Acta Orthop Traumatol Turc 28 ,315-31 8, 1994

Bir sıçrayıcı dizi olgusunda sinovyal kistik dejenerasyon

Semih Aydoğdu(1), Mehmet Vatansever\2), Veli LÖk(3)

Özellikle atletlerde rastlanan ekstensör mekanizma tendiniti "Sıçrayıcı Dizi" olarak ani/ır. Anatomopatolojik olarak patellar tendonun ve kuadriseps tendonunun patellaya yapışma yerinde mikroyırtıklar ve fokal mukoid dejenerasyon izlenir. Genellikle tek taraflıdır ve konservatif tedaviye cevap verir. Prognoz lezyonun devresine bağlidır. Erken devrelerde konservatif tedavi programı etkili iken, ileri devrelerde büyük oranda başansız olur. Cerrahi işlemler kemik dokudan ziyade tendona yöneliktir. Bu çalışmada sinovyal kistik dejenerasyonun geliştiği tendinitli bir vaka literatür verileri ile birlikte sunulmuştur.

Anahtar kelime/er: Sıçrayıcı dizi, patella, tendinit

Synovia/ eystic degeneration in a 'jumper's knee" case (Case report)

Patellar ligament or quadriceps tendinitis, called Jumper's knee, is a /esion especially encountered in ath-letes involved in some type of repetitive activity such as jumping. Anatomical pathology reveals focal mucoid degeneration and microtearing at predisposed areas near the insertion of the quadriceps or patellar tendon. The process is usually unilateral and responsive to conservative treatment. A program of conservative treat-ment is effective in the early stages of the disease but it fails in a high proportion of cases in the later stages. Surgeryis directed towards the tendon, rather than a bony procedure. In this paper, we reported a case of jumper's knee with a short review of contemporary literature.

Keywords: Jumper's knee, patella, tendinitis.

Sı çrayıcı dizi ilk kez Blazina tarafından , atlet d iz-lerin i tutan bir semptom olarak tarif edilm işt i r, patellar veya kuadriseps tendonunun yani ekstensor meka-nizmanın bir tend initir. Genellikle genç adolesanlarda (16-30 yaş) patellar tendonun patellanın distal kutbu-na yapışma yerinde görülür. (%85) , patellar tendonun tuberositas tibia'ya yapı şma yerinde (% 10) ve kuad-

riseps!n patella lokalizasyonunda da (%5) izlenebilir. (4, 9 ,10) Genellikle tek taraflıdır, ancak bilateral de (% 10-25) olabilir.

Etyolojisi tartışmalıdır , en yaygın kabul gören gö-rü ş, devamlı fiziksel aktivite periyodarındaki , tekrarlıyan zorlamaların kümülatif etkisine bağlı olduğu şeklindedir, yani aş ırı bir kullanım ( overuse) söz konusu-dur. Tekrarlayan zorlayıcı hareketlerin ekstensor me-kanizma üzerinde aş ırı bir yük olarak yoğunlaşması ile, distal patella kutbu olaya sıklıkla karışmı ş olur. Bu nedenle basketbol (%29). voleybol (%22) , futbol ve koşma (%20) , bisiklet (% 19) ve kayma (% 16) gib i pek çok spor dal ı nda yaygın olarak ortaya çıkab i lir (2).

Değişik predispozan faktörler, çeş itli spor dallarındaki spesifik (Tablo 1) ve konstitüsyonel (Tablo 2) faktörler olarak ayrıl abilir. Özell ikle sezon aç ılı ş ında yap ı lan kamplar esnasında , sert zeminlerde artan

Ani durmalar Ayakkab ı kalitesi Sert zemin

Tablo 1: Ligamenl insersionundaki vertikal zorlamalar

Anguler deformiteler (bacak uzunluk eşitsiz l iği) Kı sa kuadriseps kas. Lateralize patella Patelia al ta M. Vastus Medialis Obliquus displazisi

Tablo 2: Pateliolemoral displazi

s ıklıktaki çalı şmalar ile bu tür ş ikayetl e r artarken, semptomatik şikayetle r beton zeminde koşan atı etler-de %37, yumuşak yüzeyde yarı ş anlarda ise sadece %5 olarak bulunmuştur.

