PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OP MASTEKTOMI

I. BIODATA

A. Identitas Klien

Nama : Ny. R

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SR (Sekolah Rakyat)

Pekerjaan : ––

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Jl. Matahari No. 7 Sungguminasa

b. Identitas Penanggung

Nama : Tn. S.

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan Terakhir : Sarjana Ekonomi

Pekerjaan : Pengusaha

Hubungan dengan klien: Suami Ny. R.

Alamat : Jl. Matahari No. 7 Sungguminasa

II. KELUHAN KLIEN

Adanya luka bekas operasi (mastektomi) pada payudara disertai rasa nyeri.

III. RIWAYAT PENYAKIT KLIEN

Klien masuk RS dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kanan klien

sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan seperti kelereng, keras, tidak

berpindah tempat dan nyeri bila ditekan, yang makin lama makin besar. Klien

telah dioperasi pada tanggal 8 Maret 2004 dengan pembedahan mastektomi total

pada semua kelenjar payudara kanan. Klien masih merasa nyeri akibat

pembedahan sehingga klien takut untuk menggerakkan lengan kanannya.

No. RM.: 020515 Tgl. Pengkajian: 09 Maret 2004Tempat: RSU Sungguminasa

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien merasa tidak pernah mengalami hal yang sama sejak kecil. Klien tidak

pernah dioperasi sebelumnya. Riwayat hipertensi sejak klien berumur 45 tahun,

tapi tidak mengalami alergi terhadap beberapa makanan dan minuman serta

suasana tertentu.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan bahwa ibunya meninggal karena kanker yang dideritanya

selama 2 tahun. Suaminya mengidap penyakit hipertensi berat dan sampai

sekarang dia diet rendah natrium dan lemak, serta tidak merokok lagi.

VI. RIWAYAT PSIKOSPIRITUAL

- Pola koping: klien dapat menerima keadaannya karena menganggap ia

sudah tua dan hal tersebut mungkin disebabkan karena keturunan dari

keluarga.

- Harapan klien tentang penyakitnya: klien berharap penyakitnya dapat

sembuh dengan cepat tanpa menimbulkan komplikasi yang lebih berat.

- Faktor stressor: merasa bosan dirawat di RS tanpa kegiatan.

- Konsep diri: klien tidak merasa rendah diri dengan keadaan penyakitnya,

karena merasa ia sudah tua.

- Pengetahuan klien: klien mengatakan bahwa penyakitnya mungkin terjadi

akibat faktor keturunan, karena ibunya juga pernah menderita penyakit

kanker.

- Hubungan dengan anggota keluarga: baik, klien tinggal bersama suami,

anak dan menentu dan cucunya. Keluarganya sering menjenguknya

terutama pada hari raya.

- Hubungan dengan masyarakat: klien ikut dalam kegiatan arisan di

lingkungannya.

- Aktivitas sosial: klien kadang ikut dalam kegiatan di masyarakat, sesuai

dengan kemampuannya.

- Kegiatan keagamaan: klien rajin shalat. Sering ikut pengajian di

lingkungannya.

VII. KEBUTUHAN DASAR

- Pola Makan

Keluarga dan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, laku,

ditambah buah-buahan. Nafsu makan baik. Makanan yang paling disukai:

makanan berlemak dan manis.

Selama di rawat di RS klien malas makan, tetapi dapat diatasi dengan porsi

sedikit tapi sering.

- Pola minum

Klien minum ± 6 – 8 gelas/hari (1500 – 2000 cc) dengan minuman

kesukaran susu tiap pagi dan sore. Selama dirawat pola minum tidak

berubah.

- Pola eliminasi

a. Eliminasi BAK

Klien miksi lancar, dengan frekuensi ± 4 – 5 x sehari (1000 – 1500 cc).

Tidak ada kelainan saat klien dan tidak ada keluhan berarti, dengan

warna urine kadang jernih kadang kekuning-kuningan.

b. Eliminasi BAB

Klien BAB 1 kali dalam 2 hari dengan lancar. Konsistensi lunak tidak

ada keluhan saat BAB dengan warna feses kuning, tidak ada perubahan.

