1

FarmakoterapiBatu Saluran Kencing

Wening Sari, dr. MKes

2

Pendahuluan

Batu saluran kencing agregasi kristal yg larut dalam urin dan dapat ditemukan di Traktus urinarius (ginjal, ureter, VU) nephrolithiasis, renal calculi, urolithiasis

Ukuran bervariasi butiran pasir s.d anggur Bisa dikeluarkan melalui urin (saat berkemih)

atau menyebabkan obstruksi nyeri kolik, retensi urin, ISK (infeksi sal kemih)

Sering residif

3

Patogenesis (1)

Ginjal menyaring metabolit & mineral dari sistem sirkulasi

Bbrp zat pd urin dapat mengkristal kadar pekat mengendap bentuk solid / padat

Berkembang dari mikroskopik kristal (di ansa henle, tub distal, tub kolektivus) membesar menjadi fragmen yang terlihat

4

Patogenesis (2)Proses pembentukan batu tergantung :

Volume urin, pH rendah Konsentrasi Kalcium, fosfat, oxalate, sodium,

asam urat Anatomi traktus urinarius

Faktor risiko Infeksi traktus Urinarius, Hiperparatiroidism Diet protein >>, garam>>, purin>> Obat: asetazolamid (ekskresi sitrat<<),

triamteren, sulfonamid, Indinavir, suplemen calcium, Vit D, Vit C megadosis (>4g/hr)

5

Faktor Risiko

Disease associated with stone formation:

hyperparathyroidism hipertitoid renal tubular acidosis

(partial/complete) jejunoileal bypass intestinal resection Crohn’s disease sarcoidosis malabsorptive conditions

Anatomical abnormalities associated with stone formation:

pelvo-ureteral junction obstruction

calix diverticulum, calix cyst ureteral stricture, vesico-

ureteral reflux horseshoe kidney,

ureterocele

6

7

Jenis Batu Saluran Kencing

80% Kalsium : kalsium Oksalat >>, klasium fosfat, kalsium oksalat + fosfat.

Kalsium fosfat terkait gangguan metabolisme hiperparatiroid

10% Asam urat: sering pd pasien kadar asam urat >> (gout)

10% struvit (magnesium, amonium) melibatkan bakteri pemecah urea (Proteus m., Klebsiela sp.)

< 1% Sistin: kelainan genetik, sistin reabsorbsi << , ekskresi >>

8

Terapi Batu Saluran Kencing

Invasif / Bedah Farmakologi Obat yang mencegah

pembentukan batuSering kambuh sekali terbentuk batu

cenderung terjadi pembentukan batu berikutnya pencegahan :penting

9

Rekomendasi Terapi Indikasi Terapi yg dianjurkan Keterangan

Hypercalciuria

Hyperoxaluria

Asam Urat

Sistin

Struvit

Thiazides

Alkalin sitrat

Allopurinol

Alkalin sitrat

Alkalin sitrat

Antibiotik

Acetohydroxamic acid

+ Kalium sitrat

10

T . I . A . Z . I . D (1)

Terapi batu kalsium menurunkan ekskresi kalsium urin

Tiazid tidak menghambat reabsorbsi kalsium di tubulus distal dapat menurunkan ekskresi kalsium << s.d 40%

Penelitian: Tiazid 25mg 2x/hr vs plasebo (selama 3 tahun) pembentukan batu kalsium 17% vs 40%

11

T . I . A . Z . I . D (2)

Hidroklorotiazid (HCT) & Klortalidon Dosis 25-50mg / hari 2 x 50mg/hari

tergantung hasil urin 24 jam ES utama hipokalemia asidosis intraseluler

hipositraturia (ekskresi sitrat urin << ), terapi ajuvan: Kalium sitrat suplementasi Kalium & sitrat Amilorid (diuretik hemat Kalium) efek minor: ekskresi

kalsium urin << Triamteren tdk boleh: sulit larut & obat mengendap

pembentukan batu Batasi garam minimize kaliuresis & maximize

reducing kalsiuria

12

Alkalin sitrat (1)

