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Dengue
Dr. José Brea Del Cas.llo Viceministerio de Salud Colec.va
Taller “Manejo Integral del Dengue en el Primer Nivel de
Atención” Santo Domingo, R.D.
Nuevas perspecAvas
Es.mación actual • Riesgo de padecer dengue
3.6 billones (55% población mundial)
• Países endémicos: 124 • Infecciones /año 70 -‐500
millones • Dengue grave 2.1 millones
casos por año • Muertes por año 21,000
Es.mación anterior • 2.5-‐3.0 billones
• 100 • 50-‐100 millones
• 250,000-‐500,000
• 20,000 mil muertes por año
Número de casos de dengue notificados y número de países o territorios notificando transmisión de dengue. 1980 - 2013*
0
400.000
800.000
1.200.000
1.600.000
2.000.00019
80
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
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1991
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2000
2001
2002
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2010
2011
2012
2013
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Núm
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asos
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50
Núm
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de p
aíse
s
Dengue cases
Countries
Fuente: Reporte de dengue por países. Programa Regional de Dengue, OPS-‐OMS. *Actualizado a la SE 13 del 2013.
A parAr de 1995, más de 35 países y territorios reportan anualmente transmisión de dengue. Siendo el 2011, el año con mayor países reportando (46 en total).
Dengue, dengue grave y muertes en las Américas, 2005-2012*
760,921(98,1%)
1.073,758(98,2%)
1.614.322(97,1%)
1.099.367(96,9%)
883.230(97,2%)
874.369(97,1%)
537.682(97,4%)413.070
(96,6%)
15 ,3 4 9(1,9% )
19.454(1,8%)
48.954(2,9%)
34.634(3,1%)
25,6962,8%)
26.413(2,9%)
14.459(2,6%)14.557
(3,4%)
0
200000
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600000
800000
1000000
1200000
1400000
1600000
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2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Núm
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asos
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Núm
ero
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uerte
s
Dengue grave
D engue
Muertes
La proporción de casos graves del presente año (hasta SE35) es similar a la reportada en el 2011.
Las muertes comparadas al mismo período del 2011 y 2012 (SE35) presentan un reducción del 29,4% de las muertes (503 y 355 respec.vamente).
Fuente: Programa Regional de Dengue. Elaborado de reporte de casos por país. 2012.
Sub-regiones Dengue* Tasaincidenciax
100.000 habitantes
Dengue grave** Muertes
Tasade letalida
d
Norteamerica, CentroaméricayMéxico
284,052 167.4 11,551 66 0.02
Andina 244,840 178.2 3,691 128 0.05
ConoSur 592,198 228.9 678 405 0.07
CaribeHispano 13,295 52.2 98 65 0.49
Caribeinglésyfrancés 9,963 52.3 29 2 0.02
TOTAL 1,144,348 187.5 16,047 666 0.06
AmericasSub-region Dengue* Incidencerate/
100.000in habitants
Severe Dengue** Deaths
Case Fatality
Rate
NorthAmerica,Central America&Mexico
284,052 167.4 11,551 66 0.02
Andean 244,840 178.2 3,691 128 0.05
SouthernCone 592,198 228.9 678 405 0.07
HispanicCaribbean 13,295 52.2 98 65 0.49
Caribbean 9,963 52.3 29 2 0.02
TOTAL 1,144,348 187.5 16,047 666 0.06
*Suma de Dengue + Dengue grave **Incluye Sindrome de choque por dengue y/o todas las formas de dengue grave
*Sum of Dengue + Severe Dengue **Includes all forms of Severe Dengue including Dengue Shock Syndrome and Dengue Haemorrhagic Fever
Casos de dengue 2014 en Las Américas OPS
Dengue República Dominicana
• Semana 50 del 2013-‐16,529 casos y 109 defunciones
• Semana 50 del 2014-‐ 5,197 y 57 defunciones
• Santo Domingo, Azua y SanAago principales ciudades afectadas.
