BEZBEDNO UPRAVLJANJE MEDICINSKIM OTPADOM upravljanje med... · 2019. 4. 20. · Nacionalni vodič za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom 6 REČ AUTORA Obzirom da je opšti cilj

Министарство здравља

Република Србија

BEZBEDNO UPRAVLJANJE MEDICINSKIM

OTPADOM

Nacionalni vodič za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom

septembar 2008


2

SADRŽAJ

REČ AUTORA ..............................................................................................................6 PREDGOVOR ...............................................................................................................7 UVOD ............................................................................................................................9 1. MEDICINSKI OTPAD..............................................................................................10

1.1. Osnovni principi upravljanja medicinskim otpadom......................................11 1.2. Ciljevi i obuhvat Nacionalnog vodiča dobre prakse......................................12 1.3. Definicija medicinskog otpada ......................................................................13 1.4. Kategorije medicinskog otpada ....................................................................14

1.4.1. Opasan medicinski otpad................................................................................... 17 1.4.3. Farmaceutski otpad............................................................................................ 21 1.4.4. Radioaktivni otpad iz zdravstvenog sektora................................................... 22 1.4.4. Citotoksički i citostatički otpad............................................................................ 25 1.4.6. Patoanatomski otpad ..................................................................................... 26 1.4.7. Neopasan medicinski otpad ........................................................................... 26 1.4.8. Otpad koji potiče iz lokalne zajednice ............................................................ 27

1.4.8.1. Komunalni otpad................................................................................................... 27 1.4.8.2. Klasifikacija otpada koji potiče iz lokalne zajednice............................................... 27 1.4.8.3. Medicinski otpad koji potiče iz domova pacijenata ................................................ 28 1.4.8.4. Opasan otpad iz lokalne zajednice........................................................................ 29

1.5. Uloge ministarstava ......................................................................................29 1.6. Zakonodavno-pravni okvir upravljanja medicinskim otpadom u

Republici Srbiji ...............................................................................................33 1.8. Aktuelna situacija u zemlji u pogledu upravljanja medicinskim otpadom.....37

1.8.1. Stanje na deponijama .................................................................................... 38 1.8.2. Stanje u vezi sa stvaranjem infektivnog medicinskog otpada ........................ 39 1.8.3. Količine infektivnog medicinskog otpada ....................................................... 39 1.8.4. Mere za uspostvaljanje sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom 39

2. Operativno upravljanje: SISTEM UPRAVLJANJA MEDICINSKIM OTPADOM..........................................................................................................41

Uvod .........................................................................................................................41 2.1. Koncept Centralnog mesta za tretman infektivnog medicinskog otpada .....42

3. PROCENA RIZIKA ............................................................................................51 Uvod .........................................................................................................................51 3.1. Procena rizika u kontekstu medicinskog otpada ..........................................52 3.2. Pet koraka u proceni rizika ...........................................................................53

3.2.1. Korak br. 1: Identifikovanje opasnosti (hazards) ................................................ 53 3.2.2. Korak br. 2: Utvrđivanje ko/šta može biti oštećeno ili povređeno i na

koji način ........................................................................................................ 53 3.2.3. Korak br. 3: Procena rizika i odlučivanje o tome da li su postojeće mere

predostrožnosti odgovarajuće ili je potrebno preduzeti dodatne mere........... 54 3.2.4. Korak br. 4: Beleženje postupaka i aktivnosti ................................................ 56 3.2.5. Korak br. 5: Proveriti sopstvenu procenu i revidirati je ukoliko je to potrebno 56 3.2.6. Uputstva ......................................................................................................... 56

4. RUKOVANJE MEDICINSKIM OTPADOM........................................................58 Uvod .........................................................................................................................58

5. RAZVRSTAVANJE MEDICINSKOG OTPADA ................................................59 Uvod .........................................................................................................................59


3

6. PRIKUPLJANJE I SKLADIŠTENJE MEDICINSKOG OTPADA......................61

Uvod .........................................................................................................................61 6.1. Opšti principi skladištenja .............................................................................63 6.2. Prostor za skladištenje..................................................................................64 6.3. Kontejneri za prikupljanje otpada .................................................................65 6.4. Obeležavanje otpada....................................................................................66

7. TRANSPORT MEDICINSKOG OTPADA..........................................................68

7.1. Transport opasnih materija ...........................................................................68 7.2. Transport medicinskog otpada .....................................................................70 7.3. Transport infektivnog medicinskog otpada do mesta tretmana u autoklavu71 7.4. Sistemi rada ..................................................................................................73 7.5. Odobrenje UN za kontejnere za otpad .........................................................75

8. OBRADA I ODLAGANJE MEDICINSKOG OTPADA ......................................78

8.1. Opcije za odlaganje otpada ..........................................................................78 8.2. Odlaganje otpada na deponiju......................................................................78

8.2.1. Direktiva o deponijama................................................................................... 80 8.3. Obrada infektivnog otpada pomoću sterilizacije parom (u autoklavu)..............81 8.4. Spaljivanje .................................................................................................84

9. NESREĆNI SLUČAJEVI, IZLIVANJE, DEZINFEKCIJA I ČIŠĆENJE .............86

9.1. Nesrećni slučajevi .........................................................................................86 9.1.1. Karakteristike odabrane politike bezbednosti na radu ................................... 86 9.1.2. Procedure pri nesrećnom slučaju................................................................... 86 9.1.3. Prijavljivanje nesrećnog slučaja ..................................................................... 86 9.1.4. Istraživanje nesrećnog slučaja ....................................................................... 86 9.1.5. Obuka............................................................................................................. 87 9.1.6. Uputstvo ......................................................................................................... 87

9.2. Izlivanje / curenje ..........................................................................................87 9.2.1. Uputstva kod izlivanja .................................................................................... 87 9.2.2. Izlivanje žive................................................................................................... 88 9.2.3. Izlivi krvi i telesnih tečnosti ............................................................................. 89 9.2.4. Izliveni urin zagađen krvlju ............................................................................. 89 9.2.5. Izlivene telesne tečnosti koje nisu vidljivo zagađene krvlju ............................ 90

9.3. Dezinfekcija...................................................................................................90 9.3.1. Definicija......................................................................................................... 90 9.3.2. Kada treba primeniti dezinfekciju ................................................................... 90 9.3.3. Kako vršiti dezinfekciju................................................................................... 91 9.3.4. Aparat za pranje i dezinfekciju ....................................................................... 91 9.3.5. Para niske temperature.................................................................................. 91 9.3.6. Potapanje u tečno dezinfekciono sredstvo..................................................... 92 9.3.8. Vrste dezinfekcionih sredstava ...................................................................... 93

10. HIGIJENA U BOLNICI I KONTROLA INFEKCIJA......................................96

Uvod .........................................................................................................................96 10.1. Etiologija....................................................................................................97 10.2. Prevencija..................................................................................................99 10.3. Standardne mere opreza ..........................................................................99 10.4. Lična zaštitna oprema.............................................................................100 10.5. Oprema i instrumenti/uređaji za pružanje zdravstvene nege .................101 10.6. Kontrola bolničke sredine........................................................................101


4

10.7. Posteljina.................................................................................................102 10.8. Bezbedne procedure davanja injekcija ...................................................102

11. MEDICINSKI OTPAD I RIZIK KOJI NOSE KRV I DRUGE TELESNE TEČNOSTI ................................................................................................................103

Uvod .......................................................................................................................103 11.1. Virus hepatitisa B ...................................................................................104 11.2. Virus hepatitisa C ....................................................................................104 11.3. Virus humane imunodeficijencije ............................................................105 11.4. Epidemiologija perkutanih povreda.........................................................105

12. OBUKA.......................................................................................................107

12.1. Stavovi o upravljanju otpadom................................................................107 12.2. Identifikovanje potreba za obukom zaposlenih......................................108 12.3. Formalna obuka za lica odgovorna za upravljanje otpadom ..................109 12.4. Zadaci za tehničare, nadležne rukovodioce i menadžere

(rukovodioce CMT ustanove) za medicinski otpad ...............................110

13. REFERENCE..............................................................................................113

15. REČNIK TERMINA.....................................................................................119


5

Prilozi Prilog A: Lista ustanova imenovanih u CMT i LMT prema modelu okruga Prilog B: Pitanja za utvrđivanje opasnih svojstava medicinskog otpada Prilog C: Preopruke za transport malih količina infektivnog medicinskog otpada Prilog D: Higijena ruku Prilog E: Deklaracije-nalepnice za obelezavanje medicinskog otpada


6

REČ AUTORA

Obzirom da je opšti cilj projekta Ministarstva zdravlja Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom, koji finansira Evropska unija razvoj uspešnog i efikasnog sistema za razdvajanje, sakupljanje, obeležavanje, skladištenje, tretman i odlaganje medicinskog otpada u skladu sa nacionalnom zakonskom regulativom i preporukama iz zemalja Evropske unije, radna grupa forirana decembra 2007.godine okupila je poznavaoce pomenute oblasti i predstavnike ministarstava i organizacija, kako bi se i ovim putem pružila podrška implementaciji projektnih aktivnosti. Osnovni podciljevi projekta su: Podrška Ministarstvu zdravlja i Ministarstvu životne sredine i prostornog planiranja Republike Srbije u izradi zakonske regulative (primarna i sekundarna regulativa) koja uredjuje oblast upravljanja medicinskim otpadom Izrada nacionalnog vodiča dobre prakse za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom u skladu sa zakonskim mogućnostima i podrška implementaciji vodiča i njegovih preopruka Podrška zdravstvenim ustanovama u uredjivanju sistema upravljanja medicinskim otpadom kroz izgradnju kapaciteta postojećeg kadra Podrška efikasnoj implementaciji i koriščenju opreme za tretman infektivnog medicinskog otpada Unapređenje znanja i veština zdravstvenih radnika i saradnika za poslove na zbrinjavanju medicinskog otpada koji se stvara svakodnevno u zdravtsvenim ustanovama kroz organizovanje obuke i obezbeđenje održivosti njenog programa Povećanje nivoa informisanosti o medicinskom otpadu i načinima adekvatnog manipulisanja i zbrinjavanja istog Povećanje bezbednosti zaposlenih u zdravstvu, korisnika zdravstvene zaštite, kao i celokupnog stanovništva Srbije uvodjenjem jedinstvenog metoda i sistema upravljanja medicinskim otpadom, sa posebnim akcentom na infektivni medicinski otpad.


7

PREDGOVOR Nacionalni vodič dobre prakse za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom nastao je kao rezultat timskog rada domaćih i stranih stručnjaka pre svega na definisanju preporuka za postupanje sa medicinskim otpadom, a u skladu sa domaćom zakonskom regulativom, mogućnostima i potrebama ustanova zdravstvenog sektora i medicinske delatnosti. Pomenuti tim formiran je na inicijativu projekta Ministarstva zdravlja Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom, koji finansira Evropska unija, a radio je u sledećem sastavu: Predsednik radne grupe: Prim. mr sc. dr Slobodan Tošović, Gradski zavod za javno zdravlje, Beograd Sekretar: dr Verica Jovanović, MSc, Nacionalni koordinator projekta Članovi radne grupe: Dr Svetlana Mijatović, Ministarstvo zdravlja, pomoćnik ministra za sanitarni inspekcijski nadzor, Beograd Prof. dr Ljiljana Marković-Denić, Institut za epidemiologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”, Beograd Doc. dr Vesna Šuljagić, Vojnomedicinska akademija, Odeljenje za prevenciju i kontrolu bolničkih infekcija, Beograd Radmila Šerović, Načelnik sektora za otpad, Ministarstvo zaštite životne sredine i prostorno planiranje, Beograd Mr sc. Hristina Radovanović Jovin, Pokrajinski sekretarijat za zaštitu životne sredine i održivi razvoj, Novi Sad Dr Miroslav Tanasković, Gradski zavod za javno zdravlje, Beograd Dr Dejan Živadinović, Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”, Beograd Dr Miroslav Rakočević, Dom zdravlja Niš, Niš Duško Košutić, Institut za nuklearne nauke „Vinča”, Beograd. Scott Crossett, rukovodilac projekta Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom, Jan Gerd Kuhling, Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom, Viktor Hristov, Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom,


8

UVODNA REČ MINISTARSTVA Ministarstvo zdravlja Vlade Republike Srbije, koje brine o zdravlju svih građana zemlje, podržava projekat pod nazivom Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom u Republici Srbiji. Cilj projekta je uspostavljanje bezbednog sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom uz primenu metoda sterilizacije infektivnog medicinskog otpada (vodenom parom u vakumu pod visokim pritiskom) koji nastaje pri pružanju zdravstvene zaštite u zdravstvenim ustanovama na celokupnoj teritoriji Republike Srbije. Bezbedno upravljanje otpadom, kako iz ustanova državnog tako i privatnog sektora u Republici Srbiji, jedan je od glavnih ciljeva Ministarstva zdravlja u stalnim naporima na prevenciji bolesti i sprečavanju širenja bolničkih i drugih infekcija. Ovaj projekat, koji finansira Evropska unija, omogućiće Srbiji da ide u korak sa razvijenim evropskim državama kada je u pitanju zbrinjavanje infektivnog medicinskog otpada. Preporuke koje sadrži vodič za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom rezultat su zajedničkog rada predstavnika dva ministarstva, Ministarstva zdravlja i Ministarstva životne sredine i prostornog planiranja. Ovakav međuresorni i multidisciplinarni pristup obezbeđuje angažovanje svih ključnih aktera u uspostavljanju jedinstvenog sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom, zasnovanog na stručnim preporukama, zakonskoj regulativi i finansijskim resursima Republike Srbije.

Beograd, septembar 2008.


9

UVOD Nacionalni vodič za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom predstavlja važan izvor informacija i stručnih preporuka za zbrinjavanje medicinskog otpada u Republici Srbiji. Reforma sistema zdravstvene zaštite u našoj zemlji ima za cilj unapređenje kvaliteta zdravstvenih usluga, kako u državnom, tako i u privatnom sektoru zdravstvene zaštite. Važan element unapređenja kvaliteta zdravstvenih usluga predstavlja i adekvatno zbrinjavanje medicinskog otpada, koje je u skladu sa domaćom zakonskom regulativom kao i sa osnovnim principima profesionalne prakse upravljanja medicinskim otpadom, prevencije zaraznih bolesti i promocije zdravlja. Uvođenje jedinstvenog sistema upravljanja medicinskim otpadom u zdravstvenom sektoru u Republici Srbiji, jedan je od preduslova za uređenje sistema upravljanja medicinskim otpadom u celini. Konsenzusom, unutar radne grupe sačinjene od eminentnih profesionalaca u ovoj oblasti, dogovoreno je korišćenje Evropskog kataloga otpada koji definiše osnovnu kategorizaciju medicinskog otpada, kao i stavove u vezi sa segregacijom odnosno razdvajanjem, obeležavanjem i tretmanom različitih kategorija medicinskog otpada, za primenu u zdravstvenim ustanovama u Srbiji. Ovaj katalog je inače u primeni u Republici Srbiji od 2005.godine a njegove kategorije otpada preuzete su objavljivanjem pomenutog domaćeg kataloga otpada (Pravilnik o uslovimai načinu razvrstavanja, pakovanja i čuvanja sekundarnih sirovina, Službeni glasnik Republike Srbije, br.55/2001), sa malim razlikama. Ciljevi ovog vodiča su smanjenje količine otpada koji se stvara u ustanovama u kojima se pruža zdravstvena zaštita, posebno razdvajanjem otpada na osnovne kategorije na mestu stvaranja, pravilno pakovanje istog, obeležavanje i odlaganje, izdvajanje sekundarnih sirovina iz otpada, reciklaža, kao i korišćenje čistijih tehnologija za sterilizaciju odnosno dekontaminaciju infektivnog medicinskog otpada. Krajnji cilj ove publikacije je doprinos zaštiti i unapređenju zdravlja celokupne populacije, kao i zaštita i očuvanje životne sredine, odnosno unapređenje zdravlja, kao i smanjenje i kontrola zagađivanja životne sredine. Primena Nacionalnog vodiča za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom u svakodnevom radu pre svega zdravstvenih ustanova, a potom i svih ustanova u kojima se pruža zdravstvena zaštita a primarno pripadaju grupi ustanova socijalne zaštite, daće sledeći doprinos: • Omogućiće iznalaženje uniformnog pristupa u upravljanju infektivnim medicinskim

otpadom i uspotstavljanje bezbedng sistema upravljanja medicinskim otpadom, • povećaće bezbednost u radu zaposlenih, • unaprediće bezbednost korisnika zdravstvene zaštite, • smanjiće rizik od širenja zaraznih bolesti i • u smanjenju količine medicinskog otpada i • unaprediti stanje životne sredine.


10

1. MEDICINSKI OTPAD Postoji više definicija medicinskog otpada koje se smatraju prihvatljivim prilikom kategorizacije i razvrstvanja medicinskog otpada koji nastaje u zdravstvenim ustanovama. Medicinski otpad se definiše kao: „sav otpad, opasan ili neopasan, koji se generiše pri pružanju zdravstvenih usluga (dijagnostika, prevencija, lečenje i istraživanja u oblasti humane i veterinarske medicine)". Drugim rečima, pod medicinskim otpadom se podrazumeva sav otpad koji nastaje u medicinskim ustanovama (državnim ili privatnim), medicinskim istraživačkim centrima ili laboratorijama. To je heterogena mešavina otpada, pri čemu 10–25% čini opasan otpad rizičan po zdravlje ljudi i životnu sredinu. Medicinski otpad jednom rečju nastaje prilikom postavljanja dijagnoza, lečenja ili pružanja medicinske nege, kao i prilikom istraživanja koja se sprovode u zdravstvenim ustanovama naučne, terapijske, dijagnostiške ili slične medicinske delatnosti. Pomenuti otpad podrazumeva sav otpad koji nastaje prilikom pružanja zdravstvenih usluga, kako u zdravstvenim ustanovama ili van njih (kućna nega), u domovima za smeštaj starih lica ili u ustanovama u kojima se pruža medicinska nega u bilo kom obliku. Prema zakonu o otpadu (Predlog zakona o upravljanju otpadom, Republika Srbija, 2008. godina), otpad se definiše kao svaka materija ili predmet sadržan u Evropskom katalogu otpada koju vlasnik odbacuje, namerava ili mora da odbaci, u skladu sa zakonom. Otpad koji potiče iz zdravstvenih ustanova samo jednim delom je medicinski otpad koji se dalje može razsvrstati u više različitih kategorija. Prema predlogu zakona o otpadu komunalni otpad jeste otpad iz domaćinstva (kućni otpad), kao i drugi otpad koji je zbog svoje prirode ili sastava sličan otpadu iz domaćinstva. Komunalni otpad je veoma zastupljena kategorija otpada koja takođe potiče iz zdravstvenih ustanova i ustanova socijalne zaštite (ustanova za smeštaj obolelih ili starih lica, kao i otpad koji potiče iz drugih oblika smeštaja obolelih osoba), kao i iz domaćinstava pacijenata (otpad koji nastaje pri kućnom lečenju). Komunalni otpad se često u literaturi naziva „otpadom iz crnih kesa”. U ostali medicinski otpad spada: „zeleni otpad” koji nastaje prilikom održavanja zelenih površina u krugu zdravstvenih ustanova, kao i otpad koji nastaje prilikom izgradnje i/ili rušenja građevinskih objekata koji pripadaju zdravstvenim ustanovama. Profesionalcima u zdravstvenom sektoru, nadležnim za upravljanje medicinskim otpadom, neophodna su znanja i veštine za smanjenje stvaranja količine medicinskog otpada, njegovo razvrstavanje, prikupljanje, skladištenje, transport, preradu i privremeno ili konačno odlaganje, kao i odgovarajuća stručna uputstva i preporuke u vezi sa primenom adekvatnih metoda i tehnika za upravljanje otpadom.


11

Važan delokrug rada profesionalaca zaduženih za rukovanje i zbrinjavanje medicinskog otpada je i procena rizika i obezbeđenje mera prevencije u cilju zaštite zaposlenih pre svega u zdravstvenom sektoru i korisnika zdravstvenih usluga, kao i zaštita životne sredine.

1.1. Osnovni principi upravljanja medicinskim otpadom Osnovni principi upravljanja medicinskim otpadom su:

• Uspostavljanje procesa razvrstavanja/razdvajanja otpada, u kome se otpad

razdvaja prema različitim načinima prerade i odlaganja i usmerava u pravcu različitih „tokova”;

• Smanjivanje proizvodnje i količine medicinskog otpada; • Upravljanje otpadom na način kojim se ne ugrožava zdravlje ljudi i životna

sredina; • Organizovanje prerade i odlaganja otpada na najpogodniji način u okviru

različitih tokova otpada; • Priprema ili sanacija neuređenih privremenih ili trajnih skladišta otpada; • Vođenje evidencije i dokumentacije o aktivnostima u vezi sa upravljanjem

medicinskim otpadom; • Praćenje pokazatelja u vezi sa razvrstavanjem, odlaganjem i tretmanom

otpada; • Planiranje aktivnosti u vezi sa upravljanjem medicinskim otpadom (izrada

plana upravljanja medicinskim otpadom za svaku zdravstvenu i ustanovu socijalne zaštite i sl.);

• Preduzimanje korektivnih mera u planiranju aktivnosti na godišnjem nivou; • Obuka zaposlenih za poslove razvrstavanja, obeležavanja, pakovanja,

odlaganja i tretmana medicinskog otpada; • Motivisanje zaposlenih za efikasno upravljanje medicinskim otpadom; • Razvoj svesti o upravljanju medicinskim otpadom; • Multidisciplinarna saradnja u cilju uređivanja sistema upravljanja

medicinskim otpadom, kako na nivou zdravstvene ustanove, tako i na teritoriji administrativnog okruga.

S obzirom na to da većina zdravstvenih radnika upravljanje medicinskim otpadom smatra često ne tako važnom i sporednom aktivnošću, primena i praćenje energičnih mera u razvrstavanju i zbrinjavanju medicinskog otpada predstavlja ozbiljan test upravljačkih veština. Za dobru praksu upravljanja otpadom od ključnog je značaja da zdravstveni radnici i saradnici tačno znaju šta se od njih očekuje u vezi sa razvrstavanjem otpada, da budu motivisani i propisno obučeni za navedene aktivnosti, kao i da imaju adekvatnu saradnju sa upravom zdravstvene ustanove po pomenutim pitanjima. Pripreme i obuka za uvođenje dobre prakse u upravljanju medicinskim otpadom treba da budu dovoljno energične kako bi proizvele kako promene u stavovima i ponašanju samih zaposlenih, tako i promene u preradi i odlaganju medicinskog


12

otpada. Mehanizmi praćenja i kontrole aktivnosti u domenu upravljanja medicinskim otpadom u svakoj ustanovi koja generiše medicinski otpad su zasnovani na saradnji, multidisciplinarnosti i partnerskim odnosima u cilju uspostavljanja upravljanja medicinskim otpadom kako proizvođača medicinskog otpada, tako i lokalne samouprave, ekološkog sektora i svih subjekata upravljanja otpadom.

1.2. Ciljevi i obuhvat Nacionalnog vodiča dobre prakse Nacionalni vodič dobre prakse za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom ima za cilj da ponudi sveobuhvatan i jedinstven pristup bezbednog upravljanja medicinskim otpadom kako u državnim, tako i u privatnim zdravstvenim ustanovama i ustanovama socijalne zaštite širom Republike Srbije. Ovaj dokument upotpunjen je i preciziran posebno sa dva podzakonska akta, u izradi: Pravilnikom za upravljanje medicinskim otpadom i Pravilnikom za upravljanje farmaceutskim otpadom. Vodič predstavlja osnovni alat i izvor stručnih preporuka za sva lica zaposlena u zdravstvenom sektoru ili sektoru socijalne zaštite koja rukuju sa medicinskim otpadom. Publikacija odražava aktuelne mogućnosti u Republici Srbiji u domenu zbrinjavanja medicinskog otpada, a u skladu sa potrebama, kao i neposrednu budućnost u srpskom zakonodavstvu, takođe u istoj sferi rada. Nacionalni vodič dobre prakse za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom zasnovan je na najboljim primerima iz prakse, pre svega zemalja Evropske unije, kao i preporukama vodiča Svetske zdravstvene organizacije. Nacionalni vodič dobre prakse sadrži preporuke koje se odnose na:

• Definiciju medicinskog otpada • Klasifikaciju medicinskog otpada • Upravljanje medicinskim otpadom (različitim tokovima otpada) • Uspostavljanje sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom

(obeležavanje bojama, razdvajanje otpada, pakovanje prema propisima, transport i tretman infektivnog medicinskog otpada)

• Definisanje odgovornosti i obaveza u upravljanju medicinskim otpadom • Planiranje aktivnosti u upravljanju medicinskim otpadom • Izveštavanje o upravljanju medicinskim otpadom • Nadzor nad upravljanjem medicinskim otpadom.


13

1.3. Definicija medicinskog otpada Prema Zakonu o medicinskom otpadu (Predlog zakona o upravljanju otpadom, 2008) medicinski otpad je heterogena mešavina klasičnog smeća (komunalnog otpada), infektivnog, patoanatomskog, farmaceutskog i laboratorijskog otpada, dezinficijenasa i ambalaže, kao i radioaktivnog i opasnog hemijskog otpada. Tо је otpad koji se potpuno ili delimično sastoji od ljudskih ili životinjskih tkiva, krvi i drugih telesnih tečnosti, ekskreta i sekreta, lekova i drugih farmaceutskih preparata, briseva, tupfera, gaza, zavoja, igala, skalpela, lanceta i drugih oštrih instrumenata. Medicinski otpad je i bilo koji drugi otpad koji potiče od medicinske, stomatološke, veterinarske (otpad nastao prilikom pružanja veterinarskih pregleda ili tretmana), farmaceutske ili slične prakse, istraživanja, tretmana, zaštite ili uzimanja krvi za transfuzije, a može inficirati osobu koja sa njim dođe u kontakt. U osnovi, postoje sledeća dva tipa medicinskog otpada:

• Neopasni otpad (otpad koji nema karakteristike opasnog otpada i sličan je otpadu koji se stvara u domaćinstvima)

• Opasan otpad (otpad koji po svom poreklu, sastavu ili koncentraciji

opasnih materija može prouzrokovati opasnost po životnu sredinu i zdravlje ljudi i najmanje ima jednu od opasnih karakteristika utvrđenih posebnim propisima, uključujući i ambalažu u kojoj je opasan otpad bio ili jeste upakovan).

Ovi tipovi otpada se zatim dalje dele na podvrste, pri čemu se koriste odrednice iz Evropskog kataloga otpada koji je prihvaćen kao najprikladniji sistem klasifikacije otpada za korišćenje u Republici Srbiji. Evropska komisija je još 1994. godine definisala sveobuhvatan Evropski katalog otpada kako bi uvela zajedničku terminologiju širom zemalja Evropske zajednice i poboljšala upravljanje otpadom (direktiva Saveta br. 2000/532/EC). Ovaj dokument predstavlja spisak otpada i u skladu je sa Evropskom direktivom u vezi sa otpadom, br. 75/442/EEC. Dokument nije konačan i povremeno se dopunjava i menja (revizija Evropskog kataloga otpada). Jedna revizija je do sada već objavljena i to je Evropski katalog otpada 2002. U osnovi, u Evropskom katalogu otpada, otpad se definiše na osnovu sledeća tri kriterijuma:

1. Poreklo otpada tj. definisanje industrijske grane ili sektora iz koga potiče otpad (prve dve cifre – zdravstveni sektor – 18).

2. Proces tokom kojeg nastaje otpad (druge dve cifre – otpad koji nastaje pri

pružanju zdravstvenih usluga u porodilištima, iz dijagnostike, lečenja ili prevencije bolesti kod ljudi – 18 01).

3. Tip otpada (treći par cifara – neinfektivni otpad – otpad čije sakupljanje i


14

odlaganje ne podleže posebnim zahtevima za sprečavanja infekcija, 18 01 04).

Prema Evropskom katalogu otpada, svaki tip otpada poseduje klasifikacioni broj ili sopstveni kod koji se sastoji od 6 cifara (primer, 18 01 03). Ukoliko izvesne kategorije otpada pored klasifikacionog broja sa 6 cifara poseduju i zvezdicu koja stoji iza cifara, zvezdica označava da taj otpad spada u opasan otpad (primer: 18 01 03*, Infektivni otpad).

1.4. Kategorije medicinskog otpada Kategorije medicinskog otpada koje se preporučuju za korišćenje u Republici Srbiji baziraju se na kategorizaciji iz prethodno opisanog Evropskog kataloga otpada. Prema Evropskom katalogu otpada medicinski otpad definisan je kao otpad koji nastaje pri pružanju zdravstvene zaštite u medicini i veterini (ljudima i životinjama) i/ili srodnim istraživanjima i zaveden je pod brojem 18 00 00 sa podskupovima. U propisima kojima se definišu, kategorije otpada mogu imati i specifična pravna značenja. • Otpad prema Direktivi (Kontrolisani otpad) Otpad koji potpada pod odredbe Okvirne direktive Evropske unije br. 75/442/EEC i na koji se odnose kasnije usvojeni amandmani naziva se „Otpad prema Direktivi”. „Otpad prema Direktivi” obuhvata:

1. Komunalni čvrsti otpad Ponekad se naziva kućnim otpadom ili otpadom iz domaćinstva. 2. Komercijalni otpad Ova kategorija koristi se za otpad koji potiče iz komercijalnih ustanova, radnji,

kancelarija itd. 3. Industrijski otpad Otpad koji potiče iz industrijskih delatnosti. 4. Otpad od izgradnje/rušenja Obuhvata otpad koji potiče iz građevinarstva i predstavlja najveći pojedinačni

izvor kontrolisanog otpada. Ovaj otpad dalje može da se klasifikuje kao:

– aktivni otpad (koji sadrži drvo, biorazgradljivi materijal, plastiku, rastvarače i sl.) i kao

– inertni otpad (otpad koji nije podložan bilo kojim fizičkim, hemijskim ili biološkim promenama, ne rastvara se, ne sagoreva ili na drugi način fizički ili hemijski reaguje, primer: kamen, cigla, beton itd);


15

5. Opasan otpad Spada u kontrolisani otpad koji se smatra opasnim ili teškim za čuvanje, preradu ili odlaganje.

Klasifikacija medicinskog otpada prema Evropskom katalogu otpada

KOMUNALNI OTPADKOMUNALNI OTPAD::UOBIUOBIČČAJENO SMEAJENO SMEĆĆE, E, OTPAD IZ KUHINJE, OTPAD IZ KUHINJE, ITD.ITD.

OTPAD ZA RECIKLAOTPAD ZA RECIKLAŽŽUU::PLASTIKA, PAPIR, PLASTIKA, PAPIR, KARTON, STAKLO, ITD.KARTON, STAKLO, ITD.

PATOANATOMSKI OTPADPATOANATOMSKI OTPAD::PREPOZNATLJIVI DELOVI PREPOZNATLJIVI DELOVI TELA, PLACENTE, ITD.TELA, PLACENTE, ITD.

OPASNI OTPADOPASNI OTPAD::RADIOAKTIVNI OTPAD, RADIOAKTIVNI OTPAD, FARMACEUTSKA FARMACEUTSKA SREDSTVA, HEMIKALIJE SREDSTVA, HEMIKALIJE IDR.IDR.

INFEKTIVNI OTPADINFEKTIVNI OTPAD::ZAVOJI, TUPFERI, OZAVOJI, TUPFERI, OŠŠTRI TRI PREDMETI, OTPAD SA PREDMETI, OTPAD SA DIJALIZE, INFICIRANA DIJALIZE, INFICIRANA KRVKRV

SVRHASVRHARAZVRSTAVANJE MEDICINSKOG OTPADARAZVRSTAVANJE MEDICINSKOG OTPADA

Odeljak br. 18: Otpad koji nastaje pri pružanju zdravstvene zaštite u medicini i veterini (ljudima i životinjama) i/ili srodnim istraživanjima zaveden je pod brojem 18 00 00 sa pododeljcima. Pododeljak br. 18 01: Otpad iz bolnica i/ili domova zdravlja, otpad koji nastaje pri postavljanju dijagnoza, lečenju ili pri obavljanju preventivnih zdravstvenih usluga kod ljudi (u humanoj medicini).


