Colombia Médica Vol. 33 Nº 4, 2002 - Biblat · 2005. 8. 17. · COCOS Y COCOBACILOS GRAM POSITIVOS El uso de β-lactámicos particular-mente en el tratamiento de los bacilos Gram

Colombia Médica Vol. 33 Nº 4, 2002

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La lectura interpretativa del antibiograma: Una herramienta para predecir la resistenciabacteriana en el laboratorio de microbiología de rutinaMaría del Pilar Crespo, Bacteriol., M.Sc.*

La aparición cada vez más frecuente y diversa de los mecanismos de resistencia a nivelmicrobiano y sobre todo en aquellas bacterias patógenas facultativas e incluso oportu-nistas, ha traído consecuencias importantes en términos de morbilidad y mortalidad ymillonarias pérdidas no sólo humanas sino económicas. El impacto de la diseminaciónde estas cepas escapa a los cálculos establecidos y en la mayoría de los casos no se hadado la relevancia real y pertinente al problema que se afronta. Como es tal vez menoscomplicado evitar que tratar en este caso específico, es de suma importancia poderreconocer, descubrir, tratar eficazmente y prevenir las infecciones por microorganismosresistentes. Esta revisión tiene como objeto profundizar en el cómo y para qué de unaherramienta que puede utilizarse para este efecto en el laboratorio de microbiología derutina: “la lectura interpretativa del antibiograma”. Esta puede ser aplicada en lasbacterias más frecuentes y constituye una herramienta sencilla y accesible que permitehacer inferencias sobre los mecanismos de resistencia más estudiados. Lo anteriorrepresenta un importante aporte para un mejor y mayor enfoque en el tratamientoantibiótico del paciente infectado con estas cepas y a la vez suministra un control decalidad al informe y diagnóstico microbiológico.

Palabras clave: Susceptibilidad. Resistencia bacteriana. Mecanismos. Perfiles. Fenotipos.

La resistencia antibiótica represen-ta un problema a nivel mundial no sóloen cuanto a su diagnóstico y descubri-miento temprano sino también en cuan-to a su manejo y control. Por esta razóninstituciones como la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), el Centrode Prevención y Control de Enferme-dades (CDC) y otras a nivel europeo,han diseñado nuevos programas y sis-temas de vigilancia de la resistenciabacteriana. Asimismo, se ha solicitadoque cada país tenga un programa devigilancia nacional y local para poderrealizar un mejor control de este fenó-meno. El problema de la resistenciaconstituye un factor que conduce acambios permanentes en la prescrip-ción antibiótica y está en función deltiempo y el uso de un antimicrobiano.La exposición a los antibióticos inclu-ye las prescripciones profilácticaspreoperatorias y las terapias en sí, te-

niendo en cuenta que también hay con-tacto con los antibióticos de uso ani-mal, vegetal y particularmente los uti-lizados como promotores de crecimien-to en especies animales.

Para definir y enfrentar la resisten-cia de un microorganismo, deben co-nocerse los mecanismos de resisten-cia, los datos obtenidos en el laborato-rio clínico y conjugarlo con la expe-riencia clínica. En el laboratorio puedeevidenciarse tanto la resistencia intrín-seca como la adquirida; no obstante laextrínseca o adquirida por ser impre-cedible, es la que debe descubrirse deuna manera oportuna pues es la causamás importante de falla terapéutica. Laresistencia clínica es definida como ladiscrepancia entre la susceptibilidadin vitro y el efecto visto en el huésped.La resistencia adquirida refleja la ver-dadera alteración genética en la pobla-ción predominante del microorganismo

* Docente, Centro de Estudios e Investigación en Salud (CEIS), Grupo de Microbiología Médica,Universidad Santiago de Cali.

y por la cual se produce una disminu-ción en la acción del antimicrobiano.Estos cambios pueden ser debidos amutaciones, expresiones de un meca-nismo inherente pero suprimido (dere-presión) o selección de clones resis-tentes. Estas alteraciones pueden serpermanentes o temporales. Correspon-de al laboratorio el uso de técnicas quepermitan vislumbrar, evidenciar y vali-dar los mecanismos responsables deestos fenotipos.

Las pruebas para evaluar la sensibi-lidad o resistencia bacteriana han sidorealizadas de forma rutinaria y con-vencional mediante los métodos basa-dos en agar y dilución en caldo y aun-que inicialmente los puntos de corteindicadores de susceptibilidad total,parcial o resistencia tenían diferenciasa nivel internacional, los sistemas ex-pertos, hoy ampliamente difundidos,lograron unificar algunos conceptos yde esta manera proporcionar una esta-dística y epidemiología que pudieraser comparada particularmente entre

© 2002 Corporación Editora Médica del Valle Colomb Med 2002; 33: 179-193

RESUMEN


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América y Europa. Igualmente, estu-dios a nivel genómico de los principa-les mecanismos mediadores de los per-files de resistencia, permitieron aso-ciar o relacionar ciertos mecanismoscon patrones determinados encontra-dos en los antibiogramas, a partir de loscuales se pueden realizar inferencias o“lectura interpretativa”.

Las lecturas interpretativas tienenlimitaciones porque sólo pueden apli-carse a las bacterias en las cuales sehan estudiado ampliamente los meca-nismos de resistencia, perdiendo pre-cisión en aquellos donde los mecanis-mos son múltiples y de origen aún nodefinido, como es el caso del Acineto-bacter, del Enterobacter y bacilosGram negativos no fermentadores loscuales son motivo de estudio e investi-gación en este aspecto.

El objetivo de esta revisión es mos-trar al lector el fundamento de las lec-turas interpretativas análogas a un sis-tema experto y el beneficio de su apli-cación, extractando los modelos deasociación descritos que permiten, encierto grado, dilucidar mecanismos deresistencia bacteriana para conocer losperfiles fenotípicos rutinarios con fre-cuencia informados en el laboratorio;se referirá en su mayoría a los modelosde asociación con mecanismosenzimáticos por ser estos los más estu-diados.

¿QUÉ ES ELSISTEMA EXPERTO?

En una situación ideal, para detec-tar y definir los mecanismos de resis-tencia bacteriana se necesitaría unacombinación basada en metodologíaconvencional y molecular; sin embar-go, en países en desarrollo esto no esposible en el laboratorio de rutina.Como una medida alternativa para so-lucionar lo anterior, surgieron los sis-temas expertos que son bases de datos

con reglas establecidas acerca del com-portamiento de bacterias y antibióticos,según el género y la especie de bacte-ria, el tipo de antibiótico y los mecanis-mos de resistencia. Estos programasson utilizados por los equipos automa-tizados y semiautomatizados de iden-tificación bacteriana.

El sistema se basa en marcadoresfenotípicos y el uso de categorías desusceptibilidad ya definidas, que inter-pretan los resultados basados en crite-rios locales y mundiales. El sistemaexperto trabaja con una selección de-terminada de antibióticos e implica laalimentación de bases de datos dondelos géneros y especies bacterianas seagrupan en fenotipos caracterizadospor un perfil global de susceptibilidadproducto de mecanismos intrínsecos yextrínsecos de resistencia a través delos cuales se optimiza la identficacióny el informe microbiológico. Estas ba-ses de datos se construyen amparadasen un extenso conocimiento de las dis-tribuciones de las concentración inhi-bitorias mínimas (CIM) a numerososantibióticos y los fenotipos caracteri-zados dentro de cada especie bacte-riana. Cuando un perfil fenotípico sevalida se está comparando ese perfilespecífico contra los perfiles de lasbases de datos, permitiendo deducirresultados de los fenotipos observa-dos, corregir resultados y finalmente,realizar recomendaciones sobre lasbases de un consenso general y deacuerdo con los parámetros interna-cionales que se adopten.

El sistema experto ayuda a realizarun control de calidad de los resultadosde laboratorio pues encuentra resulta-dos inusuales y plantea, mediante alar-mas, las correcciones o verificacionesoportunas. Básicamente estos sistemasa través de la correlación práctica,mejoran de manera importante la de-tección e identificación de los meca-nismos de resistencia.

El sistema se desarrolla a través de3 procesos esenciales:1. La validación biológica. Cada cepa

probada con CIM se compara conla base de datos para cada mecanis-mo de resistencia considerado paraesa bacteria. Cada fenotipo debeser apareado con un patrón y encaso de que esto no suceda se reali-za una alarma que anuncia la posi-bilidad de un error técnico.

2. La interpretación terapéutica. Unavez se obtiene un apareamiento dela cepa, ésta es categorizada ya seacomo susceptible, resistente o in-termedia. A través de la deducciónde los mecanismos de resistencia sepueden inferir los resultados paraantibióticos no probados.

3. Comentarios y recomendaciones.Es un instrumento de análisis muyútil que se basa en datos descritospor la literatura1.Para aplicar el sistema experto se

requieren datos cuantitativos preferi-blemente y una correcta identificacióndel microorganismo.

¿Cómo realizar las lecturasinterpretativas si no se cuenta con unsistema experto automatizado?

Ciertos perfiles de resistencia estánasociados con un mecanismo de resis-tencia en particular, específicamentede beta lactamasas. Esto hace posiblepredecir el tipo de enzimas a partir delantibiograma. Aunque el uso de lossistemas expertos ya se ha generaliza-do, es posible hacer algunas aproxima-ciones aún en aquellos contextos en loscuales se opera con otros sistemas, eincluso con el Kirby Bauer o métodode difusión en disco. Las bacterias enlas cuales es posible realizar deduccio-nes basadas en los perfiles fenotípicosson Klebsiella, Escherichia coli yPseudomonas aeruginosa y en el casode los Gram positivos Staphylococcusaureus y los estafilococos coagulasanegativos, por ser los que se han anali-


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zado a fondo.A continuación se discutirán los

mecanismos de resistencia encontra-dos en las especies bacterianas másfrecuentes y los perfiles fenotípicosasociados con estos mecanismos; asi-mismo se incluirán los fenotipos sil-vestres típicos de las bacterias en lanaturaleza.

PERFILES FENOTÍPICOS ENCOCOS Y COCOBACILOS

GRAM POSITIVOS

El uso de β-lactámicos particular-mente en el tratamiento de los bacilosGram negativos ha permitido un au-mento de los aislados de bacterias Grampositivas. La presión selectiva y losdiferentes mecanismos de transmisióny recombinación genética, han dadoorigen a diferentes patrones de resis-

tencia en estas bacterias, los cuales sepresentan de manera frecuente a nivelmundial2-4. Los principales mecanis-mos de resistencia encontrados en bac-terias Gram positivas son los mecanis-mos de inactivación enzimática, a tra-vés de la producción de beta lactamasasy las alteraciones del sitio blanco deacción antibiótica. El primero confiereresistencia a los aminoglicósidos, pe-nicilina y cloranfenicol y el segundo esresponsable de la resistencia a losmacrólidos, clindamicina, tetraciclinas,trimetoprim y meticilina5. A continua-ción se describen los perfiles feno-típicos más frecuentes en Gram positi-vos y sus mecanismos de resistenciaasociados (Cuadros 1 y 2).

Los fenotipos 1 de estafilococo sonlos más frecuentes mientras que lascepas silvestres sólo se encuentran enmenos del 5% de los aislados6.

PERFILES FENOTIPICOS ENBACILOS GRAM NEGATIVOS

Las enterobacterias son las más fre-cuentemente aisladas y presentan dife-rentes mecanismos de resistencia en-tre ellos:1. Producción de enzimas inactiva-

doras de antibióticos, acetil transfe-rasas y β-lactamasas (incluyendoβ-lactamasas de espectro extendi-do o BLEE).

2. Alteración de los sitios de accióndel antibiótico, p.e., proteínas deunión a la penicilina (PBP) altera-das.

3. Disminución de la concentraciónantibiótica ya sea por impermea-bilidad o mecanismos de bombeohacia el exterior5. No obstante, dependiendo del gé-

nero y especie así como de factores

Cuadro 1Perfiles fenotípicos más frecuentes en los estafilococos

Antibiótico S. aureus E. coagulasa negativo

silvestre F1 F2 F3 F4 silvestre F1 F2

Ampicilina S R R R R S/R R RAmpicilina /sulbactam S S S R S/R S R RPenicilina S R R R R S R ROxacilina S S S R R S R RCefalosporina deprimera generación S S S R R S S/R S/RClindamicina S S R R S S S/R S/REritromicina S S R R S S S/R S/RGentamicina S S S S/R S S S/R S/RTetracilina S S S/R S/R S S S/R S/RT- Sulfametoxazol S S S S/R S S R RVancomicina S S S S I/R S S/I Ib/R

Bacteria Mecanismo de resistencia /observaciones

S. aureus fenotipo 1 Penicilinasa. β-lactamasa tipo AS. aureus fenotipo 2 Penicilinasa más alteración del sitio blanco de clindamicina y

eritromicinaS. aureus fenotipo 3 y estafilococo coagulasa negativo fenotipo 1 Resistencia a meticilina (MRSA), alteración de las PBP: PBP2a;

generalmente se asocia con otros mecanismos de resistencia.S. aureusfenotipo 4 y estafilococo coagulasa negativo fenotipo 2 Susceptibilidad disminuida o resistencia a vancomicina (GISA o

VISA): Engrosamiento de la pared celular y/o alta producción dePBP2

a. Se encuentra con muy poca frecuencia en Colombia; suele ser frecuente en países nórdicos.b. Se asocia con una especie en particular S. haemolyticus.


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externos como la presión selectiva y eluso de antibióticos, se pueden obser-var con más frecuencia uno u otromecanismo de resistencia, que son res-ponsables de los fenotipos más comu-nes. Los mecanismos de inhibiciónenzimática han sido ampliamente estu-diados y las β-lactamasas se han carac-terizado y clasificado para su estudio.Particularmente en K. pneumoniae yE. coli, las β-lactamasas se han carac-terizado en detalle, sobre todo las β-lactamasas de espectro extendido(BLEE) las cuales pueden hidrolizarlas cefalosporinas de amplio espectro(tercera y cuarta generación). En elCuadro 3 aparece la clasificación ge-neral de β-lactamasas y en los Cuadros4 y 5 de los fenotipos particulares paraK. pneumoniae y E. coli.

Los patrones de producción de betalactamasa y su impacto han sido biendefinidos para E. coli y K. pneumoniaehasta el punto de que basados en laconcentración inhibitoria mínima(CIM) puede sospecharse la presencia

de una u otra β-lactamasa y puedenhacerse extrapolaciones al respecto(Cuadro 6).

Perfiles fenotípicos frecuentemen-te observados en otras enterobacteriasy su asociación con mecanismos deresistencia conocidos

Los géneros Enterobacter, Citro-bacter freundii, Serratia, Morga-nella, P. stuarti y P. rettgeri son pro-

ductores de AmpC, la cual se sintetizaen presencia de antibióticos β-lactá-micos, no obstante la hiperproducciónde AmpC puede producirse por muta-ción del gen AmpD, lo cual puede ori-ginar un fenotipo con sensibilidad dis-minuida a ceftazidima, cefotaxima,ceftriaxona, ureido y carboxipenici-linas. La cefoxitina es un fuerte induc-tor de AmpC en Enterobacter y Citro-

Cuadro 2Perfiles fenotípicos más frecuentes de estreptococos, enterococos y Listeria

Antibiótico Enterococcus Enterococcus Enterococcus S. pneumoniae S. pneumoniae L. monocytogenes L. monocytogenes faecalis faecium F 1 faecium F 2 silvestre F 1 silvestre F 1

Ampicilina S R R S R S RAmpicilina /sulbactam S S/R S/R S S/R S SPenicilina S R R S I/R S SOxacilina R R R S R S/R S/RCefalosporina de primera generación R R R S S/R R RClindamicina R R R S S/R S SEritromicina S/R S/R S/R S S/R S SGentamicina R R R R R S STetracilina S/R S/R S/R S S/R S ST- sulfametoxazol R R R S S/R S RVancomicina S S R S S S S


Enterococcus faecalis Resistencia a macrólidos debida a metilasa codificada por el gen erm Fen MLS o por flujoactivo o por gen mef E. Fen M.

Enterococcus faecium Fenotipo 1 Producción de β-lactamasas, producción de PBP 5.Enterococcus faecium Fenotipo 2 Producción de Van ASt. pneumoniae Fenotipo 1, silvestre Alteración de las PBP: PBB 1b, PBP 2x y PBP1a.L. monocytogenes Fenotipo 1, silvestre Transferencia de resistencia del estafilococo coagulasa negativo, principalmente a trimetropim

sulfametoxazol

Cuadro 3Clasificación de las βββββ-lactamasas

Grupo Tipo de enzima Inhibición por Molécula Nº de Ejemplo clavulanato clase enzimas

1 Cephalosporinasa no C 53 E. cloacae P99, MIR-1,AmpC

2a Penicilinasa sí A 20 S. aureus, S. albus2b Amplio espectro sí A 16 TEM-1, SHV-12be Espectro extendido sí A 38 TEM-3, SHV-2 Kleb.ox2br Resistente a inhibidores disminuida A 9 TEM-30,TRC-12c Carbenicilinasa sí A 15 PSE-1, CARB-3, BRO-12d Cloxacilinasa sí D o A 18 OXA-1, PSE-2, S. cacaoi2e Cefalosporinasa sí A 19 P. vulgaris, B. frag., CepA2f Carbapenemasa sí A 3 E. cloacae, IMI-1,3 Metaloenzima no B 15 Stn maltophilia . L14 Penicilinasa no 7 Burkordelia cepacia

* Clasificación s/g Madeiros, 1997


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bacter, sin embargo, estas cepas aúnpueden permanecen sensibles a cefa-losporinas de cuarta generación7-10

(Cuadro 7).En el caso de Serratia, Providen-

cia y Morganella estas cepas natural-mente presentan niveles de AmpC 10veces menores que en Enterobacter yCitrobacter, por lo cual pueden sersensibles aún a la cefoxitina. Solo muypocos Enterobacter y Citrobacterpresentan una producción basal deAmpC tipo E. coli11, lo cual al parecerpuede conferir la característica gene-ral de ser cepas con niveles importan-tes de resistencia. No obstante, referir-

se a diferentes fenotipos de Entero-bacter, Citrobacter o Serratia puedeser complicado por su patrón de resis-tencia que suele depender del nivel deproducción de AmpC; de esta forma,su espectro de resistencia es bastanteamplio, pueden observarse perfiles muysensibles así como cepas hospitalariascon multirresistencia. Particularmenteen el caso de Enterobacter cloacae seha evidenciado la presencia de β-lactamasas y múltiples mecanismos deresistencia. Un estudio realizado enAustralia determinó un porcentaje deβ-lactamasas de expectro extendidoalrededor de 40% a 50% en los cuales

además se presentaron perfiles másresistentes que los β-lactamasa deexpectro extendido negativos12. Laconfluencia de múltiples mecanismosha impedido una caracterización másdetallada en estas cepas y dificulta laposibilidad de realizar asociacionescomo en el caso de E. coli o K. pneu-moniae. Algo similar suele ocurrir conPseudomonas y Acinetobacter. Comola producción de AmpC generalmentees inducida, es importante que en losmicroorganismos de alto riesgo pararesistencia se realicen pruebas paradeterminar el efecto inductor, esto sehace utilizando discos de un inductor

Cuadro 4Perfiles fenotípicos más frecuentes en Klebsiella pneumoniae

Antibiótico Klebsiella silvestre Klebsiella 1 Klebsiella 2 Klebsiella 3 Klebsiella 4 Klebsiella 5 Klebsiella 6 Klebsiella 7

Ampicilina R R R R R R R RAmpicilina/ Sulbactam S/R R R R R R R RPiperacilina Tazobactam S R ?? S/R* S/R* S/R* S/R* R RAmoxacilina- Clavulánico S S S S S R S RCefalosporina de primera generación S/R R R R R R R RCefalosporina de segunda generación S R R R R R R RCefoxitin S S S S S R R RCefotaxima S R R S R R R SCeftazidima S S R R R R R SCefepime S S S S R S S SCarbenicilina R R R R R R R RAmikacina S S S/R S/R S/R S/R S/R S/RQuinolonas S S S/R S/R S/R S/R S/R S/RT- sulfametoxazol S S - - - - - -Nitrofurantoina S/R S/R S/R S/R S/R S/R S/R S/RCarbapenem S S S S S S S S


Klebsiella pneumoniae Silvestre Resistencia intrínseca de tipo cromsómica constitutivo β-lactamasas clase A. SHV-1 y otras PI: 7-1-8.6(K1).

Klebsiella pneumoniae Fenotipo 1 Resistencia intrínseca de tipo cromosómico constitutivo “hiperproducción de K1” Estas son frecuentesen Klebsiella oxytoca (20% en Europa) y los aislados son seleccionados por terapia con cefalos-porinas. Presencia de cefotaximasas en otros casos.

Klebsiella pneumoniae Fenotipo 2 Resistencia intrínseca y plasmídica: presencia de β−lactamasa de espectro extendido: TEM - SHVclases A y II b según Madeiros

Klebsiella pneumoniae Fenotipo 3 Resistencia intrínseca y plasmídica: con BLEE tipo TEM 10,12 ó TEM 26 debe extrapolarse cefotaximacomo resistente

Klebsiella pneumoniae Fenotipo 4 Resistencia intrínseca y plasmídica: Perfil típico de BLEE tipo TEM 15-20 con resistencia a cefalos-porinas de cuarta generación

Fenotipo 5 Resistencia intrínseca y plasmídica: Perfil típico de BLEE más AmpC plasmídica u OXA 1 ( β−lactamasa de clase D) si es sensible a piperacilina tazobactam (TAZ)

Fenotipo 6 Resistencia intrínseca y plasmídica: BLEE tipo SHV 2,3,4 y 5 resistente a piperacilina-tazobactam(TAZ)

Fenotipo 7 Resistencia intrínseca y plasmídica: PSE-1. Sin presencia de BLEE

* Varía de acuerdo con la región geográfica


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débil y un inductor fuerte (tipo cefo-xitina); sin embargo, en algunos casosno se recomienda porque los resulta-dos confiables de las pruebas depen-

den de la posición de los discos utiliza-dos y aún así la sensibilidad es 80%.Una forma más adecuada de determi-nar la presencia de AmpC o efecto

inductor, es realizar la prueba de sensi-bilidad a cefoxitina. A este respecto sesiguen desarrollando numerosas prue-bas que buscan detectar de manera

Cuadro 5Perfiles fenotípicos más frecuentes en Escherichia coli

Antibiótico E. coli silvestre E. coli F 1 E. coli F 2 E. coli F 3 E. coli F 4 E. coli F 5

Ampicilina S R R R R RAmpicilina/ Sulbactam S/R S/R R S/R R RPiperacilina Tazobactam S S S/R S/R S/R S/RAmoxacilina- Clavulánico S S S S S RCefalosporina de primera generación S S/R R R R RCefalosporina de segunda generación S S R R R RCefoxitin S S R S S RCefotaxima S S S R S RCeftazidima S S S R R RCefepime S S S S S SCarbenicilina S S R R R RAmikacina S S S S S/R S/RQuinolonas S S/R S/R S/R S/R S/RT- sulfametoxazol S R R S/R S/R S/RNitrofurantoina S/R S/R S/R S/R S/R S/RCarbapenem S S S S S S


E. coli Silvestre Es altamente sensible porque la producción de AmpC es insignificante y no confiere resistencia.E. coli Fenotipo 1 Moderada producción de AmpC, bajos niveles de TEM -1E. coli Fenotipo 2 Resistencia cromsómica intrínseca: hiperproductor de AmpC y plasmídica: TEM-1. Se ha visto que sólo 10%

pueden ser resistentes a TAZE. coli Fenotipo 3 Resistencia intrínseca y plasmídica: TEM-1 con BLEE tipo TEM diferentes de 10-12 y 26. Si es TAZ resistente se

debe asociar a la presencia de SHV 2-5E. coli Fenotipo 4 Resistencia intrínseca y plasmídica: BLEE tipo TEM 10, 12 y 26E. coli Fenotipo 5 Resistencia intrínseca y plasmídica: BLEE más hiperproducción de AmpC

Cuadro 6Efectos de βββββ-lactamasas en E. coli y otras enterobacterias*

Antibiótico Efecto TEM 1-2 o SHV1 Efecto OXA 1 Efecto TEM3 Efecto TEM12 TEM10-23-26 SHV2

Ampicilina R R R R R RAmoxacilina Clavulánico S/R R S/R S/R S/R S/RPiperacilina R S/R R R R RPip-tazobactam S S S S S RCefalotina R S R S R RCefuroxima S S R R S/R RCefotaxima S S R S/R S/R RCeftazidima S

CIM<0.12 µg/ml S R S/R R CIM TEM R(CIM:4-32 µg/ml 10:64 µg/ml

CIM TEM 26>256 µg/ml

Cefepime S S S/R S/R S/R RCefoxitin S S S S S SAztreonam S S R S/R R RImpenem S S S S S SMeropenem S S S S S S

* Datos tomados de Livermore DM 19957

RS/RRRRRR

R

RSRSS


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cada vez más eficiente las AmpC, comoes el caso de la prueba E truncada,entre otras13-18.

La importancia de la inducción esque particularmente se ha observadoque una vez se desarrolla una pobla-ción de microorganismos dereprimidosestos son estables y se acumulan en laatmósfera hospitalaria, lo cual haceque sean fácilmente diseminados.

El nivel de derepresión varía a nivelmundial y se considera que en EE.UU.es de 70% y en Europa y América entre15% y 50%7. Aunque la prevalencia delas β-lactamasas difiere según la re-gión geográfica, existen informes enColombia que consideran la existenciade β-lactamasas de expectro extendi-do (BLEE) entre 20% y 40% en K.pneumoniae y de 10% a 15% en E.coli. Datos más recientes no publica-dos indican una prevalencia de BLEE

en E. coli entre 16% y 36%. La sensi-bilidad a piperacilina tazobactam(TAZ) varía entre 52% y 78%19, noobstante dependiendo del tipo de hos-pital y su nivel de susceptibilidad, esun indicador de la presencia decefotaximasas y AmpC, mientras queaquellos aislados resistentes sugierenla presencia de enzimas tipo SHV.

Proteus y Citrobacter diversus.Estas bacterias poseen β-lactamasasclase A tipo cefuroximasas y algunosaislados presentan β-lactamasas claseC. Son resistentes a penicilinas, pue-den presentar resistencia a cefuroxima,ceftriaxona, cefotaxima y son sensi-bles a ceftazidima, cefoxitina, aztreo-nam, cefepime y carbapenem. A dife-rencia de Enterobacter y C. freundii,son menos susceptibles a selecciónclonal durante la terapia. El P. mirabilispresenta alta sensibilidad.

PERFILES FENOTÍPICOS ENCOCOBACILOS GRAM

NEGATIVOS

Haemophilus y Neisseria. Tienenuna mayor permeabilidad y producenmenor cantidad de enzimas, sin embar-go, la resistencia está a cargo de unaTEM. Deben diferenciarse los aisladosproductores de β-lactamasa de los quepresentan resistencia natural intrínse-ca, por la cual es mejor hacer en con-junto, tanto la prueba de β- lactamasacomo el antibiograma. Los mecanis-mos pueden inferirse mediante la com-paración de los diámetros de inhibi-ción de ampicilina, clavulin y cefaclorlos cuales no son afectados por TEMpero sí pueden indicar presencia deresistencia intrínseca. Los perfilesfenotípicos más frecuentes de H.influenzae y Moraxella así como los

Cuadro 7Fenotipo silvestre de otras enterobacterias de relativa frecuencia

Antibiótico Enterobacter Citrobacter Serratia Morganella Providencia Proteus Salmonella Shigella freundii

Ampicilina R R R R R S/R S SAmpicilina/ Sulbactam S/R S/R R S/R S/R S/R S SPiperacilina Tazobactam S S S S S S S SAmoxacilina- Clavulánico R S S/R S/R S/R S/R S SCefalosporina deprimera generación R R R R R S S SCefalosporina desegunda generación S/R S/R R S/R S/R S S SCefoxitin R R S/R S/R S/R S S SCefotaxima S S/R S/R S S S S SCeftazidima S/I S S S S S S SCefepime S S - - - - S SCarbenicilina S S S S S S S SAmikacina S S S S S S S SQuinolonas S S S S S S S ST- sulfametoxazol S S S S - - S SNitrofurantoina S/R S/R R R R R S SCarbapenem S S S S S S S S


Enterobacter El fenotipo silvestre puede presentar una mayor concentración de AmpC y menor permeabilidad. Unamutación puede aumentar el AmpD y originar un hiperproductor

Citrobacter freundii Cromosómica tipo AmpC bajo o de expresión inducibleSerratia, Providencia La resistencia del fenotipo silvestre corresponde a la secreción de AmpC en diferentes niveles.Proteus, Salmonella y Shigella Sólo producen AmpC en nivel basal, lo cual genera perfiles aún muy sensibles. Los fenotipos resistentes

corresponden a presión selectiva antibiótica por el uso de ampicilina y ciprofloxacina


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probables mecanismos de resistenciaasociados6 se describen el Cuadro 8.

PERFILES FENOTIPICOS ENBACILOS GRAM NEGATIVOS

NO FERMENTADORES

Pseudomonas aeruginosa. A pesarde que la Pseudomonas ha sido consi-derada desde hace mucho tiempo comoun patógeno oportunista, su poder pa-tógeno real ha sido subestimado; sinembargo, ahora se reconoce como elpatógeno más frecuente en infecciónnosocomial y como causante de infec-ciones severas tales como septicemiaen pacientes neutropénicos, infeccio-nes obstructivas en pacientes inmuno-suprimidos con fibrosis quística, o VIHy en pacientes sometidos a procedi-mientos invasivos o artefactos en launidad de cuidados intensivos. Es unabacteria letal si se considera que 34%de la mortalidad por bacteremia hasido atribuida a ella y que este porcen-taje puede llegar a 50% en pacientesneutropénicos y a 49% en pacientescon neumonía y ser de 69% cuando seasocia con ventilación mecánica. Suéxito radica en su fácil adaptación alambiente y la rapidez con la que ad-quiere resistencia antibiótica esto, adi-cional al conjunto de factores de viru-lencia que posee entre ellos el exopo-lisacárido y el conjunto de enzimas y

toxinas responsables de la invasión ydestrucción tisular.

A nivel mundial se ha informadouna emergencia en la resistencia dePseudomonas a los antibióticos: 10%a 25% a imipenem; 5% a 30% a pipera-cilina y 0.3% a 19% a ceftazidima. Enel caso de imipenem la resistencia pue-de ser mayor de 50% cuando se trata deinfecciones respiratorias. El tratamien-to con imipenem se asoció con un ma-yor riesgo a desarrollar resistencia com-parado con otros antibióticos comoceftazidima, ciprofloxacina y pipera-cilina20.

La Pseudomonas constituye unode los paradigmas de la resistenciabacteriana pues es la bacteria dondefácilmente pueden confluir todos losmecanismos de resistencia e inclusopotencializarse entre sí. No obstante sepueden diferenciar algunos perfilesdeterminando su posible origengenotípico.

Resistencia intrínseca/natural(cromosómica)1. Impermeabilidad de la membrana:

la membrana externa de Pseudo-monas es 100 veces más impermea-ble que la membrana de E. coli.

2. Sistemas de bombas de flujo activode expulsión del antibiótico.

3. La β-lactamasa AmpC que a nive-les basales confiere resistencia apenicilina G, aminopenicilinas y las

cefalosporinas de primera y segun-da generación. Esta β-lactamasa noes inhibida por las combinacionesde β-lactámicos, tales comoaminopenicilinas con ácido clavulá-nico, sulbactam y tazobactam.Estos mecanismos de resistencia

naturales hacen que la Pseudomonasen su fenotipo silvestre sea sensiblesólo a las carboxipenicilinas, acilurei-dopenicilinas, ceftazidima, cefepime ocefpirome, monobactams y carba-penem.

Resistencia adquirida. Este tipo deresistencia es causante de la mayoríade las fallas terapéuticas pues es la quese puede desarrollar a través del tiem-po. Se han podido observar 5 perfilesfenotípicos diferentes de resistencia aβ-lactámicos (Cuadro 9).

Mecanismos de resistencia a losbeta lactámicos en Pseudomonas.Debido a la gran confluencia de meca-nismos de resistencia en este génerobacteriano vale la pena describir susfundamentos y los fenotipos que pro-ducen en mayor detalle.1. Resistencia por producción de β-

lactamasas. Es uno de los principa-les mecanismos de resistencia nosólo en Ps. aeruginosa sino en otrosbacilos Gram negativos. La enzimaresponsable en la mayoría de loscasos de resistencia a β-lactámicoses la AmpC, la cual es codificadapor el mismo gen, su producciónpuede ser por inducción o porderepresión siendo esta última lamás frecuente. Aún se desconoce lacausa para la hiperproducción deeste tipo de enzima por parte de Ps.aeruginosa y se investigan meca-nismos a nivel de los genes o proteí-nas que puedan regular su expre-sión.

2. La adquisición de β-lactamasas se-cundarias plasmídicas, las cualespueden ser huésped-específicas dePs. aeruginosa, quien puede ad-

Cuadro 8Fenotipos más frecuentes

Antibiótico Moraxella Moraxella Haemophilus Haemophilus catarrhalis catarrhalis influenzae influenzae

β- lactamasa - + + +Ampicilina S/R S/R R S/RAmoxacilina clavulánico S S S/R S/RCefalosporina de primera generación S S/R R REritromicina S S R RPenicilina S S R SQuinolonas S S S RTetraciclinas S S S RT- Sulfametoxasol S S S S


187

quirir los tipo A, B y D; no obstantela mayoría de las enzimas tipo TEMo SHV en Pseudomonas son dife-rentes de las observadas en entero-bacterias21,22 (Cuadro 10).

3. Resistencia por baja permeabili-dad de la membrana externa. LaOprD es una proteína que funcionaa manera de canal de entrada de losaminoácidos básicos y los carba-penem. Cuando existe una deficien-cia en esta proteína en aislados dePs. aeruginosa esto ocasiona unfenotipo resistente a imipenem aúncuando para el meropenem la sensi-bilidad se ve menos afectada. Noobstante la deficiencia de la porinaOprD ocasiona resistencia cuandouna β-lactamasa cromosomal se ex-presa. Además, dentro de los facto-res que influyen la presencia de unnivel mayor o menor de resistenciaestán la afinidad por las moléculasblanco, la bomba de flujo activo delantibiótico y el balance entre elnúmero de moléculas de imipenem

que entran en el espacio periplás-mico versus el número de molécu-las que son hidrolizadas por β-lactamasas. Es por ello que la velo-cidad con la cual el fármaco ingresea la bacteria es fundamental paraevadir la acción de las β- lactamasas

que pueda encontrarse en el espa-cio periplásmico21,23.

4. Resistencia medida por las bombasde flujo activo del antibiótico ha-cia el exterior. Este es un mecanis-mo descrito más recientemente y elcual se evidenció cuando toda la

Cuadro 9Perfiles de resistencia en Ps. aeruginosa

Perfil fenotípico

Tipo 1 Resistenciaintrínseca a carbenicilina

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Resistente

A la mayoría de los β-lactámicos incluyendomeropenem

A la mayoría de los β-lactámicos

A las penicilinas tipoticarcilina, azlocilina ypiperacilina

Carbapenem

Todos los β-lactámicos

Sensible

Imipenem

Cefepime, Cefpirome,Imipenem, Carbapenem

Cefalosporinas endiferente grado

La mayoría de los β-lactámicos

Puede ser sensible oresistente a carbapenem opiperacilina tazobactam-TAZ según la combinaciónde mecanismos

Comportamiento otrosantibióticos

Resistente a trimetoprim,tetraciclina y cloranfenicol

No definido

No definido

No definido

No definido

Mecanismo de resistencia

Activación o derepresiónde sistemas de bomba deexpulsión activa deantibiótico

Derepresión de la AmpCcromosomal

Presencia de unaoxacilinasa: β-lactamasaOXA

Disminución en laexpresión de una proteínade la membrana externaOprD

β-lactamasas de espectroextendido en combinacióncon otros mecanismos

Comportamiento frente a los β-lactámicos

Cuadro 10 β β β β β-lactamasas secundarias frecuentes en Ps. aeruginosa

Clase de enzima Tipo de enzima Perfil fenotípico

Clase A

Clase B

Clase D

PSE-1, PSE4, CARB3 CARB4 TEM 42 SHV 2ª PER 1

IMP 1-12, VIM 1-4

Oxacilinasas OXA2,3,5, 7, 13 y 20OXA 10, 15, 18OXA 11, 14

Resistente a carboxipenicilinasAdemás resistente a ureido-penicilinas, ceftazidima,aztreonam cefepime, ycefpirome sensible a clavulin ytazobactam

Resistente a cefalosporinas,Imipenem y meropenem.Sensible a aztreonam ypiperacilina. Resistente atazobactam y clavulim.

Resistente a ureidopenicilinas,ceftazidima, aztreonamSensibles a cefepimeResistentes a cefepime


188

resistencia a los beta lactámicosdiferentes a los carbapenem no pudoser atribuida completamente a labaja permeabilidad de la membra-na externa, pues en algunos casosaislados que demostraban altera-ciones de las porinas conservabansu sensibilidad a otros β-lactámicos.Este mecanismo se debe a una hiper-producción de proteínas de la mem-brana externa bacteriana que noafectan la permeabilidad pero queconforman un sistema de flujo acti-vo de antibióticos con una ampliaespecificidad de sustrato.En Pseudomonas existen cuatro

sistemas genéticamente diferentes queparecen coexistir. Sin embargo, los másestudiados son tres, cada uno com-puesto por tres proteínas. Una de estasproteínas se encuentra en la membranacitoplasmática MexB, MexD o Mex F,la cual actúa como una bomba depen-diente de energía con una amplia espe-cificidad de sustrato. Otra proteína estalocalizada en la membrana externaOprM, OprJ o OprN y una tercera pro-teína se encuentra en el espacio peri-plásmico Mex A, Mex C o Mex E yfunciona en conjunto con las otras dosproteínas. La expresión de los diferen-tes sistemas basados en estas tres pro-teínas originan diferentes perfilesfenotípicos de resistencia y a su vezpueden regular y potenciar otros meca-nismos de resistencia o incluso otrossistemas de bomba de flujo activo (Cua-dro 11).5. Resistencia por alteración del sitio

blanco. Este mecanismo de resis-tencia no se asocia frecuentementecon Ps. aeruginosa en el desarrollode resistencia a los β-lactámicosdurante la terapia. Sin embargo, seha informado alteración de las PBP4posterior al tratamiento conimipenem y a tratamientos con al-tas dosis de piperacilina, igualmen-te la expresión de PBP-6 y PBP-3 se

han asociado con disminución en lasensibilidad a β-lactámicos.Otros bacilos Gram negativos no

fermentadoresStn. maltophilia. Es un patógeno

oportunista que naturalmente presentaresistencia a los β-lactámicos. Recien-temente se han descrito brotes hospita-larios por su causa; es un patógenoemergente sobre todo en áreas dondese utiliza con frecuencia antibióticosde amplio espectro, tales como la uni-dad de transplante y en pacientes confibrosis quística7. Este microorganis-mo produce dos enzimas cromosómicasinducibles: una cefalosporinasa y unametaloenzima (tiene una molécula dezinc). Esta bacteria presenta un perfilcromosómico que es responsable porel fenotipo resistente a imipenem, a laspenicilinas tradicionales y a la mayoríade las cefalosporinas; por el contrarioes sensible a trimetoprim sulfameto-xazol. Algunas cepas pueden ser inter-medias al imipenem y resistentes alaztreonam, sólo en caso de que losgenes de resistencia se pierdan podráser más o menos susceptible. Aunquepuede ser sensible clavulin, éste no seusa para el tratamiento, el cual debehacerse con trimetoprim sulfameto-xazol (STX). Este perfil típico permiteuna orientación clara al tratamiento yayuda a realizar un control de calidad

al laboratorio de microbiología, puesal encontrar una Stn. malthophilia conun perfil diferente, se debe pensar enotro tipo de bacteria y hacer la verifica-ción pertinente. Ante la identificaciónde esta bacteria incluso se sugiere noinformar antibiograma y dar por esta-blecido que el tratamiento debe ser conSTX, hasta tanto sea significativa laaparición de cepas inusuales.

Acinetobacter. Es también otromicroorganismo oportunista causantede microepidemias hospitalarias sobretodo por su estabilidad en piel y lafacilidad de transmisión desde el am-biente. Tiene gran número de β-lactamasas, el A. lowfii es más sensibleque el A. baumannii. La resistencia apenicilina y cefalosporinas de primerageneración se debe a la presencia deTEM-1, pero no explica la resistenciaa cefalosporinas de amplio espectro;muy pocos son resistentes a los carba-penems, no obstante se ha observadoen epidemias nosocomiales el aumen-to de A. baumannii con multirresis-tencia incluso a imipenem posiblemen-te por metaloenzimas. Las cefalospo-rinasas cromosomales son difíciles dedescubrir y aún no se han podido esta-blecer asociaciones entre mecanismosespecíficos de resistencia con los per-files fenotípicos de resistencia.

B. cepacia. Presenta cefuroximasas

Cuadro 11Sistema de resistencia mediante bombas de flujo en Ps. aeruginosa

Sistema de bomba Perfil fenotípico Mecanismo que regula de flujo activo asociado o potencia

MexA-MexB- MexM

MexC-MexD-OprJ

MexE-MexF-OprN

Resistente a la mayoría de losbeta lactámicos excepto elimipenem.

Resistente al cefepime ycefpirome sensible a los otrosβ-lactámicos

Resistente a los carbapenem:imipenem y meropenem (enmenor grado)

Disminuye la expresión de:MexE-MexF-OprN (disminuyeresistencia a carbapenem)

Se asocia con una disminu-ción de OprD: mayorresistencia imipenem

Aún desconocido


189

inducibles y una penicilinasa y carbape-nemasa débil7 (Cuadro 12).

CÓMO APLICAR LA LECTURAINTERPRETATIVA

La aplicación de la lectura interpre-tativa debe llevar a elucidar posiblesmecanismos de resistencia, los cualesya han sido indicados en cada cuadro;no obstante, el cómo llevar esto a lapráctica puede realizarse mediante lautilización de algoritmos que permitanhacer las predicciones sustentadas enlos perfiles fenotípicos observados;sería similar al sistema experto, el cualpor costos, muchas veces no es factibleen los laboratorios de rutina. Al cono-cer el comportamiento de las diferen-tes especies bacterianas, cuando se des-cubra un cambio debe ser investigadomediante una validación o una pruebaconfirmatoria, adicionalmente probarotros antibióticos que puedan ser unaalternativa (Figuras 1 y 2).

PLANTEAMIENTOS DESDE ELLABORATORIO EN CUANTO ALA RESISTENCIA BACTERIANA

Los mecanismos moleculares queconducen a la expresión de resistenciaen bacterias patógenas y potencialmen-te patógenas, son múltiples y variados.Igualmente la posibilidad de transmi-sión horizontal de estos mecanismosya sea a nivel inter o intraespecie hanproducido serios problemas terapéuti-cos que actualmente se ve abocada lacomunidad médica. La epidemiologíade la resistencia fue estudiada inicial-mente a partir de los perfiles fenotí-picos. Estos han servido de base paralos estudios moleculares; sin embargo,debido a la limitación en cuanto a laaccesibilidad de estos últimos, cadavez se trata de normalizar pruebas quepuedan ser utilizadas en el laboratoriode rutina y que sean útiles para confir-mar o descartar los mecanismos deresistencia.

Actualmente existen líneas de in-vestigación cuyo objetivo principal esoptimizar la caracterización y detec-ción de cepas microbianas así como lautilización de pruebas sencillas quepuedan implementarse en el laborato-rio de microbiología y que permitanhacer predicciones en cuanto a la resis-tencia. Lo anterior con el fin de dismi-nuir costos, hacer un uso racional delos recursos y brindar un mejor controlde calidad en el laboratorio microbio-lógico. Ejemplo de ello son numerososestudios que evalúan métodos confir-matorios para el descubrimiento deBLEE, carbapenemasas, AmpC y otrosque combinan el estudio de la resisten-cia con ciertos antimicrobianos e in-tentan precedir las posibles alternati-vas terapéuticas mediante el estudio delos patrones fenotípicos26-30. Esto per-mite que desde el laboratorio de rutina,se puedan hacer mayores aproxima-ciones hacia un enfoque adecuado enel uso de los antibióticos reduciendo la

Cuadro 12Fenotipos silvestres de otros bacilos Gram negativos no fermentadores

Antibiótico Acinetobacter lowfii Acinetobacter baumanii B cepacia Ps aeruginosa Ps fluor-putida Stn. maltophilia

Ampicilina R R R R R RAmpicilina/ Sulbactam S/R S/R R R R RPiperacilina Tazobactam S S S/R S S/R S/RAmoxacilina- Clavulánico S/R S/R - - S/R SCefalosporina deprimera generación R R R R R RCefalosporina desegunda generación R R R R R RCefoxitin - - - - - S/RCefotaxima S/R S/R S/R R R RCeftazidima S S S S S RCefepime S S S S S/R S/RCarbenicilina S S R R R RAmikacina S S R S S RQuinolonas S S R S S/R RT- Sulfametoxazol S S S R - S A nalidixico S S/R R R R RNitrofurantoina S R R R R RCarbapenem S S/R S S S/R R


190

Fig

ura

1. A

lgo

ritm

o p

ara

Gra

m p

osi

tivo

s

presión selectiva generada por ello. El conocimiento de la epidemio-

logía local y regional, así como la natu-raleza de la bacteria resistente ayudana dirigir medidas conducentes al con-trol y más aún a la prevención de ladiseminación de los aislados letales.La utilización de métodos adecuadospara descubrir oportunamente la pre-sencia de bacterias resistentes y susmecanismos son útiles para definir quéy cuáles aislados son los que producenproblemas a nivel nosocomial y permi-te hacer el seguimiento y estableci-miento de medidas para evitar su dise-minación. No obstante, ha sido proba-da con éxito en la disminución de bro-tes nosocomiales la combinación detodas las medidas de control y preven-ción tales como el aislamiento, asepsiay lavado de manos, aliados con unaterapia enfocada a erradicar la ceparesistente, basado en un uso racionalde los antibióticos. Han sido útiles,aunque no constituyen una solucióndefinitiva, nuevas políticas en el uso ymanejo de las profilaxis antibióticas,un mayor control en las prescripcionesde antibióticos de amplio espectro y elplanteamiento del manejo cíclico deantibióticos así como el cambio de laterapia intravenosa a la oral tan prontocomo sea posible31-33. Aún así se re-quiere de un monitoreo constante delos perfiles fenotípicos observados enel laboratorio adicional al control per-manente del uso de antimicrobianos.Estas conductas deben ser potencia-lizadas por la presencia de programasde vigilancia de la resistencia tanto anivel nacional como local y de aproxi-maciones multidisciplinarias para unaadecuada terapia34.

CONCLUSIONES

El paso inicial para realizar unaadecuada detección de la resistenciapor parte del laboratorio de microbio-

R a

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HI

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6µg

/ml.

Pru

eba

E


191

logía es la interpretación y el conoci-miento de los perfiles fenotípicos bacte-rianos. Esto constituye una herra-mienta que puede brindar un conoci-miento preliminar acerca de los meca-nismos de resistencia moleculares res-ponsables. En países como Colombia,donde no siempre es asequible un aná-lisis genotípico debido a que requiereuna mayor infraestructura y es costosoy donde no siempre se cuenta con unsistema experto automatizado, es im-portante darle un empleo óptimo a lastécnicas disponibles.

Lo anterior puede lograrse a travésno sólo de programas de vigilanciasino de educación continua que permi-ta que el microbiólogo y el equipo desalud esté enterado de la forma en queestos mecanismos de resistencia pue-dan detectarse e interpretarse de mane-ra adecuada. Por otro lado, es necesa-

rio mantener una comunicación per-manente entre el equipo de salud,microbiólogo-infectólogo, y el comitéde infecciones, una selección adecua-da de antibióticos, la utilización detécnicas microbiológicas de acuerdocon el tipo de bacteria, un adecuadocontrol de calidad y la lectura inter-pretativa de los antibiogramas. Lo an-terior permite un acertado conocimien-to de la epidemiología local, de losposibles mecanismos de resistenciaprevalentes y de las medidas de controla realizar.

No obstante, las estrategias ópti-mas para el control de la emergencia yla diseminación de las bacterias resis-tentes, deben ser guiadas por un cono-cimiento aún más detallado basado enla epidemiología molecular de los dife-rentes genotipos de resistencia y de lasnuevas correlaciones que puedan en-

contrarse; esto trae como consecuen-cia el descubrimiento a nivel molecularde nuevos factores responsables deresistencia, tales como nuevas enzimastipo β-lactamasas, PBPs u otros meca-nismos asociados. Es así como la lectu-ra interpretativa se convierte en unpunto de partida no sólo para la predic-ción de la resistencia sino para el des-cubrimiento de nuevos mecanismosintrínsecos. Esta publicación constitu-ye la primera de una serie de publica-ciones y actividades tales como confe-rencias, foros y encuestas que hacenparte de un proceso de educación yorientación a la optimización de la in-terpretación de sistemas tradicionalesmanuales, semi-automatizados y auto-matizados para la identificación y es-tudio de la resistencia bacteriana conel fin de establecer un sistema de inter-cambio de información, consulta y ase-

Figura 2. Algoritmo para Gram negativos

Confimar R a

imipenem

Inductor (R a ampicilinay cefalotina) R a

cefoxitina

Informar alerta queindique evitar el uso de

β-lactamicos pordesarrollo probable de

resistencia

R o l a ceftazidimao cefotaxima o

ceftriaaxona, O R acepodozima (24)

Descar tar confimar

BLEEs

Prueba dobledisco. Prueba E.P. tridimensional.Pozo clavulin 4µg+CAZ vitek

Descar tar ,confimar

AmpC

R a cefoxitinPrueba de

distorsion del halo(25)

S a β-lactamicos R aimipenem y s o R a

meropenem

R a β- lactamicos R aimipenem, meropenemy aminoglicosidos, S a

aztreonam y piperacilina

Positiva

Resistencia poralteracion/perdida

de porinas

Prueba desensibilidad alIMP+EDTA

Positiva

Resistenciapor

metaloenzima

Positiva

Informarpresenciade AmpC

Negativa

Descartar otrosmecanismos de

resistencia.Informar el

resultado segunantibiograma

Positiva

BLEEconfirmada: debe

informar resis-tencia a cefalos-porina de 3 y 4

generacion

Negativa

E. coli y K. pneumoniae Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus Ps. aeruginosaEnterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus


192

soría sobre el cómo, para qué y por quéde la detección de las cepas resistentes.

SUMMARY

The increasing emergence of mul-tiple resistance mechanisms in medicalimportance bacteria it is a world-wideconcern because the high mortality andmorbidity caused by these infectionsand the high health care costs attributed.Impact of multiresistance spreading isunderestimated and the detection andtherapy in infections due to multire-sistant isolates is difficult. In this par-ticular problem, the control measuresare the best choice, for this reason it isnecessary to improve the available diag-nosis tests for early detection of resis-tance mechanisms in order to focus thetherapy. “Interpretative reading” canbe used for this purpose. The aim ofthis review is to propose use of the“interpretative reading” as a guide toolin our country, to get important dataabout resistance mechanism operatingin the most frequent bacteria, and howand why this practice can be use as asimple and accessible tool in the routinemicrobiology laboratory. Interpretativereadings suggest some possible resis-tance mechanisms based in the suscep-tibility profiles in some bacteria studiedand this analysis can make possible aneffective and focused therapy and itcan be useful as quality control formicrobiological diagnosis and repor-ting.

Key words: Susceptibility. Bacterialresistance. Profiles. Phenotipes.

Mechanisms.

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Colombia Médica Vol. 33 Nº 4, 2002 - Biblat · 2005. 8. 17. · COCOS Y COCOBACILOS GRAM POSITIVOS El uso de β-lactámicos particular-mente en el tratamiento de los bacilos Gram