Dermatitis Eksfoliatif

5/24/2018 Dermatitis Eksfoliatif

1/14

Dermatitis Eksfoliatif

- Dermatitis eksfoliatif (DE) deijelaskan sebagai eritema difus dan pembentukan sisik yangterjadi pada lebih dari 90% permukaan kulit tubuh

- Komplikasi yang mengancam jiwa termasuk ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,gangguan thermoregulator, demam, takikardi, kegagalan pompa jantung, hipoalbuminemia,

dan septikemia.

- Etiologi yang mendasari terjadinya DE adalah psoriasis, dermatitis atopik, dan dermatosisspongiosis lainnya, reaksi hipersensitivitas obat, dan limfoma sel T kutaneus. Penyebab

terjadinya DE masih belum diketahui (idiopatik) pada 20% kasus.

- Penegakan diagnosis meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap dengan analisistanda-tanda klinis yang teliti disertai pemeriksaan dermatohistopatologi. Pemeriksaan

laboratorium lain biasanya diperlukan untuk menemukan tanda-tanda klinis lain.

- Penatalaksanaan DE meliputi gabungan antara pengobatan gejala dan menangani etiologiyang mendasari serta komplikasi sistemik yang dapat timbul.

- Prognosis bergantung pada etiologi yang mendasarinya. DE yang timbul akibat obat-obatanmemiliki prognosis yang paling baik, sedangkan DE yang berkaitan dengan keganasan

memiliki angka kematian yang paling tinggi.

Epidemiologi

Beberapa studi melaporkan insidensi DE yang beragam, berkisar antara 0.9 hingga

71.0 per 100.000 pasien. Terjadinya DE pada laki-laki lebih banyak telah dilaporkan, dengan

perbandingan antara laki-laki dan perempuan kira-kira 2:1 hingga 4:1.DE dapat terjadi pada

segala usia. Banyak penelitian menemukan onset yang beragam antara 41 hingga 61 tahun,

dengan pengecualian kasus pada anak. DE merupakan penyakit yang langka pada anak-anak,

dan hanya sedikit data epidemiologis yang tersedia untuk populasi anak. Suatu penelitian

menemukan 17 pasien, yang telah diobservasi selama 6 tahun, mendapatkan umur mean dari

onset 3.3 tahun dan perbandingan antara laki-laki dan perempuan sebesar 0.89:1. DE dapat

terjadi pada seluruh jenis ras.

Dermatosis yang telah ada sebelumnya berperan pada lebih dari setengah kasus DE.

Psoriasis merupakan etiologi yang paling banyak ditemukan (hampir pada seperempat kasus).

Pada penelitian psoriasis baru-baru ini, DE dilaporkan pada 87 dari 160 kasus.

Etiologi dan Patogenesis


2/14

Menetapkan penyebab dari DE merupakan suatu tantangan, mengingat penyakit ini dapat

disebabkan oleh berbagai jenis penyakit sistemik dan kutaneus. Dari penggabungan 18

penelitian yang telah dipublikasikan dari berbagai negara menunjukkan bahwa dermatosis

yang sudah ada sebelumnya merupakan penyebab paling banyak pada orang dewasa (52%

dari kasus DE; dengan rentang 27%-68%) disusul dengan raksi hipersensitivitas obat (15%),

dan limfoma sel T kutaneus atau Sindrom Sezary (5%). Tidak ditemukan etiologi yang

mendasari pada 20% kasus DE (dengan rentang 7%-33%) dan kasus ini dikategorikan

sebagai kasus idiopatik.

Psoriasis merupakan penyakit kulit yang paling sering menyebabkan DE (23% dari

keseluruhan kasus), diikuti dengan dermatitis spongiosis (20%). Faktor pencetus terjadinya

DE psoriatik termasuk:

- Medikasi, seperti litium, terbinafin, dan anti malaria- Iritan topikal seperti tar- Penyakit sistemik- Diskontinuitas kortikosteroid poten oral maupun topikal, metotreksat, ataupun

biologics (efalizumab)

- Infeksi, termasuk infeksi human immunodeficiency virus(HIV)- Kehamilan- Stres emosional- Luka bakar akibat fototerapi

Penyebab terjadinya DE yang jarang ditemukan termasuk penyakit immunobulosa; penyakit

jaringan ikat; infeksi, termasuk skabies dan infeksi oleh dermatofit; pityriasis rubra piliaris

(PRP) (4% dari dermatosis); dan keganasan. Walaupun pada pasien telah didapatkan

dermatosis sebelumnya, perlu dipertimbangkan kemungkinan penyebab lainnya. Pada suatu

kasus, DE yang berkaitan dengan keganasan ditemukan pada tujuh pasien yang lima

diantaranya telah ditemukan dermatosis sebelumnya. Pada 5%-10% dari kasus DE idiopatik,

ditegakkan diagnosis CTCL eritrodermis. Keganasan organ solid dan juga keganasan

hematologik dan retikuloendotelial juga dapat menyebabkan DE.