16

18 01 01* Oštri predmeti (izuzev 18 01 03*)

18 01 02 Delovi tela i organi, uključujući i kese sa krvlju i krvnim derivatima

(izuzev 18 01 03*) 18 01 03* Infektivni otpad, otpad čije sakupljanje i odlaganje podleže posebnim

zahtevima zbog sprečavanja infekcije 18 01 04 Neinfektivni otpad (otpad čije sakupljanje i odlaganje ne podleže

posebnim zahtevima zbog sprečavanja infekcija npr. zavoji, gipsevi, posteljina, odeća za jednokratnu upotrebu, pelene)

18 01 06* Hemijski otpad koji sadrži opasne supstance

18 01 07 Ostali hemijski otpad

18 01 08* Citotoksični lekovi i citostatici 18 01 09 Lekovi izuzev onih navedenih u 18 01 08 18 01 10 Amalgamski otpad iz stomatološke zaštite

Pododeljak 18 02: Otpad koji nastaje pri pružanju zdravstvene zaštite u veterini (otpad iz istraživanja, dijagnostike, lečenja ili prevencije bolesti u veterini) 18 02 01 Oštri instrumenti (izuzev 18 02 02) 18 02 02* Otpadi čije sakupljanje i odlaganje podleže posebnim zahtevima zbog

sprečavanja infekcije 18 02 03 Otpadi čije sakupljanje i odlaganje ne podleže posebnim zahtevima

zbog sprečavanja infekcija 18 02 05* Hemikalije koje se sastoje od opasnih supstanci ili ih sadrže 18 02 06 Hemikalije drugačije od onih navedenih u 18 02 05 18 02 07* Citotoksici i citostatici lekovi 18 02 08 Lekovi drugačiji od onih navedenih u 18 02 07

Izvod iz Kataloga otpada sa opisanim kategorijama otpada (Pravilnik o uslovimai načinu razvrstavanja, pakovanja i čuvanja sekundarnih sirovina, Službeni glasnik Republike Srbije, br.55/2001).


17

1.4.1. Opasan medicinski otpad

Otpad iz ustanova u kojima se pruža zdravstvena zaštita obavezno se razvrstava na mestu stvaranja na opasan i neopasan medicinski otpad. Opasan medicinski otpad uključuje infektivni, patološki, hemijski, toksični ili farmaceutski otpad, kao i citotoksične lekove, oštre predmete i instrumente za jednokratnu upotrebu i drugi opasan otpad. U cilju svrstavanja medicinskog otpada u kategoriju opasnog otpada koristi se upitnik od šest pitanja kao dopunski instrument i metod utvrđivanja opasnih svojstava medicinskog otpada. Istovremeno upitnik predstavlja pomoćno sredstvo profesionalcima za lakšu klasifikaciju otpada (prilog B). 1. Ukoliko Okvirnom direktivom Evropske unije br75/442/EEC o otpadu (i u

njenim kasnijim amandmanima) otpad nije definisan kao kontrolisani otpad, onda takav otpad ne spada u kategoriju opasnog otpada.

2. Iz kategorije opasnog otpada izuzima se odmah komunalni otpad, koji nastaje

lečenjem pacijenata i sličnim medicinskim procedurama, bilo u zdravstvenim ustanovama ili domovima pacijenata prilikom kućne nege ili lečenja.

3. Definisanje kategorije otpada:

(I) Neopasan otpad (obeležen crnom bojom bez zvezdice): obuhvata sav otpad koji je označen kao otpad koji nije opasan (nije potrebno postavljati dalja pitanja)!

(II) Apsolutno opasan otpad (označen crvenim slovima sa zvezdicom):

sav otpad koji je označen šifrom za apsolutno opasan otpad je opasan otpad (nije potrebno postavljati dalja pitanja)!

(III) Naknadno zaraženi otpad (označen plavim slovima sa zvezdicom):

bilo koji otpad koji je klasifikovan kao naknadno zaraženi otpad (otpad prema refleksiji).


18

4. Sastav otpada je takođe važan parametar za određivanje pripadnosti otpada

kategoriji opasnog otpada.

Sastav otpada može biti poznat ili se može utvrditi na sledeći način: 1. poznavanjem procesa ili aktivnosti koje dovode do nastanka te vrste otpada,

i/ili 2. hemijskom ili mikrobiološkom analizom datog otpada i/ili 3. pomoću podataka sa pakovanja datog otpada tj. sa deklaracije o osnovnim

karakteristikama sastava materijala, koje je isporučilac sredstava/prodavac u obavezi da dostavi kupcu tj. zdravstvenoj ustanovi (MSDS, Material Safety Data Sheets).

• Važan parametar za definisanje kategorije opasnog otpada je i podatak da li

otpad sadrži opasne supstance. Najbolji način za utvrđivanje tog parametra je da se proveri prisustvo opasnih supstanci (spisak opasnih supstanci dat u dodatku I Direktive Evropske unije o opasnim supstancama (67/548/EEC).


19

UKOLIKO NEMA SASTOJAKA KOJI SE NALAZE U DODATKU I OVE DIREKTIVE,

ISPITIVANI OTPAD NIJE OPASAN!

UKOLIKO SASTAV OTPADA NIJE POZNAT!

Ukoliko sastav otpada nije poznat, neophodno je ispitati sastav otpada, kako bi se utvrdilo da li otpad ima svojstva opasnog otpada. Prvi korak u ovom postupku je

1) Utvrditi da li otpad ima bilo koje od svojstava opasnog otpada navedenih od H1 do H14?

Ukoliko otpad ima bilo koje od sledećih svojstava opasnog otpada (od H1 do H14, uz granične vrednosti koje su prethodno date), smatra se opasnim otpadom:

H1 eksplozivnost H2 sposobnost oksidacije supstanci H3A visoka zapaljivost (temperatura paljenja ispod 21oC) H3 zapaljivost (temperatura paljenja < 55oC) H4 iritantanost H5 štetnost H6 toksičnost H7 kancerogenost H8 korozivnost H9 infektivnost H10 toksičnost za reproduktivni sistem H11 mutagenost H12 supstance i preparati koji u dodiru sa vodom, vazduhom ili kiselinom

otpuštaju otrovne gasove H13 supstance i preparati koji stvaraju proizvod spiranja koji ima bilo koju od

gorenavedenih osobina H14 ekotoksičnost

Drugi korak u ovom postupku je prepoznavanje neke od navedenih vrsta otpada prema spisku koji sledi.

2) Neke vrste otpada koje nastaju u zdravstvenom sektoru već spadaju u opasan otpad i nije potrebno vrsiti analizu sastava tih kategorija otpada, kao na primer:

• baterije koje se pune (npr. baterije koje sadrže nikl, kadmijum, živu, cink ili


20

litijumske baterije iz slušnih aparata, pejdžera itd.); • olovne baterije (na primer, u vozilima na električni pogon i pomoćnim

generatorima); • živa (na primer: slomljeni termometri, neiskorišćene amalgamske smeše); • hemikalije i boje, jedinjenja srebra, neiskorišćeni barijum, kontrastne

tečnosti itd. koje se koriste u odeljenju za radiologiju; • hemikalije koje se koriste prilikom razvijanja fotografija (razvijač, fiksir,

izbeljivač, jedinjenja srebra); • hemikalije koje se koriste u mrtvačnicama i odeljenjima za patologiju; • deterdženti, izbeljivači, na primer, iz praonica; • delimično iskorišćeni rastvori izotopa koji se koriste u nuklearnoj medicini; • neiskorišćeni lekovi iz apoteka, vraćeni preparati napravljeni prema

receptima – magistralni lekovi, lični lekovi pacijenata; • laboratorijski otpad, na primer, reagensi, rastvori; • otpad od bolničkog smeštaja /ulja za kuvanje iz kantina; • otpad iz službe za održavanje/izvođenje radova, na primer, boje, rastvori,

razređivači, sredstva za održavanje drveta, maziva, ulja, lepkovi i sredstva za zaptivanje, proizvodi za zaštitu od prodiranja vode, fluorescentne cevi i sijalice koje sadrže živu;

• otpad koji potiče od održavanja zemljišta, a koji sadrži pesticide; • otpad sastavljen od električne i elektronske opreme.

1.4.2. Infektivni medicinski otpad

Prilikom procene da li određeni otpad treba da bude klasifikovan kao infektivni medicinski otpad, potrebno je imati u vidu sledeće aspekte: a. Zaštitu zdravstvenih radnika i zaposlenih na poslovima u pružanju zdravstvene

zaštite u vezi sa rukovanjem otpadom; b. Moguće klasifikovanje otpada kao „opasnog otpada”, „radioaktivnog otpada” ili

otpada druge kategorije; c. Poštovanje zakonskih propisa koji se odnose na transport opasnih materija

(pre svega propisi ADR-a za transport opasnih materija drumskim saobraćajem);

d. Proces odlučivanja stručnjaka koji učestvuje u prućanju zdravstvene usluge i stvaranju otpada, o načinima odlaganja otpada; Postoji potreba da se, u svakom pojedinačnom slučaju, procena vrši u


21

određenim okvirima koji omogućavaju doslednost u praksi. Ovo se može postići definisanjem i primenom Politike upravljanja otpadom u datoj zdravstvenoj ustanovi u kojoj se tačno definiše:

• Šta se može proglasiti „visoko infektivnim”, „infektivnim” i „neinfektivnim” bez

potrebe za posredovanjem drugih autoriteta, bez obraćanja upravi zdravstvene ustanove ili stručnjacima specijalizovanim za pojedine grane medicine, u kojima se stvaraju različite kategorije opasnog medicinskog otpada;

• Okolnosti u kojima se otpad stvara.

U formulisanju Politike upravljanja otpadom, uprava zdravstvene ustanove mora da uzme u obzir lokalne specifičnosti ustanove, kao i profesionalne preporuke specijalista kliničkih i preventivnih grana medicine, profesionalaca zaduženih za kontrolu i prevenciju zaraznih bolesti, kao i stručnjaka za bezbednost na radu.

1.4.3. Farmaceutski otpad

U ovom momentu, sav farmaceutki otpad koji nastaje u zdravstvenim ustanovama i apotekama u Srbiji tretira se i odlaže kao opasan otpad, a shodno sa važećom zakosnkom regulativom u Republici Srbiji. Farmaceutski otpad može da sadrži supstance iz dodatka I Direktive o opasnim supstancama (67/548/EC), što uključuje i druge opasnosti pored H9 – infektivno.


22

Citotoksični otpad i druge hemikalije koje se koriste u laboratorijama takođe se smatraju opasnim otpadom. Sa sledećim vrstama otpada takođe se mora postupati kao sa opasnim otpadom (a treba da se skladište kao opasan otpad): na primer, barijum, kadmijum, kobalt, olovo, živa (uključujući i amalgam), nikl, srebro i većina njihovih jedinjenja, itd. (ali ne i barijum sulfat).

1.4.4. Radioaktivni otpad iz zdravstvenog sektora

Upravljanje radioaktivnim otpadom u zdravstvu u Republici Srbiji regulisano je Zakonom o zaštiti od jonizujućih zračenja (Službeni list SRJ, br. 46/96 i Službeni glasnik Republike Srbije, br. 101/2005 – dr. zakon i 85/2005 – dr. zakon).


23

Ovim zakonom propisuju se: • mere zaštite zdravlja ljudi i životne sredine od štetnog dejstva jonizujućih zračenja

u proizvodnji, prometu i korišćenju izvora jonizujućih zračenja, • mere sigurnosti pri korišćenju nuklearne energije i • nadzor nad sprovođenjem tih mera i odgovornost za štetnosti od dejstva

jonizujućeg zračenja. Uslovi za sakupljanje, skladištenje i odlaganje ovog otpada definisani su u Ovlašćenju koje se izdaje zdravstvenim ustanovama koje se bave dijagnostičkim postupcima i terapijskim procedurama u okviru kojih se koriste radionuklidi. Kontaminacija životne sredine radioaktivnim supstancama podrazumeva prisustvo radionuklida u životnoj sredini u koncentracijama koje prevazilaze određene vrednosti. Nivo zagađenja radioaktivnošću u uvezenoj hrani, lekovima, pomoćnim medicinskim sredstvima, predmetima koji se nalaze u opštoj upotrebi i drugoj robi ne sme da bude viši nego što je dozvoljeni nivo kontaminacije radioaktivnošću za slične predmete u domaćinstvu. Radioaktivni materijal je materijal koji sadži jedan ili veći broj radionuklida čija je specifična aktivnost (Bq/g) i ukupna aktivnost (Bq) viša od propisanih graničnih vrednosti. Radioaktivni otpad (RadioActiveWaste) je materijal koji nije namenjen za dalju upotrebu, a čiji sadržaj radioaktivnih izotopa prelazi naznačene granične vrednosti. Čuvanje radioaktivnog otpada je bezbedno odlaganje ovih materijala u prostorijama korisnika, do trenutka njegove predaje licu ovlašćenom za skladištenje, obradu i odlaganje radioaktivnog otpada. Radioaktivni otpad se klasifikuje prema:

• Metodi i mestu nastanka (u nuklearnom zapaljivom ciklusu, industriji, naučnim istraživačkim laboratorijama, medicini itd.)

• Fizičkim osobinama (čvrst, tečan, gasovit, zapaljiv, nezapaljiv, stišljiv i nestišljiv)

• Hemijsko-biološkim osobinama (organski, neorganski, toksičan, agresivan, eksplozivan, isparljiv itd.)

• Količinama i osobinama radioaktivnih izotopa koji su prisutni. Prema količinama i osobinama radioaktivnih izotopa koji su prisutni, radioaktivni otpad se deli u sledeće kategorije:

• Radioaktivni otpad I kategorije (LILW-SL) – sadrži radioaktivne izotope sa kratkim periodom poluraspada (kraćim od 30 godina), sa niskom i srednjom aktivnošću, čija je toplotna moć manja od 2 kW/m3. Koncentracija dugoživećih alfa emitera za ovu kategoriju RAW ograničena je na 4000 Bq/g kod svakog pojedinačnog pakovanja RAW, tj. na 400 Bq/g za ukupnu količinu RAW.

• Radioaktivni otpad II kategorije (LILW-LL) – sadrži radioaktivne izotope sa


24

dugim periodom poluraspada (preko 30 godina), srednje ili niske aktivnosti i toplotne moći od manje od 2 kW/m3. Koncentracija dugoživećih alfa emitera za ovu kategoriju RAW prevazilazi granične vrednosti koncentracije dugoživećih alfa emitera u RAW I kategorije.

• Radioaktivni otpad III kategorije (HLW) – RAW visoke aktivnosti sa koncentracijom dugoživećih izotopa koja prelazi granične vrednosti zadate za RAW I kategorije, sa toplotnom moći većom od 2 kW/m3 i bez potrebe za hlađenjem.

Pravna lica i korisnici čijim poslovnim delatnostima nastaje radioaktivni otpad, obavezni su da sakupljaju, obeležavaju i čuvaju radioaktivni otpad dok ga ne prepuste zvanično ovlašćenom pravnom licu. Čvrsti radioaktivni otpad srednje i niske aktivnosti skuplja se u plastična pakovanja i pakuje u metalne kontejnere standardizovanih dimenzija (metalnu burad od 200 l sa poklopcem). Čvrsti biološki otpad koji sadrži radioaktivni otpad pakuje se u plastične kese ili se potapa u formalin. Period čuvanja ovakvih materijala u plastičnim kesama ne može da bude duži od 3 dana, nakon čega se ovaj otpad tretira kao bilo koji drugi čvrsti radioaktivni otpad. Svako mesto na kome nastaje tečni radioaktivni otpad mora da bude opremljeno tako da sakupljanje tečnog radioaktivnog otpada smanjuje, na najmanju moguću meru, mogućnost njegovog prosipanja, kao i mogućnost izlaganja zračenju. Ukoliko se, u toku rada, radioaktivni otpad kontinuirano stvara, a dnevna količina nastalog radioaktivnog zagađivača prelazi 200 l za RAW I i II kategorije i 100 l za RAW III kategorije, neophodno je da postoji odvojen, zatvoren sistem odvoda za uklanjanje ovog materijala i njegovo prenošenje do rezervoara za sakupljanje. Ukoliko se, u toku rada, radioaktivni otpad ne stvara neprekidno, izvori radioaktivnog otpada treba da budu opremljeni odgovarajućim posudama za sakupljanje tečnog radioaktivnog otpada. Korisnici koji proizvode, tj. sakupljaju, čuvaju, prerađuju, skladište ili odlažu radioaktivni otpad treba da obezbede proces rada kojim se količina radioaktivnog otpada smanjuje na najmanju moguću meru, te su dužni da vode zapisnike o svakoj količini proizvedenog, sakupljenog, čuvanog, skladištenog ili odloženog radioaktivnog otpada. Korisnici u čijim poslovnim aktivnostima nastaje radioaktivni otpad dužni su da sakupljaju i čuvaju RAW na opisani način do njegove predaje pravnom licu koje je ovlašćeno za transport, čuvanje, obradu, skladištenje i odlaganje RAW. Korisnici u čijim poslovnim aktivnostima nastaje RAW mogu da ga čuvaju na propisani način dok ne sakupe količine koje su dovoljne za transport, ali ne duže od godinu dana. Nadležna institucija za zbrinjavanje radioaktivnog otpada u Srbiji je Institut za


25

nuklearne nauke Vinča, Laboratorija za zaštitu od zračenja i zaštitu životne sredine „Zaštita” (tel. 011/2453-867, 011/2458-222 (472).

1.4.4. Citotoksički i citostatički otpad

Citotoksični i citostatski otpad je jedna od kategorija medicinskog otpada. Ovoj kategoriji pripada svaki farmaceutski proizvod koji ima jedno ili više opasnih svojstava – toksično, kancerogeno, toksično po reprodukciju, mutageno. Tu mogu spadati i lekovi iz određenih farmaceutiskih klasa, kao što su antineoplastični agensi, antivirusni lekovi, imunosupresivi, niz hormonskih lekova i ostali. Tamo gde je prisutan neki citotoksični agens (npr. Fluorouracil, Cisarabine itd.) protokol za upravljanje otpadom mora uključivati i procenu rizika koja mora uzeti u obzir i činjenicu da prilikom rukovanja ovim lekovima i kada je u pitanju otpad, postoji opasnost od dejstva toksičnih materija (npr. agensi su teratogeni, mutageni i kancerogeni) na ljudski organizam. Ukoliko govorimo o citototoksičnim lekovima i sredstvima (na primer: Fluorouracil-5FU Cisarabin i slično), u proceni rizika neophodno je naznačiti da postoji opasnost od toksičnih supstanci (na primer, treba navesti da su citotoksična sredstva teratogena, mutagena i karcinogena). Pri proceni rizika u ovakvim okolnostima obavezno treba voditi računa o:

1. Propisanom protokolu terapije/protokolu lečenja i nege (koji su sačinili lekari ili oni koji imaju „obavezu adekvatnog sprovođenja zakonom propisanih mera”, što u praksi često znači stanje kada se produžava bolnički program hemoterapije u lečenju malignih bolesti);

2. Zdravlju i bezbednosti osoblja koje neposredno obavlja lečenje i pruža negu;


26

3. Zdravlju i bezbednosti osoba koje su u kontaktu sa pacijentima i osobama u njihovom okruženju;

4. Kretanju i prenošenju citotoksičnih sredstava; 5. Bezbednom skladištenju citotoksičnih sredstava u okruženju pacijenata; 6. Upotrebi citotoksičnih i citostatskih sredstava; 7. Medicinskom nadzoru nad svim licima koja rade sa citotoksičnim sredstvima; 8. Pripremi citotoksičnih sredstava za propisanu aplikaciju terapije; 9. Merama za prevenciju nus efekata; 10. Proceduri odlaganja citotoksičnog otpada koja je važeća u zemlji, a koja

obuhvata osnovne principe: – nabavku i skladištenja materijala, – odlaganje citotoksičnog otpada u posebne kese, – odlaganje kesa u nepropusne kontejnere, – obeležavanje kontejnera, – skladištenje, – planiranje i ugovaranje konačnog odlaganja, – beleške o svim fazama zbrinjavanja ove kategorije otpada, – protokole o odlaganju.

11. Odlaganju na centralno mesto za odlaganje u ustanovi.

1.4.6. Patoanatomski otpad Ovaj otpad se sastoji od prepoznatljivih delova tela, organa i/ili tkiva. Trebalo bi da bude odvojen, obeležen, stavljen u braon plastične vreće i treba da se bezbedno čuva u rashlađenoj sredini (zamrzivačima) pre nego što ga nadležne osobe odnesu van zdravstvene ustanove radi konačnog uklanjanja. Prema važećem zakonu patoanatomski otpad se u Republici Srbiji sahranjuje ili spaljuje u spalionicama koje rade prema principima dobre prakse. U prilogu ovog vodiča nalazi se izvod iz aktuealnog važećeg zakona za zbrinjavanje patoanatomskog otpada.

1.4.7. Neopasan medicinski otpad Neopasan medicinski otpad koji potiče iz zdravstvenih ustanova obično podrazumeva otpad koji ne predstavlja posebnu opasnost prilikom rukovanja ili odlaganja, ali koji poseduje i reaktivna svojstva, što znači da nije inertan (drvo, papir).


27

1.4.8. Otpad koji potiče iz lokalne zajednice

1.4.8.1. Komunalni otpad Komunalni otpad je otpad iz domaćinstva, kao i svaki drugi otpad koji je zbog svoje prirode i sastava sličan otpadu iz domaćinstva. Mere za razvrstavanje otpada u bolnicama, domovima pacijenata, ordinacijama opšte medicinske prakse i stomatološkim ordinacijama, kao i u sličnim institucijama, treba da budu dovoljno precizne i stroge da obezbede da opasan otpad ne ulazi u tokove komunalnog otpada.

Mere za odlaganje nekih vrsta medicinskog otpada iz domova pacijenata mogu, međutim, da obuhvate i mogućnost odlaganja zajedno sa ostalim otpadom iz domaćinstva, pod uslovom da je procena rizika ukazala da je takav pristup bezbedan.

Mere za odlaganje će iz tokova komunalnog otpada, međutim, isključiti oštre predmete, neiskorišćene lekove i sav ostali otpad za koji se na osnovu procene rizika utvrdi da predstavlja opasnost za nastanak potencijalne infekcije.

1.4.8.2. Klasifikacija otpada koji potiče iz lokalne zajednice Otpad koji potiče iz lokalne zajednice zahteva da stručno lice, koje ima „obavezu adekvatnog sprovođenja zakonom propisanih mera/"duty of care”, odredi odgovarajući put za odlaganje takvog otpada, nakon obavljanja procedure koja se zove procena rizika.

1. Otpad iz zdravstvenih ustanova, lekarskih ordinacija, stomatoloških ordinacija i slično (privatne prakse).

Medicinsko osoblje koje pruža kućnu negu ili pruža zdravstvene usluge u školama ili drugim nemedicinskim ustanovama (pri čemu se stvara medicinski otpad) treba da postupa sa nastalim medicinskim otpadom na isti način kao i sa otpadom koji nastaje u zdravstvenim ustanovama (bolnicama ili domovima zdravlja).

2. Otpad koji nastaje izvan zdravstvenih ustanova, na primer, u kućama i

stanovima pacijenata, domovima za smeštaj lica i prihvatilištima. Sa ovakvim otpadom, pošto potiče od pružanja zdravstvenih usluga, postupa se kao sa medicinskim otpadom, bez obzira na mesto njegovog nastanka.

Stručna lica koja rade na procenama rizika svakako treba da donesu odluku o odlaganju određene kategorije otpada koja treba da bude u skladu sa preporukama i politikom odlaganja otpada ustanove ili poslodavca, tj. onoga ko pruža zdravstvenu uslugu.

Pri tome treba uzeti u obzir „obavezu adekvatnog sprovođenja zakonom propisanih mera” koju imaju svi oni koji su uključeni u lanac odlaganja otpada, zatim aktuelne dogovore sa nadležnim organima zaduženim za prikupljanje i odlaganje otpada, kao i


28

preporuke Ministarstva zdravlja i Ministarstva zaštite životne sredine i prostornog planiranja. Proizvođač otpada zadržava isključivu odgovornost za način i postupke odlaganja otpada.

1.4.8.3. Medicinski otpad koji potiče iz domova pacijenata Medicinski otpad koji potiče iz domova pacijenata ne treba uklanjati spaljivanjem ili ukopavanjem na licu mesta.

Određene vrste otpada koje potiču iz domova pacijenata mogu biti pogodne za odlaganje zajedno sa čvrstim komunalnim otpadom.

U ovu kategoriju otpada koja se može odložiti sa komunalnim otpadom iz domaćinstva spada sledeći otpad:

a. pomagala koje se koriste za skupljenje i odlaganje urina i fekalija (pelene, kese za stomu, ulošci za inkontinenciju);

b. pomagala koja se koriste za sakupljanje drenažne tečnosti iz telesnih šupljina;

c. pomagala koja se koriste za sakupljanje respiratornog sekreta;d. medicinski ubrusi, tamponi;

e. zavoji, tupferi, materijal za pedikir, manikir i slično.

Obavezno treba naglasiti da se ove vrste medicinskog otpada koje nastaju pri pružanju zdravstvene usluge u domovima pacijenata mogu odložiti kao komunalni otpad, jedino pod sledećim uslovima:

a. da otpad koji se odlaže kao komunalni nije infektivan niti štetan, te da je to naznačeno u proceni rizika; i

b. da vlasti nadležne za prikupljanje otpada nisu naložile drugačije. U nekim područjima Republike Srbije, neke od navedenih vrsta otpada mogu se odlagati na posebne načine a preko posebno dogovorenih protokola koji su dogovoreni sa nadležnim bolnicama ili službama zaduženim za prikupljanje otpada. Preporučuje se, ukoliko ovakvi ugovori postoje, da ostanu i dalje na snazi i da se i dalje koriste.

Prilikom pružanja kućnog lečenja u domovima pacijenta neophodno je i obavezno da zdravstveni radnici koji pružaju zdravstvenu uslugu zbrinu opasan medicinski otpad koji tom prilikom nastaje. To istovremeno kazuje da će zdravstveni radnici prenositi male količine medicinskog otpada, automobilima ili drugim vozilima, koja koriste prilikom kućnih poseta. Prilikom transporta ovakvog otpada neophodno je poštovati osnovne principe bezbednosti i preporuke za adekvatno pakovanje, pre svega infektivnog medicinskog otpada.

U slučaju sporadičnog prikupljanja i prenosa malih količina infektivnog medicinskog otpada nije neophodno primenjivati posebne mere za transport ove kategorije otpada. U slučaju da se radi o transportu nešto veće količine infektivnog medicinskog ili drugog opasnog medicinskog otpada, posebnim vozilom čija je jedina namena


29

transport infektivnog medicinskog otpada, neophodno je primenjivati preporuke za pakovanje, obeležavanje i transport opasnih materija, a prema važećoj ADR zakonskoj regulativi za transport opasnih materija drumskim saobraćajem. Dodatne informacije o transportu manjih količina infektivnog otpada videti u prilogu (prilog C).

1.4.8.4. Opasan otpad iz lokalne zajednice Ukoliko se na osnovu procene rizika utvrdi da van zdravstvene ustanove, a pri pružanju zdravstvene zaštite, u lokalnoj zajednici (domovima pacijenata, kućnom lečenju) nastaje opasan otpad ili ukoliko se sa sigurnošću može tvrditi da takav otpad sadrži određene količine patogenih klica ili je otpad potencijalno opasan zbog svojih fizičkih, bioloških ili hemijskih svojstava, neophodno je opasnost istaći u proceni rizika i potrebno je preduzeti posebne mere za rukovanje, tretman i odlaganje otpada u dogovoru sa zdravstvenim radnikom, koji je nadležan za pružanje zdravstvenih usluga pri kojima ovakav otpad nastaje.

1.5. Uloge ministarstava 1.5.1. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

• Uvodi jedinstven sistem upravljanja medicinskim otpadom u zdravstvenim ustanovama državnog i privatnog sektora u Republici Srbiji u saradnji sa nadležnim organima državne uprave na svim nivoima (Republika, Pokrajina, lokalne samouprave).

• Uvodi obavezu razdvajanja infektivnog medicinskog otpada od ostalih kategorija otpada u dnevnom radu i obezbeđivanja tretmana istog do pretvaranja u komunalni, bezopasni otpad.

• Uvodi jedinstven sistem obeležavanja i pakovanja infektivnog medicinskog otpada prema preporukama Nacionalnog vodiča za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom.

• Obezbeđuje primenu preporuka u procesu razvrstavanja, pakovanja i obeležavanja medicinskog otpada (Nacionalni vodič za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom).

• Realizuje projekat Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom i obezbeđuje njegovu održivost, sa ciljem unapređenja upravljanja medicinskim otpadom, u saradnji sa nadležnim organima državne uprave na svim nivoima (Republika, Pokrajina, lokalna samouprava).

• Kontroliše upravljanje medicinskim otpadom i primenu propisa kojima se reguliše ova oblast.

• Odobrava planove upravljanja medicinskim otpadom za postrojenja za obradu otpada u okviru bolnica ili drugih ustanova koje su imenovane u centralna i


30

lokalna mesta tretmana infektivnog medicinskog otpada, na teritoriji administrativno upravnih okruga.

• Odobrava planove za upravljanje medicinskim otpadom u drugim zdravstvenim ustanovama, koje ne poseduju autoklave za tretman infektivnog medicinskog otpada.

• Uspostavlja partnerske odnose sa drugim organima državne uprave koji učestvuju u upravljanju medicinskim otpadom.

• Institucionalizuje obuku za potrebe kvalitetnog upravljanja medicinskim otpadom.

• Obezbeđuje održivost ostvarenih rezultata uvođenjem modela okruga i primenom tehnologije toplotnog tretmana infektivnog medicinskog otpada u zdravstvenim ustanovama u Srbiji.

• Prati primenu domaće zakonske regulative i usaglašavanje iste sa EU zakonodavstvom, sa ciljem bezbednog i kvalitetnog upravljanja medicinskim otpadom u zdravstvenom sistemu u Republici Srbiji.

1.5.2. Ministarstvo životne sredine i prostornog planiranja

• Priprema nacionalnu strategiju upravljanja otpadom i podnosi je na odobravanje Vladi Republike Srbije. • Koordinira postupcima upravljanja otpadom, vrši monitoring, inspekcijski nadzor u skladu sa postojećom zakonskom regulativom. • Odgovorno je za primenu međunarodnih sporazuma i ugovora u oblasti životne sredine. • Obavlja poslove državne uprave koji se odnose na proizvodnju i promet otrova i drugih opasnih materija, upravljanje hemikalijama, upravljanje otpadom, izuzev radioaktivnim otpadom. • Formira informacioni sistem o otpadu na teritoriji Republike i izveštava o stanju životne sredine – Agencija za zaštitu životne sredine. • Izdaje saglasnost na elaborate o proceni uticaja na životnu sredinu.

U Odeljenju za upravljanje otpadom obavljaju se poslovi koji se odnose na:

• Pripremu stručnih osnova za izradu zakona i drugih propisa u oblasti upravljanja otpadom;

• Izradu i sprovođenje strateških dokumenata za integrisano upravljanje otpadom i njihovo povezivanje sa drugim strateškim dokumentima;

• Razvoj operativnih planova za posebne tokove otpada;


31

• Praćenje rada i učestvovanje u radnim telima vezanim za Bazelsku konvenciju, Stokholmsku konvenciju u delu koji se odnosi na upravljanje otpadom i Program UN za životnu sredinu;

• Razvoj održivog sistema za stalno pružanje pomoći privrednim subjektima i drugim subjektima za sprovođenje propisa iz oblasti upravljanja otpadom

• Sprovođenje Bazelske konvencije; • Upravljanje industrijskim otpadom; • Upravljanje komunalnim otpadom i posebnim tokovima otpada; • Prekogranično kretanje otpada, izdavanje dozvola za uvoz, izvoz i

tranzit otpada (lista potrebne dokumentacije kao i informacija o proceduri za izdavanje dozvola, nalazi se na sajtu ovog ministarstva www.ekoserb.sr.gov.yu).

Vezano za procenu rizika u oblasti upravljanja otpadom može se konstatovati da s obzirom na to da se opasan otpad u Republici Srbiji samo privremeno skladišti i izvozi, Ministarstvo životne sredine i prostornog planiranja upućuje na postupanje sa opasnim otpadom u skladu sa: A) Uredbom o prevozu opasnih materija u drumskom i železničkom

saobraćaju (Službeni glasnik Republike Srbije, br.53/2002) vezano za prevoz;

B) Zakonom o zaštiti životne sredine (Službeni glasnik Republike Srbije,

br.135/04) u tački 3.2. Postupanje sa opasnim materijama i članu 38. Procena opasnosti od udesa;

C) Saglasnošću na Studiju o proceni uticaja na životnu sredinu vezano za skladištenje.

Zakonom o utvrđivanju određenih nadležnosti autonomne pokrajine (Službeni glasnik Republike Srbije, br.6/02) bliže se definišu nadležnosti AP Vojvodine, posebno u oblastima u kojima Republika uređuje sistem, između ostalih i u oblastima zdravstva i zaštite životne sredine. Vršenje poverenih poslova u ovim oblastima AP Vojvodina obezbeđuje preko Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo i Pokrajinskog sekretarijata za zaštitu životne sredine i održivi razvoj.


