Kladno 2019

Českeacute vysokeacute učeniacute technickeacute v Praze

Fakulta biomediciacutenskeacuteho inženyacuterstviacute

DIPLOMOVAacute PRAacuteCE

Květen 2019 Bc Nicol Klasnovaacute

ČESKEacute VYSOKEacute UČENIacute TECHNICKEacute V PRAZE

FAKULTA BIOMEDICIacuteNSKEacuteHO INŽENYacuteRSTVIacute

Katedra biomediciacutenskeacute techniky

Kladno 2019

Ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci

The economic challenge of prosthetic and therapeutic

care of the lower limb after transfemural amputation

Diplomovaacute praacutece

Studijniacute program Biomediciacutenskaacute a klinickaacute technika

Studijniacute obor Systeacutemovaacute integrace procesů ve zdravotnictviacute

Autor diplomoveacute praacutece Bc Nicol Klasnovaacute

Vedouciacute diplomoveacute praacutece Ing Ivana Kubaacutetovaacute PhD

Konzultant diplomoveacute praacutece Ing Jan Červenyacute

PROHLAacuteŠENIacute Prohlašuji že jsem diplomovou praacuteci s naacutezvem bdquoEkonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a

terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputacildquo vypracovala samostatně

a použila k tomu uacuteplnyacute vyacutečet citaciacute použityacutech pramenů ktereacute uvaacutediacutem v seznamu

přiloženeacutem k diplomoveacute praacuteci

Nemaacutem zaacutevažnyacute důvod proti užitiacute tohoto školniacuteho diacutela ve smyslu sect 60 Zaacutekona

č 1212000 Sb o praacutevu autorskeacutem o praacutevech souvisejiacuteciacutech s praacutevem autorskyacutem a

o změně některyacutech zaacutekonů (autorskyacute zaacutekon) ve zněniacute pozdějšiacutech předpisů

V Kladně 1652019 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Bc Nicol Klasnovaacute

PODĚKOVAacuteNIacute

Na tomto miacutestě bych raacuteda poděkovala vedouciacute sveacute diplomoveacute praacutece

Ing Ivaně Kubaacutetoveacute PhD za trpělivyacute přiacutestup Daacutele pak konzultantovi meacute praacutece

Ing Janu Červeneacutemu za odborneacute naacutezory a cenneacute připomiacutenky a RBP zdravotniacute

pojišťovně za poskytnutiacute ekonomickyacutech uacutedajů bez kteryacutech by tato praacutece nemohla

vzniknout Daacutele děkuji pacientům kteřiacute se zuacutečastnili dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute Nakonec

bych raacuteda poděkovala sveacute rodině a přaacutetelům za neustaacutele vyjadřovanou podporu nejen

při psaniacute celeacute praacutece ale během celeacuteho studia

Naacutezev diplomoveacute praacutece

Ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci

Abstrakt

Transfemuraacutelniacute amputace je celosvětově dlouhodobě probiacuteranyacute probleacutem se zvyšujiacuteciacute se

incidenciacute Na protetickou a terapeutickou peacuteči jsou každoročně nejen zdravotniacute

pojišťovnou vynaklaacutedaacuteny poměrně vysokeacute finančniacute prostředky Naacutekladovost protetickeacute

i terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje mnoho faktorů U protetickeacute peacuteče se jednaacute zejmeacutena o typ

protetickeacuteho vybaveniacute a u peacuteče terapeutickeacute celkoveacute naacuteklady ovlivňuje předevšiacutem

přiacutečina amputace a k niacute přidruženeacute probleacutemy

Hlavniacutem ciacutelem praacutece je zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci Prostřednictviacutem

dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L byla zhodnocena kvalita života u pacientů

s transfemuraacutelniacute amputaciacute Vyššiacute kvalitu života podle Index value i dle VAS skoacutere

vykazovala mužskaacute populace a to v přiacutepadě Index value 030 a v přiacutepadě VAS skoacutere

045 Daacutele byla ve spolupraacuteci se zdravotniacute pojišťovnou provedena analyacuteza naacutekladů

na protetickou a terapeutickou peacuteči na jednoho pacienta po TFA v ČR Zaacutevěrem praacutece

byla vypočtena ekonomickaacute analyacuteza CUA ze ktereacute vyplyacutevaacute že financovaacuteniacute celkoveacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u všech typů proteacutez je pro tuto diagnoacutezu v ČR efektivniacute

Kliacutečovaacute slova

Transfemuraacutelniacute amputace protetickaacute peacuteče terapeutickaacute peacuteče naacuteklady CUA

Masters Thesis Title

The economic challenge of prosthtetic and terapeutic care of the lower limb after

transfemural amputation

Abstract

A transfemural amputation is an issue that has been extensively discussed worldwide

and which has a steadily increasing incidence A lot of funds is annually spent for

prosthetic and therapeutic care mainly but not exlusively by insurance companies The

costs of prosthetic and therapeutic care are influenced by many factors for prosthetic

care it depends primarily on the types of prosthetic equipment and for therapeutic care it

depends on the cause of the amputation and issues related to it

The main aim of this thesis is an evaluation of the economic expenditure of the

overal prosthetic and therapeutic care for the leg after the transfemural amputation The

qaulity of a patientacutes life has been evaluated using the method of a questionnaire survey

Both Index value and VAS score indicates that male population has a higher quality of

life 030 and 045 respectively Furthemore thanks to the cooperation with the

insurance company and analysis of costs for the prosthetic and therapeutic care for a

single patient after TFA had been made This thesis is concluded with an economic

analysis CUA which indicated that for this diagnosis the funding of the prosthetic and

therapeutic care for all types of prostheses is very effective in the CR

Key words

Transfemural amputation prosthetic care therapeutic care costs CUA

8

Obsah

Seznam symbolů a zkratek 10

Uacutevod 12

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece 13

11 Terapeutickaacute peacuteče 13

12 Protetickaacute peacuteče 13

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace 16

2 Současnyacute stav problematiky 19

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče 19

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute 23

23 Ciacutele praacutece 28

24 Vyacutezkumneacute předpoklady 29

3 Metody 30

31 Naacutekladoveacute analyacutezy 30

311 CEA-cost effectiveness analysis 32

312 CUA ndash Cost utility analysis 33

32 Struktura naacutekladů 34

33 Outcome research 36

331 Kvalita života 36

332 QALY 38

333 Alternativniacute outcomes 41

34 Sběr dat 41

4 Vyacutesledky 43

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L 43

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů 43

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute 44

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute 45

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost 46

9

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha 47

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost 48

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže 48

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese 49

419 EQ-5D-3L VAS 50

4110 EQ-5D-3L Index value 53

42 QALY 55

43 Naacuteklady 57

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči 58

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči 61

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči 63

44 CUA 66

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu 69

5 Diskuse 71

Zaacutevěr 77

10

Seznam symbolů a zkratek

AUD Australskyacute dolar

CBA Cost benefit analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

CEA Cost effectiveness analysis

CM Cost minimization analysis (minimalizace naacutekladů)

CPI Index spotřebitelskyacutech cen

CUA Cost utility analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

ČR Českaacute republika

DALY Disability adjusted life years (dotazniacutek)

DK Dolniacute končetina

DM Diabetes mellitus

DRG Diagnosis related group

EU Evropskaacute unie

EUR Euro

HDP Hrubyacute domaacuteciacute produkt

HRQoL Health related quality of life (dotazniacutek)

HTA Health technology assessment (hodnoceniacute zdravotnickyacutech

technologiiacute)

HYE Healthy years equivalen (dotazniacutek)

ICU Incremental cost utility

ICUR Incremental cost utility ratio

ICHDK Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin

LYG Life year gained (dotazniacutek)

PEQ Prosthetic evaluation questionnaire (dotazniacutek)

QALY Quality adjusted life years (počet ziacuteskanyacutech let života)

QoL Quality of life (kvalita života)

Q-TFA Quality-transfemoral amputation

RBP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna

RBPZP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna zdravotniacute pojišťovna

SD Směrodatnaacute odchylka

SŠ Středniacute škola

ČSSZ Českaacute spraacuteva sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute

TFA Transfemoral amputation (transfemuraacutelniacute amputace)

TTO Time trade off

tzv Takzvaně

USA Spojeneacute staacutety Americkeacute

USD Dolar

UacuteZIS Uacutestav zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky

VAS Vizuaacutelniacute antalgickaacute škaacutela

VB Velkaacute Britaacutenie

11

VS Vyacuteběrovyacute soubor

VŠ Vysokaacute škola

VZP Všeobecnaacute zdravotniacute pojišťovna

WHO Světovaacute zdravotnickaacute organizace

WHOQOL World health organization quality of life (dotazniacutek)

ZŠ Zaacutekladniacute škola

ZTP Zdravotně tělesně postiženyacute

12

Uacutevod

Transfemuraacutelniacute amputace patřiacute spolu s transtibiaacutelniacute amputaciacute mezi nejčastějšiacute amputačniacute

vyacutekony provaacuteděneacute v důsledku periferniacutech vaskulačniacutech onemocněniacutech [1]

Amputace je zaacutesah nejenom do fyzickeacuteho stavu pacienta ale takeacute vyacuteznamně

ovlivňuje jeho psychickyacute stav a celkovou kvalitu života Naacuteklady na celkovou

protetickou a terapeutickou peacuteči vyacuteznamně zasahujiacute do zdrojů zdravotniacute a sociaacutelniacute peacuteče

Tyto zdroje jsou ovšem podstatně omezeneacute daacutevaacute se proto velkyacute důraz na naacutekladovou

efektivitu jednotlivyacutech uacutekonů a poskytovanyacutech služeb Nutno si uvědomit že osoby

po amputaci je nutneacute daacutele sledovat protože může dojiacutet k recidivaacutem onemocněniacute

přetěžovaacuteniacute a nevhodneacutemu rozloženiacute vaacutehy na druhou končetinu či jinyacutem dalšiacutem

komplikaciacutem U osob ktereacute prodělali amputaci kvůli onemocněniacute diabetes mellitus

dochaacuteziacute bez důkladneacute leacutečby do 4 let k amputaci na druheacute končetině Tento dalšiacute zaacutesah

vede k omezeniacute soběstačnosti sniacuteženiacute kvality života a v neposledniacute řadě ke zhoršeniacute

psychickeacuteho stavu jedinců

Ve světě existuje několik studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute naacutekladovostiacute peacuteče

po transfemuraacutelniacute amputaci Jen omezeneacute množstviacute z nich bere v potaz jak

terapeutickou peacuteči tak peacuteči protetickou V Českeacute republice se studie zabyacutevajiacuteciacute

se naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci a zaacuteroveň

kvalitou života nevyskytujiacute Zdravotniacute pojišťovny diacuteky nastaveneacute uacutehradoveacute politice

velmi zvažujiacute jakeacute finančniacute prostředky do teacuteto peacuteče uvolniacute Protetickeacute pomůcky v ČR

tak schvaluje revizniacute leacutekař zdravotniacute pojišťovny na zaacutekladě posouzeniacute zdravotniacuteho

stavu Nutno si však uvědomit že diacuteky spraacutevně zvoleneacute protetickeacute pomůcce kteraacute

umožniacute pacientovi navraacutetit se do běžneacuteho života sniacutežiacute tak stupeň jeho invalidity

a umožniacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute dojde takeacute ke sniacuteženiacute finančniacute zaacutetěže jak samotnyacutech

pojišťoven tak napřiacuteklad i sociaacutelniacute peacuteče

Teoretickaacute čaacutest praacutece se zabyacutevaacute problematikou transfemuraacutelniacute amputace protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče naacuteklady na tuto peacuteči a v neposledniacute řadě možnostmi měřeniacute kvality

života Ciacutelem praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute

naacuteročnosti kompletniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci na jednoho pacienta Diacutelčiacutem ciacutelem je zjistit efektivnost financovaacuteniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR a ziacuteskat přehled naacutekladů vynaloženyacutech

na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho člověka

13

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece

11 Terapeutickaacute peacuteče

V současneacute době neniacute ciacutelem rehabilitace po amputaci pouze obnova funkčnosti

postiženeacute končetiny ale takeacute zvyacutešeniacute kvality života Je tudiacutež důležitaacute důslednaacute a kvalitniacute

terapeutickaacute peacuteče kteraacute je vysoce naacutekladnaacute K samotneacute amputaci se však přistupuje

neniacute-li jineacute mediciacutenskeacute řešeniacute Zaacutekrok tak může veacutest ke zlepšeniacute kvality

života a celkoveacuteho zdravotniacuteho stavu [2]

Terapeutickaacute peacuteče je dlouhodobyacute komplexniacute proces jehož hlavniacutem uacutekolem

je dosaacutehnout minimalizace důsledků trvaleacuteho zdravotniacuteho poškozeniacute Terapeutickaacute peacuteče

maacute multidisciplinaacuterniacute charakter a snažiacute se o začleněniacute pacienta do společnosti [3]

V čele terapeutickeacute peacuteče u pacientů s amputaciacute stojiacute leacutekař kteryacute je zodpovědnyacute

za koordinaci leacutečby a vedeniacute rehabilitačniacuteho procesu Jeho uacutekolem je takeacute informovat

pacienta o průběhu leacutečby a dosaženyacutech vyacutesledciacutech Amputace neniacute zaacutesah pouze

do fyzickeacute straacutenky ale takeacute do psychickeacute Proto je nediacutelnou součaacutestiacute komplexniacute

rehabilitačniacute peacuteče psycholog kteryacute je pacientovi naacutepomocen vyrovnat se se vzniklou

situaciacute a zbavit ostychu z běžneacuteho života Předevšiacutem v nemocnici

nejviacutece času s pacientem traacuteviacute zdravotniacute sestra Jejiacutem uacutekolem je peacuteče

o jizvu pahyacutel bandaacutežovaacuteniacute a polohovaacuteniacute pahyacutelu [4]

Fyzioterapeutickaacute peacuteče je důležitaacute nejenom po samotneacute amputaci ale již před niacute

Pokud se jednaacute o plaacutenovanou amputaci končetiny provaacutediacute se u pacientů předoperačniacute

rehabilitace Jednaacute se předevšiacutem o zlepšeniacute fyzickeacute kondice posiacuteleniacute svalstva kolem

pletence paacutenevniacuteho a horniacutech končetin Po amputaci se fyzioterapeut snažiacute o redukci

otoku zlepšeniacute prokrveniacute tkaacuteniacute bandaacutežovaacuteniacute naacutecvik mobility

na lůžku vertikalizaci a později učiacute pacienta manipulaci a chůzi s proteacutezou [4]

K dispozici je pacientovi takeacute ergoterapeut jehož hlavniacutem ciacutelem je nejen naacutecvik

soběstačnosti ale takeacute pomůže pacientovi s naacutevrhem kompenzačniacutech pomůcek

potřebnyacutech k uacutepravě domaacutecnosti kteraacute je nezbytnaacute pro samostatnost a kvalitu

života [3]

12 Protetickaacute peacuteče

Protetickaacute peacuteče včetně zajištěniacute vhodneacute proteacutezy je zaacutesadniacute součaacutestiacute rehabilitace pro

osoby s amputaciacute dolniacutech končetin Nicmeacuteně globaacutelně však existujiacute specifickeacute probleacutemy

při poskytovaacuteniacute protetickyacutech služeb ktereacute omezujiacute vyacuteslednyacute efekt rehabilitace

14

a naacutesledně i blahobyt a sociaacutelně-ekonomickyacute stav jedinců s amputaciacute dolniacutech

končetin [5] Na počaacutetku protetickeacute peacuteče musiacute pacient absolvovat vyšetřeniacute

leacutekaře fyzioterapeuta a ortotika ndash protetika Leacutekař zjistiacute celkovyacute stav pacienta ortotik-

protetik se zajiacutemaacute předevšiacutem o celkovyacute fyzickyacute stav způsob amputace či stav

amputovaneacuteho pahyacutelu a fyzioterapeut zhodnotiacute celkovyacute fyzickyacute stav rozsahy pohybů

a schopnost mobility pacienta [4 5 6] Ciacutelem vyšetřeniacute je ziacuteskat co nejviacutece informaciacute

o pacientovi ktereacute povedou k určeniacute společneacuteho ciacutele

Složeniacute stehenniacute proteacutezy

bull Liner ndash naacutevlek na pahyacutel kteryacute ho chraacuteniacute a omezuje třeniacute s pahyacutelovyacutem

lůžkem

bull Pahyacuteloveacute lůžko ndash nejdůležitějšiacute čaacutest proteacutezy kteraacute se vyraacutebiacute na miacuteru pro

každeacuteho pacienta

bull Spojovaciacute adapteacuter

bull Kolenniacute kloub ndash vyacuterazně ovlivňuje bezpečnost chůze proto se vybiacuteraacute podle

stupně aktivity Může byacutet řiacutezeno mechanicky pneumaticky hydraulicky

Novinkou jsou bionickaacute kolena kteraacute jsou řiacutezena mikroprocesorem

bull Trubkovyacute adapteacuter

bull Proteacutezoveacute chodidlo s kosmetickyacutem krytem ndash vybiacuteraacute se podle aktivity vaacutehy

a prostřediacute ve ktereacutem se bude pacient pohybovat [4]

Protetickaacute peacuteče u transfemuraacutelniacute amputace je volena v zaacutevislosti

na schopnostech pacienta tak aby umožnila co nejvyššiacute kvalitu života Typ

proteacutezy kteryacute bude pacientovi navrhnut se odviacutejiacute od ciacutele ktereacuteho chce pacient

dosaacutehnout jeho fyzickeacuteho ale i psychickeacuteho stavu a od prostřediacute jeho bydliště

K určeniacute těchto parametrů sloužiacute tzv hodnoceniacute stupně aktivity Hodnotiacute se čtyři možneacute

stupně aktivity podle určenyacutech ciacutelů kteryacutech pacient chce a předevšiacutem je schopen

dosaacutehnout Do hodnoceniacute je zahrnut i celkovyacute zdravotniacute stav věk či psychickaacute pohoda

Prvniacute stupeň představuje chůzi v interieacuteru druhyacute stupeň omezenou chůzi v exterieacuteru při

třetiacutem stupni je pacient schopen neomezeneacute chůze v exterieacuteru a u čtvrteacuteho stupně

pacient vyžaduje proteacutezu s vyššiacutemi naacuteroky (např na sport) [4 7 8]

Samotnaacute vyacuteroba proteacutezy je složityacute a dlouhodobyacute proces (Obraacutezek 1) dochaacuteziacute

během něho k několika zkouškaacutem a proteacuteza se neustaacutele upravuje tak aby byla pro

pacienta co nejpohodlnějšiacute a splňovala potřebneacute vlastnosti nezbytneacute pro maximaacutelniacute

možnou samostatnost a jeho psychickou pohodu K prvniacutemu kontaktu s proteacutezou

dochaacuteziacute již 2-6 tyacuteden po amputaci kdy dochaacuteziacute k předepsaacuteniacute tzv prvotniacute proteacutezy

Standardizovanaacute definitivniacute proteacuteza je předepsaacutena až v době kdy je tvar pahyacutelu

15

definitivniacute U většiny pacientů to byacutevaacute mezi 4-6 měsiacutecem po amputaci Pacient maacute

ze zaacutekona naacuterok na předepsaacuteniacute 1ks proteacutezy24 měsiacuteců U specializovanyacutech proteacutez je to

pak 1ks 48 měsiacuteců Je tedy důležiteacute aby definitivniacute proteacuteza byla pacientovi vyrobena

na miacuteru

Jelikož samotnaacute proteacuteza je vysoce finančně naacuteročnaacute (cena bionickeacute proteacutezy

se pohybuje kolem 1 000 000 Kč) majiacute pojišťovny sveacute revizniacute techniky kteřiacute jsou

v kontaktu se samotnyacutem pacientem ale předevšiacutem s firmami ktereacute proteacutezy vyraacutebiacute

a zajišťujiacute jejich servis Dohliacutežiacute na jednotliveacute kalkulace provedeneacute firmami

a na jednotnost posuzovaacuteniacute klinickeacuteho stavu pro indikaci vybraneacuteho zdravotnickeacuteho

prostředku

Jak je možneacute vidět i z časoveacute osy vybaveniacute proteacutezou (Obraacutezek 1) celkovaacute doba

intenzivniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče se pohybuje v řaacutedech měsiacuteců a pokračuje

i po propuštěniacute z nemocnice a vybaveniacute definitivniacute proteacutezou formou pravidelnyacutech

půlročniacutech kontrol

Obraacutezek 1 Průběh vybaveniacute proteacutezou-časovaacute osa [9]

16

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace

Ačkoli dle UacuteZIS v posledniacutech letech stoupaacute incidence amputaciacute v oblasti

beacuterce transfemuraacutelniacute amputace je staacutele jednou z nejčastějšiacutech amputaciacute dolniacutech

končetin Jednaacute se o přetětiacute měkkyacutech tkaacuteniacutech včetně kostniacutech struktur ve stehenniacute

oblasti Mezi nejčastějšiacute přiacutečiny transfemuraacutelniacute amputace patřiacute poruchy prokrveniacute

dolniacutech končetin diabetes mellitus či komplikace diabetu tzv diabetickaacute noha

K amputaci však může dojiacutet i z traumatickyacutech přiacutečin [3]

Diabetes mellitus je chronickeacute etiopatogeneticky heterogenniacute

onemocněniacute u ktereacuteho se jako hlavniacute rys objevuje hyperglykeacutemie Diabetes

je charakterizovaacuten buďto nedostatečnyacutem uacutečinkem inzuliacutenu nebo jeho relativniacutem

nedostatkem V dnešniacute době můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocněniacute ovšem

u 95 z celkoveacuteho počtu diagnostikovanyacutech pacientů jde však o diabetes II typu [7]

Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin je porucha prokrveniacute ceacutev způsobenaacute

ucpaacuteniacutem ceacutevy aterosklerotickyacutem plaacutetem ICHDK patřiacute k chronickyacutem komplikaciacutem

diabetu kritickyacute stav se projevuje klidovyacutemi bolestmi dolniacutech končetin a může

dochaacutezet i ke kožniacutem změnaacutem K amputaciacutem dochaacuteziacute u meacuteně než 5 přiacutepadů [7]

Z informaciacute Uacutestavu zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky bylo v roce 2018

v Českeacute republice registrovaacuteno již 863 tisiacutec osob s diabetem mellitus Z toho je 427 tisiacutec

mužů a 436 tisiacutec žen UacuteZIS však uvaacutediacute že přibližně dalšiacutech 200 tisiacutec osob o daneacutem

onemocněniacute neviacute Diabetes II typu byl diagnostikovaacuten u 484 tisiacutec pacientů Invalidniacute

důchod pobiacuteraacute 108 tisiacutec osob V raacutemci EU se ČR pohybuje nad průměrnyacutem počtem

diabetiků Incidence diabetu stoupaacute (Graf 1-1) dle dostupnyacutech informaciacute celosvětově

u lidiacute se zvyšujiacuteciacutem se věkem U osob nad 65 let se vyskytuje až u 218 Dle statistik

WHO zemřelo v roce 2016 v ČR na diagnoacutezu diabetes mellitus 3 818 lidiacute Napřiacuteklad

v sousedniacutem Německu to pak bylo 24 tisiacutec či v USA počty zemřelyacutech na tuto diagnoacutezu

dosahujiacute 84 tisiacutec Celkovyacute počet zemřelyacutech s diabetem v průběhu let je vidět na grafu

(Graf 1 1)

17

Se stoupajiacuteciacutem vyacuteskytem diabetu stoupaacute takeacute počet jeho komplikaciacute Od roku

2017 se počet komplikaciacute diabetu zvyacutešil z 243 tisiacutec na 249 tisiacutec Jednou z hlavniacutech

komplikaciacute diabetu je tzv diabetickaacute noha Diabetickaacute noha tvořiacute 17 komplikaciacute

diabetu (zdroj UacuteZIS) Jednaacute se o ulceraci neboli poškozeniacute hlubokyacutech tkaacuteniacute nohy

Diabetickaacute noha je často spojena takeacute s infekciacute diabetickou retinopatiiacute angiopatiiacute

či ischemiiacute [1213] Dle zdrojů UacuteZIS došlo v roce 2013 vlivem diabetickeacute nohy

k 11 168 amputaciacutem a jejich počet v průběhu let stoupaacute lineaacuterně s počtem incidence

diabetu Diabetickaacute noha je nejčastějšiacute přiacutečinou transfemuraacutelniacute amputace a jejiacute leacutečba

je velice naacutekladnaacute Napřiacuteklad v USA se pohybuje kolem 70 tisiacutec USDosobu Do těchto

naacutekladů však neniacute zahrnuta protetickaacute peacuteče

Amputace byla v roce 2017 provedena u 9 980 osob Z toho byla u 3 364 osob

provedena amputace nad kotniacutekem (Zdroj UacuteZIS) Nemoci oběhoveacute soustavy patřiacute mezi

nejčastějšiacute přiacutečinu hospitalizace S diabetem leacutečenyacutem prostřednictviacutem inzuliacutenu bylo

hospitalizovaacuteno za rok 2017 přes 7 tisiacutec osob a průměrnaacute ošetřovaciacute doba činila 89 dnů

Průměrnyacute věk hospitalizovanyacutech byl 51 let S diabetem bez inzulinu bylo

hospitalizovaacuteno teacuteměř 11 tisiacutec osob s průměrnou dobou hospitalizace

107 dnů a průměrnyacute věk činil 68 let

0

20

40

60

80

100

120

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2014 2015 2016

Incidence DM

absolutně ženy celkem muži celkem

na 100000 obyvatel ženy na 100000 obyvatel muži na 100000 obyvatel

Graf 1-1 Incidence DM 2014-2016 (Zdroj UacuteZIS)

18

Graf 1 1 Počet zemřelyacutech na DM v čase (Zdroj UacuteZIS)

Diabetes mellitus je jednou z hlavniacutech přiacutečin nemocnosti nejen v českeacute

republice ale i ve světě Toto onemocněniacute maacute vliv nejen na zdravotniacute stav

jedinců ale takeacute na jejich ekonomickou situaci Napřiacuteklad v Itaacutelii se celkoveacute přiacutemeacute

naacuteklady na cukrovku v roce 2012 odhadujiacute na viacutece než 9 miliard EUR z nichž viacutece než

polovina naacutekladů tvořiacute naacuteklady na hospitalizaci (57 ) a zbyacutevajiacuteciacute polovina na leacuteky

(30 ) a ambulantniacute peacuteči 13 ) [39]

Prevence tohoto onemocněniacute spočiacutevaacute převaacutežně v dodržovaacuteniacute zdraveacute

životospraacutevy pohybu a tiacutem udržovaacuteniacute normaacutelniacute přiměřeneacute vaacutehy

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Počet zemřelyacutech na DM v čase

Počet Počet na 100 000 osob

19

2 Současnyacute stav problematiky

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

Kvalita života neniacute definovaacutena pouze na zaacutekladě zdravotniacuteho stavu ale zaacutevisiacute takeacute

na psychickeacutem stavu finančniacute situaci a mnoha dalšiacutech faktorech Kvalita života

souvisejiacuteciacute se zdraviacutem může byacutet hodnocena z hlediska subjektivniacuteho nebo

objektivniacuteho z pohledu pacienta leacutekaře či obecneacute populace Takeacute s niacute uacutezce souvisiacute

psychickyacute stav jedince a velkyacute vliv majiacute předevšiacutem deprese či traumatickeacute stavy

z minulosti [14]

Na Obraacutezek 2-1 jsou zobrazeny nejvyacuteznamnějšiacute studie shrnujiacuteciacute současnyacute stav

problematiky se zaměřeniacutem na kvalitu života u osob s transfemuraacutelniacute amputaciacute

[15 16 17 19 21 22 25 26] Tabulka obsahuje naacutezev studie zemi rok vydaacuteniacute počet

sledovanyacutech deacutelku sledovaacuteniacute Daacutele pak přiacutečinu amputace a způsob kteryacute byl ve studii

použit k měřeniacute

Linda Resnik a Mattehew Borgia ve sveacute studii [15] řiacutekajiacute že měřeniacute kvality

života a zlepšovaacuteniacute rehabilitačniacutech služeb pro lidi s amputaciacute by mělo byacutet prioritou

vzhledem k prevalenci a ekonomickeacutemu dopadu amputace samotneacute V uacutevahu by se však

mělo braacutet že každyacute člověk maacute sveacute bdquodobreacuteldquo a bdquošpatneacuteldquo dny Toto však měřiacuteciacute škaacutely

neberou v uacutevahu je tak proto na leacutekaři nebo přiacuteslušneacutem terapeutovi jak vyacutesledky

interpretuje Jako ideaacutelniacute spojeniacute uvaacutediacute současneacute měřeniacute fyzickeacute

vyacutekonnosti spokojenosti s proteacutezou kvality života a mobility Za přiacutenosnyacute považujiacute

dotazniacutek PEQ je však přiacuteliš dlouhyacute a bodovaacute škaacutela přiacuteliš rozsaacutehlaacute Snažili se proto zuacutežit

bodovou škaacutelu PEQ a zjednodušit ho Ve sveacute studii testovali 42 pacientů

s amputaciacute kteřiacute v posledniacutech 6 měsiacuteciacutech neabsolvovali žaacutednou rehabilitačniacute peacuteči

Testovali dva typy měřeniacute a to měřeniacute kvality života vzhledem ke zdraviacute HRQoL

a měřeniacute mobility založeneacute na vyacutekonu SF-36 Pro zhodnoceniacute klinickyacutech efektů

se provaacuteděly naacutesledujiacuteciacute testy Timed walk tests SF-36V Test-Retest Reliability

Pacienti absolvovali každyacute test dvakraacutet a pokaždeacute ho hodnotila jinaacute osoba U testů Two

Minute Walk Test se naměřeneacute hodnoty (41-93) poněkud lišiacute od dostupneacute literatury

(5690) Z vyacutesledků vyplyacutevaacute že použitiacute jednoduššiacuteho skoacutere PEQ (7 bodoveacute) neovlivniacute

spolehlivost měřeniacute a je pro pacienty přijatelnějšiacute

Jedinci u kteryacutech byla aplikovaacutena tzv OI-proteacuteza metodou osseointegrace

(přiacutemeacute upevněniacute proteacutezy ke kosti) se zabyacutevaacute studie [16] Jejiacutem ciacutelem je analyzovat

obecneacute a zdravotniacute kvality života metodou HRQoL u 18 pacientů s amputaciacute

způsobenou traumatem nebo naacutedorovyacutem onemocněniacutem Dva dotazniacuteky pacienti

vyplnily před operaciacute SF-36 a Q-TFA Po 25 letech pacienti vyplnili dotazniacuteky znovu

Ve všech čaacutestech obou dotazniacuteků byly vyacutesledky vyacuteznamně lepšiacute v porovnaacuteniacute s prvniacutem

20

měřeniacutem Z vyacutesledků HRQoL vyplyacutevaacute že pacienti s osseointegraciacute viacutece použiacutevajiacute

proteacutezu jsou viacutece mobilniacute a majiacute meacuteně probleacutemů než pacienti s běžnou amputačniacute

metodou Osseointegrace tak představuje slibnyacute pokrok v rehabilitaci u pacientů

po transfemuraacutelniacute amputaci a zvyacutešeniacute kvality jejich života

Ke stejnyacutem zaacutevěrům došla i Kerstin Hagberg [17] kteraacute srovnaacutevala

pacienty u nichž došlo k TF amputaci z jinyacutech než periferniacutech ceacutevniacutech přiacutečin Dle

hodnoceniacute HRQoL proteacutezu použiacutevalo každyacute den až 82 respondentů Velkaacute čaacutest

subjektů s běžnou proteacutezou si stěžovala na sniacuteženiacute HRQoL Šlo předevšiacutem o teplo a pot

(72 ) a podraacutežděniacute pokožky (62 ) Daacutele 48 hlaacutesilo fantomovou bolest 47

bolesti zad a 44 nepohodlneacute sezeniacute s proteacutezou ROM byl sniacutežen u běžnyacutech proteacutez

se zaacutesuvkou 1718 osob s OI-proteacutezou hlaacutesilo zvyacutešeniacute celkoveacuteho fyzickeacuteho

HRQoL lepšiacute protetickou mobilitu meacuteně probleacutemů a lepšiacute celkoveacute zdraviacute Dalšiacute

studiiacute kde je použiacutevaacute HRQoL je studie Hoog et al [18]

Jednou z velkyacutech komplikaciacute diabetu jak je již vyacuteše zmiacuteněno je diabetickaacute

noha Amputace představuje velkyacute zaacutesah do života jedince a mnoziacute si mysliacute že dojde

ke sniacuteženiacute kvality života Ulcerace však takeacute vyžaduje staacutelou peacuteči a nese s sebou velkaacute

omezeniacute Otaacutezkou zda je kvalita života většiacute u osob s amputaciacute nebo bez

amputace ale s diabetickou nohou se zabyacutevaacute Boutoile et al [19] ve sveacute studii

Stanovenyacutem měřiacutetkem pro kvalitu života mu byl dotazniacutek SF-36 S vyacutejimkou bolestiacute

nebyl ve vyacutesledciacutech mezi osobami s amputaciacute a s diabetickou nohou žaacutednyacute rozdiacutel

Průměrneacute skoacutere bylo v obou skupinaacutech vyacuterazně niacutezkeacute Tato skutečnost dokazuje silneacute

sociaacutelniacute a psychickeacute důsledky diabetickeacute nohy Kvalitu života pomociacute SF-36 hodnotiacute

takeacute studie [20 21 22 23 24]

Ciacutele rehabilitace po amputaci zahrnujiacute nejen funkčniacute obnovu ale takeacute se snažiacute

o naacutevrat na vysokou kvalitu života Studie [25] se zabyacutevaacute tiacutem ktereacute faktory jsou spojeneacute

s kvalitou života u veteraacutenů Studie se zuacutečastnily veteraacuteni z operace Iraacuteckaacute

svoboda kteraacute probiacutehala ve Vietnamu a z operace OIFOEF Autoři došli

k zaacutevěru že horšiacute celkoveacute QoL je vyacuteznamně spojeno se třemi hlavniacutemi faktory Jedniacutem

z nich je předchoziacute poraněniacute hlavy souvisejiacuteciacute s bojem

Celkem se studie zuacutečastnilo 581 osob Pro testovaacuteniacute byla použita upravenaacute verze

QoL ndash kdy respondenti odpoviacutedali na otaacutezky pouze vynikajiacuteciacute velmi

dobreacute dobreacute spravedliveacute nebo chudeacute Použit byl takeacute dotazniacutek SF-36 Z celkovyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že vaacutelečnaacute skupina z Vietnamu maacute horšiacute QoL než skupina OIFOEF

Aktuaacutelniacute směr studie naznačuje že peacuteče musiacute byacutet zaměřena na podporu

psychosociaacutelniacuteho přizpůsobeniacute veteraacutenů

S kvalitou života uacutezce souvisiacute i psychickyacute stav jedince S tiacutemto tvrzeniacutem pracuje

ve sveacute studii Asano et al [26] Ve studii odhalili sedm vyacuteznamnyacutech faktorů kteryacutemi

jsou deprese protetickaacute mobilita sociaacutelniacute podpora komorbidita probleacutemy

21

s proteacutezami věk a sociaacutelniacute aktivita ktereacute se vyacuteznamně podiacutelejiacute na celkoveacute kvalitě

života Došli tak k zaacutevěru že vyřešeniacute sveacuteho osobniacuteho života a psychickeacuteho

stavu předevšiacutem odstraněniacute deprese zlepšuje celkoveacute QoL

Jak fyzickaacute aktivita ovlivňuje kvalitu života se zaměřuje studie

s naacutezvem Physical activity and quality of life A study of a lower-limb amputee

population [27] Ciacutelem bylo ukaacutezat jakaacute fyzickaacute aktivita je nejviacutece spojena s kvalitou

života Studie použiacutevaacute dva dotazniacuteky Jedniacutem z nich je TAPES (Trinity Amputation and

Prosthetic Experience Scales) a druhyacutem je dotazniacutek Světoveacute zdravotnickeacute organizace

WHOQOLBref TAPES měřiacute atletickou funkčniacute a sociaacutelniacute oblast zatiacutemco

WHOQOL Bref se zaměřuje na fyzickou psychologickou sociaacutelniacute a environmentaacutelniacute

oblast a měřiacute individuaacutelniacute vniacutemaacuteniacute kvality života Autoři očekaacutevali shodneacute vyacutesledky

u atletickeacute a funkčniacute čaacutesti dotazniacuteku TAPES a skoacutere ve fyzickeacute oblasti WHOQOL

Určiteacute spojeniacute se zde objevilo avšak vyacutesledky nebyly tak vysokeacute jak autoři původně

zamyacutešleli

22

Obraacutezek 2-1Nejvyacuteznamnějšiacute studie [1516171921222526]

23

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute

Světovaacute zdravotnickaacute organizace zveřejnila v roce 2018 novaacute data kteraacute ukazujiacute

rostouciacute domaacuteciacute vlaacutedniacute financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče a současně klesajiacuteciacute trend externiacuteho

financovaacuteniacute V roce 2016 šlo do zdravotnictviacute 75 trilionu US$ To tvořiacute teacuteměř 10

globaacutelniacuteho HDP U zemiacute s vysokyacutemi přiacutejmy vyacutedaje na zdravotnictviacute tvořiacute průměrně

až 82 HDP a u zemiacute se středniacutemi a niacutezkyacutemi přiacutejmy kam spadaacute i Českaacute republika

je to až 63 HDP V průměru až 70 z celkovyacutech vyacutedajů na zdravotnictviacute

je věnovaacuteno na lůžkovou a ambulantniacute peacuteči 11 na preventivniacute peacuteči dalšiacute procenta

jsou pak rozdělena na leacuteky a zdravotnickeacute prostředky [41]

Celkoveacute vyacutedaje pro rok 2017 na zdravotniacute peacuteči činily v ČR 3874 miliard Kč

Tato čaacutestka odpoviacutedaacute 78 HDP Vyacutevoj celkovyacutech vyacutedajů v čase na zdravotniacute peacuteči

zobrazuje Obraacutezek 2-2 Od roku 2016 došlo k navyacutešeniacute vyacutedajů

ve zdravotnictviacute až o 71 Navyacutešeniacute vyacutedajů je daacuteno vyššiacutemi vyacutedaji staacutetniacuteho rozpočtu

a vyššiacute prostředky z veřejneacuteho zdravotniacuteho pojištěniacute [42] Českaacute republika patřiacute

ke staacutetům s dlouhodobě nižšiacutemi vyacutedaji ve vztahu k HDP V roce 2016 byla ve srovnaacuteniacute

se zeměmi EU dokonce až na 16 miacutestě tedy ve druheacute polovině Nejmenšiacute podiacutel vyacutedajů

na zdravotnictviacute k HDP mělo v roce 2016 Rumunsko Naopak u Francie a Německa

dosahoval podiacutel na HDP až na 11 Průměrneacute vyacutedaje na 1 osobu činily za rok 2017

celyacutech 36 tisiacutec Kč což je o 151 viacutece než v roce 2016 Vyacutedaje na jednu osobu v ČR

jsou vyššiacute nežli na Slovensku či v Polsku Průměr členskyacutech staacutetů EU pro rok 2016 byl

29 tisiacutec EUR na osobu [42]

Rozloženiacute finančniacutech prostředků na zdravotniacute peacuteči v Českeacute republice můžete

vidět na grafu (Graf 2-1) Z grafu vyplyacutevaacute že nejviacutece vyacutedajů na zdravotniacute peacuteči bylo

vynaloženo v lůžkoveacute peacuteči kdy v roce 2017 vyacutedaje na tuto peacuteči dosahovaly teacuteměř

152 milionů Kč Oproti roku 2016 se finančniacute prostředky plynouciacute do lůžkoveacute peacuteče

zvyacutešily o 94 milionů Kč Rehabilitačniacute peacuteče tvořila pouhyacute 7 podiacutel na celkovyacutech

vyacutedajiacutech tedy 17 milionů Kč Celkem vyacutedaje na lůžkovou a rehabilitačniacute peacuteči za obdobiacute

2010ndash2017 vzrostly o 13 Vyacutedaje na terapeutickeacute pomůcky tvořily 15 celkovyacutech

vyacutedajů na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute materiaacutel (vyacutedaje na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute

materiaacutel byly 762 mld Kč)

Ve srovnaacuteniacute se zeměmi EU Českaacute republika vynaložila 25kraacutet meacuteně finančniacutech

prostředků na leacutečebnou a rehabilitačniacute peacuteči než je evropskyacute průměr Nejviacutece finančniacutech

prostředků vynaložilo Německo a Daacutensko ndash viacutece než 2000 EUR osoba Přibližně 6

naacuterůst vyacutedajů byl hrazen od zdravotniacutech pojišťoven Naacuterůst vyacutedajů je daacuten mimo jineacute

provedenyacutemi změnami v uacutehradoveacute vyhlaacutešce a rozvojem novyacutech postupů

ve zdravotnictviacute Nejviacutece finančniacutech prostředků bylo vloženo do ambulantniacute

a rehabilitačniacute peacuteče Šlo o 794 miliard Kč tedy o 32 z celkovyacutech vyacutedajů Lůžkovaacute

rehabilitačniacute peacuteče pokryla 28 vyacutedajů V mezinaacuterodniacutem srovnaacuteniacutem podiacutelu zdravotniacutech

24

pojišťoven na zdravotniacute peacuteči Českaacute republika převyšuje průměr EU Tento stav je daacuten

předevšiacutem tiacutem že naacuteš systeacutem financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče je založen na zdrojiacutech

plynouciacutech z veřejneacuteho pojištěniacute Do financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče spadajiacute takeacute různeacute

přiacutespěvky na asistenci či dlouhodobou peacuteči Přiacutespěvek na mobilitu pro osoby

s průkazem ZTP činil v roce 2017 1 201 milionu Kč a přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku

754 milionů Kč [42] Pokud jde o nejčastějšiacute přiacutečinu transfemuraacutelniacutech amputaciacute

diabetes mellitus stejně tak jako stoupaacute incidence tohoto onemocněniacute stoupajiacute

i naacuteklady na jeho leacutečbu V roce 2016 vynaložila VZP na leacutečbu diabetu 68 milionu Kč

Jednaacute se o naacuterůst 1337 od roku 2013 Z teacuteto čaacutestky připadlo teacuteměř 4 miliardy Kč

na leacuteky na předpis 2 miliardy Kč na zdravotniacute vyacutekony a zbylaacute čaacutestka připadla

na potřebneacute zdravotnickeacute pomůcky či laacutezně [43]

Pro rok 2019 bylo resortu zdravotnictviacute přiděleno 320 miliard Kč tedy

o 20 miliard Kč viacutece než minulyacute rok K navyacutešeniacute finančniacutech prostředků dojde teacuteměř

o 5 ve všech odvětviacutech zdravotniacute peacuteče Nejviacutece financiacute bylo rozděleno pro nemocnice

a to až 95 miliardy Kč (zdroj MZČR) Celkoveacute vyacutedaje EU na resort zdravotnictviacute

dosahovaly za rok 2017 dokonce 15 bilionu EUR Až frac14 z teacuteto čaacutestky připadaacute

Německu Českaacute republika tvořiacute s celkovou čaacutestkou 126 miliard EUR 085

z celkovyacutech vyacutedajů USA vydaacute na zdravotniacute peacuteči až dvojnaacutesobek financiacute než EU

Nejviacutece přidělenyacutech peněz na 1 osobu vzhledem k HDP připadaacute ve Švyacutecarsku

(88 tisiacutec EUR) Statistiky vyacutedajů na podiacutelu HDP jsou však ovlivněneacute rozdiacutelnou

ekonomickou vyacutekonostiacute jednotlivyacutech členskyacutech zemiacute EU Lůžkovaacute a rehabilitačniacute peacuteče

je nejleacutepe financovaacutena v Řecku a Bulharsku kde je na ni vynaloženo až 23 z celkovyacutech

vyacutedajů [42]

020406080

100120140160

Leacutečebnaacutepeacuteče

Rehabilitačniacutepeacuteče

Dlouhodobaacutepeacuteče

Preventivniacutepeacuteče

Leacutečiva aostatniacutezdrav

Vyacuterobky

Laboratorniacuteslužby

Zonrazovaciacutemetody

Dopravapacientů

Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč

Vyacutedaje v roce 2017 Ročniacute průměr 2010-2017

Graf 2-1 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč (Zdroj UacuteZIS)

25

Existuje takeacute řada člaacutenků a studiiacute ktereacute se snažiacute o zhodnoceniacute současneacuteho stavu

protetickeacute peacuteče z hlediska naacutekladovosti jsou však většinou omezeneacute na jednu

zemi proto nemůžou poskytnout globaacutelniacute perspektivu [5]

Hoffmann et al [28] počiacutetal naacuteklady na protetickou peacuteči v Německu u pacientů

po amputaci s diabetem a bez diabetu Do vyacutepočtu zahrnul přiacutemeacute naacuteklady

na hospitalizaci rehabilitaci ambulantniacute peacuteči leacuteky neposkytnutiacute leacutekařskyacutech

služeb trvaleacute zdravotnickeacute vybaveniacute a dlouhodobou peacuteči Celkoveacute průměrneacute naacuteklady

rok před amputaciacute byly vyššiacute u pacientů s diabetem (24504 vs18961 EUR) Do

24 tyacutednů po amputaci se u obou zkoumanyacutech skupin naacuteklady přiměřeně zvyšovaly

U pacientů s diabetem dosahovaly 366 tisiacutec EUR Po 3 letech naacuteklady u pacientů po

amputaci s diabetem dosahovaly 1156 tisiacutec EUR a bez diabetu 928 tisiacutec EUR Až 50

z celkovyacutech naacutekladů pokryly naacuteklady na hospitalizaci Průměrnaacute deacutelka hospitalizace

u pacientů s diabetem byla 484 dnů a bez diabetu 34 dnů Denniacute naacuteklady na rehabilitaci

činily 6153 EUR u ambulantniacute peacuteče a 10383 EUR u lůžkoveacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči ve Šveacutedsku a dalšiacutech evropskyacutech

zemiacutech počiacutetal pomociacute ICU Tang et al [29] Průměrnaacute doba hospitalizace u pacientů

byla 202 dnů a na JIP pacienti straacutevili průměrně 546 hodin Rozdiacutel v celkovyacutech

naacutekladech byl značnyacute podle toho jakyacutem postupem byla amputace provedena Studie

hodnotila 3 způsoby amputace a to otevřenou revaskulizaci endovaskulaacuterniacute

revaskulizaci a přiacutemou amputaci Celkoveacute naacuteklady byly vyššiacute u otevřeneacute amputace

a přiacutemeacute amputace ve všech počiacutetanyacutech oblastech než byly naacuteklady u endovaskulaacuterniacute

revaskulizace s vyacutejimkou protetickyacutech naacutekladů AUD $ 2770

Obraacutezek 2-2 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR 2010-2017 (mld Kč podiacutel na HDP) Zdroj ČSUacute 2019

26

(endovaskulaacuterniacute) AUD $ 1658 (otevřenaacute operace) AUD 1219 (amputace) Celkoveacute

naacuteklady při amputaci se během dvou let vyšplhaly na AUD $ 91 106 Rozloženiacute naacutekladů

při hospitalizaci znaacutezorňuje Obraacutezek 2-3

V dnešniacute rozvojoveacute době se i protetika posouvaacute kupředu a nabiacuteziacute

mikroprocesorem řiacutezenaacute kolena kteraacute zvyšujiacute kvalitu života pacientům s TFA Spolu

se zvyšujiacuteciacute se kvalitou života se však zvyšujiacute i naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute Tato

skutečnost znepokojuje i plaacutetce kteřiacute začali pochybovat o hodnotě protetickeacuteho

vybaveniacute Hangsheng et al [30] se proto rozhodl porovnat naacuteklady u proteacutezy

s mechanickyacutem kolenniacutem kloubem a s kolenniacutem kloubem řiacutezenyacutem mikroprocesorem

Naacuteklady na pořiacutezeniacute mikroprocesorem řiacutezeneacuteho kolenniacuteho kloubu jsou vysokeacute dochaacuteziacute

ovšem k omezeniacute naacutevštěv u leacutekařů čiacutemž se snižujiacute naacuteklady na klinickou peacuteči Tento

fakt potvrzujiacute i vyacutesledky klinickyacutech testů provaacuteděnyacutech v průběhu studie u respondentů

82 ze 100 pacientů potvrdilo že diacuteky mikroprocesorem řiacutezeneacutemu kolenniacutemu kloubu

dochaacuteziacute k meacuteně paacutedům sniacuteženiacute vyacuteskytu osteoartroacutezy Diacuteky těmto skutečnostem nemusiacute

často navštěvovat ambulantniacute specialisty a dochaacuteziacute tak ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů

na zdravotniacute peacuteči o 36 tisiacutec USD na osoburok a nepřiacutemyacutech naacutekladů o 909 USD

na osoburok Vzhledem k technickeacute naacuteročnosti proteacutezy rostou naacuteklady na pořiacutezeniacute

a opravy až o 62 tisiacutec USD a celkoveacute naacuteklady se zvyšujiacute o 17 tisiacutec USD Po sečteniacute

přiacutemyacutech nepřiacutemyacutech a naacutekladů na opravy činila celkovaacute čaacutestka u mikroprocesorem

řiacutezeneacuteho kolene pohybovala kolem 15 tisiacutec USDrok a u mechanickeacuteho kolene

13 tisiacutec USDrok

Obraacutezek 2-3 Rozloženiacute naacutekladů na hospitalizaci [29]

27

V ideaacutelniacutem přiacutepadě je mikroprocesorem řiacutezenaacute proteacuteza o 2 tisiacutece USD dražšiacute

na osoburok než mechanickaacute Pokud se vyskytnou zdravotniacute či jineacute komplikace může

se rozdiacutel mezi proteacutezami vyšplhat na 56 tisiacutec USDrok Studie tedy potvrzuje vyššiacute

ekonomickou naacuteročnost mikroprocesorem řiacutezeneacute proteacutezy ovšem je nutneacute přihleacutednout

o omezeniacute zdravotniacutech komplikaciacute ktereacute ovlivňujiacute psychickyacute stav jedince a zvyšujiacute jeho

kvalitu života

Ekonomickaacute naacuteročnost peacuteče u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute pomociacute

indexu spotřebitelskyacutech cen (CPI) byla hodnocena ve studii [31] Do vyacutepočtu byly

zahrnuty naacuteklady souvisejiacuteciacute s počaacutetečniacute hospitalizaciacute všechny rehospitalizace naacuteklady

na lůžkovou peacuteči naacutevštěvy ambulantniacutech leacutekařů ambulantniacute fyzioterapie a ergoterapie

a naacuteklady na naacutekup a uacutedržbu protetickyacutech prostředků Naacuteklady spojeneacute s rehospitalizaciacute

a akutniacute peacutečiacute spolu s naacuteklady na počaacutetečniacute hospitalizaci po dobu dvou let byly

porovnatelneacute u pacientů s amputaciacute s pacienty kteřiacute podstoupili končetinu zachraňujiacuteciacute

zaacutekroky Pokud ale přidaacuteme naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute vzniknou mezi oběma

skupinami podstatneacute rozdiacutely 81 tisiacutec USD u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute

a 91 tisiacutec USD za pacienty leacutečeneacute amputaciacute) Projektovaneacute celoživotniacute naacuteklady

na zdravotniacute peacuteči u pacientů kteřiacute podstoupili amputaci byly třikraacutet vyššiacute než naacuteklady

u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute (509 tisiacutec USD a 163 tisiacutec USD)

Analyacutezu naacutekladů u transfemuraacutelniacute amputace hodnotiacute takeacute Hansson et al kteryacute

se ve sveacute studii zabyacutevaacute vyacutepočtem naacutekladoveacute efektivity a kvality života u pacientů

s osseintegrovanou perkutaacutenniacute proteacutezou (OI proteacuteza) a prostatickou suspenziacute

(S proteacutezou) Ve studii bylo sledovaacuteno 51 pacientů po dobu dvou let a byl vytvořen

markovův model pro odhad naacutekladů na leacutečbu Naacuteklady na celkovou peacuteči u pacientů

s OI proteacutezou v průběhu dvou let vzrostly o 83 tisiacutec EUR ovšem došlo ke zvyacutešeniacute

hodnoceneacute kvality života zatiacutemco u pacientů s S proteacutezou se v průběhu let kvalita

života snižovala tudiacutež došlo ke sniacuteženiacute naacutekladů na leacutečbu s OI proteacutezou [44]

U hodnoceniacute protetickeacute peacuteče zaležiacute předevšiacutem na zvoleneacutem druhu proteacutezy jejiacutež

cena tvořiacute velkou čaacutest celkovyacutech naacutekladů Hodnoceniacute naacutekladů a užitku u dvou

rozdiacutelnyacutech typů proteacutez (C-Leg a proteacutezy s mechanickyacutem kolenem) se zabyacutevaacute

studie [45] Studie obsahuje naacuteklady na pořiacutezeniacute uacutedržbu proteacutezy dopravu a ubytovaacuteniacute

Kvalita života byla hodnocena prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D Největšiacute rozdiacutely

v hodnoceniacute kvality života byly viděny v dimenzi mobility (p=0002) a obvykleacute aktivity

(p=0008) ve prospěch C-leg V součtu ostatniacutech dimenziacute však rozdiacutely v kvalitě života

nebyly vyacuteznamneacute (průměrnyacute rozdiacutel 0459 QALY což odpoviacutedaacute přibližně 6 ti měsiacutecům

v plneacutem zdravotniacutem stavu pro C-leg) Průměrnyacute rozdiacutel v naacutekladech byl 184 tisiacutec EUR

Hodnoty ICUR dosahovaly 40 tisiacutec EUR QALY Prahovaacute hodnota přijatelnaacute pro ICUR

je 54 tisiacutec EUR QALY U pacientů kteřiacute měli proteacutezy s mechanickyacutem kolenniacutem

kloubem se se stoupajiacuteciacutem věkem snižovaly naacuteklady zatiacutemco u pacientů se C-leg

28

se naacuteklady s rostouciacutem věkem zvyšovaly U pacientů staršiacutech 65 let byly maximaacutelniacute

přiacuterůstkoveacute naacuteklady 20 tisiacutec EUR

V posledniacutech letech resort zdravotnictviacute zaznamenaacutevaacute zvyacutešenyacute přiacuteval financiacute

Konkreacutetně v roce 2019 stoupla čaacutestka až o 20 miliard Kč Z hlediska rozloženiacute financiacute

na jednotliveacute druhy zdravotniacute peacuteče plyne nejviacutece financiacute do peacuteče lůžkoveacute a rehabilitačniacute

peacuteče ndash až 60 z celkovyacutech vyacutedajů Ve srovnaacuteniacute s evropskyacutemi zeměmi se pohybujeme

přibližně kolem poloviny listiny členskyacutech staacutetů EU V jednotlivyacutech oblastech vyacutedajů

na zdravotnictviacute v EU vklaacutedaacute nejviacutece financiacute do zdravotnictviacute Německo a Francie ndash přes

11 HDP Analyacuteza současneacuteho stavu problematiky z hlediska naacutekladovosti potvrdila

ekonomickou naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u amputace Ze zaznamenanyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že terapeutickaacute peacuteče u TFA je srovnatelnaacute s naacuteklady na peacuteči u jinyacutech

operačniacutech vyacutekonů Avšak s připočiacutetaacuteniacutem naacutekladů na protetickou peacuteči se naacuteklady u TFA

vyacuterazně zvyacutešiacute V protetickeacute peacuteči pak hraje nejvyššiacute roli typ zvoleneacute proteacutezy Celkovaacute

protetickaacute a terapeutickaacute peacuteče je teacuteměř 15kraacutet (6153 EUR 10383 EURden)

ekonomicky naacuteročnějšiacute nežli peacuteče o pacienty po rekonstrukčniacutech vyacutekonech Velkaacute

ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u TFA se však promiacutetaacute na zvyacutešeniacute

kvality života

23 Ciacutele praacutece

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je zhodnotit celkovou ekonomickou naacuteročnost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny o jednoho pacienta po transfemuraacutelniacute

amputaci Pro dosaženiacute hlavniacuteho ciacutele byly zvoleny takeacute ciacutele diacutelčiacute Těmito ciacuteli jsou

zhodnoceniacute kvality života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci analyacuteza naacutekladů

na pacienta s touto diagnoacutezou v Českeacute republice a v neposledniacute řadě zhodnoceniacute

efektivnosti financovaacuteniacute na tuto diagnoacutezu v ČR Pro zjištěniacute jednoho s diacutelčiacutech

ciacutelů kvality života byla zvolena metoda šetřeniacute pomociacute generickeacuteho dotazniacuteku 5Q-5D-

3L Tento dotazniacutek byl zvolen předevšiacutem diacuteky jeho jednoduchosti srozumitelnosti

a rychlosti provedeniacute Dotazniacutek se takeacute hojně využiacutevaacute v zemiacutech Evropskeacute unie proto lze

vyacutesledky porovnaacutevat a určit tak globaacutelniacute perspektivu Tento dotazniacutek obsahuje

5 dimenziacute a hodnocenyacute maacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute jak vyplyacutevaacute z naacutezvu

dotazniacuteku Jednotliveacute dimenze hodnotiacute fyzickou ekonomickou a sociaacutelniacute oblast života

Pro zpracovaacuteniacute ostatniacutech diacutelčiacutech ciacutelů byla zvolena spolupraacutece s protetickou firmou

Protetika Medica Praha a Zdravotniacutech pojišťoven Českeacute republiky pro zpracovaacuteniacute

celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci

29

24 Vyacutezkumneacute předpoklady

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute než

naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

30

3 Metody

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou rozepsaacuteny veškereacute metody ktereacute byly pro uacutečely

diplomoveacute praacutece použity Vybraneacute metody vyplyacutevajiacute z analyacutezy současneacuteho stavu daneacute

problematiky

31 Naacutekladoveacute analyacutezy

Metody ktereacute se použiacutevajiacute v oblasti HTA jsou tvořeny prostřednictviacutem studiiacute naacutekladů

a s nimi souvisejiacuteciacutemi hospodaacuteřskyacutemi dopady Naacutekladoveacute studie mohou obsahovat

primaacuterniacute i integračniacute zdroje dat Data tak mohou byacutet ziacuteskaacutevaacutena prostřednictviacutem

randomizovanyacutech či jinyacutech klinickyacutech studiiacute Dalšiacutem způsobem pro ziacuteskaacuteniacute dat jsou

databaacuteze v raacutemci zdravotniacute peacuteče Jednotliveacute uacutedaje o naacutekladech z různyacutech zdrojů jsou

poteacute většinou kombinovaacuteny s primaacuterniacutemi daty ziacuteskanyacutemi pomociacute klinickyacutech

či randomizovanyacutech studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute ekonomickyacutemi dopady v oblasti zdravotniacute

techniky a dopady na zdraviacute samotneacute [32]

V posledniacutech letech je zaacutejem o naacutekladoveacute analyacutezy na vzestupu Tato stoupajiacuteciacute

tendence je daacutena vlivem několika faktorů např rychle diacuteky se rozviacutejejiacuteciacutemu

zdravotnickeacutemu sektoru růstem naacutekladů na zdravotniacute peacuteči či rozvoji novyacutech

zdravotnickyacutech technologiiacute Uacutekolem naacutekladovyacutech analyacutez je nalezeniacute nejlepšiacute možneacute

technologie kteraacute je však vyacutehodnaacute i z hlediska ekonomickeacuteho a zohledňuje

i přiacutenos efekt a kvalitu daneacute technologie Pokud měřiacuteme přiacutenos a kvalitu pomociacute

ekonomickyacutech analyacutez vyacutesledkem jsou takzvaneacute vyacutestupy či efekty Naacuteklady jsou pak

vyjaacutedřeny v peněžniacutech jednotkaacutech [32]

Hodnoceniacute vyacutestupů a naacutekladů je u naacutekladovyacutech analyacutez důležitou složkou

Hodnoceniacute by mělo byacutet provaacuteděno hodnotitelem i osobou kteraacute provaacutediacute rozhodnutiacute

samotneacute Jejich pohledy se mohou lišit Naacuteklady i vyacutestupy mohou byacutet stanoveny

různyacutem způsobem Všechny způsoby ovšem musiacute dodržovat určitou metodiku Jakaacute

naacutekladovaacute analyacuteza bude pro danou oblast zvolena je odvozeno od uacutečelu

hodnoceniacute dostupnost dat popřiacutepadě dalšiacutech zdrojů Mezi hlavniacute druhy naacutekladovyacutech

analyacutez řadiacuteme naacutesledujiacuteciacute

bull Cost-of-illness analysis (COI) naacuteklady na onemocněniacute

o Vymezuje chorobu v peněžniacutech jednotkaacutech a sloužiacute ke stanoveniacute

hospodaacuteřskeacuteho dopadu daneacuteho onemocněniacute nebo stavu zahrnujiacuteciacute

naacuteklady na leacutečbu

bull Cost-minimization analysis (CM) minimalizace naacutekladů

o K použitiacute CM se přistupuje pokud jsou klinickeacute či jineacute efekty

srovnatelneacute a lišiacute se pouze naacuteklady jednotlivyacutech intervenciacute Vyacutesledkem

je pak obvykle varianta s nejnižšiacutemi naacuteklady

31

bull Cost-effectiveness analysis (CEA) analyacuteza naacutekladoveacute efektivity

o Kombinuje srovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech jednotkaacutech

a kvantitativniacutech efektů vyjaacutedřenyacutech v nepeněžniacutech jednotkaacutech

Cost-utility analysis (CUA) analyacuteza naacutekladů a užitku

bull Sloužiacute k porovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech a užitku vyjaacutedřeneacuteho pomociacute QALY QALY

je vyjaacutedřeniacute roků života v přepočtu na plnou kvalitu

života

Cost-consequence analysis analyacuteza naacutekladů a dopadů

bull Využiacutevaacute se v přiacutepadech neuacuteplnosti či nedostupnosti dat

a časoveacute tiacutesni Vyacutesledky jsou pak interpretovaacuteny

v jednotlivyacutech kategoriiacutech

bull Cost-benefit analysis (CBA) analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů

o Sloužiacute pro srovnaacuteniacute naacutekladů a přiacutenosů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech

bull Budget-impact analysis (BIA) analyacuteza dopadů na rozpočet

o Vypoviacutedaacute o tom jakyacute dopad na rozpočet bude miacutet zavedeniacute noveacute

technologie [32]

Přiacutestupy k uacutečtovaacuteniacute naacutekladů a vyacutesledky naacutekladoveacute analyacutezy se mohou v mnoha

ohledech lišit Těmito ohledy jsou napřiacuteklad volba komparaacutetora perspektiva či časovyacute

horizont analyacutezy a dalšiacute

U jakeacutekoliv analyacutezy naacutekladů jednotlivyacutech intervenciacute musiacute byacutet stanoven

konkreacutetniacute komparaacutetor Napřiacuteklad standardniacute peacuteče (staacutevajiacuteciacute ověřeneacute postupy) minimaacutelniacute

praxe nebo naopak žaacutednyacute zaacutesah Perspektivou z hlediska naacutekladovyacutech analyacutez

se rozumiacute z jakeacuteho pohledu budou jednotliveacute vyacutestupy a naacuteklady hodnoceny Jednotliveacute

pohledy se totiž mohou vyacuteznamně lišit Jednaacute se o pohled z hlediska plaacutetce zdravotniacute

peacuteče nemocnice pojišťovny atd Z analytickeacuteho hlediska je preferovaacutena

co nejširšiacute celospolečenskaacute perspektiva a identifikace veškeryacutech naacutekladů a vyacutestupu

Tako perspektiva ovšem nemusiacute byacutet vyacutehodnaacute pro danou společnost [32]

Přiacutemeacute naacuteklady představujiacute hodnotu veškereacuteho zbožiacute služeb a dalšiacutech zdrojů

spotřebovanyacutech při poskytovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče nebo naklaacutedaacuteniacute s vedlejšiacutemi uacutečinky

nebo budouciacutech důsledciacutech zdravotniacute peacuteče Nepřiacutemeacute naacuteklady někdy takeacute označovaneacute

za naacuteklady vyvolaneacute ztraacutetou produktivity zahrnujiacute naacuteklady na praacuteci ztracenou vlivem

absence předčasnyacute odchod do důchodu zhoršenou produktivitu praacutece Mezi tyto

naacuteklady řadiacuteme takeacute naacuteklady na bolest utrpeniacute a žal Tyto druhy nepřiacutemyacutech naacutekladů

jsou však špatně měřitelneacute proto se obvykle z naacutekladovyacutech analyacutez vynechaacutevajiacute [32]

32

Časovyacute horizont je důležityacutem aspektem naacutekladovyacutech studiiacute

Je logickeacute že se naacuteklady a vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute v průběhu času měniacute Proto

by měl byacutet časovyacute horizont dostatečně dlouhyacute aby zachytil jednotliveacute toky

ekonomickyacutech a zdravotnickyacutech vyacutesledků Daacutele můžou byacutet v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

použity mezniacute a průměrneacute naacuteklady Musiacute byacutet ovšem jasneacutem ktereacute naacuteklady budou v daneacute

analyacuteze použity [32]

Diskontovaacuteniacute odraacutežiacute vliv času na hodnotu naacutekladů a vyacutestupů Naacuteklady ktereacute

jsou realizovaacuteny dnes majiacute vyššiacute současnou hodnotu než naacuteklady vynaloženeacute

v budoucnu Jakyacutekoliv odhad naacutekladů a vyacutestupů použityacutech v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

sebou přinaacutešiacute určitou nejistotu Z tohoto důvodu se provaacutediacute citlivostniacute analyacuteza aby

se odhalilo do jakeacute miacutery ovlivniacute změna proměnnyacutech konečneacute vyacutestupy [32]

311 CEA-cost effectiveness analysis

Zaacutekladem metody CEA je použitiacute kriteacuteria naacutekladoveacute efektivity Pomociacute teacuteto analyacutezy

zjišťujeme naacutekladovou efektivnost na naturaacutelniacute jednotku vyacutestupu Jednou z vyacutehod teacuteto

metody je že nebere v potaz pouze peněžniacute vyjaacutedřeniacute efektů Hlavniacutem ukazatelem jak

jsme již zmiacutenily vyacuteše je kriteacuterium efektivnosti [33] Toto kriteacuterium lze sledovat

prostřednictviacutem naacutesledujiacuteciacutech ukazatelů

Naacutekladovaacute efektivnost (naacuteklady na jednotku vyacutestupů)

119862119860

119864119860lt

119862119861

119864119861

(31)

ndash současnaacute hodnota naacutekladů programu A

- současnaacute hodnota naacutekladů programu B

- naturaacutelniacute efekt programu A

- naturaacutelniacute efekt programu B

Efektivnost na peněžniacute jednotku naacutekladů

119864119860

119862119860lt

119864119861

119862119861

(32)

33

CEA takeacute umožňuje pozorovat změny efektů u dvou rozdiacutelnyacutech technologiiacute

pomociacute inkrementaacutelniacutemu zkoumaacuteniacute poměru naacutekladů a efektů Napřiacuteklad pokud je novaacute

zdravotnickaacute technologie vyacutehodnějšiacute klinicky ale jejiacute naacuteklady jsou oproti staacutevajiacuteciacute

technologii vyššiacute Neniacute proto zcela jasneacute kteraacute z technologiiacute je vyacutehodnějšiacute V tomto

rozhodovaacuteniacute napomaacutehaacute koeficient ICER [33]

ICER=∆119862

∆119864=

1198621 minus 1198620

1198641 minus 1198640

(33)

C1 ndash naacuteklady na staacutevajiacuteciacute technologii

C0-naacuteklady na novou technologii

E1 ndash efekty staacutevajiacuteciacute technologie

E0 ndash efekty noveacute technologie

ndash čaacutestka kterou je zařiacutezeniacute ochotno vložit za zlepšeniacute jednotky klinickeacuteho efektu

312 CUA ndash Cost utility analysis

Analyacuteza naacutekladů a užitku porovnaacutevaacute přiacuterůstky jednotlivyacutech vstupů a vyacutestupů Přiacuterůstky

nejsou měřeny v peněžniacutech jednotkaacutech jako je tomu u jinyacutech analyacutez nyacutebrž ve formě

užitku nebo pomociacute vyacutesledků vyjaacutedřenyacutech v časovyacutech jednotkaacutech Zatiacutemco užitek může

byacutet vyjaacutedřen pomociacute různyacutech bodovaciacutech stupnic časoveacute jednotky jsou přepočiacutetaacutevaacuteny

pomociacute vah odraacutežejiacuteciacutech miacuteru užitku podle aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu Analyacuteza

naacutekladů CUA vyžaduje vysokou validitu dat o konečnyacutech uacutečinciacutech leacutečby [33]

Přiacutenosy jsou většinou měřeny pomociacute standardizovaneacute jednotky QALY (quality

adjusted life year) Toto označeniacute představuje roky života přepočiacutetaneacute na kvalitu života

QALY udaacutevaacute velice specifickyacute vyacutestup z ktereacuteho plyne že hodnocenyacute zdravotniacute

program vyvolaacutevaacute dva různeacute efekty Prvniacutem efektem je varianta bdquožiacutet deacuteleldquo neboli uacutedaj

o tom jak zvolenaacute leacutečba prodloužiacute život pacienta Druhyacutem efektem je pak bdquožiacutet zdravějildquo

neboli miacutet vyššiacute kvalitu života (měřeno stupněm spokojenost či let zdravějšiacuteho

bytiacute) [33]

119876119860119871119884119860

119862119860gt

119876119860119871119884119861

119862119861 nebo

119875119860 ∙119876119860119871119884119860

119862119860gt

119875119861∙119876119860119871119884119861

119862119861

(34)

34

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu A

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu B

- současnaacute hodnota naacutekladů programu A

ndash současnaacute současnaacute hodnota naacutekladů programu B

ndash jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu A

- jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu B

Jelikož je CUA ojedinělyacutem přiacutekladem CBA můžeme vyjaacutedřit peněžniacute vyjaacutedřeniacute

efektu technologie pomociacute součinu Pi QALYi Diacuteky tomuto součinu můžeme vypočiacutetat

čistyacute přiacutenos daneacute technologie Jestliže je vyacuteslednyacute poměr naacutekladů a přiacutenosů většiacute než

1 je danaacute technologie přiacutenosem [34]

32 Struktura naacutekladů

Jak je již zmiacuteněno vyacuteše naacuteklady lze rozdělit na přiacutemeacute nepřiacutemeacute a nehmotneacute

Naacuteklady ktereacute jsou ve studiiacutech použity jsou odvozeny od perspektivy zvoleneacute analyacutezy

Naacuteklady přiacutemeacute jsou takoveacute naacuteklady ktereacute se přiacutemo dotyacutekajiacute daneacute intervence

u sledovaneacute technologie Tyto naacuteklady se daacutele děliacute na zdravotnickeacute a nezdravotnickeacute

Mezi zdravotnickeacute naacuteklady řadiacuteme napřiacuteklad naacuteklady na ambulantniacute

peacuteči operace zdravotnickeacute prostředky a materiaacutel daacutele pak mzdy personaacutelu

či diagnostickeacute vyšetřeniacute a farmakoterapii Do nezdravotnickyacutech přiacutemyacutech naacutekladů patřiacute

naacuteklady vynaloženeacute na transport do nemocničniacuteho zařiacutezeniacute a dalšiacute vyacutedaje pacientů

tzv out of pocket money Naacuteklady spojeneacute se ztraacutetou či sniacuteženiacutem produktivity

se označujiacute jako nepřiacutemeacute naacuteklady Ve spojeniacutem s nepřiacutemyacutemi naacuteklady se často hovořiacute

o absenteeismu a presenteeismu Do teacuteto kategorie řadiacuteme naacutesledky ktereacute odraacutežejiacute

ekonomickou situaci v důsledku nemoci zhoršeniacute psychickeacuteho stavu bolest či uacutezkost

Naacuteklady ve většině přiacutepadů podleacutehajiacute diskontniacute sazbě 3 [33]

Způsob zjišťovaacuteniacute přiacutemyacutech zdravotnickyacutech naacutekladů zaacutevisiacute na zvoleneacute

perspektivě Naacuteklady lze počiacutetat z perspektivy plaacutetce zdravotnickeacuteho

zařiacutezeniacute či samotneacuteho pacienta Pokud zvoliacuteme perspektivu plaacutetce neboli zdravotniacute

pojišťovny je nejlepšiacutem zdrojem primaacuterniacutech dat pojišťovna samotnaacute Při zvoleneacute

perspektivě z pohledu zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute je ideaacutelniacute variantou uacutečetnictviacute samotneacuteho

zařiacutezeniacute Pokud tyto informace nebudou poskytnuty lze ziacuteskat data napřiacuteklad

z dostupnyacutech databaacuteziacute (UacuteZIS) Z pohledu pacienta pak poskytuje data pacient saacutem [33]

Mezi přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady lze zařadit

bull mzdoveacute naacuteklady (leacutekařů ošetřovatelskeacuteho personaacutelu neleacutekařskeacuteho personaacutelu)

35

bull naacuteklady na leacutekařskeacute vyacutekony (např operace)

bull leacutečiveacute přiacutepravky včetně jejich aplikace

bull jednoraacutezoveacute zdravotnickeacute prostředky

bull naacuteklady na leacutekařskeacute přiacutestroje (odpisy uacutedržba naacutehradniacute diacutely spotřebniacute materiaacutel)

bull diagnostickeacute testy

bull režijniacute naacuteklady zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute [33]

Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady se zjišťujiacute přiacutemo od daneacuteho pacienta Tyto naacuteklady

nezatěžujiacute zdravotnickyacute rozpočet Pacient si je hradiacute většinou saacutem Mezi tyto naacuteklady

patřiacute napřiacuteklad doprava pacienta nebo invalidniacute důchod [33]

Nepřiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady majiacute největšiacute vyacuteznam zejmeacutena u chronickyacutech

onemocněniacute Jsou to naacuteklady spojeneacute s

bull invaliditou (Disability Costs) a předčasnyacutem odchodem do důchodu (Early

Retirement)

bull s předčasnyacutem uacutemrtiacutem (Premature Death)

bull se změnou zaměstnaacuteniacute (Worker Replacement)

bull Naacuteklady na ošetřovatelskou-neformaacutelniacute peacuteči (Informal Care)

bull Sociaacutelniacute trasnferoveacute platby (Transfer Payments TS)

bull daacutevky nemocenskeacuteho pojištěniacute invalidniacute důchody přiacutespěvky na peacuteči daacutevky

osob zdravotně postiženeacute a jineacute

Posledniacute kapitolou jsou nevyčiacuteslitelneacute naacuteklady za ktereacute lze považovat

bolest uacutenavu či uacutezkost Tyto naacuteklady se v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech často

nepoužiacutevajiacute vzhledem k jejich niacutezkeacute validitě [33]

V praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece budou naacuteklady členěny na naacuteklady spadajiacuteciacute

do protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče (Tabulka 3-1 Tabulka 3-2) Naacutesledně pak budou

vyhodnoceny celkoveacute naacuteklady na transfemuraacutelniacute amputaci

Tabulka 3-1 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP ndash protetickaacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na uacutedržbu protetickyacutech pomůcek Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Vyacuteroba a uacuteprava protetickeacuteho lůžka Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

36

Tabulka 3-2 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP-terapeutickaacute peacuteče

Naacuteklady na terapeutickou (nemocničniacute peacuteči)

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči

(fyzioterapie ergoterapie) Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Ostatniacute přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

(materiaacutel berle doprava leacuteky) Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady

33 Outcome research

Naacutekladoveacute studie porovnaacutevajiacute vyacuteši naacutekladů a přiacutenosů (klinickyacutech efektů) Klinickyacute efekt

je velice širokyacute pojem a při jeho kvantifikovaacuteniacute vyplyacutevaacute na povrch hned několik otaacutezek

Napřiacuteklad co konkreacutetně měřit jak kdo a co zvolit za přiacutenosy Pro lepšiacute přehlednost lze

vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute členit na finaacutelniacute klinickeacute efekty a průběžneacute Finaacutelniacutem

klinickyacutech efektem je tedy konečnyacute stav daneacute intervence zatiacutemco průběžnyacutem

klinickyacutech efektem je efekt vyskytujiacuteciacute se v průběhu terapie či onemocněniacute [33]

Klinickyacute efekt o kteryacute se ve studii zajiacutemaacuteme je daacuten jejiacute perspektivou a druhem

onemocněniacute Napřiacuteklad při leacutečbě rakoviny budou důležiteacute jineacute klinickeacute efekty než

u onemocněniacute kardiovaskulaacuterniacuteho aparaacutetu Ze zdravotnickeacuteho pohledu je většiacute zaacutejem

o klinickeacute efekty jako jsou uacutemrtnost chorobnost či nežaacutedouciacute uacutečinky Pro pacienta

budou prioritniacute jineacute Staacutele většiacute důraz se klade na hodnoceniacute kvality života funkčniacuteho

stavu a spokojenosti pacienta Vyacutesledky se pak použiacutevajiacute k určeniacute bezpečnosti uacutečinnosti

a efektivity zdravotnickyacutech technologiiacute [32]

Při volbě parametru přiacutenosu zaacuteležiacute předevšiacutem na intervenci vyacutezkumniacuteka kteryacute

danou analyacutezu provaacutediacute Sběr dat pro přiacutenosy probiacutehaacute prostřednictviacutem primaacuterniacutech

studiiacute jako jsou klinickeacute experimenty nebo observačniacute studie Sekundaacuterniacute data se pak

ziacuteskaacutevajiacute kombinaciacute dat z již existujiacuteciacutech zdrojů [32] Přiacutenosy lze měřit pomociacute

zaacutestupnyacutech parametrů (CRP Revmatickyacute faktor atd) klinickyacutech parametrů (vyšetřeniacute

a vyacutekon) či pomociacute kvality života

331 Kvalita života

Kvalita života je velice obsaacutehlyacute pojem jehož definice vyvolaacutevaacute mnoho otaacutezek Kvalita

života neniacute daacutena jen materiaacutelniacute složkou věci ale předevšiacutem kvalitniacute duševniacute psychickou

a ekonomickou pohodou WHO definuje kvalitu života jako naplněniacute Maslowovy

pyramidy potřeb Uspokojeniacutem těchto potřeb dochaacuteziacute k uspokojeniacute potřeb subtilnějšiacuteho

charakteru jako jsou napřiacuteklad pocit bezpečiacute jistoty a seberealizace

37

U chronickyacutech onemocněniacute se kvalita života hodnotiacute jako pomociacute čtyř sfeacuter

Prvniacute sfeacuterou je fyzickyacute stav jedince daacutele pak psychickyacute stav sociaacutelniacute a ekonomickyacute

Mezi dalšiacute vlivy ktereacute vyacuteznamně ovlivňujiacute kvalitu života řadiacuteme napřiacuteklad

věk pohlaviacute vzdělaacuteniacute rodinnou situaci či naacuteboženstviacute

Kvalitu života lze měřit pomociacute 3 přiacutestupů

bull Sociologickyacute přiacutestup

bull Psychologickyacute přiacutestup

bull Zdravotnickyacute přiacutestup

V sociologickeacutem přiacutestupu se odraacutežiacute socioekonomickeacute aspekty Kvalita života

je zde definovaacutena pojmem miacutera subjektivniacute pohody V tomto typu měřeniacute se daacutevaacute velkyacute

důraz na spojeniacute kvality života a životniacute uacuterovně Psychologickeacute metodě jsou hlavniacutem

rysem pohoda štěstiacute či smysl života Zdravotnickyacute přiacutestup zohledňuje kvalitu

života kteraacute je podmiacuteněnaacute zdraviacutem [32]

Kvalitu života ovlivňuje mnoho faktorů Payne [35] rozdělil tyto faktory

na subjektivniacute a multidimenzionaacutelniacute Definice subjektivniacuteho faktoru ovlivňujiacuteciacuteho

kvalitu života je zřejmaacute již z jeho naacutezvu Jednaacute se o subjektivniacute naacutezor daneacuteho klienta

či pacienta Každyacute jedinec totiž vniacutemaacute sveacute potřeby odlišně Multidimenzionaacutelniacute

faktory jsou pak z oblasti sociaacutelniacute ekonomickeacute existenciaacutelniacute hodnotiacute se funkčniacute

zdatnost či tělesneacute obtiacuteže

K samotneacutemu měřeniacute kvality života se nejčastěji využiacutevajiacute dotazniacuteky Dostupneacute

jsou dva typy dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute dotazniacuteky specifickeacute a generickeacute Jednotliveacute

dotazniacuteky jsou validovaneacute dle konkreacutetniacute ciacuteloveacute skupiny Je proto nutneacute dbaacutet na použitiacute

pro naacutes co možnaacute nejvhodnějšiacuteho dotazniacuteku Dotazniacuteky jsou členěneacute do samostatnyacutech

dimenziacute (např zvlaacutedaacuteniacute běžnyacutech aktivit či vyacuteskyt uacutezkosti a deprese) Při použitiacute

dotazniacuteku musiacute byacutet braacuten zřetel na jazyk ve ktereacutem je dotazniacutek poklaacutedaacuten vztah k daneacute

problematice a multidisciplinaacuterniacute charakter Vzhledem k daneacute oblasti je vhodneacute zvolit

i spraacutevnou formu a deacutelku dotazniacuteku [32]

Generickeacute dotazniacuteky hodnotiacute celkovyacute stav pacienta a nejsou specifikovaneacute na

konkreacutetniacute onemocněniacute Mezi nejčastěji použiacutevaneacute generickeacute dotazniacuteky řadiacuteme EQ-5D

(EuroQoL) SF-6D SF-36 Specifickeacute dotazniacuteky jsou použiacutevaneacute pro určiteacute onemocněniacute

a majiacute velice konkreacutetniacute charakter

Vizuaacutelniacute analogovaacute škaacutela (VAS)

Jeden z nejjednoduššiacutech principů kteryacutem lze měřit kvalitu života na stupnici od

0-1 Toto měřeniacute je velice subjektivniacute zaacuteležiacute na vniacutemaacuteniacute daneacuteho jedince VAS může byacutet

znaacutezorněna pomociacute smajliacuteků nebo může byacutet popsaacutena slovně Pacient je vyzvaacuten

k popsaacuteniacute aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu na stupnici od 0 do10 Může byacutet použita

samostatně nebo v kombinaci jako otaacutezka v dotazniacuteku

38

332 QALY

QALY neboli quality adjusted life years se v průběhu let stalo standardem pro měřeniacute

klinickeacuteho vyacutestupu Jeden QALY je definovaacuten jako rok života v plneacutem zdraviacute Tedy bez

přiacutetomnosti onemocněniacute Stejnou hodnotu pak budou miacutet dva roky života v polovičniacute

kvalitě Grafickeacute vyjaacutedřeniacute QALY zobrazuje Obraacutezek 3-1 Pokud při měřeniacute klinickyacutech

vyacutestupů použiacutevaacuteme QALY bude miacutet pro naacutes většiacute přiacutenos technologie s vyššiacute hodnotou

QALY Koncept QALY se využiacutevaacute zejmeacutena u technologiiacute kde se proliacutenaacute viacutece

dimenziacute [33]

Pro vyacutepočet QALY je důležiteacute si stanovit dobu v určiteacute kvalitě života Doba

se pak vynaacutesobiacute s kvalitou života a daacutele se sečtou vyacutesledky za jednotlivaacute obdobiacute Pro

ziacuteskaacuteniacute kvality života ve formě čiacutesla se nejčastěji využiacutevaacute generickyacutech a specifickyacutech

Obraacutezek 3-1 Grafickeacute zobrazeniacute QALY [32]

39

dotazniacuteků V Evropě se nejviacutece využiacutevaacute dotazniacutek EQ-5D zatiacutemco v USA nebo takeacute

v Německu se využiacutevaacute spiacuteše dotazniacuteku SF36 Dotazniacuteky se lišiacute počtem otaacutezek

a jednotlivyacutech dimenziacute vyacutesledky jsou však zaměnitelneacute

EQ-5D

Jednaacute se o typ dotazniacuteku řiacutezeneacuteho společnostiacute EuroQoL Dotazniacutek popisuje již

naacutemi zmiacuteněnou kvalitu života souvisejiacuteciacute se zdraviacutem a je využit pro hodnoceniacute mnoha

leacutečebnyacutech postupů Tento dokument je znaacutem svou jednoduchostiacute a rychlostiacute Sklaacutedaacute

se ze dvou čaacutestiacute z nichž jedna čaacutest je popisnaacute a druhaacute je hodnoceniacute pomociacute

tzv EQ VAS

Popisnaacute čaacutest dotazniacuteku obsahuje 5 otaacutezek na ktereacute je možno odpovědět

prostřednictviacutem třiacute nebo pěti odpovědiacute (existujiacute dvě verze dotazniacuteku) Pacienti

odpoviacutedajiacute na otaacutezky z těchto okruhů

bull Pohyblivost

bull Sebeobsluha

bull Obvyklaacute činnost

bull Bolestobtiacuteže

bull Uacutezkostdeprese [40]

Při verzi dotazniacuteku EQ-5D-3L vybiacuteraacute pacient ze třiacute možnyacutech odpovědiacute

Hodnotiacute zda nemaacute v konkreacutetniacute dotazovaneacute oblasti žaacutedneacute obtiacuteže oblast mu činiacute určiteacute

obtiacuteže nebo velkeacute obtiacuteže Celkem je tedy možno rozeznaacutevat 35 tedy 243 možnyacutech

stavů K rozhodnutiacute pacienta jakeacute mu danaacute oblast shledaacutevaacute obtiacuteže je přiřazeno

jednociferneacute čiacuteslo Vyacutesledkem pacientova stavu po zhodnoceniacute všech pěti dimenziacute

je tedy pěticiferneacute čiacuteslo Mohlo by se zdaacutet že je možnyacutech odpovědiacute maacutelo ovšem pro

pacienty je tento typ dotazniacuteku přijatelnějšiacute než jeho rozšiacuteřenaacute verze EQ-5D-5L kde

pacient vybiacuteraacute až z 3125 stavů tedy z pěti možnyacutech odpovědiacute (žaacutedneacute lehkeacute a středniacute

potiacuteže viacutece potiacutežiacute extreacutemniacute potiacuteže) Existuje ještě třetiacute verze dotazniacuteku EQ-5D-Y kteraacute

se však využiacutevaacute pouze u dětiacute [40] Přiděleniacute vah jednotlivyacutem hodnotaacutem neniacute pro Českou

republiku definovaneacute Využiacutevaacute se proto škaacutel Velkeacute Britaacutenie kde se vaacutehy přidělujiacute

pomociacute naacutestroje Time trade off (TTO)

Druhou nezbytnou čaacutestiacute tohoto dotazniacuteku je EQ VAS Pacient hodnotiacute vlastniacute zdraviacute

na vertikaacutelniacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutele kteraacute odraacutežiacute vlastniacute uacutesudek pacienta (0 odpoviacutedaacute

stupni nejhoršiacute a 100 ndash nejlepšiacute) [40]

40

SF-36

Z vyhodnoceniacute současneacuteho stavu daneacute problematiky vyplyacutevaacute že v oblasti

amputaciacute je nejviacutece využiacutevaacuteno praacutevě generickeacuteho dotazniacuteku Short form 36 (SF-36)

Dotazniacutek obsahuje 36 otaacutezek diacuteky kteryacutem dokaacuteže kvantifikovat kvalitu života jako

celek Jednotliveacute otaacutezky jsou rozděleny do 8 dimenziacute Dotazniacutek SF-36 takeacute obsahuje

jednu individuaacutelniacute otaacutezku Diacuteky tomuto rozděleniacute je možneacute obsaacutehnout celkovyacute

zdravotniacute stav pacienta

Dotazniacutek obsahuje tyto dimenze

bull limitace ve společenskyacutech aktivitaacutech

bull limitace ve fyzickeacute aktivitě z důvodů zdravotniacutech

bull limitace v běžnyacutech aktivitaacutech z důvodu fyzickeacuteho zdraviacute

bull tělesnaacute bolest

bull duševniacute zdraviacute

bull limitace z důvodů citovyacutech

bull vitalita

bull obecnyacute pocit zdraviacute [36]

Všechny otaacutezky v jednotlivyacutech dimenziacutech jsou ohodnoceny a vyacutesledky jsou v každeacute

dimenzi převedeny na škaacutelu od 0-100 Kde 0 je interpretovaacutena jako špatnyacute zdravotniacute

stav a 100 naopak dobryacute Pokud skoacutere dosaacutehne 50 bodů znamenaacute to že vyacutesledky jsou

pod hladinou obecneacute populace Niacutezkeacute skoacutere poukazuje na chronickeacute onemocněniacute

a špatnyacute zdravotniacute stav Takto ziacuteskaacuteme ohodnoceniacute všech osmi dimenziacute Celkovyacute stav

respondenta je popisovaacuten osmi hodnotami [36]

Dotazniacutek je hodnocen mezi populaciacute velice kladně předevšiacutem diacuteky jeho

jednoduchosti stručnosti a rychlosti Celkově je pak označovaacuten za velice

validniacute spolehlivyacute a ke zdravotniacutemu i psychickeacutemu stavu respondenta citlivyacute Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute však nelze porovnat a nejsou založeny na individuaacutelniacute preferenci

Nemohou tak byacutet použity pro generovaacuteniacute QALY

Z SF-36 byl však vyvinut dotazniacutek SF-6D Tento dotazniacutek jak již z naacutezvu vyplyacutevaacute

disponuje šesti dimenzemi Jednotliveacute dimenze majiacute různeacute uacuterovně V dotazniacuteku SF-6D

jsou dimenze členěny naacutesledovně

bull tělesneacute funkce

bull omezeniacute kvůli zdraviacute

bull společenskeacute funkce

bull bolest

bull duševniacute zdraviacute

41

bull vitalita [32]

Dotazniacutek obsahuje 18 000 možnostiacute zdravotniacuteho stavu a je založen

na individuaacutelniacutech preferenciacutech Diacuteky těmto vlastnostem lze dotazniacutek SF-6D použiacutet

pro generovaacuteniacute QALY

333 Alternativniacute outcomes

Společně s QALY existujiacute takeacute jineacute miacutery pro hodnoceniacute kvality života K nejznaacutemějšiacutem

řadiacuteme dotazniacutek DALY neboli disability adjusted life years Jeden DALY je považovaacuten

za jeden ztracenyacute rok života v plneacutem zdraviacute Součet DALY v raacutemci populace nebo

daneacuteho onemocněniacute lze považovat za měřeniacute rozdiacutelů současneacuteho (v nemoci) stavu

a ideaacutelniacute zdravotniacute situace daneacute populace Vyacutepočet DALY pro konkreacutetniacute chorobu nebo

zdravotniacute stav lze proveacutest jako součet jednotlivyacutech roků života ztracenyacutech (YLL)

v důsledku předčasneacuteho uacutemrtiacute a let ztracenyacutech v důsledku zdravotniacuteho postiženiacute (YLD)

DALY je považovaacuten za doplněk QALY [37]

Daacutele můžeme využiacutet vyacutepočet pro ziacuteskaneacute roky života pomociacute LYG-life year

gained Tato metoda daacutevaacute většiacute vaacutehu mladeacute populaci protože zaacutechrana diacutetěte přinese

viacutece roků zdraveacuteho života nežli zaacutechrana stareacuteho člověka [38]

Vedle QALY může byacutet takeacute použito HYE-healthy years equivalen či dotazniacutek

SAVE-saved young life equivalen

34 Sběr dat

Pro splněniacute ciacutelů diplomoveacute praacutece bylo potřeba zjistit jakaacute kvalita života je přisuzovaacutena

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Kvalita života byla zjišťovaacutena prostřednictviacutem

generickeacuteho dotazniacuteku společnosti EuroQol EQ-5D V předloženeacute diplomoveacute praacuteci je

použita takzvanaacute 3L verze tohoto dotazniacuteku Jak napoviacutedaacute naacutezev zvoleneacute verze pacienti

měly možnost vybiacuterat ze třiacute možnyacutech odpovědiacute na jednotliveacute otaacutezky

Skupina pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci byla vybraacutena prostřednictviacutem

zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute republice a daacutele pomociacute kontaktů firmy Protetica

Medika Praha Celkem bylo kontaktovaacuteno 20 zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute

republice Zdravotnickaacute zařiacutezeniacute byla kontaktovaacutena pomociacute emailů nebo osobně Data

byla sbiacuteraacutena v průběhu roků 2018-2019 Z oslovenyacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute se

pacienti s transfemuraacutelniacute amputaciacute (viacutece než 1) vyskytovali na Rehabilitačniacute klinice

Malvazinky Z tohoto zařiacutezeniacute bylo ziacuteskaacuteno celkem sedm dotazniacuteků Dalšiacutech 21

dotazniacuteků pak bylo vyplněno s bdquoamputaacuteřildquo z ostatniacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute po celeacute

Českeacute republice Celkově se ve skupině pacientů s prodělanou transfemuraacutelniacute amputaciacute

42

vyskytovalo 28 osob Dotazniacuteky byly vyplněny vždy osobně pod mou kontrolou nebo

kontrolou edukovaneacuteho fyzioterapeuta Pacientům byl předaacuten k vyplněniacute samotnyacute

dotazniacutek EQ-5D-3L a daacutele pak rozšiřujiacuteciacute otaacutezky tyacutekajiacuteciacute se pohlaviacute věkoveacuteho skupiny

a dosaženeacuteho vzdělaacuteniacute Jelikož byly všechny dotazniacuteky vyplňovaacuteny pod mou osobniacute

kontrolou nebylo nutneacute některyacute z dotazniacuteků vyloučit pro neuacuteplnost Předklaacutedaneacute

dotazniacuteky byly zcela anonymniacute

Pro ziacuteskaacuteniacute dat k vyacutepočtu naacutekladoveacute analyacutezy jsem kontaktovala Zdravotniacute

pojišťovny v Českeacute republice Kontaktovaacuteno bylo všech 7 hlavniacutech Zdravotniacutech

pojišťoven Potřebnaacute data poskytly praacutevě dvě zdravotniacute pojišťovny ndash Reviacuterniacute bratrskaacute

pokladna zdravotniacute pojišťovna a Zaměstnaneckaacute pojišťovna Škoda Po zhodnoceniacute

předloženyacutech dat byla na vyacutepočet celkovyacutech naacutekladů navaacutezaacutena spolupraacutece s Reviacuterniacute

bratrskou pokladnou zdravotniacute pojišťovnou Naacuteklady byly vyčiacutesleny za dobu 5 let

43

4 Vyacutesledky

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L

V naacutesledujiacuteciacutech kapitolaacutech budou popsaacuteny vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute o kvalitě

života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci Dotazniacutekoveacute šetřeniacute bylo provaacuteděno

prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D-3L společnosti EuroQol Nejprve budou zhodnoceny

doplňujiacuteciacute otaacutezky ktereacute byly respondentům položeny před samotnyacutem dotazniacutekem

Jednalo se o otaacutezky mapujiacuteciacute demografickeacute informace a to přesně pohlaviacute respondenta

zařazeniacute do věkoveacute skupiny a nejvyššiacute dosaženeacute vzdělaacuteniacute Tyto otaacutezky byly zvoleny

jako důkaz rovnoměrneacuteho rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru Dotazniacuteky byly položeny

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Jednotliveacute dimenze budou zhodnoceny pomociacute

EQ-5D Index Calculator Pro porovnaacuteniacute jednotlivyacutech vyacutesledků byla vytvořena

statistickaacute analyacuteza prostřednictviacutem programu STATISTICA copy

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů

Pro rovnoměrneacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru bylo vyžadovaacuteno aby naacuteš

soubor obsahoval data od lidiacute ze všech věkovyacutech skupin Pro naše uacutečely zhodnoceniacute

kvality života jsem stanovila tyto věkoveacute skupiny

bull 0-24 let

bull 25-34 let

bull 35-44 let

bull 45-54 let

bull 55-64 let

bull 65-74 let

bull 75 +

Vyacutezkumnyacute soubor tedy skupina osob s amputaciacute obsahoval 28 respondentů

Nejčastěji byla zastoupena věkovaacute skupina 75+ let což odpoviacutedaacute statistickyacutem

informaciacutem Se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zvyšuje vyacuteskyt komplikaciacute jednotlivyacutech

onemocněniacute zhoršuje se kvalita prokrveniacute tkaacuteniacute v těle a dochaacuteziacute tak k častějšiacutem

radikaacutelniacutem řešeniacutem ndash amputaciacutem Tento trend takeacute potvrzuje naacuteš vyacutezkumnyacute soubor

(Graf 4-1) Do teacuteto skupiny spadalo celkem 11 respondentů tedy 393 z celkoveacuteho

vyacutezkumneacuteho souboru Časteacute zastoupeniacute měla takeacute věkovaacute skupina 65-74 let a

55 až 64 let kde dotazniacutek zodpovědělo vždy 5 respondentů Naopak věkovaacute skupina

25 -34 let neobsahuje žaacutedneacuteho respondenta Ostatniacute věkoveacute skupiny jsou zastoupeny

v rozmeziacute od dvou do třech respondentů

44

Průměrnyacute věk respondentů dosahoval u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

6404 let Minimaacutelniacute věk byl u dotazovaneacute skupiny 22 let a maximaacutelniacute 80 let Dalšiacute

statistickeacute uacutedaje zobrazuje Tabulka 4-1

Tabulka 4-1 Statistickeacute uacutedaje vyacutezkumneacuteho souboru

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 6404 685 22 80 1590

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute

Zastoupeniacute pohlaviacute v našem statistickeacutem souboru přibližně odpoviacutedaacute zastoupeniacute pohlaviacute

v ČR kdy v roce 2017 miacuterně převažovaly ženy (celkem 51 ) Z celkoveacuteho počtu 28

osob bylo v našem vyacutezkumneacutem souboru shodně 14 žen a 14 mužů (Graf 4-2)

3

0

2 2

5 5

11

0

2

4

6

8

10

12

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

Po

čet

Věk respondentů

Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

Graf 4-1 Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

45

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute

Z grafu zobrazeneacuteho niacuteže můžeme pozorovat že ve sledovaneacute skupině převažuje

středoškolskeacute vzdělaacuteniacute nebo vzdělaacuteniacute zakončeneacute vyacuteučniacutem listem

Konkreacutetně ve vyacutezkumneacutem souboru (Graf 4-3) se jednaacute celkem o 643 z celkoveacuteho

počtu 28 dotazovanyacutech Celkem 8 respondentů dosaacutehlo vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute

a 5 vzdělaacuteniacute zaacutekladniacuteho Dle grafu takeacute vidiacuteme že se stoupajiacuteciacutem věkem roste počet

respondentů kteřiacute dosaacutehli pouze zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute To může byacutet daacuteno napřiacuteklad

dobovyacutemi poměry a nastaveniacutem systeacutemu Vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute takeacute nedosaacutehli

respondenti spadajiacuteciacute do nejmladšiacute skupiny našeho vyacutezkumneacuteho souboru Průměrně

dosahuje zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute 179 respondentů středoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute nebo

vyacuteučniacuteho listu 643 dotazovanyacutech a vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute 286 dotazovanyacutech

Graf 4-2 Rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle pohlaviacute

Graf 4-3 Vzdělaacuteniacute v zaacutevislosti na věku

3

2 2

1

4

33

1

4

1

4

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

Po

čet

resp

on

den

tů

Věk

Vzdělaacuteniacute

SŠ

VŠ

ZŠ

Muži CELKEM 14

Ženy CELKEM 14

Pohlaviacute

Muži CELKEM Ženy CELKEM

46

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost

V naacutesledujiacuteciacute čaacutesti respondenti hodnotili svoji pohyblivost nebo konkreacutetněji chůzi Měli

na vyacuteběr ze třiacute možnyacutech odpovědiacute Čiacuteslo 1 ndash značiacute odpověď bdquochůze mi nečiniacute žaacutedneacute

obtiacuteželdquo čiacuteslo 2 ndash bdquomaacutem určiteacute obtiacuteže s chůziacuteldquo a čiacuteslo 3 ndash jsem upoutaacutena

na lůžko invalidniacute voziacutek Toto čiacuteselneacute zhodnoceniacute je zobrazeno i v naacutesledujiacuteciacutech

grafech Z vyacutesledků lze tvrdit že na tuto dimenzi maacute vliv faktor věku Ve skupině

75+ let označilo odpověď čiacuteslo 3 přesně 2941 dotazovanyacutech což je o 20

viacutece než ve skupině 65-74 let Odpověď čiacuteslo 1 tedy nemaacutem žaacutedneacute potiacuteže

s pohyblivostiacute se v teacuteto dimenzi teacuteměř neobjevuje pouze ve věkoveacute skupině 55-64 let ji

zvolilo 25 respondentů skupině 65-74 let 3636 respondentů a ve věkoveacute skupině

75+ let 1176 respondentů Tyto zaacutevěry jsou očekaacutevaneacute jelikož obecně platiacute že

se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zhoršuje celkovaacute fyzickaacute kondice

Dimenze pohyblivost byla hodnocena takeacute v zaacutevislosti na pohlaviacute Na grafu

(Graf 4-4) lze vidět že u obou skupin u mužů i u žen byla nejviacutece v teacuteto oblasti volena

odpověď čiacuteslo 2 Odpověď jedna byla u žen zvolena čtyřmi respondentkami a odpověď

tři praacutevě třemi U mužskeacute populace nebyla odpověď jedna zvolena ani jednou

a extreacutemniacute probleacutem s pohyblivostiacute označilo pět respondentů

Graf 4-4 Zhodnoceniacute dimenze pohyblivost v zaacutevislosti na pohlaviacute

4

9

7

5

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze pohyblivost

1

2

3

47

Četnost odpovědiacute se však takeacute zvyšuje se zvyšujiacuteciacutem se věkem a největšiacute naacuterůst

zaznamenaacutevaacute v rozmeziacute od 34 let do 64 let U sledovaneacute skupiny byl takeacute zjištěn

průměr směrodatnaacute odchylka a dalšiacute statistickeacute hodnoty ktereacute jsou zobrazeny v tabulce

Tabulka 4-2

Tabulka 4-2 Statistickeacute hodnoty dimenze pohyblivost

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha

V dimenzi sebeobsluha měli respondenti takeacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute ve

kteryacutech hodnotili jak obtiacutežnaacute je pro ně peacuteče o sebe Odpověď čiacuteslo jedna zněla bdquos peacutečiacute

o sebe nemaacutem žaacutedneacute potiacuteželdquo odpověď 2- bdquomytiacute či obleacutekaacuteniacute mi činiacute určiteacute obtiacuteželdquo

a odpověď 3 respondenti volili pokud nebyli schopni se sami umyacutet či obleacutect

V teacuteto oblasti se vyskytovaly všeobecně nižšiacute hodnoty odpovědiacute zejmeacutena

odpovědi se vyskytovaly odpovědi 1 a 2 (Graf 4-5) Odpověď čiacuteslo 3 zvolili ve

vyacutezkumneacutem souboru pouze 3 respondenti a to ve věkoveacute skupině 35-44 let 55-64 let

a 75+ let Nejčastěji byla přiacutetomna odpověď čiacuteslo 2 a to u 607 respondentů

Průměrnaacute hodnota v teacuteto dimenzi byla 182 a směrodatnaacute odchylka 064

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 214 2 1 3 064

Graf 4-5 Vyacutesledky dimenze sebeobsluha

3

5

11

6

3

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze sebeobsluha

1

2

3

48

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost

Dimenziacute obvyklaacute činnost se hodnotila předevšiacutem problematika v oblasti

praacutece domaacuteciacutech praciacute studiu volneacuteho času či rodinneacute činnosti Opět měli respondenti

možnost odpovědět zda jim obvyklaacute činnost dělaacute žaacutedneacute určiteacute či extreacutemniacute potiacuteže

Takeacute v teacuteto dimenzi se nejčastěji objevovaly odpovědi 1 a 2 podobně jako

v dimenzi sebeobsluha To můžeme pozorovat na grafu niacuteže (Graf 4-6) Tyto dvě

dimenze jsou si velice podobneacute to může byacutet daacuteno zejmeacutena tiacutem že probleacutemy v těchto

oblastiacute pochaacuteziacute ze stejnyacutech zdravotniacutech komplikaciacute Průměr je v teacuteto dimenzi stanoven

na 153 a směrodatnaacute odchylka dosahuje hodnot 056 Odpověď 1 a 2 zvolil teacuteměř

stejnyacute počet dotazovanyacutech a to 14 a 13 dotazovanyacutech tedy viacutece jak 95 dotazovanyacutech

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže

Při hodnoceniacute bolesti vykazovala zkoumanaacute skupina nejhoršiacutech vyacutesledků (Graf 4-7)

Nejvyššiacute naacuterůst byl zaznamenaacutem ve věkovyacutech skupinaacutech 55-64 let a s přibyacutevajiacuteciacutem

věkem stoupal počet odpovědiacute 2 a 3 Celkem 20 respondentů zvolilo odpověď čiacuteslo

2 tedy že ciacutetiacute zaacutevažnou bolest či obtiacuteže Nejviacutece teacuteto odpovědiacute zaznamenala věkovaacute

skupina 75+ let Odpověď čiacuteslo 3 tedy extreacutemniacute bolest či obtiacuteže se začala objevovat od

věkoveacute skupiny 55-64 let Celkem odpověď 3 zvolili 3 muži a 5 žen Na tabulce niacuteže

(Tabulka 4-3) můžeme pozorovat srovnaacuteniacute průměru směrodatneacute odchylky a dalšiacutech

statistickyacutech hodnot v teacuteto dimenzi Průměr dosahoval nejvyššiacutech hodnot ze všech

hodnocenyacutech dimenziacute a to 228 a směrodatnaacute odchylka byla 045

Graf 4-6 Vyacutesledky dimenze obvyklaacute činnost (pohlaviacute)

6

8

7

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze obvyklaacute činnost

1

2

3

49

Tabulka 4-3 Statistickeacute hodnoty dimenze bolestobtiacuteže

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 228 2 2 3 045

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese

Dimenze uacutezkostdeprese vykazovala stejně jako dimenze bolest horšiacutech vyacutesledků

Z hlediska rozloženiacute jednotlivyacutech odpovědiacute (1- nejsem uacutezkostnyacute ani depresivniacute 2- jsem

středně uacutezkostnyacute či depresivniacute 3- jsem extreacutemně uacutezkostnyacute či depresivniacute) byla tako

dimenze velmi rozmanitaacute Ve vyacutezkumneacutem souboru označilo odpověď 1- nejsem

uacutezkostnyacute ani depresivniacute celkem 10 respondentů z 28 Odpověď čiacuteslo 2 označilo

17 respondentů Nejviacutece byla tato odpověď volena ve věkoveacute kategorii 55-64 let

a 75+ let V kategorii 75+ let tuto odpověď volilo celkem 25 respondentů Odpověď

3- maacutem extreacutemniacute uacutezkost či deprese se vyskytovala u jednoho přiacutepadu a to ve věkoveacute

skupině 55-64 let

Dimenze uacutezkostdeprese byla hodnocena z pohledu rozloženiacute odpovědiacute mezi

muže a ženy Rozloženiacute odpovědiacute bylo poměrně symetrickeacute Odpověď 3 označila pouze

jedna žena Podobneacute rozloženiacute bylo i v odpovědi čiacuteslo 2 kde tuto odpověď zvolilo 9 žen

a 8 mužů (Graf 4-8)

Graf 4-7 Vyacutesledky dimenze bolest (pohlaviacute)

11

9

3

5

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Pče

t re

spo

nd

entů

M-muž Ž-žena

Dimenze bolestobtiacuteže

2

3

50

419 EQ-5D-3L VAS

V naacutesledujiacuteciacutem grafu (Graf 4-9) lze pozorovat průměrneacute hodnoty VAS-tedy zdravotniacuteho

stavu Jednaacute se o pocit jak se zdravotně ciacutetili respondenti praacutevě k okamžik vyplňovaacuteniacute

dotazniacuteku Dotazovaniacute mohly svůj aktuaacutelniacute zdravotniacute stav ohodnotit na stupnici od

0 do 100 kdy čiacuteslo 100 představovalo nejlepšiacute možnyacute zdravotniacute stav a čiacuteslo 0 nejhoršiacute

možnyacute Průměrneacute hodnoty VAS se pohybovaly v rozmeziacute 74 až 82 Nejlepšiacute zdravotniacute

stav pak označovala skupina 0-24 let a 35-44 let kdy průměrneacute VAS dosahovalo 8250

a nejhoršiacute zdravotniacute stav označila skupina 45-54 let a to pouze 65

Překvapivyacutem vyacutesledkem pak byla skupina 75+ let kteraacute dosahovala celkem

vysokeacuteho skoacutere v obou sledovanyacutech skupinaacutech a to 710 Tento vyacutesledek je nad

průměrnyacutem skoacutere všech věkovyacutech skupin ktereacute dosahovalo hodnot 6302

Graf 4-8 Vyacutesledky dimenze uacutezkostdeprese (pohlaviacute)

6

4

8

9

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze uacutezkostdeprese

1

2

3

51

Naacutesledujiacuteciacute tabulky (Tabulka 4-4 Tabulka 4-5) ukazujiacute vyacutepočet VAS skoacutere

v jednotlivyacutech dimenziacutech dotazniacuteku EQ-5D-3L Vyacutepočet indexu byl proveden pomociacute

Crosswalk Index Value Calculator Jednotliveacute tabulky jsou rozděleny na muže a ženy

Dimenze 1 značiacute pohyblivost dimenze 2-sebeobsluhu dimenze 3-obvykou

činnost dimenze 4-bolestobtiacuteže a dimenze 5-uacutezkostdeprese

Tabulka 4-4 VAS skoacutere MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

VAS

Skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 060

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 024

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 039

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 024

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 027

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 069

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 025

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 050

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 050

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 027

2 2 2 2 2 75+ let 22222 076

2 2 2 2 2 75+ let 22222 069

3 2 1 2 2 75+ let 32122 027

2 2 1 3 1 75+ let 22131 057

Průměr 045

Graf 4-9Průměrneacute hodnoty VAS v zaacutevislosti na věkoveacute skupině

8167

0

825

65

75

6671

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

VA

S

Věk respondentů

Průměrneacute VAS

52

Tabulka 4-5 VAS skoacutere ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status VAS

skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 077

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 067

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 027

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 030

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 030

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 050

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 021

2 1 1 2 2 75+ let 21122 050

3 2 2 3 2 75+ let 32232 013

3 2 1 2 1 75+ let 32121 063

2 1 1 2 2 75+ let 21122 009

3 3 1 3 1 75+ let 33131 063

1 2 2 3 2 75+ let 12232 020

2 2 2 3 2 75+ let 22232 069

Průměr 042

Hodnota VAS převedena na skoacutere EuroQol dosahuje teacuteměř stejnyacutech průměrnyacutech

hodnot u mužů i u žen Nejvyššiacute průměrneacute hodnoty vykazujiacute ženy ve věkoveacute skupině 0-

25 let a 35-44 let a to 077 a 067 Nejvyššiacute skoacutere může dosahovat hodnoty 100

Obdobneacute hodnoty byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute skupině 75+ let kdy průměrneacute

VAS skoacutere bylo 057 Nejnižšiacute hodnoty pak byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute

skupině 45-54 let Průměrneacute VAS bylo 025 Ženy měly nejnižšiacute skoacutere ve věkoveacute

skupině 55-64 let a to 028 Celkoveacute průměrneacute VAS skoacutere pro muže dosahovalo 045

a u žen 042 Všechny vyacuteše popsaneacute hodnoty lze vidět na grafu niacuteže (Graf 4-10)

53

4110 EQ-5D-3L Index value

V tabulce (Tabulka 4 1) a naacutesledneacutem krabicoveacutem grafu je znaacutezorněn Index naacutemi

zvoleneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru Index value je počiacutetaacuten pomociacute Euroqol Value Index

Calculator pro Velkou Britaacutenii U celkoveacuteho počtu 28 respondentů vyacuteběroveacuteho souboru

bylo průměrneacute Index value 028 s mediaacutenem 018 Minimum dosahovalo -026

a maximum 073 Směrodatnaacute odchylka vyacuteběroveacuteho souboru byla 032 Tyto hodnoty

lze pozorovat i na krabicoveacutem grafu niacuteže Index value u mužů byl stejně jako VAS

skoacutere miacuterně vyššiacute Průměrneacute Index value mužů bylo 030 a žen 028 Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute a naacutesledneacute Index value rozděleneacute na muže a ženy zobrazuje

Tabulka 4 2 a Tabulka 4 3

Tabulka 4 1 Index value

Skupina

respondentů

Počet Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 28 028 018 -026 073 032

V zaacutevislosti na pohlaviacute dosahovaly nejvyššiacute kvality života podle Index value muži

ve věkoveacute skupině 45-54 let Toto skoacutere dosahovalo hodnot 052 Nejvyššiacute kvalitu

života označily ženy ve věkoveacute skupině 65-74 let 063 a naopak nejnižšiacute skoacutere měly

ženy ve věkoveacute skupině 55-64 let a to 004 a muži ve stejneacute věkoveacute skupině a to -005

Graf 4-10 VAS skoacutere dle pohlaviacute

077

067

028034

041042 039

025

048

039

057

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

VA

S sk

oacutere

Věk

Průměrneacute VAS skoacutere (pohlaviacute věk)

VAS ŽENY

VAS MUŽI

54

Tabulka 4 2 Index value MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 062

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 007

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 019

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 073

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 052

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 011

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 000

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 -026

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 073

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 009

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

3 2 1 2 2 75+ let 32122 004 Průměr 030

Graf 4-11Index value

55

Tabulka 4 3 Index value ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 020

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 017

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 066

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 004

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 069

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 062

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 059

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 2 2 3 2 75+ let 32232 -026

3 2 1 2 1 75+ let 32121 011

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 3 1 3 1 75+ let 33131 -026

1 2 2 3 2 75+ let 12232 005

2 2 2 3 2 75+ let 22232 -002

Průměr 028

42 QALY

Po vyhodnoceniacute generickyacutech dotazniacuteků EQ-5D-3L u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

pomociacute EQ-5D-3L Crosswalk Index Value Calculator od společnosti EuroQol byl

ziacuteskaacuten EQ-5D index (Index value) Jelikož pro Českou republiku neniacute znaacutem převodniacute

model tohoto indexu a VAS skoacutere použila jsem na doporučeniacute pro vyhodnoceniacute dat

podobnyacute systeacutem jako v ČR tedy vyacutepočetniacute model pro Velkou Britaacutenii V naacutesledujiacuteciacute

tabulce (Tabulka 4 4) jsou zobrazeny průměrneacute hodnoty obou sledovanyacutech skoacutere

Tabulka 4 4 Souhrnnaacute tabulka Index value a VAS skoacutere

Index value Muži 030

Index value Ženy 028

Index value Muži + Ženy 029

VAS Ženy 042

VAS Muži 045

VAS Muži + Ženy 045

56

Ze ziacuteskaneacuteho indexu lze naacutesobkem naacutemi sledovaneacuteho obdobiacute tedy 5 ti let ziacuteskat

hodnotu QALY pro danou kategorii pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute QALY je tedy

vypočiacutetaacuteno naacutesledujiacuteciacutem vzorcem

QALY= Index value 5 let (41)

Vyhodnoceniacute pro Index value je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-12)

U mužskeacute populace byla při hodnotě Index value ziacuteskaacutena hodnota QALY při době

sledovaacuteniacute 5 let 15 QALY

V přiacutepadě populace ženskeacute byla ziacuteskaacutena hodnota QALY za dobu sledovaacuteniacute 5 let

14 QALY

U mužskeacute i ženskeacute populace současně při hodnotě Index value 029 a době sledovaacuteniacute

5 let byla ziacuteskaacutena hodnota QALY 145 QALY

Hodnotu QALY lze takeacute ziacuteskat pomociacute kvantitativniacuteho vyjaacutedřeniacute preferenciacute

jednotlivyacutech pacientů pomociacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutely tedy VAS skoacutere kteraacute je

součaacutestiacute předklaacutedaneacuteho dotazniacuteku EQ-5D-3L Pacienti pomociacute niacute hodnotiacute svůj aktuaacutelniacute

zdravotniacute stav v době vyplňovaacuteniacute dotazniacuteku Hodnotu QALY pak ziacuteskaacuteme naacutesledujiacuteciacutem

vzorcem

QALY Muži52

QALY Ženy48

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-12 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value ndash muži a ženy

57

QALY=VAS skoacutere + počet sledovanyacutech let (42)

Vyhodnoceniacute pro VAS skoacutere je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-13)

Při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla hodnota QALY u mužskeacute populace 545 QALY

U ženskeacute populace dosahovala hodnota QALY pro VAS skoacutere 042 a době použiacutevaacuteniacute 5

let 542 QALY

Při spojeniacute mužskeacute a ženskeacute populace dosahovala hodnota VAS skoacutere 045 a hodnota

QALY při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla stanovena na 545 QALY

43 Naacuteklady

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou vypočteny naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči u

pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci v Českeacute republice na jednoho člověka Naacutesledně

pak bude zhodnocena efektivnost financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR Pro

vyacutepočet naacutekladů na protetickou i terapeutickou peacuteči byla zvolena perspektiva plaacutetce

tedy zdravotniacutech pojišťoven a to z toho důvodu že pro zhodnoceniacute naacutekladoveacute

efektivity je dle sect15 odst 8 zaacutekona o veřejneacutem zdravotniacutem pojištěniacute přiacutepustnaacute pouze

tato perspektiva Zvoleneacute naacuteklady musiacute byacutet relevantniacute pro danou diagnoacutezu jednaacute se o

přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady Data o naacutekladech na protetickou a terapeutickou peacuteči byly

501499

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-13 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

58

ziacuteskaacuteny ve spolupraacuteci s RBP zdravotniacute pojišťovnou a Zaměstnaneckou pojišťovnou

škoda vyčiacutesleneacute za dobu 5 let

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Do naacutekladů na terapeutickou peacuteči byly zahrnuty naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči naacuteklady

na pooperačniacute peacuteči a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady za dobu 5 let (Tabulka 3-2) Mezi

naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči jsou zahrnuty veškereacute naacuteklady na předoperačniacute

vyšetřeniacute naacuteklady na operaci a použityacute materiaacutel Systeacutem naacutekladů je počiacutetaacuten pomociacute

jednotlivyacutech vyacutekonů u pacientů s TFA podle systeacutemu DRG Do naacutekladů na pooperačniacute

peacuteči byly braacuteny v potaz naacuteklady na fyzioterapii ergoterapii naacuteslednou

rehabilitaci ošetřeniacute a dalšiacute Mezi ostatniacute naacuteklady byly započiacutetaacuteny berle invalidniacute

voziacutek leacuteky doprava a potřebnyacute použityacute materiaacutel

V naacutesledujiacuteciacute tabulce (Tabulka 4 5) jsou znaacutezorněny naacuteklady na terapeutickou

peacuteči po TFA poskytnuteacute RBPZP Během let 2014-2019 byl proveden zaacutekrok TFA

u 726 pojištěnců Naacuteklady na hospitalizaci za pětileteacute obdobiacute činily 13 137 90573 Kč

tedy 13 z celkovyacutech naacutekladů ktereacute pojišťovna za 5 let vynaložila na terapeutickou

peacuteči o TFA 5 ti leteacute naacuteklady na jednoho pojištěnce činily 137 6261 Kč Naacuteklady za

1 rok peacuteče tedy činily 27 525 Kč

Tabulka 4 5 Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou peacuteči po dobu 5 let RBPZP

Počet amputaciacute v letech 2014-2018 726

Naacuteklady na hospitalizaci celkem za 5 let 46 042 1141 Kč

Naacuteklady pooperačniacute peacuteči celkem za 5 let 61 853 23254 Kč

Ostatniacute naacuteklady celkem za 5 let 24 925 3901 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 182 9486 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za rok 36 58973 Kč

59

Rozloženiacute celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči dle naacutemi předem určeneacuteho

rozděleniacute je možniacute vidět na grafu niacuteže (Graf 4-14) Největšiacute procento z celkovyacutech

naacutekladů tvořiacute naacuteklady na naacuteslednou pooperačniacute peacuteči tedy na fyzioterapie ergoterapie a

podobneacute služby ndash 46 Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči kam spadajiacute i naacuteklady na

operaci tvořily 35 a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady tvořiacute 19 z celkovyacutech naacutekladů na

terapeutickou peacuteči o jednoho pacienta po TFA

Celkovaacute cena na terapeutickou peacuteči je ovlivněna přiacutečinou amputace naacuteslednyacutemi

komplikacemi u jednotlivyacutech pacientů a v neposledniacute řadě takeacute věkem pacientů Každyacute

pacient vyžaduje individuaacutelniacute přiacutestup jineacute rehabilitačniacute pomůcky a jineacute množstviacute

materiaacutelu Celkovaacute čaacutestka na jednoho pacienta tak byla vypočiacutetaacutena jako průměr

jednotlivyacutech naacutekladů na diagnoacutezy a dělena počtem pojištěnců absolvujiacuteciacutech vyacutekon TFA

Pro ukaacutezku uvaacutediacutem dvě rozdiacutelneacute diagnoacutezy a to diagnoacutezu R02 ndash gangreacutena a diagnoacutezu

I70 ndash Ateroskleroacuteza Celkoveacute naacuteklady za jeden rok na jednoho pojištěnce s diagnoacutezou

R02 činily 17 4827 Kč což je vyacuterazně meacuteně než spočiacutetanyacute průměr Naopak naacuteklady

na pojištěnce s přiacutečinou amputace ateroskleroacutezou činily na jeden rok 42 69367 Kč tedy

viacutece než průměr Vyacutepis vykazovanyacutech koacutedů a k nim přiřazenyacutech čaacutestek u obou diagnoacutez

zobrazuje Tabulka 4 6

35

46

19

Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči na 1 pacienta za 5 let

Celkem hospitalizačniacute peacuteče Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči Ostatniacute naacuteklady

Graf 4-14 Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči 2014-2019 (Zdroj ZBPZP)

60

Tabulka 4 6Naacuteklady na terapeutickou peacuteči R02 a I7020 (zdroj ZBPZP)

Celkem R02

(Gangreacutena)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 2 300 00502 OD typ 02

78022 235 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

Laboratoř 3 311 Laboratoř

78820 174 zajištěniacute dyacutechaciacutech cest

78121 425 Kapnometrie

66851 4 389 amputace dlouheacute kosti

78115 3 685 anestezie s řiacutezenou ventilace

00557 OD 26 600 00557 OD typ 57

00724 OD 31 702 00724 OD typ 24

21001(2) 384 21221 LTV

21225 156 21225 LTV

21415 644 21415 RHB

21413 312 21413 RHB

00558 OD 10 900 00558 OD typ 58

ATB 2 1965

CELKEM za 5 let 87 4135

CELKEM za rok 17 4827

Celkem I7020

(Ateroskleroacuteza)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 8 596 00502 OD typ 02

78022 59472 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

89131 8208 89131 RTG hrudniacuteku

Laboratoř 3 0375 Laboratoř

9225 8496 kanylace CŽK

78115 11 44364 anestezie s řiacutezenou vent

78140 8 34496 anestezie u pac S ASA 3E

78820 42244 zajištěniacute dyacutechcest

78121 1 31924 amputace dlouheacute kosti

66851 70 61212 amputace dlouheacute kosti

00502 OD 8 99546 00502 OD typ 02

00555 OD 28 01792 00555 OD typ 55

00724 OD 1 10336 00724 OD typ 24

Laboratoř 6 79954 Laboratoř

21001(2) 48498 kineziologickeacute vyšetřeniacute

21225 2724 LTV

21717 1 2636 indiv LTV

21413 58056 RHB

21415 1 23192 RHB

00501 OD typ 1 25 58712

odb 925 13 30896 ošdomaacuteciacute peacutečiacute

inv Voziacutek 2 994

Doprava 7 06548

ATB 2 64393

ERY +Plas 4 6265

CELKEM za 5 let 213 46835

CELKEM za rok 42 69367

61

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou z pohledu zdravotniacutech pojišťoven velice specifickaacute

oblast Stejně tak jako u terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje vyacuteši naacutekladů napřiacuteklad přiacutečina

amputace či věk a fyzickyacute stav pacientů U protetickeacute peacuteče je vyacuteše naacutekladů nejviacutece

ovlivněna druhem proteacutezy kteraacute je pacientovi poskytnuta Proces ziacuteskaacutevaacuteniacute proteacutezy

a určeniacute jakaacute proteacuteza je pro pacienta nejhodnějšiacute je bliacuteže popsaacuten v kapitole 12 Celkoveacute

naacuteklady tak budou vyčiacutesleny jako průměr naacutekladů na protetickou peacuteči na jednoho

pacienta

Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute pojišťovnou byly naacuteklady na protetickou

peacuteči rozděleny naacutesledovně naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy naacuteklady na uacutedržbu protetickeacuteho

vybaveniacute po dobu 5 let naacuteklady na zhotoveniacute protetickeacuteho lůžka a naacuteklady na uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka Veškereacute naacuteklady jsou stejně jako u terapeutickeacute peacuteče vyčiacutesleny

za dobu 5 let

Zdravotniacute pojišťovny akceptujiacute proplaacuteceniacute protetickyacutech pomůcek pouze

do určiteacute finančniacute čaacutestky v zaacutevislosti praacutevě na stupni aktivity schvaacutelenyacutem revizniacutem

leacutekařem Každyacute pojištěnec maacute naacuterok na takzvaneacute bdquoprvovybaveniacuteldquo v maximaacutelniacute možneacute

vyacuteši 70 000 Kč Zdravotniacute pojišťovna takeacute stanovuje vyacuterobcům proteacutez maximaacutelniacute

možnyacute čas pro vyacuterobu protetickeacute pomůcky (64 hod u proteacutez DK se standardniacutem

vybaveniacutem a 39 hod pro pahyacuteloveacute lůžko) a smluvně je takeacute danaacute maximaacutelniacute hodinovaacute

sazba

Pro naacuteš vyacutepočet naacutekladů na protetickou peacuteči byla použita data poskytnutaacute RBP

zdravotniacute pojišťovnou Tabulka 4 7 zobrazuje průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

vyčiacutesleneacute na jednoho pojištěnce za dobu 1 rok a naacutesledně 5 let Celkovaacute protetickaacute peacuteče

na jednoho pojištěnce byla stanovena na 392 20690 Kč 5 let Za jeden rok naacuteklady

na tuto peacuteči dosahujiacute čaacutestky 78 41138 Kč

V obdobiacute 2014-2019 byla proteacuteza dolniacute končetiny vydaacutena celkem 218kraacutet Počet

provedenyacutech amputaciacute u pojištěnců je daleko vyššiacute (celkem 726) Protetickeacute vybaveniacute

však odmiacutetne přibližně každyacute 10tyacute člověk s amputaciacute a u některyacutech pacientů

je pro jejich špatnyacute zdravotniacute stav a nedostatečnou fyzickou siacutelu volen rovnou invalidniacute

voziacutek

62

Tabulka 4 7 Naacuteklady na protetickou peacuteči-standardniacute vybaveniacute

Počet vydanyacutech proteacutez v letech 2014-2019 218

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy za 5 let 291 51724 Kč

Průměrneacute naacuteklady na uacutedržbu proteacutezy za 5 let 73 000 Kč

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute a uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka za 5 let 27 68966 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za rok 78 41138 Kč

V naacutesledujiacuteciacutech dvou tabulkaacutech jsou možneacute vidět rozdiacutely v konečnyacutech naacutekladech

dle typu použiacutevaneacute proteacutezy Prvniacute proteacuteza je speciaacutelniacute proteacuteza s bionickyacutem kloubem

a druhyacute typ proteacutezy je standardniacute stehenniacute proteacuteza kteraacute je pojišťovnami proplaacutecena

nejčastěji Tabulka (Tabulka 4 8Tabulka 4 9) pak obsahuje vyacutekazovyacute koacuted čaacutestku

za danyacute komponent a celkovou čaacutestku pro tento typ proteacutezy Čaacutestky vychaacutezejiacute

z reaacutelnyacutech dat RBPZP

Tabulka 4 8 Naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

Koacuted Čaacutestka

0136233 bionickyacute kloub 620 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 47 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 17 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 689 53793 Kč

63

Tabulka 4 9 Naacuteklady na speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu

Koacuted Čaacutestka

0011538 stehenniacute proteacuteza standardniacute vybaveniacute 80 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 22 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 5 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 112 53793 Kč

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Z analyacutezy současneacuteho stavu problematiky protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče kteraacute byla

provedena zejmeacutena formou studiiacute ze zahraničiacute bylo zjištěno že protetickaacute peacuteče

vyacuteznamně navyšuje celkoveacute naacuteklady vynaloženeacute na celkovou peacuteči o pacienty

po transfemuraacutelniacute amputaci Celkovaacute peacuteče by se pak měla zvyacutešit až 15kraacutet oproti peacuteči

o pacienty kteřiacute absolvovali jineacute chirurgickeacute zaacutekroky Jak je tomu v našem přiacutepadě

zobrazuje Tabulka 4 10 Naacuteklady na jednoho pacienta za 1 rok sahajiacute do vyacuteše

115 00111 Kč Naacuteklady na protetickou peacuteči vynaloženeacute na jednoho pacienta za 1 rok

jsou teacuteměř dvakraacutet vyššiacute než naacuteklady na peacuteči terapeutickou a tvořiacute viacutece jak 68

z celkovyacutech naacutekladů (Graf 4-15) stejně tak jako tomu bylo v zahraničniacutech studiiacutech

64

Tabulka 4 10 Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA na jednoho pacienta-standardniacute vybaveniacute

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 115 00111 Kč

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči o pacienta

po transfemuraacutelniacute amputaci DK se speciaacutelniacute proteacutezou s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

32

68

Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA

Naacuteklady na terapeutickou peacuteči Naacuteklady na protetickou peacuteči

Graf 4-15 Rozloženiacute naacutekladů na protetickou a terapeutickou peacuteči v

65

(Tabulka 4 11) jsou vyacuterazně vyššiacute než celkoveacute průměrneacute naacuteklady se standardniacutem

protetickyacutem vybaveniacutem Naacuteklady na bionickyacute kloub na jednoho pacienta za 1 rok jsou

až 726 127 65 Kč

Tabulka 4 11 Celkoveacute naacuteklady s binomickyacutem protetickyacutem vybaveniacutem

Naacuteklady bionickyacute kolenniacute kloub Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 3 447 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 689 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 726 12765 Kč

Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacutem typu protetickeacuteho vybaveniacute na jednoho pacienta

za 5 let dosahujiacute vyacuteše 745 63825 Kč za 5 let a 149 12765 Kč za rok (Tabulka 4 12)

Tabulka 4 12 Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacute stehenniacute proteacuteze

Naacuteklady na speciaacutelniacute proteacutezu Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 562 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 112 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 149 12765 Kč

66

44 CUA

Ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute naacuteročnosti kompletniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho

pacienta Jak již bylo řečeno v předešlyacutech kapitolaacutech naacuteklady na protetickou

a terapeutickou peacuteči jsou ovlivněny mnoha faktory proto byly zvoleny vždy průměrneacute

naacuteklady z obou oblastiacute Jednotliveacute naacuteklady byly vyčiacutesleny za leacuteta 2014-2019 Vyacutepočet

analyacutezy CUA proběhl z pohledu plaacutetce zdravotniacute peacuteče tedy zdravotniacutech pojišťoven

Přepočet naacutekladů na 1 QALY byl proveden naacutesledovně

CUA=119862119890119897119896119900119907eacute 119899aacute119896119897119886119889119910 119899119886 1 119901119886119888119894119890119899119905119886

119885iacute119904119896119886119899eacute 119876119860119871119884= 119862119890119899119886 119911119886 1 119903119900119896 ž119894119907119900119905119886 119907119890 100 119896119907119886119897119894119905ě (43)

CUA=120783120783120787 120782120782120783120783120783 119818č

345= 33 33366 119870č (44)

Přesto že vyacutepočet naacutekladů a přiacutenosů je celosvětově podporovaacuten již několik

let v ČR neexistuje pevně stanovena hranice pro 1 QALY Staacutele se hovořiacute o čaacutestce

kolem 1 000 000 000 Kč1QALY přesně tato hranice však stanovena neniacute Jinak tomu

je však napřiacuteklad na Slovensku kde je stanovena hranice maximaacutelně

18 000 až 26 500euro1QALY či v Anglii kde QALY může dosahovat hodnot

20 000 až 30 000 pound1QALY [46] Naacutesledujiacuteciacute Tabulka 4 13Tabulka 4 13 vyhodnocuje

naacutekladovou analyacutezu CUA při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute Naacutemi stanovena

čaacutestka 33 33366 Kč1QALY je celkově hluboko pod předpoklaacutedanou hraniciacute pro ČR

Pokud tuto čaacutestku srovnaacuteme s hraniciacute pro 1 QALY stanovenou naacutem bliacutezkeacute Slovenskeacute

republice tedy pro spodniacute hranici 18 000euro (369 720 Kč) je čaacutestka za protetickou

a terapeutickou peacuteči staacutele hluboko pod touto hraniciacute Financovaacuteniacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče o pacienty po TFA je tedy hodnoceno jako velice efektivniacute

Potvrzuje se tak naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza čiacuteslo 3

Tabulka 4 13 Vyčiacutesleniacute QALY na 1 rok při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 115 00111 Kč

QALY1 rok 33 33366 Kč

67

Naacutekladovaacute analyacuteza CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub je stejně jako z jinyacutech

vyacutepočtech vyacuterazně vyššiacute než u průměrnyacutech naacutekladů Hodnota 1 QALY u bionickeacuteho

kolenniacuteho kloubu byla vypočteny na 210 47178 Kč 1 QALY (Tabulka 4 14) I po

zohledněniacute naacutekladů na invaliditu se hodnota 1 QALY pohybuje pod předpoklaacutedanou

hraniciacute pro ČR tedy trojnaacutesobkem HDP

Tabulka 4 14 CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 726 12765 Kč

QALY1 rok 210 47178 Kč

Analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů pro speciaacutelniacute protetickeacute vybaveniacute určila hodnotu

jednoho QALY na 43 22541 Kč 1 QALY (Tabulka 4 15) Pro speciaacutelniacute typ

protetickeacuteho vybaveniacute je hodnota QALY nižšiacute než u proteacutezy s binomickyacutem kolenniacutem

kloubem a zaacuteroveň nižšiacute než u standardniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute

Tabulka 4 15 CUA pro speciaacutelniacute typ stehenniacute proteacutezy

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 149 12765 Kč

QALY1 rok 43 22541 Kč

68

Transfemuraacutelniacute amputace ovlivňuje pacienta takeacute ze straacutenky pracovniacute Zda

je pacient takzvaně pracovně schopnyacute je v kompetenci posouzeniacute Českeacute spraacutevy

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Pokud leacutekaři posudkoveacute služby ČSSZ uznajiacute pacientovi naacuterok

na invalidniacute důchod může se jedna o invaliditu 12 či 3 stupně Stupeň invalidity a tedy

i vyacuteši invalidniacuteho důchodu ovlivňuje napřiacuteklad přiacutečina amputace stav ve ktereacutem se

nachaacuteziacute amputovanyacute pahyacutel fyzickaacute vyacutekonnost druh protetickeacute pomůcky přidruženaacute

onemocněniacute nebo napřiacuteklad jakou praacuteci vykonaacuteval před zaacutekrokem

Invalidniacute důchod se sklaacutedaacute ze zaacutekladniacute vyacuteměry kteraacute je pro všechny stejnaacute

a daacutele procentniacute vyacuteměry důchodu kteraacute zaacutevisiacute na odvodech na důchodoveacute pojištěniacute

a ziacuteskaneacute době pojištěniacute Daacutele se takeacute zohledňuje bdquodopočtenaacute dobaldquo což je doba od

vzniku naacuteroku na invalidniacute důchod do dosaženiacute důchodoveacuteho věku Zaacutekladniacute vyacuteměra

činila v roce 2018 3 270 Kč a vyacuteše procentniacute vyacuteměry činiacute za každyacute celyacute rok pojištěniacute

05 vyacutepočtoveacuteho zaacutekladu pro 1 stupeň invalidity 075 pro 2 stupeň a 15 pro

3 stupeň (zdroj ČSSZ) Maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše invalidniacuteho důchodu při době pojištěniacute

50 let pro rok 2018 by byla naacutesledujiacuteciacute

bull 33 405 Kč pro 3 stupeň invalidity

bull 18 053 Kč pro 2 stupeň invalidity

bull 12 935 Kč pro 1 stupeň invalidity

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 16) zohledňuje v celkovyacutech naacutekladech takeacute

maximaacutelniacute možnou vyacuteši invalidity 3 stupně Hodnota 1 QALY by pak byla

56 58060 Kč 1 QALY

Tabulka 4 16 Hodnota 1QALY pro invaliditu 3 stupně

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 976 01550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 195 20310 Kč

QALY1 rok 56 58060 Kč

69

Daacutele lze při transfemuraacutelniacute amputaci žaacutedat napřiacuteklad na přiacutespěvek na pomůcku

pro sebeobsluhu přiacutespěvek na pořiacutezeniacute motoroveacuteho vozidla či přiacutespěvek na mobilitu

a dalšiacute zvlaacuteštniacute pomůcky Tyto přiacutespěvky nejsou v teacuteto praacuteci zohledněny

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute

než naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 17) ukazuje že naacuteklady na terapeutickou peacuteči

dosahujiacute vyacuteše 36 58973 Kč zatiacutemco naacuteklady na protetickou peacuteči činiacute až 78 41138 Kč

na jednoho pacienta za 1 rok Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou tak viacutece jak 1kraacutet vyššiacute

než na peacuteči terapeutickou Hypoteacuteza 1 se tak potvrzuje

Tabulka 4 17 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok

36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok

78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok

115 00111 Kč

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Po zhodnoceniacute kvality života pomociacute dotazniacuteku EQ-5D-3L poskytnuteacuteho

společnostiacute EuroQol bylo zjištěno naacutesledujiacuteciacute Muži dosahovali průměrneacute hodnoty

Index value 030 a ženy 028 Při vyhodnoceniacute dotazniacuteků pomociacute VAS skoacutere měli muži

VAS skoacutere 045 a ženy 042 Celkoveacute QALY bylo u mužů pro Index value 15

a pro VAS skoacutere 545 QALY u žen bylo 14 (index value) a 542 (VAS skoacutere) Ve

všech hodnocenyacutech kategoriiacutech tak ženy měly menšiacute konečneacute skoacutere než muži Hypoteacutezu

2 tak nelze potvrdit (Tabulka 4 18)

70

Tabulka 4 18 Shrnutiacute Index Value VAS skoacutere a QALY v zaacutevislosti na pohlaviacute

Muži Ženy

Index Value 030 028

VAS skoacutere 045 042

QALY (Index Value) 15 14

QALY (VAS skoacutere) 545 542

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

Jak již bylo několikraacutet zmiacuteněno hodnota pro 1 QALY neniacute v ČR přesně

určena pokud by však dosahovala předpoklaacutedaneacute hodnoty 1 000 000 000Kč1 QALY

byla by celkovaacute peacuteče o pacienty po TFA kteraacute dosahuje vyacuteše 33 33366 Kč1 QALY

při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute hluboko pod maximaacutelniacute hraniciacute efektivity

financovaacuteniacute

Pokud hodnotiacuteme CUA a do protetickeacute peacuteče je zahrnut speciaacutelniacute typ stehenniacute

proteacutezy je hodnota jednoho QALY praacutevě 43 22441 Kč1 QALY a u binomickeacuteho

protetickeacuteho kolene je hodnota QALY 210 47178 Kč1 QALY Hodnota jednoho

QALY je u všech hodnocenyacutech protetickyacutech pomůcek pod předpoklaacutedanou maximaacutelniacute

přijatelnou hodnotou za 1 QALY Hypoteacuteza čiacuteslo tři se tak potvrzuje

71

5 Diskuse

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece byl vyacutepočet naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho pacienta v ČR a zjistit

efektivnost financovaacuteniacute teacuteto peacuteče v ČR Pro zhodnoceniacute celkoveacute naacutekladovosti

a efektivnosti teacuteto peacuteče byla zvolena naacutekladovaacute analyacuteza CUA tedy analyacuteza naacutekladů

a přiacutenosů a to předevšiacutem proto aby se poukaacutezalo na poměrně velkou souvislost mezi

transfemuraacutelniacute amputaciacute kvalitou života a vlivem na finančniacute prostředky několika

resortů ČR

Pro zjištěniacute kvality života bylo zvoleno dotazniacutekoveacute šetřeniacute společnosti EuroQol

EQ-5D-3L Naacuteš vyacutezkumnyacute soubor byl rozdělen na ženy a muže po transfemuraacutelniacute

amputaci Ačkoli jsme předpoklaacutedali že většiacute kvalitu života budou miacutet ženy vyacutesledky

obou skupin byly teacuteměř stejneacute ale vyššiacutech hodnot dosahovala mužskaacute populace

Vyacuteslednyacute Index Value byl u mužů 030 a u žen 028 Stejně tomu tak bylo i u vyacutesledků

VAS skoacutere Kdy VAS skoacutere pro mužskou čaacutest populace bylo stanoveno na 045

a u ženskeacute populace 042 Naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza že ženy budou miacutet lepšiacute vyacutesledky

než muži se tedy nepotvrdila V dotazniacutekoveacutem šetřeniacute bylo dosaženo nejhoršiacutech

vyacutesledků v dimenzi pohyblivost a bolest což se vzhledem k diagnoacuteze dalo takeacute

předpoklaacutedat Naopak relativně dobryacutech vyacutesledků bylo dosaženo v dimenzi uacutezkost

a deprese Vyacutesledky teacuteto dimenze jsou ovšem dle našeho naacutezoru relativniacute Při sběru

odpovědiacute na tuto dimenzi hraacutela velkou roli důvěra respondenta a dotazujiacuteciacuteho

a v neposledniacute řadě předevšiacutem u mužů velkaacute miacutera ostychu Celkoveacute vyacutesledky všech

dimenziacute se zhoršovaly se zvyšujiacuteciacutem se věkem to lze zdůvodnit přirozenyacutem

fyziologickyacutem zhoršeniacutem stavu v průběhu let života Dalšiacutem naacutemětem k diskusi

je samotneacute vyhodnoceniacute dotazniacuteků EQ-5D-3L Ačkoli již existuje oficiaacutelniacute českaacute verze

tohoto dotazniacuteků neniacute vyhodnocovaciacute škaacutela speciaacutelně pro ČR Vyhodnoceniacute bylo

provedeno pomociacute stanovenyacutech norem pro Velkou Britaacutenii což může takeacute způsobit

jistou nejistotu měřeniacute Srovnaacuteniacute se studiemi z jinyacutech zemiacute je tiacutemto faktem takeacute

ovlivněno

Takeacute typ proteacutezy by mohl ovlivňovat konečneacute vyacutesledky tohoto dotazniacutekoveacuteho

šetřeniacute Vzhledem k tomu že ciacutelem praacutece bylo zhodnotit kvalitu života u pacientů

po TFA jako celku a maleacutemu počtu pacientů nebyly v našem vyacutezkumneacutem souboru pro

tuto čaacutest praacutece rozděleny dle typu protetickeacuteho vybaveniacute Avšak jednotliveacute proteacutezy mezi

sebou tiacutemto dotazniacutekem hodnotila studie [45] srovnaacutevajiacuteciacute C-leg a mechanicky řiacutezeneacute

kolenniacute klouby kteraacute dokaacutezala odlišnosti v kvalitě života předevšiacutem v dimenzi

mobilita celkoveacute vyacutesledky se však přiacuteliš nelišily Typ zvoleneacute proteacutezy spiacuteše ovlivňuje

naacuteklady protetickeacute peacuteče

72

Vzhledem k tomu že systeacutem financovaacuteniacute hospitalizačniacute peacuteče u akutniacute lůžkoveacute

peacuteče je v současneacute době nastaven tak že se hradiacute hospitalizačniacute peacuteče jako celek ndash DRG

nebylo možneacute v diplomoveacute praacuteci předně oddělit jednotliveacute čaacutesti hospitalizace jako

je čaacutest přiacutepravnaacute vlastniacuteho vyacutekonu atd I přes to že staacutele existuje Sazebniacutek

zdravotnickyacutech vyacutekonů uacutehrady zdravotniacutech pojišťoven podle něho neprobiacutehajiacute

Konečnaacute čaacutestka za terapeutickou peacuteči je daacutele ovlivněna přiacutečinou vyacutekonu

samotneacuteho jednaacute se napřiacuteklad o uacuterazy diabetes mellitus kardiovaskulaacuterniacute choroby atd

Jednotliveacute vyčiacutesleneacute přiacutepady zdravotniacute pojišťovnou v sobě tedy mohou obsahovat i čaacutest

peacuteče kteraacute přiacutemo nesouvisiacute s transfemuraacutelniacute amputaciacute ale je součaacutestiacute uacutehrady Pokud

tedy nastane situace že pacient po transfemuraacutelniacute amputaci během hospitalizace

dostane sepsi nebo infarkt spadajiacute tyto naacuteklady do přiacutepadu Stejnyacute přiacutestup je provaacuteděn

i u vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče Z vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče je velmi obtiacutežneacute odhadnout

co je a neniacute zapřiacutečiněno operaciacute samotnou Napřiacuteklad u naacutesledneacute rehabilitace je těžkeacute

zhodnotit zda se jednaacute o naacutesledek amputace nebo jde o chronickyacute stav Ve vyacuteše

zmiacuteněnyacutech souvislostech ktereacute mohou ovlivňovat konečneacute vyčiacutesleniacute naacutekladů

na vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči byly z reaacutelně poskytnutyacutech dat RBPZP

vypočteny průměrneacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše 182 9486 Kč 5 let na jednoho

pacienta Terapeutickaacute peacuteče o pacienty po TFA byla podle vykaacutezanyacutech koacutedů rozdělena

na předoperačniacute peacuteči ve ktereacute byly zahrnuty veškeraacute diagnostickaacute vyšetřeniacute a přiacuteprava

na operaci a jednalo se o čaacutestku 46 042 1141 Kč5 let Daacutele pak na čaacutest pooperačniacute

(jednalo se předevšiacutem o fyzioterapie ergoterapie atd) ndash vyacuteše naacutekladů na tuto čaacutest peacuteče

činila 61 853 23254 Kč Tato čaacutestka odpoviacutedaacute teacuteměř 46 celkovyacutech naacutekladů

vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči Posledniacute čaacutest naacutekladů ktereacute byly zahrnuty

do terapeutickeacute peacuteče tvořily ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše

24 925 3901 Kč 5 let

Jak samotnaacute přiacutečina amputace může ovlivňovat vyacuteši naacutekladů na terapeutickou

peacuteči bylo naacutezorně ukaacutezaacuteno v kapitole 431 Jednou z nejčastějšiacutech přiacutečin amputaciacute

dolniacutech končetin je komplikace onemocněniacute diabetes mellitus Jednou z těchto

komplikaciacute může byacutet napřiacuteklad ateroskleroacuteza nebo gangreacutena Naacuteklady na terapeutickou

peacuteči při přiacutečině amputace ateroskleroacutezy vyšplhaly do vyacuteše 213 46835 Kč 5 let

V přiacutepadě gangreacuteny byly naacuteklady poněkud nižšiacute a to celkem 87 4135 Kč 5 let Již

u těchto dvou přiacutepadů je zřejmeacute že důvod amputace a s niacutem spojeneacute stavy hrajiacute

v celkovyacutech naacutekladech poměrně velkou roli

Dalšiacutem faktorem kteryacute může ovlivňovat celkoveacute naacuteklady při srovnaacuteniacute

terapeutickeacute peacuteče se studiemi z minulyacutech let a zemiacute jsou ceny leacuteků a ostatniacutech leacutečivyacutech

přiacutepravků Ceny leacuteků se neměniacute pouze v horizontu let ale takeacute se často měniacute v průběhu

roku samotneacuteho

73

Při vyacutepočtu naacutekladů na protetickou peacuteči byly praacutevě pro velkeacute rozdiacutely v cenaacutech

jednotlivyacutech proteacutez provedeny tři typy vyacutepočtů Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute

pojišťovnou byly vyacutepočty provedeny pro standardniacute protetickeacute vybaveniacute ktereacute

se předepisuje nejčastěji daacutele pak pro speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu a v neposledniacute řadě pro

proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Proteacuteza s bionickyacutem kolenniacutem kloubem byla

naacutemi oslovenou zdravotniacute pojišťovnou proplacena během posledniacutech dvou let pouze

ve dvou přiacutepadech avšak zahraničniacute studie potvrzujiacute jejiacute dlouhodobeacute kladneacute intervence

Ačkoli počaacutetečniacute naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou

mnohonaacutesobně vyššiacute než je tomu u standardniacutech či speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez

z dlouhodobeacuteho hlediska se snižujiacute naacuteklady na jejiacute uacutedržbu opravy a tiacutem i zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho systeacutemu Spraacutevně zvolenaacute proteacuteza i když jsou v některyacutech přiacutepadech na ni

vyššiacute finančniacute naacuteroky může v konečneacutem důsledku naacuteklady staacutetu ušetřit Z vyacutesledků

studie [45] bylo prokaacutezaacuteno zvyacutešeniacute mobility tento fakt umožňuje pacientům rychlejšiacute

naacutevrat do zaměstnaacuteniacute a začleněniacute do běžneacuteho životniacuteho cyklu Snižuje se tak zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho resortu a to předevšiacutem pokud jde o přiacutespěvky

na invaliditu nemocenskou nezaměstnanost a dalšiacute

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s bionickyacutem kolenniacutem

kloubem se vyšplhaly na 726 12765 Kč rok na osobu Jeden rok života ve 100

kvalitě byl pro bionickyacute kolenniacute kloub ohodnocen na 210 47178 Kč 1 QALY Pokud

by tak předpoklaacutedanaacute hranice 1 QALY byla 1 000 000 000 Kč i přes vyššiacute naacuteklady by

byla proteacuteza s bionickyacutem kloubem pod touto hraniciacute Zahraničniacute studie porovnaacutevajiacuteciacute

proteacutezu s bionickyacutem kloubem [45] stanovila celkoveacute naacuteklady na 964 9505 Kč 1 rok

(103 EURden) Čaacutestka je vyššiacute než naacutemi vypočiacutetanaacute cena protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče to může byacutet daacuteno přiacutečinou amputace přidruženyacutemi onemocněniacutemi či cenou

materiaacutelů na vyacuterobu protetickyacutech pomůcek U stejnaacute studie takeacute stanovila hodnotu

1 QALY a to na 40 tisiacutec EUR 1 QALY (1 031 1804 Kč) Tato čaacutestka vysoce převyšuje

naacutemi vypočiacutetanou hodnotu jednoho QALY Tento fakt může byacutet způsoben napřiacuteklad

odlišnyacutem vyacutepočetniacutem indexem

Daacutele byla hodnocena vyacuteše naacutekladů protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče při aplikaci

speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez Vyacuteše celkovyacutech naacutekladů při tomto typu stehenniacute proteacutezy

dosahovala 149 12765 Kč Čaacutestka je vyacuterazně nižšiacute než tomu bylo u proteacutez s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem Z naacutekladoveacute analyacutezy CUA vyplyacutevaacute že hodnota jednoho QALY

pro tento typ stehenniacute proteacutezy je 43 22541 Kč 1 QALY Cena jednoho QALY je tak

o 167 24637 Kč nižšiacute než u proteacutezy s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Speciaacutelniacute stehenniacute

proteacutezou se zabyacutevala takeacute studie [30] Autoři došli k zaacutevěru že ačkoli je pořizovaciacute

cena speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezy vyššiacute nežli u standardniacuteho vybaveniacute dochaacuteziacute ke sniacuteženiacute

naacutekladů na terapeutickou peacuteči a to zejmeacutena v oblasti naacutevštěv ambulantniacutech specialistů a

přidruženyacutech komplikaciacute Celkoveacute naacuteklady byly v teacuteto studii vyčiacutesleny na 308 187 Kč

I tato čaacutestka převyšuje naacutemi stanoveneacute průměrneacute naacuteklady

74

Nejlevnějšiacute a z hlediska pojišťoven nejčastěji proplaacuteceneacute je takzvaneacute standardniacute

vybaveniacute proteacutezou Standardniacute vybaveniacute bylo u RBPZP předepsaacuteno v letech 2017-2018

celkem 38 pojištěncům Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s tiacutemto

typem proteacutezy na jednoho pacienta byly stanoveny na 115 00111 Kč Z toho naacuteklady

na protetickou peacuteči byly 78 41138 Kč a naacuteklady na terapeutickou peacuteči byly stejneacute jako

u ostatniacutech typů proteacutez a to 36 58973 Kč Pomociacute naacutekladoveacute analyacutezy CUA byla

vypočtena hodnota 1 QALY na 33 33366 Kč1 QALY Tato hodnota je nejnižšiacute

ze všech rozebiacuteranyacutech typů protetickeacuteho vybaveniacute a je hluboko pod diskutovanou

maximaacutelniacute hodnotou za 1 QALY v ČR

Naacutesledujiacuteciacute tabulka zobrazuje porovnaacuteniacute celkovyacutech naacutekladů na protetickou

a terapeutickou peacuteči vynaloženyacutech za 5 let naacutesledně pak za 1 rok peacuteče a nakonec

hodnotu 1 QALY pro tři typy proteacutez proplaacutecenyacutech zdravotniacute pojišťovnou

Tabulka 4 19 Porovnaacuteniacute typů proteacutez

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Počet

proplacenyacutech

proteacutez v letech

2017-2018

38 17 2

Celkoveacute naacuteklady

za 5 let užiacutevaacuteniacute 575 15550 Kč 745 63825 Kč 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady

za rok užiacutevaacuteniacute 115 00111 Kč 149 12765 Kč 726 12765 Kč

Hodnota 1 QALY 33 33366 Kč 43 22541 Kč 210 47178 Kč

Přesto že naacuteklady na pořiacutezeniacute speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez či proteacutez

s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou vyacuterazně vyššiacute než je tomu u standardniacuteho

protetickeacuteho vybaveniacute z konzultaciacute s odborniacuteky z praxe a z rozhovorů se samotnyacutemi

pacienty je zřejmeacute že se vyplatiacute tyto vysokeacute naacuteklady vynaložit Naacuteklady na protetickou

peacuteči se kompenzujiacute sniacuteženiacutem naacutekladů na peacuteči terapeutickou kdy pacienti s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem majiacute jistějšiacute chůzi dochaacuteziacute tak je sniacuteženiacute četnosti paacutedů a tiacutem

ke sniacuteženiacute frekvence naacutevštěv u ambulantniacutech specialistů V neposledniacute řade dochaacuteziacute

i ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů na zdravotnickyacute materiaacutel potřebnyacute k ošetřeniacute vzniklyacutech

naacutesledků po paacutedu Takeacute dochaacuteziacute ke zvyacutešeniacute psychickeacute kondice kdy jistějšiacute chůze

75

a vědomiacute bdquolepšiacuteldquo proteacutezy zlepšuje celkovyacute psychickyacute stav kvalita života a dochaacuteziacute tak

k rychlejšiacutemu naacutevratu do běžneacuteho pracovniacuteho života Klesaacute tak zatiacuteženiacute staacutetu v oblasti

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Z dlouhodobeacuteho hlediska jsou tak tyto proteacutezy v konečneacutem

vyacutesledku vyacutehodneacute Tento fakt potvrzujiacute i zdravotniacute pojišťovny jejichž revizniacute leacutekaři rok

od roku začiacutenajiacute tyto typy proteacutez schvalovat staacutele častěji Je nutneacute miacutet ale staacutele

na paměti že takovaacuteto proteacuteza neniacute vhodnaacute pro každeacuteho pojištěnce Pokud by byly

předepisovaacuteny osobaacutem ktereacute nejsou fyzicky zdatneacute k jejich spraacutevneacutemu použitiacute a využitiacute

jednalo by se o vysoce finančně neefektivniacute jednaacuteniacute Na druhou stranu šetřit v oblasti

protetickeacute peacuteče za uacutečelem sniacuteženiacute naacutekladů na zdravotnictviacute na uacutekor kvality života

pacienta takeacute neniacute cesta spraacutevnyacutem směrem Je proto nutneacute při předepisovaacuteniacute

a naacutesledneacutem schvalovaacuteniacute protetickeacuteho vybaveniacute jednat s rozvahou a zvaacutežit všechny

dostupneacute faktory

Standardniacute protetickeacute vybaveniacute je možneacute zdravotniacute pojišťovnou proplatit jednou

za 24 měsiacuteců U speciaacutelniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute je to až jednou za 48 měsiacuteců

Životnost proteacutez samotnyacutech je však většinou minimaacutelně o paacuter let delšiacute Z praxe

je ovšem znaacutemo že někteřiacute pacienti žaacutedajiacute předepsaacuteniacute protetickyacutech pomůcek i v tom

přiacutepadě že pomůcku plně nevyužiacutevajiacute a je staacutele plně funkčniacute Tento fakt je ale bohužel

teacuteměř nemožneacute ovlivnit

I při zvyšujiacuteciacute se kvalitě zdravotniacute peacuteče jako takoveacute počet provedenyacutech

amputačniacutech zaacutekroků staacutele roste Neniacute tomu tak pouze v Českeacute republice ale jednaacute se

o celosvětovyacute naacuterůst Poskytovat ekonomicky vyacutehodnou terapeutickou a současně

i protetickou peacuteči o pacienty po TFA by mělo byacutet v zaacutejmu nejen zdravotniacutech

pojišťoven ale takeacute staacutetu samotneacuteho ale předevšiacutem pak jeho sociaacutelně zdravotnickeacuteho

systeacutemu V teacuteto praacuteci byla nastiacuteněna takeacute problematika dalšiacutech možnyacutech přiacutespěvků pro

pacienty po TFA Ve vyacutepočtech byl zohledněn přiacutespěvek na stupeň invalidity 3

Za jeden rok pak došlo k navyacutešeniacute naacutekladů o 400 860 Kč Z hlediska dalšiacuteho rozšiacuteřeniacute

diplomoveacute praacutece by bylo přiacutenosneacute do vyacutepočtů zohlednit dalšiacute přiacutespěvky na ktereacute maacute

pacient po TFA naacuterok Jednaacute se napřiacuteklad o přiacutespěvek na mobilitu jehož fixniacute vyacuteše byla

pro rok 2018 550Kč měsiacutec Celkoveacute naacuteklady by se pak navyacutešily o 6 600Kč rok

a o 33 000 Kč 5 let Dalšiacutem uvažovanyacutem přiacutespěvkem je přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute

pomůcku kteraacute maacute usnadnit pacientům zaacutekladniacute soběstačnost a tiacutem i hledaacuteniacute

pracovniacuteho uplatněniacute pro budouciacute zaměstnaacuteniacute Přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku byl pro

rok 2018 stanoven v maximaacutelniacute možneacute vyacuteši 350 000 Kč Vyacuteše celkovyacutech přiacutespěvků

na peacuteči pak nesmiacute přesaacutehnout 800 000 Kč v pěti po sobě jdouciacutech letech Pokud

se jednaacute o přiacutespěvek na motoroveacute vozidlo neniacute stanovena pouze maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše

přiacutespěvku kteraacute činiacute 200 000 Kč ale v tomto přiacutepadě je takeacute stanovena minimaacutelniacute

hranice kterou je čaacutestka 100 000 Kč

76

Pokud by byly ve vyacutepočtech celkovyacutech naacutekladů zohledněny maximaacutelniacute možneacute

vyacuteše všech přiznatelnyacutech přiacutespěvků naacuteklady by vzrostly teacuteměř o 957 460 Kč rok

Celkoveacute naacuteklady u jednotlivyacutech typů proteacutez by vypadaly naacutesledovně (Tabulka 4 20)

Tabulka 4 20 Celkoveacute naacuteklady na jednotliveacute typy proteacutez po přičteniacute dalšiacutech finančniacutech přiacutespěvků

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Celkoveacute naacuteklady

na 1 rok 1 072 46111 Kč 1 106 58765 Kč 1 683 58765 Kč

QALY1 rok 310 85829 Kč 320 75004 Kč 487 99642 Kč

I po přičteniacute maximaacutelniacutech možnyacutech přiacutespěvků dosažitelnyacutech pro pacienty

po TFA by všechny typy naacutemi zkoumanyacutech proteacutez za předpokladu hranice přijatelnosti

pro 1 QALY 1 000 000 000 Kč tuto hranici splňovaly Takeacute pokud bychom uvažovaly

maximaacutelniacute možnou hranici určenou naacutemi bliacutezkou Slovenskou republikou

(669 390 Kč1 QALY) tak i v tomto přiacutepadě by byly celkoveacute naacuteklady u všech typů naacutemi

zkoumanyacutech proteacutez hodnoceny jako efektivniacute Mentalitou je k při hodnoceniacute QALY

k našiacute zemi často přirovnaacutevaacutena takeacute Velkaacute Britaacutenie kteraacute maacute hranici

pro 1 QALY 20 000-30 000 pound1 QALY tedy maximaacutelniacute hranice je v přepočtu

890 700 Kč1 QALY Takeacute v tomto přiacutepadě jsou všechny proteacutezy pod maximaacutelniacute

možnou přiacutepustnou hraniciacute Chybějiacuteciacute pevně určenaacute hranice pro hodnotu 1 QALY v ČR

považuji za velkyacute nedostatek nejen teacuteto diplomoveacute praacutece Pro vyhodnoceniacute se hledajiacute

podobneacute země Českeacute republice nejen mentalitou obyvatelstva ale takeacute podobnyacutem

systeacutemem zdravotniacute peacuteče Je však na uvaacuteženiacute všech jakou zemi si pro vyhodnoceniacute

vlastniacuteho vyacutezkumu vybere Srovnaacuteniacute jednotlivyacutech studiiacute a praciacute v ČR je tak vzhledem

z tomuto faktu velice obtiacutežneacute a mohou tak vznikat bias

Tato diplomovaacute praacutece byla z důvodu nedostatku dat zpracovaacutena pouze

z předloženyacutech naacutekladů jedneacute zdravotniacute pojišťovny (Reviacuterniacute bratrskeacute pokladny) pro

dalšiacute rozšiacuteřeniacute studie většiacute přesnost vyacutesledků a globaacutelniacute pohled na naacutekladovost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče po TFA bych považovala za přiacutenosneacute rozšiacuteřit praacuteci o data

ze všech zdravotniacutech pojišťoven v ČR

77

Zaacutevěr

Ze zpracovanyacutech dat vyplyacutevaacute že ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA je ovlivněna mnoha jednotlivyacutemi faktory a takeacute ovlivňuje

kvalitu života Ačkoli problematika ohledně amputaciacute neniacute novyacutem teacutematem staacutele v ČR

nejsou dopodrobna zpracovaneacute studie o naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče Předevšiacutem v naacutekladech vynaloženyacutech na protetickou peacuteči pak hraje uacutestředniacute roli

pořizovaciacute cena proteacutez kteraacute je jak naše praacutece potvrdila u jednotlivyacutech typů velice

odlišnaacute Počet amputaciacute celosvětově stoupaacute bylo by tedy vhodneacute se teacuteto problematice

viacutece věnovat V potaz by se měla braacutet dle meacuteho naacutezoru nejen pořizovaciacute cena

protetickeacuteho vybaveniacute ale takeacute dlouhodobeacute hledisko užiacutevaacuteniacute proteacutez Jak tato praacutece

nastiacutenila TFA amputace zatěžuje totiž nejen zdravotnickyacute resort ale takeacute staacutet jako

takovyacute Do budoucna je tedy nutneacute braacutet tuto problematiku předevšiacutem z hlediska

naacutekladovosti jako celek

Ciacutelem praacutece bylo zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA na jednoho pacienta Vyacutesledkem praacutece

je potvrzeniacute že protetickaacute peacuteče o pacienty s TFA je viacutece jak jedenkraacutet naacutekladnějšiacute nežli

peacuteče terapeutickaacute Předevšiacutem pak ze zkušenostiacute z praxe je však znaacutemo že kvalitniacute

protetickaacute peacuteče a pomůcka zvyšuje celkovou kvalitu života Při vyacutepočtu naacutekladoveacute

analyacutezy CUA byly zohledněny pořizovaciacute naacuteklady třech typů proteacutez na zaacutekladě

konzultace se zdravotniacute pojišťovnou A ačkoli neniacute v ČR pevně danaacute hranice

pro 1 QALY pokud budeme uvažovat předpoklaacutedanou hranici

1 000 000 000Kč1 QALY všechny typy kolenniacutech proteacutez byly hodnoceny jako

naacutekladově efektivniacute a naacuteklady na 1 QALY se pohybovaly hluboko pod touto hraniciacute

Tato skutečnost byla potvrzena takeacute při srovnaacuteniacute se Slovenskou republikou a Velkou

Britaacuteniiacute Stěžejniacutem bodem pro dalšiacute vyacutevoj praacutece by bylo určeniacute pevneacute hranice 1 QALY

pro ČR a nastaveniacute vyhodnocovaciacute škaacutely u dotazniacuteku EQ-5D-3L pro ČR

78

Seznam literatury [1] JORDAN Robert Warner Avi MARKS a Daniel HIGMAN The cost of

major lower limb amputation a 12-year experience Prosthetics and

Orthotics International 2012 Issue 4(Vol 36) 430 - 434

[2] CRIQUI MH JK NINOMIYA a DL WINGARD Progression of

peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and

mortality J Am Coll Cardiol 2008 (52) 1736-1742

[3] KOLAacuteŘ Pavel Rehabilitace v klinickeacute praxi Praha Galeacuten c2009 ISBN

97880-7262-657-1

[4] AmputaceA co teď 2014 32 s Otto Bock ČR sro

[5] WYSS Dominik Sally LINDSAY William L CLEGHORN a Jan

ANDRYSEK Priorities in lower limb prosthetic service delivery based on

an international survey of prosthetists in low- and high-income countries

DOI

1011770309364613513824 ISBN 1011770309364613513824 Dostupneacute

takeacute z httpjournalssagepubcomdoi1011770309364613513824

[6] KAacuteLAL J K současnyacutem probleacutemům lokomoce amputovanyacutech na dolniacute

končetině Rehabilitaacutecia 2005 Roč 42 č 1 s 20-29 ISSN 0375-0922

[7] SAMUELSSON Kersti AM Outi TOumlYTAumlRI Anna-Liisa SALMINEN a

Aringse BRANDT Effects of lower limb prosthesis on activity participation

and quality of life a systematic review Prosthetics and Orthotics

International 2012 36(2) 145-158 DOI 1011770309364611432794

ISSN 0309-3646

Dostupneacute takeacute z

httpjournalssagepubcomdoi1011770309364611432794

[8] LARA-BARRIOS Carlos M Andreacutes BLANCO-ORTEGA Cesar H

GUZMAacuteN-VALDIVIA a Karla D BUSTAMANTE VALLES Literature

review and current trends on transfemoral powered prosthetics Advanced

Robotics 2017 32(2) 51-62 DOI 1010800169186420171402704 ISSN

0169-1864 Dostupneacute takeacute z

httpswwwtandfonlinecomdoifull1010800169186420171402704

[9] Časovaacute osa vybaveniacute proteacutezou In MojeProtezacz [online] [cit 2018-05-

19] Dostupneacute z httpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezouhttpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezou

ČESKEacute VYSOKEacute UČENIacute TECHNICKEacute V PRAZE

FAKULTA BIOMEDICIacuteNSKEacuteHO INŽENYacuteRSTVIacute

Katedra biomediciacutenskeacute techniky

Kladno 2019

Ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci

The economic challenge of prosthetic and therapeutic

care of the lower limb after transfemural amputation

Diplomovaacute praacutece

Studijniacute program Biomediciacutenskaacute a klinickaacute technika

Studijniacute obor Systeacutemovaacute integrace procesů ve zdravotnictviacute

Autor diplomoveacute praacutece Bc Nicol Klasnovaacute

Vedouciacute diplomoveacute praacutece Ing Ivana Kubaacutetovaacute PhD

Konzultant diplomoveacute praacutece Ing Jan Červenyacute

PROHLAacuteŠENIacute Prohlašuji že jsem diplomovou praacuteci s naacutezvem bdquoEkonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a

terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputacildquo vypracovala samostatně

a použila k tomu uacuteplnyacute vyacutečet citaciacute použityacutech pramenů ktereacute uvaacutediacutem v seznamu

přiloženeacutem k diplomoveacute praacuteci

Nemaacutem zaacutevažnyacute důvod proti užitiacute tohoto školniacuteho diacutela ve smyslu sect 60 Zaacutekona

č 1212000 Sb o praacutevu autorskeacutem o praacutevech souvisejiacuteciacutech s praacutevem autorskyacutem a

o změně některyacutech zaacutekonů (autorskyacute zaacutekon) ve zněniacute pozdějšiacutech předpisů

V Kladně 1652019 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Bc Nicol Klasnovaacute

PODĚKOVAacuteNIacute

Na tomto miacutestě bych raacuteda poděkovala vedouciacute sveacute diplomoveacute praacutece

Ing Ivaně Kubaacutetoveacute PhD za trpělivyacute přiacutestup Daacutele pak konzultantovi meacute praacutece

Ing Janu Červeneacutemu za odborneacute naacutezory a cenneacute připomiacutenky a RBP zdravotniacute

pojišťovně za poskytnutiacute ekonomickyacutech uacutedajů bez kteryacutech by tato praacutece nemohla

vzniknout Daacutele děkuji pacientům kteřiacute se zuacutečastnili dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute Nakonec

bych raacuteda poděkovala sveacute rodině a přaacutetelům za neustaacutele vyjadřovanou podporu nejen

při psaniacute celeacute praacutece ale během celeacuteho studia

Naacutezev diplomoveacute praacutece

Ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci

Abstrakt

Transfemuraacutelniacute amputace je celosvětově dlouhodobě probiacuteranyacute probleacutem se zvyšujiacuteciacute se

incidenciacute Na protetickou a terapeutickou peacuteči jsou každoročně nejen zdravotniacute

pojišťovnou vynaklaacutedaacuteny poměrně vysokeacute finančniacute prostředky Naacutekladovost protetickeacute

i terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje mnoho faktorů U protetickeacute peacuteče se jednaacute zejmeacutena o typ

protetickeacuteho vybaveniacute a u peacuteče terapeutickeacute celkoveacute naacuteklady ovlivňuje předevšiacutem

přiacutečina amputace a k niacute přidruženeacute probleacutemy

Hlavniacutem ciacutelem praacutece je zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci Prostřednictviacutem

dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L byla zhodnocena kvalita života u pacientů

s transfemuraacutelniacute amputaciacute Vyššiacute kvalitu života podle Index value i dle VAS skoacutere

vykazovala mužskaacute populace a to v přiacutepadě Index value 030 a v přiacutepadě VAS skoacutere

045 Daacutele byla ve spolupraacuteci se zdravotniacute pojišťovnou provedena analyacuteza naacutekladů

na protetickou a terapeutickou peacuteči na jednoho pacienta po TFA v ČR Zaacutevěrem praacutece

byla vypočtena ekonomickaacute analyacuteza CUA ze ktereacute vyplyacutevaacute že financovaacuteniacute celkoveacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u všech typů proteacutez je pro tuto diagnoacutezu v ČR efektivniacute

Kliacutečovaacute slova

Transfemuraacutelniacute amputace protetickaacute peacuteče terapeutickaacute peacuteče naacuteklady CUA

Masters Thesis Title

The economic challenge of prosthtetic and terapeutic care of the lower limb after

transfemural amputation

Abstract

A transfemural amputation is an issue that has been extensively discussed worldwide

and which has a steadily increasing incidence A lot of funds is annually spent for

prosthetic and therapeutic care mainly but not exlusively by insurance companies The

costs of prosthetic and therapeutic care are influenced by many factors for prosthetic

care it depends primarily on the types of prosthetic equipment and for therapeutic care it

depends on the cause of the amputation and issues related to it

The main aim of this thesis is an evaluation of the economic expenditure of the

overal prosthetic and therapeutic care for the leg after the transfemural amputation The

qaulity of a patientacutes life has been evaluated using the method of a questionnaire survey

Both Index value and VAS score indicates that male population has a higher quality of

life 030 and 045 respectively Furthemore thanks to the cooperation with the

insurance company and analysis of costs for the prosthetic and therapeutic care for a

single patient after TFA had been made This thesis is concluded with an economic

analysis CUA which indicated that for this diagnosis the funding of the prosthetic and

therapeutic care for all types of prostheses is very effective in the CR

Key words

Transfemural amputation prosthetic care therapeutic care costs CUA

8

Obsah

Seznam symbolů a zkratek 10

Uacutevod 12

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece 13

11 Terapeutickaacute peacuteče 13

12 Protetickaacute peacuteče 13

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace 16

2 Současnyacute stav problematiky 19

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče 19

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute 23

23 Ciacutele praacutece 28

24 Vyacutezkumneacute předpoklady 29

3 Metody 30

31 Naacutekladoveacute analyacutezy 30

311 CEA-cost effectiveness analysis 32

312 CUA ndash Cost utility analysis 33

32 Struktura naacutekladů 34

33 Outcome research 36

331 Kvalita života 36

332 QALY 38

333 Alternativniacute outcomes 41

34 Sběr dat 41

4 Vyacutesledky 43

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L 43

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů 43

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute 44

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute 45

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost 46

9

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha 47

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost 48

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže 48

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese 49

419 EQ-5D-3L VAS 50

4110 EQ-5D-3L Index value 53

42 QALY 55

43 Naacuteklady 57

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči 58

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči 61

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči 63

44 CUA 66

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu 69

5 Diskuse 71

Zaacutevěr 77

10

Seznam symbolů a zkratek

AUD Australskyacute dolar

CBA Cost benefit analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

CEA Cost effectiveness analysis

CM Cost minimization analysis (minimalizace naacutekladů)

CPI Index spotřebitelskyacutech cen

CUA Cost utility analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

ČR Českaacute republika

DALY Disability adjusted life years (dotazniacutek)

DK Dolniacute končetina

DM Diabetes mellitus

DRG Diagnosis related group

EU Evropskaacute unie

EUR Euro

HDP Hrubyacute domaacuteciacute produkt

HRQoL Health related quality of life (dotazniacutek)

HTA Health technology assessment (hodnoceniacute zdravotnickyacutech

technologiiacute)

HYE Healthy years equivalen (dotazniacutek)

ICU Incremental cost utility

ICUR Incremental cost utility ratio

ICHDK Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin

LYG Life year gained (dotazniacutek)

PEQ Prosthetic evaluation questionnaire (dotazniacutek)

QALY Quality adjusted life years (počet ziacuteskanyacutech let života)

QoL Quality of life (kvalita života)

Q-TFA Quality-transfemoral amputation

RBP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna

RBPZP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna zdravotniacute pojišťovna

SD Směrodatnaacute odchylka

SŠ Středniacute škola

ČSSZ Českaacute spraacuteva sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute

TFA Transfemoral amputation (transfemuraacutelniacute amputace)

TTO Time trade off

tzv Takzvaně

USA Spojeneacute staacutety Americkeacute

USD Dolar

UacuteZIS Uacutestav zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky

VAS Vizuaacutelniacute antalgickaacute škaacutela

VB Velkaacute Britaacutenie

11

VS Vyacuteběrovyacute soubor

VŠ Vysokaacute škola

VZP Všeobecnaacute zdravotniacute pojišťovna

WHO Světovaacute zdravotnickaacute organizace

WHOQOL World health organization quality of life (dotazniacutek)

ZŠ Zaacutekladniacute škola

ZTP Zdravotně tělesně postiženyacute

12

Uacutevod

Transfemuraacutelniacute amputace patřiacute spolu s transtibiaacutelniacute amputaciacute mezi nejčastějšiacute amputačniacute

vyacutekony provaacuteděneacute v důsledku periferniacutech vaskulačniacutech onemocněniacutech [1]

Amputace je zaacutesah nejenom do fyzickeacuteho stavu pacienta ale takeacute vyacuteznamně

ovlivňuje jeho psychickyacute stav a celkovou kvalitu života Naacuteklady na celkovou

protetickou a terapeutickou peacuteči vyacuteznamně zasahujiacute do zdrojů zdravotniacute a sociaacutelniacute peacuteče

Tyto zdroje jsou ovšem podstatně omezeneacute daacutevaacute se proto velkyacute důraz na naacutekladovou

efektivitu jednotlivyacutech uacutekonů a poskytovanyacutech služeb Nutno si uvědomit že osoby

po amputaci je nutneacute daacutele sledovat protože může dojiacutet k recidivaacutem onemocněniacute

přetěžovaacuteniacute a nevhodneacutemu rozloženiacute vaacutehy na druhou končetinu či jinyacutem dalšiacutem

komplikaciacutem U osob ktereacute prodělali amputaci kvůli onemocněniacute diabetes mellitus

dochaacuteziacute bez důkladneacute leacutečby do 4 let k amputaci na druheacute končetině Tento dalšiacute zaacutesah

vede k omezeniacute soběstačnosti sniacuteženiacute kvality života a v neposledniacute řadě ke zhoršeniacute

psychickeacuteho stavu jedinců

Ve světě existuje několik studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute naacutekladovostiacute peacuteče

po transfemuraacutelniacute amputaci Jen omezeneacute množstviacute z nich bere v potaz jak

terapeutickou peacuteči tak peacuteči protetickou V Českeacute republice se studie zabyacutevajiacuteciacute

se naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci a zaacuteroveň

kvalitou života nevyskytujiacute Zdravotniacute pojišťovny diacuteky nastaveneacute uacutehradoveacute politice

velmi zvažujiacute jakeacute finančniacute prostředky do teacuteto peacuteče uvolniacute Protetickeacute pomůcky v ČR

tak schvaluje revizniacute leacutekař zdravotniacute pojišťovny na zaacutekladě posouzeniacute zdravotniacuteho

stavu Nutno si však uvědomit že diacuteky spraacutevně zvoleneacute protetickeacute pomůcce kteraacute

umožniacute pacientovi navraacutetit se do běžneacuteho života sniacutežiacute tak stupeň jeho invalidity

a umožniacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute dojde takeacute ke sniacuteženiacute finančniacute zaacutetěže jak samotnyacutech

pojišťoven tak napřiacuteklad i sociaacutelniacute peacuteče

Teoretickaacute čaacutest praacutece se zabyacutevaacute problematikou transfemuraacutelniacute amputace protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče naacuteklady na tuto peacuteči a v neposledniacute řadě možnostmi měřeniacute kvality

života Ciacutelem praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute

naacuteročnosti kompletniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci na jednoho pacienta Diacutelčiacutem ciacutelem je zjistit efektivnost financovaacuteniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR a ziacuteskat přehled naacutekladů vynaloženyacutech

na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho člověka

13

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece

11 Terapeutickaacute peacuteče

V současneacute době neniacute ciacutelem rehabilitace po amputaci pouze obnova funkčnosti

postiženeacute končetiny ale takeacute zvyacutešeniacute kvality života Je tudiacutež důležitaacute důslednaacute a kvalitniacute

terapeutickaacute peacuteče kteraacute je vysoce naacutekladnaacute K samotneacute amputaci se však přistupuje

neniacute-li jineacute mediciacutenskeacute řešeniacute Zaacutekrok tak může veacutest ke zlepšeniacute kvality

života a celkoveacuteho zdravotniacuteho stavu [2]

Terapeutickaacute peacuteče je dlouhodobyacute komplexniacute proces jehož hlavniacutem uacutekolem

je dosaacutehnout minimalizace důsledků trvaleacuteho zdravotniacuteho poškozeniacute Terapeutickaacute peacuteče

maacute multidisciplinaacuterniacute charakter a snažiacute se o začleněniacute pacienta do společnosti [3]

V čele terapeutickeacute peacuteče u pacientů s amputaciacute stojiacute leacutekař kteryacute je zodpovědnyacute

za koordinaci leacutečby a vedeniacute rehabilitačniacuteho procesu Jeho uacutekolem je takeacute informovat

pacienta o průběhu leacutečby a dosaženyacutech vyacutesledciacutech Amputace neniacute zaacutesah pouze

do fyzickeacute straacutenky ale takeacute do psychickeacute Proto je nediacutelnou součaacutestiacute komplexniacute

rehabilitačniacute peacuteče psycholog kteryacute je pacientovi naacutepomocen vyrovnat se se vzniklou

situaciacute a zbavit ostychu z běžneacuteho života Předevšiacutem v nemocnici

nejviacutece času s pacientem traacuteviacute zdravotniacute sestra Jejiacutem uacutekolem je peacuteče

o jizvu pahyacutel bandaacutežovaacuteniacute a polohovaacuteniacute pahyacutelu [4]

Fyzioterapeutickaacute peacuteče je důležitaacute nejenom po samotneacute amputaci ale již před niacute

Pokud se jednaacute o plaacutenovanou amputaci končetiny provaacutediacute se u pacientů předoperačniacute

rehabilitace Jednaacute se předevšiacutem o zlepšeniacute fyzickeacute kondice posiacuteleniacute svalstva kolem

pletence paacutenevniacuteho a horniacutech končetin Po amputaci se fyzioterapeut snažiacute o redukci

otoku zlepšeniacute prokrveniacute tkaacuteniacute bandaacutežovaacuteniacute naacutecvik mobility

na lůžku vertikalizaci a později učiacute pacienta manipulaci a chůzi s proteacutezou [4]

K dispozici je pacientovi takeacute ergoterapeut jehož hlavniacutem ciacutelem je nejen naacutecvik

soběstačnosti ale takeacute pomůže pacientovi s naacutevrhem kompenzačniacutech pomůcek

potřebnyacutech k uacutepravě domaacutecnosti kteraacute je nezbytnaacute pro samostatnost a kvalitu

života [3]

12 Protetickaacute peacuteče

Protetickaacute peacuteče včetně zajištěniacute vhodneacute proteacutezy je zaacutesadniacute součaacutestiacute rehabilitace pro

osoby s amputaciacute dolniacutech končetin Nicmeacuteně globaacutelně však existujiacute specifickeacute probleacutemy

při poskytovaacuteniacute protetickyacutech služeb ktereacute omezujiacute vyacuteslednyacute efekt rehabilitace

14

a naacutesledně i blahobyt a sociaacutelně-ekonomickyacute stav jedinců s amputaciacute dolniacutech

končetin [5] Na počaacutetku protetickeacute peacuteče musiacute pacient absolvovat vyšetřeniacute

leacutekaře fyzioterapeuta a ortotika ndash protetika Leacutekař zjistiacute celkovyacute stav pacienta ortotik-

protetik se zajiacutemaacute předevšiacutem o celkovyacute fyzickyacute stav způsob amputace či stav

amputovaneacuteho pahyacutelu a fyzioterapeut zhodnotiacute celkovyacute fyzickyacute stav rozsahy pohybů

a schopnost mobility pacienta [4 5 6] Ciacutelem vyšetřeniacute je ziacuteskat co nejviacutece informaciacute

o pacientovi ktereacute povedou k určeniacute společneacuteho ciacutele

Složeniacute stehenniacute proteacutezy

bull Liner ndash naacutevlek na pahyacutel kteryacute ho chraacuteniacute a omezuje třeniacute s pahyacutelovyacutem

lůžkem

bull Pahyacuteloveacute lůžko ndash nejdůležitějšiacute čaacutest proteacutezy kteraacute se vyraacutebiacute na miacuteru pro

každeacuteho pacienta

bull Spojovaciacute adapteacuter

bull Kolenniacute kloub ndash vyacuterazně ovlivňuje bezpečnost chůze proto se vybiacuteraacute podle

stupně aktivity Může byacutet řiacutezeno mechanicky pneumaticky hydraulicky

Novinkou jsou bionickaacute kolena kteraacute jsou řiacutezena mikroprocesorem

bull Trubkovyacute adapteacuter

bull Proteacutezoveacute chodidlo s kosmetickyacutem krytem ndash vybiacuteraacute se podle aktivity vaacutehy

a prostřediacute ve ktereacutem se bude pacient pohybovat [4]

Protetickaacute peacuteče u transfemuraacutelniacute amputace je volena v zaacutevislosti

na schopnostech pacienta tak aby umožnila co nejvyššiacute kvalitu života Typ

proteacutezy kteryacute bude pacientovi navrhnut se odviacutejiacute od ciacutele ktereacuteho chce pacient

dosaacutehnout jeho fyzickeacuteho ale i psychickeacuteho stavu a od prostřediacute jeho bydliště

K určeniacute těchto parametrů sloužiacute tzv hodnoceniacute stupně aktivity Hodnotiacute se čtyři možneacute

stupně aktivity podle určenyacutech ciacutelů kteryacutech pacient chce a předevšiacutem je schopen

dosaacutehnout Do hodnoceniacute je zahrnut i celkovyacute zdravotniacute stav věk či psychickaacute pohoda

Prvniacute stupeň představuje chůzi v interieacuteru druhyacute stupeň omezenou chůzi v exterieacuteru při

třetiacutem stupni je pacient schopen neomezeneacute chůze v exterieacuteru a u čtvrteacuteho stupně

pacient vyžaduje proteacutezu s vyššiacutemi naacuteroky (např na sport) [4 7 8]

Samotnaacute vyacuteroba proteacutezy je složityacute a dlouhodobyacute proces (Obraacutezek 1) dochaacuteziacute

během něho k několika zkouškaacutem a proteacuteza se neustaacutele upravuje tak aby byla pro

pacienta co nejpohodlnějšiacute a splňovala potřebneacute vlastnosti nezbytneacute pro maximaacutelniacute

možnou samostatnost a jeho psychickou pohodu K prvniacutemu kontaktu s proteacutezou

dochaacuteziacute již 2-6 tyacuteden po amputaci kdy dochaacuteziacute k předepsaacuteniacute tzv prvotniacute proteacutezy

Standardizovanaacute definitivniacute proteacuteza je předepsaacutena až v době kdy je tvar pahyacutelu

15

definitivniacute U většiny pacientů to byacutevaacute mezi 4-6 měsiacutecem po amputaci Pacient maacute

ze zaacutekona naacuterok na předepsaacuteniacute 1ks proteacutezy24 měsiacuteců U specializovanyacutech proteacutez je to

pak 1ks 48 měsiacuteců Je tedy důležiteacute aby definitivniacute proteacuteza byla pacientovi vyrobena

na miacuteru

Jelikož samotnaacute proteacuteza je vysoce finančně naacuteročnaacute (cena bionickeacute proteacutezy

se pohybuje kolem 1 000 000 Kč) majiacute pojišťovny sveacute revizniacute techniky kteřiacute jsou

v kontaktu se samotnyacutem pacientem ale předevšiacutem s firmami ktereacute proteacutezy vyraacutebiacute

a zajišťujiacute jejich servis Dohliacutežiacute na jednotliveacute kalkulace provedeneacute firmami

a na jednotnost posuzovaacuteniacute klinickeacuteho stavu pro indikaci vybraneacuteho zdravotnickeacuteho

prostředku

Jak je možneacute vidět i z časoveacute osy vybaveniacute proteacutezou (Obraacutezek 1) celkovaacute doba

intenzivniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče se pohybuje v řaacutedech měsiacuteců a pokračuje

i po propuštěniacute z nemocnice a vybaveniacute definitivniacute proteacutezou formou pravidelnyacutech

půlročniacutech kontrol

Obraacutezek 1 Průběh vybaveniacute proteacutezou-časovaacute osa [9]

16

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace

Ačkoli dle UacuteZIS v posledniacutech letech stoupaacute incidence amputaciacute v oblasti

beacuterce transfemuraacutelniacute amputace je staacutele jednou z nejčastějšiacutech amputaciacute dolniacutech

končetin Jednaacute se o přetětiacute měkkyacutech tkaacuteniacutech včetně kostniacutech struktur ve stehenniacute

oblasti Mezi nejčastějšiacute přiacutečiny transfemuraacutelniacute amputace patřiacute poruchy prokrveniacute

dolniacutech končetin diabetes mellitus či komplikace diabetu tzv diabetickaacute noha

K amputaci však může dojiacutet i z traumatickyacutech přiacutečin [3]

Diabetes mellitus je chronickeacute etiopatogeneticky heterogenniacute

onemocněniacute u ktereacuteho se jako hlavniacute rys objevuje hyperglykeacutemie Diabetes

je charakterizovaacuten buďto nedostatečnyacutem uacutečinkem inzuliacutenu nebo jeho relativniacutem

nedostatkem V dnešniacute době můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocněniacute ovšem

u 95 z celkoveacuteho počtu diagnostikovanyacutech pacientů jde však o diabetes II typu [7]

Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin je porucha prokrveniacute ceacutev způsobenaacute

ucpaacuteniacutem ceacutevy aterosklerotickyacutem plaacutetem ICHDK patřiacute k chronickyacutem komplikaciacutem

diabetu kritickyacute stav se projevuje klidovyacutemi bolestmi dolniacutech končetin a může

dochaacutezet i ke kožniacutem změnaacutem K amputaciacutem dochaacuteziacute u meacuteně než 5 přiacutepadů [7]

Z informaciacute Uacutestavu zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky bylo v roce 2018

v Českeacute republice registrovaacuteno již 863 tisiacutec osob s diabetem mellitus Z toho je 427 tisiacutec

mužů a 436 tisiacutec žen UacuteZIS však uvaacutediacute že přibližně dalšiacutech 200 tisiacutec osob o daneacutem

onemocněniacute neviacute Diabetes II typu byl diagnostikovaacuten u 484 tisiacutec pacientů Invalidniacute

důchod pobiacuteraacute 108 tisiacutec osob V raacutemci EU se ČR pohybuje nad průměrnyacutem počtem

diabetiků Incidence diabetu stoupaacute (Graf 1-1) dle dostupnyacutech informaciacute celosvětově

u lidiacute se zvyšujiacuteciacutem se věkem U osob nad 65 let se vyskytuje až u 218 Dle statistik

WHO zemřelo v roce 2016 v ČR na diagnoacutezu diabetes mellitus 3 818 lidiacute Napřiacuteklad

v sousedniacutem Německu to pak bylo 24 tisiacutec či v USA počty zemřelyacutech na tuto diagnoacutezu

dosahujiacute 84 tisiacutec Celkovyacute počet zemřelyacutech s diabetem v průběhu let je vidět na grafu

(Graf 1 1)

17

Se stoupajiacuteciacutem vyacuteskytem diabetu stoupaacute takeacute počet jeho komplikaciacute Od roku

2017 se počet komplikaciacute diabetu zvyacutešil z 243 tisiacutec na 249 tisiacutec Jednou z hlavniacutech

komplikaciacute diabetu je tzv diabetickaacute noha Diabetickaacute noha tvořiacute 17 komplikaciacute

diabetu (zdroj UacuteZIS) Jednaacute se o ulceraci neboli poškozeniacute hlubokyacutech tkaacuteniacute nohy

Diabetickaacute noha je často spojena takeacute s infekciacute diabetickou retinopatiiacute angiopatiiacute

či ischemiiacute [1213] Dle zdrojů UacuteZIS došlo v roce 2013 vlivem diabetickeacute nohy

k 11 168 amputaciacutem a jejich počet v průběhu let stoupaacute lineaacuterně s počtem incidence

diabetu Diabetickaacute noha je nejčastějšiacute přiacutečinou transfemuraacutelniacute amputace a jejiacute leacutečba

je velice naacutekladnaacute Napřiacuteklad v USA se pohybuje kolem 70 tisiacutec USDosobu Do těchto

naacutekladů však neniacute zahrnuta protetickaacute peacuteče

Amputace byla v roce 2017 provedena u 9 980 osob Z toho byla u 3 364 osob

provedena amputace nad kotniacutekem (Zdroj UacuteZIS) Nemoci oběhoveacute soustavy patřiacute mezi

nejčastějšiacute přiacutečinu hospitalizace S diabetem leacutečenyacutem prostřednictviacutem inzuliacutenu bylo

hospitalizovaacuteno za rok 2017 přes 7 tisiacutec osob a průměrnaacute ošetřovaciacute doba činila 89 dnů

Průměrnyacute věk hospitalizovanyacutech byl 51 let S diabetem bez inzulinu bylo

hospitalizovaacuteno teacuteměř 11 tisiacutec osob s průměrnou dobou hospitalizace

107 dnů a průměrnyacute věk činil 68 let

0

20

40

60

80

100

120

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2014 2015 2016

Incidence DM

absolutně ženy celkem muži celkem

na 100000 obyvatel ženy na 100000 obyvatel muži na 100000 obyvatel

Graf 1-1 Incidence DM 2014-2016 (Zdroj UacuteZIS)

18

Graf 1 1 Počet zemřelyacutech na DM v čase (Zdroj UacuteZIS)

Diabetes mellitus je jednou z hlavniacutech přiacutečin nemocnosti nejen v českeacute

republice ale i ve světě Toto onemocněniacute maacute vliv nejen na zdravotniacute stav

jedinců ale takeacute na jejich ekonomickou situaci Napřiacuteklad v Itaacutelii se celkoveacute přiacutemeacute

naacuteklady na cukrovku v roce 2012 odhadujiacute na viacutece než 9 miliard EUR z nichž viacutece než

polovina naacutekladů tvořiacute naacuteklady na hospitalizaci (57 ) a zbyacutevajiacuteciacute polovina na leacuteky

(30 ) a ambulantniacute peacuteči 13 ) [39]

Prevence tohoto onemocněniacute spočiacutevaacute převaacutežně v dodržovaacuteniacute zdraveacute

životospraacutevy pohybu a tiacutem udržovaacuteniacute normaacutelniacute přiměřeneacute vaacutehy

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Počet zemřelyacutech na DM v čase

Počet Počet na 100 000 osob

19

2 Současnyacute stav problematiky

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

Kvalita života neniacute definovaacutena pouze na zaacutekladě zdravotniacuteho stavu ale zaacutevisiacute takeacute

na psychickeacutem stavu finančniacute situaci a mnoha dalšiacutech faktorech Kvalita života

souvisejiacuteciacute se zdraviacutem může byacutet hodnocena z hlediska subjektivniacuteho nebo

objektivniacuteho z pohledu pacienta leacutekaře či obecneacute populace Takeacute s niacute uacutezce souvisiacute

psychickyacute stav jedince a velkyacute vliv majiacute předevšiacutem deprese či traumatickeacute stavy

z minulosti [14]

Na Obraacutezek 2-1 jsou zobrazeny nejvyacuteznamnějšiacute studie shrnujiacuteciacute současnyacute stav

problematiky se zaměřeniacutem na kvalitu života u osob s transfemuraacutelniacute amputaciacute

[15 16 17 19 21 22 25 26] Tabulka obsahuje naacutezev studie zemi rok vydaacuteniacute počet

sledovanyacutech deacutelku sledovaacuteniacute Daacutele pak přiacutečinu amputace a způsob kteryacute byl ve studii

použit k měřeniacute

Linda Resnik a Mattehew Borgia ve sveacute studii [15] řiacutekajiacute že měřeniacute kvality

života a zlepšovaacuteniacute rehabilitačniacutech služeb pro lidi s amputaciacute by mělo byacutet prioritou

vzhledem k prevalenci a ekonomickeacutemu dopadu amputace samotneacute V uacutevahu by se však

mělo braacutet že každyacute člověk maacute sveacute bdquodobreacuteldquo a bdquošpatneacuteldquo dny Toto však měřiacuteciacute škaacutely

neberou v uacutevahu je tak proto na leacutekaři nebo přiacuteslušneacutem terapeutovi jak vyacutesledky

interpretuje Jako ideaacutelniacute spojeniacute uvaacutediacute současneacute měřeniacute fyzickeacute

vyacutekonnosti spokojenosti s proteacutezou kvality života a mobility Za přiacutenosnyacute považujiacute

dotazniacutek PEQ je však přiacuteliš dlouhyacute a bodovaacute škaacutela přiacuteliš rozsaacutehlaacute Snažili se proto zuacutežit

bodovou škaacutelu PEQ a zjednodušit ho Ve sveacute studii testovali 42 pacientů

s amputaciacute kteřiacute v posledniacutech 6 měsiacuteciacutech neabsolvovali žaacutednou rehabilitačniacute peacuteči

Testovali dva typy měřeniacute a to měřeniacute kvality života vzhledem ke zdraviacute HRQoL

a měřeniacute mobility založeneacute na vyacutekonu SF-36 Pro zhodnoceniacute klinickyacutech efektů

se provaacuteděly naacutesledujiacuteciacute testy Timed walk tests SF-36V Test-Retest Reliability

Pacienti absolvovali každyacute test dvakraacutet a pokaždeacute ho hodnotila jinaacute osoba U testů Two

Minute Walk Test se naměřeneacute hodnoty (41-93) poněkud lišiacute od dostupneacute literatury

(5690) Z vyacutesledků vyplyacutevaacute že použitiacute jednoduššiacuteho skoacutere PEQ (7 bodoveacute) neovlivniacute

spolehlivost měřeniacute a je pro pacienty přijatelnějšiacute

Jedinci u kteryacutech byla aplikovaacutena tzv OI-proteacuteza metodou osseointegrace

(přiacutemeacute upevněniacute proteacutezy ke kosti) se zabyacutevaacute studie [16] Jejiacutem ciacutelem je analyzovat

obecneacute a zdravotniacute kvality života metodou HRQoL u 18 pacientů s amputaciacute

způsobenou traumatem nebo naacutedorovyacutem onemocněniacutem Dva dotazniacuteky pacienti

vyplnily před operaciacute SF-36 a Q-TFA Po 25 letech pacienti vyplnili dotazniacuteky znovu

Ve všech čaacutestech obou dotazniacuteků byly vyacutesledky vyacuteznamně lepšiacute v porovnaacuteniacute s prvniacutem

20

měřeniacutem Z vyacutesledků HRQoL vyplyacutevaacute že pacienti s osseointegraciacute viacutece použiacutevajiacute

proteacutezu jsou viacutece mobilniacute a majiacute meacuteně probleacutemů než pacienti s běžnou amputačniacute

metodou Osseointegrace tak představuje slibnyacute pokrok v rehabilitaci u pacientů

po transfemuraacutelniacute amputaci a zvyacutešeniacute kvality jejich života

Ke stejnyacutem zaacutevěrům došla i Kerstin Hagberg [17] kteraacute srovnaacutevala

pacienty u nichž došlo k TF amputaci z jinyacutech než periferniacutech ceacutevniacutech přiacutečin Dle

hodnoceniacute HRQoL proteacutezu použiacutevalo každyacute den až 82 respondentů Velkaacute čaacutest

subjektů s běžnou proteacutezou si stěžovala na sniacuteženiacute HRQoL Šlo předevšiacutem o teplo a pot

(72 ) a podraacutežděniacute pokožky (62 ) Daacutele 48 hlaacutesilo fantomovou bolest 47

bolesti zad a 44 nepohodlneacute sezeniacute s proteacutezou ROM byl sniacutežen u běžnyacutech proteacutez

se zaacutesuvkou 1718 osob s OI-proteacutezou hlaacutesilo zvyacutešeniacute celkoveacuteho fyzickeacuteho

HRQoL lepšiacute protetickou mobilitu meacuteně probleacutemů a lepšiacute celkoveacute zdraviacute Dalšiacute

studiiacute kde je použiacutevaacute HRQoL je studie Hoog et al [18]

Jednou z velkyacutech komplikaciacute diabetu jak je již vyacuteše zmiacuteněno je diabetickaacute

noha Amputace představuje velkyacute zaacutesah do života jedince a mnoziacute si mysliacute že dojde

ke sniacuteženiacute kvality života Ulcerace však takeacute vyžaduje staacutelou peacuteči a nese s sebou velkaacute

omezeniacute Otaacutezkou zda je kvalita života většiacute u osob s amputaciacute nebo bez

amputace ale s diabetickou nohou se zabyacutevaacute Boutoile et al [19] ve sveacute studii

Stanovenyacutem měřiacutetkem pro kvalitu života mu byl dotazniacutek SF-36 S vyacutejimkou bolestiacute

nebyl ve vyacutesledciacutech mezi osobami s amputaciacute a s diabetickou nohou žaacutednyacute rozdiacutel

Průměrneacute skoacutere bylo v obou skupinaacutech vyacuterazně niacutezkeacute Tato skutečnost dokazuje silneacute

sociaacutelniacute a psychickeacute důsledky diabetickeacute nohy Kvalitu života pomociacute SF-36 hodnotiacute

takeacute studie [20 21 22 23 24]

Ciacutele rehabilitace po amputaci zahrnujiacute nejen funkčniacute obnovu ale takeacute se snažiacute

o naacutevrat na vysokou kvalitu života Studie [25] se zabyacutevaacute tiacutem ktereacute faktory jsou spojeneacute

s kvalitou života u veteraacutenů Studie se zuacutečastnily veteraacuteni z operace Iraacuteckaacute

svoboda kteraacute probiacutehala ve Vietnamu a z operace OIFOEF Autoři došli

k zaacutevěru že horšiacute celkoveacute QoL je vyacuteznamně spojeno se třemi hlavniacutemi faktory Jedniacutem

z nich je předchoziacute poraněniacute hlavy souvisejiacuteciacute s bojem

Celkem se studie zuacutečastnilo 581 osob Pro testovaacuteniacute byla použita upravenaacute verze

QoL ndash kdy respondenti odpoviacutedali na otaacutezky pouze vynikajiacuteciacute velmi

dobreacute dobreacute spravedliveacute nebo chudeacute Použit byl takeacute dotazniacutek SF-36 Z celkovyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že vaacutelečnaacute skupina z Vietnamu maacute horšiacute QoL než skupina OIFOEF

Aktuaacutelniacute směr studie naznačuje že peacuteče musiacute byacutet zaměřena na podporu

psychosociaacutelniacuteho přizpůsobeniacute veteraacutenů

S kvalitou života uacutezce souvisiacute i psychickyacute stav jedince S tiacutemto tvrzeniacutem pracuje

ve sveacute studii Asano et al [26] Ve studii odhalili sedm vyacuteznamnyacutech faktorů kteryacutemi

jsou deprese protetickaacute mobilita sociaacutelniacute podpora komorbidita probleacutemy

21

s proteacutezami věk a sociaacutelniacute aktivita ktereacute se vyacuteznamně podiacutelejiacute na celkoveacute kvalitě

života Došli tak k zaacutevěru že vyřešeniacute sveacuteho osobniacuteho života a psychickeacuteho

stavu předevšiacutem odstraněniacute deprese zlepšuje celkoveacute QoL

Jak fyzickaacute aktivita ovlivňuje kvalitu života se zaměřuje studie

s naacutezvem Physical activity and quality of life A study of a lower-limb amputee

population [27] Ciacutelem bylo ukaacutezat jakaacute fyzickaacute aktivita je nejviacutece spojena s kvalitou

života Studie použiacutevaacute dva dotazniacuteky Jedniacutem z nich je TAPES (Trinity Amputation and

Prosthetic Experience Scales) a druhyacutem je dotazniacutek Světoveacute zdravotnickeacute organizace

WHOQOLBref TAPES měřiacute atletickou funkčniacute a sociaacutelniacute oblast zatiacutemco

WHOQOL Bref se zaměřuje na fyzickou psychologickou sociaacutelniacute a environmentaacutelniacute

oblast a měřiacute individuaacutelniacute vniacutemaacuteniacute kvality života Autoři očekaacutevali shodneacute vyacutesledky

u atletickeacute a funkčniacute čaacutesti dotazniacuteku TAPES a skoacutere ve fyzickeacute oblasti WHOQOL

Určiteacute spojeniacute se zde objevilo avšak vyacutesledky nebyly tak vysokeacute jak autoři původně

zamyacutešleli

22

Obraacutezek 2-1Nejvyacuteznamnějšiacute studie [1516171921222526]

23

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute

Světovaacute zdravotnickaacute organizace zveřejnila v roce 2018 novaacute data kteraacute ukazujiacute

rostouciacute domaacuteciacute vlaacutedniacute financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče a současně klesajiacuteciacute trend externiacuteho

financovaacuteniacute V roce 2016 šlo do zdravotnictviacute 75 trilionu US$ To tvořiacute teacuteměř 10

globaacutelniacuteho HDP U zemiacute s vysokyacutemi přiacutejmy vyacutedaje na zdravotnictviacute tvořiacute průměrně

až 82 HDP a u zemiacute se středniacutemi a niacutezkyacutemi přiacutejmy kam spadaacute i Českaacute republika

je to až 63 HDP V průměru až 70 z celkovyacutech vyacutedajů na zdravotnictviacute

je věnovaacuteno na lůžkovou a ambulantniacute peacuteči 11 na preventivniacute peacuteči dalšiacute procenta

jsou pak rozdělena na leacuteky a zdravotnickeacute prostředky [41]

Celkoveacute vyacutedaje pro rok 2017 na zdravotniacute peacuteči činily v ČR 3874 miliard Kč

Tato čaacutestka odpoviacutedaacute 78 HDP Vyacutevoj celkovyacutech vyacutedajů v čase na zdravotniacute peacuteči

zobrazuje Obraacutezek 2-2 Od roku 2016 došlo k navyacutešeniacute vyacutedajů

ve zdravotnictviacute až o 71 Navyacutešeniacute vyacutedajů je daacuteno vyššiacutemi vyacutedaji staacutetniacuteho rozpočtu

a vyššiacute prostředky z veřejneacuteho zdravotniacuteho pojištěniacute [42] Českaacute republika patřiacute

ke staacutetům s dlouhodobě nižšiacutemi vyacutedaji ve vztahu k HDP V roce 2016 byla ve srovnaacuteniacute

se zeměmi EU dokonce až na 16 miacutestě tedy ve druheacute polovině Nejmenšiacute podiacutel vyacutedajů

na zdravotnictviacute k HDP mělo v roce 2016 Rumunsko Naopak u Francie a Německa

dosahoval podiacutel na HDP až na 11 Průměrneacute vyacutedaje na 1 osobu činily za rok 2017

celyacutech 36 tisiacutec Kč což je o 151 viacutece než v roce 2016 Vyacutedaje na jednu osobu v ČR

jsou vyššiacute nežli na Slovensku či v Polsku Průměr členskyacutech staacutetů EU pro rok 2016 byl

29 tisiacutec EUR na osobu [42]

Rozloženiacute finančniacutech prostředků na zdravotniacute peacuteči v Českeacute republice můžete

vidět na grafu (Graf 2-1) Z grafu vyplyacutevaacute že nejviacutece vyacutedajů na zdravotniacute peacuteči bylo

vynaloženo v lůžkoveacute peacuteči kdy v roce 2017 vyacutedaje na tuto peacuteči dosahovaly teacuteměř

152 milionů Kč Oproti roku 2016 se finančniacute prostředky plynouciacute do lůžkoveacute peacuteče

zvyacutešily o 94 milionů Kč Rehabilitačniacute peacuteče tvořila pouhyacute 7 podiacutel na celkovyacutech

vyacutedajiacutech tedy 17 milionů Kč Celkem vyacutedaje na lůžkovou a rehabilitačniacute peacuteči za obdobiacute

2010ndash2017 vzrostly o 13 Vyacutedaje na terapeutickeacute pomůcky tvořily 15 celkovyacutech

vyacutedajů na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute materiaacutel (vyacutedaje na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute

materiaacutel byly 762 mld Kč)

Ve srovnaacuteniacute se zeměmi EU Českaacute republika vynaložila 25kraacutet meacuteně finančniacutech

prostředků na leacutečebnou a rehabilitačniacute peacuteči než je evropskyacute průměr Nejviacutece finančniacutech

prostředků vynaložilo Německo a Daacutensko ndash viacutece než 2000 EUR osoba Přibližně 6

naacuterůst vyacutedajů byl hrazen od zdravotniacutech pojišťoven Naacuterůst vyacutedajů je daacuten mimo jineacute

provedenyacutemi změnami v uacutehradoveacute vyhlaacutešce a rozvojem novyacutech postupů

ve zdravotnictviacute Nejviacutece finančniacutech prostředků bylo vloženo do ambulantniacute

a rehabilitačniacute peacuteče Šlo o 794 miliard Kč tedy o 32 z celkovyacutech vyacutedajů Lůžkovaacute

rehabilitačniacute peacuteče pokryla 28 vyacutedajů V mezinaacuterodniacutem srovnaacuteniacutem podiacutelu zdravotniacutech

24

pojišťoven na zdravotniacute peacuteči Českaacute republika převyšuje průměr EU Tento stav je daacuten

předevšiacutem tiacutem že naacuteš systeacutem financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče je založen na zdrojiacutech

plynouciacutech z veřejneacuteho pojištěniacute Do financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče spadajiacute takeacute různeacute

přiacutespěvky na asistenci či dlouhodobou peacuteči Přiacutespěvek na mobilitu pro osoby

s průkazem ZTP činil v roce 2017 1 201 milionu Kč a přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku

754 milionů Kč [42] Pokud jde o nejčastějšiacute přiacutečinu transfemuraacutelniacutech amputaciacute

diabetes mellitus stejně tak jako stoupaacute incidence tohoto onemocněniacute stoupajiacute

i naacuteklady na jeho leacutečbu V roce 2016 vynaložila VZP na leacutečbu diabetu 68 milionu Kč

Jednaacute se o naacuterůst 1337 od roku 2013 Z teacuteto čaacutestky připadlo teacuteměř 4 miliardy Kč

na leacuteky na předpis 2 miliardy Kč na zdravotniacute vyacutekony a zbylaacute čaacutestka připadla

na potřebneacute zdravotnickeacute pomůcky či laacutezně [43]

Pro rok 2019 bylo resortu zdravotnictviacute přiděleno 320 miliard Kč tedy

o 20 miliard Kč viacutece než minulyacute rok K navyacutešeniacute finančniacutech prostředků dojde teacuteměř

o 5 ve všech odvětviacutech zdravotniacute peacuteče Nejviacutece financiacute bylo rozděleno pro nemocnice

a to až 95 miliardy Kč (zdroj MZČR) Celkoveacute vyacutedaje EU na resort zdravotnictviacute

dosahovaly za rok 2017 dokonce 15 bilionu EUR Až frac14 z teacuteto čaacutestky připadaacute

Německu Českaacute republika tvořiacute s celkovou čaacutestkou 126 miliard EUR 085

z celkovyacutech vyacutedajů USA vydaacute na zdravotniacute peacuteči až dvojnaacutesobek financiacute než EU

Nejviacutece přidělenyacutech peněz na 1 osobu vzhledem k HDP připadaacute ve Švyacutecarsku

(88 tisiacutec EUR) Statistiky vyacutedajů na podiacutelu HDP jsou však ovlivněneacute rozdiacutelnou

ekonomickou vyacutekonostiacute jednotlivyacutech členskyacutech zemiacute EU Lůžkovaacute a rehabilitačniacute peacuteče

je nejleacutepe financovaacutena v Řecku a Bulharsku kde je na ni vynaloženo až 23 z celkovyacutech

vyacutedajů [42]

020406080

100120140160

Leacutečebnaacutepeacuteče

Rehabilitačniacutepeacuteče

Dlouhodobaacutepeacuteče

Preventivniacutepeacuteče

Leacutečiva aostatniacutezdrav

Vyacuterobky

Laboratorniacuteslužby

Zonrazovaciacutemetody

Dopravapacientů

Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč

Vyacutedaje v roce 2017 Ročniacute průměr 2010-2017

Graf 2-1 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč (Zdroj UacuteZIS)

25

Existuje takeacute řada člaacutenků a studiiacute ktereacute se snažiacute o zhodnoceniacute současneacuteho stavu

protetickeacute peacuteče z hlediska naacutekladovosti jsou však většinou omezeneacute na jednu

zemi proto nemůžou poskytnout globaacutelniacute perspektivu [5]

Hoffmann et al [28] počiacutetal naacuteklady na protetickou peacuteči v Německu u pacientů

po amputaci s diabetem a bez diabetu Do vyacutepočtu zahrnul přiacutemeacute naacuteklady

na hospitalizaci rehabilitaci ambulantniacute peacuteči leacuteky neposkytnutiacute leacutekařskyacutech

služeb trvaleacute zdravotnickeacute vybaveniacute a dlouhodobou peacuteči Celkoveacute průměrneacute naacuteklady

rok před amputaciacute byly vyššiacute u pacientů s diabetem (24504 vs18961 EUR) Do

24 tyacutednů po amputaci se u obou zkoumanyacutech skupin naacuteklady přiměřeně zvyšovaly

U pacientů s diabetem dosahovaly 366 tisiacutec EUR Po 3 letech naacuteklady u pacientů po

amputaci s diabetem dosahovaly 1156 tisiacutec EUR a bez diabetu 928 tisiacutec EUR Až 50

z celkovyacutech naacutekladů pokryly naacuteklady na hospitalizaci Průměrnaacute deacutelka hospitalizace

u pacientů s diabetem byla 484 dnů a bez diabetu 34 dnů Denniacute naacuteklady na rehabilitaci

činily 6153 EUR u ambulantniacute peacuteče a 10383 EUR u lůžkoveacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči ve Šveacutedsku a dalšiacutech evropskyacutech

zemiacutech počiacutetal pomociacute ICU Tang et al [29] Průměrnaacute doba hospitalizace u pacientů

byla 202 dnů a na JIP pacienti straacutevili průměrně 546 hodin Rozdiacutel v celkovyacutech

naacutekladech byl značnyacute podle toho jakyacutem postupem byla amputace provedena Studie

hodnotila 3 způsoby amputace a to otevřenou revaskulizaci endovaskulaacuterniacute

revaskulizaci a přiacutemou amputaci Celkoveacute naacuteklady byly vyššiacute u otevřeneacute amputace

a přiacutemeacute amputace ve všech počiacutetanyacutech oblastech než byly naacuteklady u endovaskulaacuterniacute

revaskulizace s vyacutejimkou protetickyacutech naacutekladů AUD $ 2770

Obraacutezek 2-2 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR 2010-2017 (mld Kč podiacutel na HDP) Zdroj ČSUacute 2019

26

(endovaskulaacuterniacute) AUD $ 1658 (otevřenaacute operace) AUD 1219 (amputace) Celkoveacute

naacuteklady při amputaci se během dvou let vyšplhaly na AUD $ 91 106 Rozloženiacute naacutekladů

při hospitalizaci znaacutezorňuje Obraacutezek 2-3

V dnešniacute rozvojoveacute době se i protetika posouvaacute kupředu a nabiacuteziacute

mikroprocesorem řiacutezenaacute kolena kteraacute zvyšujiacute kvalitu života pacientům s TFA Spolu

se zvyšujiacuteciacute se kvalitou života se však zvyšujiacute i naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute Tato

skutečnost znepokojuje i plaacutetce kteřiacute začali pochybovat o hodnotě protetickeacuteho

vybaveniacute Hangsheng et al [30] se proto rozhodl porovnat naacuteklady u proteacutezy

s mechanickyacutem kolenniacutem kloubem a s kolenniacutem kloubem řiacutezenyacutem mikroprocesorem

Naacuteklady na pořiacutezeniacute mikroprocesorem řiacutezeneacuteho kolenniacuteho kloubu jsou vysokeacute dochaacuteziacute

ovšem k omezeniacute naacutevštěv u leacutekařů čiacutemž se snižujiacute naacuteklady na klinickou peacuteči Tento

fakt potvrzujiacute i vyacutesledky klinickyacutech testů provaacuteděnyacutech v průběhu studie u respondentů

82 ze 100 pacientů potvrdilo že diacuteky mikroprocesorem řiacutezeneacutemu kolenniacutemu kloubu

dochaacuteziacute k meacuteně paacutedům sniacuteženiacute vyacuteskytu osteoartroacutezy Diacuteky těmto skutečnostem nemusiacute

často navštěvovat ambulantniacute specialisty a dochaacuteziacute tak ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů

na zdravotniacute peacuteči o 36 tisiacutec USD na osoburok a nepřiacutemyacutech naacutekladů o 909 USD

na osoburok Vzhledem k technickeacute naacuteročnosti proteacutezy rostou naacuteklady na pořiacutezeniacute

a opravy až o 62 tisiacutec USD a celkoveacute naacuteklady se zvyšujiacute o 17 tisiacutec USD Po sečteniacute

přiacutemyacutech nepřiacutemyacutech a naacutekladů na opravy činila celkovaacute čaacutestka u mikroprocesorem

řiacutezeneacuteho kolene pohybovala kolem 15 tisiacutec USDrok a u mechanickeacuteho kolene

13 tisiacutec USDrok

Obraacutezek 2-3 Rozloženiacute naacutekladů na hospitalizaci [29]

27

V ideaacutelniacutem přiacutepadě je mikroprocesorem řiacutezenaacute proteacuteza o 2 tisiacutece USD dražšiacute

na osoburok než mechanickaacute Pokud se vyskytnou zdravotniacute či jineacute komplikace může

se rozdiacutel mezi proteacutezami vyšplhat na 56 tisiacutec USDrok Studie tedy potvrzuje vyššiacute

ekonomickou naacuteročnost mikroprocesorem řiacutezeneacute proteacutezy ovšem je nutneacute přihleacutednout

o omezeniacute zdravotniacutech komplikaciacute ktereacute ovlivňujiacute psychickyacute stav jedince a zvyšujiacute jeho

kvalitu života

Ekonomickaacute naacuteročnost peacuteče u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute pomociacute

indexu spotřebitelskyacutech cen (CPI) byla hodnocena ve studii [31] Do vyacutepočtu byly

zahrnuty naacuteklady souvisejiacuteciacute s počaacutetečniacute hospitalizaciacute všechny rehospitalizace naacuteklady

na lůžkovou peacuteči naacutevštěvy ambulantniacutech leacutekařů ambulantniacute fyzioterapie a ergoterapie

a naacuteklady na naacutekup a uacutedržbu protetickyacutech prostředků Naacuteklady spojeneacute s rehospitalizaciacute

a akutniacute peacutečiacute spolu s naacuteklady na počaacutetečniacute hospitalizaci po dobu dvou let byly

porovnatelneacute u pacientů s amputaciacute s pacienty kteřiacute podstoupili končetinu zachraňujiacuteciacute

zaacutekroky Pokud ale přidaacuteme naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute vzniknou mezi oběma

skupinami podstatneacute rozdiacutely 81 tisiacutec USD u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute

a 91 tisiacutec USD za pacienty leacutečeneacute amputaciacute) Projektovaneacute celoživotniacute naacuteklady

na zdravotniacute peacuteči u pacientů kteřiacute podstoupili amputaci byly třikraacutet vyššiacute než naacuteklady

u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute (509 tisiacutec USD a 163 tisiacutec USD)

Analyacutezu naacutekladů u transfemuraacutelniacute amputace hodnotiacute takeacute Hansson et al kteryacute

se ve sveacute studii zabyacutevaacute vyacutepočtem naacutekladoveacute efektivity a kvality života u pacientů

s osseintegrovanou perkutaacutenniacute proteacutezou (OI proteacuteza) a prostatickou suspenziacute

(S proteacutezou) Ve studii bylo sledovaacuteno 51 pacientů po dobu dvou let a byl vytvořen

markovův model pro odhad naacutekladů na leacutečbu Naacuteklady na celkovou peacuteči u pacientů

s OI proteacutezou v průběhu dvou let vzrostly o 83 tisiacutec EUR ovšem došlo ke zvyacutešeniacute

hodnoceneacute kvality života zatiacutemco u pacientů s S proteacutezou se v průběhu let kvalita

života snižovala tudiacutež došlo ke sniacuteženiacute naacutekladů na leacutečbu s OI proteacutezou [44]

U hodnoceniacute protetickeacute peacuteče zaležiacute předevšiacutem na zvoleneacutem druhu proteacutezy jejiacutež

cena tvořiacute velkou čaacutest celkovyacutech naacutekladů Hodnoceniacute naacutekladů a užitku u dvou

rozdiacutelnyacutech typů proteacutez (C-Leg a proteacutezy s mechanickyacutem kolenem) se zabyacutevaacute

studie [45] Studie obsahuje naacuteklady na pořiacutezeniacute uacutedržbu proteacutezy dopravu a ubytovaacuteniacute

Kvalita života byla hodnocena prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D Největšiacute rozdiacutely

v hodnoceniacute kvality života byly viděny v dimenzi mobility (p=0002) a obvykleacute aktivity

(p=0008) ve prospěch C-leg V součtu ostatniacutech dimenziacute však rozdiacutely v kvalitě života

nebyly vyacuteznamneacute (průměrnyacute rozdiacutel 0459 QALY což odpoviacutedaacute přibližně 6 ti měsiacutecům

v plneacutem zdravotniacutem stavu pro C-leg) Průměrnyacute rozdiacutel v naacutekladech byl 184 tisiacutec EUR

Hodnoty ICUR dosahovaly 40 tisiacutec EUR QALY Prahovaacute hodnota přijatelnaacute pro ICUR

je 54 tisiacutec EUR QALY U pacientů kteřiacute měli proteacutezy s mechanickyacutem kolenniacutem

kloubem se se stoupajiacuteciacutem věkem snižovaly naacuteklady zatiacutemco u pacientů se C-leg

28

se naacuteklady s rostouciacutem věkem zvyšovaly U pacientů staršiacutech 65 let byly maximaacutelniacute

přiacuterůstkoveacute naacuteklady 20 tisiacutec EUR

V posledniacutech letech resort zdravotnictviacute zaznamenaacutevaacute zvyacutešenyacute přiacuteval financiacute

Konkreacutetně v roce 2019 stoupla čaacutestka až o 20 miliard Kč Z hlediska rozloženiacute financiacute

na jednotliveacute druhy zdravotniacute peacuteče plyne nejviacutece financiacute do peacuteče lůžkoveacute a rehabilitačniacute

peacuteče ndash až 60 z celkovyacutech vyacutedajů Ve srovnaacuteniacute s evropskyacutemi zeměmi se pohybujeme

přibližně kolem poloviny listiny členskyacutech staacutetů EU V jednotlivyacutech oblastech vyacutedajů

na zdravotnictviacute v EU vklaacutedaacute nejviacutece financiacute do zdravotnictviacute Německo a Francie ndash přes

11 HDP Analyacuteza současneacuteho stavu problematiky z hlediska naacutekladovosti potvrdila

ekonomickou naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u amputace Ze zaznamenanyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že terapeutickaacute peacuteče u TFA je srovnatelnaacute s naacuteklady na peacuteči u jinyacutech

operačniacutech vyacutekonů Avšak s připočiacutetaacuteniacutem naacutekladů na protetickou peacuteči se naacuteklady u TFA

vyacuterazně zvyacutešiacute V protetickeacute peacuteči pak hraje nejvyššiacute roli typ zvoleneacute proteacutezy Celkovaacute

protetickaacute a terapeutickaacute peacuteče je teacuteměř 15kraacutet (6153 EUR 10383 EURden)

ekonomicky naacuteročnějšiacute nežli peacuteče o pacienty po rekonstrukčniacutech vyacutekonech Velkaacute

ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u TFA se však promiacutetaacute na zvyacutešeniacute

kvality života

23 Ciacutele praacutece

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je zhodnotit celkovou ekonomickou naacuteročnost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny o jednoho pacienta po transfemuraacutelniacute

amputaci Pro dosaženiacute hlavniacuteho ciacutele byly zvoleny takeacute ciacutele diacutelčiacute Těmito ciacuteli jsou

zhodnoceniacute kvality života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci analyacuteza naacutekladů

na pacienta s touto diagnoacutezou v Českeacute republice a v neposledniacute řadě zhodnoceniacute

efektivnosti financovaacuteniacute na tuto diagnoacutezu v ČR Pro zjištěniacute jednoho s diacutelčiacutech

ciacutelů kvality života byla zvolena metoda šetřeniacute pomociacute generickeacuteho dotazniacuteku 5Q-5D-

3L Tento dotazniacutek byl zvolen předevšiacutem diacuteky jeho jednoduchosti srozumitelnosti

a rychlosti provedeniacute Dotazniacutek se takeacute hojně využiacutevaacute v zemiacutech Evropskeacute unie proto lze

vyacutesledky porovnaacutevat a určit tak globaacutelniacute perspektivu Tento dotazniacutek obsahuje

5 dimenziacute a hodnocenyacute maacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute jak vyplyacutevaacute z naacutezvu

dotazniacuteku Jednotliveacute dimenze hodnotiacute fyzickou ekonomickou a sociaacutelniacute oblast života

Pro zpracovaacuteniacute ostatniacutech diacutelčiacutech ciacutelů byla zvolena spolupraacutece s protetickou firmou

Protetika Medica Praha a Zdravotniacutech pojišťoven Českeacute republiky pro zpracovaacuteniacute

celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci

29

24 Vyacutezkumneacute předpoklady

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute než

naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

30

3 Metody

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou rozepsaacuteny veškereacute metody ktereacute byly pro uacutečely

diplomoveacute praacutece použity Vybraneacute metody vyplyacutevajiacute z analyacutezy současneacuteho stavu daneacute

problematiky

31 Naacutekladoveacute analyacutezy

Metody ktereacute se použiacutevajiacute v oblasti HTA jsou tvořeny prostřednictviacutem studiiacute naacutekladů

a s nimi souvisejiacuteciacutemi hospodaacuteřskyacutemi dopady Naacutekladoveacute studie mohou obsahovat

primaacuterniacute i integračniacute zdroje dat Data tak mohou byacutet ziacuteskaacutevaacutena prostřednictviacutem

randomizovanyacutech či jinyacutech klinickyacutech studiiacute Dalšiacutem způsobem pro ziacuteskaacuteniacute dat jsou

databaacuteze v raacutemci zdravotniacute peacuteče Jednotliveacute uacutedaje o naacutekladech z různyacutech zdrojů jsou

poteacute většinou kombinovaacuteny s primaacuterniacutemi daty ziacuteskanyacutemi pomociacute klinickyacutech

či randomizovanyacutech studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute ekonomickyacutemi dopady v oblasti zdravotniacute

techniky a dopady na zdraviacute samotneacute [32]

V posledniacutech letech je zaacutejem o naacutekladoveacute analyacutezy na vzestupu Tato stoupajiacuteciacute

tendence je daacutena vlivem několika faktorů např rychle diacuteky se rozviacutejejiacuteciacutemu

zdravotnickeacutemu sektoru růstem naacutekladů na zdravotniacute peacuteči či rozvoji novyacutech

zdravotnickyacutech technologiiacute Uacutekolem naacutekladovyacutech analyacutez je nalezeniacute nejlepšiacute možneacute

technologie kteraacute je však vyacutehodnaacute i z hlediska ekonomickeacuteho a zohledňuje

i přiacutenos efekt a kvalitu daneacute technologie Pokud měřiacuteme přiacutenos a kvalitu pomociacute

ekonomickyacutech analyacutez vyacutesledkem jsou takzvaneacute vyacutestupy či efekty Naacuteklady jsou pak

vyjaacutedřeny v peněžniacutech jednotkaacutech [32]

Hodnoceniacute vyacutestupů a naacutekladů je u naacutekladovyacutech analyacutez důležitou složkou

Hodnoceniacute by mělo byacutet provaacuteděno hodnotitelem i osobou kteraacute provaacutediacute rozhodnutiacute

samotneacute Jejich pohledy se mohou lišit Naacuteklady i vyacutestupy mohou byacutet stanoveny

různyacutem způsobem Všechny způsoby ovšem musiacute dodržovat určitou metodiku Jakaacute

naacutekladovaacute analyacuteza bude pro danou oblast zvolena je odvozeno od uacutečelu

hodnoceniacute dostupnost dat popřiacutepadě dalšiacutech zdrojů Mezi hlavniacute druhy naacutekladovyacutech

analyacutez řadiacuteme naacutesledujiacuteciacute

bull Cost-of-illness analysis (COI) naacuteklady na onemocněniacute

o Vymezuje chorobu v peněžniacutech jednotkaacutech a sloužiacute ke stanoveniacute

hospodaacuteřskeacuteho dopadu daneacuteho onemocněniacute nebo stavu zahrnujiacuteciacute

naacuteklady na leacutečbu

bull Cost-minimization analysis (CM) minimalizace naacutekladů

o K použitiacute CM se přistupuje pokud jsou klinickeacute či jineacute efekty

srovnatelneacute a lišiacute se pouze naacuteklady jednotlivyacutech intervenciacute Vyacutesledkem

je pak obvykle varianta s nejnižšiacutemi naacuteklady

31

bull Cost-effectiveness analysis (CEA) analyacuteza naacutekladoveacute efektivity

o Kombinuje srovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech jednotkaacutech

a kvantitativniacutech efektů vyjaacutedřenyacutech v nepeněžniacutech jednotkaacutech

Cost-utility analysis (CUA) analyacuteza naacutekladů a užitku

bull Sloužiacute k porovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech a užitku vyjaacutedřeneacuteho pomociacute QALY QALY

je vyjaacutedřeniacute roků života v přepočtu na plnou kvalitu

života

Cost-consequence analysis analyacuteza naacutekladů a dopadů

bull Využiacutevaacute se v přiacutepadech neuacuteplnosti či nedostupnosti dat

a časoveacute tiacutesni Vyacutesledky jsou pak interpretovaacuteny

v jednotlivyacutech kategoriiacutech

bull Cost-benefit analysis (CBA) analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů

o Sloužiacute pro srovnaacuteniacute naacutekladů a přiacutenosů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech

bull Budget-impact analysis (BIA) analyacuteza dopadů na rozpočet

o Vypoviacutedaacute o tom jakyacute dopad na rozpočet bude miacutet zavedeniacute noveacute

technologie [32]

Přiacutestupy k uacutečtovaacuteniacute naacutekladů a vyacutesledky naacutekladoveacute analyacutezy se mohou v mnoha

ohledech lišit Těmito ohledy jsou napřiacuteklad volba komparaacutetora perspektiva či časovyacute

horizont analyacutezy a dalšiacute

U jakeacutekoliv analyacutezy naacutekladů jednotlivyacutech intervenciacute musiacute byacutet stanoven

konkreacutetniacute komparaacutetor Napřiacuteklad standardniacute peacuteče (staacutevajiacuteciacute ověřeneacute postupy) minimaacutelniacute

praxe nebo naopak žaacutednyacute zaacutesah Perspektivou z hlediska naacutekladovyacutech analyacutez

se rozumiacute z jakeacuteho pohledu budou jednotliveacute vyacutestupy a naacuteklady hodnoceny Jednotliveacute

pohledy se totiž mohou vyacuteznamně lišit Jednaacute se o pohled z hlediska plaacutetce zdravotniacute

peacuteče nemocnice pojišťovny atd Z analytickeacuteho hlediska je preferovaacutena

co nejširšiacute celospolečenskaacute perspektiva a identifikace veškeryacutech naacutekladů a vyacutestupu

Tako perspektiva ovšem nemusiacute byacutet vyacutehodnaacute pro danou společnost [32]

Přiacutemeacute naacuteklady představujiacute hodnotu veškereacuteho zbožiacute služeb a dalšiacutech zdrojů

spotřebovanyacutech při poskytovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče nebo naklaacutedaacuteniacute s vedlejšiacutemi uacutečinky

nebo budouciacutech důsledciacutech zdravotniacute peacuteče Nepřiacutemeacute naacuteklady někdy takeacute označovaneacute

za naacuteklady vyvolaneacute ztraacutetou produktivity zahrnujiacute naacuteklady na praacuteci ztracenou vlivem

absence předčasnyacute odchod do důchodu zhoršenou produktivitu praacutece Mezi tyto

naacuteklady řadiacuteme takeacute naacuteklady na bolest utrpeniacute a žal Tyto druhy nepřiacutemyacutech naacutekladů

jsou však špatně měřitelneacute proto se obvykle z naacutekladovyacutech analyacutez vynechaacutevajiacute [32]

32

Časovyacute horizont je důležityacutem aspektem naacutekladovyacutech studiiacute

Je logickeacute že se naacuteklady a vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute v průběhu času měniacute Proto

by měl byacutet časovyacute horizont dostatečně dlouhyacute aby zachytil jednotliveacute toky

ekonomickyacutech a zdravotnickyacutech vyacutesledků Daacutele můžou byacutet v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

použity mezniacute a průměrneacute naacuteklady Musiacute byacutet ovšem jasneacutem ktereacute naacuteklady budou v daneacute

analyacuteze použity [32]

Diskontovaacuteniacute odraacutežiacute vliv času na hodnotu naacutekladů a vyacutestupů Naacuteklady ktereacute

jsou realizovaacuteny dnes majiacute vyššiacute současnou hodnotu než naacuteklady vynaloženeacute

v budoucnu Jakyacutekoliv odhad naacutekladů a vyacutestupů použityacutech v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

sebou přinaacutešiacute určitou nejistotu Z tohoto důvodu se provaacutediacute citlivostniacute analyacuteza aby

se odhalilo do jakeacute miacutery ovlivniacute změna proměnnyacutech konečneacute vyacutestupy [32]

311 CEA-cost effectiveness analysis

Zaacutekladem metody CEA je použitiacute kriteacuteria naacutekladoveacute efektivity Pomociacute teacuteto analyacutezy

zjišťujeme naacutekladovou efektivnost na naturaacutelniacute jednotku vyacutestupu Jednou z vyacutehod teacuteto

metody je že nebere v potaz pouze peněžniacute vyjaacutedřeniacute efektů Hlavniacutem ukazatelem jak

jsme již zmiacutenily vyacuteše je kriteacuterium efektivnosti [33] Toto kriteacuterium lze sledovat

prostřednictviacutem naacutesledujiacuteciacutech ukazatelů

Naacutekladovaacute efektivnost (naacuteklady na jednotku vyacutestupů)

119862119860

119864119860lt

119862119861

119864119861

(31)

ndash současnaacute hodnota naacutekladů programu A

- současnaacute hodnota naacutekladů programu B

- naturaacutelniacute efekt programu A

- naturaacutelniacute efekt programu B

Efektivnost na peněžniacute jednotku naacutekladů

119864119860

119862119860lt

119864119861

119862119861

(32)

33

CEA takeacute umožňuje pozorovat změny efektů u dvou rozdiacutelnyacutech technologiiacute

pomociacute inkrementaacutelniacutemu zkoumaacuteniacute poměru naacutekladů a efektů Napřiacuteklad pokud je novaacute

zdravotnickaacute technologie vyacutehodnějšiacute klinicky ale jejiacute naacuteklady jsou oproti staacutevajiacuteciacute

technologii vyššiacute Neniacute proto zcela jasneacute kteraacute z technologiiacute je vyacutehodnějšiacute V tomto

rozhodovaacuteniacute napomaacutehaacute koeficient ICER [33]

ICER=∆119862

∆119864=

1198621 minus 1198620

1198641 minus 1198640

(33)

C1 ndash naacuteklady na staacutevajiacuteciacute technologii

C0-naacuteklady na novou technologii

E1 ndash efekty staacutevajiacuteciacute technologie

E0 ndash efekty noveacute technologie

ndash čaacutestka kterou je zařiacutezeniacute ochotno vložit za zlepšeniacute jednotky klinickeacuteho efektu

312 CUA ndash Cost utility analysis

Analyacuteza naacutekladů a užitku porovnaacutevaacute přiacuterůstky jednotlivyacutech vstupů a vyacutestupů Přiacuterůstky

nejsou měřeny v peněžniacutech jednotkaacutech jako je tomu u jinyacutech analyacutez nyacutebrž ve formě

užitku nebo pomociacute vyacutesledků vyjaacutedřenyacutech v časovyacutech jednotkaacutech Zatiacutemco užitek může

byacutet vyjaacutedřen pomociacute různyacutech bodovaciacutech stupnic časoveacute jednotky jsou přepočiacutetaacutevaacuteny

pomociacute vah odraacutežejiacuteciacutech miacuteru užitku podle aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu Analyacuteza

naacutekladů CUA vyžaduje vysokou validitu dat o konečnyacutech uacutečinciacutech leacutečby [33]

Přiacutenosy jsou většinou měřeny pomociacute standardizovaneacute jednotky QALY (quality

adjusted life year) Toto označeniacute představuje roky života přepočiacutetaneacute na kvalitu života

QALY udaacutevaacute velice specifickyacute vyacutestup z ktereacuteho plyne že hodnocenyacute zdravotniacute

program vyvolaacutevaacute dva různeacute efekty Prvniacutem efektem je varianta bdquožiacutet deacuteleldquo neboli uacutedaj

o tom jak zvolenaacute leacutečba prodloužiacute život pacienta Druhyacutem efektem je pak bdquožiacutet zdravějildquo

neboli miacutet vyššiacute kvalitu života (měřeno stupněm spokojenost či let zdravějšiacuteho

bytiacute) [33]

119876119860119871119884119860

119862119860gt

119876119860119871119884119861

119862119861 nebo

119875119860 ∙119876119860119871119884119860

119862119860gt

119875119861∙119876119860119871119884119861

119862119861

(34)

34

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu A

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu B

- současnaacute hodnota naacutekladů programu A

ndash současnaacute současnaacute hodnota naacutekladů programu B

ndash jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu A

- jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu B

Jelikož je CUA ojedinělyacutem přiacutekladem CBA můžeme vyjaacutedřit peněžniacute vyjaacutedřeniacute

efektu technologie pomociacute součinu Pi QALYi Diacuteky tomuto součinu můžeme vypočiacutetat

čistyacute přiacutenos daneacute technologie Jestliže je vyacuteslednyacute poměr naacutekladů a přiacutenosů většiacute než

1 je danaacute technologie přiacutenosem [34]

32 Struktura naacutekladů

Jak je již zmiacuteněno vyacuteše naacuteklady lze rozdělit na přiacutemeacute nepřiacutemeacute a nehmotneacute

Naacuteklady ktereacute jsou ve studiiacutech použity jsou odvozeny od perspektivy zvoleneacute analyacutezy

Naacuteklady přiacutemeacute jsou takoveacute naacuteklady ktereacute se přiacutemo dotyacutekajiacute daneacute intervence

u sledovaneacute technologie Tyto naacuteklady se daacutele děliacute na zdravotnickeacute a nezdravotnickeacute

Mezi zdravotnickeacute naacuteklady řadiacuteme napřiacuteklad naacuteklady na ambulantniacute

peacuteči operace zdravotnickeacute prostředky a materiaacutel daacutele pak mzdy personaacutelu

či diagnostickeacute vyšetřeniacute a farmakoterapii Do nezdravotnickyacutech přiacutemyacutech naacutekladů patřiacute

naacuteklady vynaloženeacute na transport do nemocničniacuteho zařiacutezeniacute a dalšiacute vyacutedaje pacientů

tzv out of pocket money Naacuteklady spojeneacute se ztraacutetou či sniacuteženiacutem produktivity

se označujiacute jako nepřiacutemeacute naacuteklady Ve spojeniacutem s nepřiacutemyacutemi naacuteklady se často hovořiacute

o absenteeismu a presenteeismu Do teacuteto kategorie řadiacuteme naacutesledky ktereacute odraacutežejiacute

ekonomickou situaci v důsledku nemoci zhoršeniacute psychickeacuteho stavu bolest či uacutezkost

Naacuteklady ve většině přiacutepadů podleacutehajiacute diskontniacute sazbě 3 [33]

Způsob zjišťovaacuteniacute přiacutemyacutech zdravotnickyacutech naacutekladů zaacutevisiacute na zvoleneacute

perspektivě Naacuteklady lze počiacutetat z perspektivy plaacutetce zdravotnickeacuteho

zařiacutezeniacute či samotneacuteho pacienta Pokud zvoliacuteme perspektivu plaacutetce neboli zdravotniacute

pojišťovny je nejlepšiacutem zdrojem primaacuterniacutech dat pojišťovna samotnaacute Při zvoleneacute

perspektivě z pohledu zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute je ideaacutelniacute variantou uacutečetnictviacute samotneacuteho

zařiacutezeniacute Pokud tyto informace nebudou poskytnuty lze ziacuteskat data napřiacuteklad

z dostupnyacutech databaacuteziacute (UacuteZIS) Z pohledu pacienta pak poskytuje data pacient saacutem [33]

Mezi přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady lze zařadit

bull mzdoveacute naacuteklady (leacutekařů ošetřovatelskeacuteho personaacutelu neleacutekařskeacuteho personaacutelu)

35

bull naacuteklady na leacutekařskeacute vyacutekony (např operace)

bull leacutečiveacute přiacutepravky včetně jejich aplikace

bull jednoraacutezoveacute zdravotnickeacute prostředky

bull naacuteklady na leacutekařskeacute přiacutestroje (odpisy uacutedržba naacutehradniacute diacutely spotřebniacute materiaacutel)

bull diagnostickeacute testy

bull režijniacute naacuteklady zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute [33]

Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady se zjišťujiacute přiacutemo od daneacuteho pacienta Tyto naacuteklady

nezatěžujiacute zdravotnickyacute rozpočet Pacient si je hradiacute většinou saacutem Mezi tyto naacuteklady

patřiacute napřiacuteklad doprava pacienta nebo invalidniacute důchod [33]

Nepřiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady majiacute největšiacute vyacuteznam zejmeacutena u chronickyacutech

onemocněniacute Jsou to naacuteklady spojeneacute s

bull invaliditou (Disability Costs) a předčasnyacutem odchodem do důchodu (Early

Retirement)

bull s předčasnyacutem uacutemrtiacutem (Premature Death)

bull se změnou zaměstnaacuteniacute (Worker Replacement)

bull Naacuteklady na ošetřovatelskou-neformaacutelniacute peacuteči (Informal Care)

bull Sociaacutelniacute trasnferoveacute platby (Transfer Payments TS)

bull daacutevky nemocenskeacuteho pojištěniacute invalidniacute důchody přiacutespěvky na peacuteči daacutevky

osob zdravotně postiženeacute a jineacute

Posledniacute kapitolou jsou nevyčiacuteslitelneacute naacuteklady za ktereacute lze považovat

bolest uacutenavu či uacutezkost Tyto naacuteklady se v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech často

nepoužiacutevajiacute vzhledem k jejich niacutezkeacute validitě [33]

V praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece budou naacuteklady členěny na naacuteklady spadajiacuteciacute

do protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče (Tabulka 3-1 Tabulka 3-2) Naacutesledně pak budou

vyhodnoceny celkoveacute naacuteklady na transfemuraacutelniacute amputaci

Tabulka 3-1 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP ndash protetickaacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na uacutedržbu protetickyacutech pomůcek Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Vyacuteroba a uacuteprava protetickeacuteho lůžka Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

36

Tabulka 3-2 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP-terapeutickaacute peacuteče

Naacuteklady na terapeutickou (nemocničniacute peacuteči)

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči

(fyzioterapie ergoterapie) Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Ostatniacute přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

(materiaacutel berle doprava leacuteky) Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady

33 Outcome research

Naacutekladoveacute studie porovnaacutevajiacute vyacuteši naacutekladů a přiacutenosů (klinickyacutech efektů) Klinickyacute efekt

je velice širokyacute pojem a při jeho kvantifikovaacuteniacute vyplyacutevaacute na povrch hned několik otaacutezek

Napřiacuteklad co konkreacutetně měřit jak kdo a co zvolit za přiacutenosy Pro lepšiacute přehlednost lze

vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute členit na finaacutelniacute klinickeacute efekty a průběžneacute Finaacutelniacutem

klinickyacutech efektem je tedy konečnyacute stav daneacute intervence zatiacutemco průběžnyacutem

klinickyacutech efektem je efekt vyskytujiacuteciacute se v průběhu terapie či onemocněniacute [33]

Klinickyacute efekt o kteryacute se ve studii zajiacutemaacuteme je daacuten jejiacute perspektivou a druhem

onemocněniacute Napřiacuteklad při leacutečbě rakoviny budou důležiteacute jineacute klinickeacute efekty než

u onemocněniacute kardiovaskulaacuterniacuteho aparaacutetu Ze zdravotnickeacuteho pohledu je většiacute zaacutejem

o klinickeacute efekty jako jsou uacutemrtnost chorobnost či nežaacutedouciacute uacutečinky Pro pacienta

budou prioritniacute jineacute Staacutele většiacute důraz se klade na hodnoceniacute kvality života funkčniacuteho

stavu a spokojenosti pacienta Vyacutesledky se pak použiacutevajiacute k určeniacute bezpečnosti uacutečinnosti

a efektivity zdravotnickyacutech technologiiacute [32]

Při volbě parametru přiacutenosu zaacuteležiacute předevšiacutem na intervenci vyacutezkumniacuteka kteryacute

danou analyacutezu provaacutediacute Sběr dat pro přiacutenosy probiacutehaacute prostřednictviacutem primaacuterniacutech

studiiacute jako jsou klinickeacute experimenty nebo observačniacute studie Sekundaacuterniacute data se pak

ziacuteskaacutevajiacute kombinaciacute dat z již existujiacuteciacutech zdrojů [32] Přiacutenosy lze měřit pomociacute

zaacutestupnyacutech parametrů (CRP Revmatickyacute faktor atd) klinickyacutech parametrů (vyšetřeniacute

a vyacutekon) či pomociacute kvality života

331 Kvalita života

Kvalita života je velice obsaacutehlyacute pojem jehož definice vyvolaacutevaacute mnoho otaacutezek Kvalita

života neniacute daacutena jen materiaacutelniacute složkou věci ale předevšiacutem kvalitniacute duševniacute psychickou

a ekonomickou pohodou WHO definuje kvalitu života jako naplněniacute Maslowovy

pyramidy potřeb Uspokojeniacutem těchto potřeb dochaacuteziacute k uspokojeniacute potřeb subtilnějšiacuteho

charakteru jako jsou napřiacuteklad pocit bezpečiacute jistoty a seberealizace

37

U chronickyacutech onemocněniacute se kvalita života hodnotiacute jako pomociacute čtyř sfeacuter

Prvniacute sfeacuterou je fyzickyacute stav jedince daacutele pak psychickyacute stav sociaacutelniacute a ekonomickyacute

Mezi dalšiacute vlivy ktereacute vyacuteznamně ovlivňujiacute kvalitu života řadiacuteme napřiacuteklad

věk pohlaviacute vzdělaacuteniacute rodinnou situaci či naacuteboženstviacute

Kvalitu života lze měřit pomociacute 3 přiacutestupů

bull Sociologickyacute přiacutestup

bull Psychologickyacute přiacutestup

bull Zdravotnickyacute přiacutestup

V sociologickeacutem přiacutestupu se odraacutežiacute socioekonomickeacute aspekty Kvalita života

je zde definovaacutena pojmem miacutera subjektivniacute pohody V tomto typu měřeniacute se daacutevaacute velkyacute

důraz na spojeniacute kvality života a životniacute uacuterovně Psychologickeacute metodě jsou hlavniacutem

rysem pohoda štěstiacute či smysl života Zdravotnickyacute přiacutestup zohledňuje kvalitu

života kteraacute je podmiacuteněnaacute zdraviacutem [32]

Kvalitu života ovlivňuje mnoho faktorů Payne [35] rozdělil tyto faktory

na subjektivniacute a multidimenzionaacutelniacute Definice subjektivniacuteho faktoru ovlivňujiacuteciacuteho

kvalitu života je zřejmaacute již z jeho naacutezvu Jednaacute se o subjektivniacute naacutezor daneacuteho klienta

či pacienta Každyacute jedinec totiž vniacutemaacute sveacute potřeby odlišně Multidimenzionaacutelniacute

faktory jsou pak z oblasti sociaacutelniacute ekonomickeacute existenciaacutelniacute hodnotiacute se funkčniacute

zdatnost či tělesneacute obtiacuteže

K samotneacutemu měřeniacute kvality života se nejčastěji využiacutevajiacute dotazniacuteky Dostupneacute

jsou dva typy dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute dotazniacuteky specifickeacute a generickeacute Jednotliveacute

dotazniacuteky jsou validovaneacute dle konkreacutetniacute ciacuteloveacute skupiny Je proto nutneacute dbaacutet na použitiacute

pro naacutes co možnaacute nejvhodnějšiacuteho dotazniacuteku Dotazniacuteky jsou členěneacute do samostatnyacutech

dimenziacute (např zvlaacutedaacuteniacute běžnyacutech aktivit či vyacuteskyt uacutezkosti a deprese) Při použitiacute

dotazniacuteku musiacute byacutet braacuten zřetel na jazyk ve ktereacutem je dotazniacutek poklaacutedaacuten vztah k daneacute

problematice a multidisciplinaacuterniacute charakter Vzhledem k daneacute oblasti je vhodneacute zvolit

i spraacutevnou formu a deacutelku dotazniacuteku [32]

Generickeacute dotazniacuteky hodnotiacute celkovyacute stav pacienta a nejsou specifikovaneacute na

konkreacutetniacute onemocněniacute Mezi nejčastěji použiacutevaneacute generickeacute dotazniacuteky řadiacuteme EQ-5D

(EuroQoL) SF-6D SF-36 Specifickeacute dotazniacuteky jsou použiacutevaneacute pro určiteacute onemocněniacute

a majiacute velice konkreacutetniacute charakter

Vizuaacutelniacute analogovaacute škaacutela (VAS)

Jeden z nejjednoduššiacutech principů kteryacutem lze měřit kvalitu života na stupnici od

0-1 Toto měřeniacute je velice subjektivniacute zaacuteležiacute na vniacutemaacuteniacute daneacuteho jedince VAS může byacutet

znaacutezorněna pomociacute smajliacuteků nebo může byacutet popsaacutena slovně Pacient je vyzvaacuten

k popsaacuteniacute aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu na stupnici od 0 do10 Může byacutet použita

samostatně nebo v kombinaci jako otaacutezka v dotazniacuteku

38

332 QALY

QALY neboli quality adjusted life years se v průběhu let stalo standardem pro měřeniacute

klinickeacuteho vyacutestupu Jeden QALY je definovaacuten jako rok života v plneacutem zdraviacute Tedy bez

přiacutetomnosti onemocněniacute Stejnou hodnotu pak budou miacutet dva roky života v polovičniacute

kvalitě Grafickeacute vyjaacutedřeniacute QALY zobrazuje Obraacutezek 3-1 Pokud při měřeniacute klinickyacutech

vyacutestupů použiacutevaacuteme QALY bude miacutet pro naacutes většiacute přiacutenos technologie s vyššiacute hodnotou

QALY Koncept QALY se využiacutevaacute zejmeacutena u technologiiacute kde se proliacutenaacute viacutece

dimenziacute [33]

Pro vyacutepočet QALY je důležiteacute si stanovit dobu v určiteacute kvalitě života Doba

se pak vynaacutesobiacute s kvalitou života a daacutele se sečtou vyacutesledky za jednotlivaacute obdobiacute Pro

ziacuteskaacuteniacute kvality života ve formě čiacutesla se nejčastěji využiacutevaacute generickyacutech a specifickyacutech

Obraacutezek 3-1 Grafickeacute zobrazeniacute QALY [32]

39

dotazniacuteků V Evropě se nejviacutece využiacutevaacute dotazniacutek EQ-5D zatiacutemco v USA nebo takeacute

v Německu se využiacutevaacute spiacuteše dotazniacuteku SF36 Dotazniacuteky se lišiacute počtem otaacutezek

a jednotlivyacutech dimenziacute vyacutesledky jsou však zaměnitelneacute

EQ-5D

Jednaacute se o typ dotazniacuteku řiacutezeneacuteho společnostiacute EuroQoL Dotazniacutek popisuje již

naacutemi zmiacuteněnou kvalitu života souvisejiacuteciacute se zdraviacutem a je využit pro hodnoceniacute mnoha

leacutečebnyacutech postupů Tento dokument je znaacutem svou jednoduchostiacute a rychlostiacute Sklaacutedaacute

se ze dvou čaacutestiacute z nichž jedna čaacutest je popisnaacute a druhaacute je hodnoceniacute pomociacute

tzv EQ VAS

Popisnaacute čaacutest dotazniacuteku obsahuje 5 otaacutezek na ktereacute je možno odpovědět

prostřednictviacutem třiacute nebo pěti odpovědiacute (existujiacute dvě verze dotazniacuteku) Pacienti

odpoviacutedajiacute na otaacutezky z těchto okruhů

bull Pohyblivost

bull Sebeobsluha

bull Obvyklaacute činnost

bull Bolestobtiacuteže

bull Uacutezkostdeprese [40]

Při verzi dotazniacuteku EQ-5D-3L vybiacuteraacute pacient ze třiacute možnyacutech odpovědiacute

Hodnotiacute zda nemaacute v konkreacutetniacute dotazovaneacute oblasti žaacutedneacute obtiacuteže oblast mu činiacute určiteacute

obtiacuteže nebo velkeacute obtiacuteže Celkem je tedy možno rozeznaacutevat 35 tedy 243 možnyacutech

stavů K rozhodnutiacute pacienta jakeacute mu danaacute oblast shledaacutevaacute obtiacuteže je přiřazeno

jednociferneacute čiacuteslo Vyacutesledkem pacientova stavu po zhodnoceniacute všech pěti dimenziacute

je tedy pěticiferneacute čiacuteslo Mohlo by se zdaacutet že je možnyacutech odpovědiacute maacutelo ovšem pro

pacienty je tento typ dotazniacuteku přijatelnějšiacute než jeho rozšiacuteřenaacute verze EQ-5D-5L kde

pacient vybiacuteraacute až z 3125 stavů tedy z pěti možnyacutech odpovědiacute (žaacutedneacute lehkeacute a středniacute

potiacuteže viacutece potiacutežiacute extreacutemniacute potiacuteže) Existuje ještě třetiacute verze dotazniacuteku EQ-5D-Y kteraacute

se však využiacutevaacute pouze u dětiacute [40] Přiděleniacute vah jednotlivyacutem hodnotaacutem neniacute pro Českou

republiku definovaneacute Využiacutevaacute se proto škaacutel Velkeacute Britaacutenie kde se vaacutehy přidělujiacute

pomociacute naacutestroje Time trade off (TTO)

Druhou nezbytnou čaacutestiacute tohoto dotazniacuteku je EQ VAS Pacient hodnotiacute vlastniacute zdraviacute

na vertikaacutelniacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutele kteraacute odraacutežiacute vlastniacute uacutesudek pacienta (0 odpoviacutedaacute

stupni nejhoršiacute a 100 ndash nejlepšiacute) [40]

40

SF-36

Z vyhodnoceniacute současneacuteho stavu daneacute problematiky vyplyacutevaacute že v oblasti

amputaciacute je nejviacutece využiacutevaacuteno praacutevě generickeacuteho dotazniacuteku Short form 36 (SF-36)

Dotazniacutek obsahuje 36 otaacutezek diacuteky kteryacutem dokaacuteže kvantifikovat kvalitu života jako

celek Jednotliveacute otaacutezky jsou rozděleny do 8 dimenziacute Dotazniacutek SF-36 takeacute obsahuje

jednu individuaacutelniacute otaacutezku Diacuteky tomuto rozděleniacute je možneacute obsaacutehnout celkovyacute

zdravotniacute stav pacienta

Dotazniacutek obsahuje tyto dimenze

bull limitace ve společenskyacutech aktivitaacutech

bull limitace ve fyzickeacute aktivitě z důvodů zdravotniacutech

bull limitace v běžnyacutech aktivitaacutech z důvodu fyzickeacuteho zdraviacute

bull tělesnaacute bolest

bull duševniacute zdraviacute

bull limitace z důvodů citovyacutech

bull vitalita

bull obecnyacute pocit zdraviacute [36]

Všechny otaacutezky v jednotlivyacutech dimenziacutech jsou ohodnoceny a vyacutesledky jsou v každeacute

dimenzi převedeny na škaacutelu od 0-100 Kde 0 je interpretovaacutena jako špatnyacute zdravotniacute

stav a 100 naopak dobryacute Pokud skoacutere dosaacutehne 50 bodů znamenaacute to že vyacutesledky jsou

pod hladinou obecneacute populace Niacutezkeacute skoacutere poukazuje na chronickeacute onemocněniacute

a špatnyacute zdravotniacute stav Takto ziacuteskaacuteme ohodnoceniacute všech osmi dimenziacute Celkovyacute stav

respondenta je popisovaacuten osmi hodnotami [36]

Dotazniacutek je hodnocen mezi populaciacute velice kladně předevšiacutem diacuteky jeho

jednoduchosti stručnosti a rychlosti Celkově je pak označovaacuten za velice

validniacute spolehlivyacute a ke zdravotniacutemu i psychickeacutemu stavu respondenta citlivyacute Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute však nelze porovnat a nejsou založeny na individuaacutelniacute preferenci

Nemohou tak byacutet použity pro generovaacuteniacute QALY

Z SF-36 byl však vyvinut dotazniacutek SF-6D Tento dotazniacutek jak již z naacutezvu vyplyacutevaacute

disponuje šesti dimenzemi Jednotliveacute dimenze majiacute různeacute uacuterovně V dotazniacuteku SF-6D

jsou dimenze členěny naacutesledovně

bull tělesneacute funkce

bull omezeniacute kvůli zdraviacute

bull společenskeacute funkce

bull bolest

bull duševniacute zdraviacute

41

bull vitalita [32]

Dotazniacutek obsahuje 18 000 možnostiacute zdravotniacuteho stavu a je založen

na individuaacutelniacutech preferenciacutech Diacuteky těmto vlastnostem lze dotazniacutek SF-6D použiacutet

pro generovaacuteniacute QALY

333 Alternativniacute outcomes

Společně s QALY existujiacute takeacute jineacute miacutery pro hodnoceniacute kvality života K nejznaacutemějšiacutem

řadiacuteme dotazniacutek DALY neboli disability adjusted life years Jeden DALY je považovaacuten

za jeden ztracenyacute rok života v plneacutem zdraviacute Součet DALY v raacutemci populace nebo

daneacuteho onemocněniacute lze považovat za měřeniacute rozdiacutelů současneacuteho (v nemoci) stavu

a ideaacutelniacute zdravotniacute situace daneacute populace Vyacutepočet DALY pro konkreacutetniacute chorobu nebo

zdravotniacute stav lze proveacutest jako součet jednotlivyacutech roků života ztracenyacutech (YLL)

v důsledku předčasneacuteho uacutemrtiacute a let ztracenyacutech v důsledku zdravotniacuteho postiženiacute (YLD)

DALY je považovaacuten za doplněk QALY [37]

Daacutele můžeme využiacutet vyacutepočet pro ziacuteskaneacute roky života pomociacute LYG-life year

gained Tato metoda daacutevaacute většiacute vaacutehu mladeacute populaci protože zaacutechrana diacutetěte přinese

viacutece roků zdraveacuteho života nežli zaacutechrana stareacuteho člověka [38]

Vedle QALY může byacutet takeacute použito HYE-healthy years equivalen či dotazniacutek

SAVE-saved young life equivalen

34 Sběr dat

Pro splněniacute ciacutelů diplomoveacute praacutece bylo potřeba zjistit jakaacute kvalita života je přisuzovaacutena

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Kvalita života byla zjišťovaacutena prostřednictviacutem

generickeacuteho dotazniacuteku společnosti EuroQol EQ-5D V předloženeacute diplomoveacute praacuteci je

použita takzvanaacute 3L verze tohoto dotazniacuteku Jak napoviacutedaacute naacutezev zvoleneacute verze pacienti

měly možnost vybiacuterat ze třiacute možnyacutech odpovědiacute na jednotliveacute otaacutezky

Skupina pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci byla vybraacutena prostřednictviacutem

zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute republice a daacutele pomociacute kontaktů firmy Protetica

Medika Praha Celkem bylo kontaktovaacuteno 20 zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute

republice Zdravotnickaacute zařiacutezeniacute byla kontaktovaacutena pomociacute emailů nebo osobně Data

byla sbiacuteraacutena v průběhu roků 2018-2019 Z oslovenyacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute se

pacienti s transfemuraacutelniacute amputaciacute (viacutece než 1) vyskytovali na Rehabilitačniacute klinice

Malvazinky Z tohoto zařiacutezeniacute bylo ziacuteskaacuteno celkem sedm dotazniacuteků Dalšiacutech 21

dotazniacuteků pak bylo vyplněno s bdquoamputaacuteřildquo z ostatniacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute po celeacute

Českeacute republice Celkově se ve skupině pacientů s prodělanou transfemuraacutelniacute amputaciacute

42

vyskytovalo 28 osob Dotazniacuteky byly vyplněny vždy osobně pod mou kontrolou nebo

kontrolou edukovaneacuteho fyzioterapeuta Pacientům byl předaacuten k vyplněniacute samotnyacute

dotazniacutek EQ-5D-3L a daacutele pak rozšiřujiacuteciacute otaacutezky tyacutekajiacuteciacute se pohlaviacute věkoveacuteho skupiny

a dosaženeacuteho vzdělaacuteniacute Jelikož byly všechny dotazniacuteky vyplňovaacuteny pod mou osobniacute

kontrolou nebylo nutneacute některyacute z dotazniacuteků vyloučit pro neuacuteplnost Předklaacutedaneacute

dotazniacuteky byly zcela anonymniacute

Pro ziacuteskaacuteniacute dat k vyacutepočtu naacutekladoveacute analyacutezy jsem kontaktovala Zdravotniacute

pojišťovny v Českeacute republice Kontaktovaacuteno bylo všech 7 hlavniacutech Zdravotniacutech

pojišťoven Potřebnaacute data poskytly praacutevě dvě zdravotniacute pojišťovny ndash Reviacuterniacute bratrskaacute

pokladna zdravotniacute pojišťovna a Zaměstnaneckaacute pojišťovna Škoda Po zhodnoceniacute

předloženyacutech dat byla na vyacutepočet celkovyacutech naacutekladů navaacutezaacutena spolupraacutece s Reviacuterniacute

bratrskou pokladnou zdravotniacute pojišťovnou Naacuteklady byly vyčiacutesleny za dobu 5 let

43

4 Vyacutesledky

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L

V naacutesledujiacuteciacutech kapitolaacutech budou popsaacuteny vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute o kvalitě

života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci Dotazniacutekoveacute šetřeniacute bylo provaacuteděno

prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D-3L společnosti EuroQol Nejprve budou zhodnoceny

doplňujiacuteciacute otaacutezky ktereacute byly respondentům položeny před samotnyacutem dotazniacutekem

Jednalo se o otaacutezky mapujiacuteciacute demografickeacute informace a to přesně pohlaviacute respondenta

zařazeniacute do věkoveacute skupiny a nejvyššiacute dosaženeacute vzdělaacuteniacute Tyto otaacutezky byly zvoleny

jako důkaz rovnoměrneacuteho rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru Dotazniacuteky byly položeny

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Jednotliveacute dimenze budou zhodnoceny pomociacute

EQ-5D Index Calculator Pro porovnaacuteniacute jednotlivyacutech vyacutesledků byla vytvořena

statistickaacute analyacuteza prostřednictviacutem programu STATISTICA copy

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů

Pro rovnoměrneacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru bylo vyžadovaacuteno aby naacuteš

soubor obsahoval data od lidiacute ze všech věkovyacutech skupin Pro naše uacutečely zhodnoceniacute

kvality života jsem stanovila tyto věkoveacute skupiny

bull 0-24 let

bull 25-34 let

bull 35-44 let

bull 45-54 let

bull 55-64 let

bull 65-74 let

bull 75 +

Vyacutezkumnyacute soubor tedy skupina osob s amputaciacute obsahoval 28 respondentů

Nejčastěji byla zastoupena věkovaacute skupina 75+ let což odpoviacutedaacute statistickyacutem

informaciacutem Se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zvyšuje vyacuteskyt komplikaciacute jednotlivyacutech

onemocněniacute zhoršuje se kvalita prokrveniacute tkaacuteniacute v těle a dochaacuteziacute tak k častějšiacutem

radikaacutelniacutem řešeniacutem ndash amputaciacutem Tento trend takeacute potvrzuje naacuteš vyacutezkumnyacute soubor

(Graf 4-1) Do teacuteto skupiny spadalo celkem 11 respondentů tedy 393 z celkoveacuteho

vyacutezkumneacuteho souboru Časteacute zastoupeniacute měla takeacute věkovaacute skupina 65-74 let a

55 až 64 let kde dotazniacutek zodpovědělo vždy 5 respondentů Naopak věkovaacute skupina

25 -34 let neobsahuje žaacutedneacuteho respondenta Ostatniacute věkoveacute skupiny jsou zastoupeny

v rozmeziacute od dvou do třech respondentů

44

Průměrnyacute věk respondentů dosahoval u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

6404 let Minimaacutelniacute věk byl u dotazovaneacute skupiny 22 let a maximaacutelniacute 80 let Dalšiacute

statistickeacute uacutedaje zobrazuje Tabulka 4-1

Tabulka 4-1 Statistickeacute uacutedaje vyacutezkumneacuteho souboru

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 6404 685 22 80 1590

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute

Zastoupeniacute pohlaviacute v našem statistickeacutem souboru přibližně odpoviacutedaacute zastoupeniacute pohlaviacute

v ČR kdy v roce 2017 miacuterně převažovaly ženy (celkem 51 ) Z celkoveacuteho počtu 28

osob bylo v našem vyacutezkumneacutem souboru shodně 14 žen a 14 mužů (Graf 4-2)

3

0

2 2

5 5

11

0

2

4

6

8

10

12

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

Po

čet

Věk respondentů

Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

Graf 4-1 Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

45

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute

Z grafu zobrazeneacuteho niacuteže můžeme pozorovat že ve sledovaneacute skupině převažuje

středoškolskeacute vzdělaacuteniacute nebo vzdělaacuteniacute zakončeneacute vyacuteučniacutem listem

Konkreacutetně ve vyacutezkumneacutem souboru (Graf 4-3) se jednaacute celkem o 643 z celkoveacuteho

počtu 28 dotazovanyacutech Celkem 8 respondentů dosaacutehlo vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute

a 5 vzdělaacuteniacute zaacutekladniacuteho Dle grafu takeacute vidiacuteme že se stoupajiacuteciacutem věkem roste počet

respondentů kteřiacute dosaacutehli pouze zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute To může byacutet daacuteno napřiacuteklad

dobovyacutemi poměry a nastaveniacutem systeacutemu Vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute takeacute nedosaacutehli

respondenti spadajiacuteciacute do nejmladšiacute skupiny našeho vyacutezkumneacuteho souboru Průměrně

dosahuje zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute 179 respondentů středoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute nebo

vyacuteučniacuteho listu 643 dotazovanyacutech a vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute 286 dotazovanyacutech

Graf 4-2 Rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle pohlaviacute

Graf 4-3 Vzdělaacuteniacute v zaacutevislosti na věku

3

2 2

1

4

33

1

4

1

4

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

Po

čet

resp

on

den

tů

Věk

Vzdělaacuteniacute

SŠ

VŠ

ZŠ

Muži CELKEM 14

Ženy CELKEM 14

Pohlaviacute

Muži CELKEM Ženy CELKEM

46

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost

V naacutesledujiacuteciacute čaacutesti respondenti hodnotili svoji pohyblivost nebo konkreacutetněji chůzi Měli

na vyacuteběr ze třiacute možnyacutech odpovědiacute Čiacuteslo 1 ndash značiacute odpověď bdquochůze mi nečiniacute žaacutedneacute

obtiacuteželdquo čiacuteslo 2 ndash bdquomaacutem určiteacute obtiacuteže s chůziacuteldquo a čiacuteslo 3 ndash jsem upoutaacutena

na lůžko invalidniacute voziacutek Toto čiacuteselneacute zhodnoceniacute je zobrazeno i v naacutesledujiacuteciacutech

grafech Z vyacutesledků lze tvrdit že na tuto dimenzi maacute vliv faktor věku Ve skupině

75+ let označilo odpověď čiacuteslo 3 přesně 2941 dotazovanyacutech což je o 20

viacutece než ve skupině 65-74 let Odpověď čiacuteslo 1 tedy nemaacutem žaacutedneacute potiacuteže

s pohyblivostiacute se v teacuteto dimenzi teacuteměř neobjevuje pouze ve věkoveacute skupině 55-64 let ji

zvolilo 25 respondentů skupině 65-74 let 3636 respondentů a ve věkoveacute skupině

75+ let 1176 respondentů Tyto zaacutevěry jsou očekaacutevaneacute jelikož obecně platiacute že

se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zhoršuje celkovaacute fyzickaacute kondice

Dimenze pohyblivost byla hodnocena takeacute v zaacutevislosti na pohlaviacute Na grafu

(Graf 4-4) lze vidět že u obou skupin u mužů i u žen byla nejviacutece v teacuteto oblasti volena

odpověď čiacuteslo 2 Odpověď jedna byla u žen zvolena čtyřmi respondentkami a odpověď

tři praacutevě třemi U mužskeacute populace nebyla odpověď jedna zvolena ani jednou

a extreacutemniacute probleacutem s pohyblivostiacute označilo pět respondentů

Graf 4-4 Zhodnoceniacute dimenze pohyblivost v zaacutevislosti na pohlaviacute

4

9

7

5

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze pohyblivost

1

2

3

47

Četnost odpovědiacute se však takeacute zvyšuje se zvyšujiacuteciacutem se věkem a největšiacute naacuterůst

zaznamenaacutevaacute v rozmeziacute od 34 let do 64 let U sledovaneacute skupiny byl takeacute zjištěn

průměr směrodatnaacute odchylka a dalšiacute statistickeacute hodnoty ktereacute jsou zobrazeny v tabulce

Tabulka 4-2

Tabulka 4-2 Statistickeacute hodnoty dimenze pohyblivost

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha

V dimenzi sebeobsluha měli respondenti takeacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute ve

kteryacutech hodnotili jak obtiacutežnaacute je pro ně peacuteče o sebe Odpověď čiacuteslo jedna zněla bdquos peacutečiacute

o sebe nemaacutem žaacutedneacute potiacuteželdquo odpověď 2- bdquomytiacute či obleacutekaacuteniacute mi činiacute určiteacute obtiacuteželdquo

a odpověď 3 respondenti volili pokud nebyli schopni se sami umyacutet či obleacutect

V teacuteto oblasti se vyskytovaly všeobecně nižšiacute hodnoty odpovědiacute zejmeacutena

odpovědi se vyskytovaly odpovědi 1 a 2 (Graf 4-5) Odpověď čiacuteslo 3 zvolili ve

vyacutezkumneacutem souboru pouze 3 respondenti a to ve věkoveacute skupině 35-44 let 55-64 let

a 75+ let Nejčastěji byla přiacutetomna odpověď čiacuteslo 2 a to u 607 respondentů

Průměrnaacute hodnota v teacuteto dimenzi byla 182 a směrodatnaacute odchylka 064

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 214 2 1 3 064

Graf 4-5 Vyacutesledky dimenze sebeobsluha

3

5

11

6

3

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze sebeobsluha

1

2

3

48

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost

Dimenziacute obvyklaacute činnost se hodnotila předevšiacutem problematika v oblasti

praacutece domaacuteciacutech praciacute studiu volneacuteho času či rodinneacute činnosti Opět měli respondenti

možnost odpovědět zda jim obvyklaacute činnost dělaacute žaacutedneacute určiteacute či extreacutemniacute potiacuteže

Takeacute v teacuteto dimenzi se nejčastěji objevovaly odpovědi 1 a 2 podobně jako

v dimenzi sebeobsluha To můžeme pozorovat na grafu niacuteže (Graf 4-6) Tyto dvě

dimenze jsou si velice podobneacute to může byacutet daacuteno zejmeacutena tiacutem že probleacutemy v těchto

oblastiacute pochaacuteziacute ze stejnyacutech zdravotniacutech komplikaciacute Průměr je v teacuteto dimenzi stanoven

na 153 a směrodatnaacute odchylka dosahuje hodnot 056 Odpověď 1 a 2 zvolil teacuteměř

stejnyacute počet dotazovanyacutech a to 14 a 13 dotazovanyacutech tedy viacutece jak 95 dotazovanyacutech

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže

Při hodnoceniacute bolesti vykazovala zkoumanaacute skupina nejhoršiacutech vyacutesledků (Graf 4-7)

Nejvyššiacute naacuterůst byl zaznamenaacutem ve věkovyacutech skupinaacutech 55-64 let a s přibyacutevajiacuteciacutem

věkem stoupal počet odpovědiacute 2 a 3 Celkem 20 respondentů zvolilo odpověď čiacuteslo

2 tedy že ciacutetiacute zaacutevažnou bolest či obtiacuteže Nejviacutece teacuteto odpovědiacute zaznamenala věkovaacute

skupina 75+ let Odpověď čiacuteslo 3 tedy extreacutemniacute bolest či obtiacuteže se začala objevovat od

věkoveacute skupiny 55-64 let Celkem odpověď 3 zvolili 3 muži a 5 žen Na tabulce niacuteže

(Tabulka 4-3) můžeme pozorovat srovnaacuteniacute průměru směrodatneacute odchylky a dalšiacutech

statistickyacutech hodnot v teacuteto dimenzi Průměr dosahoval nejvyššiacutech hodnot ze všech

hodnocenyacutech dimenziacute a to 228 a směrodatnaacute odchylka byla 045

Graf 4-6 Vyacutesledky dimenze obvyklaacute činnost (pohlaviacute)

6

8

7

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze obvyklaacute činnost

1

2

3

49

Tabulka 4-3 Statistickeacute hodnoty dimenze bolestobtiacuteže

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 228 2 2 3 045

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese

Dimenze uacutezkostdeprese vykazovala stejně jako dimenze bolest horšiacutech vyacutesledků

Z hlediska rozloženiacute jednotlivyacutech odpovědiacute (1- nejsem uacutezkostnyacute ani depresivniacute 2- jsem

středně uacutezkostnyacute či depresivniacute 3- jsem extreacutemně uacutezkostnyacute či depresivniacute) byla tako

dimenze velmi rozmanitaacute Ve vyacutezkumneacutem souboru označilo odpověď 1- nejsem

uacutezkostnyacute ani depresivniacute celkem 10 respondentů z 28 Odpověď čiacuteslo 2 označilo

17 respondentů Nejviacutece byla tato odpověď volena ve věkoveacute kategorii 55-64 let

a 75+ let V kategorii 75+ let tuto odpověď volilo celkem 25 respondentů Odpověď

3- maacutem extreacutemniacute uacutezkost či deprese se vyskytovala u jednoho přiacutepadu a to ve věkoveacute

skupině 55-64 let

Dimenze uacutezkostdeprese byla hodnocena z pohledu rozloženiacute odpovědiacute mezi

muže a ženy Rozloženiacute odpovědiacute bylo poměrně symetrickeacute Odpověď 3 označila pouze

jedna žena Podobneacute rozloženiacute bylo i v odpovědi čiacuteslo 2 kde tuto odpověď zvolilo 9 žen

a 8 mužů (Graf 4-8)

Graf 4-7 Vyacutesledky dimenze bolest (pohlaviacute)

11

9

3

5

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Pče

t re

spo

nd

entů

M-muž Ž-žena

Dimenze bolestobtiacuteže

2

3

50

419 EQ-5D-3L VAS

V naacutesledujiacuteciacutem grafu (Graf 4-9) lze pozorovat průměrneacute hodnoty VAS-tedy zdravotniacuteho

stavu Jednaacute se o pocit jak se zdravotně ciacutetili respondenti praacutevě k okamžik vyplňovaacuteniacute

dotazniacuteku Dotazovaniacute mohly svůj aktuaacutelniacute zdravotniacute stav ohodnotit na stupnici od

0 do 100 kdy čiacuteslo 100 představovalo nejlepšiacute možnyacute zdravotniacute stav a čiacuteslo 0 nejhoršiacute

možnyacute Průměrneacute hodnoty VAS se pohybovaly v rozmeziacute 74 až 82 Nejlepšiacute zdravotniacute

stav pak označovala skupina 0-24 let a 35-44 let kdy průměrneacute VAS dosahovalo 8250

a nejhoršiacute zdravotniacute stav označila skupina 45-54 let a to pouze 65

Překvapivyacutem vyacutesledkem pak byla skupina 75+ let kteraacute dosahovala celkem

vysokeacuteho skoacutere v obou sledovanyacutech skupinaacutech a to 710 Tento vyacutesledek je nad

průměrnyacutem skoacutere všech věkovyacutech skupin ktereacute dosahovalo hodnot 6302

Graf 4-8 Vyacutesledky dimenze uacutezkostdeprese (pohlaviacute)

6

4

8

9

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze uacutezkostdeprese

1

2

3

51

Naacutesledujiacuteciacute tabulky (Tabulka 4-4 Tabulka 4-5) ukazujiacute vyacutepočet VAS skoacutere

v jednotlivyacutech dimenziacutech dotazniacuteku EQ-5D-3L Vyacutepočet indexu byl proveden pomociacute

Crosswalk Index Value Calculator Jednotliveacute tabulky jsou rozděleny na muže a ženy

Dimenze 1 značiacute pohyblivost dimenze 2-sebeobsluhu dimenze 3-obvykou

činnost dimenze 4-bolestobtiacuteže a dimenze 5-uacutezkostdeprese

Tabulka 4-4 VAS skoacutere MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

VAS

Skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 060

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 024

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 039

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 024

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 027

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 069

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 025

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 050

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 050

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 027

2 2 2 2 2 75+ let 22222 076

2 2 2 2 2 75+ let 22222 069

3 2 1 2 2 75+ let 32122 027

2 2 1 3 1 75+ let 22131 057

Průměr 045

Graf 4-9Průměrneacute hodnoty VAS v zaacutevislosti na věkoveacute skupině

8167

0

825

65

75

6671

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

VA

S

Věk respondentů

Průměrneacute VAS

52

Tabulka 4-5 VAS skoacutere ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status VAS

skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 077

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 067

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 027

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 030

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 030

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 050

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 021

2 1 1 2 2 75+ let 21122 050

3 2 2 3 2 75+ let 32232 013

3 2 1 2 1 75+ let 32121 063

2 1 1 2 2 75+ let 21122 009

3 3 1 3 1 75+ let 33131 063

1 2 2 3 2 75+ let 12232 020

2 2 2 3 2 75+ let 22232 069

Průměr 042

Hodnota VAS převedena na skoacutere EuroQol dosahuje teacuteměř stejnyacutech průměrnyacutech

hodnot u mužů i u žen Nejvyššiacute průměrneacute hodnoty vykazujiacute ženy ve věkoveacute skupině 0-

25 let a 35-44 let a to 077 a 067 Nejvyššiacute skoacutere může dosahovat hodnoty 100

Obdobneacute hodnoty byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute skupině 75+ let kdy průměrneacute

VAS skoacutere bylo 057 Nejnižšiacute hodnoty pak byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute

skupině 45-54 let Průměrneacute VAS bylo 025 Ženy měly nejnižšiacute skoacutere ve věkoveacute

skupině 55-64 let a to 028 Celkoveacute průměrneacute VAS skoacutere pro muže dosahovalo 045

a u žen 042 Všechny vyacuteše popsaneacute hodnoty lze vidět na grafu niacuteže (Graf 4-10)

53

4110 EQ-5D-3L Index value

V tabulce (Tabulka 4 1) a naacutesledneacutem krabicoveacutem grafu je znaacutezorněn Index naacutemi

zvoleneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru Index value je počiacutetaacuten pomociacute Euroqol Value Index

Calculator pro Velkou Britaacutenii U celkoveacuteho počtu 28 respondentů vyacuteběroveacuteho souboru

bylo průměrneacute Index value 028 s mediaacutenem 018 Minimum dosahovalo -026

a maximum 073 Směrodatnaacute odchylka vyacuteběroveacuteho souboru byla 032 Tyto hodnoty

lze pozorovat i na krabicoveacutem grafu niacuteže Index value u mužů byl stejně jako VAS

skoacutere miacuterně vyššiacute Průměrneacute Index value mužů bylo 030 a žen 028 Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute a naacutesledneacute Index value rozděleneacute na muže a ženy zobrazuje

Tabulka 4 2 a Tabulka 4 3

Tabulka 4 1 Index value

Skupina

respondentů

Počet Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 28 028 018 -026 073 032

V zaacutevislosti na pohlaviacute dosahovaly nejvyššiacute kvality života podle Index value muži

ve věkoveacute skupině 45-54 let Toto skoacutere dosahovalo hodnot 052 Nejvyššiacute kvalitu

života označily ženy ve věkoveacute skupině 65-74 let 063 a naopak nejnižšiacute skoacutere měly

ženy ve věkoveacute skupině 55-64 let a to 004 a muži ve stejneacute věkoveacute skupině a to -005

Graf 4-10 VAS skoacutere dle pohlaviacute

077

067

028034

041042 039

025

048

039

057

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

VA

S sk

oacutere

Věk

Průměrneacute VAS skoacutere (pohlaviacute věk)

VAS ŽENY

VAS MUŽI

54

Tabulka 4 2 Index value MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 062

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 007

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 019

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 073

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 052

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 011

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 000

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 -026

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 073

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 009

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

3 2 1 2 2 75+ let 32122 004 Průměr 030

Graf 4-11Index value

55

Tabulka 4 3 Index value ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 020

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 017

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 066

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 004

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 069

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 062

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 059

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 2 2 3 2 75+ let 32232 -026

3 2 1 2 1 75+ let 32121 011

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 3 1 3 1 75+ let 33131 -026

1 2 2 3 2 75+ let 12232 005

2 2 2 3 2 75+ let 22232 -002

Průměr 028

42 QALY

Po vyhodnoceniacute generickyacutech dotazniacuteků EQ-5D-3L u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

pomociacute EQ-5D-3L Crosswalk Index Value Calculator od společnosti EuroQol byl

ziacuteskaacuten EQ-5D index (Index value) Jelikož pro Českou republiku neniacute znaacutem převodniacute

model tohoto indexu a VAS skoacutere použila jsem na doporučeniacute pro vyhodnoceniacute dat

podobnyacute systeacutem jako v ČR tedy vyacutepočetniacute model pro Velkou Britaacutenii V naacutesledujiacuteciacute

tabulce (Tabulka 4 4) jsou zobrazeny průměrneacute hodnoty obou sledovanyacutech skoacutere

Tabulka 4 4 Souhrnnaacute tabulka Index value a VAS skoacutere

Index value Muži 030

Index value Ženy 028

Index value Muži + Ženy 029

VAS Ženy 042

VAS Muži 045

VAS Muži + Ženy 045

56

Ze ziacuteskaneacuteho indexu lze naacutesobkem naacutemi sledovaneacuteho obdobiacute tedy 5 ti let ziacuteskat

hodnotu QALY pro danou kategorii pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute QALY je tedy

vypočiacutetaacuteno naacutesledujiacuteciacutem vzorcem

QALY= Index value 5 let (41)

Vyhodnoceniacute pro Index value je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-12)

U mužskeacute populace byla při hodnotě Index value ziacuteskaacutena hodnota QALY při době

sledovaacuteniacute 5 let 15 QALY

V přiacutepadě populace ženskeacute byla ziacuteskaacutena hodnota QALY za dobu sledovaacuteniacute 5 let

14 QALY

U mužskeacute i ženskeacute populace současně při hodnotě Index value 029 a době sledovaacuteniacute

5 let byla ziacuteskaacutena hodnota QALY 145 QALY

Hodnotu QALY lze takeacute ziacuteskat pomociacute kvantitativniacuteho vyjaacutedřeniacute preferenciacute

jednotlivyacutech pacientů pomociacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutely tedy VAS skoacutere kteraacute je

součaacutestiacute předklaacutedaneacuteho dotazniacuteku EQ-5D-3L Pacienti pomociacute niacute hodnotiacute svůj aktuaacutelniacute

zdravotniacute stav v době vyplňovaacuteniacute dotazniacuteku Hodnotu QALY pak ziacuteskaacuteme naacutesledujiacuteciacutem

vzorcem

QALY Muži52

QALY Ženy48

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-12 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value ndash muži a ženy

57

QALY=VAS skoacutere + počet sledovanyacutech let (42)

Vyhodnoceniacute pro VAS skoacutere je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-13)

Při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla hodnota QALY u mužskeacute populace 545 QALY

U ženskeacute populace dosahovala hodnota QALY pro VAS skoacutere 042 a době použiacutevaacuteniacute 5

let 542 QALY

Při spojeniacute mužskeacute a ženskeacute populace dosahovala hodnota VAS skoacutere 045 a hodnota

QALY při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla stanovena na 545 QALY

43 Naacuteklady

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou vypočteny naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči u

pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci v Českeacute republice na jednoho člověka Naacutesledně

pak bude zhodnocena efektivnost financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR Pro

vyacutepočet naacutekladů na protetickou i terapeutickou peacuteči byla zvolena perspektiva plaacutetce

tedy zdravotniacutech pojišťoven a to z toho důvodu že pro zhodnoceniacute naacutekladoveacute

efektivity je dle sect15 odst 8 zaacutekona o veřejneacutem zdravotniacutem pojištěniacute přiacutepustnaacute pouze

tato perspektiva Zvoleneacute naacuteklady musiacute byacutet relevantniacute pro danou diagnoacutezu jednaacute se o

přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady Data o naacutekladech na protetickou a terapeutickou peacuteči byly

501499

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-13 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

58

ziacuteskaacuteny ve spolupraacuteci s RBP zdravotniacute pojišťovnou a Zaměstnaneckou pojišťovnou

škoda vyčiacutesleneacute za dobu 5 let

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Do naacutekladů na terapeutickou peacuteči byly zahrnuty naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči naacuteklady

na pooperačniacute peacuteči a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady za dobu 5 let (Tabulka 3-2) Mezi

naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči jsou zahrnuty veškereacute naacuteklady na předoperačniacute

vyšetřeniacute naacuteklady na operaci a použityacute materiaacutel Systeacutem naacutekladů je počiacutetaacuten pomociacute

jednotlivyacutech vyacutekonů u pacientů s TFA podle systeacutemu DRG Do naacutekladů na pooperačniacute

peacuteči byly braacuteny v potaz naacuteklady na fyzioterapii ergoterapii naacuteslednou

rehabilitaci ošetřeniacute a dalšiacute Mezi ostatniacute naacuteklady byly započiacutetaacuteny berle invalidniacute

voziacutek leacuteky doprava a potřebnyacute použityacute materiaacutel

V naacutesledujiacuteciacute tabulce (Tabulka 4 5) jsou znaacutezorněny naacuteklady na terapeutickou

peacuteči po TFA poskytnuteacute RBPZP Během let 2014-2019 byl proveden zaacutekrok TFA

u 726 pojištěnců Naacuteklady na hospitalizaci za pětileteacute obdobiacute činily 13 137 90573 Kč

tedy 13 z celkovyacutech naacutekladů ktereacute pojišťovna za 5 let vynaložila na terapeutickou

peacuteči o TFA 5 ti leteacute naacuteklady na jednoho pojištěnce činily 137 6261 Kč Naacuteklady za

1 rok peacuteče tedy činily 27 525 Kč

Tabulka 4 5 Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou peacuteči po dobu 5 let RBPZP

Počet amputaciacute v letech 2014-2018 726

Naacuteklady na hospitalizaci celkem za 5 let 46 042 1141 Kč

Naacuteklady pooperačniacute peacuteči celkem za 5 let 61 853 23254 Kč

Ostatniacute naacuteklady celkem za 5 let 24 925 3901 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 182 9486 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za rok 36 58973 Kč

59

Rozloženiacute celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči dle naacutemi předem určeneacuteho

rozděleniacute je možniacute vidět na grafu niacuteže (Graf 4-14) Největšiacute procento z celkovyacutech

naacutekladů tvořiacute naacuteklady na naacuteslednou pooperačniacute peacuteči tedy na fyzioterapie ergoterapie a

podobneacute služby ndash 46 Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči kam spadajiacute i naacuteklady na

operaci tvořily 35 a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady tvořiacute 19 z celkovyacutech naacutekladů na

terapeutickou peacuteči o jednoho pacienta po TFA

Celkovaacute cena na terapeutickou peacuteči je ovlivněna přiacutečinou amputace naacuteslednyacutemi

komplikacemi u jednotlivyacutech pacientů a v neposledniacute řadě takeacute věkem pacientů Každyacute

pacient vyžaduje individuaacutelniacute přiacutestup jineacute rehabilitačniacute pomůcky a jineacute množstviacute

materiaacutelu Celkovaacute čaacutestka na jednoho pacienta tak byla vypočiacutetaacutena jako průměr

jednotlivyacutech naacutekladů na diagnoacutezy a dělena počtem pojištěnců absolvujiacuteciacutech vyacutekon TFA

Pro ukaacutezku uvaacutediacutem dvě rozdiacutelneacute diagnoacutezy a to diagnoacutezu R02 ndash gangreacutena a diagnoacutezu

I70 ndash Ateroskleroacuteza Celkoveacute naacuteklady za jeden rok na jednoho pojištěnce s diagnoacutezou

R02 činily 17 4827 Kč což je vyacuterazně meacuteně než spočiacutetanyacute průměr Naopak naacuteklady

na pojištěnce s přiacutečinou amputace ateroskleroacutezou činily na jeden rok 42 69367 Kč tedy

viacutece než průměr Vyacutepis vykazovanyacutech koacutedů a k nim přiřazenyacutech čaacutestek u obou diagnoacutez

zobrazuje Tabulka 4 6

35

46

19

Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči na 1 pacienta za 5 let

Celkem hospitalizačniacute peacuteče Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči Ostatniacute naacuteklady

Graf 4-14 Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči 2014-2019 (Zdroj ZBPZP)

60

Tabulka 4 6Naacuteklady na terapeutickou peacuteči R02 a I7020 (zdroj ZBPZP)

Celkem R02

(Gangreacutena)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 2 300 00502 OD typ 02

78022 235 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

Laboratoř 3 311 Laboratoř

78820 174 zajištěniacute dyacutechaciacutech cest

78121 425 Kapnometrie

66851 4 389 amputace dlouheacute kosti

78115 3 685 anestezie s řiacutezenou ventilace

00557 OD 26 600 00557 OD typ 57

00724 OD 31 702 00724 OD typ 24

21001(2) 384 21221 LTV

21225 156 21225 LTV

21415 644 21415 RHB

21413 312 21413 RHB

00558 OD 10 900 00558 OD typ 58

ATB 2 1965

CELKEM za 5 let 87 4135

CELKEM za rok 17 4827

Celkem I7020

(Ateroskleroacuteza)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 8 596 00502 OD typ 02

78022 59472 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

89131 8208 89131 RTG hrudniacuteku

Laboratoř 3 0375 Laboratoř

9225 8496 kanylace CŽK

78115 11 44364 anestezie s řiacutezenou vent

78140 8 34496 anestezie u pac S ASA 3E

78820 42244 zajištěniacute dyacutechcest

78121 1 31924 amputace dlouheacute kosti

66851 70 61212 amputace dlouheacute kosti

00502 OD 8 99546 00502 OD typ 02

00555 OD 28 01792 00555 OD typ 55

00724 OD 1 10336 00724 OD typ 24

Laboratoř 6 79954 Laboratoř

21001(2) 48498 kineziologickeacute vyšetřeniacute

21225 2724 LTV

21717 1 2636 indiv LTV

21413 58056 RHB

21415 1 23192 RHB

00501 OD typ 1 25 58712

odb 925 13 30896 ošdomaacuteciacute peacutečiacute

inv Voziacutek 2 994

Doprava 7 06548

ATB 2 64393

ERY +Plas 4 6265

CELKEM za 5 let 213 46835

CELKEM za rok 42 69367

61

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou z pohledu zdravotniacutech pojišťoven velice specifickaacute

oblast Stejně tak jako u terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje vyacuteši naacutekladů napřiacuteklad přiacutečina

amputace či věk a fyzickyacute stav pacientů U protetickeacute peacuteče je vyacuteše naacutekladů nejviacutece

ovlivněna druhem proteacutezy kteraacute je pacientovi poskytnuta Proces ziacuteskaacutevaacuteniacute proteacutezy

a určeniacute jakaacute proteacuteza je pro pacienta nejhodnějšiacute je bliacuteže popsaacuten v kapitole 12 Celkoveacute

naacuteklady tak budou vyčiacutesleny jako průměr naacutekladů na protetickou peacuteči na jednoho

pacienta

Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute pojišťovnou byly naacuteklady na protetickou

peacuteči rozděleny naacutesledovně naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy naacuteklady na uacutedržbu protetickeacuteho

vybaveniacute po dobu 5 let naacuteklady na zhotoveniacute protetickeacuteho lůžka a naacuteklady na uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka Veškereacute naacuteklady jsou stejně jako u terapeutickeacute peacuteče vyčiacutesleny

za dobu 5 let

Zdravotniacute pojišťovny akceptujiacute proplaacuteceniacute protetickyacutech pomůcek pouze

do určiteacute finančniacute čaacutestky v zaacutevislosti praacutevě na stupni aktivity schvaacutelenyacutem revizniacutem

leacutekařem Každyacute pojištěnec maacute naacuterok na takzvaneacute bdquoprvovybaveniacuteldquo v maximaacutelniacute možneacute

vyacuteši 70 000 Kč Zdravotniacute pojišťovna takeacute stanovuje vyacuterobcům proteacutez maximaacutelniacute

možnyacute čas pro vyacuterobu protetickeacute pomůcky (64 hod u proteacutez DK se standardniacutem

vybaveniacutem a 39 hod pro pahyacuteloveacute lůžko) a smluvně je takeacute danaacute maximaacutelniacute hodinovaacute

sazba

Pro naacuteš vyacutepočet naacutekladů na protetickou peacuteči byla použita data poskytnutaacute RBP

zdravotniacute pojišťovnou Tabulka 4 7 zobrazuje průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

vyčiacutesleneacute na jednoho pojištěnce za dobu 1 rok a naacutesledně 5 let Celkovaacute protetickaacute peacuteče

na jednoho pojištěnce byla stanovena na 392 20690 Kč 5 let Za jeden rok naacuteklady

na tuto peacuteči dosahujiacute čaacutestky 78 41138 Kč

V obdobiacute 2014-2019 byla proteacuteza dolniacute končetiny vydaacutena celkem 218kraacutet Počet

provedenyacutech amputaciacute u pojištěnců je daleko vyššiacute (celkem 726) Protetickeacute vybaveniacute

však odmiacutetne přibližně každyacute 10tyacute člověk s amputaciacute a u některyacutech pacientů

je pro jejich špatnyacute zdravotniacute stav a nedostatečnou fyzickou siacutelu volen rovnou invalidniacute

voziacutek

62

Tabulka 4 7 Naacuteklady na protetickou peacuteči-standardniacute vybaveniacute

Počet vydanyacutech proteacutez v letech 2014-2019 218

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy za 5 let 291 51724 Kč

Průměrneacute naacuteklady na uacutedržbu proteacutezy za 5 let 73 000 Kč

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute a uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka za 5 let 27 68966 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za rok 78 41138 Kč

V naacutesledujiacuteciacutech dvou tabulkaacutech jsou možneacute vidět rozdiacutely v konečnyacutech naacutekladech

dle typu použiacutevaneacute proteacutezy Prvniacute proteacuteza je speciaacutelniacute proteacuteza s bionickyacutem kloubem

a druhyacute typ proteacutezy je standardniacute stehenniacute proteacuteza kteraacute je pojišťovnami proplaacutecena

nejčastěji Tabulka (Tabulka 4 8Tabulka 4 9) pak obsahuje vyacutekazovyacute koacuted čaacutestku

za danyacute komponent a celkovou čaacutestku pro tento typ proteacutezy Čaacutestky vychaacutezejiacute

z reaacutelnyacutech dat RBPZP

Tabulka 4 8 Naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

Koacuted Čaacutestka

0136233 bionickyacute kloub 620 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 47 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 17 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 689 53793 Kč

63

Tabulka 4 9 Naacuteklady na speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu

Koacuted Čaacutestka

0011538 stehenniacute proteacuteza standardniacute vybaveniacute 80 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 22 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 5 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 112 53793 Kč

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Z analyacutezy současneacuteho stavu problematiky protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče kteraacute byla

provedena zejmeacutena formou studiiacute ze zahraničiacute bylo zjištěno že protetickaacute peacuteče

vyacuteznamně navyšuje celkoveacute naacuteklady vynaloženeacute na celkovou peacuteči o pacienty

po transfemuraacutelniacute amputaci Celkovaacute peacuteče by se pak měla zvyacutešit až 15kraacutet oproti peacuteči

o pacienty kteřiacute absolvovali jineacute chirurgickeacute zaacutekroky Jak je tomu v našem přiacutepadě

zobrazuje Tabulka 4 10 Naacuteklady na jednoho pacienta za 1 rok sahajiacute do vyacuteše

115 00111 Kč Naacuteklady na protetickou peacuteči vynaloženeacute na jednoho pacienta za 1 rok

jsou teacuteměř dvakraacutet vyššiacute než naacuteklady na peacuteči terapeutickou a tvořiacute viacutece jak 68

z celkovyacutech naacutekladů (Graf 4-15) stejně tak jako tomu bylo v zahraničniacutech studiiacutech

64

Tabulka 4 10 Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA na jednoho pacienta-standardniacute vybaveniacute

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 115 00111 Kč

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči o pacienta

po transfemuraacutelniacute amputaci DK se speciaacutelniacute proteacutezou s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

32

68

Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA

Naacuteklady na terapeutickou peacuteči Naacuteklady na protetickou peacuteči

Graf 4-15 Rozloženiacute naacutekladů na protetickou a terapeutickou peacuteči v

65

(Tabulka 4 11) jsou vyacuterazně vyššiacute než celkoveacute průměrneacute naacuteklady se standardniacutem

protetickyacutem vybaveniacutem Naacuteklady na bionickyacute kloub na jednoho pacienta za 1 rok jsou

až 726 127 65 Kč

Tabulka 4 11 Celkoveacute naacuteklady s binomickyacutem protetickyacutem vybaveniacutem

Naacuteklady bionickyacute kolenniacute kloub Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 3 447 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 689 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 726 12765 Kč

Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacutem typu protetickeacuteho vybaveniacute na jednoho pacienta

za 5 let dosahujiacute vyacuteše 745 63825 Kč za 5 let a 149 12765 Kč za rok (Tabulka 4 12)

Tabulka 4 12 Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacute stehenniacute proteacuteze

Naacuteklady na speciaacutelniacute proteacutezu Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 562 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 112 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 149 12765 Kč

66

44 CUA

Ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute naacuteročnosti kompletniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho

pacienta Jak již bylo řečeno v předešlyacutech kapitolaacutech naacuteklady na protetickou

a terapeutickou peacuteči jsou ovlivněny mnoha faktory proto byly zvoleny vždy průměrneacute

naacuteklady z obou oblastiacute Jednotliveacute naacuteklady byly vyčiacutesleny za leacuteta 2014-2019 Vyacutepočet

analyacutezy CUA proběhl z pohledu plaacutetce zdravotniacute peacuteče tedy zdravotniacutech pojišťoven

Přepočet naacutekladů na 1 QALY byl proveden naacutesledovně

CUA=119862119890119897119896119900119907eacute 119899aacute119896119897119886119889119910 119899119886 1 119901119886119888119894119890119899119905119886

119885iacute119904119896119886119899eacute 119876119860119871119884= 119862119890119899119886 119911119886 1 119903119900119896 ž119894119907119900119905119886 119907119890 100 119896119907119886119897119894119905ě (43)

CUA=120783120783120787 120782120782120783120783120783 119818č

345= 33 33366 119870č (44)

Přesto že vyacutepočet naacutekladů a přiacutenosů je celosvětově podporovaacuten již několik

let v ČR neexistuje pevně stanovena hranice pro 1 QALY Staacutele se hovořiacute o čaacutestce

kolem 1 000 000 000 Kč1QALY přesně tato hranice však stanovena neniacute Jinak tomu

je však napřiacuteklad na Slovensku kde je stanovena hranice maximaacutelně

18 000 až 26 500euro1QALY či v Anglii kde QALY může dosahovat hodnot

20 000 až 30 000 pound1QALY [46] Naacutesledujiacuteciacute Tabulka 4 13Tabulka 4 13 vyhodnocuje

naacutekladovou analyacutezu CUA při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute Naacutemi stanovena

čaacutestka 33 33366 Kč1QALY je celkově hluboko pod předpoklaacutedanou hraniciacute pro ČR

Pokud tuto čaacutestku srovnaacuteme s hraniciacute pro 1 QALY stanovenou naacutem bliacutezkeacute Slovenskeacute

republice tedy pro spodniacute hranici 18 000euro (369 720 Kč) je čaacutestka za protetickou

a terapeutickou peacuteči staacutele hluboko pod touto hraniciacute Financovaacuteniacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče o pacienty po TFA je tedy hodnoceno jako velice efektivniacute

Potvrzuje se tak naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza čiacuteslo 3

Tabulka 4 13 Vyčiacutesleniacute QALY na 1 rok při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 115 00111 Kč

QALY1 rok 33 33366 Kč

67

Naacutekladovaacute analyacuteza CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub je stejně jako z jinyacutech

vyacutepočtech vyacuterazně vyššiacute než u průměrnyacutech naacutekladů Hodnota 1 QALY u bionickeacuteho

kolenniacuteho kloubu byla vypočteny na 210 47178 Kč 1 QALY (Tabulka 4 14) I po

zohledněniacute naacutekladů na invaliditu se hodnota 1 QALY pohybuje pod předpoklaacutedanou

hraniciacute pro ČR tedy trojnaacutesobkem HDP

Tabulka 4 14 CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 726 12765 Kč

QALY1 rok 210 47178 Kč

Analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů pro speciaacutelniacute protetickeacute vybaveniacute určila hodnotu

jednoho QALY na 43 22541 Kč 1 QALY (Tabulka 4 15) Pro speciaacutelniacute typ

protetickeacuteho vybaveniacute je hodnota QALY nižšiacute než u proteacutezy s binomickyacutem kolenniacutem

kloubem a zaacuteroveň nižšiacute než u standardniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute

Tabulka 4 15 CUA pro speciaacutelniacute typ stehenniacute proteacutezy

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 149 12765 Kč

QALY1 rok 43 22541 Kč

68

Transfemuraacutelniacute amputace ovlivňuje pacienta takeacute ze straacutenky pracovniacute Zda

je pacient takzvaně pracovně schopnyacute je v kompetenci posouzeniacute Českeacute spraacutevy

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Pokud leacutekaři posudkoveacute služby ČSSZ uznajiacute pacientovi naacuterok

na invalidniacute důchod může se jedna o invaliditu 12 či 3 stupně Stupeň invalidity a tedy

i vyacuteši invalidniacuteho důchodu ovlivňuje napřiacuteklad přiacutečina amputace stav ve ktereacutem se

nachaacuteziacute amputovanyacute pahyacutel fyzickaacute vyacutekonnost druh protetickeacute pomůcky přidruženaacute

onemocněniacute nebo napřiacuteklad jakou praacuteci vykonaacuteval před zaacutekrokem

Invalidniacute důchod se sklaacutedaacute ze zaacutekladniacute vyacuteměry kteraacute je pro všechny stejnaacute

a daacutele procentniacute vyacuteměry důchodu kteraacute zaacutevisiacute na odvodech na důchodoveacute pojištěniacute

a ziacuteskaneacute době pojištěniacute Daacutele se takeacute zohledňuje bdquodopočtenaacute dobaldquo což je doba od

vzniku naacuteroku na invalidniacute důchod do dosaženiacute důchodoveacuteho věku Zaacutekladniacute vyacuteměra

činila v roce 2018 3 270 Kč a vyacuteše procentniacute vyacuteměry činiacute za každyacute celyacute rok pojištěniacute

05 vyacutepočtoveacuteho zaacutekladu pro 1 stupeň invalidity 075 pro 2 stupeň a 15 pro

3 stupeň (zdroj ČSSZ) Maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše invalidniacuteho důchodu při době pojištěniacute

50 let pro rok 2018 by byla naacutesledujiacuteciacute

bull 33 405 Kč pro 3 stupeň invalidity

bull 18 053 Kč pro 2 stupeň invalidity

bull 12 935 Kč pro 1 stupeň invalidity

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 16) zohledňuje v celkovyacutech naacutekladech takeacute

maximaacutelniacute možnou vyacuteši invalidity 3 stupně Hodnota 1 QALY by pak byla

56 58060 Kč 1 QALY

Tabulka 4 16 Hodnota 1QALY pro invaliditu 3 stupně

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 976 01550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 195 20310 Kč

QALY1 rok 56 58060 Kč

69

Daacutele lze při transfemuraacutelniacute amputaci žaacutedat napřiacuteklad na přiacutespěvek na pomůcku

pro sebeobsluhu přiacutespěvek na pořiacutezeniacute motoroveacuteho vozidla či přiacutespěvek na mobilitu

a dalšiacute zvlaacuteštniacute pomůcky Tyto přiacutespěvky nejsou v teacuteto praacuteci zohledněny

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute

než naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 17) ukazuje že naacuteklady na terapeutickou peacuteči

dosahujiacute vyacuteše 36 58973 Kč zatiacutemco naacuteklady na protetickou peacuteči činiacute až 78 41138 Kč

na jednoho pacienta za 1 rok Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou tak viacutece jak 1kraacutet vyššiacute

než na peacuteči terapeutickou Hypoteacuteza 1 se tak potvrzuje

Tabulka 4 17 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok

36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok

78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok

115 00111 Kč

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Po zhodnoceniacute kvality života pomociacute dotazniacuteku EQ-5D-3L poskytnuteacuteho

společnostiacute EuroQol bylo zjištěno naacutesledujiacuteciacute Muži dosahovali průměrneacute hodnoty

Index value 030 a ženy 028 Při vyhodnoceniacute dotazniacuteků pomociacute VAS skoacutere měli muži

VAS skoacutere 045 a ženy 042 Celkoveacute QALY bylo u mužů pro Index value 15

a pro VAS skoacutere 545 QALY u žen bylo 14 (index value) a 542 (VAS skoacutere) Ve

všech hodnocenyacutech kategoriiacutech tak ženy měly menšiacute konečneacute skoacutere než muži Hypoteacutezu

2 tak nelze potvrdit (Tabulka 4 18)

70

Tabulka 4 18 Shrnutiacute Index Value VAS skoacutere a QALY v zaacutevislosti na pohlaviacute

Muži Ženy

Index Value 030 028

VAS skoacutere 045 042

QALY (Index Value) 15 14

QALY (VAS skoacutere) 545 542

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

Jak již bylo několikraacutet zmiacuteněno hodnota pro 1 QALY neniacute v ČR přesně

určena pokud by však dosahovala předpoklaacutedaneacute hodnoty 1 000 000 000Kč1 QALY

byla by celkovaacute peacuteče o pacienty po TFA kteraacute dosahuje vyacuteše 33 33366 Kč1 QALY

při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute hluboko pod maximaacutelniacute hraniciacute efektivity

financovaacuteniacute

Pokud hodnotiacuteme CUA a do protetickeacute peacuteče je zahrnut speciaacutelniacute typ stehenniacute

proteacutezy je hodnota jednoho QALY praacutevě 43 22441 Kč1 QALY a u binomickeacuteho

protetickeacuteho kolene je hodnota QALY 210 47178 Kč1 QALY Hodnota jednoho

QALY je u všech hodnocenyacutech protetickyacutech pomůcek pod předpoklaacutedanou maximaacutelniacute

přijatelnou hodnotou za 1 QALY Hypoteacuteza čiacuteslo tři se tak potvrzuje

71

5 Diskuse

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece byl vyacutepočet naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho pacienta v ČR a zjistit

efektivnost financovaacuteniacute teacuteto peacuteče v ČR Pro zhodnoceniacute celkoveacute naacutekladovosti

a efektivnosti teacuteto peacuteče byla zvolena naacutekladovaacute analyacuteza CUA tedy analyacuteza naacutekladů

a přiacutenosů a to předevšiacutem proto aby se poukaacutezalo na poměrně velkou souvislost mezi

transfemuraacutelniacute amputaciacute kvalitou života a vlivem na finančniacute prostředky několika

resortů ČR

Pro zjištěniacute kvality života bylo zvoleno dotazniacutekoveacute šetřeniacute společnosti EuroQol

EQ-5D-3L Naacuteš vyacutezkumnyacute soubor byl rozdělen na ženy a muže po transfemuraacutelniacute

amputaci Ačkoli jsme předpoklaacutedali že většiacute kvalitu života budou miacutet ženy vyacutesledky

obou skupin byly teacuteměř stejneacute ale vyššiacutech hodnot dosahovala mužskaacute populace

Vyacuteslednyacute Index Value byl u mužů 030 a u žen 028 Stejně tomu tak bylo i u vyacutesledků

VAS skoacutere Kdy VAS skoacutere pro mužskou čaacutest populace bylo stanoveno na 045

a u ženskeacute populace 042 Naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza že ženy budou miacutet lepšiacute vyacutesledky

než muži se tedy nepotvrdila V dotazniacutekoveacutem šetřeniacute bylo dosaženo nejhoršiacutech

vyacutesledků v dimenzi pohyblivost a bolest což se vzhledem k diagnoacuteze dalo takeacute

předpoklaacutedat Naopak relativně dobryacutech vyacutesledků bylo dosaženo v dimenzi uacutezkost

a deprese Vyacutesledky teacuteto dimenze jsou ovšem dle našeho naacutezoru relativniacute Při sběru

odpovědiacute na tuto dimenzi hraacutela velkou roli důvěra respondenta a dotazujiacuteciacuteho

a v neposledniacute řadě předevšiacutem u mužů velkaacute miacutera ostychu Celkoveacute vyacutesledky všech

dimenziacute se zhoršovaly se zvyšujiacuteciacutem se věkem to lze zdůvodnit přirozenyacutem

fyziologickyacutem zhoršeniacutem stavu v průběhu let života Dalšiacutem naacutemětem k diskusi

je samotneacute vyhodnoceniacute dotazniacuteků EQ-5D-3L Ačkoli již existuje oficiaacutelniacute českaacute verze

tohoto dotazniacuteků neniacute vyhodnocovaciacute škaacutela speciaacutelně pro ČR Vyhodnoceniacute bylo

provedeno pomociacute stanovenyacutech norem pro Velkou Britaacutenii což může takeacute způsobit

jistou nejistotu měřeniacute Srovnaacuteniacute se studiemi z jinyacutech zemiacute je tiacutemto faktem takeacute

ovlivněno

Takeacute typ proteacutezy by mohl ovlivňovat konečneacute vyacutesledky tohoto dotazniacutekoveacuteho

šetřeniacute Vzhledem k tomu že ciacutelem praacutece bylo zhodnotit kvalitu života u pacientů

po TFA jako celku a maleacutemu počtu pacientů nebyly v našem vyacutezkumneacutem souboru pro

tuto čaacutest praacutece rozděleny dle typu protetickeacuteho vybaveniacute Avšak jednotliveacute proteacutezy mezi

sebou tiacutemto dotazniacutekem hodnotila studie [45] srovnaacutevajiacuteciacute C-leg a mechanicky řiacutezeneacute

kolenniacute klouby kteraacute dokaacutezala odlišnosti v kvalitě života předevšiacutem v dimenzi

mobilita celkoveacute vyacutesledky se však přiacuteliš nelišily Typ zvoleneacute proteacutezy spiacuteše ovlivňuje

naacuteklady protetickeacute peacuteče

72

Vzhledem k tomu že systeacutem financovaacuteniacute hospitalizačniacute peacuteče u akutniacute lůžkoveacute

peacuteče je v současneacute době nastaven tak že se hradiacute hospitalizačniacute peacuteče jako celek ndash DRG

nebylo možneacute v diplomoveacute praacuteci předně oddělit jednotliveacute čaacutesti hospitalizace jako

je čaacutest přiacutepravnaacute vlastniacuteho vyacutekonu atd I přes to že staacutele existuje Sazebniacutek

zdravotnickyacutech vyacutekonů uacutehrady zdravotniacutech pojišťoven podle něho neprobiacutehajiacute

Konečnaacute čaacutestka za terapeutickou peacuteči je daacutele ovlivněna přiacutečinou vyacutekonu

samotneacuteho jednaacute se napřiacuteklad o uacuterazy diabetes mellitus kardiovaskulaacuterniacute choroby atd

Jednotliveacute vyčiacutesleneacute přiacutepady zdravotniacute pojišťovnou v sobě tedy mohou obsahovat i čaacutest

peacuteče kteraacute přiacutemo nesouvisiacute s transfemuraacutelniacute amputaciacute ale je součaacutestiacute uacutehrady Pokud

tedy nastane situace že pacient po transfemuraacutelniacute amputaci během hospitalizace

dostane sepsi nebo infarkt spadajiacute tyto naacuteklady do přiacutepadu Stejnyacute přiacutestup je provaacuteděn

i u vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče Z vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče je velmi obtiacutežneacute odhadnout

co je a neniacute zapřiacutečiněno operaciacute samotnou Napřiacuteklad u naacutesledneacute rehabilitace je těžkeacute

zhodnotit zda se jednaacute o naacutesledek amputace nebo jde o chronickyacute stav Ve vyacuteše

zmiacuteněnyacutech souvislostech ktereacute mohou ovlivňovat konečneacute vyčiacutesleniacute naacutekladů

na vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči byly z reaacutelně poskytnutyacutech dat RBPZP

vypočteny průměrneacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše 182 9486 Kč 5 let na jednoho

pacienta Terapeutickaacute peacuteče o pacienty po TFA byla podle vykaacutezanyacutech koacutedů rozdělena

na předoperačniacute peacuteči ve ktereacute byly zahrnuty veškeraacute diagnostickaacute vyšetřeniacute a přiacuteprava

na operaci a jednalo se o čaacutestku 46 042 1141 Kč5 let Daacutele pak na čaacutest pooperačniacute

(jednalo se předevšiacutem o fyzioterapie ergoterapie atd) ndash vyacuteše naacutekladů na tuto čaacutest peacuteče

činila 61 853 23254 Kč Tato čaacutestka odpoviacutedaacute teacuteměř 46 celkovyacutech naacutekladů

vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči Posledniacute čaacutest naacutekladů ktereacute byly zahrnuty

do terapeutickeacute peacuteče tvořily ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše

24 925 3901 Kč 5 let

Jak samotnaacute přiacutečina amputace může ovlivňovat vyacuteši naacutekladů na terapeutickou

peacuteči bylo naacutezorně ukaacutezaacuteno v kapitole 431 Jednou z nejčastějšiacutech přiacutečin amputaciacute

dolniacutech končetin je komplikace onemocněniacute diabetes mellitus Jednou z těchto

komplikaciacute může byacutet napřiacuteklad ateroskleroacuteza nebo gangreacutena Naacuteklady na terapeutickou

peacuteči při přiacutečině amputace ateroskleroacutezy vyšplhaly do vyacuteše 213 46835 Kč 5 let

V přiacutepadě gangreacuteny byly naacuteklady poněkud nižšiacute a to celkem 87 4135 Kč 5 let Již

u těchto dvou přiacutepadů je zřejmeacute že důvod amputace a s niacutem spojeneacute stavy hrajiacute

v celkovyacutech naacutekladech poměrně velkou roli

Dalšiacutem faktorem kteryacute může ovlivňovat celkoveacute naacuteklady při srovnaacuteniacute

terapeutickeacute peacuteče se studiemi z minulyacutech let a zemiacute jsou ceny leacuteků a ostatniacutech leacutečivyacutech

přiacutepravků Ceny leacuteků se neměniacute pouze v horizontu let ale takeacute se často měniacute v průběhu

roku samotneacuteho

73

Při vyacutepočtu naacutekladů na protetickou peacuteči byly praacutevě pro velkeacute rozdiacutely v cenaacutech

jednotlivyacutech proteacutez provedeny tři typy vyacutepočtů Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute

pojišťovnou byly vyacutepočty provedeny pro standardniacute protetickeacute vybaveniacute ktereacute

se předepisuje nejčastěji daacutele pak pro speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu a v neposledniacute řadě pro

proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Proteacuteza s bionickyacutem kolenniacutem kloubem byla

naacutemi oslovenou zdravotniacute pojišťovnou proplacena během posledniacutech dvou let pouze

ve dvou přiacutepadech avšak zahraničniacute studie potvrzujiacute jejiacute dlouhodobeacute kladneacute intervence

Ačkoli počaacutetečniacute naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou

mnohonaacutesobně vyššiacute než je tomu u standardniacutech či speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez

z dlouhodobeacuteho hlediska se snižujiacute naacuteklady na jejiacute uacutedržbu opravy a tiacutem i zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho systeacutemu Spraacutevně zvolenaacute proteacuteza i když jsou v některyacutech přiacutepadech na ni

vyššiacute finančniacute naacuteroky může v konečneacutem důsledku naacuteklady staacutetu ušetřit Z vyacutesledků

studie [45] bylo prokaacutezaacuteno zvyacutešeniacute mobility tento fakt umožňuje pacientům rychlejšiacute

naacutevrat do zaměstnaacuteniacute a začleněniacute do běžneacuteho životniacuteho cyklu Snižuje se tak zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho resortu a to předevšiacutem pokud jde o přiacutespěvky

na invaliditu nemocenskou nezaměstnanost a dalšiacute

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s bionickyacutem kolenniacutem

kloubem se vyšplhaly na 726 12765 Kč rok na osobu Jeden rok života ve 100

kvalitě byl pro bionickyacute kolenniacute kloub ohodnocen na 210 47178 Kč 1 QALY Pokud

by tak předpoklaacutedanaacute hranice 1 QALY byla 1 000 000 000 Kč i přes vyššiacute naacuteklady by

byla proteacuteza s bionickyacutem kloubem pod touto hraniciacute Zahraničniacute studie porovnaacutevajiacuteciacute

proteacutezu s bionickyacutem kloubem [45] stanovila celkoveacute naacuteklady na 964 9505 Kč 1 rok

(103 EURden) Čaacutestka je vyššiacute než naacutemi vypočiacutetanaacute cena protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče to může byacutet daacuteno přiacutečinou amputace přidruženyacutemi onemocněniacutemi či cenou

materiaacutelů na vyacuterobu protetickyacutech pomůcek U stejnaacute studie takeacute stanovila hodnotu

1 QALY a to na 40 tisiacutec EUR 1 QALY (1 031 1804 Kč) Tato čaacutestka vysoce převyšuje

naacutemi vypočiacutetanou hodnotu jednoho QALY Tento fakt může byacutet způsoben napřiacuteklad

odlišnyacutem vyacutepočetniacutem indexem

Daacutele byla hodnocena vyacuteše naacutekladů protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče při aplikaci

speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez Vyacuteše celkovyacutech naacutekladů při tomto typu stehenniacute proteacutezy

dosahovala 149 12765 Kč Čaacutestka je vyacuterazně nižšiacute než tomu bylo u proteacutez s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem Z naacutekladoveacute analyacutezy CUA vyplyacutevaacute že hodnota jednoho QALY

pro tento typ stehenniacute proteacutezy je 43 22541 Kč 1 QALY Cena jednoho QALY je tak

o 167 24637 Kč nižšiacute než u proteacutezy s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Speciaacutelniacute stehenniacute

proteacutezou se zabyacutevala takeacute studie [30] Autoři došli k zaacutevěru že ačkoli je pořizovaciacute

cena speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezy vyššiacute nežli u standardniacuteho vybaveniacute dochaacuteziacute ke sniacuteženiacute

naacutekladů na terapeutickou peacuteči a to zejmeacutena v oblasti naacutevštěv ambulantniacutech specialistů a

přidruženyacutech komplikaciacute Celkoveacute naacuteklady byly v teacuteto studii vyčiacutesleny na 308 187 Kč

I tato čaacutestka převyšuje naacutemi stanoveneacute průměrneacute naacuteklady

74

Nejlevnějšiacute a z hlediska pojišťoven nejčastěji proplaacuteceneacute je takzvaneacute standardniacute

vybaveniacute proteacutezou Standardniacute vybaveniacute bylo u RBPZP předepsaacuteno v letech 2017-2018

celkem 38 pojištěncům Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s tiacutemto

typem proteacutezy na jednoho pacienta byly stanoveny na 115 00111 Kč Z toho naacuteklady

na protetickou peacuteči byly 78 41138 Kč a naacuteklady na terapeutickou peacuteči byly stejneacute jako

u ostatniacutech typů proteacutez a to 36 58973 Kč Pomociacute naacutekladoveacute analyacutezy CUA byla

vypočtena hodnota 1 QALY na 33 33366 Kč1 QALY Tato hodnota je nejnižšiacute

ze všech rozebiacuteranyacutech typů protetickeacuteho vybaveniacute a je hluboko pod diskutovanou

maximaacutelniacute hodnotou za 1 QALY v ČR

Naacutesledujiacuteciacute tabulka zobrazuje porovnaacuteniacute celkovyacutech naacutekladů na protetickou

a terapeutickou peacuteči vynaloženyacutech za 5 let naacutesledně pak za 1 rok peacuteče a nakonec

hodnotu 1 QALY pro tři typy proteacutez proplaacutecenyacutech zdravotniacute pojišťovnou

Tabulka 4 19 Porovnaacuteniacute typů proteacutez

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Počet

proplacenyacutech

proteacutez v letech

2017-2018

38 17 2

Celkoveacute naacuteklady

za 5 let užiacutevaacuteniacute 575 15550 Kč 745 63825 Kč 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady

za rok užiacutevaacuteniacute 115 00111 Kč 149 12765 Kč 726 12765 Kč

Hodnota 1 QALY 33 33366 Kč 43 22541 Kč 210 47178 Kč

Přesto že naacuteklady na pořiacutezeniacute speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez či proteacutez

s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou vyacuterazně vyššiacute než je tomu u standardniacuteho

protetickeacuteho vybaveniacute z konzultaciacute s odborniacuteky z praxe a z rozhovorů se samotnyacutemi

pacienty je zřejmeacute že se vyplatiacute tyto vysokeacute naacuteklady vynaložit Naacuteklady na protetickou

peacuteči se kompenzujiacute sniacuteženiacutem naacutekladů na peacuteči terapeutickou kdy pacienti s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem majiacute jistějšiacute chůzi dochaacuteziacute tak je sniacuteženiacute četnosti paacutedů a tiacutem

ke sniacuteženiacute frekvence naacutevštěv u ambulantniacutech specialistů V neposledniacute řade dochaacuteziacute

i ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů na zdravotnickyacute materiaacutel potřebnyacute k ošetřeniacute vzniklyacutech

naacutesledků po paacutedu Takeacute dochaacuteziacute ke zvyacutešeniacute psychickeacute kondice kdy jistějšiacute chůze

75

a vědomiacute bdquolepšiacuteldquo proteacutezy zlepšuje celkovyacute psychickyacute stav kvalita života a dochaacuteziacute tak

k rychlejšiacutemu naacutevratu do běžneacuteho pracovniacuteho života Klesaacute tak zatiacuteženiacute staacutetu v oblasti

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Z dlouhodobeacuteho hlediska jsou tak tyto proteacutezy v konečneacutem

vyacutesledku vyacutehodneacute Tento fakt potvrzujiacute i zdravotniacute pojišťovny jejichž revizniacute leacutekaři rok

od roku začiacutenajiacute tyto typy proteacutez schvalovat staacutele častěji Je nutneacute miacutet ale staacutele

na paměti že takovaacuteto proteacuteza neniacute vhodnaacute pro každeacuteho pojištěnce Pokud by byly

předepisovaacuteny osobaacutem ktereacute nejsou fyzicky zdatneacute k jejich spraacutevneacutemu použitiacute a využitiacute

jednalo by se o vysoce finančně neefektivniacute jednaacuteniacute Na druhou stranu šetřit v oblasti

protetickeacute peacuteče za uacutečelem sniacuteženiacute naacutekladů na zdravotnictviacute na uacutekor kvality života

pacienta takeacute neniacute cesta spraacutevnyacutem směrem Je proto nutneacute při předepisovaacuteniacute

a naacutesledneacutem schvalovaacuteniacute protetickeacuteho vybaveniacute jednat s rozvahou a zvaacutežit všechny

dostupneacute faktory

Standardniacute protetickeacute vybaveniacute je možneacute zdravotniacute pojišťovnou proplatit jednou

za 24 měsiacuteců U speciaacutelniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute je to až jednou za 48 měsiacuteců

Životnost proteacutez samotnyacutech je však většinou minimaacutelně o paacuter let delšiacute Z praxe

je ovšem znaacutemo že někteřiacute pacienti žaacutedajiacute předepsaacuteniacute protetickyacutech pomůcek i v tom

přiacutepadě že pomůcku plně nevyužiacutevajiacute a je staacutele plně funkčniacute Tento fakt je ale bohužel

teacuteměř nemožneacute ovlivnit

I při zvyšujiacuteciacute se kvalitě zdravotniacute peacuteče jako takoveacute počet provedenyacutech

amputačniacutech zaacutekroků staacutele roste Neniacute tomu tak pouze v Českeacute republice ale jednaacute se

o celosvětovyacute naacuterůst Poskytovat ekonomicky vyacutehodnou terapeutickou a současně

i protetickou peacuteči o pacienty po TFA by mělo byacutet v zaacutejmu nejen zdravotniacutech

pojišťoven ale takeacute staacutetu samotneacuteho ale předevšiacutem pak jeho sociaacutelně zdravotnickeacuteho

systeacutemu V teacuteto praacuteci byla nastiacuteněna takeacute problematika dalšiacutech možnyacutech přiacutespěvků pro

pacienty po TFA Ve vyacutepočtech byl zohledněn přiacutespěvek na stupeň invalidity 3

Za jeden rok pak došlo k navyacutešeniacute naacutekladů o 400 860 Kč Z hlediska dalšiacuteho rozšiacuteřeniacute

diplomoveacute praacutece by bylo přiacutenosneacute do vyacutepočtů zohlednit dalšiacute přiacutespěvky na ktereacute maacute

pacient po TFA naacuterok Jednaacute se napřiacuteklad o přiacutespěvek na mobilitu jehož fixniacute vyacuteše byla

pro rok 2018 550Kč měsiacutec Celkoveacute naacuteklady by se pak navyacutešily o 6 600Kč rok

a o 33 000 Kč 5 let Dalšiacutem uvažovanyacutem přiacutespěvkem je přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute

pomůcku kteraacute maacute usnadnit pacientům zaacutekladniacute soběstačnost a tiacutem i hledaacuteniacute

pracovniacuteho uplatněniacute pro budouciacute zaměstnaacuteniacute Přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku byl pro

rok 2018 stanoven v maximaacutelniacute možneacute vyacuteši 350 000 Kč Vyacuteše celkovyacutech přiacutespěvků

na peacuteči pak nesmiacute přesaacutehnout 800 000 Kč v pěti po sobě jdouciacutech letech Pokud

se jednaacute o přiacutespěvek na motoroveacute vozidlo neniacute stanovena pouze maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše

přiacutespěvku kteraacute činiacute 200 000 Kč ale v tomto přiacutepadě je takeacute stanovena minimaacutelniacute

hranice kterou je čaacutestka 100 000 Kč

76

Pokud by byly ve vyacutepočtech celkovyacutech naacutekladů zohledněny maximaacutelniacute možneacute

vyacuteše všech přiznatelnyacutech přiacutespěvků naacuteklady by vzrostly teacuteměř o 957 460 Kč rok

Celkoveacute naacuteklady u jednotlivyacutech typů proteacutez by vypadaly naacutesledovně (Tabulka 4 20)

Tabulka 4 20 Celkoveacute naacuteklady na jednotliveacute typy proteacutez po přičteniacute dalšiacutech finančniacutech přiacutespěvků

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Celkoveacute naacuteklady

na 1 rok 1 072 46111 Kč 1 106 58765 Kč 1 683 58765 Kč

QALY1 rok 310 85829 Kč 320 75004 Kč 487 99642 Kč

I po přičteniacute maximaacutelniacutech možnyacutech přiacutespěvků dosažitelnyacutech pro pacienty

po TFA by všechny typy naacutemi zkoumanyacutech proteacutez za předpokladu hranice přijatelnosti

pro 1 QALY 1 000 000 000 Kč tuto hranici splňovaly Takeacute pokud bychom uvažovaly

maximaacutelniacute možnou hranici určenou naacutemi bliacutezkou Slovenskou republikou

(669 390 Kč1 QALY) tak i v tomto přiacutepadě by byly celkoveacute naacuteklady u všech typů naacutemi

zkoumanyacutech proteacutez hodnoceny jako efektivniacute Mentalitou je k při hodnoceniacute QALY

k našiacute zemi často přirovnaacutevaacutena takeacute Velkaacute Britaacutenie kteraacute maacute hranici

pro 1 QALY 20 000-30 000 pound1 QALY tedy maximaacutelniacute hranice je v přepočtu

890 700 Kč1 QALY Takeacute v tomto přiacutepadě jsou všechny proteacutezy pod maximaacutelniacute

možnou přiacutepustnou hraniciacute Chybějiacuteciacute pevně určenaacute hranice pro hodnotu 1 QALY v ČR

považuji za velkyacute nedostatek nejen teacuteto diplomoveacute praacutece Pro vyhodnoceniacute se hledajiacute

podobneacute země Českeacute republice nejen mentalitou obyvatelstva ale takeacute podobnyacutem

systeacutemem zdravotniacute peacuteče Je však na uvaacuteženiacute všech jakou zemi si pro vyhodnoceniacute

vlastniacuteho vyacutezkumu vybere Srovnaacuteniacute jednotlivyacutech studiiacute a praciacute v ČR je tak vzhledem

z tomuto faktu velice obtiacutežneacute a mohou tak vznikat bias

Tato diplomovaacute praacutece byla z důvodu nedostatku dat zpracovaacutena pouze

z předloženyacutech naacutekladů jedneacute zdravotniacute pojišťovny (Reviacuterniacute bratrskeacute pokladny) pro

dalšiacute rozšiacuteřeniacute studie většiacute přesnost vyacutesledků a globaacutelniacute pohled na naacutekladovost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče po TFA bych považovala za přiacutenosneacute rozšiacuteřit praacuteci o data

ze všech zdravotniacutech pojišťoven v ČR

77

Zaacutevěr

Ze zpracovanyacutech dat vyplyacutevaacute že ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA je ovlivněna mnoha jednotlivyacutemi faktory a takeacute ovlivňuje

kvalitu života Ačkoli problematika ohledně amputaciacute neniacute novyacutem teacutematem staacutele v ČR

nejsou dopodrobna zpracovaneacute studie o naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče Předevšiacutem v naacutekladech vynaloženyacutech na protetickou peacuteči pak hraje uacutestředniacute roli

pořizovaciacute cena proteacutez kteraacute je jak naše praacutece potvrdila u jednotlivyacutech typů velice

odlišnaacute Počet amputaciacute celosvětově stoupaacute bylo by tedy vhodneacute se teacuteto problematice

viacutece věnovat V potaz by se měla braacutet dle meacuteho naacutezoru nejen pořizovaciacute cena

protetickeacuteho vybaveniacute ale takeacute dlouhodobeacute hledisko užiacutevaacuteniacute proteacutez Jak tato praacutece

nastiacutenila TFA amputace zatěžuje totiž nejen zdravotnickyacute resort ale takeacute staacutet jako

takovyacute Do budoucna je tedy nutneacute braacutet tuto problematiku předevšiacutem z hlediska

naacutekladovosti jako celek

Ciacutelem praacutece bylo zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA na jednoho pacienta Vyacutesledkem praacutece

je potvrzeniacute že protetickaacute peacuteče o pacienty s TFA je viacutece jak jedenkraacutet naacutekladnějšiacute nežli

peacuteče terapeutickaacute Předevšiacutem pak ze zkušenostiacute z praxe je však znaacutemo že kvalitniacute

protetickaacute peacuteče a pomůcka zvyšuje celkovou kvalitu života Při vyacutepočtu naacutekladoveacute

analyacutezy CUA byly zohledněny pořizovaciacute naacuteklady třech typů proteacutez na zaacutekladě

konzultace se zdravotniacute pojišťovnou A ačkoli neniacute v ČR pevně danaacute hranice

pro 1 QALY pokud budeme uvažovat předpoklaacutedanou hranici

1 000 000 000Kč1 QALY všechny typy kolenniacutech proteacutez byly hodnoceny jako

naacutekladově efektivniacute a naacuteklady na 1 QALY se pohybovaly hluboko pod touto hraniciacute

Tato skutečnost byla potvrzena takeacute při srovnaacuteniacute se Slovenskou republikou a Velkou

Britaacuteniiacute Stěžejniacutem bodem pro dalšiacute vyacutevoj praacutece by bylo určeniacute pevneacute hranice 1 QALY

pro ČR a nastaveniacute vyhodnocovaciacute škaacutely u dotazniacuteku EQ-5D-3L pro ČR

78

Seznam literatury [1] JORDAN Robert Warner Avi MARKS a Daniel HIGMAN The cost of

major lower limb amputation a 12-year experience Prosthetics and

Orthotics International 2012 Issue 4(Vol 36) 430 - 434

[2] CRIQUI MH JK NINOMIYA a DL WINGARD Progression of

peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and

mortality J Am Coll Cardiol 2008 (52) 1736-1742

[3] KOLAacuteŘ Pavel Rehabilitace v klinickeacute praxi Praha Galeacuten c2009 ISBN

97880-7262-657-1

[4] AmputaceA co teď 2014 32 s Otto Bock ČR sro

[5] WYSS Dominik Sally LINDSAY William L CLEGHORN a Jan

ANDRYSEK Priorities in lower limb prosthetic service delivery based on

an international survey of prosthetists in low- and high-income countries

DOI

1011770309364613513824 ISBN 1011770309364613513824 Dostupneacute

takeacute z httpjournalssagepubcomdoi1011770309364613513824

[6] KAacuteLAL J K současnyacutem probleacutemům lokomoce amputovanyacutech na dolniacute

končetině Rehabilitaacutecia 2005 Roč 42 č 1 s 20-29 ISSN 0375-0922

[7] SAMUELSSON Kersti AM Outi TOumlYTAumlRI Anna-Liisa SALMINEN a

Aringse BRANDT Effects of lower limb prosthesis on activity participation

and quality of life a systematic review Prosthetics and Orthotics

International 2012 36(2) 145-158 DOI 1011770309364611432794

ISSN 0309-3646

Dostupneacute takeacute z

httpjournalssagepubcomdoi1011770309364611432794

[8] LARA-BARRIOS Carlos M Andreacutes BLANCO-ORTEGA Cesar H

GUZMAacuteN-VALDIVIA a Karla D BUSTAMANTE VALLES Literature

review and current trends on transfemoral powered prosthetics Advanced

Robotics 2017 32(2) 51-62 DOI 1010800169186420171402704 ISSN

0169-1864 Dostupneacute takeacute z

httpswwwtandfonlinecomdoifull1010800169186420171402704

[9] Časovaacute osa vybaveniacute proteacutezou In MojeProtezacz [online] [cit 2018-05-

19] Dostupneacute z httpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezouhttpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezou

PROHLAacuteŠENIacute Prohlašuji že jsem diplomovou praacuteci s naacutezvem bdquoEkonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a

terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputacildquo vypracovala samostatně

a použila k tomu uacuteplnyacute vyacutečet citaciacute použityacutech pramenů ktereacute uvaacutediacutem v seznamu

přiloženeacutem k diplomoveacute praacuteci

Nemaacutem zaacutevažnyacute důvod proti užitiacute tohoto školniacuteho diacutela ve smyslu sect 60 Zaacutekona

č 1212000 Sb o praacutevu autorskeacutem o praacutevech souvisejiacuteciacutech s praacutevem autorskyacutem a

o změně některyacutech zaacutekonů (autorskyacute zaacutekon) ve zněniacute pozdějšiacutech předpisů

V Kladně 1652019 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Bc Nicol Klasnovaacute

PODĚKOVAacuteNIacute

Na tomto miacutestě bych raacuteda poděkovala vedouciacute sveacute diplomoveacute praacutece

Ing Ivaně Kubaacutetoveacute PhD za trpělivyacute přiacutestup Daacutele pak konzultantovi meacute praacutece

Ing Janu Červeneacutemu za odborneacute naacutezory a cenneacute připomiacutenky a RBP zdravotniacute

pojišťovně za poskytnutiacute ekonomickyacutech uacutedajů bez kteryacutech by tato praacutece nemohla

vzniknout Daacutele děkuji pacientům kteřiacute se zuacutečastnili dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute Nakonec

bych raacuteda poděkovala sveacute rodině a přaacutetelům za neustaacutele vyjadřovanou podporu nejen

při psaniacute celeacute praacutece ale během celeacuteho studia

Naacutezev diplomoveacute praacutece

Ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci

Abstrakt

Transfemuraacutelniacute amputace je celosvětově dlouhodobě probiacuteranyacute probleacutem se zvyšujiacuteciacute se

incidenciacute Na protetickou a terapeutickou peacuteči jsou každoročně nejen zdravotniacute

pojišťovnou vynaklaacutedaacuteny poměrně vysokeacute finančniacute prostředky Naacutekladovost protetickeacute

i terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje mnoho faktorů U protetickeacute peacuteče se jednaacute zejmeacutena o typ

protetickeacuteho vybaveniacute a u peacuteče terapeutickeacute celkoveacute naacuteklady ovlivňuje předevšiacutem

přiacutečina amputace a k niacute přidruženeacute probleacutemy

Hlavniacutem ciacutelem praacutece je zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci Prostřednictviacutem

dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L byla zhodnocena kvalita života u pacientů

s transfemuraacutelniacute amputaciacute Vyššiacute kvalitu života podle Index value i dle VAS skoacutere

vykazovala mužskaacute populace a to v přiacutepadě Index value 030 a v přiacutepadě VAS skoacutere

045 Daacutele byla ve spolupraacuteci se zdravotniacute pojišťovnou provedena analyacuteza naacutekladů

na protetickou a terapeutickou peacuteči na jednoho pacienta po TFA v ČR Zaacutevěrem praacutece

byla vypočtena ekonomickaacute analyacuteza CUA ze ktereacute vyplyacutevaacute že financovaacuteniacute celkoveacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u všech typů proteacutez je pro tuto diagnoacutezu v ČR efektivniacute

Kliacutečovaacute slova

Transfemuraacutelniacute amputace protetickaacute peacuteče terapeutickaacute peacuteče naacuteklady CUA

Masters Thesis Title

The economic challenge of prosthtetic and terapeutic care of the lower limb after

transfemural amputation

Abstract

A transfemural amputation is an issue that has been extensively discussed worldwide

and which has a steadily increasing incidence A lot of funds is annually spent for

prosthetic and therapeutic care mainly but not exlusively by insurance companies The

costs of prosthetic and therapeutic care are influenced by many factors for prosthetic

care it depends primarily on the types of prosthetic equipment and for therapeutic care it

depends on the cause of the amputation and issues related to it

The main aim of this thesis is an evaluation of the economic expenditure of the

overal prosthetic and therapeutic care for the leg after the transfemural amputation The

qaulity of a patientacutes life has been evaluated using the method of a questionnaire survey

Both Index value and VAS score indicates that male population has a higher quality of

life 030 and 045 respectively Furthemore thanks to the cooperation with the

insurance company and analysis of costs for the prosthetic and therapeutic care for a

single patient after TFA had been made This thesis is concluded with an economic

analysis CUA which indicated that for this diagnosis the funding of the prosthetic and

therapeutic care for all types of prostheses is very effective in the CR

Key words

Transfemural amputation prosthetic care therapeutic care costs CUA

8

Obsah

Seznam symbolů a zkratek 10

Uacutevod 12

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece 13

11 Terapeutickaacute peacuteče 13

12 Protetickaacute peacuteče 13

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace 16

2 Současnyacute stav problematiky 19

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče 19

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute 23

23 Ciacutele praacutece 28

24 Vyacutezkumneacute předpoklady 29

3 Metody 30

31 Naacutekladoveacute analyacutezy 30

311 CEA-cost effectiveness analysis 32

312 CUA ndash Cost utility analysis 33

32 Struktura naacutekladů 34

33 Outcome research 36

331 Kvalita života 36

332 QALY 38

333 Alternativniacute outcomes 41

34 Sběr dat 41

4 Vyacutesledky 43

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L 43

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů 43

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute 44

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute 45

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost 46

9

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha 47

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost 48

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže 48

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese 49

419 EQ-5D-3L VAS 50

4110 EQ-5D-3L Index value 53

42 QALY 55

43 Naacuteklady 57

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči 58

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči 61

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči 63

44 CUA 66

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu 69

5 Diskuse 71

Zaacutevěr 77

10

Seznam symbolů a zkratek

AUD Australskyacute dolar

CBA Cost benefit analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

CEA Cost effectiveness analysis

CM Cost minimization analysis (minimalizace naacutekladů)

CPI Index spotřebitelskyacutech cen

CUA Cost utility analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

ČR Českaacute republika

DALY Disability adjusted life years (dotazniacutek)

DK Dolniacute končetina

DM Diabetes mellitus

DRG Diagnosis related group

EU Evropskaacute unie

EUR Euro

HDP Hrubyacute domaacuteciacute produkt

HRQoL Health related quality of life (dotazniacutek)

HTA Health technology assessment (hodnoceniacute zdravotnickyacutech

technologiiacute)

HYE Healthy years equivalen (dotazniacutek)

ICU Incremental cost utility

ICUR Incremental cost utility ratio

ICHDK Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin

LYG Life year gained (dotazniacutek)

PEQ Prosthetic evaluation questionnaire (dotazniacutek)

QALY Quality adjusted life years (počet ziacuteskanyacutech let života)

QoL Quality of life (kvalita života)

Q-TFA Quality-transfemoral amputation

RBP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna

RBPZP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna zdravotniacute pojišťovna

SD Směrodatnaacute odchylka

SŠ Středniacute škola

ČSSZ Českaacute spraacuteva sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute

TFA Transfemoral amputation (transfemuraacutelniacute amputace)

TTO Time trade off

tzv Takzvaně

USA Spojeneacute staacutety Americkeacute

USD Dolar

UacuteZIS Uacutestav zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky

VAS Vizuaacutelniacute antalgickaacute škaacutela

VB Velkaacute Britaacutenie

11

VS Vyacuteběrovyacute soubor

VŠ Vysokaacute škola

VZP Všeobecnaacute zdravotniacute pojišťovna

WHO Světovaacute zdravotnickaacute organizace

WHOQOL World health organization quality of life (dotazniacutek)

ZŠ Zaacutekladniacute škola

ZTP Zdravotně tělesně postiženyacute

12

Uacutevod

Transfemuraacutelniacute amputace patřiacute spolu s transtibiaacutelniacute amputaciacute mezi nejčastějšiacute amputačniacute

vyacutekony provaacuteděneacute v důsledku periferniacutech vaskulačniacutech onemocněniacutech [1]

Amputace je zaacutesah nejenom do fyzickeacuteho stavu pacienta ale takeacute vyacuteznamně

ovlivňuje jeho psychickyacute stav a celkovou kvalitu života Naacuteklady na celkovou

protetickou a terapeutickou peacuteči vyacuteznamně zasahujiacute do zdrojů zdravotniacute a sociaacutelniacute peacuteče

Tyto zdroje jsou ovšem podstatně omezeneacute daacutevaacute se proto velkyacute důraz na naacutekladovou

efektivitu jednotlivyacutech uacutekonů a poskytovanyacutech služeb Nutno si uvědomit že osoby

po amputaci je nutneacute daacutele sledovat protože může dojiacutet k recidivaacutem onemocněniacute

přetěžovaacuteniacute a nevhodneacutemu rozloženiacute vaacutehy na druhou končetinu či jinyacutem dalšiacutem

komplikaciacutem U osob ktereacute prodělali amputaci kvůli onemocněniacute diabetes mellitus

dochaacuteziacute bez důkladneacute leacutečby do 4 let k amputaci na druheacute končetině Tento dalšiacute zaacutesah

vede k omezeniacute soběstačnosti sniacuteženiacute kvality života a v neposledniacute řadě ke zhoršeniacute

psychickeacuteho stavu jedinců

Ve světě existuje několik studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute naacutekladovostiacute peacuteče

po transfemuraacutelniacute amputaci Jen omezeneacute množstviacute z nich bere v potaz jak

terapeutickou peacuteči tak peacuteči protetickou V Českeacute republice se studie zabyacutevajiacuteciacute

se naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci a zaacuteroveň

kvalitou života nevyskytujiacute Zdravotniacute pojišťovny diacuteky nastaveneacute uacutehradoveacute politice

velmi zvažujiacute jakeacute finančniacute prostředky do teacuteto peacuteče uvolniacute Protetickeacute pomůcky v ČR

tak schvaluje revizniacute leacutekař zdravotniacute pojišťovny na zaacutekladě posouzeniacute zdravotniacuteho

stavu Nutno si však uvědomit že diacuteky spraacutevně zvoleneacute protetickeacute pomůcce kteraacute

umožniacute pacientovi navraacutetit se do běžneacuteho života sniacutežiacute tak stupeň jeho invalidity

a umožniacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute dojde takeacute ke sniacuteženiacute finančniacute zaacutetěže jak samotnyacutech

pojišťoven tak napřiacuteklad i sociaacutelniacute peacuteče

Teoretickaacute čaacutest praacutece se zabyacutevaacute problematikou transfemuraacutelniacute amputace protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče naacuteklady na tuto peacuteči a v neposledniacute řadě možnostmi měřeniacute kvality

života Ciacutelem praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute

naacuteročnosti kompletniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci na jednoho pacienta Diacutelčiacutem ciacutelem je zjistit efektivnost financovaacuteniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR a ziacuteskat přehled naacutekladů vynaloženyacutech

na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho člověka

13

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece

11 Terapeutickaacute peacuteče

V současneacute době neniacute ciacutelem rehabilitace po amputaci pouze obnova funkčnosti

postiženeacute končetiny ale takeacute zvyacutešeniacute kvality života Je tudiacutež důležitaacute důslednaacute a kvalitniacute

terapeutickaacute peacuteče kteraacute je vysoce naacutekladnaacute K samotneacute amputaci se však přistupuje

neniacute-li jineacute mediciacutenskeacute řešeniacute Zaacutekrok tak může veacutest ke zlepšeniacute kvality

života a celkoveacuteho zdravotniacuteho stavu [2]

Terapeutickaacute peacuteče je dlouhodobyacute komplexniacute proces jehož hlavniacutem uacutekolem

je dosaacutehnout minimalizace důsledků trvaleacuteho zdravotniacuteho poškozeniacute Terapeutickaacute peacuteče

maacute multidisciplinaacuterniacute charakter a snažiacute se o začleněniacute pacienta do společnosti [3]

V čele terapeutickeacute peacuteče u pacientů s amputaciacute stojiacute leacutekař kteryacute je zodpovědnyacute

za koordinaci leacutečby a vedeniacute rehabilitačniacuteho procesu Jeho uacutekolem je takeacute informovat

pacienta o průběhu leacutečby a dosaženyacutech vyacutesledciacutech Amputace neniacute zaacutesah pouze

do fyzickeacute straacutenky ale takeacute do psychickeacute Proto je nediacutelnou součaacutestiacute komplexniacute

rehabilitačniacute peacuteče psycholog kteryacute je pacientovi naacutepomocen vyrovnat se se vzniklou

situaciacute a zbavit ostychu z běžneacuteho života Předevšiacutem v nemocnici

nejviacutece času s pacientem traacuteviacute zdravotniacute sestra Jejiacutem uacutekolem je peacuteče

o jizvu pahyacutel bandaacutežovaacuteniacute a polohovaacuteniacute pahyacutelu [4]

Fyzioterapeutickaacute peacuteče je důležitaacute nejenom po samotneacute amputaci ale již před niacute

Pokud se jednaacute o plaacutenovanou amputaci končetiny provaacutediacute se u pacientů předoperačniacute

rehabilitace Jednaacute se předevšiacutem o zlepšeniacute fyzickeacute kondice posiacuteleniacute svalstva kolem

pletence paacutenevniacuteho a horniacutech končetin Po amputaci se fyzioterapeut snažiacute o redukci

otoku zlepšeniacute prokrveniacute tkaacuteniacute bandaacutežovaacuteniacute naacutecvik mobility

na lůžku vertikalizaci a později učiacute pacienta manipulaci a chůzi s proteacutezou [4]

K dispozici je pacientovi takeacute ergoterapeut jehož hlavniacutem ciacutelem je nejen naacutecvik

soběstačnosti ale takeacute pomůže pacientovi s naacutevrhem kompenzačniacutech pomůcek

potřebnyacutech k uacutepravě domaacutecnosti kteraacute je nezbytnaacute pro samostatnost a kvalitu

života [3]

12 Protetickaacute peacuteče

Protetickaacute peacuteče včetně zajištěniacute vhodneacute proteacutezy je zaacutesadniacute součaacutestiacute rehabilitace pro

osoby s amputaciacute dolniacutech končetin Nicmeacuteně globaacutelně však existujiacute specifickeacute probleacutemy

při poskytovaacuteniacute protetickyacutech služeb ktereacute omezujiacute vyacuteslednyacute efekt rehabilitace

14

a naacutesledně i blahobyt a sociaacutelně-ekonomickyacute stav jedinců s amputaciacute dolniacutech

končetin [5] Na počaacutetku protetickeacute peacuteče musiacute pacient absolvovat vyšetřeniacute

leacutekaře fyzioterapeuta a ortotika ndash protetika Leacutekař zjistiacute celkovyacute stav pacienta ortotik-

protetik se zajiacutemaacute předevšiacutem o celkovyacute fyzickyacute stav způsob amputace či stav

amputovaneacuteho pahyacutelu a fyzioterapeut zhodnotiacute celkovyacute fyzickyacute stav rozsahy pohybů

a schopnost mobility pacienta [4 5 6] Ciacutelem vyšetřeniacute je ziacuteskat co nejviacutece informaciacute

o pacientovi ktereacute povedou k určeniacute společneacuteho ciacutele

Složeniacute stehenniacute proteacutezy

bull Liner ndash naacutevlek na pahyacutel kteryacute ho chraacuteniacute a omezuje třeniacute s pahyacutelovyacutem

lůžkem

bull Pahyacuteloveacute lůžko ndash nejdůležitějšiacute čaacutest proteacutezy kteraacute se vyraacutebiacute na miacuteru pro

každeacuteho pacienta

bull Spojovaciacute adapteacuter

bull Kolenniacute kloub ndash vyacuterazně ovlivňuje bezpečnost chůze proto se vybiacuteraacute podle

stupně aktivity Může byacutet řiacutezeno mechanicky pneumaticky hydraulicky

Novinkou jsou bionickaacute kolena kteraacute jsou řiacutezena mikroprocesorem

bull Trubkovyacute adapteacuter

bull Proteacutezoveacute chodidlo s kosmetickyacutem krytem ndash vybiacuteraacute se podle aktivity vaacutehy

a prostřediacute ve ktereacutem se bude pacient pohybovat [4]

Protetickaacute peacuteče u transfemuraacutelniacute amputace je volena v zaacutevislosti

na schopnostech pacienta tak aby umožnila co nejvyššiacute kvalitu života Typ

proteacutezy kteryacute bude pacientovi navrhnut se odviacutejiacute od ciacutele ktereacuteho chce pacient

dosaacutehnout jeho fyzickeacuteho ale i psychickeacuteho stavu a od prostřediacute jeho bydliště

K určeniacute těchto parametrů sloužiacute tzv hodnoceniacute stupně aktivity Hodnotiacute se čtyři možneacute

stupně aktivity podle určenyacutech ciacutelů kteryacutech pacient chce a předevšiacutem je schopen

dosaacutehnout Do hodnoceniacute je zahrnut i celkovyacute zdravotniacute stav věk či psychickaacute pohoda

Prvniacute stupeň představuje chůzi v interieacuteru druhyacute stupeň omezenou chůzi v exterieacuteru při

třetiacutem stupni je pacient schopen neomezeneacute chůze v exterieacuteru a u čtvrteacuteho stupně

pacient vyžaduje proteacutezu s vyššiacutemi naacuteroky (např na sport) [4 7 8]

Samotnaacute vyacuteroba proteacutezy je složityacute a dlouhodobyacute proces (Obraacutezek 1) dochaacuteziacute

během něho k několika zkouškaacutem a proteacuteza se neustaacutele upravuje tak aby byla pro

pacienta co nejpohodlnějšiacute a splňovala potřebneacute vlastnosti nezbytneacute pro maximaacutelniacute

možnou samostatnost a jeho psychickou pohodu K prvniacutemu kontaktu s proteacutezou

dochaacuteziacute již 2-6 tyacuteden po amputaci kdy dochaacuteziacute k předepsaacuteniacute tzv prvotniacute proteacutezy

Standardizovanaacute definitivniacute proteacuteza je předepsaacutena až v době kdy je tvar pahyacutelu

15

definitivniacute U většiny pacientů to byacutevaacute mezi 4-6 měsiacutecem po amputaci Pacient maacute

ze zaacutekona naacuterok na předepsaacuteniacute 1ks proteacutezy24 měsiacuteců U specializovanyacutech proteacutez je to

pak 1ks 48 měsiacuteců Je tedy důležiteacute aby definitivniacute proteacuteza byla pacientovi vyrobena

na miacuteru

Jelikož samotnaacute proteacuteza je vysoce finančně naacuteročnaacute (cena bionickeacute proteacutezy

se pohybuje kolem 1 000 000 Kč) majiacute pojišťovny sveacute revizniacute techniky kteřiacute jsou

v kontaktu se samotnyacutem pacientem ale předevšiacutem s firmami ktereacute proteacutezy vyraacutebiacute

a zajišťujiacute jejich servis Dohliacutežiacute na jednotliveacute kalkulace provedeneacute firmami

a na jednotnost posuzovaacuteniacute klinickeacuteho stavu pro indikaci vybraneacuteho zdravotnickeacuteho

prostředku

Jak je možneacute vidět i z časoveacute osy vybaveniacute proteacutezou (Obraacutezek 1) celkovaacute doba

intenzivniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče se pohybuje v řaacutedech měsiacuteců a pokračuje

i po propuštěniacute z nemocnice a vybaveniacute definitivniacute proteacutezou formou pravidelnyacutech

půlročniacutech kontrol

Obraacutezek 1 Průběh vybaveniacute proteacutezou-časovaacute osa [9]

16

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace

Ačkoli dle UacuteZIS v posledniacutech letech stoupaacute incidence amputaciacute v oblasti

beacuterce transfemuraacutelniacute amputace je staacutele jednou z nejčastějšiacutech amputaciacute dolniacutech

končetin Jednaacute se o přetětiacute měkkyacutech tkaacuteniacutech včetně kostniacutech struktur ve stehenniacute

oblasti Mezi nejčastějšiacute přiacutečiny transfemuraacutelniacute amputace patřiacute poruchy prokrveniacute

dolniacutech končetin diabetes mellitus či komplikace diabetu tzv diabetickaacute noha

K amputaci však může dojiacutet i z traumatickyacutech přiacutečin [3]

Diabetes mellitus je chronickeacute etiopatogeneticky heterogenniacute

onemocněniacute u ktereacuteho se jako hlavniacute rys objevuje hyperglykeacutemie Diabetes

je charakterizovaacuten buďto nedostatečnyacutem uacutečinkem inzuliacutenu nebo jeho relativniacutem

nedostatkem V dnešniacute době můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocněniacute ovšem

u 95 z celkoveacuteho počtu diagnostikovanyacutech pacientů jde však o diabetes II typu [7]

Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin je porucha prokrveniacute ceacutev způsobenaacute

ucpaacuteniacutem ceacutevy aterosklerotickyacutem plaacutetem ICHDK patřiacute k chronickyacutem komplikaciacutem

diabetu kritickyacute stav se projevuje klidovyacutemi bolestmi dolniacutech končetin a může

dochaacutezet i ke kožniacutem změnaacutem K amputaciacutem dochaacuteziacute u meacuteně než 5 přiacutepadů [7]

Z informaciacute Uacutestavu zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky bylo v roce 2018

v Českeacute republice registrovaacuteno již 863 tisiacutec osob s diabetem mellitus Z toho je 427 tisiacutec

mužů a 436 tisiacutec žen UacuteZIS však uvaacutediacute že přibližně dalšiacutech 200 tisiacutec osob o daneacutem

onemocněniacute neviacute Diabetes II typu byl diagnostikovaacuten u 484 tisiacutec pacientů Invalidniacute

důchod pobiacuteraacute 108 tisiacutec osob V raacutemci EU se ČR pohybuje nad průměrnyacutem počtem

diabetiků Incidence diabetu stoupaacute (Graf 1-1) dle dostupnyacutech informaciacute celosvětově

u lidiacute se zvyšujiacuteciacutem se věkem U osob nad 65 let se vyskytuje až u 218 Dle statistik

WHO zemřelo v roce 2016 v ČR na diagnoacutezu diabetes mellitus 3 818 lidiacute Napřiacuteklad

v sousedniacutem Německu to pak bylo 24 tisiacutec či v USA počty zemřelyacutech na tuto diagnoacutezu

dosahujiacute 84 tisiacutec Celkovyacute počet zemřelyacutech s diabetem v průběhu let je vidět na grafu

(Graf 1 1)

17

Se stoupajiacuteciacutem vyacuteskytem diabetu stoupaacute takeacute počet jeho komplikaciacute Od roku

2017 se počet komplikaciacute diabetu zvyacutešil z 243 tisiacutec na 249 tisiacutec Jednou z hlavniacutech

komplikaciacute diabetu je tzv diabetickaacute noha Diabetickaacute noha tvořiacute 17 komplikaciacute

diabetu (zdroj UacuteZIS) Jednaacute se o ulceraci neboli poškozeniacute hlubokyacutech tkaacuteniacute nohy

Diabetickaacute noha je často spojena takeacute s infekciacute diabetickou retinopatiiacute angiopatiiacute

či ischemiiacute [1213] Dle zdrojů UacuteZIS došlo v roce 2013 vlivem diabetickeacute nohy

k 11 168 amputaciacutem a jejich počet v průběhu let stoupaacute lineaacuterně s počtem incidence

diabetu Diabetickaacute noha je nejčastějšiacute přiacutečinou transfemuraacutelniacute amputace a jejiacute leacutečba

je velice naacutekladnaacute Napřiacuteklad v USA se pohybuje kolem 70 tisiacutec USDosobu Do těchto

naacutekladů však neniacute zahrnuta protetickaacute peacuteče

Amputace byla v roce 2017 provedena u 9 980 osob Z toho byla u 3 364 osob

provedena amputace nad kotniacutekem (Zdroj UacuteZIS) Nemoci oběhoveacute soustavy patřiacute mezi

nejčastějšiacute přiacutečinu hospitalizace S diabetem leacutečenyacutem prostřednictviacutem inzuliacutenu bylo

hospitalizovaacuteno za rok 2017 přes 7 tisiacutec osob a průměrnaacute ošetřovaciacute doba činila 89 dnů

Průměrnyacute věk hospitalizovanyacutech byl 51 let S diabetem bez inzulinu bylo

hospitalizovaacuteno teacuteměř 11 tisiacutec osob s průměrnou dobou hospitalizace

107 dnů a průměrnyacute věk činil 68 let

0

20

40

60

80

100

120

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2014 2015 2016

Incidence DM

absolutně ženy celkem muži celkem

na 100000 obyvatel ženy na 100000 obyvatel muži na 100000 obyvatel

Graf 1-1 Incidence DM 2014-2016 (Zdroj UacuteZIS)

18

Graf 1 1 Počet zemřelyacutech na DM v čase (Zdroj UacuteZIS)

Diabetes mellitus je jednou z hlavniacutech přiacutečin nemocnosti nejen v českeacute

republice ale i ve světě Toto onemocněniacute maacute vliv nejen na zdravotniacute stav

jedinců ale takeacute na jejich ekonomickou situaci Napřiacuteklad v Itaacutelii se celkoveacute přiacutemeacute

naacuteklady na cukrovku v roce 2012 odhadujiacute na viacutece než 9 miliard EUR z nichž viacutece než

polovina naacutekladů tvořiacute naacuteklady na hospitalizaci (57 ) a zbyacutevajiacuteciacute polovina na leacuteky

(30 ) a ambulantniacute peacuteči 13 ) [39]

Prevence tohoto onemocněniacute spočiacutevaacute převaacutežně v dodržovaacuteniacute zdraveacute

životospraacutevy pohybu a tiacutem udržovaacuteniacute normaacutelniacute přiměřeneacute vaacutehy

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Počet zemřelyacutech na DM v čase

Počet Počet na 100 000 osob

19

2 Současnyacute stav problematiky

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

Kvalita života neniacute definovaacutena pouze na zaacutekladě zdravotniacuteho stavu ale zaacutevisiacute takeacute

na psychickeacutem stavu finančniacute situaci a mnoha dalšiacutech faktorech Kvalita života

souvisejiacuteciacute se zdraviacutem může byacutet hodnocena z hlediska subjektivniacuteho nebo

objektivniacuteho z pohledu pacienta leacutekaře či obecneacute populace Takeacute s niacute uacutezce souvisiacute

psychickyacute stav jedince a velkyacute vliv majiacute předevšiacutem deprese či traumatickeacute stavy

z minulosti [14]

Na Obraacutezek 2-1 jsou zobrazeny nejvyacuteznamnějšiacute studie shrnujiacuteciacute současnyacute stav

problematiky se zaměřeniacutem na kvalitu života u osob s transfemuraacutelniacute amputaciacute

[15 16 17 19 21 22 25 26] Tabulka obsahuje naacutezev studie zemi rok vydaacuteniacute počet

sledovanyacutech deacutelku sledovaacuteniacute Daacutele pak přiacutečinu amputace a způsob kteryacute byl ve studii

použit k měřeniacute

Linda Resnik a Mattehew Borgia ve sveacute studii [15] řiacutekajiacute že měřeniacute kvality

života a zlepšovaacuteniacute rehabilitačniacutech služeb pro lidi s amputaciacute by mělo byacutet prioritou

vzhledem k prevalenci a ekonomickeacutemu dopadu amputace samotneacute V uacutevahu by se však

mělo braacutet že každyacute člověk maacute sveacute bdquodobreacuteldquo a bdquošpatneacuteldquo dny Toto však měřiacuteciacute škaacutely

neberou v uacutevahu je tak proto na leacutekaři nebo přiacuteslušneacutem terapeutovi jak vyacutesledky

interpretuje Jako ideaacutelniacute spojeniacute uvaacutediacute současneacute měřeniacute fyzickeacute

vyacutekonnosti spokojenosti s proteacutezou kvality života a mobility Za přiacutenosnyacute považujiacute

dotazniacutek PEQ je však přiacuteliš dlouhyacute a bodovaacute škaacutela přiacuteliš rozsaacutehlaacute Snažili se proto zuacutežit

bodovou škaacutelu PEQ a zjednodušit ho Ve sveacute studii testovali 42 pacientů

s amputaciacute kteřiacute v posledniacutech 6 měsiacuteciacutech neabsolvovali žaacutednou rehabilitačniacute peacuteči

Testovali dva typy měřeniacute a to měřeniacute kvality života vzhledem ke zdraviacute HRQoL

a měřeniacute mobility založeneacute na vyacutekonu SF-36 Pro zhodnoceniacute klinickyacutech efektů

se provaacuteděly naacutesledujiacuteciacute testy Timed walk tests SF-36V Test-Retest Reliability

Pacienti absolvovali každyacute test dvakraacutet a pokaždeacute ho hodnotila jinaacute osoba U testů Two

Minute Walk Test se naměřeneacute hodnoty (41-93) poněkud lišiacute od dostupneacute literatury

(5690) Z vyacutesledků vyplyacutevaacute že použitiacute jednoduššiacuteho skoacutere PEQ (7 bodoveacute) neovlivniacute

spolehlivost měřeniacute a je pro pacienty přijatelnějšiacute

Jedinci u kteryacutech byla aplikovaacutena tzv OI-proteacuteza metodou osseointegrace

(přiacutemeacute upevněniacute proteacutezy ke kosti) se zabyacutevaacute studie [16] Jejiacutem ciacutelem je analyzovat

obecneacute a zdravotniacute kvality života metodou HRQoL u 18 pacientů s amputaciacute

způsobenou traumatem nebo naacutedorovyacutem onemocněniacutem Dva dotazniacuteky pacienti

vyplnily před operaciacute SF-36 a Q-TFA Po 25 letech pacienti vyplnili dotazniacuteky znovu

Ve všech čaacutestech obou dotazniacuteků byly vyacutesledky vyacuteznamně lepšiacute v porovnaacuteniacute s prvniacutem

20

měřeniacutem Z vyacutesledků HRQoL vyplyacutevaacute že pacienti s osseointegraciacute viacutece použiacutevajiacute

proteacutezu jsou viacutece mobilniacute a majiacute meacuteně probleacutemů než pacienti s běžnou amputačniacute

metodou Osseointegrace tak představuje slibnyacute pokrok v rehabilitaci u pacientů

po transfemuraacutelniacute amputaci a zvyacutešeniacute kvality jejich života

Ke stejnyacutem zaacutevěrům došla i Kerstin Hagberg [17] kteraacute srovnaacutevala

pacienty u nichž došlo k TF amputaci z jinyacutech než periferniacutech ceacutevniacutech přiacutečin Dle

hodnoceniacute HRQoL proteacutezu použiacutevalo každyacute den až 82 respondentů Velkaacute čaacutest

subjektů s běžnou proteacutezou si stěžovala na sniacuteženiacute HRQoL Šlo předevšiacutem o teplo a pot

(72 ) a podraacutežděniacute pokožky (62 ) Daacutele 48 hlaacutesilo fantomovou bolest 47

bolesti zad a 44 nepohodlneacute sezeniacute s proteacutezou ROM byl sniacutežen u běžnyacutech proteacutez

se zaacutesuvkou 1718 osob s OI-proteacutezou hlaacutesilo zvyacutešeniacute celkoveacuteho fyzickeacuteho

HRQoL lepšiacute protetickou mobilitu meacuteně probleacutemů a lepšiacute celkoveacute zdraviacute Dalšiacute

studiiacute kde je použiacutevaacute HRQoL je studie Hoog et al [18]

Jednou z velkyacutech komplikaciacute diabetu jak je již vyacuteše zmiacuteněno je diabetickaacute

noha Amputace představuje velkyacute zaacutesah do života jedince a mnoziacute si mysliacute že dojde

ke sniacuteženiacute kvality života Ulcerace však takeacute vyžaduje staacutelou peacuteči a nese s sebou velkaacute

omezeniacute Otaacutezkou zda je kvalita života většiacute u osob s amputaciacute nebo bez

amputace ale s diabetickou nohou se zabyacutevaacute Boutoile et al [19] ve sveacute studii

Stanovenyacutem měřiacutetkem pro kvalitu života mu byl dotazniacutek SF-36 S vyacutejimkou bolestiacute

nebyl ve vyacutesledciacutech mezi osobami s amputaciacute a s diabetickou nohou žaacutednyacute rozdiacutel

Průměrneacute skoacutere bylo v obou skupinaacutech vyacuterazně niacutezkeacute Tato skutečnost dokazuje silneacute

sociaacutelniacute a psychickeacute důsledky diabetickeacute nohy Kvalitu života pomociacute SF-36 hodnotiacute

takeacute studie [20 21 22 23 24]

Ciacutele rehabilitace po amputaci zahrnujiacute nejen funkčniacute obnovu ale takeacute se snažiacute

o naacutevrat na vysokou kvalitu života Studie [25] se zabyacutevaacute tiacutem ktereacute faktory jsou spojeneacute

s kvalitou života u veteraacutenů Studie se zuacutečastnily veteraacuteni z operace Iraacuteckaacute

svoboda kteraacute probiacutehala ve Vietnamu a z operace OIFOEF Autoři došli

k zaacutevěru že horšiacute celkoveacute QoL je vyacuteznamně spojeno se třemi hlavniacutemi faktory Jedniacutem

z nich je předchoziacute poraněniacute hlavy souvisejiacuteciacute s bojem

Celkem se studie zuacutečastnilo 581 osob Pro testovaacuteniacute byla použita upravenaacute verze

QoL ndash kdy respondenti odpoviacutedali na otaacutezky pouze vynikajiacuteciacute velmi

dobreacute dobreacute spravedliveacute nebo chudeacute Použit byl takeacute dotazniacutek SF-36 Z celkovyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že vaacutelečnaacute skupina z Vietnamu maacute horšiacute QoL než skupina OIFOEF

Aktuaacutelniacute směr studie naznačuje že peacuteče musiacute byacutet zaměřena na podporu

psychosociaacutelniacuteho přizpůsobeniacute veteraacutenů

S kvalitou života uacutezce souvisiacute i psychickyacute stav jedince S tiacutemto tvrzeniacutem pracuje

ve sveacute studii Asano et al [26] Ve studii odhalili sedm vyacuteznamnyacutech faktorů kteryacutemi

jsou deprese protetickaacute mobilita sociaacutelniacute podpora komorbidita probleacutemy

21

s proteacutezami věk a sociaacutelniacute aktivita ktereacute se vyacuteznamně podiacutelejiacute na celkoveacute kvalitě

života Došli tak k zaacutevěru že vyřešeniacute sveacuteho osobniacuteho života a psychickeacuteho

stavu předevšiacutem odstraněniacute deprese zlepšuje celkoveacute QoL

Jak fyzickaacute aktivita ovlivňuje kvalitu života se zaměřuje studie

s naacutezvem Physical activity and quality of life A study of a lower-limb amputee

population [27] Ciacutelem bylo ukaacutezat jakaacute fyzickaacute aktivita je nejviacutece spojena s kvalitou

života Studie použiacutevaacute dva dotazniacuteky Jedniacutem z nich je TAPES (Trinity Amputation and

Prosthetic Experience Scales) a druhyacutem je dotazniacutek Světoveacute zdravotnickeacute organizace

WHOQOLBref TAPES měřiacute atletickou funkčniacute a sociaacutelniacute oblast zatiacutemco

WHOQOL Bref se zaměřuje na fyzickou psychologickou sociaacutelniacute a environmentaacutelniacute

oblast a měřiacute individuaacutelniacute vniacutemaacuteniacute kvality života Autoři očekaacutevali shodneacute vyacutesledky

u atletickeacute a funkčniacute čaacutesti dotazniacuteku TAPES a skoacutere ve fyzickeacute oblasti WHOQOL

Určiteacute spojeniacute se zde objevilo avšak vyacutesledky nebyly tak vysokeacute jak autoři původně

zamyacutešleli

22

Obraacutezek 2-1Nejvyacuteznamnějšiacute studie [1516171921222526]

23

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute

Světovaacute zdravotnickaacute organizace zveřejnila v roce 2018 novaacute data kteraacute ukazujiacute

rostouciacute domaacuteciacute vlaacutedniacute financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče a současně klesajiacuteciacute trend externiacuteho

financovaacuteniacute V roce 2016 šlo do zdravotnictviacute 75 trilionu US$ To tvořiacute teacuteměř 10

globaacutelniacuteho HDP U zemiacute s vysokyacutemi přiacutejmy vyacutedaje na zdravotnictviacute tvořiacute průměrně

až 82 HDP a u zemiacute se středniacutemi a niacutezkyacutemi přiacutejmy kam spadaacute i Českaacute republika

je to až 63 HDP V průměru až 70 z celkovyacutech vyacutedajů na zdravotnictviacute

je věnovaacuteno na lůžkovou a ambulantniacute peacuteči 11 na preventivniacute peacuteči dalšiacute procenta

jsou pak rozdělena na leacuteky a zdravotnickeacute prostředky [41]

Celkoveacute vyacutedaje pro rok 2017 na zdravotniacute peacuteči činily v ČR 3874 miliard Kč

Tato čaacutestka odpoviacutedaacute 78 HDP Vyacutevoj celkovyacutech vyacutedajů v čase na zdravotniacute peacuteči

zobrazuje Obraacutezek 2-2 Od roku 2016 došlo k navyacutešeniacute vyacutedajů

ve zdravotnictviacute až o 71 Navyacutešeniacute vyacutedajů je daacuteno vyššiacutemi vyacutedaji staacutetniacuteho rozpočtu

a vyššiacute prostředky z veřejneacuteho zdravotniacuteho pojištěniacute [42] Českaacute republika patřiacute

ke staacutetům s dlouhodobě nižšiacutemi vyacutedaji ve vztahu k HDP V roce 2016 byla ve srovnaacuteniacute

se zeměmi EU dokonce až na 16 miacutestě tedy ve druheacute polovině Nejmenšiacute podiacutel vyacutedajů

na zdravotnictviacute k HDP mělo v roce 2016 Rumunsko Naopak u Francie a Německa

dosahoval podiacutel na HDP až na 11 Průměrneacute vyacutedaje na 1 osobu činily za rok 2017

celyacutech 36 tisiacutec Kč což je o 151 viacutece než v roce 2016 Vyacutedaje na jednu osobu v ČR

jsou vyššiacute nežli na Slovensku či v Polsku Průměr členskyacutech staacutetů EU pro rok 2016 byl

29 tisiacutec EUR na osobu [42]

Rozloženiacute finančniacutech prostředků na zdravotniacute peacuteči v Českeacute republice můžete

vidět na grafu (Graf 2-1) Z grafu vyplyacutevaacute že nejviacutece vyacutedajů na zdravotniacute peacuteči bylo

vynaloženo v lůžkoveacute peacuteči kdy v roce 2017 vyacutedaje na tuto peacuteči dosahovaly teacuteměř

152 milionů Kč Oproti roku 2016 se finančniacute prostředky plynouciacute do lůžkoveacute peacuteče

zvyacutešily o 94 milionů Kč Rehabilitačniacute peacuteče tvořila pouhyacute 7 podiacutel na celkovyacutech

vyacutedajiacutech tedy 17 milionů Kč Celkem vyacutedaje na lůžkovou a rehabilitačniacute peacuteči za obdobiacute

2010ndash2017 vzrostly o 13 Vyacutedaje na terapeutickeacute pomůcky tvořily 15 celkovyacutech

vyacutedajů na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute materiaacutel (vyacutedaje na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute

materiaacutel byly 762 mld Kč)

Ve srovnaacuteniacute se zeměmi EU Českaacute republika vynaložila 25kraacutet meacuteně finančniacutech

prostředků na leacutečebnou a rehabilitačniacute peacuteči než je evropskyacute průměr Nejviacutece finančniacutech

prostředků vynaložilo Německo a Daacutensko ndash viacutece než 2000 EUR osoba Přibližně 6

naacuterůst vyacutedajů byl hrazen od zdravotniacutech pojišťoven Naacuterůst vyacutedajů je daacuten mimo jineacute

provedenyacutemi změnami v uacutehradoveacute vyhlaacutešce a rozvojem novyacutech postupů

ve zdravotnictviacute Nejviacutece finančniacutech prostředků bylo vloženo do ambulantniacute

a rehabilitačniacute peacuteče Šlo o 794 miliard Kč tedy o 32 z celkovyacutech vyacutedajů Lůžkovaacute

rehabilitačniacute peacuteče pokryla 28 vyacutedajů V mezinaacuterodniacutem srovnaacuteniacutem podiacutelu zdravotniacutech

24

pojišťoven na zdravotniacute peacuteči Českaacute republika převyšuje průměr EU Tento stav je daacuten

předevšiacutem tiacutem že naacuteš systeacutem financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče je založen na zdrojiacutech

plynouciacutech z veřejneacuteho pojištěniacute Do financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče spadajiacute takeacute různeacute

přiacutespěvky na asistenci či dlouhodobou peacuteči Přiacutespěvek na mobilitu pro osoby

s průkazem ZTP činil v roce 2017 1 201 milionu Kč a přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku

754 milionů Kč [42] Pokud jde o nejčastějšiacute přiacutečinu transfemuraacutelniacutech amputaciacute

diabetes mellitus stejně tak jako stoupaacute incidence tohoto onemocněniacute stoupajiacute

i naacuteklady na jeho leacutečbu V roce 2016 vynaložila VZP na leacutečbu diabetu 68 milionu Kč

Jednaacute se o naacuterůst 1337 od roku 2013 Z teacuteto čaacutestky připadlo teacuteměř 4 miliardy Kč

na leacuteky na předpis 2 miliardy Kč na zdravotniacute vyacutekony a zbylaacute čaacutestka připadla

na potřebneacute zdravotnickeacute pomůcky či laacutezně [43]

Pro rok 2019 bylo resortu zdravotnictviacute přiděleno 320 miliard Kč tedy

o 20 miliard Kč viacutece než minulyacute rok K navyacutešeniacute finančniacutech prostředků dojde teacuteměř

o 5 ve všech odvětviacutech zdravotniacute peacuteče Nejviacutece financiacute bylo rozděleno pro nemocnice

a to až 95 miliardy Kč (zdroj MZČR) Celkoveacute vyacutedaje EU na resort zdravotnictviacute

dosahovaly za rok 2017 dokonce 15 bilionu EUR Až frac14 z teacuteto čaacutestky připadaacute

Německu Českaacute republika tvořiacute s celkovou čaacutestkou 126 miliard EUR 085

z celkovyacutech vyacutedajů USA vydaacute na zdravotniacute peacuteči až dvojnaacutesobek financiacute než EU

Nejviacutece přidělenyacutech peněz na 1 osobu vzhledem k HDP připadaacute ve Švyacutecarsku

(88 tisiacutec EUR) Statistiky vyacutedajů na podiacutelu HDP jsou však ovlivněneacute rozdiacutelnou

ekonomickou vyacutekonostiacute jednotlivyacutech členskyacutech zemiacute EU Lůžkovaacute a rehabilitačniacute peacuteče

je nejleacutepe financovaacutena v Řecku a Bulharsku kde je na ni vynaloženo až 23 z celkovyacutech

vyacutedajů [42]

020406080

100120140160

Leacutečebnaacutepeacuteče

Rehabilitačniacutepeacuteče

Dlouhodobaacutepeacuteče

Preventivniacutepeacuteče

Leacutečiva aostatniacutezdrav

Vyacuterobky

Laboratorniacuteslužby

Zonrazovaciacutemetody

Dopravapacientů

Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč

Vyacutedaje v roce 2017 Ročniacute průměr 2010-2017

Graf 2-1 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč (Zdroj UacuteZIS)

25

Existuje takeacute řada člaacutenků a studiiacute ktereacute se snažiacute o zhodnoceniacute současneacuteho stavu

protetickeacute peacuteče z hlediska naacutekladovosti jsou však většinou omezeneacute na jednu

zemi proto nemůžou poskytnout globaacutelniacute perspektivu [5]

Hoffmann et al [28] počiacutetal naacuteklady na protetickou peacuteči v Německu u pacientů

po amputaci s diabetem a bez diabetu Do vyacutepočtu zahrnul přiacutemeacute naacuteklady

na hospitalizaci rehabilitaci ambulantniacute peacuteči leacuteky neposkytnutiacute leacutekařskyacutech

služeb trvaleacute zdravotnickeacute vybaveniacute a dlouhodobou peacuteči Celkoveacute průměrneacute naacuteklady

rok před amputaciacute byly vyššiacute u pacientů s diabetem (24504 vs18961 EUR) Do

24 tyacutednů po amputaci se u obou zkoumanyacutech skupin naacuteklady přiměřeně zvyšovaly

U pacientů s diabetem dosahovaly 366 tisiacutec EUR Po 3 letech naacuteklady u pacientů po

amputaci s diabetem dosahovaly 1156 tisiacutec EUR a bez diabetu 928 tisiacutec EUR Až 50

z celkovyacutech naacutekladů pokryly naacuteklady na hospitalizaci Průměrnaacute deacutelka hospitalizace

u pacientů s diabetem byla 484 dnů a bez diabetu 34 dnů Denniacute naacuteklady na rehabilitaci

činily 6153 EUR u ambulantniacute peacuteče a 10383 EUR u lůžkoveacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči ve Šveacutedsku a dalšiacutech evropskyacutech

zemiacutech počiacutetal pomociacute ICU Tang et al [29] Průměrnaacute doba hospitalizace u pacientů

byla 202 dnů a na JIP pacienti straacutevili průměrně 546 hodin Rozdiacutel v celkovyacutech

naacutekladech byl značnyacute podle toho jakyacutem postupem byla amputace provedena Studie

hodnotila 3 způsoby amputace a to otevřenou revaskulizaci endovaskulaacuterniacute

revaskulizaci a přiacutemou amputaci Celkoveacute naacuteklady byly vyššiacute u otevřeneacute amputace

a přiacutemeacute amputace ve všech počiacutetanyacutech oblastech než byly naacuteklady u endovaskulaacuterniacute

revaskulizace s vyacutejimkou protetickyacutech naacutekladů AUD $ 2770

Obraacutezek 2-2 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR 2010-2017 (mld Kč podiacutel na HDP) Zdroj ČSUacute 2019

26

(endovaskulaacuterniacute) AUD $ 1658 (otevřenaacute operace) AUD 1219 (amputace) Celkoveacute

naacuteklady při amputaci se během dvou let vyšplhaly na AUD $ 91 106 Rozloženiacute naacutekladů

při hospitalizaci znaacutezorňuje Obraacutezek 2-3

V dnešniacute rozvojoveacute době se i protetika posouvaacute kupředu a nabiacuteziacute

mikroprocesorem řiacutezenaacute kolena kteraacute zvyšujiacute kvalitu života pacientům s TFA Spolu

se zvyšujiacuteciacute se kvalitou života se však zvyšujiacute i naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute Tato

skutečnost znepokojuje i plaacutetce kteřiacute začali pochybovat o hodnotě protetickeacuteho

vybaveniacute Hangsheng et al [30] se proto rozhodl porovnat naacuteklady u proteacutezy

s mechanickyacutem kolenniacutem kloubem a s kolenniacutem kloubem řiacutezenyacutem mikroprocesorem

Naacuteklady na pořiacutezeniacute mikroprocesorem řiacutezeneacuteho kolenniacuteho kloubu jsou vysokeacute dochaacuteziacute

ovšem k omezeniacute naacutevštěv u leacutekařů čiacutemž se snižujiacute naacuteklady na klinickou peacuteči Tento

fakt potvrzujiacute i vyacutesledky klinickyacutech testů provaacuteděnyacutech v průběhu studie u respondentů

82 ze 100 pacientů potvrdilo že diacuteky mikroprocesorem řiacutezeneacutemu kolenniacutemu kloubu

dochaacuteziacute k meacuteně paacutedům sniacuteženiacute vyacuteskytu osteoartroacutezy Diacuteky těmto skutečnostem nemusiacute

často navštěvovat ambulantniacute specialisty a dochaacuteziacute tak ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů

na zdravotniacute peacuteči o 36 tisiacutec USD na osoburok a nepřiacutemyacutech naacutekladů o 909 USD

na osoburok Vzhledem k technickeacute naacuteročnosti proteacutezy rostou naacuteklady na pořiacutezeniacute

a opravy až o 62 tisiacutec USD a celkoveacute naacuteklady se zvyšujiacute o 17 tisiacutec USD Po sečteniacute

přiacutemyacutech nepřiacutemyacutech a naacutekladů na opravy činila celkovaacute čaacutestka u mikroprocesorem

řiacutezeneacuteho kolene pohybovala kolem 15 tisiacutec USDrok a u mechanickeacuteho kolene

13 tisiacutec USDrok

Obraacutezek 2-3 Rozloženiacute naacutekladů na hospitalizaci [29]

27

V ideaacutelniacutem přiacutepadě je mikroprocesorem řiacutezenaacute proteacuteza o 2 tisiacutece USD dražšiacute

na osoburok než mechanickaacute Pokud se vyskytnou zdravotniacute či jineacute komplikace může

se rozdiacutel mezi proteacutezami vyšplhat na 56 tisiacutec USDrok Studie tedy potvrzuje vyššiacute

ekonomickou naacuteročnost mikroprocesorem řiacutezeneacute proteacutezy ovšem je nutneacute přihleacutednout

o omezeniacute zdravotniacutech komplikaciacute ktereacute ovlivňujiacute psychickyacute stav jedince a zvyšujiacute jeho

kvalitu života

Ekonomickaacute naacuteročnost peacuteče u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute pomociacute

indexu spotřebitelskyacutech cen (CPI) byla hodnocena ve studii [31] Do vyacutepočtu byly

zahrnuty naacuteklady souvisejiacuteciacute s počaacutetečniacute hospitalizaciacute všechny rehospitalizace naacuteklady

na lůžkovou peacuteči naacutevštěvy ambulantniacutech leacutekařů ambulantniacute fyzioterapie a ergoterapie

a naacuteklady na naacutekup a uacutedržbu protetickyacutech prostředků Naacuteklady spojeneacute s rehospitalizaciacute

a akutniacute peacutečiacute spolu s naacuteklady na počaacutetečniacute hospitalizaci po dobu dvou let byly

porovnatelneacute u pacientů s amputaciacute s pacienty kteřiacute podstoupili končetinu zachraňujiacuteciacute

zaacutekroky Pokud ale přidaacuteme naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute vzniknou mezi oběma

skupinami podstatneacute rozdiacutely 81 tisiacutec USD u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute

a 91 tisiacutec USD za pacienty leacutečeneacute amputaciacute) Projektovaneacute celoživotniacute naacuteklady

na zdravotniacute peacuteči u pacientů kteřiacute podstoupili amputaci byly třikraacutet vyššiacute než naacuteklady

u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute (509 tisiacutec USD a 163 tisiacutec USD)

Analyacutezu naacutekladů u transfemuraacutelniacute amputace hodnotiacute takeacute Hansson et al kteryacute

se ve sveacute studii zabyacutevaacute vyacutepočtem naacutekladoveacute efektivity a kvality života u pacientů

s osseintegrovanou perkutaacutenniacute proteacutezou (OI proteacuteza) a prostatickou suspenziacute

(S proteacutezou) Ve studii bylo sledovaacuteno 51 pacientů po dobu dvou let a byl vytvořen

markovův model pro odhad naacutekladů na leacutečbu Naacuteklady na celkovou peacuteči u pacientů

s OI proteacutezou v průběhu dvou let vzrostly o 83 tisiacutec EUR ovšem došlo ke zvyacutešeniacute

hodnoceneacute kvality života zatiacutemco u pacientů s S proteacutezou se v průběhu let kvalita

života snižovala tudiacutež došlo ke sniacuteženiacute naacutekladů na leacutečbu s OI proteacutezou [44]

U hodnoceniacute protetickeacute peacuteče zaležiacute předevšiacutem na zvoleneacutem druhu proteacutezy jejiacutež

cena tvořiacute velkou čaacutest celkovyacutech naacutekladů Hodnoceniacute naacutekladů a užitku u dvou

rozdiacutelnyacutech typů proteacutez (C-Leg a proteacutezy s mechanickyacutem kolenem) se zabyacutevaacute

studie [45] Studie obsahuje naacuteklady na pořiacutezeniacute uacutedržbu proteacutezy dopravu a ubytovaacuteniacute

Kvalita života byla hodnocena prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D Největšiacute rozdiacutely

v hodnoceniacute kvality života byly viděny v dimenzi mobility (p=0002) a obvykleacute aktivity

(p=0008) ve prospěch C-leg V součtu ostatniacutech dimenziacute však rozdiacutely v kvalitě života

nebyly vyacuteznamneacute (průměrnyacute rozdiacutel 0459 QALY což odpoviacutedaacute přibližně 6 ti měsiacutecům

v plneacutem zdravotniacutem stavu pro C-leg) Průměrnyacute rozdiacutel v naacutekladech byl 184 tisiacutec EUR

Hodnoty ICUR dosahovaly 40 tisiacutec EUR QALY Prahovaacute hodnota přijatelnaacute pro ICUR

je 54 tisiacutec EUR QALY U pacientů kteřiacute měli proteacutezy s mechanickyacutem kolenniacutem

kloubem se se stoupajiacuteciacutem věkem snižovaly naacuteklady zatiacutemco u pacientů se C-leg

28

se naacuteklady s rostouciacutem věkem zvyšovaly U pacientů staršiacutech 65 let byly maximaacutelniacute

přiacuterůstkoveacute naacuteklady 20 tisiacutec EUR

V posledniacutech letech resort zdravotnictviacute zaznamenaacutevaacute zvyacutešenyacute přiacuteval financiacute

Konkreacutetně v roce 2019 stoupla čaacutestka až o 20 miliard Kč Z hlediska rozloženiacute financiacute

na jednotliveacute druhy zdravotniacute peacuteče plyne nejviacutece financiacute do peacuteče lůžkoveacute a rehabilitačniacute

peacuteče ndash až 60 z celkovyacutech vyacutedajů Ve srovnaacuteniacute s evropskyacutemi zeměmi se pohybujeme

přibližně kolem poloviny listiny členskyacutech staacutetů EU V jednotlivyacutech oblastech vyacutedajů

na zdravotnictviacute v EU vklaacutedaacute nejviacutece financiacute do zdravotnictviacute Německo a Francie ndash přes

11 HDP Analyacuteza současneacuteho stavu problematiky z hlediska naacutekladovosti potvrdila

ekonomickou naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u amputace Ze zaznamenanyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že terapeutickaacute peacuteče u TFA je srovnatelnaacute s naacuteklady na peacuteči u jinyacutech

operačniacutech vyacutekonů Avšak s připočiacutetaacuteniacutem naacutekladů na protetickou peacuteči se naacuteklady u TFA

vyacuterazně zvyacutešiacute V protetickeacute peacuteči pak hraje nejvyššiacute roli typ zvoleneacute proteacutezy Celkovaacute

protetickaacute a terapeutickaacute peacuteče je teacuteměř 15kraacutet (6153 EUR 10383 EURden)

ekonomicky naacuteročnějšiacute nežli peacuteče o pacienty po rekonstrukčniacutech vyacutekonech Velkaacute

ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u TFA se však promiacutetaacute na zvyacutešeniacute

kvality života

23 Ciacutele praacutece

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je zhodnotit celkovou ekonomickou naacuteročnost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny o jednoho pacienta po transfemuraacutelniacute

amputaci Pro dosaženiacute hlavniacuteho ciacutele byly zvoleny takeacute ciacutele diacutelčiacute Těmito ciacuteli jsou

zhodnoceniacute kvality života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci analyacuteza naacutekladů

na pacienta s touto diagnoacutezou v Českeacute republice a v neposledniacute řadě zhodnoceniacute

efektivnosti financovaacuteniacute na tuto diagnoacutezu v ČR Pro zjištěniacute jednoho s diacutelčiacutech

ciacutelů kvality života byla zvolena metoda šetřeniacute pomociacute generickeacuteho dotazniacuteku 5Q-5D-

3L Tento dotazniacutek byl zvolen předevšiacutem diacuteky jeho jednoduchosti srozumitelnosti

a rychlosti provedeniacute Dotazniacutek se takeacute hojně využiacutevaacute v zemiacutech Evropskeacute unie proto lze

vyacutesledky porovnaacutevat a určit tak globaacutelniacute perspektivu Tento dotazniacutek obsahuje

5 dimenziacute a hodnocenyacute maacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute jak vyplyacutevaacute z naacutezvu

dotazniacuteku Jednotliveacute dimenze hodnotiacute fyzickou ekonomickou a sociaacutelniacute oblast života

Pro zpracovaacuteniacute ostatniacutech diacutelčiacutech ciacutelů byla zvolena spolupraacutece s protetickou firmou

Protetika Medica Praha a Zdravotniacutech pojišťoven Českeacute republiky pro zpracovaacuteniacute

celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci

29

24 Vyacutezkumneacute předpoklady

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute než

naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

30

3 Metody

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou rozepsaacuteny veškereacute metody ktereacute byly pro uacutečely

diplomoveacute praacutece použity Vybraneacute metody vyplyacutevajiacute z analyacutezy současneacuteho stavu daneacute

problematiky

31 Naacutekladoveacute analyacutezy

Metody ktereacute se použiacutevajiacute v oblasti HTA jsou tvořeny prostřednictviacutem studiiacute naacutekladů

a s nimi souvisejiacuteciacutemi hospodaacuteřskyacutemi dopady Naacutekladoveacute studie mohou obsahovat

primaacuterniacute i integračniacute zdroje dat Data tak mohou byacutet ziacuteskaacutevaacutena prostřednictviacutem

randomizovanyacutech či jinyacutech klinickyacutech studiiacute Dalšiacutem způsobem pro ziacuteskaacuteniacute dat jsou

databaacuteze v raacutemci zdravotniacute peacuteče Jednotliveacute uacutedaje o naacutekladech z různyacutech zdrojů jsou

poteacute většinou kombinovaacuteny s primaacuterniacutemi daty ziacuteskanyacutemi pomociacute klinickyacutech

či randomizovanyacutech studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute ekonomickyacutemi dopady v oblasti zdravotniacute

techniky a dopady na zdraviacute samotneacute [32]

V posledniacutech letech je zaacutejem o naacutekladoveacute analyacutezy na vzestupu Tato stoupajiacuteciacute

tendence je daacutena vlivem několika faktorů např rychle diacuteky se rozviacutejejiacuteciacutemu

zdravotnickeacutemu sektoru růstem naacutekladů na zdravotniacute peacuteči či rozvoji novyacutech

zdravotnickyacutech technologiiacute Uacutekolem naacutekladovyacutech analyacutez je nalezeniacute nejlepšiacute možneacute

technologie kteraacute je však vyacutehodnaacute i z hlediska ekonomickeacuteho a zohledňuje

i přiacutenos efekt a kvalitu daneacute technologie Pokud měřiacuteme přiacutenos a kvalitu pomociacute

ekonomickyacutech analyacutez vyacutesledkem jsou takzvaneacute vyacutestupy či efekty Naacuteklady jsou pak

vyjaacutedřeny v peněžniacutech jednotkaacutech [32]

Hodnoceniacute vyacutestupů a naacutekladů je u naacutekladovyacutech analyacutez důležitou složkou

Hodnoceniacute by mělo byacutet provaacuteděno hodnotitelem i osobou kteraacute provaacutediacute rozhodnutiacute

samotneacute Jejich pohledy se mohou lišit Naacuteklady i vyacutestupy mohou byacutet stanoveny

různyacutem způsobem Všechny způsoby ovšem musiacute dodržovat určitou metodiku Jakaacute

naacutekladovaacute analyacuteza bude pro danou oblast zvolena je odvozeno od uacutečelu

hodnoceniacute dostupnost dat popřiacutepadě dalšiacutech zdrojů Mezi hlavniacute druhy naacutekladovyacutech

analyacutez řadiacuteme naacutesledujiacuteciacute

bull Cost-of-illness analysis (COI) naacuteklady na onemocněniacute

o Vymezuje chorobu v peněžniacutech jednotkaacutech a sloužiacute ke stanoveniacute

hospodaacuteřskeacuteho dopadu daneacuteho onemocněniacute nebo stavu zahrnujiacuteciacute

naacuteklady na leacutečbu

bull Cost-minimization analysis (CM) minimalizace naacutekladů

o K použitiacute CM se přistupuje pokud jsou klinickeacute či jineacute efekty

srovnatelneacute a lišiacute se pouze naacuteklady jednotlivyacutech intervenciacute Vyacutesledkem

je pak obvykle varianta s nejnižšiacutemi naacuteklady

31

bull Cost-effectiveness analysis (CEA) analyacuteza naacutekladoveacute efektivity

o Kombinuje srovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech jednotkaacutech

a kvantitativniacutech efektů vyjaacutedřenyacutech v nepeněžniacutech jednotkaacutech

Cost-utility analysis (CUA) analyacuteza naacutekladů a užitku

bull Sloužiacute k porovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech a užitku vyjaacutedřeneacuteho pomociacute QALY QALY

je vyjaacutedřeniacute roků života v přepočtu na plnou kvalitu

života

Cost-consequence analysis analyacuteza naacutekladů a dopadů

bull Využiacutevaacute se v přiacutepadech neuacuteplnosti či nedostupnosti dat

a časoveacute tiacutesni Vyacutesledky jsou pak interpretovaacuteny

v jednotlivyacutech kategoriiacutech

bull Cost-benefit analysis (CBA) analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů

o Sloužiacute pro srovnaacuteniacute naacutekladů a přiacutenosů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech

bull Budget-impact analysis (BIA) analyacuteza dopadů na rozpočet

o Vypoviacutedaacute o tom jakyacute dopad na rozpočet bude miacutet zavedeniacute noveacute

technologie [32]

Přiacutestupy k uacutečtovaacuteniacute naacutekladů a vyacutesledky naacutekladoveacute analyacutezy se mohou v mnoha

ohledech lišit Těmito ohledy jsou napřiacuteklad volba komparaacutetora perspektiva či časovyacute

horizont analyacutezy a dalšiacute

U jakeacutekoliv analyacutezy naacutekladů jednotlivyacutech intervenciacute musiacute byacutet stanoven

konkreacutetniacute komparaacutetor Napřiacuteklad standardniacute peacuteče (staacutevajiacuteciacute ověřeneacute postupy) minimaacutelniacute

praxe nebo naopak žaacutednyacute zaacutesah Perspektivou z hlediska naacutekladovyacutech analyacutez

se rozumiacute z jakeacuteho pohledu budou jednotliveacute vyacutestupy a naacuteklady hodnoceny Jednotliveacute

pohledy se totiž mohou vyacuteznamně lišit Jednaacute se o pohled z hlediska plaacutetce zdravotniacute

peacuteče nemocnice pojišťovny atd Z analytickeacuteho hlediska je preferovaacutena

co nejširšiacute celospolečenskaacute perspektiva a identifikace veškeryacutech naacutekladů a vyacutestupu

Tako perspektiva ovšem nemusiacute byacutet vyacutehodnaacute pro danou společnost [32]

Přiacutemeacute naacuteklady představujiacute hodnotu veškereacuteho zbožiacute služeb a dalšiacutech zdrojů

spotřebovanyacutech při poskytovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče nebo naklaacutedaacuteniacute s vedlejšiacutemi uacutečinky

nebo budouciacutech důsledciacutech zdravotniacute peacuteče Nepřiacutemeacute naacuteklady někdy takeacute označovaneacute

za naacuteklady vyvolaneacute ztraacutetou produktivity zahrnujiacute naacuteklady na praacuteci ztracenou vlivem

absence předčasnyacute odchod do důchodu zhoršenou produktivitu praacutece Mezi tyto

naacuteklady řadiacuteme takeacute naacuteklady na bolest utrpeniacute a žal Tyto druhy nepřiacutemyacutech naacutekladů

jsou však špatně měřitelneacute proto se obvykle z naacutekladovyacutech analyacutez vynechaacutevajiacute [32]

32

Časovyacute horizont je důležityacutem aspektem naacutekladovyacutech studiiacute

Je logickeacute že se naacuteklady a vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute v průběhu času měniacute Proto

by měl byacutet časovyacute horizont dostatečně dlouhyacute aby zachytil jednotliveacute toky

ekonomickyacutech a zdravotnickyacutech vyacutesledků Daacutele můžou byacutet v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

použity mezniacute a průměrneacute naacuteklady Musiacute byacutet ovšem jasneacutem ktereacute naacuteklady budou v daneacute

analyacuteze použity [32]

Diskontovaacuteniacute odraacutežiacute vliv času na hodnotu naacutekladů a vyacutestupů Naacuteklady ktereacute

jsou realizovaacuteny dnes majiacute vyššiacute současnou hodnotu než naacuteklady vynaloženeacute

v budoucnu Jakyacutekoliv odhad naacutekladů a vyacutestupů použityacutech v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

sebou přinaacutešiacute určitou nejistotu Z tohoto důvodu se provaacutediacute citlivostniacute analyacuteza aby

se odhalilo do jakeacute miacutery ovlivniacute změna proměnnyacutech konečneacute vyacutestupy [32]

311 CEA-cost effectiveness analysis

Zaacutekladem metody CEA je použitiacute kriteacuteria naacutekladoveacute efektivity Pomociacute teacuteto analyacutezy

zjišťujeme naacutekladovou efektivnost na naturaacutelniacute jednotku vyacutestupu Jednou z vyacutehod teacuteto

metody je že nebere v potaz pouze peněžniacute vyjaacutedřeniacute efektů Hlavniacutem ukazatelem jak

jsme již zmiacutenily vyacuteše je kriteacuterium efektivnosti [33] Toto kriteacuterium lze sledovat

prostřednictviacutem naacutesledujiacuteciacutech ukazatelů

Naacutekladovaacute efektivnost (naacuteklady na jednotku vyacutestupů)

119862119860

119864119860lt

119862119861

119864119861

(31)

ndash současnaacute hodnota naacutekladů programu A

- současnaacute hodnota naacutekladů programu B

- naturaacutelniacute efekt programu A

- naturaacutelniacute efekt programu B

Efektivnost na peněžniacute jednotku naacutekladů

119864119860

119862119860lt

119864119861

119862119861

(32)

33

CEA takeacute umožňuje pozorovat změny efektů u dvou rozdiacutelnyacutech technologiiacute

pomociacute inkrementaacutelniacutemu zkoumaacuteniacute poměru naacutekladů a efektů Napřiacuteklad pokud je novaacute

zdravotnickaacute technologie vyacutehodnějšiacute klinicky ale jejiacute naacuteklady jsou oproti staacutevajiacuteciacute

technologii vyššiacute Neniacute proto zcela jasneacute kteraacute z technologiiacute je vyacutehodnějšiacute V tomto

rozhodovaacuteniacute napomaacutehaacute koeficient ICER [33]

ICER=∆119862

∆119864=

1198621 minus 1198620

1198641 minus 1198640

(33)

C1 ndash naacuteklady na staacutevajiacuteciacute technologii

C0-naacuteklady na novou technologii

E1 ndash efekty staacutevajiacuteciacute technologie

E0 ndash efekty noveacute technologie

ndash čaacutestka kterou je zařiacutezeniacute ochotno vložit za zlepšeniacute jednotky klinickeacuteho efektu

312 CUA ndash Cost utility analysis

Analyacuteza naacutekladů a užitku porovnaacutevaacute přiacuterůstky jednotlivyacutech vstupů a vyacutestupů Přiacuterůstky

nejsou měřeny v peněžniacutech jednotkaacutech jako je tomu u jinyacutech analyacutez nyacutebrž ve formě

užitku nebo pomociacute vyacutesledků vyjaacutedřenyacutech v časovyacutech jednotkaacutech Zatiacutemco užitek může

byacutet vyjaacutedřen pomociacute různyacutech bodovaciacutech stupnic časoveacute jednotky jsou přepočiacutetaacutevaacuteny

pomociacute vah odraacutežejiacuteciacutech miacuteru užitku podle aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu Analyacuteza

naacutekladů CUA vyžaduje vysokou validitu dat o konečnyacutech uacutečinciacutech leacutečby [33]

Přiacutenosy jsou většinou měřeny pomociacute standardizovaneacute jednotky QALY (quality

adjusted life year) Toto označeniacute představuje roky života přepočiacutetaneacute na kvalitu života

QALY udaacutevaacute velice specifickyacute vyacutestup z ktereacuteho plyne že hodnocenyacute zdravotniacute

program vyvolaacutevaacute dva různeacute efekty Prvniacutem efektem je varianta bdquožiacutet deacuteleldquo neboli uacutedaj

o tom jak zvolenaacute leacutečba prodloužiacute život pacienta Druhyacutem efektem je pak bdquožiacutet zdravějildquo

neboli miacutet vyššiacute kvalitu života (měřeno stupněm spokojenost či let zdravějšiacuteho

bytiacute) [33]

119876119860119871119884119860

119862119860gt

119876119860119871119884119861

119862119861 nebo

119875119860 ∙119876119860119871119884119860

119862119860gt

119875119861∙119876119860119871119884119861

119862119861

(34)

34

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu A

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu B

- současnaacute hodnota naacutekladů programu A

ndash současnaacute současnaacute hodnota naacutekladů programu B

ndash jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu A

- jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu B

Jelikož je CUA ojedinělyacutem přiacutekladem CBA můžeme vyjaacutedřit peněžniacute vyjaacutedřeniacute

efektu technologie pomociacute součinu Pi QALYi Diacuteky tomuto součinu můžeme vypočiacutetat

čistyacute přiacutenos daneacute technologie Jestliže je vyacuteslednyacute poměr naacutekladů a přiacutenosů většiacute než

1 je danaacute technologie přiacutenosem [34]

32 Struktura naacutekladů

Jak je již zmiacuteněno vyacuteše naacuteklady lze rozdělit na přiacutemeacute nepřiacutemeacute a nehmotneacute

Naacuteklady ktereacute jsou ve studiiacutech použity jsou odvozeny od perspektivy zvoleneacute analyacutezy

Naacuteklady přiacutemeacute jsou takoveacute naacuteklady ktereacute se přiacutemo dotyacutekajiacute daneacute intervence

u sledovaneacute technologie Tyto naacuteklady se daacutele děliacute na zdravotnickeacute a nezdravotnickeacute

Mezi zdravotnickeacute naacuteklady řadiacuteme napřiacuteklad naacuteklady na ambulantniacute

peacuteči operace zdravotnickeacute prostředky a materiaacutel daacutele pak mzdy personaacutelu

či diagnostickeacute vyšetřeniacute a farmakoterapii Do nezdravotnickyacutech přiacutemyacutech naacutekladů patřiacute

naacuteklady vynaloženeacute na transport do nemocničniacuteho zařiacutezeniacute a dalšiacute vyacutedaje pacientů

tzv out of pocket money Naacuteklady spojeneacute se ztraacutetou či sniacuteženiacutem produktivity

se označujiacute jako nepřiacutemeacute naacuteklady Ve spojeniacutem s nepřiacutemyacutemi naacuteklady se často hovořiacute

o absenteeismu a presenteeismu Do teacuteto kategorie řadiacuteme naacutesledky ktereacute odraacutežejiacute

ekonomickou situaci v důsledku nemoci zhoršeniacute psychickeacuteho stavu bolest či uacutezkost

Naacuteklady ve většině přiacutepadů podleacutehajiacute diskontniacute sazbě 3 [33]

Způsob zjišťovaacuteniacute přiacutemyacutech zdravotnickyacutech naacutekladů zaacutevisiacute na zvoleneacute

perspektivě Naacuteklady lze počiacutetat z perspektivy plaacutetce zdravotnickeacuteho

zařiacutezeniacute či samotneacuteho pacienta Pokud zvoliacuteme perspektivu plaacutetce neboli zdravotniacute

pojišťovny je nejlepšiacutem zdrojem primaacuterniacutech dat pojišťovna samotnaacute Při zvoleneacute

perspektivě z pohledu zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute je ideaacutelniacute variantou uacutečetnictviacute samotneacuteho

zařiacutezeniacute Pokud tyto informace nebudou poskytnuty lze ziacuteskat data napřiacuteklad

z dostupnyacutech databaacuteziacute (UacuteZIS) Z pohledu pacienta pak poskytuje data pacient saacutem [33]

Mezi přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady lze zařadit

bull mzdoveacute naacuteklady (leacutekařů ošetřovatelskeacuteho personaacutelu neleacutekařskeacuteho personaacutelu)

35

bull naacuteklady na leacutekařskeacute vyacutekony (např operace)

bull leacutečiveacute přiacutepravky včetně jejich aplikace

bull jednoraacutezoveacute zdravotnickeacute prostředky

bull naacuteklady na leacutekařskeacute přiacutestroje (odpisy uacutedržba naacutehradniacute diacutely spotřebniacute materiaacutel)

bull diagnostickeacute testy

bull režijniacute naacuteklady zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute [33]

Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady se zjišťujiacute přiacutemo od daneacuteho pacienta Tyto naacuteklady

nezatěžujiacute zdravotnickyacute rozpočet Pacient si je hradiacute většinou saacutem Mezi tyto naacuteklady

patřiacute napřiacuteklad doprava pacienta nebo invalidniacute důchod [33]

Nepřiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady majiacute největšiacute vyacuteznam zejmeacutena u chronickyacutech

onemocněniacute Jsou to naacuteklady spojeneacute s

bull invaliditou (Disability Costs) a předčasnyacutem odchodem do důchodu (Early

Retirement)

bull s předčasnyacutem uacutemrtiacutem (Premature Death)

bull se změnou zaměstnaacuteniacute (Worker Replacement)

bull Naacuteklady na ošetřovatelskou-neformaacutelniacute peacuteči (Informal Care)

bull Sociaacutelniacute trasnferoveacute platby (Transfer Payments TS)

bull daacutevky nemocenskeacuteho pojištěniacute invalidniacute důchody přiacutespěvky na peacuteči daacutevky

osob zdravotně postiženeacute a jineacute

Posledniacute kapitolou jsou nevyčiacuteslitelneacute naacuteklady za ktereacute lze považovat

bolest uacutenavu či uacutezkost Tyto naacuteklady se v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech často

nepoužiacutevajiacute vzhledem k jejich niacutezkeacute validitě [33]

V praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece budou naacuteklady členěny na naacuteklady spadajiacuteciacute

do protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče (Tabulka 3-1 Tabulka 3-2) Naacutesledně pak budou

vyhodnoceny celkoveacute naacuteklady na transfemuraacutelniacute amputaci

Tabulka 3-1 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP ndash protetickaacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na uacutedržbu protetickyacutech pomůcek Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Vyacuteroba a uacuteprava protetickeacuteho lůžka Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

36

Tabulka 3-2 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP-terapeutickaacute peacuteče

Naacuteklady na terapeutickou (nemocničniacute peacuteči)

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči

(fyzioterapie ergoterapie) Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Ostatniacute přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

(materiaacutel berle doprava leacuteky) Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady

33 Outcome research

Naacutekladoveacute studie porovnaacutevajiacute vyacuteši naacutekladů a přiacutenosů (klinickyacutech efektů) Klinickyacute efekt

je velice širokyacute pojem a při jeho kvantifikovaacuteniacute vyplyacutevaacute na povrch hned několik otaacutezek

Napřiacuteklad co konkreacutetně měřit jak kdo a co zvolit za přiacutenosy Pro lepšiacute přehlednost lze

vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute členit na finaacutelniacute klinickeacute efekty a průběžneacute Finaacutelniacutem

klinickyacutech efektem je tedy konečnyacute stav daneacute intervence zatiacutemco průběžnyacutem

klinickyacutech efektem je efekt vyskytujiacuteciacute se v průběhu terapie či onemocněniacute [33]

Klinickyacute efekt o kteryacute se ve studii zajiacutemaacuteme je daacuten jejiacute perspektivou a druhem

onemocněniacute Napřiacuteklad při leacutečbě rakoviny budou důležiteacute jineacute klinickeacute efekty než

u onemocněniacute kardiovaskulaacuterniacuteho aparaacutetu Ze zdravotnickeacuteho pohledu je většiacute zaacutejem

o klinickeacute efekty jako jsou uacutemrtnost chorobnost či nežaacutedouciacute uacutečinky Pro pacienta

budou prioritniacute jineacute Staacutele většiacute důraz se klade na hodnoceniacute kvality života funkčniacuteho

stavu a spokojenosti pacienta Vyacutesledky se pak použiacutevajiacute k určeniacute bezpečnosti uacutečinnosti

a efektivity zdravotnickyacutech technologiiacute [32]

Při volbě parametru přiacutenosu zaacuteležiacute předevšiacutem na intervenci vyacutezkumniacuteka kteryacute

danou analyacutezu provaacutediacute Sběr dat pro přiacutenosy probiacutehaacute prostřednictviacutem primaacuterniacutech

studiiacute jako jsou klinickeacute experimenty nebo observačniacute studie Sekundaacuterniacute data se pak

ziacuteskaacutevajiacute kombinaciacute dat z již existujiacuteciacutech zdrojů [32] Přiacutenosy lze měřit pomociacute

zaacutestupnyacutech parametrů (CRP Revmatickyacute faktor atd) klinickyacutech parametrů (vyšetřeniacute

a vyacutekon) či pomociacute kvality života

331 Kvalita života

Kvalita života je velice obsaacutehlyacute pojem jehož definice vyvolaacutevaacute mnoho otaacutezek Kvalita

života neniacute daacutena jen materiaacutelniacute složkou věci ale předevšiacutem kvalitniacute duševniacute psychickou

a ekonomickou pohodou WHO definuje kvalitu života jako naplněniacute Maslowovy

pyramidy potřeb Uspokojeniacutem těchto potřeb dochaacuteziacute k uspokojeniacute potřeb subtilnějšiacuteho

charakteru jako jsou napřiacuteklad pocit bezpečiacute jistoty a seberealizace

37

U chronickyacutech onemocněniacute se kvalita života hodnotiacute jako pomociacute čtyř sfeacuter

Prvniacute sfeacuterou je fyzickyacute stav jedince daacutele pak psychickyacute stav sociaacutelniacute a ekonomickyacute

Mezi dalšiacute vlivy ktereacute vyacuteznamně ovlivňujiacute kvalitu života řadiacuteme napřiacuteklad

věk pohlaviacute vzdělaacuteniacute rodinnou situaci či naacuteboženstviacute

Kvalitu života lze měřit pomociacute 3 přiacutestupů

bull Sociologickyacute přiacutestup

bull Psychologickyacute přiacutestup

bull Zdravotnickyacute přiacutestup

V sociologickeacutem přiacutestupu se odraacutežiacute socioekonomickeacute aspekty Kvalita života

je zde definovaacutena pojmem miacutera subjektivniacute pohody V tomto typu měřeniacute se daacutevaacute velkyacute

důraz na spojeniacute kvality života a životniacute uacuterovně Psychologickeacute metodě jsou hlavniacutem

rysem pohoda štěstiacute či smysl života Zdravotnickyacute přiacutestup zohledňuje kvalitu

života kteraacute je podmiacuteněnaacute zdraviacutem [32]

Kvalitu života ovlivňuje mnoho faktorů Payne [35] rozdělil tyto faktory

na subjektivniacute a multidimenzionaacutelniacute Definice subjektivniacuteho faktoru ovlivňujiacuteciacuteho

kvalitu života je zřejmaacute již z jeho naacutezvu Jednaacute se o subjektivniacute naacutezor daneacuteho klienta

či pacienta Každyacute jedinec totiž vniacutemaacute sveacute potřeby odlišně Multidimenzionaacutelniacute

faktory jsou pak z oblasti sociaacutelniacute ekonomickeacute existenciaacutelniacute hodnotiacute se funkčniacute

zdatnost či tělesneacute obtiacuteže

K samotneacutemu měřeniacute kvality života se nejčastěji využiacutevajiacute dotazniacuteky Dostupneacute

jsou dva typy dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute dotazniacuteky specifickeacute a generickeacute Jednotliveacute

dotazniacuteky jsou validovaneacute dle konkreacutetniacute ciacuteloveacute skupiny Je proto nutneacute dbaacutet na použitiacute

pro naacutes co možnaacute nejvhodnějšiacuteho dotazniacuteku Dotazniacuteky jsou členěneacute do samostatnyacutech

dimenziacute (např zvlaacutedaacuteniacute běžnyacutech aktivit či vyacuteskyt uacutezkosti a deprese) Při použitiacute

dotazniacuteku musiacute byacutet braacuten zřetel na jazyk ve ktereacutem je dotazniacutek poklaacutedaacuten vztah k daneacute

problematice a multidisciplinaacuterniacute charakter Vzhledem k daneacute oblasti je vhodneacute zvolit

i spraacutevnou formu a deacutelku dotazniacuteku [32]

Generickeacute dotazniacuteky hodnotiacute celkovyacute stav pacienta a nejsou specifikovaneacute na

konkreacutetniacute onemocněniacute Mezi nejčastěji použiacutevaneacute generickeacute dotazniacuteky řadiacuteme EQ-5D

(EuroQoL) SF-6D SF-36 Specifickeacute dotazniacuteky jsou použiacutevaneacute pro určiteacute onemocněniacute

a majiacute velice konkreacutetniacute charakter

Vizuaacutelniacute analogovaacute škaacutela (VAS)

Jeden z nejjednoduššiacutech principů kteryacutem lze měřit kvalitu života na stupnici od

0-1 Toto měřeniacute je velice subjektivniacute zaacuteležiacute na vniacutemaacuteniacute daneacuteho jedince VAS může byacutet

znaacutezorněna pomociacute smajliacuteků nebo může byacutet popsaacutena slovně Pacient je vyzvaacuten

k popsaacuteniacute aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu na stupnici od 0 do10 Může byacutet použita

samostatně nebo v kombinaci jako otaacutezka v dotazniacuteku

38

332 QALY

QALY neboli quality adjusted life years se v průběhu let stalo standardem pro měřeniacute

klinickeacuteho vyacutestupu Jeden QALY je definovaacuten jako rok života v plneacutem zdraviacute Tedy bez

přiacutetomnosti onemocněniacute Stejnou hodnotu pak budou miacutet dva roky života v polovičniacute

kvalitě Grafickeacute vyjaacutedřeniacute QALY zobrazuje Obraacutezek 3-1 Pokud při měřeniacute klinickyacutech

vyacutestupů použiacutevaacuteme QALY bude miacutet pro naacutes většiacute přiacutenos technologie s vyššiacute hodnotou

QALY Koncept QALY se využiacutevaacute zejmeacutena u technologiiacute kde se proliacutenaacute viacutece

dimenziacute [33]

Pro vyacutepočet QALY je důležiteacute si stanovit dobu v určiteacute kvalitě života Doba

se pak vynaacutesobiacute s kvalitou života a daacutele se sečtou vyacutesledky za jednotlivaacute obdobiacute Pro

ziacuteskaacuteniacute kvality života ve formě čiacutesla se nejčastěji využiacutevaacute generickyacutech a specifickyacutech

Obraacutezek 3-1 Grafickeacute zobrazeniacute QALY [32]

39

dotazniacuteků V Evropě se nejviacutece využiacutevaacute dotazniacutek EQ-5D zatiacutemco v USA nebo takeacute

v Německu se využiacutevaacute spiacuteše dotazniacuteku SF36 Dotazniacuteky se lišiacute počtem otaacutezek

a jednotlivyacutech dimenziacute vyacutesledky jsou však zaměnitelneacute

EQ-5D

Jednaacute se o typ dotazniacuteku řiacutezeneacuteho společnostiacute EuroQoL Dotazniacutek popisuje již

naacutemi zmiacuteněnou kvalitu života souvisejiacuteciacute se zdraviacutem a je využit pro hodnoceniacute mnoha

leacutečebnyacutech postupů Tento dokument je znaacutem svou jednoduchostiacute a rychlostiacute Sklaacutedaacute

se ze dvou čaacutestiacute z nichž jedna čaacutest je popisnaacute a druhaacute je hodnoceniacute pomociacute

tzv EQ VAS

Popisnaacute čaacutest dotazniacuteku obsahuje 5 otaacutezek na ktereacute je možno odpovědět

prostřednictviacutem třiacute nebo pěti odpovědiacute (existujiacute dvě verze dotazniacuteku) Pacienti

odpoviacutedajiacute na otaacutezky z těchto okruhů

bull Pohyblivost

bull Sebeobsluha

bull Obvyklaacute činnost

bull Bolestobtiacuteže

bull Uacutezkostdeprese [40]

Při verzi dotazniacuteku EQ-5D-3L vybiacuteraacute pacient ze třiacute možnyacutech odpovědiacute

Hodnotiacute zda nemaacute v konkreacutetniacute dotazovaneacute oblasti žaacutedneacute obtiacuteže oblast mu činiacute určiteacute

obtiacuteže nebo velkeacute obtiacuteže Celkem je tedy možno rozeznaacutevat 35 tedy 243 možnyacutech

stavů K rozhodnutiacute pacienta jakeacute mu danaacute oblast shledaacutevaacute obtiacuteže je přiřazeno

jednociferneacute čiacuteslo Vyacutesledkem pacientova stavu po zhodnoceniacute všech pěti dimenziacute

je tedy pěticiferneacute čiacuteslo Mohlo by se zdaacutet že je možnyacutech odpovědiacute maacutelo ovšem pro

pacienty je tento typ dotazniacuteku přijatelnějšiacute než jeho rozšiacuteřenaacute verze EQ-5D-5L kde

pacient vybiacuteraacute až z 3125 stavů tedy z pěti možnyacutech odpovědiacute (žaacutedneacute lehkeacute a středniacute

potiacuteže viacutece potiacutežiacute extreacutemniacute potiacuteže) Existuje ještě třetiacute verze dotazniacuteku EQ-5D-Y kteraacute

se však využiacutevaacute pouze u dětiacute [40] Přiděleniacute vah jednotlivyacutem hodnotaacutem neniacute pro Českou

republiku definovaneacute Využiacutevaacute se proto škaacutel Velkeacute Britaacutenie kde se vaacutehy přidělujiacute

pomociacute naacutestroje Time trade off (TTO)

Druhou nezbytnou čaacutestiacute tohoto dotazniacuteku je EQ VAS Pacient hodnotiacute vlastniacute zdraviacute

na vertikaacutelniacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutele kteraacute odraacutežiacute vlastniacute uacutesudek pacienta (0 odpoviacutedaacute

stupni nejhoršiacute a 100 ndash nejlepšiacute) [40]

40

SF-36

Z vyhodnoceniacute současneacuteho stavu daneacute problematiky vyplyacutevaacute že v oblasti

amputaciacute je nejviacutece využiacutevaacuteno praacutevě generickeacuteho dotazniacuteku Short form 36 (SF-36)

Dotazniacutek obsahuje 36 otaacutezek diacuteky kteryacutem dokaacuteže kvantifikovat kvalitu života jako

celek Jednotliveacute otaacutezky jsou rozděleny do 8 dimenziacute Dotazniacutek SF-36 takeacute obsahuje

jednu individuaacutelniacute otaacutezku Diacuteky tomuto rozděleniacute je možneacute obsaacutehnout celkovyacute

zdravotniacute stav pacienta

Dotazniacutek obsahuje tyto dimenze

bull limitace ve společenskyacutech aktivitaacutech

bull limitace ve fyzickeacute aktivitě z důvodů zdravotniacutech

bull limitace v běžnyacutech aktivitaacutech z důvodu fyzickeacuteho zdraviacute

bull tělesnaacute bolest

bull duševniacute zdraviacute

bull limitace z důvodů citovyacutech

bull vitalita

bull obecnyacute pocit zdraviacute [36]

Všechny otaacutezky v jednotlivyacutech dimenziacutech jsou ohodnoceny a vyacutesledky jsou v každeacute

dimenzi převedeny na škaacutelu od 0-100 Kde 0 je interpretovaacutena jako špatnyacute zdravotniacute

stav a 100 naopak dobryacute Pokud skoacutere dosaacutehne 50 bodů znamenaacute to že vyacutesledky jsou

pod hladinou obecneacute populace Niacutezkeacute skoacutere poukazuje na chronickeacute onemocněniacute

a špatnyacute zdravotniacute stav Takto ziacuteskaacuteme ohodnoceniacute všech osmi dimenziacute Celkovyacute stav

respondenta je popisovaacuten osmi hodnotami [36]

Dotazniacutek je hodnocen mezi populaciacute velice kladně předevšiacutem diacuteky jeho

jednoduchosti stručnosti a rychlosti Celkově je pak označovaacuten za velice

validniacute spolehlivyacute a ke zdravotniacutemu i psychickeacutemu stavu respondenta citlivyacute Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute však nelze porovnat a nejsou založeny na individuaacutelniacute preferenci

Nemohou tak byacutet použity pro generovaacuteniacute QALY

Z SF-36 byl však vyvinut dotazniacutek SF-6D Tento dotazniacutek jak již z naacutezvu vyplyacutevaacute

disponuje šesti dimenzemi Jednotliveacute dimenze majiacute různeacute uacuterovně V dotazniacuteku SF-6D

jsou dimenze členěny naacutesledovně

bull tělesneacute funkce

bull omezeniacute kvůli zdraviacute

bull společenskeacute funkce

bull bolest

bull duševniacute zdraviacute

41

bull vitalita [32]

Dotazniacutek obsahuje 18 000 možnostiacute zdravotniacuteho stavu a je založen

na individuaacutelniacutech preferenciacutech Diacuteky těmto vlastnostem lze dotazniacutek SF-6D použiacutet

pro generovaacuteniacute QALY

333 Alternativniacute outcomes

Společně s QALY existujiacute takeacute jineacute miacutery pro hodnoceniacute kvality života K nejznaacutemějšiacutem

řadiacuteme dotazniacutek DALY neboli disability adjusted life years Jeden DALY je považovaacuten

za jeden ztracenyacute rok života v plneacutem zdraviacute Součet DALY v raacutemci populace nebo

daneacuteho onemocněniacute lze považovat za měřeniacute rozdiacutelů současneacuteho (v nemoci) stavu

a ideaacutelniacute zdravotniacute situace daneacute populace Vyacutepočet DALY pro konkreacutetniacute chorobu nebo

zdravotniacute stav lze proveacutest jako součet jednotlivyacutech roků života ztracenyacutech (YLL)

v důsledku předčasneacuteho uacutemrtiacute a let ztracenyacutech v důsledku zdravotniacuteho postiženiacute (YLD)

DALY je považovaacuten za doplněk QALY [37]

Daacutele můžeme využiacutet vyacutepočet pro ziacuteskaneacute roky života pomociacute LYG-life year

gained Tato metoda daacutevaacute většiacute vaacutehu mladeacute populaci protože zaacutechrana diacutetěte přinese

viacutece roků zdraveacuteho života nežli zaacutechrana stareacuteho člověka [38]

Vedle QALY může byacutet takeacute použito HYE-healthy years equivalen či dotazniacutek

SAVE-saved young life equivalen

34 Sběr dat

Pro splněniacute ciacutelů diplomoveacute praacutece bylo potřeba zjistit jakaacute kvalita života je přisuzovaacutena

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Kvalita života byla zjišťovaacutena prostřednictviacutem

generickeacuteho dotazniacuteku společnosti EuroQol EQ-5D V předloženeacute diplomoveacute praacuteci je

použita takzvanaacute 3L verze tohoto dotazniacuteku Jak napoviacutedaacute naacutezev zvoleneacute verze pacienti

měly možnost vybiacuterat ze třiacute možnyacutech odpovědiacute na jednotliveacute otaacutezky

Skupina pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci byla vybraacutena prostřednictviacutem

zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute republice a daacutele pomociacute kontaktů firmy Protetica

Medika Praha Celkem bylo kontaktovaacuteno 20 zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute

republice Zdravotnickaacute zařiacutezeniacute byla kontaktovaacutena pomociacute emailů nebo osobně Data

byla sbiacuteraacutena v průběhu roků 2018-2019 Z oslovenyacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute se

pacienti s transfemuraacutelniacute amputaciacute (viacutece než 1) vyskytovali na Rehabilitačniacute klinice

Malvazinky Z tohoto zařiacutezeniacute bylo ziacuteskaacuteno celkem sedm dotazniacuteků Dalšiacutech 21

dotazniacuteků pak bylo vyplněno s bdquoamputaacuteřildquo z ostatniacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute po celeacute

Českeacute republice Celkově se ve skupině pacientů s prodělanou transfemuraacutelniacute amputaciacute

42

vyskytovalo 28 osob Dotazniacuteky byly vyplněny vždy osobně pod mou kontrolou nebo

kontrolou edukovaneacuteho fyzioterapeuta Pacientům byl předaacuten k vyplněniacute samotnyacute

dotazniacutek EQ-5D-3L a daacutele pak rozšiřujiacuteciacute otaacutezky tyacutekajiacuteciacute se pohlaviacute věkoveacuteho skupiny

a dosaženeacuteho vzdělaacuteniacute Jelikož byly všechny dotazniacuteky vyplňovaacuteny pod mou osobniacute

kontrolou nebylo nutneacute některyacute z dotazniacuteků vyloučit pro neuacuteplnost Předklaacutedaneacute

dotazniacuteky byly zcela anonymniacute

Pro ziacuteskaacuteniacute dat k vyacutepočtu naacutekladoveacute analyacutezy jsem kontaktovala Zdravotniacute

pojišťovny v Českeacute republice Kontaktovaacuteno bylo všech 7 hlavniacutech Zdravotniacutech

pojišťoven Potřebnaacute data poskytly praacutevě dvě zdravotniacute pojišťovny ndash Reviacuterniacute bratrskaacute

pokladna zdravotniacute pojišťovna a Zaměstnaneckaacute pojišťovna Škoda Po zhodnoceniacute

předloženyacutech dat byla na vyacutepočet celkovyacutech naacutekladů navaacutezaacutena spolupraacutece s Reviacuterniacute

bratrskou pokladnou zdravotniacute pojišťovnou Naacuteklady byly vyčiacutesleny za dobu 5 let

43

4 Vyacutesledky

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L

V naacutesledujiacuteciacutech kapitolaacutech budou popsaacuteny vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute o kvalitě

života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci Dotazniacutekoveacute šetřeniacute bylo provaacuteděno

prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D-3L společnosti EuroQol Nejprve budou zhodnoceny

doplňujiacuteciacute otaacutezky ktereacute byly respondentům položeny před samotnyacutem dotazniacutekem

Jednalo se o otaacutezky mapujiacuteciacute demografickeacute informace a to přesně pohlaviacute respondenta

zařazeniacute do věkoveacute skupiny a nejvyššiacute dosaženeacute vzdělaacuteniacute Tyto otaacutezky byly zvoleny

jako důkaz rovnoměrneacuteho rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru Dotazniacuteky byly položeny

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Jednotliveacute dimenze budou zhodnoceny pomociacute

EQ-5D Index Calculator Pro porovnaacuteniacute jednotlivyacutech vyacutesledků byla vytvořena

statistickaacute analyacuteza prostřednictviacutem programu STATISTICA copy

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů

Pro rovnoměrneacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru bylo vyžadovaacuteno aby naacuteš

soubor obsahoval data od lidiacute ze všech věkovyacutech skupin Pro naše uacutečely zhodnoceniacute

kvality života jsem stanovila tyto věkoveacute skupiny

bull 0-24 let

bull 25-34 let

bull 35-44 let

bull 45-54 let

bull 55-64 let

bull 65-74 let

bull 75 +

Vyacutezkumnyacute soubor tedy skupina osob s amputaciacute obsahoval 28 respondentů

Nejčastěji byla zastoupena věkovaacute skupina 75+ let což odpoviacutedaacute statistickyacutem

informaciacutem Se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zvyšuje vyacuteskyt komplikaciacute jednotlivyacutech

onemocněniacute zhoršuje se kvalita prokrveniacute tkaacuteniacute v těle a dochaacuteziacute tak k častějšiacutem

radikaacutelniacutem řešeniacutem ndash amputaciacutem Tento trend takeacute potvrzuje naacuteš vyacutezkumnyacute soubor

(Graf 4-1) Do teacuteto skupiny spadalo celkem 11 respondentů tedy 393 z celkoveacuteho

vyacutezkumneacuteho souboru Časteacute zastoupeniacute měla takeacute věkovaacute skupina 65-74 let a

55 až 64 let kde dotazniacutek zodpovědělo vždy 5 respondentů Naopak věkovaacute skupina

25 -34 let neobsahuje žaacutedneacuteho respondenta Ostatniacute věkoveacute skupiny jsou zastoupeny

v rozmeziacute od dvou do třech respondentů

44

Průměrnyacute věk respondentů dosahoval u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

6404 let Minimaacutelniacute věk byl u dotazovaneacute skupiny 22 let a maximaacutelniacute 80 let Dalšiacute

statistickeacute uacutedaje zobrazuje Tabulka 4-1

Tabulka 4-1 Statistickeacute uacutedaje vyacutezkumneacuteho souboru

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 6404 685 22 80 1590

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute

Zastoupeniacute pohlaviacute v našem statistickeacutem souboru přibližně odpoviacutedaacute zastoupeniacute pohlaviacute

v ČR kdy v roce 2017 miacuterně převažovaly ženy (celkem 51 ) Z celkoveacuteho počtu 28

osob bylo v našem vyacutezkumneacutem souboru shodně 14 žen a 14 mužů (Graf 4-2)

3

0

2 2

5 5

11

0

2

4

6

8

10

12

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

Po

čet

Věk respondentů

Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

Graf 4-1 Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

45

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute

Z grafu zobrazeneacuteho niacuteže můžeme pozorovat že ve sledovaneacute skupině převažuje

středoškolskeacute vzdělaacuteniacute nebo vzdělaacuteniacute zakončeneacute vyacuteučniacutem listem

Konkreacutetně ve vyacutezkumneacutem souboru (Graf 4-3) se jednaacute celkem o 643 z celkoveacuteho

počtu 28 dotazovanyacutech Celkem 8 respondentů dosaacutehlo vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute

a 5 vzdělaacuteniacute zaacutekladniacuteho Dle grafu takeacute vidiacuteme že se stoupajiacuteciacutem věkem roste počet

respondentů kteřiacute dosaacutehli pouze zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute To může byacutet daacuteno napřiacuteklad

dobovyacutemi poměry a nastaveniacutem systeacutemu Vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute takeacute nedosaacutehli

respondenti spadajiacuteciacute do nejmladšiacute skupiny našeho vyacutezkumneacuteho souboru Průměrně

dosahuje zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute 179 respondentů středoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute nebo

vyacuteučniacuteho listu 643 dotazovanyacutech a vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute 286 dotazovanyacutech

Graf 4-2 Rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle pohlaviacute

Graf 4-3 Vzdělaacuteniacute v zaacutevislosti na věku

3

2 2

1

4

33

1

4

1

4

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

Po

čet

resp

on

den

tů

Věk

Vzdělaacuteniacute

SŠ

VŠ

ZŠ

Muži CELKEM 14

Ženy CELKEM 14

Pohlaviacute

Muži CELKEM Ženy CELKEM

46

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost

V naacutesledujiacuteciacute čaacutesti respondenti hodnotili svoji pohyblivost nebo konkreacutetněji chůzi Měli

na vyacuteběr ze třiacute možnyacutech odpovědiacute Čiacuteslo 1 ndash značiacute odpověď bdquochůze mi nečiniacute žaacutedneacute

obtiacuteželdquo čiacuteslo 2 ndash bdquomaacutem určiteacute obtiacuteže s chůziacuteldquo a čiacuteslo 3 ndash jsem upoutaacutena

na lůžko invalidniacute voziacutek Toto čiacuteselneacute zhodnoceniacute je zobrazeno i v naacutesledujiacuteciacutech

grafech Z vyacutesledků lze tvrdit že na tuto dimenzi maacute vliv faktor věku Ve skupině

75+ let označilo odpověď čiacuteslo 3 přesně 2941 dotazovanyacutech což je o 20

viacutece než ve skupině 65-74 let Odpověď čiacuteslo 1 tedy nemaacutem žaacutedneacute potiacuteže

s pohyblivostiacute se v teacuteto dimenzi teacuteměř neobjevuje pouze ve věkoveacute skupině 55-64 let ji

zvolilo 25 respondentů skupině 65-74 let 3636 respondentů a ve věkoveacute skupině

75+ let 1176 respondentů Tyto zaacutevěry jsou očekaacutevaneacute jelikož obecně platiacute že

se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zhoršuje celkovaacute fyzickaacute kondice

Dimenze pohyblivost byla hodnocena takeacute v zaacutevislosti na pohlaviacute Na grafu

(Graf 4-4) lze vidět že u obou skupin u mužů i u žen byla nejviacutece v teacuteto oblasti volena

odpověď čiacuteslo 2 Odpověď jedna byla u žen zvolena čtyřmi respondentkami a odpověď

tři praacutevě třemi U mužskeacute populace nebyla odpověď jedna zvolena ani jednou

a extreacutemniacute probleacutem s pohyblivostiacute označilo pět respondentů

Graf 4-4 Zhodnoceniacute dimenze pohyblivost v zaacutevislosti na pohlaviacute

4

9

7

5

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze pohyblivost

1

2

3

47

Četnost odpovědiacute se však takeacute zvyšuje se zvyšujiacuteciacutem se věkem a největšiacute naacuterůst

zaznamenaacutevaacute v rozmeziacute od 34 let do 64 let U sledovaneacute skupiny byl takeacute zjištěn

průměr směrodatnaacute odchylka a dalšiacute statistickeacute hodnoty ktereacute jsou zobrazeny v tabulce

Tabulka 4-2

Tabulka 4-2 Statistickeacute hodnoty dimenze pohyblivost

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha

V dimenzi sebeobsluha měli respondenti takeacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute ve

kteryacutech hodnotili jak obtiacutežnaacute je pro ně peacuteče o sebe Odpověď čiacuteslo jedna zněla bdquos peacutečiacute

o sebe nemaacutem žaacutedneacute potiacuteželdquo odpověď 2- bdquomytiacute či obleacutekaacuteniacute mi činiacute určiteacute obtiacuteželdquo

a odpověď 3 respondenti volili pokud nebyli schopni se sami umyacutet či obleacutect

V teacuteto oblasti se vyskytovaly všeobecně nižšiacute hodnoty odpovědiacute zejmeacutena

odpovědi se vyskytovaly odpovědi 1 a 2 (Graf 4-5) Odpověď čiacuteslo 3 zvolili ve

vyacutezkumneacutem souboru pouze 3 respondenti a to ve věkoveacute skupině 35-44 let 55-64 let

a 75+ let Nejčastěji byla přiacutetomna odpověď čiacuteslo 2 a to u 607 respondentů

Průměrnaacute hodnota v teacuteto dimenzi byla 182 a směrodatnaacute odchylka 064

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 214 2 1 3 064

Graf 4-5 Vyacutesledky dimenze sebeobsluha

3

5

11

6

3

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze sebeobsluha

1

2

3

48

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost

Dimenziacute obvyklaacute činnost se hodnotila předevšiacutem problematika v oblasti

praacutece domaacuteciacutech praciacute studiu volneacuteho času či rodinneacute činnosti Opět měli respondenti

možnost odpovědět zda jim obvyklaacute činnost dělaacute žaacutedneacute určiteacute či extreacutemniacute potiacuteže

Takeacute v teacuteto dimenzi se nejčastěji objevovaly odpovědi 1 a 2 podobně jako

v dimenzi sebeobsluha To můžeme pozorovat na grafu niacuteže (Graf 4-6) Tyto dvě

dimenze jsou si velice podobneacute to může byacutet daacuteno zejmeacutena tiacutem že probleacutemy v těchto

oblastiacute pochaacuteziacute ze stejnyacutech zdravotniacutech komplikaciacute Průměr je v teacuteto dimenzi stanoven

na 153 a směrodatnaacute odchylka dosahuje hodnot 056 Odpověď 1 a 2 zvolil teacuteměř

stejnyacute počet dotazovanyacutech a to 14 a 13 dotazovanyacutech tedy viacutece jak 95 dotazovanyacutech

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže

Při hodnoceniacute bolesti vykazovala zkoumanaacute skupina nejhoršiacutech vyacutesledků (Graf 4-7)

Nejvyššiacute naacuterůst byl zaznamenaacutem ve věkovyacutech skupinaacutech 55-64 let a s přibyacutevajiacuteciacutem

věkem stoupal počet odpovědiacute 2 a 3 Celkem 20 respondentů zvolilo odpověď čiacuteslo

2 tedy že ciacutetiacute zaacutevažnou bolest či obtiacuteže Nejviacutece teacuteto odpovědiacute zaznamenala věkovaacute

skupina 75+ let Odpověď čiacuteslo 3 tedy extreacutemniacute bolest či obtiacuteže se začala objevovat od

věkoveacute skupiny 55-64 let Celkem odpověď 3 zvolili 3 muži a 5 žen Na tabulce niacuteže

(Tabulka 4-3) můžeme pozorovat srovnaacuteniacute průměru směrodatneacute odchylky a dalšiacutech

statistickyacutech hodnot v teacuteto dimenzi Průměr dosahoval nejvyššiacutech hodnot ze všech

hodnocenyacutech dimenziacute a to 228 a směrodatnaacute odchylka byla 045

Graf 4-6 Vyacutesledky dimenze obvyklaacute činnost (pohlaviacute)

6

8

7

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze obvyklaacute činnost

1

2

3

49

Tabulka 4-3 Statistickeacute hodnoty dimenze bolestobtiacuteže

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 228 2 2 3 045

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese

Dimenze uacutezkostdeprese vykazovala stejně jako dimenze bolest horšiacutech vyacutesledků

Z hlediska rozloženiacute jednotlivyacutech odpovědiacute (1- nejsem uacutezkostnyacute ani depresivniacute 2- jsem

středně uacutezkostnyacute či depresivniacute 3- jsem extreacutemně uacutezkostnyacute či depresivniacute) byla tako

dimenze velmi rozmanitaacute Ve vyacutezkumneacutem souboru označilo odpověď 1- nejsem

uacutezkostnyacute ani depresivniacute celkem 10 respondentů z 28 Odpověď čiacuteslo 2 označilo

17 respondentů Nejviacutece byla tato odpověď volena ve věkoveacute kategorii 55-64 let

a 75+ let V kategorii 75+ let tuto odpověď volilo celkem 25 respondentů Odpověď

3- maacutem extreacutemniacute uacutezkost či deprese se vyskytovala u jednoho přiacutepadu a to ve věkoveacute

skupině 55-64 let

Dimenze uacutezkostdeprese byla hodnocena z pohledu rozloženiacute odpovědiacute mezi

muže a ženy Rozloženiacute odpovědiacute bylo poměrně symetrickeacute Odpověď 3 označila pouze

jedna žena Podobneacute rozloženiacute bylo i v odpovědi čiacuteslo 2 kde tuto odpověď zvolilo 9 žen

a 8 mužů (Graf 4-8)

Graf 4-7 Vyacutesledky dimenze bolest (pohlaviacute)

11

9

3

5

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Pče

t re

spo

nd

entů

M-muž Ž-žena

Dimenze bolestobtiacuteže

2

3

50

419 EQ-5D-3L VAS

V naacutesledujiacuteciacutem grafu (Graf 4-9) lze pozorovat průměrneacute hodnoty VAS-tedy zdravotniacuteho

stavu Jednaacute se o pocit jak se zdravotně ciacutetili respondenti praacutevě k okamžik vyplňovaacuteniacute

dotazniacuteku Dotazovaniacute mohly svůj aktuaacutelniacute zdravotniacute stav ohodnotit na stupnici od

0 do 100 kdy čiacuteslo 100 představovalo nejlepšiacute možnyacute zdravotniacute stav a čiacuteslo 0 nejhoršiacute

možnyacute Průměrneacute hodnoty VAS se pohybovaly v rozmeziacute 74 až 82 Nejlepšiacute zdravotniacute

stav pak označovala skupina 0-24 let a 35-44 let kdy průměrneacute VAS dosahovalo 8250

a nejhoršiacute zdravotniacute stav označila skupina 45-54 let a to pouze 65

Překvapivyacutem vyacutesledkem pak byla skupina 75+ let kteraacute dosahovala celkem

vysokeacuteho skoacutere v obou sledovanyacutech skupinaacutech a to 710 Tento vyacutesledek je nad

průměrnyacutem skoacutere všech věkovyacutech skupin ktereacute dosahovalo hodnot 6302

Graf 4-8 Vyacutesledky dimenze uacutezkostdeprese (pohlaviacute)

6

4

8

9

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze uacutezkostdeprese

1

2

3

51

Naacutesledujiacuteciacute tabulky (Tabulka 4-4 Tabulka 4-5) ukazujiacute vyacutepočet VAS skoacutere

v jednotlivyacutech dimenziacutech dotazniacuteku EQ-5D-3L Vyacutepočet indexu byl proveden pomociacute

Crosswalk Index Value Calculator Jednotliveacute tabulky jsou rozděleny na muže a ženy

Dimenze 1 značiacute pohyblivost dimenze 2-sebeobsluhu dimenze 3-obvykou

činnost dimenze 4-bolestobtiacuteže a dimenze 5-uacutezkostdeprese

Tabulka 4-4 VAS skoacutere MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

VAS

Skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 060

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 024

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 039

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 024

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 027

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 069

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 025

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 050

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 050

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 027

2 2 2 2 2 75+ let 22222 076

2 2 2 2 2 75+ let 22222 069

3 2 1 2 2 75+ let 32122 027

2 2 1 3 1 75+ let 22131 057

Průměr 045

Graf 4-9Průměrneacute hodnoty VAS v zaacutevislosti na věkoveacute skupině

8167

0

825

65

75

6671

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

VA

S

Věk respondentů

Průměrneacute VAS

52

Tabulka 4-5 VAS skoacutere ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status VAS

skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 077

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 067

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 027

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 030

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 030

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 050

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 021

2 1 1 2 2 75+ let 21122 050

3 2 2 3 2 75+ let 32232 013

3 2 1 2 1 75+ let 32121 063

2 1 1 2 2 75+ let 21122 009

3 3 1 3 1 75+ let 33131 063

1 2 2 3 2 75+ let 12232 020

2 2 2 3 2 75+ let 22232 069

Průměr 042

Hodnota VAS převedena na skoacutere EuroQol dosahuje teacuteměř stejnyacutech průměrnyacutech

hodnot u mužů i u žen Nejvyššiacute průměrneacute hodnoty vykazujiacute ženy ve věkoveacute skupině 0-

25 let a 35-44 let a to 077 a 067 Nejvyššiacute skoacutere může dosahovat hodnoty 100

Obdobneacute hodnoty byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute skupině 75+ let kdy průměrneacute

VAS skoacutere bylo 057 Nejnižšiacute hodnoty pak byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute

skupině 45-54 let Průměrneacute VAS bylo 025 Ženy měly nejnižšiacute skoacutere ve věkoveacute

skupině 55-64 let a to 028 Celkoveacute průměrneacute VAS skoacutere pro muže dosahovalo 045

a u žen 042 Všechny vyacuteše popsaneacute hodnoty lze vidět na grafu niacuteže (Graf 4-10)

53

4110 EQ-5D-3L Index value

V tabulce (Tabulka 4 1) a naacutesledneacutem krabicoveacutem grafu je znaacutezorněn Index naacutemi

zvoleneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru Index value je počiacutetaacuten pomociacute Euroqol Value Index

Calculator pro Velkou Britaacutenii U celkoveacuteho počtu 28 respondentů vyacuteběroveacuteho souboru

bylo průměrneacute Index value 028 s mediaacutenem 018 Minimum dosahovalo -026

a maximum 073 Směrodatnaacute odchylka vyacuteběroveacuteho souboru byla 032 Tyto hodnoty

lze pozorovat i na krabicoveacutem grafu niacuteže Index value u mužů byl stejně jako VAS

skoacutere miacuterně vyššiacute Průměrneacute Index value mužů bylo 030 a žen 028 Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute a naacutesledneacute Index value rozděleneacute na muže a ženy zobrazuje

Tabulka 4 2 a Tabulka 4 3

Tabulka 4 1 Index value

Skupina

respondentů

Počet Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 28 028 018 -026 073 032

V zaacutevislosti na pohlaviacute dosahovaly nejvyššiacute kvality života podle Index value muži

ve věkoveacute skupině 45-54 let Toto skoacutere dosahovalo hodnot 052 Nejvyššiacute kvalitu

života označily ženy ve věkoveacute skupině 65-74 let 063 a naopak nejnižšiacute skoacutere měly

ženy ve věkoveacute skupině 55-64 let a to 004 a muži ve stejneacute věkoveacute skupině a to -005

Graf 4-10 VAS skoacutere dle pohlaviacute

077

067

028034

041042 039

025

048

039

057

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

VA

S sk

oacutere

Věk

Průměrneacute VAS skoacutere (pohlaviacute věk)

VAS ŽENY

VAS MUŽI

54

Tabulka 4 2 Index value MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 062

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 007

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 019

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 073

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 052

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 011

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 000

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 -026

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 073

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 009

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

3 2 1 2 2 75+ let 32122 004 Průměr 030

Graf 4-11Index value

55

Tabulka 4 3 Index value ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 020

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 017

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 066

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 004

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 069

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 062

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 059

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 2 2 3 2 75+ let 32232 -026

3 2 1 2 1 75+ let 32121 011

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 3 1 3 1 75+ let 33131 -026

1 2 2 3 2 75+ let 12232 005

2 2 2 3 2 75+ let 22232 -002

Průměr 028

42 QALY

Po vyhodnoceniacute generickyacutech dotazniacuteků EQ-5D-3L u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

pomociacute EQ-5D-3L Crosswalk Index Value Calculator od společnosti EuroQol byl

ziacuteskaacuten EQ-5D index (Index value) Jelikož pro Českou republiku neniacute znaacutem převodniacute

model tohoto indexu a VAS skoacutere použila jsem na doporučeniacute pro vyhodnoceniacute dat

podobnyacute systeacutem jako v ČR tedy vyacutepočetniacute model pro Velkou Britaacutenii V naacutesledujiacuteciacute

tabulce (Tabulka 4 4) jsou zobrazeny průměrneacute hodnoty obou sledovanyacutech skoacutere

Tabulka 4 4 Souhrnnaacute tabulka Index value a VAS skoacutere

Index value Muži 030

Index value Ženy 028

Index value Muži + Ženy 029

VAS Ženy 042

VAS Muži 045

VAS Muži + Ženy 045

56

Ze ziacuteskaneacuteho indexu lze naacutesobkem naacutemi sledovaneacuteho obdobiacute tedy 5 ti let ziacuteskat

hodnotu QALY pro danou kategorii pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute QALY je tedy

vypočiacutetaacuteno naacutesledujiacuteciacutem vzorcem

QALY= Index value 5 let (41)

Vyhodnoceniacute pro Index value je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-12)

U mužskeacute populace byla při hodnotě Index value ziacuteskaacutena hodnota QALY při době

sledovaacuteniacute 5 let 15 QALY

V přiacutepadě populace ženskeacute byla ziacuteskaacutena hodnota QALY za dobu sledovaacuteniacute 5 let

14 QALY

U mužskeacute i ženskeacute populace současně při hodnotě Index value 029 a době sledovaacuteniacute

5 let byla ziacuteskaacutena hodnota QALY 145 QALY

Hodnotu QALY lze takeacute ziacuteskat pomociacute kvantitativniacuteho vyjaacutedřeniacute preferenciacute

jednotlivyacutech pacientů pomociacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutely tedy VAS skoacutere kteraacute je

součaacutestiacute předklaacutedaneacuteho dotazniacuteku EQ-5D-3L Pacienti pomociacute niacute hodnotiacute svůj aktuaacutelniacute

zdravotniacute stav v době vyplňovaacuteniacute dotazniacuteku Hodnotu QALY pak ziacuteskaacuteme naacutesledujiacuteciacutem

vzorcem

QALY Muži52

QALY Ženy48

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-12 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value ndash muži a ženy

57

QALY=VAS skoacutere + počet sledovanyacutech let (42)

Vyhodnoceniacute pro VAS skoacutere je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-13)

Při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla hodnota QALY u mužskeacute populace 545 QALY

U ženskeacute populace dosahovala hodnota QALY pro VAS skoacutere 042 a době použiacutevaacuteniacute 5

let 542 QALY

Při spojeniacute mužskeacute a ženskeacute populace dosahovala hodnota VAS skoacutere 045 a hodnota

QALY při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla stanovena na 545 QALY

43 Naacuteklady

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou vypočteny naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči u

pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci v Českeacute republice na jednoho člověka Naacutesledně

pak bude zhodnocena efektivnost financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR Pro

vyacutepočet naacutekladů na protetickou i terapeutickou peacuteči byla zvolena perspektiva plaacutetce

tedy zdravotniacutech pojišťoven a to z toho důvodu že pro zhodnoceniacute naacutekladoveacute

efektivity je dle sect15 odst 8 zaacutekona o veřejneacutem zdravotniacutem pojištěniacute přiacutepustnaacute pouze

tato perspektiva Zvoleneacute naacuteklady musiacute byacutet relevantniacute pro danou diagnoacutezu jednaacute se o

přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady Data o naacutekladech na protetickou a terapeutickou peacuteči byly

501499

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-13 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

58

ziacuteskaacuteny ve spolupraacuteci s RBP zdravotniacute pojišťovnou a Zaměstnaneckou pojišťovnou

škoda vyčiacutesleneacute za dobu 5 let

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Do naacutekladů na terapeutickou peacuteči byly zahrnuty naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči naacuteklady

na pooperačniacute peacuteči a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady za dobu 5 let (Tabulka 3-2) Mezi

naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči jsou zahrnuty veškereacute naacuteklady na předoperačniacute

vyšetřeniacute naacuteklady na operaci a použityacute materiaacutel Systeacutem naacutekladů je počiacutetaacuten pomociacute

jednotlivyacutech vyacutekonů u pacientů s TFA podle systeacutemu DRG Do naacutekladů na pooperačniacute

peacuteči byly braacuteny v potaz naacuteklady na fyzioterapii ergoterapii naacuteslednou

rehabilitaci ošetřeniacute a dalšiacute Mezi ostatniacute naacuteklady byly započiacutetaacuteny berle invalidniacute

voziacutek leacuteky doprava a potřebnyacute použityacute materiaacutel

V naacutesledujiacuteciacute tabulce (Tabulka 4 5) jsou znaacutezorněny naacuteklady na terapeutickou

peacuteči po TFA poskytnuteacute RBPZP Během let 2014-2019 byl proveden zaacutekrok TFA

u 726 pojištěnců Naacuteklady na hospitalizaci za pětileteacute obdobiacute činily 13 137 90573 Kč

tedy 13 z celkovyacutech naacutekladů ktereacute pojišťovna za 5 let vynaložila na terapeutickou

peacuteči o TFA 5 ti leteacute naacuteklady na jednoho pojištěnce činily 137 6261 Kč Naacuteklady za

1 rok peacuteče tedy činily 27 525 Kč

Tabulka 4 5 Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou peacuteči po dobu 5 let RBPZP

Počet amputaciacute v letech 2014-2018 726

Naacuteklady na hospitalizaci celkem za 5 let 46 042 1141 Kč

Naacuteklady pooperačniacute peacuteči celkem za 5 let 61 853 23254 Kč

Ostatniacute naacuteklady celkem za 5 let 24 925 3901 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 182 9486 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za rok 36 58973 Kč

59

Rozloženiacute celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči dle naacutemi předem určeneacuteho

rozděleniacute je možniacute vidět na grafu niacuteže (Graf 4-14) Největšiacute procento z celkovyacutech

naacutekladů tvořiacute naacuteklady na naacuteslednou pooperačniacute peacuteči tedy na fyzioterapie ergoterapie a

podobneacute služby ndash 46 Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči kam spadajiacute i naacuteklady na

operaci tvořily 35 a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady tvořiacute 19 z celkovyacutech naacutekladů na

terapeutickou peacuteči o jednoho pacienta po TFA

Celkovaacute cena na terapeutickou peacuteči je ovlivněna přiacutečinou amputace naacuteslednyacutemi

komplikacemi u jednotlivyacutech pacientů a v neposledniacute řadě takeacute věkem pacientů Každyacute

pacient vyžaduje individuaacutelniacute přiacutestup jineacute rehabilitačniacute pomůcky a jineacute množstviacute

materiaacutelu Celkovaacute čaacutestka na jednoho pacienta tak byla vypočiacutetaacutena jako průměr

jednotlivyacutech naacutekladů na diagnoacutezy a dělena počtem pojištěnců absolvujiacuteciacutech vyacutekon TFA

Pro ukaacutezku uvaacutediacutem dvě rozdiacutelneacute diagnoacutezy a to diagnoacutezu R02 ndash gangreacutena a diagnoacutezu

I70 ndash Ateroskleroacuteza Celkoveacute naacuteklady za jeden rok na jednoho pojištěnce s diagnoacutezou

R02 činily 17 4827 Kč což je vyacuterazně meacuteně než spočiacutetanyacute průměr Naopak naacuteklady

na pojištěnce s přiacutečinou amputace ateroskleroacutezou činily na jeden rok 42 69367 Kč tedy

viacutece než průměr Vyacutepis vykazovanyacutech koacutedů a k nim přiřazenyacutech čaacutestek u obou diagnoacutez

zobrazuje Tabulka 4 6

35

46

19

Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči na 1 pacienta za 5 let

Celkem hospitalizačniacute peacuteče Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči Ostatniacute naacuteklady

Graf 4-14 Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči 2014-2019 (Zdroj ZBPZP)

60

Tabulka 4 6Naacuteklady na terapeutickou peacuteči R02 a I7020 (zdroj ZBPZP)

Celkem R02

(Gangreacutena)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 2 300 00502 OD typ 02

78022 235 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

Laboratoř 3 311 Laboratoř

78820 174 zajištěniacute dyacutechaciacutech cest

78121 425 Kapnometrie

66851 4 389 amputace dlouheacute kosti

78115 3 685 anestezie s řiacutezenou ventilace

00557 OD 26 600 00557 OD typ 57

00724 OD 31 702 00724 OD typ 24

21001(2) 384 21221 LTV

21225 156 21225 LTV

21415 644 21415 RHB

21413 312 21413 RHB

00558 OD 10 900 00558 OD typ 58

ATB 2 1965

CELKEM za 5 let 87 4135

CELKEM za rok 17 4827

Celkem I7020

(Ateroskleroacuteza)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 8 596 00502 OD typ 02

78022 59472 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

89131 8208 89131 RTG hrudniacuteku

Laboratoř 3 0375 Laboratoř

9225 8496 kanylace CŽK

78115 11 44364 anestezie s řiacutezenou vent

78140 8 34496 anestezie u pac S ASA 3E

78820 42244 zajištěniacute dyacutechcest

78121 1 31924 amputace dlouheacute kosti

66851 70 61212 amputace dlouheacute kosti

00502 OD 8 99546 00502 OD typ 02

00555 OD 28 01792 00555 OD typ 55

00724 OD 1 10336 00724 OD typ 24

Laboratoř 6 79954 Laboratoř

21001(2) 48498 kineziologickeacute vyšetřeniacute

21225 2724 LTV

21717 1 2636 indiv LTV

21413 58056 RHB

21415 1 23192 RHB

00501 OD typ 1 25 58712

odb 925 13 30896 ošdomaacuteciacute peacutečiacute

inv Voziacutek 2 994

Doprava 7 06548

ATB 2 64393

ERY +Plas 4 6265

CELKEM za 5 let 213 46835

CELKEM za rok 42 69367

61

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou z pohledu zdravotniacutech pojišťoven velice specifickaacute

oblast Stejně tak jako u terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje vyacuteši naacutekladů napřiacuteklad přiacutečina

amputace či věk a fyzickyacute stav pacientů U protetickeacute peacuteče je vyacuteše naacutekladů nejviacutece

ovlivněna druhem proteacutezy kteraacute je pacientovi poskytnuta Proces ziacuteskaacutevaacuteniacute proteacutezy

a určeniacute jakaacute proteacuteza je pro pacienta nejhodnějšiacute je bliacuteže popsaacuten v kapitole 12 Celkoveacute

naacuteklady tak budou vyčiacutesleny jako průměr naacutekladů na protetickou peacuteči na jednoho

pacienta

Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute pojišťovnou byly naacuteklady na protetickou

peacuteči rozděleny naacutesledovně naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy naacuteklady na uacutedržbu protetickeacuteho

vybaveniacute po dobu 5 let naacuteklady na zhotoveniacute protetickeacuteho lůžka a naacuteklady na uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka Veškereacute naacuteklady jsou stejně jako u terapeutickeacute peacuteče vyčiacutesleny

za dobu 5 let

Zdravotniacute pojišťovny akceptujiacute proplaacuteceniacute protetickyacutech pomůcek pouze

do určiteacute finančniacute čaacutestky v zaacutevislosti praacutevě na stupni aktivity schvaacutelenyacutem revizniacutem

leacutekařem Každyacute pojištěnec maacute naacuterok na takzvaneacute bdquoprvovybaveniacuteldquo v maximaacutelniacute možneacute

vyacuteši 70 000 Kč Zdravotniacute pojišťovna takeacute stanovuje vyacuterobcům proteacutez maximaacutelniacute

možnyacute čas pro vyacuterobu protetickeacute pomůcky (64 hod u proteacutez DK se standardniacutem

vybaveniacutem a 39 hod pro pahyacuteloveacute lůžko) a smluvně je takeacute danaacute maximaacutelniacute hodinovaacute

sazba

Pro naacuteš vyacutepočet naacutekladů na protetickou peacuteči byla použita data poskytnutaacute RBP

zdravotniacute pojišťovnou Tabulka 4 7 zobrazuje průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

vyčiacutesleneacute na jednoho pojištěnce za dobu 1 rok a naacutesledně 5 let Celkovaacute protetickaacute peacuteče

na jednoho pojištěnce byla stanovena na 392 20690 Kč 5 let Za jeden rok naacuteklady

na tuto peacuteči dosahujiacute čaacutestky 78 41138 Kč

V obdobiacute 2014-2019 byla proteacuteza dolniacute končetiny vydaacutena celkem 218kraacutet Počet

provedenyacutech amputaciacute u pojištěnců je daleko vyššiacute (celkem 726) Protetickeacute vybaveniacute

však odmiacutetne přibližně každyacute 10tyacute člověk s amputaciacute a u některyacutech pacientů

je pro jejich špatnyacute zdravotniacute stav a nedostatečnou fyzickou siacutelu volen rovnou invalidniacute

voziacutek

62

Tabulka 4 7 Naacuteklady na protetickou peacuteči-standardniacute vybaveniacute

Počet vydanyacutech proteacutez v letech 2014-2019 218

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy za 5 let 291 51724 Kč

Průměrneacute naacuteklady na uacutedržbu proteacutezy za 5 let 73 000 Kč

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute a uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka za 5 let 27 68966 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za rok 78 41138 Kč

V naacutesledujiacuteciacutech dvou tabulkaacutech jsou možneacute vidět rozdiacutely v konečnyacutech naacutekladech

dle typu použiacutevaneacute proteacutezy Prvniacute proteacuteza je speciaacutelniacute proteacuteza s bionickyacutem kloubem

a druhyacute typ proteacutezy je standardniacute stehenniacute proteacuteza kteraacute je pojišťovnami proplaacutecena

nejčastěji Tabulka (Tabulka 4 8Tabulka 4 9) pak obsahuje vyacutekazovyacute koacuted čaacutestku

za danyacute komponent a celkovou čaacutestku pro tento typ proteacutezy Čaacutestky vychaacutezejiacute

z reaacutelnyacutech dat RBPZP

Tabulka 4 8 Naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

Koacuted Čaacutestka

0136233 bionickyacute kloub 620 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 47 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 17 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 689 53793 Kč

63

Tabulka 4 9 Naacuteklady na speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu

Koacuted Čaacutestka

0011538 stehenniacute proteacuteza standardniacute vybaveniacute 80 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 22 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 5 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 112 53793 Kč

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Z analyacutezy současneacuteho stavu problematiky protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče kteraacute byla

provedena zejmeacutena formou studiiacute ze zahraničiacute bylo zjištěno že protetickaacute peacuteče

vyacuteznamně navyšuje celkoveacute naacuteklady vynaloženeacute na celkovou peacuteči o pacienty

po transfemuraacutelniacute amputaci Celkovaacute peacuteče by se pak měla zvyacutešit až 15kraacutet oproti peacuteči

o pacienty kteřiacute absolvovali jineacute chirurgickeacute zaacutekroky Jak je tomu v našem přiacutepadě

zobrazuje Tabulka 4 10 Naacuteklady na jednoho pacienta za 1 rok sahajiacute do vyacuteše

115 00111 Kč Naacuteklady na protetickou peacuteči vynaloženeacute na jednoho pacienta za 1 rok

jsou teacuteměř dvakraacutet vyššiacute než naacuteklady na peacuteči terapeutickou a tvořiacute viacutece jak 68

z celkovyacutech naacutekladů (Graf 4-15) stejně tak jako tomu bylo v zahraničniacutech studiiacutech

64

Tabulka 4 10 Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA na jednoho pacienta-standardniacute vybaveniacute

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 115 00111 Kč

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči o pacienta

po transfemuraacutelniacute amputaci DK se speciaacutelniacute proteacutezou s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

32

68

Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA

Naacuteklady na terapeutickou peacuteči Naacuteklady na protetickou peacuteči

Graf 4-15 Rozloženiacute naacutekladů na protetickou a terapeutickou peacuteči v

65

(Tabulka 4 11) jsou vyacuterazně vyššiacute než celkoveacute průměrneacute naacuteklady se standardniacutem

protetickyacutem vybaveniacutem Naacuteklady na bionickyacute kloub na jednoho pacienta za 1 rok jsou

až 726 127 65 Kč

Tabulka 4 11 Celkoveacute naacuteklady s binomickyacutem protetickyacutem vybaveniacutem

Naacuteklady bionickyacute kolenniacute kloub Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 3 447 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 689 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 726 12765 Kč

Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacutem typu protetickeacuteho vybaveniacute na jednoho pacienta

za 5 let dosahujiacute vyacuteše 745 63825 Kč za 5 let a 149 12765 Kč za rok (Tabulka 4 12)

Tabulka 4 12 Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacute stehenniacute proteacuteze

Naacuteklady na speciaacutelniacute proteacutezu Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 562 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 112 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 149 12765 Kč

66

44 CUA

Ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute naacuteročnosti kompletniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho

pacienta Jak již bylo řečeno v předešlyacutech kapitolaacutech naacuteklady na protetickou

a terapeutickou peacuteči jsou ovlivněny mnoha faktory proto byly zvoleny vždy průměrneacute

naacuteklady z obou oblastiacute Jednotliveacute naacuteklady byly vyčiacutesleny za leacuteta 2014-2019 Vyacutepočet

analyacutezy CUA proběhl z pohledu plaacutetce zdravotniacute peacuteče tedy zdravotniacutech pojišťoven

Přepočet naacutekladů na 1 QALY byl proveden naacutesledovně

CUA=119862119890119897119896119900119907eacute 119899aacute119896119897119886119889119910 119899119886 1 119901119886119888119894119890119899119905119886

119885iacute119904119896119886119899eacute 119876119860119871119884= 119862119890119899119886 119911119886 1 119903119900119896 ž119894119907119900119905119886 119907119890 100 119896119907119886119897119894119905ě (43)

CUA=120783120783120787 120782120782120783120783120783 119818č

345= 33 33366 119870č (44)

Přesto že vyacutepočet naacutekladů a přiacutenosů je celosvětově podporovaacuten již několik

let v ČR neexistuje pevně stanovena hranice pro 1 QALY Staacutele se hovořiacute o čaacutestce

kolem 1 000 000 000 Kč1QALY přesně tato hranice však stanovena neniacute Jinak tomu

je však napřiacuteklad na Slovensku kde je stanovena hranice maximaacutelně

18 000 až 26 500euro1QALY či v Anglii kde QALY může dosahovat hodnot

20 000 až 30 000 pound1QALY [46] Naacutesledujiacuteciacute Tabulka 4 13Tabulka 4 13 vyhodnocuje

naacutekladovou analyacutezu CUA při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute Naacutemi stanovena

čaacutestka 33 33366 Kč1QALY je celkově hluboko pod předpoklaacutedanou hraniciacute pro ČR

Pokud tuto čaacutestku srovnaacuteme s hraniciacute pro 1 QALY stanovenou naacutem bliacutezkeacute Slovenskeacute

republice tedy pro spodniacute hranici 18 000euro (369 720 Kč) je čaacutestka za protetickou

a terapeutickou peacuteči staacutele hluboko pod touto hraniciacute Financovaacuteniacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče o pacienty po TFA je tedy hodnoceno jako velice efektivniacute

Potvrzuje se tak naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza čiacuteslo 3

Tabulka 4 13 Vyčiacutesleniacute QALY na 1 rok při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 115 00111 Kč

QALY1 rok 33 33366 Kč

67

Naacutekladovaacute analyacuteza CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub je stejně jako z jinyacutech

vyacutepočtech vyacuterazně vyššiacute než u průměrnyacutech naacutekladů Hodnota 1 QALY u bionickeacuteho

kolenniacuteho kloubu byla vypočteny na 210 47178 Kč 1 QALY (Tabulka 4 14) I po

zohledněniacute naacutekladů na invaliditu se hodnota 1 QALY pohybuje pod předpoklaacutedanou

hraniciacute pro ČR tedy trojnaacutesobkem HDP

Tabulka 4 14 CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 726 12765 Kč

QALY1 rok 210 47178 Kč

Analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů pro speciaacutelniacute protetickeacute vybaveniacute určila hodnotu

jednoho QALY na 43 22541 Kč 1 QALY (Tabulka 4 15) Pro speciaacutelniacute typ

protetickeacuteho vybaveniacute je hodnota QALY nižšiacute než u proteacutezy s binomickyacutem kolenniacutem

kloubem a zaacuteroveň nižšiacute než u standardniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute

Tabulka 4 15 CUA pro speciaacutelniacute typ stehenniacute proteacutezy

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 149 12765 Kč

QALY1 rok 43 22541 Kč

68

Transfemuraacutelniacute amputace ovlivňuje pacienta takeacute ze straacutenky pracovniacute Zda

je pacient takzvaně pracovně schopnyacute je v kompetenci posouzeniacute Českeacute spraacutevy

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Pokud leacutekaři posudkoveacute služby ČSSZ uznajiacute pacientovi naacuterok

na invalidniacute důchod může se jedna o invaliditu 12 či 3 stupně Stupeň invalidity a tedy

i vyacuteši invalidniacuteho důchodu ovlivňuje napřiacuteklad přiacutečina amputace stav ve ktereacutem se

nachaacuteziacute amputovanyacute pahyacutel fyzickaacute vyacutekonnost druh protetickeacute pomůcky přidruženaacute

onemocněniacute nebo napřiacuteklad jakou praacuteci vykonaacuteval před zaacutekrokem

Invalidniacute důchod se sklaacutedaacute ze zaacutekladniacute vyacuteměry kteraacute je pro všechny stejnaacute

a daacutele procentniacute vyacuteměry důchodu kteraacute zaacutevisiacute na odvodech na důchodoveacute pojištěniacute

a ziacuteskaneacute době pojištěniacute Daacutele se takeacute zohledňuje bdquodopočtenaacute dobaldquo což je doba od

vzniku naacuteroku na invalidniacute důchod do dosaženiacute důchodoveacuteho věku Zaacutekladniacute vyacuteměra

činila v roce 2018 3 270 Kč a vyacuteše procentniacute vyacuteměry činiacute za každyacute celyacute rok pojištěniacute

05 vyacutepočtoveacuteho zaacutekladu pro 1 stupeň invalidity 075 pro 2 stupeň a 15 pro

3 stupeň (zdroj ČSSZ) Maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše invalidniacuteho důchodu při době pojištěniacute

50 let pro rok 2018 by byla naacutesledujiacuteciacute

bull 33 405 Kč pro 3 stupeň invalidity

bull 18 053 Kč pro 2 stupeň invalidity

bull 12 935 Kč pro 1 stupeň invalidity

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 16) zohledňuje v celkovyacutech naacutekladech takeacute

maximaacutelniacute možnou vyacuteši invalidity 3 stupně Hodnota 1 QALY by pak byla

56 58060 Kč 1 QALY

Tabulka 4 16 Hodnota 1QALY pro invaliditu 3 stupně

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 976 01550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 195 20310 Kč

QALY1 rok 56 58060 Kč

69

Daacutele lze při transfemuraacutelniacute amputaci žaacutedat napřiacuteklad na přiacutespěvek na pomůcku

pro sebeobsluhu přiacutespěvek na pořiacutezeniacute motoroveacuteho vozidla či přiacutespěvek na mobilitu

a dalšiacute zvlaacuteštniacute pomůcky Tyto přiacutespěvky nejsou v teacuteto praacuteci zohledněny

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute

než naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 17) ukazuje že naacuteklady na terapeutickou peacuteči

dosahujiacute vyacuteše 36 58973 Kč zatiacutemco naacuteklady na protetickou peacuteči činiacute až 78 41138 Kč

na jednoho pacienta za 1 rok Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou tak viacutece jak 1kraacutet vyššiacute

než na peacuteči terapeutickou Hypoteacuteza 1 se tak potvrzuje

Tabulka 4 17 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok

36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok

78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok

115 00111 Kč

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Po zhodnoceniacute kvality života pomociacute dotazniacuteku EQ-5D-3L poskytnuteacuteho

společnostiacute EuroQol bylo zjištěno naacutesledujiacuteciacute Muži dosahovali průměrneacute hodnoty

Index value 030 a ženy 028 Při vyhodnoceniacute dotazniacuteků pomociacute VAS skoacutere měli muži

VAS skoacutere 045 a ženy 042 Celkoveacute QALY bylo u mužů pro Index value 15

a pro VAS skoacutere 545 QALY u žen bylo 14 (index value) a 542 (VAS skoacutere) Ve

všech hodnocenyacutech kategoriiacutech tak ženy měly menšiacute konečneacute skoacutere než muži Hypoteacutezu

2 tak nelze potvrdit (Tabulka 4 18)

70

Tabulka 4 18 Shrnutiacute Index Value VAS skoacutere a QALY v zaacutevislosti na pohlaviacute

Muži Ženy

Index Value 030 028

VAS skoacutere 045 042

QALY (Index Value) 15 14

QALY (VAS skoacutere) 545 542

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

Jak již bylo několikraacutet zmiacuteněno hodnota pro 1 QALY neniacute v ČR přesně

určena pokud by však dosahovala předpoklaacutedaneacute hodnoty 1 000 000 000Kč1 QALY

byla by celkovaacute peacuteče o pacienty po TFA kteraacute dosahuje vyacuteše 33 33366 Kč1 QALY

při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute hluboko pod maximaacutelniacute hraniciacute efektivity

financovaacuteniacute

Pokud hodnotiacuteme CUA a do protetickeacute peacuteče je zahrnut speciaacutelniacute typ stehenniacute

proteacutezy je hodnota jednoho QALY praacutevě 43 22441 Kč1 QALY a u binomickeacuteho

protetickeacuteho kolene je hodnota QALY 210 47178 Kč1 QALY Hodnota jednoho

QALY je u všech hodnocenyacutech protetickyacutech pomůcek pod předpoklaacutedanou maximaacutelniacute

přijatelnou hodnotou za 1 QALY Hypoteacuteza čiacuteslo tři se tak potvrzuje

71

5 Diskuse

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece byl vyacutepočet naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho pacienta v ČR a zjistit

efektivnost financovaacuteniacute teacuteto peacuteče v ČR Pro zhodnoceniacute celkoveacute naacutekladovosti

a efektivnosti teacuteto peacuteče byla zvolena naacutekladovaacute analyacuteza CUA tedy analyacuteza naacutekladů

a přiacutenosů a to předevšiacutem proto aby se poukaacutezalo na poměrně velkou souvislost mezi

transfemuraacutelniacute amputaciacute kvalitou života a vlivem na finančniacute prostředky několika

resortů ČR

Pro zjištěniacute kvality života bylo zvoleno dotazniacutekoveacute šetřeniacute společnosti EuroQol

EQ-5D-3L Naacuteš vyacutezkumnyacute soubor byl rozdělen na ženy a muže po transfemuraacutelniacute

amputaci Ačkoli jsme předpoklaacutedali že většiacute kvalitu života budou miacutet ženy vyacutesledky

obou skupin byly teacuteměř stejneacute ale vyššiacutech hodnot dosahovala mužskaacute populace

Vyacuteslednyacute Index Value byl u mužů 030 a u žen 028 Stejně tomu tak bylo i u vyacutesledků

VAS skoacutere Kdy VAS skoacutere pro mužskou čaacutest populace bylo stanoveno na 045

a u ženskeacute populace 042 Naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza že ženy budou miacutet lepšiacute vyacutesledky

než muži se tedy nepotvrdila V dotazniacutekoveacutem šetřeniacute bylo dosaženo nejhoršiacutech

vyacutesledků v dimenzi pohyblivost a bolest což se vzhledem k diagnoacuteze dalo takeacute

předpoklaacutedat Naopak relativně dobryacutech vyacutesledků bylo dosaženo v dimenzi uacutezkost

a deprese Vyacutesledky teacuteto dimenze jsou ovšem dle našeho naacutezoru relativniacute Při sběru

odpovědiacute na tuto dimenzi hraacutela velkou roli důvěra respondenta a dotazujiacuteciacuteho

a v neposledniacute řadě předevšiacutem u mužů velkaacute miacutera ostychu Celkoveacute vyacutesledky všech

dimenziacute se zhoršovaly se zvyšujiacuteciacutem se věkem to lze zdůvodnit přirozenyacutem

fyziologickyacutem zhoršeniacutem stavu v průběhu let života Dalšiacutem naacutemětem k diskusi

je samotneacute vyhodnoceniacute dotazniacuteků EQ-5D-3L Ačkoli již existuje oficiaacutelniacute českaacute verze

tohoto dotazniacuteků neniacute vyhodnocovaciacute škaacutela speciaacutelně pro ČR Vyhodnoceniacute bylo

provedeno pomociacute stanovenyacutech norem pro Velkou Britaacutenii což může takeacute způsobit

jistou nejistotu měřeniacute Srovnaacuteniacute se studiemi z jinyacutech zemiacute je tiacutemto faktem takeacute

ovlivněno

Takeacute typ proteacutezy by mohl ovlivňovat konečneacute vyacutesledky tohoto dotazniacutekoveacuteho

šetřeniacute Vzhledem k tomu že ciacutelem praacutece bylo zhodnotit kvalitu života u pacientů

po TFA jako celku a maleacutemu počtu pacientů nebyly v našem vyacutezkumneacutem souboru pro

tuto čaacutest praacutece rozděleny dle typu protetickeacuteho vybaveniacute Avšak jednotliveacute proteacutezy mezi

sebou tiacutemto dotazniacutekem hodnotila studie [45] srovnaacutevajiacuteciacute C-leg a mechanicky řiacutezeneacute

kolenniacute klouby kteraacute dokaacutezala odlišnosti v kvalitě života předevšiacutem v dimenzi

mobilita celkoveacute vyacutesledky se však přiacuteliš nelišily Typ zvoleneacute proteacutezy spiacuteše ovlivňuje

naacuteklady protetickeacute peacuteče

72

Vzhledem k tomu že systeacutem financovaacuteniacute hospitalizačniacute peacuteče u akutniacute lůžkoveacute

peacuteče je v současneacute době nastaven tak že se hradiacute hospitalizačniacute peacuteče jako celek ndash DRG

nebylo možneacute v diplomoveacute praacuteci předně oddělit jednotliveacute čaacutesti hospitalizace jako

je čaacutest přiacutepravnaacute vlastniacuteho vyacutekonu atd I přes to že staacutele existuje Sazebniacutek

zdravotnickyacutech vyacutekonů uacutehrady zdravotniacutech pojišťoven podle něho neprobiacutehajiacute

Konečnaacute čaacutestka za terapeutickou peacuteči je daacutele ovlivněna přiacutečinou vyacutekonu

samotneacuteho jednaacute se napřiacuteklad o uacuterazy diabetes mellitus kardiovaskulaacuterniacute choroby atd

Jednotliveacute vyčiacutesleneacute přiacutepady zdravotniacute pojišťovnou v sobě tedy mohou obsahovat i čaacutest

peacuteče kteraacute přiacutemo nesouvisiacute s transfemuraacutelniacute amputaciacute ale je součaacutestiacute uacutehrady Pokud

tedy nastane situace že pacient po transfemuraacutelniacute amputaci během hospitalizace

dostane sepsi nebo infarkt spadajiacute tyto naacuteklady do přiacutepadu Stejnyacute přiacutestup je provaacuteděn

i u vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče Z vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče je velmi obtiacutežneacute odhadnout

co je a neniacute zapřiacutečiněno operaciacute samotnou Napřiacuteklad u naacutesledneacute rehabilitace je těžkeacute

zhodnotit zda se jednaacute o naacutesledek amputace nebo jde o chronickyacute stav Ve vyacuteše

zmiacuteněnyacutech souvislostech ktereacute mohou ovlivňovat konečneacute vyčiacutesleniacute naacutekladů

na vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči byly z reaacutelně poskytnutyacutech dat RBPZP

vypočteny průměrneacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše 182 9486 Kč 5 let na jednoho

pacienta Terapeutickaacute peacuteče o pacienty po TFA byla podle vykaacutezanyacutech koacutedů rozdělena

na předoperačniacute peacuteči ve ktereacute byly zahrnuty veškeraacute diagnostickaacute vyšetřeniacute a přiacuteprava

na operaci a jednalo se o čaacutestku 46 042 1141 Kč5 let Daacutele pak na čaacutest pooperačniacute

(jednalo se předevšiacutem o fyzioterapie ergoterapie atd) ndash vyacuteše naacutekladů na tuto čaacutest peacuteče

činila 61 853 23254 Kč Tato čaacutestka odpoviacutedaacute teacuteměř 46 celkovyacutech naacutekladů

vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči Posledniacute čaacutest naacutekladů ktereacute byly zahrnuty

do terapeutickeacute peacuteče tvořily ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše

24 925 3901 Kč 5 let

Jak samotnaacute přiacutečina amputace může ovlivňovat vyacuteši naacutekladů na terapeutickou

peacuteči bylo naacutezorně ukaacutezaacuteno v kapitole 431 Jednou z nejčastějšiacutech přiacutečin amputaciacute

dolniacutech končetin je komplikace onemocněniacute diabetes mellitus Jednou z těchto

komplikaciacute může byacutet napřiacuteklad ateroskleroacuteza nebo gangreacutena Naacuteklady na terapeutickou

peacuteči při přiacutečině amputace ateroskleroacutezy vyšplhaly do vyacuteše 213 46835 Kč 5 let

V přiacutepadě gangreacuteny byly naacuteklady poněkud nižšiacute a to celkem 87 4135 Kč 5 let Již

u těchto dvou přiacutepadů je zřejmeacute že důvod amputace a s niacutem spojeneacute stavy hrajiacute

v celkovyacutech naacutekladech poměrně velkou roli

Dalšiacutem faktorem kteryacute může ovlivňovat celkoveacute naacuteklady při srovnaacuteniacute

terapeutickeacute peacuteče se studiemi z minulyacutech let a zemiacute jsou ceny leacuteků a ostatniacutech leacutečivyacutech

přiacutepravků Ceny leacuteků se neměniacute pouze v horizontu let ale takeacute se často měniacute v průběhu

roku samotneacuteho

73

Při vyacutepočtu naacutekladů na protetickou peacuteči byly praacutevě pro velkeacute rozdiacutely v cenaacutech

jednotlivyacutech proteacutez provedeny tři typy vyacutepočtů Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute

pojišťovnou byly vyacutepočty provedeny pro standardniacute protetickeacute vybaveniacute ktereacute

se předepisuje nejčastěji daacutele pak pro speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu a v neposledniacute řadě pro

proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Proteacuteza s bionickyacutem kolenniacutem kloubem byla

naacutemi oslovenou zdravotniacute pojišťovnou proplacena během posledniacutech dvou let pouze

ve dvou přiacutepadech avšak zahraničniacute studie potvrzujiacute jejiacute dlouhodobeacute kladneacute intervence

Ačkoli počaacutetečniacute naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou

mnohonaacutesobně vyššiacute než je tomu u standardniacutech či speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez

z dlouhodobeacuteho hlediska se snižujiacute naacuteklady na jejiacute uacutedržbu opravy a tiacutem i zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho systeacutemu Spraacutevně zvolenaacute proteacuteza i když jsou v některyacutech přiacutepadech na ni

vyššiacute finančniacute naacuteroky může v konečneacutem důsledku naacuteklady staacutetu ušetřit Z vyacutesledků

studie [45] bylo prokaacutezaacuteno zvyacutešeniacute mobility tento fakt umožňuje pacientům rychlejšiacute

naacutevrat do zaměstnaacuteniacute a začleněniacute do běžneacuteho životniacuteho cyklu Snižuje se tak zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho resortu a to předevšiacutem pokud jde o přiacutespěvky

na invaliditu nemocenskou nezaměstnanost a dalšiacute

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s bionickyacutem kolenniacutem

kloubem se vyšplhaly na 726 12765 Kč rok na osobu Jeden rok života ve 100

kvalitě byl pro bionickyacute kolenniacute kloub ohodnocen na 210 47178 Kč 1 QALY Pokud

by tak předpoklaacutedanaacute hranice 1 QALY byla 1 000 000 000 Kč i přes vyššiacute naacuteklady by

byla proteacuteza s bionickyacutem kloubem pod touto hraniciacute Zahraničniacute studie porovnaacutevajiacuteciacute

proteacutezu s bionickyacutem kloubem [45] stanovila celkoveacute naacuteklady na 964 9505 Kč 1 rok

(103 EURden) Čaacutestka je vyššiacute než naacutemi vypočiacutetanaacute cena protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče to může byacutet daacuteno přiacutečinou amputace přidruženyacutemi onemocněniacutemi či cenou

materiaacutelů na vyacuterobu protetickyacutech pomůcek U stejnaacute studie takeacute stanovila hodnotu

1 QALY a to na 40 tisiacutec EUR 1 QALY (1 031 1804 Kč) Tato čaacutestka vysoce převyšuje

naacutemi vypočiacutetanou hodnotu jednoho QALY Tento fakt může byacutet způsoben napřiacuteklad

odlišnyacutem vyacutepočetniacutem indexem

Daacutele byla hodnocena vyacuteše naacutekladů protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče při aplikaci

speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez Vyacuteše celkovyacutech naacutekladů při tomto typu stehenniacute proteacutezy

dosahovala 149 12765 Kč Čaacutestka je vyacuterazně nižšiacute než tomu bylo u proteacutez s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem Z naacutekladoveacute analyacutezy CUA vyplyacutevaacute že hodnota jednoho QALY

pro tento typ stehenniacute proteacutezy je 43 22541 Kč 1 QALY Cena jednoho QALY je tak

o 167 24637 Kč nižšiacute než u proteacutezy s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Speciaacutelniacute stehenniacute

proteacutezou se zabyacutevala takeacute studie [30] Autoři došli k zaacutevěru že ačkoli je pořizovaciacute

cena speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezy vyššiacute nežli u standardniacuteho vybaveniacute dochaacuteziacute ke sniacuteženiacute

naacutekladů na terapeutickou peacuteči a to zejmeacutena v oblasti naacutevštěv ambulantniacutech specialistů a

přidruženyacutech komplikaciacute Celkoveacute naacuteklady byly v teacuteto studii vyčiacutesleny na 308 187 Kč

I tato čaacutestka převyšuje naacutemi stanoveneacute průměrneacute naacuteklady

74

Nejlevnějšiacute a z hlediska pojišťoven nejčastěji proplaacuteceneacute je takzvaneacute standardniacute

vybaveniacute proteacutezou Standardniacute vybaveniacute bylo u RBPZP předepsaacuteno v letech 2017-2018

celkem 38 pojištěncům Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s tiacutemto

typem proteacutezy na jednoho pacienta byly stanoveny na 115 00111 Kč Z toho naacuteklady

na protetickou peacuteči byly 78 41138 Kč a naacuteklady na terapeutickou peacuteči byly stejneacute jako

u ostatniacutech typů proteacutez a to 36 58973 Kč Pomociacute naacutekladoveacute analyacutezy CUA byla

vypočtena hodnota 1 QALY na 33 33366 Kč1 QALY Tato hodnota je nejnižšiacute

ze všech rozebiacuteranyacutech typů protetickeacuteho vybaveniacute a je hluboko pod diskutovanou

maximaacutelniacute hodnotou za 1 QALY v ČR

Naacutesledujiacuteciacute tabulka zobrazuje porovnaacuteniacute celkovyacutech naacutekladů na protetickou

a terapeutickou peacuteči vynaloženyacutech za 5 let naacutesledně pak za 1 rok peacuteče a nakonec

hodnotu 1 QALY pro tři typy proteacutez proplaacutecenyacutech zdravotniacute pojišťovnou

Tabulka 4 19 Porovnaacuteniacute typů proteacutez

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Počet

proplacenyacutech

proteacutez v letech

2017-2018

38 17 2

Celkoveacute naacuteklady

za 5 let užiacutevaacuteniacute 575 15550 Kč 745 63825 Kč 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady

za rok užiacutevaacuteniacute 115 00111 Kč 149 12765 Kč 726 12765 Kč

Hodnota 1 QALY 33 33366 Kč 43 22541 Kč 210 47178 Kč

Přesto že naacuteklady na pořiacutezeniacute speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez či proteacutez

s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou vyacuterazně vyššiacute než je tomu u standardniacuteho

protetickeacuteho vybaveniacute z konzultaciacute s odborniacuteky z praxe a z rozhovorů se samotnyacutemi

pacienty je zřejmeacute že se vyplatiacute tyto vysokeacute naacuteklady vynaložit Naacuteklady na protetickou

peacuteči se kompenzujiacute sniacuteženiacutem naacutekladů na peacuteči terapeutickou kdy pacienti s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem majiacute jistějšiacute chůzi dochaacuteziacute tak je sniacuteženiacute četnosti paacutedů a tiacutem

ke sniacuteženiacute frekvence naacutevštěv u ambulantniacutech specialistů V neposledniacute řade dochaacuteziacute

i ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů na zdravotnickyacute materiaacutel potřebnyacute k ošetřeniacute vzniklyacutech

naacutesledků po paacutedu Takeacute dochaacuteziacute ke zvyacutešeniacute psychickeacute kondice kdy jistějšiacute chůze

75

a vědomiacute bdquolepšiacuteldquo proteacutezy zlepšuje celkovyacute psychickyacute stav kvalita života a dochaacuteziacute tak

k rychlejšiacutemu naacutevratu do běžneacuteho pracovniacuteho života Klesaacute tak zatiacuteženiacute staacutetu v oblasti

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Z dlouhodobeacuteho hlediska jsou tak tyto proteacutezy v konečneacutem

vyacutesledku vyacutehodneacute Tento fakt potvrzujiacute i zdravotniacute pojišťovny jejichž revizniacute leacutekaři rok

od roku začiacutenajiacute tyto typy proteacutez schvalovat staacutele častěji Je nutneacute miacutet ale staacutele

na paměti že takovaacuteto proteacuteza neniacute vhodnaacute pro každeacuteho pojištěnce Pokud by byly

předepisovaacuteny osobaacutem ktereacute nejsou fyzicky zdatneacute k jejich spraacutevneacutemu použitiacute a využitiacute

jednalo by se o vysoce finančně neefektivniacute jednaacuteniacute Na druhou stranu šetřit v oblasti

protetickeacute peacuteče za uacutečelem sniacuteženiacute naacutekladů na zdravotnictviacute na uacutekor kvality života

pacienta takeacute neniacute cesta spraacutevnyacutem směrem Je proto nutneacute při předepisovaacuteniacute

a naacutesledneacutem schvalovaacuteniacute protetickeacuteho vybaveniacute jednat s rozvahou a zvaacutežit všechny

dostupneacute faktory

Standardniacute protetickeacute vybaveniacute je možneacute zdravotniacute pojišťovnou proplatit jednou

za 24 měsiacuteců U speciaacutelniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute je to až jednou za 48 měsiacuteců

Životnost proteacutez samotnyacutech je však většinou minimaacutelně o paacuter let delšiacute Z praxe

je ovšem znaacutemo že někteřiacute pacienti žaacutedajiacute předepsaacuteniacute protetickyacutech pomůcek i v tom

přiacutepadě že pomůcku plně nevyužiacutevajiacute a je staacutele plně funkčniacute Tento fakt je ale bohužel

teacuteměř nemožneacute ovlivnit

I při zvyšujiacuteciacute se kvalitě zdravotniacute peacuteče jako takoveacute počet provedenyacutech

amputačniacutech zaacutekroků staacutele roste Neniacute tomu tak pouze v Českeacute republice ale jednaacute se

o celosvětovyacute naacuterůst Poskytovat ekonomicky vyacutehodnou terapeutickou a současně

i protetickou peacuteči o pacienty po TFA by mělo byacutet v zaacutejmu nejen zdravotniacutech

pojišťoven ale takeacute staacutetu samotneacuteho ale předevšiacutem pak jeho sociaacutelně zdravotnickeacuteho

systeacutemu V teacuteto praacuteci byla nastiacuteněna takeacute problematika dalšiacutech možnyacutech přiacutespěvků pro

pacienty po TFA Ve vyacutepočtech byl zohledněn přiacutespěvek na stupeň invalidity 3

Za jeden rok pak došlo k navyacutešeniacute naacutekladů o 400 860 Kč Z hlediska dalšiacuteho rozšiacuteřeniacute

diplomoveacute praacutece by bylo přiacutenosneacute do vyacutepočtů zohlednit dalšiacute přiacutespěvky na ktereacute maacute

pacient po TFA naacuterok Jednaacute se napřiacuteklad o přiacutespěvek na mobilitu jehož fixniacute vyacuteše byla

pro rok 2018 550Kč měsiacutec Celkoveacute naacuteklady by se pak navyacutešily o 6 600Kč rok

a o 33 000 Kč 5 let Dalšiacutem uvažovanyacutem přiacutespěvkem je přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute

pomůcku kteraacute maacute usnadnit pacientům zaacutekladniacute soběstačnost a tiacutem i hledaacuteniacute

pracovniacuteho uplatněniacute pro budouciacute zaměstnaacuteniacute Přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku byl pro

rok 2018 stanoven v maximaacutelniacute možneacute vyacuteši 350 000 Kč Vyacuteše celkovyacutech přiacutespěvků

na peacuteči pak nesmiacute přesaacutehnout 800 000 Kč v pěti po sobě jdouciacutech letech Pokud

se jednaacute o přiacutespěvek na motoroveacute vozidlo neniacute stanovena pouze maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše

přiacutespěvku kteraacute činiacute 200 000 Kč ale v tomto přiacutepadě je takeacute stanovena minimaacutelniacute

hranice kterou je čaacutestka 100 000 Kč

76

Pokud by byly ve vyacutepočtech celkovyacutech naacutekladů zohledněny maximaacutelniacute možneacute

vyacuteše všech přiznatelnyacutech přiacutespěvků naacuteklady by vzrostly teacuteměř o 957 460 Kč rok

Celkoveacute naacuteklady u jednotlivyacutech typů proteacutez by vypadaly naacutesledovně (Tabulka 4 20)

Tabulka 4 20 Celkoveacute naacuteklady na jednotliveacute typy proteacutez po přičteniacute dalšiacutech finančniacutech přiacutespěvků

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Celkoveacute naacuteklady

na 1 rok 1 072 46111 Kč 1 106 58765 Kč 1 683 58765 Kč

QALY1 rok 310 85829 Kč 320 75004 Kč 487 99642 Kč

I po přičteniacute maximaacutelniacutech možnyacutech přiacutespěvků dosažitelnyacutech pro pacienty

po TFA by všechny typy naacutemi zkoumanyacutech proteacutez za předpokladu hranice přijatelnosti

pro 1 QALY 1 000 000 000 Kč tuto hranici splňovaly Takeacute pokud bychom uvažovaly

maximaacutelniacute možnou hranici určenou naacutemi bliacutezkou Slovenskou republikou

(669 390 Kč1 QALY) tak i v tomto přiacutepadě by byly celkoveacute naacuteklady u všech typů naacutemi

zkoumanyacutech proteacutez hodnoceny jako efektivniacute Mentalitou je k při hodnoceniacute QALY

k našiacute zemi často přirovnaacutevaacutena takeacute Velkaacute Britaacutenie kteraacute maacute hranici

pro 1 QALY 20 000-30 000 pound1 QALY tedy maximaacutelniacute hranice je v přepočtu

890 700 Kč1 QALY Takeacute v tomto přiacutepadě jsou všechny proteacutezy pod maximaacutelniacute

možnou přiacutepustnou hraniciacute Chybějiacuteciacute pevně určenaacute hranice pro hodnotu 1 QALY v ČR

považuji za velkyacute nedostatek nejen teacuteto diplomoveacute praacutece Pro vyhodnoceniacute se hledajiacute

podobneacute země Českeacute republice nejen mentalitou obyvatelstva ale takeacute podobnyacutem

systeacutemem zdravotniacute peacuteče Je však na uvaacuteženiacute všech jakou zemi si pro vyhodnoceniacute

vlastniacuteho vyacutezkumu vybere Srovnaacuteniacute jednotlivyacutech studiiacute a praciacute v ČR je tak vzhledem

z tomuto faktu velice obtiacutežneacute a mohou tak vznikat bias

Tato diplomovaacute praacutece byla z důvodu nedostatku dat zpracovaacutena pouze

z předloženyacutech naacutekladů jedneacute zdravotniacute pojišťovny (Reviacuterniacute bratrskeacute pokladny) pro

dalšiacute rozšiacuteřeniacute studie většiacute přesnost vyacutesledků a globaacutelniacute pohled na naacutekladovost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče po TFA bych považovala za přiacutenosneacute rozšiacuteřit praacuteci o data

ze všech zdravotniacutech pojišťoven v ČR

77

Zaacutevěr

Ze zpracovanyacutech dat vyplyacutevaacute že ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA je ovlivněna mnoha jednotlivyacutemi faktory a takeacute ovlivňuje

kvalitu života Ačkoli problematika ohledně amputaciacute neniacute novyacutem teacutematem staacutele v ČR

nejsou dopodrobna zpracovaneacute studie o naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče Předevšiacutem v naacutekladech vynaloženyacutech na protetickou peacuteči pak hraje uacutestředniacute roli

pořizovaciacute cena proteacutez kteraacute je jak naše praacutece potvrdila u jednotlivyacutech typů velice

odlišnaacute Počet amputaciacute celosvětově stoupaacute bylo by tedy vhodneacute se teacuteto problematice

viacutece věnovat V potaz by se měla braacutet dle meacuteho naacutezoru nejen pořizovaciacute cena

protetickeacuteho vybaveniacute ale takeacute dlouhodobeacute hledisko užiacutevaacuteniacute proteacutez Jak tato praacutece

nastiacutenila TFA amputace zatěžuje totiž nejen zdravotnickyacute resort ale takeacute staacutet jako

takovyacute Do budoucna je tedy nutneacute braacutet tuto problematiku předevšiacutem z hlediska

naacutekladovosti jako celek

Ciacutelem praacutece bylo zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA na jednoho pacienta Vyacutesledkem praacutece

je potvrzeniacute že protetickaacute peacuteče o pacienty s TFA je viacutece jak jedenkraacutet naacutekladnějšiacute nežli

peacuteče terapeutickaacute Předevšiacutem pak ze zkušenostiacute z praxe je však znaacutemo že kvalitniacute

protetickaacute peacuteče a pomůcka zvyšuje celkovou kvalitu života Při vyacutepočtu naacutekladoveacute

analyacutezy CUA byly zohledněny pořizovaciacute naacuteklady třech typů proteacutez na zaacutekladě

konzultace se zdravotniacute pojišťovnou A ačkoli neniacute v ČR pevně danaacute hranice

pro 1 QALY pokud budeme uvažovat předpoklaacutedanou hranici

1 000 000 000Kč1 QALY všechny typy kolenniacutech proteacutez byly hodnoceny jako

naacutekladově efektivniacute a naacuteklady na 1 QALY se pohybovaly hluboko pod touto hraniciacute

Tato skutečnost byla potvrzena takeacute při srovnaacuteniacute se Slovenskou republikou a Velkou

Britaacuteniiacute Stěžejniacutem bodem pro dalšiacute vyacutevoj praacutece by bylo určeniacute pevneacute hranice 1 QALY

pro ČR a nastaveniacute vyhodnocovaciacute škaacutely u dotazniacuteku EQ-5D-3L pro ČR

78

Seznam literatury [1] JORDAN Robert Warner Avi MARKS a Daniel HIGMAN The cost of

major lower limb amputation a 12-year experience Prosthetics and

Orthotics International 2012 Issue 4(Vol 36) 430 - 434

[2] CRIQUI MH JK NINOMIYA a DL WINGARD Progression of

peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and

mortality J Am Coll Cardiol 2008 (52) 1736-1742

[3] KOLAacuteŘ Pavel Rehabilitace v klinickeacute praxi Praha Galeacuten c2009 ISBN

97880-7262-657-1

[4] AmputaceA co teď 2014 32 s Otto Bock ČR sro

[5] WYSS Dominik Sally LINDSAY William L CLEGHORN a Jan

ANDRYSEK Priorities in lower limb prosthetic service delivery based on

an international survey of prosthetists in low- and high-income countries

DOI

1011770309364613513824 ISBN 1011770309364613513824 Dostupneacute

takeacute z httpjournalssagepubcomdoi1011770309364613513824

[6] KAacuteLAL J K současnyacutem probleacutemům lokomoce amputovanyacutech na dolniacute

končetině Rehabilitaacutecia 2005 Roč 42 č 1 s 20-29 ISSN 0375-0922

[7] SAMUELSSON Kersti AM Outi TOumlYTAumlRI Anna-Liisa SALMINEN a

Aringse BRANDT Effects of lower limb prosthesis on activity participation

and quality of life a systematic review Prosthetics and Orthotics

International 2012 36(2) 145-158 DOI 1011770309364611432794

ISSN 0309-3646

Dostupneacute takeacute z

httpjournalssagepubcomdoi1011770309364611432794

[8] LARA-BARRIOS Carlos M Andreacutes BLANCO-ORTEGA Cesar H

GUZMAacuteN-VALDIVIA a Karla D BUSTAMANTE VALLES Literature

review and current trends on transfemoral powered prosthetics Advanced

Robotics 2017 32(2) 51-62 DOI 1010800169186420171402704 ISSN

0169-1864 Dostupneacute takeacute z

httpswwwtandfonlinecomdoifull1010800169186420171402704

[9] Časovaacute osa vybaveniacute proteacutezou In MojeProtezacz [online] [cit 2018-05-

19] Dostupneacute z httpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezouhttpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezou

PODĚKOVAacuteNIacute

Na tomto miacutestě bych raacuteda poděkovala vedouciacute sveacute diplomoveacute praacutece

Ing Ivaně Kubaacutetoveacute PhD za trpělivyacute přiacutestup Daacutele pak konzultantovi meacute praacutece

Ing Janu Červeneacutemu za odborneacute naacutezory a cenneacute připomiacutenky a RBP zdravotniacute

pojišťovně za poskytnutiacute ekonomickyacutech uacutedajů bez kteryacutech by tato praacutece nemohla

vzniknout Daacutele děkuji pacientům kteřiacute se zuacutečastnili dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute Nakonec

bych raacuteda poděkovala sveacute rodině a přaacutetelům za neustaacutele vyjadřovanou podporu nejen

při psaniacute celeacute praacutece ale během celeacuteho studia

Naacutezev diplomoveacute praacutece

Ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci

Abstrakt

Transfemuraacutelniacute amputace je celosvětově dlouhodobě probiacuteranyacute probleacutem se zvyšujiacuteciacute se

incidenciacute Na protetickou a terapeutickou peacuteči jsou každoročně nejen zdravotniacute

pojišťovnou vynaklaacutedaacuteny poměrně vysokeacute finančniacute prostředky Naacutekladovost protetickeacute

i terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje mnoho faktorů U protetickeacute peacuteče se jednaacute zejmeacutena o typ

protetickeacuteho vybaveniacute a u peacuteče terapeutickeacute celkoveacute naacuteklady ovlivňuje předevšiacutem

přiacutečina amputace a k niacute přidruženeacute probleacutemy

Hlavniacutem ciacutelem praacutece je zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci Prostřednictviacutem

dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L byla zhodnocena kvalita života u pacientů

s transfemuraacutelniacute amputaciacute Vyššiacute kvalitu života podle Index value i dle VAS skoacutere

vykazovala mužskaacute populace a to v přiacutepadě Index value 030 a v přiacutepadě VAS skoacutere

045 Daacutele byla ve spolupraacuteci se zdravotniacute pojišťovnou provedena analyacuteza naacutekladů

na protetickou a terapeutickou peacuteči na jednoho pacienta po TFA v ČR Zaacutevěrem praacutece

byla vypočtena ekonomickaacute analyacuteza CUA ze ktereacute vyplyacutevaacute že financovaacuteniacute celkoveacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u všech typů proteacutez je pro tuto diagnoacutezu v ČR efektivniacute

Kliacutečovaacute slova

Transfemuraacutelniacute amputace protetickaacute peacuteče terapeutickaacute peacuteče naacuteklady CUA

Masters Thesis Title

The economic challenge of prosthtetic and terapeutic care of the lower limb after

transfemural amputation

Abstract

A transfemural amputation is an issue that has been extensively discussed worldwide

and which has a steadily increasing incidence A lot of funds is annually spent for

prosthetic and therapeutic care mainly but not exlusively by insurance companies The

costs of prosthetic and therapeutic care are influenced by many factors for prosthetic

care it depends primarily on the types of prosthetic equipment and for therapeutic care it

depends on the cause of the amputation and issues related to it

The main aim of this thesis is an evaluation of the economic expenditure of the

overal prosthetic and therapeutic care for the leg after the transfemural amputation The

qaulity of a patientacutes life has been evaluated using the method of a questionnaire survey

Both Index value and VAS score indicates that male population has a higher quality of

life 030 and 045 respectively Furthemore thanks to the cooperation with the

insurance company and analysis of costs for the prosthetic and therapeutic care for a

single patient after TFA had been made This thesis is concluded with an economic

analysis CUA which indicated that for this diagnosis the funding of the prosthetic and

therapeutic care for all types of prostheses is very effective in the CR

Key words

Transfemural amputation prosthetic care therapeutic care costs CUA

8

Obsah

Seznam symbolů a zkratek 10

Uacutevod 12

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece 13

11 Terapeutickaacute peacuteče 13

12 Protetickaacute peacuteče 13

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace 16

2 Současnyacute stav problematiky 19

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče 19

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute 23

23 Ciacutele praacutece 28

24 Vyacutezkumneacute předpoklady 29

3 Metody 30

31 Naacutekladoveacute analyacutezy 30

311 CEA-cost effectiveness analysis 32

312 CUA ndash Cost utility analysis 33

32 Struktura naacutekladů 34

33 Outcome research 36

331 Kvalita života 36

332 QALY 38

333 Alternativniacute outcomes 41

34 Sběr dat 41

4 Vyacutesledky 43

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L 43

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů 43

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute 44

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute 45

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost 46

9

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha 47

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost 48

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže 48

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese 49

419 EQ-5D-3L VAS 50

4110 EQ-5D-3L Index value 53

42 QALY 55

43 Naacuteklady 57

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči 58

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči 61

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči 63

44 CUA 66

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu 69

5 Diskuse 71

Zaacutevěr 77

10

Seznam symbolů a zkratek

AUD Australskyacute dolar

CBA Cost benefit analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

CEA Cost effectiveness analysis

CM Cost minimization analysis (minimalizace naacutekladů)

CPI Index spotřebitelskyacutech cen

CUA Cost utility analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

ČR Českaacute republika

DALY Disability adjusted life years (dotazniacutek)

DK Dolniacute končetina

DM Diabetes mellitus

DRG Diagnosis related group

EU Evropskaacute unie

EUR Euro

HDP Hrubyacute domaacuteciacute produkt

HRQoL Health related quality of life (dotazniacutek)

HTA Health technology assessment (hodnoceniacute zdravotnickyacutech

technologiiacute)

HYE Healthy years equivalen (dotazniacutek)

ICU Incremental cost utility

ICUR Incremental cost utility ratio

ICHDK Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin

LYG Life year gained (dotazniacutek)

PEQ Prosthetic evaluation questionnaire (dotazniacutek)

QALY Quality adjusted life years (počet ziacuteskanyacutech let života)

QoL Quality of life (kvalita života)

Q-TFA Quality-transfemoral amputation

RBP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna

RBPZP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna zdravotniacute pojišťovna

SD Směrodatnaacute odchylka

SŠ Středniacute škola

ČSSZ Českaacute spraacuteva sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute

TFA Transfemoral amputation (transfemuraacutelniacute amputace)

TTO Time trade off

tzv Takzvaně

USA Spojeneacute staacutety Americkeacute

USD Dolar

UacuteZIS Uacutestav zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky

VAS Vizuaacutelniacute antalgickaacute škaacutela

VB Velkaacute Britaacutenie

11

VS Vyacuteběrovyacute soubor

VŠ Vysokaacute škola

VZP Všeobecnaacute zdravotniacute pojišťovna

WHO Světovaacute zdravotnickaacute organizace

WHOQOL World health organization quality of life (dotazniacutek)

ZŠ Zaacutekladniacute škola

ZTP Zdravotně tělesně postiženyacute

12

Uacutevod

Transfemuraacutelniacute amputace patřiacute spolu s transtibiaacutelniacute amputaciacute mezi nejčastějšiacute amputačniacute

vyacutekony provaacuteděneacute v důsledku periferniacutech vaskulačniacutech onemocněniacutech [1]

Amputace je zaacutesah nejenom do fyzickeacuteho stavu pacienta ale takeacute vyacuteznamně

ovlivňuje jeho psychickyacute stav a celkovou kvalitu života Naacuteklady na celkovou

protetickou a terapeutickou peacuteči vyacuteznamně zasahujiacute do zdrojů zdravotniacute a sociaacutelniacute peacuteče

Tyto zdroje jsou ovšem podstatně omezeneacute daacutevaacute se proto velkyacute důraz na naacutekladovou

efektivitu jednotlivyacutech uacutekonů a poskytovanyacutech služeb Nutno si uvědomit že osoby

po amputaci je nutneacute daacutele sledovat protože může dojiacutet k recidivaacutem onemocněniacute

přetěžovaacuteniacute a nevhodneacutemu rozloženiacute vaacutehy na druhou končetinu či jinyacutem dalšiacutem

komplikaciacutem U osob ktereacute prodělali amputaci kvůli onemocněniacute diabetes mellitus

dochaacuteziacute bez důkladneacute leacutečby do 4 let k amputaci na druheacute končetině Tento dalšiacute zaacutesah

vede k omezeniacute soběstačnosti sniacuteženiacute kvality života a v neposledniacute řadě ke zhoršeniacute

psychickeacuteho stavu jedinců

Ve světě existuje několik studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute naacutekladovostiacute peacuteče

po transfemuraacutelniacute amputaci Jen omezeneacute množstviacute z nich bere v potaz jak

terapeutickou peacuteči tak peacuteči protetickou V Českeacute republice se studie zabyacutevajiacuteciacute

se naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci a zaacuteroveň

kvalitou života nevyskytujiacute Zdravotniacute pojišťovny diacuteky nastaveneacute uacutehradoveacute politice

velmi zvažujiacute jakeacute finančniacute prostředky do teacuteto peacuteče uvolniacute Protetickeacute pomůcky v ČR

tak schvaluje revizniacute leacutekař zdravotniacute pojišťovny na zaacutekladě posouzeniacute zdravotniacuteho

stavu Nutno si však uvědomit že diacuteky spraacutevně zvoleneacute protetickeacute pomůcce kteraacute

umožniacute pacientovi navraacutetit se do běžneacuteho života sniacutežiacute tak stupeň jeho invalidity

a umožniacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute dojde takeacute ke sniacuteženiacute finančniacute zaacutetěže jak samotnyacutech

pojišťoven tak napřiacuteklad i sociaacutelniacute peacuteče

Teoretickaacute čaacutest praacutece se zabyacutevaacute problematikou transfemuraacutelniacute amputace protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče naacuteklady na tuto peacuteči a v neposledniacute řadě možnostmi měřeniacute kvality

života Ciacutelem praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute

naacuteročnosti kompletniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci na jednoho pacienta Diacutelčiacutem ciacutelem je zjistit efektivnost financovaacuteniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR a ziacuteskat přehled naacutekladů vynaloženyacutech

na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho člověka

13

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece

11 Terapeutickaacute peacuteče

V současneacute době neniacute ciacutelem rehabilitace po amputaci pouze obnova funkčnosti

postiženeacute končetiny ale takeacute zvyacutešeniacute kvality života Je tudiacutež důležitaacute důslednaacute a kvalitniacute

terapeutickaacute peacuteče kteraacute je vysoce naacutekladnaacute K samotneacute amputaci se však přistupuje

neniacute-li jineacute mediciacutenskeacute řešeniacute Zaacutekrok tak může veacutest ke zlepšeniacute kvality

života a celkoveacuteho zdravotniacuteho stavu [2]

Terapeutickaacute peacuteče je dlouhodobyacute komplexniacute proces jehož hlavniacutem uacutekolem

je dosaacutehnout minimalizace důsledků trvaleacuteho zdravotniacuteho poškozeniacute Terapeutickaacute peacuteče

maacute multidisciplinaacuterniacute charakter a snažiacute se o začleněniacute pacienta do společnosti [3]

V čele terapeutickeacute peacuteče u pacientů s amputaciacute stojiacute leacutekař kteryacute je zodpovědnyacute

za koordinaci leacutečby a vedeniacute rehabilitačniacuteho procesu Jeho uacutekolem je takeacute informovat

pacienta o průběhu leacutečby a dosaženyacutech vyacutesledciacutech Amputace neniacute zaacutesah pouze

do fyzickeacute straacutenky ale takeacute do psychickeacute Proto je nediacutelnou součaacutestiacute komplexniacute

rehabilitačniacute peacuteče psycholog kteryacute je pacientovi naacutepomocen vyrovnat se se vzniklou

situaciacute a zbavit ostychu z běžneacuteho života Předevšiacutem v nemocnici

nejviacutece času s pacientem traacuteviacute zdravotniacute sestra Jejiacutem uacutekolem je peacuteče

o jizvu pahyacutel bandaacutežovaacuteniacute a polohovaacuteniacute pahyacutelu [4]

Fyzioterapeutickaacute peacuteče je důležitaacute nejenom po samotneacute amputaci ale již před niacute

Pokud se jednaacute o plaacutenovanou amputaci končetiny provaacutediacute se u pacientů předoperačniacute

rehabilitace Jednaacute se předevšiacutem o zlepšeniacute fyzickeacute kondice posiacuteleniacute svalstva kolem

pletence paacutenevniacuteho a horniacutech končetin Po amputaci se fyzioterapeut snažiacute o redukci

otoku zlepšeniacute prokrveniacute tkaacuteniacute bandaacutežovaacuteniacute naacutecvik mobility

na lůžku vertikalizaci a později učiacute pacienta manipulaci a chůzi s proteacutezou [4]

K dispozici je pacientovi takeacute ergoterapeut jehož hlavniacutem ciacutelem je nejen naacutecvik

soběstačnosti ale takeacute pomůže pacientovi s naacutevrhem kompenzačniacutech pomůcek

potřebnyacutech k uacutepravě domaacutecnosti kteraacute je nezbytnaacute pro samostatnost a kvalitu

života [3]

12 Protetickaacute peacuteče

Protetickaacute peacuteče včetně zajištěniacute vhodneacute proteacutezy je zaacutesadniacute součaacutestiacute rehabilitace pro

osoby s amputaciacute dolniacutech končetin Nicmeacuteně globaacutelně však existujiacute specifickeacute probleacutemy

při poskytovaacuteniacute protetickyacutech služeb ktereacute omezujiacute vyacuteslednyacute efekt rehabilitace

14

a naacutesledně i blahobyt a sociaacutelně-ekonomickyacute stav jedinců s amputaciacute dolniacutech

končetin [5] Na počaacutetku protetickeacute peacuteče musiacute pacient absolvovat vyšetřeniacute

leacutekaře fyzioterapeuta a ortotika ndash protetika Leacutekař zjistiacute celkovyacute stav pacienta ortotik-

protetik se zajiacutemaacute předevšiacutem o celkovyacute fyzickyacute stav způsob amputace či stav

amputovaneacuteho pahyacutelu a fyzioterapeut zhodnotiacute celkovyacute fyzickyacute stav rozsahy pohybů

a schopnost mobility pacienta [4 5 6] Ciacutelem vyšetřeniacute je ziacuteskat co nejviacutece informaciacute

o pacientovi ktereacute povedou k určeniacute společneacuteho ciacutele

Složeniacute stehenniacute proteacutezy

bull Liner ndash naacutevlek na pahyacutel kteryacute ho chraacuteniacute a omezuje třeniacute s pahyacutelovyacutem

lůžkem

bull Pahyacuteloveacute lůžko ndash nejdůležitějšiacute čaacutest proteacutezy kteraacute se vyraacutebiacute na miacuteru pro

každeacuteho pacienta

bull Spojovaciacute adapteacuter

bull Kolenniacute kloub ndash vyacuterazně ovlivňuje bezpečnost chůze proto se vybiacuteraacute podle

stupně aktivity Může byacutet řiacutezeno mechanicky pneumaticky hydraulicky

Novinkou jsou bionickaacute kolena kteraacute jsou řiacutezena mikroprocesorem

bull Trubkovyacute adapteacuter

bull Proteacutezoveacute chodidlo s kosmetickyacutem krytem ndash vybiacuteraacute se podle aktivity vaacutehy

a prostřediacute ve ktereacutem se bude pacient pohybovat [4]

Protetickaacute peacuteče u transfemuraacutelniacute amputace je volena v zaacutevislosti

na schopnostech pacienta tak aby umožnila co nejvyššiacute kvalitu života Typ

proteacutezy kteryacute bude pacientovi navrhnut se odviacutejiacute od ciacutele ktereacuteho chce pacient

dosaacutehnout jeho fyzickeacuteho ale i psychickeacuteho stavu a od prostřediacute jeho bydliště

K určeniacute těchto parametrů sloužiacute tzv hodnoceniacute stupně aktivity Hodnotiacute se čtyři možneacute

stupně aktivity podle určenyacutech ciacutelů kteryacutech pacient chce a předevšiacutem je schopen

dosaacutehnout Do hodnoceniacute je zahrnut i celkovyacute zdravotniacute stav věk či psychickaacute pohoda

Prvniacute stupeň představuje chůzi v interieacuteru druhyacute stupeň omezenou chůzi v exterieacuteru při

třetiacutem stupni je pacient schopen neomezeneacute chůze v exterieacuteru a u čtvrteacuteho stupně

pacient vyžaduje proteacutezu s vyššiacutemi naacuteroky (např na sport) [4 7 8]

Samotnaacute vyacuteroba proteacutezy je složityacute a dlouhodobyacute proces (Obraacutezek 1) dochaacuteziacute

během něho k několika zkouškaacutem a proteacuteza se neustaacutele upravuje tak aby byla pro

pacienta co nejpohodlnějšiacute a splňovala potřebneacute vlastnosti nezbytneacute pro maximaacutelniacute

možnou samostatnost a jeho psychickou pohodu K prvniacutemu kontaktu s proteacutezou

dochaacuteziacute již 2-6 tyacuteden po amputaci kdy dochaacuteziacute k předepsaacuteniacute tzv prvotniacute proteacutezy

Standardizovanaacute definitivniacute proteacuteza je předepsaacutena až v době kdy je tvar pahyacutelu

15

definitivniacute U většiny pacientů to byacutevaacute mezi 4-6 měsiacutecem po amputaci Pacient maacute

ze zaacutekona naacuterok na předepsaacuteniacute 1ks proteacutezy24 měsiacuteců U specializovanyacutech proteacutez je to

pak 1ks 48 měsiacuteců Je tedy důležiteacute aby definitivniacute proteacuteza byla pacientovi vyrobena

na miacuteru

Jelikož samotnaacute proteacuteza je vysoce finančně naacuteročnaacute (cena bionickeacute proteacutezy

se pohybuje kolem 1 000 000 Kč) majiacute pojišťovny sveacute revizniacute techniky kteřiacute jsou

v kontaktu se samotnyacutem pacientem ale předevšiacutem s firmami ktereacute proteacutezy vyraacutebiacute

a zajišťujiacute jejich servis Dohliacutežiacute na jednotliveacute kalkulace provedeneacute firmami

a na jednotnost posuzovaacuteniacute klinickeacuteho stavu pro indikaci vybraneacuteho zdravotnickeacuteho

prostředku

Jak je možneacute vidět i z časoveacute osy vybaveniacute proteacutezou (Obraacutezek 1) celkovaacute doba

intenzivniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče se pohybuje v řaacutedech měsiacuteců a pokračuje

i po propuštěniacute z nemocnice a vybaveniacute definitivniacute proteacutezou formou pravidelnyacutech

půlročniacutech kontrol

Obraacutezek 1 Průběh vybaveniacute proteacutezou-časovaacute osa [9]

16

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace

Ačkoli dle UacuteZIS v posledniacutech letech stoupaacute incidence amputaciacute v oblasti

beacuterce transfemuraacutelniacute amputace je staacutele jednou z nejčastějšiacutech amputaciacute dolniacutech

končetin Jednaacute se o přetětiacute měkkyacutech tkaacuteniacutech včetně kostniacutech struktur ve stehenniacute

oblasti Mezi nejčastějšiacute přiacutečiny transfemuraacutelniacute amputace patřiacute poruchy prokrveniacute

dolniacutech končetin diabetes mellitus či komplikace diabetu tzv diabetickaacute noha

K amputaci však může dojiacutet i z traumatickyacutech přiacutečin [3]

Diabetes mellitus je chronickeacute etiopatogeneticky heterogenniacute

onemocněniacute u ktereacuteho se jako hlavniacute rys objevuje hyperglykeacutemie Diabetes

je charakterizovaacuten buďto nedostatečnyacutem uacutečinkem inzuliacutenu nebo jeho relativniacutem

nedostatkem V dnešniacute době můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocněniacute ovšem

u 95 z celkoveacuteho počtu diagnostikovanyacutech pacientů jde však o diabetes II typu [7]

Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin je porucha prokrveniacute ceacutev způsobenaacute

ucpaacuteniacutem ceacutevy aterosklerotickyacutem plaacutetem ICHDK patřiacute k chronickyacutem komplikaciacutem

diabetu kritickyacute stav se projevuje klidovyacutemi bolestmi dolniacutech končetin a může

dochaacutezet i ke kožniacutem změnaacutem K amputaciacutem dochaacuteziacute u meacuteně než 5 přiacutepadů [7]

Z informaciacute Uacutestavu zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky bylo v roce 2018

v Českeacute republice registrovaacuteno již 863 tisiacutec osob s diabetem mellitus Z toho je 427 tisiacutec

mužů a 436 tisiacutec žen UacuteZIS však uvaacutediacute že přibližně dalšiacutech 200 tisiacutec osob o daneacutem

onemocněniacute neviacute Diabetes II typu byl diagnostikovaacuten u 484 tisiacutec pacientů Invalidniacute

důchod pobiacuteraacute 108 tisiacutec osob V raacutemci EU se ČR pohybuje nad průměrnyacutem počtem

diabetiků Incidence diabetu stoupaacute (Graf 1-1) dle dostupnyacutech informaciacute celosvětově

u lidiacute se zvyšujiacuteciacutem se věkem U osob nad 65 let se vyskytuje až u 218 Dle statistik

WHO zemřelo v roce 2016 v ČR na diagnoacutezu diabetes mellitus 3 818 lidiacute Napřiacuteklad

v sousedniacutem Německu to pak bylo 24 tisiacutec či v USA počty zemřelyacutech na tuto diagnoacutezu

dosahujiacute 84 tisiacutec Celkovyacute počet zemřelyacutech s diabetem v průběhu let je vidět na grafu

(Graf 1 1)

17

Se stoupajiacuteciacutem vyacuteskytem diabetu stoupaacute takeacute počet jeho komplikaciacute Od roku

2017 se počet komplikaciacute diabetu zvyacutešil z 243 tisiacutec na 249 tisiacutec Jednou z hlavniacutech

komplikaciacute diabetu je tzv diabetickaacute noha Diabetickaacute noha tvořiacute 17 komplikaciacute

diabetu (zdroj UacuteZIS) Jednaacute se o ulceraci neboli poškozeniacute hlubokyacutech tkaacuteniacute nohy

Diabetickaacute noha je často spojena takeacute s infekciacute diabetickou retinopatiiacute angiopatiiacute

či ischemiiacute [1213] Dle zdrojů UacuteZIS došlo v roce 2013 vlivem diabetickeacute nohy

k 11 168 amputaciacutem a jejich počet v průběhu let stoupaacute lineaacuterně s počtem incidence

diabetu Diabetickaacute noha je nejčastějšiacute přiacutečinou transfemuraacutelniacute amputace a jejiacute leacutečba

je velice naacutekladnaacute Napřiacuteklad v USA se pohybuje kolem 70 tisiacutec USDosobu Do těchto

naacutekladů však neniacute zahrnuta protetickaacute peacuteče

Amputace byla v roce 2017 provedena u 9 980 osob Z toho byla u 3 364 osob

provedena amputace nad kotniacutekem (Zdroj UacuteZIS) Nemoci oběhoveacute soustavy patřiacute mezi

nejčastějšiacute přiacutečinu hospitalizace S diabetem leacutečenyacutem prostřednictviacutem inzuliacutenu bylo

hospitalizovaacuteno za rok 2017 přes 7 tisiacutec osob a průměrnaacute ošetřovaciacute doba činila 89 dnů

Průměrnyacute věk hospitalizovanyacutech byl 51 let S diabetem bez inzulinu bylo

hospitalizovaacuteno teacuteměř 11 tisiacutec osob s průměrnou dobou hospitalizace

107 dnů a průměrnyacute věk činil 68 let

0

20

40

60

80

100

120

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2014 2015 2016

Incidence DM

absolutně ženy celkem muži celkem

na 100000 obyvatel ženy na 100000 obyvatel muži na 100000 obyvatel

Graf 1-1 Incidence DM 2014-2016 (Zdroj UacuteZIS)

18

Graf 1 1 Počet zemřelyacutech na DM v čase (Zdroj UacuteZIS)

Diabetes mellitus je jednou z hlavniacutech přiacutečin nemocnosti nejen v českeacute

republice ale i ve světě Toto onemocněniacute maacute vliv nejen na zdravotniacute stav

jedinců ale takeacute na jejich ekonomickou situaci Napřiacuteklad v Itaacutelii se celkoveacute přiacutemeacute

naacuteklady na cukrovku v roce 2012 odhadujiacute na viacutece než 9 miliard EUR z nichž viacutece než

polovina naacutekladů tvořiacute naacuteklady na hospitalizaci (57 ) a zbyacutevajiacuteciacute polovina na leacuteky

(30 ) a ambulantniacute peacuteči 13 ) [39]

Prevence tohoto onemocněniacute spočiacutevaacute převaacutežně v dodržovaacuteniacute zdraveacute

životospraacutevy pohybu a tiacutem udržovaacuteniacute normaacutelniacute přiměřeneacute vaacutehy

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Počet zemřelyacutech na DM v čase

Počet Počet na 100 000 osob

19

2 Současnyacute stav problematiky

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

Kvalita života neniacute definovaacutena pouze na zaacutekladě zdravotniacuteho stavu ale zaacutevisiacute takeacute

na psychickeacutem stavu finančniacute situaci a mnoha dalšiacutech faktorech Kvalita života

souvisejiacuteciacute se zdraviacutem může byacutet hodnocena z hlediska subjektivniacuteho nebo

objektivniacuteho z pohledu pacienta leacutekaře či obecneacute populace Takeacute s niacute uacutezce souvisiacute

psychickyacute stav jedince a velkyacute vliv majiacute předevšiacutem deprese či traumatickeacute stavy

z minulosti [14]

Na Obraacutezek 2-1 jsou zobrazeny nejvyacuteznamnějšiacute studie shrnujiacuteciacute současnyacute stav

problematiky se zaměřeniacutem na kvalitu života u osob s transfemuraacutelniacute amputaciacute

[15 16 17 19 21 22 25 26] Tabulka obsahuje naacutezev studie zemi rok vydaacuteniacute počet

sledovanyacutech deacutelku sledovaacuteniacute Daacutele pak přiacutečinu amputace a způsob kteryacute byl ve studii

použit k měřeniacute

Linda Resnik a Mattehew Borgia ve sveacute studii [15] řiacutekajiacute že měřeniacute kvality

života a zlepšovaacuteniacute rehabilitačniacutech služeb pro lidi s amputaciacute by mělo byacutet prioritou

vzhledem k prevalenci a ekonomickeacutemu dopadu amputace samotneacute V uacutevahu by se však

mělo braacutet že každyacute člověk maacute sveacute bdquodobreacuteldquo a bdquošpatneacuteldquo dny Toto však měřiacuteciacute škaacutely

neberou v uacutevahu je tak proto na leacutekaři nebo přiacuteslušneacutem terapeutovi jak vyacutesledky

interpretuje Jako ideaacutelniacute spojeniacute uvaacutediacute současneacute měřeniacute fyzickeacute

vyacutekonnosti spokojenosti s proteacutezou kvality života a mobility Za přiacutenosnyacute považujiacute

dotazniacutek PEQ je však přiacuteliš dlouhyacute a bodovaacute škaacutela přiacuteliš rozsaacutehlaacute Snažili se proto zuacutežit

bodovou škaacutelu PEQ a zjednodušit ho Ve sveacute studii testovali 42 pacientů

s amputaciacute kteřiacute v posledniacutech 6 měsiacuteciacutech neabsolvovali žaacutednou rehabilitačniacute peacuteči

Testovali dva typy měřeniacute a to měřeniacute kvality života vzhledem ke zdraviacute HRQoL

a měřeniacute mobility založeneacute na vyacutekonu SF-36 Pro zhodnoceniacute klinickyacutech efektů

se provaacuteděly naacutesledujiacuteciacute testy Timed walk tests SF-36V Test-Retest Reliability

Pacienti absolvovali každyacute test dvakraacutet a pokaždeacute ho hodnotila jinaacute osoba U testů Two

Minute Walk Test se naměřeneacute hodnoty (41-93) poněkud lišiacute od dostupneacute literatury

(5690) Z vyacutesledků vyplyacutevaacute že použitiacute jednoduššiacuteho skoacutere PEQ (7 bodoveacute) neovlivniacute

spolehlivost měřeniacute a je pro pacienty přijatelnějšiacute

Jedinci u kteryacutech byla aplikovaacutena tzv OI-proteacuteza metodou osseointegrace

(přiacutemeacute upevněniacute proteacutezy ke kosti) se zabyacutevaacute studie [16] Jejiacutem ciacutelem je analyzovat

obecneacute a zdravotniacute kvality života metodou HRQoL u 18 pacientů s amputaciacute

způsobenou traumatem nebo naacutedorovyacutem onemocněniacutem Dva dotazniacuteky pacienti

vyplnily před operaciacute SF-36 a Q-TFA Po 25 letech pacienti vyplnili dotazniacuteky znovu

Ve všech čaacutestech obou dotazniacuteků byly vyacutesledky vyacuteznamně lepšiacute v porovnaacuteniacute s prvniacutem

20

měřeniacutem Z vyacutesledků HRQoL vyplyacutevaacute že pacienti s osseointegraciacute viacutece použiacutevajiacute

proteacutezu jsou viacutece mobilniacute a majiacute meacuteně probleacutemů než pacienti s běžnou amputačniacute

metodou Osseointegrace tak představuje slibnyacute pokrok v rehabilitaci u pacientů

po transfemuraacutelniacute amputaci a zvyacutešeniacute kvality jejich života

Ke stejnyacutem zaacutevěrům došla i Kerstin Hagberg [17] kteraacute srovnaacutevala

pacienty u nichž došlo k TF amputaci z jinyacutech než periferniacutech ceacutevniacutech přiacutečin Dle

hodnoceniacute HRQoL proteacutezu použiacutevalo každyacute den až 82 respondentů Velkaacute čaacutest

subjektů s běžnou proteacutezou si stěžovala na sniacuteženiacute HRQoL Šlo předevšiacutem o teplo a pot

(72 ) a podraacutežděniacute pokožky (62 ) Daacutele 48 hlaacutesilo fantomovou bolest 47

bolesti zad a 44 nepohodlneacute sezeniacute s proteacutezou ROM byl sniacutežen u běžnyacutech proteacutez

se zaacutesuvkou 1718 osob s OI-proteacutezou hlaacutesilo zvyacutešeniacute celkoveacuteho fyzickeacuteho

HRQoL lepšiacute protetickou mobilitu meacuteně probleacutemů a lepšiacute celkoveacute zdraviacute Dalšiacute

studiiacute kde je použiacutevaacute HRQoL je studie Hoog et al [18]

Jednou z velkyacutech komplikaciacute diabetu jak je již vyacuteše zmiacuteněno je diabetickaacute

noha Amputace představuje velkyacute zaacutesah do života jedince a mnoziacute si mysliacute že dojde

ke sniacuteženiacute kvality života Ulcerace však takeacute vyžaduje staacutelou peacuteči a nese s sebou velkaacute

omezeniacute Otaacutezkou zda je kvalita života většiacute u osob s amputaciacute nebo bez

amputace ale s diabetickou nohou se zabyacutevaacute Boutoile et al [19] ve sveacute studii

Stanovenyacutem měřiacutetkem pro kvalitu života mu byl dotazniacutek SF-36 S vyacutejimkou bolestiacute

nebyl ve vyacutesledciacutech mezi osobami s amputaciacute a s diabetickou nohou žaacutednyacute rozdiacutel

Průměrneacute skoacutere bylo v obou skupinaacutech vyacuterazně niacutezkeacute Tato skutečnost dokazuje silneacute

sociaacutelniacute a psychickeacute důsledky diabetickeacute nohy Kvalitu života pomociacute SF-36 hodnotiacute

takeacute studie [20 21 22 23 24]

Ciacutele rehabilitace po amputaci zahrnujiacute nejen funkčniacute obnovu ale takeacute se snažiacute

o naacutevrat na vysokou kvalitu života Studie [25] se zabyacutevaacute tiacutem ktereacute faktory jsou spojeneacute

s kvalitou života u veteraacutenů Studie se zuacutečastnily veteraacuteni z operace Iraacuteckaacute

svoboda kteraacute probiacutehala ve Vietnamu a z operace OIFOEF Autoři došli

k zaacutevěru že horšiacute celkoveacute QoL je vyacuteznamně spojeno se třemi hlavniacutemi faktory Jedniacutem

z nich je předchoziacute poraněniacute hlavy souvisejiacuteciacute s bojem

Celkem se studie zuacutečastnilo 581 osob Pro testovaacuteniacute byla použita upravenaacute verze

QoL ndash kdy respondenti odpoviacutedali na otaacutezky pouze vynikajiacuteciacute velmi

dobreacute dobreacute spravedliveacute nebo chudeacute Použit byl takeacute dotazniacutek SF-36 Z celkovyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že vaacutelečnaacute skupina z Vietnamu maacute horšiacute QoL než skupina OIFOEF

Aktuaacutelniacute směr studie naznačuje že peacuteče musiacute byacutet zaměřena na podporu

psychosociaacutelniacuteho přizpůsobeniacute veteraacutenů

S kvalitou života uacutezce souvisiacute i psychickyacute stav jedince S tiacutemto tvrzeniacutem pracuje

ve sveacute studii Asano et al [26] Ve studii odhalili sedm vyacuteznamnyacutech faktorů kteryacutemi

jsou deprese protetickaacute mobilita sociaacutelniacute podpora komorbidita probleacutemy

21

s proteacutezami věk a sociaacutelniacute aktivita ktereacute se vyacuteznamně podiacutelejiacute na celkoveacute kvalitě

života Došli tak k zaacutevěru že vyřešeniacute sveacuteho osobniacuteho života a psychickeacuteho

stavu předevšiacutem odstraněniacute deprese zlepšuje celkoveacute QoL

Jak fyzickaacute aktivita ovlivňuje kvalitu života se zaměřuje studie

s naacutezvem Physical activity and quality of life A study of a lower-limb amputee

population [27] Ciacutelem bylo ukaacutezat jakaacute fyzickaacute aktivita je nejviacutece spojena s kvalitou

života Studie použiacutevaacute dva dotazniacuteky Jedniacutem z nich je TAPES (Trinity Amputation and

Prosthetic Experience Scales) a druhyacutem je dotazniacutek Světoveacute zdravotnickeacute organizace

WHOQOLBref TAPES měřiacute atletickou funkčniacute a sociaacutelniacute oblast zatiacutemco

WHOQOL Bref se zaměřuje na fyzickou psychologickou sociaacutelniacute a environmentaacutelniacute

oblast a měřiacute individuaacutelniacute vniacutemaacuteniacute kvality života Autoři očekaacutevali shodneacute vyacutesledky

u atletickeacute a funkčniacute čaacutesti dotazniacuteku TAPES a skoacutere ve fyzickeacute oblasti WHOQOL

Určiteacute spojeniacute se zde objevilo avšak vyacutesledky nebyly tak vysokeacute jak autoři původně

zamyacutešleli

22

Obraacutezek 2-1Nejvyacuteznamnějšiacute studie [1516171921222526]

23

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute

Světovaacute zdravotnickaacute organizace zveřejnila v roce 2018 novaacute data kteraacute ukazujiacute

rostouciacute domaacuteciacute vlaacutedniacute financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče a současně klesajiacuteciacute trend externiacuteho

financovaacuteniacute V roce 2016 šlo do zdravotnictviacute 75 trilionu US$ To tvořiacute teacuteměř 10

globaacutelniacuteho HDP U zemiacute s vysokyacutemi přiacutejmy vyacutedaje na zdravotnictviacute tvořiacute průměrně

až 82 HDP a u zemiacute se středniacutemi a niacutezkyacutemi přiacutejmy kam spadaacute i Českaacute republika

je to až 63 HDP V průměru až 70 z celkovyacutech vyacutedajů na zdravotnictviacute

je věnovaacuteno na lůžkovou a ambulantniacute peacuteči 11 na preventivniacute peacuteči dalšiacute procenta

jsou pak rozdělena na leacuteky a zdravotnickeacute prostředky [41]

Celkoveacute vyacutedaje pro rok 2017 na zdravotniacute peacuteči činily v ČR 3874 miliard Kč

Tato čaacutestka odpoviacutedaacute 78 HDP Vyacutevoj celkovyacutech vyacutedajů v čase na zdravotniacute peacuteči

zobrazuje Obraacutezek 2-2 Od roku 2016 došlo k navyacutešeniacute vyacutedajů

ve zdravotnictviacute až o 71 Navyacutešeniacute vyacutedajů je daacuteno vyššiacutemi vyacutedaji staacutetniacuteho rozpočtu

a vyššiacute prostředky z veřejneacuteho zdravotniacuteho pojištěniacute [42] Českaacute republika patřiacute

ke staacutetům s dlouhodobě nižšiacutemi vyacutedaji ve vztahu k HDP V roce 2016 byla ve srovnaacuteniacute

se zeměmi EU dokonce až na 16 miacutestě tedy ve druheacute polovině Nejmenšiacute podiacutel vyacutedajů

na zdravotnictviacute k HDP mělo v roce 2016 Rumunsko Naopak u Francie a Německa

dosahoval podiacutel na HDP až na 11 Průměrneacute vyacutedaje na 1 osobu činily za rok 2017

celyacutech 36 tisiacutec Kč což je o 151 viacutece než v roce 2016 Vyacutedaje na jednu osobu v ČR

jsou vyššiacute nežli na Slovensku či v Polsku Průměr členskyacutech staacutetů EU pro rok 2016 byl

29 tisiacutec EUR na osobu [42]

Rozloženiacute finančniacutech prostředků na zdravotniacute peacuteči v Českeacute republice můžete

vidět na grafu (Graf 2-1) Z grafu vyplyacutevaacute že nejviacutece vyacutedajů na zdravotniacute peacuteči bylo

vynaloženo v lůžkoveacute peacuteči kdy v roce 2017 vyacutedaje na tuto peacuteči dosahovaly teacuteměř

152 milionů Kč Oproti roku 2016 se finančniacute prostředky plynouciacute do lůžkoveacute peacuteče

zvyacutešily o 94 milionů Kč Rehabilitačniacute peacuteče tvořila pouhyacute 7 podiacutel na celkovyacutech

vyacutedajiacutech tedy 17 milionů Kč Celkem vyacutedaje na lůžkovou a rehabilitačniacute peacuteči za obdobiacute

2010ndash2017 vzrostly o 13 Vyacutedaje na terapeutickeacute pomůcky tvořily 15 celkovyacutech

vyacutedajů na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute materiaacutel (vyacutedaje na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute

materiaacutel byly 762 mld Kč)

Ve srovnaacuteniacute se zeměmi EU Českaacute republika vynaložila 25kraacutet meacuteně finančniacutech

prostředků na leacutečebnou a rehabilitačniacute peacuteči než je evropskyacute průměr Nejviacutece finančniacutech

prostředků vynaložilo Německo a Daacutensko ndash viacutece než 2000 EUR osoba Přibližně 6

naacuterůst vyacutedajů byl hrazen od zdravotniacutech pojišťoven Naacuterůst vyacutedajů je daacuten mimo jineacute

provedenyacutemi změnami v uacutehradoveacute vyhlaacutešce a rozvojem novyacutech postupů

ve zdravotnictviacute Nejviacutece finančniacutech prostředků bylo vloženo do ambulantniacute

a rehabilitačniacute peacuteče Šlo o 794 miliard Kč tedy o 32 z celkovyacutech vyacutedajů Lůžkovaacute

rehabilitačniacute peacuteče pokryla 28 vyacutedajů V mezinaacuterodniacutem srovnaacuteniacutem podiacutelu zdravotniacutech

24

pojišťoven na zdravotniacute peacuteči Českaacute republika převyšuje průměr EU Tento stav je daacuten

předevšiacutem tiacutem že naacuteš systeacutem financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče je založen na zdrojiacutech

plynouciacutech z veřejneacuteho pojištěniacute Do financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče spadajiacute takeacute různeacute

přiacutespěvky na asistenci či dlouhodobou peacuteči Přiacutespěvek na mobilitu pro osoby

s průkazem ZTP činil v roce 2017 1 201 milionu Kč a přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku

754 milionů Kč [42] Pokud jde o nejčastějšiacute přiacutečinu transfemuraacutelniacutech amputaciacute

diabetes mellitus stejně tak jako stoupaacute incidence tohoto onemocněniacute stoupajiacute

i naacuteklady na jeho leacutečbu V roce 2016 vynaložila VZP na leacutečbu diabetu 68 milionu Kč

Jednaacute se o naacuterůst 1337 od roku 2013 Z teacuteto čaacutestky připadlo teacuteměř 4 miliardy Kč

na leacuteky na předpis 2 miliardy Kč na zdravotniacute vyacutekony a zbylaacute čaacutestka připadla

na potřebneacute zdravotnickeacute pomůcky či laacutezně [43]

Pro rok 2019 bylo resortu zdravotnictviacute přiděleno 320 miliard Kč tedy

o 20 miliard Kč viacutece než minulyacute rok K navyacutešeniacute finančniacutech prostředků dojde teacuteměř

o 5 ve všech odvětviacutech zdravotniacute peacuteče Nejviacutece financiacute bylo rozděleno pro nemocnice

a to až 95 miliardy Kč (zdroj MZČR) Celkoveacute vyacutedaje EU na resort zdravotnictviacute

dosahovaly za rok 2017 dokonce 15 bilionu EUR Až frac14 z teacuteto čaacutestky připadaacute

Německu Českaacute republika tvořiacute s celkovou čaacutestkou 126 miliard EUR 085

z celkovyacutech vyacutedajů USA vydaacute na zdravotniacute peacuteči až dvojnaacutesobek financiacute než EU

Nejviacutece přidělenyacutech peněz na 1 osobu vzhledem k HDP připadaacute ve Švyacutecarsku

(88 tisiacutec EUR) Statistiky vyacutedajů na podiacutelu HDP jsou však ovlivněneacute rozdiacutelnou

ekonomickou vyacutekonostiacute jednotlivyacutech členskyacutech zemiacute EU Lůžkovaacute a rehabilitačniacute peacuteče

je nejleacutepe financovaacutena v Řecku a Bulharsku kde je na ni vynaloženo až 23 z celkovyacutech

vyacutedajů [42]

020406080

100120140160

Leacutečebnaacutepeacuteče

Rehabilitačniacutepeacuteče

Dlouhodobaacutepeacuteče

Preventivniacutepeacuteče

Leacutečiva aostatniacutezdrav

Vyacuterobky

Laboratorniacuteslužby

Zonrazovaciacutemetody

Dopravapacientů

Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč

Vyacutedaje v roce 2017 Ročniacute průměr 2010-2017

Graf 2-1 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč (Zdroj UacuteZIS)

25

Existuje takeacute řada člaacutenků a studiiacute ktereacute se snažiacute o zhodnoceniacute současneacuteho stavu

protetickeacute peacuteče z hlediska naacutekladovosti jsou však většinou omezeneacute na jednu

zemi proto nemůžou poskytnout globaacutelniacute perspektivu [5]

Hoffmann et al [28] počiacutetal naacuteklady na protetickou peacuteči v Německu u pacientů

po amputaci s diabetem a bez diabetu Do vyacutepočtu zahrnul přiacutemeacute naacuteklady

na hospitalizaci rehabilitaci ambulantniacute peacuteči leacuteky neposkytnutiacute leacutekařskyacutech

služeb trvaleacute zdravotnickeacute vybaveniacute a dlouhodobou peacuteči Celkoveacute průměrneacute naacuteklady

rok před amputaciacute byly vyššiacute u pacientů s diabetem (24504 vs18961 EUR) Do

24 tyacutednů po amputaci se u obou zkoumanyacutech skupin naacuteklady přiměřeně zvyšovaly

U pacientů s diabetem dosahovaly 366 tisiacutec EUR Po 3 letech naacuteklady u pacientů po

amputaci s diabetem dosahovaly 1156 tisiacutec EUR a bez diabetu 928 tisiacutec EUR Až 50

z celkovyacutech naacutekladů pokryly naacuteklady na hospitalizaci Průměrnaacute deacutelka hospitalizace

u pacientů s diabetem byla 484 dnů a bez diabetu 34 dnů Denniacute naacuteklady na rehabilitaci

činily 6153 EUR u ambulantniacute peacuteče a 10383 EUR u lůžkoveacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči ve Šveacutedsku a dalšiacutech evropskyacutech

zemiacutech počiacutetal pomociacute ICU Tang et al [29] Průměrnaacute doba hospitalizace u pacientů

byla 202 dnů a na JIP pacienti straacutevili průměrně 546 hodin Rozdiacutel v celkovyacutech

naacutekladech byl značnyacute podle toho jakyacutem postupem byla amputace provedena Studie

hodnotila 3 způsoby amputace a to otevřenou revaskulizaci endovaskulaacuterniacute

revaskulizaci a přiacutemou amputaci Celkoveacute naacuteklady byly vyššiacute u otevřeneacute amputace

a přiacutemeacute amputace ve všech počiacutetanyacutech oblastech než byly naacuteklady u endovaskulaacuterniacute

revaskulizace s vyacutejimkou protetickyacutech naacutekladů AUD $ 2770

Obraacutezek 2-2 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR 2010-2017 (mld Kč podiacutel na HDP) Zdroj ČSUacute 2019

26

(endovaskulaacuterniacute) AUD $ 1658 (otevřenaacute operace) AUD 1219 (amputace) Celkoveacute

naacuteklady při amputaci se během dvou let vyšplhaly na AUD $ 91 106 Rozloženiacute naacutekladů

při hospitalizaci znaacutezorňuje Obraacutezek 2-3

V dnešniacute rozvojoveacute době se i protetika posouvaacute kupředu a nabiacuteziacute

mikroprocesorem řiacutezenaacute kolena kteraacute zvyšujiacute kvalitu života pacientům s TFA Spolu

se zvyšujiacuteciacute se kvalitou života se však zvyšujiacute i naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute Tato

skutečnost znepokojuje i plaacutetce kteřiacute začali pochybovat o hodnotě protetickeacuteho

vybaveniacute Hangsheng et al [30] se proto rozhodl porovnat naacuteklady u proteacutezy

s mechanickyacutem kolenniacutem kloubem a s kolenniacutem kloubem řiacutezenyacutem mikroprocesorem

Naacuteklady na pořiacutezeniacute mikroprocesorem řiacutezeneacuteho kolenniacuteho kloubu jsou vysokeacute dochaacuteziacute

ovšem k omezeniacute naacutevštěv u leacutekařů čiacutemž se snižujiacute naacuteklady na klinickou peacuteči Tento

fakt potvrzujiacute i vyacutesledky klinickyacutech testů provaacuteděnyacutech v průběhu studie u respondentů

82 ze 100 pacientů potvrdilo že diacuteky mikroprocesorem řiacutezeneacutemu kolenniacutemu kloubu

dochaacuteziacute k meacuteně paacutedům sniacuteženiacute vyacuteskytu osteoartroacutezy Diacuteky těmto skutečnostem nemusiacute

často navštěvovat ambulantniacute specialisty a dochaacuteziacute tak ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů

na zdravotniacute peacuteči o 36 tisiacutec USD na osoburok a nepřiacutemyacutech naacutekladů o 909 USD

na osoburok Vzhledem k technickeacute naacuteročnosti proteacutezy rostou naacuteklady na pořiacutezeniacute

a opravy až o 62 tisiacutec USD a celkoveacute naacuteklady se zvyšujiacute o 17 tisiacutec USD Po sečteniacute

přiacutemyacutech nepřiacutemyacutech a naacutekladů na opravy činila celkovaacute čaacutestka u mikroprocesorem

řiacutezeneacuteho kolene pohybovala kolem 15 tisiacutec USDrok a u mechanickeacuteho kolene

13 tisiacutec USDrok

Obraacutezek 2-3 Rozloženiacute naacutekladů na hospitalizaci [29]

27

V ideaacutelniacutem přiacutepadě je mikroprocesorem řiacutezenaacute proteacuteza o 2 tisiacutece USD dražšiacute

na osoburok než mechanickaacute Pokud se vyskytnou zdravotniacute či jineacute komplikace může

se rozdiacutel mezi proteacutezami vyšplhat na 56 tisiacutec USDrok Studie tedy potvrzuje vyššiacute

ekonomickou naacuteročnost mikroprocesorem řiacutezeneacute proteacutezy ovšem je nutneacute přihleacutednout

o omezeniacute zdravotniacutech komplikaciacute ktereacute ovlivňujiacute psychickyacute stav jedince a zvyšujiacute jeho

kvalitu života

Ekonomickaacute naacuteročnost peacuteče u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute pomociacute

indexu spotřebitelskyacutech cen (CPI) byla hodnocena ve studii [31] Do vyacutepočtu byly

zahrnuty naacuteklady souvisejiacuteciacute s počaacutetečniacute hospitalizaciacute všechny rehospitalizace naacuteklady

na lůžkovou peacuteči naacutevštěvy ambulantniacutech leacutekařů ambulantniacute fyzioterapie a ergoterapie

a naacuteklady na naacutekup a uacutedržbu protetickyacutech prostředků Naacuteklady spojeneacute s rehospitalizaciacute

a akutniacute peacutečiacute spolu s naacuteklady na počaacutetečniacute hospitalizaci po dobu dvou let byly

porovnatelneacute u pacientů s amputaciacute s pacienty kteřiacute podstoupili končetinu zachraňujiacuteciacute

zaacutekroky Pokud ale přidaacuteme naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute vzniknou mezi oběma

skupinami podstatneacute rozdiacutely 81 tisiacutec USD u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute

a 91 tisiacutec USD za pacienty leacutečeneacute amputaciacute) Projektovaneacute celoživotniacute naacuteklady

na zdravotniacute peacuteči u pacientů kteřiacute podstoupili amputaci byly třikraacutet vyššiacute než naacuteklady

u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute (509 tisiacutec USD a 163 tisiacutec USD)

Analyacutezu naacutekladů u transfemuraacutelniacute amputace hodnotiacute takeacute Hansson et al kteryacute

se ve sveacute studii zabyacutevaacute vyacutepočtem naacutekladoveacute efektivity a kvality života u pacientů

s osseintegrovanou perkutaacutenniacute proteacutezou (OI proteacuteza) a prostatickou suspenziacute

(S proteacutezou) Ve studii bylo sledovaacuteno 51 pacientů po dobu dvou let a byl vytvořen

markovův model pro odhad naacutekladů na leacutečbu Naacuteklady na celkovou peacuteči u pacientů

s OI proteacutezou v průběhu dvou let vzrostly o 83 tisiacutec EUR ovšem došlo ke zvyacutešeniacute

hodnoceneacute kvality života zatiacutemco u pacientů s S proteacutezou se v průběhu let kvalita

života snižovala tudiacutež došlo ke sniacuteženiacute naacutekladů na leacutečbu s OI proteacutezou [44]

U hodnoceniacute protetickeacute peacuteče zaležiacute předevšiacutem na zvoleneacutem druhu proteacutezy jejiacutež

cena tvořiacute velkou čaacutest celkovyacutech naacutekladů Hodnoceniacute naacutekladů a užitku u dvou

rozdiacutelnyacutech typů proteacutez (C-Leg a proteacutezy s mechanickyacutem kolenem) se zabyacutevaacute

studie [45] Studie obsahuje naacuteklady na pořiacutezeniacute uacutedržbu proteacutezy dopravu a ubytovaacuteniacute

Kvalita života byla hodnocena prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D Největšiacute rozdiacutely

v hodnoceniacute kvality života byly viděny v dimenzi mobility (p=0002) a obvykleacute aktivity

(p=0008) ve prospěch C-leg V součtu ostatniacutech dimenziacute však rozdiacutely v kvalitě života

nebyly vyacuteznamneacute (průměrnyacute rozdiacutel 0459 QALY což odpoviacutedaacute přibližně 6 ti měsiacutecům

v plneacutem zdravotniacutem stavu pro C-leg) Průměrnyacute rozdiacutel v naacutekladech byl 184 tisiacutec EUR

Hodnoty ICUR dosahovaly 40 tisiacutec EUR QALY Prahovaacute hodnota přijatelnaacute pro ICUR

je 54 tisiacutec EUR QALY U pacientů kteřiacute měli proteacutezy s mechanickyacutem kolenniacutem

kloubem se se stoupajiacuteciacutem věkem snižovaly naacuteklady zatiacutemco u pacientů se C-leg

28

se naacuteklady s rostouciacutem věkem zvyšovaly U pacientů staršiacutech 65 let byly maximaacutelniacute

přiacuterůstkoveacute naacuteklady 20 tisiacutec EUR

V posledniacutech letech resort zdravotnictviacute zaznamenaacutevaacute zvyacutešenyacute přiacuteval financiacute

Konkreacutetně v roce 2019 stoupla čaacutestka až o 20 miliard Kč Z hlediska rozloženiacute financiacute

na jednotliveacute druhy zdravotniacute peacuteče plyne nejviacutece financiacute do peacuteče lůžkoveacute a rehabilitačniacute

peacuteče ndash až 60 z celkovyacutech vyacutedajů Ve srovnaacuteniacute s evropskyacutemi zeměmi se pohybujeme

přibližně kolem poloviny listiny členskyacutech staacutetů EU V jednotlivyacutech oblastech vyacutedajů

na zdravotnictviacute v EU vklaacutedaacute nejviacutece financiacute do zdravotnictviacute Německo a Francie ndash přes

11 HDP Analyacuteza současneacuteho stavu problematiky z hlediska naacutekladovosti potvrdila

ekonomickou naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u amputace Ze zaznamenanyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že terapeutickaacute peacuteče u TFA je srovnatelnaacute s naacuteklady na peacuteči u jinyacutech

operačniacutech vyacutekonů Avšak s připočiacutetaacuteniacutem naacutekladů na protetickou peacuteči se naacuteklady u TFA

vyacuterazně zvyacutešiacute V protetickeacute peacuteči pak hraje nejvyššiacute roli typ zvoleneacute proteacutezy Celkovaacute

protetickaacute a terapeutickaacute peacuteče je teacuteměř 15kraacutet (6153 EUR 10383 EURden)

ekonomicky naacuteročnějšiacute nežli peacuteče o pacienty po rekonstrukčniacutech vyacutekonech Velkaacute

ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u TFA se však promiacutetaacute na zvyacutešeniacute

kvality života

23 Ciacutele praacutece

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je zhodnotit celkovou ekonomickou naacuteročnost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny o jednoho pacienta po transfemuraacutelniacute

amputaci Pro dosaženiacute hlavniacuteho ciacutele byly zvoleny takeacute ciacutele diacutelčiacute Těmito ciacuteli jsou

zhodnoceniacute kvality života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci analyacuteza naacutekladů

na pacienta s touto diagnoacutezou v Českeacute republice a v neposledniacute řadě zhodnoceniacute

efektivnosti financovaacuteniacute na tuto diagnoacutezu v ČR Pro zjištěniacute jednoho s diacutelčiacutech

ciacutelů kvality života byla zvolena metoda šetřeniacute pomociacute generickeacuteho dotazniacuteku 5Q-5D-

3L Tento dotazniacutek byl zvolen předevšiacutem diacuteky jeho jednoduchosti srozumitelnosti

a rychlosti provedeniacute Dotazniacutek se takeacute hojně využiacutevaacute v zemiacutech Evropskeacute unie proto lze

vyacutesledky porovnaacutevat a určit tak globaacutelniacute perspektivu Tento dotazniacutek obsahuje

5 dimenziacute a hodnocenyacute maacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute jak vyplyacutevaacute z naacutezvu

dotazniacuteku Jednotliveacute dimenze hodnotiacute fyzickou ekonomickou a sociaacutelniacute oblast života

Pro zpracovaacuteniacute ostatniacutech diacutelčiacutech ciacutelů byla zvolena spolupraacutece s protetickou firmou

Protetika Medica Praha a Zdravotniacutech pojišťoven Českeacute republiky pro zpracovaacuteniacute

celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci

29

24 Vyacutezkumneacute předpoklady

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute než

naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

30

3 Metody

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou rozepsaacuteny veškereacute metody ktereacute byly pro uacutečely

diplomoveacute praacutece použity Vybraneacute metody vyplyacutevajiacute z analyacutezy současneacuteho stavu daneacute

problematiky

31 Naacutekladoveacute analyacutezy

Metody ktereacute se použiacutevajiacute v oblasti HTA jsou tvořeny prostřednictviacutem studiiacute naacutekladů

a s nimi souvisejiacuteciacutemi hospodaacuteřskyacutemi dopady Naacutekladoveacute studie mohou obsahovat

primaacuterniacute i integračniacute zdroje dat Data tak mohou byacutet ziacuteskaacutevaacutena prostřednictviacutem

randomizovanyacutech či jinyacutech klinickyacutech studiiacute Dalšiacutem způsobem pro ziacuteskaacuteniacute dat jsou

databaacuteze v raacutemci zdravotniacute peacuteče Jednotliveacute uacutedaje o naacutekladech z různyacutech zdrojů jsou

poteacute většinou kombinovaacuteny s primaacuterniacutemi daty ziacuteskanyacutemi pomociacute klinickyacutech

či randomizovanyacutech studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute ekonomickyacutemi dopady v oblasti zdravotniacute

techniky a dopady na zdraviacute samotneacute [32]

V posledniacutech letech je zaacutejem o naacutekladoveacute analyacutezy na vzestupu Tato stoupajiacuteciacute

tendence je daacutena vlivem několika faktorů např rychle diacuteky se rozviacutejejiacuteciacutemu

zdravotnickeacutemu sektoru růstem naacutekladů na zdravotniacute peacuteči či rozvoji novyacutech

zdravotnickyacutech technologiiacute Uacutekolem naacutekladovyacutech analyacutez je nalezeniacute nejlepšiacute možneacute

technologie kteraacute je však vyacutehodnaacute i z hlediska ekonomickeacuteho a zohledňuje

i přiacutenos efekt a kvalitu daneacute technologie Pokud měřiacuteme přiacutenos a kvalitu pomociacute

ekonomickyacutech analyacutez vyacutesledkem jsou takzvaneacute vyacutestupy či efekty Naacuteklady jsou pak

vyjaacutedřeny v peněžniacutech jednotkaacutech [32]

Hodnoceniacute vyacutestupů a naacutekladů je u naacutekladovyacutech analyacutez důležitou složkou

Hodnoceniacute by mělo byacutet provaacuteděno hodnotitelem i osobou kteraacute provaacutediacute rozhodnutiacute

samotneacute Jejich pohledy se mohou lišit Naacuteklady i vyacutestupy mohou byacutet stanoveny

různyacutem způsobem Všechny způsoby ovšem musiacute dodržovat určitou metodiku Jakaacute

naacutekladovaacute analyacuteza bude pro danou oblast zvolena je odvozeno od uacutečelu

hodnoceniacute dostupnost dat popřiacutepadě dalšiacutech zdrojů Mezi hlavniacute druhy naacutekladovyacutech

analyacutez řadiacuteme naacutesledujiacuteciacute

bull Cost-of-illness analysis (COI) naacuteklady na onemocněniacute

o Vymezuje chorobu v peněžniacutech jednotkaacutech a sloužiacute ke stanoveniacute

hospodaacuteřskeacuteho dopadu daneacuteho onemocněniacute nebo stavu zahrnujiacuteciacute

naacuteklady na leacutečbu

bull Cost-minimization analysis (CM) minimalizace naacutekladů

o K použitiacute CM se přistupuje pokud jsou klinickeacute či jineacute efekty

srovnatelneacute a lišiacute se pouze naacuteklady jednotlivyacutech intervenciacute Vyacutesledkem

je pak obvykle varianta s nejnižšiacutemi naacuteklady

31

bull Cost-effectiveness analysis (CEA) analyacuteza naacutekladoveacute efektivity

o Kombinuje srovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech jednotkaacutech

a kvantitativniacutech efektů vyjaacutedřenyacutech v nepeněžniacutech jednotkaacutech

Cost-utility analysis (CUA) analyacuteza naacutekladů a užitku

bull Sloužiacute k porovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech a užitku vyjaacutedřeneacuteho pomociacute QALY QALY

je vyjaacutedřeniacute roků života v přepočtu na plnou kvalitu

života

Cost-consequence analysis analyacuteza naacutekladů a dopadů

bull Využiacutevaacute se v přiacutepadech neuacuteplnosti či nedostupnosti dat

a časoveacute tiacutesni Vyacutesledky jsou pak interpretovaacuteny

v jednotlivyacutech kategoriiacutech

bull Cost-benefit analysis (CBA) analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů

o Sloužiacute pro srovnaacuteniacute naacutekladů a přiacutenosů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech

bull Budget-impact analysis (BIA) analyacuteza dopadů na rozpočet

o Vypoviacutedaacute o tom jakyacute dopad na rozpočet bude miacutet zavedeniacute noveacute

technologie [32]

Přiacutestupy k uacutečtovaacuteniacute naacutekladů a vyacutesledky naacutekladoveacute analyacutezy se mohou v mnoha

ohledech lišit Těmito ohledy jsou napřiacuteklad volba komparaacutetora perspektiva či časovyacute

horizont analyacutezy a dalšiacute

U jakeacutekoliv analyacutezy naacutekladů jednotlivyacutech intervenciacute musiacute byacutet stanoven

konkreacutetniacute komparaacutetor Napřiacuteklad standardniacute peacuteče (staacutevajiacuteciacute ověřeneacute postupy) minimaacutelniacute

praxe nebo naopak žaacutednyacute zaacutesah Perspektivou z hlediska naacutekladovyacutech analyacutez

se rozumiacute z jakeacuteho pohledu budou jednotliveacute vyacutestupy a naacuteklady hodnoceny Jednotliveacute

pohledy se totiž mohou vyacuteznamně lišit Jednaacute se o pohled z hlediska plaacutetce zdravotniacute

peacuteče nemocnice pojišťovny atd Z analytickeacuteho hlediska je preferovaacutena

co nejširšiacute celospolečenskaacute perspektiva a identifikace veškeryacutech naacutekladů a vyacutestupu

Tako perspektiva ovšem nemusiacute byacutet vyacutehodnaacute pro danou společnost [32]

Přiacutemeacute naacuteklady představujiacute hodnotu veškereacuteho zbožiacute služeb a dalšiacutech zdrojů

spotřebovanyacutech při poskytovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče nebo naklaacutedaacuteniacute s vedlejšiacutemi uacutečinky

nebo budouciacutech důsledciacutech zdravotniacute peacuteče Nepřiacutemeacute naacuteklady někdy takeacute označovaneacute

za naacuteklady vyvolaneacute ztraacutetou produktivity zahrnujiacute naacuteklady na praacuteci ztracenou vlivem

absence předčasnyacute odchod do důchodu zhoršenou produktivitu praacutece Mezi tyto

naacuteklady řadiacuteme takeacute naacuteklady na bolest utrpeniacute a žal Tyto druhy nepřiacutemyacutech naacutekladů

jsou však špatně měřitelneacute proto se obvykle z naacutekladovyacutech analyacutez vynechaacutevajiacute [32]

32

Časovyacute horizont je důležityacutem aspektem naacutekladovyacutech studiiacute

Je logickeacute že se naacuteklady a vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute v průběhu času měniacute Proto

by měl byacutet časovyacute horizont dostatečně dlouhyacute aby zachytil jednotliveacute toky

ekonomickyacutech a zdravotnickyacutech vyacutesledků Daacutele můžou byacutet v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

použity mezniacute a průměrneacute naacuteklady Musiacute byacutet ovšem jasneacutem ktereacute naacuteklady budou v daneacute

analyacuteze použity [32]

Diskontovaacuteniacute odraacutežiacute vliv času na hodnotu naacutekladů a vyacutestupů Naacuteklady ktereacute

jsou realizovaacuteny dnes majiacute vyššiacute současnou hodnotu než naacuteklady vynaloženeacute

v budoucnu Jakyacutekoliv odhad naacutekladů a vyacutestupů použityacutech v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

sebou přinaacutešiacute určitou nejistotu Z tohoto důvodu se provaacutediacute citlivostniacute analyacuteza aby

se odhalilo do jakeacute miacutery ovlivniacute změna proměnnyacutech konečneacute vyacutestupy [32]

311 CEA-cost effectiveness analysis

Zaacutekladem metody CEA je použitiacute kriteacuteria naacutekladoveacute efektivity Pomociacute teacuteto analyacutezy

zjišťujeme naacutekladovou efektivnost na naturaacutelniacute jednotku vyacutestupu Jednou z vyacutehod teacuteto

metody je že nebere v potaz pouze peněžniacute vyjaacutedřeniacute efektů Hlavniacutem ukazatelem jak

jsme již zmiacutenily vyacuteše je kriteacuterium efektivnosti [33] Toto kriteacuterium lze sledovat

prostřednictviacutem naacutesledujiacuteciacutech ukazatelů

Naacutekladovaacute efektivnost (naacuteklady na jednotku vyacutestupů)

119862119860

119864119860lt

119862119861

119864119861

(31)

ndash současnaacute hodnota naacutekladů programu A

- současnaacute hodnota naacutekladů programu B

- naturaacutelniacute efekt programu A

- naturaacutelniacute efekt programu B

Efektivnost na peněžniacute jednotku naacutekladů

119864119860

119862119860lt

119864119861

119862119861

(32)

33

CEA takeacute umožňuje pozorovat změny efektů u dvou rozdiacutelnyacutech technologiiacute

pomociacute inkrementaacutelniacutemu zkoumaacuteniacute poměru naacutekladů a efektů Napřiacuteklad pokud je novaacute

zdravotnickaacute technologie vyacutehodnějšiacute klinicky ale jejiacute naacuteklady jsou oproti staacutevajiacuteciacute

technologii vyššiacute Neniacute proto zcela jasneacute kteraacute z technologiiacute je vyacutehodnějšiacute V tomto

rozhodovaacuteniacute napomaacutehaacute koeficient ICER [33]

ICER=∆119862

∆119864=

1198621 minus 1198620

1198641 minus 1198640

(33)

C1 ndash naacuteklady na staacutevajiacuteciacute technologii

C0-naacuteklady na novou technologii

E1 ndash efekty staacutevajiacuteciacute technologie

E0 ndash efekty noveacute technologie

ndash čaacutestka kterou je zařiacutezeniacute ochotno vložit za zlepšeniacute jednotky klinickeacuteho efektu

312 CUA ndash Cost utility analysis

Analyacuteza naacutekladů a užitku porovnaacutevaacute přiacuterůstky jednotlivyacutech vstupů a vyacutestupů Přiacuterůstky

nejsou měřeny v peněžniacutech jednotkaacutech jako je tomu u jinyacutech analyacutez nyacutebrž ve formě

užitku nebo pomociacute vyacutesledků vyjaacutedřenyacutech v časovyacutech jednotkaacutech Zatiacutemco užitek může

byacutet vyjaacutedřen pomociacute různyacutech bodovaciacutech stupnic časoveacute jednotky jsou přepočiacutetaacutevaacuteny

pomociacute vah odraacutežejiacuteciacutech miacuteru užitku podle aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu Analyacuteza

naacutekladů CUA vyžaduje vysokou validitu dat o konečnyacutech uacutečinciacutech leacutečby [33]

Přiacutenosy jsou většinou měřeny pomociacute standardizovaneacute jednotky QALY (quality

adjusted life year) Toto označeniacute představuje roky života přepočiacutetaneacute na kvalitu života

QALY udaacutevaacute velice specifickyacute vyacutestup z ktereacuteho plyne že hodnocenyacute zdravotniacute

program vyvolaacutevaacute dva různeacute efekty Prvniacutem efektem je varianta bdquožiacutet deacuteleldquo neboli uacutedaj

o tom jak zvolenaacute leacutečba prodloužiacute život pacienta Druhyacutem efektem je pak bdquožiacutet zdravějildquo

neboli miacutet vyššiacute kvalitu života (měřeno stupněm spokojenost či let zdravějšiacuteho

bytiacute) [33]

119876119860119871119884119860

119862119860gt

119876119860119871119884119861

119862119861 nebo

119875119860 ∙119876119860119871119884119860

119862119860gt

119875119861∙119876119860119871119884119861

119862119861

(34)

34

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu A

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu B

- současnaacute hodnota naacutekladů programu A

ndash současnaacute současnaacute hodnota naacutekladů programu B

ndash jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu A

- jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu B

Jelikož je CUA ojedinělyacutem přiacutekladem CBA můžeme vyjaacutedřit peněžniacute vyjaacutedřeniacute

efektu technologie pomociacute součinu Pi QALYi Diacuteky tomuto součinu můžeme vypočiacutetat

čistyacute přiacutenos daneacute technologie Jestliže je vyacuteslednyacute poměr naacutekladů a přiacutenosů většiacute než

1 je danaacute technologie přiacutenosem [34]

32 Struktura naacutekladů

Jak je již zmiacuteněno vyacuteše naacuteklady lze rozdělit na přiacutemeacute nepřiacutemeacute a nehmotneacute

Naacuteklady ktereacute jsou ve studiiacutech použity jsou odvozeny od perspektivy zvoleneacute analyacutezy

Naacuteklady přiacutemeacute jsou takoveacute naacuteklady ktereacute se přiacutemo dotyacutekajiacute daneacute intervence

u sledovaneacute technologie Tyto naacuteklady se daacutele děliacute na zdravotnickeacute a nezdravotnickeacute

Mezi zdravotnickeacute naacuteklady řadiacuteme napřiacuteklad naacuteklady na ambulantniacute

peacuteči operace zdravotnickeacute prostředky a materiaacutel daacutele pak mzdy personaacutelu

či diagnostickeacute vyšetřeniacute a farmakoterapii Do nezdravotnickyacutech přiacutemyacutech naacutekladů patřiacute

naacuteklady vynaloženeacute na transport do nemocničniacuteho zařiacutezeniacute a dalšiacute vyacutedaje pacientů

tzv out of pocket money Naacuteklady spojeneacute se ztraacutetou či sniacuteženiacutem produktivity

se označujiacute jako nepřiacutemeacute naacuteklady Ve spojeniacutem s nepřiacutemyacutemi naacuteklady se často hovořiacute

o absenteeismu a presenteeismu Do teacuteto kategorie řadiacuteme naacutesledky ktereacute odraacutežejiacute

ekonomickou situaci v důsledku nemoci zhoršeniacute psychickeacuteho stavu bolest či uacutezkost

Naacuteklady ve většině přiacutepadů podleacutehajiacute diskontniacute sazbě 3 [33]

Způsob zjišťovaacuteniacute přiacutemyacutech zdravotnickyacutech naacutekladů zaacutevisiacute na zvoleneacute

perspektivě Naacuteklady lze počiacutetat z perspektivy plaacutetce zdravotnickeacuteho

zařiacutezeniacute či samotneacuteho pacienta Pokud zvoliacuteme perspektivu plaacutetce neboli zdravotniacute

pojišťovny je nejlepšiacutem zdrojem primaacuterniacutech dat pojišťovna samotnaacute Při zvoleneacute

perspektivě z pohledu zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute je ideaacutelniacute variantou uacutečetnictviacute samotneacuteho

zařiacutezeniacute Pokud tyto informace nebudou poskytnuty lze ziacuteskat data napřiacuteklad

z dostupnyacutech databaacuteziacute (UacuteZIS) Z pohledu pacienta pak poskytuje data pacient saacutem [33]

Mezi přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady lze zařadit

bull mzdoveacute naacuteklady (leacutekařů ošetřovatelskeacuteho personaacutelu neleacutekařskeacuteho personaacutelu)

35

bull naacuteklady na leacutekařskeacute vyacutekony (např operace)

bull leacutečiveacute přiacutepravky včetně jejich aplikace

bull jednoraacutezoveacute zdravotnickeacute prostředky

bull naacuteklady na leacutekařskeacute přiacutestroje (odpisy uacutedržba naacutehradniacute diacutely spotřebniacute materiaacutel)

bull diagnostickeacute testy

bull režijniacute naacuteklady zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute [33]

Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady se zjišťujiacute přiacutemo od daneacuteho pacienta Tyto naacuteklady

nezatěžujiacute zdravotnickyacute rozpočet Pacient si je hradiacute většinou saacutem Mezi tyto naacuteklady

patřiacute napřiacuteklad doprava pacienta nebo invalidniacute důchod [33]

Nepřiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady majiacute největšiacute vyacuteznam zejmeacutena u chronickyacutech

onemocněniacute Jsou to naacuteklady spojeneacute s

bull invaliditou (Disability Costs) a předčasnyacutem odchodem do důchodu (Early

Retirement)

bull s předčasnyacutem uacutemrtiacutem (Premature Death)

bull se změnou zaměstnaacuteniacute (Worker Replacement)

bull Naacuteklady na ošetřovatelskou-neformaacutelniacute peacuteči (Informal Care)

bull Sociaacutelniacute trasnferoveacute platby (Transfer Payments TS)

bull daacutevky nemocenskeacuteho pojištěniacute invalidniacute důchody přiacutespěvky na peacuteči daacutevky

osob zdravotně postiženeacute a jineacute

Posledniacute kapitolou jsou nevyčiacuteslitelneacute naacuteklady za ktereacute lze považovat

bolest uacutenavu či uacutezkost Tyto naacuteklady se v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech často

nepoužiacutevajiacute vzhledem k jejich niacutezkeacute validitě [33]

V praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece budou naacuteklady členěny na naacuteklady spadajiacuteciacute

do protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče (Tabulka 3-1 Tabulka 3-2) Naacutesledně pak budou

vyhodnoceny celkoveacute naacuteklady na transfemuraacutelniacute amputaci

Tabulka 3-1 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP ndash protetickaacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na uacutedržbu protetickyacutech pomůcek Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Vyacuteroba a uacuteprava protetickeacuteho lůžka Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

36

Tabulka 3-2 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP-terapeutickaacute peacuteče

Naacuteklady na terapeutickou (nemocničniacute peacuteči)

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči

(fyzioterapie ergoterapie) Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Ostatniacute přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

(materiaacutel berle doprava leacuteky) Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady

33 Outcome research

Naacutekladoveacute studie porovnaacutevajiacute vyacuteši naacutekladů a přiacutenosů (klinickyacutech efektů) Klinickyacute efekt

je velice širokyacute pojem a při jeho kvantifikovaacuteniacute vyplyacutevaacute na povrch hned několik otaacutezek

Napřiacuteklad co konkreacutetně měřit jak kdo a co zvolit za přiacutenosy Pro lepšiacute přehlednost lze

vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute členit na finaacutelniacute klinickeacute efekty a průběžneacute Finaacutelniacutem

klinickyacutech efektem je tedy konečnyacute stav daneacute intervence zatiacutemco průběžnyacutem

klinickyacutech efektem je efekt vyskytujiacuteciacute se v průběhu terapie či onemocněniacute [33]

Klinickyacute efekt o kteryacute se ve studii zajiacutemaacuteme je daacuten jejiacute perspektivou a druhem

onemocněniacute Napřiacuteklad při leacutečbě rakoviny budou důležiteacute jineacute klinickeacute efekty než

u onemocněniacute kardiovaskulaacuterniacuteho aparaacutetu Ze zdravotnickeacuteho pohledu je většiacute zaacutejem

o klinickeacute efekty jako jsou uacutemrtnost chorobnost či nežaacutedouciacute uacutečinky Pro pacienta

budou prioritniacute jineacute Staacutele většiacute důraz se klade na hodnoceniacute kvality života funkčniacuteho

stavu a spokojenosti pacienta Vyacutesledky se pak použiacutevajiacute k určeniacute bezpečnosti uacutečinnosti

a efektivity zdravotnickyacutech technologiiacute [32]

Při volbě parametru přiacutenosu zaacuteležiacute předevšiacutem na intervenci vyacutezkumniacuteka kteryacute

danou analyacutezu provaacutediacute Sběr dat pro přiacutenosy probiacutehaacute prostřednictviacutem primaacuterniacutech

studiiacute jako jsou klinickeacute experimenty nebo observačniacute studie Sekundaacuterniacute data se pak

ziacuteskaacutevajiacute kombinaciacute dat z již existujiacuteciacutech zdrojů [32] Přiacutenosy lze měřit pomociacute

zaacutestupnyacutech parametrů (CRP Revmatickyacute faktor atd) klinickyacutech parametrů (vyšetřeniacute

a vyacutekon) či pomociacute kvality života

331 Kvalita života

Kvalita života je velice obsaacutehlyacute pojem jehož definice vyvolaacutevaacute mnoho otaacutezek Kvalita

života neniacute daacutena jen materiaacutelniacute složkou věci ale předevšiacutem kvalitniacute duševniacute psychickou

a ekonomickou pohodou WHO definuje kvalitu života jako naplněniacute Maslowovy

pyramidy potřeb Uspokojeniacutem těchto potřeb dochaacuteziacute k uspokojeniacute potřeb subtilnějšiacuteho

charakteru jako jsou napřiacuteklad pocit bezpečiacute jistoty a seberealizace

37

U chronickyacutech onemocněniacute se kvalita života hodnotiacute jako pomociacute čtyř sfeacuter

Prvniacute sfeacuterou je fyzickyacute stav jedince daacutele pak psychickyacute stav sociaacutelniacute a ekonomickyacute

Mezi dalšiacute vlivy ktereacute vyacuteznamně ovlivňujiacute kvalitu života řadiacuteme napřiacuteklad

věk pohlaviacute vzdělaacuteniacute rodinnou situaci či naacuteboženstviacute

Kvalitu života lze měřit pomociacute 3 přiacutestupů

bull Sociologickyacute přiacutestup

bull Psychologickyacute přiacutestup

bull Zdravotnickyacute přiacutestup

V sociologickeacutem přiacutestupu se odraacutežiacute socioekonomickeacute aspekty Kvalita života

je zde definovaacutena pojmem miacutera subjektivniacute pohody V tomto typu měřeniacute se daacutevaacute velkyacute

důraz na spojeniacute kvality života a životniacute uacuterovně Psychologickeacute metodě jsou hlavniacutem

rysem pohoda štěstiacute či smysl života Zdravotnickyacute přiacutestup zohledňuje kvalitu

života kteraacute je podmiacuteněnaacute zdraviacutem [32]

Kvalitu života ovlivňuje mnoho faktorů Payne [35] rozdělil tyto faktory

na subjektivniacute a multidimenzionaacutelniacute Definice subjektivniacuteho faktoru ovlivňujiacuteciacuteho

kvalitu života je zřejmaacute již z jeho naacutezvu Jednaacute se o subjektivniacute naacutezor daneacuteho klienta

či pacienta Každyacute jedinec totiž vniacutemaacute sveacute potřeby odlišně Multidimenzionaacutelniacute

faktory jsou pak z oblasti sociaacutelniacute ekonomickeacute existenciaacutelniacute hodnotiacute se funkčniacute

zdatnost či tělesneacute obtiacuteže

K samotneacutemu měřeniacute kvality života se nejčastěji využiacutevajiacute dotazniacuteky Dostupneacute

jsou dva typy dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute dotazniacuteky specifickeacute a generickeacute Jednotliveacute

dotazniacuteky jsou validovaneacute dle konkreacutetniacute ciacuteloveacute skupiny Je proto nutneacute dbaacutet na použitiacute

pro naacutes co možnaacute nejvhodnějšiacuteho dotazniacuteku Dotazniacuteky jsou členěneacute do samostatnyacutech

dimenziacute (např zvlaacutedaacuteniacute běžnyacutech aktivit či vyacuteskyt uacutezkosti a deprese) Při použitiacute

dotazniacuteku musiacute byacutet braacuten zřetel na jazyk ve ktereacutem je dotazniacutek poklaacutedaacuten vztah k daneacute

problematice a multidisciplinaacuterniacute charakter Vzhledem k daneacute oblasti je vhodneacute zvolit

i spraacutevnou formu a deacutelku dotazniacuteku [32]

Generickeacute dotazniacuteky hodnotiacute celkovyacute stav pacienta a nejsou specifikovaneacute na

konkreacutetniacute onemocněniacute Mezi nejčastěji použiacutevaneacute generickeacute dotazniacuteky řadiacuteme EQ-5D

(EuroQoL) SF-6D SF-36 Specifickeacute dotazniacuteky jsou použiacutevaneacute pro určiteacute onemocněniacute

a majiacute velice konkreacutetniacute charakter

Vizuaacutelniacute analogovaacute škaacutela (VAS)

Jeden z nejjednoduššiacutech principů kteryacutem lze měřit kvalitu života na stupnici od

0-1 Toto měřeniacute je velice subjektivniacute zaacuteležiacute na vniacutemaacuteniacute daneacuteho jedince VAS může byacutet

znaacutezorněna pomociacute smajliacuteků nebo může byacutet popsaacutena slovně Pacient je vyzvaacuten

k popsaacuteniacute aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu na stupnici od 0 do10 Může byacutet použita

samostatně nebo v kombinaci jako otaacutezka v dotazniacuteku

38

332 QALY

QALY neboli quality adjusted life years se v průběhu let stalo standardem pro měřeniacute

klinickeacuteho vyacutestupu Jeden QALY je definovaacuten jako rok života v plneacutem zdraviacute Tedy bez

přiacutetomnosti onemocněniacute Stejnou hodnotu pak budou miacutet dva roky života v polovičniacute

kvalitě Grafickeacute vyjaacutedřeniacute QALY zobrazuje Obraacutezek 3-1 Pokud při měřeniacute klinickyacutech

vyacutestupů použiacutevaacuteme QALY bude miacutet pro naacutes většiacute přiacutenos technologie s vyššiacute hodnotou

QALY Koncept QALY se využiacutevaacute zejmeacutena u technologiiacute kde se proliacutenaacute viacutece

dimenziacute [33]

Pro vyacutepočet QALY je důležiteacute si stanovit dobu v určiteacute kvalitě života Doba

se pak vynaacutesobiacute s kvalitou života a daacutele se sečtou vyacutesledky za jednotlivaacute obdobiacute Pro

ziacuteskaacuteniacute kvality života ve formě čiacutesla se nejčastěji využiacutevaacute generickyacutech a specifickyacutech

Obraacutezek 3-1 Grafickeacute zobrazeniacute QALY [32]

39

dotazniacuteků V Evropě se nejviacutece využiacutevaacute dotazniacutek EQ-5D zatiacutemco v USA nebo takeacute

v Německu se využiacutevaacute spiacuteše dotazniacuteku SF36 Dotazniacuteky se lišiacute počtem otaacutezek

a jednotlivyacutech dimenziacute vyacutesledky jsou však zaměnitelneacute

EQ-5D

Jednaacute se o typ dotazniacuteku řiacutezeneacuteho společnostiacute EuroQoL Dotazniacutek popisuje již

naacutemi zmiacuteněnou kvalitu života souvisejiacuteciacute se zdraviacutem a je využit pro hodnoceniacute mnoha

leacutečebnyacutech postupů Tento dokument je znaacutem svou jednoduchostiacute a rychlostiacute Sklaacutedaacute

se ze dvou čaacutestiacute z nichž jedna čaacutest je popisnaacute a druhaacute je hodnoceniacute pomociacute

tzv EQ VAS

Popisnaacute čaacutest dotazniacuteku obsahuje 5 otaacutezek na ktereacute je možno odpovědět

prostřednictviacutem třiacute nebo pěti odpovědiacute (existujiacute dvě verze dotazniacuteku) Pacienti

odpoviacutedajiacute na otaacutezky z těchto okruhů

bull Pohyblivost

bull Sebeobsluha

bull Obvyklaacute činnost

bull Bolestobtiacuteže

bull Uacutezkostdeprese [40]

Při verzi dotazniacuteku EQ-5D-3L vybiacuteraacute pacient ze třiacute možnyacutech odpovědiacute

Hodnotiacute zda nemaacute v konkreacutetniacute dotazovaneacute oblasti žaacutedneacute obtiacuteže oblast mu činiacute určiteacute

obtiacuteže nebo velkeacute obtiacuteže Celkem je tedy možno rozeznaacutevat 35 tedy 243 možnyacutech

stavů K rozhodnutiacute pacienta jakeacute mu danaacute oblast shledaacutevaacute obtiacuteže je přiřazeno

jednociferneacute čiacuteslo Vyacutesledkem pacientova stavu po zhodnoceniacute všech pěti dimenziacute

je tedy pěticiferneacute čiacuteslo Mohlo by se zdaacutet že je možnyacutech odpovědiacute maacutelo ovšem pro

pacienty je tento typ dotazniacuteku přijatelnějšiacute než jeho rozšiacuteřenaacute verze EQ-5D-5L kde

pacient vybiacuteraacute až z 3125 stavů tedy z pěti možnyacutech odpovědiacute (žaacutedneacute lehkeacute a středniacute

potiacuteže viacutece potiacutežiacute extreacutemniacute potiacuteže) Existuje ještě třetiacute verze dotazniacuteku EQ-5D-Y kteraacute

se však využiacutevaacute pouze u dětiacute [40] Přiděleniacute vah jednotlivyacutem hodnotaacutem neniacute pro Českou

republiku definovaneacute Využiacutevaacute se proto škaacutel Velkeacute Britaacutenie kde se vaacutehy přidělujiacute

pomociacute naacutestroje Time trade off (TTO)

Druhou nezbytnou čaacutestiacute tohoto dotazniacuteku je EQ VAS Pacient hodnotiacute vlastniacute zdraviacute

na vertikaacutelniacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutele kteraacute odraacutežiacute vlastniacute uacutesudek pacienta (0 odpoviacutedaacute

stupni nejhoršiacute a 100 ndash nejlepšiacute) [40]

40

SF-36

Z vyhodnoceniacute současneacuteho stavu daneacute problematiky vyplyacutevaacute že v oblasti

amputaciacute je nejviacutece využiacutevaacuteno praacutevě generickeacuteho dotazniacuteku Short form 36 (SF-36)

Dotazniacutek obsahuje 36 otaacutezek diacuteky kteryacutem dokaacuteže kvantifikovat kvalitu života jako

celek Jednotliveacute otaacutezky jsou rozděleny do 8 dimenziacute Dotazniacutek SF-36 takeacute obsahuje

jednu individuaacutelniacute otaacutezku Diacuteky tomuto rozděleniacute je možneacute obsaacutehnout celkovyacute

zdravotniacute stav pacienta

Dotazniacutek obsahuje tyto dimenze

bull limitace ve společenskyacutech aktivitaacutech

bull limitace ve fyzickeacute aktivitě z důvodů zdravotniacutech

bull limitace v běžnyacutech aktivitaacutech z důvodu fyzickeacuteho zdraviacute

bull tělesnaacute bolest

bull duševniacute zdraviacute

bull limitace z důvodů citovyacutech

bull vitalita

bull obecnyacute pocit zdraviacute [36]

Všechny otaacutezky v jednotlivyacutech dimenziacutech jsou ohodnoceny a vyacutesledky jsou v každeacute

dimenzi převedeny na škaacutelu od 0-100 Kde 0 je interpretovaacutena jako špatnyacute zdravotniacute

stav a 100 naopak dobryacute Pokud skoacutere dosaacutehne 50 bodů znamenaacute to že vyacutesledky jsou

pod hladinou obecneacute populace Niacutezkeacute skoacutere poukazuje na chronickeacute onemocněniacute

a špatnyacute zdravotniacute stav Takto ziacuteskaacuteme ohodnoceniacute všech osmi dimenziacute Celkovyacute stav

respondenta je popisovaacuten osmi hodnotami [36]

Dotazniacutek je hodnocen mezi populaciacute velice kladně předevšiacutem diacuteky jeho

jednoduchosti stručnosti a rychlosti Celkově je pak označovaacuten za velice

validniacute spolehlivyacute a ke zdravotniacutemu i psychickeacutemu stavu respondenta citlivyacute Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute však nelze porovnat a nejsou založeny na individuaacutelniacute preferenci

Nemohou tak byacutet použity pro generovaacuteniacute QALY

Z SF-36 byl však vyvinut dotazniacutek SF-6D Tento dotazniacutek jak již z naacutezvu vyplyacutevaacute

disponuje šesti dimenzemi Jednotliveacute dimenze majiacute různeacute uacuterovně V dotazniacuteku SF-6D

jsou dimenze členěny naacutesledovně

bull tělesneacute funkce

bull omezeniacute kvůli zdraviacute

bull společenskeacute funkce

bull bolest

bull duševniacute zdraviacute

41

bull vitalita [32]

Dotazniacutek obsahuje 18 000 možnostiacute zdravotniacuteho stavu a je založen

na individuaacutelniacutech preferenciacutech Diacuteky těmto vlastnostem lze dotazniacutek SF-6D použiacutet

pro generovaacuteniacute QALY

333 Alternativniacute outcomes

Společně s QALY existujiacute takeacute jineacute miacutery pro hodnoceniacute kvality života K nejznaacutemějšiacutem

řadiacuteme dotazniacutek DALY neboli disability adjusted life years Jeden DALY je považovaacuten

za jeden ztracenyacute rok života v plneacutem zdraviacute Součet DALY v raacutemci populace nebo

daneacuteho onemocněniacute lze považovat za měřeniacute rozdiacutelů současneacuteho (v nemoci) stavu

a ideaacutelniacute zdravotniacute situace daneacute populace Vyacutepočet DALY pro konkreacutetniacute chorobu nebo

zdravotniacute stav lze proveacutest jako součet jednotlivyacutech roků života ztracenyacutech (YLL)

v důsledku předčasneacuteho uacutemrtiacute a let ztracenyacutech v důsledku zdravotniacuteho postiženiacute (YLD)

DALY je považovaacuten za doplněk QALY [37]

Daacutele můžeme využiacutet vyacutepočet pro ziacuteskaneacute roky života pomociacute LYG-life year

gained Tato metoda daacutevaacute většiacute vaacutehu mladeacute populaci protože zaacutechrana diacutetěte přinese

viacutece roků zdraveacuteho života nežli zaacutechrana stareacuteho člověka [38]

Vedle QALY může byacutet takeacute použito HYE-healthy years equivalen či dotazniacutek

SAVE-saved young life equivalen

34 Sběr dat

Pro splněniacute ciacutelů diplomoveacute praacutece bylo potřeba zjistit jakaacute kvalita života je přisuzovaacutena

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Kvalita života byla zjišťovaacutena prostřednictviacutem

generickeacuteho dotazniacuteku společnosti EuroQol EQ-5D V předloženeacute diplomoveacute praacuteci je

použita takzvanaacute 3L verze tohoto dotazniacuteku Jak napoviacutedaacute naacutezev zvoleneacute verze pacienti

měly možnost vybiacuterat ze třiacute možnyacutech odpovědiacute na jednotliveacute otaacutezky

Skupina pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci byla vybraacutena prostřednictviacutem

zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute republice a daacutele pomociacute kontaktů firmy Protetica

Medika Praha Celkem bylo kontaktovaacuteno 20 zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute

republice Zdravotnickaacute zařiacutezeniacute byla kontaktovaacutena pomociacute emailů nebo osobně Data

byla sbiacuteraacutena v průběhu roků 2018-2019 Z oslovenyacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute se

pacienti s transfemuraacutelniacute amputaciacute (viacutece než 1) vyskytovali na Rehabilitačniacute klinice

Malvazinky Z tohoto zařiacutezeniacute bylo ziacuteskaacuteno celkem sedm dotazniacuteků Dalšiacutech 21

dotazniacuteků pak bylo vyplněno s bdquoamputaacuteřildquo z ostatniacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute po celeacute

Českeacute republice Celkově se ve skupině pacientů s prodělanou transfemuraacutelniacute amputaciacute

42

vyskytovalo 28 osob Dotazniacuteky byly vyplněny vždy osobně pod mou kontrolou nebo

kontrolou edukovaneacuteho fyzioterapeuta Pacientům byl předaacuten k vyplněniacute samotnyacute

dotazniacutek EQ-5D-3L a daacutele pak rozšiřujiacuteciacute otaacutezky tyacutekajiacuteciacute se pohlaviacute věkoveacuteho skupiny

a dosaženeacuteho vzdělaacuteniacute Jelikož byly všechny dotazniacuteky vyplňovaacuteny pod mou osobniacute

kontrolou nebylo nutneacute některyacute z dotazniacuteků vyloučit pro neuacuteplnost Předklaacutedaneacute

dotazniacuteky byly zcela anonymniacute

Pro ziacuteskaacuteniacute dat k vyacutepočtu naacutekladoveacute analyacutezy jsem kontaktovala Zdravotniacute

pojišťovny v Českeacute republice Kontaktovaacuteno bylo všech 7 hlavniacutech Zdravotniacutech

pojišťoven Potřebnaacute data poskytly praacutevě dvě zdravotniacute pojišťovny ndash Reviacuterniacute bratrskaacute

pokladna zdravotniacute pojišťovna a Zaměstnaneckaacute pojišťovna Škoda Po zhodnoceniacute

předloženyacutech dat byla na vyacutepočet celkovyacutech naacutekladů navaacutezaacutena spolupraacutece s Reviacuterniacute

bratrskou pokladnou zdravotniacute pojišťovnou Naacuteklady byly vyčiacutesleny za dobu 5 let

43

4 Vyacutesledky

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L

V naacutesledujiacuteciacutech kapitolaacutech budou popsaacuteny vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute o kvalitě

života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci Dotazniacutekoveacute šetřeniacute bylo provaacuteděno

prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D-3L společnosti EuroQol Nejprve budou zhodnoceny

doplňujiacuteciacute otaacutezky ktereacute byly respondentům položeny před samotnyacutem dotazniacutekem

Jednalo se o otaacutezky mapujiacuteciacute demografickeacute informace a to přesně pohlaviacute respondenta

zařazeniacute do věkoveacute skupiny a nejvyššiacute dosaženeacute vzdělaacuteniacute Tyto otaacutezky byly zvoleny

jako důkaz rovnoměrneacuteho rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru Dotazniacuteky byly položeny

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Jednotliveacute dimenze budou zhodnoceny pomociacute

EQ-5D Index Calculator Pro porovnaacuteniacute jednotlivyacutech vyacutesledků byla vytvořena

statistickaacute analyacuteza prostřednictviacutem programu STATISTICA copy

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů

Pro rovnoměrneacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru bylo vyžadovaacuteno aby naacuteš

soubor obsahoval data od lidiacute ze všech věkovyacutech skupin Pro naše uacutečely zhodnoceniacute

kvality života jsem stanovila tyto věkoveacute skupiny

bull 0-24 let

bull 25-34 let

bull 35-44 let

bull 45-54 let

bull 55-64 let

bull 65-74 let

bull 75 +

Vyacutezkumnyacute soubor tedy skupina osob s amputaciacute obsahoval 28 respondentů

Nejčastěji byla zastoupena věkovaacute skupina 75+ let což odpoviacutedaacute statistickyacutem

informaciacutem Se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zvyšuje vyacuteskyt komplikaciacute jednotlivyacutech

onemocněniacute zhoršuje se kvalita prokrveniacute tkaacuteniacute v těle a dochaacuteziacute tak k častějšiacutem

radikaacutelniacutem řešeniacutem ndash amputaciacutem Tento trend takeacute potvrzuje naacuteš vyacutezkumnyacute soubor

(Graf 4-1) Do teacuteto skupiny spadalo celkem 11 respondentů tedy 393 z celkoveacuteho

vyacutezkumneacuteho souboru Časteacute zastoupeniacute měla takeacute věkovaacute skupina 65-74 let a

55 až 64 let kde dotazniacutek zodpovědělo vždy 5 respondentů Naopak věkovaacute skupina

25 -34 let neobsahuje žaacutedneacuteho respondenta Ostatniacute věkoveacute skupiny jsou zastoupeny

v rozmeziacute od dvou do třech respondentů

44

Průměrnyacute věk respondentů dosahoval u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

6404 let Minimaacutelniacute věk byl u dotazovaneacute skupiny 22 let a maximaacutelniacute 80 let Dalšiacute

statistickeacute uacutedaje zobrazuje Tabulka 4-1

Tabulka 4-1 Statistickeacute uacutedaje vyacutezkumneacuteho souboru

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 6404 685 22 80 1590

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute

Zastoupeniacute pohlaviacute v našem statistickeacutem souboru přibližně odpoviacutedaacute zastoupeniacute pohlaviacute

v ČR kdy v roce 2017 miacuterně převažovaly ženy (celkem 51 ) Z celkoveacuteho počtu 28

osob bylo v našem vyacutezkumneacutem souboru shodně 14 žen a 14 mužů (Graf 4-2)

3

0

2 2

5 5

11

0

2

4

6

8

10

12

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

Po

čet

Věk respondentů

Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

Graf 4-1 Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

45

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute

Z grafu zobrazeneacuteho niacuteže můžeme pozorovat že ve sledovaneacute skupině převažuje

středoškolskeacute vzdělaacuteniacute nebo vzdělaacuteniacute zakončeneacute vyacuteučniacutem listem

Konkreacutetně ve vyacutezkumneacutem souboru (Graf 4-3) se jednaacute celkem o 643 z celkoveacuteho

počtu 28 dotazovanyacutech Celkem 8 respondentů dosaacutehlo vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute

a 5 vzdělaacuteniacute zaacutekladniacuteho Dle grafu takeacute vidiacuteme že se stoupajiacuteciacutem věkem roste počet

respondentů kteřiacute dosaacutehli pouze zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute To může byacutet daacuteno napřiacuteklad

dobovyacutemi poměry a nastaveniacutem systeacutemu Vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute takeacute nedosaacutehli

respondenti spadajiacuteciacute do nejmladšiacute skupiny našeho vyacutezkumneacuteho souboru Průměrně

dosahuje zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute 179 respondentů středoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute nebo

vyacuteučniacuteho listu 643 dotazovanyacutech a vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute 286 dotazovanyacutech

Graf 4-2 Rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle pohlaviacute

Graf 4-3 Vzdělaacuteniacute v zaacutevislosti na věku

3

2 2

1

4

33

1

4

1

4

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

Po

čet

resp

on

den

tů

Věk

Vzdělaacuteniacute

SŠ

VŠ

ZŠ

Muži CELKEM 14

Ženy CELKEM 14

Pohlaviacute

Muži CELKEM Ženy CELKEM

46

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost

V naacutesledujiacuteciacute čaacutesti respondenti hodnotili svoji pohyblivost nebo konkreacutetněji chůzi Měli

na vyacuteběr ze třiacute možnyacutech odpovědiacute Čiacuteslo 1 ndash značiacute odpověď bdquochůze mi nečiniacute žaacutedneacute

obtiacuteželdquo čiacuteslo 2 ndash bdquomaacutem určiteacute obtiacuteže s chůziacuteldquo a čiacuteslo 3 ndash jsem upoutaacutena

na lůžko invalidniacute voziacutek Toto čiacuteselneacute zhodnoceniacute je zobrazeno i v naacutesledujiacuteciacutech

grafech Z vyacutesledků lze tvrdit že na tuto dimenzi maacute vliv faktor věku Ve skupině

75+ let označilo odpověď čiacuteslo 3 přesně 2941 dotazovanyacutech což je o 20

viacutece než ve skupině 65-74 let Odpověď čiacuteslo 1 tedy nemaacutem žaacutedneacute potiacuteže

s pohyblivostiacute se v teacuteto dimenzi teacuteměř neobjevuje pouze ve věkoveacute skupině 55-64 let ji

zvolilo 25 respondentů skupině 65-74 let 3636 respondentů a ve věkoveacute skupině

75+ let 1176 respondentů Tyto zaacutevěry jsou očekaacutevaneacute jelikož obecně platiacute že

se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zhoršuje celkovaacute fyzickaacute kondice

Dimenze pohyblivost byla hodnocena takeacute v zaacutevislosti na pohlaviacute Na grafu

(Graf 4-4) lze vidět že u obou skupin u mužů i u žen byla nejviacutece v teacuteto oblasti volena

odpověď čiacuteslo 2 Odpověď jedna byla u žen zvolena čtyřmi respondentkami a odpověď

tři praacutevě třemi U mužskeacute populace nebyla odpověď jedna zvolena ani jednou

a extreacutemniacute probleacutem s pohyblivostiacute označilo pět respondentů

Graf 4-4 Zhodnoceniacute dimenze pohyblivost v zaacutevislosti na pohlaviacute

4

9

7

5

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze pohyblivost

1

2

3

47

Četnost odpovědiacute se však takeacute zvyšuje se zvyšujiacuteciacutem se věkem a největšiacute naacuterůst

zaznamenaacutevaacute v rozmeziacute od 34 let do 64 let U sledovaneacute skupiny byl takeacute zjištěn

průměr směrodatnaacute odchylka a dalšiacute statistickeacute hodnoty ktereacute jsou zobrazeny v tabulce

Tabulka 4-2

Tabulka 4-2 Statistickeacute hodnoty dimenze pohyblivost

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha

V dimenzi sebeobsluha měli respondenti takeacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute ve

kteryacutech hodnotili jak obtiacutežnaacute je pro ně peacuteče o sebe Odpověď čiacuteslo jedna zněla bdquos peacutečiacute

o sebe nemaacutem žaacutedneacute potiacuteželdquo odpověď 2- bdquomytiacute či obleacutekaacuteniacute mi činiacute určiteacute obtiacuteželdquo

a odpověď 3 respondenti volili pokud nebyli schopni se sami umyacutet či obleacutect

V teacuteto oblasti se vyskytovaly všeobecně nižšiacute hodnoty odpovědiacute zejmeacutena

odpovědi se vyskytovaly odpovědi 1 a 2 (Graf 4-5) Odpověď čiacuteslo 3 zvolili ve

vyacutezkumneacutem souboru pouze 3 respondenti a to ve věkoveacute skupině 35-44 let 55-64 let

a 75+ let Nejčastěji byla přiacutetomna odpověď čiacuteslo 2 a to u 607 respondentů

Průměrnaacute hodnota v teacuteto dimenzi byla 182 a směrodatnaacute odchylka 064

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 214 2 1 3 064

Graf 4-5 Vyacutesledky dimenze sebeobsluha

3

5

11

6

3

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze sebeobsluha

1

2

3

48

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost

Dimenziacute obvyklaacute činnost se hodnotila předevšiacutem problematika v oblasti

praacutece domaacuteciacutech praciacute studiu volneacuteho času či rodinneacute činnosti Opět měli respondenti

možnost odpovědět zda jim obvyklaacute činnost dělaacute žaacutedneacute určiteacute či extreacutemniacute potiacuteže

Takeacute v teacuteto dimenzi se nejčastěji objevovaly odpovědi 1 a 2 podobně jako

v dimenzi sebeobsluha To můžeme pozorovat na grafu niacuteže (Graf 4-6) Tyto dvě

dimenze jsou si velice podobneacute to může byacutet daacuteno zejmeacutena tiacutem že probleacutemy v těchto

oblastiacute pochaacuteziacute ze stejnyacutech zdravotniacutech komplikaciacute Průměr je v teacuteto dimenzi stanoven

na 153 a směrodatnaacute odchylka dosahuje hodnot 056 Odpověď 1 a 2 zvolil teacuteměř

stejnyacute počet dotazovanyacutech a to 14 a 13 dotazovanyacutech tedy viacutece jak 95 dotazovanyacutech

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže

Při hodnoceniacute bolesti vykazovala zkoumanaacute skupina nejhoršiacutech vyacutesledků (Graf 4-7)

Nejvyššiacute naacuterůst byl zaznamenaacutem ve věkovyacutech skupinaacutech 55-64 let a s přibyacutevajiacuteciacutem

věkem stoupal počet odpovědiacute 2 a 3 Celkem 20 respondentů zvolilo odpověď čiacuteslo

2 tedy že ciacutetiacute zaacutevažnou bolest či obtiacuteže Nejviacutece teacuteto odpovědiacute zaznamenala věkovaacute

skupina 75+ let Odpověď čiacuteslo 3 tedy extreacutemniacute bolest či obtiacuteže se začala objevovat od

věkoveacute skupiny 55-64 let Celkem odpověď 3 zvolili 3 muži a 5 žen Na tabulce niacuteže

(Tabulka 4-3) můžeme pozorovat srovnaacuteniacute průměru směrodatneacute odchylky a dalšiacutech

statistickyacutech hodnot v teacuteto dimenzi Průměr dosahoval nejvyššiacutech hodnot ze všech

hodnocenyacutech dimenziacute a to 228 a směrodatnaacute odchylka byla 045

Graf 4-6 Vyacutesledky dimenze obvyklaacute činnost (pohlaviacute)

6

8

7

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze obvyklaacute činnost

1

2

3

49

Tabulka 4-3 Statistickeacute hodnoty dimenze bolestobtiacuteže

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 228 2 2 3 045

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese

Dimenze uacutezkostdeprese vykazovala stejně jako dimenze bolest horšiacutech vyacutesledků

Z hlediska rozloženiacute jednotlivyacutech odpovědiacute (1- nejsem uacutezkostnyacute ani depresivniacute 2- jsem

středně uacutezkostnyacute či depresivniacute 3- jsem extreacutemně uacutezkostnyacute či depresivniacute) byla tako

dimenze velmi rozmanitaacute Ve vyacutezkumneacutem souboru označilo odpověď 1- nejsem

uacutezkostnyacute ani depresivniacute celkem 10 respondentů z 28 Odpověď čiacuteslo 2 označilo

17 respondentů Nejviacutece byla tato odpověď volena ve věkoveacute kategorii 55-64 let

a 75+ let V kategorii 75+ let tuto odpověď volilo celkem 25 respondentů Odpověď

3- maacutem extreacutemniacute uacutezkost či deprese se vyskytovala u jednoho přiacutepadu a to ve věkoveacute

skupině 55-64 let

Dimenze uacutezkostdeprese byla hodnocena z pohledu rozloženiacute odpovědiacute mezi

muže a ženy Rozloženiacute odpovědiacute bylo poměrně symetrickeacute Odpověď 3 označila pouze

jedna žena Podobneacute rozloženiacute bylo i v odpovědi čiacuteslo 2 kde tuto odpověď zvolilo 9 žen

a 8 mužů (Graf 4-8)

Graf 4-7 Vyacutesledky dimenze bolest (pohlaviacute)

11

9

3

5

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Pče

t re

spo

nd

entů

M-muž Ž-žena

Dimenze bolestobtiacuteže

2

3

50

419 EQ-5D-3L VAS

V naacutesledujiacuteciacutem grafu (Graf 4-9) lze pozorovat průměrneacute hodnoty VAS-tedy zdravotniacuteho

stavu Jednaacute se o pocit jak se zdravotně ciacutetili respondenti praacutevě k okamžik vyplňovaacuteniacute

dotazniacuteku Dotazovaniacute mohly svůj aktuaacutelniacute zdravotniacute stav ohodnotit na stupnici od

0 do 100 kdy čiacuteslo 100 představovalo nejlepšiacute možnyacute zdravotniacute stav a čiacuteslo 0 nejhoršiacute

možnyacute Průměrneacute hodnoty VAS se pohybovaly v rozmeziacute 74 až 82 Nejlepšiacute zdravotniacute

stav pak označovala skupina 0-24 let a 35-44 let kdy průměrneacute VAS dosahovalo 8250

a nejhoršiacute zdravotniacute stav označila skupina 45-54 let a to pouze 65

Překvapivyacutem vyacutesledkem pak byla skupina 75+ let kteraacute dosahovala celkem

vysokeacuteho skoacutere v obou sledovanyacutech skupinaacutech a to 710 Tento vyacutesledek je nad

průměrnyacutem skoacutere všech věkovyacutech skupin ktereacute dosahovalo hodnot 6302

Graf 4-8 Vyacutesledky dimenze uacutezkostdeprese (pohlaviacute)

6

4

8

9

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze uacutezkostdeprese

1

2

3

51

Naacutesledujiacuteciacute tabulky (Tabulka 4-4 Tabulka 4-5) ukazujiacute vyacutepočet VAS skoacutere

v jednotlivyacutech dimenziacutech dotazniacuteku EQ-5D-3L Vyacutepočet indexu byl proveden pomociacute

Crosswalk Index Value Calculator Jednotliveacute tabulky jsou rozděleny na muže a ženy

Dimenze 1 značiacute pohyblivost dimenze 2-sebeobsluhu dimenze 3-obvykou

činnost dimenze 4-bolestobtiacuteže a dimenze 5-uacutezkostdeprese

Tabulka 4-4 VAS skoacutere MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

VAS

Skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 060

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 024

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 039

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 024

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 027

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 069

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 025

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 050

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 050

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 027

2 2 2 2 2 75+ let 22222 076

2 2 2 2 2 75+ let 22222 069

3 2 1 2 2 75+ let 32122 027

2 2 1 3 1 75+ let 22131 057

Průměr 045

Graf 4-9Průměrneacute hodnoty VAS v zaacutevislosti na věkoveacute skupině

8167

0

825

65

75

6671

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

VA

S

Věk respondentů

Průměrneacute VAS

52

Tabulka 4-5 VAS skoacutere ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status VAS

skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 077

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 067

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 027

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 030

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 030

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 050

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 021

2 1 1 2 2 75+ let 21122 050

3 2 2 3 2 75+ let 32232 013

3 2 1 2 1 75+ let 32121 063

2 1 1 2 2 75+ let 21122 009

3 3 1 3 1 75+ let 33131 063

1 2 2 3 2 75+ let 12232 020

2 2 2 3 2 75+ let 22232 069

Průměr 042

Hodnota VAS převedena na skoacutere EuroQol dosahuje teacuteměř stejnyacutech průměrnyacutech

hodnot u mužů i u žen Nejvyššiacute průměrneacute hodnoty vykazujiacute ženy ve věkoveacute skupině 0-

25 let a 35-44 let a to 077 a 067 Nejvyššiacute skoacutere může dosahovat hodnoty 100

Obdobneacute hodnoty byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute skupině 75+ let kdy průměrneacute

VAS skoacutere bylo 057 Nejnižšiacute hodnoty pak byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute

skupině 45-54 let Průměrneacute VAS bylo 025 Ženy měly nejnižšiacute skoacutere ve věkoveacute

skupině 55-64 let a to 028 Celkoveacute průměrneacute VAS skoacutere pro muže dosahovalo 045

a u žen 042 Všechny vyacuteše popsaneacute hodnoty lze vidět na grafu niacuteže (Graf 4-10)

53

4110 EQ-5D-3L Index value

V tabulce (Tabulka 4 1) a naacutesledneacutem krabicoveacutem grafu je znaacutezorněn Index naacutemi

zvoleneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru Index value je počiacutetaacuten pomociacute Euroqol Value Index

Calculator pro Velkou Britaacutenii U celkoveacuteho počtu 28 respondentů vyacuteběroveacuteho souboru

bylo průměrneacute Index value 028 s mediaacutenem 018 Minimum dosahovalo -026

a maximum 073 Směrodatnaacute odchylka vyacuteběroveacuteho souboru byla 032 Tyto hodnoty

lze pozorovat i na krabicoveacutem grafu niacuteže Index value u mužů byl stejně jako VAS

skoacutere miacuterně vyššiacute Průměrneacute Index value mužů bylo 030 a žen 028 Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute a naacutesledneacute Index value rozděleneacute na muže a ženy zobrazuje

Tabulka 4 2 a Tabulka 4 3

Tabulka 4 1 Index value

Skupina

respondentů

Počet Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 28 028 018 -026 073 032

V zaacutevislosti na pohlaviacute dosahovaly nejvyššiacute kvality života podle Index value muži

ve věkoveacute skupině 45-54 let Toto skoacutere dosahovalo hodnot 052 Nejvyššiacute kvalitu

života označily ženy ve věkoveacute skupině 65-74 let 063 a naopak nejnižšiacute skoacutere měly

ženy ve věkoveacute skupině 55-64 let a to 004 a muži ve stejneacute věkoveacute skupině a to -005

Graf 4-10 VAS skoacutere dle pohlaviacute

077

067

028034

041042 039

025

048

039

057

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

VA

S sk

oacutere

Věk

Průměrneacute VAS skoacutere (pohlaviacute věk)

VAS ŽENY

VAS MUŽI

54

Tabulka 4 2 Index value MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 062

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 007

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 019

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 073

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 052

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 011

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 000

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 -026

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 073

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 009

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

3 2 1 2 2 75+ let 32122 004 Průměr 030

Graf 4-11Index value

55

Tabulka 4 3 Index value ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 020

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 017

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 066

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 004

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 069

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 062

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 059

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 2 2 3 2 75+ let 32232 -026

3 2 1 2 1 75+ let 32121 011

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 3 1 3 1 75+ let 33131 -026

1 2 2 3 2 75+ let 12232 005

2 2 2 3 2 75+ let 22232 -002

Průměr 028

42 QALY

Po vyhodnoceniacute generickyacutech dotazniacuteků EQ-5D-3L u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

pomociacute EQ-5D-3L Crosswalk Index Value Calculator od společnosti EuroQol byl

ziacuteskaacuten EQ-5D index (Index value) Jelikož pro Českou republiku neniacute znaacutem převodniacute

model tohoto indexu a VAS skoacutere použila jsem na doporučeniacute pro vyhodnoceniacute dat

podobnyacute systeacutem jako v ČR tedy vyacutepočetniacute model pro Velkou Britaacutenii V naacutesledujiacuteciacute

tabulce (Tabulka 4 4) jsou zobrazeny průměrneacute hodnoty obou sledovanyacutech skoacutere

Tabulka 4 4 Souhrnnaacute tabulka Index value a VAS skoacutere

Index value Muži 030

Index value Ženy 028

Index value Muži + Ženy 029

VAS Ženy 042

VAS Muži 045

VAS Muži + Ženy 045

56

Ze ziacuteskaneacuteho indexu lze naacutesobkem naacutemi sledovaneacuteho obdobiacute tedy 5 ti let ziacuteskat

hodnotu QALY pro danou kategorii pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute QALY je tedy

vypočiacutetaacuteno naacutesledujiacuteciacutem vzorcem

QALY= Index value 5 let (41)

Vyhodnoceniacute pro Index value je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-12)

U mužskeacute populace byla při hodnotě Index value ziacuteskaacutena hodnota QALY při době

sledovaacuteniacute 5 let 15 QALY

V přiacutepadě populace ženskeacute byla ziacuteskaacutena hodnota QALY za dobu sledovaacuteniacute 5 let

14 QALY

U mužskeacute i ženskeacute populace současně při hodnotě Index value 029 a době sledovaacuteniacute

5 let byla ziacuteskaacutena hodnota QALY 145 QALY

Hodnotu QALY lze takeacute ziacuteskat pomociacute kvantitativniacuteho vyjaacutedřeniacute preferenciacute

jednotlivyacutech pacientů pomociacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutely tedy VAS skoacutere kteraacute je

součaacutestiacute předklaacutedaneacuteho dotazniacuteku EQ-5D-3L Pacienti pomociacute niacute hodnotiacute svůj aktuaacutelniacute

zdravotniacute stav v době vyplňovaacuteniacute dotazniacuteku Hodnotu QALY pak ziacuteskaacuteme naacutesledujiacuteciacutem

vzorcem

QALY Muži52

QALY Ženy48

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-12 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value ndash muži a ženy

57

QALY=VAS skoacutere + počet sledovanyacutech let (42)

Vyhodnoceniacute pro VAS skoacutere je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-13)

Při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla hodnota QALY u mužskeacute populace 545 QALY

U ženskeacute populace dosahovala hodnota QALY pro VAS skoacutere 042 a době použiacutevaacuteniacute 5

let 542 QALY

Při spojeniacute mužskeacute a ženskeacute populace dosahovala hodnota VAS skoacutere 045 a hodnota

QALY při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla stanovena na 545 QALY

43 Naacuteklady

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou vypočteny naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči u

pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci v Českeacute republice na jednoho člověka Naacutesledně

pak bude zhodnocena efektivnost financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR Pro

vyacutepočet naacutekladů na protetickou i terapeutickou peacuteči byla zvolena perspektiva plaacutetce

tedy zdravotniacutech pojišťoven a to z toho důvodu že pro zhodnoceniacute naacutekladoveacute

efektivity je dle sect15 odst 8 zaacutekona o veřejneacutem zdravotniacutem pojištěniacute přiacutepustnaacute pouze

tato perspektiva Zvoleneacute naacuteklady musiacute byacutet relevantniacute pro danou diagnoacutezu jednaacute se o

přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady Data o naacutekladech na protetickou a terapeutickou peacuteči byly

501499

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-13 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

58

ziacuteskaacuteny ve spolupraacuteci s RBP zdravotniacute pojišťovnou a Zaměstnaneckou pojišťovnou

škoda vyčiacutesleneacute za dobu 5 let

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Do naacutekladů na terapeutickou peacuteči byly zahrnuty naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči naacuteklady

na pooperačniacute peacuteči a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady za dobu 5 let (Tabulka 3-2) Mezi

naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči jsou zahrnuty veškereacute naacuteklady na předoperačniacute

vyšetřeniacute naacuteklady na operaci a použityacute materiaacutel Systeacutem naacutekladů je počiacutetaacuten pomociacute

jednotlivyacutech vyacutekonů u pacientů s TFA podle systeacutemu DRG Do naacutekladů na pooperačniacute

peacuteči byly braacuteny v potaz naacuteklady na fyzioterapii ergoterapii naacuteslednou

rehabilitaci ošetřeniacute a dalšiacute Mezi ostatniacute naacuteklady byly započiacutetaacuteny berle invalidniacute

voziacutek leacuteky doprava a potřebnyacute použityacute materiaacutel

V naacutesledujiacuteciacute tabulce (Tabulka 4 5) jsou znaacutezorněny naacuteklady na terapeutickou

peacuteči po TFA poskytnuteacute RBPZP Během let 2014-2019 byl proveden zaacutekrok TFA

u 726 pojištěnců Naacuteklady na hospitalizaci za pětileteacute obdobiacute činily 13 137 90573 Kč

tedy 13 z celkovyacutech naacutekladů ktereacute pojišťovna za 5 let vynaložila na terapeutickou

peacuteči o TFA 5 ti leteacute naacuteklady na jednoho pojištěnce činily 137 6261 Kč Naacuteklady za

1 rok peacuteče tedy činily 27 525 Kč

Tabulka 4 5 Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou peacuteči po dobu 5 let RBPZP

Počet amputaciacute v letech 2014-2018 726

Naacuteklady na hospitalizaci celkem za 5 let 46 042 1141 Kč

Naacuteklady pooperačniacute peacuteči celkem za 5 let 61 853 23254 Kč

Ostatniacute naacuteklady celkem za 5 let 24 925 3901 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 182 9486 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za rok 36 58973 Kč

59

Rozloženiacute celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči dle naacutemi předem určeneacuteho

rozděleniacute je možniacute vidět na grafu niacuteže (Graf 4-14) Největšiacute procento z celkovyacutech

naacutekladů tvořiacute naacuteklady na naacuteslednou pooperačniacute peacuteči tedy na fyzioterapie ergoterapie a

podobneacute služby ndash 46 Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči kam spadajiacute i naacuteklady na

operaci tvořily 35 a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady tvořiacute 19 z celkovyacutech naacutekladů na

terapeutickou peacuteči o jednoho pacienta po TFA

Celkovaacute cena na terapeutickou peacuteči je ovlivněna přiacutečinou amputace naacuteslednyacutemi

komplikacemi u jednotlivyacutech pacientů a v neposledniacute řadě takeacute věkem pacientů Každyacute

pacient vyžaduje individuaacutelniacute přiacutestup jineacute rehabilitačniacute pomůcky a jineacute množstviacute

materiaacutelu Celkovaacute čaacutestka na jednoho pacienta tak byla vypočiacutetaacutena jako průměr

jednotlivyacutech naacutekladů na diagnoacutezy a dělena počtem pojištěnců absolvujiacuteciacutech vyacutekon TFA

Pro ukaacutezku uvaacutediacutem dvě rozdiacutelneacute diagnoacutezy a to diagnoacutezu R02 ndash gangreacutena a diagnoacutezu

I70 ndash Ateroskleroacuteza Celkoveacute naacuteklady za jeden rok na jednoho pojištěnce s diagnoacutezou

R02 činily 17 4827 Kč což je vyacuterazně meacuteně než spočiacutetanyacute průměr Naopak naacuteklady

na pojištěnce s přiacutečinou amputace ateroskleroacutezou činily na jeden rok 42 69367 Kč tedy

viacutece než průměr Vyacutepis vykazovanyacutech koacutedů a k nim přiřazenyacutech čaacutestek u obou diagnoacutez

zobrazuje Tabulka 4 6

35

46

19

Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči na 1 pacienta za 5 let

Celkem hospitalizačniacute peacuteče Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči Ostatniacute naacuteklady

Graf 4-14 Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči 2014-2019 (Zdroj ZBPZP)

60

Tabulka 4 6Naacuteklady na terapeutickou peacuteči R02 a I7020 (zdroj ZBPZP)

Celkem R02

(Gangreacutena)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 2 300 00502 OD typ 02

78022 235 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

Laboratoř 3 311 Laboratoř

78820 174 zajištěniacute dyacutechaciacutech cest

78121 425 Kapnometrie

66851 4 389 amputace dlouheacute kosti

78115 3 685 anestezie s řiacutezenou ventilace

00557 OD 26 600 00557 OD typ 57

00724 OD 31 702 00724 OD typ 24

21001(2) 384 21221 LTV

21225 156 21225 LTV

21415 644 21415 RHB

21413 312 21413 RHB

00558 OD 10 900 00558 OD typ 58

ATB 2 1965

CELKEM za 5 let 87 4135

CELKEM za rok 17 4827

Celkem I7020

(Ateroskleroacuteza)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 8 596 00502 OD typ 02

78022 59472 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

89131 8208 89131 RTG hrudniacuteku

Laboratoř 3 0375 Laboratoř

9225 8496 kanylace CŽK

78115 11 44364 anestezie s řiacutezenou vent

78140 8 34496 anestezie u pac S ASA 3E

78820 42244 zajištěniacute dyacutechcest

78121 1 31924 amputace dlouheacute kosti

66851 70 61212 amputace dlouheacute kosti

00502 OD 8 99546 00502 OD typ 02

00555 OD 28 01792 00555 OD typ 55

00724 OD 1 10336 00724 OD typ 24

Laboratoř 6 79954 Laboratoř

21001(2) 48498 kineziologickeacute vyšetřeniacute

21225 2724 LTV

21717 1 2636 indiv LTV

21413 58056 RHB

21415 1 23192 RHB

00501 OD typ 1 25 58712

odb 925 13 30896 ošdomaacuteciacute peacutečiacute

inv Voziacutek 2 994

Doprava 7 06548

ATB 2 64393

ERY +Plas 4 6265

CELKEM za 5 let 213 46835

CELKEM za rok 42 69367

61

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou z pohledu zdravotniacutech pojišťoven velice specifickaacute

oblast Stejně tak jako u terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje vyacuteši naacutekladů napřiacuteklad přiacutečina

amputace či věk a fyzickyacute stav pacientů U protetickeacute peacuteče je vyacuteše naacutekladů nejviacutece

ovlivněna druhem proteacutezy kteraacute je pacientovi poskytnuta Proces ziacuteskaacutevaacuteniacute proteacutezy

a určeniacute jakaacute proteacuteza je pro pacienta nejhodnějšiacute je bliacuteže popsaacuten v kapitole 12 Celkoveacute

naacuteklady tak budou vyčiacutesleny jako průměr naacutekladů na protetickou peacuteči na jednoho

pacienta

Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute pojišťovnou byly naacuteklady na protetickou

peacuteči rozděleny naacutesledovně naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy naacuteklady na uacutedržbu protetickeacuteho

vybaveniacute po dobu 5 let naacuteklady na zhotoveniacute protetickeacuteho lůžka a naacuteklady na uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka Veškereacute naacuteklady jsou stejně jako u terapeutickeacute peacuteče vyčiacutesleny

za dobu 5 let

Zdravotniacute pojišťovny akceptujiacute proplaacuteceniacute protetickyacutech pomůcek pouze

do určiteacute finančniacute čaacutestky v zaacutevislosti praacutevě na stupni aktivity schvaacutelenyacutem revizniacutem

leacutekařem Každyacute pojištěnec maacute naacuterok na takzvaneacute bdquoprvovybaveniacuteldquo v maximaacutelniacute možneacute

vyacuteši 70 000 Kč Zdravotniacute pojišťovna takeacute stanovuje vyacuterobcům proteacutez maximaacutelniacute

možnyacute čas pro vyacuterobu protetickeacute pomůcky (64 hod u proteacutez DK se standardniacutem

vybaveniacutem a 39 hod pro pahyacuteloveacute lůžko) a smluvně je takeacute danaacute maximaacutelniacute hodinovaacute

sazba

Pro naacuteš vyacutepočet naacutekladů na protetickou peacuteči byla použita data poskytnutaacute RBP

zdravotniacute pojišťovnou Tabulka 4 7 zobrazuje průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

vyčiacutesleneacute na jednoho pojištěnce za dobu 1 rok a naacutesledně 5 let Celkovaacute protetickaacute peacuteče

na jednoho pojištěnce byla stanovena na 392 20690 Kč 5 let Za jeden rok naacuteklady

na tuto peacuteči dosahujiacute čaacutestky 78 41138 Kč

V obdobiacute 2014-2019 byla proteacuteza dolniacute končetiny vydaacutena celkem 218kraacutet Počet

provedenyacutech amputaciacute u pojištěnců je daleko vyššiacute (celkem 726) Protetickeacute vybaveniacute

však odmiacutetne přibližně každyacute 10tyacute člověk s amputaciacute a u některyacutech pacientů

je pro jejich špatnyacute zdravotniacute stav a nedostatečnou fyzickou siacutelu volen rovnou invalidniacute

voziacutek

62

Tabulka 4 7 Naacuteklady na protetickou peacuteči-standardniacute vybaveniacute

Počet vydanyacutech proteacutez v letech 2014-2019 218

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy za 5 let 291 51724 Kč

Průměrneacute naacuteklady na uacutedržbu proteacutezy za 5 let 73 000 Kč

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute a uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka za 5 let 27 68966 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za rok 78 41138 Kč

V naacutesledujiacuteciacutech dvou tabulkaacutech jsou možneacute vidět rozdiacutely v konečnyacutech naacutekladech

dle typu použiacutevaneacute proteacutezy Prvniacute proteacuteza je speciaacutelniacute proteacuteza s bionickyacutem kloubem

a druhyacute typ proteacutezy je standardniacute stehenniacute proteacuteza kteraacute je pojišťovnami proplaacutecena

nejčastěji Tabulka (Tabulka 4 8Tabulka 4 9) pak obsahuje vyacutekazovyacute koacuted čaacutestku

za danyacute komponent a celkovou čaacutestku pro tento typ proteacutezy Čaacutestky vychaacutezejiacute

z reaacutelnyacutech dat RBPZP

Tabulka 4 8 Naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

Koacuted Čaacutestka

0136233 bionickyacute kloub 620 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 47 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 17 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 689 53793 Kč

63

Tabulka 4 9 Naacuteklady na speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu

Koacuted Čaacutestka

0011538 stehenniacute proteacuteza standardniacute vybaveniacute 80 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 22 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 5 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 112 53793 Kč

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Z analyacutezy současneacuteho stavu problematiky protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče kteraacute byla

provedena zejmeacutena formou studiiacute ze zahraničiacute bylo zjištěno že protetickaacute peacuteče

vyacuteznamně navyšuje celkoveacute naacuteklady vynaloženeacute na celkovou peacuteči o pacienty

po transfemuraacutelniacute amputaci Celkovaacute peacuteče by se pak měla zvyacutešit až 15kraacutet oproti peacuteči

o pacienty kteřiacute absolvovali jineacute chirurgickeacute zaacutekroky Jak je tomu v našem přiacutepadě

zobrazuje Tabulka 4 10 Naacuteklady na jednoho pacienta za 1 rok sahajiacute do vyacuteše

115 00111 Kč Naacuteklady na protetickou peacuteči vynaloženeacute na jednoho pacienta za 1 rok

jsou teacuteměř dvakraacutet vyššiacute než naacuteklady na peacuteči terapeutickou a tvořiacute viacutece jak 68

z celkovyacutech naacutekladů (Graf 4-15) stejně tak jako tomu bylo v zahraničniacutech studiiacutech

64

Tabulka 4 10 Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA na jednoho pacienta-standardniacute vybaveniacute

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 115 00111 Kč

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči o pacienta

po transfemuraacutelniacute amputaci DK se speciaacutelniacute proteacutezou s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

32

68

Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA

Naacuteklady na terapeutickou peacuteči Naacuteklady na protetickou peacuteči

Graf 4-15 Rozloženiacute naacutekladů na protetickou a terapeutickou peacuteči v

65

(Tabulka 4 11) jsou vyacuterazně vyššiacute než celkoveacute průměrneacute naacuteklady se standardniacutem

protetickyacutem vybaveniacutem Naacuteklady na bionickyacute kloub na jednoho pacienta za 1 rok jsou

až 726 127 65 Kč

Tabulka 4 11 Celkoveacute naacuteklady s binomickyacutem protetickyacutem vybaveniacutem

Naacuteklady bionickyacute kolenniacute kloub Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 3 447 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 689 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 726 12765 Kč

Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacutem typu protetickeacuteho vybaveniacute na jednoho pacienta

za 5 let dosahujiacute vyacuteše 745 63825 Kč za 5 let a 149 12765 Kč za rok (Tabulka 4 12)

Tabulka 4 12 Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacute stehenniacute proteacuteze

Naacuteklady na speciaacutelniacute proteacutezu Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 562 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 112 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 149 12765 Kč

66

44 CUA

Ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute naacuteročnosti kompletniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho

pacienta Jak již bylo řečeno v předešlyacutech kapitolaacutech naacuteklady na protetickou

a terapeutickou peacuteči jsou ovlivněny mnoha faktory proto byly zvoleny vždy průměrneacute

naacuteklady z obou oblastiacute Jednotliveacute naacuteklady byly vyčiacutesleny za leacuteta 2014-2019 Vyacutepočet

analyacutezy CUA proběhl z pohledu plaacutetce zdravotniacute peacuteče tedy zdravotniacutech pojišťoven

Přepočet naacutekladů na 1 QALY byl proveden naacutesledovně

CUA=119862119890119897119896119900119907eacute 119899aacute119896119897119886119889119910 119899119886 1 119901119886119888119894119890119899119905119886

119885iacute119904119896119886119899eacute 119876119860119871119884= 119862119890119899119886 119911119886 1 119903119900119896 ž119894119907119900119905119886 119907119890 100 119896119907119886119897119894119905ě (43)

CUA=120783120783120787 120782120782120783120783120783 119818č

345= 33 33366 119870č (44)

Přesto že vyacutepočet naacutekladů a přiacutenosů je celosvětově podporovaacuten již několik

let v ČR neexistuje pevně stanovena hranice pro 1 QALY Staacutele se hovořiacute o čaacutestce

kolem 1 000 000 000 Kč1QALY přesně tato hranice však stanovena neniacute Jinak tomu

je však napřiacuteklad na Slovensku kde je stanovena hranice maximaacutelně

18 000 až 26 500euro1QALY či v Anglii kde QALY může dosahovat hodnot

20 000 až 30 000 pound1QALY [46] Naacutesledujiacuteciacute Tabulka 4 13Tabulka 4 13 vyhodnocuje

naacutekladovou analyacutezu CUA při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute Naacutemi stanovena

čaacutestka 33 33366 Kč1QALY je celkově hluboko pod předpoklaacutedanou hraniciacute pro ČR

Pokud tuto čaacutestku srovnaacuteme s hraniciacute pro 1 QALY stanovenou naacutem bliacutezkeacute Slovenskeacute

republice tedy pro spodniacute hranici 18 000euro (369 720 Kč) je čaacutestka za protetickou

a terapeutickou peacuteči staacutele hluboko pod touto hraniciacute Financovaacuteniacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče o pacienty po TFA je tedy hodnoceno jako velice efektivniacute

Potvrzuje se tak naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza čiacuteslo 3

Tabulka 4 13 Vyčiacutesleniacute QALY na 1 rok při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 115 00111 Kč

QALY1 rok 33 33366 Kč

67

Naacutekladovaacute analyacuteza CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub je stejně jako z jinyacutech

vyacutepočtech vyacuterazně vyššiacute než u průměrnyacutech naacutekladů Hodnota 1 QALY u bionickeacuteho

kolenniacuteho kloubu byla vypočteny na 210 47178 Kč 1 QALY (Tabulka 4 14) I po

zohledněniacute naacutekladů na invaliditu se hodnota 1 QALY pohybuje pod předpoklaacutedanou

hraniciacute pro ČR tedy trojnaacutesobkem HDP

Tabulka 4 14 CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 726 12765 Kč

QALY1 rok 210 47178 Kč

Analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů pro speciaacutelniacute protetickeacute vybaveniacute určila hodnotu

jednoho QALY na 43 22541 Kč 1 QALY (Tabulka 4 15) Pro speciaacutelniacute typ

protetickeacuteho vybaveniacute je hodnota QALY nižšiacute než u proteacutezy s binomickyacutem kolenniacutem

kloubem a zaacuteroveň nižšiacute než u standardniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute

Tabulka 4 15 CUA pro speciaacutelniacute typ stehenniacute proteacutezy

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 149 12765 Kč

QALY1 rok 43 22541 Kč

68

Transfemuraacutelniacute amputace ovlivňuje pacienta takeacute ze straacutenky pracovniacute Zda

je pacient takzvaně pracovně schopnyacute je v kompetenci posouzeniacute Českeacute spraacutevy

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Pokud leacutekaři posudkoveacute služby ČSSZ uznajiacute pacientovi naacuterok

na invalidniacute důchod může se jedna o invaliditu 12 či 3 stupně Stupeň invalidity a tedy

i vyacuteši invalidniacuteho důchodu ovlivňuje napřiacuteklad přiacutečina amputace stav ve ktereacutem se

nachaacuteziacute amputovanyacute pahyacutel fyzickaacute vyacutekonnost druh protetickeacute pomůcky přidruženaacute

onemocněniacute nebo napřiacuteklad jakou praacuteci vykonaacuteval před zaacutekrokem

Invalidniacute důchod se sklaacutedaacute ze zaacutekladniacute vyacuteměry kteraacute je pro všechny stejnaacute

a daacutele procentniacute vyacuteměry důchodu kteraacute zaacutevisiacute na odvodech na důchodoveacute pojištěniacute

a ziacuteskaneacute době pojištěniacute Daacutele se takeacute zohledňuje bdquodopočtenaacute dobaldquo což je doba od

vzniku naacuteroku na invalidniacute důchod do dosaženiacute důchodoveacuteho věku Zaacutekladniacute vyacuteměra

činila v roce 2018 3 270 Kč a vyacuteše procentniacute vyacuteměry činiacute za každyacute celyacute rok pojištěniacute

05 vyacutepočtoveacuteho zaacutekladu pro 1 stupeň invalidity 075 pro 2 stupeň a 15 pro

3 stupeň (zdroj ČSSZ) Maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše invalidniacuteho důchodu při době pojištěniacute

50 let pro rok 2018 by byla naacutesledujiacuteciacute

bull 33 405 Kč pro 3 stupeň invalidity

bull 18 053 Kč pro 2 stupeň invalidity

bull 12 935 Kč pro 1 stupeň invalidity

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 16) zohledňuje v celkovyacutech naacutekladech takeacute

maximaacutelniacute možnou vyacuteši invalidity 3 stupně Hodnota 1 QALY by pak byla

56 58060 Kč 1 QALY

Tabulka 4 16 Hodnota 1QALY pro invaliditu 3 stupně

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 976 01550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 195 20310 Kč

QALY1 rok 56 58060 Kč

69

Daacutele lze při transfemuraacutelniacute amputaci žaacutedat napřiacuteklad na přiacutespěvek na pomůcku

pro sebeobsluhu přiacutespěvek na pořiacutezeniacute motoroveacuteho vozidla či přiacutespěvek na mobilitu

a dalšiacute zvlaacuteštniacute pomůcky Tyto přiacutespěvky nejsou v teacuteto praacuteci zohledněny

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute

než naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 17) ukazuje že naacuteklady na terapeutickou peacuteči

dosahujiacute vyacuteše 36 58973 Kč zatiacutemco naacuteklady na protetickou peacuteči činiacute až 78 41138 Kč

na jednoho pacienta za 1 rok Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou tak viacutece jak 1kraacutet vyššiacute

než na peacuteči terapeutickou Hypoteacuteza 1 se tak potvrzuje

Tabulka 4 17 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok

36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok

78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok

115 00111 Kč

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Po zhodnoceniacute kvality života pomociacute dotazniacuteku EQ-5D-3L poskytnuteacuteho

společnostiacute EuroQol bylo zjištěno naacutesledujiacuteciacute Muži dosahovali průměrneacute hodnoty

Index value 030 a ženy 028 Při vyhodnoceniacute dotazniacuteků pomociacute VAS skoacutere měli muži

VAS skoacutere 045 a ženy 042 Celkoveacute QALY bylo u mužů pro Index value 15

a pro VAS skoacutere 545 QALY u žen bylo 14 (index value) a 542 (VAS skoacutere) Ve

všech hodnocenyacutech kategoriiacutech tak ženy měly menšiacute konečneacute skoacutere než muži Hypoteacutezu

2 tak nelze potvrdit (Tabulka 4 18)

70

Tabulka 4 18 Shrnutiacute Index Value VAS skoacutere a QALY v zaacutevislosti na pohlaviacute

Muži Ženy

Index Value 030 028

VAS skoacutere 045 042

QALY (Index Value) 15 14

QALY (VAS skoacutere) 545 542

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

Jak již bylo několikraacutet zmiacuteněno hodnota pro 1 QALY neniacute v ČR přesně

určena pokud by však dosahovala předpoklaacutedaneacute hodnoty 1 000 000 000Kč1 QALY

byla by celkovaacute peacuteče o pacienty po TFA kteraacute dosahuje vyacuteše 33 33366 Kč1 QALY

při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute hluboko pod maximaacutelniacute hraniciacute efektivity

financovaacuteniacute

Pokud hodnotiacuteme CUA a do protetickeacute peacuteče je zahrnut speciaacutelniacute typ stehenniacute

proteacutezy je hodnota jednoho QALY praacutevě 43 22441 Kč1 QALY a u binomickeacuteho

protetickeacuteho kolene je hodnota QALY 210 47178 Kč1 QALY Hodnota jednoho

QALY je u všech hodnocenyacutech protetickyacutech pomůcek pod předpoklaacutedanou maximaacutelniacute

přijatelnou hodnotou za 1 QALY Hypoteacuteza čiacuteslo tři se tak potvrzuje

71

5 Diskuse

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece byl vyacutepočet naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho pacienta v ČR a zjistit

efektivnost financovaacuteniacute teacuteto peacuteče v ČR Pro zhodnoceniacute celkoveacute naacutekladovosti

a efektivnosti teacuteto peacuteče byla zvolena naacutekladovaacute analyacuteza CUA tedy analyacuteza naacutekladů

a přiacutenosů a to předevšiacutem proto aby se poukaacutezalo na poměrně velkou souvislost mezi

transfemuraacutelniacute amputaciacute kvalitou života a vlivem na finančniacute prostředky několika

resortů ČR

Pro zjištěniacute kvality života bylo zvoleno dotazniacutekoveacute šetřeniacute společnosti EuroQol

EQ-5D-3L Naacuteš vyacutezkumnyacute soubor byl rozdělen na ženy a muže po transfemuraacutelniacute

amputaci Ačkoli jsme předpoklaacutedali že většiacute kvalitu života budou miacutet ženy vyacutesledky

obou skupin byly teacuteměř stejneacute ale vyššiacutech hodnot dosahovala mužskaacute populace

Vyacuteslednyacute Index Value byl u mužů 030 a u žen 028 Stejně tomu tak bylo i u vyacutesledků

VAS skoacutere Kdy VAS skoacutere pro mužskou čaacutest populace bylo stanoveno na 045

a u ženskeacute populace 042 Naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza že ženy budou miacutet lepšiacute vyacutesledky

než muži se tedy nepotvrdila V dotazniacutekoveacutem šetřeniacute bylo dosaženo nejhoršiacutech

vyacutesledků v dimenzi pohyblivost a bolest což se vzhledem k diagnoacuteze dalo takeacute

předpoklaacutedat Naopak relativně dobryacutech vyacutesledků bylo dosaženo v dimenzi uacutezkost

a deprese Vyacutesledky teacuteto dimenze jsou ovšem dle našeho naacutezoru relativniacute Při sběru

odpovědiacute na tuto dimenzi hraacutela velkou roli důvěra respondenta a dotazujiacuteciacuteho

a v neposledniacute řadě předevšiacutem u mužů velkaacute miacutera ostychu Celkoveacute vyacutesledky všech

dimenziacute se zhoršovaly se zvyšujiacuteciacutem se věkem to lze zdůvodnit přirozenyacutem

fyziologickyacutem zhoršeniacutem stavu v průběhu let života Dalšiacutem naacutemětem k diskusi

je samotneacute vyhodnoceniacute dotazniacuteků EQ-5D-3L Ačkoli již existuje oficiaacutelniacute českaacute verze

tohoto dotazniacuteků neniacute vyhodnocovaciacute škaacutela speciaacutelně pro ČR Vyhodnoceniacute bylo

provedeno pomociacute stanovenyacutech norem pro Velkou Britaacutenii což může takeacute způsobit

jistou nejistotu měřeniacute Srovnaacuteniacute se studiemi z jinyacutech zemiacute je tiacutemto faktem takeacute

ovlivněno

Takeacute typ proteacutezy by mohl ovlivňovat konečneacute vyacutesledky tohoto dotazniacutekoveacuteho

šetřeniacute Vzhledem k tomu že ciacutelem praacutece bylo zhodnotit kvalitu života u pacientů

po TFA jako celku a maleacutemu počtu pacientů nebyly v našem vyacutezkumneacutem souboru pro

tuto čaacutest praacutece rozděleny dle typu protetickeacuteho vybaveniacute Avšak jednotliveacute proteacutezy mezi

sebou tiacutemto dotazniacutekem hodnotila studie [45] srovnaacutevajiacuteciacute C-leg a mechanicky řiacutezeneacute

kolenniacute klouby kteraacute dokaacutezala odlišnosti v kvalitě života předevšiacutem v dimenzi

mobilita celkoveacute vyacutesledky se však přiacuteliš nelišily Typ zvoleneacute proteacutezy spiacuteše ovlivňuje

naacuteklady protetickeacute peacuteče

72

Vzhledem k tomu že systeacutem financovaacuteniacute hospitalizačniacute peacuteče u akutniacute lůžkoveacute

peacuteče je v současneacute době nastaven tak že se hradiacute hospitalizačniacute peacuteče jako celek ndash DRG

nebylo možneacute v diplomoveacute praacuteci předně oddělit jednotliveacute čaacutesti hospitalizace jako

je čaacutest přiacutepravnaacute vlastniacuteho vyacutekonu atd I přes to že staacutele existuje Sazebniacutek

zdravotnickyacutech vyacutekonů uacutehrady zdravotniacutech pojišťoven podle něho neprobiacutehajiacute

Konečnaacute čaacutestka za terapeutickou peacuteči je daacutele ovlivněna přiacutečinou vyacutekonu

samotneacuteho jednaacute se napřiacuteklad o uacuterazy diabetes mellitus kardiovaskulaacuterniacute choroby atd

Jednotliveacute vyčiacutesleneacute přiacutepady zdravotniacute pojišťovnou v sobě tedy mohou obsahovat i čaacutest

peacuteče kteraacute přiacutemo nesouvisiacute s transfemuraacutelniacute amputaciacute ale je součaacutestiacute uacutehrady Pokud

tedy nastane situace že pacient po transfemuraacutelniacute amputaci během hospitalizace

dostane sepsi nebo infarkt spadajiacute tyto naacuteklady do přiacutepadu Stejnyacute přiacutestup je provaacuteděn

i u vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče Z vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče je velmi obtiacutežneacute odhadnout

co je a neniacute zapřiacutečiněno operaciacute samotnou Napřiacuteklad u naacutesledneacute rehabilitace je těžkeacute

zhodnotit zda se jednaacute o naacutesledek amputace nebo jde o chronickyacute stav Ve vyacuteše

zmiacuteněnyacutech souvislostech ktereacute mohou ovlivňovat konečneacute vyčiacutesleniacute naacutekladů

na vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči byly z reaacutelně poskytnutyacutech dat RBPZP

vypočteny průměrneacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše 182 9486 Kč 5 let na jednoho

pacienta Terapeutickaacute peacuteče o pacienty po TFA byla podle vykaacutezanyacutech koacutedů rozdělena

na předoperačniacute peacuteči ve ktereacute byly zahrnuty veškeraacute diagnostickaacute vyšetřeniacute a přiacuteprava

na operaci a jednalo se o čaacutestku 46 042 1141 Kč5 let Daacutele pak na čaacutest pooperačniacute

(jednalo se předevšiacutem o fyzioterapie ergoterapie atd) ndash vyacuteše naacutekladů na tuto čaacutest peacuteče

činila 61 853 23254 Kč Tato čaacutestka odpoviacutedaacute teacuteměř 46 celkovyacutech naacutekladů

vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči Posledniacute čaacutest naacutekladů ktereacute byly zahrnuty

do terapeutickeacute peacuteče tvořily ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše

24 925 3901 Kč 5 let

Jak samotnaacute přiacutečina amputace může ovlivňovat vyacuteši naacutekladů na terapeutickou

peacuteči bylo naacutezorně ukaacutezaacuteno v kapitole 431 Jednou z nejčastějšiacutech přiacutečin amputaciacute

dolniacutech končetin je komplikace onemocněniacute diabetes mellitus Jednou z těchto

komplikaciacute může byacutet napřiacuteklad ateroskleroacuteza nebo gangreacutena Naacuteklady na terapeutickou

peacuteči při přiacutečině amputace ateroskleroacutezy vyšplhaly do vyacuteše 213 46835 Kč 5 let

V přiacutepadě gangreacuteny byly naacuteklady poněkud nižšiacute a to celkem 87 4135 Kč 5 let Již

u těchto dvou přiacutepadů je zřejmeacute že důvod amputace a s niacutem spojeneacute stavy hrajiacute

v celkovyacutech naacutekladech poměrně velkou roli

Dalšiacutem faktorem kteryacute může ovlivňovat celkoveacute naacuteklady při srovnaacuteniacute

terapeutickeacute peacuteče se studiemi z minulyacutech let a zemiacute jsou ceny leacuteků a ostatniacutech leacutečivyacutech

přiacutepravků Ceny leacuteků se neměniacute pouze v horizontu let ale takeacute se často měniacute v průběhu

roku samotneacuteho

73

Při vyacutepočtu naacutekladů na protetickou peacuteči byly praacutevě pro velkeacute rozdiacutely v cenaacutech

jednotlivyacutech proteacutez provedeny tři typy vyacutepočtů Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute

pojišťovnou byly vyacutepočty provedeny pro standardniacute protetickeacute vybaveniacute ktereacute

se předepisuje nejčastěji daacutele pak pro speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu a v neposledniacute řadě pro

proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Proteacuteza s bionickyacutem kolenniacutem kloubem byla

naacutemi oslovenou zdravotniacute pojišťovnou proplacena během posledniacutech dvou let pouze

ve dvou přiacutepadech avšak zahraničniacute studie potvrzujiacute jejiacute dlouhodobeacute kladneacute intervence

Ačkoli počaacutetečniacute naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou

mnohonaacutesobně vyššiacute než je tomu u standardniacutech či speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez

z dlouhodobeacuteho hlediska se snižujiacute naacuteklady na jejiacute uacutedržbu opravy a tiacutem i zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho systeacutemu Spraacutevně zvolenaacute proteacuteza i když jsou v některyacutech přiacutepadech na ni

vyššiacute finančniacute naacuteroky může v konečneacutem důsledku naacuteklady staacutetu ušetřit Z vyacutesledků

studie [45] bylo prokaacutezaacuteno zvyacutešeniacute mobility tento fakt umožňuje pacientům rychlejšiacute

naacutevrat do zaměstnaacuteniacute a začleněniacute do běžneacuteho životniacuteho cyklu Snižuje se tak zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho resortu a to předevšiacutem pokud jde o přiacutespěvky

na invaliditu nemocenskou nezaměstnanost a dalšiacute

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s bionickyacutem kolenniacutem

kloubem se vyšplhaly na 726 12765 Kč rok na osobu Jeden rok života ve 100

kvalitě byl pro bionickyacute kolenniacute kloub ohodnocen na 210 47178 Kč 1 QALY Pokud

by tak předpoklaacutedanaacute hranice 1 QALY byla 1 000 000 000 Kč i přes vyššiacute naacuteklady by

byla proteacuteza s bionickyacutem kloubem pod touto hraniciacute Zahraničniacute studie porovnaacutevajiacuteciacute

proteacutezu s bionickyacutem kloubem [45] stanovila celkoveacute naacuteklady na 964 9505 Kč 1 rok

(103 EURden) Čaacutestka je vyššiacute než naacutemi vypočiacutetanaacute cena protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče to může byacutet daacuteno přiacutečinou amputace přidruženyacutemi onemocněniacutemi či cenou

materiaacutelů na vyacuterobu protetickyacutech pomůcek U stejnaacute studie takeacute stanovila hodnotu

1 QALY a to na 40 tisiacutec EUR 1 QALY (1 031 1804 Kč) Tato čaacutestka vysoce převyšuje

naacutemi vypočiacutetanou hodnotu jednoho QALY Tento fakt může byacutet způsoben napřiacuteklad

odlišnyacutem vyacutepočetniacutem indexem

Daacutele byla hodnocena vyacuteše naacutekladů protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče při aplikaci

speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez Vyacuteše celkovyacutech naacutekladů při tomto typu stehenniacute proteacutezy

dosahovala 149 12765 Kč Čaacutestka je vyacuterazně nižšiacute než tomu bylo u proteacutez s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem Z naacutekladoveacute analyacutezy CUA vyplyacutevaacute že hodnota jednoho QALY

pro tento typ stehenniacute proteacutezy je 43 22541 Kč 1 QALY Cena jednoho QALY je tak

o 167 24637 Kč nižšiacute než u proteacutezy s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Speciaacutelniacute stehenniacute

proteacutezou se zabyacutevala takeacute studie [30] Autoři došli k zaacutevěru že ačkoli je pořizovaciacute

cena speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezy vyššiacute nežli u standardniacuteho vybaveniacute dochaacuteziacute ke sniacuteženiacute

naacutekladů na terapeutickou peacuteči a to zejmeacutena v oblasti naacutevštěv ambulantniacutech specialistů a

přidruženyacutech komplikaciacute Celkoveacute naacuteklady byly v teacuteto studii vyčiacutesleny na 308 187 Kč

I tato čaacutestka převyšuje naacutemi stanoveneacute průměrneacute naacuteklady

74

Nejlevnějšiacute a z hlediska pojišťoven nejčastěji proplaacuteceneacute je takzvaneacute standardniacute

vybaveniacute proteacutezou Standardniacute vybaveniacute bylo u RBPZP předepsaacuteno v letech 2017-2018

celkem 38 pojištěncům Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s tiacutemto

typem proteacutezy na jednoho pacienta byly stanoveny na 115 00111 Kč Z toho naacuteklady

na protetickou peacuteči byly 78 41138 Kč a naacuteklady na terapeutickou peacuteči byly stejneacute jako

u ostatniacutech typů proteacutez a to 36 58973 Kč Pomociacute naacutekladoveacute analyacutezy CUA byla

vypočtena hodnota 1 QALY na 33 33366 Kč1 QALY Tato hodnota je nejnižšiacute

ze všech rozebiacuteranyacutech typů protetickeacuteho vybaveniacute a je hluboko pod diskutovanou

maximaacutelniacute hodnotou za 1 QALY v ČR

Naacutesledujiacuteciacute tabulka zobrazuje porovnaacuteniacute celkovyacutech naacutekladů na protetickou

a terapeutickou peacuteči vynaloženyacutech za 5 let naacutesledně pak za 1 rok peacuteče a nakonec

hodnotu 1 QALY pro tři typy proteacutez proplaacutecenyacutech zdravotniacute pojišťovnou

Tabulka 4 19 Porovnaacuteniacute typů proteacutez

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Počet

proplacenyacutech

proteacutez v letech

2017-2018

38 17 2

Celkoveacute naacuteklady

za 5 let užiacutevaacuteniacute 575 15550 Kč 745 63825 Kč 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady

za rok užiacutevaacuteniacute 115 00111 Kč 149 12765 Kč 726 12765 Kč

Hodnota 1 QALY 33 33366 Kč 43 22541 Kč 210 47178 Kč

Přesto že naacuteklady na pořiacutezeniacute speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez či proteacutez

s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou vyacuterazně vyššiacute než je tomu u standardniacuteho

protetickeacuteho vybaveniacute z konzultaciacute s odborniacuteky z praxe a z rozhovorů se samotnyacutemi

pacienty je zřejmeacute že se vyplatiacute tyto vysokeacute naacuteklady vynaložit Naacuteklady na protetickou

peacuteči se kompenzujiacute sniacuteženiacutem naacutekladů na peacuteči terapeutickou kdy pacienti s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem majiacute jistějšiacute chůzi dochaacuteziacute tak je sniacuteženiacute četnosti paacutedů a tiacutem

ke sniacuteženiacute frekvence naacutevštěv u ambulantniacutech specialistů V neposledniacute řade dochaacuteziacute

i ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů na zdravotnickyacute materiaacutel potřebnyacute k ošetřeniacute vzniklyacutech

naacutesledků po paacutedu Takeacute dochaacuteziacute ke zvyacutešeniacute psychickeacute kondice kdy jistějšiacute chůze

75

a vědomiacute bdquolepšiacuteldquo proteacutezy zlepšuje celkovyacute psychickyacute stav kvalita života a dochaacuteziacute tak

k rychlejšiacutemu naacutevratu do běžneacuteho pracovniacuteho života Klesaacute tak zatiacuteženiacute staacutetu v oblasti

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Z dlouhodobeacuteho hlediska jsou tak tyto proteacutezy v konečneacutem

vyacutesledku vyacutehodneacute Tento fakt potvrzujiacute i zdravotniacute pojišťovny jejichž revizniacute leacutekaři rok

od roku začiacutenajiacute tyto typy proteacutez schvalovat staacutele častěji Je nutneacute miacutet ale staacutele

na paměti že takovaacuteto proteacuteza neniacute vhodnaacute pro každeacuteho pojištěnce Pokud by byly

předepisovaacuteny osobaacutem ktereacute nejsou fyzicky zdatneacute k jejich spraacutevneacutemu použitiacute a využitiacute

jednalo by se o vysoce finančně neefektivniacute jednaacuteniacute Na druhou stranu šetřit v oblasti

protetickeacute peacuteče za uacutečelem sniacuteženiacute naacutekladů na zdravotnictviacute na uacutekor kvality života

pacienta takeacute neniacute cesta spraacutevnyacutem směrem Je proto nutneacute při předepisovaacuteniacute

a naacutesledneacutem schvalovaacuteniacute protetickeacuteho vybaveniacute jednat s rozvahou a zvaacutežit všechny

dostupneacute faktory

Standardniacute protetickeacute vybaveniacute je možneacute zdravotniacute pojišťovnou proplatit jednou

za 24 měsiacuteců U speciaacutelniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute je to až jednou za 48 měsiacuteců

Životnost proteacutez samotnyacutech je však většinou minimaacutelně o paacuter let delšiacute Z praxe

je ovšem znaacutemo že někteřiacute pacienti žaacutedajiacute předepsaacuteniacute protetickyacutech pomůcek i v tom

přiacutepadě že pomůcku plně nevyužiacutevajiacute a je staacutele plně funkčniacute Tento fakt je ale bohužel

teacuteměř nemožneacute ovlivnit

I při zvyšujiacuteciacute se kvalitě zdravotniacute peacuteče jako takoveacute počet provedenyacutech

amputačniacutech zaacutekroků staacutele roste Neniacute tomu tak pouze v Českeacute republice ale jednaacute se

o celosvětovyacute naacuterůst Poskytovat ekonomicky vyacutehodnou terapeutickou a současně

i protetickou peacuteči o pacienty po TFA by mělo byacutet v zaacutejmu nejen zdravotniacutech

pojišťoven ale takeacute staacutetu samotneacuteho ale předevšiacutem pak jeho sociaacutelně zdravotnickeacuteho

systeacutemu V teacuteto praacuteci byla nastiacuteněna takeacute problematika dalšiacutech možnyacutech přiacutespěvků pro

pacienty po TFA Ve vyacutepočtech byl zohledněn přiacutespěvek na stupeň invalidity 3

Za jeden rok pak došlo k navyacutešeniacute naacutekladů o 400 860 Kč Z hlediska dalšiacuteho rozšiacuteřeniacute

diplomoveacute praacutece by bylo přiacutenosneacute do vyacutepočtů zohlednit dalšiacute přiacutespěvky na ktereacute maacute

pacient po TFA naacuterok Jednaacute se napřiacuteklad o přiacutespěvek na mobilitu jehož fixniacute vyacuteše byla

pro rok 2018 550Kč měsiacutec Celkoveacute naacuteklady by se pak navyacutešily o 6 600Kč rok

a o 33 000 Kč 5 let Dalšiacutem uvažovanyacutem přiacutespěvkem je přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute

pomůcku kteraacute maacute usnadnit pacientům zaacutekladniacute soběstačnost a tiacutem i hledaacuteniacute

pracovniacuteho uplatněniacute pro budouciacute zaměstnaacuteniacute Přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku byl pro

rok 2018 stanoven v maximaacutelniacute možneacute vyacuteši 350 000 Kč Vyacuteše celkovyacutech přiacutespěvků

na peacuteči pak nesmiacute přesaacutehnout 800 000 Kč v pěti po sobě jdouciacutech letech Pokud

se jednaacute o přiacutespěvek na motoroveacute vozidlo neniacute stanovena pouze maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše

přiacutespěvku kteraacute činiacute 200 000 Kč ale v tomto přiacutepadě je takeacute stanovena minimaacutelniacute

hranice kterou je čaacutestka 100 000 Kč

76

Pokud by byly ve vyacutepočtech celkovyacutech naacutekladů zohledněny maximaacutelniacute možneacute

vyacuteše všech přiznatelnyacutech přiacutespěvků naacuteklady by vzrostly teacuteměř o 957 460 Kč rok

Celkoveacute naacuteklady u jednotlivyacutech typů proteacutez by vypadaly naacutesledovně (Tabulka 4 20)

Tabulka 4 20 Celkoveacute naacuteklady na jednotliveacute typy proteacutez po přičteniacute dalšiacutech finančniacutech přiacutespěvků

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Celkoveacute naacuteklady

na 1 rok 1 072 46111 Kč 1 106 58765 Kč 1 683 58765 Kč

QALY1 rok 310 85829 Kč 320 75004 Kč 487 99642 Kč

I po přičteniacute maximaacutelniacutech možnyacutech přiacutespěvků dosažitelnyacutech pro pacienty

po TFA by všechny typy naacutemi zkoumanyacutech proteacutez za předpokladu hranice přijatelnosti

pro 1 QALY 1 000 000 000 Kč tuto hranici splňovaly Takeacute pokud bychom uvažovaly

maximaacutelniacute možnou hranici určenou naacutemi bliacutezkou Slovenskou republikou

(669 390 Kč1 QALY) tak i v tomto přiacutepadě by byly celkoveacute naacuteklady u všech typů naacutemi

zkoumanyacutech proteacutez hodnoceny jako efektivniacute Mentalitou je k při hodnoceniacute QALY

k našiacute zemi často přirovnaacutevaacutena takeacute Velkaacute Britaacutenie kteraacute maacute hranici

pro 1 QALY 20 000-30 000 pound1 QALY tedy maximaacutelniacute hranice je v přepočtu

890 700 Kč1 QALY Takeacute v tomto přiacutepadě jsou všechny proteacutezy pod maximaacutelniacute

možnou přiacutepustnou hraniciacute Chybějiacuteciacute pevně určenaacute hranice pro hodnotu 1 QALY v ČR

považuji za velkyacute nedostatek nejen teacuteto diplomoveacute praacutece Pro vyhodnoceniacute se hledajiacute

podobneacute země Českeacute republice nejen mentalitou obyvatelstva ale takeacute podobnyacutem

systeacutemem zdravotniacute peacuteče Je však na uvaacuteženiacute všech jakou zemi si pro vyhodnoceniacute

vlastniacuteho vyacutezkumu vybere Srovnaacuteniacute jednotlivyacutech studiiacute a praciacute v ČR je tak vzhledem

z tomuto faktu velice obtiacutežneacute a mohou tak vznikat bias

Tato diplomovaacute praacutece byla z důvodu nedostatku dat zpracovaacutena pouze

z předloženyacutech naacutekladů jedneacute zdravotniacute pojišťovny (Reviacuterniacute bratrskeacute pokladny) pro

dalšiacute rozšiacuteřeniacute studie většiacute přesnost vyacutesledků a globaacutelniacute pohled na naacutekladovost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče po TFA bych považovala za přiacutenosneacute rozšiacuteřit praacuteci o data

ze všech zdravotniacutech pojišťoven v ČR

77

Zaacutevěr

Ze zpracovanyacutech dat vyplyacutevaacute že ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA je ovlivněna mnoha jednotlivyacutemi faktory a takeacute ovlivňuje

kvalitu života Ačkoli problematika ohledně amputaciacute neniacute novyacutem teacutematem staacutele v ČR

nejsou dopodrobna zpracovaneacute studie o naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče Předevšiacutem v naacutekladech vynaloženyacutech na protetickou peacuteči pak hraje uacutestředniacute roli

pořizovaciacute cena proteacutez kteraacute je jak naše praacutece potvrdila u jednotlivyacutech typů velice

odlišnaacute Počet amputaciacute celosvětově stoupaacute bylo by tedy vhodneacute se teacuteto problematice

viacutece věnovat V potaz by se měla braacutet dle meacuteho naacutezoru nejen pořizovaciacute cena

protetickeacuteho vybaveniacute ale takeacute dlouhodobeacute hledisko užiacutevaacuteniacute proteacutez Jak tato praacutece

nastiacutenila TFA amputace zatěžuje totiž nejen zdravotnickyacute resort ale takeacute staacutet jako

takovyacute Do budoucna je tedy nutneacute braacutet tuto problematiku předevšiacutem z hlediska

naacutekladovosti jako celek

Ciacutelem praacutece bylo zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA na jednoho pacienta Vyacutesledkem praacutece

je potvrzeniacute že protetickaacute peacuteče o pacienty s TFA je viacutece jak jedenkraacutet naacutekladnějšiacute nežli

peacuteče terapeutickaacute Předevšiacutem pak ze zkušenostiacute z praxe je však znaacutemo že kvalitniacute

protetickaacute peacuteče a pomůcka zvyšuje celkovou kvalitu života Při vyacutepočtu naacutekladoveacute

analyacutezy CUA byly zohledněny pořizovaciacute naacuteklady třech typů proteacutez na zaacutekladě

konzultace se zdravotniacute pojišťovnou A ačkoli neniacute v ČR pevně danaacute hranice

pro 1 QALY pokud budeme uvažovat předpoklaacutedanou hranici

1 000 000 000Kč1 QALY všechny typy kolenniacutech proteacutez byly hodnoceny jako

naacutekladově efektivniacute a naacuteklady na 1 QALY se pohybovaly hluboko pod touto hraniciacute

Tato skutečnost byla potvrzena takeacute při srovnaacuteniacute se Slovenskou republikou a Velkou

Britaacuteniiacute Stěžejniacutem bodem pro dalšiacute vyacutevoj praacutece by bylo určeniacute pevneacute hranice 1 QALY

pro ČR a nastaveniacute vyhodnocovaciacute škaacutely u dotazniacuteku EQ-5D-3L pro ČR

78

Seznam literatury [1] JORDAN Robert Warner Avi MARKS a Daniel HIGMAN The cost of

major lower limb amputation a 12-year experience Prosthetics and

Orthotics International 2012 Issue 4(Vol 36) 430 - 434

[2] CRIQUI MH JK NINOMIYA a DL WINGARD Progression of

peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and

mortality J Am Coll Cardiol 2008 (52) 1736-1742

[3] KOLAacuteŘ Pavel Rehabilitace v klinickeacute praxi Praha Galeacuten c2009 ISBN

97880-7262-657-1

[4] AmputaceA co teď 2014 32 s Otto Bock ČR sro

[5] WYSS Dominik Sally LINDSAY William L CLEGHORN a Jan

ANDRYSEK Priorities in lower limb prosthetic service delivery based on

an international survey of prosthetists in low- and high-income countries

DOI

1011770309364613513824 ISBN 1011770309364613513824 Dostupneacute

takeacute z httpjournalssagepubcomdoi1011770309364613513824

[6] KAacuteLAL J K současnyacutem probleacutemům lokomoce amputovanyacutech na dolniacute

končetině Rehabilitaacutecia 2005 Roč 42 č 1 s 20-29 ISSN 0375-0922

[7] SAMUELSSON Kersti AM Outi TOumlYTAumlRI Anna-Liisa SALMINEN a

Aringse BRANDT Effects of lower limb prosthesis on activity participation

and quality of life a systematic review Prosthetics and Orthotics

International 2012 36(2) 145-158 DOI 1011770309364611432794

ISSN 0309-3646

Dostupneacute takeacute z

httpjournalssagepubcomdoi1011770309364611432794

[8] LARA-BARRIOS Carlos M Andreacutes BLANCO-ORTEGA Cesar H

GUZMAacuteN-VALDIVIA a Karla D BUSTAMANTE VALLES Literature

review and current trends on transfemoral powered prosthetics Advanced

Robotics 2017 32(2) 51-62 DOI 1010800169186420171402704 ISSN

0169-1864 Dostupneacute takeacute z

httpswwwtandfonlinecomdoifull1010800169186420171402704

[9] Časovaacute osa vybaveniacute proteacutezou In MojeProtezacz [online] [cit 2018-05-

19] Dostupneacute z httpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezouhttpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezou

Naacutezev diplomoveacute praacutece

Ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci

Abstrakt

Transfemuraacutelniacute amputace je celosvětově dlouhodobě probiacuteranyacute probleacutem se zvyšujiacuteciacute se

incidenciacute Na protetickou a terapeutickou peacuteči jsou každoročně nejen zdravotniacute

pojišťovnou vynaklaacutedaacuteny poměrně vysokeacute finančniacute prostředky Naacutekladovost protetickeacute

i terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje mnoho faktorů U protetickeacute peacuteče se jednaacute zejmeacutena o typ

protetickeacuteho vybaveniacute a u peacuteče terapeutickeacute celkoveacute naacuteklady ovlivňuje předevšiacutem

přiacutečina amputace a k niacute přidruženeacute probleacutemy

Hlavniacutem ciacutelem praacutece je zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci Prostřednictviacutem

dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L byla zhodnocena kvalita života u pacientů

s transfemuraacutelniacute amputaciacute Vyššiacute kvalitu života podle Index value i dle VAS skoacutere

vykazovala mužskaacute populace a to v přiacutepadě Index value 030 a v přiacutepadě VAS skoacutere

045 Daacutele byla ve spolupraacuteci se zdravotniacute pojišťovnou provedena analyacuteza naacutekladů

na protetickou a terapeutickou peacuteči na jednoho pacienta po TFA v ČR Zaacutevěrem praacutece

byla vypočtena ekonomickaacute analyacuteza CUA ze ktereacute vyplyacutevaacute že financovaacuteniacute celkoveacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u všech typů proteacutez je pro tuto diagnoacutezu v ČR efektivniacute

Kliacutečovaacute slova

Transfemuraacutelniacute amputace protetickaacute peacuteče terapeutickaacute peacuteče naacuteklady CUA

Masters Thesis Title

The economic challenge of prosthtetic and terapeutic care of the lower limb after

transfemural amputation

Abstract

A transfemural amputation is an issue that has been extensively discussed worldwide

and which has a steadily increasing incidence A lot of funds is annually spent for

prosthetic and therapeutic care mainly but not exlusively by insurance companies The

costs of prosthetic and therapeutic care are influenced by many factors for prosthetic

care it depends primarily on the types of prosthetic equipment and for therapeutic care it

depends on the cause of the amputation and issues related to it

The main aim of this thesis is an evaluation of the economic expenditure of the

overal prosthetic and therapeutic care for the leg after the transfemural amputation The

qaulity of a patientacutes life has been evaluated using the method of a questionnaire survey

Both Index value and VAS score indicates that male population has a higher quality of

life 030 and 045 respectively Furthemore thanks to the cooperation with the

insurance company and analysis of costs for the prosthetic and therapeutic care for a

single patient after TFA had been made This thesis is concluded with an economic

analysis CUA which indicated that for this diagnosis the funding of the prosthetic and

therapeutic care for all types of prostheses is very effective in the CR

Key words

Transfemural amputation prosthetic care therapeutic care costs CUA

8

Obsah

Seznam symbolů a zkratek 10

Uacutevod 12

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece 13

11 Terapeutickaacute peacuteče 13

12 Protetickaacute peacuteče 13

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace 16

2 Současnyacute stav problematiky 19

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče 19

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute 23

23 Ciacutele praacutece 28

24 Vyacutezkumneacute předpoklady 29

3 Metody 30

31 Naacutekladoveacute analyacutezy 30

311 CEA-cost effectiveness analysis 32

312 CUA ndash Cost utility analysis 33

32 Struktura naacutekladů 34

33 Outcome research 36

331 Kvalita života 36

332 QALY 38

333 Alternativniacute outcomes 41

34 Sběr dat 41

4 Vyacutesledky 43

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L 43

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů 43

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute 44

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute 45

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost 46

9

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha 47

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost 48

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže 48

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese 49

419 EQ-5D-3L VAS 50

4110 EQ-5D-3L Index value 53

42 QALY 55

43 Naacuteklady 57

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči 58

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči 61

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči 63

44 CUA 66

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu 69

5 Diskuse 71

Zaacutevěr 77

10

Seznam symbolů a zkratek

AUD Australskyacute dolar

CBA Cost benefit analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

CEA Cost effectiveness analysis

CM Cost minimization analysis (minimalizace naacutekladů)

CPI Index spotřebitelskyacutech cen

CUA Cost utility analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

ČR Českaacute republika

DALY Disability adjusted life years (dotazniacutek)

DK Dolniacute končetina

DM Diabetes mellitus

DRG Diagnosis related group

EU Evropskaacute unie

EUR Euro

HDP Hrubyacute domaacuteciacute produkt

HRQoL Health related quality of life (dotazniacutek)

HTA Health technology assessment (hodnoceniacute zdravotnickyacutech

technologiiacute)

HYE Healthy years equivalen (dotazniacutek)

ICU Incremental cost utility

ICUR Incremental cost utility ratio

ICHDK Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin

LYG Life year gained (dotazniacutek)

PEQ Prosthetic evaluation questionnaire (dotazniacutek)

QALY Quality adjusted life years (počet ziacuteskanyacutech let života)

QoL Quality of life (kvalita života)

Q-TFA Quality-transfemoral amputation

RBP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna

RBPZP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna zdravotniacute pojišťovna

SD Směrodatnaacute odchylka

SŠ Středniacute škola

ČSSZ Českaacute spraacuteva sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute

TFA Transfemoral amputation (transfemuraacutelniacute amputace)

TTO Time trade off

tzv Takzvaně

USA Spojeneacute staacutety Americkeacute

USD Dolar

UacuteZIS Uacutestav zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky

VAS Vizuaacutelniacute antalgickaacute škaacutela

VB Velkaacute Britaacutenie

11

VS Vyacuteběrovyacute soubor

VŠ Vysokaacute škola

VZP Všeobecnaacute zdravotniacute pojišťovna

WHO Světovaacute zdravotnickaacute organizace

WHOQOL World health organization quality of life (dotazniacutek)

ZŠ Zaacutekladniacute škola

ZTP Zdravotně tělesně postiženyacute

12

Uacutevod

Transfemuraacutelniacute amputace patřiacute spolu s transtibiaacutelniacute amputaciacute mezi nejčastějšiacute amputačniacute

vyacutekony provaacuteděneacute v důsledku periferniacutech vaskulačniacutech onemocněniacutech [1]

Amputace je zaacutesah nejenom do fyzickeacuteho stavu pacienta ale takeacute vyacuteznamně

ovlivňuje jeho psychickyacute stav a celkovou kvalitu života Naacuteklady na celkovou

protetickou a terapeutickou peacuteči vyacuteznamně zasahujiacute do zdrojů zdravotniacute a sociaacutelniacute peacuteče

Tyto zdroje jsou ovšem podstatně omezeneacute daacutevaacute se proto velkyacute důraz na naacutekladovou

efektivitu jednotlivyacutech uacutekonů a poskytovanyacutech služeb Nutno si uvědomit že osoby

po amputaci je nutneacute daacutele sledovat protože může dojiacutet k recidivaacutem onemocněniacute

přetěžovaacuteniacute a nevhodneacutemu rozloženiacute vaacutehy na druhou končetinu či jinyacutem dalšiacutem

komplikaciacutem U osob ktereacute prodělali amputaci kvůli onemocněniacute diabetes mellitus

dochaacuteziacute bez důkladneacute leacutečby do 4 let k amputaci na druheacute končetině Tento dalšiacute zaacutesah

vede k omezeniacute soběstačnosti sniacuteženiacute kvality života a v neposledniacute řadě ke zhoršeniacute

psychickeacuteho stavu jedinců

Ve světě existuje několik studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute naacutekladovostiacute peacuteče

po transfemuraacutelniacute amputaci Jen omezeneacute množstviacute z nich bere v potaz jak

terapeutickou peacuteči tak peacuteči protetickou V Českeacute republice se studie zabyacutevajiacuteciacute

se naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci a zaacuteroveň

kvalitou života nevyskytujiacute Zdravotniacute pojišťovny diacuteky nastaveneacute uacutehradoveacute politice

velmi zvažujiacute jakeacute finančniacute prostředky do teacuteto peacuteče uvolniacute Protetickeacute pomůcky v ČR

tak schvaluje revizniacute leacutekař zdravotniacute pojišťovny na zaacutekladě posouzeniacute zdravotniacuteho

stavu Nutno si však uvědomit že diacuteky spraacutevně zvoleneacute protetickeacute pomůcce kteraacute

umožniacute pacientovi navraacutetit se do běžneacuteho života sniacutežiacute tak stupeň jeho invalidity

a umožniacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute dojde takeacute ke sniacuteženiacute finančniacute zaacutetěže jak samotnyacutech

pojišťoven tak napřiacuteklad i sociaacutelniacute peacuteče

Teoretickaacute čaacutest praacutece se zabyacutevaacute problematikou transfemuraacutelniacute amputace protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče naacuteklady na tuto peacuteči a v neposledniacute řadě možnostmi měřeniacute kvality

života Ciacutelem praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute

naacuteročnosti kompletniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci na jednoho pacienta Diacutelčiacutem ciacutelem je zjistit efektivnost financovaacuteniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR a ziacuteskat přehled naacutekladů vynaloženyacutech

na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho člověka

13

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece

11 Terapeutickaacute peacuteče

V současneacute době neniacute ciacutelem rehabilitace po amputaci pouze obnova funkčnosti

postiženeacute končetiny ale takeacute zvyacutešeniacute kvality života Je tudiacutež důležitaacute důslednaacute a kvalitniacute

terapeutickaacute peacuteče kteraacute je vysoce naacutekladnaacute K samotneacute amputaci se však přistupuje

neniacute-li jineacute mediciacutenskeacute řešeniacute Zaacutekrok tak může veacutest ke zlepšeniacute kvality

života a celkoveacuteho zdravotniacuteho stavu [2]

Terapeutickaacute peacuteče je dlouhodobyacute komplexniacute proces jehož hlavniacutem uacutekolem

je dosaacutehnout minimalizace důsledků trvaleacuteho zdravotniacuteho poškozeniacute Terapeutickaacute peacuteče

maacute multidisciplinaacuterniacute charakter a snažiacute se o začleněniacute pacienta do společnosti [3]

V čele terapeutickeacute peacuteče u pacientů s amputaciacute stojiacute leacutekař kteryacute je zodpovědnyacute

za koordinaci leacutečby a vedeniacute rehabilitačniacuteho procesu Jeho uacutekolem je takeacute informovat

pacienta o průběhu leacutečby a dosaženyacutech vyacutesledciacutech Amputace neniacute zaacutesah pouze

do fyzickeacute straacutenky ale takeacute do psychickeacute Proto je nediacutelnou součaacutestiacute komplexniacute

rehabilitačniacute peacuteče psycholog kteryacute je pacientovi naacutepomocen vyrovnat se se vzniklou

situaciacute a zbavit ostychu z běžneacuteho života Předevšiacutem v nemocnici

nejviacutece času s pacientem traacuteviacute zdravotniacute sestra Jejiacutem uacutekolem je peacuteče

o jizvu pahyacutel bandaacutežovaacuteniacute a polohovaacuteniacute pahyacutelu [4]

Fyzioterapeutickaacute peacuteče je důležitaacute nejenom po samotneacute amputaci ale již před niacute

Pokud se jednaacute o plaacutenovanou amputaci končetiny provaacutediacute se u pacientů předoperačniacute

rehabilitace Jednaacute se předevšiacutem o zlepšeniacute fyzickeacute kondice posiacuteleniacute svalstva kolem

pletence paacutenevniacuteho a horniacutech končetin Po amputaci se fyzioterapeut snažiacute o redukci

otoku zlepšeniacute prokrveniacute tkaacuteniacute bandaacutežovaacuteniacute naacutecvik mobility

na lůžku vertikalizaci a později učiacute pacienta manipulaci a chůzi s proteacutezou [4]

K dispozici je pacientovi takeacute ergoterapeut jehož hlavniacutem ciacutelem je nejen naacutecvik

soběstačnosti ale takeacute pomůže pacientovi s naacutevrhem kompenzačniacutech pomůcek

potřebnyacutech k uacutepravě domaacutecnosti kteraacute je nezbytnaacute pro samostatnost a kvalitu

života [3]

12 Protetickaacute peacuteče

Protetickaacute peacuteče včetně zajištěniacute vhodneacute proteacutezy je zaacutesadniacute součaacutestiacute rehabilitace pro

osoby s amputaciacute dolniacutech končetin Nicmeacuteně globaacutelně však existujiacute specifickeacute probleacutemy

při poskytovaacuteniacute protetickyacutech služeb ktereacute omezujiacute vyacuteslednyacute efekt rehabilitace

14

a naacutesledně i blahobyt a sociaacutelně-ekonomickyacute stav jedinců s amputaciacute dolniacutech

končetin [5] Na počaacutetku protetickeacute peacuteče musiacute pacient absolvovat vyšetřeniacute

leacutekaře fyzioterapeuta a ortotika ndash protetika Leacutekař zjistiacute celkovyacute stav pacienta ortotik-

protetik se zajiacutemaacute předevšiacutem o celkovyacute fyzickyacute stav způsob amputace či stav

amputovaneacuteho pahyacutelu a fyzioterapeut zhodnotiacute celkovyacute fyzickyacute stav rozsahy pohybů

a schopnost mobility pacienta [4 5 6] Ciacutelem vyšetřeniacute je ziacuteskat co nejviacutece informaciacute

o pacientovi ktereacute povedou k určeniacute společneacuteho ciacutele

Složeniacute stehenniacute proteacutezy

bull Liner ndash naacutevlek na pahyacutel kteryacute ho chraacuteniacute a omezuje třeniacute s pahyacutelovyacutem

lůžkem

bull Pahyacuteloveacute lůžko ndash nejdůležitějšiacute čaacutest proteacutezy kteraacute se vyraacutebiacute na miacuteru pro

každeacuteho pacienta

bull Spojovaciacute adapteacuter

bull Kolenniacute kloub ndash vyacuterazně ovlivňuje bezpečnost chůze proto se vybiacuteraacute podle

stupně aktivity Může byacutet řiacutezeno mechanicky pneumaticky hydraulicky

Novinkou jsou bionickaacute kolena kteraacute jsou řiacutezena mikroprocesorem

bull Trubkovyacute adapteacuter

bull Proteacutezoveacute chodidlo s kosmetickyacutem krytem ndash vybiacuteraacute se podle aktivity vaacutehy

a prostřediacute ve ktereacutem se bude pacient pohybovat [4]

Protetickaacute peacuteče u transfemuraacutelniacute amputace je volena v zaacutevislosti

na schopnostech pacienta tak aby umožnila co nejvyššiacute kvalitu života Typ

proteacutezy kteryacute bude pacientovi navrhnut se odviacutejiacute od ciacutele ktereacuteho chce pacient

dosaacutehnout jeho fyzickeacuteho ale i psychickeacuteho stavu a od prostřediacute jeho bydliště

K určeniacute těchto parametrů sloužiacute tzv hodnoceniacute stupně aktivity Hodnotiacute se čtyři možneacute

stupně aktivity podle určenyacutech ciacutelů kteryacutech pacient chce a předevšiacutem je schopen

dosaacutehnout Do hodnoceniacute je zahrnut i celkovyacute zdravotniacute stav věk či psychickaacute pohoda

Prvniacute stupeň představuje chůzi v interieacuteru druhyacute stupeň omezenou chůzi v exterieacuteru při

třetiacutem stupni je pacient schopen neomezeneacute chůze v exterieacuteru a u čtvrteacuteho stupně

pacient vyžaduje proteacutezu s vyššiacutemi naacuteroky (např na sport) [4 7 8]

Samotnaacute vyacuteroba proteacutezy je složityacute a dlouhodobyacute proces (Obraacutezek 1) dochaacuteziacute

během něho k několika zkouškaacutem a proteacuteza se neustaacutele upravuje tak aby byla pro

pacienta co nejpohodlnějšiacute a splňovala potřebneacute vlastnosti nezbytneacute pro maximaacutelniacute

možnou samostatnost a jeho psychickou pohodu K prvniacutemu kontaktu s proteacutezou

dochaacuteziacute již 2-6 tyacuteden po amputaci kdy dochaacuteziacute k předepsaacuteniacute tzv prvotniacute proteacutezy

Standardizovanaacute definitivniacute proteacuteza je předepsaacutena až v době kdy je tvar pahyacutelu

15

definitivniacute U většiny pacientů to byacutevaacute mezi 4-6 měsiacutecem po amputaci Pacient maacute

ze zaacutekona naacuterok na předepsaacuteniacute 1ks proteacutezy24 měsiacuteců U specializovanyacutech proteacutez je to

pak 1ks 48 měsiacuteců Je tedy důležiteacute aby definitivniacute proteacuteza byla pacientovi vyrobena

na miacuteru

Jelikož samotnaacute proteacuteza je vysoce finančně naacuteročnaacute (cena bionickeacute proteacutezy

se pohybuje kolem 1 000 000 Kč) majiacute pojišťovny sveacute revizniacute techniky kteřiacute jsou

v kontaktu se samotnyacutem pacientem ale předevšiacutem s firmami ktereacute proteacutezy vyraacutebiacute

a zajišťujiacute jejich servis Dohliacutežiacute na jednotliveacute kalkulace provedeneacute firmami

a na jednotnost posuzovaacuteniacute klinickeacuteho stavu pro indikaci vybraneacuteho zdravotnickeacuteho

prostředku

Jak je možneacute vidět i z časoveacute osy vybaveniacute proteacutezou (Obraacutezek 1) celkovaacute doba

intenzivniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče se pohybuje v řaacutedech měsiacuteců a pokračuje

i po propuštěniacute z nemocnice a vybaveniacute definitivniacute proteacutezou formou pravidelnyacutech

půlročniacutech kontrol

Obraacutezek 1 Průběh vybaveniacute proteacutezou-časovaacute osa [9]

16

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace

Ačkoli dle UacuteZIS v posledniacutech letech stoupaacute incidence amputaciacute v oblasti

beacuterce transfemuraacutelniacute amputace je staacutele jednou z nejčastějšiacutech amputaciacute dolniacutech

končetin Jednaacute se o přetětiacute měkkyacutech tkaacuteniacutech včetně kostniacutech struktur ve stehenniacute

oblasti Mezi nejčastějšiacute přiacutečiny transfemuraacutelniacute amputace patřiacute poruchy prokrveniacute

dolniacutech končetin diabetes mellitus či komplikace diabetu tzv diabetickaacute noha

K amputaci však může dojiacutet i z traumatickyacutech přiacutečin [3]

Diabetes mellitus je chronickeacute etiopatogeneticky heterogenniacute

onemocněniacute u ktereacuteho se jako hlavniacute rys objevuje hyperglykeacutemie Diabetes

je charakterizovaacuten buďto nedostatečnyacutem uacutečinkem inzuliacutenu nebo jeho relativniacutem

nedostatkem V dnešniacute době můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocněniacute ovšem

u 95 z celkoveacuteho počtu diagnostikovanyacutech pacientů jde však o diabetes II typu [7]

Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin je porucha prokrveniacute ceacutev způsobenaacute

ucpaacuteniacutem ceacutevy aterosklerotickyacutem plaacutetem ICHDK patřiacute k chronickyacutem komplikaciacutem

diabetu kritickyacute stav se projevuje klidovyacutemi bolestmi dolniacutech končetin a může

dochaacutezet i ke kožniacutem změnaacutem K amputaciacutem dochaacuteziacute u meacuteně než 5 přiacutepadů [7]

Z informaciacute Uacutestavu zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky bylo v roce 2018

v Českeacute republice registrovaacuteno již 863 tisiacutec osob s diabetem mellitus Z toho je 427 tisiacutec

mužů a 436 tisiacutec žen UacuteZIS však uvaacutediacute že přibližně dalšiacutech 200 tisiacutec osob o daneacutem

onemocněniacute neviacute Diabetes II typu byl diagnostikovaacuten u 484 tisiacutec pacientů Invalidniacute

důchod pobiacuteraacute 108 tisiacutec osob V raacutemci EU se ČR pohybuje nad průměrnyacutem počtem

diabetiků Incidence diabetu stoupaacute (Graf 1-1) dle dostupnyacutech informaciacute celosvětově

u lidiacute se zvyšujiacuteciacutem se věkem U osob nad 65 let se vyskytuje až u 218 Dle statistik

WHO zemřelo v roce 2016 v ČR na diagnoacutezu diabetes mellitus 3 818 lidiacute Napřiacuteklad

v sousedniacutem Německu to pak bylo 24 tisiacutec či v USA počty zemřelyacutech na tuto diagnoacutezu

dosahujiacute 84 tisiacutec Celkovyacute počet zemřelyacutech s diabetem v průběhu let je vidět na grafu

(Graf 1 1)

17

Se stoupajiacuteciacutem vyacuteskytem diabetu stoupaacute takeacute počet jeho komplikaciacute Od roku

2017 se počet komplikaciacute diabetu zvyacutešil z 243 tisiacutec na 249 tisiacutec Jednou z hlavniacutech

komplikaciacute diabetu je tzv diabetickaacute noha Diabetickaacute noha tvořiacute 17 komplikaciacute

diabetu (zdroj UacuteZIS) Jednaacute se o ulceraci neboli poškozeniacute hlubokyacutech tkaacuteniacute nohy

Diabetickaacute noha je často spojena takeacute s infekciacute diabetickou retinopatiiacute angiopatiiacute

či ischemiiacute [1213] Dle zdrojů UacuteZIS došlo v roce 2013 vlivem diabetickeacute nohy

k 11 168 amputaciacutem a jejich počet v průběhu let stoupaacute lineaacuterně s počtem incidence

diabetu Diabetickaacute noha je nejčastějšiacute přiacutečinou transfemuraacutelniacute amputace a jejiacute leacutečba

je velice naacutekladnaacute Napřiacuteklad v USA se pohybuje kolem 70 tisiacutec USDosobu Do těchto

naacutekladů však neniacute zahrnuta protetickaacute peacuteče

Amputace byla v roce 2017 provedena u 9 980 osob Z toho byla u 3 364 osob

provedena amputace nad kotniacutekem (Zdroj UacuteZIS) Nemoci oběhoveacute soustavy patřiacute mezi

nejčastějšiacute přiacutečinu hospitalizace S diabetem leacutečenyacutem prostřednictviacutem inzuliacutenu bylo

hospitalizovaacuteno za rok 2017 přes 7 tisiacutec osob a průměrnaacute ošetřovaciacute doba činila 89 dnů

Průměrnyacute věk hospitalizovanyacutech byl 51 let S diabetem bez inzulinu bylo

hospitalizovaacuteno teacuteměř 11 tisiacutec osob s průměrnou dobou hospitalizace

107 dnů a průměrnyacute věk činil 68 let

0

20

40

60

80

100

120

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2014 2015 2016

Incidence DM

absolutně ženy celkem muži celkem

na 100000 obyvatel ženy na 100000 obyvatel muži na 100000 obyvatel

Graf 1-1 Incidence DM 2014-2016 (Zdroj UacuteZIS)

18

Graf 1 1 Počet zemřelyacutech na DM v čase (Zdroj UacuteZIS)

Diabetes mellitus je jednou z hlavniacutech přiacutečin nemocnosti nejen v českeacute

republice ale i ve světě Toto onemocněniacute maacute vliv nejen na zdravotniacute stav

jedinců ale takeacute na jejich ekonomickou situaci Napřiacuteklad v Itaacutelii se celkoveacute přiacutemeacute

naacuteklady na cukrovku v roce 2012 odhadujiacute na viacutece než 9 miliard EUR z nichž viacutece než

polovina naacutekladů tvořiacute naacuteklady na hospitalizaci (57 ) a zbyacutevajiacuteciacute polovina na leacuteky

(30 ) a ambulantniacute peacuteči 13 ) [39]

Prevence tohoto onemocněniacute spočiacutevaacute převaacutežně v dodržovaacuteniacute zdraveacute

životospraacutevy pohybu a tiacutem udržovaacuteniacute normaacutelniacute přiměřeneacute vaacutehy

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Počet zemřelyacutech na DM v čase

Počet Počet na 100 000 osob

19

2 Současnyacute stav problematiky

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

Kvalita života neniacute definovaacutena pouze na zaacutekladě zdravotniacuteho stavu ale zaacutevisiacute takeacute

na psychickeacutem stavu finančniacute situaci a mnoha dalšiacutech faktorech Kvalita života

souvisejiacuteciacute se zdraviacutem může byacutet hodnocena z hlediska subjektivniacuteho nebo

objektivniacuteho z pohledu pacienta leacutekaře či obecneacute populace Takeacute s niacute uacutezce souvisiacute

psychickyacute stav jedince a velkyacute vliv majiacute předevšiacutem deprese či traumatickeacute stavy

z minulosti [14]

Na Obraacutezek 2-1 jsou zobrazeny nejvyacuteznamnějšiacute studie shrnujiacuteciacute současnyacute stav

problematiky se zaměřeniacutem na kvalitu života u osob s transfemuraacutelniacute amputaciacute

[15 16 17 19 21 22 25 26] Tabulka obsahuje naacutezev studie zemi rok vydaacuteniacute počet

sledovanyacutech deacutelku sledovaacuteniacute Daacutele pak přiacutečinu amputace a způsob kteryacute byl ve studii

použit k měřeniacute

Linda Resnik a Mattehew Borgia ve sveacute studii [15] řiacutekajiacute že měřeniacute kvality

života a zlepšovaacuteniacute rehabilitačniacutech služeb pro lidi s amputaciacute by mělo byacutet prioritou

vzhledem k prevalenci a ekonomickeacutemu dopadu amputace samotneacute V uacutevahu by se však

mělo braacutet že každyacute člověk maacute sveacute bdquodobreacuteldquo a bdquošpatneacuteldquo dny Toto však měřiacuteciacute škaacutely

neberou v uacutevahu je tak proto na leacutekaři nebo přiacuteslušneacutem terapeutovi jak vyacutesledky

interpretuje Jako ideaacutelniacute spojeniacute uvaacutediacute současneacute měřeniacute fyzickeacute

vyacutekonnosti spokojenosti s proteacutezou kvality života a mobility Za přiacutenosnyacute považujiacute

dotazniacutek PEQ je však přiacuteliš dlouhyacute a bodovaacute škaacutela přiacuteliš rozsaacutehlaacute Snažili se proto zuacutežit

bodovou škaacutelu PEQ a zjednodušit ho Ve sveacute studii testovali 42 pacientů

s amputaciacute kteřiacute v posledniacutech 6 měsiacuteciacutech neabsolvovali žaacutednou rehabilitačniacute peacuteči

Testovali dva typy měřeniacute a to měřeniacute kvality života vzhledem ke zdraviacute HRQoL

a měřeniacute mobility založeneacute na vyacutekonu SF-36 Pro zhodnoceniacute klinickyacutech efektů

se provaacuteděly naacutesledujiacuteciacute testy Timed walk tests SF-36V Test-Retest Reliability

Pacienti absolvovali každyacute test dvakraacutet a pokaždeacute ho hodnotila jinaacute osoba U testů Two

Minute Walk Test se naměřeneacute hodnoty (41-93) poněkud lišiacute od dostupneacute literatury

(5690) Z vyacutesledků vyplyacutevaacute že použitiacute jednoduššiacuteho skoacutere PEQ (7 bodoveacute) neovlivniacute

spolehlivost měřeniacute a je pro pacienty přijatelnějšiacute

Jedinci u kteryacutech byla aplikovaacutena tzv OI-proteacuteza metodou osseointegrace

(přiacutemeacute upevněniacute proteacutezy ke kosti) se zabyacutevaacute studie [16] Jejiacutem ciacutelem je analyzovat

obecneacute a zdravotniacute kvality života metodou HRQoL u 18 pacientů s amputaciacute

způsobenou traumatem nebo naacutedorovyacutem onemocněniacutem Dva dotazniacuteky pacienti

vyplnily před operaciacute SF-36 a Q-TFA Po 25 letech pacienti vyplnili dotazniacuteky znovu

Ve všech čaacutestech obou dotazniacuteků byly vyacutesledky vyacuteznamně lepšiacute v porovnaacuteniacute s prvniacutem

20

měřeniacutem Z vyacutesledků HRQoL vyplyacutevaacute že pacienti s osseointegraciacute viacutece použiacutevajiacute

proteacutezu jsou viacutece mobilniacute a majiacute meacuteně probleacutemů než pacienti s běžnou amputačniacute

metodou Osseointegrace tak představuje slibnyacute pokrok v rehabilitaci u pacientů

po transfemuraacutelniacute amputaci a zvyacutešeniacute kvality jejich života

Ke stejnyacutem zaacutevěrům došla i Kerstin Hagberg [17] kteraacute srovnaacutevala

pacienty u nichž došlo k TF amputaci z jinyacutech než periferniacutech ceacutevniacutech přiacutečin Dle

hodnoceniacute HRQoL proteacutezu použiacutevalo každyacute den až 82 respondentů Velkaacute čaacutest

subjektů s běžnou proteacutezou si stěžovala na sniacuteženiacute HRQoL Šlo předevšiacutem o teplo a pot

(72 ) a podraacutežděniacute pokožky (62 ) Daacutele 48 hlaacutesilo fantomovou bolest 47

bolesti zad a 44 nepohodlneacute sezeniacute s proteacutezou ROM byl sniacutežen u běžnyacutech proteacutez

se zaacutesuvkou 1718 osob s OI-proteacutezou hlaacutesilo zvyacutešeniacute celkoveacuteho fyzickeacuteho

HRQoL lepšiacute protetickou mobilitu meacuteně probleacutemů a lepšiacute celkoveacute zdraviacute Dalšiacute

studiiacute kde je použiacutevaacute HRQoL je studie Hoog et al [18]

Jednou z velkyacutech komplikaciacute diabetu jak je již vyacuteše zmiacuteněno je diabetickaacute

noha Amputace představuje velkyacute zaacutesah do života jedince a mnoziacute si mysliacute že dojde

ke sniacuteženiacute kvality života Ulcerace však takeacute vyžaduje staacutelou peacuteči a nese s sebou velkaacute

omezeniacute Otaacutezkou zda je kvalita života většiacute u osob s amputaciacute nebo bez

amputace ale s diabetickou nohou se zabyacutevaacute Boutoile et al [19] ve sveacute studii

Stanovenyacutem měřiacutetkem pro kvalitu života mu byl dotazniacutek SF-36 S vyacutejimkou bolestiacute

nebyl ve vyacutesledciacutech mezi osobami s amputaciacute a s diabetickou nohou žaacutednyacute rozdiacutel

Průměrneacute skoacutere bylo v obou skupinaacutech vyacuterazně niacutezkeacute Tato skutečnost dokazuje silneacute

sociaacutelniacute a psychickeacute důsledky diabetickeacute nohy Kvalitu života pomociacute SF-36 hodnotiacute

takeacute studie [20 21 22 23 24]

Ciacutele rehabilitace po amputaci zahrnujiacute nejen funkčniacute obnovu ale takeacute se snažiacute

o naacutevrat na vysokou kvalitu života Studie [25] se zabyacutevaacute tiacutem ktereacute faktory jsou spojeneacute

s kvalitou života u veteraacutenů Studie se zuacutečastnily veteraacuteni z operace Iraacuteckaacute

svoboda kteraacute probiacutehala ve Vietnamu a z operace OIFOEF Autoři došli

k zaacutevěru že horšiacute celkoveacute QoL je vyacuteznamně spojeno se třemi hlavniacutemi faktory Jedniacutem

z nich je předchoziacute poraněniacute hlavy souvisejiacuteciacute s bojem

Celkem se studie zuacutečastnilo 581 osob Pro testovaacuteniacute byla použita upravenaacute verze

QoL ndash kdy respondenti odpoviacutedali na otaacutezky pouze vynikajiacuteciacute velmi

dobreacute dobreacute spravedliveacute nebo chudeacute Použit byl takeacute dotazniacutek SF-36 Z celkovyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že vaacutelečnaacute skupina z Vietnamu maacute horšiacute QoL než skupina OIFOEF

Aktuaacutelniacute směr studie naznačuje že peacuteče musiacute byacutet zaměřena na podporu

psychosociaacutelniacuteho přizpůsobeniacute veteraacutenů

S kvalitou života uacutezce souvisiacute i psychickyacute stav jedince S tiacutemto tvrzeniacutem pracuje

ve sveacute studii Asano et al [26] Ve studii odhalili sedm vyacuteznamnyacutech faktorů kteryacutemi

jsou deprese protetickaacute mobilita sociaacutelniacute podpora komorbidita probleacutemy

21

s proteacutezami věk a sociaacutelniacute aktivita ktereacute se vyacuteznamně podiacutelejiacute na celkoveacute kvalitě

života Došli tak k zaacutevěru že vyřešeniacute sveacuteho osobniacuteho života a psychickeacuteho

stavu předevšiacutem odstraněniacute deprese zlepšuje celkoveacute QoL

Jak fyzickaacute aktivita ovlivňuje kvalitu života se zaměřuje studie

s naacutezvem Physical activity and quality of life A study of a lower-limb amputee

population [27] Ciacutelem bylo ukaacutezat jakaacute fyzickaacute aktivita je nejviacutece spojena s kvalitou

života Studie použiacutevaacute dva dotazniacuteky Jedniacutem z nich je TAPES (Trinity Amputation and

Prosthetic Experience Scales) a druhyacutem je dotazniacutek Světoveacute zdravotnickeacute organizace

WHOQOLBref TAPES měřiacute atletickou funkčniacute a sociaacutelniacute oblast zatiacutemco

WHOQOL Bref se zaměřuje na fyzickou psychologickou sociaacutelniacute a environmentaacutelniacute

oblast a měřiacute individuaacutelniacute vniacutemaacuteniacute kvality života Autoři očekaacutevali shodneacute vyacutesledky

u atletickeacute a funkčniacute čaacutesti dotazniacuteku TAPES a skoacutere ve fyzickeacute oblasti WHOQOL

Určiteacute spojeniacute se zde objevilo avšak vyacutesledky nebyly tak vysokeacute jak autoři původně

zamyacutešleli

22

Obraacutezek 2-1Nejvyacuteznamnějšiacute studie [1516171921222526]

23

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute

Světovaacute zdravotnickaacute organizace zveřejnila v roce 2018 novaacute data kteraacute ukazujiacute

rostouciacute domaacuteciacute vlaacutedniacute financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče a současně klesajiacuteciacute trend externiacuteho

financovaacuteniacute V roce 2016 šlo do zdravotnictviacute 75 trilionu US$ To tvořiacute teacuteměř 10

globaacutelniacuteho HDP U zemiacute s vysokyacutemi přiacutejmy vyacutedaje na zdravotnictviacute tvořiacute průměrně

až 82 HDP a u zemiacute se středniacutemi a niacutezkyacutemi přiacutejmy kam spadaacute i Českaacute republika

je to až 63 HDP V průměru až 70 z celkovyacutech vyacutedajů na zdravotnictviacute

je věnovaacuteno na lůžkovou a ambulantniacute peacuteči 11 na preventivniacute peacuteči dalšiacute procenta

jsou pak rozdělena na leacuteky a zdravotnickeacute prostředky [41]

Celkoveacute vyacutedaje pro rok 2017 na zdravotniacute peacuteči činily v ČR 3874 miliard Kč

Tato čaacutestka odpoviacutedaacute 78 HDP Vyacutevoj celkovyacutech vyacutedajů v čase na zdravotniacute peacuteči

zobrazuje Obraacutezek 2-2 Od roku 2016 došlo k navyacutešeniacute vyacutedajů

ve zdravotnictviacute až o 71 Navyacutešeniacute vyacutedajů je daacuteno vyššiacutemi vyacutedaji staacutetniacuteho rozpočtu

a vyššiacute prostředky z veřejneacuteho zdravotniacuteho pojištěniacute [42] Českaacute republika patřiacute

ke staacutetům s dlouhodobě nižšiacutemi vyacutedaji ve vztahu k HDP V roce 2016 byla ve srovnaacuteniacute

se zeměmi EU dokonce až na 16 miacutestě tedy ve druheacute polovině Nejmenšiacute podiacutel vyacutedajů

na zdravotnictviacute k HDP mělo v roce 2016 Rumunsko Naopak u Francie a Německa

dosahoval podiacutel na HDP až na 11 Průměrneacute vyacutedaje na 1 osobu činily za rok 2017

celyacutech 36 tisiacutec Kč což je o 151 viacutece než v roce 2016 Vyacutedaje na jednu osobu v ČR

jsou vyššiacute nežli na Slovensku či v Polsku Průměr členskyacutech staacutetů EU pro rok 2016 byl

29 tisiacutec EUR na osobu [42]

Rozloženiacute finančniacutech prostředků na zdravotniacute peacuteči v Českeacute republice můžete

vidět na grafu (Graf 2-1) Z grafu vyplyacutevaacute že nejviacutece vyacutedajů na zdravotniacute peacuteči bylo

vynaloženo v lůžkoveacute peacuteči kdy v roce 2017 vyacutedaje na tuto peacuteči dosahovaly teacuteměř

152 milionů Kč Oproti roku 2016 se finančniacute prostředky plynouciacute do lůžkoveacute peacuteče

zvyacutešily o 94 milionů Kč Rehabilitačniacute peacuteče tvořila pouhyacute 7 podiacutel na celkovyacutech

vyacutedajiacutech tedy 17 milionů Kč Celkem vyacutedaje na lůžkovou a rehabilitačniacute peacuteči za obdobiacute

2010ndash2017 vzrostly o 13 Vyacutedaje na terapeutickeacute pomůcky tvořily 15 celkovyacutech

vyacutedajů na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute materiaacutel (vyacutedaje na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute

materiaacutel byly 762 mld Kč)

Ve srovnaacuteniacute se zeměmi EU Českaacute republika vynaložila 25kraacutet meacuteně finančniacutech

prostředků na leacutečebnou a rehabilitačniacute peacuteči než je evropskyacute průměr Nejviacutece finančniacutech

prostředků vynaložilo Německo a Daacutensko ndash viacutece než 2000 EUR osoba Přibližně 6

naacuterůst vyacutedajů byl hrazen od zdravotniacutech pojišťoven Naacuterůst vyacutedajů je daacuten mimo jineacute

provedenyacutemi změnami v uacutehradoveacute vyhlaacutešce a rozvojem novyacutech postupů

ve zdravotnictviacute Nejviacutece finančniacutech prostředků bylo vloženo do ambulantniacute

a rehabilitačniacute peacuteče Šlo o 794 miliard Kč tedy o 32 z celkovyacutech vyacutedajů Lůžkovaacute

rehabilitačniacute peacuteče pokryla 28 vyacutedajů V mezinaacuterodniacutem srovnaacuteniacutem podiacutelu zdravotniacutech

24

pojišťoven na zdravotniacute peacuteči Českaacute republika převyšuje průměr EU Tento stav je daacuten

předevšiacutem tiacutem že naacuteš systeacutem financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče je založen na zdrojiacutech

plynouciacutech z veřejneacuteho pojištěniacute Do financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče spadajiacute takeacute různeacute

přiacutespěvky na asistenci či dlouhodobou peacuteči Přiacutespěvek na mobilitu pro osoby

s průkazem ZTP činil v roce 2017 1 201 milionu Kč a přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku

754 milionů Kč [42] Pokud jde o nejčastějšiacute přiacutečinu transfemuraacutelniacutech amputaciacute

diabetes mellitus stejně tak jako stoupaacute incidence tohoto onemocněniacute stoupajiacute

i naacuteklady na jeho leacutečbu V roce 2016 vynaložila VZP na leacutečbu diabetu 68 milionu Kč

Jednaacute se o naacuterůst 1337 od roku 2013 Z teacuteto čaacutestky připadlo teacuteměř 4 miliardy Kč

na leacuteky na předpis 2 miliardy Kč na zdravotniacute vyacutekony a zbylaacute čaacutestka připadla

na potřebneacute zdravotnickeacute pomůcky či laacutezně [43]

Pro rok 2019 bylo resortu zdravotnictviacute přiděleno 320 miliard Kč tedy

o 20 miliard Kč viacutece než minulyacute rok K navyacutešeniacute finančniacutech prostředků dojde teacuteměř

o 5 ve všech odvětviacutech zdravotniacute peacuteče Nejviacutece financiacute bylo rozděleno pro nemocnice

a to až 95 miliardy Kč (zdroj MZČR) Celkoveacute vyacutedaje EU na resort zdravotnictviacute

dosahovaly za rok 2017 dokonce 15 bilionu EUR Až frac14 z teacuteto čaacutestky připadaacute

Německu Českaacute republika tvořiacute s celkovou čaacutestkou 126 miliard EUR 085

z celkovyacutech vyacutedajů USA vydaacute na zdravotniacute peacuteči až dvojnaacutesobek financiacute než EU

Nejviacutece přidělenyacutech peněz na 1 osobu vzhledem k HDP připadaacute ve Švyacutecarsku

(88 tisiacutec EUR) Statistiky vyacutedajů na podiacutelu HDP jsou však ovlivněneacute rozdiacutelnou

ekonomickou vyacutekonostiacute jednotlivyacutech členskyacutech zemiacute EU Lůžkovaacute a rehabilitačniacute peacuteče

je nejleacutepe financovaacutena v Řecku a Bulharsku kde je na ni vynaloženo až 23 z celkovyacutech

vyacutedajů [42]

020406080

100120140160

Leacutečebnaacutepeacuteče

Rehabilitačniacutepeacuteče

Dlouhodobaacutepeacuteče

Preventivniacutepeacuteče

Leacutečiva aostatniacutezdrav

Vyacuterobky

Laboratorniacuteslužby

Zonrazovaciacutemetody

Dopravapacientů

Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč

Vyacutedaje v roce 2017 Ročniacute průměr 2010-2017

Graf 2-1 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč (Zdroj UacuteZIS)

25

Existuje takeacute řada člaacutenků a studiiacute ktereacute se snažiacute o zhodnoceniacute současneacuteho stavu

protetickeacute peacuteče z hlediska naacutekladovosti jsou však většinou omezeneacute na jednu

zemi proto nemůžou poskytnout globaacutelniacute perspektivu [5]

Hoffmann et al [28] počiacutetal naacuteklady na protetickou peacuteči v Německu u pacientů

po amputaci s diabetem a bez diabetu Do vyacutepočtu zahrnul přiacutemeacute naacuteklady

na hospitalizaci rehabilitaci ambulantniacute peacuteči leacuteky neposkytnutiacute leacutekařskyacutech

služeb trvaleacute zdravotnickeacute vybaveniacute a dlouhodobou peacuteči Celkoveacute průměrneacute naacuteklady

rok před amputaciacute byly vyššiacute u pacientů s diabetem (24504 vs18961 EUR) Do

24 tyacutednů po amputaci se u obou zkoumanyacutech skupin naacuteklady přiměřeně zvyšovaly

U pacientů s diabetem dosahovaly 366 tisiacutec EUR Po 3 letech naacuteklady u pacientů po

amputaci s diabetem dosahovaly 1156 tisiacutec EUR a bez diabetu 928 tisiacutec EUR Až 50

z celkovyacutech naacutekladů pokryly naacuteklady na hospitalizaci Průměrnaacute deacutelka hospitalizace

u pacientů s diabetem byla 484 dnů a bez diabetu 34 dnů Denniacute naacuteklady na rehabilitaci

činily 6153 EUR u ambulantniacute peacuteče a 10383 EUR u lůžkoveacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči ve Šveacutedsku a dalšiacutech evropskyacutech

zemiacutech počiacutetal pomociacute ICU Tang et al [29] Průměrnaacute doba hospitalizace u pacientů

byla 202 dnů a na JIP pacienti straacutevili průměrně 546 hodin Rozdiacutel v celkovyacutech

naacutekladech byl značnyacute podle toho jakyacutem postupem byla amputace provedena Studie

hodnotila 3 způsoby amputace a to otevřenou revaskulizaci endovaskulaacuterniacute

revaskulizaci a přiacutemou amputaci Celkoveacute naacuteklady byly vyššiacute u otevřeneacute amputace

a přiacutemeacute amputace ve všech počiacutetanyacutech oblastech než byly naacuteklady u endovaskulaacuterniacute

revaskulizace s vyacutejimkou protetickyacutech naacutekladů AUD $ 2770

Obraacutezek 2-2 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR 2010-2017 (mld Kč podiacutel na HDP) Zdroj ČSUacute 2019

26

(endovaskulaacuterniacute) AUD $ 1658 (otevřenaacute operace) AUD 1219 (amputace) Celkoveacute

naacuteklady při amputaci se během dvou let vyšplhaly na AUD $ 91 106 Rozloženiacute naacutekladů

při hospitalizaci znaacutezorňuje Obraacutezek 2-3

V dnešniacute rozvojoveacute době se i protetika posouvaacute kupředu a nabiacuteziacute

mikroprocesorem řiacutezenaacute kolena kteraacute zvyšujiacute kvalitu života pacientům s TFA Spolu

se zvyšujiacuteciacute se kvalitou života se však zvyšujiacute i naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute Tato

skutečnost znepokojuje i plaacutetce kteřiacute začali pochybovat o hodnotě protetickeacuteho

vybaveniacute Hangsheng et al [30] se proto rozhodl porovnat naacuteklady u proteacutezy

s mechanickyacutem kolenniacutem kloubem a s kolenniacutem kloubem řiacutezenyacutem mikroprocesorem

Naacuteklady na pořiacutezeniacute mikroprocesorem řiacutezeneacuteho kolenniacuteho kloubu jsou vysokeacute dochaacuteziacute

ovšem k omezeniacute naacutevštěv u leacutekařů čiacutemž se snižujiacute naacuteklady na klinickou peacuteči Tento

fakt potvrzujiacute i vyacutesledky klinickyacutech testů provaacuteděnyacutech v průběhu studie u respondentů

82 ze 100 pacientů potvrdilo že diacuteky mikroprocesorem řiacutezeneacutemu kolenniacutemu kloubu

dochaacuteziacute k meacuteně paacutedům sniacuteženiacute vyacuteskytu osteoartroacutezy Diacuteky těmto skutečnostem nemusiacute

často navštěvovat ambulantniacute specialisty a dochaacuteziacute tak ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů

na zdravotniacute peacuteči o 36 tisiacutec USD na osoburok a nepřiacutemyacutech naacutekladů o 909 USD

na osoburok Vzhledem k technickeacute naacuteročnosti proteacutezy rostou naacuteklady na pořiacutezeniacute

a opravy až o 62 tisiacutec USD a celkoveacute naacuteklady se zvyšujiacute o 17 tisiacutec USD Po sečteniacute

přiacutemyacutech nepřiacutemyacutech a naacutekladů na opravy činila celkovaacute čaacutestka u mikroprocesorem

řiacutezeneacuteho kolene pohybovala kolem 15 tisiacutec USDrok a u mechanickeacuteho kolene

13 tisiacutec USDrok

Obraacutezek 2-3 Rozloženiacute naacutekladů na hospitalizaci [29]

27

V ideaacutelniacutem přiacutepadě je mikroprocesorem řiacutezenaacute proteacuteza o 2 tisiacutece USD dražšiacute

na osoburok než mechanickaacute Pokud se vyskytnou zdravotniacute či jineacute komplikace může

se rozdiacutel mezi proteacutezami vyšplhat na 56 tisiacutec USDrok Studie tedy potvrzuje vyššiacute

ekonomickou naacuteročnost mikroprocesorem řiacutezeneacute proteacutezy ovšem je nutneacute přihleacutednout

o omezeniacute zdravotniacutech komplikaciacute ktereacute ovlivňujiacute psychickyacute stav jedince a zvyšujiacute jeho

kvalitu života

Ekonomickaacute naacuteročnost peacuteče u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute pomociacute

indexu spotřebitelskyacutech cen (CPI) byla hodnocena ve studii [31] Do vyacutepočtu byly

zahrnuty naacuteklady souvisejiacuteciacute s počaacutetečniacute hospitalizaciacute všechny rehospitalizace naacuteklady

na lůžkovou peacuteči naacutevštěvy ambulantniacutech leacutekařů ambulantniacute fyzioterapie a ergoterapie

a naacuteklady na naacutekup a uacutedržbu protetickyacutech prostředků Naacuteklady spojeneacute s rehospitalizaciacute

a akutniacute peacutečiacute spolu s naacuteklady na počaacutetečniacute hospitalizaci po dobu dvou let byly

porovnatelneacute u pacientů s amputaciacute s pacienty kteřiacute podstoupili končetinu zachraňujiacuteciacute

zaacutekroky Pokud ale přidaacuteme naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute vzniknou mezi oběma

skupinami podstatneacute rozdiacutely 81 tisiacutec USD u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute

a 91 tisiacutec USD za pacienty leacutečeneacute amputaciacute) Projektovaneacute celoživotniacute naacuteklady

na zdravotniacute peacuteči u pacientů kteřiacute podstoupili amputaci byly třikraacutet vyššiacute než naacuteklady

u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute (509 tisiacutec USD a 163 tisiacutec USD)

Analyacutezu naacutekladů u transfemuraacutelniacute amputace hodnotiacute takeacute Hansson et al kteryacute

se ve sveacute studii zabyacutevaacute vyacutepočtem naacutekladoveacute efektivity a kvality života u pacientů

s osseintegrovanou perkutaacutenniacute proteacutezou (OI proteacuteza) a prostatickou suspenziacute

(S proteacutezou) Ve studii bylo sledovaacuteno 51 pacientů po dobu dvou let a byl vytvořen

markovův model pro odhad naacutekladů na leacutečbu Naacuteklady na celkovou peacuteči u pacientů

s OI proteacutezou v průběhu dvou let vzrostly o 83 tisiacutec EUR ovšem došlo ke zvyacutešeniacute

hodnoceneacute kvality života zatiacutemco u pacientů s S proteacutezou se v průběhu let kvalita

života snižovala tudiacutež došlo ke sniacuteženiacute naacutekladů na leacutečbu s OI proteacutezou [44]

U hodnoceniacute protetickeacute peacuteče zaležiacute předevšiacutem na zvoleneacutem druhu proteacutezy jejiacutež

cena tvořiacute velkou čaacutest celkovyacutech naacutekladů Hodnoceniacute naacutekladů a užitku u dvou

rozdiacutelnyacutech typů proteacutez (C-Leg a proteacutezy s mechanickyacutem kolenem) se zabyacutevaacute

studie [45] Studie obsahuje naacuteklady na pořiacutezeniacute uacutedržbu proteacutezy dopravu a ubytovaacuteniacute

Kvalita života byla hodnocena prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D Největšiacute rozdiacutely

v hodnoceniacute kvality života byly viděny v dimenzi mobility (p=0002) a obvykleacute aktivity

(p=0008) ve prospěch C-leg V součtu ostatniacutech dimenziacute však rozdiacutely v kvalitě života

nebyly vyacuteznamneacute (průměrnyacute rozdiacutel 0459 QALY což odpoviacutedaacute přibližně 6 ti měsiacutecům

v plneacutem zdravotniacutem stavu pro C-leg) Průměrnyacute rozdiacutel v naacutekladech byl 184 tisiacutec EUR

Hodnoty ICUR dosahovaly 40 tisiacutec EUR QALY Prahovaacute hodnota přijatelnaacute pro ICUR

je 54 tisiacutec EUR QALY U pacientů kteřiacute měli proteacutezy s mechanickyacutem kolenniacutem

kloubem se se stoupajiacuteciacutem věkem snižovaly naacuteklady zatiacutemco u pacientů se C-leg

28

se naacuteklady s rostouciacutem věkem zvyšovaly U pacientů staršiacutech 65 let byly maximaacutelniacute

přiacuterůstkoveacute naacuteklady 20 tisiacutec EUR

V posledniacutech letech resort zdravotnictviacute zaznamenaacutevaacute zvyacutešenyacute přiacuteval financiacute

Konkreacutetně v roce 2019 stoupla čaacutestka až o 20 miliard Kč Z hlediska rozloženiacute financiacute

na jednotliveacute druhy zdravotniacute peacuteče plyne nejviacutece financiacute do peacuteče lůžkoveacute a rehabilitačniacute

peacuteče ndash až 60 z celkovyacutech vyacutedajů Ve srovnaacuteniacute s evropskyacutemi zeměmi se pohybujeme

přibližně kolem poloviny listiny členskyacutech staacutetů EU V jednotlivyacutech oblastech vyacutedajů

na zdravotnictviacute v EU vklaacutedaacute nejviacutece financiacute do zdravotnictviacute Německo a Francie ndash přes

11 HDP Analyacuteza současneacuteho stavu problematiky z hlediska naacutekladovosti potvrdila

ekonomickou naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u amputace Ze zaznamenanyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že terapeutickaacute peacuteče u TFA je srovnatelnaacute s naacuteklady na peacuteči u jinyacutech

operačniacutech vyacutekonů Avšak s připočiacutetaacuteniacutem naacutekladů na protetickou peacuteči se naacuteklady u TFA

vyacuterazně zvyacutešiacute V protetickeacute peacuteči pak hraje nejvyššiacute roli typ zvoleneacute proteacutezy Celkovaacute

protetickaacute a terapeutickaacute peacuteče je teacuteměř 15kraacutet (6153 EUR 10383 EURden)

ekonomicky naacuteročnějšiacute nežli peacuteče o pacienty po rekonstrukčniacutech vyacutekonech Velkaacute

ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u TFA se však promiacutetaacute na zvyacutešeniacute

kvality života

23 Ciacutele praacutece

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je zhodnotit celkovou ekonomickou naacuteročnost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny o jednoho pacienta po transfemuraacutelniacute

amputaci Pro dosaženiacute hlavniacuteho ciacutele byly zvoleny takeacute ciacutele diacutelčiacute Těmito ciacuteli jsou

zhodnoceniacute kvality života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci analyacuteza naacutekladů

na pacienta s touto diagnoacutezou v Českeacute republice a v neposledniacute řadě zhodnoceniacute

efektivnosti financovaacuteniacute na tuto diagnoacutezu v ČR Pro zjištěniacute jednoho s diacutelčiacutech

ciacutelů kvality života byla zvolena metoda šetřeniacute pomociacute generickeacuteho dotazniacuteku 5Q-5D-

3L Tento dotazniacutek byl zvolen předevšiacutem diacuteky jeho jednoduchosti srozumitelnosti

a rychlosti provedeniacute Dotazniacutek se takeacute hojně využiacutevaacute v zemiacutech Evropskeacute unie proto lze

vyacutesledky porovnaacutevat a určit tak globaacutelniacute perspektivu Tento dotazniacutek obsahuje

5 dimenziacute a hodnocenyacute maacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute jak vyplyacutevaacute z naacutezvu

dotazniacuteku Jednotliveacute dimenze hodnotiacute fyzickou ekonomickou a sociaacutelniacute oblast života

Pro zpracovaacuteniacute ostatniacutech diacutelčiacutech ciacutelů byla zvolena spolupraacutece s protetickou firmou

Protetika Medica Praha a Zdravotniacutech pojišťoven Českeacute republiky pro zpracovaacuteniacute

celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci

29

24 Vyacutezkumneacute předpoklady

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute než

naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

30

3 Metody

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou rozepsaacuteny veškereacute metody ktereacute byly pro uacutečely

diplomoveacute praacutece použity Vybraneacute metody vyplyacutevajiacute z analyacutezy současneacuteho stavu daneacute

problematiky

31 Naacutekladoveacute analyacutezy

Metody ktereacute se použiacutevajiacute v oblasti HTA jsou tvořeny prostřednictviacutem studiiacute naacutekladů

a s nimi souvisejiacuteciacutemi hospodaacuteřskyacutemi dopady Naacutekladoveacute studie mohou obsahovat

primaacuterniacute i integračniacute zdroje dat Data tak mohou byacutet ziacuteskaacutevaacutena prostřednictviacutem

randomizovanyacutech či jinyacutech klinickyacutech studiiacute Dalšiacutem způsobem pro ziacuteskaacuteniacute dat jsou

databaacuteze v raacutemci zdravotniacute peacuteče Jednotliveacute uacutedaje o naacutekladech z různyacutech zdrojů jsou

poteacute většinou kombinovaacuteny s primaacuterniacutemi daty ziacuteskanyacutemi pomociacute klinickyacutech

či randomizovanyacutech studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute ekonomickyacutemi dopady v oblasti zdravotniacute

techniky a dopady na zdraviacute samotneacute [32]

V posledniacutech letech je zaacutejem o naacutekladoveacute analyacutezy na vzestupu Tato stoupajiacuteciacute

tendence je daacutena vlivem několika faktorů např rychle diacuteky se rozviacutejejiacuteciacutemu

zdravotnickeacutemu sektoru růstem naacutekladů na zdravotniacute peacuteči či rozvoji novyacutech

zdravotnickyacutech technologiiacute Uacutekolem naacutekladovyacutech analyacutez je nalezeniacute nejlepšiacute možneacute

technologie kteraacute je však vyacutehodnaacute i z hlediska ekonomickeacuteho a zohledňuje

i přiacutenos efekt a kvalitu daneacute technologie Pokud měřiacuteme přiacutenos a kvalitu pomociacute

ekonomickyacutech analyacutez vyacutesledkem jsou takzvaneacute vyacutestupy či efekty Naacuteklady jsou pak

vyjaacutedřeny v peněžniacutech jednotkaacutech [32]

Hodnoceniacute vyacutestupů a naacutekladů je u naacutekladovyacutech analyacutez důležitou složkou

Hodnoceniacute by mělo byacutet provaacuteděno hodnotitelem i osobou kteraacute provaacutediacute rozhodnutiacute

samotneacute Jejich pohledy se mohou lišit Naacuteklady i vyacutestupy mohou byacutet stanoveny

různyacutem způsobem Všechny způsoby ovšem musiacute dodržovat určitou metodiku Jakaacute

naacutekladovaacute analyacuteza bude pro danou oblast zvolena je odvozeno od uacutečelu

hodnoceniacute dostupnost dat popřiacutepadě dalšiacutech zdrojů Mezi hlavniacute druhy naacutekladovyacutech

analyacutez řadiacuteme naacutesledujiacuteciacute

bull Cost-of-illness analysis (COI) naacuteklady na onemocněniacute

o Vymezuje chorobu v peněžniacutech jednotkaacutech a sloužiacute ke stanoveniacute

hospodaacuteřskeacuteho dopadu daneacuteho onemocněniacute nebo stavu zahrnujiacuteciacute

naacuteklady na leacutečbu

bull Cost-minimization analysis (CM) minimalizace naacutekladů

o K použitiacute CM se přistupuje pokud jsou klinickeacute či jineacute efekty

srovnatelneacute a lišiacute se pouze naacuteklady jednotlivyacutech intervenciacute Vyacutesledkem

je pak obvykle varianta s nejnižšiacutemi naacuteklady

31

bull Cost-effectiveness analysis (CEA) analyacuteza naacutekladoveacute efektivity

o Kombinuje srovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech jednotkaacutech

a kvantitativniacutech efektů vyjaacutedřenyacutech v nepeněžniacutech jednotkaacutech

Cost-utility analysis (CUA) analyacuteza naacutekladů a užitku

bull Sloužiacute k porovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech a užitku vyjaacutedřeneacuteho pomociacute QALY QALY

je vyjaacutedřeniacute roků života v přepočtu na plnou kvalitu

života

Cost-consequence analysis analyacuteza naacutekladů a dopadů

bull Využiacutevaacute se v přiacutepadech neuacuteplnosti či nedostupnosti dat

a časoveacute tiacutesni Vyacutesledky jsou pak interpretovaacuteny

v jednotlivyacutech kategoriiacutech

bull Cost-benefit analysis (CBA) analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů

o Sloužiacute pro srovnaacuteniacute naacutekladů a přiacutenosů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech

bull Budget-impact analysis (BIA) analyacuteza dopadů na rozpočet

o Vypoviacutedaacute o tom jakyacute dopad na rozpočet bude miacutet zavedeniacute noveacute

technologie [32]

Přiacutestupy k uacutečtovaacuteniacute naacutekladů a vyacutesledky naacutekladoveacute analyacutezy se mohou v mnoha

ohledech lišit Těmito ohledy jsou napřiacuteklad volba komparaacutetora perspektiva či časovyacute

horizont analyacutezy a dalšiacute

U jakeacutekoliv analyacutezy naacutekladů jednotlivyacutech intervenciacute musiacute byacutet stanoven

konkreacutetniacute komparaacutetor Napřiacuteklad standardniacute peacuteče (staacutevajiacuteciacute ověřeneacute postupy) minimaacutelniacute

praxe nebo naopak žaacutednyacute zaacutesah Perspektivou z hlediska naacutekladovyacutech analyacutez

se rozumiacute z jakeacuteho pohledu budou jednotliveacute vyacutestupy a naacuteklady hodnoceny Jednotliveacute

pohledy se totiž mohou vyacuteznamně lišit Jednaacute se o pohled z hlediska plaacutetce zdravotniacute

peacuteče nemocnice pojišťovny atd Z analytickeacuteho hlediska je preferovaacutena

co nejširšiacute celospolečenskaacute perspektiva a identifikace veškeryacutech naacutekladů a vyacutestupu

Tako perspektiva ovšem nemusiacute byacutet vyacutehodnaacute pro danou společnost [32]

Přiacutemeacute naacuteklady představujiacute hodnotu veškereacuteho zbožiacute služeb a dalšiacutech zdrojů

spotřebovanyacutech při poskytovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče nebo naklaacutedaacuteniacute s vedlejšiacutemi uacutečinky

nebo budouciacutech důsledciacutech zdravotniacute peacuteče Nepřiacutemeacute naacuteklady někdy takeacute označovaneacute

za naacuteklady vyvolaneacute ztraacutetou produktivity zahrnujiacute naacuteklady na praacuteci ztracenou vlivem

absence předčasnyacute odchod do důchodu zhoršenou produktivitu praacutece Mezi tyto

naacuteklady řadiacuteme takeacute naacuteklady na bolest utrpeniacute a žal Tyto druhy nepřiacutemyacutech naacutekladů

jsou však špatně měřitelneacute proto se obvykle z naacutekladovyacutech analyacutez vynechaacutevajiacute [32]

32

Časovyacute horizont je důležityacutem aspektem naacutekladovyacutech studiiacute

Je logickeacute že se naacuteklady a vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute v průběhu času měniacute Proto

by měl byacutet časovyacute horizont dostatečně dlouhyacute aby zachytil jednotliveacute toky

ekonomickyacutech a zdravotnickyacutech vyacutesledků Daacutele můžou byacutet v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

použity mezniacute a průměrneacute naacuteklady Musiacute byacutet ovšem jasneacutem ktereacute naacuteklady budou v daneacute

analyacuteze použity [32]

Diskontovaacuteniacute odraacutežiacute vliv času na hodnotu naacutekladů a vyacutestupů Naacuteklady ktereacute

jsou realizovaacuteny dnes majiacute vyššiacute současnou hodnotu než naacuteklady vynaloženeacute

v budoucnu Jakyacutekoliv odhad naacutekladů a vyacutestupů použityacutech v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

sebou přinaacutešiacute určitou nejistotu Z tohoto důvodu se provaacutediacute citlivostniacute analyacuteza aby

se odhalilo do jakeacute miacutery ovlivniacute změna proměnnyacutech konečneacute vyacutestupy [32]

311 CEA-cost effectiveness analysis

Zaacutekladem metody CEA je použitiacute kriteacuteria naacutekladoveacute efektivity Pomociacute teacuteto analyacutezy

zjišťujeme naacutekladovou efektivnost na naturaacutelniacute jednotku vyacutestupu Jednou z vyacutehod teacuteto

metody je že nebere v potaz pouze peněžniacute vyjaacutedřeniacute efektů Hlavniacutem ukazatelem jak

jsme již zmiacutenily vyacuteše je kriteacuterium efektivnosti [33] Toto kriteacuterium lze sledovat

prostřednictviacutem naacutesledujiacuteciacutech ukazatelů

Naacutekladovaacute efektivnost (naacuteklady na jednotku vyacutestupů)

119862119860

119864119860lt

119862119861

119864119861

(31)

ndash současnaacute hodnota naacutekladů programu A

- současnaacute hodnota naacutekladů programu B

- naturaacutelniacute efekt programu A

- naturaacutelniacute efekt programu B

Efektivnost na peněžniacute jednotku naacutekladů

119864119860

119862119860lt

119864119861

119862119861

(32)

33

CEA takeacute umožňuje pozorovat změny efektů u dvou rozdiacutelnyacutech technologiiacute

pomociacute inkrementaacutelniacutemu zkoumaacuteniacute poměru naacutekladů a efektů Napřiacuteklad pokud je novaacute

zdravotnickaacute technologie vyacutehodnějšiacute klinicky ale jejiacute naacuteklady jsou oproti staacutevajiacuteciacute

technologii vyššiacute Neniacute proto zcela jasneacute kteraacute z technologiiacute je vyacutehodnějšiacute V tomto

rozhodovaacuteniacute napomaacutehaacute koeficient ICER [33]

ICER=∆119862

∆119864=

1198621 minus 1198620

1198641 minus 1198640

(33)

C1 ndash naacuteklady na staacutevajiacuteciacute technologii

C0-naacuteklady na novou technologii

E1 ndash efekty staacutevajiacuteciacute technologie

E0 ndash efekty noveacute technologie

ndash čaacutestka kterou je zařiacutezeniacute ochotno vložit za zlepšeniacute jednotky klinickeacuteho efektu

312 CUA ndash Cost utility analysis

Analyacuteza naacutekladů a užitku porovnaacutevaacute přiacuterůstky jednotlivyacutech vstupů a vyacutestupů Přiacuterůstky

nejsou měřeny v peněžniacutech jednotkaacutech jako je tomu u jinyacutech analyacutez nyacutebrž ve formě

užitku nebo pomociacute vyacutesledků vyjaacutedřenyacutech v časovyacutech jednotkaacutech Zatiacutemco užitek může

byacutet vyjaacutedřen pomociacute různyacutech bodovaciacutech stupnic časoveacute jednotky jsou přepočiacutetaacutevaacuteny

pomociacute vah odraacutežejiacuteciacutech miacuteru užitku podle aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu Analyacuteza

naacutekladů CUA vyžaduje vysokou validitu dat o konečnyacutech uacutečinciacutech leacutečby [33]

Přiacutenosy jsou většinou měřeny pomociacute standardizovaneacute jednotky QALY (quality

adjusted life year) Toto označeniacute představuje roky života přepočiacutetaneacute na kvalitu života

QALY udaacutevaacute velice specifickyacute vyacutestup z ktereacuteho plyne že hodnocenyacute zdravotniacute

program vyvolaacutevaacute dva různeacute efekty Prvniacutem efektem je varianta bdquožiacutet deacuteleldquo neboli uacutedaj

o tom jak zvolenaacute leacutečba prodloužiacute život pacienta Druhyacutem efektem je pak bdquožiacutet zdravějildquo

neboli miacutet vyššiacute kvalitu života (měřeno stupněm spokojenost či let zdravějšiacuteho

bytiacute) [33]

119876119860119871119884119860

119862119860gt

119876119860119871119884119861

119862119861 nebo

119875119860 ∙119876119860119871119884119860

119862119860gt

119875119861∙119876119860119871119884119861

119862119861

(34)

34

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu A

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu B

- současnaacute hodnota naacutekladů programu A

ndash současnaacute současnaacute hodnota naacutekladů programu B

ndash jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu A

- jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu B

Jelikož je CUA ojedinělyacutem přiacutekladem CBA můžeme vyjaacutedřit peněžniacute vyjaacutedřeniacute

efektu technologie pomociacute součinu Pi QALYi Diacuteky tomuto součinu můžeme vypočiacutetat

čistyacute přiacutenos daneacute technologie Jestliže je vyacuteslednyacute poměr naacutekladů a přiacutenosů většiacute než

1 je danaacute technologie přiacutenosem [34]

32 Struktura naacutekladů

Jak je již zmiacuteněno vyacuteše naacuteklady lze rozdělit na přiacutemeacute nepřiacutemeacute a nehmotneacute

Naacuteklady ktereacute jsou ve studiiacutech použity jsou odvozeny od perspektivy zvoleneacute analyacutezy

Naacuteklady přiacutemeacute jsou takoveacute naacuteklady ktereacute se přiacutemo dotyacutekajiacute daneacute intervence

u sledovaneacute technologie Tyto naacuteklady se daacutele děliacute na zdravotnickeacute a nezdravotnickeacute

Mezi zdravotnickeacute naacuteklady řadiacuteme napřiacuteklad naacuteklady na ambulantniacute

peacuteči operace zdravotnickeacute prostředky a materiaacutel daacutele pak mzdy personaacutelu

či diagnostickeacute vyšetřeniacute a farmakoterapii Do nezdravotnickyacutech přiacutemyacutech naacutekladů patřiacute

naacuteklady vynaloženeacute na transport do nemocničniacuteho zařiacutezeniacute a dalšiacute vyacutedaje pacientů

tzv out of pocket money Naacuteklady spojeneacute se ztraacutetou či sniacuteženiacutem produktivity

se označujiacute jako nepřiacutemeacute naacuteklady Ve spojeniacutem s nepřiacutemyacutemi naacuteklady se často hovořiacute

o absenteeismu a presenteeismu Do teacuteto kategorie řadiacuteme naacutesledky ktereacute odraacutežejiacute

ekonomickou situaci v důsledku nemoci zhoršeniacute psychickeacuteho stavu bolest či uacutezkost

Naacuteklady ve většině přiacutepadů podleacutehajiacute diskontniacute sazbě 3 [33]

Způsob zjišťovaacuteniacute přiacutemyacutech zdravotnickyacutech naacutekladů zaacutevisiacute na zvoleneacute

perspektivě Naacuteklady lze počiacutetat z perspektivy plaacutetce zdravotnickeacuteho

zařiacutezeniacute či samotneacuteho pacienta Pokud zvoliacuteme perspektivu plaacutetce neboli zdravotniacute

pojišťovny je nejlepšiacutem zdrojem primaacuterniacutech dat pojišťovna samotnaacute Při zvoleneacute

perspektivě z pohledu zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute je ideaacutelniacute variantou uacutečetnictviacute samotneacuteho

zařiacutezeniacute Pokud tyto informace nebudou poskytnuty lze ziacuteskat data napřiacuteklad

z dostupnyacutech databaacuteziacute (UacuteZIS) Z pohledu pacienta pak poskytuje data pacient saacutem [33]

Mezi přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady lze zařadit

bull mzdoveacute naacuteklady (leacutekařů ošetřovatelskeacuteho personaacutelu neleacutekařskeacuteho personaacutelu)

35

bull naacuteklady na leacutekařskeacute vyacutekony (např operace)

bull leacutečiveacute přiacutepravky včetně jejich aplikace

bull jednoraacutezoveacute zdravotnickeacute prostředky

bull naacuteklady na leacutekařskeacute přiacutestroje (odpisy uacutedržba naacutehradniacute diacutely spotřebniacute materiaacutel)

bull diagnostickeacute testy

bull režijniacute naacuteklady zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute [33]

Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady se zjišťujiacute přiacutemo od daneacuteho pacienta Tyto naacuteklady

nezatěžujiacute zdravotnickyacute rozpočet Pacient si je hradiacute většinou saacutem Mezi tyto naacuteklady

patřiacute napřiacuteklad doprava pacienta nebo invalidniacute důchod [33]

Nepřiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady majiacute největšiacute vyacuteznam zejmeacutena u chronickyacutech

onemocněniacute Jsou to naacuteklady spojeneacute s

bull invaliditou (Disability Costs) a předčasnyacutem odchodem do důchodu (Early

Retirement)

bull s předčasnyacutem uacutemrtiacutem (Premature Death)

bull se změnou zaměstnaacuteniacute (Worker Replacement)

bull Naacuteklady na ošetřovatelskou-neformaacutelniacute peacuteči (Informal Care)

bull Sociaacutelniacute trasnferoveacute platby (Transfer Payments TS)

bull daacutevky nemocenskeacuteho pojištěniacute invalidniacute důchody přiacutespěvky na peacuteči daacutevky

osob zdravotně postiženeacute a jineacute

Posledniacute kapitolou jsou nevyčiacuteslitelneacute naacuteklady za ktereacute lze považovat

bolest uacutenavu či uacutezkost Tyto naacuteklady se v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech často

nepoužiacutevajiacute vzhledem k jejich niacutezkeacute validitě [33]

V praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece budou naacuteklady členěny na naacuteklady spadajiacuteciacute

do protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče (Tabulka 3-1 Tabulka 3-2) Naacutesledně pak budou

vyhodnoceny celkoveacute naacuteklady na transfemuraacutelniacute amputaci

Tabulka 3-1 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP ndash protetickaacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na uacutedržbu protetickyacutech pomůcek Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Vyacuteroba a uacuteprava protetickeacuteho lůžka Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

36

Tabulka 3-2 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP-terapeutickaacute peacuteče

Naacuteklady na terapeutickou (nemocničniacute peacuteči)

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči

(fyzioterapie ergoterapie) Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Ostatniacute přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

(materiaacutel berle doprava leacuteky) Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady

33 Outcome research

Naacutekladoveacute studie porovnaacutevajiacute vyacuteši naacutekladů a přiacutenosů (klinickyacutech efektů) Klinickyacute efekt

je velice širokyacute pojem a při jeho kvantifikovaacuteniacute vyplyacutevaacute na povrch hned několik otaacutezek

Napřiacuteklad co konkreacutetně měřit jak kdo a co zvolit za přiacutenosy Pro lepšiacute přehlednost lze

vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute členit na finaacutelniacute klinickeacute efekty a průběžneacute Finaacutelniacutem

klinickyacutech efektem je tedy konečnyacute stav daneacute intervence zatiacutemco průběžnyacutem

klinickyacutech efektem je efekt vyskytujiacuteciacute se v průběhu terapie či onemocněniacute [33]

Klinickyacute efekt o kteryacute se ve studii zajiacutemaacuteme je daacuten jejiacute perspektivou a druhem

onemocněniacute Napřiacuteklad při leacutečbě rakoviny budou důležiteacute jineacute klinickeacute efekty než

u onemocněniacute kardiovaskulaacuterniacuteho aparaacutetu Ze zdravotnickeacuteho pohledu je většiacute zaacutejem

o klinickeacute efekty jako jsou uacutemrtnost chorobnost či nežaacutedouciacute uacutečinky Pro pacienta

budou prioritniacute jineacute Staacutele většiacute důraz se klade na hodnoceniacute kvality života funkčniacuteho

stavu a spokojenosti pacienta Vyacutesledky se pak použiacutevajiacute k určeniacute bezpečnosti uacutečinnosti

a efektivity zdravotnickyacutech technologiiacute [32]

Při volbě parametru přiacutenosu zaacuteležiacute předevšiacutem na intervenci vyacutezkumniacuteka kteryacute

danou analyacutezu provaacutediacute Sběr dat pro přiacutenosy probiacutehaacute prostřednictviacutem primaacuterniacutech

studiiacute jako jsou klinickeacute experimenty nebo observačniacute studie Sekundaacuterniacute data se pak

ziacuteskaacutevajiacute kombinaciacute dat z již existujiacuteciacutech zdrojů [32] Přiacutenosy lze měřit pomociacute

zaacutestupnyacutech parametrů (CRP Revmatickyacute faktor atd) klinickyacutech parametrů (vyšetřeniacute

a vyacutekon) či pomociacute kvality života

331 Kvalita života

Kvalita života je velice obsaacutehlyacute pojem jehož definice vyvolaacutevaacute mnoho otaacutezek Kvalita

života neniacute daacutena jen materiaacutelniacute složkou věci ale předevšiacutem kvalitniacute duševniacute psychickou

a ekonomickou pohodou WHO definuje kvalitu života jako naplněniacute Maslowovy

pyramidy potřeb Uspokojeniacutem těchto potřeb dochaacuteziacute k uspokojeniacute potřeb subtilnějšiacuteho

charakteru jako jsou napřiacuteklad pocit bezpečiacute jistoty a seberealizace

37

U chronickyacutech onemocněniacute se kvalita života hodnotiacute jako pomociacute čtyř sfeacuter

Prvniacute sfeacuterou je fyzickyacute stav jedince daacutele pak psychickyacute stav sociaacutelniacute a ekonomickyacute

Mezi dalšiacute vlivy ktereacute vyacuteznamně ovlivňujiacute kvalitu života řadiacuteme napřiacuteklad

věk pohlaviacute vzdělaacuteniacute rodinnou situaci či naacuteboženstviacute

Kvalitu života lze měřit pomociacute 3 přiacutestupů

bull Sociologickyacute přiacutestup

bull Psychologickyacute přiacutestup

bull Zdravotnickyacute přiacutestup

V sociologickeacutem přiacutestupu se odraacutežiacute socioekonomickeacute aspekty Kvalita života

je zde definovaacutena pojmem miacutera subjektivniacute pohody V tomto typu měřeniacute se daacutevaacute velkyacute

důraz na spojeniacute kvality života a životniacute uacuterovně Psychologickeacute metodě jsou hlavniacutem

rysem pohoda štěstiacute či smysl života Zdravotnickyacute přiacutestup zohledňuje kvalitu

života kteraacute je podmiacuteněnaacute zdraviacutem [32]

Kvalitu života ovlivňuje mnoho faktorů Payne [35] rozdělil tyto faktory

na subjektivniacute a multidimenzionaacutelniacute Definice subjektivniacuteho faktoru ovlivňujiacuteciacuteho

kvalitu života je zřejmaacute již z jeho naacutezvu Jednaacute se o subjektivniacute naacutezor daneacuteho klienta

či pacienta Každyacute jedinec totiž vniacutemaacute sveacute potřeby odlišně Multidimenzionaacutelniacute

faktory jsou pak z oblasti sociaacutelniacute ekonomickeacute existenciaacutelniacute hodnotiacute se funkčniacute

zdatnost či tělesneacute obtiacuteže

K samotneacutemu měřeniacute kvality života se nejčastěji využiacutevajiacute dotazniacuteky Dostupneacute

jsou dva typy dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute dotazniacuteky specifickeacute a generickeacute Jednotliveacute

dotazniacuteky jsou validovaneacute dle konkreacutetniacute ciacuteloveacute skupiny Je proto nutneacute dbaacutet na použitiacute

pro naacutes co možnaacute nejvhodnějšiacuteho dotazniacuteku Dotazniacuteky jsou členěneacute do samostatnyacutech

dimenziacute (např zvlaacutedaacuteniacute běžnyacutech aktivit či vyacuteskyt uacutezkosti a deprese) Při použitiacute

dotazniacuteku musiacute byacutet braacuten zřetel na jazyk ve ktereacutem je dotazniacutek poklaacutedaacuten vztah k daneacute

problematice a multidisciplinaacuterniacute charakter Vzhledem k daneacute oblasti je vhodneacute zvolit

i spraacutevnou formu a deacutelku dotazniacuteku [32]

Generickeacute dotazniacuteky hodnotiacute celkovyacute stav pacienta a nejsou specifikovaneacute na

konkreacutetniacute onemocněniacute Mezi nejčastěji použiacutevaneacute generickeacute dotazniacuteky řadiacuteme EQ-5D

(EuroQoL) SF-6D SF-36 Specifickeacute dotazniacuteky jsou použiacutevaneacute pro určiteacute onemocněniacute

a majiacute velice konkreacutetniacute charakter

Vizuaacutelniacute analogovaacute škaacutela (VAS)

Jeden z nejjednoduššiacutech principů kteryacutem lze měřit kvalitu života na stupnici od

0-1 Toto měřeniacute je velice subjektivniacute zaacuteležiacute na vniacutemaacuteniacute daneacuteho jedince VAS může byacutet

znaacutezorněna pomociacute smajliacuteků nebo může byacutet popsaacutena slovně Pacient je vyzvaacuten

k popsaacuteniacute aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu na stupnici od 0 do10 Může byacutet použita

samostatně nebo v kombinaci jako otaacutezka v dotazniacuteku

38

332 QALY

QALY neboli quality adjusted life years se v průběhu let stalo standardem pro měřeniacute

klinickeacuteho vyacutestupu Jeden QALY je definovaacuten jako rok života v plneacutem zdraviacute Tedy bez

přiacutetomnosti onemocněniacute Stejnou hodnotu pak budou miacutet dva roky života v polovičniacute

kvalitě Grafickeacute vyjaacutedřeniacute QALY zobrazuje Obraacutezek 3-1 Pokud při měřeniacute klinickyacutech

vyacutestupů použiacutevaacuteme QALY bude miacutet pro naacutes většiacute přiacutenos technologie s vyššiacute hodnotou

QALY Koncept QALY se využiacutevaacute zejmeacutena u technologiiacute kde se proliacutenaacute viacutece

dimenziacute [33]

Pro vyacutepočet QALY je důležiteacute si stanovit dobu v určiteacute kvalitě života Doba

se pak vynaacutesobiacute s kvalitou života a daacutele se sečtou vyacutesledky za jednotlivaacute obdobiacute Pro

ziacuteskaacuteniacute kvality života ve formě čiacutesla se nejčastěji využiacutevaacute generickyacutech a specifickyacutech

Obraacutezek 3-1 Grafickeacute zobrazeniacute QALY [32]

39

dotazniacuteků V Evropě se nejviacutece využiacutevaacute dotazniacutek EQ-5D zatiacutemco v USA nebo takeacute

v Německu se využiacutevaacute spiacuteše dotazniacuteku SF36 Dotazniacuteky se lišiacute počtem otaacutezek

a jednotlivyacutech dimenziacute vyacutesledky jsou však zaměnitelneacute

EQ-5D

Jednaacute se o typ dotazniacuteku řiacutezeneacuteho společnostiacute EuroQoL Dotazniacutek popisuje již

naacutemi zmiacuteněnou kvalitu života souvisejiacuteciacute se zdraviacutem a je využit pro hodnoceniacute mnoha

leacutečebnyacutech postupů Tento dokument je znaacutem svou jednoduchostiacute a rychlostiacute Sklaacutedaacute

se ze dvou čaacutestiacute z nichž jedna čaacutest je popisnaacute a druhaacute je hodnoceniacute pomociacute

tzv EQ VAS

Popisnaacute čaacutest dotazniacuteku obsahuje 5 otaacutezek na ktereacute je možno odpovědět

prostřednictviacutem třiacute nebo pěti odpovědiacute (existujiacute dvě verze dotazniacuteku) Pacienti

odpoviacutedajiacute na otaacutezky z těchto okruhů

bull Pohyblivost

bull Sebeobsluha

bull Obvyklaacute činnost

bull Bolestobtiacuteže

bull Uacutezkostdeprese [40]

Při verzi dotazniacuteku EQ-5D-3L vybiacuteraacute pacient ze třiacute možnyacutech odpovědiacute

Hodnotiacute zda nemaacute v konkreacutetniacute dotazovaneacute oblasti žaacutedneacute obtiacuteže oblast mu činiacute určiteacute

obtiacuteže nebo velkeacute obtiacuteže Celkem je tedy možno rozeznaacutevat 35 tedy 243 možnyacutech

stavů K rozhodnutiacute pacienta jakeacute mu danaacute oblast shledaacutevaacute obtiacuteže je přiřazeno

jednociferneacute čiacuteslo Vyacutesledkem pacientova stavu po zhodnoceniacute všech pěti dimenziacute

je tedy pěticiferneacute čiacuteslo Mohlo by se zdaacutet že je možnyacutech odpovědiacute maacutelo ovšem pro

pacienty je tento typ dotazniacuteku přijatelnějšiacute než jeho rozšiacuteřenaacute verze EQ-5D-5L kde

pacient vybiacuteraacute až z 3125 stavů tedy z pěti možnyacutech odpovědiacute (žaacutedneacute lehkeacute a středniacute

potiacuteže viacutece potiacutežiacute extreacutemniacute potiacuteže) Existuje ještě třetiacute verze dotazniacuteku EQ-5D-Y kteraacute

se však využiacutevaacute pouze u dětiacute [40] Přiděleniacute vah jednotlivyacutem hodnotaacutem neniacute pro Českou

republiku definovaneacute Využiacutevaacute se proto škaacutel Velkeacute Britaacutenie kde se vaacutehy přidělujiacute

pomociacute naacutestroje Time trade off (TTO)

Druhou nezbytnou čaacutestiacute tohoto dotazniacuteku je EQ VAS Pacient hodnotiacute vlastniacute zdraviacute

na vertikaacutelniacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutele kteraacute odraacutežiacute vlastniacute uacutesudek pacienta (0 odpoviacutedaacute

stupni nejhoršiacute a 100 ndash nejlepšiacute) [40]

40

SF-36

Z vyhodnoceniacute současneacuteho stavu daneacute problematiky vyplyacutevaacute že v oblasti

amputaciacute je nejviacutece využiacutevaacuteno praacutevě generickeacuteho dotazniacuteku Short form 36 (SF-36)

Dotazniacutek obsahuje 36 otaacutezek diacuteky kteryacutem dokaacuteže kvantifikovat kvalitu života jako

celek Jednotliveacute otaacutezky jsou rozděleny do 8 dimenziacute Dotazniacutek SF-36 takeacute obsahuje

jednu individuaacutelniacute otaacutezku Diacuteky tomuto rozděleniacute je možneacute obsaacutehnout celkovyacute

zdravotniacute stav pacienta

Dotazniacutek obsahuje tyto dimenze

bull limitace ve společenskyacutech aktivitaacutech

bull limitace ve fyzickeacute aktivitě z důvodů zdravotniacutech

bull limitace v běžnyacutech aktivitaacutech z důvodu fyzickeacuteho zdraviacute

bull tělesnaacute bolest

bull duševniacute zdraviacute

bull limitace z důvodů citovyacutech

bull vitalita

bull obecnyacute pocit zdraviacute [36]

Všechny otaacutezky v jednotlivyacutech dimenziacutech jsou ohodnoceny a vyacutesledky jsou v každeacute

dimenzi převedeny na škaacutelu od 0-100 Kde 0 je interpretovaacutena jako špatnyacute zdravotniacute

stav a 100 naopak dobryacute Pokud skoacutere dosaacutehne 50 bodů znamenaacute to že vyacutesledky jsou

pod hladinou obecneacute populace Niacutezkeacute skoacutere poukazuje na chronickeacute onemocněniacute

a špatnyacute zdravotniacute stav Takto ziacuteskaacuteme ohodnoceniacute všech osmi dimenziacute Celkovyacute stav

respondenta je popisovaacuten osmi hodnotami [36]

Dotazniacutek je hodnocen mezi populaciacute velice kladně předevšiacutem diacuteky jeho

jednoduchosti stručnosti a rychlosti Celkově je pak označovaacuten za velice

validniacute spolehlivyacute a ke zdravotniacutemu i psychickeacutemu stavu respondenta citlivyacute Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute však nelze porovnat a nejsou založeny na individuaacutelniacute preferenci

Nemohou tak byacutet použity pro generovaacuteniacute QALY

Z SF-36 byl však vyvinut dotazniacutek SF-6D Tento dotazniacutek jak již z naacutezvu vyplyacutevaacute

disponuje šesti dimenzemi Jednotliveacute dimenze majiacute různeacute uacuterovně V dotazniacuteku SF-6D

jsou dimenze členěny naacutesledovně

bull tělesneacute funkce

bull omezeniacute kvůli zdraviacute

bull společenskeacute funkce

bull bolest

bull duševniacute zdraviacute

41

bull vitalita [32]

Dotazniacutek obsahuje 18 000 možnostiacute zdravotniacuteho stavu a je založen

na individuaacutelniacutech preferenciacutech Diacuteky těmto vlastnostem lze dotazniacutek SF-6D použiacutet

pro generovaacuteniacute QALY

333 Alternativniacute outcomes

Společně s QALY existujiacute takeacute jineacute miacutery pro hodnoceniacute kvality života K nejznaacutemějšiacutem

řadiacuteme dotazniacutek DALY neboli disability adjusted life years Jeden DALY je považovaacuten

za jeden ztracenyacute rok života v plneacutem zdraviacute Součet DALY v raacutemci populace nebo

daneacuteho onemocněniacute lze považovat za měřeniacute rozdiacutelů současneacuteho (v nemoci) stavu

a ideaacutelniacute zdravotniacute situace daneacute populace Vyacutepočet DALY pro konkreacutetniacute chorobu nebo

zdravotniacute stav lze proveacutest jako součet jednotlivyacutech roků života ztracenyacutech (YLL)

v důsledku předčasneacuteho uacutemrtiacute a let ztracenyacutech v důsledku zdravotniacuteho postiženiacute (YLD)

DALY je považovaacuten za doplněk QALY [37]

Daacutele můžeme využiacutet vyacutepočet pro ziacuteskaneacute roky života pomociacute LYG-life year

gained Tato metoda daacutevaacute většiacute vaacutehu mladeacute populaci protože zaacutechrana diacutetěte přinese

viacutece roků zdraveacuteho života nežli zaacutechrana stareacuteho člověka [38]

Vedle QALY může byacutet takeacute použito HYE-healthy years equivalen či dotazniacutek

SAVE-saved young life equivalen

34 Sběr dat

Pro splněniacute ciacutelů diplomoveacute praacutece bylo potřeba zjistit jakaacute kvalita života je přisuzovaacutena

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Kvalita života byla zjišťovaacutena prostřednictviacutem

generickeacuteho dotazniacuteku společnosti EuroQol EQ-5D V předloženeacute diplomoveacute praacuteci je

použita takzvanaacute 3L verze tohoto dotazniacuteku Jak napoviacutedaacute naacutezev zvoleneacute verze pacienti

měly možnost vybiacuterat ze třiacute možnyacutech odpovědiacute na jednotliveacute otaacutezky

Skupina pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci byla vybraacutena prostřednictviacutem

zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute republice a daacutele pomociacute kontaktů firmy Protetica

Medika Praha Celkem bylo kontaktovaacuteno 20 zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute

republice Zdravotnickaacute zařiacutezeniacute byla kontaktovaacutena pomociacute emailů nebo osobně Data

byla sbiacuteraacutena v průběhu roků 2018-2019 Z oslovenyacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute se

pacienti s transfemuraacutelniacute amputaciacute (viacutece než 1) vyskytovali na Rehabilitačniacute klinice

Malvazinky Z tohoto zařiacutezeniacute bylo ziacuteskaacuteno celkem sedm dotazniacuteků Dalšiacutech 21

dotazniacuteků pak bylo vyplněno s bdquoamputaacuteřildquo z ostatniacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute po celeacute

Českeacute republice Celkově se ve skupině pacientů s prodělanou transfemuraacutelniacute amputaciacute

42

vyskytovalo 28 osob Dotazniacuteky byly vyplněny vždy osobně pod mou kontrolou nebo

kontrolou edukovaneacuteho fyzioterapeuta Pacientům byl předaacuten k vyplněniacute samotnyacute

dotazniacutek EQ-5D-3L a daacutele pak rozšiřujiacuteciacute otaacutezky tyacutekajiacuteciacute se pohlaviacute věkoveacuteho skupiny

a dosaženeacuteho vzdělaacuteniacute Jelikož byly všechny dotazniacuteky vyplňovaacuteny pod mou osobniacute

kontrolou nebylo nutneacute některyacute z dotazniacuteků vyloučit pro neuacuteplnost Předklaacutedaneacute

dotazniacuteky byly zcela anonymniacute

Pro ziacuteskaacuteniacute dat k vyacutepočtu naacutekladoveacute analyacutezy jsem kontaktovala Zdravotniacute

pojišťovny v Českeacute republice Kontaktovaacuteno bylo všech 7 hlavniacutech Zdravotniacutech

pojišťoven Potřebnaacute data poskytly praacutevě dvě zdravotniacute pojišťovny ndash Reviacuterniacute bratrskaacute

pokladna zdravotniacute pojišťovna a Zaměstnaneckaacute pojišťovna Škoda Po zhodnoceniacute

předloženyacutech dat byla na vyacutepočet celkovyacutech naacutekladů navaacutezaacutena spolupraacutece s Reviacuterniacute

bratrskou pokladnou zdravotniacute pojišťovnou Naacuteklady byly vyčiacutesleny za dobu 5 let

43

4 Vyacutesledky

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L

V naacutesledujiacuteciacutech kapitolaacutech budou popsaacuteny vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute o kvalitě

života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci Dotazniacutekoveacute šetřeniacute bylo provaacuteděno

prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D-3L společnosti EuroQol Nejprve budou zhodnoceny

doplňujiacuteciacute otaacutezky ktereacute byly respondentům položeny před samotnyacutem dotazniacutekem

Jednalo se o otaacutezky mapujiacuteciacute demografickeacute informace a to přesně pohlaviacute respondenta

zařazeniacute do věkoveacute skupiny a nejvyššiacute dosaženeacute vzdělaacuteniacute Tyto otaacutezky byly zvoleny

jako důkaz rovnoměrneacuteho rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru Dotazniacuteky byly položeny

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Jednotliveacute dimenze budou zhodnoceny pomociacute

EQ-5D Index Calculator Pro porovnaacuteniacute jednotlivyacutech vyacutesledků byla vytvořena

statistickaacute analyacuteza prostřednictviacutem programu STATISTICA copy

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů

Pro rovnoměrneacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru bylo vyžadovaacuteno aby naacuteš

soubor obsahoval data od lidiacute ze všech věkovyacutech skupin Pro naše uacutečely zhodnoceniacute

kvality života jsem stanovila tyto věkoveacute skupiny

bull 0-24 let

bull 25-34 let

bull 35-44 let

bull 45-54 let

bull 55-64 let

bull 65-74 let

bull 75 +

Vyacutezkumnyacute soubor tedy skupina osob s amputaciacute obsahoval 28 respondentů

Nejčastěji byla zastoupena věkovaacute skupina 75+ let což odpoviacutedaacute statistickyacutem

informaciacutem Se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zvyšuje vyacuteskyt komplikaciacute jednotlivyacutech

onemocněniacute zhoršuje se kvalita prokrveniacute tkaacuteniacute v těle a dochaacuteziacute tak k častějšiacutem

radikaacutelniacutem řešeniacutem ndash amputaciacutem Tento trend takeacute potvrzuje naacuteš vyacutezkumnyacute soubor

(Graf 4-1) Do teacuteto skupiny spadalo celkem 11 respondentů tedy 393 z celkoveacuteho

vyacutezkumneacuteho souboru Časteacute zastoupeniacute měla takeacute věkovaacute skupina 65-74 let a

55 až 64 let kde dotazniacutek zodpovědělo vždy 5 respondentů Naopak věkovaacute skupina

25 -34 let neobsahuje žaacutedneacuteho respondenta Ostatniacute věkoveacute skupiny jsou zastoupeny

v rozmeziacute od dvou do třech respondentů

44

Průměrnyacute věk respondentů dosahoval u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

6404 let Minimaacutelniacute věk byl u dotazovaneacute skupiny 22 let a maximaacutelniacute 80 let Dalšiacute

statistickeacute uacutedaje zobrazuje Tabulka 4-1

Tabulka 4-1 Statistickeacute uacutedaje vyacutezkumneacuteho souboru

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 6404 685 22 80 1590

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute

Zastoupeniacute pohlaviacute v našem statistickeacutem souboru přibližně odpoviacutedaacute zastoupeniacute pohlaviacute

v ČR kdy v roce 2017 miacuterně převažovaly ženy (celkem 51 ) Z celkoveacuteho počtu 28

osob bylo v našem vyacutezkumneacutem souboru shodně 14 žen a 14 mužů (Graf 4-2)

3

0

2 2

5 5

11

0

2

4

6

8

10

12

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

Po

čet

Věk respondentů

Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

Graf 4-1 Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

45

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute

Z grafu zobrazeneacuteho niacuteže můžeme pozorovat že ve sledovaneacute skupině převažuje

středoškolskeacute vzdělaacuteniacute nebo vzdělaacuteniacute zakončeneacute vyacuteučniacutem listem

Konkreacutetně ve vyacutezkumneacutem souboru (Graf 4-3) se jednaacute celkem o 643 z celkoveacuteho

počtu 28 dotazovanyacutech Celkem 8 respondentů dosaacutehlo vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute

a 5 vzdělaacuteniacute zaacutekladniacuteho Dle grafu takeacute vidiacuteme že se stoupajiacuteciacutem věkem roste počet

respondentů kteřiacute dosaacutehli pouze zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute To může byacutet daacuteno napřiacuteklad

dobovyacutemi poměry a nastaveniacutem systeacutemu Vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute takeacute nedosaacutehli

respondenti spadajiacuteciacute do nejmladšiacute skupiny našeho vyacutezkumneacuteho souboru Průměrně

dosahuje zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute 179 respondentů středoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute nebo

vyacuteučniacuteho listu 643 dotazovanyacutech a vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute 286 dotazovanyacutech

Graf 4-2 Rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle pohlaviacute

Graf 4-3 Vzdělaacuteniacute v zaacutevislosti na věku

3

2 2

1

4

33

1

4

1

4

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

Po

čet

resp

on

den

tů

Věk

Vzdělaacuteniacute

SŠ

VŠ

ZŠ

Muži CELKEM 14

Ženy CELKEM 14

Pohlaviacute

Muži CELKEM Ženy CELKEM

46

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost

V naacutesledujiacuteciacute čaacutesti respondenti hodnotili svoji pohyblivost nebo konkreacutetněji chůzi Měli

na vyacuteběr ze třiacute možnyacutech odpovědiacute Čiacuteslo 1 ndash značiacute odpověď bdquochůze mi nečiniacute žaacutedneacute

obtiacuteželdquo čiacuteslo 2 ndash bdquomaacutem určiteacute obtiacuteže s chůziacuteldquo a čiacuteslo 3 ndash jsem upoutaacutena

na lůžko invalidniacute voziacutek Toto čiacuteselneacute zhodnoceniacute je zobrazeno i v naacutesledujiacuteciacutech

grafech Z vyacutesledků lze tvrdit že na tuto dimenzi maacute vliv faktor věku Ve skupině

75+ let označilo odpověď čiacuteslo 3 přesně 2941 dotazovanyacutech což je o 20

viacutece než ve skupině 65-74 let Odpověď čiacuteslo 1 tedy nemaacutem žaacutedneacute potiacuteže

s pohyblivostiacute se v teacuteto dimenzi teacuteměř neobjevuje pouze ve věkoveacute skupině 55-64 let ji

zvolilo 25 respondentů skupině 65-74 let 3636 respondentů a ve věkoveacute skupině

75+ let 1176 respondentů Tyto zaacutevěry jsou očekaacutevaneacute jelikož obecně platiacute že

se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zhoršuje celkovaacute fyzickaacute kondice

Dimenze pohyblivost byla hodnocena takeacute v zaacutevislosti na pohlaviacute Na grafu

(Graf 4-4) lze vidět že u obou skupin u mužů i u žen byla nejviacutece v teacuteto oblasti volena

odpověď čiacuteslo 2 Odpověď jedna byla u žen zvolena čtyřmi respondentkami a odpověď

tři praacutevě třemi U mužskeacute populace nebyla odpověď jedna zvolena ani jednou

a extreacutemniacute probleacutem s pohyblivostiacute označilo pět respondentů

Graf 4-4 Zhodnoceniacute dimenze pohyblivost v zaacutevislosti na pohlaviacute

4

9

7

5

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze pohyblivost

1

2

3

47

Četnost odpovědiacute se však takeacute zvyšuje se zvyšujiacuteciacutem se věkem a největšiacute naacuterůst

zaznamenaacutevaacute v rozmeziacute od 34 let do 64 let U sledovaneacute skupiny byl takeacute zjištěn

průměr směrodatnaacute odchylka a dalšiacute statistickeacute hodnoty ktereacute jsou zobrazeny v tabulce

Tabulka 4-2

Tabulka 4-2 Statistickeacute hodnoty dimenze pohyblivost

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha

V dimenzi sebeobsluha měli respondenti takeacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute ve

kteryacutech hodnotili jak obtiacutežnaacute je pro ně peacuteče o sebe Odpověď čiacuteslo jedna zněla bdquos peacutečiacute

o sebe nemaacutem žaacutedneacute potiacuteželdquo odpověď 2- bdquomytiacute či obleacutekaacuteniacute mi činiacute určiteacute obtiacuteželdquo

a odpověď 3 respondenti volili pokud nebyli schopni se sami umyacutet či obleacutect

V teacuteto oblasti se vyskytovaly všeobecně nižšiacute hodnoty odpovědiacute zejmeacutena

odpovědi se vyskytovaly odpovědi 1 a 2 (Graf 4-5) Odpověď čiacuteslo 3 zvolili ve

vyacutezkumneacutem souboru pouze 3 respondenti a to ve věkoveacute skupině 35-44 let 55-64 let

a 75+ let Nejčastěji byla přiacutetomna odpověď čiacuteslo 2 a to u 607 respondentů

Průměrnaacute hodnota v teacuteto dimenzi byla 182 a směrodatnaacute odchylka 064

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 214 2 1 3 064

Graf 4-5 Vyacutesledky dimenze sebeobsluha

3

5

11

6

3

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze sebeobsluha

1

2

3

48

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost

Dimenziacute obvyklaacute činnost se hodnotila předevšiacutem problematika v oblasti

praacutece domaacuteciacutech praciacute studiu volneacuteho času či rodinneacute činnosti Opět měli respondenti

možnost odpovědět zda jim obvyklaacute činnost dělaacute žaacutedneacute určiteacute či extreacutemniacute potiacuteže

Takeacute v teacuteto dimenzi se nejčastěji objevovaly odpovědi 1 a 2 podobně jako

v dimenzi sebeobsluha To můžeme pozorovat na grafu niacuteže (Graf 4-6) Tyto dvě

dimenze jsou si velice podobneacute to může byacutet daacuteno zejmeacutena tiacutem že probleacutemy v těchto

oblastiacute pochaacuteziacute ze stejnyacutech zdravotniacutech komplikaciacute Průměr je v teacuteto dimenzi stanoven

na 153 a směrodatnaacute odchylka dosahuje hodnot 056 Odpověď 1 a 2 zvolil teacuteměř

stejnyacute počet dotazovanyacutech a to 14 a 13 dotazovanyacutech tedy viacutece jak 95 dotazovanyacutech

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže

Při hodnoceniacute bolesti vykazovala zkoumanaacute skupina nejhoršiacutech vyacutesledků (Graf 4-7)

Nejvyššiacute naacuterůst byl zaznamenaacutem ve věkovyacutech skupinaacutech 55-64 let a s přibyacutevajiacuteciacutem

věkem stoupal počet odpovědiacute 2 a 3 Celkem 20 respondentů zvolilo odpověď čiacuteslo

2 tedy že ciacutetiacute zaacutevažnou bolest či obtiacuteže Nejviacutece teacuteto odpovědiacute zaznamenala věkovaacute

skupina 75+ let Odpověď čiacuteslo 3 tedy extreacutemniacute bolest či obtiacuteže se začala objevovat od

věkoveacute skupiny 55-64 let Celkem odpověď 3 zvolili 3 muži a 5 žen Na tabulce niacuteže

(Tabulka 4-3) můžeme pozorovat srovnaacuteniacute průměru směrodatneacute odchylky a dalšiacutech

statistickyacutech hodnot v teacuteto dimenzi Průměr dosahoval nejvyššiacutech hodnot ze všech

hodnocenyacutech dimenziacute a to 228 a směrodatnaacute odchylka byla 045

Graf 4-6 Vyacutesledky dimenze obvyklaacute činnost (pohlaviacute)

6

8

7

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze obvyklaacute činnost

1

2

3

49

Tabulka 4-3 Statistickeacute hodnoty dimenze bolestobtiacuteže

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 228 2 2 3 045

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese

Dimenze uacutezkostdeprese vykazovala stejně jako dimenze bolest horšiacutech vyacutesledků

Z hlediska rozloženiacute jednotlivyacutech odpovědiacute (1- nejsem uacutezkostnyacute ani depresivniacute 2- jsem

středně uacutezkostnyacute či depresivniacute 3- jsem extreacutemně uacutezkostnyacute či depresivniacute) byla tako

dimenze velmi rozmanitaacute Ve vyacutezkumneacutem souboru označilo odpověď 1- nejsem

uacutezkostnyacute ani depresivniacute celkem 10 respondentů z 28 Odpověď čiacuteslo 2 označilo

17 respondentů Nejviacutece byla tato odpověď volena ve věkoveacute kategorii 55-64 let

a 75+ let V kategorii 75+ let tuto odpověď volilo celkem 25 respondentů Odpověď

3- maacutem extreacutemniacute uacutezkost či deprese se vyskytovala u jednoho přiacutepadu a to ve věkoveacute

skupině 55-64 let

Dimenze uacutezkostdeprese byla hodnocena z pohledu rozloženiacute odpovědiacute mezi

muže a ženy Rozloženiacute odpovědiacute bylo poměrně symetrickeacute Odpověď 3 označila pouze

jedna žena Podobneacute rozloženiacute bylo i v odpovědi čiacuteslo 2 kde tuto odpověď zvolilo 9 žen

a 8 mužů (Graf 4-8)

Graf 4-7 Vyacutesledky dimenze bolest (pohlaviacute)

11

9

3

5

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Pče

t re

spo

nd

entů

M-muž Ž-žena

Dimenze bolestobtiacuteže

2

3

50

419 EQ-5D-3L VAS

V naacutesledujiacuteciacutem grafu (Graf 4-9) lze pozorovat průměrneacute hodnoty VAS-tedy zdravotniacuteho

stavu Jednaacute se o pocit jak se zdravotně ciacutetili respondenti praacutevě k okamžik vyplňovaacuteniacute

dotazniacuteku Dotazovaniacute mohly svůj aktuaacutelniacute zdravotniacute stav ohodnotit na stupnici od

0 do 100 kdy čiacuteslo 100 představovalo nejlepšiacute možnyacute zdravotniacute stav a čiacuteslo 0 nejhoršiacute

možnyacute Průměrneacute hodnoty VAS se pohybovaly v rozmeziacute 74 až 82 Nejlepšiacute zdravotniacute

stav pak označovala skupina 0-24 let a 35-44 let kdy průměrneacute VAS dosahovalo 8250

a nejhoršiacute zdravotniacute stav označila skupina 45-54 let a to pouze 65

Překvapivyacutem vyacutesledkem pak byla skupina 75+ let kteraacute dosahovala celkem

vysokeacuteho skoacutere v obou sledovanyacutech skupinaacutech a to 710 Tento vyacutesledek je nad

průměrnyacutem skoacutere všech věkovyacutech skupin ktereacute dosahovalo hodnot 6302

Graf 4-8 Vyacutesledky dimenze uacutezkostdeprese (pohlaviacute)

6

4

8

9

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze uacutezkostdeprese

1

2

3

51

Naacutesledujiacuteciacute tabulky (Tabulka 4-4 Tabulka 4-5) ukazujiacute vyacutepočet VAS skoacutere

v jednotlivyacutech dimenziacutech dotazniacuteku EQ-5D-3L Vyacutepočet indexu byl proveden pomociacute

Crosswalk Index Value Calculator Jednotliveacute tabulky jsou rozděleny na muže a ženy

Dimenze 1 značiacute pohyblivost dimenze 2-sebeobsluhu dimenze 3-obvykou

činnost dimenze 4-bolestobtiacuteže a dimenze 5-uacutezkostdeprese

Tabulka 4-4 VAS skoacutere MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

VAS

Skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 060

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 024

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 039

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 024

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 027

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 069

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 025

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 050

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 050

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 027

2 2 2 2 2 75+ let 22222 076

2 2 2 2 2 75+ let 22222 069

3 2 1 2 2 75+ let 32122 027

2 2 1 3 1 75+ let 22131 057

Průměr 045

Graf 4-9Průměrneacute hodnoty VAS v zaacutevislosti na věkoveacute skupině

8167

0

825

65

75

6671

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

VA

S

Věk respondentů

Průměrneacute VAS

52

Tabulka 4-5 VAS skoacutere ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status VAS

skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 077

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 067

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 027

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 030

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 030

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 050

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 021

2 1 1 2 2 75+ let 21122 050

3 2 2 3 2 75+ let 32232 013

3 2 1 2 1 75+ let 32121 063

2 1 1 2 2 75+ let 21122 009

3 3 1 3 1 75+ let 33131 063

1 2 2 3 2 75+ let 12232 020

2 2 2 3 2 75+ let 22232 069

Průměr 042

Hodnota VAS převedena na skoacutere EuroQol dosahuje teacuteměř stejnyacutech průměrnyacutech

hodnot u mužů i u žen Nejvyššiacute průměrneacute hodnoty vykazujiacute ženy ve věkoveacute skupině 0-

25 let a 35-44 let a to 077 a 067 Nejvyššiacute skoacutere může dosahovat hodnoty 100

Obdobneacute hodnoty byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute skupině 75+ let kdy průměrneacute

VAS skoacutere bylo 057 Nejnižšiacute hodnoty pak byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute

skupině 45-54 let Průměrneacute VAS bylo 025 Ženy měly nejnižšiacute skoacutere ve věkoveacute

skupině 55-64 let a to 028 Celkoveacute průměrneacute VAS skoacutere pro muže dosahovalo 045

a u žen 042 Všechny vyacuteše popsaneacute hodnoty lze vidět na grafu niacuteže (Graf 4-10)

53

4110 EQ-5D-3L Index value

V tabulce (Tabulka 4 1) a naacutesledneacutem krabicoveacutem grafu je znaacutezorněn Index naacutemi

zvoleneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru Index value je počiacutetaacuten pomociacute Euroqol Value Index

Calculator pro Velkou Britaacutenii U celkoveacuteho počtu 28 respondentů vyacuteběroveacuteho souboru

bylo průměrneacute Index value 028 s mediaacutenem 018 Minimum dosahovalo -026

a maximum 073 Směrodatnaacute odchylka vyacuteběroveacuteho souboru byla 032 Tyto hodnoty

lze pozorovat i na krabicoveacutem grafu niacuteže Index value u mužů byl stejně jako VAS

skoacutere miacuterně vyššiacute Průměrneacute Index value mužů bylo 030 a žen 028 Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute a naacutesledneacute Index value rozděleneacute na muže a ženy zobrazuje

Tabulka 4 2 a Tabulka 4 3

Tabulka 4 1 Index value

Skupina

respondentů

Počet Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 28 028 018 -026 073 032

V zaacutevislosti na pohlaviacute dosahovaly nejvyššiacute kvality života podle Index value muži

ve věkoveacute skupině 45-54 let Toto skoacutere dosahovalo hodnot 052 Nejvyššiacute kvalitu

života označily ženy ve věkoveacute skupině 65-74 let 063 a naopak nejnižšiacute skoacutere měly

ženy ve věkoveacute skupině 55-64 let a to 004 a muži ve stejneacute věkoveacute skupině a to -005

Graf 4-10 VAS skoacutere dle pohlaviacute

077

067

028034

041042 039

025

048

039

057

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

VA

S sk

oacutere

Věk

Průměrneacute VAS skoacutere (pohlaviacute věk)

VAS ŽENY

VAS MUŽI

54

Tabulka 4 2 Index value MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 062

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 007

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 019

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 073

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 052

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 011

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 000

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 -026

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 073

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 009

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

3 2 1 2 2 75+ let 32122 004 Průměr 030

Graf 4-11Index value

55

Tabulka 4 3 Index value ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 020

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 017

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 066

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 004

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 069

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 062

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 059

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 2 2 3 2 75+ let 32232 -026

3 2 1 2 1 75+ let 32121 011

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 3 1 3 1 75+ let 33131 -026

1 2 2 3 2 75+ let 12232 005

2 2 2 3 2 75+ let 22232 -002

Průměr 028

42 QALY

Po vyhodnoceniacute generickyacutech dotazniacuteků EQ-5D-3L u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

pomociacute EQ-5D-3L Crosswalk Index Value Calculator od společnosti EuroQol byl

ziacuteskaacuten EQ-5D index (Index value) Jelikož pro Českou republiku neniacute znaacutem převodniacute

model tohoto indexu a VAS skoacutere použila jsem na doporučeniacute pro vyhodnoceniacute dat

podobnyacute systeacutem jako v ČR tedy vyacutepočetniacute model pro Velkou Britaacutenii V naacutesledujiacuteciacute

tabulce (Tabulka 4 4) jsou zobrazeny průměrneacute hodnoty obou sledovanyacutech skoacutere

Tabulka 4 4 Souhrnnaacute tabulka Index value a VAS skoacutere

Index value Muži 030

Index value Ženy 028

Index value Muži + Ženy 029

VAS Ženy 042

VAS Muži 045

VAS Muži + Ženy 045

56

Ze ziacuteskaneacuteho indexu lze naacutesobkem naacutemi sledovaneacuteho obdobiacute tedy 5 ti let ziacuteskat

hodnotu QALY pro danou kategorii pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute QALY je tedy

vypočiacutetaacuteno naacutesledujiacuteciacutem vzorcem

QALY= Index value 5 let (41)

Vyhodnoceniacute pro Index value je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-12)

U mužskeacute populace byla při hodnotě Index value ziacuteskaacutena hodnota QALY při době

sledovaacuteniacute 5 let 15 QALY

V přiacutepadě populace ženskeacute byla ziacuteskaacutena hodnota QALY za dobu sledovaacuteniacute 5 let

14 QALY

U mužskeacute i ženskeacute populace současně při hodnotě Index value 029 a době sledovaacuteniacute

5 let byla ziacuteskaacutena hodnota QALY 145 QALY

Hodnotu QALY lze takeacute ziacuteskat pomociacute kvantitativniacuteho vyjaacutedřeniacute preferenciacute

jednotlivyacutech pacientů pomociacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutely tedy VAS skoacutere kteraacute je

součaacutestiacute předklaacutedaneacuteho dotazniacuteku EQ-5D-3L Pacienti pomociacute niacute hodnotiacute svůj aktuaacutelniacute

zdravotniacute stav v době vyplňovaacuteniacute dotazniacuteku Hodnotu QALY pak ziacuteskaacuteme naacutesledujiacuteciacutem

vzorcem

QALY Muži52

QALY Ženy48

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-12 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value ndash muži a ženy

57

QALY=VAS skoacutere + počet sledovanyacutech let (42)

Vyhodnoceniacute pro VAS skoacutere je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-13)

Při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla hodnota QALY u mužskeacute populace 545 QALY

U ženskeacute populace dosahovala hodnota QALY pro VAS skoacutere 042 a době použiacutevaacuteniacute 5

let 542 QALY

Při spojeniacute mužskeacute a ženskeacute populace dosahovala hodnota VAS skoacutere 045 a hodnota

QALY při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla stanovena na 545 QALY

43 Naacuteklady

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou vypočteny naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči u

pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci v Českeacute republice na jednoho člověka Naacutesledně

pak bude zhodnocena efektivnost financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR Pro

vyacutepočet naacutekladů na protetickou i terapeutickou peacuteči byla zvolena perspektiva plaacutetce

tedy zdravotniacutech pojišťoven a to z toho důvodu že pro zhodnoceniacute naacutekladoveacute

efektivity je dle sect15 odst 8 zaacutekona o veřejneacutem zdravotniacutem pojištěniacute přiacutepustnaacute pouze

tato perspektiva Zvoleneacute naacuteklady musiacute byacutet relevantniacute pro danou diagnoacutezu jednaacute se o

přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady Data o naacutekladech na protetickou a terapeutickou peacuteči byly

501499

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-13 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

58

ziacuteskaacuteny ve spolupraacuteci s RBP zdravotniacute pojišťovnou a Zaměstnaneckou pojišťovnou

škoda vyčiacutesleneacute za dobu 5 let

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Do naacutekladů na terapeutickou peacuteči byly zahrnuty naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči naacuteklady

na pooperačniacute peacuteči a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady za dobu 5 let (Tabulka 3-2) Mezi

naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči jsou zahrnuty veškereacute naacuteklady na předoperačniacute

vyšetřeniacute naacuteklady na operaci a použityacute materiaacutel Systeacutem naacutekladů je počiacutetaacuten pomociacute

jednotlivyacutech vyacutekonů u pacientů s TFA podle systeacutemu DRG Do naacutekladů na pooperačniacute

peacuteči byly braacuteny v potaz naacuteklady na fyzioterapii ergoterapii naacuteslednou

rehabilitaci ošetřeniacute a dalšiacute Mezi ostatniacute naacuteklady byly započiacutetaacuteny berle invalidniacute

voziacutek leacuteky doprava a potřebnyacute použityacute materiaacutel

V naacutesledujiacuteciacute tabulce (Tabulka 4 5) jsou znaacutezorněny naacuteklady na terapeutickou

peacuteči po TFA poskytnuteacute RBPZP Během let 2014-2019 byl proveden zaacutekrok TFA

u 726 pojištěnců Naacuteklady na hospitalizaci za pětileteacute obdobiacute činily 13 137 90573 Kč

tedy 13 z celkovyacutech naacutekladů ktereacute pojišťovna za 5 let vynaložila na terapeutickou

peacuteči o TFA 5 ti leteacute naacuteklady na jednoho pojištěnce činily 137 6261 Kč Naacuteklady za

1 rok peacuteče tedy činily 27 525 Kč

Tabulka 4 5 Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou peacuteči po dobu 5 let RBPZP

Počet amputaciacute v letech 2014-2018 726

Naacuteklady na hospitalizaci celkem za 5 let 46 042 1141 Kč

Naacuteklady pooperačniacute peacuteči celkem za 5 let 61 853 23254 Kč

Ostatniacute naacuteklady celkem za 5 let 24 925 3901 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 182 9486 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za rok 36 58973 Kč

59

Rozloženiacute celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči dle naacutemi předem určeneacuteho

rozděleniacute je možniacute vidět na grafu niacuteže (Graf 4-14) Největšiacute procento z celkovyacutech

naacutekladů tvořiacute naacuteklady na naacuteslednou pooperačniacute peacuteči tedy na fyzioterapie ergoterapie a

podobneacute služby ndash 46 Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči kam spadajiacute i naacuteklady na

operaci tvořily 35 a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady tvořiacute 19 z celkovyacutech naacutekladů na

terapeutickou peacuteči o jednoho pacienta po TFA

Celkovaacute cena na terapeutickou peacuteči je ovlivněna přiacutečinou amputace naacuteslednyacutemi

komplikacemi u jednotlivyacutech pacientů a v neposledniacute řadě takeacute věkem pacientů Každyacute

pacient vyžaduje individuaacutelniacute přiacutestup jineacute rehabilitačniacute pomůcky a jineacute množstviacute

materiaacutelu Celkovaacute čaacutestka na jednoho pacienta tak byla vypočiacutetaacutena jako průměr

jednotlivyacutech naacutekladů na diagnoacutezy a dělena počtem pojištěnců absolvujiacuteciacutech vyacutekon TFA

Pro ukaacutezku uvaacutediacutem dvě rozdiacutelneacute diagnoacutezy a to diagnoacutezu R02 ndash gangreacutena a diagnoacutezu

I70 ndash Ateroskleroacuteza Celkoveacute naacuteklady za jeden rok na jednoho pojištěnce s diagnoacutezou

R02 činily 17 4827 Kč což je vyacuterazně meacuteně než spočiacutetanyacute průměr Naopak naacuteklady

na pojištěnce s přiacutečinou amputace ateroskleroacutezou činily na jeden rok 42 69367 Kč tedy

viacutece než průměr Vyacutepis vykazovanyacutech koacutedů a k nim přiřazenyacutech čaacutestek u obou diagnoacutez

zobrazuje Tabulka 4 6

35

46

19

Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči na 1 pacienta za 5 let

Celkem hospitalizačniacute peacuteče Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči Ostatniacute naacuteklady

Graf 4-14 Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči 2014-2019 (Zdroj ZBPZP)

60

Tabulka 4 6Naacuteklady na terapeutickou peacuteči R02 a I7020 (zdroj ZBPZP)

Celkem R02

(Gangreacutena)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 2 300 00502 OD typ 02

78022 235 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

Laboratoř 3 311 Laboratoř

78820 174 zajištěniacute dyacutechaciacutech cest

78121 425 Kapnometrie

66851 4 389 amputace dlouheacute kosti

78115 3 685 anestezie s řiacutezenou ventilace

00557 OD 26 600 00557 OD typ 57

00724 OD 31 702 00724 OD typ 24

21001(2) 384 21221 LTV

21225 156 21225 LTV

21415 644 21415 RHB

21413 312 21413 RHB

00558 OD 10 900 00558 OD typ 58

ATB 2 1965

CELKEM za 5 let 87 4135

CELKEM za rok 17 4827

Celkem I7020

(Ateroskleroacuteza)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 8 596 00502 OD typ 02

78022 59472 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

89131 8208 89131 RTG hrudniacuteku

Laboratoř 3 0375 Laboratoř

9225 8496 kanylace CŽK

78115 11 44364 anestezie s řiacutezenou vent

78140 8 34496 anestezie u pac S ASA 3E

78820 42244 zajištěniacute dyacutechcest

78121 1 31924 amputace dlouheacute kosti

66851 70 61212 amputace dlouheacute kosti

00502 OD 8 99546 00502 OD typ 02

00555 OD 28 01792 00555 OD typ 55

00724 OD 1 10336 00724 OD typ 24

Laboratoř 6 79954 Laboratoř

21001(2) 48498 kineziologickeacute vyšetřeniacute

21225 2724 LTV

21717 1 2636 indiv LTV

21413 58056 RHB

21415 1 23192 RHB

00501 OD typ 1 25 58712

odb 925 13 30896 ošdomaacuteciacute peacutečiacute

inv Voziacutek 2 994

Doprava 7 06548

ATB 2 64393

ERY +Plas 4 6265

CELKEM za 5 let 213 46835

CELKEM za rok 42 69367

61

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou z pohledu zdravotniacutech pojišťoven velice specifickaacute

oblast Stejně tak jako u terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje vyacuteši naacutekladů napřiacuteklad přiacutečina

amputace či věk a fyzickyacute stav pacientů U protetickeacute peacuteče je vyacuteše naacutekladů nejviacutece

ovlivněna druhem proteacutezy kteraacute je pacientovi poskytnuta Proces ziacuteskaacutevaacuteniacute proteacutezy

a určeniacute jakaacute proteacuteza je pro pacienta nejhodnějšiacute je bliacuteže popsaacuten v kapitole 12 Celkoveacute

naacuteklady tak budou vyčiacutesleny jako průměr naacutekladů na protetickou peacuteči na jednoho

pacienta

Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute pojišťovnou byly naacuteklady na protetickou

peacuteči rozděleny naacutesledovně naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy naacuteklady na uacutedržbu protetickeacuteho

vybaveniacute po dobu 5 let naacuteklady na zhotoveniacute protetickeacuteho lůžka a naacuteklady na uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka Veškereacute naacuteklady jsou stejně jako u terapeutickeacute peacuteče vyčiacutesleny

za dobu 5 let

Zdravotniacute pojišťovny akceptujiacute proplaacuteceniacute protetickyacutech pomůcek pouze

do určiteacute finančniacute čaacutestky v zaacutevislosti praacutevě na stupni aktivity schvaacutelenyacutem revizniacutem

leacutekařem Každyacute pojištěnec maacute naacuterok na takzvaneacute bdquoprvovybaveniacuteldquo v maximaacutelniacute možneacute

vyacuteši 70 000 Kč Zdravotniacute pojišťovna takeacute stanovuje vyacuterobcům proteacutez maximaacutelniacute

možnyacute čas pro vyacuterobu protetickeacute pomůcky (64 hod u proteacutez DK se standardniacutem

vybaveniacutem a 39 hod pro pahyacuteloveacute lůžko) a smluvně je takeacute danaacute maximaacutelniacute hodinovaacute

sazba

Pro naacuteš vyacutepočet naacutekladů na protetickou peacuteči byla použita data poskytnutaacute RBP

zdravotniacute pojišťovnou Tabulka 4 7 zobrazuje průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

vyčiacutesleneacute na jednoho pojištěnce za dobu 1 rok a naacutesledně 5 let Celkovaacute protetickaacute peacuteče

na jednoho pojištěnce byla stanovena na 392 20690 Kč 5 let Za jeden rok naacuteklady

na tuto peacuteči dosahujiacute čaacutestky 78 41138 Kč

V obdobiacute 2014-2019 byla proteacuteza dolniacute končetiny vydaacutena celkem 218kraacutet Počet

provedenyacutech amputaciacute u pojištěnců je daleko vyššiacute (celkem 726) Protetickeacute vybaveniacute

však odmiacutetne přibližně každyacute 10tyacute člověk s amputaciacute a u některyacutech pacientů

je pro jejich špatnyacute zdravotniacute stav a nedostatečnou fyzickou siacutelu volen rovnou invalidniacute

voziacutek

62

Tabulka 4 7 Naacuteklady na protetickou peacuteči-standardniacute vybaveniacute

Počet vydanyacutech proteacutez v letech 2014-2019 218

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy za 5 let 291 51724 Kč

Průměrneacute naacuteklady na uacutedržbu proteacutezy za 5 let 73 000 Kč

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute a uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka za 5 let 27 68966 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za rok 78 41138 Kč

V naacutesledujiacuteciacutech dvou tabulkaacutech jsou možneacute vidět rozdiacutely v konečnyacutech naacutekladech

dle typu použiacutevaneacute proteacutezy Prvniacute proteacuteza je speciaacutelniacute proteacuteza s bionickyacutem kloubem

a druhyacute typ proteacutezy je standardniacute stehenniacute proteacuteza kteraacute je pojišťovnami proplaacutecena

nejčastěji Tabulka (Tabulka 4 8Tabulka 4 9) pak obsahuje vyacutekazovyacute koacuted čaacutestku

za danyacute komponent a celkovou čaacutestku pro tento typ proteacutezy Čaacutestky vychaacutezejiacute

z reaacutelnyacutech dat RBPZP

Tabulka 4 8 Naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

Koacuted Čaacutestka

0136233 bionickyacute kloub 620 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 47 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 17 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 689 53793 Kč

63

Tabulka 4 9 Naacuteklady na speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu

Koacuted Čaacutestka

0011538 stehenniacute proteacuteza standardniacute vybaveniacute 80 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 22 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 5 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 112 53793 Kč

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Z analyacutezy současneacuteho stavu problematiky protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče kteraacute byla

provedena zejmeacutena formou studiiacute ze zahraničiacute bylo zjištěno že protetickaacute peacuteče

vyacuteznamně navyšuje celkoveacute naacuteklady vynaloženeacute na celkovou peacuteči o pacienty

po transfemuraacutelniacute amputaci Celkovaacute peacuteče by se pak měla zvyacutešit až 15kraacutet oproti peacuteči

o pacienty kteřiacute absolvovali jineacute chirurgickeacute zaacutekroky Jak je tomu v našem přiacutepadě

zobrazuje Tabulka 4 10 Naacuteklady na jednoho pacienta za 1 rok sahajiacute do vyacuteše

115 00111 Kč Naacuteklady na protetickou peacuteči vynaloženeacute na jednoho pacienta za 1 rok

jsou teacuteměř dvakraacutet vyššiacute než naacuteklady na peacuteči terapeutickou a tvořiacute viacutece jak 68

z celkovyacutech naacutekladů (Graf 4-15) stejně tak jako tomu bylo v zahraničniacutech studiiacutech

64

Tabulka 4 10 Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA na jednoho pacienta-standardniacute vybaveniacute

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 115 00111 Kč

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči o pacienta

po transfemuraacutelniacute amputaci DK se speciaacutelniacute proteacutezou s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

32

68

Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA

Naacuteklady na terapeutickou peacuteči Naacuteklady na protetickou peacuteči

Graf 4-15 Rozloženiacute naacutekladů na protetickou a terapeutickou peacuteči v

65

(Tabulka 4 11) jsou vyacuterazně vyššiacute než celkoveacute průměrneacute naacuteklady se standardniacutem

protetickyacutem vybaveniacutem Naacuteklady na bionickyacute kloub na jednoho pacienta za 1 rok jsou

až 726 127 65 Kč

Tabulka 4 11 Celkoveacute naacuteklady s binomickyacutem protetickyacutem vybaveniacutem

Naacuteklady bionickyacute kolenniacute kloub Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 3 447 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 689 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 726 12765 Kč

Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacutem typu protetickeacuteho vybaveniacute na jednoho pacienta

za 5 let dosahujiacute vyacuteše 745 63825 Kč za 5 let a 149 12765 Kč za rok (Tabulka 4 12)

Tabulka 4 12 Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacute stehenniacute proteacuteze

Naacuteklady na speciaacutelniacute proteacutezu Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 562 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 112 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 149 12765 Kč

66

44 CUA

Ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute naacuteročnosti kompletniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho

pacienta Jak již bylo řečeno v předešlyacutech kapitolaacutech naacuteklady na protetickou

a terapeutickou peacuteči jsou ovlivněny mnoha faktory proto byly zvoleny vždy průměrneacute

naacuteklady z obou oblastiacute Jednotliveacute naacuteklady byly vyčiacutesleny za leacuteta 2014-2019 Vyacutepočet

analyacutezy CUA proběhl z pohledu plaacutetce zdravotniacute peacuteče tedy zdravotniacutech pojišťoven

Přepočet naacutekladů na 1 QALY byl proveden naacutesledovně

CUA=119862119890119897119896119900119907eacute 119899aacute119896119897119886119889119910 119899119886 1 119901119886119888119894119890119899119905119886

119885iacute119904119896119886119899eacute 119876119860119871119884= 119862119890119899119886 119911119886 1 119903119900119896 ž119894119907119900119905119886 119907119890 100 119896119907119886119897119894119905ě (43)

CUA=120783120783120787 120782120782120783120783120783 119818č

345= 33 33366 119870č (44)

Přesto že vyacutepočet naacutekladů a přiacutenosů je celosvětově podporovaacuten již několik

let v ČR neexistuje pevně stanovena hranice pro 1 QALY Staacutele se hovořiacute o čaacutestce

kolem 1 000 000 000 Kč1QALY přesně tato hranice však stanovena neniacute Jinak tomu

je však napřiacuteklad na Slovensku kde je stanovena hranice maximaacutelně

18 000 až 26 500euro1QALY či v Anglii kde QALY může dosahovat hodnot

20 000 až 30 000 pound1QALY [46] Naacutesledujiacuteciacute Tabulka 4 13Tabulka 4 13 vyhodnocuje

naacutekladovou analyacutezu CUA při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute Naacutemi stanovena

čaacutestka 33 33366 Kč1QALY je celkově hluboko pod předpoklaacutedanou hraniciacute pro ČR

Pokud tuto čaacutestku srovnaacuteme s hraniciacute pro 1 QALY stanovenou naacutem bliacutezkeacute Slovenskeacute

republice tedy pro spodniacute hranici 18 000euro (369 720 Kč) je čaacutestka za protetickou

a terapeutickou peacuteči staacutele hluboko pod touto hraniciacute Financovaacuteniacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče o pacienty po TFA je tedy hodnoceno jako velice efektivniacute

Potvrzuje se tak naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza čiacuteslo 3

Tabulka 4 13 Vyčiacutesleniacute QALY na 1 rok při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 115 00111 Kč

QALY1 rok 33 33366 Kč

67

Naacutekladovaacute analyacuteza CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub je stejně jako z jinyacutech

vyacutepočtech vyacuterazně vyššiacute než u průměrnyacutech naacutekladů Hodnota 1 QALY u bionickeacuteho

kolenniacuteho kloubu byla vypočteny na 210 47178 Kč 1 QALY (Tabulka 4 14) I po

zohledněniacute naacutekladů na invaliditu se hodnota 1 QALY pohybuje pod předpoklaacutedanou

hraniciacute pro ČR tedy trojnaacutesobkem HDP

Tabulka 4 14 CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 726 12765 Kč

QALY1 rok 210 47178 Kč

Analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů pro speciaacutelniacute protetickeacute vybaveniacute určila hodnotu

jednoho QALY na 43 22541 Kč 1 QALY (Tabulka 4 15) Pro speciaacutelniacute typ

protetickeacuteho vybaveniacute je hodnota QALY nižšiacute než u proteacutezy s binomickyacutem kolenniacutem

kloubem a zaacuteroveň nižšiacute než u standardniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute

Tabulka 4 15 CUA pro speciaacutelniacute typ stehenniacute proteacutezy

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 149 12765 Kč

QALY1 rok 43 22541 Kč

68

Transfemuraacutelniacute amputace ovlivňuje pacienta takeacute ze straacutenky pracovniacute Zda

je pacient takzvaně pracovně schopnyacute je v kompetenci posouzeniacute Českeacute spraacutevy

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Pokud leacutekaři posudkoveacute služby ČSSZ uznajiacute pacientovi naacuterok

na invalidniacute důchod může se jedna o invaliditu 12 či 3 stupně Stupeň invalidity a tedy

i vyacuteši invalidniacuteho důchodu ovlivňuje napřiacuteklad přiacutečina amputace stav ve ktereacutem se

nachaacuteziacute amputovanyacute pahyacutel fyzickaacute vyacutekonnost druh protetickeacute pomůcky přidruženaacute

onemocněniacute nebo napřiacuteklad jakou praacuteci vykonaacuteval před zaacutekrokem

Invalidniacute důchod se sklaacutedaacute ze zaacutekladniacute vyacuteměry kteraacute je pro všechny stejnaacute

a daacutele procentniacute vyacuteměry důchodu kteraacute zaacutevisiacute na odvodech na důchodoveacute pojištěniacute

a ziacuteskaneacute době pojištěniacute Daacutele se takeacute zohledňuje bdquodopočtenaacute dobaldquo což je doba od

vzniku naacuteroku na invalidniacute důchod do dosaženiacute důchodoveacuteho věku Zaacutekladniacute vyacuteměra

činila v roce 2018 3 270 Kč a vyacuteše procentniacute vyacuteměry činiacute za každyacute celyacute rok pojištěniacute

05 vyacutepočtoveacuteho zaacutekladu pro 1 stupeň invalidity 075 pro 2 stupeň a 15 pro

3 stupeň (zdroj ČSSZ) Maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše invalidniacuteho důchodu při době pojištěniacute

50 let pro rok 2018 by byla naacutesledujiacuteciacute

bull 33 405 Kč pro 3 stupeň invalidity

bull 18 053 Kč pro 2 stupeň invalidity

bull 12 935 Kč pro 1 stupeň invalidity

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 16) zohledňuje v celkovyacutech naacutekladech takeacute

maximaacutelniacute možnou vyacuteši invalidity 3 stupně Hodnota 1 QALY by pak byla

56 58060 Kč 1 QALY

Tabulka 4 16 Hodnota 1QALY pro invaliditu 3 stupně

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 976 01550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 195 20310 Kč

QALY1 rok 56 58060 Kč

69

Daacutele lze při transfemuraacutelniacute amputaci žaacutedat napřiacuteklad na přiacutespěvek na pomůcku

pro sebeobsluhu přiacutespěvek na pořiacutezeniacute motoroveacuteho vozidla či přiacutespěvek na mobilitu

a dalšiacute zvlaacuteštniacute pomůcky Tyto přiacutespěvky nejsou v teacuteto praacuteci zohledněny

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute

než naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 17) ukazuje že naacuteklady na terapeutickou peacuteči

dosahujiacute vyacuteše 36 58973 Kč zatiacutemco naacuteklady na protetickou peacuteči činiacute až 78 41138 Kč

na jednoho pacienta za 1 rok Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou tak viacutece jak 1kraacutet vyššiacute

než na peacuteči terapeutickou Hypoteacuteza 1 se tak potvrzuje

Tabulka 4 17 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok

36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok

78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok

115 00111 Kč

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Po zhodnoceniacute kvality života pomociacute dotazniacuteku EQ-5D-3L poskytnuteacuteho

společnostiacute EuroQol bylo zjištěno naacutesledujiacuteciacute Muži dosahovali průměrneacute hodnoty

Index value 030 a ženy 028 Při vyhodnoceniacute dotazniacuteků pomociacute VAS skoacutere měli muži

VAS skoacutere 045 a ženy 042 Celkoveacute QALY bylo u mužů pro Index value 15

a pro VAS skoacutere 545 QALY u žen bylo 14 (index value) a 542 (VAS skoacutere) Ve

všech hodnocenyacutech kategoriiacutech tak ženy měly menšiacute konečneacute skoacutere než muži Hypoteacutezu

2 tak nelze potvrdit (Tabulka 4 18)

70

Tabulka 4 18 Shrnutiacute Index Value VAS skoacutere a QALY v zaacutevislosti na pohlaviacute

Muži Ženy

Index Value 030 028

VAS skoacutere 045 042

QALY (Index Value) 15 14

QALY (VAS skoacutere) 545 542

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

Jak již bylo několikraacutet zmiacuteněno hodnota pro 1 QALY neniacute v ČR přesně

určena pokud by však dosahovala předpoklaacutedaneacute hodnoty 1 000 000 000Kč1 QALY

byla by celkovaacute peacuteče o pacienty po TFA kteraacute dosahuje vyacuteše 33 33366 Kč1 QALY

při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute hluboko pod maximaacutelniacute hraniciacute efektivity

financovaacuteniacute

Pokud hodnotiacuteme CUA a do protetickeacute peacuteče je zahrnut speciaacutelniacute typ stehenniacute

proteacutezy je hodnota jednoho QALY praacutevě 43 22441 Kč1 QALY a u binomickeacuteho

protetickeacuteho kolene je hodnota QALY 210 47178 Kč1 QALY Hodnota jednoho

QALY je u všech hodnocenyacutech protetickyacutech pomůcek pod předpoklaacutedanou maximaacutelniacute

přijatelnou hodnotou za 1 QALY Hypoteacuteza čiacuteslo tři se tak potvrzuje

71

5 Diskuse

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece byl vyacutepočet naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho pacienta v ČR a zjistit

efektivnost financovaacuteniacute teacuteto peacuteče v ČR Pro zhodnoceniacute celkoveacute naacutekladovosti

a efektivnosti teacuteto peacuteče byla zvolena naacutekladovaacute analyacuteza CUA tedy analyacuteza naacutekladů

a přiacutenosů a to předevšiacutem proto aby se poukaacutezalo na poměrně velkou souvislost mezi

transfemuraacutelniacute amputaciacute kvalitou života a vlivem na finančniacute prostředky několika

resortů ČR

Pro zjištěniacute kvality života bylo zvoleno dotazniacutekoveacute šetřeniacute společnosti EuroQol

EQ-5D-3L Naacuteš vyacutezkumnyacute soubor byl rozdělen na ženy a muže po transfemuraacutelniacute

amputaci Ačkoli jsme předpoklaacutedali že většiacute kvalitu života budou miacutet ženy vyacutesledky

obou skupin byly teacuteměř stejneacute ale vyššiacutech hodnot dosahovala mužskaacute populace

Vyacuteslednyacute Index Value byl u mužů 030 a u žen 028 Stejně tomu tak bylo i u vyacutesledků

VAS skoacutere Kdy VAS skoacutere pro mužskou čaacutest populace bylo stanoveno na 045

a u ženskeacute populace 042 Naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza že ženy budou miacutet lepšiacute vyacutesledky

než muži se tedy nepotvrdila V dotazniacutekoveacutem šetřeniacute bylo dosaženo nejhoršiacutech

vyacutesledků v dimenzi pohyblivost a bolest což se vzhledem k diagnoacuteze dalo takeacute

předpoklaacutedat Naopak relativně dobryacutech vyacutesledků bylo dosaženo v dimenzi uacutezkost

a deprese Vyacutesledky teacuteto dimenze jsou ovšem dle našeho naacutezoru relativniacute Při sběru

odpovědiacute na tuto dimenzi hraacutela velkou roli důvěra respondenta a dotazujiacuteciacuteho

a v neposledniacute řadě předevšiacutem u mužů velkaacute miacutera ostychu Celkoveacute vyacutesledky všech

dimenziacute se zhoršovaly se zvyšujiacuteciacutem se věkem to lze zdůvodnit přirozenyacutem

fyziologickyacutem zhoršeniacutem stavu v průběhu let života Dalšiacutem naacutemětem k diskusi

je samotneacute vyhodnoceniacute dotazniacuteků EQ-5D-3L Ačkoli již existuje oficiaacutelniacute českaacute verze

tohoto dotazniacuteků neniacute vyhodnocovaciacute škaacutela speciaacutelně pro ČR Vyhodnoceniacute bylo

provedeno pomociacute stanovenyacutech norem pro Velkou Britaacutenii což může takeacute způsobit

jistou nejistotu měřeniacute Srovnaacuteniacute se studiemi z jinyacutech zemiacute je tiacutemto faktem takeacute

ovlivněno

Takeacute typ proteacutezy by mohl ovlivňovat konečneacute vyacutesledky tohoto dotazniacutekoveacuteho

šetřeniacute Vzhledem k tomu že ciacutelem praacutece bylo zhodnotit kvalitu života u pacientů

po TFA jako celku a maleacutemu počtu pacientů nebyly v našem vyacutezkumneacutem souboru pro

tuto čaacutest praacutece rozděleny dle typu protetickeacuteho vybaveniacute Avšak jednotliveacute proteacutezy mezi

sebou tiacutemto dotazniacutekem hodnotila studie [45] srovnaacutevajiacuteciacute C-leg a mechanicky řiacutezeneacute

kolenniacute klouby kteraacute dokaacutezala odlišnosti v kvalitě života předevšiacutem v dimenzi

mobilita celkoveacute vyacutesledky se však přiacuteliš nelišily Typ zvoleneacute proteacutezy spiacuteše ovlivňuje

naacuteklady protetickeacute peacuteče

72

Vzhledem k tomu že systeacutem financovaacuteniacute hospitalizačniacute peacuteče u akutniacute lůžkoveacute

peacuteče je v současneacute době nastaven tak že se hradiacute hospitalizačniacute peacuteče jako celek ndash DRG

nebylo možneacute v diplomoveacute praacuteci předně oddělit jednotliveacute čaacutesti hospitalizace jako

je čaacutest přiacutepravnaacute vlastniacuteho vyacutekonu atd I přes to že staacutele existuje Sazebniacutek

zdravotnickyacutech vyacutekonů uacutehrady zdravotniacutech pojišťoven podle něho neprobiacutehajiacute

Konečnaacute čaacutestka za terapeutickou peacuteči je daacutele ovlivněna přiacutečinou vyacutekonu

samotneacuteho jednaacute se napřiacuteklad o uacuterazy diabetes mellitus kardiovaskulaacuterniacute choroby atd

Jednotliveacute vyčiacutesleneacute přiacutepady zdravotniacute pojišťovnou v sobě tedy mohou obsahovat i čaacutest

peacuteče kteraacute přiacutemo nesouvisiacute s transfemuraacutelniacute amputaciacute ale je součaacutestiacute uacutehrady Pokud

tedy nastane situace že pacient po transfemuraacutelniacute amputaci během hospitalizace

dostane sepsi nebo infarkt spadajiacute tyto naacuteklady do přiacutepadu Stejnyacute přiacutestup je provaacuteděn

i u vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče Z vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče je velmi obtiacutežneacute odhadnout

co je a neniacute zapřiacutečiněno operaciacute samotnou Napřiacuteklad u naacutesledneacute rehabilitace je těžkeacute

zhodnotit zda se jednaacute o naacutesledek amputace nebo jde o chronickyacute stav Ve vyacuteše

zmiacuteněnyacutech souvislostech ktereacute mohou ovlivňovat konečneacute vyčiacutesleniacute naacutekladů

na vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči byly z reaacutelně poskytnutyacutech dat RBPZP

vypočteny průměrneacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše 182 9486 Kč 5 let na jednoho

pacienta Terapeutickaacute peacuteče o pacienty po TFA byla podle vykaacutezanyacutech koacutedů rozdělena

na předoperačniacute peacuteči ve ktereacute byly zahrnuty veškeraacute diagnostickaacute vyšetřeniacute a přiacuteprava

na operaci a jednalo se o čaacutestku 46 042 1141 Kč5 let Daacutele pak na čaacutest pooperačniacute

(jednalo se předevšiacutem o fyzioterapie ergoterapie atd) ndash vyacuteše naacutekladů na tuto čaacutest peacuteče

činila 61 853 23254 Kč Tato čaacutestka odpoviacutedaacute teacuteměř 46 celkovyacutech naacutekladů

vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči Posledniacute čaacutest naacutekladů ktereacute byly zahrnuty

do terapeutickeacute peacuteče tvořily ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše

24 925 3901 Kč 5 let

Jak samotnaacute přiacutečina amputace může ovlivňovat vyacuteši naacutekladů na terapeutickou

peacuteči bylo naacutezorně ukaacutezaacuteno v kapitole 431 Jednou z nejčastějšiacutech přiacutečin amputaciacute

dolniacutech končetin je komplikace onemocněniacute diabetes mellitus Jednou z těchto

komplikaciacute může byacutet napřiacuteklad ateroskleroacuteza nebo gangreacutena Naacuteklady na terapeutickou

peacuteči při přiacutečině amputace ateroskleroacutezy vyšplhaly do vyacuteše 213 46835 Kč 5 let

V přiacutepadě gangreacuteny byly naacuteklady poněkud nižšiacute a to celkem 87 4135 Kč 5 let Již

u těchto dvou přiacutepadů je zřejmeacute že důvod amputace a s niacutem spojeneacute stavy hrajiacute

v celkovyacutech naacutekladech poměrně velkou roli

Dalšiacutem faktorem kteryacute může ovlivňovat celkoveacute naacuteklady při srovnaacuteniacute

terapeutickeacute peacuteče se studiemi z minulyacutech let a zemiacute jsou ceny leacuteků a ostatniacutech leacutečivyacutech

přiacutepravků Ceny leacuteků se neměniacute pouze v horizontu let ale takeacute se často měniacute v průběhu

roku samotneacuteho

73

Při vyacutepočtu naacutekladů na protetickou peacuteči byly praacutevě pro velkeacute rozdiacutely v cenaacutech

jednotlivyacutech proteacutez provedeny tři typy vyacutepočtů Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute

pojišťovnou byly vyacutepočty provedeny pro standardniacute protetickeacute vybaveniacute ktereacute

se předepisuje nejčastěji daacutele pak pro speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu a v neposledniacute řadě pro

proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Proteacuteza s bionickyacutem kolenniacutem kloubem byla

naacutemi oslovenou zdravotniacute pojišťovnou proplacena během posledniacutech dvou let pouze

ve dvou přiacutepadech avšak zahraničniacute studie potvrzujiacute jejiacute dlouhodobeacute kladneacute intervence

Ačkoli počaacutetečniacute naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou

mnohonaacutesobně vyššiacute než je tomu u standardniacutech či speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez

z dlouhodobeacuteho hlediska se snižujiacute naacuteklady na jejiacute uacutedržbu opravy a tiacutem i zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho systeacutemu Spraacutevně zvolenaacute proteacuteza i když jsou v některyacutech přiacutepadech na ni

vyššiacute finančniacute naacuteroky může v konečneacutem důsledku naacuteklady staacutetu ušetřit Z vyacutesledků

studie [45] bylo prokaacutezaacuteno zvyacutešeniacute mobility tento fakt umožňuje pacientům rychlejšiacute

naacutevrat do zaměstnaacuteniacute a začleněniacute do běžneacuteho životniacuteho cyklu Snižuje se tak zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho resortu a to předevšiacutem pokud jde o přiacutespěvky

na invaliditu nemocenskou nezaměstnanost a dalšiacute

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s bionickyacutem kolenniacutem

kloubem se vyšplhaly na 726 12765 Kč rok na osobu Jeden rok života ve 100

kvalitě byl pro bionickyacute kolenniacute kloub ohodnocen na 210 47178 Kč 1 QALY Pokud

by tak předpoklaacutedanaacute hranice 1 QALY byla 1 000 000 000 Kč i přes vyššiacute naacuteklady by

byla proteacuteza s bionickyacutem kloubem pod touto hraniciacute Zahraničniacute studie porovnaacutevajiacuteciacute

proteacutezu s bionickyacutem kloubem [45] stanovila celkoveacute naacuteklady na 964 9505 Kč 1 rok

(103 EURden) Čaacutestka je vyššiacute než naacutemi vypočiacutetanaacute cena protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče to může byacutet daacuteno přiacutečinou amputace přidruženyacutemi onemocněniacutemi či cenou

materiaacutelů na vyacuterobu protetickyacutech pomůcek U stejnaacute studie takeacute stanovila hodnotu

1 QALY a to na 40 tisiacutec EUR 1 QALY (1 031 1804 Kč) Tato čaacutestka vysoce převyšuje

naacutemi vypočiacutetanou hodnotu jednoho QALY Tento fakt může byacutet způsoben napřiacuteklad

odlišnyacutem vyacutepočetniacutem indexem

Daacutele byla hodnocena vyacuteše naacutekladů protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče při aplikaci

speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez Vyacuteše celkovyacutech naacutekladů při tomto typu stehenniacute proteacutezy

dosahovala 149 12765 Kč Čaacutestka je vyacuterazně nižšiacute než tomu bylo u proteacutez s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem Z naacutekladoveacute analyacutezy CUA vyplyacutevaacute že hodnota jednoho QALY

pro tento typ stehenniacute proteacutezy je 43 22541 Kč 1 QALY Cena jednoho QALY je tak

o 167 24637 Kč nižšiacute než u proteacutezy s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Speciaacutelniacute stehenniacute

proteacutezou se zabyacutevala takeacute studie [30] Autoři došli k zaacutevěru že ačkoli je pořizovaciacute

cena speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezy vyššiacute nežli u standardniacuteho vybaveniacute dochaacuteziacute ke sniacuteženiacute

naacutekladů na terapeutickou peacuteči a to zejmeacutena v oblasti naacutevštěv ambulantniacutech specialistů a

přidruženyacutech komplikaciacute Celkoveacute naacuteklady byly v teacuteto studii vyčiacutesleny na 308 187 Kč

I tato čaacutestka převyšuje naacutemi stanoveneacute průměrneacute naacuteklady

74

Nejlevnějšiacute a z hlediska pojišťoven nejčastěji proplaacuteceneacute je takzvaneacute standardniacute

vybaveniacute proteacutezou Standardniacute vybaveniacute bylo u RBPZP předepsaacuteno v letech 2017-2018

celkem 38 pojištěncům Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s tiacutemto

typem proteacutezy na jednoho pacienta byly stanoveny na 115 00111 Kč Z toho naacuteklady

na protetickou peacuteči byly 78 41138 Kč a naacuteklady na terapeutickou peacuteči byly stejneacute jako

u ostatniacutech typů proteacutez a to 36 58973 Kč Pomociacute naacutekladoveacute analyacutezy CUA byla

vypočtena hodnota 1 QALY na 33 33366 Kč1 QALY Tato hodnota je nejnižšiacute

ze všech rozebiacuteranyacutech typů protetickeacuteho vybaveniacute a je hluboko pod diskutovanou

maximaacutelniacute hodnotou za 1 QALY v ČR

Naacutesledujiacuteciacute tabulka zobrazuje porovnaacuteniacute celkovyacutech naacutekladů na protetickou

a terapeutickou peacuteči vynaloženyacutech za 5 let naacutesledně pak za 1 rok peacuteče a nakonec

hodnotu 1 QALY pro tři typy proteacutez proplaacutecenyacutech zdravotniacute pojišťovnou

Tabulka 4 19 Porovnaacuteniacute typů proteacutez

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Počet

proplacenyacutech

proteacutez v letech

2017-2018

38 17 2

Celkoveacute naacuteklady

za 5 let užiacutevaacuteniacute 575 15550 Kč 745 63825 Kč 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady

za rok užiacutevaacuteniacute 115 00111 Kč 149 12765 Kč 726 12765 Kč

Hodnota 1 QALY 33 33366 Kč 43 22541 Kč 210 47178 Kč

Přesto že naacuteklady na pořiacutezeniacute speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez či proteacutez

s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou vyacuterazně vyššiacute než je tomu u standardniacuteho

protetickeacuteho vybaveniacute z konzultaciacute s odborniacuteky z praxe a z rozhovorů se samotnyacutemi

pacienty je zřejmeacute že se vyplatiacute tyto vysokeacute naacuteklady vynaložit Naacuteklady na protetickou

peacuteči se kompenzujiacute sniacuteženiacutem naacutekladů na peacuteči terapeutickou kdy pacienti s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem majiacute jistějšiacute chůzi dochaacuteziacute tak je sniacuteženiacute četnosti paacutedů a tiacutem

ke sniacuteženiacute frekvence naacutevštěv u ambulantniacutech specialistů V neposledniacute řade dochaacuteziacute

i ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů na zdravotnickyacute materiaacutel potřebnyacute k ošetřeniacute vzniklyacutech

naacutesledků po paacutedu Takeacute dochaacuteziacute ke zvyacutešeniacute psychickeacute kondice kdy jistějšiacute chůze

75

a vědomiacute bdquolepšiacuteldquo proteacutezy zlepšuje celkovyacute psychickyacute stav kvalita života a dochaacuteziacute tak

k rychlejšiacutemu naacutevratu do běžneacuteho pracovniacuteho života Klesaacute tak zatiacuteženiacute staacutetu v oblasti

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Z dlouhodobeacuteho hlediska jsou tak tyto proteacutezy v konečneacutem

vyacutesledku vyacutehodneacute Tento fakt potvrzujiacute i zdravotniacute pojišťovny jejichž revizniacute leacutekaři rok

od roku začiacutenajiacute tyto typy proteacutez schvalovat staacutele častěji Je nutneacute miacutet ale staacutele

na paměti že takovaacuteto proteacuteza neniacute vhodnaacute pro každeacuteho pojištěnce Pokud by byly

předepisovaacuteny osobaacutem ktereacute nejsou fyzicky zdatneacute k jejich spraacutevneacutemu použitiacute a využitiacute

jednalo by se o vysoce finančně neefektivniacute jednaacuteniacute Na druhou stranu šetřit v oblasti

protetickeacute peacuteče za uacutečelem sniacuteženiacute naacutekladů na zdravotnictviacute na uacutekor kvality života

pacienta takeacute neniacute cesta spraacutevnyacutem směrem Je proto nutneacute při předepisovaacuteniacute

a naacutesledneacutem schvalovaacuteniacute protetickeacuteho vybaveniacute jednat s rozvahou a zvaacutežit všechny

dostupneacute faktory

Standardniacute protetickeacute vybaveniacute je možneacute zdravotniacute pojišťovnou proplatit jednou

za 24 měsiacuteců U speciaacutelniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute je to až jednou za 48 měsiacuteců

Životnost proteacutez samotnyacutech je však většinou minimaacutelně o paacuter let delšiacute Z praxe

je ovšem znaacutemo že někteřiacute pacienti žaacutedajiacute předepsaacuteniacute protetickyacutech pomůcek i v tom

přiacutepadě že pomůcku plně nevyužiacutevajiacute a je staacutele plně funkčniacute Tento fakt je ale bohužel

teacuteměř nemožneacute ovlivnit

I při zvyšujiacuteciacute se kvalitě zdravotniacute peacuteče jako takoveacute počet provedenyacutech

amputačniacutech zaacutekroků staacutele roste Neniacute tomu tak pouze v Českeacute republice ale jednaacute se

o celosvětovyacute naacuterůst Poskytovat ekonomicky vyacutehodnou terapeutickou a současně

i protetickou peacuteči o pacienty po TFA by mělo byacutet v zaacutejmu nejen zdravotniacutech

pojišťoven ale takeacute staacutetu samotneacuteho ale předevšiacutem pak jeho sociaacutelně zdravotnickeacuteho

systeacutemu V teacuteto praacuteci byla nastiacuteněna takeacute problematika dalšiacutech možnyacutech přiacutespěvků pro

pacienty po TFA Ve vyacutepočtech byl zohledněn přiacutespěvek na stupeň invalidity 3

Za jeden rok pak došlo k navyacutešeniacute naacutekladů o 400 860 Kč Z hlediska dalšiacuteho rozšiacuteřeniacute

diplomoveacute praacutece by bylo přiacutenosneacute do vyacutepočtů zohlednit dalšiacute přiacutespěvky na ktereacute maacute

pacient po TFA naacuterok Jednaacute se napřiacuteklad o přiacutespěvek na mobilitu jehož fixniacute vyacuteše byla

pro rok 2018 550Kč měsiacutec Celkoveacute naacuteklady by se pak navyacutešily o 6 600Kč rok

a o 33 000 Kč 5 let Dalšiacutem uvažovanyacutem přiacutespěvkem je přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute

pomůcku kteraacute maacute usnadnit pacientům zaacutekladniacute soběstačnost a tiacutem i hledaacuteniacute

pracovniacuteho uplatněniacute pro budouciacute zaměstnaacuteniacute Přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku byl pro

rok 2018 stanoven v maximaacutelniacute možneacute vyacuteši 350 000 Kč Vyacuteše celkovyacutech přiacutespěvků

na peacuteči pak nesmiacute přesaacutehnout 800 000 Kč v pěti po sobě jdouciacutech letech Pokud

se jednaacute o přiacutespěvek na motoroveacute vozidlo neniacute stanovena pouze maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše

přiacutespěvku kteraacute činiacute 200 000 Kč ale v tomto přiacutepadě je takeacute stanovena minimaacutelniacute

hranice kterou je čaacutestka 100 000 Kč

76

Pokud by byly ve vyacutepočtech celkovyacutech naacutekladů zohledněny maximaacutelniacute možneacute

vyacuteše všech přiznatelnyacutech přiacutespěvků naacuteklady by vzrostly teacuteměř o 957 460 Kč rok

Celkoveacute naacuteklady u jednotlivyacutech typů proteacutez by vypadaly naacutesledovně (Tabulka 4 20)

Tabulka 4 20 Celkoveacute naacuteklady na jednotliveacute typy proteacutez po přičteniacute dalšiacutech finančniacutech přiacutespěvků

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Celkoveacute naacuteklady

na 1 rok 1 072 46111 Kč 1 106 58765 Kč 1 683 58765 Kč

QALY1 rok 310 85829 Kč 320 75004 Kč 487 99642 Kč

I po přičteniacute maximaacutelniacutech možnyacutech přiacutespěvků dosažitelnyacutech pro pacienty

po TFA by všechny typy naacutemi zkoumanyacutech proteacutez za předpokladu hranice přijatelnosti

pro 1 QALY 1 000 000 000 Kč tuto hranici splňovaly Takeacute pokud bychom uvažovaly

maximaacutelniacute možnou hranici určenou naacutemi bliacutezkou Slovenskou republikou

(669 390 Kč1 QALY) tak i v tomto přiacutepadě by byly celkoveacute naacuteklady u všech typů naacutemi

zkoumanyacutech proteacutez hodnoceny jako efektivniacute Mentalitou je k při hodnoceniacute QALY

k našiacute zemi často přirovnaacutevaacutena takeacute Velkaacute Britaacutenie kteraacute maacute hranici

pro 1 QALY 20 000-30 000 pound1 QALY tedy maximaacutelniacute hranice je v přepočtu

890 700 Kč1 QALY Takeacute v tomto přiacutepadě jsou všechny proteacutezy pod maximaacutelniacute

možnou přiacutepustnou hraniciacute Chybějiacuteciacute pevně určenaacute hranice pro hodnotu 1 QALY v ČR

považuji za velkyacute nedostatek nejen teacuteto diplomoveacute praacutece Pro vyhodnoceniacute se hledajiacute

podobneacute země Českeacute republice nejen mentalitou obyvatelstva ale takeacute podobnyacutem

systeacutemem zdravotniacute peacuteče Je však na uvaacuteženiacute všech jakou zemi si pro vyhodnoceniacute

vlastniacuteho vyacutezkumu vybere Srovnaacuteniacute jednotlivyacutech studiiacute a praciacute v ČR je tak vzhledem

z tomuto faktu velice obtiacutežneacute a mohou tak vznikat bias

Tato diplomovaacute praacutece byla z důvodu nedostatku dat zpracovaacutena pouze

z předloženyacutech naacutekladů jedneacute zdravotniacute pojišťovny (Reviacuterniacute bratrskeacute pokladny) pro

dalšiacute rozšiacuteřeniacute studie většiacute přesnost vyacutesledků a globaacutelniacute pohled na naacutekladovost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče po TFA bych považovala za přiacutenosneacute rozšiacuteřit praacuteci o data

ze všech zdravotniacutech pojišťoven v ČR

77

Zaacutevěr

Ze zpracovanyacutech dat vyplyacutevaacute že ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA je ovlivněna mnoha jednotlivyacutemi faktory a takeacute ovlivňuje

kvalitu života Ačkoli problematika ohledně amputaciacute neniacute novyacutem teacutematem staacutele v ČR

nejsou dopodrobna zpracovaneacute studie o naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče Předevšiacutem v naacutekladech vynaloženyacutech na protetickou peacuteči pak hraje uacutestředniacute roli

pořizovaciacute cena proteacutez kteraacute je jak naše praacutece potvrdila u jednotlivyacutech typů velice

odlišnaacute Počet amputaciacute celosvětově stoupaacute bylo by tedy vhodneacute se teacuteto problematice

viacutece věnovat V potaz by se měla braacutet dle meacuteho naacutezoru nejen pořizovaciacute cena

protetickeacuteho vybaveniacute ale takeacute dlouhodobeacute hledisko užiacutevaacuteniacute proteacutez Jak tato praacutece

nastiacutenila TFA amputace zatěžuje totiž nejen zdravotnickyacute resort ale takeacute staacutet jako

takovyacute Do budoucna je tedy nutneacute braacutet tuto problematiku předevšiacutem z hlediska

naacutekladovosti jako celek

Ciacutelem praacutece bylo zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA na jednoho pacienta Vyacutesledkem praacutece

je potvrzeniacute že protetickaacute peacuteče o pacienty s TFA je viacutece jak jedenkraacutet naacutekladnějšiacute nežli

peacuteče terapeutickaacute Předevšiacutem pak ze zkušenostiacute z praxe je však znaacutemo že kvalitniacute

protetickaacute peacuteče a pomůcka zvyšuje celkovou kvalitu života Při vyacutepočtu naacutekladoveacute

analyacutezy CUA byly zohledněny pořizovaciacute naacuteklady třech typů proteacutez na zaacutekladě

konzultace se zdravotniacute pojišťovnou A ačkoli neniacute v ČR pevně danaacute hranice

pro 1 QALY pokud budeme uvažovat předpoklaacutedanou hranici

1 000 000 000Kč1 QALY všechny typy kolenniacutech proteacutez byly hodnoceny jako

naacutekladově efektivniacute a naacuteklady na 1 QALY se pohybovaly hluboko pod touto hraniciacute

Tato skutečnost byla potvrzena takeacute při srovnaacuteniacute se Slovenskou republikou a Velkou

Britaacuteniiacute Stěžejniacutem bodem pro dalšiacute vyacutevoj praacutece by bylo určeniacute pevneacute hranice 1 QALY

pro ČR a nastaveniacute vyhodnocovaciacute škaacutely u dotazniacuteku EQ-5D-3L pro ČR

78

Seznam literatury [1] JORDAN Robert Warner Avi MARKS a Daniel HIGMAN The cost of

major lower limb amputation a 12-year experience Prosthetics and

Orthotics International 2012 Issue 4(Vol 36) 430 - 434

[2] CRIQUI MH JK NINOMIYA a DL WINGARD Progression of

peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and

mortality J Am Coll Cardiol 2008 (52) 1736-1742

[3] KOLAacuteŘ Pavel Rehabilitace v klinickeacute praxi Praha Galeacuten c2009 ISBN

97880-7262-657-1

[4] AmputaceA co teď 2014 32 s Otto Bock ČR sro

[5] WYSS Dominik Sally LINDSAY William L CLEGHORN a Jan

ANDRYSEK Priorities in lower limb prosthetic service delivery based on

an international survey of prosthetists in low- and high-income countries

DOI

1011770309364613513824 ISBN 1011770309364613513824 Dostupneacute

takeacute z httpjournalssagepubcomdoi1011770309364613513824

[6] KAacuteLAL J K současnyacutem probleacutemům lokomoce amputovanyacutech na dolniacute

končetině Rehabilitaacutecia 2005 Roč 42 č 1 s 20-29 ISSN 0375-0922

[7] SAMUELSSON Kersti AM Outi TOumlYTAumlRI Anna-Liisa SALMINEN a

Aringse BRANDT Effects of lower limb prosthesis on activity participation

and quality of life a systematic review Prosthetics and Orthotics

International 2012 36(2) 145-158 DOI 1011770309364611432794

ISSN 0309-3646

Dostupneacute takeacute z

httpjournalssagepubcomdoi1011770309364611432794

[8] LARA-BARRIOS Carlos M Andreacutes BLANCO-ORTEGA Cesar H

GUZMAacuteN-VALDIVIA a Karla D BUSTAMANTE VALLES Literature

review and current trends on transfemoral powered prosthetics Advanced

Robotics 2017 32(2) 51-62 DOI 1010800169186420171402704 ISSN

0169-1864 Dostupneacute takeacute z

httpswwwtandfonlinecomdoifull1010800169186420171402704

[9] Časovaacute osa vybaveniacute proteacutezou In MojeProtezacz [online] [cit 2018-05-

19] Dostupneacute z httpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezouhttpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezou

Masters Thesis Title

The economic challenge of prosthtetic and terapeutic care of the lower limb after

transfemural amputation

Abstract

A transfemural amputation is an issue that has been extensively discussed worldwide

and which has a steadily increasing incidence A lot of funds is annually spent for

prosthetic and therapeutic care mainly but not exlusively by insurance companies The

costs of prosthetic and therapeutic care are influenced by many factors for prosthetic

care it depends primarily on the types of prosthetic equipment and for therapeutic care it

depends on the cause of the amputation and issues related to it

The main aim of this thesis is an evaluation of the economic expenditure of the

overal prosthetic and therapeutic care for the leg after the transfemural amputation The

qaulity of a patientacutes life has been evaluated using the method of a questionnaire survey

Both Index value and VAS score indicates that male population has a higher quality of

life 030 and 045 respectively Furthemore thanks to the cooperation with the

insurance company and analysis of costs for the prosthetic and therapeutic care for a

single patient after TFA had been made This thesis is concluded with an economic

analysis CUA which indicated that for this diagnosis the funding of the prosthetic and

therapeutic care for all types of prostheses is very effective in the CR

Key words

Transfemural amputation prosthetic care therapeutic care costs CUA

8

Obsah

Seznam symbolů a zkratek 10

Uacutevod 12

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece 13

11 Terapeutickaacute peacuteče 13

12 Protetickaacute peacuteče 13

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace 16

2 Současnyacute stav problematiky 19

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče 19

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute 23

23 Ciacutele praacutece 28

24 Vyacutezkumneacute předpoklady 29

3 Metody 30

31 Naacutekladoveacute analyacutezy 30

311 CEA-cost effectiveness analysis 32

312 CUA ndash Cost utility analysis 33

32 Struktura naacutekladů 34

33 Outcome research 36

331 Kvalita života 36

332 QALY 38

333 Alternativniacute outcomes 41

34 Sběr dat 41

4 Vyacutesledky 43

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L 43

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů 43

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute 44

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute 45

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost 46

9

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha 47

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost 48

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže 48

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese 49

419 EQ-5D-3L VAS 50

4110 EQ-5D-3L Index value 53

42 QALY 55

43 Naacuteklady 57

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči 58

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči 61

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči 63

44 CUA 66

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu 69

5 Diskuse 71

Zaacutevěr 77

10

Seznam symbolů a zkratek

AUD Australskyacute dolar

CBA Cost benefit analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

CEA Cost effectiveness analysis

CM Cost minimization analysis (minimalizace naacutekladů)

CPI Index spotřebitelskyacutech cen

CUA Cost utility analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

ČR Českaacute republika

DALY Disability adjusted life years (dotazniacutek)

DK Dolniacute končetina

DM Diabetes mellitus

DRG Diagnosis related group

EU Evropskaacute unie

EUR Euro

HDP Hrubyacute domaacuteciacute produkt

HRQoL Health related quality of life (dotazniacutek)

HTA Health technology assessment (hodnoceniacute zdravotnickyacutech

technologiiacute)

HYE Healthy years equivalen (dotazniacutek)

ICU Incremental cost utility

ICUR Incremental cost utility ratio

ICHDK Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin

LYG Life year gained (dotazniacutek)

PEQ Prosthetic evaluation questionnaire (dotazniacutek)

QALY Quality adjusted life years (počet ziacuteskanyacutech let života)

QoL Quality of life (kvalita života)

Q-TFA Quality-transfemoral amputation

RBP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna

RBPZP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna zdravotniacute pojišťovna

SD Směrodatnaacute odchylka

SŠ Středniacute škola

ČSSZ Českaacute spraacuteva sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute

TFA Transfemoral amputation (transfemuraacutelniacute amputace)

TTO Time trade off

tzv Takzvaně

USA Spojeneacute staacutety Americkeacute

USD Dolar

UacuteZIS Uacutestav zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky

VAS Vizuaacutelniacute antalgickaacute škaacutela

VB Velkaacute Britaacutenie

11

VS Vyacuteběrovyacute soubor

VŠ Vysokaacute škola

VZP Všeobecnaacute zdravotniacute pojišťovna

WHO Světovaacute zdravotnickaacute organizace

WHOQOL World health organization quality of life (dotazniacutek)

ZŠ Zaacutekladniacute škola

ZTP Zdravotně tělesně postiženyacute

12

Uacutevod

Transfemuraacutelniacute amputace patřiacute spolu s transtibiaacutelniacute amputaciacute mezi nejčastějšiacute amputačniacute

vyacutekony provaacuteděneacute v důsledku periferniacutech vaskulačniacutech onemocněniacutech [1]

Amputace je zaacutesah nejenom do fyzickeacuteho stavu pacienta ale takeacute vyacuteznamně

ovlivňuje jeho psychickyacute stav a celkovou kvalitu života Naacuteklady na celkovou

protetickou a terapeutickou peacuteči vyacuteznamně zasahujiacute do zdrojů zdravotniacute a sociaacutelniacute peacuteče

Tyto zdroje jsou ovšem podstatně omezeneacute daacutevaacute se proto velkyacute důraz na naacutekladovou

efektivitu jednotlivyacutech uacutekonů a poskytovanyacutech služeb Nutno si uvědomit že osoby

po amputaci je nutneacute daacutele sledovat protože může dojiacutet k recidivaacutem onemocněniacute

přetěžovaacuteniacute a nevhodneacutemu rozloženiacute vaacutehy na druhou končetinu či jinyacutem dalšiacutem

komplikaciacutem U osob ktereacute prodělali amputaci kvůli onemocněniacute diabetes mellitus

dochaacuteziacute bez důkladneacute leacutečby do 4 let k amputaci na druheacute končetině Tento dalšiacute zaacutesah

vede k omezeniacute soběstačnosti sniacuteženiacute kvality života a v neposledniacute řadě ke zhoršeniacute

psychickeacuteho stavu jedinců

Ve světě existuje několik studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute naacutekladovostiacute peacuteče

po transfemuraacutelniacute amputaci Jen omezeneacute množstviacute z nich bere v potaz jak

terapeutickou peacuteči tak peacuteči protetickou V Českeacute republice se studie zabyacutevajiacuteciacute

se naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci a zaacuteroveň

kvalitou života nevyskytujiacute Zdravotniacute pojišťovny diacuteky nastaveneacute uacutehradoveacute politice

velmi zvažujiacute jakeacute finančniacute prostředky do teacuteto peacuteče uvolniacute Protetickeacute pomůcky v ČR

tak schvaluje revizniacute leacutekař zdravotniacute pojišťovny na zaacutekladě posouzeniacute zdravotniacuteho

stavu Nutno si však uvědomit že diacuteky spraacutevně zvoleneacute protetickeacute pomůcce kteraacute

umožniacute pacientovi navraacutetit se do běžneacuteho života sniacutežiacute tak stupeň jeho invalidity

a umožniacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute dojde takeacute ke sniacuteženiacute finančniacute zaacutetěže jak samotnyacutech

pojišťoven tak napřiacuteklad i sociaacutelniacute peacuteče

Teoretickaacute čaacutest praacutece se zabyacutevaacute problematikou transfemuraacutelniacute amputace protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče naacuteklady na tuto peacuteči a v neposledniacute řadě možnostmi měřeniacute kvality

života Ciacutelem praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute

naacuteročnosti kompletniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci na jednoho pacienta Diacutelčiacutem ciacutelem je zjistit efektivnost financovaacuteniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR a ziacuteskat přehled naacutekladů vynaloženyacutech

na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho člověka

13

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece

11 Terapeutickaacute peacuteče

V současneacute době neniacute ciacutelem rehabilitace po amputaci pouze obnova funkčnosti

postiženeacute končetiny ale takeacute zvyacutešeniacute kvality života Je tudiacutež důležitaacute důslednaacute a kvalitniacute

terapeutickaacute peacuteče kteraacute je vysoce naacutekladnaacute K samotneacute amputaci se však přistupuje

neniacute-li jineacute mediciacutenskeacute řešeniacute Zaacutekrok tak může veacutest ke zlepšeniacute kvality

života a celkoveacuteho zdravotniacuteho stavu [2]

Terapeutickaacute peacuteče je dlouhodobyacute komplexniacute proces jehož hlavniacutem uacutekolem

je dosaacutehnout minimalizace důsledků trvaleacuteho zdravotniacuteho poškozeniacute Terapeutickaacute peacuteče

maacute multidisciplinaacuterniacute charakter a snažiacute se o začleněniacute pacienta do společnosti [3]

V čele terapeutickeacute peacuteče u pacientů s amputaciacute stojiacute leacutekař kteryacute je zodpovědnyacute

za koordinaci leacutečby a vedeniacute rehabilitačniacuteho procesu Jeho uacutekolem je takeacute informovat

pacienta o průběhu leacutečby a dosaženyacutech vyacutesledciacutech Amputace neniacute zaacutesah pouze

do fyzickeacute straacutenky ale takeacute do psychickeacute Proto je nediacutelnou součaacutestiacute komplexniacute

rehabilitačniacute peacuteče psycholog kteryacute je pacientovi naacutepomocen vyrovnat se se vzniklou

situaciacute a zbavit ostychu z běžneacuteho života Předevšiacutem v nemocnici

nejviacutece času s pacientem traacuteviacute zdravotniacute sestra Jejiacutem uacutekolem je peacuteče

o jizvu pahyacutel bandaacutežovaacuteniacute a polohovaacuteniacute pahyacutelu [4]

Fyzioterapeutickaacute peacuteče je důležitaacute nejenom po samotneacute amputaci ale již před niacute

Pokud se jednaacute o plaacutenovanou amputaci končetiny provaacutediacute se u pacientů předoperačniacute

rehabilitace Jednaacute se předevšiacutem o zlepšeniacute fyzickeacute kondice posiacuteleniacute svalstva kolem

pletence paacutenevniacuteho a horniacutech končetin Po amputaci se fyzioterapeut snažiacute o redukci

otoku zlepšeniacute prokrveniacute tkaacuteniacute bandaacutežovaacuteniacute naacutecvik mobility

na lůžku vertikalizaci a později učiacute pacienta manipulaci a chůzi s proteacutezou [4]

K dispozici je pacientovi takeacute ergoterapeut jehož hlavniacutem ciacutelem je nejen naacutecvik

soběstačnosti ale takeacute pomůže pacientovi s naacutevrhem kompenzačniacutech pomůcek

potřebnyacutech k uacutepravě domaacutecnosti kteraacute je nezbytnaacute pro samostatnost a kvalitu

života [3]

12 Protetickaacute peacuteče

Protetickaacute peacuteče včetně zajištěniacute vhodneacute proteacutezy je zaacutesadniacute součaacutestiacute rehabilitace pro

osoby s amputaciacute dolniacutech končetin Nicmeacuteně globaacutelně však existujiacute specifickeacute probleacutemy

při poskytovaacuteniacute protetickyacutech služeb ktereacute omezujiacute vyacuteslednyacute efekt rehabilitace

14

a naacutesledně i blahobyt a sociaacutelně-ekonomickyacute stav jedinců s amputaciacute dolniacutech

končetin [5] Na počaacutetku protetickeacute peacuteče musiacute pacient absolvovat vyšetřeniacute

leacutekaře fyzioterapeuta a ortotika ndash protetika Leacutekař zjistiacute celkovyacute stav pacienta ortotik-

protetik se zajiacutemaacute předevšiacutem o celkovyacute fyzickyacute stav způsob amputace či stav

amputovaneacuteho pahyacutelu a fyzioterapeut zhodnotiacute celkovyacute fyzickyacute stav rozsahy pohybů

a schopnost mobility pacienta [4 5 6] Ciacutelem vyšetřeniacute je ziacuteskat co nejviacutece informaciacute

o pacientovi ktereacute povedou k určeniacute společneacuteho ciacutele

Složeniacute stehenniacute proteacutezy

bull Liner ndash naacutevlek na pahyacutel kteryacute ho chraacuteniacute a omezuje třeniacute s pahyacutelovyacutem

lůžkem

bull Pahyacuteloveacute lůžko ndash nejdůležitějšiacute čaacutest proteacutezy kteraacute se vyraacutebiacute na miacuteru pro

každeacuteho pacienta

bull Spojovaciacute adapteacuter

bull Kolenniacute kloub ndash vyacuterazně ovlivňuje bezpečnost chůze proto se vybiacuteraacute podle

stupně aktivity Může byacutet řiacutezeno mechanicky pneumaticky hydraulicky

Novinkou jsou bionickaacute kolena kteraacute jsou řiacutezena mikroprocesorem

bull Trubkovyacute adapteacuter

bull Proteacutezoveacute chodidlo s kosmetickyacutem krytem ndash vybiacuteraacute se podle aktivity vaacutehy

a prostřediacute ve ktereacutem se bude pacient pohybovat [4]

Protetickaacute peacuteče u transfemuraacutelniacute amputace je volena v zaacutevislosti

na schopnostech pacienta tak aby umožnila co nejvyššiacute kvalitu života Typ

proteacutezy kteryacute bude pacientovi navrhnut se odviacutejiacute od ciacutele ktereacuteho chce pacient

dosaacutehnout jeho fyzickeacuteho ale i psychickeacuteho stavu a od prostřediacute jeho bydliště

K určeniacute těchto parametrů sloužiacute tzv hodnoceniacute stupně aktivity Hodnotiacute se čtyři možneacute

stupně aktivity podle určenyacutech ciacutelů kteryacutech pacient chce a předevšiacutem je schopen

dosaacutehnout Do hodnoceniacute je zahrnut i celkovyacute zdravotniacute stav věk či psychickaacute pohoda

Prvniacute stupeň představuje chůzi v interieacuteru druhyacute stupeň omezenou chůzi v exterieacuteru při

třetiacutem stupni je pacient schopen neomezeneacute chůze v exterieacuteru a u čtvrteacuteho stupně

pacient vyžaduje proteacutezu s vyššiacutemi naacuteroky (např na sport) [4 7 8]

Samotnaacute vyacuteroba proteacutezy je složityacute a dlouhodobyacute proces (Obraacutezek 1) dochaacuteziacute

během něho k několika zkouškaacutem a proteacuteza se neustaacutele upravuje tak aby byla pro

pacienta co nejpohodlnějšiacute a splňovala potřebneacute vlastnosti nezbytneacute pro maximaacutelniacute

možnou samostatnost a jeho psychickou pohodu K prvniacutemu kontaktu s proteacutezou

dochaacuteziacute již 2-6 tyacuteden po amputaci kdy dochaacuteziacute k předepsaacuteniacute tzv prvotniacute proteacutezy

Standardizovanaacute definitivniacute proteacuteza je předepsaacutena až v době kdy je tvar pahyacutelu

15

definitivniacute U většiny pacientů to byacutevaacute mezi 4-6 měsiacutecem po amputaci Pacient maacute

ze zaacutekona naacuterok na předepsaacuteniacute 1ks proteacutezy24 měsiacuteců U specializovanyacutech proteacutez je to

pak 1ks 48 měsiacuteců Je tedy důležiteacute aby definitivniacute proteacuteza byla pacientovi vyrobena

na miacuteru

Jelikož samotnaacute proteacuteza je vysoce finančně naacuteročnaacute (cena bionickeacute proteacutezy

se pohybuje kolem 1 000 000 Kč) majiacute pojišťovny sveacute revizniacute techniky kteřiacute jsou

v kontaktu se samotnyacutem pacientem ale předevšiacutem s firmami ktereacute proteacutezy vyraacutebiacute

a zajišťujiacute jejich servis Dohliacutežiacute na jednotliveacute kalkulace provedeneacute firmami

a na jednotnost posuzovaacuteniacute klinickeacuteho stavu pro indikaci vybraneacuteho zdravotnickeacuteho

prostředku

Jak je možneacute vidět i z časoveacute osy vybaveniacute proteacutezou (Obraacutezek 1) celkovaacute doba

intenzivniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče se pohybuje v řaacutedech měsiacuteců a pokračuje

i po propuštěniacute z nemocnice a vybaveniacute definitivniacute proteacutezou formou pravidelnyacutech

půlročniacutech kontrol

Obraacutezek 1 Průběh vybaveniacute proteacutezou-časovaacute osa [9]

16

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace

Ačkoli dle UacuteZIS v posledniacutech letech stoupaacute incidence amputaciacute v oblasti

beacuterce transfemuraacutelniacute amputace je staacutele jednou z nejčastějšiacutech amputaciacute dolniacutech

končetin Jednaacute se o přetětiacute měkkyacutech tkaacuteniacutech včetně kostniacutech struktur ve stehenniacute

oblasti Mezi nejčastějšiacute přiacutečiny transfemuraacutelniacute amputace patřiacute poruchy prokrveniacute

dolniacutech končetin diabetes mellitus či komplikace diabetu tzv diabetickaacute noha

K amputaci však může dojiacutet i z traumatickyacutech přiacutečin [3]

Diabetes mellitus je chronickeacute etiopatogeneticky heterogenniacute

onemocněniacute u ktereacuteho se jako hlavniacute rys objevuje hyperglykeacutemie Diabetes

je charakterizovaacuten buďto nedostatečnyacutem uacutečinkem inzuliacutenu nebo jeho relativniacutem

nedostatkem V dnešniacute době můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocněniacute ovšem

u 95 z celkoveacuteho počtu diagnostikovanyacutech pacientů jde však o diabetes II typu [7]

Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin je porucha prokrveniacute ceacutev způsobenaacute

ucpaacuteniacutem ceacutevy aterosklerotickyacutem plaacutetem ICHDK patřiacute k chronickyacutem komplikaciacutem

diabetu kritickyacute stav se projevuje klidovyacutemi bolestmi dolniacutech končetin a může

dochaacutezet i ke kožniacutem změnaacutem K amputaciacutem dochaacuteziacute u meacuteně než 5 přiacutepadů [7]

Z informaciacute Uacutestavu zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky bylo v roce 2018

v Českeacute republice registrovaacuteno již 863 tisiacutec osob s diabetem mellitus Z toho je 427 tisiacutec

mužů a 436 tisiacutec žen UacuteZIS však uvaacutediacute že přibližně dalšiacutech 200 tisiacutec osob o daneacutem

onemocněniacute neviacute Diabetes II typu byl diagnostikovaacuten u 484 tisiacutec pacientů Invalidniacute

důchod pobiacuteraacute 108 tisiacutec osob V raacutemci EU se ČR pohybuje nad průměrnyacutem počtem

diabetiků Incidence diabetu stoupaacute (Graf 1-1) dle dostupnyacutech informaciacute celosvětově

u lidiacute se zvyšujiacuteciacutem se věkem U osob nad 65 let se vyskytuje až u 218 Dle statistik

WHO zemřelo v roce 2016 v ČR na diagnoacutezu diabetes mellitus 3 818 lidiacute Napřiacuteklad

v sousedniacutem Německu to pak bylo 24 tisiacutec či v USA počty zemřelyacutech na tuto diagnoacutezu

dosahujiacute 84 tisiacutec Celkovyacute počet zemřelyacutech s diabetem v průběhu let je vidět na grafu

(Graf 1 1)

17

Se stoupajiacuteciacutem vyacuteskytem diabetu stoupaacute takeacute počet jeho komplikaciacute Od roku

2017 se počet komplikaciacute diabetu zvyacutešil z 243 tisiacutec na 249 tisiacutec Jednou z hlavniacutech

komplikaciacute diabetu je tzv diabetickaacute noha Diabetickaacute noha tvořiacute 17 komplikaciacute

diabetu (zdroj UacuteZIS) Jednaacute se o ulceraci neboli poškozeniacute hlubokyacutech tkaacuteniacute nohy

Diabetickaacute noha je často spojena takeacute s infekciacute diabetickou retinopatiiacute angiopatiiacute

či ischemiiacute [1213] Dle zdrojů UacuteZIS došlo v roce 2013 vlivem diabetickeacute nohy

k 11 168 amputaciacutem a jejich počet v průběhu let stoupaacute lineaacuterně s počtem incidence

diabetu Diabetickaacute noha je nejčastějšiacute přiacutečinou transfemuraacutelniacute amputace a jejiacute leacutečba

je velice naacutekladnaacute Napřiacuteklad v USA se pohybuje kolem 70 tisiacutec USDosobu Do těchto

naacutekladů však neniacute zahrnuta protetickaacute peacuteče

Amputace byla v roce 2017 provedena u 9 980 osob Z toho byla u 3 364 osob

provedena amputace nad kotniacutekem (Zdroj UacuteZIS) Nemoci oběhoveacute soustavy patřiacute mezi

nejčastějšiacute přiacutečinu hospitalizace S diabetem leacutečenyacutem prostřednictviacutem inzuliacutenu bylo

hospitalizovaacuteno za rok 2017 přes 7 tisiacutec osob a průměrnaacute ošetřovaciacute doba činila 89 dnů

Průměrnyacute věk hospitalizovanyacutech byl 51 let S diabetem bez inzulinu bylo

hospitalizovaacuteno teacuteměř 11 tisiacutec osob s průměrnou dobou hospitalizace

107 dnů a průměrnyacute věk činil 68 let

0

20

40

60

80

100

120

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2014 2015 2016

Incidence DM

absolutně ženy celkem muži celkem

na 100000 obyvatel ženy na 100000 obyvatel muži na 100000 obyvatel

Graf 1-1 Incidence DM 2014-2016 (Zdroj UacuteZIS)

18

Graf 1 1 Počet zemřelyacutech na DM v čase (Zdroj UacuteZIS)

Diabetes mellitus je jednou z hlavniacutech přiacutečin nemocnosti nejen v českeacute

republice ale i ve světě Toto onemocněniacute maacute vliv nejen na zdravotniacute stav

jedinců ale takeacute na jejich ekonomickou situaci Napřiacuteklad v Itaacutelii se celkoveacute přiacutemeacute

naacuteklady na cukrovku v roce 2012 odhadujiacute na viacutece než 9 miliard EUR z nichž viacutece než

polovina naacutekladů tvořiacute naacuteklady na hospitalizaci (57 ) a zbyacutevajiacuteciacute polovina na leacuteky

(30 ) a ambulantniacute peacuteči 13 ) [39]

Prevence tohoto onemocněniacute spočiacutevaacute převaacutežně v dodržovaacuteniacute zdraveacute

životospraacutevy pohybu a tiacutem udržovaacuteniacute normaacutelniacute přiměřeneacute vaacutehy

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Počet zemřelyacutech na DM v čase

Počet Počet na 100 000 osob

19

2 Současnyacute stav problematiky

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

Kvalita života neniacute definovaacutena pouze na zaacutekladě zdravotniacuteho stavu ale zaacutevisiacute takeacute

na psychickeacutem stavu finančniacute situaci a mnoha dalšiacutech faktorech Kvalita života

souvisejiacuteciacute se zdraviacutem může byacutet hodnocena z hlediska subjektivniacuteho nebo

objektivniacuteho z pohledu pacienta leacutekaře či obecneacute populace Takeacute s niacute uacutezce souvisiacute

psychickyacute stav jedince a velkyacute vliv majiacute předevšiacutem deprese či traumatickeacute stavy

z minulosti [14]

Na Obraacutezek 2-1 jsou zobrazeny nejvyacuteznamnějšiacute studie shrnujiacuteciacute současnyacute stav

problematiky se zaměřeniacutem na kvalitu života u osob s transfemuraacutelniacute amputaciacute

[15 16 17 19 21 22 25 26] Tabulka obsahuje naacutezev studie zemi rok vydaacuteniacute počet

sledovanyacutech deacutelku sledovaacuteniacute Daacutele pak přiacutečinu amputace a způsob kteryacute byl ve studii

použit k měřeniacute

Linda Resnik a Mattehew Borgia ve sveacute studii [15] řiacutekajiacute že měřeniacute kvality

života a zlepšovaacuteniacute rehabilitačniacutech služeb pro lidi s amputaciacute by mělo byacutet prioritou

vzhledem k prevalenci a ekonomickeacutemu dopadu amputace samotneacute V uacutevahu by se však

mělo braacutet že každyacute člověk maacute sveacute bdquodobreacuteldquo a bdquošpatneacuteldquo dny Toto však měřiacuteciacute škaacutely

neberou v uacutevahu je tak proto na leacutekaři nebo přiacuteslušneacutem terapeutovi jak vyacutesledky

interpretuje Jako ideaacutelniacute spojeniacute uvaacutediacute současneacute měřeniacute fyzickeacute

vyacutekonnosti spokojenosti s proteacutezou kvality života a mobility Za přiacutenosnyacute považujiacute

dotazniacutek PEQ je však přiacuteliš dlouhyacute a bodovaacute škaacutela přiacuteliš rozsaacutehlaacute Snažili se proto zuacutežit

bodovou škaacutelu PEQ a zjednodušit ho Ve sveacute studii testovali 42 pacientů

s amputaciacute kteřiacute v posledniacutech 6 měsiacuteciacutech neabsolvovali žaacutednou rehabilitačniacute peacuteči

Testovali dva typy měřeniacute a to měřeniacute kvality života vzhledem ke zdraviacute HRQoL

a měřeniacute mobility založeneacute na vyacutekonu SF-36 Pro zhodnoceniacute klinickyacutech efektů

se provaacuteděly naacutesledujiacuteciacute testy Timed walk tests SF-36V Test-Retest Reliability

Pacienti absolvovali každyacute test dvakraacutet a pokaždeacute ho hodnotila jinaacute osoba U testů Two

Minute Walk Test se naměřeneacute hodnoty (41-93) poněkud lišiacute od dostupneacute literatury

(5690) Z vyacutesledků vyplyacutevaacute že použitiacute jednoduššiacuteho skoacutere PEQ (7 bodoveacute) neovlivniacute

spolehlivost měřeniacute a je pro pacienty přijatelnějšiacute

Jedinci u kteryacutech byla aplikovaacutena tzv OI-proteacuteza metodou osseointegrace

(přiacutemeacute upevněniacute proteacutezy ke kosti) se zabyacutevaacute studie [16] Jejiacutem ciacutelem je analyzovat

obecneacute a zdravotniacute kvality života metodou HRQoL u 18 pacientů s amputaciacute

způsobenou traumatem nebo naacutedorovyacutem onemocněniacutem Dva dotazniacuteky pacienti

vyplnily před operaciacute SF-36 a Q-TFA Po 25 letech pacienti vyplnili dotazniacuteky znovu

Ve všech čaacutestech obou dotazniacuteků byly vyacutesledky vyacuteznamně lepšiacute v porovnaacuteniacute s prvniacutem

20

měřeniacutem Z vyacutesledků HRQoL vyplyacutevaacute že pacienti s osseointegraciacute viacutece použiacutevajiacute

proteacutezu jsou viacutece mobilniacute a majiacute meacuteně probleacutemů než pacienti s běžnou amputačniacute

metodou Osseointegrace tak představuje slibnyacute pokrok v rehabilitaci u pacientů

po transfemuraacutelniacute amputaci a zvyacutešeniacute kvality jejich života

Ke stejnyacutem zaacutevěrům došla i Kerstin Hagberg [17] kteraacute srovnaacutevala

pacienty u nichž došlo k TF amputaci z jinyacutech než periferniacutech ceacutevniacutech přiacutečin Dle

hodnoceniacute HRQoL proteacutezu použiacutevalo každyacute den až 82 respondentů Velkaacute čaacutest

subjektů s běžnou proteacutezou si stěžovala na sniacuteženiacute HRQoL Šlo předevšiacutem o teplo a pot

(72 ) a podraacutežděniacute pokožky (62 ) Daacutele 48 hlaacutesilo fantomovou bolest 47

bolesti zad a 44 nepohodlneacute sezeniacute s proteacutezou ROM byl sniacutežen u běžnyacutech proteacutez

se zaacutesuvkou 1718 osob s OI-proteacutezou hlaacutesilo zvyacutešeniacute celkoveacuteho fyzickeacuteho

HRQoL lepšiacute protetickou mobilitu meacuteně probleacutemů a lepšiacute celkoveacute zdraviacute Dalšiacute

studiiacute kde je použiacutevaacute HRQoL je studie Hoog et al [18]

Jednou z velkyacutech komplikaciacute diabetu jak je již vyacuteše zmiacuteněno je diabetickaacute

noha Amputace představuje velkyacute zaacutesah do života jedince a mnoziacute si mysliacute že dojde

ke sniacuteženiacute kvality života Ulcerace však takeacute vyžaduje staacutelou peacuteči a nese s sebou velkaacute

omezeniacute Otaacutezkou zda je kvalita života většiacute u osob s amputaciacute nebo bez

amputace ale s diabetickou nohou se zabyacutevaacute Boutoile et al [19] ve sveacute studii

Stanovenyacutem měřiacutetkem pro kvalitu života mu byl dotazniacutek SF-36 S vyacutejimkou bolestiacute

nebyl ve vyacutesledciacutech mezi osobami s amputaciacute a s diabetickou nohou žaacutednyacute rozdiacutel

Průměrneacute skoacutere bylo v obou skupinaacutech vyacuterazně niacutezkeacute Tato skutečnost dokazuje silneacute

sociaacutelniacute a psychickeacute důsledky diabetickeacute nohy Kvalitu života pomociacute SF-36 hodnotiacute

takeacute studie [20 21 22 23 24]

Ciacutele rehabilitace po amputaci zahrnujiacute nejen funkčniacute obnovu ale takeacute se snažiacute

o naacutevrat na vysokou kvalitu života Studie [25] se zabyacutevaacute tiacutem ktereacute faktory jsou spojeneacute

s kvalitou života u veteraacutenů Studie se zuacutečastnily veteraacuteni z operace Iraacuteckaacute

svoboda kteraacute probiacutehala ve Vietnamu a z operace OIFOEF Autoři došli

k zaacutevěru že horšiacute celkoveacute QoL je vyacuteznamně spojeno se třemi hlavniacutemi faktory Jedniacutem

z nich je předchoziacute poraněniacute hlavy souvisejiacuteciacute s bojem

Celkem se studie zuacutečastnilo 581 osob Pro testovaacuteniacute byla použita upravenaacute verze

QoL ndash kdy respondenti odpoviacutedali na otaacutezky pouze vynikajiacuteciacute velmi

dobreacute dobreacute spravedliveacute nebo chudeacute Použit byl takeacute dotazniacutek SF-36 Z celkovyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že vaacutelečnaacute skupina z Vietnamu maacute horšiacute QoL než skupina OIFOEF

Aktuaacutelniacute směr studie naznačuje že peacuteče musiacute byacutet zaměřena na podporu

psychosociaacutelniacuteho přizpůsobeniacute veteraacutenů

S kvalitou života uacutezce souvisiacute i psychickyacute stav jedince S tiacutemto tvrzeniacutem pracuje

ve sveacute studii Asano et al [26] Ve studii odhalili sedm vyacuteznamnyacutech faktorů kteryacutemi

jsou deprese protetickaacute mobilita sociaacutelniacute podpora komorbidita probleacutemy

21

s proteacutezami věk a sociaacutelniacute aktivita ktereacute se vyacuteznamně podiacutelejiacute na celkoveacute kvalitě

života Došli tak k zaacutevěru že vyřešeniacute sveacuteho osobniacuteho života a psychickeacuteho

stavu předevšiacutem odstraněniacute deprese zlepšuje celkoveacute QoL

Jak fyzickaacute aktivita ovlivňuje kvalitu života se zaměřuje studie

s naacutezvem Physical activity and quality of life A study of a lower-limb amputee

population [27] Ciacutelem bylo ukaacutezat jakaacute fyzickaacute aktivita je nejviacutece spojena s kvalitou

života Studie použiacutevaacute dva dotazniacuteky Jedniacutem z nich je TAPES (Trinity Amputation and

Prosthetic Experience Scales) a druhyacutem je dotazniacutek Světoveacute zdravotnickeacute organizace

WHOQOLBref TAPES měřiacute atletickou funkčniacute a sociaacutelniacute oblast zatiacutemco

WHOQOL Bref se zaměřuje na fyzickou psychologickou sociaacutelniacute a environmentaacutelniacute

oblast a měřiacute individuaacutelniacute vniacutemaacuteniacute kvality života Autoři očekaacutevali shodneacute vyacutesledky

u atletickeacute a funkčniacute čaacutesti dotazniacuteku TAPES a skoacutere ve fyzickeacute oblasti WHOQOL

Určiteacute spojeniacute se zde objevilo avšak vyacutesledky nebyly tak vysokeacute jak autoři původně

zamyacutešleli

22

Obraacutezek 2-1Nejvyacuteznamnějšiacute studie [1516171921222526]

23

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute

Světovaacute zdravotnickaacute organizace zveřejnila v roce 2018 novaacute data kteraacute ukazujiacute

rostouciacute domaacuteciacute vlaacutedniacute financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče a současně klesajiacuteciacute trend externiacuteho

financovaacuteniacute V roce 2016 šlo do zdravotnictviacute 75 trilionu US$ To tvořiacute teacuteměř 10

globaacutelniacuteho HDP U zemiacute s vysokyacutemi přiacutejmy vyacutedaje na zdravotnictviacute tvořiacute průměrně

až 82 HDP a u zemiacute se středniacutemi a niacutezkyacutemi přiacutejmy kam spadaacute i Českaacute republika

je to až 63 HDP V průměru až 70 z celkovyacutech vyacutedajů na zdravotnictviacute

je věnovaacuteno na lůžkovou a ambulantniacute peacuteči 11 na preventivniacute peacuteči dalšiacute procenta

jsou pak rozdělena na leacuteky a zdravotnickeacute prostředky [41]

Celkoveacute vyacutedaje pro rok 2017 na zdravotniacute peacuteči činily v ČR 3874 miliard Kč

Tato čaacutestka odpoviacutedaacute 78 HDP Vyacutevoj celkovyacutech vyacutedajů v čase na zdravotniacute peacuteči

zobrazuje Obraacutezek 2-2 Od roku 2016 došlo k navyacutešeniacute vyacutedajů

ve zdravotnictviacute až o 71 Navyacutešeniacute vyacutedajů je daacuteno vyššiacutemi vyacutedaji staacutetniacuteho rozpočtu

a vyššiacute prostředky z veřejneacuteho zdravotniacuteho pojištěniacute [42] Českaacute republika patřiacute

ke staacutetům s dlouhodobě nižšiacutemi vyacutedaji ve vztahu k HDP V roce 2016 byla ve srovnaacuteniacute

se zeměmi EU dokonce až na 16 miacutestě tedy ve druheacute polovině Nejmenšiacute podiacutel vyacutedajů

na zdravotnictviacute k HDP mělo v roce 2016 Rumunsko Naopak u Francie a Německa

dosahoval podiacutel na HDP až na 11 Průměrneacute vyacutedaje na 1 osobu činily za rok 2017

celyacutech 36 tisiacutec Kč což je o 151 viacutece než v roce 2016 Vyacutedaje na jednu osobu v ČR

jsou vyššiacute nežli na Slovensku či v Polsku Průměr členskyacutech staacutetů EU pro rok 2016 byl

29 tisiacutec EUR na osobu [42]

Rozloženiacute finančniacutech prostředků na zdravotniacute peacuteči v Českeacute republice můžete

vidět na grafu (Graf 2-1) Z grafu vyplyacutevaacute že nejviacutece vyacutedajů na zdravotniacute peacuteči bylo

vynaloženo v lůžkoveacute peacuteči kdy v roce 2017 vyacutedaje na tuto peacuteči dosahovaly teacuteměř

152 milionů Kč Oproti roku 2016 se finančniacute prostředky plynouciacute do lůžkoveacute peacuteče

zvyacutešily o 94 milionů Kč Rehabilitačniacute peacuteče tvořila pouhyacute 7 podiacutel na celkovyacutech

vyacutedajiacutech tedy 17 milionů Kč Celkem vyacutedaje na lůžkovou a rehabilitačniacute peacuteči za obdobiacute

2010ndash2017 vzrostly o 13 Vyacutedaje na terapeutickeacute pomůcky tvořily 15 celkovyacutech

vyacutedajů na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute materiaacutel (vyacutedaje na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute

materiaacutel byly 762 mld Kč)

Ve srovnaacuteniacute se zeměmi EU Českaacute republika vynaložila 25kraacutet meacuteně finančniacutech

prostředků na leacutečebnou a rehabilitačniacute peacuteči než je evropskyacute průměr Nejviacutece finančniacutech

prostředků vynaložilo Německo a Daacutensko ndash viacutece než 2000 EUR osoba Přibližně 6

naacuterůst vyacutedajů byl hrazen od zdravotniacutech pojišťoven Naacuterůst vyacutedajů je daacuten mimo jineacute

provedenyacutemi změnami v uacutehradoveacute vyhlaacutešce a rozvojem novyacutech postupů

ve zdravotnictviacute Nejviacutece finančniacutech prostředků bylo vloženo do ambulantniacute

a rehabilitačniacute peacuteče Šlo o 794 miliard Kč tedy o 32 z celkovyacutech vyacutedajů Lůžkovaacute

rehabilitačniacute peacuteče pokryla 28 vyacutedajů V mezinaacuterodniacutem srovnaacuteniacutem podiacutelu zdravotniacutech

24

pojišťoven na zdravotniacute peacuteči Českaacute republika převyšuje průměr EU Tento stav je daacuten

předevšiacutem tiacutem že naacuteš systeacutem financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče je založen na zdrojiacutech

plynouciacutech z veřejneacuteho pojištěniacute Do financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče spadajiacute takeacute různeacute

přiacutespěvky na asistenci či dlouhodobou peacuteči Přiacutespěvek na mobilitu pro osoby

s průkazem ZTP činil v roce 2017 1 201 milionu Kč a přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku

754 milionů Kč [42] Pokud jde o nejčastějšiacute přiacutečinu transfemuraacutelniacutech amputaciacute

diabetes mellitus stejně tak jako stoupaacute incidence tohoto onemocněniacute stoupajiacute

i naacuteklady na jeho leacutečbu V roce 2016 vynaložila VZP na leacutečbu diabetu 68 milionu Kč

Jednaacute se o naacuterůst 1337 od roku 2013 Z teacuteto čaacutestky připadlo teacuteměř 4 miliardy Kč

na leacuteky na předpis 2 miliardy Kč na zdravotniacute vyacutekony a zbylaacute čaacutestka připadla

na potřebneacute zdravotnickeacute pomůcky či laacutezně [43]

Pro rok 2019 bylo resortu zdravotnictviacute přiděleno 320 miliard Kč tedy

o 20 miliard Kč viacutece než minulyacute rok K navyacutešeniacute finančniacutech prostředků dojde teacuteměř

o 5 ve všech odvětviacutech zdravotniacute peacuteče Nejviacutece financiacute bylo rozděleno pro nemocnice

a to až 95 miliardy Kč (zdroj MZČR) Celkoveacute vyacutedaje EU na resort zdravotnictviacute

dosahovaly za rok 2017 dokonce 15 bilionu EUR Až frac14 z teacuteto čaacutestky připadaacute

Německu Českaacute republika tvořiacute s celkovou čaacutestkou 126 miliard EUR 085

z celkovyacutech vyacutedajů USA vydaacute na zdravotniacute peacuteči až dvojnaacutesobek financiacute než EU

Nejviacutece přidělenyacutech peněz na 1 osobu vzhledem k HDP připadaacute ve Švyacutecarsku

(88 tisiacutec EUR) Statistiky vyacutedajů na podiacutelu HDP jsou však ovlivněneacute rozdiacutelnou

ekonomickou vyacutekonostiacute jednotlivyacutech členskyacutech zemiacute EU Lůžkovaacute a rehabilitačniacute peacuteče

je nejleacutepe financovaacutena v Řecku a Bulharsku kde je na ni vynaloženo až 23 z celkovyacutech

vyacutedajů [42]

020406080

100120140160

Leacutečebnaacutepeacuteče

Rehabilitačniacutepeacuteče

Dlouhodobaacutepeacuteče

Preventivniacutepeacuteče

Leacutečiva aostatniacutezdrav

Vyacuterobky

Laboratorniacuteslužby

Zonrazovaciacutemetody

Dopravapacientů

Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč

Vyacutedaje v roce 2017 Ročniacute průměr 2010-2017

Graf 2-1 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč (Zdroj UacuteZIS)

25

Existuje takeacute řada člaacutenků a studiiacute ktereacute se snažiacute o zhodnoceniacute současneacuteho stavu

protetickeacute peacuteče z hlediska naacutekladovosti jsou však většinou omezeneacute na jednu

zemi proto nemůžou poskytnout globaacutelniacute perspektivu [5]

Hoffmann et al [28] počiacutetal naacuteklady na protetickou peacuteči v Německu u pacientů

po amputaci s diabetem a bez diabetu Do vyacutepočtu zahrnul přiacutemeacute naacuteklady

na hospitalizaci rehabilitaci ambulantniacute peacuteči leacuteky neposkytnutiacute leacutekařskyacutech

služeb trvaleacute zdravotnickeacute vybaveniacute a dlouhodobou peacuteči Celkoveacute průměrneacute naacuteklady

rok před amputaciacute byly vyššiacute u pacientů s diabetem (24504 vs18961 EUR) Do

24 tyacutednů po amputaci se u obou zkoumanyacutech skupin naacuteklady přiměřeně zvyšovaly

U pacientů s diabetem dosahovaly 366 tisiacutec EUR Po 3 letech naacuteklady u pacientů po

amputaci s diabetem dosahovaly 1156 tisiacutec EUR a bez diabetu 928 tisiacutec EUR Až 50

z celkovyacutech naacutekladů pokryly naacuteklady na hospitalizaci Průměrnaacute deacutelka hospitalizace

u pacientů s diabetem byla 484 dnů a bez diabetu 34 dnů Denniacute naacuteklady na rehabilitaci

činily 6153 EUR u ambulantniacute peacuteče a 10383 EUR u lůžkoveacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči ve Šveacutedsku a dalšiacutech evropskyacutech

zemiacutech počiacutetal pomociacute ICU Tang et al [29] Průměrnaacute doba hospitalizace u pacientů

byla 202 dnů a na JIP pacienti straacutevili průměrně 546 hodin Rozdiacutel v celkovyacutech

naacutekladech byl značnyacute podle toho jakyacutem postupem byla amputace provedena Studie

hodnotila 3 způsoby amputace a to otevřenou revaskulizaci endovaskulaacuterniacute

revaskulizaci a přiacutemou amputaci Celkoveacute naacuteklady byly vyššiacute u otevřeneacute amputace

a přiacutemeacute amputace ve všech počiacutetanyacutech oblastech než byly naacuteklady u endovaskulaacuterniacute

revaskulizace s vyacutejimkou protetickyacutech naacutekladů AUD $ 2770

Obraacutezek 2-2 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR 2010-2017 (mld Kč podiacutel na HDP) Zdroj ČSUacute 2019

26

(endovaskulaacuterniacute) AUD $ 1658 (otevřenaacute operace) AUD 1219 (amputace) Celkoveacute

naacuteklady při amputaci se během dvou let vyšplhaly na AUD $ 91 106 Rozloženiacute naacutekladů

při hospitalizaci znaacutezorňuje Obraacutezek 2-3

V dnešniacute rozvojoveacute době se i protetika posouvaacute kupředu a nabiacuteziacute

mikroprocesorem řiacutezenaacute kolena kteraacute zvyšujiacute kvalitu života pacientům s TFA Spolu

se zvyšujiacuteciacute se kvalitou života se však zvyšujiacute i naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute Tato

skutečnost znepokojuje i plaacutetce kteřiacute začali pochybovat o hodnotě protetickeacuteho

vybaveniacute Hangsheng et al [30] se proto rozhodl porovnat naacuteklady u proteacutezy

s mechanickyacutem kolenniacutem kloubem a s kolenniacutem kloubem řiacutezenyacutem mikroprocesorem

Naacuteklady na pořiacutezeniacute mikroprocesorem řiacutezeneacuteho kolenniacuteho kloubu jsou vysokeacute dochaacuteziacute

ovšem k omezeniacute naacutevštěv u leacutekařů čiacutemž se snižujiacute naacuteklady na klinickou peacuteči Tento

fakt potvrzujiacute i vyacutesledky klinickyacutech testů provaacuteděnyacutech v průběhu studie u respondentů

82 ze 100 pacientů potvrdilo že diacuteky mikroprocesorem řiacutezeneacutemu kolenniacutemu kloubu

dochaacuteziacute k meacuteně paacutedům sniacuteženiacute vyacuteskytu osteoartroacutezy Diacuteky těmto skutečnostem nemusiacute

často navštěvovat ambulantniacute specialisty a dochaacuteziacute tak ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů

na zdravotniacute peacuteči o 36 tisiacutec USD na osoburok a nepřiacutemyacutech naacutekladů o 909 USD

na osoburok Vzhledem k technickeacute naacuteročnosti proteacutezy rostou naacuteklady na pořiacutezeniacute

a opravy až o 62 tisiacutec USD a celkoveacute naacuteklady se zvyšujiacute o 17 tisiacutec USD Po sečteniacute

přiacutemyacutech nepřiacutemyacutech a naacutekladů na opravy činila celkovaacute čaacutestka u mikroprocesorem

řiacutezeneacuteho kolene pohybovala kolem 15 tisiacutec USDrok a u mechanickeacuteho kolene

13 tisiacutec USDrok

Obraacutezek 2-3 Rozloženiacute naacutekladů na hospitalizaci [29]

27

V ideaacutelniacutem přiacutepadě je mikroprocesorem řiacutezenaacute proteacuteza o 2 tisiacutece USD dražšiacute

na osoburok než mechanickaacute Pokud se vyskytnou zdravotniacute či jineacute komplikace může

se rozdiacutel mezi proteacutezami vyšplhat na 56 tisiacutec USDrok Studie tedy potvrzuje vyššiacute

ekonomickou naacuteročnost mikroprocesorem řiacutezeneacute proteacutezy ovšem je nutneacute přihleacutednout

o omezeniacute zdravotniacutech komplikaciacute ktereacute ovlivňujiacute psychickyacute stav jedince a zvyšujiacute jeho

kvalitu života

Ekonomickaacute naacuteročnost peacuteče u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute pomociacute

indexu spotřebitelskyacutech cen (CPI) byla hodnocena ve studii [31] Do vyacutepočtu byly

zahrnuty naacuteklady souvisejiacuteciacute s počaacutetečniacute hospitalizaciacute všechny rehospitalizace naacuteklady

na lůžkovou peacuteči naacutevštěvy ambulantniacutech leacutekařů ambulantniacute fyzioterapie a ergoterapie

a naacuteklady na naacutekup a uacutedržbu protetickyacutech prostředků Naacuteklady spojeneacute s rehospitalizaciacute

a akutniacute peacutečiacute spolu s naacuteklady na počaacutetečniacute hospitalizaci po dobu dvou let byly

porovnatelneacute u pacientů s amputaciacute s pacienty kteřiacute podstoupili končetinu zachraňujiacuteciacute

zaacutekroky Pokud ale přidaacuteme naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute vzniknou mezi oběma

skupinami podstatneacute rozdiacutely 81 tisiacutec USD u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute

a 91 tisiacutec USD za pacienty leacutečeneacute amputaciacute) Projektovaneacute celoživotniacute naacuteklady

na zdravotniacute peacuteči u pacientů kteřiacute podstoupili amputaci byly třikraacutet vyššiacute než naacuteklady

u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute (509 tisiacutec USD a 163 tisiacutec USD)

Analyacutezu naacutekladů u transfemuraacutelniacute amputace hodnotiacute takeacute Hansson et al kteryacute

se ve sveacute studii zabyacutevaacute vyacutepočtem naacutekladoveacute efektivity a kvality života u pacientů

s osseintegrovanou perkutaacutenniacute proteacutezou (OI proteacuteza) a prostatickou suspenziacute

(S proteacutezou) Ve studii bylo sledovaacuteno 51 pacientů po dobu dvou let a byl vytvořen

markovův model pro odhad naacutekladů na leacutečbu Naacuteklady na celkovou peacuteči u pacientů

s OI proteacutezou v průběhu dvou let vzrostly o 83 tisiacutec EUR ovšem došlo ke zvyacutešeniacute

hodnoceneacute kvality života zatiacutemco u pacientů s S proteacutezou se v průběhu let kvalita

života snižovala tudiacutež došlo ke sniacuteženiacute naacutekladů na leacutečbu s OI proteacutezou [44]

U hodnoceniacute protetickeacute peacuteče zaležiacute předevšiacutem na zvoleneacutem druhu proteacutezy jejiacutež

cena tvořiacute velkou čaacutest celkovyacutech naacutekladů Hodnoceniacute naacutekladů a užitku u dvou

rozdiacutelnyacutech typů proteacutez (C-Leg a proteacutezy s mechanickyacutem kolenem) se zabyacutevaacute

studie [45] Studie obsahuje naacuteklady na pořiacutezeniacute uacutedržbu proteacutezy dopravu a ubytovaacuteniacute

Kvalita života byla hodnocena prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D Největšiacute rozdiacutely

v hodnoceniacute kvality života byly viděny v dimenzi mobility (p=0002) a obvykleacute aktivity

(p=0008) ve prospěch C-leg V součtu ostatniacutech dimenziacute však rozdiacutely v kvalitě života

nebyly vyacuteznamneacute (průměrnyacute rozdiacutel 0459 QALY což odpoviacutedaacute přibližně 6 ti měsiacutecům

v plneacutem zdravotniacutem stavu pro C-leg) Průměrnyacute rozdiacutel v naacutekladech byl 184 tisiacutec EUR

Hodnoty ICUR dosahovaly 40 tisiacutec EUR QALY Prahovaacute hodnota přijatelnaacute pro ICUR

je 54 tisiacutec EUR QALY U pacientů kteřiacute měli proteacutezy s mechanickyacutem kolenniacutem

kloubem se se stoupajiacuteciacutem věkem snižovaly naacuteklady zatiacutemco u pacientů se C-leg

28

se naacuteklady s rostouciacutem věkem zvyšovaly U pacientů staršiacutech 65 let byly maximaacutelniacute

přiacuterůstkoveacute naacuteklady 20 tisiacutec EUR

V posledniacutech letech resort zdravotnictviacute zaznamenaacutevaacute zvyacutešenyacute přiacuteval financiacute

Konkreacutetně v roce 2019 stoupla čaacutestka až o 20 miliard Kč Z hlediska rozloženiacute financiacute

na jednotliveacute druhy zdravotniacute peacuteče plyne nejviacutece financiacute do peacuteče lůžkoveacute a rehabilitačniacute

peacuteče ndash až 60 z celkovyacutech vyacutedajů Ve srovnaacuteniacute s evropskyacutemi zeměmi se pohybujeme

přibližně kolem poloviny listiny členskyacutech staacutetů EU V jednotlivyacutech oblastech vyacutedajů

na zdravotnictviacute v EU vklaacutedaacute nejviacutece financiacute do zdravotnictviacute Německo a Francie ndash přes

11 HDP Analyacuteza současneacuteho stavu problematiky z hlediska naacutekladovosti potvrdila

ekonomickou naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u amputace Ze zaznamenanyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že terapeutickaacute peacuteče u TFA je srovnatelnaacute s naacuteklady na peacuteči u jinyacutech

operačniacutech vyacutekonů Avšak s připočiacutetaacuteniacutem naacutekladů na protetickou peacuteči se naacuteklady u TFA

vyacuterazně zvyacutešiacute V protetickeacute peacuteči pak hraje nejvyššiacute roli typ zvoleneacute proteacutezy Celkovaacute

protetickaacute a terapeutickaacute peacuteče je teacuteměř 15kraacutet (6153 EUR 10383 EURden)

ekonomicky naacuteročnějšiacute nežli peacuteče o pacienty po rekonstrukčniacutech vyacutekonech Velkaacute

ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u TFA se však promiacutetaacute na zvyacutešeniacute

kvality života

23 Ciacutele praacutece

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je zhodnotit celkovou ekonomickou naacuteročnost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny o jednoho pacienta po transfemuraacutelniacute

amputaci Pro dosaženiacute hlavniacuteho ciacutele byly zvoleny takeacute ciacutele diacutelčiacute Těmito ciacuteli jsou

zhodnoceniacute kvality života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci analyacuteza naacutekladů

na pacienta s touto diagnoacutezou v Českeacute republice a v neposledniacute řadě zhodnoceniacute

efektivnosti financovaacuteniacute na tuto diagnoacutezu v ČR Pro zjištěniacute jednoho s diacutelčiacutech

ciacutelů kvality života byla zvolena metoda šetřeniacute pomociacute generickeacuteho dotazniacuteku 5Q-5D-

3L Tento dotazniacutek byl zvolen předevšiacutem diacuteky jeho jednoduchosti srozumitelnosti

a rychlosti provedeniacute Dotazniacutek se takeacute hojně využiacutevaacute v zemiacutech Evropskeacute unie proto lze

vyacutesledky porovnaacutevat a určit tak globaacutelniacute perspektivu Tento dotazniacutek obsahuje

5 dimenziacute a hodnocenyacute maacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute jak vyplyacutevaacute z naacutezvu

dotazniacuteku Jednotliveacute dimenze hodnotiacute fyzickou ekonomickou a sociaacutelniacute oblast života

Pro zpracovaacuteniacute ostatniacutech diacutelčiacutech ciacutelů byla zvolena spolupraacutece s protetickou firmou

Protetika Medica Praha a Zdravotniacutech pojišťoven Českeacute republiky pro zpracovaacuteniacute

celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci

29

24 Vyacutezkumneacute předpoklady

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute než

naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

30

3 Metody

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou rozepsaacuteny veškereacute metody ktereacute byly pro uacutečely

diplomoveacute praacutece použity Vybraneacute metody vyplyacutevajiacute z analyacutezy současneacuteho stavu daneacute

problematiky

31 Naacutekladoveacute analyacutezy

Metody ktereacute se použiacutevajiacute v oblasti HTA jsou tvořeny prostřednictviacutem studiiacute naacutekladů

a s nimi souvisejiacuteciacutemi hospodaacuteřskyacutemi dopady Naacutekladoveacute studie mohou obsahovat

primaacuterniacute i integračniacute zdroje dat Data tak mohou byacutet ziacuteskaacutevaacutena prostřednictviacutem

randomizovanyacutech či jinyacutech klinickyacutech studiiacute Dalšiacutem způsobem pro ziacuteskaacuteniacute dat jsou

databaacuteze v raacutemci zdravotniacute peacuteče Jednotliveacute uacutedaje o naacutekladech z různyacutech zdrojů jsou

poteacute většinou kombinovaacuteny s primaacuterniacutemi daty ziacuteskanyacutemi pomociacute klinickyacutech

či randomizovanyacutech studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute ekonomickyacutemi dopady v oblasti zdravotniacute

techniky a dopady na zdraviacute samotneacute [32]

V posledniacutech letech je zaacutejem o naacutekladoveacute analyacutezy na vzestupu Tato stoupajiacuteciacute

tendence je daacutena vlivem několika faktorů např rychle diacuteky se rozviacutejejiacuteciacutemu

zdravotnickeacutemu sektoru růstem naacutekladů na zdravotniacute peacuteči či rozvoji novyacutech

zdravotnickyacutech technologiiacute Uacutekolem naacutekladovyacutech analyacutez je nalezeniacute nejlepšiacute možneacute

technologie kteraacute je však vyacutehodnaacute i z hlediska ekonomickeacuteho a zohledňuje

i přiacutenos efekt a kvalitu daneacute technologie Pokud měřiacuteme přiacutenos a kvalitu pomociacute

ekonomickyacutech analyacutez vyacutesledkem jsou takzvaneacute vyacutestupy či efekty Naacuteklady jsou pak

vyjaacutedřeny v peněžniacutech jednotkaacutech [32]

Hodnoceniacute vyacutestupů a naacutekladů je u naacutekladovyacutech analyacutez důležitou složkou

Hodnoceniacute by mělo byacutet provaacuteděno hodnotitelem i osobou kteraacute provaacutediacute rozhodnutiacute

samotneacute Jejich pohledy se mohou lišit Naacuteklady i vyacutestupy mohou byacutet stanoveny

různyacutem způsobem Všechny způsoby ovšem musiacute dodržovat určitou metodiku Jakaacute

naacutekladovaacute analyacuteza bude pro danou oblast zvolena je odvozeno od uacutečelu

hodnoceniacute dostupnost dat popřiacutepadě dalšiacutech zdrojů Mezi hlavniacute druhy naacutekladovyacutech

analyacutez řadiacuteme naacutesledujiacuteciacute

bull Cost-of-illness analysis (COI) naacuteklady na onemocněniacute

o Vymezuje chorobu v peněžniacutech jednotkaacutech a sloužiacute ke stanoveniacute

hospodaacuteřskeacuteho dopadu daneacuteho onemocněniacute nebo stavu zahrnujiacuteciacute

naacuteklady na leacutečbu

bull Cost-minimization analysis (CM) minimalizace naacutekladů

o K použitiacute CM se přistupuje pokud jsou klinickeacute či jineacute efekty

srovnatelneacute a lišiacute se pouze naacuteklady jednotlivyacutech intervenciacute Vyacutesledkem

je pak obvykle varianta s nejnižšiacutemi naacuteklady

31

bull Cost-effectiveness analysis (CEA) analyacuteza naacutekladoveacute efektivity

o Kombinuje srovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech jednotkaacutech

a kvantitativniacutech efektů vyjaacutedřenyacutech v nepeněžniacutech jednotkaacutech

Cost-utility analysis (CUA) analyacuteza naacutekladů a užitku

bull Sloužiacute k porovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech a užitku vyjaacutedřeneacuteho pomociacute QALY QALY

je vyjaacutedřeniacute roků života v přepočtu na plnou kvalitu

života

Cost-consequence analysis analyacuteza naacutekladů a dopadů

bull Využiacutevaacute se v přiacutepadech neuacuteplnosti či nedostupnosti dat

a časoveacute tiacutesni Vyacutesledky jsou pak interpretovaacuteny

v jednotlivyacutech kategoriiacutech

bull Cost-benefit analysis (CBA) analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů

o Sloužiacute pro srovnaacuteniacute naacutekladů a přiacutenosů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech

bull Budget-impact analysis (BIA) analyacuteza dopadů na rozpočet

o Vypoviacutedaacute o tom jakyacute dopad na rozpočet bude miacutet zavedeniacute noveacute

technologie [32]

Přiacutestupy k uacutečtovaacuteniacute naacutekladů a vyacutesledky naacutekladoveacute analyacutezy se mohou v mnoha

ohledech lišit Těmito ohledy jsou napřiacuteklad volba komparaacutetora perspektiva či časovyacute

horizont analyacutezy a dalšiacute

U jakeacutekoliv analyacutezy naacutekladů jednotlivyacutech intervenciacute musiacute byacutet stanoven

konkreacutetniacute komparaacutetor Napřiacuteklad standardniacute peacuteče (staacutevajiacuteciacute ověřeneacute postupy) minimaacutelniacute

praxe nebo naopak žaacutednyacute zaacutesah Perspektivou z hlediska naacutekladovyacutech analyacutez

se rozumiacute z jakeacuteho pohledu budou jednotliveacute vyacutestupy a naacuteklady hodnoceny Jednotliveacute

pohledy se totiž mohou vyacuteznamně lišit Jednaacute se o pohled z hlediska plaacutetce zdravotniacute

peacuteče nemocnice pojišťovny atd Z analytickeacuteho hlediska je preferovaacutena

co nejširšiacute celospolečenskaacute perspektiva a identifikace veškeryacutech naacutekladů a vyacutestupu

Tako perspektiva ovšem nemusiacute byacutet vyacutehodnaacute pro danou společnost [32]

Přiacutemeacute naacuteklady představujiacute hodnotu veškereacuteho zbožiacute služeb a dalšiacutech zdrojů

spotřebovanyacutech při poskytovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče nebo naklaacutedaacuteniacute s vedlejšiacutemi uacutečinky

nebo budouciacutech důsledciacutech zdravotniacute peacuteče Nepřiacutemeacute naacuteklady někdy takeacute označovaneacute

za naacuteklady vyvolaneacute ztraacutetou produktivity zahrnujiacute naacuteklady na praacuteci ztracenou vlivem

absence předčasnyacute odchod do důchodu zhoršenou produktivitu praacutece Mezi tyto

naacuteklady řadiacuteme takeacute naacuteklady na bolest utrpeniacute a žal Tyto druhy nepřiacutemyacutech naacutekladů

jsou však špatně měřitelneacute proto se obvykle z naacutekladovyacutech analyacutez vynechaacutevajiacute [32]

32

Časovyacute horizont je důležityacutem aspektem naacutekladovyacutech studiiacute

Je logickeacute že se naacuteklady a vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute v průběhu času měniacute Proto

by měl byacutet časovyacute horizont dostatečně dlouhyacute aby zachytil jednotliveacute toky

ekonomickyacutech a zdravotnickyacutech vyacutesledků Daacutele můžou byacutet v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

použity mezniacute a průměrneacute naacuteklady Musiacute byacutet ovšem jasneacutem ktereacute naacuteklady budou v daneacute

analyacuteze použity [32]

Diskontovaacuteniacute odraacutežiacute vliv času na hodnotu naacutekladů a vyacutestupů Naacuteklady ktereacute

jsou realizovaacuteny dnes majiacute vyššiacute současnou hodnotu než naacuteklady vynaloženeacute

v budoucnu Jakyacutekoliv odhad naacutekladů a vyacutestupů použityacutech v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

sebou přinaacutešiacute určitou nejistotu Z tohoto důvodu se provaacutediacute citlivostniacute analyacuteza aby

se odhalilo do jakeacute miacutery ovlivniacute změna proměnnyacutech konečneacute vyacutestupy [32]

311 CEA-cost effectiveness analysis

Zaacutekladem metody CEA je použitiacute kriteacuteria naacutekladoveacute efektivity Pomociacute teacuteto analyacutezy

zjišťujeme naacutekladovou efektivnost na naturaacutelniacute jednotku vyacutestupu Jednou z vyacutehod teacuteto

metody je že nebere v potaz pouze peněžniacute vyjaacutedřeniacute efektů Hlavniacutem ukazatelem jak

jsme již zmiacutenily vyacuteše je kriteacuterium efektivnosti [33] Toto kriteacuterium lze sledovat

prostřednictviacutem naacutesledujiacuteciacutech ukazatelů

Naacutekladovaacute efektivnost (naacuteklady na jednotku vyacutestupů)

119862119860

119864119860lt

119862119861

119864119861

(31)

ndash současnaacute hodnota naacutekladů programu A

- současnaacute hodnota naacutekladů programu B

- naturaacutelniacute efekt programu A

- naturaacutelniacute efekt programu B

Efektivnost na peněžniacute jednotku naacutekladů

119864119860

119862119860lt

119864119861

119862119861

(32)

33

CEA takeacute umožňuje pozorovat změny efektů u dvou rozdiacutelnyacutech technologiiacute

pomociacute inkrementaacutelniacutemu zkoumaacuteniacute poměru naacutekladů a efektů Napřiacuteklad pokud je novaacute

zdravotnickaacute technologie vyacutehodnějšiacute klinicky ale jejiacute naacuteklady jsou oproti staacutevajiacuteciacute

technologii vyššiacute Neniacute proto zcela jasneacute kteraacute z technologiiacute je vyacutehodnějšiacute V tomto

rozhodovaacuteniacute napomaacutehaacute koeficient ICER [33]

ICER=∆119862

∆119864=

1198621 minus 1198620

1198641 minus 1198640

(33)

C1 ndash naacuteklady na staacutevajiacuteciacute technologii

C0-naacuteklady na novou technologii

E1 ndash efekty staacutevajiacuteciacute technologie

E0 ndash efekty noveacute technologie

ndash čaacutestka kterou je zařiacutezeniacute ochotno vložit za zlepšeniacute jednotky klinickeacuteho efektu

312 CUA ndash Cost utility analysis

Analyacuteza naacutekladů a užitku porovnaacutevaacute přiacuterůstky jednotlivyacutech vstupů a vyacutestupů Přiacuterůstky

nejsou měřeny v peněžniacutech jednotkaacutech jako je tomu u jinyacutech analyacutez nyacutebrž ve formě

užitku nebo pomociacute vyacutesledků vyjaacutedřenyacutech v časovyacutech jednotkaacutech Zatiacutemco užitek může

byacutet vyjaacutedřen pomociacute různyacutech bodovaciacutech stupnic časoveacute jednotky jsou přepočiacutetaacutevaacuteny

pomociacute vah odraacutežejiacuteciacutech miacuteru užitku podle aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu Analyacuteza

naacutekladů CUA vyžaduje vysokou validitu dat o konečnyacutech uacutečinciacutech leacutečby [33]

Přiacutenosy jsou většinou měřeny pomociacute standardizovaneacute jednotky QALY (quality

adjusted life year) Toto označeniacute představuje roky života přepočiacutetaneacute na kvalitu života

QALY udaacutevaacute velice specifickyacute vyacutestup z ktereacuteho plyne že hodnocenyacute zdravotniacute

program vyvolaacutevaacute dva různeacute efekty Prvniacutem efektem je varianta bdquožiacutet deacuteleldquo neboli uacutedaj

o tom jak zvolenaacute leacutečba prodloužiacute život pacienta Druhyacutem efektem je pak bdquožiacutet zdravějildquo

neboli miacutet vyššiacute kvalitu života (měřeno stupněm spokojenost či let zdravějšiacuteho

bytiacute) [33]

119876119860119871119884119860

119862119860gt

119876119860119871119884119861

119862119861 nebo

119875119860 ∙119876119860119871119884119860

119862119860gt

119875119861∙119876119860119871119884119861

119862119861

(34)

34

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu A

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu B

- současnaacute hodnota naacutekladů programu A

ndash současnaacute současnaacute hodnota naacutekladů programu B

ndash jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu A

- jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu B

Jelikož je CUA ojedinělyacutem přiacutekladem CBA můžeme vyjaacutedřit peněžniacute vyjaacutedřeniacute

efektu technologie pomociacute součinu Pi QALYi Diacuteky tomuto součinu můžeme vypočiacutetat

čistyacute přiacutenos daneacute technologie Jestliže je vyacuteslednyacute poměr naacutekladů a přiacutenosů většiacute než

1 je danaacute technologie přiacutenosem [34]

32 Struktura naacutekladů

Jak je již zmiacuteněno vyacuteše naacuteklady lze rozdělit na přiacutemeacute nepřiacutemeacute a nehmotneacute

Naacuteklady ktereacute jsou ve studiiacutech použity jsou odvozeny od perspektivy zvoleneacute analyacutezy

Naacuteklady přiacutemeacute jsou takoveacute naacuteklady ktereacute se přiacutemo dotyacutekajiacute daneacute intervence

u sledovaneacute technologie Tyto naacuteklady se daacutele děliacute na zdravotnickeacute a nezdravotnickeacute

Mezi zdravotnickeacute naacuteklady řadiacuteme napřiacuteklad naacuteklady na ambulantniacute

peacuteči operace zdravotnickeacute prostředky a materiaacutel daacutele pak mzdy personaacutelu

či diagnostickeacute vyšetřeniacute a farmakoterapii Do nezdravotnickyacutech přiacutemyacutech naacutekladů patřiacute

naacuteklady vynaloženeacute na transport do nemocničniacuteho zařiacutezeniacute a dalšiacute vyacutedaje pacientů

tzv out of pocket money Naacuteklady spojeneacute se ztraacutetou či sniacuteženiacutem produktivity

se označujiacute jako nepřiacutemeacute naacuteklady Ve spojeniacutem s nepřiacutemyacutemi naacuteklady se často hovořiacute

o absenteeismu a presenteeismu Do teacuteto kategorie řadiacuteme naacutesledky ktereacute odraacutežejiacute

ekonomickou situaci v důsledku nemoci zhoršeniacute psychickeacuteho stavu bolest či uacutezkost

Naacuteklady ve většině přiacutepadů podleacutehajiacute diskontniacute sazbě 3 [33]

Způsob zjišťovaacuteniacute přiacutemyacutech zdravotnickyacutech naacutekladů zaacutevisiacute na zvoleneacute

perspektivě Naacuteklady lze počiacutetat z perspektivy plaacutetce zdravotnickeacuteho

zařiacutezeniacute či samotneacuteho pacienta Pokud zvoliacuteme perspektivu plaacutetce neboli zdravotniacute

pojišťovny je nejlepšiacutem zdrojem primaacuterniacutech dat pojišťovna samotnaacute Při zvoleneacute

perspektivě z pohledu zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute je ideaacutelniacute variantou uacutečetnictviacute samotneacuteho

zařiacutezeniacute Pokud tyto informace nebudou poskytnuty lze ziacuteskat data napřiacuteklad

z dostupnyacutech databaacuteziacute (UacuteZIS) Z pohledu pacienta pak poskytuje data pacient saacutem [33]

Mezi přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady lze zařadit

bull mzdoveacute naacuteklady (leacutekařů ošetřovatelskeacuteho personaacutelu neleacutekařskeacuteho personaacutelu)

35

bull naacuteklady na leacutekařskeacute vyacutekony (např operace)

bull leacutečiveacute přiacutepravky včetně jejich aplikace

bull jednoraacutezoveacute zdravotnickeacute prostředky

bull naacuteklady na leacutekařskeacute přiacutestroje (odpisy uacutedržba naacutehradniacute diacutely spotřebniacute materiaacutel)

bull diagnostickeacute testy

bull režijniacute naacuteklady zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute [33]

Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady se zjišťujiacute přiacutemo od daneacuteho pacienta Tyto naacuteklady

nezatěžujiacute zdravotnickyacute rozpočet Pacient si je hradiacute většinou saacutem Mezi tyto naacuteklady

patřiacute napřiacuteklad doprava pacienta nebo invalidniacute důchod [33]

Nepřiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady majiacute největšiacute vyacuteznam zejmeacutena u chronickyacutech

onemocněniacute Jsou to naacuteklady spojeneacute s

bull invaliditou (Disability Costs) a předčasnyacutem odchodem do důchodu (Early

Retirement)

bull s předčasnyacutem uacutemrtiacutem (Premature Death)

bull se změnou zaměstnaacuteniacute (Worker Replacement)

bull Naacuteklady na ošetřovatelskou-neformaacutelniacute peacuteči (Informal Care)

bull Sociaacutelniacute trasnferoveacute platby (Transfer Payments TS)

bull daacutevky nemocenskeacuteho pojištěniacute invalidniacute důchody přiacutespěvky na peacuteči daacutevky

osob zdravotně postiženeacute a jineacute

Posledniacute kapitolou jsou nevyčiacuteslitelneacute naacuteklady za ktereacute lze považovat

bolest uacutenavu či uacutezkost Tyto naacuteklady se v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech často

nepoužiacutevajiacute vzhledem k jejich niacutezkeacute validitě [33]

V praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece budou naacuteklady členěny na naacuteklady spadajiacuteciacute

do protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče (Tabulka 3-1 Tabulka 3-2) Naacutesledně pak budou

vyhodnoceny celkoveacute naacuteklady na transfemuraacutelniacute amputaci

Tabulka 3-1 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP ndash protetickaacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na uacutedržbu protetickyacutech pomůcek Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Vyacuteroba a uacuteprava protetickeacuteho lůžka Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

36

Tabulka 3-2 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP-terapeutickaacute peacuteče

Naacuteklady na terapeutickou (nemocničniacute peacuteči)

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči

(fyzioterapie ergoterapie) Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Ostatniacute přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

(materiaacutel berle doprava leacuteky) Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady

33 Outcome research

Naacutekladoveacute studie porovnaacutevajiacute vyacuteši naacutekladů a přiacutenosů (klinickyacutech efektů) Klinickyacute efekt

je velice širokyacute pojem a při jeho kvantifikovaacuteniacute vyplyacutevaacute na povrch hned několik otaacutezek

Napřiacuteklad co konkreacutetně měřit jak kdo a co zvolit za přiacutenosy Pro lepšiacute přehlednost lze

vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute členit na finaacutelniacute klinickeacute efekty a průběžneacute Finaacutelniacutem

klinickyacutech efektem je tedy konečnyacute stav daneacute intervence zatiacutemco průběžnyacutem

klinickyacutech efektem je efekt vyskytujiacuteciacute se v průběhu terapie či onemocněniacute [33]

Klinickyacute efekt o kteryacute se ve studii zajiacutemaacuteme je daacuten jejiacute perspektivou a druhem

onemocněniacute Napřiacuteklad při leacutečbě rakoviny budou důležiteacute jineacute klinickeacute efekty než

u onemocněniacute kardiovaskulaacuterniacuteho aparaacutetu Ze zdravotnickeacuteho pohledu je většiacute zaacutejem

o klinickeacute efekty jako jsou uacutemrtnost chorobnost či nežaacutedouciacute uacutečinky Pro pacienta

budou prioritniacute jineacute Staacutele většiacute důraz se klade na hodnoceniacute kvality života funkčniacuteho

stavu a spokojenosti pacienta Vyacutesledky se pak použiacutevajiacute k určeniacute bezpečnosti uacutečinnosti

a efektivity zdravotnickyacutech technologiiacute [32]

Při volbě parametru přiacutenosu zaacuteležiacute předevšiacutem na intervenci vyacutezkumniacuteka kteryacute

danou analyacutezu provaacutediacute Sběr dat pro přiacutenosy probiacutehaacute prostřednictviacutem primaacuterniacutech

studiiacute jako jsou klinickeacute experimenty nebo observačniacute studie Sekundaacuterniacute data se pak

ziacuteskaacutevajiacute kombinaciacute dat z již existujiacuteciacutech zdrojů [32] Přiacutenosy lze měřit pomociacute

zaacutestupnyacutech parametrů (CRP Revmatickyacute faktor atd) klinickyacutech parametrů (vyšetřeniacute

a vyacutekon) či pomociacute kvality života

331 Kvalita života

Kvalita života je velice obsaacutehlyacute pojem jehož definice vyvolaacutevaacute mnoho otaacutezek Kvalita

života neniacute daacutena jen materiaacutelniacute složkou věci ale předevšiacutem kvalitniacute duševniacute psychickou

a ekonomickou pohodou WHO definuje kvalitu života jako naplněniacute Maslowovy

pyramidy potřeb Uspokojeniacutem těchto potřeb dochaacuteziacute k uspokojeniacute potřeb subtilnějšiacuteho

charakteru jako jsou napřiacuteklad pocit bezpečiacute jistoty a seberealizace

37

U chronickyacutech onemocněniacute se kvalita života hodnotiacute jako pomociacute čtyř sfeacuter

Prvniacute sfeacuterou je fyzickyacute stav jedince daacutele pak psychickyacute stav sociaacutelniacute a ekonomickyacute

Mezi dalšiacute vlivy ktereacute vyacuteznamně ovlivňujiacute kvalitu života řadiacuteme napřiacuteklad

věk pohlaviacute vzdělaacuteniacute rodinnou situaci či naacuteboženstviacute

Kvalitu života lze měřit pomociacute 3 přiacutestupů

bull Sociologickyacute přiacutestup

bull Psychologickyacute přiacutestup

bull Zdravotnickyacute přiacutestup

V sociologickeacutem přiacutestupu se odraacutežiacute socioekonomickeacute aspekty Kvalita života

je zde definovaacutena pojmem miacutera subjektivniacute pohody V tomto typu měřeniacute se daacutevaacute velkyacute

důraz na spojeniacute kvality života a životniacute uacuterovně Psychologickeacute metodě jsou hlavniacutem

rysem pohoda štěstiacute či smysl života Zdravotnickyacute přiacutestup zohledňuje kvalitu

života kteraacute je podmiacuteněnaacute zdraviacutem [32]

Kvalitu života ovlivňuje mnoho faktorů Payne [35] rozdělil tyto faktory

na subjektivniacute a multidimenzionaacutelniacute Definice subjektivniacuteho faktoru ovlivňujiacuteciacuteho

kvalitu života je zřejmaacute již z jeho naacutezvu Jednaacute se o subjektivniacute naacutezor daneacuteho klienta

či pacienta Každyacute jedinec totiž vniacutemaacute sveacute potřeby odlišně Multidimenzionaacutelniacute

faktory jsou pak z oblasti sociaacutelniacute ekonomickeacute existenciaacutelniacute hodnotiacute se funkčniacute

zdatnost či tělesneacute obtiacuteže

K samotneacutemu měřeniacute kvality života se nejčastěji využiacutevajiacute dotazniacuteky Dostupneacute

jsou dva typy dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute dotazniacuteky specifickeacute a generickeacute Jednotliveacute

dotazniacuteky jsou validovaneacute dle konkreacutetniacute ciacuteloveacute skupiny Je proto nutneacute dbaacutet na použitiacute

pro naacutes co možnaacute nejvhodnějšiacuteho dotazniacuteku Dotazniacuteky jsou členěneacute do samostatnyacutech

dimenziacute (např zvlaacutedaacuteniacute běžnyacutech aktivit či vyacuteskyt uacutezkosti a deprese) Při použitiacute

dotazniacuteku musiacute byacutet braacuten zřetel na jazyk ve ktereacutem je dotazniacutek poklaacutedaacuten vztah k daneacute

problematice a multidisciplinaacuterniacute charakter Vzhledem k daneacute oblasti je vhodneacute zvolit

i spraacutevnou formu a deacutelku dotazniacuteku [32]

Generickeacute dotazniacuteky hodnotiacute celkovyacute stav pacienta a nejsou specifikovaneacute na

konkreacutetniacute onemocněniacute Mezi nejčastěji použiacutevaneacute generickeacute dotazniacuteky řadiacuteme EQ-5D

(EuroQoL) SF-6D SF-36 Specifickeacute dotazniacuteky jsou použiacutevaneacute pro určiteacute onemocněniacute

a majiacute velice konkreacutetniacute charakter

Vizuaacutelniacute analogovaacute škaacutela (VAS)

Jeden z nejjednoduššiacutech principů kteryacutem lze měřit kvalitu života na stupnici od

0-1 Toto měřeniacute je velice subjektivniacute zaacuteležiacute na vniacutemaacuteniacute daneacuteho jedince VAS může byacutet

znaacutezorněna pomociacute smajliacuteků nebo může byacutet popsaacutena slovně Pacient je vyzvaacuten

k popsaacuteniacute aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu na stupnici od 0 do10 Může byacutet použita

samostatně nebo v kombinaci jako otaacutezka v dotazniacuteku

38

332 QALY

QALY neboli quality adjusted life years se v průběhu let stalo standardem pro měřeniacute

klinickeacuteho vyacutestupu Jeden QALY je definovaacuten jako rok života v plneacutem zdraviacute Tedy bez

přiacutetomnosti onemocněniacute Stejnou hodnotu pak budou miacutet dva roky života v polovičniacute

kvalitě Grafickeacute vyjaacutedřeniacute QALY zobrazuje Obraacutezek 3-1 Pokud při měřeniacute klinickyacutech

vyacutestupů použiacutevaacuteme QALY bude miacutet pro naacutes většiacute přiacutenos technologie s vyššiacute hodnotou

QALY Koncept QALY se využiacutevaacute zejmeacutena u technologiiacute kde se proliacutenaacute viacutece

dimenziacute [33]

Pro vyacutepočet QALY je důležiteacute si stanovit dobu v určiteacute kvalitě života Doba

se pak vynaacutesobiacute s kvalitou života a daacutele se sečtou vyacutesledky za jednotlivaacute obdobiacute Pro

ziacuteskaacuteniacute kvality života ve formě čiacutesla se nejčastěji využiacutevaacute generickyacutech a specifickyacutech

Obraacutezek 3-1 Grafickeacute zobrazeniacute QALY [32]

39

dotazniacuteků V Evropě se nejviacutece využiacutevaacute dotazniacutek EQ-5D zatiacutemco v USA nebo takeacute

v Německu se využiacutevaacute spiacuteše dotazniacuteku SF36 Dotazniacuteky se lišiacute počtem otaacutezek

a jednotlivyacutech dimenziacute vyacutesledky jsou však zaměnitelneacute

EQ-5D

Jednaacute se o typ dotazniacuteku řiacutezeneacuteho společnostiacute EuroQoL Dotazniacutek popisuje již

naacutemi zmiacuteněnou kvalitu života souvisejiacuteciacute se zdraviacutem a je využit pro hodnoceniacute mnoha

leacutečebnyacutech postupů Tento dokument je znaacutem svou jednoduchostiacute a rychlostiacute Sklaacutedaacute

se ze dvou čaacutestiacute z nichž jedna čaacutest je popisnaacute a druhaacute je hodnoceniacute pomociacute

tzv EQ VAS

Popisnaacute čaacutest dotazniacuteku obsahuje 5 otaacutezek na ktereacute je možno odpovědět

prostřednictviacutem třiacute nebo pěti odpovědiacute (existujiacute dvě verze dotazniacuteku) Pacienti

odpoviacutedajiacute na otaacutezky z těchto okruhů

bull Pohyblivost

bull Sebeobsluha

bull Obvyklaacute činnost

bull Bolestobtiacuteže

bull Uacutezkostdeprese [40]

Při verzi dotazniacuteku EQ-5D-3L vybiacuteraacute pacient ze třiacute možnyacutech odpovědiacute

Hodnotiacute zda nemaacute v konkreacutetniacute dotazovaneacute oblasti žaacutedneacute obtiacuteže oblast mu činiacute určiteacute

obtiacuteže nebo velkeacute obtiacuteže Celkem je tedy možno rozeznaacutevat 35 tedy 243 možnyacutech

stavů K rozhodnutiacute pacienta jakeacute mu danaacute oblast shledaacutevaacute obtiacuteže je přiřazeno

jednociferneacute čiacuteslo Vyacutesledkem pacientova stavu po zhodnoceniacute všech pěti dimenziacute

je tedy pěticiferneacute čiacuteslo Mohlo by se zdaacutet že je možnyacutech odpovědiacute maacutelo ovšem pro

pacienty je tento typ dotazniacuteku přijatelnějšiacute než jeho rozšiacuteřenaacute verze EQ-5D-5L kde

pacient vybiacuteraacute až z 3125 stavů tedy z pěti možnyacutech odpovědiacute (žaacutedneacute lehkeacute a středniacute

potiacuteže viacutece potiacutežiacute extreacutemniacute potiacuteže) Existuje ještě třetiacute verze dotazniacuteku EQ-5D-Y kteraacute

se však využiacutevaacute pouze u dětiacute [40] Přiděleniacute vah jednotlivyacutem hodnotaacutem neniacute pro Českou

republiku definovaneacute Využiacutevaacute se proto škaacutel Velkeacute Britaacutenie kde se vaacutehy přidělujiacute

pomociacute naacutestroje Time trade off (TTO)

Druhou nezbytnou čaacutestiacute tohoto dotazniacuteku je EQ VAS Pacient hodnotiacute vlastniacute zdraviacute

na vertikaacutelniacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutele kteraacute odraacutežiacute vlastniacute uacutesudek pacienta (0 odpoviacutedaacute

stupni nejhoršiacute a 100 ndash nejlepšiacute) [40]

40

SF-36

Z vyhodnoceniacute současneacuteho stavu daneacute problematiky vyplyacutevaacute že v oblasti

amputaciacute je nejviacutece využiacutevaacuteno praacutevě generickeacuteho dotazniacuteku Short form 36 (SF-36)

Dotazniacutek obsahuje 36 otaacutezek diacuteky kteryacutem dokaacuteže kvantifikovat kvalitu života jako

celek Jednotliveacute otaacutezky jsou rozděleny do 8 dimenziacute Dotazniacutek SF-36 takeacute obsahuje

jednu individuaacutelniacute otaacutezku Diacuteky tomuto rozděleniacute je možneacute obsaacutehnout celkovyacute

zdravotniacute stav pacienta

Dotazniacutek obsahuje tyto dimenze

bull limitace ve společenskyacutech aktivitaacutech

bull limitace ve fyzickeacute aktivitě z důvodů zdravotniacutech

bull limitace v běžnyacutech aktivitaacutech z důvodu fyzickeacuteho zdraviacute

bull tělesnaacute bolest

bull duševniacute zdraviacute

bull limitace z důvodů citovyacutech

bull vitalita

bull obecnyacute pocit zdraviacute [36]

Všechny otaacutezky v jednotlivyacutech dimenziacutech jsou ohodnoceny a vyacutesledky jsou v každeacute

dimenzi převedeny na škaacutelu od 0-100 Kde 0 je interpretovaacutena jako špatnyacute zdravotniacute

stav a 100 naopak dobryacute Pokud skoacutere dosaacutehne 50 bodů znamenaacute to že vyacutesledky jsou

pod hladinou obecneacute populace Niacutezkeacute skoacutere poukazuje na chronickeacute onemocněniacute

a špatnyacute zdravotniacute stav Takto ziacuteskaacuteme ohodnoceniacute všech osmi dimenziacute Celkovyacute stav

respondenta je popisovaacuten osmi hodnotami [36]

Dotazniacutek je hodnocen mezi populaciacute velice kladně předevšiacutem diacuteky jeho

jednoduchosti stručnosti a rychlosti Celkově je pak označovaacuten za velice

validniacute spolehlivyacute a ke zdravotniacutemu i psychickeacutemu stavu respondenta citlivyacute Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute však nelze porovnat a nejsou založeny na individuaacutelniacute preferenci

Nemohou tak byacutet použity pro generovaacuteniacute QALY

Z SF-36 byl však vyvinut dotazniacutek SF-6D Tento dotazniacutek jak již z naacutezvu vyplyacutevaacute

disponuje šesti dimenzemi Jednotliveacute dimenze majiacute různeacute uacuterovně V dotazniacuteku SF-6D

jsou dimenze členěny naacutesledovně

bull tělesneacute funkce

bull omezeniacute kvůli zdraviacute

bull společenskeacute funkce

bull bolest

bull duševniacute zdraviacute

41

bull vitalita [32]

Dotazniacutek obsahuje 18 000 možnostiacute zdravotniacuteho stavu a je založen

na individuaacutelniacutech preferenciacutech Diacuteky těmto vlastnostem lze dotazniacutek SF-6D použiacutet

pro generovaacuteniacute QALY

333 Alternativniacute outcomes

Společně s QALY existujiacute takeacute jineacute miacutery pro hodnoceniacute kvality života K nejznaacutemějšiacutem

řadiacuteme dotazniacutek DALY neboli disability adjusted life years Jeden DALY je považovaacuten

za jeden ztracenyacute rok života v plneacutem zdraviacute Součet DALY v raacutemci populace nebo

daneacuteho onemocněniacute lze považovat za měřeniacute rozdiacutelů současneacuteho (v nemoci) stavu

a ideaacutelniacute zdravotniacute situace daneacute populace Vyacutepočet DALY pro konkreacutetniacute chorobu nebo

zdravotniacute stav lze proveacutest jako součet jednotlivyacutech roků života ztracenyacutech (YLL)

v důsledku předčasneacuteho uacutemrtiacute a let ztracenyacutech v důsledku zdravotniacuteho postiženiacute (YLD)

DALY je považovaacuten za doplněk QALY [37]

Daacutele můžeme využiacutet vyacutepočet pro ziacuteskaneacute roky života pomociacute LYG-life year

gained Tato metoda daacutevaacute většiacute vaacutehu mladeacute populaci protože zaacutechrana diacutetěte přinese

viacutece roků zdraveacuteho života nežli zaacutechrana stareacuteho člověka [38]

Vedle QALY může byacutet takeacute použito HYE-healthy years equivalen či dotazniacutek

SAVE-saved young life equivalen

34 Sběr dat

Pro splněniacute ciacutelů diplomoveacute praacutece bylo potřeba zjistit jakaacute kvalita života je přisuzovaacutena

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Kvalita života byla zjišťovaacutena prostřednictviacutem

generickeacuteho dotazniacuteku společnosti EuroQol EQ-5D V předloženeacute diplomoveacute praacuteci je

použita takzvanaacute 3L verze tohoto dotazniacuteku Jak napoviacutedaacute naacutezev zvoleneacute verze pacienti

měly možnost vybiacuterat ze třiacute možnyacutech odpovědiacute na jednotliveacute otaacutezky

Skupina pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci byla vybraacutena prostřednictviacutem

zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute republice a daacutele pomociacute kontaktů firmy Protetica

Medika Praha Celkem bylo kontaktovaacuteno 20 zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute

republice Zdravotnickaacute zařiacutezeniacute byla kontaktovaacutena pomociacute emailů nebo osobně Data

byla sbiacuteraacutena v průběhu roků 2018-2019 Z oslovenyacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute se

pacienti s transfemuraacutelniacute amputaciacute (viacutece než 1) vyskytovali na Rehabilitačniacute klinice

Malvazinky Z tohoto zařiacutezeniacute bylo ziacuteskaacuteno celkem sedm dotazniacuteků Dalšiacutech 21

dotazniacuteků pak bylo vyplněno s bdquoamputaacuteřildquo z ostatniacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute po celeacute

Českeacute republice Celkově se ve skupině pacientů s prodělanou transfemuraacutelniacute amputaciacute

42

vyskytovalo 28 osob Dotazniacuteky byly vyplněny vždy osobně pod mou kontrolou nebo

kontrolou edukovaneacuteho fyzioterapeuta Pacientům byl předaacuten k vyplněniacute samotnyacute

dotazniacutek EQ-5D-3L a daacutele pak rozšiřujiacuteciacute otaacutezky tyacutekajiacuteciacute se pohlaviacute věkoveacuteho skupiny

a dosaženeacuteho vzdělaacuteniacute Jelikož byly všechny dotazniacuteky vyplňovaacuteny pod mou osobniacute

kontrolou nebylo nutneacute některyacute z dotazniacuteků vyloučit pro neuacuteplnost Předklaacutedaneacute

dotazniacuteky byly zcela anonymniacute

Pro ziacuteskaacuteniacute dat k vyacutepočtu naacutekladoveacute analyacutezy jsem kontaktovala Zdravotniacute

pojišťovny v Českeacute republice Kontaktovaacuteno bylo všech 7 hlavniacutech Zdravotniacutech

pojišťoven Potřebnaacute data poskytly praacutevě dvě zdravotniacute pojišťovny ndash Reviacuterniacute bratrskaacute

pokladna zdravotniacute pojišťovna a Zaměstnaneckaacute pojišťovna Škoda Po zhodnoceniacute

předloženyacutech dat byla na vyacutepočet celkovyacutech naacutekladů navaacutezaacutena spolupraacutece s Reviacuterniacute

bratrskou pokladnou zdravotniacute pojišťovnou Naacuteklady byly vyčiacutesleny za dobu 5 let

43

4 Vyacutesledky

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L

V naacutesledujiacuteciacutech kapitolaacutech budou popsaacuteny vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute o kvalitě

života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci Dotazniacutekoveacute šetřeniacute bylo provaacuteděno

prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D-3L společnosti EuroQol Nejprve budou zhodnoceny

doplňujiacuteciacute otaacutezky ktereacute byly respondentům položeny před samotnyacutem dotazniacutekem

Jednalo se o otaacutezky mapujiacuteciacute demografickeacute informace a to přesně pohlaviacute respondenta

zařazeniacute do věkoveacute skupiny a nejvyššiacute dosaženeacute vzdělaacuteniacute Tyto otaacutezky byly zvoleny

jako důkaz rovnoměrneacuteho rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru Dotazniacuteky byly položeny

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Jednotliveacute dimenze budou zhodnoceny pomociacute

EQ-5D Index Calculator Pro porovnaacuteniacute jednotlivyacutech vyacutesledků byla vytvořena

statistickaacute analyacuteza prostřednictviacutem programu STATISTICA copy

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů

Pro rovnoměrneacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru bylo vyžadovaacuteno aby naacuteš

soubor obsahoval data od lidiacute ze všech věkovyacutech skupin Pro naše uacutečely zhodnoceniacute

kvality života jsem stanovila tyto věkoveacute skupiny

bull 0-24 let

bull 25-34 let

bull 35-44 let

bull 45-54 let

bull 55-64 let

bull 65-74 let

bull 75 +

Vyacutezkumnyacute soubor tedy skupina osob s amputaciacute obsahoval 28 respondentů

Nejčastěji byla zastoupena věkovaacute skupina 75+ let což odpoviacutedaacute statistickyacutem

informaciacutem Se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zvyšuje vyacuteskyt komplikaciacute jednotlivyacutech

onemocněniacute zhoršuje se kvalita prokrveniacute tkaacuteniacute v těle a dochaacuteziacute tak k častějšiacutem

radikaacutelniacutem řešeniacutem ndash amputaciacutem Tento trend takeacute potvrzuje naacuteš vyacutezkumnyacute soubor

(Graf 4-1) Do teacuteto skupiny spadalo celkem 11 respondentů tedy 393 z celkoveacuteho

vyacutezkumneacuteho souboru Časteacute zastoupeniacute měla takeacute věkovaacute skupina 65-74 let a

55 až 64 let kde dotazniacutek zodpovědělo vždy 5 respondentů Naopak věkovaacute skupina

25 -34 let neobsahuje žaacutedneacuteho respondenta Ostatniacute věkoveacute skupiny jsou zastoupeny

v rozmeziacute od dvou do třech respondentů

44

Průměrnyacute věk respondentů dosahoval u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

6404 let Minimaacutelniacute věk byl u dotazovaneacute skupiny 22 let a maximaacutelniacute 80 let Dalšiacute

statistickeacute uacutedaje zobrazuje Tabulka 4-1

Tabulka 4-1 Statistickeacute uacutedaje vyacutezkumneacuteho souboru

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 6404 685 22 80 1590

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute

Zastoupeniacute pohlaviacute v našem statistickeacutem souboru přibližně odpoviacutedaacute zastoupeniacute pohlaviacute

v ČR kdy v roce 2017 miacuterně převažovaly ženy (celkem 51 ) Z celkoveacuteho počtu 28

osob bylo v našem vyacutezkumneacutem souboru shodně 14 žen a 14 mužů (Graf 4-2)

3

0

2 2

5 5

11

0

2

4

6

8

10

12

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

Po

čet

Věk respondentů

Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

Graf 4-1 Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

45

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute

Z grafu zobrazeneacuteho niacuteže můžeme pozorovat že ve sledovaneacute skupině převažuje

středoškolskeacute vzdělaacuteniacute nebo vzdělaacuteniacute zakončeneacute vyacuteučniacutem listem

Konkreacutetně ve vyacutezkumneacutem souboru (Graf 4-3) se jednaacute celkem o 643 z celkoveacuteho

počtu 28 dotazovanyacutech Celkem 8 respondentů dosaacutehlo vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute

a 5 vzdělaacuteniacute zaacutekladniacuteho Dle grafu takeacute vidiacuteme že se stoupajiacuteciacutem věkem roste počet

respondentů kteřiacute dosaacutehli pouze zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute To může byacutet daacuteno napřiacuteklad

dobovyacutemi poměry a nastaveniacutem systeacutemu Vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute takeacute nedosaacutehli

respondenti spadajiacuteciacute do nejmladšiacute skupiny našeho vyacutezkumneacuteho souboru Průměrně

dosahuje zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute 179 respondentů středoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute nebo

vyacuteučniacuteho listu 643 dotazovanyacutech a vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute 286 dotazovanyacutech

Graf 4-2 Rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle pohlaviacute

Graf 4-3 Vzdělaacuteniacute v zaacutevislosti na věku

3

2 2

1

4

33

1

4

1

4

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

Po

čet

resp

on

den

tů

Věk

Vzdělaacuteniacute

SŠ

VŠ

ZŠ

Muži CELKEM 14

Ženy CELKEM 14

Pohlaviacute

Muži CELKEM Ženy CELKEM

46

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost

V naacutesledujiacuteciacute čaacutesti respondenti hodnotili svoji pohyblivost nebo konkreacutetněji chůzi Měli

na vyacuteběr ze třiacute možnyacutech odpovědiacute Čiacuteslo 1 ndash značiacute odpověď bdquochůze mi nečiniacute žaacutedneacute

obtiacuteželdquo čiacuteslo 2 ndash bdquomaacutem určiteacute obtiacuteže s chůziacuteldquo a čiacuteslo 3 ndash jsem upoutaacutena

na lůžko invalidniacute voziacutek Toto čiacuteselneacute zhodnoceniacute je zobrazeno i v naacutesledujiacuteciacutech

grafech Z vyacutesledků lze tvrdit že na tuto dimenzi maacute vliv faktor věku Ve skupině

75+ let označilo odpověď čiacuteslo 3 přesně 2941 dotazovanyacutech což je o 20

viacutece než ve skupině 65-74 let Odpověď čiacuteslo 1 tedy nemaacutem žaacutedneacute potiacuteže

s pohyblivostiacute se v teacuteto dimenzi teacuteměř neobjevuje pouze ve věkoveacute skupině 55-64 let ji

zvolilo 25 respondentů skupině 65-74 let 3636 respondentů a ve věkoveacute skupině

75+ let 1176 respondentů Tyto zaacutevěry jsou očekaacutevaneacute jelikož obecně platiacute že

se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zhoršuje celkovaacute fyzickaacute kondice

Dimenze pohyblivost byla hodnocena takeacute v zaacutevislosti na pohlaviacute Na grafu

(Graf 4-4) lze vidět že u obou skupin u mužů i u žen byla nejviacutece v teacuteto oblasti volena

odpověď čiacuteslo 2 Odpověď jedna byla u žen zvolena čtyřmi respondentkami a odpověď

tři praacutevě třemi U mužskeacute populace nebyla odpověď jedna zvolena ani jednou

a extreacutemniacute probleacutem s pohyblivostiacute označilo pět respondentů

Graf 4-4 Zhodnoceniacute dimenze pohyblivost v zaacutevislosti na pohlaviacute

4

9

7

5

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze pohyblivost

1

2

3

47

Četnost odpovědiacute se však takeacute zvyšuje se zvyšujiacuteciacutem se věkem a největšiacute naacuterůst

zaznamenaacutevaacute v rozmeziacute od 34 let do 64 let U sledovaneacute skupiny byl takeacute zjištěn

průměr směrodatnaacute odchylka a dalšiacute statistickeacute hodnoty ktereacute jsou zobrazeny v tabulce

Tabulka 4-2

Tabulka 4-2 Statistickeacute hodnoty dimenze pohyblivost

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha

V dimenzi sebeobsluha měli respondenti takeacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute ve

kteryacutech hodnotili jak obtiacutežnaacute je pro ně peacuteče o sebe Odpověď čiacuteslo jedna zněla bdquos peacutečiacute

o sebe nemaacutem žaacutedneacute potiacuteželdquo odpověď 2- bdquomytiacute či obleacutekaacuteniacute mi činiacute určiteacute obtiacuteželdquo

a odpověď 3 respondenti volili pokud nebyli schopni se sami umyacutet či obleacutect

V teacuteto oblasti se vyskytovaly všeobecně nižšiacute hodnoty odpovědiacute zejmeacutena

odpovědi se vyskytovaly odpovědi 1 a 2 (Graf 4-5) Odpověď čiacuteslo 3 zvolili ve

vyacutezkumneacutem souboru pouze 3 respondenti a to ve věkoveacute skupině 35-44 let 55-64 let

a 75+ let Nejčastěji byla přiacutetomna odpověď čiacuteslo 2 a to u 607 respondentů

Průměrnaacute hodnota v teacuteto dimenzi byla 182 a směrodatnaacute odchylka 064

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 214 2 1 3 064

Graf 4-5 Vyacutesledky dimenze sebeobsluha

3

5

11

6

3

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze sebeobsluha

1

2

3

48

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost

Dimenziacute obvyklaacute činnost se hodnotila předevšiacutem problematika v oblasti

praacutece domaacuteciacutech praciacute studiu volneacuteho času či rodinneacute činnosti Opět měli respondenti

možnost odpovědět zda jim obvyklaacute činnost dělaacute žaacutedneacute určiteacute či extreacutemniacute potiacuteže

Takeacute v teacuteto dimenzi se nejčastěji objevovaly odpovědi 1 a 2 podobně jako

v dimenzi sebeobsluha To můžeme pozorovat na grafu niacuteže (Graf 4-6) Tyto dvě

dimenze jsou si velice podobneacute to může byacutet daacuteno zejmeacutena tiacutem že probleacutemy v těchto

oblastiacute pochaacuteziacute ze stejnyacutech zdravotniacutech komplikaciacute Průměr je v teacuteto dimenzi stanoven

na 153 a směrodatnaacute odchylka dosahuje hodnot 056 Odpověď 1 a 2 zvolil teacuteměř

stejnyacute počet dotazovanyacutech a to 14 a 13 dotazovanyacutech tedy viacutece jak 95 dotazovanyacutech

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže

Při hodnoceniacute bolesti vykazovala zkoumanaacute skupina nejhoršiacutech vyacutesledků (Graf 4-7)

Nejvyššiacute naacuterůst byl zaznamenaacutem ve věkovyacutech skupinaacutech 55-64 let a s přibyacutevajiacuteciacutem

věkem stoupal počet odpovědiacute 2 a 3 Celkem 20 respondentů zvolilo odpověď čiacuteslo

2 tedy že ciacutetiacute zaacutevažnou bolest či obtiacuteže Nejviacutece teacuteto odpovědiacute zaznamenala věkovaacute

skupina 75+ let Odpověď čiacuteslo 3 tedy extreacutemniacute bolest či obtiacuteže se začala objevovat od

věkoveacute skupiny 55-64 let Celkem odpověď 3 zvolili 3 muži a 5 žen Na tabulce niacuteže

(Tabulka 4-3) můžeme pozorovat srovnaacuteniacute průměru směrodatneacute odchylky a dalšiacutech

statistickyacutech hodnot v teacuteto dimenzi Průměr dosahoval nejvyššiacutech hodnot ze všech

hodnocenyacutech dimenziacute a to 228 a směrodatnaacute odchylka byla 045

Graf 4-6 Vyacutesledky dimenze obvyklaacute činnost (pohlaviacute)

6

8

7

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze obvyklaacute činnost

1

2

3

49

Tabulka 4-3 Statistickeacute hodnoty dimenze bolestobtiacuteže

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 228 2 2 3 045

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese

Dimenze uacutezkostdeprese vykazovala stejně jako dimenze bolest horšiacutech vyacutesledků

Z hlediska rozloženiacute jednotlivyacutech odpovědiacute (1- nejsem uacutezkostnyacute ani depresivniacute 2- jsem

středně uacutezkostnyacute či depresivniacute 3- jsem extreacutemně uacutezkostnyacute či depresivniacute) byla tako

dimenze velmi rozmanitaacute Ve vyacutezkumneacutem souboru označilo odpověď 1- nejsem

uacutezkostnyacute ani depresivniacute celkem 10 respondentů z 28 Odpověď čiacuteslo 2 označilo

17 respondentů Nejviacutece byla tato odpověď volena ve věkoveacute kategorii 55-64 let

a 75+ let V kategorii 75+ let tuto odpověď volilo celkem 25 respondentů Odpověď

3- maacutem extreacutemniacute uacutezkost či deprese se vyskytovala u jednoho přiacutepadu a to ve věkoveacute

skupině 55-64 let

Dimenze uacutezkostdeprese byla hodnocena z pohledu rozloženiacute odpovědiacute mezi

muže a ženy Rozloženiacute odpovědiacute bylo poměrně symetrickeacute Odpověď 3 označila pouze

jedna žena Podobneacute rozloženiacute bylo i v odpovědi čiacuteslo 2 kde tuto odpověď zvolilo 9 žen

a 8 mužů (Graf 4-8)

Graf 4-7 Vyacutesledky dimenze bolest (pohlaviacute)

11

9

3

5

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Pče

t re

spo

nd

entů

M-muž Ž-žena

Dimenze bolestobtiacuteže

2

3

50

419 EQ-5D-3L VAS

V naacutesledujiacuteciacutem grafu (Graf 4-9) lze pozorovat průměrneacute hodnoty VAS-tedy zdravotniacuteho

stavu Jednaacute se o pocit jak se zdravotně ciacutetili respondenti praacutevě k okamžik vyplňovaacuteniacute

dotazniacuteku Dotazovaniacute mohly svůj aktuaacutelniacute zdravotniacute stav ohodnotit na stupnici od

0 do 100 kdy čiacuteslo 100 představovalo nejlepšiacute možnyacute zdravotniacute stav a čiacuteslo 0 nejhoršiacute

možnyacute Průměrneacute hodnoty VAS se pohybovaly v rozmeziacute 74 až 82 Nejlepšiacute zdravotniacute

stav pak označovala skupina 0-24 let a 35-44 let kdy průměrneacute VAS dosahovalo 8250

a nejhoršiacute zdravotniacute stav označila skupina 45-54 let a to pouze 65

Překvapivyacutem vyacutesledkem pak byla skupina 75+ let kteraacute dosahovala celkem

vysokeacuteho skoacutere v obou sledovanyacutech skupinaacutech a to 710 Tento vyacutesledek je nad

průměrnyacutem skoacutere všech věkovyacutech skupin ktereacute dosahovalo hodnot 6302

Graf 4-8 Vyacutesledky dimenze uacutezkostdeprese (pohlaviacute)

6

4

8

9

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze uacutezkostdeprese

1

2

3

51

Naacutesledujiacuteciacute tabulky (Tabulka 4-4 Tabulka 4-5) ukazujiacute vyacutepočet VAS skoacutere

v jednotlivyacutech dimenziacutech dotazniacuteku EQ-5D-3L Vyacutepočet indexu byl proveden pomociacute

Crosswalk Index Value Calculator Jednotliveacute tabulky jsou rozděleny na muže a ženy

Dimenze 1 značiacute pohyblivost dimenze 2-sebeobsluhu dimenze 3-obvykou

činnost dimenze 4-bolestobtiacuteže a dimenze 5-uacutezkostdeprese

Tabulka 4-4 VAS skoacutere MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

VAS

Skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 060

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 024

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 039

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 024

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 027

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 069

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 025

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 050

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 050

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 027

2 2 2 2 2 75+ let 22222 076

2 2 2 2 2 75+ let 22222 069

3 2 1 2 2 75+ let 32122 027

2 2 1 3 1 75+ let 22131 057

Průměr 045

Graf 4-9Průměrneacute hodnoty VAS v zaacutevislosti na věkoveacute skupině

8167

0

825

65

75

6671

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

VA

S

Věk respondentů

Průměrneacute VAS

52

Tabulka 4-5 VAS skoacutere ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status VAS

skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 077

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 067

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 027

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 030

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 030

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 050

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 021

2 1 1 2 2 75+ let 21122 050

3 2 2 3 2 75+ let 32232 013

3 2 1 2 1 75+ let 32121 063

2 1 1 2 2 75+ let 21122 009

3 3 1 3 1 75+ let 33131 063

1 2 2 3 2 75+ let 12232 020

2 2 2 3 2 75+ let 22232 069

Průměr 042

Hodnota VAS převedena na skoacutere EuroQol dosahuje teacuteměř stejnyacutech průměrnyacutech

hodnot u mužů i u žen Nejvyššiacute průměrneacute hodnoty vykazujiacute ženy ve věkoveacute skupině 0-

25 let a 35-44 let a to 077 a 067 Nejvyššiacute skoacutere může dosahovat hodnoty 100

Obdobneacute hodnoty byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute skupině 75+ let kdy průměrneacute

VAS skoacutere bylo 057 Nejnižšiacute hodnoty pak byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute

skupině 45-54 let Průměrneacute VAS bylo 025 Ženy měly nejnižšiacute skoacutere ve věkoveacute

skupině 55-64 let a to 028 Celkoveacute průměrneacute VAS skoacutere pro muže dosahovalo 045

a u žen 042 Všechny vyacuteše popsaneacute hodnoty lze vidět na grafu niacuteže (Graf 4-10)

53

4110 EQ-5D-3L Index value

V tabulce (Tabulka 4 1) a naacutesledneacutem krabicoveacutem grafu je znaacutezorněn Index naacutemi

zvoleneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru Index value je počiacutetaacuten pomociacute Euroqol Value Index

Calculator pro Velkou Britaacutenii U celkoveacuteho počtu 28 respondentů vyacuteběroveacuteho souboru

bylo průměrneacute Index value 028 s mediaacutenem 018 Minimum dosahovalo -026

a maximum 073 Směrodatnaacute odchylka vyacuteběroveacuteho souboru byla 032 Tyto hodnoty

lze pozorovat i na krabicoveacutem grafu niacuteže Index value u mužů byl stejně jako VAS

skoacutere miacuterně vyššiacute Průměrneacute Index value mužů bylo 030 a žen 028 Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute a naacutesledneacute Index value rozděleneacute na muže a ženy zobrazuje

Tabulka 4 2 a Tabulka 4 3

Tabulka 4 1 Index value

Skupina

respondentů

Počet Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 28 028 018 -026 073 032

V zaacutevislosti na pohlaviacute dosahovaly nejvyššiacute kvality života podle Index value muži

ve věkoveacute skupině 45-54 let Toto skoacutere dosahovalo hodnot 052 Nejvyššiacute kvalitu

života označily ženy ve věkoveacute skupině 65-74 let 063 a naopak nejnižšiacute skoacutere měly

ženy ve věkoveacute skupině 55-64 let a to 004 a muži ve stejneacute věkoveacute skupině a to -005

Graf 4-10 VAS skoacutere dle pohlaviacute

077

067

028034

041042 039

025

048

039

057

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

VA

S sk

oacutere

Věk

Průměrneacute VAS skoacutere (pohlaviacute věk)

VAS ŽENY

VAS MUŽI

54

Tabulka 4 2 Index value MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 062

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 007

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 019

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 073

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 052

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 011

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 000

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 -026

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 073

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 009

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

3 2 1 2 2 75+ let 32122 004 Průměr 030

Graf 4-11Index value

55

Tabulka 4 3 Index value ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 020

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 017

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 066

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 004

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 069

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 062

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 059

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 2 2 3 2 75+ let 32232 -026

3 2 1 2 1 75+ let 32121 011

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 3 1 3 1 75+ let 33131 -026

1 2 2 3 2 75+ let 12232 005

2 2 2 3 2 75+ let 22232 -002

Průměr 028

42 QALY

Po vyhodnoceniacute generickyacutech dotazniacuteků EQ-5D-3L u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

pomociacute EQ-5D-3L Crosswalk Index Value Calculator od společnosti EuroQol byl

ziacuteskaacuten EQ-5D index (Index value) Jelikož pro Českou republiku neniacute znaacutem převodniacute

model tohoto indexu a VAS skoacutere použila jsem na doporučeniacute pro vyhodnoceniacute dat

podobnyacute systeacutem jako v ČR tedy vyacutepočetniacute model pro Velkou Britaacutenii V naacutesledujiacuteciacute

tabulce (Tabulka 4 4) jsou zobrazeny průměrneacute hodnoty obou sledovanyacutech skoacutere

Tabulka 4 4 Souhrnnaacute tabulka Index value a VAS skoacutere

Index value Muži 030

Index value Ženy 028

Index value Muži + Ženy 029

VAS Ženy 042

VAS Muži 045

VAS Muži + Ženy 045

56

Ze ziacuteskaneacuteho indexu lze naacutesobkem naacutemi sledovaneacuteho obdobiacute tedy 5 ti let ziacuteskat

hodnotu QALY pro danou kategorii pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute QALY je tedy

vypočiacutetaacuteno naacutesledujiacuteciacutem vzorcem

QALY= Index value 5 let (41)

Vyhodnoceniacute pro Index value je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-12)

U mužskeacute populace byla při hodnotě Index value ziacuteskaacutena hodnota QALY při době

sledovaacuteniacute 5 let 15 QALY

V přiacutepadě populace ženskeacute byla ziacuteskaacutena hodnota QALY za dobu sledovaacuteniacute 5 let

14 QALY

U mužskeacute i ženskeacute populace současně při hodnotě Index value 029 a době sledovaacuteniacute

5 let byla ziacuteskaacutena hodnota QALY 145 QALY

Hodnotu QALY lze takeacute ziacuteskat pomociacute kvantitativniacuteho vyjaacutedřeniacute preferenciacute

jednotlivyacutech pacientů pomociacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutely tedy VAS skoacutere kteraacute je

součaacutestiacute předklaacutedaneacuteho dotazniacuteku EQ-5D-3L Pacienti pomociacute niacute hodnotiacute svůj aktuaacutelniacute

zdravotniacute stav v době vyplňovaacuteniacute dotazniacuteku Hodnotu QALY pak ziacuteskaacuteme naacutesledujiacuteciacutem

vzorcem

QALY Muži52

QALY Ženy48

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-12 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value ndash muži a ženy

57

QALY=VAS skoacutere + počet sledovanyacutech let (42)

Vyhodnoceniacute pro VAS skoacutere je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-13)

Při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla hodnota QALY u mužskeacute populace 545 QALY

U ženskeacute populace dosahovala hodnota QALY pro VAS skoacutere 042 a době použiacutevaacuteniacute 5

let 542 QALY

Při spojeniacute mužskeacute a ženskeacute populace dosahovala hodnota VAS skoacutere 045 a hodnota

QALY při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla stanovena na 545 QALY

43 Naacuteklady

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou vypočteny naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči u

pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci v Českeacute republice na jednoho člověka Naacutesledně

pak bude zhodnocena efektivnost financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR Pro

vyacutepočet naacutekladů na protetickou i terapeutickou peacuteči byla zvolena perspektiva plaacutetce

tedy zdravotniacutech pojišťoven a to z toho důvodu že pro zhodnoceniacute naacutekladoveacute

efektivity je dle sect15 odst 8 zaacutekona o veřejneacutem zdravotniacutem pojištěniacute přiacutepustnaacute pouze

tato perspektiva Zvoleneacute naacuteklady musiacute byacutet relevantniacute pro danou diagnoacutezu jednaacute se o

přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady Data o naacutekladech na protetickou a terapeutickou peacuteči byly

501499

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-13 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

58

ziacuteskaacuteny ve spolupraacuteci s RBP zdravotniacute pojišťovnou a Zaměstnaneckou pojišťovnou

škoda vyčiacutesleneacute za dobu 5 let

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Do naacutekladů na terapeutickou peacuteči byly zahrnuty naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči naacuteklady

na pooperačniacute peacuteči a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady za dobu 5 let (Tabulka 3-2) Mezi

naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči jsou zahrnuty veškereacute naacuteklady na předoperačniacute

vyšetřeniacute naacuteklady na operaci a použityacute materiaacutel Systeacutem naacutekladů je počiacutetaacuten pomociacute

jednotlivyacutech vyacutekonů u pacientů s TFA podle systeacutemu DRG Do naacutekladů na pooperačniacute

peacuteči byly braacuteny v potaz naacuteklady na fyzioterapii ergoterapii naacuteslednou

rehabilitaci ošetřeniacute a dalšiacute Mezi ostatniacute naacuteklady byly započiacutetaacuteny berle invalidniacute

voziacutek leacuteky doprava a potřebnyacute použityacute materiaacutel

V naacutesledujiacuteciacute tabulce (Tabulka 4 5) jsou znaacutezorněny naacuteklady na terapeutickou

peacuteči po TFA poskytnuteacute RBPZP Během let 2014-2019 byl proveden zaacutekrok TFA

u 726 pojištěnců Naacuteklady na hospitalizaci za pětileteacute obdobiacute činily 13 137 90573 Kč

tedy 13 z celkovyacutech naacutekladů ktereacute pojišťovna za 5 let vynaložila na terapeutickou

peacuteči o TFA 5 ti leteacute naacuteklady na jednoho pojištěnce činily 137 6261 Kč Naacuteklady za

1 rok peacuteče tedy činily 27 525 Kč

Tabulka 4 5 Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou peacuteči po dobu 5 let RBPZP

Počet amputaciacute v letech 2014-2018 726

Naacuteklady na hospitalizaci celkem za 5 let 46 042 1141 Kč

Naacuteklady pooperačniacute peacuteči celkem za 5 let 61 853 23254 Kč

Ostatniacute naacuteklady celkem za 5 let 24 925 3901 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 182 9486 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za rok 36 58973 Kč

59

Rozloženiacute celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči dle naacutemi předem určeneacuteho

rozděleniacute je možniacute vidět na grafu niacuteže (Graf 4-14) Největšiacute procento z celkovyacutech

naacutekladů tvořiacute naacuteklady na naacuteslednou pooperačniacute peacuteči tedy na fyzioterapie ergoterapie a

podobneacute služby ndash 46 Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči kam spadajiacute i naacuteklady na

operaci tvořily 35 a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady tvořiacute 19 z celkovyacutech naacutekladů na

terapeutickou peacuteči o jednoho pacienta po TFA

Celkovaacute cena na terapeutickou peacuteči je ovlivněna přiacutečinou amputace naacuteslednyacutemi

komplikacemi u jednotlivyacutech pacientů a v neposledniacute řadě takeacute věkem pacientů Každyacute

pacient vyžaduje individuaacutelniacute přiacutestup jineacute rehabilitačniacute pomůcky a jineacute množstviacute

materiaacutelu Celkovaacute čaacutestka na jednoho pacienta tak byla vypočiacutetaacutena jako průměr

jednotlivyacutech naacutekladů na diagnoacutezy a dělena počtem pojištěnců absolvujiacuteciacutech vyacutekon TFA

Pro ukaacutezku uvaacutediacutem dvě rozdiacutelneacute diagnoacutezy a to diagnoacutezu R02 ndash gangreacutena a diagnoacutezu

I70 ndash Ateroskleroacuteza Celkoveacute naacuteklady za jeden rok na jednoho pojištěnce s diagnoacutezou

R02 činily 17 4827 Kč což je vyacuterazně meacuteně než spočiacutetanyacute průměr Naopak naacuteklady

na pojištěnce s přiacutečinou amputace ateroskleroacutezou činily na jeden rok 42 69367 Kč tedy

viacutece než průměr Vyacutepis vykazovanyacutech koacutedů a k nim přiřazenyacutech čaacutestek u obou diagnoacutez

zobrazuje Tabulka 4 6

35

46

19

Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči na 1 pacienta za 5 let

Celkem hospitalizačniacute peacuteče Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči Ostatniacute naacuteklady

Graf 4-14 Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči 2014-2019 (Zdroj ZBPZP)

60

Tabulka 4 6Naacuteklady na terapeutickou peacuteči R02 a I7020 (zdroj ZBPZP)

Celkem R02

(Gangreacutena)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 2 300 00502 OD typ 02

78022 235 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

Laboratoř 3 311 Laboratoř

78820 174 zajištěniacute dyacutechaciacutech cest

78121 425 Kapnometrie

66851 4 389 amputace dlouheacute kosti

78115 3 685 anestezie s řiacutezenou ventilace

00557 OD 26 600 00557 OD typ 57

00724 OD 31 702 00724 OD typ 24

21001(2) 384 21221 LTV

21225 156 21225 LTV

21415 644 21415 RHB

21413 312 21413 RHB

00558 OD 10 900 00558 OD typ 58

ATB 2 1965

CELKEM za 5 let 87 4135

CELKEM za rok 17 4827

Celkem I7020

(Ateroskleroacuteza)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 8 596 00502 OD typ 02

78022 59472 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

89131 8208 89131 RTG hrudniacuteku

Laboratoř 3 0375 Laboratoř

9225 8496 kanylace CŽK

78115 11 44364 anestezie s řiacutezenou vent

78140 8 34496 anestezie u pac S ASA 3E

78820 42244 zajištěniacute dyacutechcest

78121 1 31924 amputace dlouheacute kosti

66851 70 61212 amputace dlouheacute kosti

00502 OD 8 99546 00502 OD typ 02

00555 OD 28 01792 00555 OD typ 55

00724 OD 1 10336 00724 OD typ 24

Laboratoř 6 79954 Laboratoř

21001(2) 48498 kineziologickeacute vyšetřeniacute

21225 2724 LTV

21717 1 2636 indiv LTV

21413 58056 RHB

21415 1 23192 RHB

00501 OD typ 1 25 58712

odb 925 13 30896 ošdomaacuteciacute peacutečiacute

inv Voziacutek 2 994

Doprava 7 06548

ATB 2 64393

ERY +Plas 4 6265

CELKEM za 5 let 213 46835

CELKEM za rok 42 69367

61

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou z pohledu zdravotniacutech pojišťoven velice specifickaacute

oblast Stejně tak jako u terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje vyacuteši naacutekladů napřiacuteklad přiacutečina

amputace či věk a fyzickyacute stav pacientů U protetickeacute peacuteče je vyacuteše naacutekladů nejviacutece

ovlivněna druhem proteacutezy kteraacute je pacientovi poskytnuta Proces ziacuteskaacutevaacuteniacute proteacutezy

a určeniacute jakaacute proteacuteza je pro pacienta nejhodnějšiacute je bliacuteže popsaacuten v kapitole 12 Celkoveacute

naacuteklady tak budou vyčiacutesleny jako průměr naacutekladů na protetickou peacuteči na jednoho

pacienta

Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute pojišťovnou byly naacuteklady na protetickou

peacuteči rozděleny naacutesledovně naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy naacuteklady na uacutedržbu protetickeacuteho

vybaveniacute po dobu 5 let naacuteklady na zhotoveniacute protetickeacuteho lůžka a naacuteklady na uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka Veškereacute naacuteklady jsou stejně jako u terapeutickeacute peacuteče vyčiacutesleny

za dobu 5 let

Zdravotniacute pojišťovny akceptujiacute proplaacuteceniacute protetickyacutech pomůcek pouze

do určiteacute finančniacute čaacutestky v zaacutevislosti praacutevě na stupni aktivity schvaacutelenyacutem revizniacutem

leacutekařem Každyacute pojištěnec maacute naacuterok na takzvaneacute bdquoprvovybaveniacuteldquo v maximaacutelniacute možneacute

vyacuteši 70 000 Kč Zdravotniacute pojišťovna takeacute stanovuje vyacuterobcům proteacutez maximaacutelniacute

možnyacute čas pro vyacuterobu protetickeacute pomůcky (64 hod u proteacutez DK se standardniacutem

vybaveniacutem a 39 hod pro pahyacuteloveacute lůžko) a smluvně je takeacute danaacute maximaacutelniacute hodinovaacute

sazba

Pro naacuteš vyacutepočet naacutekladů na protetickou peacuteči byla použita data poskytnutaacute RBP

zdravotniacute pojišťovnou Tabulka 4 7 zobrazuje průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

vyčiacutesleneacute na jednoho pojištěnce za dobu 1 rok a naacutesledně 5 let Celkovaacute protetickaacute peacuteče

na jednoho pojištěnce byla stanovena na 392 20690 Kč 5 let Za jeden rok naacuteklady

na tuto peacuteči dosahujiacute čaacutestky 78 41138 Kč

V obdobiacute 2014-2019 byla proteacuteza dolniacute končetiny vydaacutena celkem 218kraacutet Počet

provedenyacutech amputaciacute u pojištěnců je daleko vyššiacute (celkem 726) Protetickeacute vybaveniacute

však odmiacutetne přibližně každyacute 10tyacute člověk s amputaciacute a u některyacutech pacientů

je pro jejich špatnyacute zdravotniacute stav a nedostatečnou fyzickou siacutelu volen rovnou invalidniacute

voziacutek

62

Tabulka 4 7 Naacuteklady na protetickou peacuteči-standardniacute vybaveniacute

Počet vydanyacutech proteacutez v letech 2014-2019 218

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy za 5 let 291 51724 Kč

Průměrneacute naacuteklady na uacutedržbu proteacutezy za 5 let 73 000 Kč

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute a uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka za 5 let 27 68966 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za rok 78 41138 Kč

V naacutesledujiacuteciacutech dvou tabulkaacutech jsou možneacute vidět rozdiacutely v konečnyacutech naacutekladech

dle typu použiacutevaneacute proteacutezy Prvniacute proteacuteza je speciaacutelniacute proteacuteza s bionickyacutem kloubem

a druhyacute typ proteacutezy je standardniacute stehenniacute proteacuteza kteraacute je pojišťovnami proplaacutecena

nejčastěji Tabulka (Tabulka 4 8Tabulka 4 9) pak obsahuje vyacutekazovyacute koacuted čaacutestku

za danyacute komponent a celkovou čaacutestku pro tento typ proteacutezy Čaacutestky vychaacutezejiacute

z reaacutelnyacutech dat RBPZP

Tabulka 4 8 Naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

Koacuted Čaacutestka

0136233 bionickyacute kloub 620 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 47 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 17 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 689 53793 Kč

63

Tabulka 4 9 Naacuteklady na speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu

Koacuted Čaacutestka

0011538 stehenniacute proteacuteza standardniacute vybaveniacute 80 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 22 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 5 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 112 53793 Kč

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Z analyacutezy současneacuteho stavu problematiky protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče kteraacute byla

provedena zejmeacutena formou studiiacute ze zahraničiacute bylo zjištěno že protetickaacute peacuteče

vyacuteznamně navyšuje celkoveacute naacuteklady vynaloženeacute na celkovou peacuteči o pacienty

po transfemuraacutelniacute amputaci Celkovaacute peacuteče by se pak měla zvyacutešit až 15kraacutet oproti peacuteči

o pacienty kteřiacute absolvovali jineacute chirurgickeacute zaacutekroky Jak je tomu v našem přiacutepadě

zobrazuje Tabulka 4 10 Naacuteklady na jednoho pacienta za 1 rok sahajiacute do vyacuteše

115 00111 Kč Naacuteklady na protetickou peacuteči vynaloženeacute na jednoho pacienta za 1 rok

jsou teacuteměř dvakraacutet vyššiacute než naacuteklady na peacuteči terapeutickou a tvořiacute viacutece jak 68

z celkovyacutech naacutekladů (Graf 4-15) stejně tak jako tomu bylo v zahraničniacutech studiiacutech

64

Tabulka 4 10 Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA na jednoho pacienta-standardniacute vybaveniacute

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 115 00111 Kč

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči o pacienta

po transfemuraacutelniacute amputaci DK se speciaacutelniacute proteacutezou s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

32

68

Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA

Naacuteklady na terapeutickou peacuteči Naacuteklady na protetickou peacuteči

Graf 4-15 Rozloženiacute naacutekladů na protetickou a terapeutickou peacuteči v

65

(Tabulka 4 11) jsou vyacuterazně vyššiacute než celkoveacute průměrneacute naacuteklady se standardniacutem

protetickyacutem vybaveniacutem Naacuteklady na bionickyacute kloub na jednoho pacienta za 1 rok jsou

až 726 127 65 Kč

Tabulka 4 11 Celkoveacute naacuteklady s binomickyacutem protetickyacutem vybaveniacutem

Naacuteklady bionickyacute kolenniacute kloub Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 3 447 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 689 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 726 12765 Kč

Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacutem typu protetickeacuteho vybaveniacute na jednoho pacienta

za 5 let dosahujiacute vyacuteše 745 63825 Kč za 5 let a 149 12765 Kč za rok (Tabulka 4 12)

Tabulka 4 12 Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacute stehenniacute proteacuteze

Naacuteklady na speciaacutelniacute proteacutezu Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 562 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 112 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 149 12765 Kč

66

44 CUA

Ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute naacuteročnosti kompletniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho

pacienta Jak již bylo řečeno v předešlyacutech kapitolaacutech naacuteklady na protetickou

a terapeutickou peacuteči jsou ovlivněny mnoha faktory proto byly zvoleny vždy průměrneacute

naacuteklady z obou oblastiacute Jednotliveacute naacuteklady byly vyčiacutesleny za leacuteta 2014-2019 Vyacutepočet

analyacutezy CUA proběhl z pohledu plaacutetce zdravotniacute peacuteče tedy zdravotniacutech pojišťoven

Přepočet naacutekladů na 1 QALY byl proveden naacutesledovně

CUA=119862119890119897119896119900119907eacute 119899aacute119896119897119886119889119910 119899119886 1 119901119886119888119894119890119899119905119886

119885iacute119904119896119886119899eacute 119876119860119871119884= 119862119890119899119886 119911119886 1 119903119900119896 ž119894119907119900119905119886 119907119890 100 119896119907119886119897119894119905ě (43)

CUA=120783120783120787 120782120782120783120783120783 119818č

345= 33 33366 119870č (44)

Přesto že vyacutepočet naacutekladů a přiacutenosů je celosvětově podporovaacuten již několik

let v ČR neexistuje pevně stanovena hranice pro 1 QALY Staacutele se hovořiacute o čaacutestce

kolem 1 000 000 000 Kč1QALY přesně tato hranice však stanovena neniacute Jinak tomu

je však napřiacuteklad na Slovensku kde je stanovena hranice maximaacutelně

18 000 až 26 500euro1QALY či v Anglii kde QALY může dosahovat hodnot

20 000 až 30 000 pound1QALY [46] Naacutesledujiacuteciacute Tabulka 4 13Tabulka 4 13 vyhodnocuje

naacutekladovou analyacutezu CUA při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute Naacutemi stanovena

čaacutestka 33 33366 Kč1QALY je celkově hluboko pod předpoklaacutedanou hraniciacute pro ČR

Pokud tuto čaacutestku srovnaacuteme s hraniciacute pro 1 QALY stanovenou naacutem bliacutezkeacute Slovenskeacute

republice tedy pro spodniacute hranici 18 000euro (369 720 Kč) je čaacutestka za protetickou

a terapeutickou peacuteči staacutele hluboko pod touto hraniciacute Financovaacuteniacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče o pacienty po TFA je tedy hodnoceno jako velice efektivniacute

Potvrzuje se tak naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza čiacuteslo 3

Tabulka 4 13 Vyčiacutesleniacute QALY na 1 rok při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 115 00111 Kč

QALY1 rok 33 33366 Kč

67

Naacutekladovaacute analyacuteza CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub je stejně jako z jinyacutech

vyacutepočtech vyacuterazně vyššiacute než u průměrnyacutech naacutekladů Hodnota 1 QALY u bionickeacuteho

kolenniacuteho kloubu byla vypočteny na 210 47178 Kč 1 QALY (Tabulka 4 14) I po

zohledněniacute naacutekladů na invaliditu se hodnota 1 QALY pohybuje pod předpoklaacutedanou

hraniciacute pro ČR tedy trojnaacutesobkem HDP

Tabulka 4 14 CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 726 12765 Kč

QALY1 rok 210 47178 Kč

Analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů pro speciaacutelniacute protetickeacute vybaveniacute určila hodnotu

jednoho QALY na 43 22541 Kč 1 QALY (Tabulka 4 15) Pro speciaacutelniacute typ

protetickeacuteho vybaveniacute je hodnota QALY nižšiacute než u proteacutezy s binomickyacutem kolenniacutem

kloubem a zaacuteroveň nižšiacute než u standardniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute

Tabulka 4 15 CUA pro speciaacutelniacute typ stehenniacute proteacutezy

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 149 12765 Kč

QALY1 rok 43 22541 Kč

68

Transfemuraacutelniacute amputace ovlivňuje pacienta takeacute ze straacutenky pracovniacute Zda

je pacient takzvaně pracovně schopnyacute je v kompetenci posouzeniacute Českeacute spraacutevy

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Pokud leacutekaři posudkoveacute služby ČSSZ uznajiacute pacientovi naacuterok

na invalidniacute důchod může se jedna o invaliditu 12 či 3 stupně Stupeň invalidity a tedy

i vyacuteši invalidniacuteho důchodu ovlivňuje napřiacuteklad přiacutečina amputace stav ve ktereacutem se

nachaacuteziacute amputovanyacute pahyacutel fyzickaacute vyacutekonnost druh protetickeacute pomůcky přidruženaacute

onemocněniacute nebo napřiacuteklad jakou praacuteci vykonaacuteval před zaacutekrokem

Invalidniacute důchod se sklaacutedaacute ze zaacutekladniacute vyacuteměry kteraacute je pro všechny stejnaacute

a daacutele procentniacute vyacuteměry důchodu kteraacute zaacutevisiacute na odvodech na důchodoveacute pojištěniacute

a ziacuteskaneacute době pojištěniacute Daacutele se takeacute zohledňuje bdquodopočtenaacute dobaldquo což je doba od

vzniku naacuteroku na invalidniacute důchod do dosaženiacute důchodoveacuteho věku Zaacutekladniacute vyacuteměra

činila v roce 2018 3 270 Kč a vyacuteše procentniacute vyacuteměry činiacute za každyacute celyacute rok pojištěniacute

05 vyacutepočtoveacuteho zaacutekladu pro 1 stupeň invalidity 075 pro 2 stupeň a 15 pro

3 stupeň (zdroj ČSSZ) Maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše invalidniacuteho důchodu při době pojištěniacute

50 let pro rok 2018 by byla naacutesledujiacuteciacute

bull 33 405 Kč pro 3 stupeň invalidity

bull 18 053 Kč pro 2 stupeň invalidity

bull 12 935 Kč pro 1 stupeň invalidity

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 16) zohledňuje v celkovyacutech naacutekladech takeacute

maximaacutelniacute možnou vyacuteši invalidity 3 stupně Hodnota 1 QALY by pak byla

56 58060 Kč 1 QALY

Tabulka 4 16 Hodnota 1QALY pro invaliditu 3 stupně

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 976 01550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 195 20310 Kč

QALY1 rok 56 58060 Kč

69

Daacutele lze při transfemuraacutelniacute amputaci žaacutedat napřiacuteklad na přiacutespěvek na pomůcku

pro sebeobsluhu přiacutespěvek na pořiacutezeniacute motoroveacuteho vozidla či přiacutespěvek na mobilitu

a dalšiacute zvlaacuteštniacute pomůcky Tyto přiacutespěvky nejsou v teacuteto praacuteci zohledněny

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute

než naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 17) ukazuje že naacuteklady na terapeutickou peacuteči

dosahujiacute vyacuteše 36 58973 Kč zatiacutemco naacuteklady na protetickou peacuteči činiacute až 78 41138 Kč

na jednoho pacienta za 1 rok Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou tak viacutece jak 1kraacutet vyššiacute

než na peacuteči terapeutickou Hypoteacuteza 1 se tak potvrzuje

Tabulka 4 17 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok

36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok

78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok

115 00111 Kč

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Po zhodnoceniacute kvality života pomociacute dotazniacuteku EQ-5D-3L poskytnuteacuteho

společnostiacute EuroQol bylo zjištěno naacutesledujiacuteciacute Muži dosahovali průměrneacute hodnoty

Index value 030 a ženy 028 Při vyhodnoceniacute dotazniacuteků pomociacute VAS skoacutere měli muži

VAS skoacutere 045 a ženy 042 Celkoveacute QALY bylo u mužů pro Index value 15

a pro VAS skoacutere 545 QALY u žen bylo 14 (index value) a 542 (VAS skoacutere) Ve

všech hodnocenyacutech kategoriiacutech tak ženy měly menšiacute konečneacute skoacutere než muži Hypoteacutezu

2 tak nelze potvrdit (Tabulka 4 18)

70

Tabulka 4 18 Shrnutiacute Index Value VAS skoacutere a QALY v zaacutevislosti na pohlaviacute

Muži Ženy

Index Value 030 028

VAS skoacutere 045 042

QALY (Index Value) 15 14

QALY (VAS skoacutere) 545 542

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

Jak již bylo několikraacutet zmiacuteněno hodnota pro 1 QALY neniacute v ČR přesně

určena pokud by však dosahovala předpoklaacutedaneacute hodnoty 1 000 000 000Kč1 QALY

byla by celkovaacute peacuteče o pacienty po TFA kteraacute dosahuje vyacuteše 33 33366 Kč1 QALY

při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute hluboko pod maximaacutelniacute hraniciacute efektivity

financovaacuteniacute

Pokud hodnotiacuteme CUA a do protetickeacute peacuteče je zahrnut speciaacutelniacute typ stehenniacute

proteacutezy je hodnota jednoho QALY praacutevě 43 22441 Kč1 QALY a u binomickeacuteho

protetickeacuteho kolene je hodnota QALY 210 47178 Kč1 QALY Hodnota jednoho

QALY je u všech hodnocenyacutech protetickyacutech pomůcek pod předpoklaacutedanou maximaacutelniacute

přijatelnou hodnotou za 1 QALY Hypoteacuteza čiacuteslo tři se tak potvrzuje

71

5 Diskuse

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece byl vyacutepočet naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho pacienta v ČR a zjistit

efektivnost financovaacuteniacute teacuteto peacuteče v ČR Pro zhodnoceniacute celkoveacute naacutekladovosti

a efektivnosti teacuteto peacuteče byla zvolena naacutekladovaacute analyacuteza CUA tedy analyacuteza naacutekladů

a přiacutenosů a to předevšiacutem proto aby se poukaacutezalo na poměrně velkou souvislost mezi

transfemuraacutelniacute amputaciacute kvalitou života a vlivem na finančniacute prostředky několika

resortů ČR

Pro zjištěniacute kvality života bylo zvoleno dotazniacutekoveacute šetřeniacute společnosti EuroQol

EQ-5D-3L Naacuteš vyacutezkumnyacute soubor byl rozdělen na ženy a muže po transfemuraacutelniacute

amputaci Ačkoli jsme předpoklaacutedali že většiacute kvalitu života budou miacutet ženy vyacutesledky

obou skupin byly teacuteměř stejneacute ale vyššiacutech hodnot dosahovala mužskaacute populace

Vyacuteslednyacute Index Value byl u mužů 030 a u žen 028 Stejně tomu tak bylo i u vyacutesledků

VAS skoacutere Kdy VAS skoacutere pro mužskou čaacutest populace bylo stanoveno na 045

a u ženskeacute populace 042 Naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza že ženy budou miacutet lepšiacute vyacutesledky

než muži se tedy nepotvrdila V dotazniacutekoveacutem šetřeniacute bylo dosaženo nejhoršiacutech

vyacutesledků v dimenzi pohyblivost a bolest což se vzhledem k diagnoacuteze dalo takeacute

předpoklaacutedat Naopak relativně dobryacutech vyacutesledků bylo dosaženo v dimenzi uacutezkost

a deprese Vyacutesledky teacuteto dimenze jsou ovšem dle našeho naacutezoru relativniacute Při sběru

odpovědiacute na tuto dimenzi hraacutela velkou roli důvěra respondenta a dotazujiacuteciacuteho

a v neposledniacute řadě předevšiacutem u mužů velkaacute miacutera ostychu Celkoveacute vyacutesledky všech

dimenziacute se zhoršovaly se zvyšujiacuteciacutem se věkem to lze zdůvodnit přirozenyacutem

fyziologickyacutem zhoršeniacutem stavu v průběhu let života Dalšiacutem naacutemětem k diskusi

je samotneacute vyhodnoceniacute dotazniacuteků EQ-5D-3L Ačkoli již existuje oficiaacutelniacute českaacute verze

tohoto dotazniacuteků neniacute vyhodnocovaciacute škaacutela speciaacutelně pro ČR Vyhodnoceniacute bylo

provedeno pomociacute stanovenyacutech norem pro Velkou Britaacutenii což může takeacute způsobit

jistou nejistotu měřeniacute Srovnaacuteniacute se studiemi z jinyacutech zemiacute je tiacutemto faktem takeacute

ovlivněno

Takeacute typ proteacutezy by mohl ovlivňovat konečneacute vyacutesledky tohoto dotazniacutekoveacuteho

šetřeniacute Vzhledem k tomu že ciacutelem praacutece bylo zhodnotit kvalitu života u pacientů

po TFA jako celku a maleacutemu počtu pacientů nebyly v našem vyacutezkumneacutem souboru pro

tuto čaacutest praacutece rozděleny dle typu protetickeacuteho vybaveniacute Avšak jednotliveacute proteacutezy mezi

sebou tiacutemto dotazniacutekem hodnotila studie [45] srovnaacutevajiacuteciacute C-leg a mechanicky řiacutezeneacute

kolenniacute klouby kteraacute dokaacutezala odlišnosti v kvalitě života předevšiacutem v dimenzi

mobilita celkoveacute vyacutesledky se však přiacuteliš nelišily Typ zvoleneacute proteacutezy spiacuteše ovlivňuje

naacuteklady protetickeacute peacuteče

72

Vzhledem k tomu že systeacutem financovaacuteniacute hospitalizačniacute peacuteče u akutniacute lůžkoveacute

peacuteče je v současneacute době nastaven tak že se hradiacute hospitalizačniacute peacuteče jako celek ndash DRG

nebylo možneacute v diplomoveacute praacuteci předně oddělit jednotliveacute čaacutesti hospitalizace jako

je čaacutest přiacutepravnaacute vlastniacuteho vyacutekonu atd I přes to že staacutele existuje Sazebniacutek

zdravotnickyacutech vyacutekonů uacutehrady zdravotniacutech pojišťoven podle něho neprobiacutehajiacute

Konečnaacute čaacutestka za terapeutickou peacuteči je daacutele ovlivněna přiacutečinou vyacutekonu

samotneacuteho jednaacute se napřiacuteklad o uacuterazy diabetes mellitus kardiovaskulaacuterniacute choroby atd

Jednotliveacute vyčiacutesleneacute přiacutepady zdravotniacute pojišťovnou v sobě tedy mohou obsahovat i čaacutest

peacuteče kteraacute přiacutemo nesouvisiacute s transfemuraacutelniacute amputaciacute ale je součaacutestiacute uacutehrady Pokud

tedy nastane situace že pacient po transfemuraacutelniacute amputaci během hospitalizace

dostane sepsi nebo infarkt spadajiacute tyto naacuteklady do přiacutepadu Stejnyacute přiacutestup je provaacuteděn

i u vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče Z vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče je velmi obtiacutežneacute odhadnout

co je a neniacute zapřiacutečiněno operaciacute samotnou Napřiacuteklad u naacutesledneacute rehabilitace je těžkeacute

zhodnotit zda se jednaacute o naacutesledek amputace nebo jde o chronickyacute stav Ve vyacuteše

zmiacuteněnyacutech souvislostech ktereacute mohou ovlivňovat konečneacute vyčiacutesleniacute naacutekladů

na vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči byly z reaacutelně poskytnutyacutech dat RBPZP

vypočteny průměrneacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše 182 9486 Kč 5 let na jednoho

pacienta Terapeutickaacute peacuteče o pacienty po TFA byla podle vykaacutezanyacutech koacutedů rozdělena

na předoperačniacute peacuteči ve ktereacute byly zahrnuty veškeraacute diagnostickaacute vyšetřeniacute a přiacuteprava

na operaci a jednalo se o čaacutestku 46 042 1141 Kč5 let Daacutele pak na čaacutest pooperačniacute

(jednalo se předevšiacutem o fyzioterapie ergoterapie atd) ndash vyacuteše naacutekladů na tuto čaacutest peacuteče

činila 61 853 23254 Kč Tato čaacutestka odpoviacutedaacute teacuteměř 46 celkovyacutech naacutekladů

vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči Posledniacute čaacutest naacutekladů ktereacute byly zahrnuty

do terapeutickeacute peacuteče tvořily ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše

24 925 3901 Kč 5 let

Jak samotnaacute přiacutečina amputace může ovlivňovat vyacuteši naacutekladů na terapeutickou

peacuteči bylo naacutezorně ukaacutezaacuteno v kapitole 431 Jednou z nejčastějšiacutech přiacutečin amputaciacute

dolniacutech končetin je komplikace onemocněniacute diabetes mellitus Jednou z těchto

komplikaciacute může byacutet napřiacuteklad ateroskleroacuteza nebo gangreacutena Naacuteklady na terapeutickou

peacuteči při přiacutečině amputace ateroskleroacutezy vyšplhaly do vyacuteše 213 46835 Kč 5 let

V přiacutepadě gangreacuteny byly naacuteklady poněkud nižšiacute a to celkem 87 4135 Kč 5 let Již

u těchto dvou přiacutepadů je zřejmeacute že důvod amputace a s niacutem spojeneacute stavy hrajiacute

v celkovyacutech naacutekladech poměrně velkou roli

Dalšiacutem faktorem kteryacute může ovlivňovat celkoveacute naacuteklady při srovnaacuteniacute

terapeutickeacute peacuteče se studiemi z minulyacutech let a zemiacute jsou ceny leacuteků a ostatniacutech leacutečivyacutech

přiacutepravků Ceny leacuteků se neměniacute pouze v horizontu let ale takeacute se často měniacute v průběhu

roku samotneacuteho

73

Při vyacutepočtu naacutekladů na protetickou peacuteči byly praacutevě pro velkeacute rozdiacutely v cenaacutech

jednotlivyacutech proteacutez provedeny tři typy vyacutepočtů Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute

pojišťovnou byly vyacutepočty provedeny pro standardniacute protetickeacute vybaveniacute ktereacute

se předepisuje nejčastěji daacutele pak pro speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu a v neposledniacute řadě pro

proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Proteacuteza s bionickyacutem kolenniacutem kloubem byla

naacutemi oslovenou zdravotniacute pojišťovnou proplacena během posledniacutech dvou let pouze

ve dvou přiacutepadech avšak zahraničniacute studie potvrzujiacute jejiacute dlouhodobeacute kladneacute intervence

Ačkoli počaacutetečniacute naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou

mnohonaacutesobně vyššiacute než je tomu u standardniacutech či speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez

z dlouhodobeacuteho hlediska se snižujiacute naacuteklady na jejiacute uacutedržbu opravy a tiacutem i zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho systeacutemu Spraacutevně zvolenaacute proteacuteza i když jsou v některyacutech přiacutepadech na ni

vyššiacute finančniacute naacuteroky může v konečneacutem důsledku naacuteklady staacutetu ušetřit Z vyacutesledků

studie [45] bylo prokaacutezaacuteno zvyacutešeniacute mobility tento fakt umožňuje pacientům rychlejšiacute

naacutevrat do zaměstnaacuteniacute a začleněniacute do běžneacuteho životniacuteho cyklu Snižuje se tak zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho resortu a to předevšiacutem pokud jde o přiacutespěvky

na invaliditu nemocenskou nezaměstnanost a dalšiacute

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s bionickyacutem kolenniacutem

kloubem se vyšplhaly na 726 12765 Kč rok na osobu Jeden rok života ve 100

kvalitě byl pro bionickyacute kolenniacute kloub ohodnocen na 210 47178 Kč 1 QALY Pokud

by tak předpoklaacutedanaacute hranice 1 QALY byla 1 000 000 000 Kč i přes vyššiacute naacuteklady by

byla proteacuteza s bionickyacutem kloubem pod touto hraniciacute Zahraničniacute studie porovnaacutevajiacuteciacute

proteacutezu s bionickyacutem kloubem [45] stanovila celkoveacute naacuteklady na 964 9505 Kč 1 rok

(103 EURden) Čaacutestka je vyššiacute než naacutemi vypočiacutetanaacute cena protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče to může byacutet daacuteno přiacutečinou amputace přidruženyacutemi onemocněniacutemi či cenou

materiaacutelů na vyacuterobu protetickyacutech pomůcek U stejnaacute studie takeacute stanovila hodnotu

1 QALY a to na 40 tisiacutec EUR 1 QALY (1 031 1804 Kč) Tato čaacutestka vysoce převyšuje

naacutemi vypočiacutetanou hodnotu jednoho QALY Tento fakt může byacutet způsoben napřiacuteklad

odlišnyacutem vyacutepočetniacutem indexem

Daacutele byla hodnocena vyacuteše naacutekladů protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče při aplikaci

speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez Vyacuteše celkovyacutech naacutekladů při tomto typu stehenniacute proteacutezy

dosahovala 149 12765 Kč Čaacutestka je vyacuterazně nižšiacute než tomu bylo u proteacutez s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem Z naacutekladoveacute analyacutezy CUA vyplyacutevaacute že hodnota jednoho QALY

pro tento typ stehenniacute proteacutezy je 43 22541 Kč 1 QALY Cena jednoho QALY je tak

o 167 24637 Kč nižšiacute než u proteacutezy s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Speciaacutelniacute stehenniacute

proteacutezou se zabyacutevala takeacute studie [30] Autoři došli k zaacutevěru že ačkoli je pořizovaciacute

cena speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezy vyššiacute nežli u standardniacuteho vybaveniacute dochaacuteziacute ke sniacuteženiacute

naacutekladů na terapeutickou peacuteči a to zejmeacutena v oblasti naacutevštěv ambulantniacutech specialistů a

přidruženyacutech komplikaciacute Celkoveacute naacuteklady byly v teacuteto studii vyčiacutesleny na 308 187 Kč

I tato čaacutestka převyšuje naacutemi stanoveneacute průměrneacute naacuteklady

74

Nejlevnějšiacute a z hlediska pojišťoven nejčastěji proplaacuteceneacute je takzvaneacute standardniacute

vybaveniacute proteacutezou Standardniacute vybaveniacute bylo u RBPZP předepsaacuteno v letech 2017-2018

celkem 38 pojištěncům Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s tiacutemto

typem proteacutezy na jednoho pacienta byly stanoveny na 115 00111 Kč Z toho naacuteklady

na protetickou peacuteči byly 78 41138 Kč a naacuteklady na terapeutickou peacuteči byly stejneacute jako

u ostatniacutech typů proteacutez a to 36 58973 Kč Pomociacute naacutekladoveacute analyacutezy CUA byla

vypočtena hodnota 1 QALY na 33 33366 Kč1 QALY Tato hodnota je nejnižšiacute

ze všech rozebiacuteranyacutech typů protetickeacuteho vybaveniacute a je hluboko pod diskutovanou

maximaacutelniacute hodnotou za 1 QALY v ČR

Naacutesledujiacuteciacute tabulka zobrazuje porovnaacuteniacute celkovyacutech naacutekladů na protetickou

a terapeutickou peacuteči vynaloženyacutech za 5 let naacutesledně pak za 1 rok peacuteče a nakonec

hodnotu 1 QALY pro tři typy proteacutez proplaacutecenyacutech zdravotniacute pojišťovnou

Tabulka 4 19 Porovnaacuteniacute typů proteacutez

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Počet

proplacenyacutech

proteacutez v letech

2017-2018

38 17 2

Celkoveacute naacuteklady

za 5 let užiacutevaacuteniacute 575 15550 Kč 745 63825 Kč 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady

za rok užiacutevaacuteniacute 115 00111 Kč 149 12765 Kč 726 12765 Kč

Hodnota 1 QALY 33 33366 Kč 43 22541 Kč 210 47178 Kč

Přesto že naacuteklady na pořiacutezeniacute speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez či proteacutez

s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou vyacuterazně vyššiacute než je tomu u standardniacuteho

protetickeacuteho vybaveniacute z konzultaciacute s odborniacuteky z praxe a z rozhovorů se samotnyacutemi

pacienty je zřejmeacute že se vyplatiacute tyto vysokeacute naacuteklady vynaložit Naacuteklady na protetickou

peacuteči se kompenzujiacute sniacuteženiacutem naacutekladů na peacuteči terapeutickou kdy pacienti s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem majiacute jistějšiacute chůzi dochaacuteziacute tak je sniacuteženiacute četnosti paacutedů a tiacutem

ke sniacuteženiacute frekvence naacutevštěv u ambulantniacutech specialistů V neposledniacute řade dochaacuteziacute

i ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů na zdravotnickyacute materiaacutel potřebnyacute k ošetřeniacute vzniklyacutech

naacutesledků po paacutedu Takeacute dochaacuteziacute ke zvyacutešeniacute psychickeacute kondice kdy jistějšiacute chůze

75

a vědomiacute bdquolepšiacuteldquo proteacutezy zlepšuje celkovyacute psychickyacute stav kvalita života a dochaacuteziacute tak

k rychlejšiacutemu naacutevratu do běžneacuteho pracovniacuteho života Klesaacute tak zatiacuteženiacute staacutetu v oblasti

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Z dlouhodobeacuteho hlediska jsou tak tyto proteacutezy v konečneacutem

vyacutesledku vyacutehodneacute Tento fakt potvrzujiacute i zdravotniacute pojišťovny jejichž revizniacute leacutekaři rok

od roku začiacutenajiacute tyto typy proteacutez schvalovat staacutele častěji Je nutneacute miacutet ale staacutele

na paměti že takovaacuteto proteacuteza neniacute vhodnaacute pro každeacuteho pojištěnce Pokud by byly

předepisovaacuteny osobaacutem ktereacute nejsou fyzicky zdatneacute k jejich spraacutevneacutemu použitiacute a využitiacute

jednalo by se o vysoce finančně neefektivniacute jednaacuteniacute Na druhou stranu šetřit v oblasti

protetickeacute peacuteče za uacutečelem sniacuteženiacute naacutekladů na zdravotnictviacute na uacutekor kvality života

pacienta takeacute neniacute cesta spraacutevnyacutem směrem Je proto nutneacute při předepisovaacuteniacute

a naacutesledneacutem schvalovaacuteniacute protetickeacuteho vybaveniacute jednat s rozvahou a zvaacutežit všechny

dostupneacute faktory

Standardniacute protetickeacute vybaveniacute je možneacute zdravotniacute pojišťovnou proplatit jednou

za 24 měsiacuteců U speciaacutelniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute je to až jednou za 48 měsiacuteců

Životnost proteacutez samotnyacutech je však většinou minimaacutelně o paacuter let delšiacute Z praxe

je ovšem znaacutemo že někteřiacute pacienti žaacutedajiacute předepsaacuteniacute protetickyacutech pomůcek i v tom

přiacutepadě že pomůcku plně nevyužiacutevajiacute a je staacutele plně funkčniacute Tento fakt je ale bohužel

teacuteměř nemožneacute ovlivnit

I při zvyšujiacuteciacute se kvalitě zdravotniacute peacuteče jako takoveacute počet provedenyacutech

amputačniacutech zaacutekroků staacutele roste Neniacute tomu tak pouze v Českeacute republice ale jednaacute se

o celosvětovyacute naacuterůst Poskytovat ekonomicky vyacutehodnou terapeutickou a současně

i protetickou peacuteči o pacienty po TFA by mělo byacutet v zaacutejmu nejen zdravotniacutech

pojišťoven ale takeacute staacutetu samotneacuteho ale předevšiacutem pak jeho sociaacutelně zdravotnickeacuteho

systeacutemu V teacuteto praacuteci byla nastiacuteněna takeacute problematika dalšiacutech možnyacutech přiacutespěvků pro

pacienty po TFA Ve vyacutepočtech byl zohledněn přiacutespěvek na stupeň invalidity 3

Za jeden rok pak došlo k navyacutešeniacute naacutekladů o 400 860 Kč Z hlediska dalšiacuteho rozšiacuteřeniacute

diplomoveacute praacutece by bylo přiacutenosneacute do vyacutepočtů zohlednit dalšiacute přiacutespěvky na ktereacute maacute

pacient po TFA naacuterok Jednaacute se napřiacuteklad o přiacutespěvek na mobilitu jehož fixniacute vyacuteše byla

pro rok 2018 550Kč měsiacutec Celkoveacute naacuteklady by se pak navyacutešily o 6 600Kč rok

a o 33 000 Kč 5 let Dalšiacutem uvažovanyacutem přiacutespěvkem je přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute

pomůcku kteraacute maacute usnadnit pacientům zaacutekladniacute soběstačnost a tiacutem i hledaacuteniacute

pracovniacuteho uplatněniacute pro budouciacute zaměstnaacuteniacute Přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku byl pro

rok 2018 stanoven v maximaacutelniacute možneacute vyacuteši 350 000 Kč Vyacuteše celkovyacutech přiacutespěvků

na peacuteči pak nesmiacute přesaacutehnout 800 000 Kč v pěti po sobě jdouciacutech letech Pokud

se jednaacute o přiacutespěvek na motoroveacute vozidlo neniacute stanovena pouze maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše

přiacutespěvku kteraacute činiacute 200 000 Kč ale v tomto přiacutepadě je takeacute stanovena minimaacutelniacute

hranice kterou je čaacutestka 100 000 Kč

76

Pokud by byly ve vyacutepočtech celkovyacutech naacutekladů zohledněny maximaacutelniacute možneacute

vyacuteše všech přiznatelnyacutech přiacutespěvků naacuteklady by vzrostly teacuteměř o 957 460 Kč rok

Celkoveacute naacuteklady u jednotlivyacutech typů proteacutez by vypadaly naacutesledovně (Tabulka 4 20)

Tabulka 4 20 Celkoveacute naacuteklady na jednotliveacute typy proteacutez po přičteniacute dalšiacutech finančniacutech přiacutespěvků

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Celkoveacute naacuteklady

na 1 rok 1 072 46111 Kč 1 106 58765 Kč 1 683 58765 Kč

QALY1 rok 310 85829 Kč 320 75004 Kč 487 99642 Kč

I po přičteniacute maximaacutelniacutech možnyacutech přiacutespěvků dosažitelnyacutech pro pacienty

po TFA by všechny typy naacutemi zkoumanyacutech proteacutez za předpokladu hranice přijatelnosti

pro 1 QALY 1 000 000 000 Kč tuto hranici splňovaly Takeacute pokud bychom uvažovaly

maximaacutelniacute možnou hranici určenou naacutemi bliacutezkou Slovenskou republikou

(669 390 Kč1 QALY) tak i v tomto přiacutepadě by byly celkoveacute naacuteklady u všech typů naacutemi

zkoumanyacutech proteacutez hodnoceny jako efektivniacute Mentalitou je k při hodnoceniacute QALY

k našiacute zemi často přirovnaacutevaacutena takeacute Velkaacute Britaacutenie kteraacute maacute hranici

pro 1 QALY 20 000-30 000 pound1 QALY tedy maximaacutelniacute hranice je v přepočtu

890 700 Kč1 QALY Takeacute v tomto přiacutepadě jsou všechny proteacutezy pod maximaacutelniacute

možnou přiacutepustnou hraniciacute Chybějiacuteciacute pevně určenaacute hranice pro hodnotu 1 QALY v ČR

považuji za velkyacute nedostatek nejen teacuteto diplomoveacute praacutece Pro vyhodnoceniacute se hledajiacute

podobneacute země Českeacute republice nejen mentalitou obyvatelstva ale takeacute podobnyacutem

systeacutemem zdravotniacute peacuteče Je však na uvaacuteženiacute všech jakou zemi si pro vyhodnoceniacute

vlastniacuteho vyacutezkumu vybere Srovnaacuteniacute jednotlivyacutech studiiacute a praciacute v ČR je tak vzhledem

z tomuto faktu velice obtiacutežneacute a mohou tak vznikat bias

Tato diplomovaacute praacutece byla z důvodu nedostatku dat zpracovaacutena pouze

z předloženyacutech naacutekladů jedneacute zdravotniacute pojišťovny (Reviacuterniacute bratrskeacute pokladny) pro

dalšiacute rozšiacuteřeniacute studie většiacute přesnost vyacutesledků a globaacutelniacute pohled na naacutekladovost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče po TFA bych považovala za přiacutenosneacute rozšiacuteřit praacuteci o data

ze všech zdravotniacutech pojišťoven v ČR

77

Zaacutevěr

Ze zpracovanyacutech dat vyplyacutevaacute že ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA je ovlivněna mnoha jednotlivyacutemi faktory a takeacute ovlivňuje

kvalitu života Ačkoli problematika ohledně amputaciacute neniacute novyacutem teacutematem staacutele v ČR

nejsou dopodrobna zpracovaneacute studie o naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče Předevšiacutem v naacutekladech vynaloženyacutech na protetickou peacuteči pak hraje uacutestředniacute roli

pořizovaciacute cena proteacutez kteraacute je jak naše praacutece potvrdila u jednotlivyacutech typů velice

odlišnaacute Počet amputaciacute celosvětově stoupaacute bylo by tedy vhodneacute se teacuteto problematice

viacutece věnovat V potaz by se měla braacutet dle meacuteho naacutezoru nejen pořizovaciacute cena

protetickeacuteho vybaveniacute ale takeacute dlouhodobeacute hledisko užiacutevaacuteniacute proteacutez Jak tato praacutece

nastiacutenila TFA amputace zatěžuje totiž nejen zdravotnickyacute resort ale takeacute staacutet jako

takovyacute Do budoucna je tedy nutneacute braacutet tuto problematiku předevšiacutem z hlediska

naacutekladovosti jako celek

Ciacutelem praacutece bylo zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA na jednoho pacienta Vyacutesledkem praacutece

je potvrzeniacute že protetickaacute peacuteče o pacienty s TFA je viacutece jak jedenkraacutet naacutekladnějšiacute nežli

peacuteče terapeutickaacute Předevšiacutem pak ze zkušenostiacute z praxe je však znaacutemo že kvalitniacute

protetickaacute peacuteče a pomůcka zvyšuje celkovou kvalitu života Při vyacutepočtu naacutekladoveacute

analyacutezy CUA byly zohledněny pořizovaciacute naacuteklady třech typů proteacutez na zaacutekladě

konzultace se zdravotniacute pojišťovnou A ačkoli neniacute v ČR pevně danaacute hranice

pro 1 QALY pokud budeme uvažovat předpoklaacutedanou hranici

1 000 000 000Kč1 QALY všechny typy kolenniacutech proteacutez byly hodnoceny jako

naacutekladově efektivniacute a naacuteklady na 1 QALY se pohybovaly hluboko pod touto hraniciacute

Tato skutečnost byla potvrzena takeacute při srovnaacuteniacute se Slovenskou republikou a Velkou

Britaacuteniiacute Stěžejniacutem bodem pro dalšiacute vyacutevoj praacutece by bylo určeniacute pevneacute hranice 1 QALY

pro ČR a nastaveniacute vyhodnocovaciacute škaacutely u dotazniacuteku EQ-5D-3L pro ČR

78

Seznam literatury [1] JORDAN Robert Warner Avi MARKS a Daniel HIGMAN The cost of

major lower limb amputation a 12-year experience Prosthetics and

Orthotics International 2012 Issue 4(Vol 36) 430 - 434

[2] CRIQUI MH JK NINOMIYA a DL WINGARD Progression of

peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and

mortality J Am Coll Cardiol 2008 (52) 1736-1742

[3] KOLAacuteŘ Pavel Rehabilitace v klinickeacute praxi Praha Galeacuten c2009 ISBN

97880-7262-657-1

[4] AmputaceA co teď 2014 32 s Otto Bock ČR sro

[5] WYSS Dominik Sally LINDSAY William L CLEGHORN a Jan

ANDRYSEK Priorities in lower limb prosthetic service delivery based on

an international survey of prosthetists in low- and high-income countries

DOI

1011770309364613513824 ISBN 1011770309364613513824 Dostupneacute

takeacute z httpjournalssagepubcomdoi1011770309364613513824

[6] KAacuteLAL J K současnyacutem probleacutemům lokomoce amputovanyacutech na dolniacute

končetině Rehabilitaacutecia 2005 Roč 42 č 1 s 20-29 ISSN 0375-0922

[7] SAMUELSSON Kersti AM Outi TOumlYTAumlRI Anna-Liisa SALMINEN a

Aringse BRANDT Effects of lower limb prosthesis on activity participation

and quality of life a systematic review Prosthetics and Orthotics

International 2012 36(2) 145-158 DOI 1011770309364611432794

ISSN 0309-3646

Dostupneacute takeacute z

httpjournalssagepubcomdoi1011770309364611432794

[8] LARA-BARRIOS Carlos M Andreacutes BLANCO-ORTEGA Cesar H

GUZMAacuteN-VALDIVIA a Karla D BUSTAMANTE VALLES Literature

review and current trends on transfemoral powered prosthetics Advanced

Robotics 2017 32(2) 51-62 DOI 1010800169186420171402704 ISSN

0169-1864 Dostupneacute takeacute z

httpswwwtandfonlinecomdoifull1010800169186420171402704

[9] Časovaacute osa vybaveniacute proteacutezou In MojeProtezacz [online] [cit 2018-05-

19] Dostupneacute z httpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezouhttpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezou

8

Obsah

Seznam symbolů a zkratek 10

Uacutevod 12

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece 13

11 Terapeutickaacute peacuteče 13

12 Protetickaacute peacuteče 13

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace 16

2 Současnyacute stav problematiky 19

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče 19

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute 23

23 Ciacutele praacutece 28

24 Vyacutezkumneacute předpoklady 29

3 Metody 30

31 Naacutekladoveacute analyacutezy 30

311 CEA-cost effectiveness analysis 32

312 CUA ndash Cost utility analysis 33

32 Struktura naacutekladů 34

33 Outcome research 36

331 Kvalita života 36

332 QALY 38

333 Alternativniacute outcomes 41

34 Sběr dat 41

4 Vyacutesledky 43

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L 43

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů 43

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute 44

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute 45

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost 46

9

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha 47

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost 48

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže 48

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese 49

419 EQ-5D-3L VAS 50

4110 EQ-5D-3L Index value 53

42 QALY 55

43 Naacuteklady 57

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči 58

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči 61

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči 63

44 CUA 66

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu 69

5 Diskuse 71

Zaacutevěr 77

10

Seznam symbolů a zkratek

AUD Australskyacute dolar

CBA Cost benefit analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

CEA Cost effectiveness analysis

CM Cost minimization analysis (minimalizace naacutekladů)

CPI Index spotřebitelskyacutech cen

CUA Cost utility analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

ČR Českaacute republika

DALY Disability adjusted life years (dotazniacutek)

DK Dolniacute končetina

DM Diabetes mellitus

DRG Diagnosis related group

EU Evropskaacute unie

EUR Euro

HDP Hrubyacute domaacuteciacute produkt

HRQoL Health related quality of life (dotazniacutek)

HTA Health technology assessment (hodnoceniacute zdravotnickyacutech

technologiiacute)

HYE Healthy years equivalen (dotazniacutek)

ICU Incremental cost utility

ICUR Incremental cost utility ratio

ICHDK Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin

LYG Life year gained (dotazniacutek)

PEQ Prosthetic evaluation questionnaire (dotazniacutek)

QALY Quality adjusted life years (počet ziacuteskanyacutech let života)

QoL Quality of life (kvalita života)

Q-TFA Quality-transfemoral amputation

RBP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna

RBPZP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna zdravotniacute pojišťovna

SD Směrodatnaacute odchylka

SŠ Středniacute škola

ČSSZ Českaacute spraacuteva sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute

TFA Transfemoral amputation (transfemuraacutelniacute amputace)

TTO Time trade off

tzv Takzvaně

USA Spojeneacute staacutety Americkeacute

USD Dolar

UacuteZIS Uacutestav zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky

VAS Vizuaacutelniacute antalgickaacute škaacutela

VB Velkaacute Britaacutenie

11

VS Vyacuteběrovyacute soubor

VŠ Vysokaacute škola

VZP Všeobecnaacute zdravotniacute pojišťovna

WHO Světovaacute zdravotnickaacute organizace

WHOQOL World health organization quality of life (dotazniacutek)

ZŠ Zaacutekladniacute škola

ZTP Zdravotně tělesně postiženyacute

12

Uacutevod

Transfemuraacutelniacute amputace patřiacute spolu s transtibiaacutelniacute amputaciacute mezi nejčastějšiacute amputačniacute

vyacutekony provaacuteděneacute v důsledku periferniacutech vaskulačniacutech onemocněniacutech [1]

Amputace je zaacutesah nejenom do fyzickeacuteho stavu pacienta ale takeacute vyacuteznamně

ovlivňuje jeho psychickyacute stav a celkovou kvalitu života Naacuteklady na celkovou

protetickou a terapeutickou peacuteči vyacuteznamně zasahujiacute do zdrojů zdravotniacute a sociaacutelniacute peacuteče

Tyto zdroje jsou ovšem podstatně omezeneacute daacutevaacute se proto velkyacute důraz na naacutekladovou

efektivitu jednotlivyacutech uacutekonů a poskytovanyacutech služeb Nutno si uvědomit že osoby

po amputaci je nutneacute daacutele sledovat protože může dojiacutet k recidivaacutem onemocněniacute

přetěžovaacuteniacute a nevhodneacutemu rozloženiacute vaacutehy na druhou končetinu či jinyacutem dalšiacutem

komplikaciacutem U osob ktereacute prodělali amputaci kvůli onemocněniacute diabetes mellitus

dochaacuteziacute bez důkladneacute leacutečby do 4 let k amputaci na druheacute končetině Tento dalšiacute zaacutesah

vede k omezeniacute soběstačnosti sniacuteženiacute kvality života a v neposledniacute řadě ke zhoršeniacute

psychickeacuteho stavu jedinců

Ve světě existuje několik studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute naacutekladovostiacute peacuteče

po transfemuraacutelniacute amputaci Jen omezeneacute množstviacute z nich bere v potaz jak

terapeutickou peacuteči tak peacuteči protetickou V Českeacute republice se studie zabyacutevajiacuteciacute

se naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci a zaacuteroveň

kvalitou života nevyskytujiacute Zdravotniacute pojišťovny diacuteky nastaveneacute uacutehradoveacute politice

velmi zvažujiacute jakeacute finančniacute prostředky do teacuteto peacuteče uvolniacute Protetickeacute pomůcky v ČR

tak schvaluje revizniacute leacutekař zdravotniacute pojišťovny na zaacutekladě posouzeniacute zdravotniacuteho

stavu Nutno si však uvědomit že diacuteky spraacutevně zvoleneacute protetickeacute pomůcce kteraacute

umožniacute pacientovi navraacutetit se do běžneacuteho života sniacutežiacute tak stupeň jeho invalidity

a umožniacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute dojde takeacute ke sniacuteženiacute finančniacute zaacutetěže jak samotnyacutech

pojišťoven tak napřiacuteklad i sociaacutelniacute peacuteče

Teoretickaacute čaacutest praacutece se zabyacutevaacute problematikou transfemuraacutelniacute amputace protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče naacuteklady na tuto peacuteči a v neposledniacute řadě možnostmi měřeniacute kvality

života Ciacutelem praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute

naacuteročnosti kompletniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci na jednoho pacienta Diacutelčiacutem ciacutelem je zjistit efektivnost financovaacuteniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR a ziacuteskat přehled naacutekladů vynaloženyacutech

na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho člověka

13

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece

11 Terapeutickaacute peacuteče

V současneacute době neniacute ciacutelem rehabilitace po amputaci pouze obnova funkčnosti

postiženeacute končetiny ale takeacute zvyacutešeniacute kvality života Je tudiacutež důležitaacute důslednaacute a kvalitniacute

terapeutickaacute peacuteče kteraacute je vysoce naacutekladnaacute K samotneacute amputaci se však přistupuje

neniacute-li jineacute mediciacutenskeacute řešeniacute Zaacutekrok tak může veacutest ke zlepšeniacute kvality

života a celkoveacuteho zdravotniacuteho stavu [2]

Terapeutickaacute peacuteče je dlouhodobyacute komplexniacute proces jehož hlavniacutem uacutekolem

je dosaacutehnout minimalizace důsledků trvaleacuteho zdravotniacuteho poškozeniacute Terapeutickaacute peacuteče

maacute multidisciplinaacuterniacute charakter a snažiacute se o začleněniacute pacienta do společnosti [3]

V čele terapeutickeacute peacuteče u pacientů s amputaciacute stojiacute leacutekař kteryacute je zodpovědnyacute

za koordinaci leacutečby a vedeniacute rehabilitačniacuteho procesu Jeho uacutekolem je takeacute informovat

pacienta o průběhu leacutečby a dosaženyacutech vyacutesledciacutech Amputace neniacute zaacutesah pouze

do fyzickeacute straacutenky ale takeacute do psychickeacute Proto je nediacutelnou součaacutestiacute komplexniacute

rehabilitačniacute peacuteče psycholog kteryacute je pacientovi naacutepomocen vyrovnat se se vzniklou

situaciacute a zbavit ostychu z běžneacuteho života Předevšiacutem v nemocnici

nejviacutece času s pacientem traacuteviacute zdravotniacute sestra Jejiacutem uacutekolem je peacuteče

o jizvu pahyacutel bandaacutežovaacuteniacute a polohovaacuteniacute pahyacutelu [4]

Fyzioterapeutickaacute peacuteče je důležitaacute nejenom po samotneacute amputaci ale již před niacute

Pokud se jednaacute o plaacutenovanou amputaci končetiny provaacutediacute se u pacientů předoperačniacute

rehabilitace Jednaacute se předevšiacutem o zlepšeniacute fyzickeacute kondice posiacuteleniacute svalstva kolem

pletence paacutenevniacuteho a horniacutech končetin Po amputaci se fyzioterapeut snažiacute o redukci

otoku zlepšeniacute prokrveniacute tkaacuteniacute bandaacutežovaacuteniacute naacutecvik mobility

na lůžku vertikalizaci a později učiacute pacienta manipulaci a chůzi s proteacutezou [4]

K dispozici je pacientovi takeacute ergoterapeut jehož hlavniacutem ciacutelem je nejen naacutecvik

soběstačnosti ale takeacute pomůže pacientovi s naacutevrhem kompenzačniacutech pomůcek

potřebnyacutech k uacutepravě domaacutecnosti kteraacute je nezbytnaacute pro samostatnost a kvalitu

života [3]

12 Protetickaacute peacuteče

Protetickaacute peacuteče včetně zajištěniacute vhodneacute proteacutezy je zaacutesadniacute součaacutestiacute rehabilitace pro

osoby s amputaciacute dolniacutech končetin Nicmeacuteně globaacutelně však existujiacute specifickeacute probleacutemy

při poskytovaacuteniacute protetickyacutech služeb ktereacute omezujiacute vyacuteslednyacute efekt rehabilitace

14

a naacutesledně i blahobyt a sociaacutelně-ekonomickyacute stav jedinců s amputaciacute dolniacutech

končetin [5] Na počaacutetku protetickeacute peacuteče musiacute pacient absolvovat vyšetřeniacute

leacutekaře fyzioterapeuta a ortotika ndash protetika Leacutekař zjistiacute celkovyacute stav pacienta ortotik-

protetik se zajiacutemaacute předevšiacutem o celkovyacute fyzickyacute stav způsob amputace či stav

amputovaneacuteho pahyacutelu a fyzioterapeut zhodnotiacute celkovyacute fyzickyacute stav rozsahy pohybů

a schopnost mobility pacienta [4 5 6] Ciacutelem vyšetřeniacute je ziacuteskat co nejviacutece informaciacute

o pacientovi ktereacute povedou k určeniacute společneacuteho ciacutele

Složeniacute stehenniacute proteacutezy

bull Liner ndash naacutevlek na pahyacutel kteryacute ho chraacuteniacute a omezuje třeniacute s pahyacutelovyacutem

lůžkem

bull Pahyacuteloveacute lůžko ndash nejdůležitějšiacute čaacutest proteacutezy kteraacute se vyraacutebiacute na miacuteru pro

každeacuteho pacienta

bull Spojovaciacute adapteacuter

bull Kolenniacute kloub ndash vyacuterazně ovlivňuje bezpečnost chůze proto se vybiacuteraacute podle

stupně aktivity Může byacutet řiacutezeno mechanicky pneumaticky hydraulicky

Novinkou jsou bionickaacute kolena kteraacute jsou řiacutezena mikroprocesorem

bull Trubkovyacute adapteacuter

bull Proteacutezoveacute chodidlo s kosmetickyacutem krytem ndash vybiacuteraacute se podle aktivity vaacutehy

a prostřediacute ve ktereacutem se bude pacient pohybovat [4]

Protetickaacute peacuteče u transfemuraacutelniacute amputace je volena v zaacutevislosti

na schopnostech pacienta tak aby umožnila co nejvyššiacute kvalitu života Typ

proteacutezy kteryacute bude pacientovi navrhnut se odviacutejiacute od ciacutele ktereacuteho chce pacient

dosaacutehnout jeho fyzickeacuteho ale i psychickeacuteho stavu a od prostřediacute jeho bydliště

K určeniacute těchto parametrů sloužiacute tzv hodnoceniacute stupně aktivity Hodnotiacute se čtyři možneacute

stupně aktivity podle určenyacutech ciacutelů kteryacutech pacient chce a předevšiacutem je schopen

dosaacutehnout Do hodnoceniacute je zahrnut i celkovyacute zdravotniacute stav věk či psychickaacute pohoda

Prvniacute stupeň představuje chůzi v interieacuteru druhyacute stupeň omezenou chůzi v exterieacuteru při

třetiacutem stupni je pacient schopen neomezeneacute chůze v exterieacuteru a u čtvrteacuteho stupně

pacient vyžaduje proteacutezu s vyššiacutemi naacuteroky (např na sport) [4 7 8]

Samotnaacute vyacuteroba proteacutezy je složityacute a dlouhodobyacute proces (Obraacutezek 1) dochaacuteziacute

během něho k několika zkouškaacutem a proteacuteza se neustaacutele upravuje tak aby byla pro

pacienta co nejpohodlnějšiacute a splňovala potřebneacute vlastnosti nezbytneacute pro maximaacutelniacute

možnou samostatnost a jeho psychickou pohodu K prvniacutemu kontaktu s proteacutezou

dochaacuteziacute již 2-6 tyacuteden po amputaci kdy dochaacuteziacute k předepsaacuteniacute tzv prvotniacute proteacutezy

Standardizovanaacute definitivniacute proteacuteza je předepsaacutena až v době kdy je tvar pahyacutelu

15

definitivniacute U většiny pacientů to byacutevaacute mezi 4-6 měsiacutecem po amputaci Pacient maacute

ze zaacutekona naacuterok na předepsaacuteniacute 1ks proteacutezy24 měsiacuteců U specializovanyacutech proteacutez je to

pak 1ks 48 měsiacuteců Je tedy důležiteacute aby definitivniacute proteacuteza byla pacientovi vyrobena

na miacuteru

Jelikož samotnaacute proteacuteza je vysoce finančně naacuteročnaacute (cena bionickeacute proteacutezy

se pohybuje kolem 1 000 000 Kč) majiacute pojišťovny sveacute revizniacute techniky kteřiacute jsou

v kontaktu se samotnyacutem pacientem ale předevšiacutem s firmami ktereacute proteacutezy vyraacutebiacute

a zajišťujiacute jejich servis Dohliacutežiacute na jednotliveacute kalkulace provedeneacute firmami

a na jednotnost posuzovaacuteniacute klinickeacuteho stavu pro indikaci vybraneacuteho zdravotnickeacuteho

prostředku

Jak je možneacute vidět i z časoveacute osy vybaveniacute proteacutezou (Obraacutezek 1) celkovaacute doba

intenzivniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče se pohybuje v řaacutedech měsiacuteců a pokračuje

i po propuštěniacute z nemocnice a vybaveniacute definitivniacute proteacutezou formou pravidelnyacutech

půlročniacutech kontrol

Obraacutezek 1 Průběh vybaveniacute proteacutezou-časovaacute osa [9]

16

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace

Ačkoli dle UacuteZIS v posledniacutech letech stoupaacute incidence amputaciacute v oblasti

beacuterce transfemuraacutelniacute amputace je staacutele jednou z nejčastějšiacutech amputaciacute dolniacutech

končetin Jednaacute se o přetětiacute měkkyacutech tkaacuteniacutech včetně kostniacutech struktur ve stehenniacute

oblasti Mezi nejčastějšiacute přiacutečiny transfemuraacutelniacute amputace patřiacute poruchy prokrveniacute

dolniacutech končetin diabetes mellitus či komplikace diabetu tzv diabetickaacute noha

K amputaci však může dojiacutet i z traumatickyacutech přiacutečin [3]

Diabetes mellitus je chronickeacute etiopatogeneticky heterogenniacute

onemocněniacute u ktereacuteho se jako hlavniacute rys objevuje hyperglykeacutemie Diabetes

je charakterizovaacuten buďto nedostatečnyacutem uacutečinkem inzuliacutenu nebo jeho relativniacutem

nedostatkem V dnešniacute době můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocněniacute ovšem

u 95 z celkoveacuteho počtu diagnostikovanyacutech pacientů jde však o diabetes II typu [7]

Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin je porucha prokrveniacute ceacutev způsobenaacute

ucpaacuteniacutem ceacutevy aterosklerotickyacutem plaacutetem ICHDK patřiacute k chronickyacutem komplikaciacutem

diabetu kritickyacute stav se projevuje klidovyacutemi bolestmi dolniacutech končetin a může

dochaacutezet i ke kožniacutem změnaacutem K amputaciacutem dochaacuteziacute u meacuteně než 5 přiacutepadů [7]

Z informaciacute Uacutestavu zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky bylo v roce 2018

v Českeacute republice registrovaacuteno již 863 tisiacutec osob s diabetem mellitus Z toho je 427 tisiacutec

mužů a 436 tisiacutec žen UacuteZIS však uvaacutediacute že přibližně dalšiacutech 200 tisiacutec osob o daneacutem

onemocněniacute neviacute Diabetes II typu byl diagnostikovaacuten u 484 tisiacutec pacientů Invalidniacute

důchod pobiacuteraacute 108 tisiacutec osob V raacutemci EU se ČR pohybuje nad průměrnyacutem počtem

diabetiků Incidence diabetu stoupaacute (Graf 1-1) dle dostupnyacutech informaciacute celosvětově

u lidiacute se zvyšujiacuteciacutem se věkem U osob nad 65 let se vyskytuje až u 218 Dle statistik

WHO zemřelo v roce 2016 v ČR na diagnoacutezu diabetes mellitus 3 818 lidiacute Napřiacuteklad

v sousedniacutem Německu to pak bylo 24 tisiacutec či v USA počty zemřelyacutech na tuto diagnoacutezu

dosahujiacute 84 tisiacutec Celkovyacute počet zemřelyacutech s diabetem v průběhu let je vidět na grafu

(Graf 1 1)

17

Se stoupajiacuteciacutem vyacuteskytem diabetu stoupaacute takeacute počet jeho komplikaciacute Od roku

2017 se počet komplikaciacute diabetu zvyacutešil z 243 tisiacutec na 249 tisiacutec Jednou z hlavniacutech

komplikaciacute diabetu je tzv diabetickaacute noha Diabetickaacute noha tvořiacute 17 komplikaciacute

diabetu (zdroj UacuteZIS) Jednaacute se o ulceraci neboli poškozeniacute hlubokyacutech tkaacuteniacute nohy

Diabetickaacute noha je často spojena takeacute s infekciacute diabetickou retinopatiiacute angiopatiiacute

či ischemiiacute [1213] Dle zdrojů UacuteZIS došlo v roce 2013 vlivem diabetickeacute nohy

k 11 168 amputaciacutem a jejich počet v průběhu let stoupaacute lineaacuterně s počtem incidence

diabetu Diabetickaacute noha je nejčastějšiacute přiacutečinou transfemuraacutelniacute amputace a jejiacute leacutečba

je velice naacutekladnaacute Napřiacuteklad v USA se pohybuje kolem 70 tisiacutec USDosobu Do těchto

naacutekladů však neniacute zahrnuta protetickaacute peacuteče

Amputace byla v roce 2017 provedena u 9 980 osob Z toho byla u 3 364 osob

provedena amputace nad kotniacutekem (Zdroj UacuteZIS) Nemoci oběhoveacute soustavy patřiacute mezi

nejčastějšiacute přiacutečinu hospitalizace S diabetem leacutečenyacutem prostřednictviacutem inzuliacutenu bylo

hospitalizovaacuteno za rok 2017 přes 7 tisiacutec osob a průměrnaacute ošetřovaciacute doba činila 89 dnů

Průměrnyacute věk hospitalizovanyacutech byl 51 let S diabetem bez inzulinu bylo

hospitalizovaacuteno teacuteměř 11 tisiacutec osob s průměrnou dobou hospitalizace

107 dnů a průměrnyacute věk činil 68 let

0

20

40

60

80

100

120

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2014 2015 2016

Incidence DM

absolutně ženy celkem muži celkem

na 100000 obyvatel ženy na 100000 obyvatel muži na 100000 obyvatel

Graf 1-1 Incidence DM 2014-2016 (Zdroj UacuteZIS)

18

Graf 1 1 Počet zemřelyacutech na DM v čase (Zdroj UacuteZIS)

Diabetes mellitus je jednou z hlavniacutech přiacutečin nemocnosti nejen v českeacute

republice ale i ve světě Toto onemocněniacute maacute vliv nejen na zdravotniacute stav

jedinců ale takeacute na jejich ekonomickou situaci Napřiacuteklad v Itaacutelii se celkoveacute přiacutemeacute

naacuteklady na cukrovku v roce 2012 odhadujiacute na viacutece než 9 miliard EUR z nichž viacutece než

polovina naacutekladů tvořiacute naacuteklady na hospitalizaci (57 ) a zbyacutevajiacuteciacute polovina na leacuteky

(30 ) a ambulantniacute peacuteči 13 ) [39]

Prevence tohoto onemocněniacute spočiacutevaacute převaacutežně v dodržovaacuteniacute zdraveacute

životospraacutevy pohybu a tiacutem udržovaacuteniacute normaacutelniacute přiměřeneacute vaacutehy

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Počet zemřelyacutech na DM v čase

Počet Počet na 100 000 osob

19

2 Současnyacute stav problematiky

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

Kvalita života neniacute definovaacutena pouze na zaacutekladě zdravotniacuteho stavu ale zaacutevisiacute takeacute

na psychickeacutem stavu finančniacute situaci a mnoha dalšiacutech faktorech Kvalita života

souvisejiacuteciacute se zdraviacutem může byacutet hodnocena z hlediska subjektivniacuteho nebo

objektivniacuteho z pohledu pacienta leacutekaře či obecneacute populace Takeacute s niacute uacutezce souvisiacute

psychickyacute stav jedince a velkyacute vliv majiacute předevšiacutem deprese či traumatickeacute stavy

z minulosti [14]

Na Obraacutezek 2-1 jsou zobrazeny nejvyacuteznamnějšiacute studie shrnujiacuteciacute současnyacute stav

problematiky se zaměřeniacutem na kvalitu života u osob s transfemuraacutelniacute amputaciacute

[15 16 17 19 21 22 25 26] Tabulka obsahuje naacutezev studie zemi rok vydaacuteniacute počet

sledovanyacutech deacutelku sledovaacuteniacute Daacutele pak přiacutečinu amputace a způsob kteryacute byl ve studii

použit k měřeniacute

Linda Resnik a Mattehew Borgia ve sveacute studii [15] řiacutekajiacute že měřeniacute kvality

života a zlepšovaacuteniacute rehabilitačniacutech služeb pro lidi s amputaciacute by mělo byacutet prioritou

vzhledem k prevalenci a ekonomickeacutemu dopadu amputace samotneacute V uacutevahu by se však

mělo braacutet že každyacute člověk maacute sveacute bdquodobreacuteldquo a bdquošpatneacuteldquo dny Toto však měřiacuteciacute škaacutely

neberou v uacutevahu je tak proto na leacutekaři nebo přiacuteslušneacutem terapeutovi jak vyacutesledky

interpretuje Jako ideaacutelniacute spojeniacute uvaacutediacute současneacute měřeniacute fyzickeacute

vyacutekonnosti spokojenosti s proteacutezou kvality života a mobility Za přiacutenosnyacute považujiacute

dotazniacutek PEQ je však přiacuteliš dlouhyacute a bodovaacute škaacutela přiacuteliš rozsaacutehlaacute Snažili se proto zuacutežit

bodovou škaacutelu PEQ a zjednodušit ho Ve sveacute studii testovali 42 pacientů

s amputaciacute kteřiacute v posledniacutech 6 měsiacuteciacutech neabsolvovali žaacutednou rehabilitačniacute peacuteči

Testovali dva typy měřeniacute a to měřeniacute kvality života vzhledem ke zdraviacute HRQoL

a měřeniacute mobility založeneacute na vyacutekonu SF-36 Pro zhodnoceniacute klinickyacutech efektů

se provaacuteděly naacutesledujiacuteciacute testy Timed walk tests SF-36V Test-Retest Reliability

Pacienti absolvovali každyacute test dvakraacutet a pokaždeacute ho hodnotila jinaacute osoba U testů Two

Minute Walk Test se naměřeneacute hodnoty (41-93) poněkud lišiacute od dostupneacute literatury

(5690) Z vyacutesledků vyplyacutevaacute že použitiacute jednoduššiacuteho skoacutere PEQ (7 bodoveacute) neovlivniacute

spolehlivost měřeniacute a je pro pacienty přijatelnějšiacute

Jedinci u kteryacutech byla aplikovaacutena tzv OI-proteacuteza metodou osseointegrace

(přiacutemeacute upevněniacute proteacutezy ke kosti) se zabyacutevaacute studie [16] Jejiacutem ciacutelem je analyzovat

obecneacute a zdravotniacute kvality života metodou HRQoL u 18 pacientů s amputaciacute

způsobenou traumatem nebo naacutedorovyacutem onemocněniacutem Dva dotazniacuteky pacienti

vyplnily před operaciacute SF-36 a Q-TFA Po 25 letech pacienti vyplnili dotazniacuteky znovu

Ve všech čaacutestech obou dotazniacuteků byly vyacutesledky vyacuteznamně lepšiacute v porovnaacuteniacute s prvniacutem

20

měřeniacutem Z vyacutesledků HRQoL vyplyacutevaacute že pacienti s osseointegraciacute viacutece použiacutevajiacute

proteacutezu jsou viacutece mobilniacute a majiacute meacuteně probleacutemů než pacienti s běžnou amputačniacute

metodou Osseointegrace tak představuje slibnyacute pokrok v rehabilitaci u pacientů

po transfemuraacutelniacute amputaci a zvyacutešeniacute kvality jejich života

Ke stejnyacutem zaacutevěrům došla i Kerstin Hagberg [17] kteraacute srovnaacutevala

pacienty u nichž došlo k TF amputaci z jinyacutech než periferniacutech ceacutevniacutech přiacutečin Dle

hodnoceniacute HRQoL proteacutezu použiacutevalo každyacute den až 82 respondentů Velkaacute čaacutest

subjektů s běžnou proteacutezou si stěžovala na sniacuteženiacute HRQoL Šlo předevšiacutem o teplo a pot

(72 ) a podraacutežděniacute pokožky (62 ) Daacutele 48 hlaacutesilo fantomovou bolest 47

bolesti zad a 44 nepohodlneacute sezeniacute s proteacutezou ROM byl sniacutežen u běžnyacutech proteacutez

se zaacutesuvkou 1718 osob s OI-proteacutezou hlaacutesilo zvyacutešeniacute celkoveacuteho fyzickeacuteho

HRQoL lepšiacute protetickou mobilitu meacuteně probleacutemů a lepšiacute celkoveacute zdraviacute Dalšiacute

studiiacute kde je použiacutevaacute HRQoL je studie Hoog et al [18]

Jednou z velkyacutech komplikaciacute diabetu jak je již vyacuteše zmiacuteněno je diabetickaacute

noha Amputace představuje velkyacute zaacutesah do života jedince a mnoziacute si mysliacute že dojde

ke sniacuteženiacute kvality života Ulcerace však takeacute vyžaduje staacutelou peacuteči a nese s sebou velkaacute

omezeniacute Otaacutezkou zda je kvalita života většiacute u osob s amputaciacute nebo bez

amputace ale s diabetickou nohou se zabyacutevaacute Boutoile et al [19] ve sveacute studii

Stanovenyacutem měřiacutetkem pro kvalitu života mu byl dotazniacutek SF-36 S vyacutejimkou bolestiacute

nebyl ve vyacutesledciacutech mezi osobami s amputaciacute a s diabetickou nohou žaacutednyacute rozdiacutel

Průměrneacute skoacutere bylo v obou skupinaacutech vyacuterazně niacutezkeacute Tato skutečnost dokazuje silneacute

sociaacutelniacute a psychickeacute důsledky diabetickeacute nohy Kvalitu života pomociacute SF-36 hodnotiacute

takeacute studie [20 21 22 23 24]

Ciacutele rehabilitace po amputaci zahrnujiacute nejen funkčniacute obnovu ale takeacute se snažiacute

o naacutevrat na vysokou kvalitu života Studie [25] se zabyacutevaacute tiacutem ktereacute faktory jsou spojeneacute

s kvalitou života u veteraacutenů Studie se zuacutečastnily veteraacuteni z operace Iraacuteckaacute

svoboda kteraacute probiacutehala ve Vietnamu a z operace OIFOEF Autoři došli

k zaacutevěru že horšiacute celkoveacute QoL je vyacuteznamně spojeno se třemi hlavniacutemi faktory Jedniacutem

z nich je předchoziacute poraněniacute hlavy souvisejiacuteciacute s bojem

Celkem se studie zuacutečastnilo 581 osob Pro testovaacuteniacute byla použita upravenaacute verze

QoL ndash kdy respondenti odpoviacutedali na otaacutezky pouze vynikajiacuteciacute velmi

dobreacute dobreacute spravedliveacute nebo chudeacute Použit byl takeacute dotazniacutek SF-36 Z celkovyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že vaacutelečnaacute skupina z Vietnamu maacute horšiacute QoL než skupina OIFOEF

Aktuaacutelniacute směr studie naznačuje že peacuteče musiacute byacutet zaměřena na podporu

psychosociaacutelniacuteho přizpůsobeniacute veteraacutenů

S kvalitou života uacutezce souvisiacute i psychickyacute stav jedince S tiacutemto tvrzeniacutem pracuje

ve sveacute studii Asano et al [26] Ve studii odhalili sedm vyacuteznamnyacutech faktorů kteryacutemi

jsou deprese protetickaacute mobilita sociaacutelniacute podpora komorbidita probleacutemy

21

s proteacutezami věk a sociaacutelniacute aktivita ktereacute se vyacuteznamně podiacutelejiacute na celkoveacute kvalitě

života Došli tak k zaacutevěru že vyřešeniacute sveacuteho osobniacuteho života a psychickeacuteho

stavu předevšiacutem odstraněniacute deprese zlepšuje celkoveacute QoL

Jak fyzickaacute aktivita ovlivňuje kvalitu života se zaměřuje studie

s naacutezvem Physical activity and quality of life A study of a lower-limb amputee

population [27] Ciacutelem bylo ukaacutezat jakaacute fyzickaacute aktivita je nejviacutece spojena s kvalitou

života Studie použiacutevaacute dva dotazniacuteky Jedniacutem z nich je TAPES (Trinity Amputation and

Prosthetic Experience Scales) a druhyacutem je dotazniacutek Světoveacute zdravotnickeacute organizace

WHOQOLBref TAPES měřiacute atletickou funkčniacute a sociaacutelniacute oblast zatiacutemco

WHOQOL Bref se zaměřuje na fyzickou psychologickou sociaacutelniacute a environmentaacutelniacute

oblast a měřiacute individuaacutelniacute vniacutemaacuteniacute kvality života Autoři očekaacutevali shodneacute vyacutesledky

u atletickeacute a funkčniacute čaacutesti dotazniacuteku TAPES a skoacutere ve fyzickeacute oblasti WHOQOL

Určiteacute spojeniacute se zde objevilo avšak vyacutesledky nebyly tak vysokeacute jak autoři původně

zamyacutešleli

22

Obraacutezek 2-1Nejvyacuteznamnějšiacute studie [1516171921222526]

23

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute

Světovaacute zdravotnickaacute organizace zveřejnila v roce 2018 novaacute data kteraacute ukazujiacute

rostouciacute domaacuteciacute vlaacutedniacute financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče a současně klesajiacuteciacute trend externiacuteho

financovaacuteniacute V roce 2016 šlo do zdravotnictviacute 75 trilionu US$ To tvořiacute teacuteměř 10

globaacutelniacuteho HDP U zemiacute s vysokyacutemi přiacutejmy vyacutedaje na zdravotnictviacute tvořiacute průměrně

až 82 HDP a u zemiacute se středniacutemi a niacutezkyacutemi přiacutejmy kam spadaacute i Českaacute republika

je to až 63 HDP V průměru až 70 z celkovyacutech vyacutedajů na zdravotnictviacute

je věnovaacuteno na lůžkovou a ambulantniacute peacuteči 11 na preventivniacute peacuteči dalšiacute procenta

jsou pak rozdělena na leacuteky a zdravotnickeacute prostředky [41]

Celkoveacute vyacutedaje pro rok 2017 na zdravotniacute peacuteči činily v ČR 3874 miliard Kč

Tato čaacutestka odpoviacutedaacute 78 HDP Vyacutevoj celkovyacutech vyacutedajů v čase na zdravotniacute peacuteči

zobrazuje Obraacutezek 2-2 Od roku 2016 došlo k navyacutešeniacute vyacutedajů

ve zdravotnictviacute až o 71 Navyacutešeniacute vyacutedajů je daacuteno vyššiacutemi vyacutedaji staacutetniacuteho rozpočtu

a vyššiacute prostředky z veřejneacuteho zdravotniacuteho pojištěniacute [42] Českaacute republika patřiacute

ke staacutetům s dlouhodobě nižšiacutemi vyacutedaji ve vztahu k HDP V roce 2016 byla ve srovnaacuteniacute

se zeměmi EU dokonce až na 16 miacutestě tedy ve druheacute polovině Nejmenšiacute podiacutel vyacutedajů

na zdravotnictviacute k HDP mělo v roce 2016 Rumunsko Naopak u Francie a Německa

dosahoval podiacutel na HDP až na 11 Průměrneacute vyacutedaje na 1 osobu činily za rok 2017

celyacutech 36 tisiacutec Kč což je o 151 viacutece než v roce 2016 Vyacutedaje na jednu osobu v ČR

jsou vyššiacute nežli na Slovensku či v Polsku Průměr členskyacutech staacutetů EU pro rok 2016 byl

29 tisiacutec EUR na osobu [42]

Rozloženiacute finančniacutech prostředků na zdravotniacute peacuteči v Českeacute republice můžete

vidět na grafu (Graf 2-1) Z grafu vyplyacutevaacute že nejviacutece vyacutedajů na zdravotniacute peacuteči bylo

vynaloženo v lůžkoveacute peacuteči kdy v roce 2017 vyacutedaje na tuto peacuteči dosahovaly teacuteměř

152 milionů Kč Oproti roku 2016 se finančniacute prostředky plynouciacute do lůžkoveacute peacuteče

zvyacutešily o 94 milionů Kč Rehabilitačniacute peacuteče tvořila pouhyacute 7 podiacutel na celkovyacutech

vyacutedajiacutech tedy 17 milionů Kč Celkem vyacutedaje na lůžkovou a rehabilitačniacute peacuteči za obdobiacute

2010ndash2017 vzrostly o 13 Vyacutedaje na terapeutickeacute pomůcky tvořily 15 celkovyacutech

vyacutedajů na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute materiaacutel (vyacutedaje na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute

materiaacutel byly 762 mld Kč)

Ve srovnaacuteniacute se zeměmi EU Českaacute republika vynaložila 25kraacutet meacuteně finančniacutech

prostředků na leacutečebnou a rehabilitačniacute peacuteči než je evropskyacute průměr Nejviacutece finančniacutech

prostředků vynaložilo Německo a Daacutensko ndash viacutece než 2000 EUR osoba Přibližně 6

naacuterůst vyacutedajů byl hrazen od zdravotniacutech pojišťoven Naacuterůst vyacutedajů je daacuten mimo jineacute

provedenyacutemi změnami v uacutehradoveacute vyhlaacutešce a rozvojem novyacutech postupů

ve zdravotnictviacute Nejviacutece finančniacutech prostředků bylo vloženo do ambulantniacute

a rehabilitačniacute peacuteče Šlo o 794 miliard Kč tedy o 32 z celkovyacutech vyacutedajů Lůžkovaacute

rehabilitačniacute peacuteče pokryla 28 vyacutedajů V mezinaacuterodniacutem srovnaacuteniacutem podiacutelu zdravotniacutech

24

pojišťoven na zdravotniacute peacuteči Českaacute republika převyšuje průměr EU Tento stav je daacuten

předevšiacutem tiacutem že naacuteš systeacutem financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče je založen na zdrojiacutech

plynouciacutech z veřejneacuteho pojištěniacute Do financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče spadajiacute takeacute různeacute

přiacutespěvky na asistenci či dlouhodobou peacuteči Přiacutespěvek na mobilitu pro osoby

s průkazem ZTP činil v roce 2017 1 201 milionu Kč a přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku

754 milionů Kč [42] Pokud jde o nejčastějšiacute přiacutečinu transfemuraacutelniacutech amputaciacute

diabetes mellitus stejně tak jako stoupaacute incidence tohoto onemocněniacute stoupajiacute

i naacuteklady na jeho leacutečbu V roce 2016 vynaložila VZP na leacutečbu diabetu 68 milionu Kč

Jednaacute se o naacuterůst 1337 od roku 2013 Z teacuteto čaacutestky připadlo teacuteměř 4 miliardy Kč

na leacuteky na předpis 2 miliardy Kč na zdravotniacute vyacutekony a zbylaacute čaacutestka připadla

na potřebneacute zdravotnickeacute pomůcky či laacutezně [43]

Pro rok 2019 bylo resortu zdravotnictviacute přiděleno 320 miliard Kč tedy

o 20 miliard Kč viacutece než minulyacute rok K navyacutešeniacute finančniacutech prostředků dojde teacuteměř

o 5 ve všech odvětviacutech zdravotniacute peacuteče Nejviacutece financiacute bylo rozděleno pro nemocnice

a to až 95 miliardy Kč (zdroj MZČR) Celkoveacute vyacutedaje EU na resort zdravotnictviacute

dosahovaly za rok 2017 dokonce 15 bilionu EUR Až frac14 z teacuteto čaacutestky připadaacute

Německu Českaacute republika tvořiacute s celkovou čaacutestkou 126 miliard EUR 085

z celkovyacutech vyacutedajů USA vydaacute na zdravotniacute peacuteči až dvojnaacutesobek financiacute než EU

Nejviacutece přidělenyacutech peněz na 1 osobu vzhledem k HDP připadaacute ve Švyacutecarsku

(88 tisiacutec EUR) Statistiky vyacutedajů na podiacutelu HDP jsou však ovlivněneacute rozdiacutelnou

ekonomickou vyacutekonostiacute jednotlivyacutech členskyacutech zemiacute EU Lůžkovaacute a rehabilitačniacute peacuteče

je nejleacutepe financovaacutena v Řecku a Bulharsku kde je na ni vynaloženo až 23 z celkovyacutech

vyacutedajů [42]

020406080

100120140160

Leacutečebnaacutepeacuteče

Rehabilitačniacutepeacuteče

Dlouhodobaacutepeacuteče

Preventivniacutepeacuteče

Leacutečiva aostatniacutezdrav

Vyacuterobky

Laboratorniacuteslužby

Zonrazovaciacutemetody

Dopravapacientů

Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč

Vyacutedaje v roce 2017 Ročniacute průměr 2010-2017

Graf 2-1 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč (Zdroj UacuteZIS)

25

Existuje takeacute řada člaacutenků a studiiacute ktereacute se snažiacute o zhodnoceniacute současneacuteho stavu

protetickeacute peacuteče z hlediska naacutekladovosti jsou však většinou omezeneacute na jednu

zemi proto nemůžou poskytnout globaacutelniacute perspektivu [5]

Hoffmann et al [28] počiacutetal naacuteklady na protetickou peacuteči v Německu u pacientů

po amputaci s diabetem a bez diabetu Do vyacutepočtu zahrnul přiacutemeacute naacuteklady

na hospitalizaci rehabilitaci ambulantniacute peacuteči leacuteky neposkytnutiacute leacutekařskyacutech

služeb trvaleacute zdravotnickeacute vybaveniacute a dlouhodobou peacuteči Celkoveacute průměrneacute naacuteklady

rok před amputaciacute byly vyššiacute u pacientů s diabetem (24504 vs18961 EUR) Do

24 tyacutednů po amputaci se u obou zkoumanyacutech skupin naacuteklady přiměřeně zvyšovaly

U pacientů s diabetem dosahovaly 366 tisiacutec EUR Po 3 letech naacuteklady u pacientů po

amputaci s diabetem dosahovaly 1156 tisiacutec EUR a bez diabetu 928 tisiacutec EUR Až 50

z celkovyacutech naacutekladů pokryly naacuteklady na hospitalizaci Průměrnaacute deacutelka hospitalizace

u pacientů s diabetem byla 484 dnů a bez diabetu 34 dnů Denniacute naacuteklady na rehabilitaci

činily 6153 EUR u ambulantniacute peacuteče a 10383 EUR u lůžkoveacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči ve Šveacutedsku a dalšiacutech evropskyacutech

zemiacutech počiacutetal pomociacute ICU Tang et al [29] Průměrnaacute doba hospitalizace u pacientů

byla 202 dnů a na JIP pacienti straacutevili průměrně 546 hodin Rozdiacutel v celkovyacutech

naacutekladech byl značnyacute podle toho jakyacutem postupem byla amputace provedena Studie

hodnotila 3 způsoby amputace a to otevřenou revaskulizaci endovaskulaacuterniacute

revaskulizaci a přiacutemou amputaci Celkoveacute naacuteklady byly vyššiacute u otevřeneacute amputace

a přiacutemeacute amputace ve všech počiacutetanyacutech oblastech než byly naacuteklady u endovaskulaacuterniacute

revaskulizace s vyacutejimkou protetickyacutech naacutekladů AUD $ 2770

Obraacutezek 2-2 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR 2010-2017 (mld Kč podiacutel na HDP) Zdroj ČSUacute 2019

26

(endovaskulaacuterniacute) AUD $ 1658 (otevřenaacute operace) AUD 1219 (amputace) Celkoveacute

naacuteklady při amputaci se během dvou let vyšplhaly na AUD $ 91 106 Rozloženiacute naacutekladů

při hospitalizaci znaacutezorňuje Obraacutezek 2-3

V dnešniacute rozvojoveacute době se i protetika posouvaacute kupředu a nabiacuteziacute

mikroprocesorem řiacutezenaacute kolena kteraacute zvyšujiacute kvalitu života pacientům s TFA Spolu

se zvyšujiacuteciacute se kvalitou života se však zvyšujiacute i naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute Tato

skutečnost znepokojuje i plaacutetce kteřiacute začali pochybovat o hodnotě protetickeacuteho

vybaveniacute Hangsheng et al [30] se proto rozhodl porovnat naacuteklady u proteacutezy

s mechanickyacutem kolenniacutem kloubem a s kolenniacutem kloubem řiacutezenyacutem mikroprocesorem

Naacuteklady na pořiacutezeniacute mikroprocesorem řiacutezeneacuteho kolenniacuteho kloubu jsou vysokeacute dochaacuteziacute

ovšem k omezeniacute naacutevštěv u leacutekařů čiacutemž se snižujiacute naacuteklady na klinickou peacuteči Tento

fakt potvrzujiacute i vyacutesledky klinickyacutech testů provaacuteděnyacutech v průběhu studie u respondentů

82 ze 100 pacientů potvrdilo že diacuteky mikroprocesorem řiacutezeneacutemu kolenniacutemu kloubu

dochaacuteziacute k meacuteně paacutedům sniacuteženiacute vyacuteskytu osteoartroacutezy Diacuteky těmto skutečnostem nemusiacute

často navštěvovat ambulantniacute specialisty a dochaacuteziacute tak ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů

na zdravotniacute peacuteči o 36 tisiacutec USD na osoburok a nepřiacutemyacutech naacutekladů o 909 USD

na osoburok Vzhledem k technickeacute naacuteročnosti proteacutezy rostou naacuteklady na pořiacutezeniacute

a opravy až o 62 tisiacutec USD a celkoveacute naacuteklady se zvyšujiacute o 17 tisiacutec USD Po sečteniacute

přiacutemyacutech nepřiacutemyacutech a naacutekladů na opravy činila celkovaacute čaacutestka u mikroprocesorem

řiacutezeneacuteho kolene pohybovala kolem 15 tisiacutec USDrok a u mechanickeacuteho kolene

13 tisiacutec USDrok

Obraacutezek 2-3 Rozloženiacute naacutekladů na hospitalizaci [29]

27

V ideaacutelniacutem přiacutepadě je mikroprocesorem řiacutezenaacute proteacuteza o 2 tisiacutece USD dražšiacute

na osoburok než mechanickaacute Pokud se vyskytnou zdravotniacute či jineacute komplikace může

se rozdiacutel mezi proteacutezami vyšplhat na 56 tisiacutec USDrok Studie tedy potvrzuje vyššiacute

ekonomickou naacuteročnost mikroprocesorem řiacutezeneacute proteacutezy ovšem je nutneacute přihleacutednout

o omezeniacute zdravotniacutech komplikaciacute ktereacute ovlivňujiacute psychickyacute stav jedince a zvyšujiacute jeho

kvalitu života

Ekonomickaacute naacuteročnost peacuteče u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute pomociacute

indexu spotřebitelskyacutech cen (CPI) byla hodnocena ve studii [31] Do vyacutepočtu byly

zahrnuty naacuteklady souvisejiacuteciacute s počaacutetečniacute hospitalizaciacute všechny rehospitalizace naacuteklady

na lůžkovou peacuteči naacutevštěvy ambulantniacutech leacutekařů ambulantniacute fyzioterapie a ergoterapie

a naacuteklady na naacutekup a uacutedržbu protetickyacutech prostředků Naacuteklady spojeneacute s rehospitalizaciacute

a akutniacute peacutečiacute spolu s naacuteklady na počaacutetečniacute hospitalizaci po dobu dvou let byly

porovnatelneacute u pacientů s amputaciacute s pacienty kteřiacute podstoupili končetinu zachraňujiacuteciacute

zaacutekroky Pokud ale přidaacuteme naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute vzniknou mezi oběma

skupinami podstatneacute rozdiacutely 81 tisiacutec USD u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute

a 91 tisiacutec USD za pacienty leacutečeneacute amputaciacute) Projektovaneacute celoživotniacute naacuteklady

na zdravotniacute peacuteči u pacientů kteřiacute podstoupili amputaci byly třikraacutet vyššiacute než naacuteklady

u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute (509 tisiacutec USD a 163 tisiacutec USD)

Analyacutezu naacutekladů u transfemuraacutelniacute amputace hodnotiacute takeacute Hansson et al kteryacute

se ve sveacute studii zabyacutevaacute vyacutepočtem naacutekladoveacute efektivity a kvality života u pacientů

s osseintegrovanou perkutaacutenniacute proteacutezou (OI proteacuteza) a prostatickou suspenziacute

(S proteacutezou) Ve studii bylo sledovaacuteno 51 pacientů po dobu dvou let a byl vytvořen

markovův model pro odhad naacutekladů na leacutečbu Naacuteklady na celkovou peacuteči u pacientů

s OI proteacutezou v průběhu dvou let vzrostly o 83 tisiacutec EUR ovšem došlo ke zvyacutešeniacute

hodnoceneacute kvality života zatiacutemco u pacientů s S proteacutezou se v průběhu let kvalita

života snižovala tudiacutež došlo ke sniacuteženiacute naacutekladů na leacutečbu s OI proteacutezou [44]

U hodnoceniacute protetickeacute peacuteče zaležiacute předevšiacutem na zvoleneacutem druhu proteacutezy jejiacutež

cena tvořiacute velkou čaacutest celkovyacutech naacutekladů Hodnoceniacute naacutekladů a užitku u dvou

rozdiacutelnyacutech typů proteacutez (C-Leg a proteacutezy s mechanickyacutem kolenem) se zabyacutevaacute

studie [45] Studie obsahuje naacuteklady na pořiacutezeniacute uacutedržbu proteacutezy dopravu a ubytovaacuteniacute

Kvalita života byla hodnocena prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D Největšiacute rozdiacutely

v hodnoceniacute kvality života byly viděny v dimenzi mobility (p=0002) a obvykleacute aktivity

(p=0008) ve prospěch C-leg V součtu ostatniacutech dimenziacute však rozdiacutely v kvalitě života

nebyly vyacuteznamneacute (průměrnyacute rozdiacutel 0459 QALY což odpoviacutedaacute přibližně 6 ti měsiacutecům

v plneacutem zdravotniacutem stavu pro C-leg) Průměrnyacute rozdiacutel v naacutekladech byl 184 tisiacutec EUR

Hodnoty ICUR dosahovaly 40 tisiacutec EUR QALY Prahovaacute hodnota přijatelnaacute pro ICUR

je 54 tisiacutec EUR QALY U pacientů kteřiacute měli proteacutezy s mechanickyacutem kolenniacutem

kloubem se se stoupajiacuteciacutem věkem snižovaly naacuteklady zatiacutemco u pacientů se C-leg

28

se naacuteklady s rostouciacutem věkem zvyšovaly U pacientů staršiacutech 65 let byly maximaacutelniacute

přiacuterůstkoveacute naacuteklady 20 tisiacutec EUR

V posledniacutech letech resort zdravotnictviacute zaznamenaacutevaacute zvyacutešenyacute přiacuteval financiacute

Konkreacutetně v roce 2019 stoupla čaacutestka až o 20 miliard Kč Z hlediska rozloženiacute financiacute

na jednotliveacute druhy zdravotniacute peacuteče plyne nejviacutece financiacute do peacuteče lůžkoveacute a rehabilitačniacute

peacuteče ndash až 60 z celkovyacutech vyacutedajů Ve srovnaacuteniacute s evropskyacutemi zeměmi se pohybujeme

přibližně kolem poloviny listiny členskyacutech staacutetů EU V jednotlivyacutech oblastech vyacutedajů

na zdravotnictviacute v EU vklaacutedaacute nejviacutece financiacute do zdravotnictviacute Německo a Francie ndash přes

11 HDP Analyacuteza současneacuteho stavu problematiky z hlediska naacutekladovosti potvrdila

ekonomickou naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u amputace Ze zaznamenanyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že terapeutickaacute peacuteče u TFA je srovnatelnaacute s naacuteklady na peacuteči u jinyacutech

operačniacutech vyacutekonů Avšak s připočiacutetaacuteniacutem naacutekladů na protetickou peacuteči se naacuteklady u TFA

vyacuterazně zvyacutešiacute V protetickeacute peacuteči pak hraje nejvyššiacute roli typ zvoleneacute proteacutezy Celkovaacute

protetickaacute a terapeutickaacute peacuteče je teacuteměř 15kraacutet (6153 EUR 10383 EURden)

ekonomicky naacuteročnějšiacute nežli peacuteče o pacienty po rekonstrukčniacutech vyacutekonech Velkaacute

ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u TFA se však promiacutetaacute na zvyacutešeniacute

kvality života

23 Ciacutele praacutece

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je zhodnotit celkovou ekonomickou naacuteročnost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny o jednoho pacienta po transfemuraacutelniacute

amputaci Pro dosaženiacute hlavniacuteho ciacutele byly zvoleny takeacute ciacutele diacutelčiacute Těmito ciacuteli jsou

zhodnoceniacute kvality života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci analyacuteza naacutekladů

na pacienta s touto diagnoacutezou v Českeacute republice a v neposledniacute řadě zhodnoceniacute

efektivnosti financovaacuteniacute na tuto diagnoacutezu v ČR Pro zjištěniacute jednoho s diacutelčiacutech

ciacutelů kvality života byla zvolena metoda šetřeniacute pomociacute generickeacuteho dotazniacuteku 5Q-5D-

3L Tento dotazniacutek byl zvolen předevšiacutem diacuteky jeho jednoduchosti srozumitelnosti

a rychlosti provedeniacute Dotazniacutek se takeacute hojně využiacutevaacute v zemiacutech Evropskeacute unie proto lze

vyacutesledky porovnaacutevat a určit tak globaacutelniacute perspektivu Tento dotazniacutek obsahuje

5 dimenziacute a hodnocenyacute maacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute jak vyplyacutevaacute z naacutezvu

dotazniacuteku Jednotliveacute dimenze hodnotiacute fyzickou ekonomickou a sociaacutelniacute oblast života

Pro zpracovaacuteniacute ostatniacutech diacutelčiacutech ciacutelů byla zvolena spolupraacutece s protetickou firmou

Protetika Medica Praha a Zdravotniacutech pojišťoven Českeacute republiky pro zpracovaacuteniacute

celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci

29

24 Vyacutezkumneacute předpoklady

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute než

naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

30

3 Metody

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou rozepsaacuteny veškereacute metody ktereacute byly pro uacutečely

diplomoveacute praacutece použity Vybraneacute metody vyplyacutevajiacute z analyacutezy současneacuteho stavu daneacute

problematiky

31 Naacutekladoveacute analyacutezy

Metody ktereacute se použiacutevajiacute v oblasti HTA jsou tvořeny prostřednictviacutem studiiacute naacutekladů

a s nimi souvisejiacuteciacutemi hospodaacuteřskyacutemi dopady Naacutekladoveacute studie mohou obsahovat

primaacuterniacute i integračniacute zdroje dat Data tak mohou byacutet ziacuteskaacutevaacutena prostřednictviacutem

randomizovanyacutech či jinyacutech klinickyacutech studiiacute Dalšiacutem způsobem pro ziacuteskaacuteniacute dat jsou

databaacuteze v raacutemci zdravotniacute peacuteče Jednotliveacute uacutedaje o naacutekladech z různyacutech zdrojů jsou

poteacute většinou kombinovaacuteny s primaacuterniacutemi daty ziacuteskanyacutemi pomociacute klinickyacutech

či randomizovanyacutech studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute ekonomickyacutemi dopady v oblasti zdravotniacute

techniky a dopady na zdraviacute samotneacute [32]

V posledniacutech letech je zaacutejem o naacutekladoveacute analyacutezy na vzestupu Tato stoupajiacuteciacute

tendence je daacutena vlivem několika faktorů např rychle diacuteky se rozviacutejejiacuteciacutemu

zdravotnickeacutemu sektoru růstem naacutekladů na zdravotniacute peacuteči či rozvoji novyacutech

zdravotnickyacutech technologiiacute Uacutekolem naacutekladovyacutech analyacutez je nalezeniacute nejlepšiacute možneacute

technologie kteraacute je však vyacutehodnaacute i z hlediska ekonomickeacuteho a zohledňuje

i přiacutenos efekt a kvalitu daneacute technologie Pokud měřiacuteme přiacutenos a kvalitu pomociacute

ekonomickyacutech analyacutez vyacutesledkem jsou takzvaneacute vyacutestupy či efekty Naacuteklady jsou pak

vyjaacutedřeny v peněžniacutech jednotkaacutech [32]

Hodnoceniacute vyacutestupů a naacutekladů je u naacutekladovyacutech analyacutez důležitou složkou

Hodnoceniacute by mělo byacutet provaacuteděno hodnotitelem i osobou kteraacute provaacutediacute rozhodnutiacute

samotneacute Jejich pohledy se mohou lišit Naacuteklady i vyacutestupy mohou byacutet stanoveny

různyacutem způsobem Všechny způsoby ovšem musiacute dodržovat určitou metodiku Jakaacute

naacutekladovaacute analyacuteza bude pro danou oblast zvolena je odvozeno od uacutečelu

hodnoceniacute dostupnost dat popřiacutepadě dalšiacutech zdrojů Mezi hlavniacute druhy naacutekladovyacutech

analyacutez řadiacuteme naacutesledujiacuteciacute

bull Cost-of-illness analysis (COI) naacuteklady na onemocněniacute

o Vymezuje chorobu v peněžniacutech jednotkaacutech a sloužiacute ke stanoveniacute

hospodaacuteřskeacuteho dopadu daneacuteho onemocněniacute nebo stavu zahrnujiacuteciacute

naacuteklady na leacutečbu

bull Cost-minimization analysis (CM) minimalizace naacutekladů

o K použitiacute CM se přistupuje pokud jsou klinickeacute či jineacute efekty

srovnatelneacute a lišiacute se pouze naacuteklady jednotlivyacutech intervenciacute Vyacutesledkem

je pak obvykle varianta s nejnižšiacutemi naacuteklady

31

bull Cost-effectiveness analysis (CEA) analyacuteza naacutekladoveacute efektivity

o Kombinuje srovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech jednotkaacutech

a kvantitativniacutech efektů vyjaacutedřenyacutech v nepeněžniacutech jednotkaacutech

Cost-utility analysis (CUA) analyacuteza naacutekladů a užitku

bull Sloužiacute k porovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech a užitku vyjaacutedřeneacuteho pomociacute QALY QALY

je vyjaacutedřeniacute roků života v přepočtu na plnou kvalitu

života

Cost-consequence analysis analyacuteza naacutekladů a dopadů

bull Využiacutevaacute se v přiacutepadech neuacuteplnosti či nedostupnosti dat

a časoveacute tiacutesni Vyacutesledky jsou pak interpretovaacuteny

v jednotlivyacutech kategoriiacutech

bull Cost-benefit analysis (CBA) analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů

o Sloužiacute pro srovnaacuteniacute naacutekladů a přiacutenosů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech

bull Budget-impact analysis (BIA) analyacuteza dopadů na rozpočet

o Vypoviacutedaacute o tom jakyacute dopad na rozpočet bude miacutet zavedeniacute noveacute

technologie [32]

Přiacutestupy k uacutečtovaacuteniacute naacutekladů a vyacutesledky naacutekladoveacute analyacutezy se mohou v mnoha

ohledech lišit Těmito ohledy jsou napřiacuteklad volba komparaacutetora perspektiva či časovyacute

horizont analyacutezy a dalšiacute

U jakeacutekoliv analyacutezy naacutekladů jednotlivyacutech intervenciacute musiacute byacutet stanoven

konkreacutetniacute komparaacutetor Napřiacuteklad standardniacute peacuteče (staacutevajiacuteciacute ověřeneacute postupy) minimaacutelniacute

praxe nebo naopak žaacutednyacute zaacutesah Perspektivou z hlediska naacutekladovyacutech analyacutez

se rozumiacute z jakeacuteho pohledu budou jednotliveacute vyacutestupy a naacuteklady hodnoceny Jednotliveacute

pohledy se totiž mohou vyacuteznamně lišit Jednaacute se o pohled z hlediska plaacutetce zdravotniacute

peacuteče nemocnice pojišťovny atd Z analytickeacuteho hlediska je preferovaacutena

co nejširšiacute celospolečenskaacute perspektiva a identifikace veškeryacutech naacutekladů a vyacutestupu

Tako perspektiva ovšem nemusiacute byacutet vyacutehodnaacute pro danou společnost [32]

Přiacutemeacute naacuteklady představujiacute hodnotu veškereacuteho zbožiacute služeb a dalšiacutech zdrojů

spotřebovanyacutech při poskytovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče nebo naklaacutedaacuteniacute s vedlejšiacutemi uacutečinky

nebo budouciacutech důsledciacutech zdravotniacute peacuteče Nepřiacutemeacute naacuteklady někdy takeacute označovaneacute

za naacuteklady vyvolaneacute ztraacutetou produktivity zahrnujiacute naacuteklady na praacuteci ztracenou vlivem

absence předčasnyacute odchod do důchodu zhoršenou produktivitu praacutece Mezi tyto

naacuteklady řadiacuteme takeacute naacuteklady na bolest utrpeniacute a žal Tyto druhy nepřiacutemyacutech naacutekladů

jsou však špatně měřitelneacute proto se obvykle z naacutekladovyacutech analyacutez vynechaacutevajiacute [32]

32

Časovyacute horizont je důležityacutem aspektem naacutekladovyacutech studiiacute

Je logickeacute že se naacuteklady a vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute v průběhu času měniacute Proto

by měl byacutet časovyacute horizont dostatečně dlouhyacute aby zachytil jednotliveacute toky

ekonomickyacutech a zdravotnickyacutech vyacutesledků Daacutele můžou byacutet v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

použity mezniacute a průměrneacute naacuteklady Musiacute byacutet ovšem jasneacutem ktereacute naacuteklady budou v daneacute

analyacuteze použity [32]

Diskontovaacuteniacute odraacutežiacute vliv času na hodnotu naacutekladů a vyacutestupů Naacuteklady ktereacute

jsou realizovaacuteny dnes majiacute vyššiacute současnou hodnotu než naacuteklady vynaloženeacute

v budoucnu Jakyacutekoliv odhad naacutekladů a vyacutestupů použityacutech v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

sebou přinaacutešiacute určitou nejistotu Z tohoto důvodu se provaacutediacute citlivostniacute analyacuteza aby

se odhalilo do jakeacute miacutery ovlivniacute změna proměnnyacutech konečneacute vyacutestupy [32]

311 CEA-cost effectiveness analysis

Zaacutekladem metody CEA je použitiacute kriteacuteria naacutekladoveacute efektivity Pomociacute teacuteto analyacutezy

zjišťujeme naacutekladovou efektivnost na naturaacutelniacute jednotku vyacutestupu Jednou z vyacutehod teacuteto

metody je že nebere v potaz pouze peněžniacute vyjaacutedřeniacute efektů Hlavniacutem ukazatelem jak

jsme již zmiacutenily vyacuteše je kriteacuterium efektivnosti [33] Toto kriteacuterium lze sledovat

prostřednictviacutem naacutesledujiacuteciacutech ukazatelů

Naacutekladovaacute efektivnost (naacuteklady na jednotku vyacutestupů)

119862119860

119864119860lt

119862119861

119864119861

(31)

ndash současnaacute hodnota naacutekladů programu A

- současnaacute hodnota naacutekladů programu B

- naturaacutelniacute efekt programu A

- naturaacutelniacute efekt programu B

Efektivnost na peněžniacute jednotku naacutekladů

119864119860

119862119860lt

119864119861

119862119861

(32)

33

CEA takeacute umožňuje pozorovat změny efektů u dvou rozdiacutelnyacutech technologiiacute

pomociacute inkrementaacutelniacutemu zkoumaacuteniacute poměru naacutekladů a efektů Napřiacuteklad pokud je novaacute

zdravotnickaacute technologie vyacutehodnějšiacute klinicky ale jejiacute naacuteklady jsou oproti staacutevajiacuteciacute

technologii vyššiacute Neniacute proto zcela jasneacute kteraacute z technologiiacute je vyacutehodnějšiacute V tomto

rozhodovaacuteniacute napomaacutehaacute koeficient ICER [33]

ICER=∆119862

∆119864=

1198621 minus 1198620

1198641 minus 1198640

(33)

C1 ndash naacuteklady na staacutevajiacuteciacute technologii

C0-naacuteklady na novou technologii

E1 ndash efekty staacutevajiacuteciacute technologie

E0 ndash efekty noveacute technologie

ndash čaacutestka kterou je zařiacutezeniacute ochotno vložit za zlepšeniacute jednotky klinickeacuteho efektu

312 CUA ndash Cost utility analysis

Analyacuteza naacutekladů a užitku porovnaacutevaacute přiacuterůstky jednotlivyacutech vstupů a vyacutestupů Přiacuterůstky

nejsou měřeny v peněžniacutech jednotkaacutech jako je tomu u jinyacutech analyacutez nyacutebrž ve formě

užitku nebo pomociacute vyacutesledků vyjaacutedřenyacutech v časovyacutech jednotkaacutech Zatiacutemco užitek může

byacutet vyjaacutedřen pomociacute různyacutech bodovaciacutech stupnic časoveacute jednotky jsou přepočiacutetaacutevaacuteny

pomociacute vah odraacutežejiacuteciacutech miacuteru užitku podle aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu Analyacuteza

naacutekladů CUA vyžaduje vysokou validitu dat o konečnyacutech uacutečinciacutech leacutečby [33]

Přiacutenosy jsou většinou měřeny pomociacute standardizovaneacute jednotky QALY (quality

adjusted life year) Toto označeniacute představuje roky života přepočiacutetaneacute na kvalitu života

QALY udaacutevaacute velice specifickyacute vyacutestup z ktereacuteho plyne že hodnocenyacute zdravotniacute

program vyvolaacutevaacute dva různeacute efekty Prvniacutem efektem je varianta bdquožiacutet deacuteleldquo neboli uacutedaj

o tom jak zvolenaacute leacutečba prodloužiacute život pacienta Druhyacutem efektem je pak bdquožiacutet zdravějildquo

neboli miacutet vyššiacute kvalitu života (měřeno stupněm spokojenost či let zdravějšiacuteho

bytiacute) [33]

119876119860119871119884119860

119862119860gt

119876119860119871119884119861

119862119861 nebo

119875119860 ∙119876119860119871119884119860

119862119860gt

119875119861∙119876119860119871119884119861

119862119861

(34)

34

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu A

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu B

- současnaacute hodnota naacutekladů programu A

ndash současnaacute současnaacute hodnota naacutekladů programu B

ndash jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu A

- jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu B

Jelikož je CUA ojedinělyacutem přiacutekladem CBA můžeme vyjaacutedřit peněžniacute vyjaacutedřeniacute

efektu technologie pomociacute součinu Pi QALYi Diacuteky tomuto součinu můžeme vypočiacutetat

čistyacute přiacutenos daneacute technologie Jestliže je vyacuteslednyacute poměr naacutekladů a přiacutenosů většiacute než

1 je danaacute technologie přiacutenosem [34]

32 Struktura naacutekladů

Jak je již zmiacuteněno vyacuteše naacuteklady lze rozdělit na přiacutemeacute nepřiacutemeacute a nehmotneacute

Naacuteklady ktereacute jsou ve studiiacutech použity jsou odvozeny od perspektivy zvoleneacute analyacutezy

Naacuteklady přiacutemeacute jsou takoveacute naacuteklady ktereacute se přiacutemo dotyacutekajiacute daneacute intervence

u sledovaneacute technologie Tyto naacuteklady se daacutele děliacute na zdravotnickeacute a nezdravotnickeacute

Mezi zdravotnickeacute naacuteklady řadiacuteme napřiacuteklad naacuteklady na ambulantniacute

peacuteči operace zdravotnickeacute prostředky a materiaacutel daacutele pak mzdy personaacutelu

či diagnostickeacute vyšetřeniacute a farmakoterapii Do nezdravotnickyacutech přiacutemyacutech naacutekladů patřiacute

naacuteklady vynaloženeacute na transport do nemocničniacuteho zařiacutezeniacute a dalšiacute vyacutedaje pacientů

tzv out of pocket money Naacuteklady spojeneacute se ztraacutetou či sniacuteženiacutem produktivity

se označujiacute jako nepřiacutemeacute naacuteklady Ve spojeniacutem s nepřiacutemyacutemi naacuteklady se často hovořiacute

o absenteeismu a presenteeismu Do teacuteto kategorie řadiacuteme naacutesledky ktereacute odraacutežejiacute

ekonomickou situaci v důsledku nemoci zhoršeniacute psychickeacuteho stavu bolest či uacutezkost

Naacuteklady ve většině přiacutepadů podleacutehajiacute diskontniacute sazbě 3 [33]

Způsob zjišťovaacuteniacute přiacutemyacutech zdravotnickyacutech naacutekladů zaacutevisiacute na zvoleneacute

perspektivě Naacuteklady lze počiacutetat z perspektivy plaacutetce zdravotnickeacuteho

zařiacutezeniacute či samotneacuteho pacienta Pokud zvoliacuteme perspektivu plaacutetce neboli zdravotniacute

pojišťovny je nejlepšiacutem zdrojem primaacuterniacutech dat pojišťovna samotnaacute Při zvoleneacute

perspektivě z pohledu zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute je ideaacutelniacute variantou uacutečetnictviacute samotneacuteho

zařiacutezeniacute Pokud tyto informace nebudou poskytnuty lze ziacuteskat data napřiacuteklad

z dostupnyacutech databaacuteziacute (UacuteZIS) Z pohledu pacienta pak poskytuje data pacient saacutem [33]

Mezi přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady lze zařadit

bull mzdoveacute naacuteklady (leacutekařů ošetřovatelskeacuteho personaacutelu neleacutekařskeacuteho personaacutelu)

35

bull naacuteklady na leacutekařskeacute vyacutekony (např operace)

bull leacutečiveacute přiacutepravky včetně jejich aplikace

bull jednoraacutezoveacute zdravotnickeacute prostředky

bull naacuteklady na leacutekařskeacute přiacutestroje (odpisy uacutedržba naacutehradniacute diacutely spotřebniacute materiaacutel)

bull diagnostickeacute testy

bull režijniacute naacuteklady zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute [33]

Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady se zjišťujiacute přiacutemo od daneacuteho pacienta Tyto naacuteklady

nezatěžujiacute zdravotnickyacute rozpočet Pacient si je hradiacute většinou saacutem Mezi tyto naacuteklady

patřiacute napřiacuteklad doprava pacienta nebo invalidniacute důchod [33]

Nepřiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady majiacute největšiacute vyacuteznam zejmeacutena u chronickyacutech

onemocněniacute Jsou to naacuteklady spojeneacute s

bull invaliditou (Disability Costs) a předčasnyacutem odchodem do důchodu (Early

Retirement)

bull s předčasnyacutem uacutemrtiacutem (Premature Death)

bull se změnou zaměstnaacuteniacute (Worker Replacement)

bull Naacuteklady na ošetřovatelskou-neformaacutelniacute peacuteči (Informal Care)

bull Sociaacutelniacute trasnferoveacute platby (Transfer Payments TS)

bull daacutevky nemocenskeacuteho pojištěniacute invalidniacute důchody přiacutespěvky na peacuteči daacutevky

osob zdravotně postiženeacute a jineacute

Posledniacute kapitolou jsou nevyčiacuteslitelneacute naacuteklady za ktereacute lze považovat

bolest uacutenavu či uacutezkost Tyto naacuteklady se v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech často

nepoužiacutevajiacute vzhledem k jejich niacutezkeacute validitě [33]

V praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece budou naacuteklady členěny na naacuteklady spadajiacuteciacute

do protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče (Tabulka 3-1 Tabulka 3-2) Naacutesledně pak budou

vyhodnoceny celkoveacute naacuteklady na transfemuraacutelniacute amputaci

Tabulka 3-1 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP ndash protetickaacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na uacutedržbu protetickyacutech pomůcek Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Vyacuteroba a uacuteprava protetickeacuteho lůžka Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

36

Tabulka 3-2 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP-terapeutickaacute peacuteče

Naacuteklady na terapeutickou (nemocničniacute peacuteči)

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči

(fyzioterapie ergoterapie) Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Ostatniacute přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

(materiaacutel berle doprava leacuteky) Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady

33 Outcome research

Naacutekladoveacute studie porovnaacutevajiacute vyacuteši naacutekladů a přiacutenosů (klinickyacutech efektů) Klinickyacute efekt

je velice širokyacute pojem a při jeho kvantifikovaacuteniacute vyplyacutevaacute na povrch hned několik otaacutezek

Napřiacuteklad co konkreacutetně měřit jak kdo a co zvolit za přiacutenosy Pro lepšiacute přehlednost lze

vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute členit na finaacutelniacute klinickeacute efekty a průběžneacute Finaacutelniacutem

klinickyacutech efektem je tedy konečnyacute stav daneacute intervence zatiacutemco průběžnyacutem

klinickyacutech efektem je efekt vyskytujiacuteciacute se v průběhu terapie či onemocněniacute [33]

Klinickyacute efekt o kteryacute se ve studii zajiacutemaacuteme je daacuten jejiacute perspektivou a druhem

onemocněniacute Napřiacuteklad při leacutečbě rakoviny budou důležiteacute jineacute klinickeacute efekty než

u onemocněniacute kardiovaskulaacuterniacuteho aparaacutetu Ze zdravotnickeacuteho pohledu je většiacute zaacutejem

o klinickeacute efekty jako jsou uacutemrtnost chorobnost či nežaacutedouciacute uacutečinky Pro pacienta

budou prioritniacute jineacute Staacutele většiacute důraz se klade na hodnoceniacute kvality života funkčniacuteho

stavu a spokojenosti pacienta Vyacutesledky se pak použiacutevajiacute k určeniacute bezpečnosti uacutečinnosti

a efektivity zdravotnickyacutech technologiiacute [32]

Při volbě parametru přiacutenosu zaacuteležiacute předevšiacutem na intervenci vyacutezkumniacuteka kteryacute

danou analyacutezu provaacutediacute Sběr dat pro přiacutenosy probiacutehaacute prostřednictviacutem primaacuterniacutech

studiiacute jako jsou klinickeacute experimenty nebo observačniacute studie Sekundaacuterniacute data se pak

ziacuteskaacutevajiacute kombinaciacute dat z již existujiacuteciacutech zdrojů [32] Přiacutenosy lze měřit pomociacute

zaacutestupnyacutech parametrů (CRP Revmatickyacute faktor atd) klinickyacutech parametrů (vyšetřeniacute

a vyacutekon) či pomociacute kvality života

331 Kvalita života

Kvalita života je velice obsaacutehlyacute pojem jehož definice vyvolaacutevaacute mnoho otaacutezek Kvalita

života neniacute daacutena jen materiaacutelniacute složkou věci ale předevšiacutem kvalitniacute duševniacute psychickou

a ekonomickou pohodou WHO definuje kvalitu života jako naplněniacute Maslowovy

pyramidy potřeb Uspokojeniacutem těchto potřeb dochaacuteziacute k uspokojeniacute potřeb subtilnějšiacuteho

charakteru jako jsou napřiacuteklad pocit bezpečiacute jistoty a seberealizace

37

U chronickyacutech onemocněniacute se kvalita života hodnotiacute jako pomociacute čtyř sfeacuter

Prvniacute sfeacuterou je fyzickyacute stav jedince daacutele pak psychickyacute stav sociaacutelniacute a ekonomickyacute

Mezi dalšiacute vlivy ktereacute vyacuteznamně ovlivňujiacute kvalitu života řadiacuteme napřiacuteklad

věk pohlaviacute vzdělaacuteniacute rodinnou situaci či naacuteboženstviacute

Kvalitu života lze měřit pomociacute 3 přiacutestupů

bull Sociologickyacute přiacutestup

bull Psychologickyacute přiacutestup

bull Zdravotnickyacute přiacutestup

V sociologickeacutem přiacutestupu se odraacutežiacute socioekonomickeacute aspekty Kvalita života

je zde definovaacutena pojmem miacutera subjektivniacute pohody V tomto typu měřeniacute se daacutevaacute velkyacute

důraz na spojeniacute kvality života a životniacute uacuterovně Psychologickeacute metodě jsou hlavniacutem

rysem pohoda štěstiacute či smysl života Zdravotnickyacute přiacutestup zohledňuje kvalitu

života kteraacute je podmiacuteněnaacute zdraviacutem [32]

Kvalitu života ovlivňuje mnoho faktorů Payne [35] rozdělil tyto faktory

na subjektivniacute a multidimenzionaacutelniacute Definice subjektivniacuteho faktoru ovlivňujiacuteciacuteho

kvalitu života je zřejmaacute již z jeho naacutezvu Jednaacute se o subjektivniacute naacutezor daneacuteho klienta

či pacienta Každyacute jedinec totiž vniacutemaacute sveacute potřeby odlišně Multidimenzionaacutelniacute

faktory jsou pak z oblasti sociaacutelniacute ekonomickeacute existenciaacutelniacute hodnotiacute se funkčniacute

zdatnost či tělesneacute obtiacuteže

K samotneacutemu měřeniacute kvality života se nejčastěji využiacutevajiacute dotazniacuteky Dostupneacute

jsou dva typy dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute dotazniacuteky specifickeacute a generickeacute Jednotliveacute

dotazniacuteky jsou validovaneacute dle konkreacutetniacute ciacuteloveacute skupiny Je proto nutneacute dbaacutet na použitiacute

pro naacutes co možnaacute nejvhodnějšiacuteho dotazniacuteku Dotazniacuteky jsou členěneacute do samostatnyacutech

dimenziacute (např zvlaacutedaacuteniacute běžnyacutech aktivit či vyacuteskyt uacutezkosti a deprese) Při použitiacute

dotazniacuteku musiacute byacutet braacuten zřetel na jazyk ve ktereacutem je dotazniacutek poklaacutedaacuten vztah k daneacute

problematice a multidisciplinaacuterniacute charakter Vzhledem k daneacute oblasti je vhodneacute zvolit

i spraacutevnou formu a deacutelku dotazniacuteku [32]

Generickeacute dotazniacuteky hodnotiacute celkovyacute stav pacienta a nejsou specifikovaneacute na

konkreacutetniacute onemocněniacute Mezi nejčastěji použiacutevaneacute generickeacute dotazniacuteky řadiacuteme EQ-5D

(EuroQoL) SF-6D SF-36 Specifickeacute dotazniacuteky jsou použiacutevaneacute pro určiteacute onemocněniacute

a majiacute velice konkreacutetniacute charakter

Vizuaacutelniacute analogovaacute škaacutela (VAS)

Jeden z nejjednoduššiacutech principů kteryacutem lze měřit kvalitu života na stupnici od

0-1 Toto měřeniacute je velice subjektivniacute zaacuteležiacute na vniacutemaacuteniacute daneacuteho jedince VAS může byacutet

znaacutezorněna pomociacute smajliacuteků nebo může byacutet popsaacutena slovně Pacient je vyzvaacuten

k popsaacuteniacute aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu na stupnici od 0 do10 Může byacutet použita

samostatně nebo v kombinaci jako otaacutezka v dotazniacuteku

38

332 QALY

QALY neboli quality adjusted life years se v průběhu let stalo standardem pro měřeniacute

klinickeacuteho vyacutestupu Jeden QALY je definovaacuten jako rok života v plneacutem zdraviacute Tedy bez

přiacutetomnosti onemocněniacute Stejnou hodnotu pak budou miacutet dva roky života v polovičniacute

kvalitě Grafickeacute vyjaacutedřeniacute QALY zobrazuje Obraacutezek 3-1 Pokud při měřeniacute klinickyacutech

vyacutestupů použiacutevaacuteme QALY bude miacutet pro naacutes většiacute přiacutenos technologie s vyššiacute hodnotou

QALY Koncept QALY se využiacutevaacute zejmeacutena u technologiiacute kde se proliacutenaacute viacutece

dimenziacute [33]

Pro vyacutepočet QALY je důležiteacute si stanovit dobu v určiteacute kvalitě života Doba

se pak vynaacutesobiacute s kvalitou života a daacutele se sečtou vyacutesledky za jednotlivaacute obdobiacute Pro

ziacuteskaacuteniacute kvality života ve formě čiacutesla se nejčastěji využiacutevaacute generickyacutech a specifickyacutech

Obraacutezek 3-1 Grafickeacute zobrazeniacute QALY [32]

39

dotazniacuteků V Evropě se nejviacutece využiacutevaacute dotazniacutek EQ-5D zatiacutemco v USA nebo takeacute

v Německu se využiacutevaacute spiacuteše dotazniacuteku SF36 Dotazniacuteky se lišiacute počtem otaacutezek

a jednotlivyacutech dimenziacute vyacutesledky jsou však zaměnitelneacute

EQ-5D

Jednaacute se o typ dotazniacuteku řiacutezeneacuteho společnostiacute EuroQoL Dotazniacutek popisuje již

naacutemi zmiacuteněnou kvalitu života souvisejiacuteciacute se zdraviacutem a je využit pro hodnoceniacute mnoha

leacutečebnyacutech postupů Tento dokument je znaacutem svou jednoduchostiacute a rychlostiacute Sklaacutedaacute

se ze dvou čaacutestiacute z nichž jedna čaacutest je popisnaacute a druhaacute je hodnoceniacute pomociacute

tzv EQ VAS

Popisnaacute čaacutest dotazniacuteku obsahuje 5 otaacutezek na ktereacute je možno odpovědět

prostřednictviacutem třiacute nebo pěti odpovědiacute (existujiacute dvě verze dotazniacuteku) Pacienti

odpoviacutedajiacute na otaacutezky z těchto okruhů

bull Pohyblivost

bull Sebeobsluha

bull Obvyklaacute činnost

bull Bolestobtiacuteže

bull Uacutezkostdeprese [40]

Při verzi dotazniacuteku EQ-5D-3L vybiacuteraacute pacient ze třiacute možnyacutech odpovědiacute

Hodnotiacute zda nemaacute v konkreacutetniacute dotazovaneacute oblasti žaacutedneacute obtiacuteže oblast mu činiacute určiteacute

obtiacuteže nebo velkeacute obtiacuteže Celkem je tedy možno rozeznaacutevat 35 tedy 243 možnyacutech

stavů K rozhodnutiacute pacienta jakeacute mu danaacute oblast shledaacutevaacute obtiacuteže je přiřazeno

jednociferneacute čiacuteslo Vyacutesledkem pacientova stavu po zhodnoceniacute všech pěti dimenziacute

je tedy pěticiferneacute čiacuteslo Mohlo by se zdaacutet že je možnyacutech odpovědiacute maacutelo ovšem pro

pacienty je tento typ dotazniacuteku přijatelnějšiacute než jeho rozšiacuteřenaacute verze EQ-5D-5L kde

pacient vybiacuteraacute až z 3125 stavů tedy z pěti možnyacutech odpovědiacute (žaacutedneacute lehkeacute a středniacute

potiacuteže viacutece potiacutežiacute extreacutemniacute potiacuteže) Existuje ještě třetiacute verze dotazniacuteku EQ-5D-Y kteraacute

se však využiacutevaacute pouze u dětiacute [40] Přiděleniacute vah jednotlivyacutem hodnotaacutem neniacute pro Českou

republiku definovaneacute Využiacutevaacute se proto škaacutel Velkeacute Britaacutenie kde se vaacutehy přidělujiacute

pomociacute naacutestroje Time trade off (TTO)

Druhou nezbytnou čaacutestiacute tohoto dotazniacuteku je EQ VAS Pacient hodnotiacute vlastniacute zdraviacute

na vertikaacutelniacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutele kteraacute odraacutežiacute vlastniacute uacutesudek pacienta (0 odpoviacutedaacute

stupni nejhoršiacute a 100 ndash nejlepšiacute) [40]

40

SF-36

Z vyhodnoceniacute současneacuteho stavu daneacute problematiky vyplyacutevaacute že v oblasti

amputaciacute je nejviacutece využiacutevaacuteno praacutevě generickeacuteho dotazniacuteku Short form 36 (SF-36)

Dotazniacutek obsahuje 36 otaacutezek diacuteky kteryacutem dokaacuteže kvantifikovat kvalitu života jako

celek Jednotliveacute otaacutezky jsou rozděleny do 8 dimenziacute Dotazniacutek SF-36 takeacute obsahuje

jednu individuaacutelniacute otaacutezku Diacuteky tomuto rozděleniacute je možneacute obsaacutehnout celkovyacute

zdravotniacute stav pacienta

Dotazniacutek obsahuje tyto dimenze

bull limitace ve společenskyacutech aktivitaacutech

bull limitace ve fyzickeacute aktivitě z důvodů zdravotniacutech

bull limitace v běžnyacutech aktivitaacutech z důvodu fyzickeacuteho zdraviacute

bull tělesnaacute bolest

bull duševniacute zdraviacute

bull limitace z důvodů citovyacutech

bull vitalita

bull obecnyacute pocit zdraviacute [36]

Všechny otaacutezky v jednotlivyacutech dimenziacutech jsou ohodnoceny a vyacutesledky jsou v každeacute

dimenzi převedeny na škaacutelu od 0-100 Kde 0 je interpretovaacutena jako špatnyacute zdravotniacute

stav a 100 naopak dobryacute Pokud skoacutere dosaacutehne 50 bodů znamenaacute to že vyacutesledky jsou

pod hladinou obecneacute populace Niacutezkeacute skoacutere poukazuje na chronickeacute onemocněniacute

a špatnyacute zdravotniacute stav Takto ziacuteskaacuteme ohodnoceniacute všech osmi dimenziacute Celkovyacute stav

respondenta je popisovaacuten osmi hodnotami [36]

Dotazniacutek je hodnocen mezi populaciacute velice kladně předevšiacutem diacuteky jeho

jednoduchosti stručnosti a rychlosti Celkově je pak označovaacuten za velice

validniacute spolehlivyacute a ke zdravotniacutemu i psychickeacutemu stavu respondenta citlivyacute Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute však nelze porovnat a nejsou založeny na individuaacutelniacute preferenci

Nemohou tak byacutet použity pro generovaacuteniacute QALY

Z SF-36 byl však vyvinut dotazniacutek SF-6D Tento dotazniacutek jak již z naacutezvu vyplyacutevaacute

disponuje šesti dimenzemi Jednotliveacute dimenze majiacute různeacute uacuterovně V dotazniacuteku SF-6D

jsou dimenze členěny naacutesledovně

bull tělesneacute funkce

bull omezeniacute kvůli zdraviacute

bull společenskeacute funkce

bull bolest

bull duševniacute zdraviacute

41

bull vitalita [32]

Dotazniacutek obsahuje 18 000 možnostiacute zdravotniacuteho stavu a je založen

na individuaacutelniacutech preferenciacutech Diacuteky těmto vlastnostem lze dotazniacutek SF-6D použiacutet

pro generovaacuteniacute QALY

333 Alternativniacute outcomes

Společně s QALY existujiacute takeacute jineacute miacutery pro hodnoceniacute kvality života K nejznaacutemějšiacutem

řadiacuteme dotazniacutek DALY neboli disability adjusted life years Jeden DALY je považovaacuten

za jeden ztracenyacute rok života v plneacutem zdraviacute Součet DALY v raacutemci populace nebo

daneacuteho onemocněniacute lze považovat za měřeniacute rozdiacutelů současneacuteho (v nemoci) stavu

a ideaacutelniacute zdravotniacute situace daneacute populace Vyacutepočet DALY pro konkreacutetniacute chorobu nebo

zdravotniacute stav lze proveacutest jako součet jednotlivyacutech roků života ztracenyacutech (YLL)

v důsledku předčasneacuteho uacutemrtiacute a let ztracenyacutech v důsledku zdravotniacuteho postiženiacute (YLD)

DALY je považovaacuten za doplněk QALY [37]

Daacutele můžeme využiacutet vyacutepočet pro ziacuteskaneacute roky života pomociacute LYG-life year

gained Tato metoda daacutevaacute většiacute vaacutehu mladeacute populaci protože zaacutechrana diacutetěte přinese

viacutece roků zdraveacuteho života nežli zaacutechrana stareacuteho člověka [38]

Vedle QALY může byacutet takeacute použito HYE-healthy years equivalen či dotazniacutek

SAVE-saved young life equivalen

34 Sběr dat

Pro splněniacute ciacutelů diplomoveacute praacutece bylo potřeba zjistit jakaacute kvalita života je přisuzovaacutena

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Kvalita života byla zjišťovaacutena prostřednictviacutem

generickeacuteho dotazniacuteku společnosti EuroQol EQ-5D V předloženeacute diplomoveacute praacuteci je

použita takzvanaacute 3L verze tohoto dotazniacuteku Jak napoviacutedaacute naacutezev zvoleneacute verze pacienti

měly možnost vybiacuterat ze třiacute možnyacutech odpovědiacute na jednotliveacute otaacutezky

Skupina pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci byla vybraacutena prostřednictviacutem

zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute republice a daacutele pomociacute kontaktů firmy Protetica

Medika Praha Celkem bylo kontaktovaacuteno 20 zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute

republice Zdravotnickaacute zařiacutezeniacute byla kontaktovaacutena pomociacute emailů nebo osobně Data

byla sbiacuteraacutena v průběhu roků 2018-2019 Z oslovenyacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute se

pacienti s transfemuraacutelniacute amputaciacute (viacutece než 1) vyskytovali na Rehabilitačniacute klinice

Malvazinky Z tohoto zařiacutezeniacute bylo ziacuteskaacuteno celkem sedm dotazniacuteků Dalšiacutech 21

dotazniacuteků pak bylo vyplněno s bdquoamputaacuteřildquo z ostatniacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute po celeacute

Českeacute republice Celkově se ve skupině pacientů s prodělanou transfemuraacutelniacute amputaciacute

42

vyskytovalo 28 osob Dotazniacuteky byly vyplněny vždy osobně pod mou kontrolou nebo

kontrolou edukovaneacuteho fyzioterapeuta Pacientům byl předaacuten k vyplněniacute samotnyacute

dotazniacutek EQ-5D-3L a daacutele pak rozšiřujiacuteciacute otaacutezky tyacutekajiacuteciacute se pohlaviacute věkoveacuteho skupiny

a dosaženeacuteho vzdělaacuteniacute Jelikož byly všechny dotazniacuteky vyplňovaacuteny pod mou osobniacute

kontrolou nebylo nutneacute některyacute z dotazniacuteků vyloučit pro neuacuteplnost Předklaacutedaneacute

dotazniacuteky byly zcela anonymniacute

Pro ziacuteskaacuteniacute dat k vyacutepočtu naacutekladoveacute analyacutezy jsem kontaktovala Zdravotniacute

pojišťovny v Českeacute republice Kontaktovaacuteno bylo všech 7 hlavniacutech Zdravotniacutech

pojišťoven Potřebnaacute data poskytly praacutevě dvě zdravotniacute pojišťovny ndash Reviacuterniacute bratrskaacute

pokladna zdravotniacute pojišťovna a Zaměstnaneckaacute pojišťovna Škoda Po zhodnoceniacute

předloženyacutech dat byla na vyacutepočet celkovyacutech naacutekladů navaacutezaacutena spolupraacutece s Reviacuterniacute

bratrskou pokladnou zdravotniacute pojišťovnou Naacuteklady byly vyčiacutesleny za dobu 5 let

43

4 Vyacutesledky

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L

V naacutesledujiacuteciacutech kapitolaacutech budou popsaacuteny vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute o kvalitě

života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci Dotazniacutekoveacute šetřeniacute bylo provaacuteděno

prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D-3L společnosti EuroQol Nejprve budou zhodnoceny

doplňujiacuteciacute otaacutezky ktereacute byly respondentům položeny před samotnyacutem dotazniacutekem

Jednalo se o otaacutezky mapujiacuteciacute demografickeacute informace a to přesně pohlaviacute respondenta

zařazeniacute do věkoveacute skupiny a nejvyššiacute dosaženeacute vzdělaacuteniacute Tyto otaacutezky byly zvoleny

jako důkaz rovnoměrneacuteho rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru Dotazniacuteky byly položeny

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Jednotliveacute dimenze budou zhodnoceny pomociacute

EQ-5D Index Calculator Pro porovnaacuteniacute jednotlivyacutech vyacutesledků byla vytvořena

statistickaacute analyacuteza prostřednictviacutem programu STATISTICA copy

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů

Pro rovnoměrneacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru bylo vyžadovaacuteno aby naacuteš

soubor obsahoval data od lidiacute ze všech věkovyacutech skupin Pro naše uacutečely zhodnoceniacute

kvality života jsem stanovila tyto věkoveacute skupiny

bull 0-24 let

bull 25-34 let

bull 35-44 let

bull 45-54 let

bull 55-64 let

bull 65-74 let

bull 75 +

Vyacutezkumnyacute soubor tedy skupina osob s amputaciacute obsahoval 28 respondentů

Nejčastěji byla zastoupena věkovaacute skupina 75+ let což odpoviacutedaacute statistickyacutem

informaciacutem Se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zvyšuje vyacuteskyt komplikaciacute jednotlivyacutech

onemocněniacute zhoršuje se kvalita prokrveniacute tkaacuteniacute v těle a dochaacuteziacute tak k častějšiacutem

radikaacutelniacutem řešeniacutem ndash amputaciacutem Tento trend takeacute potvrzuje naacuteš vyacutezkumnyacute soubor

(Graf 4-1) Do teacuteto skupiny spadalo celkem 11 respondentů tedy 393 z celkoveacuteho

vyacutezkumneacuteho souboru Časteacute zastoupeniacute měla takeacute věkovaacute skupina 65-74 let a

55 až 64 let kde dotazniacutek zodpovědělo vždy 5 respondentů Naopak věkovaacute skupina

25 -34 let neobsahuje žaacutedneacuteho respondenta Ostatniacute věkoveacute skupiny jsou zastoupeny

v rozmeziacute od dvou do třech respondentů

44

Průměrnyacute věk respondentů dosahoval u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

6404 let Minimaacutelniacute věk byl u dotazovaneacute skupiny 22 let a maximaacutelniacute 80 let Dalšiacute

statistickeacute uacutedaje zobrazuje Tabulka 4-1

Tabulka 4-1 Statistickeacute uacutedaje vyacutezkumneacuteho souboru

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 6404 685 22 80 1590

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute

Zastoupeniacute pohlaviacute v našem statistickeacutem souboru přibližně odpoviacutedaacute zastoupeniacute pohlaviacute

v ČR kdy v roce 2017 miacuterně převažovaly ženy (celkem 51 ) Z celkoveacuteho počtu 28

osob bylo v našem vyacutezkumneacutem souboru shodně 14 žen a 14 mužů (Graf 4-2)

3

0

2 2

5 5

11

0

2

4

6

8

10

12

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

Po

čet

Věk respondentů

Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

Graf 4-1 Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

45

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute

Z grafu zobrazeneacuteho niacuteže můžeme pozorovat že ve sledovaneacute skupině převažuje

středoškolskeacute vzdělaacuteniacute nebo vzdělaacuteniacute zakončeneacute vyacuteučniacutem listem

Konkreacutetně ve vyacutezkumneacutem souboru (Graf 4-3) se jednaacute celkem o 643 z celkoveacuteho

počtu 28 dotazovanyacutech Celkem 8 respondentů dosaacutehlo vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute

a 5 vzdělaacuteniacute zaacutekladniacuteho Dle grafu takeacute vidiacuteme že se stoupajiacuteciacutem věkem roste počet

respondentů kteřiacute dosaacutehli pouze zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute To může byacutet daacuteno napřiacuteklad

dobovyacutemi poměry a nastaveniacutem systeacutemu Vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute takeacute nedosaacutehli

respondenti spadajiacuteciacute do nejmladšiacute skupiny našeho vyacutezkumneacuteho souboru Průměrně

dosahuje zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute 179 respondentů středoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute nebo

vyacuteučniacuteho listu 643 dotazovanyacutech a vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute 286 dotazovanyacutech

Graf 4-2 Rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle pohlaviacute

Graf 4-3 Vzdělaacuteniacute v zaacutevislosti na věku

3

2 2

1

4

33

1

4

1

4

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

Po

čet

resp

on

den

tů

Věk

Vzdělaacuteniacute

SŠ

VŠ

ZŠ

Muži CELKEM 14

Ženy CELKEM 14

Pohlaviacute

Muži CELKEM Ženy CELKEM

46

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost

V naacutesledujiacuteciacute čaacutesti respondenti hodnotili svoji pohyblivost nebo konkreacutetněji chůzi Měli

na vyacuteběr ze třiacute možnyacutech odpovědiacute Čiacuteslo 1 ndash značiacute odpověď bdquochůze mi nečiniacute žaacutedneacute

obtiacuteželdquo čiacuteslo 2 ndash bdquomaacutem určiteacute obtiacuteže s chůziacuteldquo a čiacuteslo 3 ndash jsem upoutaacutena

na lůžko invalidniacute voziacutek Toto čiacuteselneacute zhodnoceniacute je zobrazeno i v naacutesledujiacuteciacutech

grafech Z vyacutesledků lze tvrdit že na tuto dimenzi maacute vliv faktor věku Ve skupině

75+ let označilo odpověď čiacuteslo 3 přesně 2941 dotazovanyacutech což je o 20

viacutece než ve skupině 65-74 let Odpověď čiacuteslo 1 tedy nemaacutem žaacutedneacute potiacuteže

s pohyblivostiacute se v teacuteto dimenzi teacuteměř neobjevuje pouze ve věkoveacute skupině 55-64 let ji

zvolilo 25 respondentů skupině 65-74 let 3636 respondentů a ve věkoveacute skupině

75+ let 1176 respondentů Tyto zaacutevěry jsou očekaacutevaneacute jelikož obecně platiacute že

se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zhoršuje celkovaacute fyzickaacute kondice

Dimenze pohyblivost byla hodnocena takeacute v zaacutevislosti na pohlaviacute Na grafu

(Graf 4-4) lze vidět že u obou skupin u mužů i u žen byla nejviacutece v teacuteto oblasti volena

odpověď čiacuteslo 2 Odpověď jedna byla u žen zvolena čtyřmi respondentkami a odpověď

tři praacutevě třemi U mužskeacute populace nebyla odpověď jedna zvolena ani jednou

a extreacutemniacute probleacutem s pohyblivostiacute označilo pět respondentů

Graf 4-4 Zhodnoceniacute dimenze pohyblivost v zaacutevislosti na pohlaviacute

4

9

7

5

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze pohyblivost

1

2

3

47

Četnost odpovědiacute se však takeacute zvyšuje se zvyšujiacuteciacutem se věkem a největšiacute naacuterůst

zaznamenaacutevaacute v rozmeziacute od 34 let do 64 let U sledovaneacute skupiny byl takeacute zjištěn

průměr směrodatnaacute odchylka a dalšiacute statistickeacute hodnoty ktereacute jsou zobrazeny v tabulce

Tabulka 4-2

Tabulka 4-2 Statistickeacute hodnoty dimenze pohyblivost

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha

V dimenzi sebeobsluha měli respondenti takeacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute ve

kteryacutech hodnotili jak obtiacutežnaacute je pro ně peacuteče o sebe Odpověď čiacuteslo jedna zněla bdquos peacutečiacute

o sebe nemaacutem žaacutedneacute potiacuteželdquo odpověď 2- bdquomytiacute či obleacutekaacuteniacute mi činiacute určiteacute obtiacuteželdquo

a odpověď 3 respondenti volili pokud nebyli schopni se sami umyacutet či obleacutect

V teacuteto oblasti se vyskytovaly všeobecně nižšiacute hodnoty odpovědiacute zejmeacutena

odpovědi se vyskytovaly odpovědi 1 a 2 (Graf 4-5) Odpověď čiacuteslo 3 zvolili ve

vyacutezkumneacutem souboru pouze 3 respondenti a to ve věkoveacute skupině 35-44 let 55-64 let

a 75+ let Nejčastěji byla přiacutetomna odpověď čiacuteslo 2 a to u 607 respondentů

Průměrnaacute hodnota v teacuteto dimenzi byla 182 a směrodatnaacute odchylka 064

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 214 2 1 3 064

Graf 4-5 Vyacutesledky dimenze sebeobsluha

3

5

11

6

3

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze sebeobsluha

1

2

3

48

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost

Dimenziacute obvyklaacute činnost se hodnotila předevšiacutem problematika v oblasti

praacutece domaacuteciacutech praciacute studiu volneacuteho času či rodinneacute činnosti Opět měli respondenti

možnost odpovědět zda jim obvyklaacute činnost dělaacute žaacutedneacute určiteacute či extreacutemniacute potiacuteže

Takeacute v teacuteto dimenzi se nejčastěji objevovaly odpovědi 1 a 2 podobně jako

v dimenzi sebeobsluha To můžeme pozorovat na grafu niacuteže (Graf 4-6) Tyto dvě

dimenze jsou si velice podobneacute to může byacutet daacuteno zejmeacutena tiacutem že probleacutemy v těchto

oblastiacute pochaacuteziacute ze stejnyacutech zdravotniacutech komplikaciacute Průměr je v teacuteto dimenzi stanoven

na 153 a směrodatnaacute odchylka dosahuje hodnot 056 Odpověď 1 a 2 zvolil teacuteměř

stejnyacute počet dotazovanyacutech a to 14 a 13 dotazovanyacutech tedy viacutece jak 95 dotazovanyacutech

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže

Při hodnoceniacute bolesti vykazovala zkoumanaacute skupina nejhoršiacutech vyacutesledků (Graf 4-7)

Nejvyššiacute naacuterůst byl zaznamenaacutem ve věkovyacutech skupinaacutech 55-64 let a s přibyacutevajiacuteciacutem

věkem stoupal počet odpovědiacute 2 a 3 Celkem 20 respondentů zvolilo odpověď čiacuteslo

2 tedy že ciacutetiacute zaacutevažnou bolest či obtiacuteže Nejviacutece teacuteto odpovědiacute zaznamenala věkovaacute

skupina 75+ let Odpověď čiacuteslo 3 tedy extreacutemniacute bolest či obtiacuteže se začala objevovat od

věkoveacute skupiny 55-64 let Celkem odpověď 3 zvolili 3 muži a 5 žen Na tabulce niacuteže

(Tabulka 4-3) můžeme pozorovat srovnaacuteniacute průměru směrodatneacute odchylky a dalšiacutech

statistickyacutech hodnot v teacuteto dimenzi Průměr dosahoval nejvyššiacutech hodnot ze všech

hodnocenyacutech dimenziacute a to 228 a směrodatnaacute odchylka byla 045

Graf 4-6 Vyacutesledky dimenze obvyklaacute činnost (pohlaviacute)

6

8

7

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze obvyklaacute činnost

1

2

3

49

Tabulka 4-3 Statistickeacute hodnoty dimenze bolestobtiacuteže

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 228 2 2 3 045

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese

Dimenze uacutezkostdeprese vykazovala stejně jako dimenze bolest horšiacutech vyacutesledků

Z hlediska rozloženiacute jednotlivyacutech odpovědiacute (1- nejsem uacutezkostnyacute ani depresivniacute 2- jsem

středně uacutezkostnyacute či depresivniacute 3- jsem extreacutemně uacutezkostnyacute či depresivniacute) byla tako

dimenze velmi rozmanitaacute Ve vyacutezkumneacutem souboru označilo odpověď 1- nejsem

uacutezkostnyacute ani depresivniacute celkem 10 respondentů z 28 Odpověď čiacuteslo 2 označilo

17 respondentů Nejviacutece byla tato odpověď volena ve věkoveacute kategorii 55-64 let

a 75+ let V kategorii 75+ let tuto odpověď volilo celkem 25 respondentů Odpověď

3- maacutem extreacutemniacute uacutezkost či deprese se vyskytovala u jednoho přiacutepadu a to ve věkoveacute

skupině 55-64 let

Dimenze uacutezkostdeprese byla hodnocena z pohledu rozloženiacute odpovědiacute mezi

muže a ženy Rozloženiacute odpovědiacute bylo poměrně symetrickeacute Odpověď 3 označila pouze

jedna žena Podobneacute rozloženiacute bylo i v odpovědi čiacuteslo 2 kde tuto odpověď zvolilo 9 žen

a 8 mužů (Graf 4-8)

Graf 4-7 Vyacutesledky dimenze bolest (pohlaviacute)

11

9

3

5

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Pče

t re

spo

nd

entů

M-muž Ž-žena

Dimenze bolestobtiacuteže

2

3

50

419 EQ-5D-3L VAS

V naacutesledujiacuteciacutem grafu (Graf 4-9) lze pozorovat průměrneacute hodnoty VAS-tedy zdravotniacuteho

stavu Jednaacute se o pocit jak se zdravotně ciacutetili respondenti praacutevě k okamžik vyplňovaacuteniacute

dotazniacuteku Dotazovaniacute mohly svůj aktuaacutelniacute zdravotniacute stav ohodnotit na stupnici od

0 do 100 kdy čiacuteslo 100 představovalo nejlepšiacute možnyacute zdravotniacute stav a čiacuteslo 0 nejhoršiacute

možnyacute Průměrneacute hodnoty VAS se pohybovaly v rozmeziacute 74 až 82 Nejlepšiacute zdravotniacute

stav pak označovala skupina 0-24 let a 35-44 let kdy průměrneacute VAS dosahovalo 8250

a nejhoršiacute zdravotniacute stav označila skupina 45-54 let a to pouze 65

Překvapivyacutem vyacutesledkem pak byla skupina 75+ let kteraacute dosahovala celkem

vysokeacuteho skoacutere v obou sledovanyacutech skupinaacutech a to 710 Tento vyacutesledek je nad

průměrnyacutem skoacutere všech věkovyacutech skupin ktereacute dosahovalo hodnot 6302

Graf 4-8 Vyacutesledky dimenze uacutezkostdeprese (pohlaviacute)

6

4

8

9

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze uacutezkostdeprese

1

2

3

51

Naacutesledujiacuteciacute tabulky (Tabulka 4-4 Tabulka 4-5) ukazujiacute vyacutepočet VAS skoacutere

v jednotlivyacutech dimenziacutech dotazniacuteku EQ-5D-3L Vyacutepočet indexu byl proveden pomociacute

Crosswalk Index Value Calculator Jednotliveacute tabulky jsou rozděleny na muže a ženy

Dimenze 1 značiacute pohyblivost dimenze 2-sebeobsluhu dimenze 3-obvykou

činnost dimenze 4-bolestobtiacuteže a dimenze 5-uacutezkostdeprese

Tabulka 4-4 VAS skoacutere MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

VAS

Skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 060

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 024

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 039

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 024

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 027

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 069

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 025

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 050

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 050

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 027

2 2 2 2 2 75+ let 22222 076

2 2 2 2 2 75+ let 22222 069

3 2 1 2 2 75+ let 32122 027

2 2 1 3 1 75+ let 22131 057

Průměr 045

Graf 4-9Průměrneacute hodnoty VAS v zaacutevislosti na věkoveacute skupině

8167

0

825

65

75

6671

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

VA

S

Věk respondentů

Průměrneacute VAS

52

Tabulka 4-5 VAS skoacutere ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status VAS

skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 077

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 067

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 027

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 030

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 030

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 050

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 021

2 1 1 2 2 75+ let 21122 050

3 2 2 3 2 75+ let 32232 013

3 2 1 2 1 75+ let 32121 063

2 1 1 2 2 75+ let 21122 009

3 3 1 3 1 75+ let 33131 063

1 2 2 3 2 75+ let 12232 020

2 2 2 3 2 75+ let 22232 069

Průměr 042

Hodnota VAS převedena na skoacutere EuroQol dosahuje teacuteměř stejnyacutech průměrnyacutech

hodnot u mužů i u žen Nejvyššiacute průměrneacute hodnoty vykazujiacute ženy ve věkoveacute skupině 0-

25 let a 35-44 let a to 077 a 067 Nejvyššiacute skoacutere může dosahovat hodnoty 100

Obdobneacute hodnoty byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute skupině 75+ let kdy průměrneacute

VAS skoacutere bylo 057 Nejnižšiacute hodnoty pak byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute

skupině 45-54 let Průměrneacute VAS bylo 025 Ženy měly nejnižšiacute skoacutere ve věkoveacute

skupině 55-64 let a to 028 Celkoveacute průměrneacute VAS skoacutere pro muže dosahovalo 045

a u žen 042 Všechny vyacuteše popsaneacute hodnoty lze vidět na grafu niacuteže (Graf 4-10)

53

4110 EQ-5D-3L Index value

V tabulce (Tabulka 4 1) a naacutesledneacutem krabicoveacutem grafu je znaacutezorněn Index naacutemi

zvoleneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru Index value je počiacutetaacuten pomociacute Euroqol Value Index

Calculator pro Velkou Britaacutenii U celkoveacuteho počtu 28 respondentů vyacuteběroveacuteho souboru

bylo průměrneacute Index value 028 s mediaacutenem 018 Minimum dosahovalo -026

a maximum 073 Směrodatnaacute odchylka vyacuteběroveacuteho souboru byla 032 Tyto hodnoty

lze pozorovat i na krabicoveacutem grafu niacuteže Index value u mužů byl stejně jako VAS

skoacutere miacuterně vyššiacute Průměrneacute Index value mužů bylo 030 a žen 028 Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute a naacutesledneacute Index value rozděleneacute na muže a ženy zobrazuje

Tabulka 4 2 a Tabulka 4 3

Tabulka 4 1 Index value

Skupina

respondentů

Počet Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 28 028 018 -026 073 032

V zaacutevislosti na pohlaviacute dosahovaly nejvyššiacute kvality života podle Index value muži

ve věkoveacute skupině 45-54 let Toto skoacutere dosahovalo hodnot 052 Nejvyššiacute kvalitu

života označily ženy ve věkoveacute skupině 65-74 let 063 a naopak nejnižšiacute skoacutere měly

ženy ve věkoveacute skupině 55-64 let a to 004 a muži ve stejneacute věkoveacute skupině a to -005

Graf 4-10 VAS skoacutere dle pohlaviacute

077

067

028034

041042 039

025

048

039

057

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

VA

S sk

oacutere

Věk

Průměrneacute VAS skoacutere (pohlaviacute věk)

VAS ŽENY

VAS MUŽI

54

Tabulka 4 2 Index value MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 062

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 007

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 019

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 073

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 052

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 011

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 000

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 -026

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 073

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 009

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

3 2 1 2 2 75+ let 32122 004 Průměr 030

Graf 4-11Index value

55

Tabulka 4 3 Index value ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 020

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 017

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 066

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 004

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 069

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 062

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 059

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 2 2 3 2 75+ let 32232 -026

3 2 1 2 1 75+ let 32121 011

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 3 1 3 1 75+ let 33131 -026

1 2 2 3 2 75+ let 12232 005

2 2 2 3 2 75+ let 22232 -002

Průměr 028

42 QALY

Po vyhodnoceniacute generickyacutech dotazniacuteků EQ-5D-3L u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

pomociacute EQ-5D-3L Crosswalk Index Value Calculator od společnosti EuroQol byl

ziacuteskaacuten EQ-5D index (Index value) Jelikož pro Českou republiku neniacute znaacutem převodniacute

model tohoto indexu a VAS skoacutere použila jsem na doporučeniacute pro vyhodnoceniacute dat

podobnyacute systeacutem jako v ČR tedy vyacutepočetniacute model pro Velkou Britaacutenii V naacutesledujiacuteciacute

tabulce (Tabulka 4 4) jsou zobrazeny průměrneacute hodnoty obou sledovanyacutech skoacutere

Tabulka 4 4 Souhrnnaacute tabulka Index value a VAS skoacutere

Index value Muži 030

Index value Ženy 028

Index value Muži + Ženy 029

VAS Ženy 042

VAS Muži 045

VAS Muži + Ženy 045

56

Ze ziacuteskaneacuteho indexu lze naacutesobkem naacutemi sledovaneacuteho obdobiacute tedy 5 ti let ziacuteskat

hodnotu QALY pro danou kategorii pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute QALY je tedy

vypočiacutetaacuteno naacutesledujiacuteciacutem vzorcem

QALY= Index value 5 let (41)

Vyhodnoceniacute pro Index value je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-12)

U mužskeacute populace byla při hodnotě Index value ziacuteskaacutena hodnota QALY při době

sledovaacuteniacute 5 let 15 QALY

V přiacutepadě populace ženskeacute byla ziacuteskaacutena hodnota QALY za dobu sledovaacuteniacute 5 let

14 QALY

U mužskeacute i ženskeacute populace současně při hodnotě Index value 029 a době sledovaacuteniacute

5 let byla ziacuteskaacutena hodnota QALY 145 QALY

Hodnotu QALY lze takeacute ziacuteskat pomociacute kvantitativniacuteho vyjaacutedřeniacute preferenciacute

jednotlivyacutech pacientů pomociacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutely tedy VAS skoacutere kteraacute je

součaacutestiacute předklaacutedaneacuteho dotazniacuteku EQ-5D-3L Pacienti pomociacute niacute hodnotiacute svůj aktuaacutelniacute

zdravotniacute stav v době vyplňovaacuteniacute dotazniacuteku Hodnotu QALY pak ziacuteskaacuteme naacutesledujiacuteciacutem

vzorcem

QALY Muži52

QALY Ženy48

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-12 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value ndash muži a ženy

57

QALY=VAS skoacutere + počet sledovanyacutech let (42)

Vyhodnoceniacute pro VAS skoacutere je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-13)

Při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla hodnota QALY u mužskeacute populace 545 QALY

U ženskeacute populace dosahovala hodnota QALY pro VAS skoacutere 042 a době použiacutevaacuteniacute 5

let 542 QALY

Při spojeniacute mužskeacute a ženskeacute populace dosahovala hodnota VAS skoacutere 045 a hodnota

QALY při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla stanovena na 545 QALY

43 Naacuteklady

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou vypočteny naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči u

pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci v Českeacute republice na jednoho člověka Naacutesledně

pak bude zhodnocena efektivnost financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR Pro

vyacutepočet naacutekladů na protetickou i terapeutickou peacuteči byla zvolena perspektiva plaacutetce

tedy zdravotniacutech pojišťoven a to z toho důvodu že pro zhodnoceniacute naacutekladoveacute

efektivity je dle sect15 odst 8 zaacutekona o veřejneacutem zdravotniacutem pojištěniacute přiacutepustnaacute pouze

tato perspektiva Zvoleneacute naacuteklady musiacute byacutet relevantniacute pro danou diagnoacutezu jednaacute se o

přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady Data o naacutekladech na protetickou a terapeutickou peacuteči byly

501499

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-13 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

58

ziacuteskaacuteny ve spolupraacuteci s RBP zdravotniacute pojišťovnou a Zaměstnaneckou pojišťovnou

škoda vyčiacutesleneacute za dobu 5 let

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Do naacutekladů na terapeutickou peacuteči byly zahrnuty naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči naacuteklady

na pooperačniacute peacuteči a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady za dobu 5 let (Tabulka 3-2) Mezi

naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči jsou zahrnuty veškereacute naacuteklady na předoperačniacute

vyšetřeniacute naacuteklady na operaci a použityacute materiaacutel Systeacutem naacutekladů je počiacutetaacuten pomociacute

jednotlivyacutech vyacutekonů u pacientů s TFA podle systeacutemu DRG Do naacutekladů na pooperačniacute

peacuteči byly braacuteny v potaz naacuteklady na fyzioterapii ergoterapii naacuteslednou

rehabilitaci ošetřeniacute a dalšiacute Mezi ostatniacute naacuteklady byly započiacutetaacuteny berle invalidniacute

voziacutek leacuteky doprava a potřebnyacute použityacute materiaacutel

V naacutesledujiacuteciacute tabulce (Tabulka 4 5) jsou znaacutezorněny naacuteklady na terapeutickou

peacuteči po TFA poskytnuteacute RBPZP Během let 2014-2019 byl proveden zaacutekrok TFA

u 726 pojištěnců Naacuteklady na hospitalizaci za pětileteacute obdobiacute činily 13 137 90573 Kč

tedy 13 z celkovyacutech naacutekladů ktereacute pojišťovna za 5 let vynaložila na terapeutickou

peacuteči o TFA 5 ti leteacute naacuteklady na jednoho pojištěnce činily 137 6261 Kč Naacuteklady za

1 rok peacuteče tedy činily 27 525 Kč

Tabulka 4 5 Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou peacuteči po dobu 5 let RBPZP

Počet amputaciacute v letech 2014-2018 726

Naacuteklady na hospitalizaci celkem za 5 let 46 042 1141 Kč

Naacuteklady pooperačniacute peacuteči celkem za 5 let 61 853 23254 Kč

Ostatniacute naacuteklady celkem za 5 let 24 925 3901 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 182 9486 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za rok 36 58973 Kč

59

Rozloženiacute celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči dle naacutemi předem určeneacuteho

rozděleniacute je možniacute vidět na grafu niacuteže (Graf 4-14) Největšiacute procento z celkovyacutech

naacutekladů tvořiacute naacuteklady na naacuteslednou pooperačniacute peacuteči tedy na fyzioterapie ergoterapie a

podobneacute služby ndash 46 Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči kam spadajiacute i naacuteklady na

operaci tvořily 35 a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady tvořiacute 19 z celkovyacutech naacutekladů na

terapeutickou peacuteči o jednoho pacienta po TFA

Celkovaacute cena na terapeutickou peacuteči je ovlivněna přiacutečinou amputace naacuteslednyacutemi

komplikacemi u jednotlivyacutech pacientů a v neposledniacute řadě takeacute věkem pacientů Každyacute

pacient vyžaduje individuaacutelniacute přiacutestup jineacute rehabilitačniacute pomůcky a jineacute množstviacute

materiaacutelu Celkovaacute čaacutestka na jednoho pacienta tak byla vypočiacutetaacutena jako průměr

jednotlivyacutech naacutekladů na diagnoacutezy a dělena počtem pojištěnců absolvujiacuteciacutech vyacutekon TFA

Pro ukaacutezku uvaacutediacutem dvě rozdiacutelneacute diagnoacutezy a to diagnoacutezu R02 ndash gangreacutena a diagnoacutezu

I70 ndash Ateroskleroacuteza Celkoveacute naacuteklady za jeden rok na jednoho pojištěnce s diagnoacutezou

R02 činily 17 4827 Kč což je vyacuterazně meacuteně než spočiacutetanyacute průměr Naopak naacuteklady

na pojištěnce s přiacutečinou amputace ateroskleroacutezou činily na jeden rok 42 69367 Kč tedy

viacutece než průměr Vyacutepis vykazovanyacutech koacutedů a k nim přiřazenyacutech čaacutestek u obou diagnoacutez

zobrazuje Tabulka 4 6

35

46

19

Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči na 1 pacienta za 5 let

Celkem hospitalizačniacute peacuteče Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči Ostatniacute naacuteklady

Graf 4-14 Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči 2014-2019 (Zdroj ZBPZP)

60

Tabulka 4 6Naacuteklady na terapeutickou peacuteči R02 a I7020 (zdroj ZBPZP)

Celkem R02

(Gangreacutena)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 2 300 00502 OD typ 02

78022 235 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

Laboratoř 3 311 Laboratoř

78820 174 zajištěniacute dyacutechaciacutech cest

78121 425 Kapnometrie

66851 4 389 amputace dlouheacute kosti

78115 3 685 anestezie s řiacutezenou ventilace

00557 OD 26 600 00557 OD typ 57

00724 OD 31 702 00724 OD typ 24

21001(2) 384 21221 LTV

21225 156 21225 LTV

21415 644 21415 RHB

21413 312 21413 RHB

00558 OD 10 900 00558 OD typ 58

ATB 2 1965

CELKEM za 5 let 87 4135

CELKEM za rok 17 4827

Celkem I7020

(Ateroskleroacuteza)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 8 596 00502 OD typ 02

78022 59472 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

89131 8208 89131 RTG hrudniacuteku

Laboratoř 3 0375 Laboratoř

9225 8496 kanylace CŽK

78115 11 44364 anestezie s řiacutezenou vent

78140 8 34496 anestezie u pac S ASA 3E

78820 42244 zajištěniacute dyacutechcest

78121 1 31924 amputace dlouheacute kosti

66851 70 61212 amputace dlouheacute kosti

00502 OD 8 99546 00502 OD typ 02

00555 OD 28 01792 00555 OD typ 55

00724 OD 1 10336 00724 OD typ 24

Laboratoř 6 79954 Laboratoř

21001(2) 48498 kineziologickeacute vyšetřeniacute

21225 2724 LTV

21717 1 2636 indiv LTV

21413 58056 RHB

21415 1 23192 RHB

00501 OD typ 1 25 58712

odb 925 13 30896 ošdomaacuteciacute peacutečiacute

inv Voziacutek 2 994

Doprava 7 06548

ATB 2 64393

ERY +Plas 4 6265

CELKEM za 5 let 213 46835

CELKEM za rok 42 69367

61

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou z pohledu zdravotniacutech pojišťoven velice specifickaacute

oblast Stejně tak jako u terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje vyacuteši naacutekladů napřiacuteklad přiacutečina

amputace či věk a fyzickyacute stav pacientů U protetickeacute peacuteče je vyacuteše naacutekladů nejviacutece

ovlivněna druhem proteacutezy kteraacute je pacientovi poskytnuta Proces ziacuteskaacutevaacuteniacute proteacutezy

a určeniacute jakaacute proteacuteza je pro pacienta nejhodnějšiacute je bliacuteže popsaacuten v kapitole 12 Celkoveacute

naacuteklady tak budou vyčiacutesleny jako průměr naacutekladů na protetickou peacuteči na jednoho

pacienta

Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute pojišťovnou byly naacuteklady na protetickou

peacuteči rozděleny naacutesledovně naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy naacuteklady na uacutedržbu protetickeacuteho

vybaveniacute po dobu 5 let naacuteklady na zhotoveniacute protetickeacuteho lůžka a naacuteklady na uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka Veškereacute naacuteklady jsou stejně jako u terapeutickeacute peacuteče vyčiacutesleny

za dobu 5 let

Zdravotniacute pojišťovny akceptujiacute proplaacuteceniacute protetickyacutech pomůcek pouze

do určiteacute finančniacute čaacutestky v zaacutevislosti praacutevě na stupni aktivity schvaacutelenyacutem revizniacutem

leacutekařem Každyacute pojištěnec maacute naacuterok na takzvaneacute bdquoprvovybaveniacuteldquo v maximaacutelniacute možneacute

vyacuteši 70 000 Kč Zdravotniacute pojišťovna takeacute stanovuje vyacuterobcům proteacutez maximaacutelniacute

možnyacute čas pro vyacuterobu protetickeacute pomůcky (64 hod u proteacutez DK se standardniacutem

vybaveniacutem a 39 hod pro pahyacuteloveacute lůžko) a smluvně je takeacute danaacute maximaacutelniacute hodinovaacute

sazba

Pro naacuteš vyacutepočet naacutekladů na protetickou peacuteči byla použita data poskytnutaacute RBP

zdravotniacute pojišťovnou Tabulka 4 7 zobrazuje průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

vyčiacutesleneacute na jednoho pojištěnce za dobu 1 rok a naacutesledně 5 let Celkovaacute protetickaacute peacuteče

na jednoho pojištěnce byla stanovena na 392 20690 Kč 5 let Za jeden rok naacuteklady

na tuto peacuteči dosahujiacute čaacutestky 78 41138 Kč

V obdobiacute 2014-2019 byla proteacuteza dolniacute končetiny vydaacutena celkem 218kraacutet Počet

provedenyacutech amputaciacute u pojištěnců je daleko vyššiacute (celkem 726) Protetickeacute vybaveniacute

však odmiacutetne přibližně každyacute 10tyacute člověk s amputaciacute a u některyacutech pacientů

je pro jejich špatnyacute zdravotniacute stav a nedostatečnou fyzickou siacutelu volen rovnou invalidniacute

voziacutek

62

Tabulka 4 7 Naacuteklady na protetickou peacuteči-standardniacute vybaveniacute

Počet vydanyacutech proteacutez v letech 2014-2019 218

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy za 5 let 291 51724 Kč

Průměrneacute naacuteklady na uacutedržbu proteacutezy za 5 let 73 000 Kč

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute a uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka za 5 let 27 68966 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za rok 78 41138 Kč

V naacutesledujiacuteciacutech dvou tabulkaacutech jsou možneacute vidět rozdiacutely v konečnyacutech naacutekladech

dle typu použiacutevaneacute proteacutezy Prvniacute proteacuteza je speciaacutelniacute proteacuteza s bionickyacutem kloubem

a druhyacute typ proteacutezy je standardniacute stehenniacute proteacuteza kteraacute je pojišťovnami proplaacutecena

nejčastěji Tabulka (Tabulka 4 8Tabulka 4 9) pak obsahuje vyacutekazovyacute koacuted čaacutestku

za danyacute komponent a celkovou čaacutestku pro tento typ proteacutezy Čaacutestky vychaacutezejiacute

z reaacutelnyacutech dat RBPZP

Tabulka 4 8 Naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

Koacuted Čaacutestka

0136233 bionickyacute kloub 620 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 47 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 17 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 689 53793 Kč

63

Tabulka 4 9 Naacuteklady na speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu

Koacuted Čaacutestka

0011538 stehenniacute proteacuteza standardniacute vybaveniacute 80 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 22 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 5 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 112 53793 Kč

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Z analyacutezy současneacuteho stavu problematiky protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče kteraacute byla

provedena zejmeacutena formou studiiacute ze zahraničiacute bylo zjištěno že protetickaacute peacuteče

vyacuteznamně navyšuje celkoveacute naacuteklady vynaloženeacute na celkovou peacuteči o pacienty

po transfemuraacutelniacute amputaci Celkovaacute peacuteče by se pak měla zvyacutešit až 15kraacutet oproti peacuteči

o pacienty kteřiacute absolvovali jineacute chirurgickeacute zaacutekroky Jak je tomu v našem přiacutepadě

zobrazuje Tabulka 4 10 Naacuteklady na jednoho pacienta za 1 rok sahajiacute do vyacuteše

115 00111 Kč Naacuteklady na protetickou peacuteči vynaloženeacute na jednoho pacienta za 1 rok

jsou teacuteměř dvakraacutet vyššiacute než naacuteklady na peacuteči terapeutickou a tvořiacute viacutece jak 68

z celkovyacutech naacutekladů (Graf 4-15) stejně tak jako tomu bylo v zahraničniacutech studiiacutech

64

Tabulka 4 10 Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA na jednoho pacienta-standardniacute vybaveniacute

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 115 00111 Kč

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči o pacienta

po transfemuraacutelniacute amputaci DK se speciaacutelniacute proteacutezou s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

32

68

Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA

Naacuteklady na terapeutickou peacuteči Naacuteklady na protetickou peacuteči

Graf 4-15 Rozloženiacute naacutekladů na protetickou a terapeutickou peacuteči v

65

(Tabulka 4 11) jsou vyacuterazně vyššiacute než celkoveacute průměrneacute naacuteklady se standardniacutem

protetickyacutem vybaveniacutem Naacuteklady na bionickyacute kloub na jednoho pacienta za 1 rok jsou

až 726 127 65 Kč

Tabulka 4 11 Celkoveacute naacuteklady s binomickyacutem protetickyacutem vybaveniacutem

Naacuteklady bionickyacute kolenniacute kloub Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 3 447 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 689 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 726 12765 Kč

Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacutem typu protetickeacuteho vybaveniacute na jednoho pacienta

za 5 let dosahujiacute vyacuteše 745 63825 Kč za 5 let a 149 12765 Kč za rok (Tabulka 4 12)

Tabulka 4 12 Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacute stehenniacute proteacuteze

Naacuteklady na speciaacutelniacute proteacutezu Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 562 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 112 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 149 12765 Kč

66

44 CUA

Ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute naacuteročnosti kompletniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho

pacienta Jak již bylo řečeno v předešlyacutech kapitolaacutech naacuteklady na protetickou

a terapeutickou peacuteči jsou ovlivněny mnoha faktory proto byly zvoleny vždy průměrneacute

naacuteklady z obou oblastiacute Jednotliveacute naacuteklady byly vyčiacutesleny za leacuteta 2014-2019 Vyacutepočet

analyacutezy CUA proběhl z pohledu plaacutetce zdravotniacute peacuteče tedy zdravotniacutech pojišťoven

Přepočet naacutekladů na 1 QALY byl proveden naacutesledovně

CUA=119862119890119897119896119900119907eacute 119899aacute119896119897119886119889119910 119899119886 1 119901119886119888119894119890119899119905119886

119885iacute119904119896119886119899eacute 119876119860119871119884= 119862119890119899119886 119911119886 1 119903119900119896 ž119894119907119900119905119886 119907119890 100 119896119907119886119897119894119905ě (43)

CUA=120783120783120787 120782120782120783120783120783 119818č

345= 33 33366 119870č (44)

Přesto že vyacutepočet naacutekladů a přiacutenosů je celosvětově podporovaacuten již několik

let v ČR neexistuje pevně stanovena hranice pro 1 QALY Staacutele se hovořiacute o čaacutestce

kolem 1 000 000 000 Kč1QALY přesně tato hranice však stanovena neniacute Jinak tomu

je však napřiacuteklad na Slovensku kde je stanovena hranice maximaacutelně

18 000 až 26 500euro1QALY či v Anglii kde QALY může dosahovat hodnot

20 000 až 30 000 pound1QALY [46] Naacutesledujiacuteciacute Tabulka 4 13Tabulka 4 13 vyhodnocuje

naacutekladovou analyacutezu CUA při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute Naacutemi stanovena

čaacutestka 33 33366 Kč1QALY je celkově hluboko pod předpoklaacutedanou hraniciacute pro ČR

Pokud tuto čaacutestku srovnaacuteme s hraniciacute pro 1 QALY stanovenou naacutem bliacutezkeacute Slovenskeacute

republice tedy pro spodniacute hranici 18 000euro (369 720 Kč) je čaacutestka za protetickou

a terapeutickou peacuteči staacutele hluboko pod touto hraniciacute Financovaacuteniacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče o pacienty po TFA je tedy hodnoceno jako velice efektivniacute

Potvrzuje se tak naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza čiacuteslo 3

Tabulka 4 13 Vyčiacutesleniacute QALY na 1 rok při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 115 00111 Kč

QALY1 rok 33 33366 Kč

67

Naacutekladovaacute analyacuteza CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub je stejně jako z jinyacutech

vyacutepočtech vyacuterazně vyššiacute než u průměrnyacutech naacutekladů Hodnota 1 QALY u bionickeacuteho

kolenniacuteho kloubu byla vypočteny na 210 47178 Kč 1 QALY (Tabulka 4 14) I po

zohledněniacute naacutekladů na invaliditu se hodnota 1 QALY pohybuje pod předpoklaacutedanou

hraniciacute pro ČR tedy trojnaacutesobkem HDP

Tabulka 4 14 CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 726 12765 Kč

QALY1 rok 210 47178 Kč

Analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů pro speciaacutelniacute protetickeacute vybaveniacute určila hodnotu

jednoho QALY na 43 22541 Kč 1 QALY (Tabulka 4 15) Pro speciaacutelniacute typ

protetickeacuteho vybaveniacute je hodnota QALY nižšiacute než u proteacutezy s binomickyacutem kolenniacutem

kloubem a zaacuteroveň nižšiacute než u standardniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute

Tabulka 4 15 CUA pro speciaacutelniacute typ stehenniacute proteacutezy

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 149 12765 Kč

QALY1 rok 43 22541 Kč

68

Transfemuraacutelniacute amputace ovlivňuje pacienta takeacute ze straacutenky pracovniacute Zda

je pacient takzvaně pracovně schopnyacute je v kompetenci posouzeniacute Českeacute spraacutevy

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Pokud leacutekaři posudkoveacute služby ČSSZ uznajiacute pacientovi naacuterok

na invalidniacute důchod může se jedna o invaliditu 12 či 3 stupně Stupeň invalidity a tedy

i vyacuteši invalidniacuteho důchodu ovlivňuje napřiacuteklad přiacutečina amputace stav ve ktereacutem se

nachaacuteziacute amputovanyacute pahyacutel fyzickaacute vyacutekonnost druh protetickeacute pomůcky přidruženaacute

onemocněniacute nebo napřiacuteklad jakou praacuteci vykonaacuteval před zaacutekrokem

Invalidniacute důchod se sklaacutedaacute ze zaacutekladniacute vyacuteměry kteraacute je pro všechny stejnaacute

a daacutele procentniacute vyacuteměry důchodu kteraacute zaacutevisiacute na odvodech na důchodoveacute pojištěniacute

a ziacuteskaneacute době pojištěniacute Daacutele se takeacute zohledňuje bdquodopočtenaacute dobaldquo což je doba od

vzniku naacuteroku na invalidniacute důchod do dosaženiacute důchodoveacuteho věku Zaacutekladniacute vyacuteměra

činila v roce 2018 3 270 Kč a vyacuteše procentniacute vyacuteměry činiacute za každyacute celyacute rok pojištěniacute

05 vyacutepočtoveacuteho zaacutekladu pro 1 stupeň invalidity 075 pro 2 stupeň a 15 pro

3 stupeň (zdroj ČSSZ) Maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše invalidniacuteho důchodu při době pojištěniacute

50 let pro rok 2018 by byla naacutesledujiacuteciacute

bull 33 405 Kč pro 3 stupeň invalidity

bull 18 053 Kč pro 2 stupeň invalidity

bull 12 935 Kč pro 1 stupeň invalidity

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 16) zohledňuje v celkovyacutech naacutekladech takeacute

maximaacutelniacute možnou vyacuteši invalidity 3 stupně Hodnota 1 QALY by pak byla

56 58060 Kč 1 QALY

Tabulka 4 16 Hodnota 1QALY pro invaliditu 3 stupně

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 976 01550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 195 20310 Kč

QALY1 rok 56 58060 Kč

69

Daacutele lze při transfemuraacutelniacute amputaci žaacutedat napřiacuteklad na přiacutespěvek na pomůcku

pro sebeobsluhu přiacutespěvek na pořiacutezeniacute motoroveacuteho vozidla či přiacutespěvek na mobilitu

a dalšiacute zvlaacuteštniacute pomůcky Tyto přiacutespěvky nejsou v teacuteto praacuteci zohledněny

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute

než naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 17) ukazuje že naacuteklady na terapeutickou peacuteči

dosahujiacute vyacuteše 36 58973 Kč zatiacutemco naacuteklady na protetickou peacuteči činiacute až 78 41138 Kč

na jednoho pacienta za 1 rok Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou tak viacutece jak 1kraacutet vyššiacute

než na peacuteči terapeutickou Hypoteacuteza 1 se tak potvrzuje

Tabulka 4 17 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok

36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok

78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok

115 00111 Kč

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Po zhodnoceniacute kvality života pomociacute dotazniacuteku EQ-5D-3L poskytnuteacuteho

společnostiacute EuroQol bylo zjištěno naacutesledujiacuteciacute Muži dosahovali průměrneacute hodnoty

Index value 030 a ženy 028 Při vyhodnoceniacute dotazniacuteků pomociacute VAS skoacutere měli muži

VAS skoacutere 045 a ženy 042 Celkoveacute QALY bylo u mužů pro Index value 15

a pro VAS skoacutere 545 QALY u žen bylo 14 (index value) a 542 (VAS skoacutere) Ve

všech hodnocenyacutech kategoriiacutech tak ženy měly menšiacute konečneacute skoacutere než muži Hypoteacutezu

2 tak nelze potvrdit (Tabulka 4 18)

70

Tabulka 4 18 Shrnutiacute Index Value VAS skoacutere a QALY v zaacutevislosti na pohlaviacute

Muži Ženy

Index Value 030 028

VAS skoacutere 045 042

QALY (Index Value) 15 14

QALY (VAS skoacutere) 545 542

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

Jak již bylo několikraacutet zmiacuteněno hodnota pro 1 QALY neniacute v ČR přesně

určena pokud by však dosahovala předpoklaacutedaneacute hodnoty 1 000 000 000Kč1 QALY

byla by celkovaacute peacuteče o pacienty po TFA kteraacute dosahuje vyacuteše 33 33366 Kč1 QALY

při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute hluboko pod maximaacutelniacute hraniciacute efektivity

financovaacuteniacute

Pokud hodnotiacuteme CUA a do protetickeacute peacuteče je zahrnut speciaacutelniacute typ stehenniacute

proteacutezy je hodnota jednoho QALY praacutevě 43 22441 Kč1 QALY a u binomickeacuteho

protetickeacuteho kolene je hodnota QALY 210 47178 Kč1 QALY Hodnota jednoho

QALY je u všech hodnocenyacutech protetickyacutech pomůcek pod předpoklaacutedanou maximaacutelniacute

přijatelnou hodnotou za 1 QALY Hypoteacuteza čiacuteslo tři se tak potvrzuje

71

5 Diskuse

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece byl vyacutepočet naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho pacienta v ČR a zjistit

efektivnost financovaacuteniacute teacuteto peacuteče v ČR Pro zhodnoceniacute celkoveacute naacutekladovosti

a efektivnosti teacuteto peacuteče byla zvolena naacutekladovaacute analyacuteza CUA tedy analyacuteza naacutekladů

a přiacutenosů a to předevšiacutem proto aby se poukaacutezalo na poměrně velkou souvislost mezi

transfemuraacutelniacute amputaciacute kvalitou života a vlivem na finančniacute prostředky několika

resortů ČR

Pro zjištěniacute kvality života bylo zvoleno dotazniacutekoveacute šetřeniacute společnosti EuroQol

EQ-5D-3L Naacuteš vyacutezkumnyacute soubor byl rozdělen na ženy a muže po transfemuraacutelniacute

amputaci Ačkoli jsme předpoklaacutedali že většiacute kvalitu života budou miacutet ženy vyacutesledky

obou skupin byly teacuteměř stejneacute ale vyššiacutech hodnot dosahovala mužskaacute populace

Vyacuteslednyacute Index Value byl u mužů 030 a u žen 028 Stejně tomu tak bylo i u vyacutesledků

VAS skoacutere Kdy VAS skoacutere pro mužskou čaacutest populace bylo stanoveno na 045

a u ženskeacute populace 042 Naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza že ženy budou miacutet lepšiacute vyacutesledky

než muži se tedy nepotvrdila V dotazniacutekoveacutem šetřeniacute bylo dosaženo nejhoršiacutech

vyacutesledků v dimenzi pohyblivost a bolest což se vzhledem k diagnoacuteze dalo takeacute

předpoklaacutedat Naopak relativně dobryacutech vyacutesledků bylo dosaženo v dimenzi uacutezkost

a deprese Vyacutesledky teacuteto dimenze jsou ovšem dle našeho naacutezoru relativniacute Při sběru

odpovědiacute na tuto dimenzi hraacutela velkou roli důvěra respondenta a dotazujiacuteciacuteho

a v neposledniacute řadě předevšiacutem u mužů velkaacute miacutera ostychu Celkoveacute vyacutesledky všech

dimenziacute se zhoršovaly se zvyšujiacuteciacutem se věkem to lze zdůvodnit přirozenyacutem

fyziologickyacutem zhoršeniacutem stavu v průběhu let života Dalšiacutem naacutemětem k diskusi

je samotneacute vyhodnoceniacute dotazniacuteků EQ-5D-3L Ačkoli již existuje oficiaacutelniacute českaacute verze

tohoto dotazniacuteků neniacute vyhodnocovaciacute škaacutela speciaacutelně pro ČR Vyhodnoceniacute bylo

provedeno pomociacute stanovenyacutech norem pro Velkou Britaacutenii což může takeacute způsobit

jistou nejistotu měřeniacute Srovnaacuteniacute se studiemi z jinyacutech zemiacute je tiacutemto faktem takeacute

ovlivněno

Takeacute typ proteacutezy by mohl ovlivňovat konečneacute vyacutesledky tohoto dotazniacutekoveacuteho

šetřeniacute Vzhledem k tomu že ciacutelem praacutece bylo zhodnotit kvalitu života u pacientů

po TFA jako celku a maleacutemu počtu pacientů nebyly v našem vyacutezkumneacutem souboru pro

tuto čaacutest praacutece rozděleny dle typu protetickeacuteho vybaveniacute Avšak jednotliveacute proteacutezy mezi

sebou tiacutemto dotazniacutekem hodnotila studie [45] srovnaacutevajiacuteciacute C-leg a mechanicky řiacutezeneacute

kolenniacute klouby kteraacute dokaacutezala odlišnosti v kvalitě života předevšiacutem v dimenzi

mobilita celkoveacute vyacutesledky se však přiacuteliš nelišily Typ zvoleneacute proteacutezy spiacuteše ovlivňuje

naacuteklady protetickeacute peacuteče

72

Vzhledem k tomu že systeacutem financovaacuteniacute hospitalizačniacute peacuteče u akutniacute lůžkoveacute

peacuteče je v současneacute době nastaven tak že se hradiacute hospitalizačniacute peacuteče jako celek ndash DRG

nebylo možneacute v diplomoveacute praacuteci předně oddělit jednotliveacute čaacutesti hospitalizace jako

je čaacutest přiacutepravnaacute vlastniacuteho vyacutekonu atd I přes to že staacutele existuje Sazebniacutek

zdravotnickyacutech vyacutekonů uacutehrady zdravotniacutech pojišťoven podle něho neprobiacutehajiacute

Konečnaacute čaacutestka za terapeutickou peacuteči je daacutele ovlivněna přiacutečinou vyacutekonu

samotneacuteho jednaacute se napřiacuteklad o uacuterazy diabetes mellitus kardiovaskulaacuterniacute choroby atd

Jednotliveacute vyčiacutesleneacute přiacutepady zdravotniacute pojišťovnou v sobě tedy mohou obsahovat i čaacutest

peacuteče kteraacute přiacutemo nesouvisiacute s transfemuraacutelniacute amputaciacute ale je součaacutestiacute uacutehrady Pokud

tedy nastane situace že pacient po transfemuraacutelniacute amputaci během hospitalizace

dostane sepsi nebo infarkt spadajiacute tyto naacuteklady do přiacutepadu Stejnyacute přiacutestup je provaacuteděn

i u vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče Z vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče je velmi obtiacutežneacute odhadnout

co je a neniacute zapřiacutečiněno operaciacute samotnou Napřiacuteklad u naacutesledneacute rehabilitace je těžkeacute

zhodnotit zda se jednaacute o naacutesledek amputace nebo jde o chronickyacute stav Ve vyacuteše

zmiacuteněnyacutech souvislostech ktereacute mohou ovlivňovat konečneacute vyčiacutesleniacute naacutekladů

na vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči byly z reaacutelně poskytnutyacutech dat RBPZP

vypočteny průměrneacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše 182 9486 Kč 5 let na jednoho

pacienta Terapeutickaacute peacuteče o pacienty po TFA byla podle vykaacutezanyacutech koacutedů rozdělena

na předoperačniacute peacuteči ve ktereacute byly zahrnuty veškeraacute diagnostickaacute vyšetřeniacute a přiacuteprava

na operaci a jednalo se o čaacutestku 46 042 1141 Kč5 let Daacutele pak na čaacutest pooperačniacute

(jednalo se předevšiacutem o fyzioterapie ergoterapie atd) ndash vyacuteše naacutekladů na tuto čaacutest peacuteče

činila 61 853 23254 Kč Tato čaacutestka odpoviacutedaacute teacuteměř 46 celkovyacutech naacutekladů

vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči Posledniacute čaacutest naacutekladů ktereacute byly zahrnuty

do terapeutickeacute peacuteče tvořily ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše

24 925 3901 Kč 5 let

Jak samotnaacute přiacutečina amputace může ovlivňovat vyacuteši naacutekladů na terapeutickou

peacuteči bylo naacutezorně ukaacutezaacuteno v kapitole 431 Jednou z nejčastějšiacutech přiacutečin amputaciacute

dolniacutech končetin je komplikace onemocněniacute diabetes mellitus Jednou z těchto

komplikaciacute může byacutet napřiacuteklad ateroskleroacuteza nebo gangreacutena Naacuteklady na terapeutickou

peacuteči při přiacutečině amputace ateroskleroacutezy vyšplhaly do vyacuteše 213 46835 Kč 5 let

V přiacutepadě gangreacuteny byly naacuteklady poněkud nižšiacute a to celkem 87 4135 Kč 5 let Již

u těchto dvou přiacutepadů je zřejmeacute že důvod amputace a s niacutem spojeneacute stavy hrajiacute

v celkovyacutech naacutekladech poměrně velkou roli

Dalšiacutem faktorem kteryacute může ovlivňovat celkoveacute naacuteklady při srovnaacuteniacute

terapeutickeacute peacuteče se studiemi z minulyacutech let a zemiacute jsou ceny leacuteků a ostatniacutech leacutečivyacutech

přiacutepravků Ceny leacuteků se neměniacute pouze v horizontu let ale takeacute se často měniacute v průběhu

roku samotneacuteho

73

Při vyacutepočtu naacutekladů na protetickou peacuteči byly praacutevě pro velkeacute rozdiacutely v cenaacutech

jednotlivyacutech proteacutez provedeny tři typy vyacutepočtů Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute

pojišťovnou byly vyacutepočty provedeny pro standardniacute protetickeacute vybaveniacute ktereacute

se předepisuje nejčastěji daacutele pak pro speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu a v neposledniacute řadě pro

proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Proteacuteza s bionickyacutem kolenniacutem kloubem byla

naacutemi oslovenou zdravotniacute pojišťovnou proplacena během posledniacutech dvou let pouze

ve dvou přiacutepadech avšak zahraničniacute studie potvrzujiacute jejiacute dlouhodobeacute kladneacute intervence

Ačkoli počaacutetečniacute naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou

mnohonaacutesobně vyššiacute než je tomu u standardniacutech či speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez

z dlouhodobeacuteho hlediska se snižujiacute naacuteklady na jejiacute uacutedržbu opravy a tiacutem i zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho systeacutemu Spraacutevně zvolenaacute proteacuteza i když jsou v některyacutech přiacutepadech na ni

vyššiacute finančniacute naacuteroky může v konečneacutem důsledku naacuteklady staacutetu ušetřit Z vyacutesledků

studie [45] bylo prokaacutezaacuteno zvyacutešeniacute mobility tento fakt umožňuje pacientům rychlejšiacute

naacutevrat do zaměstnaacuteniacute a začleněniacute do běžneacuteho životniacuteho cyklu Snižuje se tak zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho resortu a to předevšiacutem pokud jde o přiacutespěvky

na invaliditu nemocenskou nezaměstnanost a dalšiacute

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s bionickyacutem kolenniacutem

kloubem se vyšplhaly na 726 12765 Kč rok na osobu Jeden rok života ve 100

kvalitě byl pro bionickyacute kolenniacute kloub ohodnocen na 210 47178 Kč 1 QALY Pokud

by tak předpoklaacutedanaacute hranice 1 QALY byla 1 000 000 000 Kč i přes vyššiacute naacuteklady by

byla proteacuteza s bionickyacutem kloubem pod touto hraniciacute Zahraničniacute studie porovnaacutevajiacuteciacute

proteacutezu s bionickyacutem kloubem [45] stanovila celkoveacute naacuteklady na 964 9505 Kč 1 rok

(103 EURden) Čaacutestka je vyššiacute než naacutemi vypočiacutetanaacute cena protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče to může byacutet daacuteno přiacutečinou amputace přidruženyacutemi onemocněniacutemi či cenou

materiaacutelů na vyacuterobu protetickyacutech pomůcek U stejnaacute studie takeacute stanovila hodnotu

1 QALY a to na 40 tisiacutec EUR 1 QALY (1 031 1804 Kč) Tato čaacutestka vysoce převyšuje

naacutemi vypočiacutetanou hodnotu jednoho QALY Tento fakt může byacutet způsoben napřiacuteklad

odlišnyacutem vyacutepočetniacutem indexem

Daacutele byla hodnocena vyacuteše naacutekladů protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče při aplikaci

speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez Vyacuteše celkovyacutech naacutekladů při tomto typu stehenniacute proteacutezy

dosahovala 149 12765 Kč Čaacutestka je vyacuterazně nižšiacute než tomu bylo u proteacutez s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem Z naacutekladoveacute analyacutezy CUA vyplyacutevaacute že hodnota jednoho QALY

pro tento typ stehenniacute proteacutezy je 43 22541 Kč 1 QALY Cena jednoho QALY je tak

o 167 24637 Kč nižšiacute než u proteacutezy s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Speciaacutelniacute stehenniacute

proteacutezou se zabyacutevala takeacute studie [30] Autoři došli k zaacutevěru že ačkoli je pořizovaciacute

cena speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezy vyššiacute nežli u standardniacuteho vybaveniacute dochaacuteziacute ke sniacuteženiacute

naacutekladů na terapeutickou peacuteči a to zejmeacutena v oblasti naacutevštěv ambulantniacutech specialistů a

přidruženyacutech komplikaciacute Celkoveacute naacuteklady byly v teacuteto studii vyčiacutesleny na 308 187 Kč

I tato čaacutestka převyšuje naacutemi stanoveneacute průměrneacute naacuteklady

74

Nejlevnějšiacute a z hlediska pojišťoven nejčastěji proplaacuteceneacute je takzvaneacute standardniacute

vybaveniacute proteacutezou Standardniacute vybaveniacute bylo u RBPZP předepsaacuteno v letech 2017-2018

celkem 38 pojištěncům Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s tiacutemto

typem proteacutezy na jednoho pacienta byly stanoveny na 115 00111 Kč Z toho naacuteklady

na protetickou peacuteči byly 78 41138 Kč a naacuteklady na terapeutickou peacuteči byly stejneacute jako

u ostatniacutech typů proteacutez a to 36 58973 Kč Pomociacute naacutekladoveacute analyacutezy CUA byla

vypočtena hodnota 1 QALY na 33 33366 Kč1 QALY Tato hodnota je nejnižšiacute

ze všech rozebiacuteranyacutech typů protetickeacuteho vybaveniacute a je hluboko pod diskutovanou

maximaacutelniacute hodnotou za 1 QALY v ČR

Naacutesledujiacuteciacute tabulka zobrazuje porovnaacuteniacute celkovyacutech naacutekladů na protetickou

a terapeutickou peacuteči vynaloženyacutech za 5 let naacutesledně pak za 1 rok peacuteče a nakonec

hodnotu 1 QALY pro tři typy proteacutez proplaacutecenyacutech zdravotniacute pojišťovnou

Tabulka 4 19 Porovnaacuteniacute typů proteacutez

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Počet

proplacenyacutech

proteacutez v letech

2017-2018

38 17 2

Celkoveacute naacuteklady

za 5 let užiacutevaacuteniacute 575 15550 Kč 745 63825 Kč 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady

za rok užiacutevaacuteniacute 115 00111 Kč 149 12765 Kč 726 12765 Kč

Hodnota 1 QALY 33 33366 Kč 43 22541 Kč 210 47178 Kč

Přesto že naacuteklady na pořiacutezeniacute speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez či proteacutez

s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou vyacuterazně vyššiacute než je tomu u standardniacuteho

protetickeacuteho vybaveniacute z konzultaciacute s odborniacuteky z praxe a z rozhovorů se samotnyacutemi

pacienty je zřejmeacute že se vyplatiacute tyto vysokeacute naacuteklady vynaložit Naacuteklady na protetickou

peacuteči se kompenzujiacute sniacuteženiacutem naacutekladů na peacuteči terapeutickou kdy pacienti s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem majiacute jistějšiacute chůzi dochaacuteziacute tak je sniacuteženiacute četnosti paacutedů a tiacutem

ke sniacuteženiacute frekvence naacutevštěv u ambulantniacutech specialistů V neposledniacute řade dochaacuteziacute

i ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů na zdravotnickyacute materiaacutel potřebnyacute k ošetřeniacute vzniklyacutech

naacutesledků po paacutedu Takeacute dochaacuteziacute ke zvyacutešeniacute psychickeacute kondice kdy jistějšiacute chůze

75

a vědomiacute bdquolepšiacuteldquo proteacutezy zlepšuje celkovyacute psychickyacute stav kvalita života a dochaacuteziacute tak

k rychlejšiacutemu naacutevratu do běžneacuteho pracovniacuteho života Klesaacute tak zatiacuteženiacute staacutetu v oblasti

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Z dlouhodobeacuteho hlediska jsou tak tyto proteacutezy v konečneacutem

vyacutesledku vyacutehodneacute Tento fakt potvrzujiacute i zdravotniacute pojišťovny jejichž revizniacute leacutekaři rok

od roku začiacutenajiacute tyto typy proteacutez schvalovat staacutele častěji Je nutneacute miacutet ale staacutele

na paměti že takovaacuteto proteacuteza neniacute vhodnaacute pro každeacuteho pojištěnce Pokud by byly

předepisovaacuteny osobaacutem ktereacute nejsou fyzicky zdatneacute k jejich spraacutevneacutemu použitiacute a využitiacute

jednalo by se o vysoce finančně neefektivniacute jednaacuteniacute Na druhou stranu šetřit v oblasti

protetickeacute peacuteče za uacutečelem sniacuteženiacute naacutekladů na zdravotnictviacute na uacutekor kvality života

pacienta takeacute neniacute cesta spraacutevnyacutem směrem Je proto nutneacute při předepisovaacuteniacute

a naacutesledneacutem schvalovaacuteniacute protetickeacuteho vybaveniacute jednat s rozvahou a zvaacutežit všechny

dostupneacute faktory

Standardniacute protetickeacute vybaveniacute je možneacute zdravotniacute pojišťovnou proplatit jednou

za 24 měsiacuteců U speciaacutelniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute je to až jednou za 48 měsiacuteců

Životnost proteacutez samotnyacutech je však většinou minimaacutelně o paacuter let delšiacute Z praxe

je ovšem znaacutemo že někteřiacute pacienti žaacutedajiacute předepsaacuteniacute protetickyacutech pomůcek i v tom

přiacutepadě že pomůcku plně nevyužiacutevajiacute a je staacutele plně funkčniacute Tento fakt je ale bohužel

teacuteměř nemožneacute ovlivnit

I při zvyšujiacuteciacute se kvalitě zdravotniacute peacuteče jako takoveacute počet provedenyacutech

amputačniacutech zaacutekroků staacutele roste Neniacute tomu tak pouze v Českeacute republice ale jednaacute se

o celosvětovyacute naacuterůst Poskytovat ekonomicky vyacutehodnou terapeutickou a současně

i protetickou peacuteči o pacienty po TFA by mělo byacutet v zaacutejmu nejen zdravotniacutech

pojišťoven ale takeacute staacutetu samotneacuteho ale předevšiacutem pak jeho sociaacutelně zdravotnickeacuteho

systeacutemu V teacuteto praacuteci byla nastiacuteněna takeacute problematika dalšiacutech možnyacutech přiacutespěvků pro

pacienty po TFA Ve vyacutepočtech byl zohledněn přiacutespěvek na stupeň invalidity 3

Za jeden rok pak došlo k navyacutešeniacute naacutekladů o 400 860 Kč Z hlediska dalšiacuteho rozšiacuteřeniacute

diplomoveacute praacutece by bylo přiacutenosneacute do vyacutepočtů zohlednit dalšiacute přiacutespěvky na ktereacute maacute

pacient po TFA naacuterok Jednaacute se napřiacuteklad o přiacutespěvek na mobilitu jehož fixniacute vyacuteše byla

pro rok 2018 550Kč měsiacutec Celkoveacute naacuteklady by se pak navyacutešily o 6 600Kč rok

a o 33 000 Kč 5 let Dalšiacutem uvažovanyacutem přiacutespěvkem je přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute

pomůcku kteraacute maacute usnadnit pacientům zaacutekladniacute soběstačnost a tiacutem i hledaacuteniacute

pracovniacuteho uplatněniacute pro budouciacute zaměstnaacuteniacute Přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku byl pro

rok 2018 stanoven v maximaacutelniacute možneacute vyacuteši 350 000 Kč Vyacuteše celkovyacutech přiacutespěvků

na peacuteči pak nesmiacute přesaacutehnout 800 000 Kč v pěti po sobě jdouciacutech letech Pokud

se jednaacute o přiacutespěvek na motoroveacute vozidlo neniacute stanovena pouze maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše

přiacutespěvku kteraacute činiacute 200 000 Kč ale v tomto přiacutepadě je takeacute stanovena minimaacutelniacute

hranice kterou je čaacutestka 100 000 Kč

76

Pokud by byly ve vyacutepočtech celkovyacutech naacutekladů zohledněny maximaacutelniacute možneacute

vyacuteše všech přiznatelnyacutech přiacutespěvků naacuteklady by vzrostly teacuteměř o 957 460 Kč rok

Celkoveacute naacuteklady u jednotlivyacutech typů proteacutez by vypadaly naacutesledovně (Tabulka 4 20)

Tabulka 4 20 Celkoveacute naacuteklady na jednotliveacute typy proteacutez po přičteniacute dalšiacutech finančniacutech přiacutespěvků

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Celkoveacute naacuteklady

na 1 rok 1 072 46111 Kč 1 106 58765 Kč 1 683 58765 Kč

QALY1 rok 310 85829 Kč 320 75004 Kč 487 99642 Kč

I po přičteniacute maximaacutelniacutech možnyacutech přiacutespěvků dosažitelnyacutech pro pacienty

po TFA by všechny typy naacutemi zkoumanyacutech proteacutez za předpokladu hranice přijatelnosti

pro 1 QALY 1 000 000 000 Kč tuto hranici splňovaly Takeacute pokud bychom uvažovaly

maximaacutelniacute možnou hranici určenou naacutemi bliacutezkou Slovenskou republikou

(669 390 Kč1 QALY) tak i v tomto přiacutepadě by byly celkoveacute naacuteklady u všech typů naacutemi

zkoumanyacutech proteacutez hodnoceny jako efektivniacute Mentalitou je k při hodnoceniacute QALY

k našiacute zemi často přirovnaacutevaacutena takeacute Velkaacute Britaacutenie kteraacute maacute hranici

pro 1 QALY 20 000-30 000 pound1 QALY tedy maximaacutelniacute hranice je v přepočtu

890 700 Kč1 QALY Takeacute v tomto přiacutepadě jsou všechny proteacutezy pod maximaacutelniacute

možnou přiacutepustnou hraniciacute Chybějiacuteciacute pevně určenaacute hranice pro hodnotu 1 QALY v ČR

považuji za velkyacute nedostatek nejen teacuteto diplomoveacute praacutece Pro vyhodnoceniacute se hledajiacute

podobneacute země Českeacute republice nejen mentalitou obyvatelstva ale takeacute podobnyacutem

systeacutemem zdravotniacute peacuteče Je však na uvaacuteženiacute všech jakou zemi si pro vyhodnoceniacute

vlastniacuteho vyacutezkumu vybere Srovnaacuteniacute jednotlivyacutech studiiacute a praciacute v ČR je tak vzhledem

z tomuto faktu velice obtiacutežneacute a mohou tak vznikat bias

Tato diplomovaacute praacutece byla z důvodu nedostatku dat zpracovaacutena pouze

z předloženyacutech naacutekladů jedneacute zdravotniacute pojišťovny (Reviacuterniacute bratrskeacute pokladny) pro

dalšiacute rozšiacuteřeniacute studie většiacute přesnost vyacutesledků a globaacutelniacute pohled na naacutekladovost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče po TFA bych považovala za přiacutenosneacute rozšiacuteřit praacuteci o data

ze všech zdravotniacutech pojišťoven v ČR

77

Zaacutevěr

Ze zpracovanyacutech dat vyplyacutevaacute že ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA je ovlivněna mnoha jednotlivyacutemi faktory a takeacute ovlivňuje

kvalitu života Ačkoli problematika ohledně amputaciacute neniacute novyacutem teacutematem staacutele v ČR

nejsou dopodrobna zpracovaneacute studie o naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče Předevšiacutem v naacutekladech vynaloženyacutech na protetickou peacuteči pak hraje uacutestředniacute roli

pořizovaciacute cena proteacutez kteraacute je jak naše praacutece potvrdila u jednotlivyacutech typů velice

odlišnaacute Počet amputaciacute celosvětově stoupaacute bylo by tedy vhodneacute se teacuteto problematice

viacutece věnovat V potaz by se měla braacutet dle meacuteho naacutezoru nejen pořizovaciacute cena

protetickeacuteho vybaveniacute ale takeacute dlouhodobeacute hledisko užiacutevaacuteniacute proteacutez Jak tato praacutece

nastiacutenila TFA amputace zatěžuje totiž nejen zdravotnickyacute resort ale takeacute staacutet jako

takovyacute Do budoucna je tedy nutneacute braacutet tuto problematiku předevšiacutem z hlediska

naacutekladovosti jako celek

Ciacutelem praacutece bylo zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA na jednoho pacienta Vyacutesledkem praacutece

je potvrzeniacute že protetickaacute peacuteče o pacienty s TFA je viacutece jak jedenkraacutet naacutekladnějšiacute nežli

peacuteče terapeutickaacute Předevšiacutem pak ze zkušenostiacute z praxe je však znaacutemo že kvalitniacute

protetickaacute peacuteče a pomůcka zvyšuje celkovou kvalitu života Při vyacutepočtu naacutekladoveacute

analyacutezy CUA byly zohledněny pořizovaciacute naacuteklady třech typů proteacutez na zaacutekladě

konzultace se zdravotniacute pojišťovnou A ačkoli neniacute v ČR pevně danaacute hranice

pro 1 QALY pokud budeme uvažovat předpoklaacutedanou hranici

1 000 000 000Kč1 QALY všechny typy kolenniacutech proteacutez byly hodnoceny jako

naacutekladově efektivniacute a naacuteklady na 1 QALY se pohybovaly hluboko pod touto hraniciacute

Tato skutečnost byla potvrzena takeacute při srovnaacuteniacute se Slovenskou republikou a Velkou

Britaacuteniiacute Stěžejniacutem bodem pro dalšiacute vyacutevoj praacutece by bylo určeniacute pevneacute hranice 1 QALY

pro ČR a nastaveniacute vyhodnocovaciacute škaacutely u dotazniacuteku EQ-5D-3L pro ČR

78

Seznam literatury [1] JORDAN Robert Warner Avi MARKS a Daniel HIGMAN The cost of

major lower limb amputation a 12-year experience Prosthetics and

Orthotics International 2012 Issue 4(Vol 36) 430 - 434

[2] CRIQUI MH JK NINOMIYA a DL WINGARD Progression of

peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and

mortality J Am Coll Cardiol 2008 (52) 1736-1742

[3] KOLAacuteŘ Pavel Rehabilitace v klinickeacute praxi Praha Galeacuten c2009 ISBN

97880-7262-657-1

[4] AmputaceA co teď 2014 32 s Otto Bock ČR sro

[5] WYSS Dominik Sally LINDSAY William L CLEGHORN a Jan

ANDRYSEK Priorities in lower limb prosthetic service delivery based on

an international survey of prosthetists in low- and high-income countries

DOI

1011770309364613513824 ISBN 1011770309364613513824 Dostupneacute

takeacute z httpjournalssagepubcomdoi1011770309364613513824

[6] KAacuteLAL J K současnyacutem probleacutemům lokomoce amputovanyacutech na dolniacute

končetině Rehabilitaacutecia 2005 Roč 42 č 1 s 20-29 ISSN 0375-0922

[7] SAMUELSSON Kersti AM Outi TOumlYTAumlRI Anna-Liisa SALMINEN a

Aringse BRANDT Effects of lower limb prosthesis on activity participation

and quality of life a systematic review Prosthetics and Orthotics

International 2012 36(2) 145-158 DOI 1011770309364611432794

ISSN 0309-3646

Dostupneacute takeacute z

httpjournalssagepubcomdoi1011770309364611432794

[8] LARA-BARRIOS Carlos M Andreacutes BLANCO-ORTEGA Cesar H

GUZMAacuteN-VALDIVIA a Karla D BUSTAMANTE VALLES Literature

review and current trends on transfemoral powered prosthetics Advanced

Robotics 2017 32(2) 51-62 DOI 1010800169186420171402704 ISSN

0169-1864 Dostupneacute takeacute z

httpswwwtandfonlinecomdoifull1010800169186420171402704

[9] Časovaacute osa vybaveniacute proteacutezou In MojeProtezacz [online] [cit 2018-05-

19] Dostupneacute z httpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezouhttpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezou

9

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha 47

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost 48

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže 48

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese 49

419 EQ-5D-3L VAS 50

4110 EQ-5D-3L Index value 53

42 QALY 55

43 Naacuteklady 57

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči 58

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči 61

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči 63

44 CUA 66

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu 69

5 Diskuse 71

Zaacutevěr 77

10

Seznam symbolů a zkratek

AUD Australskyacute dolar

CBA Cost benefit analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

CEA Cost effectiveness analysis

CM Cost minimization analysis (minimalizace naacutekladů)

CPI Index spotřebitelskyacutech cen

CUA Cost utility analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

ČR Českaacute republika

DALY Disability adjusted life years (dotazniacutek)

DK Dolniacute končetina

DM Diabetes mellitus

DRG Diagnosis related group

EU Evropskaacute unie

EUR Euro

HDP Hrubyacute domaacuteciacute produkt

HRQoL Health related quality of life (dotazniacutek)

HTA Health technology assessment (hodnoceniacute zdravotnickyacutech

technologiiacute)

HYE Healthy years equivalen (dotazniacutek)

ICU Incremental cost utility

ICUR Incremental cost utility ratio

ICHDK Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin

LYG Life year gained (dotazniacutek)

PEQ Prosthetic evaluation questionnaire (dotazniacutek)

QALY Quality adjusted life years (počet ziacuteskanyacutech let života)

QoL Quality of life (kvalita života)

Q-TFA Quality-transfemoral amputation

RBP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna

RBPZP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna zdravotniacute pojišťovna

SD Směrodatnaacute odchylka

SŠ Středniacute škola

ČSSZ Českaacute spraacuteva sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute

TFA Transfemoral amputation (transfemuraacutelniacute amputace)

TTO Time trade off

tzv Takzvaně

USA Spojeneacute staacutety Americkeacute

USD Dolar

UacuteZIS Uacutestav zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky

VAS Vizuaacutelniacute antalgickaacute škaacutela

VB Velkaacute Britaacutenie

11

VS Vyacuteběrovyacute soubor

VŠ Vysokaacute škola

VZP Všeobecnaacute zdravotniacute pojišťovna

WHO Světovaacute zdravotnickaacute organizace

WHOQOL World health organization quality of life (dotazniacutek)

ZŠ Zaacutekladniacute škola

ZTP Zdravotně tělesně postiženyacute

12

Uacutevod

Transfemuraacutelniacute amputace patřiacute spolu s transtibiaacutelniacute amputaciacute mezi nejčastějšiacute amputačniacute

vyacutekony provaacuteděneacute v důsledku periferniacutech vaskulačniacutech onemocněniacutech [1]

Amputace je zaacutesah nejenom do fyzickeacuteho stavu pacienta ale takeacute vyacuteznamně

ovlivňuje jeho psychickyacute stav a celkovou kvalitu života Naacuteklady na celkovou

protetickou a terapeutickou peacuteči vyacuteznamně zasahujiacute do zdrojů zdravotniacute a sociaacutelniacute peacuteče

Tyto zdroje jsou ovšem podstatně omezeneacute daacutevaacute se proto velkyacute důraz na naacutekladovou

efektivitu jednotlivyacutech uacutekonů a poskytovanyacutech služeb Nutno si uvědomit že osoby

po amputaci je nutneacute daacutele sledovat protože může dojiacutet k recidivaacutem onemocněniacute

přetěžovaacuteniacute a nevhodneacutemu rozloženiacute vaacutehy na druhou končetinu či jinyacutem dalšiacutem

komplikaciacutem U osob ktereacute prodělali amputaci kvůli onemocněniacute diabetes mellitus

dochaacuteziacute bez důkladneacute leacutečby do 4 let k amputaci na druheacute končetině Tento dalšiacute zaacutesah

vede k omezeniacute soběstačnosti sniacuteženiacute kvality života a v neposledniacute řadě ke zhoršeniacute

psychickeacuteho stavu jedinců

Ve světě existuje několik studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute naacutekladovostiacute peacuteče

po transfemuraacutelniacute amputaci Jen omezeneacute množstviacute z nich bere v potaz jak

terapeutickou peacuteči tak peacuteči protetickou V Českeacute republice se studie zabyacutevajiacuteciacute

se naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci a zaacuteroveň

kvalitou života nevyskytujiacute Zdravotniacute pojišťovny diacuteky nastaveneacute uacutehradoveacute politice

velmi zvažujiacute jakeacute finančniacute prostředky do teacuteto peacuteče uvolniacute Protetickeacute pomůcky v ČR

tak schvaluje revizniacute leacutekař zdravotniacute pojišťovny na zaacutekladě posouzeniacute zdravotniacuteho

stavu Nutno si však uvědomit že diacuteky spraacutevně zvoleneacute protetickeacute pomůcce kteraacute

umožniacute pacientovi navraacutetit se do běžneacuteho života sniacutežiacute tak stupeň jeho invalidity

a umožniacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute dojde takeacute ke sniacuteženiacute finančniacute zaacutetěže jak samotnyacutech

pojišťoven tak napřiacuteklad i sociaacutelniacute peacuteče

Teoretickaacute čaacutest praacutece se zabyacutevaacute problematikou transfemuraacutelniacute amputace protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče naacuteklady na tuto peacuteči a v neposledniacute řadě možnostmi měřeniacute kvality

života Ciacutelem praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute

naacuteročnosti kompletniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci na jednoho pacienta Diacutelčiacutem ciacutelem je zjistit efektivnost financovaacuteniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR a ziacuteskat přehled naacutekladů vynaloženyacutech

na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho člověka

13

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece

11 Terapeutickaacute peacuteče

V současneacute době neniacute ciacutelem rehabilitace po amputaci pouze obnova funkčnosti

postiženeacute končetiny ale takeacute zvyacutešeniacute kvality života Je tudiacutež důležitaacute důslednaacute a kvalitniacute

terapeutickaacute peacuteče kteraacute je vysoce naacutekladnaacute K samotneacute amputaci se však přistupuje

neniacute-li jineacute mediciacutenskeacute řešeniacute Zaacutekrok tak může veacutest ke zlepšeniacute kvality

života a celkoveacuteho zdravotniacuteho stavu [2]

Terapeutickaacute peacuteče je dlouhodobyacute komplexniacute proces jehož hlavniacutem uacutekolem

je dosaacutehnout minimalizace důsledků trvaleacuteho zdravotniacuteho poškozeniacute Terapeutickaacute peacuteče

maacute multidisciplinaacuterniacute charakter a snažiacute se o začleněniacute pacienta do společnosti [3]

V čele terapeutickeacute peacuteče u pacientů s amputaciacute stojiacute leacutekař kteryacute je zodpovědnyacute

za koordinaci leacutečby a vedeniacute rehabilitačniacuteho procesu Jeho uacutekolem je takeacute informovat

pacienta o průběhu leacutečby a dosaženyacutech vyacutesledciacutech Amputace neniacute zaacutesah pouze

do fyzickeacute straacutenky ale takeacute do psychickeacute Proto je nediacutelnou součaacutestiacute komplexniacute

rehabilitačniacute peacuteče psycholog kteryacute je pacientovi naacutepomocen vyrovnat se se vzniklou

situaciacute a zbavit ostychu z běžneacuteho života Předevšiacutem v nemocnici

nejviacutece času s pacientem traacuteviacute zdravotniacute sestra Jejiacutem uacutekolem je peacuteče

o jizvu pahyacutel bandaacutežovaacuteniacute a polohovaacuteniacute pahyacutelu [4]

Fyzioterapeutickaacute peacuteče je důležitaacute nejenom po samotneacute amputaci ale již před niacute

Pokud se jednaacute o plaacutenovanou amputaci končetiny provaacutediacute se u pacientů předoperačniacute

rehabilitace Jednaacute se předevšiacutem o zlepšeniacute fyzickeacute kondice posiacuteleniacute svalstva kolem

pletence paacutenevniacuteho a horniacutech končetin Po amputaci se fyzioterapeut snažiacute o redukci

otoku zlepšeniacute prokrveniacute tkaacuteniacute bandaacutežovaacuteniacute naacutecvik mobility

na lůžku vertikalizaci a později učiacute pacienta manipulaci a chůzi s proteacutezou [4]

K dispozici je pacientovi takeacute ergoterapeut jehož hlavniacutem ciacutelem je nejen naacutecvik

soběstačnosti ale takeacute pomůže pacientovi s naacutevrhem kompenzačniacutech pomůcek

potřebnyacutech k uacutepravě domaacutecnosti kteraacute je nezbytnaacute pro samostatnost a kvalitu

života [3]

12 Protetickaacute peacuteče

Protetickaacute peacuteče včetně zajištěniacute vhodneacute proteacutezy je zaacutesadniacute součaacutestiacute rehabilitace pro

osoby s amputaciacute dolniacutech končetin Nicmeacuteně globaacutelně však existujiacute specifickeacute probleacutemy

při poskytovaacuteniacute protetickyacutech služeb ktereacute omezujiacute vyacuteslednyacute efekt rehabilitace

14

a naacutesledně i blahobyt a sociaacutelně-ekonomickyacute stav jedinců s amputaciacute dolniacutech

končetin [5] Na počaacutetku protetickeacute peacuteče musiacute pacient absolvovat vyšetřeniacute

leacutekaře fyzioterapeuta a ortotika ndash protetika Leacutekař zjistiacute celkovyacute stav pacienta ortotik-

protetik se zajiacutemaacute předevšiacutem o celkovyacute fyzickyacute stav způsob amputace či stav

amputovaneacuteho pahyacutelu a fyzioterapeut zhodnotiacute celkovyacute fyzickyacute stav rozsahy pohybů

a schopnost mobility pacienta [4 5 6] Ciacutelem vyšetřeniacute je ziacuteskat co nejviacutece informaciacute

o pacientovi ktereacute povedou k určeniacute společneacuteho ciacutele

Složeniacute stehenniacute proteacutezy

bull Liner ndash naacutevlek na pahyacutel kteryacute ho chraacuteniacute a omezuje třeniacute s pahyacutelovyacutem

lůžkem

bull Pahyacuteloveacute lůžko ndash nejdůležitějšiacute čaacutest proteacutezy kteraacute se vyraacutebiacute na miacuteru pro

každeacuteho pacienta

bull Spojovaciacute adapteacuter

bull Kolenniacute kloub ndash vyacuterazně ovlivňuje bezpečnost chůze proto se vybiacuteraacute podle

stupně aktivity Může byacutet řiacutezeno mechanicky pneumaticky hydraulicky

Novinkou jsou bionickaacute kolena kteraacute jsou řiacutezena mikroprocesorem

bull Trubkovyacute adapteacuter

bull Proteacutezoveacute chodidlo s kosmetickyacutem krytem ndash vybiacuteraacute se podle aktivity vaacutehy

a prostřediacute ve ktereacutem se bude pacient pohybovat [4]

Protetickaacute peacuteče u transfemuraacutelniacute amputace je volena v zaacutevislosti

na schopnostech pacienta tak aby umožnila co nejvyššiacute kvalitu života Typ

proteacutezy kteryacute bude pacientovi navrhnut se odviacutejiacute od ciacutele ktereacuteho chce pacient

dosaacutehnout jeho fyzickeacuteho ale i psychickeacuteho stavu a od prostřediacute jeho bydliště

K určeniacute těchto parametrů sloužiacute tzv hodnoceniacute stupně aktivity Hodnotiacute se čtyři možneacute

stupně aktivity podle určenyacutech ciacutelů kteryacutech pacient chce a předevšiacutem je schopen

dosaacutehnout Do hodnoceniacute je zahrnut i celkovyacute zdravotniacute stav věk či psychickaacute pohoda

Prvniacute stupeň představuje chůzi v interieacuteru druhyacute stupeň omezenou chůzi v exterieacuteru při

třetiacutem stupni je pacient schopen neomezeneacute chůze v exterieacuteru a u čtvrteacuteho stupně

pacient vyžaduje proteacutezu s vyššiacutemi naacuteroky (např na sport) [4 7 8]

Samotnaacute vyacuteroba proteacutezy je složityacute a dlouhodobyacute proces (Obraacutezek 1) dochaacuteziacute

během něho k několika zkouškaacutem a proteacuteza se neustaacutele upravuje tak aby byla pro

pacienta co nejpohodlnějšiacute a splňovala potřebneacute vlastnosti nezbytneacute pro maximaacutelniacute

možnou samostatnost a jeho psychickou pohodu K prvniacutemu kontaktu s proteacutezou

dochaacuteziacute již 2-6 tyacuteden po amputaci kdy dochaacuteziacute k předepsaacuteniacute tzv prvotniacute proteacutezy

Standardizovanaacute definitivniacute proteacuteza je předepsaacutena až v době kdy je tvar pahyacutelu

15

definitivniacute U většiny pacientů to byacutevaacute mezi 4-6 měsiacutecem po amputaci Pacient maacute

ze zaacutekona naacuterok na předepsaacuteniacute 1ks proteacutezy24 měsiacuteců U specializovanyacutech proteacutez je to

pak 1ks 48 měsiacuteců Je tedy důležiteacute aby definitivniacute proteacuteza byla pacientovi vyrobena

na miacuteru

Jelikož samotnaacute proteacuteza je vysoce finančně naacuteročnaacute (cena bionickeacute proteacutezy

se pohybuje kolem 1 000 000 Kč) majiacute pojišťovny sveacute revizniacute techniky kteřiacute jsou

v kontaktu se samotnyacutem pacientem ale předevšiacutem s firmami ktereacute proteacutezy vyraacutebiacute

a zajišťujiacute jejich servis Dohliacutežiacute na jednotliveacute kalkulace provedeneacute firmami

a na jednotnost posuzovaacuteniacute klinickeacuteho stavu pro indikaci vybraneacuteho zdravotnickeacuteho

prostředku

Jak je možneacute vidět i z časoveacute osy vybaveniacute proteacutezou (Obraacutezek 1) celkovaacute doba

intenzivniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče se pohybuje v řaacutedech měsiacuteců a pokračuje

i po propuštěniacute z nemocnice a vybaveniacute definitivniacute proteacutezou formou pravidelnyacutech

půlročniacutech kontrol

Obraacutezek 1 Průběh vybaveniacute proteacutezou-časovaacute osa [9]

16

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace

Ačkoli dle UacuteZIS v posledniacutech letech stoupaacute incidence amputaciacute v oblasti

beacuterce transfemuraacutelniacute amputace je staacutele jednou z nejčastějšiacutech amputaciacute dolniacutech

končetin Jednaacute se o přetětiacute měkkyacutech tkaacuteniacutech včetně kostniacutech struktur ve stehenniacute

oblasti Mezi nejčastějšiacute přiacutečiny transfemuraacutelniacute amputace patřiacute poruchy prokrveniacute

dolniacutech končetin diabetes mellitus či komplikace diabetu tzv diabetickaacute noha

K amputaci však může dojiacutet i z traumatickyacutech přiacutečin [3]

Diabetes mellitus je chronickeacute etiopatogeneticky heterogenniacute

onemocněniacute u ktereacuteho se jako hlavniacute rys objevuje hyperglykeacutemie Diabetes

je charakterizovaacuten buďto nedostatečnyacutem uacutečinkem inzuliacutenu nebo jeho relativniacutem

nedostatkem V dnešniacute době můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocněniacute ovšem

u 95 z celkoveacuteho počtu diagnostikovanyacutech pacientů jde však o diabetes II typu [7]

Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin je porucha prokrveniacute ceacutev způsobenaacute

ucpaacuteniacutem ceacutevy aterosklerotickyacutem plaacutetem ICHDK patřiacute k chronickyacutem komplikaciacutem

diabetu kritickyacute stav se projevuje klidovyacutemi bolestmi dolniacutech končetin a může

dochaacutezet i ke kožniacutem změnaacutem K amputaciacutem dochaacuteziacute u meacuteně než 5 přiacutepadů [7]

Z informaciacute Uacutestavu zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky bylo v roce 2018

v Českeacute republice registrovaacuteno již 863 tisiacutec osob s diabetem mellitus Z toho je 427 tisiacutec

mužů a 436 tisiacutec žen UacuteZIS však uvaacutediacute že přibližně dalšiacutech 200 tisiacutec osob o daneacutem

onemocněniacute neviacute Diabetes II typu byl diagnostikovaacuten u 484 tisiacutec pacientů Invalidniacute

důchod pobiacuteraacute 108 tisiacutec osob V raacutemci EU se ČR pohybuje nad průměrnyacutem počtem

diabetiků Incidence diabetu stoupaacute (Graf 1-1) dle dostupnyacutech informaciacute celosvětově

u lidiacute se zvyšujiacuteciacutem se věkem U osob nad 65 let se vyskytuje až u 218 Dle statistik

WHO zemřelo v roce 2016 v ČR na diagnoacutezu diabetes mellitus 3 818 lidiacute Napřiacuteklad

v sousedniacutem Německu to pak bylo 24 tisiacutec či v USA počty zemřelyacutech na tuto diagnoacutezu

dosahujiacute 84 tisiacutec Celkovyacute počet zemřelyacutech s diabetem v průběhu let je vidět na grafu

(Graf 1 1)

17

Se stoupajiacuteciacutem vyacuteskytem diabetu stoupaacute takeacute počet jeho komplikaciacute Od roku

2017 se počet komplikaciacute diabetu zvyacutešil z 243 tisiacutec na 249 tisiacutec Jednou z hlavniacutech

komplikaciacute diabetu je tzv diabetickaacute noha Diabetickaacute noha tvořiacute 17 komplikaciacute

diabetu (zdroj UacuteZIS) Jednaacute se o ulceraci neboli poškozeniacute hlubokyacutech tkaacuteniacute nohy

Diabetickaacute noha je často spojena takeacute s infekciacute diabetickou retinopatiiacute angiopatiiacute

či ischemiiacute [1213] Dle zdrojů UacuteZIS došlo v roce 2013 vlivem diabetickeacute nohy

k 11 168 amputaciacutem a jejich počet v průběhu let stoupaacute lineaacuterně s počtem incidence

diabetu Diabetickaacute noha je nejčastějšiacute přiacutečinou transfemuraacutelniacute amputace a jejiacute leacutečba

je velice naacutekladnaacute Napřiacuteklad v USA se pohybuje kolem 70 tisiacutec USDosobu Do těchto

naacutekladů však neniacute zahrnuta protetickaacute peacuteče

Amputace byla v roce 2017 provedena u 9 980 osob Z toho byla u 3 364 osob

provedena amputace nad kotniacutekem (Zdroj UacuteZIS) Nemoci oběhoveacute soustavy patřiacute mezi

nejčastějšiacute přiacutečinu hospitalizace S diabetem leacutečenyacutem prostřednictviacutem inzuliacutenu bylo

hospitalizovaacuteno za rok 2017 přes 7 tisiacutec osob a průměrnaacute ošetřovaciacute doba činila 89 dnů

Průměrnyacute věk hospitalizovanyacutech byl 51 let S diabetem bez inzulinu bylo

hospitalizovaacuteno teacuteměř 11 tisiacutec osob s průměrnou dobou hospitalizace

107 dnů a průměrnyacute věk činil 68 let

0

20

40

60

80

100

120

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2014 2015 2016

Incidence DM

absolutně ženy celkem muži celkem

na 100000 obyvatel ženy na 100000 obyvatel muži na 100000 obyvatel

Graf 1-1 Incidence DM 2014-2016 (Zdroj UacuteZIS)

18

Graf 1 1 Počet zemřelyacutech na DM v čase (Zdroj UacuteZIS)

Diabetes mellitus je jednou z hlavniacutech přiacutečin nemocnosti nejen v českeacute

republice ale i ve světě Toto onemocněniacute maacute vliv nejen na zdravotniacute stav

jedinců ale takeacute na jejich ekonomickou situaci Napřiacuteklad v Itaacutelii se celkoveacute přiacutemeacute

naacuteklady na cukrovku v roce 2012 odhadujiacute na viacutece než 9 miliard EUR z nichž viacutece než

polovina naacutekladů tvořiacute naacuteklady na hospitalizaci (57 ) a zbyacutevajiacuteciacute polovina na leacuteky

(30 ) a ambulantniacute peacuteči 13 ) [39]

Prevence tohoto onemocněniacute spočiacutevaacute převaacutežně v dodržovaacuteniacute zdraveacute

životospraacutevy pohybu a tiacutem udržovaacuteniacute normaacutelniacute přiměřeneacute vaacutehy

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Počet zemřelyacutech na DM v čase

Počet Počet na 100 000 osob

19

2 Současnyacute stav problematiky

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

Kvalita života neniacute definovaacutena pouze na zaacutekladě zdravotniacuteho stavu ale zaacutevisiacute takeacute

na psychickeacutem stavu finančniacute situaci a mnoha dalšiacutech faktorech Kvalita života

souvisejiacuteciacute se zdraviacutem může byacutet hodnocena z hlediska subjektivniacuteho nebo

objektivniacuteho z pohledu pacienta leacutekaře či obecneacute populace Takeacute s niacute uacutezce souvisiacute

psychickyacute stav jedince a velkyacute vliv majiacute předevšiacutem deprese či traumatickeacute stavy

z minulosti [14]

Na Obraacutezek 2-1 jsou zobrazeny nejvyacuteznamnějšiacute studie shrnujiacuteciacute současnyacute stav

problematiky se zaměřeniacutem na kvalitu života u osob s transfemuraacutelniacute amputaciacute

[15 16 17 19 21 22 25 26] Tabulka obsahuje naacutezev studie zemi rok vydaacuteniacute počet

sledovanyacutech deacutelku sledovaacuteniacute Daacutele pak přiacutečinu amputace a způsob kteryacute byl ve studii

použit k měřeniacute

Linda Resnik a Mattehew Borgia ve sveacute studii [15] řiacutekajiacute že měřeniacute kvality

života a zlepšovaacuteniacute rehabilitačniacutech služeb pro lidi s amputaciacute by mělo byacutet prioritou

vzhledem k prevalenci a ekonomickeacutemu dopadu amputace samotneacute V uacutevahu by se však

mělo braacutet že každyacute člověk maacute sveacute bdquodobreacuteldquo a bdquošpatneacuteldquo dny Toto však měřiacuteciacute škaacutely

neberou v uacutevahu je tak proto na leacutekaři nebo přiacuteslušneacutem terapeutovi jak vyacutesledky

interpretuje Jako ideaacutelniacute spojeniacute uvaacutediacute současneacute měřeniacute fyzickeacute

vyacutekonnosti spokojenosti s proteacutezou kvality života a mobility Za přiacutenosnyacute považujiacute

dotazniacutek PEQ je však přiacuteliš dlouhyacute a bodovaacute škaacutela přiacuteliš rozsaacutehlaacute Snažili se proto zuacutežit

bodovou škaacutelu PEQ a zjednodušit ho Ve sveacute studii testovali 42 pacientů

s amputaciacute kteřiacute v posledniacutech 6 měsiacuteciacutech neabsolvovali žaacutednou rehabilitačniacute peacuteči

Testovali dva typy měřeniacute a to měřeniacute kvality života vzhledem ke zdraviacute HRQoL

a měřeniacute mobility založeneacute na vyacutekonu SF-36 Pro zhodnoceniacute klinickyacutech efektů

se provaacuteděly naacutesledujiacuteciacute testy Timed walk tests SF-36V Test-Retest Reliability

Pacienti absolvovali každyacute test dvakraacutet a pokaždeacute ho hodnotila jinaacute osoba U testů Two

Minute Walk Test se naměřeneacute hodnoty (41-93) poněkud lišiacute od dostupneacute literatury

(5690) Z vyacutesledků vyplyacutevaacute že použitiacute jednoduššiacuteho skoacutere PEQ (7 bodoveacute) neovlivniacute

spolehlivost měřeniacute a je pro pacienty přijatelnějšiacute

Jedinci u kteryacutech byla aplikovaacutena tzv OI-proteacuteza metodou osseointegrace

(přiacutemeacute upevněniacute proteacutezy ke kosti) se zabyacutevaacute studie [16] Jejiacutem ciacutelem je analyzovat

obecneacute a zdravotniacute kvality života metodou HRQoL u 18 pacientů s amputaciacute

způsobenou traumatem nebo naacutedorovyacutem onemocněniacutem Dva dotazniacuteky pacienti

vyplnily před operaciacute SF-36 a Q-TFA Po 25 letech pacienti vyplnili dotazniacuteky znovu

Ve všech čaacutestech obou dotazniacuteků byly vyacutesledky vyacuteznamně lepšiacute v porovnaacuteniacute s prvniacutem

20

měřeniacutem Z vyacutesledků HRQoL vyplyacutevaacute že pacienti s osseointegraciacute viacutece použiacutevajiacute

proteacutezu jsou viacutece mobilniacute a majiacute meacuteně probleacutemů než pacienti s běžnou amputačniacute

metodou Osseointegrace tak představuje slibnyacute pokrok v rehabilitaci u pacientů

po transfemuraacutelniacute amputaci a zvyacutešeniacute kvality jejich života

Ke stejnyacutem zaacutevěrům došla i Kerstin Hagberg [17] kteraacute srovnaacutevala

pacienty u nichž došlo k TF amputaci z jinyacutech než periferniacutech ceacutevniacutech přiacutečin Dle

hodnoceniacute HRQoL proteacutezu použiacutevalo každyacute den až 82 respondentů Velkaacute čaacutest

subjektů s běžnou proteacutezou si stěžovala na sniacuteženiacute HRQoL Šlo předevšiacutem o teplo a pot

(72 ) a podraacutežděniacute pokožky (62 ) Daacutele 48 hlaacutesilo fantomovou bolest 47

bolesti zad a 44 nepohodlneacute sezeniacute s proteacutezou ROM byl sniacutežen u běžnyacutech proteacutez

se zaacutesuvkou 1718 osob s OI-proteacutezou hlaacutesilo zvyacutešeniacute celkoveacuteho fyzickeacuteho

HRQoL lepšiacute protetickou mobilitu meacuteně probleacutemů a lepšiacute celkoveacute zdraviacute Dalšiacute

studiiacute kde je použiacutevaacute HRQoL je studie Hoog et al [18]

Jednou z velkyacutech komplikaciacute diabetu jak je již vyacuteše zmiacuteněno je diabetickaacute

noha Amputace představuje velkyacute zaacutesah do života jedince a mnoziacute si mysliacute že dojde

ke sniacuteženiacute kvality života Ulcerace však takeacute vyžaduje staacutelou peacuteči a nese s sebou velkaacute

omezeniacute Otaacutezkou zda je kvalita života většiacute u osob s amputaciacute nebo bez

amputace ale s diabetickou nohou se zabyacutevaacute Boutoile et al [19] ve sveacute studii

Stanovenyacutem měřiacutetkem pro kvalitu života mu byl dotazniacutek SF-36 S vyacutejimkou bolestiacute

nebyl ve vyacutesledciacutech mezi osobami s amputaciacute a s diabetickou nohou žaacutednyacute rozdiacutel

Průměrneacute skoacutere bylo v obou skupinaacutech vyacuterazně niacutezkeacute Tato skutečnost dokazuje silneacute

sociaacutelniacute a psychickeacute důsledky diabetickeacute nohy Kvalitu života pomociacute SF-36 hodnotiacute

takeacute studie [20 21 22 23 24]

Ciacutele rehabilitace po amputaci zahrnujiacute nejen funkčniacute obnovu ale takeacute se snažiacute

o naacutevrat na vysokou kvalitu života Studie [25] se zabyacutevaacute tiacutem ktereacute faktory jsou spojeneacute

s kvalitou života u veteraacutenů Studie se zuacutečastnily veteraacuteni z operace Iraacuteckaacute

svoboda kteraacute probiacutehala ve Vietnamu a z operace OIFOEF Autoři došli

k zaacutevěru že horšiacute celkoveacute QoL je vyacuteznamně spojeno se třemi hlavniacutemi faktory Jedniacutem

z nich je předchoziacute poraněniacute hlavy souvisejiacuteciacute s bojem

Celkem se studie zuacutečastnilo 581 osob Pro testovaacuteniacute byla použita upravenaacute verze

QoL ndash kdy respondenti odpoviacutedali na otaacutezky pouze vynikajiacuteciacute velmi

dobreacute dobreacute spravedliveacute nebo chudeacute Použit byl takeacute dotazniacutek SF-36 Z celkovyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že vaacutelečnaacute skupina z Vietnamu maacute horšiacute QoL než skupina OIFOEF

Aktuaacutelniacute směr studie naznačuje že peacuteče musiacute byacutet zaměřena na podporu

psychosociaacutelniacuteho přizpůsobeniacute veteraacutenů

S kvalitou života uacutezce souvisiacute i psychickyacute stav jedince S tiacutemto tvrzeniacutem pracuje

ve sveacute studii Asano et al [26] Ve studii odhalili sedm vyacuteznamnyacutech faktorů kteryacutemi

jsou deprese protetickaacute mobilita sociaacutelniacute podpora komorbidita probleacutemy

21

s proteacutezami věk a sociaacutelniacute aktivita ktereacute se vyacuteznamně podiacutelejiacute na celkoveacute kvalitě

života Došli tak k zaacutevěru že vyřešeniacute sveacuteho osobniacuteho života a psychickeacuteho

stavu předevšiacutem odstraněniacute deprese zlepšuje celkoveacute QoL

Jak fyzickaacute aktivita ovlivňuje kvalitu života se zaměřuje studie

s naacutezvem Physical activity and quality of life A study of a lower-limb amputee

population [27] Ciacutelem bylo ukaacutezat jakaacute fyzickaacute aktivita je nejviacutece spojena s kvalitou

života Studie použiacutevaacute dva dotazniacuteky Jedniacutem z nich je TAPES (Trinity Amputation and

Prosthetic Experience Scales) a druhyacutem je dotazniacutek Světoveacute zdravotnickeacute organizace

WHOQOLBref TAPES měřiacute atletickou funkčniacute a sociaacutelniacute oblast zatiacutemco

WHOQOL Bref se zaměřuje na fyzickou psychologickou sociaacutelniacute a environmentaacutelniacute

oblast a měřiacute individuaacutelniacute vniacutemaacuteniacute kvality života Autoři očekaacutevali shodneacute vyacutesledky

u atletickeacute a funkčniacute čaacutesti dotazniacuteku TAPES a skoacutere ve fyzickeacute oblasti WHOQOL

Určiteacute spojeniacute se zde objevilo avšak vyacutesledky nebyly tak vysokeacute jak autoři původně

zamyacutešleli

22

Obraacutezek 2-1Nejvyacuteznamnějšiacute studie [1516171921222526]

23

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute

Světovaacute zdravotnickaacute organizace zveřejnila v roce 2018 novaacute data kteraacute ukazujiacute

rostouciacute domaacuteciacute vlaacutedniacute financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče a současně klesajiacuteciacute trend externiacuteho

financovaacuteniacute V roce 2016 šlo do zdravotnictviacute 75 trilionu US$ To tvořiacute teacuteměř 10

globaacutelniacuteho HDP U zemiacute s vysokyacutemi přiacutejmy vyacutedaje na zdravotnictviacute tvořiacute průměrně

až 82 HDP a u zemiacute se středniacutemi a niacutezkyacutemi přiacutejmy kam spadaacute i Českaacute republika

je to až 63 HDP V průměru až 70 z celkovyacutech vyacutedajů na zdravotnictviacute

je věnovaacuteno na lůžkovou a ambulantniacute peacuteči 11 na preventivniacute peacuteči dalšiacute procenta

jsou pak rozdělena na leacuteky a zdravotnickeacute prostředky [41]

Celkoveacute vyacutedaje pro rok 2017 na zdravotniacute peacuteči činily v ČR 3874 miliard Kč

Tato čaacutestka odpoviacutedaacute 78 HDP Vyacutevoj celkovyacutech vyacutedajů v čase na zdravotniacute peacuteči

zobrazuje Obraacutezek 2-2 Od roku 2016 došlo k navyacutešeniacute vyacutedajů

ve zdravotnictviacute až o 71 Navyacutešeniacute vyacutedajů je daacuteno vyššiacutemi vyacutedaji staacutetniacuteho rozpočtu

a vyššiacute prostředky z veřejneacuteho zdravotniacuteho pojištěniacute [42] Českaacute republika patřiacute

ke staacutetům s dlouhodobě nižšiacutemi vyacutedaji ve vztahu k HDP V roce 2016 byla ve srovnaacuteniacute

se zeměmi EU dokonce až na 16 miacutestě tedy ve druheacute polovině Nejmenšiacute podiacutel vyacutedajů

na zdravotnictviacute k HDP mělo v roce 2016 Rumunsko Naopak u Francie a Německa

dosahoval podiacutel na HDP až na 11 Průměrneacute vyacutedaje na 1 osobu činily za rok 2017

celyacutech 36 tisiacutec Kč což je o 151 viacutece než v roce 2016 Vyacutedaje na jednu osobu v ČR

jsou vyššiacute nežli na Slovensku či v Polsku Průměr členskyacutech staacutetů EU pro rok 2016 byl

29 tisiacutec EUR na osobu [42]

Rozloženiacute finančniacutech prostředků na zdravotniacute peacuteči v Českeacute republice můžete

vidět na grafu (Graf 2-1) Z grafu vyplyacutevaacute že nejviacutece vyacutedajů na zdravotniacute peacuteči bylo

vynaloženo v lůžkoveacute peacuteči kdy v roce 2017 vyacutedaje na tuto peacuteči dosahovaly teacuteměř

152 milionů Kč Oproti roku 2016 se finančniacute prostředky plynouciacute do lůžkoveacute peacuteče

zvyacutešily o 94 milionů Kč Rehabilitačniacute peacuteče tvořila pouhyacute 7 podiacutel na celkovyacutech

vyacutedajiacutech tedy 17 milionů Kč Celkem vyacutedaje na lůžkovou a rehabilitačniacute peacuteči za obdobiacute

2010ndash2017 vzrostly o 13 Vyacutedaje na terapeutickeacute pomůcky tvořily 15 celkovyacutech

vyacutedajů na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute materiaacutel (vyacutedaje na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute

materiaacutel byly 762 mld Kč)

Ve srovnaacuteniacute se zeměmi EU Českaacute republika vynaložila 25kraacutet meacuteně finančniacutech

prostředků na leacutečebnou a rehabilitačniacute peacuteči než je evropskyacute průměr Nejviacutece finančniacutech

prostředků vynaložilo Německo a Daacutensko ndash viacutece než 2000 EUR osoba Přibližně 6

naacuterůst vyacutedajů byl hrazen od zdravotniacutech pojišťoven Naacuterůst vyacutedajů je daacuten mimo jineacute

provedenyacutemi změnami v uacutehradoveacute vyhlaacutešce a rozvojem novyacutech postupů

ve zdravotnictviacute Nejviacutece finančniacutech prostředků bylo vloženo do ambulantniacute

a rehabilitačniacute peacuteče Šlo o 794 miliard Kč tedy o 32 z celkovyacutech vyacutedajů Lůžkovaacute

rehabilitačniacute peacuteče pokryla 28 vyacutedajů V mezinaacuterodniacutem srovnaacuteniacutem podiacutelu zdravotniacutech

24

pojišťoven na zdravotniacute peacuteči Českaacute republika převyšuje průměr EU Tento stav je daacuten

předevšiacutem tiacutem že naacuteš systeacutem financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče je založen na zdrojiacutech

plynouciacutech z veřejneacuteho pojištěniacute Do financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče spadajiacute takeacute různeacute

přiacutespěvky na asistenci či dlouhodobou peacuteči Přiacutespěvek na mobilitu pro osoby

s průkazem ZTP činil v roce 2017 1 201 milionu Kč a přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku

754 milionů Kč [42] Pokud jde o nejčastějšiacute přiacutečinu transfemuraacutelniacutech amputaciacute

diabetes mellitus stejně tak jako stoupaacute incidence tohoto onemocněniacute stoupajiacute

i naacuteklady na jeho leacutečbu V roce 2016 vynaložila VZP na leacutečbu diabetu 68 milionu Kč

Jednaacute se o naacuterůst 1337 od roku 2013 Z teacuteto čaacutestky připadlo teacuteměř 4 miliardy Kč

na leacuteky na předpis 2 miliardy Kč na zdravotniacute vyacutekony a zbylaacute čaacutestka připadla

na potřebneacute zdravotnickeacute pomůcky či laacutezně [43]

Pro rok 2019 bylo resortu zdravotnictviacute přiděleno 320 miliard Kč tedy

o 20 miliard Kč viacutece než minulyacute rok K navyacutešeniacute finančniacutech prostředků dojde teacuteměř

o 5 ve všech odvětviacutech zdravotniacute peacuteče Nejviacutece financiacute bylo rozděleno pro nemocnice

a to až 95 miliardy Kč (zdroj MZČR) Celkoveacute vyacutedaje EU na resort zdravotnictviacute

dosahovaly za rok 2017 dokonce 15 bilionu EUR Až frac14 z teacuteto čaacutestky připadaacute

Německu Českaacute republika tvořiacute s celkovou čaacutestkou 126 miliard EUR 085

z celkovyacutech vyacutedajů USA vydaacute na zdravotniacute peacuteči až dvojnaacutesobek financiacute než EU

Nejviacutece přidělenyacutech peněz na 1 osobu vzhledem k HDP připadaacute ve Švyacutecarsku

(88 tisiacutec EUR) Statistiky vyacutedajů na podiacutelu HDP jsou však ovlivněneacute rozdiacutelnou

ekonomickou vyacutekonostiacute jednotlivyacutech členskyacutech zemiacute EU Lůžkovaacute a rehabilitačniacute peacuteče

je nejleacutepe financovaacutena v Řecku a Bulharsku kde je na ni vynaloženo až 23 z celkovyacutech

vyacutedajů [42]

020406080

100120140160

Leacutečebnaacutepeacuteče

Rehabilitačniacutepeacuteče

Dlouhodobaacutepeacuteče

Preventivniacutepeacuteče

Leacutečiva aostatniacutezdrav

Vyacuterobky

Laboratorniacuteslužby

Zonrazovaciacutemetody

Dopravapacientů

Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč

Vyacutedaje v roce 2017 Ročniacute průměr 2010-2017

Graf 2-1 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč (Zdroj UacuteZIS)

25

Existuje takeacute řada člaacutenků a studiiacute ktereacute se snažiacute o zhodnoceniacute současneacuteho stavu

protetickeacute peacuteče z hlediska naacutekladovosti jsou však většinou omezeneacute na jednu

zemi proto nemůžou poskytnout globaacutelniacute perspektivu [5]

Hoffmann et al [28] počiacutetal naacuteklady na protetickou peacuteči v Německu u pacientů

po amputaci s diabetem a bez diabetu Do vyacutepočtu zahrnul přiacutemeacute naacuteklady

na hospitalizaci rehabilitaci ambulantniacute peacuteči leacuteky neposkytnutiacute leacutekařskyacutech

služeb trvaleacute zdravotnickeacute vybaveniacute a dlouhodobou peacuteči Celkoveacute průměrneacute naacuteklady

rok před amputaciacute byly vyššiacute u pacientů s diabetem (24504 vs18961 EUR) Do

24 tyacutednů po amputaci se u obou zkoumanyacutech skupin naacuteklady přiměřeně zvyšovaly

U pacientů s diabetem dosahovaly 366 tisiacutec EUR Po 3 letech naacuteklady u pacientů po

amputaci s diabetem dosahovaly 1156 tisiacutec EUR a bez diabetu 928 tisiacutec EUR Až 50

z celkovyacutech naacutekladů pokryly naacuteklady na hospitalizaci Průměrnaacute deacutelka hospitalizace

u pacientů s diabetem byla 484 dnů a bez diabetu 34 dnů Denniacute naacuteklady na rehabilitaci

činily 6153 EUR u ambulantniacute peacuteče a 10383 EUR u lůžkoveacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči ve Šveacutedsku a dalšiacutech evropskyacutech

zemiacutech počiacutetal pomociacute ICU Tang et al [29] Průměrnaacute doba hospitalizace u pacientů

byla 202 dnů a na JIP pacienti straacutevili průměrně 546 hodin Rozdiacutel v celkovyacutech

naacutekladech byl značnyacute podle toho jakyacutem postupem byla amputace provedena Studie

hodnotila 3 způsoby amputace a to otevřenou revaskulizaci endovaskulaacuterniacute

revaskulizaci a přiacutemou amputaci Celkoveacute naacuteklady byly vyššiacute u otevřeneacute amputace

a přiacutemeacute amputace ve všech počiacutetanyacutech oblastech než byly naacuteklady u endovaskulaacuterniacute

revaskulizace s vyacutejimkou protetickyacutech naacutekladů AUD $ 2770

Obraacutezek 2-2 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR 2010-2017 (mld Kč podiacutel na HDP) Zdroj ČSUacute 2019

26

(endovaskulaacuterniacute) AUD $ 1658 (otevřenaacute operace) AUD 1219 (amputace) Celkoveacute

naacuteklady při amputaci se během dvou let vyšplhaly na AUD $ 91 106 Rozloženiacute naacutekladů

při hospitalizaci znaacutezorňuje Obraacutezek 2-3

V dnešniacute rozvojoveacute době se i protetika posouvaacute kupředu a nabiacuteziacute

mikroprocesorem řiacutezenaacute kolena kteraacute zvyšujiacute kvalitu života pacientům s TFA Spolu

se zvyšujiacuteciacute se kvalitou života se však zvyšujiacute i naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute Tato

skutečnost znepokojuje i plaacutetce kteřiacute začali pochybovat o hodnotě protetickeacuteho

vybaveniacute Hangsheng et al [30] se proto rozhodl porovnat naacuteklady u proteacutezy

s mechanickyacutem kolenniacutem kloubem a s kolenniacutem kloubem řiacutezenyacutem mikroprocesorem

Naacuteklady na pořiacutezeniacute mikroprocesorem řiacutezeneacuteho kolenniacuteho kloubu jsou vysokeacute dochaacuteziacute

ovšem k omezeniacute naacutevštěv u leacutekařů čiacutemž se snižujiacute naacuteklady na klinickou peacuteči Tento

fakt potvrzujiacute i vyacutesledky klinickyacutech testů provaacuteděnyacutech v průběhu studie u respondentů

82 ze 100 pacientů potvrdilo že diacuteky mikroprocesorem řiacutezeneacutemu kolenniacutemu kloubu

dochaacuteziacute k meacuteně paacutedům sniacuteženiacute vyacuteskytu osteoartroacutezy Diacuteky těmto skutečnostem nemusiacute

často navštěvovat ambulantniacute specialisty a dochaacuteziacute tak ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů

na zdravotniacute peacuteči o 36 tisiacutec USD na osoburok a nepřiacutemyacutech naacutekladů o 909 USD

na osoburok Vzhledem k technickeacute naacuteročnosti proteacutezy rostou naacuteklady na pořiacutezeniacute

a opravy až o 62 tisiacutec USD a celkoveacute naacuteklady se zvyšujiacute o 17 tisiacutec USD Po sečteniacute

přiacutemyacutech nepřiacutemyacutech a naacutekladů na opravy činila celkovaacute čaacutestka u mikroprocesorem

řiacutezeneacuteho kolene pohybovala kolem 15 tisiacutec USDrok a u mechanickeacuteho kolene

13 tisiacutec USDrok

Obraacutezek 2-3 Rozloženiacute naacutekladů na hospitalizaci [29]

27

V ideaacutelniacutem přiacutepadě je mikroprocesorem řiacutezenaacute proteacuteza o 2 tisiacutece USD dražšiacute

na osoburok než mechanickaacute Pokud se vyskytnou zdravotniacute či jineacute komplikace může

se rozdiacutel mezi proteacutezami vyšplhat na 56 tisiacutec USDrok Studie tedy potvrzuje vyššiacute

ekonomickou naacuteročnost mikroprocesorem řiacutezeneacute proteacutezy ovšem je nutneacute přihleacutednout

o omezeniacute zdravotniacutech komplikaciacute ktereacute ovlivňujiacute psychickyacute stav jedince a zvyšujiacute jeho

kvalitu života

Ekonomickaacute naacuteročnost peacuteče u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute pomociacute

indexu spotřebitelskyacutech cen (CPI) byla hodnocena ve studii [31] Do vyacutepočtu byly

zahrnuty naacuteklady souvisejiacuteciacute s počaacutetečniacute hospitalizaciacute všechny rehospitalizace naacuteklady

na lůžkovou peacuteči naacutevštěvy ambulantniacutech leacutekařů ambulantniacute fyzioterapie a ergoterapie

a naacuteklady na naacutekup a uacutedržbu protetickyacutech prostředků Naacuteklady spojeneacute s rehospitalizaciacute

a akutniacute peacutečiacute spolu s naacuteklady na počaacutetečniacute hospitalizaci po dobu dvou let byly

porovnatelneacute u pacientů s amputaciacute s pacienty kteřiacute podstoupili končetinu zachraňujiacuteciacute

zaacutekroky Pokud ale přidaacuteme naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute vzniknou mezi oběma

skupinami podstatneacute rozdiacutely 81 tisiacutec USD u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute

a 91 tisiacutec USD za pacienty leacutečeneacute amputaciacute) Projektovaneacute celoživotniacute naacuteklady

na zdravotniacute peacuteči u pacientů kteřiacute podstoupili amputaci byly třikraacutet vyššiacute než naacuteklady

u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute (509 tisiacutec USD a 163 tisiacutec USD)

Analyacutezu naacutekladů u transfemuraacutelniacute amputace hodnotiacute takeacute Hansson et al kteryacute

se ve sveacute studii zabyacutevaacute vyacutepočtem naacutekladoveacute efektivity a kvality života u pacientů

s osseintegrovanou perkutaacutenniacute proteacutezou (OI proteacuteza) a prostatickou suspenziacute

(S proteacutezou) Ve studii bylo sledovaacuteno 51 pacientů po dobu dvou let a byl vytvořen

markovův model pro odhad naacutekladů na leacutečbu Naacuteklady na celkovou peacuteči u pacientů

s OI proteacutezou v průběhu dvou let vzrostly o 83 tisiacutec EUR ovšem došlo ke zvyacutešeniacute

hodnoceneacute kvality života zatiacutemco u pacientů s S proteacutezou se v průběhu let kvalita

života snižovala tudiacutež došlo ke sniacuteženiacute naacutekladů na leacutečbu s OI proteacutezou [44]

U hodnoceniacute protetickeacute peacuteče zaležiacute předevšiacutem na zvoleneacutem druhu proteacutezy jejiacutež

cena tvořiacute velkou čaacutest celkovyacutech naacutekladů Hodnoceniacute naacutekladů a užitku u dvou

rozdiacutelnyacutech typů proteacutez (C-Leg a proteacutezy s mechanickyacutem kolenem) se zabyacutevaacute

studie [45] Studie obsahuje naacuteklady na pořiacutezeniacute uacutedržbu proteacutezy dopravu a ubytovaacuteniacute

Kvalita života byla hodnocena prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D Největšiacute rozdiacutely

v hodnoceniacute kvality života byly viděny v dimenzi mobility (p=0002) a obvykleacute aktivity

(p=0008) ve prospěch C-leg V součtu ostatniacutech dimenziacute však rozdiacutely v kvalitě života

nebyly vyacuteznamneacute (průměrnyacute rozdiacutel 0459 QALY což odpoviacutedaacute přibližně 6 ti měsiacutecům

v plneacutem zdravotniacutem stavu pro C-leg) Průměrnyacute rozdiacutel v naacutekladech byl 184 tisiacutec EUR

Hodnoty ICUR dosahovaly 40 tisiacutec EUR QALY Prahovaacute hodnota přijatelnaacute pro ICUR

je 54 tisiacutec EUR QALY U pacientů kteřiacute měli proteacutezy s mechanickyacutem kolenniacutem

kloubem se se stoupajiacuteciacutem věkem snižovaly naacuteklady zatiacutemco u pacientů se C-leg

28

se naacuteklady s rostouciacutem věkem zvyšovaly U pacientů staršiacutech 65 let byly maximaacutelniacute

přiacuterůstkoveacute naacuteklady 20 tisiacutec EUR

V posledniacutech letech resort zdravotnictviacute zaznamenaacutevaacute zvyacutešenyacute přiacuteval financiacute

Konkreacutetně v roce 2019 stoupla čaacutestka až o 20 miliard Kč Z hlediska rozloženiacute financiacute

na jednotliveacute druhy zdravotniacute peacuteče plyne nejviacutece financiacute do peacuteče lůžkoveacute a rehabilitačniacute

peacuteče ndash až 60 z celkovyacutech vyacutedajů Ve srovnaacuteniacute s evropskyacutemi zeměmi se pohybujeme

přibližně kolem poloviny listiny členskyacutech staacutetů EU V jednotlivyacutech oblastech vyacutedajů

na zdravotnictviacute v EU vklaacutedaacute nejviacutece financiacute do zdravotnictviacute Německo a Francie ndash přes

11 HDP Analyacuteza současneacuteho stavu problematiky z hlediska naacutekladovosti potvrdila

ekonomickou naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u amputace Ze zaznamenanyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že terapeutickaacute peacuteče u TFA je srovnatelnaacute s naacuteklady na peacuteči u jinyacutech

operačniacutech vyacutekonů Avšak s připočiacutetaacuteniacutem naacutekladů na protetickou peacuteči se naacuteklady u TFA

vyacuterazně zvyacutešiacute V protetickeacute peacuteči pak hraje nejvyššiacute roli typ zvoleneacute proteacutezy Celkovaacute

protetickaacute a terapeutickaacute peacuteče je teacuteměř 15kraacutet (6153 EUR 10383 EURden)

ekonomicky naacuteročnějšiacute nežli peacuteče o pacienty po rekonstrukčniacutech vyacutekonech Velkaacute

ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u TFA se však promiacutetaacute na zvyacutešeniacute

kvality života

23 Ciacutele praacutece

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je zhodnotit celkovou ekonomickou naacuteročnost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny o jednoho pacienta po transfemuraacutelniacute

amputaci Pro dosaženiacute hlavniacuteho ciacutele byly zvoleny takeacute ciacutele diacutelčiacute Těmito ciacuteli jsou

zhodnoceniacute kvality života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci analyacuteza naacutekladů

na pacienta s touto diagnoacutezou v Českeacute republice a v neposledniacute řadě zhodnoceniacute

efektivnosti financovaacuteniacute na tuto diagnoacutezu v ČR Pro zjištěniacute jednoho s diacutelčiacutech

ciacutelů kvality života byla zvolena metoda šetřeniacute pomociacute generickeacuteho dotazniacuteku 5Q-5D-

3L Tento dotazniacutek byl zvolen předevšiacutem diacuteky jeho jednoduchosti srozumitelnosti

a rychlosti provedeniacute Dotazniacutek se takeacute hojně využiacutevaacute v zemiacutech Evropskeacute unie proto lze

vyacutesledky porovnaacutevat a určit tak globaacutelniacute perspektivu Tento dotazniacutek obsahuje

5 dimenziacute a hodnocenyacute maacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute jak vyplyacutevaacute z naacutezvu

dotazniacuteku Jednotliveacute dimenze hodnotiacute fyzickou ekonomickou a sociaacutelniacute oblast života

Pro zpracovaacuteniacute ostatniacutech diacutelčiacutech ciacutelů byla zvolena spolupraacutece s protetickou firmou

Protetika Medica Praha a Zdravotniacutech pojišťoven Českeacute republiky pro zpracovaacuteniacute

celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci

29

24 Vyacutezkumneacute předpoklady

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute než

naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

30

3 Metody

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou rozepsaacuteny veškereacute metody ktereacute byly pro uacutečely

diplomoveacute praacutece použity Vybraneacute metody vyplyacutevajiacute z analyacutezy současneacuteho stavu daneacute

problematiky

31 Naacutekladoveacute analyacutezy

Metody ktereacute se použiacutevajiacute v oblasti HTA jsou tvořeny prostřednictviacutem studiiacute naacutekladů

a s nimi souvisejiacuteciacutemi hospodaacuteřskyacutemi dopady Naacutekladoveacute studie mohou obsahovat

primaacuterniacute i integračniacute zdroje dat Data tak mohou byacutet ziacuteskaacutevaacutena prostřednictviacutem

randomizovanyacutech či jinyacutech klinickyacutech studiiacute Dalšiacutem způsobem pro ziacuteskaacuteniacute dat jsou

databaacuteze v raacutemci zdravotniacute peacuteče Jednotliveacute uacutedaje o naacutekladech z různyacutech zdrojů jsou

poteacute většinou kombinovaacuteny s primaacuterniacutemi daty ziacuteskanyacutemi pomociacute klinickyacutech

či randomizovanyacutech studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute ekonomickyacutemi dopady v oblasti zdravotniacute

techniky a dopady na zdraviacute samotneacute [32]

V posledniacutech letech je zaacutejem o naacutekladoveacute analyacutezy na vzestupu Tato stoupajiacuteciacute

tendence je daacutena vlivem několika faktorů např rychle diacuteky se rozviacutejejiacuteciacutemu

zdravotnickeacutemu sektoru růstem naacutekladů na zdravotniacute peacuteči či rozvoji novyacutech

zdravotnickyacutech technologiiacute Uacutekolem naacutekladovyacutech analyacutez je nalezeniacute nejlepšiacute možneacute

technologie kteraacute je však vyacutehodnaacute i z hlediska ekonomickeacuteho a zohledňuje

i přiacutenos efekt a kvalitu daneacute technologie Pokud měřiacuteme přiacutenos a kvalitu pomociacute

ekonomickyacutech analyacutez vyacutesledkem jsou takzvaneacute vyacutestupy či efekty Naacuteklady jsou pak

vyjaacutedřeny v peněžniacutech jednotkaacutech [32]

Hodnoceniacute vyacutestupů a naacutekladů je u naacutekladovyacutech analyacutez důležitou složkou

Hodnoceniacute by mělo byacutet provaacuteděno hodnotitelem i osobou kteraacute provaacutediacute rozhodnutiacute

samotneacute Jejich pohledy se mohou lišit Naacuteklady i vyacutestupy mohou byacutet stanoveny

různyacutem způsobem Všechny způsoby ovšem musiacute dodržovat určitou metodiku Jakaacute

naacutekladovaacute analyacuteza bude pro danou oblast zvolena je odvozeno od uacutečelu

hodnoceniacute dostupnost dat popřiacutepadě dalšiacutech zdrojů Mezi hlavniacute druhy naacutekladovyacutech

analyacutez řadiacuteme naacutesledujiacuteciacute

bull Cost-of-illness analysis (COI) naacuteklady na onemocněniacute

o Vymezuje chorobu v peněžniacutech jednotkaacutech a sloužiacute ke stanoveniacute

hospodaacuteřskeacuteho dopadu daneacuteho onemocněniacute nebo stavu zahrnujiacuteciacute

naacuteklady na leacutečbu

bull Cost-minimization analysis (CM) minimalizace naacutekladů

o K použitiacute CM se přistupuje pokud jsou klinickeacute či jineacute efekty

srovnatelneacute a lišiacute se pouze naacuteklady jednotlivyacutech intervenciacute Vyacutesledkem

je pak obvykle varianta s nejnižšiacutemi naacuteklady

31

bull Cost-effectiveness analysis (CEA) analyacuteza naacutekladoveacute efektivity

o Kombinuje srovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech jednotkaacutech

a kvantitativniacutech efektů vyjaacutedřenyacutech v nepeněžniacutech jednotkaacutech

Cost-utility analysis (CUA) analyacuteza naacutekladů a užitku

bull Sloužiacute k porovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech a užitku vyjaacutedřeneacuteho pomociacute QALY QALY

je vyjaacutedřeniacute roků života v přepočtu na plnou kvalitu

života

Cost-consequence analysis analyacuteza naacutekladů a dopadů

bull Využiacutevaacute se v přiacutepadech neuacuteplnosti či nedostupnosti dat

a časoveacute tiacutesni Vyacutesledky jsou pak interpretovaacuteny

v jednotlivyacutech kategoriiacutech

bull Cost-benefit analysis (CBA) analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů

o Sloužiacute pro srovnaacuteniacute naacutekladů a přiacutenosů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech

bull Budget-impact analysis (BIA) analyacuteza dopadů na rozpočet

o Vypoviacutedaacute o tom jakyacute dopad na rozpočet bude miacutet zavedeniacute noveacute

technologie [32]

Přiacutestupy k uacutečtovaacuteniacute naacutekladů a vyacutesledky naacutekladoveacute analyacutezy se mohou v mnoha

ohledech lišit Těmito ohledy jsou napřiacuteklad volba komparaacutetora perspektiva či časovyacute

horizont analyacutezy a dalšiacute

U jakeacutekoliv analyacutezy naacutekladů jednotlivyacutech intervenciacute musiacute byacutet stanoven

konkreacutetniacute komparaacutetor Napřiacuteklad standardniacute peacuteče (staacutevajiacuteciacute ověřeneacute postupy) minimaacutelniacute

praxe nebo naopak žaacutednyacute zaacutesah Perspektivou z hlediska naacutekladovyacutech analyacutez

se rozumiacute z jakeacuteho pohledu budou jednotliveacute vyacutestupy a naacuteklady hodnoceny Jednotliveacute

pohledy se totiž mohou vyacuteznamně lišit Jednaacute se o pohled z hlediska plaacutetce zdravotniacute

peacuteče nemocnice pojišťovny atd Z analytickeacuteho hlediska je preferovaacutena

co nejširšiacute celospolečenskaacute perspektiva a identifikace veškeryacutech naacutekladů a vyacutestupu

Tako perspektiva ovšem nemusiacute byacutet vyacutehodnaacute pro danou společnost [32]

Přiacutemeacute naacuteklady představujiacute hodnotu veškereacuteho zbožiacute služeb a dalšiacutech zdrojů

spotřebovanyacutech při poskytovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče nebo naklaacutedaacuteniacute s vedlejšiacutemi uacutečinky

nebo budouciacutech důsledciacutech zdravotniacute peacuteče Nepřiacutemeacute naacuteklady někdy takeacute označovaneacute

za naacuteklady vyvolaneacute ztraacutetou produktivity zahrnujiacute naacuteklady na praacuteci ztracenou vlivem

absence předčasnyacute odchod do důchodu zhoršenou produktivitu praacutece Mezi tyto

naacuteklady řadiacuteme takeacute naacuteklady na bolest utrpeniacute a žal Tyto druhy nepřiacutemyacutech naacutekladů

jsou však špatně měřitelneacute proto se obvykle z naacutekladovyacutech analyacutez vynechaacutevajiacute [32]

32

Časovyacute horizont je důležityacutem aspektem naacutekladovyacutech studiiacute

Je logickeacute že se naacuteklady a vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute v průběhu času měniacute Proto

by měl byacutet časovyacute horizont dostatečně dlouhyacute aby zachytil jednotliveacute toky

ekonomickyacutech a zdravotnickyacutech vyacutesledků Daacutele můžou byacutet v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

použity mezniacute a průměrneacute naacuteklady Musiacute byacutet ovšem jasneacutem ktereacute naacuteklady budou v daneacute

analyacuteze použity [32]

Diskontovaacuteniacute odraacutežiacute vliv času na hodnotu naacutekladů a vyacutestupů Naacuteklady ktereacute

jsou realizovaacuteny dnes majiacute vyššiacute současnou hodnotu než naacuteklady vynaloženeacute

v budoucnu Jakyacutekoliv odhad naacutekladů a vyacutestupů použityacutech v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

sebou přinaacutešiacute určitou nejistotu Z tohoto důvodu se provaacutediacute citlivostniacute analyacuteza aby

se odhalilo do jakeacute miacutery ovlivniacute změna proměnnyacutech konečneacute vyacutestupy [32]

311 CEA-cost effectiveness analysis

Zaacutekladem metody CEA je použitiacute kriteacuteria naacutekladoveacute efektivity Pomociacute teacuteto analyacutezy

zjišťujeme naacutekladovou efektivnost na naturaacutelniacute jednotku vyacutestupu Jednou z vyacutehod teacuteto

metody je že nebere v potaz pouze peněžniacute vyjaacutedřeniacute efektů Hlavniacutem ukazatelem jak

jsme již zmiacutenily vyacuteše je kriteacuterium efektivnosti [33] Toto kriteacuterium lze sledovat

prostřednictviacutem naacutesledujiacuteciacutech ukazatelů

Naacutekladovaacute efektivnost (naacuteklady na jednotku vyacutestupů)

119862119860

119864119860lt

119862119861

119864119861

(31)

ndash současnaacute hodnota naacutekladů programu A

- současnaacute hodnota naacutekladů programu B

- naturaacutelniacute efekt programu A

- naturaacutelniacute efekt programu B

Efektivnost na peněžniacute jednotku naacutekladů

119864119860

119862119860lt

119864119861

119862119861

(32)

33

CEA takeacute umožňuje pozorovat změny efektů u dvou rozdiacutelnyacutech technologiiacute

pomociacute inkrementaacutelniacutemu zkoumaacuteniacute poměru naacutekladů a efektů Napřiacuteklad pokud je novaacute

zdravotnickaacute technologie vyacutehodnějšiacute klinicky ale jejiacute naacuteklady jsou oproti staacutevajiacuteciacute

technologii vyššiacute Neniacute proto zcela jasneacute kteraacute z technologiiacute je vyacutehodnějšiacute V tomto

rozhodovaacuteniacute napomaacutehaacute koeficient ICER [33]

ICER=∆119862

∆119864=

1198621 minus 1198620

1198641 minus 1198640

(33)

C1 ndash naacuteklady na staacutevajiacuteciacute technologii

C0-naacuteklady na novou technologii

E1 ndash efekty staacutevajiacuteciacute technologie

E0 ndash efekty noveacute technologie

ndash čaacutestka kterou je zařiacutezeniacute ochotno vložit za zlepšeniacute jednotky klinickeacuteho efektu

312 CUA ndash Cost utility analysis

Analyacuteza naacutekladů a užitku porovnaacutevaacute přiacuterůstky jednotlivyacutech vstupů a vyacutestupů Přiacuterůstky

nejsou měřeny v peněžniacutech jednotkaacutech jako je tomu u jinyacutech analyacutez nyacutebrž ve formě

užitku nebo pomociacute vyacutesledků vyjaacutedřenyacutech v časovyacutech jednotkaacutech Zatiacutemco užitek může

byacutet vyjaacutedřen pomociacute různyacutech bodovaciacutech stupnic časoveacute jednotky jsou přepočiacutetaacutevaacuteny

pomociacute vah odraacutežejiacuteciacutech miacuteru užitku podle aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu Analyacuteza

naacutekladů CUA vyžaduje vysokou validitu dat o konečnyacutech uacutečinciacutech leacutečby [33]

Přiacutenosy jsou většinou měřeny pomociacute standardizovaneacute jednotky QALY (quality

adjusted life year) Toto označeniacute představuje roky života přepočiacutetaneacute na kvalitu života

QALY udaacutevaacute velice specifickyacute vyacutestup z ktereacuteho plyne že hodnocenyacute zdravotniacute

program vyvolaacutevaacute dva různeacute efekty Prvniacutem efektem je varianta bdquožiacutet deacuteleldquo neboli uacutedaj

o tom jak zvolenaacute leacutečba prodloužiacute život pacienta Druhyacutem efektem je pak bdquožiacutet zdravějildquo

neboli miacutet vyššiacute kvalitu života (měřeno stupněm spokojenost či let zdravějšiacuteho

bytiacute) [33]

119876119860119871119884119860

119862119860gt

119876119860119871119884119861

119862119861 nebo

119875119860 ∙119876119860119871119884119860

119862119860gt

119875119861∙119876119860119871119884119861

119862119861

(34)

34

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu A

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu B

- současnaacute hodnota naacutekladů programu A

ndash současnaacute současnaacute hodnota naacutekladů programu B

ndash jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu A

- jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu B

Jelikož je CUA ojedinělyacutem přiacutekladem CBA můžeme vyjaacutedřit peněžniacute vyjaacutedřeniacute

efektu technologie pomociacute součinu Pi QALYi Diacuteky tomuto součinu můžeme vypočiacutetat

čistyacute přiacutenos daneacute technologie Jestliže je vyacuteslednyacute poměr naacutekladů a přiacutenosů většiacute než

1 je danaacute technologie přiacutenosem [34]

32 Struktura naacutekladů

Jak je již zmiacuteněno vyacuteše naacuteklady lze rozdělit na přiacutemeacute nepřiacutemeacute a nehmotneacute

Naacuteklady ktereacute jsou ve studiiacutech použity jsou odvozeny od perspektivy zvoleneacute analyacutezy

Naacuteklady přiacutemeacute jsou takoveacute naacuteklady ktereacute se přiacutemo dotyacutekajiacute daneacute intervence

u sledovaneacute technologie Tyto naacuteklady se daacutele děliacute na zdravotnickeacute a nezdravotnickeacute

Mezi zdravotnickeacute naacuteklady řadiacuteme napřiacuteklad naacuteklady na ambulantniacute

peacuteči operace zdravotnickeacute prostředky a materiaacutel daacutele pak mzdy personaacutelu

či diagnostickeacute vyšetřeniacute a farmakoterapii Do nezdravotnickyacutech přiacutemyacutech naacutekladů patřiacute

naacuteklady vynaloženeacute na transport do nemocničniacuteho zařiacutezeniacute a dalšiacute vyacutedaje pacientů

tzv out of pocket money Naacuteklady spojeneacute se ztraacutetou či sniacuteženiacutem produktivity

se označujiacute jako nepřiacutemeacute naacuteklady Ve spojeniacutem s nepřiacutemyacutemi naacuteklady se často hovořiacute

o absenteeismu a presenteeismu Do teacuteto kategorie řadiacuteme naacutesledky ktereacute odraacutežejiacute

ekonomickou situaci v důsledku nemoci zhoršeniacute psychickeacuteho stavu bolest či uacutezkost

Naacuteklady ve většině přiacutepadů podleacutehajiacute diskontniacute sazbě 3 [33]

Způsob zjišťovaacuteniacute přiacutemyacutech zdravotnickyacutech naacutekladů zaacutevisiacute na zvoleneacute

perspektivě Naacuteklady lze počiacutetat z perspektivy plaacutetce zdravotnickeacuteho

zařiacutezeniacute či samotneacuteho pacienta Pokud zvoliacuteme perspektivu plaacutetce neboli zdravotniacute

pojišťovny je nejlepšiacutem zdrojem primaacuterniacutech dat pojišťovna samotnaacute Při zvoleneacute

perspektivě z pohledu zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute je ideaacutelniacute variantou uacutečetnictviacute samotneacuteho

zařiacutezeniacute Pokud tyto informace nebudou poskytnuty lze ziacuteskat data napřiacuteklad

z dostupnyacutech databaacuteziacute (UacuteZIS) Z pohledu pacienta pak poskytuje data pacient saacutem [33]

Mezi přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady lze zařadit

bull mzdoveacute naacuteklady (leacutekařů ošetřovatelskeacuteho personaacutelu neleacutekařskeacuteho personaacutelu)

35

bull naacuteklady na leacutekařskeacute vyacutekony (např operace)

bull leacutečiveacute přiacutepravky včetně jejich aplikace

bull jednoraacutezoveacute zdravotnickeacute prostředky

bull naacuteklady na leacutekařskeacute přiacutestroje (odpisy uacutedržba naacutehradniacute diacutely spotřebniacute materiaacutel)

bull diagnostickeacute testy

bull režijniacute naacuteklady zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute [33]

Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady se zjišťujiacute přiacutemo od daneacuteho pacienta Tyto naacuteklady

nezatěžujiacute zdravotnickyacute rozpočet Pacient si je hradiacute většinou saacutem Mezi tyto naacuteklady

patřiacute napřiacuteklad doprava pacienta nebo invalidniacute důchod [33]

Nepřiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady majiacute největšiacute vyacuteznam zejmeacutena u chronickyacutech

onemocněniacute Jsou to naacuteklady spojeneacute s

bull invaliditou (Disability Costs) a předčasnyacutem odchodem do důchodu (Early

Retirement)

bull s předčasnyacutem uacutemrtiacutem (Premature Death)

bull se změnou zaměstnaacuteniacute (Worker Replacement)

bull Naacuteklady na ošetřovatelskou-neformaacutelniacute peacuteči (Informal Care)

bull Sociaacutelniacute trasnferoveacute platby (Transfer Payments TS)

bull daacutevky nemocenskeacuteho pojištěniacute invalidniacute důchody přiacutespěvky na peacuteči daacutevky

osob zdravotně postiženeacute a jineacute

Posledniacute kapitolou jsou nevyčiacuteslitelneacute naacuteklady za ktereacute lze považovat

bolest uacutenavu či uacutezkost Tyto naacuteklady se v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech často

nepoužiacutevajiacute vzhledem k jejich niacutezkeacute validitě [33]

V praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece budou naacuteklady členěny na naacuteklady spadajiacuteciacute

do protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče (Tabulka 3-1 Tabulka 3-2) Naacutesledně pak budou

vyhodnoceny celkoveacute naacuteklady na transfemuraacutelniacute amputaci

Tabulka 3-1 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP ndash protetickaacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na uacutedržbu protetickyacutech pomůcek Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Vyacuteroba a uacuteprava protetickeacuteho lůžka Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

36

Tabulka 3-2 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP-terapeutickaacute peacuteče

Naacuteklady na terapeutickou (nemocničniacute peacuteči)

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči

(fyzioterapie ergoterapie) Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Ostatniacute přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

(materiaacutel berle doprava leacuteky) Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady

33 Outcome research

Naacutekladoveacute studie porovnaacutevajiacute vyacuteši naacutekladů a přiacutenosů (klinickyacutech efektů) Klinickyacute efekt

je velice širokyacute pojem a při jeho kvantifikovaacuteniacute vyplyacutevaacute na povrch hned několik otaacutezek

Napřiacuteklad co konkreacutetně měřit jak kdo a co zvolit za přiacutenosy Pro lepšiacute přehlednost lze

vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute členit na finaacutelniacute klinickeacute efekty a průběžneacute Finaacutelniacutem

klinickyacutech efektem je tedy konečnyacute stav daneacute intervence zatiacutemco průběžnyacutem

klinickyacutech efektem je efekt vyskytujiacuteciacute se v průběhu terapie či onemocněniacute [33]

Klinickyacute efekt o kteryacute se ve studii zajiacutemaacuteme je daacuten jejiacute perspektivou a druhem

onemocněniacute Napřiacuteklad při leacutečbě rakoviny budou důležiteacute jineacute klinickeacute efekty než

u onemocněniacute kardiovaskulaacuterniacuteho aparaacutetu Ze zdravotnickeacuteho pohledu je většiacute zaacutejem

o klinickeacute efekty jako jsou uacutemrtnost chorobnost či nežaacutedouciacute uacutečinky Pro pacienta

budou prioritniacute jineacute Staacutele většiacute důraz se klade na hodnoceniacute kvality života funkčniacuteho

stavu a spokojenosti pacienta Vyacutesledky se pak použiacutevajiacute k určeniacute bezpečnosti uacutečinnosti

a efektivity zdravotnickyacutech technologiiacute [32]

Při volbě parametru přiacutenosu zaacuteležiacute předevšiacutem na intervenci vyacutezkumniacuteka kteryacute

danou analyacutezu provaacutediacute Sběr dat pro přiacutenosy probiacutehaacute prostřednictviacutem primaacuterniacutech

studiiacute jako jsou klinickeacute experimenty nebo observačniacute studie Sekundaacuterniacute data se pak

ziacuteskaacutevajiacute kombinaciacute dat z již existujiacuteciacutech zdrojů [32] Přiacutenosy lze měřit pomociacute

zaacutestupnyacutech parametrů (CRP Revmatickyacute faktor atd) klinickyacutech parametrů (vyšetřeniacute

a vyacutekon) či pomociacute kvality života

331 Kvalita života

Kvalita života je velice obsaacutehlyacute pojem jehož definice vyvolaacutevaacute mnoho otaacutezek Kvalita

života neniacute daacutena jen materiaacutelniacute složkou věci ale předevšiacutem kvalitniacute duševniacute psychickou

a ekonomickou pohodou WHO definuje kvalitu života jako naplněniacute Maslowovy

pyramidy potřeb Uspokojeniacutem těchto potřeb dochaacuteziacute k uspokojeniacute potřeb subtilnějšiacuteho

charakteru jako jsou napřiacuteklad pocit bezpečiacute jistoty a seberealizace

37

U chronickyacutech onemocněniacute se kvalita života hodnotiacute jako pomociacute čtyř sfeacuter

Prvniacute sfeacuterou je fyzickyacute stav jedince daacutele pak psychickyacute stav sociaacutelniacute a ekonomickyacute

Mezi dalšiacute vlivy ktereacute vyacuteznamně ovlivňujiacute kvalitu života řadiacuteme napřiacuteklad

věk pohlaviacute vzdělaacuteniacute rodinnou situaci či naacuteboženstviacute

Kvalitu života lze měřit pomociacute 3 přiacutestupů

bull Sociologickyacute přiacutestup

bull Psychologickyacute přiacutestup

bull Zdravotnickyacute přiacutestup

V sociologickeacutem přiacutestupu se odraacutežiacute socioekonomickeacute aspekty Kvalita života

je zde definovaacutena pojmem miacutera subjektivniacute pohody V tomto typu měřeniacute se daacutevaacute velkyacute

důraz na spojeniacute kvality života a životniacute uacuterovně Psychologickeacute metodě jsou hlavniacutem

rysem pohoda štěstiacute či smysl života Zdravotnickyacute přiacutestup zohledňuje kvalitu

života kteraacute je podmiacuteněnaacute zdraviacutem [32]

Kvalitu života ovlivňuje mnoho faktorů Payne [35] rozdělil tyto faktory

na subjektivniacute a multidimenzionaacutelniacute Definice subjektivniacuteho faktoru ovlivňujiacuteciacuteho

kvalitu života je zřejmaacute již z jeho naacutezvu Jednaacute se o subjektivniacute naacutezor daneacuteho klienta

či pacienta Každyacute jedinec totiž vniacutemaacute sveacute potřeby odlišně Multidimenzionaacutelniacute

faktory jsou pak z oblasti sociaacutelniacute ekonomickeacute existenciaacutelniacute hodnotiacute se funkčniacute

zdatnost či tělesneacute obtiacuteže

K samotneacutemu měřeniacute kvality života se nejčastěji využiacutevajiacute dotazniacuteky Dostupneacute

jsou dva typy dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute dotazniacuteky specifickeacute a generickeacute Jednotliveacute

dotazniacuteky jsou validovaneacute dle konkreacutetniacute ciacuteloveacute skupiny Je proto nutneacute dbaacutet na použitiacute

pro naacutes co možnaacute nejvhodnějšiacuteho dotazniacuteku Dotazniacuteky jsou členěneacute do samostatnyacutech

dimenziacute (např zvlaacutedaacuteniacute běžnyacutech aktivit či vyacuteskyt uacutezkosti a deprese) Při použitiacute

dotazniacuteku musiacute byacutet braacuten zřetel na jazyk ve ktereacutem je dotazniacutek poklaacutedaacuten vztah k daneacute

problematice a multidisciplinaacuterniacute charakter Vzhledem k daneacute oblasti je vhodneacute zvolit

i spraacutevnou formu a deacutelku dotazniacuteku [32]

Generickeacute dotazniacuteky hodnotiacute celkovyacute stav pacienta a nejsou specifikovaneacute na

konkreacutetniacute onemocněniacute Mezi nejčastěji použiacutevaneacute generickeacute dotazniacuteky řadiacuteme EQ-5D

(EuroQoL) SF-6D SF-36 Specifickeacute dotazniacuteky jsou použiacutevaneacute pro určiteacute onemocněniacute

a majiacute velice konkreacutetniacute charakter

Vizuaacutelniacute analogovaacute škaacutela (VAS)

Jeden z nejjednoduššiacutech principů kteryacutem lze měřit kvalitu života na stupnici od

0-1 Toto měřeniacute je velice subjektivniacute zaacuteležiacute na vniacutemaacuteniacute daneacuteho jedince VAS může byacutet

znaacutezorněna pomociacute smajliacuteků nebo může byacutet popsaacutena slovně Pacient je vyzvaacuten

k popsaacuteniacute aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu na stupnici od 0 do10 Může byacutet použita

samostatně nebo v kombinaci jako otaacutezka v dotazniacuteku

38

332 QALY

QALY neboli quality adjusted life years se v průběhu let stalo standardem pro měřeniacute

klinickeacuteho vyacutestupu Jeden QALY je definovaacuten jako rok života v plneacutem zdraviacute Tedy bez

přiacutetomnosti onemocněniacute Stejnou hodnotu pak budou miacutet dva roky života v polovičniacute

kvalitě Grafickeacute vyjaacutedřeniacute QALY zobrazuje Obraacutezek 3-1 Pokud při měřeniacute klinickyacutech

vyacutestupů použiacutevaacuteme QALY bude miacutet pro naacutes většiacute přiacutenos technologie s vyššiacute hodnotou

QALY Koncept QALY se využiacutevaacute zejmeacutena u technologiiacute kde se proliacutenaacute viacutece

dimenziacute [33]

Pro vyacutepočet QALY je důležiteacute si stanovit dobu v určiteacute kvalitě života Doba

se pak vynaacutesobiacute s kvalitou života a daacutele se sečtou vyacutesledky za jednotlivaacute obdobiacute Pro

ziacuteskaacuteniacute kvality života ve formě čiacutesla se nejčastěji využiacutevaacute generickyacutech a specifickyacutech

Obraacutezek 3-1 Grafickeacute zobrazeniacute QALY [32]

39

dotazniacuteků V Evropě se nejviacutece využiacutevaacute dotazniacutek EQ-5D zatiacutemco v USA nebo takeacute

v Německu se využiacutevaacute spiacuteše dotazniacuteku SF36 Dotazniacuteky se lišiacute počtem otaacutezek

a jednotlivyacutech dimenziacute vyacutesledky jsou však zaměnitelneacute

EQ-5D

Jednaacute se o typ dotazniacuteku řiacutezeneacuteho společnostiacute EuroQoL Dotazniacutek popisuje již

naacutemi zmiacuteněnou kvalitu života souvisejiacuteciacute se zdraviacutem a je využit pro hodnoceniacute mnoha

leacutečebnyacutech postupů Tento dokument je znaacutem svou jednoduchostiacute a rychlostiacute Sklaacutedaacute

se ze dvou čaacutestiacute z nichž jedna čaacutest je popisnaacute a druhaacute je hodnoceniacute pomociacute

tzv EQ VAS

Popisnaacute čaacutest dotazniacuteku obsahuje 5 otaacutezek na ktereacute je možno odpovědět

prostřednictviacutem třiacute nebo pěti odpovědiacute (existujiacute dvě verze dotazniacuteku) Pacienti

odpoviacutedajiacute na otaacutezky z těchto okruhů

bull Pohyblivost

bull Sebeobsluha

bull Obvyklaacute činnost

bull Bolestobtiacuteže

bull Uacutezkostdeprese [40]

Při verzi dotazniacuteku EQ-5D-3L vybiacuteraacute pacient ze třiacute možnyacutech odpovědiacute

Hodnotiacute zda nemaacute v konkreacutetniacute dotazovaneacute oblasti žaacutedneacute obtiacuteže oblast mu činiacute určiteacute

obtiacuteže nebo velkeacute obtiacuteže Celkem je tedy možno rozeznaacutevat 35 tedy 243 možnyacutech

stavů K rozhodnutiacute pacienta jakeacute mu danaacute oblast shledaacutevaacute obtiacuteže je přiřazeno

jednociferneacute čiacuteslo Vyacutesledkem pacientova stavu po zhodnoceniacute všech pěti dimenziacute

je tedy pěticiferneacute čiacuteslo Mohlo by se zdaacutet že je možnyacutech odpovědiacute maacutelo ovšem pro

pacienty je tento typ dotazniacuteku přijatelnějšiacute než jeho rozšiacuteřenaacute verze EQ-5D-5L kde

pacient vybiacuteraacute až z 3125 stavů tedy z pěti možnyacutech odpovědiacute (žaacutedneacute lehkeacute a středniacute

potiacuteže viacutece potiacutežiacute extreacutemniacute potiacuteže) Existuje ještě třetiacute verze dotazniacuteku EQ-5D-Y kteraacute

se však využiacutevaacute pouze u dětiacute [40] Přiděleniacute vah jednotlivyacutem hodnotaacutem neniacute pro Českou

republiku definovaneacute Využiacutevaacute se proto škaacutel Velkeacute Britaacutenie kde se vaacutehy přidělujiacute

pomociacute naacutestroje Time trade off (TTO)

Druhou nezbytnou čaacutestiacute tohoto dotazniacuteku je EQ VAS Pacient hodnotiacute vlastniacute zdraviacute

na vertikaacutelniacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutele kteraacute odraacutežiacute vlastniacute uacutesudek pacienta (0 odpoviacutedaacute

stupni nejhoršiacute a 100 ndash nejlepšiacute) [40]

40

SF-36

Z vyhodnoceniacute současneacuteho stavu daneacute problematiky vyplyacutevaacute že v oblasti

amputaciacute je nejviacutece využiacutevaacuteno praacutevě generickeacuteho dotazniacuteku Short form 36 (SF-36)

Dotazniacutek obsahuje 36 otaacutezek diacuteky kteryacutem dokaacuteže kvantifikovat kvalitu života jako

celek Jednotliveacute otaacutezky jsou rozděleny do 8 dimenziacute Dotazniacutek SF-36 takeacute obsahuje

jednu individuaacutelniacute otaacutezku Diacuteky tomuto rozděleniacute je možneacute obsaacutehnout celkovyacute

zdravotniacute stav pacienta

Dotazniacutek obsahuje tyto dimenze

bull limitace ve společenskyacutech aktivitaacutech

bull limitace ve fyzickeacute aktivitě z důvodů zdravotniacutech

bull limitace v běžnyacutech aktivitaacutech z důvodu fyzickeacuteho zdraviacute

bull tělesnaacute bolest

bull duševniacute zdraviacute

bull limitace z důvodů citovyacutech

bull vitalita

bull obecnyacute pocit zdraviacute [36]

Všechny otaacutezky v jednotlivyacutech dimenziacutech jsou ohodnoceny a vyacutesledky jsou v každeacute

dimenzi převedeny na škaacutelu od 0-100 Kde 0 je interpretovaacutena jako špatnyacute zdravotniacute

stav a 100 naopak dobryacute Pokud skoacutere dosaacutehne 50 bodů znamenaacute to že vyacutesledky jsou

pod hladinou obecneacute populace Niacutezkeacute skoacutere poukazuje na chronickeacute onemocněniacute

a špatnyacute zdravotniacute stav Takto ziacuteskaacuteme ohodnoceniacute všech osmi dimenziacute Celkovyacute stav

respondenta je popisovaacuten osmi hodnotami [36]

Dotazniacutek je hodnocen mezi populaciacute velice kladně předevšiacutem diacuteky jeho

jednoduchosti stručnosti a rychlosti Celkově je pak označovaacuten za velice

validniacute spolehlivyacute a ke zdravotniacutemu i psychickeacutemu stavu respondenta citlivyacute Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute však nelze porovnat a nejsou založeny na individuaacutelniacute preferenci

Nemohou tak byacutet použity pro generovaacuteniacute QALY

Z SF-36 byl však vyvinut dotazniacutek SF-6D Tento dotazniacutek jak již z naacutezvu vyplyacutevaacute

disponuje šesti dimenzemi Jednotliveacute dimenze majiacute různeacute uacuterovně V dotazniacuteku SF-6D

jsou dimenze členěny naacutesledovně

bull tělesneacute funkce

bull omezeniacute kvůli zdraviacute

bull společenskeacute funkce

bull bolest

bull duševniacute zdraviacute

41

bull vitalita [32]

Dotazniacutek obsahuje 18 000 možnostiacute zdravotniacuteho stavu a je založen

na individuaacutelniacutech preferenciacutech Diacuteky těmto vlastnostem lze dotazniacutek SF-6D použiacutet

pro generovaacuteniacute QALY

333 Alternativniacute outcomes

Společně s QALY existujiacute takeacute jineacute miacutery pro hodnoceniacute kvality života K nejznaacutemějšiacutem

řadiacuteme dotazniacutek DALY neboli disability adjusted life years Jeden DALY je považovaacuten

za jeden ztracenyacute rok života v plneacutem zdraviacute Součet DALY v raacutemci populace nebo

daneacuteho onemocněniacute lze považovat za měřeniacute rozdiacutelů současneacuteho (v nemoci) stavu

a ideaacutelniacute zdravotniacute situace daneacute populace Vyacutepočet DALY pro konkreacutetniacute chorobu nebo

zdravotniacute stav lze proveacutest jako součet jednotlivyacutech roků života ztracenyacutech (YLL)

v důsledku předčasneacuteho uacutemrtiacute a let ztracenyacutech v důsledku zdravotniacuteho postiženiacute (YLD)

DALY je považovaacuten za doplněk QALY [37]

Daacutele můžeme využiacutet vyacutepočet pro ziacuteskaneacute roky života pomociacute LYG-life year

gained Tato metoda daacutevaacute většiacute vaacutehu mladeacute populaci protože zaacutechrana diacutetěte přinese

viacutece roků zdraveacuteho života nežli zaacutechrana stareacuteho člověka [38]

Vedle QALY může byacutet takeacute použito HYE-healthy years equivalen či dotazniacutek

SAVE-saved young life equivalen

34 Sběr dat

Pro splněniacute ciacutelů diplomoveacute praacutece bylo potřeba zjistit jakaacute kvalita života je přisuzovaacutena

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Kvalita života byla zjišťovaacutena prostřednictviacutem

generickeacuteho dotazniacuteku společnosti EuroQol EQ-5D V předloženeacute diplomoveacute praacuteci je

použita takzvanaacute 3L verze tohoto dotazniacuteku Jak napoviacutedaacute naacutezev zvoleneacute verze pacienti

měly možnost vybiacuterat ze třiacute možnyacutech odpovědiacute na jednotliveacute otaacutezky

Skupina pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci byla vybraacutena prostřednictviacutem

zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute republice a daacutele pomociacute kontaktů firmy Protetica

Medika Praha Celkem bylo kontaktovaacuteno 20 zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute

republice Zdravotnickaacute zařiacutezeniacute byla kontaktovaacutena pomociacute emailů nebo osobně Data

byla sbiacuteraacutena v průběhu roků 2018-2019 Z oslovenyacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute se

pacienti s transfemuraacutelniacute amputaciacute (viacutece než 1) vyskytovali na Rehabilitačniacute klinice

Malvazinky Z tohoto zařiacutezeniacute bylo ziacuteskaacuteno celkem sedm dotazniacuteků Dalšiacutech 21

dotazniacuteků pak bylo vyplněno s bdquoamputaacuteřildquo z ostatniacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute po celeacute

Českeacute republice Celkově se ve skupině pacientů s prodělanou transfemuraacutelniacute amputaciacute

42

vyskytovalo 28 osob Dotazniacuteky byly vyplněny vždy osobně pod mou kontrolou nebo

kontrolou edukovaneacuteho fyzioterapeuta Pacientům byl předaacuten k vyplněniacute samotnyacute

dotazniacutek EQ-5D-3L a daacutele pak rozšiřujiacuteciacute otaacutezky tyacutekajiacuteciacute se pohlaviacute věkoveacuteho skupiny

a dosaženeacuteho vzdělaacuteniacute Jelikož byly všechny dotazniacuteky vyplňovaacuteny pod mou osobniacute

kontrolou nebylo nutneacute některyacute z dotazniacuteků vyloučit pro neuacuteplnost Předklaacutedaneacute

dotazniacuteky byly zcela anonymniacute

Pro ziacuteskaacuteniacute dat k vyacutepočtu naacutekladoveacute analyacutezy jsem kontaktovala Zdravotniacute

pojišťovny v Českeacute republice Kontaktovaacuteno bylo všech 7 hlavniacutech Zdravotniacutech

pojišťoven Potřebnaacute data poskytly praacutevě dvě zdravotniacute pojišťovny ndash Reviacuterniacute bratrskaacute

pokladna zdravotniacute pojišťovna a Zaměstnaneckaacute pojišťovna Škoda Po zhodnoceniacute

předloženyacutech dat byla na vyacutepočet celkovyacutech naacutekladů navaacutezaacutena spolupraacutece s Reviacuterniacute

bratrskou pokladnou zdravotniacute pojišťovnou Naacuteklady byly vyčiacutesleny za dobu 5 let

43

4 Vyacutesledky

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L

V naacutesledujiacuteciacutech kapitolaacutech budou popsaacuteny vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute o kvalitě

života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci Dotazniacutekoveacute šetřeniacute bylo provaacuteděno

prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D-3L společnosti EuroQol Nejprve budou zhodnoceny

doplňujiacuteciacute otaacutezky ktereacute byly respondentům položeny před samotnyacutem dotazniacutekem

Jednalo se o otaacutezky mapujiacuteciacute demografickeacute informace a to přesně pohlaviacute respondenta

zařazeniacute do věkoveacute skupiny a nejvyššiacute dosaženeacute vzdělaacuteniacute Tyto otaacutezky byly zvoleny

jako důkaz rovnoměrneacuteho rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru Dotazniacuteky byly položeny

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Jednotliveacute dimenze budou zhodnoceny pomociacute

EQ-5D Index Calculator Pro porovnaacuteniacute jednotlivyacutech vyacutesledků byla vytvořena

statistickaacute analyacuteza prostřednictviacutem programu STATISTICA copy

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů

Pro rovnoměrneacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru bylo vyžadovaacuteno aby naacuteš

soubor obsahoval data od lidiacute ze všech věkovyacutech skupin Pro naše uacutečely zhodnoceniacute

kvality života jsem stanovila tyto věkoveacute skupiny

bull 0-24 let

bull 25-34 let

bull 35-44 let

bull 45-54 let

bull 55-64 let

bull 65-74 let

bull 75 +

Vyacutezkumnyacute soubor tedy skupina osob s amputaciacute obsahoval 28 respondentů

Nejčastěji byla zastoupena věkovaacute skupina 75+ let což odpoviacutedaacute statistickyacutem

informaciacutem Se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zvyšuje vyacuteskyt komplikaciacute jednotlivyacutech

onemocněniacute zhoršuje se kvalita prokrveniacute tkaacuteniacute v těle a dochaacuteziacute tak k častějšiacutem

radikaacutelniacutem řešeniacutem ndash amputaciacutem Tento trend takeacute potvrzuje naacuteš vyacutezkumnyacute soubor

(Graf 4-1) Do teacuteto skupiny spadalo celkem 11 respondentů tedy 393 z celkoveacuteho

vyacutezkumneacuteho souboru Časteacute zastoupeniacute měla takeacute věkovaacute skupina 65-74 let a

55 až 64 let kde dotazniacutek zodpovědělo vždy 5 respondentů Naopak věkovaacute skupina

25 -34 let neobsahuje žaacutedneacuteho respondenta Ostatniacute věkoveacute skupiny jsou zastoupeny

v rozmeziacute od dvou do třech respondentů

44

Průměrnyacute věk respondentů dosahoval u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

6404 let Minimaacutelniacute věk byl u dotazovaneacute skupiny 22 let a maximaacutelniacute 80 let Dalšiacute

statistickeacute uacutedaje zobrazuje Tabulka 4-1

Tabulka 4-1 Statistickeacute uacutedaje vyacutezkumneacuteho souboru

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 6404 685 22 80 1590

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute

Zastoupeniacute pohlaviacute v našem statistickeacutem souboru přibližně odpoviacutedaacute zastoupeniacute pohlaviacute

v ČR kdy v roce 2017 miacuterně převažovaly ženy (celkem 51 ) Z celkoveacuteho počtu 28

osob bylo v našem vyacutezkumneacutem souboru shodně 14 žen a 14 mužů (Graf 4-2)

3

0

2 2

5 5

11

0

2

4

6

8

10

12

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

Po

čet

Věk respondentů

Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

Graf 4-1 Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

45

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute

Z grafu zobrazeneacuteho niacuteže můžeme pozorovat že ve sledovaneacute skupině převažuje

středoškolskeacute vzdělaacuteniacute nebo vzdělaacuteniacute zakončeneacute vyacuteučniacutem listem

Konkreacutetně ve vyacutezkumneacutem souboru (Graf 4-3) se jednaacute celkem o 643 z celkoveacuteho

počtu 28 dotazovanyacutech Celkem 8 respondentů dosaacutehlo vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute

a 5 vzdělaacuteniacute zaacutekladniacuteho Dle grafu takeacute vidiacuteme že se stoupajiacuteciacutem věkem roste počet

respondentů kteřiacute dosaacutehli pouze zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute To může byacutet daacuteno napřiacuteklad

dobovyacutemi poměry a nastaveniacutem systeacutemu Vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute takeacute nedosaacutehli

respondenti spadajiacuteciacute do nejmladšiacute skupiny našeho vyacutezkumneacuteho souboru Průměrně

dosahuje zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute 179 respondentů středoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute nebo

vyacuteučniacuteho listu 643 dotazovanyacutech a vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute 286 dotazovanyacutech

Graf 4-2 Rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle pohlaviacute

Graf 4-3 Vzdělaacuteniacute v zaacutevislosti na věku

3

2 2

1

4

33

1

4

1

4

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

Po

čet

resp

on

den

tů

Věk

Vzdělaacuteniacute

SŠ

VŠ

ZŠ

Muži CELKEM 14

Ženy CELKEM 14

Pohlaviacute

Muži CELKEM Ženy CELKEM

46

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost

V naacutesledujiacuteciacute čaacutesti respondenti hodnotili svoji pohyblivost nebo konkreacutetněji chůzi Měli

na vyacuteběr ze třiacute možnyacutech odpovědiacute Čiacuteslo 1 ndash značiacute odpověď bdquochůze mi nečiniacute žaacutedneacute

obtiacuteželdquo čiacuteslo 2 ndash bdquomaacutem určiteacute obtiacuteže s chůziacuteldquo a čiacuteslo 3 ndash jsem upoutaacutena

na lůžko invalidniacute voziacutek Toto čiacuteselneacute zhodnoceniacute je zobrazeno i v naacutesledujiacuteciacutech

grafech Z vyacutesledků lze tvrdit že na tuto dimenzi maacute vliv faktor věku Ve skupině

75+ let označilo odpověď čiacuteslo 3 přesně 2941 dotazovanyacutech což je o 20

viacutece než ve skupině 65-74 let Odpověď čiacuteslo 1 tedy nemaacutem žaacutedneacute potiacuteže

s pohyblivostiacute se v teacuteto dimenzi teacuteměř neobjevuje pouze ve věkoveacute skupině 55-64 let ji

zvolilo 25 respondentů skupině 65-74 let 3636 respondentů a ve věkoveacute skupině

75+ let 1176 respondentů Tyto zaacutevěry jsou očekaacutevaneacute jelikož obecně platiacute že

se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zhoršuje celkovaacute fyzickaacute kondice

Dimenze pohyblivost byla hodnocena takeacute v zaacutevislosti na pohlaviacute Na grafu

(Graf 4-4) lze vidět že u obou skupin u mužů i u žen byla nejviacutece v teacuteto oblasti volena

odpověď čiacuteslo 2 Odpověď jedna byla u žen zvolena čtyřmi respondentkami a odpověď

tři praacutevě třemi U mužskeacute populace nebyla odpověď jedna zvolena ani jednou

a extreacutemniacute probleacutem s pohyblivostiacute označilo pět respondentů

Graf 4-4 Zhodnoceniacute dimenze pohyblivost v zaacutevislosti na pohlaviacute

4

9

7

5

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze pohyblivost

1

2

3

47

Četnost odpovědiacute se však takeacute zvyšuje se zvyšujiacuteciacutem se věkem a největšiacute naacuterůst

zaznamenaacutevaacute v rozmeziacute od 34 let do 64 let U sledovaneacute skupiny byl takeacute zjištěn

průměr směrodatnaacute odchylka a dalšiacute statistickeacute hodnoty ktereacute jsou zobrazeny v tabulce

Tabulka 4-2

Tabulka 4-2 Statistickeacute hodnoty dimenze pohyblivost

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha

V dimenzi sebeobsluha měli respondenti takeacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute ve

kteryacutech hodnotili jak obtiacutežnaacute je pro ně peacuteče o sebe Odpověď čiacuteslo jedna zněla bdquos peacutečiacute

o sebe nemaacutem žaacutedneacute potiacuteželdquo odpověď 2- bdquomytiacute či obleacutekaacuteniacute mi činiacute určiteacute obtiacuteželdquo

a odpověď 3 respondenti volili pokud nebyli schopni se sami umyacutet či obleacutect

V teacuteto oblasti se vyskytovaly všeobecně nižšiacute hodnoty odpovědiacute zejmeacutena

odpovědi se vyskytovaly odpovědi 1 a 2 (Graf 4-5) Odpověď čiacuteslo 3 zvolili ve

vyacutezkumneacutem souboru pouze 3 respondenti a to ve věkoveacute skupině 35-44 let 55-64 let

a 75+ let Nejčastěji byla přiacutetomna odpověď čiacuteslo 2 a to u 607 respondentů

Průměrnaacute hodnota v teacuteto dimenzi byla 182 a směrodatnaacute odchylka 064

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 214 2 1 3 064

Graf 4-5 Vyacutesledky dimenze sebeobsluha

3

5

11

6

3

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze sebeobsluha

1

2

3

48

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost

Dimenziacute obvyklaacute činnost se hodnotila předevšiacutem problematika v oblasti

praacutece domaacuteciacutech praciacute studiu volneacuteho času či rodinneacute činnosti Opět měli respondenti

možnost odpovědět zda jim obvyklaacute činnost dělaacute žaacutedneacute určiteacute či extreacutemniacute potiacuteže

Takeacute v teacuteto dimenzi se nejčastěji objevovaly odpovědi 1 a 2 podobně jako

v dimenzi sebeobsluha To můžeme pozorovat na grafu niacuteže (Graf 4-6) Tyto dvě

dimenze jsou si velice podobneacute to může byacutet daacuteno zejmeacutena tiacutem že probleacutemy v těchto

oblastiacute pochaacuteziacute ze stejnyacutech zdravotniacutech komplikaciacute Průměr je v teacuteto dimenzi stanoven

na 153 a směrodatnaacute odchylka dosahuje hodnot 056 Odpověď 1 a 2 zvolil teacuteměř

stejnyacute počet dotazovanyacutech a to 14 a 13 dotazovanyacutech tedy viacutece jak 95 dotazovanyacutech

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže

Při hodnoceniacute bolesti vykazovala zkoumanaacute skupina nejhoršiacutech vyacutesledků (Graf 4-7)

Nejvyššiacute naacuterůst byl zaznamenaacutem ve věkovyacutech skupinaacutech 55-64 let a s přibyacutevajiacuteciacutem

věkem stoupal počet odpovědiacute 2 a 3 Celkem 20 respondentů zvolilo odpověď čiacuteslo

2 tedy že ciacutetiacute zaacutevažnou bolest či obtiacuteže Nejviacutece teacuteto odpovědiacute zaznamenala věkovaacute

skupina 75+ let Odpověď čiacuteslo 3 tedy extreacutemniacute bolest či obtiacuteže se začala objevovat od

věkoveacute skupiny 55-64 let Celkem odpověď 3 zvolili 3 muži a 5 žen Na tabulce niacuteže

(Tabulka 4-3) můžeme pozorovat srovnaacuteniacute průměru směrodatneacute odchylky a dalšiacutech

statistickyacutech hodnot v teacuteto dimenzi Průměr dosahoval nejvyššiacutech hodnot ze všech

hodnocenyacutech dimenziacute a to 228 a směrodatnaacute odchylka byla 045

Graf 4-6 Vyacutesledky dimenze obvyklaacute činnost (pohlaviacute)

6

8

7

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze obvyklaacute činnost

1

2

3

49

Tabulka 4-3 Statistickeacute hodnoty dimenze bolestobtiacuteže

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 228 2 2 3 045

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese

Dimenze uacutezkostdeprese vykazovala stejně jako dimenze bolest horšiacutech vyacutesledků

Z hlediska rozloženiacute jednotlivyacutech odpovědiacute (1- nejsem uacutezkostnyacute ani depresivniacute 2- jsem

středně uacutezkostnyacute či depresivniacute 3- jsem extreacutemně uacutezkostnyacute či depresivniacute) byla tako

dimenze velmi rozmanitaacute Ve vyacutezkumneacutem souboru označilo odpověď 1- nejsem

uacutezkostnyacute ani depresivniacute celkem 10 respondentů z 28 Odpověď čiacuteslo 2 označilo

17 respondentů Nejviacutece byla tato odpověď volena ve věkoveacute kategorii 55-64 let

a 75+ let V kategorii 75+ let tuto odpověď volilo celkem 25 respondentů Odpověď

3- maacutem extreacutemniacute uacutezkost či deprese se vyskytovala u jednoho přiacutepadu a to ve věkoveacute

skupině 55-64 let

Dimenze uacutezkostdeprese byla hodnocena z pohledu rozloženiacute odpovědiacute mezi

muže a ženy Rozloženiacute odpovědiacute bylo poměrně symetrickeacute Odpověď 3 označila pouze

jedna žena Podobneacute rozloženiacute bylo i v odpovědi čiacuteslo 2 kde tuto odpověď zvolilo 9 žen

a 8 mužů (Graf 4-8)

Graf 4-7 Vyacutesledky dimenze bolest (pohlaviacute)

11

9

3

5

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Pče

t re

spo

nd

entů

M-muž Ž-žena

Dimenze bolestobtiacuteže

2

3

50

419 EQ-5D-3L VAS

V naacutesledujiacuteciacutem grafu (Graf 4-9) lze pozorovat průměrneacute hodnoty VAS-tedy zdravotniacuteho

stavu Jednaacute se o pocit jak se zdravotně ciacutetili respondenti praacutevě k okamžik vyplňovaacuteniacute

dotazniacuteku Dotazovaniacute mohly svůj aktuaacutelniacute zdravotniacute stav ohodnotit na stupnici od

0 do 100 kdy čiacuteslo 100 představovalo nejlepšiacute možnyacute zdravotniacute stav a čiacuteslo 0 nejhoršiacute

možnyacute Průměrneacute hodnoty VAS se pohybovaly v rozmeziacute 74 až 82 Nejlepšiacute zdravotniacute

stav pak označovala skupina 0-24 let a 35-44 let kdy průměrneacute VAS dosahovalo 8250

a nejhoršiacute zdravotniacute stav označila skupina 45-54 let a to pouze 65

Překvapivyacutem vyacutesledkem pak byla skupina 75+ let kteraacute dosahovala celkem

vysokeacuteho skoacutere v obou sledovanyacutech skupinaacutech a to 710 Tento vyacutesledek je nad

průměrnyacutem skoacutere všech věkovyacutech skupin ktereacute dosahovalo hodnot 6302

Graf 4-8 Vyacutesledky dimenze uacutezkostdeprese (pohlaviacute)

6

4

8

9

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze uacutezkostdeprese

1

2

3

51

Naacutesledujiacuteciacute tabulky (Tabulka 4-4 Tabulka 4-5) ukazujiacute vyacutepočet VAS skoacutere

v jednotlivyacutech dimenziacutech dotazniacuteku EQ-5D-3L Vyacutepočet indexu byl proveden pomociacute

Crosswalk Index Value Calculator Jednotliveacute tabulky jsou rozděleny na muže a ženy

Dimenze 1 značiacute pohyblivost dimenze 2-sebeobsluhu dimenze 3-obvykou

činnost dimenze 4-bolestobtiacuteže a dimenze 5-uacutezkostdeprese

Tabulka 4-4 VAS skoacutere MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

VAS

Skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 060

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 024

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 039

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 024

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 027

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 069

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 025

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 050

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 050

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 027

2 2 2 2 2 75+ let 22222 076

2 2 2 2 2 75+ let 22222 069

3 2 1 2 2 75+ let 32122 027

2 2 1 3 1 75+ let 22131 057

Průměr 045

Graf 4-9Průměrneacute hodnoty VAS v zaacutevislosti na věkoveacute skupině

8167

0

825

65

75

6671

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

VA

S

Věk respondentů

Průměrneacute VAS

52

Tabulka 4-5 VAS skoacutere ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status VAS

skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 077

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 067

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 027

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 030

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 030

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 050

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 021

2 1 1 2 2 75+ let 21122 050

3 2 2 3 2 75+ let 32232 013

3 2 1 2 1 75+ let 32121 063

2 1 1 2 2 75+ let 21122 009

3 3 1 3 1 75+ let 33131 063

1 2 2 3 2 75+ let 12232 020

2 2 2 3 2 75+ let 22232 069

Průměr 042

Hodnota VAS převedena na skoacutere EuroQol dosahuje teacuteměř stejnyacutech průměrnyacutech

hodnot u mužů i u žen Nejvyššiacute průměrneacute hodnoty vykazujiacute ženy ve věkoveacute skupině 0-

25 let a 35-44 let a to 077 a 067 Nejvyššiacute skoacutere může dosahovat hodnoty 100

Obdobneacute hodnoty byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute skupině 75+ let kdy průměrneacute

VAS skoacutere bylo 057 Nejnižšiacute hodnoty pak byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute

skupině 45-54 let Průměrneacute VAS bylo 025 Ženy měly nejnižšiacute skoacutere ve věkoveacute

skupině 55-64 let a to 028 Celkoveacute průměrneacute VAS skoacutere pro muže dosahovalo 045

a u žen 042 Všechny vyacuteše popsaneacute hodnoty lze vidět na grafu niacuteže (Graf 4-10)

53

4110 EQ-5D-3L Index value

V tabulce (Tabulka 4 1) a naacutesledneacutem krabicoveacutem grafu je znaacutezorněn Index naacutemi

zvoleneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru Index value je počiacutetaacuten pomociacute Euroqol Value Index

Calculator pro Velkou Britaacutenii U celkoveacuteho počtu 28 respondentů vyacuteběroveacuteho souboru

bylo průměrneacute Index value 028 s mediaacutenem 018 Minimum dosahovalo -026

a maximum 073 Směrodatnaacute odchylka vyacuteběroveacuteho souboru byla 032 Tyto hodnoty

lze pozorovat i na krabicoveacutem grafu niacuteže Index value u mužů byl stejně jako VAS

skoacutere miacuterně vyššiacute Průměrneacute Index value mužů bylo 030 a žen 028 Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute a naacutesledneacute Index value rozděleneacute na muže a ženy zobrazuje

Tabulka 4 2 a Tabulka 4 3

Tabulka 4 1 Index value

Skupina

respondentů

Počet Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 28 028 018 -026 073 032

V zaacutevislosti na pohlaviacute dosahovaly nejvyššiacute kvality života podle Index value muži

ve věkoveacute skupině 45-54 let Toto skoacutere dosahovalo hodnot 052 Nejvyššiacute kvalitu

života označily ženy ve věkoveacute skupině 65-74 let 063 a naopak nejnižšiacute skoacutere měly

ženy ve věkoveacute skupině 55-64 let a to 004 a muži ve stejneacute věkoveacute skupině a to -005

Graf 4-10 VAS skoacutere dle pohlaviacute

077

067

028034

041042 039

025

048

039

057

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

VA

S sk

oacutere

Věk

Průměrneacute VAS skoacutere (pohlaviacute věk)

VAS ŽENY

VAS MUŽI

54

Tabulka 4 2 Index value MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 062

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 007

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 019

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 073

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 052

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 011

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 000

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 -026

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 073

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 009

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

3 2 1 2 2 75+ let 32122 004 Průměr 030

Graf 4-11Index value

55

Tabulka 4 3 Index value ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 020

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 017

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 066

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 004

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 069

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 062

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 059

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 2 2 3 2 75+ let 32232 -026

3 2 1 2 1 75+ let 32121 011

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 3 1 3 1 75+ let 33131 -026

1 2 2 3 2 75+ let 12232 005

2 2 2 3 2 75+ let 22232 -002

Průměr 028

42 QALY

Po vyhodnoceniacute generickyacutech dotazniacuteků EQ-5D-3L u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

pomociacute EQ-5D-3L Crosswalk Index Value Calculator od společnosti EuroQol byl

ziacuteskaacuten EQ-5D index (Index value) Jelikož pro Českou republiku neniacute znaacutem převodniacute

model tohoto indexu a VAS skoacutere použila jsem na doporučeniacute pro vyhodnoceniacute dat

podobnyacute systeacutem jako v ČR tedy vyacutepočetniacute model pro Velkou Britaacutenii V naacutesledujiacuteciacute

tabulce (Tabulka 4 4) jsou zobrazeny průměrneacute hodnoty obou sledovanyacutech skoacutere

Tabulka 4 4 Souhrnnaacute tabulka Index value a VAS skoacutere

Index value Muži 030

Index value Ženy 028

Index value Muži + Ženy 029

VAS Ženy 042

VAS Muži 045

VAS Muži + Ženy 045

56

Ze ziacuteskaneacuteho indexu lze naacutesobkem naacutemi sledovaneacuteho obdobiacute tedy 5 ti let ziacuteskat

hodnotu QALY pro danou kategorii pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute QALY je tedy

vypočiacutetaacuteno naacutesledujiacuteciacutem vzorcem

QALY= Index value 5 let (41)

Vyhodnoceniacute pro Index value je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-12)

U mužskeacute populace byla při hodnotě Index value ziacuteskaacutena hodnota QALY při době

sledovaacuteniacute 5 let 15 QALY

V přiacutepadě populace ženskeacute byla ziacuteskaacutena hodnota QALY za dobu sledovaacuteniacute 5 let

14 QALY

U mužskeacute i ženskeacute populace současně při hodnotě Index value 029 a době sledovaacuteniacute

5 let byla ziacuteskaacutena hodnota QALY 145 QALY

Hodnotu QALY lze takeacute ziacuteskat pomociacute kvantitativniacuteho vyjaacutedřeniacute preferenciacute

jednotlivyacutech pacientů pomociacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutely tedy VAS skoacutere kteraacute je

součaacutestiacute předklaacutedaneacuteho dotazniacuteku EQ-5D-3L Pacienti pomociacute niacute hodnotiacute svůj aktuaacutelniacute

zdravotniacute stav v době vyplňovaacuteniacute dotazniacuteku Hodnotu QALY pak ziacuteskaacuteme naacutesledujiacuteciacutem

vzorcem

QALY Muži52

QALY Ženy48

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-12 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value ndash muži a ženy

57

QALY=VAS skoacutere + počet sledovanyacutech let (42)

Vyhodnoceniacute pro VAS skoacutere je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-13)

Při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla hodnota QALY u mužskeacute populace 545 QALY

U ženskeacute populace dosahovala hodnota QALY pro VAS skoacutere 042 a době použiacutevaacuteniacute 5

let 542 QALY

Při spojeniacute mužskeacute a ženskeacute populace dosahovala hodnota VAS skoacutere 045 a hodnota

QALY při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla stanovena na 545 QALY

43 Naacuteklady

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou vypočteny naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči u

pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci v Českeacute republice na jednoho člověka Naacutesledně

pak bude zhodnocena efektivnost financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR Pro

vyacutepočet naacutekladů na protetickou i terapeutickou peacuteči byla zvolena perspektiva plaacutetce

tedy zdravotniacutech pojišťoven a to z toho důvodu že pro zhodnoceniacute naacutekladoveacute

efektivity je dle sect15 odst 8 zaacutekona o veřejneacutem zdravotniacutem pojištěniacute přiacutepustnaacute pouze

tato perspektiva Zvoleneacute naacuteklady musiacute byacutet relevantniacute pro danou diagnoacutezu jednaacute se o

přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady Data o naacutekladech na protetickou a terapeutickou peacuteči byly

501499

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-13 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

58

ziacuteskaacuteny ve spolupraacuteci s RBP zdravotniacute pojišťovnou a Zaměstnaneckou pojišťovnou

škoda vyčiacutesleneacute za dobu 5 let

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Do naacutekladů na terapeutickou peacuteči byly zahrnuty naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči naacuteklady

na pooperačniacute peacuteči a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady za dobu 5 let (Tabulka 3-2) Mezi

naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči jsou zahrnuty veškereacute naacuteklady na předoperačniacute

vyšetřeniacute naacuteklady na operaci a použityacute materiaacutel Systeacutem naacutekladů je počiacutetaacuten pomociacute

jednotlivyacutech vyacutekonů u pacientů s TFA podle systeacutemu DRG Do naacutekladů na pooperačniacute

peacuteči byly braacuteny v potaz naacuteklady na fyzioterapii ergoterapii naacuteslednou

rehabilitaci ošetřeniacute a dalšiacute Mezi ostatniacute naacuteklady byly započiacutetaacuteny berle invalidniacute

voziacutek leacuteky doprava a potřebnyacute použityacute materiaacutel

V naacutesledujiacuteciacute tabulce (Tabulka 4 5) jsou znaacutezorněny naacuteklady na terapeutickou

peacuteči po TFA poskytnuteacute RBPZP Během let 2014-2019 byl proveden zaacutekrok TFA

u 726 pojištěnců Naacuteklady na hospitalizaci za pětileteacute obdobiacute činily 13 137 90573 Kč

tedy 13 z celkovyacutech naacutekladů ktereacute pojišťovna za 5 let vynaložila na terapeutickou

peacuteči o TFA 5 ti leteacute naacuteklady na jednoho pojištěnce činily 137 6261 Kč Naacuteklady za

1 rok peacuteče tedy činily 27 525 Kč

Tabulka 4 5 Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou peacuteči po dobu 5 let RBPZP

Počet amputaciacute v letech 2014-2018 726

Naacuteklady na hospitalizaci celkem za 5 let 46 042 1141 Kč

Naacuteklady pooperačniacute peacuteči celkem za 5 let 61 853 23254 Kč

Ostatniacute naacuteklady celkem za 5 let 24 925 3901 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 182 9486 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za rok 36 58973 Kč

59

Rozloženiacute celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči dle naacutemi předem určeneacuteho

rozděleniacute je možniacute vidět na grafu niacuteže (Graf 4-14) Největšiacute procento z celkovyacutech

naacutekladů tvořiacute naacuteklady na naacuteslednou pooperačniacute peacuteči tedy na fyzioterapie ergoterapie a

podobneacute služby ndash 46 Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči kam spadajiacute i naacuteklady na

operaci tvořily 35 a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady tvořiacute 19 z celkovyacutech naacutekladů na

terapeutickou peacuteči o jednoho pacienta po TFA

Celkovaacute cena na terapeutickou peacuteči je ovlivněna přiacutečinou amputace naacuteslednyacutemi

komplikacemi u jednotlivyacutech pacientů a v neposledniacute řadě takeacute věkem pacientů Každyacute

pacient vyžaduje individuaacutelniacute přiacutestup jineacute rehabilitačniacute pomůcky a jineacute množstviacute

materiaacutelu Celkovaacute čaacutestka na jednoho pacienta tak byla vypočiacutetaacutena jako průměr

jednotlivyacutech naacutekladů na diagnoacutezy a dělena počtem pojištěnců absolvujiacuteciacutech vyacutekon TFA

Pro ukaacutezku uvaacutediacutem dvě rozdiacutelneacute diagnoacutezy a to diagnoacutezu R02 ndash gangreacutena a diagnoacutezu

I70 ndash Ateroskleroacuteza Celkoveacute naacuteklady za jeden rok na jednoho pojištěnce s diagnoacutezou

R02 činily 17 4827 Kč což je vyacuterazně meacuteně než spočiacutetanyacute průměr Naopak naacuteklady

na pojištěnce s přiacutečinou amputace ateroskleroacutezou činily na jeden rok 42 69367 Kč tedy

viacutece než průměr Vyacutepis vykazovanyacutech koacutedů a k nim přiřazenyacutech čaacutestek u obou diagnoacutez

zobrazuje Tabulka 4 6

35

46

19

Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči na 1 pacienta za 5 let

Celkem hospitalizačniacute peacuteče Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči Ostatniacute naacuteklady

Graf 4-14 Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči 2014-2019 (Zdroj ZBPZP)

60

Tabulka 4 6Naacuteklady na terapeutickou peacuteči R02 a I7020 (zdroj ZBPZP)

Celkem R02

(Gangreacutena)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 2 300 00502 OD typ 02

78022 235 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

Laboratoř 3 311 Laboratoř

78820 174 zajištěniacute dyacutechaciacutech cest

78121 425 Kapnometrie

66851 4 389 amputace dlouheacute kosti

78115 3 685 anestezie s řiacutezenou ventilace

00557 OD 26 600 00557 OD typ 57

00724 OD 31 702 00724 OD typ 24

21001(2) 384 21221 LTV

21225 156 21225 LTV

21415 644 21415 RHB

21413 312 21413 RHB

00558 OD 10 900 00558 OD typ 58

ATB 2 1965

CELKEM za 5 let 87 4135

CELKEM za rok 17 4827

Celkem I7020

(Ateroskleroacuteza)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 8 596 00502 OD typ 02

78022 59472 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

89131 8208 89131 RTG hrudniacuteku

Laboratoř 3 0375 Laboratoř

9225 8496 kanylace CŽK

78115 11 44364 anestezie s řiacutezenou vent

78140 8 34496 anestezie u pac S ASA 3E

78820 42244 zajištěniacute dyacutechcest

78121 1 31924 amputace dlouheacute kosti

66851 70 61212 amputace dlouheacute kosti

00502 OD 8 99546 00502 OD typ 02

00555 OD 28 01792 00555 OD typ 55

00724 OD 1 10336 00724 OD typ 24

Laboratoř 6 79954 Laboratoř

21001(2) 48498 kineziologickeacute vyšetřeniacute

21225 2724 LTV

21717 1 2636 indiv LTV

21413 58056 RHB

21415 1 23192 RHB

00501 OD typ 1 25 58712

odb 925 13 30896 ošdomaacuteciacute peacutečiacute

inv Voziacutek 2 994

Doprava 7 06548

ATB 2 64393

ERY +Plas 4 6265

CELKEM za 5 let 213 46835

CELKEM za rok 42 69367

61

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou z pohledu zdravotniacutech pojišťoven velice specifickaacute

oblast Stejně tak jako u terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje vyacuteši naacutekladů napřiacuteklad přiacutečina

amputace či věk a fyzickyacute stav pacientů U protetickeacute peacuteče je vyacuteše naacutekladů nejviacutece

ovlivněna druhem proteacutezy kteraacute je pacientovi poskytnuta Proces ziacuteskaacutevaacuteniacute proteacutezy

a určeniacute jakaacute proteacuteza je pro pacienta nejhodnějšiacute je bliacuteže popsaacuten v kapitole 12 Celkoveacute

naacuteklady tak budou vyčiacutesleny jako průměr naacutekladů na protetickou peacuteči na jednoho

pacienta

Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute pojišťovnou byly naacuteklady na protetickou

peacuteči rozděleny naacutesledovně naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy naacuteklady na uacutedržbu protetickeacuteho

vybaveniacute po dobu 5 let naacuteklady na zhotoveniacute protetickeacuteho lůžka a naacuteklady na uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka Veškereacute naacuteklady jsou stejně jako u terapeutickeacute peacuteče vyčiacutesleny

za dobu 5 let

Zdravotniacute pojišťovny akceptujiacute proplaacuteceniacute protetickyacutech pomůcek pouze

do určiteacute finančniacute čaacutestky v zaacutevislosti praacutevě na stupni aktivity schvaacutelenyacutem revizniacutem

leacutekařem Každyacute pojištěnec maacute naacuterok na takzvaneacute bdquoprvovybaveniacuteldquo v maximaacutelniacute možneacute

vyacuteši 70 000 Kč Zdravotniacute pojišťovna takeacute stanovuje vyacuterobcům proteacutez maximaacutelniacute

možnyacute čas pro vyacuterobu protetickeacute pomůcky (64 hod u proteacutez DK se standardniacutem

vybaveniacutem a 39 hod pro pahyacuteloveacute lůžko) a smluvně je takeacute danaacute maximaacutelniacute hodinovaacute

sazba

Pro naacuteš vyacutepočet naacutekladů na protetickou peacuteči byla použita data poskytnutaacute RBP

zdravotniacute pojišťovnou Tabulka 4 7 zobrazuje průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

vyčiacutesleneacute na jednoho pojištěnce za dobu 1 rok a naacutesledně 5 let Celkovaacute protetickaacute peacuteče

na jednoho pojištěnce byla stanovena na 392 20690 Kč 5 let Za jeden rok naacuteklady

na tuto peacuteči dosahujiacute čaacutestky 78 41138 Kč

V obdobiacute 2014-2019 byla proteacuteza dolniacute končetiny vydaacutena celkem 218kraacutet Počet

provedenyacutech amputaciacute u pojištěnců je daleko vyššiacute (celkem 726) Protetickeacute vybaveniacute

však odmiacutetne přibližně každyacute 10tyacute člověk s amputaciacute a u některyacutech pacientů

je pro jejich špatnyacute zdravotniacute stav a nedostatečnou fyzickou siacutelu volen rovnou invalidniacute

voziacutek

62

Tabulka 4 7 Naacuteklady na protetickou peacuteči-standardniacute vybaveniacute

Počet vydanyacutech proteacutez v letech 2014-2019 218

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy za 5 let 291 51724 Kč

Průměrneacute naacuteklady na uacutedržbu proteacutezy za 5 let 73 000 Kč

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute a uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka za 5 let 27 68966 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za rok 78 41138 Kč

V naacutesledujiacuteciacutech dvou tabulkaacutech jsou možneacute vidět rozdiacutely v konečnyacutech naacutekladech

dle typu použiacutevaneacute proteacutezy Prvniacute proteacuteza je speciaacutelniacute proteacuteza s bionickyacutem kloubem

a druhyacute typ proteacutezy je standardniacute stehenniacute proteacuteza kteraacute je pojišťovnami proplaacutecena

nejčastěji Tabulka (Tabulka 4 8Tabulka 4 9) pak obsahuje vyacutekazovyacute koacuted čaacutestku

za danyacute komponent a celkovou čaacutestku pro tento typ proteacutezy Čaacutestky vychaacutezejiacute

z reaacutelnyacutech dat RBPZP

Tabulka 4 8 Naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

Koacuted Čaacutestka

0136233 bionickyacute kloub 620 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 47 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 17 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 689 53793 Kč

63

Tabulka 4 9 Naacuteklady na speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu

Koacuted Čaacutestka

0011538 stehenniacute proteacuteza standardniacute vybaveniacute 80 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 22 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 5 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 112 53793 Kč

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Z analyacutezy současneacuteho stavu problematiky protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče kteraacute byla

provedena zejmeacutena formou studiiacute ze zahraničiacute bylo zjištěno že protetickaacute peacuteče

vyacuteznamně navyšuje celkoveacute naacuteklady vynaloženeacute na celkovou peacuteči o pacienty

po transfemuraacutelniacute amputaci Celkovaacute peacuteče by se pak měla zvyacutešit až 15kraacutet oproti peacuteči

o pacienty kteřiacute absolvovali jineacute chirurgickeacute zaacutekroky Jak je tomu v našem přiacutepadě

zobrazuje Tabulka 4 10 Naacuteklady na jednoho pacienta za 1 rok sahajiacute do vyacuteše

115 00111 Kč Naacuteklady na protetickou peacuteči vynaloženeacute na jednoho pacienta za 1 rok

jsou teacuteměř dvakraacutet vyššiacute než naacuteklady na peacuteči terapeutickou a tvořiacute viacutece jak 68

z celkovyacutech naacutekladů (Graf 4-15) stejně tak jako tomu bylo v zahraničniacutech studiiacutech

64

Tabulka 4 10 Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA na jednoho pacienta-standardniacute vybaveniacute

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 115 00111 Kč

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči o pacienta

po transfemuraacutelniacute amputaci DK se speciaacutelniacute proteacutezou s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

32

68

Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA

Naacuteklady na terapeutickou peacuteči Naacuteklady na protetickou peacuteči

Graf 4-15 Rozloženiacute naacutekladů na protetickou a terapeutickou peacuteči v

65

(Tabulka 4 11) jsou vyacuterazně vyššiacute než celkoveacute průměrneacute naacuteklady se standardniacutem

protetickyacutem vybaveniacutem Naacuteklady na bionickyacute kloub na jednoho pacienta za 1 rok jsou

až 726 127 65 Kč

Tabulka 4 11 Celkoveacute naacuteklady s binomickyacutem protetickyacutem vybaveniacutem

Naacuteklady bionickyacute kolenniacute kloub Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 3 447 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 689 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 726 12765 Kč

Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacutem typu protetickeacuteho vybaveniacute na jednoho pacienta

za 5 let dosahujiacute vyacuteše 745 63825 Kč za 5 let a 149 12765 Kč za rok (Tabulka 4 12)

Tabulka 4 12 Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacute stehenniacute proteacuteze

Naacuteklady na speciaacutelniacute proteacutezu Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 562 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 112 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 149 12765 Kč

66

44 CUA

Ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute naacuteročnosti kompletniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho

pacienta Jak již bylo řečeno v předešlyacutech kapitolaacutech naacuteklady na protetickou

a terapeutickou peacuteči jsou ovlivněny mnoha faktory proto byly zvoleny vždy průměrneacute

naacuteklady z obou oblastiacute Jednotliveacute naacuteklady byly vyčiacutesleny za leacuteta 2014-2019 Vyacutepočet

analyacutezy CUA proběhl z pohledu plaacutetce zdravotniacute peacuteče tedy zdravotniacutech pojišťoven

Přepočet naacutekladů na 1 QALY byl proveden naacutesledovně

CUA=119862119890119897119896119900119907eacute 119899aacute119896119897119886119889119910 119899119886 1 119901119886119888119894119890119899119905119886

119885iacute119904119896119886119899eacute 119876119860119871119884= 119862119890119899119886 119911119886 1 119903119900119896 ž119894119907119900119905119886 119907119890 100 119896119907119886119897119894119905ě (43)

CUA=120783120783120787 120782120782120783120783120783 119818č

345= 33 33366 119870č (44)

Přesto že vyacutepočet naacutekladů a přiacutenosů je celosvětově podporovaacuten již několik

let v ČR neexistuje pevně stanovena hranice pro 1 QALY Staacutele se hovořiacute o čaacutestce

kolem 1 000 000 000 Kč1QALY přesně tato hranice však stanovena neniacute Jinak tomu

je však napřiacuteklad na Slovensku kde je stanovena hranice maximaacutelně

18 000 až 26 500euro1QALY či v Anglii kde QALY může dosahovat hodnot

20 000 až 30 000 pound1QALY [46] Naacutesledujiacuteciacute Tabulka 4 13Tabulka 4 13 vyhodnocuje

naacutekladovou analyacutezu CUA při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute Naacutemi stanovena

čaacutestka 33 33366 Kč1QALY je celkově hluboko pod předpoklaacutedanou hraniciacute pro ČR

Pokud tuto čaacutestku srovnaacuteme s hraniciacute pro 1 QALY stanovenou naacutem bliacutezkeacute Slovenskeacute

republice tedy pro spodniacute hranici 18 000euro (369 720 Kč) je čaacutestka za protetickou

a terapeutickou peacuteči staacutele hluboko pod touto hraniciacute Financovaacuteniacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče o pacienty po TFA je tedy hodnoceno jako velice efektivniacute

Potvrzuje se tak naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza čiacuteslo 3

Tabulka 4 13 Vyčiacutesleniacute QALY na 1 rok při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 115 00111 Kč

QALY1 rok 33 33366 Kč

67

Naacutekladovaacute analyacuteza CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub je stejně jako z jinyacutech

vyacutepočtech vyacuterazně vyššiacute než u průměrnyacutech naacutekladů Hodnota 1 QALY u bionickeacuteho

kolenniacuteho kloubu byla vypočteny na 210 47178 Kč 1 QALY (Tabulka 4 14) I po

zohledněniacute naacutekladů na invaliditu se hodnota 1 QALY pohybuje pod předpoklaacutedanou

hraniciacute pro ČR tedy trojnaacutesobkem HDP

Tabulka 4 14 CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 726 12765 Kč

QALY1 rok 210 47178 Kč

Analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů pro speciaacutelniacute protetickeacute vybaveniacute určila hodnotu

jednoho QALY na 43 22541 Kč 1 QALY (Tabulka 4 15) Pro speciaacutelniacute typ

protetickeacuteho vybaveniacute je hodnota QALY nižšiacute než u proteacutezy s binomickyacutem kolenniacutem

kloubem a zaacuteroveň nižšiacute než u standardniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute

Tabulka 4 15 CUA pro speciaacutelniacute typ stehenniacute proteacutezy

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 149 12765 Kč

QALY1 rok 43 22541 Kč

68

Transfemuraacutelniacute amputace ovlivňuje pacienta takeacute ze straacutenky pracovniacute Zda

je pacient takzvaně pracovně schopnyacute je v kompetenci posouzeniacute Českeacute spraacutevy

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Pokud leacutekaři posudkoveacute služby ČSSZ uznajiacute pacientovi naacuterok

na invalidniacute důchod může se jedna o invaliditu 12 či 3 stupně Stupeň invalidity a tedy

i vyacuteši invalidniacuteho důchodu ovlivňuje napřiacuteklad přiacutečina amputace stav ve ktereacutem se

nachaacuteziacute amputovanyacute pahyacutel fyzickaacute vyacutekonnost druh protetickeacute pomůcky přidruženaacute

onemocněniacute nebo napřiacuteklad jakou praacuteci vykonaacuteval před zaacutekrokem

Invalidniacute důchod se sklaacutedaacute ze zaacutekladniacute vyacuteměry kteraacute je pro všechny stejnaacute

a daacutele procentniacute vyacuteměry důchodu kteraacute zaacutevisiacute na odvodech na důchodoveacute pojištěniacute

a ziacuteskaneacute době pojištěniacute Daacutele se takeacute zohledňuje bdquodopočtenaacute dobaldquo což je doba od

vzniku naacuteroku na invalidniacute důchod do dosaženiacute důchodoveacuteho věku Zaacutekladniacute vyacuteměra

činila v roce 2018 3 270 Kč a vyacuteše procentniacute vyacuteměry činiacute za každyacute celyacute rok pojištěniacute

05 vyacutepočtoveacuteho zaacutekladu pro 1 stupeň invalidity 075 pro 2 stupeň a 15 pro

3 stupeň (zdroj ČSSZ) Maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše invalidniacuteho důchodu při době pojištěniacute

50 let pro rok 2018 by byla naacutesledujiacuteciacute

bull 33 405 Kč pro 3 stupeň invalidity

bull 18 053 Kč pro 2 stupeň invalidity

bull 12 935 Kč pro 1 stupeň invalidity

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 16) zohledňuje v celkovyacutech naacutekladech takeacute

maximaacutelniacute možnou vyacuteši invalidity 3 stupně Hodnota 1 QALY by pak byla

56 58060 Kč 1 QALY

Tabulka 4 16 Hodnota 1QALY pro invaliditu 3 stupně

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 976 01550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 195 20310 Kč

QALY1 rok 56 58060 Kč

69

Daacutele lze při transfemuraacutelniacute amputaci žaacutedat napřiacuteklad na přiacutespěvek na pomůcku

pro sebeobsluhu přiacutespěvek na pořiacutezeniacute motoroveacuteho vozidla či přiacutespěvek na mobilitu

a dalšiacute zvlaacuteštniacute pomůcky Tyto přiacutespěvky nejsou v teacuteto praacuteci zohledněny

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute

než naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 17) ukazuje že naacuteklady na terapeutickou peacuteči

dosahujiacute vyacuteše 36 58973 Kč zatiacutemco naacuteklady na protetickou peacuteči činiacute až 78 41138 Kč

na jednoho pacienta za 1 rok Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou tak viacutece jak 1kraacutet vyššiacute

než na peacuteči terapeutickou Hypoteacuteza 1 se tak potvrzuje

Tabulka 4 17 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok

36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok

78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok

115 00111 Kč

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Po zhodnoceniacute kvality života pomociacute dotazniacuteku EQ-5D-3L poskytnuteacuteho

společnostiacute EuroQol bylo zjištěno naacutesledujiacuteciacute Muži dosahovali průměrneacute hodnoty

Index value 030 a ženy 028 Při vyhodnoceniacute dotazniacuteků pomociacute VAS skoacutere měli muži

VAS skoacutere 045 a ženy 042 Celkoveacute QALY bylo u mužů pro Index value 15

a pro VAS skoacutere 545 QALY u žen bylo 14 (index value) a 542 (VAS skoacutere) Ve

všech hodnocenyacutech kategoriiacutech tak ženy měly menšiacute konečneacute skoacutere než muži Hypoteacutezu

2 tak nelze potvrdit (Tabulka 4 18)

70

Tabulka 4 18 Shrnutiacute Index Value VAS skoacutere a QALY v zaacutevislosti na pohlaviacute

Muži Ženy

Index Value 030 028

VAS skoacutere 045 042

QALY (Index Value) 15 14

QALY (VAS skoacutere) 545 542

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

Jak již bylo několikraacutet zmiacuteněno hodnota pro 1 QALY neniacute v ČR přesně

určena pokud by však dosahovala předpoklaacutedaneacute hodnoty 1 000 000 000Kč1 QALY

byla by celkovaacute peacuteče o pacienty po TFA kteraacute dosahuje vyacuteše 33 33366 Kč1 QALY

při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute hluboko pod maximaacutelniacute hraniciacute efektivity

financovaacuteniacute

Pokud hodnotiacuteme CUA a do protetickeacute peacuteče je zahrnut speciaacutelniacute typ stehenniacute

proteacutezy je hodnota jednoho QALY praacutevě 43 22441 Kč1 QALY a u binomickeacuteho

protetickeacuteho kolene je hodnota QALY 210 47178 Kč1 QALY Hodnota jednoho

QALY je u všech hodnocenyacutech protetickyacutech pomůcek pod předpoklaacutedanou maximaacutelniacute

přijatelnou hodnotou za 1 QALY Hypoteacuteza čiacuteslo tři se tak potvrzuje

71

5 Diskuse

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece byl vyacutepočet naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho pacienta v ČR a zjistit

efektivnost financovaacuteniacute teacuteto peacuteče v ČR Pro zhodnoceniacute celkoveacute naacutekladovosti

a efektivnosti teacuteto peacuteče byla zvolena naacutekladovaacute analyacuteza CUA tedy analyacuteza naacutekladů

a přiacutenosů a to předevšiacutem proto aby se poukaacutezalo na poměrně velkou souvislost mezi

transfemuraacutelniacute amputaciacute kvalitou života a vlivem na finančniacute prostředky několika

resortů ČR

Pro zjištěniacute kvality života bylo zvoleno dotazniacutekoveacute šetřeniacute společnosti EuroQol

EQ-5D-3L Naacuteš vyacutezkumnyacute soubor byl rozdělen na ženy a muže po transfemuraacutelniacute

amputaci Ačkoli jsme předpoklaacutedali že většiacute kvalitu života budou miacutet ženy vyacutesledky

obou skupin byly teacuteměř stejneacute ale vyššiacutech hodnot dosahovala mužskaacute populace

Vyacuteslednyacute Index Value byl u mužů 030 a u žen 028 Stejně tomu tak bylo i u vyacutesledků

VAS skoacutere Kdy VAS skoacutere pro mužskou čaacutest populace bylo stanoveno na 045

a u ženskeacute populace 042 Naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza že ženy budou miacutet lepšiacute vyacutesledky

než muži se tedy nepotvrdila V dotazniacutekoveacutem šetřeniacute bylo dosaženo nejhoršiacutech

vyacutesledků v dimenzi pohyblivost a bolest což se vzhledem k diagnoacuteze dalo takeacute

předpoklaacutedat Naopak relativně dobryacutech vyacutesledků bylo dosaženo v dimenzi uacutezkost

a deprese Vyacutesledky teacuteto dimenze jsou ovšem dle našeho naacutezoru relativniacute Při sběru

odpovědiacute na tuto dimenzi hraacutela velkou roli důvěra respondenta a dotazujiacuteciacuteho

a v neposledniacute řadě předevšiacutem u mužů velkaacute miacutera ostychu Celkoveacute vyacutesledky všech

dimenziacute se zhoršovaly se zvyšujiacuteciacutem se věkem to lze zdůvodnit přirozenyacutem

fyziologickyacutem zhoršeniacutem stavu v průběhu let života Dalšiacutem naacutemětem k diskusi

je samotneacute vyhodnoceniacute dotazniacuteků EQ-5D-3L Ačkoli již existuje oficiaacutelniacute českaacute verze

tohoto dotazniacuteků neniacute vyhodnocovaciacute škaacutela speciaacutelně pro ČR Vyhodnoceniacute bylo

provedeno pomociacute stanovenyacutech norem pro Velkou Britaacutenii což může takeacute způsobit

jistou nejistotu měřeniacute Srovnaacuteniacute se studiemi z jinyacutech zemiacute je tiacutemto faktem takeacute

ovlivněno

Takeacute typ proteacutezy by mohl ovlivňovat konečneacute vyacutesledky tohoto dotazniacutekoveacuteho

šetřeniacute Vzhledem k tomu že ciacutelem praacutece bylo zhodnotit kvalitu života u pacientů

po TFA jako celku a maleacutemu počtu pacientů nebyly v našem vyacutezkumneacutem souboru pro

tuto čaacutest praacutece rozděleny dle typu protetickeacuteho vybaveniacute Avšak jednotliveacute proteacutezy mezi

sebou tiacutemto dotazniacutekem hodnotila studie [45] srovnaacutevajiacuteciacute C-leg a mechanicky řiacutezeneacute

kolenniacute klouby kteraacute dokaacutezala odlišnosti v kvalitě života předevšiacutem v dimenzi

mobilita celkoveacute vyacutesledky se však přiacuteliš nelišily Typ zvoleneacute proteacutezy spiacuteše ovlivňuje

naacuteklady protetickeacute peacuteče

72

Vzhledem k tomu že systeacutem financovaacuteniacute hospitalizačniacute peacuteče u akutniacute lůžkoveacute

peacuteče je v současneacute době nastaven tak že se hradiacute hospitalizačniacute peacuteče jako celek ndash DRG

nebylo možneacute v diplomoveacute praacuteci předně oddělit jednotliveacute čaacutesti hospitalizace jako

je čaacutest přiacutepravnaacute vlastniacuteho vyacutekonu atd I přes to že staacutele existuje Sazebniacutek

zdravotnickyacutech vyacutekonů uacutehrady zdravotniacutech pojišťoven podle něho neprobiacutehajiacute

Konečnaacute čaacutestka za terapeutickou peacuteči je daacutele ovlivněna přiacutečinou vyacutekonu

samotneacuteho jednaacute se napřiacuteklad o uacuterazy diabetes mellitus kardiovaskulaacuterniacute choroby atd

Jednotliveacute vyčiacutesleneacute přiacutepady zdravotniacute pojišťovnou v sobě tedy mohou obsahovat i čaacutest

peacuteče kteraacute přiacutemo nesouvisiacute s transfemuraacutelniacute amputaciacute ale je součaacutestiacute uacutehrady Pokud

tedy nastane situace že pacient po transfemuraacutelniacute amputaci během hospitalizace

dostane sepsi nebo infarkt spadajiacute tyto naacuteklady do přiacutepadu Stejnyacute přiacutestup je provaacuteděn

i u vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče Z vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče je velmi obtiacutežneacute odhadnout

co je a neniacute zapřiacutečiněno operaciacute samotnou Napřiacuteklad u naacutesledneacute rehabilitace je těžkeacute

zhodnotit zda se jednaacute o naacutesledek amputace nebo jde o chronickyacute stav Ve vyacuteše

zmiacuteněnyacutech souvislostech ktereacute mohou ovlivňovat konečneacute vyčiacutesleniacute naacutekladů

na vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči byly z reaacutelně poskytnutyacutech dat RBPZP

vypočteny průměrneacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše 182 9486 Kč 5 let na jednoho

pacienta Terapeutickaacute peacuteče o pacienty po TFA byla podle vykaacutezanyacutech koacutedů rozdělena

na předoperačniacute peacuteči ve ktereacute byly zahrnuty veškeraacute diagnostickaacute vyšetřeniacute a přiacuteprava

na operaci a jednalo se o čaacutestku 46 042 1141 Kč5 let Daacutele pak na čaacutest pooperačniacute

(jednalo se předevšiacutem o fyzioterapie ergoterapie atd) ndash vyacuteše naacutekladů na tuto čaacutest peacuteče

činila 61 853 23254 Kč Tato čaacutestka odpoviacutedaacute teacuteměř 46 celkovyacutech naacutekladů

vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči Posledniacute čaacutest naacutekladů ktereacute byly zahrnuty

do terapeutickeacute peacuteče tvořily ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše

24 925 3901 Kč 5 let

Jak samotnaacute přiacutečina amputace může ovlivňovat vyacuteši naacutekladů na terapeutickou

peacuteči bylo naacutezorně ukaacutezaacuteno v kapitole 431 Jednou z nejčastějšiacutech přiacutečin amputaciacute

dolniacutech končetin je komplikace onemocněniacute diabetes mellitus Jednou z těchto

komplikaciacute může byacutet napřiacuteklad ateroskleroacuteza nebo gangreacutena Naacuteklady na terapeutickou

peacuteči při přiacutečině amputace ateroskleroacutezy vyšplhaly do vyacuteše 213 46835 Kč 5 let

V přiacutepadě gangreacuteny byly naacuteklady poněkud nižšiacute a to celkem 87 4135 Kč 5 let Již

u těchto dvou přiacutepadů je zřejmeacute že důvod amputace a s niacutem spojeneacute stavy hrajiacute

v celkovyacutech naacutekladech poměrně velkou roli

Dalšiacutem faktorem kteryacute může ovlivňovat celkoveacute naacuteklady při srovnaacuteniacute

terapeutickeacute peacuteče se studiemi z minulyacutech let a zemiacute jsou ceny leacuteků a ostatniacutech leacutečivyacutech

přiacutepravků Ceny leacuteků se neměniacute pouze v horizontu let ale takeacute se často měniacute v průběhu

roku samotneacuteho

73

Při vyacutepočtu naacutekladů na protetickou peacuteči byly praacutevě pro velkeacute rozdiacutely v cenaacutech

jednotlivyacutech proteacutez provedeny tři typy vyacutepočtů Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute

pojišťovnou byly vyacutepočty provedeny pro standardniacute protetickeacute vybaveniacute ktereacute

se předepisuje nejčastěji daacutele pak pro speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu a v neposledniacute řadě pro

proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Proteacuteza s bionickyacutem kolenniacutem kloubem byla

naacutemi oslovenou zdravotniacute pojišťovnou proplacena během posledniacutech dvou let pouze

ve dvou přiacutepadech avšak zahraničniacute studie potvrzujiacute jejiacute dlouhodobeacute kladneacute intervence

Ačkoli počaacutetečniacute naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou

mnohonaacutesobně vyššiacute než je tomu u standardniacutech či speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez

z dlouhodobeacuteho hlediska se snižujiacute naacuteklady na jejiacute uacutedržbu opravy a tiacutem i zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho systeacutemu Spraacutevně zvolenaacute proteacuteza i když jsou v některyacutech přiacutepadech na ni

vyššiacute finančniacute naacuteroky může v konečneacutem důsledku naacuteklady staacutetu ušetřit Z vyacutesledků

studie [45] bylo prokaacutezaacuteno zvyacutešeniacute mobility tento fakt umožňuje pacientům rychlejšiacute

naacutevrat do zaměstnaacuteniacute a začleněniacute do běžneacuteho životniacuteho cyklu Snižuje se tak zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho resortu a to předevšiacutem pokud jde o přiacutespěvky

na invaliditu nemocenskou nezaměstnanost a dalšiacute

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s bionickyacutem kolenniacutem

kloubem se vyšplhaly na 726 12765 Kč rok na osobu Jeden rok života ve 100

kvalitě byl pro bionickyacute kolenniacute kloub ohodnocen na 210 47178 Kč 1 QALY Pokud

by tak předpoklaacutedanaacute hranice 1 QALY byla 1 000 000 000 Kč i přes vyššiacute naacuteklady by

byla proteacuteza s bionickyacutem kloubem pod touto hraniciacute Zahraničniacute studie porovnaacutevajiacuteciacute

proteacutezu s bionickyacutem kloubem [45] stanovila celkoveacute naacuteklady na 964 9505 Kč 1 rok

(103 EURden) Čaacutestka je vyššiacute než naacutemi vypočiacutetanaacute cena protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče to může byacutet daacuteno přiacutečinou amputace přidruženyacutemi onemocněniacutemi či cenou

materiaacutelů na vyacuterobu protetickyacutech pomůcek U stejnaacute studie takeacute stanovila hodnotu

1 QALY a to na 40 tisiacutec EUR 1 QALY (1 031 1804 Kč) Tato čaacutestka vysoce převyšuje

naacutemi vypočiacutetanou hodnotu jednoho QALY Tento fakt může byacutet způsoben napřiacuteklad

odlišnyacutem vyacutepočetniacutem indexem

Daacutele byla hodnocena vyacuteše naacutekladů protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče při aplikaci

speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez Vyacuteše celkovyacutech naacutekladů při tomto typu stehenniacute proteacutezy

dosahovala 149 12765 Kč Čaacutestka je vyacuterazně nižšiacute než tomu bylo u proteacutez s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem Z naacutekladoveacute analyacutezy CUA vyplyacutevaacute že hodnota jednoho QALY

pro tento typ stehenniacute proteacutezy je 43 22541 Kč 1 QALY Cena jednoho QALY je tak

o 167 24637 Kč nižšiacute než u proteacutezy s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Speciaacutelniacute stehenniacute

proteacutezou se zabyacutevala takeacute studie [30] Autoři došli k zaacutevěru že ačkoli je pořizovaciacute

cena speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezy vyššiacute nežli u standardniacuteho vybaveniacute dochaacuteziacute ke sniacuteženiacute

naacutekladů na terapeutickou peacuteči a to zejmeacutena v oblasti naacutevštěv ambulantniacutech specialistů a

přidruženyacutech komplikaciacute Celkoveacute naacuteklady byly v teacuteto studii vyčiacutesleny na 308 187 Kč

I tato čaacutestka převyšuje naacutemi stanoveneacute průměrneacute naacuteklady

74

Nejlevnějšiacute a z hlediska pojišťoven nejčastěji proplaacuteceneacute je takzvaneacute standardniacute

vybaveniacute proteacutezou Standardniacute vybaveniacute bylo u RBPZP předepsaacuteno v letech 2017-2018

celkem 38 pojištěncům Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s tiacutemto

typem proteacutezy na jednoho pacienta byly stanoveny na 115 00111 Kč Z toho naacuteklady

na protetickou peacuteči byly 78 41138 Kč a naacuteklady na terapeutickou peacuteči byly stejneacute jako

u ostatniacutech typů proteacutez a to 36 58973 Kč Pomociacute naacutekladoveacute analyacutezy CUA byla

vypočtena hodnota 1 QALY na 33 33366 Kč1 QALY Tato hodnota je nejnižšiacute

ze všech rozebiacuteranyacutech typů protetickeacuteho vybaveniacute a je hluboko pod diskutovanou

maximaacutelniacute hodnotou za 1 QALY v ČR

Naacutesledujiacuteciacute tabulka zobrazuje porovnaacuteniacute celkovyacutech naacutekladů na protetickou

a terapeutickou peacuteči vynaloženyacutech za 5 let naacutesledně pak za 1 rok peacuteče a nakonec

hodnotu 1 QALY pro tři typy proteacutez proplaacutecenyacutech zdravotniacute pojišťovnou

Tabulka 4 19 Porovnaacuteniacute typů proteacutez

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Počet

proplacenyacutech

proteacutez v letech

2017-2018

38 17 2

Celkoveacute naacuteklady

za 5 let užiacutevaacuteniacute 575 15550 Kč 745 63825 Kč 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady

za rok užiacutevaacuteniacute 115 00111 Kč 149 12765 Kč 726 12765 Kč

Hodnota 1 QALY 33 33366 Kč 43 22541 Kč 210 47178 Kč

Přesto že naacuteklady na pořiacutezeniacute speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez či proteacutez

s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou vyacuterazně vyššiacute než je tomu u standardniacuteho

protetickeacuteho vybaveniacute z konzultaciacute s odborniacuteky z praxe a z rozhovorů se samotnyacutemi

pacienty je zřejmeacute že se vyplatiacute tyto vysokeacute naacuteklady vynaložit Naacuteklady na protetickou

peacuteči se kompenzujiacute sniacuteženiacutem naacutekladů na peacuteči terapeutickou kdy pacienti s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem majiacute jistějšiacute chůzi dochaacuteziacute tak je sniacuteženiacute četnosti paacutedů a tiacutem

ke sniacuteženiacute frekvence naacutevštěv u ambulantniacutech specialistů V neposledniacute řade dochaacuteziacute

i ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů na zdravotnickyacute materiaacutel potřebnyacute k ošetřeniacute vzniklyacutech

naacutesledků po paacutedu Takeacute dochaacuteziacute ke zvyacutešeniacute psychickeacute kondice kdy jistějšiacute chůze

75

a vědomiacute bdquolepšiacuteldquo proteacutezy zlepšuje celkovyacute psychickyacute stav kvalita života a dochaacuteziacute tak

k rychlejšiacutemu naacutevratu do běžneacuteho pracovniacuteho života Klesaacute tak zatiacuteženiacute staacutetu v oblasti

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Z dlouhodobeacuteho hlediska jsou tak tyto proteacutezy v konečneacutem

vyacutesledku vyacutehodneacute Tento fakt potvrzujiacute i zdravotniacute pojišťovny jejichž revizniacute leacutekaři rok

od roku začiacutenajiacute tyto typy proteacutez schvalovat staacutele častěji Je nutneacute miacutet ale staacutele

na paměti že takovaacuteto proteacuteza neniacute vhodnaacute pro každeacuteho pojištěnce Pokud by byly

předepisovaacuteny osobaacutem ktereacute nejsou fyzicky zdatneacute k jejich spraacutevneacutemu použitiacute a využitiacute

jednalo by se o vysoce finančně neefektivniacute jednaacuteniacute Na druhou stranu šetřit v oblasti

protetickeacute peacuteče za uacutečelem sniacuteženiacute naacutekladů na zdravotnictviacute na uacutekor kvality života

pacienta takeacute neniacute cesta spraacutevnyacutem směrem Je proto nutneacute při předepisovaacuteniacute

a naacutesledneacutem schvalovaacuteniacute protetickeacuteho vybaveniacute jednat s rozvahou a zvaacutežit všechny

dostupneacute faktory

Standardniacute protetickeacute vybaveniacute je možneacute zdravotniacute pojišťovnou proplatit jednou

za 24 měsiacuteců U speciaacutelniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute je to až jednou za 48 měsiacuteců

Životnost proteacutez samotnyacutech je však většinou minimaacutelně o paacuter let delšiacute Z praxe

je ovšem znaacutemo že někteřiacute pacienti žaacutedajiacute předepsaacuteniacute protetickyacutech pomůcek i v tom

přiacutepadě že pomůcku plně nevyužiacutevajiacute a je staacutele plně funkčniacute Tento fakt je ale bohužel

teacuteměř nemožneacute ovlivnit

I při zvyšujiacuteciacute se kvalitě zdravotniacute peacuteče jako takoveacute počet provedenyacutech

amputačniacutech zaacutekroků staacutele roste Neniacute tomu tak pouze v Českeacute republice ale jednaacute se

o celosvětovyacute naacuterůst Poskytovat ekonomicky vyacutehodnou terapeutickou a současně

i protetickou peacuteči o pacienty po TFA by mělo byacutet v zaacutejmu nejen zdravotniacutech

pojišťoven ale takeacute staacutetu samotneacuteho ale předevšiacutem pak jeho sociaacutelně zdravotnickeacuteho

systeacutemu V teacuteto praacuteci byla nastiacuteněna takeacute problematika dalšiacutech možnyacutech přiacutespěvků pro

pacienty po TFA Ve vyacutepočtech byl zohledněn přiacutespěvek na stupeň invalidity 3

Za jeden rok pak došlo k navyacutešeniacute naacutekladů o 400 860 Kč Z hlediska dalšiacuteho rozšiacuteřeniacute

diplomoveacute praacutece by bylo přiacutenosneacute do vyacutepočtů zohlednit dalšiacute přiacutespěvky na ktereacute maacute

pacient po TFA naacuterok Jednaacute se napřiacuteklad o přiacutespěvek na mobilitu jehož fixniacute vyacuteše byla

pro rok 2018 550Kč měsiacutec Celkoveacute naacuteklady by se pak navyacutešily o 6 600Kč rok

a o 33 000 Kč 5 let Dalšiacutem uvažovanyacutem přiacutespěvkem je přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute

pomůcku kteraacute maacute usnadnit pacientům zaacutekladniacute soběstačnost a tiacutem i hledaacuteniacute

pracovniacuteho uplatněniacute pro budouciacute zaměstnaacuteniacute Přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku byl pro

rok 2018 stanoven v maximaacutelniacute možneacute vyacuteši 350 000 Kč Vyacuteše celkovyacutech přiacutespěvků

na peacuteči pak nesmiacute přesaacutehnout 800 000 Kč v pěti po sobě jdouciacutech letech Pokud

se jednaacute o přiacutespěvek na motoroveacute vozidlo neniacute stanovena pouze maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše

přiacutespěvku kteraacute činiacute 200 000 Kč ale v tomto přiacutepadě je takeacute stanovena minimaacutelniacute

hranice kterou je čaacutestka 100 000 Kč

76

Pokud by byly ve vyacutepočtech celkovyacutech naacutekladů zohledněny maximaacutelniacute možneacute

vyacuteše všech přiznatelnyacutech přiacutespěvků naacuteklady by vzrostly teacuteměř o 957 460 Kč rok

Celkoveacute naacuteklady u jednotlivyacutech typů proteacutez by vypadaly naacutesledovně (Tabulka 4 20)

Tabulka 4 20 Celkoveacute naacuteklady na jednotliveacute typy proteacutez po přičteniacute dalšiacutech finančniacutech přiacutespěvků

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Celkoveacute naacuteklady

na 1 rok 1 072 46111 Kč 1 106 58765 Kč 1 683 58765 Kč

QALY1 rok 310 85829 Kč 320 75004 Kč 487 99642 Kč

I po přičteniacute maximaacutelniacutech možnyacutech přiacutespěvků dosažitelnyacutech pro pacienty

po TFA by všechny typy naacutemi zkoumanyacutech proteacutez za předpokladu hranice přijatelnosti

pro 1 QALY 1 000 000 000 Kč tuto hranici splňovaly Takeacute pokud bychom uvažovaly

maximaacutelniacute možnou hranici určenou naacutemi bliacutezkou Slovenskou republikou

(669 390 Kč1 QALY) tak i v tomto přiacutepadě by byly celkoveacute naacuteklady u všech typů naacutemi

zkoumanyacutech proteacutez hodnoceny jako efektivniacute Mentalitou je k při hodnoceniacute QALY

k našiacute zemi často přirovnaacutevaacutena takeacute Velkaacute Britaacutenie kteraacute maacute hranici

pro 1 QALY 20 000-30 000 pound1 QALY tedy maximaacutelniacute hranice je v přepočtu

890 700 Kč1 QALY Takeacute v tomto přiacutepadě jsou všechny proteacutezy pod maximaacutelniacute

možnou přiacutepustnou hraniciacute Chybějiacuteciacute pevně určenaacute hranice pro hodnotu 1 QALY v ČR

považuji za velkyacute nedostatek nejen teacuteto diplomoveacute praacutece Pro vyhodnoceniacute se hledajiacute

podobneacute země Českeacute republice nejen mentalitou obyvatelstva ale takeacute podobnyacutem

systeacutemem zdravotniacute peacuteče Je však na uvaacuteženiacute všech jakou zemi si pro vyhodnoceniacute

vlastniacuteho vyacutezkumu vybere Srovnaacuteniacute jednotlivyacutech studiiacute a praciacute v ČR je tak vzhledem

z tomuto faktu velice obtiacutežneacute a mohou tak vznikat bias

Tato diplomovaacute praacutece byla z důvodu nedostatku dat zpracovaacutena pouze

z předloženyacutech naacutekladů jedneacute zdravotniacute pojišťovny (Reviacuterniacute bratrskeacute pokladny) pro

dalšiacute rozšiacuteřeniacute studie většiacute přesnost vyacutesledků a globaacutelniacute pohled na naacutekladovost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče po TFA bych považovala za přiacutenosneacute rozšiacuteřit praacuteci o data

ze všech zdravotniacutech pojišťoven v ČR

77

Zaacutevěr

Ze zpracovanyacutech dat vyplyacutevaacute že ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA je ovlivněna mnoha jednotlivyacutemi faktory a takeacute ovlivňuje

kvalitu života Ačkoli problematika ohledně amputaciacute neniacute novyacutem teacutematem staacutele v ČR

nejsou dopodrobna zpracovaneacute studie o naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče Předevšiacutem v naacutekladech vynaloženyacutech na protetickou peacuteči pak hraje uacutestředniacute roli

pořizovaciacute cena proteacutez kteraacute je jak naše praacutece potvrdila u jednotlivyacutech typů velice

odlišnaacute Počet amputaciacute celosvětově stoupaacute bylo by tedy vhodneacute se teacuteto problematice

viacutece věnovat V potaz by se měla braacutet dle meacuteho naacutezoru nejen pořizovaciacute cena

protetickeacuteho vybaveniacute ale takeacute dlouhodobeacute hledisko užiacutevaacuteniacute proteacutez Jak tato praacutece

nastiacutenila TFA amputace zatěžuje totiž nejen zdravotnickyacute resort ale takeacute staacutet jako

takovyacute Do budoucna je tedy nutneacute braacutet tuto problematiku předevšiacutem z hlediska

naacutekladovosti jako celek

Ciacutelem praacutece bylo zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA na jednoho pacienta Vyacutesledkem praacutece

je potvrzeniacute že protetickaacute peacuteče o pacienty s TFA je viacutece jak jedenkraacutet naacutekladnějšiacute nežli

peacuteče terapeutickaacute Předevšiacutem pak ze zkušenostiacute z praxe je však znaacutemo že kvalitniacute

protetickaacute peacuteče a pomůcka zvyšuje celkovou kvalitu života Při vyacutepočtu naacutekladoveacute

analyacutezy CUA byly zohledněny pořizovaciacute naacuteklady třech typů proteacutez na zaacutekladě

konzultace se zdravotniacute pojišťovnou A ačkoli neniacute v ČR pevně danaacute hranice

pro 1 QALY pokud budeme uvažovat předpoklaacutedanou hranici

1 000 000 000Kč1 QALY všechny typy kolenniacutech proteacutez byly hodnoceny jako

naacutekladově efektivniacute a naacuteklady na 1 QALY se pohybovaly hluboko pod touto hraniciacute

Tato skutečnost byla potvrzena takeacute při srovnaacuteniacute se Slovenskou republikou a Velkou

Britaacuteniiacute Stěžejniacutem bodem pro dalšiacute vyacutevoj praacutece by bylo určeniacute pevneacute hranice 1 QALY

pro ČR a nastaveniacute vyhodnocovaciacute škaacutely u dotazniacuteku EQ-5D-3L pro ČR

78

Seznam literatury [1] JORDAN Robert Warner Avi MARKS a Daniel HIGMAN The cost of

major lower limb amputation a 12-year experience Prosthetics and

Orthotics International 2012 Issue 4(Vol 36) 430 - 434

[2] CRIQUI MH JK NINOMIYA a DL WINGARD Progression of

peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and

mortality J Am Coll Cardiol 2008 (52) 1736-1742

[3] KOLAacuteŘ Pavel Rehabilitace v klinickeacute praxi Praha Galeacuten c2009 ISBN

97880-7262-657-1

[4] AmputaceA co teď 2014 32 s Otto Bock ČR sro

[5] WYSS Dominik Sally LINDSAY William L CLEGHORN a Jan

ANDRYSEK Priorities in lower limb prosthetic service delivery based on

an international survey of prosthetists in low- and high-income countries

DOI

1011770309364613513824 ISBN 1011770309364613513824 Dostupneacute

takeacute z httpjournalssagepubcomdoi1011770309364613513824

[6] KAacuteLAL J K současnyacutem probleacutemům lokomoce amputovanyacutech na dolniacute

končetině Rehabilitaacutecia 2005 Roč 42 č 1 s 20-29 ISSN 0375-0922

[7] SAMUELSSON Kersti AM Outi TOumlYTAumlRI Anna-Liisa SALMINEN a

Aringse BRANDT Effects of lower limb prosthesis on activity participation

and quality of life a systematic review Prosthetics and Orthotics

International 2012 36(2) 145-158 DOI 1011770309364611432794

ISSN 0309-3646

Dostupneacute takeacute z

httpjournalssagepubcomdoi1011770309364611432794

[8] LARA-BARRIOS Carlos M Andreacutes BLANCO-ORTEGA Cesar H

GUZMAacuteN-VALDIVIA a Karla D BUSTAMANTE VALLES Literature

review and current trends on transfemoral powered prosthetics Advanced

Robotics 2017 32(2) 51-62 DOI 1010800169186420171402704 ISSN

0169-1864 Dostupneacute takeacute z

httpswwwtandfonlinecomdoifull1010800169186420171402704

[9] Časovaacute osa vybaveniacute proteacutezou In MojeProtezacz [online] [cit 2018-05-

19] Dostupneacute z httpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezouhttpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezou

10

Seznam symbolů a zkratek

AUD Australskyacute dolar

CBA Cost benefit analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

CEA Cost effectiveness analysis

CM Cost minimization analysis (minimalizace naacutekladů)

CPI Index spotřebitelskyacutech cen

CUA Cost utility analysis (analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů)

ČR Českaacute republika

DALY Disability adjusted life years (dotazniacutek)

DK Dolniacute končetina

DM Diabetes mellitus

DRG Diagnosis related group

EU Evropskaacute unie

EUR Euro

HDP Hrubyacute domaacuteciacute produkt

HRQoL Health related quality of life (dotazniacutek)

HTA Health technology assessment (hodnoceniacute zdravotnickyacutech

technologiiacute)

HYE Healthy years equivalen (dotazniacutek)

ICU Incremental cost utility

ICUR Incremental cost utility ratio

ICHDK Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin

LYG Life year gained (dotazniacutek)

PEQ Prosthetic evaluation questionnaire (dotazniacutek)

QALY Quality adjusted life years (počet ziacuteskanyacutech let života)

QoL Quality of life (kvalita života)

Q-TFA Quality-transfemoral amputation

RBP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna

RBPZP Reviacuterniacute bratrskaacute pokladna zdravotniacute pojišťovna

SD Směrodatnaacute odchylka

SŠ Středniacute škola

ČSSZ Českaacute spraacuteva sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute

TFA Transfemoral amputation (transfemuraacutelniacute amputace)

TTO Time trade off

tzv Takzvaně

USA Spojeneacute staacutety Americkeacute

USD Dolar

UacuteZIS Uacutestav zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky

VAS Vizuaacutelniacute antalgickaacute škaacutela

VB Velkaacute Britaacutenie

11

VS Vyacuteběrovyacute soubor

VŠ Vysokaacute škola

VZP Všeobecnaacute zdravotniacute pojišťovna

WHO Světovaacute zdravotnickaacute organizace

WHOQOL World health organization quality of life (dotazniacutek)

ZŠ Zaacutekladniacute škola

ZTP Zdravotně tělesně postiženyacute

12

Uacutevod

Transfemuraacutelniacute amputace patřiacute spolu s transtibiaacutelniacute amputaciacute mezi nejčastějšiacute amputačniacute

vyacutekony provaacuteděneacute v důsledku periferniacutech vaskulačniacutech onemocněniacutech [1]

Amputace je zaacutesah nejenom do fyzickeacuteho stavu pacienta ale takeacute vyacuteznamně

ovlivňuje jeho psychickyacute stav a celkovou kvalitu života Naacuteklady na celkovou

protetickou a terapeutickou peacuteči vyacuteznamně zasahujiacute do zdrojů zdravotniacute a sociaacutelniacute peacuteče

Tyto zdroje jsou ovšem podstatně omezeneacute daacutevaacute se proto velkyacute důraz na naacutekladovou

efektivitu jednotlivyacutech uacutekonů a poskytovanyacutech služeb Nutno si uvědomit že osoby

po amputaci je nutneacute daacutele sledovat protože může dojiacutet k recidivaacutem onemocněniacute

přetěžovaacuteniacute a nevhodneacutemu rozloženiacute vaacutehy na druhou končetinu či jinyacutem dalšiacutem

komplikaciacutem U osob ktereacute prodělali amputaci kvůli onemocněniacute diabetes mellitus

dochaacuteziacute bez důkladneacute leacutečby do 4 let k amputaci na druheacute končetině Tento dalšiacute zaacutesah

vede k omezeniacute soběstačnosti sniacuteženiacute kvality života a v neposledniacute řadě ke zhoršeniacute

psychickeacuteho stavu jedinců

Ve světě existuje několik studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute naacutekladovostiacute peacuteče

po transfemuraacutelniacute amputaci Jen omezeneacute množstviacute z nich bere v potaz jak

terapeutickou peacuteči tak peacuteči protetickou V Českeacute republice se studie zabyacutevajiacuteciacute

se naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci a zaacuteroveň

kvalitou života nevyskytujiacute Zdravotniacute pojišťovny diacuteky nastaveneacute uacutehradoveacute politice

velmi zvažujiacute jakeacute finančniacute prostředky do teacuteto peacuteče uvolniacute Protetickeacute pomůcky v ČR

tak schvaluje revizniacute leacutekař zdravotniacute pojišťovny na zaacutekladě posouzeniacute zdravotniacuteho

stavu Nutno si však uvědomit že diacuteky spraacutevně zvoleneacute protetickeacute pomůcce kteraacute

umožniacute pacientovi navraacutetit se do běžneacuteho života sniacutežiacute tak stupeň jeho invalidity

a umožniacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute dojde takeacute ke sniacuteženiacute finančniacute zaacutetěže jak samotnyacutech

pojišťoven tak napřiacuteklad i sociaacutelniacute peacuteče

Teoretickaacute čaacutest praacutece se zabyacutevaacute problematikou transfemuraacutelniacute amputace protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče naacuteklady na tuto peacuteči a v neposledniacute řadě možnostmi měřeniacute kvality

života Ciacutelem praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute

naacuteročnosti kompletniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci na jednoho pacienta Diacutelčiacutem ciacutelem je zjistit efektivnost financovaacuteniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR a ziacuteskat přehled naacutekladů vynaloženyacutech

na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho člověka

13

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece

11 Terapeutickaacute peacuteče

V současneacute době neniacute ciacutelem rehabilitace po amputaci pouze obnova funkčnosti

postiženeacute končetiny ale takeacute zvyacutešeniacute kvality života Je tudiacutež důležitaacute důslednaacute a kvalitniacute

terapeutickaacute peacuteče kteraacute je vysoce naacutekladnaacute K samotneacute amputaci se však přistupuje

neniacute-li jineacute mediciacutenskeacute řešeniacute Zaacutekrok tak může veacutest ke zlepšeniacute kvality

života a celkoveacuteho zdravotniacuteho stavu [2]

Terapeutickaacute peacuteče je dlouhodobyacute komplexniacute proces jehož hlavniacutem uacutekolem

je dosaacutehnout minimalizace důsledků trvaleacuteho zdravotniacuteho poškozeniacute Terapeutickaacute peacuteče

maacute multidisciplinaacuterniacute charakter a snažiacute se o začleněniacute pacienta do společnosti [3]

V čele terapeutickeacute peacuteče u pacientů s amputaciacute stojiacute leacutekař kteryacute je zodpovědnyacute

za koordinaci leacutečby a vedeniacute rehabilitačniacuteho procesu Jeho uacutekolem je takeacute informovat

pacienta o průběhu leacutečby a dosaženyacutech vyacutesledciacutech Amputace neniacute zaacutesah pouze

do fyzickeacute straacutenky ale takeacute do psychickeacute Proto je nediacutelnou součaacutestiacute komplexniacute

rehabilitačniacute peacuteče psycholog kteryacute je pacientovi naacutepomocen vyrovnat se se vzniklou

situaciacute a zbavit ostychu z běžneacuteho života Předevšiacutem v nemocnici

nejviacutece času s pacientem traacuteviacute zdravotniacute sestra Jejiacutem uacutekolem je peacuteče

o jizvu pahyacutel bandaacutežovaacuteniacute a polohovaacuteniacute pahyacutelu [4]

Fyzioterapeutickaacute peacuteče je důležitaacute nejenom po samotneacute amputaci ale již před niacute

Pokud se jednaacute o plaacutenovanou amputaci končetiny provaacutediacute se u pacientů předoperačniacute

rehabilitace Jednaacute se předevšiacutem o zlepšeniacute fyzickeacute kondice posiacuteleniacute svalstva kolem

pletence paacutenevniacuteho a horniacutech končetin Po amputaci se fyzioterapeut snažiacute o redukci

otoku zlepšeniacute prokrveniacute tkaacuteniacute bandaacutežovaacuteniacute naacutecvik mobility

na lůžku vertikalizaci a později učiacute pacienta manipulaci a chůzi s proteacutezou [4]

K dispozici je pacientovi takeacute ergoterapeut jehož hlavniacutem ciacutelem je nejen naacutecvik

soběstačnosti ale takeacute pomůže pacientovi s naacutevrhem kompenzačniacutech pomůcek

potřebnyacutech k uacutepravě domaacutecnosti kteraacute je nezbytnaacute pro samostatnost a kvalitu

života [3]

12 Protetickaacute peacuteče

Protetickaacute peacuteče včetně zajištěniacute vhodneacute proteacutezy je zaacutesadniacute součaacutestiacute rehabilitace pro

osoby s amputaciacute dolniacutech končetin Nicmeacuteně globaacutelně však existujiacute specifickeacute probleacutemy

při poskytovaacuteniacute protetickyacutech služeb ktereacute omezujiacute vyacuteslednyacute efekt rehabilitace

14

a naacutesledně i blahobyt a sociaacutelně-ekonomickyacute stav jedinců s amputaciacute dolniacutech

končetin [5] Na počaacutetku protetickeacute peacuteče musiacute pacient absolvovat vyšetřeniacute

leacutekaře fyzioterapeuta a ortotika ndash protetika Leacutekař zjistiacute celkovyacute stav pacienta ortotik-

protetik se zajiacutemaacute předevšiacutem o celkovyacute fyzickyacute stav způsob amputace či stav

amputovaneacuteho pahyacutelu a fyzioterapeut zhodnotiacute celkovyacute fyzickyacute stav rozsahy pohybů

a schopnost mobility pacienta [4 5 6] Ciacutelem vyšetřeniacute je ziacuteskat co nejviacutece informaciacute

o pacientovi ktereacute povedou k určeniacute společneacuteho ciacutele

Složeniacute stehenniacute proteacutezy

bull Liner ndash naacutevlek na pahyacutel kteryacute ho chraacuteniacute a omezuje třeniacute s pahyacutelovyacutem

lůžkem

bull Pahyacuteloveacute lůžko ndash nejdůležitějšiacute čaacutest proteacutezy kteraacute se vyraacutebiacute na miacuteru pro

každeacuteho pacienta

bull Spojovaciacute adapteacuter

bull Kolenniacute kloub ndash vyacuterazně ovlivňuje bezpečnost chůze proto se vybiacuteraacute podle

stupně aktivity Může byacutet řiacutezeno mechanicky pneumaticky hydraulicky

Novinkou jsou bionickaacute kolena kteraacute jsou řiacutezena mikroprocesorem

bull Trubkovyacute adapteacuter

bull Proteacutezoveacute chodidlo s kosmetickyacutem krytem ndash vybiacuteraacute se podle aktivity vaacutehy

a prostřediacute ve ktereacutem se bude pacient pohybovat [4]

Protetickaacute peacuteče u transfemuraacutelniacute amputace je volena v zaacutevislosti

na schopnostech pacienta tak aby umožnila co nejvyššiacute kvalitu života Typ

proteacutezy kteryacute bude pacientovi navrhnut se odviacutejiacute od ciacutele ktereacuteho chce pacient

dosaacutehnout jeho fyzickeacuteho ale i psychickeacuteho stavu a od prostřediacute jeho bydliště

K určeniacute těchto parametrů sloužiacute tzv hodnoceniacute stupně aktivity Hodnotiacute se čtyři možneacute

stupně aktivity podle určenyacutech ciacutelů kteryacutech pacient chce a předevšiacutem je schopen

dosaacutehnout Do hodnoceniacute je zahrnut i celkovyacute zdravotniacute stav věk či psychickaacute pohoda

Prvniacute stupeň představuje chůzi v interieacuteru druhyacute stupeň omezenou chůzi v exterieacuteru při

třetiacutem stupni je pacient schopen neomezeneacute chůze v exterieacuteru a u čtvrteacuteho stupně

pacient vyžaduje proteacutezu s vyššiacutemi naacuteroky (např na sport) [4 7 8]

Samotnaacute vyacuteroba proteacutezy je složityacute a dlouhodobyacute proces (Obraacutezek 1) dochaacuteziacute

během něho k několika zkouškaacutem a proteacuteza se neustaacutele upravuje tak aby byla pro

pacienta co nejpohodlnějšiacute a splňovala potřebneacute vlastnosti nezbytneacute pro maximaacutelniacute

možnou samostatnost a jeho psychickou pohodu K prvniacutemu kontaktu s proteacutezou

dochaacuteziacute již 2-6 tyacuteden po amputaci kdy dochaacuteziacute k předepsaacuteniacute tzv prvotniacute proteacutezy

Standardizovanaacute definitivniacute proteacuteza je předepsaacutena až v době kdy je tvar pahyacutelu

15

definitivniacute U většiny pacientů to byacutevaacute mezi 4-6 měsiacutecem po amputaci Pacient maacute

ze zaacutekona naacuterok na předepsaacuteniacute 1ks proteacutezy24 měsiacuteců U specializovanyacutech proteacutez je to

pak 1ks 48 měsiacuteců Je tedy důležiteacute aby definitivniacute proteacuteza byla pacientovi vyrobena

na miacuteru

Jelikož samotnaacute proteacuteza je vysoce finančně naacuteročnaacute (cena bionickeacute proteacutezy

se pohybuje kolem 1 000 000 Kč) majiacute pojišťovny sveacute revizniacute techniky kteřiacute jsou

v kontaktu se samotnyacutem pacientem ale předevšiacutem s firmami ktereacute proteacutezy vyraacutebiacute

a zajišťujiacute jejich servis Dohliacutežiacute na jednotliveacute kalkulace provedeneacute firmami

a na jednotnost posuzovaacuteniacute klinickeacuteho stavu pro indikaci vybraneacuteho zdravotnickeacuteho

prostředku

Jak je možneacute vidět i z časoveacute osy vybaveniacute proteacutezou (Obraacutezek 1) celkovaacute doba

intenzivniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče se pohybuje v řaacutedech měsiacuteců a pokračuje

i po propuštěniacute z nemocnice a vybaveniacute definitivniacute proteacutezou formou pravidelnyacutech

půlročniacutech kontrol

Obraacutezek 1 Průběh vybaveniacute proteacutezou-časovaacute osa [9]

16

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace

Ačkoli dle UacuteZIS v posledniacutech letech stoupaacute incidence amputaciacute v oblasti

beacuterce transfemuraacutelniacute amputace je staacutele jednou z nejčastějšiacutech amputaciacute dolniacutech

končetin Jednaacute se o přetětiacute měkkyacutech tkaacuteniacutech včetně kostniacutech struktur ve stehenniacute

oblasti Mezi nejčastějšiacute přiacutečiny transfemuraacutelniacute amputace patřiacute poruchy prokrveniacute

dolniacutech končetin diabetes mellitus či komplikace diabetu tzv diabetickaacute noha

K amputaci však může dojiacutet i z traumatickyacutech přiacutečin [3]

Diabetes mellitus je chronickeacute etiopatogeneticky heterogenniacute

onemocněniacute u ktereacuteho se jako hlavniacute rys objevuje hyperglykeacutemie Diabetes

je charakterizovaacuten buďto nedostatečnyacutem uacutečinkem inzuliacutenu nebo jeho relativniacutem

nedostatkem V dnešniacute době můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocněniacute ovšem

u 95 z celkoveacuteho počtu diagnostikovanyacutech pacientů jde však o diabetes II typu [7]

Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin je porucha prokrveniacute ceacutev způsobenaacute

ucpaacuteniacutem ceacutevy aterosklerotickyacutem plaacutetem ICHDK patřiacute k chronickyacutem komplikaciacutem

diabetu kritickyacute stav se projevuje klidovyacutemi bolestmi dolniacutech končetin a může

dochaacutezet i ke kožniacutem změnaacutem K amputaciacutem dochaacuteziacute u meacuteně než 5 přiacutepadů [7]

Z informaciacute Uacutestavu zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky bylo v roce 2018

v Českeacute republice registrovaacuteno již 863 tisiacutec osob s diabetem mellitus Z toho je 427 tisiacutec

mužů a 436 tisiacutec žen UacuteZIS však uvaacutediacute že přibližně dalšiacutech 200 tisiacutec osob o daneacutem

onemocněniacute neviacute Diabetes II typu byl diagnostikovaacuten u 484 tisiacutec pacientů Invalidniacute

důchod pobiacuteraacute 108 tisiacutec osob V raacutemci EU se ČR pohybuje nad průměrnyacutem počtem

diabetiků Incidence diabetu stoupaacute (Graf 1-1) dle dostupnyacutech informaciacute celosvětově

u lidiacute se zvyšujiacuteciacutem se věkem U osob nad 65 let se vyskytuje až u 218 Dle statistik

WHO zemřelo v roce 2016 v ČR na diagnoacutezu diabetes mellitus 3 818 lidiacute Napřiacuteklad

v sousedniacutem Německu to pak bylo 24 tisiacutec či v USA počty zemřelyacutech na tuto diagnoacutezu

dosahujiacute 84 tisiacutec Celkovyacute počet zemřelyacutech s diabetem v průběhu let je vidět na grafu

(Graf 1 1)

17

Se stoupajiacuteciacutem vyacuteskytem diabetu stoupaacute takeacute počet jeho komplikaciacute Od roku

2017 se počet komplikaciacute diabetu zvyacutešil z 243 tisiacutec na 249 tisiacutec Jednou z hlavniacutech

komplikaciacute diabetu je tzv diabetickaacute noha Diabetickaacute noha tvořiacute 17 komplikaciacute

diabetu (zdroj UacuteZIS) Jednaacute se o ulceraci neboli poškozeniacute hlubokyacutech tkaacuteniacute nohy

Diabetickaacute noha je často spojena takeacute s infekciacute diabetickou retinopatiiacute angiopatiiacute

či ischemiiacute [1213] Dle zdrojů UacuteZIS došlo v roce 2013 vlivem diabetickeacute nohy

k 11 168 amputaciacutem a jejich počet v průběhu let stoupaacute lineaacuterně s počtem incidence

diabetu Diabetickaacute noha je nejčastějšiacute přiacutečinou transfemuraacutelniacute amputace a jejiacute leacutečba

je velice naacutekladnaacute Napřiacuteklad v USA se pohybuje kolem 70 tisiacutec USDosobu Do těchto

naacutekladů však neniacute zahrnuta protetickaacute peacuteče

Amputace byla v roce 2017 provedena u 9 980 osob Z toho byla u 3 364 osob

provedena amputace nad kotniacutekem (Zdroj UacuteZIS) Nemoci oběhoveacute soustavy patřiacute mezi

nejčastějšiacute přiacutečinu hospitalizace S diabetem leacutečenyacutem prostřednictviacutem inzuliacutenu bylo

hospitalizovaacuteno za rok 2017 přes 7 tisiacutec osob a průměrnaacute ošetřovaciacute doba činila 89 dnů

Průměrnyacute věk hospitalizovanyacutech byl 51 let S diabetem bez inzulinu bylo

hospitalizovaacuteno teacuteměř 11 tisiacutec osob s průměrnou dobou hospitalizace

107 dnů a průměrnyacute věk činil 68 let

0

20

40

60

80

100

120

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2014 2015 2016

Incidence DM

absolutně ženy celkem muži celkem

na 100000 obyvatel ženy na 100000 obyvatel muži na 100000 obyvatel

Graf 1-1 Incidence DM 2014-2016 (Zdroj UacuteZIS)

18

Graf 1 1 Počet zemřelyacutech na DM v čase (Zdroj UacuteZIS)

Diabetes mellitus je jednou z hlavniacutech přiacutečin nemocnosti nejen v českeacute

republice ale i ve světě Toto onemocněniacute maacute vliv nejen na zdravotniacute stav

jedinců ale takeacute na jejich ekonomickou situaci Napřiacuteklad v Itaacutelii se celkoveacute přiacutemeacute

naacuteklady na cukrovku v roce 2012 odhadujiacute na viacutece než 9 miliard EUR z nichž viacutece než

polovina naacutekladů tvořiacute naacuteklady na hospitalizaci (57 ) a zbyacutevajiacuteciacute polovina na leacuteky

(30 ) a ambulantniacute peacuteči 13 ) [39]

Prevence tohoto onemocněniacute spočiacutevaacute převaacutežně v dodržovaacuteniacute zdraveacute

životospraacutevy pohybu a tiacutem udržovaacuteniacute normaacutelniacute přiměřeneacute vaacutehy

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Počet zemřelyacutech na DM v čase

Počet Počet na 100 000 osob

19

2 Současnyacute stav problematiky

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

Kvalita života neniacute definovaacutena pouze na zaacutekladě zdravotniacuteho stavu ale zaacutevisiacute takeacute

na psychickeacutem stavu finančniacute situaci a mnoha dalšiacutech faktorech Kvalita života

souvisejiacuteciacute se zdraviacutem může byacutet hodnocena z hlediska subjektivniacuteho nebo

objektivniacuteho z pohledu pacienta leacutekaře či obecneacute populace Takeacute s niacute uacutezce souvisiacute

psychickyacute stav jedince a velkyacute vliv majiacute předevšiacutem deprese či traumatickeacute stavy

z minulosti [14]

Na Obraacutezek 2-1 jsou zobrazeny nejvyacuteznamnějšiacute studie shrnujiacuteciacute současnyacute stav

problematiky se zaměřeniacutem na kvalitu života u osob s transfemuraacutelniacute amputaciacute

[15 16 17 19 21 22 25 26] Tabulka obsahuje naacutezev studie zemi rok vydaacuteniacute počet

sledovanyacutech deacutelku sledovaacuteniacute Daacutele pak přiacutečinu amputace a způsob kteryacute byl ve studii

použit k měřeniacute

Linda Resnik a Mattehew Borgia ve sveacute studii [15] řiacutekajiacute že měřeniacute kvality

života a zlepšovaacuteniacute rehabilitačniacutech služeb pro lidi s amputaciacute by mělo byacutet prioritou

vzhledem k prevalenci a ekonomickeacutemu dopadu amputace samotneacute V uacutevahu by se však

mělo braacutet že každyacute člověk maacute sveacute bdquodobreacuteldquo a bdquošpatneacuteldquo dny Toto však měřiacuteciacute škaacutely

neberou v uacutevahu je tak proto na leacutekaři nebo přiacuteslušneacutem terapeutovi jak vyacutesledky

interpretuje Jako ideaacutelniacute spojeniacute uvaacutediacute současneacute měřeniacute fyzickeacute

vyacutekonnosti spokojenosti s proteacutezou kvality života a mobility Za přiacutenosnyacute považujiacute

dotazniacutek PEQ je však přiacuteliš dlouhyacute a bodovaacute škaacutela přiacuteliš rozsaacutehlaacute Snažili se proto zuacutežit

bodovou škaacutelu PEQ a zjednodušit ho Ve sveacute studii testovali 42 pacientů

s amputaciacute kteřiacute v posledniacutech 6 měsiacuteciacutech neabsolvovali žaacutednou rehabilitačniacute peacuteči

Testovali dva typy měřeniacute a to měřeniacute kvality života vzhledem ke zdraviacute HRQoL

a měřeniacute mobility založeneacute na vyacutekonu SF-36 Pro zhodnoceniacute klinickyacutech efektů

se provaacuteděly naacutesledujiacuteciacute testy Timed walk tests SF-36V Test-Retest Reliability

Pacienti absolvovali každyacute test dvakraacutet a pokaždeacute ho hodnotila jinaacute osoba U testů Two

Minute Walk Test se naměřeneacute hodnoty (41-93) poněkud lišiacute od dostupneacute literatury

(5690) Z vyacutesledků vyplyacutevaacute že použitiacute jednoduššiacuteho skoacutere PEQ (7 bodoveacute) neovlivniacute

spolehlivost měřeniacute a je pro pacienty přijatelnějšiacute

Jedinci u kteryacutech byla aplikovaacutena tzv OI-proteacuteza metodou osseointegrace

(přiacutemeacute upevněniacute proteacutezy ke kosti) se zabyacutevaacute studie [16] Jejiacutem ciacutelem je analyzovat

obecneacute a zdravotniacute kvality života metodou HRQoL u 18 pacientů s amputaciacute

způsobenou traumatem nebo naacutedorovyacutem onemocněniacutem Dva dotazniacuteky pacienti

vyplnily před operaciacute SF-36 a Q-TFA Po 25 letech pacienti vyplnili dotazniacuteky znovu

Ve všech čaacutestech obou dotazniacuteků byly vyacutesledky vyacuteznamně lepšiacute v porovnaacuteniacute s prvniacutem

20

měřeniacutem Z vyacutesledků HRQoL vyplyacutevaacute že pacienti s osseointegraciacute viacutece použiacutevajiacute

proteacutezu jsou viacutece mobilniacute a majiacute meacuteně probleacutemů než pacienti s běžnou amputačniacute

metodou Osseointegrace tak představuje slibnyacute pokrok v rehabilitaci u pacientů

po transfemuraacutelniacute amputaci a zvyacutešeniacute kvality jejich života

Ke stejnyacutem zaacutevěrům došla i Kerstin Hagberg [17] kteraacute srovnaacutevala

pacienty u nichž došlo k TF amputaci z jinyacutech než periferniacutech ceacutevniacutech přiacutečin Dle

hodnoceniacute HRQoL proteacutezu použiacutevalo každyacute den až 82 respondentů Velkaacute čaacutest

subjektů s běžnou proteacutezou si stěžovala na sniacuteženiacute HRQoL Šlo předevšiacutem o teplo a pot

(72 ) a podraacutežděniacute pokožky (62 ) Daacutele 48 hlaacutesilo fantomovou bolest 47

bolesti zad a 44 nepohodlneacute sezeniacute s proteacutezou ROM byl sniacutežen u běžnyacutech proteacutez

se zaacutesuvkou 1718 osob s OI-proteacutezou hlaacutesilo zvyacutešeniacute celkoveacuteho fyzickeacuteho

HRQoL lepšiacute protetickou mobilitu meacuteně probleacutemů a lepšiacute celkoveacute zdraviacute Dalšiacute

studiiacute kde je použiacutevaacute HRQoL je studie Hoog et al [18]

Jednou z velkyacutech komplikaciacute diabetu jak je již vyacuteše zmiacuteněno je diabetickaacute

noha Amputace představuje velkyacute zaacutesah do života jedince a mnoziacute si mysliacute že dojde

ke sniacuteženiacute kvality života Ulcerace však takeacute vyžaduje staacutelou peacuteči a nese s sebou velkaacute

omezeniacute Otaacutezkou zda je kvalita života většiacute u osob s amputaciacute nebo bez

amputace ale s diabetickou nohou se zabyacutevaacute Boutoile et al [19] ve sveacute studii

Stanovenyacutem měřiacutetkem pro kvalitu života mu byl dotazniacutek SF-36 S vyacutejimkou bolestiacute

nebyl ve vyacutesledciacutech mezi osobami s amputaciacute a s diabetickou nohou žaacutednyacute rozdiacutel

Průměrneacute skoacutere bylo v obou skupinaacutech vyacuterazně niacutezkeacute Tato skutečnost dokazuje silneacute

sociaacutelniacute a psychickeacute důsledky diabetickeacute nohy Kvalitu života pomociacute SF-36 hodnotiacute

takeacute studie [20 21 22 23 24]

Ciacutele rehabilitace po amputaci zahrnujiacute nejen funkčniacute obnovu ale takeacute se snažiacute

o naacutevrat na vysokou kvalitu života Studie [25] se zabyacutevaacute tiacutem ktereacute faktory jsou spojeneacute

s kvalitou života u veteraacutenů Studie se zuacutečastnily veteraacuteni z operace Iraacuteckaacute

svoboda kteraacute probiacutehala ve Vietnamu a z operace OIFOEF Autoři došli

k zaacutevěru že horšiacute celkoveacute QoL je vyacuteznamně spojeno se třemi hlavniacutemi faktory Jedniacutem

z nich je předchoziacute poraněniacute hlavy souvisejiacuteciacute s bojem

Celkem se studie zuacutečastnilo 581 osob Pro testovaacuteniacute byla použita upravenaacute verze

QoL ndash kdy respondenti odpoviacutedali na otaacutezky pouze vynikajiacuteciacute velmi

dobreacute dobreacute spravedliveacute nebo chudeacute Použit byl takeacute dotazniacutek SF-36 Z celkovyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že vaacutelečnaacute skupina z Vietnamu maacute horšiacute QoL než skupina OIFOEF

Aktuaacutelniacute směr studie naznačuje že peacuteče musiacute byacutet zaměřena na podporu

psychosociaacutelniacuteho přizpůsobeniacute veteraacutenů

S kvalitou života uacutezce souvisiacute i psychickyacute stav jedince S tiacutemto tvrzeniacutem pracuje

ve sveacute studii Asano et al [26] Ve studii odhalili sedm vyacuteznamnyacutech faktorů kteryacutemi

jsou deprese protetickaacute mobilita sociaacutelniacute podpora komorbidita probleacutemy

21

s proteacutezami věk a sociaacutelniacute aktivita ktereacute se vyacuteznamně podiacutelejiacute na celkoveacute kvalitě

života Došli tak k zaacutevěru že vyřešeniacute sveacuteho osobniacuteho života a psychickeacuteho

stavu předevšiacutem odstraněniacute deprese zlepšuje celkoveacute QoL

Jak fyzickaacute aktivita ovlivňuje kvalitu života se zaměřuje studie

s naacutezvem Physical activity and quality of life A study of a lower-limb amputee

population [27] Ciacutelem bylo ukaacutezat jakaacute fyzickaacute aktivita je nejviacutece spojena s kvalitou

života Studie použiacutevaacute dva dotazniacuteky Jedniacutem z nich je TAPES (Trinity Amputation and

Prosthetic Experience Scales) a druhyacutem je dotazniacutek Světoveacute zdravotnickeacute organizace

WHOQOLBref TAPES měřiacute atletickou funkčniacute a sociaacutelniacute oblast zatiacutemco

WHOQOL Bref se zaměřuje na fyzickou psychologickou sociaacutelniacute a environmentaacutelniacute

oblast a měřiacute individuaacutelniacute vniacutemaacuteniacute kvality života Autoři očekaacutevali shodneacute vyacutesledky

u atletickeacute a funkčniacute čaacutesti dotazniacuteku TAPES a skoacutere ve fyzickeacute oblasti WHOQOL

Určiteacute spojeniacute se zde objevilo avšak vyacutesledky nebyly tak vysokeacute jak autoři původně

zamyacutešleli

22

Obraacutezek 2-1Nejvyacuteznamnějšiacute studie [1516171921222526]

23

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute

Světovaacute zdravotnickaacute organizace zveřejnila v roce 2018 novaacute data kteraacute ukazujiacute

rostouciacute domaacuteciacute vlaacutedniacute financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče a současně klesajiacuteciacute trend externiacuteho

financovaacuteniacute V roce 2016 šlo do zdravotnictviacute 75 trilionu US$ To tvořiacute teacuteměř 10

globaacutelniacuteho HDP U zemiacute s vysokyacutemi přiacutejmy vyacutedaje na zdravotnictviacute tvořiacute průměrně

až 82 HDP a u zemiacute se středniacutemi a niacutezkyacutemi přiacutejmy kam spadaacute i Českaacute republika

je to až 63 HDP V průměru až 70 z celkovyacutech vyacutedajů na zdravotnictviacute

je věnovaacuteno na lůžkovou a ambulantniacute peacuteči 11 na preventivniacute peacuteči dalšiacute procenta

jsou pak rozdělena na leacuteky a zdravotnickeacute prostředky [41]

Celkoveacute vyacutedaje pro rok 2017 na zdravotniacute peacuteči činily v ČR 3874 miliard Kč

Tato čaacutestka odpoviacutedaacute 78 HDP Vyacutevoj celkovyacutech vyacutedajů v čase na zdravotniacute peacuteči

zobrazuje Obraacutezek 2-2 Od roku 2016 došlo k navyacutešeniacute vyacutedajů

ve zdravotnictviacute až o 71 Navyacutešeniacute vyacutedajů je daacuteno vyššiacutemi vyacutedaji staacutetniacuteho rozpočtu

a vyššiacute prostředky z veřejneacuteho zdravotniacuteho pojištěniacute [42] Českaacute republika patřiacute

ke staacutetům s dlouhodobě nižšiacutemi vyacutedaji ve vztahu k HDP V roce 2016 byla ve srovnaacuteniacute

se zeměmi EU dokonce až na 16 miacutestě tedy ve druheacute polovině Nejmenšiacute podiacutel vyacutedajů

na zdravotnictviacute k HDP mělo v roce 2016 Rumunsko Naopak u Francie a Německa

dosahoval podiacutel na HDP až na 11 Průměrneacute vyacutedaje na 1 osobu činily za rok 2017

celyacutech 36 tisiacutec Kč což je o 151 viacutece než v roce 2016 Vyacutedaje na jednu osobu v ČR

jsou vyššiacute nežli na Slovensku či v Polsku Průměr členskyacutech staacutetů EU pro rok 2016 byl

29 tisiacutec EUR na osobu [42]

Rozloženiacute finančniacutech prostředků na zdravotniacute peacuteči v Českeacute republice můžete

vidět na grafu (Graf 2-1) Z grafu vyplyacutevaacute že nejviacutece vyacutedajů na zdravotniacute peacuteči bylo

vynaloženo v lůžkoveacute peacuteči kdy v roce 2017 vyacutedaje na tuto peacuteči dosahovaly teacuteměř

152 milionů Kč Oproti roku 2016 se finančniacute prostředky plynouciacute do lůžkoveacute peacuteče

zvyacutešily o 94 milionů Kč Rehabilitačniacute peacuteče tvořila pouhyacute 7 podiacutel na celkovyacutech

vyacutedajiacutech tedy 17 milionů Kč Celkem vyacutedaje na lůžkovou a rehabilitačniacute peacuteči za obdobiacute

2010ndash2017 vzrostly o 13 Vyacutedaje na terapeutickeacute pomůcky tvořily 15 celkovyacutech

vyacutedajů na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute materiaacutel (vyacutedaje na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute

materiaacutel byly 762 mld Kč)

Ve srovnaacuteniacute se zeměmi EU Českaacute republika vynaložila 25kraacutet meacuteně finančniacutech

prostředků na leacutečebnou a rehabilitačniacute peacuteči než je evropskyacute průměr Nejviacutece finančniacutech

prostředků vynaložilo Německo a Daacutensko ndash viacutece než 2000 EUR osoba Přibližně 6

naacuterůst vyacutedajů byl hrazen od zdravotniacutech pojišťoven Naacuterůst vyacutedajů je daacuten mimo jineacute

provedenyacutemi změnami v uacutehradoveacute vyhlaacutešce a rozvojem novyacutech postupů

ve zdravotnictviacute Nejviacutece finančniacutech prostředků bylo vloženo do ambulantniacute

a rehabilitačniacute peacuteče Šlo o 794 miliard Kč tedy o 32 z celkovyacutech vyacutedajů Lůžkovaacute

rehabilitačniacute peacuteče pokryla 28 vyacutedajů V mezinaacuterodniacutem srovnaacuteniacutem podiacutelu zdravotniacutech

24

pojišťoven na zdravotniacute peacuteči Českaacute republika převyšuje průměr EU Tento stav je daacuten

předevšiacutem tiacutem že naacuteš systeacutem financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče je založen na zdrojiacutech

plynouciacutech z veřejneacuteho pojištěniacute Do financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče spadajiacute takeacute různeacute

přiacutespěvky na asistenci či dlouhodobou peacuteči Přiacutespěvek na mobilitu pro osoby

s průkazem ZTP činil v roce 2017 1 201 milionu Kč a přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku

754 milionů Kč [42] Pokud jde o nejčastějšiacute přiacutečinu transfemuraacutelniacutech amputaciacute

diabetes mellitus stejně tak jako stoupaacute incidence tohoto onemocněniacute stoupajiacute

i naacuteklady na jeho leacutečbu V roce 2016 vynaložila VZP na leacutečbu diabetu 68 milionu Kč

Jednaacute se o naacuterůst 1337 od roku 2013 Z teacuteto čaacutestky připadlo teacuteměř 4 miliardy Kč

na leacuteky na předpis 2 miliardy Kč na zdravotniacute vyacutekony a zbylaacute čaacutestka připadla

na potřebneacute zdravotnickeacute pomůcky či laacutezně [43]

Pro rok 2019 bylo resortu zdravotnictviacute přiděleno 320 miliard Kč tedy

o 20 miliard Kč viacutece než minulyacute rok K navyacutešeniacute finančniacutech prostředků dojde teacuteměř

o 5 ve všech odvětviacutech zdravotniacute peacuteče Nejviacutece financiacute bylo rozděleno pro nemocnice

a to až 95 miliardy Kč (zdroj MZČR) Celkoveacute vyacutedaje EU na resort zdravotnictviacute

dosahovaly za rok 2017 dokonce 15 bilionu EUR Až frac14 z teacuteto čaacutestky připadaacute

Německu Českaacute republika tvořiacute s celkovou čaacutestkou 126 miliard EUR 085

z celkovyacutech vyacutedajů USA vydaacute na zdravotniacute peacuteči až dvojnaacutesobek financiacute než EU

Nejviacutece přidělenyacutech peněz na 1 osobu vzhledem k HDP připadaacute ve Švyacutecarsku

(88 tisiacutec EUR) Statistiky vyacutedajů na podiacutelu HDP jsou však ovlivněneacute rozdiacutelnou

ekonomickou vyacutekonostiacute jednotlivyacutech členskyacutech zemiacute EU Lůžkovaacute a rehabilitačniacute peacuteče

je nejleacutepe financovaacutena v Řecku a Bulharsku kde je na ni vynaloženo až 23 z celkovyacutech

vyacutedajů [42]

020406080

100120140160

Leacutečebnaacutepeacuteče

Rehabilitačniacutepeacuteče

Dlouhodobaacutepeacuteče

Preventivniacutepeacuteče

Leacutečiva aostatniacutezdrav

Vyacuterobky

Laboratorniacuteslužby

Zonrazovaciacutemetody

Dopravapacientů

Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč

Vyacutedaje v roce 2017 Ročniacute průměr 2010-2017

Graf 2-1 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč (Zdroj UacuteZIS)

25

Existuje takeacute řada člaacutenků a studiiacute ktereacute se snažiacute o zhodnoceniacute současneacuteho stavu

protetickeacute peacuteče z hlediska naacutekladovosti jsou však většinou omezeneacute na jednu

zemi proto nemůžou poskytnout globaacutelniacute perspektivu [5]

Hoffmann et al [28] počiacutetal naacuteklady na protetickou peacuteči v Německu u pacientů

po amputaci s diabetem a bez diabetu Do vyacutepočtu zahrnul přiacutemeacute naacuteklady

na hospitalizaci rehabilitaci ambulantniacute peacuteči leacuteky neposkytnutiacute leacutekařskyacutech

služeb trvaleacute zdravotnickeacute vybaveniacute a dlouhodobou peacuteči Celkoveacute průměrneacute naacuteklady

rok před amputaciacute byly vyššiacute u pacientů s diabetem (24504 vs18961 EUR) Do

24 tyacutednů po amputaci se u obou zkoumanyacutech skupin naacuteklady přiměřeně zvyšovaly

U pacientů s diabetem dosahovaly 366 tisiacutec EUR Po 3 letech naacuteklady u pacientů po

amputaci s diabetem dosahovaly 1156 tisiacutec EUR a bez diabetu 928 tisiacutec EUR Až 50

z celkovyacutech naacutekladů pokryly naacuteklady na hospitalizaci Průměrnaacute deacutelka hospitalizace

u pacientů s diabetem byla 484 dnů a bez diabetu 34 dnů Denniacute naacuteklady na rehabilitaci

činily 6153 EUR u ambulantniacute peacuteče a 10383 EUR u lůžkoveacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči ve Šveacutedsku a dalšiacutech evropskyacutech

zemiacutech počiacutetal pomociacute ICU Tang et al [29] Průměrnaacute doba hospitalizace u pacientů

byla 202 dnů a na JIP pacienti straacutevili průměrně 546 hodin Rozdiacutel v celkovyacutech

naacutekladech byl značnyacute podle toho jakyacutem postupem byla amputace provedena Studie

hodnotila 3 způsoby amputace a to otevřenou revaskulizaci endovaskulaacuterniacute

revaskulizaci a přiacutemou amputaci Celkoveacute naacuteklady byly vyššiacute u otevřeneacute amputace

a přiacutemeacute amputace ve všech počiacutetanyacutech oblastech než byly naacuteklady u endovaskulaacuterniacute

revaskulizace s vyacutejimkou protetickyacutech naacutekladů AUD $ 2770

Obraacutezek 2-2 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR 2010-2017 (mld Kč podiacutel na HDP) Zdroj ČSUacute 2019

26

(endovaskulaacuterniacute) AUD $ 1658 (otevřenaacute operace) AUD 1219 (amputace) Celkoveacute

naacuteklady při amputaci se během dvou let vyšplhaly na AUD $ 91 106 Rozloženiacute naacutekladů

při hospitalizaci znaacutezorňuje Obraacutezek 2-3

V dnešniacute rozvojoveacute době se i protetika posouvaacute kupředu a nabiacuteziacute

mikroprocesorem řiacutezenaacute kolena kteraacute zvyšujiacute kvalitu života pacientům s TFA Spolu

se zvyšujiacuteciacute se kvalitou života se však zvyšujiacute i naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute Tato

skutečnost znepokojuje i plaacutetce kteřiacute začali pochybovat o hodnotě protetickeacuteho

vybaveniacute Hangsheng et al [30] se proto rozhodl porovnat naacuteklady u proteacutezy

s mechanickyacutem kolenniacutem kloubem a s kolenniacutem kloubem řiacutezenyacutem mikroprocesorem

Naacuteklady na pořiacutezeniacute mikroprocesorem řiacutezeneacuteho kolenniacuteho kloubu jsou vysokeacute dochaacuteziacute

ovšem k omezeniacute naacutevštěv u leacutekařů čiacutemž se snižujiacute naacuteklady na klinickou peacuteči Tento

fakt potvrzujiacute i vyacutesledky klinickyacutech testů provaacuteděnyacutech v průběhu studie u respondentů

82 ze 100 pacientů potvrdilo že diacuteky mikroprocesorem řiacutezeneacutemu kolenniacutemu kloubu

dochaacuteziacute k meacuteně paacutedům sniacuteženiacute vyacuteskytu osteoartroacutezy Diacuteky těmto skutečnostem nemusiacute

často navštěvovat ambulantniacute specialisty a dochaacuteziacute tak ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů

na zdravotniacute peacuteči o 36 tisiacutec USD na osoburok a nepřiacutemyacutech naacutekladů o 909 USD

na osoburok Vzhledem k technickeacute naacuteročnosti proteacutezy rostou naacuteklady na pořiacutezeniacute

a opravy až o 62 tisiacutec USD a celkoveacute naacuteklady se zvyšujiacute o 17 tisiacutec USD Po sečteniacute

přiacutemyacutech nepřiacutemyacutech a naacutekladů na opravy činila celkovaacute čaacutestka u mikroprocesorem

řiacutezeneacuteho kolene pohybovala kolem 15 tisiacutec USDrok a u mechanickeacuteho kolene

13 tisiacutec USDrok

Obraacutezek 2-3 Rozloženiacute naacutekladů na hospitalizaci [29]

27

V ideaacutelniacutem přiacutepadě je mikroprocesorem řiacutezenaacute proteacuteza o 2 tisiacutece USD dražšiacute

na osoburok než mechanickaacute Pokud se vyskytnou zdravotniacute či jineacute komplikace může

se rozdiacutel mezi proteacutezami vyšplhat na 56 tisiacutec USDrok Studie tedy potvrzuje vyššiacute

ekonomickou naacuteročnost mikroprocesorem řiacutezeneacute proteacutezy ovšem je nutneacute přihleacutednout

o omezeniacute zdravotniacutech komplikaciacute ktereacute ovlivňujiacute psychickyacute stav jedince a zvyšujiacute jeho

kvalitu života

Ekonomickaacute naacuteročnost peacuteče u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute pomociacute

indexu spotřebitelskyacutech cen (CPI) byla hodnocena ve studii [31] Do vyacutepočtu byly

zahrnuty naacuteklady souvisejiacuteciacute s počaacutetečniacute hospitalizaciacute všechny rehospitalizace naacuteklady

na lůžkovou peacuteči naacutevštěvy ambulantniacutech leacutekařů ambulantniacute fyzioterapie a ergoterapie

a naacuteklady na naacutekup a uacutedržbu protetickyacutech prostředků Naacuteklady spojeneacute s rehospitalizaciacute

a akutniacute peacutečiacute spolu s naacuteklady na počaacutetečniacute hospitalizaci po dobu dvou let byly

porovnatelneacute u pacientů s amputaciacute s pacienty kteřiacute podstoupili končetinu zachraňujiacuteciacute

zaacutekroky Pokud ale přidaacuteme naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute vzniknou mezi oběma

skupinami podstatneacute rozdiacutely 81 tisiacutec USD u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute

a 91 tisiacutec USD za pacienty leacutečeneacute amputaciacute) Projektovaneacute celoživotniacute naacuteklady

na zdravotniacute peacuteči u pacientů kteřiacute podstoupili amputaci byly třikraacutet vyššiacute než naacuteklady

u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute (509 tisiacutec USD a 163 tisiacutec USD)

Analyacutezu naacutekladů u transfemuraacutelniacute amputace hodnotiacute takeacute Hansson et al kteryacute

se ve sveacute studii zabyacutevaacute vyacutepočtem naacutekladoveacute efektivity a kvality života u pacientů

s osseintegrovanou perkutaacutenniacute proteacutezou (OI proteacuteza) a prostatickou suspenziacute

(S proteacutezou) Ve studii bylo sledovaacuteno 51 pacientů po dobu dvou let a byl vytvořen

markovův model pro odhad naacutekladů na leacutečbu Naacuteklady na celkovou peacuteči u pacientů

s OI proteacutezou v průběhu dvou let vzrostly o 83 tisiacutec EUR ovšem došlo ke zvyacutešeniacute

hodnoceneacute kvality života zatiacutemco u pacientů s S proteacutezou se v průběhu let kvalita

života snižovala tudiacutež došlo ke sniacuteženiacute naacutekladů na leacutečbu s OI proteacutezou [44]

U hodnoceniacute protetickeacute peacuteče zaležiacute předevšiacutem na zvoleneacutem druhu proteacutezy jejiacutež

cena tvořiacute velkou čaacutest celkovyacutech naacutekladů Hodnoceniacute naacutekladů a užitku u dvou

rozdiacutelnyacutech typů proteacutez (C-Leg a proteacutezy s mechanickyacutem kolenem) se zabyacutevaacute

studie [45] Studie obsahuje naacuteklady na pořiacutezeniacute uacutedržbu proteacutezy dopravu a ubytovaacuteniacute

Kvalita života byla hodnocena prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D Největšiacute rozdiacutely

v hodnoceniacute kvality života byly viděny v dimenzi mobility (p=0002) a obvykleacute aktivity

(p=0008) ve prospěch C-leg V součtu ostatniacutech dimenziacute však rozdiacutely v kvalitě života

nebyly vyacuteznamneacute (průměrnyacute rozdiacutel 0459 QALY což odpoviacutedaacute přibližně 6 ti měsiacutecům

v plneacutem zdravotniacutem stavu pro C-leg) Průměrnyacute rozdiacutel v naacutekladech byl 184 tisiacutec EUR

Hodnoty ICUR dosahovaly 40 tisiacutec EUR QALY Prahovaacute hodnota přijatelnaacute pro ICUR

je 54 tisiacutec EUR QALY U pacientů kteřiacute měli proteacutezy s mechanickyacutem kolenniacutem

kloubem se se stoupajiacuteciacutem věkem snižovaly naacuteklady zatiacutemco u pacientů se C-leg

28

se naacuteklady s rostouciacutem věkem zvyšovaly U pacientů staršiacutech 65 let byly maximaacutelniacute

přiacuterůstkoveacute naacuteklady 20 tisiacutec EUR

V posledniacutech letech resort zdravotnictviacute zaznamenaacutevaacute zvyacutešenyacute přiacuteval financiacute

Konkreacutetně v roce 2019 stoupla čaacutestka až o 20 miliard Kč Z hlediska rozloženiacute financiacute

na jednotliveacute druhy zdravotniacute peacuteče plyne nejviacutece financiacute do peacuteče lůžkoveacute a rehabilitačniacute

peacuteče ndash až 60 z celkovyacutech vyacutedajů Ve srovnaacuteniacute s evropskyacutemi zeměmi se pohybujeme

přibližně kolem poloviny listiny členskyacutech staacutetů EU V jednotlivyacutech oblastech vyacutedajů

na zdravotnictviacute v EU vklaacutedaacute nejviacutece financiacute do zdravotnictviacute Německo a Francie ndash přes

11 HDP Analyacuteza současneacuteho stavu problematiky z hlediska naacutekladovosti potvrdila

ekonomickou naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u amputace Ze zaznamenanyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že terapeutickaacute peacuteče u TFA je srovnatelnaacute s naacuteklady na peacuteči u jinyacutech

operačniacutech vyacutekonů Avšak s připočiacutetaacuteniacutem naacutekladů na protetickou peacuteči se naacuteklady u TFA

vyacuterazně zvyacutešiacute V protetickeacute peacuteči pak hraje nejvyššiacute roli typ zvoleneacute proteacutezy Celkovaacute

protetickaacute a terapeutickaacute peacuteče je teacuteměř 15kraacutet (6153 EUR 10383 EURden)

ekonomicky naacuteročnějšiacute nežli peacuteče o pacienty po rekonstrukčniacutech vyacutekonech Velkaacute

ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u TFA se však promiacutetaacute na zvyacutešeniacute

kvality života

23 Ciacutele praacutece

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je zhodnotit celkovou ekonomickou naacuteročnost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny o jednoho pacienta po transfemuraacutelniacute

amputaci Pro dosaženiacute hlavniacuteho ciacutele byly zvoleny takeacute ciacutele diacutelčiacute Těmito ciacuteli jsou

zhodnoceniacute kvality života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci analyacuteza naacutekladů

na pacienta s touto diagnoacutezou v Českeacute republice a v neposledniacute řadě zhodnoceniacute

efektivnosti financovaacuteniacute na tuto diagnoacutezu v ČR Pro zjištěniacute jednoho s diacutelčiacutech

ciacutelů kvality života byla zvolena metoda šetřeniacute pomociacute generickeacuteho dotazniacuteku 5Q-5D-

3L Tento dotazniacutek byl zvolen předevšiacutem diacuteky jeho jednoduchosti srozumitelnosti

a rychlosti provedeniacute Dotazniacutek se takeacute hojně využiacutevaacute v zemiacutech Evropskeacute unie proto lze

vyacutesledky porovnaacutevat a určit tak globaacutelniacute perspektivu Tento dotazniacutek obsahuje

5 dimenziacute a hodnocenyacute maacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute jak vyplyacutevaacute z naacutezvu

dotazniacuteku Jednotliveacute dimenze hodnotiacute fyzickou ekonomickou a sociaacutelniacute oblast života

Pro zpracovaacuteniacute ostatniacutech diacutelčiacutech ciacutelů byla zvolena spolupraacutece s protetickou firmou

Protetika Medica Praha a Zdravotniacutech pojišťoven Českeacute republiky pro zpracovaacuteniacute

celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci

29

24 Vyacutezkumneacute předpoklady

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute než

naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

30

3 Metody

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou rozepsaacuteny veškereacute metody ktereacute byly pro uacutečely

diplomoveacute praacutece použity Vybraneacute metody vyplyacutevajiacute z analyacutezy současneacuteho stavu daneacute

problematiky

31 Naacutekladoveacute analyacutezy

Metody ktereacute se použiacutevajiacute v oblasti HTA jsou tvořeny prostřednictviacutem studiiacute naacutekladů

a s nimi souvisejiacuteciacutemi hospodaacuteřskyacutemi dopady Naacutekladoveacute studie mohou obsahovat

primaacuterniacute i integračniacute zdroje dat Data tak mohou byacutet ziacuteskaacutevaacutena prostřednictviacutem

randomizovanyacutech či jinyacutech klinickyacutech studiiacute Dalšiacutem způsobem pro ziacuteskaacuteniacute dat jsou

databaacuteze v raacutemci zdravotniacute peacuteče Jednotliveacute uacutedaje o naacutekladech z různyacutech zdrojů jsou

poteacute většinou kombinovaacuteny s primaacuterniacutemi daty ziacuteskanyacutemi pomociacute klinickyacutech

či randomizovanyacutech studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute ekonomickyacutemi dopady v oblasti zdravotniacute

techniky a dopady na zdraviacute samotneacute [32]

V posledniacutech letech je zaacutejem o naacutekladoveacute analyacutezy na vzestupu Tato stoupajiacuteciacute

tendence je daacutena vlivem několika faktorů např rychle diacuteky se rozviacutejejiacuteciacutemu

zdravotnickeacutemu sektoru růstem naacutekladů na zdravotniacute peacuteči či rozvoji novyacutech

zdravotnickyacutech technologiiacute Uacutekolem naacutekladovyacutech analyacutez je nalezeniacute nejlepšiacute možneacute

technologie kteraacute je však vyacutehodnaacute i z hlediska ekonomickeacuteho a zohledňuje

i přiacutenos efekt a kvalitu daneacute technologie Pokud měřiacuteme přiacutenos a kvalitu pomociacute

ekonomickyacutech analyacutez vyacutesledkem jsou takzvaneacute vyacutestupy či efekty Naacuteklady jsou pak

vyjaacutedřeny v peněžniacutech jednotkaacutech [32]

Hodnoceniacute vyacutestupů a naacutekladů je u naacutekladovyacutech analyacutez důležitou složkou

Hodnoceniacute by mělo byacutet provaacuteděno hodnotitelem i osobou kteraacute provaacutediacute rozhodnutiacute

samotneacute Jejich pohledy se mohou lišit Naacuteklady i vyacutestupy mohou byacutet stanoveny

různyacutem způsobem Všechny způsoby ovšem musiacute dodržovat určitou metodiku Jakaacute

naacutekladovaacute analyacuteza bude pro danou oblast zvolena je odvozeno od uacutečelu

hodnoceniacute dostupnost dat popřiacutepadě dalšiacutech zdrojů Mezi hlavniacute druhy naacutekladovyacutech

analyacutez řadiacuteme naacutesledujiacuteciacute

bull Cost-of-illness analysis (COI) naacuteklady na onemocněniacute

o Vymezuje chorobu v peněžniacutech jednotkaacutech a sloužiacute ke stanoveniacute

hospodaacuteřskeacuteho dopadu daneacuteho onemocněniacute nebo stavu zahrnujiacuteciacute

naacuteklady na leacutečbu

bull Cost-minimization analysis (CM) minimalizace naacutekladů

o K použitiacute CM se přistupuje pokud jsou klinickeacute či jineacute efekty

srovnatelneacute a lišiacute se pouze naacuteklady jednotlivyacutech intervenciacute Vyacutesledkem

je pak obvykle varianta s nejnižšiacutemi naacuteklady

31

bull Cost-effectiveness analysis (CEA) analyacuteza naacutekladoveacute efektivity

o Kombinuje srovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech jednotkaacutech

a kvantitativniacutech efektů vyjaacutedřenyacutech v nepeněžniacutech jednotkaacutech

Cost-utility analysis (CUA) analyacuteza naacutekladů a užitku

bull Sloužiacute k porovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech a užitku vyjaacutedřeneacuteho pomociacute QALY QALY

je vyjaacutedřeniacute roků života v přepočtu na plnou kvalitu

života

Cost-consequence analysis analyacuteza naacutekladů a dopadů

bull Využiacutevaacute se v přiacutepadech neuacuteplnosti či nedostupnosti dat

a časoveacute tiacutesni Vyacutesledky jsou pak interpretovaacuteny

v jednotlivyacutech kategoriiacutech

bull Cost-benefit analysis (CBA) analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů

o Sloužiacute pro srovnaacuteniacute naacutekladů a přiacutenosů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech

bull Budget-impact analysis (BIA) analyacuteza dopadů na rozpočet

o Vypoviacutedaacute o tom jakyacute dopad na rozpočet bude miacutet zavedeniacute noveacute

technologie [32]

Přiacutestupy k uacutečtovaacuteniacute naacutekladů a vyacutesledky naacutekladoveacute analyacutezy se mohou v mnoha

ohledech lišit Těmito ohledy jsou napřiacuteklad volba komparaacutetora perspektiva či časovyacute

horizont analyacutezy a dalšiacute

U jakeacutekoliv analyacutezy naacutekladů jednotlivyacutech intervenciacute musiacute byacutet stanoven

konkreacutetniacute komparaacutetor Napřiacuteklad standardniacute peacuteče (staacutevajiacuteciacute ověřeneacute postupy) minimaacutelniacute

praxe nebo naopak žaacutednyacute zaacutesah Perspektivou z hlediska naacutekladovyacutech analyacutez

se rozumiacute z jakeacuteho pohledu budou jednotliveacute vyacutestupy a naacuteklady hodnoceny Jednotliveacute

pohledy se totiž mohou vyacuteznamně lišit Jednaacute se o pohled z hlediska plaacutetce zdravotniacute

peacuteče nemocnice pojišťovny atd Z analytickeacuteho hlediska je preferovaacutena

co nejširšiacute celospolečenskaacute perspektiva a identifikace veškeryacutech naacutekladů a vyacutestupu

Tako perspektiva ovšem nemusiacute byacutet vyacutehodnaacute pro danou společnost [32]

Přiacutemeacute naacuteklady představujiacute hodnotu veškereacuteho zbožiacute služeb a dalšiacutech zdrojů

spotřebovanyacutech při poskytovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče nebo naklaacutedaacuteniacute s vedlejšiacutemi uacutečinky

nebo budouciacutech důsledciacutech zdravotniacute peacuteče Nepřiacutemeacute naacuteklady někdy takeacute označovaneacute

za naacuteklady vyvolaneacute ztraacutetou produktivity zahrnujiacute naacuteklady na praacuteci ztracenou vlivem

absence předčasnyacute odchod do důchodu zhoršenou produktivitu praacutece Mezi tyto

naacuteklady řadiacuteme takeacute naacuteklady na bolest utrpeniacute a žal Tyto druhy nepřiacutemyacutech naacutekladů

jsou však špatně měřitelneacute proto se obvykle z naacutekladovyacutech analyacutez vynechaacutevajiacute [32]

32

Časovyacute horizont je důležityacutem aspektem naacutekladovyacutech studiiacute

Je logickeacute že se naacuteklady a vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute v průběhu času měniacute Proto

by měl byacutet časovyacute horizont dostatečně dlouhyacute aby zachytil jednotliveacute toky

ekonomickyacutech a zdravotnickyacutech vyacutesledků Daacutele můžou byacutet v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

použity mezniacute a průměrneacute naacuteklady Musiacute byacutet ovšem jasneacutem ktereacute naacuteklady budou v daneacute

analyacuteze použity [32]

Diskontovaacuteniacute odraacutežiacute vliv času na hodnotu naacutekladů a vyacutestupů Naacuteklady ktereacute

jsou realizovaacuteny dnes majiacute vyššiacute současnou hodnotu než naacuteklady vynaloženeacute

v budoucnu Jakyacutekoliv odhad naacutekladů a vyacutestupů použityacutech v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

sebou přinaacutešiacute určitou nejistotu Z tohoto důvodu se provaacutediacute citlivostniacute analyacuteza aby

se odhalilo do jakeacute miacutery ovlivniacute změna proměnnyacutech konečneacute vyacutestupy [32]

311 CEA-cost effectiveness analysis

Zaacutekladem metody CEA je použitiacute kriteacuteria naacutekladoveacute efektivity Pomociacute teacuteto analyacutezy

zjišťujeme naacutekladovou efektivnost na naturaacutelniacute jednotku vyacutestupu Jednou z vyacutehod teacuteto

metody je že nebere v potaz pouze peněžniacute vyjaacutedřeniacute efektů Hlavniacutem ukazatelem jak

jsme již zmiacutenily vyacuteše je kriteacuterium efektivnosti [33] Toto kriteacuterium lze sledovat

prostřednictviacutem naacutesledujiacuteciacutech ukazatelů

Naacutekladovaacute efektivnost (naacuteklady na jednotku vyacutestupů)

119862119860

119864119860lt

119862119861

119864119861

(31)

ndash současnaacute hodnota naacutekladů programu A

- současnaacute hodnota naacutekladů programu B

- naturaacutelniacute efekt programu A

- naturaacutelniacute efekt programu B

Efektivnost na peněžniacute jednotku naacutekladů

119864119860

119862119860lt

119864119861

119862119861

(32)

33

CEA takeacute umožňuje pozorovat změny efektů u dvou rozdiacutelnyacutech technologiiacute

pomociacute inkrementaacutelniacutemu zkoumaacuteniacute poměru naacutekladů a efektů Napřiacuteklad pokud je novaacute

zdravotnickaacute technologie vyacutehodnějšiacute klinicky ale jejiacute naacuteklady jsou oproti staacutevajiacuteciacute

technologii vyššiacute Neniacute proto zcela jasneacute kteraacute z technologiiacute je vyacutehodnějšiacute V tomto

rozhodovaacuteniacute napomaacutehaacute koeficient ICER [33]

ICER=∆119862

∆119864=

1198621 minus 1198620

1198641 minus 1198640

(33)

C1 ndash naacuteklady na staacutevajiacuteciacute technologii

C0-naacuteklady na novou technologii

E1 ndash efekty staacutevajiacuteciacute technologie

E0 ndash efekty noveacute technologie

ndash čaacutestka kterou je zařiacutezeniacute ochotno vložit za zlepšeniacute jednotky klinickeacuteho efektu

312 CUA ndash Cost utility analysis

Analyacuteza naacutekladů a užitku porovnaacutevaacute přiacuterůstky jednotlivyacutech vstupů a vyacutestupů Přiacuterůstky

nejsou měřeny v peněžniacutech jednotkaacutech jako je tomu u jinyacutech analyacutez nyacutebrž ve formě

užitku nebo pomociacute vyacutesledků vyjaacutedřenyacutech v časovyacutech jednotkaacutech Zatiacutemco užitek může

byacutet vyjaacutedřen pomociacute různyacutech bodovaciacutech stupnic časoveacute jednotky jsou přepočiacutetaacutevaacuteny

pomociacute vah odraacutežejiacuteciacutech miacuteru užitku podle aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu Analyacuteza

naacutekladů CUA vyžaduje vysokou validitu dat o konečnyacutech uacutečinciacutech leacutečby [33]

Přiacutenosy jsou většinou měřeny pomociacute standardizovaneacute jednotky QALY (quality

adjusted life year) Toto označeniacute představuje roky života přepočiacutetaneacute na kvalitu života

QALY udaacutevaacute velice specifickyacute vyacutestup z ktereacuteho plyne že hodnocenyacute zdravotniacute

program vyvolaacutevaacute dva různeacute efekty Prvniacutem efektem je varianta bdquožiacutet deacuteleldquo neboli uacutedaj

o tom jak zvolenaacute leacutečba prodloužiacute život pacienta Druhyacutem efektem je pak bdquožiacutet zdravějildquo

neboli miacutet vyššiacute kvalitu života (měřeno stupněm spokojenost či let zdravějšiacuteho

bytiacute) [33]

119876119860119871119884119860

119862119860gt

119876119860119871119884119861

119862119861 nebo

119875119860 ∙119876119860119871119884119860

119862119860gt

119875119861∙119876119860119871119884119861

119862119861

(34)

34

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu A

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu B

- současnaacute hodnota naacutekladů programu A

ndash současnaacute současnaacute hodnota naacutekladů programu B

ndash jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu A

- jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu B

Jelikož je CUA ojedinělyacutem přiacutekladem CBA můžeme vyjaacutedřit peněžniacute vyjaacutedřeniacute

efektu technologie pomociacute součinu Pi QALYi Diacuteky tomuto součinu můžeme vypočiacutetat

čistyacute přiacutenos daneacute technologie Jestliže je vyacuteslednyacute poměr naacutekladů a přiacutenosů většiacute než

1 je danaacute technologie přiacutenosem [34]

32 Struktura naacutekladů

Jak je již zmiacuteněno vyacuteše naacuteklady lze rozdělit na přiacutemeacute nepřiacutemeacute a nehmotneacute

Naacuteklady ktereacute jsou ve studiiacutech použity jsou odvozeny od perspektivy zvoleneacute analyacutezy

Naacuteklady přiacutemeacute jsou takoveacute naacuteklady ktereacute se přiacutemo dotyacutekajiacute daneacute intervence

u sledovaneacute technologie Tyto naacuteklady se daacutele děliacute na zdravotnickeacute a nezdravotnickeacute

Mezi zdravotnickeacute naacuteklady řadiacuteme napřiacuteklad naacuteklady na ambulantniacute

peacuteči operace zdravotnickeacute prostředky a materiaacutel daacutele pak mzdy personaacutelu

či diagnostickeacute vyšetřeniacute a farmakoterapii Do nezdravotnickyacutech přiacutemyacutech naacutekladů patřiacute

naacuteklady vynaloženeacute na transport do nemocničniacuteho zařiacutezeniacute a dalšiacute vyacutedaje pacientů

tzv out of pocket money Naacuteklady spojeneacute se ztraacutetou či sniacuteženiacutem produktivity

se označujiacute jako nepřiacutemeacute naacuteklady Ve spojeniacutem s nepřiacutemyacutemi naacuteklady se často hovořiacute

o absenteeismu a presenteeismu Do teacuteto kategorie řadiacuteme naacutesledky ktereacute odraacutežejiacute

ekonomickou situaci v důsledku nemoci zhoršeniacute psychickeacuteho stavu bolest či uacutezkost

Naacuteklady ve většině přiacutepadů podleacutehajiacute diskontniacute sazbě 3 [33]

Způsob zjišťovaacuteniacute přiacutemyacutech zdravotnickyacutech naacutekladů zaacutevisiacute na zvoleneacute

perspektivě Naacuteklady lze počiacutetat z perspektivy plaacutetce zdravotnickeacuteho

zařiacutezeniacute či samotneacuteho pacienta Pokud zvoliacuteme perspektivu plaacutetce neboli zdravotniacute

pojišťovny je nejlepšiacutem zdrojem primaacuterniacutech dat pojišťovna samotnaacute Při zvoleneacute

perspektivě z pohledu zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute je ideaacutelniacute variantou uacutečetnictviacute samotneacuteho

zařiacutezeniacute Pokud tyto informace nebudou poskytnuty lze ziacuteskat data napřiacuteklad

z dostupnyacutech databaacuteziacute (UacuteZIS) Z pohledu pacienta pak poskytuje data pacient saacutem [33]

Mezi přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady lze zařadit

bull mzdoveacute naacuteklady (leacutekařů ošetřovatelskeacuteho personaacutelu neleacutekařskeacuteho personaacutelu)

35

bull naacuteklady na leacutekařskeacute vyacutekony (např operace)

bull leacutečiveacute přiacutepravky včetně jejich aplikace

bull jednoraacutezoveacute zdravotnickeacute prostředky

bull naacuteklady na leacutekařskeacute přiacutestroje (odpisy uacutedržba naacutehradniacute diacutely spotřebniacute materiaacutel)

bull diagnostickeacute testy

bull režijniacute naacuteklady zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute [33]

Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady se zjišťujiacute přiacutemo od daneacuteho pacienta Tyto naacuteklady

nezatěžujiacute zdravotnickyacute rozpočet Pacient si je hradiacute většinou saacutem Mezi tyto naacuteklady

patřiacute napřiacuteklad doprava pacienta nebo invalidniacute důchod [33]

Nepřiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady majiacute největšiacute vyacuteznam zejmeacutena u chronickyacutech

onemocněniacute Jsou to naacuteklady spojeneacute s

bull invaliditou (Disability Costs) a předčasnyacutem odchodem do důchodu (Early

Retirement)

bull s předčasnyacutem uacutemrtiacutem (Premature Death)

bull se změnou zaměstnaacuteniacute (Worker Replacement)

bull Naacuteklady na ošetřovatelskou-neformaacutelniacute peacuteči (Informal Care)

bull Sociaacutelniacute trasnferoveacute platby (Transfer Payments TS)

bull daacutevky nemocenskeacuteho pojištěniacute invalidniacute důchody přiacutespěvky na peacuteči daacutevky

osob zdravotně postiženeacute a jineacute

Posledniacute kapitolou jsou nevyčiacuteslitelneacute naacuteklady za ktereacute lze považovat

bolest uacutenavu či uacutezkost Tyto naacuteklady se v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech často

nepoužiacutevajiacute vzhledem k jejich niacutezkeacute validitě [33]

V praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece budou naacuteklady členěny na naacuteklady spadajiacuteciacute

do protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče (Tabulka 3-1 Tabulka 3-2) Naacutesledně pak budou

vyhodnoceny celkoveacute naacuteklady na transfemuraacutelniacute amputaci

Tabulka 3-1 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP ndash protetickaacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na uacutedržbu protetickyacutech pomůcek Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Vyacuteroba a uacuteprava protetickeacuteho lůžka Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

36

Tabulka 3-2 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP-terapeutickaacute peacuteče

Naacuteklady na terapeutickou (nemocničniacute peacuteči)

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči

(fyzioterapie ergoterapie) Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Ostatniacute přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

(materiaacutel berle doprava leacuteky) Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady

33 Outcome research

Naacutekladoveacute studie porovnaacutevajiacute vyacuteši naacutekladů a přiacutenosů (klinickyacutech efektů) Klinickyacute efekt

je velice širokyacute pojem a při jeho kvantifikovaacuteniacute vyplyacutevaacute na povrch hned několik otaacutezek

Napřiacuteklad co konkreacutetně měřit jak kdo a co zvolit za přiacutenosy Pro lepšiacute přehlednost lze

vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute členit na finaacutelniacute klinickeacute efekty a průběžneacute Finaacutelniacutem

klinickyacutech efektem je tedy konečnyacute stav daneacute intervence zatiacutemco průběžnyacutem

klinickyacutech efektem je efekt vyskytujiacuteciacute se v průběhu terapie či onemocněniacute [33]

Klinickyacute efekt o kteryacute se ve studii zajiacutemaacuteme je daacuten jejiacute perspektivou a druhem

onemocněniacute Napřiacuteklad při leacutečbě rakoviny budou důležiteacute jineacute klinickeacute efekty než

u onemocněniacute kardiovaskulaacuterniacuteho aparaacutetu Ze zdravotnickeacuteho pohledu je většiacute zaacutejem

o klinickeacute efekty jako jsou uacutemrtnost chorobnost či nežaacutedouciacute uacutečinky Pro pacienta

budou prioritniacute jineacute Staacutele většiacute důraz se klade na hodnoceniacute kvality života funkčniacuteho

stavu a spokojenosti pacienta Vyacutesledky se pak použiacutevajiacute k určeniacute bezpečnosti uacutečinnosti

a efektivity zdravotnickyacutech technologiiacute [32]

Při volbě parametru přiacutenosu zaacuteležiacute předevšiacutem na intervenci vyacutezkumniacuteka kteryacute

danou analyacutezu provaacutediacute Sběr dat pro přiacutenosy probiacutehaacute prostřednictviacutem primaacuterniacutech

studiiacute jako jsou klinickeacute experimenty nebo observačniacute studie Sekundaacuterniacute data se pak

ziacuteskaacutevajiacute kombinaciacute dat z již existujiacuteciacutech zdrojů [32] Přiacutenosy lze měřit pomociacute

zaacutestupnyacutech parametrů (CRP Revmatickyacute faktor atd) klinickyacutech parametrů (vyšetřeniacute

a vyacutekon) či pomociacute kvality života

331 Kvalita života

Kvalita života je velice obsaacutehlyacute pojem jehož definice vyvolaacutevaacute mnoho otaacutezek Kvalita

života neniacute daacutena jen materiaacutelniacute složkou věci ale předevšiacutem kvalitniacute duševniacute psychickou

a ekonomickou pohodou WHO definuje kvalitu života jako naplněniacute Maslowovy

pyramidy potřeb Uspokojeniacutem těchto potřeb dochaacuteziacute k uspokojeniacute potřeb subtilnějšiacuteho

charakteru jako jsou napřiacuteklad pocit bezpečiacute jistoty a seberealizace

37

U chronickyacutech onemocněniacute se kvalita života hodnotiacute jako pomociacute čtyř sfeacuter

Prvniacute sfeacuterou je fyzickyacute stav jedince daacutele pak psychickyacute stav sociaacutelniacute a ekonomickyacute

Mezi dalšiacute vlivy ktereacute vyacuteznamně ovlivňujiacute kvalitu života řadiacuteme napřiacuteklad

věk pohlaviacute vzdělaacuteniacute rodinnou situaci či naacuteboženstviacute

Kvalitu života lze měřit pomociacute 3 přiacutestupů

bull Sociologickyacute přiacutestup

bull Psychologickyacute přiacutestup

bull Zdravotnickyacute přiacutestup

V sociologickeacutem přiacutestupu se odraacutežiacute socioekonomickeacute aspekty Kvalita života

je zde definovaacutena pojmem miacutera subjektivniacute pohody V tomto typu měřeniacute se daacutevaacute velkyacute

důraz na spojeniacute kvality života a životniacute uacuterovně Psychologickeacute metodě jsou hlavniacutem

rysem pohoda štěstiacute či smysl života Zdravotnickyacute přiacutestup zohledňuje kvalitu

života kteraacute je podmiacuteněnaacute zdraviacutem [32]

Kvalitu života ovlivňuje mnoho faktorů Payne [35] rozdělil tyto faktory

na subjektivniacute a multidimenzionaacutelniacute Definice subjektivniacuteho faktoru ovlivňujiacuteciacuteho

kvalitu života je zřejmaacute již z jeho naacutezvu Jednaacute se o subjektivniacute naacutezor daneacuteho klienta

či pacienta Každyacute jedinec totiž vniacutemaacute sveacute potřeby odlišně Multidimenzionaacutelniacute

faktory jsou pak z oblasti sociaacutelniacute ekonomickeacute existenciaacutelniacute hodnotiacute se funkčniacute

zdatnost či tělesneacute obtiacuteže

K samotneacutemu měřeniacute kvality života se nejčastěji využiacutevajiacute dotazniacuteky Dostupneacute

jsou dva typy dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute dotazniacuteky specifickeacute a generickeacute Jednotliveacute

dotazniacuteky jsou validovaneacute dle konkreacutetniacute ciacuteloveacute skupiny Je proto nutneacute dbaacutet na použitiacute

pro naacutes co možnaacute nejvhodnějšiacuteho dotazniacuteku Dotazniacuteky jsou členěneacute do samostatnyacutech

dimenziacute (např zvlaacutedaacuteniacute běžnyacutech aktivit či vyacuteskyt uacutezkosti a deprese) Při použitiacute

dotazniacuteku musiacute byacutet braacuten zřetel na jazyk ve ktereacutem je dotazniacutek poklaacutedaacuten vztah k daneacute

problematice a multidisciplinaacuterniacute charakter Vzhledem k daneacute oblasti je vhodneacute zvolit

i spraacutevnou formu a deacutelku dotazniacuteku [32]

Generickeacute dotazniacuteky hodnotiacute celkovyacute stav pacienta a nejsou specifikovaneacute na

konkreacutetniacute onemocněniacute Mezi nejčastěji použiacutevaneacute generickeacute dotazniacuteky řadiacuteme EQ-5D

(EuroQoL) SF-6D SF-36 Specifickeacute dotazniacuteky jsou použiacutevaneacute pro určiteacute onemocněniacute

a majiacute velice konkreacutetniacute charakter

Vizuaacutelniacute analogovaacute škaacutela (VAS)

Jeden z nejjednoduššiacutech principů kteryacutem lze měřit kvalitu života na stupnici od

0-1 Toto měřeniacute je velice subjektivniacute zaacuteležiacute na vniacutemaacuteniacute daneacuteho jedince VAS může byacutet

znaacutezorněna pomociacute smajliacuteků nebo může byacutet popsaacutena slovně Pacient je vyzvaacuten

k popsaacuteniacute aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu na stupnici od 0 do10 Může byacutet použita

samostatně nebo v kombinaci jako otaacutezka v dotazniacuteku

38

332 QALY

QALY neboli quality adjusted life years se v průběhu let stalo standardem pro měřeniacute

klinickeacuteho vyacutestupu Jeden QALY je definovaacuten jako rok života v plneacutem zdraviacute Tedy bez

přiacutetomnosti onemocněniacute Stejnou hodnotu pak budou miacutet dva roky života v polovičniacute

kvalitě Grafickeacute vyjaacutedřeniacute QALY zobrazuje Obraacutezek 3-1 Pokud při měřeniacute klinickyacutech

vyacutestupů použiacutevaacuteme QALY bude miacutet pro naacutes většiacute přiacutenos technologie s vyššiacute hodnotou

QALY Koncept QALY se využiacutevaacute zejmeacutena u technologiiacute kde se proliacutenaacute viacutece

dimenziacute [33]

Pro vyacutepočet QALY je důležiteacute si stanovit dobu v určiteacute kvalitě života Doba

se pak vynaacutesobiacute s kvalitou života a daacutele se sečtou vyacutesledky za jednotlivaacute obdobiacute Pro

ziacuteskaacuteniacute kvality života ve formě čiacutesla se nejčastěji využiacutevaacute generickyacutech a specifickyacutech

Obraacutezek 3-1 Grafickeacute zobrazeniacute QALY [32]

39

dotazniacuteků V Evropě se nejviacutece využiacutevaacute dotazniacutek EQ-5D zatiacutemco v USA nebo takeacute

v Německu se využiacutevaacute spiacuteše dotazniacuteku SF36 Dotazniacuteky se lišiacute počtem otaacutezek

a jednotlivyacutech dimenziacute vyacutesledky jsou však zaměnitelneacute

EQ-5D

Jednaacute se o typ dotazniacuteku řiacutezeneacuteho společnostiacute EuroQoL Dotazniacutek popisuje již

naacutemi zmiacuteněnou kvalitu života souvisejiacuteciacute se zdraviacutem a je využit pro hodnoceniacute mnoha

leacutečebnyacutech postupů Tento dokument je znaacutem svou jednoduchostiacute a rychlostiacute Sklaacutedaacute

se ze dvou čaacutestiacute z nichž jedna čaacutest je popisnaacute a druhaacute je hodnoceniacute pomociacute

tzv EQ VAS

Popisnaacute čaacutest dotazniacuteku obsahuje 5 otaacutezek na ktereacute je možno odpovědět

prostřednictviacutem třiacute nebo pěti odpovědiacute (existujiacute dvě verze dotazniacuteku) Pacienti

odpoviacutedajiacute na otaacutezky z těchto okruhů

bull Pohyblivost

bull Sebeobsluha

bull Obvyklaacute činnost

bull Bolestobtiacuteže

bull Uacutezkostdeprese [40]

Při verzi dotazniacuteku EQ-5D-3L vybiacuteraacute pacient ze třiacute možnyacutech odpovědiacute

Hodnotiacute zda nemaacute v konkreacutetniacute dotazovaneacute oblasti žaacutedneacute obtiacuteže oblast mu činiacute určiteacute

obtiacuteže nebo velkeacute obtiacuteže Celkem je tedy možno rozeznaacutevat 35 tedy 243 možnyacutech

stavů K rozhodnutiacute pacienta jakeacute mu danaacute oblast shledaacutevaacute obtiacuteže je přiřazeno

jednociferneacute čiacuteslo Vyacutesledkem pacientova stavu po zhodnoceniacute všech pěti dimenziacute

je tedy pěticiferneacute čiacuteslo Mohlo by se zdaacutet že je možnyacutech odpovědiacute maacutelo ovšem pro

pacienty je tento typ dotazniacuteku přijatelnějšiacute než jeho rozšiacuteřenaacute verze EQ-5D-5L kde

pacient vybiacuteraacute až z 3125 stavů tedy z pěti možnyacutech odpovědiacute (žaacutedneacute lehkeacute a středniacute

potiacuteže viacutece potiacutežiacute extreacutemniacute potiacuteže) Existuje ještě třetiacute verze dotazniacuteku EQ-5D-Y kteraacute

se však využiacutevaacute pouze u dětiacute [40] Přiděleniacute vah jednotlivyacutem hodnotaacutem neniacute pro Českou

republiku definovaneacute Využiacutevaacute se proto škaacutel Velkeacute Britaacutenie kde se vaacutehy přidělujiacute

pomociacute naacutestroje Time trade off (TTO)

Druhou nezbytnou čaacutestiacute tohoto dotazniacuteku je EQ VAS Pacient hodnotiacute vlastniacute zdraviacute

na vertikaacutelniacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutele kteraacute odraacutežiacute vlastniacute uacutesudek pacienta (0 odpoviacutedaacute

stupni nejhoršiacute a 100 ndash nejlepšiacute) [40]

40

SF-36

Z vyhodnoceniacute současneacuteho stavu daneacute problematiky vyplyacutevaacute že v oblasti

amputaciacute je nejviacutece využiacutevaacuteno praacutevě generickeacuteho dotazniacuteku Short form 36 (SF-36)

Dotazniacutek obsahuje 36 otaacutezek diacuteky kteryacutem dokaacuteže kvantifikovat kvalitu života jako

celek Jednotliveacute otaacutezky jsou rozděleny do 8 dimenziacute Dotazniacutek SF-36 takeacute obsahuje

jednu individuaacutelniacute otaacutezku Diacuteky tomuto rozděleniacute je možneacute obsaacutehnout celkovyacute

zdravotniacute stav pacienta

Dotazniacutek obsahuje tyto dimenze

bull limitace ve společenskyacutech aktivitaacutech

bull limitace ve fyzickeacute aktivitě z důvodů zdravotniacutech

bull limitace v běžnyacutech aktivitaacutech z důvodu fyzickeacuteho zdraviacute

bull tělesnaacute bolest

bull duševniacute zdraviacute

bull limitace z důvodů citovyacutech

bull vitalita

bull obecnyacute pocit zdraviacute [36]

Všechny otaacutezky v jednotlivyacutech dimenziacutech jsou ohodnoceny a vyacutesledky jsou v každeacute

dimenzi převedeny na škaacutelu od 0-100 Kde 0 je interpretovaacutena jako špatnyacute zdravotniacute

stav a 100 naopak dobryacute Pokud skoacutere dosaacutehne 50 bodů znamenaacute to že vyacutesledky jsou

pod hladinou obecneacute populace Niacutezkeacute skoacutere poukazuje na chronickeacute onemocněniacute

a špatnyacute zdravotniacute stav Takto ziacuteskaacuteme ohodnoceniacute všech osmi dimenziacute Celkovyacute stav

respondenta je popisovaacuten osmi hodnotami [36]

Dotazniacutek je hodnocen mezi populaciacute velice kladně předevšiacutem diacuteky jeho

jednoduchosti stručnosti a rychlosti Celkově je pak označovaacuten za velice

validniacute spolehlivyacute a ke zdravotniacutemu i psychickeacutemu stavu respondenta citlivyacute Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute však nelze porovnat a nejsou založeny na individuaacutelniacute preferenci

Nemohou tak byacutet použity pro generovaacuteniacute QALY

Z SF-36 byl však vyvinut dotazniacutek SF-6D Tento dotazniacutek jak již z naacutezvu vyplyacutevaacute

disponuje šesti dimenzemi Jednotliveacute dimenze majiacute různeacute uacuterovně V dotazniacuteku SF-6D

jsou dimenze členěny naacutesledovně

bull tělesneacute funkce

bull omezeniacute kvůli zdraviacute

bull společenskeacute funkce

bull bolest

bull duševniacute zdraviacute

41

bull vitalita [32]

Dotazniacutek obsahuje 18 000 možnostiacute zdravotniacuteho stavu a je založen

na individuaacutelniacutech preferenciacutech Diacuteky těmto vlastnostem lze dotazniacutek SF-6D použiacutet

pro generovaacuteniacute QALY

333 Alternativniacute outcomes

Společně s QALY existujiacute takeacute jineacute miacutery pro hodnoceniacute kvality života K nejznaacutemějšiacutem

řadiacuteme dotazniacutek DALY neboli disability adjusted life years Jeden DALY je považovaacuten

za jeden ztracenyacute rok života v plneacutem zdraviacute Součet DALY v raacutemci populace nebo

daneacuteho onemocněniacute lze považovat za měřeniacute rozdiacutelů současneacuteho (v nemoci) stavu

a ideaacutelniacute zdravotniacute situace daneacute populace Vyacutepočet DALY pro konkreacutetniacute chorobu nebo

zdravotniacute stav lze proveacutest jako součet jednotlivyacutech roků života ztracenyacutech (YLL)

v důsledku předčasneacuteho uacutemrtiacute a let ztracenyacutech v důsledku zdravotniacuteho postiženiacute (YLD)

DALY je považovaacuten za doplněk QALY [37]

Daacutele můžeme využiacutet vyacutepočet pro ziacuteskaneacute roky života pomociacute LYG-life year

gained Tato metoda daacutevaacute většiacute vaacutehu mladeacute populaci protože zaacutechrana diacutetěte přinese

viacutece roků zdraveacuteho života nežli zaacutechrana stareacuteho člověka [38]

Vedle QALY může byacutet takeacute použito HYE-healthy years equivalen či dotazniacutek

SAVE-saved young life equivalen

34 Sběr dat

Pro splněniacute ciacutelů diplomoveacute praacutece bylo potřeba zjistit jakaacute kvalita života je přisuzovaacutena

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Kvalita života byla zjišťovaacutena prostřednictviacutem

generickeacuteho dotazniacuteku společnosti EuroQol EQ-5D V předloženeacute diplomoveacute praacuteci je

použita takzvanaacute 3L verze tohoto dotazniacuteku Jak napoviacutedaacute naacutezev zvoleneacute verze pacienti

měly možnost vybiacuterat ze třiacute možnyacutech odpovědiacute na jednotliveacute otaacutezky

Skupina pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci byla vybraacutena prostřednictviacutem

zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute republice a daacutele pomociacute kontaktů firmy Protetica

Medika Praha Celkem bylo kontaktovaacuteno 20 zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute

republice Zdravotnickaacute zařiacutezeniacute byla kontaktovaacutena pomociacute emailů nebo osobně Data

byla sbiacuteraacutena v průběhu roků 2018-2019 Z oslovenyacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute se

pacienti s transfemuraacutelniacute amputaciacute (viacutece než 1) vyskytovali na Rehabilitačniacute klinice

Malvazinky Z tohoto zařiacutezeniacute bylo ziacuteskaacuteno celkem sedm dotazniacuteků Dalšiacutech 21

dotazniacuteků pak bylo vyplněno s bdquoamputaacuteřildquo z ostatniacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute po celeacute

Českeacute republice Celkově se ve skupině pacientů s prodělanou transfemuraacutelniacute amputaciacute

42

vyskytovalo 28 osob Dotazniacuteky byly vyplněny vždy osobně pod mou kontrolou nebo

kontrolou edukovaneacuteho fyzioterapeuta Pacientům byl předaacuten k vyplněniacute samotnyacute

dotazniacutek EQ-5D-3L a daacutele pak rozšiřujiacuteciacute otaacutezky tyacutekajiacuteciacute se pohlaviacute věkoveacuteho skupiny

a dosaženeacuteho vzdělaacuteniacute Jelikož byly všechny dotazniacuteky vyplňovaacuteny pod mou osobniacute

kontrolou nebylo nutneacute některyacute z dotazniacuteků vyloučit pro neuacuteplnost Předklaacutedaneacute

dotazniacuteky byly zcela anonymniacute

Pro ziacuteskaacuteniacute dat k vyacutepočtu naacutekladoveacute analyacutezy jsem kontaktovala Zdravotniacute

pojišťovny v Českeacute republice Kontaktovaacuteno bylo všech 7 hlavniacutech Zdravotniacutech

pojišťoven Potřebnaacute data poskytly praacutevě dvě zdravotniacute pojišťovny ndash Reviacuterniacute bratrskaacute

pokladna zdravotniacute pojišťovna a Zaměstnaneckaacute pojišťovna Škoda Po zhodnoceniacute

předloženyacutech dat byla na vyacutepočet celkovyacutech naacutekladů navaacutezaacutena spolupraacutece s Reviacuterniacute

bratrskou pokladnou zdravotniacute pojišťovnou Naacuteklady byly vyčiacutesleny za dobu 5 let

43

4 Vyacutesledky

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L

V naacutesledujiacuteciacutech kapitolaacutech budou popsaacuteny vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute o kvalitě

života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci Dotazniacutekoveacute šetřeniacute bylo provaacuteděno

prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D-3L společnosti EuroQol Nejprve budou zhodnoceny

doplňujiacuteciacute otaacutezky ktereacute byly respondentům položeny před samotnyacutem dotazniacutekem

Jednalo se o otaacutezky mapujiacuteciacute demografickeacute informace a to přesně pohlaviacute respondenta

zařazeniacute do věkoveacute skupiny a nejvyššiacute dosaženeacute vzdělaacuteniacute Tyto otaacutezky byly zvoleny

jako důkaz rovnoměrneacuteho rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru Dotazniacuteky byly položeny

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Jednotliveacute dimenze budou zhodnoceny pomociacute

EQ-5D Index Calculator Pro porovnaacuteniacute jednotlivyacutech vyacutesledků byla vytvořena

statistickaacute analyacuteza prostřednictviacutem programu STATISTICA copy

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů

Pro rovnoměrneacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru bylo vyžadovaacuteno aby naacuteš

soubor obsahoval data od lidiacute ze všech věkovyacutech skupin Pro naše uacutečely zhodnoceniacute

kvality života jsem stanovila tyto věkoveacute skupiny

bull 0-24 let

bull 25-34 let

bull 35-44 let

bull 45-54 let

bull 55-64 let

bull 65-74 let

bull 75 +

Vyacutezkumnyacute soubor tedy skupina osob s amputaciacute obsahoval 28 respondentů

Nejčastěji byla zastoupena věkovaacute skupina 75+ let což odpoviacutedaacute statistickyacutem

informaciacutem Se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zvyšuje vyacuteskyt komplikaciacute jednotlivyacutech

onemocněniacute zhoršuje se kvalita prokrveniacute tkaacuteniacute v těle a dochaacuteziacute tak k častějšiacutem

radikaacutelniacutem řešeniacutem ndash amputaciacutem Tento trend takeacute potvrzuje naacuteš vyacutezkumnyacute soubor

(Graf 4-1) Do teacuteto skupiny spadalo celkem 11 respondentů tedy 393 z celkoveacuteho

vyacutezkumneacuteho souboru Časteacute zastoupeniacute měla takeacute věkovaacute skupina 65-74 let a

55 až 64 let kde dotazniacutek zodpovědělo vždy 5 respondentů Naopak věkovaacute skupina

25 -34 let neobsahuje žaacutedneacuteho respondenta Ostatniacute věkoveacute skupiny jsou zastoupeny

v rozmeziacute od dvou do třech respondentů

44

Průměrnyacute věk respondentů dosahoval u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

6404 let Minimaacutelniacute věk byl u dotazovaneacute skupiny 22 let a maximaacutelniacute 80 let Dalšiacute

statistickeacute uacutedaje zobrazuje Tabulka 4-1

Tabulka 4-1 Statistickeacute uacutedaje vyacutezkumneacuteho souboru

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 6404 685 22 80 1590

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute

Zastoupeniacute pohlaviacute v našem statistickeacutem souboru přibližně odpoviacutedaacute zastoupeniacute pohlaviacute

v ČR kdy v roce 2017 miacuterně převažovaly ženy (celkem 51 ) Z celkoveacuteho počtu 28

osob bylo v našem vyacutezkumneacutem souboru shodně 14 žen a 14 mužů (Graf 4-2)

3

0

2 2

5 5

11

0

2

4

6

8

10

12

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

Po

čet

Věk respondentů

Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

Graf 4-1 Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

45

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute

Z grafu zobrazeneacuteho niacuteže můžeme pozorovat že ve sledovaneacute skupině převažuje

středoškolskeacute vzdělaacuteniacute nebo vzdělaacuteniacute zakončeneacute vyacuteučniacutem listem

Konkreacutetně ve vyacutezkumneacutem souboru (Graf 4-3) se jednaacute celkem o 643 z celkoveacuteho

počtu 28 dotazovanyacutech Celkem 8 respondentů dosaacutehlo vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute

a 5 vzdělaacuteniacute zaacutekladniacuteho Dle grafu takeacute vidiacuteme že se stoupajiacuteciacutem věkem roste počet

respondentů kteřiacute dosaacutehli pouze zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute To může byacutet daacuteno napřiacuteklad

dobovyacutemi poměry a nastaveniacutem systeacutemu Vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute takeacute nedosaacutehli

respondenti spadajiacuteciacute do nejmladšiacute skupiny našeho vyacutezkumneacuteho souboru Průměrně

dosahuje zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute 179 respondentů středoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute nebo

vyacuteučniacuteho listu 643 dotazovanyacutech a vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute 286 dotazovanyacutech

Graf 4-2 Rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle pohlaviacute

Graf 4-3 Vzdělaacuteniacute v zaacutevislosti na věku

3

2 2

1

4

33

1

4

1

4

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

Po

čet

resp

on

den

tů

Věk

Vzdělaacuteniacute

SŠ

VŠ

ZŠ

Muži CELKEM 14

Ženy CELKEM 14

Pohlaviacute

Muži CELKEM Ženy CELKEM

46

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost

V naacutesledujiacuteciacute čaacutesti respondenti hodnotili svoji pohyblivost nebo konkreacutetněji chůzi Měli

na vyacuteběr ze třiacute možnyacutech odpovědiacute Čiacuteslo 1 ndash značiacute odpověď bdquochůze mi nečiniacute žaacutedneacute

obtiacuteželdquo čiacuteslo 2 ndash bdquomaacutem určiteacute obtiacuteže s chůziacuteldquo a čiacuteslo 3 ndash jsem upoutaacutena

na lůžko invalidniacute voziacutek Toto čiacuteselneacute zhodnoceniacute je zobrazeno i v naacutesledujiacuteciacutech

grafech Z vyacutesledků lze tvrdit že na tuto dimenzi maacute vliv faktor věku Ve skupině

75+ let označilo odpověď čiacuteslo 3 přesně 2941 dotazovanyacutech což je o 20

viacutece než ve skupině 65-74 let Odpověď čiacuteslo 1 tedy nemaacutem žaacutedneacute potiacuteže

s pohyblivostiacute se v teacuteto dimenzi teacuteměř neobjevuje pouze ve věkoveacute skupině 55-64 let ji

zvolilo 25 respondentů skupině 65-74 let 3636 respondentů a ve věkoveacute skupině

75+ let 1176 respondentů Tyto zaacutevěry jsou očekaacutevaneacute jelikož obecně platiacute že

se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zhoršuje celkovaacute fyzickaacute kondice

Dimenze pohyblivost byla hodnocena takeacute v zaacutevislosti na pohlaviacute Na grafu

(Graf 4-4) lze vidět že u obou skupin u mužů i u žen byla nejviacutece v teacuteto oblasti volena

odpověď čiacuteslo 2 Odpověď jedna byla u žen zvolena čtyřmi respondentkami a odpověď

tři praacutevě třemi U mužskeacute populace nebyla odpověď jedna zvolena ani jednou

a extreacutemniacute probleacutem s pohyblivostiacute označilo pět respondentů

Graf 4-4 Zhodnoceniacute dimenze pohyblivost v zaacutevislosti na pohlaviacute

4

9

7

5

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze pohyblivost

1

2

3

47

Četnost odpovědiacute se však takeacute zvyšuje se zvyšujiacuteciacutem se věkem a největšiacute naacuterůst

zaznamenaacutevaacute v rozmeziacute od 34 let do 64 let U sledovaneacute skupiny byl takeacute zjištěn

průměr směrodatnaacute odchylka a dalšiacute statistickeacute hodnoty ktereacute jsou zobrazeny v tabulce

Tabulka 4-2

Tabulka 4-2 Statistickeacute hodnoty dimenze pohyblivost

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha

V dimenzi sebeobsluha měli respondenti takeacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute ve

kteryacutech hodnotili jak obtiacutežnaacute je pro ně peacuteče o sebe Odpověď čiacuteslo jedna zněla bdquos peacutečiacute

o sebe nemaacutem žaacutedneacute potiacuteželdquo odpověď 2- bdquomytiacute či obleacutekaacuteniacute mi činiacute určiteacute obtiacuteželdquo

a odpověď 3 respondenti volili pokud nebyli schopni se sami umyacutet či obleacutect

V teacuteto oblasti se vyskytovaly všeobecně nižšiacute hodnoty odpovědiacute zejmeacutena

odpovědi se vyskytovaly odpovědi 1 a 2 (Graf 4-5) Odpověď čiacuteslo 3 zvolili ve

vyacutezkumneacutem souboru pouze 3 respondenti a to ve věkoveacute skupině 35-44 let 55-64 let

a 75+ let Nejčastěji byla přiacutetomna odpověď čiacuteslo 2 a to u 607 respondentů

Průměrnaacute hodnota v teacuteto dimenzi byla 182 a směrodatnaacute odchylka 064

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 214 2 1 3 064

Graf 4-5 Vyacutesledky dimenze sebeobsluha

3

5

11

6

3

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze sebeobsluha

1

2

3

48

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost

Dimenziacute obvyklaacute činnost se hodnotila předevšiacutem problematika v oblasti

praacutece domaacuteciacutech praciacute studiu volneacuteho času či rodinneacute činnosti Opět měli respondenti

možnost odpovědět zda jim obvyklaacute činnost dělaacute žaacutedneacute určiteacute či extreacutemniacute potiacuteže

Takeacute v teacuteto dimenzi se nejčastěji objevovaly odpovědi 1 a 2 podobně jako

v dimenzi sebeobsluha To můžeme pozorovat na grafu niacuteže (Graf 4-6) Tyto dvě

dimenze jsou si velice podobneacute to může byacutet daacuteno zejmeacutena tiacutem že probleacutemy v těchto

oblastiacute pochaacuteziacute ze stejnyacutech zdravotniacutech komplikaciacute Průměr je v teacuteto dimenzi stanoven

na 153 a směrodatnaacute odchylka dosahuje hodnot 056 Odpověď 1 a 2 zvolil teacuteměř

stejnyacute počet dotazovanyacutech a to 14 a 13 dotazovanyacutech tedy viacutece jak 95 dotazovanyacutech

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže

Při hodnoceniacute bolesti vykazovala zkoumanaacute skupina nejhoršiacutech vyacutesledků (Graf 4-7)

Nejvyššiacute naacuterůst byl zaznamenaacutem ve věkovyacutech skupinaacutech 55-64 let a s přibyacutevajiacuteciacutem

věkem stoupal počet odpovědiacute 2 a 3 Celkem 20 respondentů zvolilo odpověď čiacuteslo

2 tedy že ciacutetiacute zaacutevažnou bolest či obtiacuteže Nejviacutece teacuteto odpovědiacute zaznamenala věkovaacute

skupina 75+ let Odpověď čiacuteslo 3 tedy extreacutemniacute bolest či obtiacuteže se začala objevovat od

věkoveacute skupiny 55-64 let Celkem odpověď 3 zvolili 3 muži a 5 žen Na tabulce niacuteže

(Tabulka 4-3) můžeme pozorovat srovnaacuteniacute průměru směrodatneacute odchylky a dalšiacutech

statistickyacutech hodnot v teacuteto dimenzi Průměr dosahoval nejvyššiacutech hodnot ze všech

hodnocenyacutech dimenziacute a to 228 a směrodatnaacute odchylka byla 045

Graf 4-6 Vyacutesledky dimenze obvyklaacute činnost (pohlaviacute)

6

8

7

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze obvyklaacute činnost

1

2

3

49

Tabulka 4-3 Statistickeacute hodnoty dimenze bolestobtiacuteže

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 228 2 2 3 045

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese

Dimenze uacutezkostdeprese vykazovala stejně jako dimenze bolest horšiacutech vyacutesledků

Z hlediska rozloženiacute jednotlivyacutech odpovědiacute (1- nejsem uacutezkostnyacute ani depresivniacute 2- jsem

středně uacutezkostnyacute či depresivniacute 3- jsem extreacutemně uacutezkostnyacute či depresivniacute) byla tako

dimenze velmi rozmanitaacute Ve vyacutezkumneacutem souboru označilo odpověď 1- nejsem

uacutezkostnyacute ani depresivniacute celkem 10 respondentů z 28 Odpověď čiacuteslo 2 označilo

17 respondentů Nejviacutece byla tato odpověď volena ve věkoveacute kategorii 55-64 let

a 75+ let V kategorii 75+ let tuto odpověď volilo celkem 25 respondentů Odpověď

3- maacutem extreacutemniacute uacutezkost či deprese se vyskytovala u jednoho přiacutepadu a to ve věkoveacute

skupině 55-64 let

Dimenze uacutezkostdeprese byla hodnocena z pohledu rozloženiacute odpovědiacute mezi

muže a ženy Rozloženiacute odpovědiacute bylo poměrně symetrickeacute Odpověď 3 označila pouze

jedna žena Podobneacute rozloženiacute bylo i v odpovědi čiacuteslo 2 kde tuto odpověď zvolilo 9 žen

a 8 mužů (Graf 4-8)

Graf 4-7 Vyacutesledky dimenze bolest (pohlaviacute)

11

9

3

5

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Pče

t re

spo

nd

entů

M-muž Ž-žena

Dimenze bolestobtiacuteže

2

3

50

419 EQ-5D-3L VAS

V naacutesledujiacuteciacutem grafu (Graf 4-9) lze pozorovat průměrneacute hodnoty VAS-tedy zdravotniacuteho

stavu Jednaacute se o pocit jak se zdravotně ciacutetili respondenti praacutevě k okamžik vyplňovaacuteniacute

dotazniacuteku Dotazovaniacute mohly svůj aktuaacutelniacute zdravotniacute stav ohodnotit na stupnici od

0 do 100 kdy čiacuteslo 100 představovalo nejlepšiacute možnyacute zdravotniacute stav a čiacuteslo 0 nejhoršiacute

možnyacute Průměrneacute hodnoty VAS se pohybovaly v rozmeziacute 74 až 82 Nejlepšiacute zdravotniacute

stav pak označovala skupina 0-24 let a 35-44 let kdy průměrneacute VAS dosahovalo 8250

a nejhoršiacute zdravotniacute stav označila skupina 45-54 let a to pouze 65

Překvapivyacutem vyacutesledkem pak byla skupina 75+ let kteraacute dosahovala celkem

vysokeacuteho skoacutere v obou sledovanyacutech skupinaacutech a to 710 Tento vyacutesledek je nad

průměrnyacutem skoacutere všech věkovyacutech skupin ktereacute dosahovalo hodnot 6302

Graf 4-8 Vyacutesledky dimenze uacutezkostdeprese (pohlaviacute)

6

4

8

9

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze uacutezkostdeprese

1

2

3

51

Naacutesledujiacuteciacute tabulky (Tabulka 4-4 Tabulka 4-5) ukazujiacute vyacutepočet VAS skoacutere

v jednotlivyacutech dimenziacutech dotazniacuteku EQ-5D-3L Vyacutepočet indexu byl proveden pomociacute

Crosswalk Index Value Calculator Jednotliveacute tabulky jsou rozděleny na muže a ženy

Dimenze 1 značiacute pohyblivost dimenze 2-sebeobsluhu dimenze 3-obvykou

činnost dimenze 4-bolestobtiacuteže a dimenze 5-uacutezkostdeprese

Tabulka 4-4 VAS skoacutere MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

VAS

Skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 060

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 024

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 039

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 024

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 027

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 069

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 025

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 050

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 050

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 027

2 2 2 2 2 75+ let 22222 076

2 2 2 2 2 75+ let 22222 069

3 2 1 2 2 75+ let 32122 027

2 2 1 3 1 75+ let 22131 057

Průměr 045

Graf 4-9Průměrneacute hodnoty VAS v zaacutevislosti na věkoveacute skupině

8167

0

825

65

75

6671

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

VA

S

Věk respondentů

Průměrneacute VAS

52

Tabulka 4-5 VAS skoacutere ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status VAS

skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 077

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 067

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 027

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 030

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 030

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 050

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 021

2 1 1 2 2 75+ let 21122 050

3 2 2 3 2 75+ let 32232 013

3 2 1 2 1 75+ let 32121 063

2 1 1 2 2 75+ let 21122 009

3 3 1 3 1 75+ let 33131 063

1 2 2 3 2 75+ let 12232 020

2 2 2 3 2 75+ let 22232 069

Průměr 042

Hodnota VAS převedena na skoacutere EuroQol dosahuje teacuteměř stejnyacutech průměrnyacutech

hodnot u mužů i u žen Nejvyššiacute průměrneacute hodnoty vykazujiacute ženy ve věkoveacute skupině 0-

25 let a 35-44 let a to 077 a 067 Nejvyššiacute skoacutere může dosahovat hodnoty 100

Obdobneacute hodnoty byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute skupině 75+ let kdy průměrneacute

VAS skoacutere bylo 057 Nejnižšiacute hodnoty pak byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute

skupině 45-54 let Průměrneacute VAS bylo 025 Ženy měly nejnižšiacute skoacutere ve věkoveacute

skupině 55-64 let a to 028 Celkoveacute průměrneacute VAS skoacutere pro muže dosahovalo 045

a u žen 042 Všechny vyacuteše popsaneacute hodnoty lze vidět na grafu niacuteže (Graf 4-10)

53

4110 EQ-5D-3L Index value

V tabulce (Tabulka 4 1) a naacutesledneacutem krabicoveacutem grafu je znaacutezorněn Index naacutemi

zvoleneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru Index value je počiacutetaacuten pomociacute Euroqol Value Index

Calculator pro Velkou Britaacutenii U celkoveacuteho počtu 28 respondentů vyacuteběroveacuteho souboru

bylo průměrneacute Index value 028 s mediaacutenem 018 Minimum dosahovalo -026

a maximum 073 Směrodatnaacute odchylka vyacuteběroveacuteho souboru byla 032 Tyto hodnoty

lze pozorovat i na krabicoveacutem grafu niacuteže Index value u mužů byl stejně jako VAS

skoacutere miacuterně vyššiacute Průměrneacute Index value mužů bylo 030 a žen 028 Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute a naacutesledneacute Index value rozděleneacute na muže a ženy zobrazuje

Tabulka 4 2 a Tabulka 4 3

Tabulka 4 1 Index value

Skupina

respondentů

Počet Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 28 028 018 -026 073 032

V zaacutevislosti na pohlaviacute dosahovaly nejvyššiacute kvality života podle Index value muži

ve věkoveacute skupině 45-54 let Toto skoacutere dosahovalo hodnot 052 Nejvyššiacute kvalitu

života označily ženy ve věkoveacute skupině 65-74 let 063 a naopak nejnižšiacute skoacutere měly

ženy ve věkoveacute skupině 55-64 let a to 004 a muži ve stejneacute věkoveacute skupině a to -005

Graf 4-10 VAS skoacutere dle pohlaviacute

077

067

028034

041042 039

025

048

039

057

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

VA

S sk

oacutere

Věk

Průměrneacute VAS skoacutere (pohlaviacute věk)

VAS ŽENY

VAS MUŽI

54

Tabulka 4 2 Index value MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 062

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 007

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 019

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 073

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 052

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 011

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 000

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 -026

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 073

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 009

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

3 2 1 2 2 75+ let 32122 004 Průměr 030

Graf 4-11Index value

55

Tabulka 4 3 Index value ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 020

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 017

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 066

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 004

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 069

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 062

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 059

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 2 2 3 2 75+ let 32232 -026

3 2 1 2 1 75+ let 32121 011

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 3 1 3 1 75+ let 33131 -026

1 2 2 3 2 75+ let 12232 005

2 2 2 3 2 75+ let 22232 -002

Průměr 028

42 QALY

Po vyhodnoceniacute generickyacutech dotazniacuteků EQ-5D-3L u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

pomociacute EQ-5D-3L Crosswalk Index Value Calculator od společnosti EuroQol byl

ziacuteskaacuten EQ-5D index (Index value) Jelikož pro Českou republiku neniacute znaacutem převodniacute

model tohoto indexu a VAS skoacutere použila jsem na doporučeniacute pro vyhodnoceniacute dat

podobnyacute systeacutem jako v ČR tedy vyacutepočetniacute model pro Velkou Britaacutenii V naacutesledujiacuteciacute

tabulce (Tabulka 4 4) jsou zobrazeny průměrneacute hodnoty obou sledovanyacutech skoacutere

Tabulka 4 4 Souhrnnaacute tabulka Index value a VAS skoacutere

Index value Muži 030

Index value Ženy 028

Index value Muži + Ženy 029

VAS Ženy 042

VAS Muži 045

VAS Muži + Ženy 045

56

Ze ziacuteskaneacuteho indexu lze naacutesobkem naacutemi sledovaneacuteho obdobiacute tedy 5 ti let ziacuteskat

hodnotu QALY pro danou kategorii pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute QALY je tedy

vypočiacutetaacuteno naacutesledujiacuteciacutem vzorcem

QALY= Index value 5 let (41)

Vyhodnoceniacute pro Index value je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-12)

U mužskeacute populace byla při hodnotě Index value ziacuteskaacutena hodnota QALY při době

sledovaacuteniacute 5 let 15 QALY

V přiacutepadě populace ženskeacute byla ziacuteskaacutena hodnota QALY za dobu sledovaacuteniacute 5 let

14 QALY

U mužskeacute i ženskeacute populace současně při hodnotě Index value 029 a době sledovaacuteniacute

5 let byla ziacuteskaacutena hodnota QALY 145 QALY

Hodnotu QALY lze takeacute ziacuteskat pomociacute kvantitativniacuteho vyjaacutedřeniacute preferenciacute

jednotlivyacutech pacientů pomociacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutely tedy VAS skoacutere kteraacute je

součaacutestiacute předklaacutedaneacuteho dotazniacuteku EQ-5D-3L Pacienti pomociacute niacute hodnotiacute svůj aktuaacutelniacute

zdravotniacute stav v době vyplňovaacuteniacute dotazniacuteku Hodnotu QALY pak ziacuteskaacuteme naacutesledujiacuteciacutem

vzorcem

QALY Muži52

QALY Ženy48

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-12 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value ndash muži a ženy

57

QALY=VAS skoacutere + počet sledovanyacutech let (42)

Vyhodnoceniacute pro VAS skoacutere je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-13)

Při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla hodnota QALY u mužskeacute populace 545 QALY

U ženskeacute populace dosahovala hodnota QALY pro VAS skoacutere 042 a době použiacutevaacuteniacute 5

let 542 QALY

Při spojeniacute mužskeacute a ženskeacute populace dosahovala hodnota VAS skoacutere 045 a hodnota

QALY při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla stanovena na 545 QALY

43 Naacuteklady

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou vypočteny naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči u

pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci v Českeacute republice na jednoho člověka Naacutesledně

pak bude zhodnocena efektivnost financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR Pro

vyacutepočet naacutekladů na protetickou i terapeutickou peacuteči byla zvolena perspektiva plaacutetce

tedy zdravotniacutech pojišťoven a to z toho důvodu že pro zhodnoceniacute naacutekladoveacute

efektivity je dle sect15 odst 8 zaacutekona o veřejneacutem zdravotniacutem pojištěniacute přiacutepustnaacute pouze

tato perspektiva Zvoleneacute naacuteklady musiacute byacutet relevantniacute pro danou diagnoacutezu jednaacute se o

přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady Data o naacutekladech na protetickou a terapeutickou peacuteči byly

501499

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-13 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

58

ziacuteskaacuteny ve spolupraacuteci s RBP zdravotniacute pojišťovnou a Zaměstnaneckou pojišťovnou

škoda vyčiacutesleneacute za dobu 5 let

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Do naacutekladů na terapeutickou peacuteči byly zahrnuty naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči naacuteklady

na pooperačniacute peacuteči a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady za dobu 5 let (Tabulka 3-2) Mezi

naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči jsou zahrnuty veškereacute naacuteklady na předoperačniacute

vyšetřeniacute naacuteklady na operaci a použityacute materiaacutel Systeacutem naacutekladů je počiacutetaacuten pomociacute

jednotlivyacutech vyacutekonů u pacientů s TFA podle systeacutemu DRG Do naacutekladů na pooperačniacute

peacuteči byly braacuteny v potaz naacuteklady na fyzioterapii ergoterapii naacuteslednou

rehabilitaci ošetřeniacute a dalšiacute Mezi ostatniacute naacuteklady byly započiacutetaacuteny berle invalidniacute

voziacutek leacuteky doprava a potřebnyacute použityacute materiaacutel

V naacutesledujiacuteciacute tabulce (Tabulka 4 5) jsou znaacutezorněny naacuteklady na terapeutickou

peacuteči po TFA poskytnuteacute RBPZP Během let 2014-2019 byl proveden zaacutekrok TFA

u 726 pojištěnců Naacuteklady na hospitalizaci za pětileteacute obdobiacute činily 13 137 90573 Kč

tedy 13 z celkovyacutech naacutekladů ktereacute pojišťovna za 5 let vynaložila na terapeutickou

peacuteči o TFA 5 ti leteacute naacuteklady na jednoho pojištěnce činily 137 6261 Kč Naacuteklady za

1 rok peacuteče tedy činily 27 525 Kč

Tabulka 4 5 Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou peacuteči po dobu 5 let RBPZP

Počet amputaciacute v letech 2014-2018 726

Naacuteklady na hospitalizaci celkem za 5 let 46 042 1141 Kč

Naacuteklady pooperačniacute peacuteči celkem za 5 let 61 853 23254 Kč

Ostatniacute naacuteklady celkem za 5 let 24 925 3901 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 182 9486 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za rok 36 58973 Kč

59

Rozloženiacute celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči dle naacutemi předem určeneacuteho

rozděleniacute je možniacute vidět na grafu niacuteže (Graf 4-14) Největšiacute procento z celkovyacutech

naacutekladů tvořiacute naacuteklady na naacuteslednou pooperačniacute peacuteči tedy na fyzioterapie ergoterapie a

podobneacute služby ndash 46 Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči kam spadajiacute i naacuteklady na

operaci tvořily 35 a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady tvořiacute 19 z celkovyacutech naacutekladů na

terapeutickou peacuteči o jednoho pacienta po TFA

Celkovaacute cena na terapeutickou peacuteči je ovlivněna přiacutečinou amputace naacuteslednyacutemi

komplikacemi u jednotlivyacutech pacientů a v neposledniacute řadě takeacute věkem pacientů Každyacute

pacient vyžaduje individuaacutelniacute přiacutestup jineacute rehabilitačniacute pomůcky a jineacute množstviacute

materiaacutelu Celkovaacute čaacutestka na jednoho pacienta tak byla vypočiacutetaacutena jako průměr

jednotlivyacutech naacutekladů na diagnoacutezy a dělena počtem pojištěnců absolvujiacuteciacutech vyacutekon TFA

Pro ukaacutezku uvaacutediacutem dvě rozdiacutelneacute diagnoacutezy a to diagnoacutezu R02 ndash gangreacutena a diagnoacutezu

I70 ndash Ateroskleroacuteza Celkoveacute naacuteklady za jeden rok na jednoho pojištěnce s diagnoacutezou

R02 činily 17 4827 Kč což je vyacuterazně meacuteně než spočiacutetanyacute průměr Naopak naacuteklady

na pojištěnce s přiacutečinou amputace ateroskleroacutezou činily na jeden rok 42 69367 Kč tedy

viacutece než průměr Vyacutepis vykazovanyacutech koacutedů a k nim přiřazenyacutech čaacutestek u obou diagnoacutez

zobrazuje Tabulka 4 6

35

46

19

Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči na 1 pacienta za 5 let

Celkem hospitalizačniacute peacuteče Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči Ostatniacute naacuteklady

Graf 4-14 Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči 2014-2019 (Zdroj ZBPZP)

60

Tabulka 4 6Naacuteklady na terapeutickou peacuteči R02 a I7020 (zdroj ZBPZP)

Celkem R02

(Gangreacutena)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 2 300 00502 OD typ 02

78022 235 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

Laboratoř 3 311 Laboratoř

78820 174 zajištěniacute dyacutechaciacutech cest

78121 425 Kapnometrie

66851 4 389 amputace dlouheacute kosti

78115 3 685 anestezie s řiacutezenou ventilace

00557 OD 26 600 00557 OD typ 57

00724 OD 31 702 00724 OD typ 24

21001(2) 384 21221 LTV

21225 156 21225 LTV

21415 644 21415 RHB

21413 312 21413 RHB

00558 OD 10 900 00558 OD typ 58

ATB 2 1965

CELKEM za 5 let 87 4135

CELKEM za rok 17 4827

Celkem I7020

(Ateroskleroacuteza)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 8 596 00502 OD typ 02

78022 59472 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

89131 8208 89131 RTG hrudniacuteku

Laboratoř 3 0375 Laboratoř

9225 8496 kanylace CŽK

78115 11 44364 anestezie s řiacutezenou vent

78140 8 34496 anestezie u pac S ASA 3E

78820 42244 zajištěniacute dyacutechcest

78121 1 31924 amputace dlouheacute kosti

66851 70 61212 amputace dlouheacute kosti

00502 OD 8 99546 00502 OD typ 02

00555 OD 28 01792 00555 OD typ 55

00724 OD 1 10336 00724 OD typ 24

Laboratoř 6 79954 Laboratoř

21001(2) 48498 kineziologickeacute vyšetřeniacute

21225 2724 LTV

21717 1 2636 indiv LTV

21413 58056 RHB

21415 1 23192 RHB

00501 OD typ 1 25 58712

odb 925 13 30896 ošdomaacuteciacute peacutečiacute

inv Voziacutek 2 994

Doprava 7 06548

ATB 2 64393

ERY +Plas 4 6265

CELKEM za 5 let 213 46835

CELKEM za rok 42 69367

61

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou z pohledu zdravotniacutech pojišťoven velice specifickaacute

oblast Stejně tak jako u terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje vyacuteši naacutekladů napřiacuteklad přiacutečina

amputace či věk a fyzickyacute stav pacientů U protetickeacute peacuteče je vyacuteše naacutekladů nejviacutece

ovlivněna druhem proteacutezy kteraacute je pacientovi poskytnuta Proces ziacuteskaacutevaacuteniacute proteacutezy

a určeniacute jakaacute proteacuteza je pro pacienta nejhodnějšiacute je bliacuteže popsaacuten v kapitole 12 Celkoveacute

naacuteklady tak budou vyčiacutesleny jako průměr naacutekladů na protetickou peacuteči na jednoho

pacienta

Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute pojišťovnou byly naacuteklady na protetickou

peacuteči rozděleny naacutesledovně naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy naacuteklady na uacutedržbu protetickeacuteho

vybaveniacute po dobu 5 let naacuteklady na zhotoveniacute protetickeacuteho lůžka a naacuteklady na uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka Veškereacute naacuteklady jsou stejně jako u terapeutickeacute peacuteče vyčiacutesleny

za dobu 5 let

Zdravotniacute pojišťovny akceptujiacute proplaacuteceniacute protetickyacutech pomůcek pouze

do určiteacute finančniacute čaacutestky v zaacutevislosti praacutevě na stupni aktivity schvaacutelenyacutem revizniacutem

leacutekařem Každyacute pojištěnec maacute naacuterok na takzvaneacute bdquoprvovybaveniacuteldquo v maximaacutelniacute možneacute

vyacuteši 70 000 Kč Zdravotniacute pojišťovna takeacute stanovuje vyacuterobcům proteacutez maximaacutelniacute

možnyacute čas pro vyacuterobu protetickeacute pomůcky (64 hod u proteacutez DK se standardniacutem

vybaveniacutem a 39 hod pro pahyacuteloveacute lůžko) a smluvně je takeacute danaacute maximaacutelniacute hodinovaacute

sazba

Pro naacuteš vyacutepočet naacutekladů na protetickou peacuteči byla použita data poskytnutaacute RBP

zdravotniacute pojišťovnou Tabulka 4 7 zobrazuje průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

vyčiacutesleneacute na jednoho pojištěnce za dobu 1 rok a naacutesledně 5 let Celkovaacute protetickaacute peacuteče

na jednoho pojištěnce byla stanovena na 392 20690 Kč 5 let Za jeden rok naacuteklady

na tuto peacuteči dosahujiacute čaacutestky 78 41138 Kč

V obdobiacute 2014-2019 byla proteacuteza dolniacute končetiny vydaacutena celkem 218kraacutet Počet

provedenyacutech amputaciacute u pojištěnců je daleko vyššiacute (celkem 726) Protetickeacute vybaveniacute

však odmiacutetne přibližně každyacute 10tyacute člověk s amputaciacute a u některyacutech pacientů

je pro jejich špatnyacute zdravotniacute stav a nedostatečnou fyzickou siacutelu volen rovnou invalidniacute

voziacutek

62

Tabulka 4 7 Naacuteklady na protetickou peacuteči-standardniacute vybaveniacute

Počet vydanyacutech proteacutez v letech 2014-2019 218

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy za 5 let 291 51724 Kč

Průměrneacute naacuteklady na uacutedržbu proteacutezy za 5 let 73 000 Kč

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute a uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka za 5 let 27 68966 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za rok 78 41138 Kč

V naacutesledujiacuteciacutech dvou tabulkaacutech jsou možneacute vidět rozdiacutely v konečnyacutech naacutekladech

dle typu použiacutevaneacute proteacutezy Prvniacute proteacuteza je speciaacutelniacute proteacuteza s bionickyacutem kloubem

a druhyacute typ proteacutezy je standardniacute stehenniacute proteacuteza kteraacute je pojišťovnami proplaacutecena

nejčastěji Tabulka (Tabulka 4 8Tabulka 4 9) pak obsahuje vyacutekazovyacute koacuted čaacutestku

za danyacute komponent a celkovou čaacutestku pro tento typ proteacutezy Čaacutestky vychaacutezejiacute

z reaacutelnyacutech dat RBPZP

Tabulka 4 8 Naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

Koacuted Čaacutestka

0136233 bionickyacute kloub 620 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 47 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 17 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 689 53793 Kč

63

Tabulka 4 9 Naacuteklady na speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu

Koacuted Čaacutestka

0011538 stehenniacute proteacuteza standardniacute vybaveniacute 80 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 22 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 5 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 112 53793 Kč

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Z analyacutezy současneacuteho stavu problematiky protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče kteraacute byla

provedena zejmeacutena formou studiiacute ze zahraničiacute bylo zjištěno že protetickaacute peacuteče

vyacuteznamně navyšuje celkoveacute naacuteklady vynaloženeacute na celkovou peacuteči o pacienty

po transfemuraacutelniacute amputaci Celkovaacute peacuteče by se pak měla zvyacutešit až 15kraacutet oproti peacuteči

o pacienty kteřiacute absolvovali jineacute chirurgickeacute zaacutekroky Jak je tomu v našem přiacutepadě

zobrazuje Tabulka 4 10 Naacuteklady na jednoho pacienta za 1 rok sahajiacute do vyacuteše

115 00111 Kč Naacuteklady na protetickou peacuteči vynaloženeacute na jednoho pacienta za 1 rok

jsou teacuteměř dvakraacutet vyššiacute než naacuteklady na peacuteči terapeutickou a tvořiacute viacutece jak 68

z celkovyacutech naacutekladů (Graf 4-15) stejně tak jako tomu bylo v zahraničniacutech studiiacutech

64

Tabulka 4 10 Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA na jednoho pacienta-standardniacute vybaveniacute

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 115 00111 Kč

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči o pacienta

po transfemuraacutelniacute amputaci DK se speciaacutelniacute proteacutezou s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

32

68

Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA

Naacuteklady na terapeutickou peacuteči Naacuteklady na protetickou peacuteči

Graf 4-15 Rozloženiacute naacutekladů na protetickou a terapeutickou peacuteči v

65

(Tabulka 4 11) jsou vyacuterazně vyššiacute než celkoveacute průměrneacute naacuteklady se standardniacutem

protetickyacutem vybaveniacutem Naacuteklady na bionickyacute kloub na jednoho pacienta za 1 rok jsou

až 726 127 65 Kč

Tabulka 4 11 Celkoveacute naacuteklady s binomickyacutem protetickyacutem vybaveniacutem

Naacuteklady bionickyacute kolenniacute kloub Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 3 447 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 689 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 726 12765 Kč

Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacutem typu protetickeacuteho vybaveniacute na jednoho pacienta

za 5 let dosahujiacute vyacuteše 745 63825 Kč za 5 let a 149 12765 Kč za rok (Tabulka 4 12)

Tabulka 4 12 Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacute stehenniacute proteacuteze

Naacuteklady na speciaacutelniacute proteacutezu Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 562 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 112 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 149 12765 Kč

66

44 CUA

Ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute naacuteročnosti kompletniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho

pacienta Jak již bylo řečeno v předešlyacutech kapitolaacutech naacuteklady na protetickou

a terapeutickou peacuteči jsou ovlivněny mnoha faktory proto byly zvoleny vždy průměrneacute

naacuteklady z obou oblastiacute Jednotliveacute naacuteklady byly vyčiacutesleny za leacuteta 2014-2019 Vyacutepočet

analyacutezy CUA proběhl z pohledu plaacutetce zdravotniacute peacuteče tedy zdravotniacutech pojišťoven

Přepočet naacutekladů na 1 QALY byl proveden naacutesledovně

CUA=119862119890119897119896119900119907eacute 119899aacute119896119897119886119889119910 119899119886 1 119901119886119888119894119890119899119905119886

119885iacute119904119896119886119899eacute 119876119860119871119884= 119862119890119899119886 119911119886 1 119903119900119896 ž119894119907119900119905119886 119907119890 100 119896119907119886119897119894119905ě (43)

CUA=120783120783120787 120782120782120783120783120783 119818č

345= 33 33366 119870č (44)

Přesto že vyacutepočet naacutekladů a přiacutenosů je celosvětově podporovaacuten již několik

let v ČR neexistuje pevně stanovena hranice pro 1 QALY Staacutele se hovořiacute o čaacutestce

kolem 1 000 000 000 Kč1QALY přesně tato hranice však stanovena neniacute Jinak tomu

je však napřiacuteklad na Slovensku kde je stanovena hranice maximaacutelně

18 000 až 26 500euro1QALY či v Anglii kde QALY může dosahovat hodnot

20 000 až 30 000 pound1QALY [46] Naacutesledujiacuteciacute Tabulka 4 13Tabulka 4 13 vyhodnocuje

naacutekladovou analyacutezu CUA při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute Naacutemi stanovena

čaacutestka 33 33366 Kč1QALY je celkově hluboko pod předpoklaacutedanou hraniciacute pro ČR

Pokud tuto čaacutestku srovnaacuteme s hraniciacute pro 1 QALY stanovenou naacutem bliacutezkeacute Slovenskeacute

republice tedy pro spodniacute hranici 18 000euro (369 720 Kč) je čaacutestka za protetickou

a terapeutickou peacuteči staacutele hluboko pod touto hraniciacute Financovaacuteniacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče o pacienty po TFA je tedy hodnoceno jako velice efektivniacute

Potvrzuje se tak naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza čiacuteslo 3

Tabulka 4 13 Vyčiacutesleniacute QALY na 1 rok při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 115 00111 Kč

QALY1 rok 33 33366 Kč

67

Naacutekladovaacute analyacuteza CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub je stejně jako z jinyacutech

vyacutepočtech vyacuterazně vyššiacute než u průměrnyacutech naacutekladů Hodnota 1 QALY u bionickeacuteho

kolenniacuteho kloubu byla vypočteny na 210 47178 Kč 1 QALY (Tabulka 4 14) I po

zohledněniacute naacutekladů na invaliditu se hodnota 1 QALY pohybuje pod předpoklaacutedanou

hraniciacute pro ČR tedy trojnaacutesobkem HDP

Tabulka 4 14 CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 726 12765 Kč

QALY1 rok 210 47178 Kč

Analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů pro speciaacutelniacute protetickeacute vybaveniacute určila hodnotu

jednoho QALY na 43 22541 Kč 1 QALY (Tabulka 4 15) Pro speciaacutelniacute typ

protetickeacuteho vybaveniacute je hodnota QALY nižšiacute než u proteacutezy s binomickyacutem kolenniacutem

kloubem a zaacuteroveň nižšiacute než u standardniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute

Tabulka 4 15 CUA pro speciaacutelniacute typ stehenniacute proteacutezy

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 149 12765 Kč

QALY1 rok 43 22541 Kč

68

Transfemuraacutelniacute amputace ovlivňuje pacienta takeacute ze straacutenky pracovniacute Zda

je pacient takzvaně pracovně schopnyacute je v kompetenci posouzeniacute Českeacute spraacutevy

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Pokud leacutekaři posudkoveacute služby ČSSZ uznajiacute pacientovi naacuterok

na invalidniacute důchod může se jedna o invaliditu 12 či 3 stupně Stupeň invalidity a tedy

i vyacuteši invalidniacuteho důchodu ovlivňuje napřiacuteklad přiacutečina amputace stav ve ktereacutem se

nachaacuteziacute amputovanyacute pahyacutel fyzickaacute vyacutekonnost druh protetickeacute pomůcky přidruženaacute

onemocněniacute nebo napřiacuteklad jakou praacuteci vykonaacuteval před zaacutekrokem

Invalidniacute důchod se sklaacutedaacute ze zaacutekladniacute vyacuteměry kteraacute je pro všechny stejnaacute

a daacutele procentniacute vyacuteměry důchodu kteraacute zaacutevisiacute na odvodech na důchodoveacute pojištěniacute

a ziacuteskaneacute době pojištěniacute Daacutele se takeacute zohledňuje bdquodopočtenaacute dobaldquo což je doba od

vzniku naacuteroku na invalidniacute důchod do dosaženiacute důchodoveacuteho věku Zaacutekladniacute vyacuteměra

činila v roce 2018 3 270 Kč a vyacuteše procentniacute vyacuteměry činiacute za každyacute celyacute rok pojištěniacute

05 vyacutepočtoveacuteho zaacutekladu pro 1 stupeň invalidity 075 pro 2 stupeň a 15 pro

3 stupeň (zdroj ČSSZ) Maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše invalidniacuteho důchodu při době pojištěniacute

50 let pro rok 2018 by byla naacutesledujiacuteciacute

bull 33 405 Kč pro 3 stupeň invalidity

bull 18 053 Kč pro 2 stupeň invalidity

bull 12 935 Kč pro 1 stupeň invalidity

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 16) zohledňuje v celkovyacutech naacutekladech takeacute

maximaacutelniacute možnou vyacuteši invalidity 3 stupně Hodnota 1 QALY by pak byla

56 58060 Kč 1 QALY

Tabulka 4 16 Hodnota 1QALY pro invaliditu 3 stupně

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 976 01550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 195 20310 Kč

QALY1 rok 56 58060 Kč

69

Daacutele lze při transfemuraacutelniacute amputaci žaacutedat napřiacuteklad na přiacutespěvek na pomůcku

pro sebeobsluhu přiacutespěvek na pořiacutezeniacute motoroveacuteho vozidla či přiacutespěvek na mobilitu

a dalšiacute zvlaacuteštniacute pomůcky Tyto přiacutespěvky nejsou v teacuteto praacuteci zohledněny

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute

než naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 17) ukazuje že naacuteklady na terapeutickou peacuteči

dosahujiacute vyacuteše 36 58973 Kč zatiacutemco naacuteklady na protetickou peacuteči činiacute až 78 41138 Kč

na jednoho pacienta za 1 rok Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou tak viacutece jak 1kraacutet vyššiacute

než na peacuteči terapeutickou Hypoteacuteza 1 se tak potvrzuje

Tabulka 4 17 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok

36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok

78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok

115 00111 Kč

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Po zhodnoceniacute kvality života pomociacute dotazniacuteku EQ-5D-3L poskytnuteacuteho

společnostiacute EuroQol bylo zjištěno naacutesledujiacuteciacute Muži dosahovali průměrneacute hodnoty

Index value 030 a ženy 028 Při vyhodnoceniacute dotazniacuteků pomociacute VAS skoacutere měli muži

VAS skoacutere 045 a ženy 042 Celkoveacute QALY bylo u mužů pro Index value 15

a pro VAS skoacutere 545 QALY u žen bylo 14 (index value) a 542 (VAS skoacutere) Ve

všech hodnocenyacutech kategoriiacutech tak ženy měly menšiacute konečneacute skoacutere než muži Hypoteacutezu

2 tak nelze potvrdit (Tabulka 4 18)

70

Tabulka 4 18 Shrnutiacute Index Value VAS skoacutere a QALY v zaacutevislosti na pohlaviacute

Muži Ženy

Index Value 030 028

VAS skoacutere 045 042

QALY (Index Value) 15 14

QALY (VAS skoacutere) 545 542

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

Jak již bylo několikraacutet zmiacuteněno hodnota pro 1 QALY neniacute v ČR přesně

určena pokud by však dosahovala předpoklaacutedaneacute hodnoty 1 000 000 000Kč1 QALY

byla by celkovaacute peacuteče o pacienty po TFA kteraacute dosahuje vyacuteše 33 33366 Kč1 QALY

při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute hluboko pod maximaacutelniacute hraniciacute efektivity

financovaacuteniacute

Pokud hodnotiacuteme CUA a do protetickeacute peacuteče je zahrnut speciaacutelniacute typ stehenniacute

proteacutezy je hodnota jednoho QALY praacutevě 43 22441 Kč1 QALY a u binomickeacuteho

protetickeacuteho kolene je hodnota QALY 210 47178 Kč1 QALY Hodnota jednoho

QALY je u všech hodnocenyacutech protetickyacutech pomůcek pod předpoklaacutedanou maximaacutelniacute

přijatelnou hodnotou za 1 QALY Hypoteacuteza čiacuteslo tři se tak potvrzuje

71

5 Diskuse

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece byl vyacutepočet naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho pacienta v ČR a zjistit

efektivnost financovaacuteniacute teacuteto peacuteče v ČR Pro zhodnoceniacute celkoveacute naacutekladovosti

a efektivnosti teacuteto peacuteče byla zvolena naacutekladovaacute analyacuteza CUA tedy analyacuteza naacutekladů

a přiacutenosů a to předevšiacutem proto aby se poukaacutezalo na poměrně velkou souvislost mezi

transfemuraacutelniacute amputaciacute kvalitou života a vlivem na finančniacute prostředky několika

resortů ČR

Pro zjištěniacute kvality života bylo zvoleno dotazniacutekoveacute šetřeniacute společnosti EuroQol

EQ-5D-3L Naacuteš vyacutezkumnyacute soubor byl rozdělen na ženy a muže po transfemuraacutelniacute

amputaci Ačkoli jsme předpoklaacutedali že většiacute kvalitu života budou miacutet ženy vyacutesledky

obou skupin byly teacuteměř stejneacute ale vyššiacutech hodnot dosahovala mužskaacute populace

Vyacuteslednyacute Index Value byl u mužů 030 a u žen 028 Stejně tomu tak bylo i u vyacutesledků

VAS skoacutere Kdy VAS skoacutere pro mužskou čaacutest populace bylo stanoveno na 045

a u ženskeacute populace 042 Naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza že ženy budou miacutet lepšiacute vyacutesledky

než muži se tedy nepotvrdila V dotazniacutekoveacutem šetřeniacute bylo dosaženo nejhoršiacutech

vyacutesledků v dimenzi pohyblivost a bolest což se vzhledem k diagnoacuteze dalo takeacute

předpoklaacutedat Naopak relativně dobryacutech vyacutesledků bylo dosaženo v dimenzi uacutezkost

a deprese Vyacutesledky teacuteto dimenze jsou ovšem dle našeho naacutezoru relativniacute Při sběru

odpovědiacute na tuto dimenzi hraacutela velkou roli důvěra respondenta a dotazujiacuteciacuteho

a v neposledniacute řadě předevšiacutem u mužů velkaacute miacutera ostychu Celkoveacute vyacutesledky všech

dimenziacute se zhoršovaly se zvyšujiacuteciacutem se věkem to lze zdůvodnit přirozenyacutem

fyziologickyacutem zhoršeniacutem stavu v průběhu let života Dalšiacutem naacutemětem k diskusi

je samotneacute vyhodnoceniacute dotazniacuteků EQ-5D-3L Ačkoli již existuje oficiaacutelniacute českaacute verze

tohoto dotazniacuteků neniacute vyhodnocovaciacute škaacutela speciaacutelně pro ČR Vyhodnoceniacute bylo

provedeno pomociacute stanovenyacutech norem pro Velkou Britaacutenii což může takeacute způsobit

jistou nejistotu měřeniacute Srovnaacuteniacute se studiemi z jinyacutech zemiacute je tiacutemto faktem takeacute

ovlivněno

Takeacute typ proteacutezy by mohl ovlivňovat konečneacute vyacutesledky tohoto dotazniacutekoveacuteho

šetřeniacute Vzhledem k tomu že ciacutelem praacutece bylo zhodnotit kvalitu života u pacientů

po TFA jako celku a maleacutemu počtu pacientů nebyly v našem vyacutezkumneacutem souboru pro

tuto čaacutest praacutece rozděleny dle typu protetickeacuteho vybaveniacute Avšak jednotliveacute proteacutezy mezi

sebou tiacutemto dotazniacutekem hodnotila studie [45] srovnaacutevajiacuteciacute C-leg a mechanicky řiacutezeneacute

kolenniacute klouby kteraacute dokaacutezala odlišnosti v kvalitě života předevšiacutem v dimenzi

mobilita celkoveacute vyacutesledky se však přiacuteliš nelišily Typ zvoleneacute proteacutezy spiacuteše ovlivňuje

naacuteklady protetickeacute peacuteče

72

Vzhledem k tomu že systeacutem financovaacuteniacute hospitalizačniacute peacuteče u akutniacute lůžkoveacute

peacuteče je v současneacute době nastaven tak že se hradiacute hospitalizačniacute peacuteče jako celek ndash DRG

nebylo možneacute v diplomoveacute praacuteci předně oddělit jednotliveacute čaacutesti hospitalizace jako

je čaacutest přiacutepravnaacute vlastniacuteho vyacutekonu atd I přes to že staacutele existuje Sazebniacutek

zdravotnickyacutech vyacutekonů uacutehrady zdravotniacutech pojišťoven podle něho neprobiacutehajiacute

Konečnaacute čaacutestka za terapeutickou peacuteči je daacutele ovlivněna přiacutečinou vyacutekonu

samotneacuteho jednaacute se napřiacuteklad o uacuterazy diabetes mellitus kardiovaskulaacuterniacute choroby atd

Jednotliveacute vyčiacutesleneacute přiacutepady zdravotniacute pojišťovnou v sobě tedy mohou obsahovat i čaacutest

peacuteče kteraacute přiacutemo nesouvisiacute s transfemuraacutelniacute amputaciacute ale je součaacutestiacute uacutehrady Pokud

tedy nastane situace že pacient po transfemuraacutelniacute amputaci během hospitalizace

dostane sepsi nebo infarkt spadajiacute tyto naacuteklady do přiacutepadu Stejnyacute přiacutestup je provaacuteděn

i u vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče Z vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče je velmi obtiacutežneacute odhadnout

co je a neniacute zapřiacutečiněno operaciacute samotnou Napřiacuteklad u naacutesledneacute rehabilitace je těžkeacute

zhodnotit zda se jednaacute o naacutesledek amputace nebo jde o chronickyacute stav Ve vyacuteše

zmiacuteněnyacutech souvislostech ktereacute mohou ovlivňovat konečneacute vyčiacutesleniacute naacutekladů

na vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči byly z reaacutelně poskytnutyacutech dat RBPZP

vypočteny průměrneacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše 182 9486 Kč 5 let na jednoho

pacienta Terapeutickaacute peacuteče o pacienty po TFA byla podle vykaacutezanyacutech koacutedů rozdělena

na předoperačniacute peacuteči ve ktereacute byly zahrnuty veškeraacute diagnostickaacute vyšetřeniacute a přiacuteprava

na operaci a jednalo se o čaacutestku 46 042 1141 Kč5 let Daacutele pak na čaacutest pooperačniacute

(jednalo se předevšiacutem o fyzioterapie ergoterapie atd) ndash vyacuteše naacutekladů na tuto čaacutest peacuteče

činila 61 853 23254 Kč Tato čaacutestka odpoviacutedaacute teacuteměř 46 celkovyacutech naacutekladů

vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči Posledniacute čaacutest naacutekladů ktereacute byly zahrnuty

do terapeutickeacute peacuteče tvořily ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše

24 925 3901 Kč 5 let

Jak samotnaacute přiacutečina amputace může ovlivňovat vyacuteši naacutekladů na terapeutickou

peacuteči bylo naacutezorně ukaacutezaacuteno v kapitole 431 Jednou z nejčastějšiacutech přiacutečin amputaciacute

dolniacutech končetin je komplikace onemocněniacute diabetes mellitus Jednou z těchto

komplikaciacute může byacutet napřiacuteklad ateroskleroacuteza nebo gangreacutena Naacuteklady na terapeutickou

peacuteči při přiacutečině amputace ateroskleroacutezy vyšplhaly do vyacuteše 213 46835 Kč 5 let

V přiacutepadě gangreacuteny byly naacuteklady poněkud nižšiacute a to celkem 87 4135 Kč 5 let Již

u těchto dvou přiacutepadů je zřejmeacute že důvod amputace a s niacutem spojeneacute stavy hrajiacute

v celkovyacutech naacutekladech poměrně velkou roli

Dalšiacutem faktorem kteryacute může ovlivňovat celkoveacute naacuteklady při srovnaacuteniacute

terapeutickeacute peacuteče se studiemi z minulyacutech let a zemiacute jsou ceny leacuteků a ostatniacutech leacutečivyacutech

přiacutepravků Ceny leacuteků se neměniacute pouze v horizontu let ale takeacute se často měniacute v průběhu

roku samotneacuteho

73

Při vyacutepočtu naacutekladů na protetickou peacuteči byly praacutevě pro velkeacute rozdiacutely v cenaacutech

jednotlivyacutech proteacutez provedeny tři typy vyacutepočtů Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute

pojišťovnou byly vyacutepočty provedeny pro standardniacute protetickeacute vybaveniacute ktereacute

se předepisuje nejčastěji daacutele pak pro speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu a v neposledniacute řadě pro

proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Proteacuteza s bionickyacutem kolenniacutem kloubem byla

naacutemi oslovenou zdravotniacute pojišťovnou proplacena během posledniacutech dvou let pouze

ve dvou přiacutepadech avšak zahraničniacute studie potvrzujiacute jejiacute dlouhodobeacute kladneacute intervence

Ačkoli počaacutetečniacute naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou

mnohonaacutesobně vyššiacute než je tomu u standardniacutech či speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez

z dlouhodobeacuteho hlediska se snižujiacute naacuteklady na jejiacute uacutedržbu opravy a tiacutem i zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho systeacutemu Spraacutevně zvolenaacute proteacuteza i když jsou v některyacutech přiacutepadech na ni

vyššiacute finančniacute naacuteroky může v konečneacutem důsledku naacuteklady staacutetu ušetřit Z vyacutesledků

studie [45] bylo prokaacutezaacuteno zvyacutešeniacute mobility tento fakt umožňuje pacientům rychlejšiacute

naacutevrat do zaměstnaacuteniacute a začleněniacute do běžneacuteho životniacuteho cyklu Snižuje se tak zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho resortu a to předevšiacutem pokud jde o přiacutespěvky

na invaliditu nemocenskou nezaměstnanost a dalšiacute

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s bionickyacutem kolenniacutem

kloubem se vyšplhaly na 726 12765 Kč rok na osobu Jeden rok života ve 100

kvalitě byl pro bionickyacute kolenniacute kloub ohodnocen na 210 47178 Kč 1 QALY Pokud

by tak předpoklaacutedanaacute hranice 1 QALY byla 1 000 000 000 Kč i přes vyššiacute naacuteklady by

byla proteacuteza s bionickyacutem kloubem pod touto hraniciacute Zahraničniacute studie porovnaacutevajiacuteciacute

proteacutezu s bionickyacutem kloubem [45] stanovila celkoveacute naacuteklady na 964 9505 Kč 1 rok

(103 EURden) Čaacutestka je vyššiacute než naacutemi vypočiacutetanaacute cena protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče to může byacutet daacuteno přiacutečinou amputace přidruženyacutemi onemocněniacutemi či cenou

materiaacutelů na vyacuterobu protetickyacutech pomůcek U stejnaacute studie takeacute stanovila hodnotu

1 QALY a to na 40 tisiacutec EUR 1 QALY (1 031 1804 Kč) Tato čaacutestka vysoce převyšuje

naacutemi vypočiacutetanou hodnotu jednoho QALY Tento fakt může byacutet způsoben napřiacuteklad

odlišnyacutem vyacutepočetniacutem indexem

Daacutele byla hodnocena vyacuteše naacutekladů protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče při aplikaci

speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez Vyacuteše celkovyacutech naacutekladů při tomto typu stehenniacute proteacutezy

dosahovala 149 12765 Kč Čaacutestka je vyacuterazně nižšiacute než tomu bylo u proteacutez s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem Z naacutekladoveacute analyacutezy CUA vyplyacutevaacute že hodnota jednoho QALY

pro tento typ stehenniacute proteacutezy je 43 22541 Kč 1 QALY Cena jednoho QALY je tak

o 167 24637 Kč nižšiacute než u proteacutezy s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Speciaacutelniacute stehenniacute

proteacutezou se zabyacutevala takeacute studie [30] Autoři došli k zaacutevěru že ačkoli je pořizovaciacute

cena speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezy vyššiacute nežli u standardniacuteho vybaveniacute dochaacuteziacute ke sniacuteženiacute

naacutekladů na terapeutickou peacuteči a to zejmeacutena v oblasti naacutevštěv ambulantniacutech specialistů a

přidruženyacutech komplikaciacute Celkoveacute naacuteklady byly v teacuteto studii vyčiacutesleny na 308 187 Kč

I tato čaacutestka převyšuje naacutemi stanoveneacute průměrneacute naacuteklady

74

Nejlevnějšiacute a z hlediska pojišťoven nejčastěji proplaacuteceneacute je takzvaneacute standardniacute

vybaveniacute proteacutezou Standardniacute vybaveniacute bylo u RBPZP předepsaacuteno v letech 2017-2018

celkem 38 pojištěncům Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s tiacutemto

typem proteacutezy na jednoho pacienta byly stanoveny na 115 00111 Kč Z toho naacuteklady

na protetickou peacuteči byly 78 41138 Kč a naacuteklady na terapeutickou peacuteči byly stejneacute jako

u ostatniacutech typů proteacutez a to 36 58973 Kč Pomociacute naacutekladoveacute analyacutezy CUA byla

vypočtena hodnota 1 QALY na 33 33366 Kč1 QALY Tato hodnota je nejnižšiacute

ze všech rozebiacuteranyacutech typů protetickeacuteho vybaveniacute a je hluboko pod diskutovanou

maximaacutelniacute hodnotou za 1 QALY v ČR

Naacutesledujiacuteciacute tabulka zobrazuje porovnaacuteniacute celkovyacutech naacutekladů na protetickou

a terapeutickou peacuteči vynaloženyacutech za 5 let naacutesledně pak za 1 rok peacuteče a nakonec

hodnotu 1 QALY pro tři typy proteacutez proplaacutecenyacutech zdravotniacute pojišťovnou

Tabulka 4 19 Porovnaacuteniacute typů proteacutez

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Počet

proplacenyacutech

proteacutez v letech

2017-2018

38 17 2

Celkoveacute naacuteklady

za 5 let užiacutevaacuteniacute 575 15550 Kč 745 63825 Kč 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady

za rok užiacutevaacuteniacute 115 00111 Kč 149 12765 Kč 726 12765 Kč

Hodnota 1 QALY 33 33366 Kč 43 22541 Kč 210 47178 Kč

Přesto že naacuteklady na pořiacutezeniacute speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez či proteacutez

s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou vyacuterazně vyššiacute než je tomu u standardniacuteho

protetickeacuteho vybaveniacute z konzultaciacute s odborniacuteky z praxe a z rozhovorů se samotnyacutemi

pacienty je zřejmeacute že se vyplatiacute tyto vysokeacute naacuteklady vynaložit Naacuteklady na protetickou

peacuteči se kompenzujiacute sniacuteženiacutem naacutekladů na peacuteči terapeutickou kdy pacienti s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem majiacute jistějšiacute chůzi dochaacuteziacute tak je sniacuteženiacute četnosti paacutedů a tiacutem

ke sniacuteženiacute frekvence naacutevštěv u ambulantniacutech specialistů V neposledniacute řade dochaacuteziacute

i ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů na zdravotnickyacute materiaacutel potřebnyacute k ošetřeniacute vzniklyacutech

naacutesledků po paacutedu Takeacute dochaacuteziacute ke zvyacutešeniacute psychickeacute kondice kdy jistějšiacute chůze

75

a vědomiacute bdquolepšiacuteldquo proteacutezy zlepšuje celkovyacute psychickyacute stav kvalita života a dochaacuteziacute tak

k rychlejšiacutemu naacutevratu do běžneacuteho pracovniacuteho života Klesaacute tak zatiacuteženiacute staacutetu v oblasti

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Z dlouhodobeacuteho hlediska jsou tak tyto proteacutezy v konečneacutem

vyacutesledku vyacutehodneacute Tento fakt potvrzujiacute i zdravotniacute pojišťovny jejichž revizniacute leacutekaři rok

od roku začiacutenajiacute tyto typy proteacutez schvalovat staacutele častěji Je nutneacute miacutet ale staacutele

na paměti že takovaacuteto proteacuteza neniacute vhodnaacute pro každeacuteho pojištěnce Pokud by byly

předepisovaacuteny osobaacutem ktereacute nejsou fyzicky zdatneacute k jejich spraacutevneacutemu použitiacute a využitiacute

jednalo by se o vysoce finančně neefektivniacute jednaacuteniacute Na druhou stranu šetřit v oblasti

protetickeacute peacuteče za uacutečelem sniacuteženiacute naacutekladů na zdravotnictviacute na uacutekor kvality života

pacienta takeacute neniacute cesta spraacutevnyacutem směrem Je proto nutneacute při předepisovaacuteniacute

a naacutesledneacutem schvalovaacuteniacute protetickeacuteho vybaveniacute jednat s rozvahou a zvaacutežit všechny

dostupneacute faktory

Standardniacute protetickeacute vybaveniacute je možneacute zdravotniacute pojišťovnou proplatit jednou

za 24 měsiacuteců U speciaacutelniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute je to až jednou za 48 měsiacuteců

Životnost proteacutez samotnyacutech je však většinou minimaacutelně o paacuter let delšiacute Z praxe

je ovšem znaacutemo že někteřiacute pacienti žaacutedajiacute předepsaacuteniacute protetickyacutech pomůcek i v tom

přiacutepadě že pomůcku plně nevyužiacutevajiacute a je staacutele plně funkčniacute Tento fakt je ale bohužel

teacuteměř nemožneacute ovlivnit

I při zvyšujiacuteciacute se kvalitě zdravotniacute peacuteče jako takoveacute počet provedenyacutech

amputačniacutech zaacutekroků staacutele roste Neniacute tomu tak pouze v Českeacute republice ale jednaacute se

o celosvětovyacute naacuterůst Poskytovat ekonomicky vyacutehodnou terapeutickou a současně

i protetickou peacuteči o pacienty po TFA by mělo byacutet v zaacutejmu nejen zdravotniacutech

pojišťoven ale takeacute staacutetu samotneacuteho ale předevšiacutem pak jeho sociaacutelně zdravotnickeacuteho

systeacutemu V teacuteto praacuteci byla nastiacuteněna takeacute problematika dalšiacutech možnyacutech přiacutespěvků pro

pacienty po TFA Ve vyacutepočtech byl zohledněn přiacutespěvek na stupeň invalidity 3

Za jeden rok pak došlo k navyacutešeniacute naacutekladů o 400 860 Kč Z hlediska dalšiacuteho rozšiacuteřeniacute

diplomoveacute praacutece by bylo přiacutenosneacute do vyacutepočtů zohlednit dalšiacute přiacutespěvky na ktereacute maacute

pacient po TFA naacuterok Jednaacute se napřiacuteklad o přiacutespěvek na mobilitu jehož fixniacute vyacuteše byla

pro rok 2018 550Kč měsiacutec Celkoveacute naacuteklady by se pak navyacutešily o 6 600Kč rok

a o 33 000 Kč 5 let Dalšiacutem uvažovanyacutem přiacutespěvkem je přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute

pomůcku kteraacute maacute usnadnit pacientům zaacutekladniacute soběstačnost a tiacutem i hledaacuteniacute

pracovniacuteho uplatněniacute pro budouciacute zaměstnaacuteniacute Přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku byl pro

rok 2018 stanoven v maximaacutelniacute možneacute vyacuteši 350 000 Kč Vyacuteše celkovyacutech přiacutespěvků

na peacuteči pak nesmiacute přesaacutehnout 800 000 Kč v pěti po sobě jdouciacutech letech Pokud

se jednaacute o přiacutespěvek na motoroveacute vozidlo neniacute stanovena pouze maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše

přiacutespěvku kteraacute činiacute 200 000 Kč ale v tomto přiacutepadě je takeacute stanovena minimaacutelniacute

hranice kterou je čaacutestka 100 000 Kč

76

Pokud by byly ve vyacutepočtech celkovyacutech naacutekladů zohledněny maximaacutelniacute možneacute

vyacuteše všech přiznatelnyacutech přiacutespěvků naacuteklady by vzrostly teacuteměř o 957 460 Kč rok

Celkoveacute naacuteklady u jednotlivyacutech typů proteacutez by vypadaly naacutesledovně (Tabulka 4 20)

Tabulka 4 20 Celkoveacute naacuteklady na jednotliveacute typy proteacutez po přičteniacute dalšiacutech finančniacutech přiacutespěvků

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Celkoveacute naacuteklady

na 1 rok 1 072 46111 Kč 1 106 58765 Kč 1 683 58765 Kč

QALY1 rok 310 85829 Kč 320 75004 Kč 487 99642 Kč

I po přičteniacute maximaacutelniacutech možnyacutech přiacutespěvků dosažitelnyacutech pro pacienty

po TFA by všechny typy naacutemi zkoumanyacutech proteacutez za předpokladu hranice přijatelnosti

pro 1 QALY 1 000 000 000 Kč tuto hranici splňovaly Takeacute pokud bychom uvažovaly

maximaacutelniacute možnou hranici určenou naacutemi bliacutezkou Slovenskou republikou

(669 390 Kč1 QALY) tak i v tomto přiacutepadě by byly celkoveacute naacuteklady u všech typů naacutemi

zkoumanyacutech proteacutez hodnoceny jako efektivniacute Mentalitou je k při hodnoceniacute QALY

k našiacute zemi často přirovnaacutevaacutena takeacute Velkaacute Britaacutenie kteraacute maacute hranici

pro 1 QALY 20 000-30 000 pound1 QALY tedy maximaacutelniacute hranice je v přepočtu

890 700 Kč1 QALY Takeacute v tomto přiacutepadě jsou všechny proteacutezy pod maximaacutelniacute

možnou přiacutepustnou hraniciacute Chybějiacuteciacute pevně určenaacute hranice pro hodnotu 1 QALY v ČR

považuji za velkyacute nedostatek nejen teacuteto diplomoveacute praacutece Pro vyhodnoceniacute se hledajiacute

podobneacute země Českeacute republice nejen mentalitou obyvatelstva ale takeacute podobnyacutem

systeacutemem zdravotniacute peacuteče Je však na uvaacuteženiacute všech jakou zemi si pro vyhodnoceniacute

vlastniacuteho vyacutezkumu vybere Srovnaacuteniacute jednotlivyacutech studiiacute a praciacute v ČR je tak vzhledem

z tomuto faktu velice obtiacutežneacute a mohou tak vznikat bias

Tato diplomovaacute praacutece byla z důvodu nedostatku dat zpracovaacutena pouze

z předloženyacutech naacutekladů jedneacute zdravotniacute pojišťovny (Reviacuterniacute bratrskeacute pokladny) pro

dalšiacute rozšiacuteřeniacute studie většiacute přesnost vyacutesledků a globaacutelniacute pohled na naacutekladovost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče po TFA bych považovala za přiacutenosneacute rozšiacuteřit praacuteci o data

ze všech zdravotniacutech pojišťoven v ČR

77

Zaacutevěr

Ze zpracovanyacutech dat vyplyacutevaacute že ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA je ovlivněna mnoha jednotlivyacutemi faktory a takeacute ovlivňuje

kvalitu života Ačkoli problematika ohledně amputaciacute neniacute novyacutem teacutematem staacutele v ČR

nejsou dopodrobna zpracovaneacute studie o naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče Předevšiacutem v naacutekladech vynaloženyacutech na protetickou peacuteči pak hraje uacutestředniacute roli

pořizovaciacute cena proteacutez kteraacute je jak naše praacutece potvrdila u jednotlivyacutech typů velice

odlišnaacute Počet amputaciacute celosvětově stoupaacute bylo by tedy vhodneacute se teacuteto problematice

viacutece věnovat V potaz by se měla braacutet dle meacuteho naacutezoru nejen pořizovaciacute cena

protetickeacuteho vybaveniacute ale takeacute dlouhodobeacute hledisko užiacutevaacuteniacute proteacutez Jak tato praacutece

nastiacutenila TFA amputace zatěžuje totiž nejen zdravotnickyacute resort ale takeacute staacutet jako

takovyacute Do budoucna je tedy nutneacute braacutet tuto problematiku předevšiacutem z hlediska

naacutekladovosti jako celek

Ciacutelem praacutece bylo zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA na jednoho pacienta Vyacutesledkem praacutece

je potvrzeniacute že protetickaacute peacuteče o pacienty s TFA je viacutece jak jedenkraacutet naacutekladnějšiacute nežli

peacuteče terapeutickaacute Předevšiacutem pak ze zkušenostiacute z praxe je však znaacutemo že kvalitniacute

protetickaacute peacuteče a pomůcka zvyšuje celkovou kvalitu života Při vyacutepočtu naacutekladoveacute

analyacutezy CUA byly zohledněny pořizovaciacute naacuteklady třech typů proteacutez na zaacutekladě

konzultace se zdravotniacute pojišťovnou A ačkoli neniacute v ČR pevně danaacute hranice

pro 1 QALY pokud budeme uvažovat předpoklaacutedanou hranici

1 000 000 000Kč1 QALY všechny typy kolenniacutech proteacutez byly hodnoceny jako

naacutekladově efektivniacute a naacuteklady na 1 QALY se pohybovaly hluboko pod touto hraniciacute

Tato skutečnost byla potvrzena takeacute při srovnaacuteniacute se Slovenskou republikou a Velkou

Britaacuteniiacute Stěžejniacutem bodem pro dalšiacute vyacutevoj praacutece by bylo určeniacute pevneacute hranice 1 QALY

pro ČR a nastaveniacute vyhodnocovaciacute škaacutely u dotazniacuteku EQ-5D-3L pro ČR

78

Seznam literatury [1] JORDAN Robert Warner Avi MARKS a Daniel HIGMAN The cost of

major lower limb amputation a 12-year experience Prosthetics and

Orthotics International 2012 Issue 4(Vol 36) 430 - 434

[2] CRIQUI MH JK NINOMIYA a DL WINGARD Progression of

peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and

mortality J Am Coll Cardiol 2008 (52) 1736-1742

[3] KOLAacuteŘ Pavel Rehabilitace v klinickeacute praxi Praha Galeacuten c2009 ISBN

97880-7262-657-1

[4] AmputaceA co teď 2014 32 s Otto Bock ČR sro

[5] WYSS Dominik Sally LINDSAY William L CLEGHORN a Jan

ANDRYSEK Priorities in lower limb prosthetic service delivery based on

an international survey of prosthetists in low- and high-income countries

DOI

1011770309364613513824 ISBN 1011770309364613513824 Dostupneacute

takeacute z httpjournalssagepubcomdoi1011770309364613513824

[6] KAacuteLAL J K současnyacutem probleacutemům lokomoce amputovanyacutech na dolniacute

končetině Rehabilitaacutecia 2005 Roč 42 č 1 s 20-29 ISSN 0375-0922

[7] SAMUELSSON Kersti AM Outi TOumlYTAumlRI Anna-Liisa SALMINEN a

Aringse BRANDT Effects of lower limb prosthesis on activity participation

and quality of life a systematic review Prosthetics and Orthotics

International 2012 36(2) 145-158 DOI 1011770309364611432794

ISSN 0309-3646

Dostupneacute takeacute z

httpjournalssagepubcomdoi1011770309364611432794

[8] LARA-BARRIOS Carlos M Andreacutes BLANCO-ORTEGA Cesar H

GUZMAacuteN-VALDIVIA a Karla D BUSTAMANTE VALLES Literature

review and current trends on transfemoral powered prosthetics Advanced

Robotics 2017 32(2) 51-62 DOI 1010800169186420171402704 ISSN

0169-1864 Dostupneacute takeacute z

httpswwwtandfonlinecomdoifull1010800169186420171402704

[9] Časovaacute osa vybaveniacute proteacutezou In MojeProtezacz [online] [cit 2018-05-

19] Dostupneacute z httpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezouhttpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezou

11

VS Vyacuteběrovyacute soubor

VŠ Vysokaacute škola

VZP Všeobecnaacute zdravotniacute pojišťovna

WHO Světovaacute zdravotnickaacute organizace

WHOQOL World health organization quality of life (dotazniacutek)

ZŠ Zaacutekladniacute škola

ZTP Zdravotně tělesně postiženyacute

12

Uacutevod

Transfemuraacutelniacute amputace patřiacute spolu s transtibiaacutelniacute amputaciacute mezi nejčastějšiacute amputačniacute

vyacutekony provaacuteděneacute v důsledku periferniacutech vaskulačniacutech onemocněniacutech [1]

Amputace je zaacutesah nejenom do fyzickeacuteho stavu pacienta ale takeacute vyacuteznamně

ovlivňuje jeho psychickyacute stav a celkovou kvalitu života Naacuteklady na celkovou

protetickou a terapeutickou peacuteči vyacuteznamně zasahujiacute do zdrojů zdravotniacute a sociaacutelniacute peacuteče

Tyto zdroje jsou ovšem podstatně omezeneacute daacutevaacute se proto velkyacute důraz na naacutekladovou

efektivitu jednotlivyacutech uacutekonů a poskytovanyacutech služeb Nutno si uvědomit že osoby

po amputaci je nutneacute daacutele sledovat protože může dojiacutet k recidivaacutem onemocněniacute

přetěžovaacuteniacute a nevhodneacutemu rozloženiacute vaacutehy na druhou končetinu či jinyacutem dalšiacutem

komplikaciacutem U osob ktereacute prodělali amputaci kvůli onemocněniacute diabetes mellitus

dochaacuteziacute bez důkladneacute leacutečby do 4 let k amputaci na druheacute končetině Tento dalšiacute zaacutesah

vede k omezeniacute soběstačnosti sniacuteženiacute kvality života a v neposledniacute řadě ke zhoršeniacute

psychickeacuteho stavu jedinců

Ve světě existuje několik studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute naacutekladovostiacute peacuteče

po transfemuraacutelniacute amputaci Jen omezeneacute množstviacute z nich bere v potaz jak

terapeutickou peacuteči tak peacuteči protetickou V Českeacute republice se studie zabyacutevajiacuteciacute

se naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci a zaacuteroveň

kvalitou života nevyskytujiacute Zdravotniacute pojišťovny diacuteky nastaveneacute uacutehradoveacute politice

velmi zvažujiacute jakeacute finančniacute prostředky do teacuteto peacuteče uvolniacute Protetickeacute pomůcky v ČR

tak schvaluje revizniacute leacutekař zdravotniacute pojišťovny na zaacutekladě posouzeniacute zdravotniacuteho

stavu Nutno si však uvědomit že diacuteky spraacutevně zvoleneacute protetickeacute pomůcce kteraacute

umožniacute pacientovi navraacutetit se do běžneacuteho života sniacutežiacute tak stupeň jeho invalidity

a umožniacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute dojde takeacute ke sniacuteženiacute finančniacute zaacutetěže jak samotnyacutech

pojišťoven tak napřiacuteklad i sociaacutelniacute peacuteče

Teoretickaacute čaacutest praacutece se zabyacutevaacute problematikou transfemuraacutelniacute amputace protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče naacuteklady na tuto peacuteči a v neposledniacute řadě možnostmi měřeniacute kvality

života Ciacutelem praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute

naacuteročnosti kompletniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci na jednoho pacienta Diacutelčiacutem ciacutelem je zjistit efektivnost financovaacuteniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR a ziacuteskat přehled naacutekladů vynaloženyacutech

na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho člověka

13

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece

11 Terapeutickaacute peacuteče

V současneacute době neniacute ciacutelem rehabilitace po amputaci pouze obnova funkčnosti

postiženeacute končetiny ale takeacute zvyacutešeniacute kvality života Je tudiacutež důležitaacute důslednaacute a kvalitniacute

terapeutickaacute peacuteče kteraacute je vysoce naacutekladnaacute K samotneacute amputaci se však přistupuje

neniacute-li jineacute mediciacutenskeacute řešeniacute Zaacutekrok tak může veacutest ke zlepšeniacute kvality

života a celkoveacuteho zdravotniacuteho stavu [2]

Terapeutickaacute peacuteče je dlouhodobyacute komplexniacute proces jehož hlavniacutem uacutekolem

je dosaacutehnout minimalizace důsledků trvaleacuteho zdravotniacuteho poškozeniacute Terapeutickaacute peacuteče

maacute multidisciplinaacuterniacute charakter a snažiacute se o začleněniacute pacienta do společnosti [3]

V čele terapeutickeacute peacuteče u pacientů s amputaciacute stojiacute leacutekař kteryacute je zodpovědnyacute

za koordinaci leacutečby a vedeniacute rehabilitačniacuteho procesu Jeho uacutekolem je takeacute informovat

pacienta o průběhu leacutečby a dosaženyacutech vyacutesledciacutech Amputace neniacute zaacutesah pouze

do fyzickeacute straacutenky ale takeacute do psychickeacute Proto je nediacutelnou součaacutestiacute komplexniacute

rehabilitačniacute peacuteče psycholog kteryacute je pacientovi naacutepomocen vyrovnat se se vzniklou

situaciacute a zbavit ostychu z běžneacuteho života Předevšiacutem v nemocnici

nejviacutece času s pacientem traacuteviacute zdravotniacute sestra Jejiacutem uacutekolem je peacuteče

o jizvu pahyacutel bandaacutežovaacuteniacute a polohovaacuteniacute pahyacutelu [4]

Fyzioterapeutickaacute peacuteče je důležitaacute nejenom po samotneacute amputaci ale již před niacute

Pokud se jednaacute o plaacutenovanou amputaci končetiny provaacutediacute se u pacientů předoperačniacute

rehabilitace Jednaacute se předevšiacutem o zlepšeniacute fyzickeacute kondice posiacuteleniacute svalstva kolem

pletence paacutenevniacuteho a horniacutech končetin Po amputaci se fyzioterapeut snažiacute o redukci

otoku zlepšeniacute prokrveniacute tkaacuteniacute bandaacutežovaacuteniacute naacutecvik mobility

na lůžku vertikalizaci a později učiacute pacienta manipulaci a chůzi s proteacutezou [4]

K dispozici je pacientovi takeacute ergoterapeut jehož hlavniacutem ciacutelem je nejen naacutecvik

soběstačnosti ale takeacute pomůže pacientovi s naacutevrhem kompenzačniacutech pomůcek

potřebnyacutech k uacutepravě domaacutecnosti kteraacute je nezbytnaacute pro samostatnost a kvalitu

života [3]

12 Protetickaacute peacuteče

Protetickaacute peacuteče včetně zajištěniacute vhodneacute proteacutezy je zaacutesadniacute součaacutestiacute rehabilitace pro

osoby s amputaciacute dolniacutech končetin Nicmeacuteně globaacutelně však existujiacute specifickeacute probleacutemy

při poskytovaacuteniacute protetickyacutech služeb ktereacute omezujiacute vyacuteslednyacute efekt rehabilitace

14

a naacutesledně i blahobyt a sociaacutelně-ekonomickyacute stav jedinců s amputaciacute dolniacutech

končetin [5] Na počaacutetku protetickeacute peacuteče musiacute pacient absolvovat vyšetřeniacute

leacutekaře fyzioterapeuta a ortotika ndash protetika Leacutekař zjistiacute celkovyacute stav pacienta ortotik-

protetik se zajiacutemaacute předevšiacutem o celkovyacute fyzickyacute stav způsob amputace či stav

amputovaneacuteho pahyacutelu a fyzioterapeut zhodnotiacute celkovyacute fyzickyacute stav rozsahy pohybů

a schopnost mobility pacienta [4 5 6] Ciacutelem vyšetřeniacute je ziacuteskat co nejviacutece informaciacute

o pacientovi ktereacute povedou k určeniacute společneacuteho ciacutele

Složeniacute stehenniacute proteacutezy

bull Liner ndash naacutevlek na pahyacutel kteryacute ho chraacuteniacute a omezuje třeniacute s pahyacutelovyacutem

lůžkem

bull Pahyacuteloveacute lůžko ndash nejdůležitějšiacute čaacutest proteacutezy kteraacute se vyraacutebiacute na miacuteru pro

každeacuteho pacienta

bull Spojovaciacute adapteacuter

bull Kolenniacute kloub ndash vyacuterazně ovlivňuje bezpečnost chůze proto se vybiacuteraacute podle

stupně aktivity Může byacutet řiacutezeno mechanicky pneumaticky hydraulicky

Novinkou jsou bionickaacute kolena kteraacute jsou řiacutezena mikroprocesorem

bull Trubkovyacute adapteacuter

bull Proteacutezoveacute chodidlo s kosmetickyacutem krytem ndash vybiacuteraacute se podle aktivity vaacutehy

a prostřediacute ve ktereacutem se bude pacient pohybovat [4]

Protetickaacute peacuteče u transfemuraacutelniacute amputace je volena v zaacutevislosti

na schopnostech pacienta tak aby umožnila co nejvyššiacute kvalitu života Typ

proteacutezy kteryacute bude pacientovi navrhnut se odviacutejiacute od ciacutele ktereacuteho chce pacient

dosaacutehnout jeho fyzickeacuteho ale i psychickeacuteho stavu a od prostřediacute jeho bydliště

K určeniacute těchto parametrů sloužiacute tzv hodnoceniacute stupně aktivity Hodnotiacute se čtyři možneacute

stupně aktivity podle určenyacutech ciacutelů kteryacutech pacient chce a předevšiacutem je schopen

dosaacutehnout Do hodnoceniacute je zahrnut i celkovyacute zdravotniacute stav věk či psychickaacute pohoda

Prvniacute stupeň představuje chůzi v interieacuteru druhyacute stupeň omezenou chůzi v exterieacuteru při

třetiacutem stupni je pacient schopen neomezeneacute chůze v exterieacuteru a u čtvrteacuteho stupně

pacient vyžaduje proteacutezu s vyššiacutemi naacuteroky (např na sport) [4 7 8]

Samotnaacute vyacuteroba proteacutezy je složityacute a dlouhodobyacute proces (Obraacutezek 1) dochaacuteziacute

během něho k několika zkouškaacutem a proteacuteza se neustaacutele upravuje tak aby byla pro

pacienta co nejpohodlnějšiacute a splňovala potřebneacute vlastnosti nezbytneacute pro maximaacutelniacute

možnou samostatnost a jeho psychickou pohodu K prvniacutemu kontaktu s proteacutezou

dochaacuteziacute již 2-6 tyacuteden po amputaci kdy dochaacuteziacute k předepsaacuteniacute tzv prvotniacute proteacutezy

Standardizovanaacute definitivniacute proteacuteza je předepsaacutena až v době kdy je tvar pahyacutelu

15

definitivniacute U většiny pacientů to byacutevaacute mezi 4-6 měsiacutecem po amputaci Pacient maacute

ze zaacutekona naacuterok na předepsaacuteniacute 1ks proteacutezy24 měsiacuteců U specializovanyacutech proteacutez je to

pak 1ks 48 měsiacuteců Je tedy důležiteacute aby definitivniacute proteacuteza byla pacientovi vyrobena

na miacuteru

Jelikož samotnaacute proteacuteza je vysoce finančně naacuteročnaacute (cena bionickeacute proteacutezy

se pohybuje kolem 1 000 000 Kč) majiacute pojišťovny sveacute revizniacute techniky kteřiacute jsou

v kontaktu se samotnyacutem pacientem ale předevšiacutem s firmami ktereacute proteacutezy vyraacutebiacute

a zajišťujiacute jejich servis Dohliacutežiacute na jednotliveacute kalkulace provedeneacute firmami

a na jednotnost posuzovaacuteniacute klinickeacuteho stavu pro indikaci vybraneacuteho zdravotnickeacuteho

prostředku

Jak je možneacute vidět i z časoveacute osy vybaveniacute proteacutezou (Obraacutezek 1) celkovaacute doba

intenzivniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče se pohybuje v řaacutedech měsiacuteců a pokračuje

i po propuštěniacute z nemocnice a vybaveniacute definitivniacute proteacutezou formou pravidelnyacutech

půlročniacutech kontrol

Obraacutezek 1 Průběh vybaveniacute proteacutezou-časovaacute osa [9]

16

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace

Ačkoli dle UacuteZIS v posledniacutech letech stoupaacute incidence amputaciacute v oblasti

beacuterce transfemuraacutelniacute amputace je staacutele jednou z nejčastějšiacutech amputaciacute dolniacutech

končetin Jednaacute se o přetětiacute měkkyacutech tkaacuteniacutech včetně kostniacutech struktur ve stehenniacute

oblasti Mezi nejčastějšiacute přiacutečiny transfemuraacutelniacute amputace patřiacute poruchy prokrveniacute

dolniacutech končetin diabetes mellitus či komplikace diabetu tzv diabetickaacute noha

K amputaci však může dojiacutet i z traumatickyacutech přiacutečin [3]

Diabetes mellitus je chronickeacute etiopatogeneticky heterogenniacute

onemocněniacute u ktereacuteho se jako hlavniacute rys objevuje hyperglykeacutemie Diabetes

je charakterizovaacuten buďto nedostatečnyacutem uacutečinkem inzuliacutenu nebo jeho relativniacutem

nedostatkem V dnešniacute době můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocněniacute ovšem

u 95 z celkoveacuteho počtu diagnostikovanyacutech pacientů jde však o diabetes II typu [7]

Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin je porucha prokrveniacute ceacutev způsobenaacute

ucpaacuteniacutem ceacutevy aterosklerotickyacutem plaacutetem ICHDK patřiacute k chronickyacutem komplikaciacutem

diabetu kritickyacute stav se projevuje klidovyacutemi bolestmi dolniacutech končetin a může

dochaacutezet i ke kožniacutem změnaacutem K amputaciacutem dochaacuteziacute u meacuteně než 5 přiacutepadů [7]

Z informaciacute Uacutestavu zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky bylo v roce 2018

v Českeacute republice registrovaacuteno již 863 tisiacutec osob s diabetem mellitus Z toho je 427 tisiacutec

mužů a 436 tisiacutec žen UacuteZIS však uvaacutediacute že přibližně dalšiacutech 200 tisiacutec osob o daneacutem

onemocněniacute neviacute Diabetes II typu byl diagnostikovaacuten u 484 tisiacutec pacientů Invalidniacute

důchod pobiacuteraacute 108 tisiacutec osob V raacutemci EU se ČR pohybuje nad průměrnyacutem počtem

diabetiků Incidence diabetu stoupaacute (Graf 1-1) dle dostupnyacutech informaciacute celosvětově

u lidiacute se zvyšujiacuteciacutem se věkem U osob nad 65 let se vyskytuje až u 218 Dle statistik

WHO zemřelo v roce 2016 v ČR na diagnoacutezu diabetes mellitus 3 818 lidiacute Napřiacuteklad

v sousedniacutem Německu to pak bylo 24 tisiacutec či v USA počty zemřelyacutech na tuto diagnoacutezu

dosahujiacute 84 tisiacutec Celkovyacute počet zemřelyacutech s diabetem v průběhu let je vidět na grafu

(Graf 1 1)

17

Se stoupajiacuteciacutem vyacuteskytem diabetu stoupaacute takeacute počet jeho komplikaciacute Od roku

2017 se počet komplikaciacute diabetu zvyacutešil z 243 tisiacutec na 249 tisiacutec Jednou z hlavniacutech

komplikaciacute diabetu je tzv diabetickaacute noha Diabetickaacute noha tvořiacute 17 komplikaciacute

diabetu (zdroj UacuteZIS) Jednaacute se o ulceraci neboli poškozeniacute hlubokyacutech tkaacuteniacute nohy

Diabetickaacute noha je často spojena takeacute s infekciacute diabetickou retinopatiiacute angiopatiiacute

či ischemiiacute [1213] Dle zdrojů UacuteZIS došlo v roce 2013 vlivem diabetickeacute nohy

k 11 168 amputaciacutem a jejich počet v průběhu let stoupaacute lineaacuterně s počtem incidence

diabetu Diabetickaacute noha je nejčastějšiacute přiacutečinou transfemuraacutelniacute amputace a jejiacute leacutečba

je velice naacutekladnaacute Napřiacuteklad v USA se pohybuje kolem 70 tisiacutec USDosobu Do těchto

naacutekladů však neniacute zahrnuta protetickaacute peacuteče

Amputace byla v roce 2017 provedena u 9 980 osob Z toho byla u 3 364 osob

provedena amputace nad kotniacutekem (Zdroj UacuteZIS) Nemoci oběhoveacute soustavy patřiacute mezi

nejčastějšiacute přiacutečinu hospitalizace S diabetem leacutečenyacutem prostřednictviacutem inzuliacutenu bylo

hospitalizovaacuteno za rok 2017 přes 7 tisiacutec osob a průměrnaacute ošetřovaciacute doba činila 89 dnů

Průměrnyacute věk hospitalizovanyacutech byl 51 let S diabetem bez inzulinu bylo

hospitalizovaacuteno teacuteměř 11 tisiacutec osob s průměrnou dobou hospitalizace

107 dnů a průměrnyacute věk činil 68 let

0

20

40

60

80

100

120

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2014 2015 2016

Incidence DM

absolutně ženy celkem muži celkem

na 100000 obyvatel ženy na 100000 obyvatel muži na 100000 obyvatel

Graf 1-1 Incidence DM 2014-2016 (Zdroj UacuteZIS)

18

Graf 1 1 Počet zemřelyacutech na DM v čase (Zdroj UacuteZIS)

Diabetes mellitus je jednou z hlavniacutech přiacutečin nemocnosti nejen v českeacute

republice ale i ve světě Toto onemocněniacute maacute vliv nejen na zdravotniacute stav

jedinců ale takeacute na jejich ekonomickou situaci Napřiacuteklad v Itaacutelii se celkoveacute přiacutemeacute

naacuteklady na cukrovku v roce 2012 odhadujiacute na viacutece než 9 miliard EUR z nichž viacutece než

polovina naacutekladů tvořiacute naacuteklady na hospitalizaci (57 ) a zbyacutevajiacuteciacute polovina na leacuteky

(30 ) a ambulantniacute peacuteči 13 ) [39]

Prevence tohoto onemocněniacute spočiacutevaacute převaacutežně v dodržovaacuteniacute zdraveacute

životospraacutevy pohybu a tiacutem udržovaacuteniacute normaacutelniacute přiměřeneacute vaacutehy

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Počet zemřelyacutech na DM v čase

Počet Počet na 100 000 osob

19

2 Současnyacute stav problematiky

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

Kvalita života neniacute definovaacutena pouze na zaacutekladě zdravotniacuteho stavu ale zaacutevisiacute takeacute

na psychickeacutem stavu finančniacute situaci a mnoha dalšiacutech faktorech Kvalita života

souvisejiacuteciacute se zdraviacutem může byacutet hodnocena z hlediska subjektivniacuteho nebo

objektivniacuteho z pohledu pacienta leacutekaře či obecneacute populace Takeacute s niacute uacutezce souvisiacute

psychickyacute stav jedince a velkyacute vliv majiacute předevšiacutem deprese či traumatickeacute stavy

z minulosti [14]

Na Obraacutezek 2-1 jsou zobrazeny nejvyacuteznamnějšiacute studie shrnujiacuteciacute současnyacute stav

problematiky se zaměřeniacutem na kvalitu života u osob s transfemuraacutelniacute amputaciacute

[15 16 17 19 21 22 25 26] Tabulka obsahuje naacutezev studie zemi rok vydaacuteniacute počet

sledovanyacutech deacutelku sledovaacuteniacute Daacutele pak přiacutečinu amputace a způsob kteryacute byl ve studii

použit k měřeniacute

Linda Resnik a Mattehew Borgia ve sveacute studii [15] řiacutekajiacute že měřeniacute kvality

života a zlepšovaacuteniacute rehabilitačniacutech služeb pro lidi s amputaciacute by mělo byacutet prioritou

vzhledem k prevalenci a ekonomickeacutemu dopadu amputace samotneacute V uacutevahu by se však

mělo braacutet že každyacute člověk maacute sveacute bdquodobreacuteldquo a bdquošpatneacuteldquo dny Toto však měřiacuteciacute škaacutely

neberou v uacutevahu je tak proto na leacutekaři nebo přiacuteslušneacutem terapeutovi jak vyacutesledky

interpretuje Jako ideaacutelniacute spojeniacute uvaacutediacute současneacute měřeniacute fyzickeacute

vyacutekonnosti spokojenosti s proteacutezou kvality života a mobility Za přiacutenosnyacute považujiacute

dotazniacutek PEQ je však přiacuteliš dlouhyacute a bodovaacute škaacutela přiacuteliš rozsaacutehlaacute Snažili se proto zuacutežit

bodovou škaacutelu PEQ a zjednodušit ho Ve sveacute studii testovali 42 pacientů

s amputaciacute kteřiacute v posledniacutech 6 měsiacuteciacutech neabsolvovali žaacutednou rehabilitačniacute peacuteči

Testovali dva typy měřeniacute a to měřeniacute kvality života vzhledem ke zdraviacute HRQoL

a měřeniacute mobility založeneacute na vyacutekonu SF-36 Pro zhodnoceniacute klinickyacutech efektů

se provaacuteděly naacutesledujiacuteciacute testy Timed walk tests SF-36V Test-Retest Reliability

Pacienti absolvovali každyacute test dvakraacutet a pokaždeacute ho hodnotila jinaacute osoba U testů Two

Minute Walk Test se naměřeneacute hodnoty (41-93) poněkud lišiacute od dostupneacute literatury

(5690) Z vyacutesledků vyplyacutevaacute že použitiacute jednoduššiacuteho skoacutere PEQ (7 bodoveacute) neovlivniacute

spolehlivost měřeniacute a je pro pacienty přijatelnějšiacute

Jedinci u kteryacutech byla aplikovaacutena tzv OI-proteacuteza metodou osseointegrace

(přiacutemeacute upevněniacute proteacutezy ke kosti) se zabyacutevaacute studie [16] Jejiacutem ciacutelem je analyzovat

obecneacute a zdravotniacute kvality života metodou HRQoL u 18 pacientů s amputaciacute

způsobenou traumatem nebo naacutedorovyacutem onemocněniacutem Dva dotazniacuteky pacienti

vyplnily před operaciacute SF-36 a Q-TFA Po 25 letech pacienti vyplnili dotazniacuteky znovu

Ve všech čaacutestech obou dotazniacuteků byly vyacutesledky vyacuteznamně lepšiacute v porovnaacuteniacute s prvniacutem

20

měřeniacutem Z vyacutesledků HRQoL vyplyacutevaacute že pacienti s osseointegraciacute viacutece použiacutevajiacute

proteacutezu jsou viacutece mobilniacute a majiacute meacuteně probleacutemů než pacienti s běžnou amputačniacute

metodou Osseointegrace tak představuje slibnyacute pokrok v rehabilitaci u pacientů

po transfemuraacutelniacute amputaci a zvyacutešeniacute kvality jejich života

Ke stejnyacutem zaacutevěrům došla i Kerstin Hagberg [17] kteraacute srovnaacutevala

pacienty u nichž došlo k TF amputaci z jinyacutech než periferniacutech ceacutevniacutech přiacutečin Dle

hodnoceniacute HRQoL proteacutezu použiacutevalo každyacute den až 82 respondentů Velkaacute čaacutest

subjektů s běžnou proteacutezou si stěžovala na sniacuteženiacute HRQoL Šlo předevšiacutem o teplo a pot

(72 ) a podraacutežděniacute pokožky (62 ) Daacutele 48 hlaacutesilo fantomovou bolest 47

bolesti zad a 44 nepohodlneacute sezeniacute s proteacutezou ROM byl sniacutežen u běžnyacutech proteacutez

se zaacutesuvkou 1718 osob s OI-proteacutezou hlaacutesilo zvyacutešeniacute celkoveacuteho fyzickeacuteho

HRQoL lepšiacute protetickou mobilitu meacuteně probleacutemů a lepšiacute celkoveacute zdraviacute Dalšiacute

studiiacute kde je použiacutevaacute HRQoL je studie Hoog et al [18]

Jednou z velkyacutech komplikaciacute diabetu jak je již vyacuteše zmiacuteněno je diabetickaacute

noha Amputace představuje velkyacute zaacutesah do života jedince a mnoziacute si mysliacute že dojde

ke sniacuteženiacute kvality života Ulcerace však takeacute vyžaduje staacutelou peacuteči a nese s sebou velkaacute

omezeniacute Otaacutezkou zda je kvalita života většiacute u osob s amputaciacute nebo bez

amputace ale s diabetickou nohou se zabyacutevaacute Boutoile et al [19] ve sveacute studii

Stanovenyacutem měřiacutetkem pro kvalitu života mu byl dotazniacutek SF-36 S vyacutejimkou bolestiacute

nebyl ve vyacutesledciacutech mezi osobami s amputaciacute a s diabetickou nohou žaacutednyacute rozdiacutel

Průměrneacute skoacutere bylo v obou skupinaacutech vyacuterazně niacutezkeacute Tato skutečnost dokazuje silneacute

sociaacutelniacute a psychickeacute důsledky diabetickeacute nohy Kvalitu života pomociacute SF-36 hodnotiacute

takeacute studie [20 21 22 23 24]

Ciacutele rehabilitace po amputaci zahrnujiacute nejen funkčniacute obnovu ale takeacute se snažiacute

o naacutevrat na vysokou kvalitu života Studie [25] se zabyacutevaacute tiacutem ktereacute faktory jsou spojeneacute

s kvalitou života u veteraacutenů Studie se zuacutečastnily veteraacuteni z operace Iraacuteckaacute

svoboda kteraacute probiacutehala ve Vietnamu a z operace OIFOEF Autoři došli

k zaacutevěru že horšiacute celkoveacute QoL je vyacuteznamně spojeno se třemi hlavniacutemi faktory Jedniacutem

z nich je předchoziacute poraněniacute hlavy souvisejiacuteciacute s bojem

Celkem se studie zuacutečastnilo 581 osob Pro testovaacuteniacute byla použita upravenaacute verze

QoL ndash kdy respondenti odpoviacutedali na otaacutezky pouze vynikajiacuteciacute velmi

dobreacute dobreacute spravedliveacute nebo chudeacute Použit byl takeacute dotazniacutek SF-36 Z celkovyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že vaacutelečnaacute skupina z Vietnamu maacute horšiacute QoL než skupina OIFOEF

Aktuaacutelniacute směr studie naznačuje že peacuteče musiacute byacutet zaměřena na podporu

psychosociaacutelniacuteho přizpůsobeniacute veteraacutenů

S kvalitou života uacutezce souvisiacute i psychickyacute stav jedince S tiacutemto tvrzeniacutem pracuje

ve sveacute studii Asano et al [26] Ve studii odhalili sedm vyacuteznamnyacutech faktorů kteryacutemi

jsou deprese protetickaacute mobilita sociaacutelniacute podpora komorbidita probleacutemy

21

s proteacutezami věk a sociaacutelniacute aktivita ktereacute se vyacuteznamně podiacutelejiacute na celkoveacute kvalitě

života Došli tak k zaacutevěru že vyřešeniacute sveacuteho osobniacuteho života a psychickeacuteho

stavu předevšiacutem odstraněniacute deprese zlepšuje celkoveacute QoL

Jak fyzickaacute aktivita ovlivňuje kvalitu života se zaměřuje studie

s naacutezvem Physical activity and quality of life A study of a lower-limb amputee

population [27] Ciacutelem bylo ukaacutezat jakaacute fyzickaacute aktivita je nejviacutece spojena s kvalitou

života Studie použiacutevaacute dva dotazniacuteky Jedniacutem z nich je TAPES (Trinity Amputation and

Prosthetic Experience Scales) a druhyacutem je dotazniacutek Světoveacute zdravotnickeacute organizace

WHOQOLBref TAPES měřiacute atletickou funkčniacute a sociaacutelniacute oblast zatiacutemco

WHOQOL Bref se zaměřuje na fyzickou psychologickou sociaacutelniacute a environmentaacutelniacute

oblast a měřiacute individuaacutelniacute vniacutemaacuteniacute kvality života Autoři očekaacutevali shodneacute vyacutesledky

u atletickeacute a funkčniacute čaacutesti dotazniacuteku TAPES a skoacutere ve fyzickeacute oblasti WHOQOL

Určiteacute spojeniacute se zde objevilo avšak vyacutesledky nebyly tak vysokeacute jak autoři původně

zamyacutešleli

22

Obraacutezek 2-1Nejvyacuteznamnějšiacute studie [1516171921222526]

23

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute

Světovaacute zdravotnickaacute organizace zveřejnila v roce 2018 novaacute data kteraacute ukazujiacute

rostouciacute domaacuteciacute vlaacutedniacute financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče a současně klesajiacuteciacute trend externiacuteho

financovaacuteniacute V roce 2016 šlo do zdravotnictviacute 75 trilionu US$ To tvořiacute teacuteměř 10

globaacutelniacuteho HDP U zemiacute s vysokyacutemi přiacutejmy vyacutedaje na zdravotnictviacute tvořiacute průměrně

až 82 HDP a u zemiacute se středniacutemi a niacutezkyacutemi přiacutejmy kam spadaacute i Českaacute republika

je to až 63 HDP V průměru až 70 z celkovyacutech vyacutedajů na zdravotnictviacute

je věnovaacuteno na lůžkovou a ambulantniacute peacuteči 11 na preventivniacute peacuteči dalšiacute procenta

jsou pak rozdělena na leacuteky a zdravotnickeacute prostředky [41]

Celkoveacute vyacutedaje pro rok 2017 na zdravotniacute peacuteči činily v ČR 3874 miliard Kč

Tato čaacutestka odpoviacutedaacute 78 HDP Vyacutevoj celkovyacutech vyacutedajů v čase na zdravotniacute peacuteči

zobrazuje Obraacutezek 2-2 Od roku 2016 došlo k navyacutešeniacute vyacutedajů

ve zdravotnictviacute až o 71 Navyacutešeniacute vyacutedajů je daacuteno vyššiacutemi vyacutedaji staacutetniacuteho rozpočtu

a vyššiacute prostředky z veřejneacuteho zdravotniacuteho pojištěniacute [42] Českaacute republika patřiacute

ke staacutetům s dlouhodobě nižšiacutemi vyacutedaji ve vztahu k HDP V roce 2016 byla ve srovnaacuteniacute

se zeměmi EU dokonce až na 16 miacutestě tedy ve druheacute polovině Nejmenšiacute podiacutel vyacutedajů

na zdravotnictviacute k HDP mělo v roce 2016 Rumunsko Naopak u Francie a Německa

dosahoval podiacutel na HDP až na 11 Průměrneacute vyacutedaje na 1 osobu činily za rok 2017

celyacutech 36 tisiacutec Kč což je o 151 viacutece než v roce 2016 Vyacutedaje na jednu osobu v ČR

jsou vyššiacute nežli na Slovensku či v Polsku Průměr členskyacutech staacutetů EU pro rok 2016 byl

29 tisiacutec EUR na osobu [42]

Rozloženiacute finančniacutech prostředků na zdravotniacute peacuteči v Českeacute republice můžete

vidět na grafu (Graf 2-1) Z grafu vyplyacutevaacute že nejviacutece vyacutedajů na zdravotniacute peacuteči bylo

vynaloženo v lůžkoveacute peacuteči kdy v roce 2017 vyacutedaje na tuto peacuteči dosahovaly teacuteměř

152 milionů Kč Oproti roku 2016 se finančniacute prostředky plynouciacute do lůžkoveacute peacuteče

zvyacutešily o 94 milionů Kč Rehabilitačniacute peacuteče tvořila pouhyacute 7 podiacutel na celkovyacutech

vyacutedajiacutech tedy 17 milionů Kč Celkem vyacutedaje na lůžkovou a rehabilitačniacute peacuteči za obdobiacute

2010ndash2017 vzrostly o 13 Vyacutedaje na terapeutickeacute pomůcky tvořily 15 celkovyacutech

vyacutedajů na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute materiaacutel (vyacutedaje na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute

materiaacutel byly 762 mld Kč)

Ve srovnaacuteniacute se zeměmi EU Českaacute republika vynaložila 25kraacutet meacuteně finančniacutech

prostředků na leacutečebnou a rehabilitačniacute peacuteči než je evropskyacute průměr Nejviacutece finančniacutech

prostředků vynaložilo Německo a Daacutensko ndash viacutece než 2000 EUR osoba Přibližně 6

naacuterůst vyacutedajů byl hrazen od zdravotniacutech pojišťoven Naacuterůst vyacutedajů je daacuten mimo jineacute

provedenyacutemi změnami v uacutehradoveacute vyhlaacutešce a rozvojem novyacutech postupů

ve zdravotnictviacute Nejviacutece finančniacutech prostředků bylo vloženo do ambulantniacute

a rehabilitačniacute peacuteče Šlo o 794 miliard Kč tedy o 32 z celkovyacutech vyacutedajů Lůžkovaacute

rehabilitačniacute peacuteče pokryla 28 vyacutedajů V mezinaacuterodniacutem srovnaacuteniacutem podiacutelu zdravotniacutech

24

pojišťoven na zdravotniacute peacuteči Českaacute republika převyšuje průměr EU Tento stav je daacuten

předevšiacutem tiacutem že naacuteš systeacutem financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče je založen na zdrojiacutech

plynouciacutech z veřejneacuteho pojištěniacute Do financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče spadajiacute takeacute různeacute

přiacutespěvky na asistenci či dlouhodobou peacuteči Přiacutespěvek na mobilitu pro osoby

s průkazem ZTP činil v roce 2017 1 201 milionu Kč a přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku

754 milionů Kč [42] Pokud jde o nejčastějšiacute přiacutečinu transfemuraacutelniacutech amputaciacute

diabetes mellitus stejně tak jako stoupaacute incidence tohoto onemocněniacute stoupajiacute

i naacuteklady na jeho leacutečbu V roce 2016 vynaložila VZP na leacutečbu diabetu 68 milionu Kč

Jednaacute se o naacuterůst 1337 od roku 2013 Z teacuteto čaacutestky připadlo teacuteměř 4 miliardy Kč

na leacuteky na předpis 2 miliardy Kč na zdravotniacute vyacutekony a zbylaacute čaacutestka připadla

na potřebneacute zdravotnickeacute pomůcky či laacutezně [43]

Pro rok 2019 bylo resortu zdravotnictviacute přiděleno 320 miliard Kč tedy

o 20 miliard Kč viacutece než minulyacute rok K navyacutešeniacute finančniacutech prostředků dojde teacuteměř

o 5 ve všech odvětviacutech zdravotniacute peacuteče Nejviacutece financiacute bylo rozděleno pro nemocnice

a to až 95 miliardy Kč (zdroj MZČR) Celkoveacute vyacutedaje EU na resort zdravotnictviacute

dosahovaly za rok 2017 dokonce 15 bilionu EUR Až frac14 z teacuteto čaacutestky připadaacute

Německu Českaacute republika tvořiacute s celkovou čaacutestkou 126 miliard EUR 085

z celkovyacutech vyacutedajů USA vydaacute na zdravotniacute peacuteči až dvojnaacutesobek financiacute než EU

Nejviacutece přidělenyacutech peněz na 1 osobu vzhledem k HDP připadaacute ve Švyacutecarsku

(88 tisiacutec EUR) Statistiky vyacutedajů na podiacutelu HDP jsou však ovlivněneacute rozdiacutelnou

ekonomickou vyacutekonostiacute jednotlivyacutech členskyacutech zemiacute EU Lůžkovaacute a rehabilitačniacute peacuteče

je nejleacutepe financovaacutena v Řecku a Bulharsku kde je na ni vynaloženo až 23 z celkovyacutech

vyacutedajů [42]

020406080

100120140160

Leacutečebnaacutepeacuteče

Rehabilitačniacutepeacuteče

Dlouhodobaacutepeacuteče

Preventivniacutepeacuteče

Leacutečiva aostatniacutezdrav

Vyacuterobky

Laboratorniacuteslužby

Zonrazovaciacutemetody

Dopravapacientů

Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč

Vyacutedaje v roce 2017 Ročniacute průměr 2010-2017

Graf 2-1 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč (Zdroj UacuteZIS)

25

Existuje takeacute řada člaacutenků a studiiacute ktereacute se snažiacute o zhodnoceniacute současneacuteho stavu

protetickeacute peacuteče z hlediska naacutekladovosti jsou však většinou omezeneacute na jednu

zemi proto nemůžou poskytnout globaacutelniacute perspektivu [5]

Hoffmann et al [28] počiacutetal naacuteklady na protetickou peacuteči v Německu u pacientů

po amputaci s diabetem a bez diabetu Do vyacutepočtu zahrnul přiacutemeacute naacuteklady

na hospitalizaci rehabilitaci ambulantniacute peacuteči leacuteky neposkytnutiacute leacutekařskyacutech

služeb trvaleacute zdravotnickeacute vybaveniacute a dlouhodobou peacuteči Celkoveacute průměrneacute naacuteklady

rok před amputaciacute byly vyššiacute u pacientů s diabetem (24504 vs18961 EUR) Do

24 tyacutednů po amputaci se u obou zkoumanyacutech skupin naacuteklady přiměřeně zvyšovaly

U pacientů s diabetem dosahovaly 366 tisiacutec EUR Po 3 letech naacuteklady u pacientů po

amputaci s diabetem dosahovaly 1156 tisiacutec EUR a bez diabetu 928 tisiacutec EUR Až 50

z celkovyacutech naacutekladů pokryly naacuteklady na hospitalizaci Průměrnaacute deacutelka hospitalizace

u pacientů s diabetem byla 484 dnů a bez diabetu 34 dnů Denniacute naacuteklady na rehabilitaci

činily 6153 EUR u ambulantniacute peacuteče a 10383 EUR u lůžkoveacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči ve Šveacutedsku a dalšiacutech evropskyacutech

zemiacutech počiacutetal pomociacute ICU Tang et al [29] Průměrnaacute doba hospitalizace u pacientů

byla 202 dnů a na JIP pacienti straacutevili průměrně 546 hodin Rozdiacutel v celkovyacutech

naacutekladech byl značnyacute podle toho jakyacutem postupem byla amputace provedena Studie

hodnotila 3 způsoby amputace a to otevřenou revaskulizaci endovaskulaacuterniacute

revaskulizaci a přiacutemou amputaci Celkoveacute naacuteklady byly vyššiacute u otevřeneacute amputace

a přiacutemeacute amputace ve všech počiacutetanyacutech oblastech než byly naacuteklady u endovaskulaacuterniacute

revaskulizace s vyacutejimkou protetickyacutech naacutekladů AUD $ 2770

Obraacutezek 2-2 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR 2010-2017 (mld Kč podiacutel na HDP) Zdroj ČSUacute 2019

26

(endovaskulaacuterniacute) AUD $ 1658 (otevřenaacute operace) AUD 1219 (amputace) Celkoveacute

naacuteklady při amputaci se během dvou let vyšplhaly na AUD $ 91 106 Rozloženiacute naacutekladů

při hospitalizaci znaacutezorňuje Obraacutezek 2-3

V dnešniacute rozvojoveacute době se i protetika posouvaacute kupředu a nabiacuteziacute

mikroprocesorem řiacutezenaacute kolena kteraacute zvyšujiacute kvalitu života pacientům s TFA Spolu

se zvyšujiacuteciacute se kvalitou života se však zvyšujiacute i naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute Tato

skutečnost znepokojuje i plaacutetce kteřiacute začali pochybovat o hodnotě protetickeacuteho

vybaveniacute Hangsheng et al [30] se proto rozhodl porovnat naacuteklady u proteacutezy

s mechanickyacutem kolenniacutem kloubem a s kolenniacutem kloubem řiacutezenyacutem mikroprocesorem

Naacuteklady na pořiacutezeniacute mikroprocesorem řiacutezeneacuteho kolenniacuteho kloubu jsou vysokeacute dochaacuteziacute

ovšem k omezeniacute naacutevštěv u leacutekařů čiacutemž se snižujiacute naacuteklady na klinickou peacuteči Tento

fakt potvrzujiacute i vyacutesledky klinickyacutech testů provaacuteděnyacutech v průběhu studie u respondentů

82 ze 100 pacientů potvrdilo že diacuteky mikroprocesorem řiacutezeneacutemu kolenniacutemu kloubu

dochaacuteziacute k meacuteně paacutedům sniacuteženiacute vyacuteskytu osteoartroacutezy Diacuteky těmto skutečnostem nemusiacute

často navštěvovat ambulantniacute specialisty a dochaacuteziacute tak ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů

na zdravotniacute peacuteči o 36 tisiacutec USD na osoburok a nepřiacutemyacutech naacutekladů o 909 USD

na osoburok Vzhledem k technickeacute naacuteročnosti proteacutezy rostou naacuteklady na pořiacutezeniacute

a opravy až o 62 tisiacutec USD a celkoveacute naacuteklady se zvyšujiacute o 17 tisiacutec USD Po sečteniacute

přiacutemyacutech nepřiacutemyacutech a naacutekladů na opravy činila celkovaacute čaacutestka u mikroprocesorem

řiacutezeneacuteho kolene pohybovala kolem 15 tisiacutec USDrok a u mechanickeacuteho kolene

13 tisiacutec USDrok

Obraacutezek 2-3 Rozloženiacute naacutekladů na hospitalizaci [29]

27

V ideaacutelniacutem přiacutepadě je mikroprocesorem řiacutezenaacute proteacuteza o 2 tisiacutece USD dražšiacute

na osoburok než mechanickaacute Pokud se vyskytnou zdravotniacute či jineacute komplikace může

se rozdiacutel mezi proteacutezami vyšplhat na 56 tisiacutec USDrok Studie tedy potvrzuje vyššiacute

ekonomickou naacuteročnost mikroprocesorem řiacutezeneacute proteacutezy ovšem je nutneacute přihleacutednout

o omezeniacute zdravotniacutech komplikaciacute ktereacute ovlivňujiacute psychickyacute stav jedince a zvyšujiacute jeho

kvalitu života

Ekonomickaacute naacuteročnost peacuteče u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute pomociacute

indexu spotřebitelskyacutech cen (CPI) byla hodnocena ve studii [31] Do vyacutepočtu byly

zahrnuty naacuteklady souvisejiacuteciacute s počaacutetečniacute hospitalizaciacute všechny rehospitalizace naacuteklady

na lůžkovou peacuteči naacutevštěvy ambulantniacutech leacutekařů ambulantniacute fyzioterapie a ergoterapie

a naacuteklady na naacutekup a uacutedržbu protetickyacutech prostředků Naacuteklady spojeneacute s rehospitalizaciacute

a akutniacute peacutečiacute spolu s naacuteklady na počaacutetečniacute hospitalizaci po dobu dvou let byly

porovnatelneacute u pacientů s amputaciacute s pacienty kteřiacute podstoupili končetinu zachraňujiacuteciacute

zaacutekroky Pokud ale přidaacuteme naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute vzniknou mezi oběma

skupinami podstatneacute rozdiacutely 81 tisiacutec USD u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute

a 91 tisiacutec USD za pacienty leacutečeneacute amputaciacute) Projektovaneacute celoživotniacute naacuteklady

na zdravotniacute peacuteči u pacientů kteřiacute podstoupili amputaci byly třikraacutet vyššiacute než naacuteklady

u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute (509 tisiacutec USD a 163 tisiacutec USD)

Analyacutezu naacutekladů u transfemuraacutelniacute amputace hodnotiacute takeacute Hansson et al kteryacute

se ve sveacute studii zabyacutevaacute vyacutepočtem naacutekladoveacute efektivity a kvality života u pacientů

s osseintegrovanou perkutaacutenniacute proteacutezou (OI proteacuteza) a prostatickou suspenziacute

(S proteacutezou) Ve studii bylo sledovaacuteno 51 pacientů po dobu dvou let a byl vytvořen

markovův model pro odhad naacutekladů na leacutečbu Naacuteklady na celkovou peacuteči u pacientů

s OI proteacutezou v průběhu dvou let vzrostly o 83 tisiacutec EUR ovšem došlo ke zvyacutešeniacute

hodnoceneacute kvality života zatiacutemco u pacientů s S proteacutezou se v průběhu let kvalita

života snižovala tudiacutež došlo ke sniacuteženiacute naacutekladů na leacutečbu s OI proteacutezou [44]

U hodnoceniacute protetickeacute peacuteče zaležiacute předevšiacutem na zvoleneacutem druhu proteacutezy jejiacutež

cena tvořiacute velkou čaacutest celkovyacutech naacutekladů Hodnoceniacute naacutekladů a užitku u dvou

rozdiacutelnyacutech typů proteacutez (C-Leg a proteacutezy s mechanickyacutem kolenem) se zabyacutevaacute

studie [45] Studie obsahuje naacuteklady na pořiacutezeniacute uacutedržbu proteacutezy dopravu a ubytovaacuteniacute

Kvalita života byla hodnocena prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D Největšiacute rozdiacutely

v hodnoceniacute kvality života byly viděny v dimenzi mobility (p=0002) a obvykleacute aktivity

(p=0008) ve prospěch C-leg V součtu ostatniacutech dimenziacute však rozdiacutely v kvalitě života

nebyly vyacuteznamneacute (průměrnyacute rozdiacutel 0459 QALY což odpoviacutedaacute přibližně 6 ti měsiacutecům

v plneacutem zdravotniacutem stavu pro C-leg) Průměrnyacute rozdiacutel v naacutekladech byl 184 tisiacutec EUR

Hodnoty ICUR dosahovaly 40 tisiacutec EUR QALY Prahovaacute hodnota přijatelnaacute pro ICUR

je 54 tisiacutec EUR QALY U pacientů kteřiacute měli proteacutezy s mechanickyacutem kolenniacutem

kloubem se se stoupajiacuteciacutem věkem snižovaly naacuteklady zatiacutemco u pacientů se C-leg

28

se naacuteklady s rostouciacutem věkem zvyšovaly U pacientů staršiacutech 65 let byly maximaacutelniacute

přiacuterůstkoveacute naacuteklady 20 tisiacutec EUR

V posledniacutech letech resort zdravotnictviacute zaznamenaacutevaacute zvyacutešenyacute přiacuteval financiacute

Konkreacutetně v roce 2019 stoupla čaacutestka až o 20 miliard Kč Z hlediska rozloženiacute financiacute

na jednotliveacute druhy zdravotniacute peacuteče plyne nejviacutece financiacute do peacuteče lůžkoveacute a rehabilitačniacute

peacuteče ndash až 60 z celkovyacutech vyacutedajů Ve srovnaacuteniacute s evropskyacutemi zeměmi se pohybujeme

přibližně kolem poloviny listiny členskyacutech staacutetů EU V jednotlivyacutech oblastech vyacutedajů

na zdravotnictviacute v EU vklaacutedaacute nejviacutece financiacute do zdravotnictviacute Německo a Francie ndash přes

11 HDP Analyacuteza současneacuteho stavu problematiky z hlediska naacutekladovosti potvrdila

ekonomickou naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u amputace Ze zaznamenanyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že terapeutickaacute peacuteče u TFA je srovnatelnaacute s naacuteklady na peacuteči u jinyacutech

operačniacutech vyacutekonů Avšak s připočiacutetaacuteniacutem naacutekladů na protetickou peacuteči se naacuteklady u TFA

vyacuterazně zvyacutešiacute V protetickeacute peacuteči pak hraje nejvyššiacute roli typ zvoleneacute proteacutezy Celkovaacute

protetickaacute a terapeutickaacute peacuteče je teacuteměř 15kraacutet (6153 EUR 10383 EURden)

ekonomicky naacuteročnějšiacute nežli peacuteče o pacienty po rekonstrukčniacutech vyacutekonech Velkaacute

ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u TFA se však promiacutetaacute na zvyacutešeniacute

kvality života

23 Ciacutele praacutece

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je zhodnotit celkovou ekonomickou naacuteročnost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny o jednoho pacienta po transfemuraacutelniacute

amputaci Pro dosaženiacute hlavniacuteho ciacutele byly zvoleny takeacute ciacutele diacutelčiacute Těmito ciacuteli jsou

zhodnoceniacute kvality života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci analyacuteza naacutekladů

na pacienta s touto diagnoacutezou v Českeacute republice a v neposledniacute řadě zhodnoceniacute

efektivnosti financovaacuteniacute na tuto diagnoacutezu v ČR Pro zjištěniacute jednoho s diacutelčiacutech

ciacutelů kvality života byla zvolena metoda šetřeniacute pomociacute generickeacuteho dotazniacuteku 5Q-5D-

3L Tento dotazniacutek byl zvolen předevšiacutem diacuteky jeho jednoduchosti srozumitelnosti

a rychlosti provedeniacute Dotazniacutek se takeacute hojně využiacutevaacute v zemiacutech Evropskeacute unie proto lze

vyacutesledky porovnaacutevat a určit tak globaacutelniacute perspektivu Tento dotazniacutek obsahuje

5 dimenziacute a hodnocenyacute maacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute jak vyplyacutevaacute z naacutezvu

dotazniacuteku Jednotliveacute dimenze hodnotiacute fyzickou ekonomickou a sociaacutelniacute oblast života

Pro zpracovaacuteniacute ostatniacutech diacutelčiacutech ciacutelů byla zvolena spolupraacutece s protetickou firmou

Protetika Medica Praha a Zdravotniacutech pojišťoven Českeacute republiky pro zpracovaacuteniacute

celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci

29

24 Vyacutezkumneacute předpoklady

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute než

naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

30

3 Metody

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou rozepsaacuteny veškereacute metody ktereacute byly pro uacutečely

diplomoveacute praacutece použity Vybraneacute metody vyplyacutevajiacute z analyacutezy současneacuteho stavu daneacute

problematiky

31 Naacutekladoveacute analyacutezy

Metody ktereacute se použiacutevajiacute v oblasti HTA jsou tvořeny prostřednictviacutem studiiacute naacutekladů

a s nimi souvisejiacuteciacutemi hospodaacuteřskyacutemi dopady Naacutekladoveacute studie mohou obsahovat

primaacuterniacute i integračniacute zdroje dat Data tak mohou byacutet ziacuteskaacutevaacutena prostřednictviacutem

randomizovanyacutech či jinyacutech klinickyacutech studiiacute Dalšiacutem způsobem pro ziacuteskaacuteniacute dat jsou

databaacuteze v raacutemci zdravotniacute peacuteče Jednotliveacute uacutedaje o naacutekladech z různyacutech zdrojů jsou

poteacute většinou kombinovaacuteny s primaacuterniacutemi daty ziacuteskanyacutemi pomociacute klinickyacutech

či randomizovanyacutech studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute ekonomickyacutemi dopady v oblasti zdravotniacute

techniky a dopady na zdraviacute samotneacute [32]

V posledniacutech letech je zaacutejem o naacutekladoveacute analyacutezy na vzestupu Tato stoupajiacuteciacute

tendence je daacutena vlivem několika faktorů např rychle diacuteky se rozviacutejejiacuteciacutemu

zdravotnickeacutemu sektoru růstem naacutekladů na zdravotniacute peacuteči či rozvoji novyacutech

zdravotnickyacutech technologiiacute Uacutekolem naacutekladovyacutech analyacutez je nalezeniacute nejlepšiacute možneacute

technologie kteraacute je však vyacutehodnaacute i z hlediska ekonomickeacuteho a zohledňuje

i přiacutenos efekt a kvalitu daneacute technologie Pokud měřiacuteme přiacutenos a kvalitu pomociacute

ekonomickyacutech analyacutez vyacutesledkem jsou takzvaneacute vyacutestupy či efekty Naacuteklady jsou pak

vyjaacutedřeny v peněžniacutech jednotkaacutech [32]

Hodnoceniacute vyacutestupů a naacutekladů je u naacutekladovyacutech analyacutez důležitou složkou

Hodnoceniacute by mělo byacutet provaacuteděno hodnotitelem i osobou kteraacute provaacutediacute rozhodnutiacute

samotneacute Jejich pohledy se mohou lišit Naacuteklady i vyacutestupy mohou byacutet stanoveny

různyacutem způsobem Všechny způsoby ovšem musiacute dodržovat určitou metodiku Jakaacute

naacutekladovaacute analyacuteza bude pro danou oblast zvolena je odvozeno od uacutečelu

hodnoceniacute dostupnost dat popřiacutepadě dalšiacutech zdrojů Mezi hlavniacute druhy naacutekladovyacutech

analyacutez řadiacuteme naacutesledujiacuteciacute

bull Cost-of-illness analysis (COI) naacuteklady na onemocněniacute

o Vymezuje chorobu v peněžniacutech jednotkaacutech a sloužiacute ke stanoveniacute

hospodaacuteřskeacuteho dopadu daneacuteho onemocněniacute nebo stavu zahrnujiacuteciacute

naacuteklady na leacutečbu

bull Cost-minimization analysis (CM) minimalizace naacutekladů

o K použitiacute CM se přistupuje pokud jsou klinickeacute či jineacute efekty

srovnatelneacute a lišiacute se pouze naacuteklady jednotlivyacutech intervenciacute Vyacutesledkem

je pak obvykle varianta s nejnižšiacutemi naacuteklady

31

bull Cost-effectiveness analysis (CEA) analyacuteza naacutekladoveacute efektivity

o Kombinuje srovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech jednotkaacutech

a kvantitativniacutech efektů vyjaacutedřenyacutech v nepeněžniacutech jednotkaacutech

Cost-utility analysis (CUA) analyacuteza naacutekladů a užitku

bull Sloužiacute k porovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech a užitku vyjaacutedřeneacuteho pomociacute QALY QALY

je vyjaacutedřeniacute roků života v přepočtu na plnou kvalitu

života

Cost-consequence analysis analyacuteza naacutekladů a dopadů

bull Využiacutevaacute se v přiacutepadech neuacuteplnosti či nedostupnosti dat

a časoveacute tiacutesni Vyacutesledky jsou pak interpretovaacuteny

v jednotlivyacutech kategoriiacutech

bull Cost-benefit analysis (CBA) analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů

o Sloužiacute pro srovnaacuteniacute naacutekladů a přiacutenosů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech

bull Budget-impact analysis (BIA) analyacuteza dopadů na rozpočet

o Vypoviacutedaacute o tom jakyacute dopad na rozpočet bude miacutet zavedeniacute noveacute

technologie [32]

Přiacutestupy k uacutečtovaacuteniacute naacutekladů a vyacutesledky naacutekladoveacute analyacutezy se mohou v mnoha

ohledech lišit Těmito ohledy jsou napřiacuteklad volba komparaacutetora perspektiva či časovyacute

horizont analyacutezy a dalšiacute

U jakeacutekoliv analyacutezy naacutekladů jednotlivyacutech intervenciacute musiacute byacutet stanoven

konkreacutetniacute komparaacutetor Napřiacuteklad standardniacute peacuteče (staacutevajiacuteciacute ověřeneacute postupy) minimaacutelniacute

praxe nebo naopak žaacutednyacute zaacutesah Perspektivou z hlediska naacutekladovyacutech analyacutez

se rozumiacute z jakeacuteho pohledu budou jednotliveacute vyacutestupy a naacuteklady hodnoceny Jednotliveacute

pohledy se totiž mohou vyacuteznamně lišit Jednaacute se o pohled z hlediska plaacutetce zdravotniacute

peacuteče nemocnice pojišťovny atd Z analytickeacuteho hlediska je preferovaacutena

co nejširšiacute celospolečenskaacute perspektiva a identifikace veškeryacutech naacutekladů a vyacutestupu

Tako perspektiva ovšem nemusiacute byacutet vyacutehodnaacute pro danou společnost [32]

Přiacutemeacute naacuteklady představujiacute hodnotu veškereacuteho zbožiacute služeb a dalšiacutech zdrojů

spotřebovanyacutech při poskytovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče nebo naklaacutedaacuteniacute s vedlejšiacutemi uacutečinky

nebo budouciacutech důsledciacutech zdravotniacute peacuteče Nepřiacutemeacute naacuteklady někdy takeacute označovaneacute

za naacuteklady vyvolaneacute ztraacutetou produktivity zahrnujiacute naacuteklady na praacuteci ztracenou vlivem

absence předčasnyacute odchod do důchodu zhoršenou produktivitu praacutece Mezi tyto

naacuteklady řadiacuteme takeacute naacuteklady na bolest utrpeniacute a žal Tyto druhy nepřiacutemyacutech naacutekladů

jsou však špatně měřitelneacute proto se obvykle z naacutekladovyacutech analyacutez vynechaacutevajiacute [32]

32

Časovyacute horizont je důležityacutem aspektem naacutekladovyacutech studiiacute

Je logickeacute že se naacuteklady a vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute v průběhu času měniacute Proto

by měl byacutet časovyacute horizont dostatečně dlouhyacute aby zachytil jednotliveacute toky

ekonomickyacutech a zdravotnickyacutech vyacutesledků Daacutele můžou byacutet v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

použity mezniacute a průměrneacute naacuteklady Musiacute byacutet ovšem jasneacutem ktereacute naacuteklady budou v daneacute

analyacuteze použity [32]

Diskontovaacuteniacute odraacutežiacute vliv času na hodnotu naacutekladů a vyacutestupů Naacuteklady ktereacute

jsou realizovaacuteny dnes majiacute vyššiacute současnou hodnotu než naacuteklady vynaloženeacute

v budoucnu Jakyacutekoliv odhad naacutekladů a vyacutestupů použityacutech v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

sebou přinaacutešiacute určitou nejistotu Z tohoto důvodu se provaacutediacute citlivostniacute analyacuteza aby

se odhalilo do jakeacute miacutery ovlivniacute změna proměnnyacutech konečneacute vyacutestupy [32]

311 CEA-cost effectiveness analysis

Zaacutekladem metody CEA je použitiacute kriteacuteria naacutekladoveacute efektivity Pomociacute teacuteto analyacutezy

zjišťujeme naacutekladovou efektivnost na naturaacutelniacute jednotku vyacutestupu Jednou z vyacutehod teacuteto

metody je že nebere v potaz pouze peněžniacute vyjaacutedřeniacute efektů Hlavniacutem ukazatelem jak

jsme již zmiacutenily vyacuteše je kriteacuterium efektivnosti [33] Toto kriteacuterium lze sledovat

prostřednictviacutem naacutesledujiacuteciacutech ukazatelů

Naacutekladovaacute efektivnost (naacuteklady na jednotku vyacutestupů)

119862119860

119864119860lt

119862119861

119864119861

(31)

ndash současnaacute hodnota naacutekladů programu A

- současnaacute hodnota naacutekladů programu B

- naturaacutelniacute efekt programu A

- naturaacutelniacute efekt programu B

Efektivnost na peněžniacute jednotku naacutekladů

119864119860

119862119860lt

119864119861

119862119861

(32)

33

CEA takeacute umožňuje pozorovat změny efektů u dvou rozdiacutelnyacutech technologiiacute

pomociacute inkrementaacutelniacutemu zkoumaacuteniacute poměru naacutekladů a efektů Napřiacuteklad pokud je novaacute

zdravotnickaacute technologie vyacutehodnějšiacute klinicky ale jejiacute naacuteklady jsou oproti staacutevajiacuteciacute

technologii vyššiacute Neniacute proto zcela jasneacute kteraacute z technologiiacute je vyacutehodnějšiacute V tomto

rozhodovaacuteniacute napomaacutehaacute koeficient ICER [33]

ICER=∆119862

∆119864=

1198621 minus 1198620

1198641 minus 1198640

(33)

C1 ndash naacuteklady na staacutevajiacuteciacute technologii

C0-naacuteklady na novou technologii

E1 ndash efekty staacutevajiacuteciacute technologie

E0 ndash efekty noveacute technologie

ndash čaacutestka kterou je zařiacutezeniacute ochotno vložit za zlepšeniacute jednotky klinickeacuteho efektu

312 CUA ndash Cost utility analysis

Analyacuteza naacutekladů a užitku porovnaacutevaacute přiacuterůstky jednotlivyacutech vstupů a vyacutestupů Přiacuterůstky

nejsou měřeny v peněžniacutech jednotkaacutech jako je tomu u jinyacutech analyacutez nyacutebrž ve formě

užitku nebo pomociacute vyacutesledků vyjaacutedřenyacutech v časovyacutech jednotkaacutech Zatiacutemco užitek může

byacutet vyjaacutedřen pomociacute různyacutech bodovaciacutech stupnic časoveacute jednotky jsou přepočiacutetaacutevaacuteny

pomociacute vah odraacutežejiacuteciacutech miacuteru užitku podle aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu Analyacuteza

naacutekladů CUA vyžaduje vysokou validitu dat o konečnyacutech uacutečinciacutech leacutečby [33]

Přiacutenosy jsou většinou měřeny pomociacute standardizovaneacute jednotky QALY (quality

adjusted life year) Toto označeniacute představuje roky života přepočiacutetaneacute na kvalitu života

QALY udaacutevaacute velice specifickyacute vyacutestup z ktereacuteho plyne že hodnocenyacute zdravotniacute

program vyvolaacutevaacute dva různeacute efekty Prvniacutem efektem je varianta bdquožiacutet deacuteleldquo neboli uacutedaj

o tom jak zvolenaacute leacutečba prodloužiacute život pacienta Druhyacutem efektem je pak bdquožiacutet zdravějildquo

neboli miacutet vyššiacute kvalitu života (měřeno stupněm spokojenost či let zdravějšiacuteho

bytiacute) [33]

119876119860119871119884119860

119862119860gt

119876119860119871119884119861

119862119861 nebo

119875119860 ∙119876119860119871119884119860

119862119860gt

119875119861∙119876119860119871119884119861

119862119861

(34)

34

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu A

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu B

- současnaacute hodnota naacutekladů programu A

ndash současnaacute současnaacute hodnota naacutekladů programu B

ndash jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu A

- jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu B

Jelikož je CUA ojedinělyacutem přiacutekladem CBA můžeme vyjaacutedřit peněžniacute vyjaacutedřeniacute

efektu technologie pomociacute součinu Pi QALYi Diacuteky tomuto součinu můžeme vypočiacutetat

čistyacute přiacutenos daneacute technologie Jestliže je vyacuteslednyacute poměr naacutekladů a přiacutenosů většiacute než

1 je danaacute technologie přiacutenosem [34]

32 Struktura naacutekladů

Jak je již zmiacuteněno vyacuteše naacuteklady lze rozdělit na přiacutemeacute nepřiacutemeacute a nehmotneacute

Naacuteklady ktereacute jsou ve studiiacutech použity jsou odvozeny od perspektivy zvoleneacute analyacutezy

Naacuteklady přiacutemeacute jsou takoveacute naacuteklady ktereacute se přiacutemo dotyacutekajiacute daneacute intervence

u sledovaneacute technologie Tyto naacuteklady se daacutele děliacute na zdravotnickeacute a nezdravotnickeacute

Mezi zdravotnickeacute naacuteklady řadiacuteme napřiacuteklad naacuteklady na ambulantniacute

peacuteči operace zdravotnickeacute prostředky a materiaacutel daacutele pak mzdy personaacutelu

či diagnostickeacute vyšetřeniacute a farmakoterapii Do nezdravotnickyacutech přiacutemyacutech naacutekladů patřiacute

naacuteklady vynaloženeacute na transport do nemocničniacuteho zařiacutezeniacute a dalšiacute vyacutedaje pacientů

tzv out of pocket money Naacuteklady spojeneacute se ztraacutetou či sniacuteženiacutem produktivity

se označujiacute jako nepřiacutemeacute naacuteklady Ve spojeniacutem s nepřiacutemyacutemi naacuteklady se často hovořiacute

o absenteeismu a presenteeismu Do teacuteto kategorie řadiacuteme naacutesledky ktereacute odraacutežejiacute

ekonomickou situaci v důsledku nemoci zhoršeniacute psychickeacuteho stavu bolest či uacutezkost

Naacuteklady ve většině přiacutepadů podleacutehajiacute diskontniacute sazbě 3 [33]

Způsob zjišťovaacuteniacute přiacutemyacutech zdravotnickyacutech naacutekladů zaacutevisiacute na zvoleneacute

perspektivě Naacuteklady lze počiacutetat z perspektivy plaacutetce zdravotnickeacuteho

zařiacutezeniacute či samotneacuteho pacienta Pokud zvoliacuteme perspektivu plaacutetce neboli zdravotniacute

pojišťovny je nejlepšiacutem zdrojem primaacuterniacutech dat pojišťovna samotnaacute Při zvoleneacute

perspektivě z pohledu zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute je ideaacutelniacute variantou uacutečetnictviacute samotneacuteho

zařiacutezeniacute Pokud tyto informace nebudou poskytnuty lze ziacuteskat data napřiacuteklad

z dostupnyacutech databaacuteziacute (UacuteZIS) Z pohledu pacienta pak poskytuje data pacient saacutem [33]

Mezi přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady lze zařadit

bull mzdoveacute naacuteklady (leacutekařů ošetřovatelskeacuteho personaacutelu neleacutekařskeacuteho personaacutelu)

35

bull naacuteklady na leacutekařskeacute vyacutekony (např operace)

bull leacutečiveacute přiacutepravky včetně jejich aplikace

bull jednoraacutezoveacute zdravotnickeacute prostředky

bull naacuteklady na leacutekařskeacute přiacutestroje (odpisy uacutedržba naacutehradniacute diacutely spotřebniacute materiaacutel)

bull diagnostickeacute testy

bull režijniacute naacuteklady zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute [33]

Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady se zjišťujiacute přiacutemo od daneacuteho pacienta Tyto naacuteklady

nezatěžujiacute zdravotnickyacute rozpočet Pacient si je hradiacute většinou saacutem Mezi tyto naacuteklady

patřiacute napřiacuteklad doprava pacienta nebo invalidniacute důchod [33]

Nepřiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady majiacute největšiacute vyacuteznam zejmeacutena u chronickyacutech

onemocněniacute Jsou to naacuteklady spojeneacute s

bull invaliditou (Disability Costs) a předčasnyacutem odchodem do důchodu (Early

Retirement)

bull s předčasnyacutem uacutemrtiacutem (Premature Death)

bull se změnou zaměstnaacuteniacute (Worker Replacement)

bull Naacuteklady na ošetřovatelskou-neformaacutelniacute peacuteči (Informal Care)

bull Sociaacutelniacute trasnferoveacute platby (Transfer Payments TS)

bull daacutevky nemocenskeacuteho pojištěniacute invalidniacute důchody přiacutespěvky na peacuteči daacutevky

osob zdravotně postiženeacute a jineacute

Posledniacute kapitolou jsou nevyčiacuteslitelneacute naacuteklady za ktereacute lze považovat

bolest uacutenavu či uacutezkost Tyto naacuteklady se v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech často

nepoužiacutevajiacute vzhledem k jejich niacutezkeacute validitě [33]

V praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece budou naacuteklady členěny na naacuteklady spadajiacuteciacute

do protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče (Tabulka 3-1 Tabulka 3-2) Naacutesledně pak budou

vyhodnoceny celkoveacute naacuteklady na transfemuraacutelniacute amputaci

Tabulka 3-1 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP ndash protetickaacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na uacutedržbu protetickyacutech pomůcek Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Vyacuteroba a uacuteprava protetickeacuteho lůžka Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

36

Tabulka 3-2 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP-terapeutickaacute peacuteče

Naacuteklady na terapeutickou (nemocničniacute peacuteči)

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči

(fyzioterapie ergoterapie) Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Ostatniacute přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

(materiaacutel berle doprava leacuteky) Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady

33 Outcome research

Naacutekladoveacute studie porovnaacutevajiacute vyacuteši naacutekladů a přiacutenosů (klinickyacutech efektů) Klinickyacute efekt

je velice širokyacute pojem a při jeho kvantifikovaacuteniacute vyplyacutevaacute na povrch hned několik otaacutezek

Napřiacuteklad co konkreacutetně měřit jak kdo a co zvolit za přiacutenosy Pro lepšiacute přehlednost lze

vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute členit na finaacutelniacute klinickeacute efekty a průběžneacute Finaacutelniacutem

klinickyacutech efektem je tedy konečnyacute stav daneacute intervence zatiacutemco průběžnyacutem

klinickyacutech efektem je efekt vyskytujiacuteciacute se v průběhu terapie či onemocněniacute [33]

Klinickyacute efekt o kteryacute se ve studii zajiacutemaacuteme je daacuten jejiacute perspektivou a druhem

onemocněniacute Napřiacuteklad při leacutečbě rakoviny budou důležiteacute jineacute klinickeacute efekty než

u onemocněniacute kardiovaskulaacuterniacuteho aparaacutetu Ze zdravotnickeacuteho pohledu je většiacute zaacutejem

o klinickeacute efekty jako jsou uacutemrtnost chorobnost či nežaacutedouciacute uacutečinky Pro pacienta

budou prioritniacute jineacute Staacutele většiacute důraz se klade na hodnoceniacute kvality života funkčniacuteho

stavu a spokojenosti pacienta Vyacutesledky se pak použiacutevajiacute k určeniacute bezpečnosti uacutečinnosti

a efektivity zdravotnickyacutech technologiiacute [32]

Při volbě parametru přiacutenosu zaacuteležiacute předevšiacutem na intervenci vyacutezkumniacuteka kteryacute

danou analyacutezu provaacutediacute Sběr dat pro přiacutenosy probiacutehaacute prostřednictviacutem primaacuterniacutech

studiiacute jako jsou klinickeacute experimenty nebo observačniacute studie Sekundaacuterniacute data se pak

ziacuteskaacutevajiacute kombinaciacute dat z již existujiacuteciacutech zdrojů [32] Přiacutenosy lze měřit pomociacute

zaacutestupnyacutech parametrů (CRP Revmatickyacute faktor atd) klinickyacutech parametrů (vyšetřeniacute

a vyacutekon) či pomociacute kvality života

331 Kvalita života

Kvalita života je velice obsaacutehlyacute pojem jehož definice vyvolaacutevaacute mnoho otaacutezek Kvalita

života neniacute daacutena jen materiaacutelniacute složkou věci ale předevšiacutem kvalitniacute duševniacute psychickou

a ekonomickou pohodou WHO definuje kvalitu života jako naplněniacute Maslowovy

pyramidy potřeb Uspokojeniacutem těchto potřeb dochaacuteziacute k uspokojeniacute potřeb subtilnějšiacuteho

charakteru jako jsou napřiacuteklad pocit bezpečiacute jistoty a seberealizace

37

U chronickyacutech onemocněniacute se kvalita života hodnotiacute jako pomociacute čtyř sfeacuter

Prvniacute sfeacuterou je fyzickyacute stav jedince daacutele pak psychickyacute stav sociaacutelniacute a ekonomickyacute

Mezi dalšiacute vlivy ktereacute vyacuteznamně ovlivňujiacute kvalitu života řadiacuteme napřiacuteklad

věk pohlaviacute vzdělaacuteniacute rodinnou situaci či naacuteboženstviacute

Kvalitu života lze měřit pomociacute 3 přiacutestupů

bull Sociologickyacute přiacutestup

bull Psychologickyacute přiacutestup

bull Zdravotnickyacute přiacutestup

V sociologickeacutem přiacutestupu se odraacutežiacute socioekonomickeacute aspekty Kvalita života

je zde definovaacutena pojmem miacutera subjektivniacute pohody V tomto typu měřeniacute se daacutevaacute velkyacute

důraz na spojeniacute kvality života a životniacute uacuterovně Psychologickeacute metodě jsou hlavniacutem

rysem pohoda štěstiacute či smysl života Zdravotnickyacute přiacutestup zohledňuje kvalitu

života kteraacute je podmiacuteněnaacute zdraviacutem [32]

Kvalitu života ovlivňuje mnoho faktorů Payne [35] rozdělil tyto faktory

na subjektivniacute a multidimenzionaacutelniacute Definice subjektivniacuteho faktoru ovlivňujiacuteciacuteho

kvalitu života je zřejmaacute již z jeho naacutezvu Jednaacute se o subjektivniacute naacutezor daneacuteho klienta

či pacienta Každyacute jedinec totiž vniacutemaacute sveacute potřeby odlišně Multidimenzionaacutelniacute

faktory jsou pak z oblasti sociaacutelniacute ekonomickeacute existenciaacutelniacute hodnotiacute se funkčniacute

zdatnost či tělesneacute obtiacuteže

K samotneacutemu měřeniacute kvality života se nejčastěji využiacutevajiacute dotazniacuteky Dostupneacute

jsou dva typy dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute dotazniacuteky specifickeacute a generickeacute Jednotliveacute

dotazniacuteky jsou validovaneacute dle konkreacutetniacute ciacuteloveacute skupiny Je proto nutneacute dbaacutet na použitiacute

pro naacutes co možnaacute nejvhodnějšiacuteho dotazniacuteku Dotazniacuteky jsou členěneacute do samostatnyacutech

dimenziacute (např zvlaacutedaacuteniacute běžnyacutech aktivit či vyacuteskyt uacutezkosti a deprese) Při použitiacute

dotazniacuteku musiacute byacutet braacuten zřetel na jazyk ve ktereacutem je dotazniacutek poklaacutedaacuten vztah k daneacute

problematice a multidisciplinaacuterniacute charakter Vzhledem k daneacute oblasti je vhodneacute zvolit

i spraacutevnou formu a deacutelku dotazniacuteku [32]

Generickeacute dotazniacuteky hodnotiacute celkovyacute stav pacienta a nejsou specifikovaneacute na

konkreacutetniacute onemocněniacute Mezi nejčastěji použiacutevaneacute generickeacute dotazniacuteky řadiacuteme EQ-5D

(EuroQoL) SF-6D SF-36 Specifickeacute dotazniacuteky jsou použiacutevaneacute pro určiteacute onemocněniacute

a majiacute velice konkreacutetniacute charakter

Vizuaacutelniacute analogovaacute škaacutela (VAS)

Jeden z nejjednoduššiacutech principů kteryacutem lze měřit kvalitu života na stupnici od

0-1 Toto měřeniacute je velice subjektivniacute zaacuteležiacute na vniacutemaacuteniacute daneacuteho jedince VAS může byacutet

znaacutezorněna pomociacute smajliacuteků nebo může byacutet popsaacutena slovně Pacient je vyzvaacuten

k popsaacuteniacute aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu na stupnici od 0 do10 Může byacutet použita

samostatně nebo v kombinaci jako otaacutezka v dotazniacuteku

38

332 QALY

QALY neboli quality adjusted life years se v průběhu let stalo standardem pro měřeniacute

klinickeacuteho vyacutestupu Jeden QALY je definovaacuten jako rok života v plneacutem zdraviacute Tedy bez

přiacutetomnosti onemocněniacute Stejnou hodnotu pak budou miacutet dva roky života v polovičniacute

kvalitě Grafickeacute vyjaacutedřeniacute QALY zobrazuje Obraacutezek 3-1 Pokud při měřeniacute klinickyacutech

vyacutestupů použiacutevaacuteme QALY bude miacutet pro naacutes většiacute přiacutenos technologie s vyššiacute hodnotou

QALY Koncept QALY se využiacutevaacute zejmeacutena u technologiiacute kde se proliacutenaacute viacutece

dimenziacute [33]

Pro vyacutepočet QALY je důležiteacute si stanovit dobu v určiteacute kvalitě života Doba

se pak vynaacutesobiacute s kvalitou života a daacutele se sečtou vyacutesledky za jednotlivaacute obdobiacute Pro

ziacuteskaacuteniacute kvality života ve formě čiacutesla se nejčastěji využiacutevaacute generickyacutech a specifickyacutech

Obraacutezek 3-1 Grafickeacute zobrazeniacute QALY [32]

39

dotazniacuteků V Evropě se nejviacutece využiacutevaacute dotazniacutek EQ-5D zatiacutemco v USA nebo takeacute

v Německu se využiacutevaacute spiacuteše dotazniacuteku SF36 Dotazniacuteky se lišiacute počtem otaacutezek

a jednotlivyacutech dimenziacute vyacutesledky jsou však zaměnitelneacute

EQ-5D

Jednaacute se o typ dotazniacuteku řiacutezeneacuteho společnostiacute EuroQoL Dotazniacutek popisuje již

naacutemi zmiacuteněnou kvalitu života souvisejiacuteciacute se zdraviacutem a je využit pro hodnoceniacute mnoha

leacutečebnyacutech postupů Tento dokument je znaacutem svou jednoduchostiacute a rychlostiacute Sklaacutedaacute

se ze dvou čaacutestiacute z nichž jedna čaacutest je popisnaacute a druhaacute je hodnoceniacute pomociacute

tzv EQ VAS

Popisnaacute čaacutest dotazniacuteku obsahuje 5 otaacutezek na ktereacute je možno odpovědět

prostřednictviacutem třiacute nebo pěti odpovědiacute (existujiacute dvě verze dotazniacuteku) Pacienti

odpoviacutedajiacute na otaacutezky z těchto okruhů

bull Pohyblivost

bull Sebeobsluha

bull Obvyklaacute činnost

bull Bolestobtiacuteže

bull Uacutezkostdeprese [40]

Při verzi dotazniacuteku EQ-5D-3L vybiacuteraacute pacient ze třiacute možnyacutech odpovědiacute

Hodnotiacute zda nemaacute v konkreacutetniacute dotazovaneacute oblasti žaacutedneacute obtiacuteže oblast mu činiacute určiteacute

obtiacuteže nebo velkeacute obtiacuteže Celkem je tedy možno rozeznaacutevat 35 tedy 243 možnyacutech

stavů K rozhodnutiacute pacienta jakeacute mu danaacute oblast shledaacutevaacute obtiacuteže je přiřazeno

jednociferneacute čiacuteslo Vyacutesledkem pacientova stavu po zhodnoceniacute všech pěti dimenziacute

je tedy pěticiferneacute čiacuteslo Mohlo by se zdaacutet že je možnyacutech odpovědiacute maacutelo ovšem pro

pacienty je tento typ dotazniacuteku přijatelnějšiacute než jeho rozšiacuteřenaacute verze EQ-5D-5L kde

pacient vybiacuteraacute až z 3125 stavů tedy z pěti možnyacutech odpovědiacute (žaacutedneacute lehkeacute a středniacute

potiacuteže viacutece potiacutežiacute extreacutemniacute potiacuteže) Existuje ještě třetiacute verze dotazniacuteku EQ-5D-Y kteraacute

se však využiacutevaacute pouze u dětiacute [40] Přiděleniacute vah jednotlivyacutem hodnotaacutem neniacute pro Českou

republiku definovaneacute Využiacutevaacute se proto škaacutel Velkeacute Britaacutenie kde se vaacutehy přidělujiacute

pomociacute naacutestroje Time trade off (TTO)

Druhou nezbytnou čaacutestiacute tohoto dotazniacuteku je EQ VAS Pacient hodnotiacute vlastniacute zdraviacute

na vertikaacutelniacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutele kteraacute odraacutežiacute vlastniacute uacutesudek pacienta (0 odpoviacutedaacute

stupni nejhoršiacute a 100 ndash nejlepšiacute) [40]

40

SF-36

Z vyhodnoceniacute současneacuteho stavu daneacute problematiky vyplyacutevaacute že v oblasti

amputaciacute je nejviacutece využiacutevaacuteno praacutevě generickeacuteho dotazniacuteku Short form 36 (SF-36)

Dotazniacutek obsahuje 36 otaacutezek diacuteky kteryacutem dokaacuteže kvantifikovat kvalitu života jako

celek Jednotliveacute otaacutezky jsou rozděleny do 8 dimenziacute Dotazniacutek SF-36 takeacute obsahuje

jednu individuaacutelniacute otaacutezku Diacuteky tomuto rozděleniacute je možneacute obsaacutehnout celkovyacute

zdravotniacute stav pacienta

Dotazniacutek obsahuje tyto dimenze

bull limitace ve společenskyacutech aktivitaacutech

bull limitace ve fyzickeacute aktivitě z důvodů zdravotniacutech

bull limitace v běžnyacutech aktivitaacutech z důvodu fyzickeacuteho zdraviacute

bull tělesnaacute bolest

bull duševniacute zdraviacute

bull limitace z důvodů citovyacutech

bull vitalita

bull obecnyacute pocit zdraviacute [36]

Všechny otaacutezky v jednotlivyacutech dimenziacutech jsou ohodnoceny a vyacutesledky jsou v každeacute

dimenzi převedeny na škaacutelu od 0-100 Kde 0 je interpretovaacutena jako špatnyacute zdravotniacute

stav a 100 naopak dobryacute Pokud skoacutere dosaacutehne 50 bodů znamenaacute to že vyacutesledky jsou

pod hladinou obecneacute populace Niacutezkeacute skoacutere poukazuje na chronickeacute onemocněniacute

a špatnyacute zdravotniacute stav Takto ziacuteskaacuteme ohodnoceniacute všech osmi dimenziacute Celkovyacute stav

respondenta je popisovaacuten osmi hodnotami [36]

Dotazniacutek je hodnocen mezi populaciacute velice kladně předevšiacutem diacuteky jeho

jednoduchosti stručnosti a rychlosti Celkově je pak označovaacuten za velice

validniacute spolehlivyacute a ke zdravotniacutemu i psychickeacutemu stavu respondenta citlivyacute Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute však nelze porovnat a nejsou založeny na individuaacutelniacute preferenci

Nemohou tak byacutet použity pro generovaacuteniacute QALY

Z SF-36 byl však vyvinut dotazniacutek SF-6D Tento dotazniacutek jak již z naacutezvu vyplyacutevaacute

disponuje šesti dimenzemi Jednotliveacute dimenze majiacute různeacute uacuterovně V dotazniacuteku SF-6D

jsou dimenze členěny naacutesledovně

bull tělesneacute funkce

bull omezeniacute kvůli zdraviacute

bull společenskeacute funkce

bull bolest

bull duševniacute zdraviacute

41

bull vitalita [32]

Dotazniacutek obsahuje 18 000 možnostiacute zdravotniacuteho stavu a je založen

na individuaacutelniacutech preferenciacutech Diacuteky těmto vlastnostem lze dotazniacutek SF-6D použiacutet

pro generovaacuteniacute QALY

333 Alternativniacute outcomes

Společně s QALY existujiacute takeacute jineacute miacutery pro hodnoceniacute kvality života K nejznaacutemějšiacutem

řadiacuteme dotazniacutek DALY neboli disability adjusted life years Jeden DALY je považovaacuten

za jeden ztracenyacute rok života v plneacutem zdraviacute Součet DALY v raacutemci populace nebo

daneacuteho onemocněniacute lze považovat za měřeniacute rozdiacutelů současneacuteho (v nemoci) stavu

a ideaacutelniacute zdravotniacute situace daneacute populace Vyacutepočet DALY pro konkreacutetniacute chorobu nebo

zdravotniacute stav lze proveacutest jako součet jednotlivyacutech roků života ztracenyacutech (YLL)

v důsledku předčasneacuteho uacutemrtiacute a let ztracenyacutech v důsledku zdravotniacuteho postiženiacute (YLD)

DALY je považovaacuten za doplněk QALY [37]

Daacutele můžeme využiacutet vyacutepočet pro ziacuteskaneacute roky života pomociacute LYG-life year

gained Tato metoda daacutevaacute většiacute vaacutehu mladeacute populaci protože zaacutechrana diacutetěte přinese

viacutece roků zdraveacuteho života nežli zaacutechrana stareacuteho člověka [38]

Vedle QALY může byacutet takeacute použito HYE-healthy years equivalen či dotazniacutek

SAVE-saved young life equivalen

34 Sběr dat

Pro splněniacute ciacutelů diplomoveacute praacutece bylo potřeba zjistit jakaacute kvalita života je přisuzovaacutena

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Kvalita života byla zjišťovaacutena prostřednictviacutem

generickeacuteho dotazniacuteku společnosti EuroQol EQ-5D V předloženeacute diplomoveacute praacuteci je

použita takzvanaacute 3L verze tohoto dotazniacuteku Jak napoviacutedaacute naacutezev zvoleneacute verze pacienti

měly možnost vybiacuterat ze třiacute možnyacutech odpovědiacute na jednotliveacute otaacutezky

Skupina pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci byla vybraacutena prostřednictviacutem

zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute republice a daacutele pomociacute kontaktů firmy Protetica

Medika Praha Celkem bylo kontaktovaacuteno 20 zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute

republice Zdravotnickaacute zařiacutezeniacute byla kontaktovaacutena pomociacute emailů nebo osobně Data

byla sbiacuteraacutena v průběhu roků 2018-2019 Z oslovenyacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute se

pacienti s transfemuraacutelniacute amputaciacute (viacutece než 1) vyskytovali na Rehabilitačniacute klinice

Malvazinky Z tohoto zařiacutezeniacute bylo ziacuteskaacuteno celkem sedm dotazniacuteků Dalšiacutech 21

dotazniacuteků pak bylo vyplněno s bdquoamputaacuteřildquo z ostatniacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute po celeacute

Českeacute republice Celkově se ve skupině pacientů s prodělanou transfemuraacutelniacute amputaciacute

42

vyskytovalo 28 osob Dotazniacuteky byly vyplněny vždy osobně pod mou kontrolou nebo

kontrolou edukovaneacuteho fyzioterapeuta Pacientům byl předaacuten k vyplněniacute samotnyacute

dotazniacutek EQ-5D-3L a daacutele pak rozšiřujiacuteciacute otaacutezky tyacutekajiacuteciacute se pohlaviacute věkoveacuteho skupiny

a dosaženeacuteho vzdělaacuteniacute Jelikož byly všechny dotazniacuteky vyplňovaacuteny pod mou osobniacute

kontrolou nebylo nutneacute některyacute z dotazniacuteků vyloučit pro neuacuteplnost Předklaacutedaneacute

dotazniacuteky byly zcela anonymniacute

Pro ziacuteskaacuteniacute dat k vyacutepočtu naacutekladoveacute analyacutezy jsem kontaktovala Zdravotniacute

pojišťovny v Českeacute republice Kontaktovaacuteno bylo všech 7 hlavniacutech Zdravotniacutech

pojišťoven Potřebnaacute data poskytly praacutevě dvě zdravotniacute pojišťovny ndash Reviacuterniacute bratrskaacute

pokladna zdravotniacute pojišťovna a Zaměstnaneckaacute pojišťovna Škoda Po zhodnoceniacute

předloženyacutech dat byla na vyacutepočet celkovyacutech naacutekladů navaacutezaacutena spolupraacutece s Reviacuterniacute

bratrskou pokladnou zdravotniacute pojišťovnou Naacuteklady byly vyčiacutesleny za dobu 5 let

43

4 Vyacutesledky

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L

V naacutesledujiacuteciacutech kapitolaacutech budou popsaacuteny vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute o kvalitě

života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci Dotazniacutekoveacute šetřeniacute bylo provaacuteděno

prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D-3L společnosti EuroQol Nejprve budou zhodnoceny

doplňujiacuteciacute otaacutezky ktereacute byly respondentům položeny před samotnyacutem dotazniacutekem

Jednalo se o otaacutezky mapujiacuteciacute demografickeacute informace a to přesně pohlaviacute respondenta

zařazeniacute do věkoveacute skupiny a nejvyššiacute dosaženeacute vzdělaacuteniacute Tyto otaacutezky byly zvoleny

jako důkaz rovnoměrneacuteho rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru Dotazniacuteky byly položeny

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Jednotliveacute dimenze budou zhodnoceny pomociacute

EQ-5D Index Calculator Pro porovnaacuteniacute jednotlivyacutech vyacutesledků byla vytvořena

statistickaacute analyacuteza prostřednictviacutem programu STATISTICA copy

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů

Pro rovnoměrneacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru bylo vyžadovaacuteno aby naacuteš

soubor obsahoval data od lidiacute ze všech věkovyacutech skupin Pro naše uacutečely zhodnoceniacute

kvality života jsem stanovila tyto věkoveacute skupiny

bull 0-24 let

bull 25-34 let

bull 35-44 let

bull 45-54 let

bull 55-64 let

bull 65-74 let

bull 75 +

Vyacutezkumnyacute soubor tedy skupina osob s amputaciacute obsahoval 28 respondentů

Nejčastěji byla zastoupena věkovaacute skupina 75+ let což odpoviacutedaacute statistickyacutem

informaciacutem Se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zvyšuje vyacuteskyt komplikaciacute jednotlivyacutech

onemocněniacute zhoršuje se kvalita prokrveniacute tkaacuteniacute v těle a dochaacuteziacute tak k častějšiacutem

radikaacutelniacutem řešeniacutem ndash amputaciacutem Tento trend takeacute potvrzuje naacuteš vyacutezkumnyacute soubor

(Graf 4-1) Do teacuteto skupiny spadalo celkem 11 respondentů tedy 393 z celkoveacuteho

vyacutezkumneacuteho souboru Časteacute zastoupeniacute měla takeacute věkovaacute skupina 65-74 let a

55 až 64 let kde dotazniacutek zodpovědělo vždy 5 respondentů Naopak věkovaacute skupina

25 -34 let neobsahuje žaacutedneacuteho respondenta Ostatniacute věkoveacute skupiny jsou zastoupeny

v rozmeziacute od dvou do třech respondentů

44

Průměrnyacute věk respondentů dosahoval u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

6404 let Minimaacutelniacute věk byl u dotazovaneacute skupiny 22 let a maximaacutelniacute 80 let Dalšiacute

statistickeacute uacutedaje zobrazuje Tabulka 4-1

Tabulka 4-1 Statistickeacute uacutedaje vyacutezkumneacuteho souboru

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 6404 685 22 80 1590

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute

Zastoupeniacute pohlaviacute v našem statistickeacutem souboru přibližně odpoviacutedaacute zastoupeniacute pohlaviacute

v ČR kdy v roce 2017 miacuterně převažovaly ženy (celkem 51 ) Z celkoveacuteho počtu 28

osob bylo v našem vyacutezkumneacutem souboru shodně 14 žen a 14 mužů (Graf 4-2)

3

0

2 2

5 5

11

0

2

4

6

8

10

12

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

Po

čet

Věk respondentů

Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

Graf 4-1 Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

45

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute

Z grafu zobrazeneacuteho niacuteže můžeme pozorovat že ve sledovaneacute skupině převažuje

středoškolskeacute vzdělaacuteniacute nebo vzdělaacuteniacute zakončeneacute vyacuteučniacutem listem

Konkreacutetně ve vyacutezkumneacutem souboru (Graf 4-3) se jednaacute celkem o 643 z celkoveacuteho

počtu 28 dotazovanyacutech Celkem 8 respondentů dosaacutehlo vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute

a 5 vzdělaacuteniacute zaacutekladniacuteho Dle grafu takeacute vidiacuteme že se stoupajiacuteciacutem věkem roste počet

respondentů kteřiacute dosaacutehli pouze zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute To může byacutet daacuteno napřiacuteklad

dobovyacutemi poměry a nastaveniacutem systeacutemu Vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute takeacute nedosaacutehli

respondenti spadajiacuteciacute do nejmladšiacute skupiny našeho vyacutezkumneacuteho souboru Průměrně

dosahuje zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute 179 respondentů středoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute nebo

vyacuteučniacuteho listu 643 dotazovanyacutech a vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute 286 dotazovanyacutech

Graf 4-2 Rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle pohlaviacute

Graf 4-3 Vzdělaacuteniacute v zaacutevislosti na věku

3

2 2

1

4

33

1

4

1

4

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

Po

čet

resp

on

den

tů

Věk

Vzdělaacuteniacute

SŠ

VŠ

ZŠ

Muži CELKEM 14

Ženy CELKEM 14

Pohlaviacute

Muži CELKEM Ženy CELKEM

46

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost

V naacutesledujiacuteciacute čaacutesti respondenti hodnotili svoji pohyblivost nebo konkreacutetněji chůzi Měli

na vyacuteběr ze třiacute možnyacutech odpovědiacute Čiacuteslo 1 ndash značiacute odpověď bdquochůze mi nečiniacute žaacutedneacute

obtiacuteželdquo čiacuteslo 2 ndash bdquomaacutem určiteacute obtiacuteže s chůziacuteldquo a čiacuteslo 3 ndash jsem upoutaacutena

na lůžko invalidniacute voziacutek Toto čiacuteselneacute zhodnoceniacute je zobrazeno i v naacutesledujiacuteciacutech

grafech Z vyacutesledků lze tvrdit že na tuto dimenzi maacute vliv faktor věku Ve skupině

75+ let označilo odpověď čiacuteslo 3 přesně 2941 dotazovanyacutech což je o 20

viacutece než ve skupině 65-74 let Odpověď čiacuteslo 1 tedy nemaacutem žaacutedneacute potiacuteže

s pohyblivostiacute se v teacuteto dimenzi teacuteměř neobjevuje pouze ve věkoveacute skupině 55-64 let ji

zvolilo 25 respondentů skupině 65-74 let 3636 respondentů a ve věkoveacute skupině

75+ let 1176 respondentů Tyto zaacutevěry jsou očekaacutevaneacute jelikož obecně platiacute že

se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zhoršuje celkovaacute fyzickaacute kondice

Dimenze pohyblivost byla hodnocena takeacute v zaacutevislosti na pohlaviacute Na grafu

(Graf 4-4) lze vidět že u obou skupin u mužů i u žen byla nejviacutece v teacuteto oblasti volena

odpověď čiacuteslo 2 Odpověď jedna byla u žen zvolena čtyřmi respondentkami a odpověď

tři praacutevě třemi U mužskeacute populace nebyla odpověď jedna zvolena ani jednou

a extreacutemniacute probleacutem s pohyblivostiacute označilo pět respondentů

Graf 4-4 Zhodnoceniacute dimenze pohyblivost v zaacutevislosti na pohlaviacute

4

9

7

5

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze pohyblivost

1

2

3

47

Četnost odpovědiacute se však takeacute zvyšuje se zvyšujiacuteciacutem se věkem a největšiacute naacuterůst

zaznamenaacutevaacute v rozmeziacute od 34 let do 64 let U sledovaneacute skupiny byl takeacute zjištěn

průměr směrodatnaacute odchylka a dalšiacute statistickeacute hodnoty ktereacute jsou zobrazeny v tabulce

Tabulka 4-2

Tabulka 4-2 Statistickeacute hodnoty dimenze pohyblivost

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha

V dimenzi sebeobsluha měli respondenti takeacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute ve

kteryacutech hodnotili jak obtiacutežnaacute je pro ně peacuteče o sebe Odpověď čiacuteslo jedna zněla bdquos peacutečiacute

o sebe nemaacutem žaacutedneacute potiacuteželdquo odpověď 2- bdquomytiacute či obleacutekaacuteniacute mi činiacute určiteacute obtiacuteželdquo

a odpověď 3 respondenti volili pokud nebyli schopni se sami umyacutet či obleacutect

V teacuteto oblasti se vyskytovaly všeobecně nižšiacute hodnoty odpovědiacute zejmeacutena

odpovědi se vyskytovaly odpovědi 1 a 2 (Graf 4-5) Odpověď čiacuteslo 3 zvolili ve

vyacutezkumneacutem souboru pouze 3 respondenti a to ve věkoveacute skupině 35-44 let 55-64 let

a 75+ let Nejčastěji byla přiacutetomna odpověď čiacuteslo 2 a to u 607 respondentů

Průměrnaacute hodnota v teacuteto dimenzi byla 182 a směrodatnaacute odchylka 064

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 214 2 1 3 064

Graf 4-5 Vyacutesledky dimenze sebeobsluha

3

5

11

6

3

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze sebeobsluha

1

2

3

48

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost

Dimenziacute obvyklaacute činnost se hodnotila předevšiacutem problematika v oblasti

praacutece domaacuteciacutech praciacute studiu volneacuteho času či rodinneacute činnosti Opět měli respondenti

možnost odpovědět zda jim obvyklaacute činnost dělaacute žaacutedneacute určiteacute či extreacutemniacute potiacuteže

Takeacute v teacuteto dimenzi se nejčastěji objevovaly odpovědi 1 a 2 podobně jako

v dimenzi sebeobsluha To můžeme pozorovat na grafu niacuteže (Graf 4-6) Tyto dvě

dimenze jsou si velice podobneacute to může byacutet daacuteno zejmeacutena tiacutem že probleacutemy v těchto

oblastiacute pochaacuteziacute ze stejnyacutech zdravotniacutech komplikaciacute Průměr je v teacuteto dimenzi stanoven

na 153 a směrodatnaacute odchylka dosahuje hodnot 056 Odpověď 1 a 2 zvolil teacuteměř

stejnyacute počet dotazovanyacutech a to 14 a 13 dotazovanyacutech tedy viacutece jak 95 dotazovanyacutech

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže

Při hodnoceniacute bolesti vykazovala zkoumanaacute skupina nejhoršiacutech vyacutesledků (Graf 4-7)

Nejvyššiacute naacuterůst byl zaznamenaacutem ve věkovyacutech skupinaacutech 55-64 let a s přibyacutevajiacuteciacutem

věkem stoupal počet odpovědiacute 2 a 3 Celkem 20 respondentů zvolilo odpověď čiacuteslo

2 tedy že ciacutetiacute zaacutevažnou bolest či obtiacuteže Nejviacutece teacuteto odpovědiacute zaznamenala věkovaacute

skupina 75+ let Odpověď čiacuteslo 3 tedy extreacutemniacute bolest či obtiacuteže se začala objevovat od

věkoveacute skupiny 55-64 let Celkem odpověď 3 zvolili 3 muži a 5 žen Na tabulce niacuteže

(Tabulka 4-3) můžeme pozorovat srovnaacuteniacute průměru směrodatneacute odchylky a dalšiacutech

statistickyacutech hodnot v teacuteto dimenzi Průměr dosahoval nejvyššiacutech hodnot ze všech

hodnocenyacutech dimenziacute a to 228 a směrodatnaacute odchylka byla 045

Graf 4-6 Vyacutesledky dimenze obvyklaacute činnost (pohlaviacute)

6

8

7

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze obvyklaacute činnost

1

2

3

49

Tabulka 4-3 Statistickeacute hodnoty dimenze bolestobtiacuteže

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 228 2 2 3 045

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese

Dimenze uacutezkostdeprese vykazovala stejně jako dimenze bolest horšiacutech vyacutesledků

Z hlediska rozloženiacute jednotlivyacutech odpovědiacute (1- nejsem uacutezkostnyacute ani depresivniacute 2- jsem

středně uacutezkostnyacute či depresivniacute 3- jsem extreacutemně uacutezkostnyacute či depresivniacute) byla tako

dimenze velmi rozmanitaacute Ve vyacutezkumneacutem souboru označilo odpověď 1- nejsem

uacutezkostnyacute ani depresivniacute celkem 10 respondentů z 28 Odpověď čiacuteslo 2 označilo

17 respondentů Nejviacutece byla tato odpověď volena ve věkoveacute kategorii 55-64 let

a 75+ let V kategorii 75+ let tuto odpověď volilo celkem 25 respondentů Odpověď

3- maacutem extreacutemniacute uacutezkost či deprese se vyskytovala u jednoho přiacutepadu a to ve věkoveacute

skupině 55-64 let

Dimenze uacutezkostdeprese byla hodnocena z pohledu rozloženiacute odpovědiacute mezi

muže a ženy Rozloženiacute odpovědiacute bylo poměrně symetrickeacute Odpověď 3 označila pouze

jedna žena Podobneacute rozloženiacute bylo i v odpovědi čiacuteslo 2 kde tuto odpověď zvolilo 9 žen

a 8 mužů (Graf 4-8)

Graf 4-7 Vyacutesledky dimenze bolest (pohlaviacute)

11

9

3

5

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Pče

t re

spo

nd

entů

M-muž Ž-žena

Dimenze bolestobtiacuteže

2

3

50

419 EQ-5D-3L VAS

V naacutesledujiacuteciacutem grafu (Graf 4-9) lze pozorovat průměrneacute hodnoty VAS-tedy zdravotniacuteho

stavu Jednaacute se o pocit jak se zdravotně ciacutetili respondenti praacutevě k okamžik vyplňovaacuteniacute

dotazniacuteku Dotazovaniacute mohly svůj aktuaacutelniacute zdravotniacute stav ohodnotit na stupnici od

0 do 100 kdy čiacuteslo 100 představovalo nejlepšiacute možnyacute zdravotniacute stav a čiacuteslo 0 nejhoršiacute

možnyacute Průměrneacute hodnoty VAS se pohybovaly v rozmeziacute 74 až 82 Nejlepšiacute zdravotniacute

stav pak označovala skupina 0-24 let a 35-44 let kdy průměrneacute VAS dosahovalo 8250

a nejhoršiacute zdravotniacute stav označila skupina 45-54 let a to pouze 65

Překvapivyacutem vyacutesledkem pak byla skupina 75+ let kteraacute dosahovala celkem

vysokeacuteho skoacutere v obou sledovanyacutech skupinaacutech a to 710 Tento vyacutesledek je nad

průměrnyacutem skoacutere všech věkovyacutech skupin ktereacute dosahovalo hodnot 6302

Graf 4-8 Vyacutesledky dimenze uacutezkostdeprese (pohlaviacute)

6

4

8

9

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze uacutezkostdeprese

1

2

3

51

Naacutesledujiacuteciacute tabulky (Tabulka 4-4 Tabulka 4-5) ukazujiacute vyacutepočet VAS skoacutere

v jednotlivyacutech dimenziacutech dotazniacuteku EQ-5D-3L Vyacutepočet indexu byl proveden pomociacute

Crosswalk Index Value Calculator Jednotliveacute tabulky jsou rozděleny na muže a ženy

Dimenze 1 značiacute pohyblivost dimenze 2-sebeobsluhu dimenze 3-obvykou

činnost dimenze 4-bolestobtiacuteže a dimenze 5-uacutezkostdeprese

Tabulka 4-4 VAS skoacutere MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

VAS

Skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 060

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 024

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 039

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 024

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 027

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 069

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 025

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 050

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 050

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 027

2 2 2 2 2 75+ let 22222 076

2 2 2 2 2 75+ let 22222 069

3 2 1 2 2 75+ let 32122 027

2 2 1 3 1 75+ let 22131 057

Průměr 045

Graf 4-9Průměrneacute hodnoty VAS v zaacutevislosti na věkoveacute skupině

8167

0

825

65

75

6671

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

VA

S

Věk respondentů

Průměrneacute VAS

52

Tabulka 4-5 VAS skoacutere ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status VAS

skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 077

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 067

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 027

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 030

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 030

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 050

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 021

2 1 1 2 2 75+ let 21122 050

3 2 2 3 2 75+ let 32232 013

3 2 1 2 1 75+ let 32121 063

2 1 1 2 2 75+ let 21122 009

3 3 1 3 1 75+ let 33131 063

1 2 2 3 2 75+ let 12232 020

2 2 2 3 2 75+ let 22232 069

Průměr 042

Hodnota VAS převedena na skoacutere EuroQol dosahuje teacuteměř stejnyacutech průměrnyacutech

hodnot u mužů i u žen Nejvyššiacute průměrneacute hodnoty vykazujiacute ženy ve věkoveacute skupině 0-

25 let a 35-44 let a to 077 a 067 Nejvyššiacute skoacutere může dosahovat hodnoty 100

Obdobneacute hodnoty byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute skupině 75+ let kdy průměrneacute

VAS skoacutere bylo 057 Nejnižšiacute hodnoty pak byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute

skupině 45-54 let Průměrneacute VAS bylo 025 Ženy měly nejnižšiacute skoacutere ve věkoveacute

skupině 55-64 let a to 028 Celkoveacute průměrneacute VAS skoacutere pro muže dosahovalo 045

a u žen 042 Všechny vyacuteše popsaneacute hodnoty lze vidět na grafu niacuteže (Graf 4-10)

53

4110 EQ-5D-3L Index value

V tabulce (Tabulka 4 1) a naacutesledneacutem krabicoveacutem grafu je znaacutezorněn Index naacutemi

zvoleneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru Index value je počiacutetaacuten pomociacute Euroqol Value Index

Calculator pro Velkou Britaacutenii U celkoveacuteho počtu 28 respondentů vyacuteběroveacuteho souboru

bylo průměrneacute Index value 028 s mediaacutenem 018 Minimum dosahovalo -026

a maximum 073 Směrodatnaacute odchylka vyacuteběroveacuteho souboru byla 032 Tyto hodnoty

lze pozorovat i na krabicoveacutem grafu niacuteže Index value u mužů byl stejně jako VAS

skoacutere miacuterně vyššiacute Průměrneacute Index value mužů bylo 030 a žen 028 Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute a naacutesledneacute Index value rozděleneacute na muže a ženy zobrazuje

Tabulka 4 2 a Tabulka 4 3

Tabulka 4 1 Index value

Skupina

respondentů

Počet Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 28 028 018 -026 073 032

V zaacutevislosti na pohlaviacute dosahovaly nejvyššiacute kvality života podle Index value muži

ve věkoveacute skupině 45-54 let Toto skoacutere dosahovalo hodnot 052 Nejvyššiacute kvalitu

života označily ženy ve věkoveacute skupině 65-74 let 063 a naopak nejnižšiacute skoacutere měly

ženy ve věkoveacute skupině 55-64 let a to 004 a muži ve stejneacute věkoveacute skupině a to -005

Graf 4-10 VAS skoacutere dle pohlaviacute

077

067

028034

041042 039

025

048

039

057

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

VA

S sk

oacutere

Věk

Průměrneacute VAS skoacutere (pohlaviacute věk)

VAS ŽENY

VAS MUŽI

54

Tabulka 4 2 Index value MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 062

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 007

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 019

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 073

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 052

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 011

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 000

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 -026

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 073

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 009

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

3 2 1 2 2 75+ let 32122 004 Průměr 030

Graf 4-11Index value

55

Tabulka 4 3 Index value ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 020

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 017

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 066

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 004

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 069

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 062

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 059

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 2 2 3 2 75+ let 32232 -026

3 2 1 2 1 75+ let 32121 011

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 3 1 3 1 75+ let 33131 -026

1 2 2 3 2 75+ let 12232 005

2 2 2 3 2 75+ let 22232 -002

Průměr 028

42 QALY

Po vyhodnoceniacute generickyacutech dotazniacuteků EQ-5D-3L u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

pomociacute EQ-5D-3L Crosswalk Index Value Calculator od společnosti EuroQol byl

ziacuteskaacuten EQ-5D index (Index value) Jelikož pro Českou republiku neniacute znaacutem převodniacute

model tohoto indexu a VAS skoacutere použila jsem na doporučeniacute pro vyhodnoceniacute dat

podobnyacute systeacutem jako v ČR tedy vyacutepočetniacute model pro Velkou Britaacutenii V naacutesledujiacuteciacute

tabulce (Tabulka 4 4) jsou zobrazeny průměrneacute hodnoty obou sledovanyacutech skoacutere

Tabulka 4 4 Souhrnnaacute tabulka Index value a VAS skoacutere

Index value Muži 030

Index value Ženy 028

Index value Muži + Ženy 029

VAS Ženy 042

VAS Muži 045

VAS Muži + Ženy 045

56

Ze ziacuteskaneacuteho indexu lze naacutesobkem naacutemi sledovaneacuteho obdobiacute tedy 5 ti let ziacuteskat

hodnotu QALY pro danou kategorii pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute QALY je tedy

vypočiacutetaacuteno naacutesledujiacuteciacutem vzorcem

QALY= Index value 5 let (41)

Vyhodnoceniacute pro Index value je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-12)

U mužskeacute populace byla při hodnotě Index value ziacuteskaacutena hodnota QALY při době

sledovaacuteniacute 5 let 15 QALY

V přiacutepadě populace ženskeacute byla ziacuteskaacutena hodnota QALY za dobu sledovaacuteniacute 5 let

14 QALY

U mužskeacute i ženskeacute populace současně při hodnotě Index value 029 a době sledovaacuteniacute

5 let byla ziacuteskaacutena hodnota QALY 145 QALY

Hodnotu QALY lze takeacute ziacuteskat pomociacute kvantitativniacuteho vyjaacutedřeniacute preferenciacute

jednotlivyacutech pacientů pomociacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutely tedy VAS skoacutere kteraacute je

součaacutestiacute předklaacutedaneacuteho dotazniacuteku EQ-5D-3L Pacienti pomociacute niacute hodnotiacute svůj aktuaacutelniacute

zdravotniacute stav v době vyplňovaacuteniacute dotazniacuteku Hodnotu QALY pak ziacuteskaacuteme naacutesledujiacuteciacutem

vzorcem

QALY Muži52

QALY Ženy48

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-12 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value ndash muži a ženy

57

QALY=VAS skoacutere + počet sledovanyacutech let (42)

Vyhodnoceniacute pro VAS skoacutere je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-13)

Při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla hodnota QALY u mužskeacute populace 545 QALY

U ženskeacute populace dosahovala hodnota QALY pro VAS skoacutere 042 a době použiacutevaacuteniacute 5

let 542 QALY

Při spojeniacute mužskeacute a ženskeacute populace dosahovala hodnota VAS skoacutere 045 a hodnota

QALY při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla stanovena na 545 QALY

43 Naacuteklady

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou vypočteny naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči u

pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci v Českeacute republice na jednoho člověka Naacutesledně

pak bude zhodnocena efektivnost financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR Pro

vyacutepočet naacutekladů na protetickou i terapeutickou peacuteči byla zvolena perspektiva plaacutetce

tedy zdravotniacutech pojišťoven a to z toho důvodu že pro zhodnoceniacute naacutekladoveacute

efektivity je dle sect15 odst 8 zaacutekona o veřejneacutem zdravotniacutem pojištěniacute přiacutepustnaacute pouze

tato perspektiva Zvoleneacute naacuteklady musiacute byacutet relevantniacute pro danou diagnoacutezu jednaacute se o

přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady Data o naacutekladech na protetickou a terapeutickou peacuteči byly

501499

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-13 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

58

ziacuteskaacuteny ve spolupraacuteci s RBP zdravotniacute pojišťovnou a Zaměstnaneckou pojišťovnou

škoda vyčiacutesleneacute za dobu 5 let

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Do naacutekladů na terapeutickou peacuteči byly zahrnuty naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči naacuteklady

na pooperačniacute peacuteči a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady za dobu 5 let (Tabulka 3-2) Mezi

naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči jsou zahrnuty veškereacute naacuteklady na předoperačniacute

vyšetřeniacute naacuteklady na operaci a použityacute materiaacutel Systeacutem naacutekladů je počiacutetaacuten pomociacute

jednotlivyacutech vyacutekonů u pacientů s TFA podle systeacutemu DRG Do naacutekladů na pooperačniacute

peacuteči byly braacuteny v potaz naacuteklady na fyzioterapii ergoterapii naacuteslednou

rehabilitaci ošetřeniacute a dalšiacute Mezi ostatniacute naacuteklady byly započiacutetaacuteny berle invalidniacute

voziacutek leacuteky doprava a potřebnyacute použityacute materiaacutel

V naacutesledujiacuteciacute tabulce (Tabulka 4 5) jsou znaacutezorněny naacuteklady na terapeutickou

peacuteči po TFA poskytnuteacute RBPZP Během let 2014-2019 byl proveden zaacutekrok TFA

u 726 pojištěnců Naacuteklady na hospitalizaci za pětileteacute obdobiacute činily 13 137 90573 Kč

tedy 13 z celkovyacutech naacutekladů ktereacute pojišťovna za 5 let vynaložila na terapeutickou

peacuteči o TFA 5 ti leteacute naacuteklady na jednoho pojištěnce činily 137 6261 Kč Naacuteklady za

1 rok peacuteče tedy činily 27 525 Kč

Tabulka 4 5 Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou peacuteči po dobu 5 let RBPZP

Počet amputaciacute v letech 2014-2018 726

Naacuteklady na hospitalizaci celkem za 5 let 46 042 1141 Kč

Naacuteklady pooperačniacute peacuteči celkem za 5 let 61 853 23254 Kč

Ostatniacute naacuteklady celkem za 5 let 24 925 3901 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 182 9486 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za rok 36 58973 Kč

59

Rozloženiacute celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči dle naacutemi předem určeneacuteho

rozděleniacute je možniacute vidět na grafu niacuteže (Graf 4-14) Největšiacute procento z celkovyacutech

naacutekladů tvořiacute naacuteklady na naacuteslednou pooperačniacute peacuteči tedy na fyzioterapie ergoterapie a

podobneacute služby ndash 46 Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči kam spadajiacute i naacuteklady na

operaci tvořily 35 a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady tvořiacute 19 z celkovyacutech naacutekladů na

terapeutickou peacuteči o jednoho pacienta po TFA

Celkovaacute cena na terapeutickou peacuteči je ovlivněna přiacutečinou amputace naacuteslednyacutemi

komplikacemi u jednotlivyacutech pacientů a v neposledniacute řadě takeacute věkem pacientů Každyacute

pacient vyžaduje individuaacutelniacute přiacutestup jineacute rehabilitačniacute pomůcky a jineacute množstviacute

materiaacutelu Celkovaacute čaacutestka na jednoho pacienta tak byla vypočiacutetaacutena jako průměr

jednotlivyacutech naacutekladů na diagnoacutezy a dělena počtem pojištěnců absolvujiacuteciacutech vyacutekon TFA

Pro ukaacutezku uvaacutediacutem dvě rozdiacutelneacute diagnoacutezy a to diagnoacutezu R02 ndash gangreacutena a diagnoacutezu

I70 ndash Ateroskleroacuteza Celkoveacute naacuteklady za jeden rok na jednoho pojištěnce s diagnoacutezou

R02 činily 17 4827 Kč což je vyacuterazně meacuteně než spočiacutetanyacute průměr Naopak naacuteklady

na pojištěnce s přiacutečinou amputace ateroskleroacutezou činily na jeden rok 42 69367 Kč tedy

viacutece než průměr Vyacutepis vykazovanyacutech koacutedů a k nim přiřazenyacutech čaacutestek u obou diagnoacutez

zobrazuje Tabulka 4 6

35

46

19

Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči na 1 pacienta za 5 let

Celkem hospitalizačniacute peacuteče Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči Ostatniacute naacuteklady

Graf 4-14 Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči 2014-2019 (Zdroj ZBPZP)

60

Tabulka 4 6Naacuteklady na terapeutickou peacuteči R02 a I7020 (zdroj ZBPZP)

Celkem R02

(Gangreacutena)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 2 300 00502 OD typ 02

78022 235 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

Laboratoř 3 311 Laboratoř

78820 174 zajištěniacute dyacutechaciacutech cest

78121 425 Kapnometrie

66851 4 389 amputace dlouheacute kosti

78115 3 685 anestezie s řiacutezenou ventilace

00557 OD 26 600 00557 OD typ 57

00724 OD 31 702 00724 OD typ 24

21001(2) 384 21221 LTV

21225 156 21225 LTV

21415 644 21415 RHB

21413 312 21413 RHB

00558 OD 10 900 00558 OD typ 58

ATB 2 1965

CELKEM za 5 let 87 4135

CELKEM za rok 17 4827

Celkem I7020

(Ateroskleroacuteza)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 8 596 00502 OD typ 02

78022 59472 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

89131 8208 89131 RTG hrudniacuteku

Laboratoř 3 0375 Laboratoř

9225 8496 kanylace CŽK

78115 11 44364 anestezie s řiacutezenou vent

78140 8 34496 anestezie u pac S ASA 3E

78820 42244 zajištěniacute dyacutechcest

78121 1 31924 amputace dlouheacute kosti

66851 70 61212 amputace dlouheacute kosti

00502 OD 8 99546 00502 OD typ 02

00555 OD 28 01792 00555 OD typ 55

00724 OD 1 10336 00724 OD typ 24

Laboratoř 6 79954 Laboratoř

21001(2) 48498 kineziologickeacute vyšetřeniacute

21225 2724 LTV

21717 1 2636 indiv LTV

21413 58056 RHB

21415 1 23192 RHB

00501 OD typ 1 25 58712

odb 925 13 30896 ošdomaacuteciacute peacutečiacute

inv Voziacutek 2 994

Doprava 7 06548

ATB 2 64393

ERY +Plas 4 6265

CELKEM za 5 let 213 46835

CELKEM za rok 42 69367

61

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou z pohledu zdravotniacutech pojišťoven velice specifickaacute

oblast Stejně tak jako u terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje vyacuteši naacutekladů napřiacuteklad přiacutečina

amputace či věk a fyzickyacute stav pacientů U protetickeacute peacuteče je vyacuteše naacutekladů nejviacutece

ovlivněna druhem proteacutezy kteraacute je pacientovi poskytnuta Proces ziacuteskaacutevaacuteniacute proteacutezy

a určeniacute jakaacute proteacuteza je pro pacienta nejhodnějšiacute je bliacuteže popsaacuten v kapitole 12 Celkoveacute

naacuteklady tak budou vyčiacutesleny jako průměr naacutekladů na protetickou peacuteči na jednoho

pacienta

Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute pojišťovnou byly naacuteklady na protetickou

peacuteči rozděleny naacutesledovně naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy naacuteklady na uacutedržbu protetickeacuteho

vybaveniacute po dobu 5 let naacuteklady na zhotoveniacute protetickeacuteho lůžka a naacuteklady na uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka Veškereacute naacuteklady jsou stejně jako u terapeutickeacute peacuteče vyčiacutesleny

za dobu 5 let

Zdravotniacute pojišťovny akceptujiacute proplaacuteceniacute protetickyacutech pomůcek pouze

do určiteacute finančniacute čaacutestky v zaacutevislosti praacutevě na stupni aktivity schvaacutelenyacutem revizniacutem

leacutekařem Každyacute pojištěnec maacute naacuterok na takzvaneacute bdquoprvovybaveniacuteldquo v maximaacutelniacute možneacute

vyacuteši 70 000 Kč Zdravotniacute pojišťovna takeacute stanovuje vyacuterobcům proteacutez maximaacutelniacute

možnyacute čas pro vyacuterobu protetickeacute pomůcky (64 hod u proteacutez DK se standardniacutem

vybaveniacutem a 39 hod pro pahyacuteloveacute lůžko) a smluvně je takeacute danaacute maximaacutelniacute hodinovaacute

sazba

Pro naacuteš vyacutepočet naacutekladů na protetickou peacuteči byla použita data poskytnutaacute RBP

zdravotniacute pojišťovnou Tabulka 4 7 zobrazuje průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

vyčiacutesleneacute na jednoho pojištěnce za dobu 1 rok a naacutesledně 5 let Celkovaacute protetickaacute peacuteče

na jednoho pojištěnce byla stanovena na 392 20690 Kč 5 let Za jeden rok naacuteklady

na tuto peacuteči dosahujiacute čaacutestky 78 41138 Kč

V obdobiacute 2014-2019 byla proteacuteza dolniacute končetiny vydaacutena celkem 218kraacutet Počet

provedenyacutech amputaciacute u pojištěnců je daleko vyššiacute (celkem 726) Protetickeacute vybaveniacute

však odmiacutetne přibližně každyacute 10tyacute člověk s amputaciacute a u některyacutech pacientů

je pro jejich špatnyacute zdravotniacute stav a nedostatečnou fyzickou siacutelu volen rovnou invalidniacute

voziacutek

62

Tabulka 4 7 Naacuteklady na protetickou peacuteči-standardniacute vybaveniacute

Počet vydanyacutech proteacutez v letech 2014-2019 218

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy za 5 let 291 51724 Kč

Průměrneacute naacuteklady na uacutedržbu proteacutezy za 5 let 73 000 Kč

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute a uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka za 5 let 27 68966 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za rok 78 41138 Kč

V naacutesledujiacuteciacutech dvou tabulkaacutech jsou možneacute vidět rozdiacutely v konečnyacutech naacutekladech

dle typu použiacutevaneacute proteacutezy Prvniacute proteacuteza je speciaacutelniacute proteacuteza s bionickyacutem kloubem

a druhyacute typ proteacutezy je standardniacute stehenniacute proteacuteza kteraacute je pojišťovnami proplaacutecena

nejčastěji Tabulka (Tabulka 4 8Tabulka 4 9) pak obsahuje vyacutekazovyacute koacuted čaacutestku

za danyacute komponent a celkovou čaacutestku pro tento typ proteacutezy Čaacutestky vychaacutezejiacute

z reaacutelnyacutech dat RBPZP

Tabulka 4 8 Naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

Koacuted Čaacutestka

0136233 bionickyacute kloub 620 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 47 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 17 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 689 53793 Kč

63

Tabulka 4 9 Naacuteklady na speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu

Koacuted Čaacutestka

0011538 stehenniacute proteacuteza standardniacute vybaveniacute 80 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 22 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 5 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 112 53793 Kč

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Z analyacutezy současneacuteho stavu problematiky protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče kteraacute byla

provedena zejmeacutena formou studiiacute ze zahraničiacute bylo zjištěno že protetickaacute peacuteče

vyacuteznamně navyšuje celkoveacute naacuteklady vynaloženeacute na celkovou peacuteči o pacienty

po transfemuraacutelniacute amputaci Celkovaacute peacuteče by se pak měla zvyacutešit až 15kraacutet oproti peacuteči

o pacienty kteřiacute absolvovali jineacute chirurgickeacute zaacutekroky Jak je tomu v našem přiacutepadě

zobrazuje Tabulka 4 10 Naacuteklady na jednoho pacienta za 1 rok sahajiacute do vyacuteše

115 00111 Kč Naacuteklady na protetickou peacuteči vynaloženeacute na jednoho pacienta za 1 rok

jsou teacuteměř dvakraacutet vyššiacute než naacuteklady na peacuteči terapeutickou a tvořiacute viacutece jak 68

z celkovyacutech naacutekladů (Graf 4-15) stejně tak jako tomu bylo v zahraničniacutech studiiacutech

64

Tabulka 4 10 Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA na jednoho pacienta-standardniacute vybaveniacute

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 115 00111 Kč

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči o pacienta

po transfemuraacutelniacute amputaci DK se speciaacutelniacute proteacutezou s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

32

68

Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA

Naacuteklady na terapeutickou peacuteči Naacuteklady na protetickou peacuteči

Graf 4-15 Rozloženiacute naacutekladů na protetickou a terapeutickou peacuteči v

65

(Tabulka 4 11) jsou vyacuterazně vyššiacute než celkoveacute průměrneacute naacuteklady se standardniacutem

protetickyacutem vybaveniacutem Naacuteklady na bionickyacute kloub na jednoho pacienta za 1 rok jsou

až 726 127 65 Kč

Tabulka 4 11 Celkoveacute naacuteklady s binomickyacutem protetickyacutem vybaveniacutem

Naacuteklady bionickyacute kolenniacute kloub Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 3 447 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 689 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 726 12765 Kč

Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacutem typu protetickeacuteho vybaveniacute na jednoho pacienta

za 5 let dosahujiacute vyacuteše 745 63825 Kč za 5 let a 149 12765 Kč za rok (Tabulka 4 12)

Tabulka 4 12 Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacute stehenniacute proteacuteze

Naacuteklady na speciaacutelniacute proteacutezu Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 562 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 112 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 149 12765 Kč

66

44 CUA

Ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute naacuteročnosti kompletniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho

pacienta Jak již bylo řečeno v předešlyacutech kapitolaacutech naacuteklady na protetickou

a terapeutickou peacuteči jsou ovlivněny mnoha faktory proto byly zvoleny vždy průměrneacute

naacuteklady z obou oblastiacute Jednotliveacute naacuteklady byly vyčiacutesleny za leacuteta 2014-2019 Vyacutepočet

analyacutezy CUA proběhl z pohledu plaacutetce zdravotniacute peacuteče tedy zdravotniacutech pojišťoven

Přepočet naacutekladů na 1 QALY byl proveden naacutesledovně

CUA=119862119890119897119896119900119907eacute 119899aacute119896119897119886119889119910 119899119886 1 119901119886119888119894119890119899119905119886

119885iacute119904119896119886119899eacute 119876119860119871119884= 119862119890119899119886 119911119886 1 119903119900119896 ž119894119907119900119905119886 119907119890 100 119896119907119886119897119894119905ě (43)

CUA=120783120783120787 120782120782120783120783120783 119818č

345= 33 33366 119870č (44)

Přesto že vyacutepočet naacutekladů a přiacutenosů je celosvětově podporovaacuten již několik

let v ČR neexistuje pevně stanovena hranice pro 1 QALY Staacutele se hovořiacute o čaacutestce

kolem 1 000 000 000 Kč1QALY přesně tato hranice však stanovena neniacute Jinak tomu

je však napřiacuteklad na Slovensku kde je stanovena hranice maximaacutelně

18 000 až 26 500euro1QALY či v Anglii kde QALY může dosahovat hodnot

20 000 až 30 000 pound1QALY [46] Naacutesledujiacuteciacute Tabulka 4 13Tabulka 4 13 vyhodnocuje

naacutekladovou analyacutezu CUA při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute Naacutemi stanovena

čaacutestka 33 33366 Kč1QALY je celkově hluboko pod předpoklaacutedanou hraniciacute pro ČR

Pokud tuto čaacutestku srovnaacuteme s hraniciacute pro 1 QALY stanovenou naacutem bliacutezkeacute Slovenskeacute

republice tedy pro spodniacute hranici 18 000euro (369 720 Kč) je čaacutestka za protetickou

a terapeutickou peacuteči staacutele hluboko pod touto hraniciacute Financovaacuteniacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče o pacienty po TFA je tedy hodnoceno jako velice efektivniacute

Potvrzuje se tak naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza čiacuteslo 3

Tabulka 4 13 Vyčiacutesleniacute QALY na 1 rok při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 115 00111 Kč

QALY1 rok 33 33366 Kč

67

Naacutekladovaacute analyacuteza CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub je stejně jako z jinyacutech

vyacutepočtech vyacuterazně vyššiacute než u průměrnyacutech naacutekladů Hodnota 1 QALY u bionickeacuteho

kolenniacuteho kloubu byla vypočteny na 210 47178 Kč 1 QALY (Tabulka 4 14) I po

zohledněniacute naacutekladů na invaliditu se hodnota 1 QALY pohybuje pod předpoklaacutedanou

hraniciacute pro ČR tedy trojnaacutesobkem HDP

Tabulka 4 14 CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 726 12765 Kč

QALY1 rok 210 47178 Kč

Analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů pro speciaacutelniacute protetickeacute vybaveniacute určila hodnotu

jednoho QALY na 43 22541 Kč 1 QALY (Tabulka 4 15) Pro speciaacutelniacute typ

protetickeacuteho vybaveniacute je hodnota QALY nižšiacute než u proteacutezy s binomickyacutem kolenniacutem

kloubem a zaacuteroveň nižšiacute než u standardniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute

Tabulka 4 15 CUA pro speciaacutelniacute typ stehenniacute proteacutezy

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 149 12765 Kč

QALY1 rok 43 22541 Kč

68

Transfemuraacutelniacute amputace ovlivňuje pacienta takeacute ze straacutenky pracovniacute Zda

je pacient takzvaně pracovně schopnyacute je v kompetenci posouzeniacute Českeacute spraacutevy

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Pokud leacutekaři posudkoveacute služby ČSSZ uznajiacute pacientovi naacuterok

na invalidniacute důchod může se jedna o invaliditu 12 či 3 stupně Stupeň invalidity a tedy

i vyacuteši invalidniacuteho důchodu ovlivňuje napřiacuteklad přiacutečina amputace stav ve ktereacutem se

nachaacuteziacute amputovanyacute pahyacutel fyzickaacute vyacutekonnost druh protetickeacute pomůcky přidruženaacute

onemocněniacute nebo napřiacuteklad jakou praacuteci vykonaacuteval před zaacutekrokem

Invalidniacute důchod se sklaacutedaacute ze zaacutekladniacute vyacuteměry kteraacute je pro všechny stejnaacute

a daacutele procentniacute vyacuteměry důchodu kteraacute zaacutevisiacute na odvodech na důchodoveacute pojištěniacute

a ziacuteskaneacute době pojištěniacute Daacutele se takeacute zohledňuje bdquodopočtenaacute dobaldquo což je doba od

vzniku naacuteroku na invalidniacute důchod do dosaženiacute důchodoveacuteho věku Zaacutekladniacute vyacuteměra

činila v roce 2018 3 270 Kč a vyacuteše procentniacute vyacuteměry činiacute za každyacute celyacute rok pojištěniacute

05 vyacutepočtoveacuteho zaacutekladu pro 1 stupeň invalidity 075 pro 2 stupeň a 15 pro

3 stupeň (zdroj ČSSZ) Maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše invalidniacuteho důchodu při době pojištěniacute

50 let pro rok 2018 by byla naacutesledujiacuteciacute

bull 33 405 Kč pro 3 stupeň invalidity

bull 18 053 Kč pro 2 stupeň invalidity

bull 12 935 Kč pro 1 stupeň invalidity

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 16) zohledňuje v celkovyacutech naacutekladech takeacute

maximaacutelniacute možnou vyacuteši invalidity 3 stupně Hodnota 1 QALY by pak byla

56 58060 Kč 1 QALY

Tabulka 4 16 Hodnota 1QALY pro invaliditu 3 stupně

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 976 01550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 195 20310 Kč

QALY1 rok 56 58060 Kč

69

Daacutele lze při transfemuraacutelniacute amputaci žaacutedat napřiacuteklad na přiacutespěvek na pomůcku

pro sebeobsluhu přiacutespěvek na pořiacutezeniacute motoroveacuteho vozidla či přiacutespěvek na mobilitu

a dalšiacute zvlaacuteštniacute pomůcky Tyto přiacutespěvky nejsou v teacuteto praacuteci zohledněny

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute

než naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 17) ukazuje že naacuteklady na terapeutickou peacuteči

dosahujiacute vyacuteše 36 58973 Kč zatiacutemco naacuteklady na protetickou peacuteči činiacute až 78 41138 Kč

na jednoho pacienta za 1 rok Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou tak viacutece jak 1kraacutet vyššiacute

než na peacuteči terapeutickou Hypoteacuteza 1 se tak potvrzuje

Tabulka 4 17 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok

36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok

78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok

115 00111 Kč

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Po zhodnoceniacute kvality života pomociacute dotazniacuteku EQ-5D-3L poskytnuteacuteho

společnostiacute EuroQol bylo zjištěno naacutesledujiacuteciacute Muži dosahovali průměrneacute hodnoty

Index value 030 a ženy 028 Při vyhodnoceniacute dotazniacuteků pomociacute VAS skoacutere měli muži

VAS skoacutere 045 a ženy 042 Celkoveacute QALY bylo u mužů pro Index value 15

a pro VAS skoacutere 545 QALY u žen bylo 14 (index value) a 542 (VAS skoacutere) Ve

všech hodnocenyacutech kategoriiacutech tak ženy měly menšiacute konečneacute skoacutere než muži Hypoteacutezu

2 tak nelze potvrdit (Tabulka 4 18)

70

Tabulka 4 18 Shrnutiacute Index Value VAS skoacutere a QALY v zaacutevislosti na pohlaviacute

Muži Ženy

Index Value 030 028

VAS skoacutere 045 042

QALY (Index Value) 15 14

QALY (VAS skoacutere) 545 542

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

Jak již bylo několikraacutet zmiacuteněno hodnota pro 1 QALY neniacute v ČR přesně

určena pokud by však dosahovala předpoklaacutedaneacute hodnoty 1 000 000 000Kč1 QALY

byla by celkovaacute peacuteče o pacienty po TFA kteraacute dosahuje vyacuteše 33 33366 Kč1 QALY

při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute hluboko pod maximaacutelniacute hraniciacute efektivity

financovaacuteniacute

Pokud hodnotiacuteme CUA a do protetickeacute peacuteče je zahrnut speciaacutelniacute typ stehenniacute

proteacutezy je hodnota jednoho QALY praacutevě 43 22441 Kč1 QALY a u binomickeacuteho

protetickeacuteho kolene je hodnota QALY 210 47178 Kč1 QALY Hodnota jednoho

QALY je u všech hodnocenyacutech protetickyacutech pomůcek pod předpoklaacutedanou maximaacutelniacute

přijatelnou hodnotou za 1 QALY Hypoteacuteza čiacuteslo tři se tak potvrzuje

71

5 Diskuse

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece byl vyacutepočet naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho pacienta v ČR a zjistit

efektivnost financovaacuteniacute teacuteto peacuteče v ČR Pro zhodnoceniacute celkoveacute naacutekladovosti

a efektivnosti teacuteto peacuteče byla zvolena naacutekladovaacute analyacuteza CUA tedy analyacuteza naacutekladů

a přiacutenosů a to předevšiacutem proto aby se poukaacutezalo na poměrně velkou souvislost mezi

transfemuraacutelniacute amputaciacute kvalitou života a vlivem na finančniacute prostředky několika

resortů ČR

Pro zjištěniacute kvality života bylo zvoleno dotazniacutekoveacute šetřeniacute společnosti EuroQol

EQ-5D-3L Naacuteš vyacutezkumnyacute soubor byl rozdělen na ženy a muže po transfemuraacutelniacute

amputaci Ačkoli jsme předpoklaacutedali že většiacute kvalitu života budou miacutet ženy vyacutesledky

obou skupin byly teacuteměř stejneacute ale vyššiacutech hodnot dosahovala mužskaacute populace

Vyacuteslednyacute Index Value byl u mužů 030 a u žen 028 Stejně tomu tak bylo i u vyacutesledků

VAS skoacutere Kdy VAS skoacutere pro mužskou čaacutest populace bylo stanoveno na 045

a u ženskeacute populace 042 Naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza že ženy budou miacutet lepšiacute vyacutesledky

než muži se tedy nepotvrdila V dotazniacutekoveacutem šetřeniacute bylo dosaženo nejhoršiacutech

vyacutesledků v dimenzi pohyblivost a bolest což se vzhledem k diagnoacuteze dalo takeacute

předpoklaacutedat Naopak relativně dobryacutech vyacutesledků bylo dosaženo v dimenzi uacutezkost

a deprese Vyacutesledky teacuteto dimenze jsou ovšem dle našeho naacutezoru relativniacute Při sběru

odpovědiacute na tuto dimenzi hraacutela velkou roli důvěra respondenta a dotazujiacuteciacuteho

a v neposledniacute řadě předevšiacutem u mužů velkaacute miacutera ostychu Celkoveacute vyacutesledky všech

dimenziacute se zhoršovaly se zvyšujiacuteciacutem se věkem to lze zdůvodnit přirozenyacutem

fyziologickyacutem zhoršeniacutem stavu v průběhu let života Dalšiacutem naacutemětem k diskusi

je samotneacute vyhodnoceniacute dotazniacuteků EQ-5D-3L Ačkoli již existuje oficiaacutelniacute českaacute verze

tohoto dotazniacuteků neniacute vyhodnocovaciacute škaacutela speciaacutelně pro ČR Vyhodnoceniacute bylo

provedeno pomociacute stanovenyacutech norem pro Velkou Britaacutenii což může takeacute způsobit

jistou nejistotu měřeniacute Srovnaacuteniacute se studiemi z jinyacutech zemiacute je tiacutemto faktem takeacute

ovlivněno

Takeacute typ proteacutezy by mohl ovlivňovat konečneacute vyacutesledky tohoto dotazniacutekoveacuteho

šetřeniacute Vzhledem k tomu že ciacutelem praacutece bylo zhodnotit kvalitu života u pacientů

po TFA jako celku a maleacutemu počtu pacientů nebyly v našem vyacutezkumneacutem souboru pro

tuto čaacutest praacutece rozděleny dle typu protetickeacuteho vybaveniacute Avšak jednotliveacute proteacutezy mezi

sebou tiacutemto dotazniacutekem hodnotila studie [45] srovnaacutevajiacuteciacute C-leg a mechanicky řiacutezeneacute

kolenniacute klouby kteraacute dokaacutezala odlišnosti v kvalitě života předevšiacutem v dimenzi

mobilita celkoveacute vyacutesledky se však přiacuteliš nelišily Typ zvoleneacute proteacutezy spiacuteše ovlivňuje

naacuteklady protetickeacute peacuteče

72

Vzhledem k tomu že systeacutem financovaacuteniacute hospitalizačniacute peacuteče u akutniacute lůžkoveacute

peacuteče je v současneacute době nastaven tak že se hradiacute hospitalizačniacute peacuteče jako celek ndash DRG

nebylo možneacute v diplomoveacute praacuteci předně oddělit jednotliveacute čaacutesti hospitalizace jako

je čaacutest přiacutepravnaacute vlastniacuteho vyacutekonu atd I přes to že staacutele existuje Sazebniacutek

zdravotnickyacutech vyacutekonů uacutehrady zdravotniacutech pojišťoven podle něho neprobiacutehajiacute

Konečnaacute čaacutestka za terapeutickou peacuteči je daacutele ovlivněna přiacutečinou vyacutekonu

samotneacuteho jednaacute se napřiacuteklad o uacuterazy diabetes mellitus kardiovaskulaacuterniacute choroby atd

Jednotliveacute vyčiacutesleneacute přiacutepady zdravotniacute pojišťovnou v sobě tedy mohou obsahovat i čaacutest

peacuteče kteraacute přiacutemo nesouvisiacute s transfemuraacutelniacute amputaciacute ale je součaacutestiacute uacutehrady Pokud

tedy nastane situace že pacient po transfemuraacutelniacute amputaci během hospitalizace

dostane sepsi nebo infarkt spadajiacute tyto naacuteklady do přiacutepadu Stejnyacute přiacutestup je provaacuteděn

i u vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče Z vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče je velmi obtiacutežneacute odhadnout

co je a neniacute zapřiacutečiněno operaciacute samotnou Napřiacuteklad u naacutesledneacute rehabilitace je těžkeacute

zhodnotit zda se jednaacute o naacutesledek amputace nebo jde o chronickyacute stav Ve vyacuteše

zmiacuteněnyacutech souvislostech ktereacute mohou ovlivňovat konečneacute vyčiacutesleniacute naacutekladů

na vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči byly z reaacutelně poskytnutyacutech dat RBPZP

vypočteny průměrneacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše 182 9486 Kč 5 let na jednoho

pacienta Terapeutickaacute peacuteče o pacienty po TFA byla podle vykaacutezanyacutech koacutedů rozdělena

na předoperačniacute peacuteči ve ktereacute byly zahrnuty veškeraacute diagnostickaacute vyšetřeniacute a přiacuteprava

na operaci a jednalo se o čaacutestku 46 042 1141 Kč5 let Daacutele pak na čaacutest pooperačniacute

(jednalo se předevšiacutem o fyzioterapie ergoterapie atd) ndash vyacuteše naacutekladů na tuto čaacutest peacuteče

činila 61 853 23254 Kč Tato čaacutestka odpoviacutedaacute teacuteměř 46 celkovyacutech naacutekladů

vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči Posledniacute čaacutest naacutekladů ktereacute byly zahrnuty

do terapeutickeacute peacuteče tvořily ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše

24 925 3901 Kč 5 let

Jak samotnaacute přiacutečina amputace může ovlivňovat vyacuteši naacutekladů na terapeutickou

peacuteči bylo naacutezorně ukaacutezaacuteno v kapitole 431 Jednou z nejčastějšiacutech přiacutečin amputaciacute

dolniacutech končetin je komplikace onemocněniacute diabetes mellitus Jednou z těchto

komplikaciacute může byacutet napřiacuteklad ateroskleroacuteza nebo gangreacutena Naacuteklady na terapeutickou

peacuteči při přiacutečině amputace ateroskleroacutezy vyšplhaly do vyacuteše 213 46835 Kč 5 let

V přiacutepadě gangreacuteny byly naacuteklady poněkud nižšiacute a to celkem 87 4135 Kč 5 let Již

u těchto dvou přiacutepadů je zřejmeacute že důvod amputace a s niacutem spojeneacute stavy hrajiacute

v celkovyacutech naacutekladech poměrně velkou roli

Dalšiacutem faktorem kteryacute může ovlivňovat celkoveacute naacuteklady při srovnaacuteniacute

terapeutickeacute peacuteče se studiemi z minulyacutech let a zemiacute jsou ceny leacuteků a ostatniacutech leacutečivyacutech

přiacutepravků Ceny leacuteků se neměniacute pouze v horizontu let ale takeacute se často měniacute v průběhu

roku samotneacuteho

73

Při vyacutepočtu naacutekladů na protetickou peacuteči byly praacutevě pro velkeacute rozdiacutely v cenaacutech

jednotlivyacutech proteacutez provedeny tři typy vyacutepočtů Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute

pojišťovnou byly vyacutepočty provedeny pro standardniacute protetickeacute vybaveniacute ktereacute

se předepisuje nejčastěji daacutele pak pro speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu a v neposledniacute řadě pro

proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Proteacuteza s bionickyacutem kolenniacutem kloubem byla

naacutemi oslovenou zdravotniacute pojišťovnou proplacena během posledniacutech dvou let pouze

ve dvou přiacutepadech avšak zahraničniacute studie potvrzujiacute jejiacute dlouhodobeacute kladneacute intervence

Ačkoli počaacutetečniacute naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou

mnohonaacutesobně vyššiacute než je tomu u standardniacutech či speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez

z dlouhodobeacuteho hlediska se snižujiacute naacuteklady na jejiacute uacutedržbu opravy a tiacutem i zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho systeacutemu Spraacutevně zvolenaacute proteacuteza i když jsou v některyacutech přiacutepadech na ni

vyššiacute finančniacute naacuteroky může v konečneacutem důsledku naacuteklady staacutetu ušetřit Z vyacutesledků

studie [45] bylo prokaacutezaacuteno zvyacutešeniacute mobility tento fakt umožňuje pacientům rychlejšiacute

naacutevrat do zaměstnaacuteniacute a začleněniacute do běžneacuteho životniacuteho cyklu Snižuje se tak zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho resortu a to předevšiacutem pokud jde o přiacutespěvky

na invaliditu nemocenskou nezaměstnanost a dalšiacute

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s bionickyacutem kolenniacutem

kloubem se vyšplhaly na 726 12765 Kč rok na osobu Jeden rok života ve 100

kvalitě byl pro bionickyacute kolenniacute kloub ohodnocen na 210 47178 Kč 1 QALY Pokud

by tak předpoklaacutedanaacute hranice 1 QALY byla 1 000 000 000 Kč i přes vyššiacute naacuteklady by

byla proteacuteza s bionickyacutem kloubem pod touto hraniciacute Zahraničniacute studie porovnaacutevajiacuteciacute

proteacutezu s bionickyacutem kloubem [45] stanovila celkoveacute naacuteklady na 964 9505 Kč 1 rok

(103 EURden) Čaacutestka je vyššiacute než naacutemi vypočiacutetanaacute cena protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče to může byacutet daacuteno přiacutečinou amputace přidruženyacutemi onemocněniacutemi či cenou

materiaacutelů na vyacuterobu protetickyacutech pomůcek U stejnaacute studie takeacute stanovila hodnotu

1 QALY a to na 40 tisiacutec EUR 1 QALY (1 031 1804 Kč) Tato čaacutestka vysoce převyšuje

naacutemi vypočiacutetanou hodnotu jednoho QALY Tento fakt může byacutet způsoben napřiacuteklad

odlišnyacutem vyacutepočetniacutem indexem

Daacutele byla hodnocena vyacuteše naacutekladů protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče při aplikaci

speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez Vyacuteše celkovyacutech naacutekladů při tomto typu stehenniacute proteacutezy

dosahovala 149 12765 Kč Čaacutestka je vyacuterazně nižšiacute než tomu bylo u proteacutez s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem Z naacutekladoveacute analyacutezy CUA vyplyacutevaacute že hodnota jednoho QALY

pro tento typ stehenniacute proteacutezy je 43 22541 Kč 1 QALY Cena jednoho QALY je tak

o 167 24637 Kč nižšiacute než u proteacutezy s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Speciaacutelniacute stehenniacute

proteacutezou se zabyacutevala takeacute studie [30] Autoři došli k zaacutevěru že ačkoli je pořizovaciacute

cena speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezy vyššiacute nežli u standardniacuteho vybaveniacute dochaacuteziacute ke sniacuteženiacute

naacutekladů na terapeutickou peacuteči a to zejmeacutena v oblasti naacutevštěv ambulantniacutech specialistů a

přidruženyacutech komplikaciacute Celkoveacute naacuteklady byly v teacuteto studii vyčiacutesleny na 308 187 Kč

I tato čaacutestka převyšuje naacutemi stanoveneacute průměrneacute naacuteklady

74

Nejlevnějšiacute a z hlediska pojišťoven nejčastěji proplaacuteceneacute je takzvaneacute standardniacute

vybaveniacute proteacutezou Standardniacute vybaveniacute bylo u RBPZP předepsaacuteno v letech 2017-2018

celkem 38 pojištěncům Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s tiacutemto

typem proteacutezy na jednoho pacienta byly stanoveny na 115 00111 Kč Z toho naacuteklady

na protetickou peacuteči byly 78 41138 Kč a naacuteklady na terapeutickou peacuteči byly stejneacute jako

u ostatniacutech typů proteacutez a to 36 58973 Kč Pomociacute naacutekladoveacute analyacutezy CUA byla

vypočtena hodnota 1 QALY na 33 33366 Kč1 QALY Tato hodnota je nejnižšiacute

ze všech rozebiacuteranyacutech typů protetickeacuteho vybaveniacute a je hluboko pod diskutovanou

maximaacutelniacute hodnotou za 1 QALY v ČR

Naacutesledujiacuteciacute tabulka zobrazuje porovnaacuteniacute celkovyacutech naacutekladů na protetickou

a terapeutickou peacuteči vynaloženyacutech za 5 let naacutesledně pak za 1 rok peacuteče a nakonec

hodnotu 1 QALY pro tři typy proteacutez proplaacutecenyacutech zdravotniacute pojišťovnou

Tabulka 4 19 Porovnaacuteniacute typů proteacutez

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Počet

proplacenyacutech

proteacutez v letech

2017-2018

38 17 2

Celkoveacute naacuteklady

za 5 let užiacutevaacuteniacute 575 15550 Kč 745 63825 Kč 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady

za rok užiacutevaacuteniacute 115 00111 Kč 149 12765 Kč 726 12765 Kč

Hodnota 1 QALY 33 33366 Kč 43 22541 Kč 210 47178 Kč

Přesto že naacuteklady na pořiacutezeniacute speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez či proteacutez

s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou vyacuterazně vyššiacute než je tomu u standardniacuteho

protetickeacuteho vybaveniacute z konzultaciacute s odborniacuteky z praxe a z rozhovorů se samotnyacutemi

pacienty je zřejmeacute že se vyplatiacute tyto vysokeacute naacuteklady vynaložit Naacuteklady na protetickou

peacuteči se kompenzujiacute sniacuteženiacutem naacutekladů na peacuteči terapeutickou kdy pacienti s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem majiacute jistějšiacute chůzi dochaacuteziacute tak je sniacuteženiacute četnosti paacutedů a tiacutem

ke sniacuteženiacute frekvence naacutevštěv u ambulantniacutech specialistů V neposledniacute řade dochaacuteziacute

i ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů na zdravotnickyacute materiaacutel potřebnyacute k ošetřeniacute vzniklyacutech

naacutesledků po paacutedu Takeacute dochaacuteziacute ke zvyacutešeniacute psychickeacute kondice kdy jistějšiacute chůze

75

a vědomiacute bdquolepšiacuteldquo proteacutezy zlepšuje celkovyacute psychickyacute stav kvalita života a dochaacuteziacute tak

k rychlejšiacutemu naacutevratu do běžneacuteho pracovniacuteho života Klesaacute tak zatiacuteženiacute staacutetu v oblasti

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Z dlouhodobeacuteho hlediska jsou tak tyto proteacutezy v konečneacutem

vyacutesledku vyacutehodneacute Tento fakt potvrzujiacute i zdravotniacute pojišťovny jejichž revizniacute leacutekaři rok

od roku začiacutenajiacute tyto typy proteacutez schvalovat staacutele častěji Je nutneacute miacutet ale staacutele

na paměti že takovaacuteto proteacuteza neniacute vhodnaacute pro každeacuteho pojištěnce Pokud by byly

předepisovaacuteny osobaacutem ktereacute nejsou fyzicky zdatneacute k jejich spraacutevneacutemu použitiacute a využitiacute

jednalo by se o vysoce finančně neefektivniacute jednaacuteniacute Na druhou stranu šetřit v oblasti

protetickeacute peacuteče za uacutečelem sniacuteženiacute naacutekladů na zdravotnictviacute na uacutekor kvality života

pacienta takeacute neniacute cesta spraacutevnyacutem směrem Je proto nutneacute při předepisovaacuteniacute

a naacutesledneacutem schvalovaacuteniacute protetickeacuteho vybaveniacute jednat s rozvahou a zvaacutežit všechny

dostupneacute faktory

Standardniacute protetickeacute vybaveniacute je možneacute zdravotniacute pojišťovnou proplatit jednou

za 24 měsiacuteců U speciaacutelniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute je to až jednou za 48 měsiacuteců

Životnost proteacutez samotnyacutech je však většinou minimaacutelně o paacuter let delšiacute Z praxe

je ovšem znaacutemo že někteřiacute pacienti žaacutedajiacute předepsaacuteniacute protetickyacutech pomůcek i v tom

přiacutepadě že pomůcku plně nevyužiacutevajiacute a je staacutele plně funkčniacute Tento fakt je ale bohužel

teacuteměř nemožneacute ovlivnit

I při zvyšujiacuteciacute se kvalitě zdravotniacute peacuteče jako takoveacute počet provedenyacutech

amputačniacutech zaacutekroků staacutele roste Neniacute tomu tak pouze v Českeacute republice ale jednaacute se

o celosvětovyacute naacuterůst Poskytovat ekonomicky vyacutehodnou terapeutickou a současně

i protetickou peacuteči o pacienty po TFA by mělo byacutet v zaacutejmu nejen zdravotniacutech

pojišťoven ale takeacute staacutetu samotneacuteho ale předevšiacutem pak jeho sociaacutelně zdravotnickeacuteho

systeacutemu V teacuteto praacuteci byla nastiacuteněna takeacute problematika dalšiacutech možnyacutech přiacutespěvků pro

pacienty po TFA Ve vyacutepočtech byl zohledněn přiacutespěvek na stupeň invalidity 3

Za jeden rok pak došlo k navyacutešeniacute naacutekladů o 400 860 Kč Z hlediska dalšiacuteho rozšiacuteřeniacute

diplomoveacute praacutece by bylo přiacutenosneacute do vyacutepočtů zohlednit dalšiacute přiacutespěvky na ktereacute maacute

pacient po TFA naacuterok Jednaacute se napřiacuteklad o přiacutespěvek na mobilitu jehož fixniacute vyacuteše byla

pro rok 2018 550Kč měsiacutec Celkoveacute naacuteklady by se pak navyacutešily o 6 600Kč rok

a o 33 000 Kč 5 let Dalšiacutem uvažovanyacutem přiacutespěvkem je přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute

pomůcku kteraacute maacute usnadnit pacientům zaacutekladniacute soběstačnost a tiacutem i hledaacuteniacute

pracovniacuteho uplatněniacute pro budouciacute zaměstnaacuteniacute Přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku byl pro

rok 2018 stanoven v maximaacutelniacute možneacute vyacuteši 350 000 Kč Vyacuteše celkovyacutech přiacutespěvků

na peacuteči pak nesmiacute přesaacutehnout 800 000 Kč v pěti po sobě jdouciacutech letech Pokud

se jednaacute o přiacutespěvek na motoroveacute vozidlo neniacute stanovena pouze maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše

přiacutespěvku kteraacute činiacute 200 000 Kč ale v tomto přiacutepadě je takeacute stanovena minimaacutelniacute

hranice kterou je čaacutestka 100 000 Kč

76

Pokud by byly ve vyacutepočtech celkovyacutech naacutekladů zohledněny maximaacutelniacute možneacute

vyacuteše všech přiznatelnyacutech přiacutespěvků naacuteklady by vzrostly teacuteměř o 957 460 Kč rok

Celkoveacute naacuteklady u jednotlivyacutech typů proteacutez by vypadaly naacutesledovně (Tabulka 4 20)

Tabulka 4 20 Celkoveacute naacuteklady na jednotliveacute typy proteacutez po přičteniacute dalšiacutech finančniacutech přiacutespěvků

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Celkoveacute naacuteklady

na 1 rok 1 072 46111 Kč 1 106 58765 Kč 1 683 58765 Kč

QALY1 rok 310 85829 Kč 320 75004 Kč 487 99642 Kč

I po přičteniacute maximaacutelniacutech možnyacutech přiacutespěvků dosažitelnyacutech pro pacienty

po TFA by všechny typy naacutemi zkoumanyacutech proteacutez za předpokladu hranice přijatelnosti

pro 1 QALY 1 000 000 000 Kč tuto hranici splňovaly Takeacute pokud bychom uvažovaly

maximaacutelniacute možnou hranici určenou naacutemi bliacutezkou Slovenskou republikou

(669 390 Kč1 QALY) tak i v tomto přiacutepadě by byly celkoveacute naacuteklady u všech typů naacutemi

zkoumanyacutech proteacutez hodnoceny jako efektivniacute Mentalitou je k při hodnoceniacute QALY

k našiacute zemi často přirovnaacutevaacutena takeacute Velkaacute Britaacutenie kteraacute maacute hranici

pro 1 QALY 20 000-30 000 pound1 QALY tedy maximaacutelniacute hranice je v přepočtu

890 700 Kč1 QALY Takeacute v tomto přiacutepadě jsou všechny proteacutezy pod maximaacutelniacute

možnou přiacutepustnou hraniciacute Chybějiacuteciacute pevně určenaacute hranice pro hodnotu 1 QALY v ČR

považuji za velkyacute nedostatek nejen teacuteto diplomoveacute praacutece Pro vyhodnoceniacute se hledajiacute

podobneacute země Českeacute republice nejen mentalitou obyvatelstva ale takeacute podobnyacutem

systeacutemem zdravotniacute peacuteče Je však na uvaacuteženiacute všech jakou zemi si pro vyhodnoceniacute

vlastniacuteho vyacutezkumu vybere Srovnaacuteniacute jednotlivyacutech studiiacute a praciacute v ČR je tak vzhledem

z tomuto faktu velice obtiacutežneacute a mohou tak vznikat bias

Tato diplomovaacute praacutece byla z důvodu nedostatku dat zpracovaacutena pouze

z předloženyacutech naacutekladů jedneacute zdravotniacute pojišťovny (Reviacuterniacute bratrskeacute pokladny) pro

dalšiacute rozšiacuteřeniacute studie většiacute přesnost vyacutesledků a globaacutelniacute pohled na naacutekladovost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče po TFA bych považovala za přiacutenosneacute rozšiacuteřit praacuteci o data

ze všech zdravotniacutech pojišťoven v ČR

77

Zaacutevěr

Ze zpracovanyacutech dat vyplyacutevaacute že ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA je ovlivněna mnoha jednotlivyacutemi faktory a takeacute ovlivňuje

kvalitu života Ačkoli problematika ohledně amputaciacute neniacute novyacutem teacutematem staacutele v ČR

nejsou dopodrobna zpracovaneacute studie o naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče Předevšiacutem v naacutekladech vynaloženyacutech na protetickou peacuteči pak hraje uacutestředniacute roli

pořizovaciacute cena proteacutez kteraacute je jak naše praacutece potvrdila u jednotlivyacutech typů velice

odlišnaacute Počet amputaciacute celosvětově stoupaacute bylo by tedy vhodneacute se teacuteto problematice

viacutece věnovat V potaz by se měla braacutet dle meacuteho naacutezoru nejen pořizovaciacute cena

protetickeacuteho vybaveniacute ale takeacute dlouhodobeacute hledisko užiacutevaacuteniacute proteacutez Jak tato praacutece

nastiacutenila TFA amputace zatěžuje totiž nejen zdravotnickyacute resort ale takeacute staacutet jako

takovyacute Do budoucna je tedy nutneacute braacutet tuto problematiku předevšiacutem z hlediska

naacutekladovosti jako celek

Ciacutelem praacutece bylo zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA na jednoho pacienta Vyacutesledkem praacutece

je potvrzeniacute že protetickaacute peacuteče o pacienty s TFA je viacutece jak jedenkraacutet naacutekladnějšiacute nežli

peacuteče terapeutickaacute Předevšiacutem pak ze zkušenostiacute z praxe je však znaacutemo že kvalitniacute

protetickaacute peacuteče a pomůcka zvyšuje celkovou kvalitu života Při vyacutepočtu naacutekladoveacute

analyacutezy CUA byly zohledněny pořizovaciacute naacuteklady třech typů proteacutez na zaacutekladě

konzultace se zdravotniacute pojišťovnou A ačkoli neniacute v ČR pevně danaacute hranice

pro 1 QALY pokud budeme uvažovat předpoklaacutedanou hranici

1 000 000 000Kč1 QALY všechny typy kolenniacutech proteacutez byly hodnoceny jako

naacutekladově efektivniacute a naacuteklady na 1 QALY se pohybovaly hluboko pod touto hraniciacute

Tato skutečnost byla potvrzena takeacute při srovnaacuteniacute se Slovenskou republikou a Velkou

Britaacuteniiacute Stěžejniacutem bodem pro dalšiacute vyacutevoj praacutece by bylo určeniacute pevneacute hranice 1 QALY

pro ČR a nastaveniacute vyhodnocovaciacute škaacutely u dotazniacuteku EQ-5D-3L pro ČR

78

Seznam literatury [1] JORDAN Robert Warner Avi MARKS a Daniel HIGMAN The cost of

major lower limb amputation a 12-year experience Prosthetics and

Orthotics International 2012 Issue 4(Vol 36) 430 - 434

[2] CRIQUI MH JK NINOMIYA a DL WINGARD Progression of

peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and

mortality J Am Coll Cardiol 2008 (52) 1736-1742

[3] KOLAacuteŘ Pavel Rehabilitace v klinickeacute praxi Praha Galeacuten c2009 ISBN

97880-7262-657-1

[4] AmputaceA co teď 2014 32 s Otto Bock ČR sro

[5] WYSS Dominik Sally LINDSAY William L CLEGHORN a Jan

ANDRYSEK Priorities in lower limb prosthetic service delivery based on

an international survey of prosthetists in low- and high-income countries

DOI

1011770309364613513824 ISBN 1011770309364613513824 Dostupneacute

takeacute z httpjournalssagepubcomdoi1011770309364613513824

[6] KAacuteLAL J K současnyacutem probleacutemům lokomoce amputovanyacutech na dolniacute

končetině Rehabilitaacutecia 2005 Roč 42 č 1 s 20-29 ISSN 0375-0922

[7] SAMUELSSON Kersti AM Outi TOumlYTAumlRI Anna-Liisa SALMINEN a

Aringse BRANDT Effects of lower limb prosthesis on activity participation

and quality of life a systematic review Prosthetics and Orthotics

International 2012 36(2) 145-158 DOI 1011770309364611432794

ISSN 0309-3646

Dostupneacute takeacute z

httpjournalssagepubcomdoi1011770309364611432794

[8] LARA-BARRIOS Carlos M Andreacutes BLANCO-ORTEGA Cesar H

GUZMAacuteN-VALDIVIA a Karla D BUSTAMANTE VALLES Literature

review and current trends on transfemoral powered prosthetics Advanced

Robotics 2017 32(2) 51-62 DOI 1010800169186420171402704 ISSN

0169-1864 Dostupneacute takeacute z

httpswwwtandfonlinecomdoifull1010800169186420171402704

[9] Časovaacute osa vybaveniacute proteacutezou In MojeProtezacz [online] [cit 2018-05-

19] Dostupneacute z httpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezouhttpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezou

12

Uacutevod

Transfemuraacutelniacute amputace patřiacute spolu s transtibiaacutelniacute amputaciacute mezi nejčastějšiacute amputačniacute

vyacutekony provaacuteděneacute v důsledku periferniacutech vaskulačniacutech onemocněniacutech [1]

Amputace je zaacutesah nejenom do fyzickeacuteho stavu pacienta ale takeacute vyacuteznamně

ovlivňuje jeho psychickyacute stav a celkovou kvalitu života Naacuteklady na celkovou

protetickou a terapeutickou peacuteči vyacuteznamně zasahujiacute do zdrojů zdravotniacute a sociaacutelniacute peacuteče

Tyto zdroje jsou ovšem podstatně omezeneacute daacutevaacute se proto velkyacute důraz na naacutekladovou

efektivitu jednotlivyacutech uacutekonů a poskytovanyacutech služeb Nutno si uvědomit že osoby

po amputaci je nutneacute daacutele sledovat protože může dojiacutet k recidivaacutem onemocněniacute

přetěžovaacuteniacute a nevhodneacutemu rozloženiacute vaacutehy na druhou končetinu či jinyacutem dalšiacutem

komplikaciacutem U osob ktereacute prodělali amputaci kvůli onemocněniacute diabetes mellitus

dochaacuteziacute bez důkladneacute leacutečby do 4 let k amputaci na druheacute končetině Tento dalšiacute zaacutesah

vede k omezeniacute soběstačnosti sniacuteženiacute kvality života a v neposledniacute řadě ke zhoršeniacute

psychickeacuteho stavu jedinců

Ve světě existuje několik studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute naacutekladovostiacute peacuteče

po transfemuraacutelniacute amputaci Jen omezeneacute množstviacute z nich bere v potaz jak

terapeutickou peacuteči tak peacuteči protetickou V Českeacute republice se studie zabyacutevajiacuteciacute

se naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci a zaacuteroveň

kvalitou života nevyskytujiacute Zdravotniacute pojišťovny diacuteky nastaveneacute uacutehradoveacute politice

velmi zvažujiacute jakeacute finančniacute prostředky do teacuteto peacuteče uvolniacute Protetickeacute pomůcky v ČR

tak schvaluje revizniacute leacutekař zdravotniacute pojišťovny na zaacutekladě posouzeniacute zdravotniacuteho

stavu Nutno si však uvědomit že diacuteky spraacutevně zvoleneacute protetickeacute pomůcce kteraacute

umožniacute pacientovi navraacutetit se do běžneacuteho života sniacutežiacute tak stupeň jeho invalidity

a umožniacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute dojde takeacute ke sniacuteženiacute finančniacute zaacutetěže jak samotnyacutech

pojišťoven tak napřiacuteklad i sociaacutelniacute peacuteče

Teoretickaacute čaacutest praacutece se zabyacutevaacute problematikou transfemuraacutelniacute amputace protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče naacuteklady na tuto peacuteči a v neposledniacute řadě možnostmi měřeniacute kvality

života Ciacutelem praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute

naacuteročnosti kompletniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute

amputaci na jednoho pacienta Diacutelčiacutem ciacutelem je zjistit efektivnost financovaacuteniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR a ziacuteskat přehled naacutekladů vynaloženyacutech

na protetickou a terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho člověka

13

1 Teoretickeacute zaacuteklady praacutece

11 Terapeutickaacute peacuteče

V současneacute době neniacute ciacutelem rehabilitace po amputaci pouze obnova funkčnosti

postiženeacute končetiny ale takeacute zvyacutešeniacute kvality života Je tudiacutež důležitaacute důslednaacute a kvalitniacute

terapeutickaacute peacuteče kteraacute je vysoce naacutekladnaacute K samotneacute amputaci se však přistupuje

neniacute-li jineacute mediciacutenskeacute řešeniacute Zaacutekrok tak může veacutest ke zlepšeniacute kvality

života a celkoveacuteho zdravotniacuteho stavu [2]

Terapeutickaacute peacuteče je dlouhodobyacute komplexniacute proces jehož hlavniacutem uacutekolem

je dosaacutehnout minimalizace důsledků trvaleacuteho zdravotniacuteho poškozeniacute Terapeutickaacute peacuteče

maacute multidisciplinaacuterniacute charakter a snažiacute se o začleněniacute pacienta do společnosti [3]

V čele terapeutickeacute peacuteče u pacientů s amputaciacute stojiacute leacutekař kteryacute je zodpovědnyacute

za koordinaci leacutečby a vedeniacute rehabilitačniacuteho procesu Jeho uacutekolem je takeacute informovat

pacienta o průběhu leacutečby a dosaženyacutech vyacutesledciacutech Amputace neniacute zaacutesah pouze

do fyzickeacute straacutenky ale takeacute do psychickeacute Proto je nediacutelnou součaacutestiacute komplexniacute

rehabilitačniacute peacuteče psycholog kteryacute je pacientovi naacutepomocen vyrovnat se se vzniklou

situaciacute a zbavit ostychu z běžneacuteho života Předevšiacutem v nemocnici

nejviacutece času s pacientem traacuteviacute zdravotniacute sestra Jejiacutem uacutekolem je peacuteče

o jizvu pahyacutel bandaacutežovaacuteniacute a polohovaacuteniacute pahyacutelu [4]

Fyzioterapeutickaacute peacuteče je důležitaacute nejenom po samotneacute amputaci ale již před niacute

Pokud se jednaacute o plaacutenovanou amputaci končetiny provaacutediacute se u pacientů předoperačniacute

rehabilitace Jednaacute se předevšiacutem o zlepšeniacute fyzickeacute kondice posiacuteleniacute svalstva kolem

pletence paacutenevniacuteho a horniacutech končetin Po amputaci se fyzioterapeut snažiacute o redukci

otoku zlepšeniacute prokrveniacute tkaacuteniacute bandaacutežovaacuteniacute naacutecvik mobility

na lůžku vertikalizaci a později učiacute pacienta manipulaci a chůzi s proteacutezou [4]

K dispozici je pacientovi takeacute ergoterapeut jehož hlavniacutem ciacutelem je nejen naacutecvik

soběstačnosti ale takeacute pomůže pacientovi s naacutevrhem kompenzačniacutech pomůcek

potřebnyacutech k uacutepravě domaacutecnosti kteraacute je nezbytnaacute pro samostatnost a kvalitu

života [3]

12 Protetickaacute peacuteče

Protetickaacute peacuteče včetně zajištěniacute vhodneacute proteacutezy je zaacutesadniacute součaacutestiacute rehabilitace pro

osoby s amputaciacute dolniacutech končetin Nicmeacuteně globaacutelně však existujiacute specifickeacute probleacutemy

při poskytovaacuteniacute protetickyacutech služeb ktereacute omezujiacute vyacuteslednyacute efekt rehabilitace

14

a naacutesledně i blahobyt a sociaacutelně-ekonomickyacute stav jedinců s amputaciacute dolniacutech

končetin [5] Na počaacutetku protetickeacute peacuteče musiacute pacient absolvovat vyšetřeniacute

leacutekaře fyzioterapeuta a ortotika ndash protetika Leacutekař zjistiacute celkovyacute stav pacienta ortotik-

protetik se zajiacutemaacute předevšiacutem o celkovyacute fyzickyacute stav způsob amputace či stav

amputovaneacuteho pahyacutelu a fyzioterapeut zhodnotiacute celkovyacute fyzickyacute stav rozsahy pohybů

a schopnost mobility pacienta [4 5 6] Ciacutelem vyšetřeniacute je ziacuteskat co nejviacutece informaciacute

o pacientovi ktereacute povedou k určeniacute společneacuteho ciacutele

Složeniacute stehenniacute proteacutezy

bull Liner ndash naacutevlek na pahyacutel kteryacute ho chraacuteniacute a omezuje třeniacute s pahyacutelovyacutem

lůžkem

bull Pahyacuteloveacute lůžko ndash nejdůležitějšiacute čaacutest proteacutezy kteraacute se vyraacutebiacute na miacuteru pro

každeacuteho pacienta

bull Spojovaciacute adapteacuter

bull Kolenniacute kloub ndash vyacuterazně ovlivňuje bezpečnost chůze proto se vybiacuteraacute podle

stupně aktivity Může byacutet řiacutezeno mechanicky pneumaticky hydraulicky

Novinkou jsou bionickaacute kolena kteraacute jsou řiacutezena mikroprocesorem

bull Trubkovyacute adapteacuter

bull Proteacutezoveacute chodidlo s kosmetickyacutem krytem ndash vybiacuteraacute se podle aktivity vaacutehy

a prostřediacute ve ktereacutem se bude pacient pohybovat [4]

Protetickaacute peacuteče u transfemuraacutelniacute amputace je volena v zaacutevislosti

na schopnostech pacienta tak aby umožnila co nejvyššiacute kvalitu života Typ

proteacutezy kteryacute bude pacientovi navrhnut se odviacutejiacute od ciacutele ktereacuteho chce pacient

dosaacutehnout jeho fyzickeacuteho ale i psychickeacuteho stavu a od prostřediacute jeho bydliště

K určeniacute těchto parametrů sloužiacute tzv hodnoceniacute stupně aktivity Hodnotiacute se čtyři možneacute

stupně aktivity podle určenyacutech ciacutelů kteryacutech pacient chce a předevšiacutem je schopen

dosaacutehnout Do hodnoceniacute je zahrnut i celkovyacute zdravotniacute stav věk či psychickaacute pohoda

Prvniacute stupeň představuje chůzi v interieacuteru druhyacute stupeň omezenou chůzi v exterieacuteru při

třetiacutem stupni je pacient schopen neomezeneacute chůze v exterieacuteru a u čtvrteacuteho stupně

pacient vyžaduje proteacutezu s vyššiacutemi naacuteroky (např na sport) [4 7 8]

Samotnaacute vyacuteroba proteacutezy je složityacute a dlouhodobyacute proces (Obraacutezek 1) dochaacuteziacute

během něho k několika zkouškaacutem a proteacuteza se neustaacutele upravuje tak aby byla pro

pacienta co nejpohodlnějšiacute a splňovala potřebneacute vlastnosti nezbytneacute pro maximaacutelniacute

možnou samostatnost a jeho psychickou pohodu K prvniacutemu kontaktu s proteacutezou

dochaacuteziacute již 2-6 tyacuteden po amputaci kdy dochaacuteziacute k předepsaacuteniacute tzv prvotniacute proteacutezy

Standardizovanaacute definitivniacute proteacuteza je předepsaacutena až v době kdy je tvar pahyacutelu

15

definitivniacute U většiny pacientů to byacutevaacute mezi 4-6 měsiacutecem po amputaci Pacient maacute

ze zaacutekona naacuterok na předepsaacuteniacute 1ks proteacutezy24 měsiacuteců U specializovanyacutech proteacutez je to

pak 1ks 48 měsiacuteců Je tedy důležiteacute aby definitivniacute proteacuteza byla pacientovi vyrobena

na miacuteru

Jelikož samotnaacute proteacuteza je vysoce finančně naacuteročnaacute (cena bionickeacute proteacutezy

se pohybuje kolem 1 000 000 Kč) majiacute pojišťovny sveacute revizniacute techniky kteřiacute jsou

v kontaktu se samotnyacutem pacientem ale předevšiacutem s firmami ktereacute proteacutezy vyraacutebiacute

a zajišťujiacute jejich servis Dohliacutežiacute na jednotliveacute kalkulace provedeneacute firmami

a na jednotnost posuzovaacuteniacute klinickeacuteho stavu pro indikaci vybraneacuteho zdravotnickeacuteho

prostředku

Jak je možneacute vidět i z časoveacute osy vybaveniacute proteacutezou (Obraacutezek 1) celkovaacute doba

intenzivniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče se pohybuje v řaacutedech měsiacuteců a pokračuje

i po propuštěniacute z nemocnice a vybaveniacute definitivniacute proteacutezou formou pravidelnyacutech

půlročniacutech kontrol

Obraacutezek 1 Průběh vybaveniacute proteacutezou-časovaacute osa [9]

16

13 Zaacutekladniacute epidemiologickeacute a klinickeacute informace

Ačkoli dle UacuteZIS v posledniacutech letech stoupaacute incidence amputaciacute v oblasti

beacuterce transfemuraacutelniacute amputace je staacutele jednou z nejčastějšiacutech amputaciacute dolniacutech

končetin Jednaacute se o přetětiacute měkkyacutech tkaacuteniacutech včetně kostniacutech struktur ve stehenniacute

oblasti Mezi nejčastějšiacute přiacutečiny transfemuraacutelniacute amputace patřiacute poruchy prokrveniacute

dolniacutech končetin diabetes mellitus či komplikace diabetu tzv diabetickaacute noha

K amputaci však může dojiacutet i z traumatickyacutech přiacutečin [3]

Diabetes mellitus je chronickeacute etiopatogeneticky heterogenniacute

onemocněniacute u ktereacuteho se jako hlavniacute rys objevuje hyperglykeacutemie Diabetes

je charakterizovaacuten buďto nedostatečnyacutem uacutečinkem inzuliacutenu nebo jeho relativniacutem

nedostatkem V dnešniacute době můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocněniacute ovšem

u 95 z celkoveacuteho počtu diagnostikovanyacutech pacientů jde však o diabetes II typu [7]

Ischemickaacute choroba dolniacutech končetin je porucha prokrveniacute ceacutev způsobenaacute

ucpaacuteniacutem ceacutevy aterosklerotickyacutem plaacutetem ICHDK patřiacute k chronickyacutem komplikaciacutem

diabetu kritickyacute stav se projevuje klidovyacutemi bolestmi dolniacutech končetin a může

dochaacutezet i ke kožniacutem změnaacutem K amputaciacutem dochaacuteziacute u meacuteně než 5 přiacutepadů [7]

Z informaciacute Uacutestavu zdravotnickyacutech informaciacute a statistiky bylo v roce 2018

v Českeacute republice registrovaacuteno již 863 tisiacutec osob s diabetem mellitus Z toho je 427 tisiacutec

mužů a 436 tisiacutec žen UacuteZIS však uvaacutediacute že přibližně dalšiacutech 200 tisiacutec osob o daneacutem

onemocněniacute neviacute Diabetes II typu byl diagnostikovaacuten u 484 tisiacutec pacientů Invalidniacute

důchod pobiacuteraacute 108 tisiacutec osob V raacutemci EU se ČR pohybuje nad průměrnyacutem počtem

diabetiků Incidence diabetu stoupaacute (Graf 1-1) dle dostupnyacutech informaciacute celosvětově

u lidiacute se zvyšujiacuteciacutem se věkem U osob nad 65 let se vyskytuje až u 218 Dle statistik

WHO zemřelo v roce 2016 v ČR na diagnoacutezu diabetes mellitus 3 818 lidiacute Napřiacuteklad

v sousedniacutem Německu to pak bylo 24 tisiacutec či v USA počty zemřelyacutech na tuto diagnoacutezu

dosahujiacute 84 tisiacutec Celkovyacute počet zemřelyacutech s diabetem v průběhu let je vidět na grafu

(Graf 1 1)

17

Se stoupajiacuteciacutem vyacuteskytem diabetu stoupaacute takeacute počet jeho komplikaciacute Od roku

2017 se počet komplikaciacute diabetu zvyacutešil z 243 tisiacutec na 249 tisiacutec Jednou z hlavniacutech

komplikaciacute diabetu je tzv diabetickaacute noha Diabetickaacute noha tvořiacute 17 komplikaciacute

diabetu (zdroj UacuteZIS) Jednaacute se o ulceraci neboli poškozeniacute hlubokyacutech tkaacuteniacute nohy

Diabetickaacute noha je často spojena takeacute s infekciacute diabetickou retinopatiiacute angiopatiiacute

či ischemiiacute [1213] Dle zdrojů UacuteZIS došlo v roce 2013 vlivem diabetickeacute nohy

k 11 168 amputaciacutem a jejich počet v průběhu let stoupaacute lineaacuterně s počtem incidence

diabetu Diabetickaacute noha je nejčastějšiacute přiacutečinou transfemuraacutelniacute amputace a jejiacute leacutečba

je velice naacutekladnaacute Napřiacuteklad v USA se pohybuje kolem 70 tisiacutec USDosobu Do těchto

naacutekladů však neniacute zahrnuta protetickaacute peacuteče

Amputace byla v roce 2017 provedena u 9 980 osob Z toho byla u 3 364 osob

provedena amputace nad kotniacutekem (Zdroj UacuteZIS) Nemoci oběhoveacute soustavy patřiacute mezi

nejčastějšiacute přiacutečinu hospitalizace S diabetem leacutečenyacutem prostřednictviacutem inzuliacutenu bylo

hospitalizovaacuteno za rok 2017 přes 7 tisiacutec osob a průměrnaacute ošetřovaciacute doba činila 89 dnů

Průměrnyacute věk hospitalizovanyacutech byl 51 let S diabetem bez inzulinu bylo

hospitalizovaacuteno teacuteměř 11 tisiacutec osob s průměrnou dobou hospitalizace

107 dnů a průměrnyacute věk činil 68 let

0

20

40

60

80

100

120

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2014 2015 2016

Incidence DM

absolutně ženy celkem muži celkem

na 100000 obyvatel ženy na 100000 obyvatel muži na 100000 obyvatel

Graf 1-1 Incidence DM 2014-2016 (Zdroj UacuteZIS)

18

Graf 1 1 Počet zemřelyacutech na DM v čase (Zdroj UacuteZIS)

Diabetes mellitus je jednou z hlavniacutech přiacutečin nemocnosti nejen v českeacute

republice ale i ve světě Toto onemocněniacute maacute vliv nejen na zdravotniacute stav

jedinců ale takeacute na jejich ekonomickou situaci Napřiacuteklad v Itaacutelii se celkoveacute přiacutemeacute

naacuteklady na cukrovku v roce 2012 odhadujiacute na viacutece než 9 miliard EUR z nichž viacutece než

polovina naacutekladů tvořiacute naacuteklady na hospitalizaci (57 ) a zbyacutevajiacuteciacute polovina na leacuteky

(30 ) a ambulantniacute peacuteči 13 ) [39]

Prevence tohoto onemocněniacute spočiacutevaacute převaacutežně v dodržovaacuteniacute zdraveacute

životospraacutevy pohybu a tiacutem udržovaacuteniacute normaacutelniacute přiměřeneacute vaacutehy

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

000

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Počet zemřelyacutech na DM v čase

Počet Počet na 100 000 osob

19

2 Současnyacute stav problematiky

21 Analyacuteza současneacuteho stavu protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče

Kvalita života neniacute definovaacutena pouze na zaacutekladě zdravotniacuteho stavu ale zaacutevisiacute takeacute

na psychickeacutem stavu finančniacute situaci a mnoha dalšiacutech faktorech Kvalita života

souvisejiacuteciacute se zdraviacutem může byacutet hodnocena z hlediska subjektivniacuteho nebo

objektivniacuteho z pohledu pacienta leacutekaře či obecneacute populace Takeacute s niacute uacutezce souvisiacute

psychickyacute stav jedince a velkyacute vliv majiacute předevšiacutem deprese či traumatickeacute stavy

z minulosti [14]

Na Obraacutezek 2-1 jsou zobrazeny nejvyacuteznamnějšiacute studie shrnujiacuteciacute současnyacute stav

problematiky se zaměřeniacutem na kvalitu života u osob s transfemuraacutelniacute amputaciacute

[15 16 17 19 21 22 25 26] Tabulka obsahuje naacutezev studie zemi rok vydaacuteniacute počet

sledovanyacutech deacutelku sledovaacuteniacute Daacutele pak přiacutečinu amputace a způsob kteryacute byl ve studii

použit k měřeniacute

Linda Resnik a Mattehew Borgia ve sveacute studii [15] řiacutekajiacute že měřeniacute kvality

života a zlepšovaacuteniacute rehabilitačniacutech služeb pro lidi s amputaciacute by mělo byacutet prioritou

vzhledem k prevalenci a ekonomickeacutemu dopadu amputace samotneacute V uacutevahu by se však

mělo braacutet že každyacute člověk maacute sveacute bdquodobreacuteldquo a bdquošpatneacuteldquo dny Toto však měřiacuteciacute škaacutely

neberou v uacutevahu je tak proto na leacutekaři nebo přiacuteslušneacutem terapeutovi jak vyacutesledky

interpretuje Jako ideaacutelniacute spojeniacute uvaacutediacute současneacute měřeniacute fyzickeacute

vyacutekonnosti spokojenosti s proteacutezou kvality života a mobility Za přiacutenosnyacute považujiacute

dotazniacutek PEQ je však přiacuteliš dlouhyacute a bodovaacute škaacutela přiacuteliš rozsaacutehlaacute Snažili se proto zuacutežit

bodovou škaacutelu PEQ a zjednodušit ho Ve sveacute studii testovali 42 pacientů

s amputaciacute kteřiacute v posledniacutech 6 měsiacuteciacutech neabsolvovali žaacutednou rehabilitačniacute peacuteči

Testovali dva typy měřeniacute a to měřeniacute kvality života vzhledem ke zdraviacute HRQoL

a měřeniacute mobility založeneacute na vyacutekonu SF-36 Pro zhodnoceniacute klinickyacutech efektů

se provaacuteděly naacutesledujiacuteciacute testy Timed walk tests SF-36V Test-Retest Reliability

Pacienti absolvovali každyacute test dvakraacutet a pokaždeacute ho hodnotila jinaacute osoba U testů Two

Minute Walk Test se naměřeneacute hodnoty (41-93) poněkud lišiacute od dostupneacute literatury

(5690) Z vyacutesledků vyplyacutevaacute že použitiacute jednoduššiacuteho skoacutere PEQ (7 bodoveacute) neovlivniacute

spolehlivost měřeniacute a je pro pacienty přijatelnějšiacute

Jedinci u kteryacutech byla aplikovaacutena tzv OI-proteacuteza metodou osseointegrace

(přiacutemeacute upevněniacute proteacutezy ke kosti) se zabyacutevaacute studie [16] Jejiacutem ciacutelem je analyzovat

obecneacute a zdravotniacute kvality života metodou HRQoL u 18 pacientů s amputaciacute

způsobenou traumatem nebo naacutedorovyacutem onemocněniacutem Dva dotazniacuteky pacienti

vyplnily před operaciacute SF-36 a Q-TFA Po 25 letech pacienti vyplnili dotazniacuteky znovu

Ve všech čaacutestech obou dotazniacuteků byly vyacutesledky vyacuteznamně lepšiacute v porovnaacuteniacute s prvniacutem

20

měřeniacutem Z vyacutesledků HRQoL vyplyacutevaacute že pacienti s osseointegraciacute viacutece použiacutevajiacute

proteacutezu jsou viacutece mobilniacute a majiacute meacuteně probleacutemů než pacienti s běžnou amputačniacute

metodou Osseointegrace tak představuje slibnyacute pokrok v rehabilitaci u pacientů

po transfemuraacutelniacute amputaci a zvyacutešeniacute kvality jejich života

Ke stejnyacutem zaacutevěrům došla i Kerstin Hagberg [17] kteraacute srovnaacutevala

pacienty u nichž došlo k TF amputaci z jinyacutech než periferniacutech ceacutevniacutech přiacutečin Dle

hodnoceniacute HRQoL proteacutezu použiacutevalo každyacute den až 82 respondentů Velkaacute čaacutest

subjektů s běžnou proteacutezou si stěžovala na sniacuteženiacute HRQoL Šlo předevšiacutem o teplo a pot

(72 ) a podraacutežděniacute pokožky (62 ) Daacutele 48 hlaacutesilo fantomovou bolest 47

bolesti zad a 44 nepohodlneacute sezeniacute s proteacutezou ROM byl sniacutežen u běžnyacutech proteacutez

se zaacutesuvkou 1718 osob s OI-proteacutezou hlaacutesilo zvyacutešeniacute celkoveacuteho fyzickeacuteho

HRQoL lepšiacute protetickou mobilitu meacuteně probleacutemů a lepšiacute celkoveacute zdraviacute Dalšiacute

studiiacute kde je použiacutevaacute HRQoL je studie Hoog et al [18]

Jednou z velkyacutech komplikaciacute diabetu jak je již vyacuteše zmiacuteněno je diabetickaacute

noha Amputace představuje velkyacute zaacutesah do života jedince a mnoziacute si mysliacute že dojde

ke sniacuteženiacute kvality života Ulcerace však takeacute vyžaduje staacutelou peacuteči a nese s sebou velkaacute

omezeniacute Otaacutezkou zda je kvalita života většiacute u osob s amputaciacute nebo bez

amputace ale s diabetickou nohou se zabyacutevaacute Boutoile et al [19] ve sveacute studii

Stanovenyacutem měřiacutetkem pro kvalitu života mu byl dotazniacutek SF-36 S vyacutejimkou bolestiacute

nebyl ve vyacutesledciacutech mezi osobami s amputaciacute a s diabetickou nohou žaacutednyacute rozdiacutel

Průměrneacute skoacutere bylo v obou skupinaacutech vyacuterazně niacutezkeacute Tato skutečnost dokazuje silneacute

sociaacutelniacute a psychickeacute důsledky diabetickeacute nohy Kvalitu života pomociacute SF-36 hodnotiacute

takeacute studie [20 21 22 23 24]

Ciacutele rehabilitace po amputaci zahrnujiacute nejen funkčniacute obnovu ale takeacute se snažiacute

o naacutevrat na vysokou kvalitu života Studie [25] se zabyacutevaacute tiacutem ktereacute faktory jsou spojeneacute

s kvalitou života u veteraacutenů Studie se zuacutečastnily veteraacuteni z operace Iraacuteckaacute

svoboda kteraacute probiacutehala ve Vietnamu a z operace OIFOEF Autoři došli

k zaacutevěru že horšiacute celkoveacute QoL je vyacuteznamně spojeno se třemi hlavniacutemi faktory Jedniacutem

z nich je předchoziacute poraněniacute hlavy souvisejiacuteciacute s bojem

Celkem se studie zuacutečastnilo 581 osob Pro testovaacuteniacute byla použita upravenaacute verze

QoL ndash kdy respondenti odpoviacutedali na otaacutezky pouze vynikajiacuteciacute velmi

dobreacute dobreacute spravedliveacute nebo chudeacute Použit byl takeacute dotazniacutek SF-36 Z celkovyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že vaacutelečnaacute skupina z Vietnamu maacute horšiacute QoL než skupina OIFOEF

Aktuaacutelniacute směr studie naznačuje že peacuteče musiacute byacutet zaměřena na podporu

psychosociaacutelniacuteho přizpůsobeniacute veteraacutenů

S kvalitou života uacutezce souvisiacute i psychickyacute stav jedince S tiacutemto tvrzeniacutem pracuje

ve sveacute studii Asano et al [26] Ve studii odhalili sedm vyacuteznamnyacutech faktorů kteryacutemi

jsou deprese protetickaacute mobilita sociaacutelniacute podpora komorbidita probleacutemy

21

s proteacutezami věk a sociaacutelniacute aktivita ktereacute se vyacuteznamně podiacutelejiacute na celkoveacute kvalitě

života Došli tak k zaacutevěru že vyřešeniacute sveacuteho osobniacuteho života a psychickeacuteho

stavu předevšiacutem odstraněniacute deprese zlepšuje celkoveacute QoL

Jak fyzickaacute aktivita ovlivňuje kvalitu života se zaměřuje studie

s naacutezvem Physical activity and quality of life A study of a lower-limb amputee

population [27] Ciacutelem bylo ukaacutezat jakaacute fyzickaacute aktivita je nejviacutece spojena s kvalitou

života Studie použiacutevaacute dva dotazniacuteky Jedniacutem z nich je TAPES (Trinity Amputation and

Prosthetic Experience Scales) a druhyacutem je dotazniacutek Světoveacute zdravotnickeacute organizace

WHOQOLBref TAPES měřiacute atletickou funkčniacute a sociaacutelniacute oblast zatiacutemco

WHOQOL Bref se zaměřuje na fyzickou psychologickou sociaacutelniacute a environmentaacutelniacute

oblast a měřiacute individuaacutelniacute vniacutemaacuteniacute kvality života Autoři očekaacutevali shodneacute vyacutesledky

u atletickeacute a funkčniacute čaacutesti dotazniacuteku TAPES a skoacutere ve fyzickeacute oblasti WHOQOL

Určiteacute spojeniacute se zde objevilo avšak vyacutesledky nebyly tak vysokeacute jak autoři původně

zamyacutešleli

22

Obraacutezek 2-1Nejvyacuteznamnějšiacute studie [1516171921222526]

23

22 Analyacuteza finančniacutech prostředků ve zdravotnictviacute

Světovaacute zdravotnickaacute organizace zveřejnila v roce 2018 novaacute data kteraacute ukazujiacute

rostouciacute domaacuteciacute vlaacutedniacute financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče a současně klesajiacuteciacute trend externiacuteho

financovaacuteniacute V roce 2016 šlo do zdravotnictviacute 75 trilionu US$ To tvořiacute teacuteměř 10

globaacutelniacuteho HDP U zemiacute s vysokyacutemi přiacutejmy vyacutedaje na zdravotnictviacute tvořiacute průměrně

až 82 HDP a u zemiacute se středniacutemi a niacutezkyacutemi přiacutejmy kam spadaacute i Českaacute republika

je to až 63 HDP V průměru až 70 z celkovyacutech vyacutedajů na zdravotnictviacute

je věnovaacuteno na lůžkovou a ambulantniacute peacuteči 11 na preventivniacute peacuteči dalšiacute procenta

jsou pak rozdělena na leacuteky a zdravotnickeacute prostředky [41]

Celkoveacute vyacutedaje pro rok 2017 na zdravotniacute peacuteči činily v ČR 3874 miliard Kč

Tato čaacutestka odpoviacutedaacute 78 HDP Vyacutevoj celkovyacutech vyacutedajů v čase na zdravotniacute peacuteči

zobrazuje Obraacutezek 2-2 Od roku 2016 došlo k navyacutešeniacute vyacutedajů

ve zdravotnictviacute až o 71 Navyacutešeniacute vyacutedajů je daacuteno vyššiacutemi vyacutedaji staacutetniacuteho rozpočtu

a vyššiacute prostředky z veřejneacuteho zdravotniacuteho pojištěniacute [42] Českaacute republika patřiacute

ke staacutetům s dlouhodobě nižšiacutemi vyacutedaji ve vztahu k HDP V roce 2016 byla ve srovnaacuteniacute

se zeměmi EU dokonce až na 16 miacutestě tedy ve druheacute polovině Nejmenšiacute podiacutel vyacutedajů

na zdravotnictviacute k HDP mělo v roce 2016 Rumunsko Naopak u Francie a Německa

dosahoval podiacutel na HDP až na 11 Průměrneacute vyacutedaje na 1 osobu činily za rok 2017

celyacutech 36 tisiacutec Kč což je o 151 viacutece než v roce 2016 Vyacutedaje na jednu osobu v ČR

jsou vyššiacute nežli na Slovensku či v Polsku Průměr členskyacutech staacutetů EU pro rok 2016 byl

29 tisiacutec EUR na osobu [42]

Rozloženiacute finančniacutech prostředků na zdravotniacute peacuteči v Českeacute republice můžete

vidět na grafu (Graf 2-1) Z grafu vyplyacutevaacute že nejviacutece vyacutedajů na zdravotniacute peacuteči bylo

vynaloženo v lůžkoveacute peacuteči kdy v roce 2017 vyacutedaje na tuto peacuteči dosahovaly teacuteměř

152 milionů Kč Oproti roku 2016 se finančniacute prostředky plynouciacute do lůžkoveacute peacuteče

zvyacutešily o 94 milionů Kč Rehabilitačniacute peacuteče tvořila pouhyacute 7 podiacutel na celkovyacutech

vyacutedajiacutech tedy 17 milionů Kč Celkem vyacutedaje na lůžkovou a rehabilitačniacute peacuteči za obdobiacute

2010ndash2017 vzrostly o 13 Vyacutedaje na terapeutickeacute pomůcky tvořily 15 celkovyacutech

vyacutedajů na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute materiaacutel (vyacutedaje na leacutečiva a ostatniacute zdravotnickyacute

materiaacutel byly 762 mld Kč)

Ve srovnaacuteniacute se zeměmi EU Českaacute republika vynaložila 25kraacutet meacuteně finančniacutech

prostředků na leacutečebnou a rehabilitačniacute peacuteči než je evropskyacute průměr Nejviacutece finančniacutech

prostředků vynaložilo Německo a Daacutensko ndash viacutece než 2000 EUR osoba Přibližně 6

naacuterůst vyacutedajů byl hrazen od zdravotniacutech pojišťoven Naacuterůst vyacutedajů je daacuten mimo jineacute

provedenyacutemi změnami v uacutehradoveacute vyhlaacutešce a rozvojem novyacutech postupů

ve zdravotnictviacute Nejviacutece finančniacutech prostředků bylo vloženo do ambulantniacute

a rehabilitačniacute peacuteče Šlo o 794 miliard Kč tedy o 32 z celkovyacutech vyacutedajů Lůžkovaacute

rehabilitačniacute peacuteče pokryla 28 vyacutedajů V mezinaacuterodniacutem srovnaacuteniacutem podiacutelu zdravotniacutech

24

pojišťoven na zdravotniacute peacuteči Českaacute republika převyšuje průměr EU Tento stav je daacuten

předevšiacutem tiacutem že naacuteš systeacutem financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče je založen na zdrojiacutech

plynouciacutech z veřejneacuteho pojištěniacute Do financovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče spadajiacute takeacute různeacute

přiacutespěvky na asistenci či dlouhodobou peacuteči Přiacutespěvek na mobilitu pro osoby

s průkazem ZTP činil v roce 2017 1 201 milionu Kč a přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku

754 milionů Kč [42] Pokud jde o nejčastějšiacute přiacutečinu transfemuraacutelniacutech amputaciacute

diabetes mellitus stejně tak jako stoupaacute incidence tohoto onemocněniacute stoupajiacute

i naacuteklady na jeho leacutečbu V roce 2016 vynaložila VZP na leacutečbu diabetu 68 milionu Kč

Jednaacute se o naacuterůst 1337 od roku 2013 Z teacuteto čaacutestky připadlo teacuteměř 4 miliardy Kč

na leacuteky na předpis 2 miliardy Kč na zdravotniacute vyacutekony a zbylaacute čaacutestka připadla

na potřebneacute zdravotnickeacute pomůcky či laacutezně [43]

Pro rok 2019 bylo resortu zdravotnictviacute přiděleno 320 miliard Kč tedy

o 20 miliard Kč viacutece než minulyacute rok K navyacutešeniacute finančniacutech prostředků dojde teacuteměř

o 5 ve všech odvětviacutech zdravotniacute peacuteče Nejviacutece financiacute bylo rozděleno pro nemocnice

a to až 95 miliardy Kč (zdroj MZČR) Celkoveacute vyacutedaje EU na resort zdravotnictviacute

dosahovaly za rok 2017 dokonce 15 bilionu EUR Až frac14 z teacuteto čaacutestky připadaacute

Německu Českaacute republika tvořiacute s celkovou čaacutestkou 126 miliard EUR 085

z celkovyacutech vyacutedajů USA vydaacute na zdravotniacute peacuteči až dvojnaacutesobek financiacute než EU

Nejviacutece přidělenyacutech peněz na 1 osobu vzhledem k HDP připadaacute ve Švyacutecarsku

(88 tisiacutec EUR) Statistiky vyacutedajů na podiacutelu HDP jsou však ovlivněneacute rozdiacutelnou

ekonomickou vyacutekonostiacute jednotlivyacutech členskyacutech zemiacute EU Lůžkovaacute a rehabilitačniacute peacuteče

je nejleacutepe financovaacutena v Řecku a Bulharsku kde je na ni vynaloženo až 23 z celkovyacutech

vyacutedajů [42]

020406080

100120140160

Leacutečebnaacutepeacuteče

Rehabilitačniacutepeacuteče

Dlouhodobaacutepeacuteče

Preventivniacutepeacuteče

Leacutečiva aostatniacutezdrav

Vyacuterobky

Laboratorniacuteslužby

Zonrazovaciacutemetody

Dopravapacientů

Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč

Vyacutedaje v roce 2017 Ročniacute průměr 2010-2017

Graf 2-1 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR podle druhu poskytnuteacute peacuteče v mld Kč (Zdroj UacuteZIS)

25

Existuje takeacute řada člaacutenků a studiiacute ktereacute se snažiacute o zhodnoceniacute současneacuteho stavu

protetickeacute peacuteče z hlediska naacutekladovosti jsou však většinou omezeneacute na jednu

zemi proto nemůžou poskytnout globaacutelniacute perspektivu [5]

Hoffmann et al [28] počiacutetal naacuteklady na protetickou peacuteči v Německu u pacientů

po amputaci s diabetem a bez diabetu Do vyacutepočtu zahrnul přiacutemeacute naacuteklady

na hospitalizaci rehabilitaci ambulantniacute peacuteči leacuteky neposkytnutiacute leacutekařskyacutech

služeb trvaleacute zdravotnickeacute vybaveniacute a dlouhodobou peacuteči Celkoveacute průměrneacute naacuteklady

rok před amputaciacute byly vyššiacute u pacientů s diabetem (24504 vs18961 EUR) Do

24 tyacutednů po amputaci se u obou zkoumanyacutech skupin naacuteklady přiměřeně zvyšovaly

U pacientů s diabetem dosahovaly 366 tisiacutec EUR Po 3 letech naacuteklady u pacientů po

amputaci s diabetem dosahovaly 1156 tisiacutec EUR a bez diabetu 928 tisiacutec EUR Až 50

z celkovyacutech naacutekladů pokryly naacuteklady na hospitalizaci Průměrnaacute deacutelka hospitalizace

u pacientů s diabetem byla 484 dnů a bez diabetu 34 dnů Denniacute naacuteklady na rehabilitaci

činily 6153 EUR u ambulantniacute peacuteče a 10383 EUR u lůžkoveacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči ve Šveacutedsku a dalšiacutech evropskyacutech

zemiacutech počiacutetal pomociacute ICU Tang et al [29] Průměrnaacute doba hospitalizace u pacientů

byla 202 dnů a na JIP pacienti straacutevili průměrně 546 hodin Rozdiacutel v celkovyacutech

naacutekladech byl značnyacute podle toho jakyacutem postupem byla amputace provedena Studie

hodnotila 3 způsoby amputace a to otevřenou revaskulizaci endovaskulaacuterniacute

revaskulizaci a přiacutemou amputaci Celkoveacute naacuteklady byly vyššiacute u otevřeneacute amputace

a přiacutemeacute amputace ve všech počiacutetanyacutech oblastech než byly naacuteklady u endovaskulaacuterniacute

revaskulizace s vyacutejimkou protetickyacutech naacutekladů AUD $ 2770

Obraacutezek 2-2 Celkoveacute vyacutedaje na zdravotniacute peacuteči v ČR 2010-2017 (mld Kč podiacutel na HDP) Zdroj ČSUacute 2019

26

(endovaskulaacuterniacute) AUD $ 1658 (otevřenaacute operace) AUD 1219 (amputace) Celkoveacute

naacuteklady při amputaci se během dvou let vyšplhaly na AUD $ 91 106 Rozloženiacute naacutekladů

při hospitalizaci znaacutezorňuje Obraacutezek 2-3

V dnešniacute rozvojoveacute době se i protetika posouvaacute kupředu a nabiacuteziacute

mikroprocesorem řiacutezenaacute kolena kteraacute zvyšujiacute kvalitu života pacientům s TFA Spolu

se zvyšujiacuteciacute se kvalitou života se však zvyšujiacute i naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute Tato

skutečnost znepokojuje i plaacutetce kteřiacute začali pochybovat o hodnotě protetickeacuteho

vybaveniacute Hangsheng et al [30] se proto rozhodl porovnat naacuteklady u proteacutezy

s mechanickyacutem kolenniacutem kloubem a s kolenniacutem kloubem řiacutezenyacutem mikroprocesorem

Naacuteklady na pořiacutezeniacute mikroprocesorem řiacutezeneacuteho kolenniacuteho kloubu jsou vysokeacute dochaacuteziacute

ovšem k omezeniacute naacutevštěv u leacutekařů čiacutemž se snižujiacute naacuteklady na klinickou peacuteči Tento

fakt potvrzujiacute i vyacutesledky klinickyacutech testů provaacuteděnyacutech v průběhu studie u respondentů

82 ze 100 pacientů potvrdilo že diacuteky mikroprocesorem řiacutezeneacutemu kolenniacutemu kloubu

dochaacuteziacute k meacuteně paacutedům sniacuteženiacute vyacuteskytu osteoartroacutezy Diacuteky těmto skutečnostem nemusiacute

často navštěvovat ambulantniacute specialisty a dochaacuteziacute tak ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů

na zdravotniacute peacuteči o 36 tisiacutec USD na osoburok a nepřiacutemyacutech naacutekladů o 909 USD

na osoburok Vzhledem k technickeacute naacuteročnosti proteacutezy rostou naacuteklady na pořiacutezeniacute

a opravy až o 62 tisiacutec USD a celkoveacute naacuteklady se zvyšujiacute o 17 tisiacutec USD Po sečteniacute

přiacutemyacutech nepřiacutemyacutech a naacutekladů na opravy činila celkovaacute čaacutestka u mikroprocesorem

řiacutezeneacuteho kolene pohybovala kolem 15 tisiacutec USDrok a u mechanickeacuteho kolene

13 tisiacutec USDrok

Obraacutezek 2-3 Rozloženiacute naacutekladů na hospitalizaci [29]

27

V ideaacutelniacutem přiacutepadě je mikroprocesorem řiacutezenaacute proteacuteza o 2 tisiacutece USD dražšiacute

na osoburok než mechanickaacute Pokud se vyskytnou zdravotniacute či jineacute komplikace může

se rozdiacutel mezi proteacutezami vyšplhat na 56 tisiacutec USDrok Studie tedy potvrzuje vyššiacute

ekonomickou naacuteročnost mikroprocesorem řiacutezeneacute proteacutezy ovšem je nutneacute přihleacutednout

o omezeniacute zdravotniacutech komplikaciacute ktereacute ovlivňujiacute psychickyacute stav jedince a zvyšujiacute jeho

kvalitu života

Ekonomickaacute naacuteročnost peacuteče u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute pomociacute

indexu spotřebitelskyacutech cen (CPI) byla hodnocena ve studii [31] Do vyacutepočtu byly

zahrnuty naacuteklady souvisejiacuteciacute s počaacutetečniacute hospitalizaciacute všechny rehospitalizace naacuteklady

na lůžkovou peacuteči naacutevštěvy ambulantniacutech leacutekařů ambulantniacute fyzioterapie a ergoterapie

a naacuteklady na naacutekup a uacutedržbu protetickyacutech prostředků Naacuteklady spojeneacute s rehospitalizaciacute

a akutniacute peacutečiacute spolu s naacuteklady na počaacutetečniacute hospitalizaci po dobu dvou let byly

porovnatelneacute u pacientů s amputaciacute s pacienty kteřiacute podstoupili končetinu zachraňujiacuteciacute

zaacutekroky Pokud ale přidaacuteme naacuteklady spojeneacute s protetickou peacutečiacute vzniknou mezi oběma

skupinami podstatneacute rozdiacutely 81 tisiacutec USD u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute

a 91 tisiacutec USD za pacienty leacutečeneacute amputaciacute) Projektovaneacute celoživotniacute naacuteklady

na zdravotniacute peacuteči u pacientů kteřiacute podstoupili amputaci byly třikraacutet vyššiacute než naacuteklady

u pacientů leacutečenyacutech rekonstrukciacute (509 tisiacutec USD a 163 tisiacutec USD)

Analyacutezu naacutekladů u transfemuraacutelniacute amputace hodnotiacute takeacute Hansson et al kteryacute

se ve sveacute studii zabyacutevaacute vyacutepočtem naacutekladoveacute efektivity a kvality života u pacientů

s osseintegrovanou perkutaacutenniacute proteacutezou (OI proteacuteza) a prostatickou suspenziacute

(S proteacutezou) Ve studii bylo sledovaacuteno 51 pacientů po dobu dvou let a byl vytvořen

markovův model pro odhad naacutekladů na leacutečbu Naacuteklady na celkovou peacuteči u pacientů

s OI proteacutezou v průběhu dvou let vzrostly o 83 tisiacutec EUR ovšem došlo ke zvyacutešeniacute

hodnoceneacute kvality života zatiacutemco u pacientů s S proteacutezou se v průběhu let kvalita

života snižovala tudiacutež došlo ke sniacuteženiacute naacutekladů na leacutečbu s OI proteacutezou [44]

U hodnoceniacute protetickeacute peacuteče zaležiacute předevšiacutem na zvoleneacutem druhu proteacutezy jejiacutež

cena tvořiacute velkou čaacutest celkovyacutech naacutekladů Hodnoceniacute naacutekladů a užitku u dvou

rozdiacutelnyacutech typů proteacutez (C-Leg a proteacutezy s mechanickyacutem kolenem) se zabyacutevaacute

studie [45] Studie obsahuje naacuteklady na pořiacutezeniacute uacutedržbu proteacutezy dopravu a ubytovaacuteniacute

Kvalita života byla hodnocena prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D Největšiacute rozdiacutely

v hodnoceniacute kvality života byly viděny v dimenzi mobility (p=0002) a obvykleacute aktivity

(p=0008) ve prospěch C-leg V součtu ostatniacutech dimenziacute však rozdiacutely v kvalitě života

nebyly vyacuteznamneacute (průměrnyacute rozdiacutel 0459 QALY což odpoviacutedaacute přibližně 6 ti měsiacutecům

v plneacutem zdravotniacutem stavu pro C-leg) Průměrnyacute rozdiacutel v naacutekladech byl 184 tisiacutec EUR

Hodnoty ICUR dosahovaly 40 tisiacutec EUR QALY Prahovaacute hodnota přijatelnaacute pro ICUR

je 54 tisiacutec EUR QALY U pacientů kteřiacute měli proteacutezy s mechanickyacutem kolenniacutem

kloubem se se stoupajiacuteciacutem věkem snižovaly naacuteklady zatiacutemco u pacientů se C-leg

28

se naacuteklady s rostouciacutem věkem zvyšovaly U pacientů staršiacutech 65 let byly maximaacutelniacute

přiacuterůstkoveacute naacuteklady 20 tisiacutec EUR

V posledniacutech letech resort zdravotnictviacute zaznamenaacutevaacute zvyacutešenyacute přiacuteval financiacute

Konkreacutetně v roce 2019 stoupla čaacutestka až o 20 miliard Kč Z hlediska rozloženiacute financiacute

na jednotliveacute druhy zdravotniacute peacuteče plyne nejviacutece financiacute do peacuteče lůžkoveacute a rehabilitačniacute

peacuteče ndash až 60 z celkovyacutech vyacutedajů Ve srovnaacuteniacute s evropskyacutemi zeměmi se pohybujeme

přibližně kolem poloviny listiny členskyacutech staacutetů EU V jednotlivyacutech oblastech vyacutedajů

na zdravotnictviacute v EU vklaacutedaacute nejviacutece financiacute do zdravotnictviacute Německo a Francie ndash přes

11 HDP Analyacuteza současneacuteho stavu problematiky z hlediska naacutekladovosti potvrdila

ekonomickou naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u amputace Ze zaznamenanyacutech

vyacutesledků vyplyacutevaacute že terapeutickaacute peacuteče u TFA je srovnatelnaacute s naacuteklady na peacuteči u jinyacutech

operačniacutech vyacutekonů Avšak s připočiacutetaacuteniacutem naacutekladů na protetickou peacuteči se naacuteklady u TFA

vyacuterazně zvyacutešiacute V protetickeacute peacuteči pak hraje nejvyššiacute roli typ zvoleneacute proteacutezy Celkovaacute

protetickaacute a terapeutickaacute peacuteče je teacuteměř 15kraacutet (6153 EUR 10383 EURden)

ekonomicky naacuteročnějšiacute nežli peacuteče o pacienty po rekonstrukčniacutech vyacutekonech Velkaacute

ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče u TFA se však promiacutetaacute na zvyacutešeniacute

kvality života

23 Ciacutele praacutece

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je zhodnotit celkovou ekonomickou naacuteročnost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny o jednoho pacienta po transfemuraacutelniacute

amputaci Pro dosaženiacute hlavniacuteho ciacutele byly zvoleny takeacute ciacutele diacutelčiacute Těmito ciacuteli jsou

zhodnoceniacute kvality života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci analyacuteza naacutekladů

na pacienta s touto diagnoacutezou v Českeacute republice a v neposledniacute řadě zhodnoceniacute

efektivnosti financovaacuteniacute na tuto diagnoacutezu v ČR Pro zjištěniacute jednoho s diacutelčiacutech

ciacutelů kvality života byla zvolena metoda šetřeniacute pomociacute generickeacuteho dotazniacuteku 5Q-5D-

3L Tento dotazniacutek byl zvolen předevšiacutem diacuteky jeho jednoduchosti srozumitelnosti

a rychlosti provedeniacute Dotazniacutek se takeacute hojně využiacutevaacute v zemiacutech Evropskeacute unie proto lze

vyacutesledky porovnaacutevat a určit tak globaacutelniacute perspektivu Tento dotazniacutek obsahuje

5 dimenziacute a hodnocenyacute maacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute jak vyplyacutevaacute z naacutezvu

dotazniacuteku Jednotliveacute dimenze hodnotiacute fyzickou ekonomickou a sociaacutelniacute oblast života

Pro zpracovaacuteniacute ostatniacutech diacutelčiacutech ciacutelů byla zvolena spolupraacutece s protetickou firmou

Protetika Medica Praha a Zdravotniacutech pojišťoven Českeacute republiky pro zpracovaacuteniacute

celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči po transfemuraacutelniacute amputaci

29

24 Vyacutezkumneacute předpoklady

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute než

naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

30

3 Metody

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou rozepsaacuteny veškereacute metody ktereacute byly pro uacutečely

diplomoveacute praacutece použity Vybraneacute metody vyplyacutevajiacute z analyacutezy současneacuteho stavu daneacute

problematiky

31 Naacutekladoveacute analyacutezy

Metody ktereacute se použiacutevajiacute v oblasti HTA jsou tvořeny prostřednictviacutem studiiacute naacutekladů

a s nimi souvisejiacuteciacutemi hospodaacuteřskyacutemi dopady Naacutekladoveacute studie mohou obsahovat

primaacuterniacute i integračniacute zdroje dat Data tak mohou byacutet ziacuteskaacutevaacutena prostřednictviacutem

randomizovanyacutech či jinyacutech klinickyacutech studiiacute Dalšiacutem způsobem pro ziacuteskaacuteniacute dat jsou

databaacuteze v raacutemci zdravotniacute peacuteče Jednotliveacute uacutedaje o naacutekladech z různyacutech zdrojů jsou

poteacute většinou kombinovaacuteny s primaacuterniacutemi daty ziacuteskanyacutemi pomociacute klinickyacutech

či randomizovanyacutech studiiacute ktereacute se zabyacutevajiacute ekonomickyacutemi dopady v oblasti zdravotniacute

techniky a dopady na zdraviacute samotneacute [32]

V posledniacutech letech je zaacutejem o naacutekladoveacute analyacutezy na vzestupu Tato stoupajiacuteciacute

tendence je daacutena vlivem několika faktorů např rychle diacuteky se rozviacutejejiacuteciacutemu

zdravotnickeacutemu sektoru růstem naacutekladů na zdravotniacute peacuteči či rozvoji novyacutech

zdravotnickyacutech technologiiacute Uacutekolem naacutekladovyacutech analyacutez je nalezeniacute nejlepšiacute možneacute

technologie kteraacute je však vyacutehodnaacute i z hlediska ekonomickeacuteho a zohledňuje

i přiacutenos efekt a kvalitu daneacute technologie Pokud měřiacuteme přiacutenos a kvalitu pomociacute

ekonomickyacutech analyacutez vyacutesledkem jsou takzvaneacute vyacutestupy či efekty Naacuteklady jsou pak

vyjaacutedřeny v peněžniacutech jednotkaacutech [32]

Hodnoceniacute vyacutestupů a naacutekladů je u naacutekladovyacutech analyacutez důležitou složkou

Hodnoceniacute by mělo byacutet provaacuteděno hodnotitelem i osobou kteraacute provaacutediacute rozhodnutiacute

samotneacute Jejich pohledy se mohou lišit Naacuteklady i vyacutestupy mohou byacutet stanoveny

různyacutem způsobem Všechny způsoby ovšem musiacute dodržovat určitou metodiku Jakaacute

naacutekladovaacute analyacuteza bude pro danou oblast zvolena je odvozeno od uacutečelu

hodnoceniacute dostupnost dat popřiacutepadě dalšiacutech zdrojů Mezi hlavniacute druhy naacutekladovyacutech

analyacutez řadiacuteme naacutesledujiacuteciacute

bull Cost-of-illness analysis (COI) naacuteklady na onemocněniacute

o Vymezuje chorobu v peněžniacutech jednotkaacutech a sloužiacute ke stanoveniacute

hospodaacuteřskeacuteho dopadu daneacuteho onemocněniacute nebo stavu zahrnujiacuteciacute

naacuteklady na leacutečbu

bull Cost-minimization analysis (CM) minimalizace naacutekladů

o K použitiacute CM se přistupuje pokud jsou klinickeacute či jineacute efekty

srovnatelneacute a lišiacute se pouze naacuteklady jednotlivyacutech intervenciacute Vyacutesledkem

je pak obvykle varianta s nejnižšiacutemi naacuteklady

31

bull Cost-effectiveness analysis (CEA) analyacuteza naacutekladoveacute efektivity

o Kombinuje srovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech jednotkaacutech

a kvantitativniacutech efektů vyjaacutedřenyacutech v nepeněžniacutech jednotkaacutech

Cost-utility analysis (CUA) analyacuteza naacutekladů a užitku

bull Sloužiacute k porovnaacuteniacute naacutekladů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech a užitku vyjaacutedřeneacuteho pomociacute QALY QALY

je vyjaacutedřeniacute roků života v přepočtu na plnou kvalitu

života

Cost-consequence analysis analyacuteza naacutekladů a dopadů

bull Využiacutevaacute se v přiacutepadech neuacuteplnosti či nedostupnosti dat

a časoveacute tiacutesni Vyacutesledky jsou pak interpretovaacuteny

v jednotlivyacutech kategoriiacutech

bull Cost-benefit analysis (CBA) analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů

o Sloužiacute pro srovnaacuteniacute naacutekladů a přiacutenosů vyjaacutedřenyacutech v peněžniacutech

jednotkaacutech

bull Budget-impact analysis (BIA) analyacuteza dopadů na rozpočet

o Vypoviacutedaacute o tom jakyacute dopad na rozpočet bude miacutet zavedeniacute noveacute

technologie [32]

Přiacutestupy k uacutečtovaacuteniacute naacutekladů a vyacutesledky naacutekladoveacute analyacutezy se mohou v mnoha

ohledech lišit Těmito ohledy jsou napřiacuteklad volba komparaacutetora perspektiva či časovyacute

horizont analyacutezy a dalšiacute

U jakeacutekoliv analyacutezy naacutekladů jednotlivyacutech intervenciacute musiacute byacutet stanoven

konkreacutetniacute komparaacutetor Napřiacuteklad standardniacute peacuteče (staacutevajiacuteciacute ověřeneacute postupy) minimaacutelniacute

praxe nebo naopak žaacutednyacute zaacutesah Perspektivou z hlediska naacutekladovyacutech analyacutez

se rozumiacute z jakeacuteho pohledu budou jednotliveacute vyacutestupy a naacuteklady hodnoceny Jednotliveacute

pohledy se totiž mohou vyacuteznamně lišit Jednaacute se o pohled z hlediska plaacutetce zdravotniacute

peacuteče nemocnice pojišťovny atd Z analytickeacuteho hlediska je preferovaacutena

co nejširšiacute celospolečenskaacute perspektiva a identifikace veškeryacutech naacutekladů a vyacutestupu

Tako perspektiva ovšem nemusiacute byacutet vyacutehodnaacute pro danou společnost [32]

Přiacutemeacute naacuteklady představujiacute hodnotu veškereacuteho zbožiacute služeb a dalšiacutech zdrojů

spotřebovanyacutech při poskytovaacuteniacute zdravotniacute peacuteče nebo naklaacutedaacuteniacute s vedlejšiacutemi uacutečinky

nebo budouciacutech důsledciacutech zdravotniacute peacuteče Nepřiacutemeacute naacuteklady někdy takeacute označovaneacute

za naacuteklady vyvolaneacute ztraacutetou produktivity zahrnujiacute naacuteklady na praacuteci ztracenou vlivem

absence předčasnyacute odchod do důchodu zhoršenou produktivitu praacutece Mezi tyto

naacuteklady řadiacuteme takeacute naacuteklady na bolest utrpeniacute a žal Tyto druhy nepřiacutemyacutech naacutekladů

jsou však špatně měřitelneacute proto se obvykle z naacutekladovyacutech analyacutez vynechaacutevajiacute [32]

32

Časovyacute horizont je důležityacutem aspektem naacutekladovyacutech studiiacute

Je logickeacute že se naacuteklady a vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute v průběhu času měniacute Proto

by měl byacutet časovyacute horizont dostatečně dlouhyacute aby zachytil jednotliveacute toky

ekonomickyacutech a zdravotnickyacutech vyacutesledků Daacutele můžou byacutet v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

použity mezniacute a průměrneacute naacuteklady Musiacute byacutet ovšem jasneacutem ktereacute naacuteklady budou v daneacute

analyacuteze použity [32]

Diskontovaacuteniacute odraacutežiacute vliv času na hodnotu naacutekladů a vyacutestupů Naacuteklady ktereacute

jsou realizovaacuteny dnes majiacute vyššiacute současnou hodnotu než naacuteklady vynaloženeacute

v budoucnu Jakyacutekoliv odhad naacutekladů a vyacutestupů použityacutech v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech

sebou přinaacutešiacute určitou nejistotu Z tohoto důvodu se provaacutediacute citlivostniacute analyacuteza aby

se odhalilo do jakeacute miacutery ovlivniacute změna proměnnyacutech konečneacute vyacutestupy [32]

311 CEA-cost effectiveness analysis

Zaacutekladem metody CEA je použitiacute kriteacuteria naacutekladoveacute efektivity Pomociacute teacuteto analyacutezy

zjišťujeme naacutekladovou efektivnost na naturaacutelniacute jednotku vyacutestupu Jednou z vyacutehod teacuteto

metody je že nebere v potaz pouze peněžniacute vyjaacutedřeniacute efektů Hlavniacutem ukazatelem jak

jsme již zmiacutenily vyacuteše je kriteacuterium efektivnosti [33] Toto kriteacuterium lze sledovat

prostřednictviacutem naacutesledujiacuteciacutech ukazatelů

Naacutekladovaacute efektivnost (naacuteklady na jednotku vyacutestupů)

119862119860

119864119860lt

119862119861

119864119861

(31)

ndash současnaacute hodnota naacutekladů programu A

- současnaacute hodnota naacutekladů programu B

- naturaacutelniacute efekt programu A

- naturaacutelniacute efekt programu B

Efektivnost na peněžniacute jednotku naacutekladů

119864119860

119862119860lt

119864119861

119862119861

(32)

33

CEA takeacute umožňuje pozorovat změny efektů u dvou rozdiacutelnyacutech technologiiacute

pomociacute inkrementaacutelniacutemu zkoumaacuteniacute poměru naacutekladů a efektů Napřiacuteklad pokud je novaacute

zdravotnickaacute technologie vyacutehodnějšiacute klinicky ale jejiacute naacuteklady jsou oproti staacutevajiacuteciacute

technologii vyššiacute Neniacute proto zcela jasneacute kteraacute z technologiiacute je vyacutehodnějšiacute V tomto

rozhodovaacuteniacute napomaacutehaacute koeficient ICER [33]

ICER=∆119862

∆119864=

1198621 minus 1198620

1198641 minus 1198640

(33)

C1 ndash naacuteklady na staacutevajiacuteciacute technologii

C0-naacuteklady na novou technologii

E1 ndash efekty staacutevajiacuteciacute technologie

E0 ndash efekty noveacute technologie

ndash čaacutestka kterou je zařiacutezeniacute ochotno vložit za zlepšeniacute jednotky klinickeacuteho efektu

312 CUA ndash Cost utility analysis

Analyacuteza naacutekladů a užitku porovnaacutevaacute přiacuterůstky jednotlivyacutech vstupů a vyacutestupů Přiacuterůstky

nejsou měřeny v peněžniacutech jednotkaacutech jako je tomu u jinyacutech analyacutez nyacutebrž ve formě

užitku nebo pomociacute vyacutesledků vyjaacutedřenyacutech v časovyacutech jednotkaacutech Zatiacutemco užitek může

byacutet vyjaacutedřen pomociacute různyacutech bodovaciacutech stupnic časoveacute jednotky jsou přepočiacutetaacutevaacuteny

pomociacute vah odraacutežejiacuteciacutech miacuteru užitku podle aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu Analyacuteza

naacutekladů CUA vyžaduje vysokou validitu dat o konečnyacutech uacutečinciacutech leacutečby [33]

Přiacutenosy jsou většinou měřeny pomociacute standardizovaneacute jednotky QALY (quality

adjusted life year) Toto označeniacute představuje roky života přepočiacutetaneacute na kvalitu života

QALY udaacutevaacute velice specifickyacute vyacutestup z ktereacuteho plyne že hodnocenyacute zdravotniacute

program vyvolaacutevaacute dva různeacute efekty Prvniacutem efektem je varianta bdquožiacutet deacuteleldquo neboli uacutedaj

o tom jak zvolenaacute leacutečba prodloužiacute život pacienta Druhyacutem efektem je pak bdquožiacutet zdravějildquo

neboli miacutet vyššiacute kvalitu života (měřeno stupněm spokojenost či let zdravějšiacuteho

bytiacute) [33]

119876119860119871119884119860

119862119860gt

119876119860119871119884119861

119862119861 nebo

119875119860 ∙119876119860119871119884119860

119862119860gt

119875119861∙119876119860119871119884119861

119862119861

(34)

34

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu A

ndash efekt kvality přepočiacutetanyacutech let života programu B

- současnaacute hodnota naacutekladů programu A

ndash současnaacute současnaacute hodnota naacutekladů programu B

ndash jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu A

- jednotkovaacute cena jednoho roku v plneacute kvalitě zdraviacute programu B

Jelikož je CUA ojedinělyacutem přiacutekladem CBA můžeme vyjaacutedřit peněžniacute vyjaacutedřeniacute

efektu technologie pomociacute součinu Pi QALYi Diacuteky tomuto součinu můžeme vypočiacutetat

čistyacute přiacutenos daneacute technologie Jestliže je vyacuteslednyacute poměr naacutekladů a přiacutenosů většiacute než

1 je danaacute technologie přiacutenosem [34]

32 Struktura naacutekladů

Jak je již zmiacuteněno vyacuteše naacuteklady lze rozdělit na přiacutemeacute nepřiacutemeacute a nehmotneacute

Naacuteklady ktereacute jsou ve studiiacutech použity jsou odvozeny od perspektivy zvoleneacute analyacutezy

Naacuteklady přiacutemeacute jsou takoveacute naacuteklady ktereacute se přiacutemo dotyacutekajiacute daneacute intervence

u sledovaneacute technologie Tyto naacuteklady se daacutele děliacute na zdravotnickeacute a nezdravotnickeacute

Mezi zdravotnickeacute naacuteklady řadiacuteme napřiacuteklad naacuteklady na ambulantniacute

peacuteči operace zdravotnickeacute prostředky a materiaacutel daacutele pak mzdy personaacutelu

či diagnostickeacute vyšetřeniacute a farmakoterapii Do nezdravotnickyacutech přiacutemyacutech naacutekladů patřiacute

naacuteklady vynaloženeacute na transport do nemocničniacuteho zařiacutezeniacute a dalšiacute vyacutedaje pacientů

tzv out of pocket money Naacuteklady spojeneacute se ztraacutetou či sniacuteženiacutem produktivity

se označujiacute jako nepřiacutemeacute naacuteklady Ve spojeniacutem s nepřiacutemyacutemi naacuteklady se často hovořiacute

o absenteeismu a presenteeismu Do teacuteto kategorie řadiacuteme naacutesledky ktereacute odraacutežejiacute

ekonomickou situaci v důsledku nemoci zhoršeniacute psychickeacuteho stavu bolest či uacutezkost

Naacuteklady ve většině přiacutepadů podleacutehajiacute diskontniacute sazbě 3 [33]

Způsob zjišťovaacuteniacute přiacutemyacutech zdravotnickyacutech naacutekladů zaacutevisiacute na zvoleneacute

perspektivě Naacuteklady lze počiacutetat z perspektivy plaacutetce zdravotnickeacuteho

zařiacutezeniacute či samotneacuteho pacienta Pokud zvoliacuteme perspektivu plaacutetce neboli zdravotniacute

pojišťovny je nejlepšiacutem zdrojem primaacuterniacutech dat pojišťovna samotnaacute Při zvoleneacute

perspektivě z pohledu zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute je ideaacutelniacute variantou uacutečetnictviacute samotneacuteho

zařiacutezeniacute Pokud tyto informace nebudou poskytnuty lze ziacuteskat data napřiacuteklad

z dostupnyacutech databaacuteziacute (UacuteZIS) Z pohledu pacienta pak poskytuje data pacient saacutem [33]

Mezi přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady lze zařadit

bull mzdoveacute naacuteklady (leacutekařů ošetřovatelskeacuteho personaacutelu neleacutekařskeacuteho personaacutelu)

35

bull naacuteklady na leacutekařskeacute vyacutekony (např operace)

bull leacutečiveacute přiacutepravky včetně jejich aplikace

bull jednoraacutezoveacute zdravotnickeacute prostředky

bull naacuteklady na leacutekařskeacute přiacutestroje (odpisy uacutedržba naacutehradniacute diacutely spotřebniacute materiaacutel)

bull diagnostickeacute testy

bull režijniacute naacuteklady zdravotnickeacuteho zařiacutezeniacute [33]

Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady se zjišťujiacute přiacutemo od daneacuteho pacienta Tyto naacuteklady

nezatěžujiacute zdravotnickyacute rozpočet Pacient si je hradiacute většinou saacutem Mezi tyto naacuteklady

patřiacute napřiacuteklad doprava pacienta nebo invalidniacute důchod [33]

Nepřiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady majiacute největšiacute vyacuteznam zejmeacutena u chronickyacutech

onemocněniacute Jsou to naacuteklady spojeneacute s

bull invaliditou (Disability Costs) a předčasnyacutem odchodem do důchodu (Early

Retirement)

bull s předčasnyacutem uacutemrtiacutem (Premature Death)

bull se změnou zaměstnaacuteniacute (Worker Replacement)

bull Naacuteklady na ošetřovatelskou-neformaacutelniacute peacuteči (Informal Care)

bull Sociaacutelniacute trasnferoveacute platby (Transfer Payments TS)

bull daacutevky nemocenskeacuteho pojištěniacute invalidniacute důchody přiacutespěvky na peacuteči daacutevky

osob zdravotně postiženeacute a jineacute

Posledniacute kapitolou jsou nevyčiacuteslitelneacute naacuteklady za ktereacute lze považovat

bolest uacutenavu či uacutezkost Tyto naacuteklady se v naacutekladovyacutech analyacutezaacutech často

nepoužiacutevajiacute vzhledem k jejich niacutezkeacute validitě [33]

V praktickeacute čaacutesti diplomoveacute praacutece budou naacuteklady členěny na naacuteklady spadajiacuteciacute

do protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče (Tabulka 3-1 Tabulka 3-2) Naacutesledně pak budou

vyhodnoceny celkoveacute naacuteklady na transfemuraacutelniacute amputaci

Tabulka 3-1 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP ndash protetickaacute peacuteče

Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na uacutedržbu protetickyacutech pomůcek Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Vyacuteroba a uacuteprava protetickeacuteho lůžka Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

36

Tabulka 3-2 Rozděleniacute naacutekladů pro praktickou čaacutest DP-terapeutickaacute peacuteče

Naacuteklady na terapeutickou (nemocničniacute peacuteči)

Naacuteklady Druh

Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči

(fyzioterapie ergoterapie) Přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

Ostatniacute přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady

(materiaacutel berle doprava leacuteky) Přiacutemeacute nezdravotnickeacute naacuteklady

33 Outcome research

Naacutekladoveacute studie porovnaacutevajiacute vyacuteši naacutekladů a přiacutenosů (klinickyacutech efektů) Klinickyacute efekt

je velice širokyacute pojem a při jeho kvantifikovaacuteniacute vyplyacutevaacute na povrch hned několik otaacutezek

Napřiacuteklad co konkreacutetně měřit jak kdo a co zvolit za přiacutenosy Pro lepšiacute přehlednost lze

vyacutestupy jednotlivyacutech intervenciacute členit na finaacutelniacute klinickeacute efekty a průběžneacute Finaacutelniacutem

klinickyacutech efektem je tedy konečnyacute stav daneacute intervence zatiacutemco průběžnyacutem

klinickyacutech efektem je efekt vyskytujiacuteciacute se v průběhu terapie či onemocněniacute [33]

Klinickyacute efekt o kteryacute se ve studii zajiacutemaacuteme je daacuten jejiacute perspektivou a druhem

onemocněniacute Napřiacuteklad při leacutečbě rakoviny budou důležiteacute jineacute klinickeacute efekty než

u onemocněniacute kardiovaskulaacuterniacuteho aparaacutetu Ze zdravotnickeacuteho pohledu je většiacute zaacutejem

o klinickeacute efekty jako jsou uacutemrtnost chorobnost či nežaacutedouciacute uacutečinky Pro pacienta

budou prioritniacute jineacute Staacutele většiacute důraz se klade na hodnoceniacute kvality života funkčniacuteho

stavu a spokojenosti pacienta Vyacutesledky se pak použiacutevajiacute k určeniacute bezpečnosti uacutečinnosti

a efektivity zdravotnickyacutech technologiiacute [32]

Při volbě parametru přiacutenosu zaacuteležiacute předevšiacutem na intervenci vyacutezkumniacuteka kteryacute

danou analyacutezu provaacutediacute Sběr dat pro přiacutenosy probiacutehaacute prostřednictviacutem primaacuterniacutech

studiiacute jako jsou klinickeacute experimenty nebo observačniacute studie Sekundaacuterniacute data se pak

ziacuteskaacutevajiacute kombinaciacute dat z již existujiacuteciacutech zdrojů [32] Přiacutenosy lze měřit pomociacute

zaacutestupnyacutech parametrů (CRP Revmatickyacute faktor atd) klinickyacutech parametrů (vyšetřeniacute

a vyacutekon) či pomociacute kvality života

331 Kvalita života

Kvalita života je velice obsaacutehlyacute pojem jehož definice vyvolaacutevaacute mnoho otaacutezek Kvalita

života neniacute daacutena jen materiaacutelniacute složkou věci ale předevšiacutem kvalitniacute duševniacute psychickou

a ekonomickou pohodou WHO definuje kvalitu života jako naplněniacute Maslowovy

pyramidy potřeb Uspokojeniacutem těchto potřeb dochaacuteziacute k uspokojeniacute potřeb subtilnějšiacuteho

charakteru jako jsou napřiacuteklad pocit bezpečiacute jistoty a seberealizace

37

U chronickyacutech onemocněniacute se kvalita života hodnotiacute jako pomociacute čtyř sfeacuter

Prvniacute sfeacuterou je fyzickyacute stav jedince daacutele pak psychickyacute stav sociaacutelniacute a ekonomickyacute

Mezi dalšiacute vlivy ktereacute vyacuteznamně ovlivňujiacute kvalitu života řadiacuteme napřiacuteklad

věk pohlaviacute vzdělaacuteniacute rodinnou situaci či naacuteboženstviacute

Kvalitu života lze měřit pomociacute 3 přiacutestupů

bull Sociologickyacute přiacutestup

bull Psychologickyacute přiacutestup

bull Zdravotnickyacute přiacutestup

V sociologickeacutem přiacutestupu se odraacutežiacute socioekonomickeacute aspekty Kvalita života

je zde definovaacutena pojmem miacutera subjektivniacute pohody V tomto typu měřeniacute se daacutevaacute velkyacute

důraz na spojeniacute kvality života a životniacute uacuterovně Psychologickeacute metodě jsou hlavniacutem

rysem pohoda štěstiacute či smysl života Zdravotnickyacute přiacutestup zohledňuje kvalitu

života kteraacute je podmiacuteněnaacute zdraviacutem [32]

Kvalitu života ovlivňuje mnoho faktorů Payne [35] rozdělil tyto faktory

na subjektivniacute a multidimenzionaacutelniacute Definice subjektivniacuteho faktoru ovlivňujiacuteciacuteho

kvalitu života je zřejmaacute již z jeho naacutezvu Jednaacute se o subjektivniacute naacutezor daneacuteho klienta

či pacienta Každyacute jedinec totiž vniacutemaacute sveacute potřeby odlišně Multidimenzionaacutelniacute

faktory jsou pak z oblasti sociaacutelniacute ekonomickeacute existenciaacutelniacute hodnotiacute se funkčniacute

zdatnost či tělesneacute obtiacuteže

K samotneacutemu měřeniacute kvality života se nejčastěji využiacutevajiacute dotazniacuteky Dostupneacute

jsou dva typy dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute dotazniacuteky specifickeacute a generickeacute Jednotliveacute

dotazniacuteky jsou validovaneacute dle konkreacutetniacute ciacuteloveacute skupiny Je proto nutneacute dbaacutet na použitiacute

pro naacutes co možnaacute nejvhodnějšiacuteho dotazniacuteku Dotazniacuteky jsou členěneacute do samostatnyacutech

dimenziacute (např zvlaacutedaacuteniacute běžnyacutech aktivit či vyacuteskyt uacutezkosti a deprese) Při použitiacute

dotazniacuteku musiacute byacutet braacuten zřetel na jazyk ve ktereacutem je dotazniacutek poklaacutedaacuten vztah k daneacute

problematice a multidisciplinaacuterniacute charakter Vzhledem k daneacute oblasti je vhodneacute zvolit

i spraacutevnou formu a deacutelku dotazniacuteku [32]

Generickeacute dotazniacuteky hodnotiacute celkovyacute stav pacienta a nejsou specifikovaneacute na

konkreacutetniacute onemocněniacute Mezi nejčastěji použiacutevaneacute generickeacute dotazniacuteky řadiacuteme EQ-5D

(EuroQoL) SF-6D SF-36 Specifickeacute dotazniacuteky jsou použiacutevaneacute pro určiteacute onemocněniacute

a majiacute velice konkreacutetniacute charakter

Vizuaacutelniacute analogovaacute škaacutela (VAS)

Jeden z nejjednoduššiacutech principů kteryacutem lze měřit kvalitu života na stupnici od

0-1 Toto měřeniacute je velice subjektivniacute zaacuteležiacute na vniacutemaacuteniacute daneacuteho jedince VAS může byacutet

znaacutezorněna pomociacute smajliacuteků nebo může byacutet popsaacutena slovně Pacient je vyzvaacuten

k popsaacuteniacute aktuaacutelniacuteho zdravotniacuteho stavu na stupnici od 0 do10 Může byacutet použita

samostatně nebo v kombinaci jako otaacutezka v dotazniacuteku

38

332 QALY

QALY neboli quality adjusted life years se v průběhu let stalo standardem pro měřeniacute

klinickeacuteho vyacutestupu Jeden QALY je definovaacuten jako rok života v plneacutem zdraviacute Tedy bez

přiacutetomnosti onemocněniacute Stejnou hodnotu pak budou miacutet dva roky života v polovičniacute

kvalitě Grafickeacute vyjaacutedřeniacute QALY zobrazuje Obraacutezek 3-1 Pokud při měřeniacute klinickyacutech

vyacutestupů použiacutevaacuteme QALY bude miacutet pro naacutes většiacute přiacutenos technologie s vyššiacute hodnotou

QALY Koncept QALY se využiacutevaacute zejmeacutena u technologiiacute kde se proliacutenaacute viacutece

dimenziacute [33]

Pro vyacutepočet QALY je důležiteacute si stanovit dobu v určiteacute kvalitě života Doba

se pak vynaacutesobiacute s kvalitou života a daacutele se sečtou vyacutesledky za jednotlivaacute obdobiacute Pro

ziacuteskaacuteniacute kvality života ve formě čiacutesla se nejčastěji využiacutevaacute generickyacutech a specifickyacutech

Obraacutezek 3-1 Grafickeacute zobrazeniacute QALY [32]

39

dotazniacuteků V Evropě se nejviacutece využiacutevaacute dotazniacutek EQ-5D zatiacutemco v USA nebo takeacute

v Německu se využiacutevaacute spiacuteše dotazniacuteku SF36 Dotazniacuteky se lišiacute počtem otaacutezek

a jednotlivyacutech dimenziacute vyacutesledky jsou však zaměnitelneacute

EQ-5D

Jednaacute se o typ dotazniacuteku řiacutezeneacuteho společnostiacute EuroQoL Dotazniacutek popisuje již

naacutemi zmiacuteněnou kvalitu života souvisejiacuteciacute se zdraviacutem a je využit pro hodnoceniacute mnoha

leacutečebnyacutech postupů Tento dokument je znaacutem svou jednoduchostiacute a rychlostiacute Sklaacutedaacute

se ze dvou čaacutestiacute z nichž jedna čaacutest je popisnaacute a druhaacute je hodnoceniacute pomociacute

tzv EQ VAS

Popisnaacute čaacutest dotazniacuteku obsahuje 5 otaacutezek na ktereacute je možno odpovědět

prostřednictviacutem třiacute nebo pěti odpovědiacute (existujiacute dvě verze dotazniacuteku) Pacienti

odpoviacutedajiacute na otaacutezky z těchto okruhů

bull Pohyblivost

bull Sebeobsluha

bull Obvyklaacute činnost

bull Bolestobtiacuteže

bull Uacutezkostdeprese [40]

Při verzi dotazniacuteku EQ-5D-3L vybiacuteraacute pacient ze třiacute možnyacutech odpovědiacute

Hodnotiacute zda nemaacute v konkreacutetniacute dotazovaneacute oblasti žaacutedneacute obtiacuteže oblast mu činiacute určiteacute

obtiacuteže nebo velkeacute obtiacuteže Celkem je tedy možno rozeznaacutevat 35 tedy 243 možnyacutech

stavů K rozhodnutiacute pacienta jakeacute mu danaacute oblast shledaacutevaacute obtiacuteže je přiřazeno

jednociferneacute čiacuteslo Vyacutesledkem pacientova stavu po zhodnoceniacute všech pěti dimenziacute

je tedy pěticiferneacute čiacuteslo Mohlo by se zdaacutet že je možnyacutech odpovědiacute maacutelo ovšem pro

pacienty je tento typ dotazniacuteku přijatelnějšiacute než jeho rozšiacuteřenaacute verze EQ-5D-5L kde

pacient vybiacuteraacute až z 3125 stavů tedy z pěti možnyacutech odpovědiacute (žaacutedneacute lehkeacute a středniacute

potiacuteže viacutece potiacutežiacute extreacutemniacute potiacuteže) Existuje ještě třetiacute verze dotazniacuteku EQ-5D-Y kteraacute

se však využiacutevaacute pouze u dětiacute [40] Přiděleniacute vah jednotlivyacutem hodnotaacutem neniacute pro Českou

republiku definovaneacute Využiacutevaacute se proto škaacutel Velkeacute Britaacutenie kde se vaacutehy přidělujiacute

pomociacute naacutestroje Time trade off (TTO)

Druhou nezbytnou čaacutestiacute tohoto dotazniacuteku je EQ VAS Pacient hodnotiacute vlastniacute zdraviacute

na vertikaacutelniacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutele kteraacute odraacutežiacute vlastniacute uacutesudek pacienta (0 odpoviacutedaacute

stupni nejhoršiacute a 100 ndash nejlepšiacute) [40]

40

SF-36

Z vyhodnoceniacute současneacuteho stavu daneacute problematiky vyplyacutevaacute že v oblasti

amputaciacute je nejviacutece využiacutevaacuteno praacutevě generickeacuteho dotazniacuteku Short form 36 (SF-36)

Dotazniacutek obsahuje 36 otaacutezek diacuteky kteryacutem dokaacuteže kvantifikovat kvalitu života jako

celek Jednotliveacute otaacutezky jsou rozděleny do 8 dimenziacute Dotazniacutek SF-36 takeacute obsahuje

jednu individuaacutelniacute otaacutezku Diacuteky tomuto rozděleniacute je možneacute obsaacutehnout celkovyacute

zdravotniacute stav pacienta

Dotazniacutek obsahuje tyto dimenze

bull limitace ve společenskyacutech aktivitaacutech

bull limitace ve fyzickeacute aktivitě z důvodů zdravotniacutech

bull limitace v běžnyacutech aktivitaacutech z důvodu fyzickeacuteho zdraviacute

bull tělesnaacute bolest

bull duševniacute zdraviacute

bull limitace z důvodů citovyacutech

bull vitalita

bull obecnyacute pocit zdraviacute [36]

Všechny otaacutezky v jednotlivyacutech dimenziacutech jsou ohodnoceny a vyacutesledky jsou v každeacute

dimenzi převedeny na škaacutelu od 0-100 Kde 0 je interpretovaacutena jako špatnyacute zdravotniacute

stav a 100 naopak dobryacute Pokud skoacutere dosaacutehne 50 bodů znamenaacute to že vyacutesledky jsou

pod hladinou obecneacute populace Niacutezkeacute skoacutere poukazuje na chronickeacute onemocněniacute

a špatnyacute zdravotniacute stav Takto ziacuteskaacuteme ohodnoceniacute všech osmi dimenziacute Celkovyacute stav

respondenta je popisovaacuten osmi hodnotami [36]

Dotazniacutek je hodnocen mezi populaciacute velice kladně předevšiacutem diacuteky jeho

jednoduchosti stručnosti a rychlosti Celkově je pak označovaacuten za velice

validniacute spolehlivyacute a ke zdravotniacutemu i psychickeacutemu stavu respondenta citlivyacute Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute však nelze porovnat a nejsou založeny na individuaacutelniacute preferenci

Nemohou tak byacutet použity pro generovaacuteniacute QALY

Z SF-36 byl však vyvinut dotazniacutek SF-6D Tento dotazniacutek jak již z naacutezvu vyplyacutevaacute

disponuje šesti dimenzemi Jednotliveacute dimenze majiacute různeacute uacuterovně V dotazniacuteku SF-6D

jsou dimenze členěny naacutesledovně

bull tělesneacute funkce

bull omezeniacute kvůli zdraviacute

bull společenskeacute funkce

bull bolest

bull duševniacute zdraviacute

41

bull vitalita [32]

Dotazniacutek obsahuje 18 000 možnostiacute zdravotniacuteho stavu a je založen

na individuaacutelniacutech preferenciacutech Diacuteky těmto vlastnostem lze dotazniacutek SF-6D použiacutet

pro generovaacuteniacute QALY

333 Alternativniacute outcomes

Společně s QALY existujiacute takeacute jineacute miacutery pro hodnoceniacute kvality života K nejznaacutemějšiacutem

řadiacuteme dotazniacutek DALY neboli disability adjusted life years Jeden DALY je považovaacuten

za jeden ztracenyacute rok života v plneacutem zdraviacute Součet DALY v raacutemci populace nebo

daneacuteho onemocněniacute lze považovat za měřeniacute rozdiacutelů současneacuteho (v nemoci) stavu

a ideaacutelniacute zdravotniacute situace daneacute populace Vyacutepočet DALY pro konkreacutetniacute chorobu nebo

zdravotniacute stav lze proveacutest jako součet jednotlivyacutech roků života ztracenyacutech (YLL)

v důsledku předčasneacuteho uacutemrtiacute a let ztracenyacutech v důsledku zdravotniacuteho postiženiacute (YLD)

DALY je považovaacuten za doplněk QALY [37]

Daacutele můžeme využiacutet vyacutepočet pro ziacuteskaneacute roky života pomociacute LYG-life year

gained Tato metoda daacutevaacute většiacute vaacutehu mladeacute populaci protože zaacutechrana diacutetěte přinese

viacutece roků zdraveacuteho života nežli zaacutechrana stareacuteho člověka [38]

Vedle QALY může byacutet takeacute použito HYE-healthy years equivalen či dotazniacutek

SAVE-saved young life equivalen

34 Sběr dat

Pro splněniacute ciacutelů diplomoveacute praacutece bylo potřeba zjistit jakaacute kvalita života je přisuzovaacutena

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Kvalita života byla zjišťovaacutena prostřednictviacutem

generickeacuteho dotazniacuteku společnosti EuroQol EQ-5D V předloženeacute diplomoveacute praacuteci je

použita takzvanaacute 3L verze tohoto dotazniacuteku Jak napoviacutedaacute naacutezev zvoleneacute verze pacienti

měly možnost vybiacuterat ze třiacute možnyacutech odpovědiacute na jednotliveacute otaacutezky

Skupina pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci byla vybraacutena prostřednictviacutem

zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute republice a daacutele pomociacute kontaktů firmy Protetica

Medika Praha Celkem bylo kontaktovaacuteno 20 zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute v Českeacute

republice Zdravotnickaacute zařiacutezeniacute byla kontaktovaacutena pomociacute emailů nebo osobně Data

byla sbiacuteraacutena v průběhu roků 2018-2019 Z oslovenyacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute se

pacienti s transfemuraacutelniacute amputaciacute (viacutece než 1) vyskytovali na Rehabilitačniacute klinice

Malvazinky Z tohoto zařiacutezeniacute bylo ziacuteskaacuteno celkem sedm dotazniacuteků Dalšiacutech 21

dotazniacuteků pak bylo vyplněno s bdquoamputaacuteřildquo z ostatniacutech zdravotnickyacutech zařiacutezeniacute po celeacute

Českeacute republice Celkově se ve skupině pacientů s prodělanou transfemuraacutelniacute amputaciacute

42

vyskytovalo 28 osob Dotazniacuteky byly vyplněny vždy osobně pod mou kontrolou nebo

kontrolou edukovaneacuteho fyzioterapeuta Pacientům byl předaacuten k vyplněniacute samotnyacute

dotazniacutek EQ-5D-3L a daacutele pak rozšiřujiacuteciacute otaacutezky tyacutekajiacuteciacute se pohlaviacute věkoveacuteho skupiny

a dosaženeacuteho vzdělaacuteniacute Jelikož byly všechny dotazniacuteky vyplňovaacuteny pod mou osobniacute

kontrolou nebylo nutneacute některyacute z dotazniacuteků vyloučit pro neuacuteplnost Předklaacutedaneacute

dotazniacuteky byly zcela anonymniacute

Pro ziacuteskaacuteniacute dat k vyacutepočtu naacutekladoveacute analyacutezy jsem kontaktovala Zdravotniacute

pojišťovny v Českeacute republice Kontaktovaacuteno bylo všech 7 hlavniacutech Zdravotniacutech

pojišťoven Potřebnaacute data poskytly praacutevě dvě zdravotniacute pojišťovny ndash Reviacuterniacute bratrskaacute

pokladna zdravotniacute pojišťovna a Zaměstnaneckaacute pojišťovna Škoda Po zhodnoceniacute

předloženyacutech dat byla na vyacutepočet celkovyacutech naacutekladů navaacutezaacutena spolupraacutece s Reviacuterniacute

bratrskou pokladnou zdravotniacute pojišťovnou Naacuteklady byly vyčiacutesleny za dobu 5 let

43

4 Vyacutesledky

41 Vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute EQ-5D-3L

V naacutesledujiacuteciacutech kapitolaacutech budou popsaacuteny vyacutesledky dotazniacutekoveacuteho šetřeniacute o kvalitě

života u pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci Dotazniacutekoveacute šetřeniacute bylo provaacuteděno

prostřednictviacutem dotazniacuteku EQ-5D-3L společnosti EuroQol Nejprve budou zhodnoceny

doplňujiacuteciacute otaacutezky ktereacute byly respondentům položeny před samotnyacutem dotazniacutekem

Jednalo se o otaacutezky mapujiacuteciacute demografickeacute informace a to přesně pohlaviacute respondenta

zařazeniacute do věkoveacute skupiny a nejvyššiacute dosaženeacute vzdělaacuteniacute Tyto otaacutezky byly zvoleny

jako důkaz rovnoměrneacuteho rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru Dotazniacuteky byly položeny

pacientům po transfemuraacutelniacute amputaci Jednotliveacute dimenze budou zhodnoceny pomociacute

EQ-5D Index Calculator Pro porovnaacuteniacute jednotlivyacutech vyacutesledků byla vytvořena

statistickaacute analyacuteza prostřednictviacutem programu STATISTICA copy

411 Demografickeacute rozloženiacute dle věku respondentů

Pro rovnoměrneacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru bylo vyžadovaacuteno aby naacuteš

soubor obsahoval data od lidiacute ze všech věkovyacutech skupin Pro naše uacutečely zhodnoceniacute

kvality života jsem stanovila tyto věkoveacute skupiny

bull 0-24 let

bull 25-34 let

bull 35-44 let

bull 45-54 let

bull 55-64 let

bull 65-74 let

bull 75 +

Vyacutezkumnyacute soubor tedy skupina osob s amputaciacute obsahoval 28 respondentů

Nejčastěji byla zastoupena věkovaacute skupina 75+ let což odpoviacutedaacute statistickyacutem

informaciacutem Se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zvyšuje vyacuteskyt komplikaciacute jednotlivyacutech

onemocněniacute zhoršuje se kvalita prokrveniacute tkaacuteniacute v těle a dochaacuteziacute tak k častějšiacutem

radikaacutelniacutem řešeniacutem ndash amputaciacutem Tento trend takeacute potvrzuje naacuteš vyacutezkumnyacute soubor

(Graf 4-1) Do teacuteto skupiny spadalo celkem 11 respondentů tedy 393 z celkoveacuteho

vyacutezkumneacuteho souboru Časteacute zastoupeniacute měla takeacute věkovaacute skupina 65-74 let a

55 až 64 let kde dotazniacutek zodpovědělo vždy 5 respondentů Naopak věkovaacute skupina

25 -34 let neobsahuje žaacutedneacuteho respondenta Ostatniacute věkoveacute skupiny jsou zastoupeny

v rozmeziacute od dvou do třech respondentů

44

Průměrnyacute věk respondentů dosahoval u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

6404 let Minimaacutelniacute věk byl u dotazovaneacute skupiny 22 let a maximaacutelniacute 80 let Dalšiacute

statistickeacute uacutedaje zobrazuje Tabulka 4-1

Tabulka 4-1 Statistickeacute uacutedaje vyacutezkumneacuteho souboru

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 6404 685 22 80 1590

412 Demografickeacute rozloženiacute souboru dle zastoupeniacute pohlaviacute

Zastoupeniacute pohlaviacute v našem statistickeacutem souboru přibližně odpoviacutedaacute zastoupeniacute pohlaviacute

v ČR kdy v roce 2017 miacuterně převažovaly ženy (celkem 51 ) Z celkoveacuteho počtu 28

osob bylo v našem vyacutezkumneacutem souboru shodně 14 žen a 14 mužů (Graf 4-2)

3

0

2 2

5 5

11

0

2

4

6

8

10

12

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

Po

čet

Věk respondentů

Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

Graf 4-1 Rozděleniacute vyacutezkumneacuteho souboru dle věku

45

413 Demografickeacute rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle dosaženeacuteho

vzdělaacuteniacute

Z grafu zobrazeneacuteho niacuteže můžeme pozorovat že ve sledovaneacute skupině převažuje

středoškolskeacute vzdělaacuteniacute nebo vzdělaacuteniacute zakončeneacute vyacuteučniacutem listem

Konkreacutetně ve vyacutezkumneacutem souboru (Graf 4-3) se jednaacute celkem o 643 z celkoveacuteho

počtu 28 dotazovanyacutech Celkem 8 respondentů dosaacutehlo vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute

a 5 vzdělaacuteniacute zaacutekladniacuteho Dle grafu takeacute vidiacuteme že se stoupajiacuteciacutem věkem roste počet

respondentů kteřiacute dosaacutehli pouze zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute To může byacutet daacuteno napřiacuteklad

dobovyacutemi poměry a nastaveniacutem systeacutemu Vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute takeacute nedosaacutehli

respondenti spadajiacuteciacute do nejmladšiacute skupiny našeho vyacutezkumneacuteho souboru Průměrně

dosahuje zaacutekladniacuteho vzdělaacuteniacute 179 respondentů středoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute nebo

vyacuteučniacuteho listu 643 dotazovanyacutech a vysokoškolskeacuteho vzdělaacuteniacute 286 dotazovanyacutech

Graf 4-2 Rozloženiacute vyacutezkumneacuteho souboru dle pohlaviacute

Graf 4-3 Vzdělaacuteniacute v zaacutevislosti na věku

3

2 2

1

4

33

1

4

1

4

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

Po

čet

resp

on

den

tů

Věk

Vzdělaacuteniacute

SŠ

VŠ

ZŠ

Muži CELKEM 14

Ženy CELKEM 14

Pohlaviacute

Muži CELKEM Ženy CELKEM

46

414 EQ-5D-3L dimenze pohyblivost

V naacutesledujiacuteciacute čaacutesti respondenti hodnotili svoji pohyblivost nebo konkreacutetněji chůzi Měli

na vyacuteběr ze třiacute možnyacutech odpovědiacute Čiacuteslo 1 ndash značiacute odpověď bdquochůze mi nečiniacute žaacutedneacute

obtiacuteželdquo čiacuteslo 2 ndash bdquomaacutem určiteacute obtiacuteže s chůziacuteldquo a čiacuteslo 3 ndash jsem upoutaacutena

na lůžko invalidniacute voziacutek Toto čiacuteselneacute zhodnoceniacute je zobrazeno i v naacutesledujiacuteciacutech

grafech Z vyacutesledků lze tvrdit že na tuto dimenzi maacute vliv faktor věku Ve skupině

75+ let označilo odpověď čiacuteslo 3 přesně 2941 dotazovanyacutech což je o 20

viacutece než ve skupině 65-74 let Odpověď čiacuteslo 1 tedy nemaacutem žaacutedneacute potiacuteže

s pohyblivostiacute se v teacuteto dimenzi teacuteměř neobjevuje pouze ve věkoveacute skupině 55-64 let ji

zvolilo 25 respondentů skupině 65-74 let 3636 respondentů a ve věkoveacute skupině

75+ let 1176 respondentů Tyto zaacutevěry jsou očekaacutevaneacute jelikož obecně platiacute že

se zvyšujiacuteciacutem se věkem se zhoršuje celkovaacute fyzickaacute kondice

Dimenze pohyblivost byla hodnocena takeacute v zaacutevislosti na pohlaviacute Na grafu

(Graf 4-4) lze vidět že u obou skupin u mužů i u žen byla nejviacutece v teacuteto oblasti volena

odpověď čiacuteslo 2 Odpověď jedna byla u žen zvolena čtyřmi respondentkami a odpověď

tři praacutevě třemi U mužskeacute populace nebyla odpověď jedna zvolena ani jednou

a extreacutemniacute probleacutem s pohyblivostiacute označilo pět respondentů

Graf 4-4 Zhodnoceniacute dimenze pohyblivost v zaacutevislosti na pohlaviacute

4

9

7

5

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze pohyblivost

1

2

3

47

Četnost odpovědiacute se však takeacute zvyšuje se zvyšujiacuteciacutem se věkem a největšiacute naacuterůst

zaznamenaacutevaacute v rozmeziacute od 34 let do 64 let U sledovaneacute skupiny byl takeacute zjištěn

průměr směrodatnaacute odchylka a dalšiacute statistickeacute hodnoty ktereacute jsou zobrazeny v tabulce

Tabulka 4-2

Tabulka 4-2 Statistickeacute hodnoty dimenze pohyblivost

415 EQ-5D-3L dimenze sebeobsluha

V dimenzi sebeobsluha měli respondenti takeacute na vyacuteběr ze 3 možnyacutech odpovědiacute ve

kteryacutech hodnotili jak obtiacutežnaacute je pro ně peacuteče o sebe Odpověď čiacuteslo jedna zněla bdquos peacutečiacute

o sebe nemaacutem žaacutedneacute potiacuteželdquo odpověď 2- bdquomytiacute či obleacutekaacuteniacute mi činiacute určiteacute obtiacuteželdquo

a odpověď 3 respondenti volili pokud nebyli schopni se sami umyacutet či obleacutect

V teacuteto oblasti se vyskytovaly všeobecně nižšiacute hodnoty odpovědiacute zejmeacutena

odpovědi se vyskytovaly odpovědi 1 a 2 (Graf 4-5) Odpověď čiacuteslo 3 zvolili ve

vyacutezkumneacutem souboru pouze 3 respondenti a to ve věkoveacute skupině 35-44 let 55-64 let

a 75+ let Nejčastěji byla přiacutetomna odpověď čiacuteslo 2 a to u 607 respondentů

Průměrnaacute hodnota v teacuteto dimenzi byla 182 a směrodatnaacute odchylka 064

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 214 2 1 3 064

Graf 4-5 Vyacutesledky dimenze sebeobsluha

3

5

11

6

3

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze sebeobsluha

1

2

3

48

416 EQ-5D-5L dimenze obvyklaacute činnost

Dimenziacute obvyklaacute činnost se hodnotila předevšiacutem problematika v oblasti

praacutece domaacuteciacutech praciacute studiu volneacuteho času či rodinneacute činnosti Opět měli respondenti

možnost odpovědět zda jim obvyklaacute činnost dělaacute žaacutedneacute určiteacute či extreacutemniacute potiacuteže

Takeacute v teacuteto dimenzi se nejčastěji objevovaly odpovědi 1 a 2 podobně jako

v dimenzi sebeobsluha To můžeme pozorovat na grafu niacuteže (Graf 4-6) Tyto dvě

dimenze jsou si velice podobneacute to může byacutet daacuteno zejmeacutena tiacutem že probleacutemy v těchto

oblastiacute pochaacuteziacute ze stejnyacutech zdravotniacutech komplikaciacute Průměr je v teacuteto dimenzi stanoven

na 153 a směrodatnaacute odchylka dosahuje hodnot 056 Odpověď 1 a 2 zvolil teacuteměř

stejnyacute počet dotazovanyacutech a to 14 a 13 dotazovanyacutech tedy viacutece jak 95 dotazovanyacutech

417 EQ-5D-3L dimenze bolestobtiacuteže

Při hodnoceniacute bolesti vykazovala zkoumanaacute skupina nejhoršiacutech vyacutesledků (Graf 4-7)

Nejvyššiacute naacuterůst byl zaznamenaacutem ve věkovyacutech skupinaacutech 55-64 let a s přibyacutevajiacuteciacutem

věkem stoupal počet odpovědiacute 2 a 3 Celkem 20 respondentů zvolilo odpověď čiacuteslo

2 tedy že ciacutetiacute zaacutevažnou bolest či obtiacuteže Nejviacutece teacuteto odpovědiacute zaznamenala věkovaacute

skupina 75+ let Odpověď čiacuteslo 3 tedy extreacutemniacute bolest či obtiacuteže se začala objevovat od

věkoveacute skupiny 55-64 let Celkem odpověď 3 zvolili 3 muži a 5 žen Na tabulce niacuteže

(Tabulka 4-3) můžeme pozorovat srovnaacuteniacute průměru směrodatneacute odchylky a dalšiacutech

statistickyacutech hodnot v teacuteto dimenzi Průměr dosahoval nejvyššiacutech hodnot ze všech

hodnocenyacutech dimenziacute a to 228 a směrodatnaacute odchylka byla 045

Graf 4-6 Vyacutesledky dimenze obvyklaacute činnost (pohlaviacute)

6

8

7

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze obvyklaacute činnost

1

2

3

49

Tabulka 4-3 Statistickeacute hodnoty dimenze bolestobtiacuteže

Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 228 2 2 3 045

418 EQ-5D-3L dimenze uacutezkostdeprese

Dimenze uacutezkostdeprese vykazovala stejně jako dimenze bolest horšiacutech vyacutesledků

Z hlediska rozloženiacute jednotlivyacutech odpovědiacute (1- nejsem uacutezkostnyacute ani depresivniacute 2- jsem

středně uacutezkostnyacute či depresivniacute 3- jsem extreacutemně uacutezkostnyacute či depresivniacute) byla tako

dimenze velmi rozmanitaacute Ve vyacutezkumneacutem souboru označilo odpověď 1- nejsem

uacutezkostnyacute ani depresivniacute celkem 10 respondentů z 28 Odpověď čiacuteslo 2 označilo

17 respondentů Nejviacutece byla tato odpověď volena ve věkoveacute kategorii 55-64 let

a 75+ let V kategorii 75+ let tuto odpověď volilo celkem 25 respondentů Odpověď

3- maacutem extreacutemniacute uacutezkost či deprese se vyskytovala u jednoho přiacutepadu a to ve věkoveacute

skupině 55-64 let

Dimenze uacutezkostdeprese byla hodnocena z pohledu rozloženiacute odpovědiacute mezi

muže a ženy Rozloženiacute odpovědiacute bylo poměrně symetrickeacute Odpověď 3 označila pouze

jedna žena Podobneacute rozloženiacute bylo i v odpovědi čiacuteslo 2 kde tuto odpověď zvolilo 9 žen

a 8 mužů (Graf 4-8)

Graf 4-7 Vyacutesledky dimenze bolest (pohlaviacute)

11

9

3

5

0

2

4

6

8

10

12

M Ž

Pče

t re

spo

nd

entů

M-muž Ž-žena

Dimenze bolestobtiacuteže

2

3

50

419 EQ-5D-3L VAS

V naacutesledujiacuteciacutem grafu (Graf 4-9) lze pozorovat průměrneacute hodnoty VAS-tedy zdravotniacuteho

stavu Jednaacute se o pocit jak se zdravotně ciacutetili respondenti praacutevě k okamžik vyplňovaacuteniacute

dotazniacuteku Dotazovaniacute mohly svůj aktuaacutelniacute zdravotniacute stav ohodnotit na stupnici od

0 do 100 kdy čiacuteslo 100 představovalo nejlepšiacute možnyacute zdravotniacute stav a čiacuteslo 0 nejhoršiacute

možnyacute Průměrneacute hodnoty VAS se pohybovaly v rozmeziacute 74 až 82 Nejlepšiacute zdravotniacute

stav pak označovala skupina 0-24 let a 35-44 let kdy průměrneacute VAS dosahovalo 8250

a nejhoršiacute zdravotniacute stav označila skupina 45-54 let a to pouze 65

Překvapivyacutem vyacutesledkem pak byla skupina 75+ let kteraacute dosahovala celkem

vysokeacuteho skoacutere v obou sledovanyacutech skupinaacutech a to 710 Tento vyacutesledek je nad

průměrnyacutem skoacutere všech věkovyacutech skupin ktereacute dosahovalo hodnot 6302

Graf 4-8 Vyacutesledky dimenze uacutezkostdeprese (pohlaviacute)

6

4

8

9

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M Ž

Po

čet

resp

on

den

tů

M-muž Ž-žena

Dimenze uacutezkostdeprese

1

2

3

51

Naacutesledujiacuteciacute tabulky (Tabulka 4-4 Tabulka 4-5) ukazujiacute vyacutepočet VAS skoacutere

v jednotlivyacutech dimenziacutech dotazniacuteku EQ-5D-3L Vyacutepočet indexu byl proveden pomociacute

Crosswalk Index Value Calculator Jednotliveacute tabulky jsou rozděleny na muže a ženy

Dimenze 1 značiacute pohyblivost dimenze 2-sebeobsluhu dimenze 3-obvykou

činnost dimenze 4-bolestobtiacuteže a dimenze 5-uacutezkostdeprese

Tabulka 4-4 VAS skoacutere MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

VAS

Skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 060

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 024

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 039

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 024

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 027

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 069

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 025

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 050

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 050

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 027

2 2 2 2 2 75+ let 22222 076

2 2 2 2 2 75+ let 22222 069

3 2 1 2 2 75+ let 32122 027

2 2 1 3 1 75+ let 22131 057

Průměr 045

Graf 4-9Průměrneacute hodnoty VAS v zaacutevislosti na věkoveacute skupině

8167

0

825

65

75

6671

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 let 25-34 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-75 let 75 +

VA

S

Věk respondentů

Průměrneacute VAS

52

Tabulka 4-5 VAS skoacutere ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status VAS

skoacutere 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 077

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 067

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 027

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 030

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 030

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 050

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 021

2 1 1 2 2 75+ let 21122 050

3 2 2 3 2 75+ let 32232 013

3 2 1 2 1 75+ let 32121 063

2 1 1 2 2 75+ let 21122 009

3 3 1 3 1 75+ let 33131 063

1 2 2 3 2 75+ let 12232 020

2 2 2 3 2 75+ let 22232 069

Průměr 042

Hodnota VAS převedena na skoacutere EuroQol dosahuje teacuteměř stejnyacutech průměrnyacutech

hodnot u mužů i u žen Nejvyššiacute průměrneacute hodnoty vykazujiacute ženy ve věkoveacute skupině 0-

25 let a 35-44 let a to 077 a 067 Nejvyššiacute skoacutere může dosahovat hodnoty 100

Obdobneacute hodnoty byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute skupině 75+ let kdy průměrneacute

VAS skoacutere bylo 057 Nejnižšiacute hodnoty pak byly zaznamenaacuteny u mužů ve věkoveacute

skupině 45-54 let Průměrneacute VAS bylo 025 Ženy měly nejnižšiacute skoacutere ve věkoveacute

skupině 55-64 let a to 028 Celkoveacute průměrneacute VAS skoacutere pro muže dosahovalo 045

a u žen 042 Všechny vyacuteše popsaneacute hodnoty lze vidět na grafu niacuteže (Graf 4-10)

53

4110 EQ-5D-3L Index value

V tabulce (Tabulka 4 1) a naacutesledneacutem krabicoveacutem grafu je znaacutezorněn Index naacutemi

zvoleneacuteho vyacuteběroveacuteho souboru Index value je počiacutetaacuten pomociacute Euroqol Value Index

Calculator pro Velkou Britaacutenii U celkoveacuteho počtu 28 respondentů vyacuteběroveacuteho souboru

bylo průměrneacute Index value 028 s mediaacutenem 018 Minimum dosahovalo -026

a maximum 073 Směrodatnaacute odchylka vyacuteběroveacuteho souboru byla 032 Tyto hodnoty

lze pozorovat i na krabicoveacutem grafu niacuteže Index value u mužů byl stejně jako VAS

skoacutere miacuterně vyššiacute Průměrneacute Index value mužů bylo 030 a žen 028 Vyacutesledky

jednotlivyacutech dimenziacute a naacutesledneacute Index value rozděleneacute na muže a ženy zobrazuje

Tabulka 4 2 a Tabulka 4 3

Tabulka 4 1 Index value

Skupina

respondentů

Počet Průměr Mediaacuten Minimum Maximum SD

VS 28 028 018 -026 073 032

V zaacutevislosti na pohlaviacute dosahovaly nejvyššiacute kvality života podle Index value muži

ve věkoveacute skupině 45-54 let Toto skoacutere dosahovalo hodnot 052 Nejvyššiacute kvalitu

života označily ženy ve věkoveacute skupině 65-74 let 063 a naopak nejnižšiacute skoacutere měly

ženy ve věkoveacute skupině 55-64 let a to 004 a muži ve stejneacute věkoveacute skupině a to -005

Graf 4-10 VAS skoacutere dle pohlaviacute

077

067

028034

041042 039

025

048

039

057

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

0-25 let 35-44 let 45-54 let 55-64 let 65-74 let 75+ let

VA

S sk

oacutere

Věk

Průměrneacute VAS skoacutere (pohlaviacute věk)

VAS ŽENY

VAS MUŽI

54

Tabulka 4 2 Index value MUŽI

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 2 2 2 0-25 let 21222 062

3 2 2 2 1 0-25 let 32221 007

2 2 3 2 2 35-44 let 22322 019

2 1 1 2 1 45-54 let 21121 073

2 2 2 2 2 45-54 let 22222 052

3 2 1 2 1 55-64 let 32121 011

3 2 2 2 2 55-64 let 32222 000

3 2 2 3 2 55-64 let 32232 -026

2 1 1 2 1 65-74 let 21121 073

2 2 1 3 1 65-74 let 22131 009

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

2 2 2 2 2 75+ let 22222 052

3 2 1 2 2 75+ let 32122 004 Průměr 030

Graf 4-11Index value

55

Tabulka 4 3 Index value ŽENY

Dimenze 1-5 Věk Status

Index

value 1 2 3 4 5

2 1 1 3 1 0-25 let 21131 020

2 3 1 2 2 35-44 let 23122 017

2 1 1 2 2 55-64 let 21122 066

1 3 2 2 3 55-64 let 13223 004

1 1 2 2 2 65-74 let 11222 069

2 2 1 2 1 65-74 let 22121 062

1 2 2 2 2 65-74 let 12222 059

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 2 2 3 2 75+ let 32232 -026

3 2 1 2 1 75+ let 32121 011

2 1 1 2 2 75+ let 21122 066

3 3 1 3 1 75+ let 33131 -026

1 2 2 3 2 75+ let 12232 005

2 2 2 3 2 75+ let 22232 -002

Průměr 028

42 QALY

Po vyhodnoceniacute generickyacutech dotazniacuteků EQ-5D-3L u pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute

pomociacute EQ-5D-3L Crosswalk Index Value Calculator od společnosti EuroQol byl

ziacuteskaacuten EQ-5D index (Index value) Jelikož pro Českou republiku neniacute znaacutem převodniacute

model tohoto indexu a VAS skoacutere použila jsem na doporučeniacute pro vyhodnoceniacute dat

podobnyacute systeacutem jako v ČR tedy vyacutepočetniacute model pro Velkou Britaacutenii V naacutesledujiacuteciacute

tabulce (Tabulka 4 4) jsou zobrazeny průměrneacute hodnoty obou sledovanyacutech skoacutere

Tabulka 4 4 Souhrnnaacute tabulka Index value a VAS skoacutere

Index value Muži 030

Index value Ženy 028

Index value Muži + Ženy 029

VAS Ženy 042

VAS Muži 045

VAS Muži + Ženy 045

56

Ze ziacuteskaneacuteho indexu lze naacutesobkem naacutemi sledovaneacuteho obdobiacute tedy 5 ti let ziacuteskat

hodnotu QALY pro danou kategorii pacientů s transfemuraacutelniacute amputaciacute QALY je tedy

vypočiacutetaacuteno naacutesledujiacuteciacutem vzorcem

QALY= Index value 5 let (41)

Vyhodnoceniacute pro Index value je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-12)

U mužskeacute populace byla při hodnotě Index value ziacuteskaacutena hodnota QALY při době

sledovaacuteniacute 5 let 15 QALY

V přiacutepadě populace ženskeacute byla ziacuteskaacutena hodnota QALY za dobu sledovaacuteniacute 5 let

14 QALY

U mužskeacute i ženskeacute populace současně při hodnotě Index value 029 a době sledovaacuteniacute

5 let byla ziacuteskaacutena hodnota QALY 145 QALY

Hodnotu QALY lze takeacute ziacuteskat pomociacute kvantitativniacuteho vyjaacutedřeniacute preferenciacute

jednotlivyacutech pacientů pomociacute vizuaacutelniacute analogoveacute škaacutely tedy VAS skoacutere kteraacute je

součaacutestiacute předklaacutedaneacuteho dotazniacuteku EQ-5D-3L Pacienti pomociacute niacute hodnotiacute svůj aktuaacutelniacute

zdravotniacute stav v době vyplňovaacuteniacute dotazniacuteku Hodnotu QALY pak ziacuteskaacuteme naacutesledujiacuteciacutem

vzorcem

QALY Muži52

QALY Ženy48

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-12 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute Index value ndash muži a ženy

57

QALY=VAS skoacutere + počet sledovanyacutech let (42)

Vyhodnoceniacute pro VAS skoacutere je naacutesledujiacuteciacute (Graf 4-13)

Při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla hodnota QALY u mužskeacute populace 545 QALY

U ženskeacute populace dosahovala hodnota QALY pro VAS skoacutere 042 a době použiacutevaacuteniacute 5

let 542 QALY

Při spojeniacute mužskeacute a ženskeacute populace dosahovala hodnota VAS skoacutere 045 a hodnota

QALY při době použiacutevaacuteniacute 5 let byla stanovena na 545 QALY

43 Naacuteklady

V naacutesledujiacuteciacute kapitole budou vypočteny naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči u

pacientů po transfemuraacutelniacute amputaci v Českeacute republice na jednoho člověka Naacutesledně

pak bude zhodnocena efektivnost financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v ČR Pro

vyacutepočet naacutekladů na protetickou i terapeutickou peacuteči byla zvolena perspektiva plaacutetce

tedy zdravotniacutech pojišťoven a to z toho důvodu že pro zhodnoceniacute naacutekladoveacute

efektivity je dle sect15 odst 8 zaacutekona o veřejneacutem zdravotniacutem pojištěniacute přiacutepustnaacute pouze

tato perspektiva Zvoleneacute naacuteklady musiacute byacutet relevantniacute pro danou diagnoacutezu jednaacute se o

přiacutemeacute zdravotnickeacute naacuteklady Data o naacutekladech na protetickou a terapeutickou peacuteči byly

501499

Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

QALY Muži QALY Ženy

Graf 4-13 Vyhodnoceniacute kvality života po TF amputaci pomociacute VAS skoacutere

58

ziacuteskaacuteny ve spolupraacuteci s RBP zdravotniacute pojišťovnou a Zaměstnaneckou pojišťovnou

škoda vyčiacutesleneacute za dobu 5 let

431 Naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Do naacutekladů na terapeutickou peacuteči byly zahrnuty naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči naacuteklady

na pooperačniacute peacuteči a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady za dobu 5 let (Tabulka 3-2) Mezi

naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči jsou zahrnuty veškereacute naacuteklady na předoperačniacute

vyšetřeniacute naacuteklady na operaci a použityacute materiaacutel Systeacutem naacutekladů je počiacutetaacuten pomociacute

jednotlivyacutech vyacutekonů u pacientů s TFA podle systeacutemu DRG Do naacutekladů na pooperačniacute

peacuteči byly braacuteny v potaz naacuteklady na fyzioterapii ergoterapii naacuteslednou

rehabilitaci ošetřeniacute a dalšiacute Mezi ostatniacute naacuteklady byly započiacutetaacuteny berle invalidniacute

voziacutek leacuteky doprava a potřebnyacute použityacute materiaacutel

V naacutesledujiacuteciacute tabulce (Tabulka 4 5) jsou znaacutezorněny naacuteklady na terapeutickou

peacuteči po TFA poskytnuteacute RBPZP Během let 2014-2019 byl proveden zaacutekrok TFA

u 726 pojištěnců Naacuteklady na hospitalizaci za pětileteacute obdobiacute činily 13 137 90573 Kč

tedy 13 z celkovyacutech naacutekladů ktereacute pojišťovna za 5 let vynaložila na terapeutickou

peacuteči o TFA 5 ti leteacute naacuteklady na jednoho pojištěnce činily 137 6261 Kč Naacuteklady za

1 rok peacuteče tedy činily 27 525 Kč

Tabulka 4 5 Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou peacuteči po dobu 5 let RBPZP

Počet amputaciacute v letech 2014-2018 726

Naacuteklady na hospitalizaci celkem za 5 let 46 042 1141 Kč

Naacuteklady pooperačniacute peacuteči celkem za 5 let 61 853 23254 Kč

Ostatniacute naacuteklady celkem za 5 let 24 925 3901 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 182 9486 Kč

Naacuteklady na jednoho pacienta za rok 36 58973 Kč

59

Rozloženiacute celkovyacutech naacutekladů na terapeutickou peacuteči dle naacutemi předem určeneacuteho

rozděleniacute je možniacute vidět na grafu niacuteže (Graf 4-14) Největšiacute procento z celkovyacutech

naacutekladů tvořiacute naacuteklady na naacuteslednou pooperačniacute peacuteči tedy na fyzioterapie ergoterapie a

podobneacute služby ndash 46 Naacuteklady na hospitalizačniacute peacuteči kam spadajiacute i naacuteklady na

operaci tvořily 35 a ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady tvořiacute 19 z celkovyacutech naacutekladů na

terapeutickou peacuteči o jednoho pacienta po TFA

Celkovaacute cena na terapeutickou peacuteči je ovlivněna přiacutečinou amputace naacuteslednyacutemi

komplikacemi u jednotlivyacutech pacientů a v neposledniacute řadě takeacute věkem pacientů Každyacute

pacient vyžaduje individuaacutelniacute přiacutestup jineacute rehabilitačniacute pomůcky a jineacute množstviacute

materiaacutelu Celkovaacute čaacutestka na jednoho pacienta tak byla vypočiacutetaacutena jako průměr

jednotlivyacutech naacutekladů na diagnoacutezy a dělena počtem pojištěnců absolvujiacuteciacutech vyacutekon TFA

Pro ukaacutezku uvaacutediacutem dvě rozdiacutelneacute diagnoacutezy a to diagnoacutezu R02 ndash gangreacutena a diagnoacutezu

I70 ndash Ateroskleroacuteza Celkoveacute naacuteklady za jeden rok na jednoho pojištěnce s diagnoacutezou

R02 činily 17 4827 Kč což je vyacuterazně meacuteně než spočiacutetanyacute průměr Naopak naacuteklady

na pojištěnce s přiacutečinou amputace ateroskleroacutezou činily na jeden rok 42 69367 Kč tedy

viacutece než průměr Vyacutepis vykazovanyacutech koacutedů a k nim přiřazenyacutech čaacutestek u obou diagnoacutez

zobrazuje Tabulka 4 6

35

46

19

Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči na 1 pacienta za 5 let

Celkem hospitalizačniacute peacuteče Naacuteklady na pooperačniacute peacuteči Ostatniacute naacuteklady

Graf 4-14 Rozloženiacute naacutekladů na terapeutickou peacuteči 2014-2019 (Zdroj ZBPZP)

60

Tabulka 4 6Naacuteklady na terapeutickou peacuteči R02 a I7020 (zdroj ZBPZP)

Celkem R02

(Gangreacutena)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 2 300 00502 OD typ 02

78022 235 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

Laboratoř 3 311 Laboratoř

78820 174 zajištěniacute dyacutechaciacutech cest

78121 425 Kapnometrie

66851 4 389 amputace dlouheacute kosti

78115 3 685 anestezie s řiacutezenou ventilace

00557 OD 26 600 00557 OD typ 57

00724 OD 31 702 00724 OD typ 24

21001(2) 384 21221 LTV

21225 156 21225 LTV

21415 644 21415 RHB

21413 312 21413 RHB

00558 OD 10 900 00558 OD typ 58

ATB 2 1965

CELKEM za 5 let 87 4135

CELKEM za rok 17 4827

Celkem I7020

(Ateroskleroacuteza)

Koacuted Čaacutestka (Kč) Vyacutekon

00502 OD 8 596 00502 OD typ 02

78022 59472 ciacuteleneacute vyš Anesteziologem

89131 8208 89131 RTG hrudniacuteku

Laboratoř 3 0375 Laboratoř

9225 8496 kanylace CŽK

78115 11 44364 anestezie s řiacutezenou vent

78140 8 34496 anestezie u pac S ASA 3E

78820 42244 zajištěniacute dyacutechcest

78121 1 31924 amputace dlouheacute kosti

66851 70 61212 amputace dlouheacute kosti

00502 OD 8 99546 00502 OD typ 02

00555 OD 28 01792 00555 OD typ 55

00724 OD 1 10336 00724 OD typ 24

Laboratoř 6 79954 Laboratoř

21001(2) 48498 kineziologickeacute vyšetřeniacute

21225 2724 LTV

21717 1 2636 indiv LTV

21413 58056 RHB

21415 1 23192 RHB

00501 OD typ 1 25 58712

odb 925 13 30896 ošdomaacuteciacute peacutečiacute

inv Voziacutek 2 994

Doprava 7 06548

ATB 2 64393

ERY +Plas 4 6265

CELKEM za 5 let 213 46835

CELKEM za rok 42 69367

61

432 Naacuteklady na protetickou peacuteči

Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou z pohledu zdravotniacutech pojišťoven velice specifickaacute

oblast Stejně tak jako u terapeutickeacute peacuteče ovlivňuje vyacuteši naacutekladů napřiacuteklad přiacutečina

amputace či věk a fyzickyacute stav pacientů U protetickeacute peacuteče je vyacuteše naacutekladů nejviacutece

ovlivněna druhem proteacutezy kteraacute je pacientovi poskytnuta Proces ziacuteskaacutevaacuteniacute proteacutezy

a určeniacute jakaacute proteacuteza je pro pacienta nejhodnějšiacute je bliacuteže popsaacuten v kapitole 12 Celkoveacute

naacuteklady tak budou vyčiacutesleny jako průměr naacutekladů na protetickou peacuteči na jednoho

pacienta

Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute pojišťovnou byly naacuteklady na protetickou

peacuteči rozděleny naacutesledovně naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy naacuteklady na uacutedržbu protetickeacuteho

vybaveniacute po dobu 5 let naacuteklady na zhotoveniacute protetickeacuteho lůžka a naacuteklady na uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka Veškereacute naacuteklady jsou stejně jako u terapeutickeacute peacuteče vyčiacutesleny

za dobu 5 let

Zdravotniacute pojišťovny akceptujiacute proplaacuteceniacute protetickyacutech pomůcek pouze

do určiteacute finančniacute čaacutestky v zaacutevislosti praacutevě na stupni aktivity schvaacutelenyacutem revizniacutem

leacutekařem Každyacute pojištěnec maacute naacuterok na takzvaneacute bdquoprvovybaveniacuteldquo v maximaacutelniacute možneacute

vyacuteši 70 000 Kč Zdravotniacute pojišťovna takeacute stanovuje vyacuterobcům proteacutez maximaacutelniacute

možnyacute čas pro vyacuterobu protetickeacute pomůcky (64 hod u proteacutez DK se standardniacutem

vybaveniacutem a 39 hod pro pahyacuteloveacute lůžko) a smluvně je takeacute danaacute maximaacutelniacute hodinovaacute

sazba

Pro naacuteš vyacutepočet naacutekladů na protetickou peacuteči byla použita data poskytnutaacute RBP

zdravotniacute pojišťovnou Tabulka 4 7 zobrazuje průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

vyčiacutesleneacute na jednoho pojištěnce za dobu 1 rok a naacutesledně 5 let Celkovaacute protetickaacute peacuteče

na jednoho pojištěnce byla stanovena na 392 20690 Kč 5 let Za jeden rok naacuteklady

na tuto peacuteči dosahujiacute čaacutestky 78 41138 Kč

V obdobiacute 2014-2019 byla proteacuteza dolniacute končetiny vydaacutena celkem 218kraacutet Počet

provedenyacutech amputaciacute u pojištěnců je daleko vyššiacute (celkem 726) Protetickeacute vybaveniacute

však odmiacutetne přibližně každyacute 10tyacute člověk s amputaciacute a u některyacutech pacientů

je pro jejich špatnyacute zdravotniacute stav a nedostatečnou fyzickou siacutelu volen rovnou invalidniacute

voziacutek

62

Tabulka 4 7 Naacuteklady na protetickou peacuteči-standardniacute vybaveniacute

Počet vydanyacutech proteacutez v letech 2014-2019 218

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute proteacutezy za 5 let 291 51724 Kč

Průměrneacute naacuteklady na uacutedržbu proteacutezy za 5 let 73 000 Kč

Průměrneacute naacuteklady na pořiacutezeniacute a uacutedržbu

protetickeacuteho lůžka za 5 let 27 68966 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Celkem naacuteklady na jednoho pacienta za rok 78 41138 Kč

V naacutesledujiacuteciacutech dvou tabulkaacutech jsou možneacute vidět rozdiacutely v konečnyacutech naacutekladech

dle typu použiacutevaneacute proteacutezy Prvniacute proteacuteza je speciaacutelniacute proteacuteza s bionickyacutem kloubem

a druhyacute typ proteacutezy je standardniacute stehenniacute proteacuteza kteraacute je pojišťovnami proplaacutecena

nejčastěji Tabulka (Tabulka 4 8Tabulka 4 9) pak obsahuje vyacutekazovyacute koacuted čaacutestku

za danyacute komponent a celkovou čaacutestku pro tento typ proteacutezy Čaacutestky vychaacutezejiacute

z reaacutelnyacutech dat RBPZP

Tabulka 4 8 Naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

Koacuted Čaacutestka

0136233 bionickyacute kloub 620 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 47 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 17 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 689 53793 Kč

63

Tabulka 4 9 Naacuteklady na speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu

Koacuted Čaacutestka

0011538 stehenniacute proteacuteza standardniacute vybaveniacute 80 00000 Kč

0023343 uacuteprava proteacutezy 22 00000 Kč

0000296 oprava proteacutezy 5 00000 Kč

Pahyacuteloveacute lůžko 5 53793 Kč

Celkem 112 53793 Kč

433 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Z analyacutezy současneacuteho stavu problematiky protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče kteraacute byla

provedena zejmeacutena formou studiiacute ze zahraničiacute bylo zjištěno že protetickaacute peacuteče

vyacuteznamně navyšuje celkoveacute naacuteklady vynaloženeacute na celkovou peacuteči o pacienty

po transfemuraacutelniacute amputaci Celkovaacute peacuteče by se pak měla zvyacutešit až 15kraacutet oproti peacuteči

o pacienty kteřiacute absolvovali jineacute chirurgickeacute zaacutekroky Jak je tomu v našem přiacutepadě

zobrazuje Tabulka 4 10 Naacuteklady na jednoho pacienta za 1 rok sahajiacute do vyacuteše

115 00111 Kč Naacuteklady na protetickou peacuteči vynaloženeacute na jednoho pacienta za 1 rok

jsou teacuteměř dvakraacutet vyššiacute než naacuteklady na peacuteči terapeutickou a tvořiacute viacutece jak 68

z celkovyacutech naacutekladů (Graf 4-15) stejně tak jako tomu bylo v zahraničniacutech studiiacutech

64

Tabulka 4 10 Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA na jednoho pacienta-standardniacute vybaveniacute

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 392 20690 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 115 00111 Kč

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči o pacienta

po transfemuraacutelniacute amputaci DK se speciaacutelniacute proteacutezou s bionickyacutem kolenniacutem kloubem

32

68

Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči po TFA

Naacuteklady na terapeutickou peacuteči Naacuteklady na protetickou peacuteči

Graf 4-15 Rozloženiacute naacutekladů na protetickou a terapeutickou peacuteči v

65

(Tabulka 4 11) jsou vyacuterazně vyššiacute než celkoveacute průměrneacute naacuteklady se standardniacutem

protetickyacutem vybaveniacutem Naacuteklady na bionickyacute kloub na jednoho pacienta za 1 rok jsou

až 726 127 65 Kč

Tabulka 4 11 Celkoveacute naacuteklady s binomickyacutem protetickyacutem vybaveniacutem

Naacuteklady bionickyacute kolenniacute kloub Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 3 447 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 689 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 726 12765 Kč

Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacutem typu protetickeacuteho vybaveniacute na jednoho pacienta

za 5 let dosahujiacute vyacuteše 745 63825 Kč za 5 let a 149 12765 Kč za rok (Tabulka 4 12)

Tabulka 4 12 Celkoveacute naacuteklady při speciaacutelniacute stehenniacute proteacuteze

Naacuteklady na speciaacutelniacute proteacutezu Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 5 let 182 94860 Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok 36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 5 let 562 68965 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok 112 53793 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok 149 12765 Kč

66

44 CUA

Ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece je vyacutepočet analyacutezy ekonomickeacute naacuteročnosti kompletniacute

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče dolniacute končetiny po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho

pacienta Jak již bylo řečeno v předešlyacutech kapitolaacutech naacuteklady na protetickou

a terapeutickou peacuteči jsou ovlivněny mnoha faktory proto byly zvoleny vždy průměrneacute

naacuteklady z obou oblastiacute Jednotliveacute naacuteklady byly vyčiacutesleny za leacuteta 2014-2019 Vyacutepočet

analyacutezy CUA proběhl z pohledu plaacutetce zdravotniacute peacuteče tedy zdravotniacutech pojišťoven

Přepočet naacutekladů na 1 QALY byl proveden naacutesledovně

CUA=119862119890119897119896119900119907eacute 119899aacute119896119897119886119889119910 119899119886 1 119901119886119888119894119890119899119905119886

119885iacute119904119896119886119899eacute 119876119860119871119884= 119862119890119899119886 119911119886 1 119903119900119896 ž119894119907119900119905119886 119907119890 100 119896119907119886119897119894119905ě (43)

CUA=120783120783120787 120782120782120783120783120783 119818č

345= 33 33366 119870č (44)

Přesto že vyacutepočet naacutekladů a přiacutenosů je celosvětově podporovaacuten již několik

let v ČR neexistuje pevně stanovena hranice pro 1 QALY Staacutele se hovořiacute o čaacutestce

kolem 1 000 000 000 Kč1QALY přesně tato hranice však stanovena neniacute Jinak tomu

je však napřiacuteklad na Slovensku kde je stanovena hranice maximaacutelně

18 000 až 26 500euro1QALY či v Anglii kde QALY může dosahovat hodnot

20 000 až 30 000 pound1QALY [46] Naacutesledujiacuteciacute Tabulka 4 13Tabulka 4 13 vyhodnocuje

naacutekladovou analyacutezu CUA při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute Naacutemi stanovena

čaacutestka 33 33366 Kč1QALY je celkově hluboko pod předpoklaacutedanou hraniciacute pro ČR

Pokud tuto čaacutestku srovnaacuteme s hraniciacute pro 1 QALY stanovenou naacutem bliacutezkeacute Slovenskeacute

republice tedy pro spodniacute hranici 18 000euro (369 720 Kč) je čaacutestka za protetickou

a terapeutickou peacuteči staacutele hluboko pod touto hraniciacute Financovaacuteniacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče o pacienty po TFA je tedy hodnoceno jako velice efektivniacute

Potvrzuje se tak naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza čiacuteslo 3

Tabulka 4 13 Vyčiacutesleniacute QALY na 1 rok při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 575 15550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 115 00111 Kč

QALY1 rok 33 33366 Kč

67

Naacutekladovaacute analyacuteza CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub je stejně jako z jinyacutech

vyacutepočtech vyacuterazně vyššiacute než u průměrnyacutech naacutekladů Hodnota 1 QALY u bionickeacuteho

kolenniacuteho kloubu byla vypočteny na 210 47178 Kč 1 QALY (Tabulka 4 14) I po

zohledněniacute naacutekladů na invaliditu se hodnota 1 QALY pohybuje pod předpoklaacutedanou

hraniciacute pro ČR tedy trojnaacutesobkem HDP

Tabulka 4 14 CUA pro bionickyacute kolenniacute kloub

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 726 12765 Kč

QALY1 rok 210 47178 Kč

Analyacuteza naacutekladů a přiacutenosů pro speciaacutelniacute protetickeacute vybaveniacute určila hodnotu

jednoho QALY na 43 22541 Kč 1 QALY (Tabulka 4 15) Pro speciaacutelniacute typ

protetickeacuteho vybaveniacute je hodnota QALY nižšiacute než u proteacutezy s binomickyacutem kolenniacutem

kloubem a zaacuteroveň nižšiacute než u standardniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute

Tabulka 4 15 CUA pro speciaacutelniacute typ stehenniacute proteacutezy

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 745 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 149 12765 Kč

QALY1 rok 43 22541 Kč

68

Transfemuraacutelniacute amputace ovlivňuje pacienta takeacute ze straacutenky pracovniacute Zda

je pacient takzvaně pracovně schopnyacute je v kompetenci posouzeniacute Českeacute spraacutevy

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Pokud leacutekaři posudkoveacute služby ČSSZ uznajiacute pacientovi naacuterok

na invalidniacute důchod může se jedna o invaliditu 12 či 3 stupně Stupeň invalidity a tedy

i vyacuteši invalidniacuteho důchodu ovlivňuje napřiacuteklad přiacutečina amputace stav ve ktereacutem se

nachaacuteziacute amputovanyacute pahyacutel fyzickaacute vyacutekonnost druh protetickeacute pomůcky přidruženaacute

onemocněniacute nebo napřiacuteklad jakou praacuteci vykonaacuteval před zaacutekrokem

Invalidniacute důchod se sklaacutedaacute ze zaacutekladniacute vyacuteměry kteraacute je pro všechny stejnaacute

a daacutele procentniacute vyacuteměry důchodu kteraacute zaacutevisiacute na odvodech na důchodoveacute pojištěniacute

a ziacuteskaneacute době pojištěniacute Daacutele se takeacute zohledňuje bdquodopočtenaacute dobaldquo což je doba od

vzniku naacuteroku na invalidniacute důchod do dosaženiacute důchodoveacuteho věku Zaacutekladniacute vyacuteměra

činila v roce 2018 3 270 Kč a vyacuteše procentniacute vyacuteměry činiacute za každyacute celyacute rok pojištěniacute

05 vyacutepočtoveacuteho zaacutekladu pro 1 stupeň invalidity 075 pro 2 stupeň a 15 pro

3 stupeň (zdroj ČSSZ) Maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše invalidniacuteho důchodu při době pojištěniacute

50 let pro rok 2018 by byla naacutesledujiacuteciacute

bull 33 405 Kč pro 3 stupeň invalidity

bull 18 053 Kč pro 2 stupeň invalidity

bull 12 935 Kč pro 1 stupeň invalidity

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 16) zohledňuje v celkovyacutech naacutekladech takeacute

maximaacutelniacute možnou vyacuteši invalidity 3 stupně Hodnota 1 QALY by pak byla

56 58060 Kč 1 QALY

Tabulka 4 16 Hodnota 1QALY pro invaliditu 3 stupně

QALY

Index value 145 QALY

VAS skoacutere 545 QALY

Průměr micro 345 QALY

Celkoveacute naacuteklady za 5 let 976 01550 Kč

Celkoveacute naacuteklady za 1 rok 195 20310 Kč

QALY1 rok 56 58060 Kč

69

Daacutele lze při transfemuraacutelniacute amputaci žaacutedat napřiacuteklad na přiacutespěvek na pomůcku

pro sebeobsluhu přiacutespěvek na pořiacutezeniacute motoroveacuteho vozidla či přiacutespěvek na mobilitu

a dalšiacute zvlaacuteštniacute pomůcky Tyto přiacutespěvky nejsou v teacuteto praacuteci zohledněny

45 Vyacutesledky ekonomickeacuteho vyacutezkumu

Hypoteacuteza 1

Naacuteklady na protetickou peacuteči u TFA budou na 1 člověka viacutece jak jedenkraacutet vyššiacute

než naacuteklady na terapeutickou peacuteči

Naacutesledujiacuteciacute tabulka (Tabulka 4 17) ukazuje že naacuteklady na terapeutickou peacuteči

dosahujiacute vyacuteše 36 58973 Kč zatiacutemco naacuteklady na protetickou peacuteči činiacute až 78 41138 Kč

na jednoho pacienta za 1 rok Naacuteklady na protetickou peacuteči jsou tak viacutece jak 1kraacutet vyššiacute

než na peacuteči terapeutickou Hypoteacuteza 1 se tak potvrzuje

Tabulka 4 17 Naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči

Naacuteklady Čaacutestka v Kč

Průměrneacute naacuteklady na terapeutickou

peacuteči o jednoho pacienta za 1 rok

36 58973 Kč

Průměrneacute naacuteklady na protetickou peacuteči

o jednoho pacienta za 1 rok

78 41138 Kč

Celkoveacute naacuteklady na pacienta po TFA

za 1 rok

115 00111 Kč

Hypoteacuteza 2

Kvalita života u pacientů kteřiacute prodělali TFA bude vyššiacute u žen než u mužů

Po zhodnoceniacute kvality života pomociacute dotazniacuteku EQ-5D-3L poskytnuteacuteho

společnostiacute EuroQol bylo zjištěno naacutesledujiacuteciacute Muži dosahovali průměrneacute hodnoty

Index value 030 a ženy 028 Při vyhodnoceniacute dotazniacuteků pomociacute VAS skoacutere měli muži

VAS skoacutere 045 a ženy 042 Celkoveacute QALY bylo u mužů pro Index value 15

a pro VAS skoacutere 545 QALY u žen bylo 14 (index value) a 542 (VAS skoacutere) Ve

všech hodnocenyacutech kategoriiacutech tak ženy měly menšiacute konečneacute skoacutere než muži Hypoteacutezu

2 tak nelze potvrdit (Tabulka 4 18)

70

Tabulka 4 18 Shrnutiacute Index Value VAS skoacutere a QALY v zaacutevislosti na pohlaviacute

Muži Ženy

Index Value 030 028

VAS skoacutere 045 042

QALY (Index Value) 15 14

QALY (VAS skoacutere) 545 542

Hypoteacuteza 3

Financovaacuteniacute protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče v Českeacute republice bude efektivniacute

Jak již bylo několikraacutet zmiacuteněno hodnota pro 1 QALY neniacute v ČR přesně

určena pokud by však dosahovala předpoklaacutedaneacute hodnoty 1 000 000 000Kč1 QALY

byla by celkovaacute peacuteče o pacienty po TFA kteraacute dosahuje vyacuteše 33 33366 Kč1 QALY

při standardniacutem protetickeacutem vybaveniacute hluboko pod maximaacutelniacute hraniciacute efektivity

financovaacuteniacute

Pokud hodnotiacuteme CUA a do protetickeacute peacuteče je zahrnut speciaacutelniacute typ stehenniacute

proteacutezy je hodnota jednoho QALY praacutevě 43 22441 Kč1 QALY a u binomickeacuteho

protetickeacuteho kolene je hodnota QALY 210 47178 Kč1 QALY Hodnota jednoho

QALY je u všech hodnocenyacutech protetickyacutech pomůcek pod předpoklaacutedanou maximaacutelniacute

přijatelnou hodnotou za 1 QALY Hypoteacuteza čiacuteslo tři se tak potvrzuje

71

5 Diskuse

Hlavniacutem ciacutelem teacuteto diplomoveacute praacutece byl vyacutepočet naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute

a terapeutickeacute peacuteče po transfemuraacutelniacute amputaci na jednoho pacienta v ČR a zjistit

efektivnost financovaacuteniacute teacuteto peacuteče v ČR Pro zhodnoceniacute celkoveacute naacutekladovosti

a efektivnosti teacuteto peacuteče byla zvolena naacutekladovaacute analyacuteza CUA tedy analyacuteza naacutekladů

a přiacutenosů a to předevšiacutem proto aby se poukaacutezalo na poměrně velkou souvislost mezi

transfemuraacutelniacute amputaciacute kvalitou života a vlivem na finančniacute prostředky několika

resortů ČR

Pro zjištěniacute kvality života bylo zvoleno dotazniacutekoveacute šetřeniacute společnosti EuroQol

EQ-5D-3L Naacuteš vyacutezkumnyacute soubor byl rozdělen na ženy a muže po transfemuraacutelniacute

amputaci Ačkoli jsme předpoklaacutedali že většiacute kvalitu života budou miacutet ženy vyacutesledky

obou skupin byly teacuteměř stejneacute ale vyššiacutech hodnot dosahovala mužskaacute populace

Vyacuteslednyacute Index Value byl u mužů 030 a u žen 028 Stejně tomu tak bylo i u vyacutesledků

VAS skoacutere Kdy VAS skoacutere pro mužskou čaacutest populace bylo stanoveno na 045

a u ženskeacute populace 042 Naacutemi stanovenaacute hypoteacuteza že ženy budou miacutet lepšiacute vyacutesledky

než muži se tedy nepotvrdila V dotazniacutekoveacutem šetřeniacute bylo dosaženo nejhoršiacutech

vyacutesledků v dimenzi pohyblivost a bolest což se vzhledem k diagnoacuteze dalo takeacute

předpoklaacutedat Naopak relativně dobryacutech vyacutesledků bylo dosaženo v dimenzi uacutezkost

a deprese Vyacutesledky teacuteto dimenze jsou ovšem dle našeho naacutezoru relativniacute Při sběru

odpovědiacute na tuto dimenzi hraacutela velkou roli důvěra respondenta a dotazujiacuteciacuteho

a v neposledniacute řadě předevšiacutem u mužů velkaacute miacutera ostychu Celkoveacute vyacutesledky všech

dimenziacute se zhoršovaly se zvyšujiacuteciacutem se věkem to lze zdůvodnit přirozenyacutem

fyziologickyacutem zhoršeniacutem stavu v průběhu let života Dalšiacutem naacutemětem k diskusi

je samotneacute vyhodnoceniacute dotazniacuteků EQ-5D-3L Ačkoli již existuje oficiaacutelniacute českaacute verze

tohoto dotazniacuteků neniacute vyhodnocovaciacute škaacutela speciaacutelně pro ČR Vyhodnoceniacute bylo

provedeno pomociacute stanovenyacutech norem pro Velkou Britaacutenii což může takeacute způsobit

jistou nejistotu měřeniacute Srovnaacuteniacute se studiemi z jinyacutech zemiacute je tiacutemto faktem takeacute

ovlivněno

Takeacute typ proteacutezy by mohl ovlivňovat konečneacute vyacutesledky tohoto dotazniacutekoveacuteho

šetřeniacute Vzhledem k tomu že ciacutelem praacutece bylo zhodnotit kvalitu života u pacientů

po TFA jako celku a maleacutemu počtu pacientů nebyly v našem vyacutezkumneacutem souboru pro

tuto čaacutest praacutece rozděleny dle typu protetickeacuteho vybaveniacute Avšak jednotliveacute proteacutezy mezi

sebou tiacutemto dotazniacutekem hodnotila studie [45] srovnaacutevajiacuteciacute C-leg a mechanicky řiacutezeneacute

kolenniacute klouby kteraacute dokaacutezala odlišnosti v kvalitě života předevšiacutem v dimenzi

mobilita celkoveacute vyacutesledky se však přiacuteliš nelišily Typ zvoleneacute proteacutezy spiacuteše ovlivňuje

naacuteklady protetickeacute peacuteče

72

Vzhledem k tomu že systeacutem financovaacuteniacute hospitalizačniacute peacuteče u akutniacute lůžkoveacute

peacuteče je v současneacute době nastaven tak že se hradiacute hospitalizačniacute peacuteče jako celek ndash DRG

nebylo možneacute v diplomoveacute praacuteci předně oddělit jednotliveacute čaacutesti hospitalizace jako

je čaacutest přiacutepravnaacute vlastniacuteho vyacutekonu atd I přes to že staacutele existuje Sazebniacutek

zdravotnickyacutech vyacutekonů uacutehrady zdravotniacutech pojišťoven podle něho neprobiacutehajiacute

Konečnaacute čaacutestka za terapeutickou peacuteči je daacutele ovlivněna přiacutečinou vyacutekonu

samotneacuteho jednaacute se napřiacuteklad o uacuterazy diabetes mellitus kardiovaskulaacuterniacute choroby atd

Jednotliveacute vyčiacutesleneacute přiacutepady zdravotniacute pojišťovnou v sobě tedy mohou obsahovat i čaacutest

peacuteče kteraacute přiacutemo nesouvisiacute s transfemuraacutelniacute amputaciacute ale je součaacutestiacute uacutehrady Pokud

tedy nastane situace že pacient po transfemuraacutelniacute amputaci během hospitalizace

dostane sepsi nebo infarkt spadajiacute tyto naacuteklady do přiacutepadu Stejnyacute přiacutestup je provaacuteděn

i u vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče Z vyčiacutesleniacute pooperačniacute peacuteče je velmi obtiacutežneacute odhadnout

co je a neniacute zapřiacutečiněno operaciacute samotnou Napřiacuteklad u naacutesledneacute rehabilitace je těžkeacute

zhodnotit zda se jednaacute o naacutesledek amputace nebo jde o chronickyacute stav Ve vyacuteše

zmiacuteněnyacutech souvislostech ktereacute mohou ovlivňovat konečneacute vyčiacutesleniacute naacutekladů

na vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči byly z reaacutelně poskytnutyacutech dat RBPZP

vypočteny průměrneacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše 182 9486 Kč 5 let na jednoho

pacienta Terapeutickaacute peacuteče o pacienty po TFA byla podle vykaacutezanyacutech koacutedů rozdělena

na předoperačniacute peacuteči ve ktereacute byly zahrnuty veškeraacute diagnostickaacute vyšetřeniacute a přiacuteprava

na operaci a jednalo se o čaacutestku 46 042 1141 Kč5 let Daacutele pak na čaacutest pooperačniacute

(jednalo se předevšiacutem o fyzioterapie ergoterapie atd) ndash vyacuteše naacutekladů na tuto čaacutest peacuteče

činila 61 853 23254 Kč Tato čaacutestka odpoviacutedaacute teacuteměř 46 celkovyacutech naacutekladů

vynaloženyacutech na terapeutickou peacuteči Posledniacute čaacutest naacutekladů ktereacute byly zahrnuty

do terapeutickeacute peacuteče tvořily ostatniacute zdravotnickeacute naacuteklady ktereacute dosahovaly vyacuteše

24 925 3901 Kč 5 let

Jak samotnaacute přiacutečina amputace může ovlivňovat vyacuteši naacutekladů na terapeutickou

peacuteči bylo naacutezorně ukaacutezaacuteno v kapitole 431 Jednou z nejčastějšiacutech přiacutečin amputaciacute

dolniacutech končetin je komplikace onemocněniacute diabetes mellitus Jednou z těchto

komplikaciacute může byacutet napřiacuteklad ateroskleroacuteza nebo gangreacutena Naacuteklady na terapeutickou

peacuteči při přiacutečině amputace ateroskleroacutezy vyšplhaly do vyacuteše 213 46835 Kč 5 let

V přiacutepadě gangreacuteny byly naacuteklady poněkud nižšiacute a to celkem 87 4135 Kč 5 let Již

u těchto dvou přiacutepadů je zřejmeacute že důvod amputace a s niacutem spojeneacute stavy hrajiacute

v celkovyacutech naacutekladech poměrně velkou roli

Dalšiacutem faktorem kteryacute může ovlivňovat celkoveacute naacuteklady při srovnaacuteniacute

terapeutickeacute peacuteče se studiemi z minulyacutech let a zemiacute jsou ceny leacuteků a ostatniacutech leacutečivyacutech

přiacutepravků Ceny leacuteků se neměniacute pouze v horizontu let ale takeacute se často měniacute v průběhu

roku samotneacuteho

73

Při vyacutepočtu naacutekladů na protetickou peacuteči byly praacutevě pro velkeacute rozdiacutely v cenaacutech

jednotlivyacutech proteacutez provedeny tři typy vyacutepočtů Po odborneacute konzultaci se zdravotniacute

pojišťovnou byly vyacutepočty provedeny pro standardniacute protetickeacute vybaveniacute ktereacute

se předepisuje nejčastěji daacutele pak pro speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezu a v neposledniacute řadě pro

proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Proteacuteza s bionickyacutem kolenniacutem kloubem byla

naacutemi oslovenou zdravotniacute pojišťovnou proplacena během posledniacutech dvou let pouze

ve dvou přiacutepadech avšak zahraničniacute studie potvrzujiacute jejiacute dlouhodobeacute kladneacute intervence

Ačkoli počaacutetečniacute naacuteklady na proteacutezu s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou

mnohonaacutesobně vyššiacute než je tomu u standardniacutech či speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez

z dlouhodobeacuteho hlediska se snižujiacute naacuteklady na jejiacute uacutedržbu opravy a tiacutem i zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho systeacutemu Spraacutevně zvolenaacute proteacuteza i když jsou v některyacutech přiacutepadech na ni

vyššiacute finančniacute naacuteroky může v konečneacutem důsledku naacuteklady staacutetu ušetřit Z vyacutesledků

studie [45] bylo prokaacutezaacuteno zvyacutešeniacute mobility tento fakt umožňuje pacientům rychlejšiacute

naacutevrat do zaměstnaacuteniacute a začleněniacute do běžneacuteho životniacuteho cyklu Snižuje se tak zatiacuteženiacute

sociaacutelniacuteho resortu a to předevšiacutem pokud jde o přiacutespěvky

na invaliditu nemocenskou nezaměstnanost a dalšiacute

Celkoveacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s bionickyacutem kolenniacutem

kloubem se vyšplhaly na 726 12765 Kč rok na osobu Jeden rok života ve 100

kvalitě byl pro bionickyacute kolenniacute kloub ohodnocen na 210 47178 Kč 1 QALY Pokud

by tak předpoklaacutedanaacute hranice 1 QALY byla 1 000 000 000 Kč i přes vyššiacute naacuteklady by

byla proteacuteza s bionickyacutem kloubem pod touto hraniciacute Zahraničniacute studie porovnaacutevajiacuteciacute

proteacutezu s bionickyacutem kloubem [45] stanovila celkoveacute naacuteklady na 964 9505 Kč 1 rok

(103 EURden) Čaacutestka je vyššiacute než naacutemi vypočiacutetanaacute cena protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče to může byacutet daacuteno přiacutečinou amputace přidruženyacutemi onemocněniacutemi či cenou

materiaacutelů na vyacuterobu protetickyacutech pomůcek U stejnaacute studie takeacute stanovila hodnotu

1 QALY a to na 40 tisiacutec EUR 1 QALY (1 031 1804 Kč) Tato čaacutestka vysoce převyšuje

naacutemi vypočiacutetanou hodnotu jednoho QALY Tento fakt může byacutet způsoben napřiacuteklad

odlišnyacutem vyacutepočetniacutem indexem

Daacutele byla hodnocena vyacuteše naacutekladů protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče při aplikaci

speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez Vyacuteše celkovyacutech naacutekladů při tomto typu stehenniacute proteacutezy

dosahovala 149 12765 Kč Čaacutestka je vyacuterazně nižšiacute než tomu bylo u proteacutez s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem Z naacutekladoveacute analyacutezy CUA vyplyacutevaacute že hodnota jednoho QALY

pro tento typ stehenniacute proteacutezy je 43 22541 Kč 1 QALY Cena jednoho QALY je tak

o 167 24637 Kč nižšiacute než u proteacutezy s bionickyacutem kolenniacutem kloubem Speciaacutelniacute stehenniacute

proteacutezou se zabyacutevala takeacute studie [30] Autoři došli k zaacutevěru že ačkoli je pořizovaciacute

cena speciaacutelniacute stehenniacute proteacutezy vyššiacute nežli u standardniacuteho vybaveniacute dochaacuteziacute ke sniacuteženiacute

naacutekladů na terapeutickou peacuteči a to zejmeacutena v oblasti naacutevštěv ambulantniacutech specialistů a

přidruženyacutech komplikaciacute Celkoveacute naacuteklady byly v teacuteto studii vyčiacutesleny na 308 187 Kč

I tato čaacutestka převyšuje naacutemi stanoveneacute průměrneacute naacuteklady

74

Nejlevnějšiacute a z hlediska pojišťoven nejčastěji proplaacuteceneacute je takzvaneacute standardniacute

vybaveniacute proteacutezou Standardniacute vybaveniacute bylo u RBPZP předepsaacuteno v letech 2017-2018

celkem 38 pojištěncům Průměrneacute naacuteklady na protetickou a terapeutickou peacuteči s tiacutemto

typem proteacutezy na jednoho pacienta byly stanoveny na 115 00111 Kč Z toho naacuteklady

na protetickou peacuteči byly 78 41138 Kč a naacuteklady na terapeutickou peacuteči byly stejneacute jako

u ostatniacutech typů proteacutez a to 36 58973 Kč Pomociacute naacutekladoveacute analyacutezy CUA byla

vypočtena hodnota 1 QALY na 33 33366 Kč1 QALY Tato hodnota je nejnižšiacute

ze všech rozebiacuteranyacutech typů protetickeacuteho vybaveniacute a je hluboko pod diskutovanou

maximaacutelniacute hodnotou za 1 QALY v ČR

Naacutesledujiacuteciacute tabulka zobrazuje porovnaacuteniacute celkovyacutech naacutekladů na protetickou

a terapeutickou peacuteči vynaloženyacutech za 5 let naacutesledně pak za 1 rok peacuteče a nakonec

hodnotu 1 QALY pro tři typy proteacutez proplaacutecenyacutech zdravotniacute pojišťovnou

Tabulka 4 19 Porovnaacuteniacute typů proteacutez

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Počet

proplacenyacutech

proteacutez v letech

2017-2018

38 17 2

Celkoveacute naacuteklady

za 5 let užiacutevaacuteniacute 575 15550 Kč 745 63825 Kč 3 630 63825 Kč

Celkoveacute naacuteklady

za rok užiacutevaacuteniacute 115 00111 Kč 149 12765 Kč 726 12765 Kč

Hodnota 1 QALY 33 33366 Kč 43 22541 Kč 210 47178 Kč

Přesto že naacuteklady na pořiacutezeniacute speciaacutelniacutech stehenniacutech proteacutez či proteacutez

s bionickyacutem kolenniacutem kloubem jsou vyacuterazně vyššiacute než je tomu u standardniacuteho

protetickeacuteho vybaveniacute z konzultaciacute s odborniacuteky z praxe a z rozhovorů se samotnyacutemi

pacienty je zřejmeacute že se vyplatiacute tyto vysokeacute naacuteklady vynaložit Naacuteklady na protetickou

peacuteči se kompenzujiacute sniacuteženiacutem naacutekladů na peacuteči terapeutickou kdy pacienti s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem majiacute jistějšiacute chůzi dochaacuteziacute tak je sniacuteženiacute četnosti paacutedů a tiacutem

ke sniacuteženiacute frekvence naacutevštěv u ambulantniacutech specialistů V neposledniacute řade dochaacuteziacute

i ke sniacuteženiacute přiacutemyacutech naacutekladů na zdravotnickyacute materiaacutel potřebnyacute k ošetřeniacute vzniklyacutech

naacutesledků po paacutedu Takeacute dochaacuteziacute ke zvyacutešeniacute psychickeacute kondice kdy jistějšiacute chůze

75

a vědomiacute bdquolepšiacuteldquo proteacutezy zlepšuje celkovyacute psychickyacute stav kvalita života a dochaacuteziacute tak

k rychlejšiacutemu naacutevratu do běžneacuteho pracovniacuteho života Klesaacute tak zatiacuteženiacute staacutetu v oblasti

sociaacutelniacuteho zabezpečeniacute Z dlouhodobeacuteho hlediska jsou tak tyto proteacutezy v konečneacutem

vyacutesledku vyacutehodneacute Tento fakt potvrzujiacute i zdravotniacute pojišťovny jejichž revizniacute leacutekaři rok

od roku začiacutenajiacute tyto typy proteacutez schvalovat staacutele častěji Je nutneacute miacutet ale staacutele

na paměti že takovaacuteto proteacuteza neniacute vhodnaacute pro každeacuteho pojištěnce Pokud by byly

předepisovaacuteny osobaacutem ktereacute nejsou fyzicky zdatneacute k jejich spraacutevneacutemu použitiacute a využitiacute

jednalo by se o vysoce finančně neefektivniacute jednaacuteniacute Na druhou stranu šetřit v oblasti

protetickeacute peacuteče za uacutečelem sniacuteženiacute naacutekladů na zdravotnictviacute na uacutekor kvality života

pacienta takeacute neniacute cesta spraacutevnyacutem směrem Je proto nutneacute při předepisovaacuteniacute

a naacutesledneacutem schvalovaacuteniacute protetickeacuteho vybaveniacute jednat s rozvahou a zvaacutežit všechny

dostupneacute faktory

Standardniacute protetickeacute vybaveniacute je možneacute zdravotniacute pojišťovnou proplatit jednou

za 24 měsiacuteců U speciaacutelniacuteho protetickeacuteho vybaveniacute je to až jednou za 48 měsiacuteců

Životnost proteacutez samotnyacutech je však většinou minimaacutelně o paacuter let delšiacute Z praxe

je ovšem znaacutemo že někteřiacute pacienti žaacutedajiacute předepsaacuteniacute protetickyacutech pomůcek i v tom

přiacutepadě že pomůcku plně nevyužiacutevajiacute a je staacutele plně funkčniacute Tento fakt je ale bohužel

teacuteměř nemožneacute ovlivnit

I při zvyšujiacuteciacute se kvalitě zdravotniacute peacuteče jako takoveacute počet provedenyacutech

amputačniacutech zaacutekroků staacutele roste Neniacute tomu tak pouze v Českeacute republice ale jednaacute se

o celosvětovyacute naacuterůst Poskytovat ekonomicky vyacutehodnou terapeutickou a současně

i protetickou peacuteči o pacienty po TFA by mělo byacutet v zaacutejmu nejen zdravotniacutech

pojišťoven ale takeacute staacutetu samotneacuteho ale předevšiacutem pak jeho sociaacutelně zdravotnickeacuteho

systeacutemu V teacuteto praacuteci byla nastiacuteněna takeacute problematika dalšiacutech možnyacutech přiacutespěvků pro

pacienty po TFA Ve vyacutepočtech byl zohledněn přiacutespěvek na stupeň invalidity 3

Za jeden rok pak došlo k navyacutešeniacute naacutekladů o 400 860 Kč Z hlediska dalšiacuteho rozšiacuteřeniacute

diplomoveacute praacutece by bylo přiacutenosneacute do vyacutepočtů zohlednit dalšiacute přiacutespěvky na ktereacute maacute

pacient po TFA naacuterok Jednaacute se napřiacuteklad o přiacutespěvek na mobilitu jehož fixniacute vyacuteše byla

pro rok 2018 550Kč měsiacutec Celkoveacute naacuteklady by se pak navyacutešily o 6 600Kč rok

a o 33 000 Kč 5 let Dalšiacutem uvažovanyacutem přiacutespěvkem je přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute

pomůcku kteraacute maacute usnadnit pacientům zaacutekladniacute soběstačnost a tiacutem i hledaacuteniacute

pracovniacuteho uplatněniacute pro budouciacute zaměstnaacuteniacute Přiacutespěvek na zvlaacuteštniacute pomůcku byl pro

rok 2018 stanoven v maximaacutelniacute možneacute vyacuteši 350 000 Kč Vyacuteše celkovyacutech přiacutespěvků

na peacuteči pak nesmiacute přesaacutehnout 800 000 Kč v pěti po sobě jdouciacutech letech Pokud

se jednaacute o přiacutespěvek na motoroveacute vozidlo neniacute stanovena pouze maximaacutelniacute možnaacute vyacuteše

přiacutespěvku kteraacute činiacute 200 000 Kč ale v tomto přiacutepadě je takeacute stanovena minimaacutelniacute

hranice kterou je čaacutestka 100 000 Kč

76

Pokud by byly ve vyacutepočtech celkovyacutech naacutekladů zohledněny maximaacutelniacute možneacute

vyacuteše všech přiznatelnyacutech přiacutespěvků naacuteklady by vzrostly teacuteměř o 957 460 Kč rok

Celkoveacute naacuteklady u jednotlivyacutech typů proteacutez by vypadaly naacutesledovně (Tabulka 4 20)

Tabulka 4 20 Celkoveacute naacuteklady na jednotliveacute typy proteacutez po přičteniacute dalšiacutech finančniacutech přiacutespěvků

Standardniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute

protetickeacute

vybaveniacute

Speciaacutelniacute vybaveniacute

s bionickyacutem

kolenniacutem kloubem

Celkoveacute naacuteklady

na 1 rok 1 072 46111 Kč 1 106 58765 Kč 1 683 58765 Kč

QALY1 rok 310 85829 Kč 320 75004 Kč 487 99642 Kč

I po přičteniacute maximaacutelniacutech možnyacutech přiacutespěvků dosažitelnyacutech pro pacienty

po TFA by všechny typy naacutemi zkoumanyacutech proteacutez za předpokladu hranice přijatelnosti

pro 1 QALY 1 000 000 000 Kč tuto hranici splňovaly Takeacute pokud bychom uvažovaly

maximaacutelniacute možnou hranici určenou naacutemi bliacutezkou Slovenskou republikou

(669 390 Kč1 QALY) tak i v tomto přiacutepadě by byly celkoveacute naacuteklady u všech typů naacutemi

zkoumanyacutech proteacutez hodnoceny jako efektivniacute Mentalitou je k při hodnoceniacute QALY

k našiacute zemi často přirovnaacutevaacutena takeacute Velkaacute Britaacutenie kteraacute maacute hranici

pro 1 QALY 20 000-30 000 pound1 QALY tedy maximaacutelniacute hranice je v přepočtu

890 700 Kč1 QALY Takeacute v tomto přiacutepadě jsou všechny proteacutezy pod maximaacutelniacute

možnou přiacutepustnou hraniciacute Chybějiacuteciacute pevně určenaacute hranice pro hodnotu 1 QALY v ČR

považuji za velkyacute nedostatek nejen teacuteto diplomoveacute praacutece Pro vyhodnoceniacute se hledajiacute

podobneacute země Českeacute republice nejen mentalitou obyvatelstva ale takeacute podobnyacutem

systeacutemem zdravotniacute peacuteče Je však na uvaacuteženiacute všech jakou zemi si pro vyhodnoceniacute

vlastniacuteho vyacutezkumu vybere Srovnaacuteniacute jednotlivyacutech studiiacute a praciacute v ČR je tak vzhledem

z tomuto faktu velice obtiacutežneacute a mohou tak vznikat bias

Tato diplomovaacute praacutece byla z důvodu nedostatku dat zpracovaacutena pouze

z předloženyacutech naacutekladů jedneacute zdravotniacute pojišťovny (Reviacuterniacute bratrskeacute pokladny) pro

dalšiacute rozšiacuteřeniacute studie většiacute přesnost vyacutesledků a globaacutelniacute pohled na naacutekladovost

protetickeacute a terapeutickeacute peacuteče po TFA bych považovala za přiacutenosneacute rozšiacuteřit praacuteci o data

ze všech zdravotniacutech pojišťoven v ČR

77

Zaacutevěr

Ze zpracovanyacutech dat vyplyacutevaacute že ekonomickaacute naacuteročnost protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA je ovlivněna mnoha jednotlivyacutemi faktory a takeacute ovlivňuje

kvalitu života Ačkoli problematika ohledně amputaciacute neniacute novyacutem teacutematem staacutele v ČR

nejsou dopodrobna zpracovaneacute studie o naacutekladovosti celkoveacute protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče Předevšiacutem v naacutekladech vynaloženyacutech na protetickou peacuteči pak hraje uacutestředniacute roli

pořizovaciacute cena proteacutez kteraacute je jak naše praacutece potvrdila u jednotlivyacutech typů velice

odlišnaacute Počet amputaciacute celosvětově stoupaacute bylo by tedy vhodneacute se teacuteto problematice

viacutece věnovat V potaz by se měla braacutet dle meacuteho naacutezoru nejen pořizovaciacute cena

protetickeacuteho vybaveniacute ale takeacute dlouhodobeacute hledisko užiacutevaacuteniacute proteacutez Jak tato praacutece

nastiacutenila TFA amputace zatěžuje totiž nejen zdravotnickyacute resort ale takeacute staacutet jako

takovyacute Do budoucna je tedy nutneacute braacutet tuto problematiku předevšiacutem z hlediska

naacutekladovosti jako celek

Ciacutelem praacutece bylo zhodnoceniacute ekonomickeacute naacuteročnosti protetickeacute a terapeutickeacute

peacuteče dolniacute končetiny po TFA na jednoho pacienta Vyacutesledkem praacutece

je potvrzeniacute že protetickaacute peacuteče o pacienty s TFA je viacutece jak jedenkraacutet naacutekladnějšiacute nežli

peacuteče terapeutickaacute Předevšiacutem pak ze zkušenostiacute z praxe je však znaacutemo že kvalitniacute

protetickaacute peacuteče a pomůcka zvyšuje celkovou kvalitu života Při vyacutepočtu naacutekladoveacute

analyacutezy CUA byly zohledněny pořizovaciacute naacuteklady třech typů proteacutez na zaacutekladě

konzultace se zdravotniacute pojišťovnou A ačkoli neniacute v ČR pevně danaacute hranice

pro 1 QALY pokud budeme uvažovat předpoklaacutedanou hranici

1 000 000 000Kč1 QALY všechny typy kolenniacutech proteacutez byly hodnoceny jako

naacutekladově efektivniacute a naacuteklady na 1 QALY se pohybovaly hluboko pod touto hraniciacute

Tato skutečnost byla potvrzena takeacute při srovnaacuteniacute se Slovenskou republikou a Velkou

Britaacuteniiacute Stěžejniacutem bodem pro dalšiacute vyacutevoj praacutece by bylo určeniacute pevneacute hranice 1 QALY

pro ČR a nastaveniacute vyhodnocovaciacute škaacutely u dotazniacuteku EQ-5D-3L pro ČR

78

Seznam literatury [1] JORDAN Robert Warner Avi MARKS a Daniel HIGMAN The cost of

major lower limb amputation a 12-year experience Prosthetics and

Orthotics International 2012 Issue 4(Vol 36) 430 - 434

[2] CRIQUI MH JK NINOMIYA a DL WINGARD Progression of

peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and

mortality J Am Coll Cardiol 2008 (52) 1736-1742

[3] KOLAacuteŘ Pavel Rehabilitace v klinickeacute praxi Praha Galeacuten c2009 ISBN

97880-7262-657-1

[4] AmputaceA co teď 2014 32 s Otto Bock ČR sro

[5] WYSS Dominik Sally LINDSAY William L CLEGHORN a Jan

ANDRYSEK Priorities in lower limb prosthetic service delivery based on

an international survey of prosthetists in low- and high-income countries

DOI

1011770309364613513824 ISBN 1011770309364613513824 Dostupneacute

takeacute z httpjournalssagepubcomdoi1011770309364613513824

[6] KAacuteLAL J K současnyacutem probleacutemům lokomoce amputovanyacutech na dolniacute

končetině Rehabilitaacutecia 2005 Roč 42 č 1 s 20-29 ISSN 0375-0922

[7] SAMUELSSON Kersti AM Outi TOumlYTAumlRI Anna-Liisa SALMINEN a

Aringse BRANDT Effects of lower limb prosthesis on activity participation

and quality of life a systematic review Prosthetics and Orthotics

International 2012 36(2) 145-158 DOI 1011770309364611432794

ISSN 0309-3646

Dostupneacute takeacute z

httpjournalssagepubcomdoi1011770309364611432794

[8] LARA-BARRIOS Carlos M Andreacutes BLANCO-ORTEGA Cesar H

GUZMAacuteN-VALDIVIA a Karla D BUSTAMANTE VALLES Literature

review and current trends on transfemoral powered prosthetics Advanced

Robotics 2017 32(2) 51-62 DOI 1010800169186420171402704 ISSN

0169-1864 Dostupneacute takeacute z

httpswwwtandfonlinecomdoifull1010800169186420171402704

[9] Časovaacute osa vybaveniacute proteacutezou In MojeProtezacz [online] [cit 2018-05-

19] Dostupneacute z httpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezouhttpsmojeprotezaczcerstva-amputacecasova-osa-

vybaveniprotezou