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Efecto de ingesta de grasa sobre la respuesta inflamatoria postprandial y la
resistencia a insulina en personas con Obesidad o sin ella.
Ana Patricia Rivadeneira Muñoz
Trabajo de investigación para optar al título de
Magister en Bioquímica Clínica
Asesor
ALICIA NORMA ALAYON
Universidad de San Buenaventura – Cartagena
Maestría en Bioquímica Clínica
Cartagena
2016
AGRADECIMIENTOS
A Jesucristo mi vida, por permitirme amarlo y habitarme.
A mi Esposo, hijos y familiares por hacer mi vida más agradable
A la Dra. Alicia Norma Alayòn mi Tutora en este proyecto. Una extraordinaria mentora, su
calidad humana, firmeza, compromiso, constancia e integridad en su actividad
profesional, dejan en mi corazón un ejemplo para poder ser cada día mejor.
A los miembros del laboratorio de Atención a la Comunidad de la Universidad San
Buenaventura de Cartagena, quienes me brindaron un espacio para realizar las
determinaciones bioquímicas haciéndome sentir parte de ellos, especialmente las Dras.
Dioneris, Heidys, Andria y Liliana García. Gracias Dr. Jorge Gutiérrez, Javier Palencia y
Carlos Herrera por toda la colaboración prestada, agradecimientos también a los
empleados de servicio general.
Mil gracias a los caballeros que voluntariamente aceptaron ser parte de este proyecto,
valoro su valentía y buena disposición en cada momento de la toma de muestra
sanguínea.
Gracias a la Universidad San Buenaventura y a la Universidad ICESI de Cali, por los
recursos económicos que hicieron posible la ejecución de este proyecto.
A todos los que me apoyaron, Dios los bendiga inmensamente.
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN..........................................................................................................................................7
1. INTRODUCCION ......................................................................................................................8
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................. 14
3. JUSTIFICACION .................................................................................................................... 16
4. MARCO TEORICO ................................................................................................................ 19
4.1 TEJIDO ADIPOSO .............................................................................................................. 19
4.1.1 TEJIDO ADIPOSO SUBCUTANEO .......................................................................... 21
4.1.2 TEJIDO ADIPOSO VISCERAL .................................................................................. 21
4.2. ACTIVIDAD METABÓLICA DEL TEJIDO ADIPOSO ................................................... 22
4.3. OBESIDAD .......................................................................................................................... 23
4.4. OBESIDAD E INFLAMACIÓN .......................................................................................... 24
4.5. OBESIDAD Y ÁCIDOS GRASOS .................................................................................... 26
4.6. RESISTENCIA A LA INSULINA E INFLAMACIÓN ....................................................... 27
5. OBJETIVOS ............................................................................................................................ 30
5.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................ 30
5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................................. 30
6. METODOLOGÌA………………………………………………………………………………………………………………………..31
6.1 DISEÑO METODOLÓGICO. ............................................................................................. 31
6.1.1 Tipo de Estudio………………………………………………………………………..31
6.1.2 Universo y Población. .................................................................................................. 31
6.1.2 Criterios de Inclusión. .................................................................................................. 31
6.1.3 Criterios de Exclusión. ................................................................................................. 32
6.1.4 Muestra. ......................................................................................................................... 32
6.2 VARIABLES .......................................................................................................................... 33
6.2.1 Variables Resultado ..................................................................................................... 33
6.2.2 Variable de agrupamiento ........................................................................................... 33
6.3 PROCEDIMIENTOS ........................................................................................................... 34
6.3.1 Captación ....................................................................................................................... 34
6.3.2 Intervención ................................................................................................................... 34
6.3.3 Toma y procesamiento de muestras ......................................................................... 35
6.3.4 Medida del Perímetro de Cintura ............................................................................... 35
6.3.5 Análisis de datos .......................................................................................................... 36
7. RESULTADOS ........................................................................................................................... 38
7.1 Momento de Ayuno ............................................................................................................. 39
7.2. Momento Postcarga ........................................................................................................... 43
8. DISCUSION ................................................................................................................................ 49
9. CONCLUSIÒN ........................................................................................................................... 55
10. LIMITACIONES DEL ESTUDIO…………………………………………………………….57
11. INVESTIGACIONES DERIVADAS………………………………………………………....58
12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………………..59
13. ANEXOS………………………………………………………………………………………64
Índice de Tablas
Tabla 1. Clasificación del Índice de Masa Corporal según la OMS.
Tabla 2. Características generales del grupo total y por grado de obesidad.
Tabla 3. Valores p obtenidos al comparar las medias de cada grupo por cada parámetro.
Tabla 4. Distribución de valores de glicemia en ayunas entre los participantes en el
estudio en general y por grupos.
Tabla 5. Distribución de valores de insulina en ayunas entre los participantes en el estudio
en general y por grupos.
Tabla 6. Distribución del índice HOMA-IR en ayunas entre los participantes en el estudio
en general y por grupos.
Tabla 7. Distribución de valores de triacilglicèridos en ayunas entre los participantes en el
estudio en general y por grupos.
Tabla 8. Distribución de valores obtenidos de la PCRus en ayunas entre los participantes
en el estudio en general y por grupos.
Tabla 9. Significancia estadística de las comparaciones entre niveles de obesidad, con
respecto a cada una de las variables estudiadas.
Tabla 10. Promedios de los parámetros sanguíneos evaluados en tres momentos: basal,
a la hora y a las 4 horas después de la ingesta grasa.
Tabla 11. Significancia estadística al comparar los promedios de cada parámetro
preprandial versus los tiempos postprandiales, evaluados en cada grupo.
Índice de Figuras
Figura 1. Efectos del desbalance energético en obesos.
Figura 2. Disfunción del Adipocito en condiciones de obesidad.
Figura 3. Inflamación y Resistencia a la Insulina
Figura 4. Clasificación comparativa según estados de obesidad, tomando en
consideración como criterio el índice de masa corporal (IMC) o el perímetro de cintura
(PC).
Figura 5. Curvas de tendencia de los promedios de glucosa en cada uno de los grupos
estudiados.
Figura 6. Curva de tendencia de los promedios de triacilglicèridos en cada uno de los
grupos estudiados.
Figura 7. Curva de tendencia de los promedios de insulina en cada uno de los grupos
estudiados.
Figura 8. Curva de tendencia del índice HOMA-IR en cada uno de los grupos estudiados.
Figura 9. Tendencia de los valores de la PCRus en cada uno de los grupos estudiados.
7
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar el impacto en la respuesta inflamatoria (PCRus) y en la
resistencia a insulina (índice HOMA-IR) de una comida rica en grasas y su relación con la
presencia de obesidad.
METODOLOGIA: Estudio tipo ensayo clínico, que incluyó 42 participantes a quienes se
les aplicó una encuesta y se le determinaron medidas antropométricas, y marcadores
bioquímicos en sangre antes, a la hora y 4 horas tras la ingesta de un alimento rico en
grasa.
RESULTADOS: De acuerdo con su IMC, de los 42 participantes, 18 (42,84%) tuvieron
normopeso, 17 (40,48%) sobrepeso y 7 (16.67%) obesidad, con una edad promedio de
40,05±8,92 años, sin diferencia entre los grupos. En ayunas la alteración más frecuente
fue el aumento de insulina (59,5%) y HOMA (52,4%), seguidos de hipertriacilgliceridemia
(38,2%) y aumento de PCR (21,4%). La presencia de obesidad y sobrepeso se relacionó
positivamente con los parámetros evaluados. A la hora se observó aumento significativo
para todos los parámetros, excepto triacilglicèridos en obesos, y respuestas mayores en
los grupos con sobrepeso u obesidad. A las 4 horas, todos los grupos mostraron
elevados los triacilglicèridos (delgados: 168,33 ± 98,90; sobrepeso: 225,59 ± 108,09;
obesos 220,71 ± 107,47). El grupo con sobrepeso mantuvo la PCR elevada a las 4 horas
respecto al basal (basal: 2,19 ± 1,12 4h: 2,53 ± 0,97: p=0,039).
CONCLUSION: La obesidad y el sobrepeso se encuentran relacionados con niveles
basales y postprandiales de mayor riesgo cardiovascular, insulinoresistencia e inflamación
PALABRAS CLAVES: Obesidad – Inflamación – Grasas de la dieta – Ácidos grasos
periodo postprandial.
8
1. INTRODUCCIÒN
El tejido adiposo está constituido por dos tipos de células: adipocitos blancos y adipocitos
pardos o marrones (1). Las funciones asociadas al tejido dependen del tipo celular y
comprenden el almacenamiento de energía en forma grasa (adipocitos blancos) y
disipación de energía en forma de calor (adipocitos marrones) (2). Sin embargo, el tejido
adiposo puede verse también como un órgano endocrino ya que en él se realiza el
metabolismo de muchos esteroides sexuales, se producen hormonas y factores
hormonales como la leptina y la adipsina, respectivamente. En un sentido más amplio, la
producción de factores proteicos con funciones hormonales y la expresión de receptores
de hormonas, evidencian que el tejido adiposo está regulado hormonalmente (3).
Las principales moléculas sintetizadas en el tejido adiposo son: leptina, el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-α), la resistina, el factor adiposo inducido por el ayuno (FIAF),
el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1), la adipsina y proteína que estimula
la acetilación (ASP), la interleucina 6 (IL-6), la adiponectina, proteína quimioatrayente de
macrófagos y monocitos 1 (MCP-1) y las proteínas del sistema angiotensina renina (RAS)
(2,3).
La secreción de citoquinas, especialmente el TNF-α y la IL-6, genera un ambiente
proinflamatorio en el tejido adiposo. La producción de estas adipocitoquinas produce una
serie de cascadas inflamatorias que ha sido asociada al desarrollo de obesidad, así como
al desarrollo de enfermedades asociadas como la diabetes y patologías cardiovasculares
(4,5). Esto puede ser detectado a través de pruebas séricas en individuos obesos al medir
en sangre los valores de la Proteína C reactiva (PCR) y otros marcadores de inflamación
(2,5).
Las adipocitoquinas aquí mencionadas, generan disfunción del adipocito. Esto conduce a
estrés del retículo endoplasmático, estrés oxidativo, y acumulación de ácidos grasos
libres. Los efectos más generalizados muestran modulación de la ingesta de ácidos
grasos y su almacenamiento como triglicéridos. Consecuentemente hay hipertrofia e
hiperplasia del adipocito, lo que favorece un desbalance energético, y como secuela del
9
mismo, la obesidad (6). Existe entonces una relación directa entre una ingesta
inadecuada de lípidos en la dieta, el desbalance energético consecuente y la alteración
del adipocito, que conduce a la obesidad.
Aunque la etiología de la obesidad es multifactorial, se entiende por obesidad al
desbalance energético entre el exceso de energía consumida en la dieta y la poca energía
gastada por un individuo (5,6). Podemos describir este desbalance energético de la
siguiente manera: el exceso dietario de grasas afecta a los adipocitos; los cuales sufren
hiperplasia e hipertrofia, alterando su función, y liberando adipocitoquinas, ácidos grasos
libres y mediadores inflamatorios. La liberación de estos productos afecta a hepatocitos y
a las células beta del páncreas, generando resistencia a la insulina, aumentando los
niveles de glucosa en sangre, causando estrés oxidativo e iniciando un ciclo de hipertrofia
e hiperplasia en los adipocitos. Entonces la combinación de exceso de lípidos
postprandial y la glucosa circulantes en el torrente sanguíneo favorecen la aparición de
obesidad (6), mientras que cada una de las moléculas secretadas por el tejido contribuye
al desbalance energético de distintas maneras.
El TNF-α se secreta en el tejido adiposo, así como también los receptores a los que se
une. En humanos con obesidad sus valores están aumentados y se correlacionan estos
valores con resistencia a la insulina (2). Los efectos del TNF-α sobre el adipocito son
variados e incluyen desde represión de genes de procesos de captación de ácidos grasos
no esterificados y captación de glucosa; acción sobre factores de transcripción de
procesos de formación de adipocitos y lipogénesis. Por último, induce a la apoptosis de
estos y bloquea la diferenciación de los pre-adipocitos (2). Otros órganos afectados son el
hígado y el páncreas, donde induce resistencia a la insulina por diferentes mecanismos
entre los que se pueden mencionar la fosforilación en residuos de serina del sustrato
receptor de insulina (3); así como también inhibición del metabolismo de carbohidratos
(5).
La IL-6 es expresada por el tejido adiposo. La IL-6 secretada se puede verificar en el
plasma, y si se encuentra elevada se correlaciona de manera positiva con obesidad y
resistencia a la insulina (2,5). Se expresa IL-6 tanto como su receptor de 2 a 3 veces más
en adipocitos viscerales que en adipocitos subcutáneos. IL-6 inhibe la formación de
10
adipocitos y disminuye la secreción de adiponectina. Experimentos en roedores muestran
diferentes efectos de IL-6 sobre el mantenimiento de la energía en diferentes tejidos (3).
La leptina es producida en un alto porcentaje por el tejido adiposo subcutáneo. Es una
hormona que inhibe la ingesta de ácidos grasos, contribuye en la alteración del peso
corporal, favorece el gasto energético, contribuye con la función neuroendocrina. Sus
niveles se correlacionan con el índice de masa corporal. Los niveles de esta hormona en
el plasma se ven afectados por la temperatura ambiental, la actividad física, patrones de
sueño del individuo y por el balance energético presente (2). Sin embargo, su papel
principal es brindar información acerca del estado de almacenamiento de energía en los
tejidos periféricos al sistema nervioso central (SNC); esto es posible por la proporción
directa que existe entre la masa de tejido adiposo y los niveles secretados de la hormona
(3). De manera general, en el tejido adiposo, es una hormona proinflamatoria que
potencia una respuesta inmune (5). En este sentido, la leptina incrementa la síntesis de
IL-6 y TNF-α en los macrófagos (6).
La adiponectina es una hormona peptídica. Se secreta en adipocitos diferenciados, en
mayor cantidad en el tejido adiposo subcutáneo, y circula en plasma en varias isoformas
proteicas (3). Interactúa con receptores específicos, llamados Adipo R1 y AdipoR2, los
cuales se encuentran en músculo e hígado, donde ejerce funciones específicas de
órgano. Experimentos con recombinantes de adiponectina suministrada a un paciente,
han revertido la resistencia a la insulina, han aumentado la oxidación de ácidos grasos lo
que disipa la energía acumulada en el tejido adiposo (2). Es considerada una proteína que
participa de la cascada del complemento. Su transcripción en el adipocito puede ser
afectada por la producción de TNF-α (3), y a su vez ella inhibe la síntesis de TNF-α (6) y
disminuida por la producción de IL-6 (3). Es considerada una molécula antiinflamatoria en
el tejido adiposo (5).
La resistina es una molécula sintetizada también por el tejido adiposo, cuyos niveles se
ven disminuidos con la diferenciación del adipocito (2). Su nombre es una abreviación de
(resistencia a la insulina). Su transcripción es inducida durante la diferenciación del
adipocito. Se expresa en mayor cantidad en el tejido adiposo visceral. Diferentes
experimentos muestran resultados contradictorios acerca de la regulación de esta
11
hormona y su accionar sobre la resistencia a la insulina (3). El adipocito puede producir
Proteína C reactiva después de exponerse a citoquinas inflamatorias, in vitro, como la
resistina (5). La resistina, el TNF-α y la IL-6 incrementan su expresión y síntesis entre sí
(6).
La adipsina o factor D del complemento es uno de los componentes que son necesarios
para la producción de ASP. La adipsina y ASP han sido relacionados con adiposidad,
resistencia a la insulina, dislipidemia y enfermedades cardiovasculares. ASP promueve la
ingesta de ácidos grasos y el transporte de glucosa hacia el adipocito (3).
Los adipocitos blancos y los adipocitos pardos, presentan diferentes características
histológicas y funcionales. El tejido adiposo blanco (TAB), acumula energía en forma de
triglicéridos (TG) y libera rápidamente ácidos grasos libres (AGL) cuando esta energía se
necesita. Además libera hormonas y citoquinas que ayudan a modular el metabolismo
corporal. El tejido adiposo marrón o pardo (TAM), participa en la regulación térmica del
organismo, debido que su función es la producción de calor y oxidación de lípidos, es muy
vascularizada y contiene muchas mitocondrias que generan energía como calor por la
respiración mitocondrial (1).
El TAB en órganos abdominales y torácicos, incluido el corazón, forma grasa visceral, la
cual puede segregar citoquinas inflamatorias. Asociado al músculo segrega AGL para
suplir las necesidades energéticas del tejido. Las funciones endocrinas del TAB regulan el
apetito, el metabolismo energético, el metabolismo de glucosa y lípidos, los procesos
inflamatorios y las funciones reproductivas entre otras. (1)
Existen dos mecanismos que controlan el balance energético: uno que actúa a corto plazo
que regula el apetito o el inicio o finalización de las comidas individuales. Este responde a
señales gastrointestinales o factores de saciedad que se acumulan durante la
alimentación y contribuyen a terminar la ingesta. El otro mecanismo de regulación a largo
plazo, mantiene el balance energético durante periodos prolongados se encarga de
regular el peso corporal, constituido por señales químicas, hormonas, principalmente
leptina, insulina y adiponectina que son factores de adiposidad que se liberan en
12
proporción a los depósitos energéticos del organismo y avisan al cerebro del estado de
los mismos. (6)
El tejido adiposo blanco secreta leptina, péptido que circula en la sangre y actúa en el
sistema nervioso central (SNC), regulando la conducta alimentaria y el balance
energético. El alto contenido lipídico provoca hiperliptinemia y obstrucción funcional de la
hormona, este bloqueo leptinergico, produce un estado de resistencia a la leptina con
mayor consumo de alimento y obesidad. (6)
En la literatura existen múltiples dietas que determinan sus raciones alimenticias
considerando la edad, el sexo y el tipo de actividad física que realiza una persona. En
promedio un adulto normal necesita consumir en de 2000 a 3000 calorías por día.
Algunos profesionales de la nutrición consideran que el aporte calórico debe tener un 40%
de Carbohidratos, un 30 % o menos de lípidos y un 30% de proteínas. (7)
Los ácidos grasos de la dieta han sido subdivididos en 3 grupos, según su nivel de
insaturaciòn, los ácidos grasos saturados (SFA) no poseen dobles enlaces, los ácidos
grasos monoinsaturados (MUFA) poseen un doble enlace y los ácidos grasos
poliinsaturados (PUFA) poseen dos o más dobles enlaces. En las grasas de la dieta se
incluyen todos los lípidos de las grasas animales y vegetales y que se ingieren como
alimentos (8).
En condiciones normales el excedente de las grasas se guarda en el tejido subcutáneo.
La grasa almacenada en forma de triacilglicèridos (TG) representa la fuente de energía
más concentrada del cuerpo, ya que los TG son de tamaño reducido. El rendimiento
energético de un gramo de grasa catabolizada es de 9 Kcal (37,7 KJ/g) Los ácidos grasos
producen energía mediante ß-oxidación en las mitocondrias. En general, el proceso de ß-
oxidación no es muy eficiente ya que requiere transporte a la mitocondria mediante la
carnitina, así, los ácidos grasos son más lentos para producir energía que los hidratos de
carbono, y son almacenados preferentemente en el tejido adiposo.
El estado postprandial (del latín pos-prandium) se define como el periodo siguiente al
consumo de alimentos y se caracteriza por una serie de adaptaciones metabólicas con
13
aumento en la secreción de insulina y lipasa, así como en el incremento de hormonas
gastrointestinales, entre otras. La duración del periodo postprandial depende de la
composición de los alimentos ingeridos: de dos a tres horas en el caso de alimentos con
alto contenido en hidratos de carbono, y mayor de 6-10 horas cuando se consumen
alimentos con alto contenido en grasas. (9). La lipemia postprandial está relacionada con
la enfermedad cardiovascular por la interacción en circulación de células inflamatorias y
endoteliales, que pueden generar quimioquinas y el estrés oxidativo, con respuesta
inflamatoria intravascular.
Los hábitos de alimentación y el tipo de alimento pueden influenciar, ya sea como factor
de riesgo o protección de inflamación sistémica de bajo grado (5). Por lo anterior, el
presente estudio busca mostrar el efecto de la ingesta controlada de grasa, en los niveles
de PCR como marcadora de inflamación y en la resistencia a insulina, y su relación con
la presencia de obesidad.
14
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La obesidad es una alteración tanto metabólica como inmunológica, con frecuencia
elevada y tendencia al aumento, debido principalmente a los cambios en estilos de vida,
que promueven elevada ingesta de comidas altamente energéticas y escasa actividad
física.
La obesidad ha sido considerada como una epidemia mundial, en el 2005 las cifras eran
de 1600 millones de personas con sobrepeso en todo el mundo y de 400 millones de
obesos. Actualmente la incidencia del sobrepeso ha aumentado, investigadores del
Instituto para la Métrica y evaluación sanitaria (IHME) de la universidad de Washington
(EEUU) en su estudio concluyeron que alrededor del 30% de la población mundial, unos
2.100 millones de personas tienen sobrepeso o son obesos. De continuar esta tendencia
global el 18% de los hombres y el 21% de las mujeres en todo el mundo, serán obesos en
el 2025. (37, 46)
En Cartagena de Indias, en un muestreo de adultos que incluyó 545 mujeres y 204
hombres, perteneciente a un estudio publicado en 2009, se halló una elevada prevalencia
de sobrepeso y obesidad, que sumados constituyeron el 62% de la población (41% de
sobrepeso y 21% de obesidad), (37)
Por su parte, Navarro y colaboradores hallaron en el año 2010 en el departamento del
Atlántico un 24,5 % de sujetos con un índice de masa corporal mayor de 29,9 kg/m2, y un
45,2% con un perímetro de cintura mayor o igual a 102 cm (hombres) y 88 cm (mujeres),
lo que muestra la realidad de esta situación en nuestro medio. (45)
Desde el punto de vista metabólico, el desbalance energético producido por el exceso de
triglicéridos circulantes en estados de obesidad, los cuales no son captados por las
células del tejido adiposo respectivo, genera un efecto sobre el hígado y el páncreas,
dificultando la captación de glucosa, en un proceso denominado insulinorresistencia.
15
Por su parte, el aumento en el tamaño de los adipocitos lleva al aumento de la producción
normal de adipocitoquinas, elevando los niveles de biomoléculas inflamatorias, los cuales
también contribuyen a la generación de un estado de insulinoresistencia.
Esta doble condición metabólica e inflamatoria, contribuye a la aparición de Diabetes
Mellitus tipo 2, situación en la cual los elevados niveles de triglicéridos circulantes,
favorecerían la aparición de trastornos cardiovasculares.
La experiencia ha demostrado que una de los formas de intervenir los parámetros
afectados por el exceso de triglicéridos es a través de la dieta, pero se hace necesario
indagar mediante diferentes tipos de estudios de qué manera estas intervenciones
pueden generar un cambio positivo, para las personas en general y para aquellas con
condición de obesidad.
Para ello, es imprescindible conocer el comportamiento de los marcadores bioquímicos
relacionados con riesgo cardiovascular, en condiciones que simulen los momentos de
alimentación y ayuno, mediante la ingesta controlada de una comida rica en grasa.
Teniendo en cuenta que el entorno de la costa caribe, a la cual pertenece la ciudad de
Cartagena de Indias, sigue patrones dietarios ricos en grasa, resulta de interés determinar
el impacto del consumo de una comida rica en grasas saturadas en los marcadores
bioquímicos que evidencian inflamación (PCRus) y resistencia a insulina (HOMA-IR,
insulinemia y glicemia).
La pregunta problema a responder es: ¿Cuál es el efecto de la ingesta grasa sobre la
respuesta inflamatoria y la resistencia a la insulina postprandial en personas con
obesidad o sin ella?
16
3. JUSTIFICACIÒN
La obesidad es un factor de alto riesgo común en muchas enfermedades metabólicas. La
comprensión de los mecanismos fisiopatológicos asociados a esta condición es necesaria
para poder diseñar programas para intervenir las consecuencias de la misma.
En la actualidad, los resultados de estudios desarrollados en esta temática, muestran a la
obesidad como un desbalance energético que ocasiona no sólo una alteración
metabólica, sino también una respuesta inflamatoria. La comprensión de los mecanismos
moleculares y metabólicos ha permitido establecer que es posible determinar parámetros
basales de las moléculas que se ven modificadas en un proceso de obesidad en dos
momentos, uno de ellos es antes de la primera ingesta de alimento del día, y otro
posterior a la ingesta de alimento.
El presente estudio buscó establecer los efectos postprandiales derivados del consumo
de una comida rica en grasas saturadas, en personas con distinto grado de obesidad,
sobre los parámetros bioquímicos: glicemia, triacilglicéridos e insulina; y sobre el
marcador bioquímico de inflamación, producido en hígado, la Proteína C Reactiva.
Sumado a ello, se propone evaluar el impacto en los niveles de insulinoresistencia, a
través del cálculo del índice HOMA-IR, lo cual permitiría evidenciar la respuesta insulínica
a la ingesta y el efecto en términos de resistencia, situación que se encuentra de manera
directa relacionada con el desarrollo posterior de diabetes mellitus tipo 2, altamente
influenciada por la obesidad.
La población a estudiar corresponde a la Costa Caribe colombiana, donde las dietas que
se consumen tienen un alto contenido de grasa y la presencia de obesidad y sobrepeso
hallada en estudios anteriores justifica plenamente el estudio de esta condición
metabólica.
Se pretende entonces determinar los efectos de una dieta rica en grasa, de características
definidas, de tal manera que se puede medir el efecto que produce, al comparar el
17
comportamiento entre personas con obesidad, de acuerdo con los valores de corte
propuestos por la OMS del indicador de IMC, y personas sin obesidad.
Los resultados de este estudio permitirán explorar las posibilidades de diseñar opciones
nutricionales que contribuyan en menor medida a la exacerbación del cuadro inflamatorio
dependiente de obesidad, así como minimizar aquellas relacionadas con la resistencia a
la insulina.
Por otra parte, el estudio que se propone guarda correspondencia con los lineamientos
del Proyecto Educativo Bonaventuriana, así como con las líneas de desarrollo de la
Universidad, las cuales responden a los planes gubernamentales, locales, regionales y
nacionales.
El Plan de Desarrollo 2016-2019, presentado recientemente por la Alcaldía Distrital de
Cartagena de Indias D. T. y C, se encuentra acorde con la Ley 1753 de 2015 Plan
Nacional “Todos por un Nuevo País 2014-2018” y el Plan Departamental “Bolívar Avanza
2015-2019, dentro de cuyo marco, incluye una línea estratégica denominada
CARTAGENA SANA CON SALUD PARA TODOS, parte de la cual se operativiza a través
de programas que incluyen Vida Saludable, Condiciones No Transmisibles y Seguridad
Alimentaria y Nutricional, entre otros, con lo cual pretende dar respuesta a los perfiles
epidemiológicos de la región.
Así mismo se considera importante resaltar que el presente estudio contribuye al
propósito de la Alcaldía en lo que respecta a garantizar una vida sana, así como también
lograr y mantener un Hábitat y Estilos de vida Saludable, Alimentación segura y
Confiable…” y una de las metas que propende “para 2030, reducir en un tercio la
mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevención,
tratamiento y la promoción de la salud mental y el bienestar”. (47)
De manera similar, el proyecto se muestra acorde con las políticas de la Universidad de
San Buenaventura 2013-2017, toda vez que aportan a “la generación de procesos que
incentiven el desarrollo de una cultura de la investigación que posibilite el trabajo
interdisciplinario, el fortalecimiento de los grupos de investigación y la adquisición y uso
18
de las nuevas TIC`s. Una cultura que se forje con la potenciación del diálogo académico,
la comprensión crítica y la interrelación con otros actores, generando así, material
científico que fortalezca el proceso de escalafonamiento de los grupos de investigación y
la cualificación de los docentes” en sintonía con las necesidades del contexto y con el
desarrollo social y humano, favoreciendo el posicionamiento y las alianzas a nivel local,
regional, nacional e internacional de la universidad.
19
4. MARCO TEORICO
4.1 TEJIDO ADIPOSO
El tejido adiposo se origina a través de un proceso de activación génica que reciben las
células madres mesenquimales, que las lleva a diferenciarse inicialmente en células
precursoras de adipocitos y posteriormente en preadipocitos (1). La diferenciación final,
hasta constituirse en adipocitos, ocurre a través de un proceso denominado adipogénesis;
el cual consiste en cambios morfológicos de las células y en la acumulación de lípidos al
interior de éstas (10). La secuencia de diferenciación es: adipoblasto – preadipocito -
adipocito inmaduro - adipocito maduro (11).
El tejido adiposo es heterogéneo tanto a nivel celular como en su localización
anatómica. Los adipocitos maduros se encuentran inmersos en una matriz de colágeno,
residen allí con preadipocitos, terminales nerviosas y tejido vascular. Todo este conjunto
recibe el nombre de Fracción del Estroma Vascular (FEV). Los adipocitos maduros y la
FEV son esenciales para el mantenimiento de la función del tejido adiposo, por lo tanto,
participan en el control del metabolismo glucídico y lipídico y en la producción y liberación
de adipoquinas. (11).
El tejido adiposo se encuentra en depósitos a nivel dérmico, subcutáneo, mediastínico,
mesentérico, perigonadal, perirrenal y retroperitoneal. Los dos tipos de adipocitos: blancos
y pardos o marrones constituyen dos tipos de tejido adiposo, el tejido adiposo blanco
(TAB) y el tejido adiposo pardo o marrón (TAM) (1,12). Estos tipos de tejidos presentan
diferencias en cuanto a coloración, morfología, distribución, genes y función. El balance
entre las cantidades de tejido adiposo blanco y pardo puede verse modificado en
respuesta a distintos factores tales como el frío, el calor, la obesidad, la edad, entre otros
(12). Así mismo, las funciones asociadas al tejido dependen del tipo celular y comprenden
el almacenamiento de energía en forma grasa (TAB) y disipación de energía en forma de
calor (TAM) (2).
El TAB controla la ingesta de energía y la distribución de la misma a otros tejidos en los
períodos catabólicos. Sus células contienen una sola gota grande de aceite y menos
20
mitocondrias que las células adiposas marrones (1). Este tejido se forma en el primer
trimestre del embarazo, extendiéndose en el primer año de vida y propagándose durante
toda la vida. (12). Sus células sintetizan lípidos a partir de restos de hidratos de carbono o
proteínas; pueden responder a estímulos hormonales y nerviosos; secretar sus propias
hormonas (leptina, TNF-α, adiponectina, entre otras); y se constituyen en un reservorio de
energía. Por otra parte, pueden descomponer los ácidos grasos almacenados
dependiendo de la concentración de éstos en la sangre (13).
El TAM, contiene muchas gotas de lípido y una gran cantidad de mitocondrias, en el
citoplasma de sus células, lo cual determina una alta capacidad oxidativa, necesaria para
permitir la liberación de energía. Este tejido regula el metabolismo y la termogénesis,
gracias a la Proteína de desacoplamiento 1 (UCP1) (1, 12,14). La actividad de UCP1
depende de las variaciones climáticas y la disponibilidad de alimento; por lo tanto, la
producción de calor en este tejido puede ser inducida tanto por la exposición al frío como
por una dieta alta en grasas, lo cual ha sido demostrado por estudios de imagenología. El
TAM en humanos se encuentra en: cuello, tórax, abdomen, yuxtaponiéndose a las
vísceras profundas de la cavidad abdominal y a lo largo de los grandes vasos sanguíneos
(1). Este tejido persiste en los humanos hasta más allá de los ochenta años, sin embargo
a lo largo del tiempo, va disminuyendo su presencia en el cuerpo (1). Es posible
determinar entonces, cambios en la actividad de este tejido de manera posterior a la
ingesta de alimentos.
Estudios actuales muestran al tejido adiposo como un órgano con función endocrina,
capaz de secretar diversas sustancias que se relacionan directamente con la aparición de
obesidad. La primera sustancia identificada fue la leptina, la cual es un factor proteico que
tiene acción en el Sistema Nervioso Central (15). Otras moléculas secretadas por el tejido
adiposo son: el TNF-α, la resistina, FIAF, PAI-1, la adipsina y ASP, IL-6, la adiponectina,
MCP-1 y las proteínas RAS (2,3). Cada una de ellas genera respuestas variables que
incluyen actividad proinflamatoria, fagocitaria, microbicida (16). La producción de las
mismas puede ser resultado de un desbalance energético causado por alteraciones en la
dieta (6). Por lo tanto, la obesidad, entendida como una enfermedad producida por el
desbalance la ingesta de contenido graso, conduciría a la estimulación directa de
secreción de estas citoquinas y hormonas (17,18).
21
La distribución del tejido adiposo puede delimitarse a dos grandes compartimientos, uno
subcutáneo y el otro visceral (14). Su contenido de grasa varía con la edad, en recién
nacidos el porcentaje es del 66%, aumentando hasta la edad adulta (1).
4.1.1 TEJIDO ADIPOSO SUBCUTANEO
El almacenamiento subcutáneo de grasa abdominal está ubicado inmediatamente por
debajo de la piel y comprenden aproximadamente el 80% de la grasa corporal total, otros
sitios de acumulación son las regiones femorales y glúteas (18). En la región abdominal la
grasa subcutánea, se encuentra en un compartimiento que es el tejido adiposo
subcutáneo superficial (TASS), ubicado bajo la piel abdominal como una capa superficial
compacta y uniforme, esta capa es de espesor constante. El otro compartimiento es
el tejido adiposo subcutáneo profundo (TASP), localizado bajo la capa TASS. Ambas
capas se separan por una fascia subcutánea circunferencial que se fusiona con la pared
muscular en regiones anatómicas determinadas. TASP es más susceptible de aumentar
en grosor en casos de obesidad, principalmente en las regiones periumbilical, paralumbar,
glútea y caderas, quedando más delgada lateralmente al ombligo, y en los costados.
Estudios con animales han indicado que los lípidos se depositan a mayor velocidad en
TASP convirtiéndolo en un tejido más activo en términos metabólicos y que actuaría más
como aislante térmico o capa de reserva. TASP se puede medir usando técnicas
antropométricas de pliegues cutáneos o el perímetro de cintura (19).
4.1.2 TEJIDO ADIPOSO VISCERAL
Esta región de TA está contenida en la parte interna de las cavidades corporales,
envolviendo órganos especialmente los abdominales, está compuesta por la grasa
mesentérica y la grasa de los epiplones, estos depósitos representan cerca del 20% del
total de la grasa corporal en el hombre y aproximadamente el 6% en la mujer. Para su
visualización deben utilizarse técnicas de imagen (18). La grasa intraabdominal se puede
subdividir en TA intraperitoneal (TAI) ubicada en la región de la vena porta-hepática:
grasa omental. Y la grasa mesentérica, la cual se deposita en el mesenterio o doble hoja
de peritoneo que une el yeyuno-íleon a la pared posterior del abdomen. La otra
22
subdivisión es TA extraperitoneal (TAE): corresponde al territorio tributario de las venas
cavas: retroperitoneal, se encuentra entre el peritoneo y la fascia transversal que cubre la
cara profunda de los músculos del abdomen, incluyen la grasa pararrenal, grasa que se
encuentra entre la aorta abdominal y la vena cava inferior, delante de los cuerpos
vertebrales, y la grasa perirrenal, separada del TA retroperitoneal (20).
4.2. ACTIVIDAD METABÓLICA DEL TEJIDO ADIPOSO
La actividad metabólica del tejido adiposo está determinada por la interacción de sus
células con la FEV, la cual se encuentra constituida por células sanguíneas, células
endoteliales, pericitos y preadipocitos. El metabolismo del tejido va más allá de la
acumulación de grasa, ya que comprende también la síntesis de mediadores metabólicos,
hormonas y citoquinas, las cuales regulan la homeostasis energética propia del tejido
(10).
Desde el punto de vista energético, la regulación metabólica que sufre el adipocito, se
realiza sobre los procesos de lipogénesis y lipólisis. La lipogénesis, comprende la
formación de la gota de lípido al interior del adipocito, siendo estimulada por la insulina, e
inhibida por la leptina. La lipólisis es estimulada por las catecolaminas e inhibida por la
insulina (26). El balance de este proceso, depende del equilibrio entre la ingesta
energética y el gasto energético de cada individuo (6). Un exceso de ácidos grasos en la
dieta, obliga al almacenamiento de éstos en tejidos diferentes, no estimulables por la
insulina, generando lipotoxicidad (26). Es evidente entonces la relación existente entre
mantenimiento de lípidos y niveles de insulina.
En un estado metabólico normal la función del tejido adiposo es regulada por la leptina y
adiponectina. Estas dos hormonas, permiten el tránsito y almacenamiento de los ácidos
grasos hacia el tejido, y su uso ante la necesidad energética. En un estado alterado, el
adipocito sufre hipertrofia y/o hiperplasia; el tejido se inflama, se inicia la liberación de los
ácidos grasos almacenados desde el tejido hacia otros tejidos no adiposos, donde se
sedimentan. La consecuencia principal del estado inflamatorio es la interrupción de la ruta
metabólica de ácidos grasos dependiente de insulina (27). En este punto, los niveles de
23
ácidos grasos se encuentran elevados en la sangre, así como los mediadores
inflamatorios que estimulan la liberación de los mismos.
El tejido adiposo regula diferentes tejidos como un tejido endocrino. Datos experimentales
sugieren que el tejido adiposo visceral produce IL-6 y PAI-1; mientras que el tejido
adiposo subcutáneo produce una alta concentración de leptina y adiponectina. Y son
precisamente, el TNF-α y el IL-6 las principales moléculas reguladoras del tejido (10).
4.3. OBESIDAD
Un crecimiento del tejido adiposo aumenta el tamaño y la formación de nuevos adipocitos,
siendo la base para la clasificación de obesidad por hipertrofia e hiperplasia (6,21).
Cualquiera de los dos afecta a los adipocitos maduros, siendo esto un proceso
parcialmente reversible (22). Una disminución del tamaño de los adipocitos, reduciría el
proceso de infiltración por macrófagos del tejido, la disminución en la producción y
secreción de adipocitoquinas y de otras sustancias que elevan el número de macrófagos
presentes en el tejido (23).
La obesidad hipertrófica es característica del adulto. El adipocito incrementa su contenido
de grasa manteniéndose el mismo número de células en el tejido. Se presenta en adultos
mayores de 30 años; hay disminución de la grasa magra y aumento de peso por el
acúmulo de grasa debido al desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto de ésta. La
obesidad hiperplásica se caracteriza por un número mayor de adipocitos con aumento de
la cantidad de grasa de ellos, clínicamente es de mayor duración ya que se presenta
desde la niñez, aumentándose en la adolescencia y a lo largo de la vida, sino hay una
restricción calórica que reduzca el tamaño de los adipocitos (24).
La hipertrofia e hiperplasia adipocítica producen disminución de la expresión de
receptores de insulina, y aumento de la expresión del receptor β-adrenérgico-3, esta
diferencia en la expresión permite el paso de monocitos al estroma adiposo visceral,
iniciando un proceso pro-inflamatorio (25).
24
La caracterización de implantación de la obesidad está sujeta a mediciones del Índice de
Masa Corporal. De acuerdo con ello, la OMS (tabla 1) distingue: individuos por debajo del
peso normal hasta obesidad grados I, II y III (28,29). El IMC es una medida útil para
compara entre estudios y entre poblaciones. Además permite estimar la cantidad de grasa
corporal de un individuo a través de la ecuación de Deurenberg (28).
Tabla 1. Clasificación del Índice de Masa Corporal según la OMS.
CLASIFICACIÓN IMC (Kg/m2)
Bajo de peso
Delgadez severa <16.00
Delgadez moderada 16.00 – 16.99
Delgadez leve 17.00 – 18.49
Peso normal 18.50 – 24.99
Sobrepeso Pre-obeso 25.00 – 29.99
Obeso
Clase I 30.00 – 34.99
Clase II 35.00 – 39.99
Clase III ≥40.00
Fuente: OMS (29)
La medición de la grasa corporal es crucial en los estudios comparativos de grupos
poblacionales. Las mediciones varían desde el punto de medición hasta la técnica. En la
práctica clínica es más útil la medición del perímetro de cintura. Sin embargo, estudios
más avanzados utilizan técnicas de imagen para registrar la variación en tamaño de los
depósitos de grasa (28).
4.4. OBESIDAD E INFLAMACIÓN
El tejido adiposo secreta algunas sustancias porque generan un estado inflamatorio.
Estas moléculas pueden ser anti-inflamatorias y pro-inflamatorias; reciben el nombre de
adipocitoquinas. El aumento de secreción de unas y la hiposecreción de otras, pueden
favorecer la aparición de enfermedades que están relacionadas a los estilos alimenticios
25
de vida. La identificación de las citoquinas claves y la regulación de las mismas pueden
contribuir a la reducción de aparición de estas (10).
Las adipocitoquinas incluyen a la adiponectina, la leptina y la resistina. Funcionalmente
participan del uso y la producción de energía, pero su alteración contribuye a la aparición
de la obesidad, entre otras enfermedades metabólicas. Estas adipocitoquinas contribuyen
a la producción de mediadores inflamatorios como el TNF-α e IL-6 (6). La leptina es
responsable de la regulación de la ingesta de alimento y la regulación de gasto de
energía; a mayor obesidad mayores niveles de leptina en plasma (10). La adiponectina en
cambio, disminuye sus niveles a medida que hay mayor obesidad, y es considerada un
mediador anti-inflamatorio; es una molécula que mejora la sensibilidad a la insulina en el
cuerpo y además disminuye la influencia de la disfunción de la ruta metabólica de los
ácidos grasos causada por la insulina. Se puede decir que la adiponectina se constituye
en un factor protector (10,27).
En un sentido amplio, la obesidad es un estado de inflamación crónica de bajo grado. Los
macrófagos presentes en la EFV contribuyen a la función secretoria del tejido y son la
principal fuente de TNF-α e IL-6 (10). La medición de estos marcadores inflamatorios es
útil para comparar respuestas de diferentes intervenciones dietarías para controlar la
inflamación (30). En el tejido adiposo, el seguimiento de los parámetros inflamatorios,
verifica cualquier intervención en la ingesta de ácidos grasos saturados, insaturados y
poliinsaturados (31).
Otro parámetro interesante para evaluar en intervenciones dietarías para modular la
inflamación en individuos obesos, es la proteína C reactiva (PCR); la cual se produce por
el hígado ante el estímulo por la IL-6. En estados inflamatorios sistémicos, se produce en
cantidades moderadas, por lo que su medición debe realizarse con pruebas que midan
PCR con alta sensibilidad. Su presencia está asociada a hipertrofia del adipocito y exceso
de adiposidad, tanto en adultos como en niños. Es importante anotar que PCR sólo
depende de IL-6 y no se correlaciona con TNF-α (6).
26
4.5. OBESIDAD Y ÁCIDOS GRASOS
El exceso de grasa a nivel de tejido adiposo, induce a la lipólisis de quilomicrones y
triacilglicéridos; lo cual eleva en el torrente sanguíneo los niveles de ácidos grasos no
esterificados (ácidos grasos libres). Los ácidos grasos se transportan unidos a la albúmina
hasta acumularse en tejidos diferentes al adiposo donde se sedimentan, afectándolos de
una manera adversa. El aumento de ácidos grasos libres induce directamente la
resistencia a la insulina. Eventualmente en estados de obesidad de clase II o III el exceso
de ácidos grasos conduce a la apoptosis de las células beta del páncreas. Junto con los
mediadores inflamatorios secretados por el tejido, los ácidos grasos afectan al hígado (6).
Los niveles de ácidos grasos en sangre son regulados por la ASP, la cual se sintetiza a
través de una cascada alterna del sistema del complemento propia del adipocito. ASP se
incrementa con la ingesta de comidas y ayuda en la lipogénesis. Si hay deficiencia
postprandial de ASP, hay elevación de ácidos grasos libre. En condiciones de obesidad,
ASP se encuentra elevado, debido a los niveles aumentados de ácidos grasos libres. En
estas condiciones, ASP intenta almacenar los lípidos circulantes en tejido adiposo
subcutáneo. Los niveles de ASP disminuyen con la edad, por lo cual alcanza sus niveles
más elevados en niños (10).
La ingesta desbalanceada de ácidos grasos y el tipo consumido, contribuye también al
desbalance energético propio de la obesidad. En este sentido el consumo concomitante
de la grasa inadecuada junto con cantidades de glucosa, en lugar de ser benéfico, es
contraproducente para mantener los niveles adecuados de ácidos grasos circulantes (5).
Otro elemento importante del metabolismo de los ácidos grasos que contribuye al estado
mórbido de la obesidad, es la degradación de los ácidos grasos. Un exceso de los
mismos estimularía la beta oxidación en condiciones de actividad física. Sin embargo, la
acumulación de estos lípidos en el tejido inadecuado para su almacenamiento afectaría
estos procesos, conduciendo a condiciones de estrés oxidativo, que favorecen la
aparición de las enfermedades crónicas (34).
27
Varios estudios han tratado de dilucidar la importancia de la ingesta de tipos específicos
de lípidos, con el fin de evaluar postprandialmente los efectos sobre las diferentes
moléculas asociadas al proceso inflamatorio propio del tejido adiposo. No obstante, los
resultados no han sido concluyentes al respecto, y se hacen necesarios estudios
comparativos en ese sentido, con el fin de evaluar la predisposición y condición que
favorecería el desarrollo de obesidad (30, 31,34).
4.6. RESISTENCIA A LA INSULINA E INFLAMACIÓN
La lipogénesis es estimulada por dietas elevadas de carbohidratos. El estado postprandial
a la ingesta de estos, eleva los niveles de triglicéridos en el torrente sanguíneo. El
transportador de glucosa 4 dependiente de insulina (GLUT-4) ayuda a incorporar la
glucosa al tejido adiposo, donde se descompone en glicerol-3-fosfato usado para la
formación de triacilglicéridos. Los ácidos grasos de la dieta son traídos por las
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y los quilomicrones, para esterificarlos con el
glicerol-3-fosfato, formando así las gotas de lípidos en el adipocito. La lipólisis, de manera
inversa, es estimulada por una dieta adecuada de ácidos grasos poliinsaturados o al estar
en ayunas. En este caso los triacilglicéridos son hidrolizados liberando ácidos grasos y
glicerol. Las enzimas: lipasa sensible a hormona y la monoacilglicerol lipasa son las
responsables de la hidrólisis de triacilglicéridos. La primera hormona es inhibida por la
insulina y estimulada por el glucagón y la epinefrina (10).
El desbalance de energía entre la ingesta y el gasto de la misma, se inicia por exceso de
lípidos y glucosa en sangre. Lípidos y glucosa son incorporados por páncreas, hígado y
tejido adiposo. La lipogénesis, eleva la formación de gotas en el adipocito y causa
hipertrofia en el adipocito. La disfunción celular resultante afecta la producción de
adipoquinas, la liberación de ácidos grasos en exceso y la estimulación del estado
inflamatorio. A nivel del músculo esquelético hay acumulación de lípidos y resistencia a la
insulina; en el músculo cardíaco hay deposición de lípidos; y de manera general hay
disfunción endotelial. La resistencia a la insulina es resultado de la exposición de las
células beta del páncreas a los nutrientes en exceso (6).
28
Figura 1. Efectos del desbalance energético en obesos. Fuente: (6)
A nivel celular la acumulación de lípidos ocasiona que el retículo endoplasmático supere
su capacidad de formación de proteínas correctamente plegadas. Esto conlleva a estrés
del retículo, afecta la mitocondria y su producción de energía y ocasiona el estrés
oxidativo (figura 2). Se acumulan ácidos grasos, que estimulan la acumulación de
radicales reactivos de oxígeno. La resistencia a la insulina es consecuencia de las
proteínas GLUT-4 anormales las cuales ya no son sensibles a la hormona (6).
Los adipocitos en condición de obesidad disminuyen la secreción de adiponectina,
aumentan la secreción de MCP-1, IL-6, TNF-α y la leptina. Esta combinación produce
inflamación en el tejido adiposo, la cual contribuirá a la resistencia a la insulina y a la
arteriosclerosis. MCP-1 es una molécula que actúa de manera autocrina sobre los
adipocitos, afectando directamente las secreciones de las otras moléculas; así mismo
MCP-1 atrae los macrófagos al tejido adiposo favoreciendo la inflamación (figura 3). La
resistencia a la insulina se produce desde dos vías, por medio del TNF- α que afecta la
29
señalización de insulina y por medio de la disminución de la adiponectina. Los músculos
disminuyen la ingesta de glucosa, y el hígado aumenta los procesos de glucogenólisis y
gluconeogénesis (35,36).
Figura 2. Disfunción del Adipocito en condiciones de obesidad. Fuente: (6)
Figura 3. Inflamación y Resistencia a Insulina. Fuente (35)
30
5. OBJETIVOS
5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la respuesta inflamatoria (PCRus) y el impacto en la resistencia a insulina
(índice HOMA-IR) posterior a la ingesta de una comida rica en grasas, en individuos
delgados o con sobrepeso u obesidad.
5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar los niveles basales y postprandiales de proteína C reactiva ultrasensible
(PCRus), como marcador de estado inflamatorio, y niveles sanguíneos de triacilglicèridos
Insulina e insulinoresistencia., medidos en condiciones de ayuno y tras la ingesta de un
desayuno rico en grasa en adultos dependiendo de la presencia de obesidad.
Comparar la respuesta inflamatoria postprandial y los niveles de insulina e
insulinoresistencia en adultos con obesidad o sin ella.
Evaluar el impacto en la resistencia a insulina e inflamación en respuesta a la ingesta
grasa.
31
6. METODOLOGÌA
6.1 DISEÑO METODOLÓGICO.
6.1.1 Tipo de Estudio
Este es un estudio Cuasi-experimental, ya que no se pudieròn controlar o medir todas las
variables. Es prospectivo, donde la toma de los datos fue posterior al momento de
planear el proyecto. Y además es un estudio longitudinal ya que a cada individuo se le
tomaron 3 muestras en el tiempo.
6.1.2 Universo y Población.
La muestra se tomó a partir de la población de empleados de la Universidad San
Buenaventura de Cartagena, con contratos vigentes al momento del estudio. El grupo
convocado pertenece a una población de estrato medio, con acceso a servicios de salud y
en condiciones generales saludables las cuales, sin embargo, fueron indagadas en el
momento de verificar el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión definidos en
este estudio. El proceso de captación se hizo en las instalaciones de la Universidad,
siguiendo las recomendaciones del Comité de Ética y de la oficina de Bienestar
Universitario de dicha institución. Se invitaron a participar adultos de sexo masculino
sedentarios con edad comprendida entre 27 y 59 años (considerado como adultez de
acuerdo con la categorización del Ministerio de Salud en Colombia), con y sin
obesidad. A efectos de evitar variables de confusión debidas a hormonas reproductivas
del ciclo menstrual o fertilidad, se tomaron solamente hombres.
6.1.2 Criterios de Inclusión.
Hombres de edad comprendida entre 27 y 59 años. –Que aceptaron participar en el
estudio mediante la firma del consentimiento informado. – Sedentarios, es decir con
menos de 150 minutos semanales de actividad física aeróbica moderada (30 min al día
por 5 días o 2:30 horas a la semana), o 75 minutos de actividad física aeróbica vigorosa
32
cada semana (1:15 horas a la semana), o bien una combinación equivalente de
actividades moderadas y vigorosas.
6.1.3 Criterios de Exclusión.
Que tuvieran diagnóstico de una o varias de las siguientes patologías: Dislipidemia
familiar, síndrome de malabsorción, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
cirrosis, hipertensión arterial, dislipidemia, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, gastritis crónica, úlcera gástrica, reflujo gastroesofágico,
pancreatitis, síndrome de intestino irritable, diverticulitis, colecistitis, cálculos en la
vesícula, que tuvieran contraindicación para el consumo de grasas, que fueran
fumadores, que tuvieran un consumo de riesgo de alcohol, que consuma hipolipemiantes
(estatinas, fibratos, etc.).
6.1.4 Muestra.
Para calcular el tamaño de la muestra, se utilizó una fórmula estadística (Marrugat, 1998)
que permite comparar dos medias apareadas (medidas repetidas) en 2 grupos, la cual
resulta acorde con el presente estudio que pretende investigar el cambio entre una
medida basal y otra posterior en sujetos con y sin obesidad. Dado que puede existir un
grado sustancial de correlación entre la magnitud de la medida basal y la posterior, se
corrigió la fórmula por el coeficiente de correlación, que se estimó, al igual que la
desviación estándar (DE), a partir de experiencias previas (Schwander, 2014).
El número mínimo de sujetos por cada grupo de estudio fue definido con base en lo
estimado por estudios similares en diseño y variables de estudio, considerando como
variable principal de estudio la concentración de triacilglicéridos. Se tuvieron en cuenta los
siguientes valores: Za = 1,64; Z = 1,28; Mde - Mdc = diferencia mínima esperada =
48; DS = Desviación estándar de la variable principal = 78,6 (Huamán, 2008 y 2012) y un
coeficiente de correlación de 0,6 (Schwander, 2014). Con esos valores el tamaño n
mínimo para ambos grupos fue de 18 sujetos. A efectos de asegurar el cumplimiento en el
33
número de participantes, previendo un 20 % de deserción o dificultades técnicas con el
sangrado, se convocó un total de 42 pacientes, controlando que al realizar su clasificación
por los dos indicadores de obesidad (IMC y perímetro de cintura) cada grupo cumpla con
el número mínimo establecido anteriormente de 18 personas.
6.2 VARIABLES
6.2.1 Variables Resultado
Marcadores bioquímicos: niveles en suero de glucosa e insulina y triacilglicéridos.
Marcadores de resistencia a insulina (Glucemia, Insulinemia e índice HOMA).
Marcador inflamatorio Proteína C Reactiva ultrasensible (PCRus).
6.2.2 Variable de agrupamiento
A efectos de realizar la clasificación de los participantes de acuerdo con la presencia de
obesidad, se evaluó la misma tomando en consideración las variables de IMC y PC.
Para clasificar de acuerdo con IMC se utilizaron los valores mencionados anteriormente:
Obesos (IMC mayor o igual de 30 kg/m2; sobrepeso IMC 25-29,9 kg/m2 y delgados IMC
menor de 25 kg/m2) (29).
Por otra parte, se consideró obesidad abdominal presente cuando el perímetro de cintura
sea mayor o igual a 102 cm, intermedia cuando este valor se ubique entre 92 y 101,9,
siendo delgados aquellos que muestren PC menor de 92.(Tomado de Moreno 2012 (12).
Para el análisis posterior, se realizó una comparación entre ambas y se escogió como
variable de agrupamiento el IMC en razón de tratarse de la medida que logró identificar el
mayor número de casos de obesidad.
34
6.3 PROCEDIMIENTOS
6.3.1 Captación
La selección de los participantes en el estudio se realizó a partir de la revisión de los
listados de personal vinculado a la Universidad de San Buenaventura en Cartagena. A
partir de este listado, se seleccionaron al azar utilizando el programa Excel de números
aleatorios un total inicial de 100 participantes a los cuales se les indagaron las
condiciones de criterios de inclusión y exclusión. Las personas que cumplieron con los
criterios de inclusión fueron informadas del estudio e invitadas a participar mediante el
conocimiento y la firma del consentimiento informado. Se les realizó una encuesta y se
les tomaron medidas antropométricas (peso, talla, perímetro abdominal), hasta reunir un
total de 42 participantes.
6.3.2 Intervención
Todos los participantes del estudio recibieron una comida rica en ácidos grasos
saturados. Los participantes fueron citados para asistir en una ocasión en la mañana y
después de un ayuno de 12 horas, para recibir el desayuno y realizar la toma de muestras
sanguíneas. El día del estudio se tomaron 3 muestras de sangre por participante (en
ayunas, a la hora y a las 4 horas postprandial). El proceso se realizó bajo supervisión
directa de las bacteriólogas a cargo.
A efectos de asegurar la composición de la ingesta, el desayuno estuvo constituido por
100 g de pan sin conservantes, untado con 70 g de mantequilla y acompañado de un café
(1,5g) azucarado (10g). La composición de ácidos grasos de la mantequilla se determinó
por cromatografía de gas, realizada en los laboratorios de la Universidad de Cartagena.
La composición de la Mantequilla de acuerdo con el análisis reportado en la cromatografía
y expresada en porcentaje del total fue:
Ácido Oleico (18:1) 36,01±0,28
Ácido Palmítico (16:0) 23,14±0,26
Ácido Esteárico (18:0) 16,63±0,15
Ácido Mirìstico (14:0) 7,28±0,17
35
6.3.3 Toma y procesamiento de muestras
Las muestras fueron tomadas por una de las bacteriólogas investigadoras, en las
instalaciones del laboratorio del Idibam de la Universidad San Buenaventura, en tubos con
EDTA y tubos secos. En el mismo laboratorio, se realizó la separación del plasma y del
suero mediante centrifugación en centrífuga refrigerada a 3500 rpm durante 15 minutos.
Las muestras fueron procesadas inmediatamente o conservadas a -20°C hasta el
momento de la cuantificación de las variables de interés.
Determinaciones bioquímicas: las reacciones colorimétricas se llevaron a cabo en las
instalaciones del Laboratorio de Atención a la Comunidad de la Universidad de San
Buenaventura en Cartagena utilizando el equipo automatizado Humastar 100. La
determinación de los niveles de insulina se realizó utilizando métodos de ELISA (33). La
glucosa se determinó por método enzimático colorimétrico. El índice HOMA se calculó
según la fórmula descrita anteriormente: insulina (µU/mL) × [glucosa (mmol/L) /22,5 que
ha mostrado mejor sensibilidad que la insulinemia en ayunas (32, 33). En todos los
casos, las determinaciones se acompañaron de los estándares y controles de calidad
requeridos para asegurar la validez de los resultados.
6.3.4 Medida del Perímetro de Cintura
La medición del perímetro de cintura es la más recomendable de acuerdo a la Federación
Internacional de Diabetes. Esta federación entrega unos puntos específicos de medición
para este tipo de estudios (28)
6.3.4.1. Materiales:
• Una cinta métrica
• Hoja de registro
Se dispuso de un consultorio para tomar esta medición. Este espacio permitió la atención
personalizada con los participantes del estudio.
36
6.3.4.2. Método:
Esta medición se tomó sin ropa, es decir directamente sobre la piel. Si no puede
realizarse, es posible medir el perímetro de cintura por encima de un tejido fino, pero no
de ropa gruesa o voluminosa. Por tanto hay que quitar la ropa al participante.
El procedimiento se realizó como sigue:
1) El investigador se colocará a un lado del participante, localizará el punto inferior de
la última costilla y la cresta ilíaca (parte más alta del hueso de la cadera).
2) Con una cinta métrica, se ubicará el punto central entre esas dos marcas.
3) Se colocará la cinta sobre el punto indicado en la etapa anterior y se le pedirá al
participante que se enrolle en ella. Nota: Hay que verificar que la cinta se
encuentra en posición horizontal alrededor de todo el cuerpo del participante.
4) Se le pedirá al participante que esté de pie con los pies juntos, y que coloque los
brazos a cada lado de su cuerpo con la palma de la mano hacia el interior, y
espire despacio.
5) Se medirá el perímetro de cintura y se leerá la medición con una precisión de 0,1
cm. en la cinta.
6) Se registrará la medición en el Instrumento del participante.
Nota: Se midió el perímetro de cintura una sola vez.
6.3.5 Análisis de datos
El diseño de ensayo clínico pre post permitió que cada sujeto se comporte como su propio
control y los cambios resultaron de promediar las diferencias de cada individuo entre el
momento de ayuno y cada toma postprandial. Todos ellos recibieron un desayuno rico en
grasas saturadas (mantequilla sin sal). La variable independiente fue la presencia de
obesidad (categórica, dicotómica). El análisis de datos se realizó en dos momentos, un
primero descriptivo que permite mostrar las características generales de comportamiento
de las variables en la población, y un segundo momento inferencial que permitió cumplir
los objetivos comparativos del estudio entre los grupos dependiendo de la presencia de
obesidad. Para llevar a cabo el análisis estadístico se verificó el comportamiento normal
37
de las variables cuantitativas aplicando el test de Shapiro Wills por tratarse de un número
de sujetos menor que 50. El test de Levene se utilizó para examinar igualdad de
varianzas que es condición para poder utilizar pruebas paramétricas. Para el análisis de
los resultados se utilizó el paquete estadístico SPSS (Version 20.0, SPSS Inc., Chicago,
IL). Las diferencias entre los momentos postprandiales y de ayuno fueron interpretadas
como medidas del cambio resultante de la intervención dietaría. Los promedios se
compararon utilizando el test t de Student para muestras pareadas si cumple con los
supuestos de normalidad y la prueba de Rango con signo de Wilconson en caso contrario.
38
7. RESULTADOS
El grupo quedó conformado por un total de 42 participantes, con una edad promedio de
40,05 ± 8,92 años, a quienes se les determinaron los niveles en suero de glucosa,
triacilglicéridos e insulina y se evaluó la respuesta inflamatoria, a través de la
cuantificación de Proteína C Reactiva ultrasensible (PCRus). Se calculó el índice HOMA-
IR, como evaluador de la presencia de resistencia a la insulina. Las variables se
relacionaron con la presencia de obesidad, en ayunas y tras la ingesta de una comida rica
en grasa.
Del total de los participantes, 24 (57,1%) presentaron cifras de IMC que los clasificaban
como obesos o con sobrepeso, mientras que, de acuerdo con las cifras de perímetro de
cintura el grupo con valores superiores a 92 cm quedaba conformado por 21 (50,0%)
sujetos, tal como puede observarse en la figura 4. Para efectos del análisis posterior, se
tomó como criterio de clasificación de obesidad los que se derivaban de puntos de corte
para IMC.
Los pacientes delgados tuvieron una edad promedio de 39,28 ± 10,01 años, los de
sobrepeso 39,53 ± 8,61 años y los obesos 43,29 ± 6,89 años, sin diferencia significativa
(Sobrepeso vs obeso p=0,318; delgado vs sobrepeso p=0,937 y delgado vs obeso p=
0,343).
0
5
10
15
20
25
mayor oigual 30
25-29,9 menor 25 mayor oigual 102
92-101,9 menor 92
IMC (Kg/m2) PC (cm)
7
1718
11 10
21
39
Figura 4. Clasificación comparativa según estados de obesidad, tomando en
consideración como criterio el Índice de masa corporal (IMC) o el perímetro de
cintura (PC).
7.1 Momento de Ayuno
Los resultados correspondientes al momento de ayuno, se presentan en las tablas 2 y 3,
en las cuales se resumen las características generales del grupo total y discriminado de
acuerdo con su grado de obesidad, así como la significancia estadística observada al
comparar los promedios.
Tabla 2. Características generales del grupo total y por grado de obesidad.
Grupo total
n=42
X ± DS
Delgados
n= 18
X ± DS
Sobrepeso
n= 17
X ± DS
Obesos
n= 7
X ± DS
Glucosa (mg/dL) 87,43 ± 8,06 84,47 ± 9,06 88,49 ± 7,02 92,49 ± 4,59
Triacilglicéridos (mg/dL) 135,48 ±
69,42
112,56 ±
67,94
147,47 ±
66,58
168,29 ±
70,81
Insulina (µUI/mL) 13,95 ± 8,57 9,31 ± 6,99 16,91 ± 8,74 18,67 ± 6,64
PCRus (mg/L) 1,96 ± 2,12 1,26 ± 1,19 2,62 ± 2,91 2,19 ± 1,12
Índice HOMA-IR 3,07 ± 1,95 1,99 ± 1,57 3,69 ± 1,93 4,31 ± 1,64
IMC (Kg/m2) 26,62 ± 4,86 22,53 ± 1,91 27,47 ± 2,31 35,06 ± 3,13
PC§ (cm) 94,12±11,96 84,11±6,41 97,24 ± 4,99 112,50 ± 5,15
40
Tabla 3. Valores p obtenidos al comparar las medias de cada grupo por cada parámetro
analizado.
VALOR p Glicemia Triglicéridos Insulina HOMA PCRus
Delgados Vs Sobrepeso 0,019 0,010 0,002 0,002 0,006
Delgados Vs Obesos 0,016 0,021 0,001 0,001 0,004
Sobrepeso Vs Obesos 0,455 0,739 0,252 0,167 0,636
valor alfa = 0,05
Los valores p resaltados muestran que hubo diferencia entre las medias de los grupos
analizados, sugiriendo efecto diferencial entre los grupos.
El promedio de los niveles de glucemia en ayunas, entre los grupos, se mantuvo dentro
valor normal (menor que 100 mg/dL), coincidente con lo esperado tomando en
consideración que entre los criterios de inclusión se hallaba no haber sido diagnosticado
con Diabetes Mellitus ni haber tenido antecedentes de niveles alterados de glucemia. El
promedio de triacilglicéridos basales, estuvo por encima del valor normal (150 mg/dL)
sólo en el grupo de los obesos. Los niveles de insulina en promedio, dentro de cada
grupo, estuvieron elevados previo al tratamiento, tomando como intervalo de referencia
0.7-9.0 µIU/mL, de acuerdo con lo recomendado por Vásquez Chávez, 2003.
La resistencia a la insulina fue evaluada mediante el índice de resistencia a la insulina
HOMA (HOMA-IR, Homeostasis Model Assesment of Insulin Resistance, por sus siglas en
inglés), utilizando la fórmula ((glucemia (mg/dL)/18) x insulinemia (uU/mL)/22.5) como ha
sido descrito previamente (17). Se definió la presencia de RI un valor del IR-HOMA por
encima del percentil 75 (>2.25) según la recomendación de la Organización Mundial de la
Salud.
Los resultados obtenidos, mostrando la distribución de la presencia de alteración de los
parámetros glicemia, insulinemia e índice HOMA-IR, se muestran en las Tablas 4, 5, y 6.
41
Tabla 4. Distribución de valores de glicemia en ayunas entre los participantes en el
estudio en general y por grupos.
Grupo
Total
n=42
Grupo
Delgados
n=18
Grupo
Sobrepeso
n=17
Grupo
Obesos
n=7
Glicemia Normal (<100mg/dL) 42
(100%)
18
(100%)
17 (100%) 7 (100%)
Aumentado
(≥100mg/dL)
0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
TOTAL 42
(100%)
18
(100%)
17 (100%) 7 (100%)
Tabla 5. Distribución de valores de insulina en ayunas entre los participantes en el estudio
en general y por grupos.
Grupo Total
n=42
Grupo
Delgados
n=18
Grupo
Sobrepeso
n=17
Grupo
Obesos
n=7
Insulina Normal (≤9µU/mL) 17 (40,5%) 12
(66,7%)
4 (23,5%) 1
(14,3%)
Aumentado
(>9µU/mL)
25 (59,5%) 6
(33,3%)
13
(76,5%)
6
(85,7%)
TOTAL 42 (100%) 18
(100%)
17 (100%) 7 (100%)
42
Tabla 6. Distribución del Índice HOMA-IR en ayunas entre los participantes en el estudio
en general y por grupos.
Grupo Total
n=42
Grupo
Delgados
n=18
Grupo
Sobrepeso
n=17
Grupo
Obesos
n=7
HOMA Normal (≤2,25) 20 (47,6%) 13
(72,2%)
6 (35,3%) 1
(14,3%)
Aumentado (>2,25) 22 (52,4%) 5
(27,8%)
11
(64,7%)
6
(85,7%)
TOTAL 42 (100%) 18
(100%)
17 (100%) 7 (100%)
Por su parte, la presencia de triacilglicéridos y PCR elevados, discriminados por grupo, se
muestran en las Tablas 7 y 8.
Tabla 7. Distribución de valores de triacilglicéridos en ayunas entre los participantes en el
estudio en general y por grupos.
Grupo
Total n=42
Grupo
Delgados
n=18
Grupo
Sobrepeso
n=17
Grupo
Obesos
n=7
Triacilglicéridos Normal
(<150mg/dL)
26
(61,9%)
14
(77,8%)
9 (52,9%) 3
(42,9%)
Aumentado
(≥150mg/dL)
16
(38,2%)
4 (22,2%) 8 (47,1%) 4
(57,1%)
TOTAL 42 (100%) 18 (100%) 17 (100%) 7 (100%)
43
Tabla 8. Distribución de los valores obtenidos de la PCRus en ayunas entre los
participantes en el estudio en general y por grupos.
Grupo
Total
n=42
Grupo
Delgados
n=18
Grupo
Sobrepeso
n=17
Grupo
Obesos
n=7
PCRus Bajo Riesgo
(<1mg/L)
16
(38,1%)
10
(55,6%)
5 (29,4%) 1 (14,3%)
Riesgo intermedio
(1-3mg/L)
17
(40,5%)
5 (27,8%) 8 (47,1%) 4 (57,1%)
Aumentado
(>3mg/L)
9 (21,4%) 3 (16,6%) 4 (23,5%) 2 (28,6%)
TOTAL 42
(100%)
18
(100%)
17 (100%) 7 (100%)
Los valores de significancia estadística, p, para cada comparación se resumen en la
tabla 9. No fue procedente estudio estadístico para la variable glicemia, en razón de que
no se tuvieron pacientes con glicemia alterada.
Tabla 9. Significancia estadística de las comparaciones entre niveles de obesidad, con
respecto a cada una de las variables estudiadas.
Valor p
Triacilglicéridos 0,167
Insulina 0,044
HOMA 0,120
PCRus 0,332
7.2. Momento Postcarga
Posterior al consumo de la comida rica en grasa, descrita anteriormente, se tomaron dos
muestras más de sangre, a la hora y a las 4 horas, contadas desde el momento que
terminaron la ingesta.
El impacto de la respuesta a la carga grasa, para los indicadores evaluados, organizados
de acuerdo con la presencia y el grado de obesidad, se muestran en la tabla 10.
44
Tabla 10. Promedio de los parámetros sanguíneos evaluados en tres momentos: basal, a
la hora y a las 4 horas después de la ingesta grasa.
Grupo Delgados
n=18
Grupo Sobrepeso n=17
Grupo Obesos n=7
Glicemia (mg/dL)
Ayunas t=0
84,47 ± 9,06 88,49 ± 7,02 92,49 ± 4,59
t=1h 92,62 ± 16,2 100,77 ± 14,81 110,79 ± 14,15
t=4h 80,19 ± 8,66 85,99 ± 11,44 80,2 ± 10,77
Triacilglicéridos (mg/dL)
Ayunas t=0
112,56 ± 67,94
147,47 ± 66,58 165,29 ± 70,81
t=1h 140,89 ± 73,52
178,89 ± 66,82 188,71 ± 85,73
t=4h 168,33 ± 98,90
225,59 ± 108,09 220,71 ± 107,47
Insulina (µU/mL)
Ayunas t=0
9,32 ± 7,00 16,91 ± 8,74 18,67 ± 6,64
t=1h 28,38 ± 15,08 58,14 ± 30,84 87,26 ± 56,44
t=4h 8,83 ± 6,83 12,89 ± 8,14 12,81 ± 5,84
HOMA-IR Ayunas t=0
1,99 ± 1,57 3,69 ± 1,93 4,31 ± 1,64
t=1h 6,68 ± 4,14 14,78 ± 8,99 25,08 ± 17,08
t=4h 1,83 ± 1,55 2,74 ± 1,71 2,61 ± 1,43
PCRus (mg/L)
Ayunas t=0
1,26 ± 1,20 2,62 ± 2,91 2,19 ± 1,12
t=4h 1,30 ± 1,22 2,84 ± 2,83 2,53 ± 0,97
t: tiempo
45
Las figuras 5, 6, 7, 8 y 9 ilustran la tendencia de cambio de los valores medidos pre y
postprandialmente de los parámetros evaluados.
Figura 5. Curvas de tendencia de los promedios de glucosa en cada uno de los grupos
estudiados
75,00
80,00
85,00
90,00
95,00
100,00
105,00
110,00
115,00
0 1 2 3 4 5
Glic
em
ia (
mg/
dL)
Horas
Glicemia
Delgados
Sobrepeso
Obeso
100,00
120,00
140,00
160,00
180,00
200,00
220,00
240,00
0 1 2 3 4 5
Tria
cilg
licé
rid
os
(mg/
dl)
HORAS
Triacilglicéridos
Delgados
Sobrepeso
Obeso
46
Figura 6. Curvas de tendencia de los promedios de triacilglicéridos en cada uno de los
grupos estudiados
Figura 7. Curvas de tendencia de los promedios de insulina en cada uno de los grupos
estudiados
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
0 1 2 3 4 5
Insu
lina
(µU
/ml)
HORAS
Insulina
Delgados
Sobrepeso
Obeso
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
0 1 2 3 4 5
HO
MA
-IR
HORAS
HOMA-IR
Delgados
Sobrepeso
Obeso
47
Figura 8. Curvas de tendencia del Índice HOMA-IR en cada uno de los grupos estudiados
Figura 9. Tendencia de los valores de la PCRus en cada uno de los grupos estudiados
Así mismo, se calculó el valor p para muestras pareadas de t de Student al comparar los
valores medios de cada parámetro pre y postprandialmente en los dos momentos. Los
valores son mostrados en la tabla 10. Los parámetros sombreados indican que existe
diferencia entre los valores de las medias analizadas.
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
0 1 2 3 4 5
PC
Ru
s
HORAS
Proteína C Reactiva Ultrasensible
Delgados
Sobrepeso
Obeso
48
Tabla 11. Significancia estadística al comparar los promedios de cada parámetro
preprandial versus los tiempos postprandiales evaluados en cada grupo.
Glicemia Triacilglicéridos Insulina HOMA-IR PCRus
Delgados t=0 vs t=1 0,032 0,00002 0,000001 0,00001 NC
t=0 vs t=4 0,031 0,0001 0,604 0,480 0,494
Sobrepeso t=0 vs t=1 0,007 0,0001 0,00003 0,00007 NC
t=0 vs t=4 0,353 0,00004 0,019 0,007 0,039
Obesos t=0 vs t=1 0,010 0,069 0,014 0,015 NC
t=0 vs t=4 0,023 0,019 0,031 0,021 0,400
valor alfa = 0,05
T: tiempo; H: horas; PCR: proteína C reactiva; NC: no corresponde, ya que solo se evaluó
PCRus solo en ayunas y a las 4 horas.
49
8. DISCUSIÒN
Del total de los participantes, 24 (57,1%) presentaron cifras de IMC que los clasificaban
como obesos o con sobrepeso, mientras que, de acuerdo con las cifras de perímetro de
cintura el grupo con valores superiores a 92 cm quedaba conformado por 21 (50,0%)
sujetos.
De acuerdo con la literatura consultada, ambos indicadores son actualmente válidos para
definir obesidad. El IMC, ha mostrado limitaciones ya que suele considerarse que no
distingue la contribución de la masa magra y de la masa grasa en el peso, ni los cambios
que se producen con la edad, entrenamiento físico y en grupos étnicos, elementos
teóricamente mejor evidenciados por medio de la medida de perímetro de cintura (12).
En el presente estudio, se logró evidenciar que, por el contrario, al clasificar por IMC se
lograba una mayor sensibilidad ya que 3 de los sujetos que calificaban para obeso por
este indicador, eran clasificados como en rango de normalidad al hacerlo por perímetro de
cintura. Lo anterior es coherente con lo hallado por estudios locales que mostraron que
diferentes criterios diagnósticos podían proveer desiguales distribuciones en lo que
respecta a presencia de síndrome metabólico (37).
De acuerdo con lo expresado, 35 de los 42 participantes eran clasificados en el mismo
estado metabólico, independientemente del criterio utilizado. Los 7 restantes clasificaban
como sobrepeso por IMC (entre 25-30), sin embargo 4 de ellos resultaban con perímetro
de cintura mayor que 102 cm (muy elevado PC), y los 3 restantes como delgados (PC
menor de 92cm). Probablemente, estos 3 últimos podrían situarse en un estado menor de
riesgo cardiovascular dado que tienen una distribución grasa que no privilegia la ubicación
abdominal.
De lo anterior, se concluyó que la aplicación del criterio derivado de IMC fuera el escogido
para el análisis posterior de los resultados. Por ello, los participantes se clasificaron en 3
grupos, de acuerdo al IMC en: delgados, sobrepeso y obesos (29). El grupo de obesos
presentó un promedio de IMC que los ubica como obesos Clase II. Otros estudios,
algunos de los cuales evalúan efectos postprandiales, han tomado en consideración estos
50
mismos criterios, aunque no siempre se ha caracterizado la clase de obesidad de sus
participantes (38, 39,40)
Estado de ayuno
La determinación basal de los valores de la glicemia, mostró que en los tres grupos el
valor medido se encontraba dentro de los valores de referencia estipulados por las Guías
ALAD 2013, lo que confirma que ninguno de los participantes en el estudio era diabético,
de acuerdo con los criterios de inclusión requeridos a fin de asegurar que no se vieran
afectados la valoración de la acción de la insulina y los cálculos del índice de resistencia
HOMA-IR, por estados patológicos ya diagnosticados (41).
Sin embargo, cabe destacar que el análisis estadístico realizado permite evidenciar
presencia de diferencia significativa al comparar la glicemia en ayunas, dependiendo de la
presencia de obesidad. De acuerdo con lo obtenido, la presencia en alto o mediano grado
de obesidad cursa con promedios de glicemia en ayunas superiores al compararse con
los delgados, similar a lo encontrado por otros autores. (50, 51)
Por su parte, la determinación basal de los niveles de triacilglicéridos mostró variaciones
entre grupos. La presencia de hipertriacilgliceridemia resultó más frecuente en el grupo
con obesidad o sobrepeso. En efecto mientras que el 77,8% de individuos del grupo
delgado tuvieron niveles adecuados de triglicéridos en ayunas, este porcentaje disminuyó
ostensiblemente en los grupos con sobrepeso (52,9%) u obesidad (42,9%).
Esto demuestra que el estado metabólico de obesidad cursa con niveles superiores de
triglicéridos en ayunas, niveles que alcanzaron promedio superior al límite deseable en el
grupo con obesidad. Nogaroto y col., en un estudio llevado a cabo en Brasil, hallaron que
los niveles en ayunas estuvieron dentro de los límites normales (<150 mg/dL)
independientemente de la presencia de obesidad, pero con concentraciones mayores en
el grupo de obesos, lo que muestra la relación entre estos dos parámetros (52)
51
Por su parte, al indagar metabolismo de glúcidos y sensibilidad a insulina, nuestro estudio
mostró que en los grupos con sobrepeso u obesidad menos participantes mostraban
valores basales normales de insulina, comparados con el grupo de delgados. En efecto,
mientras que en los delgados el 66,7 % mostraban valores en rango normal, este
porcentaje disminuyó a 23,5% y 14,3%, en los grupos sobrepeso y obeso. Esto resulta
coherente con los referentes de la literatura consultada que relacionan el incremento de
peso corporal y la hipertrofia del tejido adiposo, con el desarrollo de insulinoresistencia,
que el presente estudio evaluó mediante el índice HOMA-IR. (53).
Coincidente con lo expuesto, el valor medio del índice HOMA-IR previo a la ingesta grasa,
fue mayor en los grupos sobrepeso y obeso (64,7% y 85,7% respectivamente), en
contraste con el 27,8% en delgados. Esto es consecuente con los valores de glicemia e
insulina los cuales son utilizados para su cálculo y pone de manifiesto el estado de
insulinoresistencia asociado a la obesidad.
En efecto, en los pacientes delgados logramos evidenciar niveles menores de glucosa e
índice HOMA-IR en ayunas. En sobrepeso y obeso, por su parte, los resultados sugieren
que la normalización del nivel de glucemia se logra con un incremento importante en los
niveles insulínicos, lo cual puede conducir al deterioro progresivo del páncreas y
desarrollo potencial de diabetes mellitus tipo 2.
En ese orden de ideas, los resultados refuerzan el conocimiento de la relación existente
entre obesidad e insulino resistencia e invitan al desarrollo de estrategias que impacten a
favor de la pérdida de peso y la normalización del estado de sensibilidad a la hormona.
En lo que respecta a la evaluación del entorno inflamatorio de bajo grado, evidenciado
mediante la determinación de la PCR, en el grupo delgado, los valores medios de PCRus
en ayunas se agruparon en mayor proporción en el rango de bajo riesgo (55,6%). Esto
normalmente debe ser lo esperado para este grupo, ya que la PCRus ha mostrado
reflejar, entre otras condiciones, procesos inflamatorios causados por la obesidad.
Los individuos de los grupos con sobrepeso y obeso, tuvieron unos niveles medios más
elevados al compararse con los delgados. En resumen, los datos obtenidos muestran
52
que la obesidad se encuentra relacionada con niveles de PCR, lo cual pone de manifiesto
el entorno proinflamatorio producido por el aumento de grasa corporal. Mayor número de
pacientes obesos o con sobrepeso tienen PCR elevada y la concentración en ellos
resulta superior al de los delgados.
En resumen, de acuerdo con los resultados obtenidos en las evaluaciones del momento
de ayunas, parece ser tan perjudicial tener obesidad como tener sobrepeso, en razón de
que ambos estados muestran promedios similares para todos los parámetros de
metabolismo glucídico y de inflamación evaluados, y significativamente superiores a los
correspondientes del grupo de participantes delgados.
Estudio posprandial
La segunda fase de este análisis se dirige a demostrar el impacto en los marcadores
bioquímicos estudiados, tras la ingesta de una comida rica en grasa.
El comportamiento de los parámetros estudiados, ilustrados en las figuras 5, 6, 7 y 8,
permite mostrar patrones de cambios similares entre los promedios de las
concentraciones de glicemia, triacilglicéridos e insulina, y el índice HOMA-IR, valorado a
la hora y cuatro horas post ingesta.
Para todos los parámetros evaluados, a excepción de las concentraciones de
triacilglicéridos y PCR, se destaca un pico máximo a la hora postcarga, a partir del cual se
inicia una caída en los valores que disminuye hasta quedar inclusive por debajo del valor
medio basal de su respectivo grupo. Similar comportamiento fue hallado por otros autores
(42,43).
La comparación entre los grupos, mostró la existencia de un impacto provocado por la
ingesta grasa en los valores en todos los grupos, y que este impacto es diferente
dependiendo de la presencia y el grado de obesidad.
Al analizar las figuras para cada parámetro, se observa que el aumento de insulina en el
grupo obeso, a la hora postcarga grasa, es de casi 5 veces su valor basal medio. Mientras
que el aumento mostrado en los otros grupos corresponde a 3 veces su valor medio
53
basal. A las 4 horas postcarga grasa, los niveles de insulina retornaron e inclusive
resultaron ligeramente inferiores al basal.
Las disminuciones de los parámetros medios a las 4 horas frente a los valores medios
basales, refleja que la dieta afecta los niveles de glucosa y los niveles de insulina, lo cual
resulta coherente con la intervención que incluía hidratos de carbono y grasas y refuerza
la preocupación acerca del esfuerzo del páncreas por controlar el grado de resistencia a
la insulina, mediante el aumento en la secreción de la misma, con las consecuencias
referidas anteriormente, que podrían explicar también la caída de las concentraciones de
glucosa a niveles inferiores a los basales.
El HOMA-IR es un índice calculado con los valores de glicemia e insulina por lo tanto el
valor p que indica diferencia entre las medias de los grupos es consecuencia de esto. Al
igual que lo hallado con la glicemia y la insulina después de la ingesta grasa, el índice
HOMA también registra este comportamiento y mantiene su relación con respecto a la
presencia y grado de obesidad.
El tipo de gráfica obtenida para el comportamiento de triacilglicéridos muestra una
diferencia importante, toda vez que su tendencia creciente se mantiene inclusive hasta las
4 horas post desayuno, llevando al sostenimiento de concentraciones elevadas por
tiempos superiores al de la dinámica normal de alimentación, lo que conllevaría a un
estado postprandial con característica de permanente, tal como han expresado otros
autores (44).
Ese comportamiento ascendente en todos los momentos analizados postcarga presenta,
sin embargo, diferencias en lo que respecta a los niveles que alcanza cada grupo, siendo
muy similar la respuesta de los grupos de obesos y sobrepeso, con una importante
diferencia cuando se lo compara con los delgados.
El grupo constituido con participantes en normopeso presentó valores menores en
promedio de triacilgliceridemia en ayunas y se mantuvo por debajo en las
determinaciones postcarga de 1 y 4 horas. Es importante destacar que un individuo
normal en vigilia consume alimentos con una frecuencia general que no supera las 4
horas entre una y otra comida, lo que permite pensar que, de acuerdo con los resultados
obtenidos, no alcanzaría a regresar a valores de ayunas en ningún momento del día y
54
esto sería aún peor si se tratara de un individuo con peso superior al límite considerado
normal.
Las comidas con alto contenido graso aumentan las concentraciones postprandiales de
triglicéridos, independientemente de la presencia de obesidad, como se observa en este
estudio. Este comportamiento se ha hallado relacionado con el tipo de ingesta, siendo
peor la respuesta a las grasas saturadas. (48)
Los valores de la PCR, evaluados en ayunas y a las 4 horas, también mostraron un patrón
de incremento desde el momento de ayunas hasta las 4 horas postcarga, con valores
superiores en los grupos sobrepeso y obesos al compararlos con el grupo de delgados.
Aunque los valores del grupo sobrepeso se observan ligeramente superiores respecto a
los del grupo de obesos (figura 9), esta diferencia no fue significativa (p = 0,636).
Se observa una tendencia al aumento más pronunciada de estos dos últimos grupos, a
diferencia del grupo de delgados, cuyo comportamiento permanece paralelo al eje
horizontal. Esto parece indicar una mayor respuesta inflamatoria relacionada con la
presencia de peso superior al normal, con independencia del grado de aumento.
La figura 9 muestra los valores de la PCRus en cada uno de los grupos estudiados. El
grupo de los delgados no aumenta de manera significativa sus valores a las 4 horas
postcarga al igual que el grupo de obesos, a diferencia del grupo con sobrepeso cuyo
valor a las 4 horas difiere de manera significativa de su medida basal (p=0.039). Un
estudio que evaluó el efecto de la ingesta de una carga grasa saturada evidencio niveles
de PCR aumentado en mujeres obesas en mayor proporción que en las delgadas, lo que
coincide con nuestros hallazgos en ayunas. (49).
Al analizar en la figura 9, el incremento a la hora y a las 4 horas postcarga grasa,
encontramos que, en orden creciente de aumentos se encontraron a los grupos delgado,
obeso y sobrepeso. Es decir, en los grupos con peso aumentado, paradójicamente el
grupo obeso mostró menores valores al compararlo con los de sobrepeso, en cada uno de
los dos momentos muestreados; sin embargo el valor p no indicó diferencia entre las
medias de los grupos sobrepeso vs obeso para ninguno de los parámetros analizados.
55
9. CONCLUSIÒN
El IMC y la medición de la circunferencia de cintura son indicadores útiles a utilizar como
estrategia para la detección clínica, medidas de prevención y manejo de la obesidad y de
sus enfermedades asociadas, sin embargo en nuestro estudio el IMC permitió incluir en
grupos de riesgo pacientes cuyo perímetro de cintura no alcanzaba para identificar su
obesidad.
Los promedios de concentración de todos los parámetros obtenidos, resultaron asociados
a mayor riesgo cardiovascular en los pacientes con obesidad y sobrepeso, en los cuales
resultó mucho más frecuente la presencia de alteración. Sumado a lo anterior el
comportamiento de un incremento moderado de peso corporal, parece ser tan nocivo en
términos de marcadores bioquímicos, como el estado de obesidad propiamente dicho.
La ingesta de grasas saturadas promueve un aumento considerable en los marcadores
bioquímicos tanto de lípidos y lipoproteínas como inflamatorios y promueve un estado de
insulinoresistencia, con mayor elevación de la misma en los grupos con sobrepeso y
obesidad, lo que podría relacionarse con el deterioro de la función pancreática y el
desarrollo posterior de diabetes mellitus tipo 2.
Así como los valores basales estuvieron incrementados en los grupos con peso
aumentado, la respuesta a la ingesta de grasas saturadas también resultó más severa en
estos grupos, lo que muestra una vez más el efecto deletéreo de la obesidad en términos
de los biomarcadores de riesgo cardiovascular basal y postprandiales.
La ingesta grasa promueve en los individuos un estado inflamatorio y lipídico que se
sostiene por un período mayor a 4 horas posprandial lo que, excepto para niveles de
glucemia, lo mantendría en un estado inflamatorio y dislipidémico durante la mayor parte
del día.
56
10. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
No se pudieron incluir más marcadores (por costos y por tiempo).
El diseño no permitió evaluar el consumo crónico de alimentos ricos en grasa.
No se pudieron controlar todas las variables del estudio, derivadas de la ingesta habitual
de los participantes (tomar los pacientes por un tiempo y hacerles seguimiento de lo
comen).
57
11. INVESTIGACIONES DERIVADAS
Impacto del consumo crónico de grasa.
Efectos diferenciales del consumo de diferentes tipos de alimentos (proteínas, hidratos de
carbono, otros tipos de grasas).
58
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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63
13. ANEXOS
1. Carta de Aval del Comité de Bioética de la Universidad San Buenaventura-
Cartagena.
2. Carta de Aval firmada por el Director del Proyecto Dra. Alicia Norma Alayòn.
3. Formato de Consentimiento informado y verificación de criterios de inclusión.
64
65
66
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Subproyecto: Efecto de ingesta de grasa sobre la respuesta inflamatoria
postprandial y la resistencia a insulina en personas con y sin obesidad
Proyecto: “EFECTO DE LA COMPLEMENTACIÓN CON ACEITE DE SACHA INCHI DE UNA COMIDA RICA EN GRASA SOBRE LA RESPUESTA METABÓLICA E INFLAMATORIA POSTPRANDIAL EN
ADULTOS SEDENTARIOS CON Y SIN OBESIDAD ABDOMINAL” Qué pasará durante el estudio? Si usted acepta participar en el estudio, se le realizará una entrevista y se le medirán el peso, la talla y la circunferencia de cintura. Se le darán recomendaciones nutricionales y será citado en horas de la mañana para consumir un desayuno rico en grasa, el cual se le dará en las instalaciones del IDIBAM. El día en el que recibirá el desayuno, se le tomarán 3 muestras de sangre (una en ayunas, y las otras dos a la hora y a las 4 horas después del desayuno, y en cada una se tomarán 10 ml de sangre, aproximadamente) para medir los niveles de PCR, glucosa, insulina y triglicéridos. Después usted será contactado vía telefónica para concertar una cita y darle a conocer los resultados de los exámenes de laboratorio y las recomendaciones médicas a seguir en caso necesario. Qué daños podrían ocurrirle si hace parte del estudio? Esta investigación se considera de riesgo mínimo, toda vez que incluye la ingesta de alimentos aprobados para consumo humano, procesados en condiciones que aseguren su inocuidad. Los exámenes de sangre son similares a los exámenes de rutina y no ocasionarán un riesgo para su salud, salvo por las molestias propias que puede ocasionar la extracción de sangre que puede producir un leve dolor o ardor por el pinchazo y la aparición de un morado pasajero en el sitio de punción. Las pruebas serán realizadas por personal debidamente calificado, con métodos estandarizados y con las precauciones que aseguren la buena calidad de las muestras con una mínima incomodidad al paciente. Confidencialidad La información obtenida será utilizada únicamente para propósitos de investigación. Su nombre no aparecerá en ningún reporte o publicación. De tomarse fotos, su publicación será con fines académicos y previa edición de las mismas para proteger su identidad. Costo de su participación Ninguno. El estudio asume el costo de los exámenes de laboratorio y los desayunos. Sus derechos en el estudio Su participación en el estudio es completamente voluntaria. Si usted no quiere participar o si ya estando en el estudio se quiere retirar por algún motivo, no tendrá ninguna consecuencia. En caso de que tenga preguntas adicionales sobre el estudio, usted puede contactar a la profesora Alicia Norma Alayón, al tel 6539595 Ext 202 en la Universidad de San Buenaventura-Cartagena.
67
Con su firma usted acepta que ha leído este documento, que se han respondido satisfactoriamente sus preguntas, aclarado posibles dudas y que acepta participar de manera voluntaria en el presente estudio. Usted recibirá una copia del presente documento. ___________________________________ _____________________________ Nombre Participante Firma _________________________________ _____________________________ Nombre Testigo Firma ___________________________________ _____________________________ Nombre Encuestador Firma A EFECTOS DE VERIFICAR CRITERIOS DE INSLUSION Y EXCLUSIÓN SE APLICÓ EL SIGUIENTE FORMATO: Nombre y apellidos completos: ____________________________________________ Código: ___________________ Teléfonos de contacto: ____________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________ Documento de Identificación: ____________________________________ Edad: _______ ¿Edad comprendida entre 27 y 59 años cumplidos? Sí____ No____ ____________________________________________________________________________ CRITERIO DE DECISIÓN: Solo ingresa al estudio el paciente que tenga entre 27 y 59 años. ________________________________________________________________________________ ¿En algún momento le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades? Dislipidemia familiar___, Síndrome de malabsorción___, Diabetes___, Insuficiencia renal___, Insuficiencia hepática___, Cirrosis___, Hipertensión arterial___, Dislipidemia___, Insuficiencia cardíaca___, Infarto de miocardio___, Accidente cerebrovascular___, Gastritis crónica___, Úlcera gástrica___, Reflujo gastroesofágico___, Pancreatitis___, Síndrome de intestino irritable___, Diverticulitis___, Colecistitis___, problemas de tiroides___, cálculos en la vesícula___. ____________________________________________________________________________ CRITERIO DE DECISIÓN: Solo ingresa al estudio el paciente que responda que NO a todas. ________________________________________________________________________________ ¿En algún momento el médico le ha dicho que usted no puede ingerir grasas? Sí____ No____
68
Si contestó sí, diga por qué razón: _______________________________________________________________________________ CRITERIO DE DECISIÓN: Solo ingresa al estudio el paciente que responda que NO ________________________________________________________________________________ ¿Ingiere usted algún medicamento hipolipemiante? (ejemplo: estatinas, fibratos,…) Sí____ No____ ¿Ingiere algún otro tipo de medicamento, vitaminas o suplementos alimenticios actualmente? Sí____ No_____ Si contestó sí, diga cuales: ____________________________________________________________________________ CRITERIO DE DECISIÓN: Solo ingresa al estudio el paciente que responda que NO o que responda medicamentos que no tengan acción directa sobre metabolismo de lípidos o glúcidos. ________________________________________________________________________________ ¿Usted consume alcohol (como cerveza, aguardiente u otro licor) con frecuencia? Sí ____ No ____ Si contestó sí, conteste: • Qué tipo de bebida alcohólica bebe más frecuentemente_____________ • ¿Con qué frecuencia?: Semanalmente(0)___ Mensualmente(1)___ Dos a cuatro veces al mes(2)___ Dos o tres veces por semana(3)___ Más de cuatro veces por semana__ (4) • ¿Cuántos tragos bebe usted en un día típico que esté bebiendo: Uno-dos(0)___ Tres -cuatro(1)____Cinco-seis(2)____Siete-nueve(3)_____Diez o más(4)______ • ¿Qué tan frecuentemente bebe usted seis o más tragos en una ocasión? Nunca(0)___ Menos que mensualmente(1)___ Mensualmente (2)___ Dos o tres veces por semana(3)__ Más que 4 veces por semana(4)___ ____________________________________________________________________________ CRITERIO DE DECISIÓN: Sume los valores que están entre paréntesis correspondientes a las respuestas del participante. Solo ingresa al estudio el paciente que responda que NO bebe o aquellos que obtengan un puntaje menor o igual a 3. _______________________________________________________________________________ ¿Usted Fuma? Sí____ No _____ ¿Consume usted algún “producto de tabaco” es decir preparado totalmente o en parte utilizando como materia prima hojas de tabaco y destinados a ser fumados, chupados, mascados o utilizados como rapé?. (CMCT de la OMS, Artículo 1) Sí____ No _____ ¿Fumó alguna vez? Sí____ No_____ Si contestó sí, diga hace cuánto dejó de fumar: ________________ En promedio fumaba: cigarrillos/día ____________________________________________________________________________ CRITERIO DE DECISIÓN: Solo ingresa al estudio el paciente que responda que NO fuma ni consume productos del tabaco o aquellos que, habiendo fumado, hayan dejado de hacerlo hace 2 años. ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
69
ESCASA ACTIVIDAD FÍSICA (Definición operacional: dedicación mínima de 150 minutos semanales a la práctica de actividad física aeróbica, de intensidad moderada, o bien 75 minutos de actividad física aeróbica vigorosa cada semana, en sesiones de 10 minutos de duración, como mínimo. Aclaración: las "actividades físicas intensas" se refieren a aquéllas que implican un esfuerzo físico importante y que causan una gran aceleración de la respiración o del ritmo cardíaco. Por otra parte, las "actividades físicas de intensidad moderada" son aquéllas que implican un esfuerzo físico moderado y causan una ligera aceleración de la respiración o del ritmo cardíaco. OMS, Recomendaciones mundiales sobre la actividad física para la salud, 2010.) ¿Practica usted ejercicio físico regular moderado o intenso como parte de un plan de ejercitación regular estructurado? Sí____ No_____ Si contestó SI, diga cuantos minutos por semana:………… ¿En su tiempo libre o durante su tiempo de trabajo, realiza usted actividades que implican una aceleración importante de la respiración o del ritmo cardíaco como [levantar pesos, cavar, trabajos de construcción, correr, jugar al fútbol] durante al menos 10 minutos consecutivos? Sí____ No_____ Sí contestó SI diga cuantas veces por semana____________ ¿Camina usted o usa usted una bicicleta al menos 10 minutos consecutivos en sus desplazamientos? Sí____ No_____ Sí contestó SI diga cuantas veces por semana____________ ____________________________________________________________________________ CRITERIO DE DECISIÓN: Solo ingresa al estudio el paciente que responda que NO realiza ejercicio físico y aquellos cuya actividad física o ejercicio se asocie a menos de 150 minutos a la semana en actividades moderadas o 75 minutos a la semana en ejercicios vigorosos. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- En el último mes, usted ha presentado alguno de los siguientes síntomas? Vómito___, diarrea___, dolor abdominal___. Si consultó al médico por alguno de los síntomas anteriores, qué diagnóstico le dieron? ________________________________________________________________________________ CRITERIO DE DECISIÓN: Solo ingresa al estudio el paciente que responda NO o que los síntomas hayan desaparecido totalmente o que el diagnóstico médico no incluya alguna de las enfermedades listadas en criterios de exclusión. ________________________________________________________________________________ ¿Usted sufre o ha sufrido de alguna enfermedad? Sí ____ No ____ Si contestó sí, diga cuál o cuáles ___________________________________________________________________________________________ ¿Usted ha sido operado? Sí ____ No ____ Si contestó sí, diga qué operación y hace cuánto la tuvo ________________________________________________________________________________ CRITERIO DE DECISIÓN: Solo ingresa al estudio el paciente que responda NO o que la operación no haya sido de tubo digestivo, vesícula, hígado o páncreas ________________________________________________________________________________ ¿Sus padres o hermanos sufren de dislipidemia? Sí ____ No ____ No sabe____
70
Si contestó sí, y lo sabe, diga sus manifestaciones (aumento de colesterol, triglicéridos, etc.) ________________________________________________________________________________ CRITERIO DE DECISIÓN: La respuesta a esta pregunta NO afecta la inclusión del participante. Se anota lo que responda y se considera una variable. ________________________________________________________________________________
SI CUMPLE CON LOS CRITERIOS INGRESA AL ESTUDIO Y EN ESTE MOMENTO SE LE SOLICITA QUE FIRME LA CLAUSULA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Peso: ______________________kg Talla: ______________________cm Perímetro de Cintura: _________cm
