Enzymopatier~ 400 milj fall av Glukos-6-

fosfatdehydrogenasbrist

~ 500 fall av Pyruvatkinasbrist

Övriga enzymbrister ännu ovanligare

Oftast recessivt ärftlighet

Ulf Tedgård

Strängnäs 2016

Pojke 17 mån

• 6/6 syskon. Familjen från Libanon. Föräldrar kusiner.

• Varit pigg, ätit all typ av mat dagen innan.

• Inte velat äta inkomstdagen, bara bröstmjölk. Tröttare än vanligt. Gul i hud och ögonvitor. Blek. Kissat rött. Temp 38.

• Inte varit utomlands.

• Blek, gula ögonvitor och gul hud. Takykardi. Ingensplenomegali

• Hb 64 g/l, Retikulocyter 79-143 109/l, Trc normala

• Lpk 23,3 – neutrofil övervikt; CRP <9

• MCV 81, Ferritin 451

• Bil 183 umol/l, DR 7. ALAT ua

• Kreatinin ua, Urin 2+ för blod

• DAT neg

• Blodet dröjer, faller i tryck, chockbild

• Ery-konc, 10ml/kg

• Hb efter transfusion 50

• Diagnostiskt prov – vilket?

Röda blodkroppens metabolism

Den röda blodkroppen:

• kan inte nysyntetisera

enzym

• anaerob energiproduktion

via Embden-Meyerhof

(90-99%) och Pentos-/

Hexosonofosfat-shunten

• Pentos-/HMP-shuntens

viktigaste funktion är att

återbilda reducerad

nikotinamid-adenin-

dinukleotidfosfat (NADPH)

Glukos-6-Fosfatdehydrogenas betydelse

Oxidativ stress av Favaböna,

vissa Läkemedel, andra ämnen,

infektion, DM ketoacidos

G6PD

Glukos-6-P Ribulos-5-P

NADPHNADP

GSH GSSG

H2OH2O2O2

H2O

Glutation-reduktas

Fria syreradikaler tas

om hand av reducerat

Glutation (GSH)

Oxiderat glutation

(GSSG) reduceras av

NADPH

Pentos/HMP-shunten:

G6PD enda NADPH-

producenten i de röda

GSH krävs också för

att hålla erytrocyt-

membranet intakt och

hemoglobinet stabilt

GSH:GSSG

500:1

Genetik

• Vanligaste enzymopena hemolytiska anemin

och en av de vanligaste ärftliga sjd.- >400 milj

• X-bunden rec – kvinnliga bärare kan ha symtom

• 140 G6PD-mutationer kända men ingen som

ger total brist på G6PD

G6PD-brist utbredning

• G6PD A- ger 50% mindre risk för svår

P. Falciparum-infektion hos både heterozygota

kvinnor och hemizygota män

• P Falciparum och den infekterade erytrocyten

behöver NADPH

• Infekterade erytrocyter med G6PD-brist

elimineras tidigt – hindrar falciparums tillväxt

G6PD och malaria

Egenskaper för de vanligaste G6PD-varianterna

Klass KlinikKvarvarande

G6PD aktivitetVariant Utbredning

I

Kongenital icke-

sfärocytisk

hemolytisk anemi

Vanl. mkt lågHarilaou

m.fl.

Enstaka fall

hela världen

II

Akut hemolytisk

anemi;

Neonatal ikterus

<10%G6PD Medi-

terranean

Medelhavet –

Indien

III

Akut hemolytisk

anemi;

Neonatal ikterus

10-60% G6PD A-Afrika -

Amerika

Klinik – Favism / Akut Hemolytisk Anemi

• Symtom endast i samband med oxidativ stress –

Favabönor

Läkemedel (sulfa, furantoin m fl)

Infektioner (Hepatit, Pneumoni, Tyfoid feber)

Diabetisk ketoacidos

• Symtom 1-2 dygn efter intag – dosberoende

– trötthet, illamående, buksmärtor, subfebril

• Rödfärgad urin, ikterus, blekhet, takykardi

Akut Hemolytisk Anemi - Lab

• Anemi (25 g/l - ) normocytär, normokrom. Retikulocytos

• Heinz kroppar, Anisocytos, Sfärocytos, poikilocytos –”bite cells”/”basket cell”

• Hemoglobinuri

• Måttl leukocytos. Bilirubinförhöjt

• Diagnos:bestämning av G6PD

Neonatal ikterus

• Debut vanl vid 2-3 dagars ålder

• Mer ikterus än anemi

• Idag den vanligaste orsaken till kernikterus i USA

Kongenital icke-sfärocytisk anemi

• Ofta debut neonatalt

• Varierande grad av anemi

• Normokrom, lätt makrocytär – retikulocytberoende

• Förvärras av samma skäl som vid Favism

• Hyperbilirubinemi. Splenomegali. Hemoglobinuri ovanlig

• Enstaka granulocytdysfunktion – ”oxidativ burst” defekt

Behandling - prevention

• Blodtransfusion omHb < 70 g/lHb < 90 g/l och tecken på fortsatt snabb hemolys

• Observation 1-2 dagar omHb > 90 g/l men fortsatt hemoglobinuriHb 70 – 90 g/l men ingen hemoglobinuri

• PreventionInformation om utlösande agensSläktutredning

Några läkemedel att undvika - SverigeSubstans: Läkemedel som förekommer i Sverige

Acetylsalicylsyra** Albyl, Aspirin, Bamyl, Magnecyl, Treo m.fl. läkm

Askorbinsyra** Vitamin C, ingår i flera vitaminberedningar m.m.

Ciprofloxacin Ciproxin

Chinidinum Kinidin

Chininum Kinin

Chloramphenicol Kloramfenikol-succinat

Hydralazin Apresolin

Klorokin Klorokinfosfat

Nalidixinsyra Negram

Nitrofurantoin Furadantin

Norfloxacin Lexinor

Methyltionine / Metylenblått Metylenblått

Paracetamol** Alvedon, Panodil mm

Primaquine Primakvinfosfat

Rasburicase Fasturtec

Sulfacetamid Blefcon, Metimyd, Triple-Sulfa

Sulfamethoxazol Bactrim, Eusaprim, Trimetoprim-Sulfa

Sulfasalazin Salazopyrin

**/ ofarligt i normal dos

Övrigt att undvika

Kemikalier

Acetanilid, Benzene, Naphthalene (- ingår i

malmedel), Phenylhydrazine, Trinitrotoluen

Födoämnen

Uteslut Fava-bönor / Bondbönor ur kosten

Arabiska: Foolle, Katalanska: Fava, Kinesiska: Tzan-Doo,

Holländska: Tuinboon, Persiska: Ba-ghe-leh, Engelska: Fava, Broad

Bean, Franska: Fève, Tyska: Favabohnen, Dicke Bohnen,

Saubohnnen, Grekiska: Koukia, Italienska: Fava, Malay: Kacang

Kuda, Spanska: Haba, Turkiska: Bakla, Urdo: Lobhiya, Rajma, Jheam

På nätet:

http://www.g6pd.org

Tack