URGENE HIPERTENSIVE Diagnostic i tratamentDr Corina Grigore

Definirea urgenei hipertensiveUrgena hipertensiv = salt tensional persistent (TAd > 120 mmHg i/sau TAs >220 mmHg) Hypertensive urgenciesUrgena hipertensiv = salt tensional persistent + afectare acut sau sever a unui organ int Hypertensive emergencies

GRAVITATEA este influenat de:Nivelul TARapiditatea i persistenta creterilor tensionale sistolo-diastoliceGradul i extensia leziunilor vasculare n special ale celor de necroz fibrinoid

Clasificarea urgentelor hipertensiveHTA accelerat i malignEncefalopatia hipertensivHemoragia subarahnoidian sau intracerebral insuficiena ventriculara stng acutdisecia acut de aortinsuficiena coronarian acut la bolnavul hipertensiv (IMA, angina instabila)FeocromocitomulEclampsiaSaltul tensional sever simptomatic

Incidena5-10% din populaia hipertensiv depinde de:Etiologia HTA - frecventa crescut in:HTAE sever (TAd >130 mmHg)HTA renoparenchimatoasaHTA renovascularFeocromocitomCorectitudinea tratamentului antihipertensiv (compliana bolnavului + disponibilitatea la drog)Coexistena HTA cu ali factori de risc vascular

Factori patogeniciCei care determin creterile tensionale acute n HTA moderat (TAd = 105-114 mmHg) sunt:Factori neurogeni:SNCSistem nervos simpaticHormoni vasoactivi (vasopresin, peptide opioide)Sistemul renina-angiotensina-aldosteronHiperreactivitatea vascular

Profiluri fiziopatologiceHipervolemie cu retenie sodat:GNDAinsuficiena cardiacHiperaldosteronismul primarntreruperea tratamentului cu diureticevasoconstricie arteriolar importanta:HTA renovascularHTA cu evoluie acceleratFeocromocitom, etc.

Orice urgen hipertensiv se interneaz (repaus la pat), eventual n UTIC

nainte de nceperea tratamentului evaluare

IstoricTipul etiologic de HTA, vechimea i ultimul tratamentIngestia de ageni presori (simpatomimetice de exemplu)Simptome evocatoare de afectare cerebral, cardiac sau vizual

Examenul clinicStatus cardiopulmonarExamen neurologicAprecierea volumului lichidian al organismului (edeme, revrsate lichidiene n seroase)Examenul fundului de ochi

Examene de laboratorHemogramaconcentraia plasmatica de uree, creatinina, glucoza, electroliiExamenul de urin (inclusiv metanefrine urinare)ElectrocardiogramaExamen radiologic cardiopulmonar

insuficiena ventriculara stng acut (EPA hipertensiv) Apare cnd exist deja cardiopatie hipertensiv i alterri ale funciei diastolice ale funciei sistoliceIn IVS acut rolul predominant l are factorul miocardic i nu cel presional, dar reducerea TA este un obiectiv majorHVS EPA mai frecvent pentru c au compliana afectat

Particularitatile etiopatogeniceValorile TA trebuie sa fie deosebit de mari PTDVS i a presiunii capilare pulmonareHTA asociaza i ali factori cu efect negativ asupra funciei miocardice:Ischemia coronarian Tulburari de ritm ventriculare i supraventriculareValvulopatiiAgresiuni miocardice toxice, degenerativeIVS poate evolua pe:Cord de volum normal, dar cu HVS concentrica i stiffness syndromeCord dilatat

Ischemia coronarian acutHTA ischemie

Manifestata ca:Angina pectorala instabilaIMA (non Q sau cu unda Q)Tulburari de ritm

MecanismAteroscleroza coronarian (obligatoriu pentru IM) HTA factor de risc pentru CIBoala ocluziva a coronarelor mici datorita leziunilor structurale specifice bolii vasculare hipertensive (predomina hipertrofia musculara)Dezvoltarea inadecvata a microcirculatieiCresterea rezistentei coronariene, n special extravascularReducerea rezervei coronarieneSpasmul la nivelul microcirculatieiCresterea necesarului de oxigen datorita HVSSubendocardul = zona vulnerabila

Cresterea accentuata a TA duce la marirea cererii fata de oferta, cu ischemia sever i chiar necroz, pn la IMA non Q (mai des) sau IMA transmural

