Böbreğin konjenital Böbreğin konjenital anomalileri ve kistik anomalileri ve kistik

hastalıklarıhastalıkları

Böbreğin konjenital Böbreğin konjenital anomalileri ve kistik anomalileri ve kistik

hastalıklarıhastalıkları

Normal erişkin

Yeni doğan

Böbreğin konjenital anomalileri

• Tüm insanların %10’u önemli bir ÜS anomalisi ile doğar

• Çocuklardaki kronik böbrek yetmezliği (KBY) %20 oranında renal displazi ve hipoplaziye bağlıdır

Böbreğin konjenital anomalileri

• Erişkinlerde KBY’ inin %10’u polikistik böbrek hastalığına bağlıdır

• Konjenital böbrek hastalığı herediter olabilir, fakat çoğu, gebelikteki kazanılmış gelişimsel defekt sonucudur

Tek veya iki taraflı böbrek agenezisi

• Üreter tomurcuğunun erken dejenerasyonu sonucu, metanefrik dokunun prolifere olamaması nedendir

• Tek taraflı 1:1000, iki taraflı 1:3000 sıklıktadır

• İki taraflı ise intrauterin 14.haftada şiddetli oligohidramnioz vardır. Doğumu takiben birkaç gün içinde ölüm olur

Tek veya iki taraflı böbrek agenezisi

• İki taraflı olanların %85’i diğer birçok konjenital anomali ile birliktedir (kosta defektleri, hipoplastik akciğerler, vajen ve uterus, vas deferens, seminal veziküllerin yokluğu, kalp anomalileri, trakea ve duodenum atrezisi, yarık dudak damak ve beyin anomalileri gibi).

• Tek taraflı ise, karşı böbrekte kompansatuar hipertrofi, ileri dönemde ilerleyici glomerüler skleroz ve KBY’ i gelişebilir. Bu durumda da %70’ e kadar ek diğer anomaliler görülebilir

Bilateral renal agenesis: Potter sendromu

• 1/4000 doğumda• Oligohidramnioz• Potter yüzü: İnfraorbital ve nasolabial

katlantılar, gaga burun, büyük-posteriora dönmüş kulaklar

• İnfantlar, pulmoner hipoplaziye bağlı olarak birkaç gün içinde ölür

• Oligohidramnioz, akciğer gelişimini bozar ve pulmoner hipoplaziye neden olur

Potter(oligohidramnios) görünümü

Oligohidramnios nedenleri

• Major nedenler– Potter sendromu– Bilateral renal displazi– Distal ürier yol obstruksiyonu

• Nadir nedenler– İnfantil polikistik böbrek hastalığı– Glomerulokistik böbrek hastalığı– Renal tubuler disgenesis– Kronik amniotik sıvı sızması– In utero akut renal yetmezlik– İdiopatik

Kısmi veya tam üreter dublikasyonu

• Üreter tomurcuğunun erken bölünmesi ile oluşur. Metanefrik doku her biri kendi renal pelvisi ve üreterine sahip iki parçaya bölünebilir,

• İki üreterik tomurcuğun gelişimi sonucu, üreterlerden biri normal pozisyonunu korurken diğeri mezonefrik kanalla birlikte mesanenin alt kısımlarına, üretraya, vajene ve epididimal bölgeye açılabilir.

Çift üreterlerBir veya iki üreterin parsiyel veya tam dublikasyonu 150 kişinin 1’ inde görülürObstruksiyon problemlerine neden olur

Böbrekler arasında aorta segmenti bulunmaktadır

Böbrek hipoplazisi

• Böbrekler normal büyüklüğe ulaşamazlar• Bilateral ise erken çocuklukda renal yetmezlik ile sonlanır• Unilateral de olabilir• Gerçek hipoplazi oldukça nadirdir. Olguların çoğu gelişim

yetmezliğinden daha çok, vasküler, enfeksiyöz ve diğer parankimal hastalıklara bağlı olarak gelişir

• Gerçek hipoplazide, “skar” dokusu olmaz, renal loblar ve piramidler 6 veya daha az sayıdadır ve böbrek arteri de hipoplastikdir

