Slide 1

CASE REPORTPerempuan Usia 40 Tahun dengan Asthma Bronkiale Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter UmumFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta AULIA LUTHFI KUSUMAJ500100059KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIKT DALAMFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

Pembimbing:

dr.Y. M. AGUNG, SpPD

LAPORAN KASUSIdentitasNama: Ny. SUmur`: 40 tahun Pekerjaan: ibu rumah tangga Status Perkawinan: menikah Pekerjaan : ibu rumah tanggaAlamat: KaranganyarTanggal MRS: 28-02-2015Tanggal Pemeriksaan: 02 -03- 2015Ruang : cempaka bed 06No. RM: 003304xx

Autoanamnesispenderita pada tanggal 02 Maret 2015

Keluhan Utama: sesak nafas 3ANAMNESIS

4RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluh sesak nafas dan dada terasa berat,Keluhan muncul dipicu karna kedinginan ketika hujan seharian.nafas berbunyi ngik-ngik. Pasien juga mengeluh batuk, dahak susah dikeluarkan. Saat sesak keluar keringat dingin..7 hari SMRSPasien kemudian pergi ke dokter umum, dan diberi obat setelah minum obat pasien mengelukan gatal-gatal di tangan dan kaki tubuh.

Pasien mengeluh sesak nafas semakin memberat dan dada terasa berat,nafas berbunyi ngik-ngik. Keluhan muncul dipicu adanya bedu dan udara dingin.mengeluh batuk belum mereda tetapi dahak tidak keluar 1 hari SMRSPasien berusaha mengurangi sesak dengan menggunakan obat yang di hisap untuk melegakan nafas yang di berikan oleh dokter setempat. Karna sesak tidak tertahankan sehingga pasien di bawa ke rumah sakit

Pasien mengeluhan sesak nafas sering kambuh, Sebulan bisa kambuh 2-3 x tersering di picu oleh debu. Sesak memberat saat pasien beraktivitas dan berkurang jika diberi obat hisap ventolin. Sesak biasanya berlangsung selama 1 jam kemudian setelah obati dengan ventolin hisap, sesak berkurang. Pasien sering terbangun saat malam hari karna sesak.

7RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Asma : diakui sejak kecilRiwayat Alergi : diakui Riwayat Hipertensi: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit DM: disangkal

8RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

9RIWAYAT PRIBADIRiwayat alergi : Alergi debu (+), dingin(+), makanan (-), obat (-)Riwayat aktivitas :Sehari-hari pasien hanya melakukan kesibukan di rumah saja sebagai ibu rumah tangga.Riwayat merokok : diakui sebagai perokok pasif

10RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPenderita adalah seorang ibu rumah tangga , tinggal serumah dengan suami dan satu anaknya, biaya pengobatan di tanggung umum.

11ANAMNESIS SISTEMIK1.Kulitbintik-bintik perdarahan(-), kering (-),gatal (+), keringat dingin saat sesak (+).

2.Sistem respirasi sesak napas (+), batuk (+), dahak susah keluar (+) dada terasa berat (+), bunyi napas ngik-ngik (+).

3.TenggorokanTerasa lengket lendir susah keluar(+), gatal (+) sakit menelan (-).

12PEMERIKSAAN FISIK TANGGAL 03 MARET 2015Keadaan Umum : Terlihat sesakStatus gizi: baik

Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6

Tanda VitalTD: 120/80 mmHgSuhu: 36C (axiler)N: 88 kali/menit reguler, isi dan tegangan cukup RR: 28 kali/menit

Pemeriksaan Thorax Bentuk dada normochest, simetris, retraksi otot-otot respirasi (+), pembesaran kelenjar limfe supraklavikular (-), infraklavikular (-).Paru-Paru

Inspeksi: Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-), retraksi (+/+).Palpasi: Fremitus kanan kiri sama normalPerkusi : Sonor (+/+), batas paru hepar SIC VI dextraAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (+/+)

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial LMC sinistra , tidak kuat angkat, thrill (-)Perkusi : Batas jantung kanan atas di SIC II Linea sternalis dextraBatas jantung kanan bawah di SIC IV Linea sternalis dextra.Batas jantung kiri atas di SIC II Linea Parasternalis Sinistra.Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 cm medial LMCSPinggang jantung di SIC III Linea Parasternalis sinistraKesan : batas jantung tidak melebar.

