BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI MEDULA SPINALISMedulla Spinalis merupakan bagian dari
susunan syaraf pusat. Terbentang dari foramen magnum sampai dengan
L1. Medula spinalis terletak di canalis vertebralis, dan dibungkus
oleh tiga meninges yaitu duramater, arakhnoid dan piamater. Syaraf
Spinal dilindungi oleh tulang vertebra, ligament, meningen spinal
dan juga cairan LCS (liquor cerebro spinal). LCS mengelilingi
medulla spinalis di dalam ruang subarakhnoid. Bagian superior
dimulai dari bagian foramen magnum pada tengkorak, tempat
bergabungnya dengan medulla oblongata. Medula spinalis berakhir di
inferior di region lumbal. Di bawah medulla spinalis menipis
menjadi konus medularis dari ujungnya yang merupakan lanjutan
piamater, yaitu fillum terminale yang berjalan kebawah dan melekat
dibagian belakang os coccygea. Akar syaraf lumbal dan sakral
terkumpul yang disebut dengancauda equine.5-9Di sepanjang medulla
spinalis melekat 31 pasang saraf spinal melalui radix anterior atau
radix motorik dan radix posterior atau radix sensorik.
Masing-masing radix melekat pada medulla spinalis melalui fila
radikularia yang membentang disepanjang segmen-segmen medulla
spinalis yang sesuai. Masing-masing radix saraf memiliki sebuah
ganglion radix posterior, yaitu sel-sel yang membentuk serabut
saraf pusat dan tepi. 31 pasang saraf spinal diantaranya yaitu 8
pasang syaraf servikal, 12 pasang syaraf torakal, 5 pasang syaraf
lumbal, 5 pasang syaraf sacral, dan 1 pasang syaraf
koksigeal.5-9
Gambar 1. Anatomi Medula spinalis6,9Struktur medulla spinalis
terdiri dari substansi abu abu (substansia grisea) yang dikelilingi
substansia putih (substansia alba). Pada potongan melintang,
substansia grisea terlihat seperti hurup H dengan kolumna atau
kornu anterior atau posterior substansia grisea yang dihubungkan
dengan commisura grisea yang tipis. Didalamnya terdapat canalis
centralis yang kecil. Keluar dari medula spinalis merupakan akar
ventral dan dorsal dari syaraf spinal. Substansi grisea mengandung
badan sel dan dendrit dan neuron efferen, akson tak bermyelin,
syaraf sensoris dan motoris dan akson terminal dari neuron. Bagian
Posterior sebagai input atau afferent, anterior sebagai Output atau
efferent, comissura grisea untuk refleks silang dan substansi alba
merupakan kumpulan serat syaraf bermyelin. 5-9
Gambar 2. Anatomi internal medulla spinalis
B. SISTEM SARAF OTONOMSusunan saraf otonom merupakan bagian
susunan saraf yang berhubungan dengan persarafan struktur
involunter seperti jantung, otot polos, dan kelenjar di seluruh
tubuh, serta tersebar di dalam susunan saraf pusat dan perifer.
Susunan saraf otonom dapat dibagi dalam dua bagian simpatis dan
parasimpatis dan keduanya mempunyai serabut saraf aferen dan
eferen. 9B.1. Bagian simpatis sistem otonomSistem simpatis adalah
bagian terbesar dari kedua bagian sistem otonom yang
didistribusikan secara luas ke seluruh tubuh, yang kemudian
mempersarafi jantung dan paru, otot pada sebagian besar dinding
pembuluh darah, folikel rambut dan kelenjar keringat, serta banyak
organ visera abdominopelvik. 9Fungsi sistem simpatis adalah
menyiapkan tubuh pada keadaan darurat. Denyut jantung meningkat,
arteriola di kulit dan usus mengalami konstriksi, dan arteriola
pada otot-otot rangka berdilatasi, serta tekanan darah
meningkat.Selain itu, saraf simpatis membuat pupil berdilatasi,
menghambat otot polos bronkus, usus, dan dinding vesika urinaria,
serta menutup sphincter. Rambut berdiri dan kulit berkeringat.9a.
