Bệnh học xơ gan

Đại cương Bệnh mạn tính – tiến triển – một vòng luẩn

quẩn 1819 laennec – kirrhose – gan bị xơ do

nghiện rượu – xơ gan laennec

Định nghĩa

Định nghĩa = GPB ; LS = LS chung + lâm sàng nguyên nhân.

GPB = tổn thương mạn tính + xơ hóa lan tỏa + nốt tân tạo (giải thích : hoại tử -- sụp khung – tổ chức lk phát triển – mạch máu ngoằn ngoèo – nốt tân tạo).

PHÂN LOẠI

• 1. Xơ gan khoảng cửa = XG dinh dưỡng (portal / nutritional cirrhosis) – 9/10 do nghiện rượu (alcoholism)• 2. Xơ gan mật (biliary cirrhosis) – bệnh đường mật trong gan (intrahepatic bile duct disease) – chiếm 15 -20%.• 3. Xơ gan sau hoại tử : viêm gan B và viêm gan C – 40%

Bệnh nguyên1. Xơ gan rượu : hàng đầu (alcoholic liver disease)2. Nhiễm khuẩn : viêm gan vi rus B; C hoặc KST...3. Biến dưỡng (?)(hepatitis B;C)4. Xơ gan đường mật nguyên phát : hẹp đường mật -- ứ

mật (primary biliary cirrhosis)5. Xơ gan đường mật thứ phát(secondary biliary

cirrhosis) : hẹp cơ oddi ; sỏi6. Tắc mạch: viêm tắc tĩnh mạch trên gan (HC Budd

chiari); suy tim phải7. Xơ gan tự miễn(autoimmune hepatitis)8. Xơ gan thuốc : methotrexate; metyl dopa; thuốc ngừa

thai...9. Hiếm gặp : rối loạn chuyển hóa kim loại : Fe; Cu (bệnh

wilson) và nguyên nhân khác

•Chronic hepatitis B and C•Alcoholic liver disease•Drugs or toxins•Cardiac cirrhosis (heart failure )•Certain parasitic infections (such as schistosomiasis)•Primary biliary cirrhosis•Autoimmune hepatitis•Primary sclerosing cholangitis•Other: such as Wilson's disease, Hereditary Hemochromatosis, Alpha 1-antitrypsin deficiency, Galactosemia, Cystic fibrosis•In China, the chronic hepatitis is common cause, but not the alcoholic liver disease.

Risk factors of Hepatic cirrhosis

Hoại tử tế bào ganHepatocytes necrosis

Tế bào gan tăng sinhHepatocytes regeneration

Mô xơ – cục tân tạoFibrotic scar tissue

Regenerative nodules form

Virus Alcohol Other

Cirrhosis of Liver

Spleen

Cirrhosis of Liver

Nodular

Gan nhiễm mỡ -- hơi to – màu vàng bề mặt và cắt ngang – fatty

metamorphosis

Toxic của rươu – chức năng ti thể và microsomal – vận chuyển lipoprotein – tích lũy mỡ ở không bào mỡ (lipid vacuoles)

Fatty Liver

H&E

Fatty Liver

lipid vacuoles

Healthy

Normal liver

Cirrhosis after hepatitis

Cirrhosis after fatty liver

Regenerative nodules

Fibrotic scar tissue

Hepatic lobule

Centre vein

Fatty granule

Hepatic cord

CBDL TAA

CCl4 TAA

Lâm sàng

GIAI ĐOẠN CÒN BÙ Có triệu chứng (chán ăn + mệt mỏi + giảm

TD + RL kinh nguyệt) khám sàng lọc Cơ năng: Ăn kém ngon, khó tiêu, nặng tức

vùng thượng vị, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt.

Thực thể: Gan to + chắc + sắc + không đau – lách to – tăng serotonin (?)(spider nevi – palmar erythma)

Xác định: sinh thiết (!)

Spider nevi

Palmar erythema

GIAI ĐOẠN MẤT BÙ Hội chứng suy gan : vú lớn + xuất huyết +

rung lông tóc + dùi trống + sao mạch +thiếu máu

HC thay đổi hình thái gan : gan teo HC tăng áp lực TM cửa : lách

to(splenomegaly) + THBH bụng + trĩ nội + cổ trướng(ascite)(NN# giảm alb+ thành mạch + aldosterol) abdominal infection

Ascites

Ascites Legs edema

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ• Giãn tĩnh mạch thực quản – nặng hơn • chảy máu tiêu hóa nặng (massive gastrointestinal hemorrahge)

Abdomen varices Esophageal varices

Esophageal varices

Red spot

Esophageal varices

Gastric varices

Image of portal hypertensive gastropathy seen on endoscopy of the stomach. The normally smooth mucosa of the stomach has developed a mosaic like appearance, that resembles snake-skin

Esophageal variceal bleeding

Hepatocellular carcinoma

Hepatocellular carcinoma

Portal vein stenosis

Portal vein thrombus

MRI

Ascites

Hepatic cirrhosis

Enlarged spleen

DSA DSAPortal vein

Laparoscope can observe hepatic regenerative nodular, and get liver biopsy sample.

