Publications of the University of Eastern FinlandDissertations in Social Sciences and Business Studies

Publications of the University of Eastern Finland

Dissertations in Social Sciences and Business Studies

isbn 978-952-61-1903-8

ELSA PARONEN

Rationaalinen päätöksentekososiaali- ja terveyspalvelujenuudistuksissa-tapaustutkimus kahdesta sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen uudistuksesta Pohjois-Savossa

Tutkimuksessa tarkasteltiin kahta

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudis-

tusta Pohjois-Savossa. Tutkimus-

tulosten mukaan sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen johtajat ja keskeiset

luottamushenkilöt eivät uskoneet

tavoitteiden saavuttamiseen eivätkä

toteutetun uudistuksen vakauteen.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudis-

tuksiin on lisättävä tulevaisuudessa

enemmän vuoropuhelua päätöksen-

tekoon osallistuvien ryhmien välillä.

Lisäksi päätöksentekijöiden tulee

sitoutua puolustamaan yhdessä teh-

tyä päätöstä, jotta uudistuksista ei

tulisi lyhytkestoisia ja siten raskaasti

resurssoituja toimenpiteitä.

dissertatio

ns | 10

9 | EL

SA

PA

RO

NE

N | R

atio

na

alin

en p

ää

töksen

teko

sosia

ali- ja

terveyspa

lvelujen

uu

distu

ksissa

ELSA PARONENRationaalinen päätöksenteko sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistuksissa-tapaustutkimus kahdesta sosaali- ja terveys-

palvelujen uudistuksesta Pohjois-Savossa

Rationaalinen päätöksenteko

sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistuksissa ‒ tapaustutkimus

kahdesta sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistuksestaPohjois-Savossa

Dissertations in Social Sciences and Business Studies No 109

ELSA PARONEN

Rationaalinen päätöksenteko

sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistuksissa

‒ tapaustutkimus kahdesta sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistuksesta Pohjois-Savossa

Publications of the University of Eastern Finland

Dissertations in Social Sciences and Business Studies

No 109

Itä-Suomen yliopisto

Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta

Kuopio

2015

Kirjapaino

Painopaikka, painovuosi

Vastaava toimittaja: Prof. FT Kimmo Katajala

Toimittaja: FM Eija Fabritius

Myynti: Itä-Suomen yliopiston kirjasto

ISBN (nid): 978-952-61-1903-8

ISSN (nid): 1798-5749

ISSN-L: 1798-5749

ISBN (PDF): 978-952-61-1904-5

ISSN (PDF): 1798-5757

Paronen, Elsa

Rational decision-making in social and health service reforms – case study from

the two social and health service care reforms in the North Savo, p. 207

University of Eastern Finland

Faculty of Social Sciences and Business Studies, 2015

Publications of the University of Eastern Finland,

Dissertations in Social Sciences and Business Studies, no 109

ISBN (nid): 978-952-61-1903-8

ISSN (nid.): 1798-5749

ISSN-L: 1798-5749

ISBN (PDF): 978-952-61-1904-5

ISSN (PDF): 1798-5757

Dissertation

ABSTRACT

This study particularly focused on the rationality decision-making of the decision

to reform social and healthcare services. The reforms have been reviewed from an

economical point of view and by using Elster’s rational decision-making model.

This choice model is beneficial in the sense that it requires to use both rational

choice and acknowledgement of data sources in the process of decision-making.

It also addresses what data sources were used by the decision-makers when es-

tablishing their decision to reform. As with Elster, the starting point is the belief

that the decisions to reform social and healthcare services are rational and thus

stable, providing that the assumptions for the decisions have been optimized.

This is a multifactor study regarding research data and their analyses. The

data consisted of five items; one combined survey, two theme interviews, one

combined document, and one combined statistical data collection. Survey data

was collected using semi-structured electronic questionnaires in 2009, 2010 and

2011. Theme interview data was collected through semi-structured interviews

participated by a total of 16 social and healthcare service directors and 16 elected

trustees. Document data consisted of major agreements made during the reform,

and statistical data consisted of the net cost of social and healthcare services in the

municipalities that were included in the research. Survey data was analyzed us-

ing regression analysis and logistic regression analysis. Deductive content analy-

sis was used to analyse the open questions of the interviews and questionnaires,

and document analysis was used with document data.

These research results indicate that the decisions to reform social and

healthcare services do not completely fulfil the requirements for rational choice

as presented by Elster. Social and healthcare directors and main elected trustees

did not completely believe in achieving the objectives set for the social and

healthcare services nor in the stability of the implemented reform. Moreover, the

more official data the decision-makers felt to have received, the less confident

they were with the reform of social and healthcare services. It is recommended

that rational economic research should include more qualitative methods in ad-

dition to quantitative methods also in the future. That way this type of large, di-

verse decisions to reform social and healthcare services can be understood and

interpreted better than before.

Keywords: rational, decision-making, social and health care services, reform

Paronen, Elsa

Rationaalinen päätöksenteko sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksissa – ta-

paustutkimus kahdesta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksesta Pohjois-Sa-

vossa, s. 207

Itä-Suomen yliopisto

Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta, 2015

Publications of the University of Eastern Finland,

Dissertations in Social Sciences and Business Studies, no 109

ISBN (nid): 978-952-61-1903-8

ISSN (nid.): 1798-5749

ISSN-L: 1798-5749

ISBN (PDF): 978-952-61-1904-5

ISSN (PDF): 1798-5757

Väitöskirja

ABSTRAKTI

Tässä tutkimuksessa keskityttiin erityisesti tarkastelemaan sosiaali- ja terveyspal-

velujen päätöksentekijöiden rationaalisuutta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudis-

tusten päätöksentekoprosessissa. Näitä uudistuksia tarkasteltiin talouden näkö-

kulmasta ja käytettiin Elsterin rationaalisen päätöksenteon mallia. Elsterin ratio-

naalisen mallin etuna on, että malli edellyttää sekä rationaalisen valinnan että

päätöksentekoon käytettyjen tiedonlähteiden huomioimisen päätöksenteon pro-

sessissa. Tutkimuksessa tarkasteltiin myös, mitä tietolähteitä sosiaali- ja terveys-

palvelujen päätöksentekijät käyttivät muodostaessaan uudistuspäätöksen. Lähtö-

kohtana on Elsterin tavoin uskomus, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus-

päätökset ovat rationaalisia ja siten myös vakaita, edellyttäen kuitenkin, että ole-

tukset uudistuspäätökselle on optimoitu.

Tutkimus on monimenetelmällinen koskien käytettyjä tutkimusaineistoja

sekä niiden analysointia. Aineistoja oli yhteensä viisi: yhdistetty kysely-, kaksi

teemahaastattelu-, yhdistetty dokumentti- sekä yhdistetty tilastoaineisto. Kysely-

aineistot kerättiin puolistrukturoiduilla sähköisillä kyselyillä vuosina 2009, 2010

ja 2011. Teemahaastatteluaineistot kerättiin puolistrukturoiduilla haastatteluilla,

joihin osallistui yhteensä 16 sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajaa sekä 16 luotta-

mushenkilöä. Dokumenttiaineistoina käytettiin keskeisiä sosiaali- ja terveyspal-

velujen uudistuksissa tehtyjä sopimuksia ja tilastoaineistoina tutkimuskuntien

sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokustannuksia. Kyselyaineistot analysoitiin reg-

ressioanalyysillä ja logistisella regressioanalyysillä. Haastatteluaineistojen ja ky-

selyaineistojen avoimissa vastauksissa käytettiin deduktiivista sisällönanalyysia

ja dokumenttiaineistoissa dokumenttianalyysiä.

Tutkimustulokset osoittivat, että sosiaali- ja terveysuudistuspäätökset eivät

täysin täytä Elsterin esittämiä ehtoja rationaaliselle valinnalle. Sosiaali- ja terveys-

johtajat ja keskeiset luottamushenkilöt eivät kokonaisvaltaisesti uskoneet sosiaali-

ja terveyspalveluille asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen eikä toteutetun uu-

distuksen pysyvyyteen. Lisäksi, mitä enemmän päätöksentekijät kokivat saa-

neensa virallista tietoa, sitä vähemmän he uskoivat sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistukseen. Suositeltavaa olisi, että myös jatkossa taloustieteelliseen rationaa-

liseen tutkimukseen sisällytettäisiin enemmän kvantitatiivisen tutkimuksen rin-

nalle kvalitatiivista tutkimusta. Tällöin tämän kaltaisia laajoja ja monimuotoisia

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöksiä voidaan ymmärtää entistä pa-

remmin.

Asiasanat: rationaalinen, päätöksenteko, sosiaali- ja terveyspalvelu, uudistus

Esipuhe Väitöstyöni valmistuminen merkitsee minulle yhden tärkeän etapin saavuttamista,

joka samalla on ja tulee olemaan mahdollisuus uuden oven tai ikkunan avaamiselle.

Päätös siitä, että tulen tekemään tämän väitöstyön syntyi maisteriopintojen päätyttyä

aloitettuani ”Terveyttä ja hyvinvointia edistävät hyvät käytännöt”-projektissa tutki-

jana. Jo varhaisessa vaiheessa projektin alettua aloin ihmetellä, että miksi näitä sosi-

aali- ja terveyspalvelujen uudistuksia oikein tehdään. Syksyllä 2009 olin juuri päättä-

nyt maisteriopintoni ja tuoreessa muistissa oli vielä kevään opinnot ja sieltä taloustie-

teen perusfilosofia, joka pohjautuu ihmisen rationaalisuuden oletukselle. Pohtiessani

tätä rationaalisuusajattelua ja sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksia sain idean tut-

kia tätä ilmiötä projektimme kohdeorganisaatioissa.

Tutkimusideasta väitöskirjan valmistumiseen on parhaimmillaankin varsin pitkä

matka. Kohdallani tämän valmistuminen kesti melko tarkalleen viisi vuotta. Työni

valmistumista ovat edesauttaneet monet henkilöt, joista ensimmäiseksi tahdon kiittää

ohjaajiani professorit Hannu Valtonen, Juha Kinnunen ja Johanna Lammintakanen.

Hannulle kuuluu kiitos jo siitä, että olen terveystaloustieteilijä. Suorittaessani vuonna

2004 avoimessa yliopistossa ensimmäisiä yliopisto-opintojani Hannun innostus ter-

veystaloustieteestä tarttui ja sai myös minusta pysyvän otteen. Hannua tahdon kiittää

erityisesti siksi, että hän on ohjannut minut väitöstyöni edetessä aina tarvittaessa ta-

kaisin oikealle polulle, kun olen hairahtanut liian kauaksi tutkimukseni peruskysy-

myksistä. Juhaa tahdon kiittää kannustavasta ohjauksesta ja rakentavista keskuste-

luistamme, jotka ovat omalta osaltaan avanneet ymmärrystäni hallintotieteestä. Jo-

hannalle kuuluu erityinen kiitos siitä, että hänen vahva tukensa, kannustuksensa ja

hänen avullaan laatimamme aikataulutus tutkimukselleni ovat saaneet minut saatta-

maan työni maaliin saakka.

Esitarkastajiani professori Pentti Mekliniä ja tutkimusprofessori Markku Peku-

rista kiitän työhöni paneutumisesta, kriittisestä ja rakentavasta palautteesta sekä kor-

jausehdotuksistanne. Teidän ansiostanne tutkimukseni on tutkimuksellisesti entistä-

kin vahvempi ja toivoakseni myös lukijaystävällisempi.

Terveyttä- ja hyvinvointia edistävät hyvät käytännöt -projekti mahdollisti osal-

taan tutkimukseni toteutumisen. Kiitän lämpimästi Pohjois-Savon ELY-keskuksen ra-

hoituspäällikkö Timo Ollilaa projektin aikana myötämielisestä suhtautumisesta tutki-

mukseen. Suuri kiitos tutkimuskuntieni Maaningan, Nilsiän, Siilinjärven ja Varkau-

den sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajistolle, henkilöstölle ja varsinaisille sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistuspäätösten tehneille luottamushenkilöille osallistumisesta

sekä kysely- että haastattelututkimuksiin. Erityisellä lämmöllä muistan muutamia

haastattelemiani luottamushenkilöitä, jotka ovat pyyteettömästi antaneet omaa va-

paa-aikaansa luottamustehtäville vuosikymmenten ajan. Heidän syvä tuntemuksensa

kuntalaisista ja heidän palvelujen tarpeistaan sekä aito ihmisistä välittäminen jäivät

pysyvästi mieleeni.

Työnantajaani Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitosta ja sen

henkilöstöä kiitän kannustuksesta, käytännön avusta ja tuesta väitöstyöni etenemisen

eri vaiheissa. Erityisesti kiitän rinnalla kulkemisesta seuraavia henkilöitä, joiden tuki

ja yhteistyö ovat edesauttaneet väitöstyöni etenemistä, vaikka yhteistyömme ei ole

varsinaisesti aina tutkimukseeni liittynytkään: Hanna Hakulinen, Niina Häkälä, Kaija

Kokkonen, Sanna Laulainen, Alisa Puustinen, Sari Rissanen, Katja Ropponen, Anitta

Ruuska ja Helena Taskinen.

Sydämellinen kiitokseni perheelleni, lähisuvulleni ja ystävilleni. Olen siinä onnel-

lisessa asemassa, että olen voinut jakaa tutkimukseni rakkaimpani Petterin kanssa.

Keskustelut kanssasi ovat olleet merkittävästi edesauttamassa väitöstyöni valmistu-

mista näiden vuosien varrella. Rakkaille lapsilleni Kaislalle, Valtterille, Santerille ja

Eemelille sekä poikieni kumppaneille Petralle, Nooralle ja Miialle sekä Petterin pojille

Kallelle, Antille ja Villelle osoitan myös kiitokseni. Te olette pitäneet minut kiinni elä-

mässä ja arjessa, joka niin helposti aivotyötä tehdessä unohtuu.

Lopuksi tahdon kiittää Teitä kaikkia jo tässä esipuheessani manitsemiani, mutta

myös niitä, jotka ovat vaikuttaneet työni etenemiseen ja eivät tule tässä mainittua yh-

dessä ja erikseen, parilla katkelmalla Eino Leinon runosta ”Hymyilevä Apollo”:

Ja yhden ma varman tiedän sen, Kuka tietävi, mistä me tulemme

kun löydy ei tietä mistään: ja missä on matkamme määrä?

On työtä tehtävä jokaisen. Hyvä että me sitäkin tutkimme.

Puu tutaan hedelmistään. Ei tutkimus ole väärä.

Se usko, ken sitä ei opeta, Mut yhden me tiedämme varmaan vaan:

sitä uskoa täällä ei tarvita, Me olemme kerran nyt päällä maan

se on uskoa usmien, haamujen, ja täällä meidän on eläminen,

ei uskoa ihmisten. miten taidamme parhaiten.

Sua kiitän mä Luojani armollinen, Ja kiitospa vihdoin viimeinen,

kun annoit sa kodin hyvän, kun laulun lahjan sa annoit,

soit äidin niin hellän ja herttaisen kun riemut ja murheet lapsosen

ja taaton niin tarmoa syvän, näin sävelten siivillä kannoit,

kun annoit sa myös pari ystävää sen sulta, sulta ma yksin sain

ja ne hyvää, en pyydä ma enempää, ja sulle siitä mä vastaan vain

ja annoit sa armahan isäinmaan, ja leiviskästäni tilin teen,

jota kyntää ja rakastaa. miten käytin mä kanteleen.

Kuopiossa, elokuussa, marjastuksen ja sienestyksen lomassa 2015

Elsa Paronen

Sisällys

1 JOHDANTO….…………..…………………………………………..……......15

1.1 Tutkimuksen tausta…………………………………………….…………….........15

1.2 Tutkimuksen kohteet, -rajaus ja tutkimuskysymykset………….…..……...….23

1.3 Tutkimuksen rakenne ja eteneminen…………………………………........……26

2 RATIONAALISEN VALINNAN TEORIA……………………..……...….28

2.1 Sosiaalisen ja rationaalisen valinnan teoria………..…………………….….…..28

2.1.1 Sosiaalisen ja rationaalisen valinnan taustaa päätöksenteon

tutkimuksessa..................................................................................................28

2.1.2 Arrowin sosiaalisen valinnan malli ……………...………..........................33

2.1.3 Elsterin rationaalisen valinnan malli……………………..….………….....35

2.2 Kritiikki rationaalisen valinnan teoriatutkimukselle…………..…….....……...39

2.3 Rationaalisen valinnan teorian hyödyntäminen empiirisessä tutkimuksessa41

2.4 Tiedon merkitys Elsteriläisessä ajattelussa.….….…..…….…………….............43

2.4.1 Informaatio ja tieto käsitteenä………………………….…………….…….43

2.4.2 Tieto ja taloustiede……………..…………….……………………………...46

2.5 Muutos ja uudistus käsitteenä…….……………………….………………..…...49

2.5.1 Muutos käsitteenä……..…………..………………….……………………..49

2.5.2 Uudistus käsitteenä……..………….......…………….……….......................51

2.5.3 Aikaisempaa uudistuksiin liittyvää tutkimusta sosiaali- ja

terveydenhuollossa…………………………..……………………………...52

2.6 New Public Management ja tilaaja-tuottajamalli…………………………….....54

2.7 Sopimisella ja sopimusohjauksella markkina- tai yhteistyömalliin….…….....59

2.7.1 Sopiminen ja sopimusohjaus…………..……………….……………..…....59

2.7.2 Markkina- vai yhteistyömalli……………….………...….…………….…..62

2.8 Sitoutuminen ja uudistukset……………….……………………………….….....64

3 HYVINVOINTI, YHTEISKUNTA JA SOSIAALI- JA

TERVEYSPALVELUJEN ORGANISOINTI……………………………...…69

3.1 Hyvinvointi ja yhteiskunta…………………………..………………….…..……69

3.2 Suomi ja julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto……………..….…………….....72

3.3 Päätöksenteon prosessi julkisessa toiminnassa……………..…..………….…..75

4 TUTKIMUSAINEISTOT JA ANALYYSIMENETELMÄT……...…........80

4.1 Tutkimusaineistojen ja menetelmien valintakriteerit..……………...….....…...80

4.2 Tutkimusaineistojen keruu ja analysointimenetelmät…………..………..…...83

4.3 Kyselyaineistot, katoanalyysi, tilastoaineistot ja niiden analysointi…….…...85

4.3.1 Kyselyaineistot…...………………………………….…..….……….………85

4.3.2 Katoanalyysi……..…………….………………………………………..…...87

4.3.3 Tilastoaineistot………...……………………………………….………...….91

4.3.4 Kysely- ja tilastoaineistojen analysointi..…………..………..……….…....93

4.4 Teemahaastatteluaineistojen keruu ja analysointi ………………...…..............94

4.4.1 Teemahaastatteluaineistot.……….……………….…….…......……......….94

4.4.2 Teemahaastattelu- ja kyselyaineistojen avoimien vastausten

analysointi …………………………………………………………….……96

4.5 Dokumenttiaineistot ja analysointi……………….…………….……………....102

4.5.1 Dokumenttiaineistot………....…….………………….……….………......102

4.5.2 Dokumenttiaineistojen analysointi….….………..…..…………….......…103

5 TUTKIMUKSEN TULOKSET ….……………….……..……………….…106

5.1 Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten rationaalisuus………..…..............106

5.1.1 Tutkimukselle asetetut rationaalisuusoletukset…….……………….….106

5.1.2 Uudistusten tavoitteet ja tiedon lähteet osana päätöksenteon

rationaalisuutta……………………………………………..……………....108

5.2 Sopimukset ja sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten päätöksenteko…..121

5.2.1. Tilaaja-tuottajamallien organisointi………...…………...…………….…121

5.2.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen sopimukselliset

lähtökohdat...................................................................................................124

5.3 Sitoutuminen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksiin..………..…..…..…127

6 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS, YHTEENVETO JA

JATKOTUTKIMUSAIHEET…………………………………….……….….136

6.1 Tutkimuksen luotettavuus….……………..……………….…………………....136

6.2 Tulosten yhteenveto………………….………………………..……..........….….139

6.3 Jatkotutkimusaiheet…….………….…………………………….………..…......148

LÄHTEET…………..……..……………………………………….…...……....151

LIITTEET…………………..……………………………………………...........175

TAULUKOT

Taulukko 1. Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistustutkimuksen kokonaisuus .......27

Taulukko 2. NPM -ajattelu (Lähdesmäki 2003, 58; mukailtu Hood 1991, 4-5;

Paronen ym. 2011) ……………………………………………………..…..58

Taulukko 3. Rahoituksellinen yhteistyö- ja markkinamalli kolmannen osapuolen

tarjonnassa (mukailtu Deber ym. 2008, 398)……………………….……64

Taulukko 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistapa kunnissa 2011……….....74

Taulukko 5. Peruspalvelukeskus Siilisetin henkilöstökyselyyn vastanneiden

taustatietoja 2009 ja 2011…………………………………………….…....88

Taulukko 6. Peruspalvelukeskus Siilisetin ja Varkauden kaupungin henkilöstöky-

selyyn 2009 ja luottamushenkilökyselyyn 2010 vastanneiden tausta-

tietoja……………………………………………………………………......89

Taulukko 7. Peruspalvelukeskus Siilisetin ja Varkauden kaupungin sosiaali- ja

terveysmenojen nettokustannukset vuosilta 2006–2013……….…….…92

Taulukko 8. Sosiaali- ja terveyspalvelujen johdon ja luottamushenkilöiden usko-

mukset sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen tulevaisuudesta....98

Taulukko 9. Sitoutumista edistävät ja ehkäisevät tekijät johtajatasolla olevien

henkilöiden näkemysten mukaan, peruspalvelukeskus Siiliset 2009.101

Taulukko 10. NPM -ajattelun toteuma peruspalvelukeskusten Oiva ja Siiliset

perustamisasiakirjoissa……………….……………………………...….105

Taulukko 11. Sosiaali ja terveyspalvelujen uudistuksessa asetettujen tavoitteiden

saavutettavuus……………………………………………………….......109

Taulukko 12. Sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajien, henkilöstön ja luottamushen-

kilöiden kokemus tiedonlähteistä sosiaali- ja terveyspalvelujen uu-

distuksessa ……………………..........................................................…...109

Taulukko 13. Logistinen regressioanalyysi tavoitteiden saavutettavuudesta sosiaali-

ja terveyspalvelujen uudistuksessa kuntatasolla………………….…110

Taulukko 14. Paneelin tiedot, tavoitteiden saavutettavuus sosiaali- ja terveyspalve

lujen uudistuksessa kuntatasolla. Satunnaisten vaikutusten logistinen

malli…………………………………………………...……………….…112

Taulukko 15. Peruspalvelukeskus Oivan ja Siilisetin sopimukset NPM -ajattelun

valossa…………………………………………………………………….125

Taulukko 16. Sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajien osuus henkilöstökyselyyn vas

tanneista, peruspalvelukeskus Siiliset: henkilöstökyselyn ajankohdat

ja avoimien vastausten määrät…………………………….……..……127

KUVIOT

Kuvio 1. Rationaalisen toiminnan optimaalisuusehdot (Elster 2010/1983a)….….…37

Kuvio 2. Informaation eri tasot (Karvonen 2000)……………………………….……..44

Kuvio 3. Sosiaali- ja terveyspalvelujen päätöksenteon prosessi, mukaillen Kunnat.

net, 2013…………...........................................................................................…76

Kuvio 4. Aiemmin esitetyn kuvion 1 Rationaalisen toiminnan optimaalisuusehdot

(Elster 1983a/2010) täydennettynä sosiaalisen käyttäytymisen selittävillä te-

kijöillä tutkimuksen kohteena olevissa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudis-

tuksissa……………………………...………………………...………….…81, 107

Kuvio 5. Tutkimuskuntien (Maaninka, Nilsiä, Siilinjärvi ja Varkaus) sosiaali- ja ter-

veysmenojen nettokustannukset vuosilta 2006 – 2013………………...…..120

Kuvio 6. Peruspalvelukeskus OIVA: liikelaitoksen yhteistoiminta-alueen organi-

saatio………………………………………………………………..……...…..122

Kuvio 7. Siiliset peruspalvelukeskus: liikelaitoksen yhteistoiminta-alueen organi-

saatio…………………………………………………………………..…..……122

1 Johdanto

1.1 TUTKIMUKSEN TAUSTA

Tutkin tässä tutkimuksessa kolmea teemaa. Ensiksi selvitän millaisten tavoitteiden ja

tiedon pohjalta päätöksentekijät toteuttavat sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus-

päätöksiä. Toiseksi miten päätöksentekijät arvioivat sosiaali- ja terveyspalveluille

asetettujen tavoitteiden toteumaa tulevaisuudessa. Kolmanneksi, miten päätöksente-

kijät sitoutuvat toteutettuun sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukseen. Onnistuak-

seen uudistus edellyttäisi, että päätöksentekijöiden informaatio olisi oikeaa, he us-

koisivat uudistuksen onnistumiseen ja olisivat itse valmiita toimimaan sen onnistu-

miseksi.

Käytän tutkimuksessa taloustieteen rationaalisuuden käsitejärjestelmää. Talous-

tieteessä ei ole pelkästään kyse kovasta maailmasta, jossa käsitellään yksilöiden hyö-

tyjä, liiketaloudellista voittoa, toimivia tai toimimattomia markkinoita ja viime kä-

dessä vain rahaa, ”säästöjä” ja leikkauksia. Julkistaloudellista toimintaa pidetään

yleishyödyllisenä ja voittoa tavoittelemattomana. Yksinkertaiset stereotypiat ovat

harhaan johtavia. Talouteen liittyvät ilmiöt ovat hyvin moniulotteisia sekä yksityi-

sessä että julkisessa toiminnassa. Itse sana taloustiede tulee Kreikan kielen sanasta

oikonomia, joka tarkoittaa kotitaloudenhoitoa. Kotitaloudenhoidossa ei ensisijaisesti

ole tavoitteena hyöty vaan pikemminkin tasapainoinen arkielämä. Julkisessa talou-

dessa, jonka mielletään olevan voittoa tavoittelematonta, taloustiede on yhteisen jul-

kisen talouden hoitoa, tasapainottelua yleishyödyllisyyden ja resurssien riittävyyden

välillä.

Sosiaali- ja varsinkin terveyspalvelujärjestelmät ovat ja erityisesti niin sanotun

hyvinvointivaltiollisen kehityksen ajan 1940-luvulta lähtien olleet jatkuvien suurten

uudistusten ja kehittämistoimien kohteena. Taloustieteen näkökulmasta sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistusten toteuttamisessa vastataan seuraaviin keskeisiin kysy-

myksiin: Kyetäänkö toteutetulla uudistuksella ja sillä saavutetulla palvelutasolla vas-

taamaan kansalaisten odotuksiin ja yhä enenevässä määrin tietoiseen vaatimusta-

soon sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen kysynnän kasvuun tulevaisuudessa? Miten

sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotannossa tulisi resurssit kohdentaa, jotta ne olisivat

mahdollisimman hyvin käytetty eli miten jaetaan ja toteutetaan sosiaali- ja terveys-

palvelujen rahoituksen ja tuottamisen vastuunjako (paikallinen-alueellinen-valtiolli-

nen taso ja julkinen-yksityinen sektori)? Miten varmistetaan osaavan työvoiman saa-

tavuus ja rekrytoiminen? Pähkinänkuoressa kyse on siitä, kuinka käyttää tarpeisiin

ja kysyntään nähden rajalliset resurssit, kenelle palvelut tuotetaan ja miten päätökset

palvelujen tuottamisesta tehdään. (Uski ym. 2007; Stiglitz 1988.)

Ihmiselle on tunnusomaista rationaalinen ajattelu, kuten jo Aristoteles totesi ”ih-

minen on rationaalinen eläin”. Aristoteles erotti ihmisten rationaalisuusoletuksiksi

kaksi ulottuvuutta, käytännön- ja teoreettisen rationaalisuuden. Käytännön ratio-

naalisuus Aristoteleen mukaan pyrkii vastamaan kysymyksiin siitä, miten henkilön

tulisi elää ja millainen hänen tulisi olla. Vastaavasti teoreettinen rationaalisuus hänen

mukaansa pyrkii vastaamaan kysymyksiin siitä, millainen meidän maailmamme on

ja millainen paikka meillä on maailmassa (Sihvola 1994). Pelkistän Aristoteleen käy-

tännön ajattelun siten, että käytännön rationaalisuus sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistusten päätöksentekijöillä tässä tutkimuksessa on sitä, että he pyrkivät hankki-

maan mahdollisimman paikkansapitävää tietoa uudistuspäätöksen toteuttamisen tu-

eksi. Vastaavasti teoreettinen rationaalisuus on tässä tutkimuksessa sitä, että hyviä

päätöksiä tehtäessä tarvitaan sellaisia organisaatiouudistukselle asetettuja tavoit-

teita, jotka ovat keskeisiä sosiaali- ja terveuspalvelujen tuottamisessa ja kansalaisten

palvelujen järjestämisessä. Kun päätöksentekijä hankkii tietoa erilaisista tietoläh-

teistä, hän on teoreettisesti rationaalinen ja tätä prosessia voidaan arvioida normatii-

visilla menetelmillä kuten esimerkiksi tilastollisilla menetelmillä.

Tarkasteltaessa mitä tahansa sosiaali- tai terveydenhuollon uudistusta taloustie-

teen rationaalisen valinnan teorialla kohdataan kaksi rationaalisen valinnan teorian

oletusta. Ensinnäkin rationaalisen valinnan oletetaan tavalla tai toisella toteutuvan.

Toiseksi teorian rakentamiseen käytetään yksinkertaistettuja oletuksia todellisuu-

desta, jolloin tulosodotukset rationaaliselle toiminnalle ovat valintojen seurauksia1.

Rationaalisen valinnan teorian mukaan rationaalinen päätöksentekijä tekee päätök-

siä saavuttaakseen yksilölliset tavoitteensa eli on rationaalisesti toimiva yksilö. Poh-

jimmiltaan tarkastellaan siis sitä, maksimoiko päätös odotettua hyötyä. (Evans ym.

1993.) Filosofisesti ajatellen rationaalisen valinnan teoria pyrkii antamaan vastauksen

kahteen kysymykseen: siihen, mihin meillä on perusteita uskoa, ja siihen, jos meillä

1 Quackenbushin (2004) mukaan on olemassa kolme erillistä lähestymistapaa rationaaliselle valinnalle: epä-

virallinen teoria, odotettujen hyötyjen teoria (mm. Grether & Plott 1979; Ellsberg 1961 hyödynsivät alkupe-

räistä Neumannin ja Morgesternin (ks. Marschak 1946) kehittämää oletettujen hyötyjen teoriaa) ja peliteoria

(mm. Osborne & Rubinstein 1994; Kreps 1990).

16

on perusteita uskoa, niin mitä meidän pitäisi tehdä. (mm. Udehn 2003; Elster

1989b/1979; Hamlin 1986).

Taloustieteessä on perinteisesti käytetty matemaattisia mallinnuksia täydellisen

rationaalisen valinnan analysointitapana. Niissä valintatilanteen muotoilu on sellai-

nen, että on tehtävä valinta, tai sitten asioiden jättäminen ennalleen on erikseen mal-

linnettu yhtenä vaihtoehtona. Oletuksena tällöin ovat muuttumattomat ja täydelliset

preferenssit, oletetut hyödyt maksimoidaan ja psykologian rooli minimoidaan. Ma-

temaattisen mallinnuksen tarkoituksena on tuottaa normatiivinen teoria tai selitys

ihmisen käyttäytymisestä, selittää tai ennustaa makrotason ilmiöitä tai arvioida ins-

tituutioiden toimintaa. (esim. Osborne & Rubinstein 1994; Kreps 1990.) Rationaalisen

valinnan tulkinnallisuus on matemaattisiin mallinnuksiin pohjautuvassa taloustie-

teellisessä tutkimuksessa jäänyt vähemmälle huomiolle. Tätä tulkinnallisuutta tulisi

tehdä enemmän, jotta voimme ymmärtää muun muassa erilaisten uudistusten toi-

minnallisuutta ja pysyvyyttä entistä paremmin.

Seuraavaksi tarkastelen kansainvälisesti ja kansallisesti toteutettuja sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistuksia ja sitä, millaisiin tuloksiin toteutetuissa uudistuksissa

päästiin. Muun muassa Koskiaho (2008) ja Rahkola (2011) ovat tutkineet Englannissa

toteutettuja sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksia niiden tavoitteiden ja tavoittei-

den toteuman näkökulmista. Englannissa heidän mukaansa on sosiaali- ja terveys-

palvelujen uudistuksilla tavoiteltu palvelujen yksilöllisyyden ja käyttäjälähtöisyyden

lisäämistä, valinnanvapauden korostamista sekä julkisen ja muiden sektorien välisen

kumppanuuden vahvistamista. Uudistuksilla on tavoiteltu myös kansalaisten henki-

lökohtaisen vastuun ja aktiivisuuden lisäämistä sekä osallisuuden ja yhteisöllisyyden

vahvistamista. Palvelujen hankkimiseen ja tuottamiseen on käytetty markkinoita ja

julkisen toimijan roolia on siirretty palvelujen koordinointiin. Julkisten resurssien vä-

hyys on kuitenkin johtanut Englannissa siihen, että uudistukset eivät ole tuottaneet

toivottuja tuloksia. Kansalaisten näkökulmasta heidän vastuu on kasvanut mutta

palvelujen saatavuus on heikentynyt. Kansalaiset ovat epätietoisia oikeuksistaan tai

ne eivät toteudu. Kansalaisten aktiivisuuden ja osallisuuden tavoitteita ei ole myös-

kään saavutettu. Lisäksi kollektiivisen hyvinvointivastuun murennuttua monet ovat

jääneet palvelujen ulkopuolelle ja sosiaalinen eriarvoistuminen on kasvanut palvelu-

jen tuottamisen siirryttyä suuryritysten käsiin. Lisäksi tutkimuksissa on todettu, että

palvelujen järjestämistavan uudistukset vaativat riittävät resurssit käytettäville pal-

veluille, jotta uudistuksilla on edellytykset onnistua. (Rahkola 2011; Koskiaho 2008.)

17

Ruotsissa viimeisin terveyspalvelujen uudistus tehtiin tilaaja-tuottajamallilla,

jolla tavoiteltiin kansallista julkisen perusterveydenhuollon ratkaisua. Tilaaja-tuotta-

jamalli kattaakin tällä hetkellä suurimman osan Ruotsin julkisen terveydenhuollon

toiminnasta. Ruotsissa palvelujen tilaaja- ja tuottajaorganisaatiot on erotettu toisis-

taan. Tämän kaltaisella mallilla on luotu ja luodaan ensin pseudomarkkinat julkisen

sektorin sisälle, jonka jälkeen tuotantoa siirretään suoraan yksityiselle sektorille.

(Willberg & Valtonen 2007; Saltman & Von Otter 1992.) Ruotsissa terveyspalvelujen

tilaaja-tuottajamallin, jota ohjaa New Public Management-ajattelu (esim. Saltman &

Figueras 1997; Saltman & Otter 1992), tarkoituksena oli tavoitella vastaavia tavoitteita

kuin Englannissa toteutetuissa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksissa. Huomi-

oitavaa on, että vaikka tilaaja-tuottajamallin ensimmäinen vaihe tapahtui Ruotsissa

julkisen sektorin sisällä, byrokratia kasvoi ja organisaatiot siirtyivät jatkuvan muu-

toksen ja epävarmuuden aikaan. Tilaaja-tuottajamallin ongelmat kärjistyivät toisessa

vaiheessa, jolloin palvelujen tilaaminen siirtyi pääasiassa yksityiselle sektorille. Täl-

löin tilaamisprosessit eivät onnistuneet, koska poliittisilla ja hallinnollisilla päätök-

sentekijöillä oli heikko kyky ymmärtää markkinamekanismeja. Tilausprosessissa pal-

velujen tuottajiksi valittiin useimmiten halvin palvelun tuottaja, jolloin palvelun laa-

dulla ei ollut juurikaan sijaa valintapäätöksissä ja palvelujen käytön ennustettavuus

ja pitkäjänteisyys kärsivät. (Rahkola 2011; Dahlgren 2008.)

Etenkin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksissa ratkaistava erityiskysymys

on ikääntyvän väestön määrän voimakas kasvu. Myös palvelujen järjestämisedelly-

tykset vaikeutuvat kuntien henkilöstön nopean eläköitymisen ja työikäisen väestön

pienentymisen kautta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen edellä mainittu

tuo erityispiirteen, koska eläkepoistuma tulee vaikeuttamaan erityisesti kuntien

mahdollisuutta rekrytoida osaavaa henkilöstöä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjes-

tämisen niukkuusongelma ei ole Suomessa eikä muuallakaan maailmassa tämän het-

ken ilmiö. Niukkuusongelmaa on pyritty ratkaisemaan rakentamalla ja kehittämällä

viime vuosikymmeninä useita erilaisia toimintamalleja siirtämällä muun muassa ra-

hoitusvastuuta suuremmille yksiköille tai toimijoille. Tällaisia toimenpiteitä on tehty

muun muassa Norjassa, jossa erikoissairaanhoito on siirretty valtion hoidettavaksi.

Vastaavasti Tanskassa valtion roolia palvelujen rahoittajana on vahvistettu. Hollan-

nissa on rahoituksen ohjausta keskitetty kohti suurempia vakuutusyhtiöitä ja sai-

rausvakuutus on kansalaisille pakollinen. Vastaavasti Saksassa kassojen vakuutus-

maksut kerätään yhtenäiseen kansalliseen terveysrahastoon. (Aronkytö 2010.)

18

Suomen sosiaali- ja terveyspolitiikalla on ratkaistavana erityiskysymyksiä, mitkä

johtuvat suurelta osin sen perusterveydenhuollon heikosta asemasta verrattuna eri-

koissairaanhoitoon, sen liian hajanaisista rakenteista, terveyspalvelujen yhteensovit-

tamisissa on ongelmia perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä sekä

rahoituslähteiden päällekkäisyyksiä. Suomalaisen terveyspalvelujen mallin vahvuu-

tena pidetään kuitenkin vahvaa paikallista demokratiaa. (OECD 2012; Vuorenkoski

2008.) Suomessa onkin sosiaali- ja terveydenhuollon niukkuusongelmien ratkaise-

miseksi rakennettu ja kehitetty viime vuosikymmeninä useita erilaisia toimintamal-

leja (esim. Niiranen ym. 2013; Kaarakainen ym. 2010; Salminen & Niskanen 2006).

Suomessa tilaaja-tuottajamallista kiinnostuttiin laajamittaisesti vasta 1990-luvulla.

Mallin soveltaminen julkisessa kunnallisessa palvelutarjonnassa aloitettiin teknisellä

sektorilla ja erityisesti tilahallinnossa, kiinteistöpalveluissa, vesihuollossa ja kunnal-

listekniikassa. Malli on levinnyt viime vuosina kunnissa myös muille sektoreille ja

varsinkin sosiaali- ja terveyspalveluihin. (Leponiemi ym. 2010.) Tämä kehitys näkyy

myös ARTTU-arviointitutkimushankkeen (2008−2012) sosiaali- ja terveyspalvelut

moduulin tutkimuksissa. Neljästäkymmenestä tutkimuskunnasta vuoden 2011

alussa 16 kuntaa kuului osaksi sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-aluetta.

Yhtä lukuunottamatta kaikissa kuudessatoista tapauksessa yhteistoiminta-alueella

sovelletaan tilaaja-tuottajamallia. Tiivistäen yhtä oikeaa tilaaja-tuottajamallia ei ole

olemassa, vaan niissä on erilaisia piirteitä riippuen siitä, halutaanko kunnassa koros-

taa kilpailuttamista, tuottavuutta vai omistajaohjausta. (Niiranen ym. 2013; Paronen

ym. 2011; FCG Efeko & Kuntaliitto 2008; Hansson 1992.) Lisäksi nämä kansainväli-

sesti (mm. OECD 2010; Pollit & Bouckaert 2000) ja kansallisesti toteutetut sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistukset osoittavat, että toteutetuilla uudistuksilla ei ole saavu-

tettu niille asetettuja tavoitteita kovinkaan hyvin.

OECD-maissa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja rahoitusmallit poik-

keavat toisistaan. Iso-Britanniassa ja pohjoismaissa terveydenhuollon rahoitusmallit

perustuvat Beveridgeläiseen verorahoitukseen. Sekä rahoitus että palvelujen järjestä-

minen ovat yhden organisaation tai tahon hallinnassa. Bismarck-rahoitusmalli, joka

perustuu kansalaisille pakolliseen tai vapaaehtoiseen terveys- ja/tai sosiaalivakuu-

tukseen, on käytössä Saksassa, Hollannissa ja Ranskassa. Beveridgeläinen pohjois-

mainen verorahoitukseen perustuva terveydenhuollon rahoitus, kuten myös Bis-

marck-rahoitusmalli, on muuttumassa useassa maassa meneillään olevien tervey-

denhuoltojärjestelmien uudistuksien myötä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014;

OECD 2010; Aronkytö 2010; OECD 2005). Suomessa uuteen kansallisesti toteutetta-

19

vaan sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukseen luo painetta julkisen talouden krii-

siytyminen. Ratkaistavia talousvaikeuksia, jotka kohdataan sosiaali- ja terveyspalve-

lujen tuottamisessa ovat kustannusten kasvu, palvelujen kysynnän odotettu nousu

väestön ikääntyessä, uusien tietoteknisten mahdollisuuksien kasvu ja terveyden-

huollossa muun muassa lääkkeiden ja hoitotoimenpiteiden kehittyminen.

Suomalaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen tavoin on Suomen kuntarakenne ollut

viimeiset kymmenen vuotta muutoksessa. Kuntarakenteen muutokset näkyvät

muun muassa kuntien määrän nopeana vähenemisenä. Kuntaliiton (2013) mukaan

kuntaliitoksia on toteutettu vuosien 2007−2013 aikana 69 kappaletta. Suomessa oli

vuonna 2002 Ahvenanmaa mukaan lukien 448 kuntaa ja vuonna 2015 niitä on 317,

joista 16 kuntaa sijaitsee Ahvenanmaalla. (Kuntaliitto 2015.) Kuntaliitospaineet eivät

ole kuitenkaan vähentyneet, vaikka kuntien määrä on pudonnut kuudessa vuodessa

neljänneksellä, sillä edelleen yli puolessa kunnista asuu alle 6000 asukasta. Edelliseen

hallitusohjelmaan (2013, 75−78; ks. myös Kunnat.net 2014) oli sisällytetty kuntaraken-

neuudistus, jonka voidaan todeta epäonnistuneen, kun päättyneellä hallituskaudella

ei saavutettu sille asetettuja tavoitteita eli kuntarakenneuudistus ei toteutunut. Hal-

litusohjelmassa kuntarakenneuudistuksen tavoitteena oli vähentää väestömääräl-

tään pienten kuntien (alle 20 000 asukasta) määrää. Kuntarakenneuuditusta perustel-

tiin hallituksen lakiesityksessä (HE 299, 2014) eduskunnalle muun muassa seuraavin

perustein: väestörakenteen muutos, kuntien talouskehitys, palvelujen järjestämisen

edellytykset ja yhdyskuntarakenteen eheyttäminen. Tätä kirjoittaessani vuonna 2015

Suomessa on menossa eduskunnan päätöksentekovaiheessa sosiaali- ja terveyspal-

velujen kokonaisvaltainen kansallinen uudistus. Julkista keskustelua käydään sosi-

aali- ja terveyspalvelujen uudelleenorganisoinnista ja tehdään erilaisia selvityksiä

niin sosiaali- ja terveyspalveluuudistuksen oletettuihin vaikutuksiin kuin sen rahoit-

tamiseenkin (esim. Erhola ym. 2014; Laesterä & Hanhel 2012).

Julkisten palvelujen tuottaminen kuten Suomen sosiaali- ja terveyspalvelujen

tuottaminen omaavat erityispiirteitä, joita muussa taloudellisessa toiminnassa ei ole

havaittavissa. Ensimmäinen erityispiirre koskee julkisen toiminnan keskeisten toimi-

joiden suhteita. Keskeisten toimijoiden suhteet muodostuvat julkisessa toiminnassa

palvelun käyttäjistä/asiakkaista, palvelun tuottajista ja palvelun (usein myös poliit-

tista valtaa ja tahtoa omaavista) rahoittajista. Liiketaloudessa on vain kaksi toimijaa:

palvelun käyttäjät/asiakkaat ja palvelun tuottajat/rahoittajat. Sosiaali- ja terveyspal-

velujen tuottamisessa toisena erityispiirteenä kohdataan tiedon asymmetrian on-

gelma, joka muodostuu siitä, että sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajat tietävät kan-

20

salaisten sosiaali- ja terveysongelmien perusolemuksesta ja tutkimus- ja hoitokei-

nosta enemmän kuin kansalainen itse. Lisäksi tuottajat tietävät tutkimuksen ja hoito-

keinojen oletetuista vaikutuksista sekä kansalaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen tar-

peesta enemmän kuin kansalainen itse (Arrow 1963). Varsinkin terveyspalveluissa

lääkärin tai sairaalan (tuottaja) asema kuntaan tai kuntalaiseen (ostaja) on aina vah-

vempi tiedon asymmetrian vuoksi. Lisäksi ostajan asemaa heikentää se, että tervey-

denhuollon organisaatiot ovat usein alueellisia tai paikallisia monopoleja. Kolmas

erityispiirre koskee sosiaali- ja terveyspalvelujen laadun mittaamisen ongelmia, joita

ovat muun muassa toteutettujen toimenpiteiden yhdenmukaistamiset laadullisesti

arvioitaviksi kokonaisuuksiksi. Laadun mittaamisen ongelmat vaikeuttavat sekä so-

siaali- ja terveyspalvelujen ostajan että rahoittajan asemaa eli saadaanko ostetuilla

sosiaali- ja terveyspalveluilla odotettua laatua. Lisäksi kehittyneissä maissa on raken-

nettu muun muassa terveyspalvelujen rahoitukseen yksilön hyötyjä ohjaavan insen-

tiivirakenteen poikkeama, joka johtuu muun muassa rakennetuista rahoitusmal-

leista. Näissä rakennetuissa rahoitusmalleissa terveyspalveluja rahoittaa kolmas osa-

puoli, kuten kunta tai vakuutus, kun taas ostajan osuus rajoittuu tyypillisimmin mar-

ginaaliseen palvelumaksuun. (Feldstein 2003; Valtonen ym. 2011.)

Sosiaali- ja terveyspalveluissa toteutetut kansalliset palvelurakenteiden ja rahoi-

tusmallien uudistukset ovat perustuneet erilaisiin tavoitteisiin, joilla rahoituksen tai

palvelujen tuottamisen ongelmia on pyritty ratkaisemaan. Sosiaali- ja terveyspalve-

lujen rahoituksessa ja tuottamisessa voidaan nähdä kolme tavoitealuetta: tuotanto-,

terveys- ja tasa-arvotavoitteet. (Valtonen 1988; Warner & Luce 1982; Sintonen 1981.)

Terveystaloustieteen näkökulmasta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten toteut-

tamisen tulisi sisältää nämä kolme tavoitealuetta. Tällöin sosiaali- ja terveyspalvelu-

jen uudistukset sisältäisivät arvioinnin taloudellisista muutoksista, uudistukselle

asetetut tuotanto- ja talousvaikutukset sisältäisivät yhteiskunnan päämäärän mukai-

sia tehokkuustavoitteita ja tasa-arvotavoitteet pitäisivät sisällään terveystaloustie-

teelle ominaisen oikeudenmukaisuustavoitteen. Huomioitavaa on, että tavoitteet liit-

tyvät ihmisten arvomaailmaan ja ovat siten aina subjektiivisia. Valtosen (1988) mu-

kaan terveystaloustieteellisesti terveydenhuollon tavoitteenasettelua ja siten myös

tämän tutkimuksen kohteena olevien sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten ta-

voitteiden asettelua voidaan tarkastella kolmesta eri lähtökohdasta: yksilön prefe-

rensseistä, päätöksentekijöiden päätöksistä tai sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestel-

män tutkimuksesta. Kyseessä olevia lähtökohtia voidaan käyttää silloin, kun tarkas-

tellaan sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten tavoitteiden asettamista ja siten

21

myös tämän tutkimuksen kohteena olevien sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten

tavoitteiden asettelua.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukset tarjoavat eri tieteenaloille mielenkiin-

toisia tutkimuskohteita. Tämä tutkimus tuo uudenlaisen teoreettismetodisen näkö-

kulman taloustieteelliseen tutkimukseen. Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksia

ja niiden toteuttamisessa päätöksentekijöiden koettua rationaalisuutta tarkastelta-

essa huomioin päätöksentekijöiden sosiaalisten suhteiden vaikutuksen rationaali-

sessa valinnassa (mm. Sen 1995; 1987; Granovetter 1985). Saadakseni todennettua so-

siaalisten suhteiden vaikutuksen rationaaliseen uudistuspäätökseen käytän tutki-

muksessani useita triangulaatioita (aineisto, menetelmä ja tutkija). Kuten Arrow

(1963/1951) sosiaalisen valinnan mallissa ja Elster (2010/1983a) rationaalisen valinnan

mallissa myös tässä tutkimuksessa lähtökohtana ovat yksittäisten päättäjien omat ta-

voitteet, jotka vaikuttavat heidän päätöksiinsä toteuttaa sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistuksia. Lisäksi samoin kuin Arrow (1963/1951) ja Elster (2010/1989) näkevät,

myös tämän tutkimuksen lähtökohtana on se, että vaikka tällaiset sosiaali- ja terveys-

palvelujen uudistuspäätökset ovat kollektiivisia päätöksiä, niin päätöksentekijät toi-

mivat päätöstä tehdessään yksilönä ja täydentävät organisaation asettamia tavoitteita

tiedolla. Tutkimukseni ajankohtaisuus perustuu useisiin kansallisiin sosiaali- ja ter-

veydenhuollossa tapahtuviin uudistuksiin, joita on aikaisemmin tällaisella tutkimus-

asetelmalla tarkasteltu vähän.

Tässä tutkimuksessa jäsennän kahden sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen

kautta sitä, millainen päätöksenteon maailma voisi olla, jos rationaalisia päätöksen-

teon malleja sovellettaisiin julkisten uudistusten suunnitteluun ja toteuttamiseen. Li-

säksi tarkastelen rationaalisen valinnan mallin soveltuvuutta suunniteltaessa ja pää-

tettäessä sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksista. Kun julkisen vallan päätöksiä

tarkastellaan taloustieteen rationaalisen valinnan teorian avulla, esille voidaan tuoda

niitä ongelmia tai erityispiirteitä, joita julkisen vallan päätöksissä on, sekä laajentaa

ymmärrystä julkisen vallan päätöksistä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksia on

ilmiönä tutkittu eri tieteenaloilla kuten politiikkatutkimuksessa (mm. Saari 2006;

Pierson, 2001), hallinnontutkimuksessa (mm. Virkki ym. 2012; Heinämäki 2011) ja

taloustutkimuksessa (mm. Rissanen 2014; Pekurinen ym. 2011; Uski ym. 2007). Uu-

distusten monitieteisen tutkimuksen avulla saadaan erilaisia näkökulmia yhteiskun-

nalliseen keskusteluun.

22

1.2 TUTKIMUKSEN KOHTEET, -RAJAUS JA TUTKIMUSKYSY-

MYKSET

Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain mukaan vastuu peruspalvelu-

jen, kuten sosiaali- ja terveyspalvelujen, tuottamisesta kuuluu kunnille. Kunnat tar-

joavat peruspalvelut, jotka rahoitetaan tuloveroilla ja peruspalvelujen tuet eli valti-

onosuudet maksetaan valtion varoista. Paikalliset sosiaali- ja terveyspoliittiset pää-

tökset määräävät millaisia peruspalveluita kunnat tarjoavat. Valintoihin vaikuttavat

päättäjien arvot, käytössä olevat resurssit ja sosiaali- ja terveyspalvelujen tarjonnan

vaihtoehdot. (Vuorenkoski 2008; Halila & Autti-Rämö 2007.)

Poliittinen päätöksenteko paikallisella tasolla liittyy läheisesti palveluja koske-

vaan päätöksentekoon. Kunnanvaltuusto, joka omistaa paikalliset julkiset palvelut,

voi ainakin teoriassa käyttää resursseja asukkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon tar-

peisiin. Viime vuosina kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen hajautetun hallinnon

haitat ovat kuitenkin alkaneet olla hyötyjä suuremmat. Tällaisia hajautetun hallinnon

haittoja ovat muun muassa pieniltä yksiköiltä puuttuva asiantuntemus. Lisäksi niillä

on maantieteellisiä eroja palvelujen saavutettavuudessa, vaikeuksia turvata riittävä

työvoima sekä puutteita alueellisessa ja kansallisessa yhteistyössä palvelujen tuotta-

misessa. (Vuorenkoski 2008; Haveri 2006; Goldsmith & Larsen 2004.)

Goldsmith ja Larsen (2004) ovat kuvanneet, että Pohjoismaissa paikallishallinto

on pientä ja että se tuotannon ja julkisten palvelujen sijasta on keskittynyt taloudelli-

seen kilpailukykyyn ja aluekehitykseen. Haverin (2006) mukaan kriittisiä tekijöitä

uudistuksissa ovat poliittisten konsensusten toteaminen ja poliittisten johtajien ver-

kottuminen paikallisten toimijoiden kanssa. Vastaavasti Granovetter (1985) väittää,

että poliittisten päättäjien tilanne on paradoksaalinen, kun joudutaan tasapainoile-

maan sekä sosiaalisten suhteiden että taloudellisten edellytysten välillä.

Suomessa on tekeillä kokonaisvaltainen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus,

jonka tavoitteena on uuden palvelurakenteen luominen. Tämän palvelurakenteen

tarkoituksena on tuottaa ihmisille asiakaslähtöisiä, yhdenvertaisia ja laadukkaita so-

siaali- ja terveyspalveluja. Tavoitteena on siten edistää väestön hyvinvointia, vähen-

tää terveyseroja ja pienentää kestävyysvajetta. Suomen kuntien järjestämis- ja tuotta-

misvastuu sosiaali- ja terveyspalveluissa muuttuu. Edellinen maaliskuussa 2015 toi-

mikautensa päättänyt hallitus kaavaili uudistuksen myötä järjestämisvastuun siirty-

vän kunnilta viidelle sosiaali- ja terveysalueelle ja tuottamisvastuun siirtyvän kun-

23

nilta kuntayhtymille tai sosiaali- ja terveysalueen kuntien sopimuksella vastuukun-

nalle. Nykyinen toukokuussa 2015 toimintansa aloittanut hallitus on linjannut, että

Suomeen perustetaan enintään 12 sosiaali- ja terveysaluetta, jotka vastaavat kaikkien

julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä alueellaan. Lisäksi uudistuksen

toteuduttua kunnat ja kuntayhtymät eivät enää järjestä sosiaali- ja terveydenhuollon

palveluja. Tulevassa sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelurakenteessa kunnilla on jat-

kossakin aktiivinen rooli asukkaidensa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä.

(Pöysti ym. 2015; Sosiaali- ja terveysministeriö 2015; 2014.)

Tutkimukseni kohteena on sosiaali ja terveyspalvelujen uudistusten päätöksen-

teko, jota tarkastelen rationaalisen valinnan käsitteistöllä. Toteuttaakseni tämän tut-

kimuksen olisin siten voinut valita tarkastelun kohteeksi minkä tahansa sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistuksen. Valitsin päätöksenteon rationaalisen valinnan mallin

tutkimiseen kaksi sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusta Pohjois-Savossa. Valintani

perustuu sille, että hain tutkimukseni empiirisen osan toteuttamiseen sekä kunnan

sisällä että kuntien yhteistoimintana toteutettua tai toteutettavaa sosiaali- ja terveys-

palvelujen uudistusta. Lisäksi tutkimukseni lähtökohtana on päätöksenteon ratio-

naalisuus, joten tutkimuksen empiiriseen toteutukseen hain kuntia, joissa sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistus on toteutusvaiheessa tai juuri toteutunut. Näillä valinta-

kriteereillä valitsin toiseksi empiiriseksi toteutusalueeksi Varkauden kaupungin so-

siaali- ja terveyspalvelujen yhdistämisen vuoden 20092 alusta. Toisen empiirisen to-

teutusalueen muodostaa peruspalvelukeskus Siiliset, jossa kolme kuntaa (Maaninka,

Nilsiä ja Siilinjärvi) yhdistivät sosiaali- ja terveyspalvelut vuoden 2010 alussa. Nämä

molemmat sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukset voidaan luokitella kahdelle eri

tasolle: paikallisiin ja alueellisiin, joissa painopisteenä on palvelujen integrointi tai

palveluprosessien yhdenmukaistaminen ja palvelujen uudelleen organisointi. Tyy-

pillisesti organisaatiofuusiot ovat olleet hallitseva toimintatapa tämän kaltaisissa uu-

distuksissa. (Matthews 2014; Erlingsson & Ödalen 2013; Stoker 2011; Dekker & Van

Kempen 2008.)

Tutkimukseni otsikossa rajaan tutkimuksen kahdella tapaa. Ensinnäkin otsikon

mukaisesti tutkimuksessani käsittelen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksia ja

toiseksi tarkastelun näkökulmaksi olen valinnut niiden päätöksenteon rationaalisuu-

den. Tutkimuksesta rajaan pois kyseessä olevien tutkimuskuntien toteuttamien sosi-

aali- ja terveyspalvelujen uudistusten taloudellisten vaikutusten arvioinnin, koska

2 Huomioitavaa on, että Varkauden sosiaali- ja terveyspalveluja ei yhdistetty ensimmäistä kertaa vuoden

2009 alussa. Ensimmäinen yhdistäminen Varkauden sosiaali- ja terveyspalveluissa tehtiin vuonna 1993 ja

yhdistäminen purettiin vuonna 2005 (esim. Jylhäsaari 2009).

24

kyseinen ajanjakso on liian lyhyt uudistusten tuomien talousvaikutuksien arviointiin

(ks. esim. Kallio ym. 2013). Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukset ovat tällä het-

kellä hyvin akuutteja myös kansainvälisesti, joten tarkastelen tutkimuksessani näitä

suomalaisia uudistuksia osana kansainvälistä kehityskulkua.

On olemassa useita teorioita, jotka mallintavat epävarmuutta päätöksenteossa.

Näyttöön perustuvalla teorialla (Evidence Theory) voidaan yhdistää uskomusta tu-

kevia todisteita eri lähteistä. Tuloksena saadaan määre, jolla mitataan uskomusta tu-

kevalla näytöllä uskottavuuden astetta ja funktio, joka huomioi kaikki saatavilla ole-

vat todisteet ja niiden uskottavuuden. (esim. Kłopotek & Wierzchoń 2002.) Sumeassa

joukko-oppiteoriassa (Fuzzy Set Theory) epävarmuutta mallinnetaan joukkoon kuu-

luvilla alkioilla ja alkioiden joukkoon kuulumisen astetta kuvataan kuuluvuusarvolla

(esim. Zimmermann 2010). Todennäköisyyslaskenta teoria (Probability Theories) ku-

vaa epävarmuuden tarkasti muun muassa matemaattisin ja tilastotieteellisin mallin-

nuksin (esim. Laininen 2004/ 2001). Peirce (1878) klassisessa esseessään ”How to

Make Our Ideas Clear” totesi, että käsityksemme tietyistä näkemyksistä on objektin

seurauksia ja käsityksemme näistä seurauksista määrittävät koko näkemyksemme

tuosta objektista. Valitessani tutkimukseni kohteeksi päätöksenteon rationaalisuu-

den rajasin samalla tutkimuksesta nämä edellä mainitsemani teoriat, joilla olisin

myös voinut tarkastella päätöksenteon epävarmuutta.

Tässä tutkimuksessani, Arrowin (1951) ajattelua mukaillen, tulkitsen sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistusten käytännön seuraukset siten, miten nämä toteutetut so-

siaali- ja terveyspalvelujen ratkaisut lisäävät ymmärrystä sosiaalisen valinnan ongel-

masta ja ratkaisusta eli millainen käsitys näiden toteutettujen uudistusten seurauk-

sista muodostuu. Tulkinnassani tulen hyödyntämään rationaalisen valinnan teoriaa.

Rationaalisen valinnan teoria pohjautuu useisiin rationaalisen valinnan malleihin,

joiden tutkimuksellista käytettävyyttä ovat arvioineet muun muassa Herne ja Setälä

(2000). Tähän tutkimukseen valitsin tarkastelun näkökulmaksi Elsterin (1983a) ratio-

naalisen valinnan mallin, joka pohjaa Arrowin (1963/1951) luomaan sosiaalisen va-

linnan malliin. Elsterin (1983a) mallia hyödyntämällä jäsennän ja analysoin päätök-

senteon rationaalisuutta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksissa. Tähän Elsterin

(1983a) rationaalisen valinnan mallin valintaani vaikutti myös se, että päätöksenteon

rationaaliseen uudistuspäätökseen vaikuttavat organisaatiouudistukselle asetettujen

tavoitteiden ohella päätöksenteossa hyödynnettävät informaatiolähteet ja Elster

(1983a) huomio informaatiolähteen merkityksen rationaalisen valinnan mallissaan.

Tutkimuksessani en kuitenkaan arvota tiedonlähteiden arvoa päätöksentekijöiden

näkökulmasta, enkä tarkastele politiikan vaikutusta päätöksentekoon. Tavoitteenani

25

ei myöskään ole yrittää ratkaista sosiaalisen valinnan ongelmaa eikä esittää uusia pe-

riaatteita siitä, miten erilaisia ja eri tieteenalojen päätöksenteon ratkaisumalleja voi-

taisiin asettaa paremmuusjärjestykseen.

Tutkimuskysymykset ovat:

Millaisten tavoitteiden ja tiedon pohjalta päätöksentekijät toteuttavat

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöksiä?

Miten päätöksentekijät arvioivat sosiaali- ja terveyspalveluille asetettu-

jen tavoitteiden toteumaa tulevaisuudessa?

Miten päätöksentekijät sitoutuvat toteutettuun sosiaali- ja terveyspal-

velujen uudistukseen?

Tarkoituksenani on tuottaa tietoa siitä, miten rationaalisia päätöksentekijät ovat käyt-

täytymisessään toteuttaessaan sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöksiä.

Tässä tutkimuksessa laajennan päätöksentekijän käsittämään varsinaisista kuntien

valtuutetuista, jotka viime kädessä tekevät sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus-

päätöksen, koskemaan myös tutkimuskuntien sosiaali- ja terveysjohtajia ja -henkilös-

töä. Tämä laajennettu näkemys päätöksentekijästä on perusteltua, koska ennen var-

sinaista sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöstä kuntien sosiaali- ja terveys-

palvelujen henkilöstö toteuttaa useita erilaisia päätöksiä, joissa valmistellaan organi-

saatiota tulevan sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöksen mukaiseen toimin-

taan. Päätöksentekijöiden käyttäytymisen rationaalisuutta tarkastelen hyödyntäen

pääasiassa Elsterin rationaalisen valinnan mallia (2010/1983a).

Tutkimukseni teoreettisen tarkastelun perustan siten yhteen käsitteeseen ja pää-

asiassa yhden tutkijan Elsterin (1983a) rationaalisen valinnan malliin sekä täydentä-

vin osin Arrowin (1963/1951) sosiaalisen valinnan malliin. Nämä valitsemani ratio-

naalisen valinnan teoriamallit toimivat välineinä, joilla analysoin ja tulkitsen päätök-

sentekijöiden rationaalisuutta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksissa.

1.3 TUTKIMUKSEN RAKENNE JA ETENEMINEN

Tutkimus koostuu rationaalisen valinnan mallin teoreettisesta tarkastelusta sekä tut-

kimustuloksista (Taulukko 1). Tuloksissa tarkastelen sosiaali- ja terveyspalvelujen ra-

tionaalista päätöksentekoa, yhteistoiminta-alueiden sopimuksia sekä sitoutumista

26

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksiin. Tutkimuksen kokonaisuus on kuvattu

taulukossa 1.

Tutkimuskysymys Teoreettinen tarkastelu Empiirinen tarkastelu

Millaisten tavoitteiden ja tie-

don pohjalta päätöksentekijät

toteuttavat sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen uudistuspää-

töksiä?

Sosiaalisen ja rationaalisen

valinnan malli (Arrow ja Els-

ter) sekä tieto käsitteenä (lu-

vut 2.1–2.3 ja 2.4).

Tulokset luvussa 5.1.

Miten päätöksentekijät arvioi-

vat sosiaali- ja terveyspalve-

luille asetettujen tavoitteiden

toteumaa tulevaisuudessa?

Sosiaalisen ja rationaalisen

valinnan malli (Arrow ja Els-

ter) sekä tieto käsitteenä (lu-

vut 2.1–2.3 ja 2.4).

Tulokset luvussa 5.1.

Miten päätöksentekijät sitou-

tuvat toteutettuun sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistuk-

seen?

New Public Managment, sopi-

minen ja sopimusohjaus sekä

rationaalinen sitoutuminen

päätöksiin (luvut 2.6, 2.7 ja

2.8).

Tulokset luvuissa 5.2 ja 5.3.

Taulukko 1 kuvaa sitä, miten tutkimuksen tutkimuskysymykset olen jäsentänyt ja

käsitteellistänyt. Ensimmäisen ja toisen tutkimuskysymyksen muodostin varsinai-

sesta Elsterin (1983a) rationaalisen valinnan mallista, jonka valitsin tutkimukseni teo-

reettiseksi pohjaksi. Teoreettiseen tarkasteluun Elsterin (1983a) rationaalisen valin-

nan mallin täydentämiseksi lisäsin Arrowin (1963/1951) sosiaalisen valinnan mallin.

Arrowin sosiaalisen valinnan mallin mukaisesti oletan, että sosiaali- ja terveyspalve-

lujen uudistuspäätöksiä tekevät henkilöt preferoivat niitä sosiaali- ja terveyspalve-

luille asetettuja tavoitteita, joiden toteumaan uskovat eniten. Elsterin rationaalisen

valinnan malli ottaa huomioon päätöksentekoon vaikuttaneen tiedonmäärän, joten

teoreettisessa tarkastelussa määrittelen myös tiedon käsitteen. Tutkimuskysymysteni

empiirisen tarkastelun toteutan luvussa 5. Ensimmäisen ja toisen tutkimuskysymyk-

sen vastaukset muodostuvat luvun 5.1 tutkimustuloksista. Kolmannen tutkimusky-

symyksen vastaukset muodostuvat luvuissa 5.2 ja 5.3 esitellyistä tutkimustuloksista.

Lisäksi tarkastelen tutkimuksen tuloksiin mahdollisesti vaikuttavia käsitteitä päätök-

sentekoprosessi (luku 3.2), hyvinvointi ja yhteiskunta sekä sosiaali- ja terveyspalve-

lujen organisoinnin määrittelyn Suomessa (luvut 3.1‒3.2) että perustelut uudistuskä-

sitteen käyttöön tutkimuksessani (luku 2.5).

27

2 Rationaalisen valinnan teo-

ria

2.1 SOSIAALISEN JA RATIONAALISEN VALINNAN TEORIA

2.1.1 Sosiaalisen ja rationaalisen valinnan taustaa päätöksenteon tutki-

muksessa

Taloustieteen peruskäsitteistö perustuu siihen, että on olemassa usko johonkin ja tä-

män uskon pohjalta etsitään ratkaisuja ja näkemyksiä talouden ja erilaisten yhteisöjen

sekä niissä toimivien yksilöiden käytännön ongelmiin. Varhaisimpia rationaalisen

valinnan lähtökohtia voidaan todeta olleen Aristoteeleen ohella Leviathanin 1600-lu-

vun puolivälissä tuoma ajattelu. Hän yritti selittää poliittisten instituutioiden toimin-

taa yksilöiden valintojen kautta ja hänen rationaalisen valinnan teoriansa perustui

niin sanottuun ”järjen ikään”. (Oppenheimer 2008.) Myöhemmin Bentham (1748‒

1832) hyödynsi Leviathan rationaalisen valinnan lähtökohtia ja esitti rationaalisen

toimijan käsitteen. Hänen näkemyksensä mukaan ihminen toimii rationaalisesti pyr-

kiessään päämääriinsä. Eri yksilöt tavoittelevat itselleen tärkeänä pitämiä päämääriä,

joita ovat status, taloudelliset hyödykkeet ja valta. Näitä päämääriä tavoitellessaan

yksilöä ohjaavat hänen arvojensa sijaan häneen ulkopuolelta mahdollisesti kohdistu-

vat negatiiviset sanktiot. Bentham, jota voidaan pitää taloudellisen liberalismin

edustajana, esittikin aikoinaan, että yhteiskunta tulisi järjestää tavalla, joka estäisi yk-

silöitä sortamasta ja alistamasta muita yksilöitä. (Sapiro 2012, 34‒36.)

