ORIGINALES

Atención urgente extrahospitalaria en neumología.Un método para aliviar la presión asistencialde servicios de urgencias hospitalarios

J.G. Soto Campos, E. Rodríguez Becerra, F.J. Álvarez Gutiérrez, F. Valenzuela Mateo,M. Peñafiel Colas y J. Castillo Gómez

Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

En el presente trabajo hemos analizado el resultado de lautilización de una consulta extrahospitalaria de atención rá-pida especializada (CARE) en neumología como forma deofrecer un diagnóstico y tratamiento inmediato a aquellosenfermos que acudían al servicio de urgencias del HospitalUniversitario Virgen del Rocío de Sevilla por problemas res-piratorios. Durante los seis primeros meses de funciona-miento se atendieron a 321 enfermos (varones/mujeres: 2,6),la mayoría con edades comprendidas entre 55 y 75 años ysin antecedentes de haber recibido atención especializadaprevia en un 83,4%. La disnea fue el síntoma respiratoriomás frecuentemente señalado (en un 35% de los casos), sien-do la agudización de pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónica el diagnóstico más común (19,1%). Detodos los casos, sólo 21 (7%) fueron enviados de nuevo alhospital al considerarse indicado su ingreso (7%). Conclui-mos que la creación de este dispositivo extrahospitalario seha mostrado eficaz en satisfacer la exigencia social de undiagnóstico y tratamiento rápidos en una población que ha-bía acudido a un servicio de urgencias hospitalario aquejan-do afecciones respiratorias.

Palabras clave: Servicios de urgencias. Neumología.

Arch Bronconeumol 1997; 33: 268-271

Emergency outpatient service in pneumology.A way to alleviate hospital emergency roomcongestión

We analyze the result of using a pneumological rapid-at-tention facility for diagnosis and immediate treatment of pa-tients with respiratory symptoms arriving at the emergencyroom of University Hospital Virgen del Rocío in Seville(Spain). In the first six months the outpatient service saw321 patients (male/female ratio 2.6), most of whom were bet-ween 55 and 75 years of age and had never before seen apneumologist (83.4%). Dyspnea was the most common res-piratory symptom named (by 35% of patients), and acuteexacerbation of chronic obstructive pulmonary disease wasthe most usual diagnosis (in 19.1%). Oniy 21 (7%) were ad-mitted to the hospital. We that creating the outpatient uniteffectively met a societal need for rapid diagnosis and treat-ment of patients with respiratory complaints in the área ser-ved by our hospital emergency service.

Key words: Emergency units. Pneumology.

Introducción

La utilización de los servicios de urgencias ha au-mentado de forma muy importante en las últimas déca-das. Entre las razones aducidas para explicar este incre-mento están la insuficiencia de la atención primaria, laevolución hospitalaria con sofisticados avances tecnoló-gicos que permiten mayor precisión y rapidez en eldiagnóstico de enfermedades, los cambios experimenta-dos por la población en cuanto a estilo y expectativas devida (progresivo envejecimiento) y la accesibilidad y

Correspondencia: Dr. J.G- Soto Campos.Quevedo 4, 1."•41100 Coria del Río. Sevilla.

Recibido: 30-9-96; aceptado para su publicación: 17-12-96.

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gratuidad de la prestación1-3. Por otro lado, la definitivaconsolidación del estado de bienestar añade una expli-cación no menos importante al problema: la exigenciasocial de atención médica inmediata'.

Estudios previos ponen de manifiesto que el 80% delos enfermos que acuden a urgencias lo hacen por ini-ciativa propia4. Además, la tercera parte de las consultaspueden catalogarse de urgencias no justificadas o de mí-nima dificultad asistencial5'6, lo que pone de manifiestola falta de eficacia del filtro de la medicina primaria ylos servicios de urgencias extrahospitalarios. Las alter-nativas de asistencia propugnadas han incluido la crea-ción de servicios extrahospitalarios, reestructuración delas unidades hospitalarias y la cooperación de otros dis-positivos de emergencia. Sin embargo, todo esto no haservido para disminuir la demanda social7.

