Disampaikan Oleh: drg Nofrinaldi, M.Kes (MMR), CFrA ... Diskusi 2019-03-06...Dokumentasi LAFAI 2019-03-06 Mengapa ada Potensi Fraud Pelayanan Kesehatan di Indonesia Adanya perubahan

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

Disampaikan Oleh:

drg Nofrinaldi, M.Kes (MMR), CFrA

DIREKTORAT PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN


Mengapa ada Potensi Fraud Pelayanan Kesehatan di Indonesia Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran bagi RS

menjadi claim INA-CBG Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih Dalam sistem yang menggunakan mekanisme klaim, selalu ada

potensi fraud.

FRAUD Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan

bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefekterhadap sistem pembayaran kesehatan publik & swasta

Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktordominan yang menyebabkan melambungnya biayapelayanan kesehatan di AS

2PENDAHULUAN


KONSEP DASAR DEFINISI KECURANGAN

KESENGAJAAN

KEUNTUNGAN FINANSIAL

KERUGIAN PIHAK TERTENTU

TIDAK SESUAI KETENTUAN

Pelaku Fraud

Tenaga Medis danNakes

Faskes

Peserta

Petugas BPJSKes

PemangkuKepentinganLainnya

Pemberi Kerja

Penyedia Obat/ Alkes

PENDAHULUAN


LATAR BELAKANG

• Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan SosialNasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan JaminanKesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity) dalammendapatkan akses pelayanan kesehatan serta efektif dan efisiendalam operasionalisasinya

• PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 36 TAHUN 2015 TENTANG PENCEGAHAN KECURANGAN(FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINANKESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

• Untuk menjamin agar pelayanan kesehatan diselenggarakan secara cost-effective, rasional, dan sesuai dengan kebutuhan peserta, serta untukmenjamin kesinambungan program JKN, maka perlu diselenggarakanupaya kendali mutu dan kendali biaya

• Salah satu upaya kendali mutu dan biaya yang dapat dilakukan adalahmeminimalisir terjadinya potensi kecurangan (potential for fraud)

4


TUJUAN PENANGANAN PENCEGAHAN FRAUD YANKES

• Mewujudkan Pelaksanaan program JKN yangtransparan dan akuntabel untuk mewujudkantata kelola yang baik (good governance) dalammencapai universal health coverage 2019.

• Mewujudkan pelayanan kesehatan kepadapeserta JKN yang berkualitas, tepat sasaranmelalui kendali mutu dan kendali biaya.

5


SASARAN

• Terciptanya pelayanan JKN yang bebas darikecurangan (fraud).

• Terciptanya kepatuhan standar pelayanankesehatan JKN.

Sasaran

• BPJS Kesehatan, FKTP, FKRTL, Tenaga MedisProfesional, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Non Kesehatan, Penyedia Obat/Alat Kesehatan, Peserta JKN dan pemangku kepentingan lainnya yang memilikiketerkaitan dengan program Jaminan KesehatanNasional.

Sasaran Stakeholder

6


PELAKU DAN TINDAKAN KECURANGAN DALAM PROGRAM JKN

• Peserta

• Pemberi kerja

• Petugas BPJS Kesehatan

• Tenaga kesehatan, tenaga medis profesional, tenaga lainnya di fasilitas kesehatan di FKTP danFKRTL, Fasilitas kesehatan lainnya (apotek, optik, laboratorium, dan jejaring lainnya)

• Penyedia obat dan alat kesehatan

• Pemangku kepentingan lainnya

PELAKU KECURANGAN

7



• Perbuatan memalsukan identitas atau statuskepesertaan

• Perbuatan meminjamkan/menyewakan/memperjualbelikan kartu milik peserta lain atau dirinya sendiri

• Perbuatan memanfaatkan haknya untuk pelayananyang tidak perlu

• Perbuatan memberi dan/ atau menerima gratifikasi

• Perbuatan memperoleh obat dan/atau alat kesehatandengan cara yang tidak wajar untuk dijual kembalidengan maksud mendapatkan keuntungan

• Perbuatan kecurangan selain hal diatas

JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN

OLEH PESERTA

8



• Perbuatan memanipulasi data kepegawaian

• Tidak melaporkan pegawai yang mengalamikecelakaan kerja sebagai kasus kecelakaan kerja

• Perbuatan memberi dan/atau menerimagratifikasi yang terkait dengan program JKN

• Perbuatan kecurangan (fraud) selain hal diatas


OLEH PEMBERI KERJA

9



• Perbuatan melakukan kerjasama dengan pesertadan/atau fasilitas kesehatan untuk mengajukanklaim yang tidak sesuai dengan ketentuan

• Perbuatan menyetujui/membiarkan/memanipulasimanfaat yang tidak dijamin dalam program JKNdengan maksud untuk mendapatkan keuntungan

• Perbuatan memberi dan/atau menerima gratifikasiyang mempengaruhi pengambilan keputusan sesuaidengan kewenangannya


OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN

10



• Penetapan kerjasama dan besaran kapitasi yangtidak sesuai dengan ketentuan

• Perbuatan tidak melakukan pemutakhiran datakematian peserta JKN sehingga menyebabkan datapeserta masih aktif dan berpotensi untukdisalahgunakan

• Perbuatan kecurangan (fraud) selain hal diatas


OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN

11



• Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan

• Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah terjamindalam biaya kapitasi dan/atau non-kapitasi

• Memalsukan kondisi yang seharusnya dijamin oleh program jaminan pemerintah lain sehingga mendapatkan jaminan dariBPJS Kesehatan

• Klaim palsu (phantom billing) atau klaim fiktif, merupakanklaim atas layanan yang tidak pernah diberikan, contohnya pemeriksaan skrining kesehatan yang tidak dilakukan kepadapasien tetapi ditagihkan

JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN OLEH TENAGA KESEHATAN, TENAGA MEDIS PROFESIONAL,

TENAGA LAINNYA DI FKTP

12



• Bekerjasama dengan Pasien dalam upaya merujukPasien yang tidak sesuai indikasi medis.

• Memberi dan/atau menerima gratifikasi terkaitdengan program JKN

• Perbuatan kecurangan (fraud) selain tersebut di atas

JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN OLEH TENAGA KESEHATAN, TENAGA MEDIS

PROFESIONAL, TENAGA LAINNYA DI FKTP

13



• Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (Upcoding)

• Penjiplakan klaim dari pasien lain (Cloning)

• Klaim palsu (Phantom billing)

• Penggelembungan tagihan obat dan atau Alkes (Inflated bills)

• Pemecahan episode pelayanan (Services unbundling or fragmentation

• Rujukan semu (Self-referals)


PROFESIONAL, TENAGA LAINNYA DI FKRTL

14



• Tagihan atau klaim berulang (Repeat billing)

• Memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay)

• Memanipulasi kelas perawatan (Type of room charge)

• Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (Cancelled services)

• Melakukan tindakan yang tidak perlu (No medical value)

• Penyimpangan terhadap standar pelayanan (Standard of care)

• Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu(Unnecessary treatment)



15



• Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/Phantomprocedures

• Admisi yang berulang/Readmisi

• Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)menarik biaya dari peserta atas pelayanan yang seharusnyadijamin program JKN

• Memberi dan/atau menerima gratifikasi terkait dengan progamJKN




16



• Klaim fiktif atau klaim obat, alat kesehatan dan/atau tindakan yangditagihkan kepada BPJS Kesehatan namun tidak diberikan kepadapeserta

• Mengurangi jumlah obat yang diserahkan kepada pasien namun yangditagihkan adalah yang tertulis dalam resep.

• Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar daribiaya yang sebenarnya (Inflated bills)

• Memanipulasi hasil pemeriksaan untuk memenuhi persyaratanpenagihan, antara lain mengubah hasil pemeriksaan refraksi mata

• Memberi dan/atau menerima gratifikasi terkait dengan program JKN



OLEH FASILITAS KESEHATAN LAINNYA (APOTEK, OPTIK, LABORATORIUM DAN JEJARING LAINNYA)

17



• Penyedia menganjurkan kepada fasilitas kesehatan untukmembeli obat atau alat kesehatan yang tidak sesuai dengankebutuhan

• Memberi dan/atau menerima gratifikasi terkait denganprogram JKN.

• Penyedia tidak memiliki Ijin Penyalur Alat Kesehatan (IPAK) sesua ketentuan yang berlaku.

• Penyedia menjual produk obat / alkes yang tidak memiliki Nomor Ijin Edar sesuai ketentuan yang berlaku.



OLEH PENYEDIA OBAT DAN ALAT KESEHATAN

18



• Memberi dan/atau menerima gratifikasi terkait denganprogram JKN

• Pemberian ijin operasional terhadap fasilitas pelayanankesehatan tidak sesuai dengan ketentuan

• Penetapan klasifikasi kelas rumah sakit yang tidak sesuaidengan ketentuan

• Dengan sengaja tidak melakukan verifikasi dan validasi pesertaPBI sesuai ketentuan yang berlaku

• Perbuatan kecurangan (fraud) selain tersebut diatas


OLEH PEMANGKU KEPENTINGAN LAINNYA

19


SISTEMPENCEGAHAN KECURANGAN

UPAYA PENCEGAHAN KECURANGAN

PEMBINAANDAN

PENGAWASAN

FRAMEWORK UPAYA PENCEGAHAN KECURANGAN


PENCEGAHAN KECURANGANDALAM PROGRAM JKN

Prinsip Dasar Pembangunan Sistem PencegahanKecurangan (Fraud) Penyusunan Kebijakan (policy) dan pedoman pencegahan

kecurangan (fraud)

Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud)

Pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi kepadakendali mutu dan kendali biaya

Pembentukan tim pencegahan kecurangan (fraud) pada DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, FKRTL, BPJS Kesehatandan pemangku kepentingan lainnya.

22


PENCEGAHAN KECURANGAN DALAM PROGRAM JKN

• Upaya pencegahan harus diarahkan pada kerangkakerja (frame work) pembangunan sistempencegahan kecurangan (fraud)

• Upaya pencegahan dilaksanakan oleh seluruh pihakyang berkaitan dengan program JKN mulai daripeserta, pemberi kerja, FKTP, FKRTL, BPJSKesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan sertapemangku kepentingan lainnya

PELAKSANAKAN UPAYA PENCEGAHAN

KECURANGAN (FRAUD)

OLEH SELURUH PIHAK YANG TERKAIT PROGRAM JKN

23



• Membangun kesadaran masyarakat/pesertatentang kecurangan (fraud) dalam program JKN.

• Mengintegrasikan pencegahan kecurangan(fraud) program JKN ke dalam programkesehatan mulai dari tingkat FKTP sampai FKRTLdan/atau kegiatan kemasyarakatan yangdilaksanakan oleh pemangku kepentingan lainnya.

• Mengintegrasikan pencegahan kecurangan(fraud) program JKN ke dalam kurikulumPendidikan Budaya Anti Korupsi (PBAK).

PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) OLEH PESERTA

24



• Penyusunan Kebijakan/Pedoman/Prosedur pencegahan kecurangan (fraud)

• Pengembangan budaya pencegahan kecurangan(fraud)

• Pengembangan pelayanan berorientasi kendalimutu dan kendali biaya

• Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan(fraud) dalam program JKN

PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)

OLEH BPJS KESEHATAN

25

PengembanganPelayanan&PembentukanTim.o.BPJS.docx



• Kebijakan/Pedoman/Standar,

• Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud),

• Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya.

PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) OLEH FKTP(Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama)

26



• Kebijakan/Pedoman/Standar/Prosedur,

• Pengembangan budaya pencegahankecurangan (fraud),

• Pengembangan pelayanan berorientasikendali mutu dan kendali biaya,

• Pembentukan tim pencegahan kecurangan(fraud) dalam program JKN di FKRTL.

PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) OLEH FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut)

27



• Kebijakan/Standar/Pedoman/Prosedur,

• Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud),

• Pengembangan pelayanan berorientasikendali mutu dan kendali biaya.

PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)

OLEH FASILITAS KESEHATAN LAINNYA

28



• Pembinaan dan pengawasan pencegahan kecurangan (fraud)dalam program JKN dilakukan oleh Menteri, Gubernur,Bupati/Walikota sesuai dengan kewenangan masing-masing.

• Pembinaan dan pengawasan dilakukan di BPJS Kesehatandapat melibatkan Dewan Pengawas BPJS Kesehatan, DewanJaminan Sosial Nasonal (DJSN), Otoritas Jasa Keuangan (OJK)dan Satuan Pengawasan Intern (SPI) BPJS Kesehatan.

• Pembinaan dan pengawasan dilakukan di rumah sakit dapatmelibatkan badan pengawas rumah sakit, dewan pengawasrumah sakit, perhimpunan/asosiasi perumahsakitan, danorganisasi profesi.

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

29



• Pembinaan dan pengawasan dilakukan di klinik utama atauyang setara dan FKTP dapat melibatkan asosiasi fasilitaskesehatan primer dan organisasi profesi.

• Pembinaan dan pengawasan dilakukan di penyedia obat danpenyedia alat kesehatan dapat melibatkan tim pencegahankecurangan (yang dibentuk bersama oleh KementerianKesehatan, BPJS Kesehatan dan KPK), organisasi profesi danasosiasi pengusaha alat kesehatan.

• Pembinaan dan pengawasan dilakukan di pemangkukepentingan lainnya, dapat melibatkan tim pencegahankecurangan JKN yang dibentuk bersama oleh KementerianKesehatan, BPJS Kesehatan, KPK dan Kementerian/Lembagalainnya.

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

30


TERIMA KASIH

31

Documents

Disampaikan Oleh: drg Nofrinaldi, M.Kes (MMR), CFrA ... Diskusi 2019-03-06...Dokumentasi LAFAI 2019-03-06 Mengapa ada Potensi Fraud Pelayanan Kesehatan di Indonesia Adanya perubahan