Curs Urg Hta

  • View
    216

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Curs Urg Hta

Transcript

  • URGENE HIPERTENSIVE Diagnostic i tratamentDr Corina Grigore

  • Definirea urgenei hipertensiveUrgena hipertensiv = salt tensional persistent (TAd > 120 mmHg i/sau TAs >220 mmHg) Hypertensive urgenciesUrgena hipertensiv = salt tensional persistent + afectare acut sau sever a unui organ int Hypertensive emergencies

    GRAVITATEA este influenat de:Nivelul TARapiditatea i persistenta creterilor tensionale sistolo-diastoliceGradul i extensia leziunilor vasculare n special ale celor de necroz fibrinoid

  • Clasificarea urgentelor hipertensiveHTA accelerat i malignEncefalopatia hipertensivHemoragia subarahnoidian sau intracerebral insuficiena ventriculara stng acutdisecia acut de aortinsuficiena coronarian acut la bolnavul hipertensiv (IMA, angina instabila)FeocromocitomulEclampsiaSaltul tensional sever simptomatic

  • Incidena5-10% din populaia hipertensiv depinde de:Etiologia HTA - frecventa crescut in:HTAE sever (TAd >130 mmHg)HTA renoparenchimatoasaHTA renovascularFeocromocitomCorectitudinea tratamentului antihipertensiv (compliana bolnavului + disponibilitatea la drog)Coexistena HTA cu ali factori de risc vascular

  • Factori patogeniciCei care determin creterile tensionale acute n HTA moderat (TAd = 105-114 mmHg) sunt:Factori neurogeni:SNCSistem nervos simpaticHormoni vasoactivi (vasopresin, peptide opioide)Sistemul renina-angiotensina-aldosteronHiperreactivitatea vascular

  • Profiluri fiziopatologiceHipervolemie cu retenie sodat:GNDAinsuficiena cardiacHiperaldosteronismul primarntreruperea tratamentului cu diureticevasoconstricie arteriolar importanta:HTA renovascularHTA cu evoluie acceleratFeocromocitom, etc.

  • Orice urgen hipertensiv se interneaz (repaus la pat), eventual n UTIC

    nainte de nceperea tratamentului evaluare

    IstoricTipul etiologic de HTA, vechimea i ultimul tratamentIngestia de ageni presori (simpatomimetice de exemplu)Simptome evocatoare de afectare cerebral, cardiac sau vizual

  • Examenul clinicStatus cardiopulmonarExamen neurologicAprecierea volumului lichidian al organismului (edeme, revrsate lichidiene n seroase)Examenul fundului de ochi

  • Examene de laboratorHemogramaconcentraia plasmatica de uree, creatinina, glucoza, electroliiExamenul de urin (inclusiv metanefrine urinare)ElectrocardiogramaExamen radiologic cardiopulmonar

  • insuficiena ventriculara stng acut (EPA hipertensiv) Apare cnd exist deja cardiopatie hipertensiv i alterri ale funciei diastolice ale funciei sistoliceIn IVS acut rolul predominant l are factorul miocardic i nu cel presional, dar reducerea TA este un obiectiv majorHVS EPA mai frecvent pentru c au compliana afectat

  • Particularitatile etiopatogeniceValorile TA trebuie sa fie deosebit de mari PTDVS i a presiunii capilare pulmonareHTA asociaza i ali factori cu efect negativ asupra funciei miocardice:Ischemia coronarian Tulburari de ritm ventriculare i supraventriculareValvulopatiiAgresiuni miocardice toxice, degenerativeIVS poate evolua pe:Cord de volum normal, dar cu HVS concentrica i stiffness syndromeCord dilatat

  • Ischemia coronarian acutHTA ischemie

    Manifestata ca:Angina pectorala instabilaIMA (non Q sau cu unda Q)Tulburari de ritm

  • MecanismAteroscleroza coronarian (obligatoriu pentru IM) HTA factor de risc pentru CIBoala ocluziva a coronarelor mici datorita leziunilor structurale specifice bolii vasculare hipertensive (predomina hipertrofia musculara)Dezvoltarea inadecvata a microcirculatieiCresterea rezistentei coronariene, n special extravascularReducerea rezervei coronarieneSpasmul la nivelul microcirculatieiCresterea necesarului de oxigen datorita HVSSubendocardul = zona vulnerabila

  • Cresterea accentuata a TA duce la marirea cererii fata de oferta, cu ischemia sever i chiar necroz, pn la IMA non Q (mai des) sau IMA transmural

    Complicatii severe ale IMRupturaIVSMoarte subita prin aritmii

    Accident coronarian acut criza hipertensiv datorata hipercatecolaminemiei i cresterii tonusului simpatic

  • Encefalopatia hipertensivsindrom clinic: cefalee, grea, vrsturi, confuzie, somnolen, agitaie, tulburri de vedere, convulsii, comNB!: nu exist manifestri neurologice de focar persistenten contextul unei HTA severeex. FO: angiopatie retinian HTA std. III-IVsubstrat fiziopatologic: edemul cerebraldepirea mecanismului de autoreglare a circulaiei cerebraleinjuria endoteliului capilar cu creterea permeabilitii

  • HTA n AVCHemoragia intracerebralaHemoragia subarahnoidianInfarctul cerebral aterotrombotic

  • Preeclampsia i eclampsiaSindrom clinic caracterizat prin:HTA moderat severProteinurie SNSindrom edematosEdem papilarAccese convulsive tonico-clonice confuzieFrecventa mare la primipare dupa a 20-a saptamana de sarcina

  • Fondul HTA:HTA preexistenta sarciniiHTAEHTA secundaraRenoparenchimatoasaRenovascularFeocromocitomToxemie gravidicaPreeclampsia i eclampsia

  • Saltul tensional simptomaticTAd 120 mmHg si/sau TAs 220 mmHgSemne clinice variabile:CefaleeEpistaxisPalpitatiiAnxietateAlgii toraciceSangerari pe linii de sutura vascular recenta

  • Factori patogenici implicati:ntreruperea regimului desodat si/sau exces de sareAgravarea reteniei de NaHipercatecolaminemie n stres prelungit sau feocromocitomntreruperea brusc a terapiei antihipertensive cu anumite droguriCresterea secretiei de renina

  • Circumstantele clinice de aparitie:HTA postoperatorie (mai ales interventii cardiovasculare)Traumatisme cerebrale (datorita HT intracraniene i a stimularii centrilor nervosi vegetativi superiori)Hipervolemiile acute din GNDA sau iatrogeneRebound la intreruperea brusc a tratamentului cu unele droguri antihipertensive: clonidina, metildopa, guanfacina, guanabenzSaltul tensional la instalarea IMAFolosirea inhibitorilor de monoaminooxidaza (IMAO)Feocromocitom, etc.Saltul tensional simptomatic

  • Saltul tensional postoperator poate fi indus de:Stres fizic sau psihicHipoxieHipercapnieSupraincarcare volemicaHipercatecolaminemie, n special dupa by-pass aortocoronarian pe a. coronara stng la bolnavii care se aflau sub tratament cu betablocanteCresterea activitatii reninemice a plasmeiHiperreactivitatea adrenergicaSaltul tensional simptomatic

  • Rebound la clonidina:Mecanism: defrenare brusc simpatica cu cresterea fluxului simpatic centralEste mai frecvent la intreruperea asociatiei clonidina i propranolol. Mecanism: defrenare simpatica + deblocare brusc a receptorilor betaadrenergici periferici care devin hiperreactiviSaltul tensional simptomatic

  • Criterii de diagnostic (OMS)HTA accelerat:TAd 130 mmHgFO grad IIIRelativa rezistenta la tratamentEvolutia rapida a leziunilor histologice n organele intinsuficiena cardiac sau renalaHTA malign:Criteriile anterioareIn plus: edem papilar i leziuni de necroz fibrinoid la nivelul microcirculatiei retinieneexist tendinta de a echivala cele doua conditii patologiceHTA accelerat i malign

  • Conditiile etiologice de aparitie a HTA maligneGNCPNC scleroatroficaPoliarterita nodoasaSclerodermiaHTA renovascularHTAE sever, etc.HTA accelerat i malign

  • Particularitatile fiziopatologice ale HTA maligne: Bilant sodic negativ hipovolemie Hiperreninemie Concentratie plasmatica crescut a factorilor vasoactivi RVP crescut DC normal sau scazut Leziuni histologice de necroz fibrinoid i proliferare miointimala CID Anemie hemolitica microangiopaticaHTA accelerat i malign

  • Principii de tratamentReducerea TA se face progresiv pn la valori ale TAd = 100 110 mmHg (risc de ischemie tisular la scderea brusc a TA)La cei cu salt tensional sever, dar fr manifestri neurologice sau cardiace, se folosesc iniial antihipertensive oraleSe evita asocierea parenterala a vasodilatatoarelor cu betablocante sau alte medicamente care previn stimularea simpatica reflexa (se reduce DC i apare hipotensiunea; betablocantul i.v. duce la vasoconstricie cerebral). Excepie: disecia de aortIn caz de edem cerebral difuz sunt contraindicate vasodilatatoarele directeAtenie speciala celor cu boli cardiovasculare anterioare (infarct cerebral sau AIT) vulnerabl la reducerea brusc a TA

  • Tratamentul clasicOxigenMialginTonicardiac + diuretic sangerareTratament specificNitroglicerinaDiureticTonicardiaceAlt hipertensiv: nicardipina, clonidina, labetalolSangerareGarouriDe evitat DihidralazinaIVS acut (EPA hipertensiv)

  • Obiectiv: reducerea TA cu prezervarea perfuziei organelor vitaleNitroglicerinaNitroprusiatLabetalolNicardipina 1 mg/min (10 min) i apoi 2-4 mg/hIECDihidralazinaDiazoxidNu anticoagulante (Atenie!)Sindroame coronariene acute

  • Tratamentul encefalopatiei HTAde urgen (poate evolua com i exitus) dar cu prudense evit:vasodilatatoare directemedicamente cu efect sedativ centralse prefer:nitroprusiattrimetafandiazoxidnicardipina

  • Tratamentul specific:Clonidina inj.Propranolol 1-4 mg i.v.LabetalolTratamentul pentru celelalte tipuri:SedareDiuretic, preferabil furosemidSau Clonidina sau IECSau Clonidina i.v., Hiposerpil i.m.

    Nifedipina per lingual - de evitat!Saltul tensional simptomatic

  • Agravarea ischemiei hipersecretie de renina R-Ag-A

    Tratament Vasodilatator + betablocant + diureticIEC (Atenie la uree) + betablocant + diureticHTA accelerat i malign

  • Tratamentul antihipertensiv n functie de tipul urgentelor hipertensive

    Urgenta hipertensiva

    Medicamentul preferat

    Medicamentul de evitat

    (Motivul de evitare)

    Encefalopatia hipertensiva

    Nitroprusiat

    Trimetafan

    Diazoxid

    Nicardipina

    Rezerpina (sedare)

    Clonidina (sedare)

    Metildopa (sedare)

    Hidralazina (accentuarea

    vasodilatatiei cerebrale)

    HTA maligna

    Labetalol

    Hidralazina

    Nitroprusia