BÖBREK TRANSPLANTASYONUve

HEM REL K BAKIMI

Haz rlayan: Yasemin Güven Cin / E itim ve Geli im Hem iresiAc badem Sa k Grubu International Hospital

Haz rlanma Tarihi: 15.06.2011

2

ÇER KBöbre in yap ve i levleriBöbrek transplantasyonu endikasyonlarVericinin (donörün), al n, organ n özellikleri nas l olmal r?Pre-op haz rl kRejeksiyon, immunsüpresyonPost-op de erlendirmeBöbrek transplantasyonu sonras olu abilecek komplikasyonlarBöbrek transplantasyonu sonras yo un bak mHemodiyalizHem irelik bak m planHasta e itimi ve evde bak m

3

BÖBRE N YAPISI VE LEVLERKar n bo lu unun arkas nda ,ki adet ,

T12 – L3 omurlar n aras nda ,Eri kin bireyde yakla k 120-170 gr a rl nda,Uzunlu u 12 cm, geni li i 6 cm, kal nl 2,5 cm ‘dir.

4

BÖBRE N YAPISI VE LEVLER

5

Böbre in levleridrar olu umu,

Art k ürünlerin at ,- elektrolit dengesinin sürdürülmesi,

Asit – baz dengesinin sürdürülmesi,Kan bas nc n dengelenmesi

rm kan hücrelerinin yapAktif D vitamininin sentezlenmesiBöbrek klerensiHormonlar n salg lanmas

6

Türkiye Kronik Böbrek HastalPrevalans

• Genel eri kin nüfusta kronik böbrek hastal oran%15.7, her 6 ki iden biri,

• leri evre oran %5.1, her 20 ki iden biri,• drarda protein (albumin) kaça %10.1, her 10

ki iden biri,• Kad nlarda %18.4, erkeklerde %12.8

7

Neden Böbrek Nakli?

Hasta sa kal aç ndan avantaj

Üreye ba komplikasyonlardan korunma

Ya am kalitesini iyile tirme

gücü kayb engelleme

8

Böbrek Nakline Engel Durumlar (?)

Son dönem böbrek yetmezli i tan alm hastalar n

hepsi öncelikle böbrek nakli olabilirlikleri yönünden

de erlendirilmelidir.

Mutlaka konunun uzmanlar na dan lmal

9

TRANSPLANTASYON N DONÖRÜN,ve ALICININ ÖZELL KLER NASIL

OLMALIDIR?

10

DONÖR ADAYIN ÖZELL KLER65 ya alt nda (ya am tarz na dikkat)Kan grubu uygunCross match negatifDoku uyumu (avantaj)Her iki böbrek fonksiyonu yeterli

lik eden hastal k olmamalSerolojileri negatifÜriner sistem hastal olmamal .

11

ALICININ ÖZELL KLER

Öncelikle genç ve orta ya olmas ,üriner sistemlerinin normal olmas ,

Donörle uyumlu olmas ,Hekimin hastay de erlendirmesine göre kararverilir.

12

PRE-OP HAZIRLIKA. ALICININ HAZIRLI I

a. lemle ilgili onamlar hekimi taraf ndan al r.Hasta yat onam

bbi uygulamalar için bilgilendirilmi onamKan ve kan bile enleri transfüzyonu bilgilendirilmi onamAnestezi uygulamalar için bilgilendirilmi onamBöbrek vericisi (canl donör) onamBöbrek al onam

13

A. ALICININ HAZIRLI I

b. Vericinin hangi böbre inin al p, al n hangi taraf nayerle tirilece i mutlaka kay t edilir.

c.Operasyon öncesi mutlaka heparinsiz olarak hemodiyalizyap r.

d. Diyaliz sonras kan elektrolitlerine bak r.

14

A. ALICININ HAZIRLI I

e. Laboratuvar tetkikleri

Hematolojik tetkikler

Böbrek fonksiyon testleri

Karaci er fonksiyon testleri

Açl k kan ekeri, ürik asit, kalsiyum ve fosfat düzeyleri

drar tetkiki

15

A. ALICININ HAZIRLI I

e. Laboratuvar tetkikleri

Kültürler

Viral enfeksiyon ara rmalar

Böbrek Biyopsisi

Kan grubu, HLA-A ve DR tiplendirmesi

Lenfosit sitotoksisitesi (cross mach)

16

f. Radyolojik tetkikeri yap r.