Serabut saraf eferenSubstansia grisea medula spinalis dari segmen
torakal I sampai segmen lumbal II, mempunyai cornu laterale atau
columna intermedia, yang merupakan tempat badan sel neuron
penghubung simpatis. Akson sel-sel ini yang bermielin meninggalkan
medulla spinalis pada radix anterior dan kemudian berjalan melalui
rami communicates alba ke ganglia paravertebralis truncus
sympathicus. Serabut sel-sel penghubung disebut preganglionik
karena serabut ini menuju ke ganglion perifer. Saat serabut
preganglionik mencapai ganglia pada truncus symphaticus, serabut
tersebut mungkin menempuh perjalanan sebagai berikut : 91. Serabut
tersebut mungkin berhenti pada ganglion yang dimasukinya dan
bersinaps dengan sel-sel eksitator di dalam ganglion. Celah
diantara kedua neuron tersebut dijembatani oleh zat neurotransmiter
yaitu acetycholine. Axon neuron eksitator yang tidak bermielin
meninggalkan ganglion. Serabut saraf postganglionik ini kemudian
menuju ke nervi thoracici sebagai rami communicantes grisea dan
tersebar dalam cabang-cabang saraf spinal untuk menyarafi otot
polos di dalam dinding pembuluh darah, kelenjar keringat, dan
musculus arrector pili kulit.2. Sebagian serabut-serabut yang masuk
ke dalam ganglia truncus symphaticus di daerah thorax bagian atas
akan berjalan sepanjang truncus symphaticus menuju ke ganglia di
daerah leher, tempat serabut-serabut tersebut akan bersinap dengan
sel-sel eksitator. Di sini serabut saraf postganglionik
meninggalkan truncus symphaticus sebagai rami communicantes grisea
dan sebagian besar akan bergabung dengan nervi cervicales. Banyak
serabut postganglionik yang masuk ke dlaam bagian bawah truncus
symphaticus dari segmen bawah thoracal dan dua segmen lumbal bagian
atas medulla spinalis akan turun ke ganglia pada regio lumbalis dan
sacralis, tempat serbaut-serabut tersebut bersinaps dengan sel
eksitator. Serabut postganglionik meninggalkan truncus symphaticus
sebagai rami communicantes grisea yang bersatu dengan nervi
lumbales, nervi sacrales, dan nervus coccygeus.3. Serabut
preganglionik mungkin berjalan melalui ganglia pada bagian thoracal
truncus symphaticus tanpa bersinaps. Serabut-serabut bermielin ini
membentuk tiga buah nervi splanchnici. Nervus splanchnicus major
berasal dari ganglia thoracica ke lima sampai sembilan, menembus
diaphragma, dan bersinaps dengan sel-sel eksitator di dalam ganglia
coeliaca. Nervus splanchnicus minor berasal dari ganglia thoracica
ke sepuluh dan sebelas, menembus diaphragma, dan bersinaps dengan
sel-sel eksitator di dalam ganglia coeliaca bagian bawah. Nervus
splanchnicus imus berasal dari ganglion thoracica kedua belas,
menembus diaphragma, dan bersinaps dengan sel-sel eksitator pada
ganglia renalia. Oleh karena itu nervi sphlanchnici terdiri atas
serabut-serabut preganglionik. Serabut-serabut postganglionik
berasal dari sel-sel eksitator di dalam ganglia yang telah
disebutkan, dan tersebar ke otot-otot polos dan kelenjar pada
visera. Beberapa serabut preganglionik yang berjalan di dalam
nervus splanchnicus major berakhir langsung pada sel-sel di medulla
suprarenalis. Sel-sel medula ini dapat dianggap sebagai modifikasi
sel-sel eksitator simpatis.b. Serabut saraf aferenSerabut aferen
bermielin berjalan dari visera melalui ganglia simpatik tanpa
bersinaps. Serabut-serabut tersebut masuk ke saraf spinalis melalui
rami communicantes alba dan mencapai badan selnya dalam ganglion
sensorium nervi spinalis yang sesuai. Axon sentral kemudian masuk
ke medulla spinalis dan mungkin membentuk komponen aferen lengkung
refleks lokal. Serabut yang lain berjalan ke atas sampai ke pusat
otonom yang lebih tinggi di dalam otak. 9
B.2. Bagian parasimpatis sistem otonomAktivitas bagian
parasimpatsis sistem otonom bertujuan untuk menyimpan dan
memulihkan tenaga. Laju denyut jantung melambat, pupil
berkonstriksi, gerakan peristaltik dan aktivitas kelenjar keringat
meningkat, otot-otot sphincter membuka, serta dinding kandung kemih
berkontraksi.9a. Serabut saraf eferenKonektor pada bagian
parasimatis susunan saraf otonom terletak di dalam batang otak dan
segmen sakralis medulla spinalis. Sel-sel penghubung di dalam
batang otak ini membentuk sebagian nuclei yang merupakan asal dari
saraf otak III, VII, IX, dan X, dan axonnya bagian-bagian otak yang
mengandung saraf kranial yang sesuai. 9 Sel-sel penghubung sacral
didapatkan pada substansi grisea segmen sacralis kedua, ketiga dan
keempat medula spinalis. Sel-sel ini tidak cukup banyak untuk
membentuk cornu lateral substansia grisea seperti sel-sel
penghubung pada daerah thoracolumbal. Axon bermielin meninggalkan
medulla spinalis di dalam radix anterior saraf spinalis yang
sesuai, kemudian meninggalkan nervus sacralis, dan membentuk nervus
splanchnicus pelvicus. 9Semua serabut eferen yang telah dijelaskan
adalah serabut preganglionik, yang bersinaps dengan sel eksitator
di dalam ganglia perifer, yang biasanya terletak dekat dengan
visera yang dipersarafi. Serabut preganglionik kranial bersinaps di
ganglion ciliare, pterygopalatinum, submandibulare, dan oticum.
