en

de organización y de esta era de vertiginosos

en el de la atención

sus objetivos y sus modelos los sistemas de

• ..._u'""''"'''" actuales en gestión. A en la IPE,

mencJ:on gerenciada que son a la IPE para poder

toma s~ ~ombre de 2. movimientos relacionados entre 1) Consulta y 2) .L;;Ula~-c • In1c1almente se mtent6 y estas dos ft..nciones desde

de atención. Pero esta división en dos procesos . desaparecido y mayoría los en IPE se desempeñan en ~bas func10nes. Oken (37) hizo la siguiente descripción: "el interconsultor es re~ue~d~ tratar conductas anonnales manifiestas y para identificar y tratar trastornos ps1qu1átncos, el detennínar si los ser consecuencia del trastorno . En el de enlace fue descripto como una con el paciente; es un colaborativo con médicos y

cuestiOnes problemas psiquiátricos. entre estos dos roles son inextricables. El interconsultor ha sido más

como un profesional que estudia, y trata la enfennedad enfennedades psicológicos que afectan

y interacciones IJ"'""v:)ui.lHU.!'-'''"'

Históricamente, la interconsulta 1_,.,l,4 •• ua.u.tt.,;lt

mental que hacia 1920 en Clfnicas de Orientación a Niños. En aquel tiempo se consideró como blanco de la Coasulta a diversos grupos de profesionales e individuos estaban en contacto directo con problemas de salud mentaL Estos a veces disímiles incluían enfermeras, educadores, médicos generales, asistentes

del área legal y Atmque conceptualmente similar, el enlace surgió algo más tarde y como un área separada de los especialistas en

salud mental. trabajo de enlace se abocó a la tarea de acercar dos separadas con el objetivo de incrementar el conocimiento de cuestiones del área mentaL La distinción entre Consulta y Enlace existió por varios años y fue

incluso tem:a artículos científicos. La interconsulta psiquiátrica floreció en el contexto del marco conceptual de la

medicina psicosomática y se expandió con aplicación del paradigma biopsicosocial de Engel (1 37). Hacia 1929 la práctica de la Consulta psiquiátrica fue finamente descripta George Henry (20) y en 1934 la Rockefeller garantizó los fondos para departamentos de Psiquiatría en hospitales generales (20). Por consiguiente, la interconsulta psiquiátrica una larga tradición de ser la conexión psiquiátrica más directa y activa con el resto de medicina.

El entrenamiento fonnal en interconsulta creció en los 1970s y 1980s gracias al Instituto Nacional de Salud, que garantizó fondos y revitalizó el contacto entre la psiquiatría y la medicina general a través de, ejemplo, entrenar a los médicos de atención primaria en temas psicosociales Otras de la Salud Mental tales como la enfenneria, la asistencia social y la psicología ta.."llbién recibieron apoyo a través de becas de entrenamiento. Más recientemente, la IPE ha evolucionado, estableciendo su propia organización profesional y con la proliferación de becas en IPE. A pesar del inicial fracaso respecto a la obtención del status oficial como subespecialidad, el movimiento profesional de IPE continúa intentando conseguir u1 certificado de especialidad para aquellos que

finalizan esas becas.

4 En inglés con..o;;ultation es la palabra utilizada para la consulta entre especialistas. Liason work designa en

inglés al de enlace.

2

psiquiátrica ha estado unida a la atención primaria vVUUlC\# de la Asociación Psiquiátrica Americana en

r:;,,,.,.,.,,v .. Primaria) la conexión entre ambas no ha prestado poca atención a la Interconsulta

ate:nc1on en consultorios externos. La literatura ha !PE hacia la arena de los consultorios externos (18).

U<l,l,,AYLlLw" ambulatorios ofrece muchas inclUSO ser una táctica efectiva para sobrevivir en esta era de

servicios en los sistemas de salud gerenciados. ,_ ..... , ... ,. .. ,v"' que contribuyeron a dar forma al desarrollo del

organización y prestación de servicios de !PE La teoría general de los sistemas, que examina tanto los

'"'.1."-"'"'u'.,· puede ser aplicada en forma práctica dado que el or!~aJ:l:lZEtr servicios tanto por la integración como por la

v.UJL!Jí'J•la tercerización de una parte de los servicios). y colaboradores propusieron 6 modelos de vinculación entre

mental basados en 3 elementos principales de y se compone de la naturaleza y contenido de

ua•v~Ui<U\J.;l entre las 2 áreas. El segundo elemento es funcional. El centra en la relación que establece y refuerza el

mental de un prestador de atención primaria. Estos modificaciones según el grado de participación

sector (tabla 1). Por ejemplo, en un extremo del espectro que se caracteriza por un vínculo contractual entre dos

sus servidos en forma independiente. Otro modelo, en un equipo integrado de atención descripto

tres elementos de conexión y puede incluir a un como permanente. Para elegir un modelo deberá

I..!LC<'-'.1.'-'"' que se atiende; 2) la situación geográfica; 3) el control 5) la filosofía de atención; 6) los encuadres y

Funcional Educacional + +/-

++ +/-++ +

+++ ++

++ +++ +++

-=ausente

Historia sistema gerenciado de salud y la psiquiatría

compañías de gestión de salud han proliferado en los últimos años en este niveles de penetrac.ión en rápida diferenciación, sus raíces se remontan a la atención ñnes siglo :xrx y a crganizacior1es de mantenimiento de la salud (HMOs, sus siglas en inglés) que s·r·gieron a de este siglo. Las definiciones operacionales los sis·~emas gestión de salud se hacen de acuerdo con el que el paciente tiene c11ando obtiene servicios de salud. En un

gestión están los planes honorarios-por-servicio (FFS, según sus siglas en con un componente .de gestión, come el contralor de utilización, pero los arreglos básicos todavíatienen deducibles tradicionales de y pagos en efectivo (porcentuales)6

. En el otro extremo se encuentra el s;ervicio de salud d~ cobertura total, que al sistema prototípico de gestión de la salud: todos los servicios denotados son por una prima anual, aunque pueden haber pequeños coseguros por visitas. 1992, del 50% de los empleados en compañías medianas o grandes

de cobertura. el nacimiento del sistema gestión de salud, la salud mental ha sido '""'''""'"·' prepaga de diversos modos. El tipo de cobertura más he.bitual era a

prepagos limitados y claramente definidos, centrados en la intervención a subespecialistas y la (inter)consulta especializada. A mediados de

medicina prepaga y la salud m<::ntal se convirtieron en una industria en siendo testigo de la industrialización de los servicios psiquiátricos, con el

desarrollo agresivo de hospitales con fines de lucro y luego compañías que trataron de capitalizar el alegado exceso de gasto en el sector FFS.

La privatización y el crecimiento de los hospitales psiquüi.tricos privados derivaron en la maximización de las ganancias, el incremento en la eficiencia y el uso agresivo de la publicidad y el marketing, lo que incrementó y estiu:uló la demanda de servicios grupales ILt::rt:ntr;u•ulls El crecimiento de las .-;ompañías y el1livd c.;; r<uticípación de las empresas en

servicios de salud mental transfonnaron una industna casera en un pujante negocio de muchos millones de dólares. Esta t:mdencia generó creciente ::;ompetencia no sólo entre las y los planes de cobertura total, sino también entre los planes de cobertma1, aseguradoras y prestador~s de sr.lud, una competencia que no se había visto ni siquiera con la sanción de las leyes referidas a las HMCs En virtud de estos cambios, es importante que los profesionales de la 1PE tengan un conocimiento cabal de los planes de sistemas de gestión de la salud y qué problemas plantean, a los fines de poder enfrentar el desafio planteado por Durham en el sentido dt: que 'puedan gestionar la atención de personas con necesidades en salud menta! y resistir la rent:::.ción de gestionar sólo el riesgo financiero. Las organizaciones que enfrenten ex.ztos2mente este desafío cosecharán beneficios el conjunto de sus sistemas ~'Drestaciones y podrán hacer suya la ventaja competitiva sistema gestión de salud"

5 Estados Unidos (N. del T.) 6 Habitualmente liamados coseguros en Argentina del T.) 7 Equivalentes a nuestra medicina prepaga (N. del T)

5

en forma a cambio

reducidos (con o

por una red de

"preferido", que

nrest!Hlor: el asegurador le paga al prestador en un marco FFS (pago-por-servicio).

Adaptado de M.; Mays, H.; Katzoff, J. et al (1995) 'Managed health care: implications for the physícian workforce arid medical education'. JAA1A 274-712 y Moore, G.T. 'The Impact of Managed Care on the Medica! Education Environment', Rockville, Council on Graduate Medica! Education. American Medica! Association, con permiso.

Existen distintos modelos organ¡zacionales de planes de salud según los tipos de arreglos y contractuales (cuadro 2). Por ej.:mplo, un modelo de HMO es aquel que cuenta con su propio edificio, en el que trabaja11 prestadores que son empleados asalariados que atienden únicamente a las personas afiliadas a ese plan.

organización de este tipo, mny conocida y con muchos años de existencia, es Kaiser-Permanente, que es propietaria de m.uchos de los edificios destinados a consultorios externos. obstante, la HMO puede realizar contratos con hospitales comunitarios o con otros centros específicos a los fines de proveer cierto típo de atención (por ejemplo, la atención especializada).

Dos modelos comunes, las asociaciones de atención independiente8 o las organizaciones de prestador preferido9 están proliferando y haciendo marketing directo con los aseguradores. En el primero, un grupo de gestión hace el marketing de los planes de beneficios, los aranceles y reembolsa a prestadores. Este es un grupo en el que el administrador intermedíario gerencia los beneficios para el asegurador y contrata a

8 Practice Association, IP As, según su sigla en inglés (N del 9 Preferred Provider Organizations, PPOs, según su sigla en inglés (N. del T.)

6

la utilización de servicios, los aranceles y l9s costos, con información sobre el segmento de marketing y análisis de los competidores. También requiere estar en condiciones proveer un amplio espectro de servicios de salud mental; si ciertos servicios no están disponibles se hace necesario subcontratar a otros prestadores.

Para alcanzar el segundo objetivo, reducir la variación en los patrones de tratamiento, abundan las operaciones de gestión de la información. En primer lugar, la revisión de la utilización de servicios es común y se basa en el concepto orientador necesidad médica, aunque las definiciones operacionales de la necesidad varían para cada plan de salud específico. El cuadro tres presenta los componentes de un contralor psiquiátrico ideal. Otros métodos emergentes de gestión de la información son el de casos, el diseño de perfil de prestador (en otras palabras, patrones de trab&jo clínico), y los estudios de resultado. •

La reducción la necesidad de los el tercer objetivo de los ::.l:>L<;:;lJ.Ja::.

gestión de la salud, apunta a la prevención, a identificación temprana, la derivación a subespecialístas, a los programas de asistencia telefónica y a fuertes lc.zos con programas de asistencia al empleado 10

. La reducción de la necesidad involucra esfi.lerzos de promoción de la salud mental y los pocos planes que cuentan con tales programas se basan en la participación voluntaria de los miembros. precisamente el grupo que necesita, pero que quizás no acceda al servicio, el que debería ser tomado como blanco de acción; sin embargo, es probable que sólo la gente más saludable participe en estos esfuerzos.

El último objetivo, la reducción de costos, es alcanzado con frecuencia rediseñando y reestructurando los planes de cobertura. Los beneficios de salud mental a menudo no tenido paridad con otros beneficios médicos generales, pero han mostrado un uso creciente y una escalada en los costos, de aquí que se dedicado cierto esfuerzo al rediseño y reestructuración de estos servicios a los fínes de controlar estos gastos. Uno de estos métodos ha sido apodado incomodar al afiliado (beneficiary inconvenience): consiste en lograr el descenso en el consumo de servicios a partir de la utilización de complicados

obligatorios, términos confusos, comunicación desigual y administración lenta de consultas y solicitudes de reintegro.

Las compañías de gestión de la utüizan muchos otros mecanismos que limitan los servícios. Uno de ellos es 1a llamada tercerización (carve-outs) de ciertos programas de cobertura, por ejemplo la salud mental, el cual un plan puede contratar a un grupo de prestadores (por ejemplo, una PPO) para prestación de servicios médicos y quirúrgicos, pero la vez utilizar otro grupo prestadores o compañía de cobertura de salud para la prestación y administración de los servicios de salud mental. El impulso recurrir a tercerización es el costo, pero esto a menudo genera obstáculos ""'"l'u.' administrativos que a la larga son más caros para los afiliados a estos planes. Componentes

del proceso clínico, tales como la continuidad y el alcance de la atención la atención primaria) son ignorados por los programas tercenzados.

tercerización de los servicios de salud mental en favor de hospitales o terciarios algunas cuestiones singulares a la psiquiatría de En

lugar, los datos de investigación indican que los pacientes con comorbilidad entre médicos y mentales que son atendidos en instituciones terciarias muestran menos

10 Estos son programas de salud que se ofrecen a un empleado en su empresa, usualmente en forma gratuita

del T.)

8

9

La tercerización de salud mental plantea problemas psiquiatría de IPE, particularmente en la medida en que las borrosas fror,teras entre trastornos médicos y los trastornos mentales son deliberadamente utilizadas la responsabilidad fiscal de un sector de coberttFa al otro (por ejemplo, de la salud a la salud mental} Un ejemplo en el terreno de los pacientes internados es el ó_rganos, que con frecuencia demanda interconsulta psiquiátrica previa y un nesgo de morbilidad psiquiátrica, tal como el delirium. ¿Deberían facturarse servicios como consulta psiquiátrica de a la parte médica del plan de salud del paciente a la parte de salud mental, cargo otra compañia?. Un ejemplo en el terreno de atención ambulatoria es el de servicios de en una comportamental en un psiquiatría. Algunos planes de srtlud exigen la aprobación de un médico que no sea psiquiatra y un diagnóstico que no sea p~ ~~

compañía de gestión de no servicio sea realizado por no pertenezcan a la red, a pesar de haber pasado por los obstáculos antes caso extremo es aquel en el que la compañía de gestión de salud que el de biofeedback sea · por. el médico que lo prescribe, a pesar de que se sabe sobradamente que el médico rara vez presta tal servicio ni tiene el entrenamiento para hacerlo.

de los trastomos mentales orgánicos también ha diagnóstico, un paciente con demencia que es

u"~'-'''"''""' pero el plan

le paga porque no En nuestra hemos ·--~""'·~ ·una dificil pero exitosa servicios de consulta especializa.da en

cuando no éramos prestadores de. sus planes de salud mental se ha logrado la atención global y continua para el paciente ~·~-~·""~

a nuestros colegas médicos pa::-a yue apoyasen esta posición. Por pacientes con problemas psiquiátricos (por

SERVICIOS

en 1.L'1 servicio de terapia intensiva) que no pueden ser transferidos a la sala de

prestadores. La calidad y alcance CVH.VW.H.U.VU"# c~ommr:ome~tdas cuandc :tlguien que padece una

SIDA) debe ser transferido a una instítución de medicina general.

RESPONSABILIDADES LEGALES SALUD

proveedores de servicios en práctica médica y, en

publicados recientemente en todos los de las nn~st~:tci,on:~s

nuevas cuestiones que hacen a las gerenciados y nuevos dilemas

lO

tareas: 1

seguro médico para. por las tareas humanísticas de como algunos enfocan psicoterapia) es bastante controvertido.

hemos descripto previamente, muchos plan~s gerenciados de salud ofrecen una cobertura para servicios en consultorios externos, debiendo el paciente costear una pero dicha cobertura no prevé el "desarrollo personal". Los "problemas" en con tareas humanísticas no son trastornos psiquiátricos agudos o severos, mucha gente objeta el uso de seguros salud para pagar por esta asistencia.

Algunos sugerido que el que busca un desarrollo personal obligado a en un mayor porcent(\je del peso financiero lo que se le requerido hasta el presente. El uso de psicoterapia en consultorios extemos ser útil dentro de estas medidas de coparticipación de gastos.

concuerda en weas médicas de apropiadamente por los seguros (a pesar

desacuerdo qué constituye un tratamiento apropiado y beneficios del seguro son, a menudo, si una persona contrae un trastorno psiquiát:-ico severo que muchas veces tiene un curso recurrente, con remisiones y puede, a corto plazo, incluir más de un episodio que La los planes tipo coparticipación

de gran envergadura. Además, en vista disponibles durante el curso existe la '-'V·>"'--'·'"n'"'"'

lo cual generará la financiera para el su familia. En tales los costos de la atención son

que ya está sobreexigido. cuán controvertida es la cuestión

salud mentaJ, de abuso sustancias y las prestaciones de ~-~···-··v·· general. Históricat--nente, una buena cob,;rtura de salud mental incluía de

internación en comparación ccn periodos ilimitados o 120 dias enfermedades Además, muchos planes

hospitalizaciones tanto anuales corno de por externos son generalmente limitadas, o bien en términos "'"""""'",_~,., anuales, o bien en porcentajes menores de

Advisory Health CounciP2). El grado de

enuncian beneficios limitados en internaciones ya sea anuales o de a consultorios externos o el aumento en la

por cuando aumenta el número de visitas, es todo que tienen lugar en las activas discusiones acerca de la reforma de a la

"n~--""'" ororme:staLS tratan de aumentar los beneñcios para aquellos con trastornos mentales o con un especifico grado su atención en senr:~c1os (como en

y tratan de contener costos utilizando y capitación con a incrementar el uso de tratamientos eficaces

12 Nacional de Consultoría en Salud Mental de los Estados Unidos.

12

como "el tram-:niento alternativo menos costoso de1tenrm.1acto IJ•"''"''"'"''" en un rnomento dado". Esto difiere de perspectiva del

el fin resultante son proveer el mejor tratamiento rrnt::aa.a específica. Los programas de las compañías

están muchas veces, como mínimo, en conflicto el psiquiatra proveer atención óptima, él o ella misma debe o bien

~><u,.,.n,,,. el costo adicional, o bien al paciente, o bien pedir a ia institución el mayor '-'Y<J>dLUU,,.n.,rv,

u • ._,,u ........ a en la salud es la obligación de confidencialidad exigen cada vez más estar enteradas

contenido sustancial los tratamientos a obligación de confidencialidad hacia el

atención a de que éticos de beneficios.

r·n,,r·,, . .,.",.. con un informe que, si bien es necesario , ..• .., .• »'"'"" aseguradora de minar la

,A..,,..._""''·"·'"'"'""·"'·~·- propia de la relación médico/paciente tremendos que tienen las

Ld"H""H""'' y Dubler (12) vitales

intereses de

13

o bhm a la ruone5 entre las qtte

reembolsos para fue quíillos

para los a las

relevante para Nembolsos son

atención primaria la encuesta el diagnóstico de depresión

enfermedad flsica inespecifica en el pedido de reintegro. Las tres razones se citaron fueron: · l)dudasu,,,~,v~''l~··~ 2) problemas con reintegros por prestaciones en los casos de depresión 3) poner en peligro futura posibilidad paciente de obtener un seguro médico.

La pérdida de elección por parte del pa~;iente, y por consiguiente la perdida de autonomía, elimina aún más la posibilidad de una óptima reiación ética entre médico y paciente. A falta de reglamentacione~' bien establecidas que la selección de los "mejores , las compañías aseguradorá.S y las organizaciones gerenciadas de salud pueden seleccionar benefidarios ::;on menor probabilidad de padecer enfermedades, lo cual puede evitar que alguna gente pueda elegir libremente a cual organización asociarse. Si no existen reglamentaciones que aseguren la transportabilidad de las coberturas, mucha gente se ve forzada a cambiar de médico cuando cambian de trabajo; siete millones de norteamericanos cambian sus puestos de trabajo o se emplean por primera vez cada mes. Además, muchos empleadores ahora ofrecen solamente un plan de seguro médico y sin duda, este plan puede cambiar frecuentemente, ya que las compañías de gestión se ven obligadas a competir entre sí por los precios o cerrar, por lo que los empleadores seleccionfu< nuevos planes cuanao significan un ahorro de gastos (12). El pase a nueva organización gerenciada de salud .. obliga al beneficiario a pasar a atenderse con médicos incluidos en el nuevo elegido. El común a.:uerdo entre partes es importante en toda relación médico-paciente, pero es esencialmente significativo en tratamientos psiquiátricos, en los que la alianza terapéutica es central. Los cambios de prestador posiblemente comprometan el éxito del tratamiento.

literalmente "elegir las cerezas en mejo:es condiciones", del RT.)

con lo mejor, rechazar lo

14

los ..... i.,.,,.,.,,... hacia

de gestión salud determinar tratamientos y

'"t'" ..... r"'t'"' estas obligaciones? Finalrnente, un tratamiento entre me:mc:o

ambas partes? uu•~uH>i> éticos se centran en la prestación del

'"'"'~''"" meruco··Pa<::Ien.te (44). En el ámbito de evaluación y manejo los

psiquiátricos. Este servicio clínico es especialmente problemático cuando los emergen de un sistema gerenciado de salud. Tradicionalmente, el médico atendía al paciente internado pedía una consulta con un psiquiatra de que pertenecía a la misma institución. En los sistemas tercerizados, la

previa por parte del. auditor médico de salud mental o de un médico de ""'""''"w•vu primaria externo es lo que habitualmente se requiere para la prestación de los

psiquiátricos. Estos servicios luego pueden ser provistos, eventualmente, por un externo que puede o no tener experiencia con pacientes que padecen

'-'""'-'HJU.'-''-'«'"''v" u'"'"""'''" agudas. El caso puede requerir una atención urgente ejemplo, si se tratA de un y el psiquiatra presente está expuesto al dilema de intervenir sin

declinar la interconsulta El dilema ético se extiende a la entre el psiquiatra y el equfo médico que pide ayuda a

interconsulta, las legales a~undan en estas situaciones, y guiada por lo es lo mejor para el paciente, pero las uc;\,l.'>lvt se

cuando el factor de acuidad se neutraliza: w!L,J.H.tU a las legales con

sistema gerenciado (1; 19) y "'-"''"''~

Appelbaum (1) escribe que el médico de apelar decisiones adversas, el deber de

forma la organización con razonable, el deber de

apropiados con posible responsabilidad 12 pasos prestadores trabajan en los

documentación detallada, y

r.<:rnn,.<: .. ,. ........ y •• pensamos hacer algunas

"'"""""'"'""' '""'"""'·'-W dentro del

ejemplo, atención de profesionales de

e''"'"""''"' de enlace con la

16

References

l. Applebaum PS: Legal liability and managed care. Am Psychol 48:251, 1993 eds1' 2. Bittker TE: The emergen ce of prepa>d psychiatry. in F~ldman )L, F1tzpatnck RJ ( . ·

Managed Mental Health Can~: Administrative and Chmcal Issues. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, p 3 . . .

. 3. Borenstein DB: Managed can:: A means of ratíoning psych.iatric treatment. Hosp•tal and Community Psychiatry 41:1C95, 1990 . .

4. Boyle Pj. Ca!lahan D: Managed care in mental health: The ethical ISSues. Health AH (Millwood) 14:8, 1995 .

5. Caplan G: The Theory and Practíce of Mental Health Consultation. London Tavis·

tock, 1970 . . 6. Christianson JB, Osher FC: Health ma.inte~ance orgamz.atlo~, health. care refon;', and

with serious mental illness. HOS'pJtal and Commuruty Psyc.hiatry_45.898, 1994 7. CM, Brodv H: Managed care: Jekyll or Hyde? JAMA 273:338, 199::> _ s. Colernan MT, Bright K: Ensuri.ng palien! coniidentiality. l Fam Pr.act 40:18, ~~~::.. 9. Council on Ethical and Judicia! Affairs, American Medica! Assoc>ahon: Ethical JSsues

in managed care. !AMA 273: 330, 1993 10. Dorwa:rt RA, Epstein SS: Economics and managed mental health care: The HMO as a

cn>cible lor cost-eHective can:. ¡, Fel<i."na.n Jl., Fit:z.patrick RJ (eds): Ma.naged Mental Health Care: Admlnistrative and Clinical Issues. Washington, OC, American Psychiat-

ric Press, 1992, p U J l. Durham ML: CM HMOs manage the me..-¡ tal health benefit? Health Aff (Millwood)

14:116, 1995 U.. Emanuel E), Dubler NN: Pret:ervíng the physícian-patient relationship in the era of

managed care. JAMA 273:323, 1993 13. Engel G: The need for a new med.1cal model: A chaDenge for biomed.ícine. Science

196:129, 1977 14. Epstein S, Gonzales J, Stockton P, et al: The functíoning and welJ-being of outpatients

in an ambulatory consultation-!Ja¡son program. Gen Hosp Psychiatry, 18:3-7, 1996 15. Epstein S, Gonzales ¡, et al: Practice pattems anrl expert opinion in the evaluation and

treatment of an.xiely and d.~pression in the medically ill. Psychosomatics. in press 16. Fink Pj: Psychiatnsts'· roles in managed care programs. Hospital and Community

Psvchiatrv 44:723, ~993 17. Gáble J, ·Rice T: ls managed compPtítion a field of dreams' ] Am Health Polic:y

1:19, 1993 18. Gonzales J: Outpatient cons ¡Jtation·lia5son psychiatry: A,-¡ unfulfilled promise? Gen

Hosp Psychiatry 15:360, 199:0 19. HaD RCW: Legal precedmts affecting managed care: The physícía.n's rcsponsibilíties

to patients. PsychosoiT'atics 35:105, 1994 20. Hen.ry GW: Sorne aspects el psychi<•tr)' in general hospital practice. Am l Psychiatry

9:481, 1929 21. Hunter RB: Ethical dil~mmas for benefit managers: Avoiding the double agent role in

personal health c;re. Presented a! the Behavioral Health Care Tomo<row Annual Meeting, Dallas, TX, September 23, 1'195

22. Jellinek MS, Nurcombe B: Two wrongs don't make a right Managed care, mental health, and the marketplace. jAMA 270:1737, 1993

23. Katon W, VonKorff M, Lin E, e1 al: Collaborative management to achieve tr<>atment guldelines. JAMA 273:1026 1995 ·

24. Knesper DJ: Substitution in production as t_J.,e basis for re5earch a.-.d poli<:\' rele,·ant to mental health specialists. In Taube CA, Mechanic D (eds): The Future of lV;entai Health Services Research. Washington. o:, US Department of Health and Human Sen•ices, 1989, p 63

25. Koyanagi ~· Manes J, .surles R. et al: On being very smart: The mental health coromuruty s response m the health care reform debate. Hosoital and Commun.it\· Psychiatry 44:537, 1993 ' •

26. Lamb RH, Gol~ger SM, Greerucld D, et al: Ensuríng services for pe.rsons wi\h chroruc mental illness under national health care reforrn. Hospital and Communitv Psychia try 44:545, 1993 '

27. l..azarus A: Disputes over paymen! for hospitalization under mental health "carve­out" programs. Hospital and Community Psvchiatrv 45:115, 199?

28. l.az.arus A: Dumping psy&Jatric patients iñ the rr;ana<>ed care sector. Hospital and Commu.nity Psychiatry 45:529, !994 °

29. Lazarus A: Opportun.ities for psychiatrists in ma.naged care organ.izations. Hr,spital and Commun.ity Psychiatry 45:1206, 199~

30. Laz.arus A: Ten reas-ons why psychiatrists may dislike managed competition. Hospital and Comrnuruty Psychiatry 45:496, 1994

31. Mecharuc D lntegrating mental health in lo a general health care svstem. Hoso1tel and Commnruty Psyclúarry 45:893, L994 ' '

32. Meyer RE, Sotsky SM: Managea c:are and the role and trainino- of psvdúatrists. HeaiLI-, Aff (Millwood) 14:65, 1995 ° ·

33. Miller RH, Lnft HS: Managed can~ plan periorrnano~ since 1980: A literature analysis. ]AMA 271:1512, 1994

3-1. National Advisory Mental HealtP Cou.ndl: Health care reform for Americans wiú1 severe mental illnesses: Report. Am J :>syc.hol 150:144.7, 1993

35. i·'?vack DH, Oetering BJ, Amold R, et al: Physicians· attitudes toward usina deceotíon to resolve difficult ethical problems. JAMA 261:2980, 1989 " '

36. O'Kane M, Rickel A: Quality and accountability as imper.atives in managed behavioral -health care. Behavioral Healthcara 'l'ou.orrov.' 4:80, 1:?95 A~

\