Factores individuales del huésped
• Género y Edad • SuscepAbilidad innata a la infección • Nivel inmunitario • Enfermedad premórbida existente • Estado nutricional • Antecedentes de infecciones previas a otros seroApos del dengue
Dengue Una sola enfermedad
Sistémica y dinámica
Graves y no graves
PI: 4-‐10 días Febril Cri.ca Recuperación
DENGUE. CURSO CLÍNICO
EBPS 9
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA 90%
GRAVE 2-4%
CON SIGNOS DE ALARMA
6-‐4%
_ _ _
0 -‐ 1 -‐ 2 -‐ 3 -‐ 4 -‐ 5 -‐ 6 -‐ 7 40ºC
38-‐37ºC
DEFERVESCENCIA
DENGUE CURSO CLÍNICO
Mejoría clínica
Manifestaciones hemorrágicas
Grave
FASE INICIAL DURA ≈ 3 DÍAS FIEBRE, DOLOR, EXANTEMA, ANOREXIA Y NAUSEAS, DOLOR ABDOMINAL DISCRETO,FOTOFOBIA , DIARREA
Fase cri.ca Signos de alarma
Son el resultado de el aumento significa.vo de la fuga de plasma y marcan el inicio de la fase cri.ca
1. Dolor abdominal intenso y sostenido 2. Vómitos persistentes 3. Derrames serosos 4. Sangrado de mucosas 5. Letargo o irritabilidad 6. Hepatomegalia ≥ de 2 cm. 7. Incremento del HTC, concomitantemente con una
caída brusca del las plaquetas
Fase cri.ca signos de alarma
• Puede evolucionar a dengue grave con: – Escape importante de plasma que lleva al choque. – Distréss respiratorio por administración excesiva de líquido.
– Sangrado importante • Determinado por un clínico
– Daño de órganos • El periodo cri.co de escape de plasma, usualmente dura 24-‐48 horas
Fase de recuperación
• Desaparecen los sangrados, los derrames y aumenta la diuresis
• Exantema tardío Recuperación
• Cefalea • Cansancio fácil • Mialgias y artralgias
Convalecencia
DENGUE DEFINICIÓN DE CASO
Vive/viajo a áreas endémicas de dengue más FIEBRE y 2 de los siguientes: • Anorexia y vómitos • Exantema • Mialgia/artralgia • Cefalea/dolor retroocular • Sangrado espontaneo o test del torniquete (+) • Leucopenia • Cualquier signo de alarma
Clasificación revisada de dengue
1.. Escape abundante de plasma 2. Hemorragia significa.va 3. Daño importante de órgano/s
Dengue grave Dengue ± signos de alarma
Dengue sin signos de alarma Fiebre y 2 de los siguientes criterios • Anorexia y vómitos • Exantema • Mialgia/artralgia • Cefalea/dolor retroocular • Test del torniquete (+) o sangrado de piel • Leucopenia Confirmado por laboratorio (importante si no hay escape de plasma)
Con signos de alarma* • Dolor espontáneo y sostenido • Vómitos persistentes • Acumulación de líquidos • Sangrado de mucosas • Letargo o irritabilidad • Hepatomegalia >2cm • Laboratorio: aumento del Hct asociado a rápida caída de las plaquetas
• Requiere observación estricta e intervención médica en hospital
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
Grave
1. Escape abundante de plasma que lleva a: -‐ Shock (SSD) -‐ Acumulación de líquidos y distréss respiratorio 2. Hemorragia significa.va -‐Según evaluación del clínico 3. Daño importante de órgano/s -‐ Hígado: AST o ALT ≥1000 -‐ SNC: alteración del sensorio -‐ Corazón u otros órganos
Sin Con
Armoniza la clasificación clínica con la epidemiológica
Dengue grave Dengue con signos de alarma
Dengue sin signos de alarma
Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a áreas con
transmisión de dengue y presenta
Fiebre aguda usualmente de 2 a 7
días de evolución y 2 o más de las
siguientes manifestaciones • Trastornos gastrointestinales
(Nauseas / vómitos / diarrea /
gastritis)
• Exantema
• Cefalea / dolor retro orbitario
• Mialgias / artralgias
• Petequias o test del torniquete (+)
• Leucopenia
También puede ser considerado caso,
todo niño proveniente o residente en
área con transmisión de dengue, con
cuadro febril agudo, usualmente entre
2 a 7 días y sin foco aparente.
