REFERAT

KERATITIS

Disusun Oleh :

Vanny anggie Permata 4151101010

Maryati 4151101135

Yuli Siti Jubaedah 4151101139

Anissa Dewi Aristanti 4151101017

Pembimbing :

Dr. Awan Buana, Sp.M., M.Kes

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

2012

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah

tersendirisecara oftalmologik, karena sulit menegakkan  diagnosis keratomikosis

ini, padahalkeratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya  sesuai dengan

lingkunganmasyarakat Indonesia yang agraris  dan iklim kita yang tropis dengan

kelembabantinggi. Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea

dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah ditemukan menyebabkan 6%-53%

kasuskeratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan

keratitis jamur. Masalah Keratitis jamur menebabkan kekhawatiran dokter mata. Penting untuk

selalu siap akan kemungkinan infeksi ini dan menganjurkan pemeriksaan laboratorium yang

memadai untuk membuat diagnosis dan terapi yang tepat. Morbiditas infeksi jamur cenderung

meningkat daripada keratitis bakteri karena diagnosis yang tertunda. Keratitis jamur lebih

berprevalensi di Amerika Serikat bagian selatan dan barat daya. Kenyataan bahwa ada

peningkatan jumlah kasus di Amerika Serikat sejak tahun 1960 yang diperkirakan adanya

peningkatan insidensi dan mungkin juga pengenalan keratitis jamur baik. Beberapa kejadian

brfikir akan karena penggunaan kortikosteroid yang berlebih mungkin member kontribusi pada

peningkatan insidens. Insidens musiman keratitis jamur, biasanya disebabkan karena jamur

berfilamen, sebagian karena faktor lingkungan. Setelah diagnosis ditegakkan, masalah

pengobatan juga merupakan kendala,karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit

tersedia secara komersial di Indonesiaserta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi kronis.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Mata

Bola mata berbentuk hampir bulat dengan diameter anteroposterior sekiar 24 mm. Terdapat 6

otot penggerak bola mat dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak didaerah temporal atas

didalam rongga orbita.2 Bola mata dibagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih

tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda mata mempunyai reseptor

khusus untuk mengenali perubahan sinar dan warna. Secara keseluruhan struktur mata terdiri

dari bola mata, termasuk otot-otot penggerak bola mata, rongga tempat mata berada, kelopak dan

bulu mata.

Gambar 2.1 : Anatomi Bola Mata

Bola mata di bungkus oleh tiga lapis jaringan, yaitu :

1. Sklera merupakan jaringan ikat kenyal memberikan bentuk pada mata,dan bagian luar yang

melindungi bola mata. Bagian depan disebut kornea yang memudahkan sinar masuk ke

dalam bola mata.

2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskuler. Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh ruang

yang mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa di sebut juga perdarahan

suprakoroid. Jaringan uvea terdiri atas iris, badan sillier dan koroid.

3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang mempunyai susunan 10 lapis. Retina dapat terlepas

dari koroid yang disebut Ablasio retina.

A. Kornea

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam

tangankecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan

inidisebut sulkus skelaris. Kornea dalam bahasa latin “cornum” artinya seperti tanduk,

merupakan selaput bening mata, bagian dari mata yang bersifat tembus cahaya, Kornea

dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya

sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai limalapisan yang berbeda-beda:

lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma,

membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dankornea disebut limbus kornea.

Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksisebesar + 43 dioptri. Kalau kornea

udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan

sinar sehingga penderita akan melihathalo.

Kornea (latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang

tembus cahaya, menempati pertengahan dari rongga bola mata anterior yang terletak diantara

sclera. Kornea ini merupakan lapisan avaskuler dan menjadi salah satu media refraksi ( bersama

dengan humor aquos membentuk lensa positif sebesar 43 dioptri ). Kornea memiliki permukaan

posterior lebih cembung daripada anterior sehingga rata-rata mempunyai ketebalan sekitar 11,5

mm ( untuk orang dewasa). lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan terdiri atas

lapis:

1. Lapisan Epitel

Tebalnya 50µm, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih,

yaitu sel basal, sel poligonal, sel gepeng.

Sel basal sering terlihat mitosis sel.

Epitel dan film air mata merupakan lapisan permukaan dari media penglihatan.

Sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel poligonal didepannya

melalui dermosom dan makula okluden, ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit

dan glukosa yang merupakan barrier.

Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat. Bila terjadi gangguan akan

mengakibatkan erosi rekuren.

Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan

menjadi lapis sel sayapdan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel

basal berikatan erat dengansel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya

melalui desmosom danmakula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air,

elektrolit dan glukosam e l a l u i b a r r i e r . S e l b a s a l m e n g h a s i l k a n

m e m b r a n b a s a l y a n g m e l e k a t e r a t k e p a d a n y a . B i l a t e r j a d i g a n g g u a n

a k a n m e n g a k i b a t k a n e r o s i r e k u r e n . Sedangkan epitel berasal dari

ektoderem permukaan. Epitel memiliki dayaregenerasi

2. Membran Bowman

Terletak dibawah membrane basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun

tak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

M e m b r a n b o w m a n Membran yang jernih dan aselular, Terletak di bawah

membran basal dari epitel.Merupakan lapisan kolagen yang tersusun tidak teratur

seperti stroma dan berasaldari epitel bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunyai

daya generasi

3. Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen. Pada permukaan terlihat seperti

anyaman yang teratur. Keratosit merupakan sel stroma kornae yang merupakan fibroblast.

S t r o m a L a p i s a n i n i m e n c a k u p s e k i t a r 9 0 % d a r i k e t e b a l a n k o r n e a .

M e r u p a k a n l a p i s a n tengah pada kornea. Bagian ini terdiri atas lamel fibril-fibril kolagen

dengan lebar s e k i t a r 1 µ m y a n g s a l i n g m e n j a l i n y a n g h a m p i r m e n c a k u p

s e l u r u h d i a m e t e r   kornea, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang

di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan

waktulama, dan kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea

yangm e r u p a k a n f i b r o b l a s t e r l e t a k d i a n t a r a s e r a t k o l a g e n s t r o m a . D i d u g a

k e r a t o s i t .

4. Membrane Descemet

Merupakan membrane aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yang

dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.

Bersifat sangat elastic dan berkembang terus seumur hidup.

Membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yangdihasilkan oleh

endotel. Bersifat sangat elastis dan jernih yang tampak amorf pada pemeriksaan

mikroskop elektron, membran ini berkembang terus seumur hidup d a n

m e m p u n y a i t e b a l + 4 0 m m . L e b i h k o m p a k d a n e l a s t i s d a r i p a d a

m e m b r a n B o w m a n . J u g a l e b i h r e s i s t e n t e r h a d a p t r a u m a d a n p r o s e s

p a t o l o g i k l a i n n y a dibandingkan dengan bagian-bagian kornea yang lain.

5. Endothelium

Berasal dari mesotelium, melekat pada membrane descement melalui hemidesmosom dan

zonula okluden. Terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal, tebal antara 20-40 mm

melekat erat pada membran descemet melalui taut. Endotel darikornea ini dibasahi oleh

aqueous humor. Lapisan endotel berbeda dengan lapisan e p i t e l k a r e n a t i d a k

m e m p u n y a i d a y a r e g e n e r a s i , s e b a l i k n y a e n d o t e l mengkompensasi sel-sel yang

mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endoteld a n m e m b e r i k a n d a m p a k p a d a

r e g u l a s i c a i r a n , j i k a e n d o t e l t i d a k l a g i d a p a t menjaga keseimbangan cairan

yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel, stroma bengkak karena kelebihan

cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnyatransparansi (kekeruhan) akan terjadi.

Permeabilitas dari kornea ditentukan olehepitel dan endotel yang merupakan membrane

semipermeabel, kedua lapisan inimempertahankan kejernihan daripada kornea, jika

terdapat kerusakan pada lapisanini maka akan terjadi edema kornea dan kekeruhan pada kornea

Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran 11-12 mm

horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37. Korneamemberikan

kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari total 58,60kekuatan

dioptri mata manusia. Kornea juga merupakan sumber astigmatisme padasistem

optik. Dalam nutrisinya, kornea bergantung pada difusi glukosa dari aqueus h u m o r

d a n o k s i g e n y a n g b e r d i f u s i m e l a l u i l a p i s a n a i r m a t a . S e b a g a i

t a m b a h a n , kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus. Kornea adalah salah satu

organtubuh yang memiliki densitas ujung-ujung saraf terbanyak dan sensitifitasnya adalah100

kali jika dibandingkan dengan konjungtiva. Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris

terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf  siliar

longus yang berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembusmembran

Bowman melepas selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafisampai

pada kedua lapis terdepan. Sensasi dingin oleh Bulbus Krause ditemukan  pada

daerah limbus.

Sumber-sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour

aquaeus dan air mata. Kornea superfisial juga mendapatkan oksigen sebagian besar dari

atmosfer. Saraf-saraf sensorik kornea didapat dari percabangan pertama (oftalmika) dari nervus

kranialis V (trigeminus). Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam,

avaskularitasnya dan deturgensinya.

Gambar Lapisan Kornea

2.2 Fisiologi Kornea

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya

menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform,

avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatif   jaringan

kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar

epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh

lebih penting daripada epitel, dan kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel

berdampak j a u h l e b i h p a r a h d a r i p a d a k e r u s a k a n p a d a e p i t e l .

K e r u s a k a n s e l - s e l e n d o t e l menyebabkan edema kornea dan hilangnya

sifat transparan. Sebaliknya, kerusakan   p a d a e p i t e l h a n y a

m e n y e b a b k a n e d e m a s t r o m a k o r n e a l o k a l s e s a a t y a n g

a k a n meghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari

lapisan air mata  p r e k o r n e a l m e n g h a s i l k a n h i p e r t o n i s i t a s r i n g a n

l a p i s a n a i r m a t a t e r s e b u t , y a n g mungkin merupakan faktor lain dalam menarik

air dari stroma kornea superfisial danmembantu mempertahankan keadaan dehidrasi

(Vaughan, 2009).Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi

larut-lemak dapatmelalui epitel utuh dan substansi larut-air dapat melalui stroma yang

utuh. Karenanyaagar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air

sekaligus. Epitela d a l a h s a w a r y a n g e f i s i e n t e r h a d a p m a s u k n y a

m i k r o o r g a n i s m e k e d a l a m k o r n e a .   N a m u n s e k a l i k o r n e a i n i c e d e r a ,

s t r o m a y a n g a v a s k u l a r d a n m e m b r a n b o w m a n mudah terkena infeksi oleh

berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus, amuba,dan jamur (Vaughan,

2009).Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya,

dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab

susunan sel danseratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan

cahaya terutama terjadi di  permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam

bentuk dan kejernihan kornea, s e g e r a m e n g g a n g g u p e m b e n t u k a n

b a y a n g a n y a n g b a i k d i r e t i n a . O l e h k a r e n a n y a kelainan sekecil apapun

di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila

letaknya di daerah pupil.

2.3 Definisi

Keratitis adalah reaksi inflamasi kornea. Keratitis jamur dapat menyebabkan

infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur

telah ditemukan menyebabkan 6%-5% kasus keratitis ulseratif. Lebih dari 70

spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis jamur.

2.4 Insidensi

Walaupun infeksi jamur pada  kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879

olehLeber, tetapi baru mulai periode 1950-an kasus-kasus keratomikosis diperhatikan

dandilaporkan, terutama di bagian selatan Amerika Serikat dan kemudian diikuti laporan-laporan

dari Eropa dan Asia termasuk Indonesia. Banyak laporan menyebutkan peningkatan penggunaan

kortikosteroid topical, penggunaan obat immunosupresif dan lensa kontak, di sampng juga

bertambah baiknya kemampuan diagnostic klinik dan labor atorik, seperti dilaporkan di Jepang

dan Amerika Serikat. Singapura melaporkan (selama 2,5 tahun) dari 112kasus ulkus kornea, 22

beretiologi jamur, sedang di RS Mata Cicendo Bandung (selama 6 bulan) didapat 3 kasus dari 50

ulkus kornea,Taiwan (selama)Taiwan (selama 10 tahun) 94 dari 563 ulkus, bahkan

baru-baru ini Bangladesh melaporkan 46 dari 80ulkus (kemungkinan keratitis virus

sudah disingkirkan).

2.5 ETIOLOGI

Penyebab keratitis bermacam-macam. Bakteri, virus dan jamur dapat menyebabkankeratitis.

Penyebab paling sering adalah virus herpes simplex tipe 1. Selain itu penyebablain adalah

kekeringan pada mata, pajanan terhadap cahaya yang sangat terang, bendaasing yang masuk ke

mata, reaksi alergi atau mata yang terlalu sensitif terhadap kosmetik mata, debu, polusi atau

bahan iritatif lain, kekurangan vitamin A dan penggunaan lensakontak yang kurang baik

(Mansjoer, 2001).

Secara ringkas dapat dibedakan :

1. Jamur berfilamen (filamentous fungi): bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa.

a. Jamur berfilamen : Furasium sp, Acremonium sp, Aspergillus sp,

Cladosporium sp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, Phialophora

sp, Curvularia sp, Altenaria sp.

b. Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp

2. Jamur ragi ( yeast)

Jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas : Candida albicans, Cryptococcus sp, Rodotolura sp

3. Jamur difasik : Pada jaringan hidup membentuk ragi sedang media pembiakan

membentuk miselium : Blasomices sp, Coccidiodidies sp, Histoplastoma sp, Sporothrix

sp. Tampaknya di Asia Tenggara tidak begitu berbeda penyebabnya, yaitu Aspergillus sp

da Fusarium sp, sedangkan di Asia Timur Aspergillus sp.

PATOLOGI

Hifa jamur cenderung masuk stroma secara parallel ke lamella kornea. Mungkin ada

nekrosis koagulatif stroma kornea yang meluas dengan edema serat kolagen dan keratosit.

Reaksi inflamasi yang menyertai kurang terlihar daripada keratitis bakterialis. Abses cincin steril

mungkin ada yang terpisah pusat ulkus. Mikroabses yang multiel dapat mengelilingi lesi utama.

Hifa berpotensi masuk ke membrane Descement yang intak dan menyebar ke kamera okuli

anterior. Di banyak kasus, jamur dapat tidak ditemukan dari permukaan dan stroma superficial

pada pasien specimen histopatologi, yang menjelaskan kegagalan pengambilan sampel untuk

menemukan organism pada ulkus pada tahap yang lanjut.

MANIFESTASI KLINIS

Tanda patognomik dari keratitis ialah terdapatnya infiltrate di kornea. Infiltrate dapat ada

di seluruh lapisan kornea, dan menetapkan diagnosis dan pengobatan keratitis. Pada peradagan

yang dalam, penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut (sikatrik), yang dapat

beurpa nebula, macula, dan leukoma. Adapun gejala umumnya adalah :

Keluhan air mata yang berlebihan

Nyeri

Penurunan tajam penglihatan

Radang pada kelopak mata (bengkak, merah)

Mata merah

Sensitive terhadap cahaya

Reaksi peradangan yang berat pada kornea yang timbul karena infeksi jamur dalam bentuk

mikotoksin, enzim-enzim proteolitik, dan antigen jamur yang larut. Agen-agen ini dapat

menyebabkan nekrosis pada lamella kornea, peradangan akit, respon antigenic dengan formasi

cincin imun, hipopion, dan uveitis yang berat. Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur

berfilamen dapat berat. Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat

menunjukkan infiltrasi abu-abu sampai putih dengan permukaan kasar, dan bagian kornea yang

tidak meradang tampak elevasi ke atas. Lesi satelit yang timbul terpisah dengan lesi utama dan

berhubungan dengan mikroabses stroma. Plak endotel dapat terlihat parallel terhadap ulkus.

Cincin imun dapat mengelilingi lesi utama, yang merupakan reaksi antara antigen jamur dan

respon antibody tubuh. Sebagai tambahan, hipopion dan secret yang purulen dapat juga timbul.

Reaksi injeksi konjungtiva dan kamera okuli anterior dapat cukup parah. Sebenarnya gambaran

yang khas pada ulkus kornea tidak ada. Infeksi awal dapat sama seperti infiltrasi stafilokokus,

khususnya dekat limbus. Ulkus yang besar dapat sama dengan keratitis bakteri. Untuk

menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut :

Lesi satelit

Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang irregular dan tonjolan seperti hifa

di bawah endotel utuh.

Plak endotel

Hypopyon, kadang-kadang rekuren

Formasi cincin sekeliling ulkus

Lesi kornea yang indolen

Klasifikasi

Keratitis biasanya diklasifikasikan berdasarkan lapisan kornea yang terkena : yaitu

keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan epitel dan bowman dan keratitis profunda apabila

mengenai lapisan stroma.Bentuk-bentuk klinik keratitis superfisialis antara lain adalah (Ilyas,

2006) :

1. Keratitis punctata superfisialis . Berupa bintik-bintik putih pada permukaan

kornea yang dapat disebabkan olehsindrom dry eye, blefaritis, keratopati

logaftalmus, keracunan obat topical, sinar  ultraviolet, trauma kimia ringan dan

pemakaian lensa kontak

2. K e r a t i t i s f l i k t e n . Benjolan putih yang yang bermula di limbus tetapi

mempunyai kecenderunganuntuk menyerang kornea.

3. K e r a t i t i s s i k . Suatu bentuk keratitis yang disebabkan oleh kurangnya sekresi kelenjar

lakrimaleatau sel goblet yang berada di konjungtiva.

4. K e r a t i t i s l e p r a Suatu bentuk keratitis yang diakibatkan oleh gangguan trofik

saraf, disebut jugakeratitis neuroparalitik.

5. K e r a t i t i s n u m m u l a r i s B e r c a k p u t i h b e r b e n t u k b u l a t p a d a p e r m u k a a n

k o r n e a b i a s a n y a m u l t i p l e d a n  banyak didapatkan pada petani.

Bentuk-bentuk klinik keratitis profunda antara lain adalah :

1. Keratitis interstisialis luetik atau keratitis sifilis congenital.

2. Keratitis sklerotikans

2.6 Patofisiologi

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segeradatang,

seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi.

Maka badan kornea,wandering cell  dan sel-sel lain yang terdapat dalam

stroma kornea,segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul

dengan dilatasi pembuluhdarah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai

injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel

plasma, leukosit polimorfonuklear ( P M N ) , y a n g m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a

i n f i l t r a t , y a n g t a m p a k s e b a g a i b e r c a k b e r w a r n a k e l a b u , k e r u h

d e n g a n b a t a s - b a t a s t a k j e l a s d a n p e r m u k a a n t i d a k l i c i n , kemudian dapat

terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea (Vaughan, 2009).Kornea mempunyai

banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea  baik superfisial maupun

profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasasakit juga diperberat dengan

adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap

sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris,yang meradang dapat

menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea

merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnyad i l a t a s i p a d a

p e m b u l u h i r i s . F o t o f o b i a , y a n g b e r a t p a d a k e b a n y a k a n

p e n y a k i t k o r n e a , m i n i m a l p a d a k e r a t i t i s h e r p e s k a r e n a h i p e s t e s i

t e r j a d i p a d a p e n y a k i t i n i , y a n g j u g a m e r u p a k a n t a n d a

d i a g n o s t i k b e r h a r g a . M e s k i p u n b e r a i r m a t a

d a n f o t o f o b i a u m u m n y a m e n y e r t a i p e n y a k i t k o r n e a ,

u m u m n y a t i d a k a d a t a h i m a t a kecuali pada ulkus bakteri purulen

(Vaughan, 2009).K a r e n a k o r n e a b e r f u n g s i s e b a g a i j e n d e l a b a g i m a t a

d a n m e m b i a s k a n b e r k a s c a h a y a , l e s i k o r n e a u m u m n y a a g a k

m e n g a b u r k a n p e n g l i h a t a n , t e r u t a m a k a l a u letaknya di pusat (Vaughan, 2009)

2.7 DIAGNOSIS  

A n a m n e s i s p a s i e n p e n t i n g p a d a p e n y a k i t k o r n e a . S e r i n g d a p a t

d i u n g k a p k a n adanya riwayat trauma---kenyataannya, benda asing dan abrasi

merupakan dua lesiyang umum pada kornea. Adanya riwayat penyakit kornea juga

bermanfaat. Keratitisakibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun karena

erosi kambuh sangats a k i t d a n k e r a t i t i s h e r p e t i k t i d a k , p e n y a k i t -

p e n y a k i t i n i d a p a t d i b e d a k a n d a r i gejalanya. Hendaknya pula

ditanyakan pemakaian obat lokal oleh pasien, karena m u n g k i n t e l a h

m e m a k a i k o r t i k o s t e r o i d , y a n g d a p a t m e r u p a k a n p r e d i s p o s i s i

b a g i  penyakit bakteri, fungi, atau oleh virus, terutama keratitis herpes

simpleks. Jugamungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit-penyakit

sistemik, seperti diabetes,AIDS, dan penyakit ganas, selain oleh terapi imunosupresi

khusus (Vaughan, 2009).Dokter memeriksa di bawah cahaya yang memadai.

Pemeriksaan sering lebihmudah dengan meneteskan anestesi lokal. Pemulusan

fluorescein dapat memperjelaslesi epitel superfisialis yang tidak mungkin tidak telihat bila

tidak dipulas. PemakaianSangat membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif belum

menyingkirkandiagnosis keratomikosis. Yang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan

kornea( s e b a i k n y a   d e n g a n   s p a t u l a   K i m u r a )   y a i t u   d a r i   d a s a r   d a n  

t e p i   u l k u s   d e n g a n  biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH,

Gram, Giemsa atau KOH + TintaIndia, dengan angka keberhasilan masing-

masing ± 20-30%, 50-60%, 60-75% dan 80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi

jaringan kornea dan diwamai dengan  Periodic Acid Schiff  atau Methenamine Silver, tapi

sayang perlu biaya yang besar. Akhir-akhir ini dikembangkan

Nomarski differential  interference contrast  microscope

untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode Nomarski) yang

dilaporkancukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar

Sabouraud atau agar  ekstrak maltosa.

biomikroskop (

 slitlamp

) penting untuk pemeriksaan kornea dengan benar; jika tidak  tersedia, dapat

dipakai kaca pembesar dan pencahayaan terang. Harus diperhatikan  perjalanan

pantulan cahaya saat menggerakkan cahaya di atas kornea. Daerah kasar  yang

menandakan defek pada epitel terlihat dengan cara ini

 

(Vaughan, 2009).M a y o r i t a s k a s u s k e r a t i t i s b a k t e r i p a d a k o m u n i t a s

d i s e l e s a i k a n d e n g a n t e r a p i empiris dan dikelola tanpa hapusan atau kultur.Hapusan dan

kultur sering membantudalam kasus dengan riwayat penyakit yang tidak jelas. Hipopion yang

terjadi di matadengan keratitis bakteri biasanya steril, dan pungsi akuos atau

vitreous tidak perludilakukan kecuali ada kecurigaan yang tinggi oleh mikroba

endophthalmitis.Kultur adalah cara untuk mengidentifikasi organisme kausatif dan

satu-satunyac a r a u n t u k m e n e n t u k a n k e p e k a a n t e r h a d a p a n t i b i o t i k . K u l t u r

s a n g a t m e m b a n t u sebagai panduan modifikasi terapi pada pasien dengan respon klinis yang

tidak bagusdan untuk mengurangi toksisitas dengan mengelakkan obat-obatan yang tidak

perlu.Dalam perawatan mata secara empiris tanpa kultur dimana respon klinisnya

tidak  bagus, kultur dapat membantu meskipun keterlambatan dalam pemulihan

patogendapat terjadi.S a m p e l k o r n e a d i p e r o l e h d e n g a n m e m a k a i

a g e n a n e s t e s i t o p i k a l d a n menggunakan instrumen steril untuk mendapatkan

atau mengorek sampel dari daerahyang terinfeksi pada kornea. Kapas steril juga dapat

digunakan untuk mendapatkansampel. Ini paling mudah dilakukan dengan perbesaran

Slit Lamp

.B i o p s i k o r n e a d a p a t d i i n d i k a s i k a n j i k a t e r j a d i r e s p o n y a n g m i n i m a l

t e r h a d a p  pengobatan atau jika kultur telah negatif lebih dari satu kali dengan gambaran

klinisyang sangat mendukung suatu proses infeksi. Hal ini juga dapat

diindikasikan jikainfiltrat terletak di pertengahan atau dalam stroma dengan

jaringan atasnya tidak terlibat.Pada pasien kooperatif, biopsi kornea dapat dilakukan dengan

bantuan

Slit Lamp

a t a u m i k r o s k o p o p e r a s i . S e t e l a h a n e s t e s i t o p i k a l , g u n a k a n s e b u a h

p i s a u u n t u k   mengambil sepotong kecil jaringan stroma, yang cukup besar untuk

memungkinkan pembelahan sehingga satu porsi dapat dikirim untuk kultur dan

yang lainnya untuk histopatologi. Spesimen biopsi harus disampaikanke laboratorium secara

tepat waktu.

OBAT-OBAT ANTI JAMUR 

Pengamatan klinik dan laboratorium memperlihatkan bahwa jamur

berbedasensibilitasnya terhadap anti jamur, tergantung spesiesnya; hal ini sering

dilupakan,d i t a m b a h   l a g i   j e n i s   o b a t   a n t i   j a m u r   y a n g   t e r b a t a s  

t e r s e d i a   s e c a r a   k o m e r s i a l   d i Indonesia.

Secara ideal langkah-langkah

yang ditempuh sama dengan pengobatanterhadap keratitis/ulkus bakterialis :

1 . D i a g n o s i s k e r j a a t a u d i a g n o s i s k l i n i k .

2 . P e m e r i k s a a n l a b o r a t o r i k :

a ) K e r o k a n k o r n e a , d i w a r n a i d e n g a n K O H ,

G r a m , G i e m s a a t a u K O H + Tinta India. 

b ) K u l t u r   d e n g a n   a g a r   S a b o u r a u d a t a u

e k s t r a k   M a l t o s a .

3 . P e m b e r i a n a n t i j a m u r t o p i k a l b e r s p e k t r u m l u a s .

4 . P e n g g a n t i a n o b a t b i l a t i d a k t e r d a p a t r e s p o n . Obat yang ideal

mempunyai sifat berikut :

1 . B e r s p e k t r u m l u a s .

2 . T i d a k   m e n i m b u l k a n   r e s i s t e n s i .

3 . L a r u t d a l a m a i r a t a u p e l a r u t o r g a n i k .

4 . S t a b i l d a l a m l a r u t a n   a i r .

5 . B e r d a y a   p e n e t r a s i   p a d a   k o r n e a   s e t e l a h  

p e m b e r i a n   s e c a r a   t o p i k a l , subkonjungtival atau sistemik.

6 . T i d a k   t o k s i k .

7 . T e r s e d i a s e b a g a i o b a t t o p i k a l a t a u s i s t e m i k . Jenis obat anti jamur

adalah sebagai berikut :

1 . A n t i b i o t i k   p o l y e n e   :

a ) T e t r a e n e :   N y s t a t i n , N a t a m y c i n   ( P i m a r i c i n )  

b ) H e p t a e n e :   A m p h o t e r i c i n B , T r i c h o m y c i n , H a m y e i n ,

C a n d i c i d i n .

2.Golongan Imidazoles:  Clotrimazole, Miconazole, Ketoconazole.

3 . G o l o n g a n B e n z i m i d a z o l e : T h i a b e n d a z o l e s .

4 . H a l o g e n s : Y o d i u m .

5.Antibiotik lain: Cyloheximide, Saramycetin,  Griseofulvin.

6 . P y r i m i d i n e : F l u c y t o s i n e .

7.Lain-lain: Thimerosal, Tolnaftate, Cu-sulfat, Gentian Violet.

Antibiotik polyene :

B e r d a y a   a n t i   f u n g i   k a r e n a   m e n g g a n g g u   p e r m e a b i l i t a s  

m e m b r a n   j a m u r   sehingga terjadi ketidakseimbangan intraseluler. Polyene dengan

molekul kecil seperti Natamycin menyebabkan lisis permanen membran dibanding

perubahan reversibeloleh yang bermolekul besar seperti Nystatin, Amphotericin

B. Tidak larut dalam air  d a n t i d a k s t a b i l p a d a o k s i g e n , c a h a y a , a i r , p a n a s .

G o l o n g a n i n i m e m p u n y a i

d a y a a n t i f u n g i   s p e k t r u m   l u a s   t a p i   t i d a k   e f e k t i f   t e r h a d a p   A c t i n o m y c e s  

d a n   N o c a r d i a .  Nystatin semula tersedia secara komersial di Indonesia, tetapi sekarang

sedang tidak diproduksi. Mungkin bisa dibuat dari tablet Mycostatin® (500.000 unit/tablet)

dengankonsentrasi 100.000 unit/ml, walaupun vehikulum talknya iritatif terhadap kornea

dankonjungtiva.A m p h o t e r i c i n   B   0 , 1 %   t e r s e d i a   s e c a r a  

k o m e r s i a l   d a n   b i l a   d i r a g u k a n kestabilannya,  bisa dibuat dari prepara

t perenteral dengan mengencerkannya denganakuades. Prepanat Amphotericin B iritatif

terhadap kornea dan konjungtiva. Obat iniefektif terhadap Aspergillus,  Fusanium dan

Candida. Pengobatan intravena tidak dianjurkan karena toksik terhadap ginjal dan

penetrasi ke kornea

minimal.  N a t a m y c i n   ( p i r a m y c i n )   b e r s p e k t r u m   l u a s   s e p e r t i  

p o l y e n e   l a i n ,   t e t a p i dilaporkan lebih efektif terhadap Fusanium. Di

Amerika Serikat lanutan 5% seringdipakai dengan berhasil dan di Eropa tersedia

dalam bentuk salep 1% dan

larutan2 , 5 % .   W a l a u p u n   d a l a m   v a d e m i k u m   s a l a h   s a t u   i n d u s t r i   f a r m a s i  

t e r c a n t u m ,   t e t a p i secara komersial agaknya tidak tersedia.Griseofulvin tersedia luas

secara komersial moral, sayang preparat ini

sulitm e n c a p a i   c a i r a n   t u b u h   a t a u   j a n i n g a n   d a l a m   k o n s e n t r a s i   t i n g g i  

s e h i n g g a   k u r a n g  bermanfaat secara oftalmologik.  Golongan Imidazol,  dan keto

konazol dilaporkanefektif terhadap Aspergillus, Fusarium, Candida. Tersedia

secara komersial dalam bentuk tablet.

Halogen

Larutan 0,025% dilaporkan berhasil  mengobati  infeksi Candida albicans ,tetapi

cepat dinonaktifkan oleh air mata dan berdaya penetrasi lemah pada

kornea.Diberikan secara kauterisasi, dapat dengan kapas lidi steril.

Thimerosal (Merthiolat)

 In vitro

dilaporkan baik untuk Candida, Aspergillus dan Fusarium, tapi didugazat Hg ini cepat

diinhibisi oleh radikal sullihidril di jaringan okule Obat ini ada di Vademikum salah

satu pabrik farmasi tetapi secara komersial tidak ada.

TERAPI

 T e r a p i   m e d i k a m e n t o s a   d i   I n d o n e s i a   t e r h a m b a t   o l e h   t e r b a t a s n y a  

p r e p a r a t k o m e r s i a l   y a n g   t e r s e d i a ,   t a m p a k n y a   d i p e r l u k a n   k r e a t i v i t a s   d a l

a m   i m p r o v i s a s i   p e n g a d a a n   o b a t ,   y a n g   u t a m a   d a l a m   t e r a p i   k e r a t o m i k o s i

s   a d a l a h   m e n g e n a i   j e n i s keratomikosis yang dihadapi; bisa dibagi:

1 . B e l u m d i i d e n t i f i k a s i   j e n i s j a m u r p e n y e b a b n y a .

2 . J a m u r b e r f i l a m e n .

3 . R a g i (yeast).

4.Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati.

U n t u k   g o l o n g a n   I   :  

T o p i k a l   A m p h o t e r i c i n   B   1 , 0 2 , 5   m g / m l ,   T h i o m e r o s a l   ( 1 0 mg/ml), Natamycin

> 10 mg/ml, golongan Imidazole.

U n t u k   g o l o n g a n   I I   :  

T o p i k a l   A m p h o t e r i c i n   B ,   T h i o m e r o s a l ,   N a t a m y c i n   ( o b a t terpilih), Imidazole

(obat terpilih).

Untuk golongan III :

Amphoterisin B, Natamycin, Imidazole.Untuk golongan IV : Golongan Sulfa, berbagai jenis

Antibiotik.Pemberian Amphotericin

B subkonjungtival  hanya untuk usaha terakhir.  Steroidtopikal adalah kontra

indikasi, terutama pada saat terapi awal. Diberikan juga

obats i k l o p l e g i k   ( a t r o p i n )   g u n a   m e n c e g a h   s i n e k i a   p o s t e r i o r   u n t u k  

m e n g u r a n g i   u v e i t i s anterior. Terapi bedah dilakukan guna membantu medikamentosa yaitu

:

1. Debridement 

2.Flap konjungtiva, partial atau total

3 . K e r a t o p l a s t i   t e m b u s

T i d a k   a d a   p e d o m a n   p a s t i   u n t u k   p e n e n t u a n   l a m a n y a  

t e r a p i ;   k r i t e r i a  penyembuhan antara lain adalah adanya penumpulan (blunting atau

rounding-up) dari l e s i -

l e s i   i r e g u l e r   p a d a   t e p i   u l k u s ,   m e n g h i l a n g n y a   l e s i   s a t e l i t   d a n  

b e r k u r a n g n y a i n f i l t r a s i d i s t r o m a d i s e n t r a l d a n j u g a d a e r a h s e k i t a r

t e p i u l k u s .

P e r b a i k a n k l i n i k     b i a s a n y a   t i d a k   s e c e p a t   u l k u s   b a k t e r i   a t a u   v i r u s .  

A d a n y a   d e f e k   e p i t e l   y a n g   s u l i t menutup belum tentu menyatakan bahwaterapi tidak

berhasil, bahkan kadang-kadangterjadi akibat pengobatan yang berlebihan. Jadi pada terapi

keratomikosis diperlukankesabaran, ketekunan dan ketelitian dari kita semua.

 

DAFTAR PUSTAKA

1.Duane, D Thomas: Clinical Ophthalmology , Volume 4, Philadelphia, Harper & Row Publisher,

1987.

2.Grayson, Merrill: Diseases of The Cornea, Second Edition, London, The C.V. Mosby

Company, 1983.

3.Ilyas, S., Mailangkay, H.H.B., Taim, H, Saman, R.R., Simarmata,

M.,W i d o d o ,   P . S :  I l m u   P e n y a k i t   M a t a   u n t u k   D o k t e r   U m u m   d a n  

M a h a s i s w a  Kedokteran edisi kedua, Jakarta, C. V. Sagung Seto, 2002.

4. Ilyas, Sidarta:   I l m u   P e n y a k i t   M a t a

,   e d i s i   k e d u a ,   J a k a r t a ,   B a l a i   P e n e r b i t Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

2002.

5.http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11InfeksiJamur087.pdf/11InfeksiJa mur087.html.

6.http://www.usmicro-solutions.com/fungi.html