Cirrhosis of Liver

Spleen enlarges

Nội soiEndoscopy

Nội soi tiêu hóa (gastrocopy) : đánh giá thực quản; dạ dày; tá tràng - loại trừ giãn tm thực quản – dự phòng bằng xơ mạch (sclerotherapy ; banding) + thuốc chẹn beta giao cảm

Esophageal varices

Portal hypertensive gastropathy

Sinh thiết ganTiêu chuẩn vàng – qua da (percutaneous), qua tĩnh mạch cảnh (transjugular); nội soi ổ bụng (laparascopy); ST kim nhỏ (fine-needle approach)không làm khi lâm sàng và CLS quá rõ – tai biến ST

Test mới – can thiệp tối thiểu – định lượng men HA (hyaluaronuc acid) – theo dõi tiến triển – khồn thay được sinh thiết

CẬN LÂM SÀNG

Phát hiện tăng ALTM cửa : BT 10-15cm nước 25cm nước ; tăng ALTM lách; tăng thời gian lách – cửa (!)

Đo đường kính (siêu âm): TM cửa: BT 8 – 10 mm 13mm; TM lách > 11mm

Nội soi ổ bụng : giãn TM (phúc mạc; mạc treo; tm dạ dày; tm rốn...)

Suy gan : A/G đảo; TL prothrombin giảm (yếu tố tiên lượng); choles giảm (ester); NP Galactose niệu ; NP caffein (+); RL điện giải ( tăng Na;K máu; giảm Na niệu); tăng NH3; HC thiếu máu: giảm 3 dòng

CẬN LÂM SÀNG

HC hủy hoại TB gan (AST; ALT) Chẩn đoán hình ảnh : siêu âm (gan teo; thô;

bờ răng cưa;giãn tm cửa; lách) + CLVT Sinh thiết gan: NN + phân loại

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TS: gan mãn tính. LS: HC tăng áp cửa và HC suy gan. CLS: XN máu, siêu âm, sinh thiết gan.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Suy dưỡng : giảm protid nặng Thận hư Lao bụng U ác tính K gan

BIẾN CHỨNG Nhiễm trùng; NT cổ trướng; huyế khối tĩnh

mạch cửa do NT Loét hành tá tràng Chảy máu: tăng ALTM + RL đông cầm máu HC gan thận HC não gan RL dung nạp đường K gan

ĐIỀU TRỊ Điều trị nguyên nhân: loại bỏ NN(rượu

thuốc + ăn – hi vọng lành) Điều trị triệu chứng : CĐ ăn + cổ trướng +

tăng ALTM + suy gan + chống xơ Điều trị biến chứng: chảy máu TM thực

quản + bệnh dạ dày do xơ gan + viêm PM + HC gan thận

Phòng bệnh

Điều trị triệu chứng1. CĐ ăn: giảm muối (0.5g)+ E 1500 – 2000 kcal + lệch : + đạm TV (!)2.cổ trướng : khó + lợi niệu (kháng aldos - furo) + TD HA-alb-điện giải-lượng nước

ra vào Chọc tháo báng: Chỉ định : cổ trướng căng; phù to; Child B; Protrombin>40%; Bilirubin máu < 10mg/dl; Tiểu cầu> 40.000/mm3;

creatinin máu<3mg/dl;Natri niệu>10mmol/24h. Chọc tháo tuần 1 lần, mỗi lần lấy 1 đến 5 lít và phải truyền trả lại mỗi 6g albumin lạt/1ldịch (có thể dùng Dextran hoặc polygeline).

Dẫn lưu kín: màng bụng – TM cổ = ống telfon shunt phúc mạc tĩnh mạch (peritoneovenous shunts) TIPS & ghép

gan

Điều trị triệu chứng

3. tăng ALTM: nối thông cửa chủ (tăng nguy cơ não gan) + chen beta giao cảm (giãn mạch tạng + giảm cung lượng tim)

4. suy gan : không có điều trị đặc hiệu; chuyển hóa mỡ + vitamin + testosteron

5. chống xơ: corticoid (XG tự miễn)+ colchicine

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG Chảy máu TMTQ: bù dịch cẩn thận + máu +

co mạch (vasopressin - somatostatin) +sonde blackmore – HS103+ tiêm xơ (pilodocanol) + thắt nội soi + PT đặt TIPS + tháo phân + dự phòng chảy máu (tiêm xơ + thăt TM)

Bệnh dạ dày: chẹn Beta giao cảm Viêm phúc mạc: cepha III + quinolon II +

bactrim HC gan thân

Endoscope band ligation (EBL) can prevent and treat Esophageal and gastric varices or with

bleeding

Ref: De Franchis R. Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93

Endoscopic sclerotherapy (EST) is an established method for controlling and preventing bleeding

from oesophageal varices

Endoscopic sclerotherapy (EST)

AT Injection

Portal hypertension

Portal vein

Vena cava

Distal Splenorenal Shunt

PHÒNG BÊNH Phòng bệnh: rượu + vaccine viêm gan VR +

thuốc độc gan + suy dd + dtri tốt viêm đường mật mạn

Tiên lượng: 5% sống sau 5 năm -- vàng da kéo dài, xuất huyết, hôn mê gan, teo gan vàng cấp, nhiễm khuẩn, Child C của phân loại Child- Pugh.

Bảng: Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child - Pugh

1 điểm2 điểm 3điểm

Bệnh não gan không lú lẫn hôn mê

Báng không kín đáo vừa phải

Bilirubin < 35 μ mol/l 35-50 μmol/l > 50 μmol/l

Albumin > 35 g/l 28-35 g/l < 28 g/l

Tỷ Prothrombin > 50 % 40-50 % < 40 %

Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child - Pugh là: Child A: Điểm 5 hay 6. Child B: điểm từ 7-9. Child C điểm từ 10-15.