FLUIDOTERAPIA EN EMERGENCIA

DR. LINO CASTRO CORONADO

Es una medida terapéutica en el aporte de agua, electrólitos y glúcidos por vía intravenosa, cuando el paciente no puede

ingerirlos por vía oral, y/o presentapérdidas extraordinarias

Fluidoterapia IV

Mejorar, el estado de salud y la calidad de vida del paciente, mediante la reposición y regulación hidroelectrolítica.

Impedir la aparición de otros desórdenes consecutivos de la inadecuada administración de ellos.

Objetivos de la fluidoterapia

Indicaciones Severa alteración de la volemia Alteración hidroelectrolitica O Ambas

Complicaciones Derivadas de la técnica: ejm flebitis,

embolia aérea, etc. Derivadas del tipo de fluido:

Reacciones anafilácticas Alteraciones AcidoBase

Derivadas del volumen prefundido: Sobrecarga: Insuf cardiaca, Edema

pulmonar, edema cerebral. Infravolemia: Insuficiencia renal

RELACIÓN DEL ACT AL PESO CORPORAL (P=70kg)

4260TOTAL AGUA CORPORAL

2840Agua IC

143.5

10.5

205

15

Agua EC Total-Agua plasmática-Agua intersticial

VOLUMEN (lts)%PCCOMPARTIMIENTO DE H2O

La distribución de estos volúmenes es: Volumen total de agua: 600 ml/kg Volumen del LIC: 400 a 450 ml/kg Volumen del LEC: 150 a 200 ml/kg

Volumen sanguineo: 60-65 ml/ kg (volemia) 85% esta en el sistema venoso 15% esta en el sistema arterial

Volumen plasmatico: 30 a 35 ml/kg Volumen intersticial: 120 a 160 ml/kg

FUNCIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES Los líquidos corporales están en

movimiento constante, manteniendo condiciones de vida saludables para las células.

El LEC interactúa con el medio exterior y es modificado por éste, pero el LIC permanece estable.

AGUA CORPORAL TOTAL

0.60.50.45

0.60.60.5

NiñosAdultosAncianos

MUJERESVARONESEDAD

ACCESO VENOSOEN FLUIDOTERAPIA

Ley de Pousille Accesos venosos

Perifericos Centrales

TIPOS DE ACCESO VENOSOEN FLUIDOTERAPIA

INDICES DE FLUJO RELATIVOINDICES DE FLUJO RELATIVOCALIBRE LONGITUD FLUJO ml/min

8.5 Fr 12 cm 108

8.0 Fr 13 cm 96

14 g 5.7 cm 94

14 g 13.3 cm 83

16 g 5.7 cm 83

16 g 13.3 cm 57

16 g 20 cm 25

18 g 4.3 cm 55

Tipos de fluidos Por su Componentes

Cristaloides: soluciones electroliticas y/o azucaradas para mantener el equilibrio HE, expandir el IV y en caso de

azucares aportar energia Hipotónicos: Hiposalino a al 0.45% Isotónicos: ClNa al 0.9%-lactato de Ringer Hipertónicos: ClNa al 3%-ClNa al 7.5% Alcalinizantes: sol de Bicarbonato (1.4%)

Coloides: partículas de alto PM que actúan como expansores plasmáticos

Coloides tienen peso molecular >8000 dalton Cristaloides tienen peso molecular <8000 dalton

Tipos de fluidos Coloides

Naturales Albúmina PFC Dextrano

Artificiales Hidroxietalmidon Derivados de la gelatina

DISTRIBUCIÓN DE COLOIDES Y CRISTALOIDES EN LOS COMPARTIMIENTOS CORPORALES POR LITRO DE SOLUCIÓN

Intravascular ExtravascularSangre total 1000 ---Plasma (4%) 450 550

Albúmina 5% 500 500Dextrán 790 210Gelatina 600 ---NaCl 0.9% 180 820Lactato Ringer 200 800Dextrosa 5% 50 950

CRISTALES VS COLOIDESCRISTALES COLOIDESVENTAJAS-Expande el volumen intersticial.-Efectivo si se administra en cantidad suficiente.-Baratos.-Proporciona una mayor tasa de sobrevivencia en shock hipovolémico.

