Brechas en Salud Reproductiva - Geneva Foundation … · Modelo CPN Nuevo Modelo CPN Estándar % mujeres % mujeres Villar J, 2000 CREP ... CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva

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CREPCREP

CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva

Centro Rosarino de Estudios PerinatalesRosario - Argentina

Fundación GinebrinaPara la Formación y

la Investigación Médica

Organización Mundial de la Salud

Centro Rosarino de Estudios Perinatales

CURSO DE POSGRADO EN SALUD CURSO DE POSGRADO EN SALUD REPRODUCTIVA Y BIOLOGREPRODUCTIVA Y BIOLOGÍÍA DE LA A DE LA

REPRODUCCIREPRODUCCIÓÓNN

CREP

CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva

BRECHAS ENTRE LA BRECHAS ENTRE LA EVIDENCIA Y LA EVIDENCIA Y LA

PRPRÁÁCTICA EN SALUD CTICA EN SALUD REPRODUCTIVAREPRODUCTIVA

VillarVillar J, J, CarroliCarroli G, G, GGüülmezoglulmezoglu M.M.IntInt J J GynecolGynecol ObstetObstet 20012001

Centro Rosarino de Estudios PerinatalesCentro Rosarino de Estudios PerinatalesRosario Rosario -- ArgentinaArgentina

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CREP


FundamentosFundamentos

CREPCREP


““Lo importante en salud es la Lo importante en salud es la identificaciidentificacióón y uso de intervenciones n y uso de intervenciones

cuya efectividad ha sido cuya efectividad ha sido fehacientemente demostrada por fehacientemente demostrada por

investigaciones de alta calidad, que investigaciones de alta calidad, que puedan ser implementadas con los puedan ser implementadas con los recursos actualmente disponibles y recursos actualmente disponibles y

aplicables a toda la poblaciaplicables a toda la poblacióónn””FletcherFletcher R, R, LancetLancet 1999 1999

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CREPCREP


La misma evidencia de eficacia y La misma evidencia de eficacia y seguridad que se exige para las seguridad que se exige para las

intervenciones farmacolintervenciones farmacolóógicas debe gicas debe ser requerida para las intervenciones ser requerida para las intervenciones

no farmacolno farmacolóógicasgicas

CREP


PrPrááctica Clctica ClíínicanicaServicios de SaludServicios de SaludElecciones PersonalesElecciones PersonalesInvestigaciInvestigacióónnAdquisiciAdquisicióón del Conocimienton del ConocimientoIntroducciIntroduccióón del Conocimiento en la n del Conocimiento en la PrPrááctica Clctica Clíínicanica

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PrPrááctica Clctica Clíínicanica

CREP


LLíínea de Base en el estudio nea de Base en el estudio de de CPNCPN

Nivel clNivel clíínica: nica: Encuesta al personal de 53 clEncuesta al personal de 53 clíínicas en 4 nicas en 4 papaíísesses

Nivel embarazadas: 2913 mujeres Nivel embarazadas: 2913 mujeres

RevisiRevisióón retrospectiva de todas las n retrospectiva de todas las historias clhistorias clíínicas nicas

PiaggioPiaggio G et al. G et al. PaediatricPaediatric andand Perinatal Perinatal EpidemiologyEpidemiology 1998;12:1161998;12:116--141141

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CREP


Actividades ClActividades Clíínicasnicas(Porcentaje de mujeres)(Porcentaje de mujeres)

Sitios de EstudioA B C D

% % % %

Examen vaginal rutina 42.5 99.2 0.7 0.8

Score de riesgo 0.0 87.6 98.8 0.8

Altura uterina 2.0 0.0 0.0 0.0

Ultrasonido para FCF 0.4 0.0 89.5 31.1

%Uso

100

80

60

40

20

0

PorcentajePorcentaje de de mujeresmujeres recibiendorecibiendo cadacada actividadactividadporpor clclíínicanica: : PaPaííss ““AA””

Rh- Pap Hematocrito Sífilis ITU Tétanos Hierro/ Ac Fólico

RhRh-- Pap Pap HematocritoHematocrito SSíífilisfilis ITU ITU TTéétanostanos HierroHierro/ / Ac Ac FFóólicolico

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CREP


Incidencia de Anemia Incidencia de Anemia PostpartoPostparto((HbHb < 90g/l) Sitio de Estudio < 90g/l) Sitio de Estudio ““AA””

