Penyakit Batu pada Saluran EmpeduKoledokolitiasisFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta BaratRamos Silalahi10.2009.137E-mail : ramos.silalahi@rocketmail.com

Pendahuluan Sistem hepatobilier sebenarnya termasuk kedalam bagian pencernaan, ada buku yang menjadikannya satu bagian topic pembahasan namun ada buku juga yang memisahkannya menjadi system gastrointestinal dan system hepatobilier.1 Hati mempunyai fungsi sebagai metabolism ketiga utama nutrien setelah diserap dari saluran cerna, detoksifikasi, menyimpan glikogen dan salah satu diantaranya juga mengekskresikan bilirubin, garam empedu yang merupakan topik khusus pada pembahasan kita. Hal tersebut merupakan system empedu yang melibatkan hati, kantung empedu dan saluran saluran terkaitnya.2 saluran saluran ini terdiri dari duktus hepatikus, duktus sistikus, dan duktus koledukus ini dalam bidang kesehatan juga menimbulkan masalah terjadi sumbatan pada daerah tersebut., pada umumnya penyumbatan terjadi lebih sering disebabkan oleh batu empedu. Batu empedu sendiri yang terdapat dalam kantung empedu tidak menimbulkan gejala namun apabila menyumbat saluran akan menimbulkan gejala yang akan dibahas lebih lanjut.SkenarioSeorang wanita berusia 50 tahun dating ke poliklinik dengan keluhan nyeri hebat yang hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan sejak 6 jam yang lal. Selain itu sejak 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluh demam tinggi, tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul.Anamnesis Sebelum melakukan pemeriksaan yang lebih lanjut kita harus mendapatkan beberapa data dengan menanyakan identitas terlebih dahulu kemudian dilanjutkan dengan riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan keseharian dia melakukan aktivitas bagaimana, riwayat sosial pasien tersebut.3 Salah satu gejala yang paling sering pada penyakit hepatobilier berupa nyeri abdomen. Nyeri pada abdomen merupakan tanda tanda adanya akut abdomen. Masalah yang ditemukan pada kasus ini adalah pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien icterus. Icterus yang menjadi gejala harus ditanyakan apakah pasien pernah makan wortel yang sering dan banyak, penggunaan obat. Ikterus yaitu perubahan warna jaringan menjadi kuning, bisa disebabkan oleh:41. Keratoderma : konsumsi berlebihan makanan yang mengandung karoten seperti wortel dan sayur yang akan mengubah telapak tangan, kaki, dan lekukan antara hidung dengan mulut kecuali sclera.2. Obat obatan : misalnya quinacrine dan paparan fenol3. Sakit kuning : ditandai dengan perubahan warna kulit dan selaput lender menjadi kuning akibat peningkatan abnormal bilirubin serum.Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik, kita sebelumnya harus memeriksa pemeriksaan umum yaitu tanda tanda vital pasien terlebih dahulu. Tanda tanda vital mencakup suhu, tekanan darah, frekuensi napas, frekuensi nadi.Kemudian lakukan pemeriksaan seperti inspeksi ( look ), palpasi ( feel ), dan pergerakan ( move ). Pemeriksaan abdomen paling baik dilakukan pada pasien dalam keadaan berbaring dan relaks, kedua lengan berada disamping, dan pasien bernapas melalui mulut. Pasien diminta untuk menekukkan kedua lutut dan pinggulnya sehingga otot otot abdomen menjadi relaks. Tangan pemeriksa harus hangat untuk menghindari terjadinya reflex tahanan otot oleh pasien.5 Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum pasien apakah sakit berat atau ringa, nyaman atau tidak, tenang atau gelisah. Apakah dijumpai demam, anemia icterus, tanda tanda penurunan berat badan, malnutrisi. Apakah dijumpai dehidrasi, syok? Apakah adanya obstruksi ( distensi, muntah, konstipasi, bising usus seperti mendenting bernada tinggi ?.6Kita harus melakukan inspeksi menyeluruh dan keadaan sekitarnya secara tepat, perhatikan abdomen untuk memeriksa hal berikut ini : a. Apa bentuk abdomen ? b. Apa warna kulit dan lesi kulit ? c. Apakah absomen dapat bergerak tanpa hambatan ketika pasien bernapas ? d. Apakah terdapat vena yang dilatasi ? e. Apakah terlihat jaringan parut akibat operasi sebelumnya ? f. Apakah terlihat gerakan peristaltic yang dapat terlihat ? Setelah melakukan inspeksi lanjutkan ke pemeriksaan palpasi dimana kita harus melihat apakah ada nyeri tekan atau tidak. Jika terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas menunjukkan kemungkinan kolesistitis akut. Setelah itu dilanjutkan dengan perkusi yang berguna untuk memastikan adanya pembesaran beberapa organ, khususnya hati, limpa, atau kandung kemih. Lakukan selalu perkusi daerah resonan ke daerah pekak, dengan jari pemeriksa yang sejajar dengan bagian tepi organ. Shifting dullness adalah suatu daerah yang pekak yang terdapat pada permukaan horizontal cairan intraperitoneal ( asites ). Selanjutnya ada auskultasi dimana dilakukan pada kuadran abdomen secara sistematis. Bunyi bising usus juga didengar pada masing masing kuadran selama 1 menit. Bising usus dapat menaik, menurun, normal dan tiada kedengaran bunyi.3Bising usus meningkat pada obstruksi usus, dan diare. Bising usus menurun pada ileus, perforasi, peritonitis generalisata.Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang ini dapat kita lakukan untuk memastikan dan untuk mendukung diagnose kita seperti : a. Pemeriksaan laboratorium : peningkatan enzim hati yang menunjukan kolestasis, peningkatan enzim pancreas apabila terdapat batu yang menyumbat duktus koledukus dan duktus pankreatikus dan peningkatan bilirubin serum.

