Epidemiología de las fiebres manchadas por rickettsias en argentina yamila

Epidemiología de las Fiebres Manchadas por RickeJsias en Argen8na

Yamila Romer

Sección Zoonosis, Hospital de Enfermedades Infecciosas «Dr. JF Muñiz»

Ciudad de Buenos Aires, ArgenEna

III Simpósio Estadual de Doenças Transmi8das por Carrapatos

9 al 11 de octubre de 2013, Campinas, San Pablo, Brasil

Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

Noroeste Argen+no (NOA)Vector: Amblyomma cajennenseAgente e+ológico: Ricke1sia ricke1sii

Delta del Río ParanáVector: Amblyomma tristeAgente e+ológico: Ricke1sia parkeri

CentroVector: ???Agente e+ológico: Ricke1sia parkeri

EPIDEMIOLOGÍA EN ARGENTINA


NOAREGIÓN DE LAS YUNGASProv. Salta y Jujuy

Vector: Cx A cajennenseAgente e8ológico: R ricke1sii


NOAREGIÓN DE LAS YUNGASProv. Salta y Jujuy

Vector: Cx A cajennenseAgente e8ológico: R ricke1sii


FOCOS PROBABLES

.San Pedro

.El Piquete.Las lajitas

NOA «Yungas»

Remondegui y col. Revista ArgenEna de Infectología 2013.

FOCOS CONFIRMADOS

Jujuy Salta

.Tilquiza .El Rey

.Parque Calilegua .Las Lajitas

.Saladillo

.Palma Sola


NOA «Yungas»

Remondegui y col. Revista ArgenEna de Infectología 2013.

CASOS OCURRENCIA SEXO/EDAD MES AÑO

1 01 1994 M/11 2 05 1994 M/3 3 09 2003 M/8 4 10 2003 M/16 5 10 2003 M/31 6 10 2003 M/15 7 10 2004 M/3 8 04 2008 M/18

100% Exposición a garrapatas


SEPSIS Y FALLA MULTI ORGÁNICA® NEUROLÓGICO

® RESPIRATORIO

® CARDÍACO

® HÍGADO DE SEPSIS

®INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

® COAGULOPATÍA

® PLAQUETOPENIA

® HIPONATREMIA

PACIENTE FECHA DIAS 1ºCONSULTA

DIAS H´ ÓBITO

ATB

1 09/03 2 7 CEFOTAXIME

2 10/03 5 9 CEFTRIAXONE/CLARITROMICINA

3 10/03 7 8 CEFTRIAXONE/CIPROFLOXACINA

4 10/04 4 7 AMOXICILINA/CLORANFENICOL

Paddock et all. Am J Trop Med Hyg. 78, 2008.


SEPSIS Y FALLA MULTI ORGÁNICA® NEUROLÓGICO

® RESPIRATORIO

® CARDÍACO

® HÍGADO DE SEPSIS

Mortalidad 63%

®INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

® COAGULOPATÍA

® PLAQUETOPENIA

® HIPONATREMIA

PACIENTE FECHA DIAS 1ºCONSULTA

DIAS H´ ÓBITO

ATB

1 09/03 2 7 CEFOTAXIME

2 10/03 5 9 CEFTRIAXONE/CLARITROMICINA

3 10/03 7 8 CEFTRIAXONE/CIPROFLOXACINA

4 10/04 4 7 AMOXICILINA/CLORANFENICOL

DEMORA EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Paddock et all. Am J Trop Med Hyg. 78, 2008.


Caracterís+cas clínicas de la Fiebre manchada por R ricke1sii en el NOA CASO 1 CASO 2 CASO 3 CASO 4 CASO 5 CASO 6 CASO 7 CASO 8

FIEBRE SI SI SI SI SI SI SI SI

EXANTEMA SI SI SI SI SI SI SI SI

MIALGIAS SI SI SI SI SI SI SI SI

CEFALEA SI SI SI SI SI SI SI SI

ALTERACIÓN SNC SI SI SI SI SI SI SI SI

HEPATOMEGALIA SI NO NO NO NO NO SI SI

ESPLENOMEGALIA SI NO NO NO NO SI NO NO

ERITROSEDIMENT. N N N N N N N N

PLAQUETOPENIA SI SI SI SI SI SI SI SI

TIEMPO DE QUICK N ↑ ↑ N ↑ ↑ ↑ ↑

LEUCOCITOSIS SI SI SI SI N N SI N

ALT/AST ↑ ↑ ↑ N ↑ N N ↑

Remondegui y col. Revista ArgenEna de Infectología 2013.Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

DELTA PARANAENSEProv. Buenos Aires y Entre Ríos

Vector: Amblyomma tristeAgente e+ológico: R parkeri


Delta del Río Paraná.Importancia turís8ca, depor8va, agrícola, ganadera y comercial..Fácil acceso desde la Ciudad de Bs. As. .Gran desarrollo urbanís8co


Delta del ParanáBuenos Aires yEntre Ríos

Solís

VerónicaGeneral LavalleMar de AjóPunta Indio

BAHÍA DE SAMBOROMBOM


Extensión del área endémica de Fiebre Manchada por R parkeri


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA FIEBRE MANCHADA POR R parkeri

Fiebre

Escara

Mordido por garrapatas

Exantema

Temperatura corporal: 38,5-‐39ºC

Período de incubación: 2-‐6 días

Sin signos de toxicidad sistémica.

Remisión: 24-‐48 horas de iniciado el

tratamiento específico.

Puede aparecer conjuntamente al

exantema. R parkeri

R africae

R australis

R akari

R conorii

Si8os de mordeduras: Cabeza (Pre y retroauricular, occipital, cuero cabelludo)abdomen, dorso, miembros superiores e inferiores.

Únicas o múl8ples.

Semiología variada Polimorfismo lesional Dis8ntos estadios evolu8vos Distribución universal Cara, cuero cabelludo, palmas y plantas. Pruriginoso


ESCARA DE INOCULACIÓN





Provincia de Córdoba «Región Traslasierra»


Provincia de Córdoba «Región Traslasierra»

¿Vector?



CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA FIEBRE MANCHADA POR R parkeri

Características clínicas R parkeri en Argentina (n 14)

R parkeri en USA (n 12)*

R rickettsii(n 208)*

Fiebre 100 100 100

Escara 100 100 --

Exantema Maculopapular Papulovesicular Purpúrico

1001007013

83374217

9283047

Cefalea y mialgias 75 y 62 83 y 92 72 y 59

Diarrea, nauseas y vómitos 7 y 0 0 y 8 20 y 60

Linfadenopatía 0 25 20

Artralgias 50 0 --

Odinofagia 13 0 --

Coma, delirio, convulsiones 0 0 27

Hospitalización/muerte 0 33 y 0 78 y 7

* Paddock et al. CID 2008: 47Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Varicela

Exantemá+cas infecciosas

Farmacodermias

Vasculi+s leucocitoclás+ca

Sífilis

Meningococcemia

Dengue grave

Leptospirosis

Hantavirus

Paludismo

Sepsis grave




Farmacodermias


Sífilis

Meningococcemia

Dengue grave

Leptospirosis

Hantavirus

Paludismo

Sepsis graveVaricela en inmunocompetente




Farmacodermias


Sífilis

Meningococcemia

Dengue grave

Leptospirosis

Hantavirus

Paludismo

Sepsis graveVaricela en inmunocompetenteFiebre hemorrágica argen8na




Farmacodermias


Sífilis

Meningococcemia

Dengue grave

Leptospirosis

Hantavirus

Paludismo

Sepsis graveVaricela en inmunocompetenteFiebre hemorrágica argen8naDengue clásico




Farmacodermias


Sífilis

Meningococcemia

Dengue grave

Leptospirosis

Hantavirus

Paludismo


Eritema polimorfo

Hipersensibilidad a amoxicilina




Farmacodermias


Sífilis

Meningococcemia

Dengue grave

Leptospirosis

Hantavirus

Paludismo


Eritema polimorfo


Síndrome de Schönlein-‐HenochQuarta-feira, 16 de Outubro de 13



Farmacodermias


Sífilis

Meningococcemia

Dengue grave

Leptospirosis

Hantavirus

Paludismo


Eritema polimorfo


Síndrome de Schönlein-‐HenochSífilis secundaria




Farmacodermias


Sífilis

Meningococcemia

Dengue grave

Leptospirosis

Hantavirus

Paludismo


Eritema polimorfo


Síndrome de Schönlein-‐HenochSífilis secundaria


MISCELANEAS…

Paciente mujer, de 62 años, sin hogar,

infestada con Pediculus humanus corporis.

No presenta clínica de infección acEva.

Serología posiEva Ricke3sias spp.


MISCELANEAS…

Paciente mujer, de 62 años, sin hogar,

infestada con Pediculus humanus corporis.

No presenta clínica de infección acEva.

Serología posiEva Ricke3sias spp.

¿R prowazekii?


MISCELANEAS…

El Impenetrable, Provinciade Chaco.

Paciente mujer de 54 años, presentó

múlEples mordeduras de garrapatas,

Sin escaras de inoculación, y un

cuadro febril con exantema

petequial generalizado.

Respondió favorable-‐

mente al tratamiento

con doxiciclina.

La serología fue

posiEva para

Rickemsias spp.


MISCELANEAS…

El Impenetrable, Provinciade Chaco.

Paciente mujer de 54 años, presentó

múlEples mordeduras de garrapatas,

Sin escaras de inoculación, y un

cuadro febril con exantema

petequial generalizado.

Respondió favorable-‐

mente al tratamiento

con doxiciclina.

La serología fue

posiEva para

Rickemsias spp.

¿R ricke1sii?


CONCLUSIONESExisten en ArgenEna al menos tres áreas endémicas de rickemsiosis:

NOA: R ricke3si transmiEda por A cajennense determina una enfermedad

severa que se presenta como una púrpura con falla mulEorgánica, de alta letalidad,

en parte determinada por la baja sospecha diagnósEca de la comunidad médica.

Es probable que el área endémica abarque más provincias de las actualmente

descriptas, extendiéndose tal vez a la provincia de Chaco.

Delta paranaense: R parkeri es transmiEda por A triste, es responsable de

una enfermedad febril exantemáEca asociada con escara de inoculación y exantema

vesicular. La extensión del área endémica abarca a los humedales de la provincia de

Buenos Aires.

Valle de Traslasierra, la provincia de Córdoba: R parkeri es responsable de

una fiebre manchada asociada a escara de inoculación. Por el momento se desconoce el vector involucrado en la transmisión.


. Debemos incluir a R parkeri en la sospecha diagnósEca de los pacientes con exantema

febril y escara de inoculación, o el antecedente de contacto probable con garrapatas.

El área endémica se ha ido definiendo a medida que los casos clínicos se fueron

describiendo. Los médicos debemos tener como meta llegar siempre a un diagnósEco

eEológico de certeza.

En el NOA es imprescindible incluir doxiciclina/cloranfenicol en el esquema empírico de

tratamiento de pacientes con sepsis severa de la comunidad, especialmente en ambien-‐

tes rurales, o de probable contacto con garrapatas. Esto debe ser acompañado por la

implementación de todas las medidas necesarias para alcanzar el diagnósEco eEológico.

Debemos estar alertas a la probable circulación de R typhi, R prowazekii, especialmente

en poblaciones marginales de grandes ciudades con cuadros de sepsis y exantema.

También R felis, R massiliae…. Para hacer un diagnósEco, primero tenemos que poder

pensar en la posibilidad de ese agente eEológico…


¡Gracias!


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