醫療照護相關感染與手部衛生醫療照護相關感染與手部衛生醫療照護相關感染與手部衛生醫療照護相關感染與手部衛生

高雄榮總感染科

吳冠陞醫師

Oct 28, 2010

內容大綱內容大綱內容大綱內容大綱

� 背景介紹

� 醫療照護相關感染

� 手部衛生在預防醫療照護相關感染的角色

� 2009 WHO手部衛生準則

� 病人區、照護區與照護點

� 手部衛生相關實證醫學

� 戴手套與洗手的關係

內容大綱內容大綱內容大綱內容大綱

� 背景介紹背景介紹背景介紹背景介紹

� 醫療照護相關感染

� 手部衛生在預防醫療照護相關感染的角色

� 2009 WHO手部衛生準則

� 病人區、照護區與照護點

� 手部衛生相關實證醫學

� 戴手套與洗手的關係

� World Alliance for Patient Safety（世界病人安全聯盟）是WHO於2004年10月開始推行的一項計畫

� 主要是為了要減少醫療照護所帶來的不良事件及影響

� 從6大面向著手，其中之一為Global Patient Safety Challenge（（（（全全全全球病人安全推廣球病人安全推廣球病人安全推廣球病人安全推廣運動運動運動運動））））

Global Patient Safety Challenge

� 選定一個可以有效保障病人安全的主題去努力

� The First Global Patient Safety Challenge

是Clean Care is Safer Care（乾淨的照護才是安全的照護），從2005年開始推行，目的是要降低醫療照護相關感染

� The Second Global Patient Safety Challenge是Safe Surgery Saves Lives（手術安全保障生命）

2006初稿 2009完稿

Clean Care is Safer CareThe First Global Patient Safety Challenge

以手部衛生為主軸以手部衛生為主軸以手部衛生為主軸以手部衛生為主軸

除了手部衛生除了手部衛生除了手部衛生除了手部衛生

� WHO為了降低醫療照護相關感染，在其他方面也做了努力

� 血品安全

� 注射安全

� 臨床醫療行為安全

� 水質安全

� 院內感染管制

� 職場致病原管制

� 個別疾病的介入措施

共有共有共有共有121個國家承諾要共同致力於減少醫療照護個國家承諾要共同致力於減少醫療照護個國家承諾要共同致力於減少醫療照護個國家承諾要共同致力於減少醫療照護

相關感染相關感染相關感染相關感染，，，，上述國家共涵蓋了上述國家共涵蓋了上述國家共涵蓋了上述國家共涵蓋了87%的全球人口的全球人口的全球人口的全球人口

Perspective as of 5 May 2009

Current status,

August 2009

http://www.who.int/en/

SAVE LIVES: Clean Your Hands

5 May 2009–2020

延續延續延續延續 Clean Care is Safer Care

用乾淨的雙手拯救生命用乾淨的雙手拯救生命用乾淨的雙手拯救生命用乾淨的雙手拯救生命

內容大綱內容大綱內容大綱內容大綱

� 背景介紹

� 醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染

� 手部衛生在預防醫療照護相關感染的角色

� 2009 WHO手部衛生準則

� 病人區、照護區與照護點

� 手部衛生相關實證醫學

� 戴手套與洗手的關係

醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染:定義定義定義定義

� Health care-associated infection

( HCAI, HAI )

�因感染的病原體或其毒素而導致

的局部或全身性不良反應，且這

項感染在入院時未發生或未處於

潛伏期階段

Taiwan CDC; US CDC

醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染

� 健康照護中最常見的不良事件

� 每年影響全球數以百萬計的病患

� 在已開發國家，估計有5–10%的病患曾得過至

少一次醫療照護相關感染

� 在開發中國家，這個比例更是已開發國家的

2–20 倍

� 在加護病房中，往往有著最高的醫療照護相關

感染發生率

http://www.who.int/en/

醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染：：：：美國美國美國美國

� 發生率：5–6 %

� 泌尿道感染佔36 %：共 561,667人次，造成13,088 人死亡

� 外科部位感染佔20 %：共274,098 episodes

� 導管相關血流感染佔11 %：共250,000人次，造成28,000人死亡

� 呼吸器相關肺炎，佔11 %，約5.4/1000呼吸器人日

� 造成的死亡率約為 3.6 %，造成約99,000人死亡

� 每年造成的額外支出：約45億美元(約合1400億新台幣)

Klevens RM, et al. Public Health Reports 2007

醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染：：：：歐洲歐洲歐洲歐洲

� 歐盟歐盟歐盟歐盟：：：：盛行率3.5–14.8%

� 挪威挪威挪威挪威：：：：2007年全國盛行率5.7% (Eurosurveillance)

� 法國法國法國法國：：：：2001-2004年一項多中心研究顯示，盛行率6.1%，由 1.9% 到15.2%不等(Floret N, et al. JHI 2004)

� 義大利義大利義大利義大利：：：：2003年地區性的研究顯示，盛行率7.6% (Pellizzer P, et al. Infection 2008)

� 瑞士瑞士瑞士瑞士：：：：18個醫療機構的統計數字顯示，盛行率10.1% (Sax H, et al. Arch Int Med 2002)

� 英國英國英國英國：：：：發生率為 7.2%，估計每年有100,000人次，造成5000人死亡 (Mayor S. BMJ 2000)

http://www.who.int/en/

台灣院內感染監視資訊系統2010年第二季

醫療照護醫療照護醫療照護醫療照護

相關感染相關感染相關感染相關感染

：：：：台灣台灣台灣台灣

台灣院內感染監視資訊系統2010年第二季

http://www.who.int/en/

已開發國家醫療照護相關感染盛行率已開發國家醫療照護相關感染盛行率已開發國家醫療照護相關感染盛行率已開發國家醫療照護相關感染盛行率

http://www.who.int/en/

開發中國家醫療照護相關感染盛行率開發中國家醫療照護相關感染盛行率開發中國家醫療照護相關感染盛行率開發中國家醫療照護相關感染盛行率

醫療照護相關感染帶來的影響醫療照護相關感染帶來的影響醫療照護相關感染帶來的影響醫療照護相關感染帶來的影響

� 造成更多疾患

� 造成更多死亡

� 造成病患長期後遺症

� 延長病患住院天數

� 消耗醫療資源

� 消耗病患家庭人力、時間、與金錢

� 造成政府財政負擔

Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:281-7

醫療照護相關感染增加醫療增加醫療增加醫療增加醫療

支出支出支出支出

醫療照護相關感染延長住院延長住院延長住院延長住院

天數天數天數天數

16161616天天天天

9999天天天天

3985398539853985

美元美元美元美元

10354103541035410354

美元美元美元美元

2001-2, ICU, VGHTPE

內容大綱內容大綱內容大綱內容大綱

� 背景介紹

� 醫療照護相關感染

� 手部衛生在預防醫療照護相關感染的角色手部衛生在預防醫療照護相關感染的角色手部衛生在預防醫療照護相關感染的角色手部衛生在預防醫療照護相關感染的角色

� 2009 WHO手部衛生準則

� 病人區、照護區與照護點

� 手部衛生相關實證醫學

� 戴手套與洗手的關係

常見的醫療照護相關感染及其危險因子常見的醫療照護相關感染及其危險因子常見的醫療照護相關感染及其危險因子常見的醫療照護相關感染及其危險因子下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染使用呼吸器使用呼吸器使用呼吸器使用呼吸器

嗆入口腔分泌物或胃內容物嗆入口腔分泌物或胃內容物嗆入口腔分泌物或胃內容物嗆入口腔分泌物或胃內容物放置鼻胃管放置鼻胃管放置鼻胃管放置鼻胃管

使用鎮定劑使用鎮定劑使用鎮定劑使用鎮定劑、、、、肌肉鬆弛劑肌肉鬆弛劑肌肉鬆弛劑肌肉鬆弛劑使用制酸劑使用制酸劑使用制酸劑使用制酸劑、、、、抗生素抗生素抗生素抗生素長時間住院長時間住院長時間住院長時間住院

營養不良營養不良營養不良營養不良、、、、年紀大年紀大年紀大年紀大手術後手術後手術後手術後、、、、免疫不全免疫不全免疫不全免疫不全

血流感染血流感染血流感染血流感染放置血流內導管放置血流內導管放置血流內導管放置血流內導管

新生兒新生兒新生兒新生兒

加護病房病患加護病房病患加護病房病患加護病房病患

疾病嚴重疾病嚴重疾病嚴重疾病嚴重

白血球低下白血球低下白血球低下白血球低下

免疫不全免疫不全免疫不全免疫不全

新侵入性技術新侵入性技術新侵入性技術新侵入性技術

技術不佳技術不佳技術不佳技術不佳

手術部位感染手術部位感染手術部位感染手術部位感染預防性抗生素使用不當預防性抗生素使用不當預防性抗生素使用不當預防性抗生素使用不當

手術時無菌技術不適當手術時無菌技術不適當手術時無菌技術不適當手術時無菌技術不適當

不適當的傷口照護不適當的傷口照護不適當的傷口照護不適當的傷口照護

手術時間長手術時間長手術時間長手術時間長

感染性傷口感染性傷口感染性傷口感染性傷口

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病

營養不良營養不良營養不良營養不良、、、、免疫不全免疫不全免疫不全免疫不全

技術不佳技術不佳技術不佳技術不佳

泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染放置導尿管放置導尿管放置導尿管放置導尿管

經由尿道的侵入性檢查治療經由尿道的侵入性檢查治療經由尿道的侵入性檢查治療經由尿道的侵入性檢查治療

年紀大年紀大年紀大年紀大

尿路結石尿路結石尿路結石尿路結石

宿主原有疾病宿主原有疾病宿主原有疾病宿主原有疾病

懷孕懷孕懷孕懷孕

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 手部衛生手部衛生手部衛生手部衛生

不當不當不當不當

http://www.who.int/en/

醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染醫療照護相關感染的傳播方式的傳播方式的傳播方式的傳播方式

� 接觸傳染

� 直接接觸傳染：主要經由醫護人員的雙手

� 間接接觸傳染：如經由共用聽診器、血壓計、觸摸公共區域

� 飛沫傳染

� 空氣傳染

� 共同感染源傳染

� 如食物、水源被污染造成

醫護人員的雙手是傳播院內細菌最常見的媒介醫護人員的雙手是傳播院內細菌最常見的媒介醫護人員的雙手是傳播院內細菌最常見的媒介醫護人員的雙手是傳播院內細菌最常見的媒介

1

54

3

2

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

在眾多降低院內感染的方法中在眾多降低院內感染的方法中在眾多降低院內感染的方法中在眾多降低院內感染的方法中

�洗手� 是降低院內感染最有效最有效最有效最有效的方式

� 是降低院內感染最經濟最經濟最經濟最經濟的方式

� 是降低院內感染最簡單最簡單最簡單最簡單的方式

� 卻也是實行起來最困難最困難最困難最困難的方式

� 推動洗手已經有150年的歷史

手部衛生的始祖手部衛生的始祖手部衛生的始祖手部衛生的始祖

Ignaz Philipp Semmelweis

� 1847年，他發現維也納醫院第一產科的產婦死亡率遠高於第二產科

� 仔細觀察：發現第一產科的醫師和醫學生在上完解醫師和醫學生在上完解醫師和醫學生在上完解醫師和醫學生在上完解剖課後緊接著進入產房剖課後緊接著進入產房剖課後緊接著進入產房剖課後緊接著進入產房

� 於是要求所有醫生進入第一產科前要用含氯的消毒用含氯的消毒用含氯的消毒用含氯的消毒水洗手水洗手水洗手水洗手

� 第一產科產婦的死亡率立刻下降，與第二產科一樣

1818-1865

Lancet Infect Dis 2006;6:641-52

眾多文獻顯示眾多文獻顯示眾多文獻顯示眾多文獻顯示：：：：洗手可降低院內感染的發生率洗手可降低院內感染的發生率洗手可降低院內感染的發生率洗手可降低院內感染的發生率

Journal of Hospital Infection 2009;73:305-15

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings MMWR 2002:51

不過不過不過不過，，，，手手手手部衛生執行率往往偏低部衛生執行率往往偏低部衛生執行率往往偏低部衛生執行率往往偏低

在眾多不洗手的原因中在眾多不洗手的原因中在眾多不洗手的原因中在眾多不洗手的原因中，，，，

太花時間被認為是最大的阻礙太花時間被認為是最大的阻礙太花時間被認為是最大的阻礙太花時間被認為是最大的阻礙

濕洗手平均要花濕洗手平均要花濕洗手平均要花濕洗手平均要花

40-60秒秒秒秒

乾洗手則平均只要乾洗手則平均只要乾洗手則平均只要乾洗手則平均只要

20-30秒秒秒秒

洗手時間長短與手部細菌量的關係洗手時間長短與手部細菌量的關係洗手時間長短與手部細菌量的關係洗手時間長短與手部細菌量的關係

0 15sec 30sec 1 min 2 min 3 min 4 min

6

5

4

3

2

1

0

Bacte

rial conta

min

ation (

mean log 1

0 r

eduction)

濕洗手濕洗手濕洗手濕洗手

乾洗手乾洗手乾洗手乾洗手

Pittet and Boyce. Lancet Infectious Diseases 2001

乾洗手比濕洗手�更有效�更快速�更容易被接受

內容大綱內容大綱內容大綱內容大綱

� 背景介紹

� 醫療照護相關感染

� 手部衛生在預防醫療照護相關感染的角色

� 2009 WHO手部衛生準則手部衛生準則手部衛生準則手部衛生準則

� 病人區病人區病人區病人區、、、、照護區與照護點照護區與照護點照護區與照護點照護區與照護點

� 手部衛生相關實證醫學

� 戴手套與洗手的關係

病人區病人區病人區病人區

病人區病人區病人區病人區及照護區的觀念及照護區的觀念及照護區的觀念及照護區的觀念

乾淨部位乾淨部位乾淨部位乾淨部位

體液部位體液部位體液部位體液部位

照護區照護區照護區照護區

病人區病人區病人區病人區(patient zone)

� 暫時專屬於某一病人的用物與環境� 床單、枕頭、床旁桌椅、點滴架、呼吸器、監視設備

� 病人極可能碰觸到的環境

� 會隨著病人移動而跟著改變� 例如當病患出病房做檢查、治療、復健時，病人區也跟著移動改變

� 每個病人都有一個自己的病人區

� 病人區內的菌種與病人身上的菌種類似病人區內的菌種與病人身上的菌種類似病人區內的菌種與病人身上的菌種類似病人區內的菌種與病人身上的菌種類似

照護區照護區照護區照護區(health-care area)

� 對病人A而言，除了他自己的病人區之外，其他區域通通算是照護區的範圍（包括其他病人的病人區）

� 病人的病歷，雖然是專屬於此一病人的，但因為都是醫護人員在記錄、使用，因此列入照護區

� 照護區內存在有許多病人照護區內存在有許多病人照護區內存在有許多病人照護區內存在有許多病人A身上沒有身上沒有身上沒有身上沒有，，，，可可可可

能對病人能對病人能對病人能對病人A有害的致病菌有害的致病菌有害的致病菌有害的致病菌

所謂照護點所謂照護點所謂照護點所謂照護點，，，，就是指就是指就是指就是指病人病人病人病人、、、、醫護人員醫護人員醫護人員醫護人員與與與與

醫療照護行為醫療照護行為醫療照護行為醫療照護行為三者同時存在發生的地點三者同時存在發生的地點三者同時存在發生的地點三者同時存在發生的地點

照護點照護點照護點照護點 (POINT(POINT(POINT(POINT----OFOFOFOF----CARE)CARE)CARE)CARE)

建議在照護點提供方便使用的洗手設備建議在照護點提供方便使用的洗手設備建議在照護點提供方便使用的洗手設備建議在照護點提供方便使用的洗手設備

內容大綱內容大綱內容大綱內容大綱

� 背景介紹

� 醫療照護相關感染

� 手部衛生在預防醫療照護相關感染的角色

� 2009 WHO手部衛生準則手部衛生準則手部衛生準則手部衛生準則

� 病人區、照護區與照護點

� 手部衛生相關實證醫學手部衛生相關實證醫學手部衛生相關實證醫學手部衛生相關實證醫學

� 戴手套與洗手的關係

WHO手部衛生準則證據等級手部衛生準則證據等級手部衛生準則證據等級手部衛生準則證據等級

� IA: 強烈建議實施強烈建議實施強烈建議實施強烈建議實施，具有設計良好的試驗及流病數據支持

� IB: 強烈建議實施強烈建議實施強烈建議實施強烈建議實施，具有某些試驗及流病數據支持，且有理論根據

� IC: 需要實施需要實施需要實施需要實施，基於國家或地區政府的政策

� II: 建議實施建議實施建議實施建議實施，專家意見

Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:611-22

洗手方式洗手方式洗手方式洗手方式

� 手部有明顯髒污時，使用濕洗手(IB)

� 接觸可產孢子的致病原時(如Clostridium

difficile)，使用濕洗手(IB)

� 除以上兩點，在需要洗手的時機建議使用乾洗手(IA)

� 不建議同時乾洗手與濕洗手(II)

Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:611-22

洗手時機洗手時機洗手時機洗手時機

� 接觸病人前後(IB)

� 執行侵入性醫療行為前(IB)

� 暴觸病患體液、黏膜、不完整的皮膚、換藥後(IA)

� 照顧同一個病人，由污染部位移到身體其他部位時(IB)

� 接觸病患周遭環境後(IB)

� 脫除無菌手套後(II)、脫除一般手套後(IB)

� 準備藥品、食物前(IB)

Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:611-22

Sax H et al. Journal Hospital Infection 2007

將以上實證精簡成洗手五時機將以上實證精簡成洗手五時機將以上實證精簡成洗手五時機將以上實證精簡成洗手五時機

接觸病人前接觸病人前接觸病人前接觸病人前

接觸病人週遭環接觸病人週遭環接觸病人週遭環接觸病人週遭環境後境後境後境後

暴觸病人體液暴觸病人體液暴觸病人體液暴觸病人體液風險後風險後風險後風險後

接觸病人後接觸病人後接觸病人後接觸病人後

執行清潔執行清潔執行清潔執行清潔/無菌無菌無菌無菌操作技術操作技術操作技術操作技術前前前前

皮膚保養皮膚保養皮膚保養皮膚保養

� 在教育訓練中，應加入如何保養皮膚、避免皮膚發炎的資訊(IB)

� 針對洗手劑過敏的同仁，提供替代的洗手劑(II)

� 提供乳液、保養品等以減少皮膚刺激與發炎(IA)

Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:611-22

戴手套與洗手戴手套與洗手戴手套與洗手戴手套與洗手

� 戴手套不能取代洗手戴手套不能取代洗手戴手套不能取代洗手戴手套不能取代洗手(IB)

� 預期有機會接觸病患血液或體液、不完整皮膚或黏膜時戴手套(IC)

� 一副手套只用來照顧一位病患(IB)

� 照顧同一位病患，戴著手套由污染部位移到其他部位時，請脫除或更換手套(II)

� 手套不重覆使用(IB)

Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:611-22

內容大綱內容大綱內容大綱內容大綱

� 背景介紹

� 醫療照護相關感染

� 手部衛生在預防醫療照護相關感染的角色

� 2009 WHO手部衛生準則手部衛生準則手部衛生準則手部衛生準則

� 病人區、照護區與照護點

� 手部衛生相關實證醫學

� 戴手套與洗手的關係戴手套與洗手的關係戴手套與洗手的關係戴手套與洗手的關係

戴手套的時機戴手套的時機戴手套的時機戴手套的時機

� 戴手套的時機不影響洗手時機戴手套的時機不影響洗手時機戴手套的時機不影響洗手時機戴手套的時機不影響洗手時機

� 需要戴無菌手套無菌手套無菌手套無菌手套的時機：� 手術；生產；放射線侵入治療；建立中央血管管路；準備全靜脈營養；準備化療藥物

� 需要戴一般手套一般手套一般手套一般手套的時機：� 直接接觸直接接觸直接接觸直接接觸：：：：接觸病患血液、體液、黏膜、不完整皮膚、具傳染性的器官組織；周邊靜脈管路置入與拔除；抽血；陰道與骨盆腔診察；抽痰；緊急狀況；接觸隔離病患

� 間接接觸間接接觸間接接觸間接接觸：：：：清理病患使用過的器械、嘔吐盆、廢棄物；清理沾染病患血液與體液的環境

不需要戴手套的時機不需要戴手套的時機不需要戴手套的時機不需要戴手套的時機

� 直接接觸：

� 測量血壓、脈搏；皮下或肌肉注射；幫病患沐浴、更換衣物；運送病患；沒有分泌物的眼、耳照護；調整血管內導管的滴速、加藥

� 間接接觸：

� 寫記錄；給予口服藥物；收發病患I/O單；更換床單；移動病患周遭用物；幫病患用上非侵襲性呼吸器或氧氣面罩

手套使用金三角手套使用金三角手套使用金三角手套使用金三角

使用無菌手套使用無菌手套使用無菌手套使用無菌手套

使用一般手套使用一般手套使用一般手套使用一般手套

不需使用手套不需使用手套不需使用手套不需使用手套

戴手套與洗手戴手套與洗手戴手套與洗手戴手套與洗手：：：：情況一情況一情況一情況一

� 當某個時機同時需要戴手套

與洗手，而且是在接觸病人接觸病人接觸病人接觸病人

前前前前或執行清潔無菌技術前執行清潔無菌技術前執行清潔無菌技術前執行清潔無菌技術前時

� 先洗手先洗手先洗手先洗手，，，，再戴手套再戴手套再戴手套再戴手套

戴手套與洗手戴手套與洗手戴手套與洗手戴手套與洗手：：：：情況二情況二情況二情況二

� 當某個時機同時需要戴手套與洗手，而

且是在暴觸病人體液風險後暴觸病人體液風險後暴觸病人體液風險後暴觸病人體液風險後、、、、接觸病人接觸病人接觸病人接觸病人

後後後後、、、、或或或或接觸病人週遭環境後接觸病人週遭環境後接觸病人週遭環境後接觸病人週遭環境後時

� 脫手套脫手套脫手套脫手套，，，，立刻洗手立刻洗手立刻洗手立刻洗手

戴手套與洗手戴手套與洗手戴手套與洗手戴手套與洗手：：：：情況三情況三情況三情況三

� 當手上已經戴著手套已經戴著手套已經戴著手套已經戴著手套，遇上必須洗手的時機時

� 先脫手套先脫手套先脫手套先脫手套、、、、洗手洗手洗手洗手、、、、再戴上新手套再戴上新手套再戴上新手套再戴上新手套

謝謝聆聽謝謝聆聽謝謝聆聽謝謝聆聽

敬請指教敬請指教敬請指教敬請指教