Embed Size (px)
Citation preview
Ada
m S
tępk
a
OST
RE Z
ESPO
ŁY W
IEŃ
CO
WE
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
Okładka.pdf 1 2015-02-04 12:32:33
Wszelkie prawa zastrzeżone. Nieautoryzowane rozpowszechnianie całościlub fragmentu niniejszej publikacji w jakiejkolwiek postaci jest zabronione.Wykonywanie kopii metodą kserograficzną, fotograficzną, a także kopiowanieksiążki na nośniku filmowym, magnetycznym lub innym powoduje naruszeniepraw autorskich niniejszej publikacji.
Wszystkie znaki występujące w tekście są zastrzeżonymi znakami firmowymibądź towarowymi ich właścicieli.
Autor oraz Wydawca dołożyli wszelkich starań, by zawarte w tej książceinformacje były kompletne i rzetelne. Nie biorą jednak żadnej odpowiedzialnościani za ich wykorzystanie, ani za związane z tym ewentualne naruszenie praw patentowychlub autorskich. Autorzy oraz Wydawca nie ponoszą również żadnej odpowiedzialnościza jakiekolwiek szkody bądź uszczerbek na zdrowiu wynikłe z wykorzystania informacjizawartych w książce.
Redakcja: Przemysław Gancarczyk
Projekt okładki: Agata Pabian
ISBN 978-83-935557-2-7
© 2015 Magdalena Fiszer
Magdalena Fiszerul. Chudoby 3/1144-100 Gliwice
www.ratownictwopraktyczne.pl
e-mail: [email protected]
Printed in Poland
5
Spis tre ci
Wst p .......................................................................................................................9
Rozdzia 1. Patofizjologia Ostrych Zespo ów Wie cowych ...................................... 11Mia d yca g ówn , lecz nie jedyn przyczyn ....................................................................11Od mia d ycy do niedokrwienia ........................................................................................ 12
Czym jest mia d yca ....................................................................................................... 12Plamka t uszczowa prekursorem blaszki mia d ycowej ............................................ 12Blaszka mia d ycowa ...................................................................................................... 13Uszkodzenie blaszki mia d ycowej i zawa ................................................................. 14
Rozdzia 2. Badanie pacjenta z podejrzeniem ACS .................................................. 15Objawy podmiotowe ............................................................................................................. 15
Charakterystyka bólu w klatce piersiowej .................................................................... 15Nietypowe dolegliwo ci .................................................................................................. 17Równowa niki bólu w klatce piersiowej ...................................................................... 18
Badanie ABCDE i objawy przedmiotowe .......................................................................... 18
Rozdzia 3. Elektrokardiografia w ACS ....................................................................23Technika wykonania zapisu EKG .......................................................................................24
Przygotowanie pacjenta ..................................................................................................24Umieszczenie elektrod .................................................................................................... 25Umieszczenie elektrod w zmodyfikowanych odprowadzeniach .............................27Odprowadzenia znad prawej cz ci klatki piersiowej ................................................27Odprowadzenia z tylnej ciany klatki piersiowej ........................................................28
6 Ostre zespo y wie cowe w praktyce ratownika medycznego i piel gniarki ratunkowej
Elementy standardowego zapisu EKG ...............................................................................29Pr dko przesuwu ta my ...............................................................................................29Cecha ......................................................................................................................... ........ 30B dy i trudno ci podczas rejestracji zapisu ................................................................ 30
Zmiany elektrokardiograficzne towarzysz ce niedokrwieniu i martwicy .....................31Punkt J, odcinek ST oraz za amek T ..............................................................................31Zmiany elektrokardiograficzne w NSTE-ACS ............................................................ 33Zmiany elektrokardiograficzne w STEMI ................................................................... 34Blok lewej odnogi p czka Hisa ...................................................................................... 35
Lokalizacja niedokrwienia, martwicy ................................................................................. 36STEMI ciany dolnej ....................................................................................................... 36Zawa prawej komory ...................................................................................................... 36STEMI ciany przedniej .................................................................................................. 37STEMI ciany bocznej .................................................................................................... 37STEMI ciany dolno-podstawnej (tylnej) ..................................................................... 38Odprowadzenie aVR ....................................................................................................... 38Zawa serca u osób z przetrwa ym blokiem odnóg p czka Hisa ............................... 38
Przyk ady elektrokardiograficzne ....................................................................................... 39NSTE-ACS u 38 letniej kobiety ..................................................................................... 39STEMI ciany dolnej u 42-letniego m czyzny ...........................................................40Powa ne NSTEMI u 62-letniego m czyzny ............................................................... 41STEMI ciany przedniej u 53-letniego m czyzny ......................................................44
Rozdzia 4. Diagnostyka laboratoryjna — point-of-care (POCT) .............................45Markery uszkodzenia mi nia sercowego .......................................................................... 46
Troponina ..................................................................................................................... .... 46Kinaza kreatynowa ..........................................................................................................47Mioglobina .................................................................................................................... ...49Bia ko wi ce kwasy t uszczowe ................................................................................... 50
Technika wykonania oznaczenia ......................................................................................... 51Krok po kroku — wykonanie oznaczenia ................................................................... 52
Przydatno testów POCT w ratownictwie medycznym .................................................. 53
Rozdzia 5. Post powanie w ACS ............................................................................55Post powanie niefarmakologiczne ..................................................................................... 56
Dysponowanie zespo ów ratownictwa medycznego .................................................. 56Dotarcie do miejsca zdarzenia ....................................................................................... 58Po dotarciu do pacjenta .................................................................................................. 58Teletransmisja do pracowni hemodynamiki ............................................................... 59Transport pacjenta do pracowni hemodynamiki ....................................................... 60
Farmakoterapia w ACS ......................................................................................................... 6 1Leki przeciwp ytkowe ...................................................................................................... 61Leki przeciwkrzepliwe ..................................................................................................... 63
Spis tre ci 7
Leki przeciwbólowe ......................................................................................................... 65Nitraty ....................................................................................................................... ........67Tlen .......................................................................................................................... ..........69Leki fibrynolityczne i trombolityczne .........................................................................70
Proponowany algorytm post powania w ACS z uwzgl dnieniem farmakoterapii .....72Post powanie wst pne .....................................................................................................72Farmakoterapia ................................................................................................................ 73Pacjent niewydolny ......................................................................................................... 75Pacjent wydolny ............................................................................................................... 75
Rozdzia 6. Powik ania ACS ....................................................................................77Nag e zatrzymanie kr enia (NZK) ....................................................................................77
Post powanie w NZK w przebiegu ACS ......................................................................79Leczenie trombolityczne w tracie RKO .......................................................................79Post powanie poresuscytacyjne .....................................................................................80Zastosowanie presorów — zespo y podstawowe .........................................................82Zastosowanie presorów — zespo y specjalistyczne ....................................................82Hipotermia terapeutyczna ............................................................................................. 83Monitorowanie i teletransmisja ....................................................................................84
Ostra niewydolno serca — obrz k p uc i wstrz s kardiogenny ................................... 85Definicja i patofizjologia ................................................................................................ 85Objawy i stopie ostrej niewydolno ci serca ...............................................................88
Post powanie w ostrej niewydolno ci serca .......................................................................90Post powanie wst pne .....................................................................................................90Furosemid ..................................................................................................................... ....90Morfina ....................................................................................................................... ......90Ocena saturacji ............................................................................................................... .. 91Pacjent wymaga intubacji dotchawiczej i wentylacji zast pczej ................................ 91Pacjent nie wymaga intubacji dotchawiczej ................................................................. 91Ocena ci nienia t tniczego krwi .................................................................................... 91
Zaburzenia rytmu serca — bradyarytmie ..........................................................................94Rozpoznanie bradyarytmii ............................................................................................ 95Post powanie w bradykardii ..........................................................................................99
Zaburzenia rytmu serca — tachyarytmie ......................................................................... 102Podzia tachyarytmii ..................................................................................................... 102Rozpoznanie tachyarytmii ........................................................................................... 103Post powanie w tachyarytmiach ................................................................................. 106
Kryteria rozpoznania ostrych zespo ów wie cowychi martwicy mi nia sercowego ....................................................................... 112
Bibliografia ........................................................................................................... 115
8 Ostre zespo y wie cowe w praktyce ratownika medycznego i piel gniarki ratunkowej
77
Rozdzia 6.
Powik ania ACS
Po przeczytaniu rozdzia u Czytelnik b dzie: zna wczesne powik ania ACS,
zapobiega wczesnym powik aniom ACS,
wdra a odpowiednie post powanie terapeutyczne.
Nag e zatrzymanie kr enia (NZK)Ostre zespo y wie cowe s jedn z g ównych przyczyn nag ego zatrzymania kr enia.Najcz ciej spotykanymi rytmami towarzysz cymi NZK w przebiegu ACS s migotaniekomór (ang. ventricular fibrilation, VF) oraz cz stoskurcz komorowy (ang. ventriculartachycardia, VT) bez t tna. Ich wyst pienie jest powodowane zjawiskiem czynno cio-wego pobudzenia nawrotnego (ang. functional reentry).
W stanie fizjologicznym impuls elektryczny wyzwalany przez w ze zatokowo-przedsionkowy rozprzestrzenia si kolejno na mi sie przedsionków, w ze przed-sionkowo-komorowy, p czek Hisa wraz z jego odnogami, w ókna Purkiniego i dalejna komórki robocze mi nia sercowego. Po dotarciu do nich impuls elektryczny do-prowadza do zaburzenia gradientu st e jonów po obu stronach b ony komórko-wej kardiomiocytu (depolaryzacja), co wyzwala skurcz komórki. Bezpo rednio po tymwyst puje okres niepobudliwo ci (refrakcji), w którym komórka odbudowuje swójpocz tkowy stan.
78 Ostre zespo y wie cowe w praktyce ratownika medycznego i piel gniarki ratunkowej
Rysunek 6.1. Zjawisko czynno ciowego pobudzenia nawrotnego
ACS doprowadza do powstania martwicy fragmentu ciany mi nia sercowego. Ob-umar e komórki s oboj tne elektrycznie, nie bior udzia u w przekazywaniu bod cóworaz procesie skurczu mi nia sercowego. Na granicy martwicy i ywego mi niasercowego rozwija si tzw. strefa graniczna (ang. borderline zone), w której wyst -puj ywe, lecz przewlekle niedokrwione komórki o ró nych parametrach elektrofi-zjologicznych (wyd u enie czasu przewodzenia, skrócenie okresu niepobudliwo ci).Wspó istnienie obok siebie grupy komórek o ró nych w a ciwo ciach sprzyja po-wstawaniu arytmii, gdy strefa graniczna mo e podtrzymywa okres pobudzeniaprzez odpowiednio d ugi czas, w którym fizjologicznie pracuj ce komórki zd za-ko czy okres niepobudliwo ci. S one wówczas ponownie pobudzane przez zwol-niony impuls pochodz cy z strefy ywych, lecz niedokrwionych komórek. Mo e toby przyczyn gro nych dla ycia zaburze rytmu serca (rysunek 6.2).
Rysunek 6.2. Wyst pienie gro nego zaburzenia rytmu serca podczas zabiegu PCI(obraz monitora w trakcie zabiegu koronaroplastyki
Powik ania ACS 79
Post powanie w NZK w przebiegu ACS
Rozpoznaj c NZK u pacjenta z wcze niejszym podejrzeniem ACS, nale y bezzw ocz-nie rozpocz resuscytacj kr eniowo-oddechow zgodnie z aktualnymi wytycznymiEuropejskiej Rady Resuscytacji.
W przypadku obecno ci VF/VT kluczowe znaczenie ma defibrylacja elektryczna.Pozwala ona na jednoczesne zdepolaryzowanie krytycznej masy mi nia sercowego,co umo liwia narzucenie rytmu przez rozrusznik fizjologiczny. Nale y zwróci uwag ,e skuteczno tego zabiegu spada o 10 — 12% z ka d minut opó nienia czynno ci
resuscytacyjnych.
Rysunek 6.3. Zako czenie migotania komór po defibrylacji
Leczenie trombolityczne w tracie RKO
Celem terapii reperfuzyjnej jest przywrócenie optymalnego kr enia w naczyniachwie cowych, a przez to zmniejszenie strefy martwicy, która staje si przyczyn wy-st pienia gro nych zaburze rytmu serca. Cho w chwili obecnej dost pna jestograniczona ilo bada dotycz cych skuteczno ci trombolizy w trakcie prowadzeniaRKO, ocenia si , e terapia ta jest bezpieczna w odniesieniu do przypadków NZK nie-zwi zanych z obra eniami cia a.
Obecnie adne wytyczne (zarówno Europejskiej Rady Resuscytacji, jak i Europej-skiego Towarzystwa Kardiologicznego) nie okre laj dok adnie rodzaju leku, jakinale y stosowa oraz czasu jego podania w trakcie prowadzenia zabiegów resu-scytacyjnych. Bior c jednak pod uwag schemat stosowania omawianych tu leków,naj atwiejsza w poda y wydaje si tenekteplaza, gdy wymaga ona pojedynczegobolusa. Nale y pami ta , e po podaniu leku trombolitycznego konieczne jest wy-d u enie czynno ci resuscytacyjnych do 60 — 90 minut, zapewniaj c w tym czasiedobrej jako ci resuscytacj kr eniowo-oddechow .
Udowodniono, e omawiana tutaj terapia jest skutecznie wdra ana w post powaniuprzedszpitalnym przez ratowników medycznych po odpowiednim przeszkoleniu, cojest dzia aniem rutynowym w wielu krajach zachodnich. W Polsce zewn trzszpitalnatromboliza nie jest stosowana nawet przez zespo y specjalistyczne. Dlatego te nale y
80 Ostre zespo y wie cowe w praktyce ratownika medycznego i piel gniarki ratunkowej
zastanowi si , czy wobec braku mo liwo ci wdro enia przedszpitalnej trombo-lizy jako leczenia potencjalnie odwracalnej przyczyny NZK zespó powinien po-zosta na miejscu, kontynuuj c RKO, czy te prowadz c czynno ci resuscytacyjne,podj transport do najbli szej pracowni PCI.
W przypadku zespo ów podstawowych w coraz cz ciej spotykanym dwuosobowymsk adzie prowadzenie dobrej jako ci czynno ci resuscytacyjnych podczas transportujest niemo liwe. Przyczyn nie jest tutaj sam transport, gdy istniej badania dowo-dz ce mo liwo ci zapewnienia dobrej jako ci kompresji klatki piersiowej w jad cejkaretce, a zbyt ma a ilo personelu. Zak adaj c brak dost pu do urz dze wspo-magaj cych uciskanie klatki piersiowej, ratownik przebywaj cy w przedziale me-dycznym nie ma mo liwo ci jednoczesnego uciskania klatki piersiowej, elektroterapiii stosowania leków. Je li jednak zespó „P” pozostanie na miejscu zdarzenia, czyn-no ci resuscytacyjne b d prowadzone przez dwie osoby, co zapewnia wi kszich skuteczno (chocia by z powodu minimalizowania zm czenia ratownika)i umo liwia kontynuowanie farmakoterapii.
Zespo y specjalistyczne dysponuj wi ksz ilo ci personelu. Umo liwia to prowa-dzenie zgodnej z obecnymi wytycznymi RKO w trakcie transportu pacjenta. Dlategote w przypadku zespo u “S” decyzja o ewentualnym transporcie w trakcie resuscy-tacji powinna by podj ta na podstawie odleg o ci do najbli szej pracowni hemody-namiki. W przypadku szybkiego dotarcia do niej korzy ci wynikaj ce z przewiezieniapacjenta wydaj si przewy sza pozostanie na miejscu, gdzie nie ma mo liwo cileczenia przyczynowego NZK.
Post powanie poresuscytacyjne
Je li w trakcie prowadzonych czynno ci zespó rozpozna powrót spontanicznegokr enia, nale y bezzw ocznie przyst pi do wdro enia w a ciwej opieki poresuscy-tacyjnej. Jej podstaw jest ponowne badanie zgodnie ze schematem ABCDE.
A (ang. airway), dro no dróg oddechowych Oceni po o enie rurki dotchawiczej w przypadku intubacji. Oceni obecno przecieku powietrza w przypadku stosowania
ponadg o niowych metod udra niaj cych drogi oddechowe.
Wi kszo pacjentów po resuscytacji w warunkach zespo u ratownictwa medycz-nego ma ju udro nione w sposób przyrz dowy drogi oddechowe. Je li stosowanoponadg o niowe metody udra niaj ce drogi oddechowe (tj. LMA, LT, I-gel itp.) i za-pewniana za ich pomoc wentylacja jest skuteczna, nie ma potrzeby intubacji do-tchawiczej pacjenta na czas transportu.
Powik ania ACS 81
W sytuacji krótkotrwa ego NZK, które wyst pi o w obecno ci zespo u, pacjenci mogszybko odzyska prawid owe funkcje OUN. U tych pacjentów przyrz dowe udro -nienie dróg oddechowych mo e okaza si niepotrzebne.
B (ang. breathing), oddychanie Oceni cz sto oddechu i tor oddychania. Os ucha pola p ucne, a w przypadku asymetrii szmeru tak e je opuka . Dostosowa st enie tlenu w powietrzu wdechowym do saturacji rz du
94 — 96%. Dostosowa wentylacj do ko cowo-wydechowego st enia dwutlenku
w gla (EtCO2).
Cz pacjentów po powrocie spontanicznego kr enia b dzie nadal wymaga awspomagania czynno ci uk adu oddechowego. U tych pacjentów nale y rozwa ysedacj , zwiotczenie (zespó „S”) oraz wentylacj zast pcz . Je li pacjent szybko od-zyskuje prawid owe funkcje OUN i oddech nie wymaga wspomagania, nale y sto-sowa tlenoterapi biern , podaj c tlen przez mask z rezerwuarem i zastawkamijednokierunkowymi.
Tlen w du ych dawkach jest toksyczny, dlatego te jego st enie w powietrzu wde-chowym nale y uzale ni od saturacji, która powinna wynosi 94-96%. Warto jednakpami ta , e zaraz po odzyskaniu spontanicznego kr enia wskazania pulsoksymetrumog by niemiarodajne z uwagi na centralizacj kr enia.
Powrót spontanicznego kr enia cz sto wi e si z obserwowanym wzrostem EtCO2.Poniewa du e st enia dwutlenku w gla w organizmie wi si z ryzykiem wy-st pienia obrz ku mózgu oraz ponownego NZK, wentylacj nale y dostosowa do CO2
w powietrzu wydechowym.
C (ang. circulation), kr enie Oceni t tno i jego cz sto . Oceni ci nienie t tnicze krwi. Wykona cewnikowanie p cherza moczowego. Kontynuowa 3-odprowadzeniowe monitorowanie EKG. Wykona ponowny zapis 12-odprowadzeniowego EKG. Pobra krew do rutynowych bada . W czy leczenie antyarytmiczne, je li to wskazane. W czy leczenie wazoaktywne, je li to wskazane.
U wi kszo ci pacjentów z syndromem poresuscytacyjnym wyst puje niewydolnokr enia. Nale y cz sto monitorowa warto ci ci nienia t tniczego krwi, chroni cpacjenta zarówno przed hipo-, jak i hipertensj .
82 Ostre zespo y wie cowe w praktyce ratownika medycznego i piel gniarki ratunkowej
W przypadku hipotensji nale y w pierwszej kolejno ci zadba o prawid owe wype -nienie o yska naczyniowego. Pacjenci po NZK bardzo dobrze toleruj przetoczeniewzgl dnie du ych obj to ci p ynów. Je eli post powanie to nie przynosi oczekiwanychefektów, nale y rozwa y podanie presorów.
ZASTOSOWANIE PRESORÓW — ZESPO Y PODSTAWOWEZgodnie z obowi zuj cym prawem zespo y podstawowe nie maj mo liwo cistosowania dopaminy i domutaminy. Wobec powy szego jedyn amin ka-techolow pozostaje tu adrenalina. Niestety jej du wad jest dzia anie chro-notropowo dodatnie, co w okresie ACS jest niekorzystne z uwagi na mo liwozwi kszenia niedokrwienia mi nia sercowego. Mimo to w sytuacji braku dost -pu do wsparcia przez zespó specjalistyczny mo liwe jest zastosowanie adrena-liny we wlewie do ylnym z pr dko ci 0,05 — 0,5 g/kg m.c./min jako lekuratuj cego ycie. Szybko wlewu kroplowego adrenaliny oraz sposób rozcie -czania podano na rysunku 6.12.
ZASTOSOWANIE PRESORÓW — ZESPO Y SPECJALISTYCZNEZespo y specjalistyczne mog stosowa dopamin lub dobutamin . Nale y jed-nak pami ta , e dopamina mo e przyspiesza czynno serca, co podobniejak w przypadku adrenaliny jest zjawiskiem niekorzystnym. Mniejsze dzia aniechronotropowe wykazuje dobutamina.
Rysunek 6.4. Dopamina
Powik ania ACS 83
Nazwa leku Dawka Dzia anie
0,5 — 2g/kg
m.c./minRozszerzenie naczy nerkowych i trzewnych.
2 — 10 g/kgm.c./min
Stymulacja -adrenargiczna i 1-adrenargiczna. Dzia aniechrono- i inotropowo dodatnie. Wzrost ci nienia t tniczegokrwi, wzrost obj to ci wyrzutowej i pojemno ci minutowej.Przyspieszenie czynno ci serca.
Dopamina
>10 g/kgm.c./min
Dzia anie 1-adrenargiczne. Obkurczenie naczykrwiono nych, wzrost ci nienia t tniczego, o rodkowegoci nienia ylnego i ci nienia zaklikowania w t tnicyp ucnej. Pojemno minutowa mo e ulec zmniejszeniu.
Dobutamina 7 — 15 g/kgm.c./min
Dzia anie 1-adrenargiczne. Dzia a inotropowo dodatnio,zwi ksza pojemno minutow i przep yw wie cowy.Poprawia przep yw p ucny i zwi ksza zapotrzebowaniemi nia sercowego na tlen.
Rysunek 6.5. Dzia anie dopaminy i dobutaminy
D (ang. distability), ocena neurologiczna Ocena skali GCS. Ocena poziomu glikemii. Kontrola drgawek. Hipotermia terapeutyczna.
W przypadku pacjentów z chorob poresuscytacyjn du e warto ci glikemii korelujz niekorzystnym rokowaniem neurologicznym. Dlatego te nale y wcze nie rozpo-zna hiperglikemi oraz wdro y w a ciwe post powanie.
Drgawki wyst puj w oko o 5 — 15% pacjentów po NZK i wi si ze znacznymzwi kszeniem metabolizmu mózgowego, co ma oczywisty, niekorzystny wp yw napó niejsze rokowanie. W przypadku drgawek nale y w czy klonazepam — lekbardziej skuteczny w t umieniu czynno ci drgawkowej OUN ni diazepam.
Hipotermia terapeutyczna
Hipotermia ma znaczenie nie tylko dla OUN po NZK. Wykazano, e zabieg tenzmniejsza o oko o 11% ryzyko zgonu i niewydolno ci serca. Istniej równie dowody,e hipotermia mo e zmniejsza obszar zawa u mi nia sercowego. Dlatego te zabieg
ten powinien by stosowany mo liwie najwcze niej w przypadku pacjentów po NZK,którzy znajduj si pi czce.
84 Ostre zespo y wie cowe w praktyce ratownika medycznego i piel gniarki ratunkowej
Kryteria w czenia hipotermii terapeutycznej:
stan po NZK w rytmie VF lub VT bez t tna,
powrót spontanicznego kr enia w czasie 5 — 60 minut od NZK,
SBP >80 mmHg (dopuszczalne wspomaganie intropowe),
pacjent nieprzytomny (GCS 8).
Przeciwwskazania do w czenia hipotermii terapeutycznej stanowi :
choroby w zaawansowanym stadium wskazuj cym na krótki czas prze ycia,
temperatura cia a <30°C,
chory nieprzytomny przez NZK (przedawkowanie leków, zatrucie, udar,uraz g owy, hipoglikemia),
znane, wrodzone zaburzenia uk adu krzepni cia.
Je li potwierdzone zostan kryteria w czenia i wykluczone kryteria wy czenia hi-potermii terapeutycznej, nale y jeszcze w miejscu zdarzenia rozpocz sch adzanie.Cho Polski Rejestr Hipotermii Terapeutycznej Sekcji Intensywnej Terapii Kardiolo-gicznej i Resuscytacji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaleca w opieceprzedszpitalnej indukcj hipotermii poprzez stosowanie specjalnych mat ch odz cych,ten sam efekt mo na uzyska poprzez zastosowanie worków z lodem, r cznikówlub przetoczenie 30 ml/kg m.c. roztworu 0,9% chlorku sodu sch odzonego do tem-peratury 4°C. W trakcie indukcji nale y regularnie ocenia temperatur g bok , np.poprzez jej pomiar na b onie b benkowej.
Monitorowanie i teletransmisja
W okresie poresuscytacyjnym konieczne jest sta e monitorowanie akcji sercaza pomoc 3-odprowadzeniowego EKG. Nale y równie wykona powtórny zapis12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu i przes a teletransmisj do w a ciwej pra-cowni hemodynamiki.
Docelowym miejscem dla pacjenta po NZK, u którego uprzednio podejrzewano ACS,jest o rodek mog cy wykona piln koronarografi . Choroba wie cowa stwierdzanajest u oko o 86% pacjentów, którzy prze yli przedszpitalny epizod NZK. Dlatego tepiln koronarografi rozs dnie jest wykona w przypadku pacjentów po przedszpi-talnym zatrzymaniu kr enia niezwi zanym z urazami, nawet je li uprzednio niewyst powa y objawy ACS.
Powik ania ACS 85
Ostra niewydolno serca — obrz k p uci wstrz s kardiogenny
Definicja i patofizjologia
Ostra niewydolno serca (ang. acute heart failure, AHF) stanowi gwa townie rozwi-jaj cy si zespó objawów, których przyczyn jest upo ledzenie czynno ci skurczo-wej lub rozkurczowej mi nia sercowego.
Cho ACS jest tylko jedn z wielu przyczyn mog cych prowadzi do wyst pienia ostrejniewydolno ci serca, my skupimy si na wp ywie niedotlenionych komórek serca najego wydolno . Wraz ze spadkiem ilo ci dostarczanego tlenu podczas ACS kardio-miocyty ulegaj wst pnie niedotlenieniu, a w konsekwencji martwicy. Obumar y frag-ment mi nia sercowego nie uczestniczy w procesie skurczu, sprawiaj c, e procesopró niania komór staje si upo ledzony. Wzrasta tzw. ko cowo-skurczowa obj -to lewej komory.
Poniewa przedsionki i komory tworz uk ad naczy po czonych, wzrost obj to cilewej komory w ko cowej fazie skurczu serca prowadzi do zalegania krwi w lewymprzedsionku. To z kolei staje si przyczyn wzrostu ci nienia hydrostatycznegow y ach p ucnych.
Rysunek 6.6. Zmiany w przebiegu ostrej niewydolno ci sercaprowadz ce do obrz ku p uc
86 Ostre zespo y wie cowe w praktyce ratownika medycznego i piel gniarki ratunkowej
W stanie fizjologicznym w kr eniu p ucnym nieustannie cz p ynu z krwi prze-cieka przez cian naczynia, przedostaj c si do przestrzeni ródmi szowej. Jed-nak sprawny uk ad limfatyczny szybko usuwa t obj to . Je li w wyniku ACS dojdziedo znacznego wzrostu ci nienia w kr eniu p ucnym, które przekroczy 14-krotniewarto ci fizjologiczne, przeciek jest tak masywny, e uk ad limfatyczny próbuj cygo kanalizowa staje si niewydolny. P yn obecny w p cherzykach nie tylko upo-ledza wymian gazow poprzez zmniejszenie powierzchni dyfuzyjnej, ale równie
wyp ukuje surfaktant — zwi zek chemiczny zapobiegaj cy zapadaniu si p cherzykówp ucnych.
Rysunek 6.7. Patofizjologia ostrej niewydolno ci serca. Kolor b kitny — przyczyny,fioletowy — mechanizm, zielony — objawy, ró owy — skutki
Wró my jednak do upo ledzenia funkcji skurczowej lewej komory. Jak ju wcze niejwspomniano, jej konsekwencj jest zmniejszenie obj to ci krwi wypompowywanejz komór w trakcie skurczu. Trzeba pami ta , e obj to minutowa (inaczej rzutserca) stanowi iloczyn cz sto ci pracy serca i obj to ci wyrzutowej. Skoro obj -to wyrzutowa jest zmniejszona celem utrzymania tej samej obj to ci minutowej,cz sto pracy serca ulega zwi kszeniu (rysunek 6.8). Sytuacj mo na porówna do
Powik ania ACS 87
pracownika, który w trakcie okre lonego czasu nape nia wann , wlewaj c do niejwod wiadrem. Je li zamiast niego b dzie robi to szklank , wówczas aby nape niwann w tym samym czasie, zmuszony b dzie pracowa szybciej.
Rysunek 6.8. Zale no pomi dzy rzutem serca (CO), obj to ci wyrzutow (SV)oraz cz sto ci pracy serca (HR)
Przyspieszenie cz sto ci pracy serca prowadzi do zwi kszenia jego zapotrzebowaniana substancje od ywcze oraz tlen, co w sytuacji ostrego niedokrwienia jest niekorzyst-ne i mo e zwi ksza obszar uszkodzenia. Je li mechanizmy kompensacyjne staj siniewydolne, wówczas do naczy krwiono nych trafia zmniejszona obj to krwi.Aby utrzyma ci nienie t tnicze, naczynia krwiono ne ulegaj obkurczeniu. Zwieraczeprzedw o niczkowe odcinaj dop yw krwi do niektórych obszarów organizmu, którenie s konieczne do prze ycia (np. do ko czyn), co prowadzi do zcentralizowaniakrwi w o ysku p ucnym, trzewnym i mózgowym.
Rysunek 6.9. Rozwój wstrz su kardiogennego
88 Ostre zespo y wie cowe w praktyce ratownika medycznego i piel gniarki ratunkowej
Objawy i stopie ostrej niewydolno ci serca
Do objawów ostrej niewydolno ci serca mo na zaliczy :
duszno ,
zwi kszenie cz sto ci oddechów,
niepokój i przyjmowanie przez pacjenta pozycji siedz cej,
kaszel z odpluwaniem pienistej, podbarwionej ró owo plwociny,
zwi kszenie cz sto ci pracy serca,
trzeszczenia i rz enia nad polami p uc,
spadek skurczowego ci nienia t tniczego poni ej 90 mmHg.
Do oceny stopnia nasilenia ostrej niewydolno ci serca opracowano odpowiednie skaleopieraj ce si na objawach klinicznych lub warto ciach parametrów hemodyna-micznych. Poniewa w warunkach ratownictwa medycznego nie ma mo liwo ci in-wazyjnego monitorowania parametrów hemodynamicznych pacjenta, najbardziejprzydatn skal oceniaj c stopie niewydolno ci serca jest klasyfikacja wed ugKillipa-Kimpballa.
Stopie Opis Objawy miertelno
I Bez niewydolno ciserca
Bez cech zastoju w kr eniu p ucnym <6%
II Niewydolno serca Wilgotne rz enia do poziomu k tówopatek lub obecno III tonu serca
<30%
III Pe noobjawowyobrz k p uc
Rz enie nad obszarem wi kszymni po owa pól p ucnych
<40%
IV Wstrz s kardiogenny SBP<90 mmHg, oliguria, sinica,zlewne poty, CTR>2 sek.
80 — 90%
Rysunek 6.10. Klasyfikacja niewydolno ci serca
Powik ania ACS 89
Rysunek 6.11. Objawy ostrej niewydolno ci kr enia zgodnie ze schematem ABCDEoraz ró nicowanie pomi dzy obrz kiem p uc a wstrz sem kardiogennym
Ada
m S
tępk
a
OST
RE Z
ESPO
ŁY W
IEŃ
CO
WE
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
Okładka.pdf 1 2015-02-04 12:32:33