Todo caso sospechoso de dengue que presenta cerca de y
más frecuentemente a la caída
de la fiebre y en las horas
siguientes uno o más de los
siguientes signos o síntomas:
• Dolor abdominal intenso o a la palpación del abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico)
• Sangrado de mucosas
• Letargo / irritabilidad
• Hipotensión postural (lipotimia)
• Hepatomegalia > 2cm
• Aumento progresivo del hematocrito
Todo caso sospechoso de dengue o dengue con signos de alarma que tiene una o mas
de las siguientes manifestaciones
• Choque debido a extravasación grave de
plasma evidenciado por : pulso débil o
indetectable, taquicardia, extremidades
frías, oliguria y llenado capilar ≥ 3 seg,
presión de pulso ≤ 20mmHg; hipotensión
en la fase tardía o acumulación de
líquidos con insuficiencia respiratoria.
• Sangrado grave, según la evaluación del
médico tratante (Ej:. Hematemesis,
melena, metrorragia voluminosa,
sangrado del SNC.
• Compromiso grave de órganos: tales como daño hepático (AST o ALT >1000),
SNC (alteración de la conciencia),
corazón (miocarditis) u otros órganos
Requieren observación estricta e intervención médica inmediata
Signos de Alarma • Dolor abdominal intenso y conAnuo: el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relaAva gran canAdad de líquido extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal
• También puede producir dolor en hipocondrio derecho el engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar determinado por líquido extravasado a ese nivel
Signos de Alarma • Vómitos persistentes: (tres o más en 1 hora o 5 o más en 6 horas) impiden la hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El vómito frecuente ha sido reconocido como marcador clínico de gravedad
• Acumulación clínica de líquidos: derrame pleural, asciAs, derrame pericárdico, detectados clínicamente, por radiología ó ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico en cuyo caso se clasifica como dengue grave
• Sangrado de mucosas: encías, nariz, sangrado transvaginal, digesAvo (hematemesis, melena), hematuria.
Presentaciones especiales del Dengue Grave
• Encefalopaka • Hepatopaka • Cardiomiopaka • Hemorragias severas (tracto gastrointesAnal)
Dengue DiagnósAco diferencial
Medicine. 2014; 42, 2; 96–99. DMS
Diagnóstico diferencial
• Rubeóla. • Sarampión. • Leptospirosis • Malaria. • Hepatitis. • Fiebre amarilla.
• Meningococemia • Influenza. • Choque séptico. • Otras Enf.
Hemorragicas
Diagnóstico diferencial
• Fiebre tifoidea • Púrpura trombocitopénica idiopática • Dolor abdominal – apendicitis • Sarampión y ahora dengue • Enfermedad política • Letalidad iatrogénica
Diagnós.co Diferencial Dengue Vs Leptospirosis.
Caracterís.cas Clínicas: Dengue Leptospirosis.
Fiebre xx xx (100%)*
Cefalea x x
Rash x -‐
Dolores Retroocular x -‐
Mialgias x -‐
Efusión pleural x -‐
Hemorragia Pulmonar -‐ x
Asc..s x -‐
Manifestaciones schok. (Dengue hemorrágico) Xx x
Manifestaciones gastrointes.nales xx x
Ictericia. -‐ xx (40%)*
Meningi.s/Encefali.s. -‐ xx
Injuria renal aguda (Oliguria) -‐ xx (20%)*
* Mena-‐Castro et al. Leptospirosis e Insuficiencia renal aguda en niños. Arch Dom Ped.(2008) 41: 3-‐6.
Laboratorio Dengue Leptospirosis Anemia. -‐ x Leucopenia. X -‐ Leucocitosis -‐ x Trombocitopenia. Xx Xx Hiperazoemia. -‐ x ALT y AST) Xx* x** Hipoalbuminemia X -‐
Diagnós.co Diferencial Dengue Vs Leptospirosis.