32

1.5.3. Pokrajinski sekretarijat za zdravstvo

• Kontroliše upravljanje medicinskim otpadom i primenu propisa kojima se reguliše ova oblast u zdravstvenim ustanovama u državnom sektoru na teritoriji APV čiji je ona osnivač, kao i u privatnom sektoru.

• Uspostavlja partnerske odnose sa drugim organima državne uprave koji učestvuju u upravljanju medicinskim otpadom (Republika i lokalne samouprave).

• Učestvuje u uvođenju jedinstvenog sistema upravljanja medicinskim otpadom u zdravstvenim ustanovama državnog sektora na teritoriji APV čiji je ona osnivač, kao i u privatnom sektoru.

• Učestvuje u realizaciji projekta Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom, sa ciljem unapređenja upravljanja medicinskim otpadom, za teritoriju APV.

1.5.4. Pokrajinski sekretarijat za zaštitu životne sredine i održivi razvoj

• Obezbeđuje praćenje stanja činilaca životne sredine na teritoriji APV, između ostalog i u oblasti upravljanja otpadom.

• Daje saglasnost na studije o proceni uticaja projekata na životnu sredinu, za

projekte za koje građevinsku dozvolu izdaje nadležni organ APV. • Obrazuje informacioni podsistem za zaštitu i unapređenje životne sredine za

teritoriju APV koji obuhvata i oblast upravljanja otpadom, kao deo jedinstvenog informacionog sistema Republike.

• Vrši inspekcijski nadzor u oblasti upravljanja otpadom na teritoriji APV. • Uspostavlja partnerske odnose sa drugim organima državne uprave koji

učestvuju u upravljanju otpadom.

• Kontroliše upravljanje otpadom uključujući i medicinski otpad, kao i primenu propisa kojima se reguliše ova oblast na teritoriji APV.

• Učestvuje u uvođenju jedinstvenog sistema upravljanja medicinskim otpadom u zdravstvenim ustanovama državnog sektora na teritoriji APV čiji je ona osnivač, kao i u privatnom sektoru.

Učestvuje u realizaciji projekta Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom, sa ciljem unapređenja upravljanja medicinskim otpadom, za teritoriju APV.


33

1.5. 5. Organi lokalne samouprave • Usvajaju lokalno zakonodavstvo u oblasti upravljanja komunalnim čvrstim

otpadom. • Definišu lokalnu politiku i usvajaju akcione planove za teritoriju opštine u

oblasti upravljanja otpadom. • Izdaju dozvole za sakupljanje i tretman komunalnog otpada i građevinskog

otpada. • Sprovode inspekcijski nadzor radi provere usaglašenosti sa zahtevima u

izdatoj dozvoli. • Kontrolišu aktivnosti preduzeća sa kojima su ugovorili usluge o sakupljanju,

prevozu i odlaganju komunalnog čvrstog otpada. • Upravljaju ukupnom organizacijom u pružanju usluga za komunalni čvrsti

otpad, uključujući sakupljanje razdvojenog otpada. • Ustanovljavaju takse i kazne u oblasti upravljanja komunalnim čvrstim

otpadom. • Uspostavljaju partnerske odnose sa drugim organima državne uprave koji

učestvuju u upravljanju otpadom.

• Učestvuju u realizaciji projekta Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom, sa ciljem unapređenja upravljanja medicinskim otpadom, za teritoriju lokalne samouprave.

1.5.6. Generatori medicinskog otpada /zdravstvene ustanove

• Preduzimaju mere upravljanja generisanim otpadom u smislu sprečavanja ili smanjenja nastajanja, ponovne upotrebe ili reciklaže, izdavajanja sekundarnih sirovina i korišćenja kao energenta, odnosno njegovog konačnog odlaganja (u skladu sa osnovnim načelima zaštite životne sredine, načelom prevencije i predostrožnosti, načelom odgovornosti zagađivača i njegovog pravnog sledbenika, načelom „zagađivač plaća“).

• Dostavljaju propisane podatke Agenciji za zaštitu životne sredine za izradu integralnog katastra zagađivača.

• Učestvuju u realizaciji projekta Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom, sa ciljem unapređenja upravljanja medicinskim otpadom.

1.6. Zakonodavno-pravni okvir upravljanja medicinskim otpadom u Republici Srbiji

Upravljanje otpadom uređeno je velikim brojem propisa koji neposredno ili posredno uređuju ovu oblast. Kompleksnost i značaj uređivanja ove oblasti ukazuje na neophodnost preispitivanja postojećeg zakonodavno-pravnog sistema i uspostavljanja novih okvira za pravno zaokruživanje te oblasti.


34

1.6.1. Propisi koji neposredno uređuju upravljanje medicinskim otpadom 1. Zakon o potvrđivanju Bazelske konvencije o prekograničnom kretanju opasnih

otpada i njihovom odlaganju (Službeni list SRJ, međunarodni ugovori, br. 2/99) 2. Zakon o zaštiti životne sredine (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 135/04) 3. Zakon o zdravstvenoj zaštiti (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 107/05) 4. Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti (Službeni glasnik Republike Srbije,

br. 125/04). 5. Zakon o sanitarnom nadzoru (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 125/04), Zakon

o sahranjivanju i grobljima (Službeni glasnik SRS, br. 20/77, 24/85,6/89 i Službeni glasnik Republike Srbije 53/93, 67/93, 48/94, 101/05 dr. zakon).

6. Zakon o proizvodnji i prometu otrovnih materija (Službeni list SRJ, br. 15/95, 28/96, 37/02 i Službeni glasnik Republike Srbije 101/05 dr. zakon).

7. Zakon o lekovima i medicinskim proizvodima (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 84/04, 85/05 dr. zakon).

8. Zakon o prevozu opasnih materija (Službeni list SFRJ, br. 27/90, 45/90, Službeni list SRJ 24/94, 28/96 dr. zakon, Službeni list SCG 1/03 Ustavna povelja)

9. Zakon o postupanju sa otpadnim materijama (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 25/96, 26/96, 101/05 dr. zakon)

10. Zakon o zaštiti od jonizujućih zračenja (Službeni list SRJ, br. 46/96, Službeni glasnik Republike Srbije, br. 101/05 dr. zakon, 85/05 dr. zakon)

11. Pravilnik o načinu postupanja sa otpacima koji imaju svojstva opasnih materija (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 12/95)

12. Pravilnik o uslovima i načinu razvrstavanja, pakovanja i čuvanja sekundarnih sirovina (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 55/01)

13. Pravilnik o načinu uništavanja lekova, pomoćnih lekovitih sredstava i medicinskih sredstava (Službeni list SRJ, br. 16/94, 22/94, Službeni list SCG 1/03 Ustavna povelja)

14. Pravilnik o kriterijumima za razvrstavanje otrova u grupe i o metodama za određivanje stepena otrovnosti pojedinih otrova (Službeni list SFRJ, br. 79/91)

15. Pravilnik o načinu uništavanja neupotrebljenih otrova i ambalaže koja je upotrebljena za pakovanje otrova i o načinu povlačenja otrova iz prometa (Službeni list SFRJ, br. 7/83, Službeni list SCG 1/03 Ustavna povelja)

16. Pravilnik o dokumentaciji koja se podnosi uz zahtev za izdavanje dozvole za uvoz, izvoz i tranzit otpada (Službeni list SRJ, br. 69/99, Službeni list SCG 1/03 Ustavna povelja)

17. Pravilnik o kriterijumima za određivanje lokacije i uređenje deponija otpadnih materija (Službeni glasnik Republike Srbije, 54/92)

18. Pravilnik o načinu i postupku za utvrđivanje vremena i uzroka smrti, za obdukciju leša kao i za postupanje sa odstranjenim delovima ljudskog tela (Službeni glasnik Republike Srbije, 9/99, 10/99)

19. Uredba o prevozu opasnih materija u drumskom i železničkom saobraćaju (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 53/02).


35

1.6.2. Propisi koji posredno uređuju upravljanje medicinskim otpadom

1. Zakon o proceni uticaja na životnu sredinu (Službeni glasnik Republike Srbije, br.

135/04) 2. Zakon o strateškoj proceni uticaja na životnu sredinu (Službeni glasnik Republike

Srbije, br. 135/04) 3. Zakon o integrisanom sprečavanju i kontroli zagađivanja životne sredine

(Službeni glasnik Republike Srbije, br. 135/04) 4. Zakon o komunalnim delatnostima (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 16/97,

42/98). 5. Zakon o planiranju i izgradnji (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 47/03, 34/06).

1.6.3 Ostali propisi 1. Zakon o utvrđivanju određenih nadležnosti autonomne pokrajine (Službeni

glasnik Republike Srbije, br. 6/02) 2. Zakon o lokalnoj samoupravi (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 129/07) 3. Zakon o bezbednosti i zdravlju na radu (Službeni glasnik Republike Srbije, br.

101/05) 4. Pravilnik o postupku utvrđivanja ispunjenosti propisanih uslova u oblasti

bezbednosti i zdravlja na radu (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 60/06) 5. Pravilnik o sadržaju i načinu izdavanja obrasca izveštaja o povredi na radu,

profesionalnom oboljenju i oboljenju u vezi sa radom (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 72/06, 84/06).

6. Pravilnik o načinu i postupku procene rizika na radnom mestu i u radnoj okolini (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 72/06, 84/06)

7. Pravilnik o postupku pregleda i ispitivanja opreme za rad i ispitivanja uslova radne okoline (Službeni glasnik Republike Srbije, br. 94/06, 108/06).

1.7 Međunarodno zakonodavstvo 1.7.1 EU direktive

Osnovi politike upravljanja otpadom u Evropskoj uniji sadržani su u Rezoluciji veća Evrope o strategiji upravljanja otpadom (97/C76/01) koja se bazira na Okvirnoj direktivi o otpadu (75/442/EEC) i ostalim propisima o upravljanju otpadom u EU.

Utvrđeno je pet osnovnih načela: • hijerarhija upravljanja otpadom, • samoodrživa postrojenja za odlaganje, • najbolja dostupna tehnologija, • blizina odlaganja otpada i • odgovornost proizvođača.

Uz navedena nastoje se ostvariti i sledeća načela: zajednička definicija otpada u svi državama članicama, podsticanje čistije proizvodnje i korišćenja čistih proizvoda, podsticanje korišćenja ekonomskih instrumenata, regulisanje transporta otpada, kao i


36

zaštita životne sredine i unutrašnje tržište.

EU zakonodavni okvir koji obuhvata bezbedno upravljanje otpadom i zaštitu zdravlja i bezbednosti definisan je sledećim propisima:

1. Direktiva 75/442/EEC o otpadu (Okvirna direktiva) 2. Direktiva 99/31/EC o deponijama otpada 3. Direktiva 94/62/EC o ambalaži i ambalažnom otpadu 4. Direktiva 96/61/EEC o integralnoj prevenciji i kontroli zagađenja 5. Direktiva 97/11/EC o proceni uticaja određenih javnih i privatnih projekata na

životnu sredinu kojom se menja i dopunjuje Direktiva 87/337/EEC 6. Direktiva 2001/42/EC o proceni uticaja određenih planova i programa na

životnu sredinu 7. Direktiva 91/689/EEC o opasnom otpadu izmenjena direktivom 94/31/EC 8. Direktiva 2000/76/EC o spaljivanju otpada 9. Direktiva 94/67/EC o spaljivanju opasnog otpada 10. Direktiva 89/369/EEC o redukciji zagađenja iz novih gradskih postrojenja za

spaljivanje otpada i Direktiva 89/429/EEC o redukciji zagađenja iz postojećih gradskih postrojenja za spaljivanje otpada

11. Direktiva 2004/37/EC o zaštiti radnika od rizika povezanih sa izlaganjem karcinogenima ili mutagenima na radnom mestu

12. Direktiva 2000/54/EC o zaštiti radnika od rizika povezanih sa izlaganjem biološkim sredstvima na radnom mestu

13. Direktiva 98/24/EC o zaštiti zdravlja i bezbednosti radnika izloženih rizicima od hemijskih sredstava na radnom mestu

14. Uredba 259/93/EEC o nadzoru i kontroli isporuka otpada unutar zemalja EZ, kao i pri ulasku i izlasku iz njih.

15. Uredba 2150/2002 o statistici otpada 1.7.2. Bazelska konvencija Bazelska konvencija o kontroli prekograničnog kretanja opasnog otpada i njegovog odlaganja (1989) je jedan od najvažnijih međunarodno prihvaćenih pravnih akata u oblasti upravljanja opasnim otpadom, koji je u našoj zemlji na snazi od 1999. godine i koji, između ostalog, reguliše i prekogranično kretanje i odlaganje medicinskog otpada (kao vrste opasnog otpada). Sporazum je potpisalo preko 100 zemalja, koje su prihvatile princip da je jedini legitimni transport opasnog otpada, izvoz iz zemalja koje nemaju postrojenja ili stručni kadara za pouzdano odlaganje otpad, u zemlje koje imaju i postrojenja i stručni kadar. 1.7.3. Prilagođavanje međunarodnom zakonodavstvu Postojeća zakonska regulativa ne obuhvata sve aspekte upravljanja medicinskim otpadom i ne daje preporuke za tretman posebnih tokova otpada, što predstavlja i medicinski otpad. Neophodno je njeno usaglašavanje sa evropskim direktivama i međunarodnim standardima, što podrazumeva jasno definisanje opasnog medicinskog otpada i njegovih različitih kategorija, uvođenje sistema integralnog upravljanja (razdvajanje, sakupljanje, skladištenje, postupanje, tretman, odlaganje, transport), sistema evidencije, principa pravne i finansijske odgovornosti generatora


37

otpada, inspekcijskog sistema koji će obezbediti efikasno sprovođenje zakona, kao i kaznenih odredbi. Takođe, upravljanje medicinskim otpadom mora biti usaglašeno sa ostalim relevantnim zakonima koji se odnose na upravljanje otpadom generalno, uticaje na javno zdravlje i životnu sredinu, kvalitet vazduha, prevenciju i kontrolu infektivnih bolesti i upravljanje radioaktivnim materijama. Usvajanjem Predloga zakona o upravljanju otpadom, koji je u skupštinskoj proceduri, biće učinjen značajan pomak ka usklađivanju s pravnim nasleđem EU na području upravljanja otpadom, a proces će se nastaviti donošenjem niza propisa i dokumenata za njegovo sprovođenje. Celoviti proces usklađivanja nacionalnog zakonodavstva s pravnim sistemom EU, prema rokovima utvrđenim Predlogom zakona o upravljanju otpada, trebao bi biti završen do 2015. godine. Član 56. Predloga zakona o upravljanju otpadom, koji se odnosi na upravljanje otpadom koji potiče iz zdravstvenih ustanova, uvodi obavezu “in situ” razdvajanja otpada na opasan i neopasan, izrade planova upravljanja, kao i evidentiranja količina opasnog otpada. Planove upravljanja za zdravstvene ustanove koje generišu više od 500 kg opasnog otpada na godišnjem nivou odobrava Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, u saradnji sa Ministarstvom životne sredine i prostornog planiranja Republike Srbije.

1.8. Aktuelna situacija u zemlji u pogledu upravljanja medicinskim otpadom

Uvod Medicinski otpad u zdravstvenim ustanovama u Republici Srbiji se stvara u neravnomernim količinama, u zavisnosti od tipa ustanove, broja kreveta, vrste oboljelja i stanja koje se zbrinjavaju, kao i vrsta usluga koje se u zdravstvenim ustanovama pružaju. Odlaganje različitih kategorija medicinskog otpada u Srbiji se do 2008. godine obavljalo na različite načine u različitim zdravstvenim ustanovama. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je 2007. godine započelo specifične aktivnosti na uvođenju uniformnog sistema upravljanja medicinskim otpadom, a posebno kategorijom infektivnog medicinskog otpada. Pojedine kategorije medicinskog otpada mogu biti značajna pretnja zdravlju zaposlenih u zdravstvenim ustanovama. Pored zdravstvenih rizika koji su posledica direktnog kontakta, medicinski otpad može imati nepovratne indirektne zdravstvene efekte putem kontaminacije vodenih tokova i zemljišta tokom tretmana i konačnog odlaganja ili zagađivanjem vazduha putem emisije visoko toksičnih gasova prilikom insineracije. Dokazano je da ne postoji metod tretmana otpada ili odlaganja koji u potpunosti eliminiše sve rizike koje medicinski otpad nosi u sebi za populaciju ili životnu sredinu.


38

Generalno, u zavisnosti od vrste tehnologije za tretman medicinskog otpada, rezidue se mogu prenositi iz jedne faze tretmana otpada u drugu. Na primer, prilikom insineracije tj. spaljivanja medicinskog otpada, sagorljive komponente otpada se pretvaraju u gasovite sporedne proizvode (CO2, H2O, CO i drugi gasovi), a nesagorljive komponente ostaju kao pepeo. Pod određenim uslovima, kada se otpad spaljuje na niskim temperaturama ili kada se spaljuje plastika koja sadrži polivinilhlorid, može doći do emisije dioksina, furana, polihlorovanih bifenila i drugih toksičnih aeropolutanata. Ovi polutanti klasifikovani su kao humani kancerogeni i spadaju u perzistentne supstance koje se ne razgrađuju lako u životnoj sredini i koje se bioakumuliraju u lancu ishrane. Isto tako, odlaganje opasnog medicinskog otpada na nekontrolisan način direktno ugrožava životnu sredinu kontaminacijom zemljišta i podzemnih voda. Pojedine zdravstvene ustanove koriste metod spaljivanja celokupnog otpada u postojećim sopstvenim spalionicama, kao osnovni i jedini metod zbrinjavanja medicinskog otpada. Pomenute spalionice najčešće rade na temperaturama koje nisu adekvatne za bezbedno spaljivanje medicinskog otpada, pa postoji tendencija njihove dodatne kontrole kvaliteta rada i zatvaranja. Ministarstvo zaštite životne sredine sprovodi nadzor nad radom pomenutih bolničkih spalionica. Samo u određenom broju zdravstvenih ustanova u Srbiji se obavlja sterilizacija infektivnog medicinskog otpada, i to najčešće u autoklavima koji su vrlo stari, ali koji se redovno kontrolišu i održavaju. Ovakvu praksu imaju instituti i zavodi za javno zdravlje, kao i pojedine mikrobiološke laboratorije. Nakon sterilizacije, oštri predmeti se odlažu u obične kontejnere za komunalni otpad. Upotrebljene igle i špricevi, tupferi od vate, zavojni materijali i druge kategorije uglavnom infektivnog otpada se u pojedinim zdravstvenim ustanovama ne razdvajaju niti sterilišu već se mešaju se sa komunalnim otpadom. Sav medicinski otpad se zatim odnosi na gradsku deponiju.

1.8.1. Stanje na deponijama Na deponijama u Srbiji se ne obavlja razdvajanje medicinskog od komunalog otpada. Postojeća praksa mešanja medicinskog otpada sa komunalnim otpadom na deponijama sa neodgovarajućim sistemom rada, može takođe dovesti do brzog širenja infektivnih bolesti, prenosom mikroorganizama putem vazduha (tako što mikroorganizmi dospevaju u vazduh kroz emisije izazvane tinjanjem zapaljenog otpada). Širenje infekcija preko direktnog kontakta zaposlenih na deponijama i drugih posetilaca koji nisu svesni rizika, a sakupljaju i odnose otpad sa deponija, kao i preko životinja i ptica (vektora) koje po deponiji lutaju u potrazi za hranom, takođe je jedan od prepoznatih puteva širenja infekcija.


39

Većina deponija u Republici Srbiji nisu sanitarne deponije i na njima se još uvek ne zakopava svakodnevno otpad, niti se dodatno tretira. Ovakva praksa je prisutna na sanitarnim deponijama. Mnoge deponije nemaju uređen pristup, a na njima takođe često dolazi i do nekontrolisanog sagorevanja odloženog otpada.

1.8.2. Stanje u vezi sa stvaranjem infektivnog medicinskog otpada U bolnicama u Srbiji postoji 50.988 kreveta sa približnim brojem od 15 miliona bolničkih dana. Prosečna zauzetost kreveta je 72% na godišnjem nivou. Prema postojećim podacima iz zdravstvenog sektora postoji i dodatnih 2700 kreveta, koji se nalaze u vojnim bolnicama i privatnim klinikama. Na osnovu ovih podataka napravljena je procena količine medicinskog otpada koji se stvara u zdravstvenim ustanovama. U skladu sa procenama Svetske zdravstvene organizacije, u bolnicama u Srbiji se stvara prosečno 1,8 kg medicinskog otpada po bolesničkom krevetu dnevno. Ova količina srazmerna je količini i proseku koji važi za zemlje Istočne Evrope.

1.8.3. Količine infektivnog medicinskog otpada Procenjuje se da sve zdravstvene ustanove u Srbiji godišnje stvaraju oko 48 tona otpada. Oko 9600 tona ovog otpada može se smatrati opasnim otpadom. Nepravilno rukovanje medicinskim otpadom može biti značajan faktor kod širenja i prenošenja infektivnih bolesti. Uvođenje sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom u Srbiji je od velikog značaja za unapređenje zdravlja stanovništva Srbije i unapređenje kvaliteta zdravstvenih usluga. Aktivnost Ministarstva zdravlja i Ministarstva zaštite životne sredine i prostornog planiranja Republike Srbije na uvođenju sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom, na jedinstven način u svim administrativno upravnim okruzima u Srbiji, u zdravstvenim ustanovama državnog ali i privatnog sektora omogućiće pre svega značajno smanjivanje količine stvaranja infektivnog medicinskog otpada.

1.8.4. Mere za uspostvaljanje sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je 16. juna 2007. godine pokrenulo projekat Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom, koji pruža tehničku pomoć Ministarstvu zdravlja u uspostavljanju sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom u Republici Srbiji. Projekat se realizuje u tesnoj saradnji Ministarstva zdravlja sa Ministarstvom zaštite životne sredine Republike Srbije, kao i sa Ministarstvom poljoprivrede, šumarstva i


40

vodoprivrede. Projekat finansira Evropska unija i ovaj Nacionalni vodič dobre prakse za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom je jedan od rezultata projektnih aktivnosti. Opremanje 55 zdravstvenih ustanova kompletnim sistemima za tretman infektivnog medicinskog otpada (autoklavima i drobilicama), kao i opremanje 25 zdravstvenih ustanova imenovanih u CMT-ustanove vozilima za transport infektivnog medicinskog otpada na teritoriji administrativno upravnih okruga, nabavka dodatnog broja drobilica za zavode i institute za javno zdravlje (ukupno 78 autoklava i 78 drobilica), nabavka potrošnog materijala za razdvajanje infektivnog medicinskog otpada (žute kese, kontejneri za oštre predmete u žutoj boji, crne kese za komunalni otpad, kao i metalni kontejneri za sterilizaciju u autoklavima – 20 komada po autoklavu) samo je deo donacije koja podrazumeva opremanje ustanova neophodnim aparatima i potrošnim materijalom za sterilizaciju infektivnog medicinskog otpada. Distribucija opreme i spisak ustanova koje su imenovane u centralna odnosno lokalna mesta tretmana otpada, nalazi se u prilogu ovog vodiča (prilog A).

Technical Assistance for Healthcare Waste ManagementA Project funded by the European Union

Dnevnik o svim procesima

tretmana otpada

Zapisnik o odbijanju otpadaDnevnik o

ulazu otpada

Dokumentacijaprocesa

TOKOVI OTPADA I MESTA GDE SE POPUNJAVA DOKUMENTACIJA


41

2. Operativno upravljanje: SISTEM UPRAVLJANJA MEDICINSKIM OTPADOM

Uvod Neadekvatno upravljanje otpadom predstavlja jedan od prepoznatih problema sa aspekta zaštite životne sredine Ministarstva zaštite životne sredine i prostornog planiranja Republike Srbije, kao i sa aspekta Ministarstva zdravlja i zahteva definisanje stava društva u celini prema otpadu. Problem upravljanja medicinskim otpadom u Republici Srbiji prepoznat je takođe kao jedan od važnih zadataka svih struktura koje učestvuju u njegovom stvaranju i zbrinjavanju. Medicinski otpad, kako opasan, tako i neopasan, stvara se u zdravstvenim ustanovama u različitim količinama, što zavisi od tipa ustanove, broja postelja, bolesti koje se leče i tipa medicinskih usluga koje se pružaju. Rukovanje opasnim medicinskim otpadom, kao i tretman opasnog medicinskog otpada pre odlaganja je u Srbiji do 2008. godine bilo neadekvatno pre svega zbog nepostojanja odgovarajućih sistema za tretman ove kategorije otpada, a takođe i zbog neuvođenja obaveznih procedura u rad zdravstvenih radnika i saradnika za razdvajanje medicinskog otpada na mestu stvaranja. U procesu zbrinjavanja medicinskog otpada nedostajale su i mere za njegovo obeležavanje, transport i adekvatan tretman za pretvaranje kategorije opasnog u kategoriju neopasnog medicinskog otpada. Prema tome, opasni medicinski otpad predstavlja ozbiljan zdravstveni i higijenski rizik za zdravstvene radnike, osoblje, pacijente i osobe koje se bave prikupljanjem, skladištenjem i odlaganjem medicinskog otpada. Neodgovarajuće odlaganje opasnog medicinskog otpada predstavlja i izvor zagađenja životne sredine. Vlada Republike Srbije usvojila je 2003. godine Nacionalnu strategiju za upravljanje otpadom koja predstavlja osnov za odluke koje su u vezi sa upravljanjem medicinskim otpadom (MWM – Medical Waste Management) (Nacionalna strategija upravljanja otpadom, usvojena na sednici vlade 4.VII 2003, 05 broj 353-4070/2003-001). Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je 2007. godine pokrenulo projekat Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom, koji finansira Evropska unija, a koji se bavi uvođenjem sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom primenom jedinstvenog metoda razdvajanja, obeležavanja, pakovanja, transporta i tretmana infektivnog medicinskog otpada iz zdravstvenih ustanova uz primenu metoda dekontaminacije ove kategorije otpada, u autoklavima obezbeđenim donacijom Evropske unije. Krajnji cilj ovog projekta je tehnička podrška Ministarstvu zdravlja i Ministarstvu


42

zaštite životne sredine u uspostavljanju jedinstvenog sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom, koji nastaje pri pružanju zdravstvene zaštite u medicini.

2.1. Koncept Centralnog mesta za tretman infektivnog medicinskog otpada

Procena količine infektivnog medicinskog otpada koja se stvara u zdravstvenim ustanovama ne računajući privatni sektor i sektor veterinarske medicine, zasnivala se na pretpostavci proizvodnje 0,7 kg otpada po postelji dnevno. Pri tome je ta količina bila raspodeljena između primarnog i sekundarnog/tercijernog nivoa u odnosu 30% prema 70%. Istraživanje koje je obavljeno tokom 2008. godine u beogradskim domovima zdravlja pokazalo je da se na 100 registrovanih poseta domovima zdravlja proizvede 1000 g infektivnog medicinskog otpada. To pokazuje da se u proseku po jednoj poseti ustanovi primarne zdravstvene zaštite generiše oko 10 g infektivnog medicinskog otpada (Istraživanje u vezi količina stvaranja infektivnog medicinskog otpada u beogradskim domovima zdravlja, mart 2003, Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom). Sistem Centralnog mesta za tretman infektivnog medicinskog otpada, predstavljenog na slici koja sledi u daljem tekstu, razrađen je s ciljem najboljeg mogućeg korišćenja raspoložive tehnologije i kapaciteta za transport i tretman infektivnog medicinskog otpada. Navedeni plan predstavlja najefikasniji i najefektivniji metod pokrivanja ceokupne teritorije Republike Srbije odabranom tehnologijom.


43

Slika 1. Plan raspodele opreme za tretman infektivnog medicinskog otpada u Republici Srbiji


44

Plan raspodele opreme za tretman infektivnog medicinskog otpada Sistem centralnih mesta za tretman infektivnog medicinskog otpada, koji je uspostavljen u Republici Srbiji podrazumeva postojanje Centralnog mesta za tretman otpada prema modelu administrativno upravnog okruga. U svakom od spomenutih okruga imenovana je i opremljena najmanje po jedna zdravstvena ustanova državnog sektora, koja je i proizvođač najveće količine infektivnog medicinskog otpada u datom okrugu, u Centralno mesto tretmana infektivnog medicinskog otpada. Imenovana ustanova Centralno mesto tretmana ima obavezu tretmana sopstvenog infektivnog otpada, kao i otpada koji se stvara iz zdravstvenih ustanova državnog sektora iz okruga, a prema mreži zdravstvenih ustanova i važećoj uredbi „Uredba o planu mreže zdravstvenih ustanova" (na osnovu člana 47. Zakona o zdravstvenoj zaštiti, Službeni glasnik Republike Srbije, broj 107/05). U pojedinim administrativno upravnim okruzima imenovane su dodatne zdravstvene ustanove u Lokalna mesta tretmana, sa kapacitetima za tretman infektivnog medicinskog otpada koji se stvara kako u istoimenim ustanovama, tako i infektivnog medicinskog otpada koji nastaje iz nekoliko manjih okolnih zdravstvenih ustanova. Ministarstvo zdravlja je ovakav model prihvatilo kao optimalan način zbrinjavanja infektivnog medicinskog otpada u državnom sektoru zdravstvenih ustanova u Republici Srbiji. Prema ovom sistemu, autoklavi se postavljaju na mestima na kojima se proizvodi najviše infektivnog medicinskog otpada. U ovom slučaju, odabrano je kompromisno rešenje prema kome su autoklavi smešteni unutar bolnica i kliničkih centara, koji su daleko najveći proizvođači otpada. Postoje četiri osnovna razloga zbog kojih je odabran upravo ovaj pristup:

1. Opšte bolnice su najveći proizvođači infektivnog medicinskog otpada na teritoriji svakog administrativnog okruga. Zato se oprema instalira najpre u ovim ustanovama na teritoriji većine upravnih okruga, kako bi se eliminisao potencijalni rizik za rasejavanje potencijalno infektivnih i infektivnih agenasa dodatnom manipulacijom, ukoliko ona nije neophodna.

2. Primena principa: transport infektivnog medicinskog otpada svesti na minimum

odnosno prevoziti što manje količine ove kategorije otpada. (S obzirom da je transport u potpunosti bezbedan ukoliko se otpad adekvatno upakuje, ovaj model prevoza adekvatno upakovanog i obeleženog otpada, može se primenjivati i u primeni je na teritoriji svakog upravnog okruga u Srbiji, kako bi se sve zdravstvene ustanove zbrinule postojećim kapacitetima za tretman otpada. Kapaciteti za transport infektivnog medicinskog otpada u Srbiji su ipak slabi, pa je donacijom obezbeđeno 25 vozila za transport infektivnog medicinskog otpada. Male količine otpada koje proizvode ustanove primarne zdravstvene zaštite (domovi zdravlja i pripadajuće zdravstvene stanice i ambulante) mogu efikasnije da se prikupljaju uz pomoć obezbeđenih vozila.


45

3. Instituti/zavodi za javno zdravlje tretiraju sopstveni infektivni i potencijalno

infektivni otpad primenom autoklava, što je standardna praksa u radu ovih institucija. Na ovaj način, navedene institucije mogu poslužiti kao model rada koji treba primeniti i u drugim zdravstvenim ustanovama, kada je upitanju tretman infektivnog medicinskog otpada.

4. Autoklavi su instalirani u domovima zdravlja ili institutima-zavodima za javno

zdravlje samo kada u datom gradu (obično centralnom gradu u okrugu) nema ustanova sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite.

Sistem upravljanja medicinskim otpadom zasnovan je na proceni i analizi aktuelne situacije u Republici Srbiji, koje uzimaju u obzir ograničenja koja nameće oprema koja je nabavljena za termičku obradu infektivnog medicinskog otpada.


46

Slika 2. Plan Centralnih mesta za tretman infektivnog medicinskog otpada – model okruga


47

Konceptualni model se oslanja na generičku tematiku sa tri sledeće varijante:

1. Grad/zdravstvena oblast sa ustanovom tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite (Niš, Kragujevac i Novi Sad)


48

2. Model upravljanja medicinskim otpadom za grad Beograd


49

3. Zdravstvena oblast sa ustanovom sekundarnog nivoa zdravstve zaštite, opšte bolnice, kao Centralnog mesta tretmana


50

Sve varijante konceptualnog modela zasnovane su na istim principima:

• Infektivni medicinski otpad iz ustanova koje se smatraju manjim proizvođačima otpada, prikuplja se i prenosi u postrojenja za tretman koja se nalaze u ustanovi koja je najveći proizvođač otpada u administrativnoj oblasti. Neophodno je da svaka ustanova koja se smatra Centralnim mestom tretmana ili Lokalnim mestom tretmana razradi plan upravljanja medicinskim otpadom koji uključuje i plan transporta istog a u cilju efikasnog korišćenja resursa (opreme, potrošnog materijala, zaposlenih).