SuplementaciSuplementacióónn FeFe 85.585.5 20.620.6en embarazoen embarazo

Anemia Anemia postpartopostparto 8.88.8 13.313.3

Modelo CPNNuevo

Modelo CPNEstándar

% mujeres % mujeres

Villar J, 2000Villar J, 2000

CREP


Procedimientos Usados en Partos Procedimientos Usados en Partos Vaginales, Vaginales, ShanghaiShanghai, 1999, 1999

PrPráácticas que deben cticas que deben ser eliminadasser eliminadas

Rasurado Rasurado EnemaEnemaTacto rectalTacto rectalPosiciPosicióón supinan supina

PrPráácticas que no deben ser cticas que no deben ser usadas de rutinausadas de rutina

MonitMonit. Electr. Fetal. Electr. FetalEpisiotomEpisiotomííaa

XuXu Q, Smith H, Li Z, et al. 2000Q, Smith H, Li Z, et al. 2000

73.3%73.3%7.9%7.9%

70.3%70.3%99.0%99.0%

62.4%62.4%81.8%81.8%

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CREP


Intervenciones a larga escalaIntervenciones a larga escalaIntervención Efecto Implementación

Monitoreo electrónico fetal

Limitado Amplia

Ecografía Rutina Limitado Amplia

Episiotomía Rutina Deletéreo Amplia

Visitas Prenatales Frecuentes

Limitado Amplia

Reentrenamiento de matronas para

mortalidad materna

Limitado Amplia

CREP


Intervención Efecto Implementación Corticosteroides

maternos en trabajo de parto de

pretérmino

Efectivo Limitado?

ATB para bacteriuria

Efectivo Limitado

Cesárea Efectivo Muy amplio/no disponible

MgSo4 para Eclampsia

Efectivo Limitado en algunas áreas

Apoyo social en trabajo de parto

Efectivo Limitado

Intervenciones a larga escalaIntervenciones a larga escala

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Servicios de SaludServicios de Salud

CREP


Intervenciones efectivas para Intervenciones efectivas para reducir morbilidad severa y reducir morbilidad severa y

mortalidad maternamortalidad materna

AntibiAntibióóticos, ticos, uterotuterotóónicosnicos y y anticonvulsivosanticonvulsivosparenteralesparenteralesRemociRemocióón de la placenta y productos n de la placenta y productos retenidosretenidosParto vaginal asistidoParto vaginal asistidoCesCesááreareaTransfusiTransfusióón de sangren de sangre

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CREP


Servicios de Salud Materna en 49 Servicios de Salud Materna en 49 PaPaííses en Desarrolloses en Desarrollo

Personal puede administrar Personal puede administrar ATBATB ((iviv)) 61.4%61.4%Tratamiento Hemorragia Tratamiento Hemorragia PostPartoPostParto 52.0%52.0%Tratamiento de la placenta retenidaTratamiento de la placenta retenida 48.6%48.6%Uso del Uso del partogramapartograma 45.8%45.8%VentosaVentosa 24.3%24.3%Disponibilidad de transporte Disponibilidad de transporte 43.4%43.4%

BulatoBulato R, R, RossRoss J. 2000, J. 2000, FuturesFutures GroupGroup

CREPCREP


Elecciones PersonalesElecciones Personales

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CREPCREP


Si usted o su pareja cursaran un Si usted o su pareja cursaran un embarazo por primera vez con feto embarazo por primera vez con feto

úúnico en presentacinico en presentacióón cefn cefáálica a lica a ttéérmino sin ninguna complicacirmino sin ninguna complicacióón, n,

cucuáál serl seríía su preferencia en la va su preferencia en la víía de a de terminaciterminacióón?n?

PreguntaPregunta::

CREPCREP


282 Especialistas de 282 Especialistas de Obstetricia en 31 Unidades Obstetricia en 31 Unidades

Perinatales del Perinatales del SNSSNS en Londresen Londres

31% mujeres31% mujeres8% hombres8% hombres

Respondieron: Respondieron: CesCesáárea!!rea!!

AlAl--MuftiMufti R. et al R. et al LancetLancet, , 1996;347:5441996;347:544

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CREP


Mujeres a las que se les realizMujeres a las que se les realizóócescesáárea, 23 Unidades rea, 23 Unidades

ObstObstéétricas, Escocia 1994tricas, Escocia 1994

7.7% de todas las ces7.7% de todas las cesááreas reas 19.8% de todas las ces19.8% de todas las cesááreas electivasreas electivasestuvieron asociadas a requerimiento estuvieron asociadas a requerimiento

materno para la operacimaterno para la operacióónn

WilkinsonWilkinson C. C. BJOGBJOG 1998:105:451998:105:45

CREP


CCóómo desean las mujeres mo desean las mujeres embarazadas ser llamadas por el embarazadas ser llamadas por el

personal de las clpersonal de las clíínicas de control nicas de control prenatal?prenatal?

