Cập Nhật Chẩn Đoán & Điều Trị Tăng Huyết Áp Cấp Cứu 2015

PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam

Tăng Huyết Áp Cấp Cứu (Hypertensive Emergency)

• JNC VII-ESC/ESH 2013 :

• THA năng kem những dấu hiệu và triệu chứng tôn thương cơ quan đích đang tiên triên cấp.

• Cần nhập viện ICU

• Cần điều trị thuốc đường tĩnh mạch

Hypertensive Emergencies

• High BP WITHOUT acute end-organ dysfunction IS NOT a hypertensive emergency

• “Hypertensive Pseudoemergency”

Ngưỡng HA (Threshold BP)

• Không có ngưỡng HA đặc hiệu cho THA cấp cứu

• Theo khuyến cáo THA ESC/ESH 2013, JNCVII 2003: mức HA tăng cao : HATT =/> 180mmHg và hoặc HATTr =/> 120mmHg

Tăng Huyết Áp Cấp Cứu

THA Khẩn Cấp (Hypertensive Urgency)

• Huyết áp tăng cao nặng mà không kem tôn

thương cơ quan đích tiên triên cấp

• Có thể điều trị ngoại trú

• Có thể điều trị bằng thuốc uống

THA Khẩn Cấp

• THA tiên phát hoặc thứ phát nặng chưa có biến chứng

• THA sau phẫu thuật

• THA với chảy máu cam nặng

• Thuốc gây cơn THA

• THA do ngừng thuốc đột ngột, ngưng điều trị hạ áp

• THA do lo lắng, hốt hoảng, đau

Dịch Tễ Học

• Hypertensive emergencies are common

– Occur in 1-2% of the hypertensive population

– But, 50 million hypertensive Americans

– 500,000 hypertensive emergencies/year

• Parallels the distribution of primary hypertension

• Higher in the elderly and African Americans

• Incidence in men 2 times higher than in women

Dịch Tễ Học

• Common associations

– Previous history of hypertension

– Lack of a primary care physician

– Non adherence to antihypertensive regimen

– Elicit drug use (cocaine)

Sinh Bệnh Lý

Failure of normal autorgular function. Sudden increase in Systemic Vascular Resistance

BP

Mechanical Stress with endothelial injury, increased permeability, Coag/Plt activation, fibrin deposition

1) Fibrinoid necrosis

2) Ischemia

3) Activation of RAA

4) Proinflammatory cytokines

Vaughan and Delanty Lancet 2000; 356:411

Putative vascular pathophysiology of hypertensive emergencies

Tiền sử THA

Thời gian bị THA, các thuốc đang dùng, đã biết có tổn thương cơ quan đích , tiền sử BTM , có dùng chất kích thích?

Đo HA chính xác

Đo 2 tay , cánh tay để ngang tim Có tình trạng kích động lo lắng , đau , cầu bàng quang ?

Tìm Tổn Thương Cơ Quan, Bệnh Cảnh LS đi kèm

Soi đáy máy: Xuất huyết xuất tiết phù gai thị ? Tim Mạch, HH, Thận: Suy tim, TMC nổi tiếng tim, ran phổi? Thần kinh: tình trạng tâm thần, tổn thương TK khu trú?..

Xét nghiệm Điện giải đồ, chức năng thận, sàng lọc nhiễm độc, ECG, TPT nước tiểu X quang ngực, CT, MRI, siêu âm tim, Troponin, hs cTN

Đánh Giá Bệnh Nhân THA Cấp Cứu

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Tình trạng lâm sàng Khuyến cáo*

THA cấp cứu là tình trạng HA tăng

cao >180/120mmHg với các biểu

hiện đe dọa hoặc tổn thương cơ quan

đang tiến triển

Điều trị THA cấp cứu tùy vào loại tổn thương cơ quan

và ranh giới mức độ mà có thể không hạ HA như

trong đột quỵ cấp hay hạ nhanh với cẩn trọng tối đa

như trong phù phổi cấp, bóc tách đông mạch chủ

Thuốc điều trị THA cấp cứu. Trong hầu hết các trường hợp bệnh nhân cần nhập viện

điều trị hạ HA bằng thuốc đường TM để giảm các biến

cố với mức hạ HATB không qúa 25% trong 1 giờ đầu;

nếu sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến

160/100-110mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp

HA tăng cao đơn thuần không có tổn

thương cơ quan cấp (THA khẩn

cấp) với nhức đầu chóng mặt lo lắng

nhiều không xem như THA cấp cứu .

Đích điều trị là HATTr 100–110 mm Hg trong nhiều

giờ , không cần nằm viện, tái khám sau 24 giờ. Điều trị

thuốc uống hoặc tiêm và có thể cho thêm an thần. Hạ

HA nhanh cần tránh để giảm nguy cơ thiếu máu não

hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ

Điều Trị THA Cấp Cứu ESC/ESC 2013. VSH 2015

VSH/VNHA 2014

*Khuyến cáo trong điều trị THA cấp cứu hiện còn thiếu chứng cứ trong các thử nghiệm

có đối chứng nên cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng và điều trị theo cá nhân

Hạ Huyết Áp Nhanh Như Thế nào Trong THA Cấp Cứu?

• Cerebral Blood Flow Autoregulation – Cerebral Blood constant in normotensive

individuals over range of MAPs of 60 -120 mm Hg.

– In chronically hypertensive patients autoregulatory range is higher

– MAP Range 100-120 to 150-160 mm Hg

• Autoregulation also impaired in the elderly and those with cerebrovascular disease

How Quickly?

• General rule is to lower MAP by 20-25% in first hour

• Should always be done with close clinical observation

• MAP= DBP+1/3PP

Thuốc Điều Trị THA Cấp Cứu VSH 2015

21

Thuốc điều trị THA Cấp cứu

22

Nhồi Máu Não (Ischemic Stroke)

• HA tăng cao sau TBMN Nhồi Máu Não có thể là để bảo vệ giử sự tưới máu não được bảo tồn

• Chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo mục tiêu HATT hay HATB cụ thể. Mục tiêu cụ thể vẫn chưa được thiết lập (IIb; C)**

• Chỉ hạ HA khi:

– Có dùng tiêu sợi huyết với HATT> 185 hoặc HATTr >110 hoặc *

– HA tăng cao qúa mức ( HATT > 220 mm Hg hoặc HATTr >120)*

*Jauch et al Stroke 2013 : 44; 870 ** Wijdicks et al Management of Cerebral and Cerebellar Infarction. Stroke 4. 2014

Điều Trị THA trong Đột Quỵ Cấp VSH 2015: Khởi Phát đến 72 giờ

HA tăng rất cao (HATT > 220 mmHg,

HATTr > 120 mmHg) điều trị giảm

HATB 15-25% qua 24 giờ đầu.

•Nếu dùng tiêu sợi huyết thì THA rất

cao (>185/110 mmHg) phải điều trị hạ

áp cùng với liệu pháp tiêu sợi huyết

Đột quỵ

TMCB cấp

(NMN)

Tránh hạ áp qúa mức có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não cục bộ

Sau pha cấp

của đột qụy

hoặc

TBMNTQ

Mục tiêu HA < 140/90 mmHg

ƯCMC + lợi tiểu được khuyến cáo

ƯCMC: ức chế men chuyển; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương; TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua

26

THA Trong Xuất Huyết Não Cấp

THA Trong Xuất Huyết Não AHA/ASA 7-2015

1/ Bệnh nhân XHN với HATT giữa 150-220mmHg mà không chống chỉ định điều trị hạ áp, hạ HA cấp đến 140mmHg là an toàn ( I; A) và có thể có hiệu qủa cải thiện chức năng (IIa; B).

2/ Bệnh nhân XHN với HATT >220 mm Hg, cần hạ huyết áp bằng thuốc truyền tĩnh mạch với theo dõi sát thường xuyên ( IIb; C).

29

J. Claude Hemphill. Et al Stroke July 2015

Cardiac Conditions

• Acute myocardial ischemia

– Esmolol, labetolol

– Nitroglycerin

Tóm Lượt

• THA cấp cứu khi HA tăng cao (180/120mmHg) kèm tổn thương các cơ quan đích đang tiến triển cấp

• Hầu hết cần hạ HATB nhanh 20-25% trong vòng 1 giờ và sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến 160/100-110mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp

• Cần nhập viện ICU và điều trị thuốc hạ bằng đường TM có theo dõi sát với loại thuốc tùy theo từng bệnh cảnh lâm sàng của THA cấp cứu.

• THA nhồi máu não là một tình trạng đặc biệt chỉ hạ HA khi quá cao (>220/120) hay can thiệp mạch não (>185/110)

• THA tăng cao nhưng không có tổn thương cơ quan đích cấp không thuộc diện cấp cứu có thể điều trị thuốc uống và ngoại trú