POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR

Uzm. Dr. Aslı Görek Dilektaşlı

Uludağ Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

TTD 17. YILLIK KONGRE, 2014

Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (PPK) neden önemli?

• Sıklık

• Değişken (%2-%40; %5-80), standart tanımlama

• Kardiyotorasik cerrahi ve toraks dışı cerrahi yaklaşımlarına göre PPK riski

değişmektedir. Toraks dışı cerrahide PPK riski %2-29, kardiyotorasik cerrahide

%8-39

• Başlıca mortalite (%10-29) ve hastanede kalma süresinde uzama nedeni

• Hastaya, anesteziye ve operasyona bağlı riskler

Bapoje S, et al. Chest 2007; 132(5): 1637-1645

28 Avrupa ülkesi, 498 hastane, kardiyak-dışı cerrahi prosedürler

60 gün izlem

• İspanya, Katalonya’ da 2006-2007 arasında randomize günlerde toplam 51

anestezi departmanı

Canet J, et. al. Anesthesiology 2010; 113(6): 1338-1350

ARISCAT

•PPK insidansı % 5 (2.464 hastanın 123’ünde toplam 242 PPK)

ARISCAT

N=2464 PPK + (1) PPK Hastanede yatış süresi, medyan gün (10-90 persentil) *

12 (4-37) 3 (1-11)

30-günlük mortalite, sayı, (%) * 24 (19.5) 11 (0.5)

90-günlük mortalite, sayı, (%) * 24.4 1,2

* p0.001

•PPK insidansı % 5

•30-günlük mortalite %1.4

•90-günlük mortalite %2.4

Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar

• Atelektazi

• Pnömoni

• Bronkospazm

• Üst solunum yolu obstruksiyonu

• Uzamış mekanik ventilasyon ve solunum yetmezliği

• Altta yatan kronik akciğer hastalığının alevlenmesi

• OSA’da kötüleşme

• Plevral effüzyon

• Kimyasal pnömonitis

• Pulmoner ödem

• Pulmoner emboli

• Trakea laserasyon veya rüptürü

Atelektazi• En sık karşılaşılan PPK

• İnsidans değişken: %6-75

• Genel anestezi altında opere edilen hastaların çoğunda klinik olarak önemli düzeyde olmayan atelektazi gelişir.

• Ciddi atelektazi, pnömoni için kolaylaştırıcı bir nedendir. Pnömoni gelişimi mortalite oranlarını artıracağı için atelektazinin önlenmeli

• Major cerrahi girişimlerden sonra bazal bölgelerin %20-25 kadarının atelektaziye gittiği saptanmıştır

•Atelektazinin muhtemel nedenleri;

• genel anestezi sırasında ve sonrasında ventilasyon derinliğinin azalması,

• yetersiz ağrı kontrolü nedeniyle yüzeyel solunum yapılması,

• sekresyonun artması ve atılamaması,

• toraks duvarı ve akciğerlerin esnekliğinin ve genişleme yeteneğinin azalmasıdır.

Wiener-Kronish JP, Albert RK. Preoperative evaluation. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine

Dugan M, Kavanagh MP. Pulmonary Atelectasis A Pathogenic Perioerative Entity. Anesthesiology 2005; 102:838-54

Atelektazi-klinik• Asemptomatik / artmış solunum işi /hipoksemi

• Hipoksemi anestezi sonrası bakım ünitesinden çıktıktan sonra gelişir (zemin yaratan mekanizmaların oturması sattler sürmektedir)

• Genellikle tablo 2. postop akşam en yoğun, 4 ve 5. güne kadar sürebilir

Farengeal sekresyonlar

Dilin posteriora prolapsı

Manipulasyon/alerjik rxn nedeniyle dil ödemi

Xue FS, et. al. Anesth Analg 1999; 88: 213

Atelektazi-tedavi

Raoof S. J Bronchol 2002; 9: 52-58

Ucuz Düşük riskli Kazanımlar

fazla

Hava bronkogramı varsa etkisiz!

Atelektazi-tedavi

Sekresyon varlığında kontrendike

N-asetilsistein postoperatif atelektazi gelişimini önlemede yetersiz

Postoperatif atelektazi tedavisindeki yeri bilinmiyor

Squadrone V. JAMA 2005; 293: 589-595

Jepsen S, et. al. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 219Jepsen S, et. al. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 23: 185

Elektif abdominal cerrahi sonrasıPostop hipoksiPaO2/FiO2300

CPAP+ O2 vs. O2

Uzamış mekanik ventilasyon ve solunum yetmezliği

•Postoperatif dönemde sağlıklı erişkinlerde bile hafif hipoksemi ile karşılaşılabilir

•Solunumun daha yüzeyel olması, gelişen atelektaziler ve kullanılan anestezik maddelerin vazodilatasyon etkileri nedeniyle bozulan ventilasyon/perfüzyon oranı hipoksemiyi açıklamaktadır.

•Altta yatan bir akciğer hastalığı varlığında hipoksemi daha da derinleşmekte ve postoperatif dönemde mekanik ventilasyonun uzamasına yol açabilmektedir

•Perioperatif solunum yetmezliği, Tip 3 solunum yetmezliği olarak sınıflandırılmaktadır.

Cerrahi sonrası solunum kas disfonksiyonu

• Cerrahi travma ile visseral ve somatik sinir aracılı SSS refleks stimulasyonu ve frenik sinir ve solunum kaslarını innerve eden sinirlerin refleks inhibisyonu

• Solunum kaslarına cerrahi travma

• Ağrı nedeniyle solunum hareketlerinde

Warner DO. Anesthesiology 2000;92:1469-72

• Akciğer volümlerinde

• Hipoventilasyon - Atelektazi

Arozullah AM, et. al. Annals of Surgery 2000; 232 (2): 242-253

Bronkospazm• Aspirasyon• İlaçlara bağlı histamin salınımı

(opiatlar, tubokürar, atrokurium)• İlaçlara alerjik yanıt• Altta yatan kronik pulmoner

hastalığın alevlenmesi (Astım, KOAH)• Trakeal stimulasyona bağlı refleks

bronkokonstruksiyon (sekresyon, aspirasyon, endotrakeal entübasyon ve diğer cerrahi müdahaleler nedeniyle)

• İnhalasyon anestetiklerin bronkodilatör etkisinde

• Altta yatan nedenin tedavisi

• Kısa etkili beta-2 agonistler ve

antikolinerjikler

• Metilksantinler ve sistemik beta-2

agonistler yan etki profilleri

nedeniyle tercih edilmemeli

• Genel anlamda, astım ve KOAH atak

tedavisi gibi

Cinical Anesthesia, Barash P, Cullen P, Stoelting R (Eds), 2001

Pnömoni

• PPK içerisinde önemli bir morbidite ve mortalite nedeni

• Postoperatif pnömoni (POP) insidansı %1.3-18.6

• POP’ye bağlı mortalite %9-46 arasında değişken

• 1997-1998 arasında Fransa’yı örnekleyen bir cerrahi sonrası

populasyonda POP’ye bağlı mortalite %21

Fujita T, et al. Am J Surg 1995; 169: 304-307Ephgrave KS, et. al. Surgery 1993; 114: 815-819

Montravers P, et. al. Crit Care Med 2002; 30 (2): 368-375

Pnömoni-zemin hazırlayan faktörler

• Önceden var olan akciğer infeksiyonu, subklinik akciğer infeksiyonu

• Aspirasyon: gastrik ve orofarengeal içeriğin aspirasyonu

• Anestezi indüksiyonu sırasında mide yeterince boş değilse ve endotrakeal cuff

yeterince şişirilmedi ide

• Postop erken ekstubasyon (gag refleksi dönmeden)

• Postop NG tüp pulmoner aspirasyon riskini arttırabilir

• Öksürük refleksinin baskılanması ve ağrı

• Mukus transportunda bozukluk ve sekresyonlar

POP için risk faktörleri

Arozullah AM, et. al. Ann Intern Med 2001; 135: 847-857

Aozullah AM, et. al. Ann Intern Med 2001; 135: 847-857

837 hastadan 328’inin solunum yolu sekresyonları ve kan kültürü izolatları

Montravers P, et. al. Crit Care Med 2002; 30 (2): 368-375

• Pnömoni olgularının %61’inde postop 5 gün içinde gelişiyor

• Yarısında solunum yolu örneklerinden etken izolasyonu (%46)

• %29’unda birden fazla etken izole ediliyor

• Gr (-) ve Staph. aureus en sık izole edilen etkenler

• Enterobacteriaceae + Staph. aureus/streptokoklar en sık kombinasyon

Montravers P, et. al. Crit Care Med 2002; 30 (2): 368-375

Spesifik etkenler için risk faktörleri

Travma

Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniae

Nöroşirurji hastalarıKünt travma, Koma

Kapalı kafa travmasıKBY, DM, İnfluenza, iv

ilaç

Staph. aureus

>8 gün intübasyonYapısal akciğer

hastalığıKS, malnutrisyon, uzamış antibiyotik

kullanımı (10 gün içinde 48 st’den fazla

Pseud. aeruginosa

MVAcinetobacter

Abdomen

cerrahisiAnaeroblar

Singh N, et. al. Chest 1998; 114(4): 1129-1136

Pnömoni

• Tanı için optimal strateji yok

• İnfeksiyon klinik bulguları ile birlikte yeni radyolojik infiltrat saptanması• Ateş, pürülan balgam, lökositoz, oksijenasyonda bozulma

• Pek çok PPK benzer klinikle ortaya çıkmakta (atelektazi, pulmoner ödem, ALI/ARDS)• Cerrahi YBÜ’de anormal akciğer grafisi izlenen hastalardan oluşan bir kohort• N=129 (%48’i postoperatif hastalar)• %30 pnömoni, %29 pulmoner ödem, %15 ALI ve %13 atelektazi

• Olguların prezantasyon ve yönetimi HGP ve VAP gibi

Singh NF, et al. Chest 1998; 114: 1129-1136

ATS/IDSA Guidelines gor HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388

Mortalite %23

POP - Mortalite Risk Faktörleri

Akut üst solunum yolu obstruksiyonu• Larinks ödemi

• İatrojenik vokal kord paralizisi

• Laringospazm

• Dil ve diğer yumuşak dokuların obstrüksiyonu

• Erken postoperatif dönemde gelişir

• Acilen müdahale

• Entubasyon

• Stridor (parsiyel obstrüksiyon)

• Afoni (komplet obstrüksiyon)

• Dispne, takipne, taşikardi, diaforez

•Ekstübasyon sonrası laringospazm, üst hava yolu obstrüksiyonuna

bağlı negatif basınç akciğer ödemi gelişebilir. Önce laringospazm,

sonrasında pembe köpüklü balgam ve bilateral raller

•Gelişmesi saatler sürebilir. Bu nedenle postanestezik laringospazm

gelişen hastaların 2-12 saat yakın izlemleri önerilmektedir

Kapalı bir glottise karşı yapılan zorlu inspirasyon

Yüksek negatif intratorasik basınç

Kalbe venöz dönüş

Pulmoner vasküler yatakta dilatasyon ve interstistisyel basınç (-) leşir

Pulmoner ödem

Altta yatan akciğer hastalığında kötüleşme

•Astım

•KOAH

•OSA

Bapoje SR, et. al. Chest 2007; 132: 1637-1645Woods BD, et. al. Br J Anaesrh 2009; 103 (suppl 1): i57-i65

Barrera R, et. al. Chest 2005; 127: 1977-1983

• Astımlı hastalarda ise operasyon öncesi kontrol düzeyi önem taşımakta

• Kontrol altında astımı olan hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyon riski sağlıklı erişkinlerle eşit düzeyde

• Astımlı hastalarda PPK: %1.7 bronkospazm, %0.1 solunum yetmezliği ve %0.3 laringospazm gelişmiştir.

• Elektif cerrahilerde astım sorun olmazken acil girişimlerde eğer hastalık kontrol altında değilse hayatı tehdit eden bronkospazm gelişebilir

• BHR olan hastalarda trakeal entübasyondan sonra bronkospazm gelişebilir. Preop 5 gün SABA + sistemik KS

• KOAH varlığı solunumsal komplikasyon riskini 2.7-4.7 kat artırmaktadır

• Operasyon öncesinde bronkospazmın olması, zaten bozulmuş mukosiliyer klirensin operasyon ile birlikte daha da bozulması postoperatif dönemde KOAH alevlenmesinin sıklığını artırmaktadır.

• KOAH’lı hastalar anestezik maddelerin solunum depresyonu yapıcı etkilerine daha duyarlıdırlar ve hiperkapni ve hipoksemi gelişme riski yüksektir

Altta yatan akciğer hastalığında kötüleşme

•Astım

•KOAH

•OSA

Bolden S. J Clin Anesth 2009; 21: 286

• Postoperatif trakeal

entübasyon ve MV

• Memtsoudis S, et. al. Anesth Analg 2011; 112: 113-121

Kaw R, et. al. Chest 2012; 141: 436-441

• Tanısı olmayan OSA’da

PPK riski ve YBÜ

gereksinimi, hastane

yatış süresinde

•

• Postoperatif dönemde kötüleşebilir

• Anestezik, sedatif, opioidler faringeal

kaslarda relaksasyon….üst hava yolunda

kollaps sıklığı, frekans ve şiddetinde

solunum merkezininin cevabında

koruyucu arousal cevabında bozulma

• Postoperatif dönemde supin pozisyonda

geçirilen zaman OSA’da kötüleşme

Perioperatif OSA yönetimi

• Zor entübasyona hazırlık

• Kısa etkili anesteziklerin tercihi

• Opioidlerden kaçınma

• Nöromusküler blokajın tam sonlandırılması

• Nonsupin pozisyonda extübasyon

Önlemler

Gupta H. Chest 2011; 140: 1207-1215Weingarten TN, et. al. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26: 116-125

• Snoring

• Tiredness

• Observed apneas

• High blood Pressure

• BMI35 kg/m2

• Age 50

• Neck circumference40 cm

• Gender: male

Postoperatif Plevral Effüzyon Nedenleri

Hipervolemi Transuda, postop erken dönemde

Pankreatit, işlem sırasında pankreasın manipülasyonu

eksuda ve amilaz düzeyi

Pulmoner emboli

Atelektazi

Subfrenik abse Geç ortaya çıkar … operasyonu takip eden 10 günden sonra ortaya çıkar

Serbest peritoneal sıvı transdiyafragmatik geçiş, plevral sıvı abdomendeki sıvı ile benzer özellikte

İşlem sırasında diyafragma irritasyonu gelişmesi ve diyafragmatik plevrada permeabilite artışı

Kimyasal pnömonitis

• Cerrahi adayları perioperatif dönemde asidik gastrik içeriğin aspirasyonuna

ikincil kimyasal pnömonitis için risk altındadır

• Ani başlangıçlı dispne, taşikardi

• Ateş, bronkospazm, hipoksemi, siyanoz, pembe köpüklü balgam

• İlk 24 saat içinde radyolojik infiltratlar unilateral/bilateral alt loblarda infiltrasyon

Singh NF, et al. Chest 1998; 114: 1129-1136

1985-1991, n=172.334 genel anestezi altında cerrahi prosedür 66’sında pulmoner aspirasyon (1:3.216)

2 saat içinde solunumsal semptom gelişmeyenlerde sekel gelişmiyor

Venöz Tromboemboli

TTD Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu, 2009

Venöz Tromboemboli - profilaksi

TTD Pulmoner Embolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu, 2009

Torasik Cerrahi İlişkili PPK

Prosedür Komplikasyon İnsidans

Koroner by-pass Frenik sinir hasarı %10

Geç plevral effüzyon

Torakotomi ve akciğer rezeksiyonu

Bronkoplevral fistülAmpiyem

%5-20

Medyan sternotomi Sternal yara yeri infeksiyonuMediastinit/osteomyelit

%1-2

Özofajektomi, gastrektomi

Anastomoz kaçağı %3-6

PPK Azaltma Stratejileri

Postoperatif pulmoner iyileşme ve yara iyileşmesine olumlu etki

Ne zaman bırakılmalı??

CERRAHİDEN NE KADAR ÖNCE OLURSA O KADAR İYİ

Erken dönemde bırakmak vs geç bırakmak

Toplam postop komplikasyonlarda (RR 0.76, CI 0.69-0.84) ve

PPK’da azalma (RR 0.81, CI 0.70-0.93)

Mills E, et. al. Am J Med 2011; 171:983

Kontrolsüz astım iyi bilinen bir risk faktörü

Kontrol : Basamak

Elektif cerrahide hedef wheezing , PEF %80/ kişinin en iyi değeri

ETT uygulanacaksa 30 dk içinde SABA 2-4 puff/nebul

Bazı yazarlar cerrahiden önceki 12 st’de 1-2 doz KS öneriyor, kanıt yok

KOAH’da hedef hastayı en iyi durumuna getirecek

şekilde cerrahiye hazırlık

Hazırlık+ vs -: PPK insidansı %23 vs %35

Rutin tedavinin devamı

İpratropium/tiotropium LH’de SABA

Stein M, et. al. JAMA 1970; 211:787

Akut bronşit, bronşektazi, immunyetmezlik,

belirgin ASYE delili varsa kullanılmalı

ÜSYE varlığında PPK riski arttığına dair delil

Yoğun insentif spirometri, solunum egzersizleri ve

zorlu ekspirasyon teknik eğitimi en az 2 hft

Elektif kardiayak cerrahi öncesi solunum fizyoterapisi, solunum egzersizleri, IS, zorlu ekspirasyon teknikleri IMT:

Genel anestezinin bir risk faktörü

olduğunu destekleyen çalışmalar

olsa da, RKÇ’da anestezi tipinin

PPK gelişimi üzerine etkileri net

tanımlanmamıştır

PPK riski grupta spinal/epidural

anestezi tercihi lehine bulgular

Uzun etkili NMB rezidü NMB

postop hipoventilasyon

Kısa etkili nöromüsküler blok yapan

ajanlar PPK gelişimini önleyebilir

Uzun etkili NBK (pankuranyum) POP

riskinde 4 kat

Üst abdomen, aort, torakotomi,

baş-boyun operasyonları PPK için

en riskli

PPK riski grupta daha düşük riskli

yöntemler tercih edilmeli (açık

kolesistektomi yerine perkutan

kolesistektomi gibi

Üç-dört saatten uzun süren

operasyonlarda PPK 1.6-5.2 kat

Abdomen cerrahi adaylarında düşük TV ventilasyonu (6-8

mL/kg; PEEP: 6-8 cmH2O; 30 dk’da recruitment) PPK riskini

Özellikle abdomen ve toraks cerrahisi gibi major cerrahi sonrası akciğer volümlerinde gelişebilecek düşüşü engellemeye yönelik manevralar

insentif spirometre (İS) derin solunum egzersizleri CPAP, BiPAP, aralıklı pozitif basınç solunumu (IPPB) gibi PAP

uygulamaları

İS ile PPK riski OR: 0.44 Derin solunum egzersizleri ile PPK riski OR: 0.43 Etkisiz olduğu yönünde sonuçlar da mevcut

İS sırasında FRK’den TAK’ne kadar, yavaş, uzun ve derin bir inspirasyon yapılır İnspirasyon sonunda 3-5 saniye süre ile nefes tutulur Saat başı en az 5-10 kez tekrarlaması önerilir Akciğer ekspansiyon manevra etkinliklerinin değerlendirildiği bir meta-analizde

(14 RKÇ), hem İS hem de derin solunum egzersizlerinin bu yaklaşımların hiçbirinin uygulanmamasından daha etkin bir yaklaşım olduğu saptanmıştır

NİMV uygulaması ile gaz değişimi ve akciğer mekaniklerinde iyileşme Akciğer ekspansiyon manevraları içinde en etkin yöntem CPAP Hasta eforu gerektirmemesi bu yöntemin avantajı, yüksek maliyet ve pozitif basınçlı ventilasyon ilişkili komplikasyonlar ise

dezavantajlarıdır Kardiak cerrahi, akciğer rezeksiyonu ve torakoabdominal anevrizma onarımı uygulanan hastalarda profilaktik CPAP

kullanımının postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimini azalttığı saptanmıştır CPAP 10 cmH2O, 6 saat veya her 4 saatte 10 dk CPAP 10 cmH2O

Kindgen-Milles D, et al. Chest 2005; 128: 821-828Perrin C, et al. Respir Med 2007; 101: 1572-1578

Özellikle major cerrahi sonrası anestezik / analjezik ilaçlar solunum kas tonusunu azaltarak ve havayolu kapanma basıncını artırarak PPK gelişimini

Postop dönemde uygulanan analjezi tekniğinin PPK üzerine etkisini değerlendiren RKÇ’ları inceleyen bir meta-analiz:

Sistemik opiodlerle vs. epidural opioidlerle sağlanan anestezi Atelektazi insidansı [RR:0.53, %95 CI: 0.33-0.85] Tüm PPK [RR:0.51, %95 CI: 0.20-1.33]

Opioid analjezinin hasta-kontrolünde patient-controlled analgesia (PCA) verilmesi vs. aynı opioidin intravenöz/intaramuskuler/subkutan verilmesinin PPK oranlarına etkisini karşılaştıran bir diğer meta-analizde:

PCA grubunda konvansiyonel opioid grubuna göre PPK [RR:0.93, %95 CI: 0.86-0.99] ve daha etkin analjezi sağlanmakta

Walder B, et. al. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 795-804

Bapoje SR, et al. Chest 2007; 132: 1637-1645

Rutin NG dekompresyon önerilmez, gereken mide cerrahisi sonrası olabilir

Rutin NG dekompresyon PPK (pnömoni-atelektazi) trendi (OR: 1.35, %95 CI 0.98-1.86)

Nelson R, et. al. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004929

Sonuç• PPK postop dönemde başlıca morbidite ve mortalite nedeni

• Genel cerrahi popülasyonunda PPK insidansı %5

• Daha yüksek riskli hasta grubu ve cerrahi tipinde bu oran artmaktadır

• Tanımlanan ve kolayca uygulanabilir indeksler aracılığıyla genel PPK riski

değerlendirilebilir.

• Hastanın risk durumuna uygun perioperatif stratejiler öneriler

doğrultusunda uygulanmalıdır

Baseline Risk of VTE

Baseline Risk of VTE

4

Baseline Risk of VTE

Bahl et al. Ann Surg. 2010;251:344-350.