-
46 Nr. 1 (44), 2011 Arta Medica
ChISTuL RENAL SOLITAR ASPECTE ETIOPATOGENETICE I DIAGNOSTICE
(revizuirea literaturii)SOLITARY KIDNEY CYST - ETIOPAThOGENETIS AND
DIAGNOSIS ASPECTS (literature review)
Dorin TNASECatedra Urologie i Nefrologie Chirurgical, USMF
Nicolae Testemianu
RezumatChistul Renal Solitar este una dintre cele mai rspndite
patologii renale i se ntlnete n 50% dintre necropsii, la persoanele
cu vrsta de peste 50 de ani. Actualmente diagnosticul acestei
patologii s-a mbuntit considerabil n urma implementrii diverselor
metode imagistice, utilizate n perioada contemporan, ca urografia
i/venoas, ultrasonografia, tomografia computerizat i rezonana
magnetic nuclear. n lucrare sunt expuse rezultatele studiului
literaturii de specialitate referitoare la etiologia, patogeneza,
clasificarea, simptoma-tologia i diagnosticul contemporan al CRS.
Cunoaterea acestor compartimente vor contribui esenial la
selectarea metodei de tratament, diminuarea complicaiilor posibile
i profilaxia recidivelor.
Summary Solitary kidney cyst is one of the most frequent kidney
pathologies, being determined in approximately half of the necropsy
cases. Currently, this pathology diagnosis is significantly
improved due to various imaging diagnostic modalities, such as
intravenous urography, abdominal ultrasound, computer tomography
and magnetic resonance investigation. This scientific work analyses
data available in specialized literature regarding solitary cyst
etiology, pathogenesis, classification, clinical picture and
contemporary diagnosis methods. The deeper knowledge of these
topics will essentially contribute to the treatment method
selection, possible complications reduction and recurrence
prevention.
IntroducereChistul Renal Solitar (CRS) reprezint o formaiune de
vo-
lum benign, cu o membran subire, format dintr-o capsul fibroas
din esut epitelial, care se dezvolt din parenchimul renal i care
conine, de obicei, lichid seros. este una dintre cele mai rspndite
patologii renale i se ntlnete n 50% dintre cazurile diagnosticate
conform necropsiilor, la persoanele cu vrsta de peste 50 de ani
[8,15,21]. Majoritatea autorilor consi-der CRS ca fiind o
malformaie congenital i o ncadreaz n anomaliile de volum i
structur, n capitolul bolile chistice renale [4,7,15,23]. CRS este
definit ca o pung lichidian bine delimitat, cu peretele propriu,
coninut seros sau hemoragic i cptuit cu epiteliu [15]. este
diagnosticat, dup datele lui N.A. lopatkin i e. B. Mazo (1982), la
3% dintre toi pacienii urologici aduli. n organismul uman este greu
de gsit un alt organ unde se formeaz chisturi mai frecvent dect n
rinichi. Din toate formaiunile chistice cel mai frecvent se ntlnete
CRS. n opinia lui A. Steg (1975), din toate variantele posibile
(solitar, seros, veritabil, cortical, unilateral) noiunea de chist
simplu este cea mai potrivit, deoarece subliniaz caracterul ei
benign, ca un element esenial.
Se consider c CRS se ntlnete preponderent dup vrsta de 50 de
ani, mai frecvent la brbai, cu raportul de la 3:2 pn la 2:1 fa de
femei [1,8,15,21]. localizarea chisturilor n ma-joritatea cazurilor
este la nivelul polului superior sau inferior, mai frecvent la cel
din urm [1119]. Dalton (1986), urmrind un grup din 59 de pacieni,
timp de 39 de luni a observat, c odat cu vrsta chisturile au
tendina de a se mri n volum i nu n numr. Conform cercetrilor lui
Naoki Terada (2002) chisturile se mresc n mediu cu 2,82 mm sau cu
6,3% pe an.