446 mujeres de comunidades rurales del Reino 446 mujeres de comunidades rurales del Reino UnidoUnido

1ra opci1ra opcióón: paciente (39%)n: paciente (39%)2da opci2da opcióón: mujer embarazada (26%)n: mujer embarazada (26%)La menos elegida: cliente, La menos elegida: cliente, consumidoraconsumidora……

ByrneByrne D. D. BJOGBJOG 2000;107:12332000;107:1233

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CREPCREP


InvestigaciInvestigacióónn

CREPCREP


Curativo vs. PreventivoCurativo vs. Preventivo

Prioridades: Norte vs. SurPrioridades: Norte vs. Sur

Sesgado vs. No SesgadoSesgado vs. No Sesgado

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CREP


““La mayor parte de los avances en salud La mayor parte de los avances en salud ppúública en el mundo industrializado se blica en el mundo industrializado se deben a los esfuerzos realizados en la deben a los esfuerzos realizados en la prevenciprevencióón de enfermedades y no a n de enfermedades y no a

medidas heroicas destinadas al medidas heroicas destinadas al tratamiento de dichas condicionestratamiento de dichas condiciones””

BloomBloom BRBRDeanDean HarvardHarvard SchoolSchool ofof PublicPublic HealthHealth

Febrero, 2000Febrero, 2000

ComparaciComparacióón de enfermedades maternas n de enfermedades maternas y perinatales con otras 29 condiciones my perinatales con otras 29 condiciones méédicasdicas

Gross CP, et al. NEJM, 1999;340:1881-7

MortalidadMortalidad Apoyo Apoyo NIHNIHDALYsDALYs

1414°°

77°°

2626°°

11°°

2929°°

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CREP


ICAICA’’ss en Embarazo y Parto en la en Embarazo y Parto en la CochraneCochrane LibraryLibrary 3, 20003, 2000

N = 9014 %

Hemorragia PP 45 0.5

Pre-eclampsia 156 1.7

RCIU/PEG 111 1.2

Pretérmino 1203 13.3

CREPCREP


““No podemos esperar por los No podemos esperar por los resultados de los estudios: resultados de los estudios:

debemos actuar ahora!debemos actuar ahora!””

Es casi imposible abandonar un Es casi imposible abandonar un tratamiento inefectivo: una vez que el tratamiento inefectivo: una vez que el genio esta fuera de la genio esta fuera de la lláámparampara……..

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CREPCREP


““No podemos esperar por los No podemos esperar por los resultados de los estudios: resultados de los estudios:

debemos actuar ahora!debemos actuar ahora!””

Estudios grandes, Estudios grandes, colaborativoscolaborativos, , simples pueden ser completados en un simples pueden ser completados en un perperííodo corto de tiempo: El estudio de odo corto de tiempo: El estudio de MisoprostolMisoprostol de la OMS reclutde la OMS reclutóó 18,500 18,500 mujeres en <2.5 amujeres en <2.5 añños. os.

CREPCREP


““Las Las ICAsICAs son muy costosas son muy costosas para papara paííses en desarrolloses en desarrollo””

Gran cantidad de recursos son Gran cantidad de recursos son usados en pausados en paííses en desarrollo en la ses en desarrollo en la implementaciimplementacióón de formas de n de formas de cuidados inefectivas, y algunas veces cuidados inefectivas, y algunas veces perjudiciales.perjudiciales.

