CIS(Carcinoma In Situ)

; 상피내암

수 술 실 : 김 두 리

목 차

Ⅰ. 자궁경부 상피내암이란 ?Ⅱ. 원인Ⅲ. 증상Ⅳ. 진단Ⅴ. 치료Ⅵ. 예방

Ⅰ. 자궁경부 상피내암이란 ?

암의 전구형태 . 임상병기로는 0 기

이상세포가 상피세포 전체에 대체되었으나 기저막을 통한 기질이나 임파선 침윤이 없는 경우를

말함 . 상피내암이 세포기저막을 침범하여 뚫고 성장하면 이를 침윤성 암이라고 한다 .

호발연령은 20-30 대

Ⅰ. 자궁경부 상피내암이란 ? CIN Ⅰ : 경증 이형증으로 상피층 하부 1/3 이 미성숙세포로 변형된 경우

CIN Ⅱ : 중등증 이형증으로 상피층 2/3 까지 미성숙세포로 변형된 경우

CIN Ⅲ : 중증 이형증과 상피내암을 각각 포함하는 것으로

미성숙세포가 상부 1/3 이상 또는 상피세포 전체가 변형된 경우

Ⅰ. 자궁경부 상피내암이란 ?

< 정상 : 병변이 보이지 않음 > < 자궁경부 HPV 감염 >

< 자궁경부 상피내 종양 > < 침윤암 >

Ⅱ. 원인 위험인자는 인유두종 바이러스 (human papilloma virus, HPV)

자궁경부 콘딜로마 , 자궁경부상피내 종양 , 침윤성 자궁경부암 95% 이상에서 인유두종 바이러스가 검출 특히 인유두종 바이러스 6, 11, 16, 18 유형이 자궁경부의 전암병소와 암에서 주로 검출 . ( 16, 18 유형이 전체 자궁경부암 원인의 약 70% 를 차지 )

17 세 이전의 이른 성관계를 가진 여성 , 여러 남성과 성관계를 가진 여성 , 배우자가 여러 명의 여성과 성관계를 가진 여성일수록 암 발생률이 높은 것으로 알려졌다

Ⅲ. 증상

초기에는 별다른 증상이 없음 .

첫 증상은 주로 질출혈이며 경미하며 환자가 월경이 있는 나이라면

이 현상은 월경간 출혈의 형태로 나타날 수 있음 .

진행되면 대하증 , 성교 후 출혈 , 월경이외의 비정상적 출혈 또는

출혈성 분비물 ( 담홍색 혹은 약간 피가 묻은 정도 ), 배변곤란 호소 .

병이 진행될수록 출혈과 분비가 심해지면서 지속적이 되며

이와 더불어 궤양이 심화되고 2 차 감염을 초래하여 악취를 발산 .

직장에 침윤되거나 압박으로 인한 변비 , 직장 이급후증 , 직장출혈

국소 임파절로 침범되면 하지 부종 , 하부요통 , 서혜부 및 하지 동통

말기증상 : 지속적인 요추천골통 , 편측성 임파선 부종 , 요관 폐쇄증

Ⅳ. 진단검사종류 적응증

세포진 검사(Cytology)

=Papanicolau smear test

침윤전 , 초기암의 조기발견

실러 검사(Schiller test)

세포진 검사에서 양성으로 조직생검이 필요할 때암이 의심되는 병소부위 결정질확대경을 이용할 수 없을 때자궁절제술후 보조 진단시 이용

질확대경 검사(Colposcopy)

세포진 검사와 병행하여 자궁경부 조직의 변화 확인

자궁확대 촬영술(Cervicograpy)

자궁경부에 초산을 도포하여 영상을 얻음

조직생검 (Biopsy) 조직의 일부를 떼어내는 최종적 검사

Ⅳ. 진단1. 세포진 검사

1) Papanicolau smear test

① 정의 질과 자궁경부에서 상피세포를 채취하여 비정상적인 변화를

관찰하는 검사 비교적 저렴한 가격으로 증상이나 병리적 이상이 명백하게 나타나지

않는 침윤전 또는 초기 암을 진단 ② 검사시기 : 성적 접촉이 시작된 여성은 최소 1 회 /년씩 자궁경부암 위험 인자가 있는 여성은 최소 1 회 / 6 개월 .

접촉출혈과 월경사이에 출혈이 있을 때는 반드시 검사를 받아야 함 .

