1

Çocuklarda Alt Solunum Yolu İnfeksiyonlarıDr. Haluk Çokuğraş

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp FakültesiPediatri A.D.

2

Çocuklarda alt solunum yolu infeksiyonları

• Toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonları (ASYİ):– Bronşiolit– Pnömoniler (TKP)

• Tipik pnömoniler• Atipik pnömoniler

• Hastane kaynaklı ASYİ• Bağışıklığı bozuk çocuklarda ASYİ

3

Toplum kökenli pnömoniler (TKP)

• Dünyada her yıl 5 yaşın altında 10.5 milyon çocuk ölüyor. (DSÖ 1999)

• % 28’inden pnömoniler sorumlu.

4

Her yıl

PnömonidenBeş yaş altında iki milyondan fazla

çocuk ölüyor.

Kaynak: UNICEF, 2006

5

Gelişmekte olan ülkelerde pnömoni epidemiyolojisi

• Yılda 146 milyon pnömoni olgusuRudan I et al. Bull WHO, Dec 2004

• Beş yaş altında toplam, ≈11-20 milyon hospitalizasyon/yıl.

• Yılda ≈1.8 milyon pnömoniden ölümBryce et al. Lancet 2005

• WHO’ya göre ≈ % 15-34 pnömoni olgusunda röntgende konsolidasyonCutts F et al. Lancet 2005; Klugman KP et al NEJM 2003; Magree HC et al. Bull WHO 2005

6

37%

19%

17%

8%

4%

3%

3%

10%

Kaynak: 2005 World Health Report

Dünyada 5 yaş altı çocuk ölümleri

Beslenme bozukluğu 5 yaş altı ölümlerin

ana nedeni infeksiyonlar

7

Çocuklarda pnömoni mortalitesi(2005)

Map Source: PneumoADIP based on WHO estimates in Williams BG et al. Lancet ID 2003

8

5 Yaş Altı Ölüm Nedenleri

Perinatal nedenler

49%

ASYE12%

M eningokok enf.7%

Enterit6%

Diğer19%

Kalp Hastalıkları

7%

9

TKP’de yaşa göre etkenler

Yenidoğan GBS, Gram negatif bakteriler, S.aureus, L.monocytogenes, C.trachomatis, CMV

2 – 59 ay Viruslar, S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, GAS, Mikobakteriler, B.pertusis

5 – 9 yaş S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae,Viruslar, S.aureus, GAS, Mikobakteriler

10 – 18 yaş M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.pneumoniae

10

ASYİ için risk faktörleri• Yaş (<2 yaş)• Düşük doğum ağırlığı• Prematürelik • Altta yatan hastalıklar

(KKH, DM, KBY, nöromusküler hast. vb)

• Anne sütü almama• Malnütrisyon• D vitamini eksikliği

• Düşük sosyoekonomik düzey

• Kalabalık, kış mevsimi • Anne yaşı ve eğitimi• Sağlık hizmeti alamama• Ev içi (sigara) ve ev dışı

hava kirliliği. • Yetersiz bağışıklama

(kızamık ve boğmaca !!!)

11

Pnömokok pnömonisi

• En sık pnömoni. • Büyük çocuklarda ani başlayan yüksek ateş,

titreme, balgamlı öksürük, plöritik tipte göğüs ağrısı ve toksik görünüm.

• Küçük çocuklarda yüksek ateş, takipne, letarji, irritabilite, GIS bulguları.

• Fizik muayenede tutulan bölgede ince raller, ronkuslar, bronşiyal ses.

• Çoğunlukla lökositoz vardır.

12

Pnömokok pnömonisi

• Radyoloji: Yama tarzında alveolerkonsolidasyon, bazen bronkopnömonik infiltrasyonlar.

• Bilateral tutulum, plevral efüzyon, pnömatosel ve pnömotoraks : Ağır pnömoni

• Kan kültürü alınmalı (Küçük çocuklarda bakteriyemi sonucu sepsis, menenjit, otitismedia, septik artrit ve diğer fokal infeksiyonlar)

13

Pnömokok pnömonisi

Penisiline dirençli pnömokok • <6 yaş• Son 2 ayda beta-laktam grubu

antibiyotik kullanımı• Altta yatan ya da ek hastalık• Kreş bakımı• Bağışıklık sistemini baskılayan hastalık

ve kortikosteroid kullanımı

14

17

H. influenzae pnömonisi

• Hem H.influenzae tipb (Hib) ve hem de tiplendirilemeyen H. influenzae suşları

• H.influenzae tip b ile en sık olarak 6 ay ile 2 yaş arasında invazifinfeksiyonlar

• Klinik daha sinsi.• Aşı Hib infeksiyonlarını

%95 azaltmıştır.• Bazen ampiyem ya da

pnömatosellerin eşlik ettiği lober konsolidasyon

18

19

S. aureus pnömonisi

• En sık < 6 ay olmak üzere 1 yaşınaltında.

• Malnütrisyonlu çocukların 1/3’ünde S.aureus pnömoni etkenidir.

• Kızamık, su çiçeği, influenza gibi viralinfeksiyonlara ikincil.

• Ateş, letarji, solunum güçlüğü bulgularıve siyanozla seyreden ağır bir pnömoni

20

S. aureus pnömonisi

• Hızla ilerler, çocuklar toksik görünümde.• Bakteriyemi ortalama %29• Başlangıçta akciğer grafisi normal ya da

minimal fokal lober konsolidasyon; hızla ilerleyerek plevral efüzyon, pnömotoraks, ampiyem (% 80), abse ve pnömotoseller(% 40) gelişir.

23

S. pyogenes (Grup A streptokoklar)

• Viral infeksiyonlardan sonra (su çiçeği) görülür.

• Ampiyem ile komplike şiddetli pnömoni nedeni.

• Uygun tedaviye rağmen uzun süren persistan ateş klinik özelliğidir.

24

Atipik pnömoni etkenleri

• Etkenler: Virüsler, C.pneumoniae,C.trachomatis, Legionella, Coxiella burneti ve M.pneumoniae

• Kültürde üretilmeleri zor.• Atipik pnömonilerde etkeni göstermek

için serolojik testler gerekir.

25

Viral pnömoniler• Nezle, hafif ateş ve

öksürük, bazen otit, farinjit, konjuktivit.

• FM: Takipne, hışıltı,ronkus ve raller, retraksiyonlar ve apne.

• GD iyi, bazen siyanoz, letarji, dehidratasyon ve ağır solunum güçlüğü.

• Lökosit sıklıkla<15.000/mm3 (lenfosit).

• Radyoloji: Havalanma artışı, perihiler peribronşiyal veyainterstisiyel infiltrasyonlar ve atelektaziler.

• Konsolidasyon ve plevral efüzyon nadir.

26

Mikoplazma pnömonisi

• Okul çocukları (>5 yaş)ve genç erişkinlerde.

• 5 - 9 yaşlarda görülen pnömonilerin % 33’ü, 9 –15 yaşlarda ise %70’i.

• Başlangıç yavaş, hafif ateş, başağrısı, halsizlik, fotofobi, miyalji, inatçıkuru bir öksürük.

• Nezle yok, öksürük 3-4 hafta.

• Genel durum iyi, sıklıkla raller ve ronkuslar.

• Farinjit, servikal lenfadenopati, konjunktivit, büllöz mirenjit ve otitis media

• Deri döküntüsü %10.

27

Mikoplazma pnömonisi

• Radyolojik bulgular fizik muayeneden daha çarpıcı.

• Bilateral parakardiyak kelebek tarzında infiltrasyon, bazen lober konsolidasyon.

• Plevral efüzyon %5

• Lökosit sayısı normal. • Ekstrapul. semptomlar:

Hemolitik anemi, Steven Johnson sendromu ve meningoensefalit

• Riskli çocuklardaplevral efüzyon,nadiren ağır nekrotizan pnömoni ve ARDS

28

C. trachomatis pnömonisi

• Doğum kanalındanbulaşır.

• 3-13 hafta sonra belirti• Sıklıkla konjunktivit (%50). • GD iyi, ateş yok.• Tekrarlayıcı boğulur

tarzda öksürük, takipne ve nazal konjesyon tipik.

• F M: Hafif retraksiyon vekrepitan raller; Hışıltı yok.

• Röntgen: Bilatal havalanma artışı ve interstisiyel infiltrasyon.

• Lökositoz yok, eozinofili(>400/mm3) %75.

29

C.pneumoniae pnömonisi

• >5 yaş çocuklarda• Klinik ve röntgen

mikoplazmaya benzer.• Başlangıçta boğaz ağrısı

ve ses kısıklığı. • İnatçı kuru bir öksürük,

hışıtı, hafif ateş ve başağrısı.

• Fizik muayenede hışıltı, ronkus ve raller.

• Röntgen:Subsegmental infiltrasyondan yaygın interstisiyel infiltrasyona kadar değişken .

• Nadiren miyokardit ve eritema nodosum.

30

Pnömoni tanısı

• Öksürük ve ateş ile birlikte, takipne,çekilmeler, raller, ronkuslar, bronşiyal sesve ağır olgularda burun kanadı solunumu ve bazen siyanoz.

• Takipne alt solunum yolu infeksiyonlarınıÜSYİ’den ayırmada en temel bulgudur.

31

DSÖ’nün önerdiği normal solunum sayıları ve takipne ölçütleri

Yaş Normal S.H. Takipne Sınırı

<2 ay 40-60 603-11 ay 25-40 501- 5 yaş 20-30 40>5 yaş 15-25 30

32

Tipik Pnömoni Atipik pnömoni

Etkenler S.pneumoniae, H.influenzae M. pneumoniae, C. pneumoniae Virüsler

Genel durum Kötü, toksik görünüm İyi Değişken

Başlangıç Ani (saatler,günler) Sinsi (Günler, haftalar) Değişken

Belirti Yüksek ateş (>39 0C) ve titreme Hafif ateş, halsizlik, başağrısı Hafif ateş

Produktif öksürük Kuru öksürük, boğaz ağrısı Kuru öksürük,nezle

Göğüs ağrısı (plöritik tip) Adale ağrısı, ses kısıklığı Hışıltı, konjunktivit,

Akciğer dışı organ tutulumu Kusma,ishal,karın ağrısı

Raller, konsolidasyon bulguları Raller, ronkuslar, hışıltı Ronkuslar,raller

Tipik ve Atipik PnömonilerTipik ve Atipik Pnömoniler

33

Radyoloji: Ne zaman ?

1.Düzelmeyen ve yineleyen pnömoni2.Hastaneye yatma endikasyonu varsa3.Hasta 3 yaşından küçük, ateş >390 C

ise ve nedeni belli değilse, beyaz küre sayısı >15.000/mm3 ise.

4.Komplikasyon düşünülüyorsa

34

Mikroorganizma

Radyolojik bulgular

S. pneumoniae Lober/ segmental konsolidasyon

H. influenzae Lober/ segmental konsolidasyon

Atipik pnömoniler Diffüz, yamalı bronkopnömoni veya perihiler infiltrasyon, hiperaerasyon

S. aureus

Viruslar

Abse, pnömatosel, plevral efüzyon, piyopnömotoraksHavalanma artışı, perihiler infiltrasyon,atelektaziler

Etkene göre radyolojik bulgular

35

Laboratuar

• Yüksek lökosit sayısı, sola kayma, yüksek ESH ve CRP düzeyleri bakteriyel pnömonitanısını destekler.

• >10 yaş: balgamdan gram boyaması ve kültür tedavi başlamadan önce yapılmalıdır.

• Her küçük büyütmede 25’den fazla lökosit ve 10’dan az epitel hücresi olan balgam örneği kültür ve gram boyama için değerlidir.

36

Atipik pnömoniler

• M. pneumoniae ve C. pneumoniae gibi spesifik patojenler için rutin olarakserolojik testler ya da kültür önerilmez.

• Viral kültürler, viral antijen saptanmasıancak elde edilecek sonuç tedaviyi değiştirecekse hastanede yatan hastalarda yapılabilir.

37

Özel durumlar

• Düzelmeyen ya da yineleyen pnömonilerdetüberküloz düşünmeli.

• Tüberkülozlu erişkinle temas varsa ya danonspesifik tedaviye yanıt yoksa PPD yapılmalı.

• Öykü, fizik muayene, radyolojik ve laboratuar sonuçları birbiriyle uyumlu değilse ve tedaviye yanıt yoksa PSD, KF, yabancı cisim aspirasyonu,immün yetersizlik gibi diğer tanılar araştırılmalıdır.

38

Pnömonilerde SınıflandırmaPnömonilerde Sınıflandırma

Pnömoni Ağır pnömoni Çok ağır pnömoni

Takipne Takipne Takipne ve apneRetraksiyon Retraksiyonİnleme İnlemeUykuya eğilim Uykuya eğilimDehidratasyon Dehidratasyon

BeslenememeŞok belirtileriSiyanoz

KÖTÜ HABER: SOĞUK ALGINLIĞININ HENÜZ BİR TEDAVİSİ YOK. İYİ HABER: NEYSE Kİ, ZATÜRRENİZ OLDUĞUNU SANIYORUM.

40

Birinci basamakta tedavi

1.Ateşi varsa antipiretik. 2.Bakteriyel neden düşünülüyorsa

antibiyotik.3.Hışıltı varsa bronkodilatör.4.Evde bakım kuralları ve dikkat edilmesi

gereken noktalar anlatılır, önerilerde bulunulur.

41

1. Basamakta antibiyotik seçimi

A)İki ay- 5yaş: S. pneumoniae ve HİB en sık bakteri.

• Penisilin, amoksisilin veya beta laktam-beta laktamaz inhibitör kombinasyonları, II. kuşak sefalosporinlerden sefuroksim aksetil ilk seçenekler.

• Tedavi süresi 7-10 gündür. • Penisiline allerjisi olanlarda makrolidler

42

1. Basamakta antibiyotik seçimi

B) 5-10 yaş: En sık S. pneumoniae veya M. pneumoniae-C. pneumoniae: aynıantibiyotikler veya makrolid grubu (eritromisin, klaritromisin).

C)10 yaş üstü: Atipik pnömoni etkenleri ilk sırada: Makrolid ilk seçenek olmalıdır (Klinik !).

43

Hastaneye sevk ölçütleri

1. Ağır ve çok ağır pnömoni; 2 ayın altında pnömoni 2. İlk basamakta 2-4 gün tedavi ile düzelmeyenler3. Altta yatan hastalığı olan çocuklar4. Akciğer grafisinde:

• Multilobuler tutulum• Atelektazi• Abse veya pnömatosel• Plevral efüzyon• Hızlı ilerleme

5. Yineleyen pnömoniler6. Sosyal endikasyon

44

2. Basamakta tedavi

A) 2 aydan küçük tüm bebekler mutlaka hastaneye yatırılmalıdır.

• YD’larda en sık grup B streptokoklar vegram (-) bakterilerdir (sepsis ve menenjit ? )

• Bir aminoglikozit ile kombine edilmişampisilin ya da 3. kuşak sefalosporin.

45

2. Basamakta tedavi

B) İki ay- 5 yaş: Yaşa ve olası etkene göre parenteral antibiyotik tedavisi.

• Türkiye’de S. pneumoniae’nın penisilinedirenci düşüktür (yüksek direnç % 0-3, orta direnç % 8.3-44.2).

• Pnömokoklar penisiline hassas ise ilk seçenek penisilin.

46

2. Basamakta tedavi

• Penisiline orta direnç: (MIC 0.1-1 mcg/ml) yüksek doz penisilin (300.000 Ü/kg/gün) veya 2.-3. kuşak sefalosporinler

• Penisiline yüksek direnç: (MIC≥ 2 mcg/ml) 3. kuşak sefalosporinler.

• 3. kuşak sefalosporinlere de direnç varsa vankomisin ya da imipenem-meropenem.

47

2. Basamakta tedavi• H. influenzae: Beta laktam-beta laktamaz

inh., II. veya III. kuşak sefalosporinler. • S. aureus: 1. 2. 3. kuşak sefalosporinler, beta

laktam-beta laktamaz inh., vankomisin(metisilline dirençli suşlar için).

C) Beş yaş üstünde: S. pneumoniae ve M. pneumoniae en sık görülen pnömoni etkeni

• Tedavide beta laktam ajanlar ve veya makrolidler (eritromisin, klaritromisin).

48

Tedaviye yanıt alınamazsa

• Komplikasyon? (ampiyem, abse, perikardit, pnömatosel, pnömotoraks, sepsis)

• Tedavi gözden geçirilmeli. • Ayırıcı tanıda yabancı cisim, anatomik

defektler, kistik fibrozis, immotil silya, immün yetersizlik vb. düşünülmeli.

49

Toplum Kökenli PnömonilerdeTedavi Süresi

• Etkene göre değişir:– Pnömokok pnömonilerinde 7 – 10 gün

– Atipik pnömonilerde 14 gün

– Stafilokok pnömonilerinde 3 hafta

– Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde 2-3 hafta

• Ateş düştükten sonra ortalama 5 - 7 gün

50

TKP’de tedaviye yanıtın değerlendirilmesi

• Hasta 48 saat sonra değerlendirilir• Klinik kötüleşme yoksa tedavi değiştirilmez• Risk faktörü yok, komplikasyon gelişmemişse

– Ateş 2 – 4 günde düşer– Beyaz küre 4 – 7 günde normale döner– Fizik bulgular ilk haftada düzelmeyebilir– Radyolojik düzelme 4 haftadan uzun sürebilir

51

Cevap var

Tedaviye devam et

Hastaneye yatır (YBU) Solunum ve Dolaşımdesteği, IV antibiyotik

Hastalığı Derecelendir

Pnömoni Ağır Pnömoni Çok Ağır Pnömoni

Ev bakımıAntibiyotik

48 saat sonra tekrar değerlerdir

Yetersiz cevap

Hastaneye yatırOksijenIV antibiyotik

48 saat sonra tekrar değerlerdir

Cevap var Yetersizcevap Kötüleşme

Oral antibiyotikile taburcu edilebilir

(ardışık tedavi)

İV antibiyotik ile 7-10 günlük

tedavi

Tedaviyi gözden geçir

48 saat sonra tekrar değerlendir

Cevap yokya da

Ani kötüleşme

Cevap va

Tedaviyedevam e

Tam kan sayımıAkciğer grafisiOksijen saturasyonuKültürler

ÖyküFizik muayene

PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM

?

52

Ağır pnömoni

Kötüleşme

Çok ağır pnömoni

Cevap yokya da

ani kötüleşme

Klinik değerlendirme, Akciğer grafisini tekrar etKan gazı kontrolü

Komplikasyon, Radyolojik kötüleşme,Ek patoloji

Uygun tedavi

Gerekirse mekanik ventilasyon

PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM

53

Toplum Kökenli Pnömonilerde Ardışık Tedavi

IV/ Oral Aynı Antibiotik IV/ Oral Farklı Antibiotik

Sefuroksim/Sefuroksim aksetil Sefotaksim/Sefuroksim aksetilKlaritromisin Seftriakson/Sefuroksim aksetil Ampisilin Sulbaktam Penisilin/AmoksisilinPenisilin Penisilin/Amok-Klavulonat

54

Korunma

Bağışıklama• Kızamık ve boğmaca

ve H. influenzae tip b• Risk grubuna (kronik

akciğer hastalığı, dalak disfonksiyonuya da splenektomi)konjuge pnömokokaşısı

Eğitim• Anne eğitimi:anne sütünün

önemi, sağlıklı beslenme, hijyen, aşılama, sigara kullanımının engellenmesi, hastalıkların tanınması veizlemi konusunda eğitimi.

• Toplum eğitimi

55

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER