çOcuklarda ölümcül zehirlenmeler(fazlası için )

Prof. Dr. Durgül ÇELİK

211 olgu

En sık zehirlenme etkeni

1. Ġlaçlar (% 59)

2. Kostik/koroziv (% 10)

3. Ġnhale gaz (% 9)

4. Hayvan ısırma-sokma (% 8)

DEÜTF Çocuk Acil Servis

1. Ağrı kesici/ateĢ düĢürücü (% 34)

2. SSS ilaçlar (% 19)

3. Antihistaminik/antikolinerjik (% 15)

4. Kardiyovasküler ilaçlar (% 9)

Özdemir ve ark. Akademik Acil Tıp Dergisi 2003

İLAÇLAR

Epidemiyoloji

Ölüm: 2 olgu butan gazı inhalasyonu

77.988 baĢvuru

%60.1 çocuk (0-19 yaĢ)

Zehirlenme etkenleri

Ġlaçlar %69.7 (%59.6 çocuk)

Tarım ilaçları %8.3 (%51.5 çocuk)

Ev kimyasalları %7.6 (%79.5 çocuk)

Endüstri kimyasalları %5.5 (%65.3 çocuk)

Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66(3) Ek 3

Epidemiyoloji

Ulusal Zehir DanıĢma Merkezi (UZEM) 2009 raporu

Zehirlenmeler çocuklarda eriĢkinden farklı seyreder.

Çocukların vücut ağırlığı düĢük olduğu için ilaçların çok küçük

miktarları bile toksik olabilir ve mortaliteyi artırabilir.

Çocuklarda ilaç emilimi, dağılımı, metabolizması ve atılımının

eriĢkinlerden farklılık göstermesi de toksisiteyi artıran nedenler

arasındadır.

Çocuklarda Toksik Ġlaç Tanımı: EriĢkinde kullanılan ilaçların birim

dozundan 10kg ağırlığındaki bir çocuk için 1-2 birim doz alınınca

öldürebilecek potansiyeldeki ilaç

Çocuklarda Ġlaç Toksisitesi

Minimal Ölümcül

doz (mg/kg)

Tablet

sayısı

Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin, imipramin, desipramin) 15 1

Antipsikotikler (Loksapin, tiyoridazin, klorpromazin, klozapin) 15-25 1

Antimalaryal (Klorokin, hidroksiklorakin, kinin) 20 1-2

Antiaritmikler (Kinidin, prokainamid,..) 15-25 1

Kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipin, verapamil, diltiazem) 15 1

Oral hipoglisemikler (Klorpropamid, glipizid, glibenklamid) 5 1

Opioid analjezikler (Kodein, morfin,…) 7-14 1

Kamfor 100 1 ölçek

Metil salisilat 200 < 1 ölçek

Teofilin 8.4 1

Paediatr Drugs. 2004;6:123-2610 kg’lık bir çocuk için;

Antidepresanlar (amitriptilin, imipramin)

Antipsikotikler

Antiinflamatuar-analjezikler

KolĢisin

Organik fosforlu insektisid

Mantar

Bitki (banotu)

Koroziv madde

Metanol

Çocuk dergisi, 2002, Çocuk sağlığı ve hastalıkları dergisi, 2003, Türk Pediatri arşivi, 2004, Ege Pediatri bülteni, 2005, Hum Exp Tox, 2004, Fırat Tıp Dergisi, 2007, Acta Medica, 2009, Clinics, 2010

Türkiye’de çocuklarda ölüme neden olan

zehirlenmeler

Olgu 1: “Uyarıya yanıtsız”

14 yaĢında kız olgu, sabah odasında baygın halde bulunuyor.

Annesi; kızının dün gece babasıyla tartıĢtığını ve odasına

gittiğini söylüyor.

Sabah uyandırılamayan hasta acil servise getiriliyor.

Yatağının baĢında “yaĢamak istemiyorum !!” yazılı bir not

bulunmuĢ.