Sıçrayıcı dizi kendi kend ini s ınırlayan bir durum olmakla birlikte ilerleyici , safhaları vardır ve iyi tedavi ed ilmezse irreversibl değ işikliklerle sonuçlanabilir. Bu da sporcuları ya cerrah iye ya da emekl i liğe sevke-der. (3) Prognoz ve tedavi Blazina'nın klasifikasyo-nundaki (Tablo 3) semptomların safhalarına bağlıd ı r.

Safha 1: Sadece sportif aktiviteden sonra agn Safha 2: Sportif aktiviteye başlarken ağ rı

( ısınınca kaybolur, ancak yorulunca tekrar ortaya çı kar) Safha 3: Hem aktivilede hem de istirahatte ağ rı

(sportif aktivitelerde eski seviyesinde yarışamaz) Safha 4: Patellar tendonun komplet rüptürü.

Tablo 3: Semptom ların klasifikasyonu

Konservatif tedavi erken başlar ve yeterli süre ya-pı l ırsa oldukça etkilidir ve tedaviyi s ağl ayabilir . Deği şik serilerde cerrahi tedavi in sidansı % 16-17 olarak b ildirmekıe olup, sonuçların ana lizi kullanılan tedavi programına (Tablo 4) ve tercih edilen tekn iğ e dayan-maktadır (2 ,10). Görülebilen esas kamplikason pateI -lar tendonun rüptürüdür. Çeşitli otörlerce intratendi-nöz steroid uygulanımından sonra (10) ve sağlık lı

Salha 1. Yeterli ısınma Aktivite sonras ı buz paketleri ile masaj l okal ve PO antiinl lamatuar tedavi izometrik kuadriseps ekzersizleri E las ıik dizlik veya patellar brace

Safha 2. Safha 1 ile aynı Aktivileden önce baz ı ısınma teknikleri islirahat periyodu eklenir,

Sa/ha 3. Salha 2 ile aynı , islirahat periyodu uzal ll ır. Alçı yapılmaz. Konservaıi! tedavi başarıs ı z olursa. ya spor b ırakı l malı yada cerrah i

Safha 4. Patellar tendonun priMer tamiri

Tablo 4. Tedavi programı (tO)

(1 ) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Op. Dr. (2) Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi, .. ~ _ . ".. . - . .. ... ,_,_" A __ "- '''_ n_ı. "._1 n .

316 S. Aydoğdu ve ark.

bünyelerde komplet tendon rüptürleri (S) bildirilmekte-dir. Patellar tendonun spontan rüptürleri ayrı bir anti-tedir ve hiperparatiroidizmde (8), S.L.E.'da, gut, ro-matoid artrit ve D. mellitusta ilk belirti olarak görülebi-lir. Yine tendinite ve yapılan tedaviye sekonder kuad-riseps atrofi si sık bir komplikasyon olarak karşımıza çıkar.

Anatomopatolojik ve patomekanik bulgular aynı tenisçi dirseği, aşıl ve adduktor tendinite benzer. Pa-tellar tendonun anatomisi incelenirse, doku tipinin kollajen fibrillerden oluştuğu görülür. Osteotendinöz bileşke dört zondan oluşur, bunlar; patellar tendon, fibrokartilaj. mineralize fibrokartilaj ve kemik dokudur. Cerrahi spesimen ve ultrasonografik çalışmalarla lez-yon patolojik olarak etraflıca tanımlanmıştır. Değişiklikler daima mineralize fibrokartilaj ile osseöz bileşkededir, burada fibrokartilajın oluşturduğu bariyer nede-ni ile kan akımının ve beslenmenin zayıf olduğu bildi-rilmektedir (S). Histolojik örneklerde mineralize fibro-kartilaj ile kemik arasında psödokistik kaviteler, fibro-kartilajın yapışma yerindeki kalınlığında artma, kolla-jen fibrillerin mikroyırtıkları , fokal mukoid dejeneras-yon ve sıklıkla miksomatöz doku veya hiyalin kartilaj izlenir (4, 14). Temelde bir aşırı kullanım rahatsızlığı olduğu için iyi bir anamnez ile teşhis edilebilir. Düzen-li spor yapan genç adolesanlarda, özellikle dizin ani ekstansiyonu gereken sportif aktivitelerde sık izlenir (7). Vakaların %80'inde, kişi ya son günlerde spora başlamıştır ya da antreman yoğunluğunu arttırmıştır . Dize direkt bir darbe hikayesi de saptanabilir.

Klinik muayenede patellar tendonun uzunluğu bo-yunca veya osteotendinöz bileşkenin maksimum du-yarlı noktasının lokalizasyonu ile şikayeti olan diz teşhis edilir. Patellar tendonda gizli bir defekt olduğunda palpasyonla bazen hissedilebilir, tendondaki kaIınIaşma diğer dizden ayırt edilir (6). Erken safhalarda kre-pitasyon alınabilir, dizde effüzyon nadirdir.

Radiografik değişiklikler 6 aydan önce nadir iken, daha sonra patellanın tutulan kutbunda, kistik radyo- . lüsen zonlar, irregüler kontur, tendon içinde kalsifi-kasyon , stres fraktürleri izlenebilir. Adolesanlarda pa-tellanın proksimal veya distal polündeki lezyon bura-da uzama (elongasyon) veya separe kemik formas-yonu (Sinding Larsen Johanson sendromu) ile sonuç-lanabilir, patellanın ön yüzünde pe ri oste al reaksiyona bağlı diş gibi çıkıntılar (spur, toothsing) oluşabilir (12). ileri tetkik olarak USG, CT, MRG ve sintigrafi ile lez-yon ayırt edilip fokalize edilebilir. Erken safhalarda konservatif tedavi çok etkilidir. Amaç olayı inisyal faz-da durdurmak ve aşırı kullanımı önleyerek inflamas-yonu azaltmaktır. Genellikle konservatif tedavinin ana hatları şunları kapsar;

-Acilen istirahat ve yeterli immobilizasyon. Bazıları silindirik alçı yı tavsiye ederken uzun süre inaktivitenin uygun olmadığını savunanlar (10) çoğunluktadır.

-Non steroid P.O. antiinflamatuar tedavi

-immobilizasyondan sonra fizik tedavi (ultrason, buz, nemli ısıtıcı vs .)

-izometrik kuadriseps ekzersizleri ve ağırlık veril-meden düz bacak kaldırma ekzersizleri

-TENS ve çeşitli ortezler

-Steroidleri kullananlar bulunmakla birlikte (1 , S) şifa sağlamadığını , sadece ağrıyı g iderd i ğini ve ten-don rüptürüne zemin hazırladığını düşünenler çoğunluktadır (4, 6, 10). Genellikle birinci ve ikinci safhada konservatif tedavi ile yeterli sonuç alınır . En çok uğraştıran , teşhiş i güç olan ve konservatif tedaviye en az cevap veren (%40) safha 3'de ise önce konservatif tedavi denenir, başarılı olunmazsa cerrahiye başvurulur (10). Küçük bir grup olan safha 4'ün ise tedavisi mutlak cerrah idir. Cerrah i tedavi sporcularda makul bir performans düzeyi ile hareketlenerek, sporu bırakanlarda erken ve tam fiziksel aktivite amacı ile yapılır. Spesifikteşhis yokluğunda ve USG'de tendonda ödem varlığında cerrahi kontrendikedir.

Literatürde tavsiye edilen cerrahi işlemler dört esas grupta toplanabilir.

1. Patellanın atake kısmında multipl drillemeler yaparak tendon yapışma yerindeki kan sunumunu art1lrmak (3)

2. Tendonun dejenere kısmının eksizyonu ve kalan kısmın yeniden canlandırılması (1). Özellikle steroid yapılanlarda longitüdinal olarak paratenon sıyrılıp (stripping) kazınarak kanatılmalıdır.

3. Tendonu ayırarak hastalıklı segmentin eksizyo-nu ve patellanın leze polünün eksizyonu ve patellanın non artiküler yüzeyine yeniden bağlanması (4)

4. Lokal anestezi altında tendoosseöz bileşke eksplore edilir ve ölü doku eksize edilip tendon yeni -den sütüre edilir (9, 10).

