Upload
andreea
View
247
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
1/53
Tireotoxicoza
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
2/53
Introducere
Tireotoxicoza= sindrom clinic care
apare cand tesuturile sunt expuse
unei cantitati crescute de hormonitiroidieni circulanti
Hipertiroidism= hiperactivitateagladei tiroide
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
3/53
Clasificare
Cu RIC crescut (tiroida cu functie crescuta)- Boala Basedow
- Adenomul toxic
- Gusa polinodulara hipertiroidizata
- TSH crescut (adenom hipofizar, alte neoplazii)
Cu RIC scazut
- Distrugeri tiroidiene inflamatorii (tiroidita acuta,
subacuta)- Hipertiroidism iod-indus
- Tireotoxicoza factitia
- Struma ovarii
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
4/53
Manifestari clinice in hipertiroidism
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
5/53
Boala Graves
Boala autoimuna tiroidiana, caracterizata prin productia deautoanticorpi anti TSHR (TRAb) care determina hipertiroidie princresterea functiei celulei tiroidiene, la care se asociaza in gradevariabile gusa, oftalmopatie (GO), mixedem pretibial, acropatie
Prevalenta 0.5% din populatia generala
Afecteaza femeile de cinci ori mai frecvent decat barbatii,incidenta la femei -1 caz/ 1000 / an
Varf de incidenta la 20-40 ani- cea mai frecventa forma dehipertiroidie la pacientii sub 40 de ani
Predispozitie familiala puternica
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
6/53
Manifestari clinice
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
7/53
Oftalmopatia Graves boala autoimuna a musculaturii extraoculare, tesutului conjunctiv si grasimii
retroorbitale
Factori de risc:
- a) care nu pot fi prevenii: genetici, vrsta(riscul crete cu vrsta, GO sever fiind rar nBG juvenil), sexul masculin
- b) care pot fi prevenii: fumatul, disfuncia tiroidian, tratamentul cu iod radioactiv.
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
8/53
Oftalmopatia graves
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
9/53
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
10/53
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
11/53
CLASIFICAREA MODIFICARILOR OCULARE DIN
BOALA GRAVES
Clasa Definitie
0 N Fara semne si simptome
1 O Numai semne, fara simptome (semne limitate laretractie pleoapa superioara, privire fixa, lid lag)
2 S Afectare tesut moale ( simptome si semne)
3 P Proptoza ( masurata cu exoftalmometrul Hertel)
4 E Afectare musculatura extraoculara
5 C Afectare corneana
6 S Pierderea vederii ( afectare nerv optic)
Wermer, JCEM 1969
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
12/53
Investigatii paraclinicefunctionale tiroidiene
Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de
proteinele plasmatice/ liberi)
Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
13/53
Hipertiroidismul usor sau subclinic
TSH cronic supresat, cu valori repetat normale ale hormonilorliberi tiroidieni
Desi in limite normale, hormonii tiroidieni pot fi crescutipentru un anumit individ- determina hipertiroidism tisularusor (manifestari cardiovasculare, metabolice, osoase)scaderea calitatii vietii si risc de mortalitate si morbiditate
cardiovasulara
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
14/53
Determinarea anticorpilor
antitiroidieni
ATPO
Anticorpi antitireoglobulina
TRAb (anticorpi antiTSHR):
Confirmare diagnostica boala Graves- Sp >90%
Factor de prognostic pentru evoltutie/ recidiva Factor de risc independent pentru aparitia oftalmopatiei Graves (GO)
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
15/53
Investigatii paraclinice
morfologice tiroidiene
Ecografia tiroidiana si examenul Doppler vascular
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
16/53
RIC/ Scintigrafia tiroidiana
Scintigrama cuI123 sau Tc
99mpertehnatat
RIC crescut la 2-24 h cutendinta laegalizare
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
17/53
Tratamentul bolii Graves
obiective
Desi mecanismul autoimun este responsabil de
manifestarile clinice, managementul actual al bolii
este indreptat catre controlul hipertiroidiei, nefiindinca posibil un tratament etiopatogenic in boala
Graves
Normalizarea functiei tiroidiene
Inlaturarea fenomenelor compresive
Obtinerea remisiei pe termen lung
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
18/53
Tratament- mijloace
Tratament medicamentosobligatoriu pana la normalizarea
concentratiei de h tiroidieni Tratament radical (in cazuri
selectate numai dupa
normalizare h tiroidieni)
Radioiod
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
19/53
Mecanismul de actiune tionamide
PTU
Efecte imunosupresoare- remisie dupa 1-2 ani de tratament= burned out Graves disease
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
20/53
Propiltiouracil
Indicatii:
La pacientii cu reactii adverse la metimazol si care nusunt candidati pentru radioiod/ chirugie
In primul trimestru de sarcina la gravide
Criza tireotoxica (inhiba conversia T4-T3)
FDA Issues Black Box Warning on Propylthiouracil
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
21/53
Reactii adverse la ATS
Alergii
Agranulocitoza
Icterul colestatic lametimazol
Hepatotoxicitatea sivasculita la PTU
Artrita acuta
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
22/53
Tratamentul bolii graves in timpul
sarcinii
Tratament medicamentos cu doza minima necesarade ATS
Metimazolul si PTU trecbariera fetoplacentara
Metimazol: aplazia cutis si embriopatia la metimazol
Se prefera PTU
Se urmareste mentinerea FT4 in jumatateasuperioara a normalului
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
23/53
Indicatii
ATS sunt indicate ca prima linei de tratament mai alesla pacientii tineri, cu gusi mici si boala medie ca
severitate
La celelalte categorii de pacienti- pana la
normalizarea functiei tiroidiene, inainte de terapia
radicala cu iod radioactiv sau tiroidectomie
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
24/53
ATS- Regimuri terapeutice
Tratament cu ATS in doze pregresiv descrescatoare 12-
18 luni= regimul de titrare a dozei
Tratament combinat cu metimazol si levotiroxina =
regimul block and replace
are aceeasi rata de recidiva ca si regimul clasic este mai scump si comporta mai multe reactii adverse
nerecomandat la majoritatea pacientilor
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
25/53
Monitorizarea tratamentului cu
ATS
TSH poate ramane supresat pe perioade lungide timp ( saptamani/ luni)- nu este util in
monitorizarea initiala
Monitorizare initial cu FT4 si T3
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
26/53
Tratament asociat
Nutritie adecvata
Odihna
Anxiolitice, hipnotice
Betablocante
Tratamentul patologiei asociate
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
27/53
Terapia cu iod radioactiv
I131- terapia preferata in SUA la majoritatea pacientilor >21ani
1 capsula oral
Glanda tiroida se micsoreaza si pacientul devine eutiroidian in2-6 luni
La pacientii varstnici cu boala cardiaca sau alte problememedicale, tireotoxicoza severa sau gusi mari se preferaatingerea medicamentoasa a eutiroidiei inainte deadministrarea iod radioactiv
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
28/53
Terapia cu radioiod
Complicatii:
Hipotiroidia- 80% din pacienti, in 6-12 luni de la administrare;cea mai buna asigurare a remisiei pe termen lung
Studii pe termen lung NU au aratat crestrea ratei deinfertilitate, malformatii congenitale sau malignitati
Contraindicatii:
Oftalmopatia severa (mai ales cei care asociaza hipertiroidiesevera si fumatorii); exacerbarea oftalmopatiei se poateprevenii cu prednison 30-60 mg/zi 1-2 luni dupa radioiod
Sarcina, copii
Gusi mari polinodulare- risc de exacerbare a fenomenelorcompresive
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
29/53
Tratamentul chirurgical
Tiroidectomie cvasitotalaIndicatii:
Gusi mari
Gusi polinodulare
Noduli cu suspiciune de malignitate
Alergici/ necomplianti la terapia medicamentoasa
Pacientii care refuza radioiod
Gravide cu boala severa care sunt alergice sau dezvolta reactii
adverse la antitiroidienele de sinteza
Se obtine intai strea de eutiroidie
Se admnistreaza soluti saturata de iodura de potasiu 2 saptamani
preoperator 5 picx 2-3/zi (scade vascularizatia si sangerarea
introperatorie)
Complicatii- 1%:
Hipoparatiroidismul postoperator
Paralizia n. laringeu recurent
l
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
30/53
Evolutie si prognostic
in boala Graves Daca tiroida nu este distrusa prin iod radioactiv sau chirugical, evolutia este
ondulanta cu remisiuni si exacerbari
Remisie= functie tiroidiana normala dupa 1 an de la oprirea tratamentului
Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:
- Gusi mici
- Boala controlata cu doze mici de ATS
- TRAb nedetectabili
20-50% - remisiune pe termen lung
30-50%- recaderi in primii 2 ani de la oprirea ATS
25%dezvolta hipotiroidie dupa perioade lungi de tratament cu ATS
Este necesara urmarirea pe toata durata vietii pacientului
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
31/53
Tratamentul oftalmopatiei Graves
Oftalmopatia usoara/moderata Masuri fizicale: renunareala fumat, purtareaochelarilor de soare/ protectie, lacrimi artificiale,
protecieocularnocturn, mentinerea capului mai sus
noaptea; diuretice
Oftalmopatia severa:
Abordare multidisciplinara / oftalmolog
Corticoterapie locala sau sistemica (orala saupulsterapie cu metilprednisolon in doze mari iv)
Radioterapie externa a ariei retrobulbare
Intervent c rurg ca e
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
32/53
Intervent c rurg ca eoftalmopatie Graves
Blefarorafie
Decompresieorbitara (scoaterea
peretelui lateral siinferior al orbitei)
Chirurgia plastica apleopelor
Chirugiamusculaturii extrinseciglob ocular pentrucorectareastrabismului/ diplopiei
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
33/53
Adenomul toxic (sindromul
Plummer)
Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom
cu secretie autonoma Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald
dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!
De obicei > 3 cm
Mecanism patogenicmutatie activatoare areceptorului de TSH
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
34/53
Scintigramanodulcald hipercaptant,
restul tiroidei nucapteaza
Ecografianodulul custructura densa/mixta,
circulatie accentuata
Tratamentradioiodterapie
chirurgical (ablatia adenomului)
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
35/53
Gusa multinodulara hipertiroidizata
Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa
veche multinodulara, de obicei varstnici Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara
Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si
hipocaptante Posibil factor precipitant: aportul de iod
Tratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala
(mai ales in gusile mari)
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
36/53
EFETUL AMIODARONEI ASUPRA
TIROIDEIComplex- 80%raman eutirodieni
Hipotiroidism iod-indus- cea mai frecventa complicatie tiroidiana in regiunile cu aportsuficient de iod
Hipertiroidism prin efect iod Basedow- de tip 1
la indivizii susceptibili, pe fondul unor afectiuni tiroidiene preexistente, in regiunilecu deficit moderat de iod;
RIC anormal de crescutincapacitate de adaptare a tiroidei la excesul de iod
IL6 normala, indicand lipsa unui proces distructiv
Tireotoxicoza prin afectare de tip tiroidita- tip 2
Tiroida anterior normala, zone fara deficit de iod
Proces distructiv tiroidian, indus de efectul citotoxic al amiodaronei, cu eliberarea incirculatie a hormonilor tiroidieni
RIC scazut, IL6 crescut
Vascularizatie normala sau redusa la eco Doppler
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
37/53
Criza tireotoxica
Reprezinta o exacerbare extrema a tireotoxicozei
Rara, dar grava- amenintatoare de viata
Obisnuit asociata cu boala Graves, mai rar cu gusapolinodulara hipertiroidizata
Uneori determinata de tiroidectomie /administrarea de I131la pacientii nepregatiticorespunzator
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
38/53
Manifestari clinice
Debut brutal, la un pacient cu hipertiroidiediagnosticata anterior/ necunoscuta, tratatincomplet/ netratat
Precipitata de infectie, traumatism, interventiichirurgicale
Febra (pana la 41 grade C), tahicardie/tulurari deritm, agitatie marcata, semne gastrointestinale(varsaturi, diaree)
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
39/53
Tratament- obiective
Pacientul necesita internare si monitorizare cardiaca intr-o sectiede terapie intensiva!
STANDARDUL DE AUR = PREVENTIA
1.Tratamentul hipertiroidiei
Inhibitia sintezei, eliberarii si conversiei periferice ahormonilor tiroidieni
Antagonizarea efectelor adrenergice2.Tratamentul afectiunii precipitante
3.Terapia suportiva
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
40/53
Tratament- mijloace
Doze mari de ATS: se prefera PTU
ATS initiaza terapia pentru perioada postcriza si
inhiba acumularea intratiroidiana de iod, care va fi
administrat ulterior si al carui efect este maiimportant in acut
Iod
Glucocorticoizi
Betablocante
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
41/53
Hipotiroidismul
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
42/53
Introducere
Hipotiroidismul este sindromul clinic caracterizat de scderea cantitii saureducerea aciunii hormonilor tiroidieni la nivelul esuturilor.
Insuficiena tiroidian primar(99% din cazurile de hipotiroidism) apareprin distrucia permanent a tiroidei
Insuficiena secundar sau central prin stimularea insuficient a uneitiroide normale, n cazul unor afeciuni hipotalamice, hipofizare saudefecte ale moleculei de TSH.
Hipotiroidismul tranzitor se dezvolt n evoluia multifazic a tiroditeisubacute, silenioase sau postpartum
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
43/53
1. Hipotiroidismul primar
Dobndit:
Tiroidita cronic autoimun (Hashimoto)
Deficitul de iod (gua endemic)
Goitrogeni (goitrina, tiocianat, perclorat, cassa, varza, soia etc)
Medicamente (litiu, etionamida, sulfonamide, iod, interferon-, interleukina-2,sunitinib)
Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, tiroidita Riedel)
Postablativ, iatrogen (iod radioactiv, chirugical, radioterapie extern)
Congenital:
Defecte la nivelul transportului i utilizrii iodului (mutaii NIS, pendrin)
Defecte n organificarea iodului i sinteza hormonilor tiroidieni
Agenezia sau displazia tiroidian
Defecte la nivelul receptorului pentru TSH
2 Hi i idi l l
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
44/53
2. Hipotiroidismul central
(secundar)Dobndit:
De cauz hipofizar (hipotiroidism secundar- tumori, afeciuni infiltrative,traumatisme, iatrogen post chirugie sau radioterapie)
De cauz hipotalamic (hipotiroidism teriar- tumori, afeciuni infiltrative,traumatisme, iatrogen post chirugie sau radioterapie)
Tratament cu bexaroten, dopaminBoli severe
Congenital
Deficitul de TSH
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
45/53
Fiziopatologie Creterea coninutului dermului n glicozaminoglicani care atrag apa aspect mixedematos
cu edeme care nu las godeu
- vasoconstricie periferic paloarea tegumentelor
- carotenodermia
- cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului sau alterarea expresiei izoformelor lanurilorgrele ale miozinei, dilatarea cordului, apariia de revrsat pericardic bogat n proteine,colesterol i mucopolizaharide cardiomegalie
- scderea contractilitii miocardice i a alurii ventriculare scderea volumului btaie ibradicardie
- retenie hidrosalin i creterea rezistenei periferice (prin vasocontricie periferic) HTAdiastolic
- retenie hidrosalin n esuturile mixedematoase cretere ponderal
- menometroragii
- hiperprolactinemie uoar datorat creterii TRH-ului libidou redus, infertilitate,galactoree;
- acumulare de lichide n urechea medie hipoacuzie/surditate de conducere;
- infiltrare cu glicozaminoglicani i ap n corzile vocale i limb disfonie;
- scderea frecvenei respiratorii, scderea rspunsului respirator la hipoxie i hipercapnie
insuficien respiratorie, stop respirator (n coma mixedematoas); - scderea catabolizrii colesterolului hipercolesterolemie.
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
46/53
Semne clinice de hipotiroidism
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
47/53
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
48/53
Investigatii diagnostice
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
49/53
Investigatii diagnostice
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
50/53
Alte investigatii paraclinice
Dislipidemie mixt: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute
Anemie [normocrom, normocitar/ feriprivprin pierdere de snge/ macrocitarprin deficit de vitamina B12(anemie pernicioas asociat n context autoimun) sauprin deficit de acid folic]
Hiponatremie de diluie
Citoliza musculara/ hepatica (CPK, LDH)
hiperprolactinemie moderat (hipotiroidismul primar sever prin cresterea TRH)
Radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardit, pleurezie);
ECGcomplexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
51/53
Tratament
Substitutiv, preferabilcu L-Thyroxinan priz unic, matinal, pe stomacul gol, cu 30-60minute nainte de micul dejun
la pacienii < 60 ani i fr boal coronarian se poate ncepe cu 50-100 g levotiroxin/zi la pacienii > 60 ani i/sau boal coronarian se ncepe cu 12,5-25 g/zi, cu crestere
progresiva a dozei, la 1-2 saptamani, pn se ajunge la doza optim de 100-150 g/zi (1,6-1,7g/ kg corp/ zi).
n sarcin se crete doza de hormoni tiroidieni pentru meninerea unui TSH sub 2.5 mUI/L i aFT4n jumtatea superioar a intervalului de normalitate
Urmarire: TSH n hipotiroidismul primar/ FT4n hipotiroidismul secundar, la circa 4-8
sptmni de la nceperea terapiei sau de la orice schimbare de doz; dup normalizarea TSHi FT4, monitorizarea TSH se poate face la 6-12 luni
Reacii adverse:hipertiroidismul iatrogen (crete riscului de fibrilaie atrial/ scaderea DMO)
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
52/53
Coma mixedematoasa
Stadiul final al hipotiroidismului netratat
7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias
53/53
Managementul comei mixedematoase
Internare in TI pentru suport ventilator
Tiroxina ivdoza de incarcare 300400 g ivapoi 50 g iv zilnic
Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore)
Restrictie lichidiana (hiponatremie)
Tratamentul afectiunii precipitante