• Ovaj sistem upravljanja infektivnim medicinskim otpadom baziran je činjenici da će zakonska regulativa koja je u pripremi, Ministarstva zdravlja i Ministarstva zaštite životne sredine i prostornog planiranja, klasifikovati medicinski otpad na način koji je predstavljen u ovom vodiču.

• Medicinski otpad biće razvrstan prema sistemu koda boja koji je prikazan u

tabeli sa sistemom obeležavanja kategorija medicinskog otpada bojama: crna boja – komunalni otpad, žuta boja – infektivni otpad, crvena boja – citostatki i citotoksičan otpad, hemijski, radiološki otpad, braon boja – patoanatomski otpad).

• Pored toga, predloženi konceptualni modeli uzimaju u obzir i ograničavajuće

faktore sadašnje faze uvođenja predloženog sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom kroz obezbeđivanje investicija, opreme i vozila.


51

3. PROCENA RIZIKA

Uvod Pri izradi i formulisanju politike bezbednosti na radu a s tim u vezi pri izradi predloga i definisanju procedura za bezbedno upravljanje i rukovanje medicinskim otpadom, neophodno je punu pažnju posveti definisanju medicinskog otpada u skladu sa Evropskim katalogom otpada. „Kategorije medicinskog otpada koje su definisane Evropskim katalogom otpada i definisane u ovom vodiču imaju za cilj definisanje osnovnih postavki procedura za procene rizika”. Stvarni nivo rizika varira u različitim kategorijama otpada, a da bi se osigurale mere prevencije i zaštite od rizika koji nosi medicinski otpad neophodno je definisati odgovarajuće mere kontrole i zaštite. Procena rizika predstavlja kombinaciju različitih odluka i analiza koje se dobijaju korišćenjem metode procene rizika s ciljem postizanja bezbednosti u radu. U ovaj proces su uključeni ekonomski, zakonski, politički, zdravstveni i socijalni aspekti. Rizik predstavlja verovatnoću da dođe do opterećenja izazvanog nesrećnim slučajevima koji mogu da dovedu do povrede, bolesti ili ekološke štete. Procena rizika koja se odnosi na opasne aktivnosti predstavlja proces kojim se rizik određuje na osnovu verovatnoće da dođe do nesrećnog slučaja i potencijalnih rizika po život i zdravlje ljudi, kao i po životnu sredinu. Osnovni elementi procene rizika su verovatnoća i posledice. Upravljanje rizikom znači preduzimanje preventivnih mera i procedura, pripremu za incident i za reagovanje na njega, kao i poboljšavanje sadašnje situacije s ciljem smanjivanja rizika i stvaranja uslova pod kojima je rizik prihvatljiv. Prihvatljivost rizika je kategorija kojom upravljaju svojstva svakog društva, ciljevi njegovog razvitka, ekonomske mogućnosti itd. Samo rizik kojim se može upravljati predstavlja prihvatljiv rizik, to jest rizik koji podrazumeva da se moguće posledice po ljudsko zdravlje i materijalna dobra nalaze u okvirima prihvatljivog.


52

Ekološki kapaciteti označavaju sposobnost životne sredine ili bilo kog njenog dela da prihvati određenu količinu zagađujućih agensa u okviru jedinice vremena i jedinice prostora i da ih degradira na takav način da se izbegne nepopravljiva šteta. Ekološko opterećenje predstavlja samostalni ili kombinovani efekat određenih aktivnosti na životnu sredinu i može biti predstavljeno kao totalno (nekoliko sličnih komponenti), zbirno (nekoliko različitih komponenti), dozvoljeno (u okviru određenih granica) ili preterano opterećenje (ono koje premašuje definisane granice). Rešenja za obradu i odlaganje otpada treba da vode računa o ekološkim, zdravstvenim, kao i bezbednosnim zahtevima. U okviru zakonske regulative, kako u domenu zdravstva i medicine, tako i u oblasti zaštite životne sredine, postoji potreba za izradom procene rizika od strane svih subjekata koji se bave upravljanjem otpadom. Neophodno je takođe, da među različitim resorima postoji stalna saradnja stručnjaka koji učestvuju u upravljanju otpadom.

3.1. Procena rizika u kontekstu medicinskog otpada Svrha sprovođenja postupka Procene rizika je da pomogne u iznalaženju razumnih odluka sa ciljem zaštite stanovništva i životne sredine. Važno je da se procena vrši aktivno i uz razmišljanje, umesto da se jednostavno zaokružuju dati odgovori. Za Procenu rizika neophodno je uzeti u obzir kako opasnosti, tako i rizike. OPASNOST (HAZARD) je nešto što potencijalno može da izazove štetu. PRETNJA koju donosi opasnost opisuje PRIRODU ŠTETE koja može da nastane. RIZIK predstavlja kombinaciju procene ozbiljnosti pretnje i verovatnoće (stepena do koga je verovatno) da će se ove pretnje realizovati. Prema tome, procena rizika je proces u kome se:

• Identifikuju opasnosti; • Identifikuju i procenjuju pretnje koje su sa tim povezane; • Procenjuju rizici; • Procenjuje značaj tih rizika u okolnostima o kojima se raspravlja.

Rezultati procene rizika treba da budu redovno beleženi, tj. da budu evidentirani.


53

3.2. Pet koraka u proceni rizika Pri proceni rizika, preduzima se sledećih pet koraka:

• KORAK BR.1: Identifikovati opasnosti; • KORAK BR. 2: Utvrditi ko/šta bi moglo biti oštećeno/povrđeno i kako; • KORAK BR. 3: Proceniti rizike i odlučiti da li su postojeće mere predostrožnosti

adekvatne ili bi trebalo preduzeti dodatne mere; • KORAK BR. 4: Zabeležiti zaključke i rezultate procene; • KORAK BR. 5: Proveriti napravljene procene i revidirati ih ukoliko je potrebno.

3.2.1. Korak br. 1: Identifikovanje opasnosti (hazards)

• Identifikovati koje su supstance ili oblici bioloških agenasa prisutni; • Identifikovati sve prisutne biološke opasnosti; • Identifikovati potrebne kategorije ograničavanja; • Proceniti postojeće mere za ograničavanje opasnosti; • Sakupiti informacije o karakteristikama opasnosti.

U opasnosti (hazard) od medicinskog otpada spada:

• infektivna priroda otpada; • oštri predmeti ili sečiva, staklene boce itd.; • agresivna priroda otpada.

3.2.2. Korak br. 2: Utvrđivanje ko/šta može biti oštećeno ili povređeno i na koji način

Različite grupe lica mogu biti potencijalno izložene opasnostima. Njih čine:

• mladi i neiskusni radnici, pripravnici, majke po povratku sa porodiljskog odsustva i trudnice, osoblje u laboratorijama, fizički radnici koji prenose otpad, pomoćni radnici koji manipulišu otpadom, radnici na deponijama, opšta populacija, životna sredina uopšte;

• čistači, posetioci, radnici u službi održavanja koji nisu stalno na radnim mestima;

• ostali. Važno je naglasiti da svi koji se mogu naći u zdravstvenim ustanovama gde se stvara medicinski otpad nemaju odgovarajuća znanja o potencijalnim opasnostima istog, niti će se sva ta lica ponašati na isti način. Na primer, među pripadnicima opšte populacije koji imaju pristup otpadu mogu da se nađu ljudi sa posebnim potrebama,


54

koji imaju teškoće u primanju novih informacija, kao i pacijenti koji pate od narkomanije i mogu da se ponašaju na drugačiji način.

3.2.3. Korak br. 3: Procena rizika i odlučivanje o tome da li su postojeće mere predostrožnosti odgovarajuće ili je potrebno preduzeti dodatne mere

Kvantitativna procena rizika može da se dobije određivanjem verovatnoće odvijanja za svaku pojedinačnu opasnost, a potom množenjem dobijene vrednosti sa merom ozbiljnosti verovatnih posledica. Ovi faktori mogu da se izraze kvantitativno (brojčanim vrednostima) ili kvalitativno (opisno), kao što je navedeno u tekstu koji sledi. Tabela ozbiljnosti

Ocena Kvalitativni opis Ozbiljnost 1 Neznatne

Nema povreda ili štete, samo za slučajeve u kojima je šteta jedva izbegnuta.

2 Umerene Povrede koje se saniraju prvom pomoći, manje ozbiljne bolesti i mali gubici.

3 Ozbiljne Povreda ili bolest koja zahteva kratko bolovanje. Značajna šteta ili gubici.

4 Veoma ozbiljne Veoma ozbiljni nesrećni slučajevi, hendikepiranost, velika šteta ili gubici.

5 Katastrofalne Jedna ili više ljudskih žrtava, katostrofalni gubici.

Matrica rizika

Verovatnoća Ozbiljnost 1 2 3 4 5

5 Sigurna 5 10 15 20 254 Izrazito verovatna 4 8 12 16 203 Verovatna 3 6 9 12 152 Malo verovatna 2 4 6 8 101 Izrazito malo verovatna 1 2 3 4 5

Boje korišćene u ovoj tabeli ne odgovaraju šemi boja po kojoj se obeležavaju tokovi medicinskog otpada. Rezultati procene rizika mogu da pokažu da je određeni rizik neprihvatljiv te da ga je neophodno smanjiti primenom metoda kontrole, pre nastavka daljih aktivnosti.


55

Prioritetni

rizik Opis Ocena rizika

Nedopustiv rizik

Rad ne treba da počne, ili, ukoliko je već započet, treba ga odmah zaustaviti. Ukoliko je ovaj rizik nemoguće smanjiti čak i uz neograničena materijalna sredstva, rad mora da bude trajno zabranjen.

25

Značajan rizik

Rad ne bi trebalo da počne dok se rizik ne smanji. Moguće je da će, za smanjivanje rizika, biti neophodno da se odvoje značajna sredstva. Ukoliko je rad u toku, razmotrite zaustavljanje svih aktivnosti bez odlaganja.

VISOK

20

Umereni rizik

Pokušajte da dalje smanjite rizik, ali troškovi sprečavanja treba da budu odmereni i ograničeni. Sve mere za smanjivanje rizika trebalo bi da budu primenjene u tačno definisanom roku.

13–16

Umereni rizik

U slučajevima u kojima je rizik povezan sa izrazito štetnim posledicama, neophodna je dalja procena, kako bi se preciznije utvrdila verovatnoća da će doći do štete, kao osnov za određivanje da li ima potrebe za poboljšanjem kontrole.

SREDNJI

8–12

Podnošljivi rizik

Nije neophodna dodatna kontrola. Razmotrite rešenja koja su finansijski isplativija i efikasnija, ili mere za poboljšanje koje ne zahtevaju dodatne troškove. Nastavite sa praćenjem da biste osigurali da se mere kontrole sprovode.

2–6

Trivijalni rizik

Ne zahteva nikakve mere.

NIZAK

0–1


56

Prilikom kontrole rizika potrebno je primenjivati dole navedene principe, i to prateći sledeći redosled:

• Odabrati opcije koje nose manji rizik (u potpunosti odstraniti rizik, primer: koristiti bezbednosne igle sa samozaštitom);

• Sprečiti pristup izvoru opasnosti (obezbeđenje skladišta za opasan, radioaktivni ili infektivan medicinski otpad);

• Organizovati radne aktivnosti tako da se smanji izloženost opasnosti (npr. koristiti kontejnere sa točkićima za infektivni medicinski otpad, sprečiti pristup ljudi koji ne dobijaju zdravstvene usluge u delovima zdravstvene ustanove gde se pružaju zdravstvene usluge);

• Obezbediti korišćenje opreme za ličnu zaštitu; • Obezbediti olakšice (na primer: opremu za pranje kontejnera u cilju uklanjanja

kontaminacije, prvu pomoć itd.).

3.2.4. Korak br. 4: Beleženje postupaka i aktivnosti Mada zaključak iz procene rizika može da da bude zasnovan na stručnom mišljenju osoba koje rade samu procenu, važno je istaći da se svaka procena bazira na dokazima i evidenciji o adekvatno sprovedenoj proceni rizika. Procedure i evidencija treba da budu veoma jednostavne, tako da obezbede pisani trag koji je lako pratiti. Odgovarajući način vođenja pisanih beleški je onaj koji omogućava licu koje sa treće strane vrši procenu da prati proces donošenja odluka. Procenu rizika treba da vrše ljudi koji poseduju odgovarajuće kvalifikacije i iskustvo, odnosno tim sastavljen od takvih lica.

3.2.5. Korak br. 5: Proveriti sopstvenu procenu i revidirati je ukoliko je to potrebno

Neophodno je proveriti procene rizika u sledećim slučajevima:

• ukoliko nove supstance, oprema ili procedure izazivaju nove opasnosti; • ukoliko dođe do značajne izmene prirode posla ili načina na koji se vrše

procedure; • periodično, da bi se obezbedilo da su postojeće procedure i dalje efikasne.

3.2.6. Uputstva Postoje argumenti za korišćenje lista za proveru i formulara prilikom procene rizika. Isto tako, postoje i argumenti prema kojima liste za proveru i formulari samo povećavaju obim administrativnih poslova i obeshrabruju fleksibilnost u razmišljanju koja je neophodna za procenu rizika.


57

Međutim, procena rizika može da bude zabeležena u standardnom formatu. Evidencija koju treba voditi prilikom obavljanja procene rizika sadrži sledeće podatke i objašnjenja: a. Svrhu procene rizika; b. Nosioca „obaveze adekvatnog sprovođenja zakonom propisanih mera”; c. Tačke kontakta sa planom obrade/lečenja i nadležnim lekarom; d. Prostor na kome se proizvodi otpad; e. Vremenski period u toku kojeg je nastao/nastaje; f. Kategorija otpada; g. Opis prirode opasnosti; h. Lista osoba koje mogu biti ugrožene; i. Bilo koju dodatnu informaciju; j. Spisak stručnih savetnika koji su konsultovani; k. Relevantne naučne informacije; l. Kako bi opasnost mogla da se pretvori u realnost; m. Rizik (to jest, verovatnoća) da će se opasnost realizovati; n. Zaključak; o. Preporučeni put za odlaganje otpada; p. Ko je izvršio procenu; q. Potpis i datum. Opšta preporuka je da za potrebe izrade procene rizika treba dodatno obučiti kolege koji bi bili zaduženi za izradu ove procedure kao i za predloge revizije politike upravljanja otpadom, ukoliko se metodama procene to pokaže potrebnim.


58

4. RUKOVANJE MEDICINSKIM OTPADOM

Uvod Po obavljenoj identifikaciji određene kategorije otpada i obavljenoj proceni rizika, neophodno je sa otpadom postupati na ispravan i bezbedan način. U skladu sa tim, potrebno je obezbediti neophodnu obuku i ličnu zaštitnu opremu za sva lica koja neposredno rukuju medicinskim otpadom, kako bi im se omogućilo da obave svoj posao bezbedno i odgovorno.


59

5. RAZVRSTAVANJE MEDICINSKOG OTPADA

Uvod Efikasno upravljanje medicinskim otpadom se zasniva na ključnoj aktivnosti koju čine razvrstavanje (segregacija) i obeležavanje otpada. Odgovarajuće rukovanje, obrada i odlaganje otpada prema kategoriji otpada smanjuje troškove i pomaže očuvanju i zaštiti javnog zdravlja. Razdvajanje uvek mora da bude odgovornost proizvođača ili stvaraoca otpada. Razdvajanje medicinskog otpada treba obaviti što je moguće bliže mestu njegovog nastanka. Ključni dogovor koji definiše uniformnost u upravljanju medicinskim otpadom je sistem razdvajanja medicinskog otpada i obeležavanja istog dogovorenim bojama prema kategorijama, a koji se primenjuje u svim zdravstvenim ustanovama, državnog i privatnog sektora. Najpogodniji način razdvajanja medicinskog otpada na različite kategorije je razvrstavanje otpada u plastične vreće ili posude različite boje. Imajući u vidu raspoloživu tehnologiju za tretman određenih kategorija medicinskog otpada i ljudske resurse, predloženi sistem razdvajanja medicinskog otpada i obeležavanja različitim bojama, predstavlja primer preporučene prakse u upravljanju medicinskim otpadom za primenu u Republici Srbiji. Uopšteno govoreći, hladne boje kao što su crna, zelena i plava dodeljene su kategorijama otpada koje nisu opasne: na primer, komunalni otpad, otpad koji može da se reciklira itd. Opasan otpad obično se označa toplim bojama u kodu boja, kao što su žuta, i crvena: na primer, infektivni otpad (žuta boja), opasan otpad (crvena boja) i slično.


60

BOJA KAO KOD CRNA ZELENA ŽUTA CRVENA BOJA KAO

KOD

Tok otpada Komunalni otpad

Komunalni otpad koji se reciklira kad god je to moguće

Infektivni medicinski otpad/opasni otpad Opasni otpad Tok otpada

Novine Konzerve Staklene boce Karton Čista ambalaža Kertridži za toner

Vrsta otpada

Papir i papirni ubrusi Nekontaminirana voda Običan otpad Cveće Plastične boce Zaprljana ambalaža Neinficirani zavojni materijal, ulošci za inkontinenciju i pelene

U nekim slučajevima papir i izvesna električna oprema recikliraju se u plavim kontejnerima ili kantama

Zavojni materijal i tupferi ukoliko se radi o sigurnoj infekciji kod pacijenta Ulošci za inkontinenciju, pelene od potvrđeno infektivnih pacijenata Predmeti za jednokratnu upotrebu Laboratorijski otpad (ostaci krvi u epruvetama, epruvete od vakutajnera, petri šolje, pipete) Upotrebljeni oštri predmeti i polomljene ampule od lekova Špricevi za jednokratnu upotrebu Sistemi za infuziju Krv i kontaminirane tečnosti (uključujući kese & cevčice) Neprepoznatljivo tkivo Otpad nakon dijalize kategorisan kao veoma infektivan otpad Inficirana krv Pločice sa razmazima briseva Pločice od patohistoloških pregleda

Citotoksični otpad Farmaceutski Ostali otpad iz apoteke Hemijski Radioaktivni otpad Živa i drugi teški metali, npr. nikl-kadmijumske baterije i sl.

Vrsta otpada

Vrsta kontejnera

Crne kese ili prigodno obeležene i zatvorene kartonske kutije (za oštre i slomljene delove)

Kese ili kutije koje odgovaraju šemi recikliranja

Žute kese Žute kante/Posebni žuti kontejneri

Zaključana apotekarska kutija do apoteke, specijalni žuti kontejneri s oznakom „Opasno iz apoteke”

Vrsta kontejnera

Procedura sakupljanja

Obično ga sakuplja gradsko komunalno preduzeće.

Prema šemi recikliranja

Interno sakupljanje i čuvanje na privremenom mestu skladištenja pre nego što ga odnese CMT ustanova ili se dostavi LMT ustanovi

Privremeno skladištenje Procedura sakupljanja

Uklanjanje DEPONIJA PONOVNA UPOTREBA TERMIČKI TRETMAN / DEPONIJA SPALJIVANJE/DEPONIJA Uklanjanje


61

6. PRIKUPLJANJE I SKLADIŠTENJE MEDICINSKOG OTPADA

Uvod Medicinski otpad, ma gde nastao, treba odložiti čim je to moguće. Medicinsko osoblje koje odlaže otpad treba da proveri da li su kese za infektivni medicinski otpad adekvatno postavljene na svim mestima u zdravstvenoj ustanovi gde se stvara infektivni otpad. Takođe, zadatak zdravstvenih radnika je i da odrede mesta gde se stvara otpad sastavljen uglavnom od oštrih predmeta, što je naročito važno zbog postavljanja kutija za prikupljanje ove kategorije medicinskog otpada. Uloga zdravstvenih radnika je i u proveri da li su po obavljenom prikupljanju infektivnog medicinskog otpada kese čvrsto zatvorene i da li se u okiru njihovih službi ili odeljenja kese pune do tri četvrtine njihove zapremine. Žute kese sa prikupljenim infektivnim medicinskim otpadom zatvaraju se vezivanjem vrata (vrha) kese. Kese ne smeju da se zatvaraju spajalicama. Ukoliko je moguće i ukoliko je neka od žutih kesa poluprazna, ista se mora zatvoriti i može se ubaciti u drugu žutu kesu, koja je slično i malo punjena (poluprazna). Veoma važan parametar kvaliteta prikupljanja infektivnog medicinskog otpada je i to što se nikada ne sme dozvoliti da se otpad nagomilava na mestu nastanka. Rutinski program i dinamika za skupljanje otpada mora da bude ustanovljena od strane zaduženog lica u zdravstvenoj ustanovi, odnosno od strane zdravstvene ustanove. Dinamika odnošenja i prikupljanja infektivnog medicinskog otpada u zdravstvenoj ustanovi je deo plana upravljanja medicinskim otpadom zdravstvene ustanove. Određene preporuke se moraju poštovati i od strane pomoćnih radnika zaduženih za skupljanje otpada, što takođe mora biti obezbeđeno u svakoj zdravstvenoj ustanovi. Infektivni medicinski otpad mora da se skuplja svakodnevno (ili koliko god često je potrebno) i svakodnevno se mora odnositi na privremeno mesto skladištenja u datoj zdravstvenoj ustanovi, gde ostaje do dana predaje Centralnom mestu tretmana (ukoliko ne postoji drugačiji dogovor u datoj zdravstvenoj ustanovi). Nijedna vreća ne sme da se ukloni sa odeljenja ili iz službe u zdravstvenoj ustanovi, ukoliko nije označena nalepnicom na kojoj je obeleženo mesto nastajanja (bolnica i odeljenje) i sadržaj kese, odnosno plastičnog kontejnera za odlaganje oštrih predmeta. Žute kese ili posude moraju odmah da budu


62

zamenjene novim, iste vrste. Mere za odlaganje i skladištenje medicinskog otpada do momenta odlaganja, različite su i zavise od mesta nastanka otpada (u domovima pacijenata ili u bolnici, domu zdravlja, ambulanti ), zatim od prirode i količine otpada, a ponekad i od geografskih karakteristika terena i ograničenja koja potiču od lokacije zdravstvene ustanove gde se otpad stvara. Veoma je važno poštovati princip tokova medicinskog otpada i razdvajanje medicinskog otpada na tako definisane tokove.

Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadomProjekat finansira Evropska unija

TOKOVI MEDICINSKOG OTPADATOKOVI MEDICINSKOG OTPADA(sistem obele(sistem obeležževanja bojama u Srbiji)evanja bojama u Srbiji)

KOMUNALNI OTPADKOMUNALNI OTPAD::UOBIUOBIČČAJENO SMEAJENO SMEĆĆE, E, OTPAD IZ KUHINJE, OTPAD IZ KUHINJE, ITD.ITD.

OTPAD ZA RECIKLAOTPAD ZA RECIKLAŽŽUU::PLASTIKA, PAPIR, PLASTIKA, PAPIR, KARTON, STAKLO, ITD.KARTON, STAKLO, ITD.

PATOANATOMSKI OTPADPATOANATOMSKI OTPAD::PREPOZNATLJIVI DELOVI PREPOZNATLJIVI DELOVI TELA, PLACENTETELA, PLACENTE ITD.ITD.

OPASNI OTPADOPASNI OTPAD::RADIOAKTIVNI OTPAD, RADIOAKTIVNI OTPAD, FARMACEUTSKA FARMACEUTSKA SREDSTVA, SREDSTVA, HEMIKALIJE, ITD.HEMIKALIJE, ITD.

INFEKTIVNI OTPADINFEKTIVNI OTPAD::ZAVOJI, TUPFERI, OZAVOJI, TUPFERI, OŠŠTRI TRI PREDMETI, INFICIRANA PREDMETI, INFICIRANA KRVKRV


63

6.1. Opšti principi skladištenja Po obavljenom razdvajanju medicinskog otpada, kategorija infektivnog medicinskog otpada mora se čuvati u skladištima koja zadovoljvaju sledeće kriterijume:

• Uslovi skladištenja u za to određenim prostorima unutar zdravstvene ustanove su strogi i bezbedni;

• Skladište omogućava bezbedno čuvanje kontejnera namenjenih isključivo za prikupljanje infektivnog medicinskog otpada. Svi čisti neupotrebljavani kontejneri moraju biti odvojeni od korišćenih/punih kontejnera;

• Skladište omogućava jasno razdvajanje različitih kategorija otpada koje treba odlagati na različite načine (u slučaju skladištenja otpada u stanovima pacijenata, treba obezbediti odvajanje medicinskog otpada od otpada koji potiče iz domaćinstva, jer su načini odlaganja različiti);

• Lokacija skladištenja otpada je poseno određena u za to namenjenim i ograđenim prostorima, u bezbednoj sredini bez mogućnosti potencijalnog širenja agresivnih mirisa;

• Svako skladište poseduje uputstva o bezbednosti (na primer, proceduru u slučaju izlivanja i mere predostrožnosti zbog prisustva krvi i telesnih tečnosti);

• Svako skladište je odgovarajućih dimenzija tako da obezbeđuje dovoljno prostora za čuvanje kontejnera u slučajevima stvaranja povećane količine infektivnog medicinskog otpada ili u slučajevima kašnjenja u odnošenju otpada na druge destinacije.


64

6.2. Prostor za skladištenje Lokacija, dimenzije i tip konstrukcije prostora za skladištenje zavise od mnogo različitih faktora (potrebe bolničke ustanove ili doma zdravlja i potrebe za skladištenje medicinskog otpada u domu pacijenta su različite). U svakom slučaju, mesto za skladištenje infektivnog medicinskog otpada ne bi smelo biti dostupno neovlašćenim licima, životinjama, pticama i drugim vektorima raznošenja infektivnih agenasa. Prostori za skladištenje kabastog (uglavnom komunalnog otpada) treba da se nalaze u blizini svakog odlagališta otpada, na nepropustljivom tlu sa dobrom drenažom na kome postoje mogućnosti za pranje, odgovarajuće osvetljenje, ventilacija i jasni znakovi upozorenja. Temperatura na kojoj se odlaže infektivni medicinski otpad treba da bude takva da ne dozvoli da otpad postane opasniji i jačeg mirisa u periodu skladištenja i čuvanja do transporta koji će zatim uslediti. Prilikom određivanja uslova skladištenja, treba imati u vidu lokalne okolnosti, prirodu i količinu otpada koji treba da bude skladišten. Kada je to potrebno, mogu se potražiti saveti u vezi sa skladištenjem od Komisije za kontrolu bolničkih infekcija i/ili od sanitarnog inspektora Ministarstva zdravlja.

Privremeno skladište infektivnog otpada na otvorenom prostoru


65

6.3. Kontejneri za prikupljanje otpada Najpogodniji način identifikacije kategorija medicinskog otpada je razvrstavanje otpada u plastične vreće ili posude različite boje. Prema preporukama Ujedinjenih nacija medicinski otpad treba odlagati u kontejnere ili kese sa sledećim karakteristikama:

a. oštre predmete treba odlagati u kontejnerima sa UN kodom koji su neprobojni i koji ne propuštaju tečnost /ne cure (boja kontejnera – žuta);

b. otpad za spaljivanje treba da bude upakovan u kesama sa UN kodom, (BS

381C) ili u kontejnerima takođe sa UN kodom; c. otpad za tretman u autoklavima (toplotnu obradu putem sterilizacije) treba

upakovati u žute kese ili žute kontejnere za jednokratnu upotrebu sa UN kodom;

d. komunalni otpad treba odlagati u crne kese za komunalni otpad.

Plastični kontejner za odlaganje oštrih predmeta

Plastična kesa za odlaganje infektivnog medicinskog otpada i tretman u autoklavu


66

Primer obeležavanja razdvojenog infektivnog medicinskog otpada prema propisanim pravilima

6.4. Obeležavanje otpada Kada se kategorija otpada ispravno identifikuje, infektivni medicinski otpad bi trebalo odložiti u kesu ili plastičan kontejner odgovarajuće vrste i boje. Kesu ili mali kontejner treba ispravno označiti deklaracijom odgovarajuće boje, koju je potrebno ispuniti na sledeći način:

• Datum: • Kategorija otpada

prema Evropskom katalogu:

• Izvor otpada: • Ime osobe koja

popunjava deklaraciju:


67

U kontejnere za oštre predmete treba odlagati igle, skalpele i polomljeno staklo najčešće od ampula lekova za parenteralnu upotrebu, ili epruveta koje se koriste u laboratorijama. Primer deklaracija koje će se najčešće koristiti za prikupljanje razdvojenog medicinskog otpada nalaze se u prilogu ovog vodiča (prilog E).


68

7. TRANSPORT MEDICINSKOG OTPADA

Deo donacije Evropske unije, 25 automobila za transport infektivnog medicinskog otpada

7.1. Transport opasnih materija Jedinstveni sistem klasifikovanja, pakovanja i obeležavanja opasnih materija radi njihovog transporta drumskim saobraćajem i železnicom uveden je 1996. godine, čime su propisi u Republici Srbiji usklađeni sa Okvirnim direktivama Evropske unije za transport opasnih materija. Okvirne direktive poznate pod imenom ADR (za drumski transport) i RID (za železnički transport) i same su zasnovane na modelima propisa Ujedinjenih nacija. Ovi propisi nameću uslove i zabrane koje se odnose na klasifikaciju, pakovanje i obeležavanje opasnih materija u vezi sa njihovim transportom autoputem ili železnicom. ADR propisuje da svi pošiljaoci opasnih materija moraju da se postaraju da te materije budu kategorizovane prema prirodi opasnosti i adekvatno upakovane i obeležene. ADR propisuje posebne zahteve u pogledu podobnosti kontejnera koji se koriste za prevoz opasnih roba drumskim saobraćajem.


69

Verovatno je da medicinski otpad ima bar jedno opasno svojstvo usled kojeg spada u domen ovih propisa i zbog koga je obuhvaćen nazivom „Klinički otpad, nespecifikovani otpad, N.O.S”. u okviru „Liste materija za čiji prenos je neophodno odobrenje” (gde N.O.S znači „nije drugačije određen”). Preporuke za transport infektivnog medicinskog otpada nalaze se u prilogu C ovog vodiča. Kategorije medicinskog otpada koje se smatraju opasnim, uopšteno govoreći zahtevaju transport u specijalnim kontejnerima žute boje, napravljenim od čvrstog materijala, koji su rigidni sa oznakama UN 3291, „visoki rizik”. U spisak navedenih kategorija medicinskog otpada za transport spadaju sledeće kategorije:

• Biološki otpad – tkivo i krv (18 01 02); • Gaze i zavoji (18 01 04); • Oštri predmeti (18 01 01 ili 18 01 03*); • Infektivni otpad (18 01 01 – 18 01 10*).

Grupe otpada 18 01 02 ili 18 01 04 iz kategorija Evropskog kataloga otpada ne smatraju se opasnim za prenošenje i transport. Metod obeležavanja bojama treba da se poštuje prema usvojenom sistemu obeležavanja bojama (videti tabelu obeležavanje bojama) Kategorije otpada 18 01 06* ili 18 01 10* (farmaceutski otpad) ne predstavljaju infektivne supstance, iako bi neke vrste bile klasifikovane kao otrovne i, prema tome, opasne za transport. Prema propisima ADR-a sav medicinski otpad koji se prenosi drumskim saobraćajem treba da bude smešten u sekundarno, tvrdo pakovanje (kontejner) sa odgovarajućim kodom Ujedinjenih nacija, i sa odgovarajućim karakteristikama koje kontejneri za transport poseduju (da ima kod UN, da je nepropusan tj. ne curi, kapaciteta ne većeg od 3 m3). Okvirna direktiva ADR dakle dozvoljava transport infektivnog medicinskog otpada u krupnijoj ambalaži, pod uslovom da se otpad prenosi u: „specijalno opremljenim vozilima i kontejnerima na takav način da se izbegavaju rizici za ljude, životinje i životnu sredinu".


70

Vozilo za transport infektivnog medicinskog otpada

7.2. Transport medicinskog otpada Procedure prikupljanja i transporta medicinskog otpada treba da budu u skladu sa:

• merama predviđenim za skladištenje otpada;

• "duty of care” principima tj. „obavezom adekvatnog sprovođenja zakonom propisanih mera” predviđenom podzakonskim aktom o upravljanju medicinskim otpadom, kako bi se omogućilo brzo prebacivanje otpada u postrojenje za obradu ili njegovo odlaganje koje je unapred dogovoreno;

• očekivanjima pacijenata (posebno u slučaju otpada koji potiče iz domova

pacijenata), kao i sa očekivanjima zdravstvenih radnika kada je u pitanju


71

zbrinjavanje nastalog infektivnog medicinskog otpada, • zakonskom regulativom i preporukama dobre prakse, posebno u pogledu

zdravlja i bezbednosti pacijenata, osoblja koje manipuliše otpadom, kao i u skladu sa principima očuvanja životne sredine.

