Upload
fela-sufa-noor
View
247
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
1/21
Evaluasi Preoperatif untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif
Komplikasi pulmoner postoperatif berhubungan dengan mortalitas dan mobiditas yang
besar. Hampir seperempat kematian yang terjadi dalam 6 hari setelah operasi berkaitan
dengan komplikasi pulmoner postoperatif. Perhitungan dari insiden dan prevalensi
komplikasi-komplikasi ini sangat bervariasi, namun, bergantung pada populasi pasien,
tipe operasi, dan komplikasinya. Sebagai contoh, tingkat komplikasi lebih tinggi pada
pasien dengan penyakit paru obstruktif yang parah yang menjalani operasi abdomen
mayor hingga !"# dan meniingkat juga pdad pasien dengan perbaikan aneurism aorta,
abdomen bagian atas, thorak, dan operasi bagian leher.
Penelitian mengklasifikasikan atelectasis, pneumonia, kegagalan napas, acute respiratory
distress syndrome, dan efusi pleura sebagai komplikasi pulmoner postoperatif. $eskipun
implikasi klinis dan faktor resiko dari masing-masing komplikasi bervariasi, banyak
penelitian menggabungkan komplikasi-komplikasi yang berbeda kedalam tingkat
komplikasi secara keseluruhan. %valuasi preoperatif untuk emboli pulmoner dan resiko
hipoksemia tidak dijelaskan secara langsung dalam artikel ini.
%valuasi medis preoperatif memungkinkan klinisi mencapai & tujuan yang berbedasekaligus' (# untuk memprediksi resiko komplikasi preoperatif, dan untuk
menurunkan resiko komplikasi. )ujuan yang pertama biasanya tercapai melalui indeks
penilaian resiko yang memprediksi insiden komplikasi. *ukti yang penting untuk
mengembangkan dan mengesahkan indeks resiko didapatkan melaluui penelitian
observasional, kohort, dan case-control. )ujuan yang kedua dicapai melalui intervensi
untuk menurunkan resiko preoperatif dan postoperatif. *ukti yang penting untuk
membuktikan baha+a intervensi menurunkan insiden dan keparahan kompilasi
didapatkan melalui uji terkontrol dan acak.
*eberapa tes preoperatif membantu dalam penilaian resiko tetapi tidak dapat menetukan
suatu target untuk penurunan resiko. Sebagai contoh, tingkat albumin yang rendah adalah
faktor resiko yang signifikan untuk kegagalan napas postoperatif dan mortalitas,
meskipun dengan meningkatkan kadar albumin preoperatif tidak memperbesar tingkat
komplikasi. Sebaliknya, tes preoperatif yang laindapat meningkatkan manajemen
perioperatif tetapi tidak dibutuhkan untuk penilaian reiko yang akurat. Sebagi contoh,
hasil tes fungsi pulmoner preoperatif dapat memandu manajemen perioperatif tetapi tidak
meningkatkan penilaian resiko preoperatif.
1
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
2/21
)ujuan utama dari artikel ini adalah untuk menyediakan suatu strategi penilaian resiko
preoperatif untuk postoperatif pulmonary complication (PPCs) mayor untuk pasien yang
menjalani operasi nonkardiak. )ujuan kedua adalah untuk membedakan antara faktor
yang berguna untuk penilaian resiko preoperatif dan faktor-fakktor yang memberikan
target potensial untuk menurunkan resiko komplikasi pulmoner.
Pencarian iteratur dan Stategi dentifikasi
rtikel ini berdasarkan pada hasil pencarian literature yang secara sistematis
mengidentifikasi bukti terbaru mengenai penilaian resiko preoperatif dan intervensi
preoperatif yang berkaitan dengan komplikasi pulmoner postoperatif. Kami meragukan
$edline dari /anuari (00! hingga $aret &11& untk artikel dengan indeks istilah diba+ah
ini sebagai fokus utamanya' komplikasi intraoperatif komplikasi postoperatif, pera+atan
preoperatif, pera+atan intraoperatif, dan pera+atan postoperatif. Sitasi terbatas pada
penelitian mengenai manusia yang dipublikasikan di nggris. /enis-jenis publikasi
diba+ah ini dieksklusikan karena fokus pada data primer' surat, editorial, laporan kasus,
dan proses konferensi klinis. Karena artikel ini ditujukan untuk internis umum, penelitian
di bidang anak, operasi kardiopulmoner, dan2atau pasien dengan imunosupresi contoh,
transplantasi organ, sindrom imunodefisiensi yang didapat# dieksklusikan. Kamimengeksklusi penelitian dari negara-negara berkembang karena potensi perbedaan dalam
teknologi pera+atan intensif dan respiratori. $asing-masing tiga dokter peninjau
mengevaluasi sepertiga dari sekitar (3.111 judul sitasi dan abstrak untuk mengidentifikasi
publikasi yang berpotensi memiliki relevansi. Publikasi yang berpotensi relevan ini
didapatkan dan ditinjau untuk penentuan relevansi akhir.
4aktor resiko yang berkaitan dengan pasien
)erdapat bermacam-macam faktor resiko PP5s yang berkaitan dengan pasien.Sepertii
yang telah dituliskan pada )abel (, faktor resiko ini berkaitan dengah status kesehatan
umum, nutrisi, respiratori, neurologi, cairan dan imun pasien.
Status kesehatan umum dan nutrisi
4aktor resiko PP5s yang berkaitan dengan status kesehatan umum dan nutrisi adalah
peningkatan usia, kadar albumin yang rendah, status fungsional dependen, penurunan
berat badan, dan kemungkinan obesitas. Pasien dengan usia lebih dari 61 tahun memiliki
resiko pneumonia postoperatif dan kegagalan napas yang meningkat )abel . Kadar
2
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
3/21
albumin yang rendah berkaitan dengan kegagalan napas, sebagaimana tingkat mortalitas
dan morbiditas 1-hari postoperatif yang lebih tinggi. )erlebih lagi, mortalitas meningkat
secara eksponen sebagaimana albumin turun diba+ah 7.1 g2dl. Status fungsioonal
dependen, sehubungan dengan aktivitas sehari-hari, berkaitan dengan peningkatan resiko
PP5s
Pasien dengan penurunan berat badan lebih dari (1" dalam +aktu 6 bulam akibat operasi
memiliki resiko pneumonia dan kegagalan napas yang meningkat. Pasien obesitas
*$8&3 kg2m yang menjalani operasi abdomen memiliki resiko yang lebih besar untuk
pembentukan atelektasis dan pneumonia. 9amun, diantara pasien yang menjalani operasi
thorak, resiko PP5s tidak meningkat ketika dibagi berdasarkan *$. *:kti yang bertolak
belakang mengenai obesitas sebagai faktor resiko menunjukkan suatu perbedan dalam
pengukuran kondisi komorbid dalam penelitian sebelumnya.
)abel (
4aktor ;esiko untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif
Satus Kesehatan :mum dan
9utrisi
:sia
lbumin rendah
Status 4ungsional
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
4/21
=angguan Sensori
;i+. 5?
Status 5airan
;i+. 5H4
=agal =injal
9itrogen :rea >arah
)ransfusi darah
Status munitas
Penggunaan Steroid
kronik
Penggunaan alcohol
>iabetes
Singkatan' , abdominal aortic aneurysm@ S, American Society of
Anesthesiologists@ 5H4, congestive heart failure@ 5
, chronic obstructive pulmonary
disease@ 5?, cerebrovascular accident@ ispneu, saat istirahat atau saat aktivitas minimal, juga dikaitkan
dengan peningkatan insiden kegagalan pernafasan A7B.
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
5/21
versus (C" pada kelompok kontrol# mengalami komplikasi paru atau jantung yangserius
A&1B. PP5s yang seriing terjadi adalah hiperkapnia akut dan hipoksemia episodik, dengan
mayoritas terjadi dalam &7 jam pasca operasi. Komplikasi serius yang memerlukan
transfer 5: terjadi pada &7" pasien dengan
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
6/21
diabetes mellitus dengan terapi insulin memiliki sedikit peningkatan risiko untuk gagal
napas, tetapi tidak untuk pneumonia )abel .
4aktor risiko terkait operasi
*eberapa faktor risiko yang terkait dengan operasi termasuk diantaranya adalah area
sayatan pembedahan, jenis operasi, dan teknik bedah berhubungan dengan peningkatan
risiko PP5s )abel (#. $eskipun faktor risiko ini mungkin tidak dapat dimodifikasi,
faktor resiko ini penting untuk mengidentifikasi apriori untuk stratifikasi risiko.
rea sayatan pembedahan dan jenis operasi
isfungsi diafragma berkontribusi pada perubahan perioperatif ini, bahkan dengan
pemberian anti nyeri yang kuat A&!,&6B. *ergantung pada definisi PP5 yang digunakan,
tingkat PP5 berkisar dari (1-71" untuk operasi dada dan (-" untuk operasi perut
bagian atas, dibandingkan dengan 1-(6" untuk operasi perut bagian ba+ah A(0B. >ua
indeks risiko multifaktorial tervalidasi dari kohort bedah terbesar sampai saat ini
memperkuat pentingnya lokasi sayatan dan jenis operasi )abel . /enis operasi adalahprediktor terkuat dari PP5s pada ndeks ;isiko Kegagalan ;espiratory pascaoperasi dan
ndeks ;isiko Pneumonia Pascaoperasi )abel A7,!B. >alam indeks ini, perbaikan
aneurism aorta abdominal, bedah toraks, dan bedah perut bagian atas memba+a risiko
tertinggi, mengkonfirmasi hasil dari studi yang lebih kecil sebelumnya. Selain itu, operasi
leher, pembuluh darah perifer, bedah saraf, dan operasi darurat secara independen terkait
dengan meningkatnya risiko PP5. *edah saraf dan bedah leher mungkin terkait dengan
peningkatan risiko perioperatif pneumonia aspirasi.
)abel &
Perbandingan faktor resiko yang termasuk dalam ndeks ;esiko Pneumonia P
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
7/21
Perbaikan
)horak
bdomen bagian tas eher
*edah Saraf
?askuler
arurat
nestesi general
:sia
8 C1 tahun
31-30 tahun
61-60 tahun
!1-!0 tahun
D !1 tahun
8 31 tahun
61-60 tahun
D 61 tahun
Status fungsional
>ependen total
>ependen parsial
ndependen
lbumin
D.1 g2dl
8.1g2dl
Penurunan ** 8 (1"
dalam +aktu 6 bulan#
Penggunaan steroid kronik
$inuman alcohol 8 &2hari
dalam +aktu & minggu#
>iabetes Eterapi insulin
;i+ayat 5
Perokok
7.&0 .7E!.!1#
.0& .6E7.!3#
&.6C &.CE.1#
&.1 (.3E.1!#
&.(7 (.66E&.3!#
(.&0 (.(1E(.!
(. (.(6E(.!7#
(.!6 (.6E(.C1#
!.67.6&E6.C7#
.!C&.03E7.#
&.C (.0CE&.C3#
(.70 (.&E(.C(#
(.11 referent#
F
F
F
&.C &.E.7#
(.C (.6E&.16#
(.11 referent#
F
F
(.0& (.6CE&.(C#
(. (.(&E(.!C#
(.&7 (.1CE(.7
F
(.3& (.!!E(.0(#
(!
(7
(1
C
C
7
(3
(
0
7
F
F
F
F
(1
6
F
F
F
3
&
GG
!
(7. (&.1E(6.0#
C.(7 3.(3E0.&!#
7.&( .C1E7.63#
.(1 &.71E7.1(#
7.&( .C1E7.63#
7.&( .C1E7.63#
.(& &.CE.7#
(.0( (.67E.&(#
F
F
F
F
F
(.0( (.3(E&.(#
(.!( (.6E(.60#
(.11 referent#
(.0& (.37E&.((#
(.0& (.37E&.((#
(.11 referent#
&.! &.&CE&.C1#
(.11 referent#
(.3 (.(0E(.!3#a
F
(.(0 (.13E(.#a
(.(! (.11E(.#a
(.C( (.66E(.0C#
&3
&(
(7
((
(7
(7
((
F
F
F
F
F
F
6
7
F
3
3
F
0
F
GG
GG
GG
GG
6
7
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
8/21
>alam +aktu ( tahun
>alam +aktu & minggu
Penumonia Preoperatif
>ispneu
Saat istirahat
ktivitas minimal
)idak ada dispneu
=angguan sensori
;i+. 5?
;i+. 5H4
9itrogen :rea >arah
DC mg2dl
C-&( mg2dl
&&-1 mg2dl
8 1 mg2dl
=agal =injal Preoperatif
)ransfusi Preoperatif
87 unit#
(.&C (.(3E(.7
F
GG
GG
GG
GG
(.!( (.&6E(.C
(.73 (.&CE(.6C#
F
(.73 (.&6E(.3
(.11 referent#
(.&7 (.((E(.0#
(.7( (.&&E(.67#
F
(.! (.13E(.3
GG
GG
GG
GG
GG
7
7
GG
7
GG
&
GG
GG
(.&7 (.(7E(.6#a
(.31 (.!E&.(#a
(.60 (.6E&.10#
a
(.&( (.10E(.7#
a
(.11 referent#
(.&& (.17E(.7#
a
(.&1 (.1!E(.C#
a
(.&! (.13E(.73#
a
(.11 referent#
(.11 referent#
(.11 referent#
&.&0 &.17E&.!6#
(.63 (.&E&.&3#
a
(.!6 (.&CE(.0(#
a
GG
GG
GG
GG
GG
GG
GG
GG
GG
GG
GG
GG
C
GG
GG
>iadaptasi dari roullah $, et al. Pengembangan dan validasi dari risiko multifaktorial
ndeks untuk memprediksi pneumonia pasca operasi setelah operasi nonkardiak besar.
nnals of nternal $edicine &11(@ (!' C73-!3, dan dari roullah $, et al. ndeks
risiko multifaktorial untuk memprediksi kegagalan pernafasan pasca operasi pada pria
setelah operasi nonkardiak besar. nnals of Surgery &111@ && ' &7&-!@ dengan iin.
8
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
9/21
4aktor risiko yang signifikan secara statistik dalam analisis multivariabel tetapi tidak
termasuk dalam ndeks ;isiko Kegagalan pernapasan.
)eknik bedah
$emodifikasi pendekatan bedah atau luas operasi dapat mengurangi +aktu operasi dan
risiko terkait-sayatan pada pasien berisiko tinggi. Selain itu, uji acak menunjukkan bah+a
beberapa prosedur laparoskopi, meskipun +aktu anestesi lebih lama, risikonya lebih
rendah dibandingkan PP5 dengan prosedur terbuka. )ingkat PP5 untuk pasien yang
menjalani kolesistektomi laparoskopi sebesar &.3" dibandingkan (3,&" pada mereka
yang menjalani kolesistektomi terbuka A&3B. >alam uji coba secara acak dari
fundoplication laparoskopi yang dibandingkan dengan fundoplication terbuka,
fundoplication laparoskopi berkaitan dengan 4%?( dan 4?5 yang lebih baik, lama
tinggal di rumah sakit yang lebih pendek, dan penurunan kebutuhan analgesik A&CB.
*agaimanapun, dalam dua penelitian kohort kecil dari kolektomi laparoskopi dan
kolektomi terbuka, , tidak ada perbedaan dalam tingkat kejadian pneumonia, tapi pada
kelompok laparoskopi memiliki lama tinggal di rumah sakit yang lebih pendek A&0,1B.
4aktor risiko terkait anesthesi
$eskipun internis biasanya membatasi rekomendasi untuk bidang keahlian mereka,pengetahuan tentang faktor risiko terkait anestesi dapat mengoptimalkan pera+atan
pasien melalui peningkatan komunikasi antara, tim medis, bedah, dan anestesi. nestesi
umum dan spinal berhubungan dengan penurunan kapasitas vital dan kapasitas residual
fungsional. Penurunan mekanisme pembersihan mukosiliar perioperatif juga dapat
meningkatkan risiko infeksi pasca operasi A(B. Periode pasca operasi mungkin
berhubungan dengan hipoventilasi dari efek sisa anestesi dan gangguan pernapasan yang
diakibatkan oleh nyeri insisi. Perubahan yang terkait dengan anesthesi rutin biasanya
tidak mengakibatkan komplikasi klinis. 9amun, durasi, jalur pemberian, dan jenis
anestesi merupakan faktor risiko untuk PP5s. >urasi anestesi merupakan faktor risiko
untuk PP5s A(!B, penelitian menunjukkan peningkatan insiden PP5s dengan anestesi
yang lebih lama terutama yang lebih dari &-6 jam A,6,(7,(-7B.
/alur dan jenis pemberian anestesi
)erdapat perdebatan tentang efektivitas anestesi regional epidural atau spinal
dibandingkan anestesi general dalam mengurangi PP5s. >alam sebuah studi
observasional besar, lebih dari 0.111 pasien usia lanjut dengan patah tulang pinggul,
9
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
10/21
kematian-1 hari dan tingkat pneumonia hampir sama antara kelompok anestesi regional
dan general A!B. Sebaliknya, meta-analisis dari (6 uji coba operasi patah tulang pinggul
menemukan bah+a anestesi regional, dibandingkan dengan anestesi general, terkait
dengan penurunan kematian pada +aktu ( bulan A6B.
II ;espon stres II disebabkan oleh anestesi general meningkatkan aktivitas simpatis dan
neuroendokrin, tetapi dapat dilkurangi dengan anestesi regional melalui anestesi spinal
atau epidural A3B. Sebuah tinjauan sistematis dari (7( uji coba pada pasien anestesi
epidural atau spinal secara acak dengan atau tanpa anestesi umum# versus anestesi umum
saja, mendukung penggunaan anestesi epidural atau spinal ACB. Kebanyakan percobaan
diterbitkan sebelum (00( dengan sampel kurang dari !1 pasien. :lasan ini menemukan
bah+a anestesi epidural atau spinal, dibandingkan dengan anestesi umum, berkaitan
dengan penurunan 71" pneumonia pasca operasi dan hampir sepertiga mortalitas-1 hari.
nsiden trombosis vena, emboli paru, infark miokard, gagal ginjal, kebutuhan transfusi,
dan depresi pernafasan juga menurun dengan anestesi regional. Para penulis
menyimpulkan bah+a penambahan anestesi regional, bukan menghindari anestesi umum,
memiliki manfaat. $eningkatnya penggunaan anestesi umum dan regional gabungan
serta analgesia epidural pasca operasi mungkin mengalahkan perdebatan tentang anestesi
umum saja dibandingkan anestesi regional sendiri A0B.faktor risiko terkait anestesi lain untuk PP5s adalah penggunaan long-acting
neuromuscular blocking agenyang mengakibatkan hipoventilasi A71B. :ji coba secara
acak dan prospektif, membandingkan insiden PP5s akibat penggunaan pancuronium
long-acting blocker neuromuskuler# versus dua agen intermediate-acting, atrakurium
dan vecuronium A7(B. nsiden blok neuromuskular sisa adalah &6" pada kelompok
pancuronium dibandingkan !," pada kelompok menengah-acting. Pada kelompok
pancuronium, pasien dengan blok sisa memiliki kira-kira empat kali kemungkinan elbih
banyak untuk mengalami PP5s dibandingkan pasien tanpa blok sisa. Pada kelompok
intermediate-acting, kejadian PP5s tidak berbeda secara signifikan antara mereka dengan
atau tanpa blok sisa.
4aktor risiko yang berhubungan dengan pera+atan pascaoperasi
4aktor risiko untuk PP5s terkait dengan pera+atan pascaoperasi termasuk diantaranya
adalah penggunaan tabung nasogastrik dan kontrol nyeri menggunakan narkotika
parenteral. >alam tinjauan sistematis studi blindedyang memprediksi kejadian PP5s,
penempatan tabung nasogastrik pasca operasi adalah salah satu dari dua prediktor yang
10
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
11/21
signifikan di lebih dari satu penelitian A(!B. 9amun, salah satu dari studi ini memiliki
ukuran sampel yang kecil n (27 (7C# dengan hanya (6 PP5s dan tidak ada validasi
independen dari temuan A(7B. )erlebih lagi, model multivariabel akhir yang dilaporkan
tidak termasuk usia, jenis operasi, merokok, atau variabel potensial pengganggu lainnya,
hal ini membuat adanya dugaan hubungan positif antara penempatan tabung nasogastrik
dan PP5s A(7B. *ertentangan dengan temuan ini, manajemen saluran gastrointestinal =#
yang lebih dini, dengan penempatan tabung nasogastrik intraoperatif pada pasien yang
menjalani torakotomi elektif menurunkan tingkat kematian respiratori dan aspirasi A7&B.
$anfaat pencegahan aspirasi bervolume besar melalui penempatan tabung nasogastrik
mungkin lebih besar daripada risiko dari batuk tidak efektif dan aspirasi orofaringeal pada
pasien berisiko tinggi.
Kontrol nyeri sangat penting bagi pasien dengan sayatan di dekat diafragma. $eskipun
kontrol nyeri yang memadai meningkatkan pernapasan dalam, yang dapat menurunkan
kejadian atelektasis dan pneumonia, obat anti nyeri jenis narkotika dapat meningkatkan
risiko aspirasi melalui perlambatan = dan juga meningkatkan risiko PP5s karena dapat
mengurangi respon ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapnia A7B. >alam tinjauan
retrospektif perbaikan elektif aneurisma aorta abdomen, pasien yang menerima kateter
epidural untuk mengontrol rasa sakit pasca operasi memiliki komplikasi paru dan jantungyang lebih sedikit secara signifikan daripada mereka yang menerima analgesia opioid
standar parenteral A77B. Selain itu, pasien yang menerima analgesia epidural memiliki
lama tinggal di 5: yang lebih pendek, +aktu intubasi yang lebih sedikit, dan biaya
rumah sakit yang lebih rendah dibandingkan kelompok dengan pengobatan standar A77B.
$etode lain untuk mengendalikan nyeri pasca operasi dan mengurangi PP5s adalah
infiltrasi fasia anestesi lokal pada area penutupan sayatan dan blok interkostal. 9amun,
metode ini diketahui tidak konsisten untuk mengurangi PP5s. Pada uji coba n acak
terkontrol pasien laparotomi elektif, infiltrasi fasia bupivakain long-actinganestesi lokal#
gagal menunjukkan manfaat dalam mengontrol tingkat atelektasis, perubahan kapasitas
vital atau volume cadangan ekspirasi, atau jumlah total analgesik yang dipakaiA7!B. Pada
pasien yang menjalani operasi empedu melalui sayatan subkostal, pada mereka yang
dilakukan blok interkostal memiliki tingkat PP5 sebesar 6" dibandingkan dengan (("
pada mereka yang diberikan analgesik kerja sentralA76B. *agaimanapun, dalam studi yang
sama, pasien dengan sayatan midline yang dilakukan blok interkostal memiliki tingkat
PP5s yang lebih tinggi.
11
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
12/21
)abel
Kelas ;esiko oleh Skor ndeks ;esiko Kegagalan Pernapasan dan Pneumonia
Postoperatif
Kelas ;esiko iadaptasi dari roullah $, et al. Pengembangan dan validasi dari risiko multifaktorial
ndeks untuk memprediksi pneumonia pasca operasi setelah operasi nonkardiak besar.
nnals of nternal $edicine &11(@ (!' C73-!3, dan dari roullah $, et al. ndeks
risiko multifaktorial untuk memprediksi kegagalan pernafasan pasca operasi pada pria
setelah operasi nonkardiak besar. nnals of Surgery &111@ && ' &7&-!@ dengan iin.
ndeks risiko untuk penilaian pra operasi
ndeks risiko digunakan secara rutin untuk penilaian risiko jantung pra operasi. >emikian
pula, beberapa indeks risiko digunakan untuk memprediksi PP5s, termasuk versi yang
dimodifikasi dari indeks yang a+alnya dibuat untuk memprediksi kematian, komplikasi
jantung, atau infeksi luka A73,7CB. ndeks ini terbatas untuk jenis operasi tertentu, jarang
divalidasi dalam sampel independen, dan mengkombinasikan komplikasi paru dengan
implikasi klinis yang berbeda ke dalam suatu hasil tunggal A73-70B. $enggunakan data
dari studi observasional multi-center yang besar, roullah et al menbuat dan
mengesahkan indeks risiko dan sistem penilaian terpisah untuk memprediksi pneumonia
pasca operasi dan kegagalan pernafasan A7,!B. :kuran sampel yang besar memungkinkan
para peneliti untuk meneliti berbagai faktor risiko potensial secara bersamaan dan untuk
memvalidasi temuan mereka dalam sampel independen. 4aktor risiko pada ndeks ;isiko
Pneumonia Pascaoperasi dan Kegagalan Pernapasan, rasio odds-nya yang terkait, dan
nilai poin yang telah ditetapkan ditampilkan pada )abel &. ndeks risiko ini dapat
memberikan perkiraan risiko PP5 pra operasi menggunakan sistem penilaian dan
penetapan kelas risiko yang ditampilkan dalam )abel .
12
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
13/21
Keterbatasan utama dari indeks risiko ini adalah bah+a mereka dikembangkan dan
divalidasi menggunakan tinjauan data grafik observasional dan retrospektif dari rumah
sakit dministrasi ?eteran. Para pasien didominasi laki-laki dan memiliki tingkat kondisi
komorbiditas yang tinggi sehingga indeks risiko mungkin tidak dapat dijadikan
generalisasi dari populasi yang sehat. $eskipun faktor risiko seperti usia dan merokok
cenderung menjadi faktor risiko yang signifikan pada +anita, kalibrasi indeks risiko
mungkin tidak akurat memprediksi risiko PP5 pada populasi ini. 9amun, validasi indeks
risiko ini pada sampel pasien independen, diyakini manfaatnya untuk memberikan
perkiraan yang masuk akal dari risiko pra operasi.
Pengujian pra operasi
;adiografi >ada
Seperti yang dibahas dalam artikel sebelumnya, foto rotgen dada pra operasi rutin pada
orang de+asa sehat hanya memberikan nilai tambahan minimal pada ri+ayat dan fisik
menyeluruh untuk memprediksi PP5s dan jarang mengubah manajemen perioperatif.
$eskipun foto rotgen dada tidak meningkatkan penilaian risiko pra operasi, mereka dapat
memberikan temuan a+al yang berguna untuk pera+atan pascaoperasi pada penyakit
paru kronis atau pada pasien lanjut usia yang lemah, ketika ri+ayatnya sulit diketahui.nalisis gas darah arteri
nalisis gas darah arteri rutin tidak meningkatkan penilaian risiko paru pra operasi.
Serangkaian kasus kecil mengidentifikasi hiperkarbia sebagai faktor risiko untuk
pembentukann PP5s A!1,!(B. )api pasien ini dapat diidentifikasi sebagai pasien risiko
tinggi oleh faktor lain yang tidak memerlukan analisis gas darah arteri. Sebuah tinjauan
sistematis studi blinded tidak menemukan bukti bah+a hiperkabnia merupakan suatu
prediktor PP5s yang berguna A(!B.
Pengujian fungsi paru
Peran pengujian fungsi paru dalam penilaian risiko sebelum operasi nonkardiotorak
tidaklah jelas. aju aliran spirometri yang biasa diukur meliputi' orced expiratory volume
dalam satu detik 4%?(# dan forced vital capacity 4?5#. Spirometri secara akurat
mendiagnosa obstruksi aliran udara dan keparahannya A!&B meskipun variabilitas dalam
tingkat aliran dan substansial individu sehari-hari variabilitas A!B. $eskipun pada pasien
dengan penyakit paru-paru obstruktif yang signifikan lebih serng mengalami PP5s
dibandingkan dengan pasien normal, kelainan tes fungsi paru individu tidak memprediksi
risiko PP5.
13
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
14/21
Pulmonary function tests P4)S# menjadi bagian rutin dari evaluasi pra operasi karena
asumsi yang salah bah+a diagnosis yang akurat dari PPalam sebuah pernyataan konsensus tahun (001, he American College of Physicians
5P# merekomendasikan P4)S pra operasi pada pasien yang menjalani reseksi paru,
operasi bypass koroner, atau operasi perut bagian atas dengan ri+ayat penggunaan
tembakau atau dispneu, pasien yang menjalani operasi perut bagian ba+ah, jika ada
penyakit paru yang tidak dapat dijelaskan, dengan proses operasi yang panjang atau luas,
atau pasien yang menjalani operasi kepala dan leher atau operasi ortopedi dengan
penyakit paru yang tidak dapat dijelaskan A!0B. *iaya P4)S rutin dapat menjadi suatu
pemborosan. Salah satu analisis ekonomi memperkirakan bah+a sekitar 71" dari P4)S
yang dilakukan tidak sesuai dengan pedoman 5P A61B. Peningkatan kepatuhan padapedoman dalam tindkan P4)S dapat memiliki potensi penghematan tahunan sebeharan J
&0-(11 juta secara keseluruhan dan J C-&11 juta untuk $edicare A61B.
Studi terbaru tentang kegunaan spirometri sebelum operasi perut mencapai kesimpulan
yang bertentangan. Studi yang menyimpulkan bah+a spirometri dapat memprediksi PP5s
mengandalkan analisis univariat tanpa penyesuaian yang memadai untuk potensi faktor
risiko perancu A6,6(,6&B. Satu studi menunjukkan nilai spirometri pada perokok dengan
obstruksi aliran udara yang parah, tapi hanya untuk memprediksi bronkospasme A6B.
Sebuah tinjauan kritis menyimpulkan bah+a spirometri sebelum operasi tidak berguna
dalam memprediksi komplikasi paru setelah operasi abdomen A(CB. )injauan tersebut
menyimpulkan bah+a penelitian sebelumnya memiliki kekurangan metodologis yang
penting, yaitu standarisasi yang buruk, blinding pengamat yang tidak memadai, bias
seleksi, kontrol kointervensi yang tidak memadai, dan inklusi hasil klinis !uestinable
seperti mikroatelektasis. Pada tinjauan sistematis lain, hanya satu dari lima studi blinded
yang membuktikan bah+a P4)S pra operasi memprediksi PP5s A(!B. *eberapa studi
menunjukkan keunggulan temuan klinis melebihi P4)S dalam memprediksi PP5s. >ua
penyelidikan pada pasien dengan PP
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
15/21
bah+a P4)S pra operasi tidak memprediksi PP5s A&,&B. Sebaliknya, kondisi medis
umum keseluruhan dijelaskan oleh kelas S# sangat membantu dalam memprediksi
PP5s. Satu studi prospektif menemukan bah+a P4)S kurang kuat dalam memprediksi
PP5s, sedangkan hipersekresi lendir kronis adalah prediktor kuat independen A67B. >alam
studi kasus-kontrol pasien operasi abdomen, tidak ada komponen spirometri yang dapat
memprediksi PP5s, meskipun hasil pemeriksaan paru-paru abnormal suara napas
menurun, ekspirasi memanjang, rales, mengi, atau ronki#, rontgen dada, jantung yang
abnormal dan komorbiditas keseluruhan adalah faktor risiko yang signifikan untuk PP5s
A(1B.
Kesimpulannya, P4)S rutin tidak harus dilakukan semata-mata untuk tujuan penilaian
risiko sebelum operasi abdomen atau operasi berisiko tinggi lainnya. 9amun, masuk akal
untuk melakukan P4)S pra operasi untuk dispneu yang tidak jelas atau intoleransi
latihan, seperti yang direkomendasikan dalam kondis nonoperatif. P4)S pra operasi dapat
meningkatkan manajemen pasca operasi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
dengan memberikan pengukuran obstruksi aliran udara, tapi P4)S tidak dapat
memprediksi risiko PP5.
Strategi pengurangan risiko
%valuasi medis pra operasi memungkinkan dokter untuk merekomendasikan strategipengurangan risiko pra operasi dan perioperatif. 9amun bukti yang tersedia untuk
mendukung strategi pengurangan risiko terbatas dibandingkan dengan bukti yang ada
mengenai penilaian risiko untuk PP5s. Penghentian merokok pra operasi, manuver
ekspansi paru perioperatif, dan analgesia pascaoperasi adalah strategi pengurangan risiko
yang didukung oleh beberapa bukti. Klinis strategi intuitif untuk operasi elektif meliputi
optimalisasi fungsi paru pada pasien dengan PP
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
16/21
bah+a berhenti merokok dalam +aktu ( bulan dari operasi tidak terkait dengan
penurunan PP5s A6CB. Perokok yang mengurangi merokok, hampir tujuh kali lebih
mungkin untuk mengalami PP5s, dengan risiko terbesar ada pada mereka yang
mengurangi merokok paling dekat dari tanggal operasi.
Penelitian kohort lain dari &11 pasien yang menjalani bypass grafting arteri koroner
menemukan bah+a pasien yang merokok selama & bulan atau kurang sebelum operasi
memiliki peningkatan risiko PP5s empat kali lipat lebih tinggu dibandingkan dengan
mereka yang abstain selama lebih dari & bulan !3,(" berbanding (7,!"# A60 B. Pasien
tidak merokok selama lebih dari 6 bulan memiliki tingkat yang sama dengan pasien yang
tidak pernah merokok ((,(" berbanding ((,0"#. )ingkat PP5s tertinggi ada pada pasien
yang berhenti merokok &-7 minggu sebelum operasi. Para penulis menyimpulkan bah+a
pantang merokok selama lebih dari C minggu sebelum coronary artery bypass grafting
5*=# diperlukan untuk mengurangi timbulnya PP5s. Studi ini tidak mengontrol,
namun untuk banyak faktor risiko terkait-pasien, dan PP5s paling umum adalah
bronkospasme yang membutuhkan terapi bronkodilator dan sekresi pernapasan yang
membutuhkan lebih dari terapi fisik dada biasa atau terapi inhalasi. )idak jelas apakah
komplikasi ini dapat sembuh dengan sendirinya atau akan berkembang menjadi
komplikasi yang lebih serius.>alam sebuah penelitian retrospektif dari &CC pasien yang menjalani operasi paru,
kejadian PP5s adalah 7,6" untuk pasien yang saat ini masih merokok merokok dalam
+aktu & minggu#, !,C" untuk pasien yang baru-baru ini masih merokok durasi periode
&-7 minggu bebas asap rokok#, 7,3 " untuk mantan perokok durasi periode bebas asap
rokok8 7 minggu#, dan &,0" untuk pasien yabng tidak pernah merokok A31B. ;isiko
pembentukan PP5s setelah pantang selama (1 minggu tampaknya mirip dengan pasien
yang tidak pernah merokok.
Setelah mengontrol jenis kelamin, usia, P4)S, dan durasi operasi, ada kecenderungan
peningkatan risiko PP5 untuk pasien yang saat ini merokok dan pasien yang baru-baru ini
meokok dibandingkan dengan pasien yang tidak pernah perokok. )api PP5 yang paling
umum adalah kebocoran udara atau efusi yang membutuhkan drainase chest tubeselama8
3 hari, membuat hasilnya kurang dapat diaplikasikan untuk pasien bedah nonthorak.
Sebuah uji coba secara acak dari (&1 pasien penggantian pinggul dan lutut menguji
pengaruh intervensi berupa penghentian merokok terhadap komplikasi A3(B. Pasien secara
acak dilakukan intervensi konseling dan penggantian nikotin selama 6-C minggu sebelum
16
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
17/21
operasi untuk dibandingkan dengan pera+atan standar dengan sedikit atau tanpa
informasi tentang risiko merokok dan berhenti merokok. Kelompok intervensi memiliki
komplikasi keseluruhan yang secara signifikan lebih sedikit, komplikasi luka yang secara
signifikan lebih sedikit, tren ke arah yang lebih rendah untuk komplikasi jantung dan
kebutuhan untuk operasi kedua, dan lama tinggal di rumah sakit yang secara signifikan
lebih pendek pada layanan nonorthopedik. Seperti yang diharapkan, tingkat PP5s rendah
dengan hanya satu kasus insufisiensi pernapasan dalam setiap kelompok. Studi ini tidak
menja+ab pertanyaan tentang +aktu yang ideal untuk berhenti merokok sebelum operasi.
Peningkatan paradoks pada PP5s yang diamati dengan pantang rokok jangka pendek atau
pengurangan rokok mungkin disebabkan oleh pembuangan dahak yang tidak efektif
A6C,60B. $engurangi merokok dapat menurunkan iritasi bronkial dan stimulus untuk
batuk@ pada saat yang sama, hipersekresi bronkus lendir masih ada atau bahkan
meningkat A6C,60,3&B. Hal ini dapat mengakibatkan peningkatan retensi sputum.
Penjelasan alternatif mungkin bah+a pasien yang sakit cenderung untuk berhenti
merokok ketika mendekati +aktu operasi A!B. >engan demikian, pantang jangka pendek
mungkin hanya menjadi penanda beban komorbiditas yang lebih tinggi. Kesimpulannya,
evaluasi pra operasi memberikan kesempatan untuk membahas dan mendorong
penghentian merokok seumur hidup. Pantang jangka pendek atau mengurangi rokokdapat meningkatkan PP5s, meskipun bukti ditandai dengan keterbatasan metodologis.
Pantang untuk setidaknya C minggu sebelum operasi mungkin mengurangi risiko PP5.
)api dokter dan pasien jarang memberikan pemberitahuan C minggu sebelum operasi.
$anuver ekspansi paru perioperatif
Satu hipotesis lama adalah bah+a daerah paru-paru yang kolaps memberikan nidus untuk
pembentukan PP5s A(B. $anuver ekspansi paru mengembangkan bagian paru-paru yang
kolaps dan dapat mencegah perkembangan PP5s. iteratur tentang khasiat berbagai jenis
manuver ekspansi paru bertentangan dan sulit untuk diintepretasikan karena beberapa
alasan' kurangnya uji coba terkontrol@ deskripsi yang tidak memadai dari kelompok
kontrol dalam studi terkontrol@ inkonsistensi dalam teknik ekspansi paru@ dan variabilitas
dalam definisi yang digunakan untuk PP5s A(B. $anuver ekspansi paru termasuk
diantaranya adalah spirometri insentif dan terapi fisik dada yang terdiri dari berbagai
kombinasi berikut' latihan pernapasan dalam, drainase postural, perkusi dan vibrasi,
batuk, penyedotan, dan mobilisasi. $anuver ekspansi paru lainnya adalah intermittent
17
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
18/21
positive pressure breathing PP*# dan tekanan saluran napas kontinyu continuous
positive air"ay pressure).
$eskipun spirometri insentif digunakan secara rutin, tinjauan sistematis dari 7C studi
menyimpulkan bah+a bukti saat ini tidak mendukung spirometri insentif rutin untuk
pencegahan PP5s setelah operasi jantung atau abdomen A3B. )iga puluh lima dari 7C
studi memiliki kelemahan metodologis yang signifikan. )iga dari sebelas studi yang
tersisa mengevaluasi penanda fisiologis jangka pendek, misalnya, kapasitas vital, dan
tidak menunjukkan adanya perbaikan dengan spirometri insentif. Hasil dari C uji coba
yang tersisa dirangkum dalam )abel 7 dan !.
$eskipun penulis menyimpulkan bah+a bukti tidak mendukung penggunaan spirometri
insentif, perlu dicatat bah+a sebagian besar studi tidak termasuk kelompok kontrol.
Sebaliknya, kebanyakan studi membandingkan spirometri insentif degan manuver
ekspansi paru lainnya, dan sebagian besar menunjukkan baha+a spirometri insentif
memliki nilai yang sama dalam keberhasilan klinis. Para penulis melaporkan bah+a satu
penelitian pada populasi 5*= memiliki kelompok kontrol@ 9amun, kelompok kontrol
tersebut menjalani mobilisasi dini A37B. >ua kelompok lain dari penelitian ini terdiri dari
mobilisasi dini, ditambah spirometri insentif atau napas dalam. )idak ada perbedaan yang
signifikan antara ketiga kelompok. da dua studi operasi abdomen termasuk kelompokkontrol A3!,36B. Satu studi dari kolesistektomi elektif dengan spirometri insentif versus
kolesistektomi elektif tanpa terapi pernapasan tidak menemukan adanya perbedaan yang
signifikan dalam PP5s A36B. Sebaliknya, studi kedua menemukan bah+a penggunaan
spirometri insentif dikaitkan dengan penurunan PP5s setelah operasi abdomen A3!B. Pada
dengan penggunaan spirometri insentif dibandingkan dengan operasi perut bagian atas
tanpa adanya terapi pernapasan juga berkaitan dengan penurunan lama tinggal di rumah
sakit. Proporsi perokok lebih tinggi, namun, dalam kedua studi menunjukkan bah+a
spirometri insentif mungkin bermanfaat hanya pada pasien berisiko tinggi yang menjalani
operasi perut.
)erapi fisik dada tampaknya bermanfaat untuk mengurangi PP5s, tergantung pada jenis
operasi. 4agevik et al menunjukkan keunggulan terapi fisik dada, yang terdiri dari latihan
pernapasan dengan bibir mengerucut, terengah, dan batuk per jam, dan informasi tentang
pentingnya mengubah posisi di tempat tidur dan mobilisasi dini dibandingkan tanpa
adanya terapi pernapasan untuk operasi perut bagian atas A33B. )etapi tidak ada perbedaan
antara dilakukannya terapi fisik dada ataupun tanpa adanya terapi pernapasan pada pasien
yang menjalani operasi perut laparoskopi A3CB.
18
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
19/21
PP* membantu pasien dalam mencapai inspirasi maksimal yang disengaja involuntary
maximal inspiration# tetapi memiliki efek samping berupa distensi abdomen A3!B. Sebuah
evaluasi meta-analisis dari spirometri insentif, latihan pernapasan dalam, dan PP*
setelah operasi perut bagian atas menemukan bah+a tiga modalitas tersebut sama
efektifnya dan lebih baik daripada tidak ada terapi pernapasan sama sekali A30B. >efinisi
PP5s adalah atelektasis atau pneumonia, tetapi jika hasil radiografi tidak jelas atau tidak
tersedia, kombinasi adanya temuan ri+ayat dan fisik digunakan untuk mendefinisikan
PP5. >engan demikian, beberapa PP5s mungkin memiliki signifikansi klinis yang
terbatas. Continuous positive air"ay pressure5PP# tampaknya sama efektif atau lebih
baik dari tiga modalitas diatas, dengan keuntungan bah+a 5PP adalah upaya-
independen. 9amun 5PP mahal, memerlukan peralatan khusus, dan menyebabkan
ketidaknyamanan pasien, distensi lambung, hipoventilasi, dan barotrauma AC1B.
Singkatnya, penggunaan spirometri insentif setelah operasi abdomen dapat mengurangi
PP5s, terutama pada pasien berisiko tinggi. )idak ada bukti yang secara spesifik
menunjukkan bah+a manuver ekspansi paru lebih unggul, tapi 5PP mungkin
bermanfaat pada pasien yang tidak dapat melakukan latihan pernapasan dalam atau
spirometri insentif. %dukasi pasien mengenai manuver paru yang dimulai sebelum operasi
lebih efektif dalam mengurangi komplikasi paru dibandingkan edukasi yang dimulaipasca operasi A33,C(B.
)bel 7
Spirometri nsentif dan ,
et al AC&B
>ull /,
>ull A37B
Stock $5,
et al ACB
S nL !
PP* nL !3#
%$ nL(6#
%$ M S nL(3#
%$ M >* nL(6#
S nL(
5PP nL(#
>*5 nL(#
&1 menit Nid
%$' bid
S2>*' (1
napas Nid
(! menit setiap &
jam selama terjaga
dari & jam hingga
3& jam post
telektasis
PP5s@P4)s
P4)s
)idak ada
perbedaan
)idak ada
perbedaan
)idak ada
perbedaan
19
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
20/21
$atte P,
et al AC7B
5hest P) M S
nL1#
5hest P)M
5PP nL1#
5hest P)M
*ilevel PP
ekstubasi
S' &1 napas tiap &
jam
5PP' ( jam tiap
jam
*level PP' (
jam tiap jam
P4)s@
5ampuran vena
5PP, bilevel
PP superior
terhadap S
Singkatan' S, incentive spirometry@ PP*, intermittent positive pressure breathing@ %$,
early mobiliation termasuk olahraga ankle, ;*, deep breathing@
>*5, deep breathing and cough@ 5PP, continuous positive air+ay pressure@ 5hest P),
chest physiotherapy, *ilevel PP, bilevel positive air+ay pressure@ P4)s, pulmonary
function testing@ PP5s, postoperative pulmonary complications.
>iadaptasi dari *% nL 7(#
5>* nL&1#
S nL&
5PP nL
)anpa )erapi
S' (1 napas lebih
dari (! menit# Nid
PP*' (! menit Nid
>*%' (1 manuver
Nid
(! menit tiap & jam
selama periode
terjaga
S' (!1-&11
PP5s
PP5s@ P4)s
PP5s
S, PP*, >*%
*etter than no
treatment
S, PP*, >*%
%Nual in
%fficacy
)idak ada
Perbedaan
)idak ada
20
7/25/2019 Evaluasi Preoperatif Untuk Komplikasi Pulmoner Postoperatif (2)
21/21
et al A36B
;ickstein S%,
et al AC6
nL&1#
S nL&1#
5hest P) M S
n L (!#
5hest P) M P%P
n L(!#
5hest P) M 5
napas2hari
5hest P)' *>
S2P%P25PP'
1 napas tiap ( jam
terjaga
;adiografi,
Pertukaran udara,
?olume Paru
Perbedaan
5PP dan P%P
superior terhadap
S
>iadaptasi dari