Enfoque de la paciente obstétrica con SDRA.

LEOPOLDO FERRER M.D.Anestesia-Cuidados Intensivos

Fundación Santa Fé de Bogotá – Colsubsidio.

Qué es el SDRA?

American–European Consensus Conference Committee (AECC) 1994

– Inicio agudo.– Rx de tórax:

Infiltrados bilaterales similares al edema pulmonar.

– PCAP < 18 mmHg o ausencia clínica de hipertensión en la aurícula izquierda.

– PaO2/FiO2 < 200 ( ALI < 300 ).

Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:818–824.

Cuál es la incidencia y mortalidad relacionada?

6 – 8% población de UCI. 16 – 70 casos por 100000 embarazos. Mortalidad general 35 –

60%. Población obstétrica

Mortalidad Preparto 23%

Mortalidad Postparto 50%

Catanzarite VA, Willms D. Obstet Gynecol Surv 1997; 52:381–392.Perry KG Jr et al South Med J1998; 91:441–444.

Cuál es la principal causa de mortalidad?

SDOM

Curran C. J Perinat Neonatal Nurs.2002;15(4):37–55.

Cuáles factores incrementan mortalidad?

Factores de riesgo independientes

Disfunción orgánica múltiple. Vt> 6ml /Kg. Niveles elevados de mediadores inflamatorios. Edad. APACHE elevado Balance positivo elevado. Patología asociada.

Sakr Y et al. Chest 2003; 124:180S.

Esteban A et al. JAMA 2002; 287:345–355

Cómo afecta el desenlace fetal?

Parto pretérmino. Alteraciones de la

fetocardia. Asfixia perinatal (25 – 30%). Muerte fetal (30 – 50%).

Mabie WC et al. Am JObstet Gynecol 1992; 167(4 Pt 1):950–957.

A qué patologías se asocia?

Pulmonar

Neumonía BacterianaNAVLesión inhalatoriaNeumonitis químicaContusión pulmonarEmbolismo graso

No asociadas al embarazo

Davies S Can J Anesth 2001; 48:88–98Hatjis CG, Swain M. Am J Obstet Gynecol 1998; 159:723–28.

A qué patologías se asocia?

Extrapulmonar

SepsisTraumaQuemadurasPancreatitisTransfusión

No asociadas al embarazo

Davies S Can J Anesth 2001; 48:88–98Hatjis CG, Swain M. Am J Obstet Gynecol 1998; 159:723–28.

A qué patologías se asocia?

Modificadaspor el embarazo

Broncoaspiración. Neumonía viral. Blastomicosis. Coccidiodomicosis. Listeriosis. Pielonefritis (7%). TEV.

Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278

A qué patologías se asocia?

Edema pulmonar asociado atocolisis.Embolismo amniótico.Embolismo trofoblástico.Preeclampsia.Corioamnionitis.Endometritis.

Exclusivas del embarazo

Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278

Qué sucede en la unidad alveolo-capilar?

Ware L et al. N Eng Journal of Medicine.2000; 342(18):1334-1349.

Qué otros mecanismos favorecen la lesión?

Múltiples mecanismos

Estiramiento celular.

Mecano-transducción

en células intactas

APOPTOSIS

Schwartz MI, Albert RK. Chest 2004; 125:1530–1535

Cómo lo diagnostico?

Criterios clínicos e imagenológicos.

Falla cardiaca izquierda– Descartarla inicialmente (ETE o ETT).–

Descartar otras entidades.

BAL o biopsia.

Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:818–824.

Cuales son los diagnósticos diferenciales?

Neumonía. Neumonitis intersticial aguda. Nuemonia eosinofílica aguda. Hemorragia alveolar difusa. Neumonitis por hipersensibilidad aguda. Edema cardiogénico. Cardiomiopatía periparto.

Schwartz MI, Albert RK.Ch est 2004; 125:1530–1535.

Qué consecuencias fisiopatológicas desencadena?

Alteración relación V/P.

Distensibilidad pulmonar.

Hipoxemia.

Resistencias vasculares pulmonares

Alteraciones acido-base.Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:818–824.

Cuáles son las fases de esta entidad?

Fase exudativa

Primeros 4-7 dias. Fase proliferativa

7 – 21 dias. Fase fibrótica

Después de segunda semana.

Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:818–824.

Qué muestra la radiografia de tórax?

Qué encontramos en la TAC?

Fase Exudativa Fase fibrótica

Ware L and Mathay M. New E Journal of Medicine. 2000;1(342):1334-1349.

Qué cambios histopatológicos se observan?

Marini J. Regions Hospital. Exp Lab. 2004.

Cuáles son los objetivos de la terapia?

1. Reducir el edema.2. Mantener la

oxigenación tisular.3. Evitar toxicidad por

oxígeno. 4. Prevenir VILI.5. Bienestar fetal.

Slutsky AS N Engl J Med 2001; 345:610–612Gattinoni L, Carlesso E et al. Curr Opin Crit Care. 2004;10:272–278.

Cuáles son las metas maternas?

Fi02 menor 0,6 Presión Plateau menor

30 cmH2O. PaO2 mayor 70 mmHg. Sat 02 mayor 95%. PaCO2 menor 45

mmHg. pH mayor 7,3.

Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1051–1054.

Cuáles son las metas fetales?

FCF 110 – 160. No desaceleraciones. Adecuado perfil

biofísico. Control eco-doppler

feto-placentario normal.

Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1051–1054.

Cuál es el manejo inicial?

Control del factor desencadenante. Monitoreo hemodinámico. Soporte respiratorio.

Ventilación mecánica. Control de líquidos. Soporte cardiovascular. Soporte nutricional. Decúbito lateral izquierdo.

Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278

Es útil la ventilación no invasiva?

No estudios en población obstétrica.

Pacientes selecionados. Riesgo broncoaspiración. Inmunosuprimidos. Estabilidad

hemodinámica. Conducción ventilatoria.

Delclaux C, Alberti C, et al. JAMA.2000; 284:2352–2360.Hilbert G, Vargas F, et al. Crit Care Med 2000; 28:3185–3190.

Cómo iniciar el soporte ventilatorio?

Ventilación mecánica protectora

Vt 6 ml/Kg. Presión meseta menor o igual a 30 cmH2O. “Adecuado PEEP”.

“PULMON ABIERTO” Respiraciones espontáneas.

Mortalidad en un 10 - 22%. Dìas ventilador

Buena evidencia en paciente no obstétrico.

www.ardsnet.org/studies.php.Amato MB, Barbas CS et alN Engl J Med 1998; 338:347–354.Fujino Y, Goddon S et al Crit Care Med 2001; 29:1579–1586.

PEEP Atelectrauma. No estudios

conclusivos en embarazadas.

“Buscar el mejor PEEP”.

Que hace el PEEP?

www.ardsnet.org/studies.php.Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278Amato MB, Barbas CS et alN Engl J Med 1998; 338:347–354.

Presión Vía Aérea (cm H2O)

Vo

lum

en (

ml)

Inflación

Deflación

Curva Presión-volumen

Es útil el reclutamiento pulmonar?

Poca evidencia en embarazo.

Limitaciones fisiológicas.

Alto soporte en paciente no obstetrica.

www.ardsnet.org/studies.php.Amato MB, Barbas CS et alN Engl J Med 1998; 338:347–354.Valente C et al. Curr Opin Crit Care.2005; 11:18–28.

Qué es la Tomografia por impedancia eléctrica?

Monitoria de la ventilación regional.

Borges JBS, Okamoto VN, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:755.

Cuál es el papel de la posición prona?

– Reclutar áreas atelectásicas.– Relación ventilación-perfusión.– Mejora oxigenación (resultados variables).– No mejora la mortalidad.– Riesgo para el feto.– DECÚBITO LATERAL “una muy buena opción”.

Pelosi P, Bottino N et al. Am J Respir. Crit Care Med 2003; 167:521–527.Gattinoni L, Tognoni G et al. N Engl J Med 2001; 354:568–573.

Ventilación con liberación de presión.

No evidencia en este subgrupo.

Bilevel – BIPAP.No evidencia.

HFOV.– Solo mejora temporalmente

PaO2/FiO2.

– No diferencia en mortalidad.

Delclaux C, Alberti C, et al. JAMA.2000; 284:2352–2360.Hilbert G, Vargas F, et al. Crit Care Med 2000; 28:3185–3190.

Qué otros modos ventilatorios podemos utilizar?

Ventilación de alta frecuencia.

ECMO. Ventilación parcial

líquida. Instilación traqueal de

gas.

Reporte de casosNo gran soporte en la

evidencia.

Qué otros modos ventilatorios podemos utilizar?

Delclaux C, Alberti C, et al. JAMA.2000; 284:2352–2360.Hilbert G, Vargas F, et al. Crit Care Med 2000; 28:3185–3190.

Cuál es el papel de los esteroides?

– Alveolitis fibrosante.

– En qué momento iniciarlos???

– Incidencia de infecciones???

Gerlach H, Keh D et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1008–1015.LaSRS. www.ARDSnet.comMeduri GU, Chinn AJ et al. Chest 1994;105:1516-27.

Meduri GU and Chrousos G. 2006;34(1): 236-238.

Qué otras opciones farmacológicas están descritas?

Otros antinflamatorios:– No eficaces

Surfactante– No impacto

Oxido nítrico – Hipertensión pulmonar severa asociada.– No disminuye mortalidad ni días ventilador– Terapia de rescate por corto tiempo

Gerlach H, Keh D et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1008–1015.Taylor RW, Zimmerman JL et al JAMA 2004; 291:1603–1609.

AntioxidantesN-acetil cisteína

Ketoconazol Eicosanoides Pentoxifilina

No EVIDENCIA conninguno de ellos.

Qué otras opciones farmacológicas están descritas?

Cuando y por cuál ruta desembarazar?

Vaginal o Cesárea???Tomlinson MW, Caruthers TJ et al. Obstet Gynecol 1998; 91:108–111.Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278.

Qué podemos concluir?

Diagnóstico precoz. Manejo interdisciplinario. Uso de ventilación protectora. Decúbito lateral. Maniobras de reclutamiento. Bienestar fetal. Desembarazar, si difícil manejo. Faltan estudios en esta población.