SISTEMUL MOTOR

MIŞCAREA → REPERTORIUL NOSTRU COMPORTAMENTAL. SISTEMUL MOTOR → TRANSFORMĂ INFORMAŢIA NERVOASĂ ÎN ENERGIE FIZICĂ => COMENZI TRANSMISE CĂTRE MUŞCHI SCHELETICI.

Muschii scheletici → TRANSFORMA INFORMATIA NERVOASA ÎN FORTA CONTRACTILA → PRODUCE MIŞCAREA → astfel → AGILITATEA SI DEXTERITATEA REFLECTA CAPACITATEA SISTEMULUI MOTOR DE A PLANIFICA, COORDONA SI EXECUTA MISCARI.

TIPURI DE MIŞCĂRI 1. MIŞCĂRI VOLUNTARE2. RĂSPUNSURI REFLEXE3. PATTERN-URI MOTORII RITMICE

Miscarile voluntare(cititul, manipulatul obiectelor, cântatul la pian, conducerea maşinii) → cele mai complexe actiunia) intenţionate, premeditate şi servesc unui scop.b) iniţiate ca răspunsuri la stimuli externi specifici sau sunt datorate voinţei.c) pot fi învăţate, performanţele realizării cresc odată cu practicarea acestora.d) cu creşterea abilităţii, executarea tinde să nu mai necesite participarea conştientă.e) acte ale voinţei şi au conţinut emoţional, afectiv

Raspunsuri reflexe(reflexul rotulian, retragerea mâinii la atingerea unui obiect fierbinte, tusea)

comportamente motorii simple puţin influenţate de către controlul voluntar Rapide, stereotipe şi involuntare Controlate într-o manieră gradată de un anumit stimul

Patternuri motorii ritmice(mers, alergat, masticaţia)

Combina trăsături ale actelor voluntare şi reflexe. Iniţierea şi încheierea secvenţei sunt voluntare. Secvenţa odată iniţiată se desfăşoară relativ stereotip, mişcările repetate continuă de manieră automată.

FAZE ALE ACTIUNII1. planificarea actiunii2. identificarea tintei3. executia

Sunt generate de REGIUNI DISTINCTE ALE CORTEXULUI CEREBRAL : CORTEXUL PARIETAL

ARIILE PREMOTORII DIN CORTEXUL FRONTAL (participă la planificarea mişcării şi programarea variatelor sale componente)

ARIA MOTORIE PRIMARĂ (codifică caracteristicile mişcării)

ARIILE MOTORIIC ortexul motor primar = A ri a 4 Brodmann Conţine o hartă motorie a corpului. Segmentele corpului → acţiuni ce reclamă precizie sporită şi control fin → faţa şi mâinile au reprezentări mai mari în harta motorie. A rii premotorii principale : 1.aria motorie suplimentară = cortexul motor secundar (M-II) → în partea supero-mediană a emisferului (aria 8)2.cortexul premotor → pe suprafaţa laterală a emisferei (aria 6)

- Stimularea ariilor premotorii => Mişcări complexe care necesită un curent de stimulare mai puternic decât cel folosit pentru aria motorie primară.

- Stimularea cortexului premotor => contracţii coordonate ale musculaturii în mai multe articulaţii - Stimularea M-II => contractii în ambele părţi ale corpului. - Aceste arii sunt de asemenea organizate somatotopic.

A rii premotorii adiţionale , in girusului cingulat (aria 24) care influenteaza direct planul motor de către motivaţie. Axonii neuronilor acestor arii → aria motorie primară, structuri subcorticale şi măduva spinării.

Leziunile ariei motorii primare → deficit motor. Leziunile ariilor premotorii => apraxie (incapacitatea de a realiza miscari coordonate)Aria motorie suplimentară → rol în programarea secvenţelor mişcărilor complexe şi coordonarea posturii. In realizarea mişcării voluntare operează DOUĂ programe relativ independente, dar coordonate:

• Unul iniţiază mişcarea membrului• Celălalt realizează coordonarea răspunsului postural.

A mbele program e implică integritatea ariei motorii primare.

Citoarhitectura ariilor motorii corticale → diferă de a ariilor senzitive şi prefrontale.Stratul 4 – granular intern, principal în cortexul senzitiv, absent în ariile motorii. => ariile motorii = “cortex agranular”.Stratul 5 – piramidal, în cortexul motor primar → neuroni piramidali + n.p. giganţi (50-80) = celulele Betz. Axonii Betz (30000) + axoni strat 5 aria 4 (1/2) şi ariei 6 (motorie suplimentară) + axoni (1/3) aria 8 (premotorie laterală) şi cortexul senzitiv motor ariile 3, 2, 1. => tractul corticospinal. (1000.000).

Axonii t r actului c o r tic ospinal → braţ post. capsula interna împreună cu fibre cortico- bulbare → partea ventrală mezencefal. În punte, fasciculul corticospinal → separat în fascicule mici de fibre de catre nucleii pontini. In bulb fibrele se regrupează => PIRAMIDA BULBARĂ. Unele fibre părăsesc piramida bulbară → nuclei ai trunchiului cerebral - NUCLEII COLUMNEI DORSALE. La joncţiunea bulbo-medulară, 3/4 din fibrele fascicului corticospinal se încrucişează => DECUSAŢIA PIRAMIDALĂ. Fibrele încrucişate → partea dorsală cordon lat. => tractul c o r tic ospinal lateral sau FASCICULUL PIRAMIDAL ÎNCRUCIŞAT. Fibrele neîncrucişate → cordonul ventral => tractul c o r tic ospinal ventral sau FASCICULUL PIRAMIDAL DIRECT.

TRACTUL CORTICOSPINAL LATERAL

proiectează în neuronii motori ai părţii laterale a cornului anterior şi în interneuronii zonei intermediare.

TRACTUL CORTICOSPINAL ANTERIOR

proiectează bilateral în celulele coloanei ventromediale in neuroni motori ce inervează musculatura axială şi în partea periferică a zonei intermediare. Fibrele fasciculului corticospinal ce provin din ariile somato-senzitive se proiectează iniţial în cornul posterior.

Neuronii tractului corticospinal → conexiuni excitatorii: - directe cu motoneuronul alfa medular - polisinaptice cu motoneuronul gama.

Balanţa în activitatea motoneuronilor alfa şi gama permite fusurilor neuromusculare să sesizeze modificările de lungime ale muşchiului.

SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRALNeuronul motor central In Fa, câmpul 4 Brodman, formând statul III şi V de celule piramidale mici şi respectiv gigante Betz. Aria 4 = aria motorie primară = aria precentrală → punct de plecare a căii piramidale cortico-nucleare şi cortico-medulare.

Somatotopia reprezentării mişcărilor

Teritoriu rezervat unei funcţii motrice este proporţional cu caracterul precis şi nuanţat, nu cu mărimea grupelor musculare.

FASCICULUL PIRAMIDAL = axoni neuroni motori, (60%), + axoni neuroni arii somatosenzitive 3, 1, 2, 5, 7, (40%). Leagă scoarţa cerebrală cu neuronul motor periferic.

- fibre subţiri de 1-4 – 90% din fibre, - fibre medii de 5-7 – 7%, conducerea lentă, intervin în mişcări globale şi reglarea tonusului - fibre groase de 11-20 – 3%, rol în executarea mişcărilor precise, izolate ale membrelor, reprezentă

axonii celulelor Betz.

Cortex → centrul oval → capsula internă ( genunchi şi braţ posterior).Somatotopie a fibrelor: fibrele nucleii motori nervi cranieni, dispuse la nivelul genunchiului = FASCICULUL GENICULAT sau cortico-nuclear, → fibre membrul superior → trunchi → membrul inferior = FASCICULUL CORTICO-SPINAL.

FASCICULUL CORTICO-NUCLEAR - regiunea inferioară frontală ascendentă (Fa) → trunchi cerebral, decusează → nuclei nervi cranieni. Contingent important de fibre → omolateral, rol în compensarea leziunilor unilaterale.

FASCICULUL CORTICO-SPINAL - partea mijlocie şi superioara a Fa, → pedunculul cerebral 3/5 mijlocii ale piciorului (1/5 internă - fasciculul cortico-nuclear, 1/5 externă - fasciculul cortico-pontin Turck), → piciorul protuberanţei, întretăiat de fibrele pontocerebeloase, → bulb => piramidele bulbare.

Tract piramidal75% se încrucişează => FASCICULUL PIRAMIDAL ÎNCRUCIŞAT → cordonul lateral al măduvei → neuronii motori periferici corn anterior a fiecărui segment medular.Fibrele neîncrucişate:TRACT CORTICOSPINAL ANTERIOR → cordonul anterior medular ipsilateral. Fibrele se încrucişează la nivelul fiecărui segment medular → celule corn anteriorFIBRE CORTICOSPINALE LATERALE DIRECTE → cordon lateral ipsilateral →cornul anterior de aceeaşi parte. Aceste fibre ar putea explica apariţia sincineziilor.

TABLOU CLINIC AL SD. DE NEURON MOTOR CENTRAL1. PARALIZIA (semn de deficit)

totala (plegie) partiala (pareza)

- evidenţiată cu probele de pareză - mişcarea voluntară compromisă prin interesarea parţială a parametrilor de: -

amplitudine, viteză, forţă, scăderea rezistenţei la efort. Paralizia/pareza poate interesa:

• un membru – monopareză/plegie • două membre de aceiaşi parte – hemiplegie/pareză• membrele inferioare – paraplegie/pareză• trei membre – triplegie/pareză• patru membre – tetraplegie/pareză

Deficitul motor predomină pe: • muşchii flexori şi rotatori interni la membrele inferioare • muşchii extensori şi supinatori la membrele superioare,

(interesând îndeosebi mişcările fine ale mâinii şi degetelor)Probe de pareză folosite în clinică:

- proba braţelor întinse- proba Mingazzini - proba Barre- proba Vasilescu

2. FENOMENUL DE ELIBERARE MEDULARĂ- concomitent cu paralizia în leziuni cu instalare lent progresivă- tardiv când leziunea se instalează acut, datorită inhibiţiei pasagere a neuronului motor periferic.

= diaskizis în leziunea corticală = şoc spinal în leziunea medulară.

ELIBERAREA MEDULARĂ SE EXPRIMĂ PRIN:

a. Hipertonie (spasticitate) - exagerarea reflexului miotatic. evidenţiată prin rezistenţa opusă la întinderea pasivă.

-cedează brusc după ce opune o rezistenţă iniţială => “fenomenul lamei de briceag”-elastică, -mai intensă pe: - flexori şi pronatori la m.s - extensori şi rotatori externi la m.i => atitudine caracteristică cu membrul superior în flexie şi pronaţie şi membrul inferior în extensie şi rotaţie externă=> ,,mersului cosit’’ -se accentuează cu mişcările sincinetice, voluntare şi cu stimulii cutanaţi şi viscerali.

b. exagerarea reflexelor osteotendinoase normale, cu difuziunea răspunsului, aspect polikinetic şi apariţia clonusului = exagerare a reflexului miotaticc. apariţia reflexelor patologice- Membru superior: Hoffmann, Trommer (Rossolimo al mâinii) şi Marinescu-Radovici (palmo-mentonier)- Membru inferior: - reflexe patologice în extensie: Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaeffer şi Chadock

- reflexe patologice în flexie: Rossolimo şi Mendel-Bechterew.

Babinski

3. ABOLIREA REFLEXELOR CUTANATE ABDOMINALE ŞI CREMASTERIENE. 4. APARIŢIA SINCINEZIILOR → mişcări involuntare ce nu se pot realiza voluntar cu membrele paralizate dar pot apare concomitent cu mişcări reflexe globale sau voluntare la membrele sănătoase. Pot fi:

- globale- de imitaţie- de coordonare

DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC ÎN SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRALDiagnosticul de localizare:

aspectul paraliziei: - hemiplegie egal sau inegal repartizată, - tetraplegie, - paraplegie, - sindrom pseudobulbar.

asocierea şi altor manifestări care ţin de afectarea altor structuri motorii sau senzitive.

HEMIPLEGIA realizată prin leziunea unilaterală a fasciculului piramidal deasupra lui C5

• contralaterală leziunii (leziune deasupra decusatiei piramidale)• se poate însoţi de:

• tulburări ale stării de conştienţă

• tulburări de vorbire • paralizii de nervii cranieni• tulburării senzitive• sindrom cerebelos• sindrom extrapiramidal

HEMIPLEGIA CU COMA- bolnav inert cu tulburări respiratorii, ± redoare de ceafă- incontinenţă sau retenţie sfincteriană- vărsături, convulsii, crize de rigiditate - deviaţie conjugată a capului şi globilor oculari- strabism, mişcări pendulare ale globilor oculari- midriază de partea leziunii => angajare a trunchiului cerebral - paralizie facială, cu semnul “pipei” sau al “pânzei de corabie”- paralizia membrelor sugerată de poziţia lor- semnul Raimisti - reflexe osteo-tendinoase exagerate- tonus muscular crescut sau diminuat în faza de diaschizis- Babinschi prezent.

HEMIPLEGIA FLASCĂ în faza de diaskizis când fenomenul de eliberare medulară este mascat de inhibiţia neuronului motor periferic.HEMIPLEGIA SPASTICĂ se instalează de la început sau după cea flască. Prezintă tabloul clinic de neuron motor central complet.

DUPĂ LOCALIZAREA LEZIUNII CEREBRALE TABLOU CLINIC VARIABIL HEMIPLEGIA CORTICALĂ - membrele afectate inegal, ± alte tulburări: crize jacksoniene, afazie, agnozie, apraxie. HEMIPLEGIA CAPSULARĂ, hemiplegie masivă şi egal distribuită, ± tulburări de sensibilitate (afectare concomitentă talamus). HEMIPLEGIA PRIN LEZIUNE DE TRUNCHI CEREBRAL => hemiplegii alterne: partea leziuni →paralizie nerv cranian, partea opusă → hemiplegie; ± tulburări de sensibilitate şi sindrom cerebelos. Nivelul leziunii este indicat de nervul cranian afectat.

HEMIPLEGIA SPINALĂ- ipsilaterală leziunii → leziune cervicala înalt, deasupra C5- nu asociază paralizii de nervi cranieni- asociază tulburări de sensibilitate profundă homolateral şi termoalgică contralateral => sindromul de

hemisecţie medulară Brown-Sequard.HEMIPLEGIA CRUCIATĂ

- leziuni la nivelul decusaţiei piramidale - deficit motor al membrul superior de o parte şi membrul inferior de partea opusă.

PARAPLEGIAleziune bilaterală a neuronului motor central.prin leziune:

- spinala- pontina- corticală (paracentrală).

PARAPLEGIA SPINALĂ : - FLASCĂ: instalată acut cu şoc spinal (tonus muscular scăzut, reflexe osteotendinoase abolite, anestezie totală cu nivel deasupra regiunii inghinale) Ulterior → hipertonie piramidală cu reflexe osteotendinoase exagerate.

- SPASTICĂ - primitivă sau după cea flască.

PARAPLEGIA PONTINĂ- caracter spastic- leziuni bilaterale la nivelul piciorului punţii- însoţită de semne de trunchi cerebral.

PARAPLEGIA PARACENTRALĂ- lezări bilaterale ale lobului paracentral- deficitul motor însoţit de crize jacksoniene la membrele inferioare şi tulburări sfincteriene.

TETRAPLEGIA afectare bilaterală a neuronului motor central la nivel spinal sau pontinTETRAPLEGIA SPINALĂ- leziuni cervicale înalte deasupra lui C5

- nu interesează faţa- nu are tulburări de conştienţă- poate fi flască sau spastică.

TETRAPLEGIA PONTINĂ- se însoţeşte de comă (întotdeauna)- determinată de hemoragii pontine şi tromboze de arteră bazilară - se produce prin leziuni bilaterale ale piciorului punţii.

SINDROMUL PSEUDOBULBARSINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL, DETERMINAT DE LEZIUNEA BILATERALĂ A FASCICULUI GENICULAT => SUPRIMAREA INERVAŢIEI PIRAMIDALE A NUCLEIILOR MOTORI BULBARI CARE AU DUBLĂ INERVAŢIE HETERO ŞI IPSILATERALĂ.

CLINIC : - tulburări de masticaţie şi deglutiţie în special pentru lichide; - reflex velopalatin şi faringian abolit. - tulburări de vorbire, voce stinsă, nazonată şi dificultate în articularea cuvintelor. - faţa atonă inexpresivă, scurgerea salivei pe la comisurile bucale. - râs şi plâns spasmodic ca reacţii mimice exagerate, declanşate fără motiv aparent sau prin excitaţii nesemnificative. - apar reflexe patologice :

- reflexulToulouse, - reflexul palmo-mentonier - reflexul maseterin exagerat- modificări piramidale secundare afectării fibrelor corticospinale cu ROT exagerate, abolire de reflexe cutanate, reflex Babinski prezent, parapareze sau tetrapareze. - fenomene extrapiramidale - tulburări astazo-abazice - manifestări psihice: tulburări de orientare în timp şi spaţiu, de memorie, episoade de delir, sindrom demenţial - gatism

Diagnosticul diferenţial cu sindromul bulbar, leziune la nivelul nucleilor bulbari (sindron de neuron motor periferic). Nu există spasticitate.

PARALIZIA FACIALĂ CENTRALĂ

- realizată prin leziunea unui fascicul cortico-nuclear sau prin leziuni la nivelul frontalei ascendente- afectează numai etajul inferior al hemifeţei, → partea superioară nucleu nerv facial primeşte aferenţe cortico-nucleare homolaterale cât şi heterolaterale, iar partea inferioară numai de la fascicolul cortico-nuclear opus.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR CENTRAL

1. Leziuni vasculare hemoragice sau ischemice produc sindroame de neuron motor central cu debut acut şi cu posibilităţi de recuperare. 2. Procesele expansive de etiologii diverse ( tumori primitive şi metastatice, hematoame, abcese) produc invadarea sau comprimarea stucturilor nervoase, determinând deficite motorii cu agravare progresivă. 3. Procese inflamatorii (encefalite, mielite) în care deficitul motor apare într-un context complex, cu sindrom infecţios. 4. Traumatismele care pot provoca deficitul motor prin mecanism vascular (hematom) sau prin rănirea directă a structurilor nervoase. 5. Encefalopatiile infantile, în care deficitele motorii apar ca sechele în tabloul clinic complex al bolii.