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J.G. SOTO CAMPOS ET AL- ATENCIÓN URGENTE EXTRAHOSPITALARIA EN NEUMOLOGÍA. UN MÉTODO PARA ALIVIARLA PRESIÓN ASISTENCIAL DE SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS

Dentro de los motivos de consulta o ingreso hospita-larios, las enfermedades respiratorias constituyen unaimportante demanda (el 18,4% de las entidades que mo-tivaron ingresos hospitalarios correspondían a procesosrespiratorios, según Lloret et al2, y éstos eran responsa-bles de un 11,8% de las consultas de urgencias hospita-larias en el estudio de B alanzó et al6, la segunda causaen frecuencia en esta serie). Hemos intentado plantearuna alternativa válida a la tendencia actual de incremen-to de frecuentación hospitalaria. Para ello analizamos laeficacia de una consulta extrahospitalaria de neumolo-gía en la atención rápida de enfermos remitidos desde elservicio de urgencia del hospital de referencia. Preten-dimos un doble objetivo: por un lado, proporcionar undiagnóstico y tratamiento especializado rápido acordecon la actual exigencia social y, por otro, aliviar la pre-sión hospitalaria.

Fig. 1. Distribución por edad y sexo (84 mujeres y 237 varones).

Material y método

El área sanitaria del Hospital Virgen del Rocío abarca a unapoblación de 633.632 habitantes según los datos suministra-dos por el Servicio de Información y Evaluación Sanitaria dela Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. La Consultade Atención Rápida Especializada (CARE) de Neumologíaestá situada en el Centro de Especialidades Dr. Fleming deSevilla, a unos 2 km del Hospital Virgen del Rocío. En estecentro el servicio de neumología dispone de tres consultas deesta especialidad, con actividad regular, integradas orgánica yfuncionalmente dentro del organigrama hospitalario. Ademásde las consultas se dispone de un laboratorio de exploraciónfuncional respiratoria dotado de un espirómetro tipo SpiroAnalyzer ST-250 (Fukuda Sangyo, Alemania) y un gasómetrotipo Compact-1 (AVL, Austria). A este dispositivo se añadióuna cuarta sala, en la misma planta, para atender a los enfer-mos que eran remitidos desde el servicio de urgencias delhospital.

Los pacientes eran sometidos a una primera valoración hos-pitalaria donde se establecía una orientación clínica provisio-nal y se clasificaban en tres grupos: los de patología banal,que eran remitidos a su domicilio; los pacientes en estado gra-ve, que eran ingresados, y los enfermos con procesos neumo-lógicos importantes, pero cuyo estado no requería ingreso auncuando su situación no permitía demoras en su atención. Es-tos últimos pacientes eran los que se remitían a la CARE. Unnuevo especialista se ocupó de la atención médica en estaconsulta que permanecía activa desde las 9:00 a las 19:30 hen días laborables, compaginando esta labor con la actividadasistencial común a los demás miembros médicos de la uni-dad. La coordinación con el hospital corrió a cargo del jefe desección de estas consultas extrahospitalarias.

En el Centro de Especialidades se dispone de servicio deradiología, laboratorio de urgencias y electrocardiografía. Larealización de técnicas radiológicas especiales como tomogra-fía axial computarizada es posible con una demora inferior auna semana y pruebas diagnósticas especiales (fibrobroncos-copia, toracocentesis, biopsia pleural o punción aspirativa concontrol radiológico, etc.) se pueden efectuar en nuestras insta-laciones del hospital en un máximo de 4-5 días desde su indi-cación. El examen de las muestras obtenidas mediante estastécnicas se realiza por los departamentos de Microbiología yAnatomía Patológica del hospital.

Una vez en nuestro centro extrahospitalario el paciente seatendía de forma inmediata, con una demora inferior a los30 minutos, estableciéndose un diagnóstico y las prescripcio-

nes terapéuticas oportunas. Posteriormente, se citaba paranueva valoración en función de su patología y estado clínico.

Hemos analizado de forma prospectiva a los enfermos aten-didos en esta consulta de urgencias durante los primeros6 meses de funcionamiento (desde septiembre de 1995 a fe-brero de 1996), mostrando especial interés en la eficacia deeste dispositivo para solucionar los problemas neumológicosplanteados.

Resultados

Durante el período de tiempo señalado se atendieronen el hospital 46.732 urgencias y el número de enfer-mos vistos en nuestras consultas extrahospitalarias pro-cedentes de médicos de cabecera, centros de salud yotras especialidades fue de 4.017 (1.493 en la primeravisita). Se estudiaron a un total de 321 pacientes proce-dentes del servicio de urgencias del hospital de referen-cia (un 7,9% del total de consultas efectuadas en nues-tra unidad). La edad media global fue de 58 ± 17 (paralos varones de 59 ± 16 y 55 ± 19 para las mujeres; co-ciente varones/mujeres: 2,6). La distribución etárea apa-rece representada en la figura 1. El 48,2% (155) de loscasos estaban comprendidos entre los 55 y los 75 añosde edad.