* El valor de transaminasas resulta hasta cinco veces más elevado que el valor normal (p<0,005) en 36,8 por ciento de los pacientes con DC y en 74,4 por ciento con FHD, con predominio de AST en ambos. ** Síndrome de Weil
Chikungunya-‐Manifestaciones musculoesquelé.cas
Frecuencia 88-‐100%
Patrón • Simétrico • PoliarAcular, simétrica, RAM • Pequeñas /grandes arAculaciones • Muñecas, falanges, codos, rodillas, tobillos • Hombros, esterno-‐clavicular, ATM
• Migratoria / No migratoria • Presentación bimodal
Fases • Aguda, subaguda • Crónica • Frecuencia 30-‐40%, Recurrencia • Mismas arAculaciones
• Factores de riesgos asociados: • Edad, sexo, comorbilidades, carga viral, PCR alta, ausencia trombocitopenia, aumento AST/ALT, crioglobulinas posiAvas
Artralgias / artri.s
Waymouth H et al. Chikungunya-‐related arthriAs: Case report and review of the literature. Seminars in ArthriAs and RheumaAsm 43 (2013) 273–278 PolyarthriAs in four paAents with chikungunya arthriAs. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-‐243
Éric Bouquillard et al. A report of 21 cases of rheumatoid arthriAs following Chikungunya fever. A mean follow-‐up of two yearsJoint Bone Spine 76 (2009) 654–657 Gérardin et al. Predictors of Chikungunya rheumaAsm: a prognosAc survey ancillary to the TELECHIK cohort study. ArthriAs Research & Therapy 2013, 15: 2-‐12
Chikungunya-‐En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutáneas más comunes.
Cuadro clínico Brote Nigua, SC, SE 08-‐12/2014
Fiebre 72 92%
Altralgia 62 79%
Poliartralgias 41 53%
Cefalea 38 49%
Dolor de espalda 38 49%
Rash 28 36%
Mialgia 25 32%
Nauseas 14 18%
Vómitos 5 6%
ConjunAviAs 2 3%
Sangrado de mucosas
2 3%
Dirección General de Epidemiología (DIGEPI) Ministerio de Salud Pública MSP. República Dominicana 2014.
Manifestaciones akpicas en República Dominicana 2014
• Recién nacidos: sindrome hiperalgico, hiperpigmentación,ampollas, edema , rash, meningoencefaliAs, insuficiencia respiratoria, descamación importante, dermaAAs bullosa
• Epidermolisis bullosa • Neurología: Paralisis facial, oyalmoplejia, Sindrome de Gillain-‐Barré (Adultos y niños), neuropakas perifericas, ACV, Infartos, convulsiones (febriles)
Manifestaciones cutáneas en neonatos
Eritrodermia
Edema
Rash vesicular y bullosos
DiagnósAco diferencial • Dengue• Leptospirosis• Parvovirus• Enterovirus• Otros alfavirus.• Malaria.• Mononucleosis • Primo infección VIH
• Estreptococo grupo A• Rubeóla• Sarampión• Adenovirus• Artritis post infección• Afecciones
reumatológicas.
DiagnósAco diferencial Enfermedad o agente Presentación clínica
Fiebre del dengue Fiebre y dos o más…
Paludismo Periodicidad de la fiebre y alteración del estado de conciencia
Infecciones por otros alfavirus (virus Mayaro, Ross River, Barmah Forest, O’nyong nyong, y Sindbis)
Presentación clínica similar a CHIKV. Investigar sobre antecedentes de viajes a áreas conocidas de Mayaro en las Américas
Fiebre reumática Más común en niños con poliartritis migratoria que principalmente afecta a las articulaciones mayores. Considerar los títulos de ASO y antecedentes de dolor de garganta además de los criterios de Jones
Leptospirosis
Mialgia grave: músculos gastronemios Congestión conjuntival/o hemorragia sub conjuntival Ictericia u oliguria. Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada
Chikungunya-‐Dengue
Características Virus Chikv Virus Dengue Fiebre ≥ 39°C +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefalea ++ ++ 2
Rash ++ +
Discrasias sanguíneas +/- ++
Choque - +/-
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Trombocitopenia + +++ 1 Frecuencia media de síntomas a parAr de estudios donde las dos enfermedades se compararon directamente entre los pacientes que buscaron atención médica; +++ = 70-‐100% de los pacientes; ++ = 40-‐69%; + = 10-‐39%; +/-‐ = <10%; -‐ = 0% 29, 30 2 Generalmente retroocular Tabla de Staples et al. Thiboutot et al. PloS Negl Trop Dis. 2010
Chikungunya -‐ Dengue Signo o síntoma Chikungunya Dengue
Fiebre y astenia Común Común
Rash 1-4 días, edema de cara 3-7 días
Dolor retroocular Raro Común
Artralgias Constante Rara
Artritis Común Ausente
Mialgia Común Común
Poliartritis Muy común, edema No hay
Tenosinovitis Común Ausente
Hipotensión Posible-rara Común (3-7 día)
Sangrados menores Posible Comunes
Estadio secundario Artralgia por meses - años Teno sinovitis 2 - 3 mes Raynaud′s síndrome 2-3 mes
Fatiga por semanas
Trombocitopenia Leve – moderada Intensa casos graves
Simon F. et al . Med Clin N Am 2008;93: 1323-‐1343
¿Es dengue?
¿Qué fase?
¿Hay signos de alarma?
Co-morbilidad
Triage para salas de dengue
Cuando pensar en Chikungunya • Fiebre súbita • Artralgias y o artriAs • Rash desde el principio con o sin prurito (primeros 2 dias)
• Incapacidad |sica frecuente • No derrames (US, RX) • No hemoconcentración • No leucopenia importante • No trombocitopenia o muy leve • Eritrosedimentacion elevada • PCR posiAva J.Brea
Siempre debemos pensar en dengue primero!!!
Paludismo
• El Vector es la hembra del mosquito Anopholes
• Periodo de incubación de 7 a 20 dias • Manifestaciones clinicas:fiebre parroxisAca, escalofrios, diaforesis y cefalea, nauseas, vomitos, diarrea, epigastralgias,artralgias, ictericia
• Manifestaciones neurólogicas • Malaria congénita
Paludismo
• DiagnósAco definiAvo en sangre de gota gruesa
• Anemia, reAculocitosis, plaquetopenia • Hiperbilirrubinemia • PCR • Complicaciones: anemia hemolíAca,edema pulmonar,fallo renal, Sindrome NefróAco,hipoglicemia, choque
DIFERENCIAS PALUDISMO GRAVE DEL ADULTO Y DEL NIÑO
SIGNOS O SINTOMAS ADULTO NIÑO TOS POCO COMUN COMUN CONVULSIONES COMUN MUY COMUN DURACION 5 A 7 DIAS 1 A 2 DIAS RESOL. COMA 2 A 4 DIAS 1 A 2 DIAS SEC. NEUROLOGICAS MENOS 5% MAS 10% ICTERICIA COMUN POCO COMUN HIPOGLICEMIA POCO COMUN COMUN EDEMA PULMONAR POCO COMUN RARO INSUF. RENAL COMUN POCO COMUN DIF. RESPIRATORIA A VECES COMUN
TRAT. DEL PALUDISMO GRAVE:GUIA PRACTICA OMS 2000
Pediatric Emergency Care Volume 23, Number 6, June 2007
DMS
SINDROME DE CHOQUE(2)
• hipotensión. • “pinzamiento” de tensión arterial (≥ 20 mmhg)
• derrame pleural. • asci.s. • diaforesis. • respiracion rapida.
CLIN INFECT DIS 2000;14:121-‐140
SINDROME DE CHOQUE(1)
• fiebre. • dolor abdominal. • hipotermia, extremidades frias. • cianosis perioral. • letargia. • euforia, intranquilidad.
CLIN INFECT DIS 2000;14:121-‐140
ESTRECHAMIENTO DE TENSION ARTERIAL
• Entre los signos de choque, el primero es el estrechamiento de la presión del pulso, o sea la tensión arterial diferencial menor de 20 mm hg. Este dato clínico puede preceder a otros como la frialdad de los segmentos distales del cuerpo, el enlentecimiento del llenado capilar o la cianosis. Posteriormente, el cuadro clínico de choque será más fácil de diagnosAcar, y la hipotensión arterial, taquicardia, taquisfigmia y taquipnea serán evidentes, pero entonces se habrá perdido un Aempo precioso para el tratamiento
Evolución del choque
Durante el choque pueden aparecer las grandes hemorragias
Evitar el choque significa prevenir las grandes hemorragias
Evolución del choque
COMPLICACIONES • Hemorragias masivas • CID • Edema pulmonar no cardiogénico • Falla mul.orgánica
Mas que complicaciones del choque por dengue se trata de complicaciones del
choque prolongado o recurrente
SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
1. Choque profundo. 2. Choque recurrente. 3. Insuficiencia respiratoria. 4. Leucocitosis en ausencia de infección
bacteriana secundaria. 5. Mal manejo inicial. 6. Afectación importante del hígado, corazón u
otro órgano CLIN INFECT DIS 2000;14:121-‐140
Laboratorio
• Recuento de GB (RGB) y Hematocrito (HTO)
– Debe solicitarse un hemograma en la 1ª visita
• Test diagnósticos del Dengue
– Son necesarios para confirmar el diagnóstico
– No son necesarios para el manejo de un caso agudo excepto en casos de pacientes con manifestaciones inusuales
Laboratorio Test diagnósticos del Dengue • NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4
días de la fiebre (detecta viremia)
• Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5º día del inicio de la fiebre
• Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+)
Manejo del Dengue
Historia clínica
• Fecha de inicio de fiebre / enfermedad • Cantidad de ingesta oral de fluidos • Búsqueda de signos de alarma • Diarrea • Cambios en el estado mental / convulsiones /
vértigo • Diuresis (frecuencia, volúmen y fecha de la última
micción)
Examen físico
• Evaluar estado mental y escala de Glasgow • Evaluar estado de hidratación • Evaluar estado hemodinámico • Evaluar presencia de taquipnea/ respiración
acidótica/ derrrame pleural • Evaluar presencia de dolor abdominal/
hepatomegalia/ ascitis • Examinar por rash y manifestaciones
hemorragíparas • Realizar el test del Torniquete (repetir si el anterior
fue negativo o si no hay signos de sangrado)
Manejo clínico
• Notificación de la enfermedad
• Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: • Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser internado – Grupo B
• Requerir tratamiento de emergencia y derivación de urgencia – Grupo C
Diagnóstico, evaluación de la fase y
severidad de la enfermedad
• Es dengue? • Que fase del dengue? (febril/crítica/
recuperación) • Hay signos de alarma? • Cual es el estado de la hemodinamia e
hidratación? • El paciente requiere internación?
Grupo A Tratamiento domiciliario
El paciente puede ser enviado a su casa si: • Tolera volúmenes adecuados de fluidos por VO • Orina por lo menos una vez cada 6 horas • No tiene ningún signo de alarma, especialmente
cuando cede la fiebre • El hematocrito es estable • No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico.
Grupo A Cuidados en la casa
Que debe hacerse? • Reposo en cama • Ingesta apropiada de fluidos
– Leche, jugos de frutas (cuidado en diabéAcos!) y suero salino isotónico/agua de arroz, sopa
– Agua sin electrolitos puede causar imbalance de electrolitos • Acetominofen(10 mg/kg/dosis) • Compresas frías para la fiebre • Uso de mosquiteros • Eliminar criaderos de mosquito en el domicilio
Grupo A Tratamiento domiciliario
Que debe evitarse? • No ingerir esteroides ni AINES. Ej. ácido aceAl salicílico (aspirina), diclofenac, naproxeno, etc (IV, IM, VO ni supositorios) (Si el paciente está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de conAnuar el tratamiento)
• No administrar anAbióAcos
• No uAlizar medicación IM !
60
Grupo A Evaluación clínica
• Los pacientes deben ser evaluados diariamente con un hemograma hasta que que salgan del periodo crítico
Que debe monitorearse? – Progresión de la enfermedad
• Defervescencia • Aumento del Hto con caída rápida de glóbulos
blancos y plaquetas – Aparición de signos de alarma
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Grupo A Cuidados en la casa
Consultar de inmediato si aparece uno de los siguientes: • Sangrado:
– Petequias, equímosis, hematomas – Gingivorragia, sangrado nasal – Vómitos con sangre – Heces negruzcas o con sangre evidente – Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frequentes • Dolor abdominal severo • Mareos, confusión mental, convulsiones • Manos o pies fríos • Dificultad para respirar
Grupo B Criterios de internación
Internar al paciente que presenta cualquiera de los siguientes: • Uno o más signos de alarma • Condiciones co-existentes tales como
embarazo, infancia, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, coagulopatías,etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente que vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable
Grupo B Tratamiento del paciente internado
Dengue sin signos de alarma: • Estimular la ingesta de fluidos por vía oral
(jugos, leche, suero de rehidratación oral) • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato
de Ringer con o sin dextrosa, goteo 2-3 ml/kg/hr • Pasar de nuevo a la vía oral apenas lo tolere • Monitorear:
- Patrón de temperatura - Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis – volumen y frecuencia - Signos de alarma - Hematocrito, leucocitos y plaquetas
Grupo B Paciente internado
Dengue con signos de alarma: • Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente Si el Hto es normal o solo aumenta mínimamente: • Iniciar o continuar con hidratación a 2-3 ml/kg/hr por otras
2-4 hr Si el Hto está elevado o sube rápidamente: • Administrar SF 0.9%, lactato de Ringer
– Comenzar con 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego – Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr luego – Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo a la
respuesta clínica • Revaluar el estado clínico y repetir el hematocrito
Grupo B Tratamiento del paciente internado
Dengue con signos de alarma: • Si hay un empeoramiento de los signos vitales y
un aumento rápido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/hr por 1-2 hr.
• Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y rever el goteo del suero según respuesta.
• Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusión y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/hr
Grupo B Paciente internado
• Habitualmente los fluidos IV son necesarios por solamente 24 – 48 hr
• Reducir los fluidos e IV gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuye cerca del final de la fase crítica, que está indicado por: – La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son
adecuadas – El hematocrito disminuye por debajo de la línea
de base en un paciente estable
Grupo B Paciente internado
Controlar a los pacientes con signos de arma hasta que termine el periodo de riesgo Monitorear: • Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr • hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica) • Diuresis (cada 4-6 h) • Hematocrito (antes y después del reemplazo de • fluidos, luego cada 6-12 hr) • Glicemia • Funciones de otros órganos segun evolución
clínica
Grupo C ¿Quienes requieren tratamiento de emergencia y
deben ser referidos de urgencia?
Dengue severo • Escape severo de fluidos con shock y/o
acumulación de fluidos con distrés respiratorio. • Sangrado severo según evaluación del médico
tratante • Daño severo de órgano/s
– Daño severo del hígado con Sgot/Sgpt >= 1000 – Alteración de la conciencia con GCS < 15 – Disminución severa de la fracción de eyección
Grupo C: Shock compensado (PA sistólica estable pero con signos de perfusión reducida) • Iniciar resucitación con SF o Ringer a 5-10 ml/kg/hr en 1 hr • Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar,
hematocrito, diuresis) y decidir según la situación: 1. Si la condición del paciente mejora, reducir el aporte de
fluidos IV en forma gradual: - a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego reducir - a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr, luego - a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr, y luego - reducción mayor según el estadohemodinámico, que puede ser mantenido por 24 – 48 hr
2. Si los signos vitales están aún inestables (el shock persiste), controlar el Hto después del primer bolo:
• Si el Hto aumenta o está aún alto (>50%), – Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20
ml/kg/hr por 1 hr. – Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces
reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y luego continuar la reducción según el estado clínico
• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides o coloides en las siguientes 24 a 48 hr
Grupo C: Tratamiento de emergencia Shock compensado
Si el paciente sigue inestable y el Hto disminuye, comparado con control inicial (<40% en niños y mujeres adultas, <45% en varones adultos),
– Esto indica sangrado y la necesidad de transfundir sangre, del mismo grupo, a la brevedad posible (ver tratamiento de las complicaciones hemorrágicas)
• Bolos adicionales de cristaloides o coloides pueden ser necesarios en las siguientes 24-48hr
Grupo C: Tratamiento de emergencia Shock compensado
Grupo C: Tratamiento de emergencia Shock con hipotensión
• Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento más vigoroso, deberían ser internados en la UTI
• Debe iniciarse resucitación con cristaloides o coloides (si están disponibles) a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos
Grupo C: Tratamiento de emergencia Shock con hipotensión (2)
1.Si la condición del paciente mejora, • Administrar infusión de cristaloides/coloides a
10 ml/kg/hr por 1 hr, • Luego continuar con infusión de cristaloides y
gradualmente reducir: - a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego - a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego - a 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser
mantenido por más de 24 a 48 hr
Grupo C: Tratamiento de emergencia Shock con hipotensión
2. Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el shock), entonces controlar el Hto después del primer bolo:
• Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado (>50%), administrar solución de coloide a 10-20 ml/kg/hr en ½ a 1 hr. – Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr,
luego volver a la solución de cristaloides y – Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente
mejore.
• Si el Hto disminuye (<40% en niños y mujeres adultas, <45% en varones adultos), esto indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible (ver manejo de las complicaciones hemorrágicas)
Grupo C: Tratamiento de emergencia Shock con hipotensión
• Bolos adicionales de fluidos pueden ser necesarios en las siguientes 24 hr
• La velocidad y el volumen de infusión deben ser ajustados según la respuesta clínica
• Monitoreo: – Evaluar al paciente frecuentemente, hasta
que el periodo de riesgo termine – Mantener un registro cuidadoso del balance
de fluidos
Grupo C: Tratamiento de emergencia Complicaciones hemorrágicas (1)
Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el paciente está estable posterior a la administración de fluidos, ésta debe considerarse como sangrado menor • Los pacientes con trombocitopenia profunda deben
guardar estricto reposo y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados
• No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas
• Nota: No son necesarias las tranfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa si el paciente está hemodinámicamente estable
Grupo C: Complicaciones hemorrágicas
- Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser usualmente del tracto gastrointestinal y/o por vagina, en mujeres adultas - Los sangrados internos pueden no ser aparentes por muchas horas hasta que el paciente tenga su primera deposición negruzca
Grupo C: Tratamiento de emergencia Complicaciones hemorrágicas
Quienes están en riesgo de sangrados mayores?
• Shock prolongado/refractario • Shock hipotensivo o fallas renal o hepáAca y/o acidosis
metabólica severa y persistente • Pacientes que recibieron AINES • Pacientes con enfermedad ulcerosa pépAca previa • Pacientes en tratamiento anAcoagulante • Cualquier forma de traumaAsmo, incluyendo inyecciones IM Nota:Los pacientes con patología hemolíAcas Aenen mayor riesgo de hemólisis agudas con hemoglobinuria y podrían
requerir transfusión de sangre
Grupo C: Tratamiento de emergencia Como reconocer un sangrado severo (4)
Hemodinamia inestable MÁS uno de los siguientes: • Sangrado persistente y/o severo evidente,
independientemente del valor del hematocrito • Una disminución del hematocrito después de la
resucitación con fluidos • Shock Hipotensivo con hematocrito bajo/normal
antes de la resucitación con fluidos • El shock es refractario si yá se ha administrado
fluido isotónico > 40 - 60 mL/kg • Acidosis metabólica persistente ± una presión
arterial sistólica normal
Grupo C: Tratamiento de la hemorragia
• Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clinica – Una buena respuesta clínica incluye la mejoria del estado
hemodinámico y el balance ácido-base – Considerar repetir la transfusión de sangre si:
• Hay más pérdida de sangre o • No hay aumento apropiado del hematocrito posterior
a la transfusión
• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica diaria pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidos
Criterios de Admisión (1) • Presencia de Signos de Alarma • Pcte deshidratado que no tolera vía oral • Posible extravasación • Hipotensión postural, mareos • Sudoración profusa, síncope, postración durante
defervescencia • Hipotensión o extremidades frías • Sangrado espontaneo • Alteración de órganos (hígado, corazón, SNC)
Criterios de Admisión (2) • Hematocrito en aumento • Derrame pleural, ascitis o engrosamiento de la pared de vesícula
biliar • Embarazo • Comorbilidades (diabetes mellitus, HTA, úlcera péptica, anemias
hemolíticas…) • Obesidad • Ancianos • Circunstancias sociales (vivir sólo, dificultad transporte)
Establecer los criterios de referencia
Criterios de referencia al hospital Hospitales de segundo nivel * Presencia de uno mas de los signos de alarma, que no respondan a
la terapia de hidratación * No bebe durante un periodo de 6h de observación * No orina en un periodo de 6h con hidratación adecuada Hospitales de tercer nivel * Presencia de signos de choque (Estabilizarlo y tratarlo durante el
traslado) * Embarazo complicado * Condición asociada inestable
Criterios de Ingreso a UCI
• Choque que no responde a tratamiento con cristaloide
• Fuga con sobrecarga de volumen y distréss respiratorio
• Hemorragia grave • Disfunción orgánica grave
Criterios de alta Deben estar presentes todos los siguientes:
• No fiebre por 24 – 48 hr • Mejoría del estado clínico (bienestar general, apeAto, hemodinamia estable, buena diuresis, no distres respiratorio)
• Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos)
• Hematocrito estable sin fluidos intravenosos