Sitrat diekskresi dalam urin normal 3,3mmol/hr

Mekanisme kerja Sitrat pada batu sal kemih: Menghambat kristalisasi kalsium oksalat

mengurangi supersaturasi kalsium oksalat Membentuk komplek dg kalsium

menghambat langsung pertumbuhan dan agregasi kristal diharapkan dpt mencegah pembesaran batu

13

Alkalin sitrat (2) Jenis alkalin sitrat:

Kalium sitrat (Potassium citrate) Kalium-Magnesium sitrat (Potassium-Magnesium

citrate) Natrium sitrat (Sodium citrate) Natrium bikarbonat (Sodium bicarbonate)

Kalium sitrat terpilih & lebih sering digunakan Potassium-magnesium sitrat juga dapat

meningkatkan sitrat urin dan mengurangi kekambuhan batu

Alkalin sitrat berbasis Natrium kurang ideal Natrium dapat memperberat hiperkalsiuria dan meningkatkan saturasi natrium-urat

14

Alkalin sitrat (3)

Alkalin sitrat: Meningkatkan klirens residual fragmen pd pasien batu

kalsium oxalat & struvit setelah extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL).

Menurunkan angka kekambuhan setelah ESWL baik pd pasien bebas batu / residual fragmen

Kalium-magnesium sitrat: Mengurangi saturasi kalsium oksalat & asam urat pada

relawan yg menjalani bed rest mengurangi risiko batu sal kemih

ES saluran cerna <<

15

Kalium sitrat (1)

Sediaan: tablet 5mEq (540mg) & 10mEq(1080mg) Indikasi:

Renal tubular acidosis (RTA) dgn batu Kalsium Nefrolitiasis kalsium oksalat hipositraturia Batu asam urat dengan / tanpa batu kalsium

ES: iritasi saluran cerna mual, muntah, diare, perut tidak nyaman, konstipasi

Dosis: Hipocitraturia berat (citrat urin <150mg/hr) : 60mEq/hr (3x20mEq

/ 4x15mEq) Hipocitraturia sedang (citrat urin >150mg/hr) : 30mEq/hr

(3x10mEq) Dosis >100mEq/hr belum pernah diteliti hindari

16

Kalium sitrat (2)

Kontraindikasi: Hiperkalemia / kondisi predisposisi hiperkalemia: gagal

ginjal kronik, DM tak terkontrol, dehidrasi akut, insufisiensi adrenal, terapi diuretik hemat kalium, latihan fisik >> pd org yg tak terlatih

Gangguan saluran cerna: gangguan pengosongan lambung, kompresi esofageal, obstruksi usus, ulkus peptik, obat antikolinergik

Insufisiensi renal (GFR 0,7ml/Kg/menit) kalsifikasi jaringan lunak & risiko hiperkalemia meningkat

Infeksi saluran kemih aktif Kemampuan kalium sitrat meningkatkan eksresi sitrat akan

dilemahkan oleh enzim bakteri pH urin meningkat pertumbuhan bakteri >>

17

Kalium sitrat (3)

Untuk menghindari gangguan saluran cerna pemberian obat 30 menit setelah makan/snack

Dosis yg adekuat dpt ditetapkan dgn mengukur pH urin & sitrat urin 24 jam

Setiap 4 bulan : periksa elektrolit serum (Na, K, Cl, CO), kreatinin, blood count

Terapi kalium sitrat dihentikan bila hiperkalemia, kreatinin serum meningkat signifikan, penurunan hematokrit atau hemoglobin

18

Acetohydroxamic acid (1)

Derivat hidroksilamin & etilasetat strukturnya mirip urea

Menghambat secara reversibel enzim urease bakteri di urin menghambat hidrolisis urea & produksi amonia pd urin yg terinfeksi bakteri pemecah urea pH & kadar amonia << antimikroba jadi >> efektif angka kesembuhan ↑↑

