Collective Review

Splenectomy 20-6-2012

นพ.กติตกิานต์ ทองซ้อนกลีบ

อ.นพ.สมฤทธิ� มหทัธโนบล

Collective Review: Splenectomy

Embryology & Anatomy1

ม้ามเป็นอวยัวะในระบบ Reticuloendothelial ที�ใหญ่ที�สดุในร่างกาย ประกอบด้วยเนื �อเยื�อของหลอดเลือดและ lymphoid

tissue รวมกนัใน splenic capsule โดยเจริญมาจากเนื �อเยื�อปฐมภมูิชั �น mesoderm

ความผิดปกติแตกํ่าเนิดของ spleen ที�พบได้บอ่ยที�สดุ ได้แก่การม ีaccessory spleen ซึ�งพบได้มากถึง 20% ของประชากร

ทั �งหมด และในกลุม่ผู้ ป่วยโรคเลือด จะมีโอกาสพบ accessory spleen ได้ถึง 30% โดย 80% ของ accessory spleen จะพบอยู่

บริเวณ splenic hilum สว่นตําแหน่งอื�นๆ ที�พบได้รองลงมาได้แก่ gastrocolic ligament, tail of pancreas, greater omentum,

greater curvature of stomach, splenocolic ligament, mesentery, left broad ligament และ left spermatic cord ตามลาํดบั

รูปที� 1: แสดงตําแหนง่ตา่งๆ ที�สามารถพบ accessory spleen ได้บอ่ยA. Hilar region 54%; B. pedicle 25%; C. tail of pancreas

6%; D. splenocolic ligament 2%; E. greater omentum 12%; F. mesentery 0.5%; G. left ovary, 0.5%.

ขนาดและนํ �าหนกัของม้ามจะเปลี�ยนไปตามอาย ุในผู้ใหญ่โดยเฉลี�ยแล้วม้ามจะมีความยาวประมาณ 7-11 เซนติเมตร และ

นํ �าหนกัประมาณ 150 กรัม (ตั �งแต่ 70-250 กรัม) โดยทั�วไปจะยอมรับคําจํากัดความของ “ม้ามโต” (splenomegaly) เมื�อม้ามมี

นํ �าหนกัตั �งแต ่500 กรัมขึ �นไป หรือยาวตั �งแต ่15 เซนติเมตรขึ �นไป และม้ามที�คลาํได้จากการตรวจคลาํที�บริเวณใต้ชายโครงซ้าย มกัจะ

มีขนาดอยา่งน้อย 2 เทา่ของปกติและนํ �าหนกัไมต่ํ�ากวา่ 750 กรัม

ม้ามมี ligament และ peritoneal folds ตา่งๆ ทําหน้าที�ยดึเกาะกบัอวยัวะอื�นๆ ในหลายตําแหนง่ ได้แก่

1. ลาํไส้ใหญ่ (Splenocolic ligament)

2. กระเพาะอาหาร (Gastrosplenic ligament)

3. กะบงัลม (phrenosplenic ligament)

4. ไต ตอ่มหมวกไต และสว่นปลายของตบัออ่น (Splenorenal ligament)

ทั �งนี � Gastrosplenic ligament เป็น ligament เดียวที�มีหลอดเลือดวิ�งผ่าน คือ short gastric artery นอกนั �นเป็น

avascular plane ยกเว้นในบางกรณีเช่นผู้ ป่วยที�มีภาวะ portal hypertension

รูปที� 2: แสดงตําแหนง่ ligament ตา่งๆ ของม้าม

สว่นปลายของตบัออ่น (tail of pancreas) 75 % จะอยูภ่ายในระยะ 1 เซนติเมตรจาก splenic hilum และ 30% ของผู้ ป่วย

จะอยูต่ิดกบัตวัม้าม

ม้ามได้รับเลอืดสว่นใหญ่ทาง splenic artery ซึ�งแบง่เป็น 2 แบบ ได้แก่

1. Distributed type (70%): มี main splenic artery สั �นและแตกเป็น branch ที�ค่อนข้างยาวกระจายกินพื �นที�ประมาณ

3 ใน 4 ของ medial surface

2. Magistral type (30%): มี main splenic artery ยาวและมาแตก branch สั �นๆ ใกล้ hilum และกินพื �นที�ประมาณ 25-

30 % ของ medial surface

รูปที� 3: แสดงลกัษณะของ splenic artery แบบตา่งๆ

นอกจากนี �ม้ามยงัได้รับเลือดจาก short gastric artery ซึ�งเป็น branch ของ left gastroepiploic artery วิ�งผ่านเข้ามาใน

gastrosplenic ligament

Splenic vein ซึ�งเป็น venous drainage หลกัจะออกจากบริเวณ hilum ไปรวมกบั superior mesenteric vein กลายเป็น

portal vein เข้าสูต่บั

ผิวหน้าตดัของม้ามจะเป็น granular surface สีแดงเข้มเป็นสว่นใหญ่ และมี nodule สีขาวกระจายอยู่ทั�วๆ ซึ�งก็คือ white

pulp และ red pulp ที�จะเห็นได้จากการตรวจด้วยกล้องจลุทรรศน์

Red pulp ประกอบด้วย venous sinuses จํานวนมากซึ�งจะ drain ลงสู ่splenic vein ซึ�ง sinuses เหลา่นี �จะถกูล้อมรอบ

ด้วยเนื �อเยื�อ fibrocellular network ประกอบด้วย collagen และ fibroblast และ splenic macrophage ทั �งหมดรวมเรียกว่า

splenic cord โดย red pulp ทําหน้าที�คล้ายตวักรอง โดยมี macrophage ทําหน้าที�กําจดัเชื �อโรค เศษซากของเซลล์ Antigen-

antibody complex และเม็ดเลอืดแดงที�เสื�อมสภาพออกจากระบบการไหลเวียนของเลอืด

White pulp เป็นสว่นของ terminal splenic arteriole ซึ�งมี lymphatic sheath มาล้อมรอบแทนที�ชั �น adventitia เดิมของ

vessel ซึ�งใน lymphatic sheath นี �ประกอบด้วย T-lymphocyte กลายเป็น lymphoid follicle ซึ�งเมื�อได้รับการกระตุ้นจาก antigen

จะมีการ proliferation ของ lymphocyte กลายเป็น germinal center และจะลดขนาดลงเมื�อตวักระตุ้นหรือการติดเชื �อลดลง

Marginal zone เป็นบริเวณรอยต่อระหว่าง White pulp และ red pulp ซึ�งจะมี lymphocyte หนาแน่นน้อยกว่า ซึ�งเลือด

lymphocyte และ immunoglobulin ที�ผลิตจาก white pulp จะผ่านไปยงั red pulp โดยผ่านบริเวณ marginal zone นี � แล้วจึงกลบั

