SDRASandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna UNABAbril de 2013

Mortalidad SDRA - 31% to 74%

Variabilidad relacionada con poblaciones en diferentes estudios y definiciones usadas

Principales causas de muerte no respiratorias (mueren con SDRA ms que por el SDRA).

Falla respiratoria reportada como causa en 9 a 16% de los pacientes con SDRA

Muertes tempranas(72 horass) son causadas por la patologa de base, mientras muertes tardas son causadas por sepsis disfuncin multiorgnica

Controversia sobre el rol de la hipoxemia como factor pronstico en adultos : En algunos estudios , ambos Pao2/Fio2 y Fio2 fueron variables que se relacionaron de manera independiente con mortalidadFrutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2003.Ware LB. Crit Care Med. 2005.Epidemiologa

Relacin entre edad y SDRA

Hudson, L. D. et al. Chest 1999;116:74S-82STiempo entre factor de riesgo y Dg ALI/SDRA

Comparacin estudios epidemiolgicos en ALI/SDRA

Pronstico a largo plazo en SDRA

CVFMarcha 6 minRetorno trabajo

Denominaciones

SDRA Da Nang Lung Pulmn de transfusin Pulmn post perfusin Pulmn de choque Pulmn hmedo traumtico

Frothy pulmonary oedema that resembles serum, not the sanguinous transudative oedema fluid seen in dropsy or congestive heart failureOsler W. The Principles and Practice of Medicine ,1925

"Edema pulmonar espumosa que se asemeja suero, no el lquido del edema trasudativo sanguinous visto en la insuficiencia cardaca congestiva o hidropesa"8

Frutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2003.Ware LB. Crit Care Med. 2005.William Osler

Ashbaugh, Bigelow and Petty, Lancet 196712 pacientesSimilar a la membrana hialina en neonatos

Nuevos criterios y definicinSDRA

Murray, et al. ARRD. 1988:138: 720-7231988 Murray y cols. proponen definicin de ALI/SDRA basada en 3 puntos:

- Fase aguda o crnica

- Cuantificacin de severidad de la injuria (LIS score)

- Factor de riesgo conocido (sepsis, neumona, aspiracin o trauma)SDRA

Bernard GR et al., Am J Respir Crit Care Med 1994The 1994 North American-European Consensus Conference (NAECC) criteria

Crit Care Clin 27 (2011) 429437

Crit Care Clin 27 (2011) 429437

Limitaciones de la diferentes definicionesNo identifican un grupo de pacientes con SDRA establecido

Subestiman mortalidad

Sobreestiman incidencia de SDRA

Su uso en RCTs puede llevar a incluir pacientes con muy baja mortalidadAtabai K and Matthay MA, Thorax 2000Abraham E et al., Crit Care Med 2000

Crit Care Clin 27 (2011) 429437

JAMA, Published online May 21, 2012

JAMA, Published online May 21, 2012

Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.Patologas asociadas al desarrollo de SDRAInjuria pulmonar directaNeumoniaAspiracionContusion pulmonarEmbola grasaCasi ahogamientoEdema por reperfusion (post transplante)Injuria por inhalacinInjuria pulmonar indirectaSepsisTrauma severoPolitransfusinBypass cardiopulmonarSobredosisPancreatitis aguda

Predictores independientes

SARDS tardo ( 48 h despus e iniciada VM) duracin prolongada de MV antes de SDRATransplante HIV infeccin InmunosupresinCncer activoIndice de oxigenacin (mean airway pressure x Fio2 x 100/Pao2)Mecanismo de injuria pulmonarBarotraumaDisfuncin ventricular derechaFio2 (Alta FIO2)Pao2/Fio2 49, vol.tidal alto > 12 ml/kg , puede reducir la mortalidad y limitar IAVM

Duracin ptima desconocida , 6- 12 h al da.

Gattinoni L et al., N Engl J Med 2001Slutsky AS. N Engl J Med 2001

VM en prono

Effect of Prolonged Methylprednisolone in Unresolving ARDSRationale: Within seven days of the onset of ARDS, many patients exhibit a new phase of their disease marked by fibrotic lung disease or fibrosing alveolitis with alveolar collagen and fibronectin accumulation. Patient selection: Severe ARDS/ 7 days of mechanical ventilation with an LIS 2.5/No evidence of untreated infectionTreatment protocol: Methylprednisolone Loading dose 2 mg/kg 2 mg/kg/24 hours from day 1 to day 141 mg/kg/24 hours from day 15 to day 210.5 mg/kg/24 hours from day 22 to day 280.25 mg/kg/24 hours on days 29 and 30 0.125 mg/kg/24 hours on day 31 and 32Meduri GU et al., JAMA 1998

In patients with unresolving ARDS, prolonged administration of methylprednisolone was associated with improvement in lung injury and MODS scores and reduced mortality

Corticosteroides Corticosteroides en dosis altas en los primeros SDRANo disminuye la incidencia de SDRA en pacientes de alto riesgoNo revierte lesin pulmonar en los pacientes con SDRA temprano / peor recuperacinNo efecto sobre la mortalidad / incluso aumenta la tasa de mortalidadAumenta significativamente la incidencia de complicaciones infecciosasAltas dosis de corticosteroides para SDRA que no resuelve 7 das de duracin que no tengan infeccin no controladaHay varios problemas asociados con la interpretacin de este estudio. Se necesita un ensayo clnico a gran escala para demostrar claramente una ventaja de supervivencia que supera los riesgos potenciales.Bsqueda agresiva y el tratamiento de complicaciones infecciosas es necesario.An quedan varias preguntas: El tiempo, la dosis y duracin del tratamiento con esteroides al final de SDRA / ventana de tiempo adecuada para la administracin de corticosteroides, entre la lesin aguda en la primera y la fibrosis postagressive establecida.Kopp R et al., Intensive Care Med 2002Brun-Buisson C and Brochard L, JAMA 1998

Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)Zapol WM et al.

90 pacientes adultos prospectivo randomizadoEnsayo multicntricoVentilacin mecnica frente a ventilacin mecnica convencional complementado con bypass parcial venoarterialNingn beneficioZapol WM et al. JAMA 1979;242(20):2193-6

Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)La ECMO debera considerarse ante situaciones de hipoxemia refractaria y/o grave acidosis hipercpnica, cuando otras medidas teraputicas ms sencillas de implementar, de menor costo y menor efecto adverso, tales como maniobras de reclutamiento y ventilacin prona, han fracasado. Los pacientes jvenes, con situaciones clnicas potencialmente reversibles, sin grave compromiso extrapulmonar, pueden beneficiarse con ECMO aunque hayan estado ventilados por tiempos prolongadosMed. Intensivavol.35no.7Barcelonaoct.2011

SURFACTANTEDOSIS /RGIMENTIPO ESTUDIO/ NMERO DE PACIENTESAUTOR/AORESULTADOSCUROSURF50 mg/kg va broncoscopioNo controlado, n= 6Spragg y col. 1994(48)PaO2/FiO2: mejora transitoriamente.EXOSURF240 mL de 13,5 mg/mL, nebulizado, 24 h, 5 dasControlado con placebo y aleatorizadon= 700Anzueto y col. 1996(2)No diferencias en PaO2/FiO2, DSV y MALVEOFACT300 mg/kg va broncoscopioNo controladon = 10Walmrath y col. 1996 (57)PaO2/FiO2: mejoraINFASURF2800 mg/m2 va tubo endotraquealControlado con placebo y aleatorizado, n=29Willson y col. 1996 (60)PaO2/FiO2: mejora, M=14%SURVANTA-50 mg/kg (8 dosis)-100 mg/kg (4 o 8 dosis)Va tubo endotraquealControlado con placebo y aleatorizado, n=700Gregory y col. 1997 (13)Baja dosis: mejora PaO2/FiO2, M: disminuye 18,8/43,8SURFAXINAdministracin broncoscopica de 30 mL de 2,5 mg/ mL seguido por succin, despus 30 mL de 10mg/ mL (grupo1)2x 30 mL de 2,5 mg/ mL (grupo 2) seguido por succin30 mL de 10 mg/ mL +dosis repetidas (grupo 3)No controlado,grupossequenciales, n=12Wiswell y col. 1999 (64)PaO2/FiO2: mejoraCUROSURF50 mg/kg a intervalos de 6 a 24 h200 mg/kg 9 dosis va tubo endotraquealNo controlado (nios), n=20Lpez de Herce y col. 1999 (23)PaO2/FiO2: mejoraINFASURFInstilacin intratraqueal80mL/m2Controlado, aleatorizado, prospectivo (nios) n = 42Willson y col. 1999 (61)Mejora OI, la extubacin anterior, y disminuye exigencia de cuidados intensivos.ALVEOFACT300 a 500 mg/kg va broncoscopioNo controlado n = 27Gunther y col. 2002 (16); Walmrath y col. 2002 (56)PaO2/FiO2: mejoraSurfactante50-100 mg / kgDos administracionesNo controlado n = 19Hermon y col. 2002 (19)Mejora OI e hipoxia. Una segunda aplicacin de surfactante no mostr ningn beneficio adicional

TRATAMIENTODOSIS /RGIMENNMEROPACIENTESTIPO ESTUDIOAUTOR/AORESULTADOSMetilprednisolona30 mg/kg cada 6h por 24h99Controlado con placebo, aleatorizado y multicntricoBernard y col. 1987 (5)No beneficioMetilprednisolona30 mg/kg75Controlado con placebo, aleatorizado y prospectivoLuce y col.1988 (24)No beneficioMetilprednisolona2 mg/kg por da durante 32 das24Controlado con placebo y aleatorizadoMeduri y col.1998 (31)Disminuye la mortalidadxido ntrico inhalado1.25, 5, 20, 40, o 80 ppm.177Controlado con placebo, aleatorizado y multicntricoDellinger y col. 1998 (10)Mejora la oxigenacinxido ntrico inhalado5 ppm por 28 das385Controlado con placebo y aleatorizadoTaylor Robert W. y col. 2004 (53)Mejora la oxigenacin. No tiene impacto sobre la duracin de la ventilacin o la mortalidad.Metilprednisolona2 mg / kg dosis de carga seguida de 0,5 mg / kg cada 6h por 14 das0,5 mg / kg cada 12 h por 7 das, y despus disminuir progresivamente la dosis durante 2-4 das.180Controlado con placebo, aleatorizado y multicntricoSteinberg KP y col. 2006 (51)No beneficio. Su utilizacin en pacientes con ms de dos semanas despus del inicio del SDRA puede aumentar elriesgode muerte.Metilprednisolona1 mg/kg/da durante 28 das91Controlado con placebo y aleatorizadoMeduri G. Umberto y col.2007(30)Mejora la disfuncin pulmonar y extrapulmonar Reduce VM y estancia en UCI.

Principio de precaucinLimitado VT 6 ml / kg para evitar la distensin alveolarPresin plateau final de la inspiracin