AUTOIMUN HEMOLITIK ANEMIA (AIHA)

A. Definisi

Anemia hemolitik adalah penurunan jumlah sel darah merah akibat destruksi sel darah merah yang berlebihan. Sel darah merah yang tersisa bersifat normositik dan normokromik. pembentukan sel darah merah disumsum tulang akan meningkat untuk mengganti sel-sel yang mati, lalu peningkatan sel darah merah yang belum matur atau retikulosit yang dipercepat masuk ke dalam darah (Corwin, 2009).Hemolisis adalah kerusakan sel darah merah pada sirkulasi sebelum 120 hari (umur eritrosit normal). Hemolisis mungkin asymptomatic, tapi bila eritropoesis tidak dapat mengimbangi kecepatan rusaknya sel darah merah dapat terjadi anemia. (Gurpreet, 2004)Anemia hemolitik autoimun (aiha) atau autoimmune hemolytic anemia ialah suatu anemia hemolitik yang timbul karena terbentuknya aotuantibodi terhadap eritrosit sendiri sehingga menimbulkan destruksi (hemolisis) eritrosit (Bakta, 2006).Autoimmune hemolytic anemia (aiha) adalah suatu kondisi dimana imunoglobulin atau komponen dari sistem komplemen terikat pada antigen permukaan sel darah merah dan menyebabkan pengrusakan sel darah merah melalui sistem retikulo endotelial (SRE). Antibodi yang khas pada aiha antara lain igg, igm atau iga dan bekerja pada suhu yang berbeda-beda. (Lanfredini, 2007).Anemia hemolitik autoimun (aha) atau autoimmune hemolytic anemia ialah suatu anemia hemolitik yang timbul karena terbentuknya aotuantibodi terhadap eritrosit sendiri sehingga menimbulkan destruksi (hemolisis) eritrosit (Bakta, 2006). Dan sebagian referensi ada yang menyebutkan anemia hemolitik autoimun ini merupkan suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadp sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek (Sudoyo,2006)Anemia hemolitik autoimun(atauanemia hemolitik autoimun; aiha)terjadi ketika antibodi yang ditujukan terhadap orang itu sendirisel darah merah(sel darah merah) menyebabkan mereka meledak (melisiskan), menyebabkan konsentrasi plasma tidak mencukupi.Umur dari sel darah merah berkurang dari 100-120 hari biasa hanya beberapa hari dalam kasus-kasus serius. Komponen intraseluler dari sel darah merah yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darah dan dalam jaringan, menyebabkan beberapa gejala karakteristik kondisi ini.Antibodi biasanya ditujukan terhadap-kejadian yang tinggiantigen, karena itu mereka juga sering bertindak pada sel darah merah alogenik (sel darah merah yang berasal dari luar orang itu sendiri, misalnya dalam kasus transfusi darah)AIHA adalah suatu kondisi yang relatif jarang.B. EtiologiAnemia hemolitik autoimun memiliki banyak penyebab, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). kadang-kadang tubuh mengalami gangguan fungsi dan menghancurkan selnya sendiri karena keliru mengenalinya sebagai bahan asing (reaksi autoimun), jika suatu reaksi autoimun ditujukan kepada sel darah merah, akan terjadi anemia hemolitik autoimunEtiologi pasti dari penyakit hemolitik autoimun memang belum jelas kemungkinan terjadi kerena gangguan central tolerance dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual. Terkadang system kekebalan tubuh mengalami gangguan fungsi dan menghancurkan selnya sendiri karena keliru mengenalinya sebagain bahan asing (reaksi autoimun).Penyebab AIHA yang kurang dipahami.Penyakit ini dapat bersifat primer, atau sekunder terhadap penyakit yang mendasari lain.Penyakit utama adalahidiopatik(dua istilah yang digunakan secara sinonim).idiopatik aiha menyumbang sekitar 50% dari kasus.Aiha sekunder dapat hasil dari banyak penyakit lainnya.Hangat dan tipe dingin aiha masing-masing memiliki sendiri penyebab yang lebih umum sekunder.Penyebab paling umum dari sekunder tipe hangat aiha