Päätöksenteossa tehtäviä päätöksiä voidaan selittää useiden eri valintateorioiden

pohjalta. Julkista valintaa on tutkittu yleisesti julkisen valinnan teorian mukaisesti.

Julkisen valinnan teoria tutkii sitä, miten kollektiiviset päätökset syntyvät ja miten

yksilöiden motiivit vaikuttavat kollektiivisiin päätöksiin. Julkisen valinnan teoria sai

alkunsa 1700-luvulla, jolloin esimerkiksi Borda ja Condorcet havaitsivat vaaleihin

liittyviä ongelmia. Condorcet huomioi, että yleiset enemmistövaalitulokset ovat pa-

radoksaalisia, sillä kun äänestysvaihtoehtoja on kolme eli pariton määrä, ei mikään

vaalitulos päihitä selkeästi muita vaihtoehtoja. Borda puolestaan ehdotti pisteytys-

28

järjestelmää, jossa valitsijat asettavat vaihtoehdot paremmuusjärjestykseen sen mu-

kaan, mitä vaihtoehtoa pitivät parhaimpana (esim. vaihtoehto yksi saisi suurimman

pistemäärän, vaihtoehto kaksi toiseksi suurimman jne. valittavien vaihtoehtojen

määrän mukaisesti). Näistä havainnoista kului kuitenkin vuosisata ennen kuin ma-

temaatikko Dodgson 1800-luvun lopulla esitti oman monimutkaisen matemaattisen

pistejärjestelmänsä, jolla kiertää näitä edellä mainittuja vaalimenettelyjen ongelmia.

Ruotsalainen ekonomisti Wicksell esitti myös 1800-luvun loppupuolella vielä nyky-

äänkin julkisen valinnan teoriaa kantavan ajatuksen, että vain yksimielisellä päätök-

sellä voidaan estää vähemmistöjen hyväksikäyttö. (Butler 2012, 31‒32.)

Nykymuotoisen julkisen valinnan teorian yhtenä luojana pidetään kuitenkin

Blackia (1948) ja hänen julkaisemiaan vaaleihin liittyviä ongelmia. Blackin tärkein

anti julkisen valinnan teorialle on mediaaniäänestäjän teoria. Tämän teorian mukaan

poliittiset puolueet pyrkivät päätöstilanteessa kallistumaan mielipideasteikossa kes-

kelle sijoittuvien mielipiteiden kannalle, josta on mahdollista saada eniten äänestäjiä.

Kaikki ne puolueet, jotka sijoittuvat keskustan ulkopuolelle menettävät äänestäjiä,

joten puolueet kerääntyvät keskelle sijoittuvien mielipiteiden kannalle. Toisaalta

tämä käyttäytyminen merkitsee sitä, että äänestäjillä on vain hyvin vähän todellisia

vaihtoehtoja. (Butler 2012, 32; Black 1948.) Blackin jälkeen on tullut eri taloustieteili-

jöiden julkiseen valintaan sovellettavia teorioita ja menetelmiä, jotka ovat mullista-

neet demokraattisten päätöksentekoprosessien tutkimuksen. Näistä nykymuotoisen

julkisen valinnan teorian alulle panijoista Blackin ohella voidaan mainita muun mu-

assa Arrow (1963/1951), Downs (1957), Bunchan ja Tullock (1962), Riker (1962), Man-

cur (1965) ja Niskanen (1971). (Butler 2012, 32.) Tiivistäen voidaan todeta, että julki-

sen valinnan teoria on kehittynyt vaalipäätöstutkimuksen pohjalta.

Arrowin (1963/1951) sosiaalisen valinnan teoriaa on hyödyntänyt Downs (1957),

jota voidaan pitää yhtenä ensimmäisistä taloustieteilijöistä, joka toi taloustieteen

osaksi politiikan tutkimusta. Hän kehitti mediaaniäänestäjän teoriaa ensimmäiseksi

rationaalisen valinnan teoriaksi. Downsin näkemyksen mukaan puoluetta voidaan

pitää liikeyrityksenä, jonka jäsenet ovat liittyneet puolueeseen henkilökohtaisten

etuisuuksien toivossa. Se, miten monta edustajaa puolue saa parlamenttiin, mittaa

puolueen arvon. Puolueen keskeisenä tehtävänä siten on vaalivoiton maksimointi, ei

esimerkiksi jonkin ideologisen kysymyksen esilläpito. Downsin mukaan kahdella

ideologialtaan erilaisella puolueella on joukko äänestäjiä, joista osa on aktiivisia ja

osa rationaalisen välinpitämättömiä. Rationaalisesti välinpitämättömät äänestäjät ei-

vät välitä tuhlata aikaansa ottaakseen selvää puolueen tavoitteista vaan äänestävät

joko puolueperusteisesti tai eivät välitä äänestää ollenkaan. Downs (1957) osoitti, että

29

näiden rationaalisesti välinpitämättömien äänestäjien vuoksi eturyhmät, jotka olivat

hyvin perillä asioista, saivat suhteettoman paljon vaikutusvaltaa puolueissa. (Butler

2012, 58‒59; Downs 1957, 34‒35.) Lisäksi Downsin (1957, 20, 28, 88) mukaan demo-

kraattiseen päätöksentekoon osallistuvan kansalaisen toimintaa täytyy ohjata myös

ei-poliittiset intressit. Tällöin kansalainen, joka toimi politiikassa, tarvitsee ”kapei-

den” intressien lisäksi ”laajoja” intressejä, joita ovat muun muassa ”konfliktiviehä-

tys” tai halu parantaa omaa asemaa yhteiskunnassa. Tällöin informaatiolähteet ja

kustannukset ovat keskeisiä tekijöitä demokraattisessa prosessissa.

Buchanan ja Tullock (1962, 31‒42) olivat taloustieteilijöitä, jotka näkivät politii-

kan liikkeenä Pareto-tehokkaasta rajasta johonkin pisteeseen. Toisaalta politiikka

voidaan nähdä kuten Riker (1962) liikkeenä pitkin Pareto-tehokasta rajaa. Ero näissä

kahdessa näkemyksessä on siinä, että edellinen on periaatteeltaan positiivinen nolla-

summapeli, jossa on olemassa ratkaisuja, jotka hyödyttävät kaikkia pelaajia. Jälkim-

mäinen on puolestaan nollasummapeli, jossa molempia osapuolia hyödyttävät rat-

kaisut eivät ole kaikkien pelaajien käytettävissä. Buchanan ja Tullock (1962) pitivät-

kin poliittisen vallan kehityksen keskeisenä ongelmana sitä, että poliitikot eivät pyri

luomaan käsitystä yleisestä edusta vaan pyrkivät turvaamaan omat etunsa. Riker

(1962) puolestaan näki että poliittisten eturyhmien tavoitteena oli muodostaa mah-

dollisimman pieni voittava koalitio, jonka koossa pitäminen olisi helpompaa kuin

suuren koalition. Mancur (1965) on myös tarkastellut tätä pienten eturyhmien oman

edun tavoittelua. Hän sovelsi rationaalisen valinnan mallia politiikkaan ja osoitti tut-

kimuksissaan sen, miten pienetkin eturyhmät voivat vaikuttaa suuria ryhmiä enem-

män vaalitulokseen. (ks. myös Butler 2012, 33‒36; Buchanan 1989.)

Politiikkaa ja viranhaltijoiden vaikutusta poliittiseen päätöksentekoon on tutki-

nut muun muassa Niskanen (1971). Hänen keskeisin väitteensä on, että viranhaltijat

pyrkivät omien intressiensä pohjalta kasvattamaan hallitsemaansa budjettia ja siten

nostamaan omaa rooliaan päätöksenteossa. Viranhaltijat ovat aina päätöksentekijöitä

edullisemmassa asemassa, kun tuntevat oman hallinnointialansa kaikissa olosuh-

teissa paremmin. Lisäksi Niskanen on osoittanut, että hallitusohjelmaa toteuttavat

poliitikot eivät uskalla perua viranhaltijoiden esittämiä hankkeita julkisen nöyryy-

tyksen pelossa. Siksi byrokratia kasvaa ja organisaatioiden toiminta on tehottomam-

paa. (Ks. myös Butler 2012, 36.)

Julkisen valinnan teorian nykysuuntaukset pohjautuvat edelleen Downsin,

Buchanin, Tullockin, Rikerin, Mancurin ja Niskasen tutkimuksiin, mutta niitä on

alettu soveltamaan enemmän erilaisten poliittisten järjestelmien tutkimuksiin. Näissä

30

tutkimuksissa tutkitaan muun muassa sitä, miten yksilöiden tekemistä kollektiivi-

sista päätöksistä saadaan yksilön näkemykset esille tai miten äänestysprosesseista

saadaan poistettua taktikointi eli millainen järjestelmä paljastaisi ihmisten todelliset

preferenssit. (Butler 2012, 111–112.) Julkinen valinta -koulukunnan mukaan yksilön

henkilökohtaisten tavoitteiden tulisi myös olla pohjana poliittisille valinnoille. Julki-

sessa valinnassa politiikka (ja sen arvot) on asetettu taloudellisen ajattelun edelle,

mutta poliittinen ohjailu perustuu periaatteeseen samanlaisesta käyttäytymisestä

kuin talouden tai markkinoiden käyttäytymisen. Poliittinen valinta ei siis poikkea

talousajattelusta. (Dunleavy 1991.) Vastaavasti tutkimuksissa, joissa tarkastellaan jul-

kista valintaa enemmän yksilön valintana kuin kollektiivisena valintana, käytetään

teoreettisena käsitteenä yleisimmin rationaalisen valinnan teoriaa kuin julkisen va-

linnan teoriaa. Samuelson (1938) oli ensimmäisiä tutkijoita, joka toi preferenssinäke-

myksen yksilöiden valinnan perusteeksi, mutta vasta Arrowin (1951) ja Mayn (1954)

tutkimukset toivat preferenssiajattelun laajemmin yksilön valinnan tutkimukseen.

(Ks. myös Oppenheimer 2008.)

Rationaalisen valinnan teoria lähtee siitä perusoletuksesta, että kaikki toimijat

ovat rationaalisia. Toiseksi on huomattava, että rationaalisen valinnan teoria ei ole

itsessään yksiselitteinen teoria vaan koostuu joukosta erilaisia rationaalisen valinnan

malleja. Rationaalisuusoletus on taloustieteen mikroteorian tutkimussuuntaus, joka

on levinnyt yhteiskuntatieteisiin ja siellä etenkin politiikan tutkimukseen. Varhaista

Leviathanin rationaalisen valinnan ajattelumallia hyödynsivät myöhemmin Hut-

cheson, Hume, Smith ja utilitaristeina tunnetut Bentham ja Mill. (Oppenheimer 2008.)

Tunnetuimpia nykymuotoisen rationaalisen valinnan teorian hyödyntäjiä, jotka kä-

sittelevät julkista valintaa puhtaasti taloustieteen teoreettisisla lähtökohdisla, löytyy

niin sanotusta Chicagon koulukunnasta. (Butler 2012, 108–110.)

Oppenheimer (2008) on kiinnittänyt huomiota erilaisiin klassisten etusijojen teo-

rioihin. Näitä edellä mainittuja teorioita ovat hänen mukaansa muun muassa mo-

derni mikrotaloustieteen-, julkisen valinnan-, useat poliittiset- ja valtio-opin teoriat.

Huomioitavaa näissä edellä mainituissa teorioissa on se, että etusijalla on mieltymyk-

set eikä niinkään realismi valintojen välillä. Lisäksi edunsaajat, jotka olivat teoreetti-

sesti muotoiltuja, ovat hajallaan eri tieteenalojen käsitteissä. (Oppenheimer 2008.)

Näistä edellä mainituista poiketen Friedman (1953), Nagel (1961) ja viime aikoina

Frohlich ja Oppenheimer (2006) ovat tuoneet näkökulman, jonka mukaan mielty-

mykset ovat seurausta seuraavista muodollisista ominaisuuksista. Mieltymykset

esiintyvät pareittain, ihmiset preferoivat kahdesta vaihtoehdosta toista. Valittu

kohde on parempi kuin toinen eli on täydellinen. Mieltymys on transitiivinen, mikä

31

mahdollistaa kahden parin suhteen toisiinsa nähden ja refleksiivinen eli mikä ta-

hansa vaihtoehto on itsessään yhtä hyvä. Virallisissa ominaisuuksissa edellisiin yksi-

löllisiin vaihtoehtoihin liitetään lisäksi kolme lisäominaisuutta: maksimointi – ihmis-

ten oletetaan valitsevan aina edullisimman vaihtoehdon, vakaus – valinnan etusija ei

muutu ajan kuluessa ja ainutlaatuisuus – yksilöillä on vain yksi paras vaihtoehto.

Rationaalisen valinnan teoria perustuukin siihen, että näiden edellä mainitun seitse-

män ominaisuuden kautta voidaan aina selittää ihmisen käyttäytymistä erilaisissa

valintatilanteissa, ymmärtää heidän tavoitteitaan sekä laskea eri vaihtoehdot seuraa-

muksista, joita heidän valintansa tuottavat. (Oppenheimer 2008.)

Kun rationaalisen valinnan teoriaa tarkastellaan käsitteenä ja varsinkin kun se

yhdistetään hallinnontutkimukseen, ei voi välttyä käsitteeltä rajoitettu rationaali-

suus. Psykologiassa rationaalisuuskäsitys sisältää useita kilpailevia teorioita ihmis-

ten käyttäytymisestä. Näissä käsityksissä painopiste on päätöksenteon empiirisissä

testeissä. Tämän seurauksena tuloksena on ollut suuri määrä kirjallisuutta, jotka eh-

dottavat useita lähtökohtia ihmisen rationaalisuudelle. Tämä kirjallisuus viittaa sii-

hen, että ihmisillä on rajallinen kyky käsitellä tietoa ja rajoitettu pääsy tietoon. Lisäksi

on todettu, että päätöksentekoon voi vaikuttaa se kehys, jossa päätös on esitetty. (An-

derson & Goldsmith 1994; Tversky & Kahnamen 1987; Simon 1979, 493–513.) Uuden

ulottuvuuden tähän ihmisten rajoittuneisuuteen muun muassa tiedon hankinnassa

ja käsittelyssä, päätöksenteossa tai johtamisessa tuovat Brynjolfsson ja McAfree

(2014), jotka näkevät, että jo nykymuotoisella teknologialla olisi mahdollista organi-

soida tiedon hankintaan ja käsittelyyn liittyviä tiedon asymmetrioita paljon tehok-

kaammin kuin mitä nyt tehdään.

Simon (1960) toi rajoitetun rationaalisuuden toimijan käsitteen taloustieteen ra-

tionaalisen toimijan rinnalle. Simonin (1979, 117–145) mukaan rajoitettu rationaali-

suus päätöksenteossa on sitä, että käytännössä yksilöt tekevät valintoja, jotka eivät

ole parhaita mahdollisia vaan päätökset ovat valintoja, jotka ovat tyydyttäviä. Simo-

nin (1996) käsite rajoitettu rationaalisuus viittaa päätöksentekijän puutteelliseen tie-

tämykseen päätöksenteon vaihtoehdoista sekä päätöksentekijän rajoitettuun infor-

maation prosessointikykyyn. Simon näkee inhimillisessä päätöksenteossa kaksi

suurta rajoitusta, joista toinen on ihmismielen rajoitukset ja toinen on toimintaympä-

ristön rakenteet. Inhimillisen ajattelun rajoitukset johtuvat siitä, että on tilanteita,

joissa optimaalista strategiaa ei tiedetä, eikä välttämättä voidakaan tietää, kun aika

on rajallinen. Simonista päätöksenteon tutkimuksen pitäisi perustua tietoon ihmis-

mielen kapasiteetista, eikä kuviteltuihin kykyihin. (Simon 1996.)

32

Psykologia-alan kirjallisuudessa viitataan rajoitetun rationaalisuuden lisäksi sii-

hen, että ihmiset ovat toiminnoissaan puolueellisia ja että he todennäköisesti eivät

opi tekemistään virheistä. Wason (1969) osoitti, että ihmisillä on vaikeus hyödyntää

varmistamatonta tietoa. Tämä kokeellinen näyttö viittaa siihen, että ihmisten kyvyt-

tömyys oppia johtuu haluttomuudesta tutkia tietoa, jota pidetään vääränä. Vastaa-

viin tuloksiin ovat aiemmin päätyneet Ward ja Jenkins (1965), Smedslund (1963) ja

myöhemmin Einhorn ja Hogarth (1978). He osoittivat, että ihmiset arvioivat tuloksia

sen perusteella ovatko ne sopusoinnussa tulosten ennustettavuuden kanssa, joten

oppiminen on epätodennäköistä, koska ei ole mitään syytä tunnistaa virheitä. (Ein-

horn & Hogarth 1987; Smedslund 1963; Ward & Jenkins 1965.) Staw ja Ross (1989)

puolestaan näkivät, että vaihtoehtoisesti oppimisen puute voi johtua haluttomuu-

desta muuttaa epäonnistunut politiikka, eikä niinkään tiedon puutteesta. He totesi-

vat, että yksilöt ja organisaatiot voivat lukkiutua toimintatapaansa eli eivät hyödynnä

resursseja ja voimavaroja parhaalla mahdollisella tavalla. (Staw & Ross 1989, 216.)

Tiivistäen voin todeta, että sosiaalista ja rationaalista valintaa on tutkittu useista

eri lähtökohdista. Monissa tutkimuksissa, joissa julkista valintaa on tarkasteltu yksi-

lön oman edun näkökulmasta, yksilön tavoitteet tai arvot on asetettu rationaalisen

toimijuuden edelle. Lisäksi on tutkijoita ja tutkimusaloja, jotka eivät näe yksilöä ra-

tionaalisena toimijana vaan rajoitetusti rationaalisena toimijana. Yhteenvetona voin

kuitenkin todeta, etteivät mitkään näistä tieteenaloista tai tutkimussuuntauksista ole

kyenneet poissulkemaan rationaalisen toimijan mallia.

2.1.2 Arrowin sosiaalisen valinnan malli

Taloustieteen nobelisti Arrow (1951) teoksessaan Social Choice and Individual Va-

lues toi esille sen, miten kollektiiviset päätökset heijastavat yksittäisten äänestäjien

mieltymyksiä. Taloustieteellisessä ajattelussa kuluttajan preferenssit ilmentävät ku-

luttajan tarpeita, mieltymyksiä tai sitä, mitä kuluttaja pitää tavoittelemisen arvoisena.

Arrow (1951) asetti yksilölliset arvot ja preferenssit lähtökohdiksi sosiaaliselle valin-

nalle. Hänen näkemyksensä mukaan yhteisön päätökset voitaisiin perustaa myös

muuhun informaatioon kuin yksilöiden preferensseihin. Myöhemmin Arrow (1973b,

115) toteaa, että mitä tahansa päätöstä, sekä yksilöllistä että sosiaalista, voidaan pitää

päätöksentekijän preferenssien ja päätöksentekijälle avoinna olevien vaihtoehtoisten

päätösten alueen tai joukon vuorovaikutuksena. Tällöin sosiaalisen valinnan teori-

assa preferenssit tai arvot ilmaistaan ensin kaikille vaihtoehdoille, siis myös niille,

jotka eivät kuuluisi annettuun joukkoon. Tämän jälkeen eniten preferoitu vaihtoehto

valitaan mistä tahansa annetusta mahdollisesta joukosta.

33

Arrowin (1963/1951) mukaan preferenssit määrittävät vaihtoehtojen järjestyksen.

Tällöin ensisijaisesti todetaan, että vaihtoehto a on parempi kuin vaihtoehto b (a > b),

mutta ei kysytä enää, että kuinka paljon vaihtoehto a on vaihtoehtoa b parempi. In-

differenssi todetaan sanomalla, että vaihtoehto a on yhtä hyvä kuin vaihtoehto b (a =

b). Ellei tiedossa ole, onko a > b tai a = b voidaan preferenssit määritellä, että vaihto-

ehto a on vähintään yhtä hyvä kuin vaihtoehto b (a ≥ b). Mikäli ”on vähintään yhtä

hyvä kuin” tulkinta annetaan vaihtoehtojen joukossa preferenssijärjestys ilmaistaan

seuraavasti: jos vaihtoehto a on vähintään yhtä hyvä kuin vaihtoehto b ja vaihtoehto

b on vähintään yhtä hyvä kuin vaihtoehto c, niin a on vähintään yhtä hyvä kuin vaih-

toehto c (a ≥ b ≥ c ≤ a) eli transitiivisuusehdot täyttyvät. Lisäksi Arrow (1963/1951)

toteaa, että vaihtoehdoista jotkut vaihtoehdot tulevat tosiksi ennen kuin kaikkia vaih-

toehtoja on mitattu ja vaikka mittayksikkö(t), joilla voitaisiin mitata preferenssien te-

kemiä hyppäyksiä vaihtoehtojen välillä, puuttuisi.

Tätä taustaa vasten, on Arrowin (1963/1951) mukaan huomioitava, että yksilön

tehdessä rationaalisia kollektiivisia päätöksiä, transitiivisuusehdot tulevat selväksi.

Hän vertaa tätä transitiivisuusehdon täyttymistä kulutuskysynnän teoriaan ja siinä

ilmenevään vastaavaan ongelmaan: lopullisen valinnan riippumattomuuteen. Tran-

sitiivisuus Arrowin mukaan vaikuttaa missä tahansa ympäristössä tarkasteltaessa

riippumattomuuteen annettujen vaihtoehtojen oletusarvoja. (Arrow 1963, 118–120.)

Myöhemmin Arrow (1973b, 116) kehitti numeerisen esityksen, jossa oletetaan,

että kahdessa preferoidussa vaihtoehdossa, jossa toista vaihtoehtoa preferoidaan

enemmän, liitetään tähän aina suurempi luku kuin vähemmän preferoituun vaihto-

ehtoon. Tätä numeerista esitystä kutsutaan hyötyfunktioksi. Tällainen preferenssijär-

jestys voidaan esittää yleensä funktioiden perheenä esimerkiksi oletus a > b, ja muita

vaihtoehtoja ei ole. Tällöin on huolehdittava funktion järjestysasteikollisuudesta eli

vaihtoehtoon a voidaan liittää mikä tahansa reaaliluku ƒ (a), jonka jälkeen vaihtoeh-

toon b liitetään mikä tahansa reaaliluku ƒ (b) kuitenkin niin, että ƒ (a) > ƒ (b). Tämän

jälkeen edellä mainituilla luvuilla voidaan suorittaa mikä tahansa reaaliarvoinen toi-

mitus kunhan vain huolehditaan lukujen järjestyksen säilymisestä. Kun preferenssejä

mitataan, järjestysasteikollisuutta vahvempi vaatimus on oletus hyötyfunktion väli-

matka-asteikollisuudesta ja suhdeasteikollisuudesta. Välimatka-asteikollisuutta voi-

daan tällöin ilmaista erona eri vaihtoehtojen välillä esimerkiksi vaihtoehdon a ja b

välillä on niin ja niin monta kertaa suurempi preferenssiero kuin vaihtoehdon c ja d

välillä. Suhdeasteikollisuutta voidaan puolestaan ilmaista vaihtoehto a:n hyötynä,

jolloin vaihtoehto a:n hyöty on niin ja niin monta kertaa suurempi kuin hyöty vaih-

toehdosta b. (Arrow 1973b, 116.)

34

Mackie (2003) ja aiemmin Riker (1982) ovat pitäneet Arrow’n sosiaalisen valinnan

teorian keskeisimpänä ongelmana sitä, että rationaalisen valinnan ja yhteenlasketun

hyvinvoinnin välille on yritetty löytää yhteys. Perinteisesti Arrowin sosiaalisen va-

linnan malli on taloustieteessä ymmärretty Mackien (2003) ja Rikerin (1982) mukaan

erilaisilla ”apuohjelmilla” (yleensä hyvinvointi tai onnellisuus) tutkittaessa käyttäy-

tymisen ja preferenssien yhteyttä. Tuloksena näissä tutkimuksissa on ollut, ettei yk-

silöiden preferenssien ole voitu osoittavan yksilön onnellisuutta. Oppenheimer

(2008) näkeekin, että saadaksemme paremman ymmärryksen ihmissuhteiden vertai-

lukelpoisuudesta tulisi ottaa uudelleen käyttöön Arrowin sosiaalisen valinnan teoria

ja tutkia sen yhteyttä yksilön sosiaaliseen käyttäytymiseen. (ks. myös Sen 1999.)

2.1.3 Elsterin rationaalisen valinnan malli

Kuten aiemmin totesin, on perinteisesti julkista valintaa ja siten myös poliittista pää-

töksentekoa tarkasteltu erillään taloudesta. Uudessa poliittisessa taloustieteessä on

sekä politiikka että talous yhdistetty. Uudessa poliittisessa taloustieteessä Bunchanan

(1989) eritteli nämä tutkimussuuntaukset kuuteen ryhmään, jotka ovat julkinen va-

linta, omistusoikeuksien taloustiede, lakien taloustieteellinen analyysi, säännöstelyn

poliittinen taloustiede, uusi institutionaalinen taloustiede ja uusi institutionaalinen

taloushistoria. Kaikille näille kuudelle tutkimussuuntaukselle yhteistä on rationaali-

suusoletus ja lähestymistapa, jossa ryhmien toimintaa ja käyttäytymistä selitetään

yksilön toimintana. Tällöin poliittisten toimijoidenkin oletetaan toimivan rationaali-

sesti ja kollektiivinen päätöksenteko on tarkasteltu yksilökeskeisesti yksilön prefe-

rensseistä johdettuna. (Bunchanan 1989, 61.)

Kun tutkitaan tämän tutkimukseni mukaisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen uu-

distuksissa päätöksentekijän logiikkaa, tiedollista pohjaa ja sitä millainen poliittinen

voima ohjaa kuntien poliittista päätöksentekoa organisaatiouudistuksissa, perintei-

set selitysmallit ovat tietyssä mielessä rajoittuneita. Kuluttajaan kohdistuva käyttäy-

tymisteoria on alun perin kehitetty kuvaamaan ja selittämään kuluttajan valinta- ja

ostokäyttäytymistä markkinoilla myytävien tuotteiden ja palvelujen osalta. Tällainen

kuluttajateorian malli on taloustieteen rationaalisen valinnan teoria. Tämä malli pe-

rustuu oletukselle yksilöllisestä rationaalisuudesta eikä ota huomioon sitä, että pää-

töksentekijöiden valinnat ovat sosiaalisesti sidoksissa toisten päätöksentekijöiden va-

lintoihin ja valintoihin vaikuttaisi muukin kuin oma hyöty. Useat empiiriset tutki-

mukset osoittavat kuitenkin myös sen ettei normeihin sitoutumista esiinny ja ettei

käyttäytymisellä tällöin ole välttämättä mitään tekemistä hyötyajattelun kanssa (Els-

ter 1989; 1996; Mansbridge 1990). Toisaalta taas valtaosa päätöksentekijöistä hakee

35

toiminnastaan sekä omakohtaisia hyötyjä että kollektiivisia hyötyjä (Olson 1965).

Edellä esitettyä tukee myös Granovetterin (1985) tutkimus, jonka keskeisenä tulok-

sena on, ettei taloudellisessa tutkimuksessa tulisi unohtaa sosiaalisten suhteiden

merkitystä. Hän kritisoi sosiologeja siitä, että nämä ovat epäsuorasti hyväksyneet ta-

loustieteilijöiden täydellisen kilpailun markkinoiden ohjaavan mallin, eivätkä tuo so-

siaalisten suhteiden merkitystä tutkimuksissa esille. Granovetter (1985) näkee, että

rationaalisen valinnan teoriasta ei ole syytä luopua vaan siihen pitäisi lisätä sosiaa-

listen suhteiden merkitys.

Kuten edellä esitetän, ovat sosiaaliset suhteet taloustieteen tutkimuksessa jätetty

liian vähälle huomiolle. Tähän kiinnitti huomiota muun muassa Sen (esim. 1995;

1990; 1987), kun hän arvioi, että taloustieteen rationaaliset oletukset ovat liian sup-

peat. Hän kritisoi muun muassa sitä, ettei omaan etuun perustuva rationaalisuuskä-

sitys ota huomioon sosiaalisesti motivoitunutta yhteistoimintaa tai taloudelliseen

ajatteluun liittyvää sosiaalista identiteettiä. Keskeisenä asiana, joka hänen näkemyk-

sensä mukaan rationaalisissa oletuksissa sivuutettiin, oli yhteiskunnallinen tietoi-

suus ja yhteistyö sekä näiden vaikutus yksilön, ryhmien, instituutioiden sekä valtioi-

den toimintaan. Lisäksi hän kritisoi sitä, että edellä mainitut oletukset sivuuttamalla

rationaalisesta keskustelusta rajataan pois kysymykset miksi ihmiset tekevät yhteis-

työtä, miksi sääntöjä noudatetaan yhteiskunnassa enemmän kuin tavoiteltaisiin

omaa etua niistä välittämättä tai miksi yhteiskunnassa on yhteiseen hyvään perustu-

vaa toimimintaa. (Sen 1995; 1990; 1987.)

Tämän tutkimuksen keskeisenä teoriana käytän Elsterin (2010; 1996; 1989; 1997;

1983a) rationaalisen valinnan teoriaa. Elsterin rationaalisuuden määritelmä edellyt-

tää, että mietitään, ovatko preferenssit ja uskomukset, joihin valinnat perustuvat, it-

sessään rationaalisia. Tällöin täytyy selvittää, perustuvatko valinnat oikeaan tietoon,

ovatko ne muodostuneet autonomisesti ilman vallankäyttöä ja ovatko preferenssijär-

jestykset riippumattomia ulkopuolelle jääneistä vaihtoehdoista. Tällöin ei päätöksen-

teossa saisi olla myöskään ajallisia vääristymiä esimerkiksi siten, että tulevaisuuden

tarpeet systemaattisesti aliarvioitaisiin. Laajimmillaan tämän rationaalisuuden mää-

rittelyn tutkimuksen tulisi vastata siihen, ovatko preferenssit myös eettisesti ja mo-

raalisesti hyväksyttäviä.

Rationaalisen valinnan malli voidaan hyötyfunktiona kuvata seuraavasti:

U = u(xi)

36

Hyötyfunktio (U), ilmoittaa liikkeen suunnan, tahdon, tarpeen, preferenssit tai ”ha-

lun” eli motivaation perustan. Tällöin xi:t voivat olla mitä tahansa: tavaroita, maail-

mantiloja, varmuutta, toisten ihmisten elämää, kunniaa, mainetta, velvollisuuden

täyttämistä, altruismia, ammatillista kunnianhimoa, valtaa jne.

Elsterin (2010; 1989; 1996; 1983a) määritelmän mukaan toiminta on rationaalista,

kun se täyttää optimaalisuusehdot (Kuvio 1).

Action

Information

BeliefsDesires

Elsterin malli (Kuvio 1) kuvaa yksinkertaistetusti yksilön rationaalista toimintaa. Yk-

silö toimii rationaalisesti silloin, kun hän onnistuu toteuttamaan tavoitteitaan. Yksi-

lön toiminta eli päätös (action) voi muodostua suoraan yksilön mieltymysten/toivei-

den eli tavoitteiden (desires) pohjalta, jolloin toiminnan lähtökohtana ovat yksilön

omat tavoitteet. Yksilö voi perustaa päätöksenteon myös hyvin perusteltuihin usko-

muksiin eli organisaatiouudistukselle määriteltyihin tavoitteisiin (beliefs) ja yksilöllä

3 Suomensin Elsterin rationaalisen toiminnan optimaalisuusehdot niin, että desires vastaa tutkimuksessani

päätöksentekijän omia tavoitteita, action toimintaa eli sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöstä, beliefs

organisaatiouudistukselle määriteltyjä tavoitteita ja information tietoa/informaatiota.

37

olemassa olevaan tai uudistuspäätöstä edeltävään informaatioon tai tietoon (infor-

mation). Mallissa (Kuvio 1) nuolet kuvaavat kolmea optimaalista yhteyttä, jolloin yk-

silön tavoitteet pohjautuvat aikaisempaan tietoon, mutta tavoitteet voivat muuttua

keräämällä uutta tietoa. Organisaatiouudistukselle asetettujen tavoitteiden tulisi olla

rationaalisia ja hyvin perusteltuja, mikä tarkoittaa sitä, että tavoitteiden tulee olla

puolueettomia ja perustua riittävään tietoon. Yksilön omat tavoitteet ja organisaatio-

uudistukselle määritellyt tavoitteet ovat syitä yksilön toiminnalle eli päätökselle.

Edellä kuvatun mukaisesti rationaalinen yksilö valitsee sen vaihtoehdon tai uudis-

tuspäätöksen, mikä toteuttaa hänen tavoitteitaan parhaiten tai se perustuu hyvin pe-

rusteltuihin organisaatiouudistukselle määriteltyihin tavoitteisiin. Tällöin päätök-

sentekijällä on erilaisia keinoja joilla hän päätyy uudistuspäätökseen. Toisin sanoen

optimaalisen päätöksenteon tueksi on hankitusta tiedosta saatu riittävät todisteet,

jotka yksilö tarvitsee päätöksentekoon. Poikkiviiva tavoitteen ja organisaation tavoit-

teiden välillä tarkoittaa etteivät yksilön omat tavoitteet saa määrätä organisaation ta-

voitteita. Rationaalisen toiminnan ongelmat voivat Elsterin mukaan olla niin sanot-

tuja ”kylmiä”, jotka ovat tietojen käsittelystä johtuvia ongelmia, tai ”kuumia”, jotka

johtuvat päätöksentekoa motivoivista harhoista. (Elster 2010; 1996.)

Kokoavasti kahden edellisen luvun mukaisesti tässä tutkimuksessa tarkastelen-

kin kahden sosiaali- ja terveyspalveluuudistuksen toteumaa pääasiassa Elsterin ra-

tionaalisen valinnan mallin pohjalta. Elsterin rationaalisen valinnan mallin valitsin

kahdesta eri syystä. Ensinnäkin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksille on asetet-

tava tavoitteita, jotta toteutettavien uudistusten taloudellisuutta voidaan arvioida.

Toiseksi näiden uudistuksille asetettujen tavoitteiden kautta voidaan määritellä uu-

distuksilla saavutetut vaikutukset. (Valtonen ym. 2010; Valtonen 1988, 70–88.) Nämä

edellä mainitsemani kaksi lähtökohtaa ovat pohjana sille, että valitsin tarkasteluni

lähtökohdaksi rationaalisen ajattelun rajoitetun rationaalisuuden sijaan. Rationaali-

sessa ajattelussa oletuksena on, että uudistuspäätöksiä tekevät henkilöt tietävät orga-

nisaation uudistukselle asettamat tavoitteet ja voivat arvioida sitä, että saavutetaanko

toteutettavassa uudistuksessa nämä tavoitteet. Elsterin rationaalisen valinnan mallin

valintaani vaikutti myös se, että malli huomioi uudistuksille asetettujen tavoitteiden

lisäksi päätöksentekijän käyttämän tiedonlähteiden merkityksen päätöksenteossa.

Lisäksi, koska Elsterin rationaalisen valinnan malli tukeutuu vahvasti Arrowin sosi-

aalisen valinnan malliin, tuon tarkasteluni pohjaksi myös hänen mallistaan keskei-

simmät yksilön valintaan vaikuttavat lähtökohdat. Käyttämäni yksilötason rationaa-

38

linen päätöksentekomalli on perusteltua tällaisissakin laajoissa organisaatiotason uu-

distusten tutkimuksissa, koska päätöksentekijät ovat aina yksilöitä ja heidän päätök-

sentekonsa pohjautuu aina yksilön toimintaan päätöstilanteessa.

2.2 KRITIIKKI RATIONAALISEN VALINNAN TEORIATUTKI-

MUKSELLE

Rationaalisen valinnan teoriaa on kritisoitu viidestä eri näkökulmasta. Kritiikkiä on

kohdistunut niin empiiriseen testaukseen, hyötyteoriaan, itsekkyysoletuksiin, kult-

tuurin ohittamiseen kuin liian ohuisiin preferensseihinkin4. Kaikkein eniten rationaa-

lisen valinnan teoriaa on kritisoitu 1990-luvulla sen empiirisestä testauksesta. Green

ja Shapiro (1994) pitivät rationaalisen valinnan teoriaa metodilähtöisenä, jossa ratio-

naalisen valinnan selitysalueen ulkopuolelle suljetaan empiiriset poikkeavuudet tai

epäsäännöllisyydet tai teoriaa muokataan, jos tutkimuksessa kohdataan empiirisiä

poikkeavuuksia tai epäsäännöllisyyksiä. Friedman (1996) esitti Greenille ja Shapi-

rolle kolmentoista eri tutkijan esseistä kootun vastineen. Siinä hän kumoaa heidän

esittämänsä kritiikin rationaalisen valinnan empiirisen testauksen metodilähtöisyy-

delle.

Hyötyteorian kritiikkiä on kohdistettu itse teorian käyttöön taloustieteessä,

mutta myös politiikan tutkimuksessa hyödyn maksimoinnin oletukseen. Ensimmäi-

siä hyötyteorian kriitikoita olivat muun muassa May (1954) ja Ellsberg (1961), jotka

havaitsivat, etteivät koehenkilöt valitse aksioomia hyötyteorian mukaisesti. Camerer

(1995) havaitsi myös ettei hyötyteoria pidä paikkaansa empiirisissä tutkimuksissa.

Tutkijoita, jotka ottivat huomioon kokeellisessa tutkimuksessa nämä hyötyteoriasta

poikkeavat valinnat olivat muun muassa Kahneman ja Tversky (1979). Taloustietei-

lijät ovat vastanneet hyötyteoriakritiikkiin systemaattisesti eivätkä he pidä kriitikoi-

den tuloksia uhkana mikroteorialle. He perustelevat näkemystään sillä ettei hyöty-

teorian oleteta toimivan politiikan tutkimuksessa. Ihmisten valintakäyttäytyminen

taloustieteen hyötyteorian mukaisesti perustuu oppimiseen ja sitä sovelletaan sellai-

sissa ympäristöissä, joissa mikroteoriaa sovelletaan eli taloudellisiin markkinoihin.

(esim. Roth 1996; Monroe 1991; Smith 1989.) Toiset tutkijat ovat sitä mieltä etteivät

4 Herne ja Setälä (2000) ovat arvioineet kolmenkymmenen eri rationaalisen valinnan mallin kautta rationaali-

sen valinnan teorian käytettävyyttä tutkimuksessa. Lisäksi he ovat tarkastelleet eri tutkijoiden esittämää kri-

tiikkiä rationaalisen valinnan teorian epäkohdista ja taloustieteilijöiden vastineita kyseessä olevaan kritiik-

kiin.

39

politiikan markkinat poikkea talouden markkinoista vaan ihmiset maksimoivat hyö-

tyään kaikissa olosuhteissa. (Tsebelis 1990; Wittman 1983.) Tunnetuin hyötyteorian

arvostelija lienee kuitenkin Simon (1979/1954), joka on väittänyt ihmisten tavoittele-

van ennemminkin tyydyttäviä kuin optimaalisia ratkaisuja. Riker ja Ordeshook

(1973, 21–23) osoittivat, että Simonin rajoitetun rationaalisuuden käsite vastaa ratio-

naalisen valinnan rationaalisuuskäsitettä, kun otetaan huomioon maksimoinnin kus-

tannukset. Tällöin tyydyttävät ja maksimaaliset hyödyn päätökset ovat sama asia.

Rationaalisen valinnan teorialle on esitetty useissa tutkimuksissa varsinkin poli-

tiikan tutkimuksessa stereotyyppinen oletus, jonka mukaan ihminen on omaa etuaan

tavoitteleva yksilö (esim. Petracca 1991; Etzioni 1988). Tämä oletus on kuitenkin

väärä, sillä eivät kaikki rationaalisen valinnan mallit lähde tällaisesta oletuksesta

(esim. Elster 1983a; Arrow 1963/1951). Tutkimuksissa on myös havaittu, että vaikka

kollektiivihyödykkeitä koskevat peliteoriat eivät oleta ihmisten tuottavan kollektii-

vihyödykkeitä ihmiset toimivat usein altruistisesti ja tekevät kollektiivisia hyötypää-

töksiä (esim. Ledyard 1995).

Useat rationaalisen valinnan teorian kriitikot kritisoivat sitä, ettei kulttuurisia te-

kijöitä ole huomioitu rationaalisen valinnan malleissa. Nämä kriitikot ovat nostaneet

esille tällaisiksi politiikan tutkimuksen kulttuurillisiksi tekijöiksi, jotka tulee tutki-

muksissa ottaa huomioon muun muassa sosiaalisen identiteetin (Taylor 1995), insti-

tuutiot, normit, roolit ja symbolit (March & Olsen 1984). Yleisesti voidaan kuitenkin

todeta ettei tälle kritiikille ole todellisuuspohjaa, sillä useat rationaalisen valinnan

mallit ottavat nämä kulttuurilliset tekijät huomioon (ks. mm. Elster 2010; Arrow

1963/1951).

Monet psykologit (esim. Payne ym. 1992a; 1992b) ja politiikan tutkijat (esim. Lane

1995; Monroe 1991) pitävät preferensseistä johdettua rationaalisuusoletusta liian

ohuena oletuksena. Psygologien mukaan preferenssijärjestykset valikoituvat kussa-

kin valintatilanteessa eikä ihmisillä ole olemassa preferenssijärjestystä (ks. Payne ym.

1992a; 1992b). Vastaavasti Lane (1995) ja Monroe (1991) väittävät, että mikä tahansa

käyttäytyminen voidaan selittää rationaalisena ja yksilön preferenssien mukaisena.

Ongelmana molemmissa liian ohueen preferenssioletukseen perustuvassa kritiikissä

on se, ettei rationaalisen valinnan teoriaa ole rakennettu ohuelle preferenssioletuk-

selle, jossa vaihtoehtojen esitystavalla ei ole väliä. Rationaalisen valinnan teoria on

rakennettu preferenssioletukselle, jonka mukaisesti yksilö tekee aina valinnan prefe-

renssien välillä (esim. Arrow 1963/1951).

40

Kuten edellä on osoitettu, rationaalisen valinnan teorialle esitetty kritiikki on

kyetty taloustieteen tutkimuksessa kumoamaan joko väärinymmärryksenä tai vää-

ränä käsityksenä rationaalisen valinnan teoriasta esimerkiksi itsekkyysongelmana tai

tautologisuutena. On kuitenkin huomioitava, että osa kritiikistä tulee ottaa vakavasti

ja pohtia rationaalisen valinnan mallia valitessa sitä ettei tutkimustulokset vääristy

esimerkiksi empiirisen testauksen puutteellisuuden vuoksi. Tässä tutkimuksessa

otan huomioon empiirisen testauksen puutteellisuuteen esitetyn kritiikin ja testaan

empiriaa monimenetelmällisesti. Lisäksi pidän rationaalisen valinnan teorian vah-

vuutena sen yksinkertaista mallia, jota hyödynnän tutkimuksessani. Tällöin vältän

useiden muuttujien lisäämistä malliin, mikä vähentäisi tulosten tulkinnallisuutta.

2.3 RATIONAALISEN VALINNAN TEORIAN HYÖDYNTÄMINEN

EMPIIRISESSÄ TUTKIMUKSESSA

Rationaalisen valinnan mallilla on erotettavissa normatiivinen (miten tulisi mene-

tellä) ja empiirinen (miten yksilöt käyttäytyvät) käyttötapa. Normatiivisella rationaa-

lisen valinnan teorialla pyritään tutkimaan yksittäisen toimijan rationaalisinta eli pa-

rasta mahdollista tapaa toimia. Empiiristä rationaalisen valinnan teoriaa käytetään

osana laajempaa teoriaa, jossa käytetään odotetun hyödyn maksimoinnin mallia en-

nustamaan tai selittämään makrotason ilmiöitä. Näiden kahden käyttötavan erottelu

on vaikeaa ja tätä erottelua käytetään usein vain yleisenä tulkintana. (Kadane & Lar-

key 1983; 1982.)

Perusoletus rationaalisen valinnan teorian lähestymistavassa on, että valistuneet

toimijat voivat tehdä perusteltuja valintoja ja saavuttaa tuloksena hyödyn maksi-

moinnin. Lisäksi rationaalisen valinnan toimijoiden tulosodotukset ovat valintojen

seurauksia. Päätöksentekoprosessi on luokiteltu joko yksilötason tai konsernitason

käyttäytymiseksi. Sosiologian painopiste on ollut enemmän ryhmätason käyttäyty-

misessä ja taloustieteen painopiste yksilötason käyttäytymisessä. Taloustieteen pää-

töksenteon tutkimuksissa on tärkeää, että luottamus on johdonmukaisesti osoitettu.

(esim. Arrow 1951; Ellsberg 1961.) Granovetter (1985) väittää, että sosiaalisten suhtei-

den rakenteet ja taloudelliset toimenpiteet olisi myös otettava huomioon tasapuoli-

sesti. Bowles ja Gintis (2006) päätyivät samaan johtopäätökseen ja heidän mukaansa

rationaalisen käyttäytymisen malli on monipuolinen ja myös täysin yhteensopiva

sekä pyyteettömän että ”ilkeän” toimijan motiivien kanssa.

41

Taloustieteessä muun muassa Riker (1982) ja MacKay (1980) sovelsivat Arrowin

sosiaalisen valinnan mallia päätöksentekoon tutkiessaan päätöksenteon kohtuulli-

suuden edellytyksiä. Arrowin sosiaalisen valinnan malli ja Elsterin rationaalisen va-

linnan malli pohjautuvat yksilön valintaan ja preferensseihin vaikkakin sosiaali- ja

terveyspalvelujen päätökset ovat ryhmäpäätöksiä ja siten kollektiivisia valintoja.

Kollektiivista valintaa ja preferointia päätöksenteossa ovat mallintaneet muun mu-

assa Jabeur ja Martel (2007) ja aiemmin Colson (2000) ja Bui (1987), jotka hyödynsivät

tutkimuksissaan outranking-kuvaajaa. Jabeur ja Martel (2007) kehittivät mallin, joka

erottelee kollektiivisen ryhmän sisältä kollektiiviset osajoukot, jotka preferoivat pa-

rasta eli rationaalisinta päätöksenteon vaihtoehtoa. He myös kritisoivat Colsonin

(2000) ja Buin (1987) outranking-kuvaajia5, koska heidän mukaansa edellä mainittu-

jen tutkijoiden kollektiiviset outranking preferointimallit eivät huomioi eri ryhmien

välisiä eroja päätöksenteossa (näitä ryhmien välisiä eroja on muun muassa osaami-

sessa tai vaikutusvallassa) vaan olettavat, että kaikki ryhmän jäsenet ovat yhtä tär-

keitä (Jabeur & Martel 2007). Tässä tutkimuksessa en arvota sosiaali- ja terveyspalve-

lujen uudistuksille asetettuja tavoitteita, joten en hyödynnä Jabeurin ja Martelin

(2007) esittämää mallia.

Preker, Harding ja Travis (2000) yhdistivät tutkimuksessaan taloustieteen ja or-

ganisaatiotalouden teorian auttaessaan hallituksia tarjoamaan rationaalisia ratkai-

suja terveydenhuoltoon. Johtopäätös oli, että siirtyminen järjestelmästä toiseen vie

aikaa ja resursseja, koska koordinointi on tarpeen siirryttäessä järjestelmästä tai sopi-

muksesta toiseen. Eri tutkijat ovat myös osoittaneet, mikä on tarpeen päätöksente-

ossa, jotta toimijat saadaan tekemään rationaalisia valintoja ja saamaan mahdollisim-

man edullisen lopputuloksen. Wirtz, Cribb ja Barber (2005) muun muassa ehdottivat,

että päätöksentekoa voi parantaa ylläpitämällä suhteita, välttämällä organisaation

taakan lisäämistä sekä tuottamalla poliittisesti ja oikeudellisesti puolustettavia pää-

töksiä. Fulop, Walters, Perri ja Spurgeon (2012) tutkivat useita pitkittäisiä tapauksia

sairaalauudistuksissa ja osoittivat, että kaksi tekijää on merkittävässä roolissa, jotta

tällaiset uudistukset menestyvät. Ensinnäkin suhteita sekä kunnallis- että kansalli-

sessa politiikassa vahvistamalla saadaan paikallista aloitteellisuutta ja luodaan tur-

vallinen ympäristö toteuttaa uudistuksia.

Toinen merkittävä tekijä on se, että uudistuksia tehdään yhteistyössä viranhalti-

joiden ja poliitikkojen kesken. Buchanan kollegoineen (2005) ja aiemmin Kotter (1995)

5 Kun päätöksiä tehdään joidenkin ennalta määrättyjen vaihtoehtojen joukosta, voidaan tavoitteiden välillä

tehtäviä kompromisseja ja vaihtoehtojen paremmuutta vertailla useilla eri menetelmillä. Yksi tällainen me-

netelmä on outranking-kuvaaja eli ”ylempiarvoisuus analyysi”.

42

totesivat tutkimuksissaan, että uudistusten toteuttamisessa on huomioitavaa, että or-

ganisaatioon sitoutuminen on tehokkaampaa kuin yksittäiseen toimintaan sitoutu-

minen. Lisäksi Buchanan kollegoineen (2005) ja Kotter (1995) totesivat, että kun ra-

tionaalisen valinnan teoria ja yhdenmukaiset käyttäytymisen rajoitukset (organisato-

riset, kulttuuriset ja psykologiset) otetaan huomioon, on mahdollista siirtyä keskus-

telusta rajoitetun rationaalisen valinnan oletuksista rationaaliseen valintaan ja raken-

taa hyödyllinen rationaalisen valinnan teoria.

Tarkasteltaessa tätä edellä olevaa keskustelua kokonaisuutena rationaalisen va-

linnan näkökulmasta voidaan siten nähdä kaksi erillistä taloustieteellistä tutkimus-

linjaa. Ensimmäisessä tutkimuslinjassa rakennetaan rationaalisen käyttäytymisen

mallit (esim. Futagami ym. 2006; Osborne & Rubinstein 1994; Kreps 1990), joiden tu-

loksena saadaan yksilöiden preferoima päätöksenteko. Toisessa tutkimuslinjassa

(esim. Elster 2010 tai Friedman 1953) lähtökohtana ovat yksilön preferenssit (usko-

mukset), joihin voidaan vaikuttaa informaatiolla ja jossa päätöksenteon tulos mää-

räytyy yksilön sen hetkisten tavoitteiden ja tietämyksen mukaan. Tässä tutkimuk-

sessa en tee päätöksentekijöiden käyttäytymistä ennakoivia preferenssimalleja (ks.

aiemmin alaluku 2.1.2 Arrowin sosiaalisen valinnan malli) sosiaali-ja terveyspalve-

lujen uudistuspäätöksiin.

2.4 TIEDON MERKITYS ELSTERILÄISESSÄ AJATTELUSSA

2.4.1 Informaatio ja tieto käsitteenä

Elsterin rationaalisen valinnan mallin yksi keskeinen elementti on tieto, jota tarkas-

telen seuraavaksi. Kaikkia yhteiskuntia voidaan pitää ”tietoyhteiskuntina”, koska

elämisen onnistumiseksi on jokaisessa yhteiskunnassa tarvittu tietoa. Elämisen on-

nistumiseksi yksilö tarvitsee tiedon lisäämistä, joka tapahtuu joko omakohtaisella ko-

kemuksella tai tiedon siirtämisellä yksilöltä ja sukupolvelta toiselle. Tietoa levitetään

paikallisesti, alueellisesti, kansallisesti ja globaalisti ajasta riippumatta. Tiedon leviä-

misen ja hyödyntämisen yli paikan ja ajan mahdollistaa etenkin kirjoitettu kieli, joka

mahdollistaa tiedon säilyttämisen vuosituhansiksi.

Informaatio ja tieto käsitteinä mielletään usein suomenkielessä synonyymeiksi.

Ero näiden kahden käsitteen välillä on siinä, että informaatio on viestittyä tietoa, kun

taas tieto ei edellytä viestimistä eli henkilöllä joko on tai ei ole tietoa kyseessä olevasta

asiasta. Tieteellisesti tarkasteltuna informaatio on käsitteenä suppeampi kuin tieto ja

vain sellaista informaatiota, joka kertoo jotain maailmasta, voidaan kutsua tiedoksi.

43

Informaatio käsitteen isänä pidetään antiikin filosofi Aristotelesta. Hän etsi kreikan-

kieliselle sanalle ”morphe” (muoto, hahmo) latinankielistä vastinetta huomaten että

havaintoon liittyy vain muoto, ei aines (hyle). Alun perin Aristoteleen mukaan kehi-

tetty käsite informaatio muodostui sanoista in ja formare eli tarkoitti muotoon pane-

mista. Informaatio tarkoittaa siten muotoa tai järjestystä ja on silloin siirrettävissä.

(Karvonen 2000.)

Informaatiota ja tietoa on määritelty käsitteinä paljon. Karvonen (2002) (alun pe-

rin Nauta (1972) ja FRISCO -ryhmä (1996)) jäsentävät hyvin kuvaavasti informaation

käsitteen ja sen eri tasot. Heidän mukaan informaatiota voidaan kuvata eri tasoilla

lähtien fysikaalisesta kuvauksesta ja päätyen sosiaalisen maailman tasolle. Kuviossa

2 kuvataan tämä edellä mainittu jäsennys, jonka mukaan jokaisen ylemmän infor-

maatiotason edellytyksenä ovat alemmat tasot, mutta ylempi taso ei ole palautetta-

vissa alemman tason ilmiöksi. Tämän mukaan ihmisyhteiskunta nähdään informaa-

tiojärjestelmänä ja siten ei esimerkiksi päätöksentekijän informaatiotasoa voida selit-

tää tyydyttävästi esimerkiksi fyysisen maailman tason kuvauksella. Informaation

portaat (lue alhaalta ylöspäin). (Karvonen 2000.)

Karvosen (2000) mukaan puhuttaessa näistä kahdesta ylimmästä informaation ta-

sosta, voidaan puhua jo käsitteestä tieto. Näiden tasojen ero on siinä, että pragmaat-

tisen informaation tasolla selitetään informaation käytännöllistä hyötyä tiedosta eli

44

käyttöarvoa ja tiedon vaihto- tai markkina-arvo selitetään sosiaalisella tasolla. Sosi-

aalisella tasolla informaatiota tarkastellaan siten tavoitteellisen toiminnan kannalta

ja pragmaattinen informaatio lisää jonkin tavoitetilan saavuttamisen todennäköi-

syyttä. (Karvonen 2000.)

Toinen keskeinen kirjallisuudessa esiin tuleva tiedon (knowledge) määrittely pe-

rustuu tiedon hierarkkiseen malliin, jossa tutkijat määrittelevät datan ja informaation

lähes toistensa synonyymeiksi (vrt. Karvonen 2000) ja tiedon moniselitteiseksi. (esim.

Bouthillier & Shearer 2002, 4; Ståle & Grönroos 1999, 49.) Tällaisessa hierarkkisessa

mallissa, kuten myös edellä Karvosen (2000) esittämässä informaation eri tasojen

mallissa, datalla, informaatiolla ja tiedolla on alhaalta ylöspäin etenevä hierarkkinen

suhde toisiinsa nähden. Näissä malleissa data nähdään raakatietona, joka sisältää yk-

sittäisiä koodeja, merkkejä tai signaaleja tai on näiden yhdistelmä. Datan erottaa in-

formaatiosta se, että datalla ei ole itsessään merkitystä ja vasta kun tieto saa merki-

tyksellisen muodon se muuttuu informaatioksi eli siirtyy tiedon hierarkkisessa mää-

rittelyssä seuraavalle tasolle. Tiedon hierarkkisessa mallissa hierarkian keskimmäi-

sellä tasolla on tieto. Tällä tasolla informaatio muuttuu tiedoksi, kun ihminen proses-

soi sen osaksi tiedolliseksi struktuuriksi. Ennen kuin informaatio muuttuu tiedoksi

yksilö siis jäsentää saamansa informaation, vertailee sitä esimerkiksi aiempaan tie-

toon tai kokemuksiinsa, keskustelee saamastaan informaatiosta, yhdistelee saamansa

informaation toiseen informaatioon tai aiempaan tietoon ja tekee johtopäätöksiä. Tie-

don hierarkkisen mallin mukaan tieto on siis oppimisprosessin tulos, jossa data

muuttuu ensin informaatioksi ja jalostuu hierarkian kolmanneksi viimeisellä por-

taalla tiedoksi. Tämän mallin ylimmät tasot muodostavat ymmärrys ja viisaus. Vii-

saus eroaa tiedosta siten, että tällöin tieto on muuttunut ensin ymmärrykseksi ja sen

jälkeen viisaudeksi. Tällöin sille on muodostunut arvoasetelma, syvällinen kokemus-

pohja, se on oikea-aikaista ja inhimillistä. (esim. Bouthillier & Sheaver 2002, 4-5; Nii-

niluoto 1989, 14, 62; Anttiroiko 2000, 19−32.)

Tarkasteltaessa näitä edellä esitettyjä informaatio- ja tiedonkäsitteen tasoja tämän

tutkimuksen kannalta on keskeistä havaita, että informaatio, jota päätöksentekijät

uudistuspäätöksiä tehdessä hyödyntää on kahden ylimmän tason eli pragmaattisen

tai sosiaalisen maailman informaatiotasolta (Karvonen 2000) tai tiedon hierarkkisen

mallin tiedon tasolta. Karvosen (2000) määrittelyn mukaan informaation eri tasojen

kahdella ylimmällä informaatiokäsitteen tasolla voidaan käsitteenä käyttää myös tie-

don käsitettä, joten en jatkossa perustele näiden kahden käsitteen käyttöä erikseen,

vaan käytän niitä kyseiseen asianyhteyteen soveltuvalla tavalla.

45

2.4.2. Tieto ja taloustiede

Taloustieteessä ja varsinkin uusklassisessa taloustieteessä kuvataan ja selitetään sitä,

miten niukat resurssit saadaan kohdennettua mahdollisimman tehokkaalla tavalla.

Tämän oletuksen mukaan tieto, joka markkinoilla toimivilla on käytössä, tulee olla

kaikilla samanlaista ja kaikkien toimijoiden käytettävissä. Samalla kaikkien päätök-

senteon kohteena olevien hyödykkeiden ominaisuudet sekä päätöksenteon vaikutus-

ten seuraukset tulee olla kaikilla päätöksentekijöillä tiedossa. Tämän kaltaista ideaa-

litilannetta ei todellisuudessa ole vaan eri päätöksentekijöiden välillä informaatio on

jakautunut epätasaisesti ja/tai päätöksentekijöiden tiedoissa on merkittäviä eroja.

Tällaista tilannetta, jossa tieto on epätasaisesti jakautunutta, kutsutaan epäsymmet-

riseksi informaatioksi, jonka ongelmia voidaan kuvata päämies-agenttiteorialla.

Tiedon merkitys taloustieteessä Tarkasteltaessa tiedon merkitystä taloustieteessä voidaan tarkastelun näkökulmaksi

ottaa esimerkiksi päämies-agenttiteoria. Ross (1973, 134–139) esittää päämies-agent-

titeorian yhdeksi vaihtoehdoksi ratkaista yrityksen johdon sekä omistajien välisiä

eturistiriitoja. Teorian mukaan sopimuksen ehdottaja tai aloitteen tekijä on päämies

ja toinen osapuoli on agentti. Päämies-agenttiteoria voidaan jakaa kolmeen eri muo-

toon: yksinkertaiseen malliin, jossa on yksi päämies ja yksi agentti (staattinen bilate-

raalinen malli), useamman agentin muodostamaan neuvotteluun (staattinen multila-

teraalinen neuvottelu) ja toistuvaan bilateraaliseen tai multilateraaliseen neuvotte-

luun, jos päämiehen ja agentin tai agenttien välillä on jatkoneuvottelun mahdolli-

suus. (Bolton & Dewatripont 2005, 239–242.) Yhtenä tämän päämies-agenttiteorian

osa-alueena on tarkastella tiedon merkitystä taloustieteessä. Rasmussen (1991, 134)

jakaa päämies-agenttiteorian kaksi toimijaa heidän omaavan tiedon mukaan eli tie-

tämättömäksi osapuoleksi (uninformed party) ja informoiduksi osapuoleksi (infor-

med party). Informoidulla osapuolella on tietoa, joka on merkityksellistä yleisen hyö-

dyn kannalta.

Päämies-agenttiteorian mukaan agentti ehdottaa päämiehelle sopimusta, jonka

päämies voi joko hyväksyä tai hylätä. Salanién (1997, 5-8) mukaan päämies-agentti-

teoria tunnistaa agenttisuhteen, jossa yksi osapuoli (päämies) delegoi työtä toiselle

osapuolelle eli agentille. Kyseisellä päämies-agenttisuhteella voi olla useita haittoja,

jotka liittyvät opportunismiin tai agentin omiin etuihin, kuten siihen, että agentti ei

välttämättä toimi päämiehen parhaan edun mukaisesti tai toimii päämiehen edun

mukaisesti vain osittain. Agentti saattaa esimerkiksi käyttää valtaansa väärin ja haa-

46

lia itselleen rahallisia tai muita etuisuuksia. Agentti saattaa myös välttää riskin otta-

mista, koska hänen mielestään riskit eivät ole hyväksyttävällä tasolla hänelle, vaikka

päämiehen suhtautuminen riskeihin sallisikin suuremman riskinoton. Päämiehen

toiminnan kannalta keskeisintä on se, miten hän luottaa agenttiin tai miten hän mo-

tivoi agentin toimimaan etujensa mukaisesti. Mikäli molemmat osapuolet tahtovat

maksimoida oman hyötynsä, voi näiden eri osapuolten välille muodostua ongelmia,

jotka johtavat muun muassa epäsymmetriseen informaatioon eli tiedon asymmetri-

aan. Epäsymmetrinen informaatio puolestaan aiheuttaa luottamuspulaa päämiehen

ja agentin välille ja tämä aiheuttaa päämiehen valvontakustannuksia, agentin sitout-

tamiskustannuksia ja jäännöskustannuksia. Päämiehen valvontakustannukset synty-

vät, kun päämies pyrkii selvittämään agentin valintaa päätöstilanteessa. Vastaavasti

sitoutumiskustannukset muodostuvat päämiehen toimista, joilla hän pyrkii vakuut-

tamaan agentin oman toimintansa rationaalisuudesta. Jäännöskustannukset (hyvin-

vointitappiot) muodostuvat kustannuksista, joita syntyy, jos päämies päättää hylätä

agentin esityksen (Vihriälä 1989, 68). Epäsymmetrisen informaation ongelmat voi-

daan jakaa epätäydelliseen informaatioon (hidden information) ja epätäydelliseen

toimintaan (hidden action). Epätäydellinen informaatio johtaa haitalliseen valikoitu-

miseen (adverse selection) ja epätäydellinen toiminta moraalikatoon (moral hazard)

(Bolton & Dewatripont 2005, 14–15). Stenvall ja Airaksinenkin (2009, 85) näkivät, ett-

eivät päämiehen ja agentin tavoitteet aina ole yhteneväisiä, koska molemmat pyrki-

vät aina maksimoimaan oman etunsa ja vaarana on, että yhteinen etu tällöin unoh-

tuu.

Kun päämies–agenttiteoriaa siis sovelletaan tämän tutkimuksen sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen uudistusten päätöksentekoon, voidaan olettaa, että sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen kunnalliset viranhaltijat edustavat agenttia ja luottamushenkilöt,

jotka tekevät sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätökset, ovat päämiehiä. Sosi-

aali- ja terveyspalvelujen kunnalliset viranhaltijat tekevät sosiaali- ja terveyspalvelu-

jen uudistuksesta esityksen kuntien luottamushenkilöille, jotka voivat joko hyväksyä

tai hylätä päätöksen. Tämän tutkimuksen kannalta luottamushenkilöiden tekemään

uudistuspäätökseen vaikuttaa siten muun muassa se millainen usko heillä on sosi-

aali- ja terveyspalvelujen uudistukselle asetettujen tavoitteiden toteumaan sekä mi-

hin informaatiolähteisiin he luottavat (Elster 1983a).

47

Tiedon hyödyntäminen päätöksenteossa

Simonin (1979; 1954) rajoitetun rationaalisuuden teoria painottuu tietoon ja tiedon-

käsittelyyn kompleksissa prosesseissa ihmisen mielessä sekä näiden prosessien vai-

kutuksiin varsinkin päätöksentekoon. Hän käsitteli tietoa ja tiedon merkitystä pää-

töksenteossa asetettujen tavoitteiden ymmärtämisen kautta siten, että päätöksente-

ossa koordinointia ja organisointia toteutetaan tiedon kokoamisen, käsittelyn ja säi-

lyttämisen asettamien kriteerien mukaisesti. Päätöksenteon tason nostaminen edel-

lyttää siten tiedon kulun sekä tiedon käsittelyprosessien kehittämistä. Päätöksenteon

prosessien suuren tiedon määrän ongelmaa hänen mukaansa voidaan ratkaista pel-

kistämällä oleellisin tieto päätöksentekijöiden käyttöön. Tällöin koko päätöksente-

koon vaikuttava tietomäärä pilkotaan pienempiin osiin, mikä helpottaa ongelman-

asettelua, oikeiden käsitteiden käyttöä ja tiedon pelkistämistä ja nostaa rationaalisen

toiminnan tasoa. (Simon (1979, 50–108; 1954, 139–140.)

Viime aikoina tutkimuksissa on korostettu tiedon lähteiden merkitystä päätök-

senteossa (esim. Howlett 2009; Sanderson 2002). Julkisessakin toiminnassa tietoon tu-

lee liittää kuvaus olosuhteista, jossa tietoa voidaan soveltaa (Stenvall & Syväjärvi

2006, 25; Sanderson 2002). Tieto sisältää aina sen tuottajan arvolatauksen ja tieteelli-

nen tietokin sisältää vain harvoin puhtaita tosiasioita. Tutkimusten epäkohtana pide-

tään sitä, että niiden tuottama tieto saadaan päätöksenteon tueksi usein vasta sen jäl-

keen, kun päätökset on jo tehty. (Mäkelä ym. 2007, 10–21; Lampinen 1985.) Toisaalta

tutkimustiedon tuottamisen merkitys päätöksenteon tueksi on korostunut sitä mu-

kaa, kun asiantuntijakeskeisyys ja politiikka ovat spesialisoituneet. Asiantuntijoita

hyödynnetään päätöksenteossa erilaisten asiantilojen kuvaamisessa tai muodosta-

maan standardeja erilaisten asiantilojen hyväksyttävyydelle. Asiantuntijan tehtävänä

on tällöin osallistua erilaisten tavoitteiden asettamiseen, eikä pelkästään toimia pää-

töksentekijöiden asettamien tavoitteiden toteuttajina. Tiedonlähteellä on useita ulot-

tuvuuksia päätöksenteossa; tiedon avulla selkeytetään päätöksentekoa ja haetaan kä-

sitystä sille mitä tulisi tehdä tai miten asioita tulisi toteuttaa tai tiedon avulla luodaan

päätöksenteolle uusia soveltamis- tai hyödyntämismahdollisuuksia. (Lampinen

1988, 93–106.)