Acestea sunt chisturile multiloculare i cele ntlnite la pacienii
tineri, care, dup cum s-a observat, au tendin spre cretere. Dup
caracterul localizrii chistului, N.A. lopatkin i e.B. Mazo (1982)
evideniaz:
1. Chisturi subcapsulare localizate nemijlocit sub capsula
renal;
2. Chisturi corticale localizate n cortical;3. Chisturi
intraparenchimale localizate n grosimea
parenchimului;4. Chisturi parapelvicale localizate n regiunea
pielonului.
CRS este situat, de obicei, la periferia rinichiului, mai rar n
interiorul lui i prezint raporturi anatomice directe cu sistemul
colector i vasele renale. este posibil o localizare mediorenal i
parapielic a chisturilor solitare [7].
Bosniak a elaborat o clasificare a chisturilor renale, care le
mparte n dependen de o posibil malignizare ulterioar [18]:
Categoria I chisturi simple, necomplicate, benigne, bine
de-limitate la USG, CT sau RMN. Se ntlnesc cel mai frecvent, sunt
asimptomatice i nu necesit tratament, doar supraveghere;
Categoria II chisturi benigne, cu modificri minime. Se
caracterizeaz prin apariia unor perei n interior, prin depuneri de
calciu pe membran sau n interiorul chistu-lui, prin infectarea lui,
precum i chisturile cu coninut hiperdens. Acestea sunt chisturi
care conin snge nvechit, modificat sau coagulat, din care cauz are
loc modificarea densitii coninutului chistului la CT. Chisturile
clasice hiperdense sunt, de obicei, mici (pn la 3 cm), cu contur
circular clar i care nu se contrasteaz. Aceast categorie de
chisturi, practic, nu se malignizeaz nici o dat i necesit doar o
supraveghere ecografic.
-
Arta Medica Nr. 1 (44), 2011 47
Categoria III chisturile neclare cu tendin spre maligniza-re.
Radiologic au contur neclar, membrane ngroate i depuneri de calciu
asimetrice. n lipsa factorilor predispozani, cum sunt traumatismul
renal sau patologia infecioas, intervenia chirurgical este indicat,
de obicei, la pacienii tineri.
Categoria IV chisturi cu coninut lichidian crescut, contur
neclar i care, pe alocuri, acumuleaz contrast din contul
com-ponentei tisulare, ceea ce ne sugereaz o malignizare. Aceast
categorie necesit obligator tratament chirurgical.
PatogenezG. Dedola (1961) evideniaz trei teorii n patogeneza
CRS:1. Teoria de retenie i inflamatorie. Chistul se dezvolt n
urma prezenei obstruciei canaliculelor i a cilor urinare, precum
i a inflamaiei, care pot apare n perioada dezvoltrii
embrionare.
2. Teoria de proliferare neoblastic. Chistul apare ca urmare a
proliferrii excesive a epiteliului renal (uroteliului) cu
trans-formri neoplazice.
3. Teoria embrionar. Chistul se dezvolt n urma conexi-unilor
defectuoase dintre componentele de filtrare i secretorii ale
metanefronilor i ale esutului excretor al ducturilor mezo-nefrale
(ductul Wolf). n astfel de cazuri chistul apare din:
a) transformarea nefronilor primitivi;b) canaliculele primitive,
care au rmas la nivelul etapei
chistice de dezvoltare;c) resturi embrionare din esut ureteral i
din bazinet,
incluse n parenchim.o astfel de clasificare a teoriilor
patogenezei CRS pare s fie
cea mai reuit. este necesar de menionat faptul c, n fiecare
grup, au loc fenomene asemntoare, de exemplu, retenia. o importan
deosebit o are teoria a 2-a, n baza creia poate fi explicat
procesul de malignizare a chistului.
n opinia lui N.A. lopatkin i e.B. Mazo (1982) patogeneza CRS
include procese eseniale:
1) ocluzia canalicular (nnscut sau dobndit) cu re-tenie
ulterioar;
2) ischemia esutului renal.Asocierea ocluziei n cile urinare cu
ischemie n pa-
renchimul renal duce la o cretere mai rapid a chistului, pe cnd
prezena numai a reteniei (adic a obstruciei la nivelul
canaliculelor) duce la o evoluie mai lent. Acest punct de ve-dere a
fost naintat de A. Heler, nc din 1930, dup efectuarea experienelor
pe iepuri: ligaturarea numai a papilei renale a fost urmat de
dilatri vermiforme ale canaliculelor, dar blocarea combinat a
papilei i a vaselor a contribuit la dezvoltarea rapid a chistului
renal voluminos.