Serabut preganglionik di dalam nervus splanchnicus pelvicus
berhenti pada ganglia yang terdapat plexus hypogastricus atau
dinding visera. Yang khas, serabut postganglionik tidak bermielin
dan relatif pendek bila dibandingkan dengan serabut post ganglionik
simpatis. 9
Gambar 3. Sistem saraf otonom10b. Serabut saraf aferenSerabut
serabut aferen bermielin berjalan dari visera ke badan selnya yang
terletak didalam ganglion sensorium nervi cranialis atau ganglion
sensorium nervi sacrales. Axon sentralnya kemudian masuk ke susunan
saraf pusat dan ikut berperan dalam pembentukan lengkung refleks
lokal atau berjalan ke pusat susunan saraf otonom yang lebih
tinggi. Komponen aferen susunan saraf otonom identik dengan
komponen aferen susunan saraf somatik, dan membentuk sebagian
segmen aferen umum di seluruh sistem saraf. Ujung-ujung saraf
komponen aferen otonom tidak dapat diaktifkan oleh sensasi seperti
panas atau raba, tetapi diaktifkan oleh regangan atau kekurangan
oksigen. Setelah serabut aferen masuk ke dalam medula spinalis atau
otak, serabut-serabut tersebut berjalan bersama-sama atau bercampur
dengan serabut aferen somatik.9
C. TRAUMA MEDULLA SPINALISCedera medulla spinalis adalah suatu
kerusakan pada medulla spinalis akibat trauma atau non trauma yang
akan menimbulkan gangguan pada sistem motorik, sistem sensorik dan
vegetatif. Kelainan motorik yang timbul berupa kelumpuhan atau
gangguan gerak dan fungsi otot-otot, gangguan sensorik berupa
hilangnya sensasi pada area tertentu sesuai dengan area yang
dipersyarafi oleh level vertebra yang terkena, serta gangguan
sistem vegetatif berupa gangguan pada fungsi bladder, bowel dan
juga adanya gangguan fungsi sexual.6,11Tabel 1. Klasifikasi menurut
American Spinal Injury Association:12Grade AHilangnya seluruh
fungsi morotik dan sensorik dibawah tingkat lesi
Grade BHilangnya seluruh fungsi motorik dan sebagian fungsi
sensorik di bawah tingkat lesi.
Grade CFungsi motorik intak tetapi dengan kekuatan di bawah
3.
Grade DFungsi motorik intak dengan kekuatan motorik di atas atau
sama dengan 3.
Grade EFungsi motorik dan sensorik normal.
Sedangkan lesi pada medula spinalis menurut ASIA resived 2000,
terbagi atas : 13a. Paraplegi : Suatu gangguan atau hilangnya
fungsi motorik atau dan sensorik karena kerusakan pada segment
thoraco-lumbo-sacral.b. Quadriplegi : Suatu gangguan atau hilangnya
fungsi motorik atau dan sensorik karena kerusakan pada segment
cervikal.
Gambar 4. Level kerusakan medulla spinalis dan daeran yang
mengalami paralisis13Spesifik Level131. C1 C2 : Quadriplegia,
kemampuan bernafas (-).2. C3 C4 : Quadriplegia, fungsi N. Phrenicus
(-), kemampuan bernafas hilang.3. C5 C6 : Quadriplegia, hanya ada
gerak kasar lengan.4. C6 C7 : Quadriplegia, gerak biceps (+), gerak
triceps (-).5. C7 C8 : Quadriplegia, gerak triceps (+), gerak
intrinsic lengan (-).6. Th1 L1-2 : Paraplegia, fungsi lengan (+),
gerak intercostalis tertentu (-), fungsi tungkai (-), fungsi
seksual (-).Di bawah L2: Termasuk LMN, fungsi sensorik (-), bladder
& bowel (-), fungsi seksual tergantung radiks yang rusak.
