Mitt läkemedel 2017

Terapirekommendationer för hälso- och sjukvården i Västernorrland

Framtagen av Läkemedelskommitténi Västernorrlands län

Finns även som app, laddas ner gratis från App Store eller Google Play. Sök på ”Mitt läkemedel”.

Läkemedelskommittén i Västernorrlands länLandstingets kansli, 871 85 Härnösand, tfn 0611-800 00e-post: lakemedelskommitten@lvn.sehemsida: www.lvn.se/lk

Producerad av Kommunikationsavdelningen, Landstinget Västernorrland Tryck: Danagård Litho. Upplaga: 5 000 ex.

Arbetet med Mitt Läkemedel 2017 i Läkemedelskommitténoch terapigrupperna har som alltid varit en omfattande process.Vi vill därför framföra vårt stora tack till alla er, som aktivt medverkati detta arbete. Vi hoppas att häftet kommer att bidra till optimalanvändning och kostnadseffektiv förskrivning av rekommenderadeläkemedel i Västernorrlands län.

Härnösand/Sundsvall i mars 2017Maria Alsén-Lindström, familjeläkareordförande i Läkemedelskommitténmaria.alsen.lindstrom@lvn.se

Ulf Lindahl, leg. apotekarehuvudredaktörulf.lindahl@lvn.se

Karin Öhlén, leg. apotekareredaktör för rekommendationer till barnmorskor/sjuksköterskorkarin.ohlen@lvn.se

1

Innehåll SidInledning ........................................................................................... 2Miljö och läkemedel .......................................................................... 4Levnadsvanor .................................................................................... 5Allergi och Anafylaxi ........................................................................ 10Andningsorganen, astma ................................................................ 14Andningsorganen KOL .................................................................... 17Barn och läkemedel ......................................................................... 21 Blod ................................................................................................. 23Demenssjukdomar .......................................................................... 24Diabetes .......................................................................................... 26Gynekologi ....................................................................................... 29Hjärta-Kärl ....................................................................................... 35Hormoner ........................................................................................ 45Hud och könssjukdomar .................................................................. 46Infektioner ....................................................................................... 57Mage Tarm ...................................................................................... 65Mun och tandvård ........................................................................... 74Neurologi ......................................................................................... 75Psykiatri ........................................................................................... 82Rörelseorganen ............................................................................... 92Smärta ............................................................................................. 95Urologi ............................................................................................. 99Vaccination .................................................................................... 102Vätske- och nutritionsbehandling ................................................. 106Äldre och läkemedel...................................................................... 113Ögon .............................................................................................. 115Öron Näsa Hals .............................................................................. 117Kvalitetsindikatorer för läkemedel ................................................ 119Akutläkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård ........ 120Läkemedelsförråd vid Primärvårdsjourer ...................................... 121Läkemedelsförråd på hälso-/vårdcentraler ................................... 122Akutaskar APL ......................................................................... ...... 123Äldrekort ....................................................................................... 125Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt..................... 129Terapigrupper ................................................................................ 153Register ......................................................................................... 156Apoteken i Västernorrland ............................................................ 168

2

2017 års rekommendationer Terapirekommendationerna har som syfte att lyfta fram förstahands-preparaten, framför allt ur ett primärvårdsperspektiv. Terapirekommen-dationerna ger en kortfattad information och bakgrund till de enskilda läkemedelsrekommendationerna. All medicinsk kunskap är färskvara. Läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter och kommentarer. E-post: lakemedelskommitten@lvn.se

Preparat i de blå rutorna är förstahandsval.

MiljöVid val av rekommenderade läkemedel har miljöaspekten beaktats. På s. 4 finns information om miljö och läkemedel.

App och webbapplikationMitt Läkemedel finns som mobilapp på AppStore och Google Play. I NCS Cross under Övriga källor mitt på journaltorgets nedre del finns en länk till Mitt Läkemedel. Funktion är anpassad för webben. Innehållet är samma som i appen.

Läs mer på Internet Läkemedelskommitténs webbplats: www.lvn.se/lkHär finns Mitt Läkemedel som webversion, terapiråd, andra rekommenda-tioner, information om utbildningar med mera.

Startförpackning Liten förpackning först. Startförpackning bör användas vid insättandet av ett nytt läkemedel för långtidsbehandling.

Generiskt utbyte på apotek Receptförskrivna läkemedel, som av Läkemedelsverket godkänts som utbytbara och som ingår i läkemedelsförmånen byts mot de av TLV utsedda periodens vara. Utbyte sker oavsett vad som angivits på receptet om inte förskrivare eller patient motsätter sig utbyte.

F = FörmånsberättigatEF = Ej förmånsberättigat, fri prissättning, byts ej på apotek.Utbytbara preparat är markerade med *. Läkemedel där särskild försiktighet krävs vid behandlingav äldre har åsatts en särskild varningstriangel 75+

Inledning

75+

2 3

Inledning

Centrala receptfavoriterI läkemedelsmodulen i NCS Cross finns c:a 400 gemensamma receptförslag/favoriter/mallar. Dessa uppdateras kontinuerligt. De centrala favoriterna nås genom att i läkemedelsrutan trycka § + tab, alternativt t.ex. §k + tab om endast favoriterna med bokstaven k i början är av intresse i det enskilda fallet.

Centrala ordinationsmallar I NCS Cross finns cirka 400 gemensamma ordinationsmallar med de vanligaste perorala och parenterala läkemedlen. Dessa hittas via rutan för läkemedel i ordinationsformuläret. Sök genom fritextsökning: skriv § följt av det du söker. Exempelvis §smof för att hitta smofkabiven, tab-tangenten startar sökningen eller med en kombination av paragraftecken och stjärna, §*, tab-tangenten startar sökningen. Exempelvis §*furo hittar alla mallar för furosemid. Mallarna har även kategoriserats, §*antibiotika hittar alla anti-biotika. Bland övriga kategorier finns vätska, nutrition, cirkulation, smärta, laxantia, sömn, sedering.

Fosterpåverkan/amningInformation om läkemedel och fosterpåverkan/amning, se www.janusinfo.se

ELINOR – Evidensbaserad läkemedelsinformation i norr Enheten är placerad vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå.

Enheten besvarar läkemedelsfrågor från sjukvård och apotek, mån–fre 8.30–15.00. Tfn 090-785 39 10. E-post: elinor@vll.se www.vll.se/fragaelinor

Rapportering av läkemedelsbiverkningar Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att rapportera misstänkta läkeme-delsbiverkningar. Även patienter kan rapportera läkemedelsbiverkningar. Elektronisk blankett finns på www.lakemedelsverket.se

Medicininstruktioner.seInnehåller korta filmer och bildspel för patienter och sjukvårdspersonal om t.ex. hur läkemedel inhaleras, injiceras, var plåster ska fästas eller hur ett hjälpmedel ska användas, www.medicininstruktioner.se

Medicinpriser.seAktuella läkemedelspriser på apoteken, även receptfria och sådana utanför förmånssystemet, är sökbara via hemsidan www.medicinpriser.se

4

Miljö och läkemedel

Miljö och läkemedelDe flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, i oförändrad form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan nå vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken. Läkemedel är ofta framtagna för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid.

Exempel på läkemedel med dokumenterat negativ effekt på miljön är:• Östrogenerna etinylöstradiol och östradiol: väldokumenterat negativa

effekter på fiskars fertilitet.• Gestagenet levonogestrel: Höga koncentrationer uppmätta i fisk.• Fluorokinoloner (t.ex. ciprofloxacin): Extremt svårnedbrytbara i miljön.• Amoxicillin: Bryts ner långsamt i naturen.• Mykofenolsyra (t.ex. CellCept): långsam nedbrytning i naturen.• Permetrin (lusmedlet Nix): långsam nedbrytning i naturen.• Sertralin: Betydligt högre akuttoxicitet för vattenlevande organismer än

andra SSRI-preparat.• Diklofenak: Bioackumuleras hos vattenlevande organismer samt

njurtoxiskt för gamar.• Oxazepam (troligen även övriga bensodiazepiner) kan påverka fiskars

beteende.

Olika beredningsformers påverkan Pulverinhalatorer innehåller läkemedelsrester. Uppmana patienterna att lämna använda inhalatorer som läkemedelsavfall till apoteken.Medicinska plåster och vaginalinlägg innehåller betydande mängder aktiva substanser även efter avslutad behandling. För att undvika skadlig inverkan på miljön ska dessa inte spolas ner i toaletten, utan lämnas till apotek för förbränning.Medicinska geler tvättas till stor del ner i avloppsvattnet vid duschning. Flergångspenna bör övervägas vid insulinbehandling.

Tips för minimal miljöpåverkan av läkemedel• Överväg andra alternativ till läkemedel (se kapitlet om Levnadsvanor)• Gör läkemedelsgenomgångar• Skriv ut startförpackning• Förskriv inte större totalmängd än vad som förväntas åtgå• Informera om att oanvända läkemedel ska lämnas in på apotek• Följ landstingets rutiner för kassation av läkemedel.

4 5

Levnadsvanor, rådgivning - allmänna rekommendationer

Fysisk aktivitetFysisk aktivitet kan användas för att förebygga och/eller behandla olika sjukdoms-tillstånd. För att förebygga ohälsa rekommenderas att utföra fysisk aktivitet med måttlig intensitet i sammanlagt minst 150 minuter/vecka eller fysisk aktivitet med hög intensitet i sammanlagt minst 75 minuter/vecka, i pass om minst 10 minuter. Man rekommenderar även att göra muskelstärkande fysisk aktivitet minst två gånger/vecka samt att undvika långvarigt stillasittande (t.ex. resa sig upp minst en gång i timmen).

I FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) finns rekom-mendationer vid olika sjukdomstillstånd och den evidens som ligger till grund för dem.

Metoden FaR (Fysisk aktivitet på recept) innebär en ordination av individuellt doserad fysisk aktivitet grundad på patientens tillstånd och förmåga, inklusive uppföljning. Samtalsmetoden Motiverande samtal (MI) rekommenderas.Formulär för FaR i NCS Cross hittas i menyraden under ”remisser” och FaR.

Gör en bedöming av patientens motivation att öka sin fysiska aktivitet, låt sedan bedömningen följas av en skriftlig ordination (FaR®)

• Fråga om fysisk aktivitet• Motiverande samtal• Skriftlig ordination (FaR)• Planerad uppföljning

Levnadsvanor

Läs merBehandlingslinje fysisk aktivitet eller www.1177.se

Levn

adsv

anor

6

MatvanorHälsosamma matvanor kan förebygga ohälsa och sjukdom.

Att diskutera matvanor kan vara känsligt, därför är det viktigt att använda sig av motiverande samtalsteknik (MI) för att nå resultat.

Strategi kostsamtalTa en kosthistoria, hur ser nuvarande matvanor ut?Har patienten egna förslag på förbättringsområden?Förstärk patientens egna tankar, eller ge förslag på åtgärder (se nedan)Om patienten behöver kostbehandling relaterat till sjukdom eller vill ha fördjupadrådgivning hänvisa till dietist.

Som stöd i din rådgivning:• Ät mycket grönsaker och frukt, till exempel, två rejäla nävar grönsaker och två frukter om dagen.• Välj i första hand fullkornsprodukter när det gäller bröd, flingor, gryn, pasta och ris.• Ät fisk och skaldjur ofta, gärna 2-3 gånger i veckan.• Ät mindre rött kött och chark, inte mer än 500 gram i veckan. Endast en mindre del bör vara chark.• Använd gärna flytande margarin eller olja i matlagningen.• Välj magra, osötade mejeriprodukter som är berikade med D-vitamin.• Välj mat med mindre salt. Använd mindre salt när du lagar mat, men använd salt med jod.• Håll igen på godis, bakverk, glass och annat med mycket socker. Minska särskilt på söta drycker.• Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel (mindre socker och salt, mer fiber och full- korn, mindre och/eller nyttigare fett).

Läs mer www.1177.se www.slv.se Behandlingslinje Övervikt och fetma hos barn och ungdomar

LevnadsvanorLe

vnad

svan

or

6 7

Levnadsvanor

Levn

adsv

anor

Rökning/tobakVuxna dagligrökare har en kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och för tidig död. All rökning, även tillfällig rökning och i små mängder, är förenad med hälsorisker, men risken ökar med antalet cigaretter man röker.

Råd vid tobaksstopp• Diskutera fram en möjlig dag för avslut.• Motivationen är viktig. Använd motivationsskala 0-10.• Rekommendera patienten: - Förbered dig med strategier och tankar att ta till om suget kommer. Om du ser någon använda tobak, titta bort eller gå därifrån. - Nikotin höjer blodsockret. Starkt sötsug är vanligt vid nikotinstopp.• Viktigt att äta regelbundet (frukost, lunch, middag) och två mellanmål (gärna frukt). Viktigt med regelbunden fysisk aktivitet.• Om du återfaller, sätt ett nytt stoppdatum och ”vässa” dina strategier.• Ge förslag på receptfria nikotinersättningsmedel och vid behov receptbelagda läkemedel. Läkemedel vid rökstopp s. 20.• Snus är inget alternativ vid rökstopp.• Vid behov hänvisa till tobaksavvänjare. Överväg remiss till Österåsens Hälsohem vid komplex problematik, levnadsvanor. - Fimpa med appen Fimpaaa! www.umo.se/fimpaaa

När du bestämt dig och gör ett rökstopp börjar den positiva förändringen i dinkropp:- Efter 20 minuter har ditt blodtryck och din puls gått ner till en normal nivå.- Efter 8 timmar har kolmonoxidhalten i ditt blod minskat och närmar sig det normala.- Efter 8 timmar känner du dig mindre trött.- Redan efter 24 timmar har riskerna för att du ska få en hjärtinfarkt börjat minska.

E-cigaretten/vattenpipanE-cigaretten/vattenpipan är inget alternativ vid rökstopp.

Krav på rökpaus i samband med planerad operation 2 månader före och 2 månader efter gäller på alla sjukhus i Västernorrlands län.

Läs merBehandlingslinje Rökavvänjning www.1177.se, tfn 1177 www.slutarokalinjen.org

8

AlkoholRiskbruk är ett bruk av alkohol som ökar risken för fysiska och psykiska skador ochoönskade sociala konsekvenser. Alkohol är enda orsak till cirka 25 kroniska sjukdomar, och bidrar till mer än 200 sjukdomstillstånd. En person behöver inte vara alkoholbero-ende för att råka ut för en alkoholrelaterad sjukdom, även måttlighetsdrickare drabbas.

KonsumtionsnivåerEtt ”standardglas” innehåller 12 gram alkohol. Detta finns i till exempel 2x33 cl lättöl,50 cl folköl, 33 cl starköl, 12-15 cl vin, 8 cl starkvin eller 4 cl sprit.

Riskbruk av alkohol föreligger vid högkonsumtion, d.v.s. när:- en man dricker mer än 14 standardglas per vecka- en kvinna dricker mer än 9 standardglas per veckaRiskbruk av alkohol föreligger även vid intensivkonsumtion, d.v.s. när:- en man dricker 5 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle, minst 1 gång/mån- en kvinna dricker 4 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle, minst 1 gång/mån

ÅtgärderRådgivande samtal till patienter som har ett riskbruk av alkohol bör erbjudas. Som stöd till samtalet, be gärna patienten genomföra en AUDIT.

Rekommendationer• Rekommendera aldrig alkohol som medicin.• Avråd alltid från berusningsdrickande.• Avråd alltid deprimerade patienter från att dricka alkohol.• Det finns inga säkra konsumtionsnivåer för gravida.• Det finns inte skäl att avråda från måttligt drickande, om hänsyn tas till omgivande faktorer.• Personer under 40 år gör inga hälsovinster av alkohol.

Läs merwww.1177.se, AUDIT-formulär, FolkhälsomyndighetenBehandlingslinje Alkohol

LevnadsvanorLe

vnad

svan

or

8 9

Samtalsmetodik MI (Motiverande samtal)För att öka följsamhet och delaktighet behövs en medveten och kunskapsbaseradsamtalsmetodik. MI (Motivational Interviewing) är den metod som LandstingetVästernorrland valt.

”MI är en personcentrerad, målinriktad rådgivningsmetod för att lösa ambivalens och stimulera till positiv förändring genom att locka fram och stärka personensegen motivation att förändras.” Med MI blir det tydligt att det är ditt ansvar som behandlare att locka fram patientens motivation snarare än att konstatera patien-tens motivation.

Metoden upplevs intuitivt positiv och vänlig för både behandlare och patient. Med MI styr man som behandlare samtalet på ett tydligt sätt samtidigt som det upplevs varsamt. Från vetenskapliga studier blir det allt mer tydligt att MI fungerar lika bra för att få patienter att följa ordinationer (t.ex. läkemedel) som det ursprungliga att förändra ogynnsamma levnadsvanor.

I praktiken brukar BÖRS (bekräfta, öppna frågor, reflektera, sammanfatta) fun- gera som en enkel tumregel, men som alltid behövs utbildning och träning för att använda en samtalsmetodik.

Erbjudanden om utbildning i MI finns på landstingets intranät.

Läs merSocialstyrelsens Nationella Riktlinjer för Sjukdomsförebyggande metoder

Levnadsvanor

Levn

adsv

anor

10

Allergi och AnafylaxiAllergi, peroral behandlingcetirizin Cetirizin (tabl) *desloratadin Desloratadin (tabl) *

Antihistamin, peroral behandling till små barndesloratadin Aerius 0,5 mg/ml 6 mån – 1 år: 2 ml Skriv OBS i dosering på recept, indikation från 1 år i FASS. 1-5 år: 2,5 ml cetirizin Zyrlex 10 mg/ml orala droppar, till barn 6 mån – 2 år: 5 droppar 1 gång dagligen (2,5 mg) Skriv OBS i dosering på recept, indikation från 2 år i FASS.

Allergisk rinitlevokabastin Livostin (nässpray)budesonid Desonix *mometason Mometason *

Allergiska ögonbesvärnatriumkromoglikat Lecrolyn * (ögondr) levokabastin Livostin (ögondr)olopatadin Opatanol (ögondr)

AllergiBehandling av allergiAllergiska besvär uppkommer i första hand i ögon, näsa och lungor, men kan ävendrabba hud och mag-tarmkanal. Såvida inte enbart ett organ är drabbat, tex näsan,så sker grundbehandlingen med systemisk antihistamin. Ofta räcker inte denna be-handling enbart och en komplettering kan därför behövas med behandling av varjeorgan ytterligare. Observera att patienter med allergisk rhinokonjunktivit i upp till90 % även har en, ofta lindrig, allergisk astma. För rekommendationer till ögon ochnäsbesvär se nedan, för astma se under Astma, s. 15-16.

Allergiska ögonbesvärVid allergiska ögonbesvär är klåda dominerande symtom, men också rodnad, sveda och tårflöde kan förekomma. Bindehinnan kan bli kraftigt svullen, chemos, men ögat är oftast blekt. Symtom förekommer ofta på våren vid lövsprickning, till följd av djurallergi eller läkemedelsallergi.

* Utbytbart på apotek

Alle

rgi o

ch A

nafy

laxi

10 11

Allergi och Anafylaxi

Medel vid anafylaktisk överkänslighetsreaktionVuxnaadrenalin Emerade, 300 µg, 500 µg (>60 kg), hållbarhet 18 mån

Barnadrenalin Emerade, 300 µg (>30-60 kg) , 150 µg (15-30 kg) hållbarhet 18 mån Skriv alltid ut minst två adrenalinpennor! Att bära med sig! Se också Akutaskar Anafylaxi, s. 123-124.

Medel vid anafylaktisk överkänslighetsreaktion, andrahandsvaladrenalin Epipen, 300 µg, Epipen Jr, 150 µg, hållbarhet 18 mån

Förskrivning av adrenalinpennaBarn och ungdomar skall remitteras till Barnklinik för bedömning av behovet av adrenalin-penna och information. Förskrivningen ska alltid kombineras med en noggrann utbildning med praktisk träning. En skriftlig behandlingsplan bör skrivas och likaså en plan för hur förskola/skola bör informeras. Förskrivning bör aldrig göras ”för säkerhets skull”. Indikation för förskrivning av adrenalipenna som anafylaxiberedskap:• alla med anamnes på anafylaktisk reaktion, grad 2-3, med andningspåverkan (astma

eller stridor) och/eller cirkulatorisk påverkan (blodtrycksfall, svimning), samt vid svår latexallergi.

• anafylaxi, grad 1, efter individuell bedömning.

Adrenalinpenna behöver inte förskrivas vid icke anafylaktiska överkänslighetsreaktioner, t.ex. enbart akuta hudreaktioner.

Allergenspecifik immunterapi (ASIT)Personer med svårartad allergi är relativt få och bör remitteras till klinik medASIT-utbildad läkare och sköterska för kompletterande utredning och ställnings-tagande till sådan behandling. För närvarande erbjuds ASIT till vuxna endast på ÖNH vid Sundsvalls sjukhus (remiss från hela länet). Remiss kan övervägas vid följande tillfällen:1. Rhinokonjunktivit/astma av pollen, katt eller kvalsterIndikationen är symtomgivande rhinokonjunktivit, med eller utan lindrig/medelsvårastma, där adekvat medicinsk behandling under minst en säsong ej givit tillfredsstäl-lande resultat. Positivt test (ImmunoCAP) krävs.2. Bi- eller getingallergiIndikationen är svår systemisk reaktion (andningsbesvär, hypotension, kollaps, synned-sättning), eller moderat systemisk reaktion (mild astma, lindrig hypotension, buksmärta, kräkning, diarré). Reaktionen ska vara orsakad av bi, geting eller oklar insekt och risken för nya stick långt från sjukvård ska vara stor. Positiv test (ImmunoCAP) krävs. Vid osäkerhet kring diagnos bör patienten remitteras för utredning till ÖNH eller Barnklinik.

Alle

rgi o

ch A

nafy

laxi

12

DiagnosKod

Hud Ögon och näsa

Mun och mage/tarm

Luftvägar Hjärta/kärl

Allmänna symtom

Ej anafylaxi KlådaFlushUrtikariaAngio-ödem

Konjunk-tivit med klåda och rodnadRinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar

Klåda i mun, läppsvullnadSvullnads-känsla i mun och svalgIllamående. Lindring buksmärta. Enstaka kräk-ning

Trötthet

AnafylaxiGrad 1

–"– –"–

ÖkandebuksmärtaUpprepadekräkningarDiarré

HeshetLindrigbronk-obstruktion

Uttalad trötthet, rastlöshet, oro

AnafylaxiGrad 2

–"– –"–

SkällhostaSväljnings-besvärMedelsvår bronk-obstruktion

Svimnings-känslaKatastrof-känsla

AnafylaxiGrad 3

–"– –"–

Urin-och/ellerfecesavgång

HypoxicyanosSvår bronk-obstruktionAndnings-stopp

HypotoniBradykardiArytmiHjärtstopp

FörvirringMedvetslös

Anafylaxi

Vid anafylaxi ska patienten akut till sjukhus.

Adrenalin är det viktigaste läkemedlet, ska ges tidigt som intramuskulär injektion i låret. Dokumentera reaktionen. Vid anafylaxi ska patienten akut till sjukhus. Ring 112. Res aldrig med egen bil.

Bedöm graden av anafylaxi (1-3) enligt tabell nedan. Symtom från luftvägar, cirkulation och/eller kraftig allmänpåverkan krävs. Anafylaxigrad bestäms utifrån organsystemet med den svåraste nivån.

Grad av anafylaxi:

Allergi och AnafylaxiAl

lerg

i och

Ana

fyla

xi

12 13

Allergi och Anafylaxi

Indikationer Läkemedel Adm.sätt Dos vuxna Dos barn EffektKraftig urtikariaAndnödHypotensionAllmänpåverkan Kraftiga buksmärtoroch kräkningar

Inj Adre- nalin1 mg/ml ELLERadrenalin-penna nedan

Intra-muskulärti lårets utsida

Inj Adrenalin0,3-0,5 ml

Inj Adrenalin0,1 mg / 10 kgMAX 0,5 ml

Inj Adre-nalin Effekt Inom5 minUpprepa vbvar 10:e min

Adrenalin- penna:Emerade

Intra-muskulärti lårets utsida

Vikt < 60 kgEmerade 300 µg

Vikt > 60 kgEmerade 500 µg

Vikt 15-30 kgEmerade150 µg Vikt > 30 kgEmerade300 µg

Astma Egen bronk- vidgande medicin

Inhalationpulver/spray

4-6 doser 2-6 doser Inom 5 minUpprepa vbvar 10:e min

Alla Desloratadin munlöslig 2,5/5 mg tabl (el annat antihistamin i dubbel dos)

per oralt Desloratadin munlöslig tabl 10 mg (2 x 5 mg)

Desloratadinmunlöslig tabl2,5/5 mg < 6 år 2,5 mg6-12 år 5 mg

Inom30-60 min

Alla Betametason tabl 0,5 mg

Per oralt: tuggas, sväljs el. löses i vatten

Tabl Betametason 10 tabl

Tabl Betame-tason< 6 år 6 tabl> 6 år 10 tabl

Först efter2-3 tim

AnafylaxibehandlingVanliga orsaker: Födoämnen, Bi- och getingstick, Läkemedel.

Vid anafylaxi grad 1 ska patienten observeras på sjukhus minst 4 timmar, vid grad 2 minst 8 timmar och vid grad 3 minst 12 timmar. Gäller även när adrenalin givits i hemmet.

Läs merSvenska föreningen för allergologi, www.sffa.nuUrtikaria, akut och kronisk på www.internetmedicin.se

Alle

rgi o

ch A

nafy

laxi

14

Andningsorganen - astma

* Utbytbart på apotek

AstmaKortverkande beta-2-stimuleraresalbutamol Airomir (inh spray till spacer) Buventol Easyhaler

Inhalationssteroidbudesonid Giona Easyhalerflutikason Flutide Evohaler * (inh spray till spacer)

Långverkande beta-2-stimulerare (LABA)formoterol Oxis Turbuhalersalmeterol Serevent Evohaler (inh spray till spacer)

Inhalationssteroid + LABAbudesonid + formoterol Bufomix Easyhalerflutikason + salmeterol Seretide Evohaler * (inh spray till spacer)

Övrigamontelukast Montelukast *ipratropiumbromid Atrovent (inh spray vid biverkningar av beta-2-stimulerare)tiotropium Spiriva Respimat (tillägg vid exacerbationer trots inhalationssteroid + LABA)

Perorala steroider vid akut försämringprednisolon Prednisolon * (vuxna 40 mg/dag i 5 dagar)betametason Betametason * (vuxna 4 mg/dag i 5 dagar, barn 3-5 mg som engångsdos)

Läkemedel för nebulisatorsalbutamol Ventoline * (inh vätska)

Andrahandsval vid astmaSe terapiråd astma-KOL, www.lvn.se/lk

14 15

Som steg 3 men med inhala�onssteroid i hög dos (motsvarande flu�kason >200 µg/dag)

Regelbunden underhållsbehandling med inh. steroid i låg-medelhög dos (motsvarande flu�kason

100 – 200 µg/dag) i kombina�on med montelukast 4 mg/dag. Långverkande beta-2-s�mulerare som

kombina�onspreparat kan prövas från 4 år (svagare evidens)

Regelbunden underhållsbehandling med inhala�onssteroid i låg – medelhög dos

(motsvarande flu�kason 100 – 200 µg/dag) eller, vid lindrigare besvär, enbart montelukast 4 mg/dag

Periodisk behandling med montelukast 4 mg/dag i ca 10 dagar eller periodisk inhala�onssteroid

(motsvarande flu�kason 125 µg x 4 under 3 dagar sedan 125 µg x 2 i y�erligare 7 dagar

Alla med symtom: snabbverkande beta-2-s�mulerare i spacerAlla: Kontroll av inhala�onsteknik, följsamhet och exponering

Andningsorganen - astma Astma, behandling av barn 0-5 år, astmatrappaGrundbehandling är inhalationsspray med spacer.

Steg 4. Vid fortsatt bristande kontroll trots behandling enligt steg 3Remiss Barn- och Ungdomsklinik

Steg 3. Bristande astmakontroll trots behandling enligt steg 2Remiss Barn- och Ungdomsklinik

Steg 2. Besvär mellan förkylningarna, infektionsutlöst astma > 1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling)Remiss Barn- och Ungdomsklinik

Steg 1b. Svårare återkommandeinfektionsutlösta besvär(atopi ökar indikationen för behandling)

Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid förkylning

Astma, behandling av barn och ungdomar 6-18 år

Individuell behandling enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommenda�on astma 2015

Som steg 3 men med inhala�onssteroid i hög dos

Regelbunden underhållsbehandling med inhala�onssteroid i låg – medelhög dos i kombina�on med långverkande beta-2-s�mulerare (alt. kombina�onspreparat)

och/eller montelukast 5 -10 mg/dag

Regelbunden underhållsbehandling med inhala�onssteroid i låg – medelhög dos.

Vid lindriga besvär kan daglig monoterapi med montelukast 5 mg (6-14 år) och 10 mg (fr 15 år) per dag prövas

Alla med symtom: snabbverkande beta-2 s�mulerare Alla: Kontroll av inhala�onsteknik, följsamhet och exponering

Steg 5. Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 4Remiss Barn- och Ungdomsklinik

Steg 4. Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 3 Kombinationsbehandling Remiss Barn- och Ungdomsklinik

Steg 3. Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 2 Kombinationsbehandling

Steg 2. Kontinuerliga eller återkommande symtom,behov av beta-2-stimulerare >2 ggr/vecka

Steg 1. Tillfälliga lindriga besvär t.ex. vid ansträngning

16

Andningsorganen - astma

Steg 2

Alla: Kontroll av inhalationsteknik, följsamhet och exponering

Alla vid behov Snabbverkande beta-2-stimulerare

Alla vid behov Snabbverkande beta-2-stimulerare ELLER inhalationssteroid + formoterol

Steg 3

Steg 4

Steg 5Remiss Lungklinik

Alla Vid behovsbehandling

Rek. underhålls-behandling

Alternativunderhålls-behandling

Låg/medelhög dos inhalationssteroid+ långverkande beta-2-stimulerare

Medelhög dos inhalationssteroid+ långverkande beta-2-stimulerare+ montelukast

ELLERHög dos inhalationssteroid+ långverkande beta-2 stimulerare

Medelhög dos inhalationssteroid initialt ELLER periodvis

Låg/medelhögdosInhalationssteroid + montelukast

+ montelukast+ tiotropium

+ anti – IGE

+ temperatur-reglerat laminärt luftflöde

+ orala steroider

Låg dos inhalationssteroid

Steg 1

Astma behandling hos vuxna från 18 år

Äldre, beakta vid astmaFör de som inte kan hantera pulverinhalatorer eller vid koordinations-svårigheter kan inhalationsspray med andningsbehållare (spacer) användas. Se under avsnitt Andningsbehållare och nebulisator, s. 19.

Läs mer Behandlingslinje Astma hos barn och ungdomarBehandlingslinje Astma hos vuxnaBehandlingslinje RökavvänjningBarnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi www.barnallergisektionen.seBehandlingsrekommendation astma på www.lakemedelsverket.seNationella riktlinjer astma och KOL på www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjerKorta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app.Terapiråd astma-KOL, www.lvn.se/lk

16 17

* Utbytbart på apotek

KOLLångverkande antikolinergika (LAMA)tiotropium Braltus (inh pulver) Spiriva Respimat glykopyrronium Seebri Breezhaler

Kortverkande beta-2-stimuleraresalbutamol Buventol Easyhaler Airomir Autohaler Airomir (inh spray till spacer)

Långverkande beta-2-stimulerare (LABA)indakaterol Onbrez Breezhalerolodaterol Striverdi Respimat salmeterol Serevent Evohaler (inh spray till spacer)

Kombinationspreparat LABA + LAMAglykopyrronium + indakaterol Ultibro Breezhalertiotropium + olodaterol Spiolto Respimat

Kombinationspreparat inhalationssteroid + LABAbudesonid + formoterol Bufomix Easyhalerbeklometason + formoterol Innovair (inh spray till spacer)

Vid akut exacerbationipratropiumbromid + salbutamol Combivent * prednisolon Prednisolon * (40 mg/dag i 5 dagar) amoxicillin Amoxicillin * (750 mg x 3 i 5-7 dagar om antibiotika är indicerat)

Andrahandsval vid KOLSe terapiråd astma-KOL, www.lvn.se/lk

Andningsorganen - KOL

18

Anamnes och spirometri (FEV1/FVC < 0,7)Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition,

identifiera och behandla samsjuklighet

Avsaknad av exacerbationer

FEV1 ≥ 50 % pred.Ev. kortverkande bronkdilaterarevid behov

(GOLD A)

FEV1 < 50 % pred.LABA eller LAMA alt.LABA+LAMA i samma inhalator(GOLD C)

FEV1 ≥ 50 % pred.LABA eller LAMA alt.LABA+LAMA i samma inhalator(GOLD B)

FEV1 < 50 % pred.LABA alt.LABA+LAMA alt.Inh. steroid + LABA i samma inhalator alt.Inh. steroid + LABA i samma inhalator + LAMA(GOLD D)

Lindriga eller sporadiska symtomCAT < 10 p

Betydande symtom CAT ≥ 10 p

Exacerbationer, senaste året≥ 2 behandlade i öppen-el. ≥ 1 sjukhusvårdad

LABA+LAMA

LAMA

Inh. steroid + LABA

Inh. steroid + LABA + LAMAVid kronisk bronkit och ≥ 2 exacerbationer/år

tillägg av peroral roflumilast (lungklin)

Övervägande symtomproblematik

Symtom och exacerbations-problematik

LABA= Långverkande beta-2-stimulerareLAMA= Långverkande antikolinergikum

Andningsorganen - KOLBehandling av KOL

Äldre, beakta vid KOLKontrollera inhalationsteknik vid behandlingsstart och vid varje återbesök.För de som inte kan hantera pulverinhalatorer eller vid koordinationssvårigheter kan inhalationsspray med andningsbehållare (spacer) användas. Andningsbehållare är ett alternativ att utvärdera innan ev. övergång till nebulisator. Läs under avsnitt Andningsbehållare och nebulisator, s. 19.

Läs merBehandlingslinje KOLTerapiråd astma-KOL, www.lvn.se/lkKorta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app.

18 19

Andningsbehållare (spacer) och nebulisator

Optichamber Diamond Vortex

Förskrivs kostnadsfritt på hjälpmedelskort. Spacer kan med fördel även förskrivas till äldre med bristande inhalationsteknik och/eller koordinationssvårigheter. När barnet kan sluta tätt kring munstycket, från ca 4 år behövs ingen mask längre. Ge handhavandeinstruktion och kontrollera inhalationstekniken.

Andningsbehållare (spacer) förstahandsval: Optichamber Diamond andningsbehållare vnr 733084Lite touch ansiktsmask small 0-18 mån, orange vnr 733081Lite touch ansiktsmask medium 18 mån-5 år, gul vnr 733082Lite touch ansiktsmask large, över 5 år, blå vnr 733083

Mask för vuxna, passar både Optichamber och Vortex:Optichamber Lite touch ansiktsmask large, över 5 år, blå vnr 733083

Andningsbehållare (spacer) andrahandsval: Vortex med barnmask, 0-2 år vnr 732200Vortex med barnmask, 2-4 år vnr 732201Vortex utan mask, från ca 4 år, vnr 203416Reservdelar till Vortex:Vortex, endast barnmasken, 0-2 år vnr 732202Vortex, endast barnmasken, 2-4 år vnr 732203Vortex, endast munstycket vnr 210603

NebulisatorFörskrivs kostnadsfritt på hjälpmedelskort: Pari-Boy SX vnr 204944Vid ev. behov av mask: Pari Smart mask för vuxen vnr 200409Innan övergång till nebulisator bör inhalationsspray och andningsbehållare ha prövats.

PEF-mätarePEF-mätning (Peak Expiratory Flow) är ett enkelt sätt att mäta lungfunktionen, utandningsluftens hastighet, vid astma.

Syftet med PEF-kurvan är:- att ställa diagnosen astma eller - att följa upp symtom, försämringar och effekten av behandling.

Förskrivs kostnadsfritt: PEF mini-wright standard, vuxen (vnr 277723)PEF mini-wright low-range, barn (vnr 277731)

Läs mer www.medicininstruktioner.se

Andningsorganen - KOL

20

AndningsorganenRökavvänjningRökstopp är den enda åtgärd som bromsar sjukdomsprogressen vid KOL.

Tobak1. Rökstopp2. Kvalificerad rådgivning Nikotinersättningsmedel (tillsammans med motiverande stöd)

Rökstopp, andrahandsval tillsammans med motiverande stödbupropion Bupropion * Voxra/Wellbutrin har ej indikation rökavvänjningvareniklin Champix (viss försiktighet iakttas vid användning av Champix p.g.a. rapporterade CNS-biverkningar)

Läs merSe rökning/tobak s. 7 i kapitlet Levnadsvanor. Behandlingslinje Rökavvänjning

Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app.

20 21

Barn och läkemedel

* Utbytbart på apotek

Barn och läkemedelDosering Leverns förmåga att bryta ner läkemedel och njurens förmåga att utsöndra läkeme-del ökar under första levnadsåret. I småbarnsåldern behöver man ofta ge en högre dos av läkemedlet per kg kroppsvikt jämfört med till en vuxen eftersom leverns och njurens kapacitet i förhållande till kroppsvikten då är högre än senare. Man bör ock-så vara observant på att vartefter barnet ökar i vikt kan dosen behöva justeras.Barndoser bör beräknas per kg kroppsvikt.

AdministreringDet kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang.- Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform.- Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska med klumpar i, t ex fruktyoghurt. Efteråt ska barnet dricka vätska.- Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa finns på: https://www.lvn.se/For-vardgivare/Lakemedel/Rad--rekommendationer/Undvik rektal administrering om per os fungerar. Detta pga osäkert upptagsamt obehag för barnet.

Dosering vid kräkning/diarréOm barnet har kräkningar efter att läkemedel har getts peroralt och- tid mellan dos och kräkning < 20 minuter: ge halva dosen.- tid mellan dos och kräkning > 20 minuter: ge inget.Diarré: vid lindrig diarré ingen skillnad i absorption av läkemedel.

FebernedsättandeFeber och sänkt allmäntillstånd kan behöva behandlas för att säkerställa barnets intag av dryck. Gäller även smärtbehandling.paracetamol 15mg/kg/dos x 1-4 ggr/dygn, t ex Alvedon *ibuprofen Vikt > 10 kg: 5-7,5 mg/kg/dos x 1-4 ggr/dygn (t ex Brufen oral lösn 20 ml/ alt. Nurofen Apelsin 40 mg/ml) Vikt 7-10 kg: 5-7,5 mg/kg/dos x 1-3 ggr/dygn Vikt < 7 kg: ej godkänt! OBS! Ibuprofen skall ej ges under 6 månaders ålder och inte heller vid vattkoppsinfektion pga ökad risk för uppkomst av svåra bakteriella hud- eller mjukdelsinfektioner.Om ej tillgång till vikt, särskilt i akuta situationer, finns ett enkelt sätt att räkna som dock för svenska barn blir lite lågt: Vikt = (ålder +4) x 2, avrundas lämpligen uppåt till närmaste 5 kg. Gäller upp till 10 år.