• Normal bir böbreğin %50’sinden daha küçük olup, displastik elaman içermezler

• İki tipdir:– 1.Basit hipoplazi– 2.Oligomeganefroni

• 1.Basit hipoplazi– Bilateral ve non-herediter– 1-5 lob vardır ve glomerüller sayıca

azalmıştır

• 2.Oligomeganefroni:– Renal hipoplazinin en sık formudur– Bilateral ve non-herediter– Böbrek küçük, fakat nefronlar çok büyüktür

(normalin 12-17 katı)– Konsantrasyon defekti nedeni ile, klinikte

jüvenil nefronofitizis ile karışır– Proteinüri, böbrek yetmezliği, ilerleyici

glomerüler ve tubulointerstisyel fibrozis zaman içerisinde gelişir

Ektopik böbrek,

• Böbrek “yükselişi” sırasında umblikal arterlerin oluşturduğu çatal içinden geçemezse, pelvis içinde a.iliaca communis yakınında kalır (En sık pelvik böbrek)

• İliak, abdominal, subdiafragmatik, supradiafragmatik de olabilir

• Üreterlerde kıvrımlanma nedeniyle enfeksiyonlara predispozisyon olur

At nalı böbrek

• Bazen de arterial çataldan geçerken böbrekler birbirlerine doğru itilir ve kaynaşırlar(At nalı böbrek). Birleşme %90 alt kutupta, %10 üst kutupta olur (Horseshoe Kidney)(1/500-600)

• E lerde sık• Turner sendromu ve trisomi 18’ de sık

Atnalı "horseshoe" böbrek. Diğer anomali veya sendromlar ile birlikte, trisomi 18 gibi, olabilir. İsole anomali şeklinde de de olabilir. Üreterlerin anormal seyrine bağlı olarak parsiyel obstruksiyon sonucu hidronefroz gelişebilir.

Böbreğin kistik hastalıkları• Herediter• Nonherediter-gelişimsel• Kazanılmış• 1.klinik, radyolojik, patolojik tanı

problemlerine neden olurlar• 2.bazı formları, adult polikistik böbrek

hastalığı gibi, KBY’inin major sebepleri arasındadır

• 3.bazen malign tümörler ile karışabilirler

Böbrek Kistlerinin sınıflandırması

• 1. Kistik renal displazi• 2. Polikistik böbrek hastalığı

– a.Otozomal dominant (adult) polikistik hst

– b.Otozomal resesif (çocukluk) polikistik hst

• 3. Medüller kistik hastalık – a.Medüller sünger böbrek – b.Nefronofitizis-üremik medüller kistik

hastalık kompleksi• 4. Kazanılmış (dializ-birlikte) kistik hastalık• 5. Lokalize (basit) renal kist• 6. Herediter malformasyon sendromlarında

renal kistler (tüberosklerozis gibi)• 7. Glomerulokistik hastalık• 8.Ekstraparenkimal renal kistler

(pyelokaliseal kistler, hilar lenfanjitik kist)

Renal disgenesis =Polikistik böbrek hastalığı=renal displazi =multikistik böbrek hastalığı

• 4 grup• Potter Tip I• Potter Tip II• Potter Tip III• Potter Tip IV

Kistik Renal DisplaziPotter Tip II’ ye uyar

• Metanefrik diferansiasyonda anomali• Genetik kalıtım yoktur• Sporadik bir hastalıkdır• Mikroskopi: Kıkırdak, andiferansiye

mezenşim, immatür toplayıcı duktuslar; anormal lobar organizasyon vardır. Arada normal nefronlar olabilir.

Multikistik displastik böbrekler

Kistik renal displasi, (Potter tip II),: Geniş kistler, parankimde fibrozis ve kıkırdak dokusu

Kistik Renal Displazi

• Çoğu olguda üreteropelvik obstruksiyon, üreteral agenezis, atrezi, üreterler ve mesane hipoplazisi ve diğer alt üriner yol anomalileri eşlik eder

• Unilateral veya bilateral olabilir, hemen her zaman kistikdir. Kistler küçük-birkaç cm çapa kadar olabilir, yassı epitel ile döşelidir