EvoluieCRS nu are caracter familial i nu este nsoit de alt
ano-
malie cromozomial. Nu exist nc dovezi sigure n favoarea teoriei
referitoare la originea congenital sau dobndit a acestei afeciuni.
embriologic se dezvolt dup formarea nefronului, probabil prin
aceleai defecte de unire a tubului contort distal cu tubul
colector. Faptul c poate fi reprodus experimental dovedete ns, c
poate fi i dobndit [11].
CRS poate fi descoperit prin ecografia ftului, ncepnd cu sptmna
a 14-a de gestaie, dar urmrirea evoluiei lor n timpul sarcinii
constat absorbia lor. Din doi nou-nscui cu chisturi renale, unul
are rinichi multichistic [5].
CRS este specific vrstei adulte. Are o inciden redus la copii,
de 0,1- 0,45% pn la vrsta de 18 ani [23], observndu-se o cretere la
vrsta adult: 20% la 40 de ani i 33% la 60 de ani. Conform datelor
la necropsie, chisturile renale sunt prezente n 50% dintre cazuri,
fiind mai frecvente la brbai [11].
Diametrul chisturilor variaz ntre 1 i 10 cm. Peretele chis-tului
este fibros, subire, tapetat cu epiteliu neted sau cuboidal i nu
conine elemente renale. efectul asupra parenchimului renal este de
compresiune a elementelor pe care le conine, determinnd, prin
dimensiunile sale, ischemie i sacrificiu de nefroni, iar prin
poziie, comprimarea cilor excretorii sau a vaselor renale [7]. CRS
poate s se rup, golindu-i coninutul n cile excretorii, dup care
orificiul de comunicare se nchide cu refacerea chistului. Dac
acesta nu se nchide, poate lua natere un pseudodiverticul caliceal.
Deosebirea fa de un diverticul caliceal adevrat este c acesta este
tapetat cu uroteliu.
CRS poate s fie complicat prin modificarea hemoragic sau
purulent a coninutului sau prin calcificarea peretelui i, mai rar,
transformarea sa neoplazic. n aceste situaii, peretele chistului se
ngroa, iar interiorul su poate deveni septat [7].
Tabloul clinicCRS este, de obicei, asimptomatic, att la copil,
ct i la
adult. De cele mai multe ori, este descoperit ntmpltor, pen-tru
probleme care in sau nu de aparatul urinar, la examenul ecografic,
urografic sau CT. este recunoscut faptul c pe baza examenului
clinic practic nu este posibil stabilirea diagnos-ticului de CRS,
deoarece acesta nu este asociat cu simptome specifice i, deseori,
se descoper ocazional prin examinarea pacientului pentru alt
patologie. A. Steg (1975) considera c CRS rareori poate duce la
dereglarea pasajului urinar superior. Acesta este descoperit cu
ocazia efecturii unor investigaii care nu au nimic n comun cu el i
decurge asimptomatic la 70% din pacieni. M.D. Djavad-zade (1977) a
observat, c simptomato-logia decurge diferit, dar cel mai frecvent
asimptomatic (23,4%). Pacienii uneori acuz dureri lombare pe partea
afectat. uneori se apreciaz o tumoare palpabil, hipertensiune
arterial. n analiza de urin e posibil micro- sau macrohematurie,
leuco-citurie. la dimensiuni mari poate determina dureri abdominale
surde, suportabile, care pot deveni acute i intense n cazul n care
chistul se rupe spontan sau prin traumatism minor. evacuarea
coninutului n calea excretorie poate determina apariia hematuriei
[7].