DATA PENUNJANG1502 Maret 2015Hb11,0 (12-16 g%) Hct32,7 % (37-43 %) Eritrosit4,00 juta/mm3(4,0-5,0 juta/mm3) Leukosit16,33x103 mm3 (5000-10000/mm3) Trombosit506000 (150000-300000 mm3) GDS122 mmol

Riwayat perawatan Pada saat dikasukan penderita dirawat di bangsal cempaka bed 06 , perawatan hari ke dua dengan problem :Asthma bronkiale

Terapi Umum:Monitor KU dan Vital sign

Medikamentosa O2 2-3 lpmInfus RL 20 tpm + aminophilin 1amp/drip/24 jamNebulaizer ventolin 1 amp: flexotide 1 amp kalau perluInjeksi Ceftriaxone 1gr/12 jamInjeksi Metylprednisolon 20 mg/ 8jam.Inadryl syr 3x C1Cefixime 2x1 tabCitirizine 2x1 tab

RESUME DATA DASAR

18Keluhan utama : Sesak nafasAnamnesis : RPS: pasien sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk RS, sesak nafas diawali karna kedinginan setelah seharian hujan, sesak nafas berbunyi ngik-ngik, disertai dada terasa berat dan batuk. Batuk dengan dahak susah keluar. Biasanya semakin ringan jika menggunakan obat hirup pelega nafas , tapi kali ini keluhan tidak berkurang. Selain dingin biasanya sesak juga sering dipicu karna debu rumah. Keluhan lain sering terbangun saat malam hari karna sesak. Pasien mengatakan dalam sebulan kira-kira 2-3 kali serangan. Pasien sering haus dan sering BAK.RPD: riwayat asma (+), alergi debu (+)

Pemeriksaan fisik dan vital sign: T.120/80, RR. 28x, N 88x, Paru terdapat whezzing (+/+), dada terdapat retraksi otot-otot pernapasanPemeriksaaan tambahan: Lab Darah rutin : Hb14,8 (12-16 g%) ,Leukosit: 7,49x103 mm3 (5000-10000/mm3), Eritrosit: 4,71 juta/mm3(4,0-5,0 juta/mm3), Hematokrit : 39,4 % (37-43 %) Radiologi : belum dilakukan rencana saat periksa ke poliklinik

TanggalFollow UpTerapi atau Tindakan14/1/15S : sesak nafas, berbunyi ngik-ngik disertai keringat dingin, batuk dahak susah keluar. O : KU : terlihat sesak ; Kes: Compos mentisTD: 120/100 mmHgSuhu: 37CN: 88 kali/menit RR: 30 kali/menitKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), rh (-/-), wh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen : NT (-)Extremitas :Edema (-), akral dinginA :Asthma bronkialeP : O2 2-3 lpmInfus RL 20 tpmNebulaizer ventolin 1 amp: flexotide 1 amp Inj Metylprednisolon 20 mg/ 8jam.Salbutamol 4mg 2x1 tab

Follow up pasien

15/1/15S : sesak berkurang, tidak keringat dingin, suara nafas ngik-ngik tidak terdengar, batuk dahak masih susah keluar. Semalam masih susah tidur .O : KU : terlihat sesak ; Kes: Compos mentisTD: 120/100 mmHgSuhu: 37CN: 88 kali/menit RR: 30 kali/menitKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), rh (-/-), wh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen : NT (-)Extremitas :Edema (-), akral dinginA :Asthma bronkiale, P :O2 2-3 lpmInfus RL 20 tpmNebulaizer ventolin 1 amp: flexotide 1 amp kalo malamInj Metylprednisolon 20 mg/ 8jam.Salbutamol 4mg 2x1 tab Inadryl syr 3x C1

16/1/15S : sesak berkurang, tidak keringat dingin, suara nafas ngik-ngik tidak terdengar, batuk dahak sudah bisa keluar, semalam bisa tidurO : KU : terlihat sesak ; Kes: Compos mentisTD: 120/100 mmHgSuhu: 37CN: 88 kali/menit RR: 24 kali/menitKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen : NT (-)Extremitas :Edema (-), akral dinginA : Asthma bronkiale, P :tx pulangMetylprednisolon tab 3x 4mg Salbutamol 4mg 2x1 tab Inadryl syr 3x C1Rencana RO thorax PA

Asma penyakit inflamasi kronis pada saluran napas yang diperankan oleh berbagai sel dan elemen sel. Berhubungan dengan peningkatan kepekaan saluran napas yang menyebabkan gejala kambuh-kambuhan berupa wheezing, sesak napas, dada terasa berat, dan batuk terutama pada malam atau pagi hari (Ezzie et al, 2008)PEMBAHASANEpisode tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas, bervariasi, dan seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan (GINA, 2011).