• Tek taraflı ise ağrı nedenidir• İki taraflı ise böbrek yetmezliği ile

sonlanır

Kistik Renal Displazi

• Multikistik ve aplastik displazi• Segmental displazi• Alt üriner yol obstrüksiyonu ile birlikte olan

displazi• Malformasyon sendromları ile birlikte

displazi• Herediter renal adisplazi ve ürogenital

adisplazi• Genellikle otosomal dominant

Otozomal dominant (erişkin) polikistik böbrek hstPotter Tip III’ e uyar

• Herediter• En sık herediter tek gen hastalığıdır• 1/400-1000 yaşayan doğumda • KBY’inin %10’ u• Hastalık bilateraldir• Renal fonksiyon 4-5. dekada kadar idame

edilir. Böbrek yetmezliği ileri yaşlarda belirir

Erişkin tip polikistik böbrek hastalığı

Erişkin tip polikistik böbrek hastalığı

Aşağıda ** işaretli olan, normal büyüklükte transplante böbrektir**

Erişkin tip polikistik böbrek hastalığıAğırlığı 3kg dır

Otozomal dominant (ADULT) polikistik böbrek hst

• Hastalık sistemikdir. Major patolojik proçes böbreklerdedir.

• Ekstrarenal konjenital anomaliler: %40’ında polikistik karaciğer hastalığı genellikle asemptomatikdir, kistler bilier epitel ile döşelidir.

Karaciğer-mültipl kistler-Dominant polikistik böbrek hastalığı

Otozomal dominant (ADULT) polikistik böbrek hst

• Dalak, pankreas, akciğer kistleri, intrakranial Berry anevrizması, mitral valv prolapsusu

• Ölüm %40 koroner veya hipertansif kalp hst, %25 enfeksiyon, %15 Berry anevrizması rüptürü veya hipertansif intraserebral hemoraji sonucu olur

Genetik ve patogenez, 3 ayrı gendeki mutasyonlar ile oluşur

• 1.PKD1(16p13.3). Gen ürünü “polycystin 1” (bu gendeki mutasyonlar olguların %85’ inden sorumlu)

• 2.PKD2(4q13-23).Gen ürünü “polycystin 2”(%10)• 3.PKD3• Bu proteinler tübüler epitelyal hücre gelişimi ve

farklılaşmasında hücre-hücre matriks ilişkilerinde önemlidir

• Kistleri döşeyen hücrelerde proliferasyon hızı artmıştır, bu hücrelerden sıvı sekresyonu ve anormal ekstraselüler matriks sentezi olur. Sıvıdaki mediatörler ile inflamasyon ve interstisyel fibrozis oluşur. Olaya vasküler hasar da eklenir.

Morfoloji• Böbrekler bilateral genişlemiştir. Dış yüzden 3-

4cm e kadar olabilen, irili ufaklı kistler izlenir. Her bir böbrek 4kg a kadar büyüyebilir

• Mikroskopide, kistler nefrondaki tübüllerden kaynaklanır ve epitel ile döşelidir. Kist lümeninde berrak bazen hemorajik sıvı bulunur. Kistler arasında fonksiyonel nefronlar görülebilir

• Klinik: KBY’ i gelişene kadar asemptomatik olabilir. Kanama, kistlerin ilerleyici dilatasyonuna bağlı olarak ağrı, renal kolik ve idrarda hemoraji ile de belirebilir

• Son dönemde proteinüri, poliüri, hipertansiyon ile karakterli KBY’i gelişir

Otozomal resesif (çocukluk) polikistik böbrek hastalığı

Potter Tip I’ e uyar• 1/6000-14000 yaşayan doğumda• Pulmoner hipoplazi en sık ölüm nedenidir• Perinatal, neonatal, infantil ve jüvenil tipleri vardır• İlk ikisi çok sıktır, hızla böbrek yetmezliğine gider• Böbrekler genişlemiştir, dış yüzleri düzgün

görünümdedir• Kesit yüzeyinde korteks ve medullada yarık şeklinde

kistler vardır. Kistler toplayıcı duktus kökenlidir, distal tubuller de bazen tutulabilir

• Hastalık bilateraldir• Olguların tümünde karaciğerde epitelle döşeli mültipl

kistler ve portal safra duktuslarının proliferasyonu vardır

• Patogenezde kromozom 16 üzerindeki bir gen sorumlu tutulmuştur

Ölü fetus, 23, gebelik haftasında oligohidramniosa bağlı akciğer hipoplazi nedeni ile öldü. Hastalık: Oosomal resesif polikistik böbrek hastalığı idi.

Otosomal resesif polikistik böbrek hastalığı(ARPKD). Glomerül hemen hiç görülmemektedir.

