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En cas d’urgence, les numéros utiles sont répertoriés au dos de ce carnet
Nom : .................................................. Prénom : .............................................
Né(e) le : .............................................
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Etablissement : ...................................
Téléphone : ........................................
Ce carnet appartient à :
Médecin spécia l iste :
Conseils pratiques
Carne t de su i v ide s c r i s e s d ’ é p i l e p s i e t ra i tée s par Bucco l am®
Période du : ....... /..... /.......... au : ....... /...... /..........
2
1 Thomas P. Arzimanoglou A. Epilepsies, 3ème édition, Masson, Paris 20032 Notice produit
` Dégager de l’espace autour de l’enfant
` Administrer le médicament selon les modalités d’administration du produit décrites dans la notice2
` Protéger sa tête en la reposant sur un objet souple
` Desserrer les vêtements au niveau de la ceinture ou du col
` Allonger le patient sur le côté
Recommandations :
` Ne pas déplacer le patient pendant la crise, sauf en cas de danger immédiat
` Ne pas tenter d’empêcher les mouvements convulsifs
` Ne rien mettre dans sa bouche
` Ne pas lui donner à boire
Mises en garde :
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- Date de crise et horaire : vous noterez la date et le moment (heure et minute) du déclenchement de l’épisode.
- Durée : vous reporterez ici la durée de la crise (nombre de minutes).
- Prise en charge : cette partie concerne le traitement administré à l’enfant :
` Buccolam® a-t-il ou non été administré à l’enfant ? Et par qui ?
` Dosage : noter le dosage et la couleur de la seringue.
Si la crise ne cesse pas dans les 10 minutes suivant l’administration de Buccolam® :
` Il ne doit être administré qu’une seule dose de midazolam. Si la crise convulsive n’a pas cessé dans les 10 minutes suivant l’administration de midazolam, un service d’urgences médicales doit être appelé immédiatement et la seringue vide doit être remise au professionnel de santé afin qu’il soit informé de la dose reçue par le patient.
` Une seconde dose ou une dose répétée en cas de réapparition des crises après une réponse initiale ne doit pas être administrée sans avis médical préalable.
Le su i v i de scr ise s
Afin de mieux définir les crises de l’enfant, il est important d’en noter les caractéristiques.
Comment rempli r vot re f iche de su iv i
7
Le recueil de ces informations permettra à son médecin d’ajuster le traitement de l’enfant si nécessaire.
- Description de la crise: un environnement ou un facteur particulier peuvent déclencher une crise, vous noterez :
` Les circonstances de survenue de la crise : lieu ou environnement dans lequel se trouvait l’enfant et son activité au moment du début des convulsions.
` L’état du patient avant la crise : fatigué/stressé/agité/fièvreux/autre.
` L’état du patient après la crise : calme/agité/somnolent/éveillé/autre.
` La fin de crise : avez-vous fait appel à un médecin ou à un service médical d’urgence ?
- Traitement en cours : Dans ce paragraphe, vous décrirez le(s) traitement(s) actuels de l’épilepsie, et leur posologie et les éventuelles modifications récentes de traitement ou de posologie.
Comment rempli r vot re f iche de su iv i
8
Fiches de Suivi
Sui v i de sCr ise s
Il est important de prévenir les professionnels de santé qui vous entourent si vous pensez que ce médicament est à l’origine d’un effet indésirable (réaction non voulue). Vous avez la possibilité de déclarer vous-même un effet indésirable en remplissant un formulaire disponible sur le site internet de l’Agence Nationale de la Sécurité du Médicament (www.ansm.sante.fr) et à envoyer au centre régional de pharmacovigilance de votre région (dont les coordonnées sont indiquées au dos du formulaire de déclaration), mais il est fortement recommandé d’en parler à votre médecin ou votre pharmacien.
Prescription sur ordonnance répondant aux spécifications fixées par l’arrêté du 31 mars 1999 (ordonnance sécurisée).
Prescription initiale annuelle réservée aux spécialistes en neurologie ou en pédiatrie. Renouvellement possible par tout médecin.
Médicament pouvant être administré par tout médecin intervenant en situation d’urgence.
Décla ration de s e ffets i ndési ra ble s
Conditions de prescription et de déliv rance
9 10
Crise prise en charge par : .......................................................................
Buccolam® a-t-il été administré : Non, pourquoi : ...................................................................................
Oui à .... h .... par : .......................................................................... Parent Enseignant Autre : ................................
Dosage de la seringue : .... mg Couleur de la seringue : ........................
Quantité administrée : .......................................................................
Modifications éventuelles des traitements de l’épilepsieMédicament Date de modification Posologie
Suivi des Crises
Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
Autre : ................................................................................................Fin de crise, avez-vous eu besoin d’appeler :
Médecin Service
Autre : ............................................
La crise a cessé en : Moins de 5 mn 5 à 10 mn plus de 10 mn
Etat du patient après la crise : ...........................................................................................
d’urgences
Notes (vous noterez ici tout renseignement supplémentaire que vous jugerez utile) : ...............................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
PosologieTraitement de fond de l’épilepsie en cours
Date de la crise : ....... /..... /20........ Heure de la crise : .......h...... Durée de la crise : ....... minutes
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Oui à .... h .... par : .......................................................................... Parent Enseignant Autre : ................................
Dosage de la seringue : .... mg Couleur de la seringue : ........................
Quantité administrée : .......................................................................
Modifications éventuelles des traitements de l’épilepsieMédicament Date de modification Posologie
Suivi des Crises
Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
Autre : ................................................................................................Fin de crise, avez-vous eu besoin d’appeler :
Médecin Service
Autre : ............................................
La crise a cessé en : Moins de 5 mn 5 à 10 mn plus de 10 mn
Etat du patient après la crise : ...........................................................................................
d’urgences
Notes (vous noterez ici tout renseignement supplémentaire que vous jugerez utile) : ...............................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
PosologieTraitement de fond de l’épilepsie en cours
Date de la crise : ....... /..... /20........ Heure de la crise : .......h...... Durée de la crise : ....... minutes
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Crise prise en charge par : .......................................................................
Buccolam® a-t-il été administré : Non, pourquoi : ...................................................................................
Oui à .... h .... par : .......................................................................... Parent Enseignant Autre : ................................
Dosage de la seringue : .... mg Couleur de la seringue : ........................
Quantité administrée : .......................................................................
Modifications éventuelles des traitements de l’épilepsieMédicament Date de modification Posologie
Suivi des Crises
Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
Autre : ................................................................................................Fin de crise, avez-vous eu besoin d’appeler :
Médecin Service
Autre : ............................................
La crise a cessé en : Moins de 5 mn 5 à 10 mn plus de 10 mn
Etat du patient après la crise : ...........................................................................................
d’urgences
Notes (vous noterez ici tout renseignement supplémentaire que vous jugerez utile) : ...............................................
................................................................................................................................................................................
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PosologieTraitement de fond de l’épilepsie en cours
Date de la crise : ....... /..... /20........ Heure de la crise : .......h...... Durée de la crise : ....... minutes
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Crise prise en charge par : .......................................................................
Buccolam® a-t-il été administré : Non, pourquoi : ...................................................................................
Oui à .... h .... par : .......................................................................... Parent Enseignant Autre : ................................
Dosage de la seringue : .... mg Couleur de la seringue : ........................
Quantité administrée : .......................................................................
Modifications éventuelles des traitements de l’épilepsieMédicament Date de modification Posologie
Suivi des Crises
Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
Autre : ................................................................................................Fin de crise, avez-vous eu besoin d’appeler :
Médecin Service
Autre : ............................................
La crise a cessé en : Moins de 5 mn 5 à 10 mn plus de 10 mn
Etat du patient après la crise : ...........................................................................................
d’urgences
Notes (vous noterez ici tout renseignement supplémentaire que vous jugerez utile) : ...............................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
PosologieTraitement de fond de l’épilepsie en cours
Date de la crise : ....... /..... /20........ Heure de la crise : .......h...... Durée de la crise : ....... minutes
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Crise prise en charge par : .......................................................................
Buccolam® a-t-il été administré : Non, pourquoi : ...................................................................................
Oui à .... h .... par : .......................................................................... Parent Enseignant Autre : ................................
Dosage de la seringue : .... mg Couleur de la seringue : ........................
Quantité administrée : .......................................................................
Modifications éventuelles des traitements de l’épilepsieMédicament Date de modification Posologie
Suivi des Crises
Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
Autre : ................................................................................................Fin de crise, avez-vous eu besoin d’appeler :
Médecin Service
Autre : ............................................
La crise a cessé en : Moins de 5 mn 5 à 10 mn plus de 10 mn
Etat du patient après la crise : ...........................................................................................
d’urgences
Notes (vous noterez ici tout renseignement supplémentaire que vous jugerez utile) : ...............................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
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PosologieTraitement de fond de l’épilepsie en cours
Date de la crise : ....... /..... /20........ Heure de la crise : .......h...... Durée de la crise : ....... minutes
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Buccolam® a-t-il été administré : Non, pourquoi : ...................................................................................
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Suivi des Crises
Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
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PosologieTraitement de fond de l’épilepsie en cours
Date de la crise : ....... /..... /20........ Heure de la crise : .......h...... Durée de la crise : ....... minutes
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Oui à .... h .... par : .......................................................................... Parent Enseignant Autre : ................................
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Suivi des Crises
Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
Autre : ................................................................................................Fin de crise, avez-vous eu besoin d’appeler :
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Etat du patient après la crise : ...........................................................................................
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Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
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Modifications éventuelles des traitements de l’épilepsieMédicament Date de modification Posologie
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Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
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La crise a cessé en : Moins de 5 mn 5 à 10 mn plus de 10 mn
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Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
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Notes (vous noterez ici tout renseignement supplémentaire que vous jugerez utile) : ...............................................
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Buccolam® a-t-il été administré : Non, pourquoi : ...................................................................................
Oui à .... h .... par : .......................................................................... Parent Enseignant Autre : ................................
Dosage de la seringue : .... mg Couleur de la seringue : ........................
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Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
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Oui à .... h .... par : .......................................................................... Parent Enseignant Autre : ................................
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Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
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La crise a cessé en : Moins de 5 mn 5 à 10 mn plus de 10 mn
Etat du patient après la crise : ...........................................................................................
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Notes (vous noterez ici tout renseignement supplémentaire que vous jugerez utile) : ...............................................
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Oui à .... h .... par : .......................................................................... Parent Enseignant Autre : ................................
Dosage de la seringue : .... mg Couleur de la seringue : ........................
Quantité administrée : .......................................................................
Modifications éventuelles des traitements de l’épilepsieMédicament Date de modification Posologie
Suivi des Crises
Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
Autre : ................................................................................................Fin de crise, avez-vous eu besoin d’appeler :
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Autre : ............................................
La crise a cessé en : Moins de 5 mn 5 à 10 mn plus de 10 mn
Etat du patient après la crise : ...........................................................................................
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Notes (vous noterez ici tout renseignement supplémentaire que vous jugerez utile) : ...............................................
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Oui à .... h .... par : .......................................................................... Parent Enseignant Autre : ................................
Dosage de la seringue : .... mg Couleur de la seringue : ........................
Quantité administrée : .......................................................................
Modifications éventuelles des traitements de l’épilepsieMédicament Date de modification Posologie
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Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
Autre : ................................................................................................Fin de crise, avez-vous eu besoin d’appeler :
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La crise a cessé en : Moins de 5 mn 5 à 10 mn plus de 10 mn
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Oui à .... h .... par : .......................................................................... Parent Enseignant Autre : ................................
Dosage de la seringue : .... mg Couleur de la seringue : ........................
Quantité administrée : .......................................................................
Modifications éventuelles des traitements de l’épilepsieMédicament Date de modification Posologie
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Circonstances de survenue de la crise : Lieu : A l’école Au domicile Autre : ............................... Activité de l’enfant : ............................................................................ Etat du patient avant la crise : Fatigué Stressé Agité Fiévreux
Autre : ................................................................................................Fin de crise, avez-vous eu besoin d’appeler :
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La crise a cessé en : Moins de 5 mn 5 à 10 mn plus de 10 mn
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d’urgences
Janvier1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
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Février1 2 3 4 5 6 7
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15 16 17 18 19 20 21
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Mai1 2 3 4 5 6 7
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Juin1 2 3 4 5 6 7
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15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
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Octobre1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
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Calendrier de Suivi des Crises
Septembre1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30
Reportez le nombre de crises par jour dans la case correspondante
Mars1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
Juillet1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
Août1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
Novembre1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30
Décembre1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
Avril1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30
Suivi des Crises
jour dans la case correspondante27 28
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Téléphone : ......................................
Téléphone : ......................................
Téléphone : ......................................
Mère : ..........................................
Père : ..........................................
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Nom : .................................................................
Téléphone : .....................................................
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2/0
317
Notes
29
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