- Pola tidur

Klien tidur malam sekitar pukul 22.00 – 05.00. Tidur siang sekitar pukul

14.00 – 15.00. Klien tidak mengalami kesulitan tidur. Setelah dirawat, klien

mengeluh susah tidur karena merasa nyeri di sekitar luka operasi. Klien

sering terjaga di malam hari dan sulit memulai untuk tidur kembali. Klien

tidak pernah tidur siang.

- Aktivitas sehari-hari

Klien hanya melakukan aktivitas sehari-hari di rumah dan kebanyakan

santai. Klien tidak pernah berolahraga selama dirawat. Klien bedrest di

tempat tidur.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum: kelemahan akibat kurang aktivitas karena pembatasan

gerak. Perubahan mood terjadi karena merasa tidak pernah tinggal di RS.

Vital sign meliputi: tekanan darah 160/100 mmHg, pernafasan 24 x/menit,

denyut nadi 84 x/menit, temperatur 36,5 ºC. Tingkat kesadaran baik (skala

GCS 15). Ciri tubuh: tinggi 155 cm dengan berat badan 60 kg.

- Kulit: mulai keriput, kering, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, tidak ada

edema.

- Kepala: simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, tidak ada luka, kulit

kepala bersih, rambut beruban, bentuk lurus.

- Muka: klien tampak cemas, gelisah

- Mata/penglihatan: iktanus (–), pupil isokhor kiri dan kanan, refleks cahaya

(+) tanda anemis tidak dijumpai, kehitaman di sekitar mata.

- Telinga: bentuk simetris kiri dan kanan, pendengaran tidak terganggu, tidak

ada nyeri, tidak ditemukan cairan.

- Hidung: bentuk simetris, fungsi penciuman baik, polip (–), tidak ditemukan

darah/cairan keluar dari hidung, tidak ada tanda-tanda peradangan.

- Mulut dan tenggorokan: bibir kering, sianosis (–), lidah berwarna merah

muda dapat dijulurkan maksimal keluar dan bergerak bebas, refleks menelan

baik, tidak ada infeksi tonsil.

- Leher: tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid leher, dapat digerakkan

dengan bebas.

- Dada: bentuk dada simetris, ada luka bekas operasi mastektomi, klien

merasa kebas di area dada.

- Abdomen: bentuk simetris, tidak ada massa, cairan dan pembesaran hepar,

lien, ginjal, bising usung (+) . Nyeri sekitar kuadran kiri atas.

- Perineum dan genetalia: bersih, tidak ada peradangan, perdarahan.

- Ekstremitas atas: simetris kiri dan kanan, klien menolak menggerakkan

lengan kanannya, menggunakan tangan kiri untuk memenuhi kebutuhannya.

- Ekstremitas bawah: simetris kiri dan kanan, refleks baik dapat digerakkan

dengan mudah.

IX. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- CT Scan tanggal 02 Maret 2004, didapatkan adanya tanda keganasan pada

payudara, tanpa metastase.

- Biopsi payudara tanggal 02 Maret 2004 terdapat tanda keganasan dengan

jenis kanker: ca duktus infiltrasi stadium I

X. PENATALAKSANAAN MEDIS

- Konservatif

Tamoksifan

Cytoxan/siklofostamid

Fluro uracil (5-FU)

Metotrexat

Novalgin

- Pembedahan

Mastektomi total tanggal 8 Maret 2004 pada semua kelenjar payudara

sebelah kanan.

- Radiasi

Radiasi tanggal 8 Maret 2004 sebelum tindakan pembedahan.