Pada bayi baru lahir, diagnosis banding termasuk di dalamnya dermatosis (seperti

psoriasis, dermatitis atopi, dan dermatitis seboroik), obat-obatan, dan infeksi (terutama

staphylococcal scaled-skin syndrome). Sebagai tambahan, beberapa penyakit kongenital


3/14

seperti iktiosis, baik eritroderma kongenital iktiosiform bullosa maupun non-bullosa.

Sindroma Netherton, dan immunodefisiensi juga patut dipertimbangkan.

Diagnosis Banding DE

Mirip dengan

- Dermatitis spongiotik (20%-24%) (atopik, 9%; dermatitis kontak, 6%; dermatitis seboroik,4%; dermatitis aktinik kronik, 3%)

- Psoriasis (23%)- Reaksi hipersensitivitas obat (15%)- Limfoma sel T kutaneus (5%)- Idiopatik (sekitar 20%)

Dapat dipertimbangkan

- Dermatitis kontak- Penyakit immunobullosa (pemphigus superfisial, pemphigoid bullosa, dan pemphigus

paraneoplastik)

- Infeksi (skabies, dermatofitosis)-

Diperantarai oleh toksin (toxic shock syndrome,staphylococcal scaled skin syndrome)- Dermatitis aktinik kronik- Pityriasis rubra pilaris- Penyakit vaskuler kolagen- Paraneoplastik (tumor solid dan hematologik)- Immunodefisiensi primer- Iktiosis kongenital

Patut dibedakan

- Limfoma sel T kutaneus- Sindroma hipersensitivitas yang dipicu oleh obat- Paraneoplastik

Pengobatan topikal dan sistemik juga terlibat pada persentase kasus DE (15%;

rentang, 4%-39%) dan pada pengenalan obat-obatan baru dapat meningkatkan insidensi DE.

Kedua pengobatan allopatik dan naturopatik telah dipercaya menyebabkan DE, dan

penyebab-penyebab lainnya masih terus diteliti. Beberapa obat yang terlibat termasuk di


4/14

dalamnya calcium channel blocker, antiepilepsi, antibiotik (golongan penisilinm sulfonamid,

vankomisin), allopurinol, emas, litium, quinidin, simetidin, dan dapson. Namun sebagian

besar dari obat-obatan ditemukan dalam satu laporan tunggal. Sebagai tambahan pada obat-

obatan, medium kontras iodixanol (Visipaque) yang digunakan pada intervensi koroner

perkutaneus juga telah dilaporkan sebagai penyebab terjadinya DE.

Saat ini, mekanisme patogenik dari Demasih belum dapat dijelaskan. Masih belum

diketahui bagaimana dermatosis yang sudah ada sebelumnya dapat berkembang menjadi DE,

bagaimana sebuah penyakit yang sudah ada sebelumnya berkembang menjadi DE, atau

bagaimana DE terjadi kembali. Meskipun temuan klinis pada pasien DE memiliki kemiripan

dengan etiologi yang berbeda, dipercayai terdapat mekanisme yang berbeda dalam terjadinya

rekrutmen sel-sel peradangan pada kulit.

Sitokin, kemokin, dan teseptor-reseptornta dipercayai memiliki peran penting dalam

patogenesis DE. Sebuah penelitian profil sitokin pada infiltrat kulit menunjukkan

kemungkinan-kemungkinan mekanisme patofisiologik yang berbeda antara DE dan Sindroma

Sezarysitokin T helper 1 ditemukan pada DE jinak sementara sitokin T helper 2 ditemukan

pada Sindroma Sezary. Pada penemuan belakangan ini, overekspresi reseptor kemokin baik

dari T helper 1 dan T helper 2 (CCR4, CCR5, dan CXCR3) ditemukan pada DE yang didasari

dari proses peradangan, sementara overekspresi selektif CCR ditemukan pada Sindroma

Sezary, yang menunjukkan bahwa Sindroma Sezary terjadi akibat gangguan T helper 2 dan

mekanisme lainnya berkontribusi dalam reaktivasi limfosit pada beberapa penyebab DE yang

berbeda. Penelitian lain menunjukkan bahwa Sindroma Sezary dan DE yang disertai

inflamasi memiliki ciri khas berupa himpunan reaksi sel T memori yang berbeda yang

kemudian dapat menunjukkan mekanisme patofisiologis lain.