Ultrasonografi

EKG ve Ekokardiyografi

Di er tetkikler

17

Renal anjiografi, Sistoüretrografi

18

MR Anjiografi

19

PRE-OP HAZIRLIKB. VER N HAZIRLI Ia. Organ canl dan al nacak ise;

Psikososyal görü me

Ayd nlat onam

Donasyon

20

b. Kan grubu uyan donör aday n sa k hikayesi al r;Ayr nt fizik muayeneTam kan ve idrar tetkikleriEKGAkci er grafisiAçl k kan ekeriKaraci er ve böbrek fonksiyon testleri

c. Laboratuvar tetkik sonuçlar normal ise donörün al ile birlikte HLA,DR tiplendirmesi ve lenfosit sitotoksisistesi,

d. Doku uyumu uygun ve lenfosit sitotoksisistesi negatif gelendonörüne bat n ultrasonografisi ve intravenöz piyelografi,

e. Bu tetkiklerinde de patoloji saptanmayan donöre bilateral selektifrenal anjiografi (aortogram faz ) yap r.

21

C. ORGAN HAZIRLI I

Böbre in bekleme süresi akci er, karaci er,kalp ve pankreas gibi organlar n tümündendaha uzundur.

Böbre in UW solüsyonunda en fazla beklemesüresi 72 saattir.

Mümkün oldu unca böbre in 24 saat içindenaklinin gerçekle mesi gerekmektedir.

22

Rejeksiyonmmunolojik uyumsuzluk sonucu yap lan bir doku veya

organ naklinin reddidir.

Transplantasyon sonras dönemde idrar miktar ndaazalma, ate , hipertansiyon, h zl kilo alma, transplanteböbrek büyüklü ünde artma ve hassasiyet, BUN,kreatinin düzeyinde yükselme, kreatinin klirensindeazalma rejeksiyonu dü ündürmelidir.

23

RejeksiyonHiper akut rejeksiyon; operasyondan sonraki ilk 24saatte gerçekle ir.Akselere akut rejeksiyon; ilk 15 günde meydanagelir.Akut rejeksiyon; ilk 6 ayda ortaya ç kar. Hücreselmediyatörlerle ilgilidir.Kronik rejeksiyon; operasyondan sonraki her anortaya ç kabilir. T ve B lenfositlerinin birliktereaksiyonu söz konusudur.

24

PRA (Panel Reaktif Antijenler):Son dönem böbrek yetmezli i hastalar dakinedenlerle baz doku antijenlerine kar hassasla r.

-Kan transfüzyonu,-Hamilelik,-Daha önceden yap lan transplantasyon.

25

mmunsüpresyon

deal doku uyumlu donörler bulunsa bile organ reddiolmamas için immunsüpresyon tedavi gerekir.Yap lan immunsüpresyon tedavi;

Yeterli ve selektif immunsüpresyon sa lamal ,Yan etkileri az olmal ,Steroid ihtiyac azaltmal ,Kolay uygulanabilir ve ucuz olmal r.

26

Organ Transplantasyonu OperasyonuÖncesi Son Kontroller

1. Organ n ç kar ld merkez ile ileti im,2. Kadavra donör oldu una izin veren resmi evrak,3. Organa ili kin bilgileri ve fonksiyon durumunu gösterenbelge,4. Al ve donörün kimlik bilgileri,5. Canl donör ise taraf cerrahisi i aretlemesi,6. Kan grubu , doku uyumu gibi tüm tetkik sonuçlarkontrol edilir.

27

28

Organ Transplantasyonu Sonras De erlendirme

1. Böbrek fonksiyonlar n izlenmesi aç ndan takip saatlikyap r.

2. lk idrar ç saati, miktar ve rengi kay t edilir.3. Ameliyat bölgesini drene eden hemovak takibi yap r.4. Böbrek fonksiyonunu de erlendirmek için rutin tetkikler

yap r (Doppler USG vb.).5. Böbrek transplantasyonlu hastada günlük olarak; BUN,

kreatinin, tam kan say , elektrolitler, açl k kan ekeri,idrar tetkiki, ald -ç kard lar, a rl k kontrol edilir.