Ⅳ. 진단③ 검사 물 채취 전 환자 준비 방광을 비우고 , 골반검사를 하기 전에 실시 검사전 24 시간 동안은 질세척과 성교를 하지 않도록 한다 . 생리 중에는 검사를 하지 않는다 . 검사전 1 주일 동안은 질내 약물 투여 또는 다른 처치를 하지 않는다 .

④ 확진율 : 90%

( 위음성율이 편평상피 병변은 20-30%, 선암은 40%, 침윤암은 50% 정도

⑤Pap 도말검사 결과 보고체계

ClassⅠ: 이상세포 없음

ClassⅡ: 염증으로 인한 이상세포 출현

ClassⅢ: 암을 생각할 수 있는 세포 출현

ClassⅣ: 침윤암을 시사할 만한 세포 출현

Ⅳ. 진단⑥ 검사물 채취 질경을 질에 삽입한 후 검사부위에서 세포를 채취한다 . 질경 삽입시 윤활제를 쓰지 않아야 정확한 검사물을 채취할 수 있다 .

Ⅳ. 진단

2) 씬프랩 (Thin prep) 검사법 자궁경부 도말검사의 단점을 보완하기 위해 새로 개발된 액상세포학적 검사

채취된 체액을 세포보존액이

담긴 병에 넣어 검사실로 보내

진단에 방해가 되는 혈액 ,

염증세포 , 점액 등의 이물질을

분리해 낸 후 잘 정제된 세포

만을 슬라이드에 얇게 도말 해

검사하므로 검사의 정확도가

획기적으로 증가된 검사이다

Ⅳ. 진단2. 실러검사 (Schiller test) : 정상 자궁경부와 질의 상피세포는 글리코겐을 함유하므로 요오드 용액을

도포하면 글리코겐과 반응하여 염색이 된다는 사실에 근거한 검사

**적응증 세포진 검사에서 양성으로 조직 생검이 필요할 때 암이 의심되는

병소부위를 보다 정확하게 결정하기 위해 질확대경을 이용할 수 없을 때 자궁절제술후 보조진단 목적으로 이용

**방법 : 자궁경부에 요오드 용액을 바르면 정상 편평상피는 짙은 적갈색을 띄나 ,

이형상피증과 암조직은 글리코겐이 없거나 적어 착색이 되지 않아 겨자빛 노란색으로 된다 .

Ⅳ. 진단

3. 질확대경 검사

조기 진단에 필수적인 검사 10-40 배로 확대 되는 특수한 현미경이 있어 세밀하게 관찰 자궁경부 조직의 변화를 확인하여 이상 소견의 종류 , 정도 , 범위를

파악하는 것이며 , 가장 큰 의의는 비정상 병소를 질확대경 조준하에 생검하는 것이다 .

** 적응증 세포진 검사가 비정상인 경우 접촉성 출혈이 있거나 암이 의심되는 병소가 보이는 경우 인유두종 바이러스 감염의 진단에도 이용

Ⅳ. 진단

4. 자궁경부 확대촬영술

자궁경부 세포검사를 보완할 목적으로 개발

자궁경부에 3-5% 초산을 도포한 후에 35mm 사진을 찍어 진단하는 영상검진기법

세포진 검사에서 비정형세포 (Ⅱ 기 ) 의 소견을 보이는 경우 치료의 방향을 결정하는 수단으로 이용

민감도 , 양성 예측도 , 음성 예측도가 높으며 결과가 비교적 객관적

Ⅳ. 진단5. 조직생검 : 비정상 질확대경 소견이 있을 때 최종 진단을 내리기 위해 조직의

일부를 떼어내는 것

① 펀치생검 (Punch biopsy)

병변이 가장 심한 부위를 기질이 나올 정도로 깊게 조직을 떼어내어 생검하는 방법 지혈을 위해 gauze packing 을 하거나 심한 출혈이 있을 시 부분적인 전기 , 레이저 소작 및 결찰을 시행한다 .

Ⅳ. 진단② 루프환상투열 원추생검 (LEEP of LETZ, loop electrosurgical excision

procedure)

저전압과 최소한의 열을 이용한 전기기구 조직의 절단과 응고를 동시에 가능하게 하는 방법으로

루프투열 절제술이라고도 한다 .