Görünüm anormal, bilinçsiz; solunum anormal; deri rengi

soluk

Vital Bulgular:

SS: 10/dakika, düzensiz solunum

KNb: 140/dak, TA: 65/40 mmHg

Vücut sıcaklığı 39ºC

O2 sat %91

Ġlk Değerlendirme;

A: Hırıltılı solunum(+); sekresyon yok

B: YavaĢ, hipoksik

C: Sıcak, kuru, soluk deri

Kapiller geri dolum zamanı 4 saniye

D: Ağrılı uyarılara yanıtsız

pupiller 6 mm ve reaktif

E: Ekimoz veya hematom yok

Ġlk Değerlendirme;

Bu hasta için genel izleniminiz nedir?

Kardiyopulmoner yetersizlik

• Hastada bilinç değiĢikliği, solunum depresyonu ve

hipotansiyon vardır.

• Ġntihar notu… olası toksik madde alımına iĢaret eder.

Olgu TartıĢması

İlk tedavi öncelikleriniz nelerdir?

A: Hava yolu için pozisyon ver.

B: %100 oksijen ile balon-maske ventilasyon ve entübasyonu

düĢün.

C: Damar yolu aç ve 20 mL/kg SF ile sıvı resüsitasyonuna baĢla.

Vital bulguları yeniden değerlendir.

Olgu TartıĢması

Spesifik ilaç-madde alımına ait ipuçları var mı?

Olgu TartıĢması

Klinik Ġpuçları

ArtmıĢ ısı, kuru cilt, ve büyük pupiller, taĢikardi;

Antikolinerjik

(antihistamin, trisiklik antidepressanlar,belladon

alkoloidleri, fenotiyazinler,….)

DüĢük kan basıncı;

Klonidin, Ca kanal blokörler, blokörler (+kalp atım hızında yavaĢlama)

DüĢük kan basıncı ve yavaĢ solunum;

Opiyat, alkol, sedatif-hipnotikler

Evde bulunan ilaçlar?……………

Anne evde

Laroxyl® draje (amitriptilin, 25mg)

Nervium® tablet (diazepam, 5mg)

Aprol film® tablet (naproksen sodyum, 275mg)

olduğunu söylüyor.

Anahtar soru?

Trisiklik Antidepresan Zehirlenmeleri

En sık etken amitriptilin (Laroxyl®)

Hastaneye yatırmayı gerektiren ve ölümcül zehirlenmelerin

baĢında

Diğer zehirlenmelere göre;

Hastaneye yatırma oranı 4 kez,

Ölüm oranı ise 33 kez fazla

Toksik Doz

TSA’ın terapötik indeksi dardır.

Günlük terapötik dozun 10 katından daha az dozlarda bile ciddi

zehirlenmelere neden olabilirler.

YaĢamı tehdit edici dozları 10-20 mg/kg arasıdır.

Çocuklarda 15 mg/kg’lık tek bir dozu bile ölüme neden olabilir.

Küçük çocuklarda 1 veya 2 tablet ile bu doz eĢiği aĢılabilir.

Tina G, et.al. J Emerg Med; 2010

Trisiklik Antidepresanlar

Farmakokinetik Toksikokinetik

Lipofilik Hızlı emilir.

Antikolinerjik etkileri emilimlerini geciktirebilir.

Dağılım volümleri geniĢ (15-40 L/kg) Dokularda plazmadan daha yüksek konsantrasyonlarda

bulunur.

Beyinde plazmadan 40 kat fazla

KC’de plazmadan 30 kat fazla

Kalpte plazmadan 5 kat fazla

Proteinlere bağlanma > 95%


Toksik Etki Mekanizması

Nörotransmiter uptake’inin

inhibisyonu

Noradrenalin

Serotonin

Dopamin

Reseptör blokajı

Muskarinik

Alfa-adrenerjik

Serotonerjik

Histaminerjik


Klinik BulgularUykuya eğilim,

Huzursuzluk,

Deliryum,

Koma,

Pupil dilatasyonu,

Deri ve mukozalarda kuruluk,

Terlemede azalma,

TaĢikardi,

Barsak hareketlerinde azalma,

Ġdrar retansiyonu,

Miyoklonik sıçramalar,

Yüksek ateĢ


ANTİKOLİNERJİK

Klinik Bulgular

Atriyoventriküler blok

Ventriküler aritmiler

Hipotansiyon


Kardiyovasküler

Klinik Bulgular

Bilinç bulanıklığı

Deliryum

Solunum depresyonu

Konvülsiyon ve

Koma


SSS

Her olguda, hemen EKG çekin.