Consideramos dos posibles diagnósticos en cada en-fermo como máximo (en la tabla I se reflejan los resul-tados de las patologías halladas en este estudio). Seaprecia que la agudización de los síntomas de pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue la en-tidad responsable de un 19,1% de la necesidad de aten-ción rápida, seguida de complicaciones de las bron-quiectasias pulmonares y patología tumoral e infecciosa(neumonías y tuberculosis). Recogimos un máximo dedos síntomas por cada paciente, descubriendo que ladisnea fue una apreciación señalada por un 35% de lasconsultas; el 26% acudía presentando tos, expectoracióny fiebre, y la hemoptisis fue referida en un 15% de losenfermos en igual proporción que aquellos que aqueja-ban dolor torácico.

A la pregunta de si el enfermo había sido estudiadopreviamente por un especialista de neumología, los en-cuestados respondieron afirmativamente en un 16,6% (53

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NÚM 6, 1997

enfermos) mientras el 83,4% (267 pacientes) aseguró queno había recibido atención especializada previa. De todoslos casos, sólo 21 (7%) fueron enviados de nuevo al hos-pital al considerarse indicado su ingreso (fig. 2).

Con motivo de la atención a estos pacientes, se prac-ticaron un total de 264 espirometrías, 201 gasometrías

TABLA IEnfermedades diagnosticadas en consulta

de atención rápida neumológica

Diagnóstico

Agudización de EPOCBronquiectasiasCarcinoma broncogénicoNeumoníaAsma bronquialTuberculosis residual y obstrucción

al flujo aéreo secundariaTuberculosis pulmonar activaInsuficiencia cardíacaBronquitis agudaNeumopatía intersticialDerrame pleural paraneumónicoSangrado sin origen traqueobronquialCrisis ansiedadDerrame pleural metastásicoCardiopatía isquémicaLinfomaTumor costalNeoplasias en otros órganosNeumotoraxDerrame pleural secundario

a pancreatitisAneurisma aórticoSíndrome obesidad-hipoventilaciónSíndrome anémico

N.° de casos

6443363534

342017138753222221

1111

Porcentaje

19,112,810,710,410,1

10,15,953,82,32,11,40,90,50,50,50,50,50,3

0,30,30,30,3

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

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arteriales, 66 tomografías axiales computarizadas (un20,5% de los pacientes) y 36 exámenes fibrobroncoscó-picos. Se realizaron 11 toracocentesis, una biopsia deganglio cervical y una punción con control ecográfícode masa renal como exploraciones especiales. Estas téc-nicas resultaron muy rentables permitiendo la tipifica-ción histológica de patología tumoral pulmonar (carci-noma epidermoide en 17 casos; oat-cell en seis;adenocarcinoma en tres; carcinoma de células gigantesen tres; linfoma no hodgkiniano mediastínico y pleuralen dos; metástasis pleurales de carcinoma de mama endos; tuberculosis bronquial en uno; metástasis pulmonarde hipemefroma en uno, y derrame pleural por pancrea-titis en uno), enfermedad pulmonar intersticial (fibrosispulmonar idiopática en cuatro; sarcoidosis en uno, y al-veolitis alérgica extrínseca en uno) y cambiar la actituden tres derrames pleurales paraneumónicos que se com-plicaron. La TAC nos permitió además orientar el diag-nóstico en un carcinoma laríngeo, dos metástasis pul-monares de adenocarcinoma de colon y dos tumorescostales, y nos permitió confirmar el diagnóstico debronquiectasias en 18 casos que consultaban por he-moptisis.