Tidak bekerja langsung sbg antimikroba dan tidak mengasamkan urin sebagai terapi tambahan (setelah antibiotik / bedah) batu struvit

19

Acetohydroxamic acid (2)

Absorbsi di GIT baik, biotransformasi 35-65%, T ½ 5-10jam, ekskresi dalam bentuk utuh di renal (efek terapetik)

Diberikan oral 3-4x/hr, max 1,5g

20

Acetohydroxamic acid (3)

Overdosis: anoreksia, malaise, letargi, tremor, ansietas, nausea, merasa tidak sehat

ES: nyeri kepala, mual, nafsu makan <<,, kelelahan, .diilaporkan juga : perubahan mental, urine gelap, mata kuning, rambut rontok .

Pemberian bersama Fe absorbsi Fe << Sebaiknya tidak diberikan pada pasien ISK yg bukan

disebabkan bakteri pemecah urease, batu selain struvit, pasien dg fungsi ginjal buruk, ibu hamil

Bakteri urease: Proteus mirabilis, Urea plasma urelyticum, Klebsiella pneumonia

21

Alopurinol (1)

Menghambat produksi asam urat di hepar kadar asam urat serum << , ekskresi xantin / hipoxantin >> mencegah pembentukan batu asam urat

Penelitian: alopurinol 300mg/h vs plasebo pembentukan batu asam urat 17% vs 35%

Hipoxantin xantin asam urat Xantin Oksidase Xantin Oksidase

oxipurinol/aloxantin

alopurinol

22

Alopurinol (2)

Alopurinol membantu menormalkan urin pada hiperurikosuria dengan batu asam urat serta hiperurikosuria sedang-berat dengan batu ca oxalat

Sering dikombinasi dg Kalium sitrat Memperlambat kristalisasi Ca oxalat yg

diinduksi urat Asam urat mudah larut pd pH urin alkalin

mudah dieksresikan

23

Alopurinol (3)

Alopurinol (xantin oksidase)aloxantin : masa paruh > alopurinol alopurinol 1 x sehari

ES: reaksi kulit kemerahan, gangguan sal cerna, reaksi alergi: demam, menggigil, lekopenia/lekosistosis, eossinofilia, atralgia, pruritus.

Dosis : 200-400mg / hari

24

Osteoporosis & Batu Saluran Kemih Ada korelasi kuat hiperkalsiuria & osteoporosis:

Mobilisasi kalsium tulang sumber utama hiperkalsiuria Densitas tulang << pasien batu sal kemih

Pembatasan asupan kalsium tidak menurunkan pembentukan batu memperburuk osteoporosis

Tiazid & Biofosfonat (alendronat) ekskresi kalsium urin << meningkatkan densitas tulang cegah fraktur

Kalsium sitrat terapi terpilih batu sal kemih pd perempuan menopause kalsium urin >> tapi sitrat urin jg >>

25

Obat Lain untuk Batu Sal Kemih

Kolik akut batu saluran kemih: Analgesik: NSAID, opioid: tramadol Antiemetik : metoclopramid Spasmolitik: hyoscine, papaverin

Obat yang merangsang pengeluaran batu: α blocker relaksasi otot polos ureter tamsulosin

0,4mg/hari meningkatkan pengeluaran batu saluran kencing secara spontan dan mengurangi waktu passage batu dan risiko rawat inap

Calsium channel blocker relaksasi otot polos uerter nifedipin

26

Kepustakaan

Craig S., Renal Calculi: Treatment & Medication. http://emedicine.medscape.com/article/777705-treatment

Goldfarb, Coe, Prevention of Recurrent Nephrolithiasis. Am Fam Physician 1999;60:2269-76

Odvina Z, Wuermsar LA, Pak CY. Reduction of renal stone risk by potassium-magnesium citrat during 5 weeks of bed rest J Urol.177(6)2179-84

PietrowPK., Karellas ME. Medical management of common urinary calculi. Am Fam Physician 2006;74:86-94

27

Terima kasih…..