시술방법이 간편해 입원이나 전신마취가 필요치 않아 쉽게 이용 변형대 전체를 한꺼번에 절제할 수 있으므로 1 회의 시술로 진단과

치료가 가능 다른 국소 파괴요법과 달리 조직을 파괴하는 것이 아니라 제거한다는

것이 최대의 장점

Ⅳ. 진단 ② 루프환상투열 원추생검

Ⅳ. 진단

③ 자궁경관내 소파술 세포진 검사상 비정상 소견이 있으나 질확대경 검사상에는 이상 소견이 없는 경우 curette 으로 자궁경관 내를 소파하여 숨은 병변을 발견할 수 있

다 .

6. 방광경 및 S 결장경검사 자궁경부암이 방광 및 직장의 점막을 침범했는가를 확인하기 위하여

시행하는 검사 이러한 검사는 침윤성 자궁경부암이 확인된 경우 병기를 정확히 설정하기 위하여 시행하는 검사

Ⅳ. 진단7. 경정맥 신우조영술 (IVP) 암이 요관 , 방광 , 요도 등의 장기에 침범해 있는지를 확인하기 위한 검사 .

< 자궁경부암으로 인하여 우측요관이 막힌 사진 >

Ⅳ. 진단8. 전산화단층촬영검사 (CT) 및 자기공명영상 (MRI) 내진 , 방광경검사 , 에스결장경검사 등으로는 자궁경부암 치료방법

및 예후 결정에 가장 중요한 자궁경부 주위조직의 침윤 및 림프절 전이 여부를 알기 어려워 최근에는 전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등을 시행하고 있다 .

< 질 상부를 침범한 자궁경부암 환자 > 의 MRI 소견 >

Ⅳ. 진단9. 양성자방출단층촬영 (PET) 암세포의 대사를 영상화함으로써 암의 유무 및 분포를 보여주는

최첨단 검사 전신이 촬영되며 암조직이 정상조직에 비해 뚜렷하게 나타나는

장점이 있고 , 다른 검사로 찾기 어려운 원격전이 , 재발 등을 밝히는데 도움이 된다 .

< 골반림프절 , 복부림프절에 종양세포의 전이 PET 소견 >

Ⅴ. 치료1. 국소 파괴용법 경증 또는 중등증의 이형증이나 임신을 원하는 젊은 여성에게 적용 장점 :조직을 파괴하지 않고 병변을 제거

① 냉동요법 냉동요법은 반드시 암의 존재 유무를 확인한 후에 실시 방법은 적당한 크기의 경관 probe 를 선택해 probe 끝을 염증 부위에

부착시킨 후 냉동 - 휴식 - 냉동을 3-5-3 분의 순서로 치료 치료후 약 10-20 일 간 다량의 악취가 나는 질분비물이 있으므로

2 차감염을 예방하기 위해 항균성 질크림이나 질정을 투여하며

질분비물이 있는 동안은 성교를 삼가함 .

냉동치료후 괴사된 조직의 회복은 약 8주 정도가 소요

Ⅴ. 치료

② 전기소작법 전기로 외경부 전체를 소작하는 방법 소작된 부위는 육아조직 형성후 반흔이 형성되어 약 7-8 주 후에

완전히 치유 소작후 약 2 주간 다량의 녹색 질분비물 2 차감염을 예방하기 위해 항균성 질크림이다 젤리를 도포 샤워나 통목욕을 할 수 있으나 성교는 2 주간 삼가함 .

소작후 몇 주일 동안에 약간의 출혈이 있을 수 있음 .

치료후 자궁경부 협착이 올 수 있으므로 치료후 경관모양의

변형을 관찰하는 것이 중요 .

Ⅴ. 치료

③ CO2 레이저 요법 CO2 를 활성매질로 10600mm 적외선을 생산

→ 병변의 좁은 범위에 초점을 맞춰 열과 빛을 방출

→ 조직을 절제 , 절개 , 기화

레이저 요법은 경부의 구조가 원형대로 보존되고 편평 , 원주

상피세포 접합부는 볼 수 있게 남아 있다 .

치유경과가 빠르며 재발율은 냉동요법보다 좋다 .

단점

: 동통이 너무 심하고 , 처치하는데 시간이 오래 걸림 .