6. Böbre in reddini önlemek için önerilen immünsupresifilaçlar zaman nda düzenli olarak uygulan r.

29

7. – elektrolit dengesiCanl dan yap lan transplantasyonlarda, ilk idrar ç larfazla olur.drarla kaybedilen s n yerine konulmas gerekir.

Genellikle % 0.9 NaCL + %5 Dextroz kullan r. Elektrolitdurumuna göre de yerine konulmas gereken elektrolitlerplanlan r.Kadavradan yap lan transplantasyonda akut tübülernekroz (ATN) görülebilir. Bu durumda hastaya sadeceinsensibl kay plar kadar s verilir.

30

8. BUN ,kreatinin, elektrolit de erlerine göre dehemodiyaliz planlan r.

9. Ameliyat sonras oligüri veya anüri oldu unda ; idrarkateterini ( veya üreterin) p ht ile t kanmas , ATNakut rejeksiyon akla gelmelidir.

31

10. drar kateteri 48-72 saat sonra ç kar labilir. lkidrar hematürik olabilir.

11. Normal seyreden bir operasyondan 6-8 saat sanraba rsak hareketleri var ise a zdan beslenmeyeba lanabilir.

12. Operasyonda 12 saat sonra mobilize edilebilir.

32

BÖBREK TRANSPLANTASYONU SONRASIOLU AB LECEK KOMPL KASYONLAR

33

1. VASKÜLER KOMPL KASYONLAR

Erken Vasküler komplikasyonlarKanamaVasküler obstrüksiyonlar

Geç Vasküler komplikasyonlarRenal arter stenozu

34

2. ÜROLOJ K KOMPL KASYONLAR

drar s zmas ; mesanedeki kesi yerinin iyile mesiningecikmesi, enfeksiyon, üreter nekrozu gibi nedenlerdenolu ur.

Üreteral obstrüksiyonlar

Ürolityazis

35

3. ENFEKS YON

Enfeksiyonlar n nedeni;Nakledilen organ n kendisiHastada önceden var olan enfeksiyonun tekrarlamasÇevrede bulunan enfeksiyon ajanlarEtkin kullan lan immunsüpresif ajanlar da enfeksiyona olandirenci k rmas r.

36

lk iki ay içerisinde görülen enfeksiyonlar;yara enfeksiyonuakci er enfeksiyonuüriner sistem enfeksiyonlar r.

1-6 ay aras nda görülme s kl yüksek olan f rsatçenfeksiyonlar;herpes simplexherpes zostersitomegalovirüsepstein- barr virüsüdür.

Bu dönemde görülebilecek di er enfeksiyonlar isemantar enfeksiyonlar ile toksoplasma, listeria, tüberkülozve pnömosistis carinii enfeksiyonlar r.

37

4. D ER KOMPL KASYONLAR

HipertansiyonDMTromboembolik olaylarEritrositozisAseptik nekrozPankreatitPeptik ülserKolon perforasyonuHiperparatiroidizm

LenfoselKataraktCiltte atrofiBaz hastalarda k llanmaOsteoporozDi etlerinde hipertrofiPsikiyatrik komplikasyonarSterilite veya impotans

38

BÖBREK TRANSPLANTASYONU SONRASIYO UN BAKIM

Organ transplantasyonu sonras komplikasyonlar hemmortalite oran etkilemekte hem de kaynaklar ntüketimine ve maliyette art a neden olmaktad r.

