Case IV (Blok Genitourinary System)

Trauma Saluran Kemih

Tutorial A1

Dosen Pembimbing (Tutor): dr. Imam Soekoesno Sp.P, Sp.KP

Disusun Oleh :

Lucky Resa Santoso 121. 0211. 036

Muhammad Syaiful Akmal 121. 0211. 044

Anisa Eka Putri 121. 0211. 054

Irvina Wanda N. 121. 0211. 178

Puspa Maharani 121. 0211. 071

Chato Haviz Danayomi 121. 0211. 129

Viny Rahma Pratiwi 121. 0211. 115

Hawasyalna Anasyifa 121. 0211. 093

Titi Nurbaiti 121. 0211. 193

Bimasena 111. 0211. 033

Bagus Indra W. 121. 0211. 195

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

2015

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. wb.

Salam sejahtera bagi umatnya.

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa, karena atas rahmat

dan karunia-Nya, kami berhasil menyelesaikan makalah tutorial Case IV ini meliputi kelainan-

kelainan dari blok genitourinary system, yaitu trauma saluran kemih. Kami pun mengucapkan

terima kasih kepada dr. Imam Soekoesno, selaku tutor pada tutorial kami, yang telah memberikan

bimbingan dan arahan sehingga makalah ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.

Makalah ini adalah sebuah intisari dari hal-hal yang telah kita pelajari selama tutorial

berlangsung. Makalah ini dibuat supaya kita dapat mengerti lebih dalam tentang bahasan kita

dalam tutorial dan sebagai acuan pembelajaran bagi kita semua. Semoga makalah ini dapat

bermanfaat bagi kita semua dan dapat diambil hikmahnya.

Kami sadar makalah ini masih jauh dari sebuah kata kesempurnaan, namun mudah-

mudahan kita semua dapat mengambil semua ajaran yang terdapat di dalamnya. Kami

mengucapkan terima kasih atas perhatiannya.

Jakarta, Januari 2015

Penyusun

Halaman I

Seorang laki-laki berumur 21 tahundatang ke IGD Rumah Sakit setelah dirujuk dari

puskesmas dengan keluhanbuang air kecil berdarah sejak 5 hari yang lalu. BAK berdarah

dikatakan pasien terlihat mulai dari awal pasien berkemih hingga selesai. Pasien mengatakan

bahwa 5 hari yang lalu sebelum kencing berdarah, pasien berkelahi, dan ditendang bagian bawah

pinggang kirinya. Saat itu, pasien mengatakan bahwa ia tidak pergi ke dokter, hanya pergi ke

tukang urut. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri yang tidak menjalar dan bersifat

tumpul, tetapi tidak terdapat nyeri berkemih. Kemudian satu hari setelah kecelakaanpasien pergi

ke puskesmas dan diberi obat, tetapi BAK yang dialami pasien tetap berwarna merah, serta

dirasakan terdapat gumpalan.

Riwayat BAK berdarah sebelumnya disangkal, riwayat keluarnya batu dari saluran kemih,

BAK berpasir, BAK keruh, nyeri berkemih, nyeri pinggang, mual, muntah, dan demam

sebelumnya tidak ada.

Riwayat tekanan darah tinggi, diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit paru, penggunaan

obat pengencer darah, dan alergi dikatakan pasien tidak ada.

Tugas

1. Apa hipotesis anda?

2. Pemeriksaan fisik apa yang anda lakukan?

Halaman 2

Status Generalis

Tinggi badan : 172 cm

Berat badan : 50 kg

Kesadaran : kompos mentis

Kesadaran Umum : tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit, reguler, isi cukup

Suhu : 36,7C

Napas : 20x/menit

Kepala : normosephal, tidak ada deformitas

Kulit : sawo matang

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Hidung : lubang hidung lapang, tidak ada sekret

Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB, tiroid tidak teraba

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : ekspansi dinding dada simetris, vocal fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5, 1 jari medial linea midclavicula kiri

Perkusi : batas jantung kiri di linea midclavicula kiri, 1 jari medial;

batas jantung kanan di linea sternalis kanan;pinggang jantung di sela iga 3

Auskultasi : BJ I dan II normal, reguler, murmur dan gallop tidak ada

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan tidak ada, hepar&lien tidak teraba, bising usus

normal

Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema, capillary refill time < 2 detik

Status Lokalis

Costo Vertebral Angle Kanan Kiri

Inspeksi Warna

Sama dengan daerah

sekitar Hematoma (+)

Palpasi Ballotement (-) Tidak diperiksa

Nyeri tekan (-) (+)

Perkusi Nyeri ketok (-) Tidak diperiksa

Tugas

1. Apakah pemeriksaan diatas merubah hipotesis saudara?

2. Apa arti pemeriksaan fisik yang anda lakukan?

3. Apa diferensial diagnose saudara?

4. Menurut anda pemeriksan laboratorium apa yang bermanfaat pada pasien ini?

Halaman 3

Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin 11.3

Hematokrit 33.1

Eritrosit 3.96 x 106

MCV 83.6.1

MCH 28.5

MCHC 34.1

Leukosit 9.74 x 103

Trombosit 418 x 103

Kreatinin darah 1.5

Ureum darah 37

Natrium darah 133

Kalium darah 3.89

Klorida darah 97.6

Urinalisis

Makroskopis:

Warna: merah

Kejernihan: keruh

Berat jenis: 1,015

pH: 6,5

Protein +3

Glukosa negatif

Keton negatif

Darah +3

Bilirubin negatif

Urobilinogen

Nitrit negatif

Leukosit esterase trace

Mikroskopis:

Sel epitel +1

Leukosit 4-5

Eritrosit penuh

Silinder s. eritrosit

Kristal, bakteri negatif

CT-Scan

CT-scan of the abdomen after intravenous

contrast administration shows irregular

nonenhancing renal parenchymal defect with

extension greater than 1 cm deep to near the

renal pelvis.

Tugas

1. Apakah pemeriksaan di atas merubah hipotesis saudara?

2. Apa arti pemeriksaan laboratorium yang anda lakukan?

3. Apa arti pemeriksaan CT-Scan dan modalitas penunjang apalagi yang dapat diberikan pada

kasus di atas?

4. Apa diagnosa saudara?

5. Apa rencana tindakan saudara untuk pasien ini?

TRAUMA GINJAL

Definisi

Suatu cedera yang mengenai ginjal di retroperitoneal. Trauma : injury ; cedera atau luka, rusak

atau sakit, biasanya dipakai untuk cedera pada tubuh akibat faktor dari luar.

Epidemiologi

Kejadian trauma pada sistem urogenital yang tersering

1-5% dari seluruh kejadian trauma

85% karena cedera minor

15% karena cedera mayor

1% karena cedera pedikel ginjal

Etiologi

Berdasarkan cara terjadinya

o Langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang

o Tidak langsung cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam

rongga peritoneum

Berdasarkan mekanisme terjadinya

o Trauma tumpul (80-90%) kecelakaan lalu lintas, jatuh, cedera olahraga,

penyerangan

o Trauma tajam (10%) luka tembak, luka tusuk

Patogenesis

Goncangan ginjal di dalam rongga peitonrum menyebabkan regangan pedikel ginjal robekan

tunika intima arteri renalis perdarahan bekuan darah trombosis

Trauma tembak memiliki energy kinetic yang lebih besar, dapat mendestruksi parenkim ginjal

lebih hebat dan menyebabkan kerusakan di berbagai organ

Luka tembak kecepatan rendah berhubungan dengan destruksi yang luas akibat

ledakan

Luka tembak kecepatan tinggi berkaitan dengan pengikisan jaringan yang luas dan

tingginya jejas lain

Klasifikasi

Menurut derajat berat ringannya kerusakan ginjal

Cedera Minor (Derajat I dan Derajat II)

Cedera Mayor (Derajat III dan Derajat IV)

Cedera pada pedikel/ pembuluh darah ginjal (Derajat v)

Berdasarkan skala cedera organ, cedera ginjal dibagi dalam 5 derajat:

Derajat I

Kontusio/hematoma subkapsular yg tidak meluas

Derajat II

Hematoma perirenal yg tdk meluas

Laserasi korteks

Laserasi sampai medula ginjal (laserasi korteks >1cm) tanpa ekstravasasi urin

Derajat IV

Laserasi mengenai sistem kalises ginjal

Jejas a/v renalis segmental & hematoma

Derajat V

Laserasi: ginjal rusak

Jejas pedikel renalis / avulsi

Manifestasi klinis

Cedera Minor (derajat I & II)

o Nyeri di daerah pinggang

o Jejas ekimosis pinggang

o Hematuria makroskopik dan mikroskopik

Cedera Mayor (Derajat III & IV) dan Derajat V

o Pasien datang dengan syok

Apa yg harus dilakukan dokter?

Perbaiki hemodinamik sering tidak berhasil

Harus segera lakukan ekslorasi laparotomi untuk menghentikan

perdarahan

Diagnosis

Trauma daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan

disertai nyeri atau adanya jejas di daerah tersebut

Hematuria

Fraktur kosta sebelah bawah (T8-12) atau fraktur prosesus spinosus vertebrae

Trauma tembus pada daerah abdomen/pinggang

Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh/kecelakaan

Gambaran klinis bervariasi tergantung derajat trauma dan ada tidaknya

Anamnesis

o Riwayat jatuh, kecelakaan lalu lintas/trauma lgsg di pinggang

o Trauma tajam

o Kondisi medis

Px. Fisik

o Hematuria

o Flank pain

o Abras pinggang

o Fraktur iga

o Abdomen distensi

o Nyeri tekan abdomen

Px. Penunjang

Lab : hematocrit dan kreatinin

Urinalisis : hematuria

Pencitraan IVU / IVP menyuntikkan kontras dosis 2 mL/KgBB, indikasi :

Luka tusuk/tembak

Cedera tumpul dengan tanda-tanda hematuria makroskopik

Cedera tumpul dengan tanda-tanda hematuria mikroskopik disertai syok

Jejas lain yang berat

Ditemukan : ekskresi kontras yang berkurang, garis psoas/kontur ginjal

menghilang

USG Ginjal adanya hematoma parenkim ginjal yang terbatas pada subkapsuler

dan dengan kapsul ginjal yang masih utuh

CT-Scan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi, kontras yang luas, dan

adanya nekrosis jaringan ginjal

Penatalaksanaan

KONSERVATIF

o Untuk trauma minor tanpa syok

o Dilakukan observasi tanda vital

o Jika selama observasi didapatkan adanya tanda-tanda perdarahan / kebocoran urin yang

menimbulkan infeksi, harus segera operasi

o Tirah baring, analgetik, observasi fungsi ginjal

OPERATIF

o Untuk trauma mayor

o Eksplorasi Ginjal

Tujuan: untuk menyelamatkan fungsi ginjal

Yang disarankan adalah transperitoneal

TRAUMA URETER

Definisi

Trauma ureter adalah trauma yang terjadi pada saluran yang menghubungkan ginjal dengan

kandung kemih.

Epidemiologi

Trauma ureter jarang di jumpai dan merupakan 1% dari seluruh cedera traktus urogenital.

Etiologi

Trauma dari luar

o Trauma tumpul/tajam

Trauma iatrogenik

o Operasi endourologi transureter

o Uteroskopi atau uterorenoskopi

o Ekstraksi batu dengan dormia

o Litotripsi batu ureter

o Operasi daerah pelvis

Operasi ginekologi

Bedah digestif

Bedah vaskular

Cedera akibat tindakan operasi terbuka

o Ureter terikat

o Crushing karena terjepit oleh klem

o Putus (robek)

o Devaskularisasi karena terlalu banyak jaringan yang dibersihkan

Gejala

Saat operasi

o Lapangan operasi banyak cairan

o Hematuria

o Anuria/oliguri jika cidera bilateral

Pasca bedah

o Demam

o Ileus

o Nyeri pinggang akibat obstruksi

o Luka operasi selalu basah

o Sampai beberapa hari cairan drainase jernih dan banyak

o Hematuria persisten dan hematoma/urinoma di abdomen

o Fistula ureterokutan/ fistula ureterovagina

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan IVU/IVP : tampak ekstravasasi kontras atau kontras berhenti di daerah lesi

atau terdapat deviasi ureter ke lateral karena hematom atau urinoma.

Pada cedera yg lama : hidro uretronefrosis

Cedera ureter dari luar sering ditemukan pada saat eksplorasi laparotomi dari suatu cedera

organ intraabdominal.

Diagnosis

Kecurigaan adanya cedera ureter pada trauma dari luar : hematuria pasca trauma

Kecurigaan adanya cedera ureter iatrogenik : bisa ditemukan saat operasi atau pasca operasi

Tata Laksana

Ureter saling di sambung (anastomosis end to end) Teknik ini dipilih jika kedua ujung distal

dan proksimal dapat didekatkan tanpa tegangan.

Anastomosis ureter end to end pada cedera ureter. Setelah kedua ujung di bersihkan

(debridement) dari jaringan nekrosis, dan diebaskan dari jaringan di sekitarnya, dilakukan

penjahitan ujung ujungnya dengan melakakukan spatulasi dan pemasangan kateter.

Implantasi ureter ke buli-buli (Neoimplantasi ureter pada buli-buli, flap boari, atau psoas hitch)

Cedera ureter distal yang tidak memungkinkan untuk dilakukan anastomosis end to end,

bagian ureter distal dapat diganti dengan bagian buli-buli yg dibentuk suatu tabung mirip ureter.

Transuretero-ureterotomi yaitu menyambungkan ureter dengan bagian ureter yang disisi

lain. Dilakukan apabila terlalu banyak segmen ureter distal yang rusak, teknik ini dapat dipilih.

Prognosis

Pada kasus iatrogenik, prognosis nya baik bila diketahui pada saat operasi.

Bila repairnya terlambat, menyebabkan periureteal fibrosis yang hebat, sehingga prognosisnya

kurang baik.

TRAUMA VESIKA URINARIA

Definisi

Terjadi kerusakan pada vesika urinaria saat keadaan penuh maupun tidak

Disebut juga bladder trauma atau trauma buli-buli

Epidemiologi

Frekuensi kejadian dibagi berdasarkan mekanisme terjadinya trauma, :

o Trauma eksternal (82%)

o Iatrogenik (14%)

o Intoksikasi (2,9%)

Trauma eksternal: 15-40% akibat trauma penetrasi, 60-85% akibat trauma tumpul

Trauma penetrasi disebabkan paling sering oleh peristiwa kejahatan yang menyebabkan

tembakan senjata (85%), dan sisanya akibat luka tusuk

Trauma tumpul, paling sering disebabkan kecelakaan lalu lintas, diikuti kejadian terjatuh dan

dipukul.

Pada kasus trauma penetrasi, biasanya diikuti adanya trauma organ lain, seperti trauma/cedera

usus.

Kejadian trauma penetrasi, 63% diantaranya berakhir pada kematian

Jenis trauma sistem genitourinaria paling sering selain trauma ginjal dan uretra

Etiologi

Trauma eksternal (82%)

Iatrogenik (14%)

Intoksikasi (2,9%)

Gejala Klinis

Tidak ada gejala spesifik

Namun, biasanya muncul trias gejala:

o Gross hematuria

o Suprapubic pain

o Difficulty to urinating or void

Pada px fisik, kadang ditemukan distensi abdomen dan rebound tenderness

Patofisiologi

Terdapat dua mekanisme umum:

Extraperitoneal bladder rupture

Intraperitoneal bladder rupture

Klasifikasi

Bladder trauma extraperitoneal rupture

Bladder trauma intraperitoneal rupture

Bladder trauma combination

Diagnosis

Diagnosis utama didapat dari hasil pemeriksaan cystography

Cystography dilakukan dengan memasukan (50% kontras + 50% saline) ke dalam vesika

urinaria melalui kateter uretra.

Lalu, dilihat hasil ada/tidaknya gambaran ekstravasasi

Extraperitoneal rupture Combination rupture

Intraperitoneal rupture

Pada px lab, ditemukan peningkatan serum kreatinin.

Peningkatan kreatinin pertanda adanya kebocoran traktus urinaria.

Tata Laksana

Preoperative: lakukan ATLS dengan benar

Intraoperative:

o Drainage atau suprapubic catheter

o Biasanya sembuh dalam 7-10 hari. Dan secara keseluruhan, sembul total dalam

waktu 3 minggu

Postoperative:

o Berikan antibiotik intravena, preventif bakteri nosokomial

o Periksa cystogram sebelum lepas kateter untuk melihat proses penyembuhan

Edukasi untuk kontrol kembali 7-10 hari pasca operasi

Edukasi untuk kembali aktivitas normal 4-6 minggu pasca operasi

Komplikasi

Infeksi intraabdominal

Abses pelvis

Infeksi traktus urinarius

Prognosis

Tergantung jenis trauma dan rupture yang terjadi

Kebanyakan kasus sukses ditangani dengan surgery dan bahkan hanya dengan kateter

suprapubis

Kematian terjadi 63% pada kasus trauma penetrasi

TRAUMA URETRAL ANTERIOR

Merupakan kasus yang jarang terjadi. Lebih sering terjadi pada pria. Sering berhubungan dengan

trauma multi organ lainnya (seperti buli-buli, limpa, hati dan usus), mortalitas 30 %. Uretra pria

dewasa memiliki panjang + 18 cm. Secara garis besar dibagi menjadi 2 oleh diafragma urogenital,

yang selanjutnya dibagi menjadi 5 segmen :

Uretra posterior

Uretra pars prostatika

Uretra pars membranosa

Uretra anterior

Uretra pars bulbosa

Uretra pars pendulosa

Fossa navikulare

Etiologi

Trauma tumpul

o Penyebab tersering kecelakaan industri, kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian,

hubungan seksual

Trauma tajam

o Luka tembak, luka tusuk, kecelakaan industri, mutilasi, gigitan

Iatrogenik

o Instrumentasi uretra yang traumatik atau yang berkepanjangan

Penyebab tersering :

Straddle injury ( cedera selangkangan )

Epidemiologi

Uretra pars bulbosa merupakan daerah tersering terjadinya trauma uretra anterior

mencapai (85%).

Berhubungan dengan fraktur penis : 10 20 %

Trauma uretra terjadi pada 25 40% kasus trauma tembus penis, sehingga perlu

dilakukan uretrografi retrograde pada setiap kasus

Jenis kerusakan :

Kontusio dengan uretra

Ruptur parsial

Ruptur total

Klasifikasi

Klasifikasi trauma uretra anterior menurut McAninch dan Armenakas :

Kontusio : klinis menunjukkan trauma uretra, tetapi uretrografi retrograde normal

Disrupsi parsial : uretrografi menunjukkan ekstravasasi kontras, tetapi uretra masih tetap utuh

sebagian,. Kontras dapat mengisi uretra bagian proksimal atau buli-buli.

Disrupsi total : uretrografi menunjukkan ekstravasasi kontras tanpa pengisian uretra bagian

proksimal atau buli-buli

Gejala Klinis :

Perdarahan peruretra/hematuri

Hematom / butterfly hematom

Kadang retensi urine

Kontusio : ekstravasasi

Ruptur : ekstravasasi + bulbosa

Diagnosis

Trias klasik diagnostik trauma uretra adalah

Darah pada meatus uretra

o Sensitivitasnya 75 - 98 %

o Hasil spasme otot bulbospongiosus

Fraktur pelvis

Tidak dapat berkemih (atau buli distensi).

Gejala lain: gross hematuria, hematoma pada skrotum, perineal atau penis, kesulitan pemasangan

kateter, non palpable prostat

Pemeriksaan uretrografi retrogad : pemeriksaan standar

o Posisi supine + pelvis oblik 30O - 40O oblik

o Paha yang terdekat meja difleksi 90O

o Paha yang di atasnya tetap lurus.

o Kateter 14 Hr dengan balon 2 cc di fossa navikulare

o Kontras + 30 cc dengan foto tunggal atau guiding fluoroskopi.

Sleeve Hematom

Butterfly Hematom

Tujuan posisi oblik : memberikan visualisasi keseluruhan uretra dan mencegah tulang pelvis

menutupi ekstravasasi.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan awal derajat dan lokasi trauma, dan keadaan hemodinamik pasien dan

trauma daerah lainnya.

Langkah awal adalah resusitasi dan stabilisasi kondisi pasien

Langkah berikutnya adalah diversi urin dari buli-buli.

Ekstravasasi urin dari uretra dapat menimbulkan reaksi peradangan yang dapat berkembang

menjadi abses debridement

Kontusio : Observasi 4-6 bulan, kemudian uretrografi ulang

Ruptur :

Sistostomi 1 bulan

3 bulan uroflowmetri (pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin

yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran

urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan pancaran

kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi)

Striktura lakukan sachse ( memotong jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse)

Indikasi Operasi

Operasi segera disarankan pada keadaan :

Tujuan debridement

Luka terbuka

Fraktur penis-trauma korpus cavernosa

Terjadi trauma lain yang berhubungan

Fraktur dan penanganannya (perdarahan, trauma saluran kemih

TRAUMA URETRA POSTERIOR

Etiologi

Trauma tumpul merupakan penyebab dari sebagian besar cedera pada uretra pars posterior.

Menurut sejarahnya, banyak cedera semacam ini yang berhubungan dengan kecelakaan di pabrik

atau pertambangan. Akan tetapi, karena perbaikan dalam hal keselamatan pekerja pabrik telah

menggeser penyebab cedera ini dan menyebabkan peningkatan pada cedera yang berhubungan

kecelakaan lalu lintas. Gangguan pada uretra terjadi sekitar 10% dari fraktur pelvis tetapi hampir

semua gangguan pada uretra membranasea yang berhubungan dengan trauma tumpul terjadi

bersamaan fraktur pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan

kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato-membranasea.

Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di dalam kavum pelvis

menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum

ikut terobek, prostat berada buli-buli akan terangkat ke kranial. Fraktur pelvis yang menyebabkan

gangguan uretra biasanya penyebab sekunder karena kecelakaan kendaraan bermotor (68%-84%)

atau jauh dari ketinggian dan tulang pelvis hancur (6%-25%). Pejalan kaki lebih beresiko,

mengalami cedera uretra karena fraktur pelvis pada kecelakaan bermotor dari pada pengendara.

Epidemiologi

Fraktur pelvis merupakan penyebab utama terjadinya ruptur uretra posterior dengan angka

kejadian 20 per 100.000 populasi dan penyebab utama terjadinya fraktur pelvis adalah kecelakaan

bermotor (15,5%), diikuti oleh cedera pejalan kaki (13,8%), jatuh dari ketinggian lebih dari 15

kaki (13%), kecelakaan pada penumpang mobil (10,2%) dan kecelakaan kerja (6%). Fraktur pelvis

merupakan salah satu tanda bahwa telah terjadi cedera intraabdominal ataupun cedera urogenitalia

yang kira-kira terjadi pada 15-20% pasien. Cedera organ terbanyak pada fraktur pelvis adalah pada

uretra posterior (5,8%-14,6%), diikuti oleh cedera hati (6,1%-10,2%) dan cedera limpa (5,2%-

5,8%).

Di Amerika Serikat angka kejadian fraktur pelvis pada laki-laki yang menyebabkan cedera

uretra bervariasi antara 1-25% dengan nilai rata-rata 10%. Cedera uretra pada wanita dengan

fraktur pelvis sebenarnya jarang terjadi, tetapi beberapa kepustakaan melaporkan insiden

kejadiannya sekitar 4-6%.

Angka kejadian cedera uretra yang dihubungkan dengan fraktur pelvis kebanyakan

ditemukan pada awal dekade keempat, dengan umur rata-rata 33 tahun. Pada anak (

Gambaran Klinis

Pada ruptur uretra posterior terdapat tanda patah tulang pelvis. Pada daerah suprapubik dan

abdomen bagian bawah, dijumpai jejas hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur kandung

kemih, bisa dijumpai tanda rangsangan peritoneum. Pasien biasanya mengeluh tidak bisa kencing

dan sakit pada daerah perut bagian bawah.

Kemungkinan terjadinya cedera uretra posterior harus segera dicurigai pada pasien yang

telah didiagnosis fraktur pelvis. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, beberapa jenis

fraktur pelvis lebih sering berhubungan dengan cedera uretra posterior dan terlihat pada 87%

sampai 93% kasus. Akan tetapi, banyaknya darah pada meatus uretra tidak berhubungan dengan

beratnya cedera. Teraba buli-buli yang cembung (distended), urin tidak bisa keluar dari kandung

kemih atau memar pada perineum atau ekimosis perineal merupakan tanda tambahan yang

merujuk pada gangguan uretra. Trias diagnostik dari gangguan uretra prostatomembranosa adalah

fraktur pelvis, darah pada meatus dan urin tidak bisa keluar dari kandung kemih.

Keluarnya darah dari ostium uretra eksterna merupakan tanda yang paling penting dari

kerusakan uretra. Pada kerusakan uretra tidak diperbolehkan melakukan pemasangan kateter,

karena dapat menyebabkan infeksi pada periprostatik dan perivesical dan konversi dari incomplete

laserasi menjadi complete laserasi. Cedera uretra karena pemasangan kateter dapat menyebabkan

obstuksi karena edema dan bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan

demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh tergantung fascia yang rusak.

Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila

terjadi infeksi. Adanya darah pada ostium uretra eksterna mengindikasikan pentingnya uretrografi

untuk menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan rektum bisa didapatkan hematoma pada pelvis

dengan pengeseran prostat ke superior. Bagaimanapun pemeriksaan rektum dapat diinprestasikan

salah, karena hematoma pelvis bisa mirip denagan prostat pada palpasi. Pergeseran prostat ke

superior tidak ditemukan jika ligament puboprostikum tetap utuh. Disrupsi parsial dari uretra

membranasea tidak disertai oleh pergeseran prostat.

Prostat dan buli-buli terpisah dengan uretra pars membranasea dan terdorong ke atas oleh

penyebaran dari hematoma pada pelvis. High riding prostat merupakan tanda klasik yang biasa

ditemukan pada ruptur uretra posterior. Hematoma pada pelvis, ditambah dengan fraktur pelvis

kadang-kadang menghalangi palpasi yang adekuat pada prostat yang ukurannya kecil. Sebaliknya

terkadang apa yang dipikirkan sebagai prostat yang normal mungkin adalah hematoma pada pelvis.

Pemeriksaan rektal lebih penting untuk mengetahui ada tidaknya jejas pada rektal yang dapat

dihubungkan dengan fraktur pelvis. Darah yang ditemukan pada jari pemeriksa menunjukkan

adanya suatu jejas pada lokasi yang diperiksa.

Gambaran Radiologi

Uretrografi retrograde telah menjadi pilihan pemeriksaan untuk mendiagnosis cedera uretra

karena akurat, sederhana dan cepat dilakukan pada keadaan trauma. Sementara CT Scan

merupakan pemeriksaan yang ideal untuk saluran kemih bagian atas dan cedera vesika urinaria

dan terbatas dalam mendiagnosis cedera uretra. Sementara MRI berguna untuk pemeriksaan pelvis

setelah trauma sebelum dilakukan rekonstuksi, pemeriksaan ini tidak berperan dalam pemeriksaan

cadera uretra. Sama halnya dengan USG uretra yang memiliki keterbatasan dalam pelvis dan

vesika urinaria untuk menempatkan kateter suprapubik.

Penatalaksanaan

Emergency

Syok dan pendarahan harus diatasi, serta pemberian antibiotik dan obat-obat analgesik.

Pasien dengan kontusio atau laserasi dan masih dapat kencing, tidak perlu menggunakan alat-alat

atau manipulasi tapi jika tidak bisa kencing dan tidak ada ekstravasasi pada uretrosistogram,

pemasangan kateter harus dilakukan dengan lubrikan yang adekuat.

Bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera intraabdomen dan organ lain, cukup

dilakukan sistotomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan anastomosis

ujung ke ujung, dan pemasangan kateter silicon selama 3 minggu.

Pembedahan

Ekstravasasi pada uretrosistogram mengindikasikan pembedahan. Kateter uretra harus dihindari.

1. Immediate management

Penanganan awal terdiri dari sistostomi suprapubik untuk drainase urin. Insisi midline pada

abdomen bagian bawah dibuat untuk menghindari pendarahan yang banyak pada pelvis. Buli-buli

dan prostat biasanya elevasi kearah superior oleh pendarahan yang luas pada periprostatik dan

perivesikal. Buli-buli sering distensi oleh akumulasi volume urin yang banyak selama periode

resusitasi dan persiapan operasi. Urin sering bersih dan bebas dari darah, tetapi mungkin

terdapat gross hematuria. Buli-buli harus dibuka pada garis midline dan diinspeksi untuk laserasi

dan jika ada, laserasi harus ditutup dengan benang yang dapat diabsorpsi dan

pemasangan tube sistotomi untuk drainase urin. Sistotomi suprapubik dipertahankan selama 3

bulan. Pemasangan ini membolehkan resolusi dari hematoma pada pelvis, dan prostat & buli-buli

akan kembali secara perlahan ke posisi anatominya.

Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan reparasi 2- 3 hari

kemudian, sebaiknya dipasang kateter secara langsir (railroading).

2. Delayed urethral reconstruction

Rekonstruksi uretra setelah disposisi prostat dapat dikerjakan dalam 3 bulan, diduga pada

saat ini tidak ada abses pelvis atau bukti lain dari infeksi pelvis. Sebelum rekonstuksi, dilakukan

kombinasi sistogram dan uretrogram untuk menentukan panjang sebenarnya dari striktur uretra.

Panjang striktur biasanya 1-2 cm dan lokasinya dibelakang dari tulang pubis. Metode yang dipilih

adalah single-stage reconstruction pada ruptur uretra dengan eksisi langsung pada daerah

striktur dan anastomosis uretra pars bulbosa ke apeks prostat lalu dipasang kateter uretra ukuran

16 F melalui sistotomi suprapubik. Kira-kira 1 bulan setelah rekonstuksi, kateter uretra dapat

dilepas. Sebelumnya dilakukan sistogram, jika sistogram memperlihatkan uretra utuh dan tidak

ada ekstravasasi, kateter suprapubik dapat dilepas. Jika masih ada ekstravasasi atau striktur, kateter

suprapubik harus dipertahankan. Uretrogram dilakukan kembali dalam 2 bulan untuk melihat

perkembangan striktur.

3. Immediate urethral realignment

Beberapa ahli bedah lebih suka untuk langsung memperbaiki uretra. Perdarahan dan

hematoma sekitar ruptur merupakan masalah teknis. Timbulnya striktur, impotensi, dan

inkotinensia lebih tinggi dari immediate cystotomydan delayed reconstruction. Walaupun

demikian beberapa penulis melaporkan keberhasilan dengan immediate urethral realignment.

Komplikasi

Striktur, impotensi, dan inkotinensia urin merupakan komplikasi rupture

prostatomembranosa paling berat yang disebabkan trauma pada sistem urinaria. Striktur yang

mengikuti perbaikan primer dan anastomosis terjadi sekitar 50% dari kasus. Jika dilakukan

sistotomi suprapubik, dengan pendekatan delayed repair maka insidens striktur dapat dikurangi

sampai sekitar 5%. Insidens impotensi setelah primary repair, sekitar 30-80% (rata-rata sekitar

50%). Hal ini dapat dikurangi hingga 30-35% dengan drainase suprapubik pada rekontruksi uretra

tertunda. Jumlah pasien yang mengalami inkotinensia urin

TORSIO TESTIS

Definisi

Adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus sehingga menyebabkan gangguan aliran darah pada

testis.

Epidemiologi

- Prevalensi 1:4.000 pria dengan usia kurang dari 25 tahun

- Insidens puncak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun)

- Tidak jarang janin yang masih berada di dalam uterus atau bayi baru lahir menderita torsio

testis yang tidak terdiagnosis kehilangan testis unilateral/bilateral.

Etiologi

- Sebagian besar terjadi tanpa adanya kejadian pemicu

- 4-8% oleh trauma

Faktor predisposisi

- Peningkatan volume testis (terkait masa pubertas)

- Tumor testis

- Testis yang posisinya mendatar

- Riwayat kriptorkidismus

Klasifikasi

1. Torsio extravaginalis

Seluruh testis dan tunika terpeluntir pada aksis vertikal akibat fiksasi tidak komplit

gubernaculum pada skrotum

2. Torsio intravaginalis

Terjadi di dalam tunika, akibat abnormalitas fiksasi tunika pada testis bell clapper

deformity

Gejala dan Tanda

- Nyeri di daerah skrotum mendadak

- Edema testis

- Nyeri menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah

Diagnosis

1. Anamnesis

Nyeri scrotum ipsilateral akut

2. Pemeriksaan fisik

- Testis bengkak

- Letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis disisi kontralateral

- Baru terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus

- Tidak disertai demam

- Refleks kremaster berkurang atau hilang. Dipicu dengan menggores atau mencubit

bagian medial paha, yang menyebabkan kontraksi otot kremaster dan mengangkat

testis. Positif jika testis terangkat minimal 0,5 cm

- Prehns sign dilakukan dengan mengangkat testis. Positif jika nyeri bertambah saat

diangkat

3. Pemeriksaan penunjang

- Sedimen urin

Tidak ada leukosit pada urin

- Laboratorium darah

Tidak ada tanda-tanda inflamasi, kecuali yang sudah lama

- USG Doppler

Untuk membedakan torsio testis dengan keadaan akut skrotum lain

Dengan memakai stetoskop Doppler, ultrasonografi Doppler, sintigrafi testis

bertujuan untuk menilai adanya aliran darah ke testis.

Diagnosis banding

1. Epididimitis akut

2. Hernia skrotalis inkarserata

3. Hidrokel terinfeksi

4. Tumor testis

5. Edema skrotum idiopatik

Penatalaksanaan

- Detorsi manual

Memutar testis dengan arah yang berlawanan dengan torsio

- Operasi

Reposisi dan dilakukan penilaian viabilitas

Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi pada tunika dartos kemudian disusul

orkidopeksi pada testis kontralateralnya

- Pada testis yang nekrosis diangkat, karena dapat menyebabkan penurunan fertilitas dan

timbulnya keganasan

REFERENSI

Urologi Basuki 2014

Kapita Selekta Kedokteran UI 2014

Trauma urogenital. Dr. Alvarino Sp.B Sp.U . Bedah divisi Urologi RSUP

M.Djamil/FKunand

Kegawatan Pelvis dan Tractus Urinarius. Dr.Adam Suyadi, SpB, MM. Bag Bedah FK UII

Yogyakarta

Jurnal kedokteran, Medscape

The Merck Manuals

The Official Foundation of the American Urology Association

Buku Ajar Radiologi Diagnostik UI, Edisi Kedua

Patofisiologi Sylvia