Enfermedad tiroidea y anestesia

Fisiología

• Tiroides del adulto: 15-20 gr• Formada por folículos que contiene coloide con tiroglobulina• Producción 93% T4, 7% T3• Se requiere 1 mg de yodo semanal• Reserva glandular para 2-3 meses

Fisiología

• Yoduro peroxidasa• el yodo es unido a los residuos de tirosina

en las moléculas de tiroglobulina•Monoyodinasa (MIT) y diyododotirosina

(DIT). • Dos fracciones de DIT produce tiroxina.• Combinando una partícula de MIT y una de

DIT produce triyodotironina.

Fisiología

Efectos fisiológicos

Desarrollo normal del sistema nervioso central

Funcionamiento normal del sistema nervioso central. Su falta enlentece su funcionamiento.

Generación de calor.

Efectos cronotrópico e inotrópico en el sistema cardiovascular.

Aumenta el número de receptores para catecolaminas y amplifica la respuesta en el sistema simpático

HipertiroidismoPrevalencia 0.05 - 0,1% población general 99% Secundario a:

Hyperthyroidism. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 669–685

Enf. Graves

Adenoma toxico

Bocio multinodular toxico

Tiroiditis

ENFERMEDAD GRAVES

Ac contra recp TSHEdad 30 – 40 años

GenéticoAmbiental: estrés,

esteroides, cigarrillo, Yodo

Hipertiroidismo, oftalmopatia y dermatopatia

BOCIO NODULAR TÓXICO

Multinodular Progreso lento

Presentación levePersonas mayores

Dx diferencial: neoplasia (tac o

biopsia)

ADENOMA TIROIDEO

Mayor en mujeres30-40años

Se relaciona con hipertiroidismo si

mide >3cmNódulo único

hiperfuncionante

Tiroiditis

Tiroiditis subaguda o QuerveinInf viral previa, mialgias faringitis, fiebre, tiroides dolorosa, tirotoxicosis 50%, seguido de hipotiroidismo

Tiroiditis postparto6 ss a 6 m postparto, Tiroides no dolorosa , Seguido de hipotiroidismo 1año, No dolorosa, Síntomas leves, 70% recurrencia

Hyperthyroidism. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 669–685

Manifestaciones clínicasESTADO HIPERMETABÓLICO• Inquietud, ansiedad,

inestabilidad emocional• Uñas frágiles, pelo delgado,

piel tibia y húmeda• Sudoración, intolerancia al

calor• Debilidad musc. proximal• Fatigabilidad, insomnio,

temblor fino• Hiperreflexia • Polifagia, pérdida peso, diarrea• Alt menstrual, ginecomastia

HIPERMETABOLISMO

AUMENTO GC

TAQUICARDIA

ARRITMIASINOTROPISMO

CARDIO MEGALIA

Cadiomiopatia tirotoxica: Infiltrados linfocitos y eosinófilos y miocardio fibrótico con cambios grasos

Diagnóstico

Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition

Tratamiento1. Metimazol 10 – 20 mg/día2. Propiltiuracilo 200 – 300 mg cada 8 - 12 h

Eutiroideo 6-8 semanasUna vez se alcanza la meta el tto debe continuarse

por 1 a 2 años

• Yoduro de potasio: 3 gotas c/ 8 h (10 a 14 días)4. B bloqueadores: solo disminuyen los sintomas

(propranolol ↓conversión periferica de T4 a T3)5. Yodo radioactivo: remisión 80-98%,

Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition

1ra línea de tto

Tratamiento

Indicaciones del yodo radioactivo

Enf graves no resuelta con medicamentos

Recaída 1-2 años después de tto

Bocio multinodular toxico

Adenoma toxico

Indicaciones de Cirugia

• Sospecha de Ca• Bocio muy grande• No quiere usar yodo

radioactivo

Preparación para qx• Antitiroideos 6 – 8 ss• Yoduro de potasio 7 a 14 d para disminuir la

irrigacion de la glandula y la liberacion hormonal• B bloqueadores (control FC)

CIRUGIA DE URGENCIA• Antitiroideos (15 o 200)• Iopadato de sodio 500 mg c/12 h• B bloqueador EV• Glucocorticoide 2mg IV cada 6 horas

Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition

Recomendaciones• Hay pocos estudios que evalúen los riesgos Qx en ptes

hipertiroideos• Estudios B bloqueadores perioperatorios ↓

complicaciones• Qx electiva 1ro tratamiento ( entre 3 a 8 semanas)• Control con T4

• Urgencia • B.B preoperatorio mantener FC 80/min• PTU – Metimazol• Yoduro de K+

Hipertiroidismo

Manejo anestésico• Mantener eutiroideo• Profundidad anestésica evita una rta

exagerada del SNS

Evitar estímulo del SNS• Ketamina• Atropina• Pancuronio • Efedrina • Epinefrina

Induccion: tiopentalNo diferencia entre

inhaladosProtección ocularAnest regional >

general

Hipotensión LEV, fenilefrina.Reversión

glicopirrolato

Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition

Hipotiroidismo

1. Hipotiroidismo primario: 95% casos• Cirugía o yodo radioactivo• idiopático: enf Hashimoto2. Hipotiroidismo secundario: 5%

Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition

Causas

El hipotiroidismo tiene un curso progresivo, lento e insidioso

Manifestaciones clínicas

• Debilidad, fatiga, ↑ peso• Apatía, letargia, lenguaje

lento • Intolerancia al frio, ↓

sudoración• Calambres, rigidez, piel

engrosada, edemas, ↓ reflejos OT • Ronquera, cabello

quebradizo, lengua grande• Constipación, menorragia

CARDIOPULMONARES ↓ GC, FC, ↑ RVP ↓ volumen sanguíneo Disfunción sistólica, diastólica Cardiomiopatia Derrame pericárdico Hiperlipidemia - hiponatremia Alt. Baroreceptores

↓ Respuesta hipoxia/hipercapnia

Diagnóstico

• PRIMARIO: TSH, T3 y T4 bajas (en un 85%)

• SECUNDARIO

o normal TSH, T3 y T4

• SUBCLÍNICO (20% de mujeres >60 años) TSH (5 – 10 mU/l), T3 y T4 normal

Hypothyroidism: Mimicker of Common Complaints Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 649–667

Tratamiento1. Levotiroxina• V1/2 7,5 días. Pico acción 7 – 12 días• Revierte cambios cardiacos

2. L- triyodotironina V1/2 1,5 día

3. Liotrox (t4 y t3, 4:1)

Manejo anestésico• Edema de vía aérea (cav oral y cuerdas

vocales)• Bocio

Manejo Vía aérea

• Dificultad de manejo y prevenciónHipotermia

• Riesgo de regurgitación y aspiraciónDisminución vaciamiento gástrico

• Se incrementa con relajantes musculares

Disminución excitabilidad musc

• Alt función PLT, fact VIII. Hiponatremia, retención agua

Trast. Hematológico, líq/ electrolitos

• Disminución GC, FC, vol intravascular, refl baroreceptor. Alt resp hipoxia/hipercap. Ins adrenal

Deterioro cardiopulmonar

Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition

Manejo anestésico

• Llevar eutiroideo• No problema con hipotiroidismo subclínico• Urgencia: reemplazo EV1. L tiroxina: 300 – 500 mcg2. Triyodotironina: 25 – 50 mcg• Inestabilidad hemodinámica: milrinone

Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition

Manejo anestésico

• Considerar D% en SSN• Inducción ketamina• Impredecible respuesta CV a BZD y barbituricos• Sensibilidad CV a inhalados• Riesgo hipotensión• Debilidad musc y dism metabolismo hepático• Ventilación controlada

Manejo anestésico

Hipotensión

Efedrina

Dopamina

Epinefrina

Esteroides en hipotensión

que no responde

PTE HIPERTIROIDEO PTE HIPOTIROIDEO

EUTIROIDEO

CIRUGIA

Recomendaciones• Leve moderado (5

– 50)

• Qx de urgencia: no tto

• Electiva: inicio tto levotiroxina

• Severo ( >50 o T4 <1ug)• Qx de urgencia: T4

300ug iv + T3 20ug, luego 2,5 – 10ug c/8hs• Hidrocortizona

100g/dia

• Electiva: inicio tto