Bu işlemleri kombine olarak uygulayanlarda vardır (1 , 4, 6). Eğer patellar tendinitle birlikte patella mala-lignmentı varsa retinaküler gevşetme ile proksimal re-alignment ve vastus medialisin ilerletilmesi tavsiye edilir. Komplet tendon rüptüründe, klasik primer tamir teknikleri (12) kulanılabilirken , tuberositas tibia ile pa-tella arasına serkilaj teli ile traksiyon uygulanarak pri-mer sütüre edenlerde bulunur (10). Postoperatif ge-nellikle bacak bir ay pantolon alçıya alınır, hemen re-habilitasyon programına başlanır ve ortalama 4 ayda da spora dönülebilir. Tedavi sonuçlarını değerlendirme kriterleri Tablo S'de verilmiştir.

Çok iyi : Tüm semplomlar kaybolmuş iyi : Semptomlarda belirgin düzelme. Aynı düzeyde

sürekli spor yapabilir. Biraz sertlik ve sportif aktiviteden sonra çok hafif ağrı olması (subieklif duyarlılık)

Kötü : Sportif aktivite ile semptomların belirlenmesi (objektif duyarlılık+kuadriseps atrofisi)

Tablo 5: Tedavi sonuçları nı değerlendirme kriterleri {l O}

Olgu sunumu

On yedi yaşı nda , lisanslı teakwando sporcusu , bayan, öğrenci hasta (F.B.A.) sağ diz lateral eklem aralığına . uyan bölgede lokalize ağrı şi kayeti ile başvurdu. Öyküsünde bir yıl önce geçirilen küçük bir diz travmasından başka bir özellik yoktu. Bu diz travma-sından hemen sonra dizi ş i ş miş , ponksiyon yapılmamış ve medikal tedavi ile kaybolmuş. Ozell ikle merdi-

ven inip çıkarken ve çözülmede ağrı tarif ediyordu. Takılma, kilitlenme, snapping ve boşalma hissi tanımlanamıyordu.

Yapılan fizik muayenesinde, patella di.stal kutbu basmakla hassas, eklem hareket genişliği (ROM 0-135) tamdı. Effüzyon ve kuadriseps atrofisi yoktu. Pa-tellofemoral kompresyon testleri ile sağ lateral menis-küs için Mc Murray, Steinman, Graham Apley ve hi-perekstansiyon testi pozitif, ön-arka çekmece, lach-man, jerk, Slocum, varus ve valgus stres testleri ise negatifti. Konvansiyonel radiografiler normal çıkınca lateral menisküs lezyonu ve kondromalasi patella ön tanısı ile ileri tetkik ve tedavi için yatırıldı.

Resim 1: B.T.'de retropatellar kistik oluşum

Yapılan BT tetkikinde iç ve dış menisküsler ve çapraz bağlar sağlam bulunurken , distal retropatellar bölgede 21.5x16 mm boyutlarında yuvarlak, munta-zam konturlu , kistik bir oluşum tespit edildi (Resim 1). Bunun üzerine sağ diz MRG incelendi ve infrapatellar yağ dokusu içinde, hemen patellanın inferiorunda, üç boyutta 2.5x2, 5x2 cm olarak ölçülen hipointens, düz-gün kenarlı, çevresinde lezyona göre daha da düşük sinyal intensitesi gösteren kitle lezyonu dikkati çekti (Resim 2a, b, c) T1, T2, proton ağırlıklı ve iV para-magnetik kontrast madde verildikten sonra elde olu-nan lezyonun homojen sinyal özelliğinin değişmediği gözlendi. Sonuçta MRG ile lokalize pigmente villono-düler sinovit ile uyumlu olarak değerlendiridi. Bunun üzerine hastaya diagnostik artroskopi+kist eksizyonu planlandı.

Artroskopik olarak patella inferior polünde grade 2-3 kondromalazi tespit edildi, menisküsler ve çapraz bağlar ise doğaldı. Bunun üzerine anterior longitüdi-nal transpatellar insizyon ile artrotomi yapıldı. Pero-peratuar, patellar tendon proksimalinde tendonda global şişli k, lokal vaskülarite artışı gözlendi, intraten-dinöz makroskopi normaldi. Patellar tendon sentralin-den arkası disseke edilince, infrapatellar yağ yastıkçığı ile tamamen çevrili , tendondan tamamen sınırlı so-lid kitle eksplore edildi. Eksizyondan sonra kitle bölü-nünce koyu kahverengi solid materyal izlendi. Bu kitle yağ yastıkçığı ve tendondan alınan insizyonel biyop-siler histopatolojik incelemeye tabi tutuldu. Mikrosko-pik bakıda (Resim 3) histolojik paterni lokalize pig-mente villonodüler sinovit ile aynı olan tendon kılıfının

Sıçrayıcı dizi olgusunda sinovyal kistik 317

Resim 2 a

Resim 2 b

Resim 2 c

Resim 2 a, b, c: MRG'de prekontrast T1-W koronal (a) ve sagital (b) kesitler ile T2 ve proton ağ ırl ıkl ı aksiyel (c) görüntü

dev hücreli tümörü olarak yorumlandı . Operasyon sonlandırılmadan önce patellanın inferior polünde iz-lenen kondromalazik bölge regülarize edilip, tendoos-seöz bileşkedeki dejeneratif kısım eksize edildi. Pos-toperatif hemen rehabilitasyona başlanıp ertesi gün taburcu edilen hasta, bir ve üç hafta sonraki kontrol -lerinde tam iyileşmiş olarak bulundu.

318 S. Aydciğdu ve ark,

Resim 3: Cerrahi spesimenin mikroskopik görünümü (H. Eosin x 250)

Tartışma

Özellikle genç atletlerde izlenen ve uygun tedavi programına alınmadığında sporcuda sakatlık ölçü-sünde ağır komplikasyonlara yol açabilen , patellar veya kuadriseps tendonunun yani ekstensör meka-nizmanın tendinitleri popülasyonda, özellikle yüksek düzeydeki sporcularda oldukça sıktır (%40) (2, 9). Tendon içindeki mikro yırtıklara bağlı olan semptom-lar tek başına veya aynı anda var olan kondromalasi, bursitis ve generalize sinovitis gibi kompleks antitele-rin bir parçası olarakta bulunabilir. Asıl şikayet patel-lanın inferior polündeki ağrıdır. Sertlik ve ağrı özellik-le uzun süreli oturmadan ve araba .kullanmadan son-ra olur. Bu semptomlar başlangıçta hafifken, safhalar ilerledikçe şiddetli hale gelir. Yerli literatürde pek rast' lanmayan bu tür olgularda,. en önemli etyolojik faktö-rün. tendoosseöz bileşkedeki tendonun mekanik özel-likleri (rezistans, elastisite, ekstensibilite) olduğu ve lezyonun gelişiminde roloynadığı, otÖrlerin makalele-rinde ortak bir görüş olarak dikkati çekmektedir (2, 3, 10, 13). Bazıları olayın, konvansiyonel izometrik yük-lenmenin iki katından daha fazla zorlamaların netice-sinde geliştiğine inanırken (9), bşzılan da agonist.ve antogonist kas grupları arasındaki imbalansı sorumlu tutmaktadır (11). Sıçrayıcı dizini kondr.omalisi ve si-o novit sekonder bir tablosu olarakta düşünenler bulu-nurken (4) , ekstensör mekanizmanın malalignmentı veya biyomekanik düzensizliği ile patellar tendinit in-sidansı arasında bir korelasyon bulunamamıştır. Mu-koid kistik dejenerasyonun oluşumunda çoğu kez ha-tırlanmayan mikrotravmalar sorumlu tutulur (14).

Literatürde Martens (9, 10) 90, King (6) ve Ferre'ti (4) 18, Kelly (5) 13 ve Scranton (14) 7 vakalık seriler oluşturmuşlar ve aşırı kullanıma bağlı sinovyal bir re-aksiyon sonucu gelişen , kendi kendini sınırlayabilen (self limitting phenomennon) bir durum olduğunu bil-dirmektedirler.

