LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN CKR

DIRUANG A1 BEDAH SYARAF RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Kunnika Mujhana

NIM 1.1.20277

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2004

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN CKR

DI RUANG A1 BEDAH SYARAF RS Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 15 September 2004 Praktikan : Kunnika MujhanaJam : 01. 49 WIB NIM : 1.1.20277Ruang : B1 SyarafNo. Reg. : 744998

Identitas

Nama pasien : Tn. A

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : Laki- laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : -

Alamat : Krajan Mangun Jiwan RT 2 RW 9 Demak

MRS : 15 September 2004, Jam 01.49 WIB, diantar keluarga.

Tgl pengkajian : 16 September 2004, Jam 05.00 WIB

Penanggung jawab :

Nama : Tn. S

Umur : 55 tahun

Hubungan dg pasien : Ayah

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1 Riwayat Perawatan sekarang

± 30 menit yang lalu sebelum masuk rumah sakit penderita mengendarai sepeda

motor dengan kecepatan sedang 60 Km/ Jam, tiba- tiba dari arah samping kanan,

penderita di tabrak sepeda motor lain. Penderita terjatuh, dagu terkena setang

sepeda motor. Penderita tidak mual, tidak muntah, yang dirasakan nyeri kepala

namun tidak pingsan. Saat kecelakaan penderita memakai helm standart dan tidak

terlepas saat jatuh.

1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien tidak pernah terjatuh dari sepeda motor dan tidak pernah merasakan sakit

seperti yang dialami saat ini.

1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan

keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun

hipertensi

GENOGRAM

Keterangan :Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat

pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,

keluaraga meminta kepada pihak RS daerah demak untuk dirujuk ke RS. Dr.

Kariadi Semarang.

2. Pola nutrisi

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan

ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering muntah saat

setelah makan dan minum, yang diiringi dengan serangan vertigo. Tapi bila

vertigo tidak muncul pasien tidak muntah.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,

saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena saat berjalan

pasien merasakan pusing berputar- putar sehingga BAB dan BAK pasien dibantu

oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari.

4. Pola aktivitas

Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, memasak dan

melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti

saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum

sakit.

5. Pola motorik dan kognitif

Pasien setiap harinya bekerja di kantor kecamatan dan mempunyai tanggung

jawab untuk merawat ke dua anaknya yang baru duduk di bangku SLTP. Saat

sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat dilakukan karena kondisinya saat

ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali cepat sembuh agar

dapat melakukan semua yang penah ia lakukan.

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/

hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan

lehernya kaku dan sakit serta sering terbangun.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang

penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di

rumah sakit.

8. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui

oleh suaminya. Dengan tetangga serta kierabat keluarga yang lainpun baik.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan

pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Namun setelah sakit pasien

merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya.

10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk

dengan penyakit yang dialami saat ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim

namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk

kesembuhannya.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : GCS = 4 –5 – 6

Nadi : 68x/ menit

Pernafasan : 20x/ menit

Suhu tubuh : 370 C

Kulit :

Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih.

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.

Mata :

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak

ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara

terbatas.

Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,

reflek suara baik dan tidak berdengung.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak

membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Otot leher tegang.

Dada :

▪ Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

▪ Palpasi : tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

▪ Perkusi : terdengar suara tympani.

▪ Auskultasi : terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :

Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi

abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.

Ekstrimitas :

Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem.

1.3 Pemeriksaan diagnostik

Tanggal 19 Agustus 2004

EEG

Tanggal 1 Agustus 2004

Dopler

Tanggal 26 Agustus 2004

Pemeriksaan laboratorium

Kimia klinik

▪ Gula darah puasa : 77,0 mg/ dl

Hematologi

▪ Hemoglobin : 12,00 gr/ %

▪ Hematokrit : 36,1 gr/ %

▪ Erytrosit : 3, 92 juta/ mmk

▪ Lekosit : 7,06 ribu/ mmk

▪ LED (laju endap darah)

1 jam : 35,0 mmol

2 jam : 71 mmol

Elektrolit

▪ Natrium : 139 mmol/ l

▪ kalium : 2,32 mmol/ l

▪ Magnesium : 0,77 mmol/ l

Program terapi :

Neurocet 4 x 3 gr

Metyl cobalt 2 x 500 gr

Mefenamic acid 3 x 500 gr

Merislon 3 x 1 tab

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus tentang vertigo pada Ny. S telah disyahkan oleh pembimbing

klinik / CI ruang B1 Syaraf RSUP Dr. Kariadi Semarang pada :

Hari, tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

Susmiati Bsc Kunnika Mujhana

NIP. NIM. 1.1.20277

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1.

2.

3.

30-8-2004

15.00 WIB

30-8-2004

17.00 WIB

31-8-2004

10.00 WIB

DS : pasien mengatakan masih

terasa berputar bila bangun

tidur.

DO : pasien selalu berpegangan

pada tempat tidur dan

tampak bergoyang

tubuhnya.

DS : pasien mengatakan pegal

dan kaku pada daerah leher

sehingga sulit tidur. Saat

menoleh pada salah satu

sisi masih terasa pusing.

DO : pasien tampak kesulitan

untuk menggerakkan

lehernya, pasien sering

terbangun.

DS : pasien sering bertanya

tentang bagaimana

perkembangan

penyakitnya.

DO : pasien terus menyakan

hal yang sama, wajah

gelisah.

Terjadi gangguan

pada vestibularis

Keseimbangan terganggu

Resiko cidera

Terbatasnya pergerakan leher

Otot leher tertekan dan

kaku

Tidak nyaman dalam istirahat

Kurang informasi tentang

penyakitnya

Cemas

Resiko terjadi cidera

b/ d keseimbangan

terganggu

Gangguan pola tidur

dan istirahat b/d

tertekannya otot leher

Cemas b/ d

kurangnya informasi

tentang penyakit yang

derita.

DAFTAR MASALAH