Complicatii severe ale IMRupturaIVSMoarte subita prin aritmii

Accident coronarian acut criza hipertensiv datorata hipercatecolaminemiei i cresterii tonusului simpatic

Encefalopatia hipertensivsindrom clinic: cefalee, grea, vrsturi, confuzie, somnolen, agitaie, tulburri de vedere, convulsii, comNB!: nu exist manifestri neurologice de focar persistenten contextul unei HTA severeex. FO: angiopatie retinian HTA std. III-IVsubstrat fiziopatologic: edemul cerebraldepirea mecanismului de autoreglare a circulaiei cerebraleinjuria endoteliului capilar cu creterea permeabilitii

HTA n AVCHemoragia intracerebralaHemoragia subarahnoidianInfarctul cerebral aterotrombotic

Preeclampsia i eclampsiaSindrom clinic caracterizat prin:HTA moderat severProteinurie SNSindrom edematosEdem papilarAccese convulsive tonico-clonice confuzieFrecventa mare la primipare dupa a 20-a saptamana de sarcina

Fondul HTA:HTA preexistenta sarciniiHTAEHTA secundaraRenoparenchimatoasaRenovascularFeocromocitomToxemie gravidicaPreeclampsia i eclampsia

Saltul tensional simptomaticTAd 120 mmHg si/sau TAs 220 mmHgSemne clinice variabile:CefaleeEpistaxisPalpitatiiAnxietateAlgii toraciceSangerari pe linii de sutura vascular recenta

Factori patogenici implicati:ntreruperea regimului desodat si/sau exces de sareAgravarea reteniei de NaHipercatecolaminemie n stres prelungit sau feocromocitomntreruperea brusc a terapiei antihipertensive cu anumite droguriCresterea secretiei de renina

Circumstantele clinice de aparitie:HTA postoperatorie (mai ales interventii cardiovasculare)Traumatisme cerebrale (datorita HT intracraniene i a stimularii centrilor nervosi vegetativi superiori)Hipervolemiile acute din GNDA sau iatrogeneRebound la intreruperea brusc a tratamentului cu unele droguri antihipertensive: clonidina, metildopa, guanfacina, guanabenzSaltul tensional la instalarea IMAFolosirea inhibitorilor de monoaminooxidaza (IMAO)Feocromocitom, etc.Saltul tensional simptomatic

Saltul tensional postoperator poate fi indus de:Stres fizic sau psihicHipoxieHipercapnieSupraincarcare volemicaHipercatecolaminemie, n special dupa by-pass aortocoronarian pe a. coronara stng la bolnavii care se aflau sub tratament cu betablocanteCresterea activitatii reninemice a plasmeiHiperreactivitatea adrenergicaSaltul tensional simptomatic

Rebound la clonidina:Mecanism: defrenare brusc simpatica cu cresterea fluxului simpatic centralEste mai frecvent la intreruperea asociatiei clonidina i propranolol. Mecanism: defrenare simpatica + deblocare brusc a receptorilor betaadrenergici periferici care devin hiperreactiviSaltul tensional simptomatic

Criterii de diagnostic (OMS)HTA accelerat:TAd 130 mmHgFO grad IIIRelativa rezistenta la tratamentEvolutia rapida a leziunilor histologice n organele intinsuficiena cardiac sau renalaHTA malign:Criteriile anterioareIn plus: edem papilar i leziuni de necroz fibrinoid la nivelul microcirculatiei retinieneexist tendinta de a echivala cele doua conditii patologiceHTA accelerat i malign

Conditiile etiologice de aparitie a HTA maligneGNCPNC scleroatroficaPoliarterita nodoasaSclerodermiaHTA renovascularHTAE sever, etc.HTA accelerat i malign

Particularitatile fiziopatologice ale HTA maligne: Bilant sodic negativ hipovolemie Hiperreninemie Concentratie plasmatica crescut a factorilor vasoactivi RVP crescut DC normal sau scazut Leziuni histologice de necroz fibrinoid i proliferare miointimala CID Anemie hemolitica microangiopaticaHTA accelerat i malign

Principii de tratamentReducerea TA se face progresiv pn la valori ale TAd = 100 110 mmHg (risc de ischemie tisular la scderea brusc a TA)La cei cu salt tensional sever, dar fr manifestri neurologice sau cardiace, se folosesc iniial antihipertensive oraleSe evita asocierea parenterala a vasodilatatoarelor cu betablocante sau alte medicamente care previn stimularea simpatica reflexa (se reduce DC i apare hipotensiunea; betablocantul i.v. duce la vasoconstricie cerebral). Excepie: disecia de aortIn caz de edem cerebral difuz sunt contraindicate vasodilatatoarele directeAtenie speciala celor cu boli cardiovasculare anterioare (infarct cerebral sau AIT) vulnerabl la reducerea brusc a TA