Mere za skladištenje, prikupljanje i transport ovog otpada mogu da obuhvataju i odgovornost osoblja zaposlenog u zdravstvenom sektoru, kao i ostale učesnike u ovom procesu, ukoliko ih ima (sve partnere u poslu, osobe I subjekte zadužene za prikupljanje i odlaganje otpada, kao i ugovarače koji se bave otpadom). U zajedničkom interesu uspešnog poslovanja, kao i da bi se doprinelo usklađivanju sa zakonskim zahtevima, treba da postoji stalna saradnja svih poslovnih partnera i praćenje transporta. NAPOMENA: Medicinski otpad koji se transportuje drumskim saobraćajem treba da bude smešten u tvrdi kontejner koji poseduje adekvatan kod Ujedinjenih nacija za datu namenu ili u vreće za kabasti transport, sa UN kodom, u zavisnosti od tipa prevoznog sredstva koje se za to koristi. Transport infektivnog medicinskog otpada specijalnim vozilom koje se koristi samo u ove namene praćen je dokumentom koji se zove tovarni list ("transfer note”) i prati transport opasnih materija, a izrađen je prema principima ADR-a.

7.3. Transport infektivnog medicinskog otpada do mesta tretmana u autoklavu

Mere za prevoz otpada drumskim, železničkim, rečnim i morskim saobraćajem treba da obezbede da je:

• prenosilac otpada registrovan prema zahtevima domaće zakonske regulative, ukoliko nije CMT ustanova;

• prenosilac otpada registrovan prema propisima ADR, ukoliko je to

potrebno. Vozila koja se koriste za prevoz medicinskog otpada treba da:

• omoguće bezbedan i lak utovar, prenošenje i istovar otpada;

• zadrže unutar vozila infektivni medicinski otpad, ukoliko dođe do izlivanja istog (npr. iz oštećenih kontejnera);


72

• budu tako dizajnirana da se izbegava zaglavljivanje delića otpada i

zadržavanje insekata ili crva;

• dozvole, tamo gde je to moguće, korišćenje sekundarnog pakovanja otpada;

• omoguće jednostavnu dezinfekciju ili čišćenje parom;

• budu podvrgnuta redovnim inspekcijama čistoće i programu čišćenja koji

odgovara stepenu i prirodi korišćenja. U većini slučajeva, dobra praksa zahteva da se vozila koja se koriste za otpad koriste samo za tu namenu, to jest samo za transport infektivnog medicinskog otpada. Takođe principi dobre prakse u transportu infektivnog medicinskog otpada ističu značaj nemešanja čvrstih kontejnera sa infektivnim medicinskim otpadom i infektivnog medicinskog otpada koji je upakovan samo u kese, a prenosi se bez sekundarnog pakovanja tim istim vozilom, osim ako se prethodno vozilo ne podeli na odeljke čvrstim paravanom. U slučajevima gde se vozilo ne koristi samo za prevoz otpada (na primer, kada se otpad prenosi u vozilima za opštu namenu ili u automobilima, kada je reč o manjim količinama, primer prevoz infektivnog medicinskog otpada iz zdravstvenih ambulanti do centralne zgrade doma zdravlja), posebnu pažnju treba posvetiti zaštiti osoblja koje vozi automobil ili onog koje se istim prevozi. To uključuje i posebne mere za dodatno sekundarno pakovanje infektivnog medicinskog otpada za potrebe transporta i bezbednosti, kao i mere za redovno provetravanje vozila i čišćenje.

Oznaka na namenskom vozilu za transport infektivnog medicinskog otpada


73

7.4. Sistemi rada Prikupljanje i transport otpada je u nadležnosti ustanove koja se zove Centralno mesto tretmana. Upravljanje celokupnim sistemom zbrinjavanja medicinskog otpada, uključujući i sistem obuke osoblja, trebalo bi da bude dovoljno efikasan da osigura stalno poštovanje načela dobre prakse kada je u pitanju upravljanje medicinskim otpadom. Posebno je važno da lica koja su zadužena za upravljanje otpadom i ona koja prikupljaju otpad sa mesta na kome on nastaje, kao i lica koja potom prevoze isti, imaju ustanovljene sisteme rada koji obezbeđuju da navedeno osoblje upozna: a. Prirodu otpada koji se prevozi – na taj način što će biti jasno istaknuti

znaci sa obaveštenjem o biološkoj opasnosti (ukoliko je ta opasnost u pitanju), kao i svim rizicima koji su s tim povezani;

b. Sistem serijskih brojeva Ujedinjenih nacija od 4 cifre. Na ovaj način,

obezbeđuje se način identifikacije opasnih materija što diktira način prevoza. Na primer: Kada se prevozi farmaceutski otpad, najverovatnije je da će biti upotrebljen znak UN 1851 – lekovi, tečni otrovni otpad koji nije obeležen na drugi način (N.O.S.); Kada se prevozi infektivni otpad iz grupa opasnosti od 2 do 4, tada je najverovatnije da će biti upotrebljene sledeće tri oznake: UN 2814 – infektivne materije, koje utiču na ljude;


74

UN 2900 – infektivne materije, koje utiču na životinje; UN 3291– neprecizirani medicinski otpad, koji nije drugačije označen (N.O.S.); regulisani medicinski otpad (N.O.S.); biomedicinski otpad (N.O.S.). Većina infektivnog otpada u grupama opasnosti od 2 do 4 prevoziće se pod oznakom UN 3291, pri čemu većina patogena kojima je otpad zagađen ne može ili verovatno neće biti određena.

c. Preporuke, šta učiniti u slučaju izlivanja ili nesrećnog slučaja, kao i kako

koristiti bezbednosnu opremu i zaštitnu odeću koja je prilagođena otpadu koji se prenosi, a nalazi se u vozilu;

d. Telefonski broj za hitne slučajeve koji treba da obezbedi ustanova koja

organizuje prevoz tj. Centralno mesto tretmana, a pomoću koga se može dobiti pomoć ukoliko je to potrebno. U većini slučajeva, vozačima koji prevoze otpad u drumskom saobraćaju biće potrebna specijalna obuka za upoznavanje sa osnovnim principima zaštite i mera bezbednosti, a u vezi sa otpadom koji će prevoziti (projekat Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom obezbedila je obuku za sve vozače koji će učestvovati u transportu infektivnog medicinskog otpada, a koji su zaposleni u ustanovama Centralnih mesta tretmana).


75

7.5. Odobrenje UN za kontejnere za otpad

Odobrenje-kod tipa UN za kontejnere transport infektivnog medicinskog otpada predstavlja međunarodni standard i neophodno je da se poštuje prilikom nabavke ovakvih kontejnera od strane svih korisnika. Šifra tj. odgovarajući kod, obično je utisnut na kontejner tokom njegove proizvodnje. Karakteristična šifra koja se može naći na kontejneru koji je odobren odobrenjem UN tipa izgleda kao u zapisu koji sledi:

1H2/Y1/S/02/GB/4532. Tumačenje cifara u navedene oznake • Prva cifra (1) određuje tip kontejnera: 1 = bubanj; 2 = bure; 3 = kanister; 4 = kutija; 5 = džak. • H označava materijal od koga je kontejner napravljen: A = čelik; H = plastika. • 2 se odnosi na dimenzije otvora: 1 = manje od 7 cm (kada se podigne poklopac); 2 = više od 7 cm.


76

• Y1 = kategorija pakovanja. S = čvrsti objekti; L = tečnosti. • 02 = datum proizvodnje. • GB = Velika Britanija. • 4532 = šifra pojedinačne ambalaže za svaki proizvod. Međutim, postoji mogućnost korišćenja kombinovanih kontejnera, na primer, sa žutom unutrašnjom postavom koja poseduje odobrenje UN tipa. Ovakav kontejner, međutim, mora da prođe testove kao kombinovana jedinica kako bi se koristio za datu namenu.

Technical Assistance for Healthcare Waste ManagementA Project funded by the European Union

OznaOznaččavanje i obeleavanje i obeležžavanje ambalaavanje ambalažžee II II

► Deklaracije, koje se nalaze na najmanje 2 strane kontejnera, moraju biti vidljive i čitke

Infektivni otpad se bezbedno pakuje u

“primarno pakovanje”(kese i kontejneri za

oštre predmete) koje se zatim stavlja u žuti

kontejner

Žuti kontejneri “odobreni” od strane UN za

pakovanje infektivnog otpada

UN 3291

Žuti kontejner se na ispravan način

označava iobeležava

PLANIRANJE MERA: Zdravstvene ustanove moraju biti sigurne da li koriste ispravne kontejnere za svaki tip otpada – kontejner koji je potvrđen za P621, IBC620 ili LP621 za medicinski infektivan otpad, ili UN2814 ili UN2900 za farmaceutski otpad i druge opasne materije. Slično tome, ukoliko se za odlaganje infektivnog medicinskog otpada koriste žute plastične kese i kante za smeće koje su namenjene za jednokratnu upotrebu,


77

mogu da se prevoze u kontejnerima sa točkićima koji su sa odgovarajućim UN kodom, ali u slučaju da je kapacitet kontejnera manji od 450 litara/400 kg neophodno je da se takav kontejner testira kao kombinovana jedinica. Kada kontejner ima kapacitet veći od 450 litara/400 kg, tada se u njega može staviti bilo koji manji kontejner koji poseduje odobrenje UN tipa.


78

8. OBRADA I ODLAGANJE MEDICINSKOG OTPADA

8.1. Opcije za odlaganje otpada Prilikom izbora načina konačne obrade i odlaganja medicinskog otpada, uprava zdravstvene ustanove treba da ima u vidu sledeće kriterijume:

• Poštovanje važeće zakonske regulative; • Ponašanje u skladu sa prihvaćenim preporukama vodiča dobre prakse za

upravljanje medicinskim otpadom, • Korišćenje sredstava i tehnologija koje su, pored toga što zadovoljavaju

prethodna dva uslova, ujedno i ekonomski isplativa.

Prilikom pravljenja takvog izbora, ključnu ulogu u tom procesu će igrati stručno i komercijalno rasuđivanje, kao i znanje o tome šta je usklađeno sa zakonskom regulativom i sa preporukama dobre prakse. Sanitarna inspekcija Ministarstva zdravlja ima značajnu ulogu u uspostavljanju sistema upravljanja infektivnim medicinskim otpadom i kontroli procesa. Saradnja sa ekološkom inspekcijom Ministarstva zaštite životne sredine takođe ima značajnu ulogu u uspostavljanju opisanog sistema. Dužnost svih rukovodilaca zaposlenih u zdravstvenim ustanovama je da se postaraju da svaki otpad odlazi u pravi tok otpada. Slučajne ili namerne greške u sistemu mogu dovesti do značajnog povećanja opasnosti i rizika koji su povezani s upravljanjem medicinskim otpadom. Najuže rukovodstvo zdravstvene ustanove bi, naravno, trebalo da ima jasno definisane ciljeve u vezi upravljanja infektivnim medicinskim otpadom, a ti ciljevi treba da budu sastavni deo dokumenta koji se zove Politika o upravljanju otpadom date zdravstvene ustanove.

8.2. Odlaganje otpada na deponiju Neke kategorije opasnog medicinskog otpada mogu se adekvatno odložiti i na deponiji. Ali mogućnosti za odlaganje opasnog medicinskog otpada na deponiji su često ograničene. Neki od razloga za to su sledeći:


79

a. nedovoljna bezbednost zaposlenih koji rukuju ovom kategorijom otpada, a

rade na deponiji b. mogućnost povredjivanja usled neovlašćenog uzimanja materijala sa

deponije, a naročito oštrih predmeta; c. neodgovarajuća priroda nekih vrsta otpada za odlaganje na deponiji,

recimo delova tela. Deponija je, međutim, trenutno najdostupnije rešenje za konačno uklanjanje otpada iz spalionica i produkata iz procesa sterilizacije parom. Ovi procesi bi trebalo da budu u skladu sa okvirnim Uputstvom Evropske komisije za otpad i Nacionalnom strategijom Republike Srbije za upravljanje otpadom, u skladu sa usvajenom politikom “kretanja ka nuli” kroz ponovno korišćenje ili recikliranje nekih kategorija otpada, tamo gde je to moguće. Rukovodioci odgovorni za upravljanje medicinskim otpadom, trebalo bi da budu sigurni da je proces spaljivanja ili sterilizacije parom tehnički adekvatan za tu svrhu i da postoji odgovarajući nadzor nad tim procesom, kako neadekvtno tretirani otpad ne bi bio ponovno upoterebljen, recikliran ili odložen na deponiju. . Neophodo je da Ministarstvo za zaštitu životne sredine i prostorno planiranje ima informaciju o početku rada svih postrojenja za obradu infektivnog medicinskog otpada u autoklavima (CMT I LMT ustanove). Donacijom Evropske unije imenovano je i opremljeno 55 ovakvih ustanova na teritoriji 25 administrativno-upravnih okruga u državnom sektoru zdravstvenog sistema Srbije.. Deponije predstavljaju mesto za konačno odlaganje ostataka iz procesa sterilizacije parom infektivnog medicinskog otpada. To znači da se sav otpad koji je tretiran u autoklavima u ustanovama u kojima se nalaze ova postrojenja, odlaže kao komunalni otpad po završenoj obradi na lokalnim deponijama. Ovi procesi treba da obuhvate mere za primenu odredbi Okvirne direktive Evropske komisije (EC) o otpadu i Nacionalne strategije za upravljanje otpadom Republike Srbije, putem usvajanja politike vođenja deponija. Lica odgovorna za proizvodnju otpada tj. ustanove koje su proizvođači, treba da budu sigurni da je proces autoklaviranja bio adekvatan. Time se sprečava da se otpad koji je tretiran na neodgovarajući način ponovo koristi ili odlaže na deponije.


80

8.2.1. Direktiva o deponijama Direktiva Evropske unije br. 1999/31/EC od 26. aprila 1999. godine („Direktiva o deponijama”) odnosi se na sve deponije u koje se odlaže otpad počev od, odnosno posle 16. jula 2001. godine. Ova Direktiva ima za cilj smanjivanje količine medicinskog otpada koja se odlaže na deponije i zabranu odlaganja nekih drugih vrsta otpada. Ukratko, ona uključuje:

• progresivno smanjivanje količina biorazgradljivog komunalnog otpada koji se sme odlagati u deponije tokom pet, osam i petnaest godina;

• zabranu odlaganja u deponije infektivnog otpada koji potiče iz medicinskih ustanova i veterinarskih stanica, tečnosti, guma i otpada koji je eksplozivan, rđajući, oksidirajući ili koji je zapaljiv;

• zahtev da se sav otpad obradi pre odlaganja na deponiju; • klasifikaciju mesta za odlaganje otpada na inertne, one koji nisu opasni ili

opasne; • testiranje otpada pre prihvatanja obaveze zadovoljavanja kriterijuma

prihvaćenih širom Evrope o tome šta se može prihvatiti kao mesto za odlaganje otpada u okviru svake klasifikacije.

Odlaganje medicinskog otpada koji potiče iz medicinskih ustanova a koji se definiše kao „infektivan”, na deponije, biće zabranjeno. Datumi do kojih važe ove restrikcije zavise od toga da li je reč o novoj ili staroj deponiji. Restrikcije za nove deponije stupile su na snagu jula 2001. godine. Ali postoji mogućnost da se postojeće deponije koriste do 2002. godine. U praksi, međutim, u Republici Srbiji postoji plan da se od 2009. godine vrlo malo infektivnog medicinskog otpada odlaže na deponije. Korišćenje kapaciteta autoklava koji su instalirani u 55 zdravstvenih ustanova u Srbiji za tretman infektivnog medicinskog otpada, omogućiće da se ovaj cilj ostvari.


81

8.3. Obrada infektivnog otpada pomoću sterilizacije parom (u autoklavu)

Infektivni medicinski otpad može biti opasan po ljude koji dolaze u dodir sa njim i koji njime manipulišu. Glavni cilj obrade ove kategorije medicinskog otpada je sterilizacija, putem koje se medicinski otpad pretvara u bezopasni komunalni otpad. Ukoliko infektivni medicinski otpad najpre steriliše, a zatim i tako usitni da se ne može prepoznati kao otpad koji je medicinskog porekla, tada se on može odložiti na deponijama. Aparat u kome se vrši sterilizacija otpada parom (autoklav) ne sme da nosi rizik za osoblje koje se radi na njemu, za osoblje koje se bavi upravljanjem otpadom ili za opštu populaciju. Osnovni zahtev je da proces sterilizacije parom dovede do dovoljnog stepena smanjenja sadržaja bioloških agenasa u otpadu (deaktiviranje test spora do smanjenja od 4 log10 ili do još većeg smanjenja). Taj zahtev podrazumeva da i operativni uslovi, na primer, temperatura, kao i period tokom koga se ta temperatura održava, moraju biti ispoštovani i da otpad mora da bude u takvom obliku da u celini tj. svakim svojim delom, dostigne naznačene uslove. U skladu s tim, prema ovom vodiču, sledeće kategorije otpada mogu se obrađivati putem sterilizacije parom u postrojenjima koja imaju odgovarajuću dozvolu za ovaj proces; a. upotrebljeni opštri predmeti, špricevi, cevčice i ampule od upotrebljenih

lekova/ukoliko lekovi nisu citotoksični


82

b. slomljeno staklo, manji polomljeni predmeti iz zdravstvenih ustanova c. krv i kontaminirane tečnosti, stabilizovane radi sprečavanja curenja iz

kesa ili cevi i sl.; d. neprepoznatiljivo tkivo iz dijagnostičkih procedura, nehirurških e. otpad nastao iz hemodijalize i peritonealne dijalize f. zavojni materijal i tupferi, umrljani krvlju i drugim telesnim sekretima i

ekskretima; g. ulošaci, pelene umrljane telesnim tečnostima i/ili ekskretom; h. klinički otpad iz kliničkih tj istraživačkih laboratorija, koji može da sadrži

patogene iz Opasne grupe 1 – 3 (izuzev mikrobioloških kultura i ostalog patogenog kliničkog otpada i Krojcfeld-Jakobove bolesti – Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD i ostali agensi);

i. mikrobiološke kulture i ostali patogeni medicinski otpad iz kliničkih i istraživačkih laboratorija, za koji je utvrđeno ili se sumnja na infekciju koja spada u Opasnu grupu patogena 2 – 4 nakon obrade u autoklavu na mestu nastanka (izuzev CJD i ostalih povezanih agenasa).

Sterilizacija parom, a potom odlaganje na deponiju Radi verifikacije kvaliteta procesa obrade infektivnog medicinskog otpada, oprema se mora redovno podvrgavati fizičkim testovima, koji će potvrditi da su radni uslovi adekvatni za potrebe postizanja nivoa mikrobiološke inaktivacije (deaktiviranje test spora do smanjenja od 4 log10 ili do još većeg smanjenja). 8.3.1. Kontrola rada sterilizatora (autoklava) Proces rada autoklava je potpuno automatski. Međutim, uređaj omogućuje kontrolu svakog dela procesa rada i to treba da obavlja za to odgvorna osoba. Proizvođač je dužan da pre isporuke uređaj obavi predviđene testove koji će


83

garanovati uspešnost rada autoklava. Pored toga, na mestu gde se instalira, ponovo se vrši testiranje rada uređaja i to čini ili proizvođač ili dobavljač. Tokom upotrebe autoklava, nophodno je vršiti nekoliko oblika testiranja njegovog rada:

a) periodično testiranje režima rada b) testiranje prilikom svake promene u radu uređaja c) regularna (rutinska) kontrola procesa sterilizacije

a) Periodično testiranje režima rada. Tokom korišćenja autoklava neophodno je

vršiti periodično testiranje njegovog procesa rada u vremenskim razmacima ne kraćim od šest meseci. Cilj je da se utvrdi da uređaj dobro funkcioniše i da ne može prouzokovati biološki hazard, tj. usloviti nastanak infekcija. U tu svrhu se koriste biološki indikatori, a jednom godišnje kontrolišu se i fizički parametri. Ovu kontrolu vrši proizvođač ili dobavljač-serviser.

b) Testiranje prilikom svake promene u radu uređaja. Ovo testiranje se vrši uvek

kada se promeni tip, količina ili način pakovanja medicinskog otpada koji treba sterilisati parom (autoklavirati), ako postoji sumnja da je u smanjena efikasnost rada uređaja, kao i uvek nakon njegove popravke. Testiranje se vrši biološkim indikatorima a rezultati testa moraju biti upisani u odgovarajuću dokumentaciju koja se čuva 5 godina.

c) Regularna (rutinska) kontrola procesa sterilizacije obuhvata kontrolu

temperature procesa (koju uređaj beleži na odgovarajućoj traci koja se čuva u knjizi evidencije svakog procesa rada uređaja), kontrolu protoka pare-vakum test, hemijsku kontrolu i kontrolu biološkim indikatorima. Test kontrole protoka vazduha se koristi da bi se utvrdilo da količina vazduha koja ulazi u sterilizator u periodu kada treba da je postignut vakum, ne prelazi nivo koji bi onemogućio prodor pare u sterilizator. Noviji tipovi autoklava imaju ugrađeno automatsko testiranje koje se vrši jednom dnevno, tj. obično ujutru, pre početka procesa rada uređaja. Hemijska kontrola podrazumeva korišćenje hemijskih indikatora čija promena boje potvrđuje da je para uspešno ubačena u autoklav. Potrebno je vršiti hemijsku kontrolu svakog procesa sterilizacije primenom bar jednog hemijskog indikatora, odnosno broja koji je naveden u uputstvu proizvođača. Bowie and Dick test je vrsta hemijskog testa koji se stavlja unutar pakovanja unetog u autoklav kojim se utvrđuje da li je para prodrla u pakovanje. Promena boje indikatora predstavlja pozitivan nalaz. Test se izvodi jednom nedeljno.

Biološka kontrola procesa sterilizacije izvodi se primenom bioloških indikatora. Indikator sadrži spore Bacillus stearothermophilus-a čije inaktiviranje govori o uspešnosti procesa rada uređaja. Primenjuje se po uputstvu proizvođača. Ova kontrola se izvodi jednom mesečno.


84

Pored svega navedenog, potrebno je da druga nezavisna institutcija vrši jednom u šest meseci kontrolu temperature koju uređaj postiže da bi se obezbedila sigurna dekontaminacija infektivnog otpada. Ova kontrola se može vršiti u okviru periodičnog testiranja režima rada uređaja.

8.4. Spaljivanje Spaljivanje(insineracija) predstavlja odgovarajući način eliminacije većine medicinskog otpada uključujući tu i neke vrste hemijskog otpada, ali ne i radioaktivni otpad. Svaka spalionica treba da zadovoljava uslove za postrojenje za spaljivanje, u skladu sa zakonom, i svaka spalionica se posmatra posebno. Postrojenja za spaljivanje treba da funkcionišu prema principima kojima se zadovoljavaju zahtevi iz Okvirne direktive Evropske komisije o otpadu i Nacionalne strategije Republike Srbije u vezi sa otpadom putem usvajanja tehnologije stvaranja energije iz otpada. U skladu sa preporukama ovog vodiča, sledeće kategorije otpada mogu biti spaljene u postrojenjima koja imaju odgovarajuću dozvolu za rad: a. sav medicinski otpad „visoko infektivne” prirode, to jest, od pacijenata koji

su u strogoj izolaciji i boluju od poznate infektivne bolesti ili sa sumnjom na neko infektivno oboljenje iz patogena grupe opasnosti 4 (na primer, Lassa, Ebola i virusi hemoragične groznice, itd);

b. sav medicinski otpad koji potiče od pružanja zdravstvenih usluga

pacijentima obolelim od oboljenja Creutzfeldt-Jakob (CJD) kao i medicinski otpad koji potiče od istraživanja u vezi sa ovom bolešću;

c. svi leševi životinja iz kliničkih i istraživačkih laboratorija, sa poznatim

infekcijama ili onima na koje se sumnja u okviru patogena iz grupa opasnosti od 2 do 4;

d. sve mikrobiološke kulture koje nisu prošle sterilizaciju u autoklavu i drugi

patogeni medicinski otpad iz kliničkih i istraživačkih laboratorija, sa poznatim oboljenjima ili infekcijom na koju se sumnja u okviru patogena iz grupa opasnosti od 2 do 4;

e. zagađeni veći metalni predmeti (na primer: proteze, igle, hirurški

instrumenti za jednokratnu upotrebu itd); f. inficirana krv, stabilizovana da bi se izbeglo izlivanje (uključujući kese i

epruvete) sa poznatom infekcijom ili onom na koju se sumnja iz grupe opasnosti 4;


85

g. svi prepoznatljivi delovi tela posle hirurških intervencija iz hirurških sala ili

drugih hirurških prostora, sala za autopsiju i iz laboratorija; h. fetalno tkivo i placenta iz porodilišta i ginekoloških ordinacija; i. sav opasni otpad, na primer, citotoksični otpad, farmaceutski otpad,

uključujući farmaceutske hemikalije, barijum, kadmijum, kobalt, olovo, živu (uključujući amalgam), nikl, srebro i mnoge druge komponente itd. (ali ne i barijum sulfat).

NAPOMENA: Prilikom odlaganja patogena iz grupa opasnosti 4, procena rizika mora da obuhvata i savet odnosno mišljenje specijaliste mikrobiologije.


86

9. NESREĆNI SLUČAJEVI, IZLIVANJE, DEZINFEKCIJA I ČIŠĆENJE

9.1. Nesrećni slučajevi

9.1.1. Karakteristike odabrane politike bezbednosti na radu Stav zdravstvene ustanove u vezi bezbednosti na radu zaposlenih ističe sledeće ciljeve i opšte principe o zdravlju i bezbednosti:

• preduzimanje svih praktičnih koraka, u razumnim okvirima, kako bi se osiguralo zdravlje, bezbednost i blagostanje svih zaposlenih i drugih lica na koje utiču aktivnosti institucije;

• ispunjavanje odgovornosti prema zaposlenima i drugim licima na način koji priznaje da zakonski uslovi predstavljaju minimalni standard.

9.1.2. Procedure pri nesrećnom slučaju Ako dođe do nesrećnog slučaja ili do incidenta koji je doveo do povrede, institucija će obezbediti pružanje odgovarajuće prve pomoći.

9.1.3. Prijavljivanje nesrećnog slučaja

Postoje ustanovljene odgovarajuće procedure u svakoj zdravstvenoj ustanovi kojima se obezbeđuje da se o svim nesrećnim slučajevima i incidentima (povredama na radu) do kojih dođe u prostorijama institucije, ili koji su povezani sa aktivnostima institucije, vodi odgovarajuća evidencija i dokumentacija.

9.1.4. Istraživanje nesrećnog slučaja Zajedno sa merama za vođenje evidencije o nesrećnim slučajevima i incidentima, postoje protokoli koji se primenjuju ukoliko do povrede ili nesrećnog slučaja dođe, u svakoj zdravstvenoj ustanovi. Preispitivanje i analiza slučaja:

• da se odredi sled događaja koji je doveo do nesrećnog slučaja ili povrede; • da se u okviru tog sleda iznađu svi nebezbedni postupci ili uslovi koji su

mogli da izazovu nesrećan slučaj;


87

• da se utvrde koji su ljudski i organizacioni faktori, kao i faktori vezani za radno mesto, doveli do nebezbednih postupaka i uslova rada;

• da se pokrene kratkoročna akcija za odstranjivanje direktnih uzroka i dugoročni program čiji je cilj ispravljanje i kontrola faktora koji leže u osnovi nesrećnog slučaja, kako bi se sprečilo ponavljanje neželjenih događaja.

9.1.5. Obuka

Zdravstvena ustanova će obezbediti da svi zaposleni budu na odgovarajući način obučeni za upravljanje medicinskim otpadom, kako bi svoj posao mogli da obavljaju na bezbedan način, kao i da budu upoznati sa osnovnim principima bezbednosti na radu, bezbednom radnom praksom i prevencijom nesrećnih slučajeva.

9.1.6. Uputstvo Biće izdata uputstva u vezi sa primenom sledećih aspekata ove politike zdravstvene ustanove:

• Informacija gde se mogu dobiti formulari za prijavljivanje nesrećnog slučaja;

• Ko je odgovoran za prijavljivanje i registrovanje nesrećnog slučaja I kome slučaj prijaviti;

• Informacije o proceduri izveštavanja; • Informacije o potrebi analize slučaja.

9.2. Izlivanje / curenje

9.2.1. Uputstva kod izlivanja Od ključne je važnosti da se kod svakog izlivanja što pre preduzmu neophodne mere. Odgovorna lica treba da razviju i primenjuju lokalne mere u slučaju izlivanja i da obezbede da rizici kojima se izlažu zaposleni, pacijenti i posetioci budu svedeni na najnižu moguću meru. Svi zaposleni moraju da se pridržavaju ove politike, a oni koji su angažovani na poslovima brige o pacijentima ili koji rukuju otpadom, moraju da budu upoznati sa merama koje treba da preduzmu ukoliko dođe do izlivanja.


88

Neophodno je da, u okviru politike upravljanja otpadom, postoje jasne procedure za mere koje treba preduzeti u slučaju izlivanja ili nesrećnog slučaja. Bilo koji nesrećan slučaj ili izlivanje moraju biti prijavljeni licu koje je nadležno na lokalnom nivou. Potrebno je obezbediti specijalnu opremu za slučaj izlivanja kako bi se obezbedila zaštita od izlivanja žive iz sfigmomanometara i iz druge opreme koja sadrži živu. Moraju se čuvati izveštaji i beleške o svim izlivanjima i nesrećnim slučajevima. Pacijenti i posetioci ne smeju ni na koji način imati dodira sa nesrećnim slučajevima i incidentima koji se tiču izlivanja.

9.2.2. Izlivanje žive Ako se koristi oprema koja sadrži živu (na primer: termometar sa živom), potrebno je osigurati se da je pri ruci komplet za slučaj izlivanja žive. Ukoliko dođe do izliva većih količina (na primer, iz sfigmomanometra), treba da ih rešava specijalizovana služba. Pre nego što stigne specijalista, treba učiniti sledeće:

• Evakuisati ugroženo područje i obeležiti ga kako bi se onemogućio ulazak; • Provetriti prostoriju otvaranjem vrata i prozora; • Ukloniti sve izvore toplote iz ugroženog prostora, na primer, tako što će se

isključiti ili odstraniti oprema. Obučeno osoblje treba da bude u stanju da samo reši problem manjeg izlivanja žive (na primer, iz termometra), i to na sledeći način:

• Izbegavati dodir kože sa živom (odmah isprati svu živu sa kože ukoliko je došlo do dodira).

• Upotrebiti odgovarajuću zaštitnu odeću (na primer, kecelju i rukavice za jednokratnu upotrebu).

• Upotrebiti komplet za prvu pomoć kod izlivanja žive, pažljivo sunđerom pokupiti živu i dobro zatvoriti kutiju;

• Staviti kutiju u plastičnu kesu, dobro je zatvoriti i označiti napisom: „Zagađeno živom”.

• Organizovati odnošenje prema usvojenoj lokalnoj proceduri. • Ukloniti ličnu zaštitnu opremu i dobro oprati šake i ruke. • Popuniti formular za nesrećne slučajeve (u skladu sa onim što predviđa

politika ustanove i protokol).


89

9.2.3. Izlivi krvi i telesnih tečnosti Potrebno je odmah ukloniti svu izlivenu krv i druge telesne tečnosti. Uvek treba slediti protokol kuće i lokalnu proceduru koja se odnosi na izlive, a koja upućuje na načine kako treba ograničiti, neutralisati i bezbedno odlagati ovaj materijal. Koje će biti odgovarajuće dezinfikujuće sredstvo za neutralisanje izlivenog materijala zavisi od prirode tog materijala. Moguće je primeniti natrijum hipohlorit (sredstvo koje oslobađa hlor) da bi se neutralisala krv i izlivene telesne tečnosti (osim mokraće za koju treba pogledati uputstvo niže u tekstu). Treba odabrati visoku koncentraciju (1% ili 10.000 ppm raspoloživog hlora), jer organske materije brzo deaktiviraju sredstva koja otpuštaju hlor. Međutim, niže koncentracije mogu da budu korisne kod dekontaminiranja zaprljanih površina, nakon prethodnog uklanjanja izlivenog materijala i čišćenja površine. Ukoliko postoji namera da se sredstvo koje otpušta hlor koristi u zatvorenoj prostoriji, treba osigurati dobro provetravanje te prostorije. Sredstva koja oslobađaju hlor ne treba da se koriste direktno na mestu na kome je došlo do izlivanja mokraće, jer bi to moglo da dovede do brzog oslobađanja hlora što bi moglo da izazove iritaciju. Natrijum hipohlorit izaziva koroziju metalnih površina, a može da ošteti i gumu i ostale materijale. Ukoliko primena sredstava koja otpuštaju hlor nije praktična, mogu se upotrebiti bistri rastvorljivi fenolici, peroksidi, jedinjenja kvarternernog amonijaka i jodofori. Procedure koje se navode u nastavku teksta predstavljaju uputstva koja treba da posluže samo kao orijentacija. Zaposleni moraju da se upoznaju sa lokalno usvojenim procedurama i da koriste sredstva za dezinfekciju koja neće oštetiti površine ili opremu ispod tečnosti koja se izlila. Ukoliko postoji nedoumica, treba zatražiti savet od lokalnog Tima za kontrolu infekcije. Kada god dođe do izlivanja, ukoliko je to izvodljivo, treba odmah zabraniti pristup mestu izliva. Uvek treba obući zaštitnu odeću pre pristupa mestu na kome je došlo do izlivanja. Ukoliko u izlivenom materijalu ima slomljenog stakla, ne treba ga doticati rukama. Može se upotrebiti komad kartona ili plastični predmet da bi se uklonilo staklo i odložilo u odgovarajuću kutiju za oštre predmete. Obavezno treba dezinfikovati ruke posle rada sa izlivenim materijalom i potpuniti neophodnu dokumetaciju u vezi sa izlivanjem (u skladu sa lokalnom praksom)

9.2.4. Izliveni urin zagađen krvlju

• Papirnim ubrusima upiti urin koliko je god to moguće; • Očistiti okolinu deterdžentom i vodom;


90

• Ukoliko je to potrebno, upotrebiti neko sredstvo koje oslobađa hlor za dezinfekciju pogođenog mesta i okoline (potražiti savet od lokalnog Tima za kontrolu infekcije, ukoliko ima pitanja);

• Staviti otpadni materijal u vreću za infektivni medicinski otpad zajedno sa svojom uprljanom ličnom zaštitnom odećom.

9.2.5. Izlivene telesne tečnosti koje nisu vidljivo zagađene krvlju

• Ovde spadaju fekalije, sadržaj izbačen povraćanjem, mokraća i materijal izbačen iskašljavanjem;

• Papirnim ubrusima upiti materijal koliko je god to moguće; • Baciti upotrebljene papirne ubruse u vreću za za infektivni medicinski

otpad, kao i sve ostalo što je zaprljano iscurelim materijalom; • Očistiti okolinu deterdžentom i vodom; • Baciti upotrebljenu zaštitnu odeću u vreću za otpad.

9.3. Dezinfekcija

9.3.1. Definicija Dezinfekcija je proces eliminacije ili destrukcije većine ili svih mikroorganizama izuzev bakterijskih spora sa nežive sredine (kojim se smanjuje broj mikroorganizama na medicinskim instrumentima koji će se ponovo koristiti, ali nema garancije da će na taj način biti uništeni i neki virusi i bakterijske spore). Dezinfekcija obično nije efikasna u smanjenju mikrobne kontaminacije kao sterilizacija (proces pri kome se vrši eliminacija ili destrukcija svih mikroorganizama, uključujući i sporogene oblike).

9.3.2. Kada treba primeniti dezinfekciju Dezinfekciju se obično primenjuje za dekontaminaciju medicinske opreme koja nije direktno invazivna, ali dolazi u kontakt sa mukoznim membranama, krvlju, telesnim tečnostima i drugim potencijalno infektivnim materijalima (tj. opremom koja nosi srednji rizik od prenošenje infekcija). Iako to nije najefektivnija mera prevenicija širenja infekcije, u nekim okolnostima dezinfekcija može da se primeni za dekontaminaciju medicinske opreme čija upotreba nosi visok rizik od nastanka infekcije. To se pre svega odnosi na situacije u kojima ne postoji mogućnost za sterilizaciju, na primer, za medicinsku opremu koja je osetljiva na visoke temperature i paru pod pritiskom.


91

9.3.3. Kako vršiti dezinfekciju Mehaničko čišćenje predstavlja osnovni i prvi pripremni korak za dezinfekciju sve medicinske opreme predviđene za ponovnu upotrebu i nežive sredine u zdravstvenim ustanovama. Dezinfekcija može biti termička (dezinfekcija toplotom) ili hemijska. Medicinska oprema može da se dezinfikuje korišćenjem aparata za pranje i dezinfekciju, putem pare na niskim temperaturama, ili potapanjem u tečno dezinfekciono sredstvo. Termička dezinfekcija ima prednost nad hemijskom jer može da se kombinjuje sa čišćenjem u za to namenjenim aparatima . Korišćenje hemijskih dezinfekcionih sredstava treba primenjivati samo za reprocesovanje medicinske opreme koja je osetljiva na temperaturu, kada alternativni postupci nisu dostupni ili odgovarajući.

9.3.4. Aparat za pranje i dezinfekciju Korišćenje aparata za pranje i dezinfekciju omogućuje ćišćenje i dezinfekciju medicinske opreme. Termička dezinfekcija je metod izbora. Međutim, za dezinfekciju medicinske opreme koja je osetljiva na visoku temperaturu, često je neophodna primena hemijske dezinfekcije.

9.3.5. Para niske temperature Dezinfekcija putem pare niske temperature predstavlja automatizovan fizički proces koji može da se koristi za reprocesovanje medicinske opreme namenjene ponovnom korišćenju, pod uslovom da se ona u tom procesu ne oštećuju. Proces se odvija na taj način što se prvo eliminiše vazduh i sve površine instrumenta izlože zasićenoj pari pod atmosferskim pritiskom na 73°C tokom deset minuta. Medicinska oprema koja je zapečaćena ili zamašćene, kao i ona koja zadržava vazduh nije pogodna za dezinfekciju putem pare na niskim temperaturama. Aparati za ovakav način dezinfekcije moraju da funkcionišu na reproduktivan način, kao i da beleži svoj rad prema određenim parametrima. Greške samog uređaja i greške u obradi otkrivaju se automatski i prijavljuju signalom, da bi proces zatim bio zaustavljen. Iskusni inžinjeri treba, da bez odlaganja, ispitaju i isprave greške uređaja, a u to se može uključiti i proizvođač ukoliko se ukaže potreba. Neophodno je slediti instrukcije proizvođača za rukovanje, testiranje i održavanje uređaja. Samo obučeno osoblje treba da rukuje aparatom. Po završetku procesa, treba popuniti svu dokumentaciju kako bi se registrovao određeni proces dezinfekcije


92

9.3.6. Potapanje u tečno dezinfekciono sredstvo Potapanje u tečno dezinfekciono sredstvo koristi se jedino kod reprocesovanja medicinske opreme koja nije su osetljiva na visoke temperature, kada alternativni metod ne postoji ili se smatra neodgovarajućim. Hemijsko dezinfekciono sredstvo je jedinjenje koje je, pod određenim uslovima, u stanju da uništava mikroorganizme svojim hemijskim ili fizičko-hemijskim svojstvima. Sredstva za dezinfekciju se međusobno razlikuju prema osobinama i spektru mikrobioloških dejstava, što znači da je vrlo važno odabrati pravo sredstvo za dezinfekciju za svaki konkretan zadatak. Izbor će zavisiti od tipa i obima zaprljanosti i kompatibilnosti sredstva za dezinfekciju sa medicinskom opremom ili neživom sredinom koju treba dezinfikovati (uvek treba pogledati uputstva proizvođača). Ovaj proces je efikasan jedino ukoliko se instrument prvo dobro mehanički očisti, ako se odabere odgovarajuće dezinfekciono sredstvo, ako se koristi naznačena koncentracija i ostvari dobar kontakt između dezinfekcionog sredstva i svih delova medicinske opreme i površna, pri čemu je određeno minimalno trajanje dejstva. Hemijsku dezinfekciju treba da vrši samo ono osoblje koje je obučeno da je izvodi Procedura uključuje sledeće korake:

• Noseći odgovarajuću ličnu zaštitnu opremu, napuniti odgovarajuću posudu (posuda treba da ima poklopac i da bude dovoljno velika da se u nju može potpuno potopiti medicinska oprema) dovoljnom količinom dezinfekcionog rastvora (pripremljenog prema uputstvima proizvođača) da bi se omogućilo potpuno potapanje medicinske opreme koja se na ovaj način dezinfikuje.

• Potpuno potopiti mehanički očišćeni medicinski instrument u rastvor iz kojeg je prvo izbačen sav zaostali vazduh.

• Staviti poklopac na posudu i ostaviti je da stoji tokom vremena koje je navedeno u uputstvu.

• Izvaditi instrument i sačekati da se viškovi dezinfikujućeg sredstva ocede u posudu.

• Preneti instrument u drugu čistu posudu u kojoj se nalazi voda odgovarajućeg mikrobiološkog kvaliteta kako bi se odstranili svi tragovi dezinfekcionog sredstva.

• Izvaditi instrument iz vode, pustiti ga da se ocedi od viška vode i pažljivo osušiti sve površine instrumenta koristeći upijajuću krpu za jednokratnu


93

upotrebu, industrijski sušač sa vrelim vazduhom, ili stavljanjem instrumenta u sušnicu.

• Detaljno oprati, osušiti i dezinfikovati ili sterilisati posude (šta se već pokaže odgovarajućim) i ostaviti ih na suvoj i čistoj površini.

• Skinuti odeću za ličnu zaštitu i obaviti higijenu ruku. • Popuniti svu neophodnu dokumentaciju u kojoj je zabeleženo da je

instrument dezinfikovan i navesti koji je metod i koji rastvor korišćen.

9.3.8. Vrste dezinfekcionih sredstava U nastavku vodiča sledi nekoliko bitnih informacija o osnovnim karakteristikama različitih dezinfekcionih sredstava. Gluteraldehid 2% Gluteraldehid 2% ima širok spektar mikrobiološkog dejstva,. On je sve manje redovnoj upotrebi u kliničkoj praksi a, povlači se iz upotrebe zbog negativnih efekata po zdravlje osoblja. Orto-ftalaldehid Orto-ftaldehid je dezinfekciono sredstvo koje postiže visoki nivo dezinfekcije sa skraćenim vremenom izlaganja. Njega nije potrebno aktivirati. To je bistra tečnost bledo-plave boje koja sadrži 0,55% aktivne suspstance. Ima širok spektar mikrobiološkog dejstava i potrebno mu je kraće vreme dejstva nego što je to slučaj kod gluteraldehida. Može da izazove iritaciju kože, očiju, grla i pluća kod radnika koji dolaze u kontakt sa njim i zbog toga mora da se koristi uz strogo poštovanje bezbednosnih uputstava koja su dostavljena uz proizvod. „Upozorenje u vezi sa medicinskim sredstvima” koje je izdato 2004. godine odnosi se na rizike za pacijente koji pate od preosetljivosti odnosno koji imaju, u svojoj anamnezi, rak bešike, a kod kojih je ponavljana cistoskopija i gde su urološki instrumenti ponovo korišćeni uz upotrebu orto-ftalaldehida. Persirćetna kiselina od 0,2 do 0,35% Persirćetna kiselina predstavlja korisnu alternativu gluteraldehidu jer je manje toksična. Ona takođe ima širok spektar mikrobiološkog dejstva,.. Međutim, nije tako stabilna kao gluteraldehid i može da bude blago korozivna i štetna. Alkohol Alkohol, obično u vidu izopropil alkohola od 70%, ili 60 do 80% etil alkohola (etanola) može da se nađe kao tečnost ili impregnirana u alkoholnim ubrusima ili tupferima. Alkohol se brzo aktivira protiv većine bakterija i virusa, ali ne ubija spore i slabo moć prodiranja. Prema tome, njegova glavna upotreba je u cilju


94

brze dezinfekcije čistih površina (na primer, držača za zavoje, makaza i slično) i za čišćenje elektro opreme koja ne može da se očisti potapanjem. Alkohol brzo isparava i za sobom ostavlja suve površine. Kako je alkohol zapaljiv, ne treba da se koristiti u velikim količinama (na primer, u aparatu za hemijsko pranje i dezinfekciju). Peroksidi Peroksidi ne ubijaju spore i imaju slabo dejstvo protiv mikobakterija. Nisu iritirajuća sredstva u koncentracijama u kojima se koriste. Međutim, izazivaju koroziju nekih metala. Ova jedinjenja treba upotrebljavati samo ukoliko je nizak rizik od infekcije rezistentnim organizmima. Sredstva koja oslobađaju hlor (> 1000 ppm raspoloživog hlora) Sredstva koja oslobađaju hlor imaju širok spektar antimikrobnog dejstva. Sredstva koja se najčešće koriste su natrijum hipohlorit i natrijum dihlorizocijanurat. Oni su korisni za dekontaminaciju krvi i izlivenih telesnih tečnosti i imaju širok spektar upotrebe u zaštiti životne sredine (na primer, za dezinfekciju radnih površina, pomagala za pacijente, madraca, posteljine koja je osetljiva na visoku temperaturu, za čišćenje kupatila, toaleta i lavaboa). Međutim, hipohlorit može da ošteti i izbledi mnoge tkanine i da ostavi fleke/rupice na metalu. Organska materija deaktivira sredstva koja oslobađaju hlor, tako da su za direktnu primenu po izlivenom materijalu ili u slučaju jako zagađenih površina potrebne visoke koncentracije ovog dezinficijensa. Kada je hlor u obliku tableta ima duži vek trajanja nego kada je u tečnom obliku. Rastvori sredstava koja oslobađaju hlor su nestabilni (njihova efikasnost prestaje u roku od 24 časa), tako da je neophodno uvek koristiti sveže pripremljen rastvor. Ova sredstva ne smeju da se mešaju sa toplom vodom, kiselinama ili urinom, jer može da dođe do brzog oslobađanja iritirajućeg hlora. Bistri rastvorljivi fenoli od 0,6 do 2% Bistri rastvorljivi fenoli nemaju sporicidno dejstvo, niti dejstvo protiv virusa bez omotača. Dejstvo protiv virusa sa omotačem je slabo. Međutim, oni deluju protiv bakterija, čak i u slučaju umerene zaprljanosti. Mogu da se koriste za opštu dezinfekciju u zaštiti životne sredine i za dezinfekciju mesta izlivanja telesnih tečnosti (posebno fekalija i sadržaja izbačenog iskašljavanjem). Oni nisu pogodni za čišćenje izlivene krvi zbog toga što imaju slabu moć uništavanja virusa. Kvartenerna jedinjenja amonijuma Antimikrobno dejstvo kvartenernih amonijumovih jedinjenja varira sa koncentracijom proizvoda. Međutim, oni obično imaju slabo antimikrobno dejstvo i organska materija ih deaktivira. Ova jedinjenja treba koristiti samo u dezinfekciji nežive sredine i to tamo gde je rizik od infekcije rezistentnim organizmima nizak.


95

Asepsol, rastvor bezalkonijum-hlorida u odgovarajućoj koncentraciji, koji je u širokoj upotreb i u našim bolnicama kao antiseptičko sredstvo, ima potpuno pogrežnu namenu, jer se ne može koristitimkao antiseptik, već mu je namena dezinfekcija nežive sredine. Hlor dioksid Hlor dioksid ima slične osobine kao persirćetna kiselina. Ima širok spektar dejstva, brzo uništava spore i aktivan je protiv nesporulišućih bakterija, uključujući tu i mikobakterije i viruse u odgovarajućoj koncentraciji (150 i 350 ppm). Potencijalno je korozivan, ali komercijalni preparati sadrže i inhibitor korozije.


96

10. HIGIJENA U BOLNICI I KONTROLA INFEKCIJA

Uvod Upravljanje medicinskim otpadom je integralni deo bolničke higijene i kontrole infekcija. Medicinski otpad treba smatrati rezervoarom patogenih mikroorganizama, sa koga se oni, ukoliko se optadom neadekvatno rukuje, mogu dalje preneti i kod osetljivih osoba izazvati kolonizaciju, a i infekciju. Putevi prenošenja su direktni kontakt, vazduh ili različiti vektori Na ovaj način, infektivni medicinski otpad predstavlja rizik za nastanak bolničkih (nozokomijalnih, intrahospitalnih) infekcija kako kod zdravstvenog osoblja, tako i kod pacijenata. Bolničke infekcije su infekcije koje nisu bile prisutne kod pacijenta u vreme prijema na bolničko lečenje, već su se razvile u tokom njegove hospitalizacije (najmanje 48 časova nakon prijema na lečenje). Pored toga, bolničke infekcije mogu nastati i kod zdravstvenih radnika i kod posetioca. Postoje dva tipa ovakvih infekcija: endogene infekcije ( autoinfekcije) i egzogene (koje nastaju unakrsnom kontaminacijom). Endogene infekcije su prouzrokovane mikroorganizmima koji su prisutni u organizmu pacijenata kao deo njegove normalne bakterijske flore, ali na prijemu u zdravstvenu ustanovu nema vidljivih znakova infekcije. Ona se razvija u toku bolničkog lečenja, kao posledica smanjene otpornosti pacijenta. Egzogene infekcije nastaju kao rezultat kontakta pacijenata sa mikroganizmima koji potiču iz bolničke sredine, zdravstvenog osoblja ili drugih pacijenata. Iako se ova dva tipa infekcija klinički ne razlikuju, ipak postoje razlike u smislu mogućnosti za njihovu prevenciju. Endogene infekcije se ne mogu prevenirati, te je prevencija uglavnom usmerena na drugi tip infekcija. Zdravi ljudi prirodno su kontaminirani mikroorganizmima. Feces sadrži 1013 bakterija po gramu, a broj mikroorganizama na koži se kreće između 100 i 10.000 po cm2. Mnogi mikroorganizmi se nalaze i na mukoznim membranama gde čine normalnu floru. Nijedno od ovih tkiva, međutim, nije inficirano. Mikroorganizmi mogu prodreti kroz kožu ili mukozne membrane u sredine koje su normalno sterilne (krv, pleura, peritoneum, bešika) i izazvati lokalnu ili opštu reakciju koje mogu biti praćene kliničkim simptomima bolesti. Da li će se u određenom tkivu razviti infekcija ili ne, zavisi od interakcije između mikroorganizma i domaćina. Zdrave osobe imaju opštu otpornost prema infekcijama. Međutim, pacijenti koji već imaju neko osnovno oboljenje, novorođena deca i starije osobe imaju smanjenu otpornost, te i veći rizik od nastanka bolničke infekcije. Verovatnoća da će se kod zdravstvenih radnika


97

razviti infekcija manja je od verovatnoće da će se ta infekcija razviti kod pacijenata.

10.1. Etiologija Prouzrokovači bolničkih infekcija mogu biti: – Konvencionalni patogeni mikroorganizmi Izazivaju oboljenje kod zdravih osoba u odsustvu specifičnog imuniteta. (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Salmonella spp., Shigella spp., Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis, Bordetella pertussis, virusi hepatitisa A i B, virus rubella, rotavirusi, virus humane imunodeficijencije- HIV). – Uslovno patogeni mikroorganizmi Izazivaju nastanak oboljenja kod osoba sa smanjenom otpornošću (uključujući novorođenčad) ili ukoliko se unesu direktno u tkivo ili deo tela koji je u normalnim uslovima sterilan (Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., Clostridium tetani, Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.) – Oportunistički mikroorganizmi Izazivaju oboljenja samo kod pacijenata koji imaju izrazito smanjenu otpornost prema infekcijama (atipične mikobakterije, Nocardia asteroides, Pmeumocystis carinii). Izvor bolničkih infekcija i putevi prenošenja U zdravstvenim ustanovama, izvori infekcije, kao i kontaminacije koja joj je prethodila, može biti osoblje, pacijenti i neživa bolnička sredina,uključujući i medicinski otpad. Putevi prenošenja bolničkih infekcija su kontakt, kapljice, vazduh i vektori (u zemljama sa mnoštvom insekata, artropoda i drugih parazita). Najčešći put prenošenja je kontakt koji može biti direktni ili indirektni.

• Direktni kontakt između pacijenata je ređi, ali je moguće da inficirani zdravstveni radnik direktnim kontaktom prenese mikroorganizme nekom pacijentu.

• Indirektni kontakt je češći put prenošenja. Inficirani pacijenti kontaminiraju površine ili instrumente sa kojih se mikroorganizmi mogu preneti na druge


98

pacijente. Ukoliko ne obave higijenu ruku nakon nege jednog pacijenta ili nakon kontakta sa infektivnim otpadom, zdravstveni radnici mogu svojim rukama preneti mikroorganizme na druge pacijente ili kontaminirati bolničku sredinu i medicinsku opremu sa kojih se prouzrokovači prenose na pacijente.

Putevi prenošenja nozokomijalnih infekcija prikazani su na slici 1. Mnoge od navedenih bolesti mogu se preneti na više načina tj. različitim putevime prenošenja. Na slici je prikazano samo prenošenje oboljenja u hospitalnoj sredini. Slika 1. Put prenošenja bolničkih infekcija

Nemoguće je izbeći sve kontakte sa inficiranim tkivima ili potencijalno zaraženim telesnim tečnostima, izlučevinama i sekretima. Čak i ako se ne dodiruju golim rukama, ova tkiva/tečnosti mogu da dođu u dodir sa instrumentima, kontejnerima, posteljinom itd. Sve predmete koji dođu u dodir sa pacijentima treba smatrati potencijalno


99

kontaminiranim. Ukoliko je taj predmet za jednokratnu upotrebu, on se mora nakon upotrebe tretirati kao medicinski otpad i pravilno ukloniti. Ukoliko se koristi za višekratnu upotrebu, neophodno je da se pravilno čisti, dezinfekuje ili steriliše.

10.2. Prevencija Jedna od najvažnijih mera sprečavanja širenja bolničkih infekcija je izolacija inficiranih pacijenata. Pod pojmom „izolacija” podrazumeva se širok spektar mera. Mere izolacije uključuju mere opreza u odnosu na određene puteve širenja (kontakt, kapljice i vazduh). Pored njih, postoje i tzv.standardne mere opreza koje služe za zaštitu zdravstvenih radnika od bolesti koje se prenose krvlju, a koje izazivaju virus humane imunodeficijencije (HIV) i virusi hepatitisa B i C.

10.3. Standardne mere opreza Standardne mere opreza zasnivaju se na principu da sva krv i telesne tečnosti, sekreti, ekskreti (osim znoja), ledirana koža i mukozne membrane mogu da sadrže infektivne agense koje se prenose putem krvi, bez obzira da li se krv njima može videti ili ne. Obuhvataju grupu procedura koje se primenjuju se u svim ustanovama u kojima se pružaju zdravstvene usluge i u radu sa svim pacijentima, bez obzira na to da li se sumnja, ili je potvrđeno da su pacijenti inficirani ili oboleli. Takođe, i sa opremom ili predmetima koji su došli u dodir sa pacijentima i njihovom okolinom, a za koje se pretpostavlja da su kontaminirani infektivnim telesnim tečnostima, neophodno je postupati na način koji onemogućava prenos prouzrokovača infekcije (npr. neophodno je nositi rukavice pri neposrednom kontaktu, ograničiti pristup opremi koja je jako zaprljana, pravilno očistiti i dezinfikovati, ili sterilisati opremu za višekratnu upotrebu pre njenog korišćenja na sledećem pacijentu). Standardne mere opreza treba, takođe, da zaštite i pacijente, jer se onemogućava da zdravstveni radnici prenesu uzročnike oboljenja drugom pacijentu rukama ili opremom koju su kontaminirali tokom nege prethodnog pacijenta. Zdravstveni radnici treba da se pridržavaju standardnih mera opreza bez obzira da li je, ili nije poznat zdravstveni status pacijenta.


100

Standardne mere opreza obuhvataju: • higijenu ruku, • nošenje lične zaštitne opreme, • rukovanje opremom i instrumentima/uređajima za pružanje zdravstvene nege, • pravilno odlaganje posteljine, • kontrolu bolničke sredine i • bezbedne procedure davanja injekcija. Higijena ruku predstavlja osnovnu meru prevencije bolničkih infekcija. Preporuke za higijenu ruku date su u prilogu ovog vodiča (prilog NN)

10.4. Lična zaštitna oprema Zdravstveni radnici treba da nose ličnu zaštitnu opremu pri kontaktu sa krvlju, telesnim tečnostima, izlučevinama, sekretima (osim znoja), mukoznim membranama ili lediranom kožom. Lična zaštitna oprema obuhvata: Rukavice

1. Rukavice se nose u onim situacijama u kojima je realno pretpostaviti da može doći do kontakta sa krvlju ili drugim potencijalno infektivnim materijalima, mukoznim membranama, lediranom kožom ili potencijalno kontaminiranom intaktnom kožom (npr. kod pacijenta koji pati od inontinencije urina ili stolice).

2. Rukavice treba da budu adekvatne veličine i da su dovoljno izdržljive za datu primenu.

3. Pri pružanju neposredne nege pacijetu, nose se rukavice za jednokratnu upotrebu.

4. Za čišćenje bolničke sredine ili medicinske opreme, nose se rukavice za jednokratnu ili višekratnu upotrebu.

5. Rukavice se skidaju nakon kontakta sa pacijetom i/ili njegovom neposrednom okolinom (uključujući I medicinsku opremu), vodeći računa da se ruke ne kontaminiraju. Nikada ne nositi isti par rukavica za negu više od jednog pacijenta.

6. Rukavice ne treba prati sa namerom da se ponovo koristite, jer ova praksa može dovesti do prenošenja patogena.

7. Rukavice treba promeniti i tokom pružanja nege istom pacijentu, kada se prelazi sa kontaminiranog na čisto mesto na telu.

Zaštitni mantili za jednokratnu upotrebu

1. Zaštitni mantili se nose u cilju sprečavanja kontaminacije kože i radne odeće tokom procedura ili nege pacijenata za koje se pretpostavlja da


101

može doći do kontakta sa krvlju, telesnim tečnostima, sekretima ili izlučevinama.

2. Zaštitni mantili se nose u toku procedura koje zahtevaju neposredan dodir sa pacijentom koji ima inkontinenciju.

3. Zaštitni mantil se skida i obavlja se higijena ruku pre nego se napustiti soba u kojoj se nalazi pacijent.

4. Nakon skidanja, zaštitni mantil za jednokratnu upotrebu se ne koristi ponovo, čak iako se neguje isti pacijent.

5. Ne preporučuje se rutinsko oblačenje mantila pri svakom ulasku ni u odeljenje visokog rizika (npr. odeljenje intenzivne nege, odeljenje neonatalne intenzivne nege).

Maske, zaštitne naočare, zaštitni štitovi za lica Zaštitne maske i naočare ili štitnici za lice se nose u cilju zaštite mukoznih membrana očiju, nosa i usta tokom procedura za koje se pretpostavlja da će doći do prskanja krvi, telesnih tečnosti, sekreta ili ekskreta.

10.5. Oprema i instrumenti/uređaji za pružanje zdravstvene nege

Neophodno je da zdravstvena ustanova ustanoviti politiku i procedure za prikupljanje, transport i rukovanje opremom i instrumentima/uređajima za pružanje zdravstvene nege koji su mogli da budu kontaminirani krvlju ili telesnim tečnostima. Potrebno je ukloniti organski materija sa kritičnih ili polukritičnih instrumenata/uređaja, upotrebom preporučenih sredstava za čišćenje pre dezinfekcije visokog nivoa i sterilizacije, kako bi se osigurala efikasnost procesa dezinfekcije i sterilizacije. Lična zaštitna oprema (npr. rukavice, mantili) se nose prema očekivanom nivou kontaminacije, kada se raditi sa opremom i instrumentima/uređajima za pružanje zdravstvene nege pacijentima koji su vidljivo zaprljani ili se pretpostavlja da su došli u dodir sa krvlju ili telesnim tečnostima.

10.6. Kontrola bolničke sredine Bolnica mora da ima pisane procedure za rutinsko održavanje, čišćenje i dezinfekciju površina, kreveta, rukodržača na krevetima, dodatne opreme koja se nalazi uz krevete, kao i drugih površina koje se često dodiruju. Takođe je neophodno obezbediti poštovanje ovih procedura.


102

10.7. Posteljina Posteljinom koja je uprljana krvlju, telesnim tečnostima, sekretima i ekskretima neophodno je rukovati (uključujući i transport i tretman) na način koji onemogućava izlaganje kože i mukoznih membrana ovim tečnostima, kao i kontaminaciju odeće, čime se izbegava prenošenje mikroorganizama na druge pacijente i bolničku sredinu.

10.8. Bezbedne procedure davanja injekcija Prikikom upotrebe igala, skalpela i drugih oštrih instrumenata ili uređaja, treba biti veoma oprezan kako bi se izbegle povrede. Isto važi i za rukovanje oštrim instrumentima nakon procedura, čišćenje korišćenih instrumenata, kao i odlaganje korišćenih igala. Nikada ne treba vratiti poklopac na korišćenu iglu; pri rukovanju iglom ne treba koristiti obe ruke. Ne treba primenjivati nikakve tehnike koje zahtevaju upravljanje vrha igle ka bilo kom delu tela. Umesto toga, treba odložiti iglu jednom rukom u za to određeni kontejner korišćenjem žljeba na kutiji za oštre predmete za odlaganje oštrih predmeta. Ne savijajti i ne lomiti korišćene igle rukama. Upotrebljene igle za jednokratnu upotrebu, skalpele i druge oštre predmete odložiti u pogodne kutije-kontejnere koje su otporne na probijanje i koji treba da se nalaze što je bliže moguće radnom mestu (žuti kontejneri za oštre predmete), a špriceve za jednokratnu upotrebu odložiti u žute kese). Špriceve i igle za višekratnu upotrebu treba staviti u kutiju otpornu na probijanje, za prenos do mesta obrade.

Kutija za oštre predmete sa sistemom za odvajanje igala


103

11. MEDICINSKI OTPAD I RIZIK KOJI NOSE KRV I DRUGE TELESNE TEČNOSTI

Uvod Pravilno rukovanje medicinskim otpadom je od posebnog značaja za nastanak infekcija koje se mogu preneti putem krvi i drugih telesnih tečnosti. U riziku za nastanak ovog tipa infekcija nastalih u zdravstvenim ustanovama su, pre svih zdravstveni radnici, kao i drugi zaposleni u ovim ustanovama, ali mogu biti i pacijenti. Rizični kontakt osobe osetljive na infekcije koje se prenose krvlju i telesnim tečnostima koje je sadrže, predstavlja svaki kontakt kože osetljive osobe koja nema kontinuitet (ubod iglom, posekotina) i sluzokože (oči, usta, nos) sa krvlju i telesnim tečnostima koje sadrže mikroorganizme. Pored direktnog kontakta sa inficiranom osobom i njenim telesnim tečnostima, od posebnog je značaja indirektan kontakt sa predmetima, pre svega različitom medicinskom opremom kontaminiranom krvlju i drugim telesnim tečnostima. Jedan od najrizičnijih indirektnih kontakta jesu i perkutane povrede (PP). Pod perkutanim povredama se podrazumevaju 2 osnovne vrste povreda: povrede na igle koje se koriste u terapiji i dijagnostici i povrede na oštre predmete (skalpeli, staklo itd.) Centri za prevenciju i kontrolu bolesti iz Atlante (CDC) ukazuju da se dnevno u bolničkim uslovima, u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD), dogodi oko 1000 PP. Studije sprovedene u tri zemlje sveta tokom 1998. godine, pokazale su da se stopa PP zaposlenih u bolnicama na 100 bolničkih postelja kretala, od 3.3 u Japanu, 14.0 u Italiji i 32.8 u SAD-u. Međutim, realan broj ovih incidenata je teško proceniti jer veliki broj uopšte ne bude prijavljen, a uvid u stopu PP u zdravstvenim ustanovam koji nisu bolničkog tipa je nepoznat. Danas se u litereturi pominje najmanje 30 mikroorganizama ili bolesti koji su posledica PP. Ovaj put prenosa je opisan kod infekcije kao što su Blastomycosisi, Cryptococcosis, Diphtheria, infekcije izazvane virusima hemoragičnih groznica (npr. Ebola), Gonorrehea, hepatitis B, hepatitis C, infekcija izazvana Humanmi Imunodeficijentmi Virusom (HIV), Herpes, Leptospirosis, Malaria, infekcije uzrokovane Mycobacterium tuberculosis, groznica Rocky Moutain, pegavi tifus, Syphilis, Toxoplasmosis, nekrotzujući fasciitis uzrokovan streptokokom grupe A, itd . PP kao put prenosa priona, uzročnika Creutzfeldt-Jakob-ove bolesti, u zdravstvenim ustanovama je razmatran kao potencjalni i tretira se u priručniku Svetske Zdravstvene Organizacije za prevenciju i kontrolu ove bolesti. Na osnovu molekulrano-bioloških analiza, čak su postavljene hipoteze da se pojedini tumori mogu javiti kod zdravstvenih radnika kao posledica PP. Broj uzročnika čiji je potencijalni put širenja PP u budućnosti može postati i veći, pogotovu ako se uzme u obzir strah koji u svetu postoji od potencijalnih bioterorističkih napada.


104

Ipak, po svojoj učestalosti, kao i po riziku koji svakodneno preti u zdrastvenim ustanovama od širenja infekcija PP, najznačajniji su infekcije uzrokovane sa 3 mikroorganizma: virusom hepatitisa B (HBV), C (HCV) i HIV-a. Rizik za sticanje infekcija koje oni izazivaju u zdravstvenim ustanovama zavisi kako od primene preporučenih efektivnih mera prevencije, tako i od prevalencije infekcija u populaciji i verovatnoći inokulacije mikroorganizma tokom rizičnog kontakta.