CRS poate fi implicat n generarea hipertensiunii arteriale prin
compresiunile vasculare pe care le produce. Desigur, aceas-t
afirmaie trebuie aprobat de normalizarea hipertensiunii dup
lichidarea chistului. J.i. Farrel i al. (1941) pentru prima dat au
naintat teoria despre relaia chist renal i hipertensiune arterial.
n anul 1944, A.e. Pears a comunicat despre un caz de normalizare a
tensiunii arteriale la un pacient cu chist renal, dup nefrectomie.
A.Steg (1975) observ asocierea dintre CRS i hipertensiunea arterial
n 20% de cazuri. n literatura de specialitate sunt aduse date
despre scderea tensiunii arteriale i diminuarea activitii reninei
plasmatice dup aspirarea con-inutului chistului [8,11,14,22]. N.S.
ignashin (1989), analiznd 19 cazuri de asociere a CRS cu
hipertensiunea arterial, pe baza datelor dopllerografiei i
rezultatelor obinute prin puncia percutanat, a ajuns la concluzia,
c numai la 5 pacieni cre-terea valorilor tensiunii arteriale a fost
provocat de prezena chistului renal solitar. observaiile lui N.A.
lopatkin i e.B.
-
48 Nr. 1 (44), 2011 Arta Medica
Mazo (1982) au permis de a afirma, c apariia hipertensiunii
arteriale la pacienii cu CRS este cauzat de:
1) presiunea exercitat de ctre chist asupra vaselor renale
magistrale;
2) presiunea exercitat de ctre chist asupra vaselor intra-renale
cu atrofia ulterioar a parenchimului;
3) presiunea exercitat de ctre chist asupra bazinetului i asupra
ureterului n 1/3 superioar cu dereglarea urodinamicii.
Aprecierea corect a acestor aspecte vor duce la alegerea
ulterioar a tacticii de tratament i vor crete indicaiile pentru
evacuarea coninutului, indiferent de localizarea chistului.
Ast-fel, CRS care progreseaz, va duce la modificri atrofice prin
compresia parenchimului i prin ncetinirea pasajul urinar, din cauza
compresiei bazinetului, calicelor sau a ureterului n 1/3 superioar,
ceea ce va contribui la dereglri funcionale n ri-nichi i cile
urinare superioare. lichidarea modern a chistului sau evacuarea
coninutului permit salvarea rinichiului datorit capacitilor nalte
de remodelare a parenchimului [15].
Tabloul clinic este reprezentat de cele mai multe ori prin
sindromul dolor, tumoare palpabil i prezena tensiunii arte-riale.
Deseori chisturile pot duce la perturbarea urodinamicii i formarea
de calculi renali. Multe studii confirm o scdere a funciei renale
datorit prezenei chistului [14,19]. Sunt cunos-cute i descrise
cazuri de inflamaie i supurare a chistului renal, precum i apariia
cancerului n interiorul lui [18]. este bine cunoscut instalarea iRC
din cauza polichistozei renale [23,15].
Diagnosticuln pofida faptului c majoritatea metodelor de
diagnostic
al CRS au fost elaborate n secolul trecut, o parte dintre ele
sunt utilizate pn n prezent i au o sensibilitate destul de nalt. n
lipsa simptomelor patognomice, pn nu demult diagnosticul definitiv
de CRS era stabilit numai intraoperator. implemen-tarea pe larg n
medicin a inovaiilor tiinifice i tehnice au permis diagnosticarea
corect n majoritatea cazurilor. n ultimul timp, pentru
diagnosticarea formaiunilor renale de volum se utilizeaz pe larg
metoda scanrii ultrasonografice (USG). Aceast metod s-a dovedit a
fi destul de informativ n cazul efecturii diagnosticului difereniat
ntre formaiunile renale solide i lichide [2,5,11,19].
imaginea ecografia a CRS este reprezentat ca o formaiune
hipoecogen de form rotund sau oval, cu contur regulat, limite
precise i cu perete subire. Dimensiunile chisturilor diagnosticate
oscileaz de la 8 mm, care este considerat di-
mensiunea minim a chistului evideniat ultrasonografic i pn la 15
cm i mai mult (Figura 1).
uSG este o metod neinvaziv, este bine suportat de ctre pacieni,
uor de realizat, nu necesit pregtire prealabil a pacientului, nu
depinde de starea funcional a rinichiului, nu expune nici
examinatorul i nici pacientul razelor X, permite efectuarea
examinrilor repetate n dinamic i poate fi efectu-at ca test
screening [8,11]. Sensibilitatea uSG n aprecierea i diferenierea
formaiunilor chistice i altor formaiuni de volum reprezint pn la
100% [19,21]. Posibilitile de diagnostic al uSG scad n cazul
chisturilor parapelvicale, unde rata de eroare poate ajunge pn la
11%, precum i n cazul chisturi-lor cu localizare atipic sau mai
mici de 2 cm n diametru [5]. n 1992 G. Holmberg apreciaz c un rol
important i revine calificrii i experienei medicului, care
efectueaz investigaia ultrasonografic. el considera c n mini bune
sensibilitatea poate ajunge pn la 100%. n cazul scanrii uSG chistul
renal se vizualizeaz ca o formaiune hipoecogen, cu perete subire,
de form rotund sau oval, cu limite precise i clare, cu efect de
mrire dorsal proporional cu dimensiunea chistului [9,12].
n ultimii ani, concomitent cu apariia scanerilor uSG cu regim
dopllerografic, a aprut posibilitatea studierii hemodina-micii
rinichiului cu CRS. Aplicare acestei metode de diagnostic este
foarte important n caz de prezen a hipertensiunii arte-riale,
deoarece rolul formaiunilor chistice n geneza tensiunii arteriale
este recunoscut de muli autori [7,14,22,23]. la momentul actual cea
mai rspndit este analiza calitativ a dopllerogramelor, rezultatele
creia nu depind de unghiul de scanare sau de diametrul vaselor
examinate [5,19].
Metode radiologiceRadiografia renovezical simpl nu permite
stabilirea di-
agnosticului precis de CRS, dar cu ajutorul ei se poate stabili
prezena simptomului de mrire a masei renale, datorate unei
formaiuni radiotransparente circulare, situate, de obicei, la un
pol i care deseori depete conturul renal [12,15].
Nici stabilirea diagnosticului exact de CRS doar pe baza
Figura 1. Tablou ecografic al chistului renalFigura 2. CT regim
angiografic. CRS mediorenal
pe stnga (defect de umplere)
-
Arta Medica Nr. 1 (44), 2011 49
urografiei intravenoase nu este posibil [10-12]. urografia
in-travenoas, efectuat n regim excretor, permite diagnosticarea CRS
pn la 70% dintre cazuri [2,5,10,21].
e. Wittten a constat, nc n anul 1971,c deformrile cilor urinare
diagnosticate prin urografii intravenoase depind de localizarea
chistului. Cnd chistul este situat la periferia rini-chiului,
atunci pelvisul i calicele renale pot s nu fie deformate. Cnd
formaiunea e localizat n apropierea cilor excretorii sau
intraparenchimal, calicele i pelvisul pot fi deformate.
n opinia lui N.A. lopatkin urografia intravenoas, dei nu este
investigaia de baz n diagnosticarea CRS, prezint un ir de
caracteristici radiologice importante specifice chis-turilor
renale, cum ar fi: aplatizarea i deformarea calicelor fr
distrugerea sau amputarea lor, semnul semilunii sau a secerii,
mpingerea i deformarea calicelor, micarea urete-rului spre median,
prezena umbrei rotunjite, care are contact cu rinichiul, mrirea n
volum a conturului renal, creterea diametrelor renale.
implementarea n 1972 n practica medical a Tomografiei
Computerizate (CT) a perfecionat extrem de mult diagnosti-cul
formaiunilor renale de volum i raportul lor cu organele adiacente.
ns, nu n toate cazurile, rata de exactitate ajunge la 100%, mai
ales n cazul chisturilor parapelvicale sau a tu-morilor renale, cnd
valoarea ei diagnostic scade pn la 94% [13,14,19,21]. Totui, CT
reprezint metoda cea mai sensibil de difereniere a chistului renal
de alt formaiune renal de volum [15,23] (Figura 3,4).
Concomitent cu implementarea angiografiei selective,
sensibilitatea diagnosticului a crescut la 93,6-96% [15]. n pofida
tuturor avantajelor, aceast metod este complicat, cu nivel de
radiere ridicat i este utilizat atunci cnd au fost epuizate metode
mai simple i mai puin invazive de investigaii [1,2,8,10].
Majoritatea greutilor de diagnostic apar n cazul unor tumori
avasculare sau hipovasculare, cu o rat de eroare mai mare [21]
(Figura 2).
Contrastarea cavitii chistului cu ajutorul punciei eco-ghidate,
sau chistografia, a fost efectuat pentru prima dat de G. Fish n
anul 1939, iar n fosta uniune Sovietic de N.A. lopatkin n anul
1954. n prezent, aceast metod poate fi aplicat i ca metod de
diagnostic. De asemenea, chistografia
poate fi utilizat n cadrul tratamentului percutanat ecoghidat,
ca etap a evalurii cavitii chistului i prezentrii raportului cu
sistemul pielocaliceal.
Diagnosticul difereniatCea mai important problem abordat de ctre
toi uro-
logii contemporani este i rmne diferenierea chistului renal de
cancer [23]. Pentru cancerul renal este caracteristic o defor-mare
mai accentuat a calicelor, deoarece tumoarea este situat, de
obicei, n grosimea parenchimului renal. De asemenea, n cancerul
renal deseori se observ prezena hematuriei, ceea ce nu este
caracteristic pentru chistul renal solitar. la examenul radiologic
de ansamblu al abdomenului, umbra muchiului psoas nu se vizualizeaz
din cauza tumorii, n timp ce prezena chistului nu va terge umbra
acestui muchi. Prezena unor simptome cum sunt: scderea n greutate,
slbiciuni generale, mrirea n volum a ganglionilor limfatici
supraclaviculari, apariia unor umbre n aria pulmonar, eritrocitoza,
hipercal-cemia. n cazul trombozelor tumorale n vena renal rinichiul
poate fi mut urografic. Dup cum s-a menionat anterior, principalele
metode utilizate n diagnosticul difereniat al CRS fa de cancerul
renal sunt CT i ultrasonografia. Angiografia i tomografia renal pun
n eviden concentrarea substanei de contrast n regiunea tumorii bine
vascularizate. n CRS situaia e diferit, nu se contrasteaz nimic din
cauza absenei oricrei vascularizaii n aria chistului [23]. Din
cauza riscului malignizrii chistului renal solitar, n orice
formaiune de volum renal trebuie de exclus cancerul [18,23].
Polichistoza renal este, de obicei, bilateral. Pentru
poli-chistoz este caracteristic deformarea calicelor i a
bazinetelor. Chistul renal solitar este, cel mai frecvent,
unilateral. De ase-menea, caracteristic pentru polichistoza renal
este prezena insuficienei renale cronice i a hipertensiunii
arteriale, ceea ce nu observm n chistul renal solitar. CRS necesit
a fi difereniat fa de toate Bolile chistice renale, care sunt
clasificate n dou grupuri, n dependen de prezena sau absena
determinis-mului genetic [3,7,10].
Figura 3. Tomografie computerizat. Chist renal pe stnga
Figura 4. CT regim urografic. CRS pe stnga (semnul
semilunii)
-
50 Nr. 1 (44), 2011 Arta Medica
Abcesul renal o patologie ntlnit destul de rar. Anamneza
pacientului poate sugera o simptomatologie specific, cu cteva
sptmni nainte de apariia frisoanelor i a durerilor lombare.
urogramele excretorii sunt asemntoare cu cele ale CRS i ale
diverselor tumori renale. n abcesul renal conturul rinichiului i
umbra psoasului sunt puin terse, din cauza paranefritei
conco-mitente, iar rinichiul pierde din mobilitate, ceea ce se
observ la efectuarea clieelor radiologice n ortostatism i
orizontal. Scinti-grafia cu 67Ga confirm natura inflamatorie a
formaiunii, ns nu poate diferenia abcesul de chistul renal infectat
[23].