D. TRAUMA CERVICALD.1. DefinisiTrauma servikal adalah cedera
pada tulang belakang yang mengenai servikal akibat trauma sehingga
menyebabkan kerusakan fungsi neurologis seperti fungsi motorik dan
sensorik.14D.2. EtiologiCedera servikal paling sering disebabkan
oleh benturan kuat, kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian
atau trauma pukulan di kepala. Atlet yang terlibat dalam olahraga
impact, atau berpartisipasi dalam olahraga memiliki resiko jatuh
akibat benturan di leher (ski, menyelam, sepak bola, bersepeda)
terkait dengan cedera servikal. 15
Gambar 5. Penyebab cedera servikalD.3 EpidemiologiDiperkirakan
bahwa di Amerika Utara sekitar 14.000 cedera tulang belakang
terjadi setiap tahun. Kecelakaan merupakan penyebab kematian
terbanyak ke-4 di Amerika Serikat, setelah penyakit jantung,
kanker, dan stroke, dengan jumlah kematian 50 kasus per 100.000
populasi setiap tahunnya. Cedera medula spinalis, cenderung terjadi
pada populasi laki-laki usia muda. Dengan perbandingan 3-20 kali
lebih sering dibanding pada perempuan. 12D.4 KlasifikasiMeskipun
ada banyak klasifikasi dari cedera tulang belakang servikal akut,
mekanisme seharusnya cedera merupakan dasar yang paling umum untuk
klasifikasi tersebut. sebuah klasifikasi cedera dari servikal
tulang belakang disajikan dalam tabel 1 :
Tabel 2. Klasifikasi trauma servikal16KlasifikasiNarrowing
sagittal diameter of spinal canal
Distractive hyperflexiona. hyperflexion sprainb. unilateral
facet interlockingc. bilateral facet interlockingCompressive
hyperflexiona. hyperflexion fracture dislocationb. tear-drop
fractureDistractive hyperextensiona. hyperextension dislocation-
hyperextesion sprainCompressive hyperextensionb. hyperextension
fracture dislocationAxial compressiona. wedge-like fracture of
vertebral bodyb. burst fracture
nonemoderateusually severe
usually severeoften severe
commontemporary, sometimes severe
commonly not
nonevarying, usually severe
Klasifikasi lainnya juga dapat digunakan untuk
mengklasifikasikan trauma spinal :161. Kompresi: fraktur corpus
vertebrae, herniasi diskus, hematoma epidural, adanya perpindahan
dinding posterior corpus vertebrae. 2. Fraktur fleksi: robeknya
ligamen interspinosum, kekacauan ligamen kapsular di sekitar facet
joints, fraktur elemen posterior, kekacauan ligamen posterior, dan
biasany fraktur unstable. 3. Fraktur ekstensi: robeknya ligamen
longitudonal anterior, pemisahan korpus vertebrae, ruptur diskus,
avulsi badan vertebra atas dari diskus.4. Fraktur rotasi: terkait
dengan dislokasi facet unilateral.
Gambar 6. Klasifikasi cedera cervicalD.5 Manifestasi KlinisLesi
saraf spinal dapat dibedakan menjadi lesi lengkap dan berbagai
jenis lesi tidak lengkap :a. Lesi KomplitPada tahap akut lesi
lengkap ada total kelumpuhan flasid dengan kehilangan total refleks
tendon dan kepekaan di bawah tingkat cedera. Refleks kremaster,
sfingter ani, dan bulbokavernosus dapat bertahan selama beberapa
waktu setelah cedera dan kemudian menghilang. Respon plantar fleksi
yang sering tidak ada atau bentuk flexorvariant dengan interval
berkepanjangan antara stimulus dan respon atau, mungkin bertahan
selama beberapa jam setelah cedera atau muncul kembali setelah 1
hari atau lebih biasanya hanya menghilang lagi dan memberi jalan
kepada plantar ekstensor respon.16Cl ke C4. Dengan lesi spinal di
CI ke tingkat C4, diafragma lumpuh sebagai akibat dari gangguan
dari persarafan segmental saraf frenikus. Karena semua otot
pernafasan bawah lintang yang juga lumpuh, lesi pada tingkat ini
akan menyebabkan kematian dalam waktu singkat kecuali nafas buatan
diterapkan dengan segera. 16Di bawah C4. Pada tahap akut cedera
bawah C4, fungsi tingkat diafragma biasanya terganggu, tapi dapat
pulih. Lengan pasien lumpuh dan bahu yang digerakkan oleh aksi dari
otot levator skapula dan otot trapezius. Leher dan daerah aspek
anterior lengan atas sensasi normal. seluruh tubuh memiliki
gangguan sensibilitas complet. 16Di bawah C5. Pasien dengan lesi di
bawah C5 mungkin juga perlu pernapasan buatan. Ketika cedera
tindakan seperti bahu ditinggikan, lengan diculik, dan lengan
tertekuk Perlu dilakukan karena tindakan tanpa hambatan dari
deltoid, bisep, dan otot brakialis. Kontraktur siku dengan mudah
dapat terjadi, dan dengan demikian lengan harus disimpan dalam
posisi ekstensi dan tangan di abudction. 16Di bawah C6. Dengan
cedera bawah C6 biasanya fungsi pernafasan cukup untuk bernapas
spontan, trakeostomi dan ventilasi buatan jarang ditunjukkan.