11.1. Virus hepatitisa B Iako je danas prevencija hepatitisa B u većini zemalja sveta zakonski regulisana obaveznom vakcinacijom zaposlenih u zdravstvenim ustanovama, treba naglasiti da u postoji deo osoba koje i dalje odbijaju da primene ovu meru prevencije hepatitisa B, pa su u riziku za infekciju. Treba naglasiti da je ovo veoma kontagiozna infekcija, zbog visoke koncentracije HBV u perifernoj krvi kod inficiranih. Pored krvi, telesne tečnosti sa kojima kontakt nosi visoki rizik za infekciju su: saliva (pljuvačka) (posebno u toku stomatoloških procedura), cerebrospinalana, peritonelana, pleuralna, perikardijalna, amnionska, sinovijalna tečnost, sperma, vaginalna tečnost i bilo koja druga koja sadrži vidljivu krv, kao i organi i tkiva koja nisu na odgovarajući način pripremeljena za patohistološki pregeled. Neadekvatno odlaganje i tretiranje ovih telesnih tečnosti i tkiva kao medicinskog otpada, povećava rizik za infekciju HBV-om, kako zaposlenih u zdravstvenim ustanovama, tako i pacijenata, pa čak i za epidemijsko širenja bolesti u obe populacije. Izlaganje urinu, fecesu, nosnom sekretu, suzama, sputumu ili povraćenom sadržaju nose minimalan rizik za infekciju, ukoliko nisu kontaminirane krvlju. Treba naglasiti da je HBV stabilan i do 7 dana u osušenim kapljicama krvi, tako da kontakt sa neživom sredinom kontaminiranom krvlju koja sadrži HBV takođe je rizičan za infekciju, što je tipično za jedinice za hemodijalizu. Rizik za infekciju osetljivih zaposlenih u zdravstvenim ustanovama nakon perkutanog izlaganja krvi bolesnika zaraženih HBV-om, koji su HBSAg pozitivni, je 6-30%, a najviši je u slučaju da je bolesnik i HbeAg pozitivan, pod uslovom da se ne primeni postekspoziciona profilaksa.

11.2. Virus hepatitisa C Pre nego što je uvedena obavezna primena standardnih mera izolacije (predostrožnosti) i otkrivanja HCV 1990. godine, uočeno češće javljanje hepatitisa nepoznate etiologije (non A, non-B) u osoba koje obavljaju poslova povezane sa negom i lečenjem pacijenata, ili rade u biomedicinskim laboratorijama.


105

Danas se zna da je HCV efektivno prenosi jednokratnim izlaganjem velikim količinama krvi inficiranih osoba (primena transfuzija netestirane krvi i produkata krvi), ili pri ponovljenim direktnim perkutanim ekspozicijama manjim količinama krvi inficiranih, kao u slučaju intravenskih korisnika droge. Opisane su i infekcije nastale preko salive (ekspozicija tokom ugriza), kao i ekspzicijom konjuktiva krvlju inficiranih osoba. Podaci iz različitih delova sveta ukazuju da prokuženost osoba zaposlenih u zdravstvenim ustanovama prati prevalenciju populacije u regionu. Tako je u SAD-u 1% zdravstevnih radnika inficirano HCV-om. Prospektivne studije ukazuju da je rizik za infekciju nakon PP na HCV pozitivan izvor 1.8% (0-7%). Za nastanak HCV infekcije ističe se i značaj povređivanja na igle sa haloom (šupljinom).

11.3. Virus humane imunodeficijencije Prvi slučaj prenošenja ovog virusa sa pacijenta na zdravstvenog radnika zabeležen je 1986. godine. Do decembra 2001. godine CDC registrovao, na dobrovoljnom principu prijavljivanja, 57 dokumentovanih i 138 verovatnih infekcija HIV-om zaposlenih u zdravstvenim ustanovama u SAD-u. HIV je 100 puta manje kontagiozan od HBV. Nakon PP kod zaposlenih u zdravstvenim ustanovama, prospektivne studije su pokazale da je rizik za nastanak infekcije 0.3%. Retrospektivna anamnestička studija sprovedena na zdravstvenim radnicima koji u imali PP na HIV pozitivne izvore, je pokazala da su faktori rizika za nastank infekcije bili: dubina povrede, prisustvo krvi na igli, procedure koje obuhvataju plasiranje igle u arteriju ili venu i terminalna bolest pacijenta koji je izvor. Ekspozicija mukoznih membrana krvlju i telesnim tečnostima udružena je sa rizikom od nastanka HIV infekcije od 0.09%.

11.4. Epidemiologija perkutanih povreda Podaci dobijeni na osnovu nadzora nad povredama zaposlenih u zdravstvenom sistemu SAD-a (National Surveillance System for Health Care Workers – NaSH) opisuju epidemiologiju PP. U najvećem riziku za PP medicinske sestre, a samim tim i za infekcije koje se prenose ovim putem. U riziku su i zaposleni u zdravstvenim ustanovama koji su uključeni u negu i terapiju pacijenta (doktori medicine i drugi medicnski tehničari), osoblje koje radi u biomedicinskim laboratorijama i osoblje koje pruža logističku


106

podršku dijagnostici i lečenju (npr. službe za održavanje higijene u zdravstvenim ustanovama). To su ciljne grupe za edukaciju u oblasti pravilnog rukovanja medicinskim otpadom. Pravilnosti se uočavaju i u odnosu na mesto dešavanja PP. Iako se one mogu dešavati u svim delovima zdravstvenih ustanova, većina, oko 40%, se dogodi u onim delovima gde se odvija terapija i nega obolelih, pre svega, u 21% slučajeva na odeljenjima gde su pacijenti hospitalizovani, a u 13% u jedinicama intenzivne nege i terapije. U opercionim salama dogodi se 25% PP. Podaci CDC-a ukazuju da prema vremenu javljanja do PP najčešće dolazi neposredno nakon upotrebe i pre odlaganja igala i oštrih predmeta (41%), tokom neposrednog izvođenja određene procedure (39%) i tokom i nakon njihovog odlaganja (16%). Najveći deo svih nastalih povreda kod zaposlenih u zdravstvenim ustanovama, oko 80%, nastaje upotrebom 6 vrsta medicinskih instrumenata: špricevima i iglama za jednokratnu upotrebu (32%), iglama za ušivanje (19%), iglama koje su deo sistemima za davanje terapije (12%), skalpelima (7%), intravenskim kateterima (6%), iglama za vađenje krvi (3%). Međutim, ukupno gledano 69% PP su posledica povreda na igle sa haloom (šupljinom), među kojima najveći rizik nosi upotreba igala za vađenje krvi i za intravensko plasiranje katetra. Ovo najbolje dokumentuju primeri PP nakon kojih je došlo do infekcije zdravstvenih radnika HIV-om. Od 57 dokumentovanih slušajeva nastalih ekspozicijom na radnom mestu, PP je registrovana u 88% slušajeva, od čega je 90% bilo rezultat povreda na igle sa haloom (šupljinom). Slične podtake prijavljuju nadležne zdravstvene službe u Italiji. Već je istaknuto da se od svih registrovanih PP 25% javlja u operacionim sala. Epidemiologija PP u operacionim salama se razlikuje od onih u drugim delovima zdravstvenih ustanova i one su ovde uglavnom izazvane iglama za šivenje. Neke studije ukazuju da se one javljaju u 43% od svih PP u operacionim salama. Iz svega navedenog proizilazi da je rizik za nastanak infekcija koje prenose putem krvi i telesnih tečnosti u direktnoj vezi sa rukovanjem medicinskim otpadom u zdravstvenim ustanovama, te bi mere prevencije ovih infekcija trebalo zasnovati na definisanju svih procedura u ovoj oblasti .


107

12. OBUKA

12.1. Stavovi o upravljanju otpadom Promena stepena informisanosti, znanja, veština i stavova o rukovanju medicinskim otpadom je preduslov za kvaliteno rukovanje i zbrinjavanje medicinskog otpada. Unapređenje odgovarajućeg rukovanja i odlaganja medicinskog otpada je put očuvanja i unapređenja javnog zdravlja i svaki član zajednice ima pravo da bude obavešten o mogućim opasnostima za zdravlje. Ciljevi javnog obrazovanja o medicinskom otpadu su sledeći:

1. Sprečiti izlaganje medicinskom otpadu i izlaganje opasnostima po

zdravlje. 2. Stvoriti svest i podstaći odgovornost među pacijentima i posetiocima

zdravstvenih ustanova u vezi sa higijenom i upravljanjem medicinskim otpadom.

3. Obavestiti javnost o rizicima vezanim sa medicinskim otpadom, fokusirajući se na ljude koji žive u neposrednoj blizini, ili posećuju zdravstvene ustanove, porodice pacijenata koji se leče kod kuće, i skupljače otpada na deponijama otpada.

Veoma važan cilj informisanja o medicinskom otpadu je motivisanje medicinskog osoblja da usvoji dobar praktični pristup upravljanju otpadom. Zaposlene treba ohrabriti i podstaknuti da slede dobru praksu u upravljanju otpadom na taj način što će ona biti prikazivana u pozitivnom svetlu i kao doprinos kvalitetnijem i bezbednijem radnom okruženju. Pozitivni i negativni stavovi u odnosu na dobru praksu upravljanja otpadom uvek su pod snažnim uticajem onih ljudi koji se nalaze na rukovodećim položajima i koji definišu politiku upravljanja otpadom jedne zdravstvene ustanove, odnosno koji odlučuju o raspodeli resursa. Prema tome, treba istaći da zaposlenima na svim nivoima treba upućivati isključivo koncizne i relevantne informacije koje se odnose na upravljanje medicinskim otpadom. Pokazalo se da je dobra praksa, za sve zdravstvene ustanove koje proizvode više od 500 kg opasnog otpada godišnje, da postave najmanje jedno lice odgovorno za upravljanje otpadom. Lice odgovorno za upravljanje otpadom imaće sveukupnu odgovornost za procedure upravljanja otpadom i podnosiće izveštaje upravi svoje zdravstvene ustanove o svim pitanjima koja se tiču upravljanja otpadom.


108

U svakom odeljenju/službi zdravstvene ustanove potrebno je imenovati osoblje odgovorno za upravljanje medicinskim otpadom, koje bi pomagalo licu odgovornom za upravljanje medicinskim otpadom na teritoriji okruga. Lokalno osoblje (rukovodioci za medicinski otpad) odgovorno za kontrolu otpada delovaće kao lokalni punktovi kontakta za sve zaposlene u vezi ovih aktivnosti. Adekvatna obuka je neophodna za sva lica odgovorna za upravljanje otpadom kako u CMT i LMT ustanovama, tako i u svakoj zdravstvenoj ustanovi.

12.2. Identifikovanje potreba za obukom zaposlenih Priroda i domet obuke i treninga osoblja u vezi sa upravljanjem otpadom očigledno će biti različiti i zavisiće od položaja i nadležnosti pojedinaca o kojima je reč. U nekim slučajevima, uputstva treba samo da utiču na zaposlene da postanu svesni svojih odgovornosti u nadgledanju upravljanja otpadom, dok će u drugim slučajevima, uputstva biti praktična i usmerena na specifične zadatke. S obzirom da većina zaposlenih na upravljanje otpadom gleda kao na neku manje važnu aktivnost, obuka i obrazovanje tih zaposlenih treba da budu usmereni na praktične savete koji obuhvataju sledeće: a. odgovornosti i zadaci – šta se od njih očekuje; b. gde mogu da dobiju savet i pomoć; c. šta je potrebno da učine za sopstvenu bezbednost i bezbednost

pacijenata, ostalog osoblja itd, kao i za bezbednost životne sredine. Obuka treba da obuhvati: a. rukovodioce u ovom poslu na nekoliko nivoa, direktore, uključujući i

tehničke rukovodioce; b. lekare, medicinske sestre i zaposlene u mikrobiloškim i biohemijskim

laboratorijama; c. medicinsko osoblje koje radi u terenskoj službi; d. stomatologe i pomoćno stomatološko osoblje; e. osoblje angažovano u transportu otpada u okviru zdravstvenih ustanova,

kao i između zdravstvenih ustanova i pogona za obradu ili odlaganje otpada;

f. zaposlene koji se bave prikupljanjem i odlaganjem otpada. Broj zaposlenih koji će biti uključeni u obuku može da oteža prenos i pružanje informacija. Štampani materijal u vidu preporuka za razdvajanje otpada (poster, agitka) je veoma koristan podsetnik za sprovođenje dobre prakse u svakodnevnom radu na segregaciji otpada.


109

Direktori i rukovodioci za upravljanje medicinskim otpadom treba da podstiču i zahtevaju odgovarajuće oblike obuke o upravljanju medicinskim otpadom od zvaničnih institucija.

12.3. Formalna obuka za lica odgovorna za upravljanje otpadom

Preporučuje se da svaki proizvođač medicinskog otpada imenuje dva lica kao lica odgovorna za upravljanje otpadom. Zdravstvene ustanove koje proizvode više od 500 kg opasnog otpada godišnje, te koje tretiraju opasni otpad, kao i ustanove koje igraju ulogu Centralnog mesta za tretman, dužne su da imenuju najmanje dva odgovorna lica. Za odgovorne osobe za upravljanje medicinskim otpadom u datoj zdravstvenoj ustanovi mogu da budu imenovane samo osobe koje imaju diplomu za upravljanje medicinskim otpadom, izdatu od nadležnih organa. Stepen diplome mora da odgovara nivou usluga u vezi sa medicinskim otpadom koje pruža data zdravstvena ustanova. Za sticanje diplome neophodno je ispuniti sledeće uslove. Stepen sertifikata: Tehničar medicinskog otpada (Healthcare Waste Technician, HWT)

• Za lica odgovorna za upravljanje medicinskim otpadom u zdravstvenoj ustanovi koja proizvodi više od 500 kg opasnog otpada godišnje, ali ne tretetira opasni otpad.

• Najmanje tri meseca radnog iskustva u oblasti zbrinjavanja medicinskog otpada.

• Učešće na osnovnoj obuci za upravljanje medicinskim otpadom, koja ima najmanje 16 teorijskih nastavnih jedinica i 8 praktičnih nastavnih jedinica.

• Položen ispit zasnovan na specifičnim zahtevima za tehničare medicinskog otpada.

Stepen sertifikata: Rukovodilac za medicinski otpad (Healthcare Waste Officer, HWO)

• Za lica odgovorna za upravljanje medicinskim otpadom u zdravstvenoj instituciji koja prozvodi više od 500 kg opasnog otpada godišnje i tretira opasni otpad.

• Neophodna je prethodno stečena diploma Tehničara medicinskog otpada. • Najmanje 6 meseci radnog iskustva u oblasti medicinskog otpada, od

čega najmanje 3 meseca u ustanovi koja ima pogon za obradu otpada. • Uspešno završena opšta obuka o upravljanju medicinskim otpadom, koja

ima najmanje 16 nastavnih jedinica. • Položen ispit zasnovan na specifičnim zahtevima za nadležno lice za


110

medicinski otpad. Stepen sertifikata: Menadžer (Rukovodilac CMT ustanove) medicinskog otpada (Healthcare Waste Manager, HWM)

• Za lica odgovorna za upravljanje medicinskim otpadom u zdravstvenoj instituciji koja prozvodi više od 500 kg opasnog otpada godišnje i funkcioniše kao Centralno mesto za tretman za okrug u kome se nalazi.

• Neophodna je prethodno stečena diploma rukovodioca za medicinski otpad.

• Najmanje 9 meseci radnog iskustva u oblasti medicinskog otpada, od čega najmanje 3 meseca u ustanovi koja funkcioniše kao Centralno mesto za tretman otpada.

• Uspešno završena napredna obuka o upravljanju medicinskim otpadom, koja ima najmanje 24 nastavne jedinice.

• Položen ispit zasnovan na specifičnim zahtevima za menadžera medicinskog otpada.

Predviđeno je da jedna nastavna jedinica traje najmanje 45 minuta. Jedan nastavni dan u toku kursa ne sme da sadrži više od 8 nastavnih jedinica. Učesnici koji uspešno završe obuku za HWT, HWO i HWM biće registrovani pri Ministarstvu zdravlja, te će im biti uručena zvanična diploma koja će im omogućiti da rade kao nadležni za upravljanje medicinskim otpadom u toku dve godine. Preko odgovarajućih postupaka obnavljanja ovih diploma svake dve godine od strane nadležnih organa, lice odgovorno za upravljanje medicinskim otpadom moći će da dokaže da je, u poslednjih 6 meseci pre isteka važenja diplome pohađalo obuku za obnavljanje, te da je položilo odgovarajuće ispite. Obuka ne bi smela da sadrži manje od 8 nastavnih jedinica za tehničare medicinskog otpada i 16 nastavnih jedinica za rukovodioce/menadžere za medicinski otpad. Nov period važenja diplome počinje sa datumom isteka prethodnog roka važenja te diplome. Početna obuka, ili obuka za obnavljanje, kao i početna specijalizovana obuka i obnovljena specijalzovana obuka mogu da se organizuju u obliku sveobuhvatnih kurseva i da se sprovode integralno.

12.4. Zadaci za tehničare, nadležne rukovodioce i menadžere (rukovodioce CMT ustanove) za medicinski otpad

Direktor zdravstvene ustanove zvanično će imenovati osobu nadležnu za upravljanje medicinskim otpadom (tehničar medicinskog otpada, rukovodilac za medicinski otpad ili menadžer medicinskog otpada, u zavisnosti od ustanove).


111

HWT, HWO ili HWM biće lično i pravno odgovoran/a za implementaciju i funkcionisanje sistema upravljanja medicinskim otpadom unutar svoje institucije. Ovo lice je odgovorno za nadgledanje uvedenog sistema upravljanja medicinskim otpadom, za uvođenje novih metoda upravljanja otpadom i za obuku zaposlenih u bolnici (obuka u okviru matične ustanove). Tehničar za medicinski otpad i rukovodilac za medicinski otpad će blisko sarađivati sa okružnim rukovodiocem iz CMT ustanove za medicinski otpad (HWM). Tehničari za medicinski otpad sarađivaće sa lokalnim institutom/zavodom za javno zdravlje u vezi sa obukom uvek kada je to potrebno. Glavni zadaci koji se postavljaju pred odgovorna lica mogu da se ukratko predstave na sledeći način: 1. Informisanje i motivacija

• Informisanje zaposlenih, pacijenata i opšte javnosti o aktivnostima u vezi sa upravljanjem medicinskim otpadom koje bolnica sprovodi.

• Sprovođenje obuke za upravljanje medicinskim otpadom i programa za podizanje svesti o ovom problemu unutar zdravstvene ustanove.

• Motivisanje osoblja i podizanje njihove svesti o problemima u vezi sa medicinskim otpadom.

2. Inicijativa i inovacija

• Stimulacija novih i sve boljih principa upravljanja medicinskim otpadom i metoda obrade.

• Preporučivanje i savetovanje pri nabavci materijala za jednokratnu upotrebu i opreme, neškodljivih po životnu sredinu.

• Uvođenje procedura koje su neškodljive za životnu sredinu, zamena materijala za jednokratnu upotrebu, opreme koja sadrži živu, sakupljanje vrednog otpada, itd.

3. Praćenje i nadzor

• Nadzor unutrašnjeg sistema logističke podrške upravljanju medicinskim otpadom, uključujući razdvajanje, sakupljanje i odlaganje otpada.

• Nadzor nabavke materijala koji se koristi pri upravljanju medicinskim otpadom.

• Praćenje izgradnje kapaciteta zaštite životne sredine u bolnici. 4. Izveštavanje i evidencija

• Obaveštavanje o nesrećnim slučajevima i incidentima u vezi sa medicinskim otpadom.

• Dokumentacija o aktivnostima date ustanove u vezi sa medicinskim otpadom, uspostavljanje sistema praćenja stanja medicinskog otpada i analize protoka otpada.

• Provera količina medicinskog otpada koje se stvaraju.


112

5. Praktično upravljanje medicinskim otpadom • Organizacija i upravljanje dnevnim aktivnostima koje se odnose na

medicinski otpad. • Odgovorni za uspostavljanje i izvršavanje programa sakupljanja otpada. • Odgovorni za bezbedno rukovanje sakupljenim medicinskim otpadom.

Ukoliko su dve osobe imenovane da se bave sistemom upravljanja medicinskim otpadom, preporučuje se da jedna od njih bude odgovorna za praktične aspekte upravljanja otpadom, i da ta osoba bude odgovorna tehničkom direktoru zdravstvene ustanove. Druga imenovana osoba biće odgovorna za izgradnju kapaciteta i nadgledanje aktivnosti u vezi sa medicinskim otpadom, a biće odgovorna Komisiji za kontrolu bolničkih infekcija u datoj zdravstvenoj ustanovi. Biće objavljen detaljan opis radnih zadataka za sve osobe zaposlene u oblasti upravljanja medicinskim otpadom.


113

13. REFERENCE [1] Mayhall CG. Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincot

and Williams & Wilkins, 2004.

[2] Damani NN. Mannuel of Infection Control Procedures. 3rd ed. London, San Francsico: GMM, 2003.

[3] Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincot and Williams & Wilkins, 2003.

[4] Panlilio AL, Cardo DM, Campbell S, Srivastava PU, Jagger H, Orelien JG et al.

[5] Estimate of the annual number of percutaneous injuries in U.S. healthcare workers [Abstract S-T2-01]. In: Program and abstracts of the 4th International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections; Atlanta, March 5-9, 2000:61.

[6] Collins CH, Kennedy DA. Microbiological hazards of occupational needlestick and other sharps’ injuries. J Appl Bacteriol 1987;62:385-402.

[7] Pike AM. Laboratory-associated infections: summary and analysis of 3921 cases. Health Lab Sci 1976;13:105-14.

[8] Hagberg C, Radulescu A, Rex JH. Necrotizing fasciitis due to group A after an accidental needle-stick injyru. N Engl J Med 1997; 337:1699.

[9] World Health Organization. WHO Infection Control Guidelines for Transmissible Spongiform Encephalopathies: Report of a WHO Consultation, Geneva, 1999.

[10] Gugel EA, Sanders ME. Needle-stick transmission of human colonic adenocarcinoma [Lettter]. N Engl J Med 1986; 315:1487.

[11] Gartner HV, Seidl C, Luckenbach C et al. Genetic analysisi of sarcoma accidentally transplanted from patients to surgeon. N Engl J Med 1996; 335: 1494-1496.

[12] Ippolito G, Puro V, Heptonstall J et al. Occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers: worldwide cases through September 1997. Clin Infect Dis 1999;28:365-83

[13] Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R et al. A casecontrol study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997;337:1485-90.

[14] White MC, Lynch P. Blood contacts in the operating room after hospital-specific data analysis and action. Am J Infect Control 1997;25:209-14.

[15] CEFIC, European Chemical Industry Council, Brussels, 2007: http: www.ericards.net

[16] European Agreement concerning the international carriage of dangerous goods by road (ADR) and protocol of signature, New York 2007: http://www.unece.org/trans/danger/publi/adr/adr2007/07ContentsE.html

[17] LO, International Labour Organisation, Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, Vol I - III, Geneva 1983

[18] IPCS, International Programme on Chemical Safety and CEC, Commission of the European Communities, International Chemical Safety Cards

[19] Law on carriage of dangerous goods, Republic of Serbia, 2002


114

[20] WHO, Epidemic-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases; Infection prevention & control in health-care facilities, 2007

[21] WHO, Guidance on regulations for the Transport Infectious Substances, Communicable Disease Surveillance and Response, 2007:

[22] http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/WHO_CDS_EPR_2007_2/en/index.html

[23] WHO, Laboratory biosafety manual, 3rd ed., Geneva, World Health Organization, 2004

[24] WHO, Technical Guidelines on the Transport of Infectious Waste UN 3291 (Draft), 2008

[25] Ahmed, R., “Hospital Waste Management in Pakistan: Case Study Report Special Waste Fractions: Hospital Waste”, WASTE, August 1997

[26] Blackman, W.C., Jr., “Basic Hazardous Waste Management”, 2nd Ed., Chapter 12, Lewis Publishers, CRC Press, NY, 1996.

[27] Griffin, R.D., “Principles of Hazardous Materials Management”, Lewis Publishers Inc., Michigan, USA, 1989.

[28] Iyer, A., “Community Participation In Waste Management Experiences: of a Pilot Project in Bangalore, India”, WASTE, September 2001.

[29] Lee, C.C. and G.L. Huffman, “Medical Waste Management/ Incineration”, Journal of Hazardous Materials, 48, 1996, 1-30.

[30] Llyod, L., “Working Paper on Small-Scale Incineration”, Paper Presented to the East & Southern Africa Healthcare Waste Management Meeting, Peacock Hotel, Dar es Salaam, 9th-11th June, 2003.

[31] Manyele, S.V., H. Anicetus, and M.H. Bilia, “Globalization and its Effects on Medical Waste Management in Tanzania”, IET Annual Conference and General Meeting, 4th-5th December, 2003, AICC Arusha, Tanzania, (2003), 76-92.

[32] NHCWMP (2003), National Healthcare Waste Management Plan, Ministry of Health, 2003.

[33] U.S. Environmental Protection Agency, 1986, EPA Guide for Infectious Waste Management. Office of Solid Waste and Emergency Response, Washington, D.C. EPA 530-SW-86-014.

[34] Van Veen, F., Definition of Hazardous Waste: The Issues of Western Europe”, in “Hazardous Waste: Detection, Control and Treatment”, R. Abbou, (Ed.), Elsevier, Oxford (1998), pp. 75-100.

[35] Westlake, K., “Waste Management for the Health Sector in Tanzania”, Tanzania Family Health Project, Mbeya (1994-2001), Published by East African Movies Ltd., 2001.

[36] CEFIC, European Chemical Industry Council, Brussels, 2007: http: www.ericards.net

[37] European Agreement concerning the international carriage of dangerous goods by road (ADR) and protocol of signature, New York 2007: http://www.unece.org/trans/danger/publi/adr/adr2007/07ContentsE.html

[38] ILO, International Labour Organisation, Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, Vol I - III, Geneva 1983

[39] IPCS, International Programme on Chemical Safety and CEC, Commission of the European Communities, International Chemical Safety Cards

[40] National Guideline for the Safe Management of Healthcare Waste from the human


115

healthcare sector, Safe Management of Healthcare Waste, Ministry of Health, 2008 (Draft)

[41] Ordinance on carriage of dangerous goods, Republic of Serbia, 2002

[42] WHO, Epidemic-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases; Infection prevention & control in health-care facilities, 2007

[43] WHO, Guidance on regulations for the Transport Infectious Substances, Communicable Disease Surveillance and Response, 2007: http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/WHO_CDS_EPR_2007_2/en/index.html

[44] WHO, Laboratory biosafety manual, 3rd ed., Geneva, World Health Organization, 2004

[45] WHO, Technical Guidelines on the Transport of Infectious Waste UN 3291, 2008 (Draft)

[46] Klangsin, P; Harding, A. Medical waste treatment and disposal methods used by hospitals in Oregon, Washington and Idaho. Journal of the Air and Waste Management Association. 1998;48:516–526. [PubMed]

[47] Levendis, Y; Atal, A; Carlson, J; Quintana, M. PAH and soot emissions from burning components of medical waste: examination/surgical gloves and cotton pads. Chemosphere. 2001;42:775–783. doi: 10.1016/S0045-6535(00)00251-4. [PubMed]

[48] Askarian, M; Vakili, M; Kabir, G. Results of a hospital waste survey in private hospitals in Fars province, Iran. Waste management. 2004;24:347–352. doi: 10.1016/j.wasman.2003.09.008. [PubMed]

[49] Mato, RRAM; Kaseva, ME. Critical review of industrial and medical waste practices in Dar es Salaam City. Resources, Conservation & Recycling. 1999;25:271–287. doi: 10.1016/S0921-3449(98)00068-8.

[50] Or, I; Akgill, M. An optimisation approach for locating a hazardous waste disposal facility in Istanbul province. Waste Management Research Journal. 1994;12:495–506.

[51] Henry, G; Heinke, GW. Environmental Science and Engineering. 2. Englewood: Pretence-Hall; 1996.

[52] Prüss, A; Giroult, E; Rushbrook, D. Safe Management of Wastes from Health-care Activities. World Health Organization: Geneva; 1999.

[53] Almuneef, M; Memish, ZA. Effective medical waste management: it can be done. American Journal of Infection Control. 2003;31:188–192. doi: 10.1067/mic.2003.43. [PubMed]

[54] Patil, GV; Pokhrel, K. Biomedical solid waste management in an Indian hospital: a case study. Waste management. 2005;25:592–599. doi: 10.1016/j.wasman.2004.07.011. [PubMed]

[55] Coronel, B; Durosellet, P; Behrt, H; Moskovtchenko, JF; Freney, J. In situ decontamination of medical wastes using oxidative agents: a 16-month study in a polyvalent intensive care unit. The Journal of Hospital Infection. 2002;50:207–212. doi: 10.1053/jhin.2002.1188. [PubMed]

[56] Muhlich, M; Scherrer, M; Daschner, FD. Comparison of infectious waste management in European hospitals. The Journal of Hospital Infection. 2003;55:260–268. doi: 10.1016/j.jhin.2003.08.017. [PubMed]

[57] Chintis, V; Chintis, S; Vaidya, K; Ravikant, S; Patil, S; Chintis, DS. Bacterial population changes in hospital effluent treatment plant in central India. Water Research. 2004;38:441–447. doi: 10.1016/j.watres.2003.09.038. [PubMed]


116

[58] Sigsgaard, T; Malmros, P; Nersting, L; Petersen, C. Respiratory disorders and atopy in Danish refuse workers. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1994;149:1407–1412. [PubMed]

[59] Ray, MR; Roychoudhury, S; Mukherjee, G; Roy, S; Lahiri, T. Respiratory and general health impairments of workers employed in a municipal solid waste disposal at an open landfill site in Delhi. International Journal of Hygiene and Environmental Health. 2005;208:255–262. doi: 10.1016/j.ijheh.2005.02.001. [PubMed]

[60] Massrouje, HTN. Medical waste and health workers in Gaza governorates. Eastern Mediterranean Health Journal. 2001;7:1017–1024. [PubMed]

[61] Becher, S; Lichtnecker, H. Immunological aspects and affections of rubbish collectors caused by Bioaerosols. Journal of Occupational Health. 2002;44:125–130. doi: 10.1539/joh.44.125. [PubMed]

[62] Tamplin, SA; Davidson, D; Powis, B; O'Leary, Z. Issues and options for the safe destruction and disposal of used injection materials. Waste Management. 2005;25:655–665. doi: 10.1016/j.wasman.2004.07.007. [PubMed]

[63] WHO. Basic Steps in the Preparation of Health Care Waste Management Plans for Health Care Establishments. Amman: World Health Organization; 2002.

[64] Blenkharn, JI. Standards of clinical waste management in UK hospitals. The Journal of Hospital Infection. 2006;62:300–303. doi: 10.1016/j.jhin.2005.08.005. [PubMed]

[65] Da Silva, CE; Hoppe, AE; Ravanello, MM; Mello, N. Medical wastes management in the south of Brazil. Waste Management. 2004;25:600–605. [PubMed]

[66] Mukesh, Y. Hospital waste – a major problem. JK-Practitioner. 2001;8:276–202.

[67] Lawson, A. UN tackles Dhaka's medical waste. (BBC correspondent in Dhaka). 2003. http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/south_asia/3180972.stm (Last updated: 10 October 2003, GMT 15:16).

[68] Mato, RRAM; Kassenga, GR. A study on problems of management of medical solid wastes in Dar es Salaam and their medical measures. Resources, Conservation & Recycling. 1997;21:1–16. doi: 10.1016/S0921-3449(97)00010-4.

[69] Tudor, TL; Noonan, CL; Jenkin, LET. Healthcare waste management: a case study from the national health service in Cornwall, United Kingdom. Waste Management. 2005;25:606–615. doi: 10.1016/j.wasman.2004.10.004. [PubMed]

[70] Miyazaki, M; Imatoh, T; Une, H. The treatment of infectious waste arising from home health and medical care services: Present situation in Japan. Waste Management. 2007;27:130–34. doi: 10.1016/j.wasman.2005.12.018. [PubMed]

[71] Borg, MA. Safe disposal of clinical waste: where is the science? The Journal of Hospital Infection. 2006;62:243–244. doi: 10.1016/j.jhin.2005.07.014. [PubMed]

[72] Blenkharn, JI. Lowering standards of clinical waste management – do the hazardous waste regulations conflict with CDC universal/standard precautions? The Journal of Hospital Infection. 2006;62:467–472. doi: 10.1016/j.jhin.2005.09.024. [PubMed]

[73] Lee, B; Ellenbecker, M; Moure-Eraso, R. Analyses of the recycling potential of medical plastic wastes. Waste Management. 2002;22:461–470. doi: 10.1016/S0956-053X(02)00006-5. [PubMed]

[74] Jang, YC; Lee, C; Yoon, OS; Kim, H. Medical waste management in Korea. Journal of Environmental Management. 2006;80:107–115. doi: 10.1016/j.jenvman.2005.08.018. [PubMed]


117

[75] Abdulla, F; Qdais, HA; Rabi, A. Site investigation on medical waste management practices in northern Jordan. Waste Management. 2008;28:450–458. [PubMed]

[76] World Bank. Health Facility Waste Management Study in Bangladesh. Dhaka: World Bank Plc; 2002.