PENGELOMPOKAN DATA

DS:

- Klien mengeluh nyeri bila menggerakkan lengan dan bahu

- Klien mengeluh kebas pada area dada

- Klien mengeluh susah tidur

DO:

- Vital sign: T : 160/100 mmHg, S : 36,5 ºC

N : 84 x/menit, R : 24 x/menit

- Ekspresi wajah meringis

- Nyeri tekan

- Penurunan kekuatan otot

- Ada luka bekas operasi

- Klien menggunakan lengan kirinya untuk memenuhi kebutuhannya.

ANALISA DATA

No. Data Penyebab Masalah

1.

2.

3.

4.

DS:

- Klien mengeluh nyeri bila

menggerakkan lengan dan bahu

- Klien mengeluh kebas pada

area dada

- Klien mengeluh susah tidur

DO:

- Vital sign: T : 160/100 mmHg,

S : 36,5 ºC

N : 84 x/m, R : 24 x/m

- Nyeri tekan

- Ekspresi wajah meringis

- Ada luka bekas operasi

DS:

- Klien mengeluh nyeri bila

menggerakkan lengan dan bahu

DO:

- Penurunan kekuatan otot

- Ada luka bekas operasi

- Klien menggunakan lengan

kirinya untuk memenuhi

kebutuhannya.

––

––

Prosedur pembedahan

Nyeri sekitar luka

operasi

Luka bekas operasi

Perubahan

struktur/fungsi tubuh

Gangguan rasa nyaman

Gangguan mobilitas

fisik

Resiko tinggi terhadap

infeksi

Resiko tinggi terhadap

disfungsi seksual

ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya prosedur pembedahan

ditandai dengan:

- Klien mengeluh nyeri menggerakkan lengan dan bahunya.

- Klien mengeluh kebas pada area dada.

- Klien menolak menggerakkan lengannya.

- Ekspresi wajah meringis.

- Vital sign: T : 160/100 mmHg, S : 36,5 ºC, N : 84 x/m, R : 24 x/m

- Klien mengeluh susah tidur

- Nyeri tekan

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri sekitar luka operasi ditandai

dengan:

- Klien mengeluh nyeri menggerakkan lengan dan bahunya.

- Klien menolak menggerakkan lengannya.

- Penurunan kekuatan otot

- Ada luka bekas operasi

- Klien menggunakan tangan kiri untuk memenuhi kebutuhannya

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas operasi

4. Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan

fungsi/struktur tubuh.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Tujuan

1. Nyeri teratasi dengan kriteria:

- Klien mengungkapkan nyeri hilang

- Klien tidak merasa kebas

- Klien dapat menggerakkan lengannya

- Ekspresi wajah ceria

- Vital sign: T: 150/90 mmHg, S : 36 – 37 ºC, N : 80 x/m, R : 20 x /m

Nama: Ny. R Ruangan: Melati No. RM.: 020515

- Klien dapat tidur nyenyak

2. Mobilitas fisik tidak terganggu dengan kriteria:

- Klien mengungkapkan nyeri hilang

- Klien dapat menggerakkan lengannya

- Klien dapat menggunakan lengan kanannya untuk memenuhi

kebutuhannya.

3. Infeksi dan terjadi dengan kriteria:

- Luka bekas operasi kering

- Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan

- Jahitan diangkat sesuai dengan waktu yang dijadwalkan

4. Disfungsi seksual tidak terjadi dengan kriteria:

- Klien dan pasangan dapat memahami hubungan antara kondisi fisik dan

masalah seksual

- Klien dan pasangan dapat mengidentifikasi kepuasan hubungan dan dapat

menggunakan metode alternatif dalam berhubungan.

B. Intervensi

1. a. Kaji tingkat nyeri, lokasi, lama nyeri, perhatikan petunjuk verbal dan non

verbal.

Rasional:

Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan

kebutuhan untuk analgetik, jumlah jaringan, otot dan sistem limfatik yang

diangkat dapat mempengaruhi jumlah nyeri, kerusakan saraf pada region

aksitoris menyebabkan kebas pada lengan atas dan region scapula.

b. Ajarkan teknik relaksasi pada klien

Rasional:

Meningkatkan relaksasi, membantu untuk mengalihkan perhatian dan

dapat meningkatkan koping.

c. Anjurkan untuk tidak menggunakan pakaian yang sempit/ketat, tidak

menggunakan jam atau perhiasan pada lengan yang sakit.

