Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

13. FRACTURILE RADIUSULUI SI ULNEIFracturile radiusului si ulnei se ntlnesc cu o frecventa de cca 17 - 18 % din totalul fracturilor nregistrate la cine si pisica [Phillips - 1979, Neal 1975]. Ambele oase sunt fracturate n majoritatea cazurilor. Traumatismele constituie n mod preponderent cauza fracturilor radiusului si ulnei, dar se ntlnesc si fracturi patologice provocate si / sau favorizate de deficiente nutritionale sau procese neoplazice [Bloomberg 1983]. Incidenta ridicata si diversitatea formelor si tipurilor de fracturi a radiusului si ulnei ca si a leziunilor asociate (afectarea ndeosebi a nervului radial) si a complicatiilor post-terapeutice (nonuniune fracturala, maluniune, hiperextensia sau rigidizare articulatiei antebrachio-carpo-metacarpiana) reflecta complexitatea deosebita a tratarii acestor fracturi [Egger 1993, Probst 1990, Brinker 1990, Neal 1975, Leighton - 1993]. Rememorari anatomice [Nicolescu 1985, Nunamaker 1985, Cotofan 1985, Chitescu 1985, Cornila 1985, Evans 1971, Komfebedde 1993, Sumner-Smith - 1988] Radiusul si ulna sunt cele doua oase ale antebratului articulate proximal cu humerusul (articulatia cotului humero-radio-ulnara) si distal cu oasele carpiene (articulatia antebrachiocarpiana). Pozitia celor doua oase este oblica, astfel ulna se regaseste plasata medial n portiunea proximala iar extremitatea distala este plasata lateral de radius NR. Extremitatea proximala a radiusului prezinta o suprafata articulara concava cu condilul lateral al humerusului si un contur articular situat caudal pentru ulna. Imediat sub gtul radiusului care este bine demarcat, pe fata laterala se afla tuberozitatea radiusului. ntre epifiza proximala si diafiza se afla un cartilaj de crestere (placa de crestere) care n mod normal se osifica ntre sase si noua luni. Aceasta placa de crestere este responsabila de asigurarea dezvoltarii a cca 30 % din lungimea radiusului. nchiderea prematura (osificarea) acestei placi produce scurtarea lungimii radiusului sau subluxarea capului radial. Diafiza radiusului este relativ uniforma, turtita usor cranio-caudal si usor curba n sens latero-medial din proximal spre distal. Pe fata caudala a diafizei n portiunea proximala a acesteia se gaseste gaura de nutritie penetrata de o artera desprinsa din artera interosoasa palmara. Principalele insertii musculare sunt redate n NR. Canalul medular este relativ uniform, avnd o largime n sens medio-lateral mult mai mare dect n sens dorso-palmar. Extremitatea distala prezinta o troclee articulara carpala (cu scafolunarul os carpi radiale), medial o apofiza stiloida de insertie a ligamentului carpal colateral medial iar n lateral o suprafata articulara cu ulna. ntre diafiza si extremitatea distala se afla o a doua placa de crestere a radiusului, responsabila de asigurarea dezvoltarii a aproximativ 70 % din lungimea acestui os. Osificarea are loc n mod normal ntre sase si noua luni. nchiderea prematura a acesteia produce: scurtarea lungimii radiusului, arcuirea

1

Cornel Igna radiusului sau subluxatia capului radial. Existenta unei asimetrii ntre osificarile celor doua cartilaje de crestere ale radiusului provoaca scurtarea lungimii radiusului si ncurbarea diafizei acestuia nspre placa de crestere osificata primordial. Pe fata craniala a extremitatii distale se regasesc trei culise de alunecare musculara: mediala pentru tendonul muschiului abductor lung al degetului mare (abductor pollicis longus), mijlocie pentru muschiul extensor carporadial si laterala pentru tendonul extensorului digital comun. Ulna este localizata n partea caudala a antebratului, fiind mai lunga dect radiusul, dar mai putin voluminoasa, cu jumatatea proximala sub forma prismatica iar cea distala sub forma cilindrica. Extremitatea proximala a ulnei olecranul este turtit lateral, nclinat medial si orientat caudal (tras spre napoi). La pisica olecranul este mai redus n volum si orientat cranial. Tuberozitatea olecranului prezinta un sant plasat cranial iar partea caudala este latita si rotunjita. Pe tuberozitatea olecranului se insera muschii: triceps, anconat, tensor al fasciei antebrahiale si flexor carpoulnar. Pe fata dorsala (craniala, volara) a ulnei se afla plasate doua suprafete articulare si un proces anconat (ciocul olecranului). Incizura articulara verticala ncepe de la fata distala a vrfului ciocului olecranului, avnd o forma semicirculara NR, mai accentuata la pisica, si se termina distal pe procesul coronoid NR. Ea reprezinta suprafata de articulare cu trocleea extremitatii distale a humerusului. n timpul extensiei cotului procesul anconat al olecranului (ciocul olecranului) patrunde n fosa olecraniana a humerusului. A doua suprafata articulara, incizura radiala are tot forma semicirculara si se regaseste sub procesul coronoid ntr-o orientare orizontala NR. Incizura radiala a ulnei se articuleaza cu conturul articular caudal al radiusului. La extremitatea proximala a ulnei se constata trei centrii de crestere (cartilaje de crestere): olecranian, al procesului anconat (ciocului olecranului) si al procesului coronoid NR. n mod normal osificarea acestor centrii de crestere are loc ntre patru si sase luni. Epifiza olecranului are forma triunghiulara, iar placa de crestere a acestuia este responsabila de dezvoltarea a aproximativ 15 % din lungimea ulnei. Osificarea prematura produce scurtarea ulnei si deformarea articulatiei cotului. Cartilajul de crestere interpus ntre procesul anconat si olecran este responsabil de dezvoltarea proximala a incizurii articulare verticale. Forma si dipunerea acestuia favorizeaza favorizeaza separarile traumatice (fracturile procesului anconat). Lipsa de osificare produce nonuniunea procesului anconat (UAP*). Epifiza si cartilajul de crestere a procesului coronoid sunt dispuse vertical ca si placa de crestere a procesului anconat, fiind responsabila de dezvoltarea distala a incizurii articulare verticale Fracturarea procesului coronoid (FCP? ) sau absenta osificarii placii de crestere a acestuia produc instabilitatea articulatiei cotului. Diafiza ulnei prezinta trei fete: craniala (interosoasa) de forma neregulata se articuleaza cu radiusul n treimea proximala si mijlocie si delimiteaza apoi spatiul interosos pna n portiunea distala unde se articuleaza din nou cu ulna NR; laterala pe care se insera muschii: abductor al degetului mare si flexor digital profund nspre marginea caudala NR; si mediala pe care se insera muschii: biceps brahial, brahial (n treimea proximala), flexor digital profund si pronator patrat care acopera spatiul interosos* ?

UAP Ununited Anconeal Process FCP Fragmented Coronoid Process

2

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie radio-ulnar NR. Pe fata craniala a diafizei ulnare n portiunea proximala se gaseste gaura de nutritie penetrata de o ramura arteriala proprie desprinsa din artera interosoasa palmara. Canalul medular are forma aproximativ conica, mai larg n portiunea proximala si se ngusteaza spre extremitatea distala. La cinii din rase de talie mica el este foarte ngust sau chiar lipseste. Extremitatea distala a ulnei prezinta pe fata craniala o fateta de articulare cu radiusul si o apofiza stiloida care depaseste n sens diatal radiusul, articulndu-se cu pisiformul (os carpi accesorium) si piramidalul (os carpi ulnare). Nervii ulnar si medial plasati sub fascia antebrahiala traverseaza n directie caudp-craniala fata mediala a articulatiei cotului. Nervul ulnar dupa ce trece peste epicondilul humeral se situeaza ntre muschii flexor carporadial si flexor digital superficial. Nervul median trece cranial de epicondilul median si apoi se nfunda sub muschiul pronator rotund, nsotind artera mediana. Proximal de articulatia cotului, pe fata laterala, nervul radial se bifurca n doua ramuri. Ramura profunda patrunde sub muschiul extensor carporadial iar ramura superficiala se divide la rndul ei n doua ramuri care se extind distal de o parte si alta (medial si lateral) a venei cefalice. Fracturile radiusului si ulnei, dependent de localizarea focarului de fractura, pot fi sistematizate n [Brinker 1990, Denny 1996, Bloomberg 1983, Neal 1975, Egger 1993, Probst 1990, Nunamaker - 1990]: 1. fracturi ale extremitatii proximale a ulnei linia de fractura poate realiza separarea tuberozitatii olecranului, procesului anconat, olecranului la nivelul si cu implicarea incizurii articulare verticale sau a procesului coronoid NR; 2. fracturi ale extremitatii proximale a radiusului, NR; 3. fracturile proximale ale ulnei nsotite de dislocarea radiusului pot fi cu sau fara detasare radio-ulnara NR; 4. fracturi ale diafizei radiusului si / sau ulnei NR; 5. fracturi ale extremitatilor distale ale radiusului si ulnei pot fi ale articulatiei distale, ale epifizei distale si ale apofizelor stiloide NR.

3

Cornel Igna

13.1. Fracturile extremitatii proximale a ulnei

Fracturile extremitatii proximale a ulnei pot interesa: tuberozitatea olecranului, separarea producndu-se extraarticular iar linia de fractura este transversala sau oblica NR; olecranul cu implicarea n linia de fractura a incizurii articulare verticale a ulnei, iar n fracturile multiple este afectat si procesului coronoid si uneori chiar procesul anconat fracturi intraarticulare multiple sau cominutive NR; procesul anconat separarea printr-o linie de fractura numai a acestuia de metafiza proximala a ulnei nu trebuie confundata cu nonuniunea procesului anconat datorata lipsei de osificare a cartilajului de crestere NR. Diagnosticul se precizeaza n urma coroborarii datelor rezultate din anamneza (afectarea traumatica, fara legatura cu vrsta animalului), examinarea clinica (schiopatura de gradul III sau IV, tumefactie, crepitatie, durere, instabilitatea articulatiei cotului, tulburari de sensibilitate ale membrului afectat, eventual leziuni traumatice asociate de regula, toracice) si din examinarea radiografica (incidente: cranio-caudala si laterala obligatorii si radiografie toracica n caz de suspiciune a unor leziuni costale si / sau cardio-pulmonare), [Fossum 1999].

13.1.1. Fracturile extraarticulare ale olecranului Separarea tuberozitatii olecranului are ca efect deplasarea fragmentului osos olecranian n sens proximal, peste diafiza posterioara a humerusului, sub efectul tractiunii exercitate de muschiul triceps [Brinker 1990, Denny 1996, Bloomberg 1983, Egger 1993, Probst 1990] NR. Din acest punct de vedere fracturile tuberozitatii olecranului (extrarticulare) se comporta asemanator cu fracturile prin avulsie. Pentru reducerea si fixarea fracturilor extrarticulare ale olecranului este necesara abordarea operatorie a focarului de fractura. Imposibilitatea contracararii n totalitate a fortei de retractie exercitata asupra fragmentului osos proximal de catre muschiului triceps face dificila reducerea nchisa a focarului de fractura iar stabilizarea eficienta prin mijloace conservatoare este imposibila [Egger 1993].

4

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Tehnica reducerii si fixarii fracturilor extraarticulare ale olecranului Anestezie: N-NLA cu narcoza inhalatorie, miorelaxarea poate fi utila. Contentia: n decubit dorsal nsotit de fixarea craniala provizorie a membrului afectat si flexarea cotului NR. Abordare operatorie [Brinker 1990, Piermattei 1979] Incizia pielii pe fata caudala a olecranului, ncepnd de deasupra acestuia si continund distal pe marginea caudala a diafizei ulnei NR. Incizia tesutului conjunctiv subcutanat n aceeasi directie cu pielea, retractnd divergent (latero-medial) marginile inciziei. Incizia fasciei antebrahiale n septul dintre muschii extensor carpoulnar (lateral) si flexor carpoulnar (medial) NR. Decolarea celor doi muschi de la diafiza ulnei permite retractarea divergenta a acestora expunnd focarul de fractura. Reducerea si fixarea olecranului[1, 2, 5, 10, 19, 34, 45, 67, 69] [Brinker 1990, Denny 1996, Bloomberg 1983, Egger 1993, Probst 1990, Nunamaker 1985, Leighton 1993, Sumner 1988, Neal - 1973] Reducerea focarului de fractura este facilitata de extensia cotului. Mentinerea coaptarii se face prin compresiune digitala sau cu o pensa de coaptare cu contact punctual. Pentru fixarea focarului de fractura se poate recurge la inserarea a doua brose si o ligatura metalica de tensionare pentru compactarea fragmentelor osoase, inserarea unui surub cu efect de compactare-compresiune sau aplicarea unei placi de sprijin ntr-un montaj compresiv. Fixarea cu doua brose si o ligatura metalica de tensionare Acest procedeu este aplicabil la toate animalele indiferent de talie si vrsta. Aplicarea lui la cinii tineri interfereaza la minim placa de crestere epifizara a olecranului si implicit repercusiunile negative asupra lungimii ulnei sunt minime [Sumner-Smith 1988]. Inserarea a doua brose Kirschner sau Steinmann (subtiri) se face initial fie normograd fie retrograd prin fragmentul osos detasat NR. Brosele sunt inserate sunt paralele ntre ele. Inserarea broselor este continuata n segmentul distal al ulnei ntr-o directie paralela cu incizura articulara verticala oprindu-se n corticala de pe fata craniala a diafizei ulnei NR. Pentru precizia inserarii este preferabila antrenarea manuala a broselor cu ajutorul unei mandrine. n diafiza ulnei, la o distanta egala de focarul de fractura cu lungimea fragmentului detasat, se foreaza o gaura prin care este trecuta o srma monofil cu diametru de 18 22, dependent de talia animalului (22 - la cinii din rasele de talie mica si la pisici). Srma este petrecuta ntr-un model n 8 pe dupa capetele broselor inserate anterior NR. Ligatura de tensionare trebuie sa fie strnsa, printr-o rasucire echilibrata (centrata) efectuata printr-o bucla pe una din fetele ulnei si a capetelor srmei pe cealata fata NR. Se ndoaie brosele (capatul extraosos este ndoit la 90), se taie relativ scurt, dupa care se pozitioneaza peste olecran si ligatura de tensionare (ntoarcere la 180), NR. Se ajusteaza

5

Cornel Igna lungimea nfasurarilor efectuate pentru tensionarea ligaturiii n 8, capetele ndoindu-se spre corpul olecranului. Fixarea cu surub ntr-un montaj de compactare-compresiune Metoda de fixare a fracturilor tuberozitatii olecranului cu un surub montat transfixic prin focarul de fractura este recomandata pentru cinii de talie mijlocie si mare. Se utilizeza un surub de spongioasa NR sau de corticala NR. Montajul trebuie sa tina cont de curbura normala a olecranului, de posibilitatea penetrarii n canalul medular al ulnei (cu o largime mai mare dect diametrul surubului implantat ceea ce poate compromite stabilitatea montajului) ca si de posibilitatea fragmentarii olecranului n timpul forarii orificiului de insertie a surubului. Asigurarea prin montaj a efectului de compactare compresiune se executa prin forarea n segmentul proximal al olecranului fracturat a unei gauri cu diametru mai mare dect a surubului ce urmeaza a fi inserat NR. n segmentul distal gaura va avea diametrul corespunzator surubului utilizat: - pentru insertia autofiletanta a unui surub de spongioasa (cu filet pe jumatate sau pe ntreaga lungime) NR; - insertia unui surub de corticala necesita tarodarea (filetarea) gaurii la un pas identic cu filetul surubului utilizat NR. n cazul unui fragment proximal olecranian de dimensiuni mici pentru o corecta aliniere si compactare a celor doua segmente osoase poate fi necesara utilizarea unei saibe, interpuse ntre os si surubul folosit pentru fixare [Palmer 1988]. Aplicarea aditionala a unei ligaturi metalice de tensionare, dupa tehnica prezentata la fixarea fracturilor olecranului cu doua brose (vezi paragraful precedent) sporeste stabilitatea fixarii, scaznd considerabil riscul de rupere a surubului n focarul de fractura. Fixarea cu o placa de sprijin Metoda de fixare cu o placa de sprijin aplicata pe fata caudala a ulnei ntr-un montaj compresiv este, n general, rezervata pentru pentru fracturile multiple, cominutive vezi cap. 13.1.2. fracturile intraarticulare ale olecranului, pag............ nchiderea plagii operatorii se face prin sutura n puncte separate simple cu material resorbabil a fasciei antebrahiale, urmata de sutura n surjet simplu sau printr-o tehnica de endoversare a tesutului conjunctiv subcutanat (material resorbabil) si sutura pielii n puncte separate simple cu material neresorbabil. ngrijiri postoperatorii Daca fixarea intraoperatorie a focarului de fractura este stabila nu este necesara o imobilizare suplimentara cu mijloace conservatoare [Brinker 1990, Egger 1993, Probst 1990]. Aplicarea unui mijloc conservator de imobilizare poate duce la instalarea contracturii si ulterior a fibrozei muschiului ticeps [Sumner-Smith 1988]. n cazul unei tumefieri accentuate a membrului se recomanda aplicarea pentru 1 2 zile a unui pansament elastic de tip Robert-Jones [Egger 1993]. Protejarea plagii operatorii cu un pansament protector-antiseptic timp de 7 10 zile contribuie la o vinecare per primam a leziunii cutanate. Dupa doua saptamni animalul va fi ncurajat sa utilizeze piciorul afectat n locomotie.

6

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie n cazul n care postoperator se constata radiografic instabilitatea montajului se recomanda aplicarea unei imobilizari conservatoare ntr-un pansament cu fixarea n flexie a articulatiei carpale [Kraus 1990]. Imobilizarea trebuie mentinuta timp de 3 5 saptamni [Egger 1993] iar locomotia trebuie limitata timp de 6 8 saptamni [Probst 1990]. Dupa confirmarea radiologica a vindecarii fracturii materialul utilizat pentru osteosinteza metalica este extras [Brinker 1990, Bloomberg 1983]. Bloomberg S.M. 1983 [..] recomanda, pentru evitarea unui traumatism operator suplimentar, extragerea doar a broselor, ligatura metalica de tensionare ramnd pe loc.

13.1.2. Fracturile intraarticulare ale olecranului Fracturile intraraticulare ale olecranului cu implicarea n linia de fractura a incizurii articulare verticale a ulnei sunt, de regula, fracturi multiple. Mai rar se constata separarea fracturala a procesului coronoid si n mod exceptional a procesul anconat [Nunamaker 1985]. n acest tip de fracturi cu segmentari multiple sunt mai frecvent implicati condili humerali si epifiza proximala a radiusului fracturi intraarticulare multiple sau cominutive ale cotului vezi cap......, pag..... Fixarea stabila a fracturilor intrarticulare ale olecranului se face prin recurgerea la aplicarea unei placi pe fata caudala a ulnei [Brinker 1990, Bloomberg 1983, Egger 1993, Probst 1990, Neal - 1973]. Plasarea placii pe fata laterala a ulnei este de asemenea o metoda fezabila [Probst 1990, Clark 1987], avnd indicatii n special pentru fracturile cu fragmentatie multipla[Egger 1990]. Brinker O.W. si colab. 1990 [....] stabilizeaza fracturile intraarticulare ale olecranului, la cinii de talie mica printr-un montaj transfractural a doua doua brose Kirschner acompaniate de o ligatura metalica de tensionare NR si recurge la cinii de talie mare la fixarea cu o placa plasata pe fata caudala a ulnei NR. Abordarea operatorie a focarului de fractura este identica cu cea prezentata pentru fracturile extraarticularea ale olecranului, cap. 13.1.1., pag..... Pentru abordarea portiunii mediale a fetei caudale a capsulei articulatiei cotului, respectiv a incizurii articulare verticale a ulnei, este necesara reflectarea nspre medial a insertiei proximale a muschiului flexor carpoulnar NR [Fossum 1999, Piermattei 1979]. Incizia partiala a insertiei muschiului anconat urmata de retractarea sa nspre lateral mpreuna cu muschiul extensor carpoulnar NR [Piermattei 1979] expune portiune laterala a fetei caudale a capsulei articulatiei cotului. Incizia capsulei articulare NR este necesara pentru a expune interiorul articulatiei. Pentru plasarea pe fata caudala a ulnei se pot utiliza placi semitubulare, de tip DCP [Brinker 1990] sau de tip cu croset simplu sau dublu. Placile cu croset sunt utile pentru compactarea sub tensiune a fragmentelor de dimensiuni reduse ale tuberozitatii olecranului NR [Egger 1993]. Dupa modelarea placii la conformatia ulnei, fixarea cu suruburi trebuie sa se faca ntr-un montaj care sa i confere doua functii: de sprijin si de compactare-compresiune a focarului de fractura NR. Insertia suruburilor se face cu atentie pentru a nu le iesi capatul n incizura articulara verticala a ulnei [Brinker 1990, Egger 1993] NR, fiind preferabil chiar un montaj divergent pentru a evita interceptarea

7

Cornel Igna suprafetelor articulare [Probst 1990] NR. n segmentul olecranian proximal este necesara insertia a minim doua suruburi [Bloomberg 1983]. Fixarea focarelor de fractura multiple, cominutive cu o placa plasata pe fata laterala a ulnei recurge la placi de rip DCP, capabile sa asigure o compactarecompresiune a tuturor fragmentelor. Stabilizarea initiala a fragmentelor osoase presupune insertia dinspre caudal spre cranial a unor suruburi interfragmentare prin tehnica compactare-compresiune [Probst 1990] NR, vezi si cap......, pag..........

13.1.3. Fracturile procesului anconat al olecranului Fracturile procesului anconat ciocului olecranului sunt extrem de rare [Nunamaker 1985]. Modalitatile de tratament vor fi prezentate n cadrul nonuniunii procesului anconat, vezi cap....., pag......

8

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

13.2.

Fracturile extremitatii proximale a radiusului

Fracturile extremitatii proximale a radiusului sunt rar ntlnite, datorita conformatiei anatomice a regiunii cotului, care predispune condilul humeral lateral pentru o afectare primordiala, menajnd radiusul [Schwarz 1991, Egger 1993, Radasch 1999]. Dupa localizarea liniei de fractura, la acest nivel, se pot ntlni urmatoarele afectari: - fracturi ale epifizei (desprinderea epifizei de la nivelul cartilajului de crestere) NR; - fracturi ale capului radial NR care la rndul lor pot fi intra- sau extraarticulare. Tratamentul aplicabil este dependent de posibilitatea reducerii focarului de fractura si eventual luxatie, fiind conservator sau operator. O reducere exacta si o fixare eficienta, mai ales n cazul fracturilor intrarticulare, impune recurgerea la abordarea deschisa a focarului de fractura [Brinker 1990, Denny 1996, Egger 1993, Probst 1990, Neal 1975, Bloomberg 1983]. Pentru reducerea si fixarea operatorie a focarului de fractura au fost descrise mai multe modalitati de abordarea prin acces cranio-lateral [Egger 1993, Turner 1980, Piermattei 1979] sau lateral a articulatiei cotului [Probst 1990].

Accesul cranio-lateral la extremitatea proximala a radiusului prin tenotomia muschiului extensor carpoulnar [Piermattei D.L. si Greeley R.G. 1979] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe membrul sanatos. Incizia curba a pielii si a tesutului conjunctiv subcutant NR, pornind de deasupra epicondilului humeral lateral peste articulatia cotului pna n treimea proximala a diafizei radiusului. Retractarea divergenta a marginilor plagii cutanate este urmata de incizia, ntre aceleasi puncte de reper a fasciei brahiale (proximal) si a fasciei antebrahiale distal NR. Decolarea boanta a portiunii laterale a muschiului triceps permite aplicarea unui departator Gelpi si retractarea craniala si respectiv caudo-proximala a fasciei brahiale si a tricepsului ceea ce permite evidentierea insertiei muschiului anconat pe marginea condilului lateral al humerusului NR. Un al doilea departator Gelpi, aplicat distal permite vizualizarea celor patru muschi ai fetei cranio-laterale a antebratului: extensor carporadial, extensor digital comun, extensor digital lateral si extensor carpoulnar (ulnar lateral) NR (enumerare n sens cranio-caudal), [Evans 1971]. Decolarea subperiostala a insertiei muschiului anconat pe marginea condilului humeral lateral expune compartimentul caudal al articulatiei cotului NR.

9

Cornel Igna Incizia septului intermuscular dintre extensorul digital lateral si extensorul carpoulnar (ulnarul lateral) permite evidentierea insertiei ultimului si efectuarea tenotomiei acestuia (la 1 2 cm de insertia humerala) NR. Un retractor Hohmann introdus ntre muschiul extensor digital lateral si radius, evitnd traumatizara nervului radial, permite ndepartarea craniala a muschilor extensori, expunnd capsula articulara si cele doua ligamente articulare: ligamentul inelar si ligamentul colateral lateral NR. Incizia ligamentului colateral lateral n sens transversal ntre cele doua puncte de insertie NR expune focarul de fractura. nchiderea plagii operatorii ncepe cu sutura cu fir resorbabil sintetic (preferabil polidioxanon) a ligamentului colateral lateral si a capsulei articulare. Refacerea continuitatii tendonului muschiului extensor carpoulnar printr-o sutura de tip BunnelMayer modificata vezi cap....., pag...., utiliznd un fir resorbabil. Sutura cu fir resorbabil a muschiului anconat la originea insertiilor proximale a muschilor extensori ai antebratului. Portiunea laterala a muschiului triceps decolata n timpul accesului este atasata cu cteva puncte separate simple de sutura cu material resorbabil la aceleasi origini ale insertiilor proximale ale muschilor extensori ai antebratului. Fasciile brahiala si antebrahiala sunt suturate n puncte separate simple de sutura cu material resorbabil. Pielea se afronteaza cu puncte separate simple cu material neresorbabil.

Accesul cranio-lateral la extremitatea proximala a radiusului prin tenotomia muschiului extensor digital comun [Turner T.M. si Hohn R.B. - 1980] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe membrul sanatos. Incizia curba a pielii si a tesutului conjunctiv subcutant NR, ntre aceleasi puncte de reper prezentate si pentru initierea accesului cranio-lateral la extremitatea proximala a radiusului prin tenotomia muschiului extensor carpoulnar (pag....). Retractarea divergenta a marginilor plagii cutanate este urmata de incizia, ntre aceleasi puncte de reper a fasciei brahiale (proximal) si a fasciei antebrahiale distal NR. Departarea divergenta a tuturor structurilor incizate pna n acest moment expune musculatura extensoare a antebratului NR. Amorsarea printr-o butoniera n septul intermuscular dintre extensorul carporadial si extensorul digital comun a unui plan de decolare- disectie permite evidentierea insertiei ultimului si efectuarea tenotomiei acestuia (la 1 2 cm de insertia sa humerala) NR. Muschiul extensor digital comun este retractat distal. Retractarea caudo-mediala a muschilor extensor digital lateral si extensor carpoulnar (ulnar lateral) expune capsula articulara si cele doua ligamente articulare: ligamentul inelar si ligamentul colateral lateral NR. Incizia ligamentului colateral lateral si a capsulei articulare NR permite accesul direct la focarul de fractura. nchiderea plagii operatorii ncepe cu sutura cu fir resorbabil sintetic a ligamentului colateral lateral si a capsulei articulare. Refacerea continuitatii tendonului muschiului extensor digital comun printr-o sutura de tip Bunnel-Mayer modificata vezi cap.....,

10

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie pag...., utiliznd un fir resorbabil. Fasciile brahiala si antebrahiala sunt suturate n puncte separate simple de sutura cu material resorbabil. Pielea se afronteaza cu puncte separate simple cu material neresorbabil.

Accesul cranio-lateral la extremitatea proximala a radiusului prin osteotomia epicondilului humeral lateral [Piermattei D.L. si Greeley R.G. 1979] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe membrul sanatos. Incizia curba a pielii si a tesutului conjunctiv subcutant pe fata laterala a articulatiei cotului NR, pornind de deasupra epicondilului humeral lateral pna n treimea proximala a diafizei radiusului. Retractarea laterala respectiv mediala a pielii si a tesutului conjunctiv subcutanat. Incizia fasciei antebrahiale pe marginea caudala a muschiului extensor carporadial si a septului intermuscular dintre acesta si muschiul extensor digital comun, pornind n sens distalde sub portiunea laterala a muschiului triceps NR. O a doua incizie a fasciei antebrahiale este efectuata n mod similar ntre muschii extensor carpoulnar (ulnar lateral) si anconat NR. Cele doua incizii delimiteaza grupul muscular (extensor digital comun, extensor digital lateral si extensor carpoulnar) care se insera pe epicondilul lateral al humerusului. Retractarea divergenta a marginilor plagii operatorii (piele, tesut conjunctiv subcutanat, fascia antebrahiala) permite evidentierea insertiei pe epicondilul lateral a grupului celor trei muschi extensori delimitati anterior. Osteotomia epicondilului lateral cu dalta sau cu un ferastrau oscilant, respectnd paralelitatea liniei de osteotomie cu fata laterala a epicondilului NR. Osteotomia ncepe de deaupra insertiilor celor trei muschi extensori NR si continua pna la detasarea completa a epicondilului lateral, fara a interesa cartilajul articular. Incizia capsulei articulare permite retractarea distala a epicondilului osteomizat pe care sunt atasati muschii: extensor digital comun, extensor digital lateral si extensor carpoulnar si ligammentul colateral lateral ale articulatiei cotului NR. Un retractor Hohmann introdus pe sub muschii extensor carporadial si supinator si sub capul radiusului, protejnd traiectul nervului radial care trece peste fata profunda a muschiului supinator, se efectueaza o departare craniala a celor doi muschi, expunnd capul radiusului NR. Refacerea integritatii anatomice a zonei presupune n primul rnd efectuarea osteosintezei epicondilului lateral. Dupa repunerea portiunii osteomizate se poate recurge la fixarea acesteia cu doua brose Kirschner si o ligatura de tensionare NR sau cu un surub de corticala sau spongioasa ntr-un montaj de compactare-compresiune intrafocala NR. n urmatorii timpi operatori se efectueaza suturi etajate n puncte separate simple cu material resorbabil a urmatoarelor planuri: capsula articulara, septurile intermusculare (dintre extensorul carporadial si extensorul digital comun si respectiv dintre extensorul carpoulnar si anconat) si fascia antebrahiala. Sutura n surjet simplu simplu sau

11

Cornel Igna endoversat cu fir resorbabil a tesutului conjunctiv subcutanat. Pielea se coase n puncte separate simple cu material neresorbabil.

Accesul lateral la extremitatea proximala a radiusului [Probst W. C. - 1990] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe membrul sanatos. Incizia pielii si a tesutului conjunctiv subcutanat pe fata laterala a articulatiei cotului NR. Retractarea divergenta a marginilor plagii cutanate este urmata de incizia fasciei brahiale si a fasciei antebrahiale NR. Departarea divergenta a tuturor structurilor incizate pna n acest moment expune musculatura extensoare a antebratului NR. Amorsarea printr-o butoniera n septul intermuscular dintre extensorul digital lateral si extensorul digital comun a unui plan de decolare - disectie permite retractarea divergenta a acestora si evidentierea n profunzime a muschiului supinator, a ramurii profunde a nervului radial, a ramurilor dorsale ale arterei interosoasa si a unei portiuni din capul radial. Incizia muschiului supinator, n lungul insertiei sale radiale NR, expune capsula articulara ligamentul inelar si ligamentul colateral lateral. Incizia capsulei articulare si a ligamentului inelar n lungul marginii craniale a ligamentului colateral lateral NR permite vizualizarea portiunii intraarticulare a capului radial. nchiderea plagii operatorii ncepe cu sutura cu fir resorbabil sintetic (preferabil polidioxanon) a ligamentului inelar si a capsulei articulare.. Sutura cu fir resorbabil a muschiului anconat la originea insertiilor sale pe periostul radiusului. Fasciile brahiala si antebrahiala sunt suturate n puncte separate simple de sutura cu material resorbabil. Pielea se afronteaza cu puncte separate simple cu material neresorbabil.

13.2.1. Fracturile epifizei proximale a radiusului Fracturile epifizei proximale a radiusului sunt ntlnite la animalele tinere, fiind uneori asociate cu luxatia laterala a cotului [Egger 1993, Brinker 1990]. n mod obisnuit fracturile epifizei sunt rare, fiind ncadrate n tiparul fracturilor de tip SalterHarris (I V). Fracturile de tip Salter-Harris I sunt cele mai frecvente [Bloomberg 1983] si pot fi reduse si tratate n cazul unor deplasari minime si n mod conservator. Fracturile de tip Salter-Harris II IV se ntlnesc mai rar si necesita recurgerea la reducerea si fixarea intraoperatorie a focarului. Tipul V de fracturi Salter-Harris ale epifizei proximale a radiusului sunt greu de diagnosticat si de regula se soldeaza cu deformitati angulare ale membrului afectat [Sumner-Smith 1988]. Reducerea conservatoare a focarului de fractura (inclusiv a luxatiei cnd aceasta este prezenta) este urmata de imobilizarea piciorului afectat n extensie ntr-un bandaj

12

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie amovibil preconfectionat [Davenport 1979] sau de tip atela automodelanta vezi cap...., pag...... Durata imobilizarii este de 7 10 zile [Probst 1990, Egger 1993]. n caz de esec al reducerii conservatoare este necesara initierea tratamentului operator. Abordarea focarului de fractura se face printr-un acces cranio-lateral [Egger 1993, Bloomberg 1983]. Reducerea fracturii se face prin exercitarea din sens medial a unei presiuni asupra epifizei radiusului si eventual ridicarea epifizei cu un levier mic, bont. Imposibilitatea reducerii corecte a fracturii prin aceste manevre face necesara si abordarea mediala a radiusului [Bloomberg 1983]. Fixarea focarului de fractura trebuie sa tina cont de viteza de crestere a animalului si de necesitatea ca materialul utilizat pentru fixare sa produca o distructie minima a placii de crestere . Inserarea a doua brose Kirschner din platoul epifizar n metafiza radiusului reprezinta solutia recomandata de majoritatea autorilor [Egger 1993, Bloomberg 1983, Nunamaker 1985, Brinker 1990]. Montajul broselor se poate face n cruce sau paralel, ultimul fiind recomandat pentru cinii cu crestere rapida [Egger 1993, Probst 1990]. Pentru montajul n cruce, [Bloomberg 1983], dupa reducerea focarului se ncepe insertia unei brose Kirschner din fata laterala a meta-diafizei radiusului n directie oblica spre partea mediala a platoului capatului radial, imediat sub fata articulara (directie disto-proximala). Capatul proximal al brosei va servi ca reper pentru abordarea limitata (printr-o butoniera cutanata) dinspre medial a capului radiusului. A doua brosa se introduce oblic din partea laterala a platoului articular al capatului radial spre fata mediala a meta-diafizei radiusului, n a carui corticala se fixeaza, penetrarea fiind minima (insertie n directie proximo-distala). Capatul latero-distal al brosei se taie scurt, la nivelul meta-diafizei radiusului, iar capetele proximale ale ambelor brose, nti se ndoaie la 90 dupa care se taie scurt NR. Theresa Welch Fossum si colab. 1999 [...] prezinta o tehnica similara, fiind schimbata doar ordinea de insertie a broselor: prima - din fata laterala a epifizei oblic n fata mediala a metafizei radiusului; a doua din fata laterala a metafizei, oblic, n epifiza mediala a radiusului. Trebuie evitata penetrarea suprafetei articularea a capului radiusului. n cazul recurgerii la un montaj paralel directia de insertie va fi proximo-distala, brosele fiind perpendiculare pe cartilajul (placa) de crestere NR [Egger 1993]. n unele cazuri se poate folosi si o singura brosa [Egger 1993]. Postoperator, un pansament de tip Robert Jones poate fi aplicat ca mijloc adjuvant de suport si imobilizare [Brinker 1990]. Vindecarea survine rapid, 2 3 saptamni, interval dupa care este necesara extragerea materialului metalic utilizat pentru fixare [Egger 1993, Probst 1990, Bloomberg 1983, Nunamaker 1985, Brinker 1990]. n cazul unor cini cu crestere foarte rapida, proprietarul trebuie sa supravegheze modul n care decurge vindecarea, fiind posibila o osificare (nchidere) prematura a placii de crestere si aparitia unor deformari (angulari) ale antebratului [Egger 1993]. n aceste cazuri materialul utilizat pentru osteosinteza se extrage imediat, pna la vindecarea deplina fiind adesea suficienta o imobilizare usoara cu un pansament Robert Jones.

13

Cornel Igna

13.2.2. Fracturile capului radial Fracturile capului radial se ntlnesc rar, de regula la animalele adulte. Ele pot fi intra- si extrarticulare. Fracturile extraarticulare mbraca forme transversale. Pentru fixarea focarului de fractura, n cazul unei deplasari minime se poate recurge la o reducere nchisa cu imobilizarea conservatorie ntr-un bandaj inamovibil. Fracturile cu deplasare necesita reducere deschisa vezi tehnicile de abordarea a extremitatii proximale a radiusului, cap...., pag..... si fixarea focarului de fractura prin inserarea a doua brose Kirschner ntrun montaj n cruce [Bloomberg 1983, Probst - 1990] sau prin montarea unei placi n forma de T pe fata laterala a radiusului NR [Probst 1990]. Prima metoda este aplicabila la cinii de talie mica si la pisici vezi cap. 13.2.1., pag....., NR iar cea de a doua pentru cinii de talie mijlocie si mare [Probst 1990]. Fracturile intraarticulare sunt preponderente, ele necesitnd o abordare operatorie (vezi tehnicile descrise n cap....., pag.....) si o reducere meticuloasa pentru a evita aparitia unei artrite secundare sau a anchilozei cotului [Egger 1993]. n creerea accesului operator capsula articulara trebuie conservata cu atentie pentru a putea fi ulterior suturata, conferind stabilitate articulatiei [Bloomberg 1983]. n cazul unor fracturi transversale simple se recurge la fixarea focarului cu brose Kirschner inserate dupa tehnica utilizata n fracturile epifizei proximale a radiusului la cinii tineri, vezi cap.13.2.1., pag....., NR. Pentru fracturile oblice incomplete ale capului radial, fixarea fragmentului detasat se poate face cu un surub inserat ntr-un montaj de compactare-compresiune NR. Mentinerea reducerii n timpul manoperelor de burghiere, tarodare, reajustarea diametrului forajului si nfiletare a surubului se face cu o pensa de compactare cu contact punctual. Surubul utilizat poate fi de corticala sau de spongioasa, alegerea fiind dictata de densitatea osului la locul de insertie. Pentru a preveni rotatia fragmentului fixat n jurul surubului n partea distala a acestuia se va ntari fixarea prin insertia unei brose Kirschner sau Steinmann NR. Acest tip de fixare ofera stabilitatea necesara vindecarii normale [Egger 1993]. n cazul imposibilitatii utilizarii unui surub pentru fixarea focarului de fractura (animal de talie mica si / sau fragment osos detasat de dimensiuni reduse) se poate recurge la insertia divergenta a doua sau mai multe brose Kirschner [Egger 1993, Bloomberg 1983, Probst 1990, Neal 1975, Nunamaker 1985]. n cazul unor fracturi multisegmentale, atunci cnd refacerea integritatii osului este posibila, Bloomberg S.M. 1983 [...] recomanda sa se nceapa reconstructia cu suprafata articulara a radiusului. Se utilizeaza suruburi, brose, ligaturi metalice de tensionare, cerclaje sau combinatii ntre acestea NR. Reatasarea capului radial reconstruit la diafiza radiusului este un timp operator dificil, o fixare acceptabila fiind conferita de utilizarea unei placi de sprijin fixata, de regula pe fata laterala a radiusului, cu suruburi inserate ntr-un montaj de compactare-compresiune NR [Bloomberg 1983]. n perioada postoperatorie, pentru 4 6 saptamni, este necesara completarea imobilizarii membrului afectat ntr-un bandaj amovibil de tip atela automodelanta din gips sau din fibra de sticla.

14

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Atunci cnd gradul ridicat de segmentare (cominutie a fracturii) a capului radial nu permite reconstruirea osului sunt accesibile doua metode terapeutice: excizia capului radial si artrodeza cotului. Excizia capului articular al radiusului urmareste sa evite blocarea definitiva a articulatiei cotului care poate apare n urma unei calusari vicioase, exuberante [Egger 1993, Bloomberg 1983, Putnam 1968]. Abordarea operatorie a capului radial se face n mod identic cu cea practicata pentru creerea acesului n fracturile capului radial vezi pag......... Conservarea capsulei articulare trebuie respectata pentru a permite ulterior nchiderea prin sutura a articulatiei cotului. ndepartarea eschilelor osoase este urmata de scurtarea lungimii gtului radiusului (osteotomie) n asa fel nct condilul humeral, chiar n timpul sprijinului animalului cu toata greutatea pe piciorul afectat, sa nu ajunga n contact cu restul de diafiza radiala. Sutura capsulei articulare are si ea scopul de a preveni acest contact, evitnd aparitia unei osteoartrite secundare. Rezectia capului radial este o metoda ale carei rezultate sunt mai putin satisfacatoare la animale dect la oameni, locomotia fiind nsotita de schiopatura [Bloomberg 1983]. Pentru tehnica artrodezei cotului vezi cap........., pag..........

15

Cornel Igna

13. 3. Fracturile proximale ale ulnei nsotite de dislocarea radiusului

Fracturile proximale ale ulnei nsotite de dislocarea radiusului pot fi localizate ntre incizura articulara verticala si mijlocul diafizei ulnei [Probst 1990, Brinker 1990, Bloomberg 1983, Nunamaker 1985, Neal 1975]. Dependent de leziunile structurilor articularo-ligamentare asociate focarului de fractura se deosebesc doua tipuri de fracturi ale ulnei nsotite de dislocarea radiusului: fracturi ale ulnei cu disclocarea radiusului si detasare radio-ulnara (fracturi de tip Monteggia) NR; fracturi ale ulnei cu dislocare proximala a ambelor oase (capul radiusului si diafiza fracturata a ulnei) si cu mentinerea integritatii membranei interosoase dintre radius si ulna (fara detasare radioulnara) NR.

13. 3. 1. Fracturile ulnei nsotite de dislocarea radiusului si de detasare radio-ulnara n fracturile ulnei nsotite de dislocarea radiusului, descrise n medicina umana ca fracturi de tip Monteggia, se ntlneste urmatorul inventar lezional specific [Brinker 1990, Bloomberg 1983, Probst 1990, Neal 1975, Nunamaker 1985, Egger 1993, Schwarz 1984, Boyd 1969, Fossum 1999, Sumner-Smith - 1988]: un focar de fractura ulnar, localizat ntre incizura articulara verticala si mijlocul diafizei ulnei; luxarea capului radial din articulatia humero-radio-ulnara datorita ruperii ligamentului inelar; separarea radiusului de ulna ca urmare a ruperii ligamentului interosos (membranei interosoase) dintre cele doua oase; n cca 39 % din cazuri apar si fracturi prin aschiere (fragmente de dimensiuni reduse) ale capului radial. Acest tip de fracturi apar ca urmare a actiunii puternice a unui factor traumatic pe fata caudala a ulnei atunci cnd piciorul animalului se afla n sprijin pe sol iar antebratul este extins [Schwarz 1984, Nunamaker - 1985]. Ulna cedeaza si se rupe iar capul radiusului se deplaseaza n sens cranio-proximal, luxndu-se. Reducerea si stabilizarea incorecta a acestor fracturi poate cauza luxatii cronice ale capului radial, nonuniunea focarului ulnar de fractura, periosificarea capului radial, osteoartrite si scaderea mobilitatii articulatiei cotului [Neal 1975, Bloomberg 1983]. Pe lnga aceste considerente, tumefierea rapida a regiunii, aparitia spasmelor musculare si a unei proliferari fibroase locale impun recurgerea urgenta la reducerea deschisa si fixarea interna a focarelor de fractura si de luxatie [Egger 1993]. Reducerea luxatiei capului radial va fi ncercata initial conservator. Animalul aflat sub anestezie este plasat pentru 10 30 de minute n decubit dorsal cu piciorul afectat n extensie fortata. Combinarea manoperelor de extensie a membrului,

16

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie contratractiune a humerusului, manipulare digitala si contrapresiune exercitata asupra capului radial poate duce la reducerea luxatiei radiusului. Reducerea nchisa este de obicei dificila datorita interpunerii muschiului extensor carporadial ntre capul radiusului si ulna [Bloomberg 1983]. Reusita reducerii luxatiei permite abordarea ulterioara a focarului de fractura ulnar printr-un acces posterior [Egger 1993] vezi cap...., pag..... Esecul reducerii conservatoare a luxatiei capului radial face necesara abordarea cranio-laterala a articulatiei cotului [Turner 1980, Piermattei 1979] vezi pag...., ceea ce permite att rezolvarea luxatiei radiale ct si fixarea focarului ulnar de fractura. Pentru stabilizarea articulatiei cotului n fracturile de tip Monteggia, dependent de starea terenului biologic local (gradul de distructie), se poate recurgere la una din urmatoarele modalitati de fixare. Refacerea prin sutura a integritatii ligamentului inelar a capului radiusului [Bloomberg 1983]. Sutura se executa n puncte separate simple cu fire neresorbabile NR. Sutura este greu de realizat, identificarea capetelor ligamentului inelar rupt fiind dificila. n aceste cazuri este recomandata recurgerea la plastia ligamentului cu portiuni de fascia lata recoltate de la un membru posterior sau la plastii sintetice cu fir de otel inoxidabil, nylon sau poliester [Bloomberg 1983]. Majoritatea autorilor recomanda nsa executarea fixarii radio-ulnare prin insertia transfixica a unu sau doua suruburi NR [Brinker 1990, Bloomberg 1983, Probst 1990, Neal 1975, Nunamaker 1985, Egger 1993, Schwarz 1984, Boyd 1969, Fossum 1999, SumnerSmith 1988, Denny 1996, Leighton - 1996] sau a unui hemicerclaj radio-ulnar NR [Egger 1993]. Fixarea radio-ulnara asigura att capul radial mpotriva reluxarii ct si mentinerea atasarii radio-ulnare (suplineste ruptura ligamentului interosos, efectund o sinostoza ntre cele doua oase). Sutura ligamentului inelar sau efectuarea sinostozei radio-ulnare este necesara pentru a preveni reluxarea capului radial, complicatie care se ntlneste n cca 32 % din cazuri [Schwarz 1984]. Fixarea focarului ulnar de fractura se poate face cu: doua brose si o ligatura n 8 de tensionare [Bloomberg 1983, Neal 1975, Fossum 1999] NR, o tija inserata centromedular [Bloomberg 1983, Neal 1975, Nunamaker 1985, Egger 1993, Fossum - 1999] NR, la care n unele cazuri se adauga o sutura osoasa pentru asigurarea compactarii NR [Brinker 1990], doua trei suruburi inserate n cazul fracturilor oblice din fata posterioara a ulnei n radius [Brinker 1990, Sumner-Smith 1988, Probst - 1990], un surub inserat din fata posterioara a ulnei n radius (care realizeaza att fixarea radio-ulnara ct si a fracturii ulnare) si imobilizare suplimentara ntr-un bandaj inamovibil NR [Bloomberg 1983, Neal 1975], o placa plasata pe fata posterioara [Blomberg 1983, Neal 1975, Egger 1993, Fossum 1999, Probst - 1990] NR sau laterala [Denny 1996, Probst - 1990] NR a ulnei.

17

Cornel Igna

ngrijiri postoperatorii Protejarea plagii operatorii, controlul tumefactiei membrului si suplimentarea fixarii se asigura printr-un pansament de tip Robert Jones, mentinut 5 10 zile [Egger 1993, Bloomberg 1983, Probst 1990]. Limitarea activitatii locomotorii a animalului pentru 5 12 saptamni trebuie sa asigure repausul necesar vindecarii [Bloomberg 1983, Probst 1990]. Prevenirea anchilozei cotului se face prin miscari pasive de fizioterapie, 10 15 minute de 2 3 ori / zi [Fossum 1999]. Controlul evolutiei vindecarii focarului de fractura se executa prin controale radiografice la 2, 4 si 6 saptamni [Fossum 1999]. Implanturile metalice se extrag dupa vindecare n cazul n care limiteaza miscarea cotului si / sau produc iritatii ale tesuturilor moi adiacente [Fossum 1999].

13. 3. 2. Fracturile ulnei nsotite de dislocarea proximala a radiusului si ulnei fara detasare radio-ulnara n acest tip de fracturi se ntlneste urmatorul inventar lezional specific [Brinker 1990, Bloomberg 1983]: un focar de fractura ulnar, localizat ntre incizura articulara verticala si mijlocul diafizei ulnei; deplasarea craniala a capului radial si a fragmentului ulnar distal, solidaritatea miscarii celor doua oase fiind asigurata de mentinerea integritatii ligamentului interosos NR. n fracturile recente este posibila reducerea nchisa a focarului urmata de fixarea operatorie prin insertia normograda a unei tije centromedulare NR. Reducerea deschisa este necesara n foarte multe cazuri pentru a realiza o coaptare corecta a fragmentelor osoase deplasate. Reducerea operatorie este urmata de insertia ulnara normograda sau retrograda a unei tije centromedulare si eventual a unui hemicerclaj pentru realizarea compresiunii focarului NR [Brinker 1990] sau de fixarea fracturii ulnei cu unu pna la trei suruburi inserate transfixic ulnaro-radial NR si completarea imobilizarii cu un bandaj amovibil preconfectionat (eventual atela modelanta), [Bloomberg 1983]. ngrijirile postoperatorii sunt similare cu cele acordate fracturilor de tip Monteggia.

18

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

13. 4. Fracturile diafizei radiusului si / sau ulnei Fracturile diafizei radiusului si ulnei reprezinta cea mai obisnuita forma de fractura a antebratului la animalele de companie. Localizarea cea mai frecventa o reprezinta treimea mijlocie si cea distala a diafizei celor doua oase. Mai rar se ntlnesc forme unilaterale de fractura, fie numai ale radiusului, fie numai ale ulnei. Frecventa relativ ridicata a complicatiilor fracturilor diafizei radiusului si ulnei (angulari ale antebratului, rotatia fragmentelor, ntrzierea vindecarii, nonuniunea sau maluniunea focarului de fractura) n special la rasele de cini de talie mica si miniaturala (toy) este expresia unei aplicari incorecte a mijloacelor terapeutice [Brinker 1990, Neal 1975, Bloomberg 1983, Hunt - 1980]. Greselile cele mai frecvente constau n incorectitudinea reductiei (angularea laterala sau mediala n valgus sau varus este o cauza a artritei secundare), fixare inadecvata si / sau deteriorarea mijloacelor de fixare si a celor antirotationale utilizate, disectia excesiva a tesuturilor, suspendarea prematura a imobilizarilor si reluarea precoce a locomotiei [Bloomberg 1983, Egger 1993]. Fracturile diafizei radiusului si ulnei afecteaza animalele de companie din toate rasele si categoriile de vrsta. Etiologia este traumatica, accidentele rutiere fiind predominante mai ales la animalele tinere [Fossum 1999]. Examinarea clinica si radiografica (incidente cranio-caudala si laterala, incluznd articulatia cotului si antebrahio-carpo-metacarpiana) releva o simptomatologie comuna si modificari tipice fracturilor, permitnd enuntarea cu usurinta a diagnosticului. Examinarea neurologica pentru depistarea integritatii nervilor radial si ulnar este necesara [Sumner-Smith 1988]. Fracturile deschise se ntlnesc relativ frecvent, subtirimea acoperirii musculare a susbstratului osos actionnd favorizant [Fossum 1999]. Selectarea metodei de tratament a fracturilor diafizelor radiusului si ulnei este dependenta de talia si vrsta animalului, tipul fracturii, stabilitatea axiala a focarului de fractura si prezenta leziunilor tesuturilor moi [Egger 1993, Sumner-Smith 1988]. La rasele de talie mica si toy n fracturile localizate n treimea distala a diafizei radiusului si ulnei este obligatorie recurgerea la mijloace interne de fixare [Egger 1993, Larsen 1999, Sumner-Smith - 1974, Sumner-Smith 1974, *** - 2002]. Complicatiile post-imobilizare externa (nonuniunea sau maluniunea focarului de fractura, sinostoza radio-ulnara, angulari deformante) atingnd o frecventa de peste 75 % [Lapin 1983, Alexander - 1978]. Tratamentul conservator este aplicabil n fracturile simple, nchise care si mentin stabilitatea dupa reductie (fracturi transversale sau oblice scurte). n mod curent imobilizarea n bandaje este aplicabila la animalele tinere cu fracturi incomplete, n lemn verde ale radiusului si ulnei [Brinker 1990]. Reducerea nchisa a focarului de fractura este posibila n maxim 48 de ore de la producere n conditiile unei anestezii care sa realizeze o relaxare musculara eficienta [Egger 1993, Neal 1975, Nunamaker 1985]. Pentru o corecta aliniere a fragmentelor osoase este necesara hiperextensia membrului afectat (animalul aflat sub anestezie este plasat pentru 10 30 de minute n decubit dorsal cu piciorul afectat n extensie fortata

19

Cornel Igna sub propria greutate) concomitent cu rotarea oaselor carpiene spre nafara si cu manipulare digitala transcutanata a capetelor osoase - vezi si cap...., pag..... Literatura de specialitate [Egger 1993, Brinker 1990, Nunamaker 1985, Leighton 1993] considera reducerea adecvata atunci cnd contactul ntre capetele osoase fracturate este de minim 50 %, aliniere osoasa care trebuie verificata n mod obligatoriu prin examen radiografic din doua incidente (cranio-caudala si latero-mediala). Datorita manoperelor de reducere a focarului de fractura exista tendinta de imobilizare a membrului n aceasta pozitie (hiperextensia oaselor carpiene si rotarea spre nafara a membrului) ceea ce cauzeaza o pierdere a tonusului muschilor flexori ai antebratului si o deformare a dezvoltarii osoase valgus. Pentru a mpiedica aparitia acestor impedimente (complicatii postoperatorii) indiferent de mijlocul conservator de imobilizare utilizat (bandaje amovibile sau inamovibile) se recomanda ca dupa reducerea focarului de fractura, pentru imobilizare membrul afectat sa fie pozitionat n flexie si ntrun usor varus (rotit spre nauntru) [Egger 1993, Neal 1975, Nunamaker 1985, Brinker 1990, Bloomberg 1983, DeAngelis 1973, Knecht C.D. 1975, McLaine 1982]. Aplicarea de bandaje este recomandata la animalele tinere, cu viteza mare de vindecare [Fossum 1997, 2002]. Imobilizarea se realizeaza n cazul fracturilor nchise n bandaje inamovibile (gips, fibra de sticla, plasticul de Paris) extinse de la mijlocul bratului (incluznd cotul) n sens distal pna la nivelul articulatiilor interfalangiene I II. Includerea n bandaj, la extremitatea distala, a unei bare metalice (bara de aluminiu) NR, pe care animalul va face sprijin n timpul mersului, exclude dezaxarea oaselor datorita fortarii premature a a articulatiilor carpo-metacarpo-falangiene, patrunderea de corpuri straine interdigital sau sub bandaj ca si deteriorarea bandajului n urma contactului cu solul [Bloomberg 1983]. Pentru a preveni anchiloza cotului, dupa 4 6 saptamni de imobilizare bandajul se poate taia partial, excluznd portiunea care imobiliza cotul, rednd astfel mobilitatea articulatiei si mbunatatind deplasarea animalului [Egger 1993]. Inspectarea integritatii bandajului si a fidelitatii aplicarii se face n prima saptamna zilnic si apoi saptamnal pna la confirmarea clinica si radiografica a vindecarii fracturii. Utilizarea mijloacelor amovibile de imobilizare (atele automodelante din gips, plastic sau fibra de sticla, atele preconfectionate (Tomas, atela metalica Mason, s.a.) vezi si cap...., pag..... , NR .... este recomandata n fracturile deschise (imobilizare provizorie pna la vindecarea leziunilor cutanate) si n fracturile incomplete care intereseaza treimea distala a radiusului si / sau ulnei [Egger 1993, Bloomberg 1983, Davenport - 1979]. Pozitia recomandata pentru imobilizare este n flexie si usor varus (rotit spre nauntru) [Brinker 1990], pozitie care n cele mai multe cazuri de utilizare a atelelor preconfectionate(nu permit imobilizarea ferma a articulatiilor) este imposibil de conservat. Tratamentul operator , cu variantele sale, care recurg la fixatori externi si / sau la mijloace interne de fixare, reprezinta solutia optima pentru majoritatea formelor de fracturi ale radiusului si ulnei. Imobilizarea cu fixatori externi poate fi utilizata pentru toate fracturile oaselor antebratului, fiind indicata n special pentru fracturile deschise, ntrzierea vindecarii

20

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie focarelor de fractura, nonuniunea osoasa postfracturala si n cazul imobilizarii dupa osteotomia corectiva a deformarilor radiusului si ulnei [Egger 1993, Bloomberg 1983, Anderson. 1993 Aron 1983 Brinker 1975, Kraus 1999, Laverty 2002 Lewis 1999, Lincoln J.D. 1992, Rahal 2001, Rudd 1992, Sumner-Smith G. 1988]. Principiile imobilizarii cu fixatori externi au fost descrise n cap...., pag..... Alegerea configuratiei de stabilizare cu fixatori externi depinde de stabilitea si localizarea focarului de fractura [Egger 1983, 1993, Igna 199..]. Alinierea capetelor osoase din focarul de fractura care urmeaza sa fie imobilizat cu fixatori externi, dependent de configuratia focarului de fractura, se poate face prin reducere nchisa sau deschisa. Theresa Welch Fossum si colab. 1999 [...] recomanda abordarea deschisa a focarului de fractura n cazul fracturilor simple pentru a facilita o aliniere corecta si respectiv efectuarea unei reduceri nchise n cazul fracturilor multiple cominutive. Literatura de specialitate [Johnson 1999, Brinker 1975, Lewis 1999, Marcellin-Little 1999, Piermattei -1997] descrie doua tipuri de fixatori externi liniari si circulari, care sunt utilizati pentru imobilizarea fracturilor antebratului. Fixatorii externi liniari de tip Kirschner-Ehmer (KE) pot fi amplasati n cele trei configuratii de baza NR vezi cap......, pag......... Pentru conectarea broselor pot fi utilizate bare si cleme de conectare simple sau duble de tip Imex, Secur, ........, ......... sau materiale polimerizabile (acrilat, metacrilat, etc), [Johnson 1999, Brinker 1975, Lewis 1999, Marcellin-Little 1999, Piermattei 1997, Igna 199.., Bloomberg 1983, Laverty 2002]. Alegerea dimensiunii fixatorilor de tip KE din cele trei variante comercializabile (mic (S), mediu (M) si mare (L) se face tinnd cont de talia (inclusiv grosimea razelor osoase), vrsta, tipul de activitate-comportament al animalului si soliditatea preconizata pentru montaj [Johnson 1999] vezi si cap............. Theresa Welch Fossum si colab. 1999 [...] prezinta pentru fiecare tip de configuratie a fixatorilor externi, urmatoarele indicatii: montajele de tip Ia NR sunt recomandate pentru imobilizarea fracturilor diafizei radiusului, n special pentru fracturile deschise si care prezinta un grad ridicat de stabilitate dupa efectuarea reducerii; configuratiile biplanare de tip Ib sunt utilizate n fixarea focarelor multiple, cominutive de fractura; montajele biplanare de tip II sunt utilizate pentru fracturile cu grad ridicat de cominutivitate; la montajele de tip III se recurge pentru sporirea rigiditatii unui montaj de tip II, recurgndu-se la amplasarea aditionala de semibrose (n al treilea plan al osului) si a celei de a treia bare de conectare. Insertia unui fixator extern de tip Ia. n configuratiile monoplanare de tip Ia este recomandata [Bloomberg 1983] insertia a minim doua semibrose n fiecare fragment osos major. n fracturile multiple, cominutive insertia a trei sau patru semibrose (dependent si de talia animalului) n fiecare fragment osos major sporeste soliditatea montajului, mbunatatind stabilitatea imobilixarii [Brinker 1975, 1990]. Unghiul format ntre brosele implantate ntr-un segment osos trebuie sa fie de 35 45 [Bloomberg 1983]. Directia de insertie a semibroselor dinspre fata craniala spre cea mediala a radiusului evita penetrarea principalelor mase musculare

21

Cornel Igna [Marti 1994]. Dupa reducerea nchisa a fracturii sau n cazul reducerii deschise dupa aplicarea pensei de coaptare si mentinere a alinierii capetelor osoase, n radius la ambele extremitati (metafiza proximala si cea distala) sunt inserate n acelasi plan doua semibrose NR Bara de conectare cu un numar de cleme egal cu numarul de semibrose care urmeaza sa fie amplasate n montaj (4, 6, 8) se ataseaza la cele doua semibrose NR. Prin orificiul clemelor libere plasate la mijlocul barei de conectare se insera n directie corespunzatoare, pentru a respecta unghiul de insertie, semibrosele care completeaza montajul NR. Strngerea clemelor si ajustarea lungimii semibroselor care depasesc clemele definitiveaza montajul [Brinker 1990]. Atunci cnd se doreste mbunatatirea soliditatii montajului se poate monta si o a doua bara de conectare NR. n cazul recurgerii la reducerea nchisa a focarului de fractura aceasta se poate realiza si dupa amplasarea n fiecare segment osos a doua semibrose conectate la o semibara pe care se afla amplasata o clema de conectare dubla NR. Manipularea celor doua semimontaje (tractiuni si deplasari lateral sau medial) asigura reducerea focarului de fractura. Stabilitatea montajului se asigura prin conectarea prin intermediul clemelor libere de pe cele doua semimontaje a unei a treia bare de conectare NR. Insertia unui fixator extern de tip Ib respecta aceleasi reguli de insertie a semibroselor ca si n cazul montajelor de tip Ia. Se realizeaza initial un montaj monoplanar pe fata craniala a radiusului NR urmat apoi de un al doilea montaj monoplanar pe fata mediala NR. Interconectarea barelor montajelor monoplanare, care se realizeaza cu patru cleme duble si doua bare plasate la extremitatile montajelor realizate anterior NR, definitiveaza configuratia de tip Ib - NR. Insertia unui fixator extern ntr-un montaj biplanar de tip II Montajele de tip II prezinta o stabilitate a imobilizarii superioara montajelor de tip I [Kraus 1999]. Initial se insera perpendicular pe diafiza radiusului, paralel cu suprafetele articulare, doua brose la extremitatile proximala si distala ale acestuia. n vecinatatea focarului de fractura, la cca 1 2 cm de acesta se insera alte doua brose. Directia de insertie a acestora este de regula oblica n asa fel nct sa formeze ntre ele un unghi de 30 - 35. Toate cele patru brose se insera transfixic prin mijlocul grosimii diafizei radiusului dinspre medial spre lateral, respectnd plasarea lor n aceeasi linie. Reducerea focarului de fractura se face cu piciorul n extensie fortata sub propria greutate a animalului, utiliznd pentru alinierea capetelor osoase manopere combinate de manipulare digitala a focarului, tractiuni asupra broselor si pense de mentinerea reducerii. Aplicarea pe ambele fete ale osului a doua bare de conectare pe care se afla amplasate un numar predeterminat de cleme, egal cu numarul total de brose utilizate pentru ntregul montaj de tip II. Conectarea la cele doua bare a celor patru brose inserate deja este urmata de verificarea corectitudinii reducerii si completarea insertiei prin orificiile clemelor existente cu nca 2 4 brose, dependent de talia animalului. Strngerea clemelor si ajustarea lungimii broselor care depasesc clemele definitiveaza montajul.

22

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Insertia unui fixator extern ntr-un montaj de tip III La montajele de tip III se recurge pentru sporirea rigiditatii unui montaj de tip II, prin amplasarea aditionala a celei de a treia bare de conectare ntr-un plan perpendicular pe montajul biplanar NR. Bara amplasata aditional serveste la inserarea osoasa a 2 4 semibrose dupa regulile montajului de tip Ia si la interconectare cu barele montajului de tip II NR. Fixatorii circulari sunt utilizati pentru tratamentul fracturilor deschise. Posibilitatea creearii n timpul imobilizarii a unei usoare si constante presiuni de compresie sau distractie ntre capetele osoase prezinta avantajul cresterii activitatii vasculare si osteogenice din focarul de fractura ceea ce duce la eliminarea infectiei [Aronson 1994, Marcellin-Little 1999]. Pentru imobilizarea cu un fixator extern circular se pot utiliza chiturile comercializate de firmele: Hofmann SaS, Monza, Italia Small Bone Fixator (SBF) si Imex, Longview Texas, USA (Imex ring fixator system), n configuratii si tipodimensiuni adaptate taliei animalului vezi si cap................. n mod obisnuit, pentru imobilizarea fracturilor diafizelor radiusului si ulnei se recurge la un montaj preasamblat format din 3 4 inele complete si un inel incomplet 3/4 sau 5/8 (fixat la extremitatea proximala n apropierea cotului, permitnd flexia) ca elemente de suport, interconectate cu 3 4 bare filetate acompaniate de piulitele si saibele corespunzatoare NR. Dependent de forma fracturii si numarul de fragmente n radius se vor insera brose sau semibrose (ntr-un numar care sa asigure o corecta aliniere a fragmentelor osoase) prin bolturile corespunzatoare fixate la inelele suport. Tensionarea broselor si strngerea lor n elementele de fixare este recomandat sa se faca sub control radioscopic sau atunci cnd exista certitudinea radiografica a corectitudinii reducerii [Marcellin-Little 1999] - NR. Abordarea operatorie a diafizei radiusului si / sau a diafizei ulnei se poate realiza prin mai multe variante de acces operator, dependent de localizarea focarului de fractura (portiunea proximala, mijlocie sau distala a diafizei; la unul sau la ambele oase), tipul fracturii si mijlocul de fixare apelat.

Accesul medial la diafiza radiusului [Piermattei D.L. si Greeley R.G. 1979, Brinker O.W., Piermattei D.L. si Flo L.G. 1990, Fossum - 2002] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe membrul bolnav cu fixarea membrului congener nspre posterior, n lungul toracelui NR. Punctele de reper pentru incizia pielii sunt: epicondilul medial al humerusului, proximal si procesul stiloid al radiusului, distal NR. Dupa incizia pielii si a fasciei subcutanate marginile plagii sunt retractate divergent, expunnd straturile musculare. Fascia antebrahiala este incizata n lungul osului n spatiul dintre muschii extensor carpo-radial si pronator rotund NR. Trebuie

23

Cornel Igna avuta grija pentru a evita lezarea structurilor vasculo-nervoase din vecinatate: artera, vena si nervul median. Departarea n plan lateral a muschiului extensor carpo-radial descopera n portiunea proximala muschiul supinator. Pentru evidentierea portiunii proximale a radiusului este necesara decolarea subperiostala sau incizia insertiilor pe radius a muschilor supinator si pronator rotund NR. Nervul radial care trece pe sub portiunea proximala a muschiului supinator trebuie protejat n timpul retractarii laterale (craniale) a muschiului. Retractarea nspre medial (caudal) a tendonului muschiului flexor carpo-radial expune 1/3 mijlocie a diafizei radiusului NR. Cnd este necesar un acces mai larg retractarea caudala a tendonului muschiului flexor carpo-radial va fi nsotita si de mobilizarea n aceeasi directie a muschiului flexor digital superficial, impunndu-se multa atentie pentru a evita lezionarea grava a arterei radiale care trece n spatiul dintre acesti doi muschi si radius. Pentru expunerea extremitatii distale a radiusului se prelungeste incizia cutanata sub forma curba pe fata dorsala a articulatiei antebrahio-carpale NR. Dupa incizia fasciei subcutanate vena cefalica antebrahiala va fi retractata cranio-distal, n accesurile largi, mpreuna cu vena cefalica accesorie NR. Descoperirea procesului stiloid al radiusului impune retractarea n acelasi sens a tendoanelor muschilor extensor carpo-radial si abductor lung al degetului mare NR (pag. 37 Miller ghid anat). nchiderea plagii operatorii. n cazul n care nu este posibila sutura muschilor supinator si pronator rotund la insertiile proprii sectionate n timpul crearii accesului operator, muschiul pronator rotund se acoleaza cu fire separate din material resorbabil la muschiul pronator patrat (dispus n treimea proximala ntre radius si ulna) iar muschiul supinator se sutureaza la marginea mediala a muschiului extensor carpo-radial NR. Fascia antebrahiala profunda se sutureaza n surjet simplu cu material resorbabil si ntr-un alt plan, dupa aceeasi tehnica, fascia subcutanata. Pielea se sutureaza n puncte separate simple cu fire neresorbabile.

Accesul cranial la extremitatea distala a radiusului [Piermattei D.L. si Greeley R.G. 1979] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: decubit sterno-abdominal NR. Deasupra regiunii cotului este plasat un garou sau o banda Esmarch NR. Incizia pielii porneste n sens distal de la bifurcatia venei cefalice antebrahiale cu vena cefalica accesorie (treimea distala a radiusului) spre mijlocul regiunii carpiene, fiind plasata pe fata dorsala a membrului NR. Cnd este necesara si abordarea articulatiei antebrahio-carpale incizia va fi prelungita distal, n sens curb spre lateral, pe marginea ramurii dorsale comune a degetului IV desprinse din vena cefalica accesorie, pna la mijlocul regiunii metacarpiene NR. Incizia fasciei subcutanate urmareste traiectul sectiunii pielii si paralel si lateral de vena cefalica accesorie, respectiv ramura dorsala comuna a degetului IV (n portiunea distala) NR. Fascia si venele sunt retractate nspre medial NR.

24

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Fascia antebrahiala profunda este incizata pe mijlocul fetei dorsale (craniale) a radiusului ntre tendoanele muschilor extensor carpo-radial si extensor digital comun NR. Pentru accesul la treimea distala a radiusului incizia se ntinde ntre: muschiul abductor lung al degetului mare, proximal si marginea proximala daca nu se doreste deschiderea articulatiei antebrahio-carpale NR sau pna la marginea distala a primului rnd de oase carpiene (os carpo-radial, os carpo-ulnar) cnd se abordeaza compartimentul superior al articulatiei NR. Incizia este profunda interesnd si periostul radiusului. Abordarea mai larga a treimii distale a radiusului n sens proximal presupune incizia muschiului abductor lung al degetului mare NR. Pentru accesul la toate cele trei compartimente ale articulatiei antebrahio-carpo-metacarpiene, incizia se prelungeste distal pna la mijlocul metacarpului II NR. Decolarea periostului de pe suprafata treimii distale a radiusului nspre lateral si medial permite ridicarea tendoanelor muschilor extensori din santurile dorsale ale radiusului si retractarea lor nspre medial (m. extensor carpo-radial) si respectiv lateral (m. extensor digital comun) NR. Excizia tesutului adipos atasat tendoanului muschiului extensor carpo-radial permite o vizualizare mai buna a capsulei articulatiei antebrahiocarpo-metacarpale. Pentru abordarea procesului stiloid al radiusului decolarea periostului va fi continuata n sens medial, retractnd mult nspre medial tendonul muschiului extensor carpo-radial si descoperind insertiile ligamentare pe procesul stiloid medial (lig. colateral medial superficial si lig colateral medial profund) NR.(anat Niculescu p 147) Abordarea procesului stiloid al ulnei presupune continuarea decolarii laterale a periostului cu retractarea laterala a tendoanelor muschilor extensor digital comun si extensor digital lateral, descoperind ligamentele colateral lateral superficial si colateral lateral profund inserate pe apofiza stiloida laterala NR. Pentru accesul la articulatia antebrahio-carpo-metacarpiana, dupa retractia mediala a tendonului extensorului carpo-radial si laterala a tendonului extensorului digital comun se incizeaza capsula articulara pe o lungime care sa permita abordarea compartimentului articular dorit: antebrahio-carpal, carpo-carpal, carpo-metacarpian NR. Capsula articulara este puternic aderenta la suprafata dorsala a oaselor carpale, fiind necesara decolarea ei de pe suprafata fiecarui os care se doreste a fi abordat. Flexia articulatiei antebarahio-carpo-metacarpiene faciliteaza expunerea compartimentelor articulatiei NR. nchiderea plagii operatorii se face n straturi: capsula articulara (n cazul artrotomiilor, dar frecvent nici nu este posibil) mpreuna cu fascia antebrahiala profunda n primul strat, fascia subcutanata n al doilea strat si n final pielea. Cnd muschiul abductor lung al degetului mare a fost incizat integritatea lui se reface printr-o sutura cu fire separate amplasate n U orizontal.

25

Cornel Igna

Accesul cranio-lateral la diafizele radiusului si ulnei [Brinker O.W., Piermattei D.L. si Flo L.G. - 1990] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral cu sprijin pe piciorul sanatos, iar membrul bolnav n usoara extensie. Pielea, fascia subcutanata si fascia antebrahiala sunt incizate longitudinal n lungul marginii cranio-laterale a radiusului NR. Aceasta abordare este mult mai hemoragica dect accesul medial, zona fiind traversata de numeroase vase sangvine de dimensiuni reduse. Expunerea treimii mijlocii a diafizelor radiusului si ulnei impune retractarea craniala a tendonului muschiului extensor carpo-radial si respectiv caudala a tendoanelor muschilor extensor digital comun si extensor digital lateral NR. n spatiul dintre radius si ulna devine vizibil muschiul abductor lung al degetului mare. Plasarea unei placi pe fata laterala a portiunii mijlocii a diafizei radiusului impune ridicarea de pe os a muschiului abductor policis longus NR sau sectionarea lui, caz n care la final integritatea i va fi refacuta printr-o sutura cu fire separate amplasate n U orizontal. Prelungirea inciziei n sens distal n spatiul dintre tendonul extensorului digital lateral si tendonul extensorului carpoulnar va permite abordarea apofizei stiloide a ulnei NR. Este necesara retractarea craniala a tendonului extensorului digital lateral cu portiunea sa laterala pentru degetul V (exista si o portiune mediala pentru degetul IV) si a muschiului extensor lung al degetului mare si respectiv spre medial a tendonului extensorului carpoulnar (vezi si accesul lateral la portiunea mijlocie si distala a ulnei). Piermatei atlas p111. nchiderea plagii operatorii se face prin suturi trietajate: fascia antebrahiala, fascia subcutanata si pielea.

Accesul caudal la portiunea proximala a diafizei ulnei [Piermattei D.L. si Greeley R.G. 1979] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: decubit dorsal cu membrul pe care se intervine fixat n fata NR. Incizia pielii ncepe de la olecran urmarind n sens distal proeminenta marginii caudale a ulnei NR. Tesutul adipos si fascia subcutanata sunt incizate n aceeasi directie. Retractarea divergenta a marginilor pielii permite vizualizarea fasciei antebrahiale. Fascia antebrahiala este incizata ntre muschii extensor carpo-ulnar si flexor carpo-ulnar NR. Prin decolarea subperiostala si disectia celor doi muschi de la substratul osos ulnar devine posibila retractarea divergenta a acestora si descoperirea diafizei ulnare NR . Suturile fasciei antebrahiale, tesuturilor subcutanate (fascia subcutanata si stratul adipos) si a pielii nchid plaga operatorie.

26

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Accesul lateral la portiunea mijlocie si distala a ulnei [Piermattei D.L. si Greeley R.G. 1979] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral cu sprijin pe piciorul sanatos NR. Incizia pielii se executa pe fata laterala direct deasupra diafizei ulnei, pornind de la apofiza stiloida a ulnei n sens proximal pna la mijlocul regiunii antebratului NR. Incizia fasciei subcutanate si retractarea divergenta a marginilor plagii. Fascia antebrahiala va fi incizata n spatiul dintre tendoanele muschilor extensor digital lateral si extensor carpo-ulnar NR. Este o incizie profunda care intereseaza si periostul, ntre acesta si fascia antebrahiala existnd o puternica acolare. Tendonul muschiul extensor digital lateral va fi decolat subperiostal mpreuna cu portiunea sa laterala (tendonul extensor al degetului V), cu tendonul muschiului extensor lung al degetului mare si partea musculara a insertiei muschiului abductor lung al degetului mare NR. Tendonul muschiului extensor carpoulnar va fi decolat subperiostal. Pentru vizualizarea fetei caudale a diafizei ulnei este necesara si decolarea portiunii ulnare a flexorului digital profund NR. Expunerea portiunii mijlocii si distale a diafizei ulnei impune retractarea craniala a tendonelor muschiului extensor digital lateral, extensor lung al degetului mare si abductor lung al degetului mare si respectiv caudala a tendoanelor muschilor extensor carpoulnar si flexor digital profund NR. nchiderea plagii operatorii se face prin sutura n doua planuri succesive. Fascia antebrahiala si fascia subcutanata se sutureaza mpreuna n primul plan. n al doilea plan se sutureaza pielea.

Mijloacele interne de fixare a focarelor de fractura diafizare radio-ulnare sunt: tijele intramedulare, suruburile si placile fixate cu suruburi. Aplicarea de tije intramedulare Fracturile diafizei radiusului Aplicarea de tije intramedulare pentru stabilizarea fracturilor diafizare ale radiusului reprezinta n cele mai multe cazuri o decizie terapeutica riscanta [Egger 1993, Fossum 1999, 2002, Leighton 1993]. Factorii de risc constau n: insertie intramedulara dificila datorita dimensiunilor reduse si configuratiei ovale a canalului medular al radiusului, necesitatea abordarii intraarticulare (articulatia radio-carpala) a canalului medular al radiusului, lezarea endoostala a vascularizatiei radiusului si stabilitatii reduse a montajului, ndeosebi la forte de compresiune axiala si de rotatie. Frecventa complicatiilor postoperatorii dupa fixarea intramedulara a fracturilor diafizare radiale este de cca. 80% [Lappin 1983], nregistrndu-se: fracturi complementare destabilizarii montajului, angulatii, rotatii, pierderea compactarii, nonuniune avasculara,

27

Cornel Igna pseudoarticulatii, osteomielite si artrite degenerative [Ackerman 1979, Egger 1993, Fossum 1999, 2002]. Brinker O.W. si colab. 1990 [....] prezinta pentru fracturile stabile ale diafizei radiusului la cinii de talie mica patru tehnici de fixare cu tije intramedulare, metode utilizabile doar n conditiile acompanierii lor cu mijloace externe de fixare (bandaje sau fixatori externi. 1. Insertia prin procesul stiloid al radiusului Abordarea focarului de fractura se face pe fata mediala a antebratului, pe o lungime care sa permita accesul la focar si descoperirea procesului stiloid al radiusului vezi tehnica de abordare mediala a diafizei radiusului, pag.... Este necesara dimensionarea preoperatorie cu exactitate a lungimii tijei n cazul utilizarii tijelor de tip Rush. Se ncepe forajul din procesul stiloid al radiusului cu o tija elastica, subtire (tip Rush sau Steinmann), naintnd proximal si obliciznd gradat directia de nainatare pna la patrunderea n canalul medular, punct din care trebuie respectat paralelismul cu corticala diafizei radiusului NR. Aparitia tijei n focarul de fractura presupune reducerea fracturii iar dupa realizarea alinierii segmentelor osoase, mentinnd compactarea se continua antrenarea tijei n canalul medular a fragmentului osos proximal NR. Antrenarea se realizeaza de regula cu ajutorul unei mandrine actionate manual sau prin batere cu ciocanul NR. n cazul utilizarii unei tije Steinmann capatul distal al tijei se taie, lasnd n exteriorul osului o portiune care sa nu lezeze tesuturile supraadiacente dar care sa permita ulterior extragerea tijei. Nu recomandam curbarea portiunii exteriorizate distal, manopera putnd duce la destabilizarea focarului de fractura sau chiar la deteriorarea montajului prin producerea de fracturi complementare. 2. Insertia oblica prin corticala craniala a diafizei distale a radiusului Abordarea focarului de fractura se realizeaza printr-un acces medial la diafiza radiusului - vezi pag.........iar pentru descoperirea locului de start pentru insertia tijei se va utiliza un abord cranial de dimensiuni reduse a diafizei distale a radiusului, n proxima vecinatate cu articulatia antebrahio-carpala vezi pag.......... Se plaseaza tija oblic, sub un unghi de 35 - 40 pe corticala craniala a diafizei distale a radiusului, initiind forajul. Pe masura naintarii forajului n sens proximal unghiul de insertie se reduce pna la patrunderea n canalul medular, punct din care trebuie respectat paralelismul cu corticala diafizei radiusului NR. Ulterior, tehnica de insertie respecta timpi operatori si principii similare cu insertia prin procesul stiloid al radiusului. 3. Insertia prin focarul de fractura cu telescopare Se descopera focarul de fractura (acces medial la diafiza radiusului vezi pag....). Tija se insera n segmentul proximal al radiusului, lasnd cca. din lungimea tijei neinserata. Coaptarea celor doua segmente ale radiusului se realizeaza prin angulare si introducerea capatului neinserat al tijei n canalul medular al segmentului distal. Se forteaza patrunderea tijei n segmentul distal al radiusului prin reducerea angularii realizate pentru coaptare. Telescoparea reuseste treptat, pe masura realizarii alinierii celor doua segmente NR.

28

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Dezavantajul major al aceatei tehnici l constituie dificultatea sau chiar imposibilitatea extragerii tijei n cazul n care o infectie oaoasa reclama aceasta necesitate. 4. Insertia prin articulatia radio-carpala Abordarea prin acces medial a focarului de fractura (vezi pag.......) este urmata de insertia unei tije Steinmann n segmentul distal al radiusului. Este necesara flectarea la maxim a articulatiei antebrahio-carpala. Exteriorizarea capatului distal al tijei se produce, de regula, intrarticular. Insertia tijei continua, exterioriznd-o distal, pna cnd capatul proximal al tijei (evident n focarul de fractura) permite coaptarea, efectuarea reducerii si alinierea segmentelor fracturate NR. Tija este apoi antrenata retrograd insernd-o n segmentul proximal al radiusului NR. Capatul distal al tijei se scurteaza la o lungime care sa cauzeze leziuni minime ale cartilajelor articulatiei radio-carpale, dar care sa permita extragerea ei dupa realizarea vindecarii fracturii. Metoda este, n general, dezavuata de majoritatea ortopezilor veterinari datorita complicatiilor postoperatorii, aproape iminente: osteoartrita si limitarea extensiei membrului de la nivelul articulatiei antebrahio-carpale. Egger L.E. 1993 [...] prezinta un procedeu de stabilizare a fracturilor diafizei radiusului prin insertia a doua tije Rush ntr-un montaj n arc secant dublu NR. Insertia a doua tije elastice Rush presupune o dubla abordare a radiusului, respectiv a focarului de fractura (acces medial vezi pag.....) si a extremitatii distale (acces cranial vezi pag......). Dupa reducerea focarului de fractura si asigurarea mentinerii alinierii cu o pensa sau un cleste de fixare a osului se ncepe insertia tijelor de pe fata craniala a extremitatii distale a radiusului, n vecinatatea articulatiei radiocarpale. Antrenarea tijei n directie proximala ncepe sub un unghi ascutit, mentinut pna la penetrarea fetei craniale a corticalei osului. Fata de axul lung al osului directia de foraj este oblica din lateral spre medial pentru o tija si din medial spre lateral pentru cea de a doua NR. Antrenarea tijei n timpul forajului este indicat sa se efectueze cu o mandrina manuala. Dupa patrunderea n canalul medular se reduce unghiul ascutit format cu fata craniala a extremitatii distale a radiusului, cautnd o mentinere paralela cu corticala craniala. Directia oblica (lateral medial sau medial lateral) de naintare a tijei se mentine pna cnd rezistenta ntmpinata indica contactul cu corticala din interiorul canalului medular NR. Se verifica realizarea contactului dintre capatul oblic al vrfului tijei Rush si peretele endoostal al corticalei diafizei (se utilizeaza ca reper gradul de corespondenta dintre pozitia buclei de la capatul distal si portiunea oblica a vrfului tijei Rush), eventual se repozitioneaza tija (miscari de rotatie) pna la realizarea contactului indicat NR. Se continua antrenarea proximala a tijei prin batere cu ciocanul, urmarind atent ca schimbarea directiei de naintare a tijei NR sa se realizeze n proxima vecinatate sau chiar la nivelul focarului de fractura. Dupa realizarea primului contact tangential tija corticala endoostala si a primei schimbari de directie se continua antrenarea n segmentul proximal fie cu o mandrina manuala fie prin batere cu ciocanul. Antrenarea tijelor cu o mandrina manuala permite sesizarea mai usoara a realizarii celui de al doilea contact ntre corticala endoostala si vrful tijei. Asigurarea celui de al doilea contact tangential si respectiv a celei de a doua schimbari de directie se face prin batere cu

29

Cornel Igna ciocanul, similar cu prima modificare de directie NR. Insertia celei de a doua tije se realizeaza n mod similar, completnd montajul NR. Dimensionarea corecta a lungimii tijelor Rush nainte de demararea insertiei este o conditie esentiala pentru reusita montajului ca si utilizarea de tije si echipament special pentru insertie. Controlul radioscopic al corectitudinii realizarii insertie poate constitui un avantaj considerabil, n unele cazuri fiind chiar un ajutor indispensabil. Tenica insertiei tijelor ntr-un montaj n arc secant dublu este dificil de realizat la pisici si la cinii de talie mica. n cazul fracturilor oblice ale diafizei radiusului stabilizarea focarului de fractura se poate realiza acceptabil si prin insertia n cruce a doua brose Kirschner cu un cerclaj de mentinere a compresiei fragmentelor fracturate [Gambardella 1984]. Dupa reducerea focarului de fractura se plaseaza un cerclaj care sa mentina pozitia cstigata. Insertia primei brose se face perpendicular pe linia de fractura iar cea de a doua sub un unghi divergent fata de prima, asigurnd intercalarea cerclajului si prevenind alunecarea acestuia n lungul osului NR.

Fracturile diafizei ulnei Aplicarea de tije intramedulare poate fi utilizata cu succes pentru stabilizarea focarelor singulare de fractura ale diafizei ulnei sau ca mijloc de realizare a alinierii si mentinerii reducerii n cazul fracturilor diafizare de radius (fracturi cominutive sau multisegmentale) si ulna cnd stabilizarea radiusului se face consecutiv printr-un alt mijloc de fixare - placa, fixatori externi, brose inserate n cruce [ Fossum 1999, 2002]. Pentru insertia intramedulara a unei tije n ulna se va aborda focarul de fractura, n functie de localizare, printr-un acces caudal vezi pag...... n cazul unor fracturi ale portiunii proximale sau ale 1/3 mijlocii a diafizei ulnare si prin acces lateral vezi pag.... n cazul unor fracturi ale 1/3 distale a diafizei ulnare. Tehnica anterograda reprezinta modalitatea recomandata de insertie intramedulara a unei tije n ulna [Fossum 1999, 2002]. Dupa descoperirea, printr-o incizie cutanata de dimensiuni reduse, a suprafetei proximale a olecranului, pe acesta se plaseaza perpendicular tija initiind forajul si dirijindu-o spre focarul de fractura NR. n timpul forajului, directia de naintare - paralel cu suprafata corticala laterala a ulnei, trebuie mentinuta cu atentie, evitnd iesirea din canalul medular. Aparitia tijei n focarul de fractura impune reducerea fracturii cu realizarea alinierii segmentelor osoase si mentinerea compactarii cu o pensa sau un cleste de fixarea a osului. Se continua antrenarea tijei n canalul medular a fragmentului osos distal NR. Antrenarea se realizeaza de regula cu ajutorul unei mandrine (actionate manual, electric sau pneumatic) sau prin batere cu ciocanul. Dependent de talia animalului si de grosimea tijei utilizate, capatul proximal al acesteia se ndoaie ntr-o semibucla dupa care se taie scurt NR. Tija se antreneaza apoi n directie distala nca ctiva mm, realiznd un contact strns cu suprafata proximala a olecranului NR - n cazul tijelor subtiri. Mentinerea compactarii si alinierii focarului de

30

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie fractura cu o pensa sau cu un cleste de fixare este necesara n timpul ndoirii tijei pentru a preveni deteriorarea montajului si / sau producerea de fracturi complementare. n cazul tijelor groase, capatul proximal al al tijei se taie sub nivelul pielii, lasnd n exteriorul olecranului o portiune care sa nu lezeze tesuturile supraadiacente dar care sa permita ulterior extragerea tijei NR. Tehnica retrograda de insertie intramedulara a tijei n diafiza ulnei presupune initierea forajului portiunii proximale a ulnei din focarul de fractura nspre olecran NR. Dupa vizualizarea capatului tijei la nivelul suprafetei proximale a olecranului se schimba capatul de antrenare al tijei, efectund retragerea tijei pna cnd capatul distal al acesteia ajunge la nivelul focarului de fractura. Reducerea fracturii si realizarea alinierii capetelor osoase permite reluarea insertiei tijei n fragmentul distal al ulnei NR, antrenare n directie proximo-distala. Timpii operatori urmatori sunt similari celor descrisi la tehnica anterograda de insertie. Medoda insertiei retrograde este dificil de executat n cazul utilizarii unor tije cu diametru mijlociu si mare cu elasticitate redusa. Riscul imposibilitatii mentinerii paralelismului ntre suprafata corticala caudala a olecranului si tije este crescut. Devierea traiectoriei de foraj este de regula anterioara ceea ce poate cauza penetrarea articulatiei cotului sau chiar fracturi ale procesului anconat. Controlul compresiunii n focar si mbunatatirea stabilitatii montajului cu tija inserata intamedular n fracturile diafizei ulnei se poate realiza cu o sutura osoasa cu fir metalic dispus n 8 ntre cele cele doua segmente osoase pe fata caudala a ulnei [Brinker 1990] - NR. Plasarea unui hemicerclaj NR previne rotatia fragmentelor osoase si dezaxarea montajului [Egger 1993]. Aplicarea de suruburi Utilizarea suruburilor reprezinta o metoda de realizare a alinierii fragmentelor osoase si a compresiunii interfragmentare n fracturile oblice lungi sau spiroide ale diafizei radiusului si / sau ulnei. Pentru stabilizarea focarelor de fractura, fixarea cu suruburi trebuie acompaniata si de alte mijloace de imobilizare: bandaje, fixatori externi NR, tije intramedulare NR si placi de neutralizare NR [Brinker 1990, Leighton 1993]. Brinker p 204 Se utilizeaza suruburi de corticala NR, respectnd regulile de insertie pentru realizarea compresiunii interfragmentare (vezi capitolul........ pag..........). Aplicarea de placi fixate cu suruburi Stabilizarea focarelor de fractura diafizare ale radiusului si / sau ale ulnei cu placi fixate cu suruburi reprezinta solutia chirurgicala cel mai frecvent uzitata n cazul fracturilor ambelor oase (radius si ulna), a fracturilor multiple a radi