• İnfantil ve jüvenil formda karaciğerde periportal fibrozis ve safra duktus proliferasyonu, konjenital hepatik fibrozis, vardır.

• Daha ileri yaş çocuklarda hepatik tablo baskındır. Splenomegali ile portal hipertansiyon gelişebilir.

• Bazen, böbrek hastalığı olmadan tek başına veya adult tip polikistik böbrek hastalığı ile birlikte de olabilir

Konjenital hepatik fibrozis

Renal disgenesisPotter Tip IV

• Parsiyel veya aralıklı üretral obstruksiyona ikincil gelişir

• Retrograd basınç nedeni ile nefron hasarı oluşur

• Mesane kas hipertrofisi-dilatasyonu, üreterlerin dilatasyonu, hidronefroz ile birliktedir

• Mesane dilatasyonu Prune-belly sendromu’ nda da olabilir

• Herediter değildir

Prune-belly (Eagle-Barett=triad) sendromu

• 1/50000 doğumda ve fatal

• E çocuklarda sık• Triad:

– Karın duvar kasları yok veya hipoplazik

– İnmemiş testis– Üriner yol

anomalileri

*En erken belirtileri, fetal asit ve Potter sendromu

Potter sınıflaması İlgili klinikopatolojik antite

• Tip I

• Tip II

• Tip III

• Tip IV

• İnfantil (otozomal resesif) polikistik böbrek hastalığı, perinatal ve neonatal form

• Displastik böbrek

• Erişkin (otozomal dominant) polikistik böbrej

• Fokal displastik böbrek• Herediter sendromlarda

displastik böbrek• İnfantil polikistik böbrek,

infantil ve jüvenil form

• Alt üriner yol obstruksiyonu ile birliktr displazi

Renal Displazide multipl malformasyon sendromları

• Sık olanlar– VATER(VACTERL) birlikte– Prune-belly sendromu– “Caudal” regresyon

sendromu– Cloacal ekstrofi– Urogenital sinus

sendromu– Meckel-Grubel sendromu*– Dandy-walker sendromu*– Kısa kosta-polidaktili

sendromu*– Elejalde sendromu

• Nadiren görülenler– Trisomi C– Trisomi 13– Trisomi 18– Persistan mesonefrik

duktus sendromu– Zellweger sendromu*– Jeune sendromu*– Smith-Lemli-Opitz

sendromu*– Beckwith-Wiedemann

sendromu*– Laurence-Moon-Bardet-

Biedl sendromu*

*Otosomal resesif kalıtım gösterenler

Konjenital hepatik fibrozis (bilier disgenesis) ile birlikte olan kistik böbrek hastalıkları

• İnfantil polikistik böbrek hastalığı• Erişkin polikistik böbrek hastalığı• Jüvenil nefronofitizis• Meckel-Gruber sendromu*• Zellweger sendromu*• Ivemark sendromu*• Kondrodisplastik sendromlar*• Trisomi C*• Trisomi D*

*Ek malformasyon olanlardır

Renal medulla’nın kistik hastalıkları

• Medüller süngerimsi böbrek• Nefronofitizis- Üremik medüller

kistik hastalık kompleksi

Medüller süngerimsi böbrek

• Piramidlerin papiller toplayıcı duktuslarının mültipl kistik dilatasyonları

• Adultlarda, genelde bilateral ve E’lerde görülür

• Kistler kübik epitel ile döşelidir• Kortikal skarlaşma olmaz• Patogenez bilinmemektedir• Böbrek fonksiyonu normaldir

Nefronofitizis-üremik medüller kistik hastalık kompleksi

• Genellikle çocuklukta başlayan bir grup ilerleyici böbrek hastalığı,

• Kortikal tubuler atrofi, interstisyel fibrozis ile birlikte medullada kistler ile karakterlidir

• Herediter tubulointerstisyel nefrit olarak da bilinir ve böbrek yetmezliği ile sonlanır

Nefronofitizis-üremik medüller kistik hst kompleksi (Çocuk ve adolesanlardaki KBY

lerinin %20 sinin nedenidir)

• 4 varyantı tanımlanmıştır:• 1.Sporadik, nonfamilial (%20),• 2.Familial jüvenil nefronofitizis, otozomal

resesifdir,• 3.Renal-retinal displazi (%15), otozomal

resesif. Retinitis pigmentoza ile birliktedir,• 4.Adult başlangıçlı medüller kistik hastalık,

otosomal dominant (%15).

Nefronofitizis-üremik medüller kistik hst kompleksi

• İdrarı konsantre etme yeteneği bozulur• İlk olarak poliüri ve polidipsi ile belirir, 5-10

yılda böbrek yetmezliği gelişir • 2q13 de mutasyon vardır• Morfoloji: Böbrekler küçük, granüler yüzeyli. • Distal tubul ve toplayıcı kanal orijinli

kortikomedüller kistler iltihabi hücreler ve fibröz doku ile çevrilidir

• *Açıklanamayan KBY, aile öyküsü ve biopside kronik tubulointerstisyel nefrit olduğunda düşünülmelidir

Kazanılmış (dializ-birlikte) kistik hastalık

• İnterstisyel fibrozis ve oksalat kristallerinin tübülleri obstrukte etmesi ile oluşur

• 0.5-2cm çapında, berrak sıvı ile dolu ve yassı bazen hiperplastik epitel ile döşelidir

• Asemptomatik. Bazen kistler kanar, hematüriye neden olur

• İnfeksiyon diğer bir komplikasyonudur• Uzun süre dializli hst ların %7’sinde kist

duvarından böbrek hücreli karsinom gelişebilir

Normal büyüklükte, 2cm den daha küçük çaplı kistler içeren böbrekler, kronik dialize bağlı kistik değişiklik.Medüller yağ dokusu da artmıştır.

Kronik hemodialize bağlı kistik değişiklik. Medüller yağ doku belirgin olarak artmıştır.

Uzun süreli renal dializde gelişmiş böbrek hücreli karsinom gelişimi ileri derecede nadirdir

Basit kist

• Mültipl veya tek, genellikle kortikal, 1,5,10 cm çapında olabilen kistlerdir

• Yassı epitel ile döşeli, berrak bir sıvı ile doludur• Bazen hemoraji ani distansiyon ve ağrı;

hemorajinin kalsifikasyonu ise garip radyografik gölgelere neden olabilir

• Önemi, böbrek tümörü ile karışabilmesidir.• Tümörlerin aksine radyolojik olarak düz

konturlu, avasküler, solid değil sıvı ile doludur• Semptomsuz ve bası yoksa müdahale edilmez

Basit böbrek kistleri40 yaşından sonra görülürler

Basit böbrek kistleri. Multipl olabilir. Yaşlılarda daha sık görülür.

Otopside görülen, insidental basit kist

Von Hippel-Lindau hastalığı• Otosomal dominant• Renal ve ekstrarenal kistler

– Multipl ve bilateral renal kistler (glikojen zengin hücrelerle döşelidir)

– Epididim, pankreas kistleri

• Neoplazmlar– Böbrek hücreli karsinom (bilateral ve multipldir)– Pankreas kistadenomu– Hemanjioblastomlar (Retina, serebellum ve

spinal)– Feokromositoma

Tuberous sclerosis

• Otosomal dominant• Mental retardasyon, epilepsi,

anjiofibromlar, kardiak rabdomyomlar• Böbrekte kistler ve anjiomyolipomlar

– Böbrek kistleri küçük ve az sayıdadır– Çocuklarda otosomal dominant polikistik

hastalığı andıran difüz kistler gelişebilir

Glomerulokistik hastalık (GKH)

• Otosomal dominat GKH• Familial hipoplastik GKH• Sporadik GKH

• Temel anomali olabileceği gibi, renal ve ekstrarenal diğer anomalilerle de birlikte olabilir

• Glomerüler kistlerin olabildiği sendromlar– Örn. Tubero sklerosis, trisomi 13

Finnish tip konjenital nefrotik sendrom

• Otosomal resesif• Yaşamın ilk 3 ayındaki nefrotik sendromun

en sık nedeni• İlerleyici glomerüler skleroz ve tubuler

atrofi• Toplayıcı duktuslar ve Bowman kapsülü

orjinli küçük kistler• İnfantlar 3 yıl içinde böbrek yetmezliği ve

infeksiyon ile kaybedilirler

Renal tubuler disgenesis

• Tubul diferansiasyonunun yetersizliği– Özellikle distal tubul ve

toplayıcı duktuslar

• Oligohidramnios, Potter sendromu ve hipoplastik akciğer ile karakterli

• Otosomal resesiftir