Ⅴ. 치료2. 수술요법 중증 이형증이나 상피내암 등에 적용 병소부위를 자궁경부에서 제거하는 방법

① 원추절제술 (Conization) 진단과 치료를 겸한 목적으로 실시 냉나이프와 CO2 레이저를 이용 치료율 : 약 95% 약 15% 는 치료를 요하는 출혈 합병증 . 절제 부위를 정확히 조절할 수 있고 출혈이 적으며 초점을 맞추지 않은 beam 을 사용하여 지혈효과를 거둘 수 있다 . 시술 후에는 통증이 적고 치유가 빠르다 . 레이저 절단시에 살균효과가 겸해지므로 수술 후 염증이 적고 경부협착 등의 합병증이 드물다 .

Ⅴ. 치료② 자궁절제술 (hysterectomy).

자궁 전체를 제거하는 것으로 난관과 난소를 남김 .

4개월과 12 개월 후에 세포진 검사와 함께

질확대경으로 질주위를 주의 깊게 관찰하며

그 후에는 매년 정기적으로 검사하는 것이 좋다

**적응증 기능성 자궁출혈 , 자궁근종 , 자궁탈출과 같은 양성질환이

동반되고 영구피임을 원할 때 원추생검의 절단면에서 이상 세포가 관찰될 때 원추생검후 추적조사에서 잔여 병소가 관찰될 때 병소부위가 질원개까지 확장되었을 때

**.

Ⅴ. 치료

③ 변형광범위 자궁절제술 (MRAH) : 자궁전부 , 난소 , 질의 1/3뿐만 아니라 기인대 및 자궁천골인대의 절반 , 임파선절제를 포함

④ 광범위자궁절제술 (RAH) : 자궁전부 , 난소 , 질의 1/3뿐만 아니라 기인대 및 자궁천골인대 전체를 절제 , 임파선절제를 포함

Ⅴ. 치료3. 방사선 치료 체외 방사선 치료 : 골반 측벽의 림프를 포함하여 외부로부터 방사선을 조사하여 치료 체내 방사선 치료 : 자궁경 내부에 라듐을 넣어 치료 빈혈이 있을 경우 방사선 치료전 미리 치료함 . 고단백 , 고비타민 , 고칼로리 음식과 좋은 영양 상태를 유지하는

것이 필요

4. 화학 치료 수술 전에 종양의 크기를 감소시키기 위해 진행된 병변에

사용되거나 예후가 불량한 암에 대한 보조요법으로 사용 cisplation 과 5-Fluorouracil 이 가장 효과가 있다고 하지만

화학치료를 오래 사용한다고 해도 이점은 없다 .

Ⅵ. 예방 1. 자궁경부암 예방백신 (HPV 백신 )

① 가다실 (Gadasil) HPV 6·11·16·18 형에 의해 유발되는 자궁경부암과 생식기 사마귀를 예방

16·18 형은 자궁경부암 원인의 약 70%

6·11 형은 생식기 사마귀 원인의 약 90% 를 차지

HPV 는 손 , 발 , 생식기 등에 생기는 바이러스로 100 가지 이상의 유형이 있으며 이중 생식기 부위에 생기는 ‘고위험군’ 유형은 자궁경부암을 일으키는 원인이 된다 .

Ⅵ. 예방

백신의 가장 이상적인 접종 시기 : 첫 경험을 하기 5년전에 접종 .

→ 접종 후 그 효과가 증대되어 5년 이후부터 최대 효과를 내기 때문

이상적인 접종 시기는 첫 성경험 이전이지만 ,

이미 성생활을 하고 있더라도 6, 11, 16, 18 형 바이러스에 감염되어

있지만 않다면 백신접종으로 암예방 효과를 누릴 수 있다 .

총 3회 근육주사하며 첫 접종으로 부터 0,2,6 개월 후에 시행 .

전체 자궁경부암의 70% 를 백신으로 예방가능 .

접종 후에도 백신으로 예방 못하는 기타 고위험군 HPV 에 감염될 수 있다 .

접종 이후에도 정기적인 검진이 중요

Ⅵ. 예방② 서바릭스 (Cervarix)

HPV 16 형과 18 형에 의한 자궁경부암 , 일시적 감염과 지속적 감염 ,

유의성이 불확실한 비정형 편평세포를 포함하는 세포학적 이상 ,

자궁경부 상피내종양 (CIN 1, 2, 3) 을 예방하는 백신으로 허가

첫 접종 후 6.4 년까지 HPV 바이러스 예방효과 확인 ,

HPV 16 형 , 18 형으로 인한 전암 병변을 100% 까지 예방 .

총 3회 근육주사하며 첫 접종으로 부터 0, 1,6 개월후에 시행