Bizim vakamızda infrapatellar mukoid kistik deje-neratif kitlenin lokalizasyonu atipik olmakla birlikte, klinik ve ileri radiodiagnostik bulgular patognomonikti. USG ve MRG lezyonun teşhis ve tedavisinin tekibin-

de en seçkin teknikler olup tanısal yanlışlık olasılığı artroskopi ile ekarte edilebilir. Sintigrafinin dizde infla-matuar foküsün lokalizasyonunda ağrı kadar iyi bir belirleyici olduğuna inanılır. Özellikle patellanın distal kutbundaki olaylarda ultrasonografir in tamamlayıcısıdır. USG, yalnız teşhiste değil lezyonun progresyonu-nun ve tedaviye cevabın izlenmesinde de kullanılan oldukça sensitif diagnostik bir tekniktir. Kist, granülas-yon dokusu, ödem ve malformasyonlar arasında en doğru ayırıcı tanıyı yapar. Kompütarize tomografi, USG gibi yanlış pozitif sonuç vermez, bununla bera-ber USG özellikle histolojik anormalliklerin ayırt edil-mesinde, kronik yırtıkların teşhisinde ve uygun reha-bilitasyonun saptanmasında yararlıdır. MRG ve USG preoperatif planlamada da kullanılır. Sporcularda sık başvurulan intratendinöz steroid injeksiyonu uygula-masının patellar tendon rüptürlerine zemin hazırlaması nedeni ile kontrendike olduğu bu durumun ve özellikle konservatif tedavi programının tüm spor he-kimlerince de iyi bilinmesi gerektiği kanaatindeyiz.

Kaynaklar 1. Albright. J.P.: Musculotendinous problems about the knee, sur-

gery of the musculoskeletal system, 2nd., Evarts C.M. (New York: Churchill Livingslone) P. 3520-5, 1990.

2. AI-duri , Z.: Jumper's knee, Knee surgery, current pratice, ed. Aichroth P.M., Connon W.D., Raven press, New York, P. 736-42,1992.

3. Blazina, M.E., Kerlan, R.K., Jobe, F.W., Carter, V.S. and Cari· son, G.J.; •. ~.umper's knee, Orlhop. Clin. North Am., 4(3) , P. 665-78, .1973.

4. FerrEttIi , a., Ippalito, E. ı Mariani , P., Puddu , G.: Jumper's knee, am. J. Sports Med., Voı. II , No. 2, P. 58-62, 1983.

5. Kelly, O.w., Carter, V.S. ,,Jobe, F.W., Kerlan , R.K.: Paleııar and guadriceps tendan ruptures-Jumper's knee , Am. J. Sports Med. , Voı. 12, No. 5, P. 375-80, 1984. . .

6. King, J.B .. Perry, D.J., Mourad, k. , Kumar, S.J.:tesions ot the ' patellar ligament, J. bone Joint Surg. (Br), 72-B, P. 46-8,1990.

7. Lök, V.: Sporcularda diz yaral anmalarına yaklaşım , XıI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, Sayfa 145-8, 1991.

8. Maddox, P.A., Garth, W.P.: Tendinitis of the Pateıfar Ugament and Quadriceps (Jumper's knee) as an Initial Presentation of Hyperparathyroidism, The Journal of Bone Joint Surgery, Vol. 68-A, No. 2, P. 288-92, 1986.

9. Mattens, M.A., Backaert·, M., Vermaut, G. , mulier, ·J.C. : Chronic leg pain in athletes due to arecurrent compartment syndrome, Am. J. Sports Med .. Vol. 12 No. 2, P. 148-51 , 1984.

10. Martens, M.a., Wouters, P., Burssens, A. , Mulier, J.C.: Patellar tendinitis : Pathologyand results of treatment , Acta orthop. scand. 53, P. 445-50, 1982.

11 . O'Toole, M.L. , Hiller, W.D.B., Smitth , RA.: Overuse injuries in ultraendurance triathleles, Am. J. sports Med., 17(4), P. 514-8, 1989.

12. Philleps, B.B.: Disorders of muscles, tendons and associated structures, Campbell's operative orthopaedics, ed. Crenshaw A.H .. 8th ed. Vol. 3, P. 189S-1931, 1992.

13. Roel 's, J .. Martens, M., Mulier, J.C., Burssens, A.: Patellar ten· dinit is (Jumper's knee) , Am. J. Sports Med. , 6(6), P. 362-8, 1978.

14. Scranton, P.E., Farrar, E.L.: Mucoid dejeneration of the patel lar lig am enI in athletes, The Journal of Bone and Joint Surgery, Voı. 74-A, No. 3. P. 435-7, 1992.

Yazışma adresi: Op. Dr. Semih kydoğdu Ege Üniversitesi Ttp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı 35040 Bornova, izmir, Türkiye