Tangan menunjukkan penyimpangan radial karena aksi otot ekstensor
karpi radialis tetapi lumpuh. 16Di bawah C7. Tangan dan jari
ekstensor dan fiexors fungsional dalam kasus cedera bawah C7
vertebra, tapi interosei dan Sorne melawan otot adalah berkurang
sekali kekuatannya. Hal ini biasanya menghasilkan tangan cakar.
Sebagian besar pasien mampu menulis, untuk makan sendiri, untuk
mengetik setelah pelatihan yang memadai, untuk duduk di kursi roda
dengan keseimbangan yang baik, dan dapat bahkan mengambil kegiatan
atletik kursi roda. 16b. Lesi InkomplitAda berbagai jenis lesi
servikal inkomplit. Beberapa sindrom klinis tampak saling terkait
dan ekstensi satu sama lain. Hal tersebut bukanlah seatu mekanisme
yang berbeda, namun merupakan perkembangan terus meningkat
tergantung keparahan cedera. Root syndrome adalah penampakan klinis
yang paling serius. Tabel 3. Sindrom cedera medulla spinalis
menurut ASIA, yaitu :13Nama SindromaPola dari lesi
sarafKerusakan
Central cord syndromeCedera pada posisi sentral dan sebagian
pada daerah lateral.Dapat sering terjadi pada daerah
servikalMenyebar ke daerah sacral. Kelemahan otot ekstremitas atas
dan ekstremitas bawah jarang terjadi pada ekstremitas bawah
Brown- Sequard SyndromeAnterior dan posterior hemisection dari
medulla spinalis atau cedera akan menghasilkan medulla spinalis
unilateralKehilangan proprioseptif ipsilateral dan kehilangan
fungsi motorik.
Anterior cord syndromeKerusakan pada anterior dari daerah putih
dan abu-abu medulla spinalisKehilangan funsgsi motorik dan sensorik
secara komplit.
Posterior cord syndromeKerusakan pada anterior dari daerah putih
dan abu-abu medulla spinalisKerusakan diskriminasi proprioseptif
dan getaran. Funsgis motor juga terganggu
Cauda equine syndromeKerusakan pada saraf lumbal atau sakral
samapi ujung medulla spinalisKerusakan sensori dan lumpuh flasid
pada ekstremitas bawah dan kontrol berkemih dan defekasi.
D.6. PatofisiologiCedera dari tulang belakang leher dapat
disebabkan Oleh kekuatan langsung atau tidak langsung. Kekuatan
langsung, seperti dari objek yang memukul jatuh leher relatif
jarang. Mereka bertindak secara langsung pada vertebra. Biasanya,
hasilnya adalah fraktur dari Prosesus spinosus atau lengkungan
tulang belakang. Lesi yang dihasilkan dari kekuatan tidak langsung
disebabkan oleh pergerakan tulang belakang yang melampaui jangkauan
fisiologis. Hyper (Ante) fleksi hasil kompresi dari tulang belakang
tubuh atau dictraction discus elemen posterior. Hiperekstensi
(kadang-kadang diindikasikan sebagai hyperretroflexion atau
hyperdeflexion) menghasilkan fraktur kompresi keras dan merobek
dari longitudinal ligament anterior. Hiperfleksi lateral dan
hyperrotation juga memainkan bagian dalam cedera tulang belakang
servikal. Kombinasi dari gerakan berlebihan bisa terjadi ,seperti
hiperfleksi dan kompresi aksial atau gangguan aksial yang bertindak
untuk melukai servikal tulang belakang. Kombinasi ini menentukan
jenis cedera untuk tulang belakang leher.15Medula spinalis dan
radiks dapat rusak melalui 4 mekanisme berikut: 151. Kompresi oleh
tulang, ligamen, herniasi diskus intervertebralis, dan hematoma.
Yang paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan
kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior
dan trauma hiperekstensi.2. Regangan jaringan berlebihan, biasanya
terjadi pada hiperfl eksi. Toleransi medula spinalis terhadap
regangan akan menurun dengan bertambahnya usia.3. Edema medula
spinalis yang timbul segera setelah trauma mengganggu aliran darah
kapiler dan vena.4. Gangguan sirkulasi atau sistem arteri spinalis
anterior dan posterior akibat kompresi tulang.