เข้าสู ่splenic vein

รูปที� 4: แสดงโครงสร้างภายในของม้าม

Physiology& Pathophysiology1

หน้าที�ของม้ามมีทั �งหมด 4 อยา่ง ได้แก่

1. Filtration: เม็ดเลือดแดงและ blood component อื�นๆ จะถกูดกัไว้ใน splenic cord และจะมี flow ที�ช้าลง ทําให้เกิด

การขจดัเม็ดเลอืดแดงที�เสื�อมสภาพและ cellular debris ตา่งๆ ได้

2. Host defense:Antigen ที�เข้าสู ่spleen จะถกูกรองที�บริเวณ white pulp และถกูนําไป present ให้กบั immune cell

ใน lymphoid follicle ทําให้เกิดการสร้าง Immunoglobulin (ส่วนใหญ่เป็น IgM) และทําให้เกิดกระบวนการ

opsonization นอกจากนี �ยงัสร้างสาร Opsonin,tuftsin และ properdin และทําให้ Monocyte ในเลือดเปลี�ยนสภาพ

เป็น Macrophage ซึ�งทําให้เกิดกระบวนการ phagocytosis ในม้าม และสาร properdin ที�สร้างจากม้ามมีบทบาท

สําคญัในการกระตุ้นระบบ complement ผ่านทาง alternate pathway ทําให้ม้ามสามารถทําลายเชื �อโรคที�ไม่ได้รับ

การ opsonization จากในกระแสเลอืดได้ดีกวา่ reticuloendothelial system ของตบั ตวัอยา่งของเชื �อโรคที�ถกูทําลาย

ด้วยกระบวนการนี �ได้แก่กลุม่ Encapsulated bacteria ดงันั �นในผู้ ป่วยที�ไม่มีม้ามจะมีโอกาสติดเชื �อกลุม่นี �ได้มากขึ �น

เช่น pneumococcus และ H.influenzae เป็นต้น

3. Storage: เกลด็เลอืดประมาณ 1 ใน 3 ของที�ร่างกายมีทั �งหมดจะถกูกกัเก็บไว้ในเนื �อม้าม ในม้ามของผู้ ป่วยที�มีภาวะ

Splenomegaly จะมีการกกัเก็บเกล็ดเลือดออกจากระบบไหลเวียนเพิ�มขึ �นจนถึงประมาณ 80% ของปริมาณเกล็ด

เลอืดทั �งหมด ทําให้มี thrombocytopenia ได้

4. Cytopoiesis: ม้ามมีบทบาทการร่วมสร้างเซลล์เม็ดเลือดในช่วงเดือนที� 4 ของการเจริญเติบโตของตวัอ่อน และใน

ผู้ ป่วยเด็กที� ไขกระดูกไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดได้อย่างปกติ อย่างไรก็ตาม ในผู้ ใหญ่ที�มี โรคเ กี�ยวกับ

Myeloproliferative disorders ม้ามมีสว่นในการสร้างเม็ดเลอืดที�ผิดปกติร่วมด้วยเช่นกนั

โดยหน้าที�ที�สาํคญัที�สดุในมนษุย์ได้แก่การ filtration และ host defense

Imaging for evaluation1

วตัถุประสงค์ของการส่ง imaging ได้แก่เพื�อการประเมินขนาดของม้ามก่อนการผ่าตดั elective splenectomy ส่วน

วตัถุประสงค์อื�นๆ เช่น ผู้ ป่วยอุบตัิเหตุที�สงสยัเลือดออกจากม้าม หรือเพื�อประเมินหาสาเหตุของอาการปวดบริเวณ Left upper

quadrant เป็นต้น วิธีการตา่งๆ สาํหรับ splenic imaging ได้แก่

1. Ultrasonography: เป็นการตรวจพื �นฐานที�ทําได้โดยง่าย รวดเร็ว ไม่ invasive ไม่ต้องใช้รังสี และสามารถใช้เป็นตวั

ช่วยสาํหรับการทํา percutaneous procedure เช่น cyst aspiration, biopsy

2. Computed Tomography: ให้ความละเอียดที�สงู สามารถให้ grading ใน splenic injury ได้ดี ในกรณีของโรคของ

ม้ามเองก็สามารถประเมินพยาธิสภาพได้อย่างแม่นยํา การใช้ iodinated contrast media ทําให้สามารถให้การ

วินิจฉัยโรคต่างๆ ได้ชัดเจนมากขึ �น แต่ก็มีข้อเสียในเรื�องโอกาสเกิดภาวะแพ้สารทึบรังสี หรือ contrast-induced

nephropathy

3. Plain Radiography: สามารถประเมินภาวะ splenomegaly ได้จากการกดเบียดอวยัวะข้างเคียง เช่น กระเพาะ

อาหาร

4. Magnetic Resonance Imaging: ให้รายละเอียดภาพที�สงูสดุ อย่างไรก็ตามไม่ได้มีข้อดีไปกว่าการทํา imaging ใน

แบบอื�นๆ มากนกั แตส่ามารถช่วยในกรณีที�ไมส่ามารถวินิจฉยัได้จาก imaging อื�นๆ หรือผลการวินิจฉยัยงัไมช่ดัเจน

5. Angiography: มีบทบาทมากโดยเฉพาะการระบุตําแหน่งและห้ามเลือดที�เกิดจากการบาดเจ็บที�ม้ามโดยการทํา

angiographic embolization

6. Nuclear Imaging: การใช้ Tc-99m Sulfur colloid มีประโยชน์มากโดยเฉพาะในการหาตําแหน่งของ accessory

spleen ในผู้ ป่วยที�การผา่ตดั splenectomy เพื�อรักษา ITP ล้มเหลว

Indications for Splenectomy1

ข้อบง่ชี �ในการทํา Splenectomy นั �นมีหลากหลาย โดยสามารถแบง่ได้เป็นหมวดหมูด่งันี �

1. Red blood cell disorders: Hereditary spherocytosis, AIHA, Thalassemia

2. White blood cell disorders: CLL, Hairy cell leukemia, Hodgkin’s disease, NHL

3. Platelet disorders: ITP, TTP

4. Bone marrow disorders: AML, CML, Essential thrombocytosis, Polycythemia, Myelofibrosis

5. Cysts and Tumors: Parasitic & Nonparasitic cysts, Traumatic pseudocyst, Sarcoma, Metastasis

6. Infections and Abscess

7. Storage & Infiltrative disorders: Gaucher’s Disease, Niemann-Pick Disease, Amyloidosis, Sarcoidosis

8. Splenic injury (Trauma and iatrogenic)

9. Miscellaneous: Splenic artery aneurysm, Portal hypertension, Felty syndrome

โดยข้อบ่งชี �ที�พบบ่อยที�สดุ ได้แก่ Splenic injury ทั �ง traumatic และ iatrogenic ตามมาด้วย ITP ซึ�งในที�นี �จะไม่กลา่วถึง