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CREPCREP


““Las Investigaciones ClLas Investigaciones Clíínicas nicas AleatorizadosAleatorizados son la opcison la opcióón menos n menos

sesgadasesgada””::

Para seleccionar las prPara seleccionar las práácticas mcticas máás s

efectivasefectivas

Para detener la transferencia de formas de Para detener la transferencia de formas de

cuidado inefectivas cuidado inefectivas

CREPCREP


AdquisiciAdquisicióón del n del ConocimientoConocimiento

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CREP


Tiempo de Lectura Semanal en Tiempo de Lectura Semanal en Hospitales Universitarios de OxfordHospitales Universitarios de Oxford

minutos nadaHouse Officers: 20 70%S.H.O.’s: 20 15%Registrars: 45 40%Senior Registrars: 30 15%Consultants:

Grad.Post 1975: 45 30%Grad.Pre 1975: 30 40%

EBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

minutos nadaHouse Officers: 20 70%S.H.O.’s: 20 15%Registrars: 45 40%Senior Registrars: 30 15%Consultants:

Grad.Post 1975: 45 30%Grad.Pre 1975: 30 40%

EBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

La Pendiente InvertidaLa Pendiente Invertida

TiempoTiempo de de graduadograduado

r = -0.54p<0.001

...

...

. ... . .... .

....

.........

...ConocimientoConocimiento

del del mejormejortratamientotratamiento

actual actual

CEBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

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CREP


Problemas del AprendizajeProblemas del Aprendizaje

Aprendizaje autoritarioAprendizaje autoritarioAprendizaje teAprendizaje teóóricoricoAprendizaje demasiado extenso y detalladoAprendizaje demasiado extenso y detalladoEl conocimiento se vuelve obsoletoEl conocimiento se vuelve obsoletoPublicaciPublicacióón profusa de artn profusa de artíículos de medicinaculos de medicinaAprendizaje basado en la aprehensiAprendizaje basado en la aprehensióón n informal y informal y acracrííticatica del conocimiento del conocimiento

CREPCREP


IntroducciIntroduccióón del n del Conocimiento en la Conocimiento en la

PrPrááctica Clctica Clíínicanica

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CREP


Los resultados de investigaciones Los resultados de investigaciones iniciadas hoy, seriniciadas hoy, seráán relevantes para los n relevantes para los niveles de salud del 2010niveles de salud del 2010--20152015

y la realidad de esa y la realidad de esa éépocapoca……

CREP


Las prLas práácticas de atencicticas de atencióón en salud n en salud cambian permanentemente cambian permanentemente …… pero en pero en que direccique direccióón ?n ?

20

CREP


Ay ! ……. disculpe Sra, es que todavía no

manejo bienel nuevotratamientocon el láser !

CREP


¿¿Por que no cambian en la direcciPor que no cambian en la direccióón de la n de la prprááctica basada en la evidencia como ctica basada en la evidencia como nosotros esperamos?nosotros esperamos?

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CREP


Revisiones SistemRevisiones Sistemááticasticas

Revisiones incluidas:Revisiones incluidas:51 revisiones identificadas 51 revisiones identificadas

19 revisiones de estrategias amplias19 revisiones de estrategias amplias((ejej: : CMECME, gu, guíías)as)15 revisiones de intervenciones para 15 revisiones de intervenciones para comportamientos especcomportamientos especííficosficos17 revisiones de intervenciones espec17 revisiones de intervenciones especííficasficas

EffectiveEffective HealthHealth CareCare (1999)(1999)GettingGetting EvidenceEvidence IntoInto PracticePractice

CREP


Resumen de las RevisionesResumen de las RevisionesEstrategias inefectivasEstrategias inefectivas

DiseminaciDiseminacióón de material educacional n de material educacional escritoescritoSesiones educacionales didSesiones educacionales didáácticascticas

BeroBero, , GrilliGrilli, , GrimshawGrimshaw et al (1998). et al (1998). BritishBritish Medical Medical JournalJournalBeroBero, , GrilliGrilli, , GrimshawGrimshaw andand OxmanOxman (1998). (1998). CochraneCochrane LibraryLibrary

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La Medicina Basada en la Evidencia no es La Medicina Basada en la Evidencia no es siempre diseminada usando msiempre diseminada usando méétodos todos Basados en la EvidenciaBasados en la Evidencia

((……) la metodolog) la metodologíía de transferencia de la a de transferencia de la investigaciinvestigacióón a la prn a la prááctica esta muy ctica esta muy subdesarrollada (subdesarrollada (J.Clin.EpidJ.Clin.Epid.2005;58:107.2005;58:107--120 ) 120 )

CREP


ImplementaciImplementacióón Basada en n Basada en la Evidenciala Evidencia

““La Medicina Basada en la Evidencia La Medicina Basada en la Evidencia deberdeberíía ser complementada por la a ser complementada por la

ImplementaciImplementacióón Basada en la Evidencian Basada en la Evidencia””

GrolGrol

BritishBritish Medical Medical JournalJournal 19971997

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[email protected]@crep.com.ar

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