Discusión

En el presente trabajo hemos intentado estudiar la va-lidez de una CARE extrahospitalaria en resolver proble-mas de salud de enfermos que acudían al servicio deurgencias del hospital de referencia por síntomas respi-ratorios. Como han demostrado otros estudios, las ur-gencias hospitalarias son abusivamente utilizadas parael diagnóstico y tratamiento de patología banal y deproblemas no urgentes, supliendo el vacío estructural

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sanitario existente entre el enfermo y el hospital, es de-cir, evidenciando la insuficiencia de la medicina prima-ria como elemento puente entre ambos. Así, Fenollosa yRomar8 destacan que un 59,9% de los pacientes son re-chazados tras acudir a urgencias, y Carbó et al2 confir-man que un 45,68% de los enfermos son dados de altade forma inmediata y un 27,45% de forma retardada.Balanzó et al" encuentran que el 75% de las altas se re-miten directamente a su domicilio, relacionando estocon la suma de urgencias no justificadas y de poca gra-vedad (78,9%) atendidas a nivel hospitalario.

La mayor parte de los pacientes que acuden al hospi-tal lo hacen por iniciativa propia (80%)4-6. Además, se-gún la encuesta realizada por Martínez et al4, los servi-cios de urgencias extrahospitalarios ejercen una escasaatracción entre los usuarios, con lo que éstos no parecenejercer un filtro eficaz. En este punto hay que hacerconstar que existen experiencias alentadoras con estosdispensarios de urgencias extrahospitalarias como la delHospital Clínic i Provincial de Barcelona5, donde se haconseguido (mediante una adecuada campaña informa-tiva dirigida a los responsables del centro de atenciónprimaria) una variación paulatina de la iniciativa deconsulta, con un incremento porcentual del grupo depacientes procedentes de estos niveles (atención prima-ria) a expensas de una relativa recesión del grupo envia-do del propio hospital.

Otro de los factores justificantes del aumento de fre-cuentación de las consultas del hospital es la discordan-cia entre el concepto médico de urgencia y el del enfer-mo: es el llamado factor social de la urgencia. Comoexpresa Moreno Millán' ya nadie se plantea que tenien-do derecho a una atención médica deba esperar mástiempo del subjetivamente conveniente para recibirla.En este sentido el trabajo de Martínez4 analiza las razo-nes por las que el enfermo acude a urgencias observan-do que éstas varían con la edad y con el tipo de patolo-gía. Dentro de las enfermedades respiratorias hemoscomprobado que los pacientes acuden por síntomas real-mente alarmantes (disnea, hemoptisis, dolor torácico),pudiendo ser esta una de las razones de la alta demandaen esta patología (la primera o segunda causa de fre-cuentación del área de urgencias dentro de las distintasespecialidades del ámbito de la medicina interna2'6'8).

Hemos encontrado una alta incidencia de enfermosque no habían recibido previamente atención neumoló-gica a pesar de padecer una patología crónica. La expli-cación de este fenómeno puede ser multifactorial: porun lado, la propia evolución de enfermedades respirato-rias (en los pacientes afectados de EPOC se necesitauna caída del FEV1 inferior al 50% del predicho paraque las actividades esenciales de la vida diaria se veanafectadas9, o la latencia necesaria para la aparición depatología tumoral en relación con el consumo detabaco10) y, por otro, la inadecuada orientación clínicaen medicina primaria y/o la falta de conexión con laatención especializada.

El período de tiempo necesario para que factores am-bientales contribuyan a la génesis de una enfermedadrespiratoria y luego ésta se haga sintomática puede jus-tificar la edad media encontrada en nuestra serie (la ma-yoría de los enfermos presentaba una edad superior a45 años). Por otra parte, la mayor frecuencia de consu-mo de tabaco en varones puede justificar que la inciden-cia de enfermedades respiratorias sea tres veces supe-rior en éstos. Según los datos aportados por elMinisterio de Sanidad y Consumo, la población fuma-dora en España es del 35,9% (el 51,5% de varones y el21,4% de mujeres); además, si bien en todos los gruposde edad fuman más los varones que las mujeres, las di-ferencias se van haciendo mayores según va avanzandola misma".

Creemos que las alternativas al incremento de fre-cuentación de urgencias tienen que contemplar la exi-gencia social de atención inmediata y no plantear comoúnica solución el intentar frenar la demanda asistenciala estos servicios. Por este motivo hemos estudiado laeficacia de este dispositivo extrahospitalario, que se hamostrado rentable en satisfacer la exigencia social de undiagnóstico y tratamiento rápido y eficaz para un deter-minado problema de salud (en este caso una afecciónrespiratoria). Con nuestros resultados creemos que laexperiencia ha sido muy favorable y que podría hacerseextensiva a otras especialidades médicas para paliar elcolapso de la asistencia hospitalaria y hacer frente aesta demanda del usuario de inmediatez en la atenciónsanitaria.

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