22

Barn och läkemedelKrupp (tidigare kallad pseudokrupp)Rekommendationen nedan gäller behandling på mottagning/sjukhus.Barnet förbättras ofta om det får sitta upp, gärna i famnen på förälder, så att oron stillas och andningen blir lugnare. Barnet kan bli bättre om det får andas in frisk luft genom öppet fönster eller utomhus i förälders famn. Om ingen förbättring ses eller vid uttalade andningssvårigheter ges adrenalin som inhalation. Om besvären kvarstår trots detta kan behandling med kortikosteroid läggas till.

Inhalation: Adrenalin, använd injektionsvätska 1 mg/ml för inhalation. Ge 1-2 mg (= 1 ml < 2 år som späds med NaCl 9 mg/ml till slutvolymen 2 ml och barn > 2 år 2 mg =2 ml). Maximal effekt efter ca 30 min.

Steroider: Dexametason Rosemont (0,4 mg/ml), oral lösning, i dosen 0,15 mg/kg. Effekt inom 30 min. Dosen kan upprepas efter 12-24 timmar v.b. Betametason * 0.5 mg/kg till max 10 st tabletter lösta i vatten, som engångsdos.Budesonid suspension för nebulisator, 2 mg (2x2 ml av 0,5 mg/ml). Effekt efter 2-24 timmar. Rekommenderas inte: Lepheton, Desentol, p.g.a. stor biverkningsrisk och större risk vid krupp/pseudokrupp.

* Utbytbart på apotek

22 23

Blod

* Utbytbart på apotek

Medel vid järnbristanemiferrosulfat Duroferon

Medel vid megaloblastanemi cyanokobalamin Behepan * hydroxokobalamin Behepan (inj) folsyra Folacin *

Medel vid järnbristanemi, injektionsbehandling järnkarboxymaltos Ferinject (andrahandsval) OBS! Ta hem på rekvisition.

Peroral järnbehandling är förstahandsval. Järnupptaget varierar betydligt mellan individer, 5-20 %, och beror på grad av järnbrist. 80-90% av patien-terna tolererar peroralt järn. Biverkningar är ofta dosberoende. Man kan välja lägre dos i kombination med längre behandlingstid. Biverkningarna blir lindrigare om tabletterna tas med föda.

Parenteral behandling ges när peroral inte fungerar, ex. vid malabsorp-tion, vid stort järnbehov (t ex svår inflammatorisk tarmsjukdom) samt vid sekundär anemi p.g.a. funktionell järnbrist, uttalade biverkningar eller dålig följsamhet.

Läs merBehandlingslinje Anemi hos vuxna

24

DemenssjukdomarAlzheimers sjukdom Lätt till måttligt svår Alzheimers sjukdom donepezil Donepezil *galantamin Galantamin * rivastigmin Rivastigmin * Måttlig till svår Alzheimers sjukdom memantin Memantin *

Alzheimers sjukdom Lätt till måttligt svårFör Alzheimers sjukdom, som utgör cirka hälften av demenssjukdomarna, finns symtomlindrande men ej botande behandling. Läkemedlen är effektmässigt likvärdiga, men skiljer sig åt vad gäller biverkningar och behov av dosupptrappning. Rivastigmin har även indikationen ”lätt till måttligt svår demens hos patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom”.

Måttlig till svårEtt ytterligare läkemedel finns att tillgå, memantin ett amantadinderivatsom påverkar signalsubstansen glutamat, där effekt är visad på kognition, aktiviteter i dagliga livet och beteende. Memantin har relativt få biverkningar, men effekten är i studier är måttlig. På mild till måttlig Alzheimers sjukdom är effekten begränsad. Det är viktigt för samtliga läkemedel att trappa upp behandlingen till måldos och att utvärdera effekten. Om bristande effekt görs utsättning. Läkemedlet kan återinsättas inom 2-3 veckor vid signifikant klinisk försämring. Utvärderingsmallar finns i behandlingslinjen om demens.

KombinationsbehandlingKombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin har inte visats ge bättre effekt på kognition och funktion jämfört med monoterapi med något av preparaten och bör därför inte ske rutinmässigt. Tillägg av memantin kan dock ha effekt på BPSD-problematik (ffa aggressivitet och agitation) hos patienter med svår Alzheimers sjukdom. Insatta preparat skall utvärderas kontinuerligt.

* Utbytbart på apotek

24 25

Demenssjukdomar

BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens)AllmäntBPSD, t.ex. oro, aggressivitet, hallucinos, är vanligt förekommande men ofta övergående. Viktigt att utreda orsak till symtom, kartlägg ev. problemen med t.ex. Cummings NPI skalan som används i BPSD registret. Uteslut somatiska orsaker som t.ex. smärta. BPSD-symptom svarar ofta dåligt på läkemedel och hanteras oftast bäst i en bemötandeplan.Efterfråga om enheten använder sig av registrering av strukturerade omvårdnadsåtgärder i BPSD-registret (används som stöd för verksamheten inom särskilt boende och i hemsjukvården).

LäkemedelsbehandlingLäkemedelsbehandling är andrahandsval där man i första hand bör välja SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin) vid irritation/agitation/oro och i andra hand memantin vid agitation/aggressivitet. Neuroleptika ska enbart användas vid psykotiska tillstånd och svår aggressivitet och bör undvikas helt vid LewyBodydemens då sjukdomen leder till en markant ökad känslighet mot just sådana läkemedel. Risperidon startdos 0,25 mg x 1, vid behov försiktig upptrappning till max 1-1,5 mg/ dygn. Alternativ är Haldol i lågdos, t.ex. 0,25-0,5 mg x 1, max 2 mg/dygn. Doserna bör hållas låga och behandlingstiderna korta.

Läs mer Behandlingslinje om demens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom på www.socialstyrelsen.se Film om läkemedelsbehandling och BPSD finns på www.bpsd.se

26

Diabetes

Diabetes typ 2Perorala diabetesmedelmetformin Metformin *

Insulinerdirektverkande Humalog medellångverkande Humulin NPH InsulatardAv miljöskäl och ekonomiska skäl bör användningen av flergångspenna övervägas.

Diabetes typ 2, perorala diabetesmedel, andrahandsvalglimepirid Glimepirid * Diabetes typ 2, insuliner, andrahandsvaldirekt + medellångverkande Humalog Mix NovoMixDiabetes typ 2, insuliner, tredjehandsvallångverkande Abasaglar

MålvärdenBlodtrycksmål : < 140/85 mm Hg (vid njursjukdom: < 130/80) För ev. lipidbehandling – använd NDRs riskmotor. Över 8 % risk: behandla!HbA1c-värde: Generellt < 52mmol/mol, äldre och sköra under 70 mmol/mol.

HbA1c (IFCC) mmol/mol 40 50 60 70 80 100

Motsvarar ungefär medelblodsocker 5-7 6-9 8-11 10-13 12-16 18-20

Diabetes typ 1BasbehandlingDirektverkande insulin till måltid samt långverkande insulin 1-2 ggr/dygn.

Nyupptäckt diabetes typ 1Nyupptäckt diabetes hos barn och ungdom är ett akut tillstånd som kräveromedelbar transport och kontakt med närmaste barn- och ungdomsklinik.Ketoacidos Om misstänkt ketoacidos (vid kräkningar, magont, stigande blodsockervärden) vid både nyupptäckt eller känd diabetes – akut transport till sjukhus. Mätare för keton i blod ska finnas på alla vård- och hälsocentraler.

* Utbytbart på apotek

26 27

DiabetesDiabetes typ 2MetforminMetformin är förstahandsmedel vid tablettbehandling när BMI är över 25. Vanligen sätts metformin in vid diagnos. Tidigt insatt behandling minskar påtagligt komplikationer på sikt. Försiktighet vid RAAS-blockad, ålder > 80 år, nedsatt leverfunktion, alkoholism eller GFR < 60. Kontrollera njurfunktionen var 3:e till 4:e månad vid GFR 30-60. Anpassa dosen. Användning vid GFR under 45 bör undvikas, metformin är kontraindicerat vid GFR < 30. Informera alla patienter som behandlas med metformin att uppehåll skall göras vid magsjuka (risk för dehydrering - försämrad njurfunktion). Gäller i synnerhet vid samtidig RAAS-blockad/diuretika. Använd receptfavorit metformin (skriv §met + tab), varningstext angående risk vid vätskebrist finns med där.

Metformin och kontraströntgen Metformin ska ej tas samma dag som kontraströntgen och återinsätts tidigast efter 2 dygn. Kreatininvärdet ska kontrolleras och vara normalt innan återinsättning.

Diabetes typ 2, insulinbehandling Medellångverkande insulin (NPH-insulin) ges vanligen till kvällen, vid höga fastevärden. Direktinsulin till måltider vid postprandiella värden > 8 mmol/l.Mixinsulinerna finns i olika faskombinationer och nyttjas när fyrdos-behandling är svår att genomföra. Administreras 1-3 ggr/dygn i samband med måltid. Långverkande insulin (baslinulin) ska endast ges till typ 2-diabetiker vid svårkontrollerade hypoglykemier.

Diabetes typ 2, övriga behandlingarViktigt att nå målnivåerna för blodtryck. ASA används endast som sekundärprofylax. Vid BMI > 40 bör fetmakirurgi erbjudas.Vid bristfällig glukos- och riskfaktorkontroll kan fetmakirurgi bli aktuell även vid BMI < 40. De senaste åren har säkerhetsstudier publicerats för preparat ur nya läkemedelsgrupper. Det finns ett par studier som har redovisat minskad kardiell sjuklighet hos diabetiker med hög kardiell risk samt dåligt metabolt läge, en för SGLT-2-hämmaren empagliflozin och en för GPL-1-analogen liraglutid. Flera studier för dessa preparatgrupper är på ingående.

28

DiabetesEgenkontroll av plasmaglukosAll mätning ska ha ett syfte. Frekvens av mätningar bedöms utifrån varjeenskild individs behov där hänsyn tas till behandling, individuell målsätt-ning och risk för hypoglukemi/hyperglukemi. Dygnsprofil = fastevärde,före och 1,5 h efter huvudmålen samt vid sänggående.

Diabetes typ 1, LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) och diabetes typ 2 med 3- eller 4-dos insulinbehandlingInitial mätning 4-6 värden/dygn. Dygnsprofil under begränsad period.Täta kontroller även vid sjukdom, graviditet, behandlingsförändringar,oklara glukossvängningar, fysisk aktivitet, resor, ändrade arbetsförhål-lande, alkoholintag och inför olika trafiksituationer. Typ 1: Vid behov även kontinuerlig glukosmätning (CGM). Används inte vid typ 2.

Diabetes typ 2 med 1- eller 2-dos insulinbehandling eller med kombinationsbehandling med tabletterInitial mätning 1-6 värden/dygn. Vid behov dygnsprofil enligt ovan.

Diabetes typ 2 med kost och/eller tablettbehandlingI första hand kontroll av HbA1c 2-4 ggr/år. Dock vid debut som peda-gogiskt stöd och vid infektion har b-glukosmätning ett stort informativtvärde.

Egenmätning av ketonerMöjlighet till blodketonmätning bör ges till alla personer med typ 1.

Äldre, beakta vid tablettbehandlad diabetes typ 2Behandlingsmålsättningen är hos åldrade patienter i första hand symtomfrihet. Vid ålder > 80 år bör metformin användas med försiktighet. Gör en bedömning huruvida glukosnedsättande medel behöver användas i fortsättningen. Om HbA1c stegras påtagligt och man behöver fortsätta med något glukosnedsättande medel, där insulin ger stora extrakostnader, kan DPP4-hämmare prövas under 3-6 månader. GFR-nivå får vara avgörande vilket preparat som användes utifrån gällande indikation. Behov av insulin och tablettbehandling kan minska med ökad ålder och viktnedgång (vanligt hos sköra äldre).

Läs merBehandlingslinje Diabetes typ 2.Om diabetes i Terapiråd diabetes, www.lvn.se/lk, www.diabeteshandboken.seoch Socialstyrelsens nationella riktlinjer, www.socialstyrelsen.se Förteckning över de förbrukningsartiklar inom diabetesvården som är upphandlade, www.lvn.se/lk.

28 29

GynekologiAntikonceptionKombinerad hormonell antikonceptionMonofasiskalevonorgestrel + etinylestradiol Prionelle *norgestimat + etinylestradiol Cilest 28 * (mer östrogenprofilerat)

Gestagena metoderLågdoslevonorgestrel Mirena (livmoderinl) 5 år Jaydess (livmoderinl) 3 år Mellandosdesogestrel Desogestrel* (mellanpiller)etonogestrel Nexplanon (implantat)

Monofasiska, andrahandsvaldrospirenon + etinylestradiol Estrelen * (24+4 regim), etonorgestrel + etinylestradiol NuvaRing, EFnomegestrol + estradiol Zoely, EF **

Gestagener, andrahandsvalLågdosNoretisteron Mini-Pe, EFHögdosMedroxiprogesteron Depo-Provera (inj)

Postcoital antikonceptionulipristal EllaOne (Används inom 5 dygn, receptfri, EF)levonorgestrel Levodonna * (Används inom 3 dygn, receptfri, EF)

MiljörådBetydande mängder hormonellt aktiva substanser finns kvar i plåster och vaginalinlägg efter avslutad behandling. För att undvika skadlig inverkan på miljön ska dessa inte spolas ner i toaletten, utan lämnas till förbränning.

Läs merAktuell prisinformation, se www.medicinpriser.se Behandlingsrekommendation för antikonception på www.lakemedelsverket.se

* Utbytbart på apotek ** Bryts ner snabbare

30

GynekologiAntikonceptionKombinerad hormonell antikonceptionAlla preventivmedel kan med fördel startas när som helst under menstruationscy-keln, s.k. kvickstart. Om användning inte påbörjas under de allra första mensdagar-na, krävs komplettering med kondom de första sju dagarna (se FASS).Vid användning av kombinerade p-piller bör i första hand andra generationens p-piller rekommenderas på grund av lägre risk för venös trombos jämfört med tredje generationens p-piller. Som andrahandsval rekommenderas tredje generationens p-piller, vilka är mer östrogendominerande. Dessa kan även väljas som förstahands-val vid förekomst av ex. akne. Vaginalring är att föredra t.ex. vid svårigheter att komma ihåg tabletter eller då man vill undvika första passagemetabolism. Många antiepileptika kan ge minskad effekt av p-piller p.g.a. ökad metabolism. Preventiv-medelsrådgivning och förskrivning bör skötas av specialist med erfarenhet från om-rådet. För kvickstart av preventivmedel, se stycket under dysmenorré. Efter förloss-ning kan gestagena metoder användas direkt. Kombinerade hormonella metoder kan påbörjas tidigast 6 veckor efter förlossning p.g.a. ökad blodproppsrisk.

Gestagena metoderDepo-Provera bör användas med försiktighet till kvinnor < 19 år och > 45 år då det kan minska bentätheten och bör endast användas för långtidsantikonception (> 2 år) då andra metoder är olämpliga.

Postcoital antikonceptionEllaOne kan tas upp till 120 timmar efter oskyddat samlag, till skillnad från Levodonna som bör tas inom 72 timmar. Kopparspiral är en mycket effektiv metod om insättning sker inom 5 dygn efter oskyddat samlag. För de som redan står på kombinerad hormonell metod och har missat något eller några piller - välj i första hand Norlevo/Levodonna (LNG), då effekten av EllaOne minskar hos kvinna som normalt använder p-piller. Akutpreventivmedel kan användas under amning.

CancerriskDet är en minskad risk för ovarialcancer, livmodercancer och kolorektalcancer hos kvinnor som har använt kombinerad hormonell antikonception. Risken för bröst-cancer ökar dock lite under pågående behandling. Den absoluta risken för en ung kvinna att drabbas av bröstcancer till följd av kombinerad hormonell antikoncep-tion är mycket liten och därmed bedöms nyttan överväga risken, oavsett ärftlighet för bröstcancer.

Preventivmedelssubvention Alla läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen är kostnadsfria för personer under 18 år. Fr.o.m. 1 jan 2017 är preventivmedel (inom läkemedelsförmånen) kostnads-fria för personer under 21 år. Unga, 21 år t.o.m. 25 år får subvention av hormonella preventivmedel. Egenavgift på 25 kr/3 mån eller 100 kr/år. Landstingssubventio-nen gäller preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånen. Om personen väljer att inte byta preventivmedel (generikautbyte) betalar personen merkostnaden som uppstår samt 25 kr/3 mån.

30 31

Gynekologi

Gynekologi, allmänt Bakteriell vaginos och Trichomonas metronidazol Zidoval (vaginalgel) klindamycin Dalacin (vaginalkräm 2%, vagitorium) metronidazol Metronidazol (tablett, även mot trichomonas)Candidainfektion ekonazol Pevaryl (vag) (receptfri)klotrimazol Canesten (vag, kräm) (receptfri) EFflukonazol Fluconazol (kaps) * (150 mg, 1 st) Används endast vid konstaterad svampinfektionGraviditetsillamående meklozin Postafen Amningsnedläggning bromokriptin Pravidel

Graviditetsillamående, andrahandsval prometazin + koffein + efedrin Lergigan comp

Svampbehandling All klåda är inte svamp. För mycket tvättning kan ge torrhetsklåda. Duscha inte upp i slidan. Vaselin och tvätt med barnolja är grundläggande behandling. Vid ti-digare känd svamp kan egenbehandling startas.Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand.Daktacort * kan användas vid klåda/misstänkt svamp utvärtes i underlivet och perianalregionen, ej vid vaginal candida. Om en kur ej ger resultat rekommende-ras läkarundersökning. Vulvit kräver oftast längre behandling än vaginit. Vid reci-diverande svampinfektion kan flukonazol 150 mg ges en gång var 14:e dag i 3 månader. Östrogenbrist hos postmenopausala kvinnor kan ge lokala besvär i form av klåda och sveda.

AmningsnedläggningVid etablerad amning där kvinnan vill avsluta amningen så har ofta antalet am-ningar glesats ut. Produktionen är då låg och för de flesta kvinnor kan en stadig BH av sporttyp vara tillräcklig. Kvinnan kan få stöd och råd via amningsmottag-ningen eller BVC. Vid större produktion kan tablettbehandling användas i form av Pravidel 2,5 mg x 2 i 14 dagar. Se FASS för kontraindikationer.

Menstruationsförskjutning1 tabl Primolut-Nor 5 mg x 2 med början senast 3 dagar före väntad menstrua-tion. Blödning inträffar några dagar efter behandlingens utsättande. Receptfavorit finns, skriv §pri + tab.

* Utbytbart på apotek

32

GynekologiVaccin mot livmoderhalscancerGardasil ingår i förmånen för unga kvinnor 13-26 år. Flickor i årskurs 5 erbjuds kostnadsfri vaccination i skolan. Vaccination mot HPV ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet.

PMDS3-5 % av fertila kvinnor har uttalade besvär i form av irritation och nedstämd-het vilket påverkar det dagliga livet 7-10 dagar före mens. Diagnos konfirmeras via dagliga skattningar av symptom under två på varandra följande mens-cykler. Enklare besvär, t.ex. i form av svullnad och lättare humörpåverkan kan behandlas med Spironolakton 100 mg till natten som minskar svullnad och har en positiv inverkan på humöret. Tas 7-10 dagar innan mens. Vid svårare besvär är det lämpligare med SSRI-behandling. Premalex 10-20 mg har indikation Premenstruellt Dysforiskt Syndrom. Behandling är cyklisk med start på beräknad ägglossningsdag och avlutas på första mensdag. Även Citalopram * 10-20 mg, dock ej indikation, har god effekt om det tas de dagar före mens som kvinnan har besvär.

MenorragiVid riklig menstruation bör kvinnan i första hand rekommenderas att köpa Cyklo-F (tranexamsyra) receptfritt. Vissa kvinnor behöver mer än dessa doser och Cyklokapron * används då i dosen 1-1,5 g x 3-4 under de dagar blödning-en är som rikligast. Även NSAID har viss effekt vid måttliga besvär. Om kvinnan också är i behov av preventivmedel kan Mirena vara ett bra alternativ. Till yng-re kvinnor kan även kombinerad hormonell antikonception vara ett alternativ. Qlaira är subventionerat på indikationen riklig menstruation.

DysmenorréFörstahandspreparat är något av de tillgängliga i NSAID gruppen (t.ex. ibupro-fen eller naproxen) i maxdos. Kan lämpligen vid svårare besvär kombineras med 1-2 tabletter paracetamol 500 mg. Bästa effekt fås om tabletten tas inn-an värkdebut alternativt så tidigt som möjligt i förloppet. Kombinerad hormo-nell antikonception har också god effekt mot dysmenorré och kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. När kombinerade p-piller används utan uppehåll (s.k. långcykelanvändning) så kan en blödning signalera att det är dags för en utsättningsblödning. Då kan 2-4 dagars uppehåll (eller intag av sockertabletterna) göras med bibehållen pre-ventiv effekt.

För kondylom, klamydia och mycoplasma se hud- och könssjukdomar s.56.

* Utbytbart på apotek

32 33

GynekologiKlimakteriebesvär

Substitutionsbehandling i klimakterietFasta kombinationer (östrogen + gestagen)Sekventiell hormonbehandlingöstradiol + noretisteron Novofem (1+1 mg) Femasekvens (2+1 mg)östradiol + medroxiprogesteron Divina Plus (2+10 mg)

Kontinuerlig hormonbehandlingöstradiol + medroxiprogesteron Indivina (1+2,5 mg, 1+5 mg, 2+5 mg)östradiol + noretisteron Activelle * (1+0,5 mg) Femanor (2+1 mg)

Individuella kombinationerÖstrogeneröstradiol Femanest (tabl)

Gestagenermedroxiprogesteron Provera noretisteron Primolut-Norlevonorgestrel Mirena (hormonspiral, fungerar som gestagentillägg)

Lågpotenta östrogener för lokal behandling av slemhinnebesvär - använd utan gestagentilläggöstradiol Oestring (vag. inlägg) Vagifem (vag. tabl), EF (receptfri, 18 st)

östriol Ovesterin (vag. kräm)

Östrogener, andrahandsvalöstradiol Estradot (plåster)

* Utbytbart på apotek

34

GynekologiSlemhinnebesvärSlemhinnebehandling med lågpotenta östrogener är bra vid atrofiskabesvär efter menopaus. Dessa doser ger ej effekt på bortfallssymtom. Vaginal behandling (kräm, vagitorium eller vaginaltablett) är att föredra, framför peroral behandling och ger bättre effekt i förhållande till dos och mindre biverkningar. Om kvinnan har svårt att föra in medlet i slidan ordineras i stället ring som byts var tredje månad. Tidigare bröstcancer är en relativ kontraindikation. Oklara vaginalblödningar utreds först. Nedsatt leverfunktion kan ge hög blodkoncentration av östriol vid tabletterapi.

Äldre, beakta vid besvärLokal östrogenbehandling upplevs erfarenhetsmässigt ha en förebyggande effekt vid upprepade urinvägsinfektioner, men den vetenskapliga evidens-graden är låg. Lokal östrogenbehandling kan även ha förebyggande effekt mot sveda och klåda i underlivet.

Läs merBehandlingslinje Hormonbehandling i klimakteriet

34 35

Hjärta KärlHypertoni Angiotensin II-antagonister (ARB) kandesartan Candesartan * ACE-hämmare enalapril Enalapril * Kalciumantagonister amlodipin Amlodipin * Vid underbensödem:lerkanidipin Lerkanidipin *Diuretika bendroflumetiazid Bendroflumetiazid *Bör ges med kaliumsparare, gärna i form av ACE-hämmare/ARB Kombinationspreparat kandesartan+ hydroklortiazid Candesartan/hydrochlorothiazide *enalapril + hydroklortiazid Enalapril Comp *

Hypertoni, andrahandsval Beta-receptorblockerare bisoprolol Bisoprolol *

Vid perifer kyla kan karvedilol prövas.

Äldre, beakta vid Hypertoni Behandlingsvinsten hos äldre är väl dokumenterad framförallt som stroke-prevention. Långsam titrering minskar risken för biverkningar. Risk för ortostatism av alla hypertoniläkemedel. Kontrollera blodtryck i sittande och stående för att upptäcka risk för blodtrycksfall. Åtgärdas genom att sänka dosen eller ompröva indikation.Diuretika kan ge elektrolytrubbning särskilt hos äldre. Ökad risk för inkon-tinens vid diuretikabehandling. Dehydrering hos ACE-h/ARB-behandlade patienter: sätt ut ACE-h/ARB tillfälligt pga risk för njurskada. Risk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare.

* Utbytbart på apotek

36

Hjärta KärlHypertoniVid hypertoni är behandlingsmålet < 140/90. För diabetiker är målet < 140/85, för de med njursjukdom och proteinuri är behandlingsmålet < 130/80. Kombinationen ACE-hämmare + amlodipin är en lämplig kombination för patienter med hypertoni och hög kardiovaskulär risk. Personer som insätts på ACE-hämmare eller ARB bör kontrolleras efter 1-2 veckor med avseende på S-kreatinin och S-kalium. Vid stigande vär-den veckovis provtagning tills kreatininnivån är stabil. Upp till en 25 %-ig ökning kan accepteras, eventuellt lite mer om stabil nivå uppnås. Vid stigande nivåer eller alltför stor ökning rekommenderas utsättning av ACE-hämmare/ARB och utredning med avseende på eventuell njurartärstenos. Betablockerare har begränsad subvention vid hypertoni.

Terapiresistent hypertoni24 timmars- och hemblodtryck bör tas för att säkerställa att orsaken inte är ʺvit rockeffektʺ. Efterfråga compliance. Tillägg av spironolakton kan övervägas (obs kalium och kreatinin) eller alfablockad (obs ortostatism).

Läs merBehandlingslinje HypertoniSubventionsbegränsningar, se www.tlv.se

36 37* Utbytbart på apotek

Hjärta KärlStabil kranskärlssjukdom Angina och postinfarkt Trombocytaggregationshämmande medel acetylsalicylsyra Trombyl75 mg rekommenderas vid alla indikationer. Vid allergi ge klopidogrel.

Beta-receptorblockerare metoprolol Metoprolol * bisoprolol Bisoprolol * ACE-hämmareramipril Ramipril *Kalciumantagonister amlodipin Amlodipin * verapamil Isoptin Retard Verapamil bör ej ges samtidigt med betablockad pga bradykardirisk

Nitrater glyceryltrinitrat Nitroglycerin Recip (resoribl) Glytrin (spray) * Suscard Situationsprofylax 3-5 h durationisosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat (tabl, depottabl) * Nitratfritt intervall 8-12 timmar per dygn minskar toleransutvecklingen

Statiner atorvastatin Atorvastatin *

Antitrombotisk behandling vid akuta koronarsyndrom Hjärtinfarkt med eller utan ST-höjning och instabil anginaASA ges tillsammans med tikagrelor (Brilique). Regim enligt utskrivande kliniks anvis-ning. Dubbel trombocythämning ges endast undantagsvis mer än ett år.

PCI (ballongvidgning) Efter PCI med vanlig metallstent ges ASA + tikagrelor (Brilique). Behandlingslängd be-stäms av utskrivande klinik. Efter PCI ges kombinationen under ett år. Kan modifieras vid ökad blödningsrisk.

38

Hjärta KärlAngina och postinfarkt Betareceptorblockerare och lågdos acetylsalicylsyra (ASA 75 mg) rekommenderas till alla med koronarsjukdom som tolererar ASA, vilket har en prognosförbättrande effekt. Vid ASA utlöst ulcus kan klopidogrel prövas.

Som sekundärprevention efter infarkt väljs metoprolol i första hand. Även ACE-hämmare kan vara indicerat, åtminstone vid hypertoni eller tecken på hjärtsvikt. Vid nedsatt vänsterkammarfunktion efter infarkt är ACE-hämmare indicerade. Behandling med nitrater ges som symtomlindring med ordination vid behov eller kontinuerligt. Vid angina och intolerans för betablockad ges kalciumblockad, se s. 37.

Äldre, beakta vid angina och postinfarkt Risk för ortostatism av alla hypertoniläkemedel. Risk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare.

Frekvensreglering

Frekvensregleringbisoprolol Bisoprolol *metoprolol Metoprolol *

Frekvensreglering, andrahandsvaldigoxin Digoxinverapamil Isoptin Retard

Äldre, beakta vid frekvensregleringRisk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare. Kontrol-lera P-digoxin årligen (< 1,4 nmol/l), speciellt vid nedsatt njurfunktion då dosreduktion kan behövas.

Läs mer Behandlingslinje Angina Pectoris

75+

* Utbytbart på apotek

38 39

Hjärta Kärl

Lipidrubbningar Lipidreglerande behandling Höga totalkolesterol- och LDL-kolesterolhalter atorvastatin Atorvastatin *Vid terapisvikt eller när patienten inte tål statiner, använd Ezetrol.

Serumlipidsänkande medel Vid höga doser av statiner värdera risken för biverkningar. Vid biverkning-ar ex. muskelsmärtor kan lägre dos alternativt annan statin prövas.Statinbehandling är indicerad vid etablerad hjärtkärlsjukdom. Vid dia-betets mellitus typ 2 bör skattning av risk göras med hjälp av verktyg på www.ndr.nu/risk. Vid över 8% risk för kardiovaskulär händelse bör statin erbjudas.Vid primärprevention hos patient utan riskfaktorer är det sällan motive-rat med läkemedelsbehandling om totalkolesterol < 8 mmol/l och LDL < 6 mmol/l.

Vid primärprevention erbjud statin till patienter med hög eller mycket hög risk (enligt riskvärderingstabellen på baksidan av Mitt Läkemedel). Vid hög risk och LDL-kolesterol mindre än 4,9 mmol/l – statin i ordinär dos (10-20 mg atorvastatin eller 20-40 mg simvastatin). Vid mycket hög risk och för dem med LDL-kolesterol på mer än 4,9 mmol/l – mer aktiv och individualiserad statinbehandling.

Äldre, beakta vid lipidrubbningar Lipidsänkande behandling i primärpreventivt syfte är ej aktuellt till sköra äldre, men kan användas 3-6 månader i plackstabiliserande syfte efter akut ischemisk hjärtkärlsjukdom/stroke.Det är vanligt med besvärande biverkningar av statinbehandling.

Läs mer Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (SoS 2015), www.socialstyrelsen.seBehandlingsrekommendationer Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, www.lakemedelsverket.se

* Utbytbart på apotek

40

Hjärta KärlHjärtsvikt

Hjärtsvikt, grundbehandling ACE-hämmare enalapril Enalapril * (måldos 20–40 mg/dygn uppdelat på 2 doser**) ramipril Ramipril *(måldos 10 mg/dygn uppdelat på 2 doser**)Beta-receptorblockerare bisoprolol (måldos 10 mg/dygn**) Bisoprolol * metoprolol (måldos 200 mg/dygn**) Metoprolol * Aldosteronantagonisterspironolakton Spironolakton *eplerenon Eplerenon * (Obs! Kaliumsparande) Se mätning av kalium på s. 41.Kaliumkaliumklorid Kaliumklorid *

Hjärtsvikt, tilläggsbehandlingLoopdiuretikafurosemid Furosemid * Lasix RetardBör ges i lägsta effektiva dos, gärna endast vid behov.

Hjärtsvikt, andrahandsval Vid biverkningar av ACE-hämmare kandesartan Candesartan * (måldos 32 mg/dygn**) Hjärtsvikt, tilläggsbehandling digoxin Digoxin(främst vid snabbt förmaksflimmer)

** Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar detta.

* Utbytbart på apotek

75+

40 41

Hjärta KärlHjärtsvikt Kliniska symtom och ekokardiografi utgör grund för diagnos hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion. Hos obehandlad patient talar normalt BNP/proBNP starkt emot hjärtsvikt. Prognosförbättrande farma-koterapi är i första hand ACE-hämmare och betareceptorblockerare samt även aldosteronhämning. ACE-hämmare och betareceptorblockerare bör initieras från låg dos och titreras till måldos eller högsta tolererbara dos. Spironolakton ges i dosen 25 mg x 1. Eplerenon måldos 50 mg x 1. Vid behandling med kaliumsparande diuretika bör kontroll av S-kreatinin och S-kalium ske efter en vecka, därefter varje vecka tills stabila nivåer före-ligger. Även vid behandling med ACE-hämmare bör kontroll av S-kreatinin och S-kalium ske 1-2 veckor efter insättning/dosökning. En stegring av kreatinin med 25 % kan accepteras jämfört med utgångsläget, eventuellt lite mer om en stabil nivå uppnås.

Vid behandling med furosemid bör lägsta effektiva dos eftersträvas och behandlingen fortlöpande omprövas. Kontrollera P-digoxin årligen (< 1,4 nmol/l), speciellt vid nedsatt njurfunktion, då dosreduktion kan behövas.

Äldre, beakta vid hjärtsvikt Risk för ortostatism av alla hypertoniläkemedel. Diuretika kan ge elektro-lytrubbning, särskilt hos äldre. Ökad risk för inkontinens vid diuretika-behandling. Dehydrering hos ACE-h/ARB-behandlade patienter – sätt ut ACE-h/ARB tillfälligt pga risk för njurskada. Risk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare.

Läs mer Behandlingslinje HjärtsviktBehandlingsrekommendationer hjärtsvikt på www.lakemedelsverket.se

42

Hjärta Kärl

* Utbytbart på apotek

Trombos-hemostas Hemostatikatranexamsyra Cyklokapron *fytomenadion Konakion Novum

AntikoagulantiaPeroralaapixaban Eliquisdabigatran Pradaxaedoxaban Lixianarivaroxaban Xareltowarfarin Waran (blå tabl) Warfarin Orion (vit tabl)Parenteraladalteparin Fragmin

Förmaksflimmer/fladderRiskfaktorer för stroke är: hög ålder, kvinnligt kön, hjärtsvikt, hypertoni, diabetes, tidigare stroke/emboli, aterosklerotisk sjukdom.

I övrigt frisk under 65 år, oavsett kön: Ingen strokeförebyggande behandling.

Minst en riskfaktor (bortsett från kön): Behandla med peroralt anti-koagulantium. Överväg i första hand NOAK vid nyinsättning. För patienter med välfungerande warfarinbehandling finns inget skäl att byta preparat.

Blödning eller akutkirurgi under pågående antikoagulationAntidot finns mot warfarin och Pradaxa. Antidot mot Eliquis, Lixiana och Xarelto finns ännu ej. Se www.ssth.se.

DoseringsintervallEliquis och Pradaxa doseras två gånger dagligen. Lixiana, Xarelto och warfarin doseras en gång dagligen.

42 43

Hjärta KärlTrombos-hemostas Tandextraktion utan att sätta ut antikoagulantiaVid mindre tand- eller oralkirurgiska ingrepp t.ex. tandextraktion eller tandhygienistbehandling behöver inte antikoagulantia sättas ut. Vid tandex-traktion kan för Eliquis, Pradaxa, Xarelto och Lixiana tillfälligt uppehåll, max ett dygn, övervägas. Trombocythämmare (t.ex. Trombyl, klopidogrel eller Brilique) behöver aldrig utsättas.

Venös trombosMinst sex månaders behandling med antikoagulantium. Återbesök för uppföljning är nödvändigt.

Mekaniska hjärtklaffarWarfarin är enda godkända antikoagulantium.

Äldre, beakta vid insättning av NOAKNjurfunktionen försämras med stigande ålder och det kan medföra ökad blödningsrisk. Beräkna alltid GFR innan preparat och dos väljs. Uppfölj-ning av njurfunktion över tid ska säkerställas. Nyinsatt behandling anmäls till AK-mottagningen. NOAK's är kontraindicerade vid svår leverskada.

Läs merLäkemedelsverkets rekommendationer kring antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer

44

Hjärta Kärl

* Utbytbart på apotek

Cerebrovaskulär sjukdom

Hjärninfarkt/TIA och amaurosis fugax på basen av förmaksflimmerantikoagulantia, se s. 42.

Hjärninfarkt/TIA och amaurosis utan förmaksflimmerklopidogrel Clopidogrel *atorvastatin Atorvastatin *acetylsalicylsyra Trombyl

(Clopidogrel 75 mg, 1x1, tills vidare. Trombyl 75 mg, 1x1, i 4 veckor. Atorvastatin tills vidare.)

Hjärninfarkt och TIAVid hjärninfarkt/TIA och amaurosis utan förmaksflimmer är klopidogrel 75 mg i singelterapi förstahandsval.

Hypertoni- och statinbehandling vid strokeI första hand ACE-hämmare eller Angiotensin II-antagonister (ARB). Hjärnblödning är i sig ingen indikation för statinbehandling. I övrigt se Hypertoni, se s. 35.

44 45

Hormoner

Kortikosteroider för intraartikulär injektiontriamcinolon Lederspan

Kortikosteroider för periartikulär injektionmetylprednisolon Depo-Medrol metylprednisolon + lidokain Depo-Medrol cum lidocain

Kortikosteroider för systemiskt brukprednisolon Prednisolon *betametason Betametason *

Tyreoideahormoner och antityreoida substanser levotyroxin Levaxin tiamazol Thacapzol

Polymyalgia reumatika prednisolon Prednisolon * Ges i lägsta effektiva dos.

Tyreoideahormoner och antityreoida substanser Tyreotoxikos Sympatikotona besvär som takykardi, oro och tremor svarar bra på betablockerare. Valet av kausal terapi är komplicerat och bör förbehållas internmedicinare alternativt specialintresserade. Tyreostatika är behäf-tade med allvarliga biverkningar av toxisk allergisk natur. Risken för agranulocytos måste beaktas och man bör vara liberal med kontroll av B-LPK poly/mono.

Äldre, beakta vid kortikosteroider för systemiskt bruk Osteoporosprofylax bör alltid övervägas vid längre tids kortisonbe-handling, se s. 92-93. När behandlingen med kortikosteroid avslutas så omvärderas även ev. osteoporosprofylax.

* Utbytbart på apotek

46

Hud och könssjukdomarAkneKomedoakne (pormaskakne)adapalen Differin (gel)

Papulopustulös akne, mildadapalen Differin (gel)bensoylperoxid Basiron AC 5 % (alt 10 %) (gel, EF)azelainsyra Finacea (gel, 30 g, EF)

Papulopustulös akne, medelsvårbensoylperoxid + adapalen Epiduo (gel)

Papulopustulös akne, svårlymecyklin Tetralysal * i 3 mån (kan upprepas en gång) samt någon antibiotikafri lokalbehandling.Nodulocystisk akne isotretinoin Isotretinoin *, remiss till hudläkare (obs. fosterskadande)

Isotretinoin får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens i dermatologi

Akne, andrahandsvalPapulopustulös akne, medelsvårtretinoin+ klindamycin Acnatac (gel), (innehåller antibiotika, högst 3 mån beh.) subventioneras då komb. behandling med bensoylperoxid och retinoid (Epiduo) haft otillräcklig effekt eller inte är lämplig.bensoylperoxid+klindamycin Duac (gel, EF), högst 3 mån behandling (innehåller antibiotika)

Papulopustulös akne, svårisotretinoin Isotretinoin *, remiss till hudläkare (obs. fosterskadande)

Akne, tredjehandsvalPapulopustulös akne, medelsvårlymecyklin Tetralysal * i 3 mån (kan upprepas en gång) samt någon antibiotikafri lokalbehandling.

p-piller p-piller av kombinationstyp samt någon lokalbehandling

* Utbytbart på apotek

46 47

Hud och könssjukdomarAkne, fjärdehandsvalPapulopustulös akne, medelsvårisotretinoin Isotretinoin *, remiss till hudläkare (obs. fosterskadande)

Akne, allmäntTvätta med tvål och vatten, avråd från all användning av ”djuprengörande”preparat. Vid all lokalbehandling tar det cirka 4-6 veckor innan effektses. Samtliga medel har likartad effekt, preparat med adapalen (Differin,Epiduo) är att föredra vid mycket komedoner. Finacea är mindre retande och mer lämplig sommartid.Behandling med Tetralysal kan ske även på sommaren pga. få fotosensi-biliseringsreaktioner. Efter avslutad antibiotikakur bör patienten fortsättamed adapalen och/eller bensoylperoxid, eller azelainsyra under lång tidför att förhindra recidiv.Aktiv behandling och noga uppföljning av ärrbildande akne och akne hos mörkhyad.

* Utbytbart på apotek

48

Hud och könssjukdomar

* Utbytbart på apotek

BensårOdla alltid före start av antibiotikabehandling. Vid behov påbörja behandling före odlingssvarVid växt av betahemolytiska streptokockerfenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin * 1g x 3 i 10 dagarklindamycin Clindamycin * 300 mg x 3 i 10 dagar (vid pc-allergi)Vid växt av Staphylococcus aureus och kliniska infektionstecken enligt text nedanfluklokacillin Flukloxacillin * 1g x 3 i 10 dagarklindamycin Clindamycin * 300 mg x 3 i 10 dagar (vid pc-allergi)

BensårDen vanligaste orsaken till bensår är venös insufficiens, kompressions-behandling är därför viktig. Bensår är alltid koloniserade med bakterier, nedanför midjan är växt av tarmbakterier (E. coli, pseudomonas och enterokocker) vanligt. Indikation för antibiotikabehandling är växt av betahemolytiska streptokocker. Bensår är vanligen också koloniserade med Staphylococcus aureus men behandlas endast vid kliniska infektions-tecken (tilltagande rodnad i huden runt såret, ökad sårsmärta och/eller ökad sårvätskning). MRSA-fynd anmäls enligt smittskyddslagen och poliklinisk remiss skrivs till infektionskliniken. Antibiotika rekommenderas i regel inte vid förekomst av Pseudomonas (som ger riklig sårvätskning och färgar kompresser gröna). Kom ihåg att god nutrition också är viktigt – svårt med läkning vid protein-brist.

Hud- och sårrengöringRenrutinAnvänds om inget annat ordinerats av läkare. Använd ljummet kran-vatten. Låt vattnet rinna 1-2 minuter före användandet. Helst dusch annars desinfekterade kärl. Använd alltid handskar och plastförkläde vid såromläggning. Tänk på att byta handskar mellan momenten.

Läs merBehandlingsrekommendation Akne, www.lakemedelsverket.seBensår, venösa www.internetmedicin.se

48 49

EksemHudskyddande och uppmjukande medelkarbamid Canoderm (kräm, fetthalt 22 %, kutan emulsion, fetthalt 20 %)glycerol, även spädbarn Miniderm (kräm, fetthalt 24 % kutan emulsion, fetthalt 19 %)propylenglykol, även spädbarn Propyderm (kräm, fetthalt 24 %) Propyless (kutan emulsion, fetthalt 9 %)propylenglykol+mjölksyra Locobase LPL (kräm, fetthalt 49 %) keratolytisk, from ca skolåldernGrupp I-steroider (milda)hydrokortison Hydrokortison (kräm, salva) Mildison Lipid (kräm) fetare krämGrupp II-steroider (medelstarka)klobetason Emovat (kräm, salva)hydrokortisonbutyrat Locoid (kräm, salva) Locoid Lipid (kräm) (fetare kräm, till torra fjällande partier och psoriasis) Grupp III-steroider (starka)betametason Betnovat (kräm, salva)mometason Elocon * (salva)mometason Ovixan (kräm)Starka steroider + andra substanserbetametason + salicylsyra Diprosalic (salva)

Eksem i hårbottenbetametason Betnovat (kutan emulsion, lösning) (emulsionen svider mindre än lösningen) Schampo: se under Ansikte och hårbotten, s. 138. Avfjällande medel, vid kraftig fjällning: se under psoriasisInfekterat eksem hos vuxnabetametason + kliokinol Betnovat med chinoform (kräm)

Hudmedel, mjukgörande alla sorter, utvärtes, beräknad åtgång i gram för behandling två gånger dagligen i en vecka:

Ålder Hela kroppen (g) Bålen (g) Armar och ben (g)6 mån 35 15 20- 4 år 60 20 35- 8 år 90 35 50- 12 år 120 45 65Vuxen (70 kg) 170 60 90

Hud och könssjukdomar

* Utbytbart på apotek

50

Hud och könssjukdomarAtopiskt eksemEn grupp I steroid kan användas under lång tid utan risk för hudatrofi medan grupp II-III-steroid ska användas kortare perioder. Behandla tills eksemet har läkt och sedan 2 gånger per vecka i 2-4 veckor till.I ansiktet särskilt runt ögon och mun används främst grupp I-steroid. Frekvent användning av mjukgörande rekommenderas under eksembehandling och sedan på torr hud och alltid efter dusch. Ett eksem som inte läker kan vara ett tecken på infektion.

Mjukgörande till barn Barn kan uppleva att mjukgörande svider. Miniderm har mindre problem med sveda och kan därför vara ett alt. för ffa små barn, även Propyderm kan fördras av barn men vissa tycker att den också svider. Produkter innehållande karmabid 5 % är lämpliga från unge-fär skolåldern.Locobase LPL (mjölksyra +propylenglykol) är lämplig från ca skolåldern. Den är keratolytisk och avsedd för förtjockade hudpartier. Undvik dock hörselgångarna och att få krämen i ögonen, i öppna sår eller på hud med svår barriärskada. Gäller även andra produkter innehållande propylenglykol (Propyderm, Propyless samt extemporeprodukter från APL).

EksemLindrigt eksem: Grupp I-steroid x 2 i 1-2 veckor Måttligt eksem: Grupp II-steroid x 2 i 1-2 veckor Svårt eksem: Grupp III-steroid x 1 i 1-2 veckor alternativt Grupp IV steroid x 1 i 1-2 veckor För utskrift finns patientinformation ʺSmörjschemaʺ på www.lvn.se/lk under terapiråd hud.

För alla grupper av steroider gäller att underhållsbehandling kan behövas två gånger per vecka en månad ev. längre för att undvika recidiv. Kom ihåg att använda mjukgörande flitigt. Propylenglykol är bra vid seborroiskt eksem eftersom det reducerar jästsvamp.

Hudinfektioner och impetigoSe under Infektioner s. 59.

Infekterat eksem Vuxna: Behandla med Betnovat med chinoform en – två gånger dagligen, max 2-3 veckor.Barn: Vid svårare infekterade eksem hos barn: överväg antibiotika peroralt.

Läs merAtopiskt eksem, www.internetmedicin.seSmörjschema och beh.rekommendationer för barn: www.barnallergisektionen.sePatientinformation, smörjschema kortison grupp 1 och 2, www.lvn.se/lkPatientinformation, smörjschema kortison grupp 3, www.lvn.se/lkPatientinformation, smörjschema kortison Dermovat, www.lvn.se/lk

50 51

Hud och könssjukdomarPsoriasiskalcipotriol + betametason Daivobet * (salva) Daivobet * (gel) (ingår i läkemedelsförmånen för lokal behandling av psoriasis i hårbotten)betametason Betnovat (kräm, salva) Betnovat (lösn., kutan emulsion), till hårbottenmometason Ovixan (kräm) betametason + salicylsyra Diprosalic (salva)hydrokortisonbutyrat Locoid (kräm) i ansikte och hudvecksalicylsyra + vaselin Salsyvase 2 % (salva, EF) (avfjällande)salicylsyra Salicylsyra i Decubal kräm 2 % alt 5 % (avfjällande, avtvättbar i vatten) Produktresumé finns på www.apl.se

Guttat psoriasisMjukgörande. Grupp III-steroid x 1-2 i 2-4 veckor

Plaquepsoriasis - vuxnaAvfjällande vid behov: Salsyvase, salva 2 %, eller Salicylsyra i Decubal kräm APL 2 %. Daivobet * x 1 till huden blir slät eller tills besvärsfrihet (maxdos 100 gram/vecka), därefter vid behov ett par gånger i veckan. Efter utläkning med Daivobet kan Betnovat ett par gånger per vecka vara alternativ till fortsatt vid behovs behandling med Daivobet.

HårbottenpsoriasisAvfjällande: Salicylsyra i Decubal kräm APL 5 % – avtvättas efter 4-8 timmar. Börja med schampo i torrt hår för att lösa upp Decubal och tillsätt sedan vatten, skölj ur. Därefter vanlig hårtvätt. Betnovat lösning alt. emulsion x 1 i 10-14 dagar, sedan vid behov underhållsbehandling 2 gånger i veckan. Alter-nativt Daivobet gel x 1 vid behov upp till 8 veckor, vanligen utan föregående avfjällning, sedan vid behov underhållsbehandling 2 gånger i veckan. Avfjäll-ning kan behövas vid kraftig fjällning före behandling med Daivobet.

InverspsoriasisGrupp II-steroid x 2 i 10 dagar, sedan vid behov 2 gånger i veckan.

Hand-och fotpsoriasisAvfjällande vid behov: Salicylsyra i Decubal kräm APL 2-5 % eller Salsyvase salva 2 %. Daivobet, behandling enl. plaquepsoriasis eller Grupp III- eller IV-steroid (Dermovat).

Läs merBehandlingsrekommendation Psoriasis www.lakemedelsverket.se

* Utbytbart på apotek

52

Hud och könssjukdomar

Rosaceametronidazol Rosazol 1 % (kräm, innehåller antibiotika) Rozex 0,75 % (gel, innehåller antibiotika)azelainsyra Finacea (gel, innehåller ej antibiotika)lymecyklin Tetralysal * (innehåller antibiotika)brimonidin Mirvaso (gel) EF – mot erytem

Aktinisk keratos och ytliga basaliom typ 1 Imikvimod Aldara Vid osäkerhet om diagnosen rekommenderas hudbiopsi. Dosering, se FASS.

Andrahandsmedel, Rosaceaivermektin Soolantra (kräm, innehåller ej antibiotika) (ingår i läkemedelsförmånen endast då azelain syra provats men inte fungerar.)

Andrahandsmedel, aktinisk keratosingenolmebutat Picato (gel) till ansikte el. hårbotten 150 µg/g i 3 dagar till bål och extremiteter 500 µg/g i 2 dagarRosaceaLindrig till måttlig rosaceaRosazol 1 % kräm eller Rozex 0,75 % gel x 1-2 i 3-4 månader.Finacea (gel) morgon och kväll till besvärsfri, kan användas utan tidsbegränsning. Soolantra: en gång per dag i 3-4 månader.

Svår rosaceaLokalbehandling utan antibiotika samt Tetralysal * kapsel 300 mg x 2 i 2-4 veckor, sedan 300 mg x 1 i ytterligare 2-4 veckor.

Mot erytem i ansiktetMirvaso är avsett för symtomatisk behandling av erytem i ansiktet hos vuxna.

Läs merRosacea på www.internetmedicin.seBehandlingslinje Hudförändring ansikte/hals, avsnitt aktinisk keratos

* Utbytbart på apotek

52 53

Hud och könssjukdomar

Svampinfektioner i hudAntimykotikaterbinafin Terbinafin * (kräm, ≤ 15g EF) ekonazol Pevaryl (kräm, ≤ 30g EF)ketokonazol Ketoconazol * (schampo)

Kombinationspreparatgrupp I steroidhydrokortison + mikonazol Cortimyk *grupp II steroidtriamcinolon + ekonazol PevisoneÖvrigtpropylenglykol Propylenglykol kutan lösning APL 50 % Produktresumé finns på www.apl.seselensulfid Selsun (schampo, EF)

Nagelsvampterbinafin Terbinafin * (tabl) Tablettbehandling endast i undantagsfall och efter noggrann information om biverkningsrisker. Lokalbehandling med medicinskt nagellack rekommenderas samtidigt med tablettbehandling. Krav för systemisk behandling är säker diagnos genom odling. För provtagning skrapa långt in under nageln, skicka i ett torrt rör. Utläkningsfrekvens efter en 3-månaderskur är 50-max 80 %. Lokalbehandling med Onytec nagellack (receptbelagt, EF) kan provas vid en begränsad utbredning.

Jästsvamp/candidaDet behövs längre behandlingstider vid candida än det som anges i FASS. Behandlingstiderna nedan följer Läkemedelsverkets rekommendation Dermatomykoser från 2004, centrala receptfavoriter finns. Vanligen i hudveck. Lokalbehandling. Terbinafin kräm x 1 eller Pevaryl kräm x 2 i 2-4 veckor (Tablett Terbinafin hjälper ej mot jästsvamp)Vid klåda: Cortimyk kräm x 2 i 1 vecka sedan Terbinafin kräm x 1 i ytterligare 1-3 veckor alt Pevaryl kräm x 2 i 1-3 veckor. Vid svårare klåda: Pevisone kräm x 2 i 1 vecka, sedan Terbinafin kräm x 1-3 veckor alt Pevaryl kräm x 2 i 1-3 veckor.

* Utbytbart på apotek

54

Hud och könssjukdomarPityriasis versicolorOrsakas av jästsvamp som ofta finns både i hårbotten och på kroppen. Använd mjällschampo i hårbotten i kombination med nedanstående. Först vid exponering av UV-ljus återkommer pigmentering av ljusa fläckar. Propylenglykol APL kutan lösning 50 % x 2 i 2 veckor, stor risk för recidiv. Alternativa läkemedel: Selsun schampo 25 mg/ml x 2 per vecka i 3 veckor eller Ketoconazol schampo 2-3 ggr/v i 3 veckor eller dagligen i 2 veckor. Alltid underhållsbehandling höst, vinter och vår 1-2 gånger per vecka.

Trådsvamp/tineaDet behövs längre behandlingstider vid tinea än det som anges i FASS. Behandlingstiderna nedan följer Läkemedelsverkets rekommendation Dermatomykoser från 2004, centrala receptfavoriter finns. Överdiagnostik vanlig.

Vid behandling med Terbinafin kräm:

Lokalisation Dosering och behandlingstid

Kropp, extremiteter, fläckar i ansikte x 1 i 2-4 veckor

Fotsvamp mellan tår x 1 i 1-2 veckor

Övrig fotsvamp x 2 i 2-4 veckor

Ljumskar x 1 i 2 veckor

Vid utbredda svampinfektioner, samt vid svamp i ansikte och hårbotten krävs oftast tablettbehandling. Kontakta gärna hudkliniken. Som alterna-tiv till Terbinafin kan Pevaryl användas.

54 55

Hud och könssjukdomarAkut urtikaria/Angioödem, vuxna och barn Steg 1:Cetirizin * 10 mg, vuxna och barn från 6 år. Barn < 6 år, se desloratadin.Desloratadin * 5 mg vuxna, även vid graviditet, amning och barn fr 12 år. Barn 6 mån-1 år: 2 ml (skriv OBS i dosering på recept, indikation från 1 år i FASS) Barn 1-5 år: Aerius oral lösning 0,5 mg/ml: 2,5 ml x 1 (1,25 mg), från 6-11 år: 5 ml x 1 (2,5 mg)Eventuellt sederande antihistamin till natten: vuxna och barn > 20 kg: Tavegyl tablett dosering enligt FASS. barn < 20 kg: Atarax oral lösning 2 mg/ml (hydroxizin), dosering enligt FASS. Sänkta maxdoser för att minska risken för hjärtbiverkningar. Maxdos till barn < 40 kg är 2 mg/kg kroppsvikt per dygn (barn > 40 kg ges vuxendos som är högst 100 mg/dygn, Läkemedelsverket, feb 2015).

AndrahandsvalSteroider kan övervägas vid mycket uttalad reaktion. Skall alltid kombineras med antihistaminer. Vuxna: Kort steroidkur (Betametason * eller Prednisolon). Barn: Betametason * 4 mg som engångsdos eller ev. med nedtrappning i 2-3 dgr.

Urtikaria/AngioödemÄr vanligt, ger rodnad, svullnad och klåda. Både fysiologiska och immunologiska faktorer ligger bakom frisättningen från bl.a. mastceller. Angioödem ses som en delbild av urtikaria men ligger djupare i huden och utlöses vanligen av samma faktorer. Vid angioödem med svullnad i mun och svalg finns risk för andningspro-blem, dessa patienter skall remitteras till akutmottagning. Ev. behandling med acetylsalicylsyra och NSAID påverkar urtikarian och bör avslutas.

Akut urtikaria Enstaka eller flera episoder kortare än 6 veckor kan handläggas i primärvården. Lokala steroider har ingen effekt mot urtikaria. Icke-sederande antihistaminer är förstahandsval, vid otillräcklig effekt kan dosen dubbleras eller tom fyrdubblas. Byte till en antihistamin i annan farmakologisk grupp efter 14 dagar vid dålig effekt.

Kronisk urtikariaLångvariga episoder längre än 6 veckor, remiss till hudkliniken eller barn- och ungdomsklinik vid behov.

Läs merBehandlingsrekommendation: Dermatomykoser, www.lakemedelsverket.seUrtikaria, akut och kronisk på www.internetmedicin.se Se även Anafylaxi s. 11-13.

* Utbytbart på apotek

56

Genitala kondylompodofyllotoxin Wartec (kutan lösning, kräm) (behandla inte gravida)Huvudlösssilikonoljor Hedrin Once (spraygel), från 6 mån Linicin (lösning), från 6 mån Linicin (schampo), från 2 år växtoljor + dimetikon Paranix sensitive (lösning), från 6 mån Paranix (spray el schampo), från 2 år

Klamydiadoxycyklin Doxycyklin *

Mycoplasma genitaliumIndikation för provtagning: negativt klamydiatest men fortsatta symtom samt vid MG-infektion hos partner. azitromycin Azitromax * 250 mg (2 tabl dag 1 sedan 1 tabl dag 2-5, undvik engångsdos pga resistensutveckling)Skabbbensylbensoat + disulfiram Tenutex (kutan emulsion, EF), även spädbarn och gravida (patientinformation, se nedan)

Genitala kondylom, andrahandsvalimikvimod Aldara (kräm)

Huvudlöss, andrahandsvalbensylbensoat + disulfiram Tenutex (kutan emulsion, EF), även spädbarn och gravida (patientinformation, se nedan)SkabbInstruktion för vårdpersonal liksom landstingets patientinformation, finns på www.lvn.se/lk rek & behandlingsval/Terapiråd hud. Vid skabbutbrott inom äldreomsorgen krävs samordnade insatser oftast mellan primärvård, vårdhygien och kommunal ssk. Observera att klåda kvarstår flera veckor efter Tenutexbehandlingen, vilket är ett tecken på allergisk reaktion mot själva skabbdjuret. Klådan kan behandlas med grupp III-steroid.

Läs mer Behandlingsrekommendation Huvudlöss, www.lakemedelsverket.se Om huvudlöss, www.1177.seBehandlingslinje Klamydia Instruktion för vårdpersonal Skabb, www.lvn.se/lk Patientinformation Skabb, www.lvn.se/lk

Hud och könssjukdomar

* Utbytbart på apotek

56 57

InfektionerÖron-, hals- och bihåleinfektionerfenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin *

Akut mediaotitTill barn 1-12 år rekommenderas exspektans i 2 (–3) dygn om ejkomplicerande faktorer föreligger. Bilateral AOM bör antibiotikabehandlasför barn under 2 år. Alla, oavsett ålder, med perforerad trumhinna börantibiotikabehandlas. Efterkontroll: Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och sekretorisk mediaotit (SOM) på andra örat bör kontrolleras efter tre månader för att eventuellt hörselnedsättning ska kunna upptäckas och behandlas.Förstahandsval: Fenoximetylpenicillin * 25 mg/kg x 3 (barn), 800 mg 2 x 3 (vuxen) i 5 dygn. Vid recidiv inom 4 veckor: Fenoximetylpenicillin * 25 mg/kg x 3 (barn), 800 mg 2 x 3 (vuxen) i 10 dygn.Vid terapisvikt: Amoxicillin * 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn.Vid pc-allergi typ I: förstahandsval: Ery-Max 20 mg/kg x 2 (barn), 250 mg 2 x 2 (vuxen) i 7 dygn. Pc-allergi, recidiv: Ery-Max 20 mg/kg x 2 (barn), 250 mg 2 x 2 (vuxen) i 10 dygn.

StreptokocktonsillitAntibiotika ges vid klinisk bild, inklusive feber, talande för streptokocktonsillit, verifierad med snabbtest. Förstahandsval: Fenoximetylpenicillin * 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 dygn.Vid recidiv (positiv odling eller snabbtest):Cefadroxil * 15 mg/kg x 2 (barn), 1 g x 1 (vuxen) i 10 dygn. Clindamycin * 5 mg/kg x 3 (barn) i 10 dygn, 300 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn.Vid pc-allergi typ I: Clindamycin * 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn.

Purulent sinuit hos vuxnaVuxen med symtom < 10 dagar och lätt/måttlig värk bör ej antibiotikabehandlas. Om svår värk och hög feber – kontakta ÖNH-specialist.Förstahandsval: Fenoximetylpenicillin * 800 mg, 2 x 3 (vuxen) i 7-10 dygnPc-allergi typ I: Doxycyklin * 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1)

Läs merSTRAMAs regnbågshäfte, www.folkhalsomyndigheten.seFaryngotonsilliter, Otit (AOM) samt Rinosinut, www.lakemedelsverket.se

* Utbytbart på apotek

58

InfektionerNedre luftvägsinfektionerfenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin *

Akut bronkit hos vuxnaAntibiotika är nästan aldrig indicerat.Pneumoni hos barnVid misstanke om pneumoni fundera på om det kan vara astma. Provainhalation av betastimulerare och utvärdera på plats.

Bakteriell nedre luftvägsinfektion, barnFörstahandsval: Barn < 5 år (mixt): Fenoximetylpenicillin * 20 mg/kg x 3 i 7 dygn eller Amoxicillin * 15 mg/kg x 3 i 5 dygnBarn > 5 år (tabl): Fenoximetylpenicillin * 12,5 mg/kg x 3 i 7 dygn.Stark misstanke om mykoplasma/klamydia: Barn < 35 kg (mixt): Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygnBarn > 35 kg: Ery-Max (enterokapslar) 250 mg x 4 i 7 dygn ellerEry-Max (mixt) 500 mg x 4 i 7 dygn

Bakteriell nedre luftvägsinfektion, vuxnaFörstahandsval Fenoximetylpenicillin * 1 g x 3 i 7 dygnVid stark misstanke om mykoplasma/klamydia:Ery-Max 250 mg, 2 x 2 i 7 dygn eller Doxycyklin * 100 mg, 2 x 1 i 3 dagar därefter 1 x 1 i 4 dagarUnderliggande KOL: Amoxicillin * 750 mg x 3 i 5-7 dygnExacerbation av KOL: Amoxicillin * 750 mg x 3 i 5-7 dygn ellerDoxycyklin * 100 mg, 2 x 1 i 3 dagar därefter 1 x 1 i 4 dagar

Barn, beakta infektionerKåvepenin Frukt 50 mg/ml fungerar ofta bra till barn.

Läs mer, nedre luftvägsinfektionerSTRAMAs regnbågshäfte, www.folkhalsomyndigheten.seNedre luftvägsinfektioner på www.lakemedelsverket.seBehandlingslinje KOL

* Utbytbart på apotek

58 59

InfektionerHud- och mjukdelsinfektionerfenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin *flukloxacillin Flucloxacillin *

ErysipelasFörstahandsval: Fenoximetylpenicillin * 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 dygn.Vid vikt över 90 kg: Fenoximetylpenicillin * 1 g, 2 x 3 i 10 dygn.Vid pc-allergi typ I: Clindamycin * 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen), 10 dygn.

Cellulit/abscessFörstahandsval: Flukloxacillin * 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 7 dygnPc-allergi typ I: Clindamycin * 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) i 7 dygn

Impetigo hos barnMåttliga förändringar: Tvål, vatten. Klorhexidinlösning.Utbredda förändringar: Altargo salva x 2 i 5 dagar (ej < 9 mån). Täck hudytanefter varje applicering.Om utebliven effekt av Altargo: Flukloxacillin * 50 mg/kg/dygn, uppdelatpå 3 doser i 7-10 dygn (om misstänkt stafylokockinfektion) eller Fenoximetylpenicillin * 12,5 mg/kg x 3 i 7-10 dagar (om misstänkt streptokockinfektion)

Infekterade bensår, venösa och arteriellaSe under rubriken Bensår under Hud- och könssjukdomar, s. 48.

Infekterade hund-, människo- eller kattbett Klindamycin, erytromycin, cefalosporiner eller flukloxacillin (isoxazolylpenicilliner) är ej verksamma mot Pasteurella multocida och bör därför ej användas för behandling av infekterade bett.

Kattbett:Förstahandsval: Fenoximetylpenicillin * 25 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 dygn. Sent debuterande (>2 dygn): Spektramox * 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn.

Hund- eller människobett:Förstahandsval: Spektramox * 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygnPc-allergi typ 1: Eusaprim oral susp 0,4 ml/kg x 2 (barn) i 10 dygn. Eusaprim forte * 1 x 2 (vuxen) i 10 dygn. Doxycyklin * 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1).

* Utbytbart på apotek

60

InfektionerBorrelia – okomplicerad erytema migransVuxna: Fenoximetylpenicillin * 1 g x 3 i 10 dygn.Vid pc-allergi, vuxna: Doxycyklin * 100 mg 2 x 1 i 10 dygnGravida: Fenoximetylpenicillin * 1 g, 2 x 3 i 10 dygn.Barn: Fenoximetylpenicillin * 25 mg/kg x 3 i 10 dygn. Vid pc-allergi, barn: Azitromax 10 mg/kg x 1, sedan 5 mg/kg x 1 i 4 dygn.

Läs merSTRAMAs regnbågshäfte, www.folkhalsomyndigheten.seBorreliainfektioner, hud- och mjukdelsinfektioner,www.lakemedelsverket.se

Barn, beakta vid infektionerKåvepenin Frukt 50 mg/ml fungerar ofta bra till barn.

* Utbytbart på apotek

60 61

Infektioner

Herpesinfektionervalaciklovir Valaciclovir *

Herpes simplexKräver oftast ingen behandling.Svår primärinfektion (främst genital): Valaciklovir * 500 mg x 2 i 7 dygn.Svåra recidiv med verifierad herpes (främst genital):Valaciklovir * 500 mg x 2 i 5 dygn. Suppressionsbehandling vid mycket täta recidiv: Valaciklovir * 500 mg x 1 (omprövas efter 6 månader).

Herpes zosterAlla patienter över 50 år samt de med komplicerad bältros, t.ex. zoster oticus eller ophtalmicus bör behandlas. Behandling påbörjas snarast efter symptomdebut, senast inom 72 timmar. Vid zoster ophtalmicus bör ögonläkare kontaktas. Valaciklovir * 500 mg 2 x 3 i 7 dygn. Äldre, beakta vid herpes zosterReducera dosen av valaciklovir vid nedsatt njurfunktion.

Läs merHerpes simplex och herpes zoster, www.lakemedelsverket.se

75+

* Utbytbart på apotek

62

Infektioner

Urinvägsinfektionernitrofurantoin Furadantin *pivmecillinam Selexid *

UrinvägsinfektionerAsymtomatisk bakteriuri (ABU)Skall inte antibiotikabehandlas, utom under graviditet. Äldre kvinnorhar ofta ABU (30-50 %). Kateterbärare är alltid koloniserade och skall inteantibiotikabehandlas mot detta.

Urinvägsinfektioner hos kvinnorOkomplicerad cystit, förstahandsval: Furadantin * 50 mg x 3 i 5 dygn eller Selexid * 200 mg x 3 i 5 dygn (alla åldrar) alt 400 mg x 2 i 3 dygn (kvinnor < 50 år).Okomplicerad cystit, andrahandsval: Idotrim 160 mg x 2 alt. 300 mg x 1 i 3 dygn (försiktighet p.g.a. hög resistens).Pyelonefrit (alltid urinodling): Ciprofloxacin * 500 mg x 2 i 7 dagareller Eusaprim forte 1 x 2 i 10 dagar.

Urinvägsinfektioner hos gravida (alltid urinodling)Bakteriuri och cystitSelexid * 200 mg x 3 i 5 dygn.Furadantin * 50 mg x 3 i 5 dygn (ej förstahandsval under första trimestern; använd ej i direkt anslutning till förlossning; kontraindicerat vid G6PD-brist).Cefadroxil * 500 mg x 2 i 5 dygn.Furadantin * 50 mg x 1 eller Cefadroxil * 500 mg x 1 vid ev. profylaxPyelonefrit (alltid urinodling)I första hand i.v.-behandling.

Urinvägsinfektioner hos barn (alltid urinodling)Vid behov, elektiv remiss till barnmottagning eler kontakt med barnläkare. Om allmänpåverkat barn eller barn < 2 år: Akut remiss till sjukhus.Cystit: Furadantin 1mg/kg x 3 i 5 dygnSelexid * (> 5 år) 200 mg x 3 i 5 dygnTrimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn (försiktighet p.g.a. hög resistens)Pyelonefrit (alltid urinodling)Eusaprim oral susp (3+15) mg/kg x 2 i 10 dagar. (försiktighet p.g.a. hög resistens, följ upp svar på odling och behandling.)

Läs merBehandlingslinje Behandlingslinje Barn och uvi

75+

* Utbytbart på apotek

62 63

InfektionerUrinvägsinfektioner hos män (alltid urinodling)Okomplicerad cystit (utan feber eller CRP-stegring)Furadantin * 50 mg x 3 i 7 dygn. Selexid * 200 mg x 3 i 7 dygn.Idotrim 160 mg x 2 alt. 300 mg x 1 i 7 dygn (försiktighet p.g.a. hög resistens)

Pyelonefrit hos män: Ciprofloxacin * 500 mg x 2 i 14 dagar ellerIdotrim 160 mg x 2 i 14 dagar (försiktighet p.g.a. hög resistens)

KAD-byte (kvinnor och män)I normalfallet ingen profylax. Hos diabetiker eller patienter med tidigareKAD-bytesorsakad sepsis ges i första hand Eusaprim forte x 1, vid sulfaallergi eller känd sulfaresistens ges i stället Ciprofloxacin * 750 mg x 1.

ProstatitSe urologikapitlet, se s. 99.

Läs merSTRAMAs regnbågshäfte, www.folkhalsomyndigheten.seUrinvägsinfektion, män, www.folkhalsomyndigheten.se

* Utbytbart på apotek

75+

64

InfektionerAntibiotikaprofylaxEndokarditProfylax med antibiotika mot infektiös endokardit rekommenderas inte längre vid tandvård och kirurgi. Läkare kan i enskilda fall bedöma att antibiotikaprofylax behövs, se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer om antibiotikaprofylax inom tandvården. När det gäller andra åtgärder för att förhindra endokardit finns visat nytta av god tandvård och välskött tandkött.

Läs merBehandlingsrekommendation om antibiotikaprofylax i tandvården, www.lakemedelsverket.se

Antibiotikabehandling vid nedsatt njurfunktionDosering av antibiotika vid nedsatt njurfunktionKreatinin-clearance (ml/min) >80 41-80 20-40 <20Amoxicillin po 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 2

Ciprofloxacin po 500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 1 500 mg x 1

Fenoximetylpenicillin po 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 3 0,5-1 g x 3

Flukloxacillin po 1 g x 3 1 g x 3 0,75-1 g x 3 0,5-1 g x 3

Nitrofurantoin po 50 mg x 3 50 mg x 3 använd ej använd ejTrimetoprim po 160 mg x 2 160 mg x 2 160 mg x 2 160 mg x 1

Följande antibiotika kan doseras oberoende av njurfunktionen:Doxycyklin, erytromycin, fusidinsyra, klindamycin och metronidazol.

Äldre, beakta vid infektionerObservera att nedsatt njurfunktion i vissa fall kräver dosjustering av antibiotika.

Läs merMobilapp Strama LVN – sök på Strama LVN. Pneumoni hos gravida, se Infpreg, www.medscinet.se/infpreg, Infektioner hos gravida, www.medscinet.se/infpreg Janus, www.janusinfo.se, Infektionsläkarföreningen, www.infektion.net

* Utbytbart på apotek

64 65

Mage TarmFunktionell DyspepsiDefinieras som diffusa smärtor i övre delen av buken, utan samtidigtdominerande refluxbesvär. Ska endast undantagsvis behandlas medläkemedel. Att sätta diagnos och ge grundläggande information omsjukdomens godartade karaktär är centralt. PPI saknar indikation ochhar ingen plats i behandlingen! Förutom sedvanliga livsstilsråd, kan –om patientens symtom är uttalade – antacida, ranitidin eller läkemedelmot illamående tillfälligt prövas. Metoklopramid (Primperan) har fåttsänkt dos till högst 10 mg x 3 i högst 5 dagar enligt Läkemedelsverket(aug 2013) pga kända risker med neurologiska biverkningar somreversibel EPS och tardiv dyskinesi.

Egenvårdsbehandling av syrarelaterade besvär/syrarelaterade sjukdomar

Tillfälligt vid lättare besvär eller som komplement vid t.ex. GERDranitidin Ranitidin 150 mg (EF, receptbelagt i större förp än 30) Dosreduktion vid nedsatt njur- eller leverfunktion samt hos äldre, se FASS.

Al-Mg-salt Novaluzid, tuggtablett (EF, receptfri)alginsyra Gaviscon, oral suspension (EF, receptfri) Galieve Mint, oral suspension (EF, receptfri)

Läs mer Ulkus/dyspepsi, www.internetmedicin.se

75+

66

Mage Tarm

* Utbytbart på apotek

Gastroesofageal refluxsjukdom, GERDVid behov av kompletterande preparat som antacida, alginsyra och H2-blocke-rare se Egenvårdsbehandling av syrarelaterade besvär i kapitlets början.

GERD med typiska refluxbesvär utan genomförd gastroskopialt. utan påvisad esofagit vid gastroskopiomeprazol Omeprazol * 20 mg x 1

GERD med endoskopiverifierad esofagit av lägre grad (LA grad A)omeprazol Omeprazol * 20 mg x 1 Behandlingen inleds med omeprazol 20 mg dagligen i 4-8 veckor därefter kan man pröva om medicinering vid behov räcker för att kontrollera symtomen.

Andrahandsvalpantoprazol Pantoprazol * 20 mg x 1

Medelsvår (LA grad B-C) till svår (LA grad D) esofagitomeprazol Omeprazol * 20 mg 2 x 1

Andrahandsvalpantoprazol Pantoprazol * 20 mg 2 x 1 - 20 mg 4 x 1

Medelsvår till svår esofagit bör skötas av eller i samråd med gastroskopisk expertis. Oftast behövs kontinuerlig terapi. Det är viktigt att utvärdera PPI behandlingen årligen och att lägsta effektiva dos används. Operation kan vara ett alternativ vid uttalade besvär trots adekvat PPI-behandling.

PPI ska alltid intas 15-30 min före frukost alt. annan måltid.

Läs merGERD-Q formuläret som stöd för att sätta diagnos refluxsjukdom resp. utvärdera refluxbehandling finns i NCS Cross under externa källor. Behandlingslinje GERD.

66 67

Mage Tarm

Duodenal- och ventrikelsårHelicobacter pylori-positiva duodenal- eller ventrikelsår

Ulcussjukdom - Eradikering av Helicobacter pylori-positiva sårNexium HP 1 dos 2 gånger dagligen. (En dos = amoxicillin 2 x 500 mg, klaritromycin 1 x 500 mg och esomeprazol 1 x 20 mg)

Helicobacter pylori, andrahandsval, vid PC-allergiomeprazol * 20 mg x 2 + claritromycin * 250 mg x 2+ metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2

Eradikeringsbeh. ges under en vecka, PPI behandlingen fortsätter i ytter-ligare 1-3 veckor, med omeprazol vid duodenalsår och till gastroskopikon-troll vid ventrikelsår.

Vid duodenalsår är gastroskopisk kontroll ej nödvändig då dessa sår inte anses vara maligna.

Vid ventrikelsår är den rekommenderade behandlingstiden med PPI totalt 4-8 veckor i dosen 20-40 mg per dygn. Gastroskopikontroll ska göras till dess att såret är utläkt, oftast 4-6 veckor efter diagnostisk gastroskopi.

Helicobacter pylori-negativa duodenalsårUlcussjukdom - Helicobacter pylori-negativa duodenalsår omeprazol Omeprazol * 20 mg x 1 Behandla dagligen i 2-4 veckor.

NSAID-inducerade ventrikelsår och Helicobacter pylori-negativa ventrikelsår omeprazol Omeprazol * 20 mg x 1 - 20 mg 2 x 1 Behandla dagligen i 4-8 veckor med efterföljande gastroskopikontroll.

De vanligaste orsakerna till Hp-negativa ventrikelsår är användning av NSAID eller acetylsalicylsyra och rökning.

* Utbytbart på apotek

68

Mage Tarm

* Utbytbart på apotek

PPI-profylax

Profylax vid pågående NSAID- eller lågdos ASA-behandlingomeprazol Omeprazol * 20 mg x 1

Indikation för PPI-profylax efter gastric bypass (GBP) kirurgiomeprazol Omeprazol * 20 mg, 2 x 1, livslångt

Andrahandsvalpantoprazol Pantoprazol * 20 mg x 1 Viktigaste riskfaktorerna för NSAID relaterade ulcus• hög ålder (> 75 år).• tidigare ulcus/ulcuskomplikation t.ex. GI-blödning.• samtidig behandling med NSAID och glukokortikoider.

Även samtidig behandling med SSRI-preparat eller antikoagulantia gerökad risk för gastrointestinal blödning. Risken ökar med stigande ålderoch då flera riskfaktorer finns samtidigt. Överväg i första hand om andraanalgetika än NSAID kan användas. Vid NSAID-terapi och samtidig förekomst av en eller flera riskfaktorer bör profylaktisk behandling med PPI övervägas.

Indikation för PPI-profylax vid pågående terapi med lågdos ASAVid behandling med låg dos ASA hos patienter som tidigare haft ulcus eller övre gastrointestinal blödning bör profylaktisk behandling med PPI ges.

PPI vid steroidbehandlingStudier saknas som ger belägg för att kortisonbehandling medför ökad risk för ulcus. PPI-skydd som tillägg till kortison behövs därför inte regelmässigt men patientens totala risksituation behöver bedömas – ålder, tidigare ulcus, rökning, NSAID-behandling, SSRI-behandling, lågdos ASA.

Läs merÄven annan profylaktisk läkemedelsbehandling behövs, se styrdokument ʺBariatrisk kirurgi, Gastric Sleeve/-bypassʺ, version 160419

68 69* Utbytbart på apotek

Mage Tarm

Utsättning av PPI/H2-blockerareVid abrupt utsättning av PPI och H2-blockerare kan reboundfenomen – ”utsättningsdyspepsi” – uppträda vilket patienten upplever som åter-komst av tidigare symtom. Besvären verkar kulminera under andra veckan efter avslutad behandling med PPI. Med H2-blockerare kulminerar besvä-ren efter några dagar. Successiv nedtrappning kan behövas om behand-lingstidens längd har överstigit en månad enligt nyare studier.Vid behandling med H2-blockerare > 1 månad rekommenderas halvering av dygnsdosen under 2 veckor, därefter avslutas behandlingen. Ha anta-cida i beredskap. Vid behandling med PPI > 1 månad rekommenderas följande schema:

Steg Läkemedel Dosering Tidsperiod Alternativ

1 PPI Halv grunddos x 1 alt hel grunddos varan-nan dag

4 veckor Omeprazol 10 mg x 1

2 PPI Halv grunddos varan-nan dag alt hel grund-dos var 4:e dag

4 veckor Omeprazol 10 mg varannan dag

3 PPI Halv grunddos var 4:e dag

4 veckor Omeprazol 10 mg var 4:e dag

4 Antacida Vid behov 4 veckor Novaluzid

Läs merHelicobacter pylori, www.internetmedicin.seUlkus/dyspepsi, www.internetmedicin.seUlkus, perforerat, www.internetmedicin.se

70

Mage Tarm

Inflammatorisk tarmsjukdom, IBD

Ulcerös proktitmesalazin Pentasa supp 1 gprednisolon Prednisolon APL 10 mg, 20 mg (supp) (produktresume finns på www.apl.se)

Remitteras till gastroenterolog. Vid påvisad proktit kan lokalbehandling påbörjas i primärvården.

Irritable bowel syndrome, IBS IBS är vanligt förekommande och inbegriper en kombination av buksmärta/ bukobehag och en avföringsrubbning under > 6 månader (aktiva symtom senaste 3 månaderna). Fastställ i första hand diagnosen och identifiera huvud-symtomet mot vilket ev. läkemedelsbehandling riktas. Icke-farmakologiska åtgär-der är av stor betydelse vid detta tillstånd. En tydligt förmedlad IBS diagnos med dess godartade karaktär är sannolikt den första och sannolikt viktigaste behand-lande åtgärden.

KostrådBetona vikten av regelbunden måltidsordning. Var försiktig med fett, kaffe, alko-hol och starka kryddor. Undvik gasbildande livsmedel som t.ex. kål, lök och balj-växter. Vid stora besvär, remittera till dietist. Vid IBS med huvudsymtom förstopp-ning kan bulkmedel prövas. För bulkmedel med högt innehåll av vattenlösliga dvs. gelbildande fibrer (ispaghula, Vi-Siblin 85 % gelbildande och 15 % olösliga fibrer, anses mer gasbildande) finns visad effekt vid symtom hos patienter med IBS. Olösliga fibrer (sterkuliagummi, Inolaxol 90 % olösliga och 10 % gelbildande fibrer) har inte visat någon sådan effekt (SBU 2015).

Linaklotid (Constella) vid förstoppningsdominerad IBSLinaklotid godkändes hösten 2012. Har visat viss effekt i studer vid förstopp-ningsdominerad IBS (IBS-C) hos vuxna. Constella är en relativt dyr behandling. Är ett 2a handsmedel med läkemedelsförmån av TLV vid svår IBS. Kan prövas när symtomen är svåruthärdliga, trots vanlig terapi. Cirka 50 % av patienterna sva-rar inte på behandlingen, och den ska därför obligat utvärderas efter 4 veckor. Långtidseffekt är ofullständigt känd.

Läs merIBS, utredning och behandling, sammanfattningsdokument, Svensk Gastroenterologisk förening, www.svenskgastroenterologi.seProktit, www.internetmedicin.se

70 71

Mage Tarm

* Utbytbart på apotek

Diarré

Diarréloperamid Loperamid *

Förstoppning

Laxantia, förstahandsval (även för långtidsanvändning)Osmotiskt aktiva medellaktulos Laktulos *laktitol Importal Ex Lax (dospåse) Kan strös på mat alt blandas i dryck

Bulkmedelispaghula (huvudsakligen vattenlösliga fibrer) Vi-Siblin Vi-Siblin S (Sockerfri)

sterkuliagummi (huvudsakligen olösliga fibrer) Inolaxol

Laxantia, andrahandsval (även för långtidsanvändning)Osmotiskt aktiva medelpolyetylenglykol (makrogol) Movicol *

Laxantia, tredjehandsvalprukaloprid Resolor Subventioneras endast för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos vuxna där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Alla får inte effekt. Utvärdera efter 4 veckor.

Laxantia för tillfälligt brukTarmirriterande medelnatriumpikosulfat Cilaxoral *Klysma snabbverkandesorbitol Resulaxnatriumdokusat + sorbitol Klyx

Icke-farmakologisk behandling såsom kostråd, regelbunden måltidordning, fibrer och tillräckligt vätskeintag, särskilt hos äldre – samt råd om motion ut-gör basen.

72

Mage Tarm

Förstoppning hos barnÖkad mängd kostfibrer räcker inte som ensam åtgärd vid etablerad förstopp- ning. Poängtera regelbundenheten i att sitta på toa samma tid varje dag, även om barnet inte är bajsnödigt. Laktulos 10-40 ml/dag är lämpligt förstahandsläke-medel som mjukgörande för avföringen. Behandlingen får inte ges för kort tid. Nästa steg i behandlingen är en makrogol t.ex. Movicol Junior.

Läs merBehandlingslinje Buksmärtor hos barn, Förstoppning hos barn, Kronisk diarré hos barn Diarré, utredning, www.internetmedicin.seFörstoppning, kronisk (avser vuxna), www.internetmedicin.seFiberrikt recept (Pajalagröt) finns på www.lvn.se/lk under rubrik Äldre och läkemedel.

HemorrojderHemorrojdercinkokain + prednisolon (grp II steroid) Scheriproct (rektalssalva) appliceringspip finns i förp, (receptfri), EF. Behandlingstid åtminstone 1 vecka, men inte över 4 veckor, för att undvika lokal påverkan såsom hudatrofi.lidokain + hydrokortison (grp I steroid) Xyloproct (rektalssalva) utan appliceringspip, (receptfri), EF

Läs merHemorrojder, www.internetmedicin.se

72 73

Mage TarmIllamående

Motilitetsstimulerandemetoklopramid Metoklopramid * (endast korttidsbehandling)

upp till 5 dagar, max 10 mg x 3/dygn tabl 10 mg, inj 5 mg/ml, supp 10 mg (licens)

Graviditetsutlöst illamående meklozin Postafen (10 st receptfri, EF)

Cytostatika- eller strålningsutlöst illamåendeondansetron Ondansetron *

Graviditetsutlöst illamående, andrahandsval efedrin, koffein, Lergigan comp., EFprometazin Övriga läkemedel som kan används vid illamåendeAntihistaminer dimenhydrinat Calma tuggummi (indikation åksjuka), EFprometazin Lergigan mite 5 mg (30 st, EF) Lergigan 25 mg, (30 st, EF) Lergigan forte 50 mg, EFefedrin, koffein, Lergigan comp., EF prometazin

Antiemetika skopolamin Scopoderm depotplåster 1 mg/72 h, EF (indikation profylax mot rörelsesjuka) Neuroleptika haloperidol Haldol tablett 1 mg, inj 5 mg/mlproklorperazin Proklorperazin APL supp 25 mg (Produktmonografi, se www.apl.se, klicka på Läkemedel APL)

Flera olika receptorsystem är inblandade i uppkomsten av illamående. Därför kan också en rad läkemedel med olika receptorspecificitet använ-das. Behandlingen inriktas i första hand mot orsak. Ofta måste dock sym-tomatisk behandling tillämpas. Kortison är ett bra adjuvans till de flesta antiemetika och kan övervägas t.ex. vid cancerrelaterat illamående.

75+

* Utbytbart på apotek

75+

75+

75+

75+

75+

74

Mun- och tandvård

Medel vid oral candidanystatin Nystimex *

MuntorrhetDiagnos och orsakerBedöm grad av muntorrhet och orsak/-er. Slemhinnestatus. Överväg svampinfektion. Subjektiv/objektiv muntorrhet. Salivsekretionsmätning. Tuggstimulerad sekretion normalt 1-2 ml/min, vilosalivsekretion 0,3-0,4 ml/min. Orsak kan vara sjukdomar (t.ex. autoimmuna sjukdomar, psykisk sjukdom, motoriska störningar), hög ålder, strålbehandling mot huvud- och halsregion, läkemedel eller annan orsak (t.ex. munandning nattetid).

BehandlingFör salivstimulering: Sugtablett (t.ex. Xerodent eller Salivin) Sockerfritt tuggummi, helst med fluor Proxident munspray salivstimulerandeSmörjande: Proxident munspray smörjande Zendium saliva gel Flux Dry Mouth Rinse (vit flaska)Ökad tuggning: Genom födan eller sockerfritt tuggummi. Vatten kan vara ett komplement.Läkemedel: Ändrad dosering eller byte av preparat.

Äldre, beakta vid muntorrhetVanligt med muntorrhet hos äldre – beakta ökad risk p.g.a åldrande och biverkning av läkemedel. Kan även leda till försämrad nutrition.

Lichenoida förändringarPredisponerande faktorerBl.a. stress, vissa läkemedel, kronisk leversjukdom, amalgam/composite-plast/metallkeramik i direkt anslutning till lichenoida förändringar.

DiagnostikRemiss till käkkirurg. Biopsi för PAD rekommenderas, särskilt i fall med för- ändringar på tungans sidoränder och undersida samt munbotten, i synner-het vid betydande rodnad. För behandlingsprinciper, se Tandvårdens läkemedel.

Läs merFör tandvårdens personal finns på www.lvn.se/lk ett rekommendationshäfte med Tandvårdens Läkemedel.

74 75

Neurologi

* Utbytbart på apotek

EpilepsiAkut behandlingdiazepam Stesolid * rektallösning 10 mg (vuxna),midazolam Buccolam munhålelösning, förfylld spruta (barn < 18 år)

Underhållsbehandlinglnställning, dosändring och byte av preparat bör göras av eller i samråd med specialist inom neurologi. Kontroll med hjälp av koncentrationsbe-stämning görs efter 1 månad och därefter normalt 1 gång/år.Partiella anfall +/- sekundär generaliseringkarbamazepin Tegretol Retardlamotrigin Lamotrigin * (förstahandsmedel till äldre)levetiracetam Levetiracetam *Primärgeneraliserade anfallvalproat Ergenyl Retard *lamotrigin Lamotrigin *Lamotrigin rekommenderas till kvinnor i fertil ålder pga. missbildningsrisk med valproat.Centrala receptfavoriter finns framtagna för lamotrigin och levetiracetam.

Lamotrigin och Levetiracetam byts inte på apotek Generiska läkemedel av Lamotrigin respektiver Levetiracetam är inte generellt utbytbara på apotek utan bara inom vissa, av Läkemedelsverket bestämda, grupper. Välj generika vid nyinsättning.

Epilepsi och bilkörningEtt enda krampanfall är inte lika med diagnosen epilepsi men medförkörförbud i 6 månader. Vid diagnos epilepsi krävs ett års anfallsfrihet för att få köra bil.

Äldre, beakta vid epilepsiÄldre har en allmänt ökad känslighet. Nedsatt njurfunktion är vanligt och många läkemedel ger en ökad interaktionsrisk. Lamotrigin har låg interaktionsrisk. Levetiracetam är ett annat alternativ till äldre men dosen behöver sänkas vid nedsatt njurfunktion.

Läs merBehandlingsrekommendation Epilepsi på www.lakemedelsverket.se Trafikmedicin på www.transportstyrelsen.se

76

NeurologiHuvudvärkSpänningshuvudvärkTung, tryckande huvudvärk med spänning som omfattar del av eller hela huvudet. Samtidiga symtom av ostadighetsyrsel, lockkänsla i öronen eller fokuseringssvårigheter kan också finnas liksom illamående men sällan kräkningar. Både fysiska och psykiska faktorer kan finnas med som orsaker. Icke farmakologisk behandling utgör förstahandsval. Avslappningsövningar och antistressträning har dokumentation på god effekt. Om förebyggande behövs: peroralt Amitriptylin * 20-80 mg (individuell anpassning) dagligen någon timme före sänggåendet, sömnbefrämjande och centralt smärtdämpande.

Läkemedelsassocierad kronisk daglig huvudvärk (LKDH)Alltför frekvent medicinering mot migrän och/eller spänningshuvudvärk kan leda till ökat antal huvudvärksdagar med annan karaktär – typisk är oklar huvudvärksbild med omväxlande migrän och spänningshuvudvärk med varierande smärtintensitet. Intag > 3 dagar/vecka av paracetamol, NSAID och acetylsalicylsyra, samt kombinationer av främst koffein och kodein utgör riskfaktor för LKDH liksom felaktig användning av ergotamin. Poliklinisk avgiftning kan behövas.

Allmänna rådNoggrann undersökning och information är viktigt liksom att identifierautlösande faktorer. Ge råd om arbetsanpassning, sömnråd och motion. Remiss till sjukgymnast för avslappning, TENS, eller akupunktur. Bettfysiologisk bedömning av tandläkare. Psykolog- eller kuratorskontakt.

Läs merBehandlingslinje Huvudvärk hos vuxna samt Huvudvärk hos barn.Huvudvärk, läkemedelsassocierad kronisk daglig på www.internetmedicin.seHuvudvärk, Spänningshuvudvärk på www.internetmedicin.se

* Utbytbart på apotek

76 77

Neurologi

* Utbytbart på apotek

Migrän

Anfallsbehandlingparacetamol Paracetamol 1 g *naproxen Naproxen 750 mg *

Tillägg för bättre effekt och mot illamående/kräkningmetoklopramid Metoklopramid tabl 10 mg alt Primperan supp 10 mg (licens)Generellt gäller sänkt dos till 10 mg x 3 i högst 5 dagar enligt Läkemedelsverket (aug 2013) pga kända risker med neurologiska biverkningar som reversibel EPS och tardiv dyskinesi.

Vid svårare migrän hos vuxnasumatriptan Sumatriptan (tabl 50 mg) * Vissa patienter kan behöva 100 mg

Vid svårare migrän hos ungdomar ålder 12-18 årzolmitriptan Zomig Nasal 2,5 mg/dos (nässpray) 5 mg/dos prövas om lägre styrka ej har tillräcklig effekt

Vid svårare migrän, andrahandsval zolmitriptan Zomig Nasal 2,5 mg/dos (nässpray) 5 mg/dos prövas om lägre styrka ej har tillräcklig effekt

Vid nyinsättning hos vuxna ingår Zomig Nasal nässpray i läkemedelsförmå-nen endast för patienter som inte uppnått behandlingsmålen med sumatrip-tan i tablettform, eller när behandling med sumatriptan i tablettform inte är lämplig.

Profylaktisk behandling (om mer än 3-4 anfall per månad)Betablockad t.ex. metoprolol. Upptrappning till måldos 100-200 mg x 1.Topiramat alt. valproat eller amitriptylin kan vara alternativ vid svårbehandlad migrän, kontakta då gärna neurologkonsult.

78

Neurologi

Migrän

Allmänna råd Vid otillräcklig effekt av tablett sumatriptan 50 mg kan andra beredningsformer av triptaner prövas och då förskrivas med högkostnadsskydd. Max 2 doser/24 timmar, max 3-4 dagar i rad sedan 2-3 dagar uppehåll. Triptaner skall undvikas upp till en vecka efter utsättning av ergotaminpreparat (ex Aner-van Novum) och dihydroergotamin (Orstanorm). Nässpray Zomig Nasal som har snabb absorption är ett 2a-handsalternativ, vid svårare migrän hos vuxna, då ta-blettbehandling har prövats och är olämplig.

Barn, beakta vid migränMigrän debuterar före 10 års ålder i 20-25 % av fallen. Barn har ofta korta mig-ränanfall och ej alltid halvsidiga. Illamående kan dominera. Överväg att prova ASA, paracetamol eller NSAID. Remiss till Barn- och Ungdomsklinik om migrän med fler än 2 anfall per månad.

Läs merBehandlingslinje Huvudvärk hos barnBehandlingslinje Huvudvärk hos vuxna Migrän på www.internetmedicin.se

78 79

Neurologi

Hortons huvudvärk (klusterhuvudvärk), anfallsbehandlingsumatriptan Sumatriptan * 12 mg/ml (förfylld spruta 0,5 ml) 6 mg ges subkutant På akutmottagning:medicinsk oxygen (syrgas) 100 % syrgas på mask inhaleras under 15 min

Hortons huvudvärk, andrahandsvalzolmitriptan Zomig Nasal 5 mg/dos (nässpray)

Hortons huvudvärkVanligare hos män. Intensiva smärtattacker cirka 15 min - 3 timmar långa. Smärtan är lokaliserad kring ena ögat kombinerat med autonoma symtom (tårar, rodnad, nästappa) och alltid från samma huvudhalva. Under pågående attack har patienten svårt att vara stilla. Attackerna förekommer en till flera gånger per dygn under några veckor till månadslånga perioder. För diagnos remittera till neurolog alt. kontakta neurologkonsult.

Trigeminusneuralgikarbamazepin Tegretol/Tegretol Retard Initialt 100 mg x 2, öka till symtomfrihet/biverkan, beakta även interaktionsrisken

TrigeminusneuralgiTypisk anamnes med normalt neurologisk status räcker vanligen för att ställa diagnosen. Kännetecknas av intensiva kortvariga huggande ansiktssmärtor. Oftast debut efter 50 år, två av tre är kvinnor. Vanligen finns en triggerpunkt som vid beröring (t.ex. tandborstning, rakning, födointag) utlöser smärtan som återkommer flera gånger per dygn. Förstahandspreparat är karbamazepin, effekt vanligen inom 2-3 dygn. Börja med tablett 100 mg x 2, öka med 100 mg med 2-5 dagars mellanrum. Som un-derhållsbehandling föreslås Tegretol Retard. Riktlinjer för blodkoncentration ligger inom samma intervall som vid epilepsi. Nedtrappning och utsättning kan prövas efter några veckors smärtfrihet. Återkommande symtom är vanligt, långvarig behandling kan behövas, beakta även risken för interaktioner som är hög. Remiss till neurolog vid atypisk sjukdomsbild, misstanke om tumör, MS eller vid behandlingssvikt av karbamazepin.

Läs merHortons huvudvärk resp. Trigeminusneuralgi på www.internetmedicin.se

80

Neurologi

75+

75+

75+

75+

75+

Parkinsons sjukdomlevodopa + benserazid Madopark * Madopark Quicklevodopa + karbidopa Sinemet * Sinemet Depot (depottabl) *pramipexol Sifrol (depottabl) * / Pramipexol (tabl) *Sifrol depottabl och Pramipexol tabl är inte utbytbara mellan varandra

Parkinsons sjukdom, andrahandsval ropinirol Ropinirol depottabl *

Behandling av Parkinsons sjukdom inkl demens vid ParkinsonVid sannolik parkinsondiagnos skall behandling övervägas, levodopautgör basen i behandlingen. Sinemet Depot är rekommenderat depotprepa-rat. Kolinesterashämmaren rivastigmin som har indikation lätt till måttligt svår demens vid Parkinsons sjukdom kan prövas, se även behandlingslinje demens.

Hallucinationer, förvirring (oavsett ålder)Förvirringsrisk finns med läkemedel mot Parkinson. Avsluta då i första handtilläggsmedicinering till L-dopa, minska i andra hand L-dopa doserna.Quetiapin (Seroquel) 25 mg till kvällen kan prövas. Andra neuroleptikaän quetiapin bör ej användas till patienter med Parkinsons sjukdom. Vidotillräcklig effekt kontakta neurolog.

Läs merBehandlingsrekommendation Parkinsonism på www.lakemedelsverket.seBehandlingslinje Demens

75+

80 81

Neurologi

* Utbytbart på apotek

Willis Ekboms sjukdom (Restless legs, RLS)

DA-agonistpramipexol Pramipexol (tabl) *levodopa + benserazid Madopark Quick Mite/Madopark Quick(L-dopa: intermittent behandling 2-3 gånger/vecka, högst 100 mg/dos)

Willis Ekboms sjukdom (Restless legs, RLS), andrahandsvalgabapentin Gabapentin 900-1800 mg/dygn

Behandling, Willis Ekboms sjukdom (Restless legs, RLS)Vid lindriga former kan behandling med t.ex. massage, stretching, kall avspolning eller TNS vara tillräckligt. Att ha god sömnhygien är viktigt. Fysisk träning på kvällen ska undvikas och stimulantia som koffein, nikotin och alkohol kan försämra RLS. Bakomliggande orsaker till sekundär RLS ska utredas och behandlas. Uteslut järnbrist innan behandling DA-agonist sätts in. Om järnbrist föreligger, ge peroral järnbehandling i minst fyra veckor och utvärdera. Vissa läkemedel t.ex. mot depression, epilepsi och Propavan kan utlösa eller förvärra RLS. Utvärdera effekten av RLS-behandlingen tidigast efter 2-3 månaders behandlingstid. Vid otillräcklig behandlingseffekt av upptitrerad DA-agonist kan denna kombineras med L-dopa - Madopark Quick Mite. Störd impulskontroll (t.ex. spelberoende, hypersexualitet och tvångs-mässigt köpbeteende) förekommer som biverkan av pramipexol. Vid Parkinsons sjukdom där högre doser vanligen används är störd impulskontroll en känd biverkan.

Äldre, beakta vid Willis Ekboms sjukdom (Restless legs, RLS)Förvirringsrisk finns med RLS läkemedel. Beakta även risk för RLS som läkemedelsbiverkan, t.ex. av Propavan. Eliminationen av gabapentin och pramipexol är beroende av njurfunktionen. Hos patienter med kreatininclearance över 20 ml/min behöver dygnsdosen av pramipexol inte reduceras. För dosjustering av gabapentin finns bra tabell i www.fass.se

Läs merBehandlingsrekommendation Restless legs syndrom (RLS) påwww.lakemedelsverket.se

75+

75+

75+

82

Psykiatri

* Utbytbart på apotek

Alkohol- och drogproblem Återfallsförebyggande behandling Vid mål: alkoholfrihetdisulfiram (oralt) Antabusakamprosat Campral *Vid mål: kontroll, ej alkoholfrihetnaltrexon Naltrexon *Vid hereditet+starkt begär, hög konsumtionnaltrexon Naltrexon *

Återfallsförebyggande behandlingLåt patienten sätta konkreta mål utifrån motivation (total alkohol-frihet?, kontrollerat drickande?) Inled med alkoholfrihet och ev. abstinensbehandling. Erbjud tät uppföljning initialt (1 g/vecka) efter medicineringsstart. Korta återbesök med fokus på alkohol-konsumtionen och ev. lab. prover. Ge konkreta råd och stöd. Utvärdera efter 1-2 månader.

Disulfiram (Antabus) passar bäst då målet är helnykterhet. Tabletterna intas under kontrollerade former t.ex. på hälsocentral. Kontrollera leverstatus innan behandling och därefter enligt schema, se FASS under Varningar och försiktighet. Kontraindikation är inkompenserad hjärtsjukdom och aktuell leversjukdom. Informera om faran att kombinera alkohol och Antabus.

Akamprosat (Campral) minskar risken för återfall genom att reducera oro och sug under abstinensfasen. Tabletterna tas tre gånger per dag baserat på vikt och behandlingen bör fortsätta även om återfall sker.

Naltrexon (Naltrexon) är en opioidantagonist som minskar den eufori som alkoholen ger. Doseras 50 mg dagligen. Tilläggsbehandling. Leverfunktion bör kontrolleras före och under behandlingen, se FASS under Varningar och försiktighet. Skall ej kombineras med opioidinnehållande läkemedel t.ex. kodein eller tramadol.

BehandlingstidBehandlingstiden kan vara lång men studier längre än ett år saknas.

Läs merAUDIT formulär, www.lvn.se/lkTolkhjälp till AUDIT-formulär, www.lvn.se/lkKort information om frågeformuläret AUDIT, www.lvn.se/lk

82 83

Psykiatri

Alkoholabstinens Alkoholabstinens kan som regel behandlas i öppenvård. Svårare abstinenssymtom där risk för delirium föreligger behandlas i slutenvård.Grad av alkoholabstinens bedöms med hjälp av CIWA-Ar formuläret, finns på www.lvn.se/lk under Rekommendationer och läkemedelsval.

Vid lätt abstinens med dominerande oro och sömnproblem samt vid måttlig abstinens med el. utan riskfaktorer för kramp eller deliriumB-komplex samt C-vitamin Oralovite, 3 tabletter 1 gång dagligen under några månader (förskriv 250 fp)folsyra Folacin * 5 mg 5 mg x 1 i 2 veckor sedan ev. underhållsbeh. med 1 mg x 1 vid fortsatt alkoholintag alt. konstaterad folatbrist.oxazepam Oxascand * 25 mg x 3-4 första dygnet trappas sedan ut under några dagar förslagsvis med 25 mg per dag (recept alt. lämnas ut via vården)

Betablockare t.ex. tablett propranolol kan också behövas som tillägg mot fysiologisk oro. Efter avslutad oxazepamkur kan Lergigan alt. Theralen ges mot kvarvarande oro. För sömnbesvär ges Theralen 40 mg/ml orala droppar: 0,5-1 ml, 1-2 tim. före sänggående. Vid svårare sömnstörning kan Zopiklon 5 mg, 10 st förskrivas.

Vid alkoholberoende med komorbid depression Mirtazapin (aptitreglerande och inducerar sömn) med startdos 30 mg till kvällen i första hand. Under akuta abstinensfasen (ffa 2-3 första dygnen efter sista alkoholintag) råder förhöjd kramprisk – viktigt med samtidig behandling med oxazepam enl. ovan.

BeroendesyndromOm flera beroendemedel finns minskas dosen av ett i taget, i allmänhet tar man analgetika före bensodiazepiner. En etablerad metod för nedtrappning av läkemedel är att utifrån patientens vanliga dosering lägga ett stabiliseringsschema där doserna fördelas så jämnt som möjligt över dygnet. Efter en veckas stabilisering kan ett uttrappningsschema enligt exempel på nästa sida startas. Detta bör vara väl förankrat hos patienten.

Läs merBehandlingslinje Alkohol riskbruk/missbruk/beroende hos vuxnaBehandlingsrekommendation Alkoholberoende, www.lakemedelsverket.seBehandlingsrekommendation Alkoholabstinens, www.lakemedelsverket.seCIWA-AR formulär – Alkoholabstinensskattning, www.lvn.se/lk

84

PsykiatriExempel på uttrappning av opioider (från Region Halland) (stabiliserande dos vecka 1, i detta fall 2+2+2+2 så jämnt fördelat som möjligt över dygnet)

Vecka Antal tabl ca kl 10

Antal tabl ca kl 15

Antal tabl ca kl 19

Antal tabl ca kl 23

1 2 2 2 22 2 2 1 23 2 1 1 24 1 ½ 1 1 25 1 ½ 1 1 1 ½6 1 1 1 1 ½7 1 1 1 1osv.

Om erfarenhet finns av besvärliga utsättningsreaktioner sedan tidigare bör nedtrapp-ningen ske extra försiktigt. En redan nedtrappad dos ska inte höjas, däremot kan den fortsatta nedtrappningen behöva göra paus någon eller några veckor, speciellt vid fettlösliga bensodiazepiner som t.ex. alprazolam och lorazepam.

Exempel på uttrappning av bensodiazepinerSubstans Diazepam

(Stesolid)Oxazepam(Sobril)

Lorazepam(Temesta)

Alprazolam(Xanor)

Dygnsdos 15 mg 75 mg 6 mg 3 mgVecka 1 5 mg: 1+1+1 25 mg: 1+1+1 1 mg: 2+2+2 1 mg: 1+1+1Vecka 2 2 mg: 2+2+2 10 mg: 2+2+2 1 mg: 2+1+2 1 mg. 1+½+1Vecka 3 2 mg: 2+1+2 10 mg 2+1+2 1 mg: 2+1+1 1 mg: 1+½+½Vecka 4 2 mg: 2+1+1 10 mg 2+1+1 1 mg: 1+1+1 1 mg: ½+½+½Vecka 5 2 mg: 1+1+1 10 mg 1+1+1 1 mg: 1+½+1 0,5 mg: 1+½+1Vecka 6 2 mg: 1+½+1 10 mg: 1+½+1 1 mg: 1+½+½ 0,5 mg: 1+½+½Vecka 7 2 mg: 1+½+½ 10 mg: 1+½+½ 1 mg: ½+½+½ 0,5 mg: ½+½+½Vecka 8 2 mg: ½+½+½ 10 mg: ½+½+½ 1 mg: ½+0+½ 0,5 mg: ½+0+½Vecka 9 2 mg: ½+0+½ 10 mg: ½+0+½ 1 mg: ½+0+0 0,5 mg: ½+0+0Vecka 10 2 mg: ½+0+0 10 mg: ½+0+0 0 0Vecka 11 0 0

För att minska risken för utsättningssymtom rekommenderas uttrappning. Utsättningsschemat ovan kommer från FAS UT3. På landstingets intranät finns FAS UT3 tillgänglig. Sök FAS UT3.

84 85

Psykiatri

Beroendesyndrom FortsättningSymtomlindrande behandling vid mild opiat-/opioidabstinens Det är viktigt med möjlighet till regelbunden och snabb kontakt under uttrappningsperioden för att bemöta patientens oro och ångest inför de abstinenssymtom (t.ex. ökad svettning, salivation, buksmärtor, diarré och ökad värk) som vanligen förekommer. Vid mild opiat-/opioidabstinens föreslås under de första veckorna av uttrappningen:

Mot hjärtklappning/tremor/allmän oro: propranolol (Inderal) 10-40 mg x 1-2

Mot sömnlöshet: alimemazin (Theralen) 40 mg/ml oral dr. 0,5 -1 ml till natten.

Mot värk: rekommenderat NSAID, naproxen 500 mg x 2

Mot diarré: loperamid, dosering enligt ”akuta diarréer” i FASS.

Mot illamående: metoklopramid (Primperan) 10 mg x 3 i högst 5 dagar.

86

Psykiatri

* Utbytbart på apotek

Depressionsertralin (SSRI) Sertralin *citalopram (SSRI) Citalopram * max 40 mg (20 mg till äldre)Citalopram och escitalopram (Cipralex) kan påverka hjärtrytmen, i synnerhet vid höga doser.

Depression, andrahandsvalmirtazapin (alfa-2-antagonist) Mirtazapin *vid utpräglad oro, sömnlöshet, även vid alkoholkomorbiditet och aptitförlust, monoterapi alt tillägg äldre med depression och sömnstörning till SSRI (sederande, ger viktuppgång)

bupropion (DNRI) Voxra *vid utpräglad energi- och glädjelöshet (tabl med modifierad frisättning)vid risk för övervikt 150 mg, kan dosdubblas efter 3-4 veckor.vid minskat libido/sexualfunktion OBS. Förskriv ej Zyban/Bupropion depottabl monoterapi alt tillägg till SSRI som har indikation rökavvänjning.Voxra ingår i lm-förmånen som tilläggsbehandling till patienter som pga. biverkningar ej nått behandlingsmål m SSRI el. annat antidepressivum.

venlafaxin (SNRI) Venlafaxin *vid terapisvikt av SSRI,monoterapi

SSRI = selektiv serotoninåterupptagshämmare SNRI = serotonin och noradrenalinåterupptagshämmare alfa-2-antagonist - mirtazapin ökar serotonin och noradrenalin

DepressionsskattningDepressionsskattning med MADRS bör ske innan insättning av antidepres-siva. Vid misstanke om bipolär sjukdom kan MDQ formuläret användas.

Lindrig (MADRS 7-19) till måttlig depression (MADRS 20-34):I första hand fysisk aktivitet på recept samt KBT. Även vid måttlig depression kan KBT prövas. Effekten mellan SSRI-preparaten är likvärdig. Utvärdering bör ske efter dosoptimering till maxdos om patienten tål detta. Utvärdera med MADRS igen före preparatbyte. Vid bristfällig effekt överväg tilläggsbehandling med ett andrahandsval utifrån symtombild. Värdera risk för serotonergt syndrom och justera ev. doser.

Läs merFör kontinuerlig skattning av depressionsdjup: MADRS – formuläret, www.lvn.se/lkFör screening av bipolär sjukdom: MDQ-formuläret, www.lvn.se/lk

86 87

Psykiatri

Depression FortsättningBehandling med antidepressiva under graviditet Sertralin och Citalopram Risk för missbildning i tidig graviditet tycks inte föreligga. Om exponering skett i tidig graviditet finns ingen anledning att avbryta graviditeten p.g.a. detta. Mirtazapin och VenlafaxinFörsiktighet rekommenderas med användning under tidig graviditet, men om exponering skett finns ingen anledning att avbryta graviditeten pga detta. Behandling med venlafaxin, och troligt också mirtazapin, under senare delen av graviditeten ökar, i likhet med SSRI och TCA, risken för vissa övergående neonatalvårdskrävande symptom.

Utsättning av antidepressiva Antidepressiva läkemedel bör trappas ut, FAS UT3 (nås via intranätet) kan ge vägledning.

Äldre, beakta vid depressionStörre risk för depression hos äldre. Beakta att depressivitet kan vara etttidigt tecken på demenssjukdom. Sertralin är förstahandmedel till äldrep.g.a. fördelaktig biverkningssprofil och låg interaktionsrisk. Mirtazapin är ett alternativ vid samtidig sömnstörning.

Läs merBehandlingsrekommendation Depression, ångest- och tvångssyndrom hos barn och vuxna på www.lakemedelsverket.seLäkemedel och fosterpåverkan respektive Läkemedel och amning, www.janusinfo.se75+

88

Psykiatri

Psykotiska tillstånd

risperidon Risperidon (tabl) * Psykotiska tillstånd/psykotiska symtom, andrahandsvalolanzapin Olanzapin *

Psykotiska tillstånd/psykotiska symtomNeuroleptika indelas i klassiska och de nyare atypiska läkemedlen. Till atypiska hör förutom risperidon och olanzapin bl.a. även quietiapin, (Seroquel). Detta leder inte till mindre biverkningar utan ett annat biverkningsmönster med bl.a. yrsel, somnolens, ortostatisk hypotension och ökad risk för metabolt syndrom med viktuppgång, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter.

Äldre, beakta vid neuroleptikaÖkad risk för cerebrovaskulära händelser hos äldre bl.a. stroke samt ökad dödlighet. Starta med låg dos som ökas långsamt, utvärdera kontinuerligt. Maxdos för risperidon är 1,5 mg/dygn och för olanzapin 7,5 mg/dygn.För behandling av beteendemässiga och psykiska symtom hos dementa, se kapitel Demens s. 24.

75+

* Utbytbart på apotek

75+

88 89

PsykiatriSömnstörningar

Icke-farmakologisk behandling är förstahandsåtgärdSömnhygieniska råd Regelbunden dygnsrytm. Ordinera fysisk aktivitet på recept (FAR) dagtid, utifrån levnadsvanor. Fysisk aktivitet bör undvikas någon timme före sänggåendet. Bedöm om stimulantia t.ex. koffein, nikotin påverkar sömnen, undvik i så fall. Uteslut sömnapné som differentialdiagnos. Överlämna landstingets sömnhäfte ”Sov gott. En liten bok för sömnlösa och andra som vill sova bättre”. Beställ alt. laddas ned från www.lvn.se/lk under rekommendationer och läkemedelsval. I häftet finns möjlighet att föra sömndagbok inför återbesök. Rekommendera i första hand växtbaserade läkemedel som innehåller valeriana (t.ex. Neurol, Baldrian-Dispert Forte, Valeriana Forte).

Sömnmedel, andrahandsval (äldre > 75 år)melatonin Circadin (indikation från 55 år) EFzopiklon Zopiklon * Startdos 3,75 mg (halv tabl 7,5 mg) enl FASS.

Sömnmedel, andrahandsval (< 75 år) Pröva icke-beroendeframkallande läkemedel först:propiomazin Propavanprometazin Lergigan 25 - (50) mg Lergigan Mite 5 mg, 10 mg - 25 mgmelatonin Circadin 2 mg (indikation från 55 år), EF hydroxizin Hydroxizin * 10-25-(50) mg (ej sömnindikation) Maxdos vuxna 100 mg/dygn

Sömnmedel, tredjehandsval (< 75 år), beroendeframkallande zopiklon Zopiklon *

Farmakologisk behandlingAlla sömnmedel kan leda till ett psykiskt beroende, restriktiv förskrivning rekommenderas. P.g.a. kända risker med beroendeutveckling eftersträvas vid behovsbehandling (max 3ggr/vecka) eller korta behandlingsperioder, när icke farmakologiska metoder prövats och sömnbesvären kvarstår. Även växelbruk med icke-narkotikaklassade läkemedel rekommenderas. Förskriv små förpackningar. Återbesök/tfn-kontakt inom 14 dagar.

* Utbytbart på apotek

75+

75+

75+

75+

75+

75+

90

PsykiatriMelatonin, andra läkemedelsformer som alternativ till Circadin depottablett Se dokument på www.lvn.se/lk / Rekommendationer och läkemedelsval / terapiråd psykiatri

Utsättning av sömnmedelEfter längre tids användning bör sömnmedel fasas ut för att minska risken för utsättningssymtom som tex. ökade sömnsvårigheter, rastlöshet, huvudvärk, oro och svettningar. Se FAS UT3 (nås via intranätet). Propiomazin, melatonin, valeriana och zaleplon kan avslutas direkt.

Sömnstörningar hos barnIcke farmakologisk behandling, se 1177Kunskapsdokument läkemedelsverket, Sömnstörningar hos barn

Äldre, beakta vid sömnstörningarÄldre behöver i regel mindre sömn än tidigare i livet, oftast räcker 5-6 timmar. Vilka sömnvanor har personen haft tidigare i livet? Är personen störd av sin kortare sömntid? Stör personen andra?

Några sömnhygieniska råd till äldre är:- svalt och tyst rum- aktivitet dagtid, eftermiddagspromenad- behövs sömn/vila dagtid efterstäva högst 30 minuterSömnstörningar hos äldre är ofta ett symtom på något annat - ex. värk, hunger, inte optimal hjärtsviktsbehandling, andningsbesvär pga. astma/ KOL, depression.Basen utgörs av icke-farmakologisk behandling. Recept på energirika fruktdrinkar (Säröbomber) som alternativ till sömnmedicin: www.lvn.se/lk under rubrik Äldre och läkemedel/terapiråd.Vid farmakologisk behandling bör låga doser och korta/intermittenta behandlingstider eftersträvas. Zopiklon är att föredra. Börja med 3,75 mg (halv tablett 7,5 mg), kan ökas till 5 mg och vid behov 7,5 mg, enligt FASS. Oxascand som ges 1 timme före sänggåendet är också ett alternativ. Propavan däremot bör undvikas. Mirtazapin kan vara en fördel vid depression med mer framträdande sömnproblem.

Läs merSömnhäfte: Sov gott, en liten bok för sömnlösa, www.lvn.se/lk Läkemedelsboken kapitel sömnstörningar, www.lakemedelsboken.se

90 91

Psykiatri

ÅngestTillfällig ångesthydroxizin Hydroxizin * 10 – 25 – 50 mg Maxdos vuxna 100 mg/dygnprometazin Lergigan Mite 5 mg: dosering 10 mg Lergigan 25 mg: dosering 25-50 mgalimemazin Theralen 5 mg tabl: dosering 5-15 mg Alimemazin APL 20 mg (extempore): dosering 20-40 mg oxazepam Oxascand * avser endast äldre och tillfälligt

Ångestsyndrom hos vuxna Psykologisk behandling med KBT Läkemedelsbehandling med SSRIsertralin Sertralin *

I väntan på SSRI-preparatets effekttillslag kan tillägg av en bensodiazepin kortvarigt, under några veckor, övervägas vid inledande behandling av ångestsjukdomar. Vid hög grad av generell oro kan Mirtazapin alt. duloxetin (Cymbalta) vara att föredra pga. lägre risk för initial orosstegring.

Koffein i kaffe/te och koffeintabletter samt nikotin kan i högre doser ge oro, sömnsvårigheter och sänka tröskeln för ångestproblematik.

Äldre, beakta vid ångestVid tillfällig oro (< 2 veckor): Oxascand * 5-10 mg.Vid samtidig sömnstörning och oro: Mirtazapin *

Läs mer Behandlingsrekommendation Depression, ångest- och tvångssyndrom hos barn och vuxna på www.lakemedelsverket.se

75+

75+

75+

75+

75+

75+

92

Rörelseorganen

Osteoporos

Osteoporosalendronat Alendronat Veckotablett *kalciumkarbonat + D-vitamin Kalcipos-D (500 mg kalk + 400 E D-vitamin, tabl) Kalcipos-D forte (500 mg kalk + 800 E D-vitamin, tabl) Calcichew D3 * (tuggtablett)

Kombinationsbehandling med bisfosfonat och kalcium + D-vit rekommende-ras. Kalciumbehandling kan i vissa fall ge upphov till förstoppningsproblem, tillägg av laxantia kan behövas.

Osteoporos, andrahandsvalzoledronsyra Zoledronsyra (rekvisition)D-vitamin Divisun (800 E 1 tabl/dag)

Kombinationsbehandling med kalcium och vitamin DVid all benspecifik behandling skall kalcium och vitamin D ges i tillägg.Rekommenderade doser exklusive kostintag är 500-1 000 mg kalciumsamt 20 μg [800 IE] vitamin D3 per dag. Behandling med enbart kalcium och D-vitamin ges endast till kvinnor över 80 år som har svårt att komma ut eller har en dokumenterad brist.

Benspecifik behandlingOsteoporos är generellt sett underbehandlat i Västernorrland. Viktigt att hit-ta och behandla patienter med osteoporos. Tänk på osteoporos vid genom-gångna frakturer och KOL! Samlad värdering av frakturrisk avgör om benspe-cifik behandling ska sättas in. FRAX-beräkning (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=se) skall göras på personer från 40 års ålder där det föreligger misstanke om osteoporos/hög frakturrisk. FRAX ≥ 15 % (för osteoporosfrak-tur) innebär indikation för utredning och DXA.

Följande patienter bör få benspecifik behandling:- Kotkompression/höftfraktur efter lågenergitrauma (oavsett FRAX eller DXA) (lågenergitrauma=fall i samma plan).- Annan lågenergifraktur (exempelvis handled/fotled) + T-score ≤-2,0 + FRAX >30 %.- Annan lågenergifraktur + T-score ≤-2,0 + FRAX 15 -30 %; individuellt övervägande.- Planerad/pågående peroral kortisonbehandling ≥ 3 månader hos postmenopausala kvinnor och äldre män.

92 93

RörelseorganenPerson med fraktur och T-score >-2,0 och FRAX < 15 % skall ej behandlas. Per-son utan fraktur och FRAX <20 % bedömes ha låg risk för fraktur och skall ej ha behandling, oavsett T-score. Röntgenfynd ”låg benmassa” utan fraktur/an-dra riskfaktorer utgör EJ indikation för DXA eller benspecifik behandling.

Bisfosfonater och käkbensnekrosVid alla former av antiresorptiv osteoporosterapi (såväl peroral och intrave-nös bisfosfonatbehandling som denosumab-behandling) har osteonekros i kä-ken rapporterats, en ovanlig sidoeffekt vid osteoporosbehandling. Effekten har iakttagits oftare vid infusionsbehandling och injektionsbehandling än vid pero-ral behandling. Risken för osteonekrosutveckling vid peroral behandling ökar framförallt vid samtidig behandling med immunmodulerande terapi t.ex. kor-tison, cytostatika eller metotrexat samt vid rökning. Innan behandling påbör-jas skall patienten instrueras att kontakta allmäntandläkare för bedömning och eventuellt åtgärd för att säkerställa infektionsfrihet. Om större tandingrepp på-går eller planeras bör dessa vara avslutade innan behandling påbörjas.

Hur länge skall man behandla?Alendronsyra: Vanligen 5 år. Därefter görs utvärdering inklusive ny DXA. Om inga nya frakturer tillstött under behandlingen och bentätheten inte mins-kat görs uppehåll 2-3 år (eller tillsvidare) utgående från helhetsbedömning av frakturrisk. Minskad bentäthet – tänk på följsamhet.Behandlingstiden kan förlängas upp till 10 år för patienter med mycket hög frakturrisk – multipla kotkompressioner och kvarstående osteoporos i höften enligt DXA. Behandlingen bör då omvärderas vartannat år.

Zoledonsyra: Vanligen 3 års behandling. Kan förlängas upp till 6 år för patien-ter med multipla kotfrakturer, nya frakturer under behandling eller uttalat låg bentäthet.

Vid riskbedömning är det viktigt att väga in även andra faktorer som grad av fysisk aktivitet, muskelstyrka, balans, tobak- och alkoholvanor.

Efter avslutad bisfosfonatbehandling ges fortsatt behandling med kalcium och vitamin D endast till kvinnor över 80 år som har svårt att komma ut eller har en dokumenterad brist.

Äldre, beakta vid osteoporosMånga äldre har svårt att svälja bifosfonater – risk för frätskador i mat-strupen. Överväg i så fall infusionsbehandling. Bifosfonater bör inte ges läng-re än 3-5 år utan utvärdering. Observera att behandling med bisfosfonater rekommenderas ej vid GFR < 35 ml/min.

94

Rörelseorganen

* Utbytbart på apotek

Gikt

Giktnaproxen Naproxen *metylprednisolon Depo-Medrolallopurinol Allopurinol * (ej akut, endast förebyggande)kolkicin Kolkicin *prednisolon Prednisolon *

GiktAkut giktanfall: NSAID, kolkicin eller kortison (p.o. eller inj.) är effektmässigt likvärdiga. Lämplig p.o. kortisondos är Prednisolon 30 mg x 1 i 5 dagar. Dosering kolkicin, se www.lvn.se/lk, klicka vidare på Rekommendationer & läkemedelsval/Terapiråd/Rörelseorganen.

Mild gikt (enstaka attacker) med måttlig utatstegring => läkemedelsgenom-gång, livsstilsförändringar.

För patienter med ansamling av riskfaktorer kan uratsänkande behandling övervägas redan efter första anfallet.Riskfaktorer: ålder < 40 år, uratnivå > 480 µmol/l, tofi, skelettpåverkan (bild-diagnostik), multipelt ledengagemang, uratnjursten, komorbiditet (njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt).Mål P-Urat: < 360 µmol/l. Om tofi eller uratstenar < 300 µmol/l.

94 95

Smärta

Icke cancerrelaterad smärta hos person < 75 år

Nociceptiv smärtaparacetamol Paracetamol 500 mg, 1 g * naproxen Naproxen *ibuprofen Ibuprofen * Neuropatisk smärta amitriptylin Amitriptylin * gabapentin GabapentinTNS

Lokalanestetikalidokain Xylocainlidokain Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL munsköljvätska 5 mg/mllidokain + adrenalin Xylocain adrenalin

Gör smärtanalys för att kunna välja rätt behandling utifrån typ av smärta, annars riskerar behandlingen att bli helt overksam. Långvarig smärta är, oberoende av smärttyp, svårbehandlad. Få läkemedel är effektiva. Undvik alla former av opiater vid tillstånd som är eller riskerar bli långdragna.

Vid akut smärtaAnvänd smärtskattning. Smärtskattningsskala finns på näst sista sidan i denna bok.

Vid långvarig benign smärtaOpioider, både i låg och hög dos, har i de allra flesta fall ingen plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Screena för psykosociala riskfaktorer (yellow flags). VAS-skalan oanvändbar vid långvarig benign smärta. Det är hög samsjuklighet mellan smärta och depression.

Läs merBehandlingslinje långvarig benign smärta, screeningformulär, (Lintons frågeformulär)Produktmonografi för Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL munsköljvätska 5 mg/ml, www.apl.se

* Utbytbart på apotek

96

Smärta

Icke cancerrelaterad smärta hos person > 75 år

Nociceptiv smärta paracetamol Paracetamol 500 mg, 1 g * morfin Morfin * Dolcontin (depottabl)

Neuropatisk smärtalidokainplåster Versatis TNS

Lokalanestetikalidokain Xylocainlidokain Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL munsköljvätska 5 mg/mllidokain + adrenalin Xylocain adrenalin

Svåra artrosbesvär hos den åldrade patienten kan behandlas med låg dos långverkande morfin. Risk för ackumulering vid njurfunktionsnedsättning. Vid behandling mod morfininnehållande läkemedel glöm inte profylaktisk behandling mot förstoppning från första behandlingsdagen. Undvik NSAID till äldre p.g.a. risken för blödningar i magtarmkanalen, njurpåverkan och hjärtsvikt. Undvik tramadol pga kognitiva biverkningar.Undvik alla plåsterberedningar med opioid pga risk för ackumulering och förvirring samt negativ miljöpåverkan.

Läs merVuxna och äldre www.viss.nuwww.lakemedelsboken.seBehandlingslinjer:- Nervsystemet: Huvudvärk hos vuxna- Rörelseorganen: Artros i knä och höft- Rörelseorganen: Ländryggssmärta hos vuxna- Smärta: Långvarig benign smärta På landstingets intranät finns FAS UT3 tillgänglig. Sök FAS UT3.Produktmonografi för Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL munsköljvätska 5 mg/ml, www.apl.se

* Utbytbart på apotek

75+

75+

96 97

Smärta

Icke cancerrelaterad smärta hos barn

Nociceptiv smärtaparacetamol Paracetamol *ibuprofen > 6 månaders ålder Brufen 20 mg/ml (oral suspension) Nurofen Apelsin 40 mg/ml (oral suspension) Ipren (suppositorium)

ProcedursmärtaEMLA - kan ges på läkarordination till barn < 1 månads ålder.

Läs merBarnSockerlösning mot smärta vid injektioner och provtagning på spädbarn, www.sbu.se Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden, www.svenskbarnsmartforening.se

* Utbytbart på apotek

98

Smärta

* Utbytbart på apotek

Cancerrelaterad smärta Cancerrelaterad smärta

Nociceptiv smärtaIcke-opioidernaproxen Naproxen * ibuprofen Ibuprofen * betametason Betametason * paracetamol 500 mg, 1 g Paracetamol *

Starka opioidermorfin Morfin * Dolcontin (depottabl)

Neuropatisk smärtaamitriptylin Amitriptylin * gabapentin Gabapentin

Använd smärtskattning. Smärtskattningsskala finns på näst sista sidan i denna bok.

Cancerrelaterad smärta, andrahandsvalStarka opioideroxikodon OxyNorm kapsel/Oxycodone tabl * Oxycodone Depot/Oxycontin, depottabl * OBS! Förväxlingsrisk

Cancerrelaterad smärta: behandling utifrån smärtmekanismWHO:s smärttrappa har tjänat ut. Numera baseras behandlingen vid cancer-relaterad smärta på den underliggande smärtmekanismen. Starka opioider har dock fortfarande en central plats i behandlingen av nociceptiv smärta, men ofta behövs också någon icke opioid för en lyckad smärtbehandling. Svaga opioider har däremot inte någon meningsfull funktion vid cancerrelaterad smärta.

Läs merBehandlingsrekommendationer för cancerrelaterad smärta och konvertering mellan peroralt och parenteralt morfin och mellan olika opioider, se Terapiråd smärta, www.lvn.se/lk.

75+

75+

75+

75+

98 99

Urologi

Benign prostatahyperplasi Alfa-adrenoreceptorantagonister alfuzosin Alfuzosin *

5-alfa-reduktashämmare finasterid Finasterid *

Benign prostatahyperplasiLindriga besvär Expektans i första hand Måttliga besvär Expektans/läkemedel/kirurgi Svåra besvär Kirurgi är förstahandsval, läkemedel kan prövas initialt.Läkemedelsbehandling vid prostatahyperplasi med avflödeshinderFörstahandsmedel vid alla grader av förstoring med avflödeshinder är alfa-adrenerga blockare. Utvärdera effekt efter 4 veckor. Alternativ eller tillägg vid palpatoriskt klart förstorad prostata är 5-alfa-reduktashämmare. Utvärdera effekt efter 6 månader. Vid akut urinretention kan alfuzosin sättas in under en 30 dagars period för att öka chansen till framgångsrik kateterdragning.

ProstatitAkut febril prostatit behandlas med antibiotika i 3-4 veckor, eventuellt med tilllägg av antiflogistika. Vid recidiverande prostatit där bakteriellt inslag verifierats kan antibiotika övervägas enligt odlingssvar under 3-4 veckor. Flertal fall av recidiverande perineala smärtor har dock sannolikt ej infektiös genes. Så kallad prostatodyni behandlas bäst med lugnande information och eventuellt antiflogistika eller alfablockare. Antiflogistika: ibuprofen eller naproxen.

Äldre, beakta vid benign prostatahyperplasiRisk för blodtrycksfall vid behandling med alfuzosin. Antikolinerga läkemedel (medel mot trängningar ex. tolterodin) kan förvärra de obstruktiva symtomen hos patienter med prostatahyperplasi.

* Utbytbart på apotek

100

Urologi

Erektil dysfunktionsildenafil Sildenafil **, EFalprostadil Caverject Dual (inj) Bondil (uretrastift)

** Sildenafilgenerika är ej utbytbara på apotek och är ej inom läkemedelsförmånen.

Erektil dysfunktionUtred/behandla eventuellt underliggande sjukdom och beakta eventuell läkemedels-biverkan. De perorala preparaten får ej kombineras med nitrater t.ex. Nitroglycerin recip, Suscard, Nitrolingual, Glytrin, Imdur. Behandlingen är olämplig vid svår hjärtsvikt, instabil angina, lågt blodtryck, nyligen genomgången hjärtinfarkt eller stroke, grav leversjukdom samt retinitis pigmentosa.

BlåsdysfunktionFörstahandsbehandling utgörs av blås/bäckenbottenträningAntikolinergikatolterodin Tolterodin (depottabl) *Effekt och biverkningar av behandling bör utvärderas efter 1-3 månader.Patienter med utebliven effekt eller intolerabla biberkningar av tolterodin kan erbjudas Betmiga. Effekt samt blodtryck bör följas upp efter 4-6 veckor.

BlåsdysfunktionAnsträngningsinkontinensBäckenbottenträning är förstahandsbehandling i 3-6 månader, gärna med stöttning/uppföljning av sjukgymnast. Operation.

TrängningsinkontinensBlåsträning är förstahandsbehandling. Hålla emot trängningar, ej miktera profilaktiskt, successivt ökande miktionsintervall. Antikolinerga läkemedel kan övervägas under en 6-månaders period för att underlätta blåsträningen. Hos barn och äldre med sen trängningskänsla behövs schemalagda toalettvanor/fasta tider, börja med korta intervall.Andrahandsbehandling är antikolinergika och/eller lokal vaginal östrogenbehandling som också har dokumenterad effekt på trängningar och dysuri. Observera möjligheten av överflödesinkontinens, speciellt hos män.Medel vid urinvägsinfektioner och KAD-byte - se kapitel Infektioner.

Äldre, beakta vid blåsdysfunktionRisk för urinretention, konfusion och muntorrhet vid behandling med antikolinergika.

Läs merBäckenbottenträningsprogram: www.nikola.nu/patient-anhorig/backenbottentraningKvalitetsprogram: www.nikola.nu/kvalitetsprogram/vuxen-blasa/utreda-vuxen-blasaAktuell prisinformation, se www.medicinpriser.se

75+

* Utbytbart på apotek

100 101

Urologi

Medel vid uretärsmärtor ketorolak Toradol (inj)naproxen Pronaxen (supp) EF

Nokturn polyuridesmopressin Nocutil (tabl) Minirin (frystorkad tabl)

Nokturn polyuriInnebär att mer än en tredjedel av totala urinmängden produceras nattetid.Är vätskeintaget på kvällen för stort?Kan eventuell medicinering med diuretika reduceras eller utsättas?Antikolinergika kan prövas. Beakta om sömnapnésyndrom föreligger.Vid nocturn polyuri, konstaterad med urinmätning, kan desmopressini tablettform prövas. 0,2 mg Nocutil alt. 120-240 μg Minirin kan ges till natten.Undvik vätskeintag 8 timmar efter intaget.Försiktighet vid behandling av äldre (> 65 år) och hjärtsjuka patienter.Om dessa patienter ändå behandlas bör natrium i plasma kontrolleras 3 dagar efter insatt behandling och vid dosändring.

Läs mer Behandlingslinje Nattväta hos barn

75+

75+

75+

102

Vaccination

Det allmänna vaccinationsprogrammet för barn (HSLF-FS 2016:51)

Barn födda från 2002Barnhälsovård Elevhälsa

Ålder 3 mån 5 mån 12 mån 18 mån 5 årÅrskurs 1-2 5-6 8-9Difteri x x x x xStelkramp x x x x xKikhosta x x x x xPolio x x x xHaemophilus influenzae b x x x

Pneumokocker x x xMässling x xPåssjuka x xRöda hund x xHumant papillomvirus x *

* HPV ges i två doser t.o.m. 13 år, tre doser > 13 år

Riktade vaccinationer till barn som tillhör riskgrupp

Tuberkulos BCG-vaccin erbjuds vanligen tidigast vid 6 månaders ålder. Före 6 månaders ålder bör vaccination endast erbjudas om barnet vistas i en miljö där det finns särskild risk för smittspridning.

Hepatit B I Västernorrland erbjuds sedan 2012 alla barn födda fr.o.m. 2012-02-01 gratis vaccination mot hepatit B. Vaccinet ges i tre doser, vid 3, 5 och 12 måndaders ålder. Nyfödda till mödrar med hepatit B vaccineras enligt särskild rutin.

Asylsökande, kvotflyktingar och anhöriginvandrareNyanlända barn ska erbjudas kompletterande vaccinationer motsvarande det svenska barnvaccinationsprogrammet.

Läs merRikshandboken, www.rikshandboken-bhv.se (om aktuellt barnvaccinations-program och äldre barnvaccinationsprogram från 1940-talet och framåt)

102 103

Vaccination

Profylax mot stelkramp vid sårskador hos vuxnaAdekvat sårbehandling är av stor vikt för att undvika stelkramp. Även smärre sårskador kan medföra risk för stelkramp! Det enda säkra sättet att skydda sig är att vara vaccinerad enligt det rekommenderade vaccinationsschemat. Vid sårskada är handläggningen avhängig patientens vaccinationsstatus. Då brist råder på monovalent stelkrampsvaccin och monovalent difterivaccin inte längre tillverkas, gäller följande rekommendationer tills vidare:

Den skadade är tidigare ovaccinerad Om en person som är ovaccinerad mot stelkramp drabbas av en skada, där risk för stelkramp bedöms föreligga, ges en intramuskulär injektion av humant immunglobulin mot stelkramp (1 ampull = 250 IE). Detta ger ett omedelbart skydd som varar i 3-4 veckor. Samtidigt påbörjas grundimmunisering med kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta med reducerad antigenhalt (dTp-vaccin). Vaccin och immunglobulin mot tetanus ges samtidigt men i olika kroppsdelar. Efter minst en månad ges en andra vaccindos och minst sex månader efter dos 2 en tredje dos. Därefter föreligger skydd i minst tio år, varefter en påfyllnadsdos bör ges.

Den skadade har tidigare fått en injektion stelkrampsvaccin Vid skadetillfället ges en dos dTp-vaccin och patienten uppmanas att beställa tid för en tredje injektion efter ca ett år. Immunglobulin ges endast om minst ett dygn förflutit från skadetillfället, skadan är kraftigt förorenad eller läkare bedömer att det föreligger en misstänkt förorening som inte kan excideras.

Den skadade har tidigare fått två injektioner stelkrampsvaccin Om mer än sex månader har förflutit efter senaste dosen ges en tredje dos (dTp-vaccin). Patienten är sedan skyddad mot stelkramp i minst tio år, varefter en påfyllnadsdos bör ges. Om mindre än sex månader har förflutit efter dos 2 ges normalt inget vaccin vid skadetillfället utan dos 3 ges först sedan minst sex månader har förflutit.

Den skadade har tidigare fått tre injektioner stelkrampsvaccin Om tio år eller mer har förflutit från tredje injektionen ges en påfyllnads-dos av dTp-vaccin. Om kortare tid förflutit ges normalt inget vaccin.

104

Vaccination

Profylax mot stelkramp vid sårskador hos vuxna fortsättningDen skadade har tidigare fått fyra eller fler injektioner stelkrampsvaccin En påfyllnadsdos med dTp-vaccin ges om 20 år eller mer har förflutit sedan den senaste injektionen.

Den skadades vaccinationsstatus är okänt Vid misstanke om att den skadade kan vara ovaccinerad, och där läkare bedömer att det finns risk för stelkramp, ges immunglobulin samt dTp-vaccin efter provtagning för bestämning av antikroppsnivå mot stelkramp. Vidare handläggning bestäms utifrån detta svar. Vid oklarheter, konsultera infektionsspecialist.

ResevaccinFör information kring vaccinationer i samband med utlandsresa hänvisas sjukvårdspersonal i första hand till Reserådets hemsida eller Vaccinationsguiden. Patienter hänvisas i första hand till 1177.

Läs mer, vaccinationerReserådet - Vaccinationsrådgivning på nätet, www.rr.reseradet.orgVaccinationsguiden, www.vaccinationsguiden.seOm vaccination mot herpes zoster, www.janusinfo.seLandstinget Västernorrlands vaccinhemsida: www.lvn.se/For-vardgivare/vaccinationer/

104 105

Vaccination

Upphandlade vacciner 2015-2017Ny upphandling gäller från våren 2015. Uppdaterad lista se t.ex. Rekommendationer & läkemedelsval, www.lvn.se/lk

Favoriter på alla upphandlade vacciner finns i NCS Cross, skriv §vac + tab.

Vaccinerna skall beställas direkt från angivna distributörer för att upphandlat pris ska erhållas.

Vacciner från Pfizer AB (Distributör: Oriola):J07AL02 Pneumokocker, konjugerat Prevenar 13J07BA01 TBE (fästingburen encefalit) FSME-Immun vuxen FSME-Immun junior Vacciner från Sanofi Pasteur (Distributör: Oriola)J07AP03 Tyfoid Typhim ViJ07BL01 Gula febern StamarilJ07CA02 För grundvacc. + Boostervaccin < 12 år Tetravac

Vacciner från MSD AB (Distributör: Oriola)J07AL01 Pneumokocker PneumovaxJ07BC01 Hepatit B HBVaxpro 10 µg (vux) HBVaxpro 5 µg (barn)J01BC02 Hepatit A Vaqta (vuxna) Vaqta (barn)J07BK01 Vattkoppor VarivaxVid pågående vaccinering mot Hepatit B är Engerix-B utbytbar mot HBVaxpro.Vid pågående vaccinering mot Hepatit A så är Havrix utbytbar mot Vaqta.

Vacciner från GlaxoSmithKline-GSK (Distributör: Oriola)J07AL02 Pneumokocker, konjugerat SynflorixJ07BC20 Hepatit A+B Twinrix Vuxen Twinrix PaediatricJ07BD52 Mässl, påssjuka, röda hund PriorixJ07BH01 Rotavirus RotarixJ07CA02 Boostervaccin > 12 år (difteri, tetanus, pertussis, polio) Boostrix PolioJ07CA06 BVC 3, 5, 12 mån Infanrix-polio + HibJ07CA09 BVC-bas 3, 5, 12 mån, riskgrupper Infanrix hexa

Vacciner från Scandinavia Biopharma Distribution (Distributör: Valneva Sweden/ SBL Vaccin Distribition)J07AJ52 Boostervaccin > 4 år (difteri, tetanus, pertussis med reducerad antigenhalt) diTekiBooster

106

Vätske- och nutritionsbehandling

Plasmasubstitut, infusionsvätskor, nutrition Vätskebehandling AllmäntVätskebalansen spelar en central roll för vården av patienter. Grunden för en korrekt bedömning av vätskebehovet ligger i adekvata mätningar av all tillförsel samt förluster.Grundbehovet av vätska är 30 ml per kg och dygn. Normalt elektrolytbe-hov: 80–100 mmol Na/dygn, 40–60 mmol K/dygn. Anpassning kan behö-vas för stora förluster. Ökade vätskeförluster ersätts lämpligen av Glukos Buffrad, där man till varje lösning tillsätter 40 mmol Na och 20 mmol K extra utöver vad som redan finns i baslösningen. Det totala glukosintaget bör inte överstiga 300 g per dygn. Extraordinära vätskeförluster ersätts lämpligen med Ringer Acetat. Natriumklorid som volymsersättning ger metabol acidos – ska undvikas. Ren glukoslösning > 1 L/dygn har en dehydrerande effekt.

Preoperativ rehydreringVid elektiv kirurgi ska patienten vara normalt uppvätskad och kan oftast dricka klara vätskor fram till 2 timmar innan det kirurgiska ingreppet. Vid exempelvis ileus eller andra tillstånd med extraordinära förluster kan mycket stora mängder vätska behöva tillföras parenteralt innan patienten är optimalt förberedd för kirurgi.

Chockbehandling Oftast ges en blandning av balanserad saltlösning (Ringer Acetat) och artificiell kolloid (Voluven). Dessa kan ges med ringa risk för allergiska re-aktioner och någon förbehandling (exempelvis Promiten) skall ej ges. När större mängder kolloid ges uppstår viss koagulationspåverkan till följd av plasma-utspädning, men substansen i sig (hydroxyetylstärkelse) har föga effekt på koagulationen. Voluven är isoonkotisk och ger en isovolemisk effekt under ca 6 timmar.

106 107

InfusionsvätskorNamn Innehåll ÄndamålNatriumklorid NaCl 9 mg/ml Läkemedelsblandning, spolning,

rengöringRinger Acetat Balanserad saltlösning Volymssubstitution

HydreringGlucos Buffrad/ Glucos med elektrolyter

50 mg/ml Hydrering, kortvarig nutrition (1-2 dagar),ersättning av tarmförluster

Glucos 50 mg/ml alt. 100 mg/ml Nutrition där elektrolyter tillsätts separatLäkemedelsblandning

Glucos m. elektrolyter

50 mg/ml + Na 40 + K 20100 mg/ml + Na 40 + K 20

Nutrition (1-3 dagar), del i TPN

Voluven Kolloid stärkelse med elektrolyter

Volymssubstitution, Chock

Nutritionsbehandling AllmäntAlla patienter SKA screenas för undernäring vid inkomst till sjukhus. Använd SKL:s tre frågor (en eller flera riskfaktorer = risk för undernäring): 1. Har Du gått ner i vikt? 2. Kan Du äta som vanligt 3. Kalkylera BMI (vikt/längd x längd). < 70 år med BMI < 20 = underviktig ≥ 70 år med BMI < 22 = underviktig

Vätske- och nutritionsbehandling

108

Sjukdomsrelaterad undernäring går att behandla, med positiva effekter på sjukdomen, allmäntillstånd, komplikationsrisk och vårdtid. Nutritionsbehand-ling har således både ett humanitärt och ett ekonomiskt perspektiv. Behandling av nutritionsstörningar bör alltid utgå från att använda frisk tarmfunktion. Normalkost är basen. Flera måltider och ibland anpassad konsistens eller innehåll kan behövas. Näringsdrycker med en fullvärdig energisammansätt-ning kan helt eller delvis ersätta maten. Ibland räcker inte detta och enteral nutrition via nutritionssond eller gastrostomi kan behöva ges. Slutligen finns situationer när parenteral nutrition behövs för att täcka patientens behov. Finns det möjlighet, bör peroral eller enteral nutrition ges parallellt för att använda magtarmkanalen, men i vissa fall behöver man ge enbart parenteral nutrition under längre eller kortare tid. Kom ihåg att alla tillförselvägar av nutrition kan kombineras – det viktiga är att patienten verkligen får i sig sitt dygnsbehov. Vanliga missuppfattningar som att man inte blir hungrig om man får TPN eller att överviktiga patienter kan leva på sina fettlager är direkt felaktiga!Inför en nutritionsbedömning bör mål med nutritionen sättas, energi- och proteinbehovet räknas ut, individuell nutritionsplan upprättas och följas upp, dokumenteras och överrapporteras till mottagande vårdgivare. För en innelig-gande patient är uppföljning av vikt och urinproduktion en självklarhet.Energibehovet kan oftast beräknas till ca 30 kcal per kg och dygn i vila. Behovet kan variera mellan 25 kcal/kg hos sängliggande upp till 35 kg/kg vid mobilisering. Proteinbehovet skattas till 1–1,5 g protein per kg och dygn. Vid övervikt beräknas energi- och proteintillförseln utifrån ett Body Mass Index (BMI) på 25 där tabeller ger ett mått på antalet kg som man bör räkna med utifrån patientens längd och sen lägger man till 25 % av patientens överskjutande vikt. Hänsyn ska också tas till individuella förutsättningar i form av exempelvis ålder, trauma, nutritionsstatus, lever- eller njursvikt. Under en pågående kraftig inflammatorisk process går det inte att vända malnutrition, men patienten bör ändå tillförsäkras en adekvat energitillförsel. Vid osäkerhet – kontakta dietist.

Uppstart av nutritionDe flesta patienter kommer idag in via Akutmottagningen. Många kan inte längre äta och många ordineras fasta. Detta innebär att sjukvården övertar ansvaret för patientens nutrition!På bifogat länsövergripande Nutritionskort, s. 111-112, ges förslag på uppstart av nutritionsbehandling de första 3 dygnen. Hänsyn är här tagen till att pa-tientens tillstånd kan vara oklart varför nutritionsmängderna trappas upp suc-cessivt. Det optimala är dock att ge full nutrition redan Dag 1. Kvarstår behov efter 3 dygn bör en dietist kopplas in för individualiserad nutritionsbehandling.

Vätske- och nutritionsbehandling

108 109

Parenteral nutritionInnan parenteral energitillförsel ges bör patienten vara adekvat rehydrerad. Påsarna har lång hållbarhet och finns för både perifer och central infartsväg. Det är viktigt att alltid tillsätta vitaminer och spårämnen (Cernevit och Addaven). Ibland behöver också fosfat i form av Glycophos ges. Vitamin B12 hos patienter med exempelvis malabsorption tillförs separat. Malnutrierade alkoholister bör få tiamin innan energitillförsel, vilket gäller även då enbart glukoslösningar ges. Droppet kan ges under längre eller kortare tid både på dagen eller natten, beroende på vad som bäst passar patientens behov. Max infusionshastighet är 3 ml/kg/tim perifert och 2 ml/kg/tim centralt. Blandbarhet med elektro-lyter bör kontrolleras mot FASS-rekommendationer. Vid partiell stödnutrition kan SmofKabiven Perifer ges som komplement till peroral/enteral nutrition. Proteininnehållet är dock relativt lågt i dessa beredningar och täcker inte dygnsbehovet.

Nutritionslösningar Perifert brukBeräknat kaloribehov i vila är ca 30 kcal/kg/d dvs. 70 kg behöver ca 2100 kcal/d för full nutrition parenteralt. Det innebär att många patienter behöver 2 påsar för att uppnå sitt energimål. Obs! När två nutritionspåsar ges tillsätts vitaminer och mineraler bara i den ena. Ytterligare elektrolyttillsatser kan göras, men man måste kontrollera tillverkarnas rekommendationer.

Namn Energi (kcal) ProteinSmofKabiven Perifer 1206 ml 800 39 gSmofKabiven Perifer 1448 ml 1000 46 gSmofKabiven Perifer 1904 ml 1300 61 g

Centralt brukSmofKabiven nutritionslösningar för centralt bruk finns i fem olika styrkor och två olika varianter, med (förstahandsval) eller utan elektrolyter.

Namn Energi (kcal) ProteinSmofKabiven 493 ml 550 25 gSmofKabiven 986 ml 1100 50 gSmofKabiven 1477 ml 1600 75 gSmofKabiven 1970 ml 2200 100 gSmofKabiven 2463 ml 2700 130 g

Vätske- och nutritionsbehandling

110

Enteral Nutrition Enteral nutrition kan fungera som enda näringskälla eller vara komple-ment vid otillräckligt energi och näringsintag. För en patient som inte ätit på några dagar trappas sondmatningshastighet upp enligt avdelningens rutiner. De patienter som äter kan ges bolusmatning i högre hastighet redan från start. Generellt används standardsondnäring med fiber och 1 kcal per ml, Fresubin Original fiber. Vid behov ges näringstätare sondnä-ring med 1,5 till 2 kcal per ml. Kontakta dietist för förslag.

Sondnäring Kcal/ml Protein (g)/100 ml Kcal/förp (500 ml)Fresubin orignal fibre 1,0 3,4 500Nutrison protein Plus MF 1,28 6,3 640Fresubin HP Energy fibre 1,5 7,5 750Fresubin 2 kcal HP fibre 2,0 10,0 1000

KosttilläggKosttillägg är förstahandsvalet när intaget av vanlig mat inte räcker till för att täcka energi- och näringsbehovet. Om patienten klarar att äta mer än 50% av sitt näringsbehov kan intaget ofta täckas med hjälp av näringsdrycker, berikningspulver och fettemulsioner. I första hand väljs mjölkliknande näringsdrycker med högt antal kcal och protein per ml. Vissa patienter med ex. njurproblematik kan behöva andra drycker. I andra hand kommer de mjölkiga med lägre energi- och proteininnehåll och slutligen de klara, saftliknande näringsdryckerna.

Näringsdrycker Kcal/100 ml Protein (g)/100 mlExtra energi- och proteintätaFresubin 2 kcal 200 10Fortimel Compact protein 240 14,4

Vätske- och nutritionsbehandling

110 111

Vätske- och nutritionsbehandling

Upp

star

t av

pare

nter

al n

utriti

onsb

ehan

dlin

gVu

xna

patie

nter

som

lägg

s in

på

vård

avde

lnin

g, s

om fa

star

elle

r ej k

an ä

ta.

Basb

ehov

und

er m

ax tr

e dy

gn, d

äreft

er s

ka n

utriti

onsb

ehan

dlin

gen

indi

vida

npas

sas.

Dag

40-6

0 kg

60-8

0 kg

> 80

kg

1Gl

ukos

5%

med

ele

ktro

lyte

r, 15

00 m

lGl

ukos

5%

med

ele

ktro

lyte

r, 20

00 m

lGl

ukos

5%

med

ele

ktro

lyte

r,

2500

ml

2Sm

ofKa

bive

n Pe

rifer

800

kca

l 12

06 m

lSm

ofKa

bive

n Pe

rifer

130

0 kc

al

1904

ml

Smof

Kabi

ven

Perif

er 1

300

kcal

19

04 m

l3

Smof

Kabi

ven

Perif

er 1

000

kcal

14

48 m

lSm

ofKa

bive

n Pe

rifer

130

0 kc

al

1904

ml

Smof

Kabi

ven

Perif

er 8

00 k

cal

1206

ml.

Ge 2

pås

ar*

á 12

tim

. To

t. 24

12 m

l *O

BS! G

e en

dast

Cer

nevi

t och

Add

aven

i

en

av p

åsar

na

•Ti

llsätt

allti

d Ce

rnev

it oc

h Ad

dave

n.

•Vi

d kä

rlirr

itatio

n av

Glu

kos,

ge S

mof

Kabi

ven

Perif

er

ist

älle

t. •

Dagl

igen

: vik

t, te

mpe

ratu

r, vä

tske

bala

ns, B

-glu

kos,

tota

l ene

rgim

ängd

/tillf

örse

l.

Nut

rition

ssch

emat

är a

tt b

etra

kta

som

en

reko

mm

enda

tion.

Ord

iner

ande

läka

re h

ar a

lltid

huvu

dans

vare

t. Fö

r mer

info

rmati

on s

e

Soci

alst

yrel

sens

väg

ledn

ing

”När

ing

för g

od v

ård

och

omso

rg - e

n vä

gled

ning

för a

tt fö

reby

gga

och

beha

ndla

und

ernä

ring”

.

•An

vänd

favo

riter

/mal

lar i

jour

nalsy

stem

et.

•Vi

d hy

perg

lyke

mi g

es in

sulin

, min

ska

ej p

å en

ergi

tillfö

rsel

n. •

Vid

vikt

< 4

0 kg

, svå

r und

ernä

ring

elle

r vid

kra

ftig

över

vikt

,

kont

akta

die

tist f

ör in

divi

duel

l bed

ömni

ng.

Nutritionskort

112

Vätske- och nutritionsbehandling

40-6

0 kg

60-8

0 kg

> 80

kg

Vid

inta

g av

:75

% a

v en

ergi

-be

hove

t ge

1 st

när

ings

dryc

k2

st n

ärin

gsdr

yck

3 st

när

ings

dryc

ker e

ller

sond

närin

g 10

00 k

cal

50%

av

ener

gi-

beho

vet g

e2

st n

ärin

gsdr

ycke

r3

st n

ärin

gsdr

ycke

r elle

r son

dnär

ing

1000

kca

l al

t. Sm

ofKa

bive

n Pe

rifer

800

kca

l

4 st

när

ings

dryc

ker e

ller s

ondn

ärin

g 15

00 k

cal

alt.

Smof

Kabi

ven

Perif

er 1

300

kcal

25%

av

ener

gi-

beho

vet g

e3

st n

ärin

gsdr

ycke

r elle

r son

dnär

ing

1000

kca

l alt.

Sm

ofKa

bive

n Pe

rifer

800

kca

l

4 st

när

ings

dryc

ker e

ller s

ondn

ärin

g 15

00 k

cal

alt.

Smof

Kabi

ven

Perif

er 1

300

kcal

Sond

närin

g 20

00 k

cal a

lt.

Smof

Kabi

ven

Perif

er 1

300

kcal

Ente

ral n

utriti

onsb

ehan

dlin

g

Läke

med

elsk

omm

ittée

rna

i Jäm

tland

-Här

jeda

len,

Nor

rbott

en, V

äste

rnor

rland

, jan

uari

2017

När

ings

dryc

ker

Sond

närin

g

Kom

plett

a (m

jölk

likna

nde)

nä

rings

dryc

ker v

äljs

före

fe

ttfria

(jui

celik

nand

e)

• En

tera

l nut

rition

ska

välja

s för

e pa

rent

eral

nut

rition

när

så ä

r möj

ligt

• Ib

land

krä

vs e

n ko

mbi

natio

n av

ent

eral

och

par

ente

ral n

utriti

on fö

r op

timal

när

ings

tillfö

rsel

Alla

pati

ente

r ska

risk

bedö

mas

för u

nder

närin

g

1. H

ar d

u m

insk

at i

vikt

?

2. K

an d

u ät

a so

m v

anlig

t?

3. <

70

år m

ed B

MI <

20

= un

derv

iktig

≥

70

år m

ed B

MI <

22

= un

derv

iktig

• En

elle

r fler

a ris

kfak

tore

r = R

isk fö

r und

ernä

ring

• In

gen

riskf

akto

r = E

j risk

för u

nder

närin

g

Beho

v

• Vä

tska

30

ml/k

g/dy

gn•

Ener

gi 3

0 kc

al/k

g/dy

gn•

Nat

rium

ca

80 m

mol

/dyg

n•

Kaliu

m c

a 40

mm

ol/d

ygn

Nutritionskort

112 113

Att tänka på:• Förutsätt att den äldre patienten är känsligare för läkemedel• Utgå ifrån att njurfunktionen är nedsatt – beräkna njurfunktionen• Välj läkemedel och dosering efter bedömning av patientens helhetsbild – starta med låga doser och öka långsamt• Omvärdera äldres läkemedelsbehandling ofta och regelbundet• Bedöm alltid interaktionsrisken

Ökad känslighet för läkemedel och kroppsliga förändringarBiologisk ålder, sjuklighet, kognition och läkemedel är fyra viktiga faktorer som framför allt påverkar en äldre människas mående. Med stigande ålder och tillkomst av flera sjukdomar minskar kroppens organ kapacitet såväl som reservkapacitet. Detta gör att det ibland blir svårt att avgöra om symtom orsakas av sjukdom, åldrande eller läkemedelsbiverkning. Hjärnan hos äldre patienter har ofta en högre känslighet för vissa läkemedel, särskilt antikolinergika, neuroleptika och opioider t.ex. tramadol.Blodtrycksregleringen är förändrad i och med en sämre baroreflex och blodtrycket bör om möjligt mätas både i sittande och i stående ställning.Andelen kroppsfett ökar, vilket får till följd att fettlösliga läkemedel finns kvar längre tid i kroppen och därmed kan psykofarmaka som sömnmedel och lugnande medel få förlängd verkan. Förändringar som dessa kan ge upphov till oönskade effekter av läke medel redan vid måttliga doser. Starta alltid med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dosering. Överväg dosminskning med stigande ålder. Undvik att behandla biverkningar med ytterligare läkemedel.

NjurfunktionVid 80 års ålder återstår cirka hälften av njurens maximala filtrationsförmåga. Eventuell sjukdom som diabetes eller hypertoni kan bidra till ytterligare njurfunktionsnedsättning. Nedsatt njurfunktion leder till långsammare utsöndring och risk för ackumulering av läkemedel. Förlängd verkningstid och/eller förstärkt effekt av läkemedel som utsöndras via njurarna medför risk för biverkningar. Polyfarmaci ökar denna risk. Serumkreatinin ensamt är inte ett tillförlitligt eller tillräckligt mått på njurfunktion hos äldre. Även om beräknat kreatininclearance (eGFR) inte är en exakt metod för bestämning av filtrationen kan det vara till god hjälp för att få en uppfattning om njurfunktionen, särskilt om man följer patienten över tid.Använd kalkylator på: www.icd.nu/krea

Läs mer Terapiråd - Äldre och läkemedel, www.lvn.se/lkIndikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, www.socialstyrelsen.sePalliativ vård, www.palliativ.se

Äldre och läkemedel

114

Äldre och läkemedelSymptom/tillstånd och läkemedelsgrupper, som ofta ligger bakom läkemedelsbiverkningar vilka orsakar inläggning på sjukhus av äldre

Symtom/ eller tillstånd LäkemedelsgruppFall Psykofarmaka Opioider Antiepileptika Urindrivande medelBlödning, hjärnan Antikoagulantia (koagulationshämmande medel och trombocythämmare)Blödning, magtarmkanalen NSAID, acetylsalicylsyra, antikoagulantia, kortisonpreparat, antidepressivaLågt blodtryck, blodtrycksfall Hjärt-kärlläkemedel (beta-receptor-blockerare, kalciumantagonister, ACE-hämmare, ARB1, urindrivande medel) Vissa antidepressiva och antipsykotika.Saltrubbningar – låg natriumnivå Antidepressiva Urindrivande medel (tiazider, loopdiuretika)Saltrubbningar – låg kaliumnvå Urindrivande medel (tiazider, loopdiuretika)Saltrubbningar – hög kaliumnvå Kaliumsparande urindrivande medel ACE-hämmare ARB1

Hjärtrytmrubbning Beta-receptorblockerare Digoxin AntidepressivaHjärtsvikt NSAIDMedvetandesänkning, konfusion Opioider Psykofarmaka Antiepileptika Antikolinerga medelNedsatt njurfunktion/njursvikt NSAID ACE-hämmare ARB1

Lågt blodsocker Perorala antidiabetika InsulinMagtarmbesvär Opioider(illamående/kräkningar, NSAIDförstoppning, diarré, Digoxinoklara buksmärtor) Antibakteriella medel 1Angiotensin II-antagonisterKälla: Socialstyrelsen

114 115

KonjunktivitAntibiotikafusidinsyra Fucithalmickloramfenikol Chloromycetin *

Konjunktivit är oftast orsakad av virus, och förekommer samtidigt med övriga förkylningssymtom. Ofta förekommer sekret/varkladdar, rodnad, sveda och tårflöde. Tvättning med ljummet vatten och avvakta spontan regress. Konjunktivit läker ofta efter 3-7 dagar utan antibiotika. Vid långvariga besvär, kraftig rodnad och gulgöna varkladdar kan sekundär bakterieinfektion misstänkas och antibiotikasalva/droppar övervägas.

Främmande kropp i ögatAvlägsnas i lokal anestesi/ögondroppar. I efterförloppet rekommenderas anti-biotika, gärna salva, 2-3 gånger dagligen i 5-7 dagar. Den smörjande komponenten bidrar till ökad komfort och bättre läkning.

Ögonlockseksem/blefaritAntiinflammatoriska medel vid ögonlockseksem hydrokortison Ficortril (ögonsalva) hydrokortison + oxitetracyklin+ Polymyxin B Terracortril-Polymyxin Bparaffin + vaselin Oculentum Simplex

ÖgonlockseksemDiagnosÖgonlockseksem kan vara akuta t.ex. till följd av överkänslighet mot kosmetika, med kraftig klåda som dominerande symtom.Eksem av mer kronisk karaktär kan bero på inflammation/infektion i hårsäckarna på ögonlockskanterna, s.k. blefarit. Detta kan ge rodnad, sekret och fjäll i ögon-lockskanterna, samt sveda, skav och torra ögon.

Behandling Det krävs långvarig behandling med rengöring av ögonlockskanterna (t.ex med 1-2 dr. milt schampo i lite ljummet vatten, alternativt färdiga tvättservetter för ögonlock) morgon och kväll med tops el. bomullstuss, samt mjukgörande salva. Antibiotikasalva ev. kombinerad med steroidsalva kan vid uttalade besvär smörjas på ögonlockskanterna i perioder om ett par veckor. Vid blefarit i samband med rosacea kan p.o. tetracyklin förbättra tillståndet.

Ögon

116

Tårsubstitut vid torra ögonTårsubstitutpovidon Oculac (endos eller flaska)hypromellos Artelac (endos eller flaska) Hyprosan (flaska utan konserveringsmedel)karmellosnatrium Celluvisc (endos)polyakrylsyra Viscotears * (endos eller tub)karbomer Oftagel (endos eller flaska)paraffin + vaselin Oculentum Simplex (receptfavorit finns) Oculentum simplex är bra till natten

TårsubstitutDiagnosTorra ögon är vanligt förekommande, med besvär av sveda, torrhets-känsla, irritation och ibland tårflöde som följd. Vanlig orsak till torra ögon är försämrad tårfilm, p.g.a. torr luft och ökad ventilation, långvarigt stirrande (datorarbete, bilkörning) med lägre blinkfrekvens, samt blefarit med sekundärt försämrad tårfilm. Ögongnuggning ger också sämre tårfilm. Sjögrens syndrom ger nedsatt tårproduktion, kan mätas med Schirmertest. Försämrad tårfilm är särskilt vanligt vid hög ålder.

BehandlingMånga fuktande ögondroppar är receptfria. Patient med måttliga besvär kan själv prova vilka droppar som tolereras bäst. Om intensiva besvär rekommenderas en tjockare ögondroppe, som ligger kvar i ögat något längre tid (kan ge dimsyn). Vid lättare besvär rekommenderas tunnare droppar med mer frekvent droppning. Endospipetter utan konserveringsmedel föredras vid mycket torra ögon eller om patienten är kontaktlinsbärare.

KortisonögondropparBehandling med kortisonögondroppar rekommenderas inte i primär-vården utan föregående kontakt med ögonläkare.

Ögon

* Utbytbart på apotek

116 117

Extern otitExtern otit, hörselgången För att få optimal effekt av insatt behandling är det viktigt att hörselgången rensuges noggrant innan lokalbehandlingen.hydrokortison + oxitetracyklin + polymyxin B Terracortril-Polymyxin BVid större besvär eller terapisvikt (odla)betametason Diproderm Vid misstanke om mer renodlad svampinfektionflumetason + kliokinol Locacorten-Vioform Öron med rinnande p-rör hydrokortison + oxitetracyklin + polymyxin B Terracortril-Polymyxin B Vid större besvär eller terapisvikt amoxicillin Amoxicillin *

Alternativ till Terracortril-Polymyxin B vid extern otit:Torr och fnasig hörselgång: Vaxol vid behovBlött fuktande eksem, i regel akut exacerb: Diproderm 1-2 dagarVid kraftig svullnad, ofta med smärta: Gärna odla och börja med Diproderm 1-3 dagar, ev. på tamponadAkut extern otit med purulens, (t.ex. efter bad): Ta odling. Ge Diproderm initialt Behandling utifrån odlingssvar

Sekretorisk otit (otosalpingit, enbart vätska i mellanörat)Vid ej social hörselnedsättning: Otovent, för tryckutjämning. Otovent säljs utan recept via apotek. Vid social hörselnedsättning, långdraget förlopp, tre månader – Remiss till öronklinik.

Kronisk otit Remiss till öronklinik. Under väntetiden kan Terracortril-Polymyxin B öron-droppar ges. Otinova eller Alsolsprit kan användas vid lindrigare infektioner. Kontakta gärna öronspecialist för konsultation.

Öron Näsa Hals

* Utbytbart på apotek

118

Öron Näsa HalsAvsvällande medel, nässpray

Perenn rinit budesonid Desonix *mometason Mometason *

Rinosinuitmometason Mometason *

Rinorré ipratropiumbromid Atrovent Nasal

Näspolyperbudesonid Desonix *mometason Mometason *

NäspolyperVid terapisvikt av nasal steroidspray kan Flutide Nasal 1 mg/ml näsdrop-par (engångspipetter) användas.

Nasala glukokortikoiderFull effekt uppnås först efter en tids behandling. Vid näspolypos och vasomotorisk rinit bör behandling pågå kontinuerligt i 4 veckor innan utvärdering sker.

NäsoljorNozoil, vitt vaselin, rapsolja, olivolja etc. kan prövas som smörjande i näsan.

* Utbytbart på apotek

118 119

Läkemedelskommittén i Västernorrland har för 2017 fastställt 16 olika kvalitetsmål på läkemedelsområdet. För varje mål erhålls 0, 1 eller 2 poäng beroende på utfallet. Varje poäng är för resp. vård- och hälsocentral värd 1 krona x antal listade patienter. Målnivåerna baseras på jämförelser mot riket och övriga län och justeras varje år. Alla indikatorer kan följas månadsvis i Läkemedelsstatistiken på landstingets intranät.

Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, primärvård1. Lågt antal individer med neuroleptika till åldergruppen över 75 år 2. Låg mängd NSAID till åldersgruppen över 75 år 3. Högt antal individer med Alzheimerläkemedel till åldersgruppen över 75 år 4. Låg andel olämpliga sömnmedel till åldersgruppen över 75 år 5. Högt antal fördjupade läkemedelsgenomgångar till åldersgruppen över 65 år

Generella läkemedelsindikatorer, primärvård6. Låg mängd protonpumpshämmare 7. Hög andel V-penicillin av luftvägsantibiotika till barn 0-6 år 8. Lågt antal recept på luftvägsantibiotika till barn 2-14 år 9. Låg andel kinoloner av urinvägsantibiotika till kvinnor 10. Lågt antal recept på urinvägsantibiotika till kvinnor11. Låg andel diklofenak av NSAID-preparat12. Låg mängd lågdosopioider 13. Högt antal individer med läkemedel mot osteoporos till åldersgruppen över 50 år14. Låg mängd sömnmedel 15. Låg andel inhalatorer med endast kortverkande beta-2-stimulerare till astmatiker, avser åldersgruppen yngre än 50 år 16. Hög andel patienter som behandlas med diabetesläkemedel också behandlas med statiner

Kvalitetsindikatorer för läkemedel

120

Akutläkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård

ATC kod Namn Läkemedelsform Styrka FörpackningR06AX27 AERIUS Munsönderf. tablett 5 mg 30 stR03AC02 AIROMIR ges via spacer Inhal.spray 0,1 mg/dos 200 d N02BE01 ALVEDON Supp 500 mg 10 stN02BE01 ALVEDON * Tablett 500 mg 100 stJ01CA04 AMOXICILLIN (Amimox) Tablett 500 mg 30 stH02AB01 BETAMETASON * Tablett 0,5 mg 30 stJ01MA02 CIPROFLOXACIN Tablett 500 mg 20 stJ01AA02 DOXYCYKLIN (Doxyferm) Tablett 100 mg 10 stA06AB02 DULCOLAX Supp 10 mg 6 stC01CA24 EMERADE Endosspruta 300 ug 2 st J01EB01 EUSAPRIM FORTE Tablett 160 mg/800 mg 20 stJ01XE01 FURADANTIN Tablett 50 mg 15 stC02CA01 FURIX Injektionsvätska 10 mg/ml 5x2 mlC02CA01 FURIX * Tablett 40 mg 100 stH04AA01 GLUCAGON Endosspruta 1 mg 1 stB05BA03 GLUKOS Injektionsvätska 300 mg/ml 20x10 mlB05BA03 GLUKOS Inf. vätska buffrad 50 mg/ml 10x1000 mlC01DA02 GLYTRIN Sublingualspray 0,4 mg/dos 200 doserN05AD01 HALDOL Injektionsvätska 5 mg/ml 5x1 mlN05AD01 HALDOL Oral lösning 2 mg/ml 100 mlJ01CF05 HERACILLIN (Flucloxacillin) Tablett 500 mg 30 stR03AC02 HUMALOG Kwikpen Förfylld penna 100E/ml 5x3 mlJ01MA02 IDOTRIM (Trimetoprim) Tablett 160 mg 20 stJ01CE02 KÅVEPENIN * Tablett 500 mg 20 stA07DA03 LOPERAMID * Kapsel 2 mg 16 st MEDICINSK OXYGEN Flaska Beställs från leverantör R06AE05 METOKLOPRAMID (Primperan) Tablett 10 mg 40 stR05CB10 MOLLIPECT Oral lösning 0,5 mg/ml + 1 mg/ml 300 mlV07AB NATRIUMKLORID Injektionsvätska 9 mg/ml 20x10 mlM01AE02 PRONAXEN Supp 500 mg 50 stA06AG11 RESULAX Rektallösning 4x8,5 gA03AB02 ROBINUL Injektionsvätska 0,2 mg/ml 10x1 mlJ01CA08 SELEXID (Penomax) Tablett 200 mg 40 stV07AB STERILT VATTEN Injektionsvätska 20x10 mlJ05AB11 VALACICLOVIR (Valtrex) Tablett 500 mg 10 stR06AX27 XYLOCAIN Gel 2 % 10x30 g

SÄRSKILDA LÄKEMEDEL N05CM02 HEMINEVRIN Kapsel 300 mg 25 stNO5CD08 MIDAZOLAM (Dormicum) Injektionsvätska 5 mg/ml 10x1 mlN02AA01 MORFIN APL Supp 5 mg 10 stN02AA01 MORFIN Injektionsvätska 10 mg/ml 10x1 mlN02AA01 MORFIN Tablett 10 mg 25 stN05BA04 OXASCAND * Tablett 5 mg 25 stN05BA01 STESOLID * Klysma 5 mg 5x2,5 mlN05CF01 ZOPIKLON (Imovane) Tablett (delbar) 7,5 mg 30 st

Akutläkemedelsförråd i kommunal hälso- och sjukvård.Rekommenderad baslista för akutförråd i kommunala boenden

* Utbytbart på apotek

120 121

Läkemedelsförråd i PrimärvårdsjourerRekommenderad baslistaJourdoser utlämnas för användning tills närmaste apotek öppnar.

ATC-kod Namn Läkemedelsform Styrka FörpackningH02AB01 Betametason * tablett 0,5 mg 30 st.J01AA02 Doxycyklin tablett 100 mg 20 st.J01CA04 Amimox dosgranulat 125 mg 20 st.J01CA04 Amoxicillin tablett 500 mg burk 30 st./100st.J01CA11 Selexid (Penomax) tablett 200 mg 30 st./40 st.J01CE02 Kåvepenin dosgranulat 250 mg 30 st.J01CE02 Kåvepenin tablett 500 mg 98x1 st.J01CE02 Kåvepenin tablett 800 mg 98x1 st.J01CE02 Kåvepenin tablett 1 g 98x1 st.J01CF05 Heracillin tablett 125 mg 30 st.J01CF05 Heracillin (Flucloxacillin) tablett 1 g 30 st.J01DB05 Cefamox löslig tablett 1 g 10 st.J01EA01 Idotrim tablett 160 mg 20 st.J01EE01 Eusaprim oral suspension 8mg/ml+40mg/ml 100 mlJ01EE01 Eusaprim forte tablett 160mg/800mg 20 st.J01FA01 Ery-Max dosgranulat 200 mg 20 st.J01FA01 Ery-Max enterokapsel 250 mg 50x1 st.J01FF01 Dalacin kapsel 300 mg 40 st.J01MA02 Ciprofloxacin tablett 250 mg 20 st.J01XE01 Furadantin tablett 50 mg 25 st.J05AB01 Valaciklovir tablett 500 mg 30 st.M01AE02 Naproxen tablett 500 mg 50 st.M01AE02 Pronaxen supp 500 mg 50 st.N02AA59 Citodon tablett 500/30 mg 50 st.N02AA01 Morfin tablett 10 mg 25 st.N02BE01 Panodil oral lösning 24 mg/ml 100 mlN02BE01 Panodil supp 60 mg 10 st.N02BE01 Panodil supp 250 mg 10 st.N02BE01 Panodil supp 500 mg 50 st.N05BA04 Oxascand tablett 10 mg 50x1 st.N05CF01 Zopiklon tablett 7,5 mg 30 st.R03CC03 Bricanyl oral lösning 0,3 mg/ml 100 mlR06AE07 Cetirizin tablett 10 mg 30 st.R06AX27 Aerius oral lösning 0,5 mg/ml 120 mlS01AA13 Fucithalmic ögonsalva 1% 12x0,2 gS03CA04 Terracortril PB ögon/öronsalva 3,5 g 1 tub Vätskeersättning för barn Läkemedelspåsar Beställs från One Med Dosskedar/Sprutor Beställs från One Med

Läkemedelsförråd i Primärvårdsjourer

* Utbytbart på apotek

122

ATC kod Namn Läkemedelsform Styrka FörpackningA06AG10 Klyx Rektallösning 1mg/ml+250mg/ml 120 mlA06AG11 Resulax Rektallösning 4x8,5gA11CB D-Vitamin olja Droppar 25 mlA11CB D-Vitamin Vatten Droppar 25 mlB05BA03 Glukos Injektionsvätska 300 mg/ml 20x10 mlB05BB01 Ringer-Acetat Infusion 10x1000 mlB05BB01 Natriumklorid Infusion 9 mg/ml 50x100 mlB05BB01 Natriumklorid Infusion 9 mg/ml 30x250 mlC01CA24 Emerade Inj. Förfylld spruta 150 µg/dos 2 stC01CA24 Emerade Inj. Förfylld spruta 300 µg/dos 2 stC01DA02 Glytrin Sublingualspray 0,4 mg/dos 200 doserC03CA01 Furix Injektion 10 mg/ml 5x2 mlD02AE01 Canoderm Kräm 5% 100 gD07AA02 Hydrocortison Kräm 1% 20 gD08AC02 Klorhexidinsprit Kutan lösning 5 mg/ml 250 mlD08AC02 Klorhexidin Kutan lösning 0,5 mg/ml 250 mlH02AB01 Betametason * Tablett 0,5 mg 100 st. burkH02AB04 Depo-Medrol Injektion 40 mg/ml 10x1 mlH02AB04 Depo-Medrol cum Lidocain Injektion 40 mg/ml, 10 mg/ml 10x1 mlH02AB08 Lederspan Injektion 20 mg/ml 12x1 mlH04AA01 Glucagon Förfylld spruta 1 mg 1 st.M01AB15 Toradol Injektion 30 mg/ml 5x1 mlM01AE02 Pronaxen Supp. 500 mg 50 st.M01AE02 Naproxen Tablett 250 mg 30 st.N01BB02 Xylocain Gel 2% 10x30 gN01BB02 Xylocain Injektion 10 mg/ml 5x20 mlN01BB02 Xylocain Kutan lösning 10 mg/dos 50 mlN01BB03 Emla Kräm 25 mg/g + 25 mg/g 5 gx5N01BB52 Xylocain adrenalin Injektion 10 mg/ml + 5 µg/ml 5x20 mlN02AA01 Morfin Injektion 10 mg/ml 10x1 mlN02BA01 Bamyl Brustablett 500 mg 1x20 stN02BE01 Alvedon Tablett 500 mg 100 st.R03AC02 Ventoline Lösning för nebul. 2 mg/ml 60x2,5 mlR03AC02 Airomir (ges via spacer) Inhal.spray 0,1 mg/dos 200 doserR03AC03 Buventol Easyhaler Inhal.pulver 200 µg/dos 200 doserR03AK04 Sapimol(Combivent) Lösning för neb. 0,5 mg/2,5 mg 60x2,5 mlR06AA04 Cetirizin Tablett 10 mg 100 stR06AX27 Aerius Oral lösning. 0,5 mg/ml 120 mlS01AA13 Fucithalmic Ögonsalva 1% 12x0,2gS01FA06 Tropikamid Chauvin Ögondroppar 0,50% 20x0,5 mlS01HA03 Tetracain Chauvin Ögondroppar 1% 20x0,5 mlS01HA06 Cincain Ögonsalva 0,50% 1gS01JA01 Fluoresceinnatrium Chauvin Ögondroppar 2% 20x0,5 mlS01JA51 Lidokain-Fluorescein Chauvin Ögondroppar 4% + 0,25% 20x0,5 mlS03CA04 Terracortril PB Ögon/örondroppar 5 mlV07ABÖÖ Natriumklorid Injektionsvätska 9 mg/ml 20x10 mlV07ABÖÖ Sterilt vatten Spädningsvätska 20x10 mlX57EX00 Alsolsprit Lösning 10 mg/ml 250 mlX57FA00 ACO Zinkpasta 30 mlX80AB00 Natriumklorid Spolvätska 9 mg/ml 250 mlX80AB00 Natriumklorid Microspol 9 mg/ml 20x30 ml Silvernitrat Applikator 100 st

Silvernitrat beställs från Inköp, artikelnr 47-1590 (Instrumenta AB).

Läkemedelsförråd i PrimärvårdenRekommenderad baslista för hälsocentraler/vårdcentraler med dagverksamhet. Det förutsätts att akutaskar enligt rekommendation finns på enheten.

Läkemedelsförråd på hälso-/vårdcentraler

* Utbytbart på apotek

122 123

Läkemedelsmoduler akutläkemedelFör att förenkla hanteringen av akutväskor finns akutaskar, så kallade läkemedelsmoduler. Dessa packas och försäljs av APL, Apoteket Produktion och Laboratorier AB, www.apl.se. Askarna med förpackade läkemedel betingar ett högre pris än om varje läkemedel köps separat.Verksamheten kan alltså välja att köpa läkemedlen separat och förvara i egen akutask.

Akutaskar från APL som innehåller ljuskänsliga läkemedel kommer på etiketten att vara märkta: Innehåller ljuskänsliga läkemedel.Hållbarheten garanteras inte efter brytning.

Följande rekommendation är en basrekommendation. Lokalt kan valfria tillägg göras efter behov. Lämpligt är att beställa extra adrenalinpennor att ha som tillägg i reserv. Varje enhet ansvarar för att uppdaterat PM för handläggning av akut situation finns. Bör förvaras i anslutning till asken/akutläkemedlen.

Vårdcentral och läkarmottagning, rekommendation för beställning till akutväskor: Läkemedelsbox för akutväska APL (vnr 33 21 89) Adrenalinpennor (Emerade1) + desloratadin + Betametason *, alternativt Akutask Anafylaxi - öppenvården APL (vnr 33 26 50)

BVC, skolhälsovård och tandvård, rekommendation: Adrenalinpennor (Emerade1) + desloratadin + Betametason *, alternativt Akutask Anafylaxi - öppenvården APL (vnr 33 26 50) För BVC: Akutask Anafylaxi - BVC APL (vnr 33 26 68)

Kommunala boenden, rekommendation för beställning till kommunala akuta läkemedelsförråd: Adrenalinpennor (Emerade1) + desloratadin + Betametason *

1. Akutask Hjärt- lungräddning APL (vnr 33 21 30) - 1 894 krAdrenalin Martindale Pharma injektionsvätska 0,1 mg/ml - 10x10 mlAtropin Mylan injektionsvätska 0,5 mg/ml - 1x20 mlCordarone Sanofi injektionsvätska 50 mg/ml - 3x3 mlGlucos. B. Braun infusionsvätska 50 mg/ml Ecoflac Plus - 1x100 mlTribonat Fresenius Kabi infusionsvätska - 1x100 ml

Akutaskar APL

1 Eller jämförbart adrenalinpreparat (Jext 300 µg eller Epipen 300 µg).

* Utbytbart på apotek

124

2. Akutask Hjärtsvikt - Lungödem APL (vnr 33 21 48) - 331 krFurix Takeda injektionsvätska 10 mg/ml - 2x4 mlGlytrin Meda sublingualspray 0,4 mg/dos - 1x200 doserMorfin Meda injektionsvätska 10 mg/ml - 1x1 mlNatriumklorid Fresenius Kabi injektionsvätska 9 mg/ml - 2x10 ml

3. Akutask Anafylaxi - APL (vnr 33 26 50) - 1 234 krAerius MSD munsönderfallande tablett 5 mg - 4x1 stBetametason * tablett 0,5 mg - 1x10 stEmerade Medeca Pharma inj.vätska, förfylld inj.penna 150 µg/dos 1x1 stEmerade Medeca Pharma inj.vätska, förfylld inj.penna 300 µg/dos 1x1 stI asken ingår behandlings-PM SFFA öppenvård.

4. Akutask Anafylaxi - BVC APL (vnr 33 26 68) - 1 225 krAerius MSD munsönderfallande tablett 2,5 mg - 4x1 stBetametason * tablett 0,5 mg - 1x10 stEmerade Medeca Pharma inj.vätska, förfylld inj.penna 150 µg/dos 2x1 stI asken ingår behandlings-PM BVC rikshandboken.

5. Akutask Hypoglykemi – Insulinkoma APL (vnr 33 21 71) - 731 krGlucagon Novo Nordisk injektionsvätska, förfylld spruta - 2x1 mlGlukos APL injektionsvätska 300 mg/ml - 1x50 ml

6. Läkemedelsbox för akutväska APL (vnr 33 21 89) - 2 760 krAdrenalin Martindale Pharma injektionsvätska 0,1 mg/ml - 10x10 mlAdrenalin Mylan injektionsvätska 1 mg/ml - 3x1 mlAerius munsönderfallande tablett 2,5 mg - 2x1 stAerius munsönderfallande tablett 5 mg - 4x1 stAtropin Mylan injektionsvätska 0,5 mg/ml - 1x20 mlBetametason * injektionsvätska 4 mg/ml - 2x1 mlCordarone Sanofi injektionsvätska 50 mg/ml - 3x3 mlFurix Takeda injektionsvätska 10 mg/ml - 2x4 mlGlucos. B. Braun infusionsvätska 50 mg/ml Ecoflac Plus - 1x100 mlGlukos APL injektionsvätska 300 mg/ml - 1x50 mlNaloxon Hameln injektionsvätska 0,4 mg/ml - 2x1 mlStesolid novum Actavis injektionsvätska 5 mg/ml - 3x2 mlStesolid Actavis rektallösning 5 mg - 1x2,5 mlStesolid Actavis rektallösning 10 mg - 2x2,5 mlTribonat Fresenius Kabi infusionsvätska - 1x100 ml

Akutaskar APL

* Utbytbart på apotek

124 125

ÄldrekortÄ

LDRE

OCH

LÄ

KEM

EDEL

-Tip

s för

alla

inom

vår

den

för a

tt m

insk

a og

ynsa

mm

a eff

ekte

r av

läke

med

el h

os ä

ldre

.

Prep

arat

som

bör

und

vika

s om

inte

sär

skild

a sk

äl fö

relig

ger

Subs

tans

Prep

arat

exem

pel

Kom

men

tar

tram

adol

Trad

olan

, Gem

adol

, Dol

atra

myl

, Nob

ligan

Risk

för i

llam

åend

e oc

h fö

rvirr

ing.

Ger

uts

ättni

ngss

ymto

m.

Trap

pas u

t.pr

opio

maz

inzo

lpid

emPr

opav

anSti

lnoc

t, Zo

lpid

emRi

sk fö

r dag

trött

het,

rest

less

legs

, ste

lhet

, gån

gstö

rnin

gar.

Hög

risk

för n

attlig

kon

fusio

n. V

iss a

ntiko

liner

g eff

ekt.

Ger

utsä

ttni

ngss

ymto

m. T

rapp

as u

t.Lå

ngve

rkan

de b

enso

diaz

epin

erdi

azep

amSt

esol

idRi

sk fö

r dag

trött

het,

kogn

itiva

stör

ning

ar, m

uske

lsvag

het,

ba

lans

stör

ning

ar, f

all o

ch b

eroe

nde.

Par

adox

al re

aktio

n - ö

kad

ånge

st. R

isk fö

r uts

ättni

ngss

ymto

m. T

rapp

as u

t. ni

traz

epam

Nitr

azep

am, M

ogad

on, A

podo

rmflu

nitr

azep

amFl

unitr

azep

am

Läke

med

el m

ed a

ntiko

liner

g eff

ekt

tolte

rodi

n (D

etru

sitol

, Tol

tero

din)

klom

ipra

min

(Ana

fran

il, K

lom

ipra

min

)Ri

sk fö

r kog

nitiv

påv

erka

n, k

onfu

sion,

urin

rete

ntion

, m

unto

rrhe

t och

obs

tipati

on.

oxyb

utyn

in (D

itrop

an, K

ente

ra)

darif

enac

in (E

mse

lex)

feso

tero

din

(Tov

iaz)

levo

mep

rom

azin

(Noz

inan

) kan

fung

era

i låg

dos

amitr

ipty

lin (S

arot

en, A

mitr

opty

lin)

kan

fung

era

i låg

dos

alim

emaz

in (T

hera

len)

hydr

oxizi

n (A

tara

x, H

ydro

xyzin

)pr

omet

azin

(Ler

giga

n)N

SAID

, ink

ulsi

ve C

OX2

häm

mar

ena

prox

enIib

upro

fen

Alpo

xen,

Pro

naxe

n,

Ibum

etin

Enda

st so

m k

ort k

ur. B

eakt

a ul

cusa

nam

nes.

Ej ti

ll hj

ärts

vikt

s-

och/

elle

r nju

rsvi

ktsp

atien

ter.

di

klof

enak

Dik

lofe

nak,

Vol

tare

n, A

rthr

otec

eto

ricox

ibAr

coxi

a c

eloc

oxib

Cele

bra,

Cel

ecox

ib

Nju

rfun

ktion

en fö

rsäm

ras n

orm

alt v

id sti

gand

e ål

der s

ärsk

ilt v

id sj

ukdo

m so

m m

insk

ar n

jurf

unkti

onen

och

är i

rege

l hal

vera

d vi

d 80

år.

Läke

med

el

vars

uts

öndr

ing

är b

eroe

nde

av n

jurf

unkti

onen

beh

över

dos

anpa

ssas

för a

tt u

ndvi

ka fö

rhöj

da k

once

ntra

tione

r av

dess

a oc

h/el

ler d

ess m

etab

olite

r, m

ed ri

sk fö

r biv

erkn

inga

r. Äv

en o

m b

eräk

nat k

reati

ninc

lear

ace

(eGF

R) in

te ä

r en

exak

t met

od fö

r bes

täm

ning

av

filtr

ation

en k

an d

et v

ara

till g

od

hjäl

p fö

r att

få e

n up

pfatt

ning

om

nju

rfun

ktion

en, s

ärsk

ilt o

m m

an fö

ljer p

atien

ten

över

tid.

Kal

kyla

tor fi

nns p

å w

ww

.icd.

nu/k

rea.

Anvä

ndni

ngen

av

dess

a lä

kem

edel

lede

r i h

ög g

rad

till b

iver

knin

gar.

Nytt

an a

v be

hand

linge

n sk

all v

ägas

nog

a m

ot

riske

rna

och

med

icin

erin

gen

bör f

ortlö

pand

e om

pröv

as.

2017

-02

126

Äldrekort

Läke

med

elsg

rupp

och

subs

tans

exem

pel

Prep

arat

exem

pel

Kom

men

tar

Opi

oide

rko

dein

, mor

fin, o

xiko

don,

fent

anyl

bu

pren

orfin

Cito

don,

Mor

fin, D

olco

ntin,

O

xyco

ntin,

Oxy

norm

, Fe

ntan

yl p

låst

er, N

orsp

an p

låst

er

Risk

för y

rsel

, sed

erin

g, fö

rvirr

ing,

fall,

hal

luci

natio

ner,

förs

topp

ning

och

illa

måe

nde.

Risk

för b

eroe

nde

och

utsä

ttni

ngsb

esvä

r. Tr

appa

s ut.

Neu

role

ptika

halo

perid

ol, r

isper

idon

, ola

nzap

inHa

ldol

, Risp

erda

l, Zy

prex

aSt

art s

low

go

low

. Utv

ärde

ra e

ffekt

en e

fter 2

-3 v

ecko

r. Ka

n do

sen

min

skas

? Hö

g ris

k fö

r biv

erkn

inga

r t. e

x.

extr

apyr

amid

ala

sym

tom

, kog

nitiv

a st

örni

ngar

, sed

ation

oc

h or

tost

atism

, fal

l. Ö

kad

mor

talit

et h

os p

erso

ner m

ed

dem

enss

jukd

om.

Prot

onpu

mps

häm

mar

eom

epra

zol,

esom

epra

zol

Om

epra

zol,

Lose

cN

exiu

mO

mvä

rder

a be

hov

av fo

rtsa

tt b

ehan

dlin

g re

gelb

unde

t.

Trap

pas u

t lån

gsam

t för

att

und

vika

uts

ättni

ngsb

esvä

r.Di

goxi

nDi

goxi

nKr

eatin

incl

eara

nce

sjunk

er h

os ä

ldre

. Min

ska

dose

n.

Rikt

områ

de S

-dig

oxin

<1,

4 nm

ol/L

Diur

etika

furo

sem

id, h

ydro

klor

tiazid

, ben

drofl

ume-

tiazid

, spi

rono

lakt

on, e

pler

enon

Furo

sem

id, L

asix

Ret

ard,

Impu

gan,

Fu

rix, F

urix

Ret

ard,

Esid

rex,

Sal

ures

,Sp

irono

lakt

on, I

nspr

a

Risk

för d

ehyd

rerin

g oc

h el

ektr

olyt

rubb

ning

ar h

os ä

ldre

. Ö

verv

äg d

osm

insk

ning

och

per

iodv

is be

hand

ling

(för

loop

diur

etika

). Hy

pona

trem

i.SS

RIse

rtal

in, c

italo

pram

, eci

talo

pram

Sert

ralin

, Zol

oft, C

italo

pram

, Ci

pram

il, C

ipra

lex

Utv

ärde

ra e

ffekt

. Risk

för f

all o

ch h

ypon

atre

mi.

U

tsätt

ning

sbes

vär,

bör t

rapp

as u

t lån

gsam

t.Be

nzod

iaze

pinb

eslä

ktad

e sö

mnm

edel

zopi

klon

, zol

pide

mIm

ovan

e, S

tilno

ctIc

ke fa

rmak

olog

iska

åtgä

rder

i fö

rsta

han

d. R

isk fö

r fal

l, be

roen

de o

ch re

boun

deffe

kt.

Metf

orm

inM

etfor

min

, Glu

coph

age

Beha

ndlin

gsup

pehå

ll vi

d kr

äkni

ng, d

iarr

é. U

tsätt

es v

id

eGRF

< 3

0 m

l/min

.AC

E-hä

mm

are,

ARB

Enal

april

, Ram

ipril

, Can

desa

rtan

Beha

ndlin

gsup

pehå

ll vi

d kr

äkni

ng, d

iarr

é.Ci

profl

oxac

inCi

profl

oxac

inO

BS! N

jurf

unkti

on. R

isk fö

r illa

måe

nde

och

CN

S-bi

verk

ning

ar v

id h

ögre

dos

erin

g.

Tän

kvär

t - f

örel

igge

r fo

rtfa

rand

e in

dika

tion

?Va

nlig

t för

ekom

man

de lä

kem

edel

hos

äld

re so

m in

nebä

r risk

för b

iver

knin

gar e

ller l

äkem

edel

sinte

rakti

oner

. Be

hand

linge

n bö

r for

tlöpa

nde

ompr

övas

.

126 127

Äldrekort

Sym

tom

Beha

ndlin

gKo

mm

enta

rAk

ut sm

ärta

Para

ceta

mol

1 g

x 3

i fö

rsta

han

d.Vi

d be

hov

tillä

gg a

v M

orfin

star

tdos

5 m

g x

4 al

tern

ativt

Dol

conti

n 5

mg

x 2.

Titr

era

upp

mor

findo

sen

lång

sam

t.

Tillä

gg a

v La

ktul

os e

vent

uellt

i ko

mbi

natio

n m

ed C

ilaxo

ral v

id m

orfin

beha

ndlin

g. B

ör u

tvär

de-

ras e

fter t

vå v

ecko

r.

Lång

varig

smär

taN

ocic

eptiv

Neu

ropa

tisk

Öve

rväg

allti

d ic

ke-fa

mak

olog

isk b

ehan

dlin

g t.

ex T

ENS,

vär

me,

av

last

ning

, trä

ning

, tek

nisk

a hj

älpm

edel

.Pa

race

tam

ol u

pp ti

ll 1

g x

3 i f

örst

a ha

nd. I

and

ra h

and

tillä

gg

av e

tt lå

ngve

rkan

de m

orfin

prep

arat

. Bör

ja m

ed lä

gsta

dos

oc

h tit

rera

upp

lång

sam

t.

Gaba

penti

n 10

0 m

g til

l natt

en. T

itrer

a up

p do

sen

m

ycke

t lån

gsam

t. Am

itrip

tylin

(Sar

oten

) 10

mg

till n

atten

, up

p til

l hög

st 3

0 m

g/dy

gn. T

itrer

a up

p do

sen

myc

ket l

ångs

amt.

Tillä

gg a

v La

ktul

os e

vent

uellt

i ko

mbi

natio

n m

ed C

ilaxo

ral v

id m

orfin

beha

ndlin

g. B

ör u

tvär

de-

ras e

fter t

vå v

ecko

r.

OBS

! Nju

rfun

ktion

Trött

het,

mun

torr

het,

konf

usio

n oc

h

urin

rete

ntion

är d

e va

nlig

aste

biv

erkn

inga

rna.

FÖR

SLA

G T

ILL

BE

HA

ND

LIN

G V

ID V

AN

LIG

A S

YM

TOM

HO

S Ä

LDR

E

Att

tänk

a på

vid

läke

med

elsb

ehan

dlin

g ho

s äl

dre

Om

pröv

a på

gåen

de lä

kem

edel

sbeh

andl

ing

Patie

nten

s akt

uella

nju

rfun

ktion

- rä

kna

ut G

FR. K

alky

lato

r finn

s på

ww

w.ic

d.nu

/kre

aAk

tuel

lt bl

odtr

yck

ligga

nde

och

ståe

nde

Klar

ar p

atien

ten

med

icin

erin

gen

själv

?In

dika

tion

för d

osdi

spen

serin

g? M

edic

insk

t beh

ov, s

tabi

l med

icin

erin

g, m

inst

tre

ståe

nde

läke

med

el (r

egel

bund

et) s

om d

ispen

sera

s i d

ospå

sarn

a.

Källa

: Soc

ialst

yrel

sens

indi

kato

rer f

ör u

tvär

derin

g av

kva

litet

en i

äldr

es lä

kem

edel

ster

api

Läke

med

elsk

omm

ittén

Lan

dstin

get V

äste

rnor

rland

128

Äldrekort

Sym

tom

Beha

ndlin

gKo

mm

enta

rO

ro –

dag

tidBö

rja m

ed o

mvå

rdna

dsåt

gärd

er. F

råga

om

pati

ente

n

är sk

attad

i BP

SD-r

egist

ret.

Oxa

zepa

m 5

-10

mg

högs

t 3

gång

er d

aglig

en.

Tänk

på

bako

mlig

gand

e or

sak,

exe

mpe

lvis

urin

-re

tenti

on, f

örst

oppn

ing,

smär

ta, d

epre

ssio

n.Lä

kem

edel

sbiv

erka

n?

Söm

nsvå

righe

ter

Icke

-farm

akol

ogisk

beh

andl

ing

i för

sta

hand

, ex

empe

lvis

mat

/dry

ck, m

otion

dag

tid.

En ½

tabl

ett Z

opik

lon

7,5

mg,

till

natte

n vi

d be

hov

i fö

rsta

han

d, h

ar o

fta li

ka b

ra e

ffekt

som

5 m

g m

en

med

min

dre

bive

rkni

ngar

O

xaze

pam

10-

15 m

g til

l natt

en i

andr

a ha

nd.

Söm

nbeh

ovet

min

skar

med

åld

ern

och

för d

e fle

sta

äldr

e är

söm

nbeh

ovet

ca

5-6

timm

ar p

er n

att. T

änk

på e

vent

uell

bako

mlig

gand

e or

sak.

Vid

beh

andl

ing

varje

kvä

ll av

tar e

ffekt

en a

v sö

mnm

edel

inom

ett

par

m

ånad

er.

Bete

ende

mäs

siga

och

Psy

kisk

a Sy

mto

m v

id D

emen

ssju

kdom

, BPS

DBö

rja m

ed o

mvå

rdna

dsåt

gärd

er.

Vid

depr

essiv

a sy

mto

m, i

rrita

bilit

et, a

gita

tion/

oro

pr

öva

SSRI

(ser

tral

in).

Vid

sam

tidig

a sö

mnb

esvä

r, vä

lj i s

tälle

t 15

mg

m

irtaz

apin

till

natte

n.

Ute

slut f

arm

akol

ogisk

/som

atisk

ors

ak ti

ll be

teen

dest

örni

ngen

. Ino

m k

omm

unal

vår

d an

vänd

BP

SD-r

egist

ret.

Förs

ta u

ppfö

ljnin

g in

om 2

-3 v

ecko

r. Fu

llstä

ndig

utv

ärde

ring

ska

inte

gör

as fö

rrän

efte

r 6-8

ve

ckor

.

Vid

konf

usio

n är

Oxa

zepa

m 5

-10

mg

bäst

a al

tern

ative

t. Kl

ometi

azol

i do

sen

300

mg

1-2

tabl

etter

kan

anv

ända

s til

l natt

en. V

id b

esvä

rand

e ha

lluci

nos k

an R

isper

idon

pr

övas

. (O

BS! e

j vid

Lev

y Bo

dy d

emen

s).

Utv

ärde

ra e

ffekt

en in

om 2

vec

kor.

Vid

svår

are

fall

kons

ulte

ra e

n ge

riatr

iker

.

Prep

arat

som

krä

ver s

peci

ell d

oser

ing

Högr

e dy

gnsd

oser

än

de a

ngiv

na m

edfö

r bet

ydan

de ri

sk fö

r biv

erkn

inga

r hos

äld

reha

lope

ridol

Hald

ol >

2 m

gci

talo

pram

Cita

lopr

am, C

ipra

mil

> 20

mg

rispe

ridon

Risp

erda

l > 1

,5 m

ges

cita

lopr

amEs

cita

lopr

am, C

ipra

lex

> 10

mg

olan

zapi

nZy

prex

a >

7,5

mg

sert

ralin

Zolo

ft >

100

mg

oxaz

epam

Sobr

il >

30 m

gac

etyl

salic

ylsy

raTr

omby

l > 7

5 m

gzo

pikl

onIm

ovan

e >

7,5

mg

128 129

Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrättRekommendationslistan för barnmorskor och sjuksköterskor med förskrivningsrätt har som syfte att lyfta fram förstahandspreparaten. Komplett förteckning, som är möjlig att förskriva, finns i respektive författning alternativt i Läkemedelsboken.

Barnmorskors förskrivningsrätt Barnmorskor i offentlig eller enskild verksamhet, som genomgått fortbild-ning och uppfyller de krav som Socialstyrelsen föreskriver, har rätt att förskriva vissa läkemedel. Förskrivningsrätten omfattar de läkemedel som Läkemedelsverket bestämmer (HSLF-FS 2016:34). Läkemedel som får för-skrivas av barnmorskor framgår av webbversionen av Läkemedelsboken (www.lakemedelsboken.se), kapitlet Receptskrivningsregler.

Sjuksköterskors förskrivningsrätt Kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel finns iSocialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2001:16. Den senaste versionen kan hämtas här http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-47För förskrivningsrätt krävs att utbildningskraven uppfyllts och att sjukskö-terskan tjänstgör inom landstingets eller kommunens primärvård eller hemsjukvård. Läkemedel som får förskrivas av sjuksköterskor framgår av webbversionen av Läkemedelsboken (www.lakemedelsboken.se), kapitlet Receptförskrivningsregler.Sjuksköterskor har även förskrivningsrätt på extempore standardbe- redningar enligt kapitlet Receptförskrivningsregler . För information om apotekstillverkade läkemedel (extempore) - se www.apl.se och välj Läke-medel i högerkanten, sedan aktuell första bokstav för önskat läkemedel alt. kontakta APL order 010-447 97 00.

FörklaringarR: receptbelagtF: har läkemedelsförmån, Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket ansvarar för prissättning.Ff: vissa förpackningar har läkemedelsförmån.EF: har ej läkemedelsförmån, innebär fri prissättning, byts ej på apotek.

Läkemedel där särskild försiktighet krävs vid behandling av äldre har åsatts en särskild varningstriangel 75+

Reviderat av Anette Sundström, distriktssköterska Timrå vårdcentral. Inger Hallin barnmorska, Ungdomsmottagningen, Örnsköldsvik. Karin Öhlén, leg. Apotekare, Läkemedelsenheten

75+

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

130

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

Barnmorskors förskrivningsrättAntikonceptionella medelAktuella priserSe apotekskedjornas hemsidor, även priser för läkemedel utan förmån redovisas där.

Preventivmedelssubvention Alla läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen är kostnadsfria för personer under 18 år. Fr.o.m. 1 jan 2017 är preventivmedel (inom läkemedelsförmånen) kostnadsfria för personer under 21 år. Unga 21-25 år får landstingssubven-tion av hormonella preventivmedel. Egenavgift på 25 kr/3 mån eller 100 kr/år. Landstingssubventionen gäller preventivmedel som ingår i läkemedelsförmå-nen. Om personen väljer att inte byta preventivmedel (generikautbyte) betalar personen merkostnaden som uppstår samt 25 kr/ 3 mån.

Gestagener och östrogener, G03A A monofasiska, lågdoslevonorgestrel + etinylestradiol Prionelle * R, F Prionelle 28 * R, Fnorgestimat + etinylestradiol Cilest 28 * R, F (mer östrogenprofilerat)

Gestagener, G03A C mellandosdesogestrel Desogestrel * R, Fetonogestrel Nexplanon, implantat R, F

Gestagener, G02B A03 lågdoslevonorgestrel Mirena, intrauterint inlägg, R, F (5år) Jaydess, intrauterint inlägg, R, F (3 år)

Gynekologi

* Utbytbart på apotek

130 131

AndrahandsvalGestagener och östrogener G03A Amonofasiska, lågdos drospirenon + etinylestradiol Estrelen * (24+4), R, Fnomegestrol + estradiol Zoely R, EF **

Gestagener, G03A Clågdosnoretisteron Mini-Pe R, EFhögdosmedroxiprogesteron Depo-Provera inj, R, F

Antikonceptionella medel för intravaginalt bruk, G02B B01etinylestradiol + etonogestrel NuvaRing vaginalinlägg, R, EF

Antikonceptionellt, postkoitalt medel G03A D01 och G03A D02ulipristal, (G03A D02) EllaOne, används inom 5 dygn, receptfri, EFlevonorgestrel, (G03A D01) Levodonna *, används inom 3 dygn receptfri, EF

Medel för behandling av verifierad anogenital klamydiainfektion, J01A A02 (för behandling efter åtgärder enligt smittskyddslagen 2004:168)doxycyklin Doxycyklin * R, F, receptfavorit finns

Se också avsnitt Gynekologi, s. 29, där finns även miljöråd.

Gynekologi

* Utbytbart på apotek ** Bryts ner snabbare

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

132

Mun och svalg

Sjuksköterskors förskrivningsrätt Hög kariesrisk i samband med muntorrhetnatriumfluorid, A01A A01 Dentan munsköljvätska 0,2 % *, 1000 ml R, F. Fludent 0,25 mg och 0,5 mg sugtablett, olika smaker, receptfri, EF (0,25 mg Mint 540 st receptbelagd, F) Fludent Mint 0,5 mg och 0,75 mg *, receptfri, EF (0,75 mg 200 st receptbelagd, F) Fluorette Pepparmint, medicinskt tuggummi 0,25 mg, receptfri, EF (270 st, receptfri, F) Fluorette Mint, medicinskt tuggummi 0,25 mg, receptfri, Ff

Natriumfluorid kombinationer,äppelsyra+natriumfluorid, Xerodent sugtablett, receptfri, FA01A A30

Oral och peroral candidiasis,nystatin, A07A A02 Nystimex * oral suspension, R, F

Munsår orsakade av herpes simplex hos immunkomptetenta patienter (SSK har inte förskrivningsrätt till barn under 12 år)penciclovir, D06B B06 Vectavir kräm, vit, R, F (2 g receptfri, EF) (5 g receptbelagd, F) Vectatone kräm, ljusbrun, (2 g receptfri, EF)aciclovir+hydrokortison,D06B B53 Zoviduo kräm, (2 g receptfri, EF)

Se också avsnitt Mun- och tandvård, se s. 74.

* Utbytbart på apotek

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

132 133

Symtomatisk tillfällig behandling vid epigastralgier och halsbrännaMg + Al-hydroxid, A02A D01 Novaluzid, receptfri, EF1 Novaluzid tuggtabl. binder dubbelt så mycket saltsyra som 1 Novalucol tuggtabl.ranitidin, A02B A02 Ranitidin 150 mg * receptfri, EF omeprazol, A02B C01 Omeprazol 20 mg * receptfri, EF (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid)

Sjuksköterskors förskrivningsrätt omfattar endast receptfria förpackningar av ovanstående.

Det är viktigt att PPI endast används vid reflux- eller ulcussjukdom.Vid abrupt utsättning kan reboundfenomen i form av halsbränna, surauppstötningar och dyspepsisymtom uppträda, vilket patienten uppleversom återkomst av tidigare symtom. Successiv nedtrappning kan behövasom behandlingstidens längd har överstigit en månad, enligt nyare studier.Reboundfenomen vid abrupt utsättning med PPI har setts hos friskaindivider som har använt PPI dagligen under 4-8 veckor.

Symptomatisk behandling vid hiatusinsufficiens, sura uppstötningar och halsbrännaalginsyra, A02B X13 Gaviscon oral suspension, receptfri, EF Galieve Mint oral suspension, receptfri, EF (innehåller syntetisk mintarom som även mintallergiker kan använda)

Läs mer Behandlingslinje GERD Se också avsnitt Mage-tarm, se s. 65-73.

Mage och Tarm

* Utbytbart på apotek

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

134

Spädbarnskolik och gasbildning hos vuxnaDimetikon (simetikon), Minifom, orala droppar 100 mg/ml A03A X13 receptfri, EF Dimetikon *, kapsel mjuk 200 mg, receptfri, F (49x1 st receptfri EF).Förstoppning Bulkmedel, A06ACsterkuliagummi Inolaxol, granulat resp. oralt pulver, (huvudsakligen olösliga fibrer) även dospåse, receptfri, F

ispaghula (huvudsakligen Vi-Siblin S, granulat, granulat i dospåse,vattenlösliga fibrer) (S=sockerfri), receptfri, F (20 st receptfri, EF)

Osmotiskt aktiva medellaktulos, A06A D11 Laktulos * oral lösning, receptfri, F (200 ml, receptfri EF)laktitol, A06A D12 Importal Ex-Lax, dospåse, receptfri F Kan strös på mat alt blandas i dryck Andrahandsval, osmotiskt aktiva medelpolyetylenglykol (makrogol, kombinationer), A06A D65 Movicol * receptfri, F (100 st receptbelagd, F)

Den dos som behövs för att erhålla normal avföring tenderar att minska över tiden (se avsnitt farmakodynamik) – annars risk för diarré. Detta gäller vid kontinuerlig användning.

Klysma snabbverkande, A06A Gsorbitol Resulax rektallösning, 4x8,5 g, receptfri EF (50x8,5 g receptfri, F)Till barn under tre år ska bara halva spetsen föras in i ändtarmen. Förslutningsringen träs därför över tubspetsen som stopp, och spetsen förs därefter in så långt det går.

natriumdokusat + sorbitol Klyx rektallösning, 120 ml och 240 ml, receptfri, F

Läs mer Behandlingslinje Förstoppning hos barn samt avsnitt Mage-tarm, se s. 65-73.

Mage och Tarm

* Utbytbart på apotek

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

134 135

Mage och tarm

Tillfälligt vid anala besvär, C05A Alidokain + hydrokortison Xyloproct rektalsalva, 20 g, receptfri, EF(grp I) (appliceringspip saknas i förp) Behandlingstiden bör inte överstiga 3 veckor, enligt FASS.

cinkokain + prednisolon, Scheriproct rektalsalva, 30 g, receptfri, EF (grp II) (appliceringspip finns i förp) Behandlingstid, enligt FASS, åtminstone 1 vecka, men inte över 4 veckor för att undvika lokal påverkan såsom hudatrofi.lidokain Xylocain salva 5 %, 10 g, receptfri EF (35 g, R, F)

Andrahandsval, anala besvär lidokain + fluokortolon Doloproct rektalkräm, R, EF (grp II) ** medelstark steroid enligt företaget Behandlingstiden bör inte överstiga 2 veckor, enligt FASS.

Se också avsnitt Mage-tarm, se s. 65-73.

* Utbytbart på apotek** terapeutiskt ekvivalent med prednisolon dvs. grupp II steroid, enligt Micromedix.

Symtomatisk behandling av ospecifika diarréer, A07D A03loperamid Loperamid * R, F (16 st receptfri, EF)

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

136

SårbehandlingRenrutinAnvänds om inget annat har ordinerats av läkare. Använd ljummet kranvatten. Låtvattnet rinna 1-2 minuter före användandet. Helst dusch annars desinfekteradekärl. Använd alltid handskar och plastförkläde vid såromläggning. Tänk på att bytahandskar mellan momenten.

Vätskande och infekterade sårkaliumpermanganat, D08A X06 Kaliumpermanganat APL, kutan lösning 0,1 % R, F, 50 ml varunr 340240, 500 ml varunr 349274 För antimikrobiell effekt krävs styrkan 0,1 % För produktresumé: www.apl.se

ättiksyra, D08A X Ättiksyra APL, kutan lösning 5 mg/ml R, F, 250 ml varunr 342527 För bensår infekterade med Pseudomonas aeruginosa För produktresumé: www.apl.seVenösa bensårZinkbandage, D09A B01 Zipzoc salvstrumpa, receptfri, F 10 st/förp varunr 538454. Smärtande sårlidokain Xylocain salva 5 %, 10 g, receptfri, F (35 g, R, F). Inför omläggning.

* Utbytbart på apotek

Candidainfekterade blöjutslag och intertriginös candidaekonazol, D01A C Pevaryl kräm, R, F (30 g receptfri, EF)

Fotsvampekonazol, D01A C Pevaryl kräm, R, F (30 g receptfri, EF)terbinafin, D01A E15 Terbinafin * kräm, receptfri, Ff Lamisil dermgel, receptfri EF

Fotsvamp eller intertriginös candida, med besvärande klådamikonazol + hydrokrotison, Cortimyk * kräm R, F (20 g receptfri, F)D01A C20

Se också avsnitt Svampinfektioner i hud, se s. 53-54. Längre behandlingstider.

ImpetigoLindriga till måttliga förändringar: tvål och vatten, klorhexidinlösning. Microcid (D08A X01) kräm (receptfri, EF) kan prövas med dosering enligt FASS 2-3 ggr/dag.Utredda förändringar: Altargo salva (dock ej till barn < 9mån). SSK har ej förskrivningsrätt på Altargo (R,F). Om utebliven effekt av Altargo – penicillin, se avsnitt Infektion s. 59.

Hudinfektion

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

136 137

EksemGrupp I-steroider (milda), D07A Ahydrokortison Hydrokortison CCS (kräm, salva), R, F (20 g och 50 g receptfri, EF) Mildison Lipid (kräm), R, F (fetare kräm) (15 g receptfri, EF; 30 g receptfri, F)

Akuta eksem av varierande genes Grupp II-steroider (medelstarka), D07A Bklobetason Emovat (kräm, salva) R, Fhydrokortisonbutyrat Locoid (kräm, salva) R, F Locoid Lipid (kräm), R, F (fetare kräm)

Grupp III-steroider (starka) D07AC - SSK får förskriva kräm eller salva max 30 g betametason Betnovat (kräm, salva) R, Fmometason Elocon * (salva) R, Fmometason Ovixan (kräm) R, F

Se också avsnitt Eksem, se s. 49-50. Generellt smörjschema för kortison med uttrappning finns på www.lvn.se/lk, Rekommendationer & läkemedelsval.

Eksem

* Utbytbart på apotek

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

138

Utvärtes behandling av lindrig akne vulgarisadapalen, D10A D03 Differin (gel), R, F (komedoakne resp mild papulopustulös akne)

adapalen+bensoylperoxid, Epiduo (gel), R, F D10A D53 (medelsvår papulopustulös akne)

bensoylperoxid, D10A E01 Basiron AC 5 % alt 10 % (gel), receptfri, EF (mild papulopustulös akne) azelainsyra, D10A X03 Finacea (gel) innehåller inte antibiotika, R, F (30 g, R, EF) (mild papulopustulös akne)

Se också avsnitt akne, se s. 46-47.

Mjällbildning och seborroisk dermatit i hårbotten ketokonazol, D01A C08 Ketokonazol Actavis * (schampo), (100 ml receptfri EF, 120 ml R, F)selensulfid, D11A C03 Selsun (schampo), receptfri, EF salicylsyra + svavel, D11A C08 Sevorex (schampo), receptfri, F

HuvudlössBehandlingsrekommendation från Läkemedelsverket 2010 förordarsilikonoljor och växtoljor vid behandling. Flera olika produkter finns, fråga gärna på apotek.

silikonoljor Hedrin Once (spraygel) fr 6 mån (en beh) Linicin (lösning) fr 6 mån Linicin (schampo) fr 2 årväxtoljor + dimetikon Paranix Sensitive (lösning), fr 6 mån Paranix (spray el schampo), fr 2 år

Andrahandsvalbensylbensoat + disulfiram Tenutex (kutan emulsion) receptfri, EF, även spädbarn och gravida

Huvudlöss och flatlössbensylbensoat + disulfiram Tenutex (kutan emulsion) receptfri, EF, även spädbarn och gravida

Ansikte och hårbotten

* Utbytbart på apotek

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

138 139

HudTorr hudFörskrivningsrätten omfattar också standardberedningar 1, 2 som finns på APL under snabblänk Läkemedel, www.apl.se

karbamid, D02A E Canoderm (kräm, fetthalt 22 %, kutan emulsion, fetthalt 20 %), receptfri, F (100 g receptfri EF)Produkter innehållande karbamid 5 % är lämpliga från ungefär skolåldern.

Övriga hudskyddande och uppmjukande medel, D02A Xglycerol, även spädbarn Miniderm (kräm, fetthalt 24 %, kutan emulsion, fetthalt 19 %), receptfri, F, (100 g receptfri, EF)propylenglykol, Propyless (kutan emulsion, fetthalt 9 %)även spädbarn receptfri, F Propyderm (kräm, fetthalt 24 %), receptfri, F propylenglykol+mjölksyra Locobase LPL (kräm, fetthalt 49 %), R,F(keratolytisk) (100 g receptfri EF)från ca skolåldern, se även text ”Mjukgörande till barn” s. 50.

Exempel på parabenfria mjukgörande krämer som är läkemedel är Canoderm, Locobase Repair, Miniderm, och Propyderm. Exempel på parabenfria handelsvaror dvs. de kan inte skrivas på recept är ADerma och Minicare.

För beräknad åtgång av hudmedel se nästa sida.

1) APL standardberedningar:Karbamid i - Decubal kräm, 2 %, 5 %, 10 % - Essex kräm, 2 %, 5 %, 10 % - Essex lotion, 2 %, 5 %, 10 % - Essex B kräm, 2 %, 5 % - Locobase kräm, 2 %, 5 %, 10 % - Locobase lotion 2 %

2) APL standardberedningar: Propylenglykol 20 % i - Decubal kräm - Essex kräm - Essex B kräm - Locobase kräm - Locobase lotion

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

140

Allmänna råd vid atopiskt eksemRekommendera en fetare kräm på vintern och mindre fet på sommaren.Rekommendera badolja i badvattnet och tvättkräm istället för tvål (t.ex. ACO mild tvättkräm, Dax tvättkräm, Tena tvättkräm). Förskriv tillräckliga mängder mjukgörande som barriärskydd, tabell nedan. Lär ut noggrann smörjning med en stor klick genom att massera in krämen1.Som komplement utanpå ett eksem kan DermaSilk tubformat bandage för-skrivas på hjälpmedelskort. DermaSilk kan också vara ett alternativ till lokal steroidbehandling till barn med svåra eksem. DermaSilk är underkläder och nattkläder av ett specialvävt sidenmaterial, DermaSilk (http://www.medeca.se/eksem/behandling/bestall).

Hudmedel, mjukgörande alla sorter, utvärtes, beräknad åtgång i gram för behandling två gånger dagligen i en vecka

Ålder Hela kroppen (g) Bålen (g) Armar och ben (g)

6 mån 35 15 20

- 4 år 60 20 35

- 8 år 90 35 50

- 12 år 120 45 65

Vuxen (70 kg) 170 60 90

1. Bilder på smörjteknik finns på Svenska Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi -riktlinjer ”stenciler” / D6 Eksem,

www.barnallergisektionen.se

HudBa

rnm

orsk

ors o

ch sj

uksk

öter

skor

s för

skriv

ning

srätt

140 141

HudAvlägsnande av fjäll och krustorFörskrivningsrätten omfattar också standardberedningar1 som finns på APL under snabblänk Läkemedel, www.apl.se

salicylsyra, D02A F Salsyvase 2 % salva, receptfri, EF Ej i hårbotten pga. att det är svårt att avlägsna salvan från håret. Salsyvase 1 % salva receptfri, EF endast indikation behandling av mjölkskorv i hårbotten hos spädbarn.

salicylsyra 5 % Salicylsyra i Decubal kräm APL, kräm 5 %, R, F 100 g (vnr 348193), 225 g (vnr 322370) receptfavorit finns. Decubal kräm kan även användas i hårbotten - avtvättbar. Produktresumé finns på www.apl.se/Läkemedel

1. APL standardberedningar: Salicylsyra i - Decubal kräm, 2 %, 5 % - Essex kräm, 2 %, 5 %, 10 % - Locobase kräm 2 %, 5 % - Mastixsalva, 5 % - Salicylsyreolja, 5 % - Salicylsyrevaselin, 2 %, 5 %, 10 %

Se också, s. 49, blå ruta, eksem i hårbotten, salicylsyra är komplement till steroidbehandling.

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

142

Hud

Hematom och tromboflebitermukopolysackaridpolysulfat Hirudoid kräm, receptfri, EFC05B A01

Tillfällig klådaklemastin, R06A A04 Tavegyl, (tabl), R, F Flytande beredningar med andra substanser finns under allergi på sid. 9 men ssk har ej förskrivningsrättSkabbbensylbensoat+disulfiram, Tenutex (kutan emulsion), fr 1 årP03A A54 receptfri, EF, även spädbarn och gravidaInstruktion för vårdpersonal liksom landstingets patientinformation, finns på www.lvn.se/lk rek & behandlingsval/Terapiråd hud.

Lämna ut patientinformation om skabb från www.lvn.se/lk rek & behandlingsval

Se också avsnitt skabb, se s. 56.

Vätskerepellerande hudskydddimetikon + zinkoxid, D02A A Silon, (salva), receptfri, EF

Alternativ:Som handelsvara finns Natusan first touch zinksalva (med 25 % zink) som säljs på apotek. Receptfritt på apotek finns också t.ex. Inotyol salva som innehåller 15 % zink, ichtammol och titandioxid och Zinksalva APL 10 %, SSK har inte förskrivningsrätt för dessa två som är läkemedel.

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

142 143

Scarlatina, odlingsverifieradfenoximetylpenicillin,(Penicillin V)J01C E02 ** Fenoximetylpenicillin * (tabl), R, F Kåvepenin 100 mg/ml (granulat till oral suspension, kakao - citronsmak), R, F Kåvepenin 250 mg/ml (granulat till orala droppar, fruktsmak), R (20 ml EF, 40 ml F) Kåvepenin Frukt 50 mg/ml (granulat till oral suspension), R, F

Tonsillit hos patient i samma se under scarlatina ovan hushåll som aktuellt fall av scarlatina, (penicillin V) J01C E02 **Favoritrecept finns, tryck §+tab+Enter

** doseras som streptokocktonsillit, s. 57 alt. enligt faryngotonsillit i FASS.

Springmaskmebendazol, P02C A01 Vermox (tabl, oral suspension), R, EFpyrvin, P02C X01 Vanquin (tabl), receptfri, EF

Spolmaskmebendazol, P02C A01 Vermox (tabl, oral suspension), R, EF

Infektion

* Utbytbart på apotek

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

144

Lokala östrogenbristsymtomöstriol, G03C A04 Ovesterin (vaginalkräm), receptfri, F

SSK förskrivningsrätt omfattar vaginala beredningar av G03C A03, men inte vid nyinsättning.

estradiol (=östradiol) Vagifem (vaginaltablett), R, EF G03C A03 (receptfri, EF 18 st)

Se också avsnitt klimakteriebesvär, se s. 33-34.

Urinvägar och könsorganBa

rnm

orsk

ors o

ch sj

uksk

öter

skor

s för

skriv

ning

srätt

Mödravård

Amningsstimulering (SSK förskrivningsrätt omfattar endast nasala beredningar)oxytocin, H01B B02 Syntocinon (nässpray) R, EF

144 145

Smärta

* Utbytbart på apotek

Tillfällig lätt till måttlig smärtaparacetamol, N02B E01 Paracetamol (tabl) * 1 g R, F (100 st) Panodil (tabl)* 500 mg R, F (100, 300 st) (98x1 EF) (20 st receptfri, EF) Alvedon (brustabl)* 500 mg R, F (90 st) (20 st receptfri, EF) Alvedon (oral lösning) R, F (1000 ml) (100 ml receptfri, EF) Alvedon (suppositorium 60, 125, 250 mg), (receptfri, EF 10 st) Alvedon * (suppositorium 500 mg, 1 g) R, F (50 st) (10 st receptfri, EF)

ibuprofen, M01A E01 Brufen (tabl)* 200, 400 mg, R, F engångsdoser över 400 mg har ej visats ge ytterligare analgetisk effekt vid lätt till måttlig smärta Brufen (oral suspension, apelsinsmak) 20 mg/ml, R, F Ipren (suppositorium 60 mg), receptfri, EF Nurofen Apelsin (oral suspension 40 mg/ml), receptfri, EF

Alvedon, tablett med modifierad frisättning 665 mg är enligt fass-texten ”speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering” (alltid dosering 2x3) – dvs. den beredningsformen är INTE avsedd för tillfällig smärta.Rekommenderas ej.

Rektal tillförsel är bra vid illamående och kräkning men undvik suppositorier slentrianmässigt. Biotillgängligheten för vissa läkemedel kan variera beroende på var i rektum absorptionen sker. Hastigheten och/eller graden av upptag av rektalt tillförda läkemedel tenderar ofta att vara lägre än vid peroral administrering pga. begränsad yta tillgänglig för absorption. Vid rektal tillförsel av paracetamol uppnås den maximala plasmakoncentrationen inom 2–3 timmar mot 0,5–1 timme för tablettberedningen. Biotillgängligheten (AUC) är dock i stort sett densamma rektalt som efter motsvarande tablettintag (ref. Läkartidningen nr 18, 2011).

Smärta vid migrän – se avsnitt Neurologi, s. 77-78.

75+

75+

75+

75+

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

146* Utbytbart på apotek

Dysmenorré utan organisk orsak(SSK förskrivningsrätt omfattar orala beredningar.)Behandlingen påbörjas vid första tecken på menstruationsbesvär.

naproxen, M01A E02 Pronaxen 500 mg * R, F (25, 100, 200 st) Av styrkan 250 mg finns receptfria förp med högst 25 st från olika tillverkare.

ibuprofen, M01A E01 Brufen 400 mg * R, F (30, 100 st) (receptfri, EF, olika tillverkare högst 30 st)

Se också avsnitt Dysmenorré, se s. 32.

Öron - näsa - halsRinit

oximetazolin, R01A A05 Nezeril, näsdroppar, endosbehållare 0,25 mg/ml, receptfri, EF, från 2 år, utan konserveringsmedel

Nezeril, näsdroppar, endosbehållare 0,5 mg/ml receptfri, EF, från 10 år, utan konserveringsmedel xylometazolin, R01A A07 Otrivin *, utan konserveringsmedel 0,5 mg/ml (nässpray, lösning 10 ml), receptfri, EF, för barn 1-12 år Otrivin *, med alt. utan konserveringsmedel 1 mg/ml (nässpray, lösning 10 ml), receptfri, EF, vuxna och barn över 12 år Nasoferm *, 1 mg/ml (nässpray, lösning 10 ml), receptfri, EF, med konserveringsmedel, vuxna och barn över 10 år. Innehåller glycerol som är smörjande

Nässprayer för förkylning bör användas högst 10 dagar för att undvika reboundeffekt i form av nästäppa.

För barn under 1 år rekommenderas endast fysiologisk koksaltlösning enl. Läkemedelsverket okt 2013.

Smärta

75+

75+

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

146 147

Ögon

* Utbytbart på apotek

Allergisk rinitbudesonid, R01A D05 Desonix (nässpray) * 64 µg/dos R, F (1x120, 3x120) Desonix (nässpray) * 32 µg/dos, receptfri, F (1x120, 3x120 doser) Effekten byggs upp, klinisk effekt uppnås inom cirka 1-2 veckor. För full effekt krävs regelbunden användning. Indikation från 6 år

mometason, R01A D09 Mometason (nässpray) * 50 µg/spray R, F (3x140 doser) 60, 140 doser receptfri EF. Full effekt först efter ett par dagars kontinuerlig behandling. Indikation från 3 år.

Allergisk rinit och konjunktivitcetirizin, R06A E07 Cetirizin * R, F (receptfri < 30 st, EF) desloratadin, R06A X27 Desloratadin * R, F (receptfri < 30 st, EF) Aerius 0,5 mg/ml (oral lösning) R, F till små barn, 1 till ca 3 år Kan användas från 6 mån på läkarordination, se s. 10

Substansen fexofenadin är receptfri i mindre förp och styrka 120 mg (original Telfast 180 mg), SSK har ej förskrivningsrätt. Se också avsnitt Allergi s. 10.

Extern otitViktigt att skilja på extern otit och extern otit med infektion.Före ev. behandling med Terracortril bör örat sugas rent med öronsug.hydrokortison + oxitetracyklin +polymyxin B, S03C A04 Terracortril med Polymyxin B; R, F (ögon-/örondroppar resp. ögon-/öronsalva)

Se även alternativ till Terracortril-Polymyxin B vid extern otit på s. 117.

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

148

Ögon

Allergisk konjunktivitlevokabastin, S01G X02 Livostin (ögondroppar), R, F (3x4 ml), receptfri, EF (4 ml)

olopatadin, S01G X09 Opatanol (ögondroppar) R, F, (5 ml, 3x5 ml)

Allergisk rinit och konjunktivitcetirizin, R06A E07 Cetirizin * R, F (>30 st) desloratadin, R06A X27 Deslortadin * R, F, (receptfri < 30 st, EF) Aerius 0,5 mg/ml (oral lösning) R, F till små barn – fr 1- cirka 3 år

Bakteriell konjunktivitkloramfenikol, S01A A01 Chloromycetin, (ögonsalva), R, F Kloramfenikol Santen 5 mg/ml (ögondroppar, R, F) Kloramfenikol * (ögondroppar, endos) R, Ffusidinsyra, S01A A13 Fucithalmic (ögonsalva tub), R, F

Konjunktivit är oftast orsakad av virus, och förekommer samtidigt med övriga förkylningssymtom. Ofta förekommer sekret/varkladdar, rodnad, sveda och tårflöde. Patienten bör rekommenderas tvättningmed ljummet vatten och avvakta spontan regress. Om långvariga besvär, kraftig rodnad och gulgöna, varkladdar, kan sekundär bakterieinfektion misstänkas och antibiotikasalva/droppar förskrivas.

Lättare yttre ögoninflammationbibrokatol, S01A X05 Noviform (ögonsalva), receptfri, EF

* Utbytbart på apotek

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

148 149

1 APL standardberedningarMetylcellulosa 0,5 %, 1 %, 2 %Polyvinylalkohol 1,4 %, 3 %, 10 %

Ögon

Tillstånd av torra ögon pga naturlig tårvätskeinsufficiens eller pga. blåst, damm etc. Förskrivningsrätten omfattar också emporestandardberedningar1 som finns på APL under snabblänk Läkemedel, www.apl.se Tårsubstitut och andra indifferenta medel, S01X A20Lättare besvärEndosbehållare innehåller inte konserveringsmedel och kan därför användas tillsammans med kontaktlinser.

povidon Oculac (ögndroppar), receptfri, F (10 ml flaska, endosbehållare 20x0,4 resp. 120x0,4 ml).

hypromellos Artelac (ögondroppar), receptfri, F (10 ml flaska, endosbehållare 60x0,5 resp 180x0,5 ml).

karmellosnatrium Celluvisc (ögondroppar) receptfri, F (endosbehållare 30x0,4 resp. 90x0,4 ml) Mer uttalade besvärpolyakrylsyra Viscotears * (ögongel), receptfri, F (10 g resp. 3x10 g tub, endosbehållare 30x0,6 ml resp. 120x0,6 ml). Kontaktlinser ska tas ut före applicering och inte sättas in igen förrän 30 min efter administrering.

karbomer Oftagel, (ögongel), receptfri, F (10 g resp 3x10 g flaska, endosbehållare 30x0,5g resp. 120x0,5g)

Till natten samt vid mycket uttalade besvärparaffin + vaselin Oculentum Simplex APL (ögonsalva extempore), receptfri, F, 5 g, varunr 336164 (receptfavorit finns) Produktresumé finns på www.apl.se

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

* Utbytbart på apotek

150

Åksjukascopolamin, A04A D01 Scopoderm (depotplåster), R, EF SSK har inte förskrivningsrätt till barn under 10 år

dimenhydrinat, R06A A02 Calma (medicinskt tuggummi), receptfri, EF. SSK har inte förskrivningsrätt till barn

meklozin, R06A E05 Postafen (tabl), receptfri, EF (10st), R, F (100 st) Sänkt dos (juni 2013) till barn 6-12 år: ½ tabl SSK har inte förskrivningsrätt till barn under 1 år (indikationens ålder höjdes i juni 2013 till lägst 6 år)

Hjälp mot abstinensbesvär vid rökavvänjningSe avsnitt Andningsorganen, KOL se s. 20.

Hostanoskapin, R05D A07 Nipaxon 2,5 mg/ml resp 5 mg/ml (oral suspension), receptfri, EF Nipaxon 50 mg, receptfri, EF

ÖvrigtBa

rnm

orsk

ors o

ch sj

uksk

öter

skor

s för

skriv

ning

srätt

150 151

Övrigt

Feber

paracetamol, N02B E01 Paracetamol (tabl) * 1 g R, F (100 st) Panodil (tabl)* 500 mg R, F (96, 100, 300 st) (98x1 EF) Alvedon (brustabl)* 500 mg R, F (90 st) (20 st receptfri, EF) Alvedon (oral lösning) R, F (300 ml, 1000 ml) (100 ml receptfri, EF) Alvedon * (suppositorium 60, 125, 250 mg), receptfri, EF 10 st) Alvedon * (suppositorium 500 mg, 1 g) R, F (50 st) (10 st receptfri, EF)

ibuprofen, M01A E01 Brufen (tabl)* 200, 400 mg, R, Ftill barn från 6 mån (>7kg) Brufen (oral suspension, apelsinsmak) 20 mg/ml, R, F

Ipren (suppositorium 60 mg), receptfri, EF Nurofen Apelsin (oral suspension 40 mg/ml), receptfri, EF

Alvedon, tablett med modifierad frisättning 665 mg är enligt FASS-texten ”speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering” – dvs. den beredningsformen är INTE avsedd för tillfällig smärta. Rekommenderas ej.

Vid feber och sänkt allmäntillstånd hos barn se dosering av paracetamol och ibuprofen i avsnitt Barn och Läkemedel, se s. 21.

Rektal tillförsel är bra vid illamående och kräkning men undvik suppositorier slentrianmässigt. Biotillgängligheten för vissa läkemedel kan variera beroende på var i rektum absorptionen sker. Hastigheten och/eller graden av upptag av rektalt tillförda läkemedel tenderar ofta att vara lägre än vid peroral administrering pga. begränsad yta tillgänglig för absorption. Vid rektal tillförsel av paracetamol uppnås den maximala plasmakoncentrationen inom 2-3 timmar mot 0,5-1 timme för tablettberedningen. Biotillgängligheten (AUC) är dock i stort sett densamma rektalt som efter motsvarande tablettintag.

* Utbytbart på apotek

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

75+

75+

75+

75+

Barn

mor

skor

s och

sjuk

sköt

ersk

ors f

örsk

rivni

ngsr

ätt

152

Beredning av injektionsvätska (V07A B00)Spädningsvätska (läkemedel)Upphandlade produkter from 150301Natriumklorid 9 mg/ml spädningsvätska, injektion plastampull 20 x 10 ml vnr 060687, 20 x 20 ml vnr 060696 Natriumklorid 9 mg/ml spädningsvätska, injektion glasflaska20 x 50 ml vnr 128280, 20 x 100 ml vnr 128306Sterilt vatten spädningsvätska plastampull 20 x 10 ml vnr 060623, 20 x 20 ml vnr 060633Sterilt vatten spädningsvätska glasflaska 20 x 50 ml vnr 128926, 20 x 100 ml vnr 129254

Även spolvätskor som är klassade som CE-produkter och därmed inte ingår i sjuksköterskors förskrivningsrätt är upphandlade.

Spolvätska (CE-märkta produkter) (X80 AB 00)Upphandlade produkter from 150301Natriumklorid 9 mg/ml spolvätska i plastbehållare 100 x 30 ml vnr 821551, 12 x 250 ml vnr 281287, 10 x 500 ml vnr 262634 och 6 x 1000 ml vnr 262725.Natriumklorid 9 mg/ml för urologisk bruk i plastbehållare, Uromatic 10 x 1000 ml vnr 259192 och 4 x 3000 ml vnr 259184. Spolvätskor och spädningsvätskor enligt ovan beställs på rekvisition och vid behov till enskild patient lämnas förpackningarna ut utan kostnad, recept skrivs inte i normalfallet.

Läs merUpphandlade läkemedel, www.lvn.se/lk. Excelfilen heter ”Upphandlade rekvisitionsläkemedel”

ÖvrigtBa

rnm

orsk

ors o

ch sj

uksk

öter

skor

s för

skriv

ning

srätt

152 153

Terapigrupper

Ledamöter i terapigruppernaS = sammankallande O = ordförande

Barn S: Anna Söderlind, apotekare, Rein Florell, överläkare, Karin Sigurd, familjeläkare, Anette Sjöstedt, överläkare, Ann-Charlotte Sundin Neib, överläkare

Diabetes S: Ulf Lindahl, apotekare, O: Britt-Marie Nicolaisen, endokrinolog, Tina Melander, överläkare, Eva Holm, diabetessjuksköterska, Martin Enander, familjeläkare, Anette Sundström, diabetessjuksköterska, Maria Cajmatz, familjeläkare, Katarina Shahedi Razavi, endokrinolog

Gynekologi-urologi S: Anna Söderlind, apotekare, O Urologi: Martin Odmark, urolog, O: Gynekologi: Helena Blom, gynekolog, Inger Hallin, barnmorska, Eva Edström, familjeläkare, Magnus Widmark, familjeläkare/urolog

Hjärta-kärl S: Anna Söderlind, apotekare, O: Torbjörn Sundelin, överläkare, Agneta Mårtensson, hjärtsjuksköterska, Sofia Vogel, överläkare

Hud S: Karin Öhlén, apotekare, O Hud: Gun Hägglund, överläkare, Eva Landgren, överläkare

Hälsa S, Anneli Haglund, sjuksköterska, O: Iwona Jacobsson, folkhälsoplanerare, Annika Henriksson, sjukgymnast, Ruth Englund Frisk, skolsköterska, Ulrika Öhrling-Nilsson, samordningsskolsköterska, Katharina Sandström, dietist, Cathrin Jonsson, skolsköterska

Infektion S: Ulf Lindahl, apotekare, O: Maria Tempé, bitr. smittskyddsläkare, Maria Book, apotekare, Mårten Svensson, familjeläkare

Lunga S: Anna Berglin, apotekare, Eva Landgren, överläkare, Karin Björkman, familjeläkare, Daniel Popa, överläkare, Anette Stenshagen, sjuksköterska

154

Terapigrupper

Läkemedelshantering S, O: Carina Nilsson, receptarie, Maria Berglund, distrikssköterska, Ulrica Hedlund, MAS, Marina Jones, enhetschef, Mariell Christensson, sjuksköterska, Anneli Haglund, sjuksköterska, Ann-Christin Nordin, MAS, Adjungerad: Sara Lundin, sjuksköterska

Mage-tarm S: Karin Öhlén, apotekare, Arvid Hamrin, gastroenterolog, Artur Jänes, kirurg, Bo-Göran Widman, kirurg, Erika Norman, familjeläkare

Njurmedicin S: Carin Svensson, apotekare, Erland Olausson, nefrolog, Gunnar Johansson, nefrolog, Ingrid Ledin, sjuksköterska, Emma Åmansson, sjuksköterska, Erik Faergemann, AT-läkare, Maria Alsén-Lindström, familjeläkare

Nutrition och vätskebehandling S: Carin Svensson, apotekare, Joel Olsson, anestesiolog, Stig Nilsson, anestesiolog, Lena Sundelin, apotekare, Sandra Persson, dietist, Per Eriksson, anestesiolog, Carina Nilsson, receptarie, Christina Nilsson, dietist, Anette Svensson, dietist

Onkologi och hematologi S: Carin Svensson, apotekare, O: Lena Karlsson, onkolog, Yvonne Johansson, sjuksköterska, Maria Strandberg, hematolog, Kjell Lundkvist, hematolog, Lena Melander, sjuksköterska, Anna Söderlind, apotekare, Anna Astergren, sjuksköterska, Maria Alsén-Lindström, familjeläkare, Emma Holmlund-Edström, apotekare

Psykiatri-neurologi S: Karin Öhlén, apotekare, O: Neurologi: vakant, O: Psykiatri: Andreas Åberg, psykiatriker, Gunnar Axelsson, medicinläkare, Anna Jurzyk, skolläkare

Rörelseorganen S: Carin Svensson, apotekare, O: Martin Enander, familjeläkare, Margareta Berglund-Rödén, ortoped, Jonas Nyfeldt, geriatriker, Eva Oskarsson, geriatriker

Smärta S: Carin Svensson, apotekare, O: Jan Söderlund, smärtläkare, Lena Hasmats, reumatolog, Maria Alsén-Lindström, familjeläkare, Peter Hollender, anestesiolog

154 155

Tandvård S: Ulf Lindahl, apotekare, Eva Lindholm, tandläkare, Mona Berggren, tandsköterska, Ann-Charlotte Norberg, tandhygenist, Haitham Afif, tandläkare, Anna Dahlén-Persson, privattandläkare

Trombos - hemostas S: Ulf Lindahl, apotekare, O: Jonas Wallvik, lektor/hematolog, Björn Byström, kardiolog, Anders Själander, lektor/hematolog, Vilhelm Sjögren, strokeläkare Vaccination S: Ulf Lindahl, apotekare, O: Hans Boman, smittskyddsläkare, Maria Engström, upphandlare, Eva-Britt Isaksson, verksamhetschef, Anette Sjöstedt, barnläkareAdjungerade: Anna Bäckström, mödrahälsovårdsöverläkare, Håkan Ekvall, infektionsläkare, Anna Enander, gynekolog, Helena Johansson, skolläkare

Äldre S: Anna Berglin, apotekare, O: Malin Westberg, geriatriker, Andreas Vikdahl, MAS, Ingrid Bergman Stavlid, psykiatriker, Ulrika Edström, geriatriker, Simon Engelbrektsson, ST-läkare, Andreas Koro, ST-läkare, Carina Nilsson, receptarie, Ann-Marie Westerlund, sjuksköterska, Margareta Lindström, sjuksköterska, Eva Oskarsson, geriatriker

Ögon-öron-näsa-hals S: Ulf Lindahl, apotekare, O, Ögon: Annie Aspvik, ögonläkare, O, Öron: Thomas Eriksson, ÖNH-läkare, Christian Arns, ÖNH-läkare, Malin Grundström, familjeläkare

Terapigrupper

156

RegisterAbscess ..................................................................................................................... 59ABU .......................................................................................................................... 62ACE-hämmare .................................................................................................... 37, 40Adrenalin ............................................................................................................ 11, 13Akne ........................................................................................................... 46, 47, 138Aktinisk keratos ........................................................................................................ 52Akutaskar ......................................................................................................... 123-124Akut bronkit ............................................................................................................. 58Akut exacerbation .................................................................................................... 17Akutläkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård ................................. 120Akutkirurgi ................................................................................................................ 42Akut mediaotit ......................................................................................................... 57Akut smärta .............................................................................................................. 95Aldosteronantagonister ........................................................................................... 40Alfa-adrenoreceptorantagonister ............................................................................ 99Alfareduktashämmare.............................................................................................. 99Alkohol ............................................................................................................ 8, 82-83Alkohol- och drogproblem .................................................................................. 82-83Alkoholabstinens ...................................................................................................... 83Allergenspecifik immunterapi .................................................................................. 11Allergi .................................................................................................................. 10-13Allergisk rinit ............................................................................................. 10, 147-148Allergisk konjunktivit .............................................................................................. 148Allergiska ögonbesvär .............................................................................................. 10Alzheimers sjukdom ................................................................................................. 24Amaurosis................................................................................................................. 44Amning ....................................................................................................................... 3Amningsnedläggning ................................................................................................ 31Anafylaxi .............................................................................................................. 11-13Anala besvär ........................................................................................................... 135Anhöriginvandrare ................................................................................................. 102Andningsbehållare ................................................................................................... 19Andningsorganen ................................................................................................ 14-20Angina och postinfarkt ........................................................................................ 37-38Angiotensin-II-antagonister................................................................................ 35, 40Angioödem ............................................................................................................... 55 Ansikte och hårbotten ............................................................................................ 138Ansträngningsinkontinens ...................................................................................... 100Antibiotika ........................................................................................... 57-64, 115, 117Antibiotikaprofylax ................................................................................................... 64Antidepressiva ..................................................................................................... 86-87Antiinflammatoriska medel vid ögonlockseksem .................................................. 115

156 157

RegisterAntikoagulantia ................................................................................................... 42-44Antikolinergika ....................................................................................................... 100Antikolinergikum vid KOL .................................................................................... 17-18Antikonceptionella medel ....................................................................29-30, 130-131Antimykotika ............................................................................................................ 53Antitrombotisk behandling ...................................................................................... 37Antityreoidea substanser ......................................................................................... 45Apoteken i Västernorrland ..................................................................................... 168App Mitt Läkemedel ................................................................................................... 2ARB ..................................................................................................................... 35, 40Arteriella bensår ....................................................................................................... 48ASIT .......................................................................................................................... 11Astma ............................................................................................................ 11, 14-16Astmatrappa ........................................................................................................ 15-16Asylsökande............................................................................................................ 102Asymtomatisk bakteriuri .......................................................................................... 62Atopiskt eksem ................................................................................................. 50, 140Avsvällande medel ................................................................................................. 118Bakteriell konjunktivit .................................................................................... 115, 148Bakteriell nedre luftvägsinfektion ............................................................................ 58Bakteriell vaginos ..................................................................................................... 31Bakteriuri .................................................................................................................. 62Barnmorskors förskrivningsrätt .............................................................................. 129Ballongvidgning ........................................................................................................ 37Barn och förstoppning .............................................................................................. 72Barn och läkemedel ............................................................................................. 21-22Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt .......................................129-152Barnvaccinationsprogrammet ................................................................................ 102Basaliom ................................................................................................................... 52Benign prostatahyperplasi ....................................................................................... 99Bensodiazepiner .................................................................................................. 83-84Benspecifik behandling ............................................................................................ 93Bensår ................................................................................................................ 48, 59Beta-2-stimulerare .............................................................................................. 14-19Betareceptorblockerare .......................................................................... 35, 37-38, 40Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens............................................... 25Bett ........................................................................................................................... 59Biallergi ..................................................................................................................... 11Bilkörning och epilepsi ............................................................................................ 75Bisfosfonater ....................................................................................................... 92-93Biverkningar ............................................................................................................... 3Blefarit .................................................................................................................... 115

158

RegisterBlod .......................................................................................................................... 23Blodtryck ....................................................................................................... 26, 35-36Blåsdysfunktion ...................................................................................................... 100Blödning .............................................................................................................. 42-44Borrelia ..................................................................................................................... 60BPSD ......................................................................................................................... 25Bronkit ...................................................................................................................... 58Bulkmedel ................................................................................................................ 71Cancerrelaterad smärta ........................................................................................... 98Cancerrisk ................................................................................................................. 30Candidainfektion .......................................................................... 31, 53, 74, 132, 136Cellulit ...................................................................................................................... 59Centrala receptfavoriter ............................................................................................. 3Cenrala ordinationsmallar .......................................................................................... 3Cerebrovaskulär sjukdom ......................................................................................... 44Cystit ......................................................................................................................... 62Cytostatikautlöst illamående ................................................................................... 73DA-agonist ................................................................................................................ 81Demenssjukdomar .............................................................................................. 24-25Depression .......................................................................................................... 86-87Depressionsskattning ............................................................................................... 86Diabetes .............................................................................................................. 26-28Diarré.................................................................................................... 21, 71, 85, 135Diuretika ............................................................................................................. 35, 40Dosering av antibiotika vid nedsatt njurfunktion ..................................................... 64Dosering till barn vid kräkning/diarré ...................................................................... 21Duodenalsår ............................................................................................................. 67D-vitamin ............................................................................................................. 92-93Dysmenorré ...................................................................................................... 32, 146E-cigaretten ................................................................................................................ 7Egenkontroll av plasmaglukos .................................................................................. 28Egenmätning av ketoner .......................................................................................... 28Eksem .................................................................................................. 49-50, 137, 140ELINOR........................................................................................................................ 3Endokardit ................................................................................................................ 64Epilepsi ..................................................................................................................... 75Epilepsi och bilkörning ............................................................................................. 75Epigastralgier .......................................................................................................... 133Eradikering av Helicobacter pylori ........................................................................... 67Erektil dysfunktion ................................................................................................. 100Erysipelas ................................................................................................................. 59Exacerbation.................................................................................................. 17-18, 58

158 159

RegisterExtern otit....................................................................................................... 117, 147Fasta kombinationer (östrogen + gestagen) ............................................................. 33Febernedsättande ............................................................................................ 21, 151FEV1 ......................................................................................................................... 18Fetma ....................................................................................................................... 27Fjäll och krustor ...................................................................................................... 141Flatlöss ................................................................................................................... 138Fosterpåverkan/amning ............................................................................................. 3Fotsvamp ................................................................................................................ 136Fysisk aktivitet ............................................................................................................ 5Frekvensreglering .................................................................................................... 38Främmande kropp i ögat ........................................................................................ 115Funktionell dyspepsi ................................................................................................ 65Förmaksfladder ........................................................................................................ 42Förmaksflimmer ................................................................................................ 42, 44Förskrivningsrätt ..................................................................................................... 130Förstoppning ............................................................................................... 71-72, 134Förvirring .................................................................................................................. 80Gasbildning ............................................................................................................ 134Gastric bypasskirurgi ................................................................................................ 68Gastroesofageal refluxsjukdom ................................................................................ 66Gastroskopi .............................................................................................................. 66Generiskt utbyte på apotek ....................................................................................... 2Genital herpes .......................................................................................................... 61Genitala kondylom ................................................................................................... 56GERD ........................................................................................................................ 66Gestagener .....................................................................................29-30, 33, 130-131Getingallergi ............................................................................................................. 11Gikt ........................................................................................................................... 94Graviditetsillamående ........................................................................................ 31, 73Graviditetsutlöst illamående .............................................................................. 31, 73Grupp I-, II- och III-steroider ................................................................ 49-51, 135, 137Guttat psoriasis ........................................................................................................ 51Gynekologi ............................................................................................29-34, 130-131Hallucinationer ......................................................................................................... 80Halsbränna ............................................................................................................. 133Hand- och fotpsoriasis ............................................................................................. 51Helicobacter pylori ................................................................................................... 67Hematom ............................................................................................................... 142Hemorrojder ............................................................................................................ 72Hemostas ............................................................................................................ 42-44Hemostatika ............................................................................................................. 42

160

RegisterHerpesinfektioner .................................................................................................... 61Herpes simplex ......................................................................................................... 61Herpes zoster ........................................................................................................... 61Hiatusinsufficiens ................................................................................................... 133Hjärta-kärl ........................................................................................................... 35-44Hjärtinfarkt ............................................................................................................... 44Hjärtklaffar ............................................................................................................... 44Hjärtklappning .......................................................................................................... 85Hjärtsvikt ............................................................................................................. 40-41Hormoner ................................................................................................................. 45Hortons huvudvärk................................................................................................... 79Hosta ...................................................................................................................... 150Hud .......................................................................................................46-56, 139-142Hud- och könssjukdomar .................................................................................... 46-56Hud- och mjukdelsinfektioner .................................................................................. 59Hud- och sårrengöring ............................................................................................. 48Hudskyddande och uppmjukande medel ........................................................ 49, 139Hundbett .................................................................................................................. 59Huvudlöss ......................................................................................................... 56, 138Huvudvärk ................................................................................................................ 76Hypertoni ...................................................................................................... 35-36, 44Hårbotten ............................................................................................................... 138Hårbottenpsoriasis ................................................................................................... 51Hörselgången ......................................................................................................... 117IBD ............................................................................................................................ 70IBS............................................................................................................................. 70Icke cancerrelaterad smärta ................................................................................ 95-97Illamående.................................................................................................... 73, 77, 85Impetigo ..................................................................................................... 50, 59, 136Individuella kombinationer ...................................................................................... 33Infekterade bensår ............................................................................................. 48, 59Infekterade hund-, människo- eller kattbett ............................................................ 59Infekterat eksem ...................................................................................................... 49Infektioner ................................................................................................... 57-64, 143Inflammatorisk tarmsjukdom .................................................................................. 70Inhalationssteroider ............................................................................................ 14-18Inledning ................................................................................................................. 2-3Innehållsförteckning ................................................................................................... 1Intertriginös candida .............................................................................................. 136Intraartikulär injektion ............................................................................................. 45Irritable bowel syndrome ......................................................................................... 70Inverspsoriasis .......................................................................................................... 51

160 161

RegisterJärnbristanemi .......................................................................................................... 23Jästsvamp ................................................................................................................. 53KAD-byte .......................................................................................................... 63, 100Kalcium ..................................................................................................................... 92Kalciumantagonister .......................................................................................... 35, 37Kalium....................................................................................................................... 40Karies ...................................................................................................................... 132Kattbett..................................................................................................................... 59Ketoacidos ................................................................................................................ 26Ketoner ..................................................................................................................... 28Klamydia ............................................................................................................. 56, 58Klimakteriebesvär................................................................................................ 33-34Klusterhuvudvärk ..................................................................................................... 79Klysma, snabbverkande ................................................................................... 71, 134Klåda ....................................................................................................................... 142KOL ................................................................................................................ 17-20, 58Kombinerad hormonell antikonception ................................................................... 30Kombinationspreparat, hypertoni ............................................................................ 35Kombinationspreparat inhalationssteroider + LABA ................................................ 17Kombinationspreparat, LAMA + LABA ..................................................................... 17Komedoakne ............................................................................................................ 46Konjunktivit ............................................................................................ 115, 147-148Konsumtionsnivåer, alkohol ....................................................................................... 8Kontraströntgen ....................................................................................................... 27Kortikosteroider .................................................................. 14, 17, 45, 49-51, 53, 115Kortisonögondroppar ............................................................................................. 116Kostsamtal .................................................................................................................. 6Kronisk otit ............................................................................................................. 117Krustor och fjäll ...................................................................................................... 141Kräkning.............................................................................................................. 21, 26Kvotflyktingar ......................................................................................................... 102Käkbensnekros ......................................................................................................... 93LABA .................................................................................................................... 14-18LADA ......................................................................................................................... 28LAMA ................................................................................................................... 17-18Latent Autoimmune Diabetes in Adults ................................................................... 28Laxantia ........................................................................................................... 71, 134Leukotrienreceptorantagonist ............................................................................ 14-16Levnadsvanor .......................................................................................................... 5-9Lichenoida förändringar ........................................................................................... 74Lipidreglerande behandling ..................................................................................... 39Lipidrubbningar ........................................................................................................ 39

162

RegisterLivmoderhalscancer ................................................................................................. 32Lokalanestetika.................................................................................................... 95-96Loopdiuretika ........................................................................................................... 40Luftvägsinfektioner ............................................................................................. 57-58Lågdosgestagener .................................................................................................... 29Lågpotenta östrogener ............................................................................................. 33Långvarig benign smärta .......................................................................................... 95Långverkande antikoagulantia ............................................................................ 17-18Långverkande beta-2-stimulerare ....................................................................... 14-18Läkemedelsassocierad huvudvärk ........................................................................... 76Läkemedelsbiverkningar ............................................................................................ 3Läkemedelsförråd i Primärvården .......................................................................... 122Läkemedelsförråd vid Primärvårdsjourer ............................................................... 121Läkemedelsmoduler akutläkemedel ...............................................................123-124Mage-tarm ...........................................................................................65-73, 133-134Matvanor .................................................................................................................... 6Mediaotit.................................................................................................................. 57Medicininstruktioner.se .................................................................................. 3, 16-20Medicinpriser.se ........................................................................................... 3, 29, 100Megaloblastanemi.................................................................................................... 23Mekaniska hjärtklaffar ............................................................................................. 43Melatonin ................................................................................................................. 90Mellandosgestagener ............................................................................................... 29Menorragi................................................................................................................. 32Menstruationsförskjutning....................................................................................... 31Metformin ................................................................................................................ 27MI ............................................................................................................................... 9Migrän ................................................................................................................. 77-78Miljö och läkemedel ......................................................................................... 2, 4, 29 Missbruk .............................................................................................................. 82-85Mjukgörande ............................................................................................... 49-50, 139Mjäll ....................................................................................................................... 138Monofasiska p-piller ................................................................................................. 29Motiverande samtal ................................................................................................... 9Mun- och svalg ................................................................................................. 74, 132Mun- och tandvård........................................................................................... 74, 132Munsår ................................................................................................................... 132Muntorrhet .............................................................................................................. 74Mycoplasma genitalium ........................................................................................... 56Mykoplasma ....................................................................................................... 56, 58Målvärden, blodtryck ......................................................................................... 26, 36Människobett ........................................................................................................... 59

162 163

Nagelsvamp .............................................................................................................. 53Nasala glukokortikoider .................................................................................... 10, 118Natriumfluorid ....................................................................................................... 132Nebulisator ......................................................................................................... 14, 19Nedre luftvägsinfektioner ........................................................................................ 58Nedsatt njurfunktion ................................................................................. 64, 118-119Neuropatisk smärta ............................................................................................. 95-98Neurologi ............................................................................................................. 75-81Nitrater ..................................................................................................................... 37Njurfunktion .............................................................................................. 64, 118-119Nociceptiv smärta ............................................................................................... 95-98Nodulocystisk akne .................................................................................................. 46Nokturn polyuri ...................................................................................................... 101NSAID-inducerade ventrikelsår ................................................................................ 67Näsoljor .................................................................................................................. 118Näspolyper ............................................................................................................. 118Nässpray ............................................................................................ 10, 118, 146-147Okomplicerad cystit.................................................................................................. 62Okomplicerad erytema migrans ............................................................................... 60Opioider .................................................................................................. 84-85, 96, 98Oral candida ............................................................................................................. 74Osmotiskt aktiva medel.................................................................................... 71, 134Osteoporos .......................................................................................................... 92-93Otit ........................................................................................................... 57, 117, 147Papulopustulös akne ................................................................................................ 46Parkinsons sjukdom ................................................................................................. 80Partiella anfall ........................................................................................................... 75Periartikulär injektion ............................................................................................... 45Perorala diabetesmedel ...................................................................................... 26-27Perorala steroider .................................................. 13, 14, 17, 45, 55, 70, 98, 120-124Plaquepsoriasis ........................................................................................................ 51Pc-allergi ........................................................................................................ 57, 59-60PCI ............................................................................................................................ 37PEF-mätare ............................................................................................................... 19Perenn rinit............................................................................................................. 118Perorala steroider ..................................................................................................... 45Pityriasis versicolor ................................................................................................... 54Plasmaglukos ............................................................................................................ 28PMDS ........................................................................................................................ 32Pneumoni ................................................................................................................. 58Polymyalgia reumatika ............................................................................................. 45Polyuri .................................................................................................................... 101

Register

164

Pormaskakne ............................................................................................................ 46Postcoital antikonception ........................................................................... 29-30, 131PPI-profylax .............................................................................................................. 68Preventivmedelssubvention............................................................................ 30, 130Primärgeneraliserade anfall ..................................................................................... 75Procedursmärta ........................................................................................................ 97Profylaktisk behandling mot migrän ........................................................................ 77Profylax mot stelkramp ...................................................................................103-104Profylax vid NSAID-behandling ................................................................................ 68Proktit ....................................................................................................................... 70Prostatahyperplasi ................................................................................................... 99Prostatit .............................................................................................................. 63, 99P-rör ........................................................................................................................ 117Psoriasis .................................................................................................................... 51Psykiatri ............................................................................................................... 82-91Psykotiska tillstånd ................................................................................................... 88Purulent sinuit .......................................................................................................... 57Pyelonefrit ........................................................................................................... 52-63Rapportering av läkemedelsbiverkningar .................................................................. 3Recidiv av mediaotit ................................................................................................. 57Recidiverande streptokocktonsillit ........................................................................... 57Register .................................................................................................................. 156Renrutin............................................................................................................ 48, 136Restless legs ............................................................................................................. 81Rhinokonjunktivit av pollen, katt eller kvalster ........................................................ 11Rinit .......................................................................................................... 10, 118, 147Rinorré.................................................................................................................... 118Rinosinuit ............................................................................................................... 118Riskbruk, alkohol ........................................................................................................ 8Riskfaktorerna för NSAID-relaterade ulcus .............................................................. 68RLS ............................................................................................................................ 81Rosacea .................................................................................................................... 52Rökning................................................................................................................. 7, 20Salivstimulering ........................................................................................................ 74Samtalsmetodik .......................................................................................................... 9Scarlatina ................................................................................................................ 143Seborroisk dermatit ............................................................................................... 138Sekretorisk otit ....................................................................................................... 117Serumlipidsänkande medel ...................................................................................... 39Sinuit ........................................................................................................................ 57Sjuksköterskors förskrivningsrätt ...................................................................129-152Skabb ................................................................................................................ 56, 142

Register

164 165

Slemhinnebesvär ...................................................................................................... 34Smärta ..................................................................................................95-98, 145-146Smärtmekanism ....................................................................................................... 98Snabbverkande klysma .................................................................................... 71, 134Spacer ....................................................................................................................... 19Spolmask ................................................................................................................ 143Springmask ............................................................................................................. 143Spädbarnskolik ....................................................................................................... 134Spänningshuvudvärk ................................................................................................ 76Stabil kranskärlssjukdom ..................................................................................... 37-38Starka opioider ................................................................................................... 96, 98Starka steroider ........................................................................................................ 49Startförpackning ......................................................................................................... 2Statiner ......................................................................................................... 37, 39, 44 ST-höjning ................................................................................................................. 37Stelkramp vid sårskador ..................................................................................103-104Streptokocktonsillit .......................................................................................... 57, 143Stroke ....................................................................................................................... 44Strålningsutlöst illamående...................................................................................... 73Substitutionsbehandling i klimakteriet .................................................................... 33Sura uppstötningar ................................................................................................. 133Svampbehandling .......................................................................................... 31, 53-54Svampinfektioner i hud ....................................................................................... 53-54Svampinfektion i hörselgången .............................................................................. 117Syrarelaterade sjukdomar ................................................................................... 65-69Sårbehandling ........................................................................................................ 136Sömnhygieniska råd ................................................................................................. 89Sömnmedel ................................................................................................... 85, 89-90Sömnstörningar ................................................................................................... 89-90Tandextraktion ......................................................................................................... 43Tarmirriterande medel ............................................................................................. 71Terapigrupper .................................................................................................. 153-155Terapiresistent hypertoni ......................................................................................... 36Terapisvikt vid mediaotit .......................................................................................... 57TIA ............................................................................................................................ 44Tillfällig klåda .......................................................................................................... 142Tillfällig ångest .......................................................................................................... 91Tinea ......................................................................................................................... 54Tobak .................................................................................................................... 7, 20Tonsillit ............................................................................................................. 57, 143Torr hud ............................................................................................................ 50, 139Torra ögon .................................................................................................. 116, 149

Register

166

Trichomonas ............................................................................................................. 31Trigeminusneuralgi .................................................................................................. 79Trombocytaggregationshämmande medel .............................................................. 37Tromboflebiter ....................................................................................................... 142Trombos ................................................................................................................... 43Trådsvamp ................................................................................................................ 54Trängningsinkontinens ........................................................................................... 100Tyreoideahormoner ................................................................................................. 45Tyreotoxikos ............................................................................................................. 45Tårsubstitut .................................................................................................... 116, 149Ulcerös proktit .......................................................................................................... 70Ulcussjukdom ...................................................................................................... 67-68Upphandlade vacciner ........................................................................................... 105Uretärsmärtor ........................................................................................................ 101Urininkontinens ...................................................................................................... 100Urinvägsinfektioner .................................................................................. 62-63, 100Urologi ............................................................................................................... 99-101Urtikaria ................................................................................................................... 55Utbytbara preparat .................................................................................................... 2Utsättning av antidepressiva .................................................................................... 87Utsättning av H2-blockerare .................................................................................... 69Utsättning av PPI ...................................................................................................... 69Utsättning av sömnmedel ........................................................................................ 90Uttrappning av bensodiazepiner .............................................................................. 84Uttrappning av opioider ........................................................................................... 84Vaccin mot livmoderhalscancer ............................................................................... 32Vaccination ...................................................................................................... 102-105Vacciner ........................................................................................................... 102-105Vaccin mot livmoderhalscancer ............................................................................... 32Vaginos ..................................................................................................................... 31Vattenpipa .................................................................................................................. 7Ventrikelsår .............................................................................................................. 67Venös trombos ......................................................................................................... 43Venösa bensår .................................................................................................... 48, 59Vitamin D .................................................................................................................. 92Vätskande sår ......................................................................................................... 136Vätske- och nutritionsbehandling ...................................................................106-112Vätskerepellerande hudskydd ................................................................................ 142Webapplikation Mitt Läkemedel ................................................................................ 2Willis Ekboms sjukdom............................................................................................. 81Åksjuka ................................................................................................................... 150

Register

166 167

Ångest ...................................................................................................................... 91Ångestsyndrom hos vuxna ....................................................................................... 91Återfallsförebyggande behandling, alkohol ............................................................. 82Äldre och läkemedel...................... 2, 18, 28, 34, 35, 38-39, 41, 43, 45, 64, 74-75, 78, ................................................................ 81, 87-88, 90-92, 99-100, 113-114, 125-128Äldrekort ......................................................................................................... 125-128Äldretriangel............................................................................................................... 2Ögon ...........................................................................................10, 115-116, 147-149Ögoninflammation ......................................................................................... 115, 148Ögonlockseksem .................................................................................................... 115Öron med rinnande p-rör ....................................................................................... 117Öron-näsa-hals ........................................................................................ 117-118, 146Öron- hals- och bihåleinfektioner ............................................................................ 57Östrogener .............................................................................29, 33-34, 130-131, 144

Register

168

Apoteken i VästernorrlandAlnö, Kronans apotek 060-55 62 20Birsta City, Apoteket Birsta 010-447 72 18Birsta, Kronans apotek 060-52 59 28Birsta, Kronans apotek Birsta City 060-52 56 50Bjästa, Apotek Hjärtat Linblomman 010-499 03 11Bollstabruk, Apotek Hjärtat 010-499 03 66Bredbyn, Apoteket AB Myrten 010-447 69 86Domsjö, Apoteksgruppen Tallen 0660-504 03Fränsta, Apoteket AB Vargen 010-44 76 249Husum, Apotek Hjärtat 010-499 11 61Härnösand, Apotek Hjärtat ICA Maxi 010-499 04 40Härnösand, Kronans apotek Öbacka 0611-201 55Härnösand, Kronans apotek 0611-120 88Härnösand, Apoteket AB Sjukhuset 010-44 76 034Kramfors, Apotek Hjärtat Nordstjärnan 010-499 05 86Kramfors, Kronans Apotek 0612-700 620Kvissleby, Kronans Apotek 060-56 24 14Liden, Apotek Hjärtat 010-499 14 50Matfors, Apoteket AB Laxen 010-44 76 048Nyland, Apoteket AB Myran 010-44 76 803Ramsele, Apotek Hjärtat Nipsippan 010-499 03 61Själevad, Apoteket AB 010-44 77 016Sollefteå, Apotek Hjärtat Kronan 010- 499 09 97Sollefteå, Apoteket AB Skärvsta 010-44 77 060Sollefteå, Sjukhusrekvisitioner 060-18 11 09Sundsvall, Apotek Hjärtat Bydalen 010-499 03 21Sundsvall, Apotek Hjärtat Esplanaden 010-499 07 87Sundsvall, Apotek Hjärtat, ICA Maxi 010-499 08 30Sundsvall, Kronans apotek Skönsberg 060-15 74 21Sundsvall, Kronans apotek Hälsocentralen Centrum 060- 787 11 01Sundsvall, Apoteket AB Gripen, Storgatan 18 010-447 60 44Sundsvall, Apoteksgruppen Lokatten 060-12 84 50Sundsvall, Apotek Hjärtat Sjukhuset 010-499 10 46Sundsvall, Sjukhusrekvisitioner 060-14 97 75Sundsvall, Apoteket AB Galleria In 010-447 60 26Timrå, Apoteket AB 010-44 77 066Timrå, Kronans Apotek 060-787 11 30Söråker, Apoteket AB 010-44 77 099Ullånger, Apotek Hjärtat Sundbrolund (fd Höga Kusten) 010-499 10 36Ånge, Apoteket AB Ugglan 010-44 77 077Örnsköldsvik, Apoteket AB Örnen 010-44 76 534Örnsköldsvik, Sjukhusrekvisitioner 060-18 11 09Örnsköldsvik, Apotek Hjärtat Sjukhuset 010-499 08 76Örnsköldsvik, Apotek Hjärtat, Storgatan 28 010-499 10 72Svensk Dos 018-413 77 22Distansapoteket 0771-210 210Apoteket AB, Kundtjänst för patienter 0771-450 450Apoteket AB, Kundtjänst för sjukvården 0771-210 210Kronans Apotek, kundtjänst 0771-612 612

Endast för lokal sjukvård

168

VAS-

skal

aM

ät V

AS-p

oäng

med

linj

alIn

gen

smär

ta0

Max

sm

ärta

10

Källa: 2013 ESH/ESC Guidellines for the m

anagement of arterial hypertension

LivsstilsförändringarInga läkem

edel

LivsstilsförändringarInga läkem

edel

LivsstilsförändringarInga läkem

edel

Multifaktoriell riskvärdering och förslag till åtgärder enligt Läkem

edelsverket 2014

Figur 3. Förslag till stategi för behandling av hypertoni, modifierad eft

er 2013 ESH/ESC Guideslines for the

managem

ent of arterial hypertension: the Task Force for the managem

ent of arterial hypertension of the EuropeSociety of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiologyp (ESC).

Andra riskfaktorer,organpåverkaneller sjukdom

ar

Högt normalt

Systoliskt 130-139eller diastoliskt 85-89

Mild (grad 1)

hypertoni

Systoliskt 140-159eller diastoliskt 90-99

Måttlig (grad 2)

hypertoni

Systoliskt 160-179 eller diastoliskt 100-109

Svår (grad 3)hypertoni

Systoliskt > 180 eller diastoliskt > 110

Blodtryck (mm

Hg)

Ingen behandling

Denna sida uppdaterades 2014-08-08 som

del av Landstinget Västernorrlands behandlingslinje för hypertoni. M

edicinsk redaktör Göran U

mefjord. Synpunkter skickas till fb

.behandlingslinjer

Inga andra riskfaktorer

1-2 riskfaktorer

> 3 riskfaktorer

Organpåverkan, CKD 3 eller diabetes

Manifest hjärt-kärlsjukdom

, CKD 4-5eller diabetes m

ed mikroalbum

inuri

Risk för död i hjärt-kärlsjukdom inom

10 år

LivsstilsförändringarInga läkem

edel

Låg risk< 1 %

Mått

lig risk1-4 %

Hög risk5-9 %

Mycket hög risk

< 10 %

Livsstilsförändringar3-6 m

ånader; överväg läkem

edel om ej <

140/90 mm

HG nås

Livsstilsförändringar3-6 veckor; sedan läkem

edel om ej <

140/90 mm

HG nås

Livsstilsförändringar3-6 veckor; sedan läkem

edel om ej <

140/90 mm

HG nås

Livsstilsförändringar3-6 veckor; lägg till läkem

edel om ej <

140/90 mm

HG nås

Livsstilsförändringar3-6 veckor lägg till läkem

edel om ej <

140/90 mm

HG nås

Livsstilsförändringar.Sätt

in 2 läkemedel

Livsstilsförändringar.Sätt

in 2 läkemedel

Livsstilsförändringar.Sätt

in läkemedel

LivsstilsförändringarSätt

in läkemedel

Livsstilsförändringar.Sätt

in 2 läkemedel

Livsstilsförändringar.Sätt

snarast in 2 läkem

edel

Livsstilsförändringar.Sätt

snarast in 2 läkem

edel

Livsstilsförändringar.Sätt

snarast in 2 läkem

edel

Livsstilsförändringar.Sätt

snarast in 2 läkem

edel

Livsstilsförändringar.Sätt

snarast in 2 läkem

edel

Riskfaktorer utöver förhöjtblodtryck:• hjärt- kärlsjukdom

, diabetes, njursjukdom• m

än över 55 år, kvinnor över 65 år• (insjuknande i låg ålder m

edför förhöjd

livstidsrisk)

• rökning• blodfett

srubbning,(totalkolesterol>

5,0mmol/L,LDL-kolesterol>3,0,

HDL-kolesterol < 1,0 för m

än och < 1,2

förkvinnor,triglycerider>1,7)

• fP-glukos 6,1-6,9 eller patologiskt

glukostoleranstest• bukfetm

a(midjem

åttm

än>102cm,

kvinnor>88cm)

• hereditetförtidigthjärt-kärlsjukdom

Exempel på subklinisk organskada:

• vänsterkammarhypertrofi(enl.EKG

eller

ekokardiografi)• sänkteG

FRenl.MDRD<60m

l/min/1.73m

2• m

ikroalbuminuri30-300m

galbumin/dygn

elleralbum

in-kreatininkvot>3mg/m

mol

• förändringarihalskärlen(intimam

edia

tjocklekIM

T>0,9mmellerplaqueenligt

ultraljud)

• förändringar i benartärer (ankel/armblod

tryckskvot<0,9).

För diabetiker: använd istället NDRs riskm

otor, se ww

w.ndr.nu

Särtryck ur Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer om förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom. Läkemedelskommittén Västernorrland, Landstinget Västernorrland. Februari 2017. Ed 1.