Bed Side Teaching

G3P2A0 Hamil Aterm dengan KPSW 2 jam + Preeklampsia Berat

inpartu kala I fase laten JTH preskep

Oleh :

Septia Eva Lusina, S. Ked

0418011033

Preceptor :

Dr. H. Arman Sanun, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

Desember 2010

I. IDENTITAS

Nama : Ny. R

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Alamat : Dusun Nulak Rengas Jabung Lampung Utara

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pekerjaan suami : Petani

Tanggal masuk : 1 Desember 2010, pukul 20.00 WIB

Tanggal pemeriksaan : 1 Desember 2010, pukul 20.00 WIB

II. ANAMNESIS

Autoanamnesa

Keluhan utama : mau melahirkan dengan keluar air-air dan darah tinggi

Keluhan tambahan : nyeri perut

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan keluar air-air sejak 2 jam sebelum

masuk rumah sakit, keluar air-air yang dirasakan pasien seperti air kencing

dan disadari oleh pasien, keluar air-air tersebut dirasakan banyak oleh pasien

dan warnanya jernih, banyaknya 3 kali ganti kain basah. Pasien juga

mengeluh nyeri perut yang menjalar sampai ke pinggang hilang timbul makin

lama makin sering dan kuat, keluar lendir bercampur darah dari kemaluannya.

2

Riwayat diurut-urut (-), riwayat post coitus (-), riwayat trauma (-), riwayat

minum obat dan jamu (-). Riwayat darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat

darah tinggi selama hamil (-), riwayat darah tinggi pada kehamilan

sebelumnya (-), riwayat sakit kepala hebat (-), riwayat pandangan kabur (-),

riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat mual muntah (-). Pasien mengaku jarang

memeriksakan kehamilannya ke dokter atau bidan. Pasien mengaku hamil

cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

Riwayat haid

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : 28 hari

Jumlah : 3x ganti pembalut

Lamanya : 7 hari

HPHT : 15 Maret 2010

TP : 22 Desember 2010

Riwayat kehamilan – persalinan

Hamil 1 : melahirkan tahun 1988, di tempat bidan, cukup bulan, secara

spontan, ditolong oleh bidan, jenis kelamin laki-laki, berat badan

4000 g, keadaan saat ini sehat.

Hamil 2 : melahirkan tahun 1997, di tempat bidan, cukup bulan, secara

spontan, ditolong oleh bidan, jenis kelamin perempuan, berat

badan 3600 g, keadaan saat ini sehat.

Hamil 3 : saat ini

3

Riwayat perkawinan

Menikah 1x, lamanya 23 tahun.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, asma,

penyakit jantung, ginjal, dan penyakit kandungan. Selama kehamilan pertama

dan kedua tidak ada masalah dan tidak memiliki riwayat darah tinggi selama

kehamilan maupun setelah kehamilan terdahulu.

Riwayat keluarga

Ayah dari pasien menderita darah tinggi

Riwayat operasi

Tidak ada

Riwayat kontrasepsi

Pasien mengaku menggunakan KB suntik 3 bulan sejak kelahiran anak ke-1.

III. PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Present

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 160/120 mmHg

4

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 36,7 0c

II. Status Generalis

Kulit : cloasma gravidarum (-)

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Gigi / mulut : karies (-)

Mammae : mammae tegang dan membesar.

Jantung : batas jantung tidak membesar, bunyi jantung I-II

reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru : sonor +/+, vesikuler +/+ normal, ronki (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen : membesar, striae gravidarum (+), hepar dan

lien sulit dinilai

Ekstremitas superior : Edema (-/-)

Ekstremitas inferior : edema (+/+), reflek patela (+/+)

III. Status Obstetri

Pemeriksaan luar :

Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proceccus xyphoideus (32 cm), letak

memanjang, punggung kiri, terbawah kepala, penurunan 4/5, His 2x/10

menit/25 detik, DJJ : 140 x/menit, TBJ : 3100 g.

5

Inspekulo :

Portio livide, oue terbuka, fluor (-), fluksus (+), tes lakmus (+) merah

menjadi biru, erosi (-), laserasi (-), polip (-)

Pemeriksaan dalam :

Portio lunak, posterior, effecement 80%, pembukaan 2 cm, ketuban (-),

jernih, bau (-), kepala, H1-11, SSL.

Indek gestosis

TD sistolik : 2

TD diastolik : 3

Edema : 1

Proteinuria : 1

___+

7

Bishop score

Konsistensi : 2

Posisi : 0

Pendataran : 3

Pembukaan : 1

Turunnya kepala : 0

___+

6

6

Pemeriksaan Panggul

Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba 1\3-1\3, sakrum konkaf,

spina ischiadica tidak menonjol, dinding samping luas, arcus pubis >90°,

conjugata diagonalis >13 cm, conjugata vera 11,5 cm. Kesan panggul luas.

IV. Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium 1 Desember 2010

Hematologi

Hb : 11,0 gr%

Leukosit : 12.500/ul

Basofil : 0 %

Eosinofil : 0 %

Batang : 0 %

Segmen : 76 %

Limfosit : 20 %

Monosit : 4 %

Trombosit : 287.000/mm3

Masa perdarahan : 3’

Masa pembekuan : 10’

Kimia darah

Bilirubin total : 0,2 mg/dl

Bilirubin direk : 0,1 mg/dl

7

Bilirubin indirek : 0,1 mg/dl

Alkali phosphatase : 133 U/L

Gamma GT : 21 U/L

Total protein : 6,8 g/dl

Albumin : 3,4 g/dl

Globulin : 34 g/dl

Ureum : 19 mg/dl

Creatinine : 0,6 mg/dl

GDS : 86 mg/dl

LDH : 405 U/L

Asam urat : 7,7 mg/dl

SGOT : 20 U/L

SGPT : 19 U/L

Asam urat : 7,7 mg/dl

Urine lengkap

Warna : kuning

Kejernihan : jernih

Berat jenis : 1025

Ph : 6

Leukosit : -

Nitrit : -

Protein : 150 mg/dl (++)

Glukosa : -

8

Keton : -

Urobilinogen : -

Darah samar : 150 ul

Sedimen leukosit : 0-2 / LPB

Eritrosit : 10-15 LPB

Ephitel : +

Bakteri : -

Kristal : -

Silinder : -

V. DIAGNOSIS

G3P2A0 hamil aterm dengan KPSW 2 jam + PEB inpartu kala I fase laten

JTH preskep

V1. Diagnosis banding : -

VII.Prognosis

Ibu : dubia ad bonam

Anak : dubia ad bonam

9

VIII. Penatalaksanaan

1. Stabilisasi 1-3 jam

2. Injeksi MgSO4 40% 4 g bolus pelan IV (20-30 menit) dilanjutkan

maintenance inj. MgSO4 6 g 40% dalam RL 500 cc gtt xxv/menit

sampai dengan 24 jam post partum.

3. IVFD RL gtt xx/mnt

4. Observasi His, DJJ dan tanda vital ibu

5. Kateter menetap, catat input – output (balance cairan)

6. Nifedipine 3x10 mg tab

7. inj. Viccilin 3x1 gr iv (skin test)

8. Konsul Bagian Penyakit dalam dan Mata

9. Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, urin rutin, cross match

10. R/ Terminasi Pervaginam (akhiri kala II dengan tindakan)

11. Akselerasi dengan drip oksitosin 10 IU dalam RL 500 cc gtt X/menit

12. Evaluasi sesuai satgas gestosis

10