Ex Neurologico RN

7/27/2019 Ex Neurologico RN

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Recibidoparapublicacin:septiembre15,2010

Aceptadaparapublicacin:diciembre15,2010

RESUMEN

INTRODUCCIN

El propsito de este artculo es describir laimportancia del examen neurolgico de rutinadel RN a trmino, las caractersticas normales yanormalesdelaevaluacinneurolgicaneonatale ilustrar la importancia de estas caractersticasen el comprendimiento del desarrollo y laenfermedadneurolgica.

"Estudiar los fenmenos de la enfermedad sinlibros es cruzar el mar sin cartas de navegacin,mientras que estudiar libros sin pacientes escomonohaber idoalmar"

La evaluacin neurolgica del recin nacido(RN) se compone de una historia clnicaperinatal completa que incluya los antecedentesmaternos,lahistoriaobsttricayeldesenlacedel

embarazo y parto; esto va dirigido a identificarla naturaleza de la enfermedad del paciente. Laobtencin del examen fsico-neurolgicocompleto y los estudios adicionales apropiadospretenden confirmar la hiptesis diagnsticaplanteada y sealar su posible localizacinanatmica. Es importante en neurologa,establecer una metodologa sistemtica duranteel examen fsico de manera que se evalen deforma organizada los diferentes componentesdel sistema nervioso. En la prctica es comnencontrar reportes muy modestos acerca de la

evaluacin neurolgica del RN, con notas quefrecuentemente reportan frases como "alerta,mueve las cuatro extremidades"; por lo queesperamos que este escri to provea unacercamientosimpleytildelaevaluacin

Palabrasclaves: Semiologa,Neurologa,Nios

Sir Willian Osler

EVALUACINNEUROLGICA DEL RECINNACIDOG S M.D. C A R M.D.LORIA AAVEDRA, , HRISTIAN NDRS OJAS,

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MD.Pediatra.Neurloga.Profesor.UniversidaddelValle.Cali,Colombia

MD.Estudiantedepostgradoenpediatra.UniversidaddelValle.Cali,Colombia

SUMMARY

The purpose of the following article is to describewhat a routine neurological evaluation in the full-term neonate should consist, it's normal andabnormal features and to illustrate the importanceof these features in the understanding ofneurologicaldevelopmentanddisease.

Keywords: Semiology,Neurology,Children

neurolgica del RN. Es importante definir loselementos que se necesitan para la evaluacinneurolgica del RN: 1) Campanilla, 2)Oftalmoscopio, 3) Martillo de reflejos, 4)Aplicadordealgodn,y5)Cintamtrica.

Antes de discutir sobre el examen neurolgico,debe explicarse la necesidad de obtener unaestimacin precisa de la edad gestacional delpaciente, idealmente obtenida con la ltima fecha

de la menstruacin materna, que es la forma msutil1. Esto es importante porque varios aspectos dela evaluacin neurolgica cambian con la madurezdel paciente, adems ciertos desrdenes sonparticularmente caractersticos de los prematuros ydaos similares (por ejemplo: hipoxia-isquemia)tendrn diferentes impactos en varias regiones delsistema nervioso central en funcin de la edadgestacional. Otro aspecto fundamental es laevaluacin de la piel y la cabeza del paciente, suscaractersticas externas, incluyendo forma ytamao.

Es importante recordar el origen ectodrmicocomn de la piel y el sistema nervioso central, loque explica la necesidad de una evaluacincuidadosa de la piel del neonato. La piel de lacabeza y la regin lumbo-sacra debe examinarseen busca de hoyos, tractos o masas subcutneas(por ejemplo: encefalocele, tumores) o lesionescutneas como las manchas en vino de oporto yhemangiomas. Su importancia radica en suasociacin con anormalidades de los vasos de lacoroides en el ojo o intracraneales que pueden

desencadenar glaucoma, convulsiones y otros

EXAMENNEUROLGICONORMAL

Piel.

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dficits neurolgicos (por ejemplo: Sndrome deSturge-Weber, Sndrome PHACE). Los ndulosexofticos congnitos del escalpo debenestudiarse cuidadosamente, debido a que 20 a37% de estas lesiones conectan con el sistemanervioso central. Signos cutneos de disrafismocraneal y lumbo-sacro incluyen el "collar depelos" (cabello ms oscuro rodeando al ndulocutneo) y malformaciones vasculares. Lapresencia de 6 o ms machas ypecas axilares o inguinales hacen sospechar enNeurofibromatosis tipo I; de igual forma laidentificacin de manchas hipocrmicas en"hojas de fresno" y la presencia de angiofibromasfacialesalertansobreesclerosistuberosa.

Elpermetroceflicoesunamedidamuytil del volumen intracraneal, por lo tanto delvolumen cerebral y lquido cefalorraqudeo. Laevaluacin del tamao de las fontanelas puedeindicar alteraciones congnitas o trauma, debenexaminarse con el paciente tranquilo, sin llanto(Tablas 1 y 2) Cuando se sospeche macrocrneafamiliar, deben correlacionarse los permetrosceflicosdeambospadres.

"caf con leche"

Cabeza.

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3

El permetro ceflico (PC), est influenciado porla forma de la cabeza, es decir, entre ms circularla forma de la cabeza, necesitar un PC menorpara contener la misma rea y el mismo volumenintracraneal; este concepto es importante en laevaluacin de las deformidades craneales. La

Macrocefalia

PC > 2desviacionesestndarFamiliar(Autosomicadominante)HidrocefaliaAcondroplasia

Microcefalia

PC < 2desviacionesestndarInfeccionesperinatales(TORCH)Trisoma13y18SindromesCorneliadeLanges,Rubinstein -Taybi,Prader-WilliAlcoholismofetal

Fontanela agrandada HipotiroidismoTrisomias13,18y21Disostosiscleidocraneal

Hipofosfatasia

Caputsuccedaneum

Asociadoapartoprolongado

Hematomaporencimadelperiostio

Cruzalassuturas,edema,petequiasy

equimosisenpiel

Norequieretratamiento

Cefalohematoma

Menoscomn,asociadoaparto prolongadoe

instrumentado

Secundarioarupturadelosvasosqueatraviesanelperiostio

Nocruzalassuturas,sepuedeasociara

fracturasdelcrneoyhemorragia

intracraneal

Sereabsorbede2semanasa3meses

Tabla1Permetroceflico(PC)yfontaneladelneonato

Tabla2Lesionestraumticasdelacabeza

craniosinostosis o la fusin prematura de lassuturas craneanas (Figura 1), resulta en lar e s tr i c c i n d e l c r e ci m i e nt o c r a ne a n operpendicular a la sutura afectada y a uns ob re c re c im i en t o d e l a s r e gi on e s n o

reestringidas. La sinostosis sagital simple es lams comn, seguida de la coronal. Es importanteconsiderar que algunas craniosinostosis puedesugerir desrdenes genticos complejos como elsndromedeApertoelsndromedeCrouzon.

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La plagiocefalia posicional se ha convertido enun diagnstico frecuente en la prctica clnica. Se

Evaluacinneurolgicadelrecinnacido

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refiere a la apariencia craneana en la que seevidencia un aplanamiento de la regin occipitalcon un rea frontal ipsilateral prominente, y escausada por el moldeamiento de fuerzasexternas.

La palpacin de las fontanelas ofreceinformacin de posibles alteraciones en lapresin intracraneana y pudiera utilizarse comoun ndice del desarrollo y osificacin del crneo,el cual puede estar alterado en una variedad dedesrdenes que afectan la morfognesis. Lassuturas son una delgada capa de tejidoconjuntivo intermedio que se origina entre loshuesos, en el crneo existen dos tipos:sindesmosis que ocurre en la bveda ysincondrosis en la base. Al nacimiento lassuturas estn separadas por tejido conjuntivo detipo mesenquimatoso y entre los seis meses y elao se produce una identacin, los bordes

irregulares se interdigitan quedan yuxtapuestospero no se fusionan. Evolutivamente el tejidoconjuntivo se va sustituyendo y hacia los 10 a 13aos las suturas son ocupadas funcionalmentepor tejido fibroso por lo que se dice que se hancerrado; pero la verdadera osificacin no ocurrehasta la cuarta o quinta dcada de la vida. En lapalpacin de las suturas se debe evaluar el gradodeseparacinocabalgamiento.

En lnea media anteroposterior,entrelosdosparietales.Sutura Sagital.

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S Entre el frontal y los parietales.

Entrelasdosmitadesdelhuesofrontal.

Entre los parietales y eloccipital.

Es importante recordar que la fontanela posteriores la primera en cerrarse y usualmente no espalpable despus de las 6 semanas de edad. Elcierre de la fontanela anterior inicia a los 6 mesesde edad, ocurriendo en un rango promedio desdelos 15 a 20 meses de edad; considerndose cierreprecoz antes de los 6 meses.

La transiluminacin del crneo puede ser unelemento til para el clnico, debe realizarse en uncuarto oscuro, con una fuente de luz adecuada. Ladifusin anormal de la luz aparece en el caso de

una coleccin anormal de lquido. Este lquidopuede ser perifrico o intracraneal, como en elcasodeunareduccindelmantocerebral.

La auscultacin del escalpo puede demostrarsignos clnicos importantes de malformacionesarterio-venosas, manifestadas por la presencia deunsoplointenso.

Enel RN pretrmino los cambios del PC en losprimeros das es mnimo; de hecho, puede ocurrir

una leve disminucin del PC, usualmente el 1-2%

uturaCoronal.

Sutura Metpica.

Sutura Lambdoidea.

Cambios dinmicos del permetro ceflico.

Figura 1. Cambios relacionados al cierre prematuro de las suturas craneanas. Las flechas indican ladireccin del crecimiento a travs de las suturas que se mantienen abiertas. Las lneas rojas indicanlas reas de mxima deformidad craneana

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de la circunferencia al nacimiento secundario alas prdidas de sodio y agua. Posteriormente hayun incremento de 0.5 cm en la segunda semana,0.75 cm en la tercera semana y 1 cm por semanaen el periodo neonatal. Tasas mayores decrecimiento sugieren hidrocefalia (por ejemplo:secundario a hemorragia intraventricular). Tasasmenores de crecimiento se observan en elneonato crticamente enfermo, el prematuroextremo (


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alteraciones congnitas del cristalino ydeteccin temprana de retinoblastoma (Tabla3).Enelfondodeojoesposibleencontrarhastaen un 40% hemorragias retnales asociadas alparto vaginal, que resuelven completamente en1 semana sin dejar secuelas. Las pupilas sondifciles de evaluar en el RN. El tamao de lapupila es aproximadamente 4 mm y sureactividad a la luz aparece alrededor de lasemana 30 de gestacin, pero esta de maneraconsistente alrededor de la semana 35.Alteraciones en su tamao y reactividad seobservan en encefalopata hipxico-isqumica,

hemorragia intraventricular, hematomasubduralyparlisiscongnitadelIIIpar.

Lasfunciones oculomotoras estn dadas por lospares craneales III, IV y VI y sus interconexionescon el tallo cerebral. En la mayora de losprematuros y en algunos de los RN a trmino, losojos estn un poco desconjugados durante elreposo, 1 o 2 mm con respecto al otro. Tantemprano como a las 25 semanas de gestacinaparecen los movimientos oculares con la

maniobra de (reflejooculocefalogiro). A la semana 30 de gestacinaparece la desviacin ocular ipsilateral frente alestmulo con agua fra en el oido. Losmovimientos de mirada conjugada usados en elseguimiento de los objetos en el RN a trminoson espasmdicos, solo hasta el tercer mes devida se tornan suaves y continuos. Movimientosoculares anormales persistentes en un pacientecon factores de riesgo neurolgicos debenalertar convulsiones. El nistagmus de iniciodesde el nacimiento o los primeros das de vida

sugiere el diagnstico de nistagmus congnito.Este desorden puede ser familiar o no familiar,

Movimientos extraoculares (III, IV, VI).

"ojos de mueca"

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asocindose esta ultima forma con anormalidadesvisuales.

La sensibilidad facial dada por el V parcraneal se examina mejor con un alfiler. Lasmuecasobtenidasconelestmuloinicianenelladoestimulado de la cara, sin embargo, si el pacientepresenta parlisis facial, sta respuesta estaralterada y no se debe atribuir a lesiones del ncleoni nervio trigmino. La evaluacin de losmsculos pterigiodeos y masetero se realizaobservando las caractersticas de la succin y de lamordidasobreeldedodelexaminador.

Lospuntos que se deben evaluar son: la posicin de lacara en reposo, el inicio del movimiento, laamplitud y la simetra de los movimientos facialesespontneosyprovocados.ConelRNenrepososedeben observar los movimientos palpebrales, elpliegue nasolabial y las comisuras labiales. Lasalteraciones sutiles pueden no observarse duranteel llanto pero si durante el inicio de losmovimientos espontneos. Las lesiones a nivel

Sensibilidad facial y musculatura masticatoria(V).

Expresin y movimientos faciales (VII).

Discoptico

Hipoplasia,displasia,atrofiaRetina

HemorragiasretinalesypreretinalesCorioretinitisRetinopata delprematuro

Retinoblastoma (pupilablanca)

Tabla3Anormalidadesdelfondodeojoenelneonato

Cerebral

Encefalopata hipxico-isqumicaContusincerebralNuclear

Sndrome deMbiusEncefalopata hipxico-isqumicaNervio perifrico

Neuropata traumticaHematomaenfosaposteriorUninneuromuscularMiastenia gravisBotulismoinfantilMsculo

DistrofiamiotnicacongnitaDistrofiamuscularcongnitaDistrofiafacioescalpulohumeralMiopatanemalnicaMiopatiamiotibularDesordenesmitocondriales:deficienciadecitocromocoxidasaHipoplasiadeldepresordelngulodelaboca

Tabla4Causasdedebilidadfacialenelneonato

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central respetan la parte superior de la cara ypueden asociarse a otros dficits comohemiparesia y convulsiones. Las alteraciones dela movilidad facial pueden ubicarse a diferentesniveles: cerebral, nuclear, nervio craneal, uninneuromuscularymusculo(Tabla4)

El octavo par craneal a travsdesus conexiones con el tallocerebral y la cortezapermite la funcin auditiva. Alrededor de lasemana 28 el feto responde con sobresalto yparpadeo Mientras el neonato madura aparecen

otras respuestas frente al estmulo auditivo comoson cambios en la actividad motora, en el patrnrespiratorio, apertura de la boca y ocular;evidenciando la presencia de alguna funcinauditiva. Durante la evaluacin auditiva elneonato no debe estar agitado ni hambriento y sedebe asegurar que los canales auditivos no estnobstruidos por vernix. Si se identifica al examenfsico una alteracin persistente de la respuestaauditiva se requerirn pruebas adicionales comopotenciales evocados auditivos y emisionesotoacsticas. Estudios realizados demuestran lapreferencia del neonato por la voz humana porencima de otros sonidos no humanos y unaparticular preferencia por la voz materna Losepisodios de apnea recurrentes en la poblacin deprematuros parecen tener un efecto aditivodeletreo sobre la funcin coclear Estudios quehan usado los cambios de la frecuencia cardiacaen relacin a la intensidad del estmulo auditivohan demostrado en los neonatos a trmino unumbral auditivo de aproximadamente 40decibeles Tambin se ha demostrado a travs deRMI funcional la activacin de regiones en lacorteza temporal preferencialmente en elhemisferio izquierdo frente al estmulo de la vozhumana demostrando as que el cerebroneonatal muestra especificidad por el hemisferioizquierdo para funciones de lenguaje. Laidentificacin precoz, idealmente antes de los 6meses de edad de las alteraciones de la audicines fundamental (Tabla 5) debido a que eldesarrollo del lenguaje se beneficia de unacorreccin temprana de dichas alteraciones. Elseguimiento juicioso y las evaluaciones repetidasson cruciales en los pacientes de alto riesgo comolos prematuros, en quienes se han reportado

incidenciadedficitsauditivosdel5a10%

Audicin (VIII).

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26;

19;

El objetivo de la evaluacin auditiva en el RN esla deteccin de alteraciones mayores. Algunospases han implementado con xito el tamizajeauditivo universal, dada la relativa frecuencia delos desrdenes auditivos significativos en 1 a 3 decada1000nacimientos.

Lasuccin requiere la funcin de los pares cranealesV, VII y XII y la deglucin los pares IX y X. Elproceso de alimentacin necesita la accinconcertada de los procesos de succin, deglucinyrespiracin.Lasuccinyladeglucininiciansucoordinacin para la alimentacin oral desde lasemana 28, sin embargo, a esta edad es unproceso difcil y riesgoso. Solo hasta la semana34 de gestacin el neonato prematuro es capaz demantener una coordinacin succin-deglucineficiente para la alimentacin Por otra parte enlos RN a trmino sanos la coordinacin succin-deglucin puede no ser optima en las primeras 48horas de vida. El reflejo nauseoso, dado por lospares craneales IX y X debe evaluarse en estecontexto. Un bajalenguas pequeo o un aplicadorde algodn pueden ser usados para evaluar el

reflejo,observndoseunacontraccindelpaladarblando, con movimientos hacia arriba de la vulay los msculos farngeos posteriores. Laobservacin de fasciculaciones en la lengua estil para sospechar enfermedad de neuronamotora. Las alteraciones en el patrn de succin-deglucin pueden ser secundarias a etiologasneurolgicas (Tabla 6) u obedecer a otrasalteraciones como el caso del sndrome de PierreRobinolasfistulastraqueo-esofgicas.

La

funcin del musculo esternocleidomastoideoestmediada por el XI par craneal. La funcin delmusculo es flexionar y rotar la cabeza al ladoopuesto, por lo que su evaluacin es difcil en elRN. Una maniobra til en el RN es extender lacabeza delicadamente en posicin supina yobservar la rotacin pasiva de la cabeza, querevela la configuracin y masa muscular delesternocleidomastoideo.

Las principales caractersticas de la evaluacin

Succin y Deglucin (V, VII, IX, X, XII).

Funcin esternocleidomastoidea (XI).

EVALUACINDELA FUNCINMOTORA

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Tabla5Causasdesorderaneonatal

Tabla6

Causasdealteracinenlasuccin-deglucinenelperiodoneonatal

Genticas

Aisladas: autosmica dominante, autosmica recesiva, ligada al XSindrmicas: asociadas con malformaciones del odo externo y ojo, piel, esqueletoToxinas

HiperbilirrubinemiaFrmacos: Furosemida, aminoglucsidosInfecciones neonatales

Infeccin por CMV, rubeola, toxoplasmosis, sfilis, coriomeningitis linfociticaMeningitis bacterianaEncefalitis herptica neonatal

Defectos de cabeza y cuelloSndrome de Treacher CollinsPrematurez

Injuria hipxicaHiperbilirrubinemiaHemorragia intracranealAmbiente ruidosoNeonato a trmino

Asfixia perinatalCirculacin fetal persistente

Cerebrales

Encefalopatas con compromiso piramidal bilateralMovimientos extrapiramidalesDisfuncin farngea congnita aisladaNuclear

Encefalopata hipxico-isqumicaSindrome de MbiusEnfermedad de Werdnig HoffmanMalformacin de Chiari tipo 2 con mielomeningoceleNervio perifricoNeuropata facial traumtica

Tumores o hematomas de fosa posteriorParlisis larngea bilateralDisautonomia f amiliar (sndrome de R iley-Day)Unin neuromuscular

Miastenia g ravisBotulismo infantilMuscular

Distrofia miotnica con gnitaDistrofia muscular congnitaDistrofia facioescalpulohumeralMiopata nemalnicaMiopatia miotibular

Desordenes mitocondriales: deficiencia de citocromo c oxidasa

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motora del neonato son: postura y tono muscular,movilidad y fuerza muscular y los reflejostendinosos. La edad postnatal y el nivel de alertason determinantes de estas caractersticas. Laevaluacin debe realizarseidealmente despus delas 24 horas de vida, con un nivel de alertaptimo.

Es evaluado por manipulacinpasiva de las extremidades con la cabeza en lalnea media (Figuras 2A y 3), observando lasimetra. Es importante mantener la cabeza en lalnea media para evitar asimetras relacionadascon el reflejo tnico cervical asimtrico. A las 28semanas la resistencia frente a la manipulacinpasiva es mnima, pero alrededor de la semana 32el tono flexor se pone manifiesto en los miembrosinferiores: caderas y tobillos. Esta progresin secorre laciona con un incremento en lamielinizacin de las vas motoras subcorticalesoriginadas en el tallo cerebral. Alrededor de lasemana 36 el tono flexor se destaca en losmiembros superiores y al trmino el RN estaflexionadoen todaslas extremidades.

. Un aspecto consistente en la postura delos RN es la preferencia de la posicin de lacabeza hacia el lado derecho y parece reflejar unaasimetra normal de la funcin cerebral a estaedad.

Tono muscular.

Postura

22

Figura 2A. Postura normal del neonato atrmino, obsrvese la flexin de las cuatro

extremidades

Figura 3. Valoracin del tono pasivo: A. Pruebataln oreja; B. Signo de la bufanda; C. ngulopoplteo

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Movilidad.

Tono.

La calidad de los movimientostambincambiaconlamadurez.Alas28semanaslos movimientos tienden a comprometer toda laextremidad y tronco. En la semana 32 degestacin los movimientos predominantes sonflexores y a partir de la semana 36 el patrn de

movimientos alternantes de las extremidadessupera al de movimientos simtricos. Unneonato de 28 semanas con movimientosespasmdicos es anormal y debe sospecharseabstinencia farmacolgica. Movimientoscoreotetoides en un RN a trmino son anormalesy deben descartarse alteraciones metablicas yestructurales.

El tono activo se representa en lasrespuestas potenciales del RN frente a maniobrasdiferentes a la extensin muscular, las cuales

exploraneltonopasivo(Figura4).

La hipotona es la anormalidad motora mscomn en el periodo neonatal. Es importanterecordar que en las lesiones de la motoneuronasuperior los reflejos tendinosos se conservan, adiferencia de la lesin de la motoneurona inferioro nerviosa. Se debe observar durante el examenmotor la presencia de atrofias musculares,contracturas o deformidades fijas, as como lasimetradelosmovimientos.

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Figura 4.

Figura 5.

Valoracin del tono activo. A.

Suspensinventral; B. Maniobra Held Sit

Reflejos primitivos. A. Prensinpalmar; B. Reflejo tnico cervical asimtrico(Posicin de esgrimista); C. Prensin plantar

R E F L E J O S T E N D I N O S O S YRESPUESTAPLANTAR

Los reflejos tendinosos que pueden serfcilmente obtenidos en el RN a trmino son:bceps, braquioradial, patelar y aquiliano. Elclonus aquiliano se considera un hallazgonormal en el RN, pero no debe persistir por msde 10 contracciones y debe desaparecer a los 3meses de edad. La respuesta plantar en el RN

debe ser extensora, sin embargo, su utilidad esmuy l imitada en la evaluacin de lamotoneuronasuperior.

REFLEJOSPRIMITIVOS

EVALUACINSENSORIAL

Losreflejos primitivosms importantes de evaluarson le reflejo de Moro, el de prensin palmar y elreflejotnicocervicalasimtrico(Figura5).

. Este reflejo se desencadena conel neonato en posicin supina, se levanta unospocos centmetros de la mesa halando suavementelas extremidades superiores desde las manos.Cuando se liberan las manos sbitamente elneonato cae hacia a trs s obre la mes adesencadenndose el reflejo. Se debe tenerespecial atencin frente a la identificacin decualquier asimetra durante el reflejo. El reflejocomienza con la abduccin de los brazos y laextensin de los antebrazos. sto est seguido poruna aduccin de los brazos y flexin de losantebrazos. Las manos se abren completamente alinicio y el reflejo concluye con el llanto. El reflejodeMorodesaparecealos6mesesdevidapostnatalenloslactantesnormales.

La prensin palmar estpresente desde la semana 28 de gestacin y se

fortalece progresivamente hasta las 37 semanas,permitiendo sostener al RN al levantarlo de laposicin supina. Desaparece entre el tercer ycuartomesdevida.

La respuestatnicadelcuello, desencadenada porla rotacin dela cabeza, consiste en la extensin de laextremidad superior del lado para el cual la caraest rotada y la flexin de la extremidad superiorde cara al occipucio (Los miembros inferioresresponden de manera similar). sta respuesta

apareceen la semana 35 de gestacin y desapareceprogresivamente a los 6 meses de edad.

El neonato prematuro de 28 semanas de gestacinescapazdediscriminartactoydolor,reaccionandofrente al primero con movimientos suaves y conmovimientos de retirada y llanto al ltimo. Seevala con la respuesta frente al tacto. Se debehacer particular nfasis en la evaluacin de losdermatomas de los miembros inferiores,

especialmente ante la sospecha de alteraciones del

Reflejo de Moro

Prensin palmar.

Reflejo tnico cervical asimtrico.

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tuboneural.

Injuria Cerebral Parasagital. Secundario a ladisminucin difusa de la perfusin cerebraldurantelaasfixia,cambiosisqumicosocurrenenlas zonas de frontera arteriales de los hemisferioscerebrales. Como consecuencia el neonatodesarrollar hipotona de las extremidadessuperiores, especialmente los hombros, ademsdedebilidadenlosmiembrosinferiores.

Lamatrizgerminalesunazonaricamente vascularizada que contiene las clulaspluripotenciales a partir de las cuales sedesarrolla la corteza. Con alteraciones de laperfusin cerebral estas reas sufren hemorragiasy frecuentemente infartos de la sustancia blancaprofunda de los hemisferios. Como resultado,stos pacientes pueden presentar inicialmentehipotona en miembros inferiores. Mientras lamielinizacin progresa en los tractos cortico-espinales, stos pacientes inician hipertona en

los miembros inferiores e hiperrreflexiaalrededordelos4a5meses.Estoencontrasteconlalesinparasagitaldondehayuncompromisodelascuatroextremidades.

La lesin mscomnafectalasracescervicalesdeC5,C6yC7,usualmenteenelescenariodeunpartotraumticocon distocia de hombros. En la parlisis de Erb, laposicin caracterstica del brazo es aduccin conpronacin (rotacin interna) de brazo yantebrazo; se conserva el poder de extensin del

antebrazo,peronodelbrazo.

En lamiastenia gravis y el botulismo infantil seobserva hipotona difusa y debilidad. En lasmiopatas congnitas presenta marcada debilidadproximal de las extremidades, pudiendoasociarse a deformidades de las extremidades sielinicioocurridesdeel tero.

En los RN muchosmovimientos pueden confundirse con una

convulsin, siendo necesario obtener un EEG

PATRONESDE LESIN NEUROLGICA

Leucomalacia periventricular y hemorragiaintraventricular.

Lesin de nervios perifricos.

Unin neuromuscular y musculo.

Movimientos anormales.

para determinar actividad convulsiva. Lostemblores del neonato son difciles de distinguirde las crisis convulsivas, sin embargo, existenalgunos elementos para diferenciarlos. Lostemblores asociados al retiro de medicamentosno se asocian a movimientos clnicos. Lostemblores del neonato tienden a ser dependientesde estmulo y su actividad puede cesarsosteniendo el brazo del RN, siendo diferente enlas convuls iones . A dicionalmente lasconvulsionesseasocianasntomasautonmicos.

Una evaluacin neurolgica detallada puede serdesarrollada a travs del acercamientosistemtico a las funciones del sistema nervioso yla observacin cuidadosa del RN, sin olvidar quese trata de elementos dinmicos que estn enconstante cambio con la edad. La evaluacinneurolgica clnica es la piedra angular deldiagnstico y provee elementos valiosos acercade la necesidad de estudios adicionales,pronstico, manejo y seguimiento de lospacientes (Tabla 7).

REFERENCIAS

1. Sanders M, Allen M, Alexander GR, Yankowitz J,Graeber J. Gestational age assessment in pretermneonates weighing less than 1500 grams.Pediatrics 1991;88: 542-546

2. Tallman B, Tan O Morelli J. Location of port-winestains and the likelihood of ophthalmic and/orcentral nervous system complications. Pediatrics1997;93: 323-327

3. Fuloria M, Kreiter S. The newborn examination:part I. Emergencies and common abnormalitiesinvolving the skin, head, neck, chest, andrespiratory and cardiovascular systems. Am FamPhysician 2002;65: 61-68

4. Fletcher MA. Physical diagnosis in neonatology.Philadelphia:Lippincott-Raven1998: 173-235

5. Boltshauser E, Ludwig S, Dietrich F, Landolt MA.Sagittal craniosynostosis: cognitive development,behaviour, and quality of life in unoperatedchildren.Neuropediatrics 2003; 34: 293-300

6. Maugans TA. The misshapen head. Pediatrics2002;110:166-167

7. Williams J, Hirsch NJ, Corbet AJ, Rudolph AJ.Postnatal head shrinkage in small infants.Pediatrics 1977;59: 619-622

8. Raymond GV, Holmes LB. Head circumferencesstandards in neonates. J Child Neurol 1994; 9: 63-66

9. BrandtI, Sticker EJ, LentzeMJ. Catch-upgrowth ofhead circumference of very low birth weight, smallfor gestational age preterm infants and mentaldevelopment to adulthood. J Pediatr 2003; 142:463-468

10. Shimada M, Segawa M, Higurashi M, Akamatsu H.

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28Semanas 32Semanas 34Semanas 40Semanas Alertas

Estadomental Necesitaestmulosuaveparadespertar

Abrelosojosespontneamente,ciclosdesueovigilia

Aumentalaalerta,lloraaldespertrsele

Irritable,letrgico

ParescranealesPupila

Audicin

Succin/Deglucin

Parpadeaalaluz

NoorientacindelsonidoSuccin+,nosincronizadaladeglucin

Reflejopupilarconsistente

Succin ++

Fijaysigue

SiguesonidoconojosycabezaSuccin+++,coordinadocondeglucin

Noreaccinalsonido

Nosuccin

Motor HipotonaHipertona

ReflejosMoro

RTCA

Prensinpalmar

Dbil,incompleto

Presente+

Completo

Presente++

Completo

Aparecea35

semanasPresente+++

Asimetra

28Semanas 32Semanas 34Semanas 40Semanas Alertas

Estadomental Necesitaestmulosuaveparadespertar

Abrelosojosespontneamente,ciclosdesueovigilia

Aumentalaalerta,lloraaldespertrsele

Irritable,letrgico

ParescranealesPupila

Audicin

Succin/Deglucin

Parpadeaalaluz

NoorientacindelsonidoSuccin+,nosincronizadaladeglucin

Reflejopupilarconsistente

Succin ++

Fijaysigue

SiguesonidoconojosycabezaSuccin+++,coordinadocondeglucin

Noreaccinalsonido

Nosuccin

Motor HipotonaHipertona

ReflejosMoro

RTCA

Prensinpalmar

Dbil,incompleto

Presente+

Completo

Presente++

Completo

Aparecea35

semanasPresente+++

Asimetra

Tabla7Resumendelaevaluacinneurolgicadelneonato

Development of the sleep and wakefulnessrhythm in preterm infants discharged from aneonatalcareunit.PediatrRes1993;33:159-163

11. McMillen IC, Kok JS, Adamson TM, Deayton JM,Nowak R. Development of circadian sleep-wakerhythms in preterm and full-term infants. PediatrRes1991;29:381-384

12. SarnatHB.Olfactoryreflexes inthenewborninfant.JPediatr1978;92:624-626

13. Bingham PM, Abassi S, Sivieri E. A pilot study ofmilk odor effect on nonnutritive sucking bypremature newborns. Arch Pediatr Adolesc Med2003; 157: 72-75

14. Robinson J, Fielder AR. Pupillary diameter andreaction to light in preterm neonates. Arch DisChild 1990; 65: 35-38

15. PalmerPG,Dubowitz LM, Verghote M,DubowitV. Neurological and neurobehavioural differencesbetween preterm infants at term and full-termnewborn infants. Neuropediatrics 1982; 13: 183-189

16. Madan A, Jan JE, Good WV. Visual developmentin preterm infants. Dev Med Child Neurol 2005;47: 276-280

17. Dayton GO Jr, Jones MH, Aiu P, Rawson RA,Steele B, Rose M. Developmental study ofcoordinated eye movement in the human infant.I.Visual acuity in the newborn human: A studybased on induced optokinetic nystagmus

recorden b y e l e c t r o -o c u l o g ra p h y . A rc h

Ophthalmol 1964;71: 865-87018. Fagan JF 3rd. Infants' recognition memory for

faces.JExpChildPsychol1972;14:453-47619. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. Fifth edition.

Philadelphia:SaundersElsevier 200820. Williams MC, Knuppel RA, O'Brien WF, Weiss A,

Spellacy WN, et al. Obstetric correlates ofneonatal retinal hemorrhage. Obstet Gynecol1993;81: 688-694

21. Donat JF, Donat JR, Lay KS. Changing response tocaloric stimulation with gestational age in infants.Neurology1980; 30: 776-778

22. Dargassies SA. Neurological Development in theFull- Term and Premature Neonate. New York: 1977Excerpta Medica

23. Ockleford EM, Vince MA, Layton C, Reader MR.Responses of neonates to parents' and others'voices. EarlyHum Dev1988; 18:27-36

24. Spector GJ, Petti t WJ, Davis G, Strauss M,Rauchbach E. Fetal respiratory distress causingCNS and inner ear hemorrhage. Laryngoscope1978;88: 764-784

25. Leventhal AS, Lipsit t LP. Adaptat ion, pi tchdiscrimination, and sound localization in theneonate. Child Dev 1964;35: 759-767

26. Dehaene-Lambertz G,Dehaene S, Hertz-Pannier L.Functional neuroimaging of speech perception ininfants. Science 2002;298: 2013-2015

27. Casaer P, Daniels H, Devlieger H, De Cock P,

Eggermont E. Feeding behaviour in preterm

S81

GloriaSaavedraetal.



12/12

neonates.EarlyHumDev1982;7:331-346

28. Yang M. Newborn neurologic examination.Neurology2004; 62: E15-E17

29. Zafeiriou DI. Primitive reflexes and postural

reactions in the neurodevelopmental examination.Pediatr Neurol2004; 31:1-8


S82 RevistaGastrohnup Ao2011Volumen13Nmero1Suplemento1:S71-S82

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