Interaksi antara molekul adhesi dengan molekul di sekitarnya sangat penting pada

peradangan dan respon imunologis. Peningkatan kadar molekul adhesi pada sirkulasi

(molekul adhesi interselular 1, molekul adhesi sel vaskuler 1, dan E-selektin) dilaporkan pada

DE sekunder reaktif jinak yang didasari oleh psoriasis dan dermatitis atopik. Sebaliknya,

tidak ditemukan perbedaan tingkat ekspresi molekul-molekul ini pada sel-sel endotel yang

didapatkan pada DE jenis lainnya, yang menimbulkan hipotesis adanya kesamaan pada jalur

imunologis tingkat akhir tipe-tipe lain dari DE.

Interaksi kompleks antara molekul adhesi dan sitokin juga berperan dalam

meningkatnya mitosis dan pergantian lapisan kulit pada DE. Timbulnya kerak pada kulit


5/14

yang mengalami DE emncerminkan berkurangnya waktu tansit antar lapisan epidermis yang

mengakibatkan hilangnya protein, asam amino, dan asam nukleat. Kehilangan protein dapat

meningkat pada 25%-30% melalui kerak pada DE psoriatik, dan 10%-15% pada DE

nonpsoriatik. Sebagai tambahan, hilangnya protein juga dapat menimbulkan

hipoalbuminemia.

Beberapa pasien dengan DE idiopatik kronik telah dilaporkan membentuk CTCL

yang menuntun kita bahwa pasien dengan DE idiopatik kronik terdapat peningkatan resiko

berkembangnya penyakit menjadi mikosis atau Sindroma Sezary. Stimulasi sel T kronik pada

pasien-pasien ini menunjukkan kemungkinan terbentuknya CTCL. Belakangan, kondisi pra

keganasan atau kondisi yang menyerupai pra Sezary telah dijelaskan pada pasien lanjut usia

dengan DE kronik atau relaps tanpa perkembangan menjadi keganasan hematologik yang

ditandai dengan ekspansi monoklonal limfosit CD4+CD7-CD26-. Istilah diskrasia monoklonal

sel T pada signifikansi yang belum ditentukan, adanya ekuivalensi sel T terhadap gammopati

monoklonal telah diusulkan pada kondisi seperti ini, yang dipercayai sebagai kasus jinak.

Walaupun begitu, pada DE idiopatik kronik juga dapat ditemukan CTCL kronik primer yang

belum terdiagnosis. Tentunya, pada hampir 10% kasus DE idiopatik, diagnosis CTCL

eritrodermik dapat ditegakkan.

Peran immunoglobulin (Ig) E pada DE telah dikatakan menjadi dasar penelitian

peningkatan IgE pada banyak tipe DE. Sebagai contoh, telah terdapat teori yang mengatakan

peningkatan IgE pada DE psoriatik dapat mengakibatkan berubahnya sitokin T helper 1 pada

psoriasis menjadi sitokin T helper 2 DE psoriatik. Mekanisme sekunder ini berbeda dengan

overproduksi IgE pada dermatitis atopi. Sindroma Hyper-IgE adalah perubahan sistem

imunitas yang berhubungan dengan DE dan memiliki tingkat IgE yang tinggi akibat dari

tidak cukupnya sekresi interferon-. Mekanisme yang berhubungan dengan meningkatnya

IgE mungkin berkaitan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya atau manifestasi DE

itu sendiri. Sekali lagi, mekanisme peningkatan IgE berbeda pada tipe-tipe DE yang berbeda

pula.

Belakangan telah terdapat teori bahwa kolonisasi Staphylococcus aureusatau antigen

lainnya, seperti toxic shock syndrome toxin-1, dapat berperan dalam patogenesis DE.

Penelitian imunopatogenesis pada infeksi yang dimediasi oleh toksin menunjukkan adanya

sekumpulan superantigen patogenitas staphylokokal. Kumpulan ini membawa gen pada

toksin toxic shock syndromedan staphylococcal scaled-skin syndrome. 83% dari pasien DE


6/14

dicatat memiliki kolonisasi S.aureuspada luabng hidungsementara 17% memiliki kolonisasi

pada kulit, walupun begitu, hanya terdapat satu dari enam pasien dengan enterotoksin positif

S. aureus.

Temuan Klinis

Riwayat

Riwayat pasien yang datang dengan DE sangat penting dalam diagnosis penyakit

yang mendasarinya. Pasien munkin memiliki riwayat dermatosis (psoriasis, dermatitis atopik)

atau kondisi medis sistemik. Riwayat pengobatan harus diperoleh, termasuk pengobatan yang

didapatkan tanpa resep dokter. Pasien dengan riwayat psoriasis dan dermatitis atopi harus

ditanyakan khsusnya riwayat penggunaan kortikosteroid topikal dan sistemik, metotrexat, dan

pengobatan sistemik lainnya; iritan topikal; penyakit sistemik; infeksi; luka bakar fototerapi;

kehamilan; dan stres emosional. Pasien DE biasanya ditemukan dengan gangguan

thermoregulator, malaise, kelelahan, dan gatal-gatal; gejala ini tidak spesifik pada etiologi

apapun.