-Expande el volumen plasmático dependiendo de su presión osmótica.-Reanimación hemodinámica es más rápida, completa y duradera.-Útil para hemorragia moderada a severa.-Menor tiempo de resucitación.

DESVENTAJAS-Se requiere tres veces más la cantidad de un coloide para hemorragias moderadas o severas.-Mayor tiempo de resucitación.-Mayor incidencia de edema intersticial y pulmonar.

-Costoso.-Se almacena en intersticio si se altera la permeabilidad capilar.-Efectos desfavorables sobre la función renal.-No proporciona alta tasa de sobrevivencia en shock hipovolémico.

CARACTERÍSTICAS DE LOS COLOIDES

COLOIDE PRESIÓN ONCÓTICA

EXPANSIÓN VOL. PLASM.

TIEMPO DE VIDA MEDIA

Albúmina 5% 20 mmHg 0.7-1.3 16 horas

Albúmina 25% 70 mmHg 4.0-5.0 16 horasHeta almidón 6% 30 mmHg 1.0-1.3 17 días

Dextran 40 40 mmHg 1.0-1.5 6 horas

Dextran 70 40 mmHg 0.8 12 horas

Poligelina 70 mmHg 4-5 horas

Conversiones: Goteos-Equivalencias

Goteo 1ml <> a 20 gotas 1 gota <> a 3 ugts 1 ml → 60 ugts 1ml/hr → 60 ugts/hr →60 ugts/60 min →1 ugt/min

Ejercicio: ¿15 microgotas / min equivale a? .... ml / hr ¿60 gotas x min significa que se están pasando……….. ml x hr

ml/hr <> ugt/min

RETO DE FLUIDOSRETO DE FLUIDOS

VOLUMEN A REPONERVOLUMEN A REPONERSI :SI :PVC < 8 cmsPVC < 8 cms 200cc200ccPVC 8-14 cmsPVC 8-14 cms 100cc100ccPVC > 14 cmsPVC > 14 cms 50cc 50cc

PVC < 2cmsPVC < 2cms PVC ENTRE 2-5cmsPVC ENTRE 2-5cms PVC > 5cmsPVC > 5cms

REPETIR RETOREPETIR RETO STOP POR 10’STOP POR 10’ STOPSTOP

DESCIENDEDESCIENDE NO DESCIENDENO DESCIENDE

OBJETIVO: EVITAR EL EAPOBJETIVO: EVITAR EL EAP

Requerimientos Agua

Pediatrico: 1500-1800cc/m2

Adulto 40 cc/kg/dia Anciano 30cc/kg/dia

Na 2-3 meq/kg/dia Pediatrico: 60mEq/m2/dia

K 0.5-1 meq/kg/dia Pediatrico: 40 mEq/m2/dia

Paciente de 40 años que requiereColocarse una via parenteral.Calcula el volumen que requieresegún sus requerimientos?Peso 60 Kgs

Regla 4-2-1 (adultos)Por los primeros 10 Kg se da 4ml/kg/hrPor los sgtes 10 Kg se da 2ml/kg/hrPor los sgtes Kg se da1ml/Kg/hr

√ P x TASC: 0.165

ASC: Px4 + 7P+90

REQUERIMIENTOS DE GLUCOSA Requerimientos:

Adultos : 100-200gr/d Pacientes pediátricos : 100-200mg/Kg/h

La administración de al menos 100gr de glucosa/día reduce la pérdida proteica a menos de la mitad.

Conversiones: Goteos-Equivalencias

Equivalencias Cantidades ( gr, mg, ugr, mEq)

1gr equivale a .....mg 1 mg equivale a ......ugr 1 eq-gr equivale a...........PM/val (en gr) 1 eq-gr equivale a 1000 mEq

Ejem: ClNa tiene PM de 58.5 gr que es 1 Eq-grSi 58.5 gr → 1000 mEq/gr 1 gr → x mEq/gr

Todo % que se obtiene de un producto farmacologico obtendra gr de dicho producto ¿Cuanto de ClNa tiene una ampolla de 20 ml al 20%?

Respuesta: 4 gr es decir……..mEq.

Presentaciones frecuentes Frascos de ClNa al 0.9% ó 9 %0 de 500 ml o

1L Ampollas de ClNa al 20% (hipersodio) de

21.5 ml. Ampollas de ClNa al 20% en 20 ml. Ampollas de KCl al 20% en 10 ml (Kalium) Gluconato de Calcio al 10% en 10 ml Sulfato de magnesio al 20% en 10 ml Bicarbonato de sodio al 8.4% en 20 ml

Pesos atomicos y moleculares de las sustancias importantes Calcio ionico Ca 2+ 40.1 Carbón C 12.0 Ion Cloro Cl -1 35.5 Ion hidrogeno H + 1.0 Ion magnesio Mg 2+ 24.3 Nitrogeno N 14.0 Oxigeno O 16.0 Fosforo P 31.0 Ion Potasio K +1 39.1 Ion sodio Na +1 23.0 Azufre S 32.1 Amoniaco NH3 17.0 Amonio NH4 + 18.0 Ion bicarbonato CO3 -1 61.0 Dioxido de carbono CO2 44.0 Glucosa C6H12O6 180.0 Gluconato de calcio Ca(C6H11O7)2 430 Ion Fosfato PO4 -3 95.0 Ion Sulfato SO4 –2 96.1 Urea NH2CONH2 60 Agua H2O 18.0

Conversiones 1 gr de NaCl tiene 17 meq 1gr de KCL tiene 13.5 meq 1 gr de Gluconato de Ca tiene 4.5 meq 1 gr de SO4Mg tiene 8 meq 1 gr de bicarbonato de Na tiene 12 meq

1 ampolla de Bicarbonato de Na al 8.4% de 20 ml, cuantos meq tiene?Responda:

Problema 1 amp. de Bicarb. de Na al 8.4% de 20 ml. Cuantos

meq tiene?1 amp. de Bicarb. de Na al 8. 4% trae:

8.4 gr en 100 cc. x ............ 20 cc.

x = 1.68 gr.

Si 1gr. de Bicar. de Na trae 12 meq. Entonces 1.68 gr. es igual 20.18 meq.

Problema Preparar una solucion de ClNa al 3% 3n

500ml……… Cuanto es el 3% de 500ml = 15…. 1gr es 17 mEq 15 ….<> 255 ….. 1 amp de ClNa al 20% ?.... 20 ml…..tiene

…..gr es decir ……..mEq

SOLUCIONES DE ELECTRÓLITOS (mEq)

Solución Amp (cc) Na+ K+ Mg2+ Ca2+ Cl- HCO3 Osm

NaCl 20% (Hipersodio)

21,5 73*3,4**

73*3,4**

154

NaCl 11,7% 2040*2**

40*2**

KCl 20% (Kalium) 1027*

2,7**27*

2,7**52

KCl 14,5% 1020*2**

20*2**

NaHCO3 8,4% 2020*1**

20*1**

MgSO4 1016*

1,6**

GlCa 10% 104,5*

0,45**

* mEq/amp **mEq/cc

Existen condiciones especiales donde se va a tener que considerar la pérdida al exterior de secreciones:

SECRECIÓN Na+ K+ Cl- HCO3Sudor 30 - 40 5 45 - 55 -J.Gástrico 40 - 55 10 100 - 140 -J.Pancreático 135-155 5 55 - 75 70 - 90L.Biliar 135 -155 5 80 - 110 35 - 50L.Ileal 120 -130 10 50 - 60 50 - 70L.Colon 80 21 48 22Heces 25 - 50 35 - 60 20 - 40 30 - 45Cólera 70 - 120 15 - 20 90 - 120 30 - 45Ileostomía 130 20 110Colostomía 50 40 10

BALANCE HÍDRICO

INGRESOS: Vía oral Vía endovenosa Agua metabólica:

5mL/Kg ó 120mL/1000cal (Peso x 0.5 x 24) - 300

BALANCE DE AGUA = INGRESO – EGRESO

EGRESOS: Pérdidas insensibles: piel y

pulmonar 15 mL/Kg/día

Pérdida urinaria: 30 – 50 mL/h 0,5 – 1 mL/Kg/h

Heces: 200 mL por cada deposición

Na+: 40-80mEq/LK+: 40-80mEq/L

Cl-: 60-120mEq/L

K+: 45mEq/LCl-: 15mEq/L

Condiciones anormales: Hiperventilación:

100-150 mL por c/5resp sobre lo normal en 24h Fiebre:

150mL por c/º que aumente sobre lo normal en 24h

5mL/Kg por c/º que aumente sobre lo normal/24h

Sudor: Continuo y manifiesto: aumenta pérdidas en

500cc/24h Sudor que moja pijama y ropa de cama:

aumenta pérdidas en 1000cc/24h

Paciente operado: Microlaparotomía: 30-50mL/h Abdomen abierto: 100mL/h Tórax abierto: 150mL/h En cirugía de abdomen:

Durante la primera hora: 10cc/kg A partir de la segunda hora: 5cc/Kg/h

BALANCE HÍDRICO

A. BALANCE HÍDRICO NORMAL

IH2O = EH2O

B. BALANCE HÍDRICO POSITIVO

IH2O > EH2O

C. BALANCE HÍDRICO NEGATIVO

IH2O < EH2O

BALANCENORMAL

Osmolaridad normal(300±5 mOsm/L)

BALANCEPOSITIVO

Hipoosmolaridad(<295 mOsm/L)

Hiperosmolaridad(>295 mOsm/L)

BALANCENEGATIVO

Casos

Caso 1

♂ de 76 años con diarreas abundantes 24 horas antes, son de alto flujo hace 6 horas con letargo hace 1 hora se encuentra en Coma.

Na 111 60 kg

METODO 1Calculando el Déficit De Sodio

Déficit de sodio: ACT (120-Na encontrado) Peso corporal x 0.60 (120 – Na encontrado) Reposición de sodio 0.5 mEq//L/hr Usar solución de ClNa al 3%.

Tiempo a Pasar: # hrs=120-Na actual

Caso 1Deficit Na = (60)(0.5)(120-110)=300 mEq : es decir que

volumen de ClNa al 3%?

Se Infunde en: 120 – 110 = 10 horas

Problema Una solución de 1L de NaCl al 3% ¿cuántos

mEq contiene?

Desarrollo:En 100 cc habrá 3 gr de NaCl es decir 3 x 17 mEq = 51 mEqEn 1000cc habrá 51 x 10= 510 mEq de ClNaCada ampolla de ClNa al 20% tiene 68 mEqSe requieren 510 / 68 = 7. 5 ampollas cada ampolla tiene 20 mles decir las 7.5 ampollas que seran un volumen de 150 cc se completa con 850 ml de agua destilada

OTRO METODO (2)Calculando cuanto sube la natremia con determinada solucion de ClNa

Efecto de un litro de una solución en la [Na]p:

Δ [Na]p = Na infundido – Na medidoACT + 1

Δ [Na]p = (Na + K infundido) – Na medidoACT + 1

CONTENIDO DE Na DE LAS SOLUCIONES

SOLUCION mMol/lt de Na

Cl Na3 %0.9 %0.45 %0. 2% en D5 % AD

D 5% AD

513154 77 34 0

¿Cuánto de la solución infundir? Si 1 lt de la solución causa el cambio

calculado ¿Cuanto de la solución cambiará como x

(cambio deseado)?1 lt cambio calculadox cambio deseado

x = Cambio deseadoCambio calculado

Caso 1: segundo metodo ACT = 0.5 X 60 = 30 lts Usarán ClNa 3% Cambio en [Na]p = 513 – 110 = 13 /l

30 + 1 Un litro cambiara como 13 cuanto cambiara 3 mMol?

3 13 = 0.230 lts Se infundirá unos 230 mL en 3 a 6 horas

en 3 horas si se quiere aumentar la natremia en 1 mEq/lt/h el goteo será de ….. ml/h

en 6 horas si a 0.5 mEq/lt/h el goteo será de….. ml/hr

¿CÓMO SE PREPARA EL ClNa AL 3%?

1 litro tiene 30 grs de ClNa

1 amp de clNa al 20% (20ml) = 4 grs ¿x? amp de ClNa al 20% → para 30 grs→7 1/2 amp 1 litro tendra:

150 cc de clNa al 20% ( 7 ½ amp) 850 cc de agua destilada

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA SEVERA Síntomas severos: convulsiones, coma Un aumento del 5%, incluso solo 3 – 7 mmol/l

reduce el edema cerebral SSH

Hasta 2 mEqL/H (2.4 ± 0.5 mM/h) las primeras 3 a 4 horas o menos si mejora

Reducir la corrección rápida si cesan los ss o se llega a 125 - 130 mmol/lt o menos si incio con <100 mmol/lt