Tratamentul clasicOxigenMialginTonicardiac + diuretic sangerareTratament specificNitroglicerinaDiureticTonicardiaceAlt hipertensiv: nicardipina, clonidina, labetalolSangerareGarouriDe evitat DihidralazinaIVS acut (EPA hipertensiv)

Obiectiv: reducerea TA cu prezervarea perfuziei organelor vitaleNitroglicerinaNitroprusiatLabetalolNicardipina 1 mg/min (10 min) i apoi 2-4 mg/hIECDihidralazinaDiazoxidNu anticoagulante (Atenie!)Sindroame coronariene acute

Tratamentul encefalopatiei HTAde urgen (poate evolua com i exitus) dar cu prudense evit:vasodilatatoare directemedicamente cu efect sedativ centralse prefer:nitroprusiattrimetafandiazoxidnicardipina

Tratamentul specific:Clonidina inj.Propranolol 1-4 mg i.v.LabetalolTratamentul pentru celelalte tipuri:SedareDiuretic, preferabil furosemidSau Clonidina sau IECSau Clonidina i.v., Hiposerpil i.m.

Nifedipina per lingual - de evitat!Saltul tensional simptomatic

Agravarea ischemiei hipersecretie de renina R-Ag-A

Tratament Vasodilatator + betablocant + diureticIEC (Atenie la uree) + betablocant + diureticHTA accelerat i malign

Tratamentul antihipertensiv n functie de tipul urgentelor hipertensive

Urgenta hipertensiva

Medicamentul preferat

Medicamentul de evitat

(Motivul de evitare)

Encefalopatia hipertensiva

Nitroprusiat

Trimetafan

Diazoxid

Nicardipina

Rezerpina (sedare)

Clonidina (sedare)

Metildopa (sedare)

Hidralazina (accentuarea

vasodilatatiei cerebrale)

HTA maligna

Labetalol

Hidralazina

Nitroprusiat de sodiu

Accident vascular cerebral

Trimetafan

Nicardipina

Labetalol

Metildopa (sedare)

Rezerpina (sedare)

Clonidina (sedare)

Hidralazina, diazoxid (accentueaza hipertensiunea intracraniana)

Insuficienta ventriculara stanga acuta

Nitroprusiat

Nitroglicerina

Urapidil

Trimetafan

Propranolol

Esmolol,

Labetalol (efect inotrop negativ)

1

Tratamentul antihipertensiv n functie de tipul urgentelor hipertensive (continuare)

Sindrom coronarian acut

Nitroglicerina

Nitroprusiat

Labetalol, Urapidil

Hidralazina

Diazoxid (creste travaliul cardiac)

Disectie de aorta

Nitroprusiat (cu betablocant)

Trimetafan

Nicardipina (cu betablocant)

Hidralazina (crete

debitul sistolic)

Diazoxid

Exces de catecolamine

Fentolamina

Labetalol

Toate celelalte (specificitate mica)

Salt tensional postoperator

Nitroprusiat

Nitroglicerina

Diazoxid

Urapidil

Esmolol, Labetalol

Trimetafan (atonie

intestinala si vezicala

Eclampsie

Hidralazina

Labetalol

Ketanserina

Metildopa

Nitroprusiat (intoxicatie

cu cianati la fat)

Propranolol

CLASIFICAREA AMINELOR SIMPATICOMIMETICE Catecolamine naturale: dopamina - precursorul imediat al noradrenalinei, mediatorul cilor dopaminergice proprii sistemului nervos central; noradrenalina - numit norepinefrin de autorii americani, neurotransmitorul la nivelul terminaiilor nervoase adrenergice simpatice postganglionare, sub controlul sistemului nervos central; adrenalina - numit epinefrin de autorii americani, hormonul major secretat de medulosuprarenal. Catecolamine sintetice: izoprenalina (izoproterenol) cea mai important catecolamin sintetic; dobutamina (dobutrex); dopexamina. Non-catecolamine: efedrina, fenilefrina, metaraminol, methoxamina, amfetamine, clonidina, metoproterenol, terbutalina, ritodrina, salbutamol. *