Onset dari gejala penting dalam menentukan penyebab lain yang mendasari ED.

Penyakit kulit primer menunjukkan perjalanan yang lebih lambat sedangkan reaksi akibat

obat biasanya menunjukkan onlet yang lebih cepat diikuti dengan resolusinya. Terkecuali DE

yang diakibatkan oleh antikonvulsan, antibiotik, dan allopurinol. Reaksi terbentuk dalam 2-5

minggu setelah pemberian obat dan mungkin akan tetap terbentuk setelah pemberhentian

obat. Tanda yang berhubungan dengan etiologi akibat reaksi obat termasuk di dalamnya

demam, limfadenopati, organomegali, edema, leukositosis dengan eosinofilia, setra gangguan

hati dan ginjal.

Riwayat dan temuan klinis belum cukup dalam mendiagnosis DE akibat keganasan.

Hal-hal penting yang perlu diingat adalah tidak adanya riwayat penyakit kulit primer, onset

yang perlahan, dan kurangnya respon terhadap terapi. Riwayat transplantasi juga

meningkatkan kecurigaan terhadap CTCL, dimana ditemukan lebih banyak DE yang

diakibatkan oleh CTCL pada pasien yang telah menjalani transplantasi.

Lesi kutaneusCiri khas DE adalah bercak eritema yang bertambah besar dan kemudian bergabung

menjadi eritema generalisata dengan penampakan yang berkilau. Menurut definisinya, DE


7/14

melibatkan lebih dari 90% permukaan kulit pasien. Beberapa hari setelah timbulnya eritema,

pembentukan sisik putih atau kekuningan dimulai, terutama pada daerah lipatan. Sisik yang

menyerupai plat dapat terjadi secara akut pada telapak tangan dan kaki. Proses pembentukan

sisik lebih lanjut mengakibatkan kulit tampak merah dan kusam. Kronisitas edema dan

likenifikasi dapat menyebabkan pengerasan permukaan kulit. Ektropion dan epifora dapat

terjadi pada keterlibatan daerah periorbital yang kronis. Keratoderma palmoplantar juga

dijumpai pada hampir 80% pasien dengan DE kronik.

Beberapa pasien juga mengalami DE pada rambut dan kuku. Pembentukan sisik pada

kulit kepala, alopesia, dan pada beberapa kasus, effluvium dapat dijumpai. Peerubahan kuku

yang dimaksud dapat berupa onikolisis, hiperkeratosis subungual, perdarahan splinter,

paronikia, garis Beau, dan terkadang onikomadesis. Garis tepi pada kuku disertai

diskontinuitas bentuk kuku merupakan gambaran klinis dari DE yang disebabkan oleh obat-

obatan.

Keterlibatan hidung dan daerah perinasal (nose sign) juga telah dijelaskan pada

beberapa penelitian. Keterlibatan areola juga telah ditemukan pada beberapa kasus CTCL,

reaksi obat-obatan, dermatitis, psoriasis, fotosensitivitas, dan PRP. Secara khusus, tidak

ditemukan adanya keterlibatan mukosa. Keratosis seboroik eruptif dapat timbul pada pasien

dengan DE. Keratosis biasanya sembuh dengan sendirinya seiring dengan meredanya DE.

Lesi kutaneus dapat menunjukkan penyebab yang mendasari terjadinya DE. Sebagai

contoh, pada awal DE psoriatik, plak psoriasis klasik dapat ditemukan. Gottrons papules,

ruam heliotropik (menyerupai bunga), dan kelemahan otot dapat dijumpai pada DE yang

disebabkan oleh dermatomiositis. Papuloeritroderma Ofuji dapat dijumpai khususnya pada

daerah lipatan kulit perut (deck hair sign).

Temuan Klinis Lainnya

Penemuan klinis lain yang ditemukan pada DE termasuk

- Takikardi akibat meningkatnya aliran darah ke kulit dan kehilangan cairan akibatgangguan fungsi barier epidermal.

- Gagal jantung juga pernah dilaporkan sebagai akibar sekunder pada DE berat.- Gangguan termoregulasi dapat menyebabkan hipertermia dan beberapa kasus

hipotermia; walaupun begitu sebagian besar dari pasien mengeluhkan rasa

kedinginan.


8/14

- Limfadenopati generalisata dapat ditemukan pada lebih dari sepertiga pasien.Klinisiharus dapat membedakan antara limfadenopati dermatopatik dan limfoma. Jika

limfadenopati baynya ditemukan, biopsi kelenjar mungkin diperlukan.