Splenic injury

Red blood cells disorders

1. Hereditary Spherocytosis: เกิดจากความผิดปกติแตกํ่าเนิดของโปรตีนในเยื�อหุ้มเซลล์เม็ดเลือดแดง ทําให้เม็ดเลือด

มีลกัษณะเป็นทรงกลม มีความไมเ่สถียร และถกูม้ามกําจดัออก ทําให้เกิด hemolysis

a. Indications: Hemolytic anemia, recurrent transfusions

- ในผู้ ป่วยเด็กแนะนําให้ทําหลงัจากอายุประมาณ 4-6 ปี เพื�อลดโอกาสเกิด Overwhelming

postsplenectomy sepsis นอกจากภาวะ anemia และ hemolysis แยล่งอยา่งรวดเร็ว

- มักพบว่ามี Gallstones เ กิดขึ �นในผู้ ป่วยกลุ่มนี � ซึ�งแนะนําให้ทํา prophylactic

cholecystectomy ถ้าหากตรวจพบ

b. Response: Improvement of anemia

2. “Warm-Antibody” Autoimmune Hemolytic Anemia: เกิดจากการมี autoantibody ทําให้เม็ดเลอืดแดงเกาะกลุม่กนั

และทําให้ม้ามกําจัดเม็ดเลือดแดงผิดปกติออก โรคนี �ถูกแบ่งเป็น 2กลุ่ม ตามชนิดของ antibody ที�ทํางานได้ใน

อณุหภูมิที�ต่างกนั ได้แก่ Cold (0-4°C) และ WarmAntibody (37°C) ซึ�งในกลุม่ Cold AIHA โอกาสเกิดอาการ

hemolysis รุนแรงนั �นน้อยมาก และมกัไม่จําเป็นต้องตดัม้ามในขณะที� Warm AIHA มีโอกาสเกิด hemolysis ได้บ่อย

กวา่

a. Indications: Failed corticosteroid therapy

b. Response: 60-80% response rate มีโอกาสเกิด hemolysis ได้อีกแม้จะตดัม้ามไปแล้ว

3. Thalassemia: เกิดจากความผิดปกติในระดบัยีน ทําให้เกิดการสงัเคราะห์ hemoglobin ที�ผิดปกติ เช่น มีปริมาณ

hemoglobin subunit ชนิดใดชนิดหนึ�งลดลง หรือขาดหายไป ทําให้เมื�อประกอบกนัเป็น hemoglobin แล้วทําหน้าที�

ผิดปกติ หรือเกิด cell aging ได้ง่ายขึ �น

a. Indications: Excessive transfusion (200 mL/kg/Year), Abdominal discomfort จาก Splenomegaly

หรือ Painful splenic infarction

b. Response: ลดปริมาณ transfusion ได้หรือ บรรเทาอาการจาก splenomegaly และ splenic infarction

โดยทั�วไปนิยามการ response ต่อการตดัม้ามในผู้ ป่วยกลุม่ chronic hemolytic anemia ข้างต้น คือ สามารถมีระดบั

Hemoglobin สงูขึ �นจนมากกวา่ 10 g/dL ได้โดยไมต้่องให้เลอืด

White Blood Cell disorder

1. Chronic Lymphocytic Leukemia: ผู้ ป่วยจะมีปริมาณ Lymphocyte ที� nonfunction ในปริมาณที�มากผิดปกติ และ

ทําให้มีเม็ดเลอืดกลุม่อื�นในปริมาณที�น้อยลง มีภาวะซีด เกลด็เลอืดตํ�าและอาจมีม้ามโตได้มาก

a. Indications: Correct cytopenia, Symptomatic splenomegaly

b. Response: 75% response rate

2. Hairy Cell Leukemia: เป็นโรคกลุม่ Leukemia ที�พบได้น้อย มีลกัษณะเซลล์ที�จําเพาะคือ Hair-like cytoplasmic

projection ใน bone marrow ผู้ ป่วยจะมี pancytopenia และ splenomegaly ได้

a. Indications: Correct cytopenia, Symptomatic splenomegaly

b. Response: 40-70% response rate

3. Hodgkin’s Disease: เกิดจากความผิดปกติของ lymphoid cell โดยมี Reed-Sternberg cells ผู้ ป่วยมกัจะมาด้วย

lymphadenopathy ในตําแหนง่เหนือตอ่กะบงัลม

a. Indications: Surgical staging ในผู้ ป่วย clinical stage I, II และมีชนิดของ cell แบบ nodular sclerosis

b. Response: -

4. Non-Hodgkin Lymphoma: เกิดจากความผิดปกติของ lymphoid cell ในรูปแบบอื�นนอกเหนือจาก Hodgkin’s

disease เช่น มีการเพิ�มจํานวนของกลุม่ NK-cell, T cell หรือ B cell เป็นต้น

a. Indications: Correct cytopenia, Symptomatic splenomegaly

b. Response: บรรเทาอาการจาก splenomegaly

Platelet disorder

1. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: เกิดจากการมี antiplatelet antibody ทําให้เกิดการกําจดั platelet ที�ม้าม

เพิ�มขึ �น และทําให้ปริมาณเกลด็เลอืดตํ�าลงโดยปกติสามารถรักษาได้ด้วยการให้ยากดภมูิคุ้มกนั ได้แก่ Prednisolone

ซึ�งมีอตัราการตอบสนองตอ่ยาประมาณ 50-75% และสามารถกลบัเป็นซํ �าได้บอ่ย

a. Indications: Failure of medical treatment, prolonged use of steroid with side effects (10-20

mg/day เป็นเวลา 3-6 เดือน), first episode of relapse.

b. Response: 75-85% long term response จะเริ�มมีการตอบสนองภายในช่วง 1 สปัดาห์แรกหลงัผา่ตดั

2. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: ประกอบด้วย thrombocytopenia, microangiopathic hemolytic

anemia และทําให้เกิด neurologic complications เกิดจากการมี thrombosis ในหลอดเลือดทั�วร่างกาย เมื�อเม็ด

เลือดแดงเคลื�อนที�ผ่าน thrombosis จะเกิด shearing stress ทําให้เม็ดเลือดผิดรูปและถกูทําลายที�ม้ามมากขึ �นการ

รักษาที�สาํคญัได้แก่การทํา plasma exchange

a. Indications: ผู้ ป่วยที�จําเป็นต้องทํา plasma exchange บอ่ยๆ หรือมี relapse

b. Response: curative

Bone Marrow Disorders (Myeloproliferative disorder)

โรคในกลุ่มนี �ได้แก่ Chronic myeloid leukemia, Acute myeloid leukemia, Essential thrombocythemia,

Polycythemia vera และ Myelofibrosis (Agnogenic myeloid metaplasia) ซึ�งสว่นใหญ่จะมีม้ามโตเป็นอาการแสดงของโรค การ

ตดัม้ามในกลุม่โรคเหลา่นี �มีวตัถปุระสงค์เพื�อบรรเทาอาการที�เกิดจากภาวะม้ามโต เช่น อาการจุกแน่นบริเวณลิ �นปี� หรือใต้ชายโครง

ซ้าย อาการอิ�มอาหารเร็ว เป็นต้น

Cysts and Tumors

ซีสต์ของม้ามสามารถแบง่ได้เป็น 2 กลุม่ใหญ่ๆ ได้แก่ Parasitic และ Nonparasitic cyst โดยกลุม่ Parasitic เป็นกลุม่ที�พบ

ได้บ่อยที�สดุและสว่นใหญ่เกิดจากเชื �อปรสิตกลุม่ Echinococcus spp. การรักษาในกลุม่ Parasitic cyst คือการตดัม้าม โดยต้อง

ระมดัระวงัอยา่งยิ�งไมใ่ห้ซีสต์แตกเข้าสูช่่องท้อง ซึ�งจะทําให้เกิดปฏิกิริยา anaphylactic shock ได้

ซีสต์ในกลุม่ Nonparasitic ได้แก่ traumaticpseudocyst, dermoid cyst, epidermoid cyst และ epithelial cyst โดยกลุม่

นี �ถ้าไมม่ีอาการที�เกิดจากซีสต์สามารถให้การรักษาแบบ conservative โดยการติดตามอาการอยา่งใกล้ชิดและตรวจอลัตราซาวด์ซํ �า

เพื�อประเมินการขยายขนาดของซีสต์ ในกรณีที�ซีสต์มีขนาดใหญ่และผู้ ป่วยไมต้่องการผา่ตดั ควรได้รับการแนะนําให้ทราบถึงโอกาสที�

ซีสต์อาจจะแตกได้แม้จะได้รับการกระทบกระเทือนเพียงเลก็น้อยก็ตาม ซีสต์ที�มีขนาดเลก็สามารถทํา Excision ได้โดยไมต้่องตดัม้าม

สว่นซีสต์ที�มีขนาดใหญ่รักษาด้วยการ unroof ซึ�งการผา่ตดัทั �งสองวิธีนี �สามารถทําผา่น Laparoscope ได้เช่นกนั

เนื �องอกปฐมภมูิของม้ามที�พบได้บ่อยที�สดุ ได้แก่ sarcoma และ metastasis ซึ�งมะเร็งที�มีการแพร่กระจายมาที�ม้ามมาก

ที�สดุได้แก่มะเร็งปอด

Infections and Abscess

การติดเชื �อที�ม้ามชนิดปฐมภูมิพบได้น้อย อย่างไรก็ตาม การติดเชื �อแบบ systemic บางชนิดสามารถทําให้เกิด

spontaneous splenic rupture ได้ เช่นในกรณีของโรค Infectious mononucleosis ที�เกิดจากเชื �อ Epstein-Barr virus หรือ

Cytomegalovirus infection เชื �ออื�นๆ ที�มีรายงานได้แก่ Malaria, Listeria spp., Fungal infection, Dengue และ Q fever รวมถึง

โรคกลุม่เนื �องอกอื�นๆ เช่น lymphoma, angiosarcoma, amyloidosis เป็นต้น พยาธิกําเนิดของภาวะ splenic rupture ในกลุม่โรค

เหลา่นี �เกิดจากการมี inflammatory cells เข้ามา infiltrate ในเนื �อม้าม ทําให้โครงสร้างของ fibrous support เปลี�ยนไปและทําให้

capsule บางลง ม้ามสามารถเกิด spontaneous rupture ได้แม้วา่จะได้รับการกระทบกระเทือนเพียงเลก็น้อย หรือแม้กระทั�งการทํา

Valsava maneuver

Abscess ที� ม้ามพบได้ไม่บ่อย สาเหตุส่วนใหญ่ได้แก่ hematogenous infection, hemoglobinopathy,

immunocompromised และ trauma อาการและอาการแสดงได้แก่ ไข้ ปวดท้องใต้ชายโครงซ้าย ม้ามโต และ leukocytosis ผู้ ป่วย

มกัเริ�มมีอาการช้าและมักจะมีอาการปวดเล็กน้อยได้นานถึง 2-3 สปัดาห์ก่อนที�จะวินิจฉัยได้การวินิจฉัยทําได้โดยการตรวจ

Ultrasound หรือ CT scan การรักษาได้แก่การตดัม้าม และให้ยาฆ่าเชื �อที�เหมาะสมปรับตามผลเพาะเชื �อเป็นระยะเวลา 14 วนัใน

กรณีที�ผู้ ป่วยไม่สามารถ tolerate การทํา splenectomy ได้สามารถพิจารณาทํา open drainage ได้หรือ percutaneous drainage

ถ้าหากเป็น unilocular lesion

Storage & Infiltrative disorders

1. Gaucher’s disease: เป็นโรคกลุ่ม lipid storage disorder โดยมีการสะสม glucocerebroside ในเซลล์

Macrophage-Monocyte system ผู้ ป่วยจะมีอาการ organomegaly โดยเฉพาะ hepatomegaly และ

splenomegaly และอาจมี Hypersplenism ได้ซึ�งการตดัม้ามจะได้ประโยชน์ในการ correct cytopenia และบรรเทา

อาการจาก splenomegaly

2. Niemann-Pick disease: เกิดจากการมี sphingomyelin และ cholesterol สะสมใน Macrophage-Monocyte

system สามารถทําให้มี splenomegaly ได้ การทํา splenectomy เป็นการผ่าตัดเพื�อบรรเทาอาการจาก

symptomatic splenomegaly

3. Amyloidosis: เกิดจากการมี amyloid protein สะสมในอวยัวะต่างๆ และสามารถมี splenomegaly ได้ การทํา

splenectomy เป็นการผา่ตดัเพื�อบรรเทาอาการจาก symptomatic splenomegaly เช่นกนั

4. Sarcoidosis: เป็น inflammatory disease ทําให้เกิด noncaseating granuloma ใน tissue ที�เกิดโรค สามารถเกิดได้

กับทุกอวัยวะ โดยอวัยวะที�พบบ่อยที�สุดคือปอด รองลงมาคือม้ามโดยมีม้ามโตได้ประมาณ 25% ทําให้มี

splenomegaly และ Hypersplenism ได้ ซึ�งการตดัม้ามจะได้ประโยชน์ในการ correct cytopenia และบรรเทาอาการ

จาก splenomegaly

Preoperative Considerations

1. Vaccination3, 4: ในกรณี Elective case ผู้ ป่วยควรได้รับวคัซีนเพื�อป้องกนัการติดเชื �อแบคทีเรียกลุม่ encapsulated

อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื�อลดโอกาสการติดเชื �อจากแบคทีเ รียกลุ่มนี � ซึ�งได้แก่ S.pneumoniae,

H.influenzae type B และ Meningococcusสว่นกรณีผา่ตดัฉกุเฉิน เช่น การบาดเจ็บที�ม้าม ควรให้วคัซีนโดยเร็วที�สดุ

หลงัผา่ตดัโดยอาจรอให้ผู้ ป่วยฟื�นตวัหลงัผา่ตดั 1-2 วนั

2. Splenic Artery Embolization:Bau และคณะ5 ได้ทําการศึกษาผู้ ป่วยโรค ITP ที�มารับการผ่าตดั splenectomy 27

ราย โดยมี 10 รายที�ได้รับการทํา splenic artery embolization ก่อนการผ่าตัดพบว่าในกลุ่มที�ได้รับการทํา

embolization มีปริมาณเกลด็เลอืดก่อนผา่ตดัเพิ�มขึ �น และไมจํ่าเป็นต้องได้รับเลอืดหรือเกลด็เลอืดระหวา่งผา่ตดั

Naoum และคณะ6 ได้ทําการศกึษาเปรียบเทียบผู้ ป่วยที�มารับการผา่ตดั laparoscopic splenectomy 2กลุม่ โดยกลุม่

หนึ�งได้รับการทํา intraoperative splenic artery embolization พบวา่กลุม่ที�ทํา embolization มีปริมาณการเสยีเลอืด

ระหวา่งผา่ตดัน้อยกวา่อยา่งมีนยัสาํคญั ระยะเวลาที�ใช้ในการผา่ตดัและการฟื�นตวัหลงัผา่ตดั ไมแ่ตกตา่งกนั

ประโยชน์จากการทํา embolization ได้แก่ การลดการเสียเลือดระหว่างผ่าตดั ลดขนาดของม้ามจากการที�เลือดไหล

กลบัเข้าสู ่venous system อยา่งไรก็ตามยงัไม่มีแนวทางการปฏิบตัิที�ชดัเจนในการทํา splenic artery embolization

ผู้ เชี�ยวชาญบางกลุม่แนะนําให้ทํา embolization ในผู้ ป่วยที�มีม้ามขนาดใหญ่กวา่ 20 เซนติเมตร

3. Deep vein thrombosis prophylaxis: ผู้ ป่วยกลุม่ myeloproliferative disorder และ splenomegaly มีโอกาสเกิด

thrombosis ได้ง่ายกว่ากลุม่อื�น7,8 โดยเฉพาะอย่างยิ�ง portal vein thrombosis ซึ�งในกลุม่เหลา่นี �ได้มีการแนะนําว่า

ควรได้รับยา anticoagulant ในช่วง perioperative เพื�อป้องกนัการเกิด thrombosis

Wang และคณะ9 ได้ทําการศึกษาแบบ Randomized-controlled-trial ในผู้ ป่วย laparoscopic splenectomy ผู้ ป่วย

สว่นใหญ่เป็นผู้ ป่วย ITP โดยแบ่งผู้ ป่วยเป็น 2 กลุม่ เปรียบเทียบผู้ ป่วยที�ได้ Perioperative enoxaparin กบั placebo

พบว่าไม่มีความแตกต่างในการเกิด portal vein thrombosis และไม่มีความแตกต่างในเรื�อง postoperative

bleeding complications อย่างไรก็ตามการศึกษานี �มีจํานวนผู้ ป่วยที�ค่อนข้างน้อย (N=35) ทําให้มี power of study

ที�คอ่นข้างตํ�า

Splenectomy Technique

Open splenectomy2

Position: นิยมจดัทา่ supine การจดัเตียงให้ศีรษะสงูขึ �นเลก็น้อยจะช่วยให้สามารถ exposure ได้ง่ายขึ �น

Incision: Incision ที�นิยมใช้ได้แก่ Left subcostal incision และ Upper midline incision

1. Left subcostal incision: เป็น incision ที�นิยมใช้กนัทั�วไปในกรณีของ elective splenectomy

2. Upper midline incision: สามารถขยายแผลได้กว้างโดยเฉพาะอย่างยิ�งในกรณีที�ม้ามมีขนาดใหญ่มาก หรือ

traumatic splenic injury นอกจากนี �ยงัสามารถเข้าถึง gallbladder ได้ง่ายเพื�อทํา cholecystectomy ร่วมด้วย

โดยเฉพาะผู้ ป่วยที�มี hemolytic jaundice ซึ�งมกัจะมี gallstones

รูปที� 5: แสดง incision ในการทํา open splenectomy, A. midline; B. Left subcostal

Details of procedure:

- กรณีที�ทําการผา่ตดั splenectomy ในผู้ ป่วยโรคเลอืดชนิดตา่งๆ จําเป็นต้องมองหา accessory spleen ตามตําแหน่ง

ตา่งๆ ได้แก่

1. Splenic hilum

2. Splenorenal ligament

3. Greater omentum

4. Tail of pancreas

5. Splenocolic ligament

6. Mesentery of small and large intestine

นอกจากนี �ระหวา่งผา่ตดัยงัต้องระมดัระวงัไม่ให้ม้ามฉีกขาดหรือมีเศษม้ามตกหลน่ในช่องท้อง เนื�องจากจะทําให้เกิด

ภาวะ splenosis และการผา่ตดัจะไมไ่ด้ผล

- Splenic artery ligation หลงัจากผกู splenic artery แล้ว จะลดปริมาณเลอืดที�เข้าสูม้่าม และเลอืดที�ค้างอยูใ่นม้ามจะ

ไหลกลบัเข้าสู ่venous system ทําให้ม้ามมีขนาดหดเลก็ลง สามารถผา่ตดัออกได้ง่ายขึ �น และเสยีเลือดระหว่างผ่าตดั

น้อยลง นอกจากนี �ในกรณีที�ผู้ ป่วยมีภาวะ hemolytic anemia หลงัจากผกู artery แล้วสามารถให้ blood transfusion

ได้ทนัทีโดยไมเ่กิดอนัตรายจากภาวะ hemolysis

- ขั �นตอนการทํา open splenectomy

1. Division of gastrosplenic ligament

2. Mobilization of the spleen by dividing the splenorenal, splenophrenic and splenocolic ligament

3. Separate the tail of pancreas

4. Dissect and ligation of the splenic pedicle (proximal to bifurcation of splenic vessels)

รูปที� 6: แสดงการผกู splenic artery และการตดั gastrosplenic ligament

รูปที� 7: แสดงการตดั splenorenal ligament

รูปที� 8: แสดงการตดั Splenocolic ligament และการเลาะแยก tail of pancreas ออกจาก splenic vessels

รูปที� 9: แสดงการผกูและตดั Splenic vessels

Laparoscopic splenectomy2

Position: นิยมจัดท่า Right lateral decubitusเพื�อทํา lateral approach10-11ซึ�ง spleen จะถกูแรงโน้มถ่วงของโลกดึงลงโดยมี

splenorenal ligament ช่วยในการ elevate spleen ทําให้มีข้อได้เปรียบในเรื�องจํานวน port ที�ใช้น้อยกวา่ anterior approach ที�ต้อง

มี port สําหรับยก spleen เพิ�มต่างหากอย่างไรก็ตามในกรณีที�ต้องการทํา procedure อื�นๆ ร่วมด้วย เช่น laparoscopic

cholecystectomy อาจจดัท่า Right lateral decubitus โดยเอียงแค่ 45 องศา เมื�อปรับเอียงเตียงจะสามารถทําให้ผู้ ป่วยอยู่ในท่า

supine ได้

Incision: Camera port และ Working port ตําแหนง่ดงัภาพ

รูปที� 9: แสดงตําแหนง่การใส ่trocar สาํหรับการทํา laparoscopic splenectomy

Details of procedure:

เริ�มจากการสํารวจภายในช่องท้องผ่านทาง laparoscope แล้วจึงเริ�มตดัเลาะ splenocolic ligament จากด้าน lower tip

ของ spleen และเข้าสู ่lesser sac ผ่านทาง gastrosplenic ligament แล้วจึงเริ�มตดัเลาะ short gastric vessel ห่างจาก stomach

ประมาณ 1 เซนติเมตร ขึ �นไปจนถึงบริเวณ esophagogastric junctionแล้วจึงเริ�มตดัเลาะ splenorenal ligament ขึ �นไปจนถึง

upper pole ของ spleen จนกระทั�ง complete mobilization ของ spleen หลงัจากนั �นจึงเริ�มเลาะบริเวณ splenic hilum เพื�อตดั

splenic vessels ด้วยvascular stapler โดยตดั distal ต่อ tail of pancreas และ proximal ต่อ trifurcation ของ splenic vessels

แล้วจึงนําม้ามใส ่specimen retrieval bag นําปากถงุออกมานอกแผลและทําการ morcellize เนื �อ spleen ให้เป็นชิ �นเล็กๆ เพียง

พอที�จะนําถงุออกจากแผลได้

รูปที� 10: แสดงการตดั splenocolic และ gastrosplenic ligament ใน laparoscopic splenectomy

รูปที� 11: แสดงการตดั splenorenal ligamentและการตดั splenic pedicle ด้วย vascular stapler

รูปที� 12: แสดงการนํา spleen ออกจาก peritoneal cavity โดยการทํา morcellation

Surgical outcome of Laparoscopic splenectomy12-18

การศกึษาสว่นใหญ่พบวา่ Laparoscopic splenectomy มีข้อได้เปรียบ open splenectomy ในเรื�องความปวดหลงัผ่าตดั

ซึ�งน้อยกวา่อยา่งมีนยัสาํคญั ระยะเวลาพกัฟื�นในโรงพยาบาลสั �นกว่า ซึ�งได้ผลดีมากในกลุม่โรค Benign hematologic disease ซึ�ง

มกัจะมีขนาดม้ามที�ไมใ่หญ่มากนกั ปริมาณเลอืดที�สญูเสยีระหวา่งผา่ตดัไมแ่ตกตา่งกนั มีอตัราการเปลี�ยนเป็น open splenectomy

อยูท่ี�ประมาณร้อยละ 3-5

การทํา Laparoscopic splenectomy ในกลุม่โรค Hematologic malignancy ซึ�งสว่นใหญ่มกัจะมี splenomegaly ร่วม

ด้วยก็ยงัคงสามารถทําได้อย่างปลอดภยั ถึงแม้ว่าเมื�อเปรียบเทียบกบักลุม่โรค benign hematologic disorders จะมีอตัราการเสีย

เลือดระหว่างผ่าตดัมากขึ �น มีความปวดหลงัผ่าตดัมากขึ �น ระยะเวลาพกัฟื�นในโรงพยาบาลที�นานกว่า และอตัราการเปลี�ยนเป็น

open surgery ที�สงูขึ �นก็ตาม

มีการศึกษาเปรียบเทียบ anterior และ lateral approach ในการทํา laparoscopic splenectomy พบว่า lateral

approach ใช้ระยะเวลาในการผา่ตดัสั �นกวา่ สญูเสยีเลอืดน้อยกวา่ ภาวะแทรกซ้อนและระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลน้อยกว่า

anterior approach อยา่งมีนยัสาํคญั

Other Minimally-invasive technique for splenectomy

1. Hand-assisted laparoscopic splenectomy (HALS)19-24

มีรายงานการใช้ Hand port ในการทํา laparoscopic splenectomy ครั �งแรกในปี 1995 ทําให้ผู้ทําผา่ตดัสามารถใช้มือเข้า

ไปช่วยในการทําผ่าตดัได้ จุดเด่นที�สําคญัได้แก่ ผู้ผ่าตดัสามารถใช้การสมัผสัด้วยมือ (tactile sensation) ในการประเมิน

operative field ได้โดยตรงสามารถ manipulate อวยัวะและอปุกรณ์ระหว่างผ่าตดัได้ดีขึ �น และสามารถใช้มือจบัเพื�อห้าม

เลอืดได้โดยตรง ได้มีความพยายามนํา Hand port มาช่วยในการผา่ตดักรณีของ splenomegaly มีการศึกษาเปรียบเทียบ

ระหว่าง conventional laparoscopic splenectomy กับ HALS ในผู้ ป่วย splenomegaly พบว่าการใช้ HALS มี

ภาวะแทรกซ้อนที�น้อยกวา่ ระยะเวลาในการผา่ตดัสั �นกวา่ และพกัฟื�นในโรงพยาบาลสั �นกวา่

รูปที� 13: แสดง Hand-Assisted Laparoscopic Splenectomy

2. Single incision laparoscopic splenectomy25-31

Single incision laparoscopic surgery: SILS (หรือ Single port laparoscopic surgery: SPLS) เริ�มมีการพฒันามากขึ �น

และเริ�มนํามาใช้ในการทํา splenectomy โดยเริ�มมีรายงานผู้ ป่วยตั �งแต่ปี 2009 เป็นต้นมา ผู้ ป่วยสว่นใหญ่ในรายงานเป็น

ผู้ ป่วยโรค ITP ทําผ่าตดัโดยลงแผลที�บริเวณสะดือขนาดประมาณ 2 เซนติเมตร และใส ่instrument port 3 port ผ่านทาง

แผลสะดือแผลเดียว ตดั splenic hilum ด้วย stapler และนํา spleen ออกทางแผล incision โดยทํา morcellation ก่อน ใช้

เวลาผ่าตัดเฉลี�ยประมาณ 2 ชั�วโมง โดยมีข้อดีเรื�องจํานวนแผลที�ลดลงเหลือแผลเดียว แต่ยังคงมีข้อจํากัดเรื�องของ

umbilical port เฉพาะที�มีราคาคอ่นข้างสงู และความยากลําบากในการใช้อปุกรณ์ผ่าตดัที�อาจไขว้กนั ทําให้ระยะเวลาใน

การผ่าตดันานขึ �น การศึกษาสว่นใหญ่เป็น case report และ case series จํานวนผู้ ป่วยยงัไม่มากนกัและยงัไม่มีข้อสรุป

จากการเปรียบเทียบกบั conventional laparoscopic splenectomy

รูปที� 14: แสดงอปุกรณ์ Umbilical port สาํหรับ Single-Incision Laparoscopic Splenectomy

3. Needlescopic splenectomy32-35

Needlescopic surgery เป็นการผา่ตดัในลกัษณะเดียวกบั laparoscopic surgery เพียงแตอ่ปุกรณ์ที�ใช้จะมีขนาดเล็กลง

มาก (ประมาณ 2-3 mm) เพื�อลดขนาดของ scar ที�เกิดขึ �นหลงัผา่ตดั มีรายงานการใช้อปุกรณ์ needlescope ในการผา่ตดั

หลายประเภท รวมทั �งการตดัม้ามด้วยเช่นกนั นอกจากนี �ยงัลดปริมาณยาแก้ปวดที�ต้องใช้หลงัผา่ตดัได้อีกด้วย

4. Robotic splenectomy36-38

Robotic surgery ได้เริ�มมีบทบาทมากขึ �นใน minimally-invasive surgery โดยมีข้อดีในเรื�องของการมองเห็นภาพแบบ 3

มิติ robotic endowrist ที�ให้อิสระในการเคลื�อนไหวอปุกรณ์ผา่ตดัมากขึ �น และความแมน่ยําที�สงูกวา่

ได้เริ�มมีรายงานการนํา da Vinci Surgical System เข้ามาช่วยในการทํา splenectomy ตั �งแต่ปี 2002 และมีการศึกษา

เปรียบเทียบ Robotic splenectomy กบั conventional laparoscopic splenectomy ในปี 2011 พบวา่ไมม่ีความแตกตา่ง

กนัในเรื�องของการสญูเสียเลือดขณะผ่าตดั conversion rate ภาวะแทรกซ้อน และ hospital stay แต่ในกลุม่ robotic

surgery จะใช้ operative time ที�นานขึ �นและมีคา่ใช้จ่ายที�สงูขึ �น

รูปที� 15: แสดงชดุอปุกรณ์ da Vinci Surgical System และ Endowrist

Operative complications

ภาวะแทรกซ้อนที�เกิดขึ �นได้หลงัการผา่ตดั splenectomy แบง่ได้เป็น 5 กลุม่ใหญ่ ได้แก่

1. Pulmonary complications:Atelectasis, pleural effusion, pneumonia

2. Hemorrhagic complications: Intraoperative/postoperative hemorrhage, subphrenic hematoma

3. Infectious complications: Subphrenic abscess, wound infection, OPSI

4. Pancreatic complications: Pancreatitis, pancreatic pseudocyst, pancreatic fistula

5. Thromboembolic complications: Deep vein thrombosis, Portal vein thrombosis

Overwhelming Postsplenectomy infection (OPSI)

ผู้ ป่วยที�ไม่มีม้ามมีความเสี�ยงต่อการติดเชื �อสงูกว่าประชากรทั�วไป แม้ว่าผู้ ป่วยสว่นใหญ่อาจไม่มีอาการเจ็บป่วยใดๆ อีก

หลงัตดัม้าม แตก่ารติดเชื �อที�รุนแรงหลงัตดัม้ามมีผลแทรกซ้อนที�คอ่นข้างรุนแรง อาการและอาการแสดงของการติดเชื �อในผู้ ป่วยกลุม่

นี �จําเป็นต้องได้รับการตรวจรักษาที�รวดเร็ว อาการของ OPSI อาจจะเป็นได้ตั �งแต่อาการที�ไม่จําเพาะ เช่น ไข้ ปวดเมื�อยกล้ามเนื �อ

ปวดศีรษะ คลื�นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง ซึ�งต้องระมดัระวงัอย่างมาก เนื�องจากการติดเชื �อ OPSI สามารถมีอาการแย่ลงได้

อยา่งรวดเร็วมี bacteriemia, septic shock และ DIC

อบุตัิการณ์ของภาวะ OPSI อยูท่ี�ประมาณน้อยกวา่ร้อยละ 1-5%39สามารถเกิดได้แม้ว่าจะตดัม้ามไปนานแล้วก็ตามผู้ ป่วย

ในกลุม่ hematologic disease (malignancy, myelodysplasia, hemoglobinopathy)พบว่ามีโอกาสเกิด OPSI สงูกว่าผู้ ป่วยที�ตดั

ม้ามเนื�องจาก trauma หรือ iatrogenic injury นอกจากนี �ผู้ ป่วยในกลุม่อาย ุextreme age (น้อยกว่า 5 ปีหรือมากกว่า 50 ปี) ก็มี

โอกาสเสี�ยงเพิ�มขึ �นเช่นกนั40

เชื �อก่อโรคที�พบในภาวะ OPSI มกัจะเป็นกลุม่ Encapsulated bacteria เนื�องจากการตดัม้ามทําให้สญูเสีย splenic

macrophage และ Reticuloendothelial system screening function ซึ�งโดยปกติทําหน้าที�ในการ opsonization เชื �อ bacteria

โดยเฉพาะกลุม่ encapsulated bacteria (เช่น S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis) สว่นเชื �อกลุม่อื�นๆ ที�พบได้มากขึ �น

เช่น Plasmodium (malaria), group A,B Streptococci, Enterococcus, Bacteroides, Salmonella, Bartonella เป็นต้น

การป้องกนัการเกิดภาวะ OPSI ได้แก่การให้วคัซีนดงัที�ได้กลา่วไปแล้วข้างต้น ซึ�งทําให้อตัราการเกิด OPSI ลดลงเหลอืน้อย

กวา่ร้อยละ 1 โดยแนะนําให้ฉีดวคัซีนก่อนผ่าตดั elective splenectomy อย่างน้อย 2 สปัดาห์ และภายใน 7-10 วนัภายหลงัผ่าตดั

unplanned หรือ emergency splenectomy

การให้ยาฆา่เชื �อเพื�อป้องกนั (prophylaxis) ทั �งในกรณีทั�วไปหรือกรณีเพื�อป้องกนัการติดเชื �อก่อนการทําหตัถการต่างๆ ยงั

ไมม่ีหลกัฐานหรือแนวปฏิบตัิที�ชดัเจน3 Jugenberg และคณะ41 ได้ศกึษาเกี�ยวกบัการให้ prophylactic antibiotics ในผู้ ป่วยเด็กที�ทํา

splenectomy พบวา่การให้ prophylactic antibiotics ลดอตัราการติดเชื �อลงได้ร้อยละ 47 และลดอตัราตายได้ร้อยละ 88 จึงยงัคงมี

การแนะนําให้ใช้ prophylactic antibiotics ในผู้ ป่วยเด็ก โดยแนะนําให้ oral amoxicillin จนถึงอาย ุ5 ปี หรืออย่างน้อย 3 ปีหลงัการ

ตดัม้าม ในกรณีของผู้ ใหญ่ซึ�งอัตราการติดเชื �อหลงัผ่าตดั splenectomy น้อยกว่าในเด็กจึงยังไม่แนะนํา routine prophylactic

antibiotics

References

1. Park AE, Godinez CD. Chapter 34 Spleen. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG,

Matthews JB, editors. Schwartz’s Principles of Surgery. 9thed. New York: McGraw-Hill; 2010. p. 1245-1263.

2. Zollinger RM, Ellison EC. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 9thed. New York: McGraw-Hill; 2011. p. 302-

309.

3. Sabatino AD, Carsetti R, Corazza GR. Post-splenectomy and hyposplenic states. The Lancet. 2011;

378(9785): 86-97

4. Mourtzoukou EG, Pappas G, Peppas G, Falagas ME. Vaccination of asplenic or hyposplenic adults. Br J

Surg. 2008 Mar;95(3):273-80.

5. Baú PC, Cavazolla SA, Souza HP, Garicochea B. Acta Cir Bras. 2007 Nov-Dec;22(6):470-3.

6. Naoum JJ, Silberfein EJ, Zhou W, Sweeney JF, Albo D, Brunicardi FC, et.al. Concomitant

intraoperative splenic artery embolization and laparoscopic splenectomy versus laparoscopic splenectomy:

comparison of treatment outcome. Am J Surg. 2007 Jun;193(6):713-8.

7. Svensson M, Wirén M, Kimby E, Hägglund H. Portal vein thrombosis is a common complication

following splenectomy in patients with malignant haematological diseases. Eur J Haematol. 2006

Sep;77(3):203-9.

8. Cadili A, de Gara C. Complications of splenectomy. Am J Med. 2008 May;121(5):371-5.

9. Wang H, Kopac D, Brisebois R, Sample C, Shapiro AM. Randomized controlled trial to investigate the impact

of anticoagulation on the incidence of splenic or portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy. Can J

Surg. 2011 Aug;54(4):227-31.

10. Park A, Gagner M, Pomp A. The lateral approach to laparoscopic splenectomy. Am J Surg. 1997

Feb;173(2):126-30.

11. Podevin G, Victor A, De Napoli S, Heloury Y, Leclair MD. Laparoscopic splenectomy: comparison between

anterior and lateral approaches. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011 Nov;21(9):865-8. Epub 2011 Aug 19.

12. Rescorla FJ, Breitfeld PP, West KW, Williams D, Engum SA, Grosfeld JL. A case controlled comparison of

open and laparoscopic splenectomy in children. Surgery. 1998 Oct;124(4):670-5; discussion 675-6.

13. Katkhouda N, Hurwitz MB, Rivera RT, Chandra M, Waldrep DJ, Gugenheim J, Mouiel J. Laparoscopic

splenectomy: outcome and efficacy in 103 consecutive patients. Ann Surg. 1998 Oct;228(4):568-78.

14. Rosen M, Brody F, Walsh RM, Tarnoff M, Malm J, Ponsky J. Outcome of laparoscopic splenectomy based on

hematologic indication. Surg Endosc. 2002 Feb;16(2):272-9.

15. Koshenkov VP, Németh ZH, Carter MS. Laparoscopic splenectomy: outcome and efficacy for massive and

supramassive spleens. Am J Surg. 2012 Apr;203(4):517-22.

16. Corcione F, Pirozzi F, Aragiusto G, Galante F, Sciuto A. Laparoscopic splenectomy: experience of a single

center in a series of 300 cases. Surg Endosc. 2012 May 12.

17. Al-Mulhim AS. Laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly in benign hematological diseases. Surg

Endosc. 2012 May 12.

18. Zhou J, Wu Z, Cai Y, Wang Y, Peng B. The feasibility and safety of laparoscopic splenectomy for massive

splenomegaly: a comparative study. J Surg Res. 2011 Nov;171(1):e55-60.

19. Kusminsky RE, Boland JP, Tiley EH, Deluca JA. Hand-assisted laparoscopic splenectomy. Surg Laparosc

Endosc. 1995 Dec;5(6):463-7.

20. O'Reilly MJ, Saye WB, Mullins SG, Pinto SE, Falkner PT. Technique of hand-assisted laparoscopic surgery. J

Laparoendosc Surg. 1996 Aug;6(4):239-44.

21. Bemelman WA, de Wit LT, Busch OR, Gouma DJ. Hand-assisted laparoscopic splenectomy. Surg Endosc.

2000 Nov;14(11):997-8.

22. Targarona EM, Balague C, Cerdán G, Espert JJ, Lacy AM, Visa J, Trias M. Hand-assisted laparoscopic

splenectomy (HALS) in cases of splenomegaly: a comparison analysis with conventional laparoscopic

splenectomy. Surg Endosc. 2002 Mar;16(3):426-30.

23. Wang KX, Hu SY, Zhang GY, Chen B, Zhang HF. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenomegaly:

a comparative study with conventional laparoscopic splenectomy. Chin Med J (Engl). 2007 Jan 5;120(1):41-5.

24. Barbaros U, Dinççağ A, Sümer A, Vecchio R, Rusello D, Randazzo V, Issever H, Avci C. Prospective

randomized comparison of clinical results between hand-assisted laparoscopic and open splenectomies.Surg

Endosc. 2010 Jan;24(1):25-32.

25. Barbaros U, Dinççağ A. Single incision laparoscopic splenectomy: the first two cases. J Gastrointest Surg.

2009 Aug;13(8):1520-3.

26. Malladi P, Hungness E, Nagle A. Single access laparoscopic splenectomy. JSLS. 2009 Oct-Dec;13(4):601-4.

27. Targarona EM, Balague C, Martinez C, Pallares L, Estalella L, Trias M. Single-port access: a feasible

alternative to conventional laparoscopic splenectomy. Surg Innov. 2009 Dec;16(4):348-52.

28. Rottman SJ, Podolsky ER, Kim E, Kern J, Curcillo PG 2nd. Single port access (SPA) splenectomy. JSLS. 2010

Jan-Mar;14(1):48-52.

29. Targarona EM, Pallares JL, Balague C, Luppi CR, Marinello F, Hernández P, Martínez C, Trias M. Single

incision approach for splenic diseases: a preliminary report on a series of 8 cases. Surg Endosc. 2010

Sep;24(9):2236-40.

30. Targarona EM, Lima MB, Balague C, Trias M. Single-port splenectomy: Current update and controversies. J

Minim Access Surg. 2011 Jan;7(1):61-4.

31. Colon MJ, Telem D, Chan E, Midulla P, Divino C, Chin EH. Laparoendoscopic single site (LESS) splenectomy

with a conventional laparoscope and instruments. JSLS. 2011 Jul-Sep;15(3):384-6.

32. Gagner M, Garcia-Ruiz A. Technical aspects of minimally invasive abdominal surgery performed with

needlescopic instruments. Surg Laparosc Endosc. 1998 Jun;8(3):171-9.

33. Mamazza J, Schlachta CM, Seshadri PA, Cadeddu MO, Poulin EC. Needlescopic surgery. A logical evolution

from conventional laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2001 Oct;15(10):1208-12.

34. Tagaya N, Rokkaku K, Kubota K. Splenectomy using a completely needlescopic procedure: report of three

cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002 Jun;12(3):213-6.

35. Tagaya N, Abe A, Kubota K. Needlescopic surgery for liver, gallbladder and spleen diseases. J Hepatobiliary

Pancreat Sci. 2011 Jul;18(4):516-24.

36. Chapman WH 3rd, Albrecht RJ, Kim VB, Young JA, Chitwood WR Jr. Computer-assisted laparoscopic

splenectomy with the da Vinci surgical robot. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002 Jun;12(3):155-9.

37. Bodner J, Lucciarini P, Fish J, Kafka-Ritsch R, Schmid T. Laparoscopic splenectomy with the da Vinci robot. J

Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005 Feb;15(1):1-5.

38. Gelmini R, Franzoni C, Spaziani A, Patriti A, Casciola L, Saviano M. Laparoscopic splenectomy: conventional

versus robotic approach--a comparative study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011 Jun;21(5):393-8.

39. Taylor MD, Genuit T, Napolitano LM. Overwhelming postsplenectomy sepsis and trauma: time to consider

revaccination? J Trauma. 2005 Dec;59(6):1482-5.

40. Price VE, Blanchette VS, Ford-Jones EL. The prevention and management of infections in children with

asplenia or hyposplenia. Infect Dis Clin North Am. 2007 Sep;21(3):697-710

41. Jugenburg M, Haddock G, Freedman MH, Ford-Jones L, Ein SH. The morbidity and mortality of pediatric

splenectomy: does prophylaxis make a difference? J Pediatr Surg. 1999 Jul;34(7):1064-7.