Tiedon määrä ja laatu vaikuttavat päätöksentekijän kokemaan epävarmuuteen

päätöksenteossa. Puutteellinen tai epämääräinen tieto pahimmillaan jopa estää pää-

töksenteon vaikutusten arvioinnin tai voi vaikeuttaa päätöksentekoa. Päätöksente-

kijä, joka itse määrittelee tarvitsemansa tiedon määrän tai sen laadun, muodostaa

48

myös tulkinnan tiedon epävarmuudesta ja siksi hänen tulisi olla tietoinen käytettä-

vissä olevan tiedon puutteellisuuksista tai epätäsmällisyyksistä. Tiedonlähde vaikut-

taa myös päätöksentekijän kykyyn luoda luotettava näkymä siitä, miten päätöksen-

teko vaikuttaa tulevaisuuteen. Päätöksenteossa tukena käytetty tieto määrää myös

tulkinnan päätöksenteon epävarmuudesta. (Lindblom 2004, 17–19.)

Tässä tutkimuksessa tarkastelen päätöksentekijöiden käyttämän tiedon lähteen

merkitystä päätöksenteon prosessissa. Kiinnitän huomiota siihen, miten epäviralli-

nen (ammattiliittojen edustajat, henkilökuntalehdet, sanomalehdet ja huhupuheet)

tai virallinen (johtajat tai johtoryhmä, henkilöstö myös lähijohtajat, kokoukset tai

muistiot, työryhmät ja sähköiset tai kirjalliset ilmoitukset) tiedonlähde vaikuttaa sii-

hen, uskovatko päätöksentekijät, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukselle ase-

tetut tavoitteet toteutuvat. Yhdenmukaista edellä mainittuihin tutkimuksiin on hyö-

dynnettävän tiedon merkityksen ymmärtäminen. Keskeistä tiedon lähteen merkityk-

sessä päätöksentekoon on siis se, että omaksuttu tieto vaikuttaa päätöksenteolle ase-

tettujen tavoitteiden mieltämiseen ja sitä kautta myös päätöksentekoprosessiin. (vrt.

myös Elster 2010.)

2.5 MUUTOS JA UUDISTUS KÄSITTEENÄ

Muutosta ja uudistusta käsitteinä pidetään informaation ja tiedon käsitetteen tavoin

usein synonyymina toisilleen, vaikka ne ovat lähikäsitteitä. Tällaisia muutokseen rin-

nastettavia lähikäsitteitä ovat myös reformi ja kehittyminen. Tässä tutkimuksessa tar-

kastelen sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatioihin kohdistuvaa uudistusta ja

varsinaisesti päätöksentekijän uudistuspäätöstä, joten käsitteellistän muutos- ja uu-

distuskäsitteen organisaation näkökulmasta. Lisäksi perustelen tässä luvussa tar-

kemmin, miksi valitsin tutkimukseeni uudistuskäsitteen.

2.5.1 Muutos käsitteenä Stenvall ja Virtanen (2007, 24) ja aiemmin Vartola (2004, 140) ovat määritelleet muu-

toksen käsitteen siten, että mikä tahansa ilmiön, piirteen tai rakenteen olemus siirtyy

joko laadullisesti tai määrällisesti jonain hetkenä määritellystä tilasta toiseen. Muu-

toksen kohteena heidän mukaansa voi olla esimerkiksi organisaation toiminta, johon

liittyy sen tuottamat palvelut tai tuotteet sekä näihin liittyvät toiminta- tai tuotanto-

tavat. Russel-Jones (2000, 10) näkee muutoksen olevan kehittymistä ja muutoksessa

osallisena olemista. Muutosta voidaan pitää myös keinona vallan säilyttämiselle, jol-

49

loin sen avulla valta siihen kytkeytyvine sosiaalisine suhteineen jäsennetään, tuote-

taan ja uudistetaan. (Juuti, Rannikko & Saarikoski 2004, 35.) Carnall (2003, 9) näki,

että strategista muutosta voidaan pitää ongelmallisena prosessina, mutta myös ih-

misten sekä epävarmuuden johtamisen prosessina. Nelsonin (2003, 18) mukaan muu-

toksen tarkoituksena on tähdätä uuteen rakenteeseen, toimintatapaan eli johonkin

aikaisempaa parempaan olotilaan sekä muutokselle asetettuihin tavoitteisiin.

Organisaatiomuutoksia voidaan tarkastella muutosasteen tai kohteen mukaan.

Kun organisaatiomuutosta määritellään muutoksen asteen mukaan, tarkastelun koh-

teena on se, miten syvälle kulttuuriin tai organisaation toimintaan muutos vaikuttaa.

Vastaavasti organisaatiomuutoksen kohteena voivat olla muun muassa asiakkaat,

henkilöstö, johtaminen, kulttuuri, rahoitus, politiikka, strategiat ja työtehtävät. Orga-

nisaatiossa muutoskohteena voivat siis olla asia, ihminen tai rakenteet. (mm. Boyne

2004, 104–105; Cao ym. 2000, 188.)

Organisaatiomuutosta voidaan käsitteellistää myös tarkastelunäkökulman mu-

kaan. Tarkastelunäkökulmana voi silloin olla muun muassa prosessit, toimintaohjeet

tai erilaiset muutoksen vaiheet (esim. Marshall 2007; Torraco & Hoover 2005), johta-

minen tai henkilöstön johtaminen (esim. Marshall 2007), kompleksisuus (Fernandez

& Pitts 2007), organisaatiokulttuuri tai muutosvastarinta (esim. Kumar, Kant & Am-

burgey 2007; Valtee 2004). Vartolan (2004, 140) mukaan muutos tarkoittaa organisaa-

tiossa tiettynä ajanjaksona tai aikana tapahtuvaa koko organisaation tai sen osan

muuttumista. Organisaatiomuutokset voidaan Walkerin ja Damanpourin (2009) mu-

kaan jakaa koviin ja pehmeisiin muutoksiin. Pehmeitä muutoksia ovat muutokset,

jotka kohdistuvat esimerkiksi henkilöstöön tai organisaatiokulttuuriin kohdistuvat

muutokset. Kovia muutoksia ovat siten muutokset, jotka kohdistuvat rakenteisiin tai

säädöksiin. (Walker & Damanpour 2009, 221–222.) Yhtenevää kaikille näille edellä

mainituille organisaatiomuutostutkimusten näkökulmille on se, miten niissä organi-

saatiomuutos ilmenee. Organisaatiomuutos nähdään näissä tutkimuksissa rakenteel-

lisena muutoksena, joka vaikuttaa henkilöstöön, johtamiseen, kulttuuriin ja toimin-

tatapoihin. Organisaatiomuutos on näissä tutkimuksissa nähty suunnitelmallisena,

joten sille on asetettu tavoitteet, joihin pyritään suunnitelmien mukaisesti. Burnes

(2004, 285) näki, että suunnitellun muutoksen lisäksi muutosta voidaan tarkastella

äkillisen muutoksen näkökulmasta. Burnesin mallin mukaiset muutokset ovat jatku-

via ja loppumatonta sopeutumista ennakoimattomiin tilanteisiin ja sellaiset muutok-

set nähdään usein oppimisprosessina.

50

Weick ja Quinn (1999) määrittelivät organisaatiomuutoksen muutoksen vaikut-

tavuuden mukaan ensimmäisen ja toisen asteen muutoksiksi. Heidän mukaansa or-

ganisaation luonnollinen kasvu ja kehitys ovat tyypillinen esimerkki ensimmäisen

asteen muutoksesta, jolloin muutos sisältää pieniä parannuksia tai uudistuksia orga-

nisaatiossa. Vastaavasti toisen asteen muutokset ovat heidän mukaansa voimakkaita

uudistuksia, joilla on organisaatioon ja sen toimintaan liittyviä laadullisia vaikutuk-

sia. (Weick & Quinn 1999, 363; ks. myös Taskinen ym. 2012.) Heidän näkemyksensä

organisaatiomuutoksesta poikkeaa muusta aiemmin esittämästäni organisaatiomuu-

toksen käsitteellistämisestä siten, että ensimmäisen asteen muutos voi organisaa-

tiossa olla tiedostamatonta muutosta.

Edellä esitettyjen määrittelyjen mukaan muutos voi olla tietoista tai tiedostama-

tonta. On huomioitava, että organisaatioissa tapahtuu jatkuvasti muutosta. Pienet

toiminnan tarkastelut ja kehittämiset ovat muutoksia, jotka tapahtuvat vähitellen ja

ilman tietoista johtamista tai muutoksen hallintaa. Organisaatiomuutokset voivat si-

ten myös olla suunnitelmallisia tai suunnittelemattomia.

2.5.2 Uudistus käsitteenä

Muutoksen lähikäsitteenä uudistus poikkeaa Pollitin ja Bouckaertin (2000) muu-

toskäsitteestä siten, että uudistuksella tarkoitetaan usein julkiseen sektoriin liittyvää

suunnitelmallista muutosta. Tällöin tavoitteena on saada hyödyllinen ja toivottu

muutos. Uudistuksessa jokin jo olemassa oleva asia järjestetään uudelleen ja sen taus-

talla on kehittämisajattelu. (Pollit & Bouckaert 2000, 8.) Toisin kuin muutoksessa uu-

distuksessa on siten aina tietoinen pyrkimys muutoksen aikaansaamiseksi.

Ashworthin ja kollegoiden (2007, 165) mukaan uudistuksilla, jotka kohdistuvat

julkisorganisaatioihin, tavoitellaan yleisimmin toiminnan joustavuutta, taloudelli-

suutta, tehokkuutta, sekä palvelujen ja asiakkuuksien parempaa vastaavuutta. Suo-

messakin 1990-luvulla toteutetuissa useissa uudistuksissa julkisen sektorin hallin-

noissa tavoiteltiin näitä edellä mainittuja asioita, kun purettiin raskaita julkisia kus-

tannusrakenteita tai pyrittiin vaikuttamaan hallinnon johtamisen uudistuksilla hal-

linnon tuottavuuteen. (Lähdesmäki 2003.) Suuri osa suomalaisesta julkiseen kunta tai

sosiaali- ja terveyspalveluihin kohdistuneesta tutkimuksesta ja parhaillaan toteutet-

tavasta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksesta käyttää uudistuskäsitettä muu-

toskäsitteen sijaan (esim. STM 2015; Seppälä & Pekurinen 2014; Niemelä 2008).

Uudistuksella tässä tutkimuksessa tarkoitan kahden sosiaali- ja terveyspalvelu-

jen organisaation uudelleen organisointia. Uudistus ei siten ole pelkästään organi-

51

saatioiden sisäistä muutosprosessia, vaan väestön sosiaali- ja terveydenhuollon lähi-

palvelujen järjestämistä ja organisointia paikallisessa/seudullisessa poliittis-hallin-

nollisessa kontekstissa. Tarkoittaen näihin organisointiin liittyviä erilaisia toimenpi-

teitä, joiden tavoitteena on aikaansaada hallittu ja onnistunut organisaation (Varkau-

den sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistäminen) tai organisaatioiden (peruspalvelu-

keskus Siiliset) uudistus. Tällainen laaja, koko sosiaali- ja terveyspalveluja koskeva

uudistus toteutuu parhaimmillaan niin, että se hyödyntää strategioita ja visioita, on

avointa, systemaattista, tavoitteellista ja yhteistyössä toteutettua toimintaa. Päämää-

ränä on saada aikaiseksi uudistus, joka vakiinnutetaan osaksi organisaation toimin-

takulttuuria. (ks. Juppo 2005; Bryson 2004; Burnes 2004a.) Uudistuskäsitteen käyttöä

tässä tutkimuksessa perustelen sillä, että sitä on käytetty yleisesti vastaavissa sosi-

aali- ja terveyspalvelujen uudistustutkimuksissa Suomessa.

2.5.3 Aikaisempaa uudistuksiin liittyvää taloustutkimusta sosiaali- ja ter-

veydenhuollossa Taloustieteellinen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistustutkimus on keskittynyt ar-

vioimaan toteutettavien uudistusten rahoitusmalleja (esim. Seppälä & Pekurinen

2014; Vihriälä 2014; Erhola ym. 2014; Saltman 1995). Saltman (1995) tarkasteli laajasti

terveydenhuollon uudistuksia talouden näkökulmasta. Tutkimuksessaan hän totesi,

että eurooppalaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusjärjestelmiin liittyy organi-

satorisia erityispiirteitä, jotka tulee ottaa huomioon, kun toteutetaan sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen uudistuksia. Saltman korosti, että veropohjaisissa järjestelmissä, joita

käytetään Pohjoismaissa, Britanniassa, Irlannissa, Espanjassa ja hallitsevassa osassa

Italian järjestelmää on tiettyjä merkittäviä organisatorisia piirteitä. Henkilöstö on

näissä organisaatioissa työsuhteessa tyypillisesti palkka- tai tietyntyyppisellä henki-

verojärjestelyllä. Veropohjaiset järjestelmät toimivat enimmäkseen julkisessa tervey-

denhuollossa, mikä voi tarkoittaa kansallisesti järjestettyä terveydenhuoltoa kuten

Iso-Britanniassa tai alueellisesti järjestettyä kuten Ruotsissa tai useimmiten kunnan

järjestämää kuten Suomessa. Veropohjaiset järjestelmät maksavat yleensä noin 2-3

prosenttiyksikköä vähemmän bruttokansantuotteesta kuin sosiaaliturvajärjestelmät.

Kuitenkin sekä veropohjainen että sosiaaliturvajärjestelmä maksavat huomattavasti

vähemmän kuin Yhdysvaltojen järjestelmä, joka on pääasiallisesti yksityinen vakuu-

tuspohjainen järjestelmä. Lisäksi veropohjaiset järjestelmät näyttävät painottuvan

enemmän ensihoitoon, ennaltaehkäisyyn sekä kotihoidon palveluihin. Ne pyrkivät

olemaan entistä yhtenäisempiä kokonaisuuksia. (Saltman 1995.)

52

Nykymuotoisissakaan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksissa Suomessa ei-

vät nämä Saltmanin (1995) tekemät johtopäätökset terveydenhuollon uudistusten to-

teuttamisesta ole muuttuneet. Edelleenkin Suomi, joka toimii veropohjaisella järjes-

telmällä sekä sosiaali- että terveyspalvelujen tuottamisessa pyrkii jo tehdyissä uudis-

tuksissa että tulevissa suunnitteilla olevissa uudistuksissa säilyttämään tai vahvista-

maan veropohjaisen järjestelmän rahoitusta (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2013).

Suomessa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksessa on tavoitteena säilyttää hyvin-

vointivaltion tavoitteet, jolloin pääasiallisena sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajana

säilyy kunta tai kuntien muodostama yhteistoiminta-alue tai valtio yksityisen palve-

lujen tuottajan sijaan. Lisäksi, vaikka Suomessa on eri sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistuksissa hajautettu hallintoa, on vahvan keskushallinnon valvonta tahdottu säi-

lyttää. Sen sijaan että keskityttäisiin uudistuksissa tuotantopanosten ja resurssien

suunnitteluun on keskitytty enemmän seurantaan ja arviointiin. (mm. Sosiaali- ja ter-

veysministeriö 2015; 2013; Kaarakainen ym. 2010; Saltman 1995.)

Weatherly tutkimusryhmineen (2010) tarkastelivat kirjallisuuskatsauksessaan

sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämisiä ja terveydenhuollon sisäistä yhdistämistä.

Heidän tutkimuksessaan todetaan, että kansainvälisten sosiaali- ja terveyspalvelujen

yhdistämisien tapaustutkimuksissa palvelujen yhteensovittamisilla viitataan erilai-

siin palvelujen tuottamisjärjestelyihin ja siten niistä ei heidän mukaansa voida tehdä

yleistettäviä johtopäätöksiä. Yhden yhtenevän tutkimustuloksen he löysivät tarkas-

telemistaan tapaustutkimuksista kustannussäästöistä, joka syntyi vanhustenhoidon

yhdistämisessä. Heidän tutkimuksensa mukaan vanhustenhoidon sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen yhdistäminen toi kustannussäästöjä. Kokonaisuutena sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen yhdistämisestä Weatherly kollegoineen eivät löytäneet todennetta-

vissa olevaa näyttöä vaikutuksista sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuksiin tai

terveystuloksiin. (Weatherly ym. 2010.) Vastaaviin tuloksiin päätyi Kallio tutkimus-

ryhmineen (2013) tarkastellessaan Paras-hankkeen tuomia vaikutuksia sosiaali- ja

terveyspalvelujen kustannussäästöihin. Kansainvälisesti tarkastellen Weatherly kol-

legoineen (2010) toteavat, että täydelliset sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämiset

ovat harvinaisia. He eivät myöskään löytäneet tutkimuksessaan näyttöä siitä, että täl-

laiset integraatiot toisivat toiminallisesti parempia yksiköitä.

Suomessa meneillään oleva laaja sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus on tällai-

nen Weatherlyn ja kollegoiden (2010) edellä esittämä laaja sosiaali- ja terveyspalve-

lujen yhdistäminen. Suomen sosiaali ja terveyspalvelujen uudistuksen toteuttami-

seen liittyy myös sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksellinen uudistaminen. Uu-

dessa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisrakenteessa on sosiaali- ja

53

terveyspalvelujen rahoituksen vastuu siirtymässä kunnilta sosiaali- ja terveysalueille

tai valtiolle. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2015.) Tulevan sosiaali- ja terveyspalvelu-

jen uudistuksen taloudellisten vaikutusten (mm. Vihriälä 2014) myös rahoituksellista

ennakkoarviointia on jo tehty (mm. Erhola ym. 2014) ja tätä tullaan jatkamaan kulu-

valla hallituskaudella.

2.6 NEW PUBLIC MANAGEMENT JA TILAAJA-TUOTTAJA-

MALLI

Keskeinen yhteinen tekijä, joka leimaa julkisen sektorin johtamisen kehitystä 1980-

luvulta 2000-luvulle on New Public Management (NPM)-ajatteluna tunnettu julkisen

toiminnan ajattelumalli. Suomessa tästä NPM-ajattelusta käytetään useimmiten käsi-

tettä uusi julkisjohtaminen. Eri lähteet määrittelevät NPM:n eri tavoin. Pollitt (1993)

määrittelee NPM:n neljän tekijän perusteella: 1) markkinoiden ja näennäismarkkinoi-

den suosiminen, 2) desentralisaatio eri muodoissa, 3) palvelujen laadun painottami-

nen esim. palvelusitoumusten avulla ja 4) julkisen hallinnon responsiivisuus kulut-

tajia/kansalaisia kohtaan. (Pollitt 1993, 180–185.) Aucoin (1990, 115) määrittelee

NPM:n teoreettiseksi taustaksi kaksi suuntaa: julkisen valinnan teorian ja manageria-

lismin. Samankaltaiseen näkemykseen päätyy Hood (1991, 5-6), joka tulkitsee NPM:n

teoreettiseksi taustaksi kaksi suuntausta: toisaalta uusinstitutionaalisen taloustieteen

ja julkisen valinnan koulukunnan sekä yksityiseltä sektorilta vaikutteita saaneen ma-

nagerialismin. NPM:n tavoitteeksi on määritelty pyrkimys ideaalitapauksessa kor-

vata perinteisen julkisen hallinnon hierarkiaan perustuva kontrolli ja byrokratian toi-

mintahäiriöt tuomalla hallintoon markkinamekanismin joustavuus ja koordinaatio.

Esimerkiksi Lanen (2000), Hoggettin (1991) ja Hoodin (1991) mukaan keskeisenä

osana NPM:a on ammattimaisen johtamisen merkityksen korostaminen ja sopimuk-

sellisuus eri toimijoiden kesken. Nämä piirteet ovat myös perinteisen byrokratiakä-

sityksen mukaisia6, ja on mielenkiintoista huomata uuden julkisjohtamisen ”työkalu-

pakissa” edelleen samoja menetelmiä, joiden aiheuttamia toimintahäiriöitä se on läh-

tenyt korjaamaan. (ks. myös Paronen ym. 2011.)

6 Samoja piirteitä kuin perinteisessä byrokratiakäsityksessä on nähtävissä uudessa julkisjohtamisessa. Byro-

kratian toimintahäiriöt (dysfunktiot) eivät liity byrokratiaan hallintamallina vaan ovat seurausta ihmisten

toiminnasta jossakin tietyssä järjestelmässä. Vastaavaa ajattelua voidaan soveltaa ja mallintaa myös NPM-

ajattelun mukaisessa toimintajärjestelmässä.

54

NPM ajattelu ei ole kritiikitöntä muun muassa Aucoin (1990, 125–129) on kiinnit-

tänyt huomiota NPM:n eri koulukuntien, managerialismin ja julkisen valinnan, tuo-

maan ristiriitaisuuteen. Aucoin (1990, 125–129) mukaan NPM:n taustalla on periaat-

teita, jotka osoittavat eri suuntiin, kuten organisaation luonnetta ja johtamista koske-

vat periaatteet. Tarkasteltaessa NPM:ää julkisen valinnan teorian mukaisesti NPM:n

tulisi suosia sentralisaatiota, koordinaatiota ja kontrollia viranhaltijoiden toiminnan

säätelyssä, jolloin pyritään saavuttamaan suurempi poliittinen kontrolli julkisesta

hallinnosta. NPM:n periaatteen managerialismi puolestaan puoltaa desentralisaa-

tiota, deregulaatiota ja delegointia. Lisäksi managerialismin mukaan byrokratiateo-

rian mukainen valta ei ole ongelma. Ongelman managerialismin mukaan muodostaa

julkisen hallinnon byrokraattinen ylhäältä alas suuntautuva kontrollijärjestelmä. (ks.

myös Paronen ym. 2011.)

Markkinoilta edellytetään kilpailutilanteen ja riittävän informaation olemassa-

oloa sekä sitä, että markkinoille pääsy ja sieltä poispääsy on rajoittamatonta (Arrow

1963). Tähän Arrowin mukaiseen markkinoille pääsyn ja poispääsyn rajoittamatto-

muuteen NPM:n mukaisessa toiminnassa on pyritty erottamaan tilaaminen ja tuotta-

minen. Läpinäkyvyys näiden kahden erilaisen hallinnollisen funktion välillä edellyt-

tää eri organisaatioiden toimijoiden välisiä sopimuksia, joilla säännellään toimijoiden

välisiä suhteita. Kilpailuttamisympäristössä sopimuksilla pyritään estämään eri toi-

mijoiden opportunistista käyttäytymistä, joka voi johtaa oman edun tavoitteluun toi-

sen osapuolen kustannuksella. Tilaamisen ja tuottamisen erottaminen aiheuttaa

usein myös informaation epätäydellistä jakautumista. (Syrjä 2011, 90; Stenvall & Ai-

raksinen 2009.) Sisäistä tilaaja-tuottajarakennetta pidetään näennäismarkkinameka-

nismina, jonka ylläpitämiseksi vaaditaan esimerkiksi oma sopimuksellinen järjestel-

mänsä, tuotteistaminen, valvonta ja laskutus. Nämä maksavat ja vaikuttavat siihen,

parantaako tilaaja-tuottajamalliin siirtyminen tuottavuutta tai taloudellisuutta orga-

nisaatiossa. (FCG Efeko & Kuntaliitto 2008, 35.) Aidossa markkinatilanteessa tuotan-

nontekijöiden (pääoma, työvoima) tai hyödykkeiden (tavara, palvelu) kysyntä ja tar-

jonta kohtaavat. Tällöin hyödykkeille syntyy hinta tuottajien välisen kilpailun kautta

(markkinat). Julkisessa voittoa tavoittelemattomassa toiminnassa näennäismarkkinat

voidaan ymmärtää joko markkinamuodoksi itsessään tai välivaiheena pyrittäessä ai-

toihin markkinoihin (ks. myös Paronen ym. 2011).

Kunnat ovat omaksuneet uusia palvelujen tuottamistapoja tuottavuus- ja vaikut-

tavuuskäsitteiden käytön yleistyttyä. Kunnallisessa palveluntuottamiskeskustelus-

sakin poliittinen ja managerialinen johtaminen erotetaan toisistaan. Tutkimuksia ja

selvityksiä tällaisista kunnallisista tilaaja-tuottajamalleista on tehty useita. Niissä

55

kunnallisessa toiminnassa on päädytty erottamaan tilaajat tuottajista ja valtuutetut

palveluorganisaatioista ja muodostettu tilaaja-tuottajamallin mukaisia ratkaisuja pal-

velujen tuottamiseen. (esim. Möttönen 2014; Junnila ym. 2012; Saarelainen & Virta-

nen 2010; Kallio ym. 2006.) Tällöin tilaaja-tuottajamallin keskeisin tavoite on palvelu-

jen tuottaminen asiakaslähtöisesti kuntalaisia kuunnellen, tehokkaasti ja laaduk-

kaasti (Suonsivu 2008, 339). Tilaaja-tuottajamallin voi pelkistetysti määritellä palve-

lujen järjestämistavaksi. Tällöin toimintojen välinen yhteydenpito järjestetään ky-

syntä- ja tarjontasuhteen pohjalle ja julkisen palvelutuotanto-organisaation tilaajan ja

tuottajan toiminnat ja omistus sekä määritellään että erotetaan toisistaan. Tilaaja-

tuottaja-ajattelua voidaan pitää yhtenä organisaatio- ja hallintamallina, joka pohjau-

tuu edellä esiteltyyn NPM-ajatteluun. Tilaajien tehtävänä on vastata kuntapalvelujen

tuotanto-oikeuksien kilpailutuksesta ja tuottajat pyrkivät pääsemään sopimussuh-

teeseen tilaajien kanssa. Valkaman (2004) mukaan he myös vastaavat itsenäisesti pal-

velujen tuotannosta sopimuksen solmimisen jälkeen. (ks. myös Paronen ym. 2011.)

Tilaaja-tuottajamallin ensimmäiset kokeilut terveyspalveluissa tehtiin Götebor-

gissa 1960-luvulla. Mallin käyttö laajeni Ruotsissa muutamaa vuosikymmentä myö-

hemmin, ja tällä hetkellä se kattaa suurimman osan Ruotsin julkisen perusterveyden-

huollon toiminnasta. (von Otter & Saltman 1992; Willberg & Valtonen 2007.) Sosiaali-

ja terveydenhuollon niukkuusongelmien ratkaisemiseksi Suomessa on rakennettu ja

kehitetty viime vuosikymmeninä useita erilaisia toimintamalleja (ks. mm. Meklin

2006; Salminen & Niskanen 2006; Kaarakainen ym. 2010, 31). Tilaaja-tuottajamallista

Suomessa kiinnostuttiin laajamittaisesti vasta 1990-luvulla. Mallin soveltaminen jul-

kisessa kunnallisessa palvelutarjonnassa aloitettiin teknisellä sektorilla ja erityisesti

tilahallinnossa, kiinteistöpalveluissa, vesihuollossa ja kunnallistekniikassa. Malli on

levinnyt viime vuosina kunnissa myös muille sektoreille, varsinkin sosiaali- ja ter-

veyspalveluihin. (Leponiemi ym. 2010.) Tämä kehitys näkyy myös ARTTU- arvioin-

titutkimushankkeen sosiaali- ja terveyspalvelut moduulin tutkimuksissa. Neljästä-

kymmenestä tutkimuskunnasta vuoden 2011 alussa 16 kuntaa kuului osaksi sosiaali-

ja terveydenhuollon yhteistoiminta-aluetta. Yhtä lukuun ottamatta kaikissa kuudes-

satoista tapauksessa yhteistoiminta-alueella sovellettiin tilaaja-tuottajamallia

(ARTTU-arviointitutkimusohjelma 2008–2012). (ks. myös Paronen ym. 2011.)

Kokonaisuudessaan tilaaja-tuottajamallin voima on sen luomassa mahdollisuu-

dessa saattaa tuottamisesta aiheutuvat kulut selkeästi näkyviin ja irrottaa niistä vi-

ranomaistoimintojen, kuten valvonnan tai lausuntojen antamisen aiheuttamat me-

not. Tällöin palvelun tuottamisen kustannukset saadaan selvästi näkyville. Kunnan

56

toiminnan kannalta kustannusten näkyvyys helpottaisi arvioimaan palvelutuotan-

non tehokkuutta eli sitä, voidaanko tehokkuutta parantaa tai voitaisiinko palvelut

tilata edullisemmin ulkopuolisilta tuottajilta eli kannattaako tuottaa itse vai ulkoistaa

tai kilpailuttaa. FCG Efekon ja Kuntaliiton (2008, 34) mukaan tällaista eri vaihtoehto-

jen tarkastelua ei automaattisesti tehdä tilaaja-tuottaja-ajattelun soveltamisessa, vaan

tärkeimpänä nähdään saada tietoon palvelun tuottamisen todelliset, ”riisutut” kulut

ja mahdollistaa siten oman toiminnan tuottavuuden parantaminen. (ks. myös Paro-

nen ym, 2011; Meklin 2006.)

Tarkasteltaessa taloustieteen näkökulmasta tilaaja-tuottajamallilla toteutettuja

uudistuksia tulee tarkasteluihin sisällyttää myös erilaisten sopimusten sisältöjen

merkityksellisyyttä sekä tarkastelua ja/tai arviointia luodun uudistuksen taloudelli-

sista vaikutuksista. Tähän tarkasteluun soveltuu Hoodin (1991, 4-5) taulukkomuotoi-

nen esitys NPM-ajattelun sisällöstä (Taulukko 2.).

57

NPM-ajattelu Tarkoitus Perustelu

Julkisten organisaatioiden

johtaminen edellyttää am-

mattimaista otetta.

Johdon tehtävänä on aktiivisesti

ohjata alaisensa organisaation

toimintaa. Sitä varten heille on

annettava toimintavapautta.

Vastuu edellyttää velvolli-

suuksien selkeää määrit-

tely, eikä vallan epämää-

räistä hajauttamista.

Toiminnan arviointia varten

tulee olla tarkat kriteerit.

Toiminnan päämäärät ja tavoit-

teet määritellään sekä asetetaan

tehokasta toimintaa kuvaavat

mittarit.

Vastuullisuus edellyttää

selkeästi asetettuja pää-

määriä. Tehokas toiminta

tarvitsee tavoitteiden to-

teutumisen seurantaa.

On kiinnitettävä enemmän

huomiota suoritteisiin ja ai-

kaansaannoksiin.

Resurssien allokointi sekä palkit-

seminen on suhteutettava suoriu-

tumiseen.

Tulokset ovat tärkeämpiä

kuin menettelytavat.

Julkista hallintoa on ha-

jautettava ja organisaatiora-

kenteita madallettava.

Suositaan vaihtoehtoisia palvelu-

jen tuottamismalleja.

Tehokkuus lisääntyy.

Kilpailua on lisättävä julki-

sella sektorilla.

Hyödynnetään sopimusmenette-

lyä ja kilpailutetaan hankintoja.

Kilpailulla alennetaan kus-

tannuksia ja parannetaan

toimintaa.

Julkisella sektorilla tulee

omaksua yksityisen sektorin

johtamiskäytäntöjä.

Siirrytään tiukasti säännellystä,

byrokraattisesta ja hierarkkisesta

toiminnasta kohti joustavampia

käytäntöjä henkilöstön rekrytoi-

misessa ja palkitsemisessa.

Julkisia organisaatioita

voidaan johtaa paremmin.

Julkisia resursseja on käytet-

tävä säästäväisellä ja kurin-

alaisella tavalla.

Menoja leikataan ja ohjeistusta

resurssien käytössä lisätään.

Julkisten organisaatioiden

resurssien käyttöä voi-

daan arvioida uudelleen

sekä pyrkiä saamaan

enemmän aikaan pienem-

millä panoksilla.

Hallinnossa keskeistä on NPM-ajattelun mukaisesti se, että erimuotoisin sopimuk-

sellisin järjestelmin hallinnoidaan ja ohjataan merkittävässä määrin julkista sektoria.

Sopimuksellisuus on siten osa NPM:n tehokkuuden tavoittelua. Sopimuksellisuu-

teen puolestaan liittyy yksityisoikeudellinen sopimusoikeus ja sen tuominen julkisen

sektorin toimintaan. Tulospalkatut johtajat toimivat sopimusten toteuttajina. (Lane

2000.)

Tämän tutkimuksen alaluvussa 5.2 tarkastelen sopimusohjauksen kokonaisuutta

sekä yhteistyö- ja markkinamallin että NPM-ajattelun valossa. NPM-ajatelun määrit-

telyn ja käytön sopimusten tarkastelussa näen tärkeäksi, koska tilaaja-tuottajamal-

58

leilla rakennetuissa organisaatiomalleissa NPM kytkeytyy keskeisesti toimintamal-

leihin. Kokonaisuuden kannalta on tärkeää ymmärtää ohjausmekanismien eroja kah-

den erillisen yhteistoiminta-alueen (tässä tapauksessa peruspalvelukeskus Oivan ja

Siilisetin) välillä sekä näiden ohjausmekanismien kytkentää toinen toisiinsa, jota

NPM-ajattelu selventää. (ks. myös Paronen ym. 2011.)

2.7 SOPIMISELLA JA SOPIMUSOHJAUKSELLA MARKKINA-

TAI YHTEISTYÖMALLIIN

2.7.1 Sopiminen ja sopimusohjaus

Taloustieteessä sopimisella ja erilaisten järjestelmien ohjauksella sopimisen kautta on

keskeinen rooli. Päätavoitteeksi taloustieteessä sopimuksenteolle määritellään seu-

raava tavoite: suojautua toisten sopimusosapuolien opportunistiselta käyttäytymi-

seltä, ja tämä tavoite saavutetaan mahdollisimman täydellisillä sopimuksilla ja sopi-

muslainsäädännöllä. Täydellinen sopimus määrittää sopijaosapuolten oikeudet ja

velvollisuudet kaikissa mahdollisissa olosuhteissa, joita liiketoimen toteutumisen ai-

kana voi vallita. Todellisuudessa sopimukset eivät kuitenkaan ole koskaan täydelli-

siä. Simonin (1954) ja Williamsonin (1985, 52−58) mukaan sopimusten epäjohdonmu-

kaisuus johtuu rajoitetusta rationaalisuudesta, kun suorituksen tarkka määrittämi-

nen ja mittaaminen ovat vaikeita ja sopijaosapuolten tietämys on epäsymmetristä.

Näiden lisäksi Williamson (1985, 52−58) näkee, että sopijaosapuolet ovat alttiita op-

portunistiselle käyttäytymiselle. Pekurinen tutkimusryhmineen (1999, 2) määritteli-

vät sopimusohjauksen olevan tilaajalle keino, jolla ohjataan palvelujärjestelmien ke-

hitystä, saadaan varmistettua kohtuuhintaiset palvelut, sopeutetaan palvelujen tar-

jonta ja palvelurakenne vastaamaan kuntalaisten tarpeisiin. Lisäksi heidän mukaansa

sopimusohjauksella säädellään ja ennakoidaan terveysmenojen kehitystä sekä var-

mistetaan palvelujen laatua. Tuottajan näkökulmasta Pekurinen tutkimusryhmineen

(1999, 2) näkevät sopimusohjauksen olevan keino toiminnan jatkuvuuden varmista-

miseen kuntien toivomassa muodossa ja laajuudessa, varmistaa ja ennakoida tulojen

kehitys, mahdollistaa luopuminen kuntalaskutuksesta kuntien jälkihyvityksessä, li-

sätä kuntien luottamusta sekä varmistaa palvelujen laatua. (ks. myös Meklin 2006.)

Sihvonen (2006, 19–20) käsittelee sopimusta implisiittisenä tai eksplisiittisenä käsit-

59

teenä. Tällöin implisiittisenä käsitteenä on kirjoittamaton tai julkilausumaton sopi-

mus ja eksplisiittisenä kirjoitettu sopimus, jonka rikkomisesta voi aiheutua juridisia

seuraamuksia.

Yhtenä sopimusohjauksen tavoitteena on lisätä päätöksentekoon informaatiota,

minkä oletetaan toteutuvan johtamisen, läpinäkyvyyden ja asioiden paremman pe-

rustelun kautta. Sopimusmenettelyn voidaan nähdä oleva tilaaja-tuottajamallin ydin.

Toiminnan keskeinen koordinaatiomenetelmä on tilaaja-tuottajamalleissa sopimuk-

silla ohjaaminen. Lisäksi sopimusten ja sopimusneuvotteluiden onnistuminen ovat

määrittelemässä myös sitä, miten kustannusten hallinta luodussa tilaaja-tuottajamal-

lissa toteutuu. Sopimusmenettelyllä voidaan myös estää tilaaja-tuottajamallin aito to-

teutuminen tai parhaimmillaan tukea monituottajamallia. (Stenvall & Airaksinen

2009, 86.)

Sopimusohjaus sisältää kaksi kokonaisuutta, jotka muodostuvat sopimuksilla

johtamisesta ja sopimuksen hallinnasta. Sopimusohjaus on siten koko järjestelmän

toiminnan ohjausta. Sopimusohjauksen toteuttamiseen vaikuttavat merkittävästi

konsernijohdon ja poliittisten toimijoiden toteuttama johtaminen, mikä edelleen hei-

jastuu tilaajan ja tuottajan väliseen suhteeseen sekä sopivuuden sitovuuteen ja sopi-

musohjauksen toimivuuteen. (Rannisto ym. 2011, 2, 10–12.) Erilaiset sopimukset voi-

vat olla ohjaamassa myös hallinnon ja politiikan välisiä suhteita. Tällaisia sopimuk-

sellisia ohjauksia ovat muun muassa kahteen ryhmään jaettavat suorat ja epäsuorat

ohjaukset. Erilaiset käsky- tai sääntöohjaukset ovat näistä suoria ohjauksia ja epäsuo-

ria muun muassa informaatio-, organisointi-, määräraha- ja rekrytointiohjaus. Epä-

suorilla ohjauksilla taas vaikutetaan viranhaltijoiden ja poliittisten päätöksentekijöi-

den välisiin suhteisiin. (Leskinen 2001, 52–54.) Transaktiosopimuksia, joissa sovitaan

liiketoiminnallisesta yhteistyöstä (ostaminen ja myyminen) sekä agenttisopimuksia,

jotka käsittelevät päämies-agenttisuhteen mukaisia toimia (esim. työsopimukset)

ovat yksityisoikeudellisia sopimuksia. (Paronen ym. 2011; Lane 2000, 307–308.)

Erilaisten sovellusten perustana suomalaiselle sosiaali- ja terveyspalvelujen alan

tilaaja-tuottajamallille ovat kolme jo aikaisemmin mainittua keskeistä periaatetta: so-

pimusohjaus, jolla ohjataan tilaajan ja tuottajan välistä toimintaa, tilaamisen ja tuo-

tannon erotettaminen toisistaan sekä tilaajan ja tuottajien välille on luotava markki-

nat tai markkinoita muistuttavat olosuhteet. Järjestämisvastuussa olevan yksikön (ti-

laaja) vastuulla on palvelun tarjoaminen kuntalaisille kunnan poliittista tahtoa vas-

taavalla tavalla. Se suorittaa siis tilauksen, seuraa, valvoo ja arvioi sen toteutumista.

Tuottaja voi mallin sovelluksesta riippuen olla kunnan sisäinen tuotantoyksikkö, toi-

nen julkisyhteisö, yksityinen yritys tai järjestö. (Kuopila 2007; Meklin 2006; Paloposki

60

2004.) Tilaaja-tuottajamallin määrittää se, että halutaanko kunnassa korostaa kilpai-

luttamista, tuottavuutta vai omistajaohjausta, eikä voida osoittaa olemassa olevan

yhtä tai oikeaa tilaaja-tuottajamallia. (Paronen ym. 2011; FCG Efeko & Kuntaliitto

2008, 33; Hansson 1992, 5.)

Stenvall ja Airaksinen (2009) ovat jäsentäneet tilaaja-tuottajamallia kuuden erilai-

sen näkökulman kautta: toimija-, sopimuksellisen, kustannus-, osaamis-, markki-

nanäkökulman sekä professionaalisuuden kautta. Näistä tilaaja–tuottajamallia on

tarkasteltu eniten toimijanäkökulman kautta, jolloin teoreettisena pohjana on pää-

mies-agenttiteoria eli molemmat toimijat toimivat omalta kannaltaan rationaalisesti

pyrkien maksimoimaan omaa etuaan. Kustannusnäkökulmassa huomion kohde on

siinä, missä määrin mallin avulla on mahdollista saavuttaa kustannussäästöjä. Pro-

fessionaalista tarkastelutapaa ohjaa puolestaan pohdinta siitä, mitä tilaaja-tuottaja-

ajattelutapa tarkoittaa eri toimialojen kannalta. Sopimuksellisessa näkökulmassa tar-

kastellaan sopimuksellisuutta toimintatapana ja sisällöllisenä asiana. Tällöin voidaan

tarkastella muun muassa sitä, miten ja kuinka yksityiskohtaisesti sopimuksiin on kir-

jattu toiminnassa vaikuttavia tekijöitä. Huomiota voidaan kiinnittää myös sopimisen

laatimisen alkuvaiheeseen, jolloin tarkastelun kohteena on esimerkiksi miten osa-

puolten välinen vuorovaikutus toimii tai aiheuttavatko sopimuskäytännöt itsessään

lisäkustannuksia. Tarkasteltaessa sopimuksia osaamisen näkökulmasta tarkastellaan

sitä, millaista osaamista tilaaminen ja tuottaminen edellyttävät. Tilaajilta osaamista

edellytetään hankinnoissa, sopimusten tekemisessä, tarjousten arvioinnissa ja kilpai-

luttamisessa. Lisäksi tilaajan vastuulla on palvelutarpeiden tunnistaminen eli se, mil-

laisia palveluita kuntalaiset tarvitsevat. Tilaajien osaamiseen kuuluu myös palvelu-

tuotannon kokonaisuuden hallinta, mikä mahdollistaa sen, että tuotettavista palve-

luista muodostuu toisiaan tukeva kokonaisuus. Tuottajan osaaminen liittyy muun

muassa kykyyn toteuttaa palveluita laadukkaasti ja tehokkaasti sopimuksen mukai-

sesti. Tuottaja-osaaminen on myös kykyä kehittää ”myytäviä” palvelutuotteita. (Pa-

ronen ym. 2011; Stenvall & Airaksinen 2009, 85.)

Sopimusohjaukseen liittyviä suomalaisia tutkimuksia sosiaali- ja terveydenhuol-

lon kontekstissa on tehty viimeisen kymmenen vuoden aikana jonkin verran. Näistä

muun muassa Ihalainen (2007) käsittelee sopimusohjausta erikoissairaanhoidon pal-

velujen tuottamisen ohjauksessa. Idänpään-Heikkilän (2007) tutkimus koski tervey-

denhuollon sopimusohjausta, jota ei hänen tutkimustulostensa mukaan ole hyödyn-

netty riittävästi ja varsinkin sopimusohjauksen välittyminen käytännön tasolle jää

puutteelliseksi. Sihvosen (2006) tutkimuksen yhtenä keskeisenä tuloksena on, että so-

61

pimusohjauksen ansiot eivät ole niinkään tehokkuuden ja taloudellisuuden lisäänty-

misessä vaan yhteistyön, informaation, luottamuksen ja avoimuuden lisääntymi-

sessä. Tutkimusaiheeseeni läheisesti liittyy Torpan (2007) väitöstyö. Hän tarkasteli

tutkimuksessaan managerialismia suomalaisen julkisen erikoissairaanhoidon johta-

misessa ja tarkoittaa managerialismilla julkisen hallinnon uudistamista yksityissek-

torilta peräisin olevin liikkeenjohdon opein ja -käytännöin. Väitöstyön yhtenä kes-

keisenä tuloksena oli, että managerialismin ideologiset piirteet johtamisen periaat-

teina hyväksyttiin ohjaamaan julkisen erikoissairaanhoidon uudistamista. (Torppa,

2007). Lisäksi voin mainita Meklinin (2006) tutkimuksen, jossa hän määrittelee teo-

reettisia perusteita tilaaja-tuottajamallille (ks. myös Paronen ym. 2011.)

Tutkimuskohteistani yhdessä sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksessa (pe-

ruspalvelukeskus Siiliset) oli valittu keskeiseksi uudistuksen toteuttamismuodoksi

tilaaja-tuottajamalli. Tätä sosiaali- ja terveyspalvelujen tilaaja-tuottajamallia rakenta-

essaan peruspalvelukeskus Siilisettiä valmistelemaan muodostettu ohjausryhmä ja

sosiaali- ja terveyspalvelujen operatiivinen johto käyttivät yhtenä keskeisenä mallina

Päijät-Hämeen läntisen perusturvapiirin kuntien yhteistoimintana muodostama pe-

ruspalvelukeskus Oivaa, joka tuottaa sosiaali- ja terveyspalvelut Asikkalan, Hollo-

lan, Hämeenkosken, Kärkölän sekä Padasjoen kunnille. Edellä manitsemaani pohjau-

tuen valitsin peruspalvelukeskus Oivan ja Siilisetin sopimusohjauksen tilaaja-tuotta-

jamallien toimivuuden keskeiseksi tarkastelun kohteeksi, sillä ilman toimivaa sopi-

musohjausta koko tilaaja-tuottajamallin toimivuus on kyseenalainen. Toisena lähtö-

kotana sopimuksien tarkastelulle tässä tutkimuksessa on se, että sosiaali- ja terveys-

palvelujen uudistuspäätöksiä kunnissa tekevät kunnallisvaaleilla valitut poliittiset

päätöksentekijät eli kuntien valtuutetut. He toimivat usein näissä tilaaja-tuottajamal-

leilla toteutetuissa peruspalvelukeskuksissa kuten myös peruspalvelukeskus Siili-

setissä tilaajan roolissa. Sopimuksellisesta näkökulmasta (Stenvall & Airaksinen

2009) tarkasteltuna mikäli tilaaja-tuottajasopimukset eivät ole riittävän yksityiskoh-

taisesti kirjattu voi nelivuosittain vaihtuvissa valtuustoissa hävitä liian paljon hil-

jaista sopimuksiin kirjaamatonta tietoa ja tällaiset tilaaja-tuottajamallilla perustetut

peruspalvelukeskukset ovat vaarassa purkautua.

2.7.2 Markkina- vai yhteistyömalli

Taloustieteen kannalta erilaisissa uudistuksissa on aina kyse työnjaosta ja sen edel-

lyttämästä toiminnan koordinaation järjestämisestä. Koordinaatiota voidaan tehdä

kahdella tavalla, joko markkinoiden avulla tai toimijoiden välisenä suhteena. Mark-

62

kinaratkaisut ovat yleisimmät taloudessa tapahtuvat ratkaisut. Niissä luotetaan toi-

mijoiden selkeisiin rooleihin ja näiden roolien omaavien toimijoiden väliseen kilpai-

luun sekä markkinoiden desentralisoituun päätöksentekoon. Toimiessaan markkina-

voimat tuottavat itsessään kilpailulliset olosuhteet, jolloin tuloksena on ideaalita-

pauksissa korkea palvelujen laatu, ostajille edulliset hinnat sekä uusien palveluinno-

vaatioiden syntyminen. Vastaavasti hierarkkisissa ratkaisuissa ajatellaan yhteistyön,

asiantuntijuuden, erikoistumisen, sosiaali- ja terveydenhuollon skaalaetujen, luotta-

muksen, viranomaisten valvonnan ja ohjeistuksen tuottavan saman lopputuloksen

kuin markkinaratkaisut. (Valtonen ym. 2011, 31.)

Tarkka suunnittelu voi olla laajoissa ja syvällisissä organisaatiouudistuksissa vai-

keaa, koska ne ovat usein monimutkaisia ja -ulotteisia ja ne etenevät nopeasti, sykli-

sesti ja yllätyksellisesti. Uudemman tulkinnan mukaan organisaatiouudistuksen kä-

sitteellistäminen, jopa suunniteltu uudistus, voi olla enemmän tai vähemmän kaaot-

tinen ja sisältää yllättäviä muutoksia, muuttuvia tavoitteita ja ristiriitaisia prosesseja

(mm. Juuti & Virtanen 2009; Lanning ym. 1999; Meklin 2006; Cummings & Worley

1993; ks. myös Taskinen ym. 2011). Tällaisia tutkimukseni kohteena olevia sosiaali-

ja terveyspalvelujen uudelleenorganisointeja eri organisaatioita yhdistämällä voi-

daankin perustellusti kutsua laajoiksi ja syvällisiksi uudistuksiksi.

Deber kollegoineen (2008) kehittivät arviointikehikon rahoituksellinen yhteistyö-

ja markkinamalli kolmannen osapuolen tarjonnassa. Tässä arviointikehikossa tarkas-

tellaan kumppanuuden ja markkinamallin ominaisuuksia julkisen vallan tehdessä

palvelujen tuottamissopimuksia palvelujen tuottajien kanssa (Taulukko 3).

63

Yhteistyömalli Markkinamalli

Keskitytään työsuhteisiin ja tilaamisen orga-

nisointiin.

Ollaan joustavia ja tehdään kompromisseja

kehittämisen, neuvottelujen ja hallinnon

osalta.

Sopimuspuolten päätökset tehdään pääasi-

assa vakauttamaan palvelusektorin toimin-

taa.

Ollaan varovaisia kokeilemaan erilaisia lä-

hestymistapoja palvelujen tarjoamiseen.

Kilpailun sijasta edistetään erikoistumista,

jotta palveluntarjoajat pystyvät hyödyntä-

mään vahvuuksiaan.

Keskitytään tarpeeseen; toimitaan sen var-

mistamiseksi, että palvelut ovat käytettä-

vissä, vaikka ne eivät olisikaan liiketaloudel-

lisesti kannattavia.

Keskitytään kehittämään kriteerit tehokkuuden

ja vaikuttavuuden arviointiin.

Keskitytään erityisesti ohjelmien suunnitteluun

ja budjetointiin.

Sopimuspuolten päätökset perustuvat kustan-

nus- ja hintakehitykseen.

Edistetään erilaisia vaihtoehtoja palvelujen tar-

joamiseen.

Kehitetään palveluntarjoajapooleja, jotka kilpai-

levat oikeudestaan tarjota palveluja.

Siirretään päätöksenteko palveluntarjoajille; lii-

ketaloudellisesti kannattamattomien palvelujen

tarjoamisesta asiakkaille päättää palveluntuot-

taja pohjautuen erikseen määrättyihin sopimus-

ehtoihin.

Hyödynnän tässä tutkimuksessa sekä Hoodin (1991, 4-5) taulukkomuotoista esitystä

NPM-ajattelun sisällöstä (Taulukko 2) että Deberin kollegoineen (2008) kehittämää

arviointikehikkoa Rahoituksellinen yhteistyö- ja markkinamalli kolmannen osapuo-

len tarjonnassa (Taulukko 3). Molemmat mallit antavat hyvän perustan tarkastella

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten sopimusten sisällöllisiä merkityksiä.

2.8 SITOUTUMINEN JA UUDISTUKSET

Laajan ja syvällisen organisaatiouudistuksen tunnusomaiset piirteet kuten uudistus-

ten monimutkaisuus ja -ulotteisuus voivat vaikeuttaa myös niihin sitoutumista. Kui-

tenkin organisaatiouudistuksiin sitoutumista voidaan pitää onnistuneen uudistuk-

sen toteuttamisen ja juurruttamisen yhtenä oleellisena edellytyksenä. Erityisen tär-

keää on, että organisaatiouudistuksesta päättävät ja sen toteuttamista johtavat ovat

sitoutuneet muutokseen.

On otettava huomioon, että uudistuspäätöstä ja siihen sitoutumista edeltää yksi-

lön valmius toteutettavaan uudistukseen. Hanpachern kollegoineen (1998) määritteli

64

yksittäisten henkilöiden muutosvalmiutta siten, että missä määrin yksilöt ovat hen-

kisesti tai fyysisesti valmiita uudistukseen tai miten heitä on pohjustettu osallistu-

maan uuden organisaation kehittämistoimintaan. Toisaalta Armenakis kollegoineen

(2002;1993) määrittelevät yksilön valmiuden uudistukseen pohjautuvan yksilön us-

komuksiin uudistuksesta, asenteisiin uudistuksia kohtaan ja siihen, missä määrin yk-

silöt kokevat uudistusta tarvittavan. Lisäksi heidän näkemyksensä mukaan yksilön

valmiuteen uudistukseen vaikutti myös yksilön käsitys siitä, millaiseksi koettiin yk-

silön ja organisaation kyky toteuttaa menestyksekäs uudistus.

Yksilön sitoutuminen on taloustutkimuksessa yhdistetty yleensä luottamustutki-

mukseen (Morgan & Hunt 1994). Tutkimukset ovat osoittaneet että, vaikka tutkitaan

luottamusta, on sitoutumisella vahva suhde luottamukseen (mm. Morgan & Hunt

1994; Ganesan 1994; Moorman, Zaltman & Deshpande 1992). Luottamus itsessään

vähentää epäilyä siitä, että kumppani käyttäytyisi opportunisesti, tukee oletusta siitä,

että lyhyen ajan epäoikeudenmukaisuudet ratkeavat pitkällä aikavälillä ja vähentää

osapuolten välisiä transaktiokustannuksia (mm. Ganesan & Hess 1997; Ganesan

1994). Pesämaa ja Hair (2008) pitävät organisaatioiden välistä vastavuoroisuutta luot-

tamuksen ohella sitoutumisen edellytyksenä (ks. myös Ganesan & Hess 1997). Hei-

dän näkemyksenä mukaan ihmisten väliseen sitoutumiseen ei kuitenkaan vastavuo-

roisuudella ole merkitystä. Clarken (2006, 1184) näkemyksen mukaan keinoilla tai

teoilla, joilla sitoutumista voidaan vahvistaa, olisi merkitystä päätöksenteossa, koska

silloin päätöksentekoa ja siinä päätettyjä toimia voitaisiin kohdistaa paremmin. Tii-

vistäen tässä tutkimuksessa tarkastelen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspää-

tökseen sitoutumista taloustieteellisestä luottamustutkimuksesta poiketen. Näin li-

sään ymmärrystä tämänkaltaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten pysy-

vyydestä.

Jansson (2013) tarkastelee kriittisesti organisaatiouudistuksiin liittyviä itsestään

selvinä pidettyjä ennakko-oletuksia, joista yksi on se, että asianosaiset toimivat muu-

toksissa siten kuin heidän organisaatiohierarkkinen asemansa mukaisesti oletetaan

toimivan. Turpeinen (2011; ks. myös Vaara 2001) kritisoi myös organisaatioiden yh-

distämistutkimusten lähtökohtaisia oletuksia, joissa johtajat nähdään pääasiassa yh-

tenäisesti toimivana ryhmänä, joka kannattaa organisaatioiden yhdistämistä. Edellä

mainitusta huolimatta organisaation johto ei välttämättä aina toimi muutostilan-

teessa yhdenmukaisesti tai oletetulla tavalla. Eri asemissa toimivat ja erilaisen organi-

satorisen taustan omaavat johtajat tulkitsevat organisaatioiden yhdistämiskysymyk-

siä eri tavoin. (Vaara 2003; vrt. myös Sveningsson & Alvensson 2003.) Kokonaisuu-

65

dessaan organisaatiomuutoksiin sitoutumista on johtajien näkökulmasta tutkittu vä-

hän, vaikka organisaatiouudistuksen onnistumisen kannalta he ovat keskeisessä ase-

massa. Kuitenkin, kuten luvussa 3 olen osoittanut, julkisissa sosiaali- ja terveyspal-

velujen organisaatiouudistuksissa päätöksenteon jälkeinen uudistuksen toteuttami-

nen on heidän vastuullaan.

Becker (1960) oli ensimmäisiä sitoutumistutkimuksen suunnan luojia ja hänen si-

toutumisen malliaan kutsutaan Side-bet-malliksi. Cohenin (2007) jatkoi mallin kehit-

tämistä jakamalla sitoutumisen tutkimuksen ja sitoutumismallit kolmeen eri vaihee-

seen: Side-bet-malli, psykologinen sekä moniulotteinen lähestymistapa. Cohen (2007,

338) kehittämä malli on kohdennettu organisaatiossa toimivien työntekijöiden sitout-

tamiseen, jossa työntekijöiden sitoutuminen organisaatioon muodostui niin sano-

tuista piiloinvestoinneista organisaatiossa. Työntekijä menettäisi nämä piiloinves-

toinnit organisaatiosta lähtiessään ja mitä enemmän työntekijällä on näitä piiloinves-

tointeja tai mitä vähemmän parempia työmahdollisuuksia on tarjolla, sitä sitoutu-

neempi työntekijä on organisaatioon.

Cohenin (2007) mukaan toisen sitoutumisteorian muodostaa psykologisten lä-

hestymistapojen mallit, joissa sitoutuminen tapahtuu taloudellisten kannustimien si-

jaan psykologisilla tekijöillä. Cohen nimeää tunnetuimmaksi psykologisten lähesty-

mistapojen malliksi Porterin, Steersin, Mowdayn ja Boulianin (1974) organisaatio-

sitoutumista mittaavan kyselymallin (the Organizational Commitment Questionaire,

OCQ). Psykologisessa lähestymistapojen mallissa työntekijän sitoutuminen organi-

saatioon mitataan kolmen eri tavalla: miten työntekijä hyväksyy työnantajan arvot ja

tavoitteet sekä uskoo niihin, kuinka paljon työntekijä on valmis ponnisteleman orga-

nisaation etujen mukaisesti ja onko työntekijällä tahtoa pysyä organisaation jäsenenä.

Moniulotteiset sitoutumisen mallit kehitettiin tutkimuksellisesti 1980 -luvulla.

Tunnetuin moniulotteinen sitoutumisen lähestymistapa on Meyerin ja Allenin 1980-

luvun alussa kehittämä organisaatiositoutumisen malli. Mallissaan he jakavat orga-

nisaatiositoutumisen kolmeen eri näkökulmaan: affektiiviseen, laskelmoivaan ja nor-

matiiviseen sitoutumiseen (Meyer ym. 2002; Meyer & Allen 1997; Meyer & Allen

1991).

Näitäkin malleja, jotka lähtökohtaisesti on kehitetty tutkimaan työntekijöiden si-

toutumista organisaatioon, voidaan kuitenkin hyvin soveltaa Cohenin (2007) mallia

helpommin tarkasteltaessa johtajien sitoutumista organisaatioon. Affektiivisessa si-

toutumisessa työntekijä on omaksunut organisaation arvomaailman ja hänen sitou-

tumisensa on emotionaalista. Työntekijä tahtoo tehdä töitä nimenomaan kyseisessä

66

organisaatiossa, on valmis tekemään työtä organisaation eteen ja sietää myös vas-

toinkäymisiä. Sitoutuminen organisaatioon on organisaatiosidonnaista ja sitä vah-

vempaa, mitä paremmin työntekijä kokee odotuksensa ja toiveensa organisaatiossa

tulleen kuulluksi. (Meyer ym. 2002; Meyer & Allen 1997; 1991).

Laskelmoivalla sitoutumisella Meyer ja Allen tarkoittavat työntekijän rationaa-

lista sitoutumista. Työntekijä punnitsee organisaatiosta lähtemisen etuja ja haittoja ja

kun edut ovat paremmat kuin haitat hänestä on rationaalisempaa työskennellä orga-

nisaatiossa kuin lähteä siitä. Laskelmoivan sitoutumisen heikkoutena on se, että mi-

käli työntekijä ei ole emotionaalisesti sitoutunut organisaatioon, organisaatiossa il-

menevät ongelmat saattavat helposti horjuttaa tätä sitoutumista (Meyer ym. 2002;

Meyer & Allen 1997; 1991.)

Organisaation tavoitteiden ja strategian omaksuneen työntekijän sitoutumista

Meyer ja Allen (2002) kutsuivat normatiiviseksi sitoutumiseksi. Työntekijä kokee ole-

vansa velvollinen työskentelemään organisaatiossa. Työntekijä tahtoo noudattaa yh-

teisiä sopimuksia ja odottaa myös organisaation johdolta samaa. Mikäli jokin tekijä

rikkoo yhteiset sopimukset, työntekijän sitoutuminen murenee. Tällöin työntekijän

mukaan yhteisten sopimusten noudattamiselle ei ole enää syytä. (Meyer ym. 2002;

Meyer & Allen 1997; 1991.)

Herscovitch ja Meyer (2002) jatkoivat Allenin ja Meyerin kehittämän mallin ke-

hittämistä. Heidän mallissaan tarkastellaan siotutumista moniulotteisella sitoutumi-

sen lähestymistavalla eli sitä, millä eri tavoilla sitoutuminen tapahtuu. Mallissa tar-

kasteltiin myös eri tasoja, joita voidaan muutoksissa käyttää työntekijöiden käyttäy-

tymisen tukena. Meyer kollegoineen (2007) laajensivat edelleen Herscovitchin ja

Meyerin (2002) kehittelemää moniulotteisen sitoutumisen mallia, jolla voidaan tutki-

muksellisesti tarkastella sitoutumista organisaatioiden muutoksiin. Tutkimukses-

saan Meyer kollegoineen (2007) käyttivät sekä pitkittäis- että poikkileikkaustutki-

musta. Pitkittäisessä tutkimuksessa tutkittiin kanadalaisen sähköyhtiöiden johta-

vassa ja ei johtavassa asemassa olevien henkilöiden sitoutumista ja käyttäytymistä

sähköyhtiön strategisissa muutoksissa, joka koski sääntelyn purkamista. Poikkileik-

kaustutkimuksessa tutkittiin suuren intialaisen järjestön johtotehtävissä olevan hen-

kilöstön sitoutumista rakennemuutokseen. Lisäksi tutkimuksessa saatiin tietoa eri

kulttuurien eroista sitoutumisessa organisaatiomuutoksiin ja kehitettiin testattavia

hypoteeseja tutkittaessa sitoutumista organisaatiomuutoksiin. Tutkimuksen tulokset

tukivat Herscovitchin ja Meyerin (2002) tuloksia, jotka antavat näyttöä mallin yleis-

tettävyydestä. Tulokset osoittivat vahvaa näyttöä siitä, että strategiat (esimerkiksi ra-

kentaa luottamusta ja viestintää) vievät aikaa, jota ei yleensä muutosolosuhteissa ole

67

riittävästi. Lisäksi Meyer kollegoineen (2007) totesivat, että johtajien tulee olla oikeu-

denmukaisia, ettei työntekijä koe, että johtajilla on uhkaileva asenne. Oikeudenmu-

kaisuutta odotettiin etenkin tilanteissa, joissa organisaation muutokset koskivat lo-

mautuksia tai leikkauksia ja joissa työntekijöille voi tulla tunne, että heidän työpaik-

kansa ovat vaarassa. (Meyer ym. 2007.)

Kansallisia tutkimuksia, joissa on tutkittu sitoutumista tilaaja-tuottajamallien

mukaisiin organisaatiouudistuksiin, on tehty jonkin verran. Airaksinen kollegoineen

(2011) tutkivat peruspalvelukuntayhtymä Kallion toimintamallia. Tutkimuksessaan

he totesivat, että alkuvaiheessa sitoutuminen peruspalvelukuntayhtymä Kallioon

vaihteli organisaation eri tasoilla. Peruspalvelukuntayhtymän kuntien luottamus-

henkilöt olivat sitoutuneempia uuteen organisaatioon kuin siinä toimiva henkilöstö.

Etenkin terveyspalvelujen puolella osa keskeisten professioiden edustajista todettiin

sitoutuneen organisaatioon heikosti. He kokivat jääneensä sivuun terveyspalvelujen

tulevaisuudesta ja kehittämisestä päätettäessä, mikä vaikutti kielteisesti niin henki-

löstön ja johdon välisiin suhteisiin kuin toimimiseen asiakasrajapinnassa. Henkilös-

tön sitoutumista vaikeutti myös se, että henkilöstö ei kokenut hyötyneensä organi-

saatiouudistuksesta. (Airaksinen ym. 2011.) Kallio kollegoineen (2006) tutkivat Jyväs-

kylän, Tampereen ja Turun vastaavan kaltaista tilaaja-tuottajamallia, jossa kyseessä

olevat kaupungit toimivat sekä peruspalvelujen tilaajina että tuottajina. Tutkimus

osoitti, että eri poliittisilla ryhmillä oli erityyppisiä kantoja suhtauduttaessa tilaaja-

tuottajamalliin. Henkilöstö ja johtajat olivat yksimielisiä siitä, että valtuuston päätök-

siin tulee sitoutua. (Kallio ym. 2006.) Lillrank ja Haukkapää-Haara (2006) vertailivat

Uuden-Seelannin ja Alankomaiden kokemuksia erilaisten terveydenhuollon tilaaja-

tuottajamallien käyttöönotosta. Heidän tutkimuksensa keskeisenä tuloksena oli, että

erilaisten tilaaja-tuottajamallien käyttöönotto terveydenhuollossa on mahdollista,

mutta näiden mallien toimiminen edellyttää pitkäjänteistä kehittämistyötä sekä eri

toimijoiden sitoutumista siihen.

Kuten edellä on esitetty, sitoutumisella sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuk-

siin on niiden toteuttamisen ja pysyvyyden kannalta merkitystä. Optimaalisessa ti-

lanteessa, kuten Meyer kollegoineen (2007) osoittavat, organisaatiolla on parhaim-

mat edellytykset toimia, kun sitoutuminen on sekä affektiivista, normatiivista että

laskelmoivaa. Tässä tutkimuksessa tarkastelun lähtökohtana on sosiaali- ja terveys-

palvelujen uudistusten päätöksenteon rationaalisuus, joten valitsin tutkimukseeni

Meyerin ja kollegoiden (2007) moniulotteisista sitoutumisen lähtökohdista normatii-

visen ja laskelmoivan sitoutumisen.

68

3 Hyvinvointi, yhteiskunta ja

sosiaali- ja terveyspalvelujen

organisointi

3.1 HYVINVOINTI JA YHTEISKUNTA

Tarkasteltaessa Suomen yhteiskuntaa hyvinvoinnin jakautumisen näkökulmasta

vuoteen 1937 saakka, jolloin saatiin ensimmäinen kansaneläkelaki, Suomessa oli vain

sosiaali-, vanhuus- ja työkyvyttömyysvakuutukset. Kansaneläke uudistettiin vuonna

1956, minkä merkittävin uudistus oli tuloharkintaisen tukiosan lisäksi kaikille suo-

malaisille maksettava tasasuuruinen perusosa. Tämän uudistuksen myötä suomalai-

sen eläkejärjestelmän piiriin pääsivät myös ne henkilöt, joilla ei ollut palkkatuloa

(mm. iäkkäät kaupungeissa asuvat kotiäidit ja maaseudun naiset). Samana vuonna

kansaneläkeuudistuksen myötä uudistettiin myös köyhäinhoitolakia huoltoapu-

laiksi, joka mahdollisti ehkäisevän huollon antamisen myös vähävaraiselle eikä vain

varattomalle. Valtion ja kuntien välinen yhteistyö terveydenhuollossa alkoi vuonna

1943, jolloin tehtiin keskussairaalalaki. Lain myötä valtio ja kunnat tekivät yhteis-

työtä yleisen sairaanhoidon hyväksi ja rakennettiin keskussairaalat. (Niemelä ym.

2007.) Vuonna 1956 tehdyn sairaalalain myötä perustettiin Suomeen 21 kuntainliittoa

(sairaanhoitopiiriä), jotka ovat jatkaneet toimintaansa voimassa olevan hallituksen

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen järjestämiseen saakka (Sosiaali- ja terveysmi-

nisteriö 2014; Niemelä ym. 2007).

Seuraavina vuosikymmeninä rakennettiin nykymuotoista suomalaista hyvin-

vointia ja yhteiskuntaa. Merkittävimpiä edistysaskelia sosiaali- ja terveyspalvelujen

osalta olivat kansanterveyden edistämiseksi tehty kansanterveyslaki vuonna 1972,

lasten päivähoidon uudistus vuonna 1973, vuonna 1990 päivähoitoa laajennettiin ja

kaikki alle kolme vuotiaat saivat kunnallisen päivähoitopaikan ja vuonna 1996 tämä

koski kaikkia alle kouluikäisiä. Voidaankin nähdä, että huoltoapulain uudistaminen,

69

kansanterveyslaki ja lasten päivähoitolaki loivat perustan sekä suomalaisen hyvin-

vointivaltion rakentumiselle että julkispalveluvaltion laajentumiselle. (Niemelä ym.

2007.)

Merkantilismin ja teollistumisen ja etenkin Englannin ja Saksan esimerkkien näh-

dään olevan merkityksellinen nykymuotoisen sosiaalihuollon syntymiselle. Ennen

sosiaalihuoltoa hädänalaisten ihmisten ”huollosta” vastasivat sukulaiset ja kyläyh-

teisöt. Vastaava perinne on nähtävissä verrattaessa eri maiden ja kulttuurien sosiaa-

lihuoltoa ja sen järjestämistä. Yhtenä sosiaalisen hyvinvoinnin edistämisen ja tasa-

arvoistamisen askelmerkkinä voidaan pitää seuraavia tapahtumia: köyhäinhoito

1800-luvulla, sosiaalivakuutus 1920-luvulla ja nykyisen tyyppinen pohjoismainen

hyvinvointivaltio 1900-luvun loppupuolelta alkaen. (Satka 2007, 15‒16; Toikko 2005,

37.)

Taloustieteen näkemyksen mukaan aiemmat moraaliset käsitykset hyvästä elä-

mästä syrjäytyivät 1700‒luvulla oman edun tavoittelemisen myötä. Smith (1723–

1790) oli kiinnostunut varallisuuden lisääntymisen syistä ja julkaisi vuonna 1776

Kansakuntien varallisuus -teoksen. Smith tuki vapaita markkinoita, taloudellista li-

beralismia, työnjakoa sekä toimivia hintajärjestelmiä. Smithin ”Näkymättömän kä-

den”- teorian mukaan pitdmmällä aikavälillä omaa etuaan tavoittelevat yksilöt hyö-

dyttävät kaikkia, sillä he tarjoavat muille vastapalveluksena rahaa toteutetusta työstä

tai tavarasta. (Hoffrén 2011b; 2011a.) Tätä Smithin ”Näkymättömän käden” -teoriaa

taloustieteessä yleisemmin kutsutaan yhdeksi utilitarismin varhaisimmaksi kehitty-

mismuodoksi, jonka varhaismuodon kehittäjiksi kuuluvat myös muun muassa

Hume (1711–1776), Bentham (1748–1832) ja Mill (1806–1873). Utilitarismi itsessään

on moraalikäsitys, jonka tavoitteena on tarjota tutkimuksille yksi yksittäinen kriteeri

(hyvinvoinnin maksimoinnin periaate). Tämän utilitaristisen periaatteen avulla voi-

daan arvioida ja säädellä erilaisia moraalin kohteita (mm. instituutioita, yhteiskun-

nan resurssien jakoa tai käytäntöjä). (Mäkinen 2004.)

Taloustieteen utilitaristisen näkemyksen mukaan talouden tehtävänä on ihmis-

ten hyvinvoinnin lisääminen. Tämä tapahtuu maksimoimalla ihmisten mahdolli-

suuksia hankkia hyödykkeitä. Periaate ei ole muuttunut Smithin 1700 -luvulla muo-

dostamasta teoriasta vaan edelleenkin ihmisten käyttäytymistä ohjaa pyrkimys mah-

dollisimman suureen omien tarpeidensa tyydytykseen. Taloustieteen lähtökohtana

ovat siis rajattomat yksilöiden tarpeet, mutta keinot tarpeiden tyydyttämiseksi ovat

rajalliset. Rajalliset keinot tarpeiden tyydyttämiseksi luovat kysynnän ja tarjonnan

markkinat, joissa muodostuvat erilaisille yksilöiden tarpeille markkinahinnat. Viime-

70

kädessä siis markkinahinnat muodostavat sen, mitä ja kuinka paljon hyödykkeitä yh-

teiskunnassa tuotetaan ja miten voimavarat allokoituvat yhteiskunnassa. Talouskas-

vua ja talouden toimintaa pitää yllä yhteiskunnassa yksilöiden pyrkimykset nostaa

tulojaan ja kulutustaan markkinoilla. Yleiseen taloustieteen logiikkaan hyvinvoinnin

jakautumisesta poikkeaman luovat ulkoisvaikutukset (talouden tuottamat negatiivi-

set vaikutukset), joita markkinat eivät huomioi. Tällaisia ulkoisvaikutuksia ovat

muun muassa jätteiden syntyminen ja saastuminen. (Hoffrén 2011b.)

Hoffren (2012) nostaa yhdeksi ihmisten hyvinvointia lisääväksi tekijäksi markki-

nahintaisten hyödykkeiden rinnalle ilmaishyödykkeet, joita ovat muun muassa luon-

non ja ympäristön tarjoamat hyödykkeet. Näitä ei hänen mukaansa taloustieteelli-

sissä analyyseissä kyetä vielä hyödyntämään. On kuitenkin huomioitavaa, että yh-

teiskunnan kokonaishyvinvointi heikkenee jälkiteollisen yhteiskunnan myötä, kun

ulkoisvaikutusten määrä kasvaa nopeammin kuin varsinaisten hyödykkeiden arvo.

Tällöin hyvinvointi ei enää lisäänny BKT:n avulla mitatulla talouskasvulla ja talou-

den tehokkuus heikkenee sekä muodostuu hyvinvointitappioita. (Hoffrén 2012.) Kun

ideaali hyvinvointiyhteiskuntaa tarkastellaan edellä esitetyistä näkökulmista, voi-

daan nähdä, että yhteiskunnassa ilmenee kaksi taloustieteellistä toisistaan poikkea-

vaa edellytystä: tehokkuus ja oikeudenmukaisuus (trade-off -ristiriita). Tämä on ai-

heuttanut taloustieteilijöille arvovalinnan eli luovutaanko osasta rationaalisuutta,

jotta talouden jakauma olisi oikeudenmukaisempi.

Taloustieteellisiä hyvinvointiyhteiskuntamalleja on tehty eri lähtökohdista. Tan-

ninen (2008) on esittänyt kaksi taloustieteen yleistä jakoperustetta hyvinvointivalti-

oiden tyypittelyksi. Näistä laajempi käsittää sekä talous- että sosiaalipolitiikan, jossa

on etusijalla taloudellisen eriarvoisuuden vähentäminen ja erilaisten yksilöä kohtaa-

vien sosiaalisten riskien ehkäisy. Suppeampi hyvinvointivaltioajattelu pitää sisällään

julkisen sektorin tiettyjä toimintoja kuten sosiaaliturvajärjestelmiä ja/tai yhteiskun-

nallisten hyödykkeiden tarjontaa. Esping-Andersenin (1990) näkemys hyvinvoin-

tiyhteiskuntamalleista on laajempi ja hän luokitteli hyvinvointivaltiot kolmeen klus-

teriin. Liberaaliset hyvinvointivaltiot ovat markkinapainotteisempia ja individualis-

tisimpia. Konservatiiviset hyvinvointivaltiot pohjautuvat sosiaalipoliittiseen ammat-

tikuntaan tai sosiaaliturvajärjestelmään. Kolmas klusteri muodostuu sosiaalidemo-

kraattisista hyvinvointivaltioista, joissa korostuvat solidaarisuus ja runsaat kansa-

laisten etuisuudet. Nämä edellä esitetyt eri taloustieteen tutkijoiden käyttämät hy-

vinvointivaltioiden tyypittelyt ovat yleisimmin taloustutkimuksessa käytettyjä hy-

vinvointivaltioiden tyypittelymalleja. On kuitenkin huomioitava, että mikään näistä

71

ei ole puhtaasti yhdessäkään hyvinvointiyhteiskunnassa käytössä vaan kaikissa hy-

vinvointivaltioissa on nähtävissä useamman hyvinvointivaltiotyypittelyn piirteitä.

(Tanninen 2008.)

Tarkasteltaessa suomalaista hyvinvointia ja yhteiskuntaa taloustieteen näkökul-

masta Esping-Andersenin hyvinvointiyhteiskuntamallilla voidaan nähdä, että Suomi

kuuluu tässä tyypittelyssä pääosaltaan sosiaalidemokraattiseen hyvinvointiyhteis-

kuntaan. Kahdessa viimeisimmässä hallitusohjelmassa (Vanhanen toinen ja Katai-

nen) painotukset ovat tuoneet kuitenkin Suomen hyvinvointiyhteiskuntamalliin

enemmän liberaalisen hyvinvointivaltion piirteitä. Molemmissa näissä hallitusohjel-

missa on yhä enenevässä määrin alettu korostamaan yksilön vastuuta hyvinvoinnis-

taan ja julkisten palvelujen tuottamisessa on korostettu kilpailullisten markkinoiden

toimivuutta. (Hallitusohjelma 2011/2007.)

3.2 SUOMI JA JULKINEN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTO

Suomen väestön perusoikeuksiin kuuluvasta sosiaali- ja terveydenhuollosta ja sen

järjestämisestä vastaavat kunnat. Sosiaali- ja terveydenhuolto on kunnan järjestämis-

vastuista suurin kokonaisuus ja se kuuluu suomalaiseen hyvinvointipalvelujärjestel-

mään. Kunnat voivat tuottaa palvelut joko itse tai hankkia ne järjestöiltä tai yksityi-

siltä palveluntuottajilta. (Kunnat.net 2013.)

Nykyinen terveys-käsite pitää sisällään laajasti koko ihmisen hyvinvoinnin eli

sen katsotaan sisältävän sekä fyysisen, psyykkisen että sosiaalisen hyvinvoinnin

(Duodecim 2013; THL 2013; Suhonen 2012). Terveydenhuolto puolestaan on pääasi-

assa luvanvaraista ja lakisääteistä toimintaa. Eri maissa sitä organisoidaan eri tavoin.

Yhteiskunnalla on merkittävä rooli terveydenhuollon organisoinnissa Suomessa ku-

ten muissakin hyvinvointivaltioissa. Suomessa terveydenhuolto on eri lakien ja ase-

tusten määräämää ja sääntelemää ja näistä tärkein on terveydenhuoltolaki (§

1326/10). Suomen terveydenhuoltolaissa määrätään, että kunnat terveydenhuollon

toimijoina julkisella sektorilla vastaavat perusterveydenhuollon yksiköiden, terveys-

keskusten sekä sairaanhoitopiirien toiminnasta, jotka tarjoavat muun muassa erikois-

sairaanhoidon palveluja. Yliopistollisen sairaalan on järjestettävä erityistason sai-

raanhoito. Lisäksi terveydenhuoltolaki edellyttää, että kunnan tai kuntayhtymän jär-

jestäessään terveydenhuoltopalvelut on oltava sellaisessa yhteistyössä sosiaalihuol-

72

lon ja lasten päivähoidon kanssa, jota tehtävien asianmukainen hoitaminen sekä po-

tilaan hoidon ja sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve edellyttävät. (Terveydenhuolto-

laki 1326/10.)

Yksityisestä terveydenhuollosta on omat lait ja säännökset, joista § 152/1990 mää-

rittää, että yksityisen sektorin terveydenhuollon palvelujen tuottajalla tulee olla sosi-

aali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran lupa terveyspalvelujen tuotta-

miseen. On todettava, että vapaiden markkinoiden toimintaedellytyksiä sosiaali- ja

terveyspalvelujen tuottamisessa ja tarjonnassa rajoittavat myös ammatin laillistami-

seen liittyvät rajoitukset, nimikesuojaus sekä toiminnan kontrolli. Lisäksi Valvira val-

voo yhdessä lääninhallitusten kanssa yksityisiä terveydenhuollon palveluntarjoajia.

(Laki yksityisestä terveydenhuollosta 1990.)

Suomen lainsäädännössä sosiaalihuollolla tarkoitetaan kunnille säädettyjen toi-

mintojen kokonaisuutta, johon kuuluvat koko väestön yleiset sosiaalipalvelut, eräi-

den väestöryhmien erityispalvelut sekä sosiaalihuollon toimeentuloturva. Sosiaali-

huolto on osa sosiaaliturvajärjestelmää. Sosiaaliturvajärjestelmä muodostuu sekä so-

siaalihuollosta (sosiaalipalvelut ja osa toimeentuloturvaa) että toimeentuloturvasta

(työttömyys-, palkka ja eläketurva). (Sosiaali- ja terveysministeriö 2013.)

Vastaavasti kuten yksityisissä terveyspalveluissa on yksityisistä sosiaalipalve-

luista omat lait ja säädökset ja yksityisten sosiaalipalvelujen tuottaminen on yhtälailla

luvan varaista kuin terveyspalvelujenkin. Laki yksityisistä sosiaalipalveluista §

922/2011 määrittää, että yksityisen sosiaalipalvelujen tuottajan tulee tehdä sopimus

palvelujen tuottamisesta kunnan kanssa tai kunnan on tehtävä hallintopäätös palve-

lujen tuottamisesta. Lisäksi sosiaalipalvelujen tuottaja vastaa siitä, että asiakkaalle

järjestettävä palvelukokonaisuus täyttää sille asetetut vaatimukset. Yksityisten sosi-

aalipalvelujen valvonta on aluehallintovirastolla. (Laki yksityisistä sosiaalipalve-

luista 2011.)

Tarkasteltaessa julkista sosiaali- ja terveydenhuoltoa kokonaisuutena on todet-

tava, että Suomessa näiden molempien toiminta on hyvin lainsäädännöllisesti ohjat-

tua. Tässä tutkimuksessa ei ole tarkoituksenmukaista tarkastella koko lainsäädäntöä

ja sen mukanaan tuomia sosiaali- ja terveydenhuollon erityispiirteitä varsinkin, kun

uuden osin valmistelussa olevan lakiuudistuksen myötä raja sosiaali- ja terveyspal-

velujen välillä on murtumassa. Tulevaisuudessa tarvitaan sekä käsitemaailman että

luokitusten uudelleen määrittämistä, kun sosiaali- ja terveydenhuoltoon tulee enem-

män yhteisiä käsitteitä, palveluja ja toimintaympäristöjä, jotka eivät ole joko sosiaali-

palvelua tai terveyspalvelua. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014.)

73

Edelliset kaksi alalukua 3.1 ja 3.2 osoittavat, että julkinen sosiaali- ja terveyden-

huolto on Suomessa, kuten kaikissa läntisissä maissa, hyvin lainsäädännöllisesti oh-

jattua. Suomessa kunnat vastaavat sekä julkisen sosiaali- että terveydenhuollon to-

teuttamisesta että sen pääasiallisesta rahoittamisesta valtion määrittämien lakien ja

asetusten säädösten mukaisesti. Kunnilla on itsehallinnon mukaisesti ollut mahdol-

lisuus järjestää ja organisoida sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen näiden edellä

mainittuja lakeja ja asetuksia noudattaen parhaaksi katsomallaan tavalla. Taulukossa

4 havainnollistan miten monimuotoisia julkisen sosiaali- ja terveyspalvelujen organi-

sointitapoja vuonna 2011 Suomessa oli.

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistapa kunnissa

2011

Kuntien lukumäärä

Kunnan järjestämät sosiaali- ja terveyspalvelut 98

Kuntayhtymän järjestämät sosiaali- ja terveyspalvelut 15

Kuntayhtymän järjestämät sosiaali- ja terveyspalvelut pois

lukien päivähoito

56

Kuntayhtymän järjestämä terveydenhuolto, yksittäisiä sosi-

aalipalveluja

47

Kuntayhtymän järjestämä terveydenhuolto 24

Isäntäkuntaperiaatteella järjestetyt sosiaali- ja terveyspalve-

lut

28

Isäntäkuntaperiaatteella järjestetyt sosiaali- ja terveyspalve-

lut pois lukien päivähoito

24

Isäntäkuntaperiaatteella järjestetyt terveyspalvelut, yksittäi-

siä sosiaalipalveluja

22

Vain terveyspalvelut järjestetty isäntäkuntaperiaatteella 6

Yhteensä 320

Julkisten sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiorakenteiden ja kuntien palvelura-

kenteeseen liittyvä tutkimusperinne on laajaa. Tutkimuksen kohteena ovat olleet esi-

merkiksi erityyppisten organisaatiorakenteiden muutosprosessit (mm. Airaksinen

ym. 2011; Tepponen 2009; Nyholm 2008; Stenvall & Virtanen 2007; Kinnunen & Lind-

ström 2005; Päätalo 2005; Taskinen 2005). Kuntarakenteiden muutoksien arviointia

on tehnyt muun muassa Niiranen kollegoinenn (2013), Kaarakainen kollegoineen

(2010) ja Airaksinen kollegoineen (2007). Kansainvälisiä vastaavia sosiaali- ja tervey-

denhuollon organisointiin liittyviä tutkimuksia ovat tehneet esimerkiksi Mur-Vee-

man kollegoineen (2008), Van Raak kollegoineen (2003) ja Delnoij kollegoineen

(2002).

74

3.3 PÄÄTÖKSENTEON PROSESSI JULKISESSA TOIMINNASSA

Päätöksentekoa tapahtuu kaikessa toiminnassa ja kaikilla eri tasoilla katsotaanpa sit-

ten yksilöä, erilaisia kumppanuuksia, organisaatioita tai valtioita. Päätöksenteko voi-

daan nähdä jokaisen päätöksentekijän yhtenä keskeisimpänä tehtävänä kaikissa or-

ganisaatiossa, kaikilla organisaation tasoilla. Tehokkaimmillaan ja parhaimmillaan

se vaikuttaa myös organisaation muiden tasojen valintoihin. (Harrison 1996, 43−53.)

Jotta valittu päämäärä saavutetaan, on etsittävä toiminnan suuntia. Mitä selvempiä

päämäärät ovat ja mitä paremmin eri vaihtoehdot tunnetaan, sitä helpompaa päätök-

sien tekeminen on. (Choo 1996, 329−340.) Yhteistä kaikelle päätöksenteolle on, että

päätöksentekoa edellyttää aina tilanne, jossa päätöksentekoa vaaditaan. Tilanteen

syntyminen ei ole aina ennustettavissa, vaan se saattaa aiheutua nopeasti, ulkoisten

tekijöiden vaikutuksesta. Parhaimmillaan päätöksentekotilanteet ovat hyvin valmis-

teltuja ja ennaltasovittuja. Päätöksenteon prosessia voidaankin kuvantaa hyvin eri

tavalla riippuen siitä, että millaisen lähtökohdan tarkastelulle asettaa. Päätöksente-

koa on tutkittu paljon ja erilaisia prosessikuvauksia on paljon esimerkiksi strateginen

päätöksenteon prosessi (mm. Kamensky 2004, 35–36; Brännback 1996, 2; Mintzberg

ym. 1976, 246), tietoperusteinen päätöksenteon prosessi (mm. Awad & Ghaziri 2004,

249; Davenport & Prusak 1998, 101) ja liiketoimintaprosessi (mm. Laamanen 2005,

154; Morris & Brandon 1994, 56; Hannus 1994, 41).

Tässä luvussa rajaan ja perustelen valitsemani näkökulmat päätöksenteon pro-

sessissa. Ensinnäkin valitsin kunnallisen päätöksenteon prosessin, koska tutkimuk-

seni kohteena ovat kunnallisten sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten päätöksen-

teko. Tutkimuksessani tarkastelen yksilön rationaalista päätöksentekoa, mutta kun-

nallinen päätöksenteko ja sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukset ovat kollektiivi-

sia päätöksiä (mm. Tuomikorpi 2005; Jreisat 1997, 133−134). Tämän kollektiivisuuden

vuoksi määrittelen myös kollektiivisen päätöksenteon kunnallisessa toiminnassa. Ta-

loustieteen mukaan rationaalinen päätöksenteko voidaan kuitenkin selittää aina yk-

silön preferensseillä ja se on siten aina yksilön päätös (Arrow 1973b, 115).

Kuntalain (§ 1.2) mukaan kunnan päätösvalta on yläkäsite, jolla tarkoitetaan asi-

oita, jotka lain mukaan kuuluvat tai edellytetään kunnan hoidettaviksi tai joista kunta

voi tehdä päätöksiä. Valtiolla on oikeus lainsäädännöllä osallistua kunnallisten pe-

ruspalvelujen järjestämiseen koskevaan päätöksentekoon. Siten kunnallinen päätök-

senteko Suomessa on lainsäädännöllisesti säänneltyä, johon myös sosiaali- ja terveys-

palvelujen päätöksenteko kuuluu. (Kunnat. net, 2013.) Suomessa käytännössä kunnat

75

järjestävät kuntalaisille peruspalvelut. Kuntalaki määrittelee eri tasot, joilla kunnissa

päätöksenteko toteutetaan ja näitä ovat kunnanvaltuusto, kunnanhallitus ja lauta-

kunnat. Ylin päätösvalta kuuluu valtuustolle, joka vastaa kunnan toiminnasta ja ta-

loudesta (kuntalaki § 1 ja § 13), kunnanvaltuustoihin jäsenet ja varajäsenet valitaan

joka neljäs vuosi kunnan asukasmäärän mukaisesti (kuntalaki § 9 ja § 10). Valtuuston

valitsema kunnanhallitus toimii kunnan operatiivisena johtona ja vastaa hallinnosta,

taloudenhoidosta, valtuuston päätösten valmistelusta, täytäntöönpanosta ja lailli-

suuden valvonnasta. Lisäksi kunnanhallituksen tehtävänä on muun muassa valvoa

kunnan etua. (Kunnat. net 2013.) Julkisten palvelujen tuottamista kunnissa johtavat

valtuustojen valitsemat lautakunnat. Lautakuntien määrät, toiminnan laajuus ja ni-

mikkeet vaihtelevat kunnasta toiseen. Yleisimmin kunnissa toimivat sivistys-, sosi-

aali- ja terveys- ja kaavoituslautakunnat. (Suomi.fi 2013.)

Sosiaali- ja terveyspalvelujen päätöksenteko voidaan kuvata esimerkiksi seuraa-

van kuvion 3 avulla (Kunnat.net 2013).

Suomessa julkisen hallinnon päätöksenteon perusteet on kirjattu muun muassa pe-

rustuslain pykälässä 21 (Kunnat.net 2013). Kuvion 3 mukaan asian vireille tulon jäl-

vireille-tulo

valmis-telu

päätök-senteko

tiedoksi-anto

täytän-töön-pano

76

keen ennen päätöksentekoa asia tulee valmistella, jolloin selvitetään tarvittavat tosi-

asiat päätöksentekoa varten. Viranomaiselta edellytetään, että hän huolehtii ja hank-

kii tiedot ja selvitykset, jotka ovat tarpeellisia käsiteltävän asian ratkaisemiseksi. Li-

säksi asianosaiselle on varattava tilaisuus lausua mielipiteensä asiasta ja mahdolli-

suus antaa selvitys asian ratkaisuun vaikuttavista tekijöistä. Tehdyt päätökset on aina

perusteltava, jolloin on ilmoitettava ne seikat ja selvitykset, jotka ovat vaikuttaneet

ratkaisuun sekä mainittava sovelletut säännökset. Kunnallishallinnossa katsotaan,

että kuntalainen on saanut päätöksenteosta tiedon, kun pöytäkirja on asetettu ylei-

sesti nähtäväksi. Nähtävänä pitäminen on tarpeellista, kun halutaan, että päätös saa-

daan lainvoimaiseksi. Päätöksen oikeus- ja tosiasialliset vaikutukset toteutetaan pää-

töksen täytäntöönpanolla. Valtuuston päätöksistä kunnanhallitus tekee erillisen täy-

täntöönpanopäätöksen, mutta alempien toimielinten kuten esimerkiksi sosiaali- ja

terveyslautakuntien täytäntöönpanosta ei yleensä päätetä erikseen. (Kunnat. net

2013.) Tässä tutkimuksessa tarkastelen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen

päätöksentekoa päätöksenteon prosessikuvaukseen (Kuvio 3.) poikkiviivalla merkit-

semääni kohtaa sekä osittain sen jälkeistä eli oikealle puolelle sijoittuvaa ajanjaksoa.

Useat tutkijat (mm. Niiranen ym. 2013; Jalonen 2007; Willberg & Valtonen 2007)

ovat tarkastelleet julkisen hallinnon päätöksenteon erityispiirteitä. Tutkimukset ovat

käsitelleet erityispiirteitä, jotka omalta osaltaan synnyttävät erityiskysymyksiä, kun

kunnallisia päätöksentekijöitä tarkastellaan rationaalisina toimijoina. Julkisessa hal-

linnossa organisaatioiden päätöksentekoon liittyviä erityispiirteitä ovat monimuotoi-

sesti määritellyt tavoitteet tai niiden yleispätevyys, päämäärien monisuuntaisuus

sekä hankaluus erotella arvot tosiasioista. Lisäksi, koska päätökset ovat kompromis-

seja, valituilla vaihtoehdoilla ei ole mahdollista saavuttaa täydellisesti päätöksenteon

kohteelle asetettuja tavoitteita. (Simon 1982, 48−50.) Davenport ja Prusak (1998) piti-

vät arvojen ja henkilökohtaisten tavoitteiden kuuluvan keskeisesti osaksi ihmisen toi-

mintaa. Heidän mukaansa subjektiiviset näkemykset vaikuttavat siihen, miten ihmi-

set näkevät ja kokevat asioita ja siten vaikuttavat myös heidän toimintaansa organi-

saatiossa. Jalonen (2008b, 102) puolestaan näkee monitavoitteellisuuden muodostu-

van erilaisista näkökulmista ja näkemyksistä, joita on päätöksentekijöillä julkisessa

hallinnossa. Hänen mukaansa ei siten ole olemassa oikeita tai vääriä ratkaisuja, vaan

näkemyseroja asioista. Jalonen (2008a) katsookin, että kunnallisessa päätöksenteossa

on aina mukana poliittinen ulottuvuus eli formaalin (tosiasiallisen) tiedon lisäksi on

kunnallisilla päätöksentekijöillä käytössään informaalia (subjektiivista) tietoa. Infor-

maalia tietoa luottamushenkilöt käyttävät tai tuovat esille saadakseen heidän omat

tai poliittisen ryhmän arvot tai mielipiteet otetuksi huomioon päätöksenteossa.

77

McGrath kollegoineen (2000) osoittivat, että ymmärtääksemme ryhmäpäätöksen-

tekoa, on tärkeää tietää toteutettavan prosessin säännöt. Ryhmän toiminta perustuu

käsitykseen ryhmän toiminnan vaatimuksista. Ryhmän jäsenet luovat argumentit,

joita sitten yhdessä arvioidaan ja painotetaan sekä vertaillaan muiden vaatimuksiin

ja mielipiteisiin. Lopuksi eri muodostumista saadaan yhteinen päätös, joka perustuu

yhteisymmärrykseen, johon on kuitenkin vaikuttanut jäsenten näkemykset toisistaan

. Watkins kollegoineen (2013) otti mallia McGrathista ja kollegoista (2000) ja osoitti

lisäksi, että ryhmäpäätöksenteossa on useita kokouksia, joissa omat kannat siirretään

muille päätöksentekijöille. Se, miten omien näkemysten siirto etenee, riippuu vaiku-

tusvallasta ja kunkin päättäjän roolista ryhmän sisällä. Mikäli yksimielisyyteen ei

päästä, tarvitaan vaihtoehtoisia päätösstrategioita. Vastaavasti Gallhofer kollegoi-

neen (1994) tarkasteli ulkopolitiikan päätöksentekoa ministeriöiden kesken Alanko-

maiden ministerineuvostossa. Heidän tuloksensa osoittivat, että ulkopoliittiset ryh-

mät tekevät päätöksiä standardien mukaisesti ja että ministerit toteuttivat lähinnä

kyseisten asiantuntijoiden päätöksiä. Mikäli ministerit olivat eri mieltä asiantuntijoi-

den kanssa, he tarkistivat useita eri vaihtoehtoja ja pyrkivät sopimaan vaihtoehdon,

joka oli usein kompromissin tulos. McGrath kollegoineen (2000), Watkins kollegoi-

neen (2013), kuten myös Gallhofer kollegoineen (1994) huomauttavat, että päästäk-

seen ryhmän sisäiseen yhteiseen päätökseen päätöksentekijöiden on käytävä ryhmis-

sään läpi päätöksentekoa ja sen tulkintaa ja muodostettava yhteinen visio.

Kuten aiemmin luvussa 2.1 totean, taloustiede ei varsinaisesti käsittele julkista

päätöksentekoa erillisenä päätöksenteon muotona tai prosessina vaan näkee päätök-

senteon prosessit rationaalisena. Kyseessä on taloustieteen näkemyksen mukaan aina

yksilön käyttäytyminen tai valinta toimipa yksilö julkisella tai yksityisellä sektorilla

ja tähän valintaan vaikuttaa yksilön preferenssit. Pääsääntöisesti, kuten luvussa 2.1

huomioin, päätöksenteon prosesseja ei ole tarkasteltu taloustieteessä julkisten pää-

töksenteon prosessien sisällä vaan ne ovat ennemminkin keskittyneet tarkastelemaan

yksilön valintaa valittaessa edustajia toteuttamaan julkisia päätöksiä. Tällaisia tilan-

teita ovat esimerkiksi eduskuntavaalit tai kunnallisvaalit.

Ominaista päätöksenteon prosesseille taloustieteen mukaan on se, että ne tapah-

tuvat täydellisen informaation vallitsemilla markkinoilla, jolloin myös prosessien

omistusoikeudet ovat täydellisesti määritelty. Tällaisissa päätöksenteon prosesseissa

hyödykkeiden ominaisuudet ovat kaikkien tiedossa, kaikilla markkinoiden toimi-

joilla ovat samat tiedot käytettävissä ja tieto päätösten seurauksista on kaikilla pää-

töksentekijöillä.

78

Tällaiset koko kunnallista toimintaa koskevat sosiaali- ja terveyspalvelujen uu-

distuspäätökset tehdään Suomessa kunnissa kunnanvaltuustojen päätöksinä. On

kuitenkin otettava huomioon se, että uudistuspäätöksen lisäksi sosiaali- ja terveys-

palvelujen toiminnassa tehdään ennen varsinaista uudistuspäätöstä paljon päätök-

sen valmisteluun liittyviä päätöksiä sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen johdon, hen-

kilöstön että luottamushenkilöstön tasolla. Näitä ennakoivia päätöksiä on muun mu-

assa päätökset, joita toteuttavat organisaatiouudistusta valmistelevat työryhmät tai

ohjausryhmä tai sosiaali- ja terveyspalvelujen eri työyksiköt valmistelevat omaa toi-

mintaansa mahdollinen tuleva uusi organisaatio huomioiden.

Tiivistäen sosiaali- ja terveyspalvelujen päätöksenteon prosessi on moniulottei-

nen ja sisältää useita eri vaiheita. Tässä tukimuksessa tarkastelun kohteena oleva so-

siaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen valinta ajoittuu kuviossa 3 poikkiviivalla

merkitsemääni kohtaan sekä sen oikealle puolelle ajoittuviin tapahtumiin päätöksen-

teon prosessissa. Tässä tutkimuksessa en siten arvioi sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistusta edeltäviä tapahtumia eli sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen vireil-

letuloa tai valmistelua. Lisäksi, koska varsinaista kunnan valtuuston tekemää uudis-

tuspäätöstä edeltää koko joukko moninaisia sosiaali- ja terveyspalvelujen johdon,

henkilöstön ja luottamushenkilöstön tekemiä organisaatiouudistukseen tähtääviä

päätöksiä, sisällytän tässä tutkimuksessa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspää-

töksentekijöiksi kunnallisten luottamushenkilöiden lisäksi myös sosiaali- ja terveys-

palvelujen johtajat ja henkilöstön.

79

4 Tutkimusaineistot ja analyy-

simenetelmät

4.1 TUTKIMUSAINEISTOJEN JA MENETELMIEN VALINTAKRI-

TEERIT

Tutkimukseni on tapaustutkimus kahden kunnan ja yhden kaupungin yhteisesti to-

teuttamasta sekä yhden kaupungin sisäisesti toteuttamasta sosiaali- ja terveyspalve-

lujen uudistuksesta. Hirsjärvi kollegoineen (2013) ja aiemmin Anttila (1996) ovat

määritelleet tapaustutkimukselle olevan tyypillistä, että valitaan tutkimuskohteeksi

yksittäinen tapaus, tapahtuma, tilanne tai joukko tapauksia. Näiden tarkastelussa

kiinnostuksen kohteena ovat usein prosessit. Näitä yksittäisiä tapauksia tutkitaan

mahdollisuuksien mukaan niiden luonnollisissa ympäristöissä ja kuvaillaan yksityis-

kohtaisesti tutkittava ilmiö. Ilmiön tarkasteluun valituilla menetelmillä ei ole välttä-

mättä tarkoituksena selittää ilmiöiden välisiä yhteyksiä, testata hypoteeseja, tehdä

ennusteita vaan tavoitteena on tutkimuskohteen ominaispiirteiden systemaattinen,

tarkka ja totuudenmukainen kuvailu ja tarkastelu. (Hirsjärvi ym. 2013, 125−126; Ant-

tila 1996, 250.) Edellä esitettyä mukaillen tarkastelen sosiaali- ja terveyspalvelujen uu-

distuspäätöksiä prosesseina, joita tutkin ja kuvaan niiden luonnollisissa ympäris-

töissä. Tässä utkimuksessa tapaustutkimuksen luonteen mukaisesti en aseta tutki-

mukselleni tutkimushypoteeseja vaan muodostin tutkimuskysymykset mukaillen

valitsemani teorian oletuksia yksilön rationaalisesta valinnasta.

Yhdistän tutkimuksessani määrällisen ja laadullisen tutkimusotteen. Tutkimuk-

seni sijoittuu pääosin terveystaloustieteeseen mutta myös osittain hallintotieteelli-

seen tutkimusperinteeseen. Taloustieteen tutkimuksen perustan tälle tutkimukselle

tuo Elsterin (2010/1983a) rationaalisen valinnan malli, jota on käytetty tutkimusta oh-

jaavana kehyksenä. Tutkimuksessani liikun talous- ja hallintotieteen rajapinnalla,

jota on vaikea ottaa haltuun vain joko taloustieteen tai hallintotieteen käsitteistöllä.

Hallintotieteen tutkimuksesta olen hakenut ymmärrystä sille miten taloustieteen kä-

sitteet ja määritelmät käsitteistetään ja ymmärretään hallinnollisissa organisaatioissa.

80

Lisäksi hallintotieteen tutkimuksesta sovellan tutkimuksellista otetta sellaisiin ole-

tuksiin, joita taloustieteen tutkimuksessa pidetään oletettuina tai annettuina kuten

esimerkiksi sitoutuminen tehtyihin päätöksiin. Tässä tutkimuksessa hallinto- ja ta-

loustiede toimivat siten toisiaan täydentävinä tieteenaloina. Tutkimusaineistot muo-

dostuvat neljästä aineistosta, jotka on pääasiassa kerätty Terveyttä ja hyvinvointia

edistävät hyvät käytännöt (TERHYKÄT)7 -hankkeen osahankkeen Muutoksen johta-

minen ja henkilöstön voimavarat (MUJO) aikana. Toimin tutkijana asianomaisessa

hankkeessa ja vastasin aineiston keruusta. Tutkimusaineistojen ja -menetelmien va-

lintaa ohjasi tutkimuskysymykseni, jotka pohjautuvat Elsterin rationaalisen valinnan

malliin.

Selventääkseni tutkimusaineistojeni ja niiden analysointimenetelmien valinnan

ja sitä, miten erilaisia aineistoja hyödyntäen tarkastelen yksilön päätöksentekoon liit-

tyvän rationaalisuusoletuksen, avaan seuraavaksi tämän tutkimuksen tutkimusai-

neistojen analysoinin pohjaksi rakentamaani rationaalisuusoletusta (Kuvio 4).

Sosiaali- ja terveyspalvelujen

reformi

Tieto/Informaatio

Organisaation

tavoitteet

Päätöksentekijän

omat tavoitteet

Virallinen

tiedonlähde

Epävirallinen

tiedonlähde

Sosiaali- ja

terveyspalvelujen

laatu

Kustannussäästö

Väestön hyvinvointi

Työvoiman riittävyys

.

7 Terveyttä ja hyvinvointia edistävät hyvät käytännöt sosiaali- ja terveysalalla hankekokonaisuus (TERHY-

KÄT -hanke) toteutettiin vuosina 2009 - 2012. Hanke muodostui kolmesta osahankkeesta: MUJO -osahanke, TEDI-osahanke ja TUURA-IVO-osahanke. MUJO-osahanke oli Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjoh-

tamisen laitoksen ja kaksi viimeksi mainittua osahanketta oli Työterveyslaitoksen toimijoiden toteuttamia

(Helsinki, Turku).

81

Kuviossa 4 rationaalisen valinnan mallin toiminta on muodostettu optimaalisuuseh-

doilla, jotka on osoitettu nuolilla. Päätöksentekijällä voi olla omia tavoitteita, jotka

heijastavat päätöksentekijän nykytilaa eli päätöksentekijä voi muodostaa omiin ta-

voitteisiinsa pohjautuen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöksen. Hän voi

myös jakaa oman tietonsa muiden päätöksentekijöiden käytettäväksi eli lisätä tie-

toa/informaatiota. Kuten poikkiviiva päätöksentekijän omista tavoitteista organisaa-

tion tavoitteisiin kuviossa 4 osoittaa, ei päätöksentekijä voi kuitenkaan määritellä so-

siaali- ja terveyspalvelujen organisaatiouudistukselle asetettavia tavoitteita. Oletuk-

seni on, että päätöksentekijän rationaalinen toiminta perustuu hyvin perusteltuihin

sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatiouudistukselle asetettuihin tavoitteisiin. Ku-

ten Elsterin (2010/1983a) oletus myös tutkimukseni oletus on, ettei rationaalisen pää-

töksentekijän omilla tavoitteilla ole vaikutusta tai ne eivät ole lähtökohtana sosiaali-

ja terveyspalvelujen uudistukselle asetetuille tavoitteille.

Tällaisille laajoille sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatiouudistuksille luo-

daan yleensä kollektiiviset tavoitteet, jotka asetetaan yhdessä hyväksytyiksi tavoit-

teiksi eli tässä tapauksessa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistustavoitteiksi. Nämä

tavoitteet voivat nousta esille sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusta valmistelevien

työryhmien esityksenä tai eri poliittisilla ryhmillä voi olla tahto asettaa yhdessä po-

liittisia ryhmätavoitteita sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukselle. Lisäksi henkilöt,

jotka voivat osallistua sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen suunnitteluun saat-

tavat vaikuttaa tavoitteisiin, mutta hekään eivät voi vapaasti valita niitä. Tutkimuk-

seni lähtökohtana on, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukselle virallisesti

määritellyt tavoitteet ovat itsessään optimaalisia, jos tavoitteet ovat tai muodostuvat

päätöksentekijälle rationaalisiksi. Tämän mallin mukaisesti (Kuvio 4) olen asettanut

tutkimukseni lähtökohdaksi, että päätöksentekijät arvioivat rationaalista uudistus-

päätöstä omasta näkökulmastaan. Rationaalinen päätös ei välttämättä ole yhteneväi-

nen organisaatiotasolla ja organisaatioiden sisällä olevien yksilöiden välillä. Organi-

saatiouudistuksen voi riitauttaa yksilökin organisatorisella asemallaan tai päätöksen-

tekijä kattavilla perusteluilla.

Kuten kuvio 4 osoittaa, päätöksentekijän tiedot saattavat myös vaikuttaa sosiaali-

ja terveyspalvelujen uudistukselle määriteltyjen tavoitteiden saavutettavuuteen.

Päätöksentekijän päätös on rationaalinen, jos sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuk-

sen päätöksentekijän tiedot heijastavat oikeaa nykytilaa eli ovat päätöksentekijälle

totta. Tämän tiedon avulla, jolla päätöksentekijät lisäävät ymmärrystään sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistukselle määriteltyjen tavoitteiden saavutettavuudesta, he

muodostavat itselleen rationaalisen päätöksen. Jos yksittäisten päätöksentekijöiden

82

tavoitteet organisaatiouudistuksen todellisuudesta ei ole yhdensuuntaisia organisaa-

tion asettamien tavoitteiden kanssa, voidaan olettaa, että organisaatiouudistuksesta

ei tule pysyvää. Lisäksi tiedon analysoinnissa hyödynnän myös Zimmermannin

(2000) näkemyksiä objektiivisesta ja subjektiivisesta tiedosta eli tarkastelen päätök-

sentekijöiden organisaatiouudistuksessa käyttämiä tiedonlähteitä sekä virallisina

että epävirallisina tiedonlähteinä.

Ongelmat rationaalisessa valinnassa nähdään niin sanottuna kylmänä (´cold´),

mikä on tiedon käsittelyyn liittyvä ongelma. Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus-

ten päätöksentekijöillä ei tällöin esimerkiksi välttämättä ole riittävää tietoa valtion

asettamista tavoitteista sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiselle tai erilaisten so-

siaali- ja terveyspalvelujen mallien vertailutietoja. Tästä tiedon asymmetriasta joh-

tuen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukset saattavat muodostua virheellisiksi

(Salanién 1997, 5‒8). Toisaalta ongelmat rationaalisessa valinnassa saattavat olla

myös kuumia ('hot'), kun esimerkiksi tunteet vaikuttavat päätöksentekoon (Elster

2010/1989). Ideologiset tai puoluepoliittiset kysymykset voivat aiheuttaa tällaisia on-

gelmia paikallisessa päätöksenteossa.

Tapaustutkimuksen luonteen omaisesti olen valinnut tutkimuskohteeksi kaksi

yksittäistä tapausta, joissa kiinnostukseni kohteena ovat näiden kahden sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistuksen päätöksenteon prosessit. Käytän useita tutkimusai-

neistoja, joiden keräämisessä on käytetty eri menetelmiä. Tutkimukseni aineistojen-

keruumenetelmän käytön perustelen erikseen kunkin tutkimusaineiston yhteydessä.

Olen pyrkinyt tutkimusaineistojani ja niiden analysointimenetelmiä valitessani poh-

timaan tarkkaan sitä, että valituksi tulevat mahdollisimman tarkoituksenmukaiset

tutkimusmenetelmät ja tarkastelemaan valinnassani menetelmien luotettavuutta, ta-

loudellisuutta, tarkkuutta ja tehokkuutta (Cohen ym. 2007).

4.2 TUTKIMUSAINEISTOJEN KERUU JA ANALYSOINTIMENE-

TELMÄT

Taloustutkimus ja terveystaloustieteellinenkin tutkimus on valtaosaltaan määrällistä

tutkimusta, mutta laadullista tutkimusta terveystaloustieteessä on tehty jonkin ver-

ran. Viime aikoina muun muassa McKie kollegoineen (2008) ja Coast (1999) ovat tut-

kimuksissaan vedonneet, että laadullista tutkimusta tulisi tehdä nykyistä enemmän

myös taloustieteessä. Coastin (1999) näkemyksen mukaan laadullisen tutkimuksen

83

vahvuus terveystaloustieteelle olisi siinä, että se parantaa kykyä vastata eri tutkimus-

alueiden kysymyksiin ja muodostaa enemmän keskustelua terveystaloustieteen tee-

mojen monimutkaisesta luonteesta. McKie kollegoineen (2008) puolestaan näkevät,

että tekemällä enemmän sekä laadullista että määrällistä tutkimusta terveystalous-

tieteessä voidaan parantaa poliittisen päätöksenteon oikeutusta sekä mittausten ja

arvojen menetelmällistä selvyyttä.

Holistisen ihmiskäsityksen mukaan metodit, jotka tutkimukseen valitaan, eivät

saa rajata ihmistä objektiksi (Rauhala 2009). Crotty (1998, 6-7) tarkoitti metodeilla tek-

niikoita, joita käytetään sekä tutkimusaineiston hankinnassa että analysoinnissa.

Useiden metodien ja niiden tuottamien aineistojen yhdistäminen samassa tutkimuk-

sessa on monimenetelmällistä (mixed methods) tutkimusta. Näkemykseni mukaan

käyttämällä monimenetelmällisiä ratkaisuja aineistojenkeruussa ja -analysoinnissa

ajattelun merkitys korostuu tutkimuskohteen ja siihen liitettyjen ennakko-oletusten

tarkastelussa. Laineen ja kollegoiden (2008, 23‒26) mukaisesti tapaustutkimuksessa

voidaan yhdistää erilaisia aineistoja tai käyttää useita metodeja täydentämään toisi-

aan. Tämä tutkimus on tapaustutkimus, jossa tutkin kahden sosiaali- ja terveyspal-

velujen uudistuksen toteumaa. Yhdistän laadullisia ja määrällisiä aineistoja tutki-

mustuloksissa (Luku 5.1) pyrkien lisäämään ymmärrystä sosiaali- ja terveyspalvelu-

jen päätöksenteon rationaalisuudesta ilmiönä.

Rauhalan (2009) mukaan monimuuttujamenetelmien käyttö on aikaa vievää ja

resursseja vaativaa, mutta sen avulla on mahdollista laajentaa ja syventää tietoa, joka

tutkimuskohteesta saadaan. Vaarana monimuuttujamenetelmien käytössä hänen

mukaansa on se, että näin tuotettu tieto voi aiheuttaa käsitteiden sekaannuksia, tie-

don teoria voi hävitä tai tuloksina hyväksytään tuloksellisia ristiriitoja. (Rauhala

2009, 205.) Toisaalta monimuuttujamenetelmien ansiona on se, että sen avulla voi-

daan osoittaa, etteivät tutkimustulokset ole sattumanvaraisia, sillä samat tulokset on

mahdollista todentaa usealla eri menetelmällä. Tyypillisin tapa käyttää monimuut-

tujatutkimusotetta, jota myös tässä tutkimuksessa käytetän, on käyttää määrällisiä

aineistoja, joista etsitään yleisiä makrotason tunnuspiirteitä ja tarkentaa tutkimusta

laadullisella aineistolla. (Pitkäniemi 2009, 334–337.)

Tutkimuskysymyksiini haen vastauksia dokumentti-, kysely- ja teemahaastatte-

luaineistojen avulla. Aineistojen laatua ja määrää käytän toinen toistaan täydentä-

vänä tiedon tulkinnan ja ymmärtämisen yhteydessä (Creswell & Plano Clark 2007).

Monimuuttujameneltemien käyttämisessä pyrin olemaan varovainen, etten tulkitse

ilmiöitä eri tavalla kuin mitä erilaiset tutkimusaineistot ilmentävät. Tämän varmis-

84

taakseni käytän tulososiossa (Luku 5.) tulosten tulkinnassa sosiaali- ja terveyspalve-

lujen uudistuksiin osallistuneiden sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajien ja luotta-

mushenkilöiden haastateluista suoria lainauksia, jotta lukija voi itse todentaa miten

kyseessä oleva tulkinta on muodostettu. Kuvatessani ja tulkitessani haastatteluai-

neistoja ja kyselytutkimusten avokysymyksiä alkuperäiset ilmaisut on eroteltu teks-

tiin sisennyksllä.

Käyttämällä monimenetelmällisiä ratkaisuja sain tutkimuskokonaisuudet mie-

lekkäiksi kokonaisuuksiksi ja samalla estettyä tutkimustulosten pirstaleisuutta.

Tämä tutkimus on sekä näiden tutkimusaineistojen yhdistämisen myötä myös trian-

guloivaa tutkimusta (esim. Creswell 2003; Denzin 1978/1970; Baum 1995). Lisäksi

käytän tutkimuksessani kaikissa tutkimusosioissa aineiston käsittelyssä sekä mene-

telmä- että tutkijatriangulaatiota. Näiltä valitsemiani triangulaatioita olivat: aineis-

toina dokumentti-, kysely-, haastatteluaineistot, menetelminä kvantitatiivisiä ja kva-

litatiivisia menetelmiä ja sekä kvalitatiivisessa että kvantitatiivisessa tutkimus-

osioissa tutkijatriangulaatio. Tavoitelen tutkimuksessani sekä taloustieteen tutki-

mukseen uudenlaista tutkimusotetta että tutkimustulosten osalta mahdollisimman

hyvää luotettavuutta.

4.3 KYSELYAINEISTOT, KATOANALYYSI, TILASTOAINEIS-

TOT JA NIIDEN ANALYSOINTI

4.3.1 Kyselyaineistot

Tutkimukseni keskeisenä lähtökohtana oli kaksi sosiaali- ja terveyspalvelujen uudis-

tusta Pohjois-Savossa vuosina 2009 ja 2010. Näiden uudistusten johtamista ja henki-

löstön voimavaroja tutkittiin Itä-Suomen yliopiston Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai-

toksella Muutoksen johtaminen ja henkilöstön voimavarat (MUJO) -osahankkeessa.

Hankkeessa yhtenä keskeisenä aineistonkeruumuotona käytettiin Siiliset peruspal-

velukeskuksen (Maaninka, Nilsiä ja Siilinjärvi) ja Varkauden kaupungin koko sosi-

aali- ja terveydenhuollon vakinaiselle henkilökunnalle kohdistettuja sähköisiä kyse-

85

lyjä. Sähköiset kyselyt toteutettiin marras-joulukuussa 2009 (Siiliset peruspalvelukes-

kuksen N=8308 ja Varkauden kaupungin N=4089), jolloin Varkauden kaupungin so-

siaali- ja terveyspalvelujen yhdistämisestä oli kulunut yksi vuosi10 ja Siiliset perus-

palvelukeskus oli aloittamassa toimintansa 1.1.2010 (Liitteessä 2 on kyselypyyntö pe-

ruspalvelukeskus Siilisetin henkilöstölle ja liitteessä 3 on kyselylomake.) Kyselytut-

kimus päätettiin toteuttaa sähköisenä, koska kaikissa tutkimuskohteissa oli käytössä

organisaation lähiverkko eli intranet.

Tutkimukseni aihe ja kohderyhmien valinta selkeytyi tutkiessani muutoksen joh-

tamista ja henkilöstön voimavaroja (MUJO) -osahankkeessa. Siiliset peruspalvelukes-

kuksen ja Varkauden kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstökyselyai-

neistoa täydensin sekä Siiliset peruspalvelukeskuksen että Varkauden kaupungin

poliittisten päätöksentekijöiden (kunnanvaltuutetut) sähköisillä kyselyillä N=132

(Liite 5), jotka toteutin tammi-helmikuussa 2010. Niille poliittisille päättäjille, joilla ei

ollut käytössä sähköpostia, lähetin postikyselyn. Lisäksi tämän tutkimuksen kolman-

nessa tulososiossa tutkimusaineistona tutkittaessa johtajien sitoutumista organisaa-

tiouudistukseen käytin sekä Siiliset peruspalvelukeskuksen koko henkilökunnalle

kohdistettua sähköistä kyselyaineistoa että jälkeen asetelmalla kerättyä kyselyaineis-

toa loka-marraskuu 2011 (N=913). Vastausprosentti vuonna 2009 kerätyissä kysely-

aineistoissa (ennen-asetelma) oli Siiliset peruspalvelukeskuksen osalta 26 % (n=216),

Varkauden kaupungin osalta 28 % (n=114) ja luottamushenkilöiden (tutkimuskun-

tien Maaningan, Nilsiän, Siilinjärven ja Varkauden valtuutetut) osalta 51 % (n=68)

sekä vuonna 2011 (jälkeen-asetelma) peruspalvelukeskus Siilisetin osalta 36 %

(n=329). (Paronen ym. 2010; Taskinen ym. 2011.) Tässä tutkimuksessa käytän jatkossa

jälkeen-asetelmasta kerätystä aineistosta määritelmää toteutusvaiheessa, koska se

kuvaa paremmin ajankohtaa, jolloin henkilöstön kyselyaineistoa kerättiin.

Kyselylomakkeen laadinnassa hyödynnettiin aikaisempien muutostutkimusten

kyselyjä muun muassa Kinnusen ja Lindströmin (2005), Taskisen (2005), Kinnusen ja

kollegoiden sekä Henkilöstövoimavarojen johtamisen innovaatiot terveydenhuol-

lossa hankkeen (HumanRe -hanke, ks. esim. Kivinen 2008) kyselyjä. Osa kysymyk-

sistä laadittiin Muutoksen johtaminen ja henkilöstön voimavarat -hanketta ja osa tätä

tutkimusta varten.

8 Peruspalvelukeskus Siilisetin henkilöstöstä ennen-vaiheessa 2009 tutkimuksen ulkopuolelle rajattiin toimis-

tosihteerit, laitoshuoltajat, laitosapulaiset ja laitosmiehet. 9Varkauden sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstöstä ennen-vaiheessa 2009 tutkimuksen ulkopuolelle ra-

jattiin toimistosihteerit, laitoshuoltajat, laitosapulaiset ja laitosmiehet. 10Varkauden sosiaali- ja terveyspalvelut yhdistettiin 1.1.2009, joten ennen -vaiheen aineistonkeruu loppuvuo-

desta 2010 ei ollut täysin aito ennen -tilanne.

86

4.3.2 Katoanalyysi

Kyselytutkimuksen vastausaktiivisuutta on tarkasteltu toimialueittain taulukossa 5.

Siiliset peruspalvelukeskus ja henkilötasolla taulukossa 6. (yhdistetty aineisto). Siili-

set peruspalvelukeskuksen tarkastelussa käytetyt toimialueet muodostin Siilisetin

perustamisvaiheen ennen–vaiheessa toteutetun kyselyn jälkeen. Lisäksi taulukkoon

5 on yhdistetty vuosilta 2009 ja 2011 Siiliset peruspalvelukeskuksen henkilöstöky-

selyyn vastanneiden taustatiedot.

Yhdistetyn aineiston taustatiedot (Taulukko 6) muodostuvat peruspalvelukes-

kus Siilisetin, Varkauden kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstökysely-

aineistoista vuodelta 2009 ja peruspalvelukeskus Siilisetin ja Varkauden kaupungin

luottamushenkilöiden kyselyaineistoista (valtuustokysely) vuodelta 2010. Varkau-

den kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta tässä tutkimuksessa käytin vain

ennen-vaiheen tarkastelua (Taulukko 6). Tulososiossa 5.3 peruspalvelukeskus Siili-

setin johtajien sitoutumista tarkastelen henkilöstökyselyjen ennen-vaiheen vuoden

2009 ja toteutusvaiheen vuosden 2011 aineistojen pohjalta.

87

Vastaajien taustatietoja

2009 (n=216) 2011 (n=329)

n % n %

Lähtöorganisaatio

Maaningan sosiaalitoimi

Nilsiän perusturva

Siilinjärven sosiaalitoimi

Siilinjärven ja Maaningan th ky

Muu työnantaja tai opiskelu

Yhteensä

6

53

108

54

216

3

24

48

25

100

40

70

92

100

21

323

12

22

29

31

6

100

Sukupuoli

Nainen

Mies

Yhteensä

202

13

215

94

6

100

301

19

320

94

6

100

Ikä vuosina

30 tai alle

31–40

41–50

51–60

61 tai yli

Yhteensä

13

35

75

55

7

185

7

19

40

30

4

100

20

60

103

106

39

328

6

18

32

32

12

100

Keski-ikä 48 vuotta 48 vuotta

Ammatillinen koulutus

Yliopistotutkinto

AMK tai entinen opistoasteen amma-

tillinen tutkinto

II asteen tutkinto/kouluasteen am-

matillinen tutkinto

Ammatillinen kurssi

Ei mitään edellä mainituista

Yhteensä

50

88

72

6

216

23

41

33

3

100

50

122

133

18

2

100

15

38

41

5

1

100

Työkokemus vuosina nykyisessä

tehtävässä

Alle 1

1–5

6–10

11–15

16–20

Yli 20

Yhteensä

28

68

33

22

19

46

216

13

31

15

10

9

21

100

21

121

56

20

20

91

329

6

37

17

6

6

28

100

Toimii johtotehtävissä

Kyllä

Ei

Yhteensä

37

178

215

17

83

100

50

275

325

15

85

100

Taulukkoon 6 on yhdistetty Muutoksen johtaminen ja henkilöstön voimavarat

(MUJO) -osahankkeen tutkimuksen Siiliset peruspalvelukeskuksen ja Varkauden

88

kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstön ennen-vaiheen henkilöstöky-

selyt. Lisäksi taulukkoon 6 on yhdistetty luottamushenkilökyselyt (Maaningan, Nil-

siän, Siilinjärven ja Varkauden kunnanvaltuustokysely) vuodelta 2010.

Taustatietoa kunnittain SIILISET (Kunnat Maaninka, Nil-

siä, Siilinjärvi ja terveydenhuol-

lon kuntayhtymä)

Varkauden kau-

punki

n % n %

Nainen 218 83 112 85

Mies 45 17 20 15

Yhteensä 263 100 132 100

24-46 vuotiaat 53 23 26 20

47-56 vuotiaat 80 35 41 32

57-66 vuotiaat 75 33 45 35

Yli 67 vuotiaat 23 10 16 13

Yhteensä 231 64 128 36

Korkeakoulututkinto 64 24 29 22

Ammattikorkeakoulututkinto 100 38 71 53

Opistotason tutkinto 86 33 28 21

Ammatillinen kurssi tai ei koulu-

tusta

14 5 6 5

Yhteensä 264 100 134 100

Työkokemusta tai luottamusvuosia

Alle yksi vuosi 29 11 6 5

1-5 vuotta 83 31 42 31

6-10 vuotta 49 19 19 14

11-15 vuotta 25 10 17 13

16-20 vuotta 22 8 14 10

yli 20 vuotta 56 21 36 27

Yhteensä 264 100 134 100

Asema

Johtaja 37 14 20 15

Työntekijä 178 68 93 70

Luottamushenkilö 48 18 20 15

Yhteensä 263 100 133 100

Vastausaktiivisuus sekä Siiliset peruspalvelukeskuksen henkilöstössä 2009 (26 %) ja

2011 (36 %) sekä Varkauden kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstössä

2009 (28 %) oli melko alhainen. Vastausaktiivisuus oli kuitenkin korkeampi Siiliset

peruspalvelukeskuksen henkilöstössä toteutusvaiheessa vuonna 2011, jolloin aktiivi-

suus nousi kymmenen prosenttiyksikköä ennen-vaiheesta. Ennen-vaiheessa aktiivi-

simmat vastaajaryhmät olivat Siiliset peruspalvelukeskuksen hallinnon (67 %) sekä

89

perhe- ja aikuispalvelujen (48 %) henkilöstöt. Varhaiskasvatuspalvelujen henkilöstön

vastausaktiivisuus oli puolestaan tuolloin alhaisin (10 %). Toteutusvaiheessa vuonna

2011 aktiivisimmin vastasivat edelleen hallinnon henkilöstö (65 %). Varhaiskasvatus-

palvelujen henkilöstön vastausaktiivisuus jäi myös seuranta-vaiheessa alhaisim-

maksi (13 %). (Paronen ym. 2010; Taskinen ym. 2012.)

Yhdistetyn kyselyaineiston taustatiedot ovat taulukossa 6. Siinä kuvataan sekä

peruspalvelukeskus Siilisetin, Varkauden kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen

henkilöstön vuoden 2009 ennen-vaiheen ja luottamushenkilöiden vuoden 2010 kyse-

lyjen vastausaktiivisuutta (n=395, vastausprosentti 29 %), kyselyihin vastanneiden

ikäjakaumaa, koulutusta, työkokemusta vuosina tai luottamushenkilönä toimimista

vuosina sekä prosentteina vastanneista ja asemaa määrinä ja prosentteina vastan-

neista. Taulukko 6. osoittaa, että vaikka vastausprosentti oli yhdistetyssä aineistossa

(peruspalvelukeskus Siilisetin ja Varkauden kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen

henkilöstö ja luottamushenkilöstö) tehdyssä kyselyssä vain 29 %, vastaukset jakau-

tuvat tasaisesti eri ikäryhmissä koulutustason ja työkokemuksen mukaan.

Ennen-vaiheen vastausaktiivisuutta Siiliset peruspalvelukeskuksessa sekä Var-

kauden kaupungin sosiaali- ja terveyspalveluissa heikensi todennäköisesti se, että

molempiin organisaatioihin kohdistui lähes samanaikaisesti useita muita henkilöstö-

kyselyitä, mikä ilmeisesti aiheutti henkilöstössä ”vastausväsymystä”. Heikkoon vas-

tausaktiivisuuteen vaikutti osaltaan myös se, ettei Siilisetissä ollut tutkimusta toteu-

tettaessa vielä käytössä yhteistä sisäistä intranet-verkkoa muualla kuin Nilsiän pe-

rusturvassa. Lisäksi Siiliset peruspalvelukeskuksessa sähköpostituslista ei tavoitta-

nut kaikkia palvelualueita joko kokonaan tai osittain, sillä esimerkiksi perhepäivä-

hoitajat jäivät sähköpostituksen ulkopuolelle. Joistakin palveluyksiköistä puuttuivat

myös tietokoneet. (Paronen ym. 2010; Taskinen ym. 2012.)

Toteutusvaiheessa peruspalvelukeskus Siilisetin 2011 kyselyn vastausaktiivi-

suutta paransi todennäköisesti tehokkaampi kyselystä tiedottaminen sekä henkilös-

tön aikaisempaa parempi saavutettavuus sisäisen intranet-verkon avulla. Toisaalta

edelleen hieman alhaiseksi jäänyttä vastausaktiivisuutta todennäköisesti selittää, ku-

ten ennen-vaiheessa, tietokoneiden vähyys ja intranetin kautta henkilöstön saavutet-

tavuuteen liittyvät ongelmat osassa työyksiköitä. Lisäksi alhaista aktiivisuutta selit-

tänee jälkeen-vaiheen kyselyn aikana henkilöstölle tullut tieto Nilsiän kaupungin

kuntaliitosneuvottelujen alkamisesta Kuopion kaupungin kanssa, mikä aiheutti epä-

varmuuden Siiliset peruspalvelukeskuksen säilymiselle. (Taskinen ym. 2012.)

90

Kaikkien kyselyaineistojen vastausaktiivisuuden nostamiseksi tehtiin ensimmäi-

sen vastauskierroksen jälkeen uusintakysely. Lisäksi luottamushenkilöiden (tutki-

muskuntien valtuutetut) kohdalla soitin henkilökohtaisesti jokaiselle vastaamatta jät-

täneelle luottamushenkilölle ja kysyin kyselyyn vastaamattomuutta. Suurin osa luot-

tamushenkilöistä, joihin sain yhteyden, vastasivat kyselyyn soittokierroksen jälkeen

ja luottamushenkilökyselyn lopullinen vastausaktiivisuus oli 51 %.

4.3.3 Tilastoaineistot

Tutkimukseni lähtökohtana ei ollut käyttää ensisijaisesti tilastoaineistoja. Analy-

soidessani kysely- ja haastatteluaineistoja yhteen keskeiseen sosiaali- ja terveyspal-

velujen uudistuksen tavoitteeseen kohdistui muita tavoitteita enemmän sekä onnis-

tumisen painetta, mutta toisaalta sen tavoitteen toteumaan ei uskottu. Todentaakseni

sen, että oliko tälle epäuskolle kustannusten säästötavoitteen toteumaan todellista

perustetta, päädyin keräämään tilastotietoa tutkimuskuntien sosiaali- ja terveyspal-

velujen nettokustannuksista. Taulukkoon 7 on koottuna tutkimuskuntien sosiaali- ja

terveyspalvelujen nettokustannukset (Nettokustannukset=käyttökustannukset-käyt-

tötuotot (= toimintatulot + vyörytyserät)) vuosilta 2006–2013. (Kunnat.net 2014.) Maa-

ningan kunnan ja Nilsiän kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelut vuonna 2013 järjesti

Kuopion kaupunki, kun Nilsiä liittyi Kuopioon ja Maaninka osti Kuopion kaupun-

gilta sosiaali- ja terveyspalvelut. Vuoden 2013 osalta taulukkoon on lisätty niiden

kuntien nettokustannuksia tulosalueittain, jotka sain Kuopion kaupungin talous- ja

strategiapalvelujen viranhaltijalta. (Kunnat. net 2014; Salmelainen 2014.)

91

Sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokustannukset €/asukas

Nro Vuosi Kunta Sosiaali-

ja terveys

yhteensä

Sosiaali-

toimi

Tervey-

den-

huolto

Perus-

ter-

vey-

den-

huolto

Eri-

kois-

sai-

raan-

hoito

Asu-

kas-

luku

1 2006 Maaninka 2660 1255 1405 499 878 3853

2 2007 Maaninka 2986 1532 1453 480 947 3884

3 2008 Maaninka 3085 1580 1505 481 994 3855

4 2009 Maaninka 3317 1706 1611 525 1050 3870

5 2010* Maaninka 3700 1971 1729 503 1187 3833

6 2011 Maaninka 3709 1899 1810 670 1094 3841

7 2012 Maaninka 3988 2097 1891 661 1191 3826

8 2013** Maaninka 3661 1821 1841 500 1341 3770

9 2006 Nilsiä 2744 987 1757 832 897 6547

10 2007 Nilsiä 2928 1051 1877 916 933 6537

11 2008 Nilsiä 3131 1200 1930 947 955 6505

12 2009 Nilsiä 3386 1525 1860 759 1073 6521

13 2010* Nilsiä 3510 1690 1820 720 1065 6540

14 2011 Nilsiä 3717 1808 1909 764 1104 6499

15 2012 Nilsiä 4241 2098 2142 857 1250 6487

16 2013** Nilsiä 3577 1547 2030 722 1308 6329

17 2006 Siilinjärvi 2072 951 1122 414 701 20609

18 2007 Siilinjärvi 2253 1060 1193 448 738 20750

19 2008 Siilinjärvi 2523 1205 1318 468 841 20769

20 2009 Siilinjärvi 2714 1291 1423 517 890 20964

21 2010* Siilinjärvi 2746 1325 1421 507 899 21010

22 2011 Siilinjärvi 2904 1388 1516 530 975 21311

23 2012 Siilinjärvi 3164 1526 1638 572 1042 21431

24 2013*** Siilinjärvi 2 919 1 079 1 840 613 1

206

21 567

25 2006 Varkaus 2607 1130 1477 490 972 23643

26 2007 Varkaus 2704 1191 1513 506 996 23405

27 2008 Varkaus 2893 1298 1595 504 1079 23182

28 2009***

*

Varkaus 3121 1419 1702 556 1133 22935

29 2010 Varkaus 3262 1448 1814 572 1229 22777

30 2011 Varkaus 3460 1527 1932 599 1320 22606

31 2012 Varkaus 3703 1669 2034 687 1336 22340

32 2013 Varkaus 3674 1 562 2 113 621 1481 22 107

92

* Palvelujen järjestäjänä peruspalvelukeskus Siiliset ** Palvelujen järjestäjänä Kuopion kau-

punki11 ja Nilsiän osalta erikoissairaanhoidon kustannukset laskettu koko Kuopion erikoissai-

raanhoidon kustannuksista suhteutettuna väestömäärään

*** Siilinjärvi tuotti itsenäisesti sosiaali- ja terveyspalvelut

**** Varkauden sosiaali- ja terveyspalvelut yhdistettiin vuonna 2009

4.3.4 Kysely- ja tilastoaineistojen analysointi

Kyselyaineiston analysointiin käytin tilastollisten aineistojen analysointiohjelmaa

(Stata IC12). Ennen varsinaista monimuuttujamallinnusta varmistin, ettei selittävien

muuttujien välillä ollut multikollineaarisuutta (vif) ja tarkistin muuttujien väliset yh-

teydet. Lisäksi tutkimuksen paneeliaineistossa käyttämäni malli läpäisi hyvin mallin

spesifikaatiotestin (reset), mikä kertoo siitä, että olin valinnut tutkimukseni malliin

olennaiset muuttujat. Varsinaisessa aineistojen analysoinnissa käytin sekä perusme-

netelmiä kuten jakaumia, suhteellisia jakaumia sekä ristiintaulukoita ja niiden yhtey-

dessä khii toiseen -testiä (χ²) sekä monimuuttujamenetelminä regressioanalyysiä ja

logistista regressioanalyysiä. Tuloksista, jotka saatiin edellä esitetyillä analysointime-

netelmillä, raportoin jatkossa tilastollisen merkitsevyyden P-arvona. P-arvo tulkitaan

yleisesti eri tieteenaloilla vakiintuneella tavalla, mikäli * p <0,05; tulos on melkein

merkitsevä, ** p <0,01; tulos on merkitsevä ja *** p <0,001; tulos on erittäin merkitsevä.

Varsinaisena analysointimentelmänä käytin kyselyaineistojen analysoinnissa lo-

gistista regressioanalyysiä. Selitettäviksi muuttujiksi valitsin sosiaali- ja terveyspal-

velujen uudistuksessa asetetut yhteiset tavoitteet: palvelun laatu ja turvaaminen,

kustannussäästöt, työvoiman riittävyys ja väestön terveys ja hyvinvointi. Selitettävät

muuttujat luokittelin kahteen ryhmään, yksilö uskoo tavoitteen toteumaan = 1 ja yk-

silö ei usko tavoitteen toteumaan = 0.

Selittäviksi muuttujiksi valitsin vastaajien aseman (johtaja, työntekijä ja luotta-

mushenkilö), kunnan (Maaninka, Nilsiä, Siilinjärvi, Varkaus ja terveydenhuollon

kuntayhtymä (kunnat Maaninka ja Siilinjärvi)), sukupuolen, iän, koulutuksen (yli-

opisto, ammattikorkeakoulu (amk), ammattikoulu, ammatillinen kurssi ja ei koulu-

tusta (näistä ammatillinen kurssi ja ei koulutusta vastanneet vastaajat yhdistin vas-

tausmäärän vähyyden vuoksi)), työ- tai luottamushenkilökokemuksen ja osallistumi-

sen suunnitteluun. Lisäksi, koska tutkimuksen tarkoituksena oli hyödyntää Elsterin

11 Vuoden 2013 nettokustannukset eivät ole Maaningan kunnan kohdalta aivan vertailukelpoisia, koska Kuo-

pion kaupunki tuotti sosiaali- ja perusterveydenhuollon terveyspalvelut Maaningan kunnalle isäntäkunta-

mallilla, jolloin läpilaskutuksessa voi olla pieniä epätarkkuuksia. Nämä läpilaskutukset eivät kuitenkaan

oleellisesti ole vaikuttaneet kyseessä olevaan nettokustannusten alenemaan. (Salmelainen 2014.)

93

rationaalisen valinnan mallia, lisäsin selittäviin muuttujiin tiedonlähteet. Tiedonläh-

teet luokittelin tiedonlähteen mukaan viralliseen tiedonlähteeseen, johtajat tai johto-

ryhmä, henkilöstö myös lähijohtajat, kokoukset tai muistiot, työryhmät ja sähköiset

tai kirjalliset ilmoitukset, ja epäviralliseen tiedonlähteeseen, ammattiliittojen edusta-

jat, henkilökuntalehdet, sanomalehdet ja huhupuheet. Nämä viralliset ja epäviralliset

tiedonlähteet luokittelin vielä vastausvaihtoehtojen mukaan, saanut paljon tietoa = 1

ja saanut vähän tai ei lainkaan tietoa = 0.

Tutkijatriangulaation teimme tässä kyselyaineistojen analysoinnissa siten, että

tutkimusaineistojen yhdistämiset ja muuttujamuunnokset tein itse, mutta paneeliai-

neiston rakensimme yhdessä tutkijakollegani kanssa. Tämän jälkeen tein kaikki en-

nen varsinaista analysointia vaadittavat sekä muuttujia että mallin sopivuutta kos-

kevat toimenpiteet. Varsinaisen analysointivaiheen teimme tutkijakollegani kanssa

ensin itsenäisesti ja lopuksi kävimme yhdessä läpi muodostamamme näkemykset

analysoinnin tuloksista ja yhdenmukaistimme luodun tuloskokonaisuuden (tarkem-

min luvussa 5.1.1).

Tilastoaineisto on kooste ja raakadata tutkimuskuntien sosiaali- ja terveyspalve-

lujen nettokustannuksista vuosilta 2006–2013, enkä sen analysoinnissa ole käyttänyt

tilastollisia menetelmiä.

4.4 TEEMAHAASTATTELUAINEISTOJEN KERUU JA ANALY-

SOINTI

4.4.1 Teemahaastatteluaineistot

Usein yhteiskuntatieteellisessä tutkimuksessa tutkimusaineistot muodostuvat haas-

tatteluaineistoista. Taloustieteessä tutkimusaineistona haastatteluaineistot eivät ole

kovin yleisesti käytettyjä. Tutkimukseni kolmanneksi tutkimusaineistojen keruume-

netelmäksi valitsin teemahaastattelun, koska tahdoin syventää ja täydentää kysely-

aineiston tuloksia. Teemahaastattelu sopii tutkimukseni tarkoitukseen, koska tutki-

muksen tarkoituksena on tuottaa tietoa rationaalisen valinnan soveltuvuudesta sosi-

aali- ja terveyspalvelujen uudistusten tekemiseen ja kerätä tietoa yksilön kokemuk-

sista sosiaali- ja terveysuudistuksen päätöksien tekemisestä. Lisäksi teemahaastatte-

lun avulla on mahdollista kerätä päättäjiltä syvällistä tietoa sosiaali- ja terveyspalve-

lujen uudistuksista sekä syventää tutkimuskysymysten määrällisiä vastauksia.

Teemahaastattelu lähtee oletuksesta, että kaikkia yksilön kokemuksia ja ajatuksia

voidaan tutkia (Hirsjärvi & Hurme 2009, 48). Teemahaastattelusta käytetään usein

94

nimitystä fokusoitu haastattelu ja se on luonteeltaan puolistrukturoitu haastattelu-

menetelmä. Puolistrukturoidussa menetelmässä aihepiirit ovat etukäteen määritelty

ja ne ovat kaikille tutkimukseen osallistuville samat ja ne eivät sisällä valmiita vas-

tausvaihtoehtoja. Kysymyksillä teemahaastatteluissa ei tarvitse olla tarkkaa muotoa

ja sanojen ja kysymysten järjestystä voidaan vaihdella. (Hirsjärvi & Hurme 2009, 45-

48.) Eriksson ja Kovalainen (2008, 82) pitävät teemahaastattelua strukturoituun haas-

tatteluun verrattuna keskustelumaisempana. Teemahaastattelua ohjaa teemahaastat-

telurunko. Teemahaastattelurungon avulla varmistetaan se, että olennaiset kysy-

mykset esitetään ja muistetaan; mitä on jo käsitelty, mitä pitää vielä käsitellä ja mitä

on vielä syvennettävä. (Koskinen ym. 2005, 108‒109.) Teemahaastattelurunko sisältää

muutaman pääkysymyksen (Koskinen ym. 2005, 108‒109) tai tukilistan (Eskola &

Suoranta 2005, 86).

Teemahaastatteluaineiston keräsin sekä peruspalvelukeskus Siilisetin että Var-

kauden sosiaali- ja terveyspalvelujen johdolta keväällä 2010 liitteen 4 mukaisin tee-

moin. Ensimmäisen teemahaastatteluaineistokokonaisuuden muodosti Muutoksen

johtaminen ja henkilöstön voimavarat (MUJO)-osahankkeessa peruspalvelukeskus

Siilisetin ja Varkauden sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajille toteutetut haastattelut.

Peruspalvelukeskus Siilisetistä haastattelin kymmenen sosiaali- ja terveyspalvelujen

johtajaa ja talousjohtajan sekä Varkauden kaupungista haastattelin neljä sosiaali- ja

terveyspalvelujen johtajaa ja talousjohtajan.

Haastatteluaineistoa päätin laajentaa keskeisten sosiaali- ja terveyspalvelujen

luottamushenkilöiden haastatteluilla, koska väitöstutkimukseni aihe selkeytyi vasta

Terveyttä- ja hyvinvointia edistävät hyvät käytännöthankkeen toteutuksen aikana ja

Suomessa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksista kunnissa päättävät luottamus-

henkilöt. Haastattelut toteutin sekä peruspalvelukeskus Siilisetin että Varkauden

keskeisten sosiaali- ja terveyspalvelujen luottamushenkilöille keväällä 2011. Haastat-

telupyyntö Varkauden kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunnan jäsenille on liit-

teenä 6 ja teemahaastattelurunko on liitteenä 7. Vastaavasti saatuani luvan peruspal-

velukeskus Siilisein perusturvajohtajalta otin puhelimitse yhteyttä tilaajalautakun-

nan jäseniin. Siilisetin luottamushenkilöiden teemahaastatteluista sovin puhelimitse

henkilökohtaisesti jokaisen haastateltavan kanssa ja samalla selitin tutkimuksen tar-

koituksen sekä haastateltavien roolin tutkimuksessa. Haastateltaville kerroin myös,

että osallistuminen tähän tutkimukseen oli vapaaehtoista ja heidän anonymiteetti on

taattu koko tutkimusprosessin ajan (Flick 2007). Haastattelupyynnön hyväksyivät

kaikki sosiaali- ja terveysjohtajat molemmista sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus-

tapauksista. Kuusi luottamushenkilöä ei osallistunut haastatteluun.

95

4.4.2 Teemahaastattelu- ja kyselyaineistojen avoimien vastausten analy-

sointi

Teemahaastattelujen ja kyselyaineistojen avoimien vastausten analysointimenetel-

mänä käytin sisällönanalyysiä. Ensin teemahaastattelut litteroitiin sanatarkasti. Lit-

teroinnissa apunani oli kaksi terveyshallintotieteen opiskelijaa, jotka tekivät opin-

toihinsa kuuluvan työharjoittelujakson MUJO-osahankkeelle. Haastattelut yhdistin

litteroinnin jälkeen teemahaastattelurungon mukaisiin kysymyksiin ja poistin henki-

lötiedot yhdistetystä aineistosta. Myöhemmin yhdistin peruspalvelukeskus Siilisetin

ja Varkauden kaupungin sosiaali- ja terveysjohtajien haastattelut yhdeksi kokonai-

suudeksi edellä mainittuihin teemahaastattelukysymysten yhteyteen. Vastaavasti

toimin luottamushenkilöiden kohdalla. Näin varmistin sen ettei myöhemmin haas-

tatteluiden perusteella voinut suoraan tunnistaa kyseessä olevaa henkilöä, toimipaik-

kaa tai kuntaa ellei hän itse puheessaan tätä ilmaissut.

Tämän jälkeen analysoin teemahaastattelut deduktiivisella sisällönanalyysillä,

joka sopii hyvin ihmisen kokemuksen kuvaamiseen (Vartola 2005, 28‒29). Ensimmäi-

sessä vaiheessa valitsin teemahaastattelurungosta (Liite 5 ja Liite 7) ne teemat, jotka

käsittelivät sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksessa käytettyjä tiedonlähteitä, ase-

tettuja tavoitteita, odotettuja vaikutuksia sekä uskoa uudistukseen. Haastatteluai-

neistojen analysointikohteeksi valitsin seuraavat teemahaastattelujen kysymykset,

joista hain vastauksia tutkimuskysymyksiini:

Mikä on ollut Siiliset-muutoksen tavoite tai tavoitteet?

Mihin kaikkiin osa-alueisiin Siiliset-muutoksen oletetaan vaikuttavan?

Mistä koitte saaneenne eniten tietoa muutosta valmisteltaessa?

Koetteko nyt, että olisitte tarvinnut enemmän tietoa muutoksen suunnit-

telu/päätöksentekovaiheessa?

Onko suunnitteilla muutoksia sosiaali- ja terveyspalveluihin tulevaisuu-

dessa?

Kuinka kauan mielestänne voidaan tällä nykyisellä sosiaali- ja terveyspalve-

lujen organisaatiolla – Siiliset – mennä, kun on taas uusittava ja mitkä voisi-

vat olla syyt seuraavalle uudistukselle?

Litteroinnin jälkeen aloitin deduktiivisen sisällönanalyysin lukemalla ensin aineiston

huolellisesti läpi. Seuraavaksi analysoinnissani muodostin taustateemat mukaillen

teemahaastattelurungon mukaisia kysymyksiä. Analyysirungon muodostin Elsterin

96

rationaalisen valinnan mallia mukaellen siten, että yhdistin ensin teemat sosiaali- ja

terveyspalvelujen johtajien ja luottamushenkilöiden uskomuksista sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen uudistukselle asetettujen tavoitteiden toteumaan, vaikutuksiin, tule-

vaisuuteen sekä uudistuksen toteutusta edeltäneeseen tiedon lähteeseen (Kuvio 4).

Tämän jälkeen etsin haastatteluaineistoista alkuperäisilmaisut, jotka ryhmittelin en-

sin teeman mukaisesti. Lopuksi muodostin taustateemat, jotka ovat sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen johtajien ja luottamushenkilöiden tavoitteet, sosiaali- ja terveyspalve-

lujen uudistuksen odotetut vaikutukset, usko toteutetun uudistuksen pysyvyyteen

sekä luottamushenkilöiden näkemykset päätöksenteonpohjana käytetyistä tiedon-

lähteistä.

Tutkijatriangulaation toteutimme tässä haastatteluaineistojen analysoinnissa si-

ten, että muodostettuani analysointirungon keskustelin tutkijakollegani kanssa muo-

dostamastani analysointirungosta. Tämän jälkeen annoin hänelle haastatteluaineis-

tojen analysointien mukaiset tunnisteettomat alkuperäisilmaisut. Tutkijakollegani

ryhmitteli tämän jälkeen oman näkemyksensä mukaisesti analysointirunkoon alku-

peräisilmaisut. Lopuksi kävimme yhdessä läpi muodostamamme näkemykset ana-

lysoinnin tuloksista ja yhdenmukaistimme luodun tuloskokonaisuuden. Taulukossa

8 on tehty esimerkki siitä, miten muodostin alkuperäisistä ilmaisuista analyysirun-

gon; teemat ja taustateemat sosiaali- ja terveyspalvelujen johdon ja luottamushenki-

löiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tulevaisuuteen uskomisesta.

97

Alkuperäinen ilmaisu Pelkistetty ilmaisu Teema Taustateema

Vanhukset voidaan hoitaa

mahdollisimman pitkään ko-

tona.

Palveluja tarjotaan järkevästi

ja joustavasti ihmisille.

Taloudelliset näkökulmat on

otettava huomioon yksityis-

kohtaisemmin ja resurssit on

kohdennettava tarkemmin.

Kaikissa palveluissa on puut-

teita.

Resurssiongelmia, henkilöstö

on epätasaisesti jakautunut.

Henkilöstö täytyy suunnitella

uudelleen uusien lakien mu-

kaisesti.

Ennaltaehkäisevät

toimenpiteet

Palvelujen jousta-

vuus

Palvelujen yhdistä-

misen taloudellisuus

Resurssien kohden-

taminen

Henkilöstöresurssien

jakautuminen

Odotukset

tavoitteiden

saavut-

tamiselle

Sosiaali- ja terveys-

palveluudistuksen

tulevaisuus

Ammatillinen yhteistyö toimii

hyvin.

Luottamushenkilöt eivät ole

samaa mieltä sosiaali- ja ter-

veysjohdon tekemien päätös-

ten kanssa.

Tarvitaan sujuvaa vuoropu-

helua eri ryhmien välille.

Ammatillinen yhteis-

työ

Luottamushenkilös-

tön ja sosiaali- ja

terveysjohdon yh-

teistyö

Eri toimijoiden väli-

nen yhteistyö

Odotukset

yhteistyölle

Toivon, että edellisen organi-

saation ansioita ei menetetty

fuusiossa.

Pitkän aikavälin suunnittelu

on tarpeen, jotta tiedetään

muutoksen suunta.

Odotan vakautta ja harmo-

niaa.

Fuusion tulos oli jättiläinen,

johon mennyt paljon aikaa ja

on epäonnistuttu työnjaossa.

Ei tulisi kiirehtiä odottamaan

tuloksia. Viisi vuotta on realis-

tinen aikataulu, jossa muu-

tokset voivat toteutua.

Toiminnan jatkuvuus

Suunnitelmallisuus

Yhdistämisen vakaus

Työnjaon onnistunei-

suus

Tuloksellisuus

Organisatori-

set odotukset

Muutoksen johtaminen ja henkilöstön voimavarat (MUJO) -hankkeen kyselyaineis-

ton kysymyspatterilla: Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen organisointiin suhtautumi-

nen ja siihen kohdistetut odotukset? ja Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämiseen suhtau-

tuminen ja sen vaikutukset? (Liite 3) odotettiin varsinaisesti osoittavan sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen henkilöstön sitoutumista sekä aloittamassa olevaan 2009 (ennen–

vaihe) että toiminnassa olevaan 2011 peruspalvelukeskukseen.

98

Sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajien sitoutumisen organisaatiouudistukseen

tarkastelun kohteeksi valitsin peruspalvelukeskus Siilisetin vuosien 2009 sekä 2011

henkilöstökyselytutkimusaineistosta seuraavat avoimet kysymykset:

Mitä ja miten tulevasta Siiliset peruspalvelukeskuksen toiminnan alkami-

sesta puhutaan työyhteisössäsi? (2009),

Mitä ja miten Siiliset -peruspalvelukeskuksen toiminnasta nykyään puhu-

taan työyhteisössäsi? (2011),

Miten koet tulevan Siilisetin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen organi-

soinnin?(2009),

Miten koet Siiliset -peruspalvelukeskuksen toiminnan tällä hetkellä? (2011),

Lopuksi Sinulla on mahdollisuus ilmaista näkemyksiäsi sosiaali- ja terveys-

palvelujen uudelleen organisoimisesta ja johtamisesta (2009) sekä

Lopuksi Sinulla on vielä mahdollisuus ilmaista näkemyksiäsi ja kehittämis-

ehdotuksia Siiliset -peruspalvelukeskuksen toiminnasta (2011).

Taulukossa 15 (Luku 5.3) ovat tarkemmin henkilöstökyselyjen toteuttamisen ajan-

kohdat ja edellä mainittujen avoimien kysymyksien vastanneiden määrät vuosilta

2009 ja 2011.

Analyysissä hyödynsin Meyerin ja Allenin (Meyer ym. 2002; Meyer & Allen 1997;

1991) kehittämää moniulotteista sitoutumisen mallia. Tarkasteluni näkökulmaksi va-

litsin laskelmoivan ja normatiivisen sitoutumisen Meyerin ja kollegoiden (2002; alku-

peräinen Meyer & Allen 1991) mallia mukaillen. Valintaani perustelen sillä, että ky-

symyslomakkeen avoimet kysymykset eivät tuota vastauksia affektiivisesta sitoutu-

misesta eli en voi tarkastella sitä miten johtajat ovat emotionaalisesti sitoutuneet or-

ganisaatioon tai miten he ovat omaksuneet organisaation arvomaailman. Siksi en

analysoinnissa enkä myöhemmin tuloksissa huomioi johtajien affektiivista sitoutu-

mista organisaatioon (Meyer ym. 2002; Meyer & Allen 1991). Laskelmoivan ja nor-

matiivisen sitoutumisen valitsemista tarkasteluni näkökulmaksi puoltaa myös se,

että laskelmoivan sitoutumisen oletetaan olevan rationaalista sitoutumista. Tällöin

johtajat mittaavat organisaatiossa pysymisen etuja ja haittoja, ja niin kauan kuin edut

ovat paremmat kuin haitat on johtajan rationaalista toimia organisaatiossa. Tätä las-

kelmoivaa sitoutumista haen sosiaali- ja terveysjohtajien kyselylomakkeen avoimista

vastauksista, joissa he kuvaavat sitä, miten muut puhuvat uudistuksesta ja miten he

itse kokevat sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen. Vastaavasti normatiivisen si-

99

toutumisen tarkastelulla haen sitä, miten johtajat ovat kokeneet sosiaali- ja terveys-

palvelujen uudistuksen organisoinnin ja millaisia valmiuksia heillä on edelleen ke-

hittää toimintaa uudistuksen jälkeen. (Meyer ym. 2002; Meyer & Allen 1997; Meyer

& Allen 1991.)

Taulukossa 9 on esimerkki toteuttamastani laskelmoivaa ja normatiivista sitou-

tumista kuvaavasta sisällönanalyysista. Vastaavasti, kuten edellä teemahaastattelu-

aineistojen analyysissä, hyödynsin laskelmoivan ja normatiivisen sitoutumisen

(esim. Meyer 2002) teemoittamisessa deduktiivista sisällönanalyysiä. (Vartola 2005,

28‒29.) Taulukoon 9 olen havainnollistanut, miten muodostin näkemykseni Siilisetin

johdon normativisesta ja laskelmoivasta sitoutumisesta hyödyntämällä heidän sitou-

tumista edistäviä ja ehkäiseviä ilmaisujaan.

100

Edistävät ilmaisut Ehkäisevät ilmaisut Ilmaisun

kohde

Sitoutumisen

taso

Asiasta puhutaan hyvin vähän,

sillä muutokset ovat jo meillä sel-

villä ja suurin osa on hyväksynyt

ne.

Mielenkiinnolla odotetaan, miten

saadaan toimintoja kehitettyä.

Halutaan päästä jo toimimaan

pitkän suunnittelun jälkeen.

Suunnitellaan yhdessä tulevaa

niin että työt jakautuisi tasapuo-

lisesti ja toiminta sujuisi jouhe-

vasti.

Uusia yhteistyökumppaneita odo-

tetaan ja tulevia yhteisiä aikoja jo

suunnitellaan

Jatkuvasti käydään keskustelua

nykyisistä ja mahdollisista muut-

tuvista toiminnoista ja tehtävistä

ja organisaatiosta. Keskustelujen

henki on myönteinen ja odottava.

Toisaalta kuitenkin harmitellaan, koska

osin koetaan isäntäkunnan käytäntöjen jy-

räävän muiden hyvätkin käytännöt alleen.

Rajapintojen toimiminen on jäänyt liian vä-

hälle huomiolle. Keskustelu ja suunnittelu

on tapahtunut liian lokeroituneessa ympä-

ristössä. Valmiita paketteja esitellään sitten

toisille, joihin on aika vaikea lähteä raken-

tavasti muutoksia tuomaan.

Visio ja missio eivät nyt kohtaa arkea ja

käytäntöä, mikä on harmillista ja aiheuttaa

motivaation laskua

Ennen yhtenäinen, toimiva organisaatio on

alkanut hajautua - lähes kaikki sanovat,

että teen keskityn vain omiin töihini koska

johtaminen on hukassa.

Yleinen orga-

nisaation yh-

distyminen

Normatiivinen

sitoutuminen

Työyhteisömme on ollut kiitettä-

västi ajan hermolla, sillä Siiliset-

hankkeesta on tiedotettu alusta

alkaen jokaisessa henkilöstöko-

kouksessa. Siellä on pohdittu

muutokseen liittyviä asioita ja

vastattu kaikkiin henkilökuntaa

askarruttaviin kysymyksiin. Työ-

yhteisömme odottaa luottavaisin

mielin tulevan peruspalvelukes-

kuksen toiminnan alkamista.

Huhut lentävät - koska tiedottaminen on

täysin epäonnistunut. Faktatietoa saadaan

vain kiveen hakatuista päätöksistä. Tällä

hetkellä toiminnasta saatu tieto on ristirii-

taista ja aiheuttaa hämmennystä ja siten

ärtymystäkin.

Tiedottamista ei käytännössä ole lainkaan.

Tiedottami-

nen

Henkilökunnan mahdollinen siir-

tyminen yksiköstä toiseen, joka

voi tuoda itselle paljon uutta.

Ehkä sellaista jonkin verran in-

nostunutta keskustelua on siitä,

että kollegoja tulee uusia vaikka-

kin kauempana olevia. Halua tu-

tustua heihin.

Ollaan avoimin ja odottavin mie-

lin, yhteistyöhaluisia.

Muutokseen tarvittavan työkalujen nopea

omaksuminen aiheuttaa hieman hätään-

nystä ja ne vievät väkisinkin aikaa perus-

työltä, eli lapsilta, mikä näkyy väistämättä

toiminnassa. Tämä aiheuttaa nurinoita.

Työyksikkö-

jen toiminta

Positiiviset odotukset ovat palk-

kauksen suhteen. Toivottavasti

asia onkin niin.

Työntekijöiden työpaikat säilyvät

ainakin vielä ennallaan.

Eniten on ihmisiä huolettanut 5v. irtisano-

missuoja- eli mitä tapahtuu viiden vuoden

jälkeen?

Ihmiset ovat kyynisiä ja odottavat lähinnä

jotain negatiivista tapahtuvaksi, kuten ul-

koistamista

Tällä hetkellä puhe kumuloituu valtavaan

työtaakkaan, epäselviin asioihin, epävar-

muuteen tulevasta.

Mistä saadaan niitä resursseja sinne ennal-

taehkäisevään työhön 'aikuisten oikeasti'?.

Henkilökoh-

tainen toi-

minta tai

alaistoiminta

Laskelmoiva

sitoutuminen

101

4.5 DOKUMENTTIAINEISTOT JA ANALYSOINTI

4.5.1 Dokumenttiaineistot

Yhteiskuntatieteellisessä tutkimuksessa dokumenttiaineistoina on käytetty muun

muassa tilastoja, aikaisempia tutkimusaineistoja, erilaisia organisaatioiden tuottamia

asiakirjoja sekä henkilökohtaisia dokumentteja kuten kirjeitä, elämänkertoja ja päivä-

kirjoja. (Scott 1990; Uusitalo 1991.) Kun dokumentteja käytetään lähteinä, niiden tu-

lee täyttää tietyt kriteerit. Dokumenttien tulee olla aitoja ja autenttisia sekä uskottavia

ja virhetulkinnoista vapaita. Niiden on myös oltava selkeitä ja ymmärrettäviä ja edus-

taa laajempaa joukkoa. (Scott 1990.)

Ymmärtääkseni paremmin millaiset sopimukselliset lähtökohdat peruspalvelu-

keskus Siilisetille oli luotu sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksessa hain suoma-

laisista vastaavista tilaaja-tuottajamallilla toteutetuista sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistuksista vetailukohdetta. Lähtökohtana tällöin oli, että molemmat yhteistoi-

minta-alueet on organisoitu isäntäkuntamallin mukaisesti. Molemmat peruspalvelu-

keskukset olivat liikelaitoksia, jotka organisatorisesti toimivat yhden yhteistoiminta-

alueen osakaskunnan organisaatiossa. Ne tuottivat pääsääntöisesti kaikki sosiaali- ja

terveydenhuollon palvelut yhteistoiminta-alueen kunnille. Tällainen lähes saman-

kaltainen peruspalvelukeskus löytyi Päijät-Hämeen läntisen perusturvapiirin kun-

tien yhteistoimintana muodostamasta peruspalvelukeskus Oivasta. Valitsin siten pe-

ruspalvelukeskus Oivan Siilisetin rinnalle verratakseni näiden peruspalvelukeskus-

ten dokumenttiaineistoja. Peruspalvelukeskus Oivan dokumenttiaineistojen valitse-

mista vertailukohteeksi puoltaa myös se, että peruspalvelukeskus Siilisetin sosiaali-

ja terveysjohtajat sekä luottamushenkilöt olivat käyttäneet peruspalvelukeskus Oi-

vaa muodostaessaan Siiliset peruspalvelukeskuksen tilaaja-tuottajamallin.

Dokumenttiaineistoiksi valitsin peruspalvelukeskus Oivasta liikelaitoksen johto-

säännön, sopimuksen Päijät-Hämeen läntisen perusturvapiirin kuntien yhteistoimin-

nasta sekä palvelusopimuksen. Peruspalvelukeskus Siilisetistä analysoin vastaavat

dokumentit: Siiliset peruspalvelukeskuksen johtosäännön, Maaningan kunnan, Nil-

siän kaupungin ja Siilinjärven kunnan välisen yhteistoimintasopimuksen sosiaali- ja

terveyspalvelujen järjestämisestä sekä vuosittain vahvistettavan sopimuksen sosi-

aali- ja terveydenhuollon palveluista. Nämä palvelut olivat Oivan ja Siilisetin perus-

tamissopimukset ja johtosäännöt. Kun valitsin tämän tutkimuksen dokumenttiai-

102

neistoja, käytin yhtenä valintaperusteena Scottin (1990) kriteereitä. Toisena peruste-

luna käytin Sihvosen (2006) eksplisiittisten sopimusten perustelua, jonka mukaan

eksplisiittisten sopimusten rikkomisesta seuraa juridisia toimia. Tutkimukseen vali-

tut dokumenttiaineistot ovat Sihvosen (2006) määrittelyyn nojaten eksplisiittisiä so-

pimuksia, ja perustamissopimukset täyttävät ne kriteerit, jotka Scott (1990) on asetta-

nut lähteenä käytettäville dokumenteille. Rajasin tutkimukseni dokumenttiaineis-

toista pois peruspalvelukeskusten yhteisten perusturvalautakuntien kokousten pöy-

täkirjat. Näillä pois rajaamillani dokumenteilla olisi voinut tarkastella sitä, millaisia

päätöksenteonprosesseja valitsemani viitekehysdokumentit ovat tuottaneet. Tutki-

mukseni kannalta näillä eri viitekehysdokumenttien tuottamilla päätöksenteonpro-

sesseilla ei ole merkitystä.

4.5.2 Dokumenttiaineistojen analysointi

Jotta ymmärtäisin, onko markkinoilla vai yhteistoimintana tapahtuva palvelujen

tuottaminen ollut sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisen lähtökohtana Siilisetiä

muodostettaessa, käytin Lähdesmäen (2008, mukailtu Hood 1991) NPM-doktriinin

markkinamallia sekä Deperin ja kollegoiden (2008) kehittämää arviointikehikkoa. Jäl-

kimmäisessä kuvataan kumppanuus- ja markkinamallin ominaisuuksia julkisen val-

lan tehdessä palvelujen tuotannosta sopimuksia tuottajien kanssa. (Paronen ym.

2011.) Dokumenttianalyysin avulla tarkastelin peruspalvelukeskusten perustamis-

asiakirjoja sekä johtosääntöjä. Dokumenttiaineistojen tarkastelussa pidin mielessä,

mitä tarkoitusta varten ja missä kontekstissa kyseinen dokumentti oli luotu. Doku-

mentit ovat aina sidoksissa siihen sosiaaliseen todellisuuteen, johon ne viittaavat.

(Prior 2004; Atkinson & Coffrey 1997; Miller 1997.) Aineiston analysointimenetel-

mäksi valitsin dokumenttianalyysin. Tarkoitukseni oli lähestyä dokumentteja puh-

taasti asiakirjoina, joissa on määritelty tietyn organisatorisen toiminnan viitekehys ja

raamit, joiden pohjalta organisaation oletetaan toimivan. Tulosten analysointi toteu-

tettiin tutkijatriangulaationa. Tutkijatriangulaatio toteutettiin vastaavasti kuin tee-

mahaastattelujen ja henkilöstökyselyjen avoimien vastausten analysointi. Empiiri-

senä dokumentaatiotulkintana sovelsimme tutkijakollegoiden kanssa NPM-ajattelua

(Taulukko 10). Tähän NPM-ajatteluun vastaavia ilmaisuja etsittiin peruspalvelukes-

kusten perustamisasiakirjoista ja säännöistä (ajattelu, tarkoitus ja perustelu) taulukon

10 mukaisesti. (ks. myös Paronen ym. 2011.)

Millerin (1997) mukaan institutionaaliset tekstit (dokumentit) kristallisoivat tie-

tyn ajan hetken ja toiminnan kontekstin. Eri dokumentit tekevät sen eri tavoin. Nämä

tutkimuksessani käyttämät perustamisasiakirjat määrittelevät tilaajan ja tuottajan

103

tehtäviä ja vastuualueita (peruspalvelukeskusten johtosäännö) ja sosiaali- ja terveys-

palvelujen toiminnan tasoa (peruspalvelukeskusten yhteistoiminta- ja palvelusopi-

mukset). Tarkoitukseni oli päästä kiinni peruspalvelukeskusten toiminnan taustalla

vaikuttavaan tieto- tai oletuspohjaan, ja tähän sopivan dokumenttiaineiston tarjoavat

perustamisasiakirjat sekä erityyppiset toimintaa määrittävät säännöt.

Analyysin teoreettiseksi lähtökohdaksi valitsin aiempaan kirjallisuuteen perus-

tuen NPM-ajattelun, joka on esitelty taulukossa 3. Tämän tutkimuksen empiirisen

dokumentaation tulkinnassa sovelsin kyseistä luokittelua. Dokumenttiaineistoista

muodostin ensin analysointirungon NPM-ajattelua mukaellen. Varsinaisen doku-

menttiaineistojen analysoinnin tein tutkijatriangulaationa, jonka toteutimme siten,

että etsimme tutkijakollegani kanssa itsenäisesti näiden NPM-doktriinien mukaiset

kirjaukset dokumenttiaineistoista. Tämän jälkeen kävimme yhdessä läpi muodosta-

mamme näkemykset analysoinnin tuloksista ja yhdenmukaisitimme luodun tulosko-

konaisuuden. Taulukossa 10 on esitetty muodostamamme yhteisnäkemys tuloksista

dokumenttiaineistoissa esiintyvistä NPM-ajattelun mukaisista kirjauksista. Taulu-

kon 10 mukaiset tulokset on esittelty luvussa 5.2.1.

104

NPM-ajattelu Tarkoitus Perustelu

Perus-

palvelu-

keskuk-

set

Peruspalvelukeskusten joh-

tajien vaatimustaso on sel-

keästi määritelty.

Peruspalvelukeskusten johtajien

toimenkuvat ovat laajat, mutta

melko yksityiskohtaisesti määri-

tellyt.

Vastuut ovat selkeästi määri-

telty.

Perus-

palvelu-

keskuk-

set

Toisen peruspalvelukeskuk-

sen sopimusasiakirjoihin on

määritelty yksityiskohtaiset

arviointikriteerit.

Toisen peruspalvelukeskuksen

toiminnalle on määritelty ta-

voitteet ja päämäärät ja ase-

tettu toimintaa kuvaavat mitta-

rit.

Päämäärät (tavoitteet) on

asetettu yleisellä tasolla toi-

sessa peruspalvelukeskuk-

sessa ja toisessa toiminnalle

on asetettu myös arviointiaik-

taulu.

Perus-

palvelu-

keskuk-

set

Toisessa peruspalvelukes-

kuksessa suoritteiden ja ai-

kaansaannosten seuraami-

nen on asetettu johtokun-

nan ja toisessa yhteistoi-

minta-alueeseen kuuluvien

kuntien tehtäväksi.

Ei ole määritelty. Ei ole määritelty.

Perus-

palvelu-

keskuk-

set

Molemmissa peruspalvelu-

keskuksissa perusturvalau-

takunta (tilaaja) vastaa so-

siaali- ja terveydenhuollon

palvelujen järjestämisestä

yhteistoiminta-alueiden

kunnissa.

Palvelut tuotetaan ja hankitaan

pääsääntöisesti peruspalvelu-

keskuksista, mutta toisen pe-

ruspalvelukeskuksen perustur-

valautakunta päättää palvelun-

tuottajan valitsemisesta.

Ei ole määritelty.

Perus-

palvelu-

keskuk-

set

Toisen peruspalvelukeskuk-

sen perusturvalautakunnan

tehtäväksi on sisällytetty

perusturvan palvelujen kil-

pailutus ja palvelujentuotta-

jan valinta.

Hankintojen kilpailuttamista ei

edellytetä.

Ei ole määritelty.

Perus-

palvelu-

keskuk-

set

Peruspalvelukeskusten joh-

tokuntien tehtävänä on vas-

tata siitä, että niiden toi-

mialaan kuuluvaa toimintaa

harjoitetaan liiketaloudellis-

ten periaatteiden mukai-

sesti.

Toisessa peruspalvelukeskuk-

sessa johtokunnan tehtävänä on

päättää peruspalvelukeskuksen

virkojen perustamisesta, lak-

kauttamisesta, virkasuhteen

muuttamisesta työsuhteeksi ja

henkilöstön palkitsemisjärjestel-

mistä. Toisessa johtokunta valit-

see tulosalueiden johtajat sekä

tarvittaessa peruspalvelukes-

kuksen johtajan sijaisen.

Ei ole määritelty.

Perus-

palvelu-

keskuk-

set

Toisessa peruspalvelukes-

kuksessa peruspalvelukes-

kuksen johtokunta osoittaa

määrärahat peruspalvelu-

keskuksen yksiköille ja mui-

hin toimintoihin käyttöta-

loussuunnitelman mukai-

sesti ja toisessa tilaajaryh-

män tehtävänä on arvioida

palvelujen laatua, vaikutta-

vuutta ja taloudellisuutta.

Sopimusasiakirjoissa ei osoiteta

kohdennusta leikkauksille. Toi-

sen peruspalvelukeskuksen joh-

tokunnan tehtävänä on ohjata ja

valvoa peruspalvelukeskuksen

toiminnan ja talouden suunnit-

telua, toteutusta ja kehittä-

mistä, seurata toiminnan tulok-

sia sekä vastata peruspalvelu-

keskuksen toiminnan ja talou-

den kehittämisestä.

Arviointiaikataulua ei ole

määritelty.

105

5 Tutkimuksen tulokset

5.1 SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUJEN UUDISTUSTEN RA-

TIONAALISUUS

5.1.1 Tutkimukselle asetetut rationaalisuusoletukset

Tässä tulososassa vastaan tutkimuskysymyksiin millaisten tavoitteiden ja tiedon

pohjalta päätöksentekijät toteuttavat sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöksiä

ja miten päätöksentekijät arvioivat sosiaali- ja terveyspalveluille asetettujen tavoittei-

den toteumaa tulevaisuudessa. Vastatakseni näihin kysymyksiin tarkastelen sitä,

millainen saavutettavuus on päätöksentekijöiden mukaan niillä virallisilla tavoit-

teilla, jotka on asetettu sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajien ja luottamushenkilöi-

den tavoittelemalle sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatiouudistukselle. Lisäksi

selvitän toteutetun uudistuksen tulevaisuutta. Näitä teemoja tarkastelen sosiaali- ja

terveyspalvelun johtajien, henkilöstön ja luottamushenkilöiden näkökulmasta. Tar-

kastelussa hyödynnän Elsterin rationaalisen valinnan mallia ymmärtääkseni muun

muassa sen, miten tärkeä päätöksenteon tukena käytetty tiedonlähde on ollut sekä

sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstölle, johdolle että luottamushenkilöille.

Tutkimustulokset raportoin tässä tulosluvussa kokonaisuutena. Ensimmäisen

tuloskokonaisuuden muodostaa peruspalvelukeskus Siilisetin ja Varkauden kau-

pungin sosiaali- ja terveyspalvelujen johdolle, henkilöstölle ja luottamushenkilöille

tehty puolistrukturoitu kyselytutkimus. Toisen tuloskokonaisuuden muodostaa Sii-

lisetin ja Varkauden kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen johdolle, talousvastaa-

ville sekä keskeisille sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukseen vaikuttaneille luot-

tamushenkilöille tehdyt teemahaastattelut. Kolmannen tuloskokonaisuuden muo-

dostaa kuntaliiton internetsivuilta koostettu aineisto, johon kokosin tutkimuskuntien

keskeiset vertailukelpoiset nettokustannukset sosiaali- ja terveyspalveluista vuosilta

2006−2012. Tutkimuskunta Nilsiän osalta koostin vuoden 2013 sosiaali- ja terveyspal-

velujen nettokustannukset Kuopion kaupungin viranhaltioilta saaduista nettokus-

tannuksista tulosalueittain (Taulukko 7 nettokustannuksista on esitetty luvussa

4.1.4).

106

Sosiaali- ja terveyspalvelujen

reformi

Tieto/Informaatio

Organisaation

tavoitteet

Päätöksentekijän

omat tavoitteet

Virallinen

tiedonlähde

Epävirallinen

tiedonlähde

Sosiaali- ja

terveyspalvelujen

laatu

Kustannussäästö

Väestön hyvinvointi

Työvoiman riittävyys

.

Toistan tässä aiemmin esittämäni kuvion 4, jonka avulla selitän, miten hyödynnän

tutkimusasetelmassani Elsterin rationaalisen valinnan mallia. Tällä tutkimusasetel-

malla vastaan tutkimuskysymyksiini millaisten tavoitteiden ja tiedon pohjalta pää-

töksentekijät toteuttavat sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöksiä ja miten

päätöksentekijät arvioivat sosiaali- ja terveyspalveluille asetettujen tavoitteiden to-

teumaa tulevaisuudessa, toisin sanoen sen rationaalisuutta. Tässä tutkimuksessa kes-

kityn tarkastelemaan pääasiassa päätöksentekijän rationaalisuutta eli sitä miten hän

uskoo sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukselle asetettuihin tavoitteisiin sekä mil-

laisia tiedonlähteitä hän käyttää päätöksenteon tukena. Sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistustapaukset tutkimuksessani perustuvat yksilöiden rationaalisiin valintoihin

uudistusta tehtäessä. Tämän yksilön toteuttaman uudistuspäätöksen oletan pohjau-

tuvan hyvin perusteltuihin organisaation uudistustavoitteisiin. Nämä tavoitteet olen

kuvion 4 mukaisesti muodostanut sosiaali- ja terveyspalvelujen virallisista tavoit-

teista (sosiaali- ja terveyspalvelujen laatu, kustannussäästö, väestön hyvinvointi ja

työvoiman riittävyys). Alaluvussa 5.1.2 tarkastelen miten päätöksentekijät uskovat

nämä tavoitteet toteutetulla uudistuksella saavutettavan.

107

Kollektiiviset tavoitteet nousevat usein esille uudistukselle asetettavia tavoitteita

laadittaessa, samoin kuin tahto asettaa yhdessä poliittisia ryhmätavoitteita. Tässä tut-

kimuksessa en tarkastele päätöksentekijöiden omia tavoitteita organisaation tavoit-

teiden toteumaan kollektiivisena tahtona tai poliittisena ryhmätavoitteena. Kuvion

4 mukaisesti valitsin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukselle määritellyt viralliset

tavoitteet selitettäviksi muuttujiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukseen ja se-

littäviksi muuttujiksi valitsin päätöksentekijän organisatorisen aseman, poliittisen tai

ammatillisen kokemuksen, asuinkunnan, koulutuksen, sukupuolen ja iän. Yhdeksi

tarkastelun kohteeksi valitsin mahdollisuuden osallistua sosiaali- ja terveyspalvelu-

jen uudistuksen suunnitteluun. Nämä henkilöt, jotka ovat osallistuneet uudistuksen

suunnitteluun voivat vaikuttaa uudistukselle valittuihin tavoitteisiin, vaikka hekään

eivät voi vapaasti valita niitä. Tässä tutkimusasetelmassa he arvioivat kuitenkin ta-

voitteiden toteutumista omasta näkökulmastaan nähden. Kuten aiemmin tässä tutki-

mukseesa olen todennut, rationaalinen päätös ei välttämättä ole yhteneväinen orga-

nisaatiotasolla ja organisaatioiden sisällä olevien yksilöiden välillä. Tässä tutkimuk-

sessa rationaalisen päätöksentekijän omilla tavoitteilla en oleta olevan määräävää

vaikutusta organisaatiouudistukselle asetettuihin tavoitteisiin. Oletan, että organi-

saation tavoitteet ovat itsessään optimaalisia.

Päätöksentekijän tiedot saattavat myös vaikuttaa yksilön uskomuksiin rationaa-

lisesta valinnasta (Elster 2010/1983a) eli tässä tutkimuksessa uudelle organisaatiolle

määriteltyjen tavoitteiden saavutettavuudesta. Näitä päätöksentekijän tiedollisia

ominaisuuksia selittäviä muuttujia ovat tässä tutkimuksessa organisatorinen asema,

poliittinen tai ammatillinen kokemus, osallistumisen uudistuksen suunnitteluun,

asuinkunta, koulutus, sukupuoli, ikä ja tiedon lähde (virallinen ja epävirallinen tieto).

Jos yksittäisten päätöksentekijöiden tavoitteet organisaatiouudistuksen todellisuu-

dessa ei ole yhdensuuntaisia organisaation asettamien tavoitteiden kanssa, voidaan

olettaa, että organisaatiouudistuksesta ei tule pysyvää.

5.1.2 Uudistusten tavoitteet ja tiedon lähteet osana päätöksenteon rationaa-

lisuutta

Raportoin tässä tulokset, jotka liittyvät kahteen ensimmäiseen tutkimuskysymyk-

seen: millaisten tavoitteiden ja tiedon pohjalta päätöksentekijät toteuttavat sosiaali-

ja terveyspalvelujen uudistuspäätöksiä ja miten päätöksentekijät arvioivat sosiaali- ja

terveyspalveluille asetettujen tavoitteiden toteumaa tulevaisuudessa. Tämän alalu-

vun 5.1.2 tutkimustulokset muodostavat Siiliset peruspalvelukeskuksen ja Varkau-

108

den sosiaali- ja terveyspalvelujen johdolle ja avainluottamushenkilöille tehdyt teema-

haastattelut (taulukot 7-8) ja molempiin näihin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudis-

tuksiin osallistuneiden sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstön sekä luottamushen-

kilöiden yhdistetyn kyselyaineiston tulokset (taulukot 11-14).

Ensimmäisessä vaiheessa mallinsin erikseen kunkin tavoitteen, eli sen, miten us-

kotaan siihen, että tavoitteet saavutetaan (taulukko 11). Luokkamuuttujien merkit-

sevyystestit osoittavat, että usko tavoitteiden saavutettavuuteen on tilastollisesti erit-

täin merkitsevä (χ² = 107,81, p <0,001), ja myös vastaajan kunta osoittautui tilastolli-

sesti erittäin merkitseväksi (χ² = 21,39, p <0.001).

Tavoitteet Uskoo

Palvelujen laatu ja turvaaminen n %

264 67

Kustannusten hallinta 162 41

Työvoiman riittävyys 188 48

Väestön terveys ja hyvinvointi 264 68

Taulukosta 11 nähdään, miten vastaajat uskoivat, että terveydenhuollon ja sosiaali-

palvelujen uudistukselle asetetut tavoitteet tullaan saavuttamaan. Vastaajat uskoivat

enemmän tavoitteisiin, jotka liittyivät palvelujen laatuun ja turvaamiseen (67 %) sekä

väestön terveyteen ja hyvinvointiin (68 %) kuin tavoitteisiin, jotka liittyivät kustan-

nusten hallintaan (41 %) tai työvoiman riittävyyteen(48 %).

Taulukossa 12 osoitan, miten vastaajat kokivat saaneensa tietoa sosiaali- ja terveys-

palvelujen uudistuksesta.

.

Johtajat Henkilöstö Luottamushenkilöt

Tiedon-

lähde

Paljon tietoa (%) Paljon tietoa (%) Paljon tietoa (%)

Virallinen 86 55 71

Epäviralli-

nen

51 46 60

109

Tuloksista taulukossa 12 nähdään, että vaikka johtajat (86 %) ja luottamushenkilöt

(71 %) kokivat saaneensa paljon tietoa virallisista lähteistä, he kokivat saaneensa

myös paljon epävirallista tietoa (johtajat 51 % ja luottamushenkilöt 60 %). Työntekijät

kokivat saaneensa enemmän tietoa virallisista lähteistä (55 %) kuin epävirallisia läh-

teistä (46 %).

Taulukossa 13 on esitetty logistisen regressioanalyysin tulokset tavoitteiden saa-

vutettavuuteen tarkastellen saavutettavuutta tavoite kerrallaan. Viiteryhmässä kun-

tamuuttujana oli Maaninka, asemamuuttujana johtaja ja koulutuksen muuttujana yli-

opisto. Kaikkien havaintojen määrä oli logistisessa regressioanalyysissä 321.

Palvelujen laatu ja

turvaaminen

Kustannusten hal-

linta

Työvoiman riittä-

vyys

Väestön terveys ja

hyvinvointi

N 321

Reg.

kerroin 321

Reg.

kerroin 321

Reg.

kerroin 321

Reg.

kerroin

Pseudo R2 0.1225 0.0735 0.1205 0.1815

p p p p

Kunta (Nilsiä) 2 -0.129 0.865 0.512 0.434 0.753 0.246 -0.188 0.800

Kunta (Siilinjärvi) 3 -0.580 0.450 -0.104 0.877 0.260 0.692 -0.125 0.868

Kunta (Varkaus) 4 -1.219 0.106 0.371 0.575 -0.440 0.499 -1.018 0.167

Kuntayhtymä 5 0.534 0.545 1.150 0.106 0.683 0.330 0.740 0.393

Työ- tai luottamus-

henkilökokemus -0.076 0.395 -0.149 0.072 -0.145 0.089 0.014 0.885

Asema 2 (Henki-

löstö) 0.034 0.939 -0.367 0.344 0.332 0.414 -1.187 0.027*

Asema 3

(Luottamushenkilö) -0.190 0.727 0.147 0.770 0.961 0.065 -1.977 0.002**

Sukupuoli 0.398 0.926 -0.697 0.104 -0.180 0.672 -0.172 0.698

Ikä 0.004 0.981 0.112 0.476 -0.026 0.871 0.174 0.318

Koulutus 2

(Korkeakoulu) 0.397 0.251 0.609 0.059 0.121 0.709 0.892 0.015*

Koulutus 3 (Am-

matti- koulu) 0.246 0.535 0.646 0.089 0.430 0.258 1.142 0.006**

Koulutus 4 (Amma-

tillinen kurssi tai ei

koulutusta)

-

0.628 0.332 0.579 0.386 0.498 0.444 0.401 0.544

Osallistuminen

muutokseen 0.038 0.775 -0.080 0.516 -0.270 0.035* -1.168 0.237

Virallinen tieto -0.293 0.001** -0.190 0.020* -0.216 0.009** -0.338 0.000***

Epävirallinen tieto 0.035 0.041 0.034 0.692 0.030 0.726 -0.014 0.886

110

Toisessa regressioanalyysissä käytin paneeliaineistoa. Järjestin valitut muuttujat pa-

neeliaineistoksi siten, että kukin tavoitemuuttuja oli havainto ja jokaisella vastaajalla

oli neljä eri havaintoa (tavoitetta). Tämän toteutin siksi, että tahdoin nähdä, oliko vas-

taajan asemalla vaikutusta todennäköisyyteen saavuttaa kukin organisaatiouudis-

tukselle asetettu tavoite. Selitettävinä muuttujina olivat kaikki neljä tavoitetta (palve-

lujen laatu ja turvaaminen, väestön terveys ja hyvinvointi, kustannusten hallinta ja

työvoiman riittävyys) kukin omana tavoitemuuttujana ja selittävät muuttujat pidin

vakioina.

Paneeliaineiston tarkoituksena oli selvittää, oliko jollakin joukolla yksilöitä tai-

pumus uskoa enemmän kuin toisella kaikkien neljän tavoitteen saavutettavuuteen

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksessa (taulukko 14). Viiteryhmät olivat tavoi-

temuuttujissa palvelujen laatu ja turvaaminen, kuntamuuttujissa Maaninka, asema-

muuttujissa johtaja ja koulutusmuuttujissa yliopisto. Havaintojen kokonaismäärä oli

paneeliaineistossa 1284 (taulukko 14).

111

N=havainnot 1284

N=vastaajat 321

Tavoitteet (vertailukohtana palvelujen laatu, kunta Maaninka, johtajat,

yliopisto) OR p

Kustannusten hallinta 0.170 0.000***

Työvoiman riittävyys 0.270 0.000***

Väestön terveys ja hyvinvointi 1.024 0.914

Kunta (Nilsiä)2 1.391 0.622

Kunta (Siilinjärvi)3 0.811 0.758

Kunta (Varkaus)4 0.440 0.223

Kuntayhtymä 5 2.542 0.203

Työ- ja luottamushenkilöhistoria 0.868 0.096

Asema 2 (Employee) 0.753 0.482

Asema 3 (Elected official) 0.870 0.789

Sukupuoli 0.684 0.368

Ikä 1.080 0.636

Koulutus 2 (Korkeakoulu) 1.963 0.037*

Koulutus 3 (Ammattikoulu) 2.337 0.027*

Koulutus 4 (Ammatillinen kurssi tai ei koulutusta) 1.297 0.693

Osallistuminen muutokseen 0.865 0.256

Virallinen tieto 0.705 0.000***

Epävirallinen tieto 1.006 0.931

/lnsig2u 1.045

sigma_u 1.686

rho 0.464

Likelihood-ratio test 123.06

chibar2 =

0.000***

112

Tulokset sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajien, henkilöstön ja luottamus-

henkilöiden kokemasta tiedonlähteestä sosiaali- ja terveyspalvelujen uu-

distuksessa

Kyselytutkimuksen molemmat logistisen regressioanalyysitaulukon 13. että -taulu-

kon 14. tulokset osoittavat, että ainoa muuttuja, joka johdonmukaisesti selittää usko-

mukset kaikkiin neljään tavoitteeseen on virallisen tiedon määrä. Kun vastaajat ko-

kivat saaneensa virallista tietoa paljon, he eivät uskoneet tavoitteiden saavuttamiseen

(p < 0,05, p < 0,01 tai p < 0,001). Paradoksi oli samanlainen tietomuuttujan kohdalla

niin poikkileikkausanalyysissä kuin paneeliaineistossakin; ne, jotka kokivat saa-

neensa virallista tietoa eivät uskoneet uudistukselle asetettujen tavoitteiden saavut-

tamiseen.

Molemmissa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksissa oli annettu neljä yhte-

nevää tavoitetta: palvelujen laatu ja turvaaminen, työvoiman riittävyys, kustannus-

ten hallinta ja väestön terveyden ja hyvinvoinnin lisäämisen tavoite. Paneeliaineiston

logistisen regressioanalyysin tulokset osoittivat vastaavia tuloksia kuin poikkileik-

kausaineiston logistinen regressioanalyysi. Poikkeileikkausaineiston logistisessa reg-

ressioanalyysissä työntekijät (p <0,05) ja luottamushenkilöt (p <0,01) eivät uskoneet,

että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus tulee parantamaan väestön terveyttä ja

hyvinvointia. Henkilöt, joilla on pitkä työhistoria tai poliittinen ura (p <0,01 tai p

<0,05) eivät uskoneet, että uudistuksella saavutetaan väestön terveys- ja hyvinvointi-

tavoitetta. Tulokset lisäksi osoittavat että ne, jotka olivat osallistuneet uudistuksen

suunnitteluun (p <0,05) uskoivat, että uudistuksella saavutetaan työvoiman riittä-

vyyden tavoite (Taulukko 13).

Paneeliaineiston logistisen regressioanalyysin mittaustulokset (taulukko 14)

osoittavat merkittävää vastaajatason vaikutusta (rho = 0,464). Tämä tulos osoittaa

sen, että yksilöllinen vaihtelu muodostaa lähes puolet kokonaisvarianssista - jotkut

uskovat kaikkiin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukselle asetettuihin tavoitteisiin

ja toiset eivät yhteenkään (taulukko 14). Molempien logististen regressioanalyysin

tulokset osoittavat, että ammattikorkeakoulutuksen (p < 0,05) sekä ammatillisen kou-

lutuksen (poikkileikkauseineistossa p < 0,01 ja paneeliaineistossa p < 0,05) omaavat

uskoivat uudistuksen saavuttavan väestön terveys- ja hyvinvointitavoitteen. Kus-

tannusten hallinta (p < 0,001) ja työvoiman riittävyys tavoitteiden saavuttamiseen (p

< 0,001) ei paneeliaineiston tulosten mukaan uskottu (taulukot 13 ja 14).

113

Vastaavasti tarkastelin sosiaali- ja terveyspalvelujen keskeisille sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen uudistukseen vaikuttaneille luottamushenkilöille tehtyjä teemahaas-

tatteluja ja heidän näkemyksiään siitä, mitä tiedonlähteitä he olivat hyödyntäneet

muodostaessaan sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusta.

Haastattelututkimuksen tulokset tiedonlähteestä ovat osittain yhteneväisiä kyse-

lytutkimuksen kanssa. Luottamushenkilöt etsivät aktiivisesti tietoa sekä virallisista

että epävirallisista tiedonlähteistä muodostaessaan sosiaali- ja terveyspalvelujen uu-

distusta. Suurin osa haastateltavista käytti pääasiallisesti virallisia tiedonlähteitä. Vi-

rallisiksi tiedonlähteiksi mainittiin ensisijaisesti kuntien tai kaupunkien johtajat tai

sosiaali- ja terveysjohtajat. Lisäksi mainittiin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusta

valmistelevan ohjausryhmän kokousmuistiot ja -materiaalit, sekä erilaiset koulutus-

tilaisuudet ja seminaarit. Peruspalvelukeskus Siilisetin uudistuspäätöksenteon tueksi

oli käytetty lisäksi konsulttipalveluita ja käyty tutustumassa kahteen peruspalvelu-

keskukseen, joissa oli toteutettu vastaavanlainen uudistus. Kaikki haastatellut luot-

tamushenkilöt hakivat tietoa paljon myös epävirallisista tiedonlähteistä lukemalla

lehtiä, keskustelemalla muiden luottamushenkilöiden kanssa tai keskustelemalla so-

siaali- ja terveyspalvelujen uudistukselle asetettujen neuvottelijoiden kanssa. Osa

luottamushenkilöistä kertoi nojaavansa päätöksentekonsa sosiaali- ja terveyspalve-

lujen henkilöstön näkemykseen ja paikallisen sanomalehden yleisönosaston kirjoi-

tuksiin.

Olen fanaattinen lehen lukija, että tulee seurattua ja yleisönosaston kirjoituksetkin

kertoo aina oman osansa siitä asiasta. (L12)

Haastateltavissa oli myös henkilö, joka ei kyennyt yksilöimään tiedonlähteitä, koska

koki tiedon muodostuneen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöksessä useista

eri tiedonlähteistä. Osa luottamushenkilöistä uskoi vahvasti kuntajohtajien ja mui-

den luottamushenkilöiden näkemykseen uudistuksesta.

Jotenki tuntuu et koko uudistus oli niin ylhäältä annettu, sillä oli kaupunginjohta-

jan ja johtavien virkamiesten niin vahva tuki takana. En mä ainakaan ehkä lähteny

siihen sit sorkkimaan sen pahemmin. Mä aattelin et kai se asia on sitten näin, ku he

meille kertoo. (L)

12 Käytän puheenvuorojen ilmaisuissa lainausmerkkien ja kursivoidun tekstin lisäksi perässä suluissa (J) sil-

loin kun kyseessä on sosiaali- tai terveysjohtaja ja (L) luottamushenkilön ollessa kyseessä.

114

Tulokset vastaajien uskomuksista, miten terveydenhuollon ja sosiaalipal-

velujen uudistukselle asetetut tavoitteet tullaan saavuttamaan

Haastatteluissa sosiaali- ja terveysjohtajat sekä luottamushenkilöt toivat esille palve-

lujen laatuun, tasa-arvoon ja henkilöstön resurssointiin liittyviä virallisia julkilausut-

tuja tavoitteita. Lisäksi sosiaali- ja terveysjohtajat korostivat virallisista tavoitteista

kustannusten hallintatavoitetta. Yksi luottamushenkilö uskoi, että kustannuksia voi-

daan säästää vähentämällä lautakuntien määrää, jolloin kokouskustannukset vähe-

nevät. Merkittävä havainto oli, että kukaan haastateltavista ei tuonut esille väestön

hyvinvoinnin lisäämistä tavoitteeksi.

Tarkastellaan palveluja kokonaisuutena. (L)

Saadaan toimintaan hallittavuutta ja toiminnalliset palveluketjut. (J)

Saadaan kuntalaisille turvalliset palvelut ja turvataan palvelujen saatavuus. (L)

Saada osaavaa, koulutettua, työhönsä sitoutunutta ja motivoitunutta henkilökun-

taa. (J)

Syventää tietoja ja lisätä ammatillista osaamista, parantaa palvelujen sisällön tun-

temusta. (J)

Säästöt tavoitteena. (J)

Tavoitteena kontrolloida kustannusten kehitystä. (J)

Tavoitteena taloudellisuus. (J)

Tarvitaan vain muutamia kokouksia. (L)

Virallisten julkilausuttujen tavoitteiden lisäksi haastateltavat toivat esille muita ta-

voitteita, jotka tulivat esille sosiaali- ja terveysjohtajille ja luottamushenkilöille teh-

dyissä kyselyjen avoimissa vastauksissa ja teemahaastatteluissa. Näitä sosiaali- ja ter-

veysjohtajien sekä luottamushenkilöiden ilmaisemia muita tavoitteita uudistukselle

olivat tukea ikääntyvien ihmisten kotona asumista, parantaa kuntalaisten tiedon

saantia, toimia lainsäädännön mukaisesti, kehittää yhteistyötä ja muodostaa sosiaali-

ja terveydenhuoltoon suurempia yksiköitä.

Parantaa kotona asumista. (L)

Saada paremmin tietoa kuntalaisille. (L)

Vastata lain vaatimuksiin. (L)

Alueellinen yhteistyö kaupungin kanssa, perus-ja erikoissairaanhoito toimivat

yhdessä ja verkostoituminen. (J)

Elinkelvottomien yksiköiden tulisi muodostaa suurempia yksiköitä. (J)

Pieni yksikkö ei pysty tuottamaan kaikkia palveluja ja on järkevää yhdistää pal-

veluja. (J)

115

Kunnat tarvitsevat vain yhden luottamushenkilöporukan. (L)

Kyselytutkimuksen avoimissa vastauksissa sekä sosiaali- ja terveysjohtajat että luot-

tamushenkilöt mainittiin epäviralliseksi tavoitteeksi lainsäädännöllisten vaatimus-

ten tavoitteiden toteuttamisen. Toisaalta sosiaali- ja terveysjohtajat korostivat tuotta-

vuuden tavoitetta ja luottamushenkilöt korostivat kuntaliitos- ja tehokkuustavoi-

tetta.

Saadaan tuottavammat palvelut. (J)

Kyllähän se todennäkönen on tämä meijän kuntaliitos XX kanssa lähivuosina, että

siihen kahtoin nämä on ne tulevaisuudennäkymät. (L)

Meillä on yksinkertaisesti liian pien tämä väestöpohja ja tämä oma talous ei riitä,

tuottopuol riitä, että tähän kattamaan tätä menopuolta ja se on se ongelma. (L)

Kustannustehokkuus jota yritettään joka on niinku tää päivän sana. (L)

Luottamushenkilöt eivät nähneet, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus tulee

saavuttamaan sille asetettuja tavoitteita. Varsinkin kustannusten hallintatavoitteen

saavuttamista epäiltiin.

Kyllähän se on tämä talousasia on yks sellanen tärkee että tuota se pitäs saaha

kondikseen, muutenhan tässä kunnalle käypi huonosti. Rahavarat loppuu! Sitä

vartenhan tähän lähettiin että kustannustehokkuus tulis esille että saatas pysäy-

tettyä tämä jatkuva suurempi sosiaali- ja terveyspuolen menokehys. (L)

Yhteisesti luottamushenkilöt odottivat uudelta sosiaali- ja terveyspalvelujen organi-

saatiolta enemmän joustavuutta ja yhteistyötä. Turhautuminen näkyi hyvin yleisesti

luottamushenkilöiden kommenteissa.

Jos uudistus ei toimi, sosiaali- ja terveysjohtajat osaavat kyllä valittaa, mutta luot-

tamushenkilöt eivät tiedä miten ongelmat tulisi ratkaista tai miten tarkistaa näitä

malleja. (L)

Tulokset sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen odotetuista vaikutuk-

sista virallisiin ja epävirallisiin tavoitteisiin nähden

Haastattelut toivat esiin, että erityisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajat uskoi-

vat, että uudistuksella on vain vähän vaikutusta palvelujen tuottamiseen. Tavoittei-

den saavuttamisen uskottiin olevan kiinni siitä, miten jaksetaan odottaa vaikutuksia

116

pitkällä aikavälillä. Lisäksi lähes kaikki peruspalvelukeskus Siilisetissä haastatellut

sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajat näkivät, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uu-

distuksella saadaan aikaan suurempia yksiköitä ja parannetaan yhteistyötä eri yksi-

köiden välillä.

Sosiaali- ja terveysjohtajat ja luottamushenkilöt näkivät toteutetulla uudistuk-

sella olevan vaikutuksia organisaatioon keskitettyjen sosiaali- ja terveyspalvelujen

muodossa. Positiivisia henkilöstövaikutuksia odotettiin tulevan niin työajallisesti

kuin henkilöstön asiantuntemuksen lisääntymisen myötä. Kuntalaisten odotettiin

saavan enemmän ennaltaehkäiseviä palveluja etenkin vanhusten kotihoitoon ja kun-

talaisten hoitoketjujen odotettiin parantuvan. Lisäksi pitkällä aikavälillä odotettin,

että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksella olisi myönteisiä vaikutuksia talouden

hallintaan.

Työaikaa hyödynnetään tehokkaammin. Työ helpottuu. (J)

Paljon tehty rekrytointeja, kehitetään asiantuntemusta. ( J)

Fuusion myötä enemmän integroituja palveluja saatavilla, esimerkiksi lastenhoi-

toon. (J)

Kotihoitoon ja ennaltaehkäisevään hoitoon satsataan. (L)

Ulkoistettu palveluja ja saatu hoitoketjut ihmisille, toiminnallisia verkkoja. (J)

Pitkällä aikavälillä koordinoiduilla palveluilla saadaan säästöjä. (J)

Toteutetuilla sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksilla odotettiin olevan myös neut-

raaleja ja kielteisiäkin vaikutuksia. Organisaation toimintaan kohdistuvia uudistuk-

sen neutraaleja ja kielteisiä vaikutuksia koettiin tulevan palvelualueisiin ja työyksi-

köihin sekä henkilöstön työnmäärään liittyen. Osa kielteisistä vaikutuksista nähtiin

kohdentuneen joidenkin sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavien yksikköjen toimin-

taan. Kielteiset vaikutukset liittyivät etenkin luottamushenkilöhaastateltavien mu-

kaan uudistuksessa vaadittaviin eri yksiköiden tarvitsemiin lisäresursointeihin, joi-

den kustannukset koettiin kohdistuvan kunnille. Tosin osa haastatelluista koki, että

uudistuksella olisi vähän tai ei lainkaan vaikutusta sosiaali- ja terveyspalveluihin.

Kaikki palvelualueet ja työyksiköt muuttuvat. (J)

Yhdistetyt työyksiköt voivat aiheuttaa enemmän työtä. (J)

Perusterveydenhuolto on laiminlyöty. (L)

Kustannusten nousut ovat jo nyt maksaneet kunnille paljon rahaa. (L)

Kustannustietoisuus on huonoa. (L)

117

Perusterveydenhuollossa uudistuksen nähtiin johtavan tilanteeseen, jossa hoitoa tar-

vitseva voi joutua matkustamaan palvelun saadakseen pidemmän matkan kuin en-

nen uudistusta. Luottamushenkilöt kokivat myös etteivät kuntalaiset olleet tyytyväi-

siä palveluihin.

Vanhustenhuollon paikkoja ei välttämättä ole tarjolla omassa kunnassa. (L)

Voihan olla, että kuntalainen haluais saada palvelun X kunnasta, mutta se joutuu-

kin menemään X kuntaan kyseisen asian takia. Mutta kyllä nää etäisyydet on niin

pieniä aateltuna Etelä-Suomen matkoihin, että ne on pieniä ongelmia. (L)

Ihmiset kokevat tulleensa hylätyiksi. (L)

Huomioitavaa on, että sosiaali- ja terveysjohtajat olivat tyytyväisempiä uudistuksen

toteuttamiseen ja kokivat sen vaikutukset myönteisempinä kuin luottamushenkilöt.

He pitivät uudistusta tarpeellisena ja kokivat sen toteutuneen myönteisessä ilmapii-

rissä. Eräs sosiaali- ja terveysjohtaja näki, että uudistus vahvistaisi myös kulttuuril-

lista muutosta sosiaali- ja terveyspalvelujen välillä.

Olin tyytyväinen, että uskallettiin lähteä muutoksia ja lähettiin ihan reippaasti

muutoksiin, että oon sillai ihan niin kun tyytyväinen. (J)

Jos ajattelen tätä omaa työsarkaa ja sitte tätä Siilisettiä kaiken kaikkiaan, tietysti

tosi hieno homma ollu luoda tätä uutta tänne. Ajatella ehkä sillä tavalla niinkun

normaalista kuntahallinnoinnista pois. Tuoda semmosia uusia näkökulmia ja toi-

mintoja. (J)

Saadaan rikottua tuo käsittämätön seinä sosiaali- ja terveyspalvelujen väliltä. (J)

Kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajat pitivät sosiaali- ja terveys-

palvelujen uudistusta myönteisempänä kuin luottamushenkilöt ja uskoivat sen tule-

vaisuuteen enemmän. He kokivat, että uudella organisaatiolla oli valmiudet aloittaa

työt ja uuden toimintamallin kokeilu oli vasta alussa sosiaali- ja terveyspalveluissa.

Luottamushenkilöt uskoivat vähemmän sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen

tulevaisuuteen ja tahtoivat kokeilla jotakin uutta tai palata takaisin entiseen. Luotta-

mushenkilöt kokivat, että aikaisemmassa organisaatiossa oltiin yhtenäisempiä toimi-

joina, keskusteltiin enemmän ja uudistuksen myötä tulleen uuden tietohallintojärjes-

telmän katsottiin olevan kallis ratkaisu. Yleisesti he kokivat, että heidän kuntansa ta-

lous ei kestä uuden organisaation lisäämiä talousmenoja. Lisäksi Varkauden luotta-

mushenkilöt olivat huolissaan kaupunkinsa rakennemuutoksesta, joka vaikuttaa so-

siaali- ja terveyspalvelujen tuottamiseen.

118

Tämän sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen aikana on paperiteollisuus alas

ajettu, mikä tuo paineita sosiaali- ja terveyspalveluille. (L)

Peruspalvelukeskus Siilisetissä luottamushenkilöt olivat epävarmoja muodostetun

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen organisaatiomallia kohtaan. Heidän mu-

kaansa se ei toiminut niin hyvin kuin oli odotettu. Sen koettiin olevan niin iso, että

sitä oli vaikea hallita ja yhteistyö tilaajan ja tuottajan välillä ei sujunut kitkatta. Huo-

mioitavaa on, että vaikka molemmat uudistukset olivat vasta aloittamassa toimin-

taansa, osa luottamushenkilöistä tahtoi järjestää sosiaali- ja terveyspalvelujen toimin-

nan uudella tavalla. Lisäksi yleisesti uskottiin, että valtiontoimet tulevat muuttamaan

sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintaa kunnissa, kun Suomen kuntien lukumäärän

odotettiin vähenevän ja uskottiin, että tulevaisuudessa sosiaali- ja terveyspalvelut jär-

jestätään suuremmissa kunnissa tai kuntayhtymissä.

Sekä haastatteluissa että kyselylomakkeiden avovastauksissa kiinnitin huomiota

siihen, että yksi keskeinen tavoite, jonka toteuman sekä sosiaali- ja terveysjohtajat että

luottamushenkilöt asettivat teemahaastatteluissa etusijalle, oli kustannusten hallin-

tatavoite. Sekä määrälliset että laadulliset tutkimustulokset osoittivat, etteivät sosi-

aali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöksentekijät uskoneet kustannusten hallinta-

tavoitteen saavuttamiseen. Todentaakseni sen, että tulos ettei kustannusten hallinta-

tavoitetta tulla saavuttamaan tosiasiallista kustannusten nousua, lisäsin tutkimusai-

neistoa kuntakohtaisilla tiedoilla sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokustannuksista

(kuvio 5.).

119

‒

Kunnat ilmoittavat tilinpäätöstensä jälkeen kuntakohtaiset sosiaali- ja terveyspalve-

lujen nettokustannukset kuntaliitolle ja näitä lukuja tarkasteltaessa (kuviossa 5) näh-

dään, että luottamushenkilöiden kokemus siitä, että kustannukset ovat sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistuksen myötä nousseet on todellista kustannusten nousua

(ks. myös luku 4.1.4, taulukko 7).

Kuvio 5 osoittaa nettokustannukset vuodesta 2006 vuoteen 2009, jolloin Maa-

ninka tuotti itsenäisesti sosiaalipalvelut ja Maaningan ja Siilinjärven yhteinen tervey-

denhuollon kuntayhtymä tuotti terveyspalvelut. Vastaavana ajankohtana Nilsiän

kaupunki tuotti itsenäisesti sekä sosiaali- että terveyspalvelut. Vuodesta 2010 vuo-

teen 2012 peruspalvelukeskus Siiliset tuotti sosiaali- ja terveyspalvelut Maaningalle,

Nilsiälle ja Siilinjärvelle. Nettokustannusten nousua oli Maaningan osalta sosiaali- ja

terveyspalvelut yhteenlaskettuna 671 €/asukas. Nilsiän osalta vastaavasti sosiaali- ja

terveyspalvelujen nettokustannusten nousu oli 855 €/asukas ja Siilinjärven osalta 450

€/asukas.

Kuopion kaupungin siirryttyä tuottamaan sekä Maaningan kunnan että Nilsiän

kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelut vuonna 2013, Maaningan osalta sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen nettokustannukset alenivat 327 €/asukas. Nilsiän osalta sosiaali- ja

terveyspalvelujen nettokustannukset eivät ole vertailukelpoisia vuonna 2013, koska

120

Kuopion ja Nilsiän kuntaliitoksen myötä erikoissairaanhoidon nettokustannuksista

ei voida enää erotella nilsiäläisten osuuksia. Huomioiden edellä mainittu Nilsiän so-

siaali- ja terveyspalvelujen nettokustannusten kokonaispudotus oli 664 €/asukas. Sii-

linjärven osalta sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokustannukset laskivat peruspalve-

lukeskus Siilisetin purkauduttua 245 €/asukas vuonna 2013. Vastaavasti Varkaudessa

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen myötä sosiaali- ja terveyspalvelujen netto-

kustannukset nousivat vuodesta 2008 vuoteen 2012 mennessä 810 €/asukas ja laskivat

29 €/asukas vuonna 2013.

5.2 SOPIMUKSET JA SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUJEN UU-

DISTUSTEN PÄÄTÖKSENTEKO

5.2.1 Tilaaja-tuottajamallien organisointi

Tässä alaluvussa raportoin tuloksia tutkimuskysymykseen, miten päätöksentekijät

sitoutuvat toteutettuun sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukseen. Tarkastelen Siili-

set peruspalvelukeskuksen sopimuksellisia lähtökohtia ja ennen kaikkea sitä, että

millaisen toimintaympäristön sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukset yhteistoi-

minta-alueilla muodostavat. Dokumenttiaineistojen analysoinnin tutkimustulokset

muodostuvat kahden peruspalvelukeskuksen OIVA ja Siiliset liikelaitosten doku-

menttiaineistojen (perustamissopimukset ja johtosäännöt) tuloksista. Peruspalvelu-

keskus OIVA muodostui Asikkalan, Hollolan, Hämeenkosken, Kärkölän sekä Padas-

joen kunnista muodostaen Läntisen perusturvapiirin tilaajaorganisaation ja Siiliset

peruspalvelukeskuksen muodostivat Maaningan, Nilsiän ja Siilinjärven kunnat (liite

1.). Tuloksista on julkaistu Parosen ja kollegoiden (2011) artikkeli.

Peruspalvelukeskus Oivan kohdalla oli Hollolan kunnan organisaatiossa erik-

seen palvelujen tilaajaorganisaatio (Läntinen perusturvapiiri). Peruspalvelukeskus

Siilisetissä tilaajaorganisaatiota edustaa Siilinjärven kunnan perusturvatoimiala. Ku-

vioissa 6 ja 7 esitettävät yhteistoiminta-alueiden organisaatiokaaviot on kuvattu tä-

hän tutkimukseen valittujen dokumenttien eli perustamissopimusten sekä johto-

sääntöjen kautta (kuviot on julkaistu aiemmin artikkelissa Paronen ym. 2011). Nämä

tutkimuskunnista tehdyt organisaatiokuviot ovat yhteistoiminta-alueiden organi-

soinnista muodostettuja pelkistettyjä kuvioita ja eivät siten vastaa täysin peruspalve-

lukeskusten itsensä kuvaamia organisaatiokuvia. Kuvioissa 6 ja 7 on tulkittu kum-

121

mankin organisaation perustamissopimusten sekä johtosääntöjen kuvausta perus-

palvelukeskusten organisoinnista. Kuvioiden pelistetyillä malleilla Oivan ja Siilisetin

organisaatioista on tehty tilaajan ja tuottajan välinen organisatorinen ero mahdolli-

simman selkeäksi. Käytännön toiminnassa organisaatiot eivät luonnollisestikaan

toimi niin erillään kuin kuviot antavat ymmärtää.

PadasjokiHOLLOLAAsikkala

YHTEINEN

PERUSTURVA-

LAUTAKUNTA

Läntinen

perusturvapiiri =

tilaajakeskus

Sosiaali- ja

terveysjohtaja

PERUSPALVELU-

KESKUS

OIVA LIIKELAITOS =

tuottajaorganisaatio

SosiaalipalvelutKoti- ja asumis-

palvelut

Hyvinvoinnin ja

terveyden

edistäminen

Yksilöasianjaosto

Terveyden ja

sairaanhoidon

palvelut

Johtokunta

Kärkölä Hämeenkoski

MaaninkaSIILINJÄRVINilsiä

YHTEINEN

PERUSTURVA-

LAUTAKUNTA

Perusturvatoimiala /

perusturvajohtaja

Tilaajaryhmä

SIILISET

PERUSPALVELU-

KESKUS

LIIKELAITOS

Perhe- ja aikuis-

palvelutVanhuspalvelut

Varhaiskasvatus-

palvelut

Yksilöasianjaosto

Hoitopalvelut

Johtokunta

122

Kuvioissa 6 ja 7 on kuvattuna niin tilaajan ja tuottajan kuin valittujen peruskuntien

yhteistoiminta-alueen organisaatioiden eroja. Perustamissopimuksien määrittelyjen

mukaan kunnat osallistuivat yhteistoiminta-alueiden päätöksentekoon yhteisten pe-

rusturvalautakuntien kautta, joissa niillä oli edustus. Peruspalvelukeskus Oivassa

yhteiseen lautakuntaan kuului kolme jäsentä varajäsenineen kunkin yhteistoiminnan

piirin kuuluvan kunnanvaltuuston nimeämänä. Äänestystilanteissa kullakin kun-

nalla oli oma äänivaltakerroin. Peruspalvelukeskus Siilisetissä perusturvalautakunta

muodostui Siilinjärven kunnanvaltuuston nimeämästä viidestä jäsenestä ja Maanin-

gan sekä Nilsiän kunnanvaltuustojen nimeämästä kolmesta jäsenestä (yhteensä 6 jä-

sentä). Yhteisen lautakunnan jäsenten tuli olla valtuutettuja tai varavaltuutettuja (Sii-

linjärven perusturvatoimialan johtosääntö). Peruspalvelukeskus Oivan johtosään-

nössä vastaavaa määräystä ei annettu. (ks. Paronen ym. 2011.)

Tilaajaorganisaatiossa eli luottamushenkilöorganisaation tai yhteislautakuntien

tukena olivat molemmissa peruspalvelukeskuksissa viranhaltijapohjainen tilaajakes-

kus tai tilaajaryhmä. Peruspalvelukeskus Siilisetissä perusturvajohtajan tukena on ti-

laajaryhmä ja peruspalvelukeskus Oivassa tilaajakeskuksena toimii Läntinen perus-

turvapiiri. Huomioitavaa on, että peruspalvelukeskus Oivan tilaajakeskus oli vah-

vemmin resursoitu kuin Siiliset peruspalvelukeskuksen tilaajaryhmä. (ks. Paronen

ym. 2011.)

Molemmissa peruspalvelukeskuksissa isäntäkunnan organisaatiossa toimiva lii-

kelaitos toimi tuottajaorganisaationa. Molemmissa peruspalvelukeskuksissa toimi

johtokunta liikelaitoksen johtajan tukena. Johtosäännöt määrittelivät, että operatiivi-

sen johdon tukena ohjaamassa organisaation toimintaa peruspalvelukeskus Oivassa

oli johtokunta. Vastaavasti peruspalvelukeskus Siilisetissä johtokunnan tehtäväksi

oli määritelty huolehtia sen toimialaan kuuluvien palvelujen ja toiminnan järjestämi-

sestä sekä asioiden valmistelusta ja täytäntöönpanosta. Johtokunnan tehtävät olivat

molemmissa johtosäännöissä yksityiskohtaisesti lueteltu. Siilisetin johtosäännössä

määrättiin erikseen, että ”kunnanhallituksella, kunnanhallituksen puheenjohtajalla

ja kunnanjohtajalla on oikeus ottaa kunnanhallituksen käsiteltäväksi johtokunnan ja

sen alaisen viranhaltijan päättämä asia”. (ks. Paronen ym. 2011.)

123

5.2.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen sopimukselliset lähtökoh-

dat

Tämän tutkimusosan tarkoituksena on tuottaa tietoa siitä, millainen toimintaympä-

ristö perustamissopimuksilla, johtosäännöillä sekä valitulla sopimusmallilla on sosi-

aali- ja terveyspalvelujen uudistukselle luotu. Tähän kysymykseen saadaan vastauk-

sia tarkastelemalla ja vertaamalla peruspalvelukeskus Oivan ja Siilisetin johtosään-

töjä, kuntien välisiä yhteistoimintasopimuksia sekä vuosittain vahvistettavia sosi-

aali- ja terveydenhuollon palvelusopimuksia.

Taulukon 4 tulokset osoittavat, että peruspalvelukeskus Siilisetin yhteistoiminta-

alueen perustamissopimuksessa nähtiin piirteitä sekä transaktiokustannus- että pää-

mies-agenttisuhteen sopimustyypeistä. Niissä määritellään yhtäaikaisesti sekä ylei-

sellä tasolla liiketoiminnallisia periaatteita muun muassa palveluostot isäntäkunnan

liikelaitokselta että päämies-agenttisuhteen mukaisia kuvauksia liikelaitoksen johta-

jan tehtävistä. Johtosääntö puolestaan keskittyi pääsääntöisesti päämies-agenttisuh-

teeseen. (ks. Paronen ym. 2011.)

124

NPM-ajattelu Tarkoitus Perustelu

Perus-

palve-

lukes-

kukset

Peruspalvelukeskusten johta-

jien vaatimustaso on selkeästi

määritelty

Peruspalvelukeskusten johtajien

toimenkuvat ovat laajat, mutta

melko yksityiskohtaisesti määri-

tellyt.

Vastuut ovat selkeästi

määritelty.

Perus-

palve-

lukes-

kukset

Toisen peruspalvelukeskuksen

sopimusasiakirjoihin on määri-

telty yksityiskohtaiset arvioin-

tikriteerit.

Toisen peruspalvelukeskuksen

toiminnalle on määritelty tavoit-

teet ja päämäärät ja asetettu toi-

mintaa kuvaavat mittarit.

Päämäärät (tavoitteet)

on asetettu yleisellä ta-

solla toisessa peruspal-

velukeskuksessa ja toi-

sessa toiminnalle on

asetettu myös arvioin-

tiaikataulu.

Perus-

palve-

lukes-

kukset

Toisessa peruspalvelukeskuk-

sessa suoritteiden ja aikaan-

saannosten seuraaminen on

asetettu johtokunnan ja toi-

sessa yhteistoiminta-aluee-

seen kuuluvien kuntien tehtä-

väksi.

Ei ole määritelty. Ei ole määritelty.

Perus-

palve-

lukes-

kukset

Molemmissa peruspalvelukes-

kuksissa perusturvalautakunta

(tilaaja) vastaa sosiaali- ja ter-

veydenhuollon palvelujen jär-

jestämisestä yhteistoiminta-

alueiden kunnissa.

Palvelut tuotetaan ja hankitaan

pääsääntöisesti peruspalvelukes-

kuksista, mutta toisen peruspal-

velukeskuksen perusturvalauta-

kunta päättää palveluntuottajan

valitsemisesta.

Ei ole määritelty.

Perus-

palve-

lukes-

kukset

Toisen peruspalvelukeskuksen

perusturvalautakunnan tehtä-

väksi on sisällytetty perustur-

van palvelujen kilpailutus ja

palvelujentuot-tajan valinta.

Hankintojen kilpailuttamista ei

edellytetä.

Ei ole määritelty.

Perus-

palve-

lukes-

kukset

Peruspalvelukeskusten johto-

kuntien tehtävänä on vastata

siitä, että niiden toimialaan

kuuluvaa toimintaa harjoite-

taan liiketaloudellisten periaat-

teiden mukaisesti.

Toisessa peruspalvelukeskuk-

sessa johtokunnan tehtävänä on

päättää peruspalvelukeskuksen

virkojen perustamisesta, lak-

kauttamisesta, virkasuhteen

muuttamisesta työsuhteeksi ja

henkilöstön palkitsemisjärjestel-

mistä. Toisessa johtokunta valit-

see tulosalueiden johtajat sekä

tarvittaessa peruspalvelukeskuk-

sen johtajan sijaisen.

Ei ole määritelty.

Perus-

palve-

lukes-

kukset

Toisessa peruspalvelukeskuk-

sessa peruspalvelukeskuksen

johtokunta osoittaa määrära-

hat peruspalvelukeskuksen

yksi-köille ja muihin toimintoi-

hin käyttötaloussuunnitelman

mu-kaisesti ja toisessa tilaaja-

ryhmän tehtävänä on arvioida

palvelu-jen laatua, vaikutta-

vuutta ja taloudellisuutta.

Sopimusasiakirjoissa ei osoiteta

kohdennusta leikkauksille. Toi-

sen peruspalvelukeskuksen

johto-kunnan tehtävänä on oh-

jata ja valvoa peruspalvelukes-

kuksen toiminnan ja talouden

suun-nittelua, toteutusta ja ke-

hittämistä, seurata toiminnan tu-

loksia sekä vastata peruspalvelu-

keskuksen toimin-nan ja talou-

den kehittämisestä.

Arviointiaikataulua ei

ole määritelty.

125

Tarkasteltaessa tuloksia NPM-ajattelun markkinamallin mukaan (taulukko 15) Siili-

set peruspalvelukeskuksessa oli kiinnitetty paljon huomiota viranhaltijajohdon osaa-

misvaatimuksiin ja ne on selkeästi määritelty. Toiminnan arvioinnille oli peruspalve-

lukeskuksessa luotu sopimusasiakirjoissa kriteerit, joihin on kirjattu tavoitteet ja pää-

määrät sekä asetettu toimintaa kuvaavat mittarit. Lisäksi toiminnalle oli asetettu ar-

viointiaikataulu. Huomioitavaa oli, että molempien peruspalvelukeskuksien osalta

ei ollut kiinnitetty huomiota suunnitteluasiakirjoissa eikä johtosäännössä palvelutuo-

tannon suoritteisiin eikä resurssien allokointia tai palkitsemista ole suhteutettu suo-

riutumiseen. (ks. Paronen ym. 2011.)

Julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisen vastuu oli määritelty olevan

peruspalvelukeskuksissa sekä Oivassa että Siilisetissä. Lisäksi molempien peruspal-

velukeskusten yhteistoiminta-alueen perusturvalautakunnan katsottiin voivan tah-

toessaan päättää palvelutuottajan valitsemisesta myös muualta kuin peruspalvelu-

keskuksesta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kilpailuttamista ei peruspalvelukeskuk-

sissa edellytetty. Siiliset peruspalvelukeskuksessa yhteistoiminta-alueella perustur-

valautakunta sai kilpailuttaa palveluntuottajan. Tätä mahdollisuutta ei peruspalve-

lukeskus Oivalla ollut. (ks. Paronen ym. 2011.)

Peruspalvelukeskusten sopimusasiakirjoissa oli otettu huomioon yksityisen sek-

torin johtamiskäytäntöjä, sillä asiakirjoihin oli sisällytetty peruspalvelukeskuksen

johtokunnan tehtäviä. Johtokunnan tulee päättää ja vastata siitä, että peruspalvelu-

keskus toteuttaa strategiansa ja harjoittaa toimintaansa liiketaloudellisten periaattei-

den mukaisesti. Perustamissopimusten ja johtosääntöjen mukaan peruspalvelukes-

kusten toiminnan ei kuitenkaan edellytetty siirtyvän säännellystä, byrokraattisesta ja

hierarkkisesta toiminnasta kohti joustavampia rekrytointi- ja palkitsemiskäytäntöjä.

Julkisten resurssien käytön säästäväisyys ja kurinalaisuus on peruspalvelukeskuk-

sissa sisällytetty peruspalvelukeskuksien perusturvalautakuntien tehtäviksi. (ks. Pa-

ronen ym. 2011.)

126

5.3 SITOUTUMINEN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUJEN UU-

DISTUKSIIN

Tässä alaluvussa vastaan tutkimuskysymykseen, miten päätöksentekijät sitoutuvat

toteutettuun sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukseen. Voidaan olettaa, että sosi-

aali- ja terveyspalvelujen johtajat ovat keskeisessä asemassa, kun toteutettua organi-

saatiouudistusta viedään eri sosiaali- ja terveyspalvelujen yksiköissä toiminnan ta-

solle, joten tässä osassa tarkastelen sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajien sitoutu-

mista organisaatiouudistukseen. Taulukossa 16 esitän peruspalvelukeskus Siili-

setistä koottujen sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajien osuus vastanneista. Lisäksi

esitän toteutettujen henkilöstökyselyjen ajankohdat ja sosiaali- ja terveysjohtajien

avoimien vastausten yhteismäärät (esitetty luvussa 4.2.2).

.

Vuosi 2009 2011

Johtotehtävissä toimivien % -osuus kaikista

vastanneista

17 15

Sosiaali- ja terveyspalvelujen johdon avoimet

vastaukset, ennen - jälkeen asetelma (kpl).

37 50

Tulokset osoittavat, että normatiivisessa ja laskelmoivassa sitoutumisessa oli edistä-

viä tekijöitä enemmän sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen ennen vaiheessa

2009 kuin uudistuksen toteutusvaiheessa 2011.

Normatiivista sitoutumista osoittaneet tutkimustulokset

Normatiivista sitoutumista organisaatioon ja työyksikköön edistivät molemmissa

vaiheissa organisaatiouudistuksen suunnitelmallisuus, jonka koettiin olleen hyvän ja

tarpeeksi pitkän. Lisäksi uudistuksen koettiin tuovan uusia käytäntöjä ja toimintaa,

jotka edistivät omalta osaltaan sitoutumista organisaatiouudistukseen. Ennen-vai-

heessa 2009 korostuivat enemmän myönteiset odotukset uudelle organisaatiolle ja

johdon normatiivinen sitoutuminen näkyi vastauksissa toiminnan kehittämisen ja

suunnitelmallisuuden edistämisenä. Myös jälkeen vaiheessa johtotason henkilöstön

ilmaisuissa korostui toiminnan ja organisaation sekä omien tulosyksiköiden kehittä-

minen ja kehitystyön jatkaminen.

127

Koen, että ajoissa aloitettu suunnittelu ja yhteistyö niitten kuntien kanssa, jotka

ovat myönteisellä tavalla tulleet mukaan, tuottaa ajan mittaan hyvää tulosta. (J)

Meillä on seisottu jo niin kauan paikoillaan ja kaikki on tehty niin kuin aina en-

nenkin.

Hyvä, että uudet tuulet puhaltavat vihdoinkin! (J)

Lastensuojelussa on tarkoitus jatkossa keskittyä yksilö- ja perhekohtaiseen lasten-

suojeluun ja hyvinvointiyksikkö hoitaa selkeästi ennaltaehkäisevää lastensuojelua.

Mielestäni tämä jako mahdollistaa paremman keskittymisen asiakkaan tilantee-

seen ja tuo selkeän porrastuksen palveluun. (J)

Tarkasteltaessa sitä miten sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajat sitoutuivat Siiliset pe-

ruspalvelukeskukseen toiminnan näkökulmasta uudistuksen toteutusvaiheessa 2011

tulokset osoittavat, että normatiivista edistävää sitoutumista oli niin yleisesti organi-

saatiouudistukseen kuin työyksiköiden toimintaankin liittyen.

Myönteinen henki ja usko omaan ja yhteiseen tekemiseen Siilisetin hyväksi on

olemassa.

Toiminta on vakiintunut ja yhteistyömuodot selkiytyneet varhaiskasvatuksen tu-

losalueella. (J)

Tulokset osoittivat, että normatiivista sitoutumista ehkäiseviä tekijöitä oli jonkin ver-

ran jo ennen-vaiheessa. Organisaatiouudistuksen suunnitteluun ja päätöksentekoon

kohdistettiin kritiikkiä. Vastaavasti niissä työyksiköissä, joissa koettiin, että tiedotta-

minen oli epäonnistunut, suhtauduttiin kielteisemmin organisaatiouudistuksen ete-

nemiseen. Normatiivista sitoutumista ehkäisi myös se, että osa sosiaali- ja terveys-

palvelujen johtajista koki, että strategiaa ei ole jalkautettu työyksiköihin, mikä laski

työmotivaatiota. Lisäksi vastaukset osoittavat, että normatiivista sitoutumista ehkäisi

se, ettei Siiliset peruspalvelukeskusta koettu johdettavan yhteistoiminnallisesti vaan

johto ja toiminta olivat jakautunutta.

Uuden suunnittelussa olisi tarvittu keskustelua ja toisen alueen/työn tuntemista

ENNEN KUIN päätökset on tehty eli nämä rajapintakeskustelut ovat olleet ilmoi-

tusluonteisia asioita päätösten teon jälkeen, vanhukset ja lapsiperheet tulevat kär-

simään palvelujen saatavuuden heikentymisellä. (J)

Valmistelussa on mukana vain noin 2 % henkilöstöstä - eivätkä hekään puhua pu-

kahda mistään, koska 'keskeneräisistä asioista ei saa puhua'. 95 %:sti puhutaan

128

vain pahaa. Mietimme että mitähän tapahtuu kun emme tiedä mistään mitään.

Ajoittain jostain jotain tietoa tulee mutta kaikki on niin epävarmaa. (J)

Kunta X on antava osapuoli, saako se itse mitään. Olisi ollut helpompi jatkaa omil-

laan ainakin päivähoidon osalta. Tukipalveluiden siirtyminen osassa tehtäviä

niille, joille ne eivät mielestäni kuulu, heikentävät edellytyksiä hoitaa tehokkaasti

perustehtävää ja kehittää sitä. (J)

Miksi kulut vain kasvavat vaikka koko ajan säästetään kaikesta toiminnasta? Onko

korkein johto ajan tasalla tilanteesta? Onko vääristä asioista säästetty, koska niin

valtavat menot? Onko edelleen liikaa johtajia? (J)

Päälliköitä ym. johtajia on aivan liikaa. (J)

Alkuvuonna 2010 kaikki oli vielä mielestäni hyvin ja sitten kun alkoi taloussuun-

nittelu vuodelle 2011 kaikki meni päin mäntyä. Saatiin 2011 talousarvio tehtyä niin

sitten alkoi muutostalousarvion teko vuodelle 2010!! yksikön asiantuntijoiden vai-

kutusmahdollisuuksien lisääminen -vastuu ja vaikutusvalta pitäisi olla suhteessa -

liian byrokraattinen päätöksenteko. (J)

Sitoutumista edistäviä tekijöitä olivat toteutusvaiheessa 2011 yhteistyön toimivuus

peruspalvelukeskus Siilisetin kuntien välillä, toiminnan kokonaisuuksien hahmottu-

minen ja toiminnan kehittämisen myönteinen ilmapiiri. Toteutetun sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen uudistuksen aiheuttamat muutokset toiminnassa koettiin olevan hal-

linnassa. Lisäksi työilmapiirin koettiin olevan hyvän ja työyksiköissä nähtiin olevan

todellista halua kehittää erilaisten palvelujen toimintatapoja ja menetelmiä toimi-

vammiksi. Toisaalta tätä normatiivista sitoutumista toiminnan näkökulmasta ehkäisi

se, ettei tilaaja-tuottajamallin koettu toimivan, taloutta pidettiin epäselvänä, organi-

saatiota raskaana ja päätöksentekoprosesseja hankalina. Tilaajan ei nähty ymmärtä-

vän tai oletettiin ettei tilaaja tahdo ymmärtää palvelujen tarpeen nousun aiheuttamaa

kustannusten nousua muun muassa tarvittavina henkilöstön lisäresursointeina.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajien normatiivista sitoutumista ehkäisi palve-

lutuotannon ja yhteistoiminnan harmonisointiin liittyvät ongelmat. Miten Siiliset pe-

ruspalvelukeskuksesta puhuttiin työyhteisössä oli saanut sitoutumista edistävien il-

maisujen lisäksi enemmän sitoutumista ehkäiseviä ilmaisuja uudistuksen toteutus-

vaiheessa 2011. Tällaiset normatiivista sitoutumista ehkäisevät ilmaisut kohdistuivat

enemmän siihen, ettei luottamushenkilöiden uskottu olevan enää sitoutunut uuteen

organisaatioon.

Yhteistyö eri tulosalueiden välillä ei ole ollut ongelmatonta. (J)

Kauhistellaan tätä sotkua. Ihmetellään ettei asiat toimi. (J)

129

Kuntien erilaisuudesta johtuva palvelujen tasapäistäminen on tuntunut vaikealta.

(J)

Hämmennystä ja pettymystä kuntien tempoilevaan toimintaan. (J)

Jännitteitä tuo keskustelu kuntaliitoksista. (J)

Ympäristöstä on tullut kuitenkin työtä hajottava paine. (J)

Puhututtaa tuo jatkuva muutos ja epävarmuus kuntien yhteistyössä ja rahojen

vyörytys/ jakoperusteet / organisaation epävarmuus! (J)

Varsinkin toteutusvaiheessa 2011 kritiikki sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen

organisaatiomallia kohtaan oli kasvanut selkeästi ja oli myös omalta osaltaan heiken-

tämässä normatiivista sitoutumista organisaatiouudistukseen. Myös kritiikki johta-

miseen kasvoi Siilisetin toteutusvaiheessa ja avoimissa vastauksissa toivottiin ylem-

mältä sosiaali- ja terveyspalvelujen johdolta selkeää johtajuutta.

Puretaan koko liikelaitos ja palataan kuntien omaan toimintaan. (J)

Tilaaja-tuottaja-mallista on ehdottomasti syytä luopua. (J)

Siiliset on kaksi vuotta rämpinyt suossa. (J)

Ei ole löytynyt selkeää toimintatapaa, eikä taloudellisesti kannattavia malleja. (J)

Jos muutosta ei ala tapahtumaan toimivaan suuntaan onko tätä enää tarvetta ja

järkevää pitää yllä, se ei ole kuntalaisten ja työntekijöiden edun mukaista. (J)

Tarvitsemme kuitenkin selkeän esimiehen, 'kapteenin', joka luotsaa laivaa kohti

tavoitetta muistaen samalla miehistönsä osaamisen ja jaksamisen. (J)

Johtajalla - valinnan jälkeen - on 100 päivää aikaa ottaa oma paikkansa organisaa-

tiossa ja saada se henkilöstön luottamus ja hyväksyntä, jota hän työssään tarvit-

see. (J)

Laskelmoivaa sitoutumista osoittaneet tutkimustulokset

Vastaavasti laskelmoivassa sitoutumisessa uudelleen organisoinnin nähtiin edistä-

vän mahdollisuuksia kehittää itseään ja luovan urakehitykselle paremmat edellytyk-

set. Toisaalta laskelmoivaa sitoutumista ehkäiseviksi tekijöiksi uudelleen organisoin-

nissa koettiin se, ettei omaa työtä ja toimintapoja arvostettu. Niissä työyksiköissä,

joissa koettiin, että organisaatiouudistuksesta on saatu riittävästi tietoa ja henkilö-

kunnalla on ollut mahdollisuus keskustella tulevasta organisaatiosta niin työyhteisö

kuin henkilökohtaisellakin tasolla, oli selkeästi myönteisempi suhtautuminen uudis-

tuksen etenemiseen. Laskelmoivassa myönteisessä sitoutumisessa korostuivat

omaan itseensä, henkilöstöön, palkkatasa-arvoon, työnjakoon ja odotuksiin uusista

toimintavoista sekä koulutusmahdollisuuksiin liittyvät kysymykset.

130

Varmasti paljon on työtä edessä vielä tulevina vuosina, mutta jos uskoo asiaan,

jaksaa ja

haluaa työskennellä paremman huomisen puolesta. (J)

Asiallisesti, Siilisetillä on työllistävä vaikutus muutoksen myötä, mutta suhtautu-

minen on myönteistä. (J)

Toiminnan kehittämisestä puhutaan ja toiminnan osalta koetaan vakiintumista

saavutetun. (J)

Myönteinen henki ja usko omaan ja yhteiseen tekemiseen Siilisetin hyväksi on

olemassa. Siilinjärvellä puheet ovat Siilinjärvi myönteiset. Nilsiän suunnalla työ-

yhteisössä ovat asenteet olleet siinä ja siinä myönteiset. (J)

Siiliset yhteistyö on tuonut mukanaan paljon hyvää; koulutusmahdollisuudet,

uudet toimivat käytännöt jne. (J)

Laskelmoivassa kielteisessä sitoutumisessa yhtenä sitoutumattomuutta ehkäisevänä

tekijänä oli se, että pelättiin työpaikkojen pysyvyyttä, kun toimintoja ulkoistetaan.

Tulevaisuuden epävarmuutta loivat strategisten painopistealueiden määrittelyt (esi-

merkiksi ennaltaehkäisevä työ), joihin ei koettu kohdennettavan riittävästi henkilös-

töresursseja. Lakelmoivaa sitoutumista ehkäisi myös vallitseva epäluottamuksen tila.

Lisäksi nähtiin, että tämä edellä mainittu epäluottamus aiheuttaa paljon ylimääräistä

työtä. Tulokset osoittivat myös, että sosiaali- ja terveyspalvelujen lähijohdon sitoutu-

miselle oli strategisen tai ylimmän johdon sitoutumisella merkittävä vaikutus. Kri-

tiikkiä ylimmän johdon sitoutumattomuudesta ja organisaatiouudistuksen johtami-

sesta tuli lähijohdolta tosin jo kyselytutkimuksen ennen-vaiheessa.

Eniten on ihmisiä huolettanut 5v. irtisanomissuoja- eli mitä tapahtuu viiden vuo-

den

jälkeen? (J)

Ihmiset ovat kyynisiä ja odottavat lähinä jotain negatiivista tapahtuvaksi, kuten

ulkoistamista. (J)

Tällä hetkellä puhe kumuloituuu valtavaan työtaakkaan, epäselviin asioihin, epä-

varmuuteen tulevasta. (J)

Yhdeksi tavoitteeksi on lanseerattu ennaltaehkäisevä työ, joka onkin tärkeä painopis-

tealue, mutta toisaalta annetaan 'madonlukuja', joiden mukaan tehoja on lisättävä,

käyttöä ja täyttöä nostettava, mutta mistä saadaan niitä resursseja sinne ennaltaeh-

käisevään työhön 'aikuisten oikeasti'? Onko kyseessä vain verhottuun verbalistiik-

131

kaan ja kaunopuheisuuteen viety rahan näkökulma? Haluaisin todella tehdä ennal-

taehkäisevää työtä, mutta miten se on mahdollista, jos todellisuudessa joudun 'repi-

mään tehoja työntekijöistä'?

Näistä asioista keskustellaan nyt, jos ei päivittäin, niin monta kertaa viikossa...

Työnohjaus tulisi tarpeeseen tulevaisuudessa. (J)

Epäluottamus vallitsee joten se kieltämättä vaikuttaa motivaatioon. (J)

Oman työn kannalta kuntien riitely ja taloushallinnollisen resurssin riittämättö-

myys teettävät paljon ylimääräistä, perustehtävää mitenkään hyödyttämätöntä

työtä. (J)

Kysyisin kuka johtaa ja ketä? (J)

Tällä hetkellä nykyinen johtajamme suuntaa jo katseensa uuteen työhönsä eikä

uusia johtajia näy. (J)

Tulokset osoittivat myös sen, etteivät sosiaali- ja terveysjohtajat olleet kaikki sisäistä-

neet sitä, että olivat itse johtavassa asemassa ja vyöryttivät siten sitoutumattomuu-

tensa uuteen organisaatioon muiden aiheuttamaksi.

Suurin syy miksi koen kielteisyyttä, on esimieheni epäammatillisuus. Toiseksi työ-

määrä muuttui kertaheitolla vähintään puolta suuremmaksi. Osaamistani ei arvos-

teta. Työt ovat ainakin kahden kunnan alueella. (J)

Uudistuksen toteutusvaiheessa 2011 useissa avoimissa vastauksissa kritisoitiin luot-

tamushenkilöjohtoa, jonka ei koettu enää olevan sitoutunut Siiliset peruspalvelukes-

kukseen. Lisäksi tämän oletettiin ennakoivan uutta muutosta sosiaali- ja terveyspal-

velujen toimintaan, mikä aiheutti epävarmuutta ja hämmennystä vastaajissa. Epäil-

tyä luottamushenkilöjohdon sitoutumattomuutta Siiliset peruspalvelukeskukseen

kuvattiin muun muassa seuraavin ilmaisuin. Tulokset osoittavat myös sen, että sosi-

aali- ja terveyspalvelujen johtajien huoli henkilöstön laskelmoivasta sitoutumisesta

oli kasvanut ennen asetelmaan nähden.

Kunnat panikoivat tilanteessa eikä riittävälle pitkäjänteiselle työlle ole edellytyk-

siä. Tästä seuraa nykyiset juuri käyntiin saadut rakenteet hajottava muutosvaihe.

(J)

Kuntapäättäjien epävarmuus ja ailahtelevaisuus tuntuu työntekijöistä erikoiselta

Siilisetin tulevaisuuden ja siihen sitoutumisen suhteen. (J)

132

Erittäin negatiivisesti. Pettymykset ja väsymys tuodaan avoimesti esille. Keskuste-

lua ei päätöksiä tehtäessä kuunnella/kuulla, eikä päätöksiä ilmeisesti tarvitse pe-

rustella kunnolla - aika moni on sanonut jättävänsä työpaikan jos vain muuta löy-

tää eli olen kovasti huolestunut. (J)

Huomioitavaa on se, että vaikka tässä tulososiossa ja analysoinnin kohteena ovat so-

siaali- ja terveyspalvelujen johdon avoimet vastaukset, niin yleisesti kannettiin huolta

myös johdon jaksamisesta.

Toivon, vaikka tiedän asian aika mahdottomaksi, että nykyinen lähiesimieheni

jaksaisi ja pystyisi uuden, vaativan työtehtävänsä ohessa seurailemaan, miten

asiat entisellä johtamisalueella sujuvat ja tarvittaessa hän puuttuisi omalla aukto-

riteetillään asioihin. Hän on kuitenkin jatkossakin esimiehemme, vaikkakin hie-

rarkian ylätasolla. Nyt tuntuu vähän siltä, että kurssi on aavistuksen hakusessa,

mikä toisaalta on tässä tilanteessa luonnollista, kun haetaan omaa roolia muuttu-

neessa tilanteessa. (J)

Selkeä käsitys siitä, ettei sosiaali- ja terveyspalvelujen johto ollut enää yhtenäisesti

kehittämässä ja sitoutunut peruspalvelukeskuksen toimintaan, näkyi useissa avoi-

missa vastauksissa. Johdon näkemyksenä tulivat esille uudelleen organisoitumisen

toiveet. Lisäksi laskelmoivaa sitoutumista organisaatiouudistukseen ehkäisi se, että

ennen asetelmassa kritisoitiin päätöksenteon hitautta.

Yhdistyminen Kuopion kanssa vääjäämätöntä, joten lähdetään reippaasti kehitte-

lemään yhteistä, eikä hangata vastaan - rahat loppuvat jossain vaiheessa, eikä ve-

roprosenttiaan nostaviin kuntiin varoja maksavia asukkaita saada. (J)

Odotellaan päätöksiä Siilisetin ja kuntaliitoksista ja niiden mukaan alkaa suunnit-

telu tulevaisuudesta. (J)

Yksilön kannalta päätösten teko on ollut ajoittain liian hidasta. Ehkä jonkin mie-

lestä vähäpätöinen seikka marraskuun puolessa välissä on epätietoisuus tulevasta

palkasta. Minusta motivaatio ja vastuu sekä sen tiedostaminen ei ole vähäpätöinen

asia toimintojen merkittävästi muuttuessa. (J)

Edessä on taas isoja muutoksia ja huoli on omasta jaksamisesta, mistä saada uusia

voimia ja innostusta uuteen. Tahti muutoksiin on työtekijöiden näkökulmasta liian

kova. Olemme inhimillisiä ihmisiä, emme pelinappuloita, jota voidaan siirrellä

mielivaltaisesti. (J)

133

Peruspalvelukeskuksen sosiaali- ja terveysjohtajien sekä normatiivista että laskel-

moivaa sitoutumista uuteen organisaatioon uudistuksen toteutusvaiheessa 2011 teh-

dyssä kyselytutkimuksessa heikensi se, että he eivät enää uskoneet kunnallisten luot-

tamushenkilöiden olevan sitoutuneita peruspalvelukeskukseen. Tämän tuloksen pe-

rusteella tarkastelin keskeisille luottamushenkilöille kevään 2011 tehdyistä teema-

haastatteluista normatiivisen analyysirungon mukaisesti teemoja kuinka kauan mie-

lestänne voidaan tällä nykyisellä sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatiolla – Siili-

set – mennä, kun on taas uusittava ja mitkä voisivat olla syyt seuraavalle uudistuk-

selle.

Tulokset osoittavat, että luottamushenkilöiden sitoutumisessa peruspalvelukeskus

Siilisettiin vuoden 2011 alussa tehdyissä haastatteluissa oli nähtävissä sekä normatii-

vista sitoutumista edistäviä että ehkäiseviä tekijöitä. Normatiivista sitoutumista

edisti se, etteivät luottamushenkilöt olleet valmiita purkamaan vasta luotua perus-

palvelukeskusta ja sen toiminnassa nähtiin enemmänkin kehitettäviä mahdollisuuk-

sia.

Sama organisaatio jatkaa, että Siilisetin toiminta jatkuu, niin siellä tuota palveluissa

on koko ajan kehittämistä ja sitten tätä yhdenmukaistamista on vielä paljonkin. (L)

Kyllähän tässä tällä mallilla pystytään menemään ja pakkohan tässä on mennä, ku

on lähetty tähän veneeseen. Ei tätä voija nyt missään tapauksessa sanoa, että okei

nyt tää on loppu, vaan kyllä tässä veneessä on nyt oltava ja se on vähintään 4 vuotta

tän jälkeen. (L)

Osa luottamushenkilöistä ei ollut enää sitoutunut toteutettuun uudistukseen, mikä

oli seurausta siitä, että toteutettu sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus on osoittau-

tunut heidän näkemyksensä mukaan liian kalliiksi ratkaisuksi. Toisaalta uudistuk-

sessa valittuun tilaaja-tuottajamalliin oltiin tyytymättömiä ja tällöin ei myöskään toi-

minnan nähty olevan riittävän hyvällä tasolla.

Mä uskon, että tämmöset taitekohdatat tässä on niitä kohtia, millon tätä pitää ru-

veta rus-

taamaan ihan noin perusteeellisesti ja kyllä se on ihan lähiajan asia se, että ne kus-

tannusasiat me saadaan hallintaan. Se on saatava. Eihän siinä oo mittään tolok-

kua, että sinne ammennetaan miljoonatolkulla rahhaa ja se ei näy sitten vastaa-

vasti täällä kentällä. (L)

Säilyykö Siiliset tilaaja-tuottajamallina vaiko ei, niin siitäkin on jo heitetty ilmaan,

että pitäs palata entiseen tai pitäs olla kuntayhtymänä. (L)

134

Ei tämä nyt ehottomasti oo semmonen, että se pitäs ehottomasti säilyttää tämä

malli, ei ai- nakaan mulle. Että ei tämä niin hirveen hyvästi oo toiminnu, ettäkö se

ois säilytettävä. (L)

Lisäksi osa luottamushenkilöistä ei uskonut Suomen eduskunnan päätöksenteon va-

kauteen kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisvastuiden mää-

rittelemisessä.

Kyllähän se on tämä valtiovalta. Tämähän se on se yks riippa, kun sieltä sanellaan

meille näitä ehtoja, että mitä palveluja meijän pitää tuottaa ja millä rahalla. Se on

varmasti yks semmonen ikävä asia, mutta mennään päivä kerrallaan. (L)

No vaalit käyvään ensin jos siellä on perusturvaministerinä XX nii mistäs myö tii-

jetään mitä siellä, ruppee niinku tapahtummaan. Että, että mitä uusia vaateita val-

tiolta tulee tai tuleeko, varmaan tulee jossakin aikavälissä. (L)

Tulokset osoittavat, että ennen vaiheessa 2009 tehdyssä kyselytutkimuksessa perus-

palvelukeskus Siilisetin sosiaali- ja terveysjohtajat olivat sekä normatiivisesti että las-

kelmoivasti sitoutuneempia kuin toteutusvaiheessa 2011 tehdyssä kyselyssä. Norma-

tiivista sitoutumista edisti se, että peruspalvelukeskus Siilisetin perustamista oli edel-

tänyt suunnittelu- ja kehittämisvaihe, johon sosiaali- ja terveysjohtajat pääosin koki-

vat saaneensa osallistua. Laskelmoivaa sitoutumista peruspalvelukeskus Siilisettiin

edisti se, että uudessa organisaatiossa nähtiin olevan paremmat mahdollisuudet ke-

hittää itseään koulutuksellisesti ja myös urakehityksen nähtiin olevan myönteisempi.

Näiden kahden laskelmoivaa sitoutumista edistävän tekijän todettiin myös toteutu-

neen uudistuksen toteutusvaiheessa 2011.

Huomioitavaa on, että sosiaali- ja terveysjohtajien normatiivinen sitoutuminen

peruspalvelukeskus Siilisettiin heikkeni huomattavasti uudistuksen toteutusvai-

heessa 2011. Tällöin sitoutumista heikensi erityisesti se, ettei tilaaja-tuottajamallia

nähty toimivana organisaatiomallina ja etteivät sosiaali- ja terveysjohtajat uskoneet

tilaajan olevan enää sitoutunut peruspalvelukeskus Siilisettiin. Tarkasteltaessa luot-

tamushenkilöiden (tilaaja) normatiivista sitoutuneisuutta toteutettujen teemahaas-

tattelujen 2011 valossa voin todeta, että osa luottamushenkilöistä oli vielä keväällä

2011 sitoutunut peruspalvelukeskus Siilisettiin, mutta osa luottamushenkilöistä

pohti jo uuden sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen mahdollisuutta. Lisäksi

osalla luottamushenkilöitä normattivista sitoutumista heikensi ensinnäkin se, ettei-

vät he uskoneet tulevan Suomen eduskunnan jatkavan voimassa olevalla sosiaali- ja

terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamistavalla.

135

6 Tutkimuksen luotettavuus,

yhteenveto ja jatkotutkimusai-

heet

6.1 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS

Tutkimusta arvioidaan sen reliabiliteetin ja validiteetin mukaisesti. Kirjallisuudessa

tuodaan esiin arviointikriteereitä, joissa arvioidaan selkeästi dokumentti- ja kysely-

tutkimuksen reliabiliteettia ja validiteettia (Anttila 2006, 515−517) mutta ei ole il-

maistu selvästi sitä, voiko haastattelututkimusta arvioida reliabiliteetin ja validiteetin

avulla. (Eriksson & Kovalainen 2008, 291−292.) Sisältövaliditeetti kuvastaa sitä,

kuinka hyvin aineiston analysointimenetelmä vastaa tutkimusaineistoa eli miten tut-

kimusanalyysit on toteutettu ja millaisia mentelmiä siinä on käytetty. Sisältövalidi-

teetilla tarkoitan tässä tutkimuksessa sitä, miten valitut tutkimusmenetelmät kyke-

nevät selvittämään sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten päätöksentekijöiden us-

koa tavoitteiden saavuttamiseen uudistuspäätöksissä. Reliabiliteetilla tarkoitan tässä

tutkimuksessa sitä, kuinka hyvin valitut analysointimenetelmät toimivat aineiston

analysoinnissa ja valitsemieni tutkimusmenetelmien kykyyn saavuttaa tarkoitettuja

tuloksia. Näiden erilaisten aineistojen ja analysointimentelmien valintaani vaikutti

se, että tutkimusilmiö on moniulotteinen. Erilaisilla aineistoilla ja analysointimene-

telmillä sain vahvennettua tutkimukseni tuloksia, kun sekä laadulliset että määrälli-

set tutkimustulokset olivat yhdenmukaisia. Vastaavia uudistustutkimuksia, joissa

olisi käytetty yhtä laajasti erilaisia tutkimusaineistoja ja tai aineistojen analysointime-

netelmiä, on vähän. Yhtenä tällaisena esimerkkinä voidaan pitää Junnilan (2008) väi-

töstyötä, jossa hän tutki Mäntän seudun terveydenhuoltoalueen perustamisen taus-

toja ja vaikutuksia. Vertailtavuuden muihin vastaaviin tutkimuksiin tein sen mukai-

sesti, missä kontekstissa näitä tutkimuksia oli toteutettu tai millaisia tuloksia niissä

136

toteutetuilla menetelmillä oli saatu (esim. luvut 2.3 tai 2.5.3). Tutkimuksessani doku-

mentti-, haastattelu- ja kyselytutkimuksen osalta tutkimukseni luotettavuutta lisää

se, että tulokset on tehty pääasiallisesti tutkijatriangulaationa. Tämä edellä mainittu

on omalta osaltaan lisännyt tutkimukseni reliabiliteettia. (Anttila 2006, 515‒517.)

Tutkimuksessani olen Behmin (2008, 30‒31) mukaan noudattanut tutkimuksen

suunnittelussa, toteutuksessa ja raportoinnissa tieteelliselle tiedolle asetettuja vaati-

muksia. Olen arvioinut omaa toimintaani tutkimuksen eri vaiheiden edetessä ja pyr-

kinyt toimimaan eettisesti oikein koko tutkimusprosessin ajan. Kysely- ja haastatte-

lututkimuksille pyydettiin luvat sekä Siilisetin (Maaninka, Nilsiä ja Siilinjärvi) että

Varkauden kaupungin sosiaali- ja terveysjohtajilta sekä sosiaali- ja terveyslautakun-

tien jäseniltä. Tutkittavien informoinnin on todettu olevan tärkeän osan tutkimusai-

neistojen onnistunutta elinkaarta. Informointi ei ole pelkästään merkityksellinen tut-

kittaville vaan sillä on merkitystä myös tutkijalle. (Yhteiskuntatieteellinen tietoar-

kisto 2015.) Kyselytutkimukset sisälsivät kirjeen, jossa kerrottiin tutkimuksen tarkoi-

tuksesta ja aineiston käsittelystä. Lisäksi kirjeessä kerrottiin, miten vastaajan ano-

nymiteetista huolehditaan ja miten aineisto hävitetään.

Haastatteluaineiston keräsin kokonaisuudessaan itse. Haastateltavien oikeuk-

sista (Hirsjärvi & Hurme 2009, 101) huolehdin seuraavan kuvauksen mukaisesti.

Haastateltaviin olin henkilökohtaisesti puhelinyhteydessä ja kerroin haastateltaville

ennen haastattelua tutkimuksesta, sen tarkoituksesta, menettelytavoista ja luotetta-

vuudesta. Haastattelutilanteessa pyysin haastateltavilta luvan haastattelujen nau-

hoittamiseen sekä selvitin haastateltaville miten huolehdin raportoinnissa heidän yk-

sityisyydestään ja aineistojen hävityksestä haastattelujen analysoinnin jälkeen. Tein

tarkentavia kysymyksiä haastateltaville vain silloin kun tuntui, että ne ovat tarpeel-

lisia tulkinnan oikeellisuuden varmistamiseksi. Tutkimuksessa pyrin välttämään

haastattelujen virhetulkintoja käyttämällä suoria lainauksia haastatteluaineistosta

sekä tekemällä haastatteluaineistoanalyysit tutkijatriangulaationa. Tutkimusaineis-

tojeni validiteettia heikentää se, että kyselyaineistot ja teemahaastattelut sosiaali- ja

terveysjohtajilta ja henkilöstöltä koottiin vuotta aikaisemmin kuin luottamushenki-

löiltä. Luottamushenkilöiden tietoisuus ja sen myötä kriittisyys toteutettujen sosiaali-

ja terveyspalvelujen uudistusten toimivuudesta oli selkeästi lisääntynyt sosiaali- ja

terveyspalvelujen johtajiin nähden.

Tuomen ja Sarajärven (2009, 141) sekä Ruusuvuoren ja kollegoiden (2010, 27) mu-

kaan olen kuvannut kaikissa osatuloksissa tekemäni valinnat, tutkimuksen toteutuk-

sen ja aineiston analyysin etenemisen sekä sen, miten olen päätynyt tutkimustulok-

137

siin (ks. myös Dentz, 1970). Tutkimuksen tuloksiin sisältyy tutkimusaineistosta teh-

tyä tulkintaa (Hirsjärvi & Hurme 2009, 189). Tämän Hirsijärven ja Hurmeen (2009)

tutkimustulosten tulkinnallisuuden vähentämiseksi tutkimusaineistot analysoitiin

käyttäen kolmea eri triangulaatiota: aineisto-, menetelmä- ja tutkijatriangulaatiota.

Nämä käyttämäni eri triangulaatiot olen osoittanut tutkimukseni eri vaiheissa siinä

yhteydessä, kun niitä on tutkimuksessani käytetty. Edellä esitetyn perusteella ar-

vioin, että tutkimuksen aineistoa kerättäessä, niitä analysoitaessa sekä tutkimustu-

loksia esitettäessä on toimittu eettisesti oikein.

Kirjallisuus, jota teoreettisessa viitekehyksissä olen käyttänyt, on pääsääntöisesti

alkuperäistä tai julkaistu viimeisen kymmenen vuoden sisällä. Alkuperäiseen Elste-

rin (1983a) rationaalisen valinnan teoriaan olen tuonut tutkimuksen tuoreutta tarkas-

telemalla sitä sen hyödyntämisen näkökulmasta myöhemmissä tutkimuksissa. Kriit-

tisesti arvioituna uskon, että tähän tutkimukseen valitsemani kirjallisuuslähteet ovat

luotettavia ja tutkimuksen teoriaosuuden olevan luotettavan.

Kun tarkastelen tutkimustulosten yleistettävyyttä, on huomioitava kolme rajoi-

tusta, jotka voivat omalta osaltaan sitä heikentää. On huomattava, että sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen johtajat haastattelin vuotta aiemmin kuin luottamushenkilöt. Tämä

kahden haastattelun välinen aikaero voi omalta osaltaan vaikuttaa luottamushenki-

löiden "uskoon” ja sitoutumiseen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksessa. Kaikki

haastatellut luottamushenkilöt olivat kriittisempiä sosiaali- ja terveyspalvelujen uu-

distusta kohtaan kuin sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajat. Toinen rajoitus tässä tut-

kimuksessa on, että sen tuottamat havainnot perustuvat vain kahteen sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen uudistuspäätökseen. Kolmantena rajoitteena on se, että henkilöstöky-

selyaineiston vastausprosentti jäi verrattain alhaiseksi (ennen-asetelmassa Siiliset-pe-

ruspalvelukeskuksen osalta 26 % ja Varkauden kaupungin sosiaali- ja terveyspalve-

lujen henkilöstön osalta 28 %). Tällöin eivät tutkimustulokset ole suoraan yleistettä-

vissä muihin vastaaviin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksiin. Olen kuitenkin

tutkimukseni edetessä osoittanut, että samanlaisia havaintoja kuin tässä tutkimuk-

sessa on tehty kirjallisuudessa vastaavanlaisissa tutkimuksissa esimerkiksi vertailta-

essa erilaisia terveydenhuoltojärjestelmiä. Lisäksi olen todentanut tutkimustuloksia

suorilla lainauksilla haastatteluaineistosta ja kyselyaineistojen avoimista vastauk-

sista, jotka omalta osaltaan vahvistavat tutkimuksen tuloksia.

Tutkimuksen yhteenveto-osuudessa sekä aiemmin tuloksissa olen noudattanut

hyvää tieteellistä käytäntöä. Olen ollut huolellinen ja rehellinen tutkimustyössä, tut-

kimuksen ja sen tuloksien arvioinnissa sekä niiden raportoinnissa (Tuomi & Sarajärvi

138

2009, 132). Käytin tutkimuksessa tieteellisen tutkimuksen kriteerien mukaisia ja eet-

tisesti kestäviä tiedonhankinta-, tutkimus- ja arviointimenetelmiä (Behm 2008, 30).

Tämän edellä esitetyn perusteella arvioin, että tutkimus ja sen tulokset ovat luotetta-

via.

6.2 TULOSTEN YHTEENVETO

Tutkimukseni, joka perustuu Elsterin rationaalisen valinnan malliin, olen tutkinut

kahta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistustapausta. Päätavoitteenani oli tutkia, mi-

ten rationaalisia päätöksentekijät ovat käyttäytymisessään toteuttaessaan sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistuspäätöksiä. Tutkimuskokonaisuus muodostuu kolmesta

aineistosta, jotka ovat dokumentti- ja kyselyaineistot sekä teemahaastattelut.

Ensimmäiseen ja toiseen tutkimuskysymykseen vastasin luvussa 5.1, jossa tar-

kastelin kolmella aineistolla sitä, miten toteutettu uudistuspäätös valituissa kohde-

organisaatiotapauksissa näyttäytyy. Ensiksikin, tässä tulososiossa tarkastelin hyö-

dyntäen Elsterin rationaalisen valinnan mallia, miten hyvin niin sanotut viralliset or-

ganisaatiouudistukselle asetetut tavoitteet voidaan saavuttaa. Tuloksena oli, että uu-

distus ja sen tavoitteet muodostivat päätöksentekijöissä rationaalista toimintaa. Tut-

kimuksessa selvitin myös sitä, mitä tietolähteitä hyödynnettiin sosiaali- ja terveys-

palvelujen uudistustapauksissa. Olettamuksena oli kuten Elsterin rationaalisen va-

linnan mallissa, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukset ovat pysyviä, jos tie-

don lähde uudistuspäätökselle on optimoitu. Tiedonlähteen lisäksi tulisi tarkastella

myös tiedon sisällön laajuutta, kuten Stenvall ja Syväjärvi (2006, 26) huomauttavat.

Tätä tiedon sisällön laajuutta en ole tässä tutkimuksessa huomioinut.

Kyselytutkimuksen tulokset osoittivat, että sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajat

ja korkeasti koulutetut henkilöt uskoivat, että uudistuksella saavutetaan sille asetet-

tuja tavoitteita. Työntekijät ja luottamushenkilöt eivät uskoneet tähän yhtä paljon.

Tätä ilmiötä selittivät sekä henkilön asema että koulutustausta. Vastaajat kokivat pal-

velun laatuun ja turvaamiseen ja väestön terveyteen ja hyvinvointiin liittyvät tavoit-

teet helpommin saavutettaviksi kuin kustannusten hallintaan tai työvoiman turvaa-

miseen liittyvät tavoitteet. Tutkimuksessa toteutetut teemahaastattelut tukivat kyse-

lytutkimuksen tuloksia. Teemahaastattelut osoittivat, että sosiaali- ja terveysjohtajat

uskoivat luottamushenkilöitä enemmän sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksella

139

saavutettavan sille asetetut tavoitteet. Yllättävää kyllä, ihmiset jotka olivat päätök-

sentekijöinä päärooleissa, olivat kriittisimpiä niiden tavoitteiden osalta, jotka liittyi-

vät kustannusten hallintaan ja työntekijöiden riittävyyteen. Lisäksi huomionarvoista

oli, ettei kukaan haastatelluista tuonut esille väestön hyvinvointitavoitetta.

Toiseksi tutkin uskomuksia tavoitteiden saavuttamiseen, funktiona osallistuvien

henkilöiden asema ja informaatiolähteet. Tulokset osoittivat yllättäen, että mitä

enemmän virallista tietoa vastaajat kokivat saaneensa, sitä vähemmän he uskoivat

uudistuksen onnistumiseen. Myös teemahaastattelujen tulokset osoittivat, että sosi-

aali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätökseen käytettiin sekä virallista että epäviral-

lista tietoa. Huomioitavaa on, että kaikilla haastatelluilla luottamushenkilöillä kes-

keisintä tiedonhaussa oli itseohjautuvuus, jolloin tietoa haettiin paljon myös epävi-

rallisista tiedonlähteistä. Merkittävä havainto oli, että yksi luottamushenkilö ei tun-

nistanut tiedonlähteitä ja se, että osa luottamushenkilöistä uskoi vahvasti kuntajoh-

tajien ja muiden luottamushenkilöiden näkemykseen toteutettavassa sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen uudistuksessa.

On huomioitavaa, että suurin osa luottamushenkilöistä, jotka epäilivät sosiaali-

ja terveyspalveluissa toteutetun uudistuksen pysyvyyttä perustelivat näkemystään

sillä, että toteutettu uudistus on tullut ja tulee jatkossakin kalliimmaksi organisaatio-

muodoksi kuin aikaisempi organisaatiomuoto. Tarkasteltaessa sosiaali- ja terveys-

palvelujen talouden toteumaa nettokustannuksin vuosina 2006–2012 tutkimuksen

kohteena olleissa kunnissa voin todeta, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuk-

sen myötä sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokustannukset nousivat huomattavasti

asukasta kohti. Toisaalta on huomioitavaa, että uudistus- ja muutostutkimukset

osoittavat, että taloudelliset hyödyt kuten muutkin uudistusten tuottamat hyödyt ei-

vät ole osoitettavissa lyhyellä aikavälillä. Aarnikoivun (2008, 170) mukaan uudistus

tai muutos voidaan osoittaa onnistuneeksi, kun koko organisaatio on omistautunut

muutokselle, toimii muutoksen suuntaisesti ja muutokselle asetetut tavoitteet on saa-

vutettu. Samankaltaiseen tulokseen tuli Kallio kollegoineen (2013, 156) todetessaan

kiinnostavan kysymyksen olevan sen, millä tavalla ja missä vaiheessa tällaisten to-

teutettujen integraatioiden mahdolliset hyödyt alkavat näkyä liitoskuntien tilinpää-

töksissä. Tällaiseen tilanteeseen ei kummassakaan tutkimuskohteessa päästy, sillä

peruspalvelukeskus Siiliset purkautui vuoden 2013 alusta, jolloin Maaningan ja Nil-

siän sosiaali- ja terveyspalvelut alkoi tuottaa Kuopion kaupunki. Varkauden kau-

punki puolestaan muodosti yhdessä Joroisten kunnan kanssa sosiaali- ja terveyspal-

velujen yhteistoiminta-alueen, joka aloitti toimintansa vuonna 2013.

140

Tarkasteltaessa keskeisiä tuloksia Elsterin rationaalisen valinnan mallin näkökul-

masta tutkimuksen kohteena olleet sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukset eivät

täytä rationaalisen valinnan ehtoja päätöksenteossa. Päätöksenteon on tarkoitus pe-

rustua hyvin perusteltuihin päätöksiin ja päätös itsessään on optimaalinen, jos tie-

donlähde on optimoitu (Elster 2010; 1996). Erityisesti luottamushenkilöt uskoivat

epävirallisiin tiedonlähteisiin enemmän kuin virallisiin tiedonlähteisiin. Lisäksi sosi-

aali- ja terveyspalvelujen johtajat että luottamushenkilöt eivät uskoneet tavoitteiden

saavuttamiseen eivätkä toteutetun uudistuksen vakauteen. Näyttää myös siltä, että

sosiaali- ja terveysjohtajien ongelma sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätök-

senteossa oli enemmän niin sanottua ”kylmää” eli tiedon käsittelystä johtuvaa ongel-

maa ja luottamushenkilöiden ongelma niin sanottua ”kuumaa”, joka johtui päätök-

sentekoon liittyvistä harhoista (Elster 2010).

Näiden tulosten perusteella voin lisäksi todeta, kuten Elster rationaalisen valin-

nan mallissa olettaa, että tällaisissa uudistuksissa on neljä eri rationaalista tavoitetta:

1) luottamushenkilöiden niin sanotut viralliset poliittisissa prosesseissa muotoillut

tavoitteet, 2) luottamushenkilön omat, yksittäiset tavoitteet, jotka perustuvat esimer-

kiksi hänen omiin tavoitteisiin ja poliittisiin arvoihin, 3) sosiaali- ja terveysjohtajien

viralliset tavoitteet, jotka oli muotoiltu uudistuksen valmisteluprosessissa ja 4) sosi-

aali- ja terveysjohtajien omat tavoitteet. Samankaltaisia päätelmiä teki myös Haveri

(2006) todetessaan huomioitaan muutosprosessien luonteista, kun erilaisia malleja

kehitellään eri alueilla. Näiden paikallishallinnollisten mallien suuntaa ei voida en-

nustaa, kun tällaisten muutosten täytäntöönpanossa on lopulta kyse poliittisesta pää-

töksenteosta. Tällöin muutoksille ei voida ennustaa tiettyä suuntaa tai niiden ei voida

ennustaa esiintyvän tietyssä olosuhteessa kerrallaan, koska olosuhteetkin ovat moni-

mutkaisia. (Haveri 2006.) Vastaavissa uudistuksissa tulisi valita keskeiset tavoitteet

niin, että ne tunnistetaan kaikissa päätöksentekoon osallistuvissa ryhmissä. Lisäksi

tavoitteet tulisi valita siten, että niille on luotavissa uskottavat mittarit, jotta päätök-

sentekijät voivat seurata tavoitteiden toteumaa.

Edellä esitettyyn viitaten tutkimukseni tulokset osoittivat, että hyödyntämällä ra-

tionaalisen valinnan mallia sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten analysoinnissa

voidaan paremmin ennakoida uudistusten toimivuutta ja pysyvyyttä. Lisäksi näyt-

täisi olevan tärkeää ottaa huomioon todellisten päättäjien lisäksi myös muut sidos-

ryhmät ja osallistaa kaikkia uudistuspäätöksen toteuttamiseen. Esimerkiksi kaikkien

näiden ryhmien omat näkemykset, taustat, tietolähteet ja ympäristötekijät voivat vai-

kuttaa rationaalisiin valintoihin. Päätöksenteon monimutkaisuuden ymmärtäminen

141

on tärkeää ja siksi tarvitaan jatkuvaa uudistuspäätöksen arviointia siitä, että sillä tuo-

tetut vaikutukset ovat tasapainossa.

Luvut 5.2 ja 5.3 vastasivat tutkimuskysymykseen, miten päätöksentekijät sitou-

tuvat toteutettuun sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukseen. Tarkastelin ensin kah-

teen tilaaja-tuottajamalliin perustuvan peruspalvelukeskuksen perustamisasiakirjoja

ja johtosääntöjä NPM-ajattelun valossa. Tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida, mi-

ten pääosin taloustieteeseen pohjautuvat NPM-opit, joita tilaaja-tuottajamalleissa on

käytetty, otetaan huomioon perustettaessa sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistoi-

minta-alueita liiketaloudellisin tilaaja-tuottajamallein. Sekä peruspalvelukeskus Oi-

vassa että Siilisetissä sopimusohjausta toteutettiin tilaaja-tuottaja-toimintaympäris-

tössä, jolloin sopimusohjaukseen liittyi myös eri toimijoiden välisten suhteiden ko-

konaisuus.

Tarkastellessani tämän tutkimuksen kohdeorganisaation, peruspalvelukeskus

Siilisetin, sopimuksellisia lähtökohtia Deberin ja kollegoiden (2008) rahoituksellinen

yhteistyö- ja markkinamalli kolmannen osapuolen tarjonnassa vertailevan taulukon

pohjalta, voin peruspalvelukeskus Siilisetin sopimuksellisuudesta tehdä seuraavan

päätelmän, ettei voimassa olevien sopimusten ja johtosääntöjen perusteella sosiaali-

ja terveyspalvelujen tuottamisessa markkinaehtoinen ohjaus toimi (mm. Arrow

1963), vaan peruspalvelukeskus toimi ennemminkin yhteistyömallilla. (ks. myös Pa-

ronen ym. 2011.)

Tulosten pohjalta voin kuitenkin todeta, että puhdas NPM-pohjainen markkina-

malli on mitä suurimmassa määrin ideaalityyppi. Kahden peruspalvelukeskuksen ti-

laaja-tuottajamallit muistuttavat kokonaisuudessaan enemmän yhteistoiminnallista

kumppanuusmallia. Perustamissopimusten ja johtosääntöjen pohjalta näyttää siltä,

että yhteistoiminta-alueille oli luotu näennäismarkkinat, joissa kunnallinen tilaajaor-

ganisaatio hankkii palveluja kumppanuussopimuksiin perustuen kunnalliselta liike-

laitokselta. Aitoa kilpailutilannetta ei tässä tutkimuksessa tarkasteltujen dokument-

tien luomassa viitekehyksessä liene edes mahdollista syntyä. Tutkimuksen tulokset

osoittavat, että molemmissa yhteistoiminta-alueissa on peruspalvelukeskuksia pe-

rustettaessa huomioitu hyvin peruspalvelukeskusten johtajien osaamisvaatimukset

ja heidän tehtävänsä ja toimenkuvansa oli määritelty yksityiskohtaisesti. Tämä edellä

mainittu tulos vahvistaa jo aiemmin NPM-ajattelusta tehtyä johtajuutta korostavaa

tulkintaa. (ks. myös Paronen ym. 2011.)

Oman huomionarvoisen erityispiirteensä julkisiin kunnallisiin tilaaja-tuottaja-

malleihin tuo se, että sopimuskumppaneista toinen vaihtuu ainakin osittain vaali-

kausittain (yleensä tilaaja). Tähän edellä mainittuun sekä tiedon epäsymmetriseen

142

jakautumiseen tulisi jatkossa kiinnittää huomiota, kun laaditaan vastaavanlaisille ti-

laaja-tuottajamalleihin pohjautuville liikelaitoksille sopimusasiakirjoja. Vastaavasti

näihin tutkimukseni tuloksiin viitaten sopimusasiakirjojen ja johtosääntöjen tarkkuu-

den lisäksi sekä tilaajan ja tuottajan roolien selkeyttämiseen olisi tilaaja-tuottajamal-

leja ja niihin liittyviä sopimusasiakirjoja laadittaessa kiinnitettävä erityistä huomiota

kunnallisissa julkisissa liikelaitoksissa. Kunnallisessa sosiaali- ja terveyspalvelujen

tuotannossa on aina läsnä useita ohjauksen muotoja. Palvelut perustuvat vahvaan

lainsäädännölliseen normiohjaukseen. Tämä on julkisissa kunnallisissa tilaaja-tuot-

tajamalleissa välttämätöntä, jotta vältytään sopimuskumppanien vaihtuessa toimin-

nan pirstaloitumiselta ja epäjatkuvuudelta (Kiviniemi & Saarelainen 2011). Tutki-

muksen tulokset ja päätelmät tukevat käsitystä sopimusohjauksen roolin korostumi-

sesta tilaaja-tuottajayhteistyössä (ks. Paronen ym. 2011). Lisäksi nämä esitetyt tulok-

set ja tehdyt päätelmät osoittavat, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksissa yh-

teistoiminta-alueiden toimintaympäristöt muodostuvat toiminnaltaan varsin ongel-

mallisiksi, jos ne perustuvat yhteistoimintamallille ja tehdyltä uudistukselta edelly-

tetään markkinaohjatuvan mallin mukaista toimintaa.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajien sitoutumista sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistukseen tarkastelin alaluvussa 5.3. Tarkasteluni näkökulmassa hyödynsin Mey-

erin ja kollegoiden (2002; alkuperäinen Meyer & Allen 1991) normatiivisen ja laskel-

mallisen sitoutumisen mallia ja tarkastelun kohteena oli sosiaali- ja terveyspalvelujen

peruspalvelukeskus Siilisetin johtajien avoimet vastaukset ennen- ja toteuttamisvai-

heen kyselyaineistosta. Tulokset osoittivat, että sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajat

olivat sitoutuneempia uudistukseen ennen asetelmassa kuin toteuttamisvaiheen ase-

telmassa. Heidän sekä normatiivinen että laskelmoiva sitoutumisensa oli epävar-

mempaa toteuttamisvaiheen asetelmassa. Lisäksi he eivät kokeneet itseään vastuul-

lisiksi uudistuksen toteuttajiksi, joka omalta osaltaan saattoi heijastua myös heidän

laskelmoivaan sitoutumiseen heikentävästi. Normatiivista sitoutumista sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistukseen heikensi myös se, etteivät keskeiset sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen johtajat enää toteuttamisvaiheen asetelmassa uskoneet valittuun ti-

laaja-tuottajamalliin ja lisäksi he epäilivät tilaajan sitoutumattomuutta toteutettuun

uudistukseen. Suuri osa sekä sosiaali- ja terveysjohtajista että luottamushenkilöistä

oli valmiita luopumaan tilaaja-tuottajamallista joko palaamalla entiseen parempana

pitämäänsä sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamismalliin tai kokeilemaan jotain

uutta toteuttamismallia. Tulokset osoittavat myös, että sosiaali- ja terveyspalvelujen

143

johtajat tarvitsevat sekä ylemmän johdon ja tällaisissa julkisissa uudistuksissa varsin-

kin poliittisen luottamushenkilöjohdon tuen, jotta he voivat itse sekä sitouttaa keski-

ja lähijohtoa että motivoida ja sitouttaa henkilöstöä organisaatioon.

Kuten Arrow (1963/1951) sosiaalisen valinnan mallissa ja Elster (2010/1983a) ra-

tionaalisen valinnan mallissa on myös tässä tutkimuksessani lähdetty siitä lähtökoh-

dasta, että jokaisella päätöksentekijällä on lähtökohtaisesti yksilölliset preferenssit

(Arrow) tai uskomukset (Elster), joiden mukaan he tekevät sosiaali- ja terveyspalve-

lujen uudistuspäätöksen. Tutkimukseni oletuksena on, että päätöksentekijät tehdes-

sään yhteisöllisiä päätöksiä täydentävät organisaatiouudistukselle asetettuja tavoit-

teita eri lähteistä saamallaan tiedolla. Tutkimuksessa oletuksena oli, että jos päätök-

sentekijä koki saavansa jostakin lähteestä paljon tietoa, niin tämä tieto vaikutti hänen

uudistuspäätökseensä. Sitä, miten päätöksentekijät preferoivat tai uskoivat tiedon-

lähteitä, en tässä tutkimuksessa tarkastellut.

Huolimatta mainitsemistani rajoituksista, tämä tapaustutkimus on osoittanut

sen, että Elsterin rationaalisen valinnan malli on yksi tapa mallintaa päätöksentekoa

ja epävarmuuden hoitamista päätöksenteossa. Kuten Zimmermann (2000) toteaa, on

tärkeää, että käytetään jotakin mallia, jolla mallinnetaan päätöksenteon prosesseja,

joissa otetaan huomioon ilmiöiden rajapinnat ja hallitaan epävarmuutta. Tässä tut-

kimuksessa tutkin tapauksia, joissa henkilöt, jotka osallistuvat sosiaali- ja terveyspal-

velujen uudistuspäätöksiin, uskoivat tai eivät uskoneet sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistuksille asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen. Tarkastelin tätä ilmiötä Elste-

rin rationaalisen valinnan näkökulmasta ja analyysini osoittaa, etteivät sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistukset täytä rationaalisen valinnan edellytyksiä päätöksente-

ossa. Tulokset kiinnittävät erityisesti huomiota siihen, että on kehitettävä edelleen

tavoitteiden asettamista sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksille.

Huomionarvoista oli varsinkin se, että keskeiset päätöksentekijät eli luottamus-

henkilöt uskoivat vähemmän virallisiin tiedonlähteisiin kuin epävirallisiin. Lisäksi

johtajat, luottamushenkilöt ja työntekijät, jotka kokivat saaneensa virallista tietoa, us-

koivat vähemmän tavoitteiden saavuttamiseen kuin muut. Vastaavaan tulokseen tuli

myös Willberg (2006) todetessaan sosiaali- ja terveyspalvelujen kilpailuttamisen toi-

mijoiden haastatteluissa korostuneen enemmän arki- ja asiantuntijatiedon käytön

yleisyyden ja teoreettisen ja empiirisen tutkimustiedon hyödyntämisen jääneen vä-

hemmälle tiedonlähteenä. Kuten Elster (2010) ja Zimmerman (2000) totesivat, on tär-

keää, mitä tiedonlähteitä päätöksentekijät käyttävät päätöksenteossa. Tätä edellä esi-

tettyä vahvistaa myös päämies-agenttiteoria (mm. Salanié 1997, 5-8). Voidaankin

144

olettaa, että näissä tutkimissani sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatiouudistuk-

sissa epäsymmetrinen informaatio on aiheuttanut luottamuspulaa päämiehen ja

agentin välille ja tämä on aiheuttanut päämiehelle valvontakustannuksia. Nämä val-

vontakustannukset ovat muodostuneet muun muassa siitä, että jotkut luottamushen-

kilöt käyttivät myös epävirallisia tietolähteitä pääasiallisena tiedonlähteenään sosi-

aali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöstä tehdessään. Kunnanvaltuutetut, jotka

varsinaisen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamispäätöksen tekevät, ovat kunta-

laisten valitsemia päätöksentekijöitä ja he kuuntelevat herkällä korvalla kuntalaisten

näkemyksiä ja voivat muuttaa suhtautumistaan uudistuspäätökseen, jos yleinen mie-

lipide muuttuu. Tämän tutkimuksen perusteella onkin huomioitava, että sosiaali- ja

terveysjohtajilla on tärkeä rooli tarjota tietoa päätöksenteon tueksi sosiaali- ja terveys-

palvelujen uudistuksissa sekä varmistaa että luottamushenkilöillä olisi käytettävis-

sään eri lähteistä koottua virallista tietoa, kun he tekevät sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistuspäätöksiä.

Sosiaali- ja terveysjohtajien sekä luottamushenkilöiden haastattelut osoittivat

myös sen, ettei sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusten tavoitteita ole selvitetty kai-

killa päätöksenteon tasoilla. Sosiaali- ja terveysjohtajat keskittyvät luottamushenki-

löitä enemmän tavoitteiden saavuttamiseen ja uudistuksen vakauteen, mikä saattaa

viitata siihen, että he olivat sitoutuneet uudistukseen enemmän kuin luottamushen-

kilöt. Tämä voi johtua siitä, että hallinnollista päätöksentekoa pidetään tehokkaam-

pana kuin paikallista poliittista päätöksentekoa (esim. Goldsmith & Larsen 2004).

Tämä viittaa myös siihen, että luottamushenkilöt jotka eivät olleet niin sitoutuneita

uudistukseen kuin sosiaali- ja terveysjohtajat, eivät myös olleet valmiita johtamaan

uudistusta (Haveri 2006). Lisäksi näyttää siltä, että väestön terveys ja hyvinvointita-

voite on liian abstrakti ja vaikea haastateltaville. Se onkin pitkän aikavälin tavoite,

jonka tuloksia voidaan nähdä vasta tulevaisuudessa. Väestön terveyden ja hyvin-

voinnin tavoitetta ja sen saavutettavuutta tulisi kuitenkin jatkossa vastaavissa uudis-

tuksissa korostaa. Tämän huomioivat myös Lammintakanen ja Kinnunen (2004) to-

deten, että tiedon puute johtaa pitkän aikavälin seurauksena siihen, että ennaltaeh-

käisevät palvelut muodostuvat helpoiksi kohteiksi leikkauksille tai niihin varatut re-

surssit pidetään alhaisina.

Kuten Wirtz, Cribb ja Barber (2005) totesivat, päätöksenteossa keskeisintä on syn-

nyttää poliittisesti ja oikeudellisesti puolustettavissa olevia päätöksiä ja se edellyttää

pitkäjänteisyyttä. Tavoitteiden tulisi olla selkeitä ja kaikkien tiedossa, jotta uudistusta

voidaan puolustaa kaikilla tasoilla (Ellsberg 1961; Grether & Plott 1979; Quackenbush

2004). Verratessani näitä kahta sosiaali- ja terveyden uudistusta edellä manitsemieni

145

tutkimusten valossa rationaalisen päättäjän näkökulmasta tavoitteiden saavuttami-

sen edellytykset eivät olleet kovin korkealla. Tulokset osoittivat myös sen, että johta-

jien rooli on uudistuksia tehtäessä tärkeä. Tämä vastaa Wirtzin, Cribbin ja Barberin

(2005) havaintoja. Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukselle asetettu kustannusten

hallintatavoite saattaa omalta osaltaan heikentää sitoutumista uudistukseen, kun

sekä kyselytutkimukseen että teemahaastatteluihin osallistuneet vastaajat eivät us-

koneet kustannusten hallintatavoitteen toteutumiseen.

Yhtenä lähtökohtana sitoutumiselle organisaatioon ja tässä tapauksessa sosiaali-

ja terveyspalveluissa tehtyihin organisaatiouudistuksiin voidaan pitää valtion oh-

jausta ja toimenpiteitä jotka joko edistävät tai ehkäisevät uudistuksia. Siiliset perus-

palvelukeskuksessa useat sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen johtajat että luottamus-

henkilöt viittasivat siihen, että toteutettu sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus on

Paras-puitelain edellytysten mukainen, ja että se vastaa valtion asettamaa 20 000

asukkaan tuottamiskokonaisuutta. (Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta

2007.) Näissä molemmissa tutkimuskohteissa voidaan todeta, että valtion toimenpi-

teet eivät ole olleet edesauttamassa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusten onnis-

tumista. Kuntakentän sosiaali- ja terveyspolitiikasta puuttuu kokonaisnäkemys, joka

edesauttaisi paikallisia ja alueellisia päätöksentekijöitä uudistuspäätöksissä. Tämä on

todettu useissa aiemmissakin tutkimuksissa, joissa on kiinnitetty huomiota muun

muassa seuraavaan epäkohtaan. Tiedottaminen kuntien palvelurakenteiden kehittä-

misestä on ristikkäistä sosiaali- ja terveysministeriön ja valtionvarainministeriön vä-

lillä. (Niiranen ym. 2013; VTV 2011; OECD 2010.) Näyttäisi myös siltä, että verrattain

hitaasti edennyt valtakunnantason sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusprosessi on

lamauttamassa paikallisen ja alueellisen sosiaali- ja terveyspalvelujen kentän, kun

sekä kunnallisella että alueellisella tasolla odotellaan lainsäädännöllisiä ratkaisuja so-

siaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ja rahoittamiseen.

Fulop kollegoineen (2012) korostivat kansallisten poliitikkojen ja uudistusten joh-

tajien yhteistyön merkitystä paikallisten poliitikkojen kanssa. Kun tämä tutkimus al-

koi 2009, yksi tärkeimmistä kehityksistä Suomessa oli muodostaa suurempia kuntia

ja/tai alueellisia yksiköitä, joissa on yli 20 000 asukasta (Suomen hallitus 2013; Finlex

2013). Nykyään kansallisella tasolla politiikassa korostetaan, että 20 000 asukkaan

kunnat ja/tai alueelliset yksiköt ovat riittämättömiä ja tarvitaan vieläkin suurempia

sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköitä. Näyttää myös siltä, että kansalliset politiikan

päämäärät ja paikallisen politiikan päämäärät uudistuksissa eivät ole yhtenevät. Li-

säksi näyttää siltä, että näissä uudistustapauksissa poliittinen ja operatiivinen johto

146

eivät toimi tarpeeksi tiiviisti yhdessä. Suomessa kunnat ja niissä päättävät luottamus-

henkilöt ovat itsenäisiä päättäjiä, joten oman erityispiirteen tällaisille uudistuksille

tuo se, miten kansallinen politiikka kohdennetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen uu-

distuksiin. Molemmissa näissä tämän tutkimuksen sosiaali- ja terveyspalvelujen uu-

distustapauksissa seuraava kunnanvaltuusto päätti toteuttaa uuden ja erilaisen pai-

kallisen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen. Jatkossa onkin hyvä miettiä myös

sitä, että on tärkeää arvioida päätöksenteon tavoitetta verrattuna subjektiiviseen tie-

toon ja sitoutumiseen päätöksiin, ettei myös tämä toteutumassa oleva kansallinen so-

siaali- ja terveyspalvelujen uudistus jäisi väliaikaiseksi uudistukseksi. (ks. Zimmer-

man 2000.)

Tutkimukseni omalta osaltaan tukee Oppenheimerin (2008) ja Senin (2002) näke-

myksiä siitä, että voidaksemme paremmin tulkita rationaalisen valinnan teorialla

päätöksentekijöiden rationaalisuutta laajamittaisissa uudistuspäätöksissä tulee sosi-

aalisen käyttäytymisen yhteys huomioida tehtäessä tuloksista johtopäätöksiä. Ta-

loustieteen päätöksenteon tutkimukset liittyvät taloustieteelle tärkeään arvoon, luot-

tamukseen, jonka osoittavat johdonmukaisesti esimerkiksi Arrow (1963/1951) ja Ells-

berg (1961). Myös tässä tutkimuksessa tutkin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus-

päätöksen eri toimijoiden keskinäistä toimintaa, sitoutumista ja luottamusta organi-

saatiouudistuksen tavoitteiden saavuttamiselle. Tulokset osoittivat, että keskinäinen

toiminta, sitoutuminen ja luottamus voivat olla ratkaiseva tekijä uudistuksen onnis-

tumiselle. Vastaavasti Buchanan kollegoineen (2005) ja Kotter (1995) totesivat, että

organisaatioon sitoutumisen tulee olla voimakkaampaa kuin yksittäiseen toimintaan

sitoutumisen.

Toteutettiinpa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen tulevaisuudessa millai-

sella mallilla tahansa, olisi koko yhteiskunnan kannalta suotavaa, että toteutettavassa

mallissa toteutuisi Rissasen (2014, 18‒23) toteaman mukainen sosiaali- ja terveyspal-

velujen uudistus, jossa tarpeenmukaisten palvelujen saatavuus ja niiden rahoitus to-

teutuvat mahdollisimman tarkoituksenmukaisella, tehokkaalla ja oikeudenmukai-

sella tavalla. Yksityisen ja julkisen tuotannon toimintalogiikat poikkeavat perusta-

vanlaatuisesti toisistaan. Oleellista olisi myös pohtia sitä, mikä sosiaali- ja terveyspal-

velujen tuotantotoimintaa todella motivoi (ks. Rahkola 2011). Yksityisen sektorin mo-

tivoijana pääsääntöisesti on aina voiton tavoittelu. Sosiaaliset päämäärät jäävät täl-

löin päätöksenteon ulkopuolelle elleivät ne sisälly osaksi voittofunktiota. Voitonta-

voittelussa kvantitatiiviset suureet kuten kustannusten minimointi tai maksimointi

vallitsevat ja kvalitatiivisiin suureisiin kuten laatuun ei kiinnitetä huomiota. Julkisia

sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotantotapoja pohdittaessa onkin huolehdittava siitä,

147

että laajat yhteiskunnalliset päämäärät ovat yhdenmukaisia sosiaali- ja terveyspalve-

lujen laatuvaatimusten kanssa. Lisäksi suuren mittakaavan uudistuksissa, joita nämä

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukset ovat, on suositeltavaa verrata useita malleja

ennen päätöksentekoa ja uudistuksen täytäntöönpanoa (Grether & Plott 1979). Edel-

leen, kuten Quackenbush (2004) ja Kawasnicki (2001) toteavat, on tärkeää ymmärtää

organisaatiorakenteiden ja kulttuurien erot sekä ryhmän ja yksilön psykologiset te-

kijät, jotka voivat vaikeuttaa prosessien kehitystä.

Tutkimukseni tulokset osoittavat, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksiin

on lisättävä tulevaisuudessa enemmän vuoropuhelua päätöksentekoon osallistuvien

ryhmien välillä. Lisäksi heidän täytyy sitoutua puolustamaan yhdessä tehtyä pää-

töstä, jotta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksista ei tulisi lyhytkestoisia ja siten

raskaasti resurssoituja toimenpiteitä. Rationaalisen valinnan mallin hyödyntäminen

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksissa voisi mahdollisesti välttää peräkkäisiä

useita uudistuksia, jotka ovat olleet viime vuosina yleinen ilmiö Suomessa ja muualla

Euroopassakin. Kuten Elster (2010) osoittaa, rationaalisen toiminnan tulisi perustua

hyvin perusteltuihin uskomuksiin.

Tiivistäen voin todeta, että tällaisten laajojen ja monimuotoisten sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen uudistustapausten rationaalisuutta tarkasteltaessa ja johtopäätöksiä

tehtäessä on otettava huomioon päätöksentekijöiden käyttäytymisen heterogeeni-

syys. Tutkimuksellisesti tämä vaatisi jatkossa enemmän perinteisten taloustieteellis-

ten kvantitatiivisten tutkimusten rinnalle myös kvalitatiivisia tutkimuksia.

6.3 JATKOTUTKIMUSAIHEET

Kysymys ja keskustelu siitä, onko rationaalisuus päätöksenteon ideaali, jatkuu var-

masti tulevaisuudessakin. Rationaalisuutta poliittisessa päätöksenteossa on tutkittu

vähän ja syynä voi olla se, että poliittiseen päätöksentekoon sisältyy vahvasti sellaisia

elementtejä, joita pidetään hyvin irrationaalisina. Näitä ovat esimerkiksi päätöksen-

tekijöiden arvot tai asenteet ja tiedon asymmetria. Tämäkään tutkimus ei vastaa ky-

symykseen, onko rationaalisuus päätöksenteon ideaali, mutta omalta osaltaan vah-

vistaa sitä uskoa, että rationaalisuustutkimuksella on paikkansa myös poliittisen pää-

töksenteon tutkimuksessa. Tässä tutkimuksessa päädyin jättämään poliittiset arvot

ja asenteet sivuun ja tutkimaan kunkin päätöksentekijän yksilöllistä rationaalisuutta,

jolloin myös luottamushenkilöiden päätöksenteon tueksi hankkimaansa tietoa ei ar-

148

votettu. Kaikki päätöksenteon tueksi käytetyt tiedonlähteet olivat siten yhtä arvok-

kaita, olivatpa ne niin sanotuista virallisista tai epävirallisista lähteistä. Tämä tutki-

mus osoittaa, että tutkimuksellisena lähtökohtana rationaalisuus päätöksenteossa,

tuottaa tutkittavia ilmiöitä. Kuten rationaalisesti toimivan ihmiskuvan ja rationaali-

sesta toiminnasta muodostuvan yhteiskunnan liikkeen, joita voidaan vastaavilla tut-

kimusasetelmilla tutkia ja tulee jatkossakin tutkia.

Tämä tutkimus syventää taloustieteellistä rationaalisen valinnan teoriaa ja on

omalta osaltaan avaamassa keskustelua rationaalisen valinnan mallien hyödyntämi-

sestä vastaavissa uudistuspäätöksissä. Mielenkiintoinen tutkimuksellinen lähtö-

kohta olisi hyödyntää tässä tutkimuksessa toteutettua tutkimusasetelmaa vastaavan-

laisessa uudistuksessa. Tähän meneillään oleva sosiaali- ja terveyspalvelujen valta-

kunnallinen uudistamisprosessi antaisi omalta osaltaan oivan mahdollisuuden.

Tämän tutkimuksen tutkimuskysymyksessä, millaisella sopimusmallilla sosi-

aali- ja terveyspalvelujen uudistuksia toteutetaan, hyödynsin vuonna 2011 kirjoitta-

maamme artikkelia Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistoiminta-alueen perustami-

nen – NPM-ajattelu sovellus (Vertailukohteena Oiva-ja Siiliset -yhteistoiminta-alu-

eet) (Paronen ym. 2011). Taloustutkimuksessa yhtenä keskeisenä tutkimusaiheena

ovat myös erilaiset sopimukset ja niissä keskeisenä tutkimusaiheena transaktiokus-

tannukset, jotka tehdyllä sopimuksella on menetetty. Kuten näissä kahdessa tämän

tutkimuksen tutkimuskohteessa, erilaisten organisaatiomallien välisessä valinnassa

valitaan aina epätäydellisistä vaihtoehdoista, joilla on omat vahvuutensa ja heikkou-

tensa. Hyvinvointitappiot, jotka muodostuvat näistä vaihtoehtojen epätäydellisyyk-

sistä ovat transaktiokustannuksia. Vaikka tässä tutkimuksessa oli kyse julkisista or-

ganisaatioista, jotka eivät toimi kilpailullisilla markkinoilla, eikä niiden odoteta me-

nestyvän sosiaali- ja terveyspalvelujen kilpailullisilla markkinoilla, niin molemmissa

tutkimuskohteissa kohonneet sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokustannukset ai-

heuttivat uudelleen organisoitumisen tarpeen. Jatkossa olisi hyvä tutkia sosiaali- ja

terveyspalvelujen uudistuksia niin kuin niissä olisi tietoisesti minimoitu transak-

tiokustannuksia, vaikka valikoituminen olisikin käytännössä epäsuoraa ja epätäydel-

listä. (esim. Gibbons 2005; Williamson 2002.)

Tämä tutkimus toi yhden mielenkiintoisen ulottuvuuden taloustieteen rationaa-

liseen päätöksenteon tutkimukseen eli sitoutumisen merkityksen tutkimisen. Mo-

lemmissa tässä tutkimuksessa tarkastellussa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuk-

sessa aloitettiin seuraavan valtuustokauden alettua 2013 uudessa sosiaali- ja terveys-

palvelujen tuottamismuodossa. Siiliset peruspalvelukeskuksessa Nilsiä liittyi Kuo-

pion kaupunkiin ja Maaninka osti vuoden 2013 alusta sosiaali- ja terveyspalvelut

149

Kuopion kaupungilta sekä Varkauden kaupunki että Joroisten kunta muodostivat

yhteisen sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistoiminta-alueen. Lisäksi valtio on lisän-

nyt paikallisten ja alueellisten sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen organisoitumi-

sen tarvetta, joka on omalta osaltaan ollut vähentämässä kunnallisten päätöksenteki-

jöiden sitoutumista yli valtuustokauden toimiviin sosiaali- ja terveyspalvelujen rat-

kaisuihin (Hallitusohjelma 2007; 2011; 2013). Taloustieteessä sitoutuminen päätök-

senteossa on aiemmin nähty olemassa olevana oletuksena tai annettuna, joten sitä ja

sen vaikutusta uudistusten pysyvyyteen on vähän aikaisemmissa taloustutkimuk-

sissa arvioitu. Jatkossa sitoutuminen päätöksentekoon, sitä edistävät ja rajoittavat te-

kijät, olisi taloustieteessä huomioitava yhtenä osana päätöksenteon tutkimusta.

Mielenkiintoinen jatkotutkimusaihe olisi myös tutkia vastaavanlaisella tutki-

musasetelmalla suurempi toteutettu tai toteutumassa oleva sosiaali- ja terveyspalve-

lujen uudistus. Toteutuisivatko vastaavanlaiset rationaalisuuden päätelmät suurem-

massa mittakaavassa? Millaisia oletuksia ja mahdollisuuksia rationaalisen päätök-

senteon mallille jouduttaisiin silloin asettamaan? Miten toimii kuluttajan (kansalai-

sen) valitsema agentti (poliitikko) kuluttajan näkökulmasta; maksimoiko hän kulut-

tajahyötyä tehdessään sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuspäätöksiä?

150

Lähteet

Aarnikoivu, Henrietta (2008). Esimiehenä arjessa. WSOY, Helsinki.

Airaksinen, Jenni., Tolkki, Helena., & Laine, Toni K. (2011). Paras palvelutuotanto – pe-

ruskunnasta peruskallioon? Kalliolainen tilaaja-tuottajasovellus ja kunnan oh-

jaustunne: Peruspalvelukuntayhtymä Kallion toimintamallin arviointi. Tampe-

reen yliopisto, Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Anderson, Michael A. & Goldsmith, Arthur H. (1994). Economic and Psychological The-

ories of Forecast Bias and learning: Evidence from U.S. Business Managers’

Forecasts. Eastern Economic Journal, 20 (4).

Anttila, Pirkko (2006). Tutkiva toiminta ja ilmaisu, teos, tekeminen. Akatiimi, Hamina.

Anttiroiko, Ari-Veikko (2000). Strateginen tietojohtaminen kunnallishallinnossa. Hallin-

non Tutkimus 1/2000, 19‒32.

Armenakis, Archilles A., Harris, Stanley G., & Mossholder, Kevin W. (1993). Creating

readiness for organizational change, Human Relations, 46, 681–703.

Armenakis, Archilles A., & Harris, Stanley G. (2002). Crafting a change message to create

transformational readiness, Journal of Organizational Change Management, 15

(2), 169‒183.

Aronkytö, Timo, Hallipelto, Aatos & Kangasharju, Aki (2010). Uusi terveydenhoidon

rahoitus- ja ohjausjärjestelmä. Sitran Selvityksiä, no. 24, Helsinki.

Arrow, Kennet J. (1951). Social Choice and Individual Values. John Wiley and Sons, New

York, 99.

Arrow, Kennet J. (1951). An Extension of the Basic Theorems of Classical Welfare Eco-

nomics. Teoksessa Neyman, J. 1974, 507‒532.

Arrow, Kennet J. (1963). Social Choice and Individual Values. Yale University Press,

New Haven.

Arrow, Kennet J. (1973b). Formal Theories of Social Welfare.Teoksessa Arrow 1984, 115‒

132.

ARTTU, Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen (Paras) arviointitutkimusohjelma 2008–

2012.

Ashworth, Rachel, Boyne, George & Delbrigde, Rick (2007). Escape from the Cage? Or-

ganizational Change and Isomorphic Pressures in the Public Sector. Journal of

Administration Research and Theory 19, 1.

151

Atkinson, Paul & Coffrey, Amanda (1997). Analyzing Documentary Realities. Teoksessa

Silverman, David (ed.) 1997. Qualitative Research. Theory, Method and Practice.

Sage Publications, London, 45‒79.

Aucoin, Peter (1990). Administrative Reform in Public Management: Paradigms, Princi-

ples, Paradoxes and Pendulums. Governance: An International Journal of Policy

and Administration 3 (2), 115–137.

Awad, Eelias M. & Ghaziri, Hassan M. (2004). Knowledge management. Pearson educa-

tion, New Jersey.

Baum, Frances (1995). Researching public health: Behind the qualitative-quantitative

methodological debate. Social sciences methods, Social Science & Medicine, 40

(4), 459‒468.

Becker, Howard S. (1960). Notes on the Concept of Commitment. American Journal of

Sociology 66 (32), 32‒40.

Behm, Janne (2008). Tutkimusetiikka ja tutkimusympäristön normit. Väitöskirja. Picaset,

Helsinki.

Black, Duncan (1948). On the Rationale of Group Decision-making. Journal of Political

Economy. The University of Chicago Press, 56 (1), 23‒34.

Bolton, Patrick & Dewatripont, Mathias (2005). Contract Theory. MIT Press, Cambridge,

Massachusetts.

Bouthillier, France. & Shearer, Kathleen (2002). Understanding knowledge management

and information management: the need for an empirical perspective. Infor-

mation Research 8 (1).

Bowles, Samuel & Gintis, Herbert (2006). "Social preferences, homo economicus and

zoon politikon."The Oxford Handbook of Contextual Political Analysis. Edited

by Robert E. Goodin and Charles Tilly. Oxford University Press.

Boyne, George A. (2004). Explaining Public Service Performance: Does Management

Matter? Public Policy and Administration 19 (4), 1‒33.

Brynjolfsson, Eric & McAfee, Andrew (2014). The Second Machine Age: Work, Progress,

and Prosperity in a Time of Brilliant Technologies. W. W. Norton & Company.

Bryson, John M. (2004). Strategic Planning for Public and Nonprofit Organizations. A

Quide to Strengthening and Sustaining Organizational Achievement. Kolmas

painos, Jossey-Bass, San Francisco.

Brännback, Malin (1996). Strategic decisions and decision support systems. Piilosalama

Oy, Turku.

Buchanan, David, Fitzgerald, Louise, Ketley, Diane, Gollop, Rose, Jones, Jane L., Saint

Lamont, Sharon, Neath, Annette & Whitby, Elaine (2005). "No going back: A

152

review of the literature on sustaining organizational change." International Jour-

nal of Management Reviews, 7 (3), 189‒205.

Buchanan, James M. (1989). Explorations into Constitutional Economics. Texas, Texas

A&M University Press.

Buchanan, James M. & Tullock, Gordon (1962). The calculus of consent: logical founda-

tions of constitutional democracy. University of Michigan Press, Ann Arbor.

Bui, Tung X. (1987). A Group Decision Support System for Cooperative Multiple Criteria

Group Decision Making. Lecture Notes in Computer ScienceSpringer-Verlag,

Berlin Heidelberg, Germany.

Burnes, Bernard (2004). Managing Change. A Strategic Approach to Organizational Dy-

namics. Neljäs painos. Harlow, Prentice Hall, London.

Butler, Eamonn (2012). Public Choice - A Primer. The Institute of Economic Affairs,

Great Britain.

Cao, Guangming, Clarke, Steve & Lehaney, Brian (2000). A Systemic View of Organisa-

tional Change and TQM. The TQM Magazine, 12 (3), 186–193.

Camerer, Colin (1995). Individual Decision Making. Teoksessa: JH. Kagel ja AE. Roth

(toim.): The Handbook of Experimental Economics, s. 587–704. Princeton Uni-

versity Press, Princeton.

Carnall, Colin (2003). Managing Change in organizations. Fourth Edition. FT Prentice

Hall, Great Britain.

Choo, Chun W. (1996). The knowing organization: How organizations use information

to construct meaning, create knowledge and make decisions. International Jour-

nal of Information Management, 16 (5).

Coast, Joan (1999). THE APPROPRIATE USES OF QUALITATIVE METHODS IN

HEALTH ECONOMICS. Department of Social Medicine, Uni6ersity of Bristol,

Bristol, UK Health Economics 8, 345–353.

Cohen, Aaron (2007). Commitment before and after. Human Resource Management, Re-

view 17, 336–354.

Cohen, Louis, Manion, Lawrence & Morrison, Keith (2007). Research Methods in Edu-

cation. Kuudes painos. Routledge, New York.

Colson, Gerard (2000). The OR’s prize winner and the software ARGOS: How a multi-

judge and multicriteria ranking GDSS helps a jury to attribute a scientific award.

Computers and Operations Research, 27, 741–755.

Cresswell, John (2003). Research Design. Qualitative, Quantitative and Mixed Methods

Approaches. Toinen painos, London.

Creswell, John, Plano Clark, Vicki L. (2007). Designing and Conducting Mixed Methods

Research, Sage Publications Ltd, London.

153

Crotty, Michael (1998). The Foundations of Social Research. Meaning and Perspective in

the Research Process. Sage Publications Ltd, London.

Cummings, Thomas G. & Worley, Cristopher G. (1993). Organization Development and

Change. West Publishing Company, St Paul, USA.

Dahlgren, Göran (2008). Swedish Primary Health Care Reforms – for whom and for

what purpose? International Journal of Health Services, 38, 697‒715.

Davenport, Thomas H. & Prusak, Laurence (1998). Working Knowledge: How organi-

zation manage what they know. Harvard Business School press, USA.‒. Polity

Press.

Deber, Raisa, Hollander, Marcus & Jacobs, Philip (2008). Models of funding and reim-

bursement in health care: A conceptual framework. Canadian Public Admin-

istration, 51 (3), 381-405.

Denzin, Norman K. (1970). Strategies of multiple triangulation, in Denzin, N. (toim.),

The Research Act in Sociology: a Theoretical Introduction to Sociological

Method, New York, McGraw-Hill, 297-313.

Denzin, Norman K. (1978). The Research Act, a Theoretical Introduction to Sociological

Methods. McCraw-Hill, New York.

Dekker, Karien & Van Kempen, Ronald (2008). Places and participation: comparing res-

ident participation in post-WWII neighborhoods in Northwest, Central and

Southern Europe. Journal of Urban Affairs, 30 (1), 63-86.

Delnoij, Diana, Klazinka, Niek & Glasgow, I. Kulu (2002). Integrated care in an interna-

tional perspective. International Journal of Integrated Care 2 (1), 1–4.

Downs, Anthony (1957). An Economic Theory of Democracy.Teoksessa The American

Economic Review. American Economic Association, 48 (3), 437-440.

Dunleavy, Patrick (1991). Democracy, Bureaucracy and Public Choice: Economic Expla-

nations in Political Science. Harvester Wheatsheaf, New York.

Duodecim, 2013. Saatavissa:

http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00903. Luettu

07.11.2013.

Einhorn, Hillel J. & Hogarth, Robin M. (1978). Confidence in Judgement: Persistence of

the Illusion of Validity. Psychological Review, 395-416.

Ellsberg, Daniel (1961). "Risk, Ambiguity, and the Savage Axioms." The Quarterly Jour-

nal of Economics, 75 (4), 643-669.

Elster, Jon (1979). Ulysses and the Sirens: studies in rationality and irrationality. Cam-

bridge: Cambridge University Press.

Elster, Jon (1983a). Explaining technical change: A case study in the philosophy of sci-

ence. Cambridge: Cambridge University Press.

Elster, Jon (1989). Explaining Social Behavior. More nuts and bolts for the social sciences.

Expanded and rev. ed. of: Nuts and bolts for the social sciences, Cambridge Uni-

versity Press, USA 2010, 191-212.

Elster, Jon (1989b). Solomonic judgements: studies in the limitations of rationality. Cam-

bridge: Cambridge University Press.

154

Elster, Jon (1989). "Social Norms and Economic Theory." Journal of Economic Perspec-

tives, 3 (4), 99-117.

Elster, Jon (1996). Rationality and the Emotions. Economic Journal, 106 (438), 1386-1397.

Elster, Jon (1997). The Market and the Forum: Three Varieties of Political Theory. Teo-

ksessa Deliberative Democracy: Essays on Reason and Politics. Edited by James

Bohman and William Rehg. Cambridge Mass Press, 3-34.

Elster, Jon (2010). "Explaining Social Behavior. More Nuds and Bolts for the Social Sci-

ences. " Expanded and rev. ed. of: Nuts and bolts for the social sciences, 1989,

Cambridge University Press, USA, s. 191-212.

Erhola, Marina, Vaarama, Marja., Pekurinen, Markku, Jonsson, Pia Maria, Junnila, Mai-

jaliisa, Hämäläinen, Päivi, Nykänen, Eeva & Linnosmaa, Ismo (2014). SOTE uu-

distuksen vaikutusten ennakkoarviointi. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos, Ra-

portti 14/2014. Suomen Yliopistopaino Oy, Tampere.

Eriksson, Päivi & Kovalainen, Anne (2008). Qualitative Methods in Business Research.

Sage Publications, Ltd, London.

Erlingsson, Gissur Ó & Ödalen, Jörgen (2013). How Should Local Government Be Or-

ganised? Reflections from a Swedish Perspective. Local Government Studies, 39

(1), s. 22-46.

Eskola, Jari (2006). Kaksi tapaa kirjoittaa tutkimusta. Kasvatusopillisen aikakauskirjan

143. vuosikerta, 3/2006, 292-300.

Eskola, Jari & Suoranta, Juha (2005). Johdatus laadulliseen tutkimukseen. 7. painos. Vas-

tapaino, Tampere.

Esping-Andersen, Gøsta (1990). The Three Worlds of Welfare Capitalism. Polity Press.

Etzioni, Amitai (1988). The Moral Dimension. Toward a New Economics. The Free Press,

New York.

Evans, Jonathan St.BT., Over, David E. & Manktelow, Ken I. (1993). Reasoning, decision

making and rationality. Elsevier, 49 (1-2), 165‒187.

FCG Efeko & Kuntaliitto (2008): Kuntatuottavuuden ABC. Suomen Kuntaliitto, Hel-

sinki.

Feldstein, Martin (2003). ”Why Is Productivity Growing Faster?”, NBER Working Paper

9530.

Fernandez, Sergio & Pitts, David W. (2007). Under What Conditions Do Public Managers

Favor and Pursue Organizational Change? The American Review of Public Ad-

ministration 37 (3), 324–341.

Flick, Uwe (2007). Designing qualitative research. Sage Publications Ltd, London.

Friedman, Jeffrey (1996). The Rational Choice Controversy. Economic Models of Politics

Reconsidered. Yale University Press, New Haven.

Friedman, Milton (1953). The Methodology of Positive Economics, in his Essays in Pos-

itive Econcomics, Chicago: Univ of Chicago Press, 3‒43.

155

FRISCO –report, (1996). A Framework of Information System Concepts. The IFIP 8.1.

Task Group FRISCO.

Frohlich, Norman & Oppenheimer Joe A. (2006). Skating on Thin Ice: Cracks in the Pub-

lic Choice Foundation. Journal of Theoretical Politics, 18 (3), 235‒266.

Fulop, Naomo, Walters, Rhiannon, Perri, 6. & Spurgeon, Peter (2012). Implementing

changes to hospital services: Factors influencing the process and ‘results’ of re-

configuration. Health Policy, 104 (2), 128–135.

Futagami, Ritsuko, Kamada, Kimiyoshi & Sato, Takashi (2006). Bequest motives and fer-

tility decisions, Economics Letters 92, 348–352.

Gallhofer, Irmtraud N., Saris, Willem E. & Voogt, Robery (1994). From individual pref-

erences to group decisions in foreign policy decision making: The Dutch Council

of Ministers. European Journal of Political Research, 25 (2), 151‒170.

Ganesan, Shankar (1994). Determinants of Long-Term Orientation in Buyer-Seller Rela-

tionships Author(s): Shankar Ganesan Source. The Journal of Marketing, 58 (2),

1‒19.

Ganesan, Shankar & Hess, Ron (1997). Dimensions and Levels of Trust: Implications for

Commitment to a Relationship. Kluwer Academic Publishers, Manufactured in

The Netherlands, 439‒448.

Gibbons, Robert (2005). Four Formal(izable)Theories of the Firm?, Journal of Economic

Behavior and Organization 58, 202–247.

Clarke, Nicholas (2006). The relationships between network commitment, its anteced-

ents and network performance. Management Decision 44 (9), 1183–1205.

Goldsmith, Mike & Larsen, Helge (2004). Local Political Leadership: Nordic Style. Inter-

national Journal of Urban and Regional Research, 28, 12133.

Granovetter, Mark (1985). Economic action and social structure: The problem of embed-

dedness. State University of New York at Stony Brook. The University of Chi-

cago, 91 (3), 481‒510.

Green, Donald & Shapiro, Ian (1994). Pathologies of Rational Choice Theory. Yale Uni-

versity Press, New Haven.

Grether, David M. & Plott, Charles R. (1979). Economic theory of choice and the prefer-

ence reversal phenomenon. American Economic Review, 69 (4), 623‒638.

Halila, Ritva & Autti-Rämö, Ilona (2007). Eettiset, sosiaaliset ja juridiset näkökulmat. Te-

oksessa: Mäkelä, M. (toim.) Menetelmien arviointi terveydenhuollossa. Duode-

cim, Hämeenlinna.

156

Hallitusohjelma, (2007). Saatavissa: http://valtioneuvosto.fi/tietoarkisto/aiemmat-halli-

tukset/vanhanenII/hallitusohjelma/pdf/hallitusohjelma-painoversio-

040507.pdf. Luettu 12.07.2014.

Hallitusohjelma, (2011). Saatavissa: http://valtioneuvosto.fi/tietoarkisto/aiemmat-halli-

tukset/katainen/hallitusohjelma/pdf/fi.pdf. Luettu 12.07.2014.

Hallitusohjelma, (2013). Saatavissa: http://valtioneuvosto.fi/hallitus/hallitusoh-

jelma/fi.jsp. Luettu 12.07.2014.

Hamlin, Alan P. (1986). Ethics, economics, and the state. Wheatsheaf Books, Brighton,

Sussex.

Hannus, Jouko (1994). Prosessijohtaminen – Ydinprosessien uudistaminen ja yrityksen

suorituskyky. H.M & V Recearch Oy, Espoo.

Hanpachern, Chutima, Griego, Orlando & Morgan, George (1998). The extension of the

theory of margin: A framework for assessing readiness for change. Unpublished

Doctoral Dissertation, Colorado State University, Fort Collins, 9 (4), 339‒350.

Hansson, Lennard (1992). Beställar-utförar modellen. Kommunal Ekonomi, Lund, 2, 18-

20.

Harrison, E. Frank (1996). A process perspective on strategic decision making. Manage-

ment Decision, 02/1996 34 (1), 46‒53.

Haveri, Arto (2006). Complexity in local government change. Public management re-

view. Publication details, including instructions for authors and subscription in-

formation: Saatavissa: http://www.tandfonline.com/loi/rpxm20, 8 (1), 31‒46.

HE 299, (2014). Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi kuntarakennelain muuttamisesta

sekä kuntajakolain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta annetun lain

voimaantulosäännöksen 5 momentin kumoamisesta. Saatavissa:

https://www.finlex.fi/fi/esitykset/he/2014/20140299. Luettu 11.01.2015.

Heinämäki, Liisa (2011). Yhteistoiminta-alueiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2010. Jär-

jestämisen, tuottamisen ja hallinnon kysymyksisä uusissa palvelurakenteissa.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportteja 41/2011, Tampere.

Herne, Kaisa & Setälä, Maija (2000). Rationaalisen valinnan teorian rakenne ja tieteelli-

sen edistyksen arviointi. Politiikka, Valtiotieteellisen yhdistyksen julkaisu, 42

(3), 180–194.

Herscovitch, Lynne & Meyer, John P. (2002). Commitment to organizational change: Ex-

tension of a three component model. Journal of Applied Psychology, 87, 474–

487.

Hirsjärvi, Sirkka & Hurme, Helena (2009). Tutkimushaastattelu. Teemahaastattelun teo-

ria ja käytäntö. Gaudeamus, Helsinki.

157

Hirsjärvi, Sirkka, Remes, Pirkko & Sajavaara, Paula (2013). Tutki ja kirjoita. Tammi, Hel-

sinki.

Hoffrén, Jukka (2011a). Kestävän hyvinvoinnin mittaamisen vaihtoehdot. Tilastokeskus.

Hyvinvointikatsaus 1/2011. Helsinki, s. 2–8.

Hoffrén, Jukka (2011b). Todellisen hyvinvoinnin seurantavälineen kehittäminen. Teok-

sessa: Ylikahri, V (toim.). Onnellisuustalous. Vihreä sivistysliitto, Helsinki.

Hoffrén, Jukka (2012). Suomalaisen hyvinvoinnin tarina. Tieteessä tapahtuu 2/2012. Hel-

sinki, s. 2-5.

Hoggett, Paul (1991). A New Management in the Public Sector? Policy and Politics, 19

(4), 243–256.

Hood, Christopher (1991). A Public Management for All Seasons? Public Administra-

tion, 69 (1), 3-19.

Howlett, Michael (2009). Policy analytical capacity and evidence-based policy-making:

Lessons from Canada. Canadian Public Administration, 52 (2), 153‒175.

Idänpään-Heikkilä, Ulla (2007). Sopimusohjaus ohjausmenettelynä sairaanhoitopiirin ja

terveyskeskusten yksiköissä ja niiden lääkärien työssä. Stakes. Tutkimuksia 159,

Helsinki.

Ihalainen, Rauno (2007). Sopimusohjaus erikoissairaanhoidon palvelujen tuottamisen

ohjauksessa. Sähköinen väitöskirja Acta Electronica Universitatis Tamperensis.

Jabeur, Khaled & Martel, Jean-March (2007). A collective choice method based on indi-

vidual preferences relational systems (p.r.s.). European Journal of Operational

Research, 177 (3), 1549‒1565.

Jalonen, H. 2007. Kompleksisuusteoreettinen tulkinta hallinnollisen tehokkuuden ja luo-

vuuden yhteensovittamisesta kunnallisen päätöksenteon valmistelutyössä.

Tampereen teknillinen yliopisto, julkaisu 693, Tampere.

Jalonen, Harri (2008a). Informaatio-ohjaus tietojohtamisen näkökulmasta. Informaatio-

tutkimus, 27 (2), 1‒14.

Jalonen, Harri (2008b). Tietojohtaminen julkishallinnon organisaatiossa. Teoksessa:

Lönnqvist, A., Blomqvist, K., Hannula, M., Kianto, A., Kärkkäinen, H., Maula,

M. & Ståhle, P. (toim.). Tietojohtaminen tutkimusalueena. Mediapinta.

Jansson, Noora (2013). Organizational change as practice a critical analysis. Journal of

Organizational Change Management, 1003‒1019.

Jreisat, Jamil (1997). Public organization management. The development of theory and

process. Quorum Books, USA, 133‒134.

158

Junnila, Maijaliisa (2008). Toimiiko terveydenhuoltoalue? Tutkimus Mäntän seudun ter-

veydenhuoltoalueen perustamisen taustoista ja vaikutuksista. Sosiaali- ja ter-

veysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Tutkimuksia 175. Gummerus Kirja-

paino Oy, Vaajakoski.

Junnila, Maijaliisa, Aho, Tuomas, Fredriksson, Sami., Keskimäki, Ilmo, Lehto, Juhani,

Linna, Miika, Miettinen, Sari & Tynkkynen, Liina-Kaisa (2012). Sitä saa mitä ti-

laa. Tilaaja-tuottaja-toimintatavan kehittyminen sosiaali- ja terveyspalveluissa.

THL, Raportti 2/2012. Helsinki.

Juppo, Virpi (2005). Muutoksen johtaminen liikelaitostamis- ja yhtiöittämisprosessissa.

Vaasan yliopiston julkaisuja. Tutkimuksia 265. Hallintotiede 33.

Juuti, Pauli, Rannikko Heikki & Saarikoski Ville (2004). Muutospuhe. Muutoksen reto-

riikka johtamisen ja organisaatioiden arjen näyttämöllä. Aavarantasarja. Kus-

tannusosakeyhtiö Otava, Keuruu.

Juuti, Pauli & Virtanen, Petri (2009). Organisaatiomuutos. Otava, Helsinki.

Jylhäsaari, Jussi (2009). Johtamisen muutos kuntien perusterveydenhuollon organisaa-

tioissa: Tietoista uudistamista vai realiteetteihin sopeutumista? Väitöskirja, Vaa-

san yliopisto, Hallintotieteiden tiedekunta, Acta Wasaensia, 212, Vaasa.

Kaarakainen, Minna, Niiranen, Vuokko & Kinnunen, Juha (2010). Rakenteet muuttuvat

– mihin suuntaan? Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. Lähtötilanteen

kartoitus. Paras-ARTTU -ohjelman tutkimuksia, Itä-Suomen yliopisto ja Suo-

men Kuntaliitto, Helsinki, 6 (19).

Kadane, Joseph B. & Larkey, Patrick D. (1982). Subjective Probability and the Theory of

Games. Management Science 28, 113–120.

Kadane, Joseph B. ja Larkey, Patrick D. (1983). The Confusion of Is and Ought in Game

Theoretic Contexts. Management Science 29 (12), 1365‒1379.

Kahneman, Daniel & Tversky, Amos (1979). Prospect Theory: An Analysis of Decision

under Risk. Econometrica 47 (2), 263–291.

Kallio, Olavi, Martikainen, Juha-Pekka, Meklin, Pentti, Rajala, Tuija & Tammi, Jari

(2006). Kaupungit tilaajina ja tuottajina. Kokemuksia ja näkemyksiä Jyväskylän,

Tampereen ja Turun toimintamallien uudistamisesta. Tampereen yliopisto.

Tampere.

Kallio, Olavi, Meklin, Pentti, Tammi, Jari & Vakkuri, Jarmo (2013). Kohti parasta kunta-

talouden kehitystä? Paras-ARTTU –ohjelman tutkimuksia, 24 (243). Suomen

Kuntaliitto, Helsinki.

Kamensky, Mika (2004). Strateginen johtaminen. Talentum, Helsinki.

159

Karvonen, Erkki (2000). Elämmekö tieto- vai informaatioyhteiskunnassa? Teoksessa:

Vuorensyrjä, M. & Savolainen, R. (toim.). Tieto ja tietoyhteiskunta. Gaudeamus,

Helsinki, 91‒93.

Kawasnicki, Witold (2001). Firm’s decision making process in an evolutionary model of

industrial dynamics. World Scientific Publishing Company, Advances in Com-

plex Systems, 4 (1), 101‒125.

Kinnunen, Juha & Lindström, Kari (2005). Rakenteellisen ja toiminnallisen muutoksen

vaikutukset HUSin johtamiseen ja henkilöstön hyvinvointiin. Kuopion yliopis-

ton julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 129, Kuopio.

Kinnunen, Juha, Taskinen, Helena & Kaarakainen, Minna (2003). Hyvinvointipalvelujen

organisointi Kuopion seutukunnan yhteistyönä. Terveyshallinnon ja -talouden

laitos ja Minna Canth -instituutti. Kuopion yliopisto, Kuopio.

Kivinen, Tuula (2008). Tiedon ja osaamisen johtaminen terveydenhuollon organisaa-

tioissa. Yhteiskuntatieteellinen tiedekunta, väitöskirja, Kuopion yliopiston jul-

kaisuja, E. Yhteiskuntatieteet 158, Kuopio.

Kiviniemi, Markku & Saarelainen, Tarja (2011). Paikallinen kehittäminen ja sopimuspo-

litiikka – sopimusohjauksen suhde kumppanuuksiin. Hallinnon Tutkimus 2,

111‒128.

Kłopotek, Mieczyslaw A. & Wierzchoń, Salawomir T. (2002). Empirical Models for the

Dempster–Shafer Theory. Teoksessa: Belief Functions in Business Decisions. Se-

ries: Studies in Fuzziness and Soft Computing, 88, 62–112.

Koskiaho, Briitta (2008). Hyvinvointipalvelujen tavaratalossa. Vastapaino, Tampere.

Koskinen, Ilpo, Alasuutari, Pertti & Peltonen, Tuomo (2005). Laadulliset menetelmät

kauppatieteissä. Vastapaino, Tampere.

Kotter, John P. (1995). Leading change: Why transformation efforts fail. Harvard Busi-

ness Review, 73, 59-67.

Kreps, David M. (1990). A course in microeconomic theory. Harvester Wheatsheaf, New

York.

Kumar, Sushil, Kant, Shaski. & Amburgey, Terry L. (2007). Public Agencies and Collab-

orative Management Approaches: Examining Resistance Among Administra-

tive Professionals. Administration & Society 39 (5), 569–611.

Kunnat.net, (2013). Saatavissa: http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/Si-

vut/default.aspx. Luettu 24.08.2014.

Kunnat.net, (2014). Saatavissa: http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/sos-

ter/asiakasmaksut-talous-rahoitus/talous/nettokustannukset/Sivut/de-

fault.aspx. Luettu 02.09.2014.

160

Kuntaliitto, (2013). Saatavissa: http://www.kunnat.net/fi/tietopankit/tilastot/alue-

jaot/kuntienlukumaara/Sivut/default.aspx. Luettu 13.10.2013.

Kuntaliitto, (2015). Saatavissa: http://www.kunnat.net/fi/kunnat/toiminta/perustie-

dot/Sivut/default.aspx. Luettu 23.01.2015.

Kuopila, Antti (2007). Tilaaja-tuottaja-toimintatapa – Ideasta käytäntöön. Näin me sen

teimme: Jyväksylä, Oulu, Raisio ja Rovaniemi. Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Laamanen, Kai (2005). Johda suorituskykyä tiedon avulla - ilmiöstä tulkintaan. Suomen

Laatukeskus Oy, Helsinki.

Laesterä, Eero & Hanhela, Tuomas (2012). Kuntien talouden kehittyminen 1997–2024.

Valtiovarainministeriö, Helsinki.

Laine, Markus, Bamberg, Jarkko & Jokinen, Pekka (2008). Tapaustutkimuksen käytäntö

ja teoria. Teoksessa: Laine, M., Bamberg, J. & Jokinen, P. (toim.). Tapaustutki-

muksen taito. Gaudeamus, Helsinki.

Laininen, Pertti (2004). Todennäköisyys ja sen tilastollinen soveltaminen. 5. korjattu pai-

nos. Helsinki: Otatieto, 2001 (7. painos 2004).

Laki yksityisistä sosiaalipalveluista, (2011). Saatavissa: https://www.fin-

lex.fi/fi/laki/ajantasa/2011/20110922. Luettu 23.2.2015.

Laki yksityisestä terveydenhuollosta, (1990). Saatavissa: http://www.stm.fi/c/docu-

ment_library/get_file?folderId=2664824&name=DLFE-15130.pdf. Luettu

23.10.2014.

Lammintakanen, Johanna & Kinnunen, Juha (2004). Social and health-care priorities of

local politicians in Finland: do the attitudes of politicians reflect the actual pro-

cesses in municipalities? International Journal of Social Welfare, 13, 69‒76.

Lampinen, Osmo (1985). Yhteiskuntatieteellisen tutkimuksen hyödyntäminen poliittis-

hallinnollisessa päätöksenteossa. Akateeminen väitöskirja. Suomen Akatemian

julkaisuja, 4/92. VAPK-Kustannus, Helsinki.

Lampinen, Osmo (1988). Tiede, kriittisyys ja yhteiskunta: näkökulmia ja taustoja tieteen

käytäntösuhteeseen. Teoksessa: Kuitunen, J. (toim.). Tutkimustieto hallinnossa

ja politiikassa, Tampereen yliopisto, Tampere, 93-106.

Lane, Jan-Erik (2000). New Public Management. London, Routledge.

Lane, Robert E. (1995). What Rational Choice Explains. Critical Review 9 (1–2), 107–126.

Lanning, Harri, Roiha, Mikko & Salminen, Ari (1999). Matkaopas muutokseen. Miten

kehität organisaatiota tehokkaasti ja hallitusti. Kauppakaari Oyj, Helsinki.

Ledyard, John O. (1995). Public Goods: A Survey of Experimental Research. Teoksessa:

Kagel, J.H. & Roth, A.E. (toim.). Handbook of Experimental Economics, Prince-

ton University Press, Princeton, 111–194.

161

Leponiemi, Ulriika, Siitonen, Pentti, & Anttiroiko, Ari-Veikko (2010). Julkisen ja yksityi-

sen välinen yhteistyö. Yhteiskuntatieteiden laitos, Tampere.

Leskinen, Hannu (2001). Kunta vastuuseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluraken-

nepolitiikan toimeenpano ja sen arviointi. Akateeminen väitöskirja. Kuopion

yliopisto, Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Lillrank, Paul & Haukkapää-Haara, Pirjo (2006). Terveydenhuollon tilaaja-tuottaja-

malli. Rahoitetut tutkimukset 1/2006. Kauppa- ja teollisuusministeriö, Helsinki.

Lindblom, Arto (2004). Käsitteellisiä jäsennyksiä päätöksentekijän kokemaan epävar-

muuteen. Sarja keskusteluja ja raportteja 4:2004. Turun kauppakorkeakoulun

julkaisuja. Paino-Raisio Oy, Raisio.

Lähdesmäki, Kirsi (2003). New Public Management ja julkisen sektorin uudistaminen.

Sähköinen väitöskirja Acta Wasaensia, 113 Vaasa.

MacKay, Alfred F. (1980). Arrow’s Theorem. The Paradox of Social Choice: A Case

Study in the Philosophy of Economics. Yale University Press, New Haven.

Mackie, Gerry (2003). Democracy Defended. Cambridge. University Press: Cambridge,

Englanti.

Mancur, Olson (1965). The Logic of Collective Action: Public Goods and the Theory of

Groups. Toinen painos 1971. Harvard University Press.

Mansbridge, Jane J. (1990). "On the relation of altruism and self-interest". in Mansbridge,

Jane J, Beyond self-interest, Chicago and London: University of Chicago

Press, 133–143,

March, James G. & Olsen, Johan P. (1984). The New Institutionalism: Organizational

Factors in Political Life. American Political Science Review 78 (3), 734 –749.

Marschak, Jacob (1946). Neumann´s and Morgenstern´s New Approach to Static Eco-

nomics. The Journal of Political Economy, vol.LIV, 2, USA.

Marshall, Stephanie (2007). Strategic Leadership of Change in Higher Education. Lon-

don, New York, Routledge.

Matthews, Peter (2014). Being Strategic in Partnership – Interpreting Local Knowledge

of Modern Local Government. Local Government Studies, 40 (3), 451‒472.

May, Kenneth O. (1954). Intransitivity, Utility, and the Aggregation of Preference Pat-

terns. Econometrica, 22 (1), 1‒13.

McGrath, Joseph E., Arrow, Holly & Berdahl, Jennifer L. (2000). The Study of Groups:

Past, Present, and Future. Personality and Social Psychology Review, 4 (1), 95‒

105.

162

McKie, John, Shrimpton, Bardley, Hurworth, Rosalind, Bell, Catherine & Richardson,

Jeff (2008). Who Should be Involved in Health Care Decision Making? A Quali-

tative Study. Health Care Anal, 16, 114–126.

Meklin, Pentti (2006). Tilaaja-tuottajamallin teoreettiset perusteet. Teoksessa: Kallio, O.,

Martikainen, J-P., Meklin, P., Rajala, T. & Tammi, J. (toim.). Kaupungit tilaajina

ja tuottajina. Kunnallistutkimuksia. Tampere University Press, Tampere, 19–40.

Meyer, John P. & Allen, Natalie (1991). A three-component conceptualization of organi-

zational commitment. Human Resource Management Review, 1, 61‒89.

Meyer, John P. ja Allen, Natalie (1997). Commitment in the Workplace. Theory, Re-

search, and Application. Thousand Oaks, London, New Delhi.

Meyer, John P., Stanley, David J., Herscovitch, Lynne & Topolnytsky, Laryssa (2002).

Affective, Continuance, and Normative Commitment to the Organization: A

Meta-analysis of Antecedents, Correlates, and Consequences. Journal of Voca-

tional Behavior 61, 20–52.

Miller, Gale (1997). Contextualizing Texts: Studying Organizational Texts. Teoksessa:

Miller, G. & Dingwall, R. (toim.). Context and Method in Qualitative Research.

Thousand Oaks, CA, 77‒91.

Mintzberg, Henry, Raisinghani, Duru & Theoret, André (1976). The Structure of unstruc-

tured decision processes. Administrative science quarterly, 21, 246–275.

Monroe, Kristen (1991). The Theory of Rational Action: Its Origins and Usefulness for

Political Science. Teoksessa: Monroe, K.R. (toim.). The Economic Approach to

Politics, Harper Collins, New York, 1–30.

Moorman, Christine, Zaltman, Gerald & Deshpande, Rohit (1992). Relationships be-

tween providers and users of marketing research: the dynamics of trust within

and between organisations. Journal of Marketing Research, 29, 314‒28.

Morgan, Robert M. & Hunt, Shelby D. (1994). The Commitment-Trust Theory of Rela-

tionship Marketing. Journal of Marketing, 58, 20–38.

Morris, Daniel, Brandon, Joel & Tillman, Maarit (1994). Liiketoimintaprosessien uudis-

taminen. Juva, WSOY.

Mur-Veeman, Ingrid, van Raak, Arno & Paulus, Aggie (2008). Comparing integrated

care policy in Europe: Does policy matter? Health Policy, 85, 172–183.

Mäkelä, Marjukka, Kaila, Minna, Lampe, Kristian & Teikari, Martti (toim.) (2007). Me-

netelmien arviointi terveydenhuollossa. 1. painos. Karisto Oy:n kirjapaino, Hä-

meenlinna.

Mäkinen, Jukka (2004). John Rawlsin oikeudenmukaisuuskäsityksen merkitys norma-

tiiviselle taloustieteelle. Helsinki School of Economics, Helsinki.

163

Möttönen, Sakari (2014). Sosiaali ja terveyspalvelujen uusi ohjausjärjestelmä. Verkkojul-

kaisu, saatavissa http://shop.kunnat.net/product_details.php?p=3077, Suomen

kuntaliitto, Helsinki. Luettu 27.1.2015.

Nagel, Ernest (1963). Assumptions in Economic Theory. American Economic Review

(May), 211‒219.

Nauta, Deode (1972). The Meaning of Information. The Hague and Paris: Mouton.

Nelson, Lindsay (2003). A case study in organizational change: implications for theory.

The Learning Organization, 10 (1), 18‒30.

Niemelä, Heikki, Pykälä, Pertti, Sullström, Risto & Vanne, Reijo (2007). Suomalaisen so-

siaaliturvan kehitys ja kansalaisen elinvaiheet. Sosiaali- ja terveysturvan selos-

teita 57/2007. Kelan tutkimusosasto, Helsinki.

Niemelä, Mikko (2008). Julkisen sektorin reformin pitkä kaari Valtava-uudistuksesta Pa-

ras-hankkeeseen. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 102, Kelan tutkimus-

osasto, Helsinki.

Niiniluoto, Ilkka (1989). Informaatio, tieto ja yhteiskunta. Filosofinen käsiteanalyysi.

Valtion hallinnon kehittämiskeskus, Helsinki.

Niiranen, Vuokko, Puustinen, Alisa, Zitting, Joakim & Kinnunen, Juha (2013). Sosiaali-

ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa. Paras-ARTTU-ohjel-

man tutkimuksia 25 (245). Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Niskanen, William A. (1971). Bureaucracy and representative government. Aldine-At-

herton, Chicago.

Nyholm, Inga (2008). Keskijohto kuntamuutoksen näkijänä ja kokijana. Seutuyhteistyö

muutosprosessissa kuntien keskijohdon näkökulmasta. Väitöskirja. Tampereen

yliopisto, Suomen kuntaliitto, Helsinki.

OECD, (2005). OECD Reviews of Health Systems. Finland.

OECD, (2010). OECD Public Governance Reviews: Finland – Working together to sus-

tain success. Organisation for Economic Co-operation and Development, Pariisi.

OECD, (2012). Economic Surveys Finland. Saatavissa:

http://www.oecd.org/economy/surveys/49564001.pdf. Luettu 30.11.2013.

Olson, Mancur (1965). The Logic of Collective Action. Harvard University Press, Cam-

bridge, M.A.

Oppenheimer, Joe A. (2008). Rational Choice Theory. Saatavissa:

http://www.gvpt.umd.edu/oppenheimer/research/rct.pdf. Luettu 14.07.2014.

Osborne, Martin J. & Rubinstein, Ariel (1994). A Course in Game Theory. MIT Press

Book, 1 (1).

164

Paloposki, Jaakko (2004). Omistajapolitiikka ja teknisten palvelujen vaihtoehtoiset tuo-

tantotavat. Teoksessa: Tanskanen, M. (toim.). Yhdyskunta tehdään yhdessä,

Suomen Kuntaliitto, Helsinki, s. 56‒58.

Paronen, Elsa, Taskinen, Helena & Kinnunen, Juha (2010). Siiliset yhteistoiminta-alueen

muodostaminen muutoksena: lähtötilanteen raportti. Sosiaali- ja terveyden-

huollon henkilöstövoimavarat ja muutoksen johtaminen (MUJO) -tutkimus ja

kehittämisprojektin osatutkimus. Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Itä-Suo-

men yliopisto, Kuopio.

Paronen, Elsa, Taskinen, Helena & Kinnunen, Juha (2010). Varkauden sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen organisaatiomuutos: lähtötilanteen raportti. Sosiaali- ja tervey-

denhuollon henkilöstövoimavarat ja muutoksen johtaminen (MUJO) -tutkimus

ja kehittämisprojektin osatutkimus. Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Itä-

Suomen yliopisto, Kuopio.

Paronen, Elsa, Valtonen, Hannu, Puustinen, Alisa, Niiranen, Vuokko & Kinnunen, Juha

(2011). Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistoiminta-alueen perustaminen NPM

– doktriinin sovellus. (– Vertailukohteena Oiva- ja Siiliset – yhteistoiminta-alu-

eet). Kunnallistieteellinen aikakauskirja, 39 (3), 250–265.

Payne, John W., Bettman, James R. ja Johnson, Eric J. (1992a). Behavioral Decision Re-

search: A Constructive Processing Perspective. Annual Review of Psychology,

43 (1), 87–131.

Payne, John W., Bettman, James R., Coupey, Eloise & Johnson, Eric J. (1992b). A Con-

structive Process View of Decision Making: Multiple Strategies in Judgement

and Choice. Acta Psychologica 80 (1–3), 107–141.

Peirce, Charles S. (1878). How to Make Our Ideas Clear. Popular Science Monthly, 12,

286‒302.

Pekurinen, Markku, Erhola, Marina, Häkkinen, Unto, Jonsson, Pia Maria, Keskimäki,

Ilmo, Kokko, Simo, Kärkkäinen, Jukka, Widström, Eeva & Vuorenkoski, Lauri

(2011). Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut, haitat ja

kehittämistarpeet. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportti nro 4/2011. Uni-

grafia Oy, Helsinki.

Pekurinen, Markku, Junnila, Maijaliisa, Tunturi, Turkka, Vainio, Jyrki, Ihalainen, Rauno,

Mäkitalo, Raili, Pitkäjärvi, Timo, Salli, Paavo, Saloranta, Kalevi & Vinni, Kari

(1999). Sopimusohjaus Pirkanmaalla. Läpinäkyvyyttä ja asiakaslähtöisyyttä eri-

koissairaanhoitoon. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 1/99. Pirkanmaan

sairaanhoitopiiri. Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtiovarainministeriö. Suomen

Terveystutkimus, Tampere.

165

Pesämaa, Ossi & Hair, Joseph F. (2008). Cooperative Strategies for Improving the Tour-

ism Industry in Remote Geographic Regions: An Addition to Trust and Com-

mitment Theory with one Key Mediating Construct. Scandinavian Journal of

Hospitality and Tourism 8 (1), 48–61.

Petracca, Mark P. (1991). The Rational Actor Approach to Politics: Science, Self-Interest,

and Normative Democratic Theory. Teoksessa K.R. Monroe (ed.): The Economic

Approach to Politics. Harper Collins, New York. s. 171–203.

Pierson, Paul (2001). Coping with permanent austerity. Welfare state restructuring in

affluent democracies. Teoksessa: Pierson, P. (toim.). The new politics of the wel-

fare state.Oxford University Press, New York, 410–456.

Pitkäniemi, Harri (2009). Integroiva metodologia opetuksen tutkimuksen näkökul-

masta. Kasvatus 40 (4).

Pollitt, Christopher (1993). Managerialism and the Public Services: Cuts or Cultural

Change in the 1990´s. Second Edition. Blackwell Publishers, Oxford.

Pollitt, Christopher & Bouckaert, Geert (2000). Public Management Reform. A Compar-

ative Analysis. Oxford University Press, Oxford.

Porter, Lyman W., Steers, Richad M., Mowday, Richard T., & Boulian, Paul V. (1974).

Organizational commitment, job satisfaction and turnover among psychiatric

technicians. Journal of Applied Psychology, 59, 603−609.

Preker, Alexander S., Harding, April & Travis, Phyllida (2000). “Make or buy’’ decisions

in the production of health care goods and services: New insights from institu-

tional economics and organizational theory. Bulletin of the World Health Or-

ganization, 78, 779‒790.

Prior, Lindsay (2004). Documents. Teoksessa: Seale, C., Giampietro, G., Gubrium, J.F. &

Silverman D. (toim.). Qualitative Research Practice. Sage Publications, London,

375‒390.

Päätalo, Margit (2005). Strategisista valinnoista kokonaishallintaan. Kunnan palvelura-

kenneprojektin toteutus muutosprosessina. Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Schein E. 1987. Organisaatiokulttuuri ja johtaminen. Ameryhtymä Weilin +

Göös, Espoo.

Pöysti, Tuomas, Niiranen, Annikki & Haveri, Arto (2015). Sosiaali- ja terveydenhuollon

uudistuksen ja itsehallintoalueiden perustamisen sekä aluehallintouudistuksen

valmistelu. Selvityshenkilöhanke. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja

muistioita, 36.

Quackenbush, Stephen L. (2004). The rationality of rational choice theory. Taylor and

Francis. International Interactions, 30, 87‒107.

166

Rahkola, Joonas (2011). Hyvinvointipalvelujen uudistaminen – periaatteet ja kansainvä-

liset kokemukset. Kalevi Sorsa säätiön julkaisuja, 3. WS Bookwell Oy, Jyväskylä.

Rannisto, Pasi-Heikki, Stenvall, Jari & Juusenaho, Riitta (toim.) (2011). ENEMMÄN

KUIN OSIENSA SUMMA Sopimusohjaus ja moniääninen johtaminen Tampe-

reella. Tampereen kaupungin Tietotuotannon ja laadunarvioinnin julkaisusarja

A 13/2011, Tampere.

Rasmussen, Jens (1991). Modelling Distributed Decision Making. Teoksessa: Rasmus-

sen, J. Brehmer, B. & Leplat, J. (toim.). Distributed Decision Making: Cognitive

Models for Cooperative Work. John Wiley & Sons, Ltd.

Rauhala, Lauri (2009). Henkinen ihminen. Gaudeamus, Helsinki.

Riker, William H. (1962). The Theory of Political Coalitions. Yale University Press, New

Haven.

Riker, William H. (1982). Liberalism Against Populism: A Confrontation Between the

Theory of Democracy and the Theory of Social Choice. W. H. Freeman, San Fran-

cisco.

Riker, William H. & Ordeshook, Peter (1973). An introduction to positive political the-

ory. Englewood Cliffs, N.J, Prentice-Hall.

Rissanen, Pekka (2014). Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen pitkä tie. T&Y talous

ja yhteiskunta, 1, 18–23.

Ross, Stephen A. (1973). The Economic Theory of Agency: The Principal´s Problem. The

American Economic Reviw, l. 63 (2).

Roth, Alvin E. (1996). Comment to Amos Tversky: Rational Theory and Constructive

Choice. Teoksessa: Arrow, K.J., Colombatto, E., Perlman M. & Schmidt C.

(toim.). The Rational Foundations of Economic Behavior. Macmillan Press,

Hampshire, 198‒202.

Russel-Jones, Neil (2000). Muutosjohtaminen. Inforviestintä, Kirjapaino LaiNet OY. (Al-

kup. teos The Managing Change Pocketbook kustantajana Management Pocket-

books Limited ilm. 1995, suomeksi toimitettu 2000, suomentaja Matti Karhu).

Ruusuvuori, Johanna, Nikander, Pirjo & Hyvärinen, Matti (toim.) (2010). Haastattelun

analyysi. Vastapaino, Tampere. s. 469.

Saarelainen, Tarja & Virtanen, Petri (2010). Sopimusohjaus kuntapalveluissa. Hallinnon

Tutkimus 2/10, 134‒152.

Saari, Juho (2006). Sosiaalipolitiikka. Teoksessa: Saari, J. (toim.). Suomen malli: murrok-

sesta menestykseen? Sosiaalipoliittisen yhdistyksen tutkimuksia, 61. Yliopisto-

paino, Helsinki, 227–261.

Salanié, Bernard (1997). The Economics of Contracts. A Primer, London, 5‒8.

167

Salmelainen, Pirjo (2014). Tilastotiedot Maaningan kunnan ja Nilsiän kaupungin toteu-

tuneista sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokustannuksista vuodelta 2013. Ta-

lousarviopäällikkö, Kuopion kaupungin talous- ja strategiapalvelut.

Salminen, Ari & Niskanen, Jouni (2006). Markkinoiden ehdoilla – Arvioita markkinaoh-

jautuvuudesta julkisessa sektorissa. Edita, Helsinki.

Saltman, Richard B. (1995). The Role of Competitive Incentives in Resent Reforms of

Northern European Health Systems. In Health Care Reform Through Intenral

Markets: Experience and Proposals, toimittanut Jérôme-Forget, M., White, J. &

Wiener, J. Institute of Research on Public Policy, Montreal.

Saltman, Richard B. & von Otter, Casten (1992). Planned Markets and Public Competi-

tion: Strategic Reform in Northern European Health Systems. Open University

Press, Buckingham.

Saltman, Richard B. & Figueras, Josep (1997). European Health Care Reform: Analysis

of Current Strategies. Who Regional Publications, European Series 72. WHO,

Kööpenhamina.

Samuelson, Paul (1938). A Note on the Pure Theory of Consumers’ Behaviour. Econom-

ica, 5, 61‒71.

Sanderson, Ian (2002). Evaluation, policy learning and evidence-based policy making.

Public Administration, 80 (1), 1‒22.

Sapiro, Ian (2012). The Moral Foundations of Politics. Yale University Press, New Haven.

Satka, Mirja (2007). Sosiaalityön ammattinimikkeiden kehitys. Teoksessa: Huolenkanta-

jat. Kokemuksia ja sattumuksia sosiaalialan vuosikymmeniltä. WS Bookwell Oy.

PS-kustannus, 15–16.

Scott, John (1990). A Matter of Record, Documentary Sources in Social Research, Cam-

bridge, Polity Press.

Sen, Amartya (1987). On Ethics and Economics. Basil Blacwell, Oxword.

Sen, Amartya (1990). Development as Capability Expansion. Teoksessa: Griffin, K. &

Knight, J. (toim.). Human Development and the International Development

Strategy for the 1990s, London: Macmillan, 4158.

Sen, Amartya (1995). Rationality and Social Choice. The American Economic Review, 85

(1), 1‒24.

Sen, Amartya (1999). Development as Freedom, Oxford: Oxford University Press.

Seppälä, Timo T. & Pekurinen, Markku (2014). Sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiset

rahavirrat. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos, Raportti 22/2014. Juvenes Print –

Suomen Yliopistopaino Oy, Tampere.

168

Sihvola, Juha (1994). Hyvän elämän politiikka. Näkökulmia Aristoteleen poliittiseen fi-

losofiaan. Tutkijaliitto ry, 76, Helsinki.

Sihvonen, Maarit (2006). Neuvottelujen kautta toimeenpanoon. Sopimusohjauksen im-

pletaatio erikoissairaanhoidossa. Sähköinen väitöskirja Acta Tamperensis, 1154,

Tampere.

Simon, Herbert A. (1954). Administrative behavior. The Macmillan company. New

York.

Simon, Herbert A. (1960). The new science of management decision. New Jersey: Pren-

ticeHall. Inc., Englewood Cliffs.

Simon, Herbert A. (1979). Rational Decision Making in Business Organizations. Ameri-

can Economic Review, Pittsburgh, Pennsylvania, USA, 50‒108.

Simon, Herbert A. (1979). Päätöksenteko ja hallinto. Englanninkielinen alkuteos Admi-

nistrative Behavior. 3. painos. Suomentanut Pirkko Rajala. Espoo: Ameryhtymä

Oy Weilin+Göösin kirjapaino.

Simon, Herbert A. (1982). Models of Bounded Rationality. Empirically Grounded Eco-

nomic Reason, 1‒2. Cambridge, MA: The MIT Press.

Simon, Herbert A. (1996). Models of My Life. Cambridge, The MIT Press.

Smedslund, Jan (1963).The Concept of Correlation in Adults. Scandinavian Journal of

Psychology, 165–74.

Smith, Vernon L. (1989). Theory, Experiment and Economics. Journal of Economic Per-

spectives, 3, 151–169.

Sintonen, Harri (1981). Ei-rahamääräisten vaikutusten mittaaminen ja arvostaminen:

edullisuusvertailussa: esimerkkinä terveys. Teoksessa: Tutkimustiivistelmä

vuosilta 1979–1980, Suomen virallinen tilasto, Sosiaalisia erikoistutkimuksia

XXXII: 75, Helsinki, 291–318.

Sosiaali- ja terveysministeriö, (2013). Saatavissa: http://www.stm.fi/julkaisut/esitteita-

sarja/nayta/-/_julkaisu/1059247. Luettu 06.12.2014.

Sosiaali- ja terveysministeriö, (2014).

Saatavissa: http://www.stm.fi/vireilla/kehittamisohjelmat_ja_hankkeet/palveluraken-

neuudistus. Luettu 23.01.2015.

Sosiaali- ja terveysministeriö, (2015). SOTE-uudistuksen tietolehtinen. Saatavissa:

http://stm.fi/documents/1271139/1332838/Sote-uudistuksen+tietolehti-

nen+9_2015/a6f19294-ea52-4c47-b13f-ba15c571e843. Luettu 12.09.2015.

Staw, Barry M. & Ross, Jerry (1980). Commitment in an Experimental Society: A Study

of the Attribution of Leadership From Administrative Scenarios. Journal of Ap-

plied Psychology, 249–260.

169

Stenvall, Jari & Airaksinen, Jenni (2009). Manse mallillaan – Tampereen mallin arviointi

ja palveluinnovaatiot. Acta nro 211. Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Stenvall, Jari & Syväjärvi, Antti (2006). Onks tietoo? Valtion informaatio-ohjaus kuntien

hyvinvointitehtävissä. Edita, Helsinki.

Stenvall Jari & Virtanen Petri (2007). Muutosta johtamassa. Helsinki: Edita. Suomi.fi,

2013. Saatavissa: http://www.suomi.fi/suomifi/suomi/valtio_ja_kunnat/kun-

nat_ja_kunnallishallinto/index.html. Luettu 30.12.2013.

Stiglitz, Joseph E. (1988). Economics of the public sektor. Second edition. Princeton Uni-

versity. W.W Norton & Company, New York and London.

Stoker, Gerry (2011). Was local governance such a good idea? A global comparative per-

spective. Public Administration, 89 (1), 15–31.

Ståle, Pirjo & Grönroos, Mauri (1999). Knowledge management. Tietopääoma yrityksen

kilpailutekijänä. Suomi, fi. (2013). Saatavissa: http://www.suomi.fi/suo-

mifi/suomi/valtio_ja_kunnat/index.html. Luettu 20.10.2014.

Suomen Hallitus, (2013). Saatavissa: http://217.71.145.20/TRIPviewer/show.asp?tun-

niste=HE+31/2013&base=erhe&palvelin=www.eduskunta.fi&f=WORD. Halli-

tusohjelma 2013; Luettu 07.11.2014.

Suhonen, Sirpa (toim.) (2012). Kelan terminologinen sanasto, Terveyteen liittyvät käsit-

teet, 2. laitos, Kansaneläkelaitos, Helsinki.

Suonsivu, Kaija (2008). Tilaaja-tuottaja-toimintamallin arviointia työhyvinvoinnin näkö-

kulmasta. Kunnallistieteellinen aikakauskirja, 3/08, 339‒348.

Sveningsson, Stefan & Alvesson, Mats (2003). Managing managerial identities: Organi-

zational fragmentation, discourse and identity struggle. Human Relations 56

(10), 1‒31.

Syrjä, Vesa (2011). Kilpailuttaminen ja sopimukset tilaajan ja tuottajan näkökulmasta.

Teoksessa Sinervo, Timo & Taimio, Heikki 2011. Ikäihmisten asumispalvelujen

järjestäminen. Yksityisen ja kunnallisen tuotannon vertailua sekä kokemuksia

kilpailuttamisesta. THL – raportti 9, 90‒103.

Tanninen, Hannu (2008). Hyvinvointivaltiomallit ja talouden toiminta. Palkansaajien

tutkimuslaitos, työpapereita 240, Helsinki.

Taskinen, Helena (2005). Oikeudenmukaisuus ja kulttuurien kohtaaminen sosiaali- ja

terveysalojen organisaatioiden yhdistämisessä. Väitöskirja, Kuopion yliopiston

julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 126, Kuopio.

Taskinen, Helena, Kokkonen, Kaija & Kinnunen, Juha (2012). Siiliset -peruspalvelukes-

kuksen muodostaminen– muutoksen sisällön, vaikutusten ja johtamisen arvi-

170

ointia. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstövoimavarat ja muutoksen johta-

minen (MUJO) -tutkimus ja kehittämisprojektin loppuraportti. Sosiaali- ja ter-

veysjohtamisen laitos, Itä-Suomen yliopisto.

Taskinen, Helena, Ryynänen, Olli-Pekka & Kinnunen, Juha (2011). Tuottavuuden lisää-

minen Helsingin terveyskeskuksessa. Loppuraportti. Saatavissa:

http://www.hel.fi/wps/wcm/connect/ed214a004a01ca6cb504ff4cf46bc83a/Tuot-

tavuusLoppuraportti+2011_korjattu_nettiin.pdf?MOD=AJPE-

RES&CACHEID=ed214a004a01ca6cb504ff4cf46bc83a.

Taylor, Michael (1995). Battering RAMs. Critical Review 9 (1–2), 223–234.

Tepponen, Merja (2009). Kotihoidon integrointi ja laatu. Väitöskirja, Kuopion yliopiston

julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 171, Kuopio.

Terveydenhuoltolaki, § 1326. (2010). Saatavissa: http://www.fin-

lex.fi/fi/laki/smur/2010/20101326. Luettu 23.10.2014.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, (2013). Terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen,

Keskeisiä käsitteitä. Saatavissa: http://www.thl.fi/fiFI/web/kaventaja-fi/kei-

not/kasitteet. Luettu 07.11.2013.

Toikko, Timo (2005). Sosiaalityön ideat. Johdatus sosiaalityön historiaan. Jyväskylä: Vas-

tapaino. Gummerus Kirjapaino Oy.

Torppa, Kaarina (2007). Managerialismi suomalaisen julkisen erikoissairaanhoidon joh-

tamisessa. Tutkimus yksityissektorin johtamisoppien soveltamisesta neljässä

yliopistollisessa sairaanhoitopiirissä ja arvio managerialismin soveltuvuudesta

julkisen erikoissairaanhoidon uudistamiseen. Sähköinen väitöskirja Acta Uni-

versitatis Ouluensis D 951, Oulu.

Torraco, Richard J. & Hoover, Richard E. (2005). Organization Development and Change

in Universities: Implications for Research and Practice. Advances in Developing

Human Resources, 7 (3), 422–437.

Tsebelis, George (1990). Nested Games. University of California Press, Berkeley.

Tuomi, Jouni & Sarajärvi, Anneli (2009). Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. 5. pai-

nos. Helsinki: Tammi.

Tuomikorpi, Sinikka (2005). Kohti hallinnollisen ajattelukyvyn mallia. Akateeminen väi-

töskirja Helsingin yliopisto, Helsinki.

Turpeinen, Merja (2011). Muutoksen ja arvioinnin paikka. Henkilöstö arvioi julkisen eri-

koissairaanhoidon organisaatiofuusiota eri positioista. Väitöskirja, Tampereen

yliopisto, Tampere.

171

Tversky, Amos & Kahneman, Daniel (1987). Rational Choice and the Framing of Deci-

sions, in Rational Choice, edited by R. M. Hogarth and M. W. Reder. Chicago,

IL: University of Chicago Press, 25‒40.

Udehn, Lars (2003). The Methodology of Rational Choice. Teoksessa: Turner, S.P. &

Roth, P.A. (toim.). The Blackwell guide to the philosophy of the social sciences.

Blackwell Publishing.

Uski, Terhi, Jussila, Iiro & Kotonen, Ulla (2007). Kunnallisten hyvinvointipalvelujen

tuottaminen: Organisaatiotyyppien etuja ja haasteita. Kunnallistieteellinen aika-

kauskirja, 2/07, 128‒146.

Uusitalo, Hannu (2001). Tiede, tutkimus ja tutkielma. Johdatus tutkielman maailmaan.

WS Bookwell Oy, Juva.

Vaara, Eero (2001). Role-bound actors in corporate combination: A study of decision

making in change processes following a merger. Scandinavian Journal of Man-

agement, 17 (4), 481‒509.

Vaara, Eero (2003). Post-acquisition integration as sensemaking: Glimpses of ambiguity,

confusion, hypocricy, and politicization. Journal of Management Studies, 40 (4),

859‒894.

Valkama, Pekka (2004). Kilpailuneutraliteetin toteutuminen kuntapalveluiden näen-

näismarkkinoilla. Sähköinen väitöskirja Acta Universitatis Tamperensis 1039,

Tampere.

Valtee, Pasi (2004). Uhkista mahdollisuuksiksi. Organisaatiomuutoksen toteuttaminen

työyhteisön haasteena. Työturvallisuuskeskus, Helsinki.

Valtonen, Hannu (1988). Rationaalisen kuluttajan käsite ja kustannus-hyötyajattelu ter-

veystaloustieteessä. Kuopion yliopiston julkaisuja, alkuperäistutkimukset

2/1987, Kuopion yliopiston painatuskeskus, Kuopio.

Valtonen, Hannu, Kankaanpää, Eila & Linnosmaa, Ismo (2010). Kenneth Arrow ja ter-

veydenhuollon erityispiirteet. Teoksessa: Ashorn, U., Henriksson, L., Lehto, J. &

Nieminen, P. (toim.). Yhteiskunta ja terveys. Klassisia teoreettisia näkökulmia,

Gaudeamus, Helsinki.

Valtonen, Hannu & Terveyden ja hyvinvointilaitoksen asiantuntijaryhmä (2011). Ter-

veydenhuollon rahoitusehdotusten arviointi. Teoksessa Ehdotukset sosiaali- ja

terveydenhuollon rahoituksen kehittämiseksi, Valtioneuvoston kanslian julkai-

susarja 19/2011.

Van Raak, Arno, Mur-Veeman, Ingrid, Hardy, Brian, Steenbergen, Marijke & Paulus,

Aggie (2003). Integrated Care in Europe. Description and comparison of inte-

grated care in six EU countries. Elsevier gezond

172

Vartola, Juha (2004). Näkökulmia byrokratiaan. Tampereen yliopistopaino Oy, Tam-

pere.

Vartola, Juha (2005). Laadullisen tutkimuksen metodologia. Hygienia-sarja. Lisäpainos

1996. Kirjayhtymä, Helsinki.

Vihriälä, Vesa (1989). Rahoituslaitokset rahoitusjärjestelmässä. Katsaus uuteen teoriaan

ja eräitä empiirisiä havaintoja. Suomen Pankin keskustelualoitteita 32/89, Hel-

sinki.

Vihriälä, Erkki (2014). Sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistusten taloudellisten vaikutusten

arviointi. Keskustelualoite 2/2014. Valtiovarainministeriö, Helsinki.

Virkki, Tuija, Vartiainen, Anssi, Kettunen, Pekka ja Heinämäki Liisa (2011). Sosiaalipal-

velut muutoksessa. Kuntalaisten ja henkilöstön näkemyksiä Paras-uudistuk-

sesta. Raportti 56/2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.

VTV, (2011). Vammaispalvelut muuttuvassa kunta- ja palvelurakenteessa. Valtiontalou-

den tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomukset 221/2011. Valtionta-

louden tarkastusvirasto, Helsinki, 71-73, 82.

Vuorenkoski, Lauri (2008). Finland: Health systems review. The European Observatory

on Health Sys tems and Policies. Iso Britannia, 10 (4), 1‒170.

Walker, Richard M. & Damanpour, Fariborz (2009). Changing organizational values and

actions in public sector services: a longitudinal empirical analysis. Teoksessa:

Todnem By, R. & Macleod, C. (toim.). Managing Organizational Change in Pub-

lic Services. London, New York, Routledge, 217–238.

Ward, William C. & Jenkins, Herbert M. (1965). The Display of Information and the

Judgment of Contingency. Canadian Journal of Psychology, 19 (3), 231‒41.

Warner, Kenneth E & Luce, Bryan R. (1982). Cost-benefit and cost-effectiveness analysis

in health care: principles, practice and potential, Health administration press,

Ann Arbor, Michigan.

Wason, Peter C. (1969). Regression in Reasoning? British Journal of Psychology, 471‒

480.

Watkins, Cristy, Massey, Dean, Brooks, Jeremy, Ross, Kristen & Zellner, Moira L. (2013).

Understanding the Mechanisms of Collective Decision Making in Ecological

Restoration: An Agent-Based Model of Actors and Organizations. Ecology and

society, 18 (2), 32.

Weatherly, Helen, Mason, Anne &, Goddard, Maria (2010). Financial integration across

health and social care: evidence review. Scottish Government Social Research,

Scotland.

173

Weick, Karl E. & Quinn, Robert E. (1999). Organizational Change and Development. An-

nual Review of Psychology 20, 361–386.

Willberg, Mirja (2006). Millä perusteella kilpailuttamaan? Tutkimus sosiaali- ja terveys-

palvelujen kilpailuttamisen ja sen toimijoiden tietoperustasta ja preferensseistä.

Väitöskirja, Kuopion yliopisto, Kuopio.

Willberg, Mirja & Valtonen, Hannu (2007). Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus-

ja palvelujärjestelmien vertailu. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä, Hel-

sinki.

Williamson, Oliver E. (1985). The economic institution of capitalism. The Free Press,

New York.

Williamson, Oliver E. (2002). The Theory of the Firm as Governance Structure: From

Choice to Contract. Journal of Economic Perspectives, 16, 171–195.

Wirtz, Veronika, Cribb, Alan & Barber, Nick (2005). Reimbursement decisions in health

policy—extending our understanding of the elements of decision-making.

Health Policy, 73, 330–338.

Wittman, Donald (1983). Candidate Motivation: A Synthesis of Alternative Theories.

The American Political Science Review, 77 (1), 142–157.

Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto, (2015). Tutkittavien informointi. Saatavissa:

http://www.fsd.uta.fi/tiedonhallinta/osa3.html, Luettu 11.02.2015.

Zimmermann, Hans Jürgen (2000). An application-oriented view of modeling uncer-

tainty. European Journal of Operational Research, 122, 190‒198.

Zimmermann, Hans Jürgen (2010). Fuzzy set Theory. John Wiley & Sons, 2, 317‒332.

174

Liitteet

LIITE 1. DokumEnTTIanaLyysIn asIakIrja-aInEIsToT

Dokumenttianalyysin asiakirja-aineistot:

Peruspalvelukeskus Oiva

• Peruspalvelukeskus Oiva-liikelaitoksen johtosääntö, hyväksyttyHollolan valtuustossa 11.12.2006.

• Sopimus Päijät-Hämeen läntisen perusturvapiirin kuntien yhteis- toiminnasta, hyväksytty Hollolan valtuustossa 13.11.2006.• Palvelusopimus. Läntinen perusturvapiiri. Peruspalvelukeskus

Oiva-liikelaitos, hyväksytty Perusturvalautakunnassa 30.8.2010 § 43 jaPeruspalvelukeskus Oivan johtokunnassa 1.9.2010.

Peruspalvelukeskus Siiliset

• Liikelaitos Siiliset -peruspalvelukeskuksen johtosääntö 2010, hyväksyttySiilinjärven valtuustossa 25.3.2010 § 11.

• Maaningan kunnan, Nilsiän kaupungin ja Siilinjärven kunnan välinenyhteistoimintasopimus sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisessä,hyväksytty Siilinjärven valtuustossa 17.3.2008 § 12 ja 15.12.2010 § 127.

• Vuosittain vahvistettava sopimus sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista,Siiliset – perusturvalautakunta/Siilinjärvenkunta, hyväksyttySiilinjärven kunnanhallituksessa 16.12.2009.

175

LIITE 2. kysELypyynTö sIILIsET pEruspaLvELukEs-kuksEn hEnkILösTöLLE

SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON HENKILÖSTÖVOIMAVARAT JA MUUTOKSEN JOHTAMINEN

Kyselytutkimus 2009

Arvoisa vastaaja

Tämä kysely liittyy Terveydenhuollon henkilöstövoimavarat ja muutoksen johtaminen tutkimus- ja kehittämisprojektiin. Projektin tavoitteena on tukea sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioi-den muutosprosessien suunnittelua ja toteutusta sekä tuottaa arviointitietoa muutoksien etenemi-sestä, tuloksista ja vaikutuksista. Tavoitteena on myös tarjota johdolle ja työntekijöille välineitä tarkastella kriittisesti muutosprosessien etenemistä ja auttaa tunnistamaan muutosta estävät tai hidastavat kriittiset tekijät tai pullonkaulat. Kysely toteutetaan kahdessa osassa nyt ja keväällä 2011. Tutkimuksessa kokoamme tietoa edellä mainittujen asioiden tutkimiseksi.

Kyselyn kohdejoukkona on Siiliset yhteistoiminta-alueen koko henkilöstö. Vastaamalla oheiseen sähköiseen kyselyyn Sinulla on mahdollisuus olla mukana kehittämässä työyksikkösi toimin-taa ja työkäytänteitä. Kyselyyn vastaaminen on vapaaehtoista, mutta tutkimuksen onnistumisen kannalta jokaisen vastaajan kokemukset ja näkemykset ovat tärkeitä. Toivomme vastaustasi kyse-lyyn viimeistään 08.11.2009.

Tutkimukseen annetut tiedot ovat EHDOTTOMAN luottamuksellisia. Tutkimustulokset rapor-toidaan yleisellä tasolla niin, ettei kenenkään yksittäisen vastaajan mielipiteitä tai tietoja ole mah-dollista tunnistaa.

Kyselyyn pääset vastaamaan tästä osoitteesta: https://e-lomake.fi/lomakkeet/1228/lomake.html

Hanketta rahoittaa Euroopan sosiaalirahasto. Tutkimuksen teosta vastaa Kuopion yliopiston ter-veyshallinnon ja -talouden laitos.

Yhteistyöstä kiittäen!

Juha Kinnunen, hankkeen johtaja, professori Helena Taskinen, erikoistutkija Kuopion yliopisto Kuopion yliopisto Terveyshallinnon ja -talouden laitos Terveyshallinnon ja -talouden laitos S-posti: juha.kinnunen@uku.fi S-posti: helena.taskinen@uku.fi

Elsa Paronen, tutkija Markku Hänninen, projektikoordinaattori Kuopion yliopisto Kuopion yliopisto Terveyshallinnon ja -talouden laitos Terveyshallinnon ja -talouden laitos S-posti: elsa.paronen@uku.fi S-posti: markku.hanninen@uku.fi

176

LIITE 3. kysELy sIILIsET pEruspaLvELukEskuksEn hEnkILösTöLLE: EnnEn-asETELma ja ToTEuTusvaIhE

Kysely toteutettiin saman sisältöisenä myös Varkauden kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstölle huomioiden Varkauden kaupunki kohdeorgani-saationa.

Kysely SIILISET sosiaali- ja terveyspalvelujen HENKILÖSTÖLLE: ENNEN-JÄLKEEN SEU-RANTATUTKIMUSEnnen-vaiheen kysely sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstölle 2009.

Pyydämme Sinua vastaamaan jokaiseen kysymykseen kokemustesi ja näkemys-tesi perusteella. Klikkaa mielipidettäsi parhaiten kuvaava vaihtoehto tai kirjoita vastaus sille varattuun tilaan.

TAUSTATIEDOTHavaintotunnus ____________

1 Organisaatio, jossa työskenteletMaaningan kunnan sosiaalitoimiSiilinjärven kunnan sosiaalitoimiNilsiän kaupungin perusturvaSiilinjärven ja Maaningan terveydenhuollon kun-tayhtymä

2 Toimialue/tulosyksikkö, jolla työskenteletSosiaali- tai terveystoimen hallinto KehitysvammapalvelutKotipalveluKotisairaanhoitoKoulu- ja opiskelijaterveydenhuoltoKuntoutusLastensuojeluLääkärien vastaanottotoimintaPsykososiaalinen työPäihdehuoltoToimeentuloturvaVuodeosastoVanhusten asumispalvelutÄitiys- tai lastenneuvolaTehostettu asumispalvelu

Muu, mikä?177

Toimialueesi/tulosyksikkösi muuttuu 1.1.20101 Kyllä2 Ei3 En tiedä

Toimin johtotehtävissä1 Kyllä2 En

3 Työsuhteesi on1 Vakinainen2 Sijainen tai määräaikainen

4 Kauanko olet toiminut nykyisessä tehtävässäsi 1 Alle 1 vuotta2 1-5 vuotta 3 6-10 vuotta 4 11-15 vuotta 5 16-20 vuotta6 Yli 20 vuotta

5 Sukupuolesi1 Nainen 2 Mies

6 Syntymävuotesi ______

7 Ammatillinen koulutuksesi1 Yliopistotutkinto 2 AMK tai entinen opistoasteen ammatillinen tutkinto3 II asteen tutkinto/Kouluasteen ammatillinen tutkinto/ Ammattikoulu4 Ammatillinen kurssi 5 Ei mitään edellä mainituista

178

NÄKEMYKSET MUUTOKSEN

VAIKUTUKSISTA ORGANISAATIOON

9. Kerro omin sanoin, mitä sana organisaatio/työyhteisömuutos tuo sinullemieleen?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Mitä ja miten tulevasta muutoksesta puhutaan työyhteisössäsi?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Siilisetin sosiaali- ja terveydenhuollon uudelleen organisoinnille on asetettu muun muassa seu-raavia tavoitteita. Miten todennäköisenä pidät näiden tavoit-teiden toteutumista?

Erittäin Melko Melko Erittäin toden- toden- epätoden- epätoden-

näköisenä näköisenä näköisenä näköisenä

15 Väestön terveys ja hyvinvointi 1 2 3 4

16 Palvelujen turvaaminen 1 2 3 4

17 Työvoiman riittävyys 1 2 3 4

18 Kustannusten hallinta 1 2 3 4

Onko sinulla aikaisempaa kokemusta organisaatiomuutoksista? kyllä ei

179

Jos sinulla on kokemuksia sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatiomuutok-sista, miten koet muutosten vaikuttaneen seuraaviin tekijöihin?

Parantavasti Heikentävästi Ei vaikutusta

11 Väestön terveys ja hyvinvointi 1 2 3

12 Palvelujen turvaaminen 1 2 3

13 Työvoiman riittävyys 1 2 3

14 Kustannusten hallinta 1 2 3

SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUJEN UUDELLEEN ORGANISOINTIIN SUHTAUTUMINEN JA SIIHEN KOHDIS-TETUT ODOTUKSET

19 Miten koet tulevan Siilisetin sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen uudel-leen organisoinnin?

1 Hyvin myönteisesti2 Melko myönteisesti3 Neutraalisti4 Melko kielteisesti5 Hyvin kielteisesti

20 Perustele, miksi____________________________________________________________________________________________________________________________________

Mitä muutoksia oletat sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen organisoinnin ai-heuttavan työyk-sikköösi ja työhösi 2-3 vuoden aikana?

180

Todennäköistä Ei todennäköistä En osaa sanoa 21 Kehittyy uusia toimintatapoja 1 2 322 Uusi tietojärjestelmä otetaan käyttöön 1 2 3 23 Siirryn Siilisetissätoiseen kuntaan työhön 1 2 3 24 Siirryn uuteen työyhteisöön 1 2 3 25 Työtoverit vaihtuvat 1 2 3 26 Lähin johtaja vaihtuu 1 2 3 27 Uudenlaiset yhteistyöosapuolet 1 2 3 28 Työkäytännöt muuttuvat 1 2 3 29 Osaamisvaatimukset 1 2 3muuttuvat 30 Hakeudun jonkun muun organisaation palvelukseen 1 2 331 Asioiden ennustettavuus heikkenee 1 2 332 Työyksikköni henkilöstön keskinäinen yhteistyö paranee 1 2 333 Organisaatio laajenee 1 2 334 Työyksikköni keskinäinen viestintä paranee 1 2 335 Organisaatio epämääräistyy 1 2 3

Seuraavat väittämät käsittelevät sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen orga-nisointia. Miten koet näiden vaikuttavan työhösi?

Erittäin Paljon Vähän Erittäin En osaa paljon vähän sanoa

35 Mahdollisuus 1 2 3 4 5kehittää työtäni paranee 1 2 3 4 536 Työni sisältö laajenee 1 2 3 4 537 Työni määrä lisääntyy 1 2 3 4 538 Työsuhteeni päättyy 1 2 3 4 539 Työttömyys uhkaa 1 2 3 4 540 Vastentahtoinen siirto toisiin tehtäviin 1 2 3 4 541 Asemani paranee työyhteisössä 1 2 3 4 5

181

42 Joudun kykyjeni äärirajoille 1 2 3 4 543 Turvallisuuden tunteeni lisääntyy 1 2 3 4 544 Luopuminen tutusta ja turvallisesta 1 2 3 4 545 Aseman tai arvovallan menetys tai sen uhka työyhteisössä lisääntyy 1 2 3 4 546 Osallistuminen työyksikköni kehittämiseen lisääntyy 1 2 3 4 547 Olen ajatellut vaihtaa ammattia 1 2 3 4 548 Muu, mikä:_______________________________________

49 Muu, mikä

Millaisia vaikutuksia oletat toteutettavan muutoksen sosiaali- ja terveyspal-velujen organisoinnissa aiheuttavan kuntasi näkökulmasta?

Erittäin Paljon Vähän Erittäin En osaa paljon vähän sanoa

50 Kehittyy uusia toimintatapoja 1 2 3 4 551 Hyvinvointi-palvelujen laatu paranee 1 2 3 4 552 Hyvinvointi-palvelujen tarjonta lisääntyy 1 2 3 4 553 Kunnan talous kohenee 1 2 3 4 554 Kunnan erikois- tai erityisosaamisen hyödyntäminen lisääntyy 1 2 3 4 555 Yhteistyö lisääntyy yksityisten tuottajien kanssa 1 2 3 4 5

182

Mitä vaikutuksia oletat toteutettavan sosiaali- ja terveyspalvelujen organi-soinnissa aiheuttavan asi-akkaan/kuntalaisen näkökulmasta kunnassasi?

Täysin Jokseenkin Jokseenkin Täysin En osaa samaa samaa eri eri sanoa mieltä mieltä mieltä mieltä

56 Palvelujen saatavuus paranee 1 2 3 4 557 Palvelujen jatkuvuus varmistuu 1 2 3 4 558 Eriarvoisuus kasvaa 1 2 3 4 559 Palvelujen joustavuus lisääntyy 1 2 3 4 560 Matkat palveluyksiköihin pitenevät 1 2 3 4 561 Palvelujen laatu paranee 1 2 3 4 562 Asioiden hoito vaikeutuu 1 2 3 4 563 Luottamuksellisuus (yksilön tietosuoja) paranee 1 2 3 4 564 Työntekijät vieraantuu asiakkaasta 1 2 3 4 565 Työntekijöiden asiantuntemus monipuolistuu 1 2 3 4 566 Muu, mikä:____________________________________

Kuinka tasapuolisesti eri toimialojen näkemykset on otettu huomioon Siilisetin suunnittelussa?

67 Alani erityiskysymykset on otettu huomioon 1 2 3 4 5

68 Uudelleen organisointi tehdään toimialani ehdoilla 1 2 3 4 5

69 Toimialat ovat samanarvoisia 1 2 3 4 5

183

70 Hallinnolliset ja taloudelliset seikat eivät ohita toimialani sisäisiä kehittämistarpeita 1 2 3 4 5

Arvioi, miten seuraavat tekijät vaikeuttavat/edistävät sosiaali- ja terveyspal-velujen uudelleen organisointia.

Edistää Edistää Vaikeuttaa Vaikeuttaa Ei erittäin paljon vähän erittäin vaikutustapaljom paljon

71 Poliittinen ohjaus 1 2 3 4 572 Rakenteiden organisointi 1 2 3 4 573 Kuntien yhteistyö 1 2 3 4 5 74 Kuntien keskinäinen kilpailu 1 2 3 4 575 Kuntien tavoitteiden erilaisuus 1 2 3 4 576 Kuntien lähtökohtien (esim. elinkeino- ja väestö-rakenteeltaan) erilaisuus 1 2 3 4 5

77 Muu, mikä:___________________________________

184

Alla esitetään vielä joitakin Siilisetin toimintaan liittyviä väittämiä. Klikkaa mielipidettäsi parhaiten kuvaava vaihtoehto.

Täysin Jokseenkin Jokseenkin Täysin En osaa samaa samaa eri eri sanoa mieltä mieltä mieltä mieltä

78 Minulle on tärkeää, että olen nykyisen kuntani palveluksessa 1 2 3 4 5

79 Minulle on tärkeää, että työskentelen osanaSiilisettiä 1 2 3 4 5

80 Voisin työskennellä Siilisetin jossain toisessa kunnassa 1 2 3 4 5

81 Voisin ottaa vastaan uusia ja erilaisia työtehtäviä 1 2 3 4 5

82 Sähköisiä palveluja ja viestintä teknologiaa tulisi lisätä Siilisetissä 1 2 3 4 5

TIEDON TARVE SEKÄ OSALLISTUMINEN

Kun ajattelet kaikkia niitä muutoksia, joita työssäsi tulee tapahtumaan seu-raavan 24 kuu-kauden aikana, miten luonnehtisit tilannetta kannaltasi?

Täysin Jokseenkin Jokseenkin Täysin En osaa samaa samaa eri eri sanoa mieltä mieltä mieltä mieltä

83 Muutokset ovat pieniä ja vähämerkityksisiä 1 2 3 4 5

84Muutokset tulevat olemaan enimmäkseen myönteisiä 1 2 3 4 5

185

Seuraavassa on joitakin väittämiä Siiliset organisaatiomuutokseen liittyväs-tä tiedottamisesta ja muutokseen osallistumisesta. Valitse näkemyksesi mu-kaan sopivin väittämä.

Täysin Jokseenkin Jokseenkin Täysin En osaa samaa samaa eri eri sanoa mieltä mieltä mieltä mieltä

85 Olen saanut riittävästi tietoa Siilisetin muutoksista koskien omaa työtäni? 1 2 3 4 5

86 Siilisetin organisaatiomuutokseen liittyvä tiedottaminen on ollut avointa ja rehellistä 1 2 3 4 5

87 Olen voinut osallistua työtäni koskevien muutosten suunnitteluun 1 2 3 4 5

88 Siiliset organisaatiomuutosta käsitteleviä tiedotustilaisuuksia on ollut riittävästi 1 2 3 4 5

186

Millaista tietoa ja missä määrin olet saanut Siilisetin sosiaali- ja terveyspal-velujen organisoinnista?

Paljon Vähän En lainkaan

89 Tietoa uudelleen organisoinnin lähtökohdistaja perusteista 1 2 3

90 Tietoa sosiaali- ja terveydenhuollon uudelleen organisoinnin perusteluista 1 2 3

91 Tietoa toteutettavan organisoinnin toimintamalleista 1 2 3

92 Työyksikköäni koskevaa tietoa uudelleen organisoinnista ja sen tavoitteista 1 2 3

Muualta, mistä?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mistä ja missä määrin olet saanut tarpeellisia tietoja sosiaali- ja terveyspalvelu-jen uudelleen organisoinnista seuraavista lähteistä?

Paljon Vähän En lainkaan 94 Johtajat tai johtoryhmä 1 2 395 Lähijohtajat (esimiehet 1 2 396 Kokoukset ja muistiot 1 2 397 Työryhmät 1 2 398 Työtoverit 1 2 399 Ammattijärjestön edustajat 1 2 3100 Henkilökuntalehdet 1 2 3101 Kirjalliset ja sähköiset tiedotteet 1 2 3

187

102 Sanomalehdet 1 2 3103 Huhupuheet 1 2 3

104 Muualta, mistä:________________________________

Alla esitetään tieto- ja osaamisalueita. Arvioi missä määrin tarvitset lisätie-toja tai osaamisen vahvistamista sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen or-ganisoimista ajatellen.

Erittäin Paljon Vähän Erittäin En osaa paljon vähän sanoa

105 Sosiaali- tai terveydenhuollon uudelleen organisoinnintavoitteet 1 2 3 4 5106 Sosiaali- tai terveydenhuollon tulevaisuuden suunnitelmat 1 2 3 4 5107 Sosiaali- tai terveydenhuollon organisointi ja hallinto 1 2 3 4 5108 Palvelualueeni rooli Siilisetissä 1 2 3 4 5109 Sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevat lait ja asetukset 1 2 3 4 5110 Johtaminen 1 2 3 4 5111 Asiakaspalvelu 1 2 3 4 5112 Neuvottelutaito 1 2 3 4 5113 Tietojärjestelmien hallinta 1 2 3 4 5114 Tietotekniset taidot 1 2 3 4 5115 Viestintätaidot työtilanteissa 1 2 3 4 5116 Tiimityöskentelytaidot 1 2 3 4 5117 Taito jakaa osaamistaan työssä 1 2 3 4 5118 Oman työn kehittäminen 1 2 3 4 5119 Oman työyhteisönkehittämiseen osallistuminen 1 2 3 4 5

120 Muu, mikä:__________________________________________ 188

OSAAMISEN KEHITTÄMISEN TARVE JA SISÄLTÖ

121 Tunnetko epävarmuutta siitä, kuinka kykysi, tietosi ja taitosi riittävät tule-vaisuudessa? 1 Erittäin vähän 2 Melko vähän 3 Jonkin verran 4 Melko paljon 5 Erittäin paljon

122 Miten työyksikössäsi perehdytetään uusiin tehtäviin? 1 Erittäin hyvin 2 Melko hyvin 3 Melko huonosti 4 Erittäin huonosti

123 Miten työyksikössäsi kehitetään tietojasi, taitojasi ja osaamistasi? 1 Erittäin hyvin 2 Melko hyvin 3 Melko huonosti 4 Erittäin huonosti

124 Minkälaisia kehittämishankkeita työyksikössäsi on viime vuosina toteutettu?

____________________________________________________________________________________________________________________________________

125 Oletko osallistunut Siilisetin kehittämishankkeisiin?

1 Olen osallistunut paljon 2 Olen osallistunut jossain määrin 3 En ole osallistunut lainkaan

126 Oletko saanut ammattitaitoa kehittävää koulutusta viimeisten 12 kuukauden aikana?

1 En yhtään päivää2 1-2 päivää3 3-4 päivää1 5 päivää tai enemmän

189

127 Oletatko Siilisetin tarjoavan seuraavia vaihtoehtoja työuraasi ajatellen? 1 Tukee läpi elämän kestävää ammatillista kasvuprosessiani2 Tukee yksilön työkokemuksista kertyvää osaamista3 Organisaation hierarkiassa etenemistä4 Ammattiin liittyvien tietojen ja taitojen kehittämistä ja

haasteellisempien työtehtävien suorittamista5 Työtehtävien merkittävää muutosta tai alan vaihtoa6 Siirtymistä työstä tai ammatista toiseen muutaman vuoden välein7 En osaa sanoa8

TYÖYKSIKÖN NYKYTILAJOHTAMISEN OIKEUDENMUKAISUUS

125 Arviosi johtamisen oikeudenmukaisuudesta Siilisetin valmistelussa. Valitse vastausvaihtoehto, joka kuvaa parhaiten mielipi-dettäsi

Täysin Jokseenkin Jokseenkin Täysin En osaa samaa samaa eri eri sanoa mieltä mieltä mieltä mieltä

128 Organisaatiossamme päätökset tehdään pätevän tiedonperusteella 1 2 3 4 5

129 Kaikilla on mahdollisuus sanoa mielipiteensä itseäänkoskevissa asioissa 1 2 3 4 5

130 Kaikki asianosaiset ovat edustettuina päätöksiä tehtäessä 1 2 3 4 5

131 Tehdyt päätökset ovat organisaatiossamme olleet johdonmukaisia ja niiden soveltamista koskevatmenettelytavat ovat kaikille samat 1 2 3 4 5

190

132 Organisaatiossamme epäonnistuneet päätökset voidaan purkaa tai niitä voidaan muuttaa 1 2 3 4 5

133 Päätösten vaikutuksia seurataan ja niistä tiedotetaan 1 2 3 4 5

134 Päätösten perusteluista saa halutessaan lisätietoa 1 2 3 4 5

Seuraavassa esitetään vielä joitakin työyksikkösi nykytilaa koskevia väittämiä.

Täysin Jokseenkin Ei samaa Jokseenkin Täysinsamaa samaa eikä eri eri eri mieltä mieltä mieltä mieltä mieltä

135 Työyksikköni ilmapiiri on hyvä 1 2 3 4 5136 Pystyn vaikuttamaan työyksikköni ilmapiiriin 1 2 3 4 5137 Työyksikössäni saa kiitosta onnistumisesta 1 2 3 4 5138 Työyksikössäni vanhat ja uudet työntekijät jakavat tietoa ja osaamistaan 1 2 3 4 5139 Työyksikössäni arvostetaan kaikkien näkökulmia ja ideoita 1 2 3 4 5140 Työyksikössäni käytetään aikaa uusien toiminta-tapojen kehittelyyn 1 2 3 4 5141 Olen tyytyväinen toimialani johtamistapaan 1 2 3 4 5142 Olen tyytyväinen työyksikköni johtamistapaan 1 2 3 4 5

191

143 Saan lähijohtajaltani tukea ja ohjausta 1 2 3 4 5144 Työyksikössäni huolehditaan työntekijöistä 1 2 3 4 5145 Olen tyytyväinen nykyiseen työhöni 1 2 3 4 5

146 Lopuksi Sinulla on mahdollisuus ilmaista näkemyksiäsi sosiaali- ja terveys-palvelujen uu-delleen organisoimisesta ja johtamisesta

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

KIITOS VASTAUKSISTASI

192

LIITE 4. sosIaaLI- ja TErvEysjohTajIEn TEEma-haasTaTTELurunko.

Kuopion yliopisto Terveyshallinnon ja -talouden laitos, KWRC17.9.2009/EP

Haastattelukysymyspohja sosiaali- ja terveysjohtajille

Yleistä taustatietoa:

Nimi, asema, työn kuvaus

Henkilöstön määrä; vakituisien/määräaikaisten määrä?miten muutos vaikuttaa henkilöstön määrään?millaisia palveluja tuotetaan?asiakkaiden määrä nyt/muutoksen jälkeen?

Muutokseen liittyviä kysymyksiä:

Onko organisaatiossa kokemusta aikaisemmista muutoksista?

Milloin muutos/muutokset on toteutettu organisaatiossa?

Organisaation kuvaus ennen muutosta ja millainen organisaatio on muutoksen jälkeen?

Mitkä tekijät vaikuttivat muutoksen alkamiseen?

Mikä on ollut muutoksen tavoite?

Mihin osa-alueisiin muutos vaikuttaa?

Onko organisaatiolla arvot/strategia ja tunteeko henkilöstö ne?

Muutoksen toteuttamiseen liittyviä kysymyksiä:

1. Henkilöstön motivaatio/sitoutuminen?

193

2. Muutosmyönteisyys/vastarinta?

- kuinka ilmennyt?- kuinka pyritty ennakoimaan/poistamaan?- onko havaittavissa eri henkilöstöryhmissä erityisesti?- kokeeko henkilöstö, että he ovat saaneet osallistua muutokseen?

3. Henkilöstön laatuun/määrään liittyviä kysymyksiä:

- onko tarvinnut/tarvitseeko irtisanoa henkilöstöä?- onko irtisanoutunut?- onko palkattu lisää henkilöstöä? em. kysymykset johtuvatko muutoksesta vai tapahtuisiko muutenkin?- henkilöstön koulutus

tarvitaanko lisää koulutusta/ millaista?

4. Viestintä organisaatiossa- kuinka hoidetaan?- onko henkilöstöllä ongelmia tiedon löytämisessä, onko sitä tarpeeksi tarjolla?

Arvioi muutoksen tuloksia ja vaikutuksia?

- esim. henkilöstön ajan käyttö, miten tulee paranemaan/heikkenemään- esim. asiakkaiden kokema laadun paraneminen

Muutoksen päättämiseen liittyviä kysymyksiä

- onko suunnitteilla muita muutoksia tulevaisuudessa?- koetaanko yleisesti, että muutos tulee olemaan onnistunut?

Muuta mitä..

- omia ajatuksia muutokseen liittyen esim. miten kokee vaikuttavan omaan työnkuvaan, työpisteeseen jne.

194

LIITE 5. sosIaaLI- ja TErvEyspaLvELujEn LuoTTamus-hEnkILöIDEn kysELyTuTkImusLomakE

Pyydämme Sinua vastaamaan jokaiseen kysymykseen kokemustesi ja näkemys-tesi perusteella. Klikkaa mielipidettäsi parhaiten kuvaava vaihtoehto tai kirjoita vastaus sille varattuun tilaan.

SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUJENHENKILÖSTÖVOIMAVARAT JA MUUTOKSEN JOHTAMINEN

Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstövoimavarat ja muutoksen johtaminen tutkimus- ja kehittämisprojektin tavoitteena on tukea sosiaali- ja terveydenhuol-lon organisaatioiden muutosprosessien suunnittelua, toteutusta ja etenemistä sekä tuottaa arviointitietoa muutoksien tuloksista ja vaikutuksista. Lisäksi ta-voitteena on tarjota sekä johdolle että työntekijöille välineitä tarkastella kriitti-sesti muutosprosessien etenemistä ja auttaa tunnistamaan muutosta estävät tai hidastavat kriittiset tekijät tai pullonkaulat.

TAUSTATIEDOT Kaupunki tai kunta, jossa toimitluottamushenkilönä? Maaninka Nilsiä Siilinjärvi

Kunta, jossa työskentelet? Ammatti tai tehtävänimikkeesi? Kuinka kauan olet ollutmukana luottamustoiminnassa? 0-4 vuotta 5-8 vuotta 9-12 vuotta 13-16 vuotta 17-20 vuotta yli 20 vuotta

Puoluekantasi? En halua ilmaista Keskusta Kokoomus Kristillisdemokraatit Perussuomalaiset

195

RKP SDP Sitoutumaton Vasemmistoliitto Vihreät

Jokin muu mikä?

Sukupuolesi Nainen Mies

Syntymävuotesi?

Ammatillinen koulutuksesi Yliopistotutkinto AMK tai entinen opistoasteen ammatillinen tutkinto II asteen tutkinto tai Kouluasteen ammatillinen tutkinto taiAmmattikoulu Ammatillinen kurssi Ei mikään edellä mainituista

NÄKEMYKSESI ORGANISAATIO MUUTOKSESTA Kerro omin sanoin, mitä sana organisaatiomuutos tuo sinulle mieleen? Onko sinulla aikasempaa kokemusta organisaatiomuutoksesta Kyllä Ei

Jos sinulla on kokemuksia sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatio-muutoksista, miten koet muutosten vaikuttaneen seuraaviin tekijöihin?

Kiinnitä otsikkorivi Parantavasti Heikentävästi Enosaa sanoaVäestön terveys ja hyvinvointi Kustannusten hallinta Henkilöstön riittävyys Palvelujen laatu

Mitä ja miten tulevasta Siiliset yhteistoiminta-alueen toiminnan alkamisesta pu-hutaan yleisesti?

196

Siilisetin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen organisoinnille on asetettu muun muassa seuraavia tavoitteita.

Miten todennäköisenä pidät näiden tavoitteiden toteutumista?

Täysin Jokseenkin Jokseenkin Täysin En osaa samaa samaa eri eri sanoa mieltä mieltä mieltä mieltä

Parantaa palvelujen laatua

Lisää kustannus-tehokkuutta

Turvaa henkilöstön saatavuuden

Lisää väestön hyvinvointia

Oliko organisaatiomuutoksen taustalla näkemyksesi mukaan myös muita tavoitteita? Kyllä Ei

Jos oli, niin millaisia tavoitteita?

SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUJEN UUDELLEEN ORGANISOINTIIN SUHTAUTUMINEN JA SIIHEN KOHDISTETUT ODOTUKSET

Miten koet Siilisetin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen organisoinnin? Erittäin myönteisesti Melko myönteisesti Melko kielteisesti Erittäin kielteisesti Neutraalisti

Perustele miksi?

197

Mitä muutoksia tapahtuu sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen organisoinnis-ta?

Kiinnitä otsikkorivi Kyllä Ei Todennäköisesti tapahtuutulevaisuudessa

Kehittyy uusia toimintatapoja

Uusi tietojärjestelmä otetaan käyttöön

Uudenlaiset yhteistyöosapuolet

Asioiden ennustettavuus heikkenee

Organisaatio epämääräistyy

Organisaatio laajenee

Millaisia vaikutuksia oletat toteutettavan muutoksen sosiaali- ja terveys-palvelujen organisoinnissa aiheuttavan asiakkaan/kuntalaisen näkökulmasta?

Täysin Jokseenkin Jokseenkin Täysin Todennäköisestisamaa samaa eri eri tapahtuu mieltä mieltä mieltä mieltä tulevaisuudessa

Palvelujen saatavuusparanee

Palvelujen jatkuvuusvarmistuu

Eriarvoisuus kasvaa

198

Palvelujen joustavuuslisääntyy

Matkat palveluyksiköihinpitenevät

Palvelujen laatuparanee

Asioiden hoitovaikeutuu

Luottamuksellisuus(yksilön tietosuoja) paranee

Työntekijät vieraantuvatasiakkaista

Työntekijöiden asiantuntemusmonipuolistuu

Muu, mikä?

TIEDON TARVE SEKÄ OSALLISTUMINEN

Kun ajattelet kaikkia niitä muutoksia, joita tapahtuu sosiaali- ja terveyspalvelu-jen uudelleen organisoinnissa miten luonnehtisit tilannetta luottamustoimintasi kannalta?

Täysin Jokseenkin Jokseenkin Täysin En osaa samaa samaa eri eri sanoa mieltä mieltä mieltä mieltä

Muutokset ovat pieniä ja vähämerkityksisiä

Muutokset tulevat olemaan myönteisiä

Muuten, miten?

199

Seuraavaksi on väittämiä Siilisetin organisointiin liittyen.Klikkaa mielestäsi sopivin vaihtoehto

Täysin Jokseenkin Jokseenkin Täysin En osaa samaa samaa eri eri sanoa mieltä mieltä mieltä mieltä

Olen saanut riittäväst tietoa sosiaali- ja uudelleen organisoinnista koskien omaa luottamus-tointani

Sosiaali- ja terveys-palvelujen muutokseen liittyvätiedotus on ollut avointa ja rehellistä

Sosiaali- ja terveys-palvelujen muutoksia käsitteleviä tiedotus-tilaisuuksia on ollut riittävästi

Olen voinut osallistua kuntani sosiaali- ja terveyspalvelujen muutosten suunnitteluun

Olen voinut osallistua sosiaali- ja terveyspalvelujenuudelleen organisoinnin sunnitteluun Paljon Vähän En lainkaan

200

Millaista tietoa ja missä määrin sait tietoa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen organisoinnista?

Paljon Vähän En lainkaanTietoa uudelleen organisoinnin lähtökohdista ja perus-periaatteista

Tietoa sosiaali- ja terveys-palvelujen uudelleen organisoinnin perusteluista

Tietoa toteutetun organisoinnintoimintamalleista

Luottamustoimia koskevaa tietoa uudelleen organisoinnista ja sen tavoitteista

Muuta, mitä?

Mistä ja missä määrin olet saanut tarpeellisia tietoja sosiaali- ja terveyspalvelujenuudelleen organisoinnista seuraavista lähteistä?

Paljon Vähän En lainkaanJohtajat ja johtoryhmä

Lähijohtajat (esimiehet)

Kokoukset ja muistiot

Työryhmät

Ammattijärjestöjen edustajat

Henkilökuntalehdet

Kirjalliset ja sähköiset tiedotteet

Sanomalehdet

Huhupuheet

Muualta, mistä?

201

LUOTTAMUSTOIMINNAN NYKYTILA

Arviosi johtamisen oikeudenmukaisuudesta Siilisetin sosiaali- ja terveyspalvelu-jen valmisteluissa. Valitse vastausvaihtoehto, joka kuvaa parhaiten mielipidettäsi?

Täysin Jokseenkin Jokseenkin Täysin En osaa samaa samaa eri eri sanoa mieltä mieltä mieltä mieltä

Kunnassamme/kaupungissamme päätökset tehtiinpätevän tiedon perusteella

Kaikilla oli mahdollisuus sanoa mielipiteensäorganisaatiomuutokseenliittyviin päätöksiin

Kaikki asianosaiset olivat edustettuinapäätöksiä tehtäessä

Tehdyt päätökset olivat kunnassamme/kaupungissamme johdonmukaisia janiiden soveltamista koskevat menettelytavat olivat kaikille samat

Kunnassamme/kaupungissamme epäonnistuneet päätökset voidaanpurkaa tai niitä voidaan muuttaa

Päätösten vaikutuksia seurataanja niistä tiedotetaan

Päätösten perusteluista saahalutessaan lisätietoa

202

Seuraavassa esitetään vielä joitakin luottamustoiminnan nykytilaa koskevia väittämiä. Valitse niistä mielestäsi sopivin vaihtoehto?

Täysin Jokseenkin Jokseenkin Täysin En osaa samaa samaa eri eri sanoa mieltä mieltä mieltä mieltä

Kuntani/kaupunkini kokouksissa ilmapiiri on hyvä

Pystyn vaikuttamaan kuntani/kaupunkini kokousten ilmapiiriin

Luottamustoiminnastani saan kiitosta omalta ryhmältäni

Luottamustoiminnastani saan kiitosta kuntalaisilta

Poliittisessa viiteryhmässäni arvostetaankaikkien näkökulmia ja ideoita

Poliittisessa viiteryhmässäni käytetään aikaauusien toimintatapojen kehittelyyn

Olen tyytyväinen kuntanijohtamistapaan

Olen tyytyväinen poliittisenviiteryhmäni johtamistapaan

Olen tyytyväinen nykyisiinluottamustoimiini

Lopuksi Sinulla on mahdollisuus ilmaista näkemyksiäsi sosiaali- ja terveyspal-velujen uudelleen organisoimisesta ja johtamisesta?

Kiitos vastauksestasi!

203

LIITE 6. haasTaTTELupyynTö varkauDEn kaupungIn sosIaaLI- ja TErvEysLauTakunnaLLE

Elsa Paronen Haastattelupyyntö Tutkija 08.02.2011 Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Itä-Suomen yliopisto (Kuopion kampus) PL 1627, 70211 Kuopio elsa.paronen@uef.fi Puh; 040 3553610

HAASTATTELUPYYNTÖ VARKAUDEN SOSIAALI- JA TERVEYSLAUTAKUNNAN JÄSENILLE

Sosiaali- ja terveyspalvelujen muutosprosessien tutkimukseni on enennyt Varkauden kaupungin valtuustolle vuoden 2010 tehdystä kyselytutkimuksesta seuraavaan vaiheeseen, jossa syvennetään kyselytutkimuksesta saatua tutkimustietoa tutkimushaastatteluin. Tässä seuraavassa vaiheessa tavoitteenani on haastatella kaikki Varkauden sosiaali- ja terveyslautakunnan jäsenet ja haastatteluni teemat liittyvät edelleen Varkauden sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämisen suunnitteluun ja päätöksentekoon ja ennen kaikkea tiedon määrään ja laatuun sosiaali- ja terveyspalvelun organisaatiomuutoksissa.

Tutkimushaastattelut on tarkoitus tehdä Varkaudessa helmi-maaliskuun vaihteessa ja yhteen haastatteluun varataan aikaa noin yksi tunti. Haastattelupäiviksi olen varannut seuraavat haastattelupäivät 22.2, 25.2, 2.3 ja 3.3. Pyytäisin Teitä ystävällisesti ottamaan minuun yhteyttä haastatteluajan ja –paikan sopimiseksi.

Ystävällisin terveisin

Elsa Paronen

204

LIITE 7. LuoTTamushEnkILöIDEn TEEmahaasTaTTELu-runko.

Teemahaastattelurunko luottamushenkilöiden haastattelemiseen

Itä-Suomen yliopisto Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos31.01.2011/EP

Haastattelukysymyspohja luottamushenkilöille

Yleistä taustatietoa:

Kuinka kauan olette olleet luottamushenkilönä kunnallisessa luottamustoimin-nassa?

Miten kiinnostuitte kunnallisesta luottamustoiminnasta tai mikä oli innoittajana luottamustoimintaan lähtemisessä?

Onko luottamushenkilönä toimiminen samanlaista nyt kuin silloin, kun aloititte luottamustoiminnan? Jos muuttunut, niin miten?

Luottamustehtävät kunnassa, muut?

Muutokseen liittyviä kysymyksiä:

Onko teillä kokemusta aikaisemmista organisaatiomuutoksista viimeisen 5 vuo-den aikana?Miten sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatiot muuttuivat Siilisetissä ver-rattuna aikaisempaan sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatioon (Maaninka, Nilsiä tai Siilinjärvi)?Mikä oli keskeinen ongelma, jota muutoksella ratkottiin (hallinnollinen/poliitti-nen vai toiminnallinen)?Mikä on ollut Siiliset -muutoksen tavoite tai tavoitteet?Mihin kaikkiin osa-alueisiin Siiliset -muutoksen oletetaan vaikuttavan?

205

Miten organisaatiomuutos valmisteltiin kunnassanne?

- osallistuitteko itse muutoksen suunnitteluun?- mistä koitte saaneenne eniten tietoa muutosta valmisteltaessa?- miten kuvailisitte julkista keskustelua Siiliset muutoksessa, vaikuttiko julkinen keskustelu mielestänne suunnitteluvaiheeseen tai päätöksen- tekovaiheeseen?- Käytettiinkö Siilisetin suunnitteluvaiheessa jonkun toisen organisaation

mallia tai suunniteltiinko Siiliset ulkopuolisen henkilön/henkilöiden avustamana esim. konsultti?- jos käytettiin, niin minkä organisaation mallia tai jos käytettiin ulkopuolista/

ulkopuolisia suunnittelijaa/suunnittelijoita, niin kyseenalaistettiinko hänen/heidän ehdotuksiaan?

- oliko näkemyksenne mukaan Siiliset –muutoksessa keskeinen henkilö/henkilöitä poliittisella puolella, jonka/joiden tuottama tieto oli mielestänne perustelluinta muutoksen suunnittelussa ja päätöksentekovaiheessa entä virkamiesjohdossa?

Oliko teillä alkuun vaihtoehtoisia tapoja sosiaali- ja terveyspalvelujen järjes-tämiseksi vai oliko palvelujen järjestämisen tapa selkeä alusta lähtien?

- mikäli vaihtoehtoja oli niin millaisia?- mitkä tekijät saivat teidät sitoutumaan Siilisetin perustamisen kannalle?

Koetteko nyt, että olisitte tarvinnut enemmän tietoa muutoksen suunnittelu/päätöksentekovaiheessa?

Mikäli tekisitte uudelleen Siilisetin perustamispäätöksen, niin millaista tie-toa olisitte tarvinneet enemmän?

Kustannusten hallinnasta puhuttaessa käytetään mm. seuraavia käsitteitä tai ulottuvuuksia.

o Kustannusten minimointio Kustannus-hyötyajatteluo Kustannusvaikuttavuuso Tuottavuus

206

Mikä tai mitkä näistä käsitteistä tai ulottuvuuksista ajateltiin toteutuvan Siilisetissä?

Mitkä tekijät mielestänne kasvattavat sosiaali- ja terveyspalvelujen kustan-nuksia?

Mitkä ovat mielestänne vakavimmat haasteet Siilisetin palvelujen toteutta-misessa kuntanne/kaupunkinne kannalta?

Muuta mitä..

- omia ajatuksianne muutokseen liittyen esim. miten koette vaikuttavan omaan kunnalliseen luottamustoimintaan - toteuttaisitteko nyt jotakin toisin, kun vuoden kokemus Siilisetistä takana

esim. mitä näkemyksiä/kokemuksia tilaaja-tuottajamallin toimivuudesta tai toimimattomuudesta?- Mikä on näkemyksenne mukaan kuntalaisen asema uudessa sosiaali- ja

terveyspalvelujen tuottamisessa verrattuna vanhaan?- ovatko kuntalaiset mielestänne tyytyväisiä Siilisettiin?

Muutoksen päättämiseen liittyviä kysymyksiä

- onko suunnitteilla muutoksia sosiaali- ja terveyspalveluihin tulevaisuudessa?- kuinka kauan mielestänne voidaan tällä nykyisellä sosiaali- ja terveys- palvelujen organisaatiolla – Siiliset – mennä, kun on taas uusittava?- ja mitkä voisivat olla syyt seuraavalle uudistukselle?

207

Publications of the University of Eastern FinlandDissertations in Social Sciences and Business Studies

Publications of the University of Eastern Finland

Dissertations in Social Sciences and Business Studies

isbn 978-952-61-1903-8

ELSA PARONEN

Rationaalinen päätöksentekososiaali- ja terveyspalvelujenuudistuksissa-tapaustutkimus kahdesta sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen uudistuksesta Pohjois-Savossa

Tutkimuksessa tarkasteltiin kahta

sosiaali- ja terveyspalvelujen uudis-

tusta Pohjois-Savossa. Tutkimus-

tulosten mukaan sosiaali- ja ter-

veyspalvelujen johtajat ja keskeiset

luottamushenkilöt eivät uskoneet

tavoitteiden saavuttamiseen eivätkä

toteutetun uudistuksen vakauteen.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudis-

tuksiin on lisättävä tulevaisuudessa

enemmän vuoropuhelua päätöksen-

tekoon osallistuvien ryhmien välillä.

Lisäksi päätöksentekijöiden tulee

sitoutua puolustamaan yhdessä teh-

tyä päätöstä, jotta uudistuksista ei

tulisi lyhytkestoisia ja siten raskaasti

resurssoituja toimenpiteitä.

dissertatio

ns | 10

9 | EL

SA

PA

RO

NE

N | R

atio

na

alin

en p

ää

töksen

teko

sosia

ali- ja

terveyspa

lvelujen

uu

distu

ksissa

ELSA PARONENRationaalinen päätöksenteko sosiaali- ja terveyspalvelujen

uudistuksissa-tapaustutkimus kahdesta sosaali- ja terveys-

palvelujen uudistuksesta Pohjois-Savossa