Riwayat penyakit / gejala Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatanGejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hariDiawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu Respons terhadap pemberian bronkodilator

Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :

Riwayat keluarga (atopi)Riwayat alergi / atopiPenyakit lain yang memberatkan Perkembangan penyakit dan pengobatan

Pemeriksaan fisikDitemukan wheezing pada auskultasi.Sebagian penderita, auskultasi dapat terdengar normal walaupun pada pengukuran objektif (faal paru) telah terdapat penyempitan jalan napasPada serangan ringan, wheezing hanya terdengar pada waktu ekspirasi paksa.

Walaupun demikian mengi dapat tidak terdengar (silent chest) pada serangan yang sangat berat, tetapi biasanya disertai gejala lain misalnya sianosis, gelisah, sukar bicara, takikardi, hiperinflasi dan penggunaan otot bantu napas.

Klasifikasi berdasar gejala klinis

Anamnesis yang baik cukup Gejala yang bersifat episodik dan reversibel, gejala berupa batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan dengan cuaca.

Pemeriksaan jasmani dan pengukuran faal paru terutama reversibiliti kelainan faal paru, akan lebih meningkatkan nilai diagnostik.Dasar diagnosis

Pasien ini ditegakkan diagnosis asma bronkiale berdasarkan anamnesis adanya sesak nafas disertai bunyi nafas ngik-ngik dada terasa berat, dan batuk.

Keluhan terjadi dikarenakan kedinginan karena seharian hujan, Keluhan serupa sering terjadi paling sering disebabkan oleh debu rumah. Keluhan biasnay berkurang dengan penggunaaan obat pelega nafas. Pasien mengatakan sering terbangun saat malam hari saat tengah tidur. Pasien mengatakan memiliki riwayat asma yang sebelumnya telah didiagnosa oleh dokter.

Dari pemeriksaaan fisik didapatkan wheezing dan retraksi otot-otot pernapasan. Diagnosis yang mengarah pada pasien ini yaitu asma bronkial intermiten eksaserbasi. Karna pasien mengatakan dalam sebulan bisa 2-3 kali serangan pada malam hari dan biasanya mereda dengan pelega nafas.

Penatalaksanaan

Program penatalaksanaan asma meliputi tujuh komponen yaitu edukasi, menilai dan monitor berat asma secara berkala, identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus, merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang, menetapkan pengobatan pada serangan akut, kontrol secara teratur, pola hidup sehat (PDPI, 2006).Obat-obat anti asmaPencegah atau controlerKortikosteroidLong acting beta-2 agonis Teofilin lepas lambatPelega atau releiverShort acting beta-2 agonisKortikosteroidAntikolinergikbronkodilator

Tatalaksana pasien

Nebulizer flixotide(fluticasone), metilprednisolon

Merupakan kortikosteroid, penggunaan steroid inhalasi menghasilkan perbaikan faal paru, menurunkan hiperesponsif jalan napas, mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan berat serangan dan memperbaiki kualiti hidup

Salbutamol, Ventolin nebu

Termasuk di dalam agonis beta-2 kerja lama mempunyai efek relaksasi otot polos bronkus, meningkatkan mukosilier clearence, menurunkan permeabiliti pembuluh darah dan memodulasi penglepasan mediator dari sel mast dan basofil.

Inhalasi agonis beta-2 kerja lama yang diberikan jangka lama mempunyai efek protektif terhadap rangsang bronkokonstriktor. Pemberian inhalasi agonis beta-2 kerja lama, menghasilkan efek bronkodilatasi lebih baik dibandingkan preparat oral.

Inadryl Terdiri dari dymenhydramin hidroclorida merupakan antihistamin generasi pertama yang memiliki antikolinergik, antitusif anti emetik, dan memiliki efek sedatif, biasanya diguhnakan untuk terapi alergi.Amonium clorida sebagai ekspektoran merangsang produksi dahak sehingga dapat dikeluarkan saat batuk.Menthol menghangatkan dan memberikan kesegaran di tenggorokan.

Terimakasih