Rasional:

Menurunkan tekanan pada jaringan yang terkena, yang dapat

memperbaiki sirkulasi/penyembuhan.

d. Kolaborasi dengan dokter: pemberian obat analgetik.

Rasional:

Mengurangi rasa nyeri, akibat dampak psikologi pembedahan sehingga

klien dapat merasa lebih nyaman.

2. a. Dorong klien melakukan latihan pergerakan secara bertahap

Rasional:

Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi kemungkinan limfodema.

Kurang gerakan dapat menunjukkan masalah saraf interkostal.

b. Dorong klien untuk menggunakan lengan kanan untuk melaksanakan

kebersihan diri, aktivitas sehari-hari secara bertahap.

Rasional:

Peningkatan sirkulasi, membantu meminimalkan edema dan

mempertahankan kekuatan dan fungsi lengan.

c. Tingkatkan latihan lebih lanjut

Rasional:

Mencegah kekakuan sendi, meningkatkan sirkulasi, mempertahankan

tonus otot bahu dan lengan.

d. Pertahankan integritas balutan elastik

Rasional:

Meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan resiko pembentukan

edema.

e. Diskusikan dengan klien tentang tipe latihan yang dapat dilakukan setelah

pulang ke rumahnya.

Rasional:

Program latihan membutuhkan kesinambungan untuk meningkatkan

fungsi optimal daerah yang sakit.

3. a. Awasi tanda-tanda vital tiap 8 jam

Rasional:

Peningkatan suhu tubuh dari normal pada pagi hari, takipnea, takikardia

hipotensi meningkatkan dugaan akan adanya infeksi.

b. Lakukan perawatan paripurna

Rasional:

Menurunkan resiko penyebaran infeksi, mempercepat proses

penyembuhan luka.

c. Kaji balutan/luka, awasi adanya tanda-tanda infeksi

Rasional:

Penggunaan balutan tergantung luas pembedahan dan tipe penutupan

luka, pengenalan terjadinya infeksi dini dapat memungkinkan pengobatan

yang cepat.

d. Beri posisi semi Fowler

Rasional:

Membantu drainase cairan melalui gravitasi

e. Observasi drain luka, kosongkan secara periodik. Catat jumlah dan

karakteristik drainase

Rasional:

Adanya drain meningkatkan penyembuhan dan menurunkan kerentanan

terhadap infeksi. Selang biasanya diangkat sekitar hari ketiga bila

drainase berhenti. Adanya tanda-tanda eritema, drainase purulen

menandakan kemungkinan terjadinya infeksi.

f. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik

Rasional:

Diberikan secara profilaktik untuk mengatasi infeksi

4. a. Dorong pasien untuk berbagi pikiran/masalah dengan perawat ataupun

dengan orang terdekat tentang masalah seksual.

Rasional:

Komunikasi terbuka dapat mengidentifikasi area penyesuaian/masalah

dan meningkatkan diskusi dan resolusi.

b. Yakinkan hubungan seksual pasien/pasangan pada penyakit/pembedahan.

Identifikasi harapan dan keinginan masa depan.

Rasional:

Kecemasan klien karena prosedur operasi dapat mengganggu takut hasrat

keinginan klien terhadap pasangannya.

c. Anjurkan untuk menggunakan posisi seksual yang menghindari

penekanan dinding dada. Dorong untuk memilih bentuk ekspresi seksual

selama proses penyembuhan awal/saat area operasi masih nyeri tekan.

Rasional:

Meningkatkan perasaan kewanitaan dan rasa mampu untuk melakukan

aktivitas seksual.