Ġdrar toksikolojik tarama

Arteriyel kan gazı

Tanısal Tetkikler

QRS süresi;

100 msn den fazla ise nöbet insidansı,

160 msn fazla ise ventriküler aritmi insidansı artar


Serum TSA düzeyi tespiti yapılmalı mı?

Serum TSA düzeyi tespitinin tanıyı doğrulamak dıĢında bir yararı

yoktur.

Zehirlenmenin Ģiddeti ve prognoz hakkında bilgi vermemektedir.


TSA zehirlenmelerinde, hastayı kusturmak nöbet aktivitesine

neden olabilir.

Antikolinerjik etkileri nedeniyle emilim gecikebileceğinden mide

yıkaması alımı izleyen 6 saate kadar yapılabilir.

Aktif kömür bilinci açık hastalarda ağız yolu ile, bilinci kapalı

hastalarda endotrakeal entübasyondan sonra nazogastrik sonda

ile verilir.

Ciddi zehirlenmelerde tekrarlayan dozda aktif kömür 0.5 g/kg

her 4-6 saatte uygulanabilir.

Dekontaminasyon yöntemleri uygulanmalı mıdır ?



TSA alan 7ay-6 yaĢ, 246 çocuk değerlendirilmiĢ.

5 mg/kg üzeri TSA alan çocukların tümünde orta veya ağır

derecede zehirlenme bulgusu geliĢmiĢtir.


TCA ilaç ile zehirlenme şüphesi olan her çocuk

mutlaka hastaneye yatırılmalı, hiçbir bulgusu

olmasa bile en az 8 saat gözlem altında

tutulmalıdır.!!!

Zehirlenme bulgusu olanlarda:

Ġleri yaĢam desteği

Gastrointestinal dekontaminasyon (Mide yıkaması, aktif kömür)

Sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg (QRS>100-110 ms)

Ġntravenöz sıvı, gerekirse vasopressör ajan (hipotansiyon)

Konvülsiyon varsa ilk seçenek benzodiazepinler

(fenitoin kullanılmamalı)

Hangi durumlarda sodyum bikarbonat verilir?

Asidoz

QRS süresi 100 msn’den geniĢ

Refrakter hipotansiyon

Ventriküler Aritmi

Kan pH’ nın 7.45-7.55 olması hedeflenir.


Olgu 2: “ġiddetli Kusma ve Ġshal”

4 yaĢ erkek

20 tablet kolĢisin-0.7mg/kg

4 saat sonra Ģiddetli kusma ve ishal

BaĢvuruda hastanın bilinci uykuya meyilli, dehidrate

Nabız: 162/dk, TA: 80/60mmHg

BK: 28.200/mm, AST: 58 U/L,

ALT: 76 U/L, BUN: 29.7mg/dL

Tekin D ve ark. Ege Pediatri Bülteni, 2001

KolĢisin Zehirlenmesi - Ġzlem

YatıĢının 1. gün… KC ve kas enzimleri yüksekliği

YatıĢının 2. gün… DolaĢım yetmezliği, elektrolit

imbalansı, böbrek yetmezliği

YatıĢının 4. gün… Nötropeni ve trombositopeni

YatıĢının 10.gün… Sağlıklı

1. hafta kontrol… Total alopesi

KOLġĠSĠN

Ailevi Akdeniz AteĢi

Akut gut artriti

Primer bilier siroz

Psöriazis

Palmar püstülozis

Skleroderma

Colchicium Autumnale

KolĢisin - Etki MekanizmasıMitoz için gerekli olan hücre içi protein

TUBULĠN

AzalmıĢ

endositoz

eksositoz

Mikrotübül Polimerizasyonu

inhibe

MULTĠORGAN YETMEZLĠĞĠ

Hücre

morfolojisinde

değiĢim

AzalmıĢ hücre

motilitesi

Mitoz’un

durması

Kardiyak

hücrelerin iletim

ve kasılmasında

bozulma

KOLġĠSĠN

Gastrointestinal sistemden hızla emilir.