39

BÖBREK TRANSPLANTASYONU SONRASIYO UN BAKIM

Aseptik bak mErken ekstübasyonErken mobilizasyonEnteral beslenmeYeterli kardiyovasküler,solunumsal ve renalmonitorizasyon deste i

Venöz tromboemboli vestres ülser profilaksisiKomplikasyonlar n veistenmeyen kliniksonuçlar n önlenmesi

40

BÖBREK TRANSPLANTASYONUNDAHEM REL K BAKIM PLANI

41

o Hastaya uygun a de erlendirme skalas belirleneceko n yeri , iddeti , lokalizasyonu, artt ran-azaltan faktörler,

nekadar zamand r a n devam etti i sorgulanacako Çevresel uyaranlar en aza indirileceko Gereksiz hareketlerden kaç p, uygun pozisyon verilecek.o Hekim istemine göre analjezik uygulan p etkisi takip edilecek.

o Tüm tedavi a amalar ile ilgili bilgilenmesi sa lanacako Tüm risk faktörleri hekim ile i birli i içerisinde anlat lacak.o Güven ortam sa lanacak.o Kendini ifade etmesi için uygun ortam sa lanacako Tedavisi ba ar yürütülen ki ilerle konu mas sa lanacak

o Tüm tedavi a amalar ile ilgili bilgilenmesi sa lanacako Tüm risk faktörleri hekim ile i birli i içerisinde anlat lacako Operasyonda vücut bütünlü ünün korunaca aç klanacak.o Güven ortam sa lanacak.o Kendini ifade etmesi için uygun ortam sa lanacak

o Al , verici ve yak nlar n bilgi gereksinimi saptanacak.o Her a amada duruma ili kin yetkili ki iler taraf ndan e itim

durumlar na göre bilgi verilecek.o Al , verici ve yak nlar soru sormak için cesaretlendirilecek

MLER

Operasyon sonraslem yerinde

(donör+ al )

Yap lan operasyonunba ar olamamakorkusuna baanksiyete (al için)

Beden imaj netkilenmesi korkusunaba anksiyete(donör aday için)

Preoperatif dönemdeal ve donörünameliyata ili kin bilgieksikli i

SORUN BEKLENEN SONUÇ

Al , donör ve yak nlarduruma ili kin bilgi sahibiolacak.

Etkili ba etmeyöntemlerinigeli tirebilecek

Etkili ba etmeyöntemlerinigeli tirebilecek

Hasta a nazald /geçti ini sözlüolarak yada davran salolarak ifade edecek.

42

o Operasyon öncesi, s ras ve sonras hb/hct takibi yap lacako Kanamay artt ran ilaçlar kontrollü olarak verilecek.o Abdominal bölge de erlendirilecek (A , gerginlik).o Dren takibi yap lacak ve gelen mayinin miktar ve niteli i

kaydedilecek.o lk dönemde gelen idrar idrar n niteli i de erlendirilecek

o Vital bulgular özellikle post-op ilk gün saatlik olarak takip edileceko Özellikle solunum s kl ve derinli i de erlendirileceko CVP ölçümü iki saatte bir yap lacako drar ç saatlik olarak ölçülür. lk idrar saati ve idrar n niteli i

takip edilecek,o Dren, NG sonda gibi yerlerden kay plar kaydedileceko Hasta kilo takibi yap lacak.

o Hasan n öyküsü al rken kanama zaman etkileyen ilaçlarde erlendirilecek.

o Operasyon öncesi, s ras ve sonras hb/hct takibi yap lacak.o Al ya operasyon öncesi hemodiyaliz uygulanacak ise kanama

zaman na göre heparin ayarlamas yap r.Gerekirse heparinsizçal lacak

o Operasyon sonras lem bölgesinin ve varsa drenin takibiyap lacak

o Anormal kanama durumunda hekime bilgi verilecek.o Hastan n kanama durumuna göre ve hekim istemine göre kan

veya kan bile enleri trasfüzyonu yap lacak ve etkisi takip edilecek.

MLERBEKLENEN SONUÇSORUN

Trasplantasyonras nda ve

sonras nda kanamayaba rm kanhücrelerininazalmas (donör+al ).

Hastan nhemoglobin/hematokritseviyesi normal s rlardaolacak

tedavisine bahastadayüklenmesi(hipervolemi) riski

Hastan n ald vekard miktar

dengede olacak.

Trasplantasyonsonras kanamariski (donör+ al )

Hastada kanamaolmayacak.

43

o Ameliyat öncesi ,sonras yap lacak her uygulama hastayaaç klanacak

o Hasta ile ileti im kurulurken ya , e itim durumu,dili,kendini ifade etme becerisi dikkate al nacak

o leti ime engel olabilecek a , dil sorunu gibi durumlaröncelikle ortadan kald lacak

o nvaziv giri imlerde aseptik tekni e uyulacak.o Anestezinin etkisinde iken ve di er de ik durumlarda

dü me riski belirleneceko Yatak kenarl klar kald lacako Deri ve foley sonda gibi kateterler mutlaka uygun ekilde

sabitlenecek ve trasferlerde dikkat edilecek

o Vital bulgular k takip edilecek. Özelllikle ate takibiyap lacak

o Laboratuvar sonuçlar takip edilecek. (CRP, lökositler)o nvaziv giri imlerde aseptik tekni e uyulacak.o Ziyaretçi k tlamas yap lacako Yemekler uygun ko ullarda haz rlan p ve sevis edilmesi

sa lanacako Yüksek riskli hastalar n izolasyonu uygulanacak

o Elektrolit takibi yap lacak.o Diyeti elektrolit durumuna göre planlanacako Elektrolitlerin yükselmesi durumunda hekim istemine

göre hemodiyaliz planlamas yap lacako Ald kard takibi yap lacak

MLERBEKLENEN SONUÇSORUN

Böbre in tam fonksiyone olamamasnedeniyle -elektrolitdengesinde bozulma riski

Hastan n s veelektrolit dengesinormal s rlardaolacak

Kullan lan immunsüpresif ajanlar veinsizyon bölgesi nedeniyleenfeksiyon riski.

Hastada enfeksiyonbelirti ve bulgularolmayacak.

Operasyona ba güçsüzlüknedeniyle güvenli çevreninsa lanmas ve sürdürülmesindeyetersizlik riski

Hastan n çevresel vebedensel güvenli isa lanacak.

Yap lan t bbi uygulamalar ve hastal ksürecine ba ileti imde bozulmariski

Hasta aktif ve yeterliileti im kuracak.

44

MLERBEKLENEN SONUÇSORUN

o Hastan n önceki barsak al kanl klar sorgulanacak.o Hasta ve yak nlar baz ilaçlar n sindirim sisteminde de iklik

yapabilece i konusunda bilgilendirileceko Defekasyon zaman ve niteli i kaydedileceko Enfeksiyona yatk nl nedeniyle tuvalet sonras temizlik al kanl klar

ilgili bilgilendirilecek.

o Uygulanan anestezi nedeniyle olu abilecek bulant hissi ortadankald lacak

o Uygun antiemetik tedavi sa lanarak kusmas engellenecek.o Hastaya uygun diyet planlamas yap lacako tlama yok ise oral al m için destekleneceko Ameliyat öncesi ve sonras farkl beslenme ekli uygulanaca

konusunda bilgilendirilecek.o Tuz k tlamas konusunda ve ald – ç kard her eyin takibinin

yap ld konusunda hasta ve yak nlar bilgilendirileceko Kilo takibi yap lacako Greyfurt suyu içmemesi konusunda hasta ve yak nlar

bilgilendirilecek.o Enfeksiyon riski nedeniyle yiyeceklerin uygun ko ullarda haz rlanmas

sa lanacak

o Solunum parametreleri takip edileceko Operesyon öncesi ve sonras derin solunum egzersizleri yapt lacak.o Uygun pozisyon verilerek rahat solunum için destekleneceko Acil müdahaleler için gerekli haz rl k yap lacak.o Sekresyon ç kar için hasta desteklenecek, e itimleri verilecek

Operasyona bapost-op dönemdeetkisiz hava yoluaç klriski

Hastan n solunumu yeterliolacak

Operasyona bapost-op dönemdebeslenmedede im riski

Hasta yeterli ve dengelibeslenecek

Operasyona bapost-op dönemdebo alt mdade im riski

Hastan n bo alt düzenliolacak.