- Hepatomegali dapat muncul pada sepertiga kasus dan lebih banyak ditemui pada DEyang disebabkan oleh obat-obatan.

- Splenomegali jarang dilaporkan dan sebagian besar berhubungan dengan limfoma.- Edema pretibial dapat terjadi pada 54% pasien. Edema fasial juga pernah dilaporkan

pada DE yang disebabkan oleh obat-obatan.

Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan lab biasanya tidak spesifik dan tidak dapat menegakkan diagnosis.

Kelainan lab yang biasa ditemukan pada pasien DE termasuk anemia, leukositosis,

limfositosis, eosinofilia, peningkatan IgE, penurunan serum albumin, dan peningkatan laju

endap darah. Kehilangan cairan mungkin menyababkan timbulnya gangguan elektrolit dan

gangguan fungsi ginjal (peningkatan kadar kreatinin) Peningkatan IgE ditemukan pada

beberapa pasien DE yang tidak berkaitan dengan dermatitis atopik, termasuk 81.3% pasien

DE psoriatik. Eosinofilia tidak dapat menegakkan diagnosis dan hanya ditemukan pada 20%

pasien DE. Meskipun begitu, ketika eosinofil meningkat secara drastis, kemungkinan

terjadinya penyakit yang berhubungan dengan Hodgkin harus diinvestigasi.

Sangat penting untuk membedakan peradangan eritroderma jinak dengan sindroma

Sezary. Pada kasus eritroderma yang dicurigai disertai CTCL, evaluasi darah dan kelenjar

limfa diperlukan dalam penegakan diagnosis. Penelitian menunjukkan jika terdapat 20% atau

lebih sel Sezary dalam sirkulasi merupakan kriteria yang penting dalam diagnosis sindroma

Sezary, dimana bila terdapat kurang dari 10% tidak dapat menunjukkan apa-apa.

Pengecualian dapat terjadi pada reaksi obat yang berat yang dapat menyerupai sindroma

Sezary (seperti hipersensitivitas hidantoin). Beberapa dermatosis jinak termasuk psoriasis,

dermatitis atopik, lupus diskoid, liken planus, dan parapsoriasis menunjukkan adanya sel

Sezary sebanyak kurang dari 10%. Demonstrasi susunan reseptor sel T klonal

direkomendasikan pada pembedaan sensitifitas dan spesisifitas sindroma Sezary dengan

etiologi lain DE.

Pada beberapa studi belakangan, reaksi rantai polimerase kuantitatif pada lima gen

(STAT4, GATA-3, PLS3, CDID, dan TRAIL) terbukti berguna pada diagnosis molekuler

sindroma Sezary. Beberapa pertanda molekular sel Sezary belakangan diteliti (Twist, EphA4,


9/14

T-plastin). Pada satu kasus, CD158K/KIR3DL2, reseptor yang menyerupai imunoglobulin

pembunuh biasanya dikeluarkan oleh subset CD8 limfosit T dan sel natural killer ditemukan

berguna sebagai pertanda molekular pada sindroma Sezary pada sampel kulit pasien DE.

Penelitian lain menunjukkan banwa sindroma Sezary dapat dibedakan dari DE dengan

peradangan yang didasari oleh ekspresi subset sel T memori yang lain dan ekspresi CD27

mungkin berguna dalam penegakan diagnosis.

Fenotipisasi imunitas pada limfosit kulit mungkin berguna dalam pembedaan

sindroma Sezary dari retikuloid aktinik. Pasien Sezary menunjukkan predominasi CD4+

klonal sementara pada pasien dengan retikuloid aktinik, didapatkan predominasi limfosit

CD8+. Lebih spesifik lagi, sel T CD28+/CD5+/Nka-/CD4+ dengan reduksi CD3, CD4, CD7,

CD2, dan/atau resptor sel T / mendukung diagnosis sindroma Sezary pada pasien DE.

Indeks kontur nuklear juga mungkin membantu investigasi dengan diferensiasi yang sama.

Histopatologi

Penemuan histopatologis berbeda-beda berdasarkan etiologi yang mendasari. Multiple

punch biopsy diperlukan sebagai tambahan dalam evaluasi klinis dalam menegakkan

diagnosis. Spesimen biopsi biasanya menemukan gambaran nonspesifik termasuk

hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, dan infiltrat radang kronik, yang dapat mengaburkanetiologi yang mendasari. Penemuan histopatologis juga bervariasi tergantung pada keparahan

penyakit, dan beratnya peradangan. Sepertiga dari spesimen biopsi eritroderma ditemukan

tidak berhasil dalam menentukan penyakit yang mendasari terjadinya DE. Penemuan

histologis pada penyakit yang mendasari mungkin lebih halus pada penyakit yang tidak

berhubungan dengan DE. Penelitian immunoflorosensi langsung, menggunakan pewarnaan

yang berbeda, penelitian imunoperoksidase, fenotipisasi imun, dan susunan gen juga

mungkin diperlukan dalam menentukan penyakit yang mendasarinya.

Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan lab didasarkan pada klinis dan riwayat penyakit pasien sebelumnya.

Sebagai tambahan biopsi kulit multipel, biopsi kelenjar limfe mungkin diperlukan untuk

membedakan limfadenopati dermatopatik dari adanya keterlibatan limfomatosa. Pemeriksaan

radiologi dapat dilakukan pada kondisi adanya paraneoplastik. Apabila sebuah penyakit

limfeproliferatif dicurigai sebagai penyebab DE, maka evaluasi perbandignan CD4:CD8,


10/14

penghitungan sel Sezary, dan fenotipisasi imun pada kulit dan darah, serta analisis sel T

klonal melalui sitogenetik atau analisa gen reseptor sel T.

Komplikasi

Berbagai perubahan metabolik dan fisiologik dapat terjadi pada DE, termasuk

imbalans cairan dan elektrolit, gangguan thermoregulasi, gagal jantung, syok kardiogenik,

acute respiratory distress syndrome, dekompensasi penyakit hati kronis, dan ginekomasti.

Hipoalbuminemia umum terjadi akibat kehilangan protein melalui pembentukan sisik (10%-

15% pada ED nonpsoriatik dan mencapai 25%-30% pada DE psoriatik) dan peningkatan

metabolisme disertai berkurangnya sintesis protein. Proses ini mengakibatkan balans nitrogen

negatif, muscle wasting, dan edema.

Komplikasi umum lain pada DE adalah gangguan regulasi temperatur tubuh.

Peningkatan perfusi kulit disertai meningkatnya kehilangan air transepitel dan kehilangan

panas akibat peningkatan metabolisme dapat mengakibatkan hipotermia. Lebih lanjut lagi,

kapiler tidak dapat merespon dengan baik terhadap perubahan suhu melalui vasokonstriksi

dan vasodilatasi. Kehilangan cairan dan elektrolit melalui kebocoran kapiler mengakibatkan

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Pirau darah pada kulit dapat mengakibatkan

kegagalan jantung, terutama pada pasien dengan gangguan jantung dan pasien lanjut usia.

Terdapat peningkatan kerentanan terjadinya kolonisasi bakteri pada DE akibat adanya

inflamasi, fisura, dan ekskoriasi kulit. Sepsis mungkin terjadi. Sepsis staphylokokal dapat

menjadi resiko pada pasien DE dengan CTCL dan HIV.

Prognosis dan Perjalanan Penyakit

Terdapat banyak faktor yang mempengaruhi perjalanan penyakit dan prognosis dari

DE, seperti penyakit yang mendasarinya, komorbiditas pasien, umur, laju onset, dan

pengobatan sebelumnya. DE yang ditimbulkan oleh obat-obatan, perjalanannya biasanya

berlangsung cepat dan dengan penghentian obat yang menyebabkannya dapat menghilangkan

DE dan pasien dapat sembuh dengan tuntas. Pengecualian yang penting pada kasus ini adalah

reaksi hipersensitivitas berat sistemik yang biasanya terbentuk dalam 2-5 minggu setelah

pemberian obat dimulai dan mungkin dapat bertahan hingga beberapa minggu setelah

pemberhentian obat. Apabila penyakit yang mendasarinya merupakan penyakit kulit primer

seperti pada DE atopik dan psoriatik, perbaikan membutuhkan waktu beberapa minggu


11/14

hingga bulan; meskipun begitu, beberapa kasus kronik dan persisten dapat terjadi. Rekurensi

dari DE psoriatik dapat terjadi pada 15% pasien setelah resolusi pertama.

DE dapat menjadi fatal terutama pada pasien yang masih sangat muda dan pada

pasien lanjut usia. Rata-rata variabel mortalitas (dari 3,73% hingga 64%) telah dilaporkan

pada penelitian selama lebih dari 51 tahun. Pada beberapa rangkaian DE, tingkat mortalitas

yang tinggi ditemukan pada pasien dengan reaksi obat berat, keganasan limfaproliferatif,

foliaseus pemfigus, dan DE idiopatik. Penyebab terjadinya kematian adalah komplikasi

seperti sepsis, pneumoni, dan gagal jantung. Angka mortalitas yang lebih rendah dilaporkan

pada penelitian baru-baru ini dengan penyebab terbanyak adalah DE yang berhubungan

dengan keganasan, biasanya akibat dari progresi penyakit yang mendasari, komplikasi

pengobatan, atau sepsis. Pada penelitian terakhir, dengan follow up 80 pasien DE selama

kurang lebih 30 bulan menunjukkan angka kematian sebesar 3,75% (3 dari 80 pasien) dengan

penyebab kematian seperti pneumonia pada pasien foliaseus pemfigus dan sindroma Sezary.

DE akibat keganasan termasuk CTCL adalah penyebab tersering perjalanan penyakit

yang kronis dan sulit diatasi. Pada DE yang berkaitan dengan mikosis fungoides dan

sindroma Sezary, faktor yang memberikan prognosis baik termasuk umur dibawah 65 tahun,

lamanya gejala dirasakan selama lebih dari 10 tahun sebelum diagnosis, tidak adanya

keterlibatan kelenjar getah bening seperti limfoma, dan ketidakadaan sel Sezary pada mikosis

fungoides. Angka bertahan hidup rata-rata berkisar antara 1,5 hingga 10,2 tahun berdasarkan

indikator prognosis ini.

DE idiopatik biasanya memiliki gejala kronik dan rekurensi yang membutuhkan terapi

steroid jangka panjang. Remisi sempurna terjadi pada sepertiga dari pasien DE idiopatik dan

terjadi remisi parsial pada setengah dari pasien DE idiopatik. Pasien dengan DE idiopatik

kronik memiliki resiko lebih tinggi untuk berkembang menjadi CTCL. Proporsi pasien

dengan DE kronik menunjukkan adanya diskrasi sel T monoklonal, yang mengindikasikan

adanya premalignansi atau kondisi yang menyerupai Sezary (diskrasia sel T monoklonal pada

signifikansi yang belum ditentukan).

Pada pasien pediatrik dengan DE dan demam, beberapa kondisi (umur yang lebih tua,

muntah, adanya infeksi fokal, dan penemuan lab spesifik) dapat digunakan untuk

memprediksi pasien yang mungkin akan mengalami deteorisasi hemodinamis. Prediksi

terbentuknya toxic shock syndromepada populasi ini termasuk umur 3 tahun, penampakan

sakit pasien, peningkatan kreatinin, dan hipotensi.


12/14

Pengobatan

Pasien yang datang dengan DE akut mungkin memerlukan rawat inap akibat

imbalansi elektrolit dan kehilangan cairan yang signifikan, serta gangguan respirasi dan

hemodinamis. Meskipun begitu, sebagian besar pasien dapat ditangani cukup dengan rawat

jalan. Terlepas dari etiologinya, penanganan awal meliputi penggantian cairan dan ekektrolit,

serta nutrisi. Pasien dengan eritroderma dan demam harus dirawat inap dan ditangani secara

aktif mengingat keasaan ini dapat menimbulkan deteoriasi hemodinamis.

Perawatan pasien harus dilakukan pada lingkungan yang hangat (dianjurkan 30-320)

dan lembab untuk menjaga kelembaban kulit dan mencegah hipotermi. Perawatan kulit lokal,

termasuk mandi gandum dan waslap diperlukan untuk mengangkat lesi yang mengering,

pemberian emolien, dan steroid topikal potensi rendah dapat dimulai. Steroid topikal potensi

tinggi dan imunomodulator topikal, seperti tacrolimus harus dihindari karena kemungkinan

adanya penyerapan sistemik akibat peningkatan permeabilitas kulit dan luasnya area yang

terlibat. Iritan topikal lainnya, seperti anthralin, tar, pelembab asam hidroksil, dan analog

vitamin D juga perlu dihindari.

Antihistamin dapat diberikan sebagai sedasi pada efek pruritus. Antibiotik sistemik

diperlukan pada pasien dengan infeksi sekunder lokal maupun sistemik. Septikemia sekunderakibat infeksi Staphylococcusmerupakan komplikasi dari DE dan memerlukan pengobatan

antibiotik dan pengobatan suportif. Bahkan terapi antibiotik sistemik pada pasien tanpa

infeksi sekunder juga dapat mengatasi kemungkinan adanya eksaserbasi DE oleh kolonisasi

bakteri. Edema pedal dan periorbital harus ditangani dengan pemberian diuretik dan

pemberian cairan yang adekuat harus dipertahankan. Seluruh pengobatan yang tidak

diperlukan dan mungkin memperberat penyakit harus dihentikan, termasuk obat-obatan

seperti lithium dan antimalaria yang mungkin memperberat kondisi pasien dengan psoriasis.

Suplementasi folat dan diet protein 130% dari kebutuhan harian dianjurkan untuk

menggantikan kehilangan nutrien.

Penentuan etiologi yang mendasari sangat penting dalam penanganan DE, dimana DE

mungkin tidak mengalami perubahan dengan terapi sampai penyebab yang mendasarinya

ditangani. Rekomendasi terapi konsensus pada eritroderma psoriasis telah diajukan oleh

National Psoriasis Foundation. Terapi yang diberikan harus sesuai dengan keparahan

penyakit dan faktor komorbiditas yang ada. Pengobatan sistemik seperti methotrexate,

cyclosporine, acitretin, mycophenolate mofetil, dan azathioprine berguna sebagai pengobatan


13/14

tunggal maupun campuran. Beberapa penelitian kecil menganjurkan infliximab sebagai terapi

tunggal maupun campuran dengan methotrexate dapat mempercapat penyembuhan dan

pengontrolan DE psoriatik dan angka remisinya yang tinggi. Terdapat beberapa data yang

menunjukkan keefektifan penggunaan etanercept, begitu juga dengan adalimumab dan

alefacept yang sukses digunakan pada pasien DE psoriatik. Saat ini, belum ada data mengenai

keberhasilan terapi dengan ustekimumab pada eritroderma psoriatik, walaupun begitu

kegunaannya telah terbukti pada psoriasis tipe plak. Pemberian steroid sistemik harus

dihindari untuk mencegah terjadinya rebound erythrodermic flaredan eksaserbasi penyakit.

Beberapa penelitian kasus terakhir mendukung penggunaaninfliximab pada pasien

eritroderma dan psoriasis kronik tipe plak yang gagal setelah pemberian beberapa terapi

termasuk terapi biologis.

Etanercept juga telah digunakan sebagai pembantu steroid dalam meringankan gatal

sindrom Sezary pada dua pasien. Walaupun begitu, penggunaan etanercept harus diwaspadai

pada pasien karena kemungkinan timbulnya imunosupresi lebih lanjut. Pilihan terapi CTCL

termasuk di dalamnya kortikosteroid topikal, psoralen plus ultraviolet A (UVA), iradiasi

elektron kulit total, kemoterapi sistemik seperti regimen yang menyerupai CHOP

(cyclophosphamide, hydroxydaunomycin, vincristine, dan prednisone), interferon-,

fotokemoterapi ekstrakorporeal, dan terapi biologis seperti antibodi monoklonal(alemtuzumab), bexarotene (retinoid reseptor X selektif), serta denileukin difitox.

Kortikosteroid sistemik berguna pada reaksi hipersensitivitas obat. Pada beberapa

kasus persisten, Ig intravena dapat digunakan. Cyclosporine, methotrexate, azathioprime,

mycophenolate mofetil, dan kortikosteroid sistemik mungkin berguna untuk dermatitis

spongiotik. PRP biasanya merespon terhadap terapi retinoid sistemik atau methotrexate.

Beberapa laporan dan rangkaian kasus akhir-akhir ini menunjukkan bahwa antagonis tumor

necrosis factor (TNF)- (infliximab, etanercept, adalimumab) dengan atau tanpa kombinasi

terapi lain sangat berguna dalam mengobati PRP pada orang dewasa dan remaja.

Papuloeritroderma Ofuji telah diobati dengan kortikosteroid sistemik maupun oral,

cyclosporine, interferon, etretinate, serta kombinasi retinoid kaya psoralen dengan cahaya

UVA. Rituximab telah terbukti berguna dalam mengobati foliaseus pemfigus eritrodermik

pada beberapa laporan kasus.

Ketika penyebab yang mendasari DE tidak diketahui, terapi empirik dengan agen-

agen sistemik seperti methotrexate, cyclosporine, acitretin, mycophenolate mofetil, dan


14/14

kortikosteroid sistemik telah digunakan. Pertimbagan penggunaan kortikosteroid sistemik

perlu ditekankan pada DE psoriatik karena resiko terjadinya rebound flare. Obat-obatan

imunosupresif tidak dapat digunakan sampai CTCL telah disingkirkan dengan beberapa

pemeriksaan laboratorium.

Pencegahan

Pencegahan DE tergantung pada pengendalian penyebab yang mendasarinya.

Pengobatan dan iritan yang sebelumnya telah menyebabkan DE harus dihindari. Penting bagi

pasien untuk mencatat riwayat alergi termasuk kemungkinan terjadinya reaksi silang

pengobatan, seperti agen topikal (seperti DE akibat penggunaan gentamicin sistemik pada

pasien yang alergi terhadap neomycin dan DE akibat penggunaan pseudoephedrine pada

pasien yang alergi terhadap phenylephrine). Penggunaan steroid sistemik perlu dihindari pada

pasien dengan psoriasis untuk menghindari rebound flares. Pemberian edukasi pada pasien

dengan penyakit pendahulu (seperti psoriasis, dermatitis atopi) tentang pemicu DE (iritan,

penghentian penggunaan obat secara tiba-tiba) juga berguna pada pencegahan DE.

Documents

Dermatitis Eksfoliatif