IMPLEMENTASI

1. a. Mengkaji tingkat nyeri

tingkat nyeri sedang, klien mengeluh nyeri bila menggerakkan lengan

kanannya atau badannya, akan berkurang bila tidur dengan posisi semi

Fowler.

b. Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan cara memijat punggung, bahu,

berimajinasi/berkhayal, mengusap-usap daerah yang sakit, mengatur posisi

yang menyenangkan.

c. Menganjurkan kepada klien untuk menggunakan pakaian-pakaian yang longgar

dan tidak menggunakan perhiasan atau jam tangan pada lengan yang sakit.

d. Memberikan obat: novalgin IV tiap 6 jam.

2. a. Membantu klien melakukan latihan pergerakan secara bertahap: mulai dari

mengangkat lengan yang sakit, melakukan gerakan pasif seperti fleksi,

ekstensi siku, pronan/supinasi pergelangan tangan, menekuk/ekstensi jari.

b. Menganjurkan klien untuk menggunakan lengan kanannya pada saat makan,

minum, menyisir rambut, dll.

c. Membantu klien untuk melakukan latihan lebih lanjut dengan cara: ekstensi

aktif lengan dan rotasi bahu saat berbaring di tempat tidur, mengangkat kedua

lengan di belakang kepala.

d. Memasang perban elastik setiap mengganti balutan.

e. Mendiskusikan dengan klien tipe latihan yang dapat dilakukan setelah pulang

ke rumahnya, seperti menyapu, mencuci, mengepel, membersihkan debu.

3. a. Memeriksa vital sign

T : 160/90 mmHg R : 24 x/menit

N : 84 x/menit S : 36,8 ºC

b. Melakukan perawatan paripurna:

• Mencuci tangan sebelum dan setelah mengganti balutan dan

• Mengganti balutan/merawat luka dengan teknik aseptic

c. Mengkaji keadaan luka, luka bekas operasi mulai mengering, berwarna

merah muda, tidak ada tanda-tanda infeksi.

d. Memberi posisi semi Fowler: baring dengan meninggikan bagian kepala

tempat tidur ± 30 º.

e. Mengobservasi keadaan luka: drain berisi cairan bening, agak kemerahan

dengan jumlah sedikit.

f. Memberikan obat: konamicin IV tiap 6 jam.

4. a. Mengajak klien untuk berbincang-bincang tentang masalah seksual yang

dihadapi klien.

b. Meyakinkan klien dan pasangannya bahwa tindakan operasi bukan

merupakan suatu kendala untuk melakukan hubungan seksual.

c. Menganjurkan klien dan pasangannya untuk menggunakan posisi seksual

yang dapat menghindari penekanan pada dinding dada. Dengan memilih

bentuk ekspresi seksual selama proses penyembuhan awal saat area operasi

masih terasa nyeri.

EVALUASI

1. Nyeri teratasi dengan kriteria:

- Klien mengungkapkan: nyeri, kebas hilang

- Klien dapat menggerakkan lengannya

- Klien dapat tidur nyenyak tanpa terjaga

- Vital sign: T : 140/90 mmHg N : 80 x/menit

R : 18 x/menit S : 36,5 ºC

- Ekspresi wajah cerah

2. Mobilitas fisik tidak terganggu dengan kriteria

- Klien mengungkapkan nyeri hilang

- Klien dapat menggerakkan lengannya secara perlahan

- Kekuatan otot meningkat

- Klien dapat menggunakan lengan kanannya untuk memenuhi kebutuhannya.

3. Infeksi tidak terjadi dengan kriteria

- Luka bekas operasi kering

- Tanda-tanda infeksi: nyeri, demam, bengkak, kemerahan tidak ditemukan

- Jahitan luka mulai diangkat secara bertahap

4. Disfungsi seksual tidak terjadi dengan kriteria

- Klien dan pasangan dapat memahami hubungan antara kondisi fisik dengan

masalah seksual.

- Klien dan pasangan dapat mengidentifikasi kepuasan hubungan seksual dan

dapat menggunakan metode alternatif dalam berhubungan.