b. Pemeriksaan radiologi : ERCP merupakan pemeriksaan terbaik untuk medeteksi batu saluran empedu. Pada ERCP, kanal dimasukkan kedalam duktus koledukus dan duktus pankreatikus kemudian suntikan bahan kontras kedalam duktus tersebut.

Diagnosis KerjaKoledokolitiasisKoledokolitiasis adalah terdapatnya batu empedu dalam saluran empedu yaitu di duktus koledukus. Koledokolitiasis terbagi dalam dua tipe yaitu primer dan sekunder. Koledokolitiasis primer adalah batu empedu yang terbentuk didalam saluran empedu sedangkan koledokolitiasis sekunder merupakan batu kantung empedu yang bermigrasi masuk ke duktus koledukus melalui duktus sistikus. Koledokolitiasis primer lebih banyak ditemukan di Asia, sedangkan di Negara Barat banyak koledokolitiasis sekunder. Penyakit empedu yang ditemukan di dalam kandung empedu disebut sebagai kolelitiasis, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi koledokolitiasis. Umumnya pasien dengan batu empedu jarang mempunyai keluhan, namun sekali batu empedu mulai menimbulkan senrangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko mengalami komplikasi akan terus meningkat.

Diagnosa BandingKolesistitis AkutRadang kandung empedu adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai dengan keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam. Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan panas badan.Dikenal klasifikasi kolesistitis yaitu kolesistitis akut serta kronik.Kolesistitis adalah peradangan kandung empedu baik secara akut ataupun kronis. Kolesistitis sering disebabkan cholelithiasis (kehadiran choleliths, atau batu empedu, di kandung empedu itu), dengan choleliths paling sering memblokir saluran cystic langsung. Hal ini menyebabkan inspissation (penebalan) dari empedu , empedu stasis , infeksi sekunder dan organisme usus, terutama E. coli and Bacteroides species. coli dan Bacteroides spesies. Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah adanya riwayat kolesistitis akut sebelumnya, wanita, usia lebih dari 40 tahun, kegemukan, factor keturunan, aktivitas fisik, kehamilan, diet tinggi lemak dan rendah serat.Keluhan yang khas pada kolesistitis akut adalah kolik di perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau scapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya inflamasi yang ringan sampai dengan gangrene atau perforasi kandung empedu.Abses HatiAbses hati merupakan masalah kesehatan dan sosial pada beberapa negara yang berkembang seperti di Asia terutama Indonesia. Prevalensi yang tinggi biasanya berhubungan dengan sanitasi yang jelek, status ekonomi yang rendah serta gizi yang buruk. Meningkatnya arus urbanisasi menyebabkan bertambahnya kasus abses hati di daerah perkotaan dengan kasus abses hati amebik lebih sering berbanding abses hati pyogenik dimana penyebab infeksi dapat disebabkan oleh infeksi jamur, bakteri ataupun parasit.Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekbrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati.

EtiologiAbses hati dibagi atas dua secara umum, yaitu abses hati amoeba dan abses hati pyogenicAbses Hepar Amebik (AHA) Penyebab utama abses hepar amebik adalahEntamoeba Histolytiadan merupakan komplikasi ekstraintestinial dariEntamoeba Histolyticayang dapat menimbulkan pus dalam hati. Komplikasi ekstraintestinal yang paling sering terjadi akibat infeksiEntamoeba histolyticaadalah amebiasis intestinalis klinis.Entamoeba histolyticaadalah protozoa usus kelas Rhizopoda yang mengadakan pergerakan menggunakan pseudopodi atau kaki semu. Terdapat 3 bentuk parasit yaitu: bentuk tropozoit, bentuk kista, dan bentuk prakista. Tropozoit adalah bentuk yang aktif bergerak dan bersifat invasif, dapat tumbuh dan berkembang biak, aktif mencari makanan,dan mampu memasuki organ dan jaringan. Bentuk kistaEntamoeba Histolyticabulat, dengan dinding kista dari hialin, tidak aktif bergerak . Terdapat dua ukuran kista, yaituminutaformyang berukuran 10 mikron. Kista yang berukuran