Printre alte maladii urologice fa de care este necesar de
difereniat CRS, sunt aa patologii ca Hidronefroza, Nefroptoza,
Rinichiul Ectopic. o investigaie urografic i CT poate exclude cu
certitudine patologiile enumerate anterior.
la momentul actual exist mai multe metode de tra-tament
utilizate n CRS: puncia ecoghidat a chistului, cu sau fr
introducerea diverselor substane sclerozante [1], chistectomia
deschis prin lombotomie, chistectomia laparoscopic cu abord
transperitoneal i retroperitoneal [10]. n pofida faptului c sunt
descrise mai multe metode de tratament n CRS, rata recidivelor este
destul de nalt n dependen de metoda aplicat, inclusiv i dup
intervenii deschise sau laparoscopice. Nu este elaborat o reet unic
n selectarea metodei de tratament n dependen de loca-lizarea i
mrimea chistului, volumul i gradul dereglrii urodinamicii. este
necesar de elaborat un algoritm de di-agnostic i tratament n
dependen de factorii descrii n scopul minimalizrii recidivelor i a
complicaiilor posibile.
Bibliografie1. BOJA R. Tratamentul percutanat al chistului renal
solitar. n: Chirurgia percutanat reno-ureteral, Oradea, Romnia,
2000, pp. 53-59, 347-375. 2. NICOLESCU d. Bazele chirurgiei
endourologice, 1997, Timioara, Romnia.3. TNASE A. Anomaliile de
structura ale rinichilor. n: Urologie i nefrologie chirurgical,
2005, Chiinu, p. 33-38. 4. SINESCU I. Malformaiile chistice ale
rinichiului n: Urologie clinic, 1998, Bucureti, Romnia,
p.165-184.5. BAdEA R., dudea S., Mircea P. et all. Boli renale
chistice. n: Tratat de ultrasonografie clinic, Vol.II., 2008,
Bucureti, Romnia, p.451-456. 6. GEAVLETE P. Atlas of endourology,
2006, Bucureti, Romnia.7. SINESCU I., GLUCk G. Anomalii de volum si
structura. n: Tratat de urologie, Bucuresti, Romnia, 2008, pp.
582-616, 3398-3403.8. SIROky B. M., OATES d. R., BABAyAN d. R.
Cystic renal masses. n Handbook of Urology, Philadelphia, USA,
2004, p. 59-61.9. GRAHAM S.d. Laparoscopic renal procedures: Renal
cystectomy. n: Glenns urologic surgery, 2004, Virginia, USA, p.
928-934.10. COMAN I., dUCA S. Rezecia laparoscopic a chisturilor
renale laparoscopice. n: Chirurgia urologic laparoscopic, 2002,
Cluj-Napoca, Romnia, p. 85-93.11. URSEA N. Bolile renale chistice.
n: Tratat de nefrologie, Bucureti, Romnia, p.1329-1333.12. EMMET
J., WITTEN d. Renal cysts. In: Clinical urography, Vol II, 1971,
USA, p.931-1046.13. POPESCU E. I., GEAVLETE P. Malformaiile
aparatului urinar. n: Urologie clinica, 1997, Bucuresti, Romnia,
p.8-22.14. NEyNARd J., MARk S., TURNER k. Laparoscopic excision of
renal cysts. In: Urological surgery, 2006, Oxford, Anglia,
p.336-338.15. .. . B: , 1998, , , p.183-188.16. BOSNIAk M.A. The
current radiological approach to renal cysts. In: Radiology, 1986,
158:110.17. BOSNIAk M.A. The small (