45

MLERBEKLENEN SONUÇSORUN

o Hastan n vücut na göre giyinmesi sa lanacako Ortam n ayarlanacako Post-op saatlerde hipotermiden korunacako Vücut n yükselmesi durumunda enfeksiyon

belirtileri gözden geçirileceko Anormal durumlarda hekim bilgilendirilecek

o Hastan n vücut na göre giyinmesi sa lanacak.o Vücut banyosu her gün yapt lacako Giysileri ve çar aflar her gün de tirilmesi

sa lanacako Yeterli a z bak sa lanacak,o Öz bak sa lamak için desteklenecek.o lk dönemde k tl hareket etmesi gerekti i

konusunda bilgilendirileceko Operasyondan sonraki ilk 24 saat sonunda

mobilizasyon için destekleneceko Erken mobilizasyonun anestezi ile olu abilecek

komplikasyonlar önlemede ve barsakhareketlerinin ba lamas nda önemli oldu ukonusunda bilgilendirilecek

o lar n olmad dönemlerde egzersiz içincesaretlendirilecek

Post-op dönemde günlükya am aktivitelerinisa lamada yetersizlik riski

Kendi kendine günlük ya amaktivitelerinigerçekle tirebilecek

Post-op dönemde vücutnda de im riski

Hastan n vücut 36.5-37.5derece aras nda olacak.

46

HASTA E VE EVDE BAKIM1. Enfeksiyon

Yara bölgesinin, kateter ve dren bak n evde de devamettirilmesiAte yükselmesi durumunun dikkate al nmasmmunsüpresif ilaçlar n ba kl k sistemini bask lad

Tuvaletten önce ve sonra, yemekten önce ve sonra ellerinkanmas

2. Rejeksiyondrar miktar nda azalma

AteHipertansiyon

zl kilo almaTransplante böbre in oldu u bölgede büyüme vehassasiyet.

3. Uzun dönemde ortaya ç kabilecek komplikasyonlar.

47

HASTA E VE EVDE BAKIM4. laç Tedavisine Uyum

alçlar , ilaç çizelgesi ve kullan ,laç dozu atlad nda ne yapmas gerekti i,

Mutlaka yan nda yedek ilaç bulundurmas ,Greyfurt suyunu kandaki immunsüpresif ilaç seviyesinietkiledi i için içmemesi,Alkolle birlikte almamas ,Kendine göre ilaç saatlerini de tirmemesi,laç-ilaç, ilaç-yiyecek etkile imi

48

HASTA E VE EVDE BAKIM

5.Önerilen diyete uymaTuzsuz diyetProteinden zengin beslenmeGünde ortalama 2,5 litre s alma

zl kilo almama.

6. Aktivite intoleransMobilizasyonun önemiHangi egzersizleri yapabilece i

7.Seyahat ve yolculuk yapmaKendini enfeksiyonlardan korumaslaçlar etkili kullanmas , unutmamas .

49

HASTA E VE EVDE BAKIM

8.Transplantasyon ekibi ile ileti imHerhangi bir de iklik durumunda haber verece iki iler ve telefonlarHangi durumlarda sa k kurumuna gelmesigerekti ini ve randevular konusunda hastaya veyak nlar na e itim verilir.

50

51

KAYNAKLAR1. Akça Ay F, Sabuncu N (2010) Klinik Beceriler ‘Sa n De erlendirilmesi,

Hasta Bak ve Takibi’. stanbul , Nobel T p Kitabevi .2. Akpir K , Tu rul S (2009) Klinik Yo un Bak m . stanbul , stanbul T p

Kitabevi .3. Birol L , (2002) Hem irelik Süreci . 5. Bask , zmir , Etki Matbaac k4. Dener C (2005) Genel Cerrahi . Klinisyen T p Kitabevi .5. Eti Aslan F, Karadakovan A (2010) Dahili ve Cerrahi Hastal klarda Bak m .

Adana , Nobel T p Kitabevi .6. Serdengeçti K, Süleymanlar G, Alt nparmak M, Seyahi N, (2009) Türkiye’de

Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon. stanbul, Metris Matbaac k7. http://www.onkod.org/organ_nakli.php 30.04.20108. http://tr.wikipedia.org/wiki/Transplantasyon 08.05.20109. http://www.yasamhastanesi.com.tr/hemodiyaliz/transplantasyon.htm

08.05.201010. http://www.onkod.org/egitim.php 08.05.201011. http://www.onkod.org/egitim/19.kanun%20etik.doc 10.05.201012. http://www.tibbibiyoloji.med.ege.edu.tr/carin.htm 13.05.2010