a. Kerusakan PrimerAda setidaknya 4 mekanisme penyebab kerusakan
primer: (1) gaya impact dan kompresi persisten, (2) gaya impact
tanpa kompresi, (3) tarikan medula spinalis, (4) laserasi dan
medula spinalis terpotong akibat trauma. Sel neuron akan rusak dan
kekacauan proses intraseluler akan turut berdampak pada selubung
mielin di dekatnya sehingga menipis; transmisi saraf terganggu,
baik efek trauma ataupun oleh efek massa akibat pembengkakan daerah
sekitar luka. Kerusakan substansia grisea akan ireversibel pada
satu jam pertama setelah trauma, sementara substansia alba akan
mengalami kerusakan pada 72 jam setelah trauma.15
Gambar 7. Mekanisme cedera primer saraf servikal 15
b. Kerusakan SekunderKerusakan primer merupakan sebuah nidus
atau titik awal terjadinya kerusakan sekunder. Kerusakan sekunder
disebabkan, antara lain, oleh syok neurogenik, proses vaskular,
seperti perdarahan dan iskemia, eksitotoksisitas, lesi sekunder
yang dimediasi kalsium, gangguan elektrolit, kerusakan karena
proses imunologi, apoptosis, gangguan pada mitokondria, dan proses
lain. 15
Gambar 8. Mekanisme cedera sekunder saraf servikal 15
D.7 Diagnosisa. AnamnesisRiwayat trauma merupakan hal yang perlu
diketahui. Trauma meliputi posisi, waktu, yang terjadi setelah
trauma dan keluhan yang dirasakan pasien.12b. Pemeriksaan
FisikAdanya defisit neurologis merupakan tanda adanya gangguan pada
spinal. 12 c. Foto PolosFoto polos merupakan imejing dasar pada
pasien yang dicurigai menderita cedera servikal. Indikasi
dilakukannya foto polos servikal antara lain adalah nyeri lokal,
deformitas, krepitus, edema, perubahan status mental, disfungsi
neurologis, cedera kepala dan multipel trauma. Serial foto servikal
lengkap terdiri dari foto lateral, anteroposterior, open mouth
view, dan oblique film. Pillar view, swimmers view, dan studi
dinamik merupakan foto tambahan yang perlu dipertimbangkan untuk
mendapatkan evaluasi yang penuh dari cedera. 12
Gambar 9. Hubungan normal dari servikal lateral. 1. prosesus
spinosus; 2. spinolaminar line; 3. posterior vertebral body line;
4. anterior vertebral body line. 12
Gambar 10. Foto cervical lateral. 1. Anterior vertebral line; 2.
Posterior vertebral line; 3. Spinolaminal line; 4. Interspinous
line. 12Foto lateral digunakan untuk menilai allignment tulang
servikal, kelainan tulang, kelainan diskus intervertebralis, dan
jaringan lunak. Temuan seperti swelling prevertebra dapat menjadi
temuan satu-satunya pada pasien cedera akut. Foto anteroposterior,
walaupun berguna untuk evaluasi lima vertebra servikal bagian bawah
dan vertebra torakal atas; memiliki keterbatasan karena bayangan
yang bertumpang tindih dengan mandibula dan occiput.15c.
CT-ScanPada saat ini CT scan merupakan metode pilihan untuk
melakukan evaluasi trauma spinal akut. Dengan CT scan, tulang
vertebra dapat divisualisasikan dengan sangat baik, pecahan tulang
kecil yang masuk ke kanalis spinalis dapat dinilai dengan baik. Hal
ini sangat berguna pada evaluasi fraktur C1-2 oleh karena subtipe
fraktur sangat sulit dilakukan dengan menggunakan foto polos saja.
12d. AngiografiDengan perkembangan teknik CT angiography (CTA) dan
MR angiography (MRA), visualisasi sttuktur vaskular kini dapat
dinilai dengan lebih baik dan semakin non invasi dibandingkan
dengan angiografi tradisional. MRA direkomendasikan oleh beberapa
penulis, tetapi teknik ini memiliki kelemahan dalam mendeteksi
spasme dan pecahan tulang kecil. 12D.8. TatalaksanaSetelah
dipastikan airway, breathing dan circulation (ABC) penderita aman,
dilakukan imobilisasi untuk mencegah terjadinya kerusakan yang
lebih parah atau cedera sekunder, yaitu dengan dilakukannya
imobilisasi di tempat kejadian dengan memanfaatkan alas yang keras.
Pada CMS servikal dilakukan pemasangan cervical collar. Setelah
semua langkah tersebut di atas dipenuhi, barulah dilakukan
pemeriksaan fisik dan neurologik yang lebih cermat. Pemeriksaan
penunjang radiologi juga dapat dilakukan. 17Tindakan pembedahan
merupakan penatalaksanaan utama yang ditujukan untuk stabilisasi
patah tulangnya untuk memudahkan perawatan atau untuk dapat
dilakukan mobilisasi dini. Pembedahan juga dilakukan dengan tujuan
dekompresi yaitu melakukan reposisi untuk menghilangkan penyebab
yang menekan medula spinalis, dengan harapan dapat mengembalikan
fungsi medula spinalis yang terganggu akibat penekanan tersebut.
Dekompresi paling baik dilaksanakan dalam waktu enam jam
pascatrauma untuk mencegah kerusakan medula spinalis yang permanen.
Tidak boleh dilakukan dekompresi dengan cara laminektomi, karena
akan menambah instabilitas tulang belakang. 17Mobilisasi dini
merupakan syarat penting sehingga penyulit yang timbul pada
kelumpuhan akibat cedera tulang belakang seperti infeksi saluran
nafas, infeksi saluran kencing atau dekubitus dapat dicegah. 17
D.9. KomplikasiBeberapa komplikasi yang dapat terjadi pada trauma
servikal:16a. Syok neuogenik Syok neurogenik merupakan hasil dari
kerusakan jalur simpatik yang desending pada medulla spinalis.b.
Syok spinal Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya
refleks, terlihat setelah terjadinya cedera medulla spinalis. c.
Hipoventilasi Hal ini disebabkan karena paralisis otot interkostal
yang merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis
bagian di daerah srvikal bawah atau torakal atas. d. Hiperfleksia
autonomikDikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut, keringat
banyak, kongesti nasal, bradikardi dan hipertensi.E. SYOK
NEUROGENIK E.1. DefinisiSyok neurogenik dideskripsikan sebagai
kehilangan mendadak dari tonus autonom karena cedera dari medua
spinalis. Gangguan jalur descendens simpatis mengakibatkan
hilangnya tonus vagal pada otot polos vaskular, yang menyebabkan
penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan vasodilatasi.18
E.2. EpidemiologiHilangnya tonus simpatis, sehingga shock
neurogenik, yang paling umum ketika tingkat cedera di atas T6.
Selain itu, syok neurogenik dapat terjadi kapan saja setelah
timbulnya cedera atau sakit, mulai dari waktu pertama muncul sampai
beberapa minggu setelah onset. Tidak ada penelitian pada manusia
mendokumentasikan perubahan hemodinamik yang terjadi setelah SCI
akut pada anak-anak, dan kejadian syok neurogenik pada anak dengan
SCI tidak diketahui. Namun, laporan menunjukkan di mana saja 50-90%
orang dewasa dengan SCI serviks memerlukan resusitasi cairan dan
infus vasoaktif untuk mencapai parameter dewasa yang
direkomendasikan (MAP> 85-90 mm Hg selama 7 hari) oleh Kongres
pedoman Ahli Bedah Neurologi 'untuk pengelolaan SCI. Orang dewasa
dengan SCI lebih tinggi (C1-C5) mungkin lebih mungkin untuk
memerlukan intervensi kardiovaskular, seperti agen vasoaktif atau
pacu jantung, daripada SCI rendah (C6-C7). 18E.3.
PatofisiologiSistem saraf simpatis mengatur denyut jantung dan
kontriksi pembuluh darah dengan mensekresikan catecolamine
(epinefrin dan norepinefrin) ke dalam pembuluh darah. Ketokolamin
ini, dibawah kondisi normal, mempertahankan pembuluh darah
berkontriksi sebagian untuk perfusi yang adekuat. Ketika tekanan
arteri rendah, baroreseptor yang terletak di sinus carotis dan
arkus aorta, mengirim pesan ke otak melalui sistem saraf. Otak
kemudian mengirim pesan melalui sistem saraf simpatis ke medula
adrenal, menyebabkan peningkatan produksi ketokolamin. 19Pada syok
neurogenik, fungsi normal sistem saraf simpatis terganggu, respon
kompensasi normal tubuh terhadap syok tidak terjadi. Cedera medula
spinalis menyebabkan dilatasi pembuluh darah yang disuplai oleh
nervus spinalis distal dari cedera, menghasilkan penurunan
resistensi vaskular sistemik, hipotensi dan hilangnya kontrol suhu
tubuh. 19Pada syok ini terjadi vasovagal berlebihan yang
menyebabkan vasodilatasi menyeluruh di regio splanknikus sehingga
perdarahan otak berkurang. Reaksi vasovagal umumnya disebabkan oleh
suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut atau nyeri. Syok
neurogenik pada trauma terjadi karena hilangnya tonus simpatis,
misalnya pada cedera tulang belakang atau yang sangat jarang,
cedera pada batang otak. Hipotensi pada pasien dengan cedera tulang
belakang disertai dengan pasokan oksigen yang cukup karena curah
jantung tinggi meskipun tekanan darahnya rendah. 14Syok neurogenik
akibat dari cedera sumsum tulang belakang mengakibatkan gangguan
aliran otonom simpatik. Konsekuensi dari penurunan tonus adrenergik
adalah ketidakmampuan untuk meningkatkan kerja inotropik jantung
dan konstriksi lemah dari pembuluh darah perifer dalam menanggapi
rangsangan excitational. Hilangnya tonus vagal menghasilkan
hipotensi dan bradikardi. Akibat dari vasodilatasi perifer kulit
menjadi hangat. Hipotermia dapat terjadi akibat tidak adanya
regulasi otonom vasocontriction redistribusi darah ke inti tubuh.
Semakin tinggi tingkat cedera tulang, semakin berat shock
neurogenik, karena lebih banyak massa tubuh yang terputus dari
pengaturan simpatik. Syok neurogenik biasanya tidak terjadi jika
cedera di bawah tingkat T6.20E.4. Manifestasi KlinikTidak ada tes
diagnostik yang pasti, tetapi secara klasik pasien menunjukkan
hipotensi dan bradikardia relatif. Bradikardia sering diperburuk
oleh suction, buang air besar, dan hipoksia. Kulit sering hangat
dan memerah pada awalnya. Hipotermia dapat berkembang karena
vasodilatasi mendalam dan kehilangan panas. Seringkali tekanan vena
sentral rendah karena penurunan resistensi vaskular sistemik.
18Karena syok neurogenik memblok kerja dari sistem saraf simpatis,
ketokolamin tidak dibebaskan ke pembuluh darah. Sehingga tanda
klasik dari syok (seperti takikardi, diaporesis) muncul.
Vasodilatasi menyebabkan kulit menjadi merah, hangat dan kering
pada tingkat dibawah cedera spinal. Bagaimanapun, bagian proksimal
dari cidera, serat saraf simpatis didaerah tersebut tetap utuh.
Denyut jantung lemah dan menurun, disebabkan oleh menurunnya
epinefrin disirkulasi dan selanjutnya efek sistem parasimpatis.
Pasien dengan syok neurogenik mempunyai laju pernafasan yang
meningkat, jika cedera pada kolumna spinalis terjadi pada regio
servikal, paralisis dari diafragma, musculus intercostal, mungkin
terjadi.19E.5. TatalaksanaPenurunan resistensi pembuluh darah
sistemik, menghasilkan suatu hipovolemia relatif karena peningkatan
kapasitas vena, dan pemberian cairan isotonik sering diperlukan.
Namun, hipotensi karena syok neurogenik sering refrakter terhadap
resusitasi cairan. Namun demikian, hipotensi pada pasien trauma
tidak dapat diasumsikan karena syok neurogenik awalnya, dan bisa
menjadi tanda syok hemoragik. Dengan demikian, korban trauma dengan
hipotensi harus diperlakukan awalnya dengan cairan kristaloid (0,9%
natrium klorida, laktat ringer) atau koloid (albumin, produk darah)
dan dievaluasi untuk setiap kehilangan darah yang sedang
berlangsung. Pasien harus diresusitasi memadai dari perspektif
hemodinamik sebelum menjalani operasi dekompresi tulang belakang.
18Jika terdapat bradikardia, pasien mungkin berespon dengan
atropin, glikopirolat, atau infus vasoaktif dengan chronotropic,
vasokonstriktor, dan inotropik lainnya sepertidopamin atau
norepinefrin. Isoproterenol juga dapat dipertimbangkan jika agen
chronotropic kuat diperlukan. Fenilefrin berpotensi menyebabkan
refleks bradikardia, tidak adanya aktivitas beta agonis, dan harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan bradikardia yang
muncul sebagai bagian dari shock neurogenik. 18E.6. PrognosisPasien
dengan cedera medula spinalis servikal lebih cenderung untuk
mengalami syok neurogenik. Pasien dengan cedera medula spinalis
torakolumbal umumnya tidak mengalami syok neurogenik. Kehadiran
syok neurogenik telah terbukti menyebabkan keterlambatan dalam
manajemen operasi, yang berpotensi memperburuk hasil juga. Meskipun
dianjurkan untuk menghindari dan mengobati hipotensi agresif, tidak
diketahui apakah hipotensi memperburuk hasil. 18Syok neurogenik
dapat bertahan selama 1-6 minggu setelah cedera. Dysreflexia
otonom, tekanan darah istirahat rendah, dan hipotensi ortostatik
yang tidak biasa selama fase kronis, sering muncul setelah syok
neurogenik telah teratasi. Ketidakstabilan otonom sering
dimanifestasikan oleh hipertensi episodik, diaphoresis, dan
takikardia. 18Kesimpulannya, cedera tulang belakang terlepas dari
mekanismenya dapat menyebabkan syok neurogenik ditandai dengan
kehilangan mendadak tonus otonom yang mengakibatkan hipotensi dan
bradikardia relatif. Lesi yang lebih tinggi dikaitkan dengan
defisit yang lebih parah. Vasokonstriktor perifer, chronotropik,
dan inotropik mungkin diperlukan dalam kasus-kasus syok neurogenik.
18Hipotensi yang dihasilkan dari hilangnya tonus otonom dapat
memicu cedera iskemik sekunder lanjut ke sumsum tulang belakang,
dan harus dikelola secara agresif. Dysautonomia mungkin berkembang
dan sering berlanjut beberapa minggu setelah cedera. Setiap pasien
yang datang dengan kemungkinan cedera medula spinalis seharusnya
tulang belakang mereka diimobilisasi untuk mencegah cedera lebih
lanjut atau kompresi pada saraf tulang belakang. 18
2
