Principios Bsicos de Operacin y usos del Marcapasos Cardiaco

AGENDA Historia

Facilitador: Ing. Luis Roberto Barriere

Fisiologa Ciclo cardiaco Definicin de marcapaso Utilizacin del marcapaso Esquema general Sistema del marcapaso Bloqueos Componentes esenciales Codigo ICHD Codigo NBG Circuito esquematico de trabajo Modos de estimulacin Clinica de marcapasos Consecuencias en el electrodo Usos adicionales Resumen

HISTORIA1958 - Marcapaso totalmente implantable 1962 - Estimulacin sincrnica con la onda P 1964 - Marcapasso de demanda 1969 - Estimulacin AV secuencial 1978 - Modulacin de frecuencia 1980 - Estimulacin DDD

FISIOLOGIALas clulas cardacas tienen un potencial de accin especial que permite el disparo espontneo peridico, a ello se le llama marcapaso natural (NSA, NAV)

aurculas nodo senoatrial (SA)

ventriculos

nodo atrioventricular (AV)

Sistema de Conduccin Cardiaco

NODO SINUSAL NODO AURICULOVENTRICULAR HAZ DE HIS RD RAI RPI

FIBRAS DE PURKINJE

fases de contraccin y el ECG

1

1 2 3

4

5

6

7

ECG y potencial de accin1.0R

120 Presion mm Hg 80 40 25 Flujo aortico l.min-1 0 0

EL CICLO CARDIACO Sistole auricularVentriculos llenos de sangre Baja presion en los ventriculos Onda P en el ECG

+40 0

Potencial de accin ECG Electrocardiograma

0.5T P

0 mV 0Q S

-80 mV 400 600

140 Volumen ventricular, ml 704 a R P Q

1

Ruidos cardacos Pulso venoso ECG 0.5 1.0 s

200

ms

0

1 2 3

4

5

6

7

120 Presion mm Hg 80 40 25 Flujo aortico l.min-1 0 0

La vlvula mitral se cierra

EL CICLO CARDIACO Contraccion isovolumetricaEl ventriculo se contrae La presion aumenta en el ventriculo La valvula mitral se cierra Ruidos cardacos Complejo Pulso venoso QRS en el ECG Primer ECG ruido 1.0 s Presion mm Hg

1 2 3

4

5

6

7

120 80 40 25 Flujo aortico l.min-1 0 0

Valvula aortica abre Valvula mitral cierra

EL CICLO CARDIACO EyeccionLa vlvula aortica se abre La sangre entra en la aorta Onda T en el final del perodo del ECG

140 Volumen ventricular, ml 704 a R P Q

1

140 Volumen ventricular, ml 704 a R P Q

1 c

2

Ruidos cardacos Pulso venoso

T S

S

ECG 0.5 1.0 s

0

0.5

0

1 2 3

4

5

6

7

120 Presion mm Hg 80 40 25 Flujo aortico -1 l.min 0 0

valvula aortica abre

La valvula aortica se cierra

EL CICLO CARDIACO Relajacin isovolumetricaPresion mm Hg

1 2 3

4

5

6

7

120 80 40 25 Flujo aortico -1 l.min 0 0

valvula aortica abre

La valvula aortica se cierra

EL CICLO CARDIACO Llenado

Valvula mitral cierra

140 Volumen ventricular, ml 704 a R P Q

El ventriculo se relaja La vlvula aortica se cierra La presin baja en el ventrculo Segundo ruido1 c 2 v

Valvula mitral cierra

La valvula mitral se abre

140 Volumen ventricular, ml 704 a R

Ruidos cardacos Pulso venoso

1 c

2 v

3

El ventrculo esta relajado La presion es baja en el ventrculo La vlvula mitral se abre Los ventrculos se llenan de Ruidos cardacos sangre Pulso venoso ECG 1.0 s

T S

ECG 0.5 1.0 s

P Q S

T

P

0

0

0.5

2

Que es un MARCAPASOS o PACEMAQUER?Es una fuente de energa que suministra un impulso elctrico a travs de un electrodo o cable en contacto con el corazn.

Para que utilizamos MarcapasosPrtesis de la estimulacin oportuna y adecuada del coraznEstimula el corazn cuando una de las varias funciones fisiolgicas falla: pulso tiempo refractario Etc. Inicialmente solo para el bloqueo total Ahora se adapta a la situacin Asincrnico Sincrnico (a demanda o gatillado) Inclusin de lazos de realimentacin

Usos comunes de marcapasosEsquema general de un marcapasosAsincrnico puede estim en momento vulnerable (FV) consumo innecesario alteraciones bioqumicas Sincrnico: a demanda detecta el ECG algoritmo (tope de bradicardia) algoritmos complejos Sincrnico: sobre la onda R (siempre)

Oscilador

Pulso

Cables

Electr.

Fuente

El Sistema del MarcapasoP

Q

R S

T

Paciente Electrodos MarcapasoElectrodo

DESPOLARIZACION VENTRICULAR (ONDA R)

ProgramadorMarcapaso

INTERVALO PQ

REPOLARIZACION VENTRICULAR (ONDA T)

DESPOLARIZACION AURICULAR (ONDA P)

3

Bloqueos de primer gradoTodos los estmulos son conducidos pero con retraso en la conduccin AVBAV de primer grado: Por si solo no precisa tratamiento

Bloqueos de segundo grado, Mobitz ILa conduccin no siempre se produce y lo hace con un alargamiento progresivo del tiempo de conduccinBAV de segundo grado Mobitz I

Bloqueos de segundo grado, Mobitz IILa conduccin no siempre se produce y cuando lo hace es con normalidad

Bloqueos de tercer grado:La conduccin no se produce nunca, y existe una disociacin de ritmos auricular y ventricular

BAV de segundo grado Mobitz II: Es indicacin de estimulacin si es sintomtico

BAVC de Grado III : Es indicacin de estimulacin.

Epoxi Titanio

El marcapasos contiene

Acero Inoxidable

PREGUNTAS HASTA ACA?

batera que provee la energa los impulsos elctricos al corazn, las comunicaciones y el programa circuitos de funcionamiento catteres A y V

circuito

bateria

catter auricular

catter ventricular

4

Partes Esenciales de un Marcapasos

los componentes del marcapaso se unen al tejido para completar un circuitobatera del marcapaso catteres ctodo (-) nodo (+) tejidos

catter

marcapasos

anodo

ctodo

Catteres: son conductores metlicos aislados con electrodos en la parte distalLiberan impulsos elctricos Sensan la depolarizacin cardacacatter

marcapasos bicameral tiene dos catteresUn catter implantado en la aurcula Un catter implantado en el ventrculo

Mecanismo de Fijacin Cuerpo del Electrodo Electrodo

PARTES DE UN CABLE ELECTRODOCONECTOR AISLANTE

Conectorunipolar

CABLE CONDUCTOR ELECTRODO SISTEMA DE FIJACION

bipolar

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Marcapasos con electrodos Unicamerales y Bicamerales.

Cdigo ICHDPosiciones Categora I Cmara (s) Estimulada V- Ventrculo A- Aurcula D- Ambos II Cmara (s) Sensada V- Ventrculo A- Aurcula D- Ambos O- Ninguno III Modo de Respuesta (s) T- Gatillado I- Inhibido D- Ambos O- Ninguno R- Reverso IV Respuesta en Frecuencia P- Programacin de frecuencia e/o salida M- MultiProgramacin C- Comunicacin E- Externo O- Ninguno V Funciones especiales de taquiarritmia B- Burst N- Competicin con a frecuencia normal S- Scanning

Letras Utilizadas

Solamente S - Cmara designacin de nica fabricante

S - Cmara nica

, Coma opcional aqu *Aurcula Gatillado & Ventrculo Inhibido

El cdigo genrico de NASPE/BPEG (NBG) El cdigo genrico de NASPE/BPEG (NBG)Posicin Categora I Cmara (s) estimulada O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V) II Cmara (s) Sensada O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V) III IV V Categora Respuesta Modulacin de sensibilidad frecuencia O-Ninguno T-Gatillado I-Inhibido D-Doble (T+I) R-Modulacin de frecuencia O-Ninguno Estimulacin Multistio O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V) Letras Usadas Posicin I Cmara (s) estimulada II Cmara (s) Sensada III Respuesta sensibilidad IV Modulacin de frecuencia V Estimulacin Multistio

Letras Usadas

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

O-Ninguno T-Gatillado I-Inhibido D-Doble (T+I)

O-Ninguno R-Modulacin de frecuencia

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

S - Cmara Solamente designacin de nica (A o V) fabricante

S - Cmara nica (A o V)

Solamente designacin de fabricante

S - Cmara nica (A o V)

S - Cmara nica (A o V)

El cdigo genrico de NASPE/BPEG (NBG)Posicin Categora I Cmara (s) estimulada II Cmara (s) Sensada III Respuesta sensibilidad IVModulacin de frecuencia

El cdigo genrico de NASPE/BPEG (NBG)V Estimulacin Multistio Posicin Categora I Cmara (s) estimulada II Cmara (s) Sensada O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V) III Respuesta sensibilidad IVModulacin de frecuencia

V Estimulacin Multistio

Letras Usadas

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

O-Ninguno T-Gatillado I-Inhibido D-Doble (T+I)

O-Ninguno R-Modulacin de frecuencia

O-Ninguno A-Aurcula

Letras Usadas

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo

O-Ninguno T-Gatillado I-Inhibido D-Doble (T+I)

O-Ninguno R-Modulacin de frecuencia

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

V-Ventrculo D-Doble (A+V)

D-Doble (A+V)

Solamente designacin de fabricante

S - Cmara nica (A o V)

S - Cmara nica (A o V)

Solamente designacin de fabricante

S - Cmara nica (A o V)

S - Cmara nica (A o V)

6

El cdigo genrico de NASPE/BPEG (NBG)Posicin Categora I Cmara (s) estimulada II Cmara (s) Sensada III Respuesta sensibilidad O-Ninguno T-Gatillado I-Inhibido D-Doble (T+I) IVModulacin de frecuencia

El cdigo genrico de NASPE/BPEG (NBG)V Estimulacin Multistio O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V) Posicin Categora I Cmara (s) estimulada II Cmara (s) Sensada III Respuesta sensibilidad IVModulacin de frecuencia

V Estimulacin Multistio

Letras Usadas

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

O-Ninguno R-Modulacin de frecuencia

Letras Usadas

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

O-Ninguno T-Gatillado I-Inhibido D-Doble (T+I)

O-Ninguno R-Modulacin de frecuencia

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

Solamente designacin de fabricante

S - Cmara nica (A o V)

S - Cmara nica (A o V)

Solamente designacin de fabricante

S - Cmara nica (A o V)

S - Cmara nica (A o V)

El cdigo genrico de NASPE/BPEG (NBG)Posicin Categora I Cmara (s) estimulada II Cmara (s) Sensada III Respuesta sensibilidad IVModulacin de frecuencia

El cdigo genrico de NASPE/BPEG (NBG)Posicin V Estimulacin Multistio Categora Cmara (s) estimulada O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V) Cmara (s) Sensada O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V) Respuesta sensibilidadModulacin de frecuencia

I

II

III

IV

V Estimulacin Multistio O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

Letras Usadas

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

O-Ninguno T-Gatillado I-Inhibido D-Doble (T+I)

O-Ninguno R-Modulacin de frecuencia

O-Ninguno A-Aurcula V-Ventrculo D-Doble (A+V)

Letras Usadas

O-Ninguno T-Gatillado I-Inhibido D-Doble (T+I)

O-Ninguno R-Modulacin de frecuencia

Solamente S - Cmara designacin de nica (A o V) fabricante

S - Cmara nica (A o V)

Solamente designacin de fabricante

S - Cmara nica (A o V)

S - Cmara nica (A o V)

AOO AAI AAT VOO VVI VVT

7

Circuito multibrivador de tiempo:

MODOS DE ESTIMULACINMONOCAMERALES: VOO VVI / VVIR VVT AAI AAIR BICAMERALES: DOO VAT DVI DDI VDD / VDDR DDD / DDDR

MODO VVIESTIMULA EN VENTRCULO DETECTA EN VENTRCULO Y ES CAPAZ DE INHIBIRSE

MODO VDDEstimula en ventrculo Detecta en aurcula y en ventrculo Estimula ventrculo sincronizado con su onda p Se inhibe con la actividad ventricular intrnseca25 mm/seg

25 mm/seg

Estimula a frec. mnima

Se inhibe con extrasst. y con conduccin AV

MODO DDDEstimula en A y en V. Detecta en A y en V Estimula sincronizadamente a la ondas P

25 mm/seg

Contador AA fijo (Lim. Inf. Frec.)

VA=AA-AV

AS-VS

AS-VP

AP-VP

VP

AP-VS

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Pero como se colocan y en donde?

Electrodosendocardacos (en la cavidad) miocrdicos (en la pared) epicrdicos (en la superficie)

contacto catter - tejidoarea de miocardio afectada

catter

zona de injuria

el radio r de contacto aumenta con los aos

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La estimulacin necesita ms potencia al deteriorarse el contacto con tejido vivoradio r radio r + d (tejido modificado) corriente terica It = K r2 corriente crnica Ic = K (r+d)2

Pulso de estimulacin de un marcapasosvalores tpicos: corriente 10 mA, 1 ms voltaje 5 V, 0.5 ms

Ic/It = (1 + d/r)2Ejemplo: radio aumenta 10% => 21% ms corriente

uso adicional del marcapasosMedida de impedancia entre la caja del marcapasos y una o ambas puntas de catter. Su procesamiento permite deducir la frecuencia ventilatoria instantnea y estimar el volumen minuto

Desfibrilador Implantable

RESUMEN Cuando la estimulacin autnoma del corazn comienza a alterarse seriamente, nos vemos obligados a intervenir para evitar cuadros graves de desequilibrios hemodinmicos; e incluso una parada cardiaca. Para ello disponemos de un instrumento muy vlido, a veces el nico, que es el marcapasos artificial. Con l conseguimos generar, en el corazn, impulsos rtmicos capaces de mantener un gasto cardaco adecuado. RESUMEN La tecnologa ha permitido disear aparatos muy sofisticados que actan como verdaderos robots inteligentes capaces de discriminar sus respuestas segn los estmulos recibidos. A pesar de ello precisan de un personal especializado que supervise su correcto funcionamiento. En la electroestimulacin cardiaca, la Enfermera juega un papel primordial ya que, adems de colaborar en la colocacin del marcapasos, debe vigilar y controlar una adecuada estimulacinrespuesta. Un personal de Enfermera cualificado garantizar una elevada calidad de asistencia y un riesgo mnimo en la realizacin, y posterior control, de esta espectacular tcnica.

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