termasuk gangguan limfoproliferatif (misalnya,leukemia limfositik kronis,limfoma) dan gangguan autoimun lainnya (misalnya,lupus eritematosus sistemik,rheumatoid arthritis,skleroderma,kolitis ulserativa).Penyebab kurang umum dari pemanasan jenis aiha termasuk neoplasma selain limfoid, dan infeksi.jenis dingin sekunder aiha juga disebabkan terutama oleh gangguan limfoproliferatif, tetapi juga sering disebabkan oleh infeksi, terutama oleh mycoplasma, radang paru-paru, infeksi mononucleosis, dan infeksi pernapasan lainnya.kurang umum, dapat disebabkan oleh gangguan autoimun bersamaan.Akibat obat aiha, meskipun jarang, dapat disebabkan oleh sejumlah obat, termasuk-metildopadanpenisilin.Ini adalah respon imun tipe IIdimana obat mengikat makromolekul pada permukaan sel darah merah dan bertindak sebagai antigen.antibodi diproduksi melawan sel darah merah, yang mengarah untuk melengkapi aktivasi.melengkapi fragmen, seperti c3a, c5a dan c4a, mengaktifkan leukosit granular (misalnya, neutrofil), sementara komponen lain dari sistem (c6, c7, c8, c9) baik dapat membentuk kompleks serangan membran (mac) atau dapat mengikat antibodi , membantu fagositosis oleh makrofag(c3b).ini adalah salah satu jenis "alergi penisilin". Pada sebagian besar kasus, fungsi imun yang abnormal dapat menyebabkan tubuh menyerang sel darah merah yang normal. Beberapa penyebab tidak normalnya system imun antara lain:1. Obat-obatan:a. Alpha-methyldopab. I-dopa2. Infeksia. Infeksi virusb. Mycoplasma pneumoniac. Keganasand. Leukemiae. Lymphoma (non-hodgkins tapi kadang juga pada hodgkins)f. Penyakit collagen-vascular (autoimun) misal: lupusKerusakan sel eritrosit pada anak maupun dewasa sering disebabkan oleh adanya mediator imun, baik autoimun maupun aloimun antibodi. berbagai faktor yang berperan dalam proses kerusakan eritrosit :a. Antigen sel eritrositb. Antibodi-anti sel eritrositKomponen non imunoglobulin, misalnya protein komplemen serum sistem fagosit mononuklear, khususnya reseptor fc pada makrofag limpa adapun klasifikasi anemia hemolitik autoimun berdasarkan sifat reaksi antibodi, aha dibagi 2 golongan sebagai berikut: anemia hemolitik autoimun hangat atau warm aha (yang sering terjadi) dan anemia hemolitik dingin atau cold AIHA.Anemia hemolitik autoimun hangat (warm aha) yakni suatu keadaan dimana tubuh membentuk autoantibody yang bereaksi terhadap sel darah merah pada suhu tubuh. autoantibody melapisi sel darah merah, yang kemudian dikenalinya sebagai benda asing dan dihancurkan oleh sel perusak dalam limpa atau kadang dalam hati dan sumsum tulang. Dan suhu badan pasien pada anemia hemolitik aotuimun hangat ini >37c. Anemia hemolitik autoimun dingin (cold aha) yakni suatu keadaan dimana tubuh membentuk aotoantibodi yang beraksi terhadap sel darah merah dalm suhu ruangan atau dalam suhu yang dingin, dan suhu tubuh pasien pda anemia hemolitik aotuimun dingin ini < 37c.C. KlasifikasiAiha adalah diklasifikasikan sebagaianemia hemolitik autoimun hangatatauanemia hemolitik autoimun dingin, yang meliputipenyakit aglutinin dingin, danhemoglobinuria paroxysmal dingin.Klasifikasi ini didasarkan pada karakteristik autoantibodi yang terlibat dalam patogenesis penyakit.masing-masing memiliki penyebab yang berbeda yang mendasari, manajemen, dan prognosis, membuat klasifikasi penting ketika merawat pasien dengan AIHA.Gambaran klinis anemia hemolitik autoimun dikelompokkan berdasar autoantibodi spesifik yang dimilikinya atau reaksi warm atau cold yang terjadi.klasifikasi anemia hemolitik autoimun :1. Reaksi antibody hangata. Primer (idiopatik)b. Sekunder : Kelainan limfoproliferatif Kelainan autoimun (sistemik lupus eritematosus/sle)c. Infeksi mononucleosis:

Sindroma evan Hiv2. Reaksi antibody dingina. Idiopatik (cold agglutinin diseases)b. Sekunder : Atipikal atau pneumonia mikoplasma Kelainan limfoproliferatif Infeksi mononukleosis3. Paroksimal hemoglobinuria dingin Sifilis Pasca infeksi virus4. Obat menginduksi anemia hemolitika. imun komplek (kinin)b. true autoimmune anti rbc typec. Pemdorong metabolismeD. Gejala atau manifestasi klinikGejala dan tanda yang timbul tidak tergantung dari beratnya anemia tetapi juga proses hemolitik yang terjadi. Anemia hemolitik autoimun menunjukkan gejala berupa mudah lelah, malaise, demam, ikterus dan perubahan warna urine. seringkali gejala disertai dengan nyeri abdomen dan gangguan pernafasan. tanda-tanda lain yang ditemukan ialah hepatomegali dan splenomegali. gambaran klinis anemia hemolitik dengan antibodi tipe warm berupa pucat, ikterik, splenomegali dan anemia berat. dua per tiga dari kasus dihubungkan dengan igg, merupakan antibodi langsung yang bereaksi terhadap antigen sel eritrosit dari golongan RH. Berbeda dengan igG autoantibodi, igM pada cold reactive antibody tidak menimbulkan kerusakan secara langsung terhadap sel retikuloendotelial pada sistem imun.Gejala menurut Bakta.1. Anemia hemolitik aotuimun tipe hangat:Biasanya gejala anemia ini terjadi perlahan-lahan, ikterik, demam, dan ada yang disertai nyeri abdomen, limpa biasanya membesar, sehingga bagian perut atas sebelah kiri bisa terasa nyeri atau tidak nyaman dan juga bisa dijumpai splenomegali pada anemia hemolitik autoimun tipe hangat. urin berwarna gelap karena terjadi hemoglobinuri. Pada AIHA paling terbanyak terjadi yakni idiopatik splenomegali tarjadi pada 50-60%, iketrik terjadi pada 40%, hepatomegali 30% pasien san limfadenopati pada 25% pasien. hanya 25% pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi.2. Anemia hemolitik aotoimun tipe dingin:Pada tipe dingin ini sering terjadi aglutinasi pada suhu dingin. hemolisis berjalan kronik. anemia ini biasanya ringan dengan hb: 9-12 g/dl. sering juga terjadi akrosinosis dan splenomegali. pada cuaca dingin akan menimbulkan meningkatnya penghancuran sel darah merah, memperburuk nyeri sendi dan bisa menyebabkan kelelahan dan sianosis (tampak kebiruan) pada tangan dan lengan. E. Pemeriksaan Penunjanga. Peningkatan kerusakan sel darah merahb. Serumbilirubin(tak terkonjugasi)c. Kemih kelebihanurobilinogend. Mengurangi plasmahaptoglobine. Dibesarkan serumdehidrogenase laktat(ldh)f. Hemosiderinuriag. Methemalbuminemiah. Sferositosisi. Peningkatan produksi sel darah merah: Retikulositosis Hiperplasia eritroid dari sumsum tulangInvestigasi khususPositif langsungtes Coombs. Gambaran darah tepi menunjukkan adanya proses hemolitik berupa sferositosis, polikromasi maupun poikilositosis, sel eritrosit berinti, retikulositopeni pada awal anemia. Kadar hemoglobin 3-9 g/dl, jumlah leukosit bervariasi disertai gambaran sel muda (metamielosit, mielosit dan promielosit), kadang disertai trombositopeni. Gambaran sumsum tulang menunjukkan hiperplasi sel eritropoitik normoblastik.kadar bilirubin indirek meningkat. Pemeriksaan direct antiglobulin test (dat) atau le\bih dikenal dengan direct coombs test menunjukkan adanya antibodi permukaan / komplemen permukaan sel eritrosit. pada pemeriksaan ini terjadi reaksi aglutinasi sel eritrosit pasien dengan reagen anti igg menunjukkan permukaan sel eritrosit mengandung igg (dat positif).