[77] PRISM Bangladesh. Survey Report on Hospital Waste Management in Dhaka City Unpublished Report. Dhaka: PRISM Bangladesh; 2005.

[78] Brown, LM; Gilligan, C. Meeting at the Crossroads: Women's Psychology and Girls' Development. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1992.

[79] Levins, R; Lewontin, R. The Dialectical Biologist. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1985.

[80] Martin, J; Nakayama, T; Flores, L. Readings in Intercultural Communication: Experiences and Contexts. New York: McGraw-Hill; 2002. A dialectical approach to intercultural communication.

[81] Neuman, WL. Social Research Methods: Qualitative and Quantitative Approaches. Needham Hights: Allyn and Bacon; 1994.

[82] Holstein, JA; Gubrium, JF. The Active Interview, Qualitative Research Methods Series. Newbry Park: Sage; 1995.

[83] Chen, P; Hinton, SM. Realtime interviewing using the world wide web. Sociological Research Online. 1999;4 http://www.socresonline.org.uk/socresonline/4/3/chen.html

[84] Mohammadi-Baghaee, D. Principles of Medical Waste Management. Shaharab: Tehran; 2000.

[85] CDC. Isolation Techniques for Use in Hospitals. Centers for Disease Control: Atlanta, USA; 1991.

[86] Environmental Protection Agency. Medical waste management and disposal Pollution Technology Review No 200; Washington DC: USA. 1991.

[87] Liberti, L; Tursi, A; Costantino, N; Ferrara, L; Nuzzo, G. Optimization of infectious hospital waste management in Italy; Part II. Waste characterization by origin. Waste Management Research. 1996;14:417–431.

[88] Ponka, A; Kaski, A; Lahdevirta, J. Recommendation for the management of waste from healthcare facilities in Helsinki. Waste Management Research. 1996;14:145–150.

[89] World Health Organization. Practical Guidelines for Infection Control in Health Care Facilities SEARO and WPRO Publication No 41. New Delhi: India and Manila: The Philippines; 2004.

[90] Bakoglu, M; Karademir, A; Ayberk, S. An evaluation of the occupational health risks to workers in a hazardous waste incinerator. Journal of Occupational Health. 2004;46:156–164. doi: 10.1539/joh.46.156. [PubMed]

[91] Karademir, A. Health risk assessment of PCDD/F emissions from a hazardous and medical waste incinerator in Turkey. Environmental International. 2004;30:1027–1038. doi: 10.1016/j.envint.2004.05.008.

[92] Maoa, IF; Chena, CN; Linb, YC; Chena, ML. Airborne particle PM2.5/PM10 mass distribution and particle-bound PAH concentrations near a medical waste incinerator. Atmospheric Environment. 2007;41:2467–2475. doi: 10.1016/j.atmosenv.2006.04.064.

[93] Mohee, R. Medical wastes characterisation in healthcare institutions in Mauritius. Waste Management. 2005;25:575–581. doi: 10.1016/j.wasman.2004.10.003.


118

KORISNE ADRESE


119

15. REČNIK TERMINA Komunalni otpad u ustanovama koje pružaju zdravstvene usluge: Uključuje sav čvrsti otpad osim infektivnog, hemijskog i radioaktivnog otpada. Takav otpad se odlaže na opštinskoj deponiji, nakon što se iz njega odstrani materijal koji će biti ponovo korišćen odnosno recikliran. Opasni medicinski otpad: Sastoji se od nekoliko različitih podvrsta; infektivni, oštri predmeti, patološki, farmaceutski, hemijski, citotoksični, teški metali, radioaktivni. Infektivni otpad: Materijali koji su odbačeni tokom pružanja zdravstvenih usluga, a koji potencijalno mogu da prenesu infektivne agense na ljudska bića. Takav materijal potiče od procesa dijagnostifikovanja, lečenja ili sprečavanja bolesti, procene zdravstvenog stanja ili od postupaka čiji je cilj identifikacija uzročnika bolesti, kod pacijenata koji su bili u kontaktu sa krvlju i njenim derivatima, sa tkivima, telesnim tečnostima ili ekskretima ili sa otpadom vezanim za infekcije u odeljenjima. Takav otpad obuhvata, ali se ne ograničava na kulture ili ostale materijale natopljene krvlju, igle za špriceve, skalpele, kese sa krvlju. Oštri predmeti: Bez obzira da li su kontaminirani ili nisu, ovi predmeti se smatraju podgrupom infektivnog bolničkog otpada. Uključuju igle za špriceve, skalpele, komplete za infuziju, noževe, oštrice, slomljeno staklo. Patološki i anatomski otpad: Patološki otpad sastoji se od organa, tkiva, delova tela ili telesnih tečnosti kao što je krv. Iako patološki otpad može da sadrži zdrave delove tela, on će se smatrati infektivnim otpadom iz razloga predostrožnosti. Anatomski otpad predstavlja podgrupu patološkog otpada i sastoji se od prepoznatljivih delova ljudskog tela, inficiranih ili ne. Poštujući princip predostrožnosti, anatomski otpad se uvek smatra potencijalno infektivnim otpadom. Farmaceutski otpad: Sastoji se od ili sadrži farmaceutske proizvode, uključujući one kojima je istekao rok važnosti, one koji više nisu potrebni, bočice i/ili ambalažu, objekte koji su kontaminirani ili koji sadrže farmaceutske proizvode (flaše, kutije). Citotoksični otpad: Označava materijal koji je zagađen ostacima ili preparatima koji sadrže supstance koje su otrovne za ćelije, posebno prilikom reprodukcije ćelija. Ovde su uključeni svi ostaci citotoksičnih lekova i sav odbačeni materijal koji je na bilo koji način korišćen u pripremi ili primeni citotoksičnih lekova.


120

Hemijski otpad: Sastoji se od ili sadrži hemijske supstance, uključujući laboratorijske hemikalije, razvijače filma; sredstva za dezinfekciju kojima je istekao rok važenja ili koja više nisu potrebna, rastvarače, sredstva za čišćenje i ostalo. Teški metali: Sastoje se kako od materijala, tako i od opreme koja sadrži teške metale i njihove derivate, uključujući baterije, termometre, manometre. Radioaktivni materijali: Uključuju neiskorišćene tečnosti iz radioterapije ili laboratorijskih istraživanja; zagađeno staklo, pakete ili upijajući papir; urin i ekskremente pacijenata koji se leče ili pregledaju otvorenim izvorima radioaktivnih izotopa; zatvoreni izvori radioaktivnih izotopa. Razvrstavanje otpada: To je praksa klasifikovanja otpada i njegovog odlaganja u odgovarajući kontejner ili kesu za otpad neposredno po nastanku tog otpada. Autoklaviranje: Ovo je efikasan proces sterilizacije u vlažnoj atmosferi na povišenoj temperaturi. Specijalni medicinski otpad se zagreva parom u zatvorenom kontejneru, napravljenom od čelika debelih zidova, pod visokim pritiskom. Sistem uključuje vakuum pumpe i dovod električne energije. Pritisak i temperatura se kontrolišu i prate tokom procesa, a odvijanje procesa može da bude automatizovano. Optimalni uslovi za rad mogu da se postignu kada se otpadom napuni ne više od polovine zapremine autoklava. Tretman: To je svaki postupak, tehnika ili proces kojim se menjaju biološke, hemijske, ili fizičke karakteristike otpada kako bi se umanjile opasnosti koje on predstavlja i kako bi se olakšali ili smanjili troškovi odlaganja otpada. Osnovni ciljevi tretmana uključuju smanjivanje zapremine, dezinfekciju, neutralizaciju ili druge promene u sastavu kako bi se smanjile opasnosti, uključujući i uklanjanje radionuklida iz radioaktivnog otpada. Upravljanje otpadom: Sve aktivnosti, administrativne i operativne, koje se tiču rukovanja, razdvajanja, pakovanja, obeležavanja, skladištenja, tretmana i odlaganja otpada (uključujući i transport otpada). Pakovanje otpada: Proizvod prilagođavanja otpada, što uključuje oblik otpada, kontejnere za otpad, i sve unutrašnje barijere, ako postoje (na primer, apsorbujući materijal ili čaure/postave), pripremljen u skladu sa zahtevima koji se tiču rukovanja, transporta, skladištenja i/ili odlaganja. Skladištenje: Ostavljanje otpada na pogodnoj lokaciji ili na prostoru na kome je obezbeđena izolacija, zaštita životne sredine i zdravlja stanovništva, kao i kontrola stručnog osoblja (na primer, prati se njegova radioaktivnost, ograničava se pristup otpadu itd.). Ovo se čini s namerom da se otpad kasnije podvrgne obradi i adaptira i/ili konačno odloži (ili da bi se očistio od radioaktivnih supstanci).


121

Sanitarne deponije: Proces za odlaganje čvrstog otpada na tlu na takav način da se time štiti životna sredina. Na primer, putem rasprostiranja otpada u tankim slojevima, zgušnjavajući ga tako da se svede na najmanju moguću zapreminu ili pokrivajući ga zemljom na kraju svakog radnog dana, postavljajući barijere koje sprečavaju infiltraciju i širenje gasova koji se tu stvaraju. Kontejner: Veća posuda u koju se ostavlja otpad radi razvrstavanja, transportovanja, skladištenja i/ili konačnog odlaganja. Kontejner za otpad predstavlja jednu komponentu pakovanja otpada. Citostatik: Izaziva smanjenje rasta i umnožavanja ćelija. Citotoksičan: Onaj koji poseduje specifično destruktivno delovanje na neke ćelije. Posebno se koristi u smislu procesa koji obuhvataju „liziranje”, a odnose se na dezintegraciju ili rastvaranje ćelija do koga dolazi zbog fenomena vezanih za imunitet, kao i kod antineoplastičnih lekova koji ubijaju selektivno one ćelije koje se dele. Dekontaminacija: Smanjivanje mikrobiološkog zagađenja do bezbednog nivoa. Higijena ruku: Opšti pojam koji obuhvata: a) pranje ruku vodom i tečnim sapunom b) antiseptično pranje ruku c) higijenu ruku sredstvom na bazi alkohola d) hiruršku preoperativnu pripremu ruku. Aktivnost radionuklida: Rastavljanje na sastavne delove određene količine radionukleida u određenom energetskom stanju za dato vreme u vremenskom intervalu za dato vreme. Dozvoljeni nivoi aktivnosti (u kontekstu upravljanja radioaktivnim otpadom): Skup vrednosti ustanovljen od zakonodavne vlasti i izražen u jedinicama koncentracija aktivnosti i/ili ukupnih aktivnosti, na ili ispod kojih izvori zračenja mogu da budu oslobođeni nadzorne kontrole. CMT: Centralno mesto tretmana, zdravstvena ustanova koja prikuplja i obavlja tretman infektivnog medicinskog otpada na teritoriji administrativno upravnog okruga a u skladu sa uredbom o planu mreže zdravstvenih ustanova. LMT: Lokalno mesto tretmana, zdravstvena ustanova koja tretira sopstveni infektivni otpad i infektivni otpad još dve do tri okolne zdravstvene ustanove, koje su po lokaciji u blizini navedene zdravstvene ustanove na teritoriji administrativno upravnog okruga a u skladu sa uredbom o planu mreže zdravstvenih ustanova.


122

Tehničar za medicinski otpad: Lice zaposleno u zdravstvenoj ustanovi koje je zaduženo za uvođenje i praćenje sistema upravljanja medicinskim otpadom u datoj ustanovi, obučeno prema programu obuke za sticanje ovog zvanja. Rukovodilac za upravljanje medicinskim otpadom: Lice zaposleno u zdravstvenoj ustanovi koja obavlja funkciju lokalnog


123

PRILOZI SPISAK ZDRAVSTVENIH USTANOVA OPREMLJENIH SISTEMIMA ZA TRETMAN INFEKTIVNOG MEDICINSKOG OTPADA (AUTOKLAV I DROBILICA) „Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom” I Severnobački upravni okrug 1. Opšta bolnica Subotica*

II Srednjebanatski upravni okrug 1. Opšta bolnica Zrenjanin*

III Severnobanatski upravni okrug 1. Opšta bolnica Kikinda 2. Opšta bolnica Senta*

IV Južnobanatski upravni okrug 1. Opšta bolnica Vršac 2. Opšta bolnica Pančevo*

3. Specijalna bolnica za plućne bolesti Bela Crkva V Zapadnobački upravni okrug 1. Opšta bolnica Sombor*

VI Južnobački upravni okrug 1. Klinički centar Vojvodine, Novi Sad 2. Institut za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica 3. Institut za javno zdravlje Vojvodine, Novi Sad*

VII Sremski upravni okrug 1. Opšta bolnica Sremska Mitrovica*

VIII Mačvanski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Loznica 2. Opšta bolnica Šabac* * Centralno mesto za tretman infektivnog medicinskog otpada za teritoriju administrativnog okruga IX Kolubarski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Valjevo*

X Podunavski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Smederevo*

2. Opšta bolnica „Stefan Visoki” Smederevska Palanka XI Braničevski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Petrovac


124

2. Zdravstveni centar Požarevac*

XII Šumadijski upravni okrug 1. Dom zdravlja Kragujevac*

2. Zdravstveni centar Aranđelovac 3. Klinički centar Kragujevac*

XIII Pomoravski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Paraćin 2. Opšta bolnica Jagodina*

3. Opšta bolnica Ćuprija XIV Borski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Bor*

2. Zdravstveni centar Kladovo 3. Zdravstveni centar Negotin XV Zaječarski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Knjaževac 2. Zdravstveni centar Zaječar*

3. Specijalna bolnica za plućne bolesti „Ozren”, Sokobanja XVI Zlatiborski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Užice 2. Opšta bolnica Prijepolje* * Centralno mesto za tretman infektivnog medicinskog otpada za teritoriju administrativnog okruga XVII Moravički upravni okrug 1. Zdravstveni centar Čačak*

2. Opšta bolnica Gornji Milanovac XVIII Raški upravni okrug 1. Zdravstveni centar Kraljevo*

2. Zdravstveni centar Novi Pazar XIX Rasinski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Kruševac*

XX Nišavski upravni okrug 1. Dom zdravlja Niš*

2. Klinički centar Niš*

XXI Toplički upravni okrug 1. Zdravstveni centar Prokuplje*

XXII Pirotski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Pirot*


125

XXIII Jablanički upravni okrug 1. Opšta bolnica Leskovac*

XXIV Pčinjski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Vranje*

XXX grad Beograd 1. Dom zdravlja Voždovac*

2. Specijalna bolnica za interne bolesti Mladenovac 3. Kliničko-bolnički centar „Bežanijska kosa” 4. Kliničko-bolnički centar „Dr Dragiša Mišović – Dedinje” 5. Kliničko-bolnički centar „Zvezdara” 6. Kliničko-bolnički centar „Zemun” 7. Klinički centar Srbije*

8. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić” 9. Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje” 10. Institut za ortopedsko-hirurške bolesti „Banjica” 11. Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”* * Centralno mesto za tretman infektivnog medicinskog otpada za teritoriju administrativnog okruga


126

SPISAK PILOT USTANOVA OPREMLJENIH SISTEMIMA ZA TRETMAN INFEKTIVNOG MEDICINSKOG OTPADA (AUTOKLAV I DROBILICA) – „Tehnička podrška u upravljanju medicinskim otpadom” I Severnobački upravni okrug 1. Opšta bolnica Subotica*

II Mačvanski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Loznica 2. Opšta bolnica Šabac*

III Šumadijski upravni okrug 1. Dom zdravlja Kragujevac*

2. Zdravstveni centar Aranđelovac 3. Klinički centar Kragujevac*

IV Zaječarski upravni okrug 1. Zdravstveni centar Knjaževac 2. Zdravstveni centar Zaječar*

3. Specijalna bolnica za plućne bolesti „Ozren”, Sokobanja V Rasinski upravni okrug 1 Zdravstveni centar Kruševac*

VI Grad Beograd 1. Dom zdravlja Voždovac*

2. Kliničko-bolnički centar „Bežanijska kosa” 3. Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”* * Centralno mesto za tretman infektivnog medicinskog otpada za teritoriju administrativnog Okruga Ostale ustanove imaće funkciju Lokalnog mesta za tretman medicinskog otpada i zbrinjavaće infektivni medicinski otpad iz nekoliko okolnih ustanova, a prema planu


127

Jednostavna uputstva koja slede namenjena su bezbednom transportu malih količina infektivnog otpada javnim drumskim saobraćajem. Male količine infektivnog otpada nastaju svakodnevno, redovnim aktivnostima u pružanju zdravstvenih usluga u zdravstvenim stanicama, ambulantama i u domovima pacijenata. Ove male količine infektivnog otpada je neophodno razdvojiti na mestu nastanka i bezbedno prevesti do domova zdravlja gde će biti skladištene i kasnije obrađene u sklopu CTP sistema. Infektivni otpad obuhvaćen je Međunarodnim propisima za prenos opasnih supstanci drumskim saobraćajem, koji su poznati pod skraćenicom "ADR". Ovi propisi donose veoma stroga uputstva za transport infektivnog otpada drumskim saobraćajem, koja bi, kada bi se primenjivala u svim slučajevima, dovela do ogromnih logističkih problema. Ovi propisi ipak dozvoljavaju određenu fleksibilnost u slučaju da se prevozi mala količina infektivnog otpada, a uputstva koja slede postavljena su tako da nam omoguće primenu različitih izuzetaka koje predviđaju ADR.

Korak 1: Unutrašnje pakovanje Sav infektivni otpad mora da bude čvrsto i bezbedno upakovan u odgovarajuću ambalažu (označene žute kese i kontejneri za oštre predmete) koja mora da bude jasno obeležena, sa mestom i vremenom nastanka otpada itd. Ovakvo pakovanje naziva se „unutrašnje pakovanje". Korak 2: Spoljašnje pakovanje

Unutrašnje pakovanje neophodno je postaviti u odgovarajuće spoljašnje pakovanje. Ovo spoljašnje pakovanje ne zahteva odobrenje UN, ali mora da ispunjava sledeće uslove:

1. mora da bude čvrsto; 2. mora da ima mogućnost zatvaranja (poklopac itd.); 3. mora da bude nepropusno za vodu.

Spoljašnje pakovanje može da bude bilo koje boje (ali mi preporučujemo da bude žuto, ukoliko je moguće) i ne mora da bude obeleženo ni na koji način (mada mi preporučujemo da poklopac bude obeležen međunarodnim simbolom za infektivni otpad). Takođe preporučujemo da bude napravljeno od materijala koji omogućava lako čišćenje i dezinfekciju (plastika ili metal, itd). Unutrašnje i spoljašnje pakovanje zajedno se nazivaju „kombinovano pakovanje".

Korak 3: Utovar otpada u vozilo Kombinovano pakovanje (sa čvrsto zatvorenim poklopcem) treba pažljivo utovariti u vozilo za transport do skladišta infektivnog otpada u domu zdravlja. Kontejner mora da se postavi u odeljak koji je odvojen od vozača i eventualnih putnika (npr. u prtljažnik), a treba voditi računa o tome da se ne stavlja blizu hrane ili teških predmeta koji bi mogli da oštete kombinovano pakovanje u toku transporta. Ukoliko se prate ova uputstva, moguće je bezbedno prevoziti

otpad bez potrebe za: 1. Posebno modifikovanim i obeleženim vozilima, 2. Obučenim vozačima (mada mi preporučujemo da se vozači u svakom slučaju obuče za

primenu postupaka pri nesrećnim slučajevima, kao što su izlivanja itd.) 3. Posebnom dokumentacijom, kao što su otpremnice itd. 4. Posebnom bezbednosnom opremom.


128

Primedba 1: Prenošenje kontejnera za otpad u kombinovanom pakovanju u istom odeljku sa vozačem ili putnicima (npr. na zadnjem sedištu ili suvozačevom sedištu) je strogo zabranjeno. Primedba 2: Takođe je strogo zabranjen prevoz infektivnog otpada koji je upakovan samo u kese i kontejnere za oštre predmete (tj. samo u unutrašnje pakovanje) i tako neobezbeđen utovaren u vozilo. Primedba 3: Spoljašnje pakovanje može da se koristi više puta, ali ga je neophodno redovno čistiti i dezinfikovati. Ukoliko Vam je potrebno još informacija ili saveta, molimo Vas da se obratite okružnom Menadžeru za medicinski otpad (HWM) ili Timu za pružanje tehničke podrške u upravljanju medicinskim otpadom.


129

HIGIJENA RUKU (izvod iz: Republička stručna komisija za nadzor nad bolničkim infekcijama, radna grupa za higijenu ruku. Preporuke za higijenu ruku u zdravstvenim ustanovama. Institut za javno zdravlje Srbije, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Beograd, 2007.) 1. DEFINICIJE TERMINA Higijena ruku (hand hygiene) je opšti pojam koji obuhvata: a) pranje ruku vodom i tečnim sapunom, b) antiseptično pranje ruku (antiseptic handwashing), c) higijenu ruku sredstvom na bazi alkohola (HRA) (CDC: antiseptic hand rub, WHO: antiseptic handrubbing) i d) hiruršku preoperativnu pripremu ruku (HPPR) (CDC: surgical hand antisepsis, WHO: surgical hand antisepsis/surgical hand preparation). a) Termini vezani za higijenu ruku – Pranje ruku vodom i tečnim sapunom (hand washing): Pranje ruku vodom i običnim sapunom. Cilj je da se mehaničkim putem odstrani vidljiva nečistoća i smanji prolazna (engl. transient) flora ruku. – Antiseptično pranje ruku (antiseptic handwashing): Pranje ruku vodom i antimikrobnim sapunom. Cilj je da se eliminiše ili smanji prolazna flora ruku. – Higijena ruku sredstvom na bazi alkohola (antiseptic hand rub): Utrljavanje sredstva na bazi alkohola na sve površine ruku u cilju smanjenja broja ili inhibicije porasta mikroorganizama bez upotrebe vode (ni za pranje ni za ispiranje) i ubrusa dok preparat ne ispari, tj. ruke postanu potpuno suve. – Hirurška preoperativna priprema ruku (surgical hand hygiene antisepsis/preparation): Pranje ruku antiseptičnim sapunom ili utrljavanje sredstva na bazi alkohola i/ili antiseptika članova operativnog tima. Cilj je eliminacija prolazne flore i smanjenja trajne (engl. resident) flore ruku. – Antisepsa/dekontaminacija ruku (hand antisepsis/decontamination): Smanjenje broja ili inhibicija porasta mikroorganizama na rukama korišćenjem antiseptika za utrljavanje ili antiseptičnim pranjem ruku. – Nega ruku (hand care): Postupci čiji je cilj smanjenje iritacije kože. b) Termini vezani za sredstva za higijenu ruku – Sredstva za pranje ruku: Dostupna su u tri oblika: obični sapun (tečan ili čvrst), antimikrobni sapun i sredstvo na bazi alkohola. – Običan sapun (plain soap): Sapun koji ne sadrži antimikrobne sastojke. Preporučuje se korišćenje tečnog sapuna koji se čuva u dispenzerima. Poželjno je koristiti dispenzere koji se bacaju. Ukoliko se dispenzeri koriste višekratno, oni se nakon pražnjenja moraju očistiti i osušiti pre nego se ponovo napune, da bi se izbegla kontaminacija. Pumpa dispenzera može biti izvor infekcije, te se posebna pažnja mora obratiti na njeno čišćenje. c) Termini vezani za mikroorganizme na rukama – flora kože – Trajnu floru ruku čine mikroorganizmi koji predstavljaju normalnu floru i obično su smešteni duboko u epidermisu, ali se mogu naći i na površini kože. Retko izazivaju infekcije, osim kada se radi o oku ili lediranoj koži.


130

– Prolaznu floru ruku čine mikroorganizmi koji nisu deo normalne flore, već su rezultat kontaminacije njenih površinskih slojeva. Na ruke zdravstvenih radnika se prenose direktnim kontakom sa pacijentima ili radnim površinama. Obično se ne razmnožavaju na koži i mogu se odstraniti pranjem ruku. 2. PREPORUKE ZA HIGIJENU RUKU 2.1. Indikacije za pranje ruku A. Ruke prati vodom i običnim ili antimikrobnim sapunom kada da su vidljivo zaprljane ili kontaminirane. B. Ukoliko ruke nisu vidljivo zaprljane, preporučuje se upotreba sredstva na bazi alkohola (Ca-f). Ukoliko ova sredstva nisu dostupna, kao alternativa, ostaje upotreba sapuna i vode. C. Obaviti higijenu ruku: a) pre i posle direktnog kontakta sa pacijentom, b) nakon skidanja rukavica, c) pre obavljanja invazivnih procedura (plasiranje perifernog venskog katetera, centralnog

venskog katetera, arterijske linije, urinarnog katetera itd.) bez obzira da li se koriste rukavice ili ne,

d) nakon kontakta sa telesnim tečnostima ili ekskretima, mukoznim membranama, lediranom kožom i nakon obrade rane,

e) prilikom prelaska sa prljavog na čisto mesto kod jednog pacijenta, f ) nakon dodira opreme i površina u neposrednoj blizini pacijenta. D. Oprati ruke običnim ili antimikrobnim sapunom i vodom ili izvršiti higijenu ruku sredstvom na bazi alkohola pre rukovanja lekovima i pripremanja hrane. E. Ukoliko je već upotrebljeno sredstvo na bazi alkohola, ne koristiti istovremeno i antimikrobni sapun. 2.2. Tehnika pranja ruku A. Prilikom higijene ruku sredstvom na bazi alkohola, sredstvo naneti na suve ruke u dovoljnoj količini da se obuhvate sve površine ruku i prstiju. Slediti preporuke proizvođača po pitanju volumena i vremena trajanja utrljavanja. B. Pri pranju ruku vodom i sapunom, najpre nakvasiti ruke vodom, te naneti određenu količinu sapuna da se prekriju sve površine ruku i prstiju. Trljati ruke kružnim pokretima obuhvatajući čitave ruke i prste. Isprati vodom i osušiti papirnim ubrusom (za jednokratnu upotrebu). Uvek kada je to moguće koristiti tekuću vodu. Ubrusom zatvoriti slavinu, ili laktom ukoliko su slavine za to prilagođene. C. Nakon pranja ruku, one moraju da budu suve. Voditi računa da se ponovo ne kontaminiraju. Ubrusi ne smeju da se koriste više puta od strane jedne ili više osoba. Ne preporučuje se korišćenje vruće vode, jer ona povećava rizik za pojavu dermatitisa. D. Kada se ruke peru vodom i sapunom, preporučuje se upotreba tečnog sapuna. Ukoliko to nije moguće, koristiti čvrst sapun. Neophodno je da on stoji na držačima za sapun koji omogučavaju oticanje vode, a sami sapuni treba da budu manjih dimenzija da bi se često menjali. 2.3. Hirurška preoperativna priprema ruku A. Skinuti prstenje, sat i narukvicu pre hirurškog pranja ruku. Veštački nokti su zabranjeni. B. Ukoliko su ruke vidljivo zaprljane, oprati ih običnim sapunom pre pristupanja preoperativnoj pripremi ruku. Ukloniti prljavštinu ispod noktiju čistačem za nokte (nailcleaner) pod mlazom vode. C. Hiruršku preoperativnu pripremu ruku izvršiti antimikrobnim sapunom ili preparatom na bazi alkohola (koristiti sredstvo sa produženim delovanjem); zatim navući sterilne rukavice. D. Ukoliko zdravstvena ispravnost vode za pranje ruku nije pouzdana, koristiti sredstvo na bazi alkohola pre navlačenja sterilnih rukavica. E. Ukoliko se za preoperativnu pripremu ruku koristi antimikrobni sapun, trljati šake do lakta 2–5


131

minuta (poštujući preporučeno vreme proizvođača). Duže pranje ruku nije neophodno. F. Ukoliko se koriste sredstva na bazi alkohola sa produženim dejstvom, slediti preporuke proizvođača. Primeniti sredstvo samo na suvu kožu. Ne kombinovati hirurško pranje ruku i upotrebu preparata na bazi alkohola. G. Ukoliko se koriste sredstva na bazi alkohola, uzeti dovoljnu količinu sredstva da nakvasi šake i podlaktice. H. Sredstvo na bazi alkohola utrljavati dok se ruke i podlaktice ne osuše, a zatim navući sterilne rukavice. 2.4. Izbor sredstava za higijenu ruku A. Pri odabiru sredstva za higijenu ruku mora se voditi računa o efikasnosti tog sredstva, kao i o njegovoj potencijalnoj alergijskoj komponenti. B. Ukoliko su preparati za pranje ruku prijatnijeg mirisa i ne iritiraju kožu, zdravstveno osoblje će lakše prihvatiti i poboljšati naviku pranja ruku. Cena ne treba da bude presudna u odabiru ovakvog preparata. C. Od proizvođača preparata za higijenu ruku zatražiti informacije o mogućim interakcijama između produkata (neantimikrobni sapun, antimikrobni sapun i alkoholni preparati). D. Obezbediti dovoljan broj dispenzera za dezinfekciju ruku. E. U ispražnjeni dispenzer za dezinfekciju ruku ne dolivati nove količine preparata za dezinfekciju ruku, jer može doći do kontaminacije istog. Ispražnjen dispenzer zameniti novim ili oprati, pa tek nakon toga usuti sredstvo. 2.5. Nega kože ruku A. Neophodna je nega kože kremama i losionima nakon higijene ruku u cilju smanjena rizika od nastanka kontaktnog dermatitisa. 2.6. Korišćenje rukavica A. Nošenje rukavica nije zamena za higijenu ruku. B. Nositi rukavice pri kontaktu sa krvlju ili drugim potencijalno infektivnim materijalom, mukoznim membranama ili lediranom kožom. C. Nakon završetka obrade (nege) pacijenta promeniti rukavice. Ne nositi jedne iste rukavice u radu sa više pacijenata. D. Ukoliko se nose rukavice, promeniti ih i kod nege jednog pacijenta ukoliko se prelazi sa prljavog na čisto mesto tj. deo tela, ili se dodiruju radne površine nakon nege prljavog mesta. E. Koristiti rukavice za jednokratnu upotrebu. Ukoliko to nije moguće, primeniti adekvatne procedure koje će osigurati njihovu antimikrobnu dekontaminaciju. 2. 7. Ostali aspekti nege ruku A. Zaposleni ne smeju da imaju veštačke nokte pri direktnom kontaktu sa pacijentom. B. Preporučuje se da prirodni nokti ne prelaze ivicu jagodice prsta (dužina manja od 0,5 cm). 2. 8. Programi edukacije i motivacije zdravstvenih radnika A. Sprovoditi edukaciju zdravstvenih radnika o načinima kontaminacije ruku tokom nege pacijenata, kao i o prednostima i nedostacima različitih načina higijene ruku zdravstvenog osoblja. B. Kontrolisati pridržavanje preporuka o higijeni ruku. C. Informisati pacijente i članove njihovih porodice o postojećim protokolima higijene ruku. 2.9. Administrativne mere a) za bolnice


132

A. Postaviti higijenu ruku kao prioritetan problem zdravstvenih ustanova i obezbediti finansijsku podršku. B. Obezbediti bakteriološki ispravnu tekuću vodu na svim mestima gde je neophodno obaviti higijenu ruku. Obezbediti osoblje sa dovoljnom količnom sredstava na bazi alkohola za higijenu ruku. D. Uvesti multidisciplinarni program koji će kod zdravstvenih radnika poboljšati poštovanje preporuka za higijenu ruku. F. Posebno insisitirati na poštovanju preporuka higijene ruku zdravstvenog osoblja na odeljenjima intenzivne nege. Na odeljenjima obezbediti preparate na bazi alkohola na ulazu u sobe pacijenata, pored kreveta i na drugim dostupnim mestima, a takođe obezbediti i džepna pakovanja. G. Voditi računa o bezbednom lagerovanju sredstava na bazi alkohola, jer su zapaljiva.

Documents

BEZBEDNO UPRAVLJANJE MEDICINSKIM OTPADOM upravljanje med... · 2019. 4. 20. · Nacionalni vodič za bezbedno upravljanje medicinskim otpadom 6 REČ AUTORA Obzirom da je opšti cilj