Primer olarak KC de metabolize olur.

Belirgin enterohepatik sirkülasyon.

%10-20 böbreklerden atılır.

Dağılım hacmi yüksektir.

Ġlaç etkileĢimi

Klaritromisin-eritromisin-ketokenazol-greyfurt suyu

KolĢisin - DüĢük Terapötik Ġndeks

Akut zehirlenmeler - MORTALĠTE yüksek

Doza Bağlı Toksisite

– 0.5 mg/kg minör toksisite - GIS -

koagülasyon bozuklukları

– 0.5-0.8 mg/kg majör toksisite -

%10 mortalite ve kemik iliği

aplazisi

– 0.8 mg/kg % 100 mortalite

Ne Zaman KolĢisin Toksisitesi?

TĠPĠK TOKSĠDROM

Gastroenterit

Hipotansiyon

Laktik asidoz

Prerenal Azotemi

KolĢisin Toksisitesinin Evreleri

Evre Gün Semptomlar

I 0-24 s Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, iĢtahsızlık

Elektrolit dengesizliği ve hipovolemi

Periferik lökositoz

II 2-7 gün Kemik iliği hipoplazisi, ciddi lökopeni ve trombositopeni

Kardiyak aritmiler ve kardiyovasküler kollaps

Solunum güçlüğü, hipoksi, pulmoner ödem, ARDS

Oligürik böbrek yetersizliği

Rabdomiyoliz

Elektrolit bozuklukları

Metabolik asidoz

Mental durum değiĢiklikleri

Nöbetler

Periferik nöropati ve assandan paralizi

III >7. gün Rebound lökositoz

Geçici alopesi

Emerg Med J 2002

KolĢisin Toksisitesi - Tedavi

Mide yıkama

Tekrarlayan aktif kömür!!!

Semptoma yönelik destekleyici tedavi

Hemodiyaliz-hemoperfüzyon ETKĠSĠZ

KolĢisin spesifik Fab fragmanları-DENEYSEL

ÇATAPAT

Sarı fosfor

Çok toksik

GĠS’den hızlıca emilir.

Hepatotoksisite ve ciddi komplikasyonlar

Türkiye’de çocuklarda ölüme neden olan

zehirlenmeler

Evre 1: Gastrointestinal evre Kusma, karın ağrısı ve ishal

Ġlk 24 saat

Bu evrede de direkt kardiyotoksisite ile ani ölüm görülebilir.

Evre 2: Semptomsuz evre 1-4 gün

Karaciğer enzimleri yükselir (toksik hepatit)

Evre 3: Multiple organ yetersizliği 4-7 gün

Akut karaciğer yetersizliği

Akut böbrek yetmezliği

Ensefalopati

Koagulopati

Aritmi, kardiyojenik Ģok

Sarı Fosfor Zehirlenmesi

Alımdan 2-5 saat içinde mide yıkaması ve

dekontaminasyon

Ölüm Oranı

Kusma ve karın ağrısı… %23

SSS belirtileri… %74

Spesifik antidot yok

Akut karaciğer yetmezliği… Acil karaciğer

transplantasyonu

Sarı Fosfor Zehirlenmesi

Sonuç:

Çocuklarda çok sayıda ilaç normal tedavi dozlarında bile akut

zehirlenmeye ve hatta ölüme neden olabilir.

Ölümcül zehirlenmeye yol açan ilaçların

Hekimler tarafından bilinmesi,

Zehirlenme belirtilerinin erken tanısı,

Gerekli özgül antidot ve destek tedavisi

hasta prognozu açısından önemlidir.

TEġEKKÜRLER…

Documents

çOcuklarda ölümcül zehirlenmeler(fazlası için )