direct coombs' test.

F. KomplikasiMenurut corwin,20091. insiden vasoklusif mengakibatkan infark jaringan yang dapat mengakibatkan rasa nyeri yang intens dan disabilitas2. terperangkapnya darah secara tiba-tiba didalam limpa, yang disebut sekuestrasi limpa, dapat mengakibatkan hipovolemia, syok, dan potensi kematian. 3. stroke yang menyebabkan kelemahan, kejang, atau ketidakmampuan berbicara dapat terjadi akibat penyumbatan pembuluh darah otak4. krisis aplastik, dapat terjadi selama sumsum tulang menghentikan sementara proses eritropoiesis.G. PenatalaksanaanMenurut corwin, 20091. Ibuprofen atau asetaminofen harus diberikan untuk meredakan nyeri minor, dan obat nyeri yang lebih poten jika perlu.2. Meningkatkan hidrasi setidaknya 1,5 sampai 2kali dari kebutuhan normal dapat menurunkan tingkat keparahan kejadian vasoklusif atau sumbatan pembuluh darah.3. Mengindari situasi yang menyebabkan kadar oksigen rendah atau aktifitas yang memerlukan banyak oksigen.4. Tranfusi sel darah merah sering kali diperlukan tetapi harus dibatasi jika mungkin untuk menurunkan resiko penyebaran agen infeksi.5. Tranpalntasi sumsum tulang dengan hla donor yang sesuai dapat mengeliminasi produksi sel sabit, tetapi tidak akan memperbaiki kerusakan organ. Memerlukan imunosupresan seumur hidup untuk menghambat reaksi penolakan.6. Inhalasi oksida nitrat mungkin digunakan untuk mencegah hipertensi pulonalis yang berkaitan dengan anemia sel sabit. Literatur banyak ada mengenai pengobatan aiha.khasiat pengobatan tergantung pada diagnosis yang benar baik hangat-atau-tipe dingin aiha.Hangat-jenis aiha biasanya penyakit yang lebih berbahaya, tidak dapat diobati dengan hanya mengeluarkan penyebab. Terapi lini pertama untuk ini biasanya dengankortikosteroid, sepertiprednisolone.Setelah ini, imunosupresan lainnya dianggap, sepertirituximab,danazol,siklofosfamid,azathioprine, atausiklosporin. Penyakit agglutinin dingin diperlakukan dengan menghindari dingin atau kadang-kadang dengan rituximab.penghapusan penyebab juga penting. Paroksismal hemoglobinuria dingin diperlakukan dengan menghilangkan penyebab, seperti infeksi. Penderita dengan anemia hemolitik autoimun igg atau igm ringan kadang tidak memerlukan pengobatan spesifik, tetapi kondisi lain di mana terdapat ancaman jiwa akibat hemolitik yang berat memerlukan pengobatan yang intensif.Tujuan pengobatan adalah mengembalikan nilai-nilai hematologis normal, mengurangi proses hemolitik dan menghilangkan gejala dengan efek samping minimal.penatalaksanaan yang dapat diberikan :1. KortikosteroidPenderita dengan anemia hemolitik autoimun karena igg mempunyai respon yang baik terhadap pemberian steroid dengan dosis 2-10mg/kgbb/hari. Bila proses hemolitik menurun dengan disertai peningkatan kadar hb (monitor kadar hb dan retikulosit), maka dosis kortikosteroid diturunkan secara bertahap. Pemberian kortikosteroid jangak panjang perlu mendapat pengawasan terhadap efek samping, dengan monitor kadar elektrolit, peningkatan nafsu makan, kenaikan berat badan, gangguan tumbuh kembang, serta risiko terhadap infeksi.2. Gammaglobulin Intravenapemberian gammaglobulin intravena dengan dosis 2g/kgbb pada penderita anemia hemolitik autoimun dapat diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid.3. Tranfusi DarahPada umumnya, anemia hemolitik autoimun tidak membutuhkan tranfusi darah. tranfusi sel eritrosit diberikan pada kadar hemoglobin yang rendah, yang disertai dengan tanda-tanda klinis gagal jantung dengan dosis 5ml/kgbb selama 3-4jam.4. Plasmafaresis atau Tranfusi TukarPlasmafaresis untuk pengobatan anemia hemolitik autoimun yang disebabkan oleh igg kurang efektif bila dibandingkan dengan hemolitik yang disebabkan oleh igm meskipun sifatnya hanya sementara5. SplenektomiPenderita yang tidak responsif terhadap pemberian kortikosteroid dianjurkan untuk splenektomi. tetapi mengingat komplikasi splenektomi (seperti sepsis), maka tindakan ini perlu dipertimbangkan.H. Pemeriksaan 1. Aha tipe panasPada aha tipe panas ini dijumpai kelainan laboratarium sebagai berikut:1. Darah Tepianemia ini juga dijumpai kelianan diantaranya, pada darh tepi terdapat mikrosferosit, pliikromasia, normoblast dalam darh tepi. morfologi anemia ini pada umumnya ialah normokoromik normositer dan juga di dapat terjadinya peningkatan retikulosit.2. Bilurubin serum meningkat 2-4 mg/dl, dengan bilurubin indierk lebih tinggi dari bilurubin direk.3. Tes coombs direk (dat) positif. Gambar: Hapusan darah tepi penderita aha: menunjukan eritrosit normokromik normositer, mikrosferosit, fragmentosit dan sebuah normoblast (panah)4. Hemoglobin dibawah 7gr/dl.5. Yang paling menonjol pada pemeriksaan darah tepi pada tipe hangat ini yakni ditemukan sferositosis yang menonjol dalam darah tepi.

gambar: menuujukan sedian apus darah tepi pada anemia hemolitik autoimun tipe hangat, terdapat banyak mikrosferosit dan sel polikromatik yang lebih besar (retikulosit).2. Aha Tipe Dingintes aglutitinasi dingin dijumpai titer tinggi dan tes coombs direk positif. dan juga tes darah tepi yakni menghitung jumlah lekosit yang kadang sampai >50 rb/mmk yang biasanya dijumpai pada yang akut, sealin itu juga jmenghitung jumlah trombosit meningkat.

Gambar: Sedian apus darah pada anemia hemolitik autoimun tipe dingin. aglutinasi eritrosit yang jelas terdapat pada sediaan apus darah yang dibuat pada suhu ruangan. latar belakangnya disebabkan oleh kosentrasi protein plasma yang meningkat.DAFTAR PUSTAKADoengoes, Mariliynn E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan,Jakarta : EGCPrice, Sylvia. 2005. Patofisiologis : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta : EGCHandayani Wiwik dan Andi Sulistyo. 2008.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Hematologi.Jakarta : Salemba Medikahttp://poetriezhuzter.blogspot.com/2012/20/asuhan-keperawatan-anemia.htmlSudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S (editor)., 2006. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Made IB., 2006. Hematologi Klinik Dasar. Jakrta: Buku kedoketran EGC.Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI., 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Fk UI.

wikipedia.org/wiki/Autoimmune hemolytic anemia

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajiana. Data demografib. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan dahulu Kemungkinan klien pernah terpajan zat-zat kimia atau mendapatkan pengobatan seperti anti kanker, analgetik dll Kemungkinan klien pernah kontak atau terpajan radiasi dengan kadar ionisasi yang besar Kemungkinan klien kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung asam folat,fe dan vit12. Kemungkinan klien pernah menderita penyakit-penyakit infeksi Kemungkinan klien pernah mengalami perdarahan hebatc. Riwayat kesehatan keluargaPenyakit anemia dapat disebabkan olen kelainan/kegagalan genetik yang berasal dari orang tua yang sama-sama trait sel sabit. Riwayat kesehatan sekarang Klien terlihat keletihan dan lemah Muka klien pucat dan klien mengalami palpitasi Mengeluh nyeri mulut dan lidahd. Kebutuhan dasar Pola aktivitas sehari-hari Keletihan, malaise, kelemahan Kehilangan produktibitas : penurunan semangat untuk bekerjae. sirkulasi Palpitasi, takikardia, mur mur sistolik, kulit dan membran mukosa (konjungtiva, mulut, farink dan bibir) pucat Sklera : biru atau putih seperti mutiara Pengisian kapiler melambat atau penurunan aliran darah keperifer dan vasokonstriksi (kompensasi) Kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok Rambut kering,mudah putus,menipis dan tumbuh uban secara prematurf. Eliminasi Diare dan penurunan haluaran uring. Integritas ego Depresi, ansietas, takut dan mudah tersinggungh. Makanan dan cairan Penurunan nafsu makan Mual dan muntah Penurunan bb Distensi abdomen dan penurunan bising usus Nyeri mulut atau lidah dan kesulitan menelani. Higiene Kurang bertenaga dan penampilan tidak rapij. Neurosensori Sakit kepala, pusing, vertigo dan ketidak mampuan berkonsentrasi Penurunan penglihatan Gelisah dan kelemahank. Nyeri atau kenyamanan Nyeri abdomen samar dan sakit kepalal. Pernafasan Nafas pendek pada istirahat dan aktivitas (takipnea, ortopnea dan dispnea)m. Keamanan Gangguan penglihatan, jatuh, demam dan infeksin. Seksualitas Perubahan aliaran menstruasi ( menoragia/amenore) Hilang libido Impoten2. Diagnose1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen.

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhb/d nafsu makan menurun, mual3. Konstipasi b.d penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan; efek samping terapi obat.4. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan, kelemahan fisik.Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi tentang penyakit.

5. C.Intervensi

NODiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1.Perubahan perfusi jaringanb.d Penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigenDS :pusing, lemas, menggigil, nyeri punggung dan lambung, serta sesak nafas dan mudah lelah saat beraktivitas.DO :-Peningkatan perfusi jaringanKriteria hasil:Keadaan umumTD : 120/80 mmHgSuhu 36,50C 370CJumlah Eritrosit 5000 - 9000 sel/mm3a.Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.b.Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.c.Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius.d.Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.e.Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan thermometer.f.Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi.g.Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.h.Berikan transufi darah sesuai indikasia.Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi.b.Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi.c.Gemericik menununjukkan gangguan jajntung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.d.Iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark.e.Termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigenf.Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi.g.Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.h.Meningkatkan jumlah sel darah merah

2.Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.b.d nafsu makan menurun, mualDS :mengatakan tidak ada nafsu makan, mual, dan muntahDO :-Kebutuhan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuhKriteria hasil:Keadaan umum membaikdapat menghabiskan porsi makan yang diberikanMengalami peningkatan BBa.Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukaib.Observasi dan catat masukkan makanan pasienc.Timbang berat badan setiap harid.Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makane.Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan dan gejala lain yang berhubunganf.Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka.g.Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet.h.Kolaborasi ; pantau hasil pemeriksaan laboraturiumi.Kolaborasi; berikan obat sesuai indikasia.Mengidentifikasi defisiensi, memudahkan intervensib.Mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makananc.Mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisid.Menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan dan mencegah distensi gastere.Gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ.f.Meningkatkan nafsu makan dan pemasukkan oral. Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat.g.Membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individualh.Meningkatakan efektivitas program pengobatan, termasuk sumber diet nutrisi yang dibutuhkan.i.Kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanyan masukkan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi.

3.Konstipasi b.d penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan; efek samping terapi obat.DS : lambung nya nyeriDO :Urine pekat dan feses hitam,Auskultasi terdengar bunyi usus menurun.Membuat/kembali pola normal dari fungsi ususKriteria hasil :mengatakan lambungnya tidak nyeri lagiWarna urine normal, dan warna feses normal serta konsistensi yang normalBunyi usus normal.a.Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi dan jumlahb.Auskultasi bunyi ususc.Awasi intake dan output (makanan dan cairan).d.Dorong masukkan cairan 2500-3000 ml/hari dalam toleransi jantunge.Hindari makanan yang membentuk gasf.Kaji kondisi kulit perianal dengan sering, catat perubahan kondisi kulit atau mulai kerusakan. Lakukan perawatan perianal setiap defekasi bila terjadi diare.g.Kolaborasi ahli gizi untuk diet seimbang dengan tinggi serat dan bulk.h.Berikan pelembek feses, stimulant ringan, laksatif pembentuk bulk atau enema sesuai indikasi. Pantau keefektifan. (kolaborasi)i.Berikan obat antidiare, misalnya Defenoxilat Hidroklorida dengan atropine (Lomotil) dan obat mengabsorpsi air, misalnya Metamucil. (kolaborasi).a.Membantu mengidentifikasi penyebab /factor pemberat dan intervensi yang tepat.b.bunyi usus secara umum meningkat pada diare dan menurun pada konstipasic.dapat mengidentifikasi dehidrasi, kehilangan berlebihan atau alat dalam mengidentifikasi defisiensi dietd.membantu dalam memperbaiki konsistensi feses bila konstipasi. Akan membantu memperthankan status hidrasi pada diaree.menurunkan distress gastric dan distensi abdomenf.mencegah ekskoriasi kulit dan kerusakang.serat menahan enzim pencernaan dan mengabsorpsi air dalam alirannya sepanjang traktus intestinal dan dengan demikian menghasilkan bulk, yang bekerja sebagai perangsang untuk defekasi.h.mempermudah defekasi bila konstipasi terjadi.i.menurunkan motilitas usus bila diare terjadi.

4.Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan, kelemahan fisik.DS :mengeluhkan pusing, lemas, serta sesak nafas dan mudah lelah saat beraktivitas.DO : -Dapat mempertahankan /meningkatkan ambulasi/aktivitasKriteria hasil :dapat beraktivitas dengan normal.TD : 120/80 mmHga.Kaji kemampuan ADL pasien.b.Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.c.Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikand.Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien, termasuk aktivitas yang pasien pandang perlu. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi.e.Gunakan teknik menghemat energi,f.Anjurkan pasien untuk mengehentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi.a.Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuanb.Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringanc.Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan parud.Meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan. Meingkatkan harga diri dan rasa terkontrol.e.Mendorong pasien melakukan banyak aktivitas dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan.f.Regangan/stress kardiopulmonal berlebihan dapat menimbulkan dekompensasi /kegagalan

5.Kurang pengetahuan b/d kurang mengingat,salah interpretasi informasi,tidak mengenal sumber informasi.DS :mengatakan bahwa awalnya dia mengira kalau dia hanya kelelahan bekerja dan jadwal makan tidak teratur, tapi lama kelamaan penyakitnya bertamabah parah.DO : -Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan.Kriteria hasil :Pasien menyatakan pemahamannya proses penyakit dan penatalaksanaan penyakit.Mengidentifikasi factor penyebab.Melakukan tiindakan yang perlu/perubahan pola hidup.a.Berikan informasi tentang anemia spesifik. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya anemia.b.Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnosticc.Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnd.Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.e.Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikana.memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat. Menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program terapib.ansietas/ketakutan tentang ketidaktahuan meningkatkan stress, selanjutnya meningkatkan beban jantung. Pengetahuan menurunkan ansietas.c.megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnyad.dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien akan tenang dan mengurangi rasa cemase.Mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan