INTEGRAREA TISULARA INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILORA IMPLANTURILOR

Curs 5Curs 5

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “CAROL DAVILA”FACULTATEA DE STOMATOLOGIECATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Foarte mulţi ani implantologia orală a beneficiat Foarte mulţi ani implantologia orală a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau doar de implanturi de stadiul I, care erau încărcate la scurt timp de la inserare. încărcate la scurt timp de la inserare.

Între infrastructura acestor implanturi şi ţesutul Între infrastructura acestor implanturi şi ţesutul osos se interpunea un ţesut conjunctiv fibros. osos se interpunea un ţesut conjunctiv fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscută Integritatea acestor implanturi este cunoscută în literatura de specialitate ca fibrointegrare, în literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepţie socotită la ora actuală clasică, care a concepţie socotită la ora actuală clasică, care a dominat anii 1970-1980. dominat anii 1970-1980.

După 15 ani rata medie de succese a acestor După 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciată la 70% la mandibulă implanturi a fost apreciată la 70% la mandibulă şi de 40% la maxilar (Bert, 1991). şi de 40% la maxilar (Bert, 1991).

Cea mai mare parte a curbelor statistice Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstrează o pierdere progresivă a demonstrează o pierdere progresivă a implanturilor în timp, mai rapidă la maxilar şi implanturilor în timp, mai rapidă la maxilar şi mult mai lentă la mandibulă. mult mai lentă la mandibulă.

Integrarea tisulară a implanturilorIntegrarea tisulară a implanturilor În prezent există o controversă privind integrarea În prezent există o controversă privind integrarea

tisulară a implanturilor. Există unii clinicieni care tisulară a implanturilor. Există unii clinicieni care consideră osteointegrarea ca fiind singura modalitate consideră osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabilă de integrare tisulară a implanturilor, folosind viabilă de integrare tisulară a implanturilor, folosind în exclusivitate implanturi şurub sau cilindru. Aceştia în exclusivitate implanturi şurub sau cilindru. Aceştia consideră că orice altă modalitate de integrare consideră că orice altă modalitate de integrare tisulară diferită de apoziţia directă de ţesut osos la tisulară diferită de apoziţia directă de ţesut osos la suprafaţa implantului este sortită eşecului. suprafaţa implantului este sortită eşecului.

Cu toate acestea, existenţa unui ligament peri-Cu toate acestea, existenţa unui ligament peri-implantar nepatologic care funcţionează implantar nepatologic care funcţionează corespunzător cu implanturile de stadiul I (încărcate corespunzător cu implanturile de stadiul I (încărcate imediat), implanturi lamă, stabilizatoare endodontice imediat), implanturi lamă, stabilizatoare endodontice şi implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. şi implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Această confuzie se datorează extrapolării faptului că Această confuzie se datorează extrapolării faptului că absenţa apoziţiei osoase în jurul implanturilor şurub absenţa apoziţiei osoase în jurul implanturilor şurub reprezintă eşec. Această extrapolare este greşită. reprezintă eşec. Această extrapolare este greşită.

De asemenea, modalitatea de integrare tisulară a De asemenea, modalitatea de integrare tisulară a implanturilor subperiostale, care sunt plasate implanturilor subperiostale, care sunt plasate deasupra osului şi nu în interiorul acestuia, nu poate deasupra osului şi nu în interiorul acestuia, nu poate fi aceeaşi cu integrarea tisulară a implanturilor fi aceeaşi cu integrarea tisulară a implanturilor endoosoase. endoosoase.

În concluzie, există 3 tipuri de integrare În concluzie, există 3 tipuri de integrare tisulară:tisulară:

1) Osteointegrarea 1) Osteointegrarea

2) Osteoconservarea2) Osteoconservarea

3) Integrarea periostală3) Integrarea periostală

1) 1) OsteointegrareaOsteointegrarea – reprezintă modalitatea de – reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la integrare tisulară în care primul ţesut de la interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este ţesutul ososeste ţesutul osos

2) 2) OsteoconservareaOsteoconservarea - reprezintă modalitatea de - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la integrare tisulară în care primul ţesut de la interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminuează forţele colagen osteostimulatoare, care diminuează forţele care se transmit la ţesutul osos înconjurătorcare se transmit la ţesutul osos înconjurător

3) 3) Integrarea periostalăIntegrarea periostală - reprezintă modalitatea - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la de integrare tisulară în care primul ţesut de la interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este un strat de ţesut colagenos dens, care este un strat de ţesut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forţele ce se transmit la corticala osului. reduce forţele ce se transmit la corticala osului.

Osteointegrarea (osteoacceptarea)Osteointegrarea (osteoacceptarea)

După 20 de ani de cercetări fundamentale După 20 de ani de cercetări fundamentale şi clinice, Per Ingvar Branemark, profesor şi clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de protetică, a finalizat un principiu suedez de protetică, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a făcut până în nou, diferit de tot ceea ce s-a făcut până în momentul respectiv. momentul respectiv.

Principiul reclamă un contact direct între Principiul reclamă un contact direct între implant şi os, fără interpunere de alte implant şi os, fără interpunere de alte ţesuturi. ţesuturi.

Osteointegrarea demonstrată de Osteointegrarea demonstrată de Branemark devine posibilă doar prin Branemark devine posibilă doar prin punerea în repaus a implanturilor în punerea în repaus a implanturilor în grosimea oaselor maxilare, încărcarea lor grosimea oaselor maxilare, încărcarea lor făcându-se după câteva luni, timp necesar făcându-se după câteva luni, timp necesar osteointegrării. osteointegrării.

Criteriile de succes ale unui implant:Criteriile de succes ale unui implant:1. un implant izolat trebuie să fie imobil la testări 1. un implant izolat trebuie să fie imobil la testări

cliniceclinice2. în jurul lui nu trebuie să apară pe radiografii 2. în jurul lui nu trebuie să apară pe radiografii

retroalveolare zone de radiotransparenţăretroalveolare zone de radiotransparenţă3. pierderile osoase pe an, după primul an de punere 3. pierderile osoase pe an, după primul an de punere

în funcţiune, trebuie să fie sub 0,2mmîn funcţiune, trebuie să fie sub 0,2mm4. un implant nu trebuie să prezinte simptome 4. un implant nu trebuie să prezinte simptome

persistente sau ireversibile infecţioase, dureroase, persistente sau ireversibile infecţioase, dureroase, de parestezie, necroză sau efracţie a canalului de parestezie, necroză sau efracţie a canalului mandibularmandibular

Conform acestor criterii, Branemark prezintă Conform acestor criterii, Branemark prezintă anumite rate de succes:anumite rate de succes:

Regiune După 1 an După 15 ani Eşecuri

Maxilar 84% 81% 3% după 14 ani

Mandibulă 91% 91% nesemnificativ

Astfel, în timp ce implanturile “fibro-integrate” au o Astfel, în timp ce implanturile “fibro-integrate” au o durată de viaţă limitată, soarta implanturilor osteo-durată de viaţă limitată, soarta implanturilor osteo-integrate se decide în primul an, apoi rezultatele integrate se decide în primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile şi remarcabile. bune sunt stabile şi remarcabile.

Astăzi termenul de osteointegrare este pus la Astăzi termenul de osteointegrare este pus la îndoială datorită unor investigaţii histologice şi de îndoială datorită unor investigaţii histologice şi de ultrastructură efectuale la interfaţa os/implant, ultrastructură efectuale la interfaţa os/implant, unde a fost evidenţiat un spaţiu micronic de unde a fost evidenţiat un spaţiu micronic de proteoglicani (20-30A) fără ţesut fibros. Se pare că proteoglicani (20-30A) fără ţesut fibros. Se pare că termenul de integrare tisulară este mai potrivit termenul de integrare tisulară este mai potrivit (integrare osoasă şi epitelioconjunctivă).(integrare osoasă şi epitelioconjunctivă).

Osteointegrarea depinde de:Osteointegrarea depinde de:– biocompatibilitatea materialuluibiocompatibilitatea materialului– designul implantuluidesignul implantului– textura suprafeţeitextura suprafeţei– tehnica chirurgicalătehnica chirurgicală– condiţiile de încărcare condiţiile de încărcare

Biocompatibilitatea materialuluiBiocompatibilitatea materialului La ora actuală în arsenalul materialelor din care se La ora actuală în arsenalul materialelor din care se

confecţionează implanturi au rămas doar câteva, confecţionează implanturi au rămas doar câteva, dintre care cele mai importante sunt titanul şi dintre care cele mai importante sunt titanul şi aluminiul. Parr şi colaboratorii au formulat câteva aluminiul. Parr şi colaboratorii au formulat câteva concluzii pertinente cu privire la titan:concluzii pertinente cu privire la titan:– Ti şi aliajele sale posedă proprietăţi mecanice optime Ti şi aliajele sale posedă proprietăţi mecanice optime

pentru un material de implantpentru un material de implant– Ti şi aliajele sale se oxidează instantaneu, în aer oxizii săi Ti şi aliajele sale se oxidează instantaneu, în aer oxizii săi

fiind extrem de stabili în diferite ipostaze fiziologice ale fiind extrem de stabili în diferite ipostaze fiziologice ale organismuluiorganismului

– Stabilitatea şi inerţia stratului de oxizi protejează titanul de Stabilitatea şi inerţia stratului de oxizi protejează titanul de coroziune în mediile organismuluicoroziune în mediile organismului

– Nu este permisă contaminarea suprafeţelor implanturilor Nu este permisă contaminarea suprafeţelor implanturilor care trebuiesc manipulate pe cât se poate doar cu care trebuiesc manipulate pe cât se poate doar cu instrumente din titaninstrumente din titan

– Titanul poate avea suprafeţe de contact cu metale ce Titanul poate avea suprafeţe de contact cu metale ce posedă o pasivitate echivalentă (aliaje de Co-Cr de posedă o pasivitate echivalentă (aliaje de Co-Cr de exemplu), fără să apară fenomene de coroziune galvanicăexemplu), fără să apară fenomene de coroziune galvanică

Aluminiul – oxid de aluminiu sau alumină Aluminiul – oxid de aluminiu sau alumină (Al2O3) - este un material a cărui (Al2O3) - este un material a cărui compatibilitate cu ţesuturile vii a fost compatibilitate cu ţesuturile vii a fost stabilită şi verificată de nenumărate ori. stabilită şi verificată de nenumărate ori.

Din păcate acest material are proprietăţi Din păcate acest material are proprietăţi mecanice insuficiente, motiv pentru care mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafeţe metalice (de exemplu titan) ale suprafeţe metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi. unor implanturi.

Utilizarea oxidului de aluminiu ca material Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca de implant se face mai rar doar ca implanturi imediate în zona frontală implanturi imediate în zona frontală maxilară. Oxidul de zirconiu are însă calităţi maxilară. Oxidul de zirconiu are însă calităţi mecanice excepţionale. mecanice excepţionale.

Forma implanturilorForma implanturilor

În 1985, Albrecktsson atrage atenţia că În 1985, Albrecktsson atrage atenţia că după perioada de cicatrizare rapidă a osului după perioada de cicatrizare rapidă a osului în contact cu implantul, când celulele în contact cu implantul, când celulele mezenchimale se transformă în osteoblaste mezenchimale se transformă în osteoblaste este nevoie de un contact cât mai mare în este nevoie de un contact cât mai mare în suprafaţă între implant şi os. suprafaţă între implant şi os.

Rezultatele clinice publicate de Bert în 1991 Rezultatele clinice publicate de Bert în 1991 demonstrează că implanturile şurub oferă demonstrează că implanturile şurub oferă rezultate mai bune la mandibulă, iar rezultate mai bune la mandibulă, iar implanturile cilindrice la maxilar. implanturile cilindrice la maxilar.

Această situaţie se poate argumenta prin Această situaţie se poate argumenta prin funcţiile celor două maxilare:funcţiile celor două maxilare:

MandibulaMandibula, pe lângă funcţia de susţinere a dinţilor, , pe lângă funcţia de susţinere a dinţilor, este locul de inserţie a muşchilor masticatori. Ea este locul de inserţie a muşchilor masticatori. Ea este constituită dintr-un manşon cortical dens şi este constituită dintr-un manşon cortical dens şi gros pe care îl regăsim la toate nivelele osului. Între gros pe care îl regăsim la toate nivelele osului. Între cele 2 corticale există un sistem de travee cele 2 corticale există un sistem de travee spongioase trabeculare. spongioase trabeculare.

Edentaţiile suprimă funcţia de susţinere a dinţilor, Edentaţiile suprimă funcţia de susţinere a dinţilor, dar nu influenţează inserţiile musculaturii dar nu influenţează inserţiile musculaturii masticatorii, multiple şi puternice. Aceaste inserţii masticatorii, multiple şi puternice. Aceaste inserţii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui ţesut osos importante au permis organizarea unui ţesut osos spongios trabecular cu un remarcabil potenţial spongios trabecular cu un remarcabil potenţial adaptativ. adaptativ.

Cicatrizarea foarte lentă a corticalei ne obligă să Cicatrizarea foarte lentă a corticalei ne obligă să utilizăm la mandibulă implanturi care să poată utilizăm la mandibulă implanturi care să poată realiza o stabilitate primară eficientă aşa cum o realiza o stabilitate primară eficientă aşa cum o realizează şuruburile. realizează şuruburile. Acestea determină geneza Acestea determină geneza unor forţe (presiuni) iniţiale de mare amplitudine unor forţe (presiuni) iniţiale de mare amplitudine care sunt însă recepţionate de un os spongios care sunt însă recepţionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor să le primeascăadaptat de-a lungul anilor să le primească (şurub (şurub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)

MaxilarulMaxilarul are drept funcţie singulară susţinerea are drept funcţie singulară susţinerea dinţilor. dinţilor.

Musculatura masticatorie nu are nici o inserţie pe Musculatura masticatorie nu are nici o inserţie pe acest os, pe care se inseră în exclusivitate acest os, pe care se inseră în exclusivitate musculatura mimicii (care degajă forţe de mică musculatura mimicii (care degajă forţe de mică amplitudine). amplitudine).

Maxilarul are corticale foarte fine care acoperă un Maxilarul are corticale foarte fine care acoperă un os spongios trabecular cu o densitate mult mai os spongios trabecular cu o densitate mult mai mică ca a mandibulei. Edentaţiile fac ca acest os să mică ca a mandibulei. Edentaţiile fac ca acest os să piardă singura lui funcţie, cea de susţinere a piardă singura lui funcţie, cea de susţinere a dinţilor. dinţilor.

Spongioasa trabeculară a maxilarului, puţin Spongioasa trabeculară a maxilarului, puţin solicitată, pierde cu timpul orice posibilitate solicitată, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativă. adaptativă.

De aceea De aceea este bine ca implanturile inserate la este bine ca implanturile inserate la maxilar să primească iniţial presiuni moderate care maxilar să primească iniţial presiuni moderate care să permită o cicatrizare rapidă la interfaţa să permită o cicatrizare rapidă la interfaţa os/implantos/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.). (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafeţeiTextura suprafeţei Stratul de oxizi de titan care se formează Stratul de oxizi de titan care se formează

instantaneu la suprafaţa implantului permite instantaneu la suprafaţa implantului permite integrarea biologică a acestuia prin incorporarea integrarea biologică a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca şi PO4 din calusul iniţial. Această de ioni de Ca şi PO4 din calusul iniţial. Această biointegrare nu este posibilă decât în 2 condiţii:biointegrare nu este posibilă decât în 2 condiţii:

a) când sângele pacientului ia primul contact cu a) când sângele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie să fie extrem de stratul de oxizi care trebuie să fie extrem de hidrofil, permiţând apariţia rapidă a celulelor şi hidrofil, permiţând apariţia rapidă a celulelor şi creşterea lor (Baier, 1986)creşterea lor (Baier, 1986)

b) dacă se evită contaminarea stratului de oxid prin b) dacă se evită contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oţel manipularea implantului cu pense din oţel inoxidabil, cu mănuşi sau prin pulverizarea cu ser inoxidabil, cu mănuşi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe mănuşi, sodiul sau clorul din serul fiziologic mănuşi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacţionează cu stratul de oxizi, substituindu-se reacţionează cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca şi PO4. Astfel, această poluare scade ionilor de Ca şi PO4. Astfel, această poluare scade considerabil energia de suprafaţa a implantului.considerabil energia de suprafaţa a implantului.

Energia de suprafaţă a unui material determină Energia de suprafaţă a unui material determină umectabilitatea sa, ceea ce înseamnă capacitatea umectabilitatea sa, ceea ce înseamnă capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca şi de sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca şi de cele din calusul iniţial. cele din calusul iniţial.

Pe de altă parte, energia de suprafaţa determină Pe de altă parte, energia de suprafaţa determină dacă celulele vii vor avea o ataşare slabă sau dacă dacă celulele vii vor avea o ataşare slabă sau dacă îşi vor creşte suprafaţa de contact cu materialul, îşi vor creşte suprafaţa de contact cu materialul, realizând o adeziune puternică. Baier precizează că realizând o adeziune puternică. Baier precizează că în urma ataşării şi a adeziunii celulelor impulsurile în urma ataşării şi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci înmulţirea celulare pentru a stimula mitoza, deci înmulţirea celulelor sănătoase. celulelor sănătoase.

Clinicianul nu poate influenţa energia de suprafaţă Clinicianul nu poate influenţa energia de suprafaţă iniţială a implantului, care este determinată exclusiv iniţială a implantului, care este determinată exclusiv de fabricant (prelucrare, curăţire adecvată, de fabricant (prelucrare, curăţire adecvată, sterilizare controlată, ambalaj corect), dar poate să sterilizare controlată, ambalaj corect), dar poate să o deterioreze printr-o manipulare incorectă o deterioreze printr-o manipulare incorectă (contactul implantului sau manipularea lui cu un (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mâna sau instrumentar comun, atingerea lui cu mâna sau compresa). compresa).

Consecinţe clinice:Consecinţe clinice: Manipularea Manipularea implanturilor trebuie să fie cât mai implanturilor trebuie să fie cât mai simplă. Se evită contactele cu simplă. Se evită contactele cu mănuşile, pielea, saliva, cu alte mănuşile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de salivă, precum şi spălarea poluate de salivă, precum şi spălarea lor cu ser fiziologic. lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicalăTehnica chirurgicală

Condiţiile în care se prepară patul osos Condiţiile în care se prepară patul osos receptor influenţează cicatrizarea. receptor influenţează cicatrizarea.

Oricâte precauţii de ordin chirurgical se iau, Oricâte precauţii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zonă necrotică în urma apare inevitabil o zonă necrotică în urma traumei chirurgicale. traumei chirurgicale.

Procesul reparator depinde de întinderea Procesul reparator depinde de întinderea acestei zone şi de posibilitatea transformării acestei zone şi de posibilitatea transformării celulelor mezenchimale nediferenţiate în celulelor mezenchimale nediferenţiate în osteoblaşti, care edifică interfaţa os/implant osteoblaşti, care edifică interfaţa os/implant dorită sau în fibroblaşti care generează un dorită sau în fibroblaşti care generează un ţesut osos de interpoziţie. ţesut osos de interpoziţie.

Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate rămâne sub forma unui sechestru care nu se va rămâne sub forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodată câtă vreme vascularizaţia zonei vindeca niciodată câtă vreme vascularizaţia zonei este deficitară. Se pare că principalul factor care este deficitară. Se pare că principalul factor care perturbă cicatrizarea osului este căldura degajată perturbă cicatrizarea osului este căldura degajată de instrumentarul rotativ în cursul preparării patului de instrumentarul rotativ în cursul preparării patului osos. osos.

Importantă este nu determinarea temperaturii la Importantă este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maximă pe care care apare necroza, ci temperatura maximă pe care osul o suportă fără să declanşeze o reacţie fibroasă. osul o suportă fără să declanşeze o reacţie fibroasă.

Este de dorit să nu se depăşească temperatura de Este de dorit să nu se depăşească temperatura de 47°C de-a lungul unui minut pentru realizarea unei 47°C de-a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfeţe optime.viitoare interfeţe optime. O temperatură mai mare O temperatură mai mare de 47°C antrenează oprirea definitivă a circulaţiei de 47°C antrenează oprirea definitivă a circulaţiei sangvine şi consecutiv apariţia unei zone de sangvine şi consecutiv apariţia unei zone de necroză care va manifesta tendinţe de reparare în necroză care va manifesta tendinţe de reparare în aproximativ 100 de zile. aproximativ 100 de zile.

Studii de teletermometrie efectuate de Studii de teletermometrie efectuate de către Franquin (1989) au permis câteva către Franquin (1989) au permis câteva concluzii importante:concluzii importante:

trebuie folosite instrumente cu acţiune trebuie folosite instrumente cu acţiune aşchietoare maximă; frezele cu răcire internă aşchietoare maximă; frezele cu răcire internă degajă o cantitate mai redusă de căldurădegajă o cantitate mai redusă de căldură

se va evita ancrasarea instrumentelor prin se va evita ancrasarea instrumentelor prin curăţirea frecventă a frezelor de detritusuricurăţirea frecventă a frezelor de detritusuri

se recomandă: se recomandă: – pentru foraje iniţiale – 1500 ture/minpentru foraje iniţiale – 1500 ture/min– pentru frezajul terminal (şurub) – maxim 200 pentru frezajul terminal (şurub) – maxim 200

ture/min cu tehnică de foraj secvenţialăture/min cu tehnică de foraj secvenţială– filetajul se face manual sau mecanic cu o viteză filetajul se face manual sau mecanic cu o viteză

care să nu depăşească 15 ture/mincare să nu depăşească 15 ture/min

este necesară o răcire continuă sub jet de este necesară o răcire continuă sub jet de ser fiziologicser fiziologic

diametrul frezei este direct proporţional cu diametrul frezei este direct proporţional cu viteza tangenţială şi deci cu degajarea de viteza tangenţială şi deci cu degajarea de căldură la o turaţie constantă; turaţiile căldură la o turaţie constantă; turaţiile recomandate în funcţie de diametrul recomandate în funcţie de diametrul frezelor sunt următoarele:frezelor sunt următoarele:– 1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm– 500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm– 200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiţii de încărcareCondiţii de încărcare

Condiţiile de punere în funcţie şi încărcare Condiţiile de punere în funcţie şi încărcare diferă la implanturile de stadiul I faţă de diferă la implanturile de stadiul I faţă de cele de stadiul II. Aceste condiţii cele de stadiul II. Aceste condiţii influenţează calitatea interfeţei os/implant. influenţează calitatea interfeţei os/implant. Încărcarea imediată duce la formarea unui Încărcarea imediată duce la formarea unui ţesut fibros de interpoziţie la câine, spre ţesut fibros de interpoziţie la câine, spre deosebire de implanturile care se încarcă deosebire de implanturile care se încarcă tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).90% din cazuri).

Intervalul de osteointegrare al unui Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putând fi scurtat implant este de 5-6 luni, putând fi scurtat la 4 luni pentru mandibulă, când volumul la 4 luni pentru mandibulă, când volumul osos este mare. osos este mare.

Osteointegrarea nu poate fi luată în Osteointegrarea nu poate fi luată în considerare la implanturile care au stâlpul considerare la implanturile care au stâlpul solizarizat cu porţiunea endoosoasă solizarizat cu porţiunea endoosoasă (lamele clasice). (lamele clasice).

Excepţii de la această regulă apar în zona Excepţii de la această regulă apar în zona frontală mandibulară, unde poate fi frontală mandibulară, unde poate fi decelată o osteointegrare chiar la decelată o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann). implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).

Verificarea osteointegrăriiVerificarea osteointegrării

Singura apreciere corectă a unei Singura apreciere corectă a unei osteointegrări este examenul osteointegrări este examenul histologic care trebuie să demonstreze histologic care trebuie să demonstreze absenţa ţesutului conjunctiv fibros pe absenţa ţesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaţa aproximativ 90% din suprafaţa implantului. implantului.

Metoda este evident imposibil de Metoda este evident imposibil de realizat.realizat.

De aceea, verificarea osteointegrării De aceea, verificarea osteointegrării se face radiologic şi clinic.se face radiologic şi clinic.

Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizează la 10-15 zile după intervenţie, se realizează la 10-15 zile după intervenţie, cu ocazia verificării cicatrizării ţesuturilor cu ocazia verificării cicatrizării ţesuturilor moi şi a adaptării protezei provizorii. moi şi a adaptării protezei provizorii. Următoarea radiografie se face la Următoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator. postoperator.

Din punct de vedere clinicDin punct de vedere clinic, implantul , implantul trebuie să fie complet imobil. Percuţia lui cu trebuie să fie complet imobil. Percuţia lui cu un instrument metalic trebuie să releve un un instrument metalic trebuie să releve un sunet clar, metalic, aşa-zisul “sunet clar, metalic, aşa-zisul “sunet de sunet de stâncăstâncă”. ”.

Dacă implantul nu s-a osteointegrat sunetul Dacă implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat şi moale. Implantul va fi îndepărtat este mat şi moale. Implantul va fi îndepărtat imediat. Un alt semn bun este considerat imediat. Un alt semn bun este considerat “liniştea clinică” a implantului de-a lungul “liniştea clinică” a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament. tuturor etapelor de tratament.

O alta metoda de apreciere a O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul “Periotest”. Acest foloseste aparatul “Periotest”. Acest aparat ofera date despre stabilitatea aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat in implantului si se foloseste atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii.controalele postoperatorii.

Un implant este bine integrat Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este negativa sau 0.Periotest este negativa sau 0.

Dacă suprastructura se agregă prin Dacă suprastructura se agregă prin înşurubare, fiecare implant poate fi controlat înşurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percuţie, iar dacă suprastructura a fost prin percuţie, iar dacă suprastructura a fost cimentată, controlul osteointegrării se poate cimentată, controlul osteointegrării se poate face exclusiv radiologic. face exclusiv radiologic.

Eşecurile apar de obicei ori în primele 2 Eşecurile apar de obicei ori în primele 2 săptămâni de la inserare, ori în primele 2 săptămâni de la inserare, ori în primele 2 săptămâni de la încărcare.săptămâni de la încărcare. Ultimele se Ultimele se traduc prin dureri la presiune. În acest scop traduc prin dureri la presiune. În acest scop protezele provizorii joacă şi rolul de detecţie protezele provizorii joacă şi rolul de detecţie al osteointegrării. al osteointegrării.

OsteoconservareaOsteoconservarea

În trecut, în implantologia orală termenul de fibro-În trecut, în implantologia orală termenul de fibro-osteo-integrare se aplica implanturilor lamă şi osteo-integrare se aplica implanturilor lamă şi implanturilor subperiostale. Însa modalitatea de implanturilor subperiostale. Însa modalitatea de integrare tisulară a acestor două tipuri de implanturi integrare tisulară a acestor două tipuri de implanturi este diferită. este diferită.

Integrarea unui implant endoosos este clar diferită Integrarea unui implant endoosos este clar diferită de cea observată la un implant subperiostalde cea observată la un implant subperiostal, care , care este aşezat deasupra osului şi nu în interiorul lui. De este aşezat deasupra osului şi nu în interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de aceea, vom folosi termenul de osteoconservareosteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcţionează cu pentru implanturi endoosoase care funcţionează cu succes pe baza unui ligament peri-implantar succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, şi termenul de osteostimulator, şi termenul de integrare periostalăintegrare periostală pentru implanturi subperiostale.pentru implanturi subperiostale.

Spre deosebire de termenul de Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-fibro-osteo-integrareintegrare, termenul de , termenul de osteoconservareosteoconservare nu nu este derivat din termenul de este derivat din termenul de osteointegrare, şi deci nu implică faptul că osteointegrare, şi deci nu implică faptul că acest mod de integrare este o variaţie a acest mod de integrare este o variaţie a osteointegrării. osteointegrării.

OsteoconservareaOsteoconservarea a fost folosită mult mai a fost folosită mult mai mult decât oricare alt tip de integrare mult decât oricare alt tip de integrare tisulară, şi eficacitatea sa a fost tisulară, şi eficacitatea sa a fost demonstrată prin numeroase teste clinice. demonstrată prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantarLigamentul peri-implantar Cu toate că la interfaţa unui implant Cu toate că la interfaţa unui implant

osteoconservat se poate observa şi ţesut osos, osteoconservat se poate observa şi ţesut osos, majoritatea ţesutului de la interfaţă este majoritatea ţesutului de la interfaţă este reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare. reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare.

Ligamentul peri-implantar funcţionează Ligamentul peri-implantar funcţionează asemănător cu ligamentul parodontal, dar este asemănător cu ligamentul parodontal, dar este diferit structural de acesta. Ţesuturile peri-diferit structural de acesta. Ţesuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare şi o implantare fibro-colagenoase au o orientare şi o interacţiune cu ţesutul osos înconjurător specifică interacţiune cu ţesutul osos înconjurător specifică designului implantului şi modului de încărcare a designului implantului şi modului de încărcare a acestuia. Aceste fibre se orientează în spaţiul acestuia. Aceste fibre se orientează în spaţiul tridimensional implanto-osos, urmând distribuţia tridimensional implanto-osos, urmând distribuţia biomecanică a forţelor, şi rămân constante pe biomecanică a forţelor, şi rămân constante pe toată perioada de funcţionare a implantului (zeci toată perioada de funcţionare a implantului (zeci de ani). de ani).

Mănunchiurile de fibre de colagen din Mănunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi ligamentul peri-implantar sunt mai lungi decât cele ale ligamentului parodontal, decât cele ale ligamentului parodontal, trecând de la o trabeculă osoasă la trecând de la o trabeculă osoasă la suprafaţa implantului, printr-o fenestraţie suprafaţa implantului, printr-o fenestraţie sau tangent la suprafaţă, şi apoi inserându-sau tangent la suprafaţă, şi apoi inserându-se pe altă trabeculă osoasă. Lungimea se pe altă trabeculă osoasă. Lungimea acestor mănunchiuri este esenţială pentru acestor mănunchiuri este esenţială pentru stabilitatea şi longevitatea implantului. stabilitatea şi longevitatea implantului.

Grosimea şi densitatea osului din jurul Grosimea şi densitatea osului din jurul implantului este mai mare decât în cazul implantului este mai mare decât în cazul dinţilor naturali, deci şi mobilitatea dinţilor naturali, deci şi mobilitatea implanturilor este mai mică. Studiile implanturilor este mai mică. Studiile histologice au demonstrat că orientarea histologice au demonstrat că orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei praştii. aspectul unei praştii.

Funcţiile ligamentului peri-implantarFuncţiile ligamentului peri-implantar

1) 1) Efectul piezoelectricEfectul piezoelectric. Se presupune că forţele . Se presupune că forţele ocluzale care se transmit ligamentului peri-ocluzale care se transmit ligamentului peri-implantar stimulează trabeculele neoalveolei în implantar stimulează trabeculele neoalveolei în care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat că care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat că deformarea alveolei implantului imediat în deformarea alveolei implantului imediat în apropierea suprafeţei implantului determină apropierea suprafeţei implantului determină compresie, generând o sarcină negativă, în timp ce compresie, generând o sarcină negativă, în timp ce în partea distală a trabeculei deformate determină în partea distală a trabeculei deformate determină o punere în tensiune ce generează o sarcină o punere în tensiune ce generează o sarcină pozitivă. Această diferenţă de potenţial se pare că pozitivă. Această diferenţă de potenţial se pare că stimulează diferenţierea celulelor pluripotenţiale în stimulează diferenţierea celulelor pluripotenţiale în osteoblaste, osteoclaste şi fibroblaste, direct osteoblaste, osteoclaste şi fibroblaste, direct proporţional cu valoarea tensiunii. Aceste celule proporţional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajută la cicatrizarea post-traumatică, înlătură ajută la cicatrizarea post-traumatică, înlătură detritusul şi formează o reţea proteică, ce se va detritusul şi formează o reţea proteică, ce se va calcifica ulterior. calcifica ulterior.

Inducerea efectului piezo-electric osteostimulatorInducerea efectului piezo-electric osteostimulator

2) 2) Efectul hidraulicEfectul hidraulic. Ligamentul peri-. Ligamentul peri-implantar este scăldat de fluidele din implantar este scăldat de fluidele din alveola implantară. Forţele masticatorii alveola implantară. Forţele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care axiale se transmit fibrelor de colagen, care acţionează la rândul lor asupra fluidelor, acţionează la rândul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt împinse în care fiind incompresibile, sunt împinse în profunzimea osului, spre măduva osoasă. profunzimea osului, spre măduva osoasă. Sângele din vasele care traversează Sângele din vasele care traversează ligamentul peri-implantar este de asemenea ligamentul peri-implantar este de asemenea împins în afară. Această acţiune creează un împins în afară. Această acţiune creează un efect hidraulic similar celui care apare în efect hidraulic similar celui care apare în cazul dintelui natural. Când forţa îşi cazul dintelui natural. Când forţa îşi încetează acţiunea, fluidele se întorc, apoi încetează acţiunea, fluidele se întorc, apoi procesul reîncepe. procesul reîncepe.

3) 3) Efectul de amortizareEfectul de amortizare. Datorită faptului . Datorită faptului că fibrele de colagen pot fi deformate, se că fibrele de colagen pot fi deformate, se creează un efect de amortizor între implant creează un efect de amortizor între implant şi osul neoalveolei. şi osul neoalveolei.

Integrarea periostalăIntegrarea periostală

Integrarea periostală reprezintă modul de Integrarea periostală reprezintă modul de integrare tisulară a implanturilor integrare tisulară a implanturilor subperiostale şi este diferită de tipurile de subperiostale şi este diferită de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase.integrare ale implanturilor endoosoase.

Când implantul subperiostal este plasat pe Când implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. În os, el este acoperit de mucoperiost. În timpul vindecării periostul va înveli timpul vindecării periostul va înveli conectorii principali şi secundari, conectorii principali şi secundari, proiectând în os fibrele Sharpey. Putem proiectând în os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma că denumirea de implant astfel afirma că denumirea de implant subperiostal este greşită, deoarece, cu subperiostal este greşită, deoarece, cu toate că în momentul inserării implantul toate că în momentul inserării implantul este sub periost, după vindecare devine un este sub periost, după vindecare devine un implant intraperiostalimplant intraperiostal. .

În cazul implanturilor unilaterale, este În cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecării recomandabil ca pe perioada vindecării bontul implantului să fie scos din ocluzie, bontul implantului să fie scos din ocluzie, fără a se monta pe el lucrarea provizorie. fără a se monta pe el lucrarea provizorie.

Vindecarea în cazul implanturilor Vindecarea în cazul implanturilor subperiostale este asemănătoare cu subperiostale este asemănătoare cu vindecarea ţesuturilor moi – rapidă, de vindecarea ţesuturilor moi – rapidă, de obicei fără complicaţii dacă plaga a fost obicei fără complicaţii dacă plaga a fost suturată corespunzător, pentru a evita suturată corespunzător, pentru a evita apariţia dehiscenţelor. Punerea în apariţia dehiscenţelor. Punerea în funcţiune poate fi făcută după 3-5 funcţiune poate fi făcută